La columna vertebral y otras

estructuras que rodean

a la mdula espinal
La mdula espinal es un camino esencial que lleva informacin entre el cerebro y gran parte del cuerpo. Pero es vulnerable a las lesiones que surgen en las estr ucturas que la rodean. Ms que en
cualquier otra parte del sistema nervioso, las lesiones patolgicas
que vulneran a la mdula espinal con frecuencia se originan en las
membranas o columna vertebral que la rodean, o en ambas. Por
ende, el clnico neurlogo debe estar muy familiarizado con estas
estructuras.

MEMBRANAS CIRCUNDANTES
Hay tres membranas que rodean a la mdula espinal: la ms externa es la duramadre, la siguiente es la aracnoides y la ms interna
es la piamadre (figuras 6-1 y 6-2). La duramadre tambin se conoce como paquimeninge y la aracnoides y la piamadre se conocen como leptomeninges.

C A P T U L O

por LCR. Su continuacin externa, el ligamento coccgeo, se une

a la punta del saco dural y se extiende hasta el cccix. El filum terminale estabiliza la mdula y la duramadre a lo largo.

Ligamento dentado
El ligamento dentado es una prolongacin larga de tejido blancuzco, principalmente pial, que corre a lo largo de ambos mrgenes laterales de la mdula espinal entre las raicillas dorsal y ventral (figura 6-2). Su borde medial es continuo con la piamadre al
lado de la mdula espinal y su borde lateral atraviesa la aracnoides a intervalos (21 de cada lado) a fin de unirse con la duramadre. El ligamento dentado ayuda a estabilizar la mdula de lado
a lado.

Nervios espinales

La duramadre es una co bertura dura y f ibrosa que se extiende

desde el foramen magno hasta el nivel de la segunda vrtebra sacra, donde termina como saco ciego (figura 6-1). La duramadre
de la mdula espinal es continua con la duramadre craneal. El espacio epidural o extradural separa a la duramadre de la columna
vertebral sea; contiene un tejido areolar laxo y un plexo venoso.
El espacio subdural es un rea estrecha entre la duramadre y la
aracnoides subyacente.

Hay ocho pares de nervios cervicales. Los primeros siete emergen por encima de cada vrtebra cervical respectiva; el octavo (C8)
se encuentra por debajo de la vrtebra C7 y por encima de la primera vrtebra torcica (figura 6-1). Cada uno de los otros nervios
espinales (T1-12, L1-5, S1-5 y, normalmente, dos nervios coccgeos, Co1 y Co2) emerge del agujero de conjuncin por debajo de
su vrtebra respectiva. La cauda equina est formada de races
dorsales y ventrales que surgen a partir de los segmentos lumbares y sacros de la mdula. Estas races corren hacia abajo dentro
del saco dural, por debajo de la terminacin de la mdula, y dan
la apariencia de una cola de caballo.

Meninge aracnoides

Revestimiento de los nervios espinales

La aracnoides es una vaina delgada y transparente separada de la

piamadre que se encuentra debajo de ella por el espacio subaracnoideo, que contiene lquido cefalorraqudeo (LCR).

A medida que convergen las races ventrales y dorsales (a cada

lado) al nivel de cada segmento para convertirse en un nervio espinal, se encuentran rodeadas por una manga de tejido aracnoideo y dural (figura 6-2). La manga de la raz dorsal contiene el
ganglio de la raz dorsal cerca del punto en el que las dos mangas
se funden para convertirse en la cobertura de tejido conjuntivo
(perineo) del nervio espinal. La raz dorsal (con su ganglio) y la
raz ventral del nervio (rodeada de grasa y vasos sanguneos) pasa
a travs del agujero de conjuncin, excepto en los segmentos sacros, donde los ganglios de la raz dorsal se encuentran dentro del
sacro mismo.

Duramadre

Piamadre
La piamadre se cie a la mdula espinal y enva septos al interior
de la misma. La piamadre tambin contribuye a la formacin del
filum terminale interno, un filamento fibroso blancuzco que se
extiende del cono medular a la punta del saco dural. El filum se halla rodeado por la cauda equina y ambos se encuentran baados

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67

SECCIN III Mdula espinal y columna vertebral

68

CORRELACIONES CLNICAS
Nervio C1
Vrtebra C1

Tronco enceflico

Duramadre

Vrtebra C7
Nervio C8
Vrtebra T1
Nervio T1

entral

Dorsal

Vrtebra T12

Las masas anormales (tumores, infecciones, hematomas) pueden presentarse en cualquier localizacin dentro o alrededor de
la mdula espinal. A menudo, los tumores (p. ej., meningiomas,
neurofibromas) se localizan en el compartimiento intradural extramedular. Las masas epidurales, incluyendo tumores seos o
metstasis, pueden desplazar a la duramadre de manera local y
comprimir la mdula espinal (figura 6-3). La compresin medular puede progresar rpidamente y es posible que ocasione parapleja o cuadripleja. Sin embargo, si se diagnostica en forma
inicial, puede tratarse sin dificultad. As, la sospecha de una
compresin medular requiere de exmenes urgentes. Las masas
intradurales extramedulares, que con mayor frecuencia se encuentran dentro del espacio subaracnoideo, pueden empujar
a la mdula espinal lejos de la lesin y aun, pueden comprimir la
mdula contra la duramadre, el espacio epidural y las vrtebras.
Las masas intramedulares y, por ende, intradurales, expanden la
mdula espinal misma (vase la figura 5-24). Normalmente,
una masa epidural es la menos difcil de extirpar mediante neurociruga. El ejemplo clnico 6-1 describe a un paciente con un
absceso epidural.

Cono

Nervio T12
Final de la mdula

Cauda equina
Filum terminale

C. Arterias espinales dorsolaterales

Estas arterias surgen a partir de las arterias vertebrales y descienden hacia los segmentos cervical inferior y torcico superior.

D. Arterias radiculares
Vrtebra L5
Nervio L5

Punta del saco dural

Sacro
Ligamento coccgeo

FIGURA 61 Ilustracin esquemtica de las relaciones entre la

mdula espinal, los nervios espinales y la columna vertebral (vista lateral)
y que muestra la terminacin de la duramadre (dura mater spinalis) y su
continuacin como ligamento coccgeo. (Comprese con la fig. 5-4.)

CIRCULACIN DE LA MDULA ESPINAL

Arterias
A. Arteria espinal anterior
Esta arteria se forma por la unin de lnea media de las ra mas
apareadas de las arterias vertebrales (figuras 6-4 y 6-5). Desciende
por la superficie ventral de la mdula espinal cervical, angostndose un poco cerca de T4.

B. Porcin media de la arteria espinal anterior

Esta arteria es la p rolongacin de la a rteria espinal anterior por
debajo de T4.

Algunas (aunque no todas) de las arterias intercostales de la aorta

proporcionan ramificaciones segmentarias (radiculares) a la mdula espinal de T1 a L1. La ms amplia de estas ramificaciones, la
arteria radicular magna, tambin conocida como la arteria radicularis magna o arteria de Adamkiewicz, ingresa a la mdula
espinal entre los segmentos T8 y L4 (f igura 6-5). Por lo general,
esta arteria surge del lado izquierdo y, en la mayora de los individuos, aporta la mayor parte de la irrigacin arterial sangunea
para la mitad inferior de la mdula espinal. Aunque la oclusin de
esta arteria es inusual, ocasiona deficiencias neurolgicas significativas (p. ej., parapleja, prdida de sensacin en las piernas, incontinencia urinaria).

E. Arterias espinales posteriores

Estas arterias apareadas son mucho ms pequeas que la nica
arteria espinal anterior de gran tamao; se ramifican a diversos niveles para formar el plexo arterial pial. Las arterias espinales posteriores irrigan los cordones blancos anteriores de sustancia y la
porcin posterior de los cordones grises anteriores.

F. Arterias del surco

En cada segmento, las ramas de las arterias radiculares que ingresan en los agu jeros de conjuncin acompaan a las ra ces nerviosas dorsales y v entrales. Estas ramas se unen de ma nera
directa con las arterias espinales anterior y posterior para formar
un anillo irregular de arterias (corona arterial) con conexiones

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CAPTULO 6 La columna vertebral y otras estructuras que rodean a la mdula espinal

69

Ventral
Cuerpo vertebral
Nervio espinal
dentro del epineurio

Ganglio radicular dorsal

Espacio subaracnoideo

FIGURA 62 Dibujo del corte

horizontal de una vrtebra y la mdula
espinal, meninges y races. Las venas
(no rotuladas) se muestran en el corte
transversal. La vrtebra y sus contenidos
estn posicionados como se hara de
manera habitual con procedimientos
imagenolgicos de TC e IRM.

Duramadre
Races

Piamadre

Ligamento dentado

Mdula espinal dentro

del canal vertebral

Espacio epidural

Elementos posteriores de la vrtebra

Dorsal

verticales. Las arterias del surco se ramifican a partir de las arterias de la co rona en la mayora de los ni veles. Las arterias del
surco anterior surgen a diversos niveles a lo largo del cordn cervical y torcico dentro del surco ventral (fig. 6-4); irrigan los cordones ventrales y laterales a cada lado de la mdula espinal.

Venas
Un plexo venoso irregular se encuentra en el espacio epidural; se
comunica con venas segmentarias, venas basivertebrales de la columna vertebral, el plexo basilar en la ca beza y, a travs de las
venas pediculares, con un plexo venoso interno ms pequeo que
se encuentra en el espacio subaracnoideo. A la larga, todo el drenaje venoso deriva en la vena cava. Ambos plexos se extienden a
lo largo de la mdula.

COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral consta de 33 vrtebras unidas por ligamentos y cartlago. Las 24 vrtebras superiores son independientes y
mviles, pero las nueve inferiores son fijas: cinco estn fusionadas
para formar el sacro y, por lo general, las ltimas cuatro se fusionan para formar el cccix. La columna vertebral consiste en siete
vrtebras cervicales (C1-7), 12 torcicas (T1-12), cinco lumbares
(L1-5), cinco sacras (S1-5) y cuatro coccgeas (Co1-4). En algunos
individuos, la vrtebra L5 se encuentra parcial o totalmente fusionada con el sacro.
La figura 6-1 ejemplifica la relacin de la mdula espinal misma
con las vrtebras circundantes. Recurdese que la mdula espinal
se angosta y finaliza al nivel de L1 o L2 de la co lumna vertebral.

EJEMPLO CLNICO 6-1

Un antiguo pintor de casas de 61 aos de edad con antecedentes
de alcoholismo ingresa al servicio mdico despus de que se le
encontr en la habitacin de un hotel en un estado confusional
que se atribuy a un sndrome de abstinencia del alcohol. El paciente no se quejaba de dolor, pero indic que estaba debilitado
y que no poda levantarse de la cama. Presentaba fiebre. El examen neurolgico inicial del mdico interno no revel ningn
signo neurolgico focal. La puncin lumbar produjo LCR que contena un nmero moderado de leucocitos y protena de cerca de
100 mg/100 ml (elevado) con niveles de glucosa normales en el
LCR. A pesar de tratamiento con antibiticos, el paciente no present mejora y se obtuvo una consulta neurolgica.
Durante la exploracin, el paciente se encontraba confuso y
poco cooperativo. Indic que estaba debilitado y que no poda caminar. El examen motor revel una paraparesia flcida. Haba ausencia de reflejos tendinosos profundos en las piernas y las respuestas plantares fueron de extensin. El paciente no cooper
para la exploracin de los sentidos de vibracin o posicin. Neg
sentir el pinchazo de un alfiler como doloroso en cualquier parte
de su cuerpo; sin embargo, cuando el mdico trat de detectar un
respingo facial ante el pinchazo, poda demostrarse un nivel sensorial T5-6. Ante la percusin leve de la columna vertebral, haba
molestia en T9-10.

Las imgenes de la mdula espinal revelaron una masa epidural. El paciente fue llevado a ciruga y se encontr un absceso epidural que se extenda a lo largo de cinco segmentos vertebrales.
Bajo el absceso, la mdula espinal se encontraba comprimida y plida, probablemente a causa de isquemia (vasoespasmo productor
de una inadecuada perfusin sangunea).
El estado motor del paciente sugera una lesin de la mdula
espinal, que se confirm durante la exploracin sensorial. La molestia ante la percusin de la columna, que a menudo se observa
en el caso de abscesos o tumores epidurales, ofreci evidencia
adicional de una patologa de la mdula espinal. La compresin de
la mdula espinal epidural es en especial comn en el contexto
de neoplasias (p. ej., de mama o prstata) que metastatizan hacia
la mdula. Debe tomarse en cuenta la posibilidad de compresin
de la mdula espinal y realizarse una cuidadosa percusin de la columna vertebral en cualquier paciente con una lesin maligna y
con dolor de espalda de inicio o empeoramiento reciente. Como se
seal antes, la compresin epidural de la mdula espinal puede
tratarse de manera efectiva en muchos pacientes si se reconoce al
inicio de su curso. Sin embargo, de no diagnosticarse y tratarse con
puntualidad, puede progresar hasta causar paraplejas o cuadriplejas irreversibles. Por ende, cualquier paciente en que se sospecha
una compresin medular debe evaluarse en forma urgente.

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70

SECCIN III Mdula espinal y columna vertebral

Arteria espinal anterior

Arteria vertebral
Tumor

Arteria subclavia

FIGURA 63
Tumor epidural en enfermedad de Hodgkin; se muestra
la compresin de la mdula espinal torcica (tincin de Weil). La ilustracin se posiciona para conformarse a los procedimientos imagenolgicos habituales de TC e IRM.

Por debajo de ese nivel, el saco dural dentro de la columna vertebral

contiene la cauda equina.
Si se observa de lado, la columna vertebral tiene una lig era
forma de S (figura 6-6). La columna cervical es ventralmente convexa, la columna torcica es ventralmente cncava y la columna
lumbar es ventralmente convexa, donde su curva termina en el
ngulo lumbosacro. En ocasiones, la convexidad ventral se conoce
como lordosis normal y la convexidad dorsal se conoce como
cifosis normal. La curva plvica (sacro ms cccix) es cncava
hacia abajo y en sentido ventral desde el ngulo lumbosacro hasta
la punta del cccix. En el adulto, la columna vertebral a menudo
est ligeramente torcida a lo la rgo de su eje ext enso; esto se denomina escoliosis normal.

Vrtebras

Arteria radicular

Arteria radicular
magna anterior
(arteria de Adamkiewicz)

Arteria
radicular
lumbar

Una vrtebra tpica (sin embargo, no C1) tiene un c uerpo y un

arco vertebral (neural) que juntos rodean el canal vertebral (espinal) (figura 6-7). El arco neural se compone de un pedculo a cada
lado que sostiene una lmina que se extiende en forma posterior

Arteria del surco anterior

Arteria espinal anterior

Corona

FIGURA 65
Cordn
lateral

Arteria dorsolateral
Cordn dorsal

FIGURA 64
Corte transversal de la mdula espinal cervical. El diagrama muestra las arterias espinales anterior y posterior con sus ramas
y territorios. Hay numerosas variaciones en la irrigacin vascular.

Vascularizacin de la mdula espinal (vista ventral).

al proceso espinoso (espina). El pedculo presenta escotaduras

tanto superior como inferior que forman el agujero de conjuncin. Cada vrtebra tiene procesos transversos laterales y procesos articulares superior e inferior con facetas. La porcin ventral
del arco neural est formada por el cuerpo ventral.
La articulacin de dos vrtebras es cuerpo a cuerpo con un
disco intervertebral intermedio y en las facetas articulares superior e inferior en ambos lados. Los discos intervertebrales ayudan
a amortiguar el esf uerzo y la t ensin que se transmiten a la
columna vertebral.

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CAPTULO 6 La columna vertebral y otras estructuras que rodean a la mdula espinal

C1

71

Cuerpo

C2
C3

Conductos
venosos

C4
C5
C6
C7

Canal
espinal

T1
T2

Lmina

T3
T4

Proceso
espinoso

T5
T6
T7

FIGURA 67
Imagen de tomografa computarizada de una seccin
horizontal a nivel medio de la vrtebra L4.

T8
T9

PUNCIN LUMBAR

T10

Localizacin

T11

En los adultos, la mdula espinal termina al nivel de L1-2. As,

una puncin lumbar (espinal) se puede llevar a cabo justo por debajo de dicho nivel y por encima del sacro sin hacer dao a
la mdula. Las indicaciones y contraindicaciones de la puncin
lumbar se discuten en el captulo 24. En cualquier paciente en que
existe la posibilidad de una meningitis, se deben llevar a cabo una
puncin lumbar y el c uidadoso anlisis del LCR lo ms pronto
posible (aunque primero se deben descartar un aumento en la
presin o masa intracraneal; vase el captulo 24), ya q ue la demora en el tratamiento puede reducir la probabilidad de un pronstico favorable.

T12
L1
L2

L3

L4
L5

Placa terminal
del cuerpo de L4
y del disco L3-4
Ganglio
de la raz
dorsal de L3

Sacro

Saco dural
con contenidos

Cccix

FIGURA 66

Ligamento
amarillo

La columna vertebral.

Faceta articular

Cada disco (figura 6-8) contiene un centro de tejido gelatinoso primitivo de clulas de gran tamao, el ncleo pulposo,
rodeado de un gr ueso anillo fibroso. Los discos estn cercanamente unidos al cartlago hialino, que cubre las superficies superior e inf erior de los c uerpos vertebrales. Normalmente, el
contenido de agua de los dis cos disminuye con la edad, lo que
produce una prdida de estatura en los individuos mayores.

Msculos
paravertebrales

FIGURA 68 Imagen de tomografa computarizada de una seccin

horizontal de L4 al nivel del disco intervertebral L3-4. (Reproducida, con autorizacin, de deGroot J: Correlative Neuroanatomy of Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. 21 ed. Appleton & Lange, 1991.)

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72

SECCIN III Mdula espinal y columna vertebral

CORRELACIONES CLNICAS
Una hernia del disco pulposo (tambin denominada disco dislocado o herniado) puede ser asintomtica o comprimir una
raz nerviosa adyacente (o, de manera menos comn, puede
comprimir la mdula espinal). Estos efectos tienden a ocurrir
de manera ms frecuente a los niveles cervical y lumbar inferior o sacro superior. Cuando se presenta una compresin radicular a niveles lumbosacros, puede provocar citica.
Obsrvese que, como resultado de la relacin anatmica
entre las races espinales y la columna vertebral (figura 6-1),
una herniacin del disco L4-5 tender a comprimir la raz L5.
Los sntomas de la compresin radicular pueden incluir dolor,
prdida sensorial (en un patrn dermatmico apropiado), debilidad (del tipo neurona motora inferior en los msculos inervados por la raz en cuestin), y disminucin o prdida de los
reflejos tendinosos profundos mediados por la raz comprimida. La compresin radicular provocada por un disco herniado a menudo responde con terapia conservadora. En ciertos casos, es posible que se requiera ciruga.
La espina bfida es producto del cierre incorrecto del canal
vertebral a causa de una deficiencia en el desarrollo vertebral.
Un desarrollo deficiente de la mdula espinal, el tronco enceflico, el cerebro o el cerebelo puede ocasionar anormalidades
asociadas.
Tambin pueden presentarse otros defectos del desarrollo,
como meningocele, mielomeningocele, tumores congnitos o
hidrocefalia.
Hay dos tipos principales de espina bfida: espina bfida
oculta, que implica un defecto sencillo en el cierre de las vrtebras, y espina bfida con meningocele o mielomeningocele,
que implica protrusiones tipo bolsa de las meninges y piel suprayacentes que pueden contener porciones de la mdula espinal o races nerviosas. Una anomala simple en el cierre de
uno o ms arcos vertebrales en la regin lumbosacra (espina
bfida oculta) es un hallazgo comn en las exploraciones de
rutina de la mdula por medio de radiografa o en el momento
de una autopsia. Puede haber anormalidades asociadas, tales
como depsitos de grasa, hipertricosis (vello excesivo) sobre el
rea afectada y hoyuelos en la piel suprayacente (fig. 6-9).
Los sntomas pueden ser el producto de lipomas intraespinales, adherencias, espculas seas o el mal desarrollo de la
mdula espinal.
El meningocele es la herniacin de las membranas menngeas a travs del defecto vertebral. Por lo general ocasiona
que aparezca un tumor qustico translcido suave en la regin
inferior de la lnea media de la espalda.
En el caso de mielomeningocele, las races nerviosas y la
mdula espinal emergen a travs del defecto vertebral y por
lo general se adhieren a la pared interna del saco menngeo.
Si el mielomeningocele se encuentra en una porcin superior de
la columna vertebral, el cuadro clnico se puede asemejar al
de una transeccin completa o incompleta de la mdula.

FIGURA 69 Espina bfida oculta. Las flechas apuntan a un abultamiento por encima de las nalgas.

Tcnica
Por lo general, la puncin lumbar se lleva a cabo con el paciente
en posicin de decbito lateral con las piernas flexionadas (figura
6-10); en esta postura, la presin manomtrica del LCR suele ser
de 70 a 200 mm de a gua (promedio, 125 mm). Si la puncin se
realiza con el sujeto sentado, el lquido del manmetro normalmente aumenta a cerca del nivel medio de la columna cervical (figura 6-11). L a tos, los estornudos o el esf uerzo generalmente
ocasionan un aumento inmediato de la co ngestin de las v enas
espinales y otro resultante en la presin sobre los contenidos de
los espacios subaracnoideo y epidural. De manera subsiguiente, la
presin desciende a su nivel anterior.

Nivel de las
crestas iliacas

Sitio de
la puncin
(L4-5)

FIGURA 610

Posicin en decbito para la puncin lumbar.

(Reproducida, con autorizacin, de Krupp MA et al: Physicians Handbook, 21 ed.

Appleton & Lange, 1985.)

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CAPTULO 6 La columna vertebral y otras estructuras que rodean a la mdula espinal

C ASO

73

Un estibador de 49 aos de edad gozaba de una salud razonable hasta que un equipo pesado cay sobre la parte superior de
su espalda, tirndolo al piso pero no dejndolo inconsciente.
No poda mover los brazos y las piernas y se quejaba de dolores punzantes en ambos brazos y de hormigueo en su costado derecho por debajo de la axila.
En la sala de urgencias se registraron las siguientes anormalidades neurolgicas: hemipleja flcida izquierda, debilidad del trceps derecho y respuesta plantar extensora izquierda. Haba una prdida de la sensacin de dolor del lado
derecho desde el hombro y hacia abajo, incluyendo la axila y
la mano, pero no el pulgar.
Cul es el diagnstico tentativo? Qu procedimiento
imagenolgico se pedira para localizar la lesin?
Este paciente se someti a ciruga del cuello para corregir el problema. Algunos das despus de la intervencin, recuper las fuerzas en su brazo derecho y de la pierna izquierda, sin embargo persisti la debilidad del brazo

Una vez que se ha determinado la presin inicial, se retiran

tres o cuatro muestras de 2 a 3 ml cada una en tubos estriles para
anlisis en el laboratorio. Por lo general, el anlisis de rutina incluye citologa y medicin de la protena total. Los cultivos y pruebas especiales, como aquellas que miden glucosa y cloro, se llevan
a cabo cuando se indica. Tambin, de manera rutinaria, se mide
la presin despus de que se ha extrado el lquido.

izquierdo. La sensacin de dolor no se someti a prueba en

el momento. Un examen neurolgico tres semanas despus
descubri fasciculaciones en el deltoides izquierdo, debilidad marcada en el brazo izquierdo (ms pronunciada a nivel
distal), espasticidad leve del codo izquierdo y espasticidad
mnima en la rodilla izquierda ante la movilidad pasiva. Algunos reflejos tendinosos profundos todos del lado izquierdo se vieron aumentados: bceps, trceps, cuadrceps
y tendn aquiliano. Se observ una respuesta plantar extensora izquierda. Los sentidos de posicin y vibracin se encontraban intactos y la sensacin de dolor se encontraba ausente del lado derecho del cuerpo hasta el nivel de la
clavcula.
Cul es la secuencia de eventos patolgicos? Dnde se
encuentra la lesin y qu estructuras neurales estn comprometidas? Qu sndrome se representa de manera incompleta
en este caso? Qu componentes del sndrome completo no
se encuentran presentes?

Complicaciones
Es posible que algunos pacientes presenten un dolor de cabeza
leve o grave despus del procedimiento. La cefalea puede ser el
resultado de la extraccin de lquido o de pequeas prdidas del
mismo a travs del sitio de puncin; de manera caracterstica, se
alivia al acostarse y se exacerba al elevar la cabeza. La inyeccin
de la propia sangre del paciente en el espacio epidural en el sitio de
puncin (parche hemtico) puede proporcionar alivio parcial o
completo. Las complicaciones severas como infeccin, hematoma
epidural, herniacin del uncus o hernia de la amgdala cerebelosa,
son inusuales.

Anlisis del LCR

Final de
la mdula
espinal
en L2

Aguja de
puncin
lumbar

Aguja de
anestesia
sacra

FIGURA 611
Sitio de la puncin lumbar con el paciente en posicin
sentada. Tambin se indica el abordaje al hiato sacro para la anestesia
en silla de montar.

El anlisis del LCR se discute en el captulo 24.

IMGENES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Y MDULA ESPINAL
Los mtodos imagenolgicos son de gran valor en la determinacin del sitio preciso y del grado de participacin de los procesos
patolgicos en la columna y estructuras adyacentes. (Los mtodos
en s se discuten con detalle en el captulo 22.)

Roentgenografa
Debido a que los roentgenogramas (placas sencillas) demuestran
la presencia de calcio, las distintas proyecciones (anteroposterior,
lateral y oblicua) del rea afectada muestran los componentes esquelticos de la columna y agujeros de conjugacin (figuras 6-12

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74

SECCIN III Mdula espinal y columna vertebral

C ASO

Dos meses antes de acudir a consulta, un gua de campamento

de 40 aos de edad sufri una lesin poco importante mientras
jugaba bisbol, cuando sinti un chasquido y un dolor punzante al barrerse con los pies por delante, a tercera base. Poco
despus del incidente, comenz a notar dolores sordos en la
misma regin en las maanas; estos dolores parecan desaparecer a lo largo del da. Varias semanas despus, empez a sentir dolores tipo descarga elctrica que corran por la parte
trasera de su pierna derecha a los dedos del pie del lado derecho. El dolor pareca comenzar en el glteo derecho y se podra precipitar si tosa, estornudaba, se esforzaba o se inclinaba
hacia atrs. El paciente tambin haba notado un hormigueo
en la pantorrilla derecha y algunos espasmos en los msculos
de su espalda y pierna derecha.
El examen neurolgico no revel alteraciones en la fortaleza muscular y haba reflejos tendinosos profundos norma-

les en las extremidades superiores. El reflejo aquiliano estaba

ausente del lado derecho y normal del lado izquierdo y hubo
respuestas plantares de flexin en ambos lados. Todas las modalidades sensoriales se encontraban intactas. Haba espasmo
marcado de los msculos paravertebrales y sensibilidad local
al palpar la columna en L5-S1 y el nervio citico del glteo
derecho. La elevacin de la pierna recta se limitaba a 30 del
lado derecho pero era normal del lado izquierdo. Las radiografas de la columna lumbar fueron normales. Una IRM revel una lesin. Al paciente se le trat con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y reposo en cama. Hubo una
resolucin del dolor.
Cul es el diagnstico ms probable?
Los casos se discuten en mayor detalle en el captulo 25.
Las preguntas y respuestas relacionadas con los captulos 5 y
6 se encuentran en el apndice D.

y 6-13). Las fracturas o erosiones de los elementos seos de la columna vertebral a menudo se ven con facilidad, pero las placas
proporcionan poca informacin, si es que alguna, acerca de la mdula espinal o de otros tejidos suaves.

Agujero de
conjuncin
L2-3

Tomografa computarizada (TC)

La informacin acerca de la posicin, forma y tamao de todos
los elementos de la columna, mdula, races, ligamentos y tejidos
blandos adyacentes se puede obtener por medio de una serie de
imgenes (o barridos) TC transversales (axiales) delgadas (0.15 a

Pedculo

Cuerpo de L4

Faceta articular

Canal
neural

Espacio discal
L5-S1

Espacio discal
C3-4
Cuerpo C5

Hombro

FIGURA 612

Roentgenogramas del cuello (vista lateral).

Sacro

FIGURA 613
Roentgenograma de las vrtebras lumbares
(vista lateral izquierda). (Comprese con la figura 6-6, lado derecho.)

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CAPTULO 6 La columna vertebral y otras estructuras que rodean a la mdula espinal

75

Aorta

Rin izquierdo

Raz ventral

Cuerpo
comprimido
de L1

Cono
medular

Cono
medular

12 costilla

Espacio
subaracnoideo
con medio
de contraste

Msculo
paravertebral
Tejido adiposo en la piel

FIGURA 614
Imagen por tomografa computarizada de una
seccin horizontal al nivel de la vrtebra T12 en un nio de tres aos de
edad. Se inyect un medio de contraste en el espacio subaracnoideo.

FIGURA 615
Imagen de TC reformateada de seccin sagital media
de la columna lumbar de un paciente que cay de la ventana de un tercer
piso. Hay una fractura por compresin en el cuerpo de L1, y la mdula inferior se encuentra comprimida entre los elementos seos de L1 (flechas).
Se inyect un medio de contraste en el espacio subaracnoideo. (Reproducida, con autorizacin, de Federle MP, Brant-Zawadski M (editors): Computed tomography
in the evaluation of trauma, 21 ed. Lippincott Williams y Wilkins, 1986.)

1 cm) (figura 6-7). Una mielografa por TC se lleva a cabo despus

de que se inyecta un medio de contraste en el espacio subaracnoideo (figuras 6-14 y 6-15).

Imgenes por resonancia magntica (IRM)

Las imgenes por resonancia magntica pueden utilizarse en cualquier plano. Se han utilizado, en especial con imgenes sagitales,

para mostrar la anatoma o patologa de la mdula espinal y los espacios y estructuras circundantes (figuras 6-16 a 6-19). Debido a
que el calcio de los huesos no emite una seal de resonancia magntica, las IRM s on de particular utilidad para mostrar lesiones
sospechadas en los t ejidos blandos dentro y alrededor de la columna vertebral (figuras 6-17 a 6-20).

Cuerpo L1
Rin derecho
Msculo psoas
Grasa abdominal

Nervios lumbares

leon

Grasa en la pelvis

FIGURA 616

Imagen por resonancia magntica de una seccin coronal del cuerpo y de la columna lumbar (curva). (Reproducida, con autorizacin,

de deGroot J: Correlative Neuroanatomy of Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging, 21 ed. Appleton & Lange, 1991.)

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SECCIN III Mdula espinal y columna vertebral

Arteria
vertebral
Articulacin
atlantoaxial

Msculo
esternocleidomastoideo

Arteria vertebral
izquierda
Disco C5-6

Trquea
Arteria subclavia
izquierda

FIGURA 617
Imagen por resonancia magntica de una seccin
coronal del cuello al nivel de las vrtebras cervicales. Debido a la
curvatura del cuello, slo se observan cinco cuerpos vertebrales en
esta vista. (Reproducida, con autorizacin, de Mills CM, deGroot J, Posin J: Magnetic

Resonance Imaging Atlas of the Head, Neck, and Spine. Lea & Febiger, 1988.)

FIGURA 619
Imagen por resonancia magntica de una seccin
sagital de la columna lumbosacra. Las cabezas de flecha indican una
herniacin del disco a nivel L3-L4. (Reproducida, con autorizacin, de Aminoff
MJ, Greenberg DA, Simon RP: Clinical Neurology, 6 ed. McGraw-Hill, 2005).

FIGURA 618
Imagen por resonancia magntica de una seccin
sagital media de la parte inferior del cuello y superior del trax de un
paciente con sida. Se observan mltiples masas en los cuerpos vertebrales a diversos niveles (flechas): un anlisis patolgico mostr que
se trataba de linfomas malignos.

FIGURA 620
Imagen por resonancia magntica de una seccin
sagital media de la columna lumbosacra. La masa visible en el cuerpo
de L4 representa una metstasis de un carcinoma del colon (flecha).

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CAPTULO 6 La columna vertebral y otras estructuras que rodean a la mdula espinal

REFERENCIAS
Byrne T, Benzel E, Waxman SG: Diseases of the Spine and Spinal Cord.
Oxford Univ Press, 2000.
Cervical Spine Research Society: The Cervical Spine, 2nd ed. JB
Lippincott, 1989.
Crock HV, Yoshizawa H: The Blood Supply of the Vertebral Column
and Spinal Cord in Man. Springer-Verlag, 1977.

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Newton TH, Potts DG (editors): Computed Tomography of the Spine

and Spinal Cord. Clavadel Press, 1983.
Norman D, Kjos BO: MR of the spine. In: Magnetic Resonance Imaging
of the Central Nervous System. Raven, 1987.
Rothman RH, Simeone FA: The Spine. WB Saunders, 1975.
White AA, Paujabi MM: Clinical Biomechanics of the Spine. JB
Lippincott, 1978.

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