Examen Neurolgico

Conceptos de anatoma fisiologica

En esta seccin se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan directamente con el examen neurolgico. Para ms detalles se recomienda
revisar textos de anatoma y fisiologa.
El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal.
El sistema nervioso perifrico est formado por los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los nervios perifricos).
Sistema nervioso central.
El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo.
Los hemisferios cerebrales estn divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales y occipitales.
Las clulas ms importantes son las neuronas, formadas por un cuerpo celular y su axn. Los cuerpos neuronales tienden a agruparse en la corteza del
cerebro y del cerebelo, los ganglios basales, el tlamo, el hipotlamo, los ncleos de los nervios craneales y el centro de la mdula espinal.
En el lbulo frontal est la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la formacin de palabras (rea de Broca). En el lbulo frontal las
clulas motoras se ordenan de modo que la invervacin que va a las piernas de la persona (hasta las rodillas) queda en la corteza ubicada hacia el surco
interhemisfrico y la invervacin al resto del cuerpo se ubica en la superficie de la corteza (homnculo motor). Lo mismo ocurre en el lbulo parietal para
la sensibilidad (homnculo sensorial).
En el lbulo parietal se interpretan las sensaciones tctiles (dolor, tacto, presin, temperatura, discriminacin entre dos puntos).
En el lbulo temporal se interpretan los sonidos y la comprensin del lenguaje hablado y escrito (rea de Wernicke).
El lbulo occipital es el centro principal de la visin.
La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar informacin depende del sistema lmbico.
El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una funcin importante en el tono muscular, la coordinacin de los
movimientos y en el equilibrio (junto con el sistema vestibular).
El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin de ellas lleva a una meningitis. El lquido cefalorraqudeo (LCR) fluye
desde los ventrculos laterales en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventrculo y luego sale al espacio subaracnodeo, donde se reabsorbe.
Cualquier dificultad que se presente en el fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de los ventrculos). El encfalo se encuentra contenido en
el crneo que es una estructura sea rgida. El aumento de la presin dentro del crneo produce una hipertensin endocraneana (ej: debido a tumores o
hemorragias).
La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal),
lumbar, sacra y coxgea. Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde se continan las races lumbares y sacras formando la cauda
equina (o cola de caballo). Los ncleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal distribuidos en forma
de una letra "H" o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores.
El sistema nervioso perifrico.
N

Nervio
craneano

Funcin

Olfativo

Olfato

II

ptico

Visin

III

Oculomotor

Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora de los movimientos

extraoculares

IV

Troclear

Mirada hacia abajo en direccin nasal

Trigmino

Funcin motora: msculos temporales y maseteros (masticacin y movimientos

laterales de la mandbula)
Funcin sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular)

VI

Abducente

Desviacin lateral de los ojos

VII

Facial

Funcin motora: movimientos de la cara (frente, orbiculares,peribucales)Funcin

sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado,
dulce, amargo y cido)

VIII

Auditivo

Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular)

IX

Glosofarngeo Funcin motora: faringeFuncin sensorial: sensibilidad gustativa del tercio

posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de la
faringe, de la porcin posterior del tmpano y del conducto auditivo externo

Vago

Funcin motora: velo del paladar, faringe y laringeFuncin sensorial: faringe y

laringe

XI

Accesorio
espinal

Inerva los msculos esternocleidomastodeo y la porcin superior del msculo

trapecio

XII

Hipogloso

Inerva la lengua

Nervios craneanos: se agrupan en doce pares y cumples funciones especficas:

Nervios perifricos.
De la mdula espinal salen 31 pares de nervios perifricos:

8 cervicales
12 dorsales
5 lumbares
5 sacros
1 coccgeo.

Cada uno de ellos tiene una raz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raz posterior (dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las fibras motoras,
que nacen en el asta anterior de la mdula espinal (motoneurona inferior), reciben informacin desde el cerebro (motoneurona superior). Las fibras
sensoriales transmiten impulsos desde receptores en la piel, mucosas, msculos, tendones o vsceras.
Conexiones que influyen en los movimientos.

Tractos corticoespinales (piramidales): conectan la corteza motora del cerebro con las motoneuronas inferiores de las astas anteriores de la
mdula espinal (permiten los movimientos). A nivel del bulbo raqudeo se produce una decusacin de las fibras (esto hace que una lesin en un
hemisferio se manifieste con parlisis en el otro lado). En la mdula espinal las fibras forman los tractos piramidales. Las fibras de la corteza
motora que conectan con nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o corticonucleares).

Sistema extrapiramidal: participa en el tono muscular y movimientos del cuerpo. Es un sistema complejo en el que participan conexiones entre
la corteza cerebral, el cerebelo, los ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal.

Cerebelo: coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.

Las vas sensoriales.

Dolor y temperatura: las fibras que traen el estmulo desde la periferia (piel, vsceras) entran a las astas posteriores de la mdula espinal y
hacen sinapsis con neuronas cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben en la mdula espinal por los tractos espinotalmicos hasta llegar al
tlamo y de ah al cerebro.

Posicin (propiocepcin) y vibracin (al estmulo con un diapasn): los impulsos nerviosos entran a la mdula espinal directamente a las
columnas posteriores y suben hasta el bulbo raqudeo donde hacen sinapsis con neuronas cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto en
direccin al tlamo y de ah a la corteza cerebral.

Tacto superficial: las fibras que permiten el tacto fino viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan la sensacin de
posicin y vibracin. El tacto grueso, que permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta, va por fibras que hacen sinapsis en las
astas posteriores con neuronas cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo.

Dermtomos.
Son reas de la piel inervadas por un determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos del cuerpo y permiten ubicar las
lesiones.
Algunos dermtomos relacionados con la sensibilidad que conviene recordar son:

pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
ortejos 1, 2 y 3 de los pies L5
ortejos 4, 5 de los pies y taln S1
Del Examen Fsico General
4. Conciencia y estado psquico (Examen mental).
En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la
memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos
y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo
se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen
respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la persona, el temperamento.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo
matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri.
La evaluacin del estado mental comprende:
1. Nivel de conciencia
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo
comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.

Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera.

Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?...
Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?
Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo,
aplicar un pellizco suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la regin retroauricular, sobre el proceso
mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a
producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao.
Niveles de conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las
preguntas simples que se le formulan.

Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra);
indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es
capaz de responder preguntas simples.

Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado,
respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario
aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.

Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias
que son ms bien reflejos.
2. Lenguaje
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las
preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran.
La extensin de esta evaluacin depender de trastorno que exista.

Evaluacin del lenguaje

Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque
la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese
tipo de limitacin.
Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la
pregunta, podra tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da
respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.
Otros parmetros relacionados con el lenguaje son:
Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj).
Capacidad de leer un prrafo.
Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).
3. Memoria
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para
retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde
estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar
mejor los hechos remotos que los recientes.

Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da (ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu hora
tena su entrevista, con quin ha estado en el da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que
algunos paciente presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de la memoria).

Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo
memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.
4. Funciones cognitivas superiores

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas. Para evaluarlo, se debe
preguntar sobre:
Parecidos (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?).
Diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?).
Sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).

Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:

operaciones matemticas simples (ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el
grado de complejidad).
inversin de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 18 ...).
De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 93 86 79...).
deletrear palabras. Se le puede pedir que lo haga al revs o al derecho. Al deletrear hacia atrs las palabras, se refuerza el examen de
las series invertidas.

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha
efectuado en una esquina del papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc. Otra alternativa es pedir que
dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre.
Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatas
metablicas (ej.: en cirrticos con encefalopata heptica). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran,
pudiendo llegar a normalizarse.
5. Estructuracin del pensamiento y percepciones.

La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una
falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la
conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el
espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de
estmulos externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su
error.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a
trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente
voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6. Estado anmico y personalidad

A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin de sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr
obtener informacin sobre sus rasgos de personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la evaluacin de estos aspectos es muy
importante para un psiquiatra. En un nivel ms bsico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de
normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteracin del nimo (ej.: depresivo, ansioso o eufrico). Tambin se puede
evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos:

Afasia, afona, agarofobia, alucinacin, afasia sensorial, afasia motora, coma, compulsin, confabulacin, confusin, delirio, disartria, disfona, ecolalia,
fobia, ilusin, lucidez, neologismos, obnubilacin, obsesin, parafasia, perseveracin, psicosis, sentimientos de despersonalizacin, sopor.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?

Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta?
Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial?
Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?

Examen Neurolgico.
Introduccin.
Se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender cubrir todos los detalles que maneja un neurlogo.
Esquema general.
I.
II.
III.
IV.
V.

Examen mental.
Nervios craneales.
El sistema motor.
El sistema sensorial.
Signos de irritacin menngea.

I. Examen Mental.
Recomendamos revisar el captulo sobre "Examen Mental" que se presenta en la seccin del Examen Fsico General.
II. Nervios craneales.
Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo que se
presenta en la seccin sobre anatoma):
Par(es) craneal(es) Funciones

I .............................. Olfato
II.............................. Agudeza visual y campos visuales
II, III....................... Reflejos pupilares
III, IV, VI............... Movimientos extraoculares

V............................ Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y

movimientos de la mandbula.

VII.......................... Movimientos de la cara

VIII........................ Audicin y equilibrio
IX, X..................... Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo

farngeo.

V, VII, X, XII........ Voz y lenguaje.

XII......................... Movimientos de la lengua

Primer Nervio Craneal u Olfativo.

Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Es
necesario asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Se le pide al paciente que cierre los ojos. En forma alternada, se tapa un orificio nasal y por
el otro se aproximan productos que tengan olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc.
Anosmia: es la prdida del olfato. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, fractura de la base del crneo con lesin del nervio, hbito de fumar,
uso de cocana. Al disminuir el olfato tambin se siente menos el sabor de los alimentos.
Segundo Nervio Craneal o Nervio ptico.
En relacin a este nervio se explora:

Agudeza visual
Campo visual
Fondo de ojo (para ver la entrada del nervio ptico al globo ocular)

Estos aspectos ya han sido presentados en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza.
Tercer nervio craneal u oculomotor.
Cuarto nervio craneal, troclear o pattico.
Sexto nervio craneal o abducente.
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Estos aspectos ya han sido presentados en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza.
Quinto Nervio Craneal o Trigmino.
Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar superior y maxilar inferior. Para examinar la integridad de este nervio se
investiga la sensacin al dolor (con un objeto punzante), el tacto superficial (con una trula de algodn o un dedo) y la sensacin trmica (con tubos
que contengan agua fra y caliente).
Reflejo corneal: se aplica un estmulo sobre la crnea (ej.: con una trula de algodn, cuidando de no dejar pelusas) y la respuesta normal es un parpadeo.
La va aferente es por la rama oftlmica del nervio trigmino y la eferente por el nervio facial.
El componente motor de este nervio se investiga pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados contra resistencia.
Sptimo Nervio Craneal o Facial.
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva la musculatura de la frente, el
orbicular de los prpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que
muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo.
Por compromiso del VII par el paciente no logra cerrar bien el ojo (el globo ocular se tiende a desviar hacia arriba, en un esfuerzo que la crnea quede
cubierta con el prpado). Debe recordarse que lo contrario, o sea, abrir el prpado, depende del msculo elevador que viaja junto con el III par. Por lo tanto,
en la parlisis del VII par no se cierra bien el ojo y en la parlisis del III par se observa una ptosis palpebral.
Parlisis facial perifrica: el compromiso del VII par es completa: no se forman arrugas en la frente, no se cierra bien el ojo y no se contrae la musculatura
de la cara por lo que la comisura de la boca se desva hacia el lado sano.

Parlisis facial central: ocurre todo lo anterior, salvo que se producen arrugas en la frente debido a que tiene inervacin de ambos hemisferios cerebrales
(tambin el orbicular de los prpados podra tener inervacin bilateral).
Octavo Nervio Craneal o Nervio Auditivo.
Este nervio tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la segunda, en el equilibrio.
Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la Cabeza.
Tinitus: es un ruido o zumbido permanente. Se tiende a asociar a algn grado de hipoacusia.
El equilibrio depende del sistema vestibular (canales semicirculares, utrculo y sculo), pero tambin del cerebelo, la sensibilidad propioceptiva y la visin.
Las afecciones del sistema vestibular generan sensacin de inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.
Vrtigo: es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente
nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensacin ms inespecfica y que los pacientes describen como "sensacin de
inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias.
Nistagmo: es una oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado (que depende del lado contralateral sano), y
un desplazamiento rpido de retorno. La direccin del nistagmo se define por la fase rpida. Esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical,
rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, el nistagmo tiende a ser horizontal y la fase rpida es hacia el lado contrario de la lesin.
Noveno Nervio Craneal o Glosofarngeo.
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimo Nervio Craneal o Vago.
Participa en muchas funciones, pero en forma especial, llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo,
vsceras abdominales, etc.
Alteraciones del nervio vago determinan dificultad para tragar (disfagia) y parlisis del velo del paladar (que a su vez favorece la regurgitacin de lquidos
por la nariz al tragar). Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona.
Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea
necesario usar un bajalenguas. Se le pide al paciente que diga "aah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Tambin es posible investigar el
reflejo farngeo estimulando la pared posterior de la faringe (debe producirse una arcada).
Undcimo Nervio Craneal o Espinal Accesorio.
Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio
y permite la elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire
su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan
y comparan las fuerzas de uno y otro lado.
Duodcimo Nervio Craneal o Hipogloso.
Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin;
esto se debe a las inserciones que presenta el msculo en su base. Tambin se puede investigar la fuerza de la lengua sobre las mejillas. Se notara mayor
fuerza en el lado comprometido.
Despus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada.
Examen Neurolgico.
El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en:

Movimientos y fuerzas
Tono muscular
Reflejos osteotendneos y otros

Coordinacin
Movimientos involuntarios
Masas musculares

Movimientos y fuerzas musculares.

Se examinan los distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efecte movimientos en forma libre o mientras se le opone
resistencia. Que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de movimientos y evaluacin de fuerzas que se examinan son:

MOVIMIENTO

MSCULO OCUPADO

RAIZ NERVIOSA

flexin del codo

participa el msculo bceps braquial

C5, C6

extensin del codo

participa el msculo trceps

C6, C7, C8

empuar las manos con fuerza

C7, C8, D1

separar los dedos de las mano

C8, D1

oposicin del pulgar contra el dedo meique

C8, D1

flexin de la cadera

msculo ileopsoas

L2, L3, L4

extensin de la cadera

msculo glteo mayor

S1

aduccin de las caderas

msculos aductores

L2, L3, L4

abduccin de las caderas

msculos glteos mediano y menor

L4, L5, S1

flexin de las rodillas

msculos gastronemios

L4, L5, S1, S2

extensin de las rodillas

msculos cudriceps

L2, L3, L4

flexin dorsal del pie

msculos tibiales anteriores

L4, L5

flexin plantar del pie

msculos de la pantorrilla

S1

Escala para evaluar las fuerzas musculares (en el rango de 0 a 5):

no se detectan contracciones musculares

se detecta una contraccin muy dbil, sin producir movimiento

contraccin muscular dbil, que no logra vencer la fuerza de gravedad

se logra un movimiento que vence la fuerza de gravedad

movimiento activo que logra parcialmente resistir una fuerza externa

movimiento activo que logra vencer o resistir una fuerza externa, sin evidencia de fatiga.
Esta es la condicin normal.

Una debilidad simtrica de la musculatura proximal (ej: a nivel de las dos caderas) sugiere la posibilidad de una miopata. Si la debilidad es simtrica, pero
principalmente distal, podra tratarse de una polineuropata.
Algunas definiciones:
Paresia: disminucin de fuerzas.
Plejia: parlisis, ausencia de movimiento.
Monoparesia o monoplejia: si afecta slo una extremidad.
Hemiparesia o hemiplejia: si afecta un hemicuerpo. Puede ser armnica (si afecta por igual la extremidad superior y la inferior) o disarmnica (si el
compromiso es desigual).
Paraparesia o paraplejia: si afecta ambas extremidades inferiores.
Cuadriparesia o cuadriplejia: si afecta las cuatro extremidades.
Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular al desplazamiento de segmentos de las extremidades. Generalmente se busca mediante movimientos de flexo-extensin
en los codos, muecas, rodillas y tobillos.
El tono muscular normal corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la prctica, se logra evaluar el grado de resistencia que
se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajarse. Las variaciones de lo normal, son:

Hipotona: tono muscular disminuido

Hipertona: tono muscular aumentado. Este signos puede presentarse de distinta forma:
Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va
piramidal.
Rigidez plstica o "en tubo de plomo": el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento. Se puede encontrar en
afecciones extrapiramidales.
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera reemplazada
por una rueda dentada. Tambin se puede encontrar en afecciones extrapiramidales.

Reflejos tendneos profundos.

Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un martillo de reflejos. La extremidad se pone en una posicin
en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma
precisa y con la suficiente energa para obtener una contraccin.
El examinador se fijar en la velocidad y la intensidad de la contraccin muscular. Siempre se debe comparar un lado con el otro.
Los reflejos se pueden encontrar normales, disminuidos o aumentados.
Hiperreflexia: cuando la respuesta es muy acentuada. Tambin cuando bastan estmulos suaves para obtener el reflejo. Es frecuente que el rea
reflexgena est aumentada (es el rea en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo).
Algunos de los reflejos osteotendneos ms estudiados son:

reflejo bicipital (races C5, C6)

reflejo tricipital (races C6, C7)
reflejo braquioradial o supinador (races C5, C6)
reflejo rotuliano (races L2, L3, L4)
reflejo aquiliano (principalmente raz S1)

Otros reflejos.

cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se estimula en la piel. El estmulo se aplica con un objeto romo desde
el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los msculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel
del encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal se comprometen. En personas obesas, con grandes cicatrices abdominales o
ancianas, pierden significado.

reflejo plantar (races L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesin de la
va piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta
alteracin se conoce como signo de Babinski.

clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento
brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se encuentra de
preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.

Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal.

Cuando ocurre una lesin en la corteza cerebral o la cpsula interna, que compromete los movimientos, se observan alteraciones que sern diferentes
segn la ubicacin de la lesin y en qu etapa de la evolucin se encuentra el paciente. Puede ocurrir:

Si la lesin es predominantemente de la corteza: la hemiplejia ser disarmnica.

Si la lesin es predominantemente de la cpsula interna: la hemiplejia ser armnica.
Si la lesin es de instalacin reciente (ej: en oclusin vascular): se encuentra una hemiplejia contralateral, con hipotona, hiporreflexia y
respuesta plantar muda o indiferente. Despus de algunas semanas o meses, la plejia puede haberse recuperado un poco, pero ahora se
encuentra hipertona "en navaja", hiperreflexia osteotendnea, signo de Babinski y podra encontrarse clonus.
Al comienzo de un AVE se puede observar una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del
hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva en forma similar.
En la cara se observan los signos de una parlisis facial central. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales.

Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejias alternas: se observa dficit de nervios craneanos del mismo lado
de la lesin (ipsilateral) y hemiplejia braquio-crural contralateral.
Coordinacin de los movimientos.
La coordinacin de los movimientos musculares requiere la integracin de distintas reas: el sistema motor, el cerebelo, el sistema vestibular, el sistema
sensorial. Entre ellos, el cerebelo tiene mucha importancia.
Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan:

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: en afecciones de un hemisferio del cerebelo se puede observar dismetra en el mismo lado de la lesin (en
la dismetra falta precisin al acercarse a tocar un objeto determinado).

Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, golpear una superficie en forma sucesiva con la palma de la mano y el dorso de ella;
girar las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia y tambin se encuentra en lesiones del
cerebelo.

Observacin de la marcha: por ejemplo, en lesiones del cerebelo se presenta una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marcha rgida y con pasos cortos.

Presencia de movimientos involuntarios.

Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos
dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro.
Entre los temblores destaca:

De reposo: se notan ms cuando la extremidad est en reposo y desaparecen o disminuyen cuando se efecta un movimiento (p.ej.: el temblor
del Parkinson)

Posturales: se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, en estados de ansiedad, los de tipo esencial o
familiar)

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Intencional: aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objeto (p.ej.: en lesiones cerebelosas).

Muchos de estos temblores aumentan cuando la persona se pone nerviosa.

Otros movimientos involuntarios:

Atetosis: es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como
"serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado.

Corea: corresponde a movimientos bruscos y rpidos, desordenados, que afectan a segmentos del cuerpo, que habitualmente se localizan en la
cara, lengua y parte distal de las extremidades (ej.: corea de Sydenham en la fiebre reumtica).

Tics: son movimientos breves y repetitivos, que la persona no logra controlar bien (p.ej.: pestaear en forma exagerada, muecas, encogida de
hombros, etc.).

Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos y bizarros que se ven con ms frecuencia en la cara (ej: movimientos de labios,
protrusin de la lengua). Algunos medicamentos, como los fenotiaznicos, tienden a producirlos (discinesias tardivas).

Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.: torciones
de la cabeza y ojos por medicamentos fenotiaznicos; espasmo del escribiente).

Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar las masas musculares es otro elemento del examen fsico. Puede ocurrir:

Atrofia muscular secundaria a denervacin de nervios perifricos. Es necesario diferenciar de atrofias musculares por desuso, por desnutricin o
por miopatas.

Fasciculaciones: pequeos movimientos en el msculo mismo debido a contracciones de unidades motoras, que se han liberado como
consecuencia de fenmenos de denervacin.

Examen Neurolgico.
Sensibilidad.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores)

Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos)
Posicin y vibracin (columnas posteriores)
Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de interpretacin sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un
lado con el otro.
El tacto se examina tocando con los dedos o con una trula de algodn. La sensacin de dolor se puede investigar con agujas estriles (nunca con un
objeto punzante que pueda transmitir infeccin de un paciente a otro). La sensacin trmica se estudia con tubos de ensayo con agua a distinta
temperatura. La propiocepcin se investiga cambiando de posicin los dedos de los pies o las manos. Para la sensacin vibratoria se usa un diapasn.
En base al examen, se puede encontrar:

Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia

Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia
Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia
Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa, por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un
algodn
Parestesias: son sensaciones como "hormigueos", adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.

Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que van por las mismas vas.

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La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia (entre 128 Hz y 256 Hz), que se aplica vibrando sobre prominencias seas
(articulacin metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, etc.).
Esta sensacin se pierde en enfermedades como la diabetes mellitus de larga evolucin.
La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn segmentos del cuerpo como los dedos o las
extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados y se flecta hacia arriba o hacia
abajo (se evita tomar por el lado dorsal y ventral para que no influyan factores de sensacin tctil por la presin ejercida).
La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus reas sensoriales. Segn esto se puede encontrar:

Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave). Cuando esta
habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia)

Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en
la palma de la mano u otra parte del cuerpo.

Discriminacin entre dos puntos: usando dos objetos con punta se tocan dos zonas, con una separacin de milmetros y se ve si el paciente
reconoce uno o dos estmulos.

Reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados.

Fenmeno de extincin: se aplican dos estmulos en las mismas zonas en cada lado del cuerpo y se ve si el paciente reconoce los dos
estmulos o se le "pierde" uno de ellos (ocurre en el lado de una hipoestesia).

Examen Neurolgico.
Signos menngeos.
Signos menngeos aparecen cuando existe una inflamacin de las meninges. Esto se puede debe a una infeccin (meningitis) o por la presencia de sangre
libre en el espacio subaracnodeo.
Los signos menngeos que con ms frecuencia se buscan son:

Rigidez de nuca
Signo de Brudzinski
Signos de Kernig.

De todos estos signos, la rigidez de nuca es la que con ms frecuencia se encuentra. En todo caso, desde el punto de vista clnico, no se debe confiar
mucho en estos signos y ante la duda diagnstica es preferible recurrir a efectuar un scanner de cerebro seguido por una puncin lumbar para analizar el
lquido cefalorraqudeo.
Vistos estos signos con ms detalle:
Rigidez de nuca
El paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con temor.
Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o
de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe
para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para lograr una
idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin menngea, la RESISTENCIA ES AL FLECTAR LA CABEZA y no con los
movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se tiene la seguridad
sobre la estabilidad de la columna cervical.
Signo de Brudzinski
Se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de
las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir.
Signo de Kernig
Se levantan ambas piernas estiradas y ve si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas.

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Examen Neurolgico.
Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (no necesariamente est todo presente).
Ubicacin de la
lesin

Motor

Corteza cerebral o
cpsula interna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embola o
trombosis)

Reflejos tendneos

Tono muscular.

Hemiplejia disarmnica contralateral, si Hemianestesia

es en corteza, y armnica, si es la
contralateral
cpsula interna. Posible desviacin
conjugada de la mirada ("mira la
lesin").

Aumentados (fase tarda); signo de Babinski;

abdominales abolidos. En la fase aguda, los reflejos
tendneos pueden estar disminuidos.

Aumentado "en
navaja". En la fase
aguda: disminuido.

Troncoencfalo
(p.ej.: oclusin
arterial por
embola o
trombosis)

Hemiplejias alternas; diplopia; disartria Variable

Aumentados (fase tarda)

Aumentado "en
navaja". En la fase
aguda: disminuido.

Cerebelo (p.ej.:
isquemia, tumor)

Ataxia, dismetra, adiadococinesia,

marcha atxica o cerebelosa,
nistagmo, movimientos anormales

No afectada

Normales o disminuidos

Hipotona

Neuronas motoras Paresia y atrofia muscular en

inferiores (astas
determinados segmentos;
anteriores de la
fasciculaciones
mdula) (p.ej.:
polio)

No afectada

Disminuidos

Posiblemente
disminuido

Polineuropata
(varios nervios
perifricos) (p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)

Paresia y atrofia muscular de

predominio distal; a veces,
fasciculaciones

Dficit sensorial
distal, como
"calcetn" o
"guante";
parestesias

Disminuidos

Posiblemente
disminuido

Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)

Fatigabilidad, ms que paresia

No afectada

Normal

Normal

No afectada

Normal o disminuido

Normal o disminuido

Msculo (p.ej.:
Paresia proximal, ms que distal
distrofia muscular)

Sensibilidad

RESUMEN DEL EXAMEN NEUROLGICO:

1. Conciencia y examen mental
a) Nivel de conciencia
orientacin en el tiempo
orientacin en el espacio
reconocimiento de personas
b) Lenguaje:

capacidad para comprender preguntas simples

capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir

c) Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
d) Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculo aritmtico y series invertidas
capacidad para reproducir un dibujo
e) Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
f) Estado anmico y personalidad
2) Nervios craneanos

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I) Olfatorio
II) Optico
III) Oculomotor
IV) Troclear
V) Trigmino
VI) Abducente
VII) Facial
VIII) Auditivo
IX) Glosofarngeo
X) Vago
XI) Espinal Accesorio
XII) Hipogloso
3) El sistema motor
a) Movimientos y fuerzas
b) Tono muscular
c) Reflejos osteotendneos y otros
d) Coordinacin de los movimientos
e) Movimientos involuntarios
f) Masas musculares
4) El sistema sensorial (sensibilidad)
a) Tacto superficial
b) Dolor y temperatura
c) Posicin y vibracin
d) Discriminacin de distintos estmulos
5) Signos de irritacin menngea

Examen Neurolgico.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia, analgesia, atetosis, corea, cuadriparesia, cuadriplejia, disestesia, dismetra,
disquinesias o discinesias, distonas, estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia, hemiplejia, hiperalgesia o hiperestesia,
hipoalgesia o hipoestesia, miopata, monoparesia, monopleja, paraparesia, paraplejia, paresia, parestesias, plejia, tinitus.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cmo se distingue una parlisis facial central de una perifrica?

Qu hemianopsia da una lesin que afecta la decusacin de fibras en el quiasma ptico?
Qu alteracin de la mirada produce una parlisis del sexto nervio craneal de un lado?
Hacia dnde se desva la lengua cuando existe una parlisis del nervio hipogloso de un lado?
Qu trayecto siguen los tractos corticoespinales?
Por dnde viaja la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la mdula espinal?
Por dnde viaja la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mdula espinal?
Qu tipos de hiperreflexia se puede encontrar y en relacin a qu lesiones?

9.

Qu signos se pueden encontrar en una meningitis?

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