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Dor Orofacial - O

Papel da Odontologia.
Experincia em um
Hospital Geral

Jos Tadeu Tesseroli de SIQUEIRA


Doutor em Cincias - rea de
Farmacologia
Cirurgio-dentista Responsvel pela
equipe de Dor Orofacial/ATM da
Diviso de Odontologia
Membro do Centro de Dor do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo
Diretor do grupo de estudos em Dor
Orofacial da APCD

Orofacial Pain and Dentistry. A Hospital


Experience

SINOPSE

A variedade de casos e a complexidade das sndromes lgicas, de


natureza local ou sistmica, que acometem o segmento ceflico, exigem
amplo conhecimento e experincia clnica para o tratamento dos doentes.
Programas de residncia odontolgica no ambiente hospitalar permitem
a integrao multidisciplinar e aumentam a capacitao profissional na
rea da dor. Em conseqncia, melhora o atendimento populao
menos favorecida economicamente.
A dor de cabea altamente prevalente na populao em geral e
motivo freqente de procura assistencial sade. A presena predominante do aparelho mastigatrio na estrutura facial faz com que doenas e
anormalidades que acometem dentes, maxilares, msculos da mastigao
e articulaes temporomandibulares (ATM), sejam causas potenciais
de dor e de cefalias secundrias, como reconhecido pela Sociedade
Internacional de Cefalias.
As dores msculo-esquelticas conhecidas amplamente sob a denominao genrica de disfuno de ATM so grandes responsveis por
dores craniofaciais crnicas de origem odontolgica, embora as dores
dentrias difusas, as infeces buco-dentrias, as neuropatias, a sndrome da ardncia bucal e os tumores, tambm sejam fontes freqentes de
dor recorrente.
A presena do Cirurgio-dentista no hospital geral, e em equipes
multidisciplinares de tratamento dor, contribui para o diagnstico diferencial, para o tratamento das afeces e doenas especficas sua rea
de atuao e contribui, na fase de reabilitao, para devolver a condio
estrutural e funcional da face, com conseqente melhora na qualidade
de vida do doente.
Este artigo revisa algumas condies lgicas encontradas por uma
equipe odontolgica especializada em dor orofacial, e mostra a importncia do convvio do Cirurgio-dentista em centros multidisciplinares
de dor, em hospitais gerais.

Dor Orofacial - Odontalgia


- ATM - DTM - Disfuno Cefalia - Dor Crnica.

Orofacial Pain - Dental Pain


- TMJ - TMD - Headache Chronic Pain.

Dor Orofacial - O papel da Odontologia. Experincia em um Hospital Geral

ABSTRACT

The diagnosis and treatment of the facial pain may


be very difficult and frustrating. Patients presenting
chronic facial pain, who undergone several treatments
or had been assisted by many clinicians without any
relief of their complaints, need a very careful clinical
examination.
Dental pain, temporomandibular arthropaties,
musculoskeletal pain, tumors, vascular pain and
psychogenic diseases may also present symptons and
signs that can overlap. So, the correct diagnosis is
necessary to define the primary source of pain.
Temporomandibular disorders (TMD) include
several clinical problems that involve the masticatory
musculature, the temporomandibular joint (TMJ) and,
sometimes, both. Occlusal conditions can be perpetuating factors in many patients with chronic facial pain.
In the last epidemiological study of the Brazilian people
(1986) a high percentage used or needed a denture.
So, the participation of dentist in the pain multidisciplinary team contribute for a diagnosis phase,
treatment and final rehabilitation of the patient.

Introduo

A procura por atendimento mdico decorre primariamente do sintoma dor (TEIXEIRA & PIMENTA,
1994), sendo indispensvel que todos os profissionais
da rea de sade, independente de sua especialidade, conheam os mecanismos biolgicos envolvidos,
bem como os princpios gerais do tratamento da dor.
Estima-se que no Brasil a proporo entre pacientes
com dor aguda e dor crnica de 1:1 (TEIXEIRA et
al., 1998). Compreend-las e diferenci-las fator
fundamental para o estabelecimento de estratgias
adequadas ao seu controle. Os servios de ateno
sade, atravs dos diversos profissionais envolvidos,
devem se preocupar, tambm, com a melhora da qualidade de vida dos doentes, desafio que se inicia pela
compreenso dos mecanismos neurais da dor e pelo
conhecimento das condies ou sndromes dolorosas
que mais freqentemente afetam o ser humano.
Dores abdominais, lombares, cranianas e da
articulao temporomandibular (ATM), so relatadas em 63,5% de indivduos entrevistados (VON
KORFF et al., 1988) e levantamento sobre as dores
mais freqentes na populao brasileira indicou que:
lombalgia (65,9%), dor de cabea tensional (60,2%),
dores musculares (50,1%), dor de estmago (43,2%)
e dor de dente (38,4%), so as queixas mais comuns
(CREMS, 1994). Estes dados confirmam, tambm
entre os brasileiros, que o segmento ceflico local

freqente de dor, fato realado pela sua complexidade


morfofuncional, pela importncia psicolgica que lhe
atribumos e pela multiplicidade de especialistas dedicados s diversas sub-regies que o compem.
O diagnstico diferencial em cefalias secundrias ou algias craniofaciais difusas pode ser
um desafio clnico e, independente da formao
profissional ou da especialidade exercida, fundamental a familiaridade do profissional com os
critrios e diagnsticos das condies dolorosas
mais comuns da regio ceflica e, neste contexto,
o papel da Odontologia assemelha-se ao das vrias
especialidades mdicas envolvidas com afeces
que provocam cefalias ou algias craniofaciais
(SIQUEIRA, 1999).
A dor facial aguda, quando associada a doenas
rapidamente identificveis como fraturas, tumores,
crie dentria, sinusopatias ou infeces, no se
constitui em problema diagnstico, independente das
dificuldades teraputicas pertinentes a cada caso. Da
mesma forma algias faciais com sintomatologia caracterstica, como a dor paroxstica das neuralgias tpicas
(LOESER, 1985) ou a dor dentria desencadeada
por lquidos, podem ser rapidamente identificadas,
em sua maioria, embora ainda sejam motivo de
confuso em iatrogenia. Todavia, doentes com dor
recorrente, difusa ou crnica, sem anormalidades
evidentes, e que no relatam melhora a tratamentos
prvios, constituem a amostra mais difcil de abordar.
O interessante que muitos destes casos podem ter
uma teraputica incrivelmente simples aps o correto
diagnstico.
A Classificao Internacional de Cefalias relaciona as disfunes oromandibulares como condies
dolorosas que se assemelham a cefalias primrias,
como a cefalia do tipo tenso, e no seu item 11
enfatiza as fontes odontolgicas como possveis causas
de cefalias secundrias (IHS, 1997).
Esta reviso relata algumas condies relevantes,
decorrentes da experincia de servio odontolgico
especializado no atendimento de pacientes com dor,
em um hospital geral.

Odontalgias Difusas

O desafio dos novos tempos em relao dor


mantm implcito que, independente de sua especialidade, o Cirurgio-dentista tem obrigao de fazer o
diagnstico e o tratamento, pelo menos sintomtico,
da dor de origem dentria. As odontalgias compem
elenco das dores mais comuns que afetam a humanidade (SESSLE, 1987); correspondem s queixas

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habituais das dores odontolgicas agudas; so causas


importantes de faltas ao trabalho e tm grande variabilidade clnica, motivo que confunde o paciente e
gera interpretaes variadas pelos profissionais que
o atendem.
A dor difusa de algumas pulpites dificulta o diagnstico e confunde-as com neuralgias tpicas da face,
com dores neurovasculares de cefalias primrias e
at com dores provenientes de doenas da articulao
temporomandibular. Pulpites podem ser confundidas
com cefalia em salvas (Horton), descrita nestes casos como neuralgia enxaquecosa peridica noturna,
comum em homens, que pode acordar o paciente
(BROOKE, 1978). A literatura relata periodicamente
as dificuldades diagnsticas com hemicrania paroxstica crnica (GRAFF-RADFORD, 1991), com hemicrania paroxstica e dor facial atpica (CALDERARO
et al., 1997) e com neuralgias, dor facial atpica e
dores miofaciais (SIQUEIRA & CHING, 1997). Estes
autores relataram cinco casos clnicos de pacientes
com dor fortssima, de incio recente, que acometia
difusamente a face, os quais, aps avaliao odontolgica, foram encaminhados a mdicos de diversas
especialidades, mas cujo diagnstico final foi de
alguma odontalgia (Figura 1): fato importante e que
corrobora para realar a dificuldade do diagnstico
em dor dentria difusa.

Neuralgias Trigeminais

Paroxsticas

Estas dores so fortssimas e causam grande sofrimento ao doente. Entretanto, na maioria das vezes
o diagnstico relativamente fcil. A dor em choque, tipo paroxstica, sempre localizada, de curtssima
durao e desencadeada por zona gatilho (LOESER,
1985). Algumas vezes assemelham-se a odontalgias
quando a zona de disparo na gengiva ou prxima
ao dente, de tal forma que o paciente acha que dor
de dente. Deste fato decorre que muitos doentes relatam que perderam parcial ou totalmente seus dentes
na tentativa de curar a dor. Portanto, no remover
dentes, ou realizar procedimentos endodnticos, enquanto no houver certeza do diagnstico. Na Figura
2 pode ser observado o grfico que demonstra perda
de dentes em metade de uma populao clnica com
neuralgia tpica da face, atendida em um hospital geral
(SIQUEIRA et al., 2001).

8
7
6
5
4
3
2
1
0

60

4,5

3
2,5
2

Durao

4
3,5

Profissionais

50
40

30
30

1,5

2
20

10

0,5
0

60
Durao da QP (dias)

N de profissionais consultados

Exodontias
5

10
3
Pacientes

20
10
0

Figura 1: Este grfico compara os casos de cinco pacientes


com dor aguda, recorrente com diagnsticos iniciais de
neuralgias. O diagnstico final foi de odontalgia. A linha azul
mostra as variaes de durao da queixa principal (mnimo
de 10 e mximo de 60 dias), enquando as barras vermelhas
mostram o nmero de profissionais previamente consultados:
mnimo de 2 e mximo de 5 (SIQUEIRA & CHING, 1997).
160

Exodontias +
Placa de Mordida

Troca de
Prtese

Figura 2: Este grfico refere-se a estudo de 23 doentes com


neuralgia tpica da face. Metade dos doentes perdeu seus
dentes, parcial ou totalmente, na tentativa de curar a dor,
junto com procedimentos como troca de prteses ou placas de
mordida. Essas tentativas so iatrognicas e absolutamente
inadequadas pois, alm de no resolverem a dor da neuralgia,
criam um problema adicional (SIQUEIRA et al., 2001).

A Dor do Cncer

Em geral a dor como sintoma inicial do cncer no


acomete mais que um tero desses doentes (fonte),
pois grande parte das vezes a doena assintomtica e
quando se iniciam as dores, a mesma se encontra em
estgio avanado. Alm disso, freqente a presena
de assimetrias, alteraes de natureza neurolgica e
leses aparentes. Estima-se uma incidncia internacional de casos novos de cncer da boca em 7,9:100.000
nos homens e 2,2:100.000 nas mulheres (JENSEN,
1991). No Brasil o cncer bucal a oitava causa de

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morte anual por cncer (INSTITUTO NACIONAL


DO CNCER, 1998). indispensvel a realizao
do diagnstico precoce do cncer de boca, pois disto
depende o prognstico para o doente (ARAJO FILHO et al., 1998).
A presena de 1% de doentes com dor por algum
cncer de cabea e pescoo, entre 635 pacientes
novos atendidos pela Equipe de Dor Orofacial/ATM
da Diviso de Odontologia do Hospital das Clnicas
de So Paulo, mostra a necessidade de preocupao
com essa possibilidade. Estes doentes foram encaminhados com suspeita inicial de DTM e as queixas de
dor no eram recentes (Figura 3). Da a importncia
da investigao cuidadosa em dor, pela necessidade
do diagnstico precoce do cncer e o seu impacto no
prognstico do doente.

Figura 3: Radiografia convencional de cndilo mandibular


esquerdo. Neoplasia, provavelmente metasttica, em doente
com diagnstico inicial de disfuno de ATM. Note a
diferena entre os dois cndilos. O cndilo esquerdo tem
imagem radiolcida no-compacta.

O Cirurgio-dentista participa ativamente de


algumas etapas do preparo e tratamento do doente
com cncer. Seqelas decorrentes da radioterapia
exigem interveno e medidas profilticas, a exemplo
da eliminao de focos infecciosos dentrios. A dor
do cncer de natureza mltipla e h necessidade de
uma variedade de procedimentos teraputicos para
o seu controle. Conhecimento da escala teraputica
e de medicaes adjuvantes, so indispensveis para
melhorar a qualidade de vida dos doentes, alm, evidentemente, de melhorar suas condies orais.

Odontalgia Atpica/Dor
Facial Atpica

Alguns pacientes relatam dor constante em dente


tratado, endodonticamente, inmeras vezes, ou mesmo
aps a remoo do dente. Casos como estes merecem
uma reflexo profissional, j que o local de dor nem
sempre corresponde fonte dolorosa (OKESON, 1996).

Muitos destes casos so conhecidos como odontalgia


atpica, que pode ser dor por desaferentao (neuroptica). Clinicamente, vrios fatores contriburam para
diagnsticos de dor facial atpica; que dor constante,
difusa e com carter depressivo. Cite-se, entre eles,
a multiplicidade de componentes que determinam a
expresso da dor pelo paciente: aspectos discriminativos, aspectos afetivos, efeitos secundrios da dor como
a hiperalgesia secundria e alodnea ou a atividade
muscular secundria. A presena da mandbula com
suas duas articulaes interdependentes, da ocluso
dentria e dos msculos mastigatrios, so potenciais
fontes de dor - unilateral, bilateral ou migratria -, sugerindo padro atpico por no seguir um nico trajeto
neural. A prpria polpa dentria dificulta, em algumas
situaes, o diagnstico. A somatria destes fatores leva
a dificuldades para o diagnstico da dor facial difusa.
Ainda assim, existem algumas situaes de dor facial
que, a despeito dos tratamentos multiprofissionais, no
tm uma evoluo adequada e permanecem indefinidas, constituindo-se na amostra real, at o presente
momento, da dor facial atpica. Odontalgias atpicas e
dor no-odontognica esto relacionadas neste item e
confundem muitos profissionais, induzindo-os a removerem dentes sem alterao da queixa.
Muitos diagnsticos obscuros e aparentemente
atpicos, que sugerem dor facial atpica, podem
decorrer de doenas ou condies faciais avaliadas
precariamente e, possivelmente, algumas delas podem
ser de natureza odontolgica (IASP, 1986).

Cefalias Secundrias no
Paciente Edntulo

A despeito da discusso sobre a participao da


ocluso dentria nas DTMs, os pacientes edntulos com
queixa de dor msculo-esqueltica so bons exemplos
de que os fatores estruturais podem contribuir para
a dor. Estudos sobre cefalias recorrentes, mostram
que dentaduras antigas ou alteradas influenciam na
freqncia e intensidade da dor (MAGNUSSON &
CARLSSON, 1980; MERCADO & FAULKNER, 1991).
A prevalncia de pacientes portadores de prteses
totais alta entre os brasileiros, de acordo com censo
do Ministrio da Sade (PINTO et al., 1986), e suas
condies de uso no so as melhores (SOUZA et al.,
1991). Este fato por si s no justifica imaginar que
prteses inadequadas sejam causas de dor. possvel que ao interagir com outros fatores aumentem o
risco para DTM ou contribuam para sua manuteno
(PULLINGER et al., 1993). Enquanto no se compreende exatamente seu envolvimento em dor, neces-

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srio que doentes com cefalias crnicas recorrentes


recebam avaliao odontolgica, pois a experincia
clnica refora essa necessidade.
Amostras de pacientes desdentados totais queixosos de dor craniofacial recorrente, atendidos em
um hospital geral, mostrou que 11% de 397 tiveram
suas queixas controladas, por perodos de at 10 anos,
aps melhora das condies de uso de suas prteses
totais (SIQUEIRA & CHING, 1999). O local mais comum de dor foi o ouvido (dor pr-auricular), embora
houvesse uma multiplicidade de queixas iniciais, entre
as quais cinco de cefalia fronto-temporal, cuja causa
primria era msculo esqueltica (DTM) e trinta outros pacientes com cefalia secundria ou associada,
sendo que nove deles relataram alvio significativo da
dor. Uma paciente com cefalia crnica por seis anos,
rebelde a outros tratamentos mdico-odontolgicos,
manteve-se totalmente sem dor em acompanhamento
que durou dez anos. Esta paciente tambm apresentava prognatismo mandibular (Figura 4).

Figura 4: Paciente
com histrico de
cefalia crnica.
Edndula maxilar
e prognata,
permaneceu 10
anos assintomtica
aps tratamento
convencional de
dor muscular por
DTM. Neste caso os
fatores locais foram
preponderantes para
perpetuar a dor.

A presena de dentaduras inadequadas, antigas


ou ausentes, associada s caractersticas da dor, sugeriu o diagnstico. A teraputica bsica consistiu em
tratamento estrutural reabilitador odontolgico. Em
uma populao carente, atendida em servio pblico,
nem sempre h a possibilidade da confeco de novas
prteses; fato que no impede a adoo de medidas
que identifiquem e controlem a dor. Assim, medidas
imediatas que restaurem provisoriamente as prteses,
podem auxiliar no diagnstico diferencial, evitando
perda de tempo quando a causa no odontolgica
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ou em caso de tumores que podem provocar sintomatologia semelhante.


boa conduta que os pacientes edntulos com
dor craniofacial crnica recebam avaliao odontolgica. S a presena de prteses mal-adaptadas no
suficiente para concluses precipitadas e, antes de
qualquer terapia definitiva, deve ser realizado o diagnstico diferencial adequado que permita identificar a
participao do fator oclusal. Quando o diagnstico
for confirmado, a utilizao de protocolo bsico para
reabilitao postural e oral indispensvel para o
controle da dor.

Doenas da ATM

Em relao s anormalidades da prpria ATM


relevante lembrar a discusso entre operar ou
no operar. Talvez seja mais realstico discutirmos o
problema em termos de diagnstico e prognstico.
Neste aspecto no se discute a formao original do
profissional (cirurgia, por exemplo) mas a indicao
precisa do procedimento. Todo Cirurgio-dentista
envolvido no diagnstico e tratamento de DTM deve
estar preparado para avaliar condies que justifiquem
ou indiquem necessidade cirrgica, independente de
ele a realizar ou no. Da mesma forma, deve-se ter
precauo no uso de procedimentos considerados no
invasivos como tentativa de tratamento. A expresso ltima tentativa para uso cirrgico do controle
da dor em anormalidades da ATM merece reviso.
Embora existam dificuldades clnicas, o estgio atual
da cincia mostra que h condies relativamente
seguras para as indicaes cirrgicas, as quais so
adotadas, principalmente, quando h restrio da
funo mandibular e no, propriamente dito, para o
tratamento da dor.
A identificao de doena articular deve esclarecer o grau de comprometimento de seus componentes
e, embora os tratamentos conservadores com terapia
fsica, frmacos e aparelhos oclusais, sejam formas
habituais de tratamento, a abordagem cirrgica
indicada em anquiloses, tumores e algumas luxaes
tardias ou recidivantes.
Pacientes em tratamento psiquitrico podem
apresentar discinesia mandibular secundria ao uso
de frmacos (BASSET et al., 1986), correspondente
dor e disfuno mandibular. Luxao mandibular
secundria a acidente vascular cerebral (AVC) podem
ocorrer, exigindo reduo imediata. Luxaes tardias
ou decorrentes de leses neurolgicas centrais, exigem
procedimentos mais invasivos e uso de relaxantes
musculares.

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Disfuno
Temporomandibular - Dor
Crnica

A dor msculo-esqueltica da face ocupa lugar


de destaque e desempenha papel importante como
causa de cefalia secundria. Principalmente aquelas
de natureza crnica, tendem a ser agrupadas sob a
denominao geral de Disfuno Temporomandibular
(DTM). As DTMs englobam vrios subgrupos diferentes
entre si e que tambm devem ser devidamente avaliados. Como condies crnicas dolorosas, exigem
diagnstico dos fatores fsicos envolvidos, bem como
das condies comportamentais do doente (psicolgicas, cognitivas e sociais). Quadros de depresso
e ansiedade so comuns nesta populao e devem
ser interpretados cuidadosamente na condio geral
do paciente, necessitando, muitas vezes, tratamento
especializado (DWORKIN, 1995).
No existem evidncias de que h um perfil
psicolgico dos pacientes com disfuno temporomandibular (SPECULAND & GROSS, 1985) pois, em
dor crnica so freqentes as alteraes de humor, os
quadros ansiosos ou depressivos e no se pode afirmar que existem diferentes perfis psicolgicos entre
os subgrupos de disfunes temporomandibulares,
embora fatores psicolgicos sejam importantes na
evoluo de casos clnicos (GRZESIAK,1991). As
controvrsias existentes na literatura provavelmente
decorrem das diferenas na metodologia aplicada
e nos critrios de seleo, sendo indicado uso de
questionrios validados e aceitos universalmente,
para aplicao em estudos prospectivos de mdio e
longo prazo. BEATON et al. (1991) mostram maior
nmero de sintomas psicolgicos em pacientes com
DTM que em indivduos saudveis controle, enquanto
SCHNURR et al. (1990) no encontra diferena entre
doentes com DTM e indivduos saudveis. Eles avaliaram caractersticas de personalidade, habilidades de
enfrentamento das situaes e atitudes relacionadas
preservao da sade. RUDY et al. (1995) sugerem
que existem diferentes grupos psicolgicos que podem
apresentar a mesma doena e desse fato decorrem
as diferenas na evoluo da condio e no enfrentamento da dor em doentes com DTM, cefalias ou
lombalgias.
A terapia cognitivo-comportamental melhora a
qualidade de vida de doentes com dor crnica da
face. Quando associada ao uso de antidepressivos
tricclicos reduz o grau de interferncia da dor na
vida do doente e aumenta o controle sobre sua vida

(HARRISON et al., 1997).


Historicamente, os pacientes com disfuno de
ATM eram considerados ansiosos e sugeria-se que
a dor e a disfuno decorriam dessa condio. Conceitos que so revistos na atualidade, pois alteraes
neurovegetativas, de humor ou depressivas, podem
ocorrer em doentes crnicos, sendo conseqncia e
no causa da sua dor. fundamental o diagnstico
correto em dor, para evitar o risco de designar como
psicolgicas as dores decorrentes de doenas noidentificadas, como tumores ou infeces. O cirurgio-dentista deve reconhecer as alteraes comportamentais que acompanham o doente crnico com DTM
(TEIXEIRA, 1995; AMARAL et al., 1996).

Sndrome da Ardncia Bucal


(SAB)

A Sndrome da Ardncia Bucal uma condio


dolorosa em que nem sempre h sinais de doena
- a presena de doenas exclui esse diagnstico. Sua
caracterstica a sensao de queimao em uma ou
mais regies da boca, sendo prevalente em mulheres
no perodo da menopausa (NASRI et al., 2000) (Figura
5). Alteraes de comportamento como irritabilidade,
depresso, cancerofobia e reduo da sociabilidade,
esto freqentemente presentes e a teraputica atual
consiste na proteo dos tecidos bucais na tentativa
de reduzir a queixa dolorosa. Em conseqncia, os
resultados so pobres (GRUSHKA & SESSLE, 1991;
SHIP et al., 1995).
A manipulao excessiva, a falta de ateno e o
descrdito de muitos profissionais sobre as queixas
desses doentes, contribuem para ampliar o descontentamento e frustrao. Eventualmente, a dor pode
trazer ganhos secundrios ao mesmo.
No so incomuns queixas de ardncia bucal
associadas reduo de fluxo salivar, dor difusa e
depresso. Nestes casos fundamental um exame
clnico cuidadoso para identificar os diversos componentes e estabelecer uma estratgia de tratamento
que envolva todos os fatores (SIQUEIRA et al.,1998).
Manifestaes de estresse pioram algumas dessas
queixas, embora alteraes sistmicas hormonais,
metablicas ou nutricionais possam estar envolvidas.
Quadros de depresso primria podem se manifestar,
inicialmente, com sintomas de ardncia bucal ou
dolorimento dentrio generalizado, os quais tambm
podem ser decorrentes de atividade parafuncional
mandibular secundria, nestes casos.

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o

Regies de ardncia bucal

Figura 5: Neste grfico observam-se reas relacionadas por


um grupo de doentes queixosos de ardncia bucal. A ponta da
lngua a regio mais afetada (NASRI et al., 2000).

Concluso

A dor experincia multidimensional e, independente do local em que ocorre, pode apresentar-se com
expresso semelhante; compreenso indispensvel
ao se discutir dor orofacial, entendendo que a dor
afeta o indivduo em seu todo, e nele que se d a
sua resposta. inevitvel que alteraes emocionais
sejam permanentemente relacionadas s queixas de

dor, cabendo ao profissional avaliar a participao do


comportamento doloroso do doente. Hbitos, como
de ranger os dentes a noite (bruxismo noturno), no
se constituem obrigatoriamente em doena, e as teraputicas empregadas para elimin-los nem sempre
tm bons resultados. Por outro lado, a atividade do
bruxismo pode ser significativamente aumentada por
problemas locais ou gerais, constituindo-se em fatores
contribuintes de atividade muscular, que podem levar
dor orofacial e, neste aspecto, devem ser controlados
para reduzir seqelas do aparelho mastigatrio. Mas
de forma alguma devemos confundir estas seqelas
com quadros depressivos, comuns no doente com
dor crnica.
A dor orofacial recorrente, como em algumas
DTMs, necessita de abordagem cuidadosa que investigue fatores fsicos, psicossociais e comportamentais.
De forma imparcial, sem sobrevalorizao deste ou
daquele fator. Este um grande desafio que est
sendo gradativamente vencido, graas atuao de
equipes multidisciplinares em dor, em que a compreenso do fenmeno doloroso o fato comum e
o desenvolvimento de habilidades peculiares a cada
profisso ou especialidade mantm a individualidade
e a responsabilidade de cada profissional.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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- Jornal Brasileiro de Ocluso, ATM e Dor Orofacial - Ano 1 - v.1 - n.2 - Abr./Jun. 2001