0000

Linformation des mdecins gnralistes sur
le mdicament
Rapport prsent par :

Pierre-Louis BRAS, Pierre RICORDEAU,
Bernadette ROUSSILLE et Valrie SAINTOYANT
Membres de lInspection gnrale des affaires sociales
Il est rappel que les travaux de lIGAS sont mens en toute indpendance.
Le prsent rapport nengage pas les ministres qui lont demand
Rapport n RM 2007-136P
Septembre 2007
1/4
Rsum du rapport n RM 2007 136P prsent par Pierre-Louis BRAS, Pierre RICORDEAU, Bernadette
ROUSSILLE, Valrie SAINTOYANT, membres de lInspection gnrale des affaires sociales
LIGAS a inscrit son programme annuel, approuv par les ministres, une
mission sur linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament. Cette mission a
t confie Pierre-Louis Bras, Bernadette Roussille, Pierre Ricordeau et Valrie
Saintoyant.
La qualit de l'information apporte aux mdecins sur le mdicament est un
enjeu tant en termes de qualit des soins que de matrise des dpenses. On consomme,
en France, plus de mdicament que dans n'importe quel pays au monde.
Les mdecins s'estiment globalement bien informs sur le mdicament.
Toutefois, d'une part ils font tat de manques et de besoins et d'autre part soulignent que
l'information dont ils disposent est surabondante et qu'ils prouvent des difficults
l'ordonner et la hirarchiser.
L'industrie pharmaceutique, travers l'importance des moyens qu'elle dploie
pour la promotion de ces produits, est un acteur prminent dans le dispositif
d'information des mdecins. Elle y consacre au moins 3 Mds d'euros, au trois-quarts
sous la forme de la visite mdicale, et encore cette estimation est-elle certainement trs
sous value. L'information ainsi dlivre dans une perspective commerciale est
affecte de biais structurels (sur valorisation des produits promus, dvalorisation des
produits anciens notamment ds lors qu'ils sont gnriqus). La mise en place rcente
d'une charte de qualit de la visite mdicale ne devrait pas corriger en profondeur ces
dficiences. Les mdecins, conscient de ces biais, accordent peu de crdibilit la visite
mdicale mais restent majoritairement attachs ce mode d'information pratique, adapt
leurs besoins et gratuit. Malgr le recul critique des mdecins, la visite mdicale a une
influence certaine sur les prescriptions. Cette influence s'exerce non seulement lors du
lancement de nouveaux produits travers l'information dispense mais galement tout
au long de la vie du produit jusqu'au moment o, gnriqu, le produit n'est plus promu.
Elle dtermine les parts de march des diffrents produits et favorise l'expansion globale
des prescriptions. Si cette influence peut tre bnfique lorsque les objectifs
commerciaux (expansion de la prescription) sont congruents avec les exigences du bon
usage, cette congruence est loin d'tre systmatique. Enfin, la visite mdicale, finance
en fait par la collectivit travers les prix administrs du mdicament s'avre un moyen
trs coteux d'apporter de l'information aux gnralistes : plus de 25 000 euros par
mdecin gnraliste et par an.
Au regard de l'action de l'industrie pharmaceutique, celle des pouvoirs publics
parat timide et ne mobilise que des moyens limits. La question de l'information des
mdecins n'est pas prise en charge au sein des administrations centrales mais travers
les initiatives de la HAS, de l'AFFSAPS et de la CNAMTS.
La loi de 2004 relative l'assurance maladie a confi un rle central l'HAS.
Celle-ci a progressivement construit une stratgie de communication hirarchise,
soucieuse des attentes des mdecins, visant la clart et la simplicit des messages.
Toutefois les ralisations restent encore modestes. La HAS ne joue pas le rle directeur,
notamment vis--vis de l'AFFSAPS, que lui a confi la loi. Le souci du caractre
pratique et oprationnel des messages n'a pas t pouss son terme. L'action de la
HAS se dploie sans prendre suffisamment en compte les stratgies d'influence de
IGAS
Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament
Septembre 2007
2/4
l'industrie pharmaceutique. Elle s'organise en fonction de l'actualit du mdicament

mais sans une analyse des besoins des mdecins en terme de thmes traiter. Elle ne
s'est pas mise en mesure d'apporter une information exhaustive actualise sur l'ensemble
des problmes rencontrs par les mdecins en mdecine courante. Enfin, l'influence de
la HAS sur les pratiques est bien videmment handicape car elle ne dispose pas du
moyen le plus efficace, abondamment utilis par l'industrie pharmaceutique, pour
porter des messages : le contact en face face avec les mdecins
L'AFFSAPS dveloppe une action d'information des mdecins partir d'une
interprtation extensive de sa mission de scurit sanitaire. Elle n'a pas vraiment intgr
le rle directeur que la loi de 2004 a entendu confier la HAS. Elle diffuse donc une
information abondante, adapte aux besoins des mdecins et entend dfinir une stratgie
propre de communication.
Les deux agences bnficient d'une crdibilit forte auprs des mdecins mais
l'existence de deux metteurs publics de mme nature n'est certainement pas trangre
au sentiment de confusion ressenti par les mdecins quant l'action des pouvoirs
publics.
La CNAMTS, travers les dlgus de l'assurance maladie, dispose dsormais
d'un outil pour porter des informations auprs des mdecins avec une efficacit
semblable celle de l'industrie pharmaceutique. Les premiers rsultats semblent
encourageants et tmoignent d'une bonne acceptation des mdecins. Les mdecins
craignent que les informations de la CNAMTS ne soient biaises par un souci
d'conomie mais l'institution est plus crdible que l'industrie pharmaceutique mme si
elle l'est moins que les agences sanitaires. Il subsiste toutefois des ambiguts et des
hsitations quant la mission principale des DAM : amliorer la qualit des relations
CNAMTS/professionnels de sant ou influer sur les pratiques. La CNAMTS est
prudente, notamment du fait des incertitudes lgales sur ces missions en terme de
promotion du bon usage du mdicament, sur la nature des informations dispenses aux
mdecins sur les mthodes utilises pour promouvoir les bonnes pratiques. Enfin, le
dispositif des DAM sera ncessairement coteux (1200 emplois directs prvus en 2009),
il convient donc de veiller au-del de l'efficacit l'efficience du dispositif qui n'est pas
pleinement dmontre.
Au-del de l'action de l'industrie pharmaceutique et des pouvoirs publics, la
profession elle-mme, la diffrence d'autre pays, ne s'est pas organise pour diffuser
une information indpendante sur le mdicament. Les initiatives prises pour dvelopper
des groupes de pairs dans le cadre de l'valuation des pratiques professionnelles
pourraient amliorer significativement l'appropriation par les mdecins d'une
information objective sur les mdicaments. De mme les logiciels d'aide la
prescription pourraient modifier sensiblement le contexte de la prescription et donc
celui de l'information sur le mdicament. La qualit de ces logiciels est donc un enjeu
majeur d'o l'importance de la mission de certification confie la HAS. Mme si elle
contribue l'information des mdecins sur le mdicament, la mission n'a pas examin la
formation mdicale continue qui a fait l'objet d'un rapport rcent de l'IGAS, rapport qui
d'ailleurs s'inquitait de la place de l'industrie pharmaceutique dans son financement.
IGAS
Septembre 2007
3/4
Les recommandations de la mission dcoulent du constat prcdemment.

Fondamentalement il apparat que les institutions publiques ne peuvent en ce domaine
se borner diffuser de l'information ni mme communiquer efficacement mais se
doivent de promouvoir le bon usage comme l'industrie pharmaceutique promeut la
prescription.
Le rle directeur de la HAS, dessine par la loi de 2004, doit tre confort, elle
doit s'affirmer comme l'metteur de rfrence pour les mdecins. Il lui appartient de
dfinir et de mettre en oeuvre cette stratgie de promotion du bon usage. Elle doit tre
l'metteur unique d'information sur le mdicament hors celle que l'AFFSSAPS se doit
de diffuser dans le cadre, entendu strictement, de sa mission de scurit sanitaire. En ce
sens, la production des recommandations de bonne pratique doit tre centralise au sein
de l'institution. Elle doit se donner les moyens de dfinir ses priorits de communication
en fonction des problmes du terrain ce qui suppose d'une part de recrer en son sein un
observatoire des prescriptions, d'autre part qu'elle se dote d'outils pour apprhender
finement les questions que se posent les mdecins. Elle doit avoir pour ambition de
mettre disposition des mdecins une information exhaustive et actualise pour tous les
problmes rencontrs en mdecine courante. Elle doit disposer des moyens ncessaires
pour, ponctuellement, pouvoir recourir au face face avec les mdecins en mobilisant,
par appel d'offre, soit le rseau des DAM, soit des prestataires de visite. Enfin, le souci
de clart, de simplicit, de produire des recommandations directement utilisables doit
tre systmatis.
La stratgie de promotion du bon usage de la HAS ne peut se dployer comme si
par ailleurs son domaine d'action n'tait pas satur par des stratgies d'influence parfois
contradictoires avec ses propres efforts. Il convient donc de confier explicitement la
HAS la mission de veiller la qualit de l'information diffuse sur le mdicament. Sur la
base de cette mission, il lui appartiendra de mettre en place un dispositif d'observation
des stratgies dinfluence et notamment un rseau de mdecins sentinelles pour
apprcier la qualit de la visite mdicale. Elle serait fonde voire mme tenue
d'intervenir lorsque se dveloppent des stratgies contraires au bon usage. Ce rle
d'observation s'exercerait galement vis vis de l'information diffuse dans la presse
mdicale.
L'action entreprise par la CNAMTS doit dans ce cadre tre conforte. Il convient
d'asseoir la lgitimit de la CNAMTS informer sur le mdicament par une disposition
lgislative lui confiant explicitement cette mission. Il convient que la CNAMTS apporte
toute garantie quant la qualit de ces interventions, on peut envisager cet gard une
certification de son rseau sous l'gide de la HAS. Ds lors que ces garanties sont
apportes, la CNAMTS se doit de professionnaliser ses mthodes d'action par rfrence
celle de l'industrie pharmaceutique (ciblage des mdecins, rptitivit des messages,
spcialisation des DAM par aire thrapeutique, animation rgionale) afin de garantir
l'efficience de ses actions. Celle-ci doit tre prcisment mesure notamment pour
cadrer de manire pertinente le dimensionnement du rseau de DAM.
Une action plus vigoureuse des pouvoirs publics en matire de production et de
diffusion dinformation sur le mdicament doit saccompagner d'une rgulation du
volume de leffort promotionnel des laboratoires. Il serait aberrant pour les finances
IGAS
Septembre 2007
4/4
publiques que les institutions publiques soient conduites dployer des moyens
importants, simplement pour faire contrepoids aux initiatives de l'industrie
pharmaceutique. Un dsarmement commercial organis est aussi dans l'intrt des
laboratoires. Il s'avre que l'on dispose des outils pour organiser ce dsarmement
travers soit la taxe sur la promotion soit les objectifs quantitatifs par classe. Il appartient
aux pouvoirs publics d'utiliser ces outils dans le cadre d'une politique clairement
affiche : rduction progressive de moiti des dpenses de promotion.
La mission propose galement, compte tenu du rle majeur jou par les leaders
d'opinion dans les stratgies d'influence des laboratoires, un dispositif de dclaration
systmatique des dclarations d'intrt et des gains financiers personnels qui y sont
attachs. Elle propose enfin que la certification des logiciels d'aide la prescription soit
obligatoire, que leur utilisation soit promue et que soit tudie, sur la base de
l'exprience anglaise, l'insertion d'un module relatif aux recommandations de bonne
pratique de la HAS.
IGAS
Septembre 2007
SOMMAIRE
INTRODUCTION....................................................................................................................................................2
PARTIE 1 : CONSTAT...........................................................................................................................................5
1.1 LES ATTENTES ET COMPORTEMENTS DES MEDECINS EN MATIERE DINFORMATION SUR LE MEDICAMENT . 5
1.1.1
Attitudes et attentes ......................................................................................................................... 5
1.1.2
Les comportements dacquisition de linformation ......................................................................... 7
1.2 LINFORMATION FOURNIE PAR LINDUSTRIE PHARMACEUTIQUE................................................................ 8
1.2.1
Les dpenses promotionnelles de lindustrie pharmaceutique ........................................................ 8
1.2.2
Les caractristiques de la visite mdicale en France...................................................................... 9
1.2.3
Linfluence de la visite mdicale sur les prescriptions.................................................................. 11
1.2.4
Lattitude des mdecins lgard de la visite mdicale................................................................ 13
1.2.5
La qualit de linformation dlivre travers la visite mdicale et sa rgulation........................ 14
1.2.6
Le cot de la visite mdicale et de la promotion. .......................................................................... 17
1.2.7
La rgulation des volumes de promotion ...................................................................................... 18
1.2.8
Les perspectives de la visite mdicale ........................................................................................... 20
Les volutions du march du mdicament. .................................................................................................... 20
La politique publique du mdicament. ........................................................................................................... 20
Une certaine baisse de la productivit de la visite mdicale........................................................................... 20
1.2.9
La visite mdicale au centre dune stratgie globale dinfluence ................................................. 21
1.3 LES AUTRES MOYENS D'INFORMATION..................................................................................................... 24
1.3.1
La presse mdicale ........................................................................................................................ 24
1.3.2
Laction de la profession............................................................................................................... 26
1.3.3
Lvaluation des pratiques professionnelles ................................................................................. 27
1.3.4
Les logiciels daide la prescription ............................................................................................ 28
1.4 LINFORMATION FOURNIE PAR LES POUVOIRS PUBLICS ............................................................................ 29
1.4.1
Le rle de la HAS .......................................................................................................................... 30
1.4.2
Le rle de lAFSSAPS ................................................................................................................... 33
1.4.3
Les actions de la CNAMTS............................................................................................................ 34
Une politique active dinformation sur le mdicament (voir annexe n18).................................................... 34
Un outil nouveau avec le rseau des dlgus de lassurance maladie - les DAM (voir annexe n19). ......... 34
Une bonne acceptation du dispositif .............................................................................................................. 35
Des tudes dimpacts encourageantes mais encore partielles et non gnralisables....................................... 36
Lanalyse de lefficience du dispositif est encore limite .............................................................................. 37
Un dynamisme de la CNAMTS qui pose des questions de principe et suscite un dbat avec lindustrie
pharmaceutique ................................................................................................................................................... 38
PARTIE 2 : RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................41

2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
CONSTRUIRE SOUS L'EGIDE DE LA HAS UNE POLITIQUE DE PROMOTION DU BON USAGE DU MEDICAMENT41
FAIRE DE LA HAS LE GARDIEN DE LA QUALITE DE LINFORMATION SUR LE MEDICAMENT ...................... 45
APPROFONDIR ET PROFESSIONNALISER LA DEMARCHE DE LA CNAMTS................................................. 47
DIMINUER LA PRESSION PROMOTIONNELLE ............................................................................................. 50
VEILLER A LAPPLICATION DE LA REGLEMENTATION RELATIVE A LA MENTION DINTERET ..................... 52
PROMOUVOIR LUTILISATION DES LAP ET GARANTIR LEUR QUALITE ...................................................... 53
LISTE DES SIGLES................................................................................................................................................55

RECAPITULATION DES PRECONISATIONS..................................................................................................58
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES .......................................................................................................60
ANNEXES ................................................................................................................................................................65
IGAS
Septembre 2007
Introduction
LIGAS a inscrit son programme annuel, approuv par les ministres, une mission sur
linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament. Cette mission a t confie
Pierre-Louis Bras, Bernadette Roussille, Pierre Ricordeau et Valrie Saintoyant1.
Cette problmatique mritait d'tre aborde du fait de ses enjeux tant sanitaires
qu'conomiques. On se bornera rappeler que la France est, en volume, le premier
consommateur de mdicaments par habitant au monde (voir annexe n1) et que les dpenses
prises en charge par lassurance maladie ont fortement augment au cours des cinq dernires
annes pour atteindre 20,3 milliards deuros en 2006, soit un tiers des dpenses rembourses
en ville.
Il convient, en introduction de resituer la complexit des rapports entre information des
mdecins sur les mdicaments et comportements de prescription.
En effet, la prescription nobit pas aux standards dune dcision parfaitement rationnelle.
Ceux-ci exigeraient, dans chaque cas, que le mdecin examine lensemble des options
possibles, mobilise sur chacune d'entre elles lensemble des informations disponibles et, enfin,
value, en fonction du cas concret et des demandes ou attentes du patient, leur pertinence
relative.
Un tel exercice doptimisation de la prescription nest pas possible en pratique courante. Il est
hors de la porte de tout mdecin2. Celui-ci aurait-il dailleurs la capacit de traiter toutes les
donnes qu'il se trouverait confront des incertitudes radicales ; mme arm des rsultats de
la mdecine base sur les preuves (evidence based medecine), il nest pas possible de classer
strictement toutes les options thrapeutiques. Par ailleurs, la prescription doit tre adapte
un individu concret dont le tableau clinique, le comportement et les aspirations ne peuvent
tre assimils ceux de lindividu standard des tudes scientifiques.
La dcision du mdecin n'est donc pas une dcision d'optimisation partir d'une information
parfaite mais un processus dlibratif au cours duquel le mdecin ralise un arbitrage
raisonn entre le savoir mdical, son exprience professionnelle, lindividualit du patient, les
normes professionnelles 3.
Les auteurs de ce rapport tiennent dclarer quils nont aucun conflit d'intrt relatif au sujet trait. Leur
exploration de la littrature consacre la politique du mdicament les amne penser quil serait utile que tous
ceux qui traitent de ce sujet fassent tat, comme on le demande aux mdecins, de leurs liens ventuels avec
lindustrie pharmaceutique.
2
Une tude empirique, aux Pays-Bas, dans laquelle on a demand des mdecins de verbaliser leurs rflexions
pralables la prescription pour des infections urinaires et des maux destomac, montre que les mdecins
prenaient en compte plus de deux mdicaments et plus de deux caractristiques (efficacit, contre indication,
interaction, effets secondaires, cot, mcanisme d'action) dans seulement 25 % des cas. Cf. P. Denig, C.L. M.
Witterman, H.W. Schouten, "Scope and nature of prescribing decisions made by general practitioners", Qual.
Saf. Health Care 2003; 11; 137-143.
3
F. Midy, H. Picard, "Rationalit et dcision mdicale" in S. Bjean, C. Peyron (coord.) Sant, rgles et
rationalits, Economica, 2002.
IGAS
Septembre 2007
3
Ce processus dlibratif est guid, bien videmment, au premier chef par le diagnostic,
diagnostic qui, lui-mme, peut tre entach d'incertitudes. Il est ventuellement influenc par
lattitude ou les exigences du patient. Cest dans ce contexte que le mdecin mobilise son
savoir mdical et notamment les informations acquises sur les mdicaments. Cette mise en
uvre du savoir mdical varie selon les mdecins, en fonction notamment de la part faite
lexprience personnelle dans lapprciation des mdicaments, des rapports qu'il entretient
avec les confrres ou le monde hospitalier, de sa propension accueillir linnovation ou
privilgier les stratgies prouves ainsi que des diverses sources dinformation sur le
mdicament quil utilise et de la lgitimit quil leur accorde.
A cet gard, la dlibration du mdecin est moins contrainte par une insuffisance de
linformation que par sa surabondance : Cest la raret de lattention plus que la raret de
linformation qui limite la rationalit des agents 4. Si le mdecin gnraliste peut
entreprendre de lui-mme une recherche active dinformation, il est plus souvent le rcepteur
de multiples informations provenant de sources diverses. A cet gard, les metteurs ne se
bornent pas mettre de l'information la disposition du mdecin mais tentent de retenir son
attention et son intrt. Aussi est-il impossible de dmler stratgie dinformation et stratgie
dinfluence. Pour autant, une stratgie dinfluence nest lgitime que si elle se prsente sous la
forme dun apport dinformation : le mdecin ne saurait abdiquer son rle de dcideur
souverain et rationnel.
La lgitimit de linformation provient de son caractre scientifique. Les tudes cliniques
servent en rgle gnrale de rfrence aux informations diffuses. Pour autant, malgr leur
caractre scientifique, ces tudes cliniques sont galement un enjeu dans des stratgies
dinfluence. Les tudes soumises aux autorits sanitaires lors de la mise sur le march et de
ladmission au remboursement ou lors dune demande dextension dindication sont values
strictement. Mais cette valuation stricte ne sapplique pas toutes les tudes qui pourront
tre produites au cours de la vie du produit et qui serviront de base la dissmination
dinformation.
De nombreux biais peuvent donc affecter les informations diffuses. Sans prtendre tre
exhaustif, on peut citer parmi ces biais : les tudes ngatives non publies ou peu diffuses ;
lorigine du financement de ltude qui influence les rsultats ou du moins sur linterprtation
qui en est propose ; la difficult analyser la rigueur mthodologique de ltude, sa force
probante et sa signification pour la pratique clinique ; le choix des critres dvaluation (quel
comparateur et quel dosage, quelle dure dapprciation, quel indicateur clinique
dapprciation du rsultat) qui peuvent prter discussion. Il est donc hors de porte de tout
praticien isol dexercer un regard critique averti sur les informations scientifiques qui lui
sont prsentes.
La rcapitulation critique et la mise en ordre de ces informations scientifiques peuvent tre
ralises par les autorits sanitaires5. Toutefois, ces mises en ordre ne sont pas systmatiques
et sont limites par les tudes sources disponibles ; ces tudes, entreprises le plus souvent
linitiative des laboratoires, ne traitent pas de toutes les questions qui seraient pertinentes pour
hirarchiser produits et stratgies. De plus, la mdecine fonde sur les preuves ne fournit que
des valuations et des recommandations. Celles-ci sont parfois balances en synthtisant ltat
incertain de la science ou en multipliant les rserves et les exceptions la conduite
recommande. Mme lorsquelles exposent une ligne de conduite claire, elles laissent une
4
5
P. Abecassis, P. Batifoulier "Comment penser lincertitude mdicale laide des probalits", Forum Upresa.
Ce travail est galement pris en charge par la revue Prescrire.
IGAS
Septembre 2007
4
libert dapprciation au mdecin, dautant plus grande que sont importantes les incertitudes
et les carences de linformation disponible, linstabilit de lvaluation au cours du temps, la
pluralit des metteurs de recommandations, la variabilit de la situation des patients
lintrieur dune mme pathologie et la frquence des polypathologies mal abordes par les
tudes cliniques.
Au total, il convient d'aborder la question de l'information des gnralistes sur le mdicament
en se gardant de deux navets : d'une part,il y aurait la bonne information ; d'autre part, il
suffit de diffuser une bonne information pour obtenir de bonnes pratiques . Pour autant,
linformation peut tre de plus ou moins bonne qualit et la qualit de linformation nest pas
sans influence sur la qualit des pratiques.
Cest dans ce cadre gnral que le rapport tentera tout dabord dtablir un constat sur les
attentes des gnralistes et sur les dispositifs visant les informer avant de formuler des
recommandations.
Le rapport traite de linformation des gnralistes sur le mdicament sans aborder la
formation initiale et la formation mdicale continue mme si ces questions sont lies. La
formation mdicale continue a fait lobjet dun rcent rapport de lIGAS6.
C d'Autumme, D. Postel-Vinay, Lorganisation juridique, administrative et financire de la formation

continue des professions mdicales et paramdicales, Rapport IGAs, janvier 2006.
IGAS
Septembre 2007
Partie 1 : Constat
Nous aborderons successivement les attentes et comportements des mdecins, l'action de
l'industrie pharmaceutique plus particulirement travers la visite mdicale, les autres modes
d'information et, enfin, l'action des pouvoirs publics.
1.1
Les attentes et comportements des mdecins en matire dinformation sur

le mdicament
1.1.1
Attitudes et attentes
Les constats voqus dans cette partie reposent sur un ensemble d'tudes dont l'une ralise en
juillet- aot 2007 pour le compte de la HAS et de la mission. Les rsultats des tudes
synthtises ici sont dvelopps dans l'annexe 2. Sauf mention contraire, les donnes
voques dans le corps du rapport sont issues de la dernire tude en date, celle ralise en
juillet-aot 2007 pour le compte de la HAS et de la mission IGAS par IPSOS-Sant.
Globalement les mdecins s'estiment correctement informs sur le mdicament7. Ce sentiment
de satisfaction est d'autant plus fort que les mdecins sont trs actifs ou reoivent plus de
visiteurs mdicaux. Il est vrai que les mdecins qui s'estiment les mieux informs peuvent tre
les moins exigeants en matire d'information.
Toutefois au-del de cette satisfaction globale, il apparat que s'il existe une information
abondante et aisment disponible, il est difficile pour les mdecins de l'organiser, de la
hirarchiser. Dans certaines tudes, le volume d'information sur le mdicament est considr
comme excessif.
Il ressort donc des enqutes un besoin d'une information claire, synthtique, adapte aux
exigences de leur exercice quotidien notamment pour ce qui concerne les modalits pratiques
de prescription (forme, posologie) et susceptible de servir de support leurs choix
thrapeutiques (place de la molcule dans la stratgie thrapeutique, comparaison avec les
autres molcules). Ainsi entre 35 et 42% des mdecins disent ressentir un manque
d'information pour ce qui concerne les tudes comparatives, les niveaux de SMR et d'ASMR
ou les effets secondaires et les interactions mdicamenteuses.
Il est bien videmment rducteur de parler de l'attitude des mdecins en gnral alors que leurs attitudes et
comportements sont divers. Certaines des tudes voques proposent des typologies pour caractriser les
attitudes et comportements des mdecins. On s'en tient pour l'essentiel dans ce rapport aux donnes les plus
gnrales.
IGAS
Septembre 2007
6
A cet gard, la politique de mise sur le march et d'admission au remboursement des
mdicaments est voque par les reprsentants des mdecins comme une source de confusion,
elle aboutit en effet mettre sur le march des produits multiples aux caractristiques ou aux
effets thrapeutiques trs proche charge pour le mdecin d'effectuer des choix sans disposer
des outils pour situer la place exacte de chacune des molcules. Si, bien videmment, cette
politique accueillante vis- vis des nouveaux produits peut se justifier pour des raisons
conomiques et pour soutenir la recherche, il est indniable qu'elle ne facilite pas la tche des
mdecins
Dans une enqute ralise pour le FOPIM, il est soutenu que les mdecins attendent en fait
des "recettes" dfinies comme "la rponse concrte un cas prcisla synthse de la
littrature un texte d'o merge une conclusion/conduite tenir adapte mon patient un
document simple, rapidement lisible et facile d'accs".
Pour autant, si l'on peut traduire ainsi les attentes des mdecins, il apparat que celles ci sont
complexes et parfois contradictoires dans la mesure o cette demande de recette coexiste avec
le rejet de toute dmarche perue comme directive, avec le souci de prserver la "libert de
prescription". De mme l'information doit tre synthtique et simple mais galement tre
complte et argumente, exigences difficiles concilier. Par ailleurs, un sentiment de
confusion et de dsordre li l'abondance et la multiplicit des sources d'information
disponibles (industrie pharmaceutique, autorits sanitaires, assurance maladie, presse
mdicale, formation continue, socits savantes, relations avec des confrres, les patients euxmmes) ainsi que la diversit des supports utiliss (face face, papier, Internet,
tlphone) peut coexister avec un attachement la pluralit des sources et des canaux
d'information.
En ce qui concerne l'importance ressentie des sources d'information, la dernire tude en date
fait ressortir la hirarchie suivante : le Vidal, l'AFFSAPS, la FMC, la HAS, la presse
mdicale. Ces sources d'information apparaissent primordiales ou importantes pour plus de
70% des mdecins. La visite mdicale n'est cite qu'ensuite, elle n'est primordiale ou
importante que pour 56% des mdecins. Internet et la CNAMTS ne sont primordiaux ou
importants que pour respectivement 44 et 40% des mdecins.
Pour ce qui concerne l'apprciation sur les divers metteurs d'information, les agences
sanitaires sont juges objectives 86 contre 46 % pour la CNAMTS et seulement 27 % pour
la visite mdicale. En terme de "crdibilit", la visite mdicale apparat comme peu crdible
comme d'ailleurs, un degr moindre, l'assurance maladie, les agences sanitaires sont les
sources les plus crdibles pour les mdecins.
Pour autant, si la visite mdicale est souponne d'tre biaise, elle n'en est pas moins
considre comme une source d'information indispensable pour 55% des praticiens (contre
46% pour la CNAMTS et 75 % pour les agences) et 72% ont une bonne image globale de la
visite mdicale. L'information fournie par les laboratoires est en effet intressante pour les
nouveaux produits (87%), utile pour se remmorer les caractristiques des vieux mdicaments
(73 %) et adapte aux besoins (58%).
IGAS
Septembre 2007
7
Les mdecins sont donc tout la fois conscients des biais de la visite mdicale et attachs ce
mode d'information. On peut penser d'une part qu'ils estiment pouvoir corriger ces biais par
l'exercice de leur sens critique et que, d'autre part, les "agrments " de la visite mdicale
(contact en face face, gratuit, rapidit, valorisation du mdecin, adaptation ses besoins)
compensent leurs yeux son dficit d'objectivit.
Pour ce qui concerne l'action des pouvoirs publics, les mdecins jugent l'information
transmise par les agences sanitaires importante, objective, claire, de nature influencer leur
pratique, complte plus de 75% et adapte aux besoins pour 63%. Les informations
apportes par la CNAMTS sont claires 68% mais sont considres comme objective et
complte par 46% des mdecins et adaptes aux besoins par 38% d'entre eux. Le constat est
plus svre pour ce qui concerne les pouvoirs publics dans leur globalit, 68% des mdecins
jugent que les informations qu'ils reoivent sont redondantes, 59% qu'elles manquent de
cohrence et 44% estiment qu'elles sont parfois contradictoires. Il semble donc que la
rationalisation et la mise en cohrence du dispositif actuel de communication soit un enjeu
majeur.
1.1.2
Les comportements dacquisition de linformation
En ce qui concerne les comportements dacquisition de linformation, il nest pas possible

den faire une description prcise tant les pratiques sont varies. Il se caractrisent par :
-
Le recours trs large la visite mdicale pour les raisons et les rserves mentionnes plus
haut. Un tiers des mdecins reoit plus de sept visiteurs mdicaux par semaine. Seuls entre
3 et 5% des mdecins ne reoivent aucun visiteur mdical.
Un temps significatif consacr la lecture, lcrit restant une rfrence pour lactualisation
des connaissances. Daprs une enqute du CESSIM, les mdecins gnralistes effectuent
en moyenne 24 lectures de la presse mdicale par mois, une donne relativement stable
depuis cinq ans. Lenqute annuelle dIPSOS sur laudience de la presse mdicale rvle
que 22% des mdecins disent consacrer plus de deux heures par semaine la lecture de la
presse mdicale (34% dune deux heures ; 31% dune demi-heure une heure et 13%
moins dune demi-heure). Cette enqute ne permet cependant de faire la part ni entre la
presse mdicale gnraliste et la presse plus spcialise, ni entre linformation gnrale et
linformation strictement mdicale (voir annexe n12).
Lutilisation croissante dInternet ; 72% des mdecins utilisent Internet au moins une fois
par semaine pour des raisons professionnelles et 73% disent l'avoir utilis pour rechercher
des informations sur le mdicament. Les mdecins les plus rticents par rapport la visite
mdicale sont ceux qui se connectent le plus souvent. Il semble bien qu'il y ait
"concurrence" entre les diverses modalits d'information. Ils se connectent essentiellement
des sites de bases de donnes, universitaires, de presse mdicale ou de laboratoires
pharmaceutiques. Le dveloppement potentiel des logiciels daide la prescription (LAP).
Daprs ltude CESSIM, 20% des mdecins gnralistes utilisent un LAP actuellement
(voir infra).
IGAS
Septembre 2007
8
Ces donnes gnrales et moyennes ne rendent pas compte de la diversit des attitudes et des
comportements et de leur cohrence. Une typologie permet de l'approcher, on pourrait ainsi
distinguer8 :
Les "proVisite mdicale, pro mdicament" soit les

mdecins qui voient le plus de visiteurs mdicaux, qui prescrivent le plus, qui se sentent les
mieux informs, qui privilgient l'information orale. Ce groupe plus masculin et g
reprsenterait 19 % de la population
Un groupe "moyen" central sur presque toutes les

caractristiques en terme d'attitude et de comportement. Un peu plus jeune que le prcdent,
ce groupe reprsenterait 51% de la population
Les "autonomistes critiques" qui privilgient les logiciels

d'aide la prescription, qui utilisent Internet, qui se considrent comme les plus mal informs
sur le mdicament, qui ont la plus mauvaise opinion de la visite mdicale, qui sont les plus
proactifs pour la recherche d'information. Ce groupe plus fminin et plus jeune regrouperait
18 % de la population
Les "petits prescripteurs", ils se distinguent avant tout

par une proportion leve de consultation se terminant sans prescription, assez peu proactif
dans la recherche d'information sur le mdicament, plus souvent en secteur 2 que la moyenne.
Ce groupe est plus fminin et plus g que la moyenne et regroupe 12 % des mdecins.
1.2
Linformation fournie par lindustrie pharmaceutique.
1.2.1
Les dpenses promotionnelles de lindustrie pharmaceutique
Les dpenses promotionnelles de lindustrie pharmaceutique en France sont estimes, par le

LEEM, une moyenne de 12% du chiffre daffaires France entre 1999 et 2004 : 12,3% en
2003 et 12,2% en 2004, soit 2,8 milliards deuros sur un chiffre daffaires de 22,8 milliards en
2004.
La stabilit des dpenses de promotion en pourcentage d'un chiffre d'affaire fortement
croissant masque une progression importante de ce type de dpenses : 48 % en euros courants
de 1999 2005.
Les dpenses sont constitues, en 2004, 75,8% par les dpenses de visite mdicale, le reste
tant ddi la publicit (13,4%), aux congrs (8,6%) et aux chantillons (2,2%). Cette
rpartition, peu prs stable au cours des dernires annes, est proche de celle que lon relve
dans des pays de niveau conomique comparables. Cependant, la part consacre par les
laboratoires franais la visite mdicale est plus leve que dans les pays voisins et aux EtatsUnis : 73% en France, contre 68% en Europe et 59% aux Etats-Unis (voir annexes n4 et 5).
Toutefois, ces dpenses paraissent largement sous estimes. Eurostaf a recalcul un cot
complet de la visite mdicale en incluant notamment les frais de gestion et d'encadrement des
rseaux et aboutit pour la seule visite mdicale un ratio de 14% du chiffre d'affaires9.
8
9
D'aprs celle propose par IPSOS-Sant dans l'tude ralise pour le compte de la HAS et de l'IGAS.
Eurostaf, Les nouvelles stratgies de la visite mdicale, 2006
IGAS
Septembre 2007
Bien que l'on manque de donnes prcises, il semble que l'intensit de la visite mdicale soit
proche de celle constate aux Etats-Unis et plus forte que dans les autres pays europens (voir
sur ce sujet, l'annexe 5).
1.2.2
Les caractristiques de la visite mdicale en France
Suivant la fiche mtier du LEEM, le visiteur mdical (VM) assure " l'information mdicale
auprs des professionnels de sant pour dvelopper les ventes des produits et promouvoir
l'image de l'entreprise et le bon usage du mdicament dans le respect de l'thique".
Le maillage du territoire est fin et systmatique. La visite mdicale est organise selon des
units gographiques danalyse (UGA), des secteurs, dirigs par des directeurs de vente et o
sont affects les visiteurs mdicaux, des rgions de vente avec leurs ttes des dlgus
rgionaux. Des socits de conseil (GERS, Cegedim, IMS) fournissent en continu des
donnes sur les ventes chez les grossistes et les pharmaciens qui permettent aux laboratoires
d'apprcier les rsultats des efforts promotionnels.
La visite mdicale est actuellement majoritairement dirige vers les gnralistes mais la place
des spcialistes et des services hospitaliers tend se dvelopper en raison de lvolution des
caractristiques du march du mdicament. Ces derniers sont dmarchs par des visiteurs
seniors ou plus qualifis.
La visite chez les gnralistes est cible partir notamment de donnes sur le volume et les
habitudes de prescription des mdecins, connues notamment par les tudes de la DOREMA
(documentation et recherche marketing), lie IMS. Globalement les plus gros prescripteurs
sont les plus visits. Mais les laboratoires travaillent affiner les critres de ciblage des
mdecins pour optimiser l'efficience de la visite en termes d'impact sur les prescriptions10.
Une enqute ralise par Cegedim en 2007 sur 60 000 mdecins gnralistes montre que 20%
ont reu plus de 40 visites dans le mois, 45% de 11 40 visites, 32% de 1 10 visites. Seuls
3,2% nont reu aucune visite mdicale dans le mois. On estime environ 330 le nombre
moyen de visites reues chaque anne par un mdecin gnraliste.
Le VM est plac sous la responsabilit hirarchique du directeur des ventes, du directeur
rgional et du directeur de produits dans l'aire thrapeutique. Comme le dit la charte de la
visite mdicale, lencadrement des dlgus mdicaux sassure de loptimisation de
lorganisation, de la planification et de la frquence des visites. Le pharmacien responsable du
laboratoire est en charge de la qualit scientifique des supports de la visite mdicale et des
documents remis par le dlgu mdical au mdecin. La mallette de celui-ci contient les aides
de visite avec des tirs part sur les tudes ainsi que des documents de base (RCP, fiche
posologie, avis de la transparence) qui sont normalement remis au mdecin lors de la visite.
Sur ces bases, le mtier du VM est de grer sa clientle. Il sagit de construire une fidlit
la marque 11. Pour cela, il est ncessaire de voir le mdecin plusieurs fois dans lanne (une
dizaine de fois pour les curs de cible, 4/6 fois pour les autres), de rpter linformation avec,
si possible, chaque fois quelque lment nouveau (nouvelles tudes, nouvelles donnes de
10
La mission sest interroge sur la compatibilit de ces dmarches de ciblage avec larticle L.4163-9 du CSP qui
interdit une identification mme "indirecte" des professionnels prescripteurs des fins de prospection ou de
promotion. La DGCCRF met son programme 2008 une enqute de march sur le conseil en visite mdicale.
11
Suivant lexpression de C.Harbouin in Le marketing pharmaceutique. Editions ESKA, 1995.
IGAS
Septembre 2007
10
pharmacovigilance). Le visiteur mdical prsente en gnral plusieurs produits (en moyenne
3). Le contact avec le mdecin dure seulement en moyenne 8 9 minutes.
On recense, sur la base des cartes professionnelles dlivres par le LEEM, 22 702 VM en
2006 (23 258 en 2005), soit 22% des effectifs de l'industrie pharmaceutique. 4 5000 sont
employs par des socits prestataires (une dizaine en France) : ce sont en gnral des VM en
dbut de carrire. Les firmes font appel ces socits pour parer des -coups : lancement de
nouveaux produits, soutien des mdicaments en perte de vitesse, oprations exceptionnelles.
Lge moyen des dlgus est de 40 ans, 28% de ces professionnels ont plus de 46 ans. 71%
sont des femmes.
Le nombre de VM a connu une forte progression d'environ 9000 en 1975 17500 en 1998,
puis 21 000 en 1999 (mode de comptage diffrent) pour atteindre 23 250 en 2005 et amorcer
une dcrue en 2006 22 702.
Depuis 1993, un diplme national de VM est obligatoire pour exercer la profession avec des
drogations pour les anciens dlgus. Actuellement 50% des visiteurs sont titulaires du
diplme. La dure de formation minimale, dlivre par des coles professionnelles ou par
luniversit est de 9 mois au minimum aprs BAC + 2. La formation englobe des
apprentissages "mdico-scientifiques" et les techniques commerciales. Le nombre de sessions
de formation a t rcemment divis par 2. Aujourdhui moins de 600 VM seraient forms
chaque anne dans les coles.
Les niveaux de rmunration de base varient en fonction de lanciennet et des
responsabilits. Le niveau minimum de rmunration annuelle est de 18600. Daprs le
reprsentant du Syndicat national professionnel autonome des dlgus visiteurs mdicaux, le
niveau moyen de rmunration dun dlgu mdical /gnraliste serait de 3000 par mois, la
rmunration des visiteurs mdicaux /spcialistes et hospitaliers se situant 4000.
A cette rmunration de base sajoutent, hauteur de 20/30%, des primes calcules en
fonction de l'atteinte des objectifs (volume de prescription, part de march) ; les visiteurs
mdicaux sont ainsi directement intresss l'expansion des prescriptions (voir aussi annexe
n6).
IGAS
Septembre 2007
11
1.2.3
Linfluence de la visite mdicale sur les prescriptions
Lampleur de linvestissement promotionnel des entreprises permet de penser que la visite a

un effet important sur les prescriptions. Les entreprises, on la vu, disposent doutils
dinformation prcis sur les prescriptions des mdecins. Elles sont parfaitement mme
dapprcier les rsultats en terme de prescription des visites mdicales ; les retours en terme
de marge sur les produits vendus supplmentaires doivent tre suprieurs linvestissement
promotionnel. Il semble admis, au sein de lindustrie pharmaceutique, que, pour des produits
similaires, les parts de march sont corrles aux parts de voix 12.
Les donnes propres lindustrie pharmaceutique ne sont pas accessibles mais les tudes
publies sur ce thme confirment linfluence de la visite sur les prescriptions13. Bien
videmment, il est difficile de gnraliser tant les rsultats dpendent des circonstances
particulires chaque tude (type de pathologie, nature du produit, caractristiques de la
concurrence).
Les efforts promotionnels, mais aussi les rendements de ces efforts, semblent plus importants
dans les phases de lancement du produit, moment o la visite contribue dissminer des
informations sur linnovation. Toutefois, linfluence de la visite mdicale ne se limite pas la
phase de lancement du produit mais se maintient tout au long de la vie du produit, des stades
o les informations sur le produit ont t largement diffuses. La visite nest donc pas
seulement informative mais galement persuasive 14. Aprs une phase de diffusion de
linformation, elle influe sur les comportements de prescription travers la qualit de la
relation visiteur/mdecin notamment en favorisant la mmorisation de tel ou tel produit.
Linfluence de la visite mdicale peut se manifester par une expansion globale des
prescriptions, par une inflexion des stratgies thrapeutiques (substitution dune classe une
autre), ou encore par un simple changement de marque pour des produits essentiellement
similaires. Il nest pas possible de faire globalement la part de ces trois effets, elle est, bien
videmment, variable selon les pathologies considres et la nature des produits. Toutefois, le
plus souvent, les effets semblent se conjuguer : la promotion favorise une expansion globale
de la prescription mais est aussi un outil de la concurrence entre les entreprises pour le partage
du march entre les marques.
12
La part de voix dsigne la part relative des laboratoires en terme de nombre de visites mdicales pour des
produits en concurrence.
13
Le lecteur pourra se reporter sur ce thme l'annexe n3 sur les modalits dinfluence sur le comportement
thrapeutique et les prescriptions.
14
Il est commun, dans les analyses sur la publicit, de distinguer une fonction informative (la publicit, par les
informations qu'elle apporte, permet au consommateur de faire, en fonction des ses prfrences, des choix mieux
clairs) et une fonction persuasive (la publicit vise influer sur les prfrences du consommateur).
IGAS
Septembre 2007
12
Le fait que les efforts de promotions des laboratoires aient une influence sur les prescriptions
mdicales ne permet pas soi seul de porter une apprciation positive ou ngative sur les
effets de cette influence15. Il est vrai que l'on pourrait, dans labsolu, souhaiter que la dcision
de prescription des mdecins ne soit influence par aucune pression commerciale . Pour
autant, ce souhait npuise pas le dbat sur les effets bnfiques ou non de la promotion.
La promotion pharmaceutique aura un effet bnfique dans les cas o son objectif gnral
(expansion des prescriptions) rejoint les exigences sanitaires. Ce sera notamment le cas s'il
convient de diffuser une innovation dont la supriorit clinique est significative16 ou sil est
ncessaire daccrotre lintensit de la prise en charge mdicamenteuse de telle ou telle
pathologie. La promotion est, dans ce cas, lauxiliaire d'une politique de bon usage des soins.
Toutefois reconnatre ces possibles effets bnfiques nexonre pas dune rflexion plus large.
Il faudrait examiner si des rsultats similaires nauraient pas pu tre obtenus par dautres
moyens moins coteux17 et comportant moins deffets ngatifs.
En effet, rien ne garantit que les objectifs dexpansion des prescriptions soient toujours
convergents avec les exigences du bon usage des soins. La promotion peut contribuer largir
les indications de base dun produit, tendre la population prise en charge au-del des
critres promus par les recommandations, substituer des produits de deuxime intention
des produits de premire intention, diffuser largement des innovations dont la supriorit
clinique nest pas avre, au dtriment des produits prouvs en pratique relle18.
Pour la part de la promotion qui se limite une rivalit entre marques autour de produits
similaires, les effets sanitaires sont a priori limits19. Lenjeu est alors essentiellement
conomique : ds lors que lintensit de la promotion sera, toutes choses gales par ailleurs,
dautant plus forte que le prix du produit est lev, la promotion tend renchrir le cot
moyen des prescriptions. Leffet est maximal quand, dans une mme classe, coexistent des
produits gnriqus et donc peu promus et des produits sous brevet.
15
Sur ce dbat, dans le contexte amricain, cf. R.W. Dubois Pharmaceutical promotion : don't throw the baby
out with the bathwater et la rponse de J. Avorn Advertising and prescription drugs, promotion, education,
and the publics health, Health Affairs, web exclusive, 26 fvrier 2003.
16
Encore que, dans ce cas, la promotion dfensive des produits anciens, sils sont encore promus, peut faire
obstacle la diffusion de l'innovation.
17
A cet gard, il est parfois avanc que laction des laboratoires est incontournable car les pouvoirs publics
nauraient pas les moyens de financer la promotion du bon usage mais lon peut soutenir que c'est la collectivit
qui, ds lors que le prix du mdicament est largement socialis, finance les efforts de promotion des laboratoires.
18
Il convient dvoquer, sans que lon puisse gnraliser, des cas o la politique de promotion a t clairement
dvoye. Ainsi, aux Etats-Unis, le laboratoire promoteur de la gabapentine a t condamn 420 millions de
dollars de pnalits et dindemnits pour avoir largi par sa politique promotionnelle, les indications initiales du
produit, au point que 90% environ des prescriptions taient hors indication. De mme, aux Etats-Unis, une
commission de la Chambre des Reprsentants a analys la stratgie commerciale autour de Vioxx et a montr
que le laboratoire avait donn des directives son rseau commercial pour minorer les signaux dalerte en terme
de risque cardio-vasculaire. Ces deux "affaires" ont t rvles aux Etats-Unis et non en France ; on peut penser
soit que les pratiques commerciales sont plus agressives aux Etats-Unis quen France, soit que les procdures
judiciaires ou dinvestigation parlementaire y sont plus efficaces. Sur le premier cas, cf. M. A. Steinman et al.
"Narrative review : the promotion of gabapentin : an analysis of internal industry documents", Annals of internal
medecine , vol. 145, N4, aot 2006, pp284-294. Sur le second cas, cf. Waxman H. A.. "The lessons of VioxxDrug safety and sales", NEJM, 325; 25, 23 juin 2005.
19
Sachant que les produits, sauf les gnriques, ne sont jamais totalement similaires : par exemple, la
crimvastatine ntait pas une statine comme une autre. Aussi pourrait-on soutenir que, dans ces hypothses, il
convient de privilgier les produits prouvs en pratique relle.
IGAS
Septembre 2007
13
Encadr n1 : Un exemple de contradiction entre stratgie promotionnelle et bon usage
Pour des raisons de confidentialit, le nom du mdicament nest pas cit mais le cas cit est
rel.
Durant le droulement de la mission, une nouvelle association apparat sur le march pour
laquelle la HAS juge bon dtablir une fiche de bon usage dont le message principal est de
positionner le produit en mdicament de deuxime intention.
Or, le laboratoire organise, peu de temps aprs, une confrence de presse avec un leader
dopinion, reprise par le titre phare de la presse mdicale, En s'appuyant sur des tudes
cliniques, cette confrence vise dmontrer que, dune part, que le mdicament de premire
intention ne permet pas, en rgle gnrale, dobtenir les objectifs thrapeutiques souhaitables,
dautre part, quil est ncessaire davoir une approche plus agressive de la pathologie
concerne. Il s'agit clairement d'une stratgie pour faire passer le mdicament de deuxime en
premire intention. Il est probable, mme si la mission na pu le vrifier, que ce discours est
relay par les visiteurs mdicaux du laboratoire.
Larticle de presse qui rend compte de cette confrence de presse mentionne quelle a t
finance par un laboratoire mais ne fait pas rfrence un ventuel conflit dintrt de
lintervenant. Par ailleurs, il ne rapproche pas les propos de lintervenant des
recommandations de la HAS. Lauteur de l'article est, bien sr, libre dadhrer la
dmonstration du laboratoire mais pourrait prendre la peine de faire rfrence aux
recommandations officielles. Lomission de cette rfrence est plus problmatique quune
mise en cause critique des recommandations de la HAS qui aurait au moins la vertu de
signaler que la question prte controverses.
La mission na, bien sr, aucune comptence pour se prononcer sur le fond scientifique de la
question. Toutefois il est clair que la stratgie promotionnelle du laboratoire entre en
contradiction avec le message que la HAS a voulu faire prvaloir. Si le laboratoire considre
que lattitude de la HAS est errone, il lui appartient de produire des donnes pour la faire
voluer mais non de la contourner par la promotion. Il est clair enfin que les moyens de
promotion des deux messages, entre la HAS et le laboratoire, sont disproportionns.
1.2.4
Lattitude des mdecins lgard de la visite mdicale
Lambigut de la relation entre le mdecin et le visiteur mdical a dj t releve supra. En

fait, (voir supra). Plusieurs tudes ont permis daffiner ce constat (voir annexe n2).
La perception des mdecins de la visite mdicale varie en fonction de plusieurs facteurs :
-
Le contenu et la forme de la visite mdicale. Ainsi, plus linformation fournie par les
visiteurs mdicaux est perue comme informative et ducative, plus son attitude est
positive. A linverse, une technique de vente perue comme agressive ou manipulatrice
engendre une attitude du mdecin ngative. La remise de cadeaux ou dchantillons nest
pas mentionne comme influenant les relations.
Lenvironnement du mdecin. Par exemple, lorsque les mdecins ont peu accs leurs
confrres ou lorsqu'ils ont une forte activit, leur attitude lgard de la visite mdicale est
IGAS
Septembre 2007
14
plus positive. Certains mdecins disent apprcier lchange social et intellectuel
que constitue la visite mdicale ; il sagit dune pause entre les consultations. Il est
vrai que le visiteur mdical s'attache lors de la visite "valoriser" le mdecin, lui octroie
des gratifications en terme de reconnaissance sociale qu'il n'obtient plus, ou moins, de ces
patients.
-
La vision du mtier de visiteur mdical. Considrant que la visite mdicale est un mtier
difficile, certains mdecins invoquent la politesse , voire la compassion pour
expliquer le recours la visite.
Enfin, il est parfois fait rfrence des normes organisationnelles et culturelles : recevoir
des visiteurs mdicaux est alors vu comme une pratique inhrente au mtier de mdecin
gnraliste, parfois hrit dun prdcesseur.
Au total, en dpit de leur attitude globalement ngative et de leur prise de conscience des
conflits dintrt potentiels, la plupart des mdecins continuent valoriser linformation reue
par les laboratoires pharmaceutiques au cours de la visite mdicale et celle-ci influence plus
fortement leurs comportements de prescription quils ne le pensent ou ladmettent.
Encadr n2 : La sous estimation par les mdecins de linfluence de la visite mdicale
Dans une tude classique, conduite en 1982, deux tiers des mdecins de Boston affirmaient
que leur formation, leur exprience et les rsultats scientifiques taient les lments
dterminants de leur pratique et une majorit affirmaient que la publicit et les visiteurs
mdicaux navaient quune influence minime. Pour autant, lanalyse des jugements ports par
ces mmes mdecins sur les vasodilatateurs montrait quils taient, pour une majorit dentre
eux, contraires aux donnes de la science et conformes aux discours promus par lindustrie
pharmaceutique20.
1.2.5
La qualit de linformation dlivre travers la visite mdicale et sa rgulation
Il est bien sr dlicat de se prononcer sur la qualit des informations vhicules par la visite
mdicale, dans la mesure o elle relve pour lessentiel dun colloque singulier entre le
mdecin et le visiteur mdical. Il est toutefois possible d'avancer les apprciations suivantes.
Les informations apportes par les visiteurs mdicaux se doivent dtre, globalement, de
qualit ne serait-ce que pour viter un rejet de la visite par les mdecins. Les mdecins
naccepteraient pas une visite qui se rduirait un simple dmarchage commercial. La
qualification exige des visiteurs mdicaux depuis 1993 contribue la qualit de la visite. Le
contrle par la commission de publicit, place auprs de l'AFSSAPS, des aides de visite
utiliss par les visiteurs mdicaux constitue galement une garantie sachant toutefois que
lessentiel dans la visite rside dans lchange oral et non dans les documents montrs ou
diffuss.
20
Avorn J. Chen M. Hartley R. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing
commercial behaviour of physicians, American Journal of Medicine, 73, n1, juillet 1982, 4-8.
IGAS
Septembre 2007
15
Le seul dispositif permettant dapprcier concrtement la visite mdicale fut lobservatoire
anim par la revue Prescrire, qui a fonctionn de 1991 2006. Des mdecins volontaires
apprciaient chaque visite mdicale, notamment en confrontant les informations diffuses lors
des visites au RCP. Il ressort de ces observations que, depuis 1999, dans environ 10% des cas
les indications annonces ne sont pas celles figurant au RCP, dans environ 5%, des cas les
posologies ne sont pas celles figurant au RCP, dans environ 70% des cas les contreindications, les interactions mdicamenteuses, les prcautions d'emploi ou les effets
indsirables ne sont pas spontanment prsents, enfin dans 20% des cas, le RCP nest pas
spontanment remis mme si cette remise est obligatoire. La remise spontane de lavis de la
transparence serait quant elle quasi-systmatique. Les donnes ne montreraient pas de
tendance lamlioration21. Lapprciation ngative porte par Prescrire sur la visite
mdicale partir de ces donnes est conteste par l'industrie pharmaceutique22.
Le lgislateur pour mieux encadrer les pratiques commerciales et promotionnelles qui
pourraient nuire la qualit des soins 23 a prvu quune charte de qualit serait conclue entre
le LEEM et le CEPS24. Cette charte, signe le 22 dcembre 2004, a pour but de renforcer le
rle de la visite mdicale dans le bon usage du mdicament et la qualit de l'information 25.
Les entreprises pharmaceutiques sont tenues dobtenir une certification cense attester de la
conformit de leur visite mdicale la charte.
Il est dlicat de porter une apprciation sur les effets rels de la charte sur la visite. Elle aurait
permis de bannir la remise dchantillons et la mise en place par les dlgus mdicaux des
tudes observationnelles et de phase IV. Elle devrait aboutir bannir tout cadeau mme ceux
de valeur ngligeable. Au-del, la charte porte peu dexigences nouvelles par rapport aux
textes prexistants. Elle vise renforcer la position du pharmacien responsable lgard de la
visite mdicale. Il est toutefois difficile dapprcier dans quelle mesure la charte influe sur les
relations internes aux entreprises ; les visiteurs mdicaux restent sous lautorit des
responsables marketing/vente. La charte semble tre sans effet sur des lments essentiels :
les incitations financires des visiteurs mdicaux ainsi que le temps consacr la visite.
La certification de la visite constitue une exigence pour les entreprises. Toutefois, elle porte
essentiellement sur des procdures alors que lenjeu majeur rside dans la modulation des
messages par les services marketing et le contenu effectif des changes entre le visiteur et le
mdecin. La certification ne permet donc pas dapprcier la qualit des messages dispenss
par les visiteurs mdicaux.
21
Prescrire rdaction "Quinze ans d'observations et un constat : rien attendre de la visite mdicale pour mieux
soigner"; Rev Prescrire 2006 26 (272), p383-392.
22
Lindustrie pharmaceutique considre que le recrutement des mdecins observateurs au sein des lecteurs de
Prescrire induit un biais de slection dfavorable lapprciation visite. Prescrire estime au contraire que le
biais est inverse : les observateurs tant recruts parmi des mdecins particulirement attentifs la qualit de
linformation mdicale, les visites seraient de meilleure qualit auprs de ces mdecins, dans la mesure o ils
auraient t identifis par les visiteurs mdicaux comme des mdecins particulirement exigeants.
23
Article 31 de la loi du 13 aot 2004 relative l'assurance maladie.
24
Lanalyse de la charte de la visite mdicale, synthtise ici, est dveloppe dans lannexe n7.
25
Prambule de la charte de la visite mdicale, qui constitue une reconnaissance implicite que la visite mdicale
contribue au bon usage du mdicament contrairement l'article lgislatif qui exprime une inquitude sur cette
contribution..
IGAS
Septembre 2007
16
La HAS apparat consciente des limites de la procdure qui peut, par ailleurs, apparatre
comme un certificat de qualit attribu la visite26. Elle entend donc constituer, au-del de la
certification, un observatoire de la visite comprenant en particulier une enqute gnrale
rgulire auprs des mdecins sur la qualit de la visite (voir annexe n15).
En tout tat de cause, la visite mdicale comporte des biais structurels par rapport aux
standards dune information neutre.
Tout dabord, elle est effectue dans une perspective commerciale par des visiteurs mdicaux
dont la rmunration est lie aux prescriptions du produit promu. On ne peut attendre dans ce
contexte que linformation soit parfaitement neutre. Le visiteur mdical se doit dinformer
mais dans le souci de provoquer la prescription. Cette exigence est porteuse dun biais dans la
27
nature de l'information fournie : elle conduit naturellement valoriser le produit prsent .
Encadr n3 : La pertinence des affirmations des visiteurs mdicaux
Dans une tude classique, les 106 affirmations avances par des visiteurs mdicaux au cours
de 13 prsentations ont t analyses par des experts des produits prsents. Douze
propositions (11%) ntaient pas pertinentes ; elles taient toutes favorables aux mdicaments.
Quinze propositions sur les 106 concernaient des mdicaments concurrents, elles taient
toutes pertinentes mais aucune ntait favorable aux produits28.
Linformation dlivre au mdecin ne concerne, pour lessentiel, que les mdicaments sous
brevet. Ds lors que les produits sont gnriqus et substituables, le laboratoire na plus
dintrt les promouvoir. Linformation dlivre au mdecin se concentre donc sur les
produits nouveaux sans que soient rappels les mrites des anciens. Il s'en suit un recours plus
systmatique aux mdicaments d'innovation moins prouvs dans la pratique courante sans
que leur supriorit clinique soit avre dans tous les cas ainsi qu'une augmentation du ncot
des prescriptions. Ce biais est dautant plus important que la part des mdicaments tombs
dans le domaine public saccrot.
Le temps moyen consacr chaque visite, environ huit minutes avec mention, en rgle
gnrale, de deux trois produits, ne permet pas de satisfaire aux exigences de la charte de
qualit pour ce qui concerne la prsentation des produits. Cette proccupation est prise en
compte dans la charte de la visite mdicale : lentreprise privilgie le contenu par rapport
la frquence afin que linformation dlivre soit la plus complte et la plus objective possible
et quen particulier le temps ncessaire linformation du prescripteur sur le bon usage du
29
mdicament soit disponible . On ne dispose daucun dispositif de suivi de la dure des
visites permettant dapprcier une ventuelle volution. Mais, hors restrictions quantitatives
26
Ce dont tmoignent les publicits dans la presse mdicale de laboratoires qui mettent en avant leur
certification pour attester de la qualit de leur visite.
27
A titre d'illustration, ces conseils tirs d'un manuel de marketing pharmaceutique sur la manire de ragir aux
objections des mdecins : "Les objections sincres non fondesil faut l'couter (le mdecin) de faon active
pour le valoriser puis renverser lobjection par des preuves concrtes. Les objections sincres fondes. Du point
de vue du client ; les objections sont toujours fondes, donc, du point de vue du visiteur a ne change rien". C.
Harboun, Le marketing pharmaceutique, Editions ESKA, juillet 2004, p.122.
28
Ziegler M.G. Lew P. Singer B.C. The accuracy of drug information from pharmaceutical sales
representatives, JAMA, 273, 1995, pp. 1296-1298.
29
Charte de la visite mdicale disposition II, 2, c
IGAS
Septembre 2007
17
imposes par les pouvoirs publics sur certaines classes, les entreprises engages dans une
dynamique de conqute ou de prservation de parts de march nont pas intrt restreindre
lintensit de leur dmarche commerciale. Cet aspect de la charte semble incantatoire en
complet dcalage avec la ralit de la visite o de nombreux contacts ont moins pour objet
dapporter une information au mdecin que, par la rptition, de favoriser la mmorisation du
produit.
Pour corriger ces biais structurels, il est possible bien videmment de compter sur le
discernement des mdecins. Toutefois il semble que ceux-ci sous estiment linfluence de la
visite mdicale sur leur comportement. Leur sens critique peut, par ailleurs, tre mouss :
- La visite mdicale est un moyen dinformation apprci par les mdecins, notamment
parce quil est convivial et fond sur un contact vivant et personnel. La qualit des
relations noues, au cours du temps, entre le visiteur mdical et le mdecin sont
considres comme un lment important du succs de la dmarche commerciale par les
laboratoires. Cette personnalisation de la dmarche dinformation ne favorise pas une
dmarche critique de la part du mdecin et laisse place des stratgies dinfluence de la
part des visiteurs mdicaux.
- Les visiteurs mdicaux utilisent des techniques de vente et de communication. Ces
techniques, qui doivent avoir une certaine efficacit, visent notamment circonvenir les
capacits de raction critique des mdecins.
1.2.6
Le cot de la visite mdicale et de la promotion.
La lgitimit de sinterroger sur lefficience de la promotion du point de vue des pouvoirs

publics peut poser question. En effet, en premire analyse, les dpenses affrentes la visite
mdicale et plus globalement la promotion sont supportes par les entreprises
pharmaceutiques et relvent donc a priori de leur dcision souveraine.
Cette analyse est toutefois un peu courte. Les prix du mdicament sont administrs et
intgrent, pour les mdicaments innovants, une marge sur les cots de production qui est
ncessaire pour couvrir les frais de recherche ou, plus prcisment, fournir des incitations
investir dans la recherche30. Cette marge permet galement de financer les cots de
promotion. Sil est vrai que les prix ne sont pas fixs partir des cots des laboratoires
(production, recherche, promotion), il nen reste pas moins quil serait possible, sans pnaliser
la recherche, de fixer des prix plus bas pour les mdicaments si les entreprises supportaient
des cots moindres dinformation /promotion. On peut donc considrer que si les dpenses de
promotion sont en apparence une dpense des laboratoires, elles sont de fait, travers les prix
octroys par les pouvoirs publics, finances, pour lessentiel par lassurance maladie et
accessoirement par les assureurs complmentaires et les patients. Lefficience (rapport
cot/efficacit) de linformation /promotion pharmaceutique est donc une question lgitime
pour les pouvoirs publics.
30
Si le jeu de la concurrence ramenait les prix vers le cot marginal de production comme sur un march
classique, aucun laboratoire naurait intrt investir dans la recherche. Les mdicaments sont donc protgs
pendant un certain temps par des brevets et bnficient, de ce fait, d'une rente de monopole. Dans le cas de prix
administrs, cette rente de monopole est contrle par les pouvoirs publics mais subsiste.
IGAS
Septembre 2007
18
Or la visite mdicale savre un moyen particulirement coteux dapporter des informations
aux gnralistes. On peut en effet estimer quau minimum, ce mdium cote 25 000 euros par
gnraliste par an31. Ce montant ne comprend pas lensemble des dpenses consacres par
lindustrie chaque gnraliste puisquil ninclut pas les congrs et la publicit. De plus, il
ninclut pas les cots induits par la visite mdicale pour les pouvoirs publics ( titre
d'exemple, lindustrie promeut un produit hors rpertoire, lassurance maladie mobilise ses
dlgus pour ramener les mdecins vers le rpertoire).
Ce montant de 25 000 euros peut tre rapproch du revenu libral moyen net dun gnraliste
(64 000 euros)32 ; lindustrie dpenserait lquivalent de 39% de ce revenu pour apporter
des informations aux mdecins.
Ces donnes clairent lintrt port par les mdecins la visite mdicale. Ils bnficient dun
service gratuit pour ce qui les concerne (hors le temps consacr la visite) mais qui savre
particulirement coteux. Ce cot lev permet doffrir au mdecin un "service de qualit" :
entretien face face, au gr et la convenance du mdecin, avec des interlocuteurs forms.
Cette qualit de service a pour revers une faible productivit de la visite. En effet, un
visiteur nest en prsence dun mdecin que 40 50 minutes par journe de terrain (entre 5 et
6 entretiens denviron 8 minutes).
Si les sommes consacres linformation des mdecins, ou mme une partie de ses sommes,
taient dlgues aux mdecins, ils trouveraient certainement des moyens bien moins coteux
dobtenir l'information ncessaire leur pratique. A titre dillustration, sur la base dune
consultation 22 euros et de quatre consultations par heure, les sommes consacres la visite
mdicale sont lquivalent pour le mdecin de 285 heures d'activit.
Par ailleurs, lexistence de ce mode d'information fait obstacle au dveloppement de
dmarches plus exigeantes de recherche de linformation par les mdecins. En effet, la visite
mdicale constitue pour les mdecins un moyen efficace dobtenir de l'information. Sil est
coteux pour la collectivit, il est, pour le mdecin, quasiment gratuit, hors le temps limit
quil doit consacrer aux visiteurs. De plus, les messages dlivrs sont conus en fonction des
proccupations pratiques des mdecins et le visiteur mdical, dans le cadre de sa dmarche
commerciale, sefforce de valoriser le mdecin. Compte tenu des multiples attraits de la
visite mdicale pour le mdecin, le dveloppement d'autres moyens dacquisition de
linformation plus coteux pour les mdecins et plus exigeants (lecture de revues,
consultation des sites des pouvoirs publics, groupe de pairs) est handicap.
1.2.7
La rgulation des volumes de promotion
Les pouvoirs publics ont construit deux dispositifs dont lobjet est de peser sur les volumes de
dpenses de promotion. La discussion autour des ces dipositifs de rgulation en volume est
dveloppe en annexe 8.
31
Cf. annexe n6 consacre au calcul du cot de la visite et de la promotion. Cette annexe conduit estimer une
fourchette, le montant repris ici est un minimum.
32
N. Legendre, "Les revenus libraux des mdecins en 2004 et 2005", DREES, Etudes et Rsultats, mars 2007.
IGAS
Septembre 2007
19
La lgitimit mme de cette intervention est parfois conteste au motif quil conviendrait de
laisser lindustrie pharmaceutique dcider de son effort en ce domaine comme les autres
secteurs conomiques. La mission considre linverse que cette intervention est parfaitement
lgitime. Sans mme voquer des considrations sanitaires, les particularits conomiques du
secteur rendent cette intervention pertinente : d'une part les dpenses de promotion des
laboratoires sont des dpenses de la collectivit car elles sont intgres dans le cot de
mdicaments dont le financement est socialis, labsence de concurrence par les prix ne
permet pas sur ce march une rgulation des investissements promotionnels comme dans les
autres secteurs33 ; d'autre part, les marges importantes sur les cots de production dont dispose
lindustrie sont une incitation ncessaire la recherche, mais elles sont aussi une incitation
laccroissement des dpenses de promotion dans la mesure o elles se traduisent par un gain
important pour toute quantit supplmentaire vendue34.
Les outils disponibles pour rguler les volumes des dpenses de promotion sont la taxe dite
taxe promotion et les objectifs quantifis de visite.
La taxe promotion pse sur les dpenses de promotion des laboratoires, en fait
essentiellement les dpenses de visite mdicale35. Son taux est progressif, selon le niveau du
ratio dpenses de promotion / chiffre d'affaires. Cette taxe a eu, en 2006, un rendement de 229
millions deuros soit environ 1,4 % du chiffre daffaire hors taxe des spcialits
pharmaceutiques. Il est parfois contest que cette taxe ait un effet sur les dpenses de
promotion des laboratoires. En renchrissant le cot de la visite mdicale, elle rduit sa
rentabilit marginale et donc, a priori, les dpenses engages en ce domaine, au moins
moyen terme, par les entreprises pharmaceutiques. Sauf ce quil soit explicit quelle autre
logique obissent les laboratoires lorsquils investissent dans la promotion, on admettra donc
que la taxe est un moyen de rduire les dpenses de promotion, du moins les dpenses de
visite mdicale qui sont principalement concernes.
La charte sur la qualit de la visite mdicale a t prolonge par un avenant quantitatif qui
prvoit la fixation annuelle d'objectifs quantifis en terme de nombre de visites pour les
classes o leffort de promotion est manifestement excessif. Le dispositif sest appliqu
partir de 2006. Quatre classes, celles pour lesquelles les efforts de promotion sont les plus
importants, ont t slectionnes. Le nombre de visites pour ces quatre classes doit baisser de
28% sur les trois annes 2006-2008. En cas de non-respect des objectifs quantifis, les
entreprises sexposent des baisses de prix. Comme le dispositif prcdent, cet outil permet
de peser sur les dpenses de visite mdicale. Si court terme, on peut penser que les efforts de
visite seront redploys vers dautres classes, la rorientation des efforts de visite vers des
cibles moins rentables devrait moyen terme rduire les dpenses engages par les
laboratoires. Il faudrait toutefois pour cela que cette politique soit poursuivie : de nouveaux
objectifs nont pas t fixs en 2007, contrairement ce que prvoyait lavenant. Il existe une
incertitude sur lattitude du CEPS aprs 2008.
33
Pour les produits sous brevet ou protection, les prix sont administrs et leur niveau est sans effet sur la
consommation, lessentiel de la concurrence pour acqurir des parts de march est donc une concurrence qui,
indpendamment des caractristiques intrinsques du produit, passe par la quantit et l'efficacit des efforts de
promotion.
34
Cette argumentation et la prsentation des outils de la rgulation en volume sont dveloppes dans lannexe
n8, "La rgulation en volume des actions promotionnelles de lindustrie pharmaceutique".
35
Articles L.5122-11 du CSP et L.245-2 du CSS.
IGAS
Septembre 2007
20
1.2.8
Les perspectives de la visite mdicale
Les perspectives de la visite mdicale sont dessines par plusieurs facteurs qui tous jouent
dans le sens dune diminution des forces de vente :
Les volutions du march du mdicament.
La croissance du march pharmaceutique mondial sest significativement ralentie depuis une
quinzaine dannes, passant dun rythme moyen de plus de 15% la fin des annes 1990 des
taux qui, depuis 2004, ne dpassent pas 8 %36.
Ce ralentissement est concomitant avec la fin de la priode de protection des brevets des
mdicaments phares des annes 1990 (ainsi dans la classe des statines : la simvastatine en
2005 et la pravastatine en 2006 ; parmi les antidpresseurs : le prozac en 2002, le zoloft en
2006 ; dans la classe des IPP : le mopral en 2004 ). Or ds qu'un produit est gnriqu, il cesse
de faire l'objet de promotion et les ventes chutent de 50 70% au cours des 18 mois suivants.
Par ailleurs, le business model du secteur pharmaceutique est en volution. Les portefeuilles
produits se dplacent des mdicaments promus auprs des gnralistes des produits de niche
concernant des pathologies lourdes ou des stades svres de maladies volutives. En 2000, au
niveau du monde, 25% des blockbusters concernaient les spcialistes. En 2006, les produits
spcialistes reprsentaient 49% des blockbusters. Ces tendances vont saccentuer car elles
rsultent d'une rorientation de la recherche depuis une quinzaine d'annes.
La politique publique du mdicament.
Les dremboursements devraient engendrer une baisse de la promotion des produits
concerns ; titre dexemple, les veinotoniques mobilisaient entre 1000 et 1500 visiteurs
mdicaux selon Eurostaf. En outre, les incitations au recours aux gnriques ont t
progressivement renforces au dbut des annes 2000 (voir annexe n1). En consquence, leur
part, en valeur, dans lensemble des mdicaments remboursables est passe de 5,4% en 2000
15,6% en 200537. Enfin, la charte de la visite mdicale a conduit renforcer les exigences de
qualit de la visite mdicale et restreint les quantits de visites pour certaines classes de
mdicaments (voir supra).
Une certaine baisse de la productivit de la visite mdicale.
La baisse du nombre de mentions en visite mdicale est un phnomne tant franais (-7% de
mentions entre 2001 et 2005) queuropen (25% de baisse au cours des cinq dernires annes)
et amricain (autour de 30% pendant la mme priode)38. Cette volution traduit en partie une
diminution du nombre de contacts par an et par dlgu. En parallle, le retour sur
investissement d'un dlgu diminuerait : ciblage de plus en plus serr, par tous les
laboratoires, des mmes mdecins gros prescripteurs, augmentation du taux de refus de la
visite par les mdecins, rduction du temps consacr par les gnralistes aux dlgus.
36
IMS Intelligence 360

Points de repres. CNAMTS. Aot 2006
38
Eurostaf, Les nouvelles stratgies de la visite mdicale, 2006
37
IGAS
Septembre 2007
21
La conjonction de ces volutions a provoqu, aux tats-Unis, en Allemagne et au RoyaumeUni, une rduction des forces de vente et lannonce de plans sociaux. En France, le chiffre de
4 5000 suppressions demplois au minimum d'ici 2010/2012 est couramment retenu, aussi
bien par les employeurs que par les reprsentants des salaris rencontrs par la mission.
Pour lheure, le mouvement de dsarmement qui cre un dsavantage concurrentiel chez ceux
qui commencent les premiers nest pas vraiment engag. Il se traduit essentiellement par des
recrutements moindres et des promotions d'tudiants qui auraient baiss de moiti. Certains
gros laboratoires ont procd des mises en retraite anticipes, encourag une reconversion
vers la visite mdicale auprs de spcialistes et dhospitaliers et rduit le recours aux
prestataires. Mais il est prvoir que les dparts naturels ne suffiront pas et que des plans
sociaux seront ncessaires.
Ainsi est-il prvisible quauprs des gnralistes, les visites mdicales traditionnelles
deviendront moins intenses. Elles tendront cibler de plus en plus les spcialistes et les
hospitaliers. Il est possible, qu linstar des Etats-Unis, se dveloppent la visite par tlphone
et par e-detailing, avec ventuellement contact en vido confrence. Mais il n'est pas sr que
ces formules aient autant de succs en France, les mdecins tant trs attachs au face face.
Linformation du gnraliste par les laboratoires devrait donc passer de plus en plus par les
congrs, la formation continue et la presse.
Par ailleurs le marketing pharmaceutique devrait se redployer selon de nouveaux axes :
-
Le dveloppement des relations publiques, de la FMC et des congrs39, notamment

internationaux, pour compenser la tendance la baisse de la visite mdicale.
Le recours croissant par les laboratoires au soutien dexperts, d'hospitalo-universitaires, de
leaders dopinion.
La recherche, pour influencer les prescripteurs, dun contact avec les patients/
consommateurs, alors mme que la publicit directe est interdite : financement de sites
Internet, rdactionnel et publicit grand public, documents sur les pathologies, soutien
financier aux associations de patients, programmes patients40.
1.2.9
La visite mdicale au centre dune stratgie globale dinfluence
La visite mdicale sinscrit dans une stratgie promotionnelle trs large qui englobe la presse
mdicale, les divers dispositifs de formation mdicale et les leaders dopinion. Cette stratgie
dbute ds la formation luniversit41. Elle peut prendre des formes plus "subtiles", comme
linsertion des mdecins dans des tudes dont lintrt scientifique est limit, soit avant la
sortie du mdicament (une tude ou un rseau de mdecins permettant de mesurer mieux tel
symptme prparent la sortie du mdicament qui traite le symptme), soit suivant cette sortie
(une partie des tudes de phase IV42). La publicit ou les messages sant passs dans les
39
Aux Etats-Unis, le nombre de sessions de relations publiques et de congrs a cru de 17% par an en moyenne
entre 1996 et 2004.
40
Cf. G. Duhamel, E.Grass, A. Morelle, Encadrement des programmes d'accompagnement thrapeutique des
patients associs un traitement mdicamenteux, financs par les entreprises pharmaceutiques, Rapport IGAS,
aot 2007.
41
Notamment via la visite mdicale prsente lhpital.
42
Une partie des tudes de phase IV correspondent des tudes permettant de surveiller lutilisation du
mdicament en vie relle et les risques identifis le cas chant lors de lAMM. Ces tudes sont maintenant
demandes au niveau de lAMM dans le cadre du plan de gestion des risques (PGR) associ lAMM, qui peut
IGAS
Septembre 2007
22
mdia grand-public viennent complter ce dispositif et impactent les mdecins directement et
indirectement via les patients.
Au total, les dpenses promotionnelles de lindustrie pharmaceutique hors visite mdicale
reprsenteraient en 2004 en France de lordre de 700 millions deuros, soit un quart des
dpenses promotionnelles.
Cette omniprsence de lindustrie pharmaceutique autour des mdecins permet dabord de
rpondre au souci de la rptitivit des messages qui est une des conditions de la
mmorisation par le mdecin, tape ncessaire pour la prise en compte dans la pratique
mdicale. Elle rpond galement une stratgie de crdibilisation croise des diffrents outils
utiliss. Si les mdecins conservent une certaine mfiance vis vis du discours tenu par les
visiteurs mdicaux, la prsence du message dans la presse et lexpression des leaders
dopinions43 concourent la crdibilit recherche.
Ce croisement entre les diffrents mdia contribue un certain brouillage des lignes sparant
linformation de la promotion commerciale (proximit des articles et des publicits dans la
presse ; absence de mention des intrts du leader dopinion qui sexprime, diffusion par le
visiteur mdical au mdecin dune tude publie dans un supplment une revue scientifique
anglo-saxonne qui nengage pas la revue elle-mme ; choix dun thme de congrs rpondant
la sortie du mdicament du laboratoire qui apporte son soutien financier au congrs etc.).
Parmi les outils utiliss, deux mriteraient des investigations complmentaires tant leur
importance potentielle est souligne par lensemble des acteurs et par les tudes conomiques
disponibles.
Le premier est celui des leaders dopinion. Les tudes montrent quils jouent un rle majeur
en crdibilisant les messages des laboratoires et par un effet dentranement /imitation sur la
prescription des mdecins de base. Si la question de lindpendance des leaders dopinion et
de leur objectivit scientifique a t souvent pose, les mesures publiques restent ce jour
assez limites. Alors que les experts auprs des autorits sanitaires doivent dclarer
publiquement leurs intrts depuis la loi du 1er juillet 1998 sur la scurit sanitaire, larticle 26
de la loi du 4 mars 2002 na t mise en uvre quen 2007. Ainsi, le dcret du 25 mars 2007
impose tous les professionnels de sant la mention de leurs intrts lorsquils sexpriment
(voir annexe n10)44. Aucune disposition particulire ne semble avoir t prise dans les
administrations pour veiller au respect de cette disposition.
tre complt par des demandes de la HAS ou du CEPS. Les autres tudes de phase IV sont ralises
linitiative des laboratoires et reprsentent souvent un produit dappel pour les mdecins, demandeurs dentrer
dans de telles tudes, alors mme que lintrt scientifique est limit. Le caractre promotionnel dune partie des
tudes de phase IV est reconnu par un grand nombre dacteurs et la charte de la visite mdicale proscrit
dsormais le recrutement des mdecins via les visiteurs mdicaux.
43
Les leaders dopinion correspondent aux professionnels qui sont susceptibles de reprsenter une rfrence
pour les mdecins, que ce soit au niveau national (principalement des PUPH) ou au niveau local
44
Art. R. 4113-110 du CSP : Linformation du public sur lexistence de liens directs ou indirects entre les
professionnels de sant et des entreprises ou tablissements mentionns larticle L. 4113-13 est faite,
loccasion de la prsentation de ce professionnel, soit de faon crite lorsquil sagit dun article destin la
presse crite ou diffus sur Internet, soit de faon crite ou orale au dbut de son intervention, lorsquil sagit
dune manifestation publique ou dune communication ralise pour la presse audiovisuelle .
IGAS
Septembre 2007
23
Encadr n4 : Les leaders dopinion et les THS
La littrature anglo-saxonne a tudi limpact de ce mode d'influence sur les mdecins
rcepteurs (voir annexe n10). En France, le rle des leaders dopinion, notamment des
membres des socits savantes, parfois fortement sous influence des principaux laboratoires
concerns, a t mis en relief par un rapport de recherche pour la MIRE45 propos du
traitement hormonal substitutif (THS) de la mnopause. Ce rle fut dterminant lors de sa
mise en place en France, en particulier lors de la confrence de consensus de 1991. A partir de
2002, lors de la publication des diffrentes tudes46 qui ont tabli les risques lis ces
traitements, les leaders dopinion manifestrent une forme de dni qui se traduisit notamment
par des articles favorables au traitement dans la presse grand public.
Le second a trait la prescription hospitalire. Les mdecins de ville hsitent modifier les
prescriptions initialises lhpital. La prescription hospitalire a donc un impact beaucoup
plus important que son seul montant. Selon IMS, jusqu la moiti de la prescription des
gnralistes peut tre prdtermine par la prescription hospitalire. La promotion de
lindustrie pharmaceutique trouve donc dans lhpital un outil de dmultiplication de son
action. Elle y est prsente avec une visite mdicale haut de gamme en direction des
mdecins et des pharmaciens hospitaliers. Les pouvoirs publics sy sont peu intresss jusqu
prsent. Ainsi, alors quil est prvu dtendre la charte de la visite mdicale lhpital, aucun
accord sur un texte spcifique et adapt lexercice hospitalier na encore t adopt.
Enfin, mme si la situation a beaucoup volu, la stratgie promotionnelle de lindustrie fait
encore reposer en partie la relation industrie /mdecin sur des changes financiers dont on ne
peut exclure a priori quils influencent les comportements. Depuis la loi portant diverses
mesures dordre social de 1993 (dite loi anti-cadeaux), prise en application de la
rglementation europenne, rglementation renforce notamment en 2002 puis en 2007 (voir
annexe n9), ces relations financires sont trs encadres. Les cadeaux doivent tre de valeur
ngligeable. La charte de la visite mdicale franchit un pas de plus en les proscrivant
totalement dans la relation avec le visiteur mdical.
Le dispositif des hospitalits47 permet par ailleurs de financer lessentiel des frais lis aux
dispositifs de formation continue. Les hospitalits ne doivent bnficier quaux mdecins (et
non leurs proches) et avoir un lien avec la pratique professionnelle. Les conventions
dhospitalit et de recherche sont contrles par le conseil de lOrdre qui peut mettre un avis
ngatif. Mais il sagit bien ici dun encadrement et non dune interdiction. Les montants lis
ces conventions sont trs mal connus, faute dun systme dinformation adquat lordre des
mdecins, mais semblent trs importants. Les estimations, grossires, du conseil national de
lOrdre voquent 90.000 dossiers par an dont 30.000 lordre national48, une trs faible part
des dossiers (1 ou 2%) conduisant un avis ngatif. Pour les seuls dossiers de lOrdre
national, les conventions bnficiant aux gnralistes correspondraient un montant compris
entre 200 et 250 millions deuros par an. Mais on ne dispose daucune agrgation nationale, ni
dune agrgation par mdecin qui permettrait de mesurer de quel niveau de financement total
45
Voir rapport de recherche pour la MIRE de C.Salls : Au bnfice du doute. Les notables de la mnopause
face aux risques du THS.
46
Les tudes Women's health initiative aux Etats-unis en 2002, Million Women Study en Grande Bretagne en
2003, ltude HERS compltes par les tudes franaises.
47
Qui correspond au financement de tout ou partie dune manifestation et de laccueil des participants.
48
Dossiers de convention couvrant un espace suprieur au dpartement.
IGAS
Septembre 2007
24
(rmunration pour activit de recherche et hospitalits) un mdecin peut bnficier49.
LOrdre national a publi quelques recommandations et sapprte diffuser un document
d'orientation et d'interprtation, ngoci avec le LEEM et la DGCCRF mais la jurisprudence
des conseils dpartementaux est mal connues. Mme si lensemble des acteurs saccorde
considrer que la situation sest fortement assainie, les contrles raliss par la DGCCRF
semblent montrer que les infractions sont significatives, au moins dans certains secteurs de
lindustrie.
1.3
Les autres moyens d'information.
1.3.1
La presse mdicale
La presse mdicale reprsente une source dinformation importante pour les mdecins
gnralistes. Bien que les apprciations soient gnralement globales et recouvrent des media
de nature diffrente, les revues mdicales apparaissent, dans la plupart des tudes, comme une
source dinformation importante pour les mdecins. Ceux-ci en apprcient la qualit (voir
annexe n12). Ils liraient en moyenne 3,5 revues. Le temps de lecture de la presse mdicale
serait suprieur une heure par semaine pour 55% des mdecins.
Une trentaine de revues mdicales sont destines aux mdecins gnralistes, laudience dun
grand nombre de ces revues est trs leve (selon les tudes plusieurs revues seraient lues en
moyenne par 1/3 2/3 de la profession). Loffre se rpartit en trois catgories :
- une presse dactualit dominante professionnelle mais intgrant des articles mdicaux,
illustre par quelques titres parmi lesquels domine le Quotidien du mdecin ;
- une presse de formation continue gnraliste qui comprend quelques revues50 telles que
La revue du praticien, Le concours mdical ou La presse mdicale, les publications des
organismes de FMC et les supplments FMC des revues professionnelles (par exemple, le
supplment FMC du Quotidien du mdecin) ;
- une revue spcialise sur le mdicament (Prescrire).
Sy ajoutent un grand nombre de publications dinformation en provenance des institutions
publiques ou professionnelles, des syndicats et socits savantes et des laboratoires ainsi que
de nombreuses dclinaisons internet. La presse scientifique internationale semble en revanche
trs peu lue par les gnralistes.
49
Et le cas chant si cest de nature nuire son indpendance (cf. code de dontologie mdicale, article
R4127-5 : Le mdecin ne peut aliner son indpendance professionnelle sous quelque forme que ce soit .)
50
Cest dans cette catgorie que lon peut classer la revue Mdecine mise en place partir dune subvention du
FOPIM et qui fonctionne sans publicit.
IGAS
Septembre 2007
25
La plus grande partie de cette presse est finance par la publicit dans laquelle les industries
de sant prennent une part prpondrante (70% selon le Quotidien du mdecin). De ce fait, la
question de lindpendance rdactionnelle de la presse mdicale a souvent t pose. Elle est
par exemple aborde dans les critres de classement des revues adopts par les conseils
nationaux de la formation mdicale continue (CNFMC)51. Ce dbat nest pas propre la
France et connat des dveloppements importants dans lensemble des pays dvelopps. La
rvlation progressive de linfluence de lindustrie sur les revues scientifiques internationales
comit de lecture52 et des biais de publication constats dans ces revues a contribu
dstabiliser davantage la crdibilit des revues mdicales.
La profession met en avant un certain nombre de rgles qui garantiraient cette indpendance.
La multiplicit des annonceurs, par ailleurs concurrents, constituerait dabord une garantie
structurelle. Les rgles imposes la profession (ncessit davoir une diffusion par
abonnement dau moins 50%) auraient conduit assainir la situation. Les chartes dthique53
permettraient par ailleurs de grer les difficults actuelles. Dans les enqutes, les mdecins
eux-mmes sont conscients de la dpendance financire de la presse mdicale par rapport
lindustrie pharmaceutique mais lui accordent un bon niveau de crdibilit. On doit noter
cependant que la rgle des 50% dabonnements nempche pas la pratique de diffusion
gratuite (qui serait particulirement forte en direction des gnralistes54) et lefficacit des
chartes dthique reste encore incertaine55.
Dautres acteurs56, en revanche, dnoncent les biais structurels dans linformation fournie par
la presse mdicale. On ne peut en effet exclure que la grande dpendance de la presse
mdicale envers lindustrie pharmaceutique influence la prsentation des dbats. Dautant
plus que la faiblesse des ressources en expertise au sein de ces revues limite structurellement
leur capacit critique57. La critique ne porte sans doute pas principalement sur la rdaction
darticles mensongers inspirs par des laboratoires pharmaceutiques finanant la revue. Il
serait plutt dans le choix de rendre compte de tel vnement plutt que tel autre, dans le
recours des leaders dopinion ayant des intrts dans lindustrie, dans la prfrence
structurelle pour la nouveaut (qui nest pas lefficacit) au gr des vnements suscits
par lindustrie, dans les calendriers choisis pour ces comptes-rendus, dans la hirarchisation
des prsentations, dans la combinaison des articles et de la promotion, dans laccroche des
titres, dans le ton de la revue (une neutralit affiche peut tre relativement favorable au
laboratoire lorsquelle conduit par exemple prsenter sur le mme plan une tude ngative et
la position en dfense du laboratoire).
51
Le barme de FMC distingue les revues de formation de qualit qui donnent droit 4 points des autres revues
mdicales qui ne donnent droit qu 2 points.
52
Voir annexe n12 sur la presse mdicale.
53
Charte Information sur le mdicament et publicit rdactionnelle, conclue entre le Syndicat national de la
presse mdicale (SNPM) et lUnion des annonceurs (UDA) ; charte du conseil dadministration du SNPM sur la
formation mdicale continue par lcrit ; Engagements de bonnes pratiques dans les relations entre les
entreprises du mdicament et la presse, accord entre le SNPM et le LEEM du 26 juin 2007.
54
Les abonnements obtenus auprs des mdecins spcialistes ou des institutionnels permettent de gager les
diffusions gratuites vers les gnralistes.
55
Il nexiste pas de donnes dactivit sur le dispositif de rglement de la charte SNPM / UDA qui reste gr en
interne la profession, sans la transparence que pourrait apporter lintervention de tiers indpendants. Le SNPM
ngocie dailleurs une rforme de cette charte qui rendrait plus visible une fonction de mdiation .
56
Ainsi, le rapport dinformation du Snat publi en juin 2006 sen fait lcho en voquant une presse
mdicale sous influence .
57
Comment, avec une surface scientifique beaucoup plus faible, les revues franaises pourraient-elle viter ces
biais qui touchent mme les revues scientifiques internationales comit de lecture ?
IGAS
Septembre 2007
26
Cest sur une critique de ce systme que sest construite la revue Prescrire. La revue affiche
la fois une indpendance financire vis--vis de lindustrie pharmaceutique et une capacit
dexpertise technique appuye sur un rseau et une mthodologie dvaluation. Elle souhaite
apporter aux mdecins une information value et exhaustive sur la pharmacope, utilisable
en pratique courante. Scartant de la neutralit apparente du compte rendu de lactualit
mdicale, la revue souhaite apporter elle-mme une information nouvelle, fruit de son travail
dvaluation, qui dbouche le plus souvent sur une recommandation de pratique. Face aux
laboratoires, mais aussi aux autorits qui admettent la plupart des produits nouveaux au
remboursement, la revue affirme privilgier ce qui serait lintrt des patients, en
recommandant systmatiquement les produits prouvs face aux produits nouveaux, par
nature porteurs dun risque nouveau, lorsque ceux-ci nont pas fait la preuve de leur
supriorit clinique. Selon les dtracteurs de la revue, ce point de vue, considr comme
anti-innovation et anti-industrie serait source dun biais aussi grave que celui de la
dpendance lindustrie. Il porte par ailleurs en lui la source dun diffrend structurel avec les
autorits sanitaires dautant plus important que le message de Prescrire, mis en concurrence
des recommandations officielles, apporte une rponse pratique aux questions rencontres par
le mdecin en pratique courante. Malgr ces critiques, la revue, appuye sur lambition de son
approche et lexigence de sa mthodologie, est devenue une rfrence58 dans le dbat sur
linformation thrapeutique.
Les incertitudes qui subsistent sur lindpendance et de la qualit des revues est source dune
difficult relle pour la diffusion de linformation sur le mdicament. Elle laisse les mdecins
sans le guide dusage de la presse dont ils devraient pouvoir bnficier, sagissant dun mdia
aussi important pour eux en termes dinformation.
1.3.2
Laction de la profession
Contrairement dautres pays o les professionnels de sant et leurs instances mnent des
actions denvergure officiellement reconnues dans le domaine de linformation du mdecin
sur les thrapies et les mdicaments (voir annexe n20), en France, les mdecins ne sont pas
rellement organiss pour dlivrer de l'information sur les pratiques et les produits.
LOrdre des mdecins nexerce pas dactivit d'information sur le mdicament. Son
intervention dans ce domaine se rattache essentiellement sa mission de police
dontologique.
Les socits savantes en mdecine gnrale ont une audience59 et des moyens limits
(financement par leurs membres et financements ponctuels sur programme) : les quatre
principales socits savantes en mdecine gnrale la Socit Franaise de Mdecine
Gnrale (SFMG), la Socit de Formation Thrapeutique du Gnraliste (SFTG), la Socit
de Documentation ne Mdecine Gnrale (SDRMG), le Collge National des gnralistes
Enseignats (CNGE)- regroupent au total au maximum 5000 adhrents. Elles sont
principalement investies sur des projets de formation et dveloppent des activits de
58
Ceci bien que son audience relle soit difficile mesurer voir annexe n12.
Les quatre principales socits savantes en mdecine gnrale - la Socit Franaise de Mdecine Gnrale
(SFMG), la Socit de Formation Thrapeutique du Gnraliste (SFTG), la Socit de Documentation et de
Recherche en Mdecine Gnrale (SDRMG), le Collge National des Gnralistes Enseignants (CNGE)
regroupent elles quatre 5000 adhrents.
59
IGAS
Septembre 2007
27
publication, de colloques, d'tudes et de recherche. Elles sont consultes par les autorits
sanitaires mais leur participation aux travaux de lAFSSAPS ou de la HAS, notamment la
rdaction des recommandations, nest pas systmatique. Elles mettent l'accent sur la question
de l'indpendance et de la lecture critique ; la SFTG est particulirement attache la
prescription en DCI. Actuellement, elles sont incites se regrouper par la HAS qui souhaite
sappuyer sur un collge professionnel qui puisse parler au nom de la mdecine gnrale
comme spcialit.
Les Unions rgionales des mdecins libraux (URML), institues par la loi du 4 janvier 1993
pour amliorer la gestion du systme de sant et promouvoir la qualit des soins, mnent des
tudes et des actions sur des thmes mdicaux, de sant publique ou dorganisation des soins.
Elles souhaiteraient, au titre de leur mission danalyse et damlioration du systme de sant,
intervenir et informer sur le mdicament. A ce titre, entre autres, elles s'investissent dans
lvaluation des pratiques professionnelles (voir infra). Mais, au total, l'impact de cfes travaux
sur la prescription apparat limit.
Enfin, des initiatives comme celles qui ont initi et soutenu la revue Prescrire ou une
association comme FORMINDEP, collectif lanc en 2004 dans le contexte de retrait du
Vioxx, pour veiller lindpendance de la formation continue des mdecins, mritent d'tre
rappeles ici.
Au total, il existe en France, concernant l'information du gnraliste sur le mdicament des
initiatives multiples de la part de la profession. Mais celles-ci restent disperses et ne
s'inscrivent pas dans un dispositif porte gnrale, contrairement ce qui se passe dans les
pays voisins ( voir sur ce thme l'annexe 20).
1.3.3
Lvaluation des pratiques professionnelles
Lvaluation des pratiques professionnelles (EPP) constitue un dispositif mergent,

susceptible de contribuer lamlioration des pratiques, notamment de prescription. Il sagit
en effet, dune dmarche organise damlioration des pratiques, consistant comparer
rgulirement les pratiques effectues et les rsultats obtenus, avec les recommandations
professionnelles . Rendue obligatoire par la loi du 13 aot 2004, lEPP se traduit par un
double engagement des mdecins : dune part, ils sengagent fonder leur exercice clinique
sur des recommandations et, dautre part, ils mesurent et analysent leurs pratiques en
rfrence celles-ci.
Lune des principales modalits de lEPP est la participation des groupes de pairs. Or ceuxci ont apport la preuve de leur efficacit en termes damlioration des pratiques aussi bien en
France que dans dautres pays occidentaux. Environ 13 000 mdecins ont suivi un cursus
dEPP depuis 2005, principalement, pour les mdecins gnralistes, sous la forme de groupes
de pairs. A ltranger, en Belgique et aux Pays-Bas, la quasi-totalit des mdecins gnralistes
participe des groupes de pairs locaux. Ces groupes de pairs seraient particulirement
efficaces par la surveillance rciproque entre mdecins quils institueraient, poussant
lensemble des mdecins se caler sur une norme, dfinie partir des recommandations de
bonne pratique (voir annexe n20).
IGAS
Septembre 2007
28
Nanmoins, lorganisation de lEPP reste complexe et nest pas encore stabilise. Les EPP ne
sont pas officiellement valides, les conseils rgionaux pour la formation continue n'tant pas
installs. Par ailleurs, le dispositif qui fait intervenir un nombre considrable d'acteurs (HAS,
CNFMC, CRFMC, URML, Conseil de L'Ordre) exige des clarifications importantes quant
au rle de chacun et ne dispose pas dun financement suffisant. On en est un stade quasi
expriemental.
1.3.4
Les logiciels daide la prescription
Les logiciels daide la prescription (LAP) pourraient jouer un rle important dans la
diffusion de linformation sur le mdicament (voir annexe n14). Ils apportent en effet un
lment de rponse la question de la surabondance des informations que le mdecin doit
intgrer son processus de dcision. Les LAP permettent de grer cette information dans son
exhaustivit de manire plus simple et plus fiable. Ils facilitent galement laccs une
information adapte au cas pathologique tudi. Comme les reminders, qui constituent un des
outils les plus efficaces pour faire voluer la pratique (voir annexe n3), les LAP, en agissant
au moment mme du choix thrapeutique, sont susceptibles davoir un fort impact sur les
prescriptions. Ils rappellent60 par exemple les interactions mdicamenteuses, la posologie et
les recommandations de pratique qui sappliquent la molcule choisie par le mdecin, le cas
chant en fonction des caractristiques du patient et en tenant compte de son historique de
pathologies et de prescription. Les tudes disponibles montrent quils contribuent
lamlioration de la pratique61.
Pourtant, le march des LAP est rest relativement peu dvelopp en France, notamment en
comparaison avec dautres pays qui bnficient dune utilisation gnralise (Belgique,
Royaume-Uni, Pays-Bas, Allemagne) et parfois dune intervention publique forte (voir
annexe n20). Ainsi, au Royaume-Uni, les logiciels doivent intgrer un module daide la
dcision, PRODIGY, financ par le NHS (voir annexes n14 et 20). En France, si les
mdecins libraux sont informatiss en forte proportion (80 85 % seraient quips),
lutilisation de l'quipement informatique reste principalement oriente vers la transmission
des feuilles de soins lectroniques62. Selon le CESSIM63, seulement 20% environ des
gnralistes utiliseraient un module daide la prescription, cette proportion restant stable sur
la priode 2004-2006. Une tude bretonne64 montre que si les fonctions dalarme des logiciels
mdicaux sont relativement utilises (45% des mdecins utilisant linformatique), les
fonctions daide la dcision le sont trs peu (10% des mdecins).
60
La vision, extrme, dans laquelle le mdecin serait conduit vers une solution thrapeutique recommande,
disposant de peu de marges de manuvres dans ses choix, nest pas celle des LAP actuels.
61
Cf. revue de littrature in Clancy Key capabilities of an electronic health record system , Agency for
Healthcare Research and quality.
62
Les quipements des professionnels de sant libraux sont encore majoritairement relis l'Internet bas dbit
pour la tltransmission de feuilles lectroniques. Seuls 20 % des mdecins gnralistes ont un accs l'Internet
haut dbit et 50 % d'entre eux disposent d'un ordinateur qui a moins de cinq ans - Rapport dinformation du
Snat sur l'informatisation dans le secteur de la sant - commission des Finances, du contrle budgtaire et des
comptes conomiques de la Nation.
63
Centre d'tude sur les supports de l'information mdicale (CESSIM), organisme mis en place par les
industriels donnes tires du document essentiel du CESSIM 2002-2006 .
64
Linformatisation du cabinet mdical baromtre des pratiques en mdecine librale URML Bretagne
janvier 2004 ; ltude port sur les gnralistes utilisant linformatique leur cabinet qui reprsentent 86% de
lchantillon reprsentatif des gnralistes du baromtre
IGAS
Septembre 2007
29
Afin dassurer la qualit et la neutralit de loutil, les pouvoirs publics ont souhait encadrer
ce secteur, notamment par la certification des LAP. Lintrt potentiel des LAP est li en effet
aux fonctionnalits quils apportent (la certification devrait ainsi rendre obligatoire la
possibilit dentrer par DCI) et labsence dinterfrence avec la promotion. Il dpend
galement de la base de donnes utilise do la dcision de la HAS de coupler la certification
des LAP avec une charte de qualit pour les bases de donnes du mdicament utilises par les
LAP (voir annexe n14). La base de donnes mdicamenteuses doit tre exhaustive et
comporter les informations utiles (par exemple le niveau de SMR et dASMR). Elle repose
galement sur un trs lourd travail dauteur pour harmoniser et normaliser les
informations contenues dans les documents officiels tels que les RCP65. Les travaux mens
par la HAS semblent montrer que les trois bases de donnes disponibles en France66 sont de
qualit suffisante. Les travaux de la HAS sont en cours de finalisation et lensemble du
dispositif devrait tre en place au deuxime semestre 2007.
Ces progrs devraient faciliter le dveloppement du march mais ils ne constituent sans doute
pas un moteur suffisant. Rien noblige dailleurs les mdecins utiliser des logiciels certifis.
Plusieurs facteurs pourraient certes pousser au dveloppement de ce march. Selon le GIP
DMP, la mise en place du dossier mdical personnel pourrait pousser les mdecins basculer
vers la mdicalisation de leurs logiciels mdicaux. De nouveaux acteurs industriels puissants,
au-del du champ des diteurs mdicaux, pourraient arriver sur ce march. Des progrs sont
par ailleurs attendre en terme dergonomie. Au vu du retard franais dans ce secteur et des
enjeux en termes de pratique mdicale, on peut nanmoins sinterroger sur lintrt dune
intervention plus active des pouvoirs publics pour promouvoir l'utilisation de cet outil.
1.4
Linformation fournie par les pouvoirs publics

Le dossier de linformation des mdecins sur le mdicament nest pas abord en tant que tel
au sein des administrations centrales du ministre sant /affaires sociales. Pour autant,
certaines de ces directions peuvent tre amenes en connatre, notamment parce que certains
de leurs agents participent des commissions ou institutions o il est abord un titre ou un
autre :
-
La Direction gnrale de la sant (DGS), par exemple, est reprsente la commission de

la transparence, la commission de la publicit, au conseil d'administration de
lAFSSAPS, la commission dAMM, la commission de pharmacovigilance ainsi quau
CEPS. La DGS stait vu confier le pilotage du Fonds de promotion de linformation
mdicale et mdico-conomique (FOPIM) partir de lanne 200167. Toutefois son action
na dbouch que sur des initiatives limites ; les missions ainsi que les fonds du FOPIM
ont t transfrs la HAS par la loi du 13 aot 2004.
La Direction des hpitaux et de lorganisation des soins (DHOS) est charge dassurer le
suivi des dispositions relatives aux professions rglementes par le code de la sant
65
Pour constituer notamment des RCP virtuels (regroupement des rsums caractristiques des produits des
AMM des molcules de marques diffrentes)
66
La base Claude Bernard qui dpend de la socit Cgdim, la base de donnes Vidal qui dpend du groupe
CMP Medica et la base de donnes Thriaque gre par le Centre national hospitalier dinformation sur le
mdicament (CNHIM).
67
Cr par larticle 47 de la loi de financement de la scurit sociale de 2001, le FOPIM, financ par un
prlvement sur la taxe promotion, devait permettre aux pouvoirs publics de mettre en uvre une politique
d'information plus active vis vis des professionnels de sant.
IGAS
Septembre 2007
30
publique et, ce titre, des visiteurs mdicaux. Elle est galement concerne par la visite
lhpital. Comme on l'a vu, lextension de la charte qualit lhpital na pas encore vu le
jour68.
-
La Direction de la scurit sociale (DSS) est amene intervenir sur ces questions
principalement partir de la proccupation de matrise des dpenses. Ces interventions
visent rguler les efforts promotionnels des laboratoires, dans la mesure o ils
contribuent linflation des dpenses. Cest donc la DSS qui pilote les volutions de la
taxe promotion. Par ailleurs, elle suit, en tant quadministration de tutelle, les initiatives de
la CNAMTS. Elle a mme assur le pilotage, pour le compte du ministre, des relations
avec la HAS sur la question de la communication sur le mdicament. Lindpendance de
la HAS et la disproportion des moyens rendent toutefois cette relation dsquilibre et peu
intense.
Si les directions dadministration centrale ont, des titres divers, connatre de la question de
linformation des mdecins sur le mdicament, pour autant, aucune de ces directions (DGS,
DHOS, DSS) nest investie dune responsabilit globale comprenant lanalyse et le suivi de la
situation ainsi que la proposition dune politique au ministre.
Le CEPS qui regroupe, sous lautorit de son Prsident, les principales directions du
ministre, a galement t amen intervenir sur ce thme. Ainsi il a ngoci avec les
laboratoires la charte qualit et son avenant quantitatif ; il administre la rgulation en volume
applique quatre classes de mdicament. Dun ct, il simpose en effet comme matre
duvre ds lors quil est ncessaire d'engager des ngociations avec les laboratoires, dans la
mesure o il est leur interlocuteur pour tout ce qui concerne les prix et o il anime la politique
conventionnelle. De lautre ct, il ne se sent pas investi dune responsabilit en terme de
conception et dimpulsion d'une politique dinformation des mdecins mais se considre
comme un simple matre duvre dorientations dfinies par ailleurs. Ainsi, sil est intervenu
pour mettre en uvre le dispositif relatif la charte de la qualit, ce nest que dans la mesure
o le lgislateur, partir dune initiative de la DSS, lui a prescrit d'engager cette politique.
En fait, la politique des pouvoirs publics ressort, pour lessentiel, des initiatives de trois
institutions, lAFSSAPS, la HAS et la CNAMTS. Ladministration centrale n'est en mesure ni
de superviser ces initiatives, ni de sassurer de leur cohrence. Ces institutions sont amenes
se coordonner entre elles plus ou moins souplement. Lobjet de cette partie est donc de dcrire
les actions mises en uvre par ces institutions et de formuler une apprciation sur la
pertinence des politiques conduites.
1.4.1
Le rle de la HAS
Par la loi n2004-810 du 13 aot 2004, le lgislateur a cr la Haute autorit de sant (HAS).
Cette autorit indpendante est charge "d'laborer les guides de bon usage des soins ou les
recommandations de bonne pratique, de procder leur diffusion et contribuer l'information
des professionnels de sant et du public dans ces domaines sans prjudice des mesures prises
par l'AFSSAPS dans le cadre de ces missions de scurit sanitaire" ainsi que de fixer "des
orientations en vue de l'laboration et de la diffusion des recommandations de bonne pratique
68
A cet gard, lexprience de la charte qualit en mdecin de ville suggre quune dmarche plus pertinente
consisterait exiger de chaque hpital quil tablisse un code de bonne pratique et de dontologie sur les
contacts avec lindustrie pharmaceutique sur la base de principes labors a u niveau national..
IGAS
Septembre 2007
31
de lAFSSAPS" et de procder leur diffusion. Les termes de la loi dmontrent que le
lgislateur a souhait confier la HAS un rle central et directeur la HAS en matire
d'information sur les bonnes pratiques sous la seule rserve des comptences de l'AFFSAPS
en matire de scurit sanitaire.
En ce qui concerne la production et la diffusion dinformation, la mission considre quune
stratgie pertinente et cohrente est en cours dlaboration. Ainsi, sous lgide de la
commission en charge de la qualit et de la diffusion de linformation mdicale, la direction
de la communication et de linformation a prsent un programme stratgique qui vise :
- asseoir progressivement la lgitimit et la crdibilit de la HAS, en tant que rfrence
scientifique ;
- rpondre aux exigences des mdecins, telles que les ont fait ressortir les tudes
conduites en 2002 sur les attentes des mdecins (voir annexe n2) : lisibilit, simplicit et
practicit des messages. Des post-tests dvaluation et des tudes dimpact sont organiss
cette fin.
- intgrer ces exigences le plus en amont possible, ds llaboration des avis de la
commission de transparence ;
- produire de linformation sur le mdicament de faon ractive et hirarchise. En ce qui
concerne les modalits de diffusion des productions de la HAS, la direction de la
communication et de linformation a mis en place une information stratifie en fonction
de limportance du thme, allant de la simple mise en ligne la mise en ligne associe
un communiqu de presse, un vnement presse et lenvoi de documents des
destinataires cibls. En outre, quelques produits ont fait lobjet de publi-rdactionnels
dans la presse mdicale.
Les fiches de bon usage du mdicament (BUM), en particulier, s'inscrivent dans cette
stratgie. Ainsi, sur le rimonabant (Acomplia), choisi pour son fort impact potentiel et les
risques associs, les autorits sanitaires ont publi, ds la sortie du produit au printemps 2007,
une fiche claire et synthtique sur la valeur thrapeutique de cette nouvelle molcule.
Par ailleurs, des guides mdecins pour la prise en charge des affections de longue dure ainsi
que des recommandations professionnelles ont t labors et mis disposition des mdecins.
Toutefois, la phase de monte en charge nest pas encore acheve et la production est pour
linstant encore modeste. Seules cinq fiches BUM ont t diffuses ; le projet de raliser
systmatiquement des synthses des avis de la commission de transparence na pas encore
abouti.
En outre, la stratgie devrait tre finalise sur plusieurs points :
-
Les relations avec lAFSSAPS. La HAS ne va pas au bout des comptences que lui a
confies la loi, dans la mesure o elle ne fixe pas dorientations pour llaboration et la
diffusion des recommandations de bonne pratique de lAFSSAPS (hors champ scurit
sanitaire). En revanche, elle a convenu avec lAFSSAPS de modalits de coordination et
procde la production et la diffusion de documents sous le double sceau (par exemple, la
recommandation diabte ou la fiche BUM sur Acomplia).
La clart des messages. Les experts de la HAS sont attachs une argumentation nuance,
refltant les incertitudes scientifiques. Nanmoins ce souci de prudence, conjugu la
culture du consensus, est difficile concilier avec le besoin du praticien dune information
IGAS
Septembre 2007
32
oprationnelle, adapte la pratique quotidienne. Lexemple de la recommandation
AFSSAPS / HAS relative aux glitazones illustre cette tension entre plusieurs objectifs
(voir annexe n16). La recommandation propose dassocier les glitazones en deuxime ou
troisime tape du traitement mdicamenteux, tout en mettant de fortes rserves sur le
rapport bnfice / risque. Le mdecin ne peut par consquent pas directement en faire une
aide la dcision.
-
Lexhaustivit. Mme lorsque lensemble des guides mdecins aura t produit, que les
avis de la commission de la transparence feront systmatiquement lobjet dune synthse
et que le rythme de croisire pour la production et l'actualisation des fiches BUM aura t
atteint, linformation fournie par la HAS ne couvrira pas lensemble de la pharmacope
franaise. Il manque en particulier des bilans sur les diffrentes classes thrapeutiques,
permettant de comparer les molcules entre elles. Or les fiches de transparence, que
lAFSSAPS avait produites de manire rgulire jusquen 1998, ne devraient tre
ractives que sur un nombre restreint de sujets69. La HAS ne sest pas donn pour
objectif de constituer une bible de la prescription, linstar de ce qui existe dans
dautres pays occidentaux (voir annexe n20).
Si la HAS se proccupe d'adapter ces productions aux attentes des professionnels, la

dfinition des priorits, des thmes d'intervention ne reposent pas sur une analyse des
attentes des professionnels mais sur le calendrier dict par sa propre activit
(recommandations ALD) ou par les "vnements" pharmaceutiques (nouvelle
molcule)
Le souci de ractivit de la HAS s'exprime par rapport des vnements (nouveau

mdicament) mais pas par rapport aux initiatives des autres acteurs de l'information et
notamment de l'industrie pharmaceutique.
Il na pas t tablie de hirarchie claire entre la promotion de limage de la HAS en tant

qu'institution et la promotion des bonnes pratiques.
Par ailleurs, la dmarche reste globalement limite. Les initiatives prises par la HAS (fiches
BUM, point de presse, publi-rdactionnel ) devraient contribuer asseoir sa notorit et
celle de ses productions. Lefficacit de ces modalits de diffusion, en termes dimpact sur la
prescription, demeure nanmoins incertaine, dans la mesure o les tudes existantes sur le
sujet soulignent lavantage comparatif du face--face et des leaders dopinion en la
matire. Certes, la HAS nexclut pas le recours de tels vecteurs (dlgus de lassurance
maladie, voire visiteurs mdicaux) mais le juge prmatur, dans la mesure o elle estime
quau pralable la notorit et la crdibilit de la HAS doivent tre renforces auprs des
mdecins.
Lventuel largissement des modalits de diffusion soulve par ailleurs la question des
moyens affrents. En effet, les sommes affectes actuellement la diffusion de linformation,
estimes par la direction de la communication et de linformation moins dun million
deuros, seraient loin de couvrir le cot dune visite mdicale publique. Quant aux moyens du
FOPIM, de lordre de 20 millions deuros, que la loi du 13 aot 2004 a transfrs la HAS,
ils se fondent dans le budget global de lorganisme et ne peuvent donc tre directement
mobiliss cette fin.
69
Les broncho-dilatateurs de longue dure daction dans la broncho-pneumopathie chronique obstructive ; le

diagnostic et le traitement mdicamenteux de lostoporose ; les mdicaments de la maladie dAlzheimer.
IGAS
Septembre 2007
33
1.4.2
Le rle de lAFSSAPS
En matire de mdicament, les activits essentielles de lAFSSAPS, qui a succd en 1999

l'Agence du mdicament, sont lvaluation des bnfices /risques, lis l'utilisation de ces
produits, lexpertise, la vigilance et le contrle70. Dans ce cadre, elle a un rle dinformation
des mdecins sur le mdicament. Elle a en outre pour mission de contrler la publicit qui
leur est adresse.
Dans la pratique, lAFSSAPS diffuse une profusion de documents numriques (elle dispose
dun site frquent par 5000 visiteurs par jour) et papier. Les documents les plus orients vers
linformation de base des mdecins sont : les lettres aux prescripteurs (une trentaine en 2005),
les mises au point (4 en 2006), les bulletins de vigilance (4 6 par an), les recommandations
(6 en 2006), les guides (nouveau produit). Le choix des thmes de communication ne rsulte
pas denqutes de besoin auprs des usagers mais de saisines administratives (DGS, DHOS,
commission dAMM). Ces documents, en gnral assez concis, la lecture facilite par la
mise en exergue des messages cls, ont une prsentation claire et pratique. Ils apparaissent
adapts si l'on en croit le rsultat d'tudes d'impact qui ont port sur une recommandation et
sur le bulletin de vigilance.
LAFSSAPS a fait de l'information sur le mdicament un axe de son projet dtablissement
2005/ 2007. Un plan dinformation 2006 /2007 prvoit un diagnostic de lexistant, une
mthode de prospection des sujets et des crations de nouveaux outils (informations dtapes
et outils utiles la pratique professionnelle , du type guides daide la prescription) ainsi
quune rnovation du site Internet. Lagence sinterroge sur le format et le style de ses
produits et a lanc une enqute d'image et des tudes pour mesurer limpact de ses
recommandations et de son site Internet. Pour autant, si l'heure est au diagnostic et aux tudes,
l'AFFSAPS n'a pas vritablement dfini de stratgie de communication.
Depuis la cration de la HAS, les deux institutions ont mis en place des dispositifs (un comit
de coordination dit C2R2 : comit consultatif sur les recommandations et les rfrentiels) et
de nombreuses pratiques de coopration. Ainsi llaboration des recommandations de bonne
pratique donne-t-elle lieu de multiples participations croises. Par exemple, la fiche sur le
bon usage d'Acomplia et la recommandation sur le diabte ont t diffuse sous double
timbre.
Il reste que, malgr ces efforts de la part des deux institutions, la rpartition des rles manque
de clart. La plupart des interlocuteurs de la mission en ont soulign le caractre confus. Une
clarification de la place de chacun sera ncessaire dans un objectif de performance globale du
service public et de simplification pour l'usager. La volont du lgislateur de confier un rle
directeur la HAS ne semble pas avoir t intgre par l'AFFSSAPS qui dveloppe une
interprtation extensive de ses "missions de scurit sanitaire".
En ce qui concerne la commission de contrle de la publicit et de la diffusion des
recommandations sur le bon usage du mdicament, place auprs de lAFSSAPS, sa
jurisprudence et ses recommandations ont permis de clarifier la distinction difficile parfois
tablir entre information et publicit (voir annexe n11). Par ailleurs, le contrle, bien qua
posteriori, de la publicit destine aux professionnels apparat efficace et dissuasif. Il inclut
les aides la visite mdicale et les tirs part des revues prsentant les tudes cliniques. Il
70
Articles L. 5311-1 et 5311-2 du Code de la sant publique
IGAS
Septembre 2007
34
mobilise plus de 10 quivalents temps pleins et de nombreux experts. Sur plus de 9000
dossiers par an, autour de 350 font lobjet de mises en demeure et 10/20 interdictions par an
sont prononces qui donnent lieu des sanctions financires par le CEPS71. Mais le travail de
la commission pourrait gagner en pertinence et en efficacit si sa composition tait revue dans
le sens du renforcement du poids des cliniciens, des experts pharmacologues et des
gnralistes.
1.4.3
Les actions de la CNAMTS

Une politique active dinformation sur le mdicament (voir annexe n18)
La CNAMTS sest engage, avec vigueur, dans une politique active dinformation des
mdecins sur le mdicament. Cette action sinscrit dans la politique de matrise mdicalise
ngocie avec les partenaires conventionnels qui fait une large part au mdicament.
Pour sa mise en uvre, lassurance maladie sest rorganise : rorganisation de
ltablissement public national en fusionnant les services administratifs avec le service
mdical ; dsignation de directeurs coordonnateurs de la gestion du risque au niveau rgional ;
objectifs rgionaux. Elle sest appuye en partie sur des outils dj anciens de lassurance
maladie mais dont lorientation a t revue (lettre aux mdecins, changes confraternels du
service mdical notamment). Surtout, linstar des laboratoires pharmaceutiques et la
diffrence des autres autorits publiques, la CNAMTS a accru son investissement dans les
outils de face--face avec les mdecins.
Un outil nouveau avec le rseau des dlgus de lassurance maladie - les DAM
(voir annexe n19).
Ces dlgus, crs en 2003, ont t prioritairement mobiliss sur le dploiement des
programmes nationaux de matrise mdicalise partir de 2005. Recruts principalement en
interne lassurance maladie, parmi les agents administratifs de niveau 3 et 4, ils se
rendent au cabinet du professionnel de sant pour apporter les informations de lassurance
maladie.
Le dispositif DAM, qui vient complter loutil des entretiens confraternels gr par le service
mdical, semble aujourdhui rpondre deux objectifs de la CNAMTS.
Le premier, qui est lorigine de la cration du dispositif et qui a largement domin sa mise
en uvre jusquen 2006, correspond une volont de prsence auprs des professionnels de
sant, les DAM tant conus comme un relais entre la CNAMTS et les professionnels pour
promouvoir les accords conventionnels et amliorer la qualit des relations (avec les mdecins
tout comme avec les dentistes et les paramdicaux).
Les volutions impulses en 2007 au titre de la mdicalisation , en particulier autour des
thmes lis au mdicament, rpondent un deuxime objectif. Les DAM sont aujourdhui
amens apporter une information sur la pratique mdicale dans le cadre de visites
71
En 2005, le comit a statu sur le cas de 9 spcialits pharmaceutiques, pour lesquelles majoritairement, les
aides de visite faisaient tat de proprits ou dindications non valides par lautorisation de mise sur le march.
Le CEPS a prononc des sanctions financires dans tous les cas, pour un total de 5,9 millions deuros.
IGAS
Septembre 2007
35
thmatiques. Ils transmettent au mdecin des profils de prescription qui permettent une
comparaison avec les confrres. Ils lui rappellent galement les recommandations de bonne
pratique dans le cadre de campagnes cibles. La CNAMTS considre en revanche que les
DAM ne doivent pas apporter dinformation sur les mdicaments eux-mmes (tudes
cliniques, actualit scientifique, comparaison des molcules). Certaines caisses, comme la
CPAM de lAude sont nanmoins alles la limite de cette contrainte.
Comme pour la visite mdicale, le dispositif repose sur une structure plusieurs
niveaux associant une matrise d'ouvrage nationale, une fonction de diffusion rgionale
assure par les directeurs coordonnateurs de la gestion du risque, qui sappuient sur les
managers des DAM recruts par les CPAM.
Le nombre de DAM tait de 638 ETP en octobre 2005. Plus de 900 DAM (reprsentant plus
de 800 ETP) avaient t nomms au 31 mai 2007 et la CNAMTS souhaite atteindre en 2009
une cible de 1200 DAM sur lensemble du territoire. Ce dveloppement quantitatif
saccompagne dun renforcement qualitatif avec la mise en place dun certificat de
qualification professionnelle72.
Les DAM auraient ralis 150.000 contacts en 2005, 200.000 en 2006 et la cible est de
300.000 contacts en 2007. De la moiti (en 2006) aux deux-tiers (en 2007) de ces contacts
sont destins aux mdecins gnralistes73, ce qui porte le portefeuille environ 100
gnralistes par DAM en 200774. Chaque DAM raliserait en moyenne moins de 2 visites par
jour et par an (2,7 visites par jour, 3 jours sur 5). Ces visites sont environ deux trois fois plus
longues que celle des visiteurs mdicaux. Le nombre de contacts a t au dmarrage de 1 2
par mdecin et par an. Cette frquence modeste est lie la fois la monte en charge du
dispositif et au souci dacclimater les mdecins ce nouveau dispositif. Lobjectif affich par
la CNAMTS est de passer en 2007 un niveau de 4 5 contacts par mdecin en distinguant
les plus gros prescripteurs (30 40% des gnralistes) qui seraient visits 5 6 fois sur 2 3
thmes75 relatifs au mdicament (chaque thme tant vu trois fois avec le mdecin au cours de
lanne) et les autres mdecins visits moins frquemment et sur les autres thmes.
Cette volution vers une mdicalisation et une intensification, fonde sur les expriences
menes dans certaines rgions (Languedoc-Roussillon et Centre), permet de renforcer la part
du mdicament dans les visites DAM. Elle a surtout pour objectif de renforcer limpact du
dispositif sur les pratiques mdicales et donc daccentuer la contribution de loutil la
matrise mdicalise des dpenses.
Une bonne acceptation du dispositif
Les premiers lments dvaluation disponibles sont relativement encourageants et montrent
lefficacit de ce nouveau dispositif.
72
Titres crs et dlivrs par les partenaires sociaux dans une branche professionnelle dtermine dans le cadre
de la commission paritaire nationale de lemploi et de la formation professionnelle. Le certificat a t valid lors
de la runion de la CPNEFP du 11 dcembre 2006. Le rfrentiel de formation mis en place dans ce cadre et
calibr pour des agents ayant dj suivi des formations de base de lassurance maladie (soit de technicien de
lassurance maladie, soit de tl-conseiller) comprend un ensemble de formations thoriques et pratiques de 1212
heures, dont 910 heures de mise en situation professionnelle oprationnelle tutore. En 2006, 71 DAM ont
obtenu cette certification, 350 seront certifis en 2007.
73
Les DAM ont galement visit des mdecins spcialistes et des pharmaciens.
74
Il sagit ici dun calcul ralis sur la part de lactivit DAM consacre aux gnralistes.
75
Antibiotiques, statines et inhibiteurs de la pompe protons (IPP) en 2007.
IGAS
Septembre 2007
36
Le dispositif aurait t relativement bien reu par les mdecins qui ont sembl apprcier
particulirement le retour dinformation sur leur activit apport par les DAM. Le
positionnement technique et hirarchique des DAM les mettrait par ailleurs davantage en
confiance que lors dun entretien confraternel avec le service mdical. Selon les tudes de
suivi menes par Cgdim76, les motifs ngatifs de rception des dlgus, encore significatifs
en novembre 2006, disparaissent en mai 2007 (les mdecins qui ont reu un dlgu par
obligation passent de 29% 2% ; ceux qui lont fait parce quils nont pas de raison de
refuser passent de 20% 2%). Parralllement, les motifs positifs progressent fortement. En
particulier linformation sur le profil de prescription du mdecin semble constituer un apport
trs apprci des mdecins. 72% des mdecins le dclarent comme un motif dacceptation de
la visite en mai 2007 contre 38% en novembre 2006.
Dans plusieurs tudes menes par plusieurs cabinets de conseil auprs des mdecins, ceux-ci
indiquent modifier leur pratique aprs la visite du DAM77. Lors du Medec 2006, le cabinet
Smart Pharma Consulting cite le chiffre de 40% des gnralistes, une autre tude prsente au
Medec par le cabinet Medi.baX semble indiquer un impact potentiel des DAM plus fort que
celui de la visite mdicale. La mmorisation des messages des DAM serait quivalente celle
des messages de lindustrie. Enfin, une tude Cgdim sur les visites de lassurance maladie
en mdecine gnrale montre quun tiers des mdecins78 dclare en mai 2007 que les visites
ont modifi leurs habitudes de prescription.
Ces donnes, relativement positives sur les DAM, sont rapprocher de l'apprciation
globalement ngative sur l'information apporte par la CNAMTS sur le mdicament (cf.
1.1.1), elles n'en sont que plus remarquables. On peut faire l'hypothse que dans le cadre de
relations personnalises, la qualit du contact l'emporte sur l'image ngative de l'institution.
Des tudes dimpacts encourageantes mais encore partielles et non gnralisables
Il nexiste nanmoins pas ce jour dvaluation globale et nationale de lefficacit relle de ce
dispositif. La CNAMTS voque, pour illustrer limpact des DAM, une tude ralise par le
cabinet Cgdim-Thals qui montre une baisse des nouveaux diagnostics traits par statines
au second semestre 2005 (-21 % par rapport au second semestre 2004)79. Ces donnes ne
permettent pas nanmoins de mesurer leffet propre des DAM, sachant que dautres actions
ont t menes sur la priode, notamment sous la forme dchanges confraternels. Une tude
de mesure de limpact est en cours et devrait tre disponible lautomne 2007.
76
Etude rgulire ralise auprs de 100 mdecins gnralistes.

On sait que les mdecins ont tendance sous-estimer limpact de la visite mdicale sur leurs pratiques (voir
annexe n2). On peut sans doute tendre ces constats aux DAM mme si aucune tude na encore examin ce
point.
78
Dans la partie trimestrielle de lenqute, ralise auprs de 200 mdecins, une question est pose sur limpact
des contacts de lassurance maladie, quelle que soit leur forme (visite, courrier, tlphone). La part des mdecins
dclarant que ces contacts au sens large sont susceptibles de modifier les habitudes de prescription se situe plutt
entre 40 et 50% suivant les trimestres.
79
Ceci recoupe dailleurs des analyses propres de la CNAMTS : entre juin et novembre 2005, le nombre
dinstaurations de traitements par statines a baiss de 18% par rapport la priode juin-novembre 2004, qui tait
elle-mme en hausse de 12% par rapport la mme priode de lanne 2003.
77
IGAS
Septembre 2007
37
En attendant, seules les valuations menes dans les rgions Languedoc-Roussillon et Centre
mesurent limpact spcifique des DAM. Ces tudes ont montr une efficacit certaine du
dispositif en particulier pour les actions menes sur les antibiotiques. Ainsi, aprs laction
antibiotiques de la CPAM de lAude, le pourcentage des prescriptions damoxicilline dans
le total des prescriptions dantibiotiques serait pass de 24% 37%, alors quelle restait stable
dans les autres dpartements de la rgion sur la mme priode.
Mais le dispositif des DAM dans lAude est organis sur un mode plus intensif que dans les
autres caisses primaires et ne peut sans doute pas tre considr comme reprsentatif de
lensemble. La CPAM de lAude est en effet alle beaucoup plus loin que le dispositif
national dans lapproche marketing , en sinspirant plus fortement de lexprience des
visiteurs mdicaux : clart du message, argumentaire avant tout scientifique destin
convaincre le mdecin, remis de visite trs travaills sur la forme, reminder, profil dactivit
du mdecin mis jour de manire trs ractive, frquence des visites sur le mme thme avec
renouvellement de linformation apporte, fort ciblage des mdecins.
Lanalyse de lefficience du dispositif est encore limite
Le dispositif DAM, comme la visite mdicale, est un outil particulirement coteux pour
vhiculer de l'information puisque le temps de contact quotidien avec les mdecins est trs
faible (entre 40 mn et 1 heure). Il est vrai que le dispositif est en construction et que les temps
de formation initiale (certification) psent sur la productivit. Selon la CNAMTS, lefficience
de ce dispositif est nanmoins certaine. La principale tude fournie par la CNAMTS concerne
les antibiotiques et montre que lefficience du dispositif DAM est assure, mme en y
affectant une part trs faible des conomies obtenues (voir annexe n19). Dune manire
gnrale, la CNAMTS considre que les mouvements potentiels sur les prescriptions sont
dune ampleur telle, compte tenu de la masse des dpenses, que la rentabilit de lactivit des
DAM est assure80.
Si cette approche trs globale permet effectivement dentrevoir la rentabilit potentielle des
DAM, elle reste trs grossire et ne permet ni de distinguer limpact des DAM des autres
facteurs intervenant sur la prescription (y compris les autres actions de la CNAMTS) ni de
garantir lefficience de chacune des actions thmatiques et la pertinence du choix des priorits
dans ces actions. Limite limpact de court terme sur les dpenses, elle ne prend pas en
compte les effets de long terme sur la qualit de vie et la sant publique81. Il faut rappeler par
ailleurs quelle ne mesure que les conomies brutes ralises sans prendre en compte les
dpenses tarifaires qui ont t gages par la ngociation conventionnelle sur ces conomies82.
80
Si lon prend par exemple le cas des statines dont le cot pour lassurance maladie est suprieur 1 Md, une
action permettant dinflchir la croissance de 1% rapporte plus de 10 M lassurance maladie, ce qui
correspond environ au du cot des DAM.
81
Pour un exemple d'tude complte voir J. Masson et al., When is it cost-effective to change the behavior of
health professionals ? JAMA, Vol. 286, n23, decembre 2001. Dans cette tude o les effets en terme de sant
sont valoriss, une action visant favoriser la substitution d'antidpresseurs anciens des nouveaux n'est pas
cot-efficiente alors qu'une action visant promouvoir la prescription d'inhibiteur de l'enzyme de conversion de
l'angiotensine s'avre cot- efficiente. La Cnamts qui raisonne essentiellement en terme d'conomies immdiates
sur le mdicament peut difficlement envisager de promouvoir des actions de soutien la prescrition. Il est vrai
que dans la "culture franaise", il n'est pas commun de valoriser les effets sant; Cela restreint le champ potentiel
d'action des DAM et dessine uns division du travail o l'industrie promeut la prescription et la CNAMTS la
restriction de prescription ou la prescription moins chre.
82
En effet la ngociation conventionnelle a utilis une partie des conomies de matrise mdicalise pour gager
les revalorisations tarifaires ngocies avec les mdecins. On sait que ce dispositif de gage est essentiellement un
moyen de lgitimer des augmentations mais si on prenait le discours la lettre, il faudrait admettre que la
IGAS
Septembre 2007
38
Elle ne permet pas non plus de mesurer lefficience relative par rapport aux diffrents
dispositifs daction disponibles, plusieurs dispositifs efficients pouvant tre en concurrence (y
compris dans le mode du face face, le recours un prestataire de visite mdicale).
De plus, certaines campagnes des DAM ne se justifient parfois que par des incohrences des
autorits publiques. Ainsi, lorsquil sagit de promouvoir les mdicaments les moins chers au
sein dune classe de mdicaments quivalents, il serait plus efficient de la faire voluer la
politique des prix que de mobiliser des moyens pour optimiser la prescription83. Il en est de
mme lorsque les actions des DAM ont pour objectif de contrecarrer l'action de promotion de
l'industrie pharmaceutique (par exemple l'industrie pharmaceutique promeut des mdicaments
hors rpertoire pour viter la substitution gnrique et l'action des DAM vise promouvoir la
promotion dans le rpertoire) il serait plus judicieux, pour les finances publiques et celle des
laboratoires, de rguler le volume de la promotion des laboratoires. Il est particulirement
aberrant de consacrer des moyens publics contrer des initiatives prives qui pourraient tre
rgules la source par des objectifs quantitatifs stricts.
Une approche recherchant une utilisation efficiente des DAM pour amliorer la pratique des
mdecins conduirait sans doute un rseau de 400 700 DAM. Un dispositif de 350 DAM
serait suffisant pour voir les mdecins gnralistes deux fois par an avec un ciblage de 8
visites par an sur les 30% de mdecins fortement prescripteurs. Dans un cadre dorganisation
fortement modifi, permettant une intensification forte du nombre des visites, un rseau de
700 DAM serait ncessaire pour raliser entre 15 et 20 visites par an pour les 30% de
mdecins les plus prescripteurs. Ce schma permettrait de traiter de manire rptitive 5 6
thmes par an, soit la moiti des thmes conventionnels sur le mdicament. Il impliquerait une
spcialisation des DAM par pathologies, les mdecins tant visits par plusieurs DAM.
Dans ces conditions, la cible de 1200 DAM semble relativement haute. Bien que la CNAMTS
ne dispose pas dun plan demploi prvisionnel permettant de justifier clairement sa cible
deffectifs, le calibrage des DAM sur une cible de 1200 ne peut sexpliquer quau titre de la
mission premire du rseau (contact avec les professionnels de sant autour des engagements
conventionnels) qui suppose une extension progressive de lactivit des DAM auprs de
lensemble des professionnels de sant (les mdecins, dentistes et pharmaciens dabord, les
paramdicaux ensuite). Le choix du rseau DAM pour assumer cette mission apparat
particulirement coteux.
Un dynamisme de la CNAMTS qui pose des questions de principe et suscite un
dbat avec lindustrie pharmaceutique
Le dynamisme de la CNAMTS pose la question de la coordination, voire de la cohrence de
son action avec celle des autorits sanitaires. La puissance potentielle des outils de la
CNAMTS donne en effet une force particulire aux thmes et aux actions retenues par
lassurance maladie. Or, par nature, ces thmes sinscrivent dabord dans le cadre les objectifs
de matrise de la dpense dont la CNAMTS a la charge.
CNAMTS finance des DAM pour gnrer des conomies qu"elle rtrocdera aux mdecins sous forme
d'augmentation tarifaire
83
Cest par exemple le cas sur le thme des IPP. La CNAMTS centre un de ses messages majeurs sur ce thme
sur la prescription des molcules gnriques (notamment lomprazole Mopral). Son action rvle en ralit
un dsaccord avec le comit conomique des produits de sant sur la politique de prix dans cette classe. Si la
mission nest pas comptente pour valuer la lgitimit de ce diffrend, elle constate quil conduit, faute de
rglement, une dpense publique importante en termes de visites DAM. Sans ce problme de prix, le thme IPP
ne serait sans doute pas considr comme prioritaire.
IGAS
Septembre 2007
39
Bien quil nexiste pas de dispositif formalis de coordination et que les outils potentiels
comme la convention dobjectifs et de gestion (COG) ne soient pas utiliss en ce sens, les
acteurs publics rencontrs par la mission nont pas mis de critique forte sur le rle et la place
de lassurance maladie dans ce systme. La DGS voit laction de la CNAMTS comme un
contrepoids utile la pression commerciale de lindustrie pharmaceutique. La HAS et
lAFSSAPS dveloppent leurs propres stratgies de diffusion de linformation et de
communication (voir annexes n15 et 17), sans organiser de lien direct avec les actions de la
CNAMTS mais sans les rejeter non plus et en reconnaissant quil sagit dun vecteur de
diffusion de leurs recommandations. Des runions de coordination sont organises. En outre,
la CNAMTS soumet la HAS lensemble des documents scientifiques quelle entend diffuser
travers son rseau. La HAS a rpondu dans la mesure du possible cette demande de
validation. Lexemple des statines montre nanmoins les difficults potentielles de
coordination entre une orientation trs axe sur la matrise de la dpense et une approche de
sant publique84. Plus les outils de la CNAMTS gagneront en efficacit, plus la question de la
coordination avec la HAS sera pose.
A linverse, le LEEM met en cause le poids de lassurance maladie dans la communication
publique sur le mdicament et considre quil y a l un problme de gouvernance, la
CNAMTS entrant selon lui dans des domaines qui relvent de choix de sant publique, de bon
usage ou de scurit sanitaire, qui relvent de la HAS et de lAFSSAPS. Le LEEM conteste
par ailleurs le traitement juridique des outils utiliss par lassurance maladie. Il considre que
laction mene directement auprs des mdecins relve de la publicit et devrait tre soumise
aux rgles de contrle appliques lindustrie. Il considre que le nouveau dispositif des
dlgus de lassurance maladie devrait tre soumis aux rgles de code de la sant publique
qui imposent une formation minimale et un diplme aux visiteurs mdicaux85. Le ministre de
la sant, en revanche, juge que la publicit est, au sens communautaire du terme, une activit
commerciale. Dans la mesure o larticle L.5122-11 du CSP est issu dune transposition de
textes communautaires et o la CNAMTS na pas dactivit commerciale, le chapitre du CSP
relatif la publicit ne serait pas applicable lactivit des DAM.
84
La CNAMTS met en avant la surconsommation de statines en France par rapport aux autres pays europens et
par rapport aux recommandations de bonne pratique. Son message est donc un message clairement limitatif au
dveloppement des statines. Or le traitement par statine constitue aujourdhui un traitement majeur et efficace en
prvention des maladies cardio-vasculaires. Certains experts (ainsi lancien directeur gnral de la sant, Jol
Mnard, auteur dun rapport sur la vente des statines en OTC) considrent que le dveloppement de leur
utilisation devrait constituer un axe de sant publique. Le message de matrise porte donc en lui un risque de
perte de chance pour un certain nombre de patient sil nest pas port avec suffisamment de nuances. Compte
tenu de la rponse de la HAS au document de visite prsent par la CNAMTS sur les visites, la CNAMTS a
finalement renonc remettre ce document aux mdecins.
85
Larticle L.5122-11 du code de la sant publique, inscrit dans un chapitre relatif la publicit, indique que
Les personnes qui font de l'information par dmarchage ou de la prospection pour des mdicaments doivent
possder des connaissances scientifiques suffisantes attestes par des diplmes, titres ou certificats figurant sur
une liste tablie par l'autorit administrative . Sur cette liste, est inscrit, outres les diplmes mdicaux et
pharmaceutiques, le diplme de visiteur mdical institu au dbut des annes 1990.
IGAS
Septembre 2007
40
A ce jour, les seuls contentieux effectivement lancs mettent uniquement en cause la capacit
dune caisse publier dans sa lettre aux mdecins une synthse des avis de la commission de
la transparence. Si la lecture des textes par la CNAMTS et par le ministre de la sant carte
linterprtation juridique du LEEM, on peut nanmoins relever linadaptation des textes de
niveau lgislatif et rglementaire aux nouvelles missions exerces par la CNAMTS dans ce
domaine86.
86
Les textes lgislatifs et rglementaires nabordent quindirectement ou ponctuellement les missions

dinformations de la CNAMTS vers les mdecins. Seuls les textes contractuels labordent clairement, que ce soit
la COG ou la convention mdicale (voir annexe n18).
IGAS
Septembre 2007
41
Partie 2 : Recommandations
Les recommandations proposes dans cette deuxime partie s'appuient bien videmment sur
les constats de la partie prcdente. Toutefois, mme si certaines limites du processus
d'valuation des pratiques professionnelles ont t pointes, la mission ne formulera de
propositions sur ce thme qui mriterait des investigations particulires et pour lequel,
d'ailleurs, une mission spcifique de l'IGAS est programme. Par ailleurs, la faiblesse,
souligne dans le constat, de l'action organise de la profession n'appelle pas de propositions
particulires ; on ne mobilise pas une profession par dcret. On se bornera souhaiter que la
profession trouve les moyens de s'organiser efficacement pour jouer un vrai rle que ce soit
partir des URML ou des socits savantes.
Les recommandations dveloppes dans cette partie s'articulent autour des ides fortes
suivantes. Les pouvoirs publics ne doivent pas se borner diffuser de l'information de qualit
sur le mdicament mais doivent mettre en place une politique active de promotion du bon
usage. La HAS doit tre le pilote de cette politique et s'affirmer comme la rfrence en
matire d'information sur le mdicament. Conforte dans son rle, il lui appartient de
dvelopper une politique plus active de communication et de se mettre en mesure de rpondre
de manire exhaustive aux questions qui se posent aux mdecins dans la pratique courante. Il
lui appartient de dvelopper une fonction de veille et de raction par rapport aux initiatives
des autre intervenants. La CNAMTS doit s'affirmer comme un acteur actif de la promotion
du bon usage. Aussi les initiatives dj prises mritent d'une part d'tre confortes au plan
lgal, d'autre part d'tre approfondies et de professionnalises dans un souci d'efficience.
Paralllement, les pouvoirs publics doivent provoquer tant pour des raisons conomiques que
de qualit des soins, une diminution de la pression promotionnelle de l'industrie
pharmaceutique.
2.1
Construire sous l'gide de la HAS une politique de promotion du bon usage

du mdicament
Le paysage institutionnel issu de la loi de 2004 na pas fait merger dacteur dominant en
matire dinformation des mdecins sur le mdicament. La HAS, en particulier, nexerce pas
le rle de chef de file sur les recommandations de bonne pratique que lui a confi la loi aux
termes de larticle L.161-39 du code de la scurit sociale. Certes, des mcanismes de
coordination se sont mis en place entre les deux institutions, nanmoins, cette coexistence de
source et de stratgies dinformation demeure prjudiciable pour lefficacit de laction des
pouvoirs publics ; celle-ci nest ni lisible, ni cohrente aux yeux des mdecins.
Dans ce contexte, conforter le rle de chef de file de la HAS a comme objectif premier
dasseoir son image dmetteur unique public dinformation sur le bon usage du mdicament,
poursuivant des objectifs clairement dfinis87.
87
La dlivrance des autorisations de mise sur le march et les missions de scurit sanitaire continueraient
relever des comptences propres de lAFSSAPS. Les missions d'information qui dcoulent de ces missions de
scurit sanitaires doivent tre dfinies strictement et non de manire extensive.
IGAS
Septembre 2007
42
Recommandation n1 : aller au bout de la logique de la loi de 2004 et faire de la HAS

l'metteur unique d'information sur le bon usage du mdicament
Ces objectifs seraient explicits dans une stratgie de promotion publique des bonnes
pratiques de prescription, que la HAS serait charge de dfinir. Dans un contexte domin par
les stratgies d'influence de l'industrie pharmaceutique, informer ne suffit pas, il convient de
promouvoir. Les autorits publiques ont longtemps t rticentes par rapport une telle
approche. Elles ont souhait apporter une information exhaustive et quilibre au mdecin
mais en lui laissant la responsabilit des choix thrapeutiques. S'il ne s'agit pas de remettre en
cause la libert de prescription du mdecin qui appartient en tout tat de cause la dcision de
prescription, cette attitude assez passive rencontre des limites fortes. La faiblesse de
lintervention publique laisse libre cours la promotion commerciale. Elle laisse le mdecin
gnraliste, cens tre expert sur lensemble des pathologies, sans rfrence utilisable pour sa
pratique quotidienne. Rien nassure que les choix individuels qui en rsultent correspondent
lintrt collectif de sant publique. La stratgie de communication de la HAS s'inscrit dj,
pour partie, dans cette perspective de promotion active mais reste marque par l"ancienne
approche. Elle doit donc tre conforte dans cette voie.
Recommandation n 2: Confier la HAS la dfinition et la mise en oeuvre dune stratgie

de promotion publique des bonnes pratiques de prescription.
Dans la mme perspective de clarification des messages des pouvoirs publics, la mission
prconise la centralisation de la production des recommandations de bonne pratique la HAS.
En effet, la pratique du double sceau utilis actuellement pour quelques produits ne favorise
pas lmergence dun acteur public la fois crdible sur les problmatiques de bon usage et
facilement identifi par les mdecins. La centralisation des moyens permettrait par ailleurs de
rationaliser le dispositif en regroupant les moyens budgtaires et humains consacrs cette
activit dans les deux organismes.
Le choix de la HAS comme lorganisme en charge de cette production centralise tient la
nature des recommandations de bonne pratique. En effet, celles-ci ne rpondent pas aux
mmes objectifs que les autorisations de mise sur march : les AMM refltent uniquement un
bilan bnfice / risque positif, dans un cadre trs contraint (notamment encadrement par la
lgislation communautaire), alors que la recommandation de bonne pratique intgre les
critres de la supriorit clinique de la nouvelle molcule et de son insertion dans des
stratgies thrapeutiques. Mme si lAFSSAPS a su mener en parallle ces deux types de
dmarches, il parat plus cohrent dachever la rforme engage avec le transfert de la
commission de la transparence la HAS et donc de confier galement la HAS llaboration
de toutes les recommandations de bonne pratique.
Recommandation n3 : Centraliser la production de recommandations de bonne pratique

la HAS.
IGAS
Septembre 2007
43
Le renforcement des missions de la HAS, en particulier sa nouvelle responsabilit de dfinir
une stratgie de promotion des bonnes pratiques de prescription, exige une amlioration des
outils sa disposition.
Tout dabord, la HAS doit se donner les moyens didentifier les thmes prioritaires pertinents.
Or, depuis la disparition de lobservatoire des prescriptions88, elle ne dispose plus en propre
doutils lui permettant de suivre les prescriptions de mdicaments et didentifier ainsi les
ventuelle sur- ou sous- consommations, les risques de msusage ou lexistence dalternatives
thrapeutiques. Il convient donc de ractiver lobservatoire des prescriptions, en sassurant
quil dispose des donnes ncessaires ses analyses : mobilisation des donnes recueillies par
la CNAMTS et par les prestataires privs (GERS, CEGEDIM, IMS). Au sein de la HAS, les
spcialistes par grande pathologie mentionns infra, dans le cadre de la surveillance de la
qualit des informations, seraient galement chargs de lanalyse des prescriptions relevant de
leur domaine.
Par ailleurs, la HAS devrait sappuyer sur des enqutes auprs des mdecins les interrogeant
sur le contenu de linformation dont ils ont besoin (quel type dinformation sur quelles
pathologies ?). Une stratgie adapte de promotion doit se construire en fonction des attentes
du "terrain" et non seulement en fonction des "besoins" perus au sommet.
Recommandation n 4: la mise en place d'une stratgie de promotion du bon usage exige la

mise en place d'un observatoire de la prescription, d'outils pour reprer les problmes
rencontrs par les mdecins.
En matire de diffusion, les outils actuellement utiliss par la HAS sont limits. En
particulier, elle ne dispose pas de visiteurs susceptibles de se rendre dans les cabinets
mdicaux pour transmettre oralement ses messages aux mdecins. Or, les tudes dmontrent
la supriorit, en termes defficacit, du face face aux modes de diffusion plus passifs (mise
disposition sur Internet, envoi de supports papier). Cest la raison pour laquelle la HAS
devrait pouvoir recourir au face face sur quelques sujets prioritaires identifis au pralable.
La mission ne prconise pas la constitution dun nouveau rseau public de visiteurs mdicaux.
En effet, une telle solution serait trs coteuse, dautant plus que le recours au face face par
la HAS a vocation ntre que ponctuel. A cet gard, le lancement dappels doffre apparat
comme plus pertinent. La CNAMTS serait invite y rpondre, au mme titre que les
prestataires de la visite mdicale.
Certes, le recours par la HAS des tiers comporte le risque de brouiller le sens des messages
(par exemple, un mdecin pourrait suspecter que le message HAS poursuive des objectifs
dconomie, ds lors quil lui est transmis par un DAM, habituellement identifi comme
interlocuteur de lassurance maladie, porte un message HAS), voire contribuer lgitimer la
visite mdicale. Cest pourquoi le passage dappels doffre doit se faire selon des exigences
particulires. La HAS dterminerait prcisment, dans le cahier des charges, lobjectif de la
visite mdicale (lun des axes de la stratgie de promotion), fournirait les supports
88
Cr par un arrt du 19 septembre 1996, lobservatoire national des prescriptions et consommations avait
pour mission de recueillir, analyser et diffuser les informations relatives la prescription et la consommation
de mdicaments. Dot de moyens humains et financiers trs faibles, lobservatoire est tomb en dshrence. Le
comit dorientation, dont le mandat stait achev fin 2003, na pas t renouvel.
IGAS
Septembre 2007
44
scientifiques de linformation et mettrait en place les outils de contrle et dvaluation
appropris. La visite mdicale serait exclusive et effectue au nom de la HAS .
Cette inflexion dans la stratgie de diffusion de la HAS justifierait une augmentation de la
dotation qui lui est octroye. En effet, le cot annuel peut tre estim entre 10,8 et 18 millions
deuros89. Ce montant est du mme ordre de grandeur que les sommes affectes au FOPIM
(jusqu 10% de la taxe sur les dpenses promotionnelles, soit de lordre de 20 millions
deuros).
Recommandation n5 : Permettre la HAS, pour des campagnes dinformation

ponctuelles, de diffuser linformation en face face
La HAS, ds lors qu'elle doit s'imposer comme la rfrence pour les mdecins pour tout ce qui
concerne le bon usage du mdicament doit viser mettre leur disposition une information
exhaustive pour toutes les questions rencontres en pratique courante. La HAS ne sera pas
une rfrence ds lors que le mdecin ne trouvera pas sur son site une rponse la grande
majorit des questions qu'il peut se poser.
La mission prconise par consquent :
- llaboration systmatique de synthses des avis de la commission de transparence pour
tous les nouveaux mdicaments ;
- llaboration de fiches BUM pour ceux prsentent un risque de msusage ;
- llaboration et lactualisation, ds larrive sur le march dune nouvelle molcule, de
lquivalent des anciennes fiches de transparence, cest--dire des fiches relatives des
classes thrapeutiques ;
- et/ou llaboration de stratgies mdicamenteuses pour les pathologies les plus courantes ;
leur pertinence et tat de mise jour seraient examins annuellement et une rvision
complte interviendrait au moins tous les 3 ans.
Recommandation n6 : Garantir lexistence dinformation adapte sur lensemble de la

pharmacope.
89
Les hypothses sont les suivantes :

trois thmes promus par an, chaque thme faisant lobjet de quatre visites ; la mention de deux thmes par
visite ;
- visite auprs de la moiti des mdecins gnralistes, soit environ 30 000 mdecins ;
- le cot de la visite mdicale compris entre 60 (estimation du cot dune visite mdicale par un prestataire de
VM) et 100 euros (estimation du cot dune visite de DAM) ;
Donc un cot total annuel entre 10,8 et 18 M (3*4/2*30000*60 et 3*4/2*30000*100).
-
IGAS
Septembre 2007
45
2.2
Faire de la HAS le gardien de la qualit de linformation sur le mdicament

La loi du 13 aot 2004 a charg la HAS d'laborer les guides de bon usage des soins ou les
recommandations de bonne pratique, de procder leur diffusion et contribuer linformation
des professionnels de sant et du public . Pour autant, diffuser une information de qualit
ne suffit pas, ds lors que le message peut tre brouill par une information concurrente. Cette
mission doit donc tre complte explicitement en confiant la HAS la responsabilit de
veiller la qualit de l'information diffuse en matire de soins et notamment de
mdicament 90.
Recommandation n7 : Confier la HAS la responsabilit de veiller la qualit de

linformation diffuse en matire de soins et notamment de mdicaments
Cette nouvelle mission est le prolongement naturel de la prcdente :

- pour communiquer efficacement, la HAS se doit, en tout tat de cause, de prendre en
compte les autres sources d'information des professionnels ;
- la HAS doit pouvoir intervenir auprs des autres metteurs d'information si leur
communication contrevient aux exigences du bon usage des soins.
Certaines tches, confies dores et dj la HAS (certification de la visite, certification des
logiciels daide la prescription, certification des sites internet ddis la sant) sont les
prmisses de cette mission largie.
Concrtement, linscription de cette nouvelle mission dans lintitul des missions de la HAS
devrait la conduire construire un dispositif de veille sur les informations diffuses par tous
moyens et par tous metteurs sur les soins et sur le mdicament.
Pour ce qui concerne le mdicament, cela suppose de constituer une quipe lgre avec un
responsable par grande aire thrapeutique (cardiovasculaire). Cette quipe de veille
permettrait de reprer les stratgies dinfluence en dcalage avec les messages promus par
linstitution, reprer les metteurs lorigine de ces stratgies et les leaders dopinion qui y
contribuent. Cette quipe de veille apporterait, bien videmment, sa contribution la
dfinition et la mise en uvre de la stratgie de communication de la HAS pour chaque aire
thrapeutique. En effet, la HAS ne peut se limiter communiquer en fonction de son propre
agenda mais doit galement dvelopper une capacit de raction aux initiatives prises par
dautres
acteurs.
90
Cette nouvelle mission devrait tre inscrite l'article L 161-37 du code de la sant publique. La formulation
propose pour lintitul de cette mission ne se limite pas l'information vers les professionnels. Il nous semble
en effet que la mission devrait concerner tant linformation vers le public que vers les professionnels. Toutefois,
compte tenu de l'objet de ce rapport, nous traiterons exclusivement de l'information vers les professionnels.
IGAS
Septembre 2007
46
Il nest pas propos dassortir cette nouvelle mission de possibilits de sanction. En gnral,
une stratgie dinfluence se construit sans quaucun fait "sanctionnable" en tant que tel ne
puisse tre reproch son promoteur en toute scurit juridique. Pour autant, la HAS, par
dcision du collge, devrait pouvoir intervenir -et mme tre tenue dintervenir lorsque les
stratgies dinformation /influence mettent en cause le bon usage des soins91. L'intervention
de la HAS se matrialiserait par des observations adresses lmetteur et, en cas de
poursuite de la stratgie incrimine, par des messages dalerte adresss aux professionnels de
sant pour attirer leur attention sur la dmarche incrimine. Les initiatives prises dans ce cadre
devraient faire lobjet d'une analyse dans le rapport annuel de l'institution.
Recommandation n8 : Constituer une quipe au sein de la HAS charg de la veille sur les
stratgies d'information/influence dans le domaine du mdicament
La mise en place dun tel dispositif suppose de renforcer le dispositif dobservation de la

visite mdicale envisag par la HAS (voir annexes n7 et 15). Il semble ncessaire que la
HAS constitue un rseau de mdecins sentinelles qui accepterait de porter une apprciation,
aprs chaque visite, sur leur contenu effectif (thmes, messages principaux). Il nous
semble que tel est le meilleur moyen dapprcier la qualit de la visite et les stratgies des
laboratoires. La mise en place de ce dispositif pourrait se substituer, ds lors que tous les
laboratoires auront t certifis, au moins une fois, la rptition rgulire de ce processus de
certification. Il est prfrable dobserver la ralit de la visite que de contrler le respect de
procdures.
Recommandation n9 : Constituer un rseau de mdecins sentinelles chargs de

lobservation de la visite mdicale
Par ailleurs, dans le prolongement logique de cette nouvelle mission, la commission de la

publicit abrite aujourdhui par lAFSSAPS devrait tre prise en charge au sein de la HAS.
Les dcisions en matire de publicit seraient ainsi replaces dans le cadre de lobservation de
la stratgie globale des laboratoires. L'observation de la publicit relve plus de cette fonction
que de la scurit sanitaire. A cette occasion, la composition de cette commission devrait tre
modifie. Le poids des cliniciens, des experts pharmacologues, des gnralistes devrait tre
renforc.
Recommandation n10 : Transfrer la commission de contrle de la publicit de

lAFSSAPS la HAS
91
Bien videmment, il ne s'agit pas de constituer une police du discours sur le mdicament, il est normal et sain
que des controverses se dveloppent autour des recommandations, des qualits des produits, des stratgies
thrapeutiques. Les recommandations de la HAS, elle-mme, peuvent, bien videmment, tre analyses et
critiques. Les stratgies d'influence en cause ici ne relvent pas de cet exercice parfaitement sain de la critique.
Il semble possible de faire confiance au collge de la HAS pour tablir les distinctions qui s'imposent entre
l'exercice normal de la critique et les stratgies d'influence pernicieuses.
IGAS
Septembre 2007
47
Cette veille sur la qualit de linformation sur le mdicament conduirait ncessairement la
HAS examiner le contenu de la presse mdicale et notamment dans quelle mesure la presse
se fait le vecteur, conscient ou inconscient, de stratgies dinfluence contraires au bon usage
des soins. A cet gard, elle pourrait intervenir vis vis de la presse mdicale par des
observations comme vis vis des metteurs dinformation. Si elle estime quun organe de la
presse mdicale ne veille pas suffisamment la rigueur des informations produites, elle
pourrait proposer au CNFMC que labonnement ne donne plus lieu des points au titre de la
formation continue. Le rapport annuel de linstitution devrait tre loccasion dune analyse
des constats sur ce thme.
A cet gard, la HAS nous semble tre en droit dattendre de la presse quil soit, au moins, fait
mention, lorsqu'elles existent, des recommandations de la HAS lorsquun produit ou une
stratgie mdicamenteuse sont cits dans un article. Bien videmment, la presse est en droit
de produire des apprciations contraires aux recommandations de la HAS mais il n'est pas
dontologique quelle dissimule que ces apprciations prtent controverses. La critique est
saine mais il est pernicieux de prsenter comme des vrits dvidence ce qui mrite dbat.
Recommandation n11 : Crer une fonction de veille sur la qualit des informations
diffuses dans la presse
La HAS se doit de conforter les capacits de discernement critique des mdecins vis- vis des
informations qui leur sont dispenses. Il lui appartient donc dtablir une recommandation sur
le bon usage de la visite mdicale92. Il s'agirait de soutenir le regard critique des mdecins en
analysant les stratgies dinfluence (modalits de diffusion d'une information tronque)
utilises lors des contacts, en rpertoriant, pour le mdecin, les questions poser et se poser
lors de la visite.
Recommandation n12 : Elaborer une recommandation sur le bon usage de la visite

mdicale, destine aux mdecins
2.3
Approfondir et professionnaliser la dmarche de la CNAMTS

Cest en cohrence et en complment de ce cadre clarifi des missions et des actions de la
HAS que la politique dinformation sur le mdicament de la CNAMTS trouve toute sa
logique. Le dynamisme actuel de cette politique doit donc tre soutenu et encourag. Une
simplification des textes lgislatifs relatifs aux missions de lUNCAM pourrait en tre
loccasion. Elle pourrait sinspirer des termes qui ont t adopts dans la convention
dobjectifs et de gestion entre lEtat et la CNAMTS et dans le prambule de la convention
mdicale93.
92
Pour certains, voquer un bon usage possible de la visite conduirait lgitimer un mode dinformation
structurellement biais. La mission, pour sa part, prend acte que la visite restera un mode dinformation des
mdecins et qu'il est, ds lors, prfrable quils soient arms pour en tirer le meilleur parti.
93
La COG voque : La CNAMTS favorise la diffusion des rfrentiels, recommandations et avis de la HAS,
notamment par lintermdiaire des entretiens confraternels initis par les mdecins conseils ou des visites
rgulires de dlgus de lassurance maladie. En collaboration avec la HAS elle dveloppe des outils favorisant
IGAS
Septembre 2007
48
Recommandation n13 : Inscrire explicitement linformation sur le mdicament dans les

missions de la CNAMTS
En particulier, la voie emprunte par la CNAMTS travers la constitution dun rseau de

DAM consacr la promotion des bonnes pratiques doit tre poursuivie. Lefficacit des
actions cibles sur le mdicament milite mme pour un renforcement de ces campagnes.
Mais la CNAMTS devra poursuivre le travail quelle a engag sur la qualit du rseau DAM
pour assurer le succs de ce renforcement vis vis des mdecins, des autorits de sant et de
lindustrie pharmaceutique. La mise en place du certificat de qualification professionnelle
constitue une premire rponse. Compte tenu des enjeux, une tape supplmentaire doit tre
imagine pour la partie mdicalise de lactivit des DAM. Deux questions doivent
notamment tre poses : la formation, sa longueur et son contenu ; la garantie apporte par les
praticiens conseils la validit scientifique du message dlivr. Une premire solution
pourrait consister fixer la CNAMTS des normes minimales dans la rglementation, le cas
chant en sinspirant des garanties demandes la visite mdicale. La longueur et le contenu
scientifique de la formation thorique seraient par exemple renforcs et, linstar des
responsabilits du pharmacien responsable sur la visite mdicale, lautorit mdicale de
lassurance maladie serait rendue responsable du message dlivr par les DAM. Une seconde
solution consisterait demander la CNAMTS de prsenter un schma de garantie de la
qualit qui serait soumis la HAS pour validation. Cette seconde solution, mieux adapte aux
spcificits de lorganisation de la CNAMTS, a la prfrence de la mission.
Une telle volution irait de pair avec le renforcement de la politique de spcialisation dune
partie du rseau des DAM sur linformation mdicalise qui a t esquisse. Cest cette partie
du rseau des DAM qui serait concerne par la validation HAS.
Le renforcement des garanties de qualit du rseau mdicalis des DAM doit ouvrir cet
outil de nouvelles perspectives dutilisation. Il doit notamment permettre la CNAMTS
daller au-del des limites quelle sest aujourdhui fixes sagissant de la nature des messages
dlivrs aux mdecins. A terme, le rseau mdicalis des DAM doit pouvoir non
seulement rappeler les recommandations de bonne pratique mais aussi apporter une
information sur les mdicaments et sur lactualit scientifique. Cest dans ce cadre que le
rseau pourra rpondre utilement aux appels doffre de la HAS. Cest aussi dans ce cadre
quil pourra accrotre lefficacit de ses propres messages tout en rpondant aux manques ou
aux biais de la visite mdicale (absence dinformation sur les mdicaments gnriqus ; surinformation sur les mdicaments nouveaux).
Les garanties de qualit doivent galement permettre daccentuer les volutions engages
dans les mthodes dintervention des DAM. La CNAMTS doit pouvoir utiliser les techniques
les plus efficaces y compris en tirant les leons de lexprience de la visite mdicale (ciblage,
clart des messages, utilisation dune argumentation scientifique, reminders, rptitivit), ds
lors que la qualit des messages est garantie et la dontologie des mdecins respecte. Le
schma adopt en 2007 pour les plus gros prescripteurs (5 6 visites par an autour de deux
trois thmes mdicaments rpts 3 fois) doit donc pouvoir tre dvelopp. La perte
laccs et la lisibilit des recommandations de bonne pratique aux professionnels de sant. Lassurance maladie
agira pour la promotion dune information indpendante sur les indications mdicales des produits de sant .
IGAS
Septembre 2007
49
defficacit des campagnes menes au bout denviron 6 mois imposera de revenir
rgulirement sur les mmes thmes. Compte tenu de la dizaine de thmes de matrise
mdicalise concernant le mdicament, la CNAMTS devrait avoir la capacit daborder
auprs des plus gros prescripteurs 5 6 thmes mdicament au cours dune anne. Cest
donc 15 20 visites de DAM par an quil faudrait alors organiser.
Un tel dveloppement nest envisageable quaprs la rforme de lorganisation actuelle dont
on ressent dj les limites dans le schma actuel. Une plus grande spcialisation de
lorganisation par bloc pathologique ou par appareil sera ncessaire. Au niveau national, le
support scientifique devra se dvelopper autour de cette spcialisation pour assumer la veille
scientifique et le suivi des pratiques de prescription. La CNAMTS a dailleurs commenc
sengager dans cette voie. Au niveau local, une spcialisation des DAM eux-mmes sera
indispensable la fois pour approfondir leur formation scientifique et pour diversifier les
contacts du rseau DAM avec les mdecins (qui verraient donc plusieurs DAM). Sauf
exception, cette spcialisation des DAM ne peut se raliser dans le cadre des CPAM. Elle
suppose une rgionalisation accrue du dispositif. En labsence de rforme de lorganisation
rgionale de lassurance maladie, cest sans doute autour du directeur coordonnateur de la
gestion du risque que cette rgionalisation devrait tre assure. Le directeur coordonnateur
verrait ses responsabilits renforces (formation, programmation, valuation) dans le pilotage
des rseaux de visite au cabinet (DAM mais aussi entretiens confraternels). Il sagit l encore
de pousser plus loin des volutions qui sont dj engages.
Recommandation n14 : Poursuivre dans la voie engage en 2007 dun rseau mdicalis
de DAM et, aprs avoir confort les garanties de qualit (avec la HAS), dvelopper des
spcialisations au sein du rseau, structurer une organisation rgionale, accentuer
lutilisation des techniques dont lefficacit est dmontre (ciblage, intensit de la visite,
adaptation du message).
Ce cadre dintervention renforc devra permettre de dvelopper lefficacit du dispositif

DAM comme outil de promotion du bon usage du mdicament. Le cot lev du dispositif
doit nanmoins conduire approfondir la question de lefficience. Cette rflexion ne peut
faire lconomie dune valuation de la productivit du rseau qui semble aujourdhui assez
faible. Elle doit par ailleurs intgrer une rflexion sur lefficience relative des diffrents outils
disposition de la CNAMTS en fonction des objectifs et des thmes fixs. On a
prcdemment indiqu que certaines campagnes pourraient tre vites par un rglement des
diffrends internes aux pouvoirs publics sur la politique de prix des mdicaments. Au-del de
ces cas, la CNAMTS doit dvelopper ses outils dvaluation des cots et de lefficacit pour
prioriser les actions en fonction de lefficience prvisionnelle des DAM compares aux
campagnes papier, tlphone, formation professionnelle continue etc
Recommandation n15 : Accrotre la productivit du rseau et dvelopper les analyses

dimpact et defficience pour son pilotage
IGAS
Septembre 2007
50
En termes quantitatifs, le rseau DAM mdicalis pourrait fonctionner avec moins de 700
dlgus en quivalant temps plein, soit moins que les effectifs actuels du rseau. La cible de
la CNAMTS de 1200 dlgus ne peut trouver sa justification que dans les missions
administratives du rseau DAM qui correspondent aux orientations dorigine (assurer la
bonne qualit de la relation avec les professionnels de sant et promouvoir les accords
conventionnels) et qui sadressent lensemble des professionnels de sant. Le cot trs lev
du dispositif doit certainement conduire une rflexion sur lintrt de poursuivre dans cette
stratgie avec cet outil. A cet gard, une pause dans la monte en charge du rseau est sans
doute souhaitable.
2.4
Diminuer la pression promotionnelle

Une action plus vigoureuse des pouvoirs publics en matire de production et de diffusion
dinformation sur le mdicament doit saccompagner d'une rgulation en volume de leffort
promotionnel des laboratoires.
La limitation en volume des efforts promotionnels a plusieurs justifications qui ressortent de
lanalyse de la promotion propose en premire partie :
-
La promotion fournit de linformation mais a aussi une fonction de persuasion, de pure

influence sur les choix du mdecin, On peut esprer quune limitation des volumes
conduira les laboratoires se concentrer sur la promotion informative dont on peut penser
qu'elle est la plus productive pour eux et la plus utile pour la qualit des soins ;
Mme lorsquelle est informative, linformation est affecte par des biais structurels et
notamment, problme qui va aller croissant, elle aboutit une dvalorisation des
mdicaments anciens gnriqus par rapport aux mdicaments sous brevets ;
La promotion est pour une grande part, une dpense de rivalit entre des laboratoires pour
obtenir des parts de march. Il est donc, conomiquement, de lintrt des laboratoires et
de la collectivit de rduire cette course aux armements . La rduction des efforts de
promotion est encore plus justifie lorsque ces efforts conduisent les pouvoirs publics
engager des dpenses de contre-marketing (par exemple les DAM de la CNAMTS sont
mobiliss pour promouvoir, au sein d'une classe, les produits gnriqus dlaisss car ils
ne sont plus promus) ;
La rduction de la promotion est ncessaire pour que les messages puissent publics
puissent tre entendus. La disproportion est norme entre les moyens de la HAS et ceux
des laboratoires, Si lon veut laisser un espace aux messages de lautorit publique
indpendante en charge du bon usage, il faut rduire le "bruit" promotionnel. Un
rquilibrage corrigerait la surexposition relative aux messages, inspirs par des motifs
commerciaux, de lindustrie pharmaceutique ;
La facilit dacquisition de linformation travers la promotion, notamment le fait quelle

soit gratuite malgr un cot collectif lev, ne favorise pas le dveloppement dautres
modes de recherche dinformation par les gnralistes. Or, on peut souhaiter qu'ils
quilibrent leur mode dominant dacquisition dinformation par le recours dautres
pratiques (lecture de revues mdicales, participation lEPP, consultation du site et des
publications de la HAS, utilisation des logiciels daide la prescription).
IGAS
Septembre 2007
51
Au total, pour des raisons dconomie et de bon usage des soins, les pouvoirs publics doivent
se donner pour objectif une rduction significative de la promotion et de la visite mdicale qui
en est la composante principale.
Cette rduction des dpenses de promotion dans la mesure o elle aboutit la rduction d'une
charge peut rencontrer lintrt collectif de lindustrie94. On pourrait donc souhaiter que le
dsarmement promotionnel sopre linitiative de la profession pharmaceutique. Toutefois,
il est peu probable que puisse simposer, sans lintervention dun tiers, en loccurrence lEtat,
une logique de rduction : chaque laboratoire craindra quune diminution de son effort ne soit
mise profit par ses concurrents.
Seuls les pouvoirs publics ont donc la capacit de provoquer un dsarmement promotionnel.
Ils doivent pour cela afficher un objectif cible qui servira de repre lindustrie
pharmaceutique sur leurs intentions. Cet objectif ne peut ressortir dune analyse prcise mais
il nous semble que lon pourrait prendre pour rfrence le taux de dpenses de marketing
considr comme lgitime dans le cadre du Pharmaceutical Price Regulation Scheme au
Royaume-Uni, soit 4% du chiffre d'affaire95. Il sagirait donc de viser une rduction de plus
de moiti des dpenses consacres la promotion du mdicament. Il sagit de mobiliser
progressivement plus de 1/ 1,5 milliard dconomie sur ce poste l'avantage des laboratoires
(baisse des charges de promotion) et des pouvoirs publics (prix moins levs).
Il est vrai que, pour une part, ce dsarmement va seffectuer naturellement sous la pression
dvolutions structurelles voques supra (extension la part des mdicaments gnricables,
nouvelles molcules tournes vers la pratique spcialise). Toutefois, le mouvement naturel
ne devrait pas tre la hauteur du dsarmement souhaitable.
Les outils pour conduire une telle politique de rduction sont dj en place : il sagit de la taxe
sur la promotion et des objectifs quantifis par classe dfinis en application de la charte
qualit. Ces deux outils peuvent tre utiliss au service de lobjectif global96. Il convient de
les ajuster (hausse des taux, objectifs plus contraignants) pour atteindre lobjectif. Les
objectifs spcifiques par classe doivent tre privilgis, ds lors quil est possible de
dterminer des classes o la promotion est manifestement excessive. Pour autant, sil
n'apparat pas dabus caractris sur telle ou telle classe, laction par la taxe plus neutre vis
vis des laboratoires, moins coteuse en terme dadministration et de ngociation doit tre
privilgie (cf. sur ce thme l'annexe 8).
La HAS, partir des dispositifs d'observation de la qualit des messages et de lobservatoire
de la prescription, devrait avoir la responsabilit de proposer les classes qui doivent faire
lobjet d'objectifs quantifis. Le CEPS conserverait la charge d'administrer le dispositif et d'en
ngocier les modalits avec les laboratoires.
94
La rduction des dpenses de promotion peut restreindre le march global mais une part importante des
dpenses de promotion ne font que dplacer des parts de march.
95
Ce taux de 4% s'applique au marketing au sens strict, hors dpenses dinformation, soit essentiellement la
diffusion des RCP et lorganisation de congrs.
96
Pour une prsentation et une apprciation des effets de ces deux dispositifs, voir lannexe n8.
IGAS
Septembre 2007
52
Les deux outils voqus concernent, pour lessentiel, les dpenses de visite mdicale. Il ny a
pas a priori de raison de concentrer la rgulation de la promotion sur ce type de dpenses. Il
nest certes pas possible d'largir la politique des objectifs par classe dautres objets que la
visite mdicale, faute de pouvoir contrler les dpenses par classe en d'autres domaines. Il est
toutefois possible d'largir le champ de la taxe promotion : rintgration des dpenses de
publicit dans la presse mdicale, qui ont t exclues en 2004, intgration des dpenses
dhospitalit, qui doivent tre dclares par ailleurs, intgration des dpenses consacres des
vnements annexes aux congrs mdicaux. La limite cette extension ne devrait rsider que
dans les possibilits effectives de contrle de la base taxable.
La seule limite la mise en uvre de cette politique rside dans ses consquences en matire
dvolution de lemploi pour les visiteurs mdicaux. Le rythme de sa mise en uvre doit
prendre en compte cette contrainte. Cest galement la raison pour laquelle laffichage d'un
objectif savre ncessaire. Il convient que les intresss aient le temps dexaminer les
possibilits de reconversion mais seul un objectif clair peut conduire les acteurs engager les
adaptations au niveau adquat. Il faut, cet gard sinterroger sur la pertinence de continuer
former des visiteurs mdicaux (500 par an environ actuellement).
Recommandation n16 : Organiser le dsarmement en matire dactions promotionnelles

en combinant l'action par la taxe sur la promotion et par les objectifs quantitatifs.
2.5
Veiller lapplication de la rglementation relative la mention dintrt

Le recours des leaders dopinion (personnalits reconnues du monde mdical, hospitalouniversitaires, chercheurs, experts, enseignants, membres de socits savantes) est un
lment important de la stratgie promotionnelle de lindustrie pharmaceutique : rdaction
darticles scientifiques, interventions dans les mdias, dans la formation des mdecins,
interventions dans des congrs, participation des confrences de presse, animation de
soires/ rencontres etc. Pour leurs confrres mdecins, ce sont de vritables rfrents et leur
discours exerce une influence sur leurs pratiques de prescription. Ce moyen, pour les firmes,
de communiquer avec les mdecins a tendance prendre une place croissante notamment
pour pallier le recul relatif de la visite mdicale.
En revanche, les liens de ces leaders dopinion avec lindustrie pharmaceutique ne sont pas
toujours connus et affichs de faon transparente. La publication du dcret du 25 mars 2007,
pris en application de larticle 26 de la loi du 4 mars 2002, relatif aux mentions et conflits
dintrt constitue une avance certaine. Cependant, les procdures de saisine du Conseil de
lOrdre et la nature des sanctions ne sont pas fixes. LOrdre des mdecins, rencontr par la
mission en juin 2007, se propose d'informer les mdecins dans son bulletin et de veiller
l'application du dcret dans le cadre de sa mission disciplinaire, ce qui suppose qu'il soit saisi
dune plainte.
IGAS
Septembre 2007
53
Afin de crer les conditions dune application effective de ces textes, la mission recommande
que la mention des intrts soit systmatiquement dclare chaque anne au Conseil de
l'ordre (activits menes pour le compte des entreprises ou tablissements dont les produits
peuvent faire objet de prescription, pour les organismes professionnels ou les socits de
conseil de ces secteurs ) ds lors qu'ils auraient un aspect financier : participation des
recherches, expertises, avis, interventions dans les media ou dans des oprations de relations
publiques, interventions dans des congrs pour le compte des laboratoires, rdaction d'articles,
douvrages.
Cette base serait gre et tenue jour par le Conseil national de lOrdre. Elle pourrait
s'inspirer de la base FIDES gre par lAFSSAPS, serait autorise par la Commission
nationale de linformatique et des liberts (CNIL) et comporterait le droit lgal d'accs et de
rectification par les intresss. Elle serait consultable par Internet sur le site de l'Ordre des
mdecins.
La dclaration publique d'intrt pourrait s'accompagner d'une dclaration l'Ordre des
mdecins des revenus obtenus grce ces activits. Ces donnes financires ne seraient pas
publiques. Le non-respect de ces obligations serait sanctionn par les instances
ordinales.Cette proposition ansi que la prcdente relvent de la loi.
Recommandation n17 : Crer une obligation de dclaration d'intrt pour tout mdecin
ayant des liens financiers avec l'industrie pharmaceutique. Constituer une base de donnes
sur ces mentions d'intrt.
2.6
Promouvoir lutilisation des LAP et garantir leur qualit

Compte tenu de la contribution potentielle des LAP lamlioration et la scurisation des
pratiques de prescription, les pouvoirs publics devraient favoriser leur dveloppement. Les
ngociations conventionnelles pourraient constituer le cadre adquat pour inviter les mdecins
squiper davantage de LAP et les utiliser dans leur pratique quotidienne. Par exemple,
parmi les objectifs associs laugmentation des tarifs pourrait figurer un objectif en termes
de % des mdecins disposant de LAP. Une telle disposition constituerait une alternative
intressante laugmentation indiffrencie du C au profit des mdecins gnralistes.
Dans une telle perspective de dveloppement de lutilisation des logiciels daide la
prescription, il est indispensable que les pouvoirs publics sassurent de leur qualit et de leur
absence de biais induit par une dpendance par rapport lindustrie pharmaceutique. Les
travaux en cours de finalisation sur la certification des LAP et sur lobligation de couplage
une base de donnes mdicamenteuses rpondant aux exigences de la charte de qualit vont
dans ce sens. Toutefois, afin de promouvoir limage des LAP auprs des mdecins et ainsi
favoriser leur diffusion, il serait intressant que cette certification puisse devenir obligatoire et
que, par consquent, la HAS, ds quelle disposera de recul sur la procdure, se prononce sur
lintrt dune telle obligation et ses modalits.
Recommandation n18 : Rendre la certification des LAP obligatoire
IGAS
Septembre 2007
54
Les logiciels daide la prescription existants comportent gnralement deux niveaux
fonctionnels, daide et de scurisation de la prescription. Lajout dun troisime niveau
fonctionnel, daide la stratgie thrapeutique, grce lintgration dinformations de type
EBM, pourrait contribuer la diffusion des recommandations de bonne pratique et ainsi
lamlioration des pratiques de prescription. Lexemple du logiciel PRODIGY (Prescribing
RatiOnally with Decision support In General practice), labor par le NHS et diffus auprs
de lensemble des mdecins gnralistes, mriterait dtre examin attentivement par la HAS.
Recommandation n19 : Etudier la possibilit de faire intgrer aux LAP certifis une
fonctionnalit de type PRODIGY daide la stratgie thrapeutique
IGAS
Pierre-Louis BRAS
Pierre RICORDEAU
Bernadette ROUSILLE
Valrie SAINTOYANT
Septembre 2007
55
Liste des sigles
IGAS
Septembre 2007
56
AFSSAPS
ALD
AMM
ANAES
ASMR
BDM
BUM
CA
CCM
CEPS
CESSIM
CNAMTS
CNFMC
CNHIM
CNIL
COFRAC
COG
CPAM
CPPAP
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant

Affection de longue dure
Autorisation de mise sur le march
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant
Amlioration du service mdical rendu
Base de donnes sur le mdicament
Bon usage du mdicament
Chiffre daffaires
Code communautaire des mdicaments
Comit conomique des produits de sant
Centre dtude sur le support de linformation mdicale
Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
Conseils nationaux de la formation mdicale continue
Centre national hospitalier dinformation sur le mdicament
Commission nationale de linformatique et des liberts
Comit franais daccrditation
Convention dobjectifs et de gestion
Caisse primaire dassurance maladie
Commission paritaire des publications et agences de presse
CSP
CSS
DAM
DCI
DGCCRF
DGS
DHOS
DMP
DOREMA
DPI
DREES
DSS
DTC
EFPIA
EPP
ETMS
ETP
FAQSV
FDA
FIIM
FMC
FOPIM
GERS
GIP
HAS
HMO
Code de la sant publique

Code de la scurit sociale
Dlgu de lassurance maladie
Dnomination commune internationale
Direction gnrale de la consommation, de la concurrence et de la
rpression des fraudes
Direction gnrale de la sant
Direction des hpitaux et de lorganisation des soins
Dossier mdical personnel
Documentation et recherche marketing
Dclaration publique dintrt
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques
Direction de la scurit sociale
Direct to consumer
European federation of pharmaceutical industries and associations
Evaluation des pratiques professionnelles
Electronic territory management system
Equivalent temps plein
Fonds daide la qualit des soins de ville
Food and drug administration
Fdration internationale de lindustrie du mdicament
Formation mdicale continue
Fonds de promotion de linformation mdicale et mdico-conomique
Groupement pour llaboration et la ralisation de statistiques
Groupement dintrt public
Haute autorit de sant
Health maintenance organisation
IGAS
Septembre 2007
57
HON
HTA
IGAS
INPES
INSERM
IPP
IQWIG
IRDES
LAP
LEEM
MREIC
SNPM
TFR
UDA
UGA
UNAFORMEC
UNCAM
URCAM
URML
VM
Health on the net

Hypertension artrielle
Inspection gnrale des affaires sociales
Institut national de prvention et dducation la sant
Institut national de la sant et de la recherche mdicale
Inhibiteur de la pompe protons
Institut fr Qualitt and Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
Institut de recherche et documentation en conomie de la sant
Logiciel daide la prescription
Les entreprises du mdicament
Mission recherche et tudes internationales de la CNAMTS
MRS Mission rgionale de sant
Mutualit sociale agricole
Merck Sharp et Dohme-Chibret
National Health System
National institute for health and clinical excellence
Organisation mondiale de la sant
Observatoire rgional de sant
Over the counter
Primary care trust
Pharmaceutical price regulation scheme
Rapport public dvaluation
Recommandation de bonne pratique
Rsum des caractristiques du produit
Socit de documentation et de recherche en mdecine gnrale
Socit franaise de mdecine gnrale
Socit franaise de thrapeutique gnrale
Service mdical rendu
Service mdical rendu insuffisant
SNITEM Syndicat National de l'Industrie des Technologies Mdicales
SNPADVM Syndicat national professionnel autonome des dlgus
visiteurs mdicaux
Syndicat national de la presse mdicale
Tarif forfaitaire de responsabilit
Union des annonceurs
Unit gographique danalyse
Union nationale des associations de formation mdicale continue
Union nationale des caisses dassurance maladie
Union rgionale des caisses dassurance maladie
Union rgionale des mdecins libraux
Visite / visiteur mdical
IGAS
MSA
MSD
NHS
NICE
OMS
ORS
OTC
PCT
PPRS
RAPPE
RBP
RCP
SDRMG
SFMG
SFTG
SMR
SMRI
Septembre 2007
58
Rcapitulation des prconisations

N Intitul de la recommandation
1
2
3
4
Aller au bout de la logique de la loi de 2004 et faire de la HAS l'metteur

unique d'information sur le bon usage du mdicament
Confier la HAS la dfinition et la mise en oeuvre dune stratgie de
promotion publique des bonnes pratiques de prescription.
Autorit
responsable
DSS et DGS
Centraliser la production de recommandations de bonne pratique la HAS. DSS DGS

HAS
Mettre en place l'HAS un observatoire de la prescription et des'outils pour HAS
reprer les problmes rencontrs par les mdecins.
Permettre la HAS, pour des campagnes dinformation ponctuelles, de HAS

diffuser linformation en face face
Garantir lexistence dinformation adapte sur lensemble de la HAS

pharmacope.
Confier la HAS la responsabilit de veiller la qualit de linformation DSS DGS

HAS
diffuse en matire de soins et notamment de mdicaments
Constituer une quipe au sein de la HAS charge de la veille sur les HAS
stratgies d'information/influence dans le domaine du mdicament
Constituer un rseau de mdecins sentinelles chargs de lobservation de la HAS

visite mdicale
10
Transfrer la commission de contrle de la publicit de lAFSSAPS la DGS

AFSSAPS
HAS
HAS
Crer une fonction de veille sur la qualit des informations diffuses dans la HAS
presse
11
12
13
chance
HAS
laborer une recommandation sur le bon usage de la visite mdicale,
destine aux mdecins
Inscrire explicitement linformation sur le mdicament dans les missions de DSS
la CNAMTS
14
Poursuivre dans la voie engage en 2007 dun rseau mdicalis de DAM CNAMTS
et, aprs avoir confort les garanties de qualit (avec la HAS), dvelopper
des spcialisations au sein du rseau, structurer une organisation rgionale,
accentuer lutilisation des techniques dont lefficacit est dmontre
(ciblage, intensit de la visite, adaptation du message).
15
Accrotre la productivit du rseau des DAM et dvelopper les analyses CNAMTS

dimpact et defficience pour son pilotage
IGAS
Septembre 2007
16
17
18
19
59
Organiser le dsarmement en matire dactions promotionnelles en Minefi
combinant l'action par la taxe sur la promotion et par les objectifs DSS
CEPS
quantitatifs
Crer une obligation de dclaration d'intrt pour tout mdecin ayant des DGS
liens financiers avec l'industrie pharmaceutique. Constituer une base de Ordre des
mdecins
donnes sur ces mentions d'intrt
DSS
HAS
Etudier la possibilit de faire intgrer aux LAP certifis une fonctionnalit HAS
de type PRODIGY daide la stratgie thrapeutique
Rendre la certification des LAP obligatoire
IGAS
Septembre 2007
60
Liste des personnes rencontres
IGAS
Septembre 2007
61
Liste des personnes rencontres
Ministre de la sant et des solidarits

Direction de la scurit sociale
-
Dominique LIBAULT, directeur de la scurit sociale

Jean-Philippe VINQUANT, sous-directeur 1ere SD, financement du systme de soins
Anne MOUTEL, chef de la mission de la coordination et de la gestion du risque maladie
Philippe SAUVAGE, chef du bureau 1C, produits de sant
Pascal PERROT, conseiller mdical
Direction gnrale de la sant

- Didier HOUSSIN, directeur gnral de la sant
- Hlne SAINTE-MARIE, sous-directrice SD3, politique des produits de sant
- Sophie FEGUEUX, adjointe au chef du bureau mdicaments, charge de la politique de sant
- Carole CRETIN, SD5, chef du bureau maladies chroniques
Comit conomique des produits de sant
- Nol RENAUDIN, prsident
Ministre de lconomie, des finances et de lindustrie

Direction gnrale de la concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes
- Anne DUX, chef du bureau de la sant
- Catherine ARGOYTI, bureau de la sant
- Nolwenn DELARUELLE-LAPRIE, bureau de la sant
Autorits de sant
Haute autorit de sant
- Etienne CANIARD, prsident de la commission qualit et diffusion de linformation mdicale
- Professeur Gilles BOUVENOT, prsident de la commission de transparence
- Franois ROMANEIX, directeur gnral
- Docteur Franois MEYER, directeur valuation des actes et produits de sant
- Docteur Jean-Michel Chabot, conseiller mdical
- Christiane ROSSALTO, directeur communication et information
- Marie CASANOVA, DCI
AFSSAPS
- Jean MARIMBERT, directeur gnral
- Anne BUSRTIN, directrice gnrale adjointe
- Catherine DESMARES, directrice de lvaluation de la publicit, des produits cosmtiques et des
biocides
- Dr Anne CASTOT
- Henriette CHAIBRIANT, responsable de lunit communication et internet
IGAS
Septembre 2007
62
Laboratoires pharmaceutiques
LEEM
- Bernard LEMOINE, vice-prsident dlgu
- Claude BOUGE, directeur des affaires conomiques et relations institutionnelles
- Dr Catherine LASSALE, directrice des affaires scientifiques et mdicales
- Pascal LE GUYADER, directeur des affaires sociales, de lemploi et de la formation
- Patrick DHUMIERES, directeur de la communication et des partenariats
Pfizer
- Franoise TERE, pharmacien responsable
- Marc LEFRANCOIS, directeur des ventes
- Fatma BOUVET, responsable relations politiques
- Grard BOUQUET, vice-prsident relations politiques et institutionnelles
MSD
- Michel FRADIN, pharmacien responsable
- Olivier COUDRY, directeur division rhumatologie
- Jean-Marie GOEHRS, directeur mdical
- Eric SOULIAC, directeur division finance
- Bruno ERHARD, directeur des relations et de la communication extrieures
Sanofi-Aventis
- Christian LAJOUX, directeur gnral de Sanofi-Aventis France, prsident du LEEM
- Jacques CESSOT, directeur des oprations commerciales
- Alain SAINT-PIERRE, pharmacien responsable
- Xavier CORON, directeur juridique
Socits ou organismes d'tudes

CEGEDIM
- Jean-Claude LABRUNE, pdg
- Jean-Luc GAUDRY, Regional Director France / Benelux / Morocco
EUROSTAF
- Hlne CHARRONDIERE, responsable sectorielle
- Georges LAFON
GERS
- Marc GILIBERT, dlgu gnral
- Chantal VAN DER LAAN, directrice de la communication et des relations institutionnelles
IMS Health France
- Daniel VIAL, prsident de PR, VP Healthcare Network
- Dominique PERROT, directeur du conseil et des services
IGAS
Septembre 2007
63
IRDES
- Chantal CASES
- Nathalie GRANDFILS
- Philippe LE FUR
- Catherine SERMAT
- Julien MOUSQUES
PUPPEM (pour une prescription plus efficace du mdicament)
- Franois PESTY
Reprsentants de la profession de visiteur mdical

- Entreprises prestataires
GTF : Grard SINABIAN, prsident du conseil de surveillance
MBO :Marc-Henri BOY, directeur gnral, prsident de lOPSSIS (organisation professionnelle des
prestataires de services aux industries de sant)
- SNPADVM (syndicat national professionnel autonome des dlgus visiteurs mdiacaux ) : Mr Maggi
Assurance maladie
Mutualit sociale agricole
- Pierre-Jean LANCRY, directeur de la sant la CCMSA
Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
- Thomas FATOME, directeur de cabinet
- Dominique POLTON, directrice de la stratgie, des tudes et des statistiques
- Jean-Marc AUBERT, directeur dlgue la gestion et lorganisation des soins
- Dr Jean-Paul PRIEUR, service mdical
-
Pierre ROUSSEAU, directeur du rseau administratif

Emmanuel GOMEZ, responsable du dpartement oprationnel de la gestion du risque
Christiane RAME, son adjointe
Caisse primaire dassurance maladie de lAude

- Laurent JALLADEAU, directeur
- Dr Sylvain DAURES, mdecin chef conseil
- Michel DAMAGNEZ, pharmacien conseil
- Hubert BESNIER, manager DAM
Professionnels de sant
Collectif pour la formation mdicale continue, FORMINDEP
- Dr Philippe FOUCRAS, prsident
MG France
- Dr Marie-Laure ALBY
- Dr Thierry LEBRUN
IGAS
Septembre 2007
64
Ordre des mdecins
- M. KENNEL , secrtaire gnral adjoint du Conseil national
- M. BICLET, Conseil de Paris
- Mr RAYNAL, conseil dpartemental d'Auvergne
Socit franaise de mdecine gnrale
- Dr Pascale ARNOULD
Socit de Documentation et de Recherche en Mdecine Gnrale
- Dr Yves LE NOC, secrtaire gnral
- Dr Pierre GALLOIS
- Dr Jean-Pierre VALET, rdacteur en chef de la revue Mdecine
Socit de formation thrapeutique du gnraliste
- Dr Isabelle DE BECO, prsidente
- Dr BONNIN, secrtaire gnrale
- Dr MAGNIER
UNOF Le syndicat des mdecins de famille
- Dr Michel COMBIER, prsident
URML
- Dr BOUTIN, prsident de la confrence nationale des prsidents d'URML
Presse mdicale
Prescrire
- Pierre CHIRAC,
- Bruno TOUSSAINT, directeur de la rdaction,
- Philippe SCHILLIGER, directeur des formations.
Syndicat national de la presse mdicale
- Dr Grard KOUCHNER, prsident
- Sophie THENOT
Autres
M. Philippe PIGNARRE, diteur et auteur.
IGAS
Septembre 2007
65
ANNEXES
IGAS
Septembre 2007
66
Liste des annexes

Annexe n1 : Les pratiques de prescription de mdicaments en France.........................................67
Annexe n2 : Les attentes des mdecins et leur attitude lgard de la visite mdicale ................77
Annexe n3 : Les modalits dinfluence sur les comportements thrapeutiques et les
prescriptions .................................................................................................................................... 88
Annexe n4 : Les actions promotionnelles de lindustrie pharmaceutique.....................................97
Annexe n5 : Lintensit compare de la visite mdicale ............................................................ 107
Annexe n6 : Le cot de la visite mdicale.................................................................................. 110
Annexe n7 : La charte de la visite mdicale : aspects qualitatifs ............................................... 112
Annexe n8 : La rgulation en volume des actions promotionnelles de lindustrie
pharmaceutique ............................................................................................................................ 117
Annexe n9 : La loi anti-cadeaux................................................................................................. 126
Annexe n10 : Les mentions et conflits dintrt......................................................................... 136
Annexe n11 : La distinction entre information et publicit dans le domaine du mdicament ... 141
Annexe n12 : La presse mdicale ............................................................................................... 145
Annexe n13 : Laction de la profession...................................................................................... 159
Annexe n14 : Les logiciels daide la prescription et les bases de donnes mdicamenteuses. 166
Annexe n15 : Le rle de la Haute Autorit de Sant .................................................................. 176
Annexe n16 : Lambigut des messages des autorits sanitaires : lexemple de lusage des
glitazones dans la prise en charge du diabte............................................................................... 184
Annexe n17 : Le rle de lAFSSAPS ......................................................................................... 187
Annexe n18 : Le rle de la CNAMTS ........................................................................................ 193
Annexe n19 : Les dlgus de lassurance maladie.................................................................... 208
Annexe n20 : Comparaisons internationales des politiques publiques et de laction des
mdecins en matire dinformation sur le mdicament ............................................................... 229
IGAS
Septembre 2007
67
Annexe n1 : Les pratiques de prescription de mdicaments en France
68
Les pratiques de prescription de mdicaments en France1.

1 Les mdecins franais prescrivent souvent et beaucoup
Un faisceau de donnes permet dtablir, linstar du Haut conseil pour lavenir de
lassurance maladie dans son avis sur le mdicament de 2006, le constat dune forte
prescription de mdicaments en France.
11 Une consommation de mdicaments leve par rapport aux autres pays dvelopps.
La consommation de mdicaments, recense dans la base de donnes Eco-sant de lOCDE,
apparat particulirement leve en France quelle que soit la donne retenue :
-
les Franais sont, avec les Amricains, les premiers consommateurs de mdicaments par
habitant, aussi bien en volume (doses journalire) quen valeur relative.
La dpense de mdicament par habitant en parit de pouvoir dachat reprsente en France

2,2 fois celle du Danemark, 1,8 fois celle des Pays-Bas ou de la Sude. Elle est de 40
80% suprieure celle de lAllemagne ou du Royaume-Uni. Les diffrences de prix ne
suffisent pas rendre compte de tels carts.
Si lon prend les ventes des mdicaments aux officines, le march franais (en prix fabricant
hors taxes) atteint, en 2004, 17 milliards deuros. Daprs la DREES2, le chiffre daffaire par
habitant est, en France, le plus lev parmi les cinq pays tudis, soit de 40% suprieur celui
observ en Espagne, en Italie et au Royaume-Uni. Ceci sexplique principalement par une
consommation dun nombre dunits standards nettement suprieure, de lordre de 1500
units par habitant, soit 40% de plus que la moyenne. Le prix moyen par unit standard est au
contraire relativement faible en France (0,18 euro).
CA par habitant
France
284
Allemagne
244
Royaume-Uni
202
Italie
202
Espagne
193
Moyenne
210
Source : DREES (Etudes et Rsultats n502, juillet 2006)
Quantits dunits
standards par habitant
1535
1049
1136
746
1023
989
Prix fabricant moyen par

unit standard
0,18
0,23
0,18
0,27
0,19
0,22
Ltude publie en avril 2007 par C. Le Pen & alii pour le LEEM3, partir de donnes dIMS
Health, confirme le constat dune consommation mdicamenteuse plus leve en France que
dans les autres pays europens, aussi bien en termes dunits standardises que si on ramne
ces chiffres la population. Elle rappelle cependant les variations des rsultats selon les units
1
Cette annexe ne vise qu prsenter les donnes disponibles en matire de prescription de mdicaments. Les
auteurs du rapports ne se prononcent pas sur la niveau de consommation optimal ou adquat au regard
des besoins sanitaires de la population.
2
DREES, Le march du mdicament dans cinq pays europens, structure et volution en 2004 , Etudes et
rsultats, n502, juillet 2006.
3
C.Le Pen, H.Lemasson, C.Roulliere-Lelidec, La consommation mdicamenteuse dans cinq pays europens :
une rvaluation, Etude pour le LEEM, avril 2007.
69
de mesure retenues dans les comparaisons internationales. Par ailleurs, elle met en vidence
une tendance la rduction des carts.
1.2 Une forte tendance la prescription de mdicaments.
Cette forte consommation de mdicaments reflte, en France, une forte prescription de
mdicaments. En effet, le rapport de septembre 2006 de la commission des comptes de la
scurit sociale ainsi que le rapport Coulomb4 font apparatre que le march effectif de
lautomdication en France est de 17% en units et de 8% en chiffres daffaire5. Autrement
dit, les mdicaments prescrits reprsentent 83% des mdicaments consomms en France en
volume et 92% en valeur, soit 2,6 milliards de botes et 17,8 milliards deuros.
Lautomdication est trs peu dveloppe en France, en comparaison avec les autres pays
europens tels que lAllemagne, lEspagne, lItalie et le Royaume-Uni. Cette particularit de
la France tient notamment au fait que la part des scpacialits remboursables au sein des
mdicaments prescription mdicale facultative est importante.
Cette forte tendance la prescription est confirme par les tudes sur les comportements des
mdecins. Selon une tude de la DREES de 20056, 78% des consultations sont assorties dune
prescription de mdicaments. Ce rsultat rejoint celui denqutes antrieures. Ainsi, selon
ltude de la SFMG de 20037, seuls prs de 17% des consultations ne comportent aucune
prescription mdicamenteuse, cette proportion slevant 10% dans une enqute de lIRDES
de 19948. Ces consultations sans prescription concernent plus frquemment des recours pour
motifs administratifs, pour des conseils, pour des gestes de prvention ou la rdaction de
certificats mdicaux.
Une enqute ralise la demande de la CNAMTS en 2005 auprs de 1000 mdecins
gnralistes et 4000 patients9 confirme que lquation consultation = prescription est
particulirement forte en France par rapport aux autres pays europens : en France, 90% des
consultations se termineraient par une ordonnance de mdicaments contre 83% en Espagne,
72% en Allemagne et 43% aux Pays-Bas. Ceci, alors que le nombre de consultations parat
trs proche en France, en Allemagne et en Espagne. De mme, une tude mene en Belgique
fait tat dune propension relativement faible des patients attendre comme rsultat de la
visite dun mdecin une prescription10.
Commission des comptes de la scurit sociale, rapport de septembre 2006.

Rapport sur la Situation de lautomdication en France et perspectives dvolution : march, comportements,
positions des acteurs , dirig par Alain Coulomb, 2006.
DREES, La consommation de mdicaments non prescrits , Etudes et rsultats, n105, mars 2001.
5
Soit une donne lgrement infrieure celle observe par la DREES dans son tude de 2001 : en 1999, les
ventes de mdicaments non prescrits avait reprsent 13 milliards de francs pour un march total de 134
milliards de francs.
6
DREES, Les prescriptions des mdecins gnralistes et leurs dterminants , Etudes et rsultats, n440,
novembre 2005.
7
Socit franaise de mdecins gnrale (SFMG), Existe-t-il une typologie des actes effectus en mdecine
gnrale ? , La Revue du Praticien, Tome 18, n656 / 657, 2004.
8
IRDES, La prescription des mdecins libraux en 1994 , Questions dconomie de la sant, n1212, 1998.
9
Les Europens, les mdicaments et le rapport lordonnance : synthse gnrale . Ipsos Sant pour la Caisse
nationale dassurance maladie, fvrier 2005.
10
Soins bass sur des fait scientifiques : de la thorie la pratique : une stratgie double. Recherche dans le
cadre du programme cohsion sociale du Service Public Fdral de programmation politique scientifique.
2003.
70
France
Allemagne
Espagne
Pays-Bas
Consultations par an
4,9
5,2
4,8
3,2
Mdicaments dans les 7 derniers

jours
Mdicaments prescrits par le
mdecin
Source : enqute IPSOS, 2004
1,9
1,6
1,4
1,3
1,6
1,2
1,2
0,9
En outre, lorsquil y a prescription, ltude de la DREES tablit que le nombre moyen de

mdicaments prescrits est de 3,7 (lenqute ne prcise pas le nombre de botes prescrit par
mdicament et donc le volume total de la prescription). A loccasion de 15% des
consultations, le nombre de mdicaments prescrits est suprieur ou gal 5. Le nombre de
prescriptions par consultations slve ainsi 2,9 mdicaments en moyenne. Ce rsultat est
comparable celui obtenu par lIRDES en 1994, selon lequel une ordonnance de gnraliste
comportait en moyenne 3,1 mdicaments diffrents. Selon ltude de la SFMG, une
prescription comportait moins de 4 mdicaments dans 49% des cas ; entre 4 et 6 mdicaments
dans 24% des cas et plus de 6 mdicaments dans 10% des cas.
2 Le dynamisme des dpenses remboursables de mdicament.

Les dpenses remboursables (et rembourses) de mdicaments ne se confondent pas avec les
prescriptions de mdicaments. Cependant, seuls 1% en volume et 2% en valeur des
mdicaments prescription mdicale obligatoire sont non remboursables. Par ailleurs, on peut
mettre lhypothse que les mdicaments prescription mdicale facultative non
remboursables ne font pas lobjet dune prescription. On peut donc raisonnablement supposer
que lvolution des dpenses remboursables et rembourses reflte donc celle de la
prescription de mdicaments.
Les dpenses rembourses de mdicaments tous rgimes ont atteint 20,3 milliards deuros
en 2006, soir un tiers des dpenses de ville. 2,5 milliards de botes, flacons ou autres
prsentations de mdicaments ont t dlivrs en 2006 par les officines de ville.
Ces agrgats ont connu une forte augmentation au cours des cinq dernires annes avant un
trs net ralentissement en 2006 li l'augmentation de la part des mdicaments gnriques et
aux plans mdicaments successifs11. Toutefois, la consommation est repartie la hausse :
entre janvier et mai 2007, les dpenses de mdicaments ont progress de 3,7%.
Anne
Remboursement du rgime
CA Ville remboursable
gnral
(donnes GERS)
Montant (M) Evolution (%) Montant (M) Evolution (%)
2001
13 271
+ 8,9
14 354
2002
14 123
+ 6,4
14 935
2003
15 015
+ 6,3
15 842
2004
15 935
+ 6,1
16 823
2005
16 679
+ 4,7
17 969
2006
16 906
+ 1,4
18 102
Source : Commission des comptes de la scurit sociale, juillet 2007
11
+ 7,4
+ 4,0
+ 6,1
+ 6,2
+ 6,8
+ 0,7
Units Ville remboursable

(donnes GERS)
Millions de Evolution (%)
botes
2 730
+ 1,4
2 739
+ 0,3
2 755
+ 0,6
2 724
- 1,1
2 818
+ 3,4
2 657
- 5,7
DREES, Les ventes de mdicaments remboursables en 2005 , Etudes et rsultats, n508, juillet 2006.
71
Plus prcisment, on constate sur la priode :
- Une progression de la consommation en volume faible ; les baisses observes en 2004 et
en 2006 sont dues aux mesures de dremboursements ;
- Une augmentation globale du CA lie essentiellement leffet structure, cest--dire le
dplacement de la consommation vers les mdicaments les plus onreux. La dformation
de la structure des ventes sopre la fois entre les diffrentes classes de mdicaments et
lintrieur mme des classes. Les cots plus levs des mdicaments au sein des classes
tiennent la fois linnovation et aux nouvelles prsentations de molcules existantes.
- Le dplacement vers les gnriques, moins chers, na pas suffi compenser cette tendance
globale.
En revanche, lanalyse comparative des politiques de prise en charge des mdicaments en
Allemagne, Angleterre et France12 na pas permis de mettre en vidence un impact de la taille
et du contenu des paniers de mdicaments pris en charge sur la consommation. Ce sont les
comportements de prescription et non le nombre de produits pris en charge qui expliquent les
carts de dpenses constats entre pays. Dans le cas des benziodiazpines et des
vasodilatateurs, la France et lAllemagne ont un panier comparable ; pourtant la France a une
consommation deux fois plus leve que lAllemagne.
3 Un march domin par quelques classes thrapeutiques.

Le march des mdicaments remboursables est domin par un nombre restreint de produits et
de classes thrapeutiques. Ainsi, sur 341 classes thrapeutiques qui comprennent des
mdicaments remboursables, 25 concentrent 50% du chiffre daffaires global. Le dynamisme
des ventes de mdicaments remboursables se caractrise galement par une forte polarisation
puisque les dix classes thrapeutiques qui ont en 2005 contribu le plus la croissance ont
gnr une augmentation de 3,8 points de lensemble des ventes sur un total de 6,7 points.
Le march du mdicament europen est domin par la classe thrapeutique ddie au
traitement de lappareil cardio-vasculaire (environ un quart du march) et, un niveau plus
fin, par les statines et les inhibiteurs de la pompe protons. Pour la France, ltude de la
DREES de 2004 tablit en outre que le nombre moyen de mdicaments prescrits est le plus
lev (4,2) lorsque des problmes cardio-vasculaires sont diagnostiqus. Ensuite viennent les
classes thrapeutiques relatives au systme nerveux central (17% des ventes) et lappareil
digestif (autour de 14%).
Cette rpartition moyenne europenne recoupe les donnes du GERS pour la France sur les
dpenses de mdicaments remboursables selon lesquelles les mdicaments de lappareil
cardio-vasculaire reprsentent le plus fort poste de prescription (21%) avant ceux du systme
nerveux central (20%), ceux de lappareil digestif et du mtabolisme (16%) et ceux de
lappareil respiratoire (15%). Cette rpartition est comparable celle observe par lIRDES en
1994 : mdicaments de lappareil cardio-vasculaire : 17% des lignes de prescription, ceux de
lappareil respiratoire 15%, appareil digestif 10%, systme nerveux central 9%.
12
IRDES, L.Nguyen-Kim, Z.Or, V.Paris, C.Sermet : Les politiques de prise en charge des mdicaments en
Allemagne, Angleterre et France , Questions dconomie de la sant, n99, octobre 2005.
72
Mme si la rpartition des prescriptions par classe thrapeutique correspond dans les grandes
lignes celle observe dans les autres pays europens, quelques cas singularisent la France.
Les antibiotiques. Une publication du Lancet de 2001, en comparant la consommation
dantibiotiques en Europe, avait mis en vidence que la France tait le plus grand
consommateur dantibiotiques des pays europens (36 doses / jour pour 1000
habitants, contre 25 en Italie, 18 en Grande-Bretagne et 14 en Allemagne). En dpit
des actions menes par lassurance maladie depuis le dbut des annes 2000, la
situation de la France reste particulire : la consommation franaise en 2005, exprime
en doses journalires pour 1000 personnes, est deux trois fois suprieure ce quelle
tait, dans les annes 2002 et 2003, dans des pays comme lAllemagne et les PaysBas13. Par ailleurs, la France se caractrise par des niveaux de consommation trs
levs de certaines familles dantibiotiques, les plus rcentes qui sont aussi les plus
onreuses.
Les psychotropes. Daprs ltude ESEMED / MHEDEA 2000, la prvalence
dutilisation des antidpresseurs est plus leve en France et en Belgique que dans les
autres pays europens (Espagne, Italie, Allemagne, Pays-Bas)14. Par ailleurs, la France
se situe depuis de nombreuses annes parmi les plus grands consommateurs des
benzodiazpines15. La CNAMTS dcrit une tude ralise en 2002 par le rgime
gnral de lassurance maladie (rgion Alsace) et le MDK de Baden - Wrttemberg,
selon laquelle parmi les 100 molcules rembourses dans chacune des rgions, on
retrouvait trois benzodiazpines en Alsace et aucune dans le Land de Bade. Les
femmes en consomment davantage que les hommes et la frquence de la
consommation augmente avec lge.
Les statines. Selon une tude de la DREES de juillet 200616 comparant le march des
statines17 dans cinq pays europens, la France se caractrise par une forte
consommation de statines (17 euros par habitant)18, juste derrire le Royaume-Uni (19
euros) et nettement devant lAllemagne, lItalie et lEspagne (entre 10 et 11 euros). Le
constat reste identique si lon considre la quantit dunits standardises vendues. Les
statines constituent la premire classe thrapeutique en termes de parts de march dans
tous ces pays, lexception de lAllemagne (2e).
13
CNAMTS, S.Pepin, P.Ricordeau, La consommation dantibiotiques : situation en France au regard des

autres pays europens , Points de repre, novembre 2006, n6.
14
I.GASQUET & alii, Psychotropic drug use and mental psychiatric disorders in France : results of the
general population ESEMED / MHEDEA 2000 epidemiological study .
15
Parmi les psychotropes, les benzodiazpines constituent une famille chimique particulire, comprenant des
hypnotiques (ou somnifres) et des anxiolytiques (ou tranquillisants).
16
DREES, Le march des statines dans cinq pays europens, structure et volution en 2004 , Etudes et
rsultats, n509, juillet 2006.
17
Lexcs de cholestrol, contre lequel sont prescrits les statines, de mme que le tabagisme et lhypertension,
constituent des facteurs de risque cardiaque importants. Ainsi, selon lOrganisation mondiale de la sant (OMS),
lexcs de cholestrol est, en 2002, dans les cinq pays tudis, le troisime ou le quatrime facteur de risque de
dcs. La part des dcs lis lexcs de cholestrol varie ainsi de 6,4 % en France 15,1 % en Allemagne
(atteignant 8,9 % en Espagne, 11,1 % en Italie et 13,3 % au Royaume-Uni).
18
Ce sont la fois les quantits vendues et le prix moyen qui apparaissent levs en France, avec un peu plus de
20 units standards par habitant vendues 0,83 euros lunit.
73
4 La diffusion de linnovation thrapeutique

Les mdecins franais ont la rputation dtre trs sensibles larrive de nouvelles
spcialits sur le march pharmaceutique et de les intgrer rapidement dans leur pratique ; la
part des spcialits de moins de 5 / 10 ans dans les mdicaments remboursables serait ainsi
plus leve que dans dautres pays tels que lAllemagne19. Pourtant, cette description dune
rapidit particulire de linnovation mdicamenteuse en France doit tre relativise. Ainsi, une
tude de Danzon & alii20 qui analyse notamment la substitution des nouvelles molcules aux
anciennes dans neuf pays pour trois classes thrapeutiques (antipileptiques, antidpresseurs
et antihypertenseurs) place la France dans le deuxime, voire troisime tercile, au regard des
diffrents ratios examins.
Une autre tude de comparaison internationale sur la diffusion dune nouvelle classe
dantidpresseurs (les SSRI), portant sur 18 pays dvelopps et en dveloppement, met en
vidence que la vitesse de diffusion dpend de la date dintroduction de la molcule (la
diffusion est plus rapide dans les pays o la molcule a t introduite plus tardivement) et
quelle est corrle positivement au niveau de dpenses de sant par habitant du pays et
ngativement au prix21.
5 La diffusion tardive mais croissante des mdicaments gnriques

Dans son avis sur le mdicament, le HCAAM a rappel quil y a une dizaine dannes, la
France tait, avec des ventes de gnriques infrieures 2% de lensemble du march des
mdicaments remboursables, lavant dernier pays de lOCDE en termes de dveloppement
des gnriques. Depuis la fin des annes 1990, la part des gnriques est en croissance
constante (+ 1,5 point en 2004 ; +1,6 en 2005). Cette tendance sest acclre
significativement en 200622 (+2,8 points), pour atteindre une bote sur cinq (20% de
pntration) fin 2006 sur lensemble du march.
Fin 2006, le taux de pntration tait ainsi de 60% sur lensemble du rpertoire. Lavenant 1
laccord pharmaciens sur les gnriques avait fix, pour 2007, un objectif de progression du
taux de pntration jusqu 75% en tenant compte de lvolution du rpertoire de rfrence.
Cet objectif semble devoir tre dores et dj atteint : le point dinformation mensuel de
lassurance maladie du 5 juillet faisait tat dun taux de pntration, fin mai 2007, de 74,5%,
positionnant la France un niveau comparable celui de ses voisins europens.
Cette progression est en particulier lie lvolution du contexte de rgulation national,
historiquement moins attractif en France que dans dautres pays tels que le Royaume-Uni,
lAllemagne et les Etats-Unis23. Dsormais, les prix des nouveaux mdicaments sont fixs
des niveaux plus proches des prix europens, les pharmaciens ont le droit de substitution et
19
IRDES, La diffusion de linnovation pharmaceutique en mdecine librale : revue de la littrature et

premiers rsultats franais , Questions dconomie de la sant, n73, novembre 2003.
20
ER.Berndt, PM.Danzon & GB.Kruse, Dynamic competition in pharmaceuticals : cross-national evidence from
new drug diffusion, 2005.
21
R.Desiraju, H.Nair, P.Chintagunta, Diffusion of new pharmaceutical drugs in developing and developed
nations , 2004.
22
CNAMTS, O.Joinville, P.Ricordeau : La progression des gnriques au premier trimestre 2006 : les premiers
rsultats de laccord du 6 janvier , Points de repre, n2, aot 2006.
23
IRDES, N.Grandfils, V.Paris, C.Sermet : Les laboratoires pharmaceutiques face larrive des gnriques :
quelles stratgies pour quels effets ? , Questions dconomie de la sant, n84, octobre 2004.
74
sont financirement incits lutiliser, les mdecins sont encourags prescrire en DCI24 et
les rticences rencontres propos des gnriques par les patients et par les mdecins
sestompent.
6 Une tendance gnrale, conjugue des disparits de pratiques mdicales.

6.1 Une tendance gnrale tous les mdecins et toutes les classes thrapeutiques.
Lexcs de prescription, ainsi mis en vidence, renvoie, selon les termes du HCAAM, plus
une pratique densemble des mdecins franais quau comportement aberrant dune minorit
de mdecins gros prescripteurs . En outre, selon les donnes de la CNAMTS25, lorsquon
observe des sur-prescriptions, elles portent souvent sur presque toutes les classes
thrapeutiques de mdicaments.
Ltude de la DREES de 200526 confirme labsence dune forte htrognit des pratiques :
la pratique individuelle de chaque gnraliste ne scarte pas sensiblement de la pratique
moyenne de lensemble de la profession. En revanche, la variabilit est forte entre les patients.
Autrement dit les mdecins adaptent avant tout leurs comportements de prescriptions aux
caractristiques de leurs patients et au contexte gnral dans lequel sinscrit la consultation.
Plusieurs variables ont t testes :
- les mdecins gnralistes prescrivent davantage de mdicaments leurs patients rguliers
et ceux quils reoivent plus longtemps ; ltude suggre que la dure de consultation et
le nombre de mdicaments prescrits vont de pairs, dans la mesure o il sagit des cas plus
svres ou complexes ;
- la densit mdicale de la zone demploi dans laquelle exerce le mdecin ne semble pas
influencer sa pratique de prescription ;
- le nombre de mdicaments prescrits aux jeunes, aux hommes, mais aussi aux professions
intermdiaires et aux cadres est moins lev ;
- les mdecins du secteur honoraires libres prescrivent moins frquemment et en moins
grandes quantits que leurs confrres honoraires fixes.
6.2 Les disparits gographiques de prescription.
Dans une tude de 200427, la CNAMTS met pourtant en vidence de fortes disparits de
prescription (la clientle tant standardise) en termes gographiques. Ainsi, certains
dpartements se caractrisent par une pratique collective de forte prescription, dautres par
une forte prescription moyenne due aux pratiques de quelques trs gros prescripteurs. Dans
ces dpartements, la sur-prescription a concern presque toutes les classes thrapeutiques,
24
La disposition prescrire en DCI et les opinions des mdecins relatives cette modalit de prescription obt
fait lobjet de trois vagues denqutes organises par lORS PACA et lINSERM (unit 379) auprs dun panel
de mdecins gnralistes libraux. Il apparat que, pour la majorit des mdecins, la part de prescriptions en DCI
reste infrieure 2005. Interrogs sur les freins, les mdecins mettent frquemment en cause lattitude des
patients.
25
CNAMTS, Prescriptions mdicales et disparits gographiques , Point de conjoncture, n31-32, dcembre
2004.
26
DREES, Les prescriptions des mdecins gnralistes et leurs dterminants , Etudes et rsultats, n440,
novembre 2005.
27
CNAMTS, Les prescriptions de mdicaments des mdecins gnralistes : un approfondissement de lanalyse
des dispersions gographiques , Point de conjoncture, n26-27, juillet 2004.
75
permettant dcarter a priori lhypothse selon laquelle les carts seraient lis des
pathologies particulires des clients.
Les disparits gographiques avaient dj t observes par lIRDES en 1994. Dans la rgion
Nord, par exemple, il tait possible de relever, chez les gnralistes, ge et sexes des
patients comparables, une frquence de prescription particulirement importante pour la quasi
totalit des classes thrapeutiques.
Les tudes trangres rappellent que les disparits gographiques ne peuvent pas tre
expliques simplement par les diffrences de morbidit entre patients (cites dans Dubois28),
mme si les variations dusage de mdicaments sont moins fortes que celles des actes
mdicaux (cette moindre variation pouvant notamment sexpliquer par les effets de la visite
mdicale qui rendrait les pratiques de prescription plus homognes).
6.3 Les disparits observes sur certaines classes thrapeutiques.
Les antibiotiques. Ltude de la CNAMTS de 2004 montre qu clientle gale, un
gnraliste prescrit en moyenne une bote dantibiotiques toutes les trois
consultations ou visites mais que les comportements de prescription
dantibiotiques sont assez disperss dun dpartement lautre. Une tude
ponctuelle de lIRDES sur le traitement de la rhinopharyngite aige29 montre que
la propension prescrire des antibiotiques se diffrencie nettement dun mdecin
lautre. Les caractristiques des patients ne suffisent pas expliquer ces carts. Par
ailleurs, en ce qui concerne les enfants de moins de six ans, les pdiatres
prescrivent deux fois moins dantibiotiques que les mdecins gnralistes (une
bote lors dune consultation ou visite sur quatre, contre une bote lors dune visite
ou consultation sur deux). Outre ce rsultat, le rapport du Professeur Sommelet sur
la sant des enfants et des adolescents30 cite une autre tude comparative entre les
pdiatres ambulatoires et les mdecins gnralistes, ralise en Franche-Comt
partir de donnes de la CNAMTS sur des enfants de 5 10 ans, selon laquelle les
prescriptions de pharmacie taient de 17% infrieures celles des gnralistes ; en
ce qui concerne les antibiotiques, les prescriptions des pdiatres taient infrieures
celles des gnralistes de 24% pour les pnicillines, de 74% pour les
cphalosporines et de 63% pour les macrolides.
Les statines. Selon ltude CNAMTS de 2004, le constat global qui prvaut pour
les statines est celui dune forte dispersion des comportements dpartementaux.
Par ailleurs, clientle gale, un mdecin gnraliste libral prescrit une bote de
statines pour six consultations, visites ou acte en K. Une frquence quasi identique
est observe pour les endocrinologues alors quelle est plus faible chez les
cardiologues libraux.
28
RW Dubois, Pharmaceutical promotion : dont throw the baby out with the bathwater , Health Affairs,
2003.
29
IRDES, Variabilit des pratiques mdicales en mdecine gnrale : la prescription dantibiotiques dans la
rhinopharyngite aigu , Questions dconomie de la sant, n70, aot 2003.
30
Professeur Danile SOMMELET, Lenfant et ladolescent : un enjeu de socit, une priorit du systme de
sant, Rapport de mission sur lamlioration de la sant de lenfant et de ladolescent, 28 octobre 2006.
76
Les psychotropes. La forte prescription de psychotropes va au-del des forts
prescripteurs de mdicaments toutes classes thrapeutiques confondues. Le
Finistre, par exemple, se caractrise par un pourcentage de gros prescripteurs de
psychotropes lev mais un pourcentage de gros prescripteurs toutes classes
thrapeutiques confondues trs faible.
77
Annexe n2 : Les attentes des mdecins et leur attitude vis--vis de la visite

mdicale
78
Les attentes des mdecins et leur attitude vis--vis de la visite mdicale

1. Les attentes des mdecins en matire dinformation sur le mdicament.
Plusieurs tudes ont t menes en France au dbut des annes 2000 afin de prciser les
opinions et attentes des mdecins en matire dinformation sur le mdicament. Ces tudes
avaient en particulier pour objectif de contribuer la rflexion sur de nouveaux outils
dinformation par les pouvoirs publics, financs notamment par le Fonds de promotion de
linformation mdicale (FOPIM).
Mme si les conclusions ne sont pas toutes concordantes, il ressort de ces tudes quelques
lignes directrices :
1) le sentiment d'tre globalement bien inform coexiste avec l'expression de manques dans
l'information disponible dans un contexte dabondance de sources dinformation ;
2) un large recours linformation fournie par les laboratoires pharmaceutiques, pourtant
jugs peu crdibles ;
3) le souhait de voir de se dvelopper linformation par les pouvoirs publics, par des media
diversifis.
1.1 Les principaux enseignements de ltude de la DGS (2002)31
Plus de 80% des mdecins sestiment plutt bien informs sur le mdicament et se disent
satisfaits de la qualit des informations disponibles, mme si un tiers juge excessif le
volume dinformations disponibles sur le mdicament. Les mdecins estiment tre surtout
informs sur les indications et les bnfices thrapeutiques des mdicaments.
Linformation relative la place du mdicament dans la stratgie thrapeutique et aux
informations donner au patient est en revanche juge moins satisfaisante.
Le dictionnaire Vidal et les visiteurs mdicaux sont les moyens dinformation sur le
mdicament les plus frquents, suivis par la presse mdicale et les runions de formation
mdicale continue (FMC). Au total, lindustrie pharmaceutique est le principal fournisseur
dinformations via diffrents media (visite mdicale, publicit dans la presse mdicale,
runions dinformation, services dinformation mdicale et de pharmacovigilance des
laboratoires, sites internet).
Pourtant moins de la moiti des mdecins interrogs estiment que la visite mdicale est
crdible, alors que cette crdibilit est juge forte pour le dictionnaire Vidal, les runions
de FMC ainsi que les articles des revues, notamment ceux de Prescrire. Quant la
crdibilit des acteurs, elle apparat comme forte trois quart des mdecins pour les
confrres spcialistes, hospitaliers et gnralistes, lANAES et lAFSSAPS, mais
nettement plus faible pour lindustrie pharmaceutique (40% dopinions positives).
En dpit des opinions globalement positives sur linformation sur le mdicament, 60% des
praticiens disent prouver le besoin dune amlioration. Ils souhaiteraient notamment
31
Etude de la socit IMAGO pour le compte de la DGS, Les mdecins gnralistes et linformation sur le
mdicament , janvier 2002. Enqute tlphonique ralise en janvier 2002 auprs de 800 mdecins gnralistes.
79
recevoir plus dinformation de lAFSSAPS (85%), de lANAES (84%), de la DGS (72%)
et de luniversit (71%). Les media privilgis seraient un numro vert, un site internet ou
un priodique spcialis, sans publicit, sur abonnement payant. 53% souhaiteraient
recevoir un visiteur mdical public, de prfrence un visiteur mdical professionnel plutt
quun mdecin de lassurance maladie.
1.2 Les principaux enseignements de ltude de la DSS (2002)32
Lorsque les mdecins souhaitent avoir des informations dans le cadre de leur activit, ils
ont principalement recours aux media suivants : presse, sessions de FMC, informations
publiques, rencontres avec des reprsentants des laboratoires. Les autres sources sont
beaucoup moins utilises : rencontres avec les mdecins conseils ou lecture de documents
de lassurance maladie, Internet, logiciels daide la prescription.
Invits attribuer une note de satisfaction globale (critres dimportance, de quantit, de
qualit, daccessibilit et de facilit dutilisation), les mdecins interrogs placent la FMC
au premier rang, suivie des congrs, de la presse et de linformation publique. Les
rencontres avec les reprsentants pharmaceutiques reoivent une note nettement plus
basse.
La grande majorit des mdecins juge quil est important davoir une large varit
dinformation. Ils sont intresss par le dveloppement dun systme dinformation
publique, prfrant lintervention dans ce domaine des autorits sanitaires celle de
lassurance maladie. Ce systme dinformation pourrait prendre la forme soit dinternet
(propos par 39% des mdecins interrogs), soit de mailings, courriers personnaliss
(29%), soit de runions (22%).
La typologie suivante a t dfinie en termes dattitude des mdecins lgard des sources
dinformation : les mdecins nouvelle technologie , les insatisfaits , les
institutionnels et les communicants (en raison, pour ceux-ci des notes attribues
aux congrs et la FMC).
1.3 Les principaux enseignements de ltude du FOPIM (2002)33
Les mdecins ressentent un besoin dinformation qui nest pas satisfait leurs yeux. Ils
ont le sentiment dtre informs aprs les autres (spcialistes, pharmaciens, voire patients)
et davoir une information abondante mais qui nest ni claire, ni synthtique, ni adapte
aux exigences de leur exercice quotidien.
Les mdecins gnralistes attendent, en matire de mdicaments, une information rapide
et actualise, indpendante et fiable (il faut prciser explicitement la finalit de
linformation diffuse34), claire, simple, synthtique et facile daccs, sur :
32
Etude du dpartement sant de Taylor Nelson SOFRES pour le compte de la DSS, Moyens dinformation
des mdecins en termes de prescription , fvrier 2002. Enqute quantitative par tlphone auprs de 602
mdecins gnralistes.
33
Etude de la socit Kaliope pour le compte du FOPIM, FOPIM : quels outils de communication en direction
des mdecins gnralistes ? , octobre 2002. Exploration sous forme de 12 entretiens individuels et de 2 tablesrondes de 16 participants au total.
80
-
le lancement de nouveaux produits ;

les indications et les modalits pratiques de prescription des anciens mdicaments
quand elles voluent, en particulier ce qui a trait aux effets secondaires, contreindications, interactions mdicamenteuses Ils souhaitent tre informs rapidement
des ventuels retraits du march ou suppressions de marques.
Les attentes en matire dinformation concernent en outre lvolution de la lgislation

sociale (par exemple, dremboursements) et les stratgies thrapeutiques.
Si lcrit reste une rfrence pour lactualisation des connaissances, la communication
orale est perue comme dterminante : travers la visite mdicale, lappel aux confrres,
les runions de FMC, voire lappel au laboratoire. La convivialit et le contact direct
constituent des aspirations fortes des mdecins, souvent isols dans leur exercice.
Si les attentes en matire dinformation sont relativement homognes, les supports de
communication souhaits varient. Il ne faut donc pas se limiter un seul support :
lacquisition de linformation est un processus. Le support papier ( le 4 pages de
rfrence , les fiches de rfrence ) est cit comme incontournable. Les pratiques sont
notamment trs divergentes en matire dinformatique mais pour ceux qui y ont
frquemment recours, la mise en place dun site Internet avec mailing rgulier et la
diffusion dun CD-ROM paraissent indispensables.
1.4 Les principaux enseignements de l'tude HAS-IGAS (2007)35
Les mdecins se disent globalement bien informs (plus de 9 sur 10) sur le mdicament mais
pour autant font tat de besoins d'information autour du bilan bnfice/risque des
mdicaments. Ils considrent 35/40% manquer de donnes comparatives, d'informations sur
le niveau de SMR ou d'ASMR, sur les interactions ou les effets secondaires pour faire des
choix thrapeutiques.
Comme pour les tudes prcdentes, il apparat que l'information est abondante et aisment
disponible mais que les mdecins rencontrent des difficults pour l'organiser et la hirarchiser.
Ils attendent donc une information synthtise, condense et vrifie.
Par ordre d'importance ressentie, les sources d'information des mdecins sont le Vidal,
l'AFFSAPS, la FMC, la HAS, la presse mdicale. La visite mdicale n'est cit qu'ensuite, elle
n'est primordiale ou importante que pour 56% des mdecins. Internet et la CNAMTS et ne
primordiaux ou important que pour respectivement 44 et 40% des mdecins.
34
Suspicion aussi lgard des pouvoirs publics : Si les pouvoirs publics communiquent, ce nest pas pour et
dans lintrt du gnraliste. Cest pour le contraindre ou pour lui faire jouer un rle qui ne devrait pas tre le
sien .
35
Etude de la socit IPSOS Sant, "information sur le mdicament", juillet-aot 2007. Etude qualitative et
quantitative auprs de 602 mdecins gnralistes libraux interrogs par tlphone.
81
Il apparat que 72% des mdecins utilisent Internet au moins une fois par semaine pour des
raisons professionnelles et 73% disent l'avoir utilis pour rechercher des informations sur le
mdicament. Les mdecins les plus rticents vis vis de la visite mdicale sont ceux qui se
connectent le plus souvent. Il semble bien qu'il y ait "concurrence" entre les diverses
modalits d'information
Pour ce qui concerne l'apprciation sur les divers metteurs d'information, les agences
sanitaires sont juges objectives 86 contre 46 % pour la CNAMTS et seulement 27 % pour
la visite mdicale. En terme de "crdibilit", la visite mdicale apparat comme peu crdible
comme d'ailleurs, un degr moindre, l'assurance maladie.
Pour autant si la visite mdicale est souponne d'tre biaise, elle n'en est pas moins
considre comme une source d'information indispensable pour 55% des praticiens (contre
46% pour la CNAMTS et 75 % pour les agences) et 72% ont une bonne image globale de la
visite mdicale. L'information fournie par les laboratoires est en effets intressante pour les
nouveaux produits (87%), utile pour se remmorer les caractristiques des vieux mdicaments
(73 %) et adapte aux besoins (58%).
Les mdecins sont donc tout la fois conscients des biais de la visite mdicale et attachs ce
mode d'information. On peut penser d'une part qu'ils estiment pouvoir corriger ces biais par
l'exercice de leur sens critique et que, d'autre part, les "agrments " de la visite mdicale
(gratuit, rapidit, valorisation du mdecin, adaptation ses besoins) compensent leurs
yeux son dficit d'objectivit.
Pour ce qui concerne l'action des pouvoirs publics, les mdecins jugent l'information
transmise par les agences sanitaires importante, objective, claire, de nature influencer leur
pratique, complte plus de 75% et adapte aux besoins pour 63%. Les informations
apportes par la CNAMTS sont claires 68% mais sont considres comme objectives et
compltes par 46% des mdecins et adaptes aux besoins par 38% d'entre eux. Le constat est
plus svre pour ce qui concerne les pouvoirs publics dans leur globalit, 68% des mdecins
jugent que les informations qu'ils reoivent sont redondantes, 59% qu'elles manquent de
cohrence et 44% estiment qu'elles sont parfois contradictoires. Il semble donc que la
rationalisation et la mise en cohrence du dispositif actuel de communication soit un enjeu
majeur.
Ces conclusions rejoignent celles dtudes menes dans dautres pays europens. Ainsi, une
tude belge sur les comportements de prescription fait tat de labondance excessive des
sources dinformation36, qui les empche de les trier de manire systmatique. Par
consquent, les mdecins prfrent linformation verbale linformation crite (plus
consommatrice de temps). En outre, les mdecins valorisent linformation reue en fonction
de lexpertise et lobjectivit perues de la source dinformation et son adaptation la
pratique. Les visiteurs mdicaux sont apprcis dans la mesure o ils fournissent une
information rapide et utile.
36
K.Campo & alii, The drug prescription behavior : decision process and marketing mix process,
82
Une analyse mene par J.Grimshaw, chercheur au Canada sur le transfert et lassimilation de
connaissances dans le domaine de la sant37, rappelle que les professionnels de sant sousestiment leurs besoins dinformation. Ils consacrent moins dune heure par semaine la
lecture.
2. Lattitude des mdecins vis--vis de la visite mdicale

LOMS et le HAI (Health Action International) soutiennent depuis le dbut des annes 2000
un projet de recherche consistant ressembler dans une base de donnes unique les rfrences
darticles relatifs la promotion de mdicaments (accessible sous le lien suivant :
http://www.drugpromo.info).
La synthse des tudes ainsi collectes fait ressortir les constats suivants sur les attitudes des
mdecins3839 :
1) Les opinions des mdecins lgard de la promotion diffrent tant sur la qualit des
visites mdicales que sur la pertinence de lintervention des laboratoires en formation
initiale. Recevoir des cadeaux est peru comme acceptable, ds lors quils sont petits.
2) Les mdecins apprcient la promotion en ce quelle constitue une source dinformation
sur les nouveaux mdicaments. Ils la jugent en revanche biaise. Les mdecins qui
sappuient le plus sur la visite mdicale sont en moyenne plus gs, plus souvent des
37
J Grimshaw & alii: Improving knowledge translation : the complexity of professional behavior change
(prsentation power point) and Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation ,
Health Technology Assessement, 2004, Vol.8 n6.
38
P.Norris, A.Herxheimer, J.Lexchin, P.Mansfield, Drug promotion : what we know,what we have yet to learn.
Reviews of materials in the WHO / HAI database on drug promotion, 2005.
39
Principales tudes cites :
- MY.Peavy, ER.Peavy, Differences among practicioners in patterns of preference for information sources
in the adoption of new drugs , Social Science and Medicine, 1984 ; 18, 1019-1025.
- J.Gambrill, J.Bridges-Webb, Use of sources of therapeutic and prescribing information by general
practictioners , Australian Family Physician, 1980 ; 9 ; 482-484.
- JD.McCue, CJ.Hansen, P.Gal, Physicians opinions of the accuracy, accessibility, and frequency of use of
ten sources of new drug information , Southern Medical Journal, 1986 ; 79 ; 441-443.
- B.Hodges, Interactions with the pharmaceutical industry : experiences and attitudes of psychiatry
residents, interns and clerks , Canadian Medical Association Journal, 1995 ; 153 ; 553-559.
- MD.Sergeant & alii, Interactions with the pharmaceutical industry : a survey of family medicine residents
in Ontario , Canadian Medical Association Journal, 1996 ; 155 : 1243-1248.
- D.Strang & alii, National survey on the attitudes of Canadian physicians towards drug-detailing by
pharmaceutical representatives , Annals of the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, 1996,
29, 474-478.
- G.Eaton, P.Parish, General practicioners view of information about drugs , Journal of the Royal College
of General Practicioners, 1976 ; 26 ; 64-68.
- ER.Stinson, AD.Mueller, Survey of health professionalsinformation habits and needs : conducted through
personal interviews , JAMA, 1980 ; 243 ; 140-143.
- KR.Evans, RF.Beltramini, Physician acquisition of prescription drug information , Journal of Health
Care Marketing, 1986 ; 615-625.
- MG.Ziegler, P.Lew, BC.Singer, The accuracy of drug information from pharmaceutical sales
representative , JAMA, 1995 ; 273 ; 1296-98.
- J.Avorn, M.Chen, R.Hartley, Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing
behavior of physicians , American Journal of Medicine, 1982 ; 73 ; 4-8.
83
mdecins gnralistes, voient plus de patients, ont un accs moindre leurs confrres et
ont une attitude gnrale positive lgard des mdicaments.
3) La promotion influence plus fortement les comportements que ne le pensent et l'admettent
les mdecins.
Une autre revue de littrature large, conduite sur ce sujet en 2005 par des chercheurs
amricains40, met en vidence les faits suivants :
1) Les mdecins ont une attitude lgard de la visite mdicale qui varie de ngative
neutre. Les variations constates tiennent plusieurs facteurs. Premirement, plus
linformation fournie par les visiteurs mdicaux est perue comme informative et
ducative et plus la patientle du mdecin est large, plus son attitude est positive.
Deuximement, le contenu et la forme de la visite mdicale comptent. Par exemple, une
technique de vente perue comme agressive ou manipulatrice engendre une attitude du
mdecin ngative. Enfin, lenvironnement du mdecin constitue un facteur explicatif. Par
exemple, lorsque les mdecins ont peu accs leurs confrres, leur attitude lgard de la
visite mdicale est plus positive.
2) Malgr ce bilan mitig, la visite mdicale continue tre lun des principaux media
dinformation sur le mdicament (aprs les confrres et les journaux mdicaux). En effet,
elle constitue, aux yeux des mdecins, une source dinformation gratuite et accessible.
Mme si les mdecins ont conscience du conflit dintrt potentiel, ils valorisent
linformation ainsi reue.
Ces principaux constats rejoignent ceux des tudes dont la mission a pris connaissance :
1 Les mdecins jugent que la visite mdicale constitue une source dinformation
majeure, en particulier sur les nouveaux mdicaments mis sur le march.
Ltude commande par le FOPIM faisait apparatre que, mme dcrie, la visite
mdicale tait perue comme indispensable pour les nouveaux produits et pour les
40
P.Machanda & E.Honka, The effects and role of direct-to-physician marketing in the pharmaceutical
industry : an integrative review , Yale Journal of Health Policy, Law and Ethics, V.2, 2005. En ce qui concerne,
lattitude des mdecins lgard de la visite mdicale, les principales tudes cites sont les suivantes :
- TI.Poirier & alii, Pharmacists and physicians attitudes towards pharmaceutical marketing practices ,
American Journal of Hospital Phamacy, 378, 1994.
- D.Strang & alii, National survey on the attitudes of Canadian physicians toward drug detailing by
pharmaceutical representatives , Annals of the Royal College of. Physicians and Surgeons of Canada, 474,
1996.
- TS.Caudill & alii, Physicians, pharmaceutical sales representatives and the cost of prescribing , Archives
of Family Medicine, 1996 April, 5 (4), 201-206.
- WP.McKinney & alii, Attitudes of internal medicine faculty and residents toward professional interaction
with pharmaceutical sales representatives , JAMA, 1693, 1990.
- JA.Hopper & alii, Effects of an educational intervention on residents knowledge and attitudes toward
interactions with pharmaceutical representatives , Journal for General Internal Medicine, 12, 1997
- SS.Andaleeb & RF.Tallman, Relationships of physicians with pharmaceuticals sales representatives and
pharmaceutical companies : an exploratory study , Health Marketing Quarterly, 79, 1996.
- AN.Thomson & alii, Attitudes of general practicioners in New Zealand to pharmaceutical
representatives , 44 British Journal of General Practice, 1994.
84
modalits pratiques de prescription (formes, schmas, posologie). Le contact
humain tait jug irremplaable.
Selon Logimed 2006 dIMS, la visite mdicale est la principale source dinformation
cite par les gnralistes (14%), aux cts de la presse mdicale et de la FMC. Le
nombre de visiteurs mdicaux reus par semaine est lev : plus de 10 pour 11%, de 7
10 pour 22%, de 4 6 pour 31%, de 1 3 pour 22%, moins de 1 pour 9%. 5% disent
ne jamais en recevoir.
La mesure de la pression de visite moyenne41 (par mois) effectue par Cegedim donne
des rsultats comparables :
Lanalyse de 446 questionnaires adresss des mdecins gnralistes dans le

Kentucky a tabli que, ds lors quils taient interrogs sur leur apprciation de la
visite mdicale, les mdecins attribuaient des notes moyennes suprieures 3 (sur une
chelle de 1 5). En effet, ils considrent que les visiteurs mdicaux procurent des
informations justes et utiles sur les nouveaux mdicaments ainsi que sur les
mdicaments dj tablis. Ils remplissent ainsi un rle denseignement42.
Des mdecins gnralistes irlandais interrogs galement ce sujet ont valoris
linteraction relationnelle et linformation apporte sur les nouveaux produits43.
Invits classer les sources dinformations quils utilisaient, des mdecins gnralistes
britanniques ont jug linformation par les visiteurs mdicaux importante pour les
nouveaux mdicaments ( la diffrence des vieux, cest--dire de plus de cinq ans).
41
La pression de visite moyenne est gale au nombre moyen de visites mdicales reues par mois par les
mdecins (calcul sur la base de 17000 visiteurs mdicaux utilisant le sytme TVF et projet lensemble des
visiteurs mdicaux en France).
42
TS Caudill, MS Johnson, EC Rich, WP McKinney : Physicians, pharmaceutical sales representatives, and
the cost of prescribing , Archives of Family Medicine, 1996 April, 5 (4), 201-206.
43
RJ Quinn, C ONeill : Attitudes of general practitioners to their interactions with pharmaceutical
companies : a qualitative study , Irish Medical Journal, july / august 2002, volume 95, number 7. Entretien
avec 12 mdecins gnralistes irlandais.
85
Les praticiens hospitaliers ont cit plus volontiers leurs collgues et les publications
scientifiques44.
Une enqut mene auprs de praticiens de Health Maintenance Organisations
(HMO) aux Etats-Unis, relative aux dterminants de la prescription, a tabli que les
mdecins cherchaient dans les actions promotionnelles des laboratoires des
informations sur lefficacit du mdicament (plus que sur les effets secondaires).
Linformation est perue comme biaise. Ceux qui jugent le plus favorablement les
laboratoires sont ceux qui ont lactivit la plus forte et voient moins des confrres45.
Des mdecins britanniques interrogs sur les prescriptions de nouveau mdicament
reconnaissent que la principale source dinformation sur les innovations
thrapeutiques est lindustrie pharmaceutique, en particulier les visiteurs mdicaux46.
Dans une autre enqute, conduite par la mme quipe de chercheurs, des mdecins
gnralistes ont t interrogs plus prcisment sur les raisons pour lesquelles ils
recevaient des visiteurs mdicaux. Il est apparu que, premirement, la visite mdicale
tait perue comme une source dinformation utile et pratique sur les mdicaments
disponibles ; le face--face tait jug comme agrable et adapt aux besoins
dinformation (rapidit, interactivit, mmoire auditive). Les mdecins ont cit par
ailleurs le gain de temps gnr par la visite mdicale par rapport aux autres modes
dacquisition de linformation. Deuximement, la lgitimit des visiteurs mdicaux
comme source dinformation a t reconnue ds lors que le visiteur mdical, en tant
quindividu, tait jug crdible du fait de ses connaissances. Troisimement, les
mdecins ont dit apprcier lchange social et intellectuel que constituait la
visite mdicale. Quatrimement, certains ont invoqu la politesse ou la remise de
cadeaux. Un cinquime argument tait relatif aux normes organisationnelles et
culturelles : recevoir des visiteurs mdicaux tait alors vu comme une pratique
inhrente au mtier de mdecin gnraliste, parfois hrit dun prdcesseur.
En France, lanalyse lexicomtrique de 32 discours de visiteurs mdicaux, recueillis au
sein du service pharmaceutique dun hpital griatrique, et des RCP correspondants a
rvl que la visite mdicale vhiculait des informations particulires en ce quelles
taient trs pratiques, immdiatement utilisables par les professionnels, ce qui ntait
pas le cas pour les RCP Linformation prsente aussi lintrt dtre la fois actuelle
et actualise, en particulier en ce qui concerne le positionnement du mdicament dans
44
P McGettigan, J Golden, J Fryer, R Chan, J Feely : Prescribers prefer people : The sources of information
used by doctors for prescribing suggest that the medium is more important than the message , British Journal of
Clinical Pharmacology, 2001, n51, 184-189. Questionnaires adresss 200 mdecins gnralistes et 230
praticiens hospitaliers pour classement des sources dinformation.
45
CA Gaither, RB Bagozzi, FJ Ascione, DM Kirking : The determinants of physician attitudes and subjective
norms toward drug information sources : modification and test of the theory of reasoned action ,
Pharmaceutical Research, vol. 14, n10, 1997. Application de le thorie de laction rationnelle partir de
questionnaires adresss 108 praticiens de HMO.
46
H Prosser, S Almond, T Walley : Influences on GPs decision to prescribe new drugs the importance of
who says what , Family Practice, vol.20, n1, 2003. Entretiens avec 107 mdecins gnralistes britanniques sur
les prescriptions de nouveaux mdicaments.
86
une approche globale de la pathologie ainsi que pharmaco-conomique, de mme que
son positionnement par rapport dautres stratgies thrapeutiques47.
2 Les mdecins restent nanmoins suspicieux lgard de cette source
dinformation.
Dans ltude commande par le FOPIM, la visite mdicale est perue comme partielle,
cest--dire limite aux indications et la posologie, et partiale.
Ltude commande par la DSS rapporte que deux tiers des mdecins interrogs
jugent la publicit et linformation des laboratoires pharmaceutiques trop prsentes et
quil faudrait la contrler davantage.
Lobservatoire mis en place par la revue Prescrire a relev que, lors de 74% des
visites mdicales, les effets indsirables du produit taient passs sous silence. Les
contre-indications et interactions mdicamenteuses ntaient voques que lorsque le
mdecin posait la question, cest--dire dans 76% des cas (source : rapport snat).
Daprs les donnes de Cegedim (cf.supra), seuls 3% des mdecins refusent toute
visite mdicale. Nanmoins, prs de 30% peuvent tre considrs comme
limitants , le nombre de visiteurs mdicaux quils reoivent par mois tant infrieur
10.
Une autre tude ralise par Cegedim en mai 2007 sur les visites des dlgus de
lassurance maladie48 comporte des lments de comparaison entre les DAM et les
visiteurs mdicaux. Dun ct, les mdecins consacrent plus de temps la visite du
DAM (entre 15 et 30 minutes) et celle-ci simpute de plus en plus sur le temps qui
tait consacrs la visite mdicale des laboratoires : de 3% en novembre 2006 18%
en mai 2007. De lautre ct, les mdecins jugent le niveau de formation des visiteurs
mdicaux plus satisfaisant et prs de 50% disent prfrer recevoir les visiteurs
mdicaux (contre 10% les DAM, et 42% les deux).
Les tudes trangres cites prcdemment font galement tat de suspicion lgard de la
visite mdicale :
Lapprciation les VM ne devraient pas intervenir sur le lieu de travail a reu une
note leve49.
Linformation fournie en visite mdicale est considre tellement biaise que cet
inconvnient ne peut tre contrebalance par les aspects positifs de la visite
mdicale50.
47
P.Maire, S.Menguy, J.Baffie, P.Clment, C.Cote, G.Strauch, JP.Auray, La visite mdicale entre savoirs et
usages thrapeutiques , prsent au cours des 5es Journes Internationales dAnalyse Statistiques des Donnes
Textuelles (JADT), 2000.
48
CEGEDIM, Etude sur les visites de lassurance maladie en mdecine gnrale, mai 2007.
49
Caudill & alii, prcit.
50
Quinn & alii, prcit.
87
Les mdecins interrogs valorisent linformation reus par les visiteurs mdicaux sur
les nouveaux mdicaments ; ils jugent que linformation est exacte mais prsente de
manire slective51.
La plupart des mdecins sont critiques lgard de la qualit de linformation
apporte, juge biaise. 15 sur 107 refusent toute visite mdicale, en raison de ce biais,
de lattitude des visiteurs mdicaux, parfois agressive, et du manque de lgitimit,
leurs yeux, des visiteurs mdicaux comme source dinformation52.
3 Les mdecins ont tendance sous-estimer limpact de la visite mdicale sur
leurs pratiques de prescription.
Plusieurs tudes ont t menes ce sujet dans dautres pays occidentaux :
Les mdecins interrogs par Caudill & alii estiment que leurs discussions avec les
visiteurs mdicaux affectaient les pratiques mdicales. Il nen serait pas de mme des
remises de cadeaux (mme si la relation ne serait pas la mme sans cadeaux).
Alors que les mdecins gnralistes interrogs mettent en avant les sources
dinformation acadmiques, aux ctes de la promotion pharmaceutique, cette dernire
influence en ralit bien plus leurs pratiques de prescription. Le face--face semble
tre un critre dterminant de lefficacit du media53.
Les mdecins interrogs par Prosser & Walley taient conscients de limpact de la
visite mdicale sur les pratiques de prescription, tout en sestimant eux-mmes lucides
et non influencs. Cest, en fait, en appliquant les mthodes de marketing quon leur
enseigne (tablir une relation de confiance, construire la lgitimit de son discours) et
non pas en se contentant de vanter les mrites de leurs produits que les visiteurs
mdicaux parviennent influencer les pratiques de prescription.
Dans un ditorial dans le British Medical Journal54, D.Griffith rappelle les effets
potentiellement ngatifs de la visite mdicale sur les prescription (sur-prescription de
certaines classes thrapeutiques, notamment les SSRI, diffusion trop rapide de
nouveaux produits ). Les mdecins qui utilisent le plus la visite mdicale comme
source dinformation sont par ailleurs les prescripteurs les moins rationnels.
51
Prosser & alii, prcit.

Prosser & Walley, prcit.
53
Quinn & alii, prcit.
54
D.Griffith, Reasons for not seeing drug representatives , British Medical Journal, vol. 3, 19, 1999.
52
88
Annexe n3 : Les modalits dinfluence sur les comportements

thrapeutiques et les prescriptions
89
Les modalits d'influence sur les comportements thrapeutiques et les

prescriptions
Cette annexe a pour objet de faire le point sur les modalits daction qui ont une influence sur
les comportements thrapeutiques, avant danalyser linfluence de la promotion
pharmaceutique et plus particulirement celle de la visite mdicale.
1. Les actions qui influencent les comportements thrapeutiques.

La recherche sur les moyens d'influence sur les prescriptions s'inscrit le plus souvent dans une
perspective pratique : comment conduire les mdecins adopter des comportements
conformes aux bonne pratiques ?
L'Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) avait ralis, en 2000,
une analyse des tudes (essentiellement les revues systmatiques) qui visaient mesurer les
effets sur les pratiques des actions entreprises pour favoriser l'adoption de meilleures
pratiques55.
Selon cette analyse :
la diffusion simple de documents ainsi que la formation mdicale continue classique
sont inefficaces ;
la mobilisation des leaders d'opinion est d'une efficacit non clairement dmontre ;
les dispositifs fonds sur des audits -retours d'information et la FMC interactive (par
exemple groupe de pairs) ont une efficacit dmontre mais un effet limit ;
les visites (dmarche d'information /formation) sur le lieu de travail et les dispositifs
de rappels (affichage papier ou informatique), appels reminders, sont efficaces et ont
un effet important.
La plupart des tudes rvleraient une disparition rapide de l'impact des interventions aprs
leur arrt. L'association de plusieurs mthodes d'action est recommande pour accrotre
l'efficacit.
Une autre revue de la littrature plus rcente56 aboutit aux conclusions suivantes :
les dispositifs de rappel ont une efficacit modre57 ;
les visites ont une efficacit modeste, sans qu'un lien puisse tre tabli entre l'intensit
de l'effort de visite et les rsultats sachant que le nombre de visites dans les tudes
recenses reste en tout tat de cause limit (maximum 4) ;
la diffusion de matriel d'information /formation et les dispositifs de audits/ retour
d'information ont une efficacit modeste ;
55
Agence Nationale de l'Accrditation et de l'Evaluation en Sant, Efficacit des mthodes de mise en uvre des
recommandations de mdicales, janvier 2000. Voir galement Jolly D (direction), Durieux P (coordination),
Comment amliorer les pratiques mdicales, approche compare internationale, Les dossiers de l'institut
d'tudes des politiques de sant, Mdecine-Sciences Flammarion.
56
Grimshaw JM. et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation, Health
Technology Assessment, Vol. 8, n 6, 2004.
57
Modeste dsigne un effet compris entre 5 et 10% (parmi les patients dont le mdecin a bnfici de
l'intervention, ils sont 5 10 % de plus avoir reu des soins en conformit avec la recommandation que dans le
groupe qui n'a pas bnfici de l'intervention) ; modr dsigne un effet compris entre 10 et 20%.
90
l'association des actions ne semble pas plus efficace que les actions isoles.
Les auteurs soulignent que l'on ne peut dduire de cette analyse une supriorit gnrale de tel
ou tel mode d'action : en effet, les tudes ne procdent pas une comparaison directe d'un
mode d'action contre un autre. Une comparaison indirecte n'est pas conclusive dans la mesure
o il est probable que le mode d'action tudi a, le plus souvent, t retenu parce qu'il semblait
efficace pour le problme pos. Le choix des modes d'action doit donc s'appuyer sur une
analyse spcifique, dans chaque cas, de la nature des obstacles au changement ou des
lments de nature le favoriser.
Le rsultat de cette tude n'est pas totalement en adquation avec celui d'tudes prcdentes ;
les auteurs attribuent cet cart dans l'apprciation une mthodologie qui s'est attache
quantifier l'ampleur des effets des modes d'intervention dans les tudes passes en revue.
Enfin, des considrations d'efficience doivent complter l'apprciation de l'efficacit. A cet
gard, la diffusion simple de l'information prsente un cot sans commune mesure avec des
visites auprs des praticiens.
Les conclusions de ces revues de littrature sont dgages partir d'tudes qui sont le plus
souvent d'origine nord-amricaine. Elles concernent tant des mdecins exerant en ville qu'
l'hpital et des recommandations de toute nature portant sur des comportements
thrapeutiques au sens large et pas seulement sur les comportements de prescription. Par
ailleurs, les rsultats sont analyss sans considration de l'objet mme de la recommandation
(par exemple une recommandation qui propose de traiter est peut-tre plus facile mettre en
uvre qu'une recommandation qui propose de s'abstenir) et de l'intensit des moyens mis en
uvre pour aboutir au rsultat.
Les tudes spcifiques concernant les comportements de prescription des mdecins
gnralistes franais sont plus rares. Les interventions des mdecins conseils sont les plus
documentes.
Ainsi les changes confraternels, organiss fin 1999 pour promouvoir la pratique rgulire du
dosage de l'hmoglobine glyque, ont permis une inflexion la hausse de l'augmentation de
cet examen5859. Les auteurs insistent sur les raisons de l'impact : programme s'appuyant sur
une recommandation forte lgitimit, messages spcifiques et prcis, pas de contre
information, proposition d'une action et non d'une simple abstention.
Un essai randomis a permis de comparer l'influence de plusieurs modalits d'action sur la
prescription d'antibiotiques large spectre par les mdecins qui en sont les plus importants
prescripteurs60. Le simple audit-retour d'information ne produit pas d'cart significatif avec le
groupe de contrle, un impact est not lorsque cet audit -retour d'information est associ un
58
Ricordeau P. Weill A. Bourrel R. et al. Programmme de sant publique sur la prise en charge du diabte de
type 2 : volution de la prise en charge des diabtiques non insulinotraits entre 1998 et 2000. Paris, CNAMTS,
ENSM, 2002.
59
Vidal P. Vialaret K. Lecadet J. Baris B., "Impact des changes confraternels sur le suivi du contrle
glycmique des malades diabtiques de type 2 en rgion Auvergne", Revue Mdicale de l'Assurance Maladie,
Vol. 35, n3, juillet-septembre 2004.
60
Marchal C. Hourcade S. Vidal P. et al. "Mesure de l'efficacit d'une mthode d'accompagnement individuel
des mdecins gnralistes dans leur prescription d'antibiotique : l'audit-retour d'information avec changes
confraternels", Revue Mdicale de l'Assurance Maladie, Vol. 36, n2, avril-juin 2005.
91
contact tlphonique ou une visite au cabinet. Le contact tlphonique semble presque aussi
efficace, alors qu'il est bien moins coteux, que l'change au cabinet.
Au total, il n'existe pas de solution magique pour amliorer les pratiques mdicales 61 et le
choix d'un mode d'action doit dpendre d'un jugement, au cas pas cas, sur les obstacles au
changement. L'apport majeur des tudes rcentes est d'amener considrer sous un jour
nouveau, la diffusion de documents. Considr auparavant comme inefficace, ce mode
d'action semble, au vu de ces rsultats, tre susceptible d'agir sur les comportements. Ces
tudes suggrent galement de prendre en compte l'efficience des actions engages. Ainsi
avec une efficacit modeste, le cot faible de la diffusion de documents peut rendre ce mode
d'action efficient.
2. L'influence de la visite mdicale.

Les sommes consacres par les laboratoires la visite mdicale laissent penser que celle-ci a
une influence certaine sur les prescriptions. Les laboratoires n'investiraient pas dans la visite
s'ils n'en attendaient pas un retour en terme de vente. Les laboratoires disposent d'outils
d'information puissants qui leur permettent de mesurer assez finement l'volution des
prescriptions et des parts de march ; il est donc lgitime de soutenir que les entreprises
pharmaceutiques se comportent comme des "investisseurs rationnels". Aussi, logiquement,
l'investissement en visite sera-t-il poursuivi jusqu'au moment o la marge nette dgage par le
volume de vente marginal induit par la visite devient infrieur au cot de la visite
supplmentaire.
A cet gard, la visite de l'industrie pharmaceutique se dploie dans un contexte radicalement
diffrent des visites envisages dans le cas des dmarches visant amliorer les pratiques (cf.
supra). Elle est plus intense et plus soutenue dans le temps ; les expriences d'amlioration
des pratiques sont en effet contraintes par un budget alors que la visite mdicale reprsente un
investissement qui se dveloppe jusqu'au point o sa rentabilit marginale devient
insuffisante.
L'influence de la visite ne fait pas de doute au sein de l'industrie pharmaceutique o il semble
communment admis que, dans le cas d'une concurrence entre deux produits similaires, la part
de voix (part dans le total des visites) est assez troitement corrle aux parts de march. Il
semble aussi admis qu'un investissement minimum est ncessaire pour obtenir des rsultats en
terme de prescription et que la constance dans l'effort de visite est ncessaire pour que celui-ci
acquire son plein effet.
Si l'accs aux donnes des entreprises pharmaceutiques n'est pas possible, de nombreuses
tudes confirment l'impact de la visite mdicale sur les prescriptions.
Certaines tudes essaient de rapprocher les attitudes des praticiens lgard de la visite
mdicale et leurs comportements de prescription.
61
Jolly P. op. cite, p. 72;
92
Ainsi, aux Etats-Unis, une tude sur 446 mdecins de premier recours montre que les
jugements positifs sur la crdibilit, le caractre pratique, la facilit d'accs la visite
mdicale sont corrls un usage plus frquent de la visite mdicale et des comportements
de prescription plus coteux62.
Au Royaume-Uni, une tude sur 1097 gnralistes a montr que les gnralistes dont les
prescriptions par patient taient les plus coteuses se diffrenciaient, parmi d'autres
caractristiques, par un recours plus frquent les visiteurs mdicaux63. A partir de la mme
base, l'analyse montre que les gnralistes qui reoivent le plus frquemment les visiteurs
mdicaux sont ceux qui ont le plus tendance prescrire de nouveaux mdicaments, rpondre
positivement aux demandes formules par les patients, de mdicaments non indiqus,
s'estimer insatisfaits par les consultations qui se terminent par de simples conseils, exercer
de manire isole64.
Des tudes qualitatives ont tent d'clairer le processus d'adoption des nouveaux produits par
les gnralistes au Royaume-Uni. Cette dcision est bien sr guide par des donnes et des
considrations cliniques et pharmacologiques mais l'attitude du gnraliste dpend de manire
importante du rseau social d'information dans lequel il se situe ainsi que de son exprience
personnelle. Les gnralistes ne sont pas en position de recherche active d'information mais
plutt des rcepteurs ractifs d'information qui leur sont apports par des canaux divers. Parmi
ces sources d'information, l'industrie pharmaceutique joue un rle majeur65. Une autre tude
confirme ce constat : les gnralistes dpendent de l'industrie pharmaceutique pour l'adoption
des nouveaux mdicaments ; les rfrences aux articles de journaux sont vagues et ne
suggrent pas un processus d'apprciation critique ; les gnralistes sont galement influencs
par les prescriptions pharmaceutiques hospitalires et celles des consultants reconnus66. Une
tude visant distinguer les attitudes et comportements des mdecins prescrivant beaucoup et
peu de nouveaux mdicaments montre que la frquence de la visite est un lment de
diffrenciation des deux groupes. Ces rsultats suggrent que l'industrie pharmaceutique
influence la propension adopter de nouvelles thrapeutiques67.
Pour autant, si ces tudes tablissent un lien entre recours linformation commerciale et
comportement de prescription, elles suggrent mais ne dmontrent pas une relation de
causalit. Il faut tre prudent avant d'en dduire que la pression commerciale dtermine
directement les comportements de prescription. Par exemple, une prescription mesure et une
attitude restrictive vis vis de la promotion peuvent tre la consquence d'une posture
gnrale cohrente : "scepticisme" du mdecin l'gard de l'industrie pharmaceutique et des
mdicaments.
62
Shawn T. et al. "Physicians, pharmaceutical sales representatives and the cost of prescribing" Arch. Fam. Med.
Vol 5, avril 1996, pp 201-206.
63
Watkins et al. "Attitudes and behavior of general practitioners and their prescribing cost : a national cross
sectional cross survey", Qual.Saf. Health Care 2003 ; 12 ; 29-34.
64
Watkins et al. " Characteristics of general practitioner who frequently see drug industry representatives :
national cross sectional study" BMJ, vol. 326, mai 2003, 1178-1179.
65
Prosser H. Almond S. Walley T. "Influences on GP's decision to prescribe new drugs- the importance of who
says what", Family Practice, vol. 20, n1, 2003, pp 61-68.
66
Jones M.I. Greenfield S.M. Bradley C. "Prescribing new drugs : qualitative study of influences on consultants
and general practitioners", BMJ, vol.323, aot 2001, pp 1-7.
67
Prosser H. Walley T. "New drug uptake : qualitative comparison of high and low prescribing GP's attitudes
and approach", Family Practice, vol. 20, n5, 2003, pp 583-591.
93
Une autre mthode pour apprcier la relation entre la promotion et les prescriptions sappuie
non sur les attitudes des mdecins mais sur une apprciation de la relation entre le montant
des investissements promotionnels et le montant des prescriptions soit au niveau du march
global, soit au niveau des praticiens considrs individuellement.
Une revue de littrature des tudes de ce type conclut que la grande majorit dentre elles
montrent un effet positif et significatif des visites sur les prescriptions68. Les tudes qui ne se
bornent pas tudier l'effet des visites mais tentent d'apprcier l'impact des diverses
composantes du marketing-mix concluent galement un impact significatif de la visite,
impact plus important que celui d'autres instruments. Les auteurs analysent aussi les tudes
consacres la perception par les mdecins de la visite mdicale. Ils concluent que les
mdecins commencent reconnatre que la visite peut influer sur les prescriptions mais que
pour autant un dni gnral de cette influence persiste. Ce dni peut tre attribu soit au refus
d'admettre cette influence, soit une prise de conscience insuffisante de sa ralit.
Une autre compilation de la littrature aboutit une apprciation similaire sur linfluence de
la visite mdicale et des dpenses de promotion en gnral69. Les tudes consacrs au liens
entre visite mdicale, dpenses de promotion et volume des prescriptions rvleraient un
impact suprieur celui dont les mdecins semblent avoir conscience.
Aux Etats-Unis, les estimations de la croissance du chiffre d'affaire gnre par un dollar
d'augmentation des efforts de promotion aboutissent des retours en terme de vente qui
dpendent du chiffre d'affaire global du produit et de l'anne de lancement du produit70. Elles
sont maximales pour les mdicaments chiffre d'affaire lev (+de 500 millions de $) et pour
les produits rcents. Dans ce cas, le retour de chiffre d'affaire pour un investissement de 1 $
s'tablirait 11,6 $ pour la visite, 1,3 $ pour la publicit directe vers le consommateur, 12,2 $
pour la publicit dans les journaux mdicaux et 11,7 $ pour l'organisation de "rencontres et
d'vnements".
Il convient toutefois de citer une tude sur trois mdicaments qui confirme un effet positif et
statistiquement significatif mais modeste de la visite sur les prescriptions de trois
mdicaments71. L'effet d'une visite est variable selon les mdicaments, les prescriptions
induites par visite s'tagent, selon les mdicaments, entre 1,5 et 0,15. Les auteurs s'interrogent
partir de ces rsultats sur la rentabilit de la visite. Toutefois ce rsultat modeste est obtenu
en prenant en compte l'effet des visites concurrentes. Or, il est possible que, dans le cadre de
la rivalit entre firmes, les investissements promotionnels des unes visent essentiellement
contrecarrer les investissements des autres.
Les effets dans le temps de la visite mdicale sont discuts dans la littrature. Il est parfois
avanc que la visite mdicale contribue construire un capital de confiance dans la
marque qui vaudra sur le long terme72. Dans cette hypothse, cest le stock de visites depuis le
68
Manchanda P. Honka E. "The effects and role of direct-to physician marketing in the pharmaceutical industry /
an integrative review"; Yale Journal of Health Policy, Law and Ethics, Vol. 2, 2005
69
Norris P. Herxheimer A. Lexchin J. Mansfield P. Drug promotion what we know, what we have yet to learn.
Review of materials in the WHO/HAI database on drug promotion, World Health Organization Health Action
International, 2005
70
Witting D.R. Analysis of ROI for pharmaceutical promotion ARPP, septembre 2002
71
Jacobson R. Mizik N. "Are physicians "easy marks" ? Qauntifying the effects of detailing and sampling on
new prescriptions",Management science, vol. 50, n12, dcembre 2004, pp 1704-1715.
72
Berndt E. Bui L. Lucking-Reiley D. Urban G. Information, marketing, and pricing in the US anti-ulcer drug
market, American Economic Association, Papers and Proceedings, 1995, 85 (2), 100-105
94
lancement du produit qui dtermine le niveau de ventes. Dautres tudes retiennent toutefois
pour lanalyse des effets de plus de court terme ; linfluence de la visite serait dcroissante
assez rapidement avec le temps et deviendrait ngligeable aprs six mois.
Linfluence de la visite est limite par la tendance des mdecins persister dans leurs choix
antrieurs. Ce phnomne dinertie et de rsistance au changement est aussi voqu dans les
tudes sur les obstacles la mise en uvre des recommandations de bonne pratique. Ce
phnomne se manifeste particulirement pour les prescriptions de renouvellement. Ainsi
pour les patients atteints de maladies chroniques, les traitements mis en place seraient le plus
souvent poursuivis et la visite influencerait plus particulirement les choix lors de lentre
dans le traitement des nouveaux patients73. La mise en vidence de ce rsultat conduit certains
analystes considrer que les laboratoires pharmaceutiques devraient revoir les modalits
dallocation de leur force de vente. Alors quils concentrent leur effort sur les plus gros
prescripteurs dans la classe du produit promu, ils devraient prendre en compte galement les
mdecins qui ont la plus forte proportion de nouveaux patients74. La tendance persister dans
ses choix serait diffrente selon les mdecins : les mdecins gs et les mdecins isols
seraient plus persistants . La visite influencerait plus particulirement les mdecins les
moins persistants et le fait daccepter de recevoir largement la visite serait le signe dune
recherche active dinformation et dune moindre persistance75. La persistance renforce
l'intrt d'un effort promotionnel en phase de lancement pour acqurir durablement des parts
de march. Elle se traduit aussi par un avantage pour le premier entr dans une classe
thrapeutique.
Les modalits dinfluence de la visite sont discutes autour de la distinction entre promotion
informative qui renseigne sur les qualits du produit ou sur ses modalits dusage et
promotion persuasive qui influence la dcision du mdecin sans apport rel dinformation.
Mme si cette distinction reste ambigu et si la sparation des deux fonctions est difficile
matrialiser, certaines tudes mettent en avant la fonction informative de la promotion76,
dautre sa fonction persuasive. Il semble que ces deux fonctions se conjuguent et que leur
impact relatif dpende du cycle de vie du produit. La visite mdicale serait plutt
informative dans la phase dintroduction du produit (9 18 mois aprs lintroduction). Le
caractre de la visite changerait aprs la phase de lancement : d'informative elle deviendrait
persuasive. La visite agirait, alors, par un effet de rappel /mmorisation et entretiendrait la
confiance /bienveillance (goodwill) du praticien l'gard du produit. Cet effet serait
notamment li qualit de la relation qui s'instaure entre le visiteur mdical et le mdecin77.
Si l'impact des efforts de promotion et de la visite mdicale semble attest, la nature de cet
impact est plus dlicate caractriser. Si l'entreprise est intresse par l'impact de la
promotion sur les prescriptions de sa marque, ce rsultat peut tre obtenu par une modification
du choix entre les marques pour des produits essentiellement similaires, par une modification
73
Richard O. Van Horn L. "Persistence in prescriptions of branded drugs", International journal of industrial
organization, 22 (2004), 523-540.
74
Bhatia T. Hansen K. Krishnamurthi L. Modeling key drivers of physicians choice of prescription drug : an
integrated view incorporating patient and physician heterogeneity, ISBM report 5-2006
75
Janakiraman R. Dutta S. Sismeiro C. Stern P. Are they all the same ? physicians persistence and its
implication for marketing communication Tanaka Business School discussion papers, TBS/DPO5/42.
76
Gnl F. Carter F. Petrova E. et al. Promotion of prescription drugs and its impact of physicians choice
behaviour. J. Marketing 2002 ; 63 (3), 79-90.
77
Narayanan S. Manchanda P. Chintagunta P.K. The informative versus persuasive role of marketing
communication in new product categories : an application to the prescription antihistamines market, fvrier
2003.
95
du choix de la stratgie thrapeutique (substitution d'une classe une autre), par une
augmentation globale des produits prescrits pour une classe ou, bien sr, par une combinaison
de ces effets. La promotion se traduit-elle par une expansion globale du march ou par de
simples changements dans la composition du march ?
Une tude sur les mdicaments antiulcreux a fait apparatre des effets conjoints. Dune part,
les dpenses de marketing ont une influence positive sur les prescriptions de la marque
considre. Dautre part, leffort total de marketing pour la classe a un effet positif sur la
totalit des ventes de la classe78.
Dans le contexte nerlandais, une tude englobant 11 classes thrapeutiques a tabli quune
part importante des effets de la promotion tait un effet de substitution entre marques, la
promotion ayant pour effet de rduire zro la sensibilit dj trs faible des prescripteurs aux
diffrences de prix. Toutefois, leffet sur la consommation globale serait aussi notable : une
augmentation de 1% des dpenses de promotions se traduirait par une augmentation de 0,2 %
de la consommation pharmaceutique79.
Aux Etats-Unis depuis lautorisation, en 1997, de la publicit directe vers les consommateurs,
les tudes semblent se concentrer sur les effets relatifs de la publicit directe et des efforts de
promotion dirigs vers les mdecins. Dans ce contexte, une tude sattache apprcier les
effets relatifs de la publicit directe sur les consommateurs et de la visite mdicale pour cinq
classes de mdicaments. Llasticit globale des prescriptions au niveau de la classe serait
denviron 10% pour la publicit directe vers le consommateur et de seulement 2 3 % pour la
visite mdicale. Pour ce qui est de chaque produit pris individuellement, llasticit la visite
mdicale serait suprieure celle de la publicit directe mais les rsultats ne sont pas
statistiquement significatifs. Une autre tude sur les antidpresseurs fait apparatre que la
publicit directe vers les consommateurs est llment dterminant de lexpansion au niveau
de la classe alors que lintensit de la visite mdicale influe pour lessentiel sur la part relative
des produits80.
Les diverses tudes recenses semblent convergentes, la publicit vers le consommateur
influence la niveau global des ventes et la visite mdicale les parts de march des divers
produits : la publicit directe conduirait des patients consulter et faire tat dun problme
mais le mdecin conserverait la dcision quant au mdicament prescrire.
Les tudes sur l'influence de la visite et de la promotion sont pour la plupart anglo-saxonnes et
s'inscrivent dans un contexte diffrent de la situation franaise. A notre connaissance, les
tudes franaises sont rares. Pour autant, ils semblent que des logiques similaires soient
luvre. Une tude de l'IRDES, consacre la diffusion de l'innovation pharmaceutique, met
en exergue pour les macrolides et les antidpresseurs une trs forte corrlation entre le
nombre de lignes prescrites par trimestre et l'investissement promotionnel global 81. Une
78
Berndt E.R. Bui L.T. Reiley D.H. Urban G.L. The roles of marketing product quality and price competititon
in the growth and the composition of the U.S. Anti-Ulcer drug industry, NBER, Working paper, n4904, 1994.
79
Windmeijer F. de Laat E. Douven R. Mot E. Pharmaceutical promotion and prescription behaviour, Health
Econ. 15; 5-18 (2006.
80
Donohue J. Berndt E.R. Effects of direct to consumer advertising on medicine choice : the case of
antidepressants, Journal of public policy and marketing, vol. 23 (2), automne 2004 115-127;
81
L. Auveray, F. Hensgen, C. Sermet, "La diffusion de l'innovation thrapeutique en mdecine librale / revue
de la littrature et premiers enseignement franais"
96
autre tude82 consacre la prescription d'antibiotiques dans la rhinopharyngite aigu montre
que les mdecins recevant plus de 10 visiteurs mdicaux par mois ont plus souvent recours
l'antibiothrapie que les autres. Pour autant, il n'y a pas de diffrence significative entre les
mdecins recevant 10 20 visiteurs par mois et ceux qui en reoivent plus de 20, l'effet se
limiterait un effet seuil entre les mdecins ayant une aversion au fait de recevoir les
visiteurs mdicaux (ou moins dmarchs par les laboratoires) et ceux qui l'acceptent plus
volontiers 83.
La socit CEGEDIM a bien voulu, la demande de la mission, rapprocher l'volution de la
visite mdicale et des prescriptions pour la classe des antidpresseurs sur la priode 20032006. Cette tude confirme, au sein de la classe, un lien entre intensit de la visite et part de
march des divers produits. L'intensit de la visite dcrot ds lors que les produits sont
gnriqus, les prescriptions des produits qui bnficient d'un fort soutien en visite
augmentent au dtriment des autres dans un march globalement stable84.
Au total, de l'ensemble de ces tudes, on retiendra, mme si chaque march a des
spcificits, que la promotion a une influence certaine sur les prescriptions. La
promotion a un effet d'expansion global du march mais constitue pour une grande part
un outil de concurrence entre les firmes pour acqurir des parts de march. La
promotion exerce son influence par l'information qu'elle vhicule mais pse galement
sur les prescriptions travers une action sur les conditions de choix du mdecin
(mmorisation, qualit des relations).
82
J. Mousqus, T. Renaud, O Scenama, Variabilit des pratiques mdicales en mdecin gnrale : la

prescription d'antibiotiques dans la rhinopharyngite aigu, CREDES, aot 2003.
83
Idem p 76
84
CEGEDIM, Etude sur l'volution du march de la dpression en ville entte 2003 et 2006, Non publi, Etude
ralise pour l'inspection gnrale des affaires sociales, juin 2007
97
Annexe n4 : Les actions promotionnelles de lindustrie pharmaceutique
98
Les actions promotionnelles de l'industrie pharmaceutique

1. Importance quantitative
L'industrie pharmaceutique est conduite donner l'investissement promotionnel une place
importante dans ses budgets : la longueur des tudes pr-cliniques et cliniques (10 ans en
moyenne), les dlais d'accs au march en raison des procdures administratives (2/3 ans) , les
dlais d'expiration des brevets ( 20 ans aprs le dpt qui se fait au moment de la recherche
exploratoire) : tout concourt faire de la phase de commercialisation d'une marque, avant la
gnrication, un enjeu conomique considrable auquel doivent tre consacres un maximum
d'efforts.
Se greffe une double particularit de ce secteur conomique :
- en France (comme dans tous les pays sauf les Etats-Unis et la Nouvelle-Zlande), la
promotion ne s'adresse pas au consommateur final mais un intermdiaire qui est le
prescripteur mdical. C'est une des raisons pour lesquelles la visite en face face auprs
des mdecins y tient une place particulire.
- en raison de ses enjeux en termes de sant publique et de dpenses d'assurance maladie,
l'activit de promotion est fortement encadre et contrle par les pouvoirs publics.
Tableau 1 : Le niveau des dpenses
Anne
Chiffre d'affaires France (M)
Montant des dpenses promotionnelles (M)
Part du chiffre d'affaires en %
Source :LEEM
1999
16 045
1 957
12,1
2000
17 263
2 209
12,7
2003
21 320
2 622
12,2
2004
22 760
2 777
12,2
2005
23 838
2908
12,2
Les dpenses promotionnelles regroupent :

- les dpenses dites d'information mdicale : frais de visite mdicale, congrs, chantillons ;
- les dpenses publicitaires : presse mdicale, publipostage, PLV, achats d'espace la
tlvision et autres frais (runions de laboratoires, runions avec des confrres, staffs
hospitaliers, mailings, sites Internet, appels tlphoniques, confrences de presse etc85).
Cette dfinition est beaucoup plus large que l'assiette de la taxe dite de publicit
pharmaceutique (articles L.5122-11 du CSP et L.245-2 du CSS) dont le calcul se fait sur les
charges de rmunration des visiteurs mdicaux, leurs frais de transport, de repas et
d'hbergement ainsi que sur les dpenses de publicit pour des mdicaments, hors celles
exposes par des insertions dans la presse mdicale.
La part du CA qui est affecte ces dpenses apparat leve et relativement stable : autour de
12 %.
Ce pourcentage est contest par certains analystes qui le juge sous estim par le LEEM. Ainsi,
selon les calculs d'Eurostaf, reposant sur les donnes d'IMS et une enqute sur les visiteurs
mdicaux, ce ratio s'lverait en 2004, uniquement pour la visite mdicale 14% du chiffre
d'affaires ralis en France, soit 3300 M. Or la visite mdicale ne reprsente qu'une partie,
85
IMS (prsentation MEDEC 2006 de la promotion multicanal)
99
autour de 75%, des dpenses promotionnelles. La diffrence s'explique essentiellement par le

fait que, dans ses calculs, l'industrie pharmaceutique n'intgre pas le cot de l'encadrement des
visiteurs mdicaux ni le cot des prestataires, ni la quote part de la taxe promotion.
2. Rpartition des
pharmaceutique.
investissements
promotionnels
de
l'industrie
Le tableau suivant, tabli par le LEEM, indique une rpartition de ces dpenses en 2004 :
Information mdicale
dont Visite mdicale
dont Congrs
dont Echantillons
Publicit
dont Presse mdicale
dont Autres frais
Dpenses de promotion
France
En % du CA France +
export
En % des dpenses de
promotion France
10,6 %
8,8 %
1,0 %
0,3 %
1,6 %
0,7 %
0,9 %
86,6 %
75,8 %
8,6 %
2,2 %
13,4 %
5,7 %
7,7 %
12,2 %
100 %
On note la part prpondrante de la visite mdicale qui reprsente en 2004 75,8% des
dpenses promotionnelles, pourcentage relativement stable au cours des 5 dernires annes.
Les autres moyens d'intervention auprs des mdecins sont :
- les dpenses publicitaires (13,4%) qui comportent les dpenses dans la presse mdicale
(publicit avec achat d'espace : 5,7%) et les autres dpenses publicitaires (7,7%). Celles-ci
reprsentent des dpenses varies : runions laboratoires, runions avec des confrres,
staffs hospitaliers, mailings, sites Internet, appels tlphoniques, relations publiques,
publipostage Ont t signals la mission de nombreux moyens d'influence : petits
cadeaux, quipement informatique, invitations djeuner ou dner, abonnements
"gratuits" financs par les laboratoires des journaux ou revues de la presse mdicale,
financement de sites Internet mdicaux, programmes patients, aide aux associations de
patients ;
- les dpenses de congrs : 8,6 % ;
- les chantillons qui reprsentaient encore 2,2% des dpenses en 2004, dernire anne
renseigne par le LEEM.
Cette rpartition est assez proche de celle que l'on relve l'tranger. Cegedim, qui ralise
dans une quarantaine de pays, dont la France, des tudes pour les dcideurs du secteur de la
sant et notamment pour l'industrie pharmaceutique, suit les investissements promotionnels
dans le monde en utilisant une autre nomenclature qui inclut une rubrique spcifique sur les
tudes de phase 4. L'histogramme suivant est prsent dans le document d'Eurostaf sur " Les
perspectives de la visite mdicale 2007". La France se distingue peu des autres mais consacre
une part plus importante de son effort promotionnel la visite.
100
Les interlocuteurs de la mission ont soulign quelques tendances fortes :

-
La baisse de la place de la visite mdicale (voir dans le rapport la partie sur les
perspectives de la visite mdicale) ;
la baisse des dpenses en chantillon. Interdit par la charte de la visite mdicale, ce mode
de promotion tend diminuer, sans toutefois disparatre compltement, les mdecins
gardant toujours la possibilit d'en commander. Selon l'expression de reprsentants d'un
grande firme, certains mdecins estiment avoir " un droit l'chantillon"
le dveloppement des relations publiques et des congrs, internationaux et nationaux, pour
compenser la tendance la baisse de la visite mdicale ;
la recherche croissante par les laboratoires du soutien d'experts, des hospitalouniversitaires, des leaders d'opinion
des actions auprs des patients pour agir sur les prescripteurs : financement de sites
internet, rdactionnel et publicit grand public, documents sur les pathologies,
financement d'associations de patients ou de programmes patients86.
L'exemple des congrs
Leur part tend augmenter. Aux Etats- Unis le nombre de sessions de relations publiques et
de congrs a augment de 17% par an en moyenne entre 1996 et 200487. Pour la France, le
conseil national de lOrdre des mdecins a fourni la mission le chiffre approximatif de
200/250M consacrs par les laboratoires aux congrs pour les seules dpenses d'hospitalit
86
87
Un rapport sur ce sujet est en cours l'IGAS

Eurostaf " les nouvelles stratgies d'optimisation de la visite mdicale"2006. Dj cit.
101
traites au plan national et correspondant aux mdecins gnralistes (correspondant 30 000
conventions d'hospitalit dclars au conseil national en 2005).
Les congrs nationaux et rgionaux offrent l'avantage de toucher un public plus large que les
congrs internationaux. Ils permettent aux visiteurs mdicaux de nouer de nouveaux contacts,
ceux-ci tant plus informels et n'tant pas comptabiliss au titre de la Charte1.
L'exemple de la formation continue
L'implication promotionnelle de l'industrie pharmaceutique en matire de formation/
information des mdecins par d'autres canaux que la visite mdicale et la presse mdicale
(voir annexe n12) est difficilement mesurable, tant elle est dilue : financement ou
cofinancement avec les financeurs publics de sessions, de journes de FMC, de groupes
locaux de FMC ou encore de matriels ou de documents tiquets de formation ; mais aussi
congrs, sminaires, soires thmatiques, rencontres avec les laboratoires (dners, labos),
runions avec des leaders d'opinion ou des universitaires lis aux laboratoires.
Le rapport d'information du Snat, Mdicament - restaurer la confiance88, fait observer que
"le barme propos par les CNFMC pour respecter l'obligation de formation comporte des
lments qui constituent des supports directs de la promotion de l'industrie pharmaceutique,
notamment la participation des tudes de phase IV et l'abonnement des revues mdicales
dont l'indpendance n'est pas prouve."
Dans son rapport sur Lorganisation juridique, administrative et financire de la formation
continue des professions mdicales et paramdicales, de janvier 2006, l'IGAS value le
financement de la FMC en 2005 des montants de :
- 117 millions deuros sur fonds publics ;
- une fourchette se situant entre 300 et 600 millions d'euros par l'industrie.
L'article L.4113-6 du CSP (loi anti-cadeaux) prvoit que l'Ordre des mdecins donne un avis
sur les conventions d'hospitalit offerte lors de manifestations de promotion ou "lors de
manifestations caractre exclusivement professionnel ou scientifique". Il dispose
expressment que le financement d'actions de formation mdicale continue n'est pas interdit
(voir plus loin).
Tous les interlocuteurs rencontrs par la mission, l'exception des reprsentants de l'industrie
pharmaceutiques qui jugent la situation parfaitement clarifie, estiment les conflits d'intrts
omniprsents, y compris dans les enseignements post universitaires (EPU) et soulignent,
notamment en ce qui concerne les intervenants dans les congrs ou dans les sessions de
formation continue, qui sont souvent des leaders d'opinion universitaires, la ncessit
d'appliquer de manire rigoureuse le dcret n2007-454 du 25 mars 2007 relatif aux
conventions et aux liens unissant les membres de certaines professions de sant aux
entreprises et modifiant le code de la sant publique (voir annexes 9 et 10).
La mission de l'IGAS sur la formation continue recommandait que :
-
88
la loi soit modifie pour instituer une charte de la formation mdicale continue ngocie
entre les firmes, le comit conomique des produits de sant et la HAS, en vue de garantir
Session 2005/2006. Rapport n 382
102
la qualit des actions et les conditions de recrutement des mdecins et pour fixer les
sanctions du non-respect de la charte (requalification des dpenses de formation en
dpenses de promotion et, in fine exclusion du bnfice des conventions).
la charte de la visite mdicale soit modifie par avenant pour interdire le recrutement des
mdecins par les visiteurs mdicaux pour des actions de formation finance par l'industrie.
le dcret d'application de l'article L. 4113-6 prvoie que les conventions destines au
financement direct ou indirect d'actions de formation se conforment un modle fix par
arrt (conventions -types)
les demandes d'avis du Conseil de l'ordre soient assujetties la perception d'une taxe pour
couvrir les frais de gestion et d'exploitation de ces dossiers par l'Ordre.
l'ligibilit l'attribution de crdits au titre de l' EPP ou de la FMC soit subordonne la
validation par un organisme agr ou par le CNFMC comptent (Comit national de la
formation continue).
Il existe en France et dans plusieurs pays des rgles thiques sur la place et le rle des
financeurs dans les activits de formation continue. L'American Medical Association en a
proposs. En France, un Code des Bonnes Pratiques a t sign par le Ministre de la Sant et
le LEEM pour garantir la qualit scientifique et la transparence des financements de toute
formation organise par un organisme agr en partenariat avec des entreprises des sant. Le
cahier des charges dun organisme agr inclut lengagement du respect de ce code.
De son ct, la profession a pris des initiatives. L'Unaformec a rdig, par exemple, une
charte d'thique et de qualit : responsabilit exclusive de l'organisme de formation dans le
choix des thmes, des mthodes et du matriel mais aussi du choix des intervenants et experts
; transparence sur les financeurs ; dclaration des conflits d'intrts.
Un collectif de mdecins a cr en 2004, dans le contexte de retrait du Vioxx, une association
qui regroupe actuellement prs de 200 membres pour une formation mdicale indpendante
au service des seuls professionnels de sant et des patients . Selon le Dr Foucras, son
Prsident, la formation continue est devenue le cur de cible de la stratgie d'influence des
firmes. Il cite l'exemple du Neurontin, un mdicament antipileptique promu par Parke -Davis
dont le procs aux USA a rvl que la stratgie de promotion (pour ses indications hors
AMM) passait d'abord par la formation professionnelle (2/3 du budget promotionnel en
1998). Ensuite venaient les experts (leaders d'opinion, universitaires), puis la publication
d'articles biaiss89.Cette association a dpos le 5 mars 2007 un recours devant le Conseil
d'Etat, pour obtenir, dans les deux mois, la promulgation du dcret prvu en application de
l'article 26 de la loi du 4 mars 2002, sous peine dune astreinte de 1 000 euros par jour de
retard. Le dcret a t publi le 25 mars 2007 soit cinq ans aprs la loi (voir annexe n10).
Article de Prescrire tome 27/ 2007 : Stratgies de promotion des firmes pharmaceutiques : l'exemple du
Neurontin .
89
103
3. La visite mdicale
L'organisation et le mtier ont t dcrits dans le corps du rapport. On prsentera ici quelques
donnes cls.
3.1 L'encadrement juridique
La VM est rgie la fois par des textes lgislatifs et rglementaires et par des codes de bonne
conduite tablies au niveau international et national, sans prjudice de ceux qui sont tablis
dans chaque entreprise.
3.1.1 Les textes lgislatifs
La directive 92/28/CEE du Conseil, du 31 mars 1992, concernant "la publicit faite l'gard
des mdicaments usage humain" indiquait les informations essentielles que toute publicit
devait comporter et les caractristiques de celles qui devaient tre apportes par les visiteurs
mdicaux. Elle soulignait l'obligation de former les visiteurs mdicaux par la firme qui les
employait. Elle rappelait les principes dontologiques de base (interdiction d'avantages
pcuniaires ou d'avantages en nature " moins que ceux-ci ne soient de valeur ngligeable et
n'aient trait l'exercice de la mdecine ou de la pharmacie", hospitalit offerte, lors de
manifestations de promotion de mdicaments, d'un niveau raisonnable)
Larticle L.5122-11 du CSP : obligation pour les nouveaux VM de "'possder des
connaissances scientifiques suffisantes attestes par des diplmes, titres ou certificats
figurant sur une liste tablie par l'autorit administrative".
3.1.2 Les bonnes pratiques
Un code de bonnes pratiques labor par lEFPIA (European federation of pharmaceutical
industries and associations) dfinit les standards minima que les syndicats pharmaceutiques
nationaux doivent adopter pour encadrer les pratiques dans leurs pays.
La charte de la visite mdicale, en France, qui a t signe par le LEEM et le CEPS, le 22
dcembre 2004, vise encadrer les pratiques professionnelles des industries du mdicament.
Elle traite :
- des missions du dlgu mdical. En particulier est exclue la mise en place (recrutement et
relations financires avec les mdecins) danalyses pharmaco conomiques ainsi que
d'tudes cliniques, y compris celles de phase IV, et dtudes observationnelles. En
revanche, le dlgu mdical peut en assurer le suivi.
- de la qualit de linformation dlivre. Elle a trait la mise en forme de linformation par
lentreprise et la formation du dlgu mdical.
- de la dontologie du dlgu mdical. En particulier la remise dchantillons par le
visiteur mdical est interdite.
- du contrle de lactivit du dlgu mdical, par le pharmacien responsable
L'avenant du 21 juillet 2005 prvoit que le CEPS arrte chaque anne une liste de classes
thrapeutiques" pour lesquelles il estime qu'une rduction de la visite mdicale est
ncessaire". Pour l'heure, quatre d'entre elles ont t retenues : Statines et ztimibe,
104
antihypertenseurs de la classe des sartans, associations dans l'asthme et antileucotrines et
fluoroquinolones.
Il existe en outre un rfrentiel de certification, dfini par la Haute Autorit de sant, en
application de l'article R. 161-73 (1, b) du code de la scurit sociale a t approuv par le
collge de la HAS du 12 juillet 2006.
3.1.3 Les textes conventionnels
Ce sont :
- la convention collective nationale de lIndustrie Pharmaceutique (avenant n 2 :
dispositions diverses relatives aux visiteurs mdicaux) ;
- les accords LEEM/ syndicats sur la formation : 24 juillet 1992, 22 dcembre 2004, 1er
juillet.
3.2 Chiffres-cls
3.2.1 La population des visiteurs mdicaux

Evolution estime des effectifs de VM
Il existe une rupture statistique partir de 1999. Antrieurement cette anne, les VM taient
recenss avec les VRP qui, au nombre de quelques petites centaines, dmarchaient les
pharmaciens.
1975 1991
1995
8987 14407
16074
Source : Eurostaf
1998
Autour de 17500
1999
21000
2005
23250
2006
22702
Rpartition des VM en 2005

2005
Pourcentage
Nombre de visiteurs mdicaux
23 250
( source LEEM)
Dont visiteurs intgrs
18 250
78%
Dont visiteurs en prestation
5 000
22%
Dont auprs de gnralistes
61 %
Dont moins de 45 ans
46%
Age moyen
39,5 ans
Ratio homme/ femme
71 % femmes
Dont titulaires d'un diplme valid90
47 %
Ratio VM/ mdecin en France
9
Sources : Eurostaf (les nouvelles stratgies d'optimisation de la visite mdicale ) 2006
Leem: dossier visite mdicale 07/2006
Les visiteurs mdicaux reprsentent 23% des effectifs totaux de l'industrie pharmaceutique.
Les visiteurs intgrs sont salaris par les firmes. Ceux-ci sont organiss en rseaux couvrant
le territoire. Les entreprises ont tendance multiplier les rseaux sur un mme territoire, pour
90
La France est le seul pays europen avoir un diplme national obligatoire. Il a t mis en place en 1994.
105
intensifier la visite, si bien qu'un mme mdecin peut recevoir plusieurs visiteurs d'un mme
laboratoire.
Les entreprises prestataires (une dizaine) ralisent pour le compte des firmes des visites
rpondant une proccupation ponctuelle : nouveaux produits sur lesquels un effort massif
est ncessaire ou produits plus anciens sur lesquels il faut maintenir une pression ou sur
lesquels ils n'ont pas en interne la main-d'uvre adquate.
La population des visiteurs mdicaux est relativement jeune, trs et de plus en plus fminise.
3.2.2 L'activit type des visiteurs mdicaux en mdecine de ville
Composantes de l'activit
Frquence annuelle de visite d'un mdecin
Nombre de VM reus en moyenne par mois
Nombre de contacts par an
Nombre de MG visits par an91
Nombre de visites effectues par jour
Nombre de produits prsents en visite
Dure d'une visite
Donnes sur la mmorisation moyenne de la VM par mdecin
Pratique moyenne
Entre 3 et 10 fois par an
25
Environ 1000
333
56
3
7 8 minutes
30%92
Sources : Eurostaf
Enqute mission
La frquence de visite dpend de la feuille de route du visiteur mdical tablie par sa

hirarchie et de l'attitude du mdecins (3 5% des mdecins refusent toute visite mdicale,
mais ces chiffres sont sujets variation suivant les sources). La stratgie des grands
laboratoires vise en gnral :
-
Rpondre des objectifs de vente et de parts de march de leurs produits : nouveaux

mdicaments, voire pr lancement de mdicaments et mdicaments sous brevet (avec une
intensit moins grande en fin de cycle). Ces objectifs sont fixs et leur ralisation est
value avec prcision par des socits de conseil (GERS, Cegedim, IMS), qui fournissent
intervalles rguliers des donnes sur les ventes de chez les grossistes et les pharmaciens.
Couvrir systmatiquement le territoire. Selon l'expression d'un grand laboratoire rencontr

par la mission : tous les patients ligibles doivent tre atteints . La visite mdicale,
comme les analyses de donnes est organise selon des units gographiques d'analyse
(UGA), des rgions de vente (avec leurs ttes des dlgus rgionaux) et des secteurs,
dirigs par des chefs de vente et o sont affects les visiteurs mdicaux. Les "cibles" qui
sont ensuite attribues chaque visiteur sont slectionnes suivant leur spcialit :
gnralistes versus spcialistes et hospitaliers (ces derniers tant dmarchs par des
visiteurs seniors ou plus qualifis) et suivant le volume et les habitudes de prescription des
mdecins (connues notamment par les tudes de la Dorema, lie IMS)93.
Les visites mdicales sont majoritairement diriges actuellement vers les gnralistes (61% en
2005), mais la place des spcialistes et des services hospitaliers tend se dvelopper en raison
de l'volution des caractristiques du march du mdicament. Une enqute ralise par la
91
Selon Eurostaf : 11% des mdecins de ville refusent la visite et un tiers la limite 2/3 fois par an
Enqute de la c.baX de 1999 et 2001 cite par Eurostaf
93
La mission s'est interroge sur la compatibilit de ces dmarches de ciblage par les socit de conseils
proposant des stratgies de ciblage de la visite mdicale avec l'article L.4163-9 du CSP qui interdit est
sanctionne une identification mme "indirecte" des professionnels prescripteurs des fins de prospection ou de
promotion. La DGCCRF met son programme 2008 une enqute de march sur le conseil en visite mdicale.
92
106
Cegedim en 2007 sur 60 000 mdecins gnralistes montre que 3,2% n'ont reu aucune visite
mdicale dans le mois, 32% ont reu de 1 10 visites dans le mois, 45% ont reu de 11 40
visites dans le mois et 20% ont reu plus de 40 visites. On estime environ 330 le nombre
moyen de visites reues chaque anne par un mdecin gnraliste.
La dure moyenne de la visite apparat trs faible, elle a tendu se rduire en raison des
contraintes imposes au dlgu : temps de transport, dure d'attente chez le mdecin,
prsence de concurrents. Elle permet au dlgu de dvelopper sa prsentation sur le premier
produit et l'oblige, sur les autres produits (2 en moyenne pour les visiteurs intgrs, plutt 3
pour les prestataires ) ne faire que du rappel. Ce temps de visite est d'autant plus contraint
que le visiteur mdical doit apporter des informations obligatoires et remettre des documents
officiels au mdecin.
3.2.3 La rpartition des visites par cible en 2005 ( en % par rapport au
nombre de contacts )
Catgorie de professionnels visits
Gnralistes
Spcialistes
Services hospitaliers
Pharmaciens d'officine 94
% de contacts
61 %
13 %
13%
13%
Tendance sur 3 ans

- 1,1%
- 2%
+ 4,9%
- 10,7%
Source : Cegedim 2006, Strategic data
La part des gnralistes des gnralistes se rduit au profit des spcialistes et des hospitaliers.
En effet, les portefeuilles produits se dplacent des mdicaments promus auprs des
gnralistes des produits de niche concernant des pathologies lourdes ou des stades svres
de maladies volutives. En 2000, au niveau du monde, 25% des blockbusters concernaient les
spcialistes. En 2006, les produits spcialistes reprsentaient 49% des blockbusters. Ces
tendances vont s'accentuer car elles rsultent d'une rorientation de la recherche depuis une
quinzaine d'annes.
3.2.4 Cot moyen annuel d'un visiteur mdical intgr (lments repris de
l'tude 2006 d'Eurostaf )
Salaire moyen y compris charges sociales
Primes et intressement
Frais de vhicule, d'hbergement et de restauration
Formation initiale et continue
Total cots directs
Encadrement (salaires + primes )
Matriel de promotion (supports, ordinateurs..)
Outils d'analyse (GERS )
Invitations
Quote-part de taxe sur la promotion
Total cots indirects
TOTAL
94
48 000
12 000
(soit 25% en plus du salaire moyen)
7000
5000
72 000
13 000
5000
5000
3000
15000
41 000
120 000
Il ne s'agit pas de visites mdicales proprement dites, le mtier de visiteur pharmaceutique tant en France
clairement spar de celui du dlgu pharmaceutique
107
Annexe n5 : Lintensit compare de la visite mdicale
108
L'intensit compare de la visite mdicale

La mission a souhait comparer l'intensit de la visite mdicale. Il aurait t utile de savoir si
le nombre et la dure des contacts entre l'industrie pharmaceutique et les mdecins de premier
recours varient selon les pays. La mission n'a pu accder ces donnes, mme si on peut
penser qu'elles existent au sein des socits qui conseillent les laboratoires au niveau mondial.
On peut essayer d'approcher l'intensit relative de la visite en rapportant le nombre de
visiteurs mdicaux aux mdecins cibles. Toutefois, il n'existe pas plus de statistiques publies
en ce domaine.
En France, l'existence d'une carte de visiteur mdical permet de dnombrer prcisment le
nombre de visiteurs mdicaux : 22 750 en 2006. Dans les autres pays, il n'existe pas de
rglementation similaire, aussi les donnes sont-elles moins prcises. Nous avons donc essay
d'tablir le nombre de visiteurs mdicaux par pays en nous appuyant principalement sur un
questionnaire que la CNAMTS a accept d'adresser ses correspondants l'tranger95.
Il faut prciser, cet gard, qu'en France, les fonctions des visiteurs mdicaux sont, du fait des
conventions propres la profession, distinctes de celles des dlgus pharmaceutiques (agents
des laboratoires qui dveloppent des relations commerciales avec les officines et les
distributeurs de mdicaments)). Dans d'autres pays, ces fonctions ne sont pas aussi strictement
distingues, l'intensit de la visite mdicale auprs des mdecins l'tranger peut donc tre
sur estime si les visiteurs mdicaux assument d'autres fonctions.
Il est aussi dlicat de dnombrer les mdecins cibles. La rpartition entre mdecine de premier
recours et mdecine spcialise, entre mdecine ambulatoire et mdecine hospitalire et entre
mdecine prescriptrice et mdecine non-prescriptrice est propre chaque systme. Par
ailleurs, il n'existe pas de statistique prcise sur le nombre de mdecins pour chacune de ces
catgories. Nous avons donc rapproch, pour les besoins de la comparaison, le nombre des
visiteurs mdicaux du nombre de l'ensemble des mdecins faisant l'hypothse que le nombre
total des mdecins est proportionnel la cible de la visite mdicale. On retient pour le nombre
total de mdecins, les donnes publies par l'OMS en 2007.
On obtient les rsultats suivants :
France
Etats-Unis
Royaume-Uni
Belgique
Pays-Bas
Espagne
Allemagne
Nombre de VM
22 750
98 00096
8 000
3 500
1 500
11 00097
16 000
Nombre de mdecins
203 000
731 000
134 000
46 000
51 000
135 000
277 855
Ratio Mdecin/VM
8,9
7,4
16, 7
13,1
34
12,2
17,3
Compte tenu des incertitudes sur les donnes de base, le ratio mdecin/VM ne doit tre
considr que comme un ordre de grandeur de l'intensit de la visite mdicale. Toutefois les
carts sont suffisamment important (37 % avec l'Espagne, cart minimal, et 280 % avec les
Pays-Bas, cart maximal) pour qu'il y ait une forte prsomption que l'intensit de la visite
95
La mission tient remercier la direction internationale de la CNAMTS d'avoir accept de collaborer l'tude.
Source Verispan pour 2006
97
Source Eurostaf, Les nouvelles stratgies d'optimisation de la visite mdicale, 2006
96
109
mdicale soit en France bien suprieure celle des autres pays europens. La France semble
se situer dans une position plus proche de celle des Etats-Unis avec une intensit toutefois
plus faible de la visite (cart de 20%).
On pourrait tre tent de rapprocher cette proximit quant l'intensit de la visite du fait que
ces deux pays sont ceux o la consommation de mdicaments est rpute tre la plus leve.
Il faut toutefois se garder d'tablir une relation de cause effet et y aurait-t-il un lien de cause
effet qu'il faudrait encore en prciser le sens.
Mme avec une diminution du nombre de visiteurs 18 000, selon une hypothse souvent
voque, la visite mdicale en France resterait d'une intensit forte (ratio mdecin/VM
11,2).
Il convient enfin de rappeler les limites de cette apprciation de l'intensit de la visite. Les
effectifs physiques de visiteurs rapports au nombre de mdecins sont une bonne
approximation de l'effort consenti par les laboratoires. Nanmoins il est possible que cette
donne ne rende pas compte du temps consacr par les mdecins la visite, par exemple, si le
temps de travail des visiteurs mdicaux est plus lev l'tranger, si la dure moyenne des
visites est plus longue ou si la productivit des visiteurs est meilleure (plus de contacts pour
un mme temps de travail).
110
Annexe n6 : Le cot de la visite mdicale
111
Cot de la visite mdicale par mdecin gnraliste

On s'appuie sur les estimations fournies par Eurostaf pour valuer le cot complet d'un
visiteur mdical. Eurostaf inclut non seulement les lments de salaire mais les frais, les
charges d'encadrements, les services supports et la taxe promotion98.
Eurostaf fournit une fourchette pour un visiteur intgr dans un rseau de 100 000 150 000
euros et de 75 000 112 500 euros pour un visiteur prestataire99. Hors taxes promotion, les
fourchettes sont ramenes respectivement 87 000/ 130 000 euros et 65 000/98 000 euros.
Les prestataires reprsentant environ 21% des visiteurs mdicaux, le cot moyen du visiteur
mdical hors taxe promotion (rseau et prestataire) s'tablit dans une fourchette de 82 000/123
000 euros.
Un mdecin gnraliste recevant en moyenne 25 visites par mois, 300 par an et un visiteur
mdical ralisant au maximum 1000 visites par an100, un gnraliste moyen mobilisera en
moyenne au moins 0,3 visiteurs mdicaux101. Le cot moyen de la visite mdicale par un
gnraliste s'tablit donc dans une fourchette de 24 600/ 36 900 euros. On retient le niveau
bas de la fourchette dans la mesure o les visiteurs mdicaux les mieux rmunrs sont
affects la visite spcialiste ou hospitalire.
98
Eurostaf, Les nouvelles stratgies d'optimisation de la visite mdicale, 2006.

Eurostaf propose galement une estimation du cot complet moyen d'un visiteur mdical d'un rseau : 121 000
euros, 107 000 euros si l'on exclut la taxe sur la promotion.
100
Il s'agit d'une estimation maximale qui minore le cot de la visite par gnraliste. On pourrait retenir une
estimation plus faible fonde sur un nombre moyen de visite de 5,25 par jour sur le terrain et 180 jours sur le
terrain par visiteurs mdicaux ce qui conduit 945 visites par an;
101
Pour 60 000 gnralistes, on aboutit 18 000 visiteurs mdicaux, chiffre cohrent avec un nombre total
d'environ 23 000 visiteurs mdicaux. En effet, la visite mdicale concerne aussi avec moins d'intensit les
spcialistes et les hospitaliers.
99
112
Annexe n7: La charte de la visite mdicale : aspects qualitatifs
113
La charte de la visite mdicale : aspects qualitatifs

Une charte de la visite mdicale a t signe le 22 dcembre 2004 entre le LEEM et le Comit
conomique des produits de sant (CEPS).
1. Les principales dispositions de la charte

La charte reconnat que la visite mdicale a pour objet principal la promotion des
mdicaments et qu'elle doit " cette occasion favoriser la qualit du traitement mdical dans
le souci d'viter le msusage du mdicament, de ne pas occasionner de dpenses inutiles et de
participer l'information du mdicament . Le but de la charte est de renforcer le rle de la
visite mdicale dans le bon usage du mdicament et la qualit de l'information 102.
La charte rappelle les lments qui constituent une prsentation correcte d'un mdicament et
qui doivent tre ports la connaissance du mdecin : indications de l'AMM, posologies,
dures de traitement, effets indsirables et lments de surveillance, interactions
mdicamenteuses, surveillance du traitement, restrictions de prescriptions et modalits de
prise en charge, place du mdicament dans la pathologie vise et la stratgie thrapeutique
recommande.
Des prsentations aussi compltes demandent du temps. A cet gard, la charte prvoit que
l'entreprise privilgie le contenu de la visite mdicale par rapport la frquence des visites
afin que l'information dlivre soit la plus complte et la plus objective possible et qu'en
particulier le temps ncessaire l'information du prescripteur sur le bon usage du mdicament
soit disponible .
La charte interdit la remise d'chantillon103 et la remise de cadeaux seraient-ils de valeur
ngligeable. La mise en place par le visiteur mdical d'tudes de phase IV ou d'tudes
observationnelles est galement prohibe mme si le visiteur mdical peut assurer le suivi de
ces tudes.
Par ailleurs, la charte vise renforcer la position du pharmacien responsable vis--vis de la
visite mdicale. Ainsi la charte affirme notamment qu'il est responsable du contenu des
messages dlivrs par le dlgu mdical , elle prvoit par ailleurs que l'entreprise s'assure
que la prsentation orale du produit du dlgu mdical rpond aux exigences fixes par la
prsente charte, par sa mise en situation en prsence d'un responsable scientifique et mdical
mandat par le pharmacien responsable .
La charte prvoyait que la HAS mettrait au point un rfrentiel de certification garantissant le
respect, par les entreprises certifies, des dispositions de la charte. Ce rfrentiel104, tabli en
juillet 2006, dfinit pour tous les articles de la charte les points de contrle que les organismes
de certification devront auditer. Les premires entreprises ont t certifies (voir annexe
n15). Les entreprises dont le dispositif de visite mdicale n'aurait pas t certifi en 2008 se
verraient exclues du conventionnement avec le CEPS.
102
Prambule de la charte.
La remise d'chantillon tait dj encadre auparavant.
104
HAS/Service qualit de l'information, Rfrentiel de certification de la visite mdicale, juillet 2006.
103
114
2. Apprciation des effets de la charte

Il est difficile de porter une apprciation sur l'effet de la charte qualit sur le contenu concret
des visites mdicales, faute d'instrument d'observation et de mesure avant/aprs. On peut
penser par ailleurs que d'ventuels effets ne se diffuseront que progressivement dans le temps.
La charte contient peu d'exigences nouvelles si ce n'est l'interdiction de la remise
d'chantillons, l'interdiction de tout "cadeau" mme de valeur ngligeable, l'interdiction pour
le dlgu mdical de mettre en place des tudes ou des tudes observationnelles mme s'il
peut en assurer le suivi. De l'avis de tous nos interlocuteurs, la charte aurait eu un plein effet
pour ce qui concerne la remise des chantillons et la mise en place des tudes
observationnelles et de phase IV. Certains soulignent toutefois que la charte complique la
mise en uvre des tudes, fait intervenir de nouveaux intermdiaires sans changer la nature
du systme. Lors de la ngociation sur le processus de certification, le LEEM a tent de faire
prvaloir les dispositions du texte de loi qui autorise les cadeaux de valeur ngligeable mais,
aprs intervention du prsident du CEPS, la certification se fondera sur le texte de la charte :
absence de tout cadeau.
Il est difficile de savoir quelle sera la consquence des nouvelles responsabilits attribues par
la charte au pharmacien responsable. Si cette disposition est susceptible de modifier
l'quilibre entre les services du pharmacien responsable et les services marketing/vente au
sein des laboratoires, il n'en reste pas moins que les visiteurs mdicaux sont toujours placs
sous l'autorit des responsables marketing/ventes.
A cet gard, on peut s'interroger sur la porte juridique d'une imputation de responsabilit au
pharmacien responsable du contenu des messages dlivrs par des agents qui ne sont pas
placs sous son autorit hirarchique. En tout tat de cause, si l'on voulait que cette
responsabilit soit juridiquement sanctionnable, il faudrait qu'elle soit reprise dans un texte
lgal ou rglementaire.
La question du mode de rmunration et des incitations adresses aux visiteurs mdicaux qui
conditionnent certainement leurs comportements n'est pas aborde par la charte.
L'intressement aux rsultats en terme de prescriptions ne favorise pas une information
objective.
La question du temps des visites est galement essentielle pour s'assurer de leur qualit. Le
temps moyen des visites (huit minutes pour deux trois produits mentionns) ne permet pas,
aujourd'hui, une prsentation des mdicaments conforme aux exigences de la charte. Il est
vrai que la dfinition par la charte des lments d'une prsentation pertinente d'un mdicament
semble dconnecte du contexte rel de la visite. Toutes les visites ne sont pas consacres
une prsentation exhaustive du mdicament : des visites de prsentation initiale pour un
produit innovant (visite de conviction) succdent des visites qui ont pour but de s'assurer de la
mmorisation du produit par le mdecin (visite d'entretien). Si la charte engage les entreprises
privilgier le contenu par rapport la frquence, aucune disposition n'est prvue, sauf pour
les classes concernes par les restrictions quantitatives, pour s'assurer que cet objectif sera
atteint. On ne voit pas pourquoi des entreprises engages dans une dmarche concurrentielle
de conqute ou de prservation de parts de march restreindraient l'intensit des visites, sauf
ce que celle-ci devienne contre-productive au plan commercial. Enfin, le temps consacr aux
visites ne dpend pas seulement des entreprises pharmaceutiques mais aussi des mdecins. A
115
cet gard, rien ne garantit que mme si la frquence des visites diminuait, les mdecins
consacreraient plus de temps chaque visite.
Le processus de certification permettra de vrifier si les entreprises ont pris les dispositions
pour se mettre en conformit avec la charte. Toutefois, ce contrle porte, pour l'essentiel, sur
des procdures d'organisation de la visite mdicale au sein des laboratoires. L'essentiel de la
visite mdicale se joue dans la relation entre le visiteur et le mdecin et dans la modulation
fine, par les services marketing /vente des messages que les visiteurs mdicaux adressent aux
mdecins. Ces lments fondamentaux restent domins par l'oral et ne sont accessibles
travers des certifications de procdure.
La mise en situation des dlgus mdicaux constitue une innovation importante de la charte
mais le rfrentiel de certification est peu exigeant sur ce point : Les modalits de mise en
uvre de la mise en situation des visiteurs mdicaux, tout comme le champ d'application sont
laisss l'apprciation des entreprises 105.
3. Synthse et propositions
Au total, la charte de la visite mdicale et les exigences du processus de certification
n'apportent pas "de relle rvolution culturelle"106. A part dans des domaines identifis
(chantillon, tude de phase IV), les effets de la charte, dans son volet qualitatif, sont
incertains. Pour autant, on peut estimer qu'il est positif que les entreprises du mdicament
aient accept de formuler des engagements de qualit et aient accept une procdure de
certification externe.
Il est craindre toutefois que la certification ne porte pas sur l'essentiel. On s'inquite, la
HAS, que le processus de certification ne donne une lgitimit la visite mdicale sans que,
pour autant, ce processus ne soit en mesure de garantir la qualit des messages prsents107.
La HAS se proccupe donc de mettre en place un observatoire de la visite mdicale qui
permettra de vrifier les progrs accomplis. Cet observatoire s'appuiera sur une enqute
auprs des mdecins permettant de mesurer les volutions de la visite telles qu'apprcies par
les mdecins, sur la collecte d'information auprs des institutions concernes, sur une enqute
auprs des pharmaciens responsables, sur les constats des organismes certificateurs (voir aussi
annexe n15). Les conclusions de cet observatoire ont vocation tre rendues publiques.
Cette initiative de la HAS est positive mais elle ne saurait suffire porter une apprciation sur
la qualit de la visite mdicale. Si l'on veut pouvoir s'assurer de la qualit des visites et en
finir avec les incertitudes et les polmiques sur ce thme, il convient de crer un rseau de
mdecins sentinelles qui accepteraient d'valuer la fin des visites les prestations des
laboratoires. Ces mdecins devraient tre rmunrs. Le panel de mdecins sentinelles devrait
voluer rgulirement.
La mise en place d'un tel dispositif aurait plusieurs avantages. Il est susceptible d'apporter une
information fiable sur le contenu rel de la visite. Il permettrait la HAS d'intervenir auprs
105
HAS, doc. cit p.15/37

B. de Tricornot /Sanofi Aventis, Partage d'exprience autour de la mise en place du rfrentiel : de la thorie
au pragmatisme, Assises AQIM 2007, 5 avril 2007. Prsentation disponible sur le site AQIM.
107
Certaines entreprises certifies communiquent auprs des mdecins sur le fait qu'elles sont certifies, signe
qu'elles attendent de la certification un surcrot de lgitimit pour leurs dmarches commerciales.
106
116
des entreprises en cas de distorsion de la communication. Cette remonte d'information serait
par ailleurs utile pour comprendre les stratgies des laboratoires, la nature des messages
dlivrs et orienter ventuellement les efforts de la communication publique. Enfin,
l'existence mme de ce dispositif ne peut qu'inciter les laboratoires pratiquer une
information objective.
117
Annexe n8: La rgulation en volume des actions promotionnelles de

lindustrie pharmaceutique
118
La rgulation en volume des actions promotionnelles de lindustrie

pharmaceutique
Deux dispositifs publics sont actuellement utiliss pour rguler les dpenses de promotion des
laboratoires pharmaceutiques : la taxe dite taxe sur la promotion et les objectifs quantitatifs
fixs en application de l'avenant n1 la charte de la visite mdicale. Il convient donc
d'apprcier les vertus compares de ces deux modes d'action aprs avoir questionn la
lgitimit mme d'une rgulation en volume des dpenses de promotion.
1. La lgitimit d'une rgulation en volume des dpenses de promotion.

La lgitimit d'une intervention des pouvoirs publics pour contrler la qualit des dmarches
de promotion de l'industrie pharmaceutique ne fait pas dbat. Le contrle plus troit sur les
dmarches promotionnelles de l'industrie pharmaceutique que sur celles des autres secteurs se
justifie par la nature mme du mdicament qui n'est pas un produit comme un autre (risque li
au produit ; asymtrie d'information radicale entre le producteur, le prescripteur et le
consommateur ; difficult, mme par l'exprience, apprcier la qualit du produit).
La lgitimit d'une intervention des pouvoirs publics sur le volume des dpenses de
promotion est plus problmatique. On peut en effet soutenir que les pouvoirs publics, ds lors
qu'ils se sont assurs de la qualit des dmarches de promotion, ne sont pas plus lgitimes
intervenir sur le volume des dpenses de promotion dans le secteur pharmaceutique qu'ils ne
le sont dans les autres secteurs conomiques. Il conviendrait de laisser les laboratoires dcider
librement de leurs dpenses et laisser jouer la concurrence entre eux.
On pourrait mobiliser pour justifier une intervention sur le volume des prescriptions des
raisons semblables celles qui justifient l'intervention sur la qualit. Le mdicament n'est pas
un produit comme un autre. Il n'est pas sain, sachant que la promotion a une influence
significative sur les prescriptions, que le niveau relatif des investissements promotionnels
pse sur les stratgies thrapeutiques adoptes par les mdecins.
D'autres considrations plus conomiques peuvent venir justifier une intervention des
pouvoirs publics. L'industrie pharmaceutique est une industrie d'innovation. Pour maintenir
des incitations l'innovation, il faut garantir aux nouveaux produits une position de monopole
ou d'oligopole travers la protection offerte par les brevets. Mme si, dans le cas des prix
administrs, la rente de monopole ou d'oligopole est rgule administrativement, celle-ci
subsiste. L'industrie pharmaceutique se diffrencie donc des autres secteurs conomiques par
deux caractristiques :
- labsence de concurrence par les prix ;
- des prix qui permettent de dgager des marges importantes par rapport aux cots de
production dans le but de financer la recherche.
L'industrie pharmaceutique est ainsi conduite investir plus que les autres secteurs dans la
promotion. En effet, dans les autres secteurs, l'investissement promotionnel accrot la position
concurrentielle de l'entreprise mais, dans la mesure o il reprsente un cot, il pse aussi sur
sa comptitivit prix. Ce mcanisme conduit une rgulation par le march des efforts
promotionnels. Dans le secteur pharmaceutique, cette rgulation par le march ne fonctionne
pas du fait de l'absence de concurrence par les prix. Au contraire, l'importance des marges sur
les cots de production cre une forte incitation dvelopper les efforts de promotion du fait
du retour important sur toute quantit supplmentaire vendue.
119
On ne peut donc rejeter a priori la lgitimit d'une intervention des pouvoirs publics sur les
dpenses de promotion en faisant rfrence au schma gnral de rgulation des dpenses de
promotion par le march et par la concurrence.
Les marges importantes sur les cots de production, ncessaires pour que la recherche se
dveloppe, sont aussi une incitation dvelopper les dpenses de promotion. Il est vrai que,
pour une part, ces dpenses de promotion aboutissent largir le march, amliorent la
rentabilit globale de l'industrie et augmentent les incitations et les moyens pour la recherche.
Toutefois, une part importante de ces dpenses sont des dpenses lies la rivalit entre
laboratoires sur des produits similaires, qui n'amliorent en rien la rentabilit globale de
l'industrie et les incitations la recherche. Il est donc possible de soutenir qu'une partie des
marges sur cot de production qui sont censes constituer une incitation la recherche sont
dtournes vers les dpenses de promotion. Aussi peut-on attendre d'une rgulation en
volume des dpenses de promotion des laboratoires soit une amlioration des incitations la
recherche pour des prix inchangs, soit des prix plus faibles avec des incitations la recherche
inchanges. En d'autres termes, un "dsarmement" promotionnel pourrait dgager une
conomie mobilisable soit par les laboratoires, soit par les finances de l'assurance maladie.
L'intrt de ce dsarmement apparat clairement lorsque les pouvoirs publics doivent
mobiliser des moyens promotionnels (campagne de publicit, dlgus de l'assurance
maladie) pour aller l'encontre des effets des campagnes de promotion des laboratoires108. On
peut esprer que le rsultat de ces actions concurrentes est optimum mais, mme dans ce cas,
l'optimum n'a t obtenu que par un gaspillage des moyens de l'industrie et des pouvoirs
publics.
La rgulation des volumes de promotion est une spcificit franaise. Cependant, le fait que la
France soit seule recourir une telle politique ne l'invalide pas pour autant. Les autres pays
ont dvelopp d'autres modes de rgulation des prescriptions. En Allemagne, les tarifs de
remboursement par jumbo class rduisent l'intrt de promouvoir tel ou tel produit au sein de
ces classes. Par ailleurs, les budgets de mdicament par praticien en Allemagne rduisent
aussi l'intrt de la pression promotionnelle. Au Royaume-Uni, le fait que les Primary Care
Trust (PCT) grent un budget de soins secondaires et veillent la qualit et l'conomie des
prescriptions, en mobilisant des pharmaciens conseils, est aussi un moyen indirect de
restreindre la promotion, en limitant son effet sur les comportements des gnralistes. Par
ailleurs, dans le cadre du Pharmaceutical Price Regulation Scheme, les dpenses marketing
prises en compte pour le calcul du retour financier sur investissement sont bornes 2% du
chiffre d'affaire dans l'hypothse d'une demande d'augmentation des prix, 4% dans
l'hypothse o le laboratoire est susceptible de subir des mesures pour une rentabilit
excessive 109. L'apprciation sur la spcificit franaise en terme de rgulation de la
promotion doit tenir compte des dispositifs alternatifs de rgulation qui existent dans d'autres
108
Cas par exemple des statines ou des antibiotiques o la promotion soutient globalement les volumes et/ou les
nouvelles molcules non gnriques et o l'action des pouvoirs publics vise modrer l'volution en volume et
maintenir les prescriptions de molcules plus anciennes.
109
Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI) / Department of Health, "The pharmaceutical price
regulation scheme", novembre 2004. Les dpenses marketing comprennent les documents promotionnels, la
visite mdicale, la publicit et les dpenses d'administration / supervision des activits promotionnelles. Une
enveloppe avec des limites de mme ampleur est prvue pour les dpenses d'information (chantillon, rsum
des caractristiques du produit et congrs mdicaux). Aucun cot n'est pris en compte au titre des dons et de
"l'hospitalit" non lie un congrs.
120
pays. L'action sur les volumes de promotion est d'autant plus ncessaire que d'autres outils de
matrise ne sont pas dvelopps en France.
2. La taxe sur la promotion

2.1 Description du dispositif
Cette taxe a pour assiette l'ensemble des charges de rmunration des visiteurs mdicaux,
leurs frais de transport, de repas et d'hbergement ainsi que les dpenses de publicit pour des
mdicaments (hors celles exposes pour des insertions dans la presse mdicale). La taxe sur la
promotion est donc pour l'essentiel une taxe sur la visite mdicale.
Cette assiette est rduite par plusieurs abattements (abattement forfaitaire de 2,5 millions
d'euros et de 3%, abattement gal 30% du chiffre d'affaire hors taxe ralis pour des
spcialits gnriques, abattement gal 30% du chiffre d'affaire ralis pour des
mdicaments orphelins).
Le taux de la contribution est progressif par tranche, en fonction du rapport entre l'assiette et
le chiffre d'affaire au titre des spcialits pharmaceutiques. Les taux s'tablissent :
- 19% pour la part de l'assiette infrieure 6,5% ;
- 29% pour la part de l'assiette comprise entre 6,5 % et 12 % ;
- 36% pour la part de l'assiette comprise entre 12 et 14 % ;
- 39% pour la part de l'assiette suprieure 14%.
Les petites entreprises dont le chiffre d'affaire est infrieur 15 millions d'euros, ds lors
qu'elles n'appartiennent pas un groupe, sont exonres.
La taxe a eu un rendement de 229 millions d'euros en 2006 pour un chiffre d'affaire hors taxe
des spcialits pharmaceutiques remboursables de 22 milliards d'euros, soit un taux moyen
d'environ 1,04 %. De nombreux laboratoires n'acquittent pas de taxe du fait des abattements.
Il sagit soit de petits laboratoires qui bnficient des abattements la base, soit des
laboratoires plus importants mais qui bnficient de l'abattement gnrique et, dans un cas, de
l'abattement mdicament orphelin. Seuls quatre laboratoires acquittaient une taxe un taux
suprieur 3%. Le rapprochement entre le niveau du taux rapport au chiffre d'affaire et le
montant de chiffre d'affaire ne fait pas apparatre de lien significatif entre les deux variables ;
la taxe ne semble pas discriminer les laboratoires selon la taille.
Les dpenses de promotion qui entrent dans l'assiette de la taxe reprsentent en moyenne
5,5% du chiffre d'affaire aprs abattement. Ce taux est trs infrieur celui des dpenses de
promotion rapportes au chiffre daffaire ; la taxe ne pse que sur une partie des dpenses de
promotion, moins de la moiti.
L'essentiel du rendement de la taxe (78% environ) provient donc de la premire tranche de
taux 19%. La part du rendement sur la tranche 2 reprsente environ 18%. Les laboratoires
qui acquittent une part de taxe sur les tranches 3 et 4 sont des exceptions (3 4 laboratoires).
La progressivit des taux par tranche a donc un impact faible, si l'on voulait l'augmenter
rendement constant, il conviendrait de construire des tranches autour de la moyenne (- de 5%,
5 7 %).
121
2.2
Apprciation du dispositif
La logique de cette taxe est de rguler les dpenses de promotion des laboratoires ou plus
prcisment des dpenses de visite mdicale110. Elle renchrit le cot des visites et rduit donc
le gain net tir de la visite mdicale. En effet, si, aprs un niveau d'investissement minimal,
l'efficacit de la visite en terme de prescription induite dcrot avec le volume des visites, le
niveau o le gain tir d'une visite marginale supplmentaire devient infrieur au cot de la
visite est abaiss par le renchrissement du cot de la visite provoqu par la taxe. Les
laboratoires dont on peut penser qu'ils sont rationnels, diminueront donc, du moins moyen
terme, le volume des visites. Le caractre progressif de la taxe accentue cette logique ; le
renchrissement de la visite augmente avec le montant des dpenses consacres la visite par
rapport au CA.
Si le raisonnement prcdent parat solide, il faut reconnatre qu'il n'est tay par aucune tude
empirique, d'ailleurs difficile raliser. Toutefois, le raisonnement contraire, souvent entendu,
sur l'inefficacit de la taxe en terme de rgulation des volumes ncessite de faire des
hypothses fortes sur le comportement des firmes pharmaceutiques. Il faudrait qu'elles
obissent une rationalit autre que celles gnralement prtes aux entreprises ; elles ne
calibreraient pas leurs dpenses de promotion en fonction de la rentabilit attendue. On peine
discerner quelle logique pourrait obir un autre comportement.
On pourrait aussi faire l'hypothse que le volume des visites n'est pas contraint par la
rentabilit marginale de la visite mais par la saturation physique des mdecins, dans ce cas,
des visites supplmentaires seraient potentiellement rentables (mme avec la taxe) mais ne
pourraient tre ralises du fait du refus des mdecins. Il est possible effectivement que le
potentiel de visite soit physiquement satur. Mais si cette contrainte existe, elle s'exprime plus
au niveau de l'ensemble des laboratoires que pour chaque laboratoire pris isolment. De plus,
dans cette hypothse, la taxe ne serait pas inefficace dans l'absolu mais inefficace car son taux
ne serait pas assez lev compte tenu de la rentabilit de la visite marginale.
Ce mode de rgulation de la visite est indiffrenci, il pse a priori globalement sur
l'ensemble des visites. Il ne prend pas en compte les classes de mdicaments promues, il est
donc neutre en terme de sant publique, alors que l'on pourrait souhaiter rguler les
volumes des classes o des sur-prescriptions sont avres et favoriser les visites dans des
domaines o les traitements mdicamenteux sont insuffisants111.
Pour ce qui concerne la qualit des visites, si les visites informatives (celles o sont prsents
de nouveaux produits ou de nouvelles tudes) sont plus efficaces en terme de prescription que
les simples visites d'entretien, hypothse qui parat plausible, alors la rgulation gnrale des
volumes amliorerait la "qualit" moyenne de la visite.
110
Cet objectif est explicite. Par exemple, le communiqu du conseil des ministres du 8 octobre 2003 indique :
"une hausse de la taxe de 150 millions d'euros permettra de rduire la promotion excessive sur certains produits".
111
Avec la difficult que pour une mme classe, les deux situations peuvent coexister : malades sur-traits ou
indment traits et malades ignors ou sous-traits.
122
Certains effets pervers de ce mode de rgulation sont parfois voqus.
La taxe agit travers la rentabilit marginale de la visite et cette rentabilit marginale dpend,
toute chose par ailleurs, du prix du produit112. La taxe sur la promotion dsavantagerait, toutes
choses gales par ailleurs, les produits peu chers par rapport aux produits chers. Cet effet
pervers est possible mais il questionne autant le mode de fixation des prix que la taxe ellemme.
Par ailleurs, on peut s'interroger sur la progressivit de la taxe en fonction du rapport
promotion sur chiffre d'affaire ; ce mcanisme pourrait s'avrer discriminant lgard de
laboratoires qui, pour des raisons lgitimes, sont contraints d'avoir des ratios levs. Ainsi les
entreprises du mdicament considrent que la progressivit discrimine les entreprises
gamme troite ou faible/moyen chiffre d'affaires. Effectivement si les laboratoires faible
chiffre d'affaire doivent engager un niveau minimum de dpenses en terme de promotion, ils
peuvent tre conduit supporter un ratio dpense de promotion sur chiffre d'affaire lev et
donc un taux de taxe relativement lev. Il n'apparat pas a priori de lien entre taux de la taxe
et montant du chiffre d'affaire (cf. supra). Toutefois, si une analyse plus fine montrait un tel
effet, la taxe pourrait tre amnage en utilisant des outils qui existent dj (exonration des
laboratoires au chiffre d'affaire faible, abattement la base sur l'assiette). Les liens ventuels
entre troitesse/largeur de la gamme et taux de la taxe n'ont pas pu tre documents.
La taxe sur la promotion pse sur les visites et ne pse pas sur la publicit dans la presse
mdicale. Or la visite est une action plus informative que la publicit dans les journaux
mdicaux dont le contenu en information est pauvre et qui vise pour l'essentiel un effet
d'image. Pour ce qui concerne la qualit de l'information dlivre au gnraliste, l'exonration
de la publicit mdicale dans les journaux mdicaux ne se justifie pas. Cette exonration doit
tre analyse comme un moyen de soutien la presse mdicale. Il serait certainement
pertinent d'essayer de saisir l'assiette la plus large, avec un taux plus faible, pour rechercher la
neutralit de la taxe par rapport au choix du laboratoire sur ces moyens de promotion.
On peut s'interroger sur la logique des abattements. Par exemple, certains laboratoires
n'acquittent pas de taxe promotion parce qu'ils dveloppent, en leur sein ou travers une
filiale consolide, une forte activit gnrique. L'abattement gnrique, peut-tre justifi
l'origine, ne parat plus pertinent aujourd'hui. Le dveloppement des gnriques ne passe pas
par la promotion de ces spcialits auprs des mdecins. Si tant est qu'il faille envisager un
abattement, il devrait concerner les princeps gnriqus pour viter les prescriptions hors
rpertoire. Pour autant, et quel que soit le niveau de la taxe, aucun laboratoire n'a intrt
maintenir un effort de promotion pour un produit ds lors que celui-ci est substitu en grande
partie. La politique des gnriques ne semble donc pas passer par une action sur la taxe.
112
La rentabilit marginale de la visite est gale au volume de prescription induit par la visite marginale
multipli par son prix fabricant et diminu du cot marginal de production du produit et du cot de la visite
marginale.
123
3. Les objectifs quantitatifs

3.1
Description du dispositif
L'avenant n1 a la charte de la visite mdicale du 21 juillet 2005, a mis en place un dispositif

de rgulation en volume de la visite mdicale. Aprs consultation de la HAS, de l'UNCAM et
des reprsentants des mdecins dans le cadre du comit de la charte, le CEPS arrte chaque
anne des classes pour lesquelles un taux annuel d'volution de nombre de contacts sera fix
pour l'anne suivante et un taux indicatif pour les deux annes suivantes. Si ces objectifs ne
sont pas atteints au niveau de la classe, le CEPS peut imposer des baisses de prix aux
entreprises dont le niveau est fix en fonction de l'cart entre l'volution propre de l'entreprise
et l'objectif fix pour la classe. Le CEPS peut toutefois moduler ces baisses de prix en
fonction de la situation concurrentielle des produits, notamment pour les produits en
lancement, et du comportement individuel des entreprises .
Ce dispositif a t mis en pratique partir de 2006 pour quatre classes statines et ztimibe,
sartans seuls ou en association, fluoroquinolones, associations fixes dans l'asthme. Le choix
des classes a t propos par le CEPS en retenant les classes pour lesquelles la promotion tait
la plus importante. Une classe qui, selon ce critre, aurait d tre intgre dans le dispositif, a
en t carte car son inclusion aurait conduit rguler l'ensemble de l'effort de promotion
d'un laboratoire. Les taux de rduction ont t fixs uniformment pour les quatre classes et
de manire pluriannuelle : 6 % en 2006, 10 % en 2007, 12 % en 2008. Contrairement ce qui
est prvu dans la charte, le CEPS ne fixera pas par annes des classes pour lesquelles une
rduction est impose mais entend se limiter sur les trois annes 2006-2008 aux quatre classes
choisies l'origine.
Les objectifs fixs ont t respects pour deux classes : les statines et asthme (- 32,4% et
21,2%). Ils n'ont pas t respects pour deux classes, sartans et fluoroquinolones ( - 1,6 % et +
22,9 %). Mme pour les classes o les objectifs ont t respects, la mission n'est pas en
mesure d'tablir si les diminutions sont imputables la taxe ou renvoie d'autres dterminants
(volution du march). Le CEPS envisageait lors de la mission, d'imposer du fait des
dpassements, des baisses de prix de 5% trois laboratoires. Cette baisse serait temporaire,
les laboratoires pourraient retrouver les prix initiaux s'ils se conformaient aux objectifs de
2007. Ces baisses de prix reprsenteraient 15 millions d'euros. La mise en place effective de
ces sanctions conditionne la crdibilit du dispositif dans l'avenir.
3.2 Apprciation du dispositif
Le Prsident du CEPS considre que ce dispositif a pour objectif premier de corriger certains
abus qui nuisent l'image de la visite mdicale. Le niveau trop intense des visites discrdite
ce mode d'information. Le dispositif n'aurait donc pas pour objectif de diminuer globalement
le niveau de la visite mdicale, de diminuer les charges des laboratoires, ni de peser sur le
niveau de prescription. Il s'agit d'effets annexes potentiels par rapport l'objectif premier : la
qualit et l'image de la visite mdicale. Le Prsident du CEPS considre que la baisse globale
de 28 % est un niveau de compromis, il aurait t possible d'aller au-del sans compromettre,
au contraire, la qualit de l'information apporte aux mdecins. Il n'envisage pas de
poursuivre la mise en uvre de ce dispositif au-del de 2008.
124
Mme si le dispositif n'a pas, pour le Prsident de CEPS, pour objectif de rguler globalement
les volumes de promotion, il est possible d'essayer d'apprcier sa pertinence au regard de cet
objectif notamment par rapport au dispositif prcdent.
Pour ce qui concerne l'efficacit, on peut craindre qu' court terme, les laboratoires
redploient sur d'autres produits, non concerns par les rductions quantitatives, les effectifs
de visiteurs mdicaux. La diminution de la pression de la visite pour certaines classes serait
alors compense par son accroissement pour d'autres. Toutefois, moyen terme, et pour les
mmes raisons que dans le cas de la taxe promotion, on peut penser que les objectifs
quantitatifs contribuent la rduction globale de la visite. Les laboratoires, contraints de
redployer les contacts, sont obligs de les dvelopper dans des domaines o la visite est
moins rentable. La moindre rentabilit de la visite devrait se traduire terme par une
diminution de son volume global. Comme pour la taxe, il s'agit d'infrences raisonnables.
A la diffrence de la taxe, l'outil de rgulation par des objectifs quantifis n'est pas aveugle. Il
peut thoriquement venir conforter une politique de bon usage : pnaliser la visite dans des
domaines o des sur-prescriptions (largissement des indications, passage direct aux
mdicaments de deuxime intention, posologie excessives) sont avres. Toutefois, utiliser
un tel outil restera dlicat. En effet, pour de nombreuses classes, sur- et sous-prescriptions
coexistent et il n'existe pas toujours de consensus sur la sur- ou sous-prescription (cf. le dbat
autour des statines). On peut constater que, pour la premire mise en uvre du dispositif, les
seuls critres retenus ont t des critres quantitatifs. La HAS ou les syndicats mdicaux
consults, qui auraient pu porter une apprciation sur les propositions du CEPS partir de
proccupations de bon usage, se sont borns les entriner. Toutefois, ce premier pisode ne
prjuge de l'utilisation qui pourrait tre faite du dispositif s'il devait perdurer.
Ce mode de rgulation repose sur des objectifs collectifs avec des sanctions individuelles par
laboratoire si l'objectif n'est pas respect. Il conduit des jeux stratgiques complexes, chaque
laboratoire devant chercher ajuster son comportement en fonction du comportement
prsum des autres. Ce mode de rgulation a galement pour effet de figer les positions
acquises par les laboratoires. Les sanctions individuelles sont fonction du niveau pass de la
visite. Il semble ainsi, que fin 2005, certains laboratoires aient augment leurs efforts de visite
pour augmenter leur quota des annes suivantes.
Le dispositif est plus souple que le prcdent. Il autorise des modulations laboratoire par
laboratoire. On peut considrer cette souplesse comme un avantage car elle permet d'adapter
le dispositif en fonction de donnes propres chaque laboratoire. On peut aussi craindre que
cette souplesse n'aboutisse des marchandages qui manquent de transparence et qu'elle ne
conduise donner des pouvoirs exorbitants au CEPS.
Le dispositif suppose pour tre effectif des systmes d'information incontestables. Or le
dcompte des contacts par classes repose, pour l'essentiel, sur les dclarations des
laboratoires.
Ce dispositif de rgulation ne pse que sur la visite. Or les contraintes sur ce mode particulier
de promotion peuvent conduire au dveloppement d'autres vecteurs de promotion dont la
transparence est moindre (action auprs des leaders d'opinion) ou le caractre informatif
moins prononc (publicit). Il est vrai que la taxe concerne, elle aussi, pour l'essentiel la visite
125
En synthse de cette comparaison des deux modes de rgulation, il semble possible de
retenir que les objectifs spcifiques par classe doivent tre privilgis ds lors qu'il est
possible de dterminer des classes o la promotion est manifestement excessive. Pour
autant, s'il n'apparat pas d'abus caractris sur telle ou telle classe, l'action par la taxe
plus neutre vis vis des laboratoires, moins coteuse en terme d'administration et de
ngociation doit tre privilgie.
126
Annexe n9 : La loi anti-cadeaux
127
La loi anti-cadeaux
1. Historique et rglementation
1.1 Historique
Ds la directive 92/28/CEE du 31 mars 1992, relative la publicit faite l'gard des
mdicaments usage humain, il est prvu que les incitations prescrire ou dlivrer des
mdicaments (telles que primes, avantages pcuniaires ou avantages en nature, y compris les
invitations des voyages ou des congrs, mais l'exclusion d'objets de valeur intrinsque
ngligeable) sont interdites. La directive 2001/83/CE113 instituant un code communautaire a
dtaill le principe de cette interdiction ainsi que lexception dhospitalit. La directive n
2004/27 modifie le code en encadrant davantage les conditions de lexception dhospitalit
qui doit tre strictement limite lobjectif principal de la manifestation professionnelle
ouvrant droit lhospitalit.
113
Directive 2001/83/CE
Prambule
(50) Les personnes habilites prescrire des mdicaments doivent tre mme d'exercer ces tches en toute
objectivit, sans tre influences par des incitations financires directes ou indirectes.
(51) Il convient que des chantillons gratuits de mdicaments puissent tre dlivrs, dans le respect de certaines
conditions restrictives, aux personnes habilites prescrire ou dlivrer des mdicaments, afin qu'elles se
familiarisent avec les nouveaux mdicaments et acquirent une exprience de leur utilisation.
Article 94
1. Dans le cadre de la promotion des mdicaments auprs des personnes habilites les prescrire ou les
dlivrer, il est interdit d'octroyer, d'offrir ou de promettre ces personnes une prime, un avantage pcuniaire ou
un avantage en nature moins que ceux-ci ne soient de valeur ngligeable et n'aient trait l'exercice de la
mdecine ou de la pharmacie.
2. L'hospitalit offerte, lors de manifestations de promotion de mdicaments, doit toujours tre d'un niveau
raisonnable et rester accessoire par rapport l'objectif principal de la runion; elle ne doit pas tre tendue des
personnes autres que les professionnels de la sant.
3. Les personnes habilites prescrire ou dlivrer des mdicaments ne peuvent solliciter ou accepter aucune
des incitations interdites en vertu du paragraphe 1 ou contraires aux dispositions du paragraphe 2.
4. Les mesures ou les pratiques commerciales existant dans des tats membres en matire de prix, de marges et
de remises ne sont pas affectes par les paragraphes 1, 2 et 3.
Article 95
Les dispositions de l'article 94, paragraphe 1, ne font pas obstacle l'hospitalit offerte, de manire directe ou
indirecte, lors de manifestations caractre exclusivement professionnel et scientifique; cette hospitalit doit
toujours tre d'un niveau raisonnable et rester accessoire par rapport l'objectif scientifique principal de la
runion; elle ne doit pas tre tendue des personnes autres que les professionnels de la sant.
Directive n 2004/27
67) l'article 94, le paragraphe 2 est remplac par le texte suivant :
"2. L'hospitalit offerte, lors de manifestations de promotion de mdicaments, doit toujours tre strictement
limite leur objectif principal; elle ne doit pas tre tendue des personnes autres que les professionnels de
sant.";
68) L'article 95 est remplac par le texte suivant :
"Article 95
Les dispositions de l'article 94, paragraphe 1, ne font pas obstacle l'hospitalit offerte, de manire directe ou
indirecte, lors de manifestations caractre exclusivement professionnel et scientifique; cette hospitalit doit
toujours tre strictement limite l'objectif scientifique principal de la runion; elle ne doit pas tre tendue des
personnes autres que les professionnels de sant.";
69) l'article 96, paragraphe 1, le point d) est remplac par le texte suivant:
"d) aucun chantillon ne doit tre plus grand que le plus petit conditionnement commercialis;";
128
Avant la mise en place de la loi anti-cadeaux, la question des relations dintrt entre les
mdecins et lindustrie pharmaceutique tait rgle par le seul code de dontologie. Celui-ci114
dispose ainsi que les mdecins ne peuvent aliner leur indpendance professionnelle sous
quelque forme que ce soit (article R. 4127-5 du mme code), doivent se garder de toute
attitude publicitaire (R. 4127-13) et ne peuvent solliciter ou accepter un avantage, en nature
ou en espces, pour une prescription ou un acte mdical quelconque (R. 4127-24).
Cest la loi n93-121 du 27 janvier 1993 portant diverses mesures d'ordre social (DMOS) qui
introduit dans le code de la sant publique la disposition anti-cadeaux. Dans cette version
initiale, la loi est trs stricte puisque la seule exception est relative aux activits dvaluation
et de recherche. Mais la loi n94-43 du 18 janvier 1994 relative la sant publique et la
protection sociale assouplit le dispositif en intgrant une autre exception dhospitalit relative
aux manifestations de promotion et aux manifestations caractre exclusivement
professionnel et scientifique.
La loi n 2002-303 du 4 mars 2002 renforce le dispositif notamment en permettant que les
entreprises qui proposent des avantages indus aux professionnels de sant soient sanctionnes
pnalement alors quauparavant seuls les professionnels pouvaient tre sanctionns. La loi
impose galement l'entreprise de transmettre lavis de lOrdre au professionnel concern si
celui-ci est dfavorable.
Enfin la loi n 2007-248 du 26 fvrier 2007 et le dcret dapplication n 2007-454 du 25 mars
2007 met la loi anti-cadeaux en conformit avec la directive europenne modifie en 2004.
Son article 2 prvoit ainsi que l'hospitalit devra dsormais tre strictement limite l'objectif
principal de la manifestation et ne pourra stendre dautres personnes que les
professionnels. Elle renforce, par ailleurs, les dispositions relatives linterdiction de fournir
des cadeaux lors des activits promotionnelles. La rgle initiale, qui nautorisait que les
cadeaux de valeur ngligeable, est complte par une seconde condition cumulative. Il est
dsormais ncessaire que le cadeau ait un lien avec l'exercice de la mdecine et de la
pharmacie.
Dispositions actuelles du code de dontologie

Article R4127-5 : Le mdecin ne peut aliner son indpendance professionnelle sous quelque forme que ce soit.
Article R4127-24 : Sont interdits au mdecin :
- tout acte de nature procurer au patient un avantage matriel injustifi ou illicite ;
- toute ristourne en argent ou en nature, toute commission quelque personne que ce soit ;
- en dehors des conditions fixes par l'article L. 4113-6, la sollicitation ou l'acceptation d'un avantage en
nature ou en espces sous quelque forme que ce soit, d'une faon directe ou indirecte, pour une prescription
ou un acte mdical quelconque.
114
129
1.2 Rglementation actuelle

1.2.1 Les rgles proscrivent toute forme de cadeau sauf, de manire
raisonnable, lhospitalit lors de manifestations caractre professionnel et scientifique
Les rgles anti-cadeaux actuelles sont fixes dans le code de la sant publique aux articles
L.4113-6115 (dispositions caractre gnral) et L.5122-10 (dispositions spcifiques aux
chantillons) ainsi quaux articles R.4113-104 108 (cf. texte joint).
Le principe de la loi est linterdiction de tout cadeau, sous quelque forme que ce soit, sauf
lorsquil sagit dune hospitalit accorde loccasion dune manifestation caractre
professionnel (manifestation de promotion pour leur partie professionnelle et scientifique,
manifestation caractre exclusivement professionnel et scientifique). Cette exception est
encadre par lobligation de conclusion dune convention adresse pralablement pour avis au
conseil dpartemental de lordre des mdecins. Le silence de lordre vaut avis favorable.
Les activits de recherche peuvent par ailleurs faire lobjet de conventions portant avantages
ou rmunrations, les conventions devant galement tre soumises lordre.
Le conseil de lOrdre des mdecins, charg de donner des avis sur les conventions
dhospitalit a dfini une jurisprudence sur la notion de niveau raisonnable et accessoire
inscrite dans la loi jusquen 2007.
" L'hospitalit offerte doit tre raisonnable et accessoire par rapport l'intrt mdical de la
runion, dont l'objectif principal doit rester mdical ; ce caractre raisonnable et accessoire ne
peut tre ni quantifi ni chiffr". Son apprciation tant multifactorielle, elle est confie un
conseiller ordinal qui compare l'intrt mdical de la manifestation, la qualification des
mdecins invits et l'hospitalit propose. L'avis repose sur l'analyse du programme
scientifique dtaill (thme, dure du programme mdical par rapport la dure totale de la
manifestation, lieu de son droulement) et de l'hospitalit offerte (dure de prise en charge,
Article L4113-6 :
Est interdit le fait, pour les membres des professions mdicales mentionnes au prsent livre, de recevoir des
avantages en nature ou en espces, sous quelque forme que ce soit, d'une faon directe ou indirecte, procurs par
des entreprises assurant des prestations, produisant ou commercialisant des produits pris en charge par les
rgimes obligatoires de scurit sociale. Est galement interdit le fait, pour ces entreprises, de proposer ou de
procurer ces avantages.
Toutefois, l'alina prcdent ne s'applique pas aux avantages prvus par conventions passes entre les membres
de ces professions mdicales et des entreprises, ds lors que ces conventions ont pour objet explicite et but rel
des activits de recherche ou d'valuation scientifique, qu'elles sont, avant leur mise en application, soumises
pour avis au conseil dpartemental de l'ordre comptent et notifies, lorsque les activits de recherche ou
d'valuation sont effectues, mme partiellement, dans un tablissement de sant au responsable de
l'tablissement, et que les rmunrations ne sont pas calcules de manire proportionnelle au nombre de
prestations ou produits prescrits, commercialiss ou assurs.
Il ne s'applique pas non plus l'hospitalit offerte, de manire directe ou indirecte, lors de manifestations de
promotion ou lors de manifestations caractre exclusivement professionnel et scientifique lorsqu'elle est prvue
par convention passe entre l'entreprise et le professionnel de sant et soumise pour avis au conseil
dpartemental de l'ordre comptent avant sa mise en application, et que cette hospitalit est d'un niveau
raisonnable et limite l'objectif professionnel et scientifique principal de la manifestation et n'est pas tendue
des personnes autres que les professionnels directement concerns.
115
130
montant, prise en charge totale ou partielle des frais, et videmment absence de prise en
charge de toutes activits de loisirs, sportives ou culturelles...).
Cette jurisprudence devra voluer, la loi de 2007 reprenant la notion de niveau raisonnable
mais imposant que lhospitalit soit "limite lobjectif professionnel et scientifique principal
de la manifestation .
La rglementation de la promotion pharmaceutique complte ces dispositions en interdisant
toute promesse davantage loccasion des activits promotionnelles. Cette disposition
lgislative est complte depuis 2004 par une disposition de la charte de la visite mdicale,
conclue le 22 dcembre 2004 entre le CEPS et le LEEM qui interdit au dlgu mdical de
proposer au mdecin des cadeaux en nature ou en espces et de rpondre d'ventuelles
sollicitations dans ce domaine manant du professionnel de sant.
Enfin ces dispositions gnrales sont compltes par des dispositions spcifiques encadrant
les possibilits de distribution aux mdecins dchantillons gratuits de mdicaments. Ces
dispositions lgislatives sont appuyes par une disposition de la charte de la visite mdicale, qui
interdit la remise d'chantillons au mdecin par le visiteur mdical, sauf dans les dpartements
d'outre-mer.
1.2.2 La procdure de gestion des conventions dhospitalit a t simplifie en 2007
Le dcret du 25/03/2007 relatif aux conventions et aux liens unissant les membres de
certaines professions de sant aux entreprises simplifie la procdure de gestion. Il prvoit que
les conventions doivent tre transmises aux ordres comptents par tout moyen permettant den
accuser rception. Il dfinit le contenu des dossiers116. En cas de dossier incomplet, lordre
devra notifier lentreprise la liste des documents manquants et le dlai sera suspendu jusqu
rception des pices.
Le conseil de lordre dispose de 2 mois pour rendre son avis pour les activits de recherche et
dvaluation scientifique et 1 mois pour les manifestations de promotion, dlais rduits 3
semaines si lentreprise sollicite lexamen du projet en urgence.
Des modalits simplifies de dclaration, pour les oprations les plus frquentes, peuvent tre
prvues par convention entre ordres et organisations reprsentatives des entreprises.
En cas davis dfavorable, lordre adresse son avis motiv lentreprise par tout moyen
permettant den accuser rception, charge pour lentreprise den informer, dans les mmes
conditions, les professionnels concerns.
116
Le dossier devra comporter :
Sil sagit dactivits de recherche ou dvaluation scientifique (alina 2 de larticle L.4113-6) : le projet de
convention avec le nom, la raison sociale et ladresse du sige social de lentreprise, le montant et les modalits
de calcul de la rmunration des professionnels de sant, la liste nominative de ces professionnels de sant, le
rsum du protocole de recherche ou dvaluation, le projet de cahier dobservations pour les recherches
biomdicales ou le document de recueil des donnes prvu par le protocole pour les autres activits de recherche
ou dvaluation scientifique ;
Sil sagit de manifestations de promotion (alina 3 de larticle L.4113-6) : le projet de convention avec le
nom, la raison sociale et ladresse du sige social de lentreprise, le programme de la manifestation, la liste
nominative des professionnels de sant dont le concours a t sollicit, la nature et le montant de chacune des
prestations ou du forfait numrant les diffrentes prestations prises en charge.
131
Ce texte a fait lobjet dune concertation approfondie avec les professionnels concerns
(instances ordinales, LEEM, SNITEM) et la DGCCRF, pour essayer de dgager un
consensus.
Selon la DGCCRF, ce texte, en encadrant le travail dexamen des conventions mis la charge
des ordres et/ou des collges professionnels, apportera plus de scurit juridique dans
lapplication de la loi cadeaux .
1.2.3 Les sanctions

Le dispositif de sanctions ne concernait au dpart que les mdecins, les entreprises ne peuvent
tre mises en cause que sous forme de complicit. La loi de 2002 rpare cet oubli en
permettant dimpliquer directement lentreprise. Elle introduit par ailleurs, outre les
poursuites pnales, le signalement au CEPS, ce qui sous-entend une action de sa part vis vis
du laboratoire. Lensemble du dispositif de sanctions semble dsormais relativement
complet117.
117
Article L4163-2 CSP
Le fait, pour les membres des professions mdicales mentionnes au prsent livre, de recevoir des avantages en
nature ou en espces, sous quelque forme que ce soit, d'une faon directe ou indirecte, procurs par des
entreprises assurant des prestations, produisant ou commercialisant des produits pris en charge par les rgimes
obligatoires de scurit sociale est puni de deux ans d'emprisonnement et de 75000 euros d'amende.
En cas de condamnation, l'interdiction temporaire d'exercer la profession pendant une priode de dix ans peut
tre prononce par les cours et tribunaux accessoirement la peine principale.
Toutefois, ces dispositions ne s'appliquent pas aux avantages mentionns aux deuxime et troisime alinas de
l'article L. 4113-6.
Est puni des peines mentionnes au premier alina le fait, pour les entreprises cites dans cet alina, de proposer
ou de procurer ces avantages aux membres des professions mdicales mentionnes au prsent livre.
Les infractions l'article L. 4113-6 dont les personnes morales peuvent tre dclares pnalement responsables
dans les conditions prvues au premier alina de cet article et selon les dispositions de l'article 121-2 du code
pnal sont punies des peines suivantes :
1 L'amende, dans les conditions prvues par l'article 131-38 du code pnal ;
2 Les peines prvues aux 2, 3, 4, 5 et 9 de l'article 131-39 du mme code.
Les sanctions prononces ce titre sont portes la connaissance du Comit conomique des produits de sant
prvu par l'article L. 162-17-3 du code de la scurit sociale.
Article 131-38 Code pnal
Le taux maximum de l'amende applicable aux personnes morales est gal au quintuple de celui prvu pour les
personnes physiques par la loi qui rprime l'infraction.
Lorsqu'il s'agit d'un crime pour lequel aucune peine d'amende n'est prvue l'encontre des personnes physiques,
l'amende encourue par les personnes morales est de 1 000 000 Euros.
Article 131-39
Lorsque la loi le prvoit l'encontre d'une personne morale, un crime ou un dlit peut tre sanctionn d'une ou de
plusieurs des peines suivantes :
2 L'interdiction, titre dfinitif ou pour une dure de cinq ans au plus, d'exercer directement ou indirectement
une ou plusieurs activits professionnelles ou sociales ;
3 Le placement, pour une dure de cinq ans au plus, sous surveillance judiciaire ;
4 La fermeture dfinitive ou pour une dure de cinq ans au plus des tablissements ou de l'un ou de plusieurs
des tablissements de l'entreprise ayant servi commettre les faits incrimins ;
5 L'exclusion des marchs publics titre dfinitif ou pour une dure de cinq ans au plus ;
9 L'affichage de la dcision prononce ou la diffusion de celle-ci soit par la presse crite, soit par tout moyen de
communication au public par voie lectronique ;
132
2 Les codes de conduite professionnels

Lindustrie a mis en place des codes professionnels qui encadrent la pratique des cadeaux.
Lassociation europenne de lindustrie (EFPIA European federation of pharmaceutical
industries and associations) et la Fdration internationale de lindustrie du mdicament
(FIIM) disposent de codes dthique qui visent limiter la pratique des hospitalits lobjet
professionnel de lvnement et interdire les cadeaux autres que ceux ayant une valeur
ngligeable118.
Au niveau national, le LEEM a mis en place un comit dthique et de mdiation de
lindustrie pharmaceutique (CEMIP) qui, outre ses fonctions de recommandation et de
mdiation, dispose dune instance de rgulation avec une commission de dontologie et une
chambre des recours. Le document de recommandation du CEMIP publi en dcembre 2005
indique que lassociation traite de 2 5 affaires par an au titre de la rgulation. Le document
ne donne pas de prcision sur les dcisions prises mais publie un certain nombre de prises de
position lors des affaires examines dont certaines portent sur la rglementation des cadeaux.
Une tude de Consumers international119 permet de faire linventaire des dispositions
relatives la pratique des cadeaux dans ces codes et montrent que les dispositions
dautorgulation sont mal respectes.
3 Le contrle de la loi anti-cadeaux

3.1 Lactivit de contrle
3.1.1 Le contrle des convention par les conseils de lordre des mdecins
Il nexiste pas de statistiques sur lactivit des ordres. Le conseil national, comptent pour les
seules conventions dont le champ dpasse le cadre dpartemental estime environ 30.000
dossiers par an le nombre de conventions qui lui sont adresses. Selon lui, le nombre de
conventions adresses aux conseils dpartementaux serait de 60.000 par an. Le conseil
national mobilise une quipe de 8 personnes pour traiter ces dossiers. Il estime que cette
activit mobilise un budget de 1,5 M, soit un chiffre proche de 10% de son budget total.
Il ny a pas de donnes statistiques sur les avis prononcs. LOrdre national estime que les
avis dfavorables sont trs faibles (de lordre de 1 3% des conventions).
Lordre ne dispose pas de moyens dinvestigation permettant de vrifier si lensemble des
hospitalits a fait lobjet dune convention transmise lordre et il est possible que certaines
oprations chappent son examen. Lordre considre que la rglementation anti-cadeaux est
bien respecte.
Il ny a pas non plus de statistiques sur les budgets dhospitalits traits. Une estimation
grossire conduirait des chiffres de 200 250 M pour les gnralistes sur les seuls dossiers
118
Le code de lEFPIA qui intgre la rglementation europenne sur les cadeaux est plus strict de la code la
FIIM.
119
Consumers international (CI), fdration dorganisations de consommateurs : les recettes miracles des
laboratoires juin 2006
133
traits par lordre national. Il ny a pas de synthse nationale des hospitalits traites par les
ordres dpartementaux. Cette absence de donnes ne permet pas dvaluer les montants
investis par mdecin par les laboratoires. Il ne permet pas non plus de sassurer, mdecin par
mdecin, de limportance des hospitalits accordes et de leur compatibilit avec les rgles
dontologiques sur lindpendance des mdecins.
3.1.2 Les contrles de la DGCCRF
La DGCCRF est charge du respect de la rglementation anti-cadeaux. Cest le rseau des
enquteurs gnralistes situ dans les services dconcentrs de la direction qui assume cette
mission. La loi anti-cadeaux sinscrit lintrieur des missions sant de la direction qui,
compte tenu de ses spcificits (notamment en matire de contrle des prix) dispose dun
rseau dinspecteurs spcialiss (1 inspecteur par rgion en gnral).
La DGCCRF a lanc des enqutes aprs la mise en place de la loi. Sa capacit contrler le
dispositif tait cependant limite par limpossibilit dimpliquer directement les entreprises.
Un certain nombre de contentieux a nanmoins t lanc. Une malfaon des textes lors de la
recodification du code de la sant publique a conduit la suppression en 2000 des pouvoirs de
contrles de la DGCCRF et donc un arrt des contrles. Ce nest quavec la rforme de
2002 que la DGCCRF a retrouv ses comptences de contrle. Cette loi a par ailleurs permis
dimpliquer directement les entreprises. Cest donc ces bases clarifies quune nouvelle
activit de contrle anti-cadeaux a pu tre lance par la DGCCRF. Une quinzaine
denquteurs ont t forms spcialement cette loi et la direction a fait le choix de procder
des enqutes sectorielles. Elle a par exemple contrl lensemble du secteur de
lophtalmologie en 2006.
Son action sest traduite en 2005 par 132 contrles aboutissant 31 rappels de rglementation
et 12 procs-verbaux dinfraction120.
La majeure partie des enqutes met jour des pratiques abusives loccasion de
lorganisation de congrs. Par exemple :
un laboratoire prend en charge les frais lis au sjour de lpouse du professionnel de sant
assistant au congrs (voyage, hbergement, ) ;
ou bien le congrs annonc comme scientifique se transforme en sjour essentiellement
touristique, sans que le mdecin nen tire les consquences sur le financement de son sjour
San Francisco, Marbella ou Fort de France ;
le mme constat peut tre fait en ce qui concerne la participation des manifestations
sportives sous couvert de runion de travail (matchs de football, golf, grand prix de formule 1,
).
Lenqute, mene en 2005-2006, relative aux prestataires de manifestations pour
lindustrie pharmaceutique a montr que la sous-traitance des congrs pouvait permettre
lindustrie de contourner les obligations de la loi anti-cadeaux. Lcran supplmentaire
constitu par cette sous-traitance rend en effet plus complexe la preuve dun ventuel
cadeau illicite offert des professionnels de sant.
120
Extraits de lintervention prononce le 19 janvier 2006 par Guillaume Cerutti, Directeur Gnral de
la concurrence, de la Consommation et de la Rpression des Fraudes au colloque droit de la sant
et du mdicament devant "Les entreprises du mdicament" (LEEM).
134
Une nouvelle enqute a donc t lance fin 2006, dont le but est de vrifier les conditions
de ralisation de congrs mdicaux pour le compte de lindustrie pharmaceutique. Elle est
toujours en cours de ralisation.
En parallle, partant du postulat quil serait efficace de cibler les enqutes par secteur
dactivit mdicale, permettant ainsi de suivre les dmarches des acteurs oprant sur un
mme circuit de production et de diffusion des produits remboursables, la direction
nationale des enqutes a t charge denquter dans le secteur de l'ophtalmologie. Les
rsultats de ces investigations sont les suivants :
Sur les 12 laboratoires visits, 8 cas dinfraction ont t constats.
Certaines investigations nont pu tre menes leur terme en raison du
caractre international des laboratoires concerns. Les filiales installes dans
le pays daccueil du congrs peuvent alors prendre leur charge certaines
dpenses qui chappent ainsi au cot global de la manifestation.
Une pratique nouvelle a t mise jour. Les charges de la manifestation sont
saucissonnes et le cot global des avantages octroys aux membres des
professions est partag entre plusieurs laboratoires.
Ce mode opratoire ayant fait la preuve de son efficacit, il a t dcid de programmer
pour le second semestre 2007 une enqute similaire dans le secteur de l'Assistance
Mdicale la Procration (AMP).
3.2 Les sanctions

Les tableaux de suivi de la DGCCRF qui sefforcent de retracer lessentiel des contentieux sur
la loi anti-cadeaux prsentent une soixantaine de procdures judiciaires abouties depuis la
mise en place de la loi, dont plus dune quarantaine concernaient des mdecins,
essentiellement spcialistes. Il faudrait ajouter ces chiffres les procdures en cours. Peu
daffaires concernent encore la vague de contrle postrieure la loi de 2002 (une dizaine sur
la soixantaine).
Une vingtaine de relaxes ont t prononces. Les peines restent elles relativement lgres
avec des amendes entre 450 et 4500 euros pour les professionnels concerns. Avant la loi de
2002, quelques laboratoires avaient t condamns pour complicit.
4 Evaluation
La loi anti-cadeau offre un dispositif assez complet dencadrement des relations financires
entre lindustrie et les mdecins, qui a lavantage dtre construit dans le cadre dune
rglementation europenne. La mission na pas men elle-mme dinvestigations particulires
sur lapplication de la loi. Elle constate la fois que lensemble des acteurs estiment quelle
est globalement respecte et que les contrles de la DGCCRF font apparatre des infractions
significatives, au moins dans certains secteurs de lindustrie. Un approfondissement de cette
question serait donc sans doute ncessaire.
135
Deux remarques doivent cependant tre faites sur cette rglementation :
-
Il sagit bien dun encadrement et non dune interdiction ; dans le cadre de la loi anticadeau, les relations financires entre lindustrie et les mdecins reste trs importantes ;
lindustrie pharmaceutique continue rester le principal financeur de lensemble des
manifestations qui sadressent aux mdecins.
Malgr la procdure trs complte de soumission des conventions lordre, on connat

trs mal la situation relle des hospitalits accordes, faute dun systme dinformation
adapt et permettant dagrger lactivit des ordres dpartementaux et de lordre national ;
cette information agrge est pourtant ncessaire pour valuer la loi, pour assurer une plus
grande transparence dans son application et sans doute aussi pour vrifier le respect par
certains mdecins des obligations dontologique dindpendance.
136
Annexe n10 : Les mentions et conflits dintrt
137
Les mentions et conflits d'intrt

L'omniprsence des conflits d'intrt sur la question du mdicament a t souligne par tous
les interlocuteurs de la mission. Cette question se pose au niveau de la pratique courante de la
mdecine mais aussi au niveau de l'activit d'information, de formation, d'expertise et de
recherche exerce par les professionnels de la sant ou par des mtiers lis la sant
(journalisme, enseignants, conomistes).
1. La mesure du problme
La question de la frquence et de l'impact des conflits d'intrts (au-del de la sphre de
l'expertise auprs des pouvoirs publics) est rarement aborde en France dans le milieu des
mdecins, en dehors de la revue Prescrire et des travaux de certaines socits savantes. Mais
elle a t largement tudie dans la presse anglo-saxonne. Une synthse de ces travaux a t
ralise par le centre de documentation de l'Unaformec121.
Pour ce qui a trait l'indpendance de la presse mdicale en France voir, plus loin, l'annexe
sur la presse mdicale.
Frquence des conflits d'intrts.
Elle est illustre par une tude122 sur les auteurs de recommandations de bonne pratique (192
auteurs interrogs dont 52 % avaient rpondu). Les relations financires ou contractuelles
concernaient 87 % des rpondants. La dclaration d'intrts demande dans 45% des cas
n'avait t effectue que par 2 auteurs.
Impact
Une revue systmatique de 538 tudes a t ralise en 2001 et publie par le JAMA123. Elle
montre124 que les interactions entre professionnels et industrie commencent durant les
tudes et se poursuivent durant la pratique (honoraires, financements, recherches, congrs).
Elle relve une association entre les prescriptions (liste des mdicaments) et d'autre part, les
relations entre les prescripteurs et l'industrie (rencontres, repas, dons, financements de voyage
pour congrs). Plus gnralement "les relations financires avec l'industrie semblent
entraner une attitude globalement plus favorable vis--vis des mdicaments, au-del d'un
fabricant particulier "
Autre tude : l'analyse systmatique des articles publis en 1995/1996 sur la tolrance aux
antagonistes calciques125 montrait que les auteurs favorables l'utilisation de ces produits
taient significativement plus susceptibles que les auteurs "neutres" ou "critiques", d'avoir des
relations financires avec les fabricants des antagonistes calciques (96 % versus 60 % et 37
%). "Compare aux FMC non sponsorises, la sponsorisation introduisait une prsentation
121
Bibliomed, avril et mai 2002

Choudry NK et al.: Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical
industry. JAMA 2001.
123
Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift just a gift ? JAMA 2000;283(3) 373-380.
124
Voir N de bibliomed 263 du 25 avril 2002 du Centre de documentation et de Recherche en mdecine
gnrale
125
Stelfox HT et al. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. New England Med,
1998; 338:191-206
122
138
prfrentielle des mdicaments du sponsor. Des modifications de pratiques en faveur de ces
produit taient constates par la suite".
2. La rglementation
2.1 Le Code de dontologie
L'article 5 du code de dontologie (article R.4127-5 du code de la sant publique) pose le
principe que :"Le mdecin ne peut aliner son indpendance professionnelle sous quelque
forme que ce soit". "Cette indpendance est acquise quand chacun de ses actes professionnels
est dtermin seulement par le jugement de sa conscience et les rfrences ses
connaissances scientifiques, avec, comme seul objectif, l'intrt du malade. "
Ce principe s'applique bien videmment l'acte de prescription.
2.2 La gestion des relations mdecins/ industrie biomdicale
Cette question a t voque dans l'annexe prcdente, portant sur la loi anticadeaux.. Les
relations directes qui se traduisent par des commandes ou des offres faites aux mdecins sont
soumises aux conditions fixes par l'article L 4113-6 du CSP. On a vu plus haut ses dispositifs
de contrle
2.3 La transparence et la mention des intrts
Au-del de ces situations d'exercice professionnel, la mention des intrts par les membres
des professions mdicales a t rendue obligatoire par larticle 26 de la loi n 2002-303 du 4
mars 2002 (article L.4113-13 du CSP) :
" Les membres des professions mdicales qui ont des liens avec des entreprises et
tablissements produisant ou exploitant des produits de sant ou des organismes de conseil
intervenant sur ces produits sont tenus de les faire connatre au public lorsqu'ils s'expriment
lors d'une manifestation publique ou dans la presse crite ou audiovisuelle sur de tels
produits. Les conditions d'application du prsent article sont fixes par dcret en Conseil
d'Etat. Les manquements aux rgles mentionnes l'alina ci-dessus sont punis de sanctions
prononces par l'ordre professionnel comptent".
Cinq ans aprs126, le dcret n2007-454 du 25 mars 2007 relatif aux conventions et aux liens
unissant les membres de certaines professions de sant aux entreprises et modifiant le code de
la sant publique (Art. R. 4113-110 ) dispose :
Linformation du public sur lexistence de liens directs ou indirects entre les professionnels
de sant et des entreprises ou tablissements mentionns larticle L. 4113-13 est faite,
loccasion de la prsentation de ce professionnel, soit de faon crite lorsquil sagit dun
article destin la presse crite ou diffus sur Internet, soit de faon crite ou orale au dbut
126
L'association FORMINDEP avait dpos le 5 mars 2007 un recours devant le Conseil d'Etat, pour obtenir
dans les deux mois la promulgation du dcret prvu en application de l'article 26 de la loi du 4 mars 2004, sous
peine dune astreinte de 1 000 euros par jour de retard.
139
de son intervention, lorsquil sagit dune manifestation publique ou dune communication
ralise pour la presse audiovisuelle.
Si cette disposition vise clairement les interviews de leaders dopinion dans la presse
mdicale, elle couvre aussi, selon la DGS, la mention de lintervention dun leader dopinion
dans un article faisant par exemple le compte-rendu dun congrs. Or ce jour, lessentiel de
la presse mdicale, si elle mentionne gnralement que le congrs dont il est rendu compte a
t organis par une firme pharmaceutique, nindique pas les intrts des intervenants qui sont
cits dans larticle.
On observe, en outre, que ces dispositions ne s'appliquent qu'aux professionnels de sant,
alors mme que d'autres types de professionnels peuvent exercer une influence forte :
journalistes, conomistes, juristes, chercheurs en sciences humaines, fonctionnaires, hommes
politiques.
3. Le rle de l'Ordre des mdecins
Indpendamment du contrle qu'il exerce sur l'application de l'article L 4113-6, l'Ordre exerce
un contrle dans le cadre de situations plus informelles o les liens avec l'industrie peuvent
exercer une influence sur les opinions et comportements,
Le conseil d'Etat a rcemment confort le pouvoir d'injonction de l'Ordre (CE 12 janvier
2005, n 252365, M.Grand Chavin). En l'espce, il avait exig d'un praticien hospitalier
urgentiste qu'il cde sa participation financire dans le capital d'une socit d'ambulance.
Tout rcemment et de manire indirecte, l'Ordre a manifest son engagement sur la question
de l'indpendance financire des mdecins. Par une dcision du 27 fvrier 2007, le conseil
national de l'Ordre a annul un blme qui avait t prononc par le conseil rgional de l'ordre
d'le de France l'gard d'un mdecin qui avait dnonc sur son site Internet la minimisation
par l'association franaise de la mnopause des consquences nfastes et les liens entre son
prsident et l'industrie pharmaceutique. Le CNOM a considr que le "lien financier troit,
voire une dpendance financire, entre les membres de I'AFEM (Association franaise pour
l'tude de la mnopause) et l'industrie pharmaceutique " tait tabli par les documents
prsents par le plaignant " que le but d'un site Internet est de dlier l'information et la
parole par une solution dialectique dont la rgle du jeu est hors la forme des limites
habituelles d'un dbat purement acadmique ; qu'en termes de proportionnalit, la forme
employe par le Dr D.127 sur son site internet est moins reprochable que le mauvais
mercantilisme du Dr R.128 et correspond finalement une juste information aujourd'hui
partage dans les milieux autoriss ".
Par ailleurs, sur l'article L.4113-13 du CSP et le dcret du 25 mars 2007, l'Ordre des mdecins
se propose d'informer les mdecins dans son bulletin et de veiller son application dans le
cadre de sa mission disciplinaire, ce qui suppose qu'il soit saisi d'une plainte. Le
FORMINDEP a dclar tre vigilant sur l'application de ce texte.
127
128
Le plaignant sanctionn d'un blme en premire instance

Le fondateur et prsident de l'AFEM
140
4. La question de l'expertise auprs des agences

La question de l'indpendance de l'expertise auprs des pouvoirs publics a fait l'objet de
nombreux travaux, lAFSSAPS et maintenant la HAS ayant massivement recours l'expertise
externe. Ils ont t rcemment synthtiss dans le rapport du Snat Restaurer la confiance129.
Le systme mis en place par l'AFSSAPS comporte :
- le recours systmatique des appels candidatures, avec constitution de jury ;
- une classification des risques de conflits qui donne aux commissions des critres pour
identifier et grer des situations conflictuelles ;
- les dclarations publiques d'intrts (DPI) dposes par chaque expert, obligatoires depuis
la loi du 1er juillet 1998 sur la scurit sanitaire. Celles-ci se font dsormais l'AFSSAPS
par tltransmission et sont saisies dans la base FIDES.
- le contrle par les agences.
La HAS demande galement une DPI tout expert extrieur sollicit. Les DPI sont examines
en bureau de la commission de transparence, puis dtailles par le prsident devant les
membres de la commission, en cours de sance, avant lexamen du produit et lentre de
lexpert. Lactualisation de fait au moins une fois par an.
La loi n2007-248 du 26 fvrier 2007, transposant une directive europenne, tend la
dclaration d'intrts tous les agents de l'autorit comptente qui accordent les autorisations
et contrlent les mdicaments. Pour autant, les dclarations d'intrt ne semblent pas toujours
ni remplies ni jour130. Il s'agit d'une proccupation permanente et d'un sujet de polmique
(cf. le dbat entre l'AFSSAPS et la revue Prescrire en fin 2005131).
129
Rapport d'information n 382 2005/2006.

Le Formindep estime que 40% des dclarations d'intrts ne sont pas jour.
131
Revue Prescrire, novembre 2005, tome 25, N266.
130
141
Annexe n11 : La distinction entre information et publicit en matire de

mdicament
142
La distinction entre information et publicit dans le domaine du

mdicament
La question de la frontire entre information et publicit est primordiale : l'information est
libre mais la publicit est contrle. Celle-ci est soumise aux rgles fixes par le Code
communautaire des mdicaments (CCM) et aux articles L.5122-1 et suivants du CSP. Ces
textes ont donn lieu une importante jurisprudence formelle (Conseil d'tat ou Cour de
Cassation) et informelle (recommandations de la Commission de contrle de la publicit132).
1. La dfinition de la publicit dans le Code de la sant publique

Selon l'article L 5122-1 du CSP:
"On entend par publicit pour les mdicaments usage humain toute forme d'information, y
compris le dmarchage, de prospection ou d'incitation qui vise promouvoir la prescription,
la dlivrance, la vente ou la consommation de ces mdicaments, l'exception de l'information
dispense, dans le cadre de leurs fonctions, par les pharmaciens grant une pharmacie
usage intrieur.
Ne sont pas inclus dans le champ de cette dfinition :
- la correspondance, accompagne le cas chant de tout document non publicitaire,
ncessaire pour rpondre une question prcise sur un mdicament particulier ;
- les informations concrtes et les documents de rfrence relatifs, par exemple, aux
changements d'emballages, aux mises en garde concernant les effets indsirables dans le
cadre de la pharmacovigilance, ainsi qu'aux catalogues de ventes et listes de prix s'il n'y
figure aucune information sur le mdicament ;
- les informations relatives la sant humaine ou des maladies humaines, pour autant qu'il
n'y ait pas de rfrence mme indirecte un mdicament "
Ce qui caractrise la publicit est donc le caractre promotionnel de l'information. Toute la
question est de savoir partir de quand une information a un objectif promotionnel.
Larticle L.5122-2 du CSP exige que la publicit ne soit ni trompeuse, ni portant atteinte la
protection de la sant publique. Elle doit prsenter le mdicament ou produit de faon
objective et favorable son bon usage et respecter les dispositions de l'AMM.
2. Quelques exemples de difficults d'interprtation

On donnera ici quelques exemples de difficults d'interprtation sur des points
particulirement sensibles :
Les laboratoires tendent avoir de la correspondance particulire une
interprtation extensive, adressant parfois des mailings rpondant de prtendues
questions que les mdecins destinataires n'ont jamais poses.
132
Elles ont une valeur interprtative et sont rendues publiques par le directeur gnral de l'AFSSAPS. Une
cinquantaine de recommandations ont t publies depuis 1997.
143
Concernant la dernire exception de l'article sus mentionn, une recommandation du
9/1/2001 de la commission de contrle prcise : "ces informations relatives la
sant humaine ou des maladies humaines peuvent voquer de manire non
exclusive les thrapeutiques disponibles, mdicamenteuses ou non. Pour les
thrapeutiques mdicamenteuses abordes, les classes thrapeutiques issues de la
classification ATC pourront tre cites condition que celles-ci ne comportent pas
un mdicament unique. Conformment l'article L. 5122-1, il ne pourra tre fait
rfrence un mdicament (dnomination commune internationale, nom de
spcialit) ". Les campagnes d'information des laboratoires tendent se multiplier
(par exemple, troubles du sommeil, troubles de l'rection, surpoids, onychomycoses
etc.) et ncessiteraient sans doute une apprciation en termes de sant publique. Sur
le mme registre, les programmes d'accompagnement des patients (lis ou non une
prescription, comme ceux destins aux patients diabtiques, hypertendus, atteints de
sclrose en plaques ou d'ostoporose) sont soumis l'examen de la commission
qui a labor en interne des critres de validation. Ces programmes ont fait l'objet
d'un rapport de l'IGAS133.
Concernant la publicit institutionnelle : ne sont pas considrs comme de la
publicit pour les mdicaments, conformment l'article R. 5053-2, les messages
publicitaires en faveur des entreprises pharmaceutiques lorsque ces messages ont un
caractre scientifique, technique ou financier. Une recommandation du 9 janvier
2001 prcise que : linformation institutionnelle ne peut mentionner les mdicaments
de lentreprise ainsi que ses perspectives et domaines de recherche et
dveloppement qu la condition que cette mention nait pas un caractre
promotionnel mais d' information ". Dans ce cadre "pourront tre mentionns : le
nom de spcialit, la dnomination commune internationale, la classe
thrapeutique. Toute autre information relative un mdicament est de nature
promotionnelle, notamment lindication thrapeutique, la posologie, le mode
dadministration, les contre-indications, la tolrance, les effets indsirables des
mdicaments, les photos des formes galniques et des conditionnements. De mme,
tous les termes impliquant une hirarchie tels que " leader ", " premier ",
" rfrence ", " meilleur ", " numro 1 ", " le seul ", et qualifiant un mdicament
pourront tre utiliss sil est prcis quil sagit de chiffre daffaire, de part de
march, de quantit vendue, Ils ne devront pas tre utiliss dans le cadre de
linformation institutionnelle sils se rfrent une valuation comparative des
bnfices thrapeutiques".
Concernant les sites Internet franais, la commission de contrle a mis en octobre
2006 une Charte pour la communication sur Internet des entreprises
pharmaceutiques. "Elle a pour objet daider les entreprises pharmaceutiques
mieux distinguer ce qui relve de la publicit, et donc du rgime de contrle de la
publicit prvu par le code de la sant publique, et ce qui relve de linformation
des professionnels de sant ou du public". Sur les sites internet trangers, le fait de
rendre accessible un internaute franais un message publicitaire contraire au droit
franais peut-tre constitutif d'une infraction pnale en France, les lments
matriels de l'infraction pouvant tre le non-respect de l'autorisation de mise sur le
march, par exemple parce que l'AMM a t dlivre dans le pays tranger mais est
133
G. Duhamel, E.Grass, A. Morelle, Encadrement des programmes d'accompagnement thrapeutique des

patients associs un traitement mdicamenteux, financs part les entreprises pharmaceutiques, Rapport IGAS,
aot 2007.
144
encore l'tude en France. Les sites internet amricains diffusent de la publicit
auprs du public, ce qui n'est autoris en France que dans des conditions trs
srtictes.
En ce qui concerne le type de documents :
-
Le conseil d'Etat a jug que la notice qui accompagne le produit est un document
caractre promotionnel (C. le 13 novembre 1992, Rubicon France). En revanche la
solution n'a pas t tranche pour l'tiquetage du produit et son conditionnement.
La cour de cassation a jug par exemple que :

9 un ouvrage dcrivant des produits prsents comme ayant des vertus thrapeutiques et
s'adressant au grand public est une publicit (Cass Crim 26 janvier 1992 1988) ;
9 l'aide de visite mdicale est un document publicitaire (Cass Crim 23 avril 2003) ;
9 un article de presse prsentant les mrites d'un mdicament est une publicit (Cass
Com 13 janvier 1971).
Au total, pour l'heure, la frontire entre publicit et information (article L.5122-1 et article 86
du Code communautaire relatif aux mdicaments usage humain) n'appelle pas, dans le
domaine du mdicament stricto sensu, des modifications lgislatives ou rglementaires. Mais
de nombreux problmes se posent et doivent tre examins au cas par cas. La question des
campagnes d'information, des programmes d'accompagnement et plus couramment, les
informations diffuses sur Internet ou dans la presse, les comptes rendus de congrs appellent
la vigilance des autorits sanitaires. Celles-ci doivent en permanence veiller l'indpendance
des experts et des leaders d'opinion.
145
Annexe n12 : La presse mdicale
146
La presse mdicale
1. Panorama de la presse mdicale
1.1 Panorama gnral de la presse mdicale
Le concept de presse mdicale se dfinit par rfrence au public qui en est destinataire,
cest--dire principalement les professionnels de sant.
En ralit la presse mdicale recouvre des situations extrmement varies suivant le contenu
des publications (plus scientifique ou plus professionnel), le niveau de qualit (lie par
exemple la prsence dun comit de lecture), le mode de diffusion (importance des
abonnements, diffusion gratuite), le champ vis (vocations gnraliste ou publication
spcialise), le mode de financement et limportance des recettes promotionnelles.
Les gnralistes franais disposent dune presse mdicale o l'on peut distinguer :
- une presse dactualit dominante professionnelle mais intgrant des articles mdicaux
illustre par quelques titres parmi lesquels domine le Quotidien du mdecin ;
- une presse vocation de formation continue gnraliste qui comprend quelques revues
telles que La revue du praticien, Le concours mdical, La presse mdicale ou Mdecine,
les publications des organismes de FMC et les supplments FMC des revues
professionnelles (par exemple, le supplment FMC du Quotidien du mdecin) ;
- une revue vocation de recommandation de pratique, spcialise sur le mdicament
(Prescrire).
En termes quantitatifs, loffre destine spcifiquement aux mdecins gnralistes slve
une trentaine de titres134, avec un quotidien et une dizaine dhebdomadaires.
La plus grande partie de la profession est reprsente dans le syndicat national de la presse
mdicale (SNPM). Nanmoins Prescrire nest pas membre de ce syndicat.
La plupart des titres appartiennent des groupes de presse ou ddition, dsormais largement
internationaux135 et dont certains ont dautres activits dans le domaine des professions de
sant. Ainsi, le Quotidien du mdecin appartient au groupe CMP Mdica qui dite dautres
titres (Quotidien du Pharmacien, Le Gnraliste) possde galement le Vidal et sinvestit
dans les salons et la FMC (Le Medec, Hopital Expo, Geront Expo). CMP mdica est une
filiale du groupe ddition international United Business Media (UBM). Selon le SNPM,
lindustrie pharmaceutique nest pas implique capitalistiquement dans ces groupes.
Lessentiel de cette presse est financ pour partie par la publicit, principalement celle
manant des industries de sant. Trois revues font nanmoins exception136. La revue
Prescrire, fonde en 1981 nest finance que par ses abonnements. Beaucoup plus modeste, la
134
Dans sa classification, le SNPM identifie en 2006, 23 titres dont certains sont des dclinaisons, mais il existe
galement des titres hors SNPM
135
Par exemple, lditeur Masson appartenant au groupe ddition scientifique internationale Elsevier.
136
Le concept de presse sans financement pharmaceutique, bien que trs minoritaire, nest pas spcifique la
France. L'International Society of Drug Bulletins (ISDB) qui regroupe les revues rpondant au mme principe de
financement, dispose aujourdhui d'une soixantaine de revues de thrapeutique membres, rparties dans plus de
35 pays. La revue Prescrire est un membre fondateur de l'ISDB.
147
revue Pratiques fonctionne sans publicit et bnficiait jusqu rcemment dune subvention
publique. Plus rcemment une deuxime revue sans promotion a t cre. Il sagit de
Mdecine. Son quilibre conomique repose aujourdhui sur une subvention publique
accorde jusquen fin 2007 par lex-FOPIM.
Une partie importante de cette presse, notamment la presse dactualit, fait appel largement
la diffusion gratuite auprs des professionnels de sant. Les rgles fixes pour bnficier de
laide la presse imposent une diffusion payante dau moins 50%. Le syndicat national de la
presse mdicale (SNPM) estime que les contrles raliss au dbut des annes 2000 par la
commission paritaire des publications et agences de presse (CPPAP) assurent un respect strict
de cette rgle137. La diffusion gratuite vers les gnralistes reste cependant extrmement
rpandue. La rgle des 50% laisse une marge significative. Par ailleurs, lexemple du
Quotidien du mdecin montre que dans lensemble des professions de sant, les gnralistes
bnficient davantage de la diffusion gratuite, les sources dabonnement provenant davantage
des mdecins spcialistes et des institutionnels. Selon ltude Ipsos-Mdia sur la presse
mdicale, les services gratuits sont plus importants pour les gnralistes 65% (contre 43%
pour l'ensemble des mdecins).
Au-del de cette presse, d'autres supports peuvent vhiculer de l'information vers les
gnralistes :
- la presse grand public qui aborde de plus en plus souvent les sujets de sant ;
- la presse mdicale thmatique lie lexercice dune spcialit ;
- les publications rgulires des diffrentes institutions publiques (lettres dinformation,
revues etc..) ;
- les revues des institutions professionnelles (le bulletin de lordre par exemple) ou
syndicales (par exemple, Le forum des MG journal du syndicat MG France).
Il existe galement des lettres mdicales , qui apportent une information brve. La plupart
sont soutenues par lindustrie pharmaceutique138 mais quelques unes proviennent
dassociations indpendantes. Les socits savantes de mdecine gnrale diffusent galement
des lettres de ce type (par exemple, Bibliomed diffuse par la Socit de Documentation et de
Recherche en Mdecine Gnrale). L'AFSSAPS diffuse rgulirement un " bulletin de
vigilance".
La presse papier est de plus en plus double dune mise sur internet. Internet a galement
permis de nouveaux mdia sans support papier dapparatre sur le march de linformation
mdicale (institutions publiques, sites grand public, laboratoires pharmaceutiques, sites
dinformation de diffrents diteurs)
Enfin les gnralistes peuvent galement accder la presse scientifique anglo-saxonne qui a
le quasi-monopole de la publication initiale des travaux scientifiques dans le domaine de la
sant (New England Journal of Medecine ; The Journal of the American Medical Association
JAMA- ; The Lancet).
137
Selon le SNPM, 15% des titres auraient perdu leur carte lors de cette opration. Le cas le plus clbre est
celui de la revue impact mdecin qui a nanmoins t nouveau rapidement publi sous le nom dimpact
mdecine , cette fois en respectant les rgles de la CPPAP.
138
Claire Poignand Linformation sur le mdicament en mdecine gnrale , thse soutenue en 2005
luniversit de Franche Comt.
148
1.2 Diffusion et audience
La mission na pu prendre connaissance de donnes gnrales sur la diffusion. Les donnes
fournies par les revues les plus importantes montrent des niveaux de diffusion levs par
rapport la population cible. Ainsi le Quotidien du mdecin dclare disposer denviron
50.000 abonnements payants et diffuser autour de 90.000. On est proche dune diffusion
quivalente la moiti des mdecins (le quotidien est nanmoins lu au del du strict cadre de
la profession mdicale). La revue Prescrire revendique 29.000 abonns dont 15.000
gnralistes ( des gnralistes). A loppos, en termes de diffusion, la revue mdecine
disposerait de 2500 abonns, la revue Pratiques dun peu moins de 1000 abonns et la socit
savante de lUNAFORMEC diffuse sa lettre 300 adresses mail (mais dont certaines seraient
collectives).
Deux tudes daudience sont ralises rgulirement sur la presse mdicale :
- Des tudes dIpsos Mdia, dont la dernire dition date de 2006139 ;
- Des tudes du Centre d'tude sur les supports de l'information mdicale (CESSIM),
organisme mis en place par les industriels, dont notamment ltude Essentiel du
CESSIM 2002-2006 .
Daprs ltude dIpsos-Mdia 2005, le nombre moyen de titres lus par les mdecins est de
3,5. La fidlit de lecture serait importante. Un professionnel de sant sur 2 lit les mmes
titres depuis plus de 5 ans. Le CESSIM estime que les gnralistes ont effectu 24 lectures par
mois en 2006 (ce chiffre ayant vari de 29 en 2002 22 en 2005), ce qui serait nettement plus
lev que les spcialistes (15 en moyenne).
34% des mdecins consacreraient entre 1 heure et 2 heures par semaine la lecture de la
presse mdicale, 22% y consacrant 2 heures et plus. Ltude TNS SOFRES ralise en 2002
pour la DSS arrivait mme un rsultat suprieur avec une moyenne dclare de 32 minutes
de lecture de la presse par jour.
Les tudes daudience confirment la forte audience de la presse mdicale140, les titres les plus
importants couvrant une large partie de la profession.
139
On cite nanmoins dans cette annexe quelques rsultats de ltude 2005 lorsque les indicateurs ne se
retrouvent pas dans ltude 2006.
140
Les donnes Ipsos ne sont pas publiques pour lensemble des titres. Notamment les donnes relatives
Prescrire ne sont pas publies. Ltude du CESSIM donne en revanche, pour cette revue, une audience sur les
gnralistes qui semble assez faible en regard des revendications de la revue en termes dabonnements et de
lectorat.
149
Tableau 1 : Audience de la presse mdicale auprs des mdecins gnralistes

Revue
Quotidien
Quotidien du mdecin
Hebdomadaires
Le gnraliste
Panorama du mdecin
Impact Mdecine
Concours mdical
Mensuel
Le Quotidien du mdecin
informatique et Web
Actualits innovation
mdecine
Dcision thrapeutique en
MG
Audience 2006 (IPSOS)
CESSIM 2006
Lecture au numro
moyen141
Lecture rgulire142
Audience moyenne au
numro143
56,6%
41,6%
56,9%
33%
34,6%
31,6%
23,3%
18,9%
18,7%
19,7%
12,2%
48,9%
50,8%
49,1%
31,4%
25,1%
21%
Non cit
non publi
non publi
28,1%
non publi
non publi
11,4%
non publi
(2 lecteurs pour un
abonn, soit 50% des
MG selon la revue)
non publi ( des MG

abonns selon la revue)
12,1%
30%
18,7%
29,6%
33,1%
18,9%
Non cit
Prescrire
Bi-mensuel
La revue du praticien
mdecine gnrale
Supplment
Le quotidien du mdecin
FMC
Presse intitutionnelle
Bulletin de lordre
Newsletters
19%
31% des gnralistes ont
consult au moins une
newsletter au cours du
trimestre
En revanche, seulement 6% des gnralistes lisent des revues en langue anglaise (IPSOS
2005).
1.3 Financement de la presse mdicale
Mises part les revues Prescrire, Pratiques et Mdecine, la presse bnficie du financement
publicitaire. Ce soutien peut prendre plusieurs formes : la publicit classique dans la presse
mdicale, la publication de publi-rdactionnel ou le soutien la publication de
supplments de formation continue.
141
Nombre de numros lus parmi les 10 derniers numros ; tous les mdecins interrogs sont comptabiliss
Individus ayant dclar avoir lu 8 numros ou plus sur 10
143
Chaque numro de la revue est lue en moyenne par x% des gnralistes
142
150
Les ressources publicitaires reprsentent entre 65% et 70% des ressources dune revue comme
le Quotidien du Mdecin. Il faut rappeler que cette situation nest pas spcifique la presse
mdicale mais correspond au rgime gnral de la presse en France.
La spcificit de la presse mdicale vient plutt de la concentration du financement en
provenance des annonceurs de lindustrie de sant. Selon le Quotidien du mdecin, ceux-ci
reprsenteraient les 2/3 des annonceurs, mais aucun annonceur ne reprsenterait seul plus de
5% des ressources.
Cette concentration sur la promotion de lindustrie de sant nest pas spcifique la France.
Ainsi, suivant les annes 95 98% de la promotion ralise dans la revue JAMA proviendrait
de lindustrie pharmaceutique144, alors mme que les annonceurs gnralistes devraient tre
demandeurs dinsertion dans cette revue (tarifs de promotion moins chers et cible hauts
revenus).
Selon le LEEM145, lindustrie pharmaceutique aurait consacr 0,8% de son chiffre daffaire
France la publicit dans la presse mdicale en 2003, ce qui aurait reprsent entre 6 et 7%
du total des dpenses promotionnelles. Selon IMS146, linvestissement de lindustrie
pharmaceutique dans la presse aprs avoir lgrement augment, en 2005, serait en baisse
sensible en 2006.
Certaines institutions publiques (HAS, INPES notamment, mais pas la CNAMTS qui ne
ralise aucune promotion dans la presse mdicale) sont galement annonceurs mais pour des
montants beaucoup plus rduits. Le Quotidien du mdecin estime quils reprsentent peu
prs le poids dun gros annonceur priv.
2 La presse mdicale comme source dinformation

2.1 Importance de la presse
Une source dinformation importante
Selon ltude IPSOS mdias 2005, la presse mdicale serait la source dinformation couvrant
la plus large partie des mdecins puisque 93% des mdecins la citent comme une source
dinformation utilise (contre 75% pour la visite mdicale et 12% pour internet). La presse
serait galement le media le plus utile pour ractualiser ses connaissances (45% des mdecins
le jugent indispensable ou trs utile, contre 39% pour les congrs, 36% pour internet et
seulement 23% pour la visite mdicale). Selon IMS, la presse mdicale serait le mdia
dinformation le plus important pour les mdecins gnralistes, devant la visite mdicale147.
La plupart des tudes sur linformation des mdecins situent gnralement la presse comme
une source dinformation importante :
144
Fugh-Berman et alii Advertising in medical journals : should current pratices change ? PLOS Mdecine,
juin 2006, volume 3.
145
LEEM Rfrences 2005 les chiffres cls 2004
146
IMS Mdiazoom cumul mobile annuel calcul en novembre 2006
147
IMS Logimed 2006
151
-
dans ltude TNS Sofres148 de 2002, ralise pour la DSS, la presse apparat comme la
source dinformation la plus frquemment utilise lorsquon recherche de linformation
(73,8% des mdecins y ont recours souvent ) ; la presse obtient la troisime note de
satisfaction globale149 aprs la FMC et les congrs mais devant les institutions publiques
de sant.
Dans ltude qualitative du FOPIM de 2002150, la presse apparat comme une source
dintrt pour consulter la publicit et les articles sur les nouveaux produits, retirer et
archiver les cahiers complmentaires ou les cahiers encarts, les supplments FMC ; pour
arracher un article insrer dans un dossier de documentation personnelle.Elle est
perue comme une ressource indispensable pour la constitution de dossiers personnels .
Dans une ralise pour la DGS en janvier 2002151, les articles de la presse quotidienne ou
hebdomadaire obtiennent le troisime place comme source dinformation en termes de
frquence derrire le Vidal et les visiteurs mdicaux.
Mais dune grande diversit dans ses apports
Lessentiel de la presse apporte une information sur les tudes et les recommandations
publies. Il sagit dune remise en forme dune information qui nest pas publie initialement
dans ces revues. La presse scientifique internationale, certes peu consulte par les gnralistes
franais, donne en revanche une information originale puisquelle sert de mdia de
publication pour les rsultats dtudes cliniques.
Enfin, la revue Prescrire, tout en jouant un rle dinformation sur lactualit des nouvelles
tudes et recommandations, dpasse cette mission en produisant elle-mme des
recommandations, partir dune lecture critique de lensemble des tudes et publications.
Dans cette mission , la revue affiche un certain nombre de principes, outre celui de
lindpendance : offrir une analyse exhaustive, simple et actualise de la pharmacope ;
appliquer une mthodologie stricte, reproductible et stable pour le travail dvaluation. Dune
certaine faon, ce positionnement est proche de celui qui serait adopt par une institution
publique scientifique ou une socit savante, ce qui nest pas sans poser question lorsque les
recommandations de Prescrire sont en contradiction avec celles de lAFSSAPS ou de la HAS.
Les publicits publies par la presse semblent aussi contribuer l'information des
mdecins152.
148
Etude du dpartement sant de Taylor Nelson SOFRES pour le compte de la DSS, Moyens dinformation
des mdecins en termes de prescription , fvrier 2002. Enqute quantitative par tlphone auprs de 602
mdecins gnralistes.
149
Calcules sur la base de 5 critres : importance, quantit, qualit, accessibilit, lisibilit
150
Etude de la socit Kaliope pour le compte du FOPIM, FOPIM : quels outils de communication en direction
des mdecins gnralistes ? , octobre 2002. Exploration sous forme de 12 entretiens individuels et de 2 tablesrondes de 16 participants au total.
151
Claire Poignand linformation sur le mdicament en mdecine gnrale Thse soutenue en 2005
luniversit de Franche Comt sappuyant sur ltude ralise en janvier 2002 pour la DGS par la socit Imago
tudes conseils les mdecins gnralistes et linformation sur le mdicament
152
Etude de la socit Kaliope pour le compte du FOPIM, octobre 2002.
152
2.2 Qualit perue de la presse
La presse bnficie dune image globale satisfaisante en termes de qualit. Ltude FOPIM
voque globalement une forte crdibilit (presse scientifique hebdomadaire) . Ce nest pas
nanmoins sur ce critre que la presse est la plus apprcie. Dans ltude TNS Sofres de 2002,
la presse obtient sa note la plus basse, nanmoins leve, sur le critre qualit. Sur ce critre,
les institutions publiques de sant obtiennent une meilleure note.
Ltude IPSOS aborde galement la question de la perception des mdecins sur la presse
mdicale. Cependant sur cette base on peut noter que les mdecins considrent la presse
comme crdible ( 90% daccord). Mais, moins de la moiti (46%) des mdecins
considrent quelle dispose dune indpendance ditoriale par rapport aux annonceurs.
Peu dtudes distinguent les apprciations portes en fonction du type de presse mdicale et
ne donnent que des apprciations globales. Seule ltude ralise par la DGS fait cette
distinction. La crdibilit des diffrentes catgories de presse est forte et assez homogne (les
mdecins qui trouvent la crdibilit trs ou assez forte sont 76% pour les articles de la presse
mdicale scientifique franaise153, 70% pour la revue Prescrire et 69% pour les articles de la
presse mdicale quotidienne ou hebdomadaire). Cependant Prescrire apparat comme le
deuxime moyen dinformation qui donne le plus satisfaction154 (36% des mdecins) aprs le
Vidal (41%) et nettement avant les autres catgories de presse (26% pour la presse mdicale
quotidienne ou hebdomadaire et 23% pour les articles de la presse mdicale scientifique
franaise).
3 La presse mdicale comme vecteur de diffusion de la promotion des

laboratoires
3.1 La promotion dans la presse mdicale

La plus grande partie de la presse mdicale intgre des publicits des laboratoires
pharmaceutiques. Les rgles de la CPPAP fixent 70% au maximum la surface totale qui peut
tre occupe par la publicit au sein dune revue. Selon le SNPM, ce plafond, pourtant lev,
est rellement contraignant et ncessite une surveillance effective de la part des revues. Le
Quotidien du mdecin aurait, selon son prsident, une surface promotionnelle de 40% en
moyenne.
Une tude ralise sur la presse scientifique anglo-saxonne155 montre que la part de la surface
promotionnelle est galement trs leve, au del des recommandations adoptes par
lassociation internationale des revues scientifiques (50% pour le NEJM et 25% pour le
JAMA).
153
Les articles de la presse mdicale scientifique internationale est trangement assez faible : 42% des mdecins
qui sexpriment la trouvent trs ou assez forte ; nanmoins la moiti des mdecins ne sexpriment pas sur cette
presse, il est vrai peu lue.
154
Sur cette question, les mdecins donnent une rponse spontane et peuvent citer plusieurs modes
dinformation, le total dpassant donc 100%.
155
Friedman et Richter Excessive and disproportionate advertising in peer-reviewed journals The Social
Policy Research Institute, Skokie, Illinois
153
3.2 Les outils de contrle
Le contrle de la publicit dans la presse mdicale
La publicit dans la presse mdicale est soumise la rglementation gnrale sur le contrle
de la promotion pharmaceutique. Elle fait lobjet dun dpt au plus tard 8 jours aprs le
lancement de la campagne et peut tre sanctionne en cas de non respect de la rglementation
(voir annexes n 11 et 17).
Selon lAFSSAPS, cette activit de contrle de la publicit permettrait dassurer la qualit des
publicits. On chapperait donc aux risques rencontrs par exemple dans de nombreux pays :
- une tude de 1992 aux Etats-Unis concluait que dans 30% des cas des affirmations de la
publicit en terme de place du produit dans la stratgie thrapeutique tait contestable156 (
la revue ayant publi cette tude a dailleurs t sanctionne par un retrait des contrats
publicitaires157) ;
- une tude espagnole ralise sur la publicit sur les antihypertenseurs et les statines
montre que 45% des affirmations appuyes sur une rfrence scientifique ntaient pas
conformes la rfrence cite, le plus souvent le groupe de patients vis nayant pas t
tudi dans ltude clinique cite158 ;
- une tude mene en Norvge a montr que 52% des affirmations publicitaires appuyes
sur une rfrence ntaient pas conformes la rglementation et que 6% taient totalement
fausses159 ;
- une tude mene en 2004 en Allemagne montre que 6% seulement de la documentation
transmise aux mdecins tait fonde sur les preuves ; seuls 63% des documents taient
relis une tude mais la plupart du temps sans en donner correctement les rsultats160.
Les codes de bonne pratique
La profession dispose aujourdhui dune charte, conclue en 1967, la charte dthique de la
publicit pharmaceutique dans la presse mdicale . Cette charte a t complte partir de
1989 par un nouveau texte thique intitul information sur le mdicament et publicit
rdactionnelle . La version actuellement en vigueur de cette charte est la quatrime dition
adopte en mars 2001 entre lunion des annonceurs (UDA) et le syndicat national de la presse
mdicale (SNPM).
La charte information sur le mdicament et publicit rdactionnelle prescrit que les
annonceurs doivent se garder dintervenir dans la rdaction dun organe de presse. ; les
annonceurs, comme les diteurs, sinterdisent de lier lexistence ou limportance des rubriques
rdactionnelles un quelconque avantage financier ou commercial chaque article doit faire
rfrence la source de linformation, en prcisant notamment les dates et lieux des
vnements, le nom de lorganisateur ou de lmetteur de linformation . La charte prvoit
galement les modes didentification de la publicit rdactionnelle, des rgles de bonne
conduite sur lutilisation des confrences de presse. Elle prvoit galement le traitement des
informations qui seraient donnes sur des utilisations hors AMM. Elle ne comporte pas de
156
Wilkes et allii Pharmaceutical advertisements in leading medical journals: experts' assessments. An Intern
Medecine 1992
157
Lexchin et Light Commercial influence and the content of medical journals BMJ 2006
158 Villanueva et alii Accuracy of pharmaceutical advertisements in medical journals The Lancet 2003.
159
Solhaug et allii Written drug advertisements--are they reliable? Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 May 11
160
Etude ralise par linstitut allemand de la mdecin par la preuve News Roundup du BMJ 28 fvrier 2004
154
disposition sur la question des conflits dintrts ventuels des rdacteurs ou des experts cits
dans les articles.
La surveillance de la charte est assure par une commission paritaire qui recueille les
manquements et donne des avis qui sont publis anonymement.
Un nouveau texte est en cours de ngociation entre lUDA et le SNPM. Ce texte associerait
aussi directement le LEEM. Il amliorerait le dispositif de surveillance de la charte en
prvoyant la nomination dun mdiateur .
Le conseil dadministration du SNPM a par ailleurs adopt une charte de la formation
mdicale continue par lcrit . Celle-ci prvoit le principe dun comit de lecture. Les auteurs
indiquent leurs intrts au comit de lecture, cette information pouvant tre publie le cas
chant . Aucun dispositif de contrle et de sanction nest nanmoins mis en place par la
charte.
Enfin, le 26 juin 2007, le LEEM et le SNPM ont sign un accord relatif aux engagements de
bonnes pratiques dans les relations entre les entreprises du mdicament et la presse , destin
fixer des recommandations dontologiques et renforcer les engagements de la charte de
2001. Notamment, larticle 4 stipule que Les relations entre les rdactions et les entreprises
du mdicament ne donnent jamais lieu des changes commerciaux susceptibles de peser sur
lindpendance ditoriale de la presse, ni des contreparties, compensations ou rtorsions
pouvant linfluencer . Une commission paritaire est charge de faire le point, chaque anne,
sur lapplication de cet accord.
La mention des intrts
La charte UDA/ SNPM impose la mention des sources dans les articles de la presse mdicale.
Cette disposition ne permet pas nanmoins une information complte sur les ventuels intrts
dun journaliste ou dun expert dans les apprciations quil donne sur un produit. Comme on
l'a vu dans l'annexe 10, la loi droits des malades de 2002 a impos la mention des intrts
ventuels dun professionnel de sant sexprimant dans un mdia et lindustrie de sant. Cette
disposition, qui nest entre en application quavec le dcret dapplication publi fin mars
2007, est soumise un contrle par lordre des mdecins. Si elle vise clairement les
interviews de leaders dopinion dans la presse mdicale, elle couvre aussi, selon la DGS, la
mention de lintervention dun leader dopinion dans un article faisant par exemple le compterendu dun congrs. Or ce jour, lessentiel de la presse mdicale, si elle mentionne
gnralement que le congrs dont il est rendu compte a t organis par une firme
pharmaceutique, nindique pas les intrts des intervenants qui sont cits dans larticle.
4 Impact de la presse mdicale sur la pratique mdicale

4.1 La presse mdicale est reconnue comme un outil de formation mdicale
continue
Limportance de la presse mdicale dans linformation des mdecins en fait un outil de
formation continue. Une partie de la presse est positionne sur ce crneau. La contribution de
la presse la FMC a t reconnue par les CNFMC qui ont inclus la presse dans le barme
visant vrifier le respect de lobligation de FMC. Sur un total de 250 points obtenir en cinq
155
ans (dont 150 rservs lvaluation des pratiques professionnelles), labonnement161 une
revue mdicale rapporte de 2 4 points suivant le niveau de qualit de la revue162. Un
mdecin peut cumuler au total un maximum de 50 points au titre de ses abonnements la
presse mdicale (dont 40 pour les revues de formation de qualit et 10 pour les autres), soit
jusqu 20% du total des points exigs.
Pour distinguer les revues de formation de qualit qui donnent droit 4 points, le CNFMC a
retenu six critres de qualit de la revue :
1. La revue s'engage souscrire toute valuation demande par le CNFMC.
2. Une slection des articles doit tre ralise par un comit scientifique et/ou de
lecture selon des critres clairement identifis, et tous les articles doivent comporter
les noms et les coordonnes professionnelles des auteurs. Ce comit doit tre compos
de mdecins dont la comptence scientifique, l'indpendance et la rigueur de jugement
sont unanimement reconnus et qui reprsentent la diversit des pratiques impliques
dans le domaine dfini par la revue, ce comit s'engage sur le contenu de la
publication.
3. Une bibliographie rfrence doit tre incluse dans chaque article.
4. La promotion des mdicaments et du matriel mdical, quelle que soit sa forme,
illustre ou rdactionnelle, devra tre clairement identifie comme telle. Elle sera
insre au dbut et/ou la fin de la publication, ne devra pas interrompre la continuit
d'un article.
5. Le ou les rdacteurs d'un article, lis, directement ou indirectement, par un contrat
de travail ou un contrat financier un laboratoire pharmaceutique ou une entreprise
fabriquant ou distribuant du matriel mdical, devront tre clairement identifis
comme tels dans l'article.
6. Les articles d'ordre scientifique et pdagogique doivent tre clairement distincts des
informations d'ordre professionnel, syndical ou autre, et doivent constituer 80% du
contenu rdactionnel (en surface, hors articles promotionnels ou publicits).
Le CNFMC, aprs avoir tudi chaque revue qui en fera la demande, dlivre un label FMC
dont la revue peut se prvaloir, et qui est valable 3 ans.
4.2 Un impact sur les pratiques incertain mais un outil dans la stratgie
promotionnelle des laboratoires
Limportance de la presse comme source dinformation et de formation continue pourrait
laisser croire un impact important.
161
Le critre retenu pour marquer la dmarche volontariste du mdecin est le paiement d'un abonnement
individuellement par le praticien, bien que le conseil soit conscient du caractre imparfait de ce critre. Cet
abonnement doit tre prouv par une facture son nom, tre clairement spar du rglement d'une cotisation
une structure quelle qu'elle soit.
162
Le barme est port 4 points pour les priodiques de formation rpondant des critres de qualit dfinis
conjointement par les conseils nationaux de la FMC - cf. la dcision des prsidents de CNFMC homologue
par arrt ministriel en date du 13 juillet 2006
156
Pourtant les tudes mesurant limpact des diffrents mdia de communication vis--vis des
mdecins concluent gnralement au faible impact163 de la diffusion papier dinformation
comme dailleurs aux oprations de FMC dont la forme est passive . Toutefois, aux EtatsUnis, une tude sur le rendement, en terme de prescription gnre des dpenses de
promotion, conclut un impact comparable des dpenses de publicit presse et de visite
mdicale (voir annexe n3).
Dans la stratgie de communication de lindustrie pharmaceutique, la presse semble
essentiellement utile en appui aux autres formes de contacts avec les mdecins. Une reprise
presse permettrait de crdibiliser les autres formes de communication des laboratoires.
Selon une tude164 ralise en 1996 linitiative du SNPM et de la FNIM165, la presse
mdicale jouerait un rle important, principalement en diffusant les positions des leaders
dopinion, lment majeur de la dcision de prescription. La presse jouerait galement un rle
dans la construction de limage defficacit du produit.
Enfin la publicit ralise dans la presse contribuerait par son poids et sa prsence faire
cho laction cruciale des sources crdibles et expertes . Une tude amricaine, nanmoins
elle aussi commande par lassociation de la presse mdicale, confirmerait limpact de la
publicit dans la presse mdicale sur les prescriptions166.
5 Indpendance
pharmaceutiques
de
linformation
et
promotion
des
laboratoires
5.1 Le dbat sur la crdibilit des publications dans les revues scientifiques
Les liens de financement entre lessentiel de la presse mdicale et lindustrie pharmaceutique
font depuis quelques annes lobjet dun dbat croissant autour de lobjectif lindpendance
rdactionnelle. Ce dbat a pris une ampleur nouvelle avec la mise jour des effets pervers de
ces liens de financement jusque dans les revues scientifiques anglo-saxonnes comit de
lecture, jusqualors considres comme scientifiquement incontestables (voir notamment les
rvlations de Marcia Angell, ex- rdacteur en chef du New England Journal of
Medecine167).
Limportance des revenus publicitaires pour ces revues et pour les associations mdicales
dont elles sont souvent lmanation (ces revenus tant souvent suprieurs ceux des
cotisations des membres168) rendrait difficile la gestion des conflits dintrt potentiels.
163
Le faible cot de ce media nempche pas nanmoins quune diffusion papier puisse tre efficiente malgr
sa faible efficacit.
164
Jean-Nol Kapferer linfluence de la marque sur la prescription mdicale tude sur les leviers de la
prescription prsente lors dun colloque de la CCI de Paris en novembre 1996.
165
Fdration nationale de linformation mdicale, association de prestataires de services de lindustrie
pharmaceutique.
166
Charles Hunt Interaction of detailing and journal advertising how detailing en journal advertising impact
new prescriptions commande par lamerican business media et lassociation of medical publications oct
2005.
167
Marcia Angell The truth about drug companies : how they decieve us and what to do about it Random
House 2005.
168
Lexchin et alli commercial influence and the content of medical journals BMJ juin 2006
157
Plusieurs tudes ralises sur ces revues scientifiques ont montr quelles publiaient
principalement des tudes finances par les laboratoires (entre 2/3 et dans les principaux
journaux169). Ces tudes finances par les laboratoires donneraient des rsultats plus
favorables170. Parfois parce que les tudes ngatives sont omises. Lorsquelles ne le sont pas,
les tudes avec rsultats ngatifs seraient publies avec retard, aprs le lancement des
produits171, certaines socits auraient menac dune action en justice les chercheurs
indpendants dsirant publier des rsultats ngatifs (les contrats avec ces laboratoires
prvoyant souvent un droit de regard du laboratoire sur la publication). Surtout les tudes
ngatives seraient moins nombreuses parce que les laboratoires sauraient poser les bonnes
questions pour obtenir les bonnes rponses172 (utilisation de mauvais comparateurs ou
mauvais dosages dans les tudes, biais dans les mthodes dvaluation des rsultats). Les
firmes multiplieraient les publications autour des mmes tudes favorables173.
Un grand nombre darticles dans les revues scientifiques ne seraient pas rdigs par les
auteurs affichs (une tude174 dans 6 revues amricaines comit de lecture estime la part de
ces articles 1/3 du total et une autre voque au moins 50% des publications universitaires
dans le domaine de la thrapie crites par dautres personnes que leurs auteurs prsums175).
Une certaine confusion serait par ailleurs entretenue entre les revues elles-mmes et des
documents associs ces revues (sous forme par exemple de supplment) mais publis
indpendamment de la rdaction du journal, ces supplments pouvant tre sponsoriss par un
laboratoire pharmaceutique.
5.2 La crdibilit et lindpendance de la presse mdicale en France
Le dbat sur la publication des tudes dans la presse scientifique reste aujourdhui largement
un dbat anglo-saxon, faute de lexistence de revues franaises quivalentes aux revues anglosaxonnes.
Ce dbat anglo-saxon nen a pas moins de rsonances sur la question de la crdibilit de la
presse mdicale franaise. La presse franaise, qui travaille principalement sur le compterendu des donnes publies dans les revues scientifiques internationales subit directement les
biais rencontrs dans ces publications. Surtout, la vulnrabilit des revues de haute qualit
scientifique aux biais ou aux pressions exerces par lindustrie pourrait laisser penser que la
pntration des objectifs commerciaux des laboratoires est importante dans des revues moins
encadres scientifiquement.
Le risque nest sans doute pas principalement dans la rdaction darticles mensongers inspirs
par des laboratoires pharmaceutiques finanant la revue. Il serait plutt dans le choix de
rendre compte de tel vnement plutt que tel autre, dans les calendriers choisis pour ces
169
Egger et allii are randomised controlled trials in the BMJ different ? BMJ 323 - 2001
Kjaegard et alli association between competing interests and authorsconclusions : epidemiologicoal study of
randomized clinical trails published in the BMJ BMJ 2002
171
Stern et allii publication bias : evidence of delayed publication in a cohort study of clinical research
projects BMJ 1997
172
Collier et alli the pharmaceutical industry as an informant The Lancet novembre 2002
173
Richard Smith medical journal are en extension of the marketing arm of pharmaceutical companies PLoS
Medecine mai 2005
174
Flanagin et alii prevalence of articles with honorary authors and ghost authors in peer reviewed medical
journals JAMA 1998
175
Let them eat prozac D. Healy 2003
170
158
compte rendus, dans la hirarchisation des prsentations, dans la combinaison des articles et
de la promotion, dans laccroche des titres, dans le ton de la revue (une neutralit affiche
peut tre relativement favorable au laboratoire lorsquelle conduit par exemple prsenter sur
le mme plan une tude ngative et la position en dfense du laboratoire).
La question de limpact du financement par lindustrie pharmaceutique sur lindpendance
rdactionnelle est dailleurs clairement pose. Une revue majeure dans le paysage (Prescrire)
sest construite notamment autour du concept dindpendance par rapport la promotion des
laboratoires pharmaceutiques. Pour le reste de la presse mdicale, la mise en place de
dispositifs de bonne conduite illustre la prsence dun risque, mme si ces chartes sont l pour
le neutraliser (cf. charte entre lUDA et le SNPM ou critres de qualit des revues de
formation dans le cadre de la FMC).
La mission na pas les moyens de trancher ce dbat. Elle constate dun ct quun certain
nombre dacteurs dnoncent rgulirement la dpendance de la presse mdicale franaise vis
vis de lindustrie et son manque desprit critique. Le rapport dinformation du Snat176
publi en juin 2006 sen fait lcho en voquant une presse mdicale sous influence . La
presse mdicale en revanche dfend son indpendance en voquant la fois lefficacit des
rgles de la CPPAP et de la charte avec lUDA et leffet neutralisant de la dpendance une
diversit de laboratoires en concurrence entre eux. Selon le SNPM, les drives qui auraient pu
exister dans le pass auraient largement disparu aujourdhui. Certains affirment par ailleurs
que lindpendance financire nempche pas les parti pris et la revue Prescrire est
souvent accuse dtre rendue peu objective par un prjug anti-labos et anti-experts .
Les rsultats dj cits de ltude IPSOS montrent que les mdecins sont eux mme partags,
accordant la fois une forte crdibilit la presse sans considrer pour autant majoritairement
quelle dispose dune indpendance ditoriale par rapport aux annonceurs.
La mission considre quil y a l matire approfondissement et quune valuation de
lindpendance ditoriale de la presse mdicale pourrait tre ralise rgulirement sur la base
dun certaine nombre de critres marquants tels que la part de la surface accorde la
promotion, la lisibilit de lidentification des sources et des conflits dintrts, la prsence
dun comit scientifique, la rapidit et la compltude du compte rendu des tudes importantes
(positives ou ngatives), la part des comptes-rendus accorde des congrs sans comit
scientifiques, la prsence de combinaisons article/publicit sur un mme mdicament etc
176
Marie-Thrse Hermange et Anne-Marie Payet : Rapport dinformation du Snat au nom de la commission

des affaires sociales sur les conditions de mise sur le march et de suivi des mdicaments, Juin 2006.
159
Annexe n13 : Laction de la profession
160
L'action de la profession
A la diffrence de plusieurs autres disciplines en France et de la mdecine gnrale dans des
pays comparables (voir annexe n20), la mdecine gnrale en France ne sest pas organise
pour diffuser aux praticiens des informations et des recommandations en matire de
prescription177.
Il existe cependant, ct de structures professionnelles vocation gnrale, des socits
savantes spcialises en mdecine gnrale, laquelle est maintenant reconnue comme une
spcialit part entire.
On rappelle galement des initiatives moins institutionnelles, comme celles qui ont dbouch
sur la Revue Prescrire (voir annexe n12) ou sur la cration de lassociation FORMINDEP
qui regroupe quelques centaines de mdecin pour veiller l'indpendance de la formation
mdicale continue.
1. Les socits savantes en mdecine gnrale

On dnombre quatre socits savantes en mdecine gnrale. Elles disposent de moyens
limits et leur impact est relativement rduit (selon certaines estimations autour dun
maximum de 5000 gnralistes). Elles travaillent en lien avec la HAS, lAFSSAPS et la
CNAMTS qui les consultent et les financent ponctuellement, en fonction de leurs travaux
(tudes, recherches). La HAS les incite depuis peu se regrouper pour constituer un collge
professionnel qui serait l'interlocuteur des pouvoirs publics.
La Socit Franaise de mdecine gnrale (SFMG).
La SFMG existe depuis 1973. Elle compterait 1000 adhrents. Elle diffuse une lettre et fait
des tudes, finances par le Fonds daide la qualit des soins de ville (FAQSV) et/ou
lAFSSAPS. Ainsi une tude est-elle en cours sur la qualit et l'impact de la prescription.
Cest une tude nationale comparative et prospective tudiant la qualit de la prescription
mdicamenteuse suivant diffrents groupes de mdecins gnralistes.
La SFMG fait partie du comit d'interface INSERM / mdecine gnrale178 et a ralis, depuis
1973, plusieurs tudes, certaines de type clinique, d'autres portant sur la place et le rle du
MG : traitement de lhypertension artrielle (HTA), prise en charge du malade en mdecine
gnrale, inclusion du MG dans l'quipe de soins aux cancreux, mthodologie de recherche
des besoins de formation des MG, dossier mdical informatis
Elle dite un Dictionnaire des rsultats de consultation sur les 270 thmes les plus
frquents de la mdecine gnrale.
Elle fait fonctionner un Observatoire de mdecine gnrale : il s'agit selon elle, d'un
vritable miroir de l'activit professionnelle des gnralistes de terrain partir de ce qui est
rellement fait dans les cabinets mdicaux . Il dcrit les prescriptions par diagnostic. Le but
est l'amlioration des pratiques.
177
Aux Etats-Unis et en Grande Bretagne, les associations mdicales jouent un rle d'information essentiel : le
JAMA et le BMJ en sont par exemple des manations.
178
Cr en 2000 pour renforcer les bases scientifiques de la mdecine gnrale, il dispose de quelques postes
d'accueil pour des gnralistes chercheurs et dispense des formations la recherche.
161
Grce entre autres ces outils, la SFMG fait fonctionner et labellise des groupes de pairs (plus
de 100 reprsentant environ 600 mdecins) qui se runissent rgulirement autour de cas
pratiques (alatoires) prsents selon une grille et analysant les dcisions suivant des
indicateurs. Ces activits sont reconnues comme lments de l'EPP.
La SFMG a des partenariats avec Sanofi-Aventis, par exemple une tude sur la prescription
des corticodes.
La Socit de Documentation et de Recherche en Mdecine Gnrale (SDRMG)
Cre en 2004, place sous l'gide de l'UNAFORMEC179, la SDRMG joue principalement un
rle de veille documentaire (informations, lecture critique, mises en pratique). La lettre
Bibliomed est adresse par courrier lectronique environ 300 mdecins ou groupes de
mdecins ainsi qu'aux participants ses sminaires. Elle est associe la publication de la
revue Mdecine adresse environ 2500 abonns, anciennement finance par le FOPIM, puis
jusqu la fin de lanne 2007 par la HAS. La SDRMG exerce en lien avec lUNAFORMEC
des activits de formation.
La Socit de Formation Thrapeutique du Gnraliste (SFTG).
Cr en 1977, la SFTG sappuie sur une vingtaine de groupes locaux avec qui elle organise
des actions de formation continue et fait fonctionner des groupes locaux d'amlioration des
pratiques (GLAP). La SFTG est implique dans des recherches en mdecine gnrale
(dpistage de cancers, saturnisme, prescription d'antibiotiques) et dans des tudes sur
l'organisation des soins primaires (hygine et organisation du cabinet mdical, dossier mdical
informatis). Un travail est en cours pour exprimenter et mettre au point un logiciel d'aide
la stratgie thrapeutique par l'informatique (tudes ASTI).
La SFTG est trs attache la prescription en DCI qu'elle juge essentielle l'heure o les
producteurs de gnriques multiplient les noms de marque, crant une confusion dangereuse
pour les mdecins et usagers.
La SFTG met l'accent avant tout sur l'indpendance du mdecin, notamment dans sa
formation initiale ( ce titre elle juge essentiel que la Charte de la visite mdicale soit tendue
l'hpital) et continue.
Comme les autres socits savantes, son activit repose avant tout sur des militants (elle
emploie 4 ETP ) et le problme de son financement de son fonctionnement se pose de manire
aigu.
Le Collge National des Gnralistes Enseignants (CNGE))
179
La plus ancienne et la plus importante structure nationale de FMC. Elle regroupe aujourd'hui 1400
associations locales elles-mmes associes en 22 fdrations rgionales, et compte 37680 adhrents, dont 65%
de mdecins gnralistes, 35% de mdecins spcialistes, et un petit nombre d'adhrents hospitaliers, salaris et
mme des non-mdecins.
162
Socit scientifique regroupant les enseignants de la nouvelle discipline universitaire
mdecine gnrale, le CNGE assure des formations (par exemple la matrise de stage),
labore des produits pdagogiques (par exemple, un abrg de mdecine gnrale), publie une
revue (Exercer).
2. L'Ordre des mdecins

Sa mission est dfinie par l'article L.4121-2 du CSP. Il ne s'est pas investi spcialement dans
l'information sur les pratiques mdicales, mme si les bulletins qu'il publie comportent des
rubrifiques o peuvent figurer des questions relatives la prescription mdicamenteuse.
Conformment son rle de gardien de la dontologie, il joue un rle de garant de
l'indpendance du mdecin, notamment vis--vis des intrts conomiques et exerce un
pouvoir disciplinaire. Ainsi, rcemment, a-t-il t amen se prononcer sur la mise en cause
par un mdecin de la pratique d'un de ses confrres, juge trop influence par des
laboratoires : dans une dcision du 27 fvrier 2007, le Conseil national de l'Ordre a annul un
blme qui avait t prononc par le Conseil rgional de l'ordre de l'le de France l'gard d'un
mdecin qui avait dnonc sur son site Internet la minimisation par l'association franaise de
la mnopause des consquences nfastes du THS et soulign les liens entre son prsident et
l'industrie pharmaceutique (voir annexe n10) .
L'article 4113-6 du CSP (loi anti-cadeaux) a donn, en outre, l'Ordre une fonction d'avis sur
les conventions d'hospitalit offertes lors des manifestations de promotion ou lors de
manifestations caractre exclusivement professionnel et scientifique organises par les
laboratoires. Un document d'orientation, tabli par le Conseil national de lordre des
mdecins, le LEEM et le SNITEM, indique les exigences lgales et rglementaires ainsi que
les bonnes pratiques professionnelles que les trois organismes sengagent respecter et faire
respecter. Les reprsentants du Conseil de l'Ordre rencontrs par la mission ont indiqu qu'en
2005, 90 000 dossiers avaient t soumis au Conseil national et aux conseils dpartementaux.
Ils estiment 200/250 millions d'euros les sommes dpenses en hospitalit par l'industrie
pharmaceutique pour les gnralistes au niveau du Conseil national.
L'Ordre s'apprte informer les mdecins sur les dispositions du dcret 2007- 454 du 25 mars
2007 relatif aux conventions et aux liens unissant les membres de certaines professions de
sant aux entreprises et modifiant le code de la sant publique. Il exercera une surveillance
dans la mesure o il sera saisi (voir annexe n10).
3. Les URML et l'valuation des pratiques professionnelles (EPP)

Cres par la loi n93-8 du 4 janvier 1993, les Unions rgionales de mdecins libraux
(URML) apparaissent comme devant tre, par nature, fortement concernes par la question de
l'information sur le mdicament. Selon larticle 8 de cette loi :
Les unions contribuent l'amlioration de la gestion du systme de sant et la promotion
de la qualit des soins. Elles participent notamment aux actions suivantes:
- analyse et tude relatives au fonctionnement du systme de sant, l'exercice libral de la
mdecine, l'pidmiologie ainsi qu' l'valuation des besoins mdicaux;
163
-
valuation des comportements et des pratiques professionnelles en vue de la qualit des

soins;
organisation et rgulation du systme de sant;
prvention et actions de sant publique;
coordination avec les autres professionnels de sant ;
information et formation des mdecins et des usagers.
Les 26 URML ont conduit de nombreuses tudes (248 publications figurent sur leur site
Internet) et men des actions sur des thmes mdicaux, de sant publique ou d'organisation
des soins. Le prsident de la confrence nationale des prsidents d'URML, interrog par la
mission, estime que les URML souhaiteraient dvelopper leurs actions dans le domaine des
stratgies thrapeutiques et du mdicament, l'instar de ce qui a t fait en Bretagne en
matire de visite acadmique (voir infra). Mais cela est fort coteux.
Un des axes de travail des URML est lvaluation des pratiques professionnelles (EPP180) que
la loi du 13 aot 2004 a rendu obligatoire pour tous les mdecins. Cette obligation s'inscrit
dans une dmarche "coordonne" avec la FMC. LEPP consiste en lanalyse de la pratique
professionnelle en rfrence des recommandations de bonnes pratiques et selon une
mthode labore par la Haute Autorit de Sant. Elle inclut des actions damlioration des
pratiques. L'EPP des mdecins libraux est organise et valide par les URML. Elle est
ralise par des mdecins habilits, forms par la HAS ou par les organismes agrs par la
HAS.
LEPP peut revtir des modalits diverses : groupes d'analyse de pratiques entre pairs,
runions de concertation pluridisciplinaire, rseaux de soins, staffs EPP utilisant, le cas
chant, diffrentes mthodes (audit clinique, chemin clinique, revue de pertinence, suivi
dindicateurs). Dans le cas des gnralistes libraux en exercice, la modalit principale
consiste en lorganisation de groupes de pairs. On donnera l'exemple des groupes constitus
en Bretagne. Tous les mois, 150 mdecins changent sur leur pratiques dans diffrents
domaines : poly mdication, anti-inflammatoires, hypertension et consacrent une partie de
leur runion des discussions sur les difficults rencontres dans l'exercice quotidien. Tous
les trimestres, lors d'une runion de synthse, des tableaux raliss par l' URCAM permettent
chaque praticien de mesurer les progrs raliss et de se situer par rapport ses confrres sur
une srie de critres cliniques : nombre de lignes d'une ordonnance, conformit des
prescriptions par rapport aux rfrentiels de la pathologie concerne. Dans ce cadre, 139
mdecins ont obtenu la validation de leur EPP.
Aujourd'hui environ 13 000 mdecins auraient suivi des dispositifs d'EPP et prs de 15% des
mdecins gnralistes devraient tre intgrs des organisations de type groupes de pairs
avant la fin de lanne 2007.
Nanmoins, les EPP ne sont pas encore officiellement valides, les Conseils rgionaux pour la
formation professionnelle n'ayant pas encore t constitus. Par ailleurs, le dispositif EPP qui
fait intervenir un nombre considrable d'acteurs (HAS, CNFMC, CRFMC, conseils de
l'Ordre, organismes agrs, mdecins habilits) exige des clarifications quant au rle de
chacun et ne dispose pas d'un financement suffisant. On en est, en ralit, quasiment au stade
exprimental.
180
Dcret n2005-346 du 14 avril 2005
164
Mais d'ores et dj, l'intrt majeur de cette dmarche semble tre de sortir les mdecins
volontaires de leur isolement, et de changer les modes de travail.
4. D'autres initiatives
Le rapport dactivit du FAQSV pour lanne 2006 indique que des financements ont t
accords pour des dispositifs damlioration des pratiques hauteur de 4 M en 2006. Ces
financements concernent des groupes de pairs, principalement en Alsace, des groupes qualit
en Bretagne, des audits de pratique en Lorraine, de lEPP mis en oeuvre par les URML en
rgions Centre et Limousin.
En Bretagne, par exemple, se sont dveloppes de nombreuses autres actions centres sur le
mdicament :
-
cration au CHU d'un centre rgional d'information sur les mdicaments (CRIM) inclus
dans un rseau international. Celui-ci a un rayonnement national, diffuse un bulletin et a
mis en place un service questions/ rponses (1200 problmes traits). Le CRIM assure des
fonctions d'enseignement et de recherche. Il satisfait aux standards internationaux de Drug
Information Centre et figure dans l'annuaire du Rseau International des Centres
d'Information sur le Mdicament (IRDIS).
exprimentation d'une nouvelle modalit de diffusion de l'information mdicale181, dans le

but de faire voluer les pratiques de prescription selon le modle de l'academic detailing
expriment en Belgique (projet Farmaka du ministre de la sant belge), en GrandeBretagne, Australie, Danemark et aux USA o les principes de l'academic detailing ont
t mis au point depuis 1990, sous l'impulsion de la Harvard Medical School de Boston.
Ce programme a t mont et pilot par l'association Apimed avec le soutien du FAQSV
et la participation de l'URML, l'URCAM, le CRIM et la socit Icones, avec la
contribution de la revue Prescrire. Des visiteurs, pharmaciens ou mdecins, ont rendu
visite tous les deux mois en 2004-2005 152 gnralistes sur des thmes retenus partir
de critres de sant publique, de frquence et de potentiel d'amlioration des prescriptions.
Ainsi l'otite moyenne aigue de l'enfant, acide folique/ vaccination ROR, risque cardiovasculaire : cholestrol et statines, fonction rnale, migraine.
L'outil principal de suivi des visites a t constitu par un bulletin questions/ rponses
rpertoriant les messages, les rfrences bibliographiques, les rponses aux principales
questions poses par les gnralistes.
Le programme a t valu au moyen d'indicateurs issus des bases de l'assurance maladie.
613 visites ont t ralises, d'une dure moyenne de 29 minutes. 95 % des gnralistes
ont exprim une grande satisfaction concernant la qualit de ces visites. Les supports
d'information servaient aussi de reminders. De fortes intentions de changements (7 30%
suivant les thmes) ont t annonces. Les rsultats en termes de diminution des
prescriptions d'antibiotiques, de statine, de fnofibrates et d'AINS-IPP ont t mesurs
(entre 2 % et -11 % de rduction). La prescription d'amoxicilline a augment de 12 %.
181
Voir Revue du praticien. Mdecine gnrale. Tome 19. N 708/709 du 7 novembre 2005
165
Au total, il existe en France, concernant l'information du gnraliste sur le mdicament des
initiatives professionnelles multiples et importantes. Mais celles-ci restent disperses. Le
regroupement des socits savantes souhait par la HAS donnerait plus de force et de
cohrence ces actions. L'obligation de l'EPP cre un cadre fdrateur et unifiant, mais elle
n'a pas donn toute sa mesure, les procdures doivent tre clarifies et un financement devra
tre imprativement assur.
Dans les pays voisins, la profession apparat plus organise, et plus structure autour de la
thmatique de la prescription mdicamenteuse. L'enqute ralise, la demande de lIGAS,
par la mission internationale de la CNAMTS auprs de ses correspondants trangers fait
apparatre dans certains pays un rle trs important de la profession (voir annexe n20).
166
Annexe n14 : Les logiciels daide la prescription et

les bases de donnes mdicamenteuses
167
Les logiciels daide la prescription et les bases de donnes sur le

mdicament
1. Les logiciels daide la prescription
1.1 Le recours aux logiciels daide la prescription
Les logiciels daide la prescription (LAP) pourraient jouer un rle important dans la
diffusion de linformation sur le mdicament. En effet, ils prsentent potentiellement des
avantages multiples :
-
Ils apportent un lment de rponse la question de la surabondance des informations que

le mdecin doit assimiler son processus de dcision. Les LAP permettent de grer cette
information dans son exhaustivit en fournissant des donnes non seulement sur les
caractristiques du produit (indications, posologie) mais aussi sur son efficacit (SMR,
ASMR, ventuellement recommandation de bonne pratique) et sur sa pertinence pour
un patient donn (notamment en rappelant lhistorique de pathologies et de prescription de
celui-ci).
Ils scurisent la prescription en reprant et alertant le mdecin des ventuelles interactions,

non respect des indications, redondance des principes actifs
Ils sont susceptibles de rduire limportance de la visite mdicale aux yeux du mdecin,
dune part, en apportant le mme type dinformation (caractristiques du produit) et,
dautre part, en favorisant le passage par la dnomination commune internationale (soit,
pour avoir une vision de lensemble des marques dune mme molcule, soit en vue dune
prescription directement en DCI).
A terme, ils semblent pouvoir jouer un rle important dans lvolution des pratiques
mdicales. Comme les reminders, qui constituent un des outils les plus efficaces pour faire
voluer la pratique, les LAP, en agissant au moment mme du choix thrapeutique, sont
susceptibles davoir un fort effet sur la prescription et les tudes disponibles montrent
quils contribuent lamlioration de la pratique182.
Pour autant, les LAP nont pas vocation se substituer au praticien. La vision, extrme,
dans laquelle le mdecin serait conduit vers une solution thrapeutique recommande,
disposant de peu de marges de manuvres dans ses choix, nest pas celle des LAP actuels.
Selon les termes du chercheur B.Grenier : Tout mdecin qui pense quil pourrait tre
remplac par un ordinateur devrait ltre 183.
En dpit de ces multiples avantages, le march des LAP est encore relativement peu
dvelopp en France, notamment en comparaison avec dautres pays qui bnficient dune
utilisation gnralise (Belgique, Royaume-Uni, Pays-Bas, Allemagne). Si les mdecins
182
Cf. revue de littrature in Clancy Key capabilities of an electronic health record system Agency for
Healthcare Research and quality.
Voir aussi DK. McInnes & alii : General practitioners use of computers for prescribing and electronic health
records : results from a national survey , Medical Journal of Australia, volume 185, number 2, 2006.
183
Bernard GRENIER, Evaluation de la dcision mdicale, Introduction lanalyse mdico-conomique,
Collection Evaluation et Statistiques, Editions Masson, 3e dition, 1999.
168
libraux sont informatiss en forte proportion (80 85 % seraient quips), l'utilisation de
l'quipement informatique reste principalement oriente vers la transmission des feuilles de
soins lectroniques184. Selon le CESSIM185, seulement 20% environ des gnralistes
utiliseraient un module daide la prescription, cette proportion restant stable sur la priode
2004-2006. Une tude bretonne186 montre que si les fonctions dalarme des logiciels
mdicaux sont relativement utilises (45% des mdecins utilisant linformatique), les
fonctions daide la dcision le sont trs peu (10% des mdecins). Sur ces bases, le modle
conomique du secteur ne serait pas assur et le secteur est entr dans une phase de forte
concentration autour dun petit nombre dacteurs spcialiss dans ldition mdicale
(Cgdim, Axilog187, Imagine-ditions -Hellodoc-, peut tre demain CMP Mdica-Vidal).
1.2 La certification des logiciels daide la prescription
Compte tenu des perspectives de dveloppement des LAP, les pouvoirs publics ont souhait
encadrer ce secteur afin dassurer la qualit et la neutralit de loutil. La HAS a reu mission
par la loi du 13 aot 2004, complte par la loi du 24 fvrier 2007188, de certifier les LAP.
Lobjectif de la certification engage par la HAS est triple :
-
Amliorer la scurit des prescriptions : le LAP doit dtecter puis informer le prescripteur
des contre indications, des interactions, des allergies, des redondances de substances
actives ou des posologies journalires inhabituelles La possibilit de prescrire en DCI
devrait par ailleurs contribuer viter les surdosages.
Faciliter le travail du prescripteur, en mettant sa disposition des fonctions utiles sa

pratique (par exemple, des fonctions de recherche permettant de retrouver les patients
ayant reu un traitement prcis ou le nombre de patients pour qui un certain type de
traitement a t saisi dans le LAP).
Diminuer le cot du traitement qualit gale, grce la possibilit destimer le cot du

traitement ou de classer par cot les spcialits.
Un groupe de travail anim par la HAS a labor une premire version du rfrentiel de
certification, puis la soumise une relecture et un test de faisabilit. Le collge de la HAS
la valide lors de la sance du 18 juillet 2007, tout en introduisant quelques modifications. La
184
Les quipements des professionnels de sant libraux sont encore majoritairement relis l'internet bas dbit
pour la tltransmission de feuilles lectroniques. Seuls 20 % des mdecins gnralistes ont un accs l'internet
haut dbit et 50 % d'entre eux disposent d'un ordinateur qui a moins de cinq ans - Rapport dinformation du
Snat sur l'informatisation dans le secteur de la sant - commission des Finances, du contrle budgtaire et des
comptes conomiques de la Nation.
185
Centre d'tude sur les supports de l'information mdicale (CESSIM), organisme mis en place par les
industriels donnes tires du document essentiel du CESSIM 2002-2006 .
186
linformatisation du cabinet mdical baromtre des pratiques en mdecine librale URML Bretagne
janvier 2004 ; ltude port sur les gnralistes utilisant linformatique leur cabinet qui reprsentent 86% de
lchantillon reprsentatif des gnralistes du baromtre
187
Filiale de CompuGROUP, un des leaders europens de linformatique mdicale
188
La loi n 2007-248 du 26 fvrier 2007 portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans
le domaine du mdicament a introduit la disposition suivante dans larticleL.161-38 du code de la scurit
sociale : Elle [la HAS] veille ce que les rgles de bonne pratique spcifient que ces logiciels permettent de
prescrire directement en dnomination commune internationale et comportent une information relative leur
concepteur et la nature de leur financement .
169
version dfinitive du rfrentiel sera publie fin aot / dbut septembre 2007. Lattribution
des certificats pourra ensuite commencer partir doctobre. La certification, valide pour une
dure de trois ans, sinscrit dans une dmarche volontaire de lditeur et ne conditionne pas
laccs sur le march des logiciels.
Le rfrentiel de certification traite de sujets comme le mode de choix des mdicaments (
partir de la dnomination commune, du nom de marque), les alertes de contre-indication et
dinteraction, la disponibilit de diffrentes informations sur le mdicament Les objectifs
assigns aux LAP ont t poursuivis tout en prenant en compte les contraintes dergonomie.
La certification repose la fois sur :
-
des critres contrlables par tests, notamment : nature et exhaustivit de linformation

mise disposition ; identification du patient ; enregistrement et visualisation de ses
antcdents, pathologies, tat physiologique et historique de prescriptions ; possibilit
daffichage des mdicaments par recherche de nom, par substance active, par
classification ATC, par indication ou par pathologie, par prix unitaire estimatif
des critres, non contrls par tests, mais attests par des engagements des diteurs de
logiciels, en particulier : diffrenciation de linformation provenant dune base de donnes
signataire de la charte de qualit de celle provenant dautres sources ; labsence
dinfluence par des considrations promotionnelles de la slection, lordre et la
prsentation des mdicaments dans les listes ; pas daffichage par le LAP et les ventuels
logiciels associs de publicit pour un produit susceptible dtre prescrit.
Pour cette deuxime catgorie de critres, des dfauts dengagement peuvent tre constats
pendant la certification. En outre, leur non respect peut faire lobjet de plaintes, instruites sous
la responsabilit de lorganisme certificateur (voir infra). Les laboratoires pharmaceutiques
doivent pouvoir sassurer de labsence de biais en faveur de tel ou tel produit et, le cas
chant, dnoncer les infractions constates.
En outre, les pouvoirs publics devront veiller strictement encadrer lusage des LAP, afin
dviter que la socit qui dite le logiciel ne lutilise dautres fins commerciales. Par
exemple, une socit qui souhaiterait intgrer un mdecin dans un panel de prescripteurs
devra obtenir explicitement laccord de ce dernier pour pouvoir exploiter les donnes de
prescription recenses par le LAP.
2. Les bases de donnes mdicamenteuses

Une base de donnes mdicamenteuses (BDM) est une banque de donnes lectroniques
intgrant les informations produites par les autorits officielles sur les produits de sant, des
informations scientifiques produites par les socits savantes et toute autre information sur le
mdicament.
2.1 Labandon du projet dune base publique du mdicament
Lide dune base publique du mdicament, par l mme indpendante de lindustrie
pharmaceutique, est ancienne. Annonce par le plan gouvernemental sur le mdicament de
fvrier 1998, elle a t, faute de progrs dans son laboration, relance au dbut des annes
170
2000. Ainsi, larticle 47 de la loi de financement de la scurit sociales pour 2001 dispose
que lAFSSAPS devra, dici au 1er janvier 2003 () mettre en uvre une banque de
donnes administratives et scientifiques sur les mdicaments et les dispositifs mdicaux viss
l'article L.165-1 du code de la scurit sociale, destine servir de rfrence pour
l'information des professionnels de sant et des administrations comptentes en matire de
produits de sant .
Cette disposition lgislative na pas non plus t applique. Dans le rapport sur lapplication
de la loi de financement de la scurit sociale de 2004, la Cour des comptes a constat qu
cette date, seule une petite partie des avis dAMM et de transparence tait accessible sur le
site internet et quen outre, on est loin dun rfrentiel global sur le mdicament offrant des
liens avec dautres sources dinformation . Elle conclut que il nest pas comprhensible
quun organisme dot de moyens importants ne parvienne pas en onze ans raliser une base
de donnes cohrente et complte sur les informations quil produit lui-mme .
La mission dsormais confie lAFSSAPS est plus modeste. Ainsi que le prcise le dcret
n2007-455 du 25 mars 2007, pris cinq ans plus tard en application de larticle 47 de la
LFSS 2001, la banque de donnes na plus vocation tre une base globale du mdicament
mais recenser les rubriques des RCP et les autres annexes des AMM189.
Cette base primtre rduit, que lon peut qualifier de base AMM , nest toujours pas
acheve ce jour. Elle ne contient que les RCP des AMM dlivres aprs le 1er janvier 2002.
La reprise du stock des 13500 AMM antrieures cette date est en cours. LAFSSAPS estime
que ce travail sera achev en 2008, conformment aux dispositions du dcret du 25 mars
2007.
Au total, le projet dune base publique du mdicament, dans le sens dun rfrentiel public
global sur le mdicament, a t implicitement abandonn.
189
Article 1 : La banque de donnes administratives et scientifiques sur le mdicament mentionne l'article

47 de la loi du 23 dcembre 2000 susvise est librement accessible sur le site internet de l'Agence franaise de
scurit sanitaire des produits de sant.
Article 2 : La banque de donnes comprend :
1 Les informations contenues dans le rpertoire des spcialits pharmaceutiques prvu aux articles 3 et 4 du
prsent dcret ;
2 Les informations contenues dans le rpertoire des groupes gnriques prvu l'article L. 5121-10 du code de
la sant publique ;
3 Le rsum des caractristiques du produit et la notice des mdicaments autoriss en vertu du a de l'article L.
5121-12 du code de la sant publique, pour les autorisations en cours de validit.
Article 3 : Le rpertoire des spcialits pharmaceutiques comprend l'ensemble des spcialits faisant l'objet d'une
autorisation de mise sur le march dlivre par l'Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant en
cours de validit. Il mentionne ce titre :
1 La dnomination de la spcialit au sens de l'article R. 5121-2 du code de la sant publique ;
2 La composition qualitative et quantitative en substances actives ;
3 La forme pharmaceutique ;
4 Le nom du titulaire et l'autorisation de mise sur le march ;
5 La date de l'autorisation de mise sur le march ;
6 Les diffrentes prsentations accompagnes de la date de la dclaration de leur commercialisation ;
7 Le rsum des caractristiques du produit prvu l'article R. 5121-23 du code de la sant publique ;
8 La notice prvue l'article R. 5121-148 du code de la sant publique ;
9 Les conditions de prescription et de dlivrance ;
10 Le code identifiant la spcialit.
Sont rendues accessibles le 31 dcembre 2008 au plus tard les informations mentionnes aux 7 et 8 du prsent
article en ce qui concerne les autorisations de mise sur le march dlivres antrieurement au 1er janvier 1999.
171
2.2 Le contrle de la qualit des bases du mdicament prives
En parallle lvolution du projet de base publique du mdicament, se sont dveloppes sur
le march des bases de donnes mdicamenteuses prives ou semi-publiques . Il en existe
actuellement trois principales
- la BDM Vidal, produite par la socit VIDAL
- la BDM Banque Claude Bernard, produite par une socit intgre au groupe Cegedim ;
- le BDM Thriaque, produite par le GIP SIPS constitu du centre national hospitalier
dinformation sur le mdicament (CNHIM) et des trois caisses dassurance maladie.
La question de la qualit de ces bases a t souleve, en labsence de base publique du
mdicament, lorsque les pouvoirs publics se sont intresss au dveloppement des logiciels
daide la prescription. En effet, la qualit des LAP est troitement lie celle des bases de
donnes mdicamenteuses sur lesquelles ils sappuient. Or, la certification des LAP ne
comprend pas de partie relative au contenu informationnel sur le mdicament. En
consquence, la HAS a dcid de mettre en place une charte de qualit pour les bases
mdicamenteuses ; la signature de cette charte par lditeur dune BDM est un pralable la
certification dun LAP qui fonctionne avec cette BDM.
Un groupe de travail constitu de reprsentants de la HAS, de lAFSSAPS, de la CNAMTS,
dexperts et des responsables scientifiques des trois bases de donnes mdicamenteuses a
labor cette charte qualit des bases de mdicaments de la HAS . La qualit des BDM
repose sur :
- lexhaustivit, la neutralit, lexactitude, la fracheur et la compltude ;
- la possibilit de prescrire directement en dnomination commune internationale.
Ces critres se traduiraient par des exigences prcises, comme le montre le tableau ci-dessous.
172
Critres de la charte de qualit

Exhaustivit
Les fonctions de recherche, de contrle et de scurit proposes par la base de donnes

mdicamenteuses couvrent l'ensemble des spcialits pharmaceutiques ayant une AMM
et dont au moins une prsentation est commercialise ou a t commercialise durant les
cinq annes prcdentes ainsi que les ATU de cohorte mises disposition durant les cinq
annes prcdentes. Les listes sont labores partir des informations publies par
lAFSSAPS.
La base de donnes mdicamenteuses met disposition sous format lectronique pour
chaque spcialit prsente au moins :
- toutes les rubriques du RCP et sa date ;
- le PGR et sa date, sil est publi ;
- le SMR, l'ASMR ou les ASMR, avec le ou les comparateurs dans la mesure o les
avis de la commission de transparence sont disponibles sur le site de la HAS ;
- le prix des prsentations remboursables ainsi que le taux (ou les taux selon
l'indication) et la base de remboursement ;
- l'ligibilit au remboursement au titre d'une ALD exonrante si elle est publie sur le
site de la CNAMTS ;
- lventuelle possibilit de facturation hors GHS par les tablissements de soins ;
- le statut selon le rpertoire des gnriques sil y est mentionn ;
- le Tarif Forfaitaire de Responsabilit pour les mdicaments inscrits au rpertoire des
gnriques et pour lesquels un TFR a t publi au JO ;
- l'agrment aux collectivits ;
- la date dun ventuel arrt de commercialisation et lventuelle suspension dAMM
- linscription ventuelle sur la liste des produits dopants selon le JO ;
- les Fiches d'Information Thrapeutique des mdicaments d'exception ;
- lidentification de la ou des formes pharmaceutiques et de la ou des formes
dadministration selon la codification europenne ;
- les codes ATD, UCD et CIS ;
- le code CIP des diffrentes prsentations.
Actualisation
/ Linformation sur le mdicament est mise disposition du mdecin au plus tard dans les
Fracheur
trois mois qui suivent la mise disposition de l'information par les organismes rfrents
La base de donnes mdicamenteuses donne la possibilit d'une mise jour au moins
mensuelle de ses donnes
La base de donnes mdicamenteuses informe sur la date de sa prochaine dition
Neutralit
La slection, l'ordre et la prsentation des mdicaments dans les listes gnres par le
BDM ne sont pas influencs par des considrations promotionnelles. Aucun signe
distinctif caractre promotionnel ne figure dans les listes de mdicaments
Linformation sur le mdicament dispense par la base de donnes mdicamenteuses est
conforme aux informations publies par les organismes de rfrence
La BDM affiche un document qui nonce en franais les liens (en particulier
capitalistiques, commerciaux et juridiques) et les modalits dventuels partenariats de
lditeur avec dautres structures (professionnelles, industrielles, commerciales ou
associatives) actives dans le domaine de la sant
La BDM fournit dans les mmes dlais, tous les diteurs de LAP les mmes facilits
pour postuler aux certifications des LAP dont les critres sont dicts par la HAS
Structuration / DCI
L'information sur le mdicament permet aux diffrentes fonctionnalits d'tre oprantes
aussi bien pour la prescription en spcialit pharmaceutique qu'en dnomination
commune. Les sources partir desquelles les travaux d'auteurs sont labors pour
permettre la scurisation des prescriptions en dnomination commune doivent tre
rfrences et les mthodes utilises expliques. Cette laboration doit tendre
minimiser le risque pour le patient et tre fonde sur des informations valides (RCP,
rfrentiels transversaux de l'AFSSAPS, autres documents manant d'une institution
publique et dont le caractre officiel apparat, autres sources reconnues par la
communaut scientifique)
173
Une tude de faisabilit pour le dveloppement dune base de connaissance publique, confie
la socit Cap Gemini et finalise en avril 2006, a tabli que les trois bases de mdicament
rpondaient ces enjeux de la certification. Il subsiste nanmoins deux difficults qui ne sont
pas encore entirement rsolues :
Le travail dauteur.
Le travail dauteur consiste dans le recensement, lanalyse, la structuration et la
codification des informations disponibles. Les questions quil soulve sont plus
particulirement lies la possibilit de prescrire en DCI et donc aux deux missions
suivantes :
1) la dfinition dune nomenclature commune en DCI, cest--dire une table officielle
de correspondance entre mdicaments en DC (association substance, forme
pharmaceutique, dosage, voie dadministration) et spcialits pharmaceutiques ;
2) la constitution de RCP virtuels cest--dire la cration dune seule RCP par
molcule en mettant en cohrence les RCP des noms de marque. Ce travail permet
dattribuer correctement les proprits pharmacologiques pertinentes au
mdicament en DCI.
Or, dune part, les bases de donnes existantes prsentaient, selon ltude Cap Gemini, des
faiblesses dans ce domaine. Dautre part, le travail dauteur doit imprativement rpondre
des exigences de fiabilit et dindpendance, afin quaucun biais commercial en faveur de tel
ou tel produit ne soit introduit.
Cap Gemini prconisait de confier un acteur public ce travail dauteur. Or cette
prconisation, aprs avoir t retenue dans un premier temps (loprateur choisi a priori tant
Thriaque), a finalement t rcuse par les pouvoirs publics. Cette dcision tient notamment
aux travaux dans lesquels sest engag lAFSSAPS depuis 2006 :
- la constitution de la base AMM (voir supra) ;
- la mise au point, dici lautomne 2007, dune nomenclature officielle en DCI des
substances actives entrant dans la composition des spcialits commercialises.
Si ce deuxime chantier rpond bien lune des lacunes identifies par le rapport Cap
Gemini, la base AMM ne contiendra pas de RCP virtuels de classe. En effet, lAFSSAPS
juge inimaginable de se lancer dans un tel travail dauteur, en raison de lhtrognit des
AMM. Cette htrognit tiendrait, dune part, la diffrence entre les produits (la substance
active est par dfinition la mme mais la prsentation, le dosage, les excipients peuvent
varier) et, dautre part, au fait que les dcisions dAMM sont prises en rponse une demande
prcise et argumente des laboratoires ( notamment, sagissant des indications
thrapeutiques, lagence ne peut complter le RCP par une indication thrapeutique dans une
AMM lorsque cette indication na pas t demande par la laboratoire ).
On voit donc que la base AMM de lAFSSAPS, lorsquelle sera finalise, naura pas vocation
se substituer aux bases prives, notamment pour la partie relative au travail dauteur ;
elle ne fournira que linformation officielle en matire de RCP.
Dans ce contexte, la voie que doit privilgier la HAS, en tant que rgulateur est
daccompagner les progrs que les bases prives et la base Thriaque accomplissent en
174
matire de travail dauteur et de garantir la qualit et la fiabilit de celui-ci via la charte de
qualit.
Le contrle de la charte qualit
Nanmoins, la question du contrle du respect par les BDM de cette charte qualit reste
pose. Les pouvoirs publics doivent en particulier tre en mesure de sassurer de
lexhaustivit, de lactualisation et de la structuration des bases de donnes. Les laboratoires
pharmaceutiques eux aussi sont directement concerns par lexigence dindpendance. Ainsi,
le LEEM sest dit proccup des ventuels conflits dintrt qui pourraient tre engendrs par
la coexistence de plusieurs offres de services dans une mme socit (par exemple, une
socit qui proposerait la fois une BDM, un LAP et des prestations statistiques sur les
prescriptions). Il importe par consquent que les laboratoires puissent tester eux-mmes, de
leur ct, les bases et porter leurs ventuels griefs la connaissance des pouvoirs publics.
La procdure dinstruction des plaintes a t prcise dans la version finale du rfrentiel de
certification. Mene sous la responsabilit de lorganisme certificateur, linstruction a pour
but de rpondre indpendamment quatre questions :
1) La communication de lditeur sur la certification est-elle trompeuse, dloyale ou confuse
quant la signification de la certification ?
2) Y a-t-il rupture dau moins un critre dengagement diteur ?
3) Y a-t-il suspicion de rupture dengagement de la BDM vis--vis de la charte de qualit ?
4) Y a-t-il absence de respect dun ou plusieurs critres du rfrentiel qui ont fait lobjet de
tests pendant lessai type ?
En ce qui concerne la troisime question, si la rponse est positive, lorganisme certificateur
le signale la HAS qui engage alors une procdure darbitrage, en saisissant le groupe
qualit des bases de donnes mdicamenteuses 190. Celui-ci fournit toutes les donnes et
avis ncessaires au collge de la HAS, qui peut, le cas chant, interdire la certification des
LAP avec la BDM. La HAS se rserve le droit dexpliquer sur son site internet les faits
constats, les arguments et les conclusions de linstruction de certaines plaintes.
*
Au total, les choix faits en matire de base de donnes mdicamenteuses entrinent
implicitement labandon du projet de base publique du mdicament tel quil avait t
initialement confi lAFSSAPS. Compte tenu du retard considrable pris dans ce domaine
par les pouvoirs publics (Thriaque mis part), du dveloppement en parallle de bases
prives de qualit et des moyens quexigerait la constitution dune telle base publique, il
parat en effet judicieux de privilgier dsormais la voie du contrle des bases prives. Les
dmarches de certification et de dfinition dune charte qualit vont dans ce sens. La
prennisation de la base Thriaque parat nanmoins essentielle afin de maintenir des
conditions de concurrence sur le march.
Labsence de biais commerciaux, induits par dventuels conflits dintrt, devra faire lobjet
dune surveillance troite et continue tant de la part des pouvoirs publics que de celle des
laboratoires pharmaceutiques (par la procdure des plaintes). Lobservation ventuelle
190
Ce groupe est compos de reprsentants de la HAS, de lAFSSAPS, de la CNAM ; dune personnalit

qualifie dsigne par la HAS et des reprsentants de tous les diteurs de BDM signataires de la charte de
qualit.
175
dinfractions pourrait justifier une rvision des critres de certification, voire la mise en place
de rgles plus contraignantes pour les diteurs de LAP telles que :
- le cloisonnement des activits des prestataires de services prsents sur le march (par
exemple, sparation des activits ddition de LAP et de fourniture de donnes statistiques
sur les prescriptions) ;
- linterdiction pour les diteurs de LAP de faire payer aux laboratoires pharmaceutiques
des produits associs aux LAP (par exemple, rdaction automatise dordonnances).
176
Annexe n15 : Le rle de la Haute Autorit de sant
177
Le rle de la Haute Autorit de sant

1. Les missions de la Haute Autorit de sant
Par la loi n2004-810 du 13 aot 2004, le lgislateur a cr la Haute autorit de sant et lui a
confi un rle central en matire dinformation des mdecins sur le mdicament.
Transfre de lAFSSAPS la HAS, la commission de transparence, lorsquelle se prononce
sur ladmission au remboursement dun mdicament, produit les avis de la commission de
transparence qui contiennent des lments dinformation de rfrence sur chaque nouveau
mdicament.
En outre, aux termes de la loi, la HAS est charge non seulement de la production et de la
diffusion de recommandations de bonne pratique mais aussi de la fixations dorientations en
la matire lAFSSAPS :
(a) La Haute Autorit de sant, autorit publique indpendante caractre scientifique dote
de la personnalit morale, est charge () dlaborer les guides de bon usage des soins
ou les recommandations de bonne pratique, procder leur diffusion et contribuer
linformation des professionnels de sant et du publics dans ces domaines, sans
prjudice des mesures prises par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de
sant dans le cadre de ses missions de scurit sanitaire (article L.161-37 2 du code de la
scurit sociale).
(b) Sans prjudice des mesures prises par l'Agence franaise de scurit sanitaire des
produits de sant dans le cadre de ses missions de scurit sanitaire, et notamment celles
prises en application du 2 de l'article L. 5311-2 du code de la sant publique, la Haute
Autorit de sant fixe les orientations en vue de l'laboration et de la diffusion des
recommandations de bonne pratique de l'Agence franaise de scurit sanitaire des
produits de sant mentionne l'article L. 5311-1 du mme code et procde leur
diffusion (article L.161-39 du code de la scurit sociale).
Enfin, la HAS prsente loriginalit, par rapport aux autres agences europennes, de disposer
de comptences visant garantir la qualit de linformation fournie aux mdecins par dautres
acteurs. Cette deuxime mission comprend en particulier llaboration du rfrentiel de
certification de la visite mdicale et de celui des logiciels daide la prescription :
(c) La Haute Autorit de sant est charge dtablir une procdure de certification des sites
informatiques ddis la sant et des logiciels daide la prescription mdicale ayant
respect un ensemble de rgles de bonne pratique. Elle veille ce que les rgles de bonne
pratique spcifient que ces logiciels permettent de prescrire directement en dnomination
commune internationale et comportent une information relative leur concepteur et la
nature de leur financement. A compter du 1er janvier 2006, cette certification est mise en
uvre et dlivre par un organisme accrdit attestant du respect des rgles de bonne
pratique dictes par la Haute Autorit de sant (article L.161-38 du code de la scurit
sociale).
178
(d) Les entreprises signataires doivent s'engager respecter la charte mentionne l'article
L. 162-17-8 [charte de la visite mdicale] et, selon une procdure tablie par la Haute
autorit de sant, faire valuer et certifier par des organismes accrdits la qualit et la
conformit cette charte de la visite mdicale qu'elles organisent ou qu'elles
commanditent (article L.162-17-4 du code de la scurit sociale).
Une commission charge de la qualit et diffusion de linformation mdicale a plus
prcisment pour missions de :
- favoriser lappropriation de la production de la HAS (guides de bon usage,
recommandations de bonne pratique, rfrentiels) par une diffusion adapte aux besoins
des professionnels de sant mais aussi du grand public, dans une perspective
damlioration des soins et des pratiques professionnelles ;
- plus gnralement contribuer linformation des professionnels et du publics et veiller
la qualit de linformation diffuse ;
- engager des dmarches qualit dans le domaine de linformation mdicale vhicule par
des moyens spcifiques (visite mdicale, logiciel daide la prescription, sites e-sant).
Ces dmarches sont concrtises par une certification ;
- dvelopper, dans le prolongement des objectifs du Fonds de promotion de linformation
mdicale et mdico-conomique (FOPIM), linformation aux professionnels de sant en
matire de bon usage des produits de sant.
Pour mettre en uvre lensemble de ces comptences, la HAS a constitu en son sein :
- la direction de lvaluation des actes et produits de sant ;
- la direction de la communication et de linformation (DCI), charge de la politique
globale de communication de linstitution et plus particulirement des certifications
respectivement de la visite mdicale, des logiciels daide la prescription mdicale et des
sites Internet sant.
2. Les actions entreprises

2.1 Llaboration et la diffusion de guides de bon usage et de recommandations
de bonne pratique.
2.1.1 La dfinition dune stratgie cohrente.
Les missions dlaboration et de diffusion des produits de la HAS ont t traduites dans une
stratgie la fois cohrente et dcline dans des actions concrtes. Telle quelle est formalise
dans les documents dorientation de la Direction de la communication et de linformation
(DCI) et prsente par les responsables de la HAS, elle sarticule autour des axes suivants :
-
191
construire la crdibilit et de la notorit de la HAS, lobjectif tant dasseoir la HAS

dans le paysage institutionnel sanitaire en tant quautorit scientifique indpendante
( crer le rflexe HAS : rfrence scientifique ). Plusieurs tudes exploratoires ont
t commandes cette fin et devraient tre exploites en 2007191. La construction de
la crdibilit de la HAS est conue comme pralable lassociation de la HAS
dautres acteurs, en particulier en matire de diffusion de productions ( lexception de
Etudes exploratoires auprs des diffrentes cibles : bilan dimage de linstitution, tude dvaluation de la
notorit, tude dvaluation de la perception et de lutilisation du site internet.
179
certaines recommandations de pratique professionnelle diffuses sous le double timbre
AFSSAPS / HAS).
-
rpondre aux attentes et besoins des mdecins en matire dinformation sur le

mdicament. Llaboration de documents dinformation doit par consquent rpondre
aux exigences suivantes : simplification des messages (laboration de documents
courts, de synthses) et amlioration de la lisibilit (cration dune charte graphique de
la production). En amont, la HAS conduit des observations et tudes dimpact : tude
dinvestigation terrain pr-publication (SMRI, ALD), pour adapter les lments ou
actions de communication et favoriser ainsi lacceptation des publications , et pr-test
de comprhension de nouveaux documents auprs des mdecins et des patients (fiches
BUM, ostodensitomtrie / ostoporose). En aval, la HAS organise des post-tests
dvaluation de la perception des guides mdecins et guides patients ALD diffuss192.
intgrer ces exigences le plus en amont possible, ds llaboration des avis de la

commission de transparence. La commission qualit et diffusion de linformation
mdicale a choisi de ne pas produire ses propres supports mais de garantir la qualit
en termes de simplicit et dadaptation la pratique mdicale des productions de la
commission de transparence. Plus globalement, lobjectif de la commission relative
linformation mdicale nest pas de produire de linformation mais de la diffuser et
daider son acquisition.
couvrir progressivement lensemble des mdicaments. De mme que la HAS a dcid

dune extension progressive des modalits de diffusion au fur et mesure que la
crdibilit de linstitution est conforte, de mme elle a choisi de commencer par
quelques produits, choisis sur critres dfinis, avant de sefforcer de couvrir
lensemble de larsenal thrapeutique.
2.1.2 Des productions pour linstant modestes.
Au moment de la mission, au printemps 2007, la HAS tait en mesure de proposer aux

mdecins plusieurs types de produits.
Les fiches de bon usage du mdicament (BUM)
Parmi les productions de la HAS, les fiches de bon usage du mdicament (BUM) constituent
lune des principales nouveauts. Elles prsentent de manire synthtique la valeur
thrapeutique de certains nouveaux mdicaments, en complment des avis de la commission
de transparence.
Ces fiches nont pas vocation tre tendues lensemble des mdicaments ; la HAS prvoit
llaboration dune dizaine de fiches par an sur les mdicaments choisis pour leur fort impact
potentiel193. Lobjectif est de pouvoir prsenter la fiche BUM paralllement la finalisation
192
Par ailleurs, la HAS a prvu dlaborer un tat des lieux auprs des prescripteurs sur la perception et
lutilisation des diffrentes publications pour des maladies donnes telles que le diabte, linfarctus et laccident
vasculaire crbral (stratgie 2007).
193
Les critres sont les suivants : ils apportent une relle nouveaut pharmacologique ; ils sont les premiers tre
rembourss dans une maladie ; ils concernent une population cible importante ; il existe un risque de msusage.
180
de lavis de transparence et de lventuelle admission au remboursement. Llaboration de la
fiche relative au rimonabant (Acomplia) a constitu cet gard une russite.
Cinq fiches de ce type ont t mises en ligne ce jour : ropinorole dans le syndrome des
jambes au repose ; candsartan dans linsuffisance cardiaque ; eztimibe dans
lhypercholestrolmie ; rimonabant dans le traitement de lobsit ; lassociation fixe
amlodipine-atorvastatine pour lhypertension.
Les guides mdecins pour la prise en charge des affections longue dure.
Il est prvu quau 30 juin 2007, les guides mdecins ALD de la HAS couvrent 76% des
protocoles ALD, hors cancer. Le taux de couverture tait de 27% fin 2006 avec des guides
sur les maladies chroniques du foie et cirrhoses, les diabtes de type 1 et type 2, linsuffisance
respiratoire chronique grave, la mucoviscidose et la sclrose en plaques.
Les recommandations professionnelles.
Plusieurs exemples peuvent tre mentionns : le traitement mdicamenteux du diabte de type
2, document ralis avec lAFSSAPS en novembre 2006 ; en projet pour 2007 : la
prescription des psychotropes chez le sujet g.
Au-del de ces productions dores et dj accessibles sur le site internet de la HAS, plusieurs
projets sont en cours :
Les synthses des avis de la commission de transparence.
La HAS et la commission de transparence travaillent des synthses courtes des avis de la
commission. Elles seront mises disposition des professionnels de sant par voie lectronique
et pourront faire lobjet de courriel pour toute personne qui se sera abonne sur le site de la
HAS.
Les fiches de transparence.
Jusquen 1998, lAFSSAPS a produit de faon rgulire des fiches de transparence. La HAS a
dcid de reprendre ce produit mais en en adaptant le contenu et le format (plus court) afin
den faire des documents dinformation sur des classes de mdicaments. Plusieurs fiches sont
en prparation : les broncho-dilatateurs de longue dure daction dans la bronchopneumopathie chronique obstructive ; le diagnostic et le traitement mdicamenteux de
lostoporose ; les mdicaments de la maladie dAlzheimer.
Cette description des produits fait apparatre deux lacunes principales en matire
dinformation des mdecins au regard des attentes de ceux-ci (voir annexe correspondante) :
- lexhaustivit de linformation sur les nouvelles molcules admises sur le march et au
remboursement demeure un objectif relativement lointain
- les besoins des mdecins en termes de choix des thmes traits ne sont pas entirement
satisfaits, en particulier en ce qui concerne les stratgies thrapeutiques.
Il apparat par consquent urgent de faire aboutir le projets de synthse des avis de la
commission de transparence et dtendre les fiches de transparence lensemble de larsenal
thrapeutique.
181
2.1.3 Des modalits de diffusion encore dvelopper.
La HAS a mis en place une information stratifie en fonction de limportance du thme de la
publication :
- Niveau 1 : mise en ligne sur le site ;
- Niveau 2 : mise en ligne sur le site + communiqu de presse ;
- Niveau 3 : mise en ligne sur le site + communiqu de presse + vnement (confrence de
presse et / ou participation des ateliers, congrs, colloques)
- Niveau 4 : mise en ligne sur le site + communique de presse + vnement + impression et
envoi du document des cibles dfinies.
Pour certaines fiches BUM et guides ALD, la DCI a eu recours des publi-rdactionnels194
dans la presse spcialise, destines informer les mdecins des productions de la HAS, les
inviter les consulter sur le site internet et installer progressivement limage de la HAS.
Les modalits actuelles de diffusion ne semblent pour autant pas encore la hauteur des
enjeux de linformation des mdecins sur le mdicament. En effet, les tudes menes ce
sujet indiquent que le face--face constitue le media le plus efficace, loin devant les diffusions
papier que le professionnel de sant est invit lire. La HAS nexclut pas davoir recours au
cours des prochaines annes ce type de media, via les visiteurs mdicaux des laboratoires,
les prestataires de visite mdicale ou les dlgus de lassurance maladie. Elle juge nanmoins
une telle dmarch prmature, limage de la HAS tant trop fragile pour pouvoir tre mle
celle dautres institutions et les supports dinformation ntant pas encore suffisamment
nombreux et performants. Cest donc volontairement quelle napplique pas la disposition de
la charte de la visite mdicale permettant la HAS de faire remettre certains documents par
les visiteurs mdicaux.
2.2 La certification de la visite mdicale195.
2.2.1 Lachvement du rfrentiel de certification.

Conformment la loi du 13 aot 2004, la HAS a labor un rfrentiel de certification de la
visite mdicale. Ce travail a permis de raliser une procdure de droit commun , dans le
cadre des normes rgissant laccrditation et la certification. La modification la marge du
rfrentiel par rapport la charte au sujet des cadeaux (dune interdiction de tout cadeau
linterdiction des cadeaux de faible valeur ) a t rectifie par la HAS, la suite dun
courrier du CEPS en ce sens.
Des travaux en vue dadapter la certification aux prestataires de la visite mdicale sont en
cours, selon les principes suivants : ne pas dgrader la certification, ni exonrer les
laboratoires commanditaires de leur responsabilit. En revanche, aucun rfrentiel spcifique
la visite mdicale lhpital na pu tre labor.
194
Inspir des pratiques publicitaires de la presse, le publi-rdactionnel est un espace publicitaire compos dun
contenu rdactionnel manant dun annonceur et qui sintgre dans le contenu ditorial du site support. Il peut
sagir dun espace rdactionnel au sein dune page ou dune page ou rubrique spcifique.
195
Pour lapprciation de la charte elle-mme, voir lannexe relative aux aspects qualitatifs de la charte.
182
2.2.2 La certification des premiers laboratoires
La certification est oprationnelle depuis novembre 2006. Ainsi que le prvoit le rfrentiel,
par mesure transitoire, les entreprises ayant dpos une demande daccrditation auprs du
Comit franais daccrditation (COFRAC) avant la fin 2006 ont ds prsent la possibilit
de remettre des certificats196. Les laboratoires se sont rapidement engages dans la procdure
de certification. Quatre laboratoires avaient obtenu leur certificat ds mars 2007 (Cphalon,
Novartis, Sanofi-Aventis et Merck Sharp & Dohme-Chibret), huit supplmentaires entre mars
et juin 2007.
2.2.3 La mise en place dun observatoire de la visite mdicale.
La certification de la visite mdicale constitue certes un maillon dune dmarche qualit, en
conduisant notamment lamlioration de la formation des visiteurs mdicaux, mais ne
concerne pas directement le cur de la relation entre le visiteur mdical et le mdecin, cest-dire la visite mdicale elle-mme. Cest la raison pour laquelle la HAS a dcid la mise en
place dun observatoire de la visite mdicale constitu de plusieurs volets :
- des enqutes annuelles sur la perception par les mdecins de la visite mdicale, la
premire ( T0 ), confie IPSOS, tant en cours dachvement ; les mdecins sont
interrogs sur leur perception globale et pas laboratoire par laboratoire ;
- un dispositif de veille, dune part, sur la visite mdicale lhpital, en raison de l effet
source , dautre part, sur linformation fournie par les laboratoires pharmaceutiques aux
patients ;
- un recueil dinformations auprs dautres instances ou des organismes certificateurs. En
effet, les rgles daccrditation prvoient des remontes dinformations anonymises la
HAS (points cls de russite, difficults rencontres).
En outre, afin de complter lvaluation des effets de la charte et de la certification, une
rflexion a dbut pour mener, en lien avec lordre des pharmaciens, une enqute auprs des
pharmaciens responsables des laboratoires pharmaceutiques.
Ce dispositif dobservatoire constitue une avance certaine. Il nautorise cependant quun
recueil dindices et toujours pas une vritable valuation de la qualit de la visite mdicale.
2.3 La certification des sites e-sant.
En 2006, une recommandation a t labore pour aider les internautes chercher
linformation de sant et valuer la qualit des sites internet consacrs ce sujet ( partir
dune revue de littrature sur le patient internaute ). En parallle, un message de
sensibilisation a t rdig destination des mdecins afin quils connaissent mieux
lutilisation dinternet par les patients et soient incits dialoguer avec eux sur le sujet. Ces
deux documents doivent tre soumis, au premier semestre 2007, un groupe de lecture afin
dtre finaliss et valids. Ils seront diffuss en mme temps que la stratgie didentification
des bons sites que la HAS est en train de dfinir.
196
Si lorganisme certificateur nest finalement pas accrdit par le COFRAC, les certificats quil a dlivrs
doivent tre transfrs un autre organisme certificateur accrdit.
183
Une des hypothses envisages par la HAS en matire de certification des sites sant est de
faire de la fondation Health on the Net (HON) lorganisme certificateur des sites sant
franais. La certification serait gratuite pour les sites, HON tant rmunr par la HAS. Mais
la mise en uvre de cette hypothse implique que la HAS adopte le Honcode comme
rfrentiel de certification que HON se fasse accrditer.
2.4 Les actions finances par le FOPIM
Les ressources issues du FOPIM reprsentent environ 20 millions deuros. Elles servent
dsormais financer la HAS dans sa globalit.
Depuis sa cration, le FOPIM a lanc deux appels projets pour une enveloppe globale de
subventions de 3,5 millions deuros :
- lappel projets presse mdicale et pharmaceutique (novembre 2002) qui a conduit
subventionner trois revues : Pratiques, EBM journal et Mdecine ;
- lappel projets dinitiative indpendante dans le domaine de linformation mdicale en
matire de produits de sant (juillet 2003). A titre dexemple, parmi les huit projets
retenus, ont t subventionns un logiciel daide la stratgie thrapeutique, Asti 3, mis
au point par la SFTG, ainsi quune base de donnes sur internet sur le thme
mdicaments et grossesse (projet CRAT).
Par ailleurs, trois prestations ont t transfres du FOPIM et ralises dans le cadre de la
HAS :
- ltude de faisabilit pour le dveloppement dune base de connaissance, confie Cap
Gemini (voir annexe n14) ;
- la ralisation dun site dinformation sur les antibiotiques, qui devrait tre lanc
lautomne 2007 ;
- la rdaction des fiches de produit rtrocession , dont le principe est de fournir aux
pharmaciens dofficine une information sur les produits sortant de la rserve hospitalire
afin de scuriser la dispensation et amliorer lobservance. La mise en ligne de ces fiches
devrait tre ralise lautomne 2007.
184
Annexe n16 : Lambigut des messages des autorits sanitaires : lexemple

de lusage des glitazones dans la prise en charge du diabte
185
Lambigut des messages des autorits sanitaires : lexemple de lusage des

glitazones dans la prise en charge du diabte
Les problmes de clart et de simplicit des messages mis par les autorits de sant peuvent
tre illustrs partir d'un exemple : l'utilisation des glitazones dans le traitement du diabte.
L'AFSSAPS et la HAS ont mis une recommandation sur le traitement du diabte197. Celle-ci,
pour ce qui concerne le traitement mdicamenteux, indique qu'il doit dbuter par une monothrapie base, en priorit, de metformine ou, dans certains cas, d'inhibiteurs de
l'alphaglucose ou d'insulinosecrteurs.
Les glitazones sont voques ensuite :
Si, malgr une monothrapie dose maximale, l'HbA1c est suprieure 6,5 %, on a alors
recours une des bithrapies suivantes :
- metformime + insulinosecrteur ;
- metformine + glitazone ;
- metformime + inhibiteur des alphaglucoses
- insulino secrteur + glitazone en cas d'intolrance avre et persistante la metformine
ou de contre-indication de celle-l ;
- ou encore insulino secrteur + inhibiteurs des alphaglucocidases (en cas d'hyperglicmie
post-prandiale importante mais avec une moindre efficacit sur l'HbA1c que les autres
associations).
Un lment dterminant du choix est le rapport bnfice/risque de chaque classe
mdicamenteuse. Ce rapport est bien moins valu pour les nouveaux mdicaments
hypoglycmiants comme les glitazones, comparativement aux anciennes classes
mdicamenteuses qui bnficient du recul de l'exprience clinique et d'une
pharmacovigilance ancienne .
La recommandation se poursuit en indiquant qu'en cas d'chec de la bithrapie,
Il est alors recommand :
- soit un essai d'une trithrapie orale : metformine + insulinosecrteur + glitazone bien que
cette association demande tre value dans la dure. L'objectif est d'obtenir une
HbA1c infrieure 7%.
- soit d'opter d'emble (hors bithrapie incluant un glitazone) pour l'adjonction d'insuline,
injection unique d'une insuline intermdiaire (NPH) ou d'un analogue lent le soir.
L'autosurveillance glycmique devra alors tre introduite pour les patients qui ne la
pratiquait pas jusqu'alors.
Enfin, en cas d'chec de la trithrapie, il est recommand d'interrompre les glitazones et
d'assurer le passage l'insuline.
On constate, la lecture de la recommandation, que les glitazones sont proposes en
deuxime et troisime tape du traitement mdicamenteux mais qu'il existe chaque fois un
ou plusieurs autres choix que le recours au glitazones. Les critres du choix sauf rfrence
197
AFSSAPS / HAS, Traitement mdicamenteux du diabte de type 2, recommandation de bonne pratique

(synthse), novembre 2006
186
oblige au rapport bnfice/risque - ne sont pas prciss et le mdecin lecteur de la
recommandation n'est pas guid prcisment dans ces choix de deuxime ou de troisime
tape. Pour autant, chacune de ces tapes, le recours au glitazones est assorti d'une rserve
(en deuxime tape, le rapport bnfice risque est moins bien valu pour ce qui concerne les
glitazones ; en troisime tape, l'association comportant de glitazones mriterait d'tre valu
dans la dure).
Les rserves sur les stratgies incluant des glitazones dont le texte est maill semble conduire
adopter une attitude restrictive par rapport ces mdicaments. Mais le message des agences
n'est pas formul clairement.
Sur cette question, le point de vue de la rdaction de Prescrire est exprim sans aucune
ambigut : ni seules, ni associes : pas de glitazones pour les patients diabtiques 198.
On peut, la lecture de la recommandation des agences, aboutir une conclusion similaire
celle de Prescrire. Si tel n'tait pas l'intention des agences, il aurait fallu que les agences
prcisent clairement les hypothses o les glitazones sont, sans rserves, suprieures.
D'ailleurs, si les agences considrent que l'avis de Prescrire est trop tranch et fait courir un
risque de perte de chance, les responsabilits qui leur choient en terme de bon usage du
mdicament devraient les conduire ragir
Au total, il semble que les agences ne puissent pas prendre le risque de la clart et adoptent un
style qui relve plus de la diplomatie que de l'information. Elles laissent les mdecins dans
l'incertitude et permettent aux efforts de promotion des laboratoires de se dployer. En effet,
dans le mme temps, les publicits dans la presse mdicale pour les associations
d'antidiabtiques incluant des glitazones se dveloppent.
Il est clair que de telles recommandations ne peuvent tre le support d'une communication
efficace pour le mdecin qui recherche une information pratique, directement oprationnelle
qui lui permette de simplifier, sans tre simpliste, son arbre de dcision.
198
La revue Prescrire, mai 2007, Tome 27, n283, p 333.
187
Annexe n17 : Le rle de lAFSSAPS
188
Le rle de lAFSSAPS
1. Mission de l'agence
L'Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS), qui a succd en
1999 lAgence du mdicament, exerce les missions qui figurent aux articles L.5311-1 et
5311-2 du code de la sant publique : le champ de l'Agence recouvre tous les produits et
objets de sant et concerne toutes les dcisions relatives leurs essais, leur fabrication,
commercialisation, mise sur le march, utilisation Les activits essentielles dans le
domaine concern par la mission IGAS sont l'valuation des bnfices /risques lis
l'utilisation de ces produits, l'expertise, la vigilance et le contrle. Les textes confient
l'agence le contrle de la publicit. Concernant l'information des professionnels, celle-ci est
voque deux fois de manire indirecte par la loi : lAgence rend publique une synthse des
dossiers d'autorisation de tout nouveau mdicament , elle prend les mesures de police
sanitaire ncessaires lorsque la sant de la population est menace.
2. Les actions menes

L'AFSSAPS considre, qu'au-del de la lettre des textes, sa mission d'information dcoule de
son rle en matire de scurit sanitaire : la matrise des produits ne dpend pas seulement de
leur valuation initiale et continue (pharmacovigilance, suivi dans " la vraie vie "..) mais des
conditions de leur utilisation effective, ce qui implique une information fiable, claire et jour
sur les bnfices et risques de ces produits. Son directeur gnral, interrog par la mission,
estime que l'information des professionnels est une activit constitutive de "l'identit" de
l'agence.
Aussi l'AFSSAPS a-t-elle considrablement dvelopp cette dimension dont elle a fait un axe
stratgique prioritaire de son projet d'tablissement 2005/2006. Celui-ci est complt par un
plan d'information 2006/2007, qui prvoit un diagnostic de l'existant, une mthode de
prospection des sujets et des crations de nouveaux outils : informations d'tapes et outils
utiles la pratique professionnelle du type guides d'aide la prescription, ainsi qu'une
rnovation du site internet.
D'ores et dj, l'agence a test de faon prcise l'impact d'une recommandation (sur le
traitement par anticoagulant AVK) et d'un outil de communication, le bulletin des vigilances.
Les rsultats ont t positifs et ont fait ressortir des propositions d'volution.
L'enqute d'image de l'AFSSAPS dont les conclusions seront disponibles dans quelques
mois, fournira des informations sur les connaissances des mdecins et sur leurs attentes par
rapport cette institution. Elle devrait servir de base l'laboration d'un baromtre.
Un service pilote a t mis en place auprs du directeur gnral pour mettre au point et
appliquer cette stratgie, la fonction d'information sur les mdicaments tant dsormais
regroupe avec celle de pharmacovigilance au sein d'un mme dpartement en charge de tout
le post AMM. Cette structure est galement charge des plans de gestion des risques. Il faut
189
cependant noter que seulement 1,3 ETP de mdecin, 1 pharmacien et 0,3 secrtaires sont
ddis aux recommandations de bonne pratique.
2.1. En matire d'information des mdecins sur le mdicament, l'AFSSAPS a
labor et diffus de nombreux outils
Son site Internet a t visit par 5000 visiteurs par jour en 2006 et comptait 20000 abonns.
Les documents destins principalement aux mdecins sont :
-
Les rapports publics dvaluation (RAPPE) : depuis 2004, ils sont mis en ligne sur les
nouvelles AMM ou leurs modifications majeures. Cela concerne en 2006, 50 produits.
Les lettres aux prescripteurs : disponibles sur internet et adresses par la poste aux
mdecins, labores souvent dans un contexte de signalement sur la scurit demploi des
mdicaments, elles fournissent des donnes concises et actualises sur les conditions de
prescription et de suivi des patients. En 2005, une trentaine de lettres ont t diffuses.
Les mises au point : elles dfinissent une stratgie thrapeutique partir de la synthse des
donnes scientifiques les plus rcentes. 4 ont t finalises en 2006 (par exemple,
lactualisation sur le traitement hormonal substitutif de la mnopause ). Les dernires en
date (avril 2007) portent sur le Ketek, le Mab Thera, le Zyvoxid, le Zaves. Ces documents
se prsentent sous une forme attractive, relativement concise et avec un rsum des
messages cls.
Les recommandations de bonne pratique (RBP) : elles font le point sur ltat des
connaissances scientifiques et ont pour objectif didentifier les pratiques utiles et inutiles,
voire dangereuses, dans une situation clinique donne. Elles sont ralises la demande du
ministre de la sant ou de lassurance maladie. Elles peuvent galement tre inities par
lAFSSAPS. Leur diffusion seffectue par des revues scientifiques, par leur mise
disposition sur le site Internet et leur prsentation des congrs scientifiques. 4 ont t
diffuses en 2006 et 9 sont en cours de prparation. Certaines peuvent tre cosignes
AFSSAPS/HAS (par exemple, celle relative au traitement mdicamenteux du diabte de
type 2 de novembre 2006).
Les bulletins de vigilance : l'information du mdecin suppose qu'il soit au courant des
problmes rencontrs aprs l'AMM. Le bulletin des vigilances publi tous les 2/3 mois a
fait l'objet d'une enqute de lectorat : il est lu en majorit par les mdecins libraux ; 81 %
en sont satisfaits et 19% souhaitent le voir voluer.
Si l'on prend l'exemple du Ketek (tlithromycine), l'Agence europenne des mdicaments

(EMEA) et l'AFSSAPS ont revu les donnes concernant sa scurit demploi et son efficacit,
dcids d'en restreindre lutilisation et de rviser les informations contenues dans le RCP et la
notice patient, et de contre-indiquer ce mdicament aux patients atteints de myasthnie. Les
mdecins en ont t informs de la manire suivante : outre la lettre aux prescripteurs
mentionne plus haut, trois communiqus de presse, une inclusion dans une RBP et dans le
bulletin de vigilance et des rponses des questions.
190
De nouveaux outils ont t mis ont point plus rcemment :
-
Il existe maintenant des recommandations sur l'usage hors AMM (depuis le dcret du 24
aot 2005, reconnaissance pour la premire fois de la lgitimit de l'usage et du
remboursement hors AMM) sur la base d'une rpartition des tches avec l'HAS et l'INCA.
L 'AFSSAPS s'investit galement dans l'laboration de guides pour la prescription, par
exemple sur mdicaments et grossesse .
Outre la diffusion de documents, l'agence organise aussi depuis deux ans des runions
d'information (par exemple, en 2006, une runion sur les essais cliniques).
Il existe un outil interactif dit "guichet des erreurs mdicamenteuses" permettant aux
mdecins d'informer l'AFSSAPS sur les problmes lis des dfauts de prsentation des
produits (tiquetage, conditionnement..) : l'information va dans les deux sens, ce qui
resserre les liens.
Enfin, il existe des bases de donnes consultables par les mdecins :

- le rpertoire des groupes gnriques (mais compte tenu de la procdure de substitution, le
rpertoire est destin davantage aux pharmaciens qu'aux mdecins). Il se prsente sous une
forme complique avec des complments non intgrs. En mai 2007, la dernire mise
jour date du 16 janvier 2006.
- un Thesaurus des interactions mdicamenteuses qui peut tre utilis comme un guide
pharmaco thrapeutique d'aide la prescription. Sur le site Internet, celui-ci figure en mai
2007, avec une mise jour datant d'avril 2006.
une base de donnes sur le mdicament, comprenant les documents rglementaires relatifs
aux AMM (voir annexe n14).
- Enfin, conformment la directive 2004/27/CE, l'AFSSAPS a commenc rendre publics
les comptes-rendus des commissions d'AMM et de pharmacovigilance. Elle s'apprte le
faire pour ceux de la Commission de contrle de la publicit.
Au vu de cette numration, on peut se demander si les vhicules de l'information ne sont pas
trop nombreux, alimentant le sentiment de confusion et de surabondance exprim par les
mdecins. Les lments qui sont au cur de la problmatique de l'information des mdecins sur
la scurit et le rapport bnfice/ risque sont le site Internet, les RAPPE et le guichet des erreurs
mdicamenteuses, d'une part, les lettres aux prescripteurs, les mises au point et les bulletins de
vigilance, dautre part. Ces documents, expressment destins aux professionnels de base, en
gnral clairs et concis, la lecture facilite par la mise en exergue des messages cls
apparaissent utilisables et appropriables. Le plan de communication prvoit d'adapter encore
mieux leur format aux besoins.
2.2 L'agence contrle la publicit sur les mdicaments
L'information sur le mdicament est clairement distingue de la publicit par les textes (voir
annexe n11). Toute publicit destine aux professionnels de sant doit tre dpose
l'AFSSAPS huit jours suivant sa diffusion.
La commission charge du contrle de la publicit et de la diffusion des recommandations sur le
bon usage des mdicaments (article R. 5054) est missionne pour mettre des avis au directeur
de l'AFSSAPS sur les projets d'interdiction et de rectificatifs des publicits pour les
professionnels de sant qui auraient fait l'objet d'un manquement aux dispositions
191
rglementaires. Cette commission est compose de 8 membres de droit et de 15 personnalits
choisies en raison de leurs comptences.
L 'AFSSAPS consacre cette tche 10,4 ETP avec un recours l'expertise externe dans plus de
30% des cas.
L'activit de l'agence dans ce domaine peut tre rsume dans le tableau suivant qui porte sur les
dossiers de publicit mdicale pour les mdicaments.
2002
2003
2004
2005
Dossiers dposs
7693
8271
8805
9176
Mises en demeure
378
371
308
329
Interdictions
8
7
19
12
Avertissements
586
290
2480
11
Le nombre de dossiers traits qui atteint aujourd'hui prs de 10 000, augmente de plus de 5%
par an ;
300/400 dossiers font l'objet d'une mise en demeure ;
50 dossiers environ sont soumis chaque anne la commission et donnent lieu 10 20
interdictions par an.
Ce dispositif est critiqu par les laboratoires comme excessivement bureaucratique : il exigerait
de multiples formalits et prcautions, coteuses en personnel et deviendrait de plus en plus
lourd. Les mises en demeure font trs frquemment l'objet de recours gracieux voire contentieux.
Les interdictions, publies au Journal officiel, sont d'autant plus redoutes qu'elles donnent lieu
des sanctions financires, leves, par le CEPS199.Pour autant, ce systme reste un contrle a
posteriori et il apparat clairement dissuasif.
3. Les questions
Par les missions que la loi n 2004-810 du 13 aot 2004 lui assigne (voir annexe n15), la Haute
Autorit de sant est dsormais en premire position sur l'information sur le bon usage des soins
et les stratgies thrapeutiques. L'AFSSAPS est place en premire ligne sur l'information sur les
risques et bnfices/risques et la scurit sanitaire des produits de sant.
Entre les deux institutions, des dispositifs de coordination et de coopration ont t mis en place.
Dans le domaine o la question des frontires est la plus aigu, savoir autour du bon usage du
mdicament (recommandations de bonne pratique), qui renvoie la fois des questions de
stratgie thrapeutique et des impratifs de matrise du bnfice/ risque, il existe un comit de
coordination AFSSAPS/ HAS. Les recommandations de bonne pratique donnent lieu des
participations croises. Ainsi au dbut 2007, l'AFSSAPS participe-t-elle sept RBP pilotes par
la HAS et de son ct la HAS la RBP de l'AFSSAPS sur la maladie thrombo-embolique
veineuse. La RBP sur le diabte a t diffuse sous double timbre. Les recommandations sur
199
En 2005, le comit a statu sur le cas de 9 spcialits pharmaceutiques, pour lesquelles majoritairement, les aides
de visite faisaient tat de proprits ou dindications non valides par lautorisation de mise sur le march
correspondante. Le CEPS a prononc des sanctions financires dans tous les cas, pour un total de 5,9 millions
deuros.
192
l'usage hors AMM ont fait l'objet d'une rpartition du travail entre lAFSSAPS, la HAS et
lINCA. Et l'AFSSAPS apporte une relecture critique sur les protocoles ALD de la HAS.
Il reste que, malgr ces efforts de part et d'autre, la rpartition des rles manque de clart,
notamment du point de vue de l'usager mdecin. La plupart des interlocuteurs de la mission en
ont soulign le caractre confus. Une clarification de la place de chacun sera ncessaire dans un
souci de performance globale du service public et de simplification pour l'usager.
193
Annexe n18 : Le rle de la CNAMTS
194
Le rle de la CNAMTS
1 Les missions
1.1 Une mission dinformation encore mal traduite dans les textes
Les missions de lassurance maladie en matire dinformation aux mdecins sur le mdicament
sinscrivent dans le cadre de la politique de matrise mdicalise des dpenses, politique qui sest
construite progressivement.
A lorigine, lassurance maladie est charge de grer le remboursement des frais engags pour se
soigner ainsi que lquilibre financier des rgimes fonds dans ce but. Cette mission sest
toujours accompagne dune action de contrle visant vrifier le respect des conditions daccs
aux prestations, dont certaines ne sont pas sans lien avec la pratique mdicale (ainsi par exemple
laccs au dispositif dALD ou louverture dune prestation aprs entente pralable). Mais ce
nest que progressivement que lassurance maladie sest intresse aux pratiques mdicales.
Avec lextension considrable du systme de soins, les questions de la qualit des soins et de la
prvention sont devenues plus importantes et lassurance maladie a cherch sinvestir dans ces
domaines. Surtout, la pression la hausse des dpenses a conduit dfinir une politique de
matrise et de rgulation, appele gestion du risque , qui sauf accepter une diminution
progressive des niveaux de remboursement, ne pouvait passer que par une action sur la pratique
mdicale. Dans les dernires annes, le dveloppement de la mdecine fonde sur les preuves,
symbolise par la multiplication des recommandations de pratique mdicale, dune part et
lchec des politiques engages partir des annes 1990 dencadrement financier global de la
dpense mdicale dautre part, ont rendu plus encore plus vident le lien entre politique
dassurance maladie et action sur la pratique mdicale.
Cette construction progressive de lintervention de lassurance maladie sur la pratique mdicale
explique la relative htrognit des textes fondant les missions de lassurance maladie dans ce
domaine. Les textes relatifs aux missions de la CNAMTS ou de lUNCAM nabordent pas
explicitement200 la question de laction sur la pratique mdicale. Les textes relatifs la
convention mdicale ne labordent quincompltement pour fonder certains dispositifs mis en
place au cours du temps (ainsi les RMO).
Les dispositions relatives la pratique mdicale dans le champ de la convention mdicale (article
L 162-5)
La ou les conventions dterminent notamment :
3 bis Le cas chant, les conditions de promotion des actions d'valuation des pratiques professionnelles
individuelles ou collectives ;
5 Les modalits de ralisation et de financement de programmes d'valuation des stratgies diagnostiques et
thrapeutiques permettant l'tablissement de rfrences mdicales nationales et locales ;
6 Les mcanismes de matrise des dpenses mdicales concourant au respect des dispositions prvues l'article
200
Articles L 182-2 et L221-1 du CSS
195
L. 162-5-2 (= RMO) , et notamment des mesures appropries pour garantir la qualit des soins dispenss, la
slection des thmes de rfrences mdicales, l'opposabilit de ces rfrences et ses conditions d'application, et la
mise en uvre de contrats locaux de matrise de dpenses dans chaque circonscription de caisse ;
8 Le cas chant, les conditions dans lesquelles les tarifs et les rmunrations viss l'article L. 162-5-2 peuvent
tre majors pour certains mdecins conventionns ou certaines activits en vue de valoriser une pratique mdicale
correspondant des critres de qualit qu'elles dterminent ;
14 Les objectifs et les modalits d'organisation de la formation professionnelle conventionnelle
15 Les mesures et procdures applicables aux mdecins dont les pratiques abusives sont contraires aux objectifs
de bonnes pratiques et de bon usage des soins fixs par la convention ;
Seul larticle 1er de la loi du 13 aot 2004 relatif lassurance maladie (aujourdhui article L
111-2-1 du CSS) confre lassurance maladie une mission gnrale dans ce domaine en
rappelant quen partenariat avec les professionnels de sant, les rgimes d'assurance maladie
veillent la continuit, la coordination et la qualit des soins offerts aux assurs, ainsi qu' la
rpartition territoriale homogne de cette offre. Ils concourent la ralisation des objectifs de la
politique de sant publique dfinis par l'Etat.
Chacun contribue, pour sa part, au bon usage des ressources consacres par la Nation
l'assurance maladie.
Mais la mission dinformation des mdecins sur le mdicament, comme instrument de la gestion
du risque, nest jamais voque explicitement dans ces textes.
Ce sont en fait les textes contractuels conclus dans la dernire priode qui donnent le plus
clairement une mission gnrale lassurance maladie dans le domaine des pratiques mdicales
et citent explicitement la mission dinformation.
La convention dobjectifs et de gestion entre lEtat et la CNAMTS donne clairement pour
mission la CNAMTS dagir pour lamlioration des pratiques mdicales. Un des six points du
chapitre 1er de la convention est consacr la promotion de lefficience des soins auprs des
professionnels de sant et des assurs . Parmi les missions gnrales de promotion des bonnes
pratiques voques, la COG voque explicitement la promotion dune information
indpendante sur les indications des mdicaments . La COG voque galement la mission de
diffusion des rfrentiels, recommandations et avis rendus par la HAS par lintermdiaire des
changes confraternels initis par les mdecins conseils ou des visites rgulires des mdecins
par les dlgus de lassurance maladie .
Par ailleurs, la convention mdicale de 2005 rappelle dans son prambule quafin de prserver
le caractre universel, obligatoire et solidaire de l'assurance maladie auquel ils sont attachs,
l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les syndicats reprsentatifs des mdecins
libraux entendent contribuer, chacun pour leur part, la qualit des soins et au bon usage des
ressources qui lui sont consacres par la nation...Les parties s'engagent ensemble sur la voie
d'une rgulation mdicalise des dpenses de sant, s'appuyant sur des rfrentiels mdicaux
scientifiquement valids. Conscient de la gravit de la situation financire de l'assurance
maladie, leur objectif est d'amliorer l'efficience de notre systme de soins. Leur principe, de
permettre aux mdecins de soigner mieux en dpensant mieux.
196
1.2 Mais de nombreux textes crant des procdures de gestion du risque impliquent
une mission dinformation sur le mdicament
Si les textes sur les missions de lassurance maladie intgrent encore mal la mission
dinformation, les textes relatifs aux outils sont par nature plus proche des pratiques actuelles de
gestion du risque. Une grande partie de ces outils visent influer sur les pratiques mdicales.
Quils soient but de contrle ou dincitation, ils intgrent par nature une mission dinformation
vers les mdecins, mme si celle-ci est rarement exprime explicitement dans les textes.
1.2.1 Plusieurs dispositifs spcifiques au service mdical de lassurance maladie
(article L 315-1) et notamment
-
une mission gnrale de contrle de la justification mdicale des soins prsents au

remboursement
les dispositifs dentente pralable
le suivi dactivit des professionnels de sant
lvaluation des soins proposs aux gros consommateurs de soins
la conclusion des protocoles de soins lis au dispositif des affections de longue dure
(ALD)
1.2.2 Les dispositifs conventionnels nationaux ou rgionaux lis la matrise

mdicalise des dpenses de sant
Lchec des dispositifs denveloppe financire opposables la fin des annes 1990 a conduit
renforcer201 les dispositifs contractuels mdicaliss qui visent explicitement lamlioration de
la pratique mdicale. Le schma actuel laisse apparatre trois types doutils :
- la convention mdicale elle-mme fixe des objectifs de matrise mdicalise appuye sur
une modification des pratiques mdicales
- des accords de bon usage des soins collectifs peuvent tre signs au niveau national ou
rgional sur un thme prcis ; cr lorigine pour la mdecine de ville, la loi de 2004 a
largi ce dispositif sous une forme adapte au secteur hospitalier (accords damlioration
des pratiques hospitalires)
- des contrats de bonne pratique et des contrats de sant publique , contrats signs
dans le cadre de la convention mais adhsion individuelle sont proposs aux
professionnels.
Le dernier avenant conventionnel n23 semble ouvrir un nouveau dispositif en prvoyant le
principe dune individualisation des objectifs de matrise mdicalise.
1.2.3 Certaines missions spcifiques dans le domaine de la pratique ont t
confies aux URCAM et aux MRS
201
Mme si le principe de contrats mdicaliss est plus anciens aussi bien au niveau collectifs par exemple avec le
dispositif des contrats locaux de matrise ou au niveau individuel avec le dispositif de mdecin rfrent .
197
Les institutions cres au niveau rgional dans les ordonnances de 1996 (URCAM et ARH) puis
dans la loi de 2004 (MRS) sont marques par la volont de renforcer la gestion du risque . Le
dispositif rglementaire les charge du pilotage de cette mission au niveau territorial, mme si la
ralit est sans doute assez loigne de ce schma. De ce fait, ces institutions se voient confier un
certain nombre de missions spcifiques :
- programmation des actions de gestion du risque de lassurance maladie ou commune
entre lassurance maladie et les ARH
- diffusion des guides de bonne pratique de la HAS202
- promotion des bonnes pratiques notamment travers les accords de bon usage des soins
- promotion des formes dorganisation favorisant ces bonnes pratiques comme les rseaux
ou les groupes y compris utilisant des outils financiers spcifiques
2. Les actions
2.1 Les priorits dactions retenues et les accords conventionnels
2.1.1 Au niveau national
Les priorits dactions ont t dfinies dans le cadre de la convention dobjectifs et de gestion
entre lEtat et la CNAMTS et dans la convention mdicale de 2005 et ses avenants. Ces textes
identifient un certain nombre de thmes sur lesquels une volution de la pratique mdicale est
attendue dont une trs grande partie impliquent une action sur la prescription de mdicaments.
Parmi les objectifs assortis dindicateurs retenus dans la COG un item concerne le mdicament :
diminution de la part de la population cible ayant eu au moins une fois dans lanne une
dlivrance dune benzodiazpine demi-vie longue ou une dlivrance de 2 psychotropes ou une
dlivrance de vasodilatateurs .
La convention mdicale et ses avenants ont dclin progressivement une srie de thmes
impliquant lutilisation de mdicaments, soit sous la forme de programmes de matrise
mdicalise (antibiotiques, anxiolytiques et hypnotiques, statines, antiagrgants plaquettaires,
antihypertenseurs, inhibiteurs de la pompe protons) assortis dobjectifs collectifs
dconomie203, soit sous la forme de programmes de prvention dans le cadre du parcours de
202
Larticle L162-47 indique notamment que le programme annuel de gestion du risque, dont elle (la MRS) assure
la conduite et le suivi, dans les domaines communs aux soins hospitaliers et ambulatoiresintgre la diffusion des
guides de bon usage des soins et des recommandations de bonne pratique labors par la Haute Autorit de sant et
l'valuation de leur respect.
203
convention mdicale 2005 et avenants n12 (publi en mars 2006) et n23 (publi en mai 2007) :
- inflchissement des montants tendanciels de la prescription des antibiotiques 10% en 2005, 2006 et 2007 ; 5%
en 2008
- inflchissement des montants tendanciels de la prescription des anxiolytiques et des hypnotiques (10% en
2005 ; 5% en 2006, 2007 et 2008)
- un inflchissement des montants tendanciels des remboursements (prise en charge collective) de statines avec
promotion des gnriques de la simvastatine et de la pravastatine et des faibles dosages (12,5% en 2005 et
stabilit en montants en 2006, 2007 et 2008)
198
soins coordonn et du mdecin traitant : accompagnement des patients diabtiques, la lutte
contre la iatrognie mdicamenteuse chez les personnes ges204 et la vaccination contre la
grippe205. Lavenant n23 la convention mdicale (publi en mai 2007) ajoute une dclinaison
individuelle une partie des ces objectifs collectifs (sur la vaccination antigrippale, les IPP et les
antibiotiques).
Lutilisation importante du texte conventionnel comme support la matrise mdicalise a limit
en revanche lutilisation des dispositifs daccord de bon usage national dans le domaine du
mdicament. Seul le thme des anti-agrgants plaquettaires a fait lobjet dun accord de bon
usage national (publi en janvier 2007).
Par ailleurs seul un accord national damlioration des pratiques hospitalires a t sign sur le
mdicament. Cet accord concerne les antibiotiques et a t dclin en plus de 300 accords
locaux. Un second a t nanmoins prpar sur les statines mais na pas t arrt ce jour. Ces
accords hospitaliers nimpactent quindirectement les gnralistes et viennent complter les
accords de bon usage ou les dispositifs conventionnels mis en place dans ce domaine.
Les contrats de bonne pratique nont pas t utiliss en mdecine gnrale sur la prescription de
mdicaments. La dclinaison individuelle des objectifs de lavenant n23 pourrait apparatre
terme comme une substitution au contrat de bonne pratique.
2.1.2 Au niveau rgional
Le texte confiant explicitement aux missions rgionales de sant une mission de diffusion des
rfrentiels de la HAS na pas t mise en uvre ce jour.
2.2 La promotion des bonnes pratiques dans le cadre de modes dorganisation
coordonns de loffre de soins
La CNAMTS finance un certain nombre dinitiatives de structuration de loffre de soins
censes tre plus favorables la diffusion des bonnes pratiques. Les deux axes principaux que
lon peut voquer concernent les rseaux et les groupes de pairs.
amlioration de l'efficience des prescriptions d'anti-agrgants plaquettaires : augmentation de 3 points du

nombre de patients sous asiprine seule ou associe parmi les patient sous AAP en 2006, objectif poursuivi en
2007 puis de 5 points en 2008
- la prescription des mdicaments gnriques
- inflchissement des montants tendanciels de la prescription des IPP : 3% en 2006 et 2007 et 5% en 2008
- inflchissement des prescriptions dantihypertenseurs en montants en limitant les associations, se traduisant par
une croissance de 6% en 2007 et baisse de 2% en 2008
204
lavenant n23 adjoint ce programme des objectifs collectifs et qualitatifs quantifis : en 2008 dans la
population ge polymdicamente, diminution de 10 % du nombre de personnes ayant eu une prescription de
benzodiazpine demi-vie longue et diminution de 10% du nombre de personnes ayant eu une prescription de
vasodilatateur
205
lavenant n23 fixe un objectif de taux de vaccination de 75% chez les plus de 65 ans contre 63% en 2005-2006
199
La CNAMTS intervient dans le financement des rseaux principalement travers le fonds daide
la qualit des soins de ville (FAQSV), bascul par la LFSS pour lanne 2007 dans un nouveau
fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins (FIQCS). Le FIQCS est
galement cens contribuer au regroupement des professionnels206.
La CNAMTS souhaite galement sinvestir dans le dveloppement des groupes de pairs qui
constituent une des modalits de lvaluation des pratiques professionnelles (EPP207). Les
exprimentations menes au dbut des annes 2000 par la MSA avec Groupama ont montr
lefficacit potentielle des ces dispositifs sur les pratiques mdicales208. Plus rcemment un
dispositif de groupes qualit mis en place par lURML et lURCAM de Bretagne et centr
sur lapproche collective permettant damliorer la qualit de la prescription pharmaceutique et
son efficience a galement fait lobjet dune valuation positive209 ( voir annexe n 13 ).
La CNAMTS considre que la HAS lui a confi le dveloppement oprationnel des groupes de
pairs. Elle souhaite ce titre favoriser la diffusion de cette exprience bretonne (300 mdecins)
dautres rgions. Les groupes sont anims par lURML, lassurance maladie apportant un
mdecin conseil en offre de services et des supports statistiques et logistiques. La CNAMTS
estime le cot des groupes de pairs 1600 euros par mdecins et par an plus 5000 euros par
groupe. En labsence dinterlocuteur national URML, la CNAMTS estime nanmoins que la
diffusion de lexprience devrait tre lente et que les fonds disponibles au FIQCS seront
nettement suffisants.
Malgr les volonts affiches de diffusion de ces expriences on ne dispose pas de donnes
dtailles et prcises sur la participation effective des mdecins ces dispositifs.
2.3 Le financement des actions de formation professionnelle conventionnelle de
lassurance maladie
La CNAMTS estime quenviron 2000 mdecins par an bnficient dune formation sur le
mdicament travers les actions de la formation professionnelle conventionnelle quelle finance
(donnes provisoires 2006 : 64 plans de formations offrant la possibilit de se former 2 606
mdecins libraux ; 2 030 mdecins auraient t forms sur des thmes en lien avec le
206
Art. L. 221-1-1. - I. - Il est cr un fonds d'intervention pour la qualit et la coordination des soins.
Le fonds finance des actions et des exprimentations concourant l'amlioration de la qualit et de la coordination
des soins dispenss en ville, par l'octroi d'aides des professionnels de sant exerant en ville, des regroupements
de ces mmes professionnels ou des centres de sant.
Il finance le dveloppement de nouveaux modes d'exercice et de rseaux de sant liant des professionnels de sant
exerant en ville et des tablissements de sant et mdico-sociaux dans les conditions prvues l'article L. 162-45.
Il finance des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroup des professionnels de sant.
207
Le rapport dactivit du FAQSV pour lanne 2006 indique que des financements ont t accords pour des
dispositifs damlioration des pratiques hauteur de 4 M en 2006. Ces financements concernent des groupes de
pairs, principalement en Alsace, des groupes qualit en Bretagne, des audits de pratique en Lorraine, de lEPP mis
en oeuvre par les URML en rgions Centre et Limousin.
Le FIQCS dispose dun budget de 70 M en 2007 pour dvelopper lEPP
208
Exprimentations ralises dans le cadre du dispositif dit Soubie mis en place par les ordonnances de 1996 .
209
Lvaluation de lextension du dispositif 15 groupes qualit ralis par la socit Icones en novembre 2005
200
mdicament sur un total de 28 000 mdecins forms). Le budget allou dans le cadre de la FPC
des mdecins : 2 205 032 euros.
2.4 La diffusion dinformations aux professionnels de sant
2.4.1 Les supports dinformation de lassurance maladie destination des

mdecins
La CNAMTS diffuse mensuellement210 une lettre dinformation aux mdecins de 2 pages qui
contient des informations de tous types aux mdecins tant sur les services de la CNAMTS aux
mdecins que sur la matrise mdicalise. Rgulirement la lettre reprend ce titre des
informations sur le mdicament. Elle utilise souvent le principe de linterview dun
professionnel, leader dopinion potentiel.
Des documents appels mmos sont remis par les DAM ou les mdecins conseils. Ils sont
accessibles sur le site internet de la CNAMTS (AMELI) et sont parfois adresss galement par
courrier aux mdecins. Il en existe de 3 sortes :
- les mmos cot qui informent les mdecins sur le cot mensuel ou quotidien de chaque
spcialit de la classe thrapeutique concerne,
- les mmos qui reprennent les recommandations HAS ou AFSSAPS, ex pour les IPP
- les fiches daide lutilisation de lordonnance bizone.
Le site internet Amli de la CNAMTS met galement disposition une srie dinformations
sur le mdicament : liste des Mdicaments radis ou drembourss, le guide des quivalents
thrapeutiques (outil pratique d'information mdico-conomique sur l'ensemble des spcialits
pharmaceutiques disponibles), la base de donnes Thriaque, la liste des groupes gnriques
soumis au T.F.R, la base des Mdicaments et Informations Tarifaires.
Enfin lassurance maladie dite dautres publications susceptibles daborder la question du
mdicament mais qui ne sont pas destines spcifiquement aux mdecins.
La collection points de repres prsente des donnes et analyses mdico-conomiques ou
statistiques relatives au systme de soins. Sur les 6 premiers numros, 2 concernent
spcifiquement le mdicament (antibiotiques et gnriques).
Le service mdical de lassurance maladie dite une revue scientifique sur la rgulation du
systme de soins. Anciennement revue mdicale de lassurance maladie , elle a t rebaptise
en 2007 Pratiques et organisation des Soins . La CNAMTS la dfinit comme une revue
scientifique comit de lecture dont les articles sont soumis la relecture critique des lecteurs
rfrents indpendants du comit de rdaction . La revue est destine tous ceux qui
sinvestissent, travaillent, interviennent dans la rgulation du systme de soins. Cette revue aide
cette communaut professionnelle construire et faire partager un corpus de connaissance
interprofessionnel utile pour accrotre l'efficacit de la gestion des risques et amliorer la
210
Une lettre trimestrielle tant adresse aux hospitaliers
201
performance des systmes de soins et de protection sociale. La revue traite rgulirement de
questions lies au mdicament.
2.4.2 Les campagnes dinformation et de promotion dans la presse

La CNAMTS organise un point de presse mensuel et diffuse cette occasion des dossiers de
presse en escomptant une reprise dans la presse mdicale. Comme pour la promotion
pharmaceutique, la CNAMTS considre que la reprise presse permet de contribuer lgitimer
les actions de la CNAMTS sur le terrain.
2.4.3 Laction parallle mene auprs des hospitaliers
La CNAMTS et la DHOS sont convenues, dans le cadre de la matrise mdicalise lhpital
(MMH) dune action conjointe de lassurance maladie et des ARH en direction des directeurs
dhpitaux et prsidents de CME prsentant les enjeux de la MMH et organisant un change
autour dune analyse des prescriptions hospitalires excutes en ville par chaque tablissement.
Celle campagne mene en 2006 et 2007 est suivie dune seconde, ralise par les praticiens
conseils et les DAM auprs des services hospitaliers.
2.5 Le retour dinformation sur lactivit des professionnels
Le principe dun retour dinformation aux mdecins sur leur activit a t adopt ds les
premires conventions mdicales nationales (tableaux statistiques dactivit des praticiens
TSAP - puis relevs individuels dactivit des praticiens RIAP211). Trs frustes au dpart, leur
pertinence a t augmente grce laffinement et la mdicalisation progressive de ces
documents. Dans le cadre de la nouvelle convention mdicale, la CNAMTS a mis en place un
outil, dit profil personnalis , pour accompagner les mdecins sur les thmes dengagement de
matrise mdicalise fixs dans la convention.
Jusquen 2006, le profil est ralis par la Caisse Nationale. Les donnes individuelles transmises
concernent tous les thmes de la matrise mdicalise. Elles sont compares aux donnes
dpartementales pour les gnralistes et aux donnes rgionales pour les spcialistes.
Les indicateurs se sont peu peu enrichis et mdicaliss :
- Rpartition par molcule des classes thrapeutiques rembourses, montant moyen par
patient et non plus par acte (profil sur un trimestre, sans volution).
- Evolution mensuelle de la prescription dans la classe (toutes molcules)
- Identification pour les 6 ALD les plus frquentes (hors tumeurs malignes) des trois
premires spcialits mdicamenteuses prescrites tort 100 %
211
On aborde pas ici loutil dit web mdecin mis en place en 2007 et qui permet au mdecin de consulter par
internet lensemble des remboursements raliss pour son patient ; cet outil qui permet damliorer la prise en
charge des patients en apportant au mdecins un ensemble de donnes mdicalises, peut galement tre utile
comme retour ponctuel sur la pratique
202
-
comparaison avec la moyenne dpartementale en standardisant les indicateurs en fonction

de la clientle (ge et part des ALD)
Les profils concernant les mdecins gnralistes sont actualiss tous les 6 mois. Ils sont remis et
comments par les DAM ou les mdecins conseils en fonction du type de la rencontre. Tous les
mdecins gnralistes ont eu un retour dinformation au moins deux fois au cours de lanne
2006 (2 visites DAM + changes confraternels statines). La totalit des mdecins cardiologues
lexception des mdecins faible activit (3 500 4 000) ont eu un retour dinformation sur leurs
prescriptions de statines et sur leurs patients consommant des statines : type de molcules, quel
pourcentage de gnriques, cot total et par patient.
A partir de 2007, des profils cibls sur les campagnes dinformation (thmes antibiotiques,
statines et IPP) sont raliss par les CPAM partir dun outil national. Les CPAM ont la
possibilit de mettre jour les profils tous les mois avec les donnes de prescription du mois
prcdent.
2.6 Les entretiens confraternels du service mdical

Les entretiens confraternels ont t mis en place partir de 1999 sur des programmes dactions
sur le diabte et lhypertension artrielle mens dans le cadre du Plan National Inter-Rgimes de
gestion du risque. Ils peuvent tre raliss par tlphone ou au cabinet du mdecin.
Le programme des entretiens confraternels est dfini par la CNAMTS en fonction des objectifs
conventionnels dans le cadre du programme prvisionnel annuel qui couvre galement les
campagnes des dlgus de lassurance maladie. Ce programme assure la coordination du
programme de visites du service mdical et des CPAM qui vont porter pour partie sur les mmes
professionnels. Au del il peut le cas chant prvoir une action conjointe du service mdical et
des CPAM. C'est par exemple le cas sur les statines en 2007 (succession dentretiens
confraternels et de visites DAM pour les mdecins forts prescripteurs).
En 2005, 72 255 changes confraternels auprs des mdecins gnralistes ont t raliss sur les
antibiotiques, les statines et les anxiolytiques-hypnotiques. En 2006, 17 636 changes ont t
raliss auprs des mdecins gnralistes soit prs des 2/3 des entretiens confraternels. Ils ont
concern principalement le thme de la iatrognie mdicamenteuse (87% des entretiens). Les
carts constats entre les exercices 2005 et 2006 sont mettre en relation avec la monte en
charge des visites de DAM et le renforcement de la politique de contrle du service mdical mais
aussi avec le mode de contact : uniquement par tlphone en 2005, uniquement au cabinet en
2006. En 2007 les entretiens physiques sont rservs aux prescripteurs les plus importants et aux
thmes les plus complexes.
2.7 Les Dlgus de lAssurance Maladie (DAM)

Compte tenu de limportance de ce nouveau dispositif, une annexe spcifique lui est consacre
(cf. annexe n19 sur les dlgus de lassurance maladie).
203
3. Evaluation
3.1 Les missions de lassurance maladie

Lassurance maladie se distingue des autres institutions publiques intervenant dans le domaine
du mdicament par la puissance de ses outils daction et notamment de ses rseaux en relation
directe avec les professionnels de sant. Cette puissance potentielle donne une force particulire
aux thmes et aux actions retenues par la CNAMTS en fonction de ses missions et de ses
objectifs. Compte tenu de limpact potentiel de ces actions sur la sant publique, la question de la
coordination, voire de la cohrence avec les actions des institutions publiques en charge de la
sant publique mrite dtre pose.
Les acteurs publics rencontrs par la mission nont pas mis de critique forte sur le rle et la
place de lassurance maladie dans ce systme. La direction gnrale de la sant voit laction de la
CNAMTS comme un contrepoids utile la pression commerciale de lindustrie pharmaceutique.
La HAS et lAFSSAPS dveloppent leurs propres stratgies de diffusion de linformation et de
communication (cf annexes ns 15 et 17) sans organiser de lien direct avec les actions de la
CNAMTS mais sans les rejeter non plus et en reconnaissant quil sagit dun vecteur de diffusion
de leurs recommandations. Par ailleurs, la CNAMTS soumet la HAS lensemble des
documents scientifiques quelle entend diffuser travers son rseau de dlgus de lassurance
maladie et la HAS a rpondu dans la mesure du possible cette demande de validation.
Lexemple des statines montre nanmoins les difficults potentielles de coordination entre une
orientation trs axe sur la matrise de la dpense et une approche de sant publique. La
CNAMTS met en avant la surconsommation de statines en France par rapport aux autres pays
europens et par rapport aux recommandations de bonne pratique. Son message est donc un
message clairement limitatif au dveloppement des statines. Or le traitement par statine constitue
aujourdhui un traitement majeur et efficace en prvention des maladies cardio-vasculaires.
Certains experts (ainsi lancien directeur gnral de la sant Jol Mnard auteur dun rapport sur
la vente des statines en OTC) considrent que le dveloppement de leur utilisation devrait
constituer un axe de sant publique. Le message de matrise porte donc en lui un risque de perte
de chance pour un certain nombre de patients sil nest pas port avec suffisamment de nuances.
Compte tenu de la rponse de la HAS au projet de document sur les statines qui devait tre remis
aux mdecins, la CNAMTS a en consquence renonc distribuer ce document aux mdecins.
La question du rle de lassurance maladie peut tre pose sous trois angles :
- le premier est le choix de priorit des thmes traits : les thmes retenus par lassurance
maladie en fonction dun prisme mdico-conomique et dans un cadre clair de matrise
mdicalise de la dpense correspond-il aux priorits de sant publique ?
- le second est celui de la coordination avec les actions des autres institutions publiques : la
nature et le calendrier retenu par la CNAMTS ne risquent-ils pas de concurrencer ou
perturber les actions de communication de ces institutions ?
- le troisime a trait au contenu du message dlivr sur le thme retenu : lorientation
matrise de la dpense des oprations de la CNAMTS et les objectifs
204
dinflchissement ou de baisse des prescriptions ngocis dans le cadre de la convention
mdicale ne risquent-t-ils pas de nuire au dveloppement de la prise en charge
mdicamenteuse qui peut tre souhaitable pour une partie de la population, y compris
dans les classes vises par les actions de matrise ? La CNAMTS est-elle capable de faire
passer plutt quun message de rduction de la prescription, un message beaucoup plus
subtil de bon usage du mdicament
Le LEEM insiste sur les difficults potentielles et met en cause le poids de lassurance maladie
dans la communication publique sur le mdicament. Il considre quil y a l un problme de
gouvernance, la CNAMTS entrant selon lui dans des domaines qui relvent de choix de sant
publique, de bon usage ou de scurit sanitaire, qui relvent de la HAS et de lAFSSAPS.
La CNAMTS ne conteste pas formellement les analyses du LEEM sur ce dfaut de gouvernance.
Elle regrette labsence de priorits claires de sant publique dans la loi de sant publique et la
convention dobjectifs et de gestion. Elle souligne quelle diffuse les documents de la HAS ou de
lAFSSAPS dans ses actions et quelle sest positionne en offreur de service pour ces
institutions. Sagissant du tropisme sur les conomies, la CNAMTS souligne quune partie de
ses actions sont destines promouvoir le dveloppement de la prise en charge mdicale
(dpistage du cancer du sain, vaccination contre la grippe)
La mission partage cette analyse. On ne peut effectivement reprocher la CNAMTS dexercer
ses missions dans le domaine de la maitrise mdicalise des dpenses. Il sagit maintenant pour
les autorits en charge de la sant publique, notamment la HAS, dachever leur monte en charge
pour assumer leur rle directeur dans la promotion des bonnes pratiques de soins.
Le dveloppement des actions de matrise mdicalise sur le mdicament assorties dobjectifs
quantifis et doutils spcifiques se traduit par une monte en puissance du dbat juridique
opposant lassurance maladie et lindustrie pharmaceutique. Ce dbat se concentre sur les
dlgus de lassurance maladie (cf annexe 19 sur les dlgus de lassurance maladie) mais
concerne galement dautres dispositifs tels que les accords de bon usage sur le mdicament ou
les publications de certaines caisses primaires.
Pour y faire face, la CNAMTS cr une cellule de coordination sur la gestion du risque et les
contentieux avec lindustrie pharmaceutiques qui recense les diffrends et apporte son appui
juridique. Lindustrie nest pourtant pas encore alle jusquau contentieux. Sanofi-Aventis a
menac de sattaquer laccord de bon usage sur le mdicament consacr aux anti-agrgants
plaquettaires mais navait pas engag de contentieux au moment de l'enqute de l'IGAS. Mme
si des informations ou des demandes ont t adresses certaines caisses ou la CNAMTS,
aucun autre contentieux national na t lanc ou voqu. Selon la CNAMTS, lindustrie nest
alle jusquau contentieux que dans le cas de la CPAM de lAude. Ces contentieux nont pas
port sur les DAM mais sur la lettre adresse par la CPAM aux mdecins : pratiques . Cette
lettre apporte des synthses des avis de la commission de la transparence :
- le Laboratoire Boehringer-Ingleheim a demand un droit de rponse propos du
mdicament spiriva reprochant la CPAM dvoquer lASMR (mineure) sans
rappeler le SMR (important) ;
- Le laboratoire Astra-Zeneca a engag un contentieux avec la CPAM de lAude accuse
de dnigrement de son produit Crestor. La lettre mise en cause recommandait de ne
205
lutiliser quen deuxime intention, faisait ainsi la synthse de lavis de la commission de
la transparence lors de linscription de ce mdicament. Le laboratoire conteste en ralit
la lgitimit de lassurance maladie communiquer sur les avis de la transparence. Le
contentieux est en cours
La position de lindustrie pharmaceutique qui assimile laction de la CNAMTS de la promotion
est peu dfendable. Les outils mis en place par la CNAMTS sinsrent clairement dans le cadre
des missions et des objectifs fixs lassurance maladie, mme si les textes lgislatifs pourraient
tre rdigs de manire plus directe sur ce point (cf partie I).
3.2 Limpact des publications destination des mdecins
La CNAMTS a command auprs de la socit IPSOS une valuation de ses outils de
communication crite avec les mdecins au mois de juin 2005212. IPSOS conclut :
- sur la lettre dinformation aux mdecins : connaissance du support213 et intrt des
professionnels pour son contenu ; impact lev en termes de frquence et dattention de
lecture214 ainsi quen termes de restitution des thmes qui tiennent cur lassurance
maladie215 ; support dj institutionnalis dans les pratiques des mdecins, rentrant dans
le contexte particulier de la rforme en synergie avec les besoins ou attentes
dinformation . La lettre est lue la fois parce quelle est un support dinformation
crdible216 mais aussi parce quelle est perue comme un support politique 217. Par
ailleurs les mdecins citent davantage les sujets institutionnels que ceux relatifs la
pratique dans les thmes sur lesquels les mdecins sont en attente pour cette lettre
dinformation218.
- sur les mmos : galement une bonne connaissance219, des supports apprcis220 et une
bonne mmorisation des messages221 ; comme pour la lettre, les attentes des mdecins en
matire dinformation sont cependant davantage institutionnelle que mdicale222.
212
interview par tlphone de 300 mdecins dont 150 gnralistes

93% des mdecins se souviennent davoir reu au moins une lettre
214
93% des mdecins dclarent avoir lu ou parcouru une ou des lettres chaque fois ou de temps en temps ; 1/3 des
mdecins gnralistes la lisent en gnral en entier
215
68% des mdecins restituent correctement les thmes traits
216
71% des gnralistes trouvent quelle prsente une information objective ; 79% quelle est crdible ; 82% quelle
prsente une information fiable
217
78% des gnralistes la lisent par souci dtre informs mais 72% donne galement comme motivation le souci
de connatre le point de vue de la CNAMTS ; parmi les 80% de gnralistes qui ont une opinion favorable sur la
lettre, 57% citent comme motif le fait que ce soit une dmarche de la CNAMTS alors que seulement 38% citent
la qualit de linformation fournie et 36% le contenu des lettres (9% citant linformation sur les mdicaments, les
gnriques).
218
Ainsi dans cette tude les attentes des gnralistes sur les tarifs conventionnels (81%) ou le mdecin traitant
(75%) sont trs suprieures celles sur les statines (47%) ou les axiolytiques (63%)
219
87% des gnralistes se souviennent davoir reu au moins un mmo
220
79% des gnralistes les trouvent intressants
221
65% des gnralistes restituent correctement les thmes
222
ainsi seulement 19% des gnralistes citent des attentes dans le domaine mdical, dans 12% sur les mdicaments
et 2% sur les recommandations de bonne pratique
213
206
3.3 Limpact des actions en face face avec les mdecins

Globalement les outils de face face mis en place par lassurance maladie semblent dmontrer
une certaine efficacit. Les donnes disponibles ce jour, mme si elles sont partielles, semblent
ainsi confirmer la littrature internationale sur la visite mdicale et sur la visite acadmique qui
font de ces modes daction un des outils les plus efficaces pour faire voluer les pratiques
mdicales (cf. annexe n 3 sur les modalits dinfluence sur les thrapeutiques et la prescription).
Cette annexe ne traite que des changes confraternels raliss par les mdecins conseils, l'impact
de l'action des dlgus de l'assurance maladie est trait en annexe 19.
Deux tudes dimpact sur les entretiens confraternels ont t publies.
La premire concerne les entretiens relatifs aux malades diabtiques de type 2 en Auvergne223.
Ltude montre une augmentation du nombre de personnes traites conformment aux
recommandations de bonne pratique avec un test dhmoglobine glyque. Cette croissance se
produit uniquement pendant la priode des entretiens confraternels alors que les
recommandations et leur diffusion sont antrieures. La croissance sarrte aprs la campagne
dentretiens. Plus globalement au niveau national, les valuations publies par le service mdical
de lassurance maladie ont conclut lefficacit de cette campagne sur la base dobservations
comparables. Un sondage anonyme national a montr un bon accueil par les mdecins (82% de
mdecins estimant que ces programmes taient susceptibles damliorer la prise en charge des
malades . La campagne a concid avec une amlioration des paramtres de prise en charge des
malades entre 1998 et 2000 (donnes CNAMTS) 224: Dtermination de lHbA1c : + 19,3 points ;
Examen ophtalmologique : + 1,8 points ; ECG ou examen cardiologique : + 2,3 points. Bien que
ces tudes nationales et rgionales naient pas t ralises avec un chantillon tmoin de
mdecins, elles concluent lefficacit des entretiens confraternels sur la base de lanalyse des
sries chronologiques qui montrent une simultanit entre la campagne des changes
confraternels et laugmentation des dosages dhmoglobine glyque.
La seconde tude intgre en revanche un chantillon tmoin de mdecins. Elle concerne la
prescription dantibiotiques225 et compare lefficacit relative de plusieurs dispositifs (aucun,
envoi par courrier du profil de prescription ; change confraternel par tlphone ; change
confraternel au cabinet). Ltude montre labsence defficacit de lenvoi par courrier du profil
de prescription. Elle conclut au contraire lefficacit des entretiens confraternels sans noter de
diffrence significative entre le dispositif par tlphone ou au cabinet.
223
Vidal P et allii impact des changes confraternels sur le suivi du contrle glycmique des malades diabtiques
de type 2 en rgion Auvergne Revue mdicale de lassurance maladie volume 35 n3 juillet-septembre 2004
224
Ricordeau P. et alli programme de sant publique sur la prise en charge du diabte de type 2 - volution de la
prise en charge des diabtiques non insulino traits entre 1998 et 2000 CNAMTS chelon national du service
mdical fvrier 2003 et Effect of a nationwide program of educational outreach visits to improve the processes of
care for patients with type 2 diabetes in international journal of technology assement in health care Volume,
fascicule 19, 4
225
Marchal et allii mesure de lefficacit dune mthode daccompagnement individuel des mdecins gnralistes
dans leurs prescriptions dantibiotiques : laudit-retour dinformation avec changes confraternels - Revue
mdicale de lassurance maladie volume 36 n2 avril-juin 2005
207
Limpact des changes confraternels a t galement mesur de manire plus lgre pour le
thme "statines" et selon la CNAMTS les rsultats sont positifs. Les donnes sur la rgion Ile de
France montreraient ainsi un impact sensible de la campagne dchanges confraternels mene en
2005 auprs des gnralistes226
226
Commission paritaire locale CPAM des Yvelines dcembre 2006 - valuation de limpact des changes
confraternels sur les prescriptions de statines en Ile de France : lvolution du nombre de nouveaux consommants de
statines a baiss aprs la campagne dchanges confraternels de 17% pour les mdecins visits alors quelle
augmentait de 16% chez les mdecins non visits ; ltude ne prcise pas si les chantillons de mdecins visits et
non visits ont une structure comparable.
208
Annexe n19 : Les dlgus de lassurance maladie (DAM)
209
Les dlgus de lassurance maladie (DAM)

1 Etat de la mise en uvre du rseau des DAM
1.1 Missions et organisation
1.1.1 Missions
Cration
En 2003, la CNAMTS a mis en place des dlgus de lAssurance Maladie (DAM)
spcifiquement forms pour un travail de diffusion dinformations sur les actions de matrise
mdicalise des dpenses de sant en complment des relations confraternelles noues par les
mdecins-conseils. Aucun texte lgislatif ou rglementaire ne porte cette cration, mais celleci a t reprise explicitement dans le texte de la COG entre lEtat et la CNAMTS.
A partir de 2005, les DAM ont t prioritairement mobiliss sur le dploiement des
programmes nationaux de matrise mdicalise prvus par la convention nationale des
mdecins libraux.
Selon la CNAMTS, le dlgu a pour mission d'objectiver et d'expliquer l'information. Cette
approche "pdagogique" permet :
- de rappeler les objectifs contracts par les professionnels en matire de gestion du
risque et de situer la pratique de chacun.
- de communiquer partir dun profil individuel qui intresse le professionnel de sant
- de souligner les points essentiels dinformation,
- de mettre l'accent sur la coproduction de l'offre par les organisations reprsentatives
des professionnels de sant et l'Assurance Maladie,
- de diffuser recommandations et bonnes pratiques
Le rseau des DAM semble rpondre deux objectifs relativement distincts.
Le premier objectif, qui couvre potentiellement lensemble des professionnels de sant, est de
nouer une relation directe avec les professionnels de sant pour les sensibiliser sur les
engagements conventionnels de la profession tout en contribuant globalement lamlioration
de la qualit des relations avec lassurance maladie227. Une faible mdicalisation des messages
dlivrs est suffisante pour rpondre cet objectif qui peut par ailleurs tre atteint avec une
faible frquence de visites par professionnel.
Le second objectif concerne la modification des pratiques mdicales en fonction des
recommandations de bonne pratique et des analyses mdico-conomiques. Par nature cet
227
Le dlgu de lassurance maladie est aussi linterface des secteurs de la caisse en relation avec les
Professionnels de Sant. Il dispose de correspondants dsigns dans lorganisme et dans lchelon du service
mdical chargs de rpondre aux questions et problmes du professionnel de sant restes en suspens lors de
lentretien dlgu-PS.
210
objectif concerne principalement les mdecins. Pour latteindre une forte mdicalisation des
messages est ncessaire et lefficacit des actions implique une frquence minimale de visite.
La CNAMTS sest avance dans cette voie. Mais elle a fix des limites importantes.
Sagissant du mdicament, le DAM, la diffrence du visiteur mdical ou dans un autre
contexte du praticien conseil, nest pas cens apporter de linformation sur les mdicaments ;
il se contente de rappeler les recommandations de bonnes pratiques relatives au thme quil
aborde.
Le rseau des DAM sest construit autour du premier objectif mais le second merge
aujourdhui, ce qui conduit une distinction croissante de lactivit au sein du rseau (cf
infra).
La plupart des campagnes menes sont propres aux DAM. Certaines sinscrivent nanmoins
dans un programme conjoint avec laction du service mdical. Cest le cas en 2007 de laction
sur les statines, qui dbute par des entretiens confraternels et se poursuit par des visites DAM.
Lintervention des praticiens conseils permet de complter le message port par les DAM. Les
praticiens conseils sont en effet porteurs dun message plus complet scientifiquement et qui
dpasse le simple rappel des recommandations de bonne pratique. Dans le cas des statines par
exemple, les entretiens confraternels permettront daborder la question des niveaux de
preuves scientifiques apports pour les diffrentes molcules, message que les DAM ne sont
pas habilits porter dans le cadre actuel.
1.1.2 Organisation
Le dispositif repose sur une structure plusieurs niveaux :
- une fonction matrise d'ouvrage produits au niveau national pour dfinir les enjeux, le
contenu et le droulement des actions de promotion, les messages transmettre, le
calendrier optimal de promotion et les supports remis aux professionnels de sant
- une fonction de diffusion rgionale assure par les directeurs coordonnateurs de la gestion
du risque et les correspondants rgionaux (du service mdical et des CPAM) de la
direction du rseau de la CNAMTS
- une organisation du rseau DAM par CPAM comprenant
9 des managers des dlgus de lAssurance Maladie ; ces derniers sont le relais entre la
caisse nationale et les dlgus des CPAM ; ils assurent notamment le dploiement de
la formation des dlgus, la remonte des informations relatives la mise en uvre
sur le terrain et notamment les difficults rencontres afin dajuster les dispositifs
prvus, la diffusion rgulire des supports ractualiss en fonction des remarques
formules par les dlgus, la ralisation dune synthse qualitative priodique de
l'activit des dlgus permettant de mesurer la pertinence des dmarches et des outils.
9 Les DAM eux mmes.
Pour les programmes rsonance mdicale plus forte (visite mdicalise auprs de gros
prescripteurs), le service mdical assiste le rseau des DAM, en tant quexpert en amont des
oprations de promotion, en appui, lors du droulement des oprations de promotion et
lvaluation des actions.
211
Le pilotage de lactivit des DAM a laiss une certaine marge de manuvre aux caisses
locales. Les expriences locales ne sont donc pas ce jour totalement comparables228.
Certaines caisses ont adopt un profil plus marketing que dautres sur la prescription de
mdicament (voir encadr sur la CPAM de lAude).
Encadr 1 : Lexprience mene la CPAM de lAude
La CPAM de lAude est une des dernires avoir mis en place le dispositif de DAM, en 2005
avec la formation de 5 dlgus, tous issus des effectifs de la caisse. La caisse souhaitait
construire son rseau DAM sur une dmarche mdicalise aprs une rflexion aboutie quant
aux mthodes dintervention.
De fait, la CPAM a dvelopp, en appui avec un prestataire extrieur, une stratgie assez affine
dutilisation des DAM et a centr son intervention sur des thmes mdicaliss. La caisse a
dlibrment choisi de sappuyer sur une dmarche marketing du mme type de celle qui est
mise en uvre par les laboratoires pharmaceutiques. Elle a par ailleurs complt le dispositif
DAM par ldition dune lettre aux mdecins ( Pratiques ) centre sur lactualit de lvaluation
des mdicaments (et prsentant notamment la synthse des avis de la commission de la
transparence). La prsence dans lquipe de direction de la caisse et de lchelon local du service
mdical, de personnes ayant une exprience du marketing et de lindustrie a facilit ladoption de
ce positionnement particulier.
La premire opration, et ce jour la plus marquante, mene par la CPAM de lAude est la
campagne antibiotiques . Celle-ci sest droule entre lautomne 2005 (rflexion-prparation)
et lhiver 2005-2006 (visites).
La campagne sest appuye sur :
- Une analyse dtaille du march des antibiotiques et des pratiques de prescription
dans le dpartement
- la conception dun message argumentaire tenant compte de cette analyse et
sappuyant sur les donnes scientifiques disponibles ; le message retenu se
droulait en quatre phases :
- rappeler les seuls cas o lutilisation des antibiotiques est indique
- rappeler quels sont les antibiotiques de premires intentions (principalement
lamoxicilline)
- dmontrer que les antibiotiques de deuxime intention ne sont pas plus efficace
- enfin rappeler le cot compar des antibiotiques de 1re et 2me intention (qui varie
de 1 13)
- la conception des outils servant de support cet argumentaire (brochure remis de
visite, reminder sur les recommandations de pratique) ; le parti-pris marketing
sest traduit par ladoption dune charte graphique commerciale (graphisme de
qualit ; emblme et couleur, adapts la classe thrapeutique), la conception
228
En revanche on peut noter que la mise en place des DAM a concide avec la disparition du dispositif de
visite acadmique mise en place en Bretagne entre lURML et lURCAM qui offrait une autre option de face
face mdecins , associant la profession.
cf Bataillon et allii Visite mdicale acadmique Le programme Infoproximed de la rgion Bretagne Revue du
praticien mdecine gnrale Tome 19. N 708/709 7 NOVEMBRE 2005
212
doutils graphiques simples (ainsi un tableau simple rappelant les choix de

prescription recommands par indication) et le choix dapposer le reminder sur un
objet remis au mdecin (en loccurrence une boite de mouchards en papier en
lien avec les pathologies traites par antibiotique)
la conception dune base de donnes permettant ldition de profils de
prescription par mdecins trs dtaills (donnant par exemple lvolution
mensuelle de la prescription par molcule) et actualiss ( J + 10 jours)
la slection229 puis la formation des 5 DAM de la CPAM (formation initiale de 3
jours puis formation dune journe par mois) ;
la mise en place dun appui technique aux dlgus par le service mdical et
lorganisation dune veille scientifique sur le thme des antibiotiques pour suivre
lactualit au cours de la campagne et alimenter en informations nouvelles les
diffrentes vagues de visites.
Les entretiens de sont drouls entre le mois de novembre 2006 et mars 2007. La CPAM a
procd un ciblage des mdecins visiter. Seuls 29% des mdecins de lAude ont t visits
(soit 225 sur 770) mais ceux-ci reprsentaient 80% des dpenses de prescription dantibiotiques.
Lobjectif, globalement peu prs tenu, tait de rencontrer trois fois chaque mdecin, soit un
rythme un peu infrieur une visite par mois.
Des entretiens confraternels centrs sur lutilisation du test TDR se sont drouls en parallle
avec de forts prescripteurs. La CPAM menait par ailleurs des actions vers les patients autour des
structures daccueil de la petite enfance.
Lanalyse de lvolution de la prescription dantibiotiques compter du lancement de la
campagne montre une efficacit remarquable. Les rsultats les plus intressantes ce titre sont les
donnes comparatives entre la CPAM de lAude et les autres caisses de la rgion qui montrent
une croissance rapide de la part de march des antibiotiques de premire intention dans lAude
compter du lancement de la campagne. Lanalyse des prescriptions au sein des mdecins de
lAude montre que cette croissance est due principalement aux mdecins visits, mme si un lger
effet dentranement semble galement not sur les autres mdecins. Au bout de 6 mois, leffet de
la campagne a commenc sestompter.
229
Une quinzaine de candidatures ont t examines sur la base de tests pris en charge par un cabinet extrieur
portant notamment sur la capacit communiquer
213
Amoxicilline en % des units rembourses

40 ,0 %
36,9%
35 ,0 %
% boites rembourses
30 ,0 %
27,4%
26,7%
25 ,0 %
23,8%
20 ,0 %
18,6%
17,6%
15 ,0 %
10 ,0 %
5 ,0 %
0 ,0 %
o ct-05
no v-05
d c -0 5
ja nv-06
fvr-0 6
m ars-0 6
m ois
caisse de Carcassonne
Selon la CPAM, lefficacit de la campagne est directement lie au positionnement choisi :

- analyse du march et des pratiques
- message simple et argument en rponse ces pratiques
- travail en relation troite entre la caisse et lchelon local du service mdical
- frquence des visites sur le mme thme, avec donnes dactivit jour et
ractivit lactualit scientifique
Sur la base de cette exprience, la CNAMTS a autoris lextension lensemble des caisses de la
rgion Languedoc-Roussillon. La nouvelle campagne a t mene lors de lhiver 2006-2007.
Cette campagne a galement obtenu des rsultats significatifs, nanmoins moins importants que
lors de la premire campagne. Selon la CPAM, cette perte defficacit est due la moindre
frquence des visites ralises au cours de cette deuxime campagne.
La CPAM de lAude a paralllement lanc au cours de lanne 2006 un deuxime thme de
campagne : les statines. Lopration a t organise sur le mme principe que la campagne
antibiotiques . Lobjectif de frquence de visites na pu nanmoins tre tenu, le processus de
certification des DAM ayant t consommateur de temps au cours de lanne 2006. Par ailleurs,
la diffrence des antibiotiques, les statines sont des traitements chroniques pour lesquels les
marges daction sont faibles en dehors des initialisations de traitement. La campagne semble
avoir nanmoins galement obtenu des rsultats, notamment par la stabilisation de la part march
de la simvastatine et de la pravastatine, deux statines gnriques.
214
1.2 Recrutement et formation

Le recrutement des DAM a t effectu par redploiement interne dans 85 % des cas, en
privilgiant les profils de collaborateurs en milieu de carrire correspondant un socle de
comptence et dexpriences professionnelles visant un haut niveau de matrise du cur de
mtier de lAssurance Maladie230 . Les CPAM ont galement procd des recrutements
externes en privilgiant les profils commerciaux voire de visiteurs mdicaux.
Selon une tude ralise fin 2004, 55% des DAM taient classs niveau 4 dans la grille
UCANSS, 27% au niveau 3 et 16% dans les trois premiers niveaux de cadres. La CNAMTS a
mis une recommandation de classement des DAM un niveau suprieur de la convention
collective. Lattribution du certificat de qualification professionnelle DAM est cens se
traduire dans la rmunration. Les directeurs de CPAM sont cependant libres de leurs
pratiques.
Les DAM ne disposent pas dune part de rmunration variable en fonction des rsultat,
dispositif que la convention collective ne permet dailleurs pas de mettre en place ce niveau
de la grille UCANSS.
Des formations nationales dune vingtaine de jour ont t organises en 2005 et en 2006
auxquelles se sont ajoutes des formations ad-hoc chaque dbut de campagne. La fonction
nationale matrise douvrage produits diffuse des aides de formation : documents de
formation scientifique sur le thme ; aides visuelles ; droul de visites ; liste de rponses aux
objections. Sur cette base, la direction du rseau de la CNAMTS construit et organise la
formation du rseau de correspondants rgionaux (1 administratif par rgion, en gnral
230
Document CNAMTS : filire mtiers de la rgulation le dlgu de lassurance maladie
215
manager de DAM et 1 praticien conseil par rgion). Les correspondants rgionaux prennent
ensuite en charge la formation des DAM de leur rgion.
La CNAMTS sest par ailleurs engage depuis dans une dmarche de professionnalisation en
dveloppant un parcours de formation dbouchant sur un certificat de qualification
professionnelle231. Le rfrentiel de formation mis en place dans ce cadre et calibr pour des
agents ayant dj suivi des formations de base de lassurance maladie (soit de technicien de
lassurance maladie, soit de tl-conseiller) comprend un ensemble de formations thoriques
et pratiques232 de 1212 heures, dont 910 heures de mise en situation professionnelle
oprationnelle tutore. Ce rfrentiel semble comparable en dure totale avec la formation des
visiteurs mdicaux233 qui se droule sur une priode de 9 12 mois. La part de la formation
thorique semble nanmoins moins forte que pour les visiteurs mdicaux (pour lesquels elle
est de 6 mois) et le contenu scientifique des modules est encore relativement rduit.
En 2006, 71 DAM ont obtenu cette certification, 350 seront certifis en 2007. Lobjectif est
que tous les DAM soient certifis mais aucune date limite na t fixe par la CNAMTS.
Par ailleurs, la mise en place partir de 2007 de visites mdicalises , notamment sur le
mdicament introduit un dbut de diffrenciation dans la gestion des DAM. La CNAMTS a
demand aux CPAM de distinguer au sein des DAM, ceux qui auraient une vocation plus
mdicalise. Des formations scientifiques ont t mises en place leur intention. Une
formation training la communication commerciale a par ailleurs t mise en place.
1.3 Effectifs
Le nombre de DAM tait de 638 ETP en octobre 2005. 904 DAM avaient t nomms au 31
mai 2007 (correspondant 808 ETP) et la CNAMTS souhaite atteindre en 2009 une cible de
1200 DAM sur lensemble du territoire.
Sur la base du programme prvisionnel 2007, en retenant la proportion de 2/3 dactivit des
DAM pour les mdecins gnralistes234 on peut estimer le portefeuille des DAM aux alentours
de 1 DAM pour 100 gnralistes235, avec nanmoins dencore fortes variation en fonction des
CPAM236.
231
Titres crs et dlivrs par les partenaires sociaux dans une branche professionnelle dtermine dans le cadre
de la commission paritaire nationale de lemploi et de la formation professionnelle le certificat a t valid lors
de la runion de la CPNEFP du 11 dcembre 2006
232
qui sacquirent dans le cadre de lexercice des fonctions de DAM
233
Sachant quun diplme BAC + 2 est par ailleurs ncessaire pour obtenir le diplme de visiteur mdical
234
On retient cette approximation en labsence de donnes plus prcises de la CNAMTS. La ralit est un peu
diffrente dans la mesure o la dure de visite dun DAM varie en fonction de la catgorie de professionnels.
235
Si on prend le chiffre de 54.000 gnralistes, le ratio varie de 1 DAM physique pour 89 gnralistes et 1
DAM ETP pour 100 gnralistes ; si on prend le chiffre de 60.000 omnipraticiens, ces ratios sont respectivement
de 99 et 111
236
La CNAMTS calcule le portefeuille des DAM en rfrence lensemble des mdecins gnralistes et
spcialistes, des dentistes et des pharmaciens ; sur cette base le portefeuille moyen tait estim 175
professionnel par DAM en juin 2006 et 123 professionnels par DAM en fvrier 2007 ; Lcart entre le
portefeuille moyen des premiers et neuvimes dciles de CPAM tait nanmoins de 171 professionnels par DAM
en juin 2006 et encore de 69 professionnels par DAM en fvrier 2007
216
1.4 Activit et cot
1.4.1 Activit des DAM

La programmation de lactivit des DAM est ralise par la CNAMTS dans le cadre dun
calendrier commun avec les entretiens confraternels. Un programme prvisionnel de
campagne est arrt la fin de lanne pour lanne suivante. Ce programme dtermine la
fois les cibles de mdecins et le calendrier prvisionnel de visites. Il doit permettre une
cohrence dans laction des DAM et des praticiens conseils. Le programme prvisionnel 2007
identifie ainsi 15 thmes dont 12 concernent les mdecins. Parmi les 12 thmes mdecins, 3
sont pris en charge spcifiquement par les praticiens conseils, 8 spcifiquement par les DAM
et 1 est partag entre mdecins conseils et DAM (statines).
Ce programme national a laiss la place des phases dexprimentation rgionales. Ainsi, des
exprimentations ont-elles t lances sur le programme antibiotiques partir des
initiatives menes dans les rgions Languedoc-Roussillon et Centre, expriences largies
ensuite trois autres rgions (Bretagne, Aquitaine et Midi-Pyrnes) avant gnralisation.
En 2005, les DAM ont effectu des visites auprs de lensemble des mdecins gnralistes
deux reprises (avril-juin puis septembre-dcembre) pour prsenter les thmes dengagements
conventionnels (statines, antibiotiques, psychotropes, etc.) et leur prsenter leur profil de
prescripteur. Les mdecins spcialistes ont aussi t rencontrs pour les spcialits les plus
concernes par les thmes de matrise mdicalise.
Au total, environ 150 000 contacts ont t pris sur lanne 2005.
Pour 2006, les thmes principaux abords avec les mdecins ont t le respect de lutilisation
de lordonnance bizone et les indemnits journalires. En deuxime partie de visite, les
thmes mdicaments taient abords avec le commentaire du profil de prescription 2005
du gnraliste.
Au total, 200 000 contacts ont t pris sur lanne 2006 dont un peu moins de la moiti
(91515237) ont concern les gnralistes mais la part du mdicament est rest rduite (14% des
visites gnralistes avaient pour thmatique principale le mdicament, essentiellement sur le
sujet des gnriques).
Lanne 2007 correspond une volution sensible du mode dintervention des DAM avec la
mise en place, en parallle la poursuite des visites de rappel des thmes conventionnels, de
campagnes mdicalises cibles sur le mdicament. Cette volution, qui prend en compte
les expriences positives menes dans certaines caisses comme celle de lAude, dbouche sur
un programme prvisionnel de 300 000 contacts (dont 2/3 environ pour les gnralistes), avec
un ciblage des professionnels. Les mdecins forts prescripteurs doivent tre visits de manire
rpte sur 3 thmes mdicaments : antibiotiques, statines et IPP.
237
Ces chiffres sont suprieurs ceux qui ressortent de lextrapolation de ltude Cgdim sur le suivi des DAM.
Cgdim ne compte que 60.000 contacts avec les gnralistes en 2006 (mais sur la base de trois tudes
trimestrielles sur 200 mdecins et hors la priode 18 juillet 18 septembre).
217
Il nexiste pas de donnes prcises sur le nombre de contacts par DAM. La CNAMTS estime
nanmoins que 3 jours sur 5 sont consacrs aux visites. On serait donc proche de 2,75 visites
par jour de visite ou de 1,7 visites par jour travaill238. Mme si la dure moyenne des visites
des DAM est plus longue que celle des visiteurs mdicaux, on reste assez loin de la
productivit des visiteurs mdicaux qui ralisent en moyenne 5,25 contacts mdecins par jour.
1.4.2 Intensit des contacts par mdecins
Ciblage des mdecins
A partir de lanne 2007, la pratique du ciblage des visites est beaucoup plus importante. La
CNAMTS distingue principalement les mdecins forts prescripteurs de mdicaments des
autres mdecins. Les premiers sont visits un rythme un peu plus intensif (5 6 fois par an
normalement) sur des thmes spcifiques au mdicament (3 thmes en 2007). A lintrieur de
cette catgorie des sous-catgorie ont t cres pour distinguer les mdecins concerns par
un seul, deux ou les trois thmes mdicaments retenus, le programme et le calendrier des
visites tant adapts en fonction. Les autres mdecins sont visits un peu moins frquemment
(4 5 fois) principalement sur les autres thmes que les thmes mdicaments (6 thmes
DAM hors mdicament en 2007), comme les lits mdicaux ou la prvention.
Nombre de visites par mdecins
La CNAMTS estimait le nombre de contact 1 2 par mdecin et par an jusquen 2006. La
socit Cgdim qui produit une enqute trimestrielle sur les contacts de lassurance maladie
en mdecine gnrale239 estime que depuis le printemps 2006, environ 70% des gnralistes
ont eu au moins un contact avec lassurance maladie au cours du trimestre enqut, mais
seulement 35% par une visite dun dlgu, la forme la plus habituelle restant le courrier.
Pression des dlgus de lassurance maladie par vague trimestrielle (Cgdim)240
4,0
3,5
Frequence
3,0
2,5
2,0
1e r e vague
1,8
3 340
1,5
1,0
3 m e vague
1,2
25 007
4 m e vague
1,5
31 080
2e m e vague
1,0
31 082
0,5
0,0
0
10 0 0 0
20 000
30 000
40 000
Pr e s s ion de vis ite
238
Pour arriver cette estimation, on prend comme rfrence moyenne de lanne 2007 le nombre de DAM au
31 mai 2007, soit 808 ETP sur 225 jours travaills par an et 300.000 visites dans lanne. La CPAM de lAude
value quant elle le nombre de visites par jour 3,5 sur 180 jours, soit environ 2,8 par jours ouvrs.
239
enqute ralise auprs de 200 mdecins
240
Enqute Cgdim 1re vague : Du 16 janvier au 16 avril 2006 ; 2me vague : Du 17 avril au 16 juillet 2006 ;
me
3 vague : Du 18 septembre au 17 dcembre 2006 ; 4me vague : Du 15 janvier au 15 avril 2007
218
Cette relative modestie compare la visite mdicale tait lie la fois la monte en charge
du dispositif et au souci dacclimater ce nouveau dispositif auprs des mdecins.
Lobjectif affich par la CNAMTS en 2007 est de passer un niveau de 4 5 contacts par
mdecins et par an, les mdecins gros prescripteurs tant visits 5 6 fois au moins, soit
une fois tous les 2 3 mois.
La dure moyenne des contacts des DAM serait en revanche nettement plus importante que
pour les visiteurs mdicaux. Selon Cgdim elle aurait vari suivant les campagnes entre 12 et
28 minutes. Elle serait de 17 minutes au cours du dernier trimestre tudi (printemps 2007),
soit une dure plus de deux fois plus longue que la dure moyenne de la visite mdicale.
Nombre de thmes rpts
En 2006 la plupart des mdecins nont reu quune visite pour un nombre de thmes
relativement levs. Les diffrents thmes conventionnels taient donc voqus rapidement au
cours dune visite de bilan de la prescription (les DAM disposaient dune fiche par thme
conventionnel). Par construction le faible nombre de visite par mdecins se traduisait par une
trs faible rptition des messages.
La rforme du dispositif en 2007 se traduit la fois par une multiplication du nombre de
visites par mdecins et une limitation du nombre de thmes voqus. Pour les gros
prescripteurs qui doivent tre visits tous les 2 3 mois, il est prvu dvoquer chacun des
thmes mdicaments viss (trois au maximum pour les mdecins cibls sur les trois classes)
trois fois au cours de lanne, ce qui suppose que les visites associent la fois une
prsentation dtaille sur un thme mdicament (incluant le droulement dun
argumentaire complet appuy sur un aide visuel) et un, voire deux rappels sur les autres
thmes mdicament .
1.4.3 Cot
La CNAMTS ne dispose pas destimation complte du cot du dispositif DAM. Elle fournit
une estimation du cot des seuls salaires chargs des DAM, majors de 10% pour tenir
compte des frais de fonctionnement. Ces dpenses auraient reprsent 34,5 M en 2006 et il
tait prvu initialement241 quelles atteignent 40,8 M en 2007.
Ce calcul nintgre pas le cot des managers des DAM, de la structure nationale dappui aux
DAM, des publications lies lactivit des DAM et de lencadrement.
La CNAMTS ne dispose pas non plus dune estimation du cot du contact avec les
professionnels de sant. Dans une tude sur le rendement des campagnes antibiotiques, la
CNAMTS retient un cot par contact de 100 euros (le cot du contact mdecin conseil
tant valu 150 euros242). Selon la CPAM de lAude, lopration sur les antibiotiques aurait
cot environ 40.000 euros tous frais compris pour un peu plus de 600 visites ralises, ce qui
donnerait un cot denviron 67 euros par visite. Ces chiffres sont trs infrieurs ceux que
lon trouve en rapportant le cot des salaires des DAM en 2006 au nombre de contacts
241
242
mais pourrait tre suprieur compte tenu dune monte en charge plus rapide que prvue
A la diffrence des DAM, les mdecins conseils recourent la fois au face face et au contact tlphonique
219
raliss. Le cot du contact aurait t plus proche de 170 euros, chiffre quil faudrait majorer
au titre des frais non pris en compte.
Si lestimation de la CPAM de lAude est assez proche du cot de la visite mdicale chez un
prestataire de la visite mdicale (cf. annexe n4 sur les actions promotionnelles de lindustrie
pharmaceutique), les autres estimations indiquent en revanche un cot beaucoup plus lev
(prs du triple pour lestimation 2006), li directement au faible nombre de contacts par jour
pour les DAM.
1.4.4 Liens avec les objectifs fixs aux rgions et aux CPAM
Linclusion de la plupart des objectifs conventionnels dans le dispositif dintressement des
caisses primaires permet dassurer un lien assez clair entre lactivit des DAM et les objectifs
fixs aux caisses. La mission na pas ralis dinvestigations sur les mthodes de calcul des
objectifs fixs aux caisses primaires qui ont pu tre contestes par certaines caisses. Elle note
deux sujets de difficult potentiels :
-
les objectifs sont fixs par caisses primaires ; bien quun dbut dorganisation
rgionale de la gestion du risque ait t mis en place, il ne peut encore trouver de
rsonance en matire dintressement aux objectifs ; cette analyse par caisse primaire
ne correspond pas par ailleurs au primtre retenu pour le service mdical qui lui est
rgional ;
si les CPAM et le service mdical ont des objectifs partags, le calcul de
lintressement du service mdical est diffrent de celui des CPAM (objectifs de
moyens pour le service mdical et objectifs de rsultat pour les CPAM).
2 Evaluation
2.1 Le dbat juridique sur le rle des DAM
Le LEEM considre que les dlgus de lassurance maladie se trouvent en situation de
conflit avec les dispositions du code de la sant publique qui rgissent linformation sur le
mdicament. Larticle L.5122-11 du code de la sant publique, inscrit dans un chapitre relatif
la publicit, indique que Les personnes qui font de l'information par dmarchage ou de la
prospection pour des mdicaments doivent possder des connaissances scientifiques
suffisantes attestes par des diplmes, titres ou certificats243 figurant sur une liste tablie par
l'autorit administrative. Les employeurs des salaris mentionns au premier alina doivent
veiller en outre l'actualisation des connaissances de ceux-ci. . Selon le LEEM, cet article
sappliquerait aux DAM alors que les DAM ne disposent pas, sauf exception, des diplmes
prvus par le dispositif. Plus gnralement, le LEEM considre que lactivit des DAM
relverait au moins partiellement de lactivit de promotion et pourrait se voir appliquer
lensemble des dispositions de contrle de la publicit.
Cette interprtation est rcuse par le ministre de la sant qui juge que la publicit est, au
sens communautaire du terme, une activit commerciale. Dans la mesure o larticle L.512211 du CSP est issu dune transposition de textes communautaires et o la CNAMTS na pas
243
Sur cette liste sont inscrits, outres les diplmes mdicaux et pharmaceutiques, le diplme de visiteur mdical
institu au dbut des annes 1990
220
dactivit commerciale, le chapitre du CSP relatif la publicit ne serait pas applicable
lactivit des DAM.
Quant la CNAMTS, elle considre, de mme, que les DAM ne sinscrivent pas dans un
cadre promotionnel comme la visite mdicale. Une note de la direction des affaires juridiques
et institutionnelles de la CNAMTS carte clairement linterprtation du LEEM.
Au-del, la CNAMTS rappelle que les DAM ne fournissent pas dinformations sur les
mdicaments mais rappellent uniquement les recommandations de bonne pratique. Ce
deuxime point sil correspond effectivement la politique nationale, ne couvre pas
compltement lensemble des pratiques locales. Les outils mis en place par la CPAM de
lAude se situaient ainsi la limite de cette doctrine (diffusion dune lettre aux mdecins
synthtisant les avis de la transparence ; remis de visite DAM voquant, au del des
recommandations de bonne pratique, des tudes cliniques comparant lefficacit de deux
classes de mdicaments).
2.2 Lefficacit du dispositif des DAM
2.2.1 La perception par les mdecins
La CNAMTS ne dispose pas encore dtude quantitative sur laccueil des DAM par les
mdecins et sur lefficacit des visites. Les seuls retours dinformation dont elle dispose sont
ceux qui sont donns par les DAM eux-mmes aprs leurs visites. Une enqute gnrale de
mesure de limpact des DAM a t lance mais naboutira quau mois de septembre 2007.
La CNAMTS estime nanmoins, sur la base denqutes qualitatives menes sa demande que
les mdecins apprcient les visites des DAM et les clairages qui leur sont apports par ce
biais. Cette apprciation est confirme par les instruments de suivi privs que la mission a pu
consulter.
La socit Cgdim ralise rgulirement une tude dimpact sur les visites de lassurance
maladie en mdecine gnrale qui comprend une tude trimestrielle sur lvolution du nombre
de contacts et une tude semestrielle sur la perception des visites par les gnralistes.
Selon cette deuxime tude, la perception des visites est assez bonne et mme en amlioration
sensible entre novembre 2006 et mai 2007. Les motifs ngatifs de rception des dlgus
encore significatifs en novembre 2006 disparaissent en mai 2007 (les mdecins qui ont reu
un dlgu par obligation passent de 29% 2% ; ceux qui lont fait parce quils nont
pas de raison de refuser passent de 20% 2%. En revanche les motifs positifs progressent
fortement. En particulier linformation sur le profil de prescription du mdecin semble
constituer un apport trs apprci des mdecins. 72% des mdecins le dclarent comme un
motif dacceptation de la visite en mai 2007 contre 38% en novembre 2006.
Si la visite du dlgu reste prise majoritairement sur le temps consacr au patient ou sur le
temps personnel, ltude de mai 2007 montre quune part significative est dsormais pris sur
le temps de la visite mdicale (18% des mdecins). Par ailleurs, dsormais moins de 50% des
mdecins dclarent prfrer la visite mdicale (47%), la majorit des mdecins nexprimant
pas de prfrence (42%) ou prfrant la visite des dlgus (10%. 70% des mdecins pensent
que la formation des DAM est satisfaisante. Enfin si une minorit de mdecins pense que ces
221
visites apportent une relle valeur ajoute pour leur prescription (27% seulement en mai
2007), une part croissante des mdecins la considrent comme efficace et lgitime.
Tout fait d'accord
100%
2%
Plutt d'accord
7%
28%
20%
Pas du tout d'accord

2%
4%
13%
39%
Plutt pas d'accord
25%
23%
19%
39%
43%
24%
37%
27%
7%
36%
32%
18%*
19%
15%
2%
Nov
Mai
Nov
Mai
2006*Ces visites
2007
2006
2007
Ces visites
mdicales
apportent une
permettent
relle valeur
rellement de
ajoute pour ma
* carts significatifs par rapport la vague raliser des
prescription
prcdente
conomies pour la
Scurit Sociale
p < 0,1
Nov
Mai
2006
2007
La visite a pour but
de culpabiliser le
praticien
37%
*
57%
38%
39%
25%
28%
24%
32%
0%
22%
18%*
20%
29%
2%
40%
28%
50%
NSP
8%
Nov
31%
3%
Mai
2006
2007
*Cette pression de
la CNAM est
lgitime
5%
30%
3%
Nov
Mai
2006
2007
Cette pression de
la CNAM est
imprative
Cette tude doit tre prise avec prcaution du fait de la faiblesse de son chantillon244. Elle ne
permet pas non plus de distinguer la rception, au sein des visites, celles qui relvent de
lapproche sensibilisation sur les engagements conventionnels de celles qui, partir de
2007 sinscrivent dans un cadre plus mdicalis pour les plus gros prescripteurs.
La bonne rception des DAM par les mdecins semble contredire les craintes lies labsence
de formation mdicale de ces dlgus. La mission na pas eu connaissance dtude
comparative sur la rception des DAM et des mdecins conseils. Selon plusieurs
interlocuteurs de la mission, les mdecins gnralistes seraient en fait plus laise avec les
dlgus de lassurance maladie. La diffrence de niveau formation mdicale conforterait les
mdecins, non remis en cause dans leurs comptences, linstar de ce qui se passe avec la
visite mdicale. Les entretiens confraternels avec les mdecins conseils seraient en revanche
parfois marqus par la crainte du contrle, les mdecins conseils tant plus mme de mettre
en cause la pratique mdicale du mdecin. Si cette perception tait confirme, elle validerait
loption consistant centrer laction des mdecins conseils sur les mdecins spcialistes et
hospitaliers pour lesquels le contenu mdical des changes doit tre trs approfondi.
Egora a donn les grandes lignes des rsultats du premier baromtre de la relation Mdecins Laboratoires Pharmaceutiques, ralis par la socit de conseil Cosmosbay~Vectis, qui
compare les pratiques et attentes des diffrentes gnrations de mdecins dans leur relation
avec les laboratoires pharmaceutiques. Il value galement la perception de l'volution du rle
de l'Assurance maladie. On y apprend que "40 % des gnralistes comptent rduire le nombre
des visiteurs mdicaux quils reoivent", un phnomne plus marqu chez les jeunes
mdecins. "L'utilit des visites par rapport aux besoins des mdecins est moyennement note :
5,8/10", selon l'tude, les jeunes tant les plus critiques. "Les interventions des dlgus de
244
Etude ralise auprs de 100 mdecins gnralistes
222
l'assurance maladie ne sont d'ailleurs gure mieux apprcies puisque l'utilit de l'information
dlivre l'occasion du passage des DAM n'est que de 4,9/10", ajoute Egora. Comme mode
d'information privilgi sur les mdicaments, presse mdicale et visite mdicale arrivent
galit (41 % chacune). Les jeunes mdecins se distinguent nettement de leurs confrres plus
gs : ils privilgient nettement la presse mdicale et "c'est l une volution significative, (...)
la crdibilit de l'Assurance maladie est suprieure celle de l'industrie pharmaceutique",
conclut Egora.
2.2.2 Impact
Plusieurs lments semblent indiquer un impact des visites des DAM sur la pratique de
prescription des mdecins.
Les donnes recueillies dans le cadre des tudes prives disponibles semblent confirmer
limpact des DAM. Lors du Medec 2006, le cabinet Smart Pharma Consulting cite une tude
montrant que prs de 40% des gnralistes se dclarent prts changer leur pratique aprs la
visite du DAM245.
Une autre tude prsente au Medec par le cabinet Medi.baX semble indiquer un impact
potentiel des DAM encore plus fort que la visite mdicale. Sur le thme des statines, les
visites des DAM auraient ainsi, selon ce cabinet, un impact ngatif246 valu 26% sur la
prescription des mdecins prescripteurs rguliers de statines, contre un impact en moyenne
+6% pour la visite mdicale (allant au maximum plus 15% pour la visite mdicale la plus
efficace). De mme la mmorisation des messages des DAM serait aussi forte que la moyenne
de lindustrie.
Enfin ltude Cgdim sur les visites de lassurance maladie en mdecine gnrale montre
quun tiers des mdecins247 dclare en mai 2007 que les visites ont modifi leurs habitudes de
prescription. Ce rsultat peru est en baisse par rapport novembre 2006 (45%). De
nombreuses tudes ralises sur limpact de la visite mdicale montrent que les mdecins ont
tendance sous-estimer limpact de la visite sur leurs pratiques (cf annexe n2 sur les attentes
des mdecins et leur attitude vis--vis de la visite mdicale). On peut sans doute tendre ces
constats aux DAM mme si aucune tude na encore examin ce point.
Il nexiste nanmoins pas ce jour dvaluation globale et nationale de lefficacit relle de ce
dispositif. La CNAMTS voque pour illustrer limpact des DAM une tude ralise par le
cabinet Cgdim-Thals qui montre une baisse des nouveaux diagnostics traits par statines
au 2nd semestre 2005 (-21 % par rapport au 2nd semestre 2004). Ceci recoupe dailleurs des
analyses propres de la CNAMTS : entre juin et novembre 2005, le nombre dinstaurations de
traitements par statines a baiss de 18 % par rapport la priode juin -novembre 2004, qui
tait elle-mme en hausse de 12 % par rapport la mme priode de lanne 2003 (cf.
245
Enqute Vigienet veille assurance maladie Vigie Pharma cite par Smart Pharma consulting enqute
auprs de 228 mdecins gnralistes
246
le score dimpact est calcul pour 100 visites et indique le pourcentage de mdecins qui, juste aprs la visite,
ont lintention de prescrire plus ou moins souvent cest dire le pourcentage de mdecins visits qui ont t
incits changer leurs habitudes par le message dlivr.
247
Dans la partie trimestrielle de lenqute, ralise auprs de 200 mdecins, une question est pose sur limpact
des contacts de lassurance maladie, quelque soit sa forme (visite, courrier, tlphone). Les mdecins dclarant
que ces contacts au sens larges sont susceptible de modifier les habitudes de prescriptions se situe plutt entre 40
et 50% suivant les trimestres.
223
graphique en annexe). Ces donnes ne permettent pas nanmoins de mesurer leffet propre
des DAM sachant que dautres actions ont t menes sur la priode, notamment sous la
forme dchanges confraternels.
Seules les valuations menes en rgion Languedoc-Roussillon et dans la rgion Centre
mesurent limpact spcifique des DAM.
Les valuations ralises fin 2005 par lAssurance Maladie sur lactivit des DAM en
Languedoc-Roussillon montrent un impact de la visite des DAM sur la prescription
dantibiotiques.
Une tude sur laction antibiotiques de la CPAM de lAude ralise sur les donnes fin
mars 2006 montre un impact sensible de laction mene dans ce dpartement. Ainsi le
pourcentage des prescriptions damoxicilline en units dans le total des prescriptions
dantibiotiques serait pass de 24% 37% la suite de lopration mene par les DAM alors
quelle restait stable dans les autres dpartements de la rgion sur la mme priode. Mais le
dispositif des DAM dans lAude est organis sur un mode plus intensif que dans les autres
caisses primaires et ne peut sans doute pas tre considr comme reprsentatif de lensemble.
Les tudes ralises sur les statines montrent un impact beaucoup moins sensible mais qui
nest pas nul, sachant qui les plus difficile de faire voluer la prescription des traitements
chroniques248 (statines) que celle des traitements aigus (antibiotiques).
Une tude sur laction antibiotiques mene entre dcembre 2006 et avril 2007 dans la
rgion Centre confirme lefficacit dune action mene de manire cible avec rptitivit des
visites. Ltude permet de comparer lvolution du comportement des mdecins suivant quils
ont bnfici dune, de deux ou daucune visite de DAM sur le thme des antiobiotiques. Elle
montre une volution divergente de la pratique des mdecins en fonction de laction des
DAM, les mdecins les plus visits rpondant aux deux objectifs fixs de baisse de la
prescription dantibiotiques (-7,1% pour les mdecins visits deux fois ; -3,8% pour les
mdecins visits une fois ; +0,7% pour les mdecins non visits) et daugmentation de la part
des antibiotiques de premire intention dans la prescription totale (la part augmente de 6,3
points pour les mdecins visits deux fois, de 1 point pour les mdecins visits une fois alors
quelle baisse de 0,3 points pour les mdecins non visits).
2.2.3 Les questions poses sur les orientations stratgiques et lorganisation
Ces valuations partielles et trs globales permettent de conclure lefficacit probable du
dispositif des DAM. Elles ne permettent pas dvaluer plus finement ce qui marche le mieux
et ce qui marche moins bien au sein des actions des DAM et entre les pratiques dveloppes
par les diffrentes caisses primaires.
Les tudes ralises sur la visite mdicale montrent que son efficacit dpend notamment de
la clart du message, de la frquence des contacts et du ciblage des mdecins. Si ces trois
soucis sont repris dans le pilotage des dlgus de lassurance maladie en particulier partir
des campagnes 2007 sur le mdicament le dispositif scarte encore sensiblement des
techniques de la visite mdicale sur ces points.
248
On ne peut jouer principalement que sur les initialisations de traitement
224
La clart du message
Le choix de limiter le discours des DAM au rappel des recommandations de bonnes pratiques
limite lefficacit de largumentation porte. Il ny a pas de retour sur les lments
scientifiques qui fondent ces recommandations. Il ny a pas non plus dexploitation des tudes
cliniques ou des avis de la commission de la transparence qui sont parfois plus discriminants
en termes de choix de molcule. Lorsquun choix de molcule est suggr, la CNAMTS
utilise le motif conomique de prfrence au motif scientifique. Lexemple limite de la
CPAM de lAude montre les gains qui pourraient tre tirs dune extension du message
port249.
Sur la forme le message port va galement moins loin que ce qui serait possible. La
CNAMTS a fait le choix de ne pas remettre de plaquette aux mdecins reprenant
largumentation du DAM. Les documents prsents (et donc non remis) bnficient d'une
prsentation graphique qui natteint pas le niveau dune plaquette commerciale. Il ny a pas de
reminder. L encore lexemple de la CPAM de lAude montre lcart avec ce qui pourrait
constituer une dmarche plus active sur plan marketing .
La frquence des contacts et le ciblage des mdecins
La frquence de la visite sur un mme thme reste aujourdhui trs limite ; si limpact de la
visite du dlgu semble confirme, lexemple de la visite mdicale comme de lexprience
DAM de lAude montrent que limportance et la persistance de cet impact dpendent de la
frquence avec laquelle le thme est abord.
La CNAMTS a augment la frquence des contacts mdecins et mis en place une
dmarche de ciblage en passant dun niveau de 1 2 contacts par an pour lensemble des
mdecins un niveau de 5 6 contacts par an pour les gros prescripteurs. Elle affiche par
ailleurs lobjectif de voir trois fois les mdecins cibls sur chaque thme mdicament .
Cet objectif sera difficilement tenu pour les gros prescripteurs et reste encore modeste. Il sera
en effet difficile daborder trois fois les trois thmes mdicament au cours de lanne 2007
si la frquence des visites est limite 6 par an. Au del on voit bien que, compte tenu du
nombre de thmes mdicaments abords par la convention, il ne sera pas possible dassurer un
retour rgulier sur lensemble des thmes sans augmenter encore la frquence des visites sur
les gros prescripteurs.
Si une augmentation de la frquence des visites tait retenue pour lavenir, elle poserait par
ailleurs des questions de principe et dorganisation pour la CNAMTS.
249
Ainsi la campagne de lAude sur les antibiotiques affiche clairement le message prfrer les antibiotiques
de premire intention et apporte aux mdecins des lments scientifiques montant que ces antibiotiques de
premire intention sont aussi efficaces que ceux de deuxime intention ; la campagne nationale nvoque comme
message que la juste prescription et rappelle uniquement les recommandations de lAfssaps pour la premire
intention, sans voquer la question de lefficacit relative ; La campagne de lAude sur les statines rappelle les
lments de preuve diffrents obtenus par les diffrentes statines, les plus anciennes, gnriques, ayant les
meilleurs niveaux de preuve ; la campagne nationale voque en final lintrt de prescrire dans le rpertoire des
gnriques sans aborder la question des niveaux de preuve. Dans les choix de molcules, la CPAM de lAude
nutilise jamais seul largument conomique. Elle utilise les deux arguments en commenant par largument
scientifique.
225
Les premires concerneraient la capacit nourrir par un contenu renouvel des visites
frquentes sur un mme thme.
Les progrs techniques raliss dans le domaine des profils dactivit permettent sans doute
de rpondre aujourdhui aux besoins dactualisation rapide des donnes sur le retour
dactivit, mme si le dtail par molcule des profils pourrait tre accru. En revanche la
volont de ne pas engager les DAM sur le terrain de linformation sur le mdicament limite
fortement la possibilit dun renouvellement du contenu par apport dinformations sur
lactualit scientifique de la pathologie aborde ( moins que la frquence dactualisation des
recommandations soit acclre). La CNAMTS ne dispose dailleurs pas de la fonction de
veille scientifique par pathologie qui lui permettrait dalimenter les DAM.
Les secondes ont trait la coordination entre la programmation DAM et les travaux du service
mdical afin dviter des interventions non coordonnes auprs des mmes mdecins. Les
directives nationales organisent aujourdhui une coordination et une information rciproque
mais, sauf exception, la CNAMTS na pas encore mis en place une vritable stratgie
commune dintervention. Or celle-ci deviendrait encore plus ncessaire en cas
dintensification des contacts DAM. Cette question renvoie plus gnralement celle du cadre
daction rgional de la gestion du risque. Si des directeurs coordonnateurs de la gestion du
risque ont t mis en place au niveau rgional, lorganisation des actions reste aujourdhui
domine par larchitecture institutionnelle de lassurance maladie qui repose dune part sur
lchelon rgional du service mdical, dautre part sur les caisses primaire dassurance
maladie.
2.3 Lefficicence du dispositif
2.3.1 La mesure de lefficience

Si les dispositifs de face face sont parmi les plus efficaces, ils sont galement les plus
coteux. La rentabilit de leur mise en uvre nest pas toujours assure. Si la littrature
conomique a traditionnellement peu examin ce sujet dans le domaine du mdicament, la
question de la rentabilit est devenue plus prsente dans un certain nombre de travaux rcents
sur la visite mdicale et la visite acadmique (cf annexe n3 sur les modalits dinfluence sur
les thrapeutiques et la prescription), montrant que les actions menes ntaient pas toujours
efficientes.
Cette exigence de mesure de lefficience est dautant plus justifie dans le cas prsent que :
- le dispositif des DAM est trs significatif avec la cration de 1000 postes dagents en
4 ans environ alors que lassurance maladie disposait dj dun outil de face face
avec le service mdical ;
- le dispositif DAM semble particulirement coteux, mme par rapport la visite
mdicale, du fait de la faiblesse du nombre de visite par DAM et par jour (2 contre
plus de 5 pour la visite mdicale).
La CNAMTS souhaite procder une mesure de lefficience de ses actions et en particulier
du dispositif des DAM. Les tudes ralises ce jour restent cependant limites.
226
Dune manire gnrale, la CNAMTS considre que les mouvements potentiels sur les
prescriptions sont dune ampleur telle, compte tenu de la masse des dpenses, que la
rentabilit de lactivit des DAM est assure. Si lon prend par exemple le cas des statines
dont le cot pour lassurance maladie est suprieur 1 Md, une action permettant dinflchir
la croissance de 1% rapporte plus de 10 M lassurance maladie, ce qui correspond environ
au du cot des DAM.
Dans cet esprit, la CNAMTS a ralis une tude de rentabilit de la campagne antibiotique
mene depuis 2002. Cette tude compare les dpenses dantibiotiques vites (en neutralisant
les effets prix et les effets pidmiques) aux cots de la campagne CNAMTS. Le taux de
rendement interne de lopration calcul sur 7 10 ans est considrable. Il resterait un
niveau de 18% sur 10 ans si seulement 10% de lconomie ralise tait attribue la
CNAMTS. Cette tude fait nanmoins lhypothse, forte, de la poursuite de la tendance
dinflchissement des consommations jusquen 2010, alors que les oprations de promotion
sarrteraient en 2007. En enlevant la partie prospective de ltude, on retrouve un taux de
rentabilit plus faible, mais qui reste lev250.
Si cette approche trs globale permet effectivement dentrevoir la rentabilit potentielle des
DAM, elle reste trs grossire et ne permet pas de distinguer limpact des DAM des autres
facteurs intervenant sur la prescription (y compris les autres actions de la CNAMTS) et de
garantir lefficience de chacune des actions thmatiques et la pertinence du choix des priorits
dans ces actions.
La mthodologie de la mesure de lefficience des dispositifs de face face reste dvelopper.
Le calcul de lefficience en termes conomies/cot devrait intgrer un facteur relatif la
persistance des conomies obtenues. Or on ne dispose pas encore dtudes sur ce point.
Par ailleurs il est souhaitable de mieux prendre en compte l'impact en terme de sant. La
mesure de lefficience ne peut en effet se fonder uniquement sur la courbe des dpenses
court terme mais doit prendre en compte galement les gains moyen terme en termes
damlioration ou de dtrioration de la prise en charge mdicale en utilisant une mthode du
type de celle des QUALY utilise notamment au Royaume-Uni251. Une baisse des dpenses
peut en effet traduire une rduction de la qualit de la prise en charge mdicale entranant des
cots de sant publique. A linverse laction de lassurance maladie nest pas oriente
uniquement vers des programmes de rduction des dpenses (cf objectifs sur la vaccination
contre la grippe par exemple) et une mesure de lefficience des actions se traduisant par un
surcrot de dpenses doit pouvoir tre ralise.
250
En reprenant les donnes de la CNAMTS sur la priode 2002-2006, pour obtenir un TRI de 8% il faut
attribuer environ 13% du rendement des conomies constates laction de la CNAMTS
251
Pour un exemple d'tude complte voir J. Masson et al., When is it cost-effective to change the behavior of
health professionals ? JAMA, Vol. 286, n23, decembre 2001. Dans cette tude o les effets en terme de sant
sont valoriss, une action visant favoriser la substitution d'antidpresseurs anciens des nouveaux n'est pas
cot-efficiente alors qu'une action visant promouvoir la prescription d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion
s'avre cot- efficiente. La Cnamts qui raisonne essentiellement en terme d'conomies immdiates sur le
mdicament peut difficlement envisager de promouvoir des actions de soutien la prescrition. Il est vrai que
dans la "culture franaise", il n'est pas commun de valoriser les effets sant; Cela restreint le champ potentiel
d'action des DAM et dessine uns division du travail o l'industrie promeut la prescription et la CNAMTS la
restriction de prescription ou la prescription moins chre. Or dans certain cas, il peut tre efficient tant au plan
sanitaire qu'conomique de promouvoir la prescription.
227
Il faut rappeler par ailleurs que ces approches ne mesurent que les conomies brutes raliss
sans prendre en compte les dpenses tarifaires qui ont t gages par la ngociation
conventionnelle sur ces conomies.
Enfin elles ne permettent pas de mesurer lefficience relative par rapport aux diffrents
dispositifs daction disponibles, plusieurs dispositifs efficients pouvant tre en concurrence (y
compris dans le mode du face face, le recours un prestataire de visite mdicale252).
Certaines campagnes des DAM renvoient dailleurs la question de la cohrence des autorits
publiques. Ainsi, lorsquil sagit de contrer leffet structure dans une classe thrapeutique en
privilgiant au sein dun ensemble de mdicaments quivalents des mdicaments gnriqus
moins chers, cest en ralit la politique des prix qui est mise en cause et il serait plus efficient
de la faire voluer. Cest par exemple le cas sur le thme des IPP. La CNAMTS centre un de
ses messages majeurs sur la prescription des molcules gnriques (notamment lomprazole
Mopral). Son action rvle en ralit un dsaccord avec le comit conomique des produits
de sant sur la politique de prix dans cette classe. Si la mission nest pas comptente pour
valuer la lgitimit de ce diffrend, elle constate quil conduit, faute de rglement, une
dpense publique importante en termes de visites DAM qui ne serait sans doute pas
considre comme prioritaire pour porter les messages hors prix sur le thme des IPP.
2 .3.2 Le calibrage du rseau des DAM
Il est li la rflexion sur lefficacit et lefficience des DAM et la stratgie de combinaison
entre les diffrents leviers daction de la CNAMTS. Le dispositif DAM semble aujourdhui
rpondre deux objectifs de la CNAMTS.
Le premier, qui est lorigine de la cration du dispositif et qui a largement domin sa mise
en uvre jusquen 2006 compris, correspond une volont de prsence auprs des
professionnels de sant, les DAM tant conus comme un relais entre la CNAMTS et les
252
Dun point de vue thorique on peut considrer que la CNAMTS pouvait faire un choix entre deux mthodes
de dveloppement dun rseau de face face. Elle pouvait :
- soit construire en interne son rseau ; dans le contexte actuel de rduction des effectifs globaux de la
branche, ce choix impliquait un recrutement par redploiement des agents affects aux tches en
dclin ;
- soit recourir un prestataire extrieur, c'est--dire en fait aux prestataires de visite mdicale.
Lefficience relative des deux solutions aurait pu tre diffrente. Le recours un prestataire extrieur aurait
limit les cots et les dlais lis la construction en interne dun nouveau mtier. Il aurait sans doute galement
garanti un niveau de professionnalisation accru, le contact mdecin restant un mtier neuf et numriquement
marginal pour lassurance maladie. Les tarifs pratiqus par les prestataires de visite mdicale montrent galement
un cot potentiellement moindre que celui des DAM pour un niveau de qualification professionnelle (diplme de
VM) qui semble aujourdhui mieux assur au moins tant que le certificat de qualification professionnelle na pas
t compltement mis en place.
Un tel choix aurait pos des problmes la fois techniques et politiques. Le recours un prestataire de la visite
mdicale aurait sans doute donn une connotation trop visite mdicale des dlgus de lassurance maladie
alors que la CNAMTS recherche un positionnement diffrent de la visite mdicale. Il nest pas sr galement
que le dispositif CNAMTS ait t compatible avec le mode de fonctionnement de la visite mdicale qui repose
en partie sur une rmunration des visiteurs aux rsultats. Enfin globalement ce choix dexternalisation aurait
conduit une rduction plus forte des effectifs de la branche dans le cadre de la COG, ce qui en aurait compliqu
la conclusion.
228
professionnels pour la promotion des accords conventionnels et lamlioration de la qualit de
la relation entre assurance maladie et professionnels.
Les volutions impulses en 2007 autour de la mdicalisation , en particulier autour des
thmes lis au mdicament, mettent davantage laccent sur loutil comme moyen de faire
voluer la pratique mdicale et donc comme outil de matrise mdicalise des dpenses.
Bien que la CNAMTS ne dispose pas dun plan demploi prvisionnel permettant de justifier
clairement sa cible deffectifs, le calibrage des DAM sur une cible de 1200 semble se
rapporter principalement au premier objectif. Il permet une extension progressive de lactivit
des DAM auprs de lensemble des professionnels de sant (les mdecins, dentistes et
pharmaciens dabord, les paramdicaux ensuite).
Un recentrage autour du deuxime objectif conduirait certainement une cible de DAM
moins importante. Un des schmas les plus cohrents au regard de cet objectif consisterait
centrer laction des DAM sur les gnralistes, en ciblant sur les professionnels les plus
prescripteurs. En prenant une norme de frquence importante de 8 visites par mdecins et par
an permettant de traiter deux thmes par an pour 30% des prescripteurs (et en comptant
par ailleurs deux visites pour les autres gnralistes), on obtiendrait, sur la base de la
productivit constate dans la CPAM de lAude (environ 3,5 visites par jour sur 180 jours,
norme nettement infrieure celle de la visite mdicale qui est de 5,25 contacts par jours) un
besoin de 350 DAM environ au niveau national.
Une version encore plus ambitieuse en termes dintensification de la visite auprs des
gnralistes peut tre imagine en modifiant lorganisation du dispositif. En retenant le
principe de 3 visites par an sur un mme thme pour les 30% de mdecins les plus
prescripteurs, il est possible de multiplier les interventions de DAM en fonction du nombre de
thmes retenus mais en spcialisant les DAM par pathologies. Le mdecin ne verrait pas alors
son DAM, mais des DAM, comme il voit aujourdhui de nombreux visiteurs mdicaux
diffrents. Une telle volution supposerait une volution parallle de lorganisation rgionale
(une spcialisation par pathologie serait peu praticable dans le primtre dune CPAM) et de
la matrise douvrage nationale (qui devrait grer en parallle des programmes de veille et
daction par pathologie et non plus une succession de campagnes ponctuelles). Dans ce cadre
renouvel on pourrait imaginer daller jusqu une vingtaine de visites par an par mdecin
fortement prescripteur, ce qui porterait le besoin de DAM aux alentours de 700, soit un niveau
infrieur leffectif dj atteint aujourdhui.
Lensemble du primtre dactivit des DAM, et notamment ce qui relve du premier objectif,
nentrait pas dans le champ de la mission et celle-ci na donc pas ralis dinvestigations
particulires sur ce point. Compte tenu du cot trs lev dun dispositif de face face comme
celui des DAM, on peut nanmoins supposer que lefficience du dispositif sera trs
certainement meilleure si celui-ci se concentre sur son action visant amliorer la pratique
des mdecins.
229
Annexe n20 : Comparaisons internationales des politiques publiques et de

laction de la profession mdicale en matire dinformation sur le mdicament
230
Comparaisons internationales des politiques publiques et de laction de la

profession mdicale sur linformation sur le mdicament
Cette annexe intgre les lments recueillis auprs de son rseau international par la mission
recherche internationale de la Mission recherche et tudes internationales de la CNAMTS
(MREIC) la demande de lIGAS.
1 Le dveloppement des politiques

dinformation sur le mdicament
publiques
et
professionnelles
Malgr des diffrences majeures entre les pays sur lorganisation des systmes de soins et
dassurance maladie et les politiques de sant publique, on peut facilement constater la
similitude des proccupations publiques sur la question de linformation des mdecins sur le
mdicament :
- comment diffuser davantage la culture de la mdecine fonde sur les preuves ;
- pourquoi les rfrentiels de bonne pratique ne sont-ils que trs partiellement
respects ;
- comment grer la surabondance dinformation ;
- comment mettre en place une valuation et une information indpendante dans un
secteur o linformation, depuis sa production jusqu sa diffusion, comme la plus
grande partie du systme de formation, est domine par lindustrie pharmaceutique ?
Dans lensemble des pays, ces proccupations se traduisent, sous des formes diffrentes, par
une certaine monte en puissance des politiques publiques en matire dinformation sur le
mdicament. A la diffusion dinformation papier sous forme de lettre, guide ou revues, les
politiques publiques cherchent aujourdhui ajouter des outils davantage pro-actifs comme le
retour sur la pratique, lvaluation des pratiques, la visite acadmique auprs du mdecin,
laide lectronique la prescription.
Certains pays ont dj une maturit leve dans la mise en place des politiques et une culture
de lvaluation des outils associs. Cest le cas par exemple du Royaume-Uni qui offre une
palette particulirement large doutils gnraliss (presse scientifique, recommandations de
pratique, guide de la prescription des mdicaments, retour sur la pratique de prescription,
conseil pharmaceutique auprs des mdecins, logiciels daide la prescription) dans un
systme de soins par ailleurs particulirement structur. Cest le cas galement des Pays-Bas
qui disposent par exemple dun dispositif gnralis de groupes de pairs. Dautres pays sont
davantage en phase de dveloppement. Cest le cas par exemple pour lAllemagne qui vient
de mettre en place un institut de la qualit des soins ou pour la Belgique qui exprimente un
dispositif de visite mdicale publique. Structurellement, les dispositifs amricains sont plus
clats, mais on observe la diffusion de nouveaux dispositifs, notamment de visite
acadmique, dans de nombreux Etats.
La similitude des volutions constates en France et dans les autres pays dans le domaine de
linformation sur le mdicament ne doivent pas nanmoins faire oublier quelques diffrences
majeures dans le pilotage du systme de soins qui ne sont sans doute pas sans consquence
sur la faon dont les dispositifs publics ou professionnels dinformation sont pris en compte
par les mdecins. Le mode dorganisation de loffre de soins, la place du gnraliste et le
degr de regroupement des professionnels constituent une premire diffrence significative.
231
La prsence doutils de contrle contraignants de la prescription en est une autre. Sur ces deux
sujets, la situation franaise apparat trs en retrait par rapport celle de pays comme le
Royaume-Uni, lAllemagne ou les Pays-Bas.
Par ailleurs, dans ce mouvement de dveloppement de laction publique et professionnelle sur
linformation relativement commun lensemble des pays, on peut distinguer un certain
nombre de spcificits franaises :
253
dans beaucoup de pays europens, les mdecins disposent dune bible de la

prescription, rdige de manire claire et adapte la pratique, dite de manire
indpendante et utilise par lensemble des mdecins ; cest le cas par exemple au
Royaume-Uni (British National Formulary), en Allemagne ( Prescription de
mdicaments ), aux Pays-Bas ( het farmaceutisch Kompas ), en Belgique
(rpertoire comment des mdicaments) ; ces bibles , en gnral diffuses
lensemble des mdecins, semblent occuper la place du Vidal en France, ouvrage qui
retrace seulement les RCP sans donner de recommandations de bonne pratique
dans la plupart des autres pays, les initiatives de la profession mdicale, mme
soutenues par les pouvoirs publics, prennent une place beaucoup plus importante que
ce nest le cas en France ; les associations mdicales anglo-saxonnes ont
traditionnellement assum une fonction dinformation. Ainsi, on peut rappeler que le
journal JAMA est le journal de lassociation des mdecins amricains et le BMJ celui
de lassociation des mdecins britanniques. Au Royaume-Uni, un des outils majeurs
de la prescription, le British National Formulary est dit par deux associations
professionnelles mdicales. Plusieurs revues dinformation sur la prescription sont
publies par lordre des mdecins allemands ; cette situation contraste avec la situation
franaise dans laquelle la seule structure nationale professionnelle, lordre, ne joue pas
de rle dinformation et o les autres structures professionnelles sont trop clates (4
socits savantes de gnralistes ; pas de structuration nationale des URML) pour
avoir un vritable cho (voir annexe n13).
si une rglementation sur la publicit et les cadeaux a t mis en place dans lensemble
des pays (avec un encadrement europen pour les pays de lUnion europenne), la
France semble tre alle plus loin : taxation de la promotion, rduction quantitative de
la visite mdicale, diplme de visite mdicale, certification de la charte de qualit,
interdiction totale des cadeaux. Les autre pays ont souvent laiss une place plus grande
lautorgulation par lindustrie253 ; la spcificit de la rponse rglementaire
franaise rpond une spcificit dans limportance de la pression commerciale,
notamment de la visite mdicale en France (voir annexe n5 sur lintensit compare
de la visite mdicale en France et ltranger).
La situation nest pour autant pas satisfaisante dans ces pays et beaucoup dtudes montrent linefficacit de
ces dispositifs dautorgulation, suscitant des initiatives de mdecins ou de consommateurs pour limiter la visite
mdicale ou les pratiques de cadeau
232
2 Les exemples trangers par mode daction
2.1 Le contrle de la promotion des laboratoires

Lensemble des pays disposent dune rglementation sur la publicit pharmaceutique et les
mthodes de promotion. En Europe ces rglementations sont encadres depuis 1992 par une
directive relative la publicit faite l'gard des mdicaments usage humain . Depuis
2001 ces rgles sont reprises dans le code communautaire relatif aux mdicaments usage
humain qui regroupe lensemble de la rglementation europenne sur le mdicament. La
dernire modification de ce code date de 2004 (dont la transcription en droit franais date de
2007).
2.1.1 La limitation de la visite mdicale
Selon les informations recueillies par la mission, les dispositifs dencadrement publics de la
visite mdicale sont limits dans les autres pays et ne portent jamais sur lintensit
quantitative254.
La directive europenne prvoit simplement que les visiteurs mdicaux doivent recevoir de
leur employeur une formation adquate.
En Allemagne, la loi sur le mdicament fixe des rgles qualitatives concernant la protection
contre linformation frauduleuse, dune part, et les qualifications et les devoirs du dlgu
mdical, dautre part255. Le contrle de la promotion relve de lAgence de la protection des
consommateurs, mais il ny a pas de contrle systmatique.
Aux Etats-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) met des directives sur les rgles
que doit respecter la visite mdicale. Les visiteurs doivent galement donner aux mdecins un
numro de tlphone qui permet de vrifier la validit de leur discours.
Lorsque des rgles sont dictes, elles relvent le plus souvent :
254
de lautorgulation par lindustrie :
Cependant au Royaume-Uni un plafonnement global des dpenses de promotion a t mis en place dans le
cadre du Pharmaceutical Price Regulation Scheme (PPRS). Le PPRS adopt en 2005 a fix la limite globale de
dpense promotionnelle prise en compte dans les cots servant la rgulation des profits 5% des ventes au
NHS, contre 7% dans le prcdent programme. Les laboratoires peuvent nanmoins dpenser davantage.
255
La loi sur le mdicament, chapitre 2 8 et chapitre 14, 74 76 :
8 : Il est interdit dattribuer (aux mdicaments) des dnominations, indications ou prsentations pouvant
induire en erreur. Il y a notamment tromperie si :
- une efficacit thrapeutique est allgue quils nont pas,
- si lon donne la fausse impression que lefficacit ou leffet thrapeutique peuvent tre attendus en toute
scurit ou que, lors dun usage conforme ( lAMM) ou au long cours, il ny ait pas deffet nocif
secondaire,
- si, dans un but de tromperie sur la qualit, des dnominations, indications ou prsentations sont utilises
qui sont dterminantes pour lvaluation du mdicament .
74 76 : Le fabricant pharmaceutique doit charger une personne disposant de la comptence et de la
fiabilit ncessaires pour assurer linformation scientifique ().
233
Lassociation europenne de lindustrie (EFPIA European federation of pharmaceutical
industries and associations) a dict un code de bonne conduite qui dicte des rgles
gnrales sur le contenu et les mthodes de promotion. Le code indique que la frquence, le
calendrier, la dure et la mthode de la visite mdicale ne doit pas susciter de drangement
(inconvenience) pour les professionnels visits. Des codes de bonne conduite nationaux ont
t mis en place dans chacun des pays europens.
-
ou de recommandations de la profession mdicale :
En Belgique, la socit scientifique de mdecine gnrale recommande de limiter la visite

un maximum de quatre fois par an.
Aux Pays-Bas, les recommandations sont principalement issues de lassociation des
mdecins, la KNMG (association royale nerlandaise pour le dveloppement des soins).
2.12 La taxation des dpenses de promotion
La mission na pas trouv dexemples de taxation des dpenses de promotion pharmaceutique
dans dautres pays.
Une initiative nouvelle doit cependant tre note dans lEtat du Maine aux USA qui a mis en
place une taxe de 1000 dollars par laboratoire. Cette taxe abondera le programme de visite
acadmique que cet Etat souhaite mettre en place.
2.1.3 Le contrle de la publicit
La directive fixe des rgles communes sur le contenu de la publicit (voir annexe n17). Le
respect de cette rglementation est nanmoins organis de faon diffrente suivant les pays.
Au Royaume-Uni, par exemple, le contrle est assur par lagence du mdicament
(Medecines and healthcare products regulatory agency MHRA). Elle regarde certaines
publicits avant leur lancement, notamment lorsquil sagit dune molcule nouvelle sous
surveillance ou lorsque les prcdentes publicits sur les produits ont t sanctionnes.
2.14 Les dispositifs anti-cadeaux
Le code communautaire encadre fortement les cadeaux (voir annexe n9 sur la loi anticadeaux).
Ces rgles sont en gnral contrles par les associations professionnelles des mdecins. Cest
le cas par exemple au Royaume-Uni pour les mdecins, sachant que les salaris du NHS
doivent en plus respecter un code de conduite.
Des dispositifs de bonne conduite mis en place par lindustrie compltent gnralement le
dispositif. Ltude mene par la fdration dassociation de consommateurs Consumers
international montre que ces codes sont rarement respects256. Lindustrie est aujourdhui
souvent somme de renforcer ces dispositifs. Ainsi, en Allemagne, lindustrie a annonc en
256
Branding the cure Consumers international juin 2006
234
2006 la mise en place dun tribunal indpendant capable de punir damendes les
infractions constates.
Aux Etats-Unis, le ministre de la sant a publi des rapports et mis des recommandations
sur les relations financires entre lindustrie et les mdecins257. Lassociation des mdecins
amricains (AMA) ainsi que dautres associations professionnelles amricaines ont mis en
place des rgles de conduites sur les cadeaux au dbut des annes 1990. Celles-ci taient mal
connues et peu appliques258 et lAMA a depuis promu de nouvelles rgles de conduite259.
Une rglementation a commenc se mettre en place dans certains Etats (Vermont,
Minnesota, Maine, Virginie de lOuest). Celle-ci repose principalement sur lobligation de
dclaration des cadeaux plus ou moins large.
Cest plus souvent linitiative de groupes de professionnels que des actions anti loi-cadeaux
ont t engages. Ainsi linitiative dun mdecin sest mis en place aux USA une association
intitule no free lunch (pas de repas gratuit) qui regroupe des mdecins refusant la
politique de cadeau des laboratoires. En Allemagne, en janvier 2007, sur linitiative de BukoPharmakampagne et avec le soutien du Prsident de la Commission Pharmacie de lOrdre, de
lUnion rgionale des mdecins conventionns de Bavire et de lUniversit de Fribourg, un
groupe de mdecins, de pharmaciens et de biologistes a cr lassociation MEZIS
Initiative Mdecins non corruptibles : contre la politique des cadeaux de lindustrie
pharmaceutique. Lassociation sinscrit dans le rseau international (USA, Italie) No free
lunch. Elle organise des sminaires et elle est en train de mettre en place une plate-forme
dinformations ainsi quun forum dchanges sur Internet.
2.1.5 Linformation des mdecins sur les techniques de promotion
Certains pays ont mis en place des dispositifs de surveillance des pratiques commerciales afin
dinformer les praticiens sur ces pratiques. Le mdecin serait mieux mme de grer avec
esprit critique les interventions commerciales des laboratoires en ayant connaissance de ces
techniques.
En Australie et en Nouvelle-Zlande, une association de professionnels healthy
skepticism (scepticisme sain), disposant de contrats avec les gouvernements australiens et
no-zlandais, assure une surveillance des pratiques commerciales des laboratoires,
notamment en publiant une alerte sur les publicits pharmaceutiques.
Ainsi aux Pays-Bas un site internet a t mis en place par la DGV (institut nerlandais pour la
bonne utilisation du mdicament), organisme indpendant grant diverses actions pour
amliorer la prescription du mdicament. Le site rattach au rseau Gezonde scepsis
(scepticisme sain) informe sur les pratiques commerciales et gre un forum de discussion. Des
initiatives de mme type ont t mise en place en Italie, au Royaume-Uni, en Australie ou aux
Etat-Unis, en partie lies aux initiatives no free lunch .
257
A travers lOffice of inspector general (OIG) de lUS Department of Health and Human Services (HHS) - En
1994, mission par lOIG dune special fraud alert et en avril 2003 de recommandations.
258
Gibbons et allii A comparison of physicians and patients attitude towards pharmaceutical industry gifts
Journal of general internal medecine 1998
259
Avec un programme de promotion de ces rgles de 1 M$.
235
En Allemagne, lONG Buko-Pharmakampagne vise les pratiques commerciales des
firmes pharmaceutiques, essentiellement Nord-Sud, mais aussi au niveau national.
Lassociation publie une revue (Pharmabrief) et organise des sminaires.
La littrature conomique voque galement plusieurs expriences locales de formation des
mdecins au contact avec les visiteurs mdicaux260.
Enfin lOrganisation mondiale de la sant (OMS) finance un programme dvaluation de la
promotion sur les mdicaments. La principale production de ce projet est la constitution dune
base de donnes dtudes sur la promotion pharmaceutique ainsi quun rapport de synthse et
danalyse261.
2.2 La production des rfrentiels de bonne pratique
2.2.1 Les lments internationaux

Le dveloppement de la mdecine fonde sur les preuves sest traduite par le dveloppement
dans lensemble des pays dune activit de production de recommandations de bonne
pratique. Cette activit sest dveloppe principalement sur des bases nationales avec des
modes trs spcifiques dans lorganisation de la production des rfrentiels.
Malgr des proccupations communes et lexploitation des mmes tudes cliniques dans un
march du mdicament dsormais compltement mondialis, les lments de coopration qui
se sont dvelopps restent encore modestes.
Le conseil de lEurope a adopt en 2001 une recommandation sur le dveloppement des
rfrentiels de bonne pratique262. Celle-ci demande notamment aux Etats de garantir de
dvelopper un cadre gnral cohrent pour les politiques nationales qui :
-
garantisse que les mthodes nationales dlaboration et dvaluation des lignes

directrices pour de meilleures pratiques mdicales soient conformes ltat actuel des
pratiques internationalement reconnues ;
garantisse que ces lignes directrices soient mises en uvre de manire approprie et
que leurs effets sur les processus cliniques et leurs rsultats ainsi que leurs
consquences juridiques concernant la position du malade et de celui qui dispense les
soins de sant fassent lobjet dun contrle ;
facilite la disponibilit, dans une langue et sous une forme accessible, des lignes
directrices et dinformations sur leur objectif, leur statut et leurs consquences
juridiques, de la documentation et des bases de donnes en matire de soins de sant
et leur utilisation par les citoyens, les patients et les professionnels ;
La recommandation demande galement aux Etats de de soutenir la diffusion active et

cible de ces recommandations et de lexpos des motifs, en accordant une attention
260
Norris et allii Drug promotion what we know, what we have yet to learn - OMS 2004
Norris et allii Drug promotion what we know, what we have yet to learn - OMS 2004
262
Recommandation Rec(2001)13 sur le dveloppement dune mthodologie dans llaboration de lignes
directrices pour de meilleures pratiques mdicales Recommandation Rec(2001)13 du Comit des Ministres aux
Etats membres adopte par le Comit des Ministres, le 10 octobre 2001.
261
236
particulire aux individus et aux organisations ayant un rle jouer dans les dcisions en
matire de soins de sant .
Les lignes directrices devraient tre labores de manire systmatique, indpendante et
transparente par des groupes multiprofessionnels, en utilisant des critres de qualit
adapts.
Le financement de la diffusion, de la mise en uvre, de lvaluation et de lactualisation
devrait tre soigneusement envisag au moment de la dcision dlaborer des lignes
directrices. Les formes de financement peuvent varier. La source de financement doit tre
transparente. ..Diverses stratgies de diffusion et de mise en uvre des lignes directrices
devraient tre utilises concurremment afin de leur assurer le maximum deffetDes
mcanismes professionnels, organisationnels, financiers et rglementaires dincitation
positive et ngative devraient tre envisags paralllement dautres moyens de faciliter
lutilisation des lignes directrices lchelon tant national que local (application sur
mesure). La mise en uvre des lignes directrices devra privilgier lintrt du patient et
respecter la responsabilit professionnelle et les droits des patients.
A linitiative de lUnion Europenne, un projet de dveloppement dun outil dvaluation
des rfrentiels a t mis en place (projet AGREE - Appraisal of Guidelines Research and
Evaluation).
A la suite de cette initiative, une association internationale Guidelines international
network a par ailleurs t mise en place entre les institutions intresses dans le
dveloppement, ladaptation et la mise en uvre des guides de pratique clinique . Elle
revendique 73 institutions membres dans 35 pays263. La HAS est membre de cette association,
mais pas lAFSSAPS. Lassociation gre une large base documentaire sur les rfrentiels de
pratique.
Par ailleurs depuis sa cration, la HAS a cherch dvelopper des relations rgulires avec le
NICE (National Institute for health Clinical Excellence) britannique et lIQWiG (Institut fr
Qualitt und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen - Institut pour la qualit et lefficience
dans le secteur de la sant) allemand.
Enfin un des dispositifs internationaux les plus vivants reste celui de la collaboration
Cochrane , fonde dans un cadre priv. La collaboration est un dispositif international
dchange sur les tudes cliniques. Sur la base dun rseau international elle dveloppe et
diffuse des revues systmatiques sur les tudes dans le domaine de la sant. Sa base de
donnes permet daccder un trs grand nombre dtudes et de synthses.
2.2.2 Les dispositifs nationaux
Les dispositifs nationaux restent trs diffrents dun pays lautre. Ces diffrences portent
notamment sur la diversit des metteurs, leur statut public, professionnel, indpendant, leur
263
Dautres associations internationales existent pour changer sur les questions relatives la qualit. Ainsi
ISQua, The International Society for Quality in Health Care organisations internationale finance
principalement par les autorits publiques australiennes, ou lINAHTA Network of Agencies for Health
Technology Assesment .
237
mthodologie, leur organisation (importance notamment de lexternalisation de la production)
et enfin leurs critres de recommandation (notamment limportance de laspect mdicoconomique).
Au Royaume-Uni264, trois organismes publics sont responsables de la fourniture de
recommandations au systme de sant dans lutilisation des mdicaments : le NICE est
comptent pour lAngleterre, le pays de Galles et lIrlande du nord ; le Scottisch medicines
consortium (SMC) est comptent en Ecosse ; le All Wales medicines strategy group
(AWMSG) est comptent au pays de Galles. Les trois institutions valuent les mdicaments
sur la base danalyses mdico-conomiques. NICE fournit galement des guides de bonne
pratique. Les pratiques des trois institutions ne sont pas totalement comparables. Sur le champ
examin, NICE nest saisit que dune partie des mdicaments alors que SMC examine
lensemble des nouveaux produits et que AWMSG se concentre sur les seuls produits cot
lev. Les avis de ces institutions sont intimement intgrs au fonctionnement du systme de
sant britannique avec des dispositions nanmoins diffrentes suivant les dispositifs. Les
recommandations de NICE conditionnent lattribution de budgets aux structures de soins pour
lachat des mdicaments.
Le National Prescribing Centre (NPC), organisme public265, charg de promouvoir la
promotion des bonnes pratiques mdico-conomiques de prescriptions, produit et diffuse
galement des recommandations de bonne pratique.
Enfin des recommandations peuvent galement tre mises par des socits savantes ou par le
NHS lui-mme. La cohrence de ces sources multiples nest pas toujours assure266.
Au niveau local dans certaines rgions, des comits de prescription locaux (area prescribing
committees) ont t mis en place pour arrter une politique locale dutilisation du
mdicament.
En Allemagne, la rforme de lassurance maladie a mis en place lIQWiG, institut
scientifique indpendant, sous la forme dune fondation. LIQWIG procde lvaluation des
mdicaments et des recommandations de bonne pratique. Il ne semble pas qu ce stade il
produise directement des recommandations. Son valuation est pour le moment uniquement
mdicales. Ses avis sont utiliss par le Comit fdral commun (GBA)267 qui adopte des
recommandations mdicales opposables (RMO) en compltant les avis mdicaux de linstitut
par une analyse mdico-conomique. Le Comit fdral commun, organisme indpendant de
droit public, est un organe dautogestion268.
264
The pharmaceutical price regulation scheme annexe B review of NICE, SMC and AWMSG Office of fair
trading OFT fvrier 2007
265
Financ par le ministre de la sant et par le NICE.
266
Le National Audit Office (NAO) voque des recommandations contradictoires sur les statines mises les unes
par le Joint Bristish Societies regroupant 6 socits savantes dans le domaine cardio-vasculaires et les autres par
le NHS
267
Le Comit fdral commun a remplac, en 2004, les 3 anciens Comits fdraux sectoriels (Comit fdral
des mdecins conventionns et caisses dassurance maladie (BAK), le Comit fdral hospitalier et le Comit
fdral de coordination), aux missions et fonctions comparables.
268
Son instance dcisionnelle est compose de 5 reprsentants des caisses dassurance maladie, 2 reprsentants
respectivement de lUnion fdrale des mdecins conventionns et de la Fdration des tablissements de sant,
un reprsentant de lUnion fdrale des dentistes conventionns et de 3 personnalits indpendantes dsignes
par le gouvernement, dont le prsident. Les dcisions sont prpares par des commissions thmatiques, prsides
238
Ces RMO sont publies au Journal officiel fdral (Bundesanzeiger) et relayes dans le
Bulletin des mdecins allemands (bulletin officiel commun la Chambre fdrale de lOrdre
des mdecins et de lUnion fdrale des mdecins conventionns), des bulletins locaux des
Unions rgionales des mdecins ainsi que dans la presse professionnelle. Elles peuvent
galement faire lobjet dactions de formation mdicale continue. Les RMO sont mis en ligne
sur le site du Comit fdral, des Unions et des caisses.
Le Comit Pharmacie de lOrdre des mdecins labore galement des recommandations de
bonnes prescriptions pharmaceutiques ; elles ne sont pas juridiquement opposables. Leur
publication est assure par le Bulletin des mdecins allemands et relaye par les bulletins
locaux des unions et la presse professionnelle. Les recommandations sont mises en ligne sur
le site de la Chambre fdrale de lOrdre. Toutes les socits savantes publient galement des
recommandations dans leur discipline respective.
Le Centre des mdecins allemands pour lassurance-qualit en mdecine (ZQ) : organisme
paritaire indpendant de droit priv, compos de reprsentants de lOrdre et de lUnion
fdrale des mdecins conventionns lZQ a un rle de coordination et de conseil vis--vis
des institutions le composant, pour llaboration des recommandations, la dtermination de
leur niveau de preuve et leur valuation, les programmes dassurance-qualit et leur mise en
uvre.
En Belgique, plusieurs organismes diffusent des recommandations de prescription
rationnelle, par exemple :
- BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee): commission institue
auprs du Service public fdral Sant publique pour la politique en matire dutilisation
des antibiotiques
- LINAMI (Institut national dAssurance Maladie Invalidit) dispose d un comit
d'valuation des pratiques mdicales en matire de mdicaments au sein dun conseil
scientifique qui organise rgulirement, au moins deux fois par an, des runions de
consensus qui ont pour objectif d'valuer les pratiques mdicales en matire de
mdicaments dans un secteur dtermin et de formuler des recommandations l'intention
de tous les mdecins prescripteurs ;
- CBIP (Centre belge dinformation pharmacothrapeutique) : association sans but lucratif
indpendante, uniquement finance par les pouvoirs publics269 ;
Ces organismes diffusent eux-mmes leurs recommandations.
Aux Pays-Bas, les guides de bonne pratique mdicale sont dvelopps par une association des
mdecins gnralistes nerlandais (NHG) et par un Institut de la qualit du systme de soins
(CBP) fondation sans but lucratif cre par les associations de mdecins spcialistes et
hospitaliers. Le NHG aurait dvelopp des recommandation couvrant 80% de la pratique en
mdecine gnrale et 80% des gnralistes les suivraient couramment270.
par une des 3 personnalits indpendantes. Les dcisions ont valeur rglementaire. Leur agrment par le
ministre de la Sant est tacite ; ce dernier dispose de 2 mois pour sopposer.
269
Jusquen 2006, lensemble des missions tatiques taient assumes par le service public fdral Sant
publique, scurit de la chane alimentaire et environnement avec une direction gnral du mdicament. Une
loi de juillet 2006 met en place une agence fdrale des mdicaments et produits de sant.
270
Rosman la pratique de la prescription de mdicaments des mdecins gnralistes en France et aux PaysBas rapport intermdiaire CERMES octobre 2006
239
Aux Etats-Unis, lorganisme charg des rfrentiels de bonne pratique est la FDA galement
charge de la mise sur le march des mdicaments. Mais beaucoup dautres organismes ou
groupes produisent des recommandation en particulier au niveau universitaire ou dans le
cadre des HMO.
2.3 La diffusion de linformation aux mdecins
2.3.1 La diffusion de linformation crite

Les guides de prescription
La plupart des pays disposent dune tradition ancienne de diffusion de guides de prescription
et de revues de prescription dpendant des associations mdicales et/ou des institutions
publiques de sant. Ces outils, et notamment les guides sont trs largement diffuss et les
valuations disponibles montrent quils sont largement utiliss, constituant des bibles de
prescription pour les mdecins.
Au Royaume Uni, deux outils sont considrs comme des rfrences et des instruments
essentiels pour le dveloppement des bonnes pratiques au sein du NHS271 :
- un guide dutilisation des mdicaments appel British National Formulary (BNF) publi
conjointement par la Royal Pharmaceutical Society of Great Britain et la British Medical
Association. Le BNF se veut clair, simple et adapt la pratique. Le NHS achte 175.000
exemplaires du BNF deux fois par an qui sont mis disposition des professionnels. Il
constituerait pour les gnralistes la source la fois la plus utile et la plus objective272 ;
- un bulletin mensuel de 8 pages (the Drug and Therapeutic Bulletin DTB) qui fournit
une valuation indpendante des mdicaments (le bulletin ne contient pas de publicit) ;
depuis 2006, le bulletin est publi par le BMJ Group et disponible sur abonnement ;
auparavant dit par lassociation des consommateurs il tait diffus lensemble des
gnralistes par le NHS
Par ailleurs un organisme public273, le National Prescribing Centre (NPC), charg de
promouvoir la promotion des bonnes pratiques mdico-conomiques de prescriptions, diffuse
une srie de publications (notamment MeReC bulletin, MeReC extra, MeReC briefing,
Medecines and the NHS) censes donner une information scientifique concise. Selon le NPC,
ces publications sont lues par 75.000 professionnels.
Enfin, au niveau local, les Primary care trusts (PCT) ont en gnral mis en place des
dispositifs dinformation par exemple sous forme de newsletters.
En Belgique, le centre belge dinformation pharmacothrapeutique (CBIP) a t cr pour
diffuser de linformation sur la prescription de mdicaments. Le centre est financ
entirement par le service public fdral Sant publique, Scurit de la Chane alimentaire et
Environnement et la nouvelle agence fdrale du mdicament. L'information diffuse par le
CBIP a essentiellement trait aux proprits des mdicaments rcemment dvelopps ou mis sur
271
Department of Health Memorandum to the health select commitee the influence of the pharmaceutical
industry
272
Rapport daudit du National Audit Office (NAO)
273
Financ par le ministre de la sant et par le NICE.
240
le march, aux donnes nouvelles concernant les proprits et l'emploi des mdicaments dj
connus, aux points de vue rcents en pharmacothrapie et dans d'autres disciplines susceptibles
damliorer l'usage rationnel et sr des mdicaments.
Le CBIP fournit :
- un priodique mensuel concernant les mdicaments (Folia Pharmacotherapeutica) ;
- des fiches sur les nouvelles substances rcemment enregistres ;
- un rpertoire comment des mdicaments actualis chaque anne cens fournir
linformation essentielle sur les spcialits pharmaceutiques pour aider les praticiens
choisir en toute connaissance de cause le mdicament le mieux indiqu. Chaque chapitre
est prcd d'un commentaire soulignant des informations importantes sur l'efficacit et la
scurit des mdicaments cits ;
- des fiches de transparence comparant les diffrentes options de traitement possibles pour
une pathologie spcifique.
Ces publications sont envoyes gratuitement tous les mdecins en Belgique.
Le CBIP a aussi mis en place un site web reprenant le Rpertoire comment des mdicaments
mis jour mensuellement, les Folia, les fiches de Transparence et une rubrique Bon savoir
qui aborde chaud les questions dactualit. Une base de donnes relationnelle des
mdicaments repris dans le rpertoire a galement t constitue ; elle est mise jour
mensuellement et est mise disposition des praticiens qui la demandent.
Une tude274 ralise en 2003 sur ces publications avaient montr une utilisation importante
par les mdecins surtout pour les folia et le rpertoire, les fiches sur les nouveaux
mdicaments tant moins consultes et le site web peu connu. Limpact sur la pratique de
prescription serait nanmoins faible, les publications servant principalement rappeler les
connaissances.
Aux Pays-Bas, les pouvoirs publics subventionnent :
- la production annuelle dun ouvrage regroupant lensemble de la pharmacope avec les
conseils dutilisation (Het farmaceutisch Kompas) qui semble constituer une rfrence
majeure pour les mdecins275 ;
- la publication dun journal mensuel indpendant sur les mdicaments
Geneesmiddelenbulletin ou Gebu (bulletin des mdicaments), proche du concept de
Prescrire. Cr la fin des annes 1960 par le ministre de la sant, il est depuis 1990
gr par une fondation qui reoit une subvention du ministre. Le Gebu est distribu
gratuitement aux mdecins, pharmaciens et dentistes via les associations de ces
professions ainsi quaux tudiants.
En Allemagne, la commission permanente dexperts dans le domaine du mdicament de la
Chambre fdrale de lOrdre des mdecins publie :
- Prescription de mdicaments : manuel dinformations cliniques et pharmacothrapeutiques, par thme clinique ou principe actif, portant sur la scurit et lefficience
des prescriptions, comportant des arbres dcisionnels et une valuation comparative et
prenant en compte laspect conomique ;
274
LAEKEMAN et allii Publications of the Belgian Centre for Pharmacotherapeutic Information:Encouraging

and surprising opinion of readers - Tijdschrift voor Geneeskunde, 2004.
275
241
-
Prescriptions en pratique courante : revue trimestrielle dinformations sur un thme

donn, consultable galement en ligne ;
Un bulletin dinformations lectronique sur les risques des mdicaments.
Une publication ralise en coopration entre la Commission Pharmacie de lOrdre et lUnion

fdrale des mdecins conventionns Principe actif actuel , informe galement sur les
nouvelles thrapeutiques et comportant une analyse comparative avec les thrapeutiques dj
sur le march.
En Espagne, lagence du mdicament produit un guide de prescription thrapeutique qui
correspond une traduction/adapatation du British National Formulary britannique ; ce guide
est distribu gratuitement lensemble des mdecins de premier recours.
Aux USA, Medicare et Medicaid diffusent rgulirement des lettres dinformation aux
mdecins. Il en est de mme dans la plupart des HMO.
La presse indpendante
On retrouve dans beaucoup de pays le principe dune presse sans financement
pharmaceutique. Une association internationale, l'International Society of Drug Bulletins
(ISDB) regroupe les revues rpondant ce principe de financement. Une soixantaine de
revues de thrapeutique, rparties dans plus de 35 pays en seraient membres (dont la revue
Prescrire en France, membre fondateur). Une partie de ces revues bnficient de subventions
publiques comme le DTB britannique cit prcdemment. Dautres vivent des abonnements,
comme en Allemagne la revue Arznei-telegramm cre par un collectif de mdecins et de
pharmaciens. LArznei-telegramm publie des valuations bnfice/risque, des informations
sur le prix des mdicaments et lvolution des dpenses ainsi que des critiques de publicits.
La publication se fait 3 niveaux : une revue mensuelle, un systme dinformations rapides
ponctuelles par e-mail et une information en ligne.
2.3.2 Le retour dinformation sur la pratique et lactivit
Au Royaume-Uni le systme PACT (Prescribing Analysis and Cost) repose sur un recueil
exhaustif de toutes les ordonnances rdiges par les mdecins gnralistes. Ceux-ci reoivent
en retour des informations sur leur profil de prescription et des comparaisons rgionales ou
nationales. Le e-PACT est une version lectronique qui permet aux praticiens d'avoir accs
des informations mensuelles sur leur prescription. Le retour dinformation et la comparaison
avec les autres mdecins auraient une grande influence sur la pratique. 70% des mdecins
pensent que cela a une influence276. Par ailleurs, dans le cadre des PCT, les mdecins
rattachs disposent dune information sur la pratique qui est susceptible dtre discute avec
les conseillers pharmaceutiques. Ces conseillers sont le plus souvent des pharmaciens. Il en
existe environ 1200 en Angleterre et au pays de Galles, soit 1 pour 25 gnralistes. Selon les
gnralistes, linfluence des conseillers pharmaceutiques sur les pratiques de prescription
serait plus importante que celle de lindustrie277, mme si les conseillers narrivent quau
cinquime rang dans la liste des sources les plus utiles dinformation278.
276

Rapport daudit du National Audit Office (NAO) cest lopinion des 2/3 des mdecins interrogs
278
277
242
2.3.3 Les actions impliquant un face face avec les professionnels
La littrature mdico-conomique a dvelopp le concept de visite acadmique pour
regrouper lensemble des initiatives impliquant un contact avec le mdecin son cabinet. Ce
concept est repris aujourdhui en France par la HAS279. Le terme de visite acadmique aurait
t invent au dbut des annes 1980 aux USA280 notamment sur la base de travaux et
propositions dAvorn et Soumerai281. Cest partir de cette priode que des expriences de
visite au cabinet se seraient dveloppes notamment dans les pays anglo-saxons. La littrature
conomique fournit de nombreux articles dvaluation ponctuelle de dispositifs de visite
acadmique282. Nanmoins la mission na pas eu connaissance de donnes permettant un
recensement quantitatif des dispositifs existants.
Au Royaume-Uni, les PCT offrent un cadre pour des "face face" avec les mdecins.
Certains PCT ont mis en place un dispositif de visite des conseillers pharmaceutiques auprs
des gnralistes rattachs au PCT. La frquence des visites serait assez leve mais ingale.
24% des conseillers visiteraient les gnralistes au moins une fois pas an, 12% au moins deux
fois par an et 27% au moins une fois pas mois283.
En Belgique le CBIP, diteur du Rpertoire Comment des Mdicaments et des Folia
Pharmacotherapeutica, finance une exprience de "Visiteurs Indpendants" en Flandre284
Pojekt Farmaka, ce projet stendant en Wallonie en 2007.
Le projet a pour but d'offrir une information indpendante sur les mdicaments des
mdecins (et pharmaciens) lors de visites individuelles centres sur certaines classes de
mdicaments et dans des indications prcises. Les visiteurs indpendants sont des mdecins
ou des pharmaciens ayant suivi et perfectionnant une formation spcifique qui comporte un
apprentissage de la prise de contact avec les professionnels de sant, une formation
complmentaire la pharmacothrapie et une formation spcifique aux thmes abords lors
des visites. Les visites des visiteurs indpendants se font uniquement sur base strictement
volontaire, aprs contact tlphonique tabli avec le professionnel de sant, et sur rendezvous. Le visiteur se limite deux contacts par an et est rattach une rgion spcifique en vue
de promouvoir les visites des mmes visiteurs chez les mmes professionnels de sant. Ce
projet a t lanc sur la base dune tude de faisabilit qui montrait la trs bonne rception par
les mdecins285. Son budget 2007 est de 600.000 euros. Une valuation est prvue en 2007
pour dcider de la poursuite du financement.
En Espagne, la loi sur le Mdicament prsente en 2006 voque la cration dun rseau
public de contravisitadores, qui auraient pour mission dassurer une formation continue
279
une dmarche damlioration de la qualit : la visite acadmique HAS juin 2006

Barreuther A. academic detailing to influence prescribing Journal of managed care pharmacy nov/dc
1997
281
Avorn J, Soumerai SB. Improving drug-therapy decisions through educational outreach. A randomized
controlled trial of academically based detailing.N Engl J Med 1983;308:1457-63.
Soumerai SB, Avorn J. Principles of educationaloutreach (academic detailing) to improve clinical
decision making. JAMA 1990;263:549-56.
282
Voir notamment les articles de revue de littrature sur le sujet comme Grimshaw et allii effectiveness and
efficiency of guideline dissemination and implementation strategies Helath Technology Assesment 2004 vol 8
n6
283
284
Actuellement rgions de Gand, Bruges et du sud-est de la Flandre orientale
285
Habraken et alii Pilot study on the feasibility and acceptability of academic detailing in general practice
European journal of clinical pharmacology 2003 Jul
280
243
objective sur les mdicaments et leur bon usage auprs des mdecins libraux et
hospitaliers. Ces formateurs proviendraient duniversits, de socits scientifiques, dcoles
de sant publique ou dorganisations professionnelles. Ce projet na pas encore t mis en
uvre ce jour.
Aux Etats-Unis, il ny a pas de programme national de visite acadmique, mais le concept
a t expriment depuis les annes 1990, notamment dans le cadre de certains HMO comme
le Kaiser Permanente. Des initiatives ont t depuis mises en place dans de nombreux Etats
(Floride, Alabama, Arkansas, Kansas, Maine, Michigan, Oregon, Washington, Mississippi,
Idaho, New York, Pennsylvanie). Dans la plupart des cas, ces politiques de counter
detailing auraient t initis par lantenne Medicaid1 au niveau de lEtat ou par les
assurances des fonctionnaires. Cependant de plus en plus de HMOs2 recruteraient leurs
propres quipes de counter detailers . En effet, quel que soit le programme de counter
detailing , lobjectif serait principalement de favoriser la prescription de gnriques dans des
classes fort chiffre daffaires (statines, AINS, IPP3, antidpresseurs).
2.3.4 Les actions utilisant les outils informatiques
Les outils lectroniques prennent une place croissante dans lactivit mdicale. Ils sont
devenus un champ dintervention potentiel pour les politiques publique. Les pratiques
semblent nanmoins assez diffrentes entre les pays. Certains pays dans lesquels
linformatisation du systme de sant est trs pousse ont beaucoup investi dans la diffusion
doutils lectroniques publics. Cest le cas du Royaume-Uni ou des Pays-Bas. Les politiques
des autres pays sont davantage positionnes sur une fonction de mise disposition de donnes
lectroniques de contrle de ldition prive des outils lectronique.
Les bases de donnes publiques
En Belgique, le CBIP financ par le service public fdral rend librement accessible sur son
site web la liste de tous les mdicaments commercialiss en Belgique dans le secteur
ambulatoire. Cette liste est tablie par groupe pharmacothrapeutique avec des commentaires
visant favoriser un usage rationnel des mdicaments. Lensemble des donnes de ce
rpertoire (sauf les tableaux de comparaison de prix) existe aussi sous forme dune base de
donnes relationnelle. Cette base de donnes est notamment mise la disposition des diteurs
de logiciels daide la prescription.
En Allemagne, lInstitut allemand de documentation et dinformation mdicales (DIMDI),
organis auprs du ministre fdral de la Sant, offre une plate-forme dinformations sur le
mdicament consultable en ligne. Trois banques de donnes sont accessibles :
- PharmSearch, destin plus particulirement aux professionnels de sant libraux :
laccs gratuit est protg par un mot de passe. PharmSearch permet une recherche par
spcialit, principe actif, mots-clefs et indication, une interrogation sur les interactions
mdicamenteuses et une information sur les prix (prix public en officine et tarifs de
rfrence pour la prise en charge par le rgime lgal).
- ABDA - banque de donnes mise en place par la Fdration nationale des pharmaciens
dofficine. PharmSearch est construit partir de la banque ABDA. Laccs ABDA
dans sa totalit est payant et ncessite une convention avec le DIMDI.
- AMIS - banque de donnes constitue conjointement par lInstitut allemand du
mdicament et des produits de sant ( autorisation de mise sur le march), lAgence des
244
vaccins et srums (Institut Paul-Ehrlich) et lAgence de la protection des consommateurs.
Laccs la partie publique est payant et ncessite une convention avec le DIMDI.
Enfin, la plateforme permet laccs la liste des tarifs de rfrence, publie par lassurance
maladie. Les logiciels daide la prescription sont bass le plus souvent sur la banque de
donne AMIS.
Les logiciels daide la prescription
Lintervention publique est en gnral centre sur le contrle des logiciels proposs sur le
march.
En Belgique, une procdure d'homologation oriente contrle de qualit est organise depuis
2001 par les pouvoirs publics pour les logiciels de gestion de dossiers patients en mdecine
gnrale. L'utilisation d'un logiciel homologu, exempt de tout biais commercial, conditionne
l'accs des incitations financires spcifiques en support l'informatisation de la pratique et
au partage lectronique de donnes de sant issues des dossiers mdicaux. Depuis mi-2006,
l'intgration - dans le module de rdaction d'une prescription - de l'accs inconditionnel la
totalit de la banque de donnes publique du CBIP (cf. point prcdent) est un critre
d'homologation. L'volution qualitative des modules d'aide la prescription, en particulier la
dtection des contre-indications, la documentation des effets secondaires et l'optimisation
clinique ou financire des traitements prescrits pourrait tre intgre aux futures
homologations, au plus tard pour le printemps 2008. Prs de 70% des mdecins gnralistes
utilisent un logiciel homologu, soit prs de 95% des mdecins gnralistes informatiss.
En Allemagne, quasiment tous les praticiens utilisent des logiciels daide la prescription.
Les logiciels daide la dcision sont mis disposition par lindustrie pharmaceutique. Aussi,
depuis la loi de 2005, ils devront tres certifis par lUnion fdrale des mdecins
conventionns. Seuls pourront tre certifis les logiciels intgrant
- les seules indications retenues par lAMM,
- les RMO du Comit fdral,
- la comparaison des prix des quivalences thrapeutiques,
- les accords rgionaux sur le bon usage des mdicaments,
- les objectifs quantifis opposables
- et utilisant la base de donnes DIMDI.
Cependant, certains pays ont utilis les procdures dhomologation pour introduire des
lments construits par la puissance publique dans les logiciels des diteurs.
Ainsi, au Royaume-Uni, le NHS a financ un module appel PRODIGY (Prescribing
RatiOnally with Decision support In General practice) qui permet didentifier un protocole
mdicamenteux adapt aux caractristiques du patient et intgrant sur une approche de
mdecine fonde sur les preuves. Ce module doit obligatoirement tre intgr dans les
logiciels daides la prescription. Il constitue en effet une condition de laccrditation du
logiciel, procdure obligatoire. Les logiciels doivent galement donner accs aux informations
du BNF pour tre accrdits.
De mme, aux Pays-Bas, un systme de prescription lectronique est mis la disposition des
mdecins. Ce systme constitue une aide la prescription intgrant les rfrentiels de bonne
245
pratique. Il peut tre consult au cours de la consultation. Il serait trs largement utilis286
(71% des mdecins en disposaient et 84% dentre eux lutilisaient rgulirement en 2001 ; la
quasi-totalit des mdecins lutiliseraient aujourdhui).
2.4 La formation mdicale et lvaluation des pratiques
2.4.1 La certification des mdecins et lvaluation des pratiques
professionnelles
Plusieurs pays ont mis en place ou sont en train de mettre en place des dispositifs de
certification priodique des mdecins287. Ces procdures permettent de sassurer de
ladaptation de la pratique des mdecins ltat de la science et de leffort de formation
continue.
2.4.2 La formation continue
Les dispositifs de formation mdicale continue sont souvent grs par les organisations de
mdecins et elles bnficient du soutien de lindustrie pharmaceutique.
Certains pays ont mis en place des programmes publics de formation continue. Cest le cas
par exemple au Royaume-Uni. Dans ce pays, le NPC organise un programme
dinformation/formation destin aux professionnels. Ce programme comprend une srie de
workshops, sminaires dune journe, confrences nationales tout au long de lanne.
2.4.3 Appui aux structures de soins
Au Royaume-Uni, le NPC apporte son appui aux structures de soins (formation,
documentation, conseil, outils notamment pour les professionnels acheteurs de ces
structures). Il assure en particulier la formation et lappui des conseillers pharmaceutiques des
PCTs.
2.4.4 Les groupes de pairs
Des dispositifs de groupes de pairs se sont dvelopps en Europe, de manire spontane,
linitiative des mdecins ou de leurs reprsentants, ou du fait dune politique volontariste des
pouvoirs publics288. Ils ont pris une importance majeure dans certains pays comme par
exemple au Bnlux.
En Belgique, les Groupes locaux dvaluation mdicale (GLEM) ont t crs dans le cadre
de lInstitut national dassurance maladie invalidit (INAMI). Ces groupes locaux de pairs
286
287
Voir le rapport de mission de M. Yves Matillon Les modalits et conditions dvaluation des comptences
professionnelles mdicales remis en mars 2006 et qui dtaille notamment les dispositifs anglais, amricain et
canadien
288
Cozzarollo/Jalon/Sarlat rapport denqute sur la rgulation et l'organisation de la mdecine de ville : les
enseignements des expriences trangres Inspection gnrale des finances mars 2003
246
assurent, sur des thmes identifis comme prioritaires, la diffusion et lexplicitation de
rfrences mdicales. Ils bnficient danimateurs spcialement forms. Plus de 80% des
mdecins gnralistes belges participent ces groupes. La participation est rmunre (forfait
annuel et augmentation des honoraires de 5%) et elle est indispensable pour tre accrdit. La
mission na pas eu connaissance dvaluation de ce dispositif.
Les Pays-Bas ont officialis depuis 1992 des groupes de pairs locaux (FTO) qui se
runissent rgulirement et sont chargs de dfinir des lignes directrices au plan local. Centrs
sur les prescriptions de mdicaments, ces groupes se rencontrent 6 8 fois par an, pour des
dures comprises entre 1 heure et demi et 2 heures. Ils regroupent 8 12 gnralistes, et 1 3
pharmaciens. Il existe aujourdhui 827 groupes, qui regroupent 95% des mdecins
gnralistes et des pharmaciens. La participation ces groupes fait lobjet pour les mdecins
dune rmunration forfaitaire (100 par sance). Ces groupes procdent en thorie des
changes dinformation entre praticiens ainsi qu la ralisation de rfrences locales. Sur
le plan mthodologique, ils utilisent la littrature scientifique, des tudes de cas, des
questionnaires, ainsi que des simulations. La DGV, association indpendante (institut
nerlandais pour la bonne utilisation du mdicament) apporte ces groupes un soutien
mthodologique. Elle compte 50 employs dont 40 conseillers pour un budget de prs de 3M
par an. Elle est organise en 23 quipes rgionales regroupant un mdecin, un pharmacien et
un animateur (formation sociologue). Ces quipes coordonnent le programme de travail des
groupes, en assurent lanimation, mais ne les valuent pas. Ces groupes de pairs seraient
particulirement efficaces par la surveillance rciproque entre mdecins quils
institueraient, poussant lensemble des mdecins se caler sur une norme, dfinie partir des
recommandations de bonne pratique289.
En Angleterre galement, la structuration de loffre de soins autour des PCT disposant de
conseillers pharmaceutique permet la mise en place de groupes de travail internes sur la
prescription qui font office de groupes de pair.
En Allemagne, des cercles de qualit ( Qualittszirkel ) ont t crs dans certains Lnder
par les mdecins gnralistes et certaines caisses rgionales dassurance maladie.
289
Rosman La pratique de la prescription de mdicaments des mdecins gnralistes en France et aux PaysBas rapport intermdiaire CERMES octobre 2006
247

0000

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

0000

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Linformation des mdecins gnralistes sur

Rapport prsent par :

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

l'industrie pharmaceutique. Elle s'organise en fonction de l'actualit du mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Les recommandations de la mission dcoulent du constat prcdemment.

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

PARTIE 2 : RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................41

LISTE DES SIGLES................................................................................................................................................55

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

C d'Autumme, D. Postel-Vinay, Lorganisation juridique, administrative et financire de la formation

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Les attentes et comportements des mdecins en matire dinformation sur

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Les comportements dacquisition de linformation

En ce qui concerne les comportements dacquisition de linformation, il nest pas possible

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Les "proVisite mdicale, pro mdicament" soit les

Un groupe "moyen" central sur presque toutes les

Les "autonomistes critiques" qui privilgient les logiciels

Les "petits prescripteurs", ils se distinguent avant tout

Linformation fournie par lindustrie pharmaceutique.

Les dpenses promotionnelles de lindustrie pharmaceutique

Les dpenses promotionnelles de lindustrie pharmaceutique en France sont estimes, par le

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Les caractristiques de la visite mdicale en France

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linfluence de la visite mdicale sur les prescriptions

Lampleur de linvestissement promotionnel des entreprises permet de penser que la visite a

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Lattitude des mdecins lgard de la visite mdicale

Lambigut de la relation entre le mdecin et le visiteur mdical a dj t releve supra. En

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

La qualit de linformation dlivre travers la visite mdicale et sa rgulation

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Le cot de la visite mdicale et de la promotion.

La lgitimit de sinterroger sur lefficience de la promotion du point de vue des pouvoirs

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

La rgulation des volumes de promotion

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Les perspectives de la visite mdicale

IMS Intelligence 360

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Le dveloppement des relations publiques, de la FMC et des congrs39, notamment

La visite mdicale au centre dune stratgie globale dinfluence

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Les autres moyens d'information.

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament

Lvaluation des pratiques professionnelles

Lvaluation des pratiques professionnelles (EPP) constitue un dispositif mergent,

Linformation des mdecins gnralistes sur le mdicament