Esta pequea monografa se la dedicamos a Dios, a

nuestros padres y al docente del curso, con mucho

respeto y agradecimiento de corazn.

70

NDICE

DEDICATORIA1
NDICE.2
INTRODUCCIN3
PROTECCION GENERAL...4
COBERTURA UNIVERSAL EN
SALUD...14
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES (COBERTURA)
.20
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES (FINANCIAMIENTO)
...34
FINANCIAMIENTO Y COBERTURA EN EL
PER.....52
CAMINOS ALTERNATIVOS EN COBERTURA DE SALUD (INNOVACIONES)
...65
CONCLUSIONES.70
BIBLIOGRAFA.73
ANEXOS74

70

INTRODUCCIN
El sistema de salud del Per se caracteriza por su segmentacin tanto en la prestacin como en el
aseguramiento pblico, est formado por mltiples actores en los cuales se observa superposicin1 de
funciones. Est compuesto por dos sub-sectores, el pblico y el privado. El primero lo forman el Ministerio
de Salud (MINSA) con sus instancias descentralizadas (Direcciones Regionales de Salud), Seguro Social
en salud (EsSalud), y los servicios de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional2. El
MINSA atiende al 70% de la poblacin total, EsSalud al 17,6%3, Sanidad de las fuerzas armadas y
policiales alrededor de 3,0% y el sector privado con y sin fines de lucro alcanza cobertura del 10,0%3. El
subsector pblico dispone del 51% del total de hospitales, concentra al 69% de los centros de salud y al
99% de los puestos; y el MINSA es la institucin con mayor nmero mayor presencia nacional. El MINSA
atiende fundamentalmente a la poblacin que no cuenta con seguro social en salud. EsSalud ofrece
cobertura a los trabajadores del sector formal y sus dependientes. Los servicios de las Sanidades de las
Fuerzas Armadas y Policiales slo atienden a sus trabajadores y familiares directos. El subsector privado
concentra sus recursos en las principales ciudades y est formado por hospitales, clnicas, consultorios y
en menor medida por establecimientos de ONGs.
El Gobierno asigna el presupuesto fiscal para salud, sus fuentes son los recursos ordinarios (que
provienen fundamentalmente de los ingresos tributarios) y el endeudamiento en salud. El financiador para
el principal prestador de servicios de salud pblico (MINSA) es el gobierno central, los gobiernos
regionales y las cuotas de recuperacin de los usuarios. El financiamiento para el seguro social (EsSalud)
proviene de dos fuentes: contribuciones del empleador pblico o privado, las contribuciones del empleado
y los hogares a travs del denominado pago de bolsillo. En el sub-sector privado lucrativo el
financiamiento est a cargo del usuario a travs del pago de seguros (primas, copagos deducibles). En el
subsector privado no lucrativo, los cooperantes externos canalizan recursos en calidad de donaciones de
los distintos cooperantes internacionales y otros agentes que realizan donaciones internas para financiar
servicios de salud en unidades pblicas o privadas a la poblacin sin seguridad social y en condiciones
de pobreza.
Lo ms grave del sistema de salud peruano es que 20% de la poblacin est excluida del sistema de
salud, a pesar de que el Gobierno ha intentado, a travs MINSA, llegar a los ms pobres y de haberse
triplicado el nmero de establecimientos y recursos humanos.

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PROTECCIN GENERAL
CONTEXTO
Demografa
Per cuenta con una poblacin de 28,807,034 millones de habitantes (2008). La proporcin de hombres
es de 49.7% y de mujeres del 50.3%6. Las proyecciones para 2030 estiman una poblacin de 34 106 473
millones con una tasa de crecimiento anual del 0.95%7.
Los siguientes fenmenos han marcado el desarrollo demogrfico del Per:
El descenso en la tasa bruta de mortalidad, que pas de 22.5 defunciones por 1000 habitantes en 1950
a 5.5 en 2008; el incremento en la esperanza de vida, que pas de 45 aos en las mujeres y 43 en los
hombres en 1950 a 75 aos en las mujeres y 70 en los hombres en 2008;
La tasa global de fecundidad que en 1950 fue de 6.85 hijos por mujer pas a 2.41 en el 20088 y
La disminucin de la tasa de mortalidad infantil de 159 por 1000 nacidos vivos en 1950 a 21 por mil
nacidos vivos en el 2008.
Las tendencias demogrficas sealadas anteriormente marcaron cambios importantes en la composicin
etaria de la poblacin; de all que la proporcin de poblacin entre 5 a 15 aos sea cada vez menor, y
ms bien adquiera mayor importancia la poblacin adulta y adulta mayor. El grupo poblacional de
menores de 15 aos ha disminuido de 42% en 1972 a 31% en 2005. Es decir, en los ltimos 50 se
aceler el envejecimiento de la poblacin que aument casi tres puntos porcentuales (6.4 a 9.1)9. Se
estima que los siguientes 20 aos la proporcin aumentar al menos cinco puntos porcentuales de tal
manera que se llegar a ms del 12% en el 202510.
Per ha experimentado tambin un acelerado proceso de urbanizacin, en 2007 la poblacin urbana fue
de 76% y la rural del 24%. Segn el Censo de Poblacin del ao 2007, los cinco departamentos con la
mayor poblacin censada fueron: Lima 8 millones 445 mil 211 habitantes, que concentra cerca de la
tercera parte de la poblacin nacional (30,8%), Piura1 milln 676 mil 315 habitantes (6,1%), La Libertad 1
milln 617 mil 050 habitantes (5,9%), Cajamarca 1 milln 387 mil 809 habitantes (5,1%) y Puno 1 milln
268 mil 441 habitantes (4,6%), en conjunto concentran ms de la mitad de la poblacin nacional
(52,5%)11.
Lima contina siendo el centro econmico del pas con el 54% del PBI y las principales ciudades
representan el 20%, y se caracteriza por la dbil articulacin entre Lima con el resto del pas y entre las
principales ciudades con sus alrededores rurales.
Como consecuencia, existe una marcada desigualdad en el desarrollo econmico. Los bolsones de
pobreza se concentran en las periferias de las ciudades y comunidades rurales de sierra y selva Por rea
de residencia, se constata que los nios/as y adolescentes del rea rural en proporciones elevadas se
encuentran en situacin de pobreza, siendo la incidencia ms del doble que en los nios/as y
adolescentes del rea urbana15. Por todo ello, el rostro social del Per de hoy es el de una poblacin
bsicamente urbana, joven, subempleada y pobre.

70

Adicionalmente, Per es un pas multilinge y pluricultural, con cerca de 70 grupos etno- lingsticos
agrupados en 16 zonas culturales, constituyendo un total de 8793,295 personas, siendo 8000,000
quechua-andinos, 603,000 aymaras y 190,295 indgenas amaznicos, distribuidos en todo el territorio
nacional. Las poblaciones indgenas estn organizadas mayoritariamente en comunidades, reconocidas
por la constitucin como personas jurdicas autnomas protegidas (5,666 comunidades campesinas y
1,450 comunidades indgenas).
Condiciones de salud
En las ltimas dcadas se ha observado mejora en la salud de la poblacin peruana, la misma que ha
sido atribuida al proceso de urbanizacin, al incremento del nivel de instruccin, mejora en el acceso a
servicios de saneamiento bsico, cambios en los estilos de vida de la poblacin, cambios demogrficos y
el desarrollo de servicios en el primer nivel de atencin17. As, los nios que nacan en el pas en el
periodo 1950- 1955 esperaban vivir, en promedio 44 aos. Por efectos del descenso de la mortalidad, la
esperanza de vida promedio se increment en 29 aos en el periodo 2005-2010, es decir que los nios
que nacen en la actualidad esperan vivir, en promedio, hasta la edad de 73 aos18.
Ente 1950-1955, la mortalidad masculina se expresaba en una diferencia de aproximadamente 2 aos en
la esperanza de vida al nacimiento frente a la femenina. Esta diferencia se incrementa a 5.4 aos para el
periodo 2005-2010 y las proyecciones estiman que esta diferencia ser mayor. La mayor supervivencia
femenina encuentra explicacin en el cambio de las causas de muerte, tanto por la disminucin de
muertes maternas, as como de ciertas enfermedades transmisibles que han afectado a las mujeres con
mayor intensidad. Adems, se agudizara la sobre mortalidad de hombres por enfermedades
cardiovasculares y por causas externas.
La mortalidad ha sufrido un cambio en su composicin etaria, a comienzos de los cincuenta las muertes
de los menores de 5 aos representaron el 56% de las muertes totales, esa proporcin fue de cerca del
45% a fines de los ochenta y las principales causas de muerte fueron enfermedades respiratorias agudas
y digestivas.19 En 1992, las enfermedades transmisibles fueron la primera causa de muerte, seguida por
enfermedades del aparato circulatorio y tumores. Entre 1987 y 1997 se observ la preeminencia de la
mortalidad por enfermedades transmisibles en ambos sexos, aunque ocurri una disminucin significativa
en el perodo.20. En 2000, la primera causa de muerte sigue siendo las infecciones respiratorias agudas
y ocupan el segundo y tercer lugar las enfermedades isqumicas y del corazn y las enfermedades
cerebro-vasculares.
CONTEXTO GENERAL
El concepto y la implementacin de la proteccin social en el Per a partir de 1992 se han ido
relativizando, lo que ha debilitado la responsabilidad pblica en relacin a los derechos humanos, que
debe incorporar una adecuada poltica de proteccin social. Si bien el sistema de seguridad social
encarnado en el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), adoleci de una serie de limitaciones y
parte de sus recursos se utilizaron polticamente, los principios sobre los cuales se construy y funcion
en la segunda mitad del siglo XX son los que se deberan actualizar adecuadamente para guiar la ruta
poltico tcnica hacia un sistema idneo de proteccin social. En buena cuenta el debate a partir de los
aos noventa busca trasladar a los ciudadanos la "responsabilidad" por lograr condiciones de vida
razonables dependiendo de sus "competencias y habilidades" en el mercado, siendo paradjico que este
70

razonamiento no cuente con evidencia que permita sostener que las necesidades sociales e individuales
sern resueltas en una competencia mercantil. Lamentablemente ello no ha impedido que el Per se
persista en la profundizacin del modelo asistencial que asume nicamente que la "proteccin social" es
para aquellos que no pueden resolver sus problemas en el mercado; los datos que se presentarn a
continuacin contradicen el supuesto neoliberal.

DISTRIBUCIN DE LA RIQUEZA

Uno de los enfoques idneos para observar la distribucin de la riqueza en contextos nacionales, es la
radiografa de la distribucin del ingreso segn corresponda a las utilidades empresariales (excedente de
explotacin) y lo que corresponde a los salarios o remuneraciones. Como se observa en el cuadro, a
partir de 1991, ao en el que el salario significaba alrededor del 30% de PBI y las utilidades
empresariales alrededor del 52%, la distancia entre estos componentes de la distribucin de la riqueza se
ha incrementado sostenidamente, llegado en el ao 2009 a significar los salarios el 21.9% del PBI y las
utilidades empresariales el 62.1%; ello implica que la distancia que en 1991 fue de 22.6 puntos
porcentuales respecto del PBI paso a ser de 40.2% puntos porcentuales al 2009, ao en que se realiz la
medicin.
Asimismo, otro elemento clave para analizar la distribucin de la riqueza es observar la presin tributaria,
es decir, el porcentaje del PBI que el Estado est en la capacidad de recaudar para sus obligaciones de
garantizar los derechos ciudadanos a travs de los sistemas pblicos. El Per recauda alrededor del 17%
del PBI, lo que lo coloca en un rango intermedio en el contexto latinoamericano. Se hace necesario
sealar que si bien se observa un incremento de la presin tributaria desde 1990 a la fecha, no se puede
dejar de lado que 1990 fue el ao en que el pas atraves la mayor crisis econmica de del siglo XX; es
decir, la medicin de la presin tributaria el ao 1990 puede no reflejar adecuadamente el impulso
posterior de su aumento. Esta presin tributaria de alrededor del 17% del PBI se mantiene desde hace al
menos una dcada; si bien se ha logrado asumir que es necesario incrementarla en por lo menos 5
puntos porcentuales para avanzar en el cumplimiento de obligaciones estatales y que las anunciadas
"reformas tributaras" de la ltima dcada se han dado con la intensin de aumentar esta presin, lo cierto
es que ello no se ha logrado. Consideramos que no es una casualidad, sino que se trata de uno de los
elementos clave del modelo econmico, ya que recaudar ms para destinarlo a obligaciones estatales
con la poblacin, en la prctica resta ingresos al mercado instaurado en diversos espacios como la salud,
la educacin, las pensiones.

70

DESIGUALDAD

Segn el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) en relacin al Informe Sobre
Desarrollo Humano del ao 2013: "... el Per debe reducir sus niveles de pobreza y, sobre todo, de
desigualdad, subray Jos Pineda, investigador del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
(PNUD), al presentar el ndice de Desarrollo Humano (IDH) 2013". En el pas el 20% ms rico de la
poblacin tiene 13 veces ms ingresos que el 20% ms pobre, cuando en los pases desarrollados la
diferencia es de 5 veces. En el IDH 2013, el Per mejor sus ndices de calidad de vida, salud y
educacin, con un puntaje de 0.741 (datos de 2012), mayor al 0.738 de 2011. Sin embargo, en el ranking
de pases, baj del puesto 76 al 77.

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ACCESO

A SALUD

SEGURO SOCIAL
En el Per el acceso a salud se ha conformado sobre la base del sistema de aseguramiento instaurado
va la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud vigente desde el ao 2009. En ese sentido el
canal de acceso a salud desde la responsabilidad pblica (sea en el SIS o en ESSALUD) se basa en la
tenencia del seguro de salud, con planes diferenciados de atencin. Mientras en ESSALUD los
asegurados gozan de un plan integral (que en la prctica no se cumple ya que las Cuentas Nacionales de
Salud sealan que al 2005 slo 1/3 de los asegurados lograban atencin cuando lo requeran) en el SIS
los asegurados tienen acceso a planes de atencin, siendo el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
el nico obligatorio de garantizarse segn la ley de aseguramiento.
Si bien no existen cifras exactas de la afiliacin a los sistemas pblicos de salud (SIS y ESSALUD) s
contamos con aproximaciones que las mismas instituciones informan a la opinin pblica. Para el ao
2013 el SIS estara afiliando al 34% de la poblacin nacional, es decir alrededor de 10 millones 200 mil
personas (hoy la informacin publicitaria del gobierno seala que estaramos en los 14 millones de
afiliados, pero consideramos idneo manejar las cifras del 2013). Por su parte ESSALUD viene afiliando
al ao 2013 a 10 millones 285 mil peruanos y peruanas, de los cuales 5 millones 628 mil son titulares (es
decir aportantes va la planilla laboral) y 4 millones 656 mil derecho habientes (conyugues e hijos
menores de edad). Adems, del total de los asegurados a ESSALUD 521 mil provienen del Seguro
Agrario, lo que representa el 5% de los asegurados, quienes mantienen un aporte diferenciado de 4% de
su remuneracin frente al 9% de los dems trabajadores.

70

Es interesante analizar la muy baja afiliacin en ESSALUD al seguro independiente que slo llega a
56.980 personas, representando el 1% de los afiliados. Esto se puede deber bsicamente a que la
cobertura prestacional es distinta a la del asegurado regular, sobre todo orientada a un paquete de la
capa simple y algunas otras intervenciones, adems de tener en promedio per cpita mucho mayor,
debido a una aportacin mensual de alrededor de 200 soles.
Sucede algo anlogo en el SIS con el Seguro Independiente o de las Micro Empresas, que siendo de
aporte y afiliacin voluntaria son diferenciados frente a los afiliados "subsidiados", lo que ha generado
mnimo inters del pblico al que estuvo dirigido. Los cambios propuestos por el gobierno en el ao 2014
crean el Seguro Emprendedor en la misma lgica de dirigirse a las micro empresas, pero brindando el
mismo plan que a los "subsidiados"; a la fecha se viene implementando esta afiliacin.

LA
SITUACION LABORAL:
El

nmero de trabajadores
hombres y mujeres se ha
incrementado en el pas
durante los ltimos aos,
hasta alcanzar la cifra de
millones
683
mil
personas el 2013. En el
contexto del reciente
ciclo expansivo de la
economa
peruana,
algunos
indicadores
globales
del
empleo
mejoran; sin embargo,
otros quedan rezagados
debido a los lmites de las
polticas laborales y de
empleo para garantizar
condiciones de trabajo
decente, incluso en el
sector
formal
de
la
economa." (Tomado el
informe TLC Per EEUU
situacin
laboral;

15

documento de las centrales sindicales).

70

La tasa de desempleo se redujo de 4,5 % a 4,0 % del 2009 al 2013, as como la tasa de subempleo, que
pas de 51,6 % a 47 % en el mismo periodo; no obstante, la calidad de empleo contina en niveles muy
bajos. Un informe sobre trabajo decente publicado por el Instituto de Estudios Sindicales (IESI) y el
Programa Laboral de Desarrollo (PLADES) el 2013 seala, entre otros indicadores, que solo el 12 % de
la poblacin ocupada tiene un empleo que cumple con los estndares bsicos de trabajo decente; el 51
% recibe ingresos menores al salario mnimo; el 66 % no cuenta con contrato de trabajo o no est
registrado; y el 46 % no cuenta con algn seguro de salud." (Tomado el informe TLC Per EEUU
situacin laboral; documento de las centrales sindicales).
"La informalidad laboral se mantiene, en cifras absolutas, aunque la tasa de informalidad decreci 4,5 %
del 2007 al 2012. En la actualidad involucra al 74 % de los empleos de todas las categoras y los
sectores. La incidencia de la informalidad en los asalariados (trabajadores dependientes de uno y otro
sexo, sin contrato y sin derechos) es muy alta, especialmente en la microempresa, donde el 2013 alcanz
el
89 % de los empleos."
(Tomado el informe TLC
Per
EEUU situacin laboral;
documento
de
las
centrales sindicales).

70

A cunto asciende el
gasto en salud?
Se
observa
una
tendencia creciente del
gasto en salud como
porcentaje del PIB a
mitad del periodo (1995
a 2005), explicable por
el menor crecimiento
del PBI real, la misma
que luego decrece a
medida el PBI real
aumenta, con lo que se
retorna a valores similares del inicio del periodo: de 4,48% en el ao 1995 a 4,46% en el 20054. Segn la
OMS, en 2006 el gasto total en salud como porcentaje del PIB ascendi a 4.4% y que muestra una clara
evidencia del descenso del gasto en salud con respecto al 2005. Este porcentaje de gasto en salud de
Per, se encuentra por debajo del promedio de gasto mundial en salud (8.9% del PIB) 33 y del promedio
para Amrica Latina (6.7%).
El gasto del gobierno como porcentaje del gasto total en salud vari de 53% en el 2000 a 58.3% en el
2006. El gasto privado en salud muestra un descenso del 47% en el 2000 a 41.7% en el 2006, de este
porcentaje de gasto privado 79,4% en 2000 y 77,5% en el 2006 fueron gastos directos de los hogares, En
cuanto a Planes de prepago privados como % del gasto privado, se observ que en 2000 representaron
el 17,2 % y en 2006 el 19,0% del gasto privado en salud. El gasto de la seguridad social represent en
2000 el 42,9% y en 2006 el 39,7% del gasto pblico en salud. Los recursos externos representaron en
2000 el 2% y en 2006 el 1.5% del gasto total en salud.
El gasto per cpita en salud al tipo de cambio promedio fue de 98 US$ en 2000 y de 149 US$ en 2006 y
el gasto total en salud per cpita en dlares internacionales (PPA) fue de 231(PPA) en 2000 y 316 en
2006 (PPA). Cifra inferior a lo destinado por el salvador que en 2000 fue de 351(PPA) y en 2006 de
360(PPA) y casi la mitad del gasto per cpita de Chile que en 2000 fue de 572(PPA) y en 2006 de
689(PPA)

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Cmo se
recursos?

estos

distribuyen

De

acuerdo
con
la
informacin
sobre
la
ejecucin del presupuesto
del
MINSA
en
2007,
equivalente a poco ms de
3.15
millones de soles, 37.1%
de
los
recursos
fueron
dedicados a gasto de
personal y obligaciones
sociales
(vacaciones,
compensaciones,
gratificaciones
y
asignacin familiar, entre
otras), 6.2% se dedic al
gasto de obligaciones previsionales (pagos de seguridad social de salud a cargo de los empleadores y de
pensiones a cargo de los trabajadores) y 45.9% fue dedicado al gasto en bienes y servicios, mientras que
los gastos de inversin y otros gastos de capital estuvieron por debajo de 10.8%.
Segn los datos publicados sobre la distribucin del gasto en ESSALUD en 2006, 21% del mismo se
destin a la compra de bienes, 55% a gasto en sueldos y salarios, 6.8% a gastos diversos de gestin,
1.3% a servicios a terceros y 2.3% a otros.

COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD

Aspectos Generales:
El Aseguramiento Universal es el derecho a la atencin en salud con calidad y en forma oportuna que
tiene toda la poblacin residente en el territorio nacional desde su nacimiento hasta su muerte. Este
derecho no estaba consagrado en el pas y hacerlo significa marcar un hito histrico dando al
Aseguramiento Universal el carcter de profunda reforma social hacia una sociedad ms justa y
equitativa.
El Aseguramiento Universal consta de dos componentes interrelacionados: la cobertura con
intervenciones y servicios de salud de calidad que aspira a que todas las personas obtengan los servicios
de salud que necesitan; y el acceso a la proteccin del riesgo financiero en salud para la poblacin y
garantizar que no sufran dificultades financieras vinculadas a pagar por estos servicios.

70

El objetivo de la cobertura sanitaria universal es asegurar que todas las personas reciban los servicios
sanitarios que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos.
Para que una comunidad o un pas pueda alcanzar la cobertura sanitaria universal se han de cumplir
varios requisitos, a saber:
Existencia de un sistema de salud slido, eficiente y en buen funcionamiento, que satisfaga las
necesidades de salud prioritarias en el marco de una atencin centrada en las personas (incluidos
servicios de VIH, tuberculosis, paludismo, enfermedades no transmisibles, salud materno-infantil) para lo
cual deber:
proporcionar a las personas informacin y estmulos para que se mantengan sanas y prevengan
enfermedades,
detectar enfermedades tempranamente,
disponer de medios para tratar las enfermedades,
ayudar a los pacientes mediante servicios de rehabilitacin.
Asequibilidad: debe haber un sistema de financiacin de los servicios de salud, de modo que las
personas no tengan que padecer penurias financieras para utilizarlos. Esto se puede lograr por
distintos medios.
Acceso a medicamentos y tecnologas esenciales para el diagnstico y tratamiento de problemas
mdicos.
Una dotacin suficiente de personal sanitario bien capacitado y motivado para prestar los servicios
que satisfagan las necesidades de los pacientes, sobre la base de las mejores pruebas cientficas
disponibles.
La cobertura sanitaria universal implica la necesidad de reconocer la funcin crucial que desempean
todos los sectores para asegurar la salud de las personas, en particular los de transporte, educacin y
planificacin urbana.
La cobertura sanitaria universal tiene consecuencias directas para la salud de la poblacin. El acceso a
los servicios sanitarios permite a las personas ser ms productivas y contribuir ms activamente al
bienestar de sus familias y comunidades. Adems, asegura que los nios puedan asistir a la escuela y
aprender. Al mismo tiempo, la proteccin contra riesgos financieros impide que las personas se
empobrezcan al tener que pagar de su propio bolsillo los servicios de salud. Por lo tanto, la cobertura
sanitaria universal es un componente fundamental del desarrollo sostenible y la reduccin de la pobreza,
y un elemento clave de todo esfuerzo por reducir las desigualdades sociales. La cobertura universal es el
sello distintivo de un gobierno determinado a mejorar el bienestar de todos sus ciudadanos.
Antecedentes Histricos
Los primeros aportes serios hacia la CUS se realizaron en el siglo XVIII. La extensin del uso intensivo
de mano de obra para aumentar la produccin de bienes hizo que en plena Revolucin Industrial se
produzca una serie de tensiones sociales derivadas de condiciones laborales caracterizadas por largas
jornadas, bajos salarios y la prohibicin de conformar gremios para reclamar mejores condiciones. Al
mismo tiempo, ni los empleadores ni el Estado estaban obligados en esa poca a brindar medidas de

70

proteccin social a sus colaboradores, como gastos por enfermedades o accidentes de trabajo, entre
otras.
Las primeras respuestas, casi espontneas, para hacer frente a estos problemas derivaron en el
surgimiento del ahorro privado, las mutuales, el seguro privado, la responsabilidad civil y la asistencia
pblica (De Buen Lozano 1997). Ante esta situacin, y con el propsito de restablecer la paz social y
sostener una fuerza de trabajo que permita a la recin unificada Alemania alcanzar predominancia
industrial, se establecen las bases de lo que luego llegara a convertirse en la seguridad social. Esto se
produce en una poca en que la potencia industrial era Inglaterra. En julio de 1883, el canciller Otto von
Bismarck hizo aprobar una ley para proteger de manera obligatoria a los trabajadores de la industria
contra el riesgo de enfermedad y de accidentes, as como en contingencias de la maternidad.
Otro hito en el largo camino hacia la CUS fue establecido en el Reino Unido, donde se cre el Servicio
Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en ingls), como producto de uno de los informes con mayor
impacto en la historia sobre las decisiones polticas en salud. El reporte, terminado en 1942 por el
economista William Beveridge, dio lugar a la implementacin del NHS y al modelo de seguridad social en
salud financiada por impuestos (Musgrove 2000), caracterstica que lo diferencia del modelo alemn,
cuyo financiamiento se efecta mediante contribuciones.
Evolucin en el Per:
Desde la implementacin de la reforma en el sector salud en el ao 1998, el Per logr que el 80 por
ciento de su poblacin cuente con servicios de salud, ubicando al pas en buen camino hacia el logro del
Cobertura Universal en Salud (CUS). Este progreso es significativo para el pas de 30 millones de
personas, caracterizado por la diversidad cultural y sus diferentes altitudes geogrficas.
La expansin de la cobertura en salud al nivel actual de 80 por ciento ha tenido un impacto positivo en la
salud y la supervivencia materno-infantil, logrando, antes de lo previsto, dos de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio:
El porcentaje de partos en centros de salud aument de 57 por ciento en el 2000 a 89 por ciento en el
2014, y de 24 a 72 por ciento en las zonas rurales.
Entre 1990 y el 2013, la tasa de mortalidad materna se redujo de 250 a 89 muertes por cada 100.000
nacidos vivos, y la tasa de mortalidad infantil se redujo de 80 a 17 muertes por cada 1.000 nacidos vivos.
En las ltimas dos dcadas, los proyectos de salud de USAID en el Per tambin han tenido un impacto
significativo en la reduccin de la desnutricin. La implementacin de un programa de nutricin, en
colaboracin con el Gobierno Regional de San Martn, redujo la desnutricin crnica infantil de 29 por
ciento en el 2010 a 15 por ciento a finales del 2013.
El mircoles 8 de abril del ao 2009 se promulg la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
Esta Ley se sustenta en diversos artculos de la Constitucin de Per, tales como, el Artculo 7 que
seala que todos los peruanos tienen derecho a la proteccin de su salud, la del medio familiar y de la
comunidad, as como el deber de contribuir a su promocin y defensa, el Artculo 9 que establece que el
Estado determina la poltica nacional de salud, y los artculos 10 y 11 que reconocen el derecho
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universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, garantizando el libre acceso a las
prestaciones de salud, a travs de entidades pblicas, privadas o mixtas, supervisando su eficaz
funcionamiento.
Adems de los importantes avances en materia de salud y nutricin materna e infantil, Per tambin ha
mejorado su sistema de salud. La cobertura pblica se ha financiado y ampliado para llegar a las
poblaciones pobres.
La legislacin aprobada en el 2013 avizora un mejoramiento de todo el sistema de salud mediante el
fortalecimiento de la regulacin, con una mayor participacin del sector privado.
Pese a este progreso, el sistema de salud del Per se enfrenta a enormes desafos para alcanzar al 20
por ciento restante de la poblacin. Para apoyar el impulso final de Per para lograr la Cobertura
Universal en Salud, el proyecto Health Finance and Governance (HFG) est consolidando y
documentando ms de 20 aos de aprendizaje y conocimiento generado por una serie de proyectos
sobre sistemas de salud financiados por USAID.
Con respecto a las condiciones asegurables:
Segn la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud Ley N 29344 PLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS), que contiene el listado de condiciones, la definicin de cada
condicin, los diagnsticos involucrados, la referencia del manejo clnico, las prestaciones a financiar y
las garantas de oportunidad y calidad. Est orientado a implementar el proceso de aseguramiento
universal en salud, a partir de la identificacin explcita de las condiciones e intervenciones que sern
brindadas y que son parte del Plan de Beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.
El Listado de condiciones del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud es el siguiente:
Poblacin Sana
Condiciones Obsttricas y Ginecolgicas
Condiciones peditricas
Condiciones neoplsicas (tumorales)
Condiciones transmisibles
Condiciones No Transmisibles
La Base Legal, lo conforma:
Ley 29344:- Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, promulgada el 9 de abril de 2009.
Decreto Supremo 011-2009-SA, del 13 de Junio del 2009: conformacin del Comit Tcnico
Implementador Nacional (CTIN)
Decreto Supremo N 016-2009-SA del 29 de noviembre de 2009: se aprueba el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud.- PEAS.
Decreto Supremo N 008-2010-SA, Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

70

Concepciones de la Cobertura Nacional en Salud:

-Atencin primaria en salud:
Atencin primaria de salud Es, fundamentalmente, asistencia sanitaria puesta a disposicin de todos los
individuos y de las familias de la comunidad por medios que les sean aceptables, con su plena
participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar. La atencin primaria, a la vez que
constituye el ncleo del Sistema Nacional de Salud, forma parte del desarrollo econmico y social de la
comunidad y del pas. No es un programa especial, independiente y paralelo; no es el nivel ms perifrico
de un sistema de atencin mdica sectorial o institucional; no es un servicio para profesionales o
auxiliares; no es un paquete de actividades mnimas; no es un conjunto de servicios reparativos
tradicionales perifricos a un tradicional centralizado
-Es un Derecho Fundamental
Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud
y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios
sociales necesarios. Tiene, asimismo, derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad,
invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias
independientes de su voluntad (Organizacin de las Naciones Unidas 1948). Como menciona el artculo
sptimo de la Constitucin Poltica del Per: Todos tienen derecho a la proteccin de su salud, la del
medio familiar y la de la comunidad, as como el deber de contribuir a su promocin y defensa.
-Funciones principales del sistema de financiacin sanitaria
La OMS establece tres funciones principales del sistema de financiacin sanitaria para alcanzar la CUS:
1. Recaudar suficientes recursos financieros para sufragar los costos del sistema de salud. 2.
Mancomunar los recursos financieros para proteger a las personas frente a las consecuencias financieras
de la mala salud, como la prdida de ingresos y el pago de los servicios sanitarios. 3. Adquirir servicios
sanitarios para velar por el uso ptimo de los recursos disponibles
-Reforma en salud:
Es un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones del
sector, con el propsito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestin y la
efectividad de sus actuaciones, y con ello lograr la satisfaccin de las necesidades de salud de la
poblacin.
-Determinantes sociales de la salud:
- La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud en los pases y las grandes desigualdades
sanitarias entre ellos y en el interior de los mismos son provocados por las condiciones en las que la
gente nace, crece, vive, trabaja y envejece, as como por la distribucin desigual del poder, el dinero y los
70

recursos, es decir, de los factores estructurales de los cuales dependen las condiciones de vida en los
mbitos mundial, nacional y local.
-Afiliacin universal:
Consiste en la cobertura legal que garantiza a todos los ciudadanos de un pas el acceso a servicios de
salud financiados por un seguro pblico o privado.
- Plan explcito de beneficios:
Es un conjunto de servicios que se consideran importantes y que la sociedad decide garantizar para
todos. Los paquetes/canastas de beneficios se refieren a la totalidad de servicios, actividades y bienes
cubiertos por un esquema de aseguramiento obligatorio o por los sistemas nacionales de salud
financiados con recursos pblicos.
-Cobertura efectiva universal
Medio para garantizar a todos, de manera igualitaria, el mximo nivel alcanzable de resultados en salud
a partir de un paquete de servicios de alta calidad que tambin evita las crisis financieras a travs de la
reduccin de los gastos de bolsillo.

70

EXPERIENCIA INTERNACIONAL
(COBERTURA)
Por qu la cobertura universal?
La promocin y la proteccin de la salud son esenciales para el bienestar humano y para un desarrollo
socio-econmico sostenido. As lo reconocieron hace ms de 30 aos los firmantes de la Declaracin de
Alma-Ata, Kazajstn, quienes sealaron que la Salud para Todos contribuira a mejorar tanto la calidad de
vida como la paz y la seguridad en el mundo. No es de sorprender que las personas tambin consideren
la salud como una de sus mayores prioridades, situndose en la mayora de los pases slo por detrs de
problemas econmicos como el desempleo, los salarios bajos y el coste de vida elevado.
Como consecuencia, la salud suele convertirse en un tema poltico, ya que los gobiernos intentan
satisfacer las expectativas de la poblacin. Hay muchas maneras de promover y preservar la salud.
Algunas se encuentran ms all de los lmites del sector sanitario. Las circunstancias en las que las
personas crecen, viven, trabajan y envejecen influyen en gran medida en la manera en que la gente vive
y muere.
La educacin, la vivienda, la alimentacin y el empleo, todos ellos, tienen un impacto sobre la salud.
Corregir las desigualdades en estos aspectos disminuir las desigualdades que se producen en la
sanidad.
No obstante, el acceso oportuno a los servicios sanitariosa tambin es crtico: una combinacin de
promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin. Esto no se puede conseguir, excepto para una
pequea minora de la poblacin, sin un sistema de financiacin sanitaria que funcione correctamente. Es
lo que determina si las personas pueden permitirse el uso de los servicios sanitarios cuando los
necesitan. Es lo que determina la existencia de los propios servicios. En reconocimiento de esta realidad,
los Estados Miembros de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se comprometieron en 2005 a
desarrollar sus sistemas de financiacin sanitaria, de manera que todas las personas tuvieran acceso a
los servicios y no sufrieran dificultades financieras al pagar por ellos.
Este objetivo se defini como cobertura universal, algunas veces llamada cobertura sanitaria
universal. Los gobiernos se enfrentan a tres cuestiones fundamentales en su lucha por alcanzar este
objetivo:
1. Cmo se tiene que financiar dicho sistema sanitario?
70

2. Cmo pueden proteger a las personas de las consecuencias financieras de la enfermedad y del pago
de los servicios sanitarios?
3. Cmo pueden fomentar el uso ptimo de los recursos disponibles?
La cobertura universal de salud muestra un patrn irregular en los pases de Amrica Latina. Los datos
disponibles indican que la mejora del acceso y la cobertura, junto con la reduccin de las desigualdades
en materia de salud, constituyen una tarea pendiente en la mayora de los pases de Amrica Latina,
segn afirma la Organizacin Panamericana de la Salud,[1,2] la OMS[3,4] y la Comisin Econmica para
Amrica Latina y el Caribe.[5,6] La estructura de financiamiento de los sistemas de salud desempea un
papel importante en el logro de la cobertura universal de salud, particularmente en el modo en que los
esquemas basados en la solidaridad son financiados y puestos en prctica. En la mayora de los pases
de la regin, el gasto pblico en salud es insuficiente y se asigna de modo inadecuado. Como sucede en
Amrica Latina, cuando se depende excesivamente del gasto privado en los servicios de salud y en los
medicamentos, el logro de la cobertura universal de salud se ve limitada, en gran medida, por la
viabilidad de la introduccin de esquemas de financiamiento que mejoren la solidaridad del sistema de
salud. En estos casos, los ciudadanos tienen acceso a los beneficios del sistema de atencin en salud
con independencia de la contribucin que realicen a su financiamiento. De este modo, cada uno
contribuye segn sus medios, pero recibe beneficios de acuerdo con su necesidad. Como resultado, los
sectores de altos ingresos contribuyen proporcionalmente ms al financiamiento del sistema que las
personas de bajos ingresos o las que carecen de ingresos; de ah, el concepto de solidaridad.
Los sistemas de salud de Amrica Latina son financiados por una amplia gama de fuentes, lo cual da
lugar a diversos arreglos financieros, que se traducen en variados esquemas redistributivos. En este
trabajo se identifican las prcticas de los pases latinoamericanos para lograr la cobertura universal de
salud. En particular, se examina la combinacin de fuentes de financiamiento contributivas (impuestos
sobre los salarios) y no contributivas (impuestos generales). Sostenemos que para avanzar hacia la
cobertura universal de salud se deben combinar ambos tipos de financiamiento, y que, a corto y a
mediano plazo, la dinmica de la cobertura universal de salud est firmemente correlacionada con el
componente no contributivo del financiamiento. En este contexto, el desafo bsico para mejorar la
cobertura universal de salud no slo es gastar ms en salud, sino tambin reducir la proporcin del gasto
de bolsillo en salud.
COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD Y LA ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD
La estructura de financiamiento del sistema no es neutral desde el punto de vista de la igualdad. Un
rasgo distintivo de la estructura de financiamiento de la salud en Amrica Latina es la importancia relativa
del gasto privado. Como se muestra en la fi gura,[8] el gasto en salud en la regin, medido como
proporcin del PIB, no slo es inferior al de los pases de la Organizacin para la Cooperacin y el
Desarrollo Econmico (OCDE), sino tambin muestra una mayor carga del gasto privado. Como
promedio, el gasto privado en la regin representa el 45% del gasto total en materia de salud, el cual
70

como porcentaje del PIB es mayor que en Europa y en los pases de la OCDE. Esto implica que las
propias familias fi nancian, en gran medida, los niveles relativamente bajos de los gastos en materia de
salud en los pases de Amrica Latina, a travs de pagos directos de bolsillo.
La necesidad de incurrir en gastos de bolsillo para tener acceso a servicios de salud o procurarse
medicamentos es una de las mayores fuentes de inequidad y limita la capacidad de los pases para
avanzar hacia la cobertura universal de salud. En la fi gura se muestra una correlacin negativa entre el
gasto privado en salud y la distribucin del ingreso. Los pases en los que el gasto privado en salud es
proporcionalmente menor presentan mejores coeficientes de Gini. La ampliacin de la cobertura
conforme a los principios de universalidad y solidaridad depende del modo en que se organice el
financiamiento de la salud. Las diferentes modalidades de financiamiento determinan distintos resultados
en la redistribucin del ingreso (entre los ricos y los pobres) y de riesgos (entre las personas saludables y
las enfermas).
En el presente trabajo
nos concentramos en el
primero
de
esos
aspectos.
La
solidaridad
en
el
ingreso significa que el
acceso a los servicios
de
salud
es
independiente de las
contribuciones
al
sistema por parte de las personas o de su capacidad real para realizar pagos de bolsillo.
Los sistemas de salud de Amrica Latina son altamente fragmentados. Los derechos concedidos, la
cobertura y la organizacin institucional varan entre los distintos grupos de la poblacin. Los sistemas de
salud estn organizados por una combinacin de los servicios tradicionales del sector pblico para los
grupos de bajos ingresos, los servicios de seguridad social para los empleados formales (en algunos
casos extensivos a sus familias), y los servicios privados para los que tienen capacidad de pago. La
carencia de coordinacin entre los tres subsectores ha sido fuente de ineficiencias, ya que los diversos
grados de fragmentacin dificultan el uso eficiente de los recursos requeridos para alcanzar la cobertura
universal de salud. En muchos de estos pases, el exceso de los gastos de bolsillo en salud se debe al
alcance limitado de la seguridad social financiada a travs de impuestos contributivos y a las restricciones
fiscales del rgimen no contributivo. La combinacin entre el financiamiento contributivo y no contributivo
del sistema de salud tiene que ser redefinida. Pocos pases de la regin han tenido xito en la integracin
de los sistemas de salud y logran su financiamiento mediante ingresos fiscales generales.
La mayora de los pases construyeron sus sistemas de salud sobre la falsa expectativa de que los
pagos de los trabajadores en el mercado laboral formal cubrira todos los hogares. Hoy da sabemos que
70

existen grandes limitaciones para alcanzar el pleno empleo, que garantice el acceso a los servicios de
seguridad social y atencin en salud con proteccin financiera, sobre todo debido al elevado porcentaje
de trabajadores del sector informal en los pases de la regin. Los sistemas basados en el financiamiento
contributivo (impuestos sobre los salarios) suelen proporcionar cobertura segmentada, dando prioridad a
los trabajadores del mercado laboral formal, los cuales son mayoritariamente hombres.
Por lo tanto, no slo una gran proporcin de los gastos es financiada por gasto de bolsillo, sino tambin,
la seguridad social tiene un efecto limitado en la distribucin del ingreso. En la mayora de los pases de
la regin tambin se evidencian grandes diferencias en la prestacin de los servicios entre las zonas
urbanas y rurales (en trminos de recursos humanos, capacidad de gestin, instalaciones mdicas y
herramientas tecnolgicas). Otra fuente importante de la fragmentacin del sistema de salud y de
inequidad proviene de los procesos de descentralizacin en pases con capacidades financieras y de
gestin muy desiguales dentro de sus territorios.
Esto sugerira que el gobierno central debera adoptar polticas compensatorias a fi n de equiparar la
prestacin de los servicios.
Los sistemas ms solidarios son aquellos en los que toda la poblacin est cubierta por un sistema
financiado por impuestos generales.
De ese modo, la cobertura sera independiente de la capacidad de pago de las personas, lo cual debera
traducirse, a su vez, en una reduccin del gasto de bolsillo efectuado por el beneficiario. No obstante, el
nivel de cobertura efectiva y, por consiguiente, la necesidad de pagos efectuados por el beneficiario
depende del nivel del gasto pblico en salud.
En Brasil, la reforma constitucional de 1988 proporcion el acceso universal e integral a los servicios de
salud estatales financiados con ingresos fiscales generales, en combinacin con las aseguradoras
privadas que ofrecen planes complementarios privados para los ms saludables y los ms ricos, quienes
constituyen el 25% (aproximadamente) de la poblacin.
El resto de la regin ha mantenido sistemas fragmentados, conservando, como uno de los componentes
del financiamiento, el que proviene de las contribuciones sobre los salarios. Algunos pases han tratado
de integrar los sistemas contributivos financiados por impuestos sobre los salarios con los sistemas
pblicos financiados por impuestos generales; en otros, sigue existiendo una gran segmentacin. Costa
Rica es una referencia tradicional, en razn de que las fuentes de financiamiento se integraron para
asegurar un nico nivel de cobertura.
En la actualidad, Costa Rica asegura a ms del 93% de la poblacin, y aproximadamente el 50% de la
cantidad aportada por los empleados del sector formal cubre el financiamiento de los servicios mdicos
de la poblacin que no contribuye.
En el otro extremo se encuentra Chile, donde la integracin es parcial, ya que los individuos deciden si
se inscriben en el sistema pblico integrado (Fondo Nacional de Salud, FONASA), financiado por sus
70

contribuciones y tambin por impuestos generales, o en una aseguradora privada (Instituciones de Salud
Previsional, (ISAPRES). Debido a que cualquier real eleccin depende, de modo significativo, de los
ingresos de los aportantes, el sistema chileno es considerado un sistema dual.
Chile tiene una cobertura casi universal del seguro mdico social, donde el 80% de la poblacin se
encuentra cubierta por FONASA, y el 17% por las ISAPRES. Debido a las grandes diferencias en calidad
y accesibilidad entre los dos fondos, la reforma de 2005 del sector de la salud de Chile adopt un plan
denominado Acceso Universal con Garantas Explcitas (AUGE). Al principio, AUGE cubra 25
enfermedades prioritarias, y en 2013 esta cifra aument a 80 afecciones.
Un tercer modelo de organizacin en la regin admite niveles de cobertura diferenciada segn el tipo de
financiamiento, al menos durante el perodo de transicin. En Colombia, la reforma de 1993 cre dos
seguros: un rgimen contributivo, para los empleados formales, y otro subsidiado para la poblacin de
bajos ingresos. En 2014, prcticamente toda la poblacin est asegurada, y el Fondo de Solidaridad y
Garanta agrupa las contribuciones sobre los salarios y los ingresos fiscales generales para financiar un
plan de beneficios estndar. Se ha ido implementando una equiparacin gradual del plan de beneficios de
los sectores de bajos ingresos, mediante el incremento de los subsidios estatales, pero la transicin es
compleja y la tensin financiera persiste.
Esta reforma tuvo un efecto importante en la distribucin del ingreso y redujo los gastos privados en
materia de salud.
En Uruguay las recientes reformas constituyen un nuevo paradigma en el cual los avances parciales
basados en los aumentos presupuestarios incrementales estn conduciendo, de modo gradual, a mejorar
la cobertura y a disminuir la heterogeneidad.
Ms all de esta clasificacin, los efectos sobre la eficiencia y la equidad resultantes de cada modo
particular de financiamiento son mucho ms complejos. Por una parte, los sistemas estn siempre en
transicin. Como seal Kutzin, la cobertura universal de salud es un conjunto de objetivos que persigue
el sistema de salud, y es una direccin en vez de un destino.
Por otra lado, no slo las fuentes y el nivel de financiamiento tienen que ser consideradas, sino tambin
los mecanismos para la puesta en marcha y los acuerdos de compra prevalecientes en cada sistema. De
todos modos, la probabilidad de suficiencia y homogeneidad de la cobertura universal de atencin en
salud depender, en primera instancia, de los recursos fiscales que cada pas asigne a la salud.

Cobertura universal en Mxico

Un tema central en la agenda global es la cobertura universal en salud, que la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) define como el acceso universal a servicios de salud integrales a un costo razonable y sin
riesgos financieros mediante la proteccin contra gastos catastrficos en salud. La cobertura universal de
salud comprende tres etapas:

70

(1) la afiliacin universal, trmino relacionado con el de cobertura legal, que garantiza a todos los
ciudadanos el acceso a servicios de salud financiados por un seguro pblico;
(2) la cobertura universal, que implica el acceso regular a un paquete de servicios de salud integrales con
proteccin financiera para todos, y
(3) cobertura efectiva universal, que garantiza a todos, de manera igualitaria, el mximo nivel alcanzable
de resultados en salud a partir de un paquete de servicios de alta calidad que tambin evita las crisis
financieras a travs de la reduccin de los gastos de bolsillo.2,3 Estas etapas suelen ser progresivas pero
tienen un importante nivel de traslape. A medida que la afiliacin avanza para incluir a toda la poblacin,
el paquete de servicios de salud se ampla, lo que aumenta el nivel de proteccin financiera. Al mismo
tiempo mejora la calidad y el sistema se adapta para satisfacer las nuevas demandas. De hecho, el
Informe sobre la Salud en el Mundo 2010 destaca los compromisos en tres dimensiones esenciales de la
cobertura universal: quin (afiliacin), qu servicios y qu proporcin de gastos directos (proteccin
financiera). Mxico ha hecho avances significativos en materia de cobertura universal, sobre todo en las
primeras dos etapas, tras la reforma Constitucional de 1983 y la reforma en salud de 2003, que dio origen
al Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS). La tercera etapa es un reto continuo. Al igual que en el
resto de los pases, la calidad de la atencin es un objetivo mvil para Mxico. En 2012, despus de
nueve aos de implantacin de la reforma, el pas ha alcanzado un hito en la cobertura universal. En el
mes de abril, 52.6 millones de mexicanos que antes no contaban con seguro de salud se incorporaron al
SPSS y se alcanz la asignacin presupuestaria para la cobertura universal. Esta experiencia es
importante para otros pases que estn implantando reformas similares.
El componente ms destacado del SPSS es el Seguro Popular. Este plan de seguro pblico ofrece
acceso universal a un paquete integral de servicios personales de salud con proteccin financiera que
garantiza el ejercicio efectivo del derecho a la proteccin de la salud. Este derecho, reconocido por la
Constitucin mexicana de 1983, hasta ahora se le haba negado a la mayora de la poblacin. La visin
de la reforma fue la reorganizacin del sistema de salud por funciones, la mejora de la calidad y
eficiencia, y la cobertura efectiva universal.
La funcin rectora es la responsabilidad ms importante de una secretara de salud fortalecida, mientras
que el financiamiento es responsabilidad de un nuevo seguro pblico que suplanta a una seguridad social
limitada a los trabajadores asalariados. Por ltimo, los servicios son prestados por una pluralidad de
proveedores acreditados, pblicos y privados.5-7 Esta visin se implement parcialmente, aunque los
continuos retos apuntan a la necesidad de nuevas reformas. Los primeros pasos de la reforma se
discutieron en una serie publicada en la revista Lancet en 2006.8-14 Con tan solo tres aos de
experiencia, esta serie se centr en los retos y lecciones iniciales. Desde entonces, su implantacin a lo
largo de dos administraciones gubernamentales ha producido adelantos importantes en la bsqueda de
la cobertura universal.

70

Al mismo tiempo, la expansin de la afiliacin y el nmero de intervenciones incluidas en el paquete de

beneficios ha puesto de relieve algunos obstculos y necesidades insatisfechas. Este informe analiza el
camino hacia la cobertura universal en salud en Mxico, incluyendo los desafos actuales y las
propuestas de poltica futuras, as como sus implicaciones globales. La primera parte es una discusin
conceptual sobre la transicin de la seguridad social, basada en el mercado laboral, a la proteccin social
en salud, que es un derecho universal de acceso efectivo a la atencin de la salud basado
exclusivamente en la ciudadana como criterio de inclusin.
En la segunda parte se describe el diseo y la fase inicial de la reforma, incluyendo la creacin del
SPSS, as como las condiciones que la motivaron. En la tercera parte se discute el proceso de
implantacin con nfasis en la generacin de evidencias que permitieron mejorar el diseo original de la
reforma. En la cuarta parte se en la bsqueda de la cobertura universal y su relevancia para el resto del
mundo.
Cobertura universal de salud y proteccin social en salud
Si la salud es un derecho verdaderamente universal, es esencial desvincular el acceso al seguro de salud
del empleo formal y adoptar una visin integral de proteccin social en salud. Esta visin comprende tres
dimensiones principales:
(1) la proteccin contra los riesgos para la salud a travs de actividades de vigilancia, prevencin, y
regulacin;
(2) la proteccin de los pacientes a travs de la garanta de calidad de la atencin mdica, y
(3) la proteccin financiera contra las consecuencias econ- micas de la enfermedad y las lesiones.15,16
La responsabilidad esencial del Estado es la proteccin de sus ciudadanos contra las amenazas o
riesgos: los desastres naturales, la degradacin ambiental, la inseguridad y las violaciones de la
integridad fsica y los derechos de las personas.17 Esto incluye la proteccin fsica, medioambiental, legal
y civil. La proteccin social es una dimensin adicional de esta responsabilidad esencial, que la Oficina
Internacional del Trabajo define como la proteccin que la sociedad proporciona a sus miembros a travs
de una serie de medidas pblicas.18 El fin ltimo de la proteccin social es ampliar las capacidades
humanas que le permiten a los ciudadanos disfrutar plenamente de sus derechos econmicos, sociales y
culturales.19 La expansin de estas capacidades ampla la libertad de las personas, fortalece la cohesin
social y promueve el bienestar individual y de la poblacin.20
Sin embargo, en muchos pases el derecho a los servicios de salud es una prestacin laboral a la que
slo tiene acceso la poblacin asalariada. Aunque la seguridad social tradicional es un componente
importante de la proteccin social y permite el acceso a la atencin de la salud y a otros programas
destinados a la proteccin de los ingresos familiares, su acceso est restringido.

70

Por lo tanto, concebir la proteccin social como una prestacin laboral tiene importantes limitaciones,
tanto para la cobertura universal en salud como para la expansin de otros beneficios sociales. Estas
limitaciones son especialmente graves en los pases donde una gran parte de la poblacin es no
asalariada, trabaja por su cuenta o no participa en el mercado laboral.21 El movimiento global para la
cobertura universal est promoviendo la transformacin de la atencin a la salud en un derecho universal,
lo que implica una transicin de la seguridad social tradicional como una prestacin laboral a la
proteccin social universal en salud como analizan los efectos de la reforma, haciendo uso de toda la
literatura publicada y disponible sobre el Seguro Popular. La quinta parte aborda los xitos y desafos de
la implantacin del SPSS.
La reforma mexicana: diseo y ejecucin
La reforma de 2003 estableci un sistema que incorpora las tres dimensiones contenidas en el concepto
de proteccin social en salud: riesgo, paciente y finanzas. En concreto, las intervenciones, instituciones y
financiamiento de salud pblica estn ofreciendo proteccin contra los riesgos para la salud; las
iniciativas que mejoran la seguridad del paciente, la efectividad de los servicios y la capacidad de
respuesta del sistema protegen la calidad de la atencin de la salud, y el Seguro Popular est ampliando
continuamente la proteccin contra las crisis financieras causadas por la enfermedad y la discapacidad.

70

La
reforma
de
los

sistemas de salud y la cobertura universal de salud en Amrica Latina

INTRODUCCIN
El buen funcionamiento de los sistemas de salud mejora la salud de la poblacin, brinda proteccin
social, responde a las expectativas legtimas de los ciudadanos, contribuye al crecimiento econmico, y
apoya la cobertura universal de salud. La estabilidad poltica, el liderazgo comprometido, el crecimiento
econmico continuo, y los sistemas de salud slidos son fundamentales para el logro de la cobertura
universal de salud, la cual se ve obstaculizada por las desigualdades en los ingresos.
Comenzando a finales de la dcada de 1980, muchos pases en Amrica Latina iniciaron reformas del
sector social para mitigar la pobreza y reducir las desigualdades socioeconmicas, incluyendo las
reformas en la dcada de 1990 para fortalecer los sistemas de salud e introducir la cobertura universal de
salud. Los pases latinoamericanos comparten muchas similitudes econmicas, polticas, sociales y
culturales pero tambin son histrica, sociocultural, y polticamente diversos; ellos ganaron la
independencia de sus colonizadores europeos en el siglo XIX, pero muchos sufrieron dictaduras militares
con violaciones de los derechos humanos y han experimentado algunas de las peores desigualdades en
los ingresos de todo el mundo (Ver apndice en lnea).

70

El rico contexto histrico, sociocultural y poltico de los pases latinoamericanos ha modelado

profundamente las reformas y la trayectoria de la cobertura universal de salud sustentadas en los
principios de la equidad, la solidaridad y la accin colectiva para superar las desigualdades sociales, una
caracterstica distintiva de la experiencia de la reforma del sistema de salud latinoamericano, con
lecciones que son relevantes para los pases que estn avanzando hacia la cobertura universal de salud.
Se utiliz un marco analtico, y datos de varias fuentes (Ver apndice en lnea) para explorar en los
pases del estudio Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Mxico, Per, Uruguay y
Venezuela cmo la interaccin de los factores demogrficos, epidemiolgicos, econmicos, polticos y
socioculturales (Tabla) han impulsado a estos pases a fortalecer sus sistemas de salud y avanzar hacia
la cobertura universal de salud. Seleccionamos estos pases porque han introducido reformas al sistema
de salud para lograr la cobertura universal de salud y porque se dispone de los datos pertinentes. Al igual
que con los otros informes en las Series Amrica Latina de The Lancet, no hemos analizado a los pases
de habla inglesa del Caribe ni a Hait debido a que estos pases tuvieron una historia diferente a la de los
pases latinoamericanos estudiados. Proporcionamos un resumen de los indicadores econmicos,
demogrficos, de salud de la poblacin, y de los sistemas de salud para estos pases y los comparamos
con las regiones del mundo y con las medias mundiales (Ver apndice en lnea). Los rdenes sociales y
polticos que surgieron despus de la independencia para establecer la democracia fueron diversos en
los diez pases del estudio. Varias gobernanzas, acuerdos polticos, y gobiernos surgieron despus del
final de los regmenes militares en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Per, Uruguay y
Venezuela, al final del corporativismo estatal en Mxico, y despus de las revoluciones en Cuba y
Venezuela, con cantidades variables de derechos civiles y ciudadanos. Estas experiencias de gobierno
tambin influenciaron los enfoques adoptados para las reformas del sistema de salud y la cobertura
universal de salud latinoamericanos. En las Series Amrica Latina de The Lancet, Cotlear y sus colegas
ofrecen un profundo anlisis de los antecedentes histricos de las reformas del sistema de salud y
Andrade y sus colegas describen los determinantes sociales de salud en Amrica Latina.

RETOS CONTEXTUALES QUE DIRIGEN EL CAMBIO EN LOS SISTEMAS

DE SALUD LATINOAMERICANOS

70

Contexto demogrfico
y epidemiolgico: la
transicin
epidemiolgica
La
disminucin de la tasa
global de fecundidad
cerca o por debajo de
los
niveles
de
reemplazo
y el
aumento
de
la
esperanza de vida en
Amrica
Latina
trajeron
rpidos
cambios demogrficos
y epidemiolgicos, los
cuales incrementaron
la carga
de las
enfermedades
no
transmisibles y de las
enfermedades crnicas en los sistemas de salud diseados para proporcionar cuidados episdicos y
agudos.
Los sistemas de salud en Amrica Latina no han podido responder eficazmente a la rpida transicin
epidemiolgica. En pases como Mxico, Costa Rica y Colombia, este cambio fue el factor clave para la
reforma del sistema de salud, mientras que en otros, los factores polticos, sociales y econmicos, que
sern discutidos ms adelante, fueron los principales impulsores de la reforma del sistema de salud y
brindaron el impulso necesario para la cobertura universal de salud. Contexto poltico: dficit democrtico
Amenazados por las revoluciones que se extendieron a travs de Venezuela (1958) y Cuba (1959), a
partir de la dcada de 1960, los ejrcitos en la mayora de los pases latinoamericanos suprimieron a la
fuerza los sistemas civiles para establecer dictaduras militares. Estas dictaduras duraron hasta alrededor
de la dcada de 1980 en Brasil (19641985), Per (19621963 y 196880), Chile (1973 1990),
Argentina (19661973 y 19761983), y Uruguay (19731985). Costa Rica y Mxico, que haban
establecido democracias parlamentarias a principios del siglo XX, evitaron el rgimen militar (el gobierno
de un solo partido prevaleci en Mxico hasta el 2000), mientras que en Colombia las intervenciones
militares derrocaron brevemente a los gobiernos en 1953 y en 1958. La revolucin cubana, que comenz
en 1952, estableci en 1959 un sistema de gobierno socialista, dirigido desde 1965 por un partido nico:
el Partido Comunista de Cuba.
Las dictaduras militares en Amrica Latina socavaron los derechos humanos, suprimieron los derechos
democrticos de los ciudadanos y, con la excepcin de Cuba, redujeron la inversin en los sectores
70

sociales,
incluyendo los
elementos del
sistema
de
salud que eran
financiados y
suministrados
pblicamente.
Limitaron
los
derechos
ciudadanos de
los subgrupos
desfavorecidos
de
la
poblacin,
especialmente
de los pobres,
y se ampliaron
las
desigualdades

socioeconmicas y en salud, lo que llev a la sociedad civil en pases como Argentina, Brasil, Chile, Per
y Uruguay a crear movimientos sociales para restaurar la democracia, abordar las desigualdades, y
reclamar los derechos de los ciudadanos.

70

EXPERIENCIA INTERNACIONAL
(FINANCIAMIENTO)
LA FUNCIN DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD
Generalmente al referirse al financiamiento de la salud se suele enfatizar el total del gasto en salud. Es
decir, la mirada suele ser hacia los recursos financieros con los que dispone el sistema de salud para
financiar los servicios brindados. Sin embargo, el financiamiento de la salud, como funcin de un sistema
de salud, tiene un mayor objetivo y ms complejas construcciones que simplemente establecer los
recursos disponibles. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud4, el principal objetivo de la
funcin de financiamiento en todo sistema de salud es el de brindar proteccin financiera ante el riesgo
asociado con la salud. Esto significa reducir o eliminar la posibilidad de que una persona no tenga la
capacidad de pagar esos servicios [de salud], o de que se empobrezca si trata de hacerlo.5 Este
entendimiento del financiamiento de la salud le otorga un campo ms amplio que el de garantizar la
disponibilidad de fondos. Si bien la recaudacin de recursos financieros es la primera subfuncin, la
macomunacin6 de estos y la compra de servicios de salud tambin forman parte de los aspectos clave
que se deben definir en todo sistema de salud para el cumplimiento de sus objetivos. A continuacin se
presenta un breve resumen de cmo se entiende esta funcin de todo sistema de salud.
RECAUDACIN
La funcin de financiamiento empieza con la recaudacin de recursos financieros, la cual es bastante
explcita en su operacin. Existen varias modalidades (fuentes de financiamiento) para ejecutar esta
recaudacin:
En muchos pases en desarrollo, incluyendo al Per, la principal fuente de financiamiento es el gasto
de bolsillo que realizan las familias al momento de requerir un servicio de salud. Este gasto se presume
altamente inequitativo, ya que vincula directamente el acceso a servicios de salud a la posibilidad que
cada persona tiene para pagar por ellos.7 De hecho, si el acceso a los servicios de salud son
condicionados a un pago, incluso en el caso de ser realmente necesarios, estos sern restringidos a
aquellas familias que puedan pagar por ellos.
El Estado puede destinar parte de su recaudacin tributaria a financiar servicios de salud, generalmente
a travs del proceso de definicin del presupuesto general. Los mecanismos con los que se asignen
estos recursos deben estar orientados por principios de equidad, eficiencia y solidaridad, los cuales
compiten entre s en algunas ocasiones. Adems, los mecanismos de asignacin presupuestal suelen
estar caracterizados por un alto componente inercial, incluso discrecional, que estn alejados de las

70

prioridades establecidas por las polticas de Estado. Son estos recursos los que capturan el mayor inters
del presente documento.
Pueden existir mandatos que obligan a los empleadores o empleados a realizar una contribucin a un
esquema de seguro. Estos esquemas de seguro suelen tener la lgica de manejo de un seguro social,
donde en algunas experiencias tambin administran los seguros de pensiones. Una de las mayores
diferencias entre un seguro regular y un seguro social es que las contribuciones no se realizan en la
forma de primas, usualmente establecidas en funcin del riesgo (individual o colectivo), sino sobre la
base de la remuneracin de cada empleado.
Las familias (y algunas empresas) pueden realizar contribuciones voluntarias principalmente destinadas
a seguros privados de salud. Estas contribuciones (primas) suelen estar vinculadas al riesgo individual o
del grupo al que se pertenece.
En algunos sistemas de salud las donaciones pueden llegar a ser una importante fuente de
financiamiento. En pases en desarrollo, estas donaciones suelen ser en mayor medida forneas. Por
otro lado, se debe hacer nfasis en la medida en que esta subfuncin permite recaudar los fondos
necesarios para lograr las metas establecidas en el sistema de salud. Por ejemplo, un seguro pblico,
como el SIS, debe garantizar una correspondencia entre la meta de cobertura (o afiliacin) y el total de
recursos disponibles. Esto se puede lograr a travs del establecimiento de una prima, o subsidio per
cpita, basada en el plan de beneficios, que permita definir los requerimientos presupuestales al
Ministerio de Economa y Finanzas. Asimismo, esta prima podra ser til en el caso que no se disponga
de todos los recursos requeridos; permitira ajustar la meta sobre la base del presupuesto finalmente
asignado. Otro aspecto de mucha importancia en la definicin de la funcin de financiamiento es la
estructura del gasto en salud. Como se ha mencionado anteriormente, un sistema de salud que depende
del gasto de bolsillo suele obtener resultados inequitativos, ya que restringe el acceso a los servicios de
salud solo a aquellos que pueden pagar por ellos, incluso en casos donde la atencin de salud es
necesaria se excluye de sta a los que no cuentan con recursos para pagar por esta atencin: los pobres.
En contraposicin, si la contribucin por el derecho a recibir servicios de salud no se realiza en el
momento de requerir estos servicios, sino en una oportunidad anterior, se elimina esta restriccin y se
obtienen resultados ms equitativos. La equidad en cuanto a la proteccin contra el riesgo financiero
requiere el nivel ms alto posible de separacin entre contribuciones y utilizacin [de servicios de salud].
Esto es particularmente cierto para las intervenciones que tienen un costo elevado en relacin con la
capacidad de pago de la familia.8 Este tipo de contribuciones son conocidas como pagos anticipados y
pueden adoptar varias formas: contribuciones obligatorias de empleadores o empleados, contribuciones
voluntarias a un seguro de salud, e incluso el pago de impuestos (cuando son los recursos pblicos los
que financian los servicios de salud de ciertas poblaciones). En la siguiente subfuncin se discutir con
mayor profundidad el caso de la contribucin a travs de impuestos generales, ya que se requieren de
algunas definiciones adicionales para garantizar que la contribucin que realiza un ciudadano le garantiza
el acceso a servicios de salud.
70

Durante el ltimo quinquenio, Amrica Latina present un desempeo macroeconmico ms moderado

que durante el perodo previo, debido a la debilidad de la economa mundial. Mientras que entre 2004 y
2008 las tasas de crecimiento medio de la regin se ubicaron en un 5,7% anual, entre 2008 y 2012 estas
alcanzaron el 3,1%, ms de 2,5 puntos porcentuales por debajo.
Por otra parte, las condiciones fiscales y del sector externo se debilitaron respecto de los aos previos,
aunque disminuy la tasa de desempleo y se verificaron mejoras en los indicadores sociales. Sin
embargo los sistemas de salud continan siendo muy inequitativos, tanto en trminos de acceso como de
cobertura.
Debe destacarse que la salud es considerada parte del capital social, y la misma juega un rol
fundamental en el crecimiento y desarrollo de las sociedades, por lo que el acceso y consumo de bienes
y servicios de salud deben ser protegidos. No obstante, el mercado de estos bienes y servicios presenta
fallas de mercado, es decir, situaciones que determinan una imperfeccin del sistema de precios,
impidiendo la asignacin eficiente de los recursos en los trminos del paradigma del libre mercado, lo que
origina la necesidad que el Estado intervenga en el sector.
Los bienes y servicios de salud que provee y financia el gobierno deben ser de acceso universal y
asignados sin tener en cuenta de la capacidad de pago de los usuarios. Dado que estos bienes, debido a
su naturaleza no exclusiva, llegan a segmentos mucho ms amplios de la poblacin, tienden a disminuir
las desigualdades que existen en una sociedad.
Si bien los recursos destinados a la salud se han incrementado en Amrica Latina, al igual que en todas
las regiones del mundo, el principal problema que se verifica es la alta participacin del gasto directo de
los hogares en el financiamiento del mismo.
En este contexto, el presente estudio tiene como objetivo analizar el gasto y financiamiento en salud en
Amrica Latina. Dado que se verifican enormes diferencias en materia de salud en el seno de los pases
es necesario avanzar hacia la equidad, con la finalidad de promover al desarrollo econmico y el
incremento de la productividad regional.
GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD
La salud posee un rol muy importante en el desarrollo de las sociedades y en el bienestar de los
individuos, por lo tanto, es necesario analizar la cantidad de recursos destinados a dicha funcin, con el
objetivo de realizar un diagnstico de la situacin actual y las necesidades y problemas que afronta el
sector.

70

Sin embargo, un mero examen de la cantidad de recursos destinados al sector podra estar ocultando
informacin relevante, lo que hace imperioso extender el estudio a varias dimensiones con el fin de
abordar el problema desde todos los ngulos.
El anlisis de las fuentes de financiamiento y del gasto es un tema relevante por su impacto no solo en la
sostenibilidad financiera de los sistemas de salud, sino tambin en el acceso efectivo de la poblacin.
Los financiadores, tanto pblicos como privados, desempean un rol fundamental en el sector salud,
debido a que son los actores encargados de interconectar a todos los actores del sistema. No slo
articulan la red de productores con los usuarios / beneficiarios, sino que adems se encuentran
interrelacionados entre s a travs de las transferencias de recursos.
Asimismo, los bienes y servicios de salud cuentan con tres fuentes principales de financiamiento, que
varan de un pas a otro conforme la estructura de cada sistema de salud: impuestos generales y
especficos; contribuciones a la seguridad social recaudadas mediante impuestos sobre la nmina, otros
impuestos o cotizaciones y desembolsos realizados por los hogares que comprenden pagos directos y
pagos por concepto de primas de seguros privados. Segn la CEPAL, los sistemas de financiamiento de
la proteccin y seguros sociales cumplen una funcin crucial en la salud de la poblacin y debe tenerse
presente que en la regin el mercado del trabajo no ha demostrado tener capacidad incluyente, sea en
trminos de creacin de empleos de calidad o en trminos contributivos
PANORAMA REGIONAL
Al analizar la situacin regional, se observa que el sector salud presenta marcadas heterogeneidades, al
igual que las economas en general. Estas se encuentran presentes entre los pases que componen la
regin y hacia el interior de los mismos.
Si bien el gasto sanitario de Amrica Latina se encuentra lejos del nivel que exhiben los pases
desarrollados, cuando la situacin se compara con otras regiones en desarrollo, se observa que el
conjunto de pases presenta un escenario similar. No obstante, al examinar el origen de los recursos para
afrontar dicho gasto, no es posible identificar un patrn de comportamiento nico, debido a la
heterogeneidad que se observa en el financiamiento de los sistemas sanitarios. En este contexto, el
gasto privado complementa al gasto pblico, mejorando el acceso y ampliando la cobertura.
GASTO EN SALUD EN AMERICA LATINA
Se verifica, tanto a escala global como por regiones, que el gasto en salud por habitante se incrementa
con el nivel de ingreso de los pases. En esta lnea, segn Baeza y Packard, en Amrica Latina se
observa que los pases con mayores niveles de ingresos son los que ms recursos destinan al sector

70

salud, y los pases ms pobres con ms necesidades bsicas, presentan un nivel de gasto insuficiente,
hecho que tiende a reproducir las condiciones iniciales de subdesarrollo

Sin embargo, no existe un parmetro universal para definir el monto ptimo de gasto en salud, y los
pases
enfrentan la disyuntiva entre
gastar ms y al mismo
tiempo evitar que sus
sistemas
de
salud
representen un costo
excesivo
para
la
sociedad.
Si
el

se utiliza como indicador

gasto
sanitario
en
trminos del PBI, se
verifica que los pases de
la
regin se encuentran por
debajo del promedio
mundial, el cual ascendi
en
2011 al 9,1%, tal como se
observa en
el grfico 1. No obstante,
hacia el interior de la
regin la participacin del gasto muy
dispar, presentando una relacin similar respecto al nivel de ingresos que cuando el gasto se considera
en trminos absolutos.
En el ao 2011, segn la ltima informacin disponible de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el
promedio de gasto en salud por habitante en el mundo ascendi a 1.053 dlares internacionales. En la
regin, solo Argentina, Chile y Uruguay se ubicaron por encima de la media mundial (1.393, 1.292 y 1.209
dlares por habitante, respectivamente), mientras que el resto se hallaron por debajo. En el extremo
inferior, a fin de presentar las fuertes disparidades regionales, estuvieron Bolivia (248), Per (483),
Paraguay (550) y Venezuela (575).
FINANCIAMIENTO EN SALUD EN AMERICA LATINA
El gasto tiene dos fuentes principales de financiamiento: el pblico y el privado. A su vez, el gasto pblico
en salud se encuentra compuesto por el gasto que el gobierno financia con recursos tributarios y el de la
70

seguridad social, la cual obtiene sus fondos de los aportes de empleados y empleadores, mientras que el
gasto privado se descompone en planes de prepago privados y gasto directo de los hogares y muestra la
debilidad de los sistemas de proteccin social de la regin, la cual tiene una distribucin muy desigual,
por lo que el ingreso pasa a ser la principal variable que condiciona el acceso por la capacidad de pago,
lo que vuelve al sistema altamente inequitativo y excluyente.
Analizando los distintos tipos de financiamiento por separado, se verifica que en el financiamiento del
sector pblico existen serios problemas, siendo ste un rasgo caracterstico de la regin y uno de los
limitantes de su desarrollo, debido a que los recursos tributarios necesarios para proveer bienes pblicos
y financiar polticas de redistribucin son escasos: los pases de la regin recaudan poco no slo en
relacin con sus necesidades, sino tambin respecto de su grado de desarrollo.
En tanto, en lo referido a la seguridad social, Amrica Latina es una regin caracterizada por el temprano
desarrollo de dichos sistemas. Sin embargo, el grado de desarrollo es muy heterogneo, y se identifican
tres grupos. En primer lugar, el conformado por los pioneros de alto desarrollo, compuesto por Uruguay,
Argentina, Chile y Brasil; luego los de desarrollo intermedio en el que se encuentran Mxico, Per,
Colombia, Bolivia y Venezuela, y, por ltimo, los de desarrollo tardo y baja cobertura, compuesto por
Paraguay.
Por otra parte, los seguros privados y los planes que se financian con el prepago son mecanismos
importantes del gasto privado y plantean un gran desafo a la poltica pblica respecto de la aplicacin de
regulaciones que velen por la eficacia del funcionamiento de estos mercados y acten sobre las
desigualdades de acceso a los sistemas de salud. Segn la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS), el tamao de estos mercados est determinado por la importancia del sistema sanitario pblico, el
alcance de cobertura de la poblacin, los servicios abarcados por los seguros sociales de salud y las
polticas que regulan el funcionamiento de estos mercados.

Por ltimo se encuentra el gasto directo o de bolsillo, el ms inequitativo de todos. La inequidad del
financiamiento a travs de este gasto puede ser vista desde dos perspectivas: en primer lugar, la
exposicin de las familias a gastos imprevistos y onerosos para hacer frente a costos inesperados y, en
segundo lugar, la imposicin de pagos regresivos, es decir, que las personas de menor capacidad
contributiva pagan proporcionalmente ms que las personas de mayor capacidad. Asimismo, desde el
enfoque de la eficiencia distributiva de la atencin preventiva, el predominio del gasto de bolsillo genera
efectos negativos, ya que los pacientes que deben recurrir a este tipo de gasto suelen posponer la
atencin mdica hasta que la enfermedad se agrava, pudiendo tornarse irrecuperable.
Al analizar la composicin pblico / privada del financiamiento, se observa en el grfico 2 la presencia de
una alta heterogeneidad. En promedio, la participacin del gasto pblico representa el 49,5% del gasto
70

total en salud y el privado el 50,5% a nivel regional, mientras que a nivel mundial la relacin es 58,8% /
41,2%

En pases con Argentina, Bolivia, Colombia y Uruguay, la participacin del gasto pblico sanitario se
encuentra por encima del promedio regional y mundial, mientras que en Mxico y Per se encuentran por
encima del promedio de Amrica Latina pero por debajo del global. Por ltimo, en Brasil, Chile, Paraguay
y Venezuela.

70

EXPERIENCIAS INTERNACIONALES
En esta seccin se presenta una revisin de los mecanismos de financiamiento de la salud en otros
pases: Chile, Colombia, Alemania, Canad, Francia y el Reino Unido. Esta revisin se basa en las
normas que regulan los sistemas de salud o los regmenes de aseguramiento de estos pases, as como
bibliografa especializada al respecto. En el anexo A se presenta una matriz resumen de los aspectos
ms importantes del financiamiento de la salud en cada uno de estos pases. Adems, se presenta un
anlisis especfico para los casos de Brasil, donde se enfatizan las transferencias intergubernamentales,
Argentina, donde se destaca el mecanismos de pago por resultados del Plan Nacer, y el Estado de
Massachusetts en Estados Unidos, donde resulta relevante la creacin de los conectores como agentes
que intervienen en el pooling.
CHILE
El ao 2005 se aprob la Ley 19.966 que crea el Rgimen General de Garantas en Salud en Chile. A
travs de esta Ley se pone en marcha el plan de Garantas Explcitas en Salud (GES, antes AUGE), el
cual busca reducir las diferencias entre los distintos regmenes de aseguramiento existentes: ISAPRE
(rgimen privado) y FONASA (rgimen pblico).
Antes de esta reforma, ambos regmenes coexistieron con una gran segregacin de la poblacin
asegurada: la poblacin con mayores ingresos y menor riesgo sanitario estaba afiliada a las Instituciones
Previsionales de Salud (ISAPRE), mientras que la poblacin pobre y de mayor riesgo estaba cubierta por
el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Este problema, entre otros, impuls la realizacin de esta
reforma. El rgimen privado es manejado a travs de varias aseguradoras de fondo llamadas ISAPRE. La
70

contribucin que reciben es variable: al menos el 7% de los ingresos de los afiliados, y puede depender
del riesgo individual del contribuyente.
En algunos casos, los empleadores tambin contribuyen cuando sus empleados estn afiliados a una
ISAPRE. Antes de la implementacin de las GES, las ISAPRE podan establecer diferencias en las
primas (contribuciones) y planes de beneficio. El FONASA es el fondo pblico que es la opcin para
aquellos contribuyentes que no desean asegurarse a travs de las ISAPRE. Asimismo, antes de la
reforma era el fondo que garantizaba el aseguramiento a aquellos que eran excluidos del rgimen
privado.
Los empleados que desean afiliarse a FONASA deben contribuir el 7% de sus ingresos. Adems,
FONASA tambin recibe recursos pblicos provenientes de los impuestos generales. Las garantas
establecidas en la Ley 19.966 son de cuatro tipos: garantas de acceso, calidad, proteccin financiera y
oportunidad, y son constitutivas de derechos de los afiliados.
La garanta de proteccin financiera, la ms relevante para el objetivo del presente documento, se refiere
a la contribucin que deber efectuar el afiliado por prestacin o grupo de prestaciones, la que deber
ser de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia del Rgimen. De esta manera, la
garanta de proteccin financiera opera en dos sentidos. El primero es que el afiliado encuentra un
mecanismo de subsidio al copago que se define por el nivel socioeconmico de ste. Aquellas personas
clasificadas en los grupos A y B, tal como son definidos en la Ley 18.469, son sujeto de subsidio total,
mientras que los grupos C y D pueden obtener subsidios parciales a este copago. El segundo es que
FONASA puede realizar prstamos a quienes no puedan cancelar el copago por problemas econmicos
coyunturales.
En efecto, las otras fuentes de financiamiento del sistema de salud en Chile son los copagos, los cuales
son ahora regulados por la garanta de proteccin financiera establecida en la Ley 19.966, y los aportes
voluntarios a un seguro privado de salud. Se estima que entre los aos 2000 y 2004 el gasto de bolsillo
lleg a ser el 27% del total de gasto en salud,l cual debe haber sufrido cambios luego de la aprobacin de
las GES. La Ley 19.966 tambin establece el mecanismo de definicin del financiamiento pblico para las
GES. Al iniciar el proceso destinado a establecer las Garantas Explcitas en Salud, el Ministerio de
Hacienda fijar el marco de los recursos disponibles para su financiamiento en el Fondo Nacional de
Salud y el valor de la Prima Universal al que debern ajustarse dichas Garantas.
Es decir, en primer lugar se establece el presupuesto y el valor (de subsidio) unitario, a partir de ello se
determina la cobertura de salud que tendrn los afiliados. Este puede verse como un sistema donde el
plan de beneficios se ajusta al presupuesto disponible. La propuesta de GES definida no podr tener un
costo esperado significativamente distinto a la Prima Universal establecida previamente.
Es decir, debe haber una consistencia entre el plan de beneficios (su costo) y la prima (o subsidio per
cpita). Para ello, esta propuesta se somete a un proceso de verificacin de costo a travs de un estudio
que es sometido a una licitacin internacional. Con los resultados de este estudio, se somete esta
70

propuesta a consideracin del Consejo Consultivo, el cual es conformado principalmente por miembros
de la academia y tiene como funcin asesorar al MINSA en todas las materias relacionadas con el
anlisis, evaluacin y revisin de las GES. Dada la diversidad de administradoras de fondo, existen
diversos mecanismos de pago.
El pago por servicios es el mecanismo de mayor uso en el reembolso por los servicios prestados a los
asegurados de las ISAPRE. FONASA utiliza una mayor diversidad de mecanismos. El presupuesto por
partidas es el mecanismo utilizado para el financiamiento de los establecimientos institucionales, aunque
parte corresponde a un pago por servicios de los programas establecidos como prioritarios. El pago a los
servicios de primer nivel, que estn bajo la responsabilidad de los municipios, se realiza bajo un
mecanismo capitado. Finalmente, el pago por DRG es utilizado para la modalidad de libre eleccin.
COLOMBIA
El modelo de aseguramiento en Colombia se basa en la seguridad social y alcanza al 88% de la
poblacin. Aunque no es la nica fuente de financiamiento, los recursos para el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) proviene de las contribuciones por seguridad social que equivalen al
12.5% de los ingresos de los trabajadores; en caso de ser un trabajador dependiente, el empleador
aporta 8.5% de la planilla, mientras que el empleado aporta el 4% de sus ingresos. El Estado se hace
cargo de las contribuciones de la poblacin pobre que no cuenta con la capacidad de contribuir por su
seguro de salud.
El Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA) es el gran fondo que es responsable de la administracin
de las principales fuentes de financiamiento para ambos regmenes: el contributivo y el subsidiado. Este
fondo es el titular de todas las contribuciones que realizan los empleados y empleadores a la seguridad
social. Asimismo, recibe los aportes realizados por el Gobierno Nacional para el financiamiento del
rgimen subsidiado. FOSYGA transfiere la unidad de pago por capitacin (UPC) a las Empresas
Promotoras de Salud (EPS) por cada asegurado que decida afiliarse a ella.
El rgimen contributivo se financia principalmente a travs de las contribuciones a la seguridad social.
Los afiliados a este sistema optan por una oferta diversa de EPS las cuales son en su mayora privadas.
La eleccin de la EPS bajo este rgimen es potestad del empleado, lo cual genera una competencia de
mercado que busca lograr una mayor eficiencia y satisfaccin del usuario en la administracin privada de
estos fondos. Se espera que en la medida que el nmero de EPS sea grande, estos objetivos se
cumplan. El rgimen subsidiado es la alternativa que ofrece el Estado para la cobertura del
aseguramiento en salud de aquella poblacin que no cuenta con los recursos, o el empleo formal, para
hacerlo por su cuenta. La elegibilidad del rgimen subsidiado est claramente definida en la Ley 1122, la
cual se aprob en enero de 2007 y reforma la anterior Ley 100.
Para determinar esta elegibilidad, se utiliza el Sistema de Identificacin de Potenciales Beneficiarios de
Programas Sociales (Sisbn). Este sistema, muy similar en su aplicacin al Sistema de Focalizacin de
Hogares (SISFOH) en el Per, clasifica a la poblacin en 6 niveles socioeconmicos a travs de un
70

algoritmo que se basa en una ficha que es aplicada a cada familia. La poblacin clasificada en los niveles
I y II es elegible del subsidio total, mientras que la poblacin clasificada en el nivel III recibe un subsidio
parcial. Esta modalidad de subsidio parcial es recin introducida en la Ley 1122, ya que la Ley 100
consideraba un subsidio total en el rgimen subsidiado.
El rgimen subsidiado tiene varias fuentes de financiamiento:
1.5 puntos porcentuales de las contribuciones realizadas al rgimen contributivo son trasladadas al
FOSYGA.
Aportes del Gobierno Nacional al FOSYGA, los cuales son igual o mayores en trminos reales al
realizado el ao 2007 ms un punto porcentual. En todo caso, el Gobierno Nacional garantizar los
recursos necesarios para cumplir con el proceso de universalizacin de la poblacin de Sisbn I, II y III.
Aportes de las cajas de compensacin familiar, gremios, asociaciones y otras organizaciones. 15% de
los recursos adicionales que reciban los municipios, distritos y departamentos por el impuesto a la renta
sobre la produccin de empresas petroleras en la zona de Cupiagua y Cusiana.
El 65% de los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud a partir del ao 2009.
Los recursos que genera el monopolio de juegos de suerte y azar y que sean elegibles de las
transferencias realizadas por la Empresa Territorial para Salud a las entidades territoriales.
El 25%, o el porcentaje del ao 2007 si es mayor, de las rentas destinadas a salud de los
departamentos y el distrito capital.
Recursos que destinen las entidades territoriales.
Los aportes de afiliados que reciben un subsidio parcial y quieren optar por el subsidio pleno o el Plan
Obligatorio de Salud (POS) del rgimen contributivo. La entidad territorial es quien toma la decisin de
cul ser la EPS que administrar los fondos de los asegurados al rgimen subsidiado del rea de su
jurisdiccin. Generalmente, un municipio contrata con una sola EPS la afiliacin de todas personas que
residen en su rea de jurisdiccin y estn vinculadas a este rgimen. En ambos regmenes, el
financiamiento que reciben las EPS equivale a una unidad de pago por capitacin. Esta UPC equivale a
una nica prima para todo nivel de riesgo sanitario, edad, sexo, residencia geogrfica, etc. En el caso del
rgimen contributivo, de presentarse un exceso entre la contribucin de un empleado sobre esta UPC, la
diferencia es considerada como un saldo, ya que solo se transfiere a las EPS el monto de la UPC. Sin
embargo, s existen diferencias en la cobertura que brinda cada rgimen. El Plan Obligatorio de Salud
(POS) en el rgimen contributivo brinda una mayor cobertura en comparacin con el POS del rgimen
subsidiado. Recientemente, con la incorporacin de poblacin que recibe un subsidio parcial, se introdujo
un tercer POS, el cual se basa en el POS del rgimen subsidiado, pero est limitado slo a la cobertura
de enfermedades crnicas por ser de alto costo. Las EPS contratan con un conjunto de Instituciones

70

Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) los servicios de salud que recibir la poblacin cubierta por
dicha EPS.
En su mayora, estas IPS son instituciones privadas que brindan atencin principalmente ambulatoria o
de primer nivel, aunque en las zonas rurales la prestacin de servicios de salud es a travs de
instituciones pblicas. Esta modalidad de contratacin de una red de prestacin deriva en una eleccin
restringida de proveedor para el paciente; el asegurado se adscribe a un establecimiento de salud de
referencia que ser el nico en donde la EPS reconocer el reembolso por las atenciones de primer nivel
de dicho asegurado. A pesar de estas restricciones de eleccin del establecimiento de salud al que las
personas estn adscritas, existe un mecanismo de libre eleccin. Por medio de este mecanismo, se
puede optar por la atencin en algn establecimiento de salud distinto a cambio de un incremento en la
prima, adems de un copago mayor. Por este motivo, este mecanismo opera principalmente entre la
poblacin del rgimen contributivo. Las IPS reciben un pago por servicio de parte de las EPS por cada
atencin de salud que se brinda a un asegurado; es decir, el reembolso se rige por un tarifario
preestablecido el cual aplica a los servicios de salud que son reconocidos por las EPS. Asimismo, las
EPS contratan con hospitales pblicos, a los cuales se les aplica un pago por da-cama o por DRG.
ALEMANIA
El sistema de salud en Alemania es conocido como un modelo clsico de seguridad social y es
principalmente regido por el Quinto Libro de Ley Social, aunque la primera Ley que defini la operacin
del sistema se dio en 1883. Los empleadores y empleados estn obligados por mandato del Estado a
financiar el seguro de salud de las personas y sus dependientes. Incluso, las primas de los
desempleados son pagadas por los antiguos empleadores o varias fuentes pblicas. El 90% de la
poblacin est cubierta bajo este esquema. El resto: personas de trabajo independiente y personas de
altos ingresos, no estn sujetas a este mandato y pueden adquirir cobertura a travs de seguros
privados.
De esta manera, la cobertura de seguros de salud es universal. A partir de los noventas se introdujo una
serie de reformas al sistema buscando principalmente regular los gastos del sistema y la competencia de
mercado entre los fondos de aseguramiento. Actualmente, existe libertad para elegir el fondo al que se
pertenece. Parte de la competencia se da por distintas tasas de contribucin que tienen los distintos
fondos; la contribucin promedio del empleado es de 7.9%, mientras que es de 7% para los
empleadores.Este sistema ha recibido recientes crticas que han elevado a la discusin pblica la
posibilidad de establecer primas fijas para toda la poblacin, independientemente del ingreso personal o
familiar. Cabe resaltar que en este sistema la responsabilidad de establecer un balance entre la
recaudacin y los gastos recae en los Fondos de Enfermedad, y es compartida en cierta medida con los
proveedores de servicios de salud.
Como parte de las metas y principios fundamentales establecidos en el Quinto Libro de Ley Social, los
Fondos de Enfermedad son responsables de mantener las tasas de contribucin estables. Los
70

proveedores de servicios de salud garantizan que solo se realicen servicios de salud necesarios y no se
induzca a una sobreutilizacin de estos.
Los asegurados gozan de un plan de beneficio comprehensivo que cubre atencin mdica y dental,
chequeos preventivos, tratamiento, servicios de ayuda al diagnstico, hospitalizacin, intervenciones
quirrgicas, prtesis y otros aparatos mdicos y medicamentos prescritos. Algunos de estos servicios
requieren de un copago relativamente bajo, el cual se implementa con el principal objetivo de contener la
sobreutilizacin de los servicios de salud por parte de los asegurados. Los recursos son mancomunados
por organizaciones privadas sin fines de lucro llamadas Fondos de Enfermedad. En enero de 2004
estuvieron registrados 292 fondos, de los cuales 229 operan bajo la modalidad de compaas. Estas
compaas realizan la recaudacin de las contribuciones de los empleadores y empleados y se encargan
de reembolsar a los establecimientos y profesionales de la salud.
Para contener costos, los Fondos de Enfermedad negocian con asociaciones regionales de mdicos de
primer nivel presupuestos fijos que resultan de multiplicar un pago capitado por el nmero de personas
adscritas a dicha jurisdiccin. Luego, estas asociaciones de mdicos reembolsan a sus miembros con un
pago por servicio. Este pago se basa en el resultado de una negociacin entre las asociaciones
regionales de Fondos de Enfermedad y de mdicos. En este proceso, se asigna a cada servicio mdico
un valor relativo basado en un sistema de puntos; por ejemplo, una consulta ambulatoria recurrente
puede tener un valor de 1 punto, un chequeo prenatal 1.3 puntos, en comparacin con un parto vaginal
que puede tener un valor de 5.5 puntos.
A mayor complejidad y tiempo requerido de participacin mdica, el procedimiento tiene un mayor valor.
El valor monetario de cada punto se calcula dividiendo el presupuesto fijo trimestral por el nmero total de
puntos facturados por todos los mdicos en dicho perodo de tiempo. El ingreso, o sueldo, de cada
mdico resulta de multiplicar este valor monetario por todos los puntos que factur. Otro mecanismo de
control de costos, y de generacin de incentivos, es la negociacin que establecen los Fondos de
Enfermedad que operan en un estado especfico con hospitales locales.
Estos negocian precios fijos para varios procedimientos basados en grupos relacionados por diagnstico
(DRG por sus siglas en ingls). Sin embargo, algunos servicios escapan a esta lgica de precio fijo
negociado y son reembolsados por da-cama, aunque los fondos para este mecanismo estn limitados
por un presupuesto general especfico para este fin. Los mdicos que laboran en hospitales reciben un
sueldo fijo.
CANAD
Canad tiene un programa obligatorio de Aseguramiento Universal en Salud que es administrado por
cada una de sus 10 provincias. Cada una de las provincias tiene discrecin sobre cmo organiza el
programa, aunque en la prctica las diferencias no son significativas. En 1984, el Congreso aprob el
Acta de Salud de Canad, la cual combina y actualiza un conjunto de actas previas y provee el marco del
sistema de aseguramiento universal en Canad. Los recursos de este sistema de salud provienen
70

principalmente de impuestos generales que son recaudados por cada provincia. Adicionalmente, el
Gobierno Federal tambin asigna parte de su presupuesto a todas las provincias sobre una base per
cpita, siguiendo principios de equidad. El nivel nacional tambin aporta recursos para inversiones en
capital. El aporte provincial es la principal fuente de fondos; en 2003, el 91% del total de financiamiento
pblico en salud provino de los gobiernos provinciales. El Acta de Salud define el grupo de servicios que
son garantizados a todos los ciudadanos.
Estos servicios son cubiertos al 100% por recursos pblicos; no se exige ningn copago. Incluso a finales
del ao 2002 una comisin legislativa present como una fuente alternativa de recaudacin al pago de
bolsillo, esta recomendacin fue rechazada por todos los niveles de gobierno: federal y provincial, ya que
no reflejaba los principios fundamentales del Acta: equidad y acceso a los servicios de salud. En 2003, el
financiamiento de estos servicios garantizados lleg a ser el 70% del total de gasto en salud.Las
personas son libres de contratar un seguro de salud privado para los servicios excluidos del Acta de
Salud, aunque tambin se financian a travs del gasto de bolsillo. Los seguros privados estn prohibidos
de cubrir los servicios garantizados.
Algunos gobiernos provinciales proveen soporte financiero a algunos grupos objetivo, como la poblacin
mayor de 65 aos o las personas con enfermedades crnicas, para el financiamiento parcial de los
servicios excluidos. Los Ministerios de Salud de cada provincia son los responsables de la administracin
de los fondos pblicos de aseguramiento.
El control de costos se da a travs de presupuestos globales que son negociados entre el respectivo
Ministerio y cada hospital. Asimismo, se implementa un sistema de tarifas predeterminadas para el
reembolso al personal mdico, las cuales son negociadas entre el respectivo Ministerio y asociaciones
mdicas provinciales. En estas negociaciones peridicas tambin se establece el crecimiento de dichas
tarifas, el cual est ajustado por el crecimiento del volumen de servicios prestados. Por ejemplo, si el
incremento en servicios prestados es mayor a un porcentaje predefinido, los incrementos tarifarios
posteriores son reducidos, o eliminados, para compensar por este crecimiento en el volumen. Este
mecanismo genera un desincentivo para producir servicios de salud innecesarios. Fuera de l, los
mdicos son libres en su ejercicio profesional y no tienen mayor control intrusivo. Dos caractersticas
resaltantes de este sistema son la total gratuidad de los servicios y la conformacin de fondos nicos en
el nivel provincial para el cumplimiento del Acta de Salud. La inexistencia de copagos o gastos de bolsillo
garantiza que todos los ciudadanos tengan acceso a los servicios de salud garantizados.
El ciudadano sale de la relacin de reembolso que solo se da entre el Ministerio de Salud provincial y el
proveedor de servicios: hospital o profesional mdico. Esta es una de los factores que generan una alta
satisfaccin entre la poblacin, ya que se encuentra que la mayora de la poblacin: 87%, considera a
este sistema de salud excelente o bueno.Asimismo, se observa cierto nivel de eficiencia administrativa,
ya que al existir un nico fondo pblico se gozan de economas de escala y se excluyen costos
administrativos para focalizar el subsidio, determinar la poblacin objetivo y predecir el riesgo de los
afiliados.
70

FRANCIA
El sistema de salud en Francia tambin se puede clasificar como un sistema de seguridad social. La
mayor diferencia con el sistema alemn es la ausencia de competencia de mercado entre las diversas
administradoras de fondo. Slo tres esquemas de aseguramiento cubren al 97% de la poblacin, el
restante 3% est cubierto por esquemas ms pequeos o por el sistema de Cobertura Universal de Salud
(CMU por sus siglas en francs).
El Fondo Nacional de Enfermedad (CNAMTS por sus siglas en francs) brinda cobertura a todos los
empleados y pensionistas, as como los desempleados y sus dependientes, con lo cual llega a ser el
fondo ms grande asegurando a 84% de la poblacin. Los otros dos fondos son el fondo para
agricultores, que cubre el 7% de la poblacin, y el de independientes, que cubre al 5% de la poblacin.
Los fondos primarios de estos tres esquemas de aseguramiento se renen en una institucin colaborativa
llamada la Unin Regional de Fondos de Seguros de Salud (URCAM por sus siglas en francs), la cual
tiene el objetivo de realizar un mejor monitoreo del gasto en salud en el nivel ambulatorio. El
financiamiento de estos fondos proviene principalmente de dos fuentes. Originalmente el sistema de
salud francs tena financiamiento casi exclusivo de las contribuciones sociales relacionadas con los
ingresos de las personas. Sin embargo, a partir del plan Jupp, el cual se aprueba a travs de una serie
de Ordenanzas en 1996 y lleva el nombre del primer ministro que las impuls, se introdujo una serie de
reformas, incluyendo el cambio de la fuente de financiamiento.
De esta manera, se introdujo el financiamiento a travs del impuesto general a los ingresos de las
personas, en lugar de las contribuciones basadas en las planillas. Esta reforma tuvo tres propsitos:
ampliar la base tributaria, reducir el dficit pblico y mejorar la consistencia y eficiencia del sistema de
seguridad social. El tributo impuesto es del 5.25% sobre los ingresos de los empleados, 3.95% sobre los
beneficios de desempleo y enfermedad, y 4.35% sobre las pensiones. Este nuevo mecanismo pas a ser
una de las principales fuentes de financiamiento, ya que en el ao 2003 contribuy con el 34% del total
del financiamiento de aseguramiento universal.
Adicionalmente, existe un mercado de seguros de salud complementario. Este seguro complementario
es voluntario, ofrecido por empresas privadas y opera principalmente bajo un esquema de tercer
pagador. A pesar de ser complementario, este seguro est significativamente extendido en la poblacin;
el ao 2000, el 85% de la poblacin contaba con un seguro complementario. Esto se debe a que ste,
generalmente, cubre los copagos del seguro obligatorio bsico. El ao 2000 entr en vigencia el sistema
de CMU, el cual est dirigido a la poblacin ms pobre.
Este esquema tiene dos partes. La primera es la provisin a todo residente legal en Francia de un plan
bsico de salud. La segunda es que provee de un seguro complementario gratuito a aquellos individuos
que tengan ingresos mensuales menores a 576 (o 864 para dos personas que vivan juntas). A partir
del plan Jupp, el Parlamento establece a travs del voto una meta de gasto del sistema nacional de
aseguramiento.
70

A pesar que en la prctica no se ha logrado cumplir con esta meta, salvo el primer ao que se estableci,
este mecanismo pone esta discusin en el ms alto nivel de decisin. Posteriormente, el Ejecutivo divide
esta meta en sub-metas para hospitales pblicos, atencin ambulatoria, clnicas privadas y cuidado del
adulto mayor y personas discapacitadas. En el caso de los hospitales, se utilizan presupuestos
prospectivos que se establecen en dos etapas como mecanismos de asignacin de pago por los servicios
producidos.
En primer lugar, se establece una meta global y en segundo lugar se aplica un mtodo de convergencia
para alcanzar esa meta. Para ello, se utilizan indicadores de necesidad y eficiencia econmica. El
objetivo de estos presupuestos era la contencin de costos, lo cual no se ha logrado.
La remuneracin de los profesionales mdicos se da a travs del pago por servicios. Para ello, se
establece un tarifario global a travs de un proceso de negociacin entre el gobierno, las administradoras
de fondos y representantes de los mdicos. Existe la opinin que este mecanismo de pago es
inflacionario, adems de existir grandes diferencias entre las remuneraciones de cada especialidad: un
mdico general gana en promedio 55,000 al ao, mientras que un cardilogo gana 100,000 y un
radilogo 200,000.

FINANCIAMIENTO Y COBERTURA EN EL PER

La principal ley que abarca este tema y que nos engloba de manera general cmo se gestiona la salud en
el Per es la Ley Marco de Aseguramiento en Salud, aprobada en Abril de 2009, con esta se inicia un
proceso de reforma en el sistema de salud del Per que busca mejorar la salud, el acceso a los servicios
de salud, la calidad de estos, la equidad, etc. Al ser de carcter universal y obligatorio, el aseguramiento
estara garantizando el acceso equitativo de todos los peruanos, sin reparar en la posibilidad que estos
tienen para pagar por estos servicios al momento de requerirlos.
La creacin del SIS fue la mayor iniciativa de reforma en el sector salud que se ha realizado en la ltima
dcada. sta abri un campo de posibles reformas para mejorar el sistema de salud y la salud de la
poblacin. Sin embargo, la falta de la implementacin de adecuados mecanismos que garanticen la
disponibilidad de recursos, para cada beneficiario, rpidamente entramp esta iniciativa en una continua
inercia presupuestal, caracterstica de las instituciones pblicas.
Por ello, analizaremos desde un inicio como se realiza esta cobertura de salud en el Per y como se
logra su financiamiento, viendo la problemtica que siempre hay en la cantidad presupuestal que se
establece.
A. Financiamiento de salud:
Recaudacin:
- La principal fuente de financiamiento es el gasto de bolsillo que realizan las familias al
momento de requerir un servicio de salud, este gasto se presume altamente inequitativo, ya
que vincula directamente el acceso a servicios de salud a la posibilidad que cada persona tiene
70

para pagar por ellos; es as que el acceso a los servicios de salud son condicionados a un
pago, incluso en el caso de ser realmente necesarios, estos sern restringidos a aquellas
familias que puedan pagar por ellos.
- El Estado puede destinar parte de su recaudacin tributaria a financiar servicios de salud,
generalmente a travs del proceso de definicin del presupuesto general. Los mecanismos con
los que se asignen estos recursos deben estar orientados por principios de solidaridad, equidad
y eficiencia.
- Pueden existir mandatos que obligan a los empleadores o empleados a realizar una
contribucin a un esquema de seguro. Estos esquemas de seguro suelen tener la lgica de
manejo de un seguro social, donde en algunas experiencias tambin administran los seguros
de pensiones.1 Una de las mayores diferencias entre un seguro regular y un seguro social es
que las contribuciones no se realizan en la forma de primas, usualmente establecidas en
funcin del riesgo (individual o colectivo), sino sobre la base de la remuneracin de cada
empleado.
- Las familias y algunas empresas pueden realizar contribuciones voluntarias principalmente
destinadas a seguros privados de salud. Estas contribuciones (primas) suelen estar vinculadas
al riesgo individual o del grupo al que se pertenece.
- Por ltimo, en algunos sistemas de salud las donaciones pueden llegar a ser una importante
fuente de financiamiento. En pases en desarrollo, estas donaciones suelen ser en mayor
medida forneas.
Mancomunacin:
En nuestro pas no se establecen fondos con el objetivo deliberado de disminuir el riesgo de tener
que pagar la atencin sanitaria y se comparta entre todos los miembros del fondo y no lo corra
cada contribuyente individual, sino este mecanismo usual de administrar fondos, principalmente
pblico, se enfatiza en la funcin de aseguramiento. Esta funcin es vital en el logro de los
objetivos de todo sistema de salud, ya que a travs de esta funcin se establecen los mecanismos
que permitirn alcanzar la proteccin financiera para los asegurados. La proteccin financiera se
refiere al logro que el riesgo asociado con la salud no imponga una carga financiera significativa en
las familias que incluso los pueda llevar a la pobreza.
- Un ejemplo de estos fondos son las instituciones pblicas que reciben fondos pblicos a travs
del presupuesto general para financiar servicios de salud, estas son: el Ministerio de Salud, los
Ministerios del Interior y Defensa (Sanidades), y los Gobiernos Regionales y Locales. Estos
fondos no establecen ningn mecanismo de administracin de riesgo de su poblacin
beneficiaria, incluso en algunos casos no se tiene claridad sobre cul es la poblacin a la que
deben atender.

1 Zanelli Reyes, Humberto (Enero, 2016). Manual de Seguridad Social: Seguro Social en el Per -EsSalud (Pg.
20). Lima, Per
70

Un mecanismo de transferencia de recursos de ricos a pobres. El mecanismo ms comn para

realizar esta transferencia es a travs de subsidios. En este caso, el Estado opera como un
intermediario para la aplicacin de esta transferencia. El pago de impuestos, que de ser
progresivos (como impuestos a los ingresos), afecta en mayor medida a la poblacin de
mayores recursos. Luego, estos recursos pueden destinarse al financiamiento de la atencin de
salud de la poblacin pobre, lo cual requiere efectivos mecanismos de focalizacin.
Compra de servicios
Este mecanismo est relacionada con las decisiones de qu comprar, a quin comprar y cmo
comprar, pero en nuestro pas lo ms importante es como comprar, como establecer los
mecanismos de intercambio correctos y la capacidad de la administradora de fondo de influir en el
comportamiento de los proveedores con el propsito de lograr 4 objetivos: prevencin de
problemas de salud, prestacin de servicios, respuesta a las expectativas de los usuarios y
contencin de costos, dentro de los diversos mecanismos de pago generan distintos incentivos en
los prestadores de servicios de salud en relacin con estos 4 objetivos. De esta manera, no existe
un mecanismo de pago superior a otro, estos deben ser aplicados dependiendo del contexto y los
objetivos que se tengan. La Tabla2 presenta un resumen de los incentivos esperados que generan
los mecanismos de pago ms comunes en torno a los cuatro objetivos descritos.
Mecanismo
de pago

Prevenir
problemas
de salud

Prestar
servicios

Responder a
expectativas
legtimas

Contene
r costos

Presupuesto
+/-+/+++
por partida
Presupuesto
++
-+/+++
general
Pago por
+/+++
+++
--servicio
Capitacin
+++
-++
+++
Pago
relacionado al
+/++
++
++
diagnostico
El mecanismo utilizado para la asignacin de recursos a los establecimientos de salud pblicos es
el presupuesto por partida. La ventaja de ste es la contencin de costos, ya que los lmites que se
establecen en cada partida del presupuesto no pueden ser superados; de esta manera, se
garantiza un orden fiscal desde el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF). Sin embargo, el
presupuesto por partidas no produce mayores incentivos para los otros tres objetivos.
2 Financiamiento del Aseguramiento Universal en Salud: Experiencias Internacionales y Elementos de Decisin
para el Per, Giovanni Alarcn Espinoza, USAID Agosto, 2009.
70

El presupuesto general, utilizado por EsSalud, ofrece los mismos beneficios en trminos de
contencin de costos que el presupuesto por partidas. Adicionalmente, genera incentivos sobre la
prevencin de problemas de salud, ya que al prevenir el gasto en algunos servicios (partidas),
estos pueden ser utilizados en otros. El pago por servicio tambin es bastante utilizado en el sector
pblico y privado en el Per. El SIS, as como la mayora de aseguradoras privadas, reembolsa a
los proveedores por cada servicio prestado, para lo cual utiliza una tarifario preestablecido. Como
se presenta en la tabla, este mecanismo de pago slo genera incentivos de prestacin de servicios
y respuesta a las expectativas de los usuarios. Ms an, este mecanismo de pago es comnmente
relacionado con la prestacin de servicios de salud que no son necesarios.
Despus de analizar los mecanismos de financiamiento en el Per, el Per tiene un nivel bajo de gasto
en salud. El Per es el pas con menor gasto de los pases de Sudamrica con tan solo 4.5% del PBI
como gasto en salud en el ao 2005. Asimismo, en 2005 el gasto per cpita en salud es casi el mismo, en
trminos reales, al gasto en 1995.
Por otra parte, se encuentra un grado de inestabilidad en el gasto en salud. Especialmente, muestra dos
aspectos relevantes: el gasto en salud ha tenido un comportamiento voltil en los ltimos 11 aos, y
perodos de crecimiento econmico no necesariamente incrementan el gasto en salud. Entre el ao 1995
y 2002 se encuentra un prolongado y continuo decrecimiento del gasto real per cpita en salud para tener
una recuperacin entre los aos 2003 y 2005. Asimismo, se observa que a pesar que la sociedad cuenta
con una mayor capacidad adquisitiva, el gasto en salud puede disminuir. En otras palabras, el crecimiento
econmico no es garanta de un mayor flujo hacia los servicios de salud.
Ahora, dentro de los sistemas de seguros que el Per posee, ambos brindan una proteccin bsica o
Plan bsico de salud que proviene del sistema contributivo y el sistema subsidiario, ambos unidos
trabajando a travs de Ministerio de Salud, Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales, Seguro Integral de
Salud, seguros privados y Seguro Social de Salud.
Para ampliar la base contributiva lo que se busca a partir del 2008 es incluir a los independientes con
capacidad contributiva, as tambin ir formalizando el empleo y disminuyendo las cifras de pobreza que
no accede a recursos de salud y mediante una ficha socioeconmica se determinara quienes podran ser
acreedores de un subsidio parcial o total o solo contribuidores.
Se encuentra que los recursos pblicos disponibles para la implementacin del aseguramiento universal
en el Per tienen una distribucin geogrfica poco equitativa, slo un pequeo conjunto de regiones
cuenta con ms recursos financieros para el financiamiento del rgimen subsidiado. Especialmente Lima
cuanta con un supervit significativamente alto. Esta distribucin lleva a pensar un criterio selectivo de
asignacin de los recursos adicionales que se destinen para el financiamiento del aseguramiento
universal; exclusivo para las regiones que presentan dficit.
Finalmente, se encuentra que los fondos disponibles son insuficientes para llevar a cabo el proceso de
aseguramiento universal en salud. En las 7 regiones que han sido seleccionadas para la implementacin
70

inicial del aseguramiento universal requieren de S/. 590 millones adicionales cada ao para poder cubrir
el costo del rgimen subsidiado. En el caso del pas, se requieren de S/. 1,772 millones adicionales. 3
B. Seguro Integral de Salud (SIS):
Se estableci entre 1997 y 1998 por el Ministerio de Salud, iniciando por dos programas que
representaron un cambio de poltica importante en el sector y que estaban orientados a eliminar la
barrera econmica en el acceso a servicios de salud: el Seguro Escolar Gratuito (SEG) y el Seguro
Materno Infantil (SMI), con el paso del tiempo y actuando como Organismo Pblico Ejecutor (OPE),
estos pasaron a ser: SIS Gratuito, SIS Independiente o SIS Emprendedor, y ha dejado de ser slo un
seguro de salud para personas en pobreza, en el cual el 53% de la poblacin al da de hoy.
Fuentes de Financiamiento:
- Ley N 27812 es la que determina las fuentes de financiamiento del seguro integral de salud y
son:
- Recursos ordinarios del presupuesto general de la republica
- Recursos directamente recaudados del seguro integral de salud
- Recursos provenientes de donaciones y contribuciones, organismos de cooperacin
internacional, as como los provenientes de personas naturales, de instituciones pblicas o
privadas
- La sostenibilidad a corto y mediano plazo ser en base a :
- Aportes adicionales del presupuesto del tesoro pblico.
- Aporte en efectivo de la mesa de donantes, gobiernos y dems instituciones internacionales.
- Asignacin del MINSA en su presupuesto anual (Presupuesto 2013-2015) 4

3 Financiamiento del Aseguramiento Universal en Salud: Experiencias Internacionales y Elementos de Decisin

para el Per, Giovanni Alarcn Espinoza, USAID Agosto, 2009.
4 Ministerio de Salud (MINSA)
70

Principales gastos del

SIS:
En
base
a
los
registros del ao 2008
los establecimientos
de
salud
que
dependen
del
Ministerio de Salud
como
de
los
gobiernos regionales
recibieron S/. 402.1
millones por reembolsos del SIS y de este total, el 77% se ha utilizado para la adquisicin de bienes y
servicios.
Desagregando el rubro de bienes y servicios, se encuentra que el gasto en medicamentos e insumos
mdicos alcanza los S/. 112.3 millones, mientras que el gasto aproximado en contratacin de
personal asciende a S/. 115.8 millones. Es decir, cerca del 28.8% de los reembolsos del SIS son
utilizados para la contratacin de personal, mientras que 27.9% en medicamentos e insumos
mdicos.

C. Seguro Social de Salud (ESSALUD):

Es organismo pblico descentralizado, con personera jurdica de derecho pblico interno, adscrito al
Sector Trabajo y Promocin Social, con autonoma tcnica, administrativa, econmica, financiera
presupuestal y contable5; una institucin de seguridad social en salud que brinda una atencin integral
con calidad y eficiencia para
mejorar
el bienestar de
los
asegurados
peruanos,
cuenta
con hospitales generales, policlnicos y
establecimientos
especializados
de
salud,
ubicados
estratgicamente a lo largo y ancho del Per, a fin de satisfacer la gran demanda de salud existente
entre la poblacin asegurada y no asegurada. As como Centros del Adulto Mayor (CAM) y Centros
Especializados de Rehabilitacin Profesional (CERP).
Financiamiento:
Se da mediante la dinmica de:
Implementacin del prestador, que se da en balance de la oferta y demanda y la adecuacin a
la oferta del momento.
Acuerdo de financiamiento, donde luego de verificadas las condiciones financieras y la
poblacin adscrita, los estndares y los indicadores se llega a un acuerdo beneficioso que
fundamente todo lo anterior.
5 Ley N 27056
70

 Ejecucin, cuando luego del acuerdo el prestador se presta a brindar los servicios y mediante
una cabeza de red se supervisa como esto se lleva a cabo y con apoyo de seguros se valida la
prestacin y los indicadores.
Evaluacin, puesto en ejecucin el proyecto, se evalan las fortalezas y debilidades del
prestador, el desempeo y cumplimiento del acuerdo en cuanto al seguro y los logros
sanitarios.6
Las aportaciones recaudadas alcanzan los 9 257 millones de soles, cifra que representa un
incremento de 13,1% respecto a la recaudacin del 2014 (8 186 millones de soles), superior en
46,8% con relacin al 2011 y 21% mayor al promedio para el periodo analizado. El promedio de los
cinco aos fue de 7 657 millones de soles.7
Estas aportaciones se financian de los empleadores, que equivalen a 9% del salario de los
trabajadores activos. En el caso de los jubilados, el aporte proviene de los asegurados y equivale a
4% de la remuneracin asegurable.
Siendo asi que esto equivale al 97% de sus ingresos y el 3% restante corresponde a conceptos de
venta a no asegurados, ingresos financieros y otros ingresos. 8 Cuando el asegurado elige acceder
nicamente a los servicios de EsSalud, la totalidad del financiamiento se asigna a esta institucin es
del 6.75%.
Pero en la actualidad estos porcentajes se han ido modificando debido a los aumentos progresivos,
gracias al aumento del salario minimo laboral que en la actualidad ronda los S/.850.00 nuevos soles.
Estas aportaciones principalmente cubren aproximadamente a 20% de la poblacin, los trabajadores
del sector formal, los jubilados y sus familias, presta servicios de salud en sus propias unidades de
salud que estn localizadas principalmente en zonas urbanas; los miembros de las fuerzas armadas
y policiales, y sus familiares directos cuentan tambin con una red propia de establecimientos de
salud y un equipo de profesionales; los seguros privados y los servicios prepagados ofrecen
cobertura a poco menos de 2% de la poblacin.

6 Chanam Zapata, Cesar (Agosto, 2010). Foro Internacional: Reformas y Polticas Comparadas de Seguridad
Social con nfasis en Salud de Amrica Latina (Pg. 158). Lima, Per.
7 Ministerio de Salud (MINSA)
8 Zanelli Reyes, Humberto (Enero, 2016). Manual de Seguridad Social: Seguro Social en el Per -EsSalud (Pg.
79). Lima, Per
70

Recaudacin9:
Convenio EsSalud-SUNAT:
Mediante Ley N 27334 y
Decreto Supremo N 0322001-EF, se establece que
SUNAT es la recaudadora
de las aportaciones en
seguridad social del sector EsSalud, incluyendo seguros de carcter privado.
Seguro social regular:
Trabajadores dependientes, es decir trabajadores que laboren una jornada minima de 4
horas diarias, pensionistas y trabajadores independientes que sean incorporador por
mandato especial, su contribucion equivale a un 9% de ingreso mensual y en caso de
pensionistas a un 4% de la pension percibida.
Pescador, comercializador y procesador pesquero artesanal independiente, donde el
monto recaudado es por transaccion comercial, donde el caso de pesacador es del 4%,
comercializador es 3% y el pescador artesanal independiente es del 2%, sin embargo el
aporte mensual debe llegar al minimo del 9% en total.
Seguro de salud agrario:
Trabajadores dependientes que desarrollen actividades de cultivo, crianza, agroindustria,
avicultura, acuicola y con excepcion de la industria forestal, siendo el aporte mensual un
4% de la remuneracin mensual.
Trabajadores independientes, su aporte es un 4% mensual de la remuneracion mensual a
cargo del mismo titular de trmite.
Seguro potestativo: incluye a trabajadores y profesionales independientes que reunan los
requisitos de afiliacin, la contribucion mensual debe equivaler al 9% de la remuneracion minina
vital, para el caso de amas de casa solo equivale solo al 5% de la remuneracion minima vital.
Seguro EsSalud independiente, trabajadores independientes que reunan los requisitos de
afiliacin, el aporte es en funcin del titular y los derechoshabientes, siendo un promedio de los
S/. 45.00 hasta los S/. 65 nuevos soles de aporte mensual.
Seguro EsSalud personal-familiar, trabajadores independientes que reunan los requisitos de
afiliacin para el titular y sus derechohabientes, donde el aporte mensual es un promedio de los
S/. 31.00 hasta los S/. 73.00 nuevos soles.
Seguro potestativo nico, incluye a los trabajadores que no renen los requisitos de afiliacin
regular, donde el aporte es en funcin de la edad del titular y la cantidad de derechohabientes, en
un promedio de los S/. 20.00 hasta los S/. 40.00 nuevos soles.

9 Zanelli Reyes, Humberto (Enero, 2016). Manual de Seguridad Social: Seguro Social en el Per -EsSalud (Pg.
97 - 137). Lima, Per.
70

 Gastos:
En referencia a los gastos totales estos estn divididos en un 99.5% del total en operaciones, donde
el 56% se destina a gastos de personal, 21% para bienes, 13% servicios y el 10% en pago de tributos
y transferencias de ONP. En 2007 alrededor de 37% del presupuesto del MINSA le dedic a gasto de
personal y obligaciones sociales (vacaciones, compensaciones, gratificaciones y asignacin familiar,
entre otras), 6.2% a gasto de obligaciones previsionales (pagos de seguridad social de salud a cargo
de los empleadores y de pensiones a cargo de los trabajadores) y 46% a gasto en bienes y servicios.
Los gastos de inversin y otros gastos de capital estuvieron por debajo de 11%. En 2006 el gasto de
EsSalud se distribuy de la siguiente manera: 21% a la compra de bienes, 55% a sueldos y salarios,
6.8% a gastos diversos de gestin, 1.3% a servicios a terceros y 2.3% a otros. 10

D. Beneficiarios:
Con la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. La Ley tiene como objeto establecer el marco
normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda
persona a la seguridad social en salud 11. El aseguramiento universal tiene como premisa fundamental la
solidaridad y la cobertura universal de servicios de salud con independencia de la insercin laboral de las
personas. Sin embargo, dado que el sistema de salud contina siendo segmentado y con limitada
articulacin entre si y a pesar de la existencia de la ley aseguramiento universal, se pueden identificar
tres tipos de beneficiarios:
-

Poblacin sin seguridad social de salud: en este grupo se encuentran los trabajadores del sector
informal, los auto-empleados de zonas rurales (sector agrcola), los desempleados y sus familias.
Poblacin con seguridad social pblica: en este grupo se encuentran los trabajadores dependientes
(asalariados), los jubilados y sus familias. As como los trabajadores de la polica nacional, su familia
e hijos menores de 18 aos.
Poblacin con seguridad social privada: se encuentran en este grupo trabajadores del sector
privado y poblacin con capacidad de pago para disponer de un seguro de salud privado.

Los trabajadores dependientes (asalariados) del sector formal de la economa y sus familias, estn
afiliados a EsSalud y tienen un plan de beneficios de atencin de salud con cobertura total de las
necesidades de salud; sin embargo, debido a la oferta insuficiente y largas listas de espera, estos
trabajadores realizan gastos de bolsillo para cubrir sus necesidades o tienen que cotizar
complementariamente a seguros privados. En este subsector se encuentra la mayor proporcin de
enfermedades crnicas de alto costo, producindose una seleccin adversa, por el cual las personas con
mayores problemas de salud se afilian a este seguro. Se estima que del 100% de pacientes en dilisis,
10 Sistema de salud de Per Jacqueline Elizabeth Alcalde-Rabanal, Oswaldo Lazo-Gonzlez, Gustavo Nigenda
(Artculo de investigacin), Mxico, 2011
11 Ley N 29344
70

95% se atiende en seguridad social, lo mismo ocurre con el 65% de pacientes en tratamiento de SIDA y
con el casi 100% de trasplantados de corazn, hgado y mdula sea30.
El SIS cuenta con planes de beneficios definidos. Los principales beneficios del aseguramiento se ven
reflejados en el incremento del uso de servicios de salud en los pobres y el parto institucional, que ha
ascendido de 57,9% en el ao 2000 a 70,4% en el 200431. Las prestaciones estn agrupadas en los
planes de beneficios: Plan A: de nio de 0 a 4 aos, Plan B: de nio y adolescente de 5 a 17 aos y Plan
C: de las gestantes, regulando las condiciones para el reconocimiento de las prestaciones y los
reembolsos, exclusiones, financiamiento, entre otros.
La poblacin no asegurada recibe atencin en las unidades del Ministerio de Salud. Para este grupo de
poblacin existe un paquete de servicios de salud gratuitos y de alta importancia para la salud pblica
que son de oferta gratuita. Los servicios de recuperacin de la salud se realizan a libre demanda y por los
cuales el usuario tiene que pagar una cuota de recuperacin.
E. Ley N 29344:
Sobre el punto del Aseguramiento Universal, el Estado se convierte en un garante: garantiza tanto la
cobertura y la prestacin como el acceso a la oportunidad de la prestacin, asimismo asegura el
financiamiento, la supervisin y el control de todo proceso, siendo as un participante activo del proceso. 12
Divido en dos regmenes, uno es el rgimen contributivo donde el trabajador o el empleador, dirigido a la
poblacin con capacidad contributiva y se da por EsSalud o un seguro privado, el rgimen subsidiario que
paga el Estado, que esta dirigido la poblacin que no tiene capacidad contributiva y se da a travs del
SIS, y el rgimen semicontributivo que paga el Estado y proviene de los fondos contributivos, dirigido a
quienes tienen una semicapacidad contributiva y se da a travs del SIS. Asimismo, la atencin de salud
en el subsector privado se financia a travs del pago de primas y de esquemas de deducibles y copagos.
Por otro lado, el Seguro Social de Salud (EsSalud) se financia con el pago de los empleadores
equivalente al 9% de la remuneracin de sus trabajadores en planilla, en principio sin deducibles ni
copagos.
Sobre los fondos dirigidos del pago de prestaciones incluidas en el PEAS son intangibles, y estn dentro
de un sistema de equidad y complementariedad, adems que existe un intercambio prestacional y una
compra-venta de servicios, siendo las prestaciones entregadas con garanta de calidad de acceso y
oportunidad.13
Dentro de la seguridad social en salud tambin se cuenta con el sistema complementario de las
Entidades Prestadoras de Salud (EPS) -creado para reducir la demanda por atenciones de la llamada
12 Barredo Mollano, Alfredo (Septiembre, 2009). III Foro Internacional- Reforma de EsSalud en el Contexto del
Aseguramiento Universal de Salud del Per (Pg. 44) Lima, Per.
13 Barredo Mollano, Alfredo (Septiembre, 2009). III Foro Internacional- Reforma de EsSalud en el Contexto del
Aseguramiento Universal de Salud del Per (Pg. 47) Lima, Per.
70

"capa simple" (intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad) a EsSalud. La EPS
recibe 25% del aporte a EsSalud (que corresponde a 2.25% de las remuneraciones) y tambin incluye
deducibles y copagos por las atenciones de salud.
Asimismo para el financiamiento de las EPS se ha establecido un mecanismo que es, el Acuerdo de
Financiamiento con el cual se asignan recursos y se asignan funciones, en total acuerdo entre el
financiador y el prestador, es decir, obliga al prestador que comience a revisar y mejorar su oferta,
mejorar sus procesos logsticos, brinde una mejor atencin en cuanto al perfil del financiamiento 14, casos
as se puede observar con:
INCOR, donde la poblacin que se atiende recibe cada vez mejor atencin en cuanto a las
innovaciones de los estndares mdicos, pero fijados en tan solo una problemtica especfica.
UBAPs, son unidades de atencin primaria pero que son un apoyo extra a las instituciones grandes
as despejando la carga de pacientes pero recibiendo la misma atencin que en estos, aqu el
financiador entrega un valor por el nmero de asegurado adscritos y as incentivar la eficiencia en
cuanto al uso de los servicios y productos que brindan.
Contratos de Asociacin Publica Privada, es un contrato de inversin para infraestructura y equipos,
instaurando un modelo sanitario funcional dentro de los hospitales, siendo el capital invertido en
financiar una parte de la gestin administrativa, otra parte para el mantenimiento y otra para la parte
exclusivamente asistencial.
Finalmente, el subsector pblico financia a su red de proveedores a travs del Ministerio de Salud
(MINSA) y del Seguro Integral de Salud (SIS) con recursos de la recaudacin de impuestos. En el 2010,
segn las estimaciones de la Encuesta Nacional de Hogares (Enaho), el 36.3% de la poblacin estaba
afiliada al SIS; 21.6% a EsSalud; 5.5% a otros seguros; y 36.5% no contaban con ningn tipo de seguro.

14 Chanam Zapata, Cesar (Agosto, 2010). Foro Internacional: Reformas y Polticas Comparadas de Seguridad
Social con nfasis en Salud de Amrica Latina (Pg. 149). Lima, Per.
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CAMINOS ALTERNATIVOS EN COBERTURA

DE SALUD (INNOVACIONES)

Existen dos grandes retos del

financiamiento en el sector salud: financiar al SIS y financiar las EPSs. El primer reto es bastante obvio
considerando el gran crecimiento en la afiliacin al SIS. En el 2004 slo el 14.9% de la poblacin tena
cobertura con el SIS, lo que implica un aumento de 143% en la afiliacin. Sin embargo, los recursos
asignados al SIS no han crecido a este mismo ritmo y esto es sin considerar que la aprobacin del PEAS
gener un ligero aumento en los servicios cubiertos por el SIS.
El segundo reto ha pasado quizs un poco ms inadvertido y se refiere al caso de las EPS. Inicialmente,
las EPS cubran las atenciones de "capa simple" con el 2.25% de las remuneraciones. La cobertura
adicional a la capa simple se financiaba con primas adicionales. Sin embargo, segn la Ley Marco de
AUS, ahora las EPS deben ofrecer como mnimo el PEAS que incluye cobertura de capa compleja.
Finalmente, cabe destacar que an queda por asegurar a un 36.5% de la poblacin. En la medida que
esta poblacin sea pobre el financiamiento tendr que ser va SIS, lo que implicara una mayor presin
para aumentar los recursos asignados al SIS. Para la poblacin que no califique como pobre, debern
afiliarse a EsSalud/EPS en la medida que logren un trabajo en planilla o a un seguro privado en la
medida que puedan financiar el costo de la prima y sus copagos.

Entendamos como caminos alternativos de cobertura de salud a polticas gubernamentales que se

deben de ratificar a convertirse polticas de estado relacionados a la CUS, pero que no se estn
ejecutando en la coyuntura social, y pudiendo tomar como referencia algunas experiencias de pases del
orbe que hayan podido garantizar con una mayor efectividad el aseguramiento de sus ciudadanos.
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Para que podamos entender la envergadura que significa el llamado CUS, veremos aquella evolucin
histrica que ha tenido a lo largo de la humanidad.
ANTECEDENTES HISTORIAS DEL CUS
Los primeros aportes serios hacia la CUS se realizaron en el siglo XVIII. La extensin del uso intensivo
de mano de obra para aumentar la produccin de bienes hizo que en plena Revolucin Industrial se
produzca una serie de tensiones sociales derivadas de condiciones laborales caracterizadas por largas
jornadas, bajos salarios y la prohibicin de conformar gremios para reclamar mejores condiciones. Al
mismo tiempo, ni los empleadores ni el Estado estaban obligados en esa poca a brindar medidas de
proteccin social a sus colaboradores, como gastos por enfermedades o accidentes de trabajo, entre
otras. Las primeras respuestas, casi espontneas, para hacer frente a estos problemas derivaron en el
surgimiento del ahorro privado, las mutuales, el seguro privado, la responsabilidad civil y la asistencia
pblica (De Buen Lozano 1997).
Pero tambin nuestro pas no se encuentra ajeno a efecto de la CUS, pues en nuestra magna carta en
los artculos relacionados a los derechos sociales y econmicos nos manifiesta sobre todo en los
artculos 7,910,11 sobre la debida proteccin de los ciudadanos al aseguramiento de su salud por
parte del estado o del sector privado.
Tambin el organismo ms importante en temas de salud como la OMS ha expresado su postura
relacionada en este tema; Desde su constitucin, la OMS (1948) ha considerado la salud como un
derecho humano fundamental, sin distinciones de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica
o social.
Pero en que consiste una afiliacin universal y una cobertura efectiva universal?
AFILIACIN UNIVERSAL
Consiste en la cobertura legal que garantiza a todos los ciudadanos de un pas el acceso a servicios de
salud financiados por un seguro pblico o privado (Knaul et al. 2013).
COBERTURA EFECTIVA UNIVERSAL
Medio para garantizar a todos, de manera igualitaria, el mximo nivel alcanzable de resultados en
salud a partir de un paquete de servicios de alta calidad que tambin evita las crisis financieras a travs
de la reduccin de los gastos de bolsillo (Scheil-Adlung 2011).
CONCEPTUALES RELACIONADAS CON LA COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Es, fundamentalmente, asistencia sanitaria puesta a disposicin de todos los individuos y de las familias
de la comunidad por medios que les sean aceptables, con su plena participacin y a un coste que la
comunidad y el pas puedan soportar. La atencin primaria, a la vez que constituye el ncleo del Sistema
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Nacional de Salud, forma parte del desarrollo econmico y social de la comunidad y del pas. No es un
programa especial, independiente y paralelo; no es el nivel ms perifrico de un sistema de atencin
mdica sectorial o institucional; no es un servicio para profesionales o auxiliares; no es un paquete de
actividades mnimas; no es un conjunto de servicios reparativos tradicionales perifricos a un tradicional
centralizado (Tejada de Rivero 2013).
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD EN RELACIN AL PER
Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud
y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios
sociales necesarios. Tiene, asimismo, derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad,
invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias
independientes de su voluntad (Organizacin de las Naciones Unidas 1948). Como menciona el artculo
sptimo de la Constitucin Poltica del Per: Todos tienen derecho a la proteccin de su salud, la del
medio familiar y la de la comunidad, as como el deber de contribuir a su promocin y defensa.
AHORA TRASLADEMOS EL CONCEPTO DE LA CUS HACIA EL PER
QUE ES LA CUS?
La Cobertura Universal de Salud (CUS o UHC por sus siglas en ingls) tiene el objetivo de lograr que
todos los peruanos obtengan los servicios de salud que necesitan sin correr el riesgo de una ruina
econmica o empobrecimiento, ahora y en el futuro. La ex Ministra de Salud, Midori de Habich aadi
que la reforma de salud promueve la corresponsabilidad y establece tambin una ruta hacia un sistema
universal, equitativo y solidario, con mayor nmero de poblacin protegida, que logre una expansin de la
cobertura financiera y la afiliacin al SIS de las poblaciones prioritarias que no cuentan con proteccin en
salud (gestantes, nios de 0 a 5 aos, escolares de inicial y primaria de escuelas pblicas y ahora
emprendedores que no cuentan con un seguro de salud).
La Directora General de la OMS Margaret Chan, afirm que las reformas de los servicios de salud que
apuntan a no dejar a nadie atrs pueden ser fuerzas transformadoras para las sociedades, no slo en
trminos de salud, sino tambin en la generacin de estabilidad y cohesin social. Agreg que lograr la
cobertura universal es la expresin ltima de justicia.
Ahora en base a la CUS que es lo que expresa el anterior ministro de salud en base a la reduccin de
pobreza y desnutricin de los peruanos
En su discurso ante el pleno de la 69 Asamblea Mundial de Salud, Velsquez hizo un balance de los
logros del sistema de salud peruano en el quinquenio 2011-2016, destacando el cumplimiento de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio. Mencion la reduccin de la pobreza extrema de 23% a 4.3%; la
reduccin de la prevalencia de la desnutricin crnica infantil (DCI) de 37.3% a 14.1%; la mortalidad
infantil de 55 a 17 por mil nacidos vivos, y la reduccin de los casos nuevos de tuberculosis 52% y la
mortalidad 74% de lo registrado en 1990.
70

Present, adems, los relevantes avances en materia de cobertura universal en salud y proteccin de la
salud, y destac que desde el 2015, toda gestante y todo nio que nace en el Per tiene un seguro de
salud sin importar su condicin socioeconmica. En este perodo de gobierno se ha incrementado el
aseguramiento en salud de 64% a 80%, de los cuales 17 millones de peruanos estn protegidos por el
seguro pblico, el Seguro Integral de Salud
Pero que tan real puede ser esto y que tal grado de perceptibilidad tiene la ciudadana, pues que
mientras en pases como Estados Unidos y Blgica el porcentaje destinado de su PBI para el sector
salud est por encima del 10% anual, nuestro pas apenas llega a un 5,5% del PBI entonces no
podramos decir que esta efectividad se est cumpliendo tal como mencionan el ex ministro Velzquez
pues deca que una de las acciones que tiene el peri es disminuir la pobreza que es uno de los objetivos
principales del milenio.
Para saber a qu nos referimos al sealar la cobertura integral de salud debemos entender que:
El concepto de cobertura universal de salud (CUS) implica que la gente acceda a los servicios mdicos
que necesita sin tener que experimentar dificultades financieras. La CUS apunta a lograr mejores
resultados en materia de salud y desarrollo, ayuda a prevenir que las personas caigan en la pobreza
debido a enfermedades y les da la oportunidad de llevar una vida ms saludable y productiva.
En la actualidad, ms de 30 pases de ingreso mediano estn implementando programas que los
deberan conducir a la CUS, y muchas ms naciones de ingreso bajo y mediano estn considerando el
inicio de iniciativas similares.15
PROPUESTAS ALTERNATIVAS RESPECTO A LA ALTERNATIVA INTEGRAL DE SALUD
Ya que la seguridad integral de salud en nuestro pas est en crisis y se ve este aspecto como un factor
lucrativo y no como un beneficio a la sociedad, debemos de considerar que las personas son el eje
fundamental del desarrollo estatal, por ello debemos de cubrir la seguridad integral desde el nacimiento
y de manera integral es decir que este seguro acompaar a todos los ciudadanos sin discriminacin por
razones econmicas y lo ms relevante es que no solo este seguro culmine a los 18 aos, o cuando una
persona est estudiando por ello consideramos que :
1. El seguro integral sea permanente y que por ningn motivo se pierda este derecho.
2. Si bien el SIS tiene la finalidad de cubrir de manera integral la atencin en salud de los ms
necesitados, esto no se lleva a la prctica y es aqu donde se presenta la segunda propuesta
que consiste en sostener la reestructuracin del SIS, creando una eficaz poltica interna y
asimismo, fiscalizando el cumplimiento de la misma con los respectivos balances anuales.
CRTICA:
15 Cobertura universal de salud: Panorama general Recuperado de
http://www.bancomundial.org/es/topic/universalhealthcoverage/overview

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Una crtica muy importante que consideramos en este tema desarrollado es que la salud solo
deber de buscar el beneficio de los conciudadanos con ello pondremos como referente al vecino
pas de Colombia en este sentido, respecto a las exclusiones generales para la implementacin
de temas relacionados a la salud.
Menciona que las Tecnologas en salud que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que
recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. De ello deducimos
que en el tema de la salud no est estipulado realizar experimentos cientficos para el beneficio de
la salud en personas, ello conlleva a una rama especial que ser materia de otro trabajo.
La siguiente medida tomada es la siguiente: Tecnologas en salud cuya finalidad no sea la
promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin o paliacin de la
enfermedad.16

16 EXCLUSIONES DE COBERTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Recuperado de

http://pospopuli.minsalud.gov.co/LinkClick.aspx?fileticket=xGsc9LNQ7ko%3D&tabid=737&mid=1819
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CONCL
USION
ES

La cobertura universal no tiene

que ver exclusivamente con la
financiacin de la atencin
sanitaria; para ser viable, debe
cubrir todos los componentes
del sistema de salud, a saber: los
sistemas de prestacin de
servicios, el personal sanitario, los
establecimientos sanitarios y
las redes de comunicacin, las
tecnologas sanitarias, los mecanismos de garanta de la calidad, la gobernanza y la legislacin.

La cobertura universal no consiste solo en garantizar un conjunto mnimo de servicios de salud,

sino tambin en asegurar, conforme aumenten los recursos disponibles, una ampliacin
progresiva de la cobertura de servicios de salud y de la proteccin contra los riesgos
financieros.

Cobertura universal no es sinnimo de cobertura gratuita de todas las intervenciones posibles

de salud, con independencia del costo, pues ningn pas es capaz de ofrecer gratuitamente de
forma sostenible todos los servicios.

La cobertura universal va mucho ms all de la salud; avanzar hacia ella significa avanzar hacia
la equidad, hacia las prioridades en materia de desarrollo y hacia la inclusin y cohesin social.

La Ley 29344 es una ley marco, no define todos los aspectos necesarios para la exitosa puesta
en marcha de esta reforma. De esta manera, queda mucho por abordar, donde el
financiamiento de esta reforma es uno de los principales. De hecho, uno de los mayores
temores del sistema de salud es la viabilidad y sostenibilidad financieras de esta reforma.
Experiencias previas, como el Seguro Integral de Salud (SIS), indican que de no disponer con
los recursos para financiar los servicios de salud que reciban los asegurados, no se lograrn los
objetivos de la reforma.

Concluimos el presente trabajo con la idea de que para que se pueda dar una mayor cobertura
a todos los peruanos el porcentaje destinado a los focos de desarrollo de los ciudadanos
debera de ser mucho ms elevado, estos porcentajes deberan ir dirigidos principalmente al
sector salud, alimentacin y educacin dado que si se obtienen ciudadanos con altas defesas
inmunolgicas la probabilidad de recurrir a centros hospitalarios ser nfima.

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Otra conclusin fie que los centros de atencin no se encuentran debidamente distribuidos en
nuestro pas, mientras que en la capital es de fcil acceso a ubicar un centro de salud, en el
interior del pas esta realidad no es la misma, por ello saludamos la iniciativa del ministerio de
salud de hacer consultas teledirigidas a los lugares ms remotos de nuestro pas, as poder ir
menguando esta mala distribucin de los recursos estatales y exhortamos a que esta
proyeccin de polticas de estado se sigan implementado y afianzando por el bienestar de cada
uno de nosotros.

Muchos factores determinan el potencial para avanzar hacia la cobertura universal de salud y,
con frecuencia, tienen races polticas. En este trabajo nos hemos centrado en los factores
relacionados con el financiamiento de la salud. A fin de avanzar hacia la cobertura universal de
salud, los pases de la regin deben fortalecer y universalizar el financiamiento de la cobertura
de los riesgos en salud, para que el gasto de bolsillo deje de ser un obstculo para el acceso a
los servicios de salud. Los dos desafos bsicos para alcanzar mayor equidad y lograr cobertura
universal de salud son la necesidad de aumentar los recursos financieros que fluyan hacia el
sector y el perfeccionamiento de los esquemas de solidaridad.

Para mejorar la solidaridad se requerir ampliar los sistemas de seguros universales

obligatorios y fortalecer el sector pblico. Lo primero requiere un nuevo modelo para integrar las
diferentes fuentes de fi nanciamiento del sector salud: ingresos impositivos generales,
contribuciones de la seguridad social y gasto privado. El logro de la integracin determinar la
solidaridad y la cobertura universal de salud.

Tenemos conocimiento que en los institutos especializados un examen de endoscopia (Hosp.

Loayza) asciende a un monto aproximado de S/300.00 soles mientras que en un hospital no
especializado (Hosp.Dos de mayo) el mencionado examen asciende a la suma significativa de
S/70. 00. soles.

Ponemos como ejemplo que en los hospitales Loayza y Unanue no estn habilitados los
equipos de tomgrafo y ello conlleva a que
en nuestro sistema de salud no existe el
equipamiento necesario para brindar una adecuada y oportuna atencin a los pacientes tanto a
nivel local como regional.

Asimismo, plasmamos que en nuestros establecimientos de salud no hay los elementos

mnimos para realizar curaciones y dems servicios prestados dentro de los mismos.

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BIBLIOGRAFA
FUENTE DEL BANCO MUNDIAL http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.TOTL.ZS?
locations=PE

HACIA LA COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD 2014 recuperado de

http://bvs.minsa.gob.pe:81/local/MINSA/3398.pdf

REFORMA ES MAS SALUD recuperado de http://www.parsalud.gob.pe/cobertura-universar-ensalud

FINANCIAMIENTO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD: EXPERIENCIAS

INTERNACIONALES Y ELEMENTOS DE DECISIN PARA EL PER Recuperado de
http://www.sis.gob.pe/portal/publicaciones/Experiencias_internacionales_Financiamiento.pdf
MANUAL DE SEGURIDAD SOCIAL: SEGURO SOCIAL DE SALUD DEL PER.
FORO INTERNACIONAL: REFORMAS Y POLTICAS COMPARATIVAS DE SEGURIDAD CON
ENFSIS EN SALUD EN AMRICA LATINA.
III FORO INTERNACIONAL: REFORMAS DE SALUD EN EL CONTEXTO DEL
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD EN EL PER.

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ANEXOS

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