Estreimiento:

Es la evacuacin difcil o infrecuente de las heces, dureza de estas o sensacin de evacuacin incompleta. La frecuencia
de defecacin, consistencia y volumen de las heces es variable en cada individuo. Las evacuaciones intestinales
normales puede variar la frecuencia desde 3 a 12 deposiciones por semana, y sus pesos pueden fluctuar de 35-235 gr
por evacuacin.
Solo debe considerarse que un paciente tiene estreimiento si cuando la defecacin se retarda inexplicablemente por
das o cuando las heces son de extremo duras, secas y difciles de expulsar. El estreimiento puede ser el resultado de
ignorar en forma repetida la necesidad urgente de defecar.
Epidemiologa
La prevalencia de estreimiento entre la poblacin general oscila entre un 2% y un 28% segn las fuentes consultadasEl estreimiento es ms frecuente en las clases sociales ms bajas7. Durante la infancia es ms frecuente en los nios,
pero en la edad adulta afecta ms al sexo femenino que al masculino, en una relacin aproximada de 3:1. Por encima de
los 65 aos, la prevalencia aumenta en ambos sexos, de forma que un 34% de las mujeres y un 26% delos varones se
autodefinen como estreidos.
Sntomas
Atribuye dolor abdominal, nauseas, fatiga anorexia, que suelen ser sntomas de un trastorno subyacente a sndrome de
colon irritable, depresin)
TIPOS DE ESTREIMIENTO.PERFIL DE PACIENTES
1. Episodios agudos de estreimiento. El estreimiento ocasional
Se presenta cuando hay cambio en los hbitos intestinales, produce deposiciones infrecuentes o duras difciles de
evacuar de comienzo brusco. Sugiere una causa orgnica tambin por una reaccin a una circunstancia concreta o a un
incidente aislado, en pacientes que solo se quejan de estreimiento durante unas horas o unos pocos das. Entre las
causas estn:

Factores alimenticios: alimentos bajos en fibra y rico en grasas, como los productos lcteos, la carne que es rica
en grasa y baja en fibra, la comida chatarra que no contiene ni agua ni fibra y los alimentos procesados como
productos congelados ya que pierden nutrientes esenciales durante su elaboracin.

Inactividad fsica: por sedentarismos, reposo prolongado en la cama.

Embarazo: es un problema comn en el embarazo, es por el incremento de la hormona progesterona, que hace
ms lento el movimiento del alimento a travs del sistema digestivo y el problema puede empeorar a medida que
avanza el embarazo debido a la presin que ejerce el tero en crecimiento sobre el recto. Adems los
suplementos de hierro si son en altas dosis pueden agravar el estreimiento.

Edad avanzada: el trnsito intestinal suele ser lento, se pierde la fuerza muscular en muchas deposiciones, se
disminuye el reflejo de la defecacin ( por lo cual no se detecta las heces en el recto y se acumulan antes de ser
expulsadas en la porcin final del intestino grueso)

2. Estreimiento orgnico o secundario

Es el estreimiento debido a enfermedades sistmicas. Muchas enfermedades pueden afectar al funcionamiento
del tracto digestivo y favorecer la aparicin de estreimiento. Destacan:

Anormalidades metablicas: hipercalcemia, hipopotasemia, uremia, hipomagnesemia. Porfiria, amiloidosis,

hiperglucemia

Anormalidades endocrinas: hipotiroidismo, hipercalcemia, panhipopituitarismo, feocromocitoma,

glucagonoma.

Anormalidades neurolgicas y psiquitricas como esclerosis mltiple, Parkinson,en lesionados medulares,

demencia y depresin.

Trastornos de la inervacin de la pared intestinal (agangliosis, neuropata autonmica)

Trastorno de la medula espinal (traumatismos, esclerosis multiple, tabes dorsal)
Trastornos de los nervios esplnicos (tumores, traumatismos)
Trastornos cerebrales (trastornos vasculares cerebrales, parkinsonismo, neoplasia)

Trastorno psicgenos: las personas obsesivo-convulsivas intentan dominar la ansiedad con una conducta
perfeccionista; su necesidad de liberar al cuerpo diariamente de los residuos sucios puede adquirir una
importancia exagerada. Al fracaso en la deposicin diaria puede ir asociada a la depresin.
Es posible que se instaure un ciclo en el cual la depresin reduzca la frecuencia de las deposiciones y la
ausencia de defecacin aumente la depresin. Esta clase de personas se convierten en consumidores
crnicos de catrticos o pasan un tiempo excesivo en el bao

Anormalidades estructurales del colon, recto y el ano:

Trastornos funcionales: enfermedad prediverticular del colon sigmoides y divertculosis del colon, la
inflamacin intrnseca o extrnseca o las lesiones neoplsicas tambin pueden acompaarse de
estreimiento.

3. Estreimiento secundario a frmacos

La polimedicacin por s sola ya es un factor predictivo de estreimiento. Adems, numerosos frmacos pueden
potenciar el estreimiento, muchos de ellos son de venta libre y utilizados por el paciente para el autocuidado.
Medicamentos:
Anestsicos:
Antiacidos (sales de aluminio y calcio)
Anticolinergicos
Anticonvulsionantes
Antidepresores (tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa) antihipertensivos (agentes bloqueadores
ganglionares)
Medicamentos antiparkinsonianos
Compuestos antipsicticos (fenotiacina)
Agentes bloqueadores beta adrenrgicos
Sales de bismuto
Diurticos
Sales de hierro
Laxantes y catrticos (uso crnico)
Intoxicaciones por metales (arsnico, plomo, mercurio)
Relajantes musculares
Opiceos
4. Estreimiento funcional crnico
Es el ms frecuente. El diagnstico de estreimiento funcional crnico se realiza tras descartar que
el estreimiento sea debido a causas orgnicas o al consumo crnico de medicamentos.
Diagnostico:
Habitualmente no es necesario la realizacin de forma rutinaria de estudios, si bien va a depender de las caractersticas
de cada paciente. A veces cuando el estreimiento se acompaa de lo que llamamos "sntomas de alarma".
Sntomas de alarma o situaciones de alarma
Cambios en el calibre de las heces
Heces hem positivas
Anemia ferropnica
Sntomas obstructivos

 Pacientes mayores de 50 aos no sometidos a tamizaje previo para cncer de colon

Estreimiento de reciente instalacin
Sangrado rectal
Prolapso rectal
Adelgazamiento
La presencia de otros sntomas junto al estreimiento siendo necesario realizar pruebas para identificar la causa.
Criterios diagnsticos para el estreimiento
Un panel de expertos internacionales elabor criterios uniformes para el diagnstico de estreimientolos criterios de
Roma III:
Criterios de Roma III para estreimiento-Criterios generales
Presencia durante por lo menos 3 meses durante un perodo de 6 meses
Por lo menos una de cada cuatro defecaciones cumplen con criterios especficos
Criterios insuficientes para sndrome de intestino irritable (SII)
No hay deposiciones, o deposiciones rara vez disminuidas de consistencia
Criterios especficos: dos o ms presentes
Esfuerzo para defecar
Materias fecales grumosas o duras
Sensacin de evacuacin incompleta
Sensacin de bloqueo u obstruccin anorrectal
El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para facilitar la defecacin
Menos de tres defecaciones por semana

Pruebas complementarias
Exploraciones para descartar lesiones estructurales
Rx simple de abdomen: A menudo, una radiografa simple de abdomen proporciona pruebas en relacin con una
excesiva cantidad de heces en el colon y puede ser de utilidad en la valoracin de pacientes ancianos con estreimiento
que requieren ser valorados en el rea de urgencias. No es infrecuente que la propia Rx simple de abdomen muestre la
imagen tpica de un vlvulo de sigma o la presencia de una impactacin fecal en la ampolla rectal.
Enema opaco. El enema opaco es de escasa utilidad; permite evaluar el tamao y morfologa del colon y establecer
el diagnstico de un dolicocolon o un megacolon, pero pocas veces existe una relacin entre la longitud o el dimetro del
colon y la intensidad del estreimiento. A su vez, el enema baritado puede descubrir una estenosis residual de origen
isqumico o inflamatorio (colitis isqumica o enfermedad de Crohn) o la presencia de una neoplasia colorrectal que
estenosa de forma parcial la luz del colon estar o no asociada al estreimiento y que se demuestra mejor en un estudio
baritado.
Colonoscopia. El examen endoscpico del colon goza de una mayor sensibilidad para la deteccin de plipos y
neoplasias colorrectales, as como para la evaluacin de condiciones inflamatorias (p. ej.: colitis ulcerosa) que, a
menudo, cursan con estreimiento y que pueden pasar desapercibidas en un estudio radiolgico. A su vez, permite la
toma de biopsias para el estudio anatomopatolgico de estas enfermedades
Exploraciones para evaluar la funcin motora del colon

El estudio funcional de la defecacin y de la fisiopatologa del estreimiento es til no solo desde un punto de vista
diagnstico, sino tambin teraputico ya que en algunos casos permite la utilizacin de tcnicas de reeducacin
(biofeedback). Las tcnicas que aportan informacin acerca de la funcin y motilidad recto-clica incluyen: la manometra
anorrectal, la electromiografa del suelo plvico, el estudio del tiempo de trnsito colnico, el estudio de la motilidad
colorrectal y el estudio dinmico de la defecacin.
Manometra anorrectal. Es una tcnica que permite obtener informacin tanto de la presin generada por la
actividad contrctil del recto, como de la actividad de la regin esfinteriana. A su vez, permite realizar una estimacin de
la sensacin rectal, de su complianza y del funcionamiento del reflejo rectoanal. Este tipo de informacin es importante
para excluir, por ejemplo, la disfuncin observada en la enfermedad de Hirschsprung. Normalmente, la distensin
provocada por un baln intrarrectal provoca una relajacin del esfnter interno del ano, mediada por el reflejo mientrico.
A su vez, la manometra permite evaluar la funcin anorrectal durante el acto de la defecacin. En condiciones normales,
cuando el individuo experimenta el deseo consciente de la defecacin, se eleva la presin del recto, a la vez que se inicia
la fase de relajacin del esfnter externo del ano. Este mecanismo sincrnico y voluntario forma parte de una conducta
aprendida. La incapacidad para llevar a cabo este movimiento de forma coordinada constituye la piedra angular en la
fisiopatologa de la disinergia rectoesfinteriana. En este trastorno, el intento de la defecacin se ve frustrado por una
ausencia de relajacin o incluso un incremento paradjico de la presin del esfnter externo provocando una verdadera
obstruccin funcional distal25. Algunos de estos pacientes muestran, a su vez, un incremento en el umbral sensorial del
recto, asociado en ocasiones, a un incremento en la complianza del recto. Este trastorno condiciona que el nivel de
presin necesario para suscitar el deseo de la defecacin sea ms alto en estos enfermos. La manometra permite
evaluar tambin este aspecto25.
Electromiografa del suelo plvico. La actividad elctrica de los msculos del suelo plvico se registra mediante
electromiografa. Para ello se utilizan electrodos que recogen la actividad del esfnter anal y del msculo puborrectal tanto
en reposo, como durante la contraccin voluntaria y la defecacin. Esta tcnica es til para el estudio del estreimiento
provocado por disinergia rectoesfinteriana. En estos casos, se registra un aumento de la actividad elctrica de la
musculatura esfinteriana y puborrectal durante el intento de defecacin. Las molestias que ocasiona la electromiografa
han hecho que su uso haya disminuido y se utilice ms la manometra.
Estudio del tiempo de trnsito colnico. Se trata de una tcnica muy til para determinar la velocidad del trnsito
del contenido fecal a travs del colon, soslayando la inexactitud con que los pacientes hacen referencia al ritmo y
frecuencia de sus hbitos defecatorios (no es inhabitual, por ejemplo, que el tiempo de trnsito colnico sea normal en
pacientes severamente estreidos en los que subyace algn tipo de psicopatologa). La medicin del tiempo de trnsito
colnico se realiza de acuerdo al mtodo de Metcalf-Chaussade que permite el clculo del tiempo de trnsito colnico y
segmentario con la prctica de una nica radiografa realizada al cuarto da y otra al sptimo da tras ingerir dos cpsulas
que contienen 10 marcadores slidos radiopacos durante tres das consecutivos
Estudio de la motilidad colnica. El estudio de la motilidad colnica entraa numerosas dificultades tcnicas por lo
que es una tcnica todava con escasa aplicacin clnica. Puede realizarse mediante registro de presiones intraluminales
por manometra o de la actividad mioelctrica por electromiografa. Su mayor utilidad es el registro de la actividad motora
en nios con constipacin grave. La ausencia de ondas propulsoras de gran amplitud es sinnimo de un trastorno grave
de la motilidad y podra apoyar la indicacin de una reseccin clica segmentaria o total25.
Estudio dinmico de la defecacin. La dinmica de la defecacin se puede estudiar mediante la observacin de
las maniobras de expulsin de un baln introducido en el recto, y tambin mediante tcnicas radiolgicas tales como el
proctograma y la defecografa. Durante las maniobras de expulsin del baln intrarrectal se pueden valorar, el
comportamiento del esfnter anal, la capacidad expulsiva, as como el volumen intrarrectal, lo que puede ayudar a
detectar pacientes estreidos con disinergia del suelo plvico27.
El proctograma utiliza un baln relleno de contraste que se introduce en el interior del recto. Posteriormente se practican
radiografas del paciente sentado tanto en reposo como durante el intento de defecacin. De esta forma se valora el
ngulo anorrectal, el nivel de descenso perineal durante la defecacin y la capacidad de expulsin del baln. Adems,
permite identificar posibles alteraciones de la pared rectal como el rectocele.
La defecografa se realiza introduciendo en el recto 150 ml de una solucin de bario de consistencia similar a la de las
heces, y observando a travs de un sistema de vdeo al paciente en reposo y durante el intento de defecacin. Con esta
tcnica se valoran los mismos parmetros que con el proctograma y, adems, se observa la apertura del canal anal y el
vaciado del recto.
Tratamiento

1. Reinstalacin de la evacuacin regular: se debe fijar un proceso regular despus de uno de los alimentos para
evacuar el intestino, aun cuando no exista el deseo de hacerlo. No deben utilizarse los catrticos ni los enemas para
el estreimiento simple, ya que interfieren con los reflejos intestinales normales. Los adictos a los catrticos y
enemas frecuentemente resisten todas las medidas mdicas y el tratamiento es especialmente difcil cuando existen
trastornos subyacentes serios de ndole psiquitrica.
2. Dieta: puede ser modificada para satisfacer los siguientes requisitos:
a) Volumen adecuado: a menudo el estreimiento se debe sencillamente a un aporte alimenticio insuficiente.
b) Masa residual suficiente: los alimentos que poseen un contenido elevado de fibra como el salvado y las frutas y
verduras crudas, pueden ser de utilidad.
c) Irritantes vegetales: a menos que exista contraindicacin especfica, ej: intolerancia, las verduras y frutas crudas
o cocidas (en particular higos o ciruelas) pueden resultar tiles, en especial en el tipo atnico de estreimiento.
d) Liquido en cantidad adecuada: debe estimularse al paciente para que beba cantidades adecuadas de lquidos
permitiendo el paso del contenido intestinal, por lo general son suficientes 6 a 8 vasos de lquido por da. Adems
del contenido liquido de los alimentos. Un vaso con agua caliente tomada media hora antes de desayunar parece
ejercer un efecto laxante suave.
3. Ejercicio: el ejercicio moderado es esencial. Los pacientes encamados pueden necesitar ejercicios activos y pasivos.
Es sumamente importante conservar el tono adecuado de los msculos abdominales externos.
4. Laxantes: los laxantes pueden clasificarse como
a)
b)
c)
d)

Laxantes estimulantes (irritantes)

Agentes formadores de masa
Laxantes Salinos
Lubricantes

Deben utilizarse en forma temporal en pacientes selectos con estreimiento simple. Los laxantes nunca deben
administrarse a pacientes con dolor abdominal no diagnosticado o cuando haya una posibilidad de obstruccin intestinal
o imputacin fecal. El uso prolongado de laxantes dificulta la movilidad y los reflejos intestinales normales.
a) Laxantes estimulantes (irritantes):

Docusato sdico: (Colace, Doxinate) 50 a 350 mg/dia. Este agente interfiere con la absorcin de sodio en el
colon, lo cual da a lugar a un aumento en el contenido del agua en las heces. El docusato sdico es un irritante
que produce cambios en la mucosa del intestino delgado, pero no esta claro el efecto de esta accin sobre el
carcter o la frecuencia de las deposiciones.
Extracto liquido de cascara sagrada aromatica; agente leve se administra en dosis de 4-8 ml que ejercen un
efecto durante 6-12 horas
Bisacodyl (Dulcolax) es un laxante suave a moderado que estimula las terminaciones nerviosas sensoriales del
colon para producir reflejos parasimpticos; 10 a 15 mg actan en el transcurso de 6 horas. Tambin es eficaz
en supositorios y particularmente til en pacientes con lesiones de medula espinal.
Fenolftaleuna, laxante potente de venta no restringida, 30 a 240 mg actan durante 4 a 6 horas
Glicerina en supositorios, es un agente para lubricar materia fecal dura y estimular el reflejo rectocolico, dosis de
3 g actan en el transcurso de 30 minutos
b) Agentes formadores de masa:
El muciloide hidrofilico de psilio ( hydrocil, konsyl, meramucil) en dosis de mas de 14 g ( una a dos
cucharaditas) administrado 2 a 3 veces diariamente despus de los alimentos un vaso lleno de agua,
probablemente es uno de los agentes laxantes leves menos daino cuando se administra con una ingestin de
liquido adecuada o alta. Es particularmente til en ancianos y en los que tienen sndrome de colon irritable.
c) Laxantes osmticos:
La leche de magnesia (hidrxido de magnesio) en dosis de 15 a 30 ml a la hora de acostarse, es un laxante
leve a moderado comn, fcilmente obtenible. No debe utilizarse en pacientes con alteracin de la funcin
renal.
Critrato de magnesia, 120 a 240 ml se evitara su uso en pacientes con alteracin renal.
Fosfato de sodio. 4 a 8 g en agua caliente antes del desayuno.
Jarabe de lactosa, 15 a 60 ml diariamente.
d) Lubricantes:

el petrolato liquido(aceite mineral) 15 a 30 ml por el recto, ayuda a reblandecer las heces. Se debe evitar la
administracin por via bucal debido al riesgo de aspiracin y neumona lipogena resultante y porque el
petrolato puede obstaculizar la absorcin de vitaminas liposolubles.

5. Enemas: ya que interfieren con la restauracin del reflejo intestinal normal, solo se deben utilizar como expediente
temporal en el estreimiento crnico o impacto fecal. En algunos casos puede hacerse necesaria la administracin
de enemas segn sea necesario durante un periodo prolongado.

Enema salina (no irritante): solucin fisiolgica salina tibia 500-2,000 ml.
Agua tibia (irritante): 500-1,000 ml.
Enema de agua jabonosa (irritante): 75 ml de solucin jabonosa por litro de agua
Enema oleosa de retencin: 180 ml de aceite mineral o vegetal instilado en el recto en la tarde y retenido
toda la noche. El aceite se evacua a la maana siguiente.

Complicaciones:
Impactacion fecal:
puede causar estreimiento o ser consecuencia de el, es un excremento endurecido o pastoso en el recto o en el
colon, interfiere en el paso normal de las heces, si el excremento impactado no se extrae ya se manualmente,
por enemas o medidas quirrgicas puede provocar una obstruccin parcial o completa. El paciente tiene dolor,
tenemos rectal y hace esfuerzos repetidos para poder defecar. Es frecuente en pacientes ancianos encamados.
Inercia Colica:
estreimiento atnico estasis colica, colon inactivo
Reduccin del peristaltismo colico o insensibilidad rectal a las masas fecales.
Etiologia: se produce en pacientes ancianos o invalidos, especialemnere si estn encamados. el colon no
responde a los estimulos habituales que promueven la evacuacin. Se produce a veces en pacientes cuya
sensibilidad a las masas rectales esta embotada porque habitualmente descuidan la urgencia de defecacin,
muchos frmacos complican el problema.
Sntomas y signos: Es el estreimiento sin molestias abdominales, la urgencia de defecar esta disminuida y las
heces suelen ser de un aspecto de masilla o blandas y sin escibalos.
diagnosticos :la exploracin rectal suele revelar una ampolla llena de heces, sin embargo el paciente no siente la
urgencia de defecar y no puede hacerlo eficazmente ni siquiera con esfuerzo.
Disquecia: alteracin de la defecacin disfuncin del suelo de la pelvis y los esfnteres anales, dificultad para la
defecacin, debida a una falta de coordinacin entre los musculos del suelo de la pelvis y los esfinteres anales.
Etiologa: el estreimiento no es solo causado por un movimiento lento a lo largo de todo el intestino grueso, sino
tambin por una alteracin de los movimientos coordinados necesarios para la evacuacin. Esta requiere la
relajacin de los musculos del suelo plvico y de los esfnteres anales; de lo contrario los esfuerzos para defecar
sern intiles.
Sntomas y signos: el paciente puede percibir la presencia de la heces pero no puede evacuarlas a pesar de un
esfuerzo de defecacin prolongado y evacuacin digital. Heces que no son duras pueden ser difciles de
expulsar. S
Diagnostico: la exploracin rectal y plvica muestra hipertona de los musculos del suelo de la pelvis y de los
esfnteres anales con relajacin voluntaria incompleta ( perine descendiente) si es avanzado puede encontrarse
una ulcera rectal solitaria o diversos grados de prolapso rectal causado por el esfuerzos excesivos de la
defecacin. Las radiografas especiales ( proctografia defecatoria) y las pruebas funcionales del suelo de la pelvis
pueden localizar las anomalas anatmicas.