HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE CIRUGA DE CABEZA, CUELLO Y MAXILOFACIAL

HISTORIA CLINICA
N Seguro: 4102101
Nombre: CASTILLA LINARES VICTOR GUILLERMO
Sexo: Masculino
Procedencia: Lima
Edad: 74 aos
Ocupacin: Ex. Taxista
Religin: Ateo
Fecha de Ingreso: 08/09/15
E. Civil: Casado
Fecha de Historia clnica: 08/09/15
Natural de: Ayacucho
Enfermedad Actual:
S y S principales: tumoracin en labio inferior
T.E: 18 meses
F.I.: insidioso
Curso: progresivo
Relato:
Paciente refiere que hace 18 meses aproximadamente , presenta pequea
tumoracin muy pruriginosa en el labio inferior que fue aumentando de tamao de
forma progresiva, motivo por el cual acude a consulta con medicos particulares los
cuales le indican tratamiento local sin mejora, posteriormente 06/2014 se realiza
biopsia de la lesin de labio inferior de forma particular la cual informa ( Carcinoma
epidermoide 1er grado), con este diagnostico acude a policlnico Gamarra (06/14) y
es referido a consultorios externos del HNGAI (06/14), se le piden pre quirrgicos en
los cuales es diagnosticado de TBC pulmonar sensible siendo referido a su
policlnico de origen (07/14)para tratamiento especifico el cual cumpli desde
6/08/2014 al 9 /02/2015 con controles de bk en esputo negativo, continuando
entonces evaluacin por CCC del HNGAI donde le indican biopsia incisional
(30/06/15): carcinoma epidermoide bien diferenciado y ,ecografa de partes blandas
de cuello (03/07/15):presencia de dos formaciones ganglionares submentonianas ,
por lo cual se decide tratamiento quirrgico ,luego de completar pre operatorios es
hspitalizado para manejo de tumoracin.
Funciones Biolgicas:

conservadas.

Antecedentes:
Fisiolgicos: ninguno
Patolgicos: HTA (), DBM (-), ASMA (-), HEPATITIS (-) TBC (+) 2014 con tto
completo.GASTRITIS (-)
Familiares: niega
Alergia a medicamentos: Niega
Transfusiones: No refiere
Cirugas anteriores: RTU (2013)
Medicacin: ninguna
EXAMEN FSICO GENERAL
PA: 120/70 mmHg
FR: 18 r/min FC: 76 lat/min
T: 36.5 C
Apariencia general: despierta, ventilando espontneamente.
Trax y Ap. Respiratorio: Murmullo vesicular pasa por ambos campos
pulmonares, no ruidos agregados.
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos de buena intensidad, no soplos no ruidos
agregados. Pulsos perifricos presentes.
Abdomen: RHA +, blando, depresible, no distensin, no visceromegalia. No dolor
a palpacin, no masas palpables.
Ap. Genitourinario: PPl - , PRU -.
Sist. Osteomuscular: no tumoraciones no limitacin funcional.
Neurolgico: LOTEP, Escala de .Glasgow 15, no reflejos patolgicos, fuerza y
sensibilidad conservada.
EXAMEN FSICO REGIONAL ESPECIALIZADO
Crneo: Normocfalo, no exostosis.
Cara:
Ojos: Movimientos oculares, pupila CIRLA, no ptosis.
Odos: CAE permeable, pabelln auricular sin lesiones
o tumoraciones
Nariz:sin lesiones , ni tumoraciones..
Labios:se evidencia lesin ulcerada en labio inferior de
aproximadamente 6 x 1 cm que abarca el 90 % del
labio inferior , exoftica, con secresion serohemtica,
indurada con reas de necrosis y cicatrizacin , que no
invade mucosa vestibular.
Cavidad Oral: Paladar: no lesiones, no tumoraciones
Lengua: no tumoraciones, motilidad adecuada
Piso de boca: sin lesiones o tumores
Encas: no sangrantes, no lesiones
Mucosa: hmeda sin lesiones
Dientes: edntulo parcial ,dientes en regular
estado de higiene.
Faringe: No congestiva, amgdalas palatinas sin
lesiones, no tumoraciones
Articulacin temporomandibular: apertura de cavidad
adecuada, no dolor, no disfuncin.
Regin Maxilar: no lesiones no tumoraciones.
Regin parotdea: no tumor, no dolor a palpacin.
Cuello: cilndrico, no ingurgitacin, no soplos, no se
palpa masa.
R. Suprahioidea: normal
R. Infrahioidea: normal
Gl. Tiroides: no lesiones no tumoracin.
Exmenes Auxiliares:
BIOPSIA
INCISIONAL
(30/06/15):CARCINOMA
EPIDERMOIDE
BIEN
DIFERENCIADO
QUERATINIZANTE
CON
REAS
SUGERENTES
DE
MICROCALCIFICACIN.

ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS (03/07/15):Presencia de dos formaciones

ganglionares submentonianas
hacia la lnea media ligeramente
paramedial izquierda , una redondeada con perdida de ecoestructura
habitual de 4.4 mm y otra algo ovoidea de 7.4 x 5.3mm con corteza
prominentes y reemplazo graso central escaso , sugieren origen de
enfermedad de fondo
TOMOGRAFA CERVICAL ( 2/7/15):No se definen tumores ni adenopatas en
partes blandas de cuello.
TOMOGRAFIA TORAX ( 2/7/15):Moderados signos de epid,adenopatias
mediastinales , mltiples ganglios calcificados y pequeos ganglios
peritraqueales y posteriores.
Diagnstico:CNCER EPIDERMOIDE DE LABIO INFERIOR

C00

T2N0M0
Plan de trabajo:
SOP: reseccin de tumor labio inferior + diseccin cervical supraomohioidea
bilateral
Estudio AP

RM CORONEL