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JOS DE RIBERA (1591 1652)

La Santsima Trinidad, hacia 1635


leo/lienzo, 266 x 118 cm.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

%/$1&$

168

9
Trauma de trax
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Manejo inicial del trauma torcico

FXHQWUDHQDOUHGHGRUGHOVLQHPEDUJRHQXQWUDEDMR
22
realizado por Lalsie y cols. se concluy que del total de

Introduccin

PXHUWHVYLROHQWDVHQ&DOLHQHO SDFLHQWHV 
IXHURQGHELGDVDWUDXPDWRUiFLFR\VXFRPSRUWDPLHQWRFRQ

El trauma contina siendo una de las principales causas


GHPRUWDOLGDGHQHOPXQGR\GHQWURGHpOHOGHWyUD[UH2,4
SUHVHQWDDSUR[LPDGDPHQWHHOGHODVPXHUWHV
En contraste con estas cifras, menos del 10% de los
traumas cerrados y entre el 15% y 30% de los penetrantes
requerirn manejo con ciruga. La mayora pueden ser
tratados con procedimientos y tcnicas que se encuentran
al alcance de cualquier PpGLFR3,8,9
En un trabajo no publicado realizado en el H.U.V. se
recogieron 300 pacientes en un estudio retrospectivo que
abarc un perodo comprendido entre enero y junio de ese
14
ao y se encontr una mortalidad del 10%.
Los servicios de urgencia de los hospitales, as como
los centros y puestos de salud urbanos y rurales, se ven enfrentados a situaciones de emergencia que exigen decisiones rpidas y el inicio de medidas teraputicas que pueden
salvar pacientes moribundos, accin que en los casos de
trauma de trax se ha convertido en uno de los estndares y

UHVSHFWRDOPHFDQLVPRGHOWUDXPDIXHHOVLJXLHQWH
 SRUWUDXPDFHUUDGR

 16% por trauma penetrante por arma cortopunzante.


 SRUWUDXPDSHQHWUDQWHSRUDUPDGHIXHJR
En un segundo estudio adelantado en el H.U.V. durante
23

los aos 2002 y 2003 por Chavarro y cols. se han reportado un total de 374 pacientes, de los cuales 284 (75%) se
debieron a trauma penetrante (45% por bala y 35% por
arma cortopunzante) y 90 pacientes se debieron a trauma
penetrante (14% por accidentes de trnsito, 4% por peatn
arrollado por auto y 6% por otros).
1. Trauma abierto o penetrante: Cuando los mecanismos causantes de la lesin producen comunicacin
GHQLWLYDRWHPSRUDOHQWUHORVHVSDFLRVSOHXUDOHVRHO
mediastino con el exterior.
Se basa en el principio fsico

parmetros de calidad de la atencin hospitalaria moderna.

E= 1/2 m.v

Mecanismo del trauma

Donde E = energa,

6HKDQFODVLFDGRHQGRVJUDQGHVJUXSRVDVt
1. Trauma penetrante.
1
2. Trauma cerrado.
Como se mencion anteriormente, la mortalidad por
trauma torcico reportada en la literatura mundial se en-

m = masa
v = velocidad.
Con estas premisas podemos decir que los traumas
ocasionados por arma de fuego producen lesiones que
dependen de la velocidad y de la masa del proyectil, consti-

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169

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tuyndose la velocidad en el elemento ms importante de la


lesin, pues al aumentar la velocidad la cantidad de energa
transmitida se incrementa en proporcin geomtrica.

6HKDQFODVLFDGRORVSUR\HFWLOHVFRPRGHEDMDYHORFLGDG
(menos de 1.200 pies/s), velocidad intermedia (entre 1.200 y
2.500 pies /s) y de alta velocidad (mayores de 2.500 pies/ s).
Despus de la penetracin y durante su paso a travs
GH ORV WHMLGRV HVWRV HOHPHQWRV WUDQVHUHQ HQHUJtD D ORV
mismos y el dao es proporcional a esta transferencia, por
un fenmeno llamado efecto cavitacional.
Los misiles de baja velocidad causan laceracin y
destruccin local de los tejidos en su camino, similares a
las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren
para penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s.
/DDXVHQFLDGHXQDKHULGDGHVDOLGDVLJQLFDTXHODWRWDOLdad de la energa de la bala en movimiento se agot en la
produccin de la herida de la entrada.
Los misiles balsticos rara vez se desplazan en lnea
recta por el cuerpo, ya que tienen como obstculos los
huesos y planos faciales.
La direccin del misil y la magnitud del dao no pueden ser pronosticadas por la simple informacin acerca del
sitio de perforacin inicial y el ngulo en que fue disparado.
Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa,
piel y tejidos a travs de la herida, causando contaminacin
de la misma.
2. Trauma cerrado:Cuando los mecanismos de lesin
no producen una comunicacin entre los espacios
pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesiones producidas as se pueden generar por aceleracin,
desaceleracin, compresin y cizallamiento.
Se basa en el principio fsico

m = masa
a = aceleracin

Las muertes por trauma torcico presentan en general


un comportamiento trimodal:

Trauma de trax

Generalmente son secundarias a taponamiento cardiaco


u obstruccin de la va area.
 0XHUWHVWDUGtDV6HGHEHQHQJHQHUDODFRPSOLFDFLRQHV
respiratorias e infecciosas, ms raramente a lesiones no
4,6
reconocidas.
Este comportamiento en la ciudad de Cali mostr que
dentro de las doce primeras causas de mortalidad violenta
HQFXDWURFRUUHVSRQGLHURQDOHVLRQHVGHOWyUD[ FRUD

]yQDRUWDWRUiFLFDYDVRVSXOPRQDUHV\SXOPyQ 

Perspectiva histrica
Los primeros registros de trauma torcico incluyen un
reporte de 40 casos descritos en el Edwin Smith Surgical
Papyrus, escrito en el 3000 a.C.
Descripciones hechas por griegos y romanos consideraban las lesiones penetrantes del trax como mortales.
Posteriores reportes mencionan que Galeno (130-200
a.C.) trat con empaquetamiento este tipo de lesiones por
armas cortopunzantes, en gladiadores.
0iVUHFLHQWHPHQWH$PEURLVH3DUH  SXGR
cerrar dos heridas penetrantes de trax tres das despus
del hecho.
El Barn Larrey en 1807 y Henson en 1967 observaron una mejora de la dinmica respiratoria en pacientes
en quienes se cerraban las heridas penetrantes del trax.
Hasta mediados del siglo xx en las confrontaciones
blicas se reportaban mortalidades entre el 24.6% y el 79%
a causa del trauma torcico. Pero en la Segunda Guerra
0XQGLDOODLQFLGHQFLDGHHVWDVOHVLRQHVHQODPRUWDOLGDG
fue del 12%, al adoptar guas para su manejo, incluida la
toracotoma en aquellos sangrados masivos.
El principal avance en el manejo de la va area, como
componente fundamental en el adecuado tratamiento de

El trauma torcico cerrado usualmente compromete


1
varios sistemas u rganos.

170

 0XHUWHV LQPHGLDWDV GHELGDV D OHVLRQHV PD\RUHV GHO


corazn o de la aorta ascendente o descendente, en el
77% de los pacientes.
 0XHUWHV GHQWUR GH ORV WUHLQWD PLQXWRV \ WUHV KRUDV

los pacientes con traumatismos torcicos, se dio durante


la guerra de Vietnam.

$XQTXHGXUDQWHORVSHUtRGRVGHFRQLFWRVHJHQHUDURQ
importantes avances en el manejo de este tipo de traumas,

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Trauma de trax

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en la vida civil se han venido presentando cada vez con ms


frecuencia este tipo de lesiones, dadas bsicamente por el
incremento del uso de armas, tanto de fuego como cortopun-

o quinta vrtebras torcicas en el paciente de pie. La bifurcacin traqueal se sita en este mismo plano, mientras
que el vrtice del arco de la aorta est un poco ms arriba.

zantes y por la frecuente ocurrencia de eventos terroristas.4

La longitud de las costillas aumenta de manera gradual,


de la primera a la sptima, con desplazamiento lateral
12
progresivo de las uniones costo-cartilaginosas.

Correlaciones anatmicas

El trax es una estructura msculo esqueltica que contiene el corazn, los pulmones y otra serie de formaciones,

Msculos del trax

incluidas algunas abdominales. El conocimiento de sus ele-

Los msculos de la pared torcica estn dispuestos en su


5
mayora en capas: externa, media e interna.

mentos anatmicos bsicos es fundamental para enfrentar


5
de manera adecuada el manejo de sus lesiones.
Tiene forma ovoidea, con un extremo superior estrecho
y un extremo inferior ancho, con la particularidad de que
ambos extremos estn cortados oblicuamente: el superior,
de delante y abajo hacia atrs y arriba; y el inferior, en

GLUHFFLyQFRQWUDULD$GHms, el ovoide est algo aplanado


de delante hacia atrs. La pared anterior, formada por el

Paredes anterior y lateral

 0~VFXORVGHOWyUD[UHODFLRQDGRVFRQHOPLHPEUR
superior: msculo pectoral mayor, pectoral menor,
subclavio y serrato anterior.
 0~VFXORVSURSLRVGHOWyUD[LQWHUFRVWDOHVH[WHUQRV
e internos; subcostales y transverso del trax.

esternn, es ms corta que la posterior, en cuya composicin entra la columna vertebral. La cavidad torcica tiene

GRVRULFLRVXQRVXSHULRU DSHUWXUDWRUiFLFDVXSHULRU \


otro inferior (apertura torcica inferior), obturados por un
tabique muscular, el diafragma. El dimetro transversal

supera el antero-posterior.
La caja torcica consta del esternn, doce vrtebras
torcicas, diez pares de costillas que terminan en segmentos
cartilaginosos en la cara anterior y dos pares de costillas
RWDQWHV (O DQLOOR VXSHULRU LQFOX\H HO PDQXEULR GHO HV-

ternn, las primeras y cortas costillas semicirculares y la


columna vertebral. La clavcula brinda cierta proteccin a
las estructuras vasculares y neurolgicas que atraviesan la
base del cuello, en virtud de su articulacin con el manubrio
y la insercin de los ligamentos costo-claviculares.
Los cartlagos de las primeras seis costillas tienen cada
uno su articulacin con el esternn, mientras que los de las
costillas, siete a diez, se fusionan y forman el borde costal,
antes de su insercin en el extremo inferior del esternn. La
5
once y la doce son libres y son llamadas FRVWLOODVRWDQWHV.
El ngulo de Louis casi siempre es palpable y perPLWHODLGHQWLcacin rpida de la segunda costilla por
su articulacin con el esternn en dicho punto. Un plano

paralelo a la horizontal atraviesa dicho ngulo y la cuarta

Pared posterior

6HGLYLGHHQVXSHUFLDO\SURIXQGD
0~VFXORVVXSHUFLDOHV7UDSHFLRODWtVLPRGHOGRUVR

romboideos mayor y menor, elevador de la escpula y


serratos posteriores.
0~VFXORVSURIXQGRV(VSOHQLRHUHFWRUGHODHVSLQD
transversos y elevadores de las costillas.
La arteria (arteria intercostal anterior rama de la arteria
mamaria interna; arteria intercostal posterior rama de la
arteria intersea posterior), la vena y el nervio de cada espacio intercostal estn en un plano profundo a los msculos
intercostales internos y externos y se sitan justo por detrs
del borde inferior de la costilla. Es considerable el traslape
de la distribucin de nervios adyacentes, de modo que por
lo general no ocurre la anestesia completa de un espacio
intercostal a menos que se aplique tambin a los espacios
9

inmediatos superior e inferior correspondientes.

Compartimiento interior del trax


La caja torcica en su interior est recubierta por la pleura,
TXH HV XQD VHURVD GH FpOXODV PHVRWHOLDOHV /D VXSHUFLH
SOHXUDOVHFRPSRUWDPiVELHQFRPRXQVLQFLWLRHQXMRSRU
el que se mueve de manera muy activa lquido, hay fagoci-

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171

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tosis intensa de clulas y desechos (lo que contribuye a la


resistencia general del espacio pleural a las infecciones) y
12
se sellan las fugas de aire y de lquido capilar. Se divide

Diafragma

en pleura parietal y pleura visceral. La parietal est adosada


a la pared interna de la caja torcica y al diafragma, y la

Cada mitad de la porcin muscular se divide en tres partes:


esternal, costal y lumbar. Las tres porciones se insertan en el

YLVFHUDOHVWiDGRVDGDDODVXSHUcie pulmonar, la cual se


contina sobre el hilio pulmonar y el mediastino con la

pleura parietal. Entre las dos pleuras existe un espacio que


se llama espacio intrapleural, y normalmente tiene una
presin de -4 torr. Cuando los pulmones estn muy disWHQGLGRVSRUHMHPSORDOQDOGHXQDLQVSLUDFLyQSURIXQda,
la presin intrapleural necesaria para dilatar los pulmones
13

puede ser hasta de -12 a -18 torr.

Mediastino
El interior del trax se ha dividido en mediastino superior
y mediastino inferior. El superior se extiende entre dos
planos, uno superior y oblicuo, desde la incisura yugular
del esternn hasta el sptimo proceso espinoso cervical y
corresponde a la abertura superior del trax. El otro, inferior
y horizontal, se extiende del ngulo esternal al borde inferior
de la cuarta vrtebra torcica. El mediastino inferior, situado
entre este plano y el diafragma, se subdivide en tres partes:
el anterior, localizado entre el esternn y el pericardio;
el medio contiene el pericardio, el corazn y los grandes
vasos; el posterior se extiende por detrs del pericardio y
5
el diafragma, por delante de las vrtebras cinco a doce.

0HQFLyQHVSHFLDOUHTXLHUHHOGLDIUDJPDSXHVHVHOOtPLWH
inferior de la cavidad torcica y separa sta de la abdominal.

tendn central, formacin trifoliada ubicada por debajo del


corazn y sin inserciones seas. El tendn central presenta
XQRULFLRSDUDHOSDVRGHODYHQDFDYDLQIHULRU
La inervacin del diafragma est dada por los nervios
IUHQLWRVFRQEUDVPRWRUDVVHQVLWLYDV\YDVRPRWRUDV/D
regin perifrica recibe adems inervacin de los nervios
toracoabdominales.
Este msculo es el de mayor trascendencia en la respiracin. Desciende cuando se contrae e impulsa el centro
tendinoso hacia abajo; el volumen del trax aumenta y la
presin intratorcica disminuye.

3RVHHWUHVRULFLRVDyUWLFRHVRIiJLFR\SDUDODYHQD
5
cava inferior.

En las correlaciones anatmicas es preciso hacer


FODULGDGVREUHODViUHDVHVSHFtFDVGHOWyUD[TXHGHQWUR
del manejo de sus traumas requieren igualmente manejos
HVSHFtFRV(VWDVVRQ
1. rea precordial: Limitada por arriba con el borde
inferior de las clavculas y por abajo por el reborde
costal inferior, entre las lneas medio claviculares.
2. rea toracoabdominal: Limitada por arriba en la
parte anterior por una lnea imaginaria trazada a nivel
del cuarto espacio intercostal por detrs; una segunda

Las estructuras contenidas en el trax y que son de


vital importancia para la evaluacin y manejo del trauma
torcico son:
 7UiTXHD
 (VyIDJR
 $RUWDTXHFRPSUHQGHDVXYH]

lnea trazada cruzando los ngulos de las escpulas. El


lmite inferior corresponde por delante y por detrs al
reborde costal inferior.
3. rea de los grandes vasos: Localizada entre las lneas
paraesternales desde el segundo espacio intercostal por
abajo, hasta el cartlago cricoides por arriba.

 $RUWDDVFHQGHQWH
 &D\DGRDyUWLFR

 $RUWDGHVFHQGHQWH
 $UWHULDPDPDULDLQWHUQD5
 9HQDV

 &DYDVXSHULRU
 9HQDDFLJRV

 &RQGXFWRWRUiFLFR5,11

172

Trauma de trax

Fisiopatologa

/DSDUHGWRUiFLFDFXPSOHGRVLPSRUWDQWHVIXQFLRQHV
1. La estructura rgida dada por las costillas, clavculas,
HVWHUQyQHVFiSXOD\PXVFXODWXUDVXSHUFLDOSURWHJH
los rganos vitales intratorcicos y abdominales superiores.

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Trauma de trax

2. Juega un papel importante durante el trabajo respiratorio.


La expansin de la pared por los msculos de la respiraFLyQ\HOFRQFRPLWDQWHGHVFHQVRGHOGLDIUDJPDUHVXOWDQ
en disminucin de la presin intratorcica, con el consecuente ingreso pasivo de aire dentro de los pulmones.
La expulsin activa del aire resulta de la elevacin del
GLDIUDJPD\ODFRQWUDFFLyQGHODUtJLGDSDUHGWRUiFLFD
La adecuada ventilacin y oxigenacin dependen de
la integridad de la pared torcica para cumplir con estas
dos funciones.
Lesiones importantes de la pared torcica y disrupcin
de los msculos podran llevar a lesiones de estructuras
subyacentes: pulmones, corazn, grandes vasos y vsceras
abdominales superiores.
$GLFLRQDOPHQWHVHSXHGHQJHQHUDUSUREOHPDVUHVSLUDtorios serios si se presentan movimientos paradjicos de
la pared torcica.
Los traumatismos pueden ser penetrantes o cerrados.
Los penetrantes, adems de lesionar las estructuras anatmicas en su rea, ocasionan lesin secundaria dada por la
disipacin de energa, situacin que se presenta en trauma por
proyectiles de arma de fuego, y se encuentran directamente
relacionados con la masa y la velocidad de los mismos.
Este fenmeno se da en heridas ocasionadas por armas de
alta velocidad. Las heridas por armas cortopunzantes y por
proyectiles de baja velocidad producen lesiones de tipo local.
Por su parte el trauma cerrado genera lesiones por
cuatro mecanismos:
1. Rpida desaceleracin
2. Rpida aceleracin
&L]DOODPLHQWR
5
4. Compresin
Son tres los eventos que se suceden en el trauma de
trax: hipoxia, hipercapnia y acidosis, y son responsables
de las manifestaciones clnicas en este tipo de lesiones.

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proporciona 3.5 ml de oxgeno/100 g de tejido. Cuando


no es posible suministrar esta cantidad ocurre vasodilatacin cerebral, igualmente pasa en la circulacin coronaria,
mientras que en la circulacin pulmonar ocurre vasoconstriccin (aumento de la resistencia) para desviar el
XMRVDQJXtQHRDiUHDVPHMRUSHUIXQGLGDV\DVtFRPSHQsar

HOGpFLW(QHOVLVWHPDDUWHULDOSHULIpULFRWDPELpQRFXUUH
vaso-constriccin. En el caso de hipovolemia y a pesar de
la anemia, pequeas cantidades de oxgeno adicionales
pueden ser transportadas en disolucin, y ello a su vez
SXHGHVLJQLFDUODGLIHUHQFLDHQWUHODYLGD\ODPXHUWH
Los efectos de la hipoxia son disminucin de la actividad mental y del trabajo muscular (msculos respiratorios),
que llevan al paciente al coma y a la muerte.

Hipercapnia
Es el aumento de CO en la sangre. Lo habitual es que
2
DFRPSDxHDODKLSRYHQWLODFLyQRDXQDKLSRSHUIXVLyQ(V
secundaria a que los tejidos continan produciendo CO y
DORFXUULUKLSRYHQWLODFLyQ\RKLSRSHUIXVLyQQRVRQHOLPLnados y se acumula en la sangre.
Cuando el PCO2 es mayor de 60-75 torr se encuentra
2

en el paciente polipneico sed de aire, confusin, papiledema y aumento de la presin intra-craneana. Cuando est
entre 80 y 100 torr entra en letargo y a veces en semi-coma.
Cuando alcanza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la
anestesia y la muerte.

Acidosis

6HFXQGDULDDODKLSRYHQWLODFLyQHKLSRSHUIXVLyQ
Se dispara la va anaerbica para producir energa. La
JOXFRVDHVWUDQVIRUPDGDHQiFLGRSLU~YLFR\iFLGROiFWLFR
ORTXHJHQHUDXQDSURGXFFLyQGHSURWRQHV + \GLVPL
QX\HHOS+

Manejo inicial
Hipoxia

El trauma torcico exige un proceso racional de toma de

Se produce por dos mecanismos principales: hipoventila-

decisiones y un manejo priorizado de las lesiones.


El 85% de las lesiones pueden tratarse con observacin

cin e hipoperfusin (compresin, colapso, hipovolemia,


etc.). DuranWHODKLSR[LDVHDIHFWDSULQFLSDOPHQWHHOXMR

sanguneo cereEUDO\FDUGLDFR1RUPDOPHQWHGLFKRXMR

2,4

clnica, tubo de toracostoma, analgesia adecuada y soporte


4
respiratorio.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

173

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Es necesario individualizar el tratamiento que debe proGLJDUVHHQXUJHQFLDV\HOHVSHFtFRGHODVOHVLRQHVVXIULGDV


1
En urgencias se debe efectuar una valoracin inicial.

Revisin primaria y tratamiento


El manejo inicial del paciente con trauma torcico
debe consistir en:
D 5HYLVLyQSULPDULD
E 5HVXFLWDFLyQGHODVIXQFLRQHVYLWDOHV

F 5HYLVLyQVHFXQGDULD
G &XLGDGRVGHQLWLYRV
Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a
buscar la reversin de la hipoxia, que es el principal evento
VLRSDWROyJLFRTXHVHGDHQHVWHWLSRGHWUDXPDV
'HEHQVHULGHQWLFDGDV\WUDWDGDVHQODUHYLVLyQSULmaria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente
de manera inmediata (en un tiempo menor de una hora).

que en los ltimos aos ha cobrado relevancia el uso de la


mscara larngea y del combitubo cuando otros mtodos
han fallado, lo que ha reducido de manera gradual el uso
de tcnicas quirrgicas.

/D6RFLHGDG$PHULFDQDGH$QHVWHVLRORJtD  KD


GHQLGRODREVWUXFFLyQGHODYtDDpUHDFRPRODVLWXDFLyQ
clnica en la cual un anestesilogo con entrenamiento
FRQYHQFLRQDOH[SHULPHQWDGLFXOWDGSDUDJDUDQWL]DUYHQ15
tilacin con una mscara, con intubacin o con ambas.

La obstruccin de la va area puede presentarse


de manera sbita o gradual y la taquipnea suele ser un
signo temprano de ello. Es preciso realizar una adecuada

valoracin iniFLDOGHOSDFLHQWHTXHSHUPLWDLGHQWLFDUHO
problema, y subsecuentes controles peridicos.
Existen algunos signos objetivos de la presencia de
obstruccin de la va area como los siguientes:
 $JLWDFLyQRHVWXSRU

 &LDQRVLV
 8VRGHP~VFXORVDFFHVRULRVGHODUHVSLUDFLyQ

Estas lesiones son:


2EVWUXFFLyQGHODYtDDpUHD
2. Neumotrax a tensin
7yUD[LQHVWDEOH
+HPRWyUD[PDVLYR

 5HVSLUDFLyQUXLGRVD

 5RQTXLGRVJRUJRWHRRHVWULGRU
 'LVIRQtD URQTXHUD 



5. Taponamiento cardiaco
El manejo inicial de estas lesiones que amenazan
la vida requiere usualmente un adecuado examen fsico.
Exmenes de laboratorio y radiolgicos no deben retrasar
2

En pacientes traumatizados existen mltiples causas


de obstruccin de la va area, como se muestra en la
siguiente tabla:
Lesiones maxilofaciales

la intervencin teraputica.

1. Obstruccin de la va area
El mantenimiento de una va area permeable y de un aporte
de oxgeno a altas concentraciones es un procedimiento
esencial durante la resucitacin de todos los pacientes
traumatizados. Se pueden utilizar diferentes tcnicas y
aditamentos para mantener la va area permeable; sin
embargo, se sigue considerando la intubacion orotraqueal
como el estndar de oro. En pacientes traumatizados no es
posible con frecuencia realizarla debido a la presencia de

preciso el acceso a una va area permeable quirrgica o


utilizando instrumentos especiales. Vale la pena mencionar

Trauma de trax

Obstruccin

lesiones asociadas y a la necesidad habitual de inmovilizar


la columna cervical. Cuando esta situacin se presenta es

174

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Edema
Prdidas dentales
Prdida del soporte de la lengua
Inmovilizacin
de la columna cervical

Parlisis del nervio larngeo


recurrente

Lesiones subglticas
Cogulos
Vmito
Cuerpos extraos
Quemaduras
con edema asociado

Trauma de trax

Todas estas situaciones pueden presentarse asociadas


en un paciente con traumatismos del trax y requieren
15
atencin inmediata.
8QD YH] VH LGHQWLFD HO SUREOHPD VX PDQHMR GHEH

UHDOL]DUVHHQIRUPDLQPHGLDWD

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Existen tres tipos:


1. Tubo orotraqueal.
2. Tubo nasotraqueal.
 9tDTXLU~UJLFD FULFRWLURLGRWRPtDRWUDTXHRWRPtD 
Entre las razones que ayudan a tomar la decisin de
intubar a un paciente podemos mencionar:

A. Tcnicas para mantener la va area


permeable

D  $SQHD

1. Elevacin del mentn

F  5LHVJRGHDVSLUDFLyQFRQVDQJUHRYyPLWR

E  ,QFDSDFLGDGGHPDQWHQHUODYtDDpUHDSHUPHDEOHSRU
otros medios.

Los dedos de la mano se colocan por debajo de la mandEXOD\VHWUDFFLRQDGHPDQHUDVXDYHDQGHGHVSOD]DUHO


mentn hacia adelante, mientras el dedo pulgar deprime
suavemente el labio inferior para abrir la boca. No debe
producir extensin del cuello.

2. Levantamiento mandibular
Se realiza tomando los ngulos de la mandbula con ambas
manos, una a cada lado y empujando la mandbula hacia

G  &RPSURPLVRLQPLQHQWHRSRWHQFLDOGHODYtDDpUHD

H  &RPSURPLVRGHOHVWDGRGHFRQFLHQFLDFRQXQDHVFDOD
GH*ODVJRZPHQRURLJXDOD

I  ,QFDSDFLGDG GH PDQWHQHU XQD DGHFXDGD R[LJHQDFLyQ


SRURWURVPpWRGRV

J  )DOODUHVSLUDWRULDSRUXQRRPiVFULWHULRV
 6LJQRVFOtQLFRVGHIDWLJDSURJUHVLYD
 3D22

arriba y hacia adelante.

 )UHFXHQFLDUHVSLUDWRULD!y

3. Cnula orofarngea

 3D&22D)L22

Este dispositivo debe insertarse en la boca y llegar hasta


la parte posterior de la lengua, de manera que mantenga
sta fuera de la va area; sin embargo, en pacientes con
traumatismos importantes de la cavidad oral, con lesiones
del paladar y las piezas dentales, o en quienes no tienen un
grave compromiso del estado de conciencia, probablemente
ser difcil el uso de la cnula

 '$D22 a FiO2!

 6KXQW)UDFWLRQ4V4W!3D&2 ! a FiO2


2

C. Va area quirrgica
En el manejo inicial del paciente con trauma de trax el

DFFHVRDXQDYtDDpUHDGHQLWLYDTXHQRVHKDORJUDGRSRU
medio de las tcnicas anteriores se realizar a travs de
una cricotiroidotoma quirrgica, considerado un mtodo

4. Cnula nasofarngea

sencillo, asociado con menos incidencia de sangrado y

Esta es introducida por la nariz, pero busca el mismo objetivo de la anterior. En general se indica cuando la cnula
RURIDUtQJHDQRSXHGHVHUXWLOL]DGD6LQHPEDUJRFRPRHQ
pVWDOHVLRQHVLPSRUWDQWHVGHODVHVWUXFWXUDVGHODFDYLGDG
QDVDORODSUHVHQFLDGHIUDFWXUDVGHODEDVHGHOFUiQHRQR
permitirn su uso.

menor tiempo para efectuarse. Por estas razones slo nos


referiremos a este procedimiento y no a la traqueotoma.

Cricotiroidotoma
Se puede realizar con la insercin de una aguja No. 12 - 16
a travs de la membrana cricotiroidea, ubicada entre los
cartlagos tiroides y cricoides, o por medio de una incisin

%9tDDpUHDGHQLWLYD

a este nivel y el paso de un tubo orotraqueal o de traqueos-

(VWD LPSOLFD OD XELFDFLyQ GH XQ WXER FRQ EDOyQ LQDGR
dentro de la trquea, que permite la ventilacin asistida

toma (de dimetro entre 5 - 6.5 mm). Esta ltima tcnica

rica en oxgeno.

permite una ms adecuada oxigenacin, pero se asocia con


mayor ndice de sangrado relacionado con la lesin de los

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

175

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

vasos sanguneos que se encuentran vasodilatados por la


15
hipoxia y la hipercarbia.
/DWpFQLFDGHFULFRWLURLGRWRPtDTXLU~UJLFDQRVHUHFRmienda en nios menores de doce aos, dada la posibilidad
que existe de lesionar el cartlago tiroides, que es el nico
VRSRUWHFLUFXQIHUHQFLDOTXHWLHQHODWUiTXHDVXSHULRU

2. Neumotrax a tensin
Se presenta cuando la lesin que genera comunicacin
de la cavidad pleural con el exterior produce una vlvula
de una sola va. La lesin puede estar ubicada en la pared
torcica o en el pulmn. Esta situacin produce colapso
del pulmn afectado. Entre las causas del problema, el
traumatismo, tanto abierto como cerrado, constituye una
de las principales.
En cualquier caso, el diagnstico del neumotrax a
tensin es clnico, y ningn tipo de examen puede retardar

la atencin y la experiencia de quien atiende el caso as lo


permitan.

3. Trax inestable
Se presenta cuando un segmento de la pared torcica
pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica, situacin generalmente asociada con la presencia
de mltiples fracturas costales y que genera alteraciones
importantes en la dinmica respiratoria normal. Sin
embargo, es preciso anotar que la hipoxia presente es
consecuencia del traumatismo del parnquima pulmonar
que subyace lesionado.

$O PRPHQWR GHO H[DPHQ ItVLFR GH XQ SDFLHQWH FRQ


traumatismos de la pared torcica y con trax inestable, no
VLHPSUHHVHYLGHQWHVXSUHVHQFLD$XQFRQ5[GHWyUD[TXH
muestran las fracturas costales no es evidente la separacin
condrocostal.

el manejo del problema.

Manejo
Manifestaciones clnicas

'RORUWRUiFLFRIDOWDGHDLUHGLFXOWDGUHVSLUDWRULDWDTXLcardia, hipotensin, desviacin de la trquea, ausencia

El tratamiento inicial incluye la ventilacin necesaria, la


administracin de oxgeno hmedo y como pilar funda-

unilateral del murmullo vesicular, distensin de las venas


del cuello, cianosis. En el hemotrax masivo se presentan

segundo pilar del tratamiento, la terapia respiratoria, pues el


dolor produce inmovilizacin torcica con hipoventilacin,
3,8
atelectasias y retencin de secreciones.

los mismos signos, pero la presencia de hiperresonancia a


la percusin puede considerarse un hallazgo semiolgico
que orienta el diagnstico.

Manejo
Una vez establecido el diagnstico clnico se debe realizar
XQDGHVFRPSUHVLyQLQPHGLDWDTXHEXVFDUHYHUWLUODVLRpatologa del cuadro al disminuir la presin dentro de la
cavidad pleural.
El manejo se establece mediante la colocacin de una

mental el manejo de analgesia adecuada que facilite el

$SHVDUGHORDQWHULRUQRVHSXHGHSHUGHUGHYLVWDHO
hecho de que en algunos casos se requerir manejo con
ventilacin mecnica, y la principal indicacin para esta
conducta es la presencia de falla respiratoria, apoyada la
decisin en el seguimiento de los gases arteriales, la fre8

cuencia respiratoria y la mecnica respiratoria.


En la actualidad la estabilizacin quirrgica de la pared
WRUiFLFDKDPRVWUDGREHQHFLRVFRPSDUDGDFRQHOPDQHMR
no quirrgico.

DJXMD JUXHVD FDOLEUH    )  HQ HO VHJXQGR HVSDFLR

LQWHUFRVWDOFRQOtQHDPHGLRFODYLFXODUHQHOODGRDIHFWDGR
(OWUDWDPLHQWRGHQLWLYRXQDYH]VXSHUDGRHOPDQHMR

inicial, corresponde a la colocacin de un tubo de trax


en el quinto espacio intercostal, que permita la adecuada

4. Hemotrax masivo
El hemotrax masivo resulta de la acumulacin de manera rpida de ms de 1.500 cc de sangre en la cavidad
3,16,17
torcica.

evacuacin del aire. Es preciso mencionar que este manejo

(OHYHQWRVLRSDWROyJLFRSUHVHQWHGHELGRDODPDVLYD

puede ser considerado inicial cuando las circunstancias de

acumulacin de sangre en el trax tiene que ver con el au-

176

Trauma de trax

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Trauma de trax

mento de las presiones dentro de la cavidad torcica, con


la subsiguiente compresin mecnica del mediastino, que
lo desvan y producen la disminucin del retorno venoso
responsable de las manifestaciones clnicas de la entidad
(distensin de las venas del cuello, hipotensin), asociadas
con la grave prdida sangunea, responsable a su vez de
las manifestaciones del choque hipovolmico presente en
estos pacientes.

Manejo
El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace con el
drenaje de la coleccin intrapleural mediante la insercin de
un tubo de toracostoma. Cuando se drenan 1.500 cc o ms
de sangre, este paciente se considera candidato a ciruga
y debe ser trasladado a sala de operaciones para una toracotoma inmediata.
En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial ha
sido menor de 1.500 cc se presentan eventos posteriores que
terminan siendo indicacin para toracotoma con base en

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

(QODGpFDGDGHORVDxRVVHWHQWD6KRHPDNHU\FRODERUDGRUHV FODVLFDURQ HO WDSRQDPLHQWR FDUGLDFR HQ WUHV


grados, as:
Grado I: Se presenta con 200 cc o menos de sangre y
se caracteriza por aumento de PVC, con taquicardia
compensadora, ndice cardiaco bajo y tensin arterial
media baja.
Grado II: Con ms de 200 cc de sangre y mayor aumento
de la PVC, taquicardia, ndice cardiaco bajo y tensin
arterial baja.
Grado III: Si no se libera, la presin intrapericrdica iguala
la presin de llenado ventricular, lo que ocasiona un
marcado aumento de la PVC, con hipotensin grave,
bradicardia y cada del gasto cardiaco, que conllevan
HQVXIDVHQDOKLSRSHUIXVLyQFRURQDULDJUDYH\SDUR
cardiaco subsecuente.
La liberacin del taponamiento debe hacerse a travs de
toracotoma (pericardiotoma) y no de pericardiocentesis,
debido a la alta posibilidad de resultados positivos falsos

la adecuada observacin clnica del paciente. Bsicamente


el drenaje de ms de 200 cc por hora por tres horas ha sido
aceptado como un valor que motiva la realizacin de la
3,17
toracotoma de urgencia.

y negativos falsos, adems de lesiones iatrognicas secundarias. La toracotoma slo debe ser realizada en presencia

$OPDQHMRLQGLFDGRDQWHULRUPHQWHVHGHEHVXPDUOD
adecuada restauracin de los lquidos endovenosos y de
la volemia.

Toracotoma de resucitacin

5. Taponamiento cardiaco

gencias, toracotoma de resucitacin.


Esta ltima se aplica a la toracotoma realizada a los
pacientes LQH[WUHPLVo agnicos y cuyo propsito es evitar
la muerte que est por ocurrir. Estos pacientes son aquellos
que se encuentran casi muertos pero que conservan sig-

La causa ms frecuente corresponde a las lesiones penetrantes; sin embargo, en casos de lesiones por trauma cerrado
tambin puede encontrarse acumulacin de sangre en la
3
cavidad pericrdica.
Dada la acumulacin de sangre en el saco pericrdico, una cavidad virtualmente inexpandible, se
produce un aumento de la presin intracavitaria, lo
que restringe el llenado ventricular diastlico y la
perfusin coronaria.
Los signos clsicos de taponamiento son ingurgitacin
venosa, hipotensin y velamiento de los ruidos cardiacos,
que constituyen la denominada trada de Beck que slo se
encuentra presente en el 30% - 65% de los casos.

de un cirujaQRFDOLFDGR\FRQH[SHULHQFLD

Existen varias denominaciones que es preciso aclarar. En


ese sentido se debe diferenciar toracotoma de urgencias,
toracotoma inmediata, toracotoma en el servicio de ur-

nos vitales, o por lo menos de vida, detectables. Se debe


entender por signos vitales presentes una tensin arterial
medible, un pulso palpable, con una frecuencia mayor a
40 x`y una frecuencia respiratoria superior a 8 x`. Por su
parte, los signos de vida son: reactividad pupilar a la luz,
cualquier esfuerzo respiratorio, cualquier respuesta al dolor
7,19,20
y una actividad elctrica supraventricular.
Objetivos de la toracotoma de resucitacin:
1. Manejo del trauma cardiaco.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

177

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

2. Control de la hemorragia intratorcica exanguinante.


 2FOXVLyQGHDRUWDWRUiFLFD
4. Masaje cardiaco directo.

Toracotoma traumtica no resucitativa


1. Urgente
 7UDXPDGHJUDQGHVYDVRV

 0DQHMRGHOHPEROLVPRDpUHR

 /HVLyQWUiTXHREURQTXLDO
 /HVLyQSXOPRQDUFRQGUHQDMHGHDLUHPDVLYR

 $GPLQLVWUDFLyQ LQWUDFDUGLDFD GH FULVWDORLGHV \


sangre.

 7UDXPDGHHVyIDJR
 +HPRWyUD[QRUHVXHOWR
 +HULGD WUDQVPHGLDVWLQDO DKRUD FRQ WHQGHQFLD DO
manejo selectivo.
2
 /HVLRQHVFDUGLDFDVSHQHWUDQWHV

Indicaciones para toracotoma


de resucitacin
Tiene como objetivo primario la restauracin de signos
vitales que permitan el manejo de un paciente en la sala
de operaciones, mientras que la toracotoma urgente no
resucitativa es aquella que tiene lugar en pacientes con
signos vitales que requieren la intervencin dentro de las
siguientes horas de su admisin, basados en las indicaciones
que se darn.
7RUDFRWRPtDWDUGtDHVDTXHOODTXHVHHIHFW~DGHVSXpV
2
de un da de la admisin. Debe realizarse en sala de operaciones y por un cirujano con experiencia.

En las pginas anteriores se hizo un registro de las


lesiones que deben ser reconocidas y manejadas en la
revisin primaria, objeto de la presentacin; sin embargo,
se debe recordar que no son las nicas lesiones que pueden
ocasionar la muerte de un paciente con trauma torcico.
$FRQWLQXDFLyQVHPHQFLRQDQODVOHVLRQHVTXHGHEHQVHU
LGHQWLFDGDVHQODUHYLVLyQVHFXQGDULD\TXHHYHQWXDOPHQWH
SXHGHQWDPELpQGHVHQFDGHQDUODPXHUWHGHOSDFLHQWH
1. Contusin pulmonar.
2. Contusin cardiaca.
 5XSWXUDDyUWLFD

Entre las indicaciones de la toracotoma de resucitacin estn:


3DURFDUGLDFRSRVWUDXPiWLFRFRQIUHFXHQFLDGHELGRD
exsanguinacin, sangrado intraabdominal o intratorcico

 5XSWXUDGHOGLDIUDJPD
5. Ruptura traqueobronquial.
 5XSWXUDHVRIiJLFD
 1HXPRWyUD[VLPSOHRFRPXQLFDQWH
En la valoracin secundaria del trauma de trax est

no controlado, o taponamiento cardiaco.


En trauma cerrado causa mortalidad por encima del

 +HPRWyUD[PDVLYR
Generalmente debido a lesin cardiaca, de la aorta o
de los grandes vasos.
 7DSRQDPLHQWRFDUGLDFR
 (PEROLVPRDpUHR
Lesin simultnea de bronquio y vena pulmonar, que
FUHDXQDItVWXODEURQFRSXOPRQDU

178

Trauma de trax

indicada, en la mayora de los casos, la utilizacin de ayudas


GLDJQyVWLFDVFRPRODUDGLRJUDItDODHFRJUDItDODWRPRJUDItD
D[LDOFRPSXWDUL]DGD\ORVHVWXGLRVGHHVyIDJR\GHODYtD
DpUHDHQWUHRWURVTXHVHUiQREMHWRGHRWURWLSRGHUHYLVLyQ

'HVSXpV GH LQGDJDU OD OLWHUDWXUD OD UHFRPHQGDFLyQ


TXH VH SURSRQH HV OD TXH VH PXHVWUD HQ ORV XMRJUDPDV
siguientes:

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Trauma de trax

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Manejo inicial del trauma torcico


Trauma de trax

Inestable

Obstruccin
de va area

Estable

Neumotrax
a tensin

Neumotrax
abierto

masivo

toracostoma

Intubacin
cricotiroidotoma

cardiaco


Cierre de la herida

Trauma de trax

Estable

Manejo de rea
especfica

Rx de trax
Coleccin
significativa
S

No

Monitora clnica

Inestable


o ms

No
Observacin clnica

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

179

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Anexo

Evaluacin en los servicios de urgencias

En los servicios de urgencias el trauma torcico es una de


ODVVLWXDFLRQHVTXHPiVDPHQXGRFRQIURQWDQODFDSDFLGDG
de rpida decisin y procedimiento del equipo a cargo.
+D\YDULRVSRVWXODGRVTXHGHEHQWHQHUVHHQFXHQWD
al manejar esta situacin, ya que de ninguna manera
requiere de la presencia inmediata, en la mayora de
los casos, de un cirujano de trax o de un cirujano de
trauma:
 $SUR[LPDGDPHQWHHOGHORVFDVRVSXHGHQVHU
manejados sin necesidad de ciruga.
 9DULDVGHODVVLWXDFLRQHVDPHQD]DQWHVSDUDODYLGD
UHTXLHUHQ HQ PXFKRV FDVRV VyOR GH XQ PpGLFR GH
urgencias entrenado en detectar los eventos ms comunes y en las maniobras bsicas para solucionarlos.
 8QEXHQH[DPHQItVLFREDVDGRHQVHPLRORJtDHOHmental: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, es la piedra angular de cualquier decisin.
 /RVUHVLGHQWHVTXLU~UJLFRV\HOSHUVRQDOGHSODQWD\
en entrenamiento deben tener claros los criterios de
FLUXJtDLQPHGLDWD\DTXHGLIHULUXQDGHFLVLyQSXHGH
VHUODGLIHUHQFLDHQWUHXQSDFLHQWHYLYR\XQDYLGD
que se pierde.
&XDQGR VH PDQHMD HO HVTXHPD$%&'( TXH VH
presenta en el captulo sobre pautas generales se hace
claridad en que el primer postulado es detectar y manejar
las situaciones amenazantes para la vida.
Una vez que ha sido valorado y manejado el comSRQHQWH$ YtDDpUHD\FRQWUROGHFROXPQDFHUYLFDO VH
pasa a evaluar el componente ventilatorio en busca de las
VLWXDFLRQHVTXHFRQPD\RUIUHFXHQFLDDPHQD]DQODYLGD

180

Trauma de trax

Lesiones amenazantes
para la vida en forma inmediata
Neumotrax a tensin
No espere que su paciente tenga toda la gama diagnstica
que tradicionalmente se plantea en los textos de trauma,
pero tampoco se precipite a puncionar o a hacer toracoWRPtD DQWH FXDOTXLHU FDVR GH GLFXOWDG UHVSLUDWRULD FRQ
OHVLyQWRUiFLFDHYLGHQWH(VWpDWHQWRDHVWDSRVLELOLGDGHQ
cualquier paciente con trauma torcico cerrado o peneWUDQWHTXHSUHVHQWHDOJ~QJUDGRGHGLFXOWDGUHVSLUDWRULD
Practique juiciosamente inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin. La presencia de disnea, timpanismo a la
percusin y disminucin o ausencia de ruidos respiratorios a
ODDXVFXOWDFLyQHVPX\VLJQLFDWLYD\FDVLVLHPSUHFRQUPD
su diagnstico. La cianosis es muy tarda y la ingurgitacin
yugular o desviacin traqueal no siempre estarn presentes.
La hipotensin, la condicin de choque, pueden existir y
desviar la atencin a otros diagnsticos. Tenga cuidado. El
neumotrax a tensin es una de las causas de choque que
no tiene manejo quirrgico.
No enve al servicio de radiologa a un paciente con esta
sospecha diagnstica. Recuerde que una placa de trax que
le muestra un neumotrax a tensin indica que el paciente
VHJXUDPHQWHQRIXHELHQHYDOXDGR\TXHDOJXLHQFRPHWLy
XQHUURUVLJQLFDWLYR\DUULHVJyODYLGDGHOOHVLRQDGRDO
omitir acciones de solucin inmediata.
Proceda a colocar tubo de trax con los lineamientos
que puede encontrar en la seccin PROCEDIMIENTOS
de este texto.

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Trauma de trax

Hemotrax masivo
Mientras las maniIHVWDFLRQHVGHOQHXPRWyUD[DWHQVLyQ
VRQDQWHWRGRUHVSLUDWRULDV YLPRVTXHSXHGHQVHUKHPR-

GLQiPLFDV  ODV PDQLIHVWDFLRQHV GHO KHPRWyUD[ PDVLYR


son ante todo hemodinmicas. Un paciente con trauma
torcico que se presente con algo de palidez, sudoracin,
disnea, taquicardia, hipotensin, matidez a la percusin
torcica y disminucin del murmullo vesicular debe
hacerle pensar de inmediato en este diagnstico. Con la
certeza diagnstica debe proceder a colocar un tubo de
toracotoma, determinando cuidadosamente la cantidad
de drenaje. Mil centmetros cbicos de sangre o ms al
momento de la colocacin del tubo de trax obligan a
considerar la posibilidad de ciruga torcica inmediata.
Primero, porque se presume que puede existir sangrado
DFWLYR\VHJXQGRSRUTXHVHFRQJXUDXQULHVJRLPSRU-

tante de hemotrax residual.


En algunos equipos de trabajo se acostumbra estaEOHFHUODFLIUDGHFFFRPRLQGLFDFLyQGHFLUXJtD

(OHTXLSRGHWUDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOH
FRQVLGHUD TXH  FF VRQ VXFLHQWHV SDUD HVWDEOHFHU

XQ VLJQLILFDWLYR VLJQR GH DODUPD TXH MXQWR FRQ XQD


valoracin integral de cada caso conduce a la decisin
quirrgica inmediata.
Una vez colocado el tubo de trax la valoracin de cada
SDFLHQWHGHEHVHUFXLGDGRVD\DTXHXQGUHQDMHGHFFD

FFSRUKRUDHQODVSULPHUDVFXDWURKRUDVLQGLFDWDPELpQ
la necesidad de ciruga.

Trax inestable
EVWDFRQGLFLyQHVPX\IUHFXHQWHHQORVSDFLHQWHVTXHDUULEDQDOHVFHQDULRGHXUJHQFLDVGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO
9DOOH$VtPLVPRVHUHSRUWDFRPRFRP~QHQORVVHUYLFLRV
de trauma de todo el mundo.
&RPRFDXVDVGHFRQJXUDFLyQGHOFXDGURVHGHVFULEHQIUDFWXUDVFRVWDOHVP~OWLSOHVRFRVWLOODVIUDFWXUDGDVHQ
varios segmentos. En nuestro servicio de urgencias la gran
PD\RUtDGHFDVRVFRUUHVSRQGHQDSDFLHQWHVFRQIUDFWXUDV
FRVWDOHVP~OWLSOHV+HPRVFRUURERUDGRTXHODPHMRURSFLyQ
es la dedicacin disciplinada de atencin a cada paciente y
el enlace transdisciplinario sintonizado. El paciente cursar

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

FRQIUHFXHQFLDFRQFRQWXVLyQSXOPRQDU\GHEHRULHQWDUVH
la atencin a evitar complicaciones y a descartar lesiones
asociadas en otros sistemas.
8QDH[FHOHQWHWHUDSLDUHVSLUDWRULDHVIXQGDPHQWDOXQ
plan de analgesia estrictamente cumplido y objetivamente
valorado; medicin secuencial de gasimetra arterial; oxigenoterapia y seguimiento clnico constante son vitales para
el resultado. Los equipos de trauma deben recordar que a
HVWRVSDFLHQWHVOHVDTXHMDXQVLJQLFDWLYRGRORU\TXHHV
YLWDODWDFDUHVWHIDFWRUFRQWRGDVODVDUPDVWHUDSpXWLFDVDO
DOFDQFH6LODDQDOJHVLDSHULIpULFDFRQPHGLFDPHQWRVGH
SRWHQFLDVLJQLFDWLYDQRGDUHVXOWDGRHOSDSHOGHOHTXLSR
GHDQHVWHVLRORJtDFRQODDSOLFDFLyQGHFDWpWHUSHULGXUDOHV
IXQGDPHQWDO<DQRQRVGHEHSUHRFXSDUPiVHQPDVFDUDU
probables lesiones abdominales con la analgesia. Sencillamente entramos con todo contra el dolor, y al perder los
criterios objetivos de valoracin abdominal pedimos de
rutina un Scan de abdomen.
Si la condicin del paciente llena criterios clnicos de
IDOODUHVSLUDWRULDTXHQRUHVSRQGHGHLQPHGLDWRDPHGLGDV
bsicas, la conducta lleva a intubar el paciente y manejarlo
con respiracin asistida. Frecuencias respiratorias persisWHQWHPHQWH DFHOHUDGDV PD\RUHV GH  D   JDVLPHWUtD
FRQKLSR[HPLDSHUVLVWHQWHGHWHULRURGHOVHQVRULRRIDOWDGH
UHVSXHVWDDWHUDSLDUHVSLUDWRULDGHVRSRUWHSRUGLFXOWDGHV
de entendimiento del paciente deben conducir precozmente
a ventilacin asistida.
Debemos aclarar que idealmente todo paciente con
diagnstico de trax inestable debe ser manejado en una
unidad de terapia intensiva.
+R\HQGtDGHEHFRQVLGHUDUVHODMDFLyQGHORVDUFRV
costales con osteosntesis.

Neumotrax soplante o comunicante

8QGHIHFWRWRUiFLFRDWUDYpVGHOFXDOXVWHGSHUFLEDHVFDSH

GHDLUHREXUEXMHRFRQJXUDVXGLDJQyVWLFRGHOHVLyQFRmunicante o soplante. La solucin de continuidad puede


ser amplia o pequea. Lo trascendente es que si el dimetro
DOFDQ]DFLHUWDVGLPHQVLRQHV JHQHUDOPHQWHGHVFULWDVFRPR
VXSHULRUHVDGRVWHUFLRVGHOGLiPHWURWUDTXHDO HOXMRGH
DLUHYDDHVFRJHUHQWUDU\VDOLUSRUHOGHIHFWR\QRSRU
ODYtDDpUHDVXSHULRU(VWHHYHQWRVLRSDWROyJLFRJHQHUDUi
colapso pulmonar, desplazamiento mediastinal y com-

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

181

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

plicaciones de carcter respiratorio y hemodinmico que


UHFODPDQPHGLGDVLQPHGLDWDV$PD\RUWDPDxRGHOGHIHFWR
mayor posibilidad de este problema.
Una lesin soplante no requiere de estudio radiolgico
torcico para su diagnstico. Usted debe proceder a limpiar
PX\ELHQFHUUDUHOGHIHFWR\DSDVDUGHLQPHGLDWRXQWXER
GHWyUD[SRUXQDLQFLVLyQGLVWLQWDGHODGHOGHIHFWR
Recuerde que la lesin comunicante implica penetra-

DRIUHFHUXQDRSRUWXQLGDGWHUDSpXWLFDHIHFWLYDHQPXFKDV
ocasiones y que requiere personal entrenado.

Algunas consideraciones
Colocar un tubo de trax no es una maniobra libre
de complicaciones. Las situaciones amenazantes para
OD YLGD GHVFULWDV UHTXLHUHQ FRQ IUHFXHQFLD GH OD WRUD-

FRVWRPtD \ GH DOJXQD IRUPD HVWD VH KD PLQLPL]DGR

cin en la caja torcica y que un examen cuidadoso debe


GHWHFWDUODHQODIDVHGHYDORUDFLyQYHQWLODWRULD

delegndola en el residente de menor experiencia o en

Taponamiento cardiaco

ELHQMDGRV3XHGHQUHFODPDUFDPELRLQPHGLDWRVLVH

La herida cardiaca tiene una connotacin especial en el


PXQGRGHOWUDXPD(VPX\GLItFLOSDUDODVJHQWHVTXHQR
manejan estos eventos, entender que un paciente con una

el interno de turno en los servicios de urgencias. Los


WXERV GH WyUD[ SXHGHQ VDOLUVH FRQ IDFLOLGDG VL QR VRQ

FRORFDQHQIRUPDLQDGHFXDGDRLQFOXVRSXHGHQDJUDYDU
condiciones preexistentes.
Sea muy cuidadoso al evaluar la cinemtica del trauma,

lesin cardaca penetrante puede tener un excelente pronstico si se maneja con oportunidad. Las lesiones en el rea

el vector de la lesin y la condicin clnica del paciente,

precordial deben hacer sospechar siempre esta posibilidad.


Cualquier paciente que presente herida penetrante en este
VHJPHQWRWRSRJUiFR\TXHLQJUHVHDOVHUYLFLRGHXUJHQ-

trogenia inaceptable.

cias en estado de descompensacin hemodinmica debe


VHUFRQGXFLGRGHLQPHGLDWRDVDODGHRSHUDFLRQHV'LIHULU

agravar la situacin del paciente.

el manejo operatorio dos o tres minutos puede marcar el


QDO6LODOHVLyQSUHFRUGLDOHVWiSUHVHQWHHQXQSDFLHQWH

RSDFLGDGGLIXVDWRUiFLFDTXHVHDWULEX\DDXQKHPRWyUD[

hemodinmicamente estable la conducta en el equipo de

ser un error comn si no se evala con cuidado el estu-

pues precipitarse a colocar un tubo podra determinar yaColocar un tubo de trax en presencia de una hernia
GLDIUDJPiWLFD TXH VH SDVH SRU DOWR SRU HMHPSOR SXHGH
Colocar un tubo de trax por el hallazgo de una
y que corresponda en realidad a una atelectasia puede

WUDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHHVXQDHFRJUDItDVXE[LIRLGHDTXHHVWiHQSURFHVRGHYDOLGDFLyQ3RUOR
SURQWRHOFRQVHQVRGHOHTXLSRHVSUDFWLFDUHFRVXE[LIRLGHD

GLR\VLQRVHLQWHUFRQVXOWDFRQIUHFXHQFLDDOHTXLSRGH

FLHQWHH[SHULHQFLDHQODSUiFWLFDGHODHFRJUDItDTXH\DKD
sido aceptada en la mayora de grupos de trauma como el

Valle hemos establecido la sana costumbre de interactuar

VHJXLGDGHYHQWDQDSHULFiUGLFDPLHQWUDVVHJDQDODVX-

estndar diagnstico.
La pericardiocentesis no es una opcin vlida en muFKRVFDVRVSXHVWLHQHDOWRVFKDQFHVGHIDOVRVQHJDWLYRVR
positivos, y porque en presencia de taponamiento cardiaco
usualmente hay cogulos abundantes en el saco pericrdico
TXH QR YDQ D SRGHU VHU GUHQDGRV D WUDYpV GH OD SXQFLyQ

VXE[LIRLGHD7DOYH]HQFDVRVH[WUHPRVHQGRQGHQRKD\
ninguna opcin de cirujano y en los que las distancias o el
escenario son muy alejados de un centro de trauma pudiera
ser una opcin, aunque debe tenerse en cuenta que no va

182

Trauma de trax

radiologa.
(QOD8QLGDGGH7UDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO
FRQVWDQWHPHQWHFRQHOHTXLSRGHUHVLGHQWHV\SURIHVRUHV
de radiologa ante cualquier duda de interpretacin radiolgica, y esto nos ha enseado mucho.

Indicaciones de toracostoma
en el trauma torcico
Usted debe colocar un tubo de trax en las siguientes
circunstancias :
 1HXPRWyUD[PD\RUGHO

 1HXPRWyUD[PHQRUGHOHQSDFLHQWHVLQWRPiWLFR
 +HPRWyUD[*UDGRV,,R,,,

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Trauma de trax

 +HULGDVRSODQWHGHOWyUD[

 &XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHOOHYDGRDFLUXJtD

 &XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHFRQHFWDGRDUHVSLrador.
 &XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHTXHYDDVHUWUDVODGDGRSRUYtDDpUHD

Lesiones amenazantes para la vida


detectadas durante la valoracin
secundaria
Un objetivo primordial de la valoracin primaria es la
deteccin y manejo de lesiones amenazantes para la vida.
Por su connotacin y sus caractersticas, dichas lesiones suelen ser obviamente ms evidentes y de mayor
FRQWXQGHQFLD VHPLROyJLFD HQ VX SUHVHQWDFLyQ +D\ RWUR
tipo de lesiones que aunque podran ser evidentes desde
HOSULQFLSLRSXHGHQHQRFDVLRQHVPDQLIHVWDUVHPiVVLOHQciosamente o ser la escala para llegar a complicaciones
posteriores que pueden cobrar la vida de nuestros pacientes
si no son manejadas con parmetros claros.

Ruptura traumtica de la aorta


Es una causa comn de muerte sbita en la escena de accidentes automovilsticos o en cadas de grandes alturas. La
OLWHUDWXUDUHSRUWDLQFLGHQFLDVGHODOHQHOSDFLHQWH
WUDXPDWL]DGR SUHVHQWiQGRVH HO  GH ODV OHVLRQHV D OD
altura del istmo artico.
/DYLGDGHOSDFLHQWHTXHVHHQIUHQWDDXQDUXSWXUDDyU-

WLFD\TXHDUULEDDXQKRVSLWDOGHSHQGHIXQGDPHQWDOPHQWH
GHODVDJDFLGDG\ODWHUDSpXWLFDWHPSUDQDTXHHVWDEOH]FDHO
equipo de atencin en urgencias. No suele haber signos y
VtQWRPDVHVSHFtFRV\HYLGHQWHVHQXQSULQFLSLR

(OGHORVOHVLRQDGRVPRULUiQHQODHVFHQD\HO
TXHVREUHYLYHSXHGHKDFHUORJUDFLDVDODFRQWHQFLyQ
del hematoma en la adventicia artica.
Todo paciente que usted atienda como consecuencia

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

/DUDGLRJUDItDGHWyUD[HVLQHVSHFtFDSHURGHEHQWHnerse siempre en cuenta los signos radiolgicos compatibles


con lesin vascular mayor:
Ensanchamiento mediastinal. Tiene una sensibilidad
GHOXQDHVSHFLFLGDGGHO\XQYDORUSUHGLFWLYR
SRVLWLYRGHOHQWRGDVODVHGDGHV(QSDFLHQWHVPHQRUHV
GHDxRVWLHQHXQDVHQVLELOLGDGGHOXQDHVSHFLFLGDG
GHO\XQYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYRGHO
 )UDFWXUDVGHODSULPHUD\VHJXQGDFRVWLOODV





%RUUDPLHQWRGHOERWyQDyUWLFR
'HVYLDFLyQGHODWUiTXHDKDFLDODGHUHFKD
3UHVHQFLDGHRSDFLGDGDSLFDOSOHXUDO
(OHYDFLyQRGHVYLDFLyQKDFLDODGHUHFKDGHOEURQTXLRIXHQWHGHUHFKR

 'HSUHVLyQGHOEURQTXLRIXHQWHL]TXLHUGR
 2EOLWHUDFLyQGHODYHQWDQDDRUWRSXOPRQDU

 'HVYLDFLyQKDFLDODGHUHFKDGHOHVyIDJR
3RUORSURQWRODQRUPDGHWUDEDMRHQHO+RVSLWDO8QLversitario del Valle al sospechar lesin artica es la toma
GHHVWXGLRDQJLRJUiFRDXQTXHSURJUHVLYDPHQWHHOVFDQ
KHOLFRLGDO\HOHFRWUDQVHVRIiJLFRVHSHUODQFRPRH[FH-

OHQWHVDOWHUQDWLYDVSDUDHOLQPHGLDWRIXWXUR
Naturalmente, una vez hecho el diagnstico debe
procederse a la ciruga correctiva.

Lesin traumtica del diafragma

(OiUHDWRUDFRDEGRPLQDOHVGHQLGDFRPRDTXHOHVSDFLR
WRSRJUiFRGHOLPLWDGRDQWHURVXSHULRUPHQWHSRUXQDOtQHD
LPDJLQDULDTXHSDVDDWUDYpVGHODVWHWLOODV(OOtPLWHSRV-

WHURVXSHULRUHVXQDOtQHDTXHSDVDDWUDYpVGHODSXQWDGH
ODVHVFiSXODV(OOtPLWHLQIHULRUDQWHULRU\SRVWHULRUPHQWH
HVHOUHERUGHFRVWDOLQIHULRU
Toda lesin que comprometa el rea toracoabdominal

REOLJDDSHQVDUHQODSUREDELOLGDGGHOHVLyQGLDIUDJPiWLFD
$XPHQWRVV~ELWRVGHODSUHVLyQDEGRPLQDOFRQDXPHQWR
GHO JUDGLHQWH GH SUHVLyQ WRUDFRDEGRPLQDO FRQJXUDQ HO

de situaciones de desaceleracin o de cinemtica de trauma


que comprometa el componente mediastinal debe ser tribu-

HYHQWR VLRSDWROyJLFR PiV FRP~QPHQWH DVRFLDGR D OD


OHVLyQGLDIUDJPiWLFDSRUWUDXPDFHUUDGR

tario de evaluacin cuidadosa. El dolor torcico, particularmente medioescapular, signos discretos de hipovolemia y

Cuando la lesin es penetrante el mecanismo natuUDOPHQWHWLHQHTXHYHUFRQHOHIHFWRPHFiQLFR\ELRItVLFR

DOWHUDFLRQHVGLIHUHQFLDOHVHQORVSXOVRVVXJLHUHQODOHVLyQ

GLUHFWRGHODJHQWHDJUHVRUVREUHHOGLDIUDJPD

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

183

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

/RV SDFLHQWHV TXH FXUVDQ FRQ OHVLyQ GHO GLDIUDJPD


pueden encontrarse asintomticos an en muchos casos y el
H[DPHQItVLFRSXHGHVHUQRUPDOHQDGHSHUVRQDV
/DQRUPDGHOHTXLSRGHWUDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWD-

ULRGHO9DOOHGHWHUPLQDTXHDWRGRSDFLHQWHGHEHGHQtUVHOH
antes de su salida la existencia o inexistencia de lesin del
GLDIUDJPDVLWLHQHFRPSURPLVRWRUDFRDEGRPLQDO
/DUDGLRJUDItDGHWyUD[SXHGHVHUQRUPDORLQHVSHFtFD

KDVWDHQGHORVFDVRV(O7$&WRUiFLFRRWRUDFRDEGRPLQDOQRRIUHFHFHUWH]DQLHVSHFLFLGDGGLDJQyVWLFD/D
HFRJUDItDQRHVWDPSRFRXQHVWXGLRGHHOHFFLyQ+R\HQGtD
la conducta es la de practicar laparoscopia si el estudio de

trax es normal, o toracoscopia si existen anormalidades


HQ OD SODFD GH WyUD[ TXH MXVWLFDQ WRUDFRVWRPtD 6L KD\
neumotrax o hemotrax se practicar toracoscopia y el
paciente quedar con su tubo de trax.
6LSRUHOFRQWUDULRODUDGLRJUDItDWRUiFLFDHVQRUPDO
se procede a practicar laparoscopia para evitar invadir
innecesariamente el trax.
1RDFODUDUODSRVLELOLGDGGHOHVLyQGHGLDIUDJPD\GDU

GHDOWDDOSDFLHQWHVLJQLFDSRQHUORHQULHVJRGHFRPSOLFDFLRQHVIXWXUDVLQDFHSWDEOHV/DKHUQLDGLDIUDJPiWLFDTXH

resultados de una mediastinitis como complicacin usual


IUHQWHDOPDQHMRWDUGtRWLHQHQXQSpVLPRSURQyVWLFR
(QODPD\RUtDGHRFDVLRQHVODVOHVLRQHVHVRIiJLFDVVRQ
resultantes de trauma penetrante y el segmento que ms
IUHFXHQWHPHQWHVHFRPSURPHWHHVHOFHUYLFDO(OWUDXPD
FHUUDGRHVRIiJLFRSRUVXSDUWHVXHOHFRPSURPHWHUSRUOR
comn el segmento distal.
Clnicamente es importante poner mucha atencin al
dolor torcico abdominal de caractersticas inusuales o de
XELFDFLyQLPSUHFLVD/DGLVIDJLDODGLFXOWDGUHVSLUDWRULD
\HOHQVHPDVXEFXWiQHRSXHGHQHVWDUSUHVHQWHV

5DGLRJUiFDPHQWHHOHQVHPDVXEFXWiQHRHOHQVHPD

mediastinal, el aumento del espacio entre la trquea y las


YpUWHEUDVHOQHXPRWyUD[HOKLGURWyUD[RHOHQVDQFKDPLHQWR
PHGLDVWLQDOREOLJDQDFRQVLGHUDUODRSFLyQGHOHVLyQHVRIiJLFD

(OPpWRGRGLDJQyVWLFRGHHOHFFLyQHVODFRPELQDFLyQ

FRPSOHPHQWDULD GH HVRIDJRJUDPD \ HVRIDJRVFRSLD 8QR


VRORGHORVGRVQRRIUHFHVXFLHQWHFRQDELOLGDG6LKD\
GLFXOWDGHVORJtVWLFDVSDUDSUDFWLFDUHVWRVHVWXGLRV\GXUDQWH OD HVSHUD HO SDFLHQWH GHVDUUROOD HEUH XQ H[DPHQ

ItVLFRFXLGDGRVRTXHGHVFDUWHRWUDIXHQWHREOLJDDFLUXJtD
inmediata ante la sospecha de mediastinitis.

se desarrolla progresivamente conduce a encarcelamiento


y probable estrangulamiento del componente abdominal
en el trax y esta situacin se asocia a una mortalidad

Lesin traqueobronquial

VLJQLFDWLYD DGHFDVRV 
Toda herida penetrante toracoabdominal debe ser sometida a estudio laparoscpico o toracoscpico, excepcin
hecha de las lesiones toracoabdominales posteriores dere-

luacin secundaria, la lesin del rbol traqueobronquial es


WDPELpQGHPXFKDWUDVFHQGHQFLD
/HVLRQHVJUDYHVGHODYtDDpUHDVXHOHQGHVHQFDGHQDUOD

FKDVVLWXDFLyQHQODFXDOHOKtJDGRHMHUFHXQDHIHFWLYDSURteccin contra la posibilidad de herniacin. Los pacientes


con esta ltima situacin no se intervienen, y se tratan con
observacin que descarte lesiones asociadas. Naturalmente,
si la lesin toracoabdominal derecha posterior cursa con
DEGRPHQDJXGRRFRQFKRTXHUHIUDFWDULRHOSDFLHQWHGHEH
ser llevado a ciruga inmediata independientemente de las
consideraciones anteriores.

Lesin esofgica

(OHVyIDJRHVXQyUJDQRFX\RVHIHFWRVWUDXPiWLFRVVXHOHQ
ser devastadores si no se detectan a tiempo, ya que los

184

Trauma de trax

Entre la gama de posibilidades a considerar durante la eva-

PXHUWHHQODHVFHQDGHOWUDXPD/HVLRQHVGHPHQRUVLJQLcancia o que son tratadas prontamente en el hospital suelen

PDQLIHVWDUVHSRUGLFXOWDGUHVSLUDWRULDGLVIRQtDHQVHPD
subcutneo o aun por descompensacin hemodinmica.
/DUDGLRJUDItDWRUiFLFDPRVWUDUiDOWHUDFLyQGHOHVSDFLR
UHWURIDUtQJHR QHXPRWyUD[ QHXPRPHGLDVWLQR FRODSVR
pulmonar o una combinacin de estas.
(OSDVRGHWXERGHWyUD[FRQIUHFXHQFLDVHDVRFLDD
drenaje abundante y persistente de aire sin resolucin del
neumotrax.
Si usted maneja un paciente con trauma cerrado o
SHQHWUDQWHWRUiFLFRFRQLPSRUWDQWHGLFXOWDGUHVSLUDWRULD
y drenaje abundante de aire por el tubo de toracostoma,

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Trauma de trax

la conducta debe ser decidida. Mientras no se demuestre


lo contrario el paciente debe ir de inmediato a ciruga para
manejo de lesin de la va respiratoria. Conductas contemplativas o medidas de observacin en estos casos suelen
WHQHUGHVHQODFHVIDWDOHV

Trauma cardiaco cerrado


Esta situacin involucra una gama de posibilidades que
incluyen la contusin miocrdica, la ruptura de la cavidad
cardiaca o la ruptura valvular. La contusin genera una
GLVIXQFLyQWUDQVLWRULDRSHUPDQHQWHGHOPLRFDUGLRVLQOD
SUHVHQFLDGHOHVLyQFRURQDULDRHQIHUPHGDGFRURQDULDFRPR

WDO(OSDFLHQWHSXHGHPDQLIHVWDUPDOHVWDUUHWURHVWHUQDOR
puede llegar a un cuadro complejo en el que se presentan
DUULWPLDVFDUGLDFDVKLSRWHQVLyQKLSRSHUIXVLyQHLQFOXVR
FKRTXHGHFDUiFWHUFDUGLRJpQLFR
Estudios prospectivos han demostrado que la mayora

GHODVFRPSOLFDFLRQHVIXHURQDUULWPLDV
+DFLDXQHVWXGLRGHVFULSWLYRGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHUHYLVyODFDVXtVWLFDHQWUHIHEUHURGH

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

\ DJRVWR GH  GH  SDFLHQWHV FRQ WUDXPD FHUUDGR

WRUiFLFRGHORVFXDOHVVHLQFOX\HURQHQHOHVWXGLRGH

contusin cardaca. Este estudio encontr que cambios


HOHFWURFDUGLRJUiFRVFRPRHOHYDFLyQRGHSUHVLyQGHOVHJmento ST, inversin de la onda T o anormalidades de la
conduccin sugeran pacientes en riesgo de complicaciones.
/DQRUPDGHWUDEDMRGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHIUHQWHDHVWDSRVLELOLGDGGLDJQyVWLFDHVODGHSUDFWLFDUXQD

UDGLRJUDItDWRUiFLFD\FRPRPtQLPRXQHOHFWURFDUGLRJUDPD
/DHFRFDUGLRJUDItDKDFHSDUWHGHODUVHQDOGLDJQyVWLFRGH
acuerdo con la evaluacin inicial.
(OHQIRTXHWHUDSpXWLFRUHTXLHUHLGHDOPHQWHPRQLWRULD
durante doce a veinticuatro horas en unidad de cuidado
LQWHUPHGLR$QWHFXDOTXLHUGDWRFRQUPDWRULRHOPDQHMR
debe hacerse en una unidad de terapia intensiva con los
FULWHULRVGHWHUDSLDGHXQSDFLHQWHFRQLQIDUWRPLRFiUGLFR
(OWUDXPDWRUiFLFRHVXQDFRQGLFLyQPX\IUHFXHQWH

La disciplina en el cumplimento de pautas cuidadosas para


VXGLDJQyVWLFR\PDQHMRHVIXQGDPHQWDOVLVHHVSHUDQORV
mejores resultados posibles en cada paciente.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

185

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Trauma cardiaco
La herida del corazn es uno de los temas que ms
controversia han generado tanto para el mundo artstico

FRPRSDUDHOPXQGRFLHQWtFR6HWUDWDGHOyUJDQRYLWDO
relacionado por los antiguos con el lugar donde habitaba
el alma. Desde la Ilada\SDVDQGRSRU$ULVWyWHOHV*DOHQR
y Par se trat de describir la forma en que se lesionaba
el corazn y cmo esta lesin indefectiblemente conduca
a la muerte.

Presentacin clnica
La herida del corazn tiene tres formas de presentacin
clnica: taponamiento cardaco, hemorragia exsanguinante o paciente con herida precordial y sospecha de herida
cardiaca que se encuentra estable hemodinmicamente
(Figuras 1 y 2).

En nuestro tiempo las lesiones cardiacas estn asociadas a un alto ndice de mortalidad y por ello una mejor
comprensin y conocimiento de este tema debern contribuir a aumentar la sobrevida de los pacientes.
Se reporta que en los Estados Unidos alrededor de
nueve millones de lesiones traumticas comprometen el
trax cada ao, y de las muertes traumticas un 22% a

25% se deben a traumas torcicos. $SHVDUGHOGHVDUUROOR


de los sistemas hospitalarios que han ido incrementando
70

la velocidad con que se transporta a los pacientes hasta el


VLWLRQDOGHDWHQFLyQ\DODPHjora en el recurso para la
atencin misma, alrededor de un 60% de las personas que
sufren una herida penetrante del corazn mueren en el
sitio de la escena. Esta muerte se debe a exsanguinacin,
taponamiento cardaco, laceracin de una arteria coronaria

Figura 1. Imagen de derrame pericrdico en el paciente estable.

o un dao vascular mayor. Sin mencionar el cambio en la


epidemiologa de las lesiones cardiacas, que antes en su
mayora se deban a las armas cortopunzantes y ahora a
proyectiles de arma de fuego y a trauma de alta velocidad
en accidentes de trnsito, dichas lesiones continan representando un reto para los cirujanos de trauma y para los
70,71,72
centros donde se atiende a estos pacientes.
En nuestro medio la mortalidad en el sitio de la escena
es del 53%, y el 37% de los heridos fallecen en el hospital,
87
segn un trabajo realizado por Ferrada y colaboradores.

186

Trauma de trax

Figura 2. Clsica herida precordial con paciente estable.

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Trauma de trax

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

En los pacientes que logran llegar vivos al hospital la


sangre se acumula en el pericardio, inicialmente con un efecto protector frente a la hemorragia, pero con el transcurso

y a su vez en las ciudades se construyen avenidas y calles

del tiempo esta sangre acumulada empieza a restringir los

sea una de las consultas ms frecuentes en los centros de


urgencias. En una revisin hecha en Finlandia entre 1972
y 1985 encontraron 3.468 accidentes de trnsito con 1.121

movimientos cardiacos, disminuyendo as el volumen de


latido y su efecto llega a ser deletreo; esto se compensa
con un aumento en la presin de la aurcula derecha y un
incremento de la presin de llenado del ventrculo derecho;
luego este aumento en la presin desva el septum hacia
la izquierda y disminuye el llenado ventricular izquierdo;
termina en hipotensin, isquemia miocrdica, acidosis sistmica y lleva al taponamiento. En este momento un 40% de
los pacientes presentan ingurgitacin yugular, hipotensin y
velamiento de los ruidos cardacos, que se conoce como la
76,84,86
Sin embargo, otros signos que ayudan
trada de Beck.

donde se puede circular a mayor velocidad.


Lo anterior ha hecho que el trauma cerrado de trax

(26.9%) traumatismos del trax, representando la segunda


73
causa de lesin y la primera de muerte.
En nuestro medio en el ao 1995 se realiz un estudio
durante nueve meses que incluy a 4.961 pacientes de
accidentes de trnsito, y de ellos el 70% tenan trauma de
95
trax y abdomen.
El trauma cerrado del corazn es uno de los mayores
retos diagnsticos a los que se enfrenta el cirujano de trauma; si bien esta lesin puede variar desde una contusin

para establecer el diagnstico son el pulso paradjico, un


paciente que no es capaz de permanecer en posicin supina,

cardiaca menor hasta una ruptura cardiaca. Las lesiones


provocadas por un trauma contuso del corazn se deben

y taquicardia. No se debe olvidar que toda herida precordial


88
compromete el corazn hasta no demostrar lo contrario.

principalmente a los accidentes de trnsito a alta velocidad, y en menor proporcin a cadas de alturas, traumas
violentos directos o lesiones por estallido; ms raras son las

El otro tipo de pacientes, aquellos en los que la sangre


QRVHFRQWLHQHHQHOSHULFDUGLRVLQRTXHX\HOLEUHPHQWH
a la cavidad pleural o al exterior, la mayora muere en el
sitio de la escena. Si alcanzan la atencin en un hospital,
76,84,88

presentarn signos de choque hipovolmico.


En pacientes que se presentan estables pero con una
herida con alta sospecha de lesin cardiaca se debe recurrir
a alguno de los mtodos diagnsticos disponibles en cada
centro de atencin. Empero, el desenlace de este grupo de
pacientes puede llegar a ser potencialmente desastroso por
presentarse con un taponamiento tardo que en cualquier
PRPHQWRSXHGHKDFHUHOFXDGURFOtQLFRGHQLWLYRFRQXQD
76
gran posibilidad de fallecer.

lesiones iatrognicas al aplicar maniobras de masaje cardaco durante una reanimacin cardiopulmonar. Las lesiones
encontradas varan desde una contusin cardiaca, ruptura
de la pared cardiaca, ruptura del septo, dao valvular,
hasta dao a un vaso coronario y laceracin al pericardio.
Los mecanismos implicados en la lesin comprenden la
desaceleracin rpida, la transferencia directa de energa
durante el impacto en el trax y la compresin del corazn
75,76,77
entre el esternn y la columna.
Se ha comprobado que los pacientes con lesiones gra-

3DUDHVWXGLDUHOWUDXPDFDUGtDFRGHEHPRVFODVLFDUOR

ves del corazn que no alcanzan a recibir atencin mdica


fallecen en el lugar de la escena, mientras que los que
logran acceder a un centro de trauma con signos vitales

en dos cuadros principales: el trauma cerrado y el trauma


SHQHWUDQWH\DTXHODFLQpWLFD\ODVLRSDWRORJtDGHODOHVLyQ

presentes tienen una sobrevida de alrededor de un 50%, y


ello depende de la efectividad con que se busque la lesin

son diferentes aunque pueden coincidir en un mismo punto


que es el taponamiento cardaco y la muerte.

cardiaca. La mayora de los pacientes al momento de la


consulta son asintomticos, y se ha reportado que fracturas

75

costales mltiples, presencia de soplos nuevos en la auscul-

Trauma cerrado
Debido al desarrollo tecnolgico y a la industria automotora, cada da aparecen en el mercado vehculos ms veloces

tacin cardiaca y estigmas de traumatismo en el trax son


indicadores para aumentar la vigilancia y sospechar una le73,75,76

sin del corazn.

El enfoque del tratamiento en dicho

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

187

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

paciente debe incluir un electrocardiograma y monitoreo


cardaco continuo durante 24 horas mientras se le practica
una ecocardiografa para detectar la presencia de derrame
pericrdico. Ya se ha visto relegada la necesidad de hacer
PRQLWRUHRFRQ&3.0%VHULDGDFRQHOHFWURFDUGLRJUDmas
seriados u otro tipo de procedimientos diagnsticos, excepto en el paciente con trastornos metablicos, paciente
anciano o cardiaco y/o hemodinmicamente inestable,
GHELGRDODVOHVLRQHVDVRFLDGDVFXDQGRVHMXVWLFDHOVHguimiento. En nuestro hospital, si el paciente est estable
y la ecocardiografa fue positiva, se le debe practicar una
ventana pericrdica subxifoidea. Si el paciente est inestable, con ecocardiografa positiva o negativa, debe ser
74,75,76,77
llevado a toracotoma.

Se reporta en la literatura un cambio en el comportamiento, a travs del tiempo, en el tipo de arma utilizada.
(QXQDUHYLVLyQKHFKDSRU0DWWR[PXHVWUDTXHGH
heridas cardiovasculares, 539 afectaban el corazn y un
81

50% fueron por arma de fuego. En una revisin de autopsias durante los aos 1985 y 1986 realizada por Naughton
y colaboradores reportan un 57% de heridas cardiacas por
71

arma de fuego y un 39% por arma cortopunzante. Sin


HPEDUJR$VHQFLRUHSRUWDXQGHKHULdas producidas
72

por arma de fuego. En el Hospital Universitario del Valle se han realizado tres estudios al respecto. El primero
de ellos por Ferrada y colaboradores entre 1980 y 1989,

Debido al aumento de la violencia en nuestro pas y a la

donde observaron 437 heridas cardiacas, de las cuales un


86% fueron por arma cortopunzante y un 12% por arma de
85
fuego. Posteriormente el mismo Ferrada y colaboradores
revisaron 634 necropsias y hallaron un 47% de heridas por
arma cortopunzante y un 42% por arma de fuego. En otra

relativa facilidad de la poblacin para acceder a un arma,


cada da nos vemos enfrentados a una mayor incidencia de
personas heridas con diferentes objetos. En la Figura 3 se

revisin hecha por Currea y colaboradores mostraron un


63% de heridas por arma cortopunzante y un 37% por arma
86
de fuego, entre 1993 y 1997, en 1.101 pacientes.

muestra el rea precordial que en el Hospital Universitario


GHO9DOOHVHKDGHnido para sospechar compromiso del
corazn.

En cuanto al compromiso de las estructuras cardiacas,


los estudios muestran resultados similares, con alrededor
de un 37% para el ventrculo derecho, 30% para el ventrculo izquierdo, 7% para la aurcula derecha y 2% para
70,71,72,86
Esto parece explicarse por
la aurcula izquierda
la posicin anterior de los ventrculos, especialmente el
derecho, y la relativa proteccin que le ofrece su posicin
posterior a las aurculas.
La mortalidad de las lesiones cardiacas se ha analizado

Trauma penetrante

en diIHUHQWHVHVWXGLRV(VGHDQRWDUTXHHQHOODLQX\HQ
varios factores como la estructura cardiaca comprometida y
el estado del paciente al ingreso. En el Cuadro 1 se aprecia
la mortalidad comparativa entre los estudios mencionados.
Cuadro 1. Mortalidad comparativa entre estudios.

Autor
Naughton2
18
3

Figura 3. rea precordial.

188

Trauma de trax

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

No. de casos
Mortalidad
HPAC
HPAF
HPAC HPAF
28 (39%) 41 (57%) 68%
97%
303 (47%) 279 (42%) 60%
81%
68 (64%) 37 (35%) 35%
83%
130 (67%) 62 (32%) 20%
40%

Trauma de trax

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Mtodos diagnsticos

Ecocardiografa

Ventana pericrdica subxifoidea

Este mtodo ha demostrado tener una sensibilidad del 90%,


XQDHVSHFLFLGDGGHO\XQDH[DFWLWXGGHOHQHO

Es el mtodo gold-stndard para el diagnstico de hemopericardio. Se realiza con una incisin vertical por la lnea
PHGLDVREUHHODSyVLV[LIRLGHRVLQHQWUDUHQODFDYLGDG
peritoneal se visualiza el pericardio y se comprueba si
existe sangre dentro de l. Si bien es un mtodo invasivo,
76,90

es seguro, rpido y preciso.

$XQTXHVHDVRFLDFRQXQ

diagnstico de derrame pericrdico, y detecta lquido a


partir de 50 cc. Su gran inconveniente se presenta cuando
concomitantemente existe derrame pleural o neumotrax,
pues puede conIXQGLUDOREVHUYDGRU$GHPiVHVXQH[Dmen costoso y de disponibilidad limitada debido al recurso
84,89,91
humano que no est presente las 24 horas del da.

aumento de la morbilidad y alrededor de un 80% de exmenes negativos, contina siendo el mtodo diagnstico
76,90
Sin embargo, hoy en da ha sido
en nuestro hospital.
desplazado por otros mtodos no invasivos. En la Figura 4
se observa un paciente con una herida precordial que ingres al hospital hemodinmicamente estable y fue llevado a
ventana pericrdica, hallndosele una herida cardiaca, por
lo que hubo que realizrsele una toracotoma.

Ecografa subxifoidea
Este mtodo, derivado del Eco-Fast para detectar lquido
libre en la cavidad peritoneal, demostr un excelente
comportamiento al momento de evaluar la presencia de
derrame pericrdico, con la ventaja de ser repetible, fcil
de realizar y de costo bajo. Se demostr adems que puede
ser desarrollado por un cirujano con entrenamiento, en
la misma sala de admisiones, con una alta sensibilidad y

HVSHFLFLGDG'HEHFRQYHUWLUVHHQHOH[Dmen de eleccin
en el paciente con trauma cardaco, hemodinmicamente
92,97,98,99
En la Figura 5 observamos un fotograma
estable.

de una ecografa subxifoidea donde se ve el lquido libre en


el espacio pericrdico, compatible con hemopericardio en la
parte superior, y en la parte inferior la pared del ventrculo
izquierdo desplazada por el derrame.

Figura 5. Ecografa subxifoidea

Figura 4. Herida precordial y cicatriz de ventana pericrdica y


toracotoma.

Dentro del estudio del trauma cardaco, debido a su


complejidad y a su alta mortalidad, se ha tratado de desarrollar algn mtodo que permita, a travs de una evaluacin

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

189

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

rpida, predecir la evolucin de los pacientes y con ello


aproximarse al mejor tratamiento posible; adems, que
posibilite la confrontacin entre el tipo de pacientes atendidos reportados en los diferentes trabajos que se publican
y la informacin entre diversas hospitales. Para ello se han
desarrollado, luego de muchos estudios, los ndices de
WUDXPDTXHSXHGHQVHUDQDWyPLFRVRVLROyJLFRV

/D6RFLHGDG$PHULFDQDSDUDHO(VWXGLRGHO7UDXPD
$$67 HVWDEOHFLyXQDWDEODSDUDHVWUDWLFDUHOJUDGRGH

(QXQWUDEDMRGHFRUUHODFLyQHQWUHORVGLIHUHQWHVtQGLces de trauma, realizado por Coimbra y colaboradores, se


PXHVWUDXQDPRUWDOLGDGGHOFRQSXQWRV\GH

con 15 puntos, corroborando lo encontrado por Ivatury.
Tabla 2. ndice fisiolgico
Clasificacin
Choque

lesin cardaca en ciruga, convirtindose en el ndice


anatmico ms aceptado (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificacin de la AAST para lesin cardiaca.

Escala orgnica de lesiones cardiacas


Grado
Descripcin de la lesin
I

II
Sin taponamiento.

oclusin de vasos coronarios sin insuficiencia.


III

Con taponamiento. Como en III pero con


insuficiencia cardiaca asociada.


IV

Lesin con oclusin coronaria proximal.
Perforacin del ventrculo izquierdo.
V



Lesiones extensas con prdida de > 50% de una
VI
cmara cardiaca.
6LVHHYDO~DODFODVLFDFLyQGHOD$$67VHHQFXHQWUD
que con lesiones entre los grados IV y VI la mortalidad


RVFLODHQWUH\
Ivatury y colaboradores desarrollaron el ndice Fisiolgico, que se basa en el estado clnico del paciente al ingreso.

Muerto al arribo

10

Semiconsciente, pulso filiforme Sin presin, respiracin


dbil.

15

en el transporte.

20

Sin signos vitales desde el


primer contacto.

UHYLVLyQGHO6FRUHGH7UDXPD 76SRUVXVVLJODVHQLQJOpV 
y demostraron cmo el nuevo ndice resultante, conocido
FRPRHOQGLFH5HYLVDGRGH7UDXPD 576SRUVXVVLJODV
HQLQJOpV TXHLQFRUSRUDODHVFDODGHFRPDGH*ODVJRZ
OD SUHVLyQ DUWHULDO VLVWyOLFD \ OD IUHFXHQFLD UHVSLUDWRULD
SHUPLWHGHXQDPDQHUDUiSLGDIiFLO\FRPSDUDEOHREWHner dos medidas que pueden ser tiles en dos escenarios


GLIHUHQWHV
En el primer caso es en el ambiente prehospitalario,
donde se conoce como el t-RTS, con una escala de 1 a 12
y en la que cualquier puntaje igual o menor de 11 debe
LQGLFDUDODSHUVRQDTXHDWLHQGHDOSDFLHQWHTXHpVWHGHEH
VHUWUDVODGDGRFRQXUJHQFLDDXQFHQWURGHWUDXPD 7DEOD 
Tabla 3.

Escala de
coma
de Glasgow

Presin
arterial
sistlica

Frecuencia
respiratoria

Valor
asignado

13-15

>89

10-29

9-12

76-89

>29

6-8

50-75

6-9

4-5

1-49

1-5

SUHGHFLUHOUHVXOWDGRQDOGHGLFKRSDFLHQWH(QHVWHHVWXGLR
ninguno de los pacientes que lleg con un ndice superior
DSXQWRVVREUHYLYLy\HQFDPELRHQORVTXHOOHJDURQ
FRQXQtQGLFHGHPHQRVGHSXQWRVODVXSHUYLYHQFLDIXH
VXSHULRUDO

Trauma de trax

Signos clnicos

(Q  &KDPSLRQ \ FRODERUDGRUHV SXEOLFDURQ XQD

De acuerdo con los parmetros que se observan en la Tabla


2 se asignan 5 puntos a cada categora, y se puede llegar a

190

Puntaje

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Trauma de trax

En el segundo caso es en el ambiente hospitalario,


donde los valores de las tres variables se multiplican por
un valor constante y se obtiene un nmero que se asocia
con un porcentaje de supervivencia. La escala va de 1 a
 7DEOD 
(Q HO HVWXGLR SURVSHFWLYR UHDOL]DGR SRU$VHQFLR \
FRODERUDGRUHVVHUHDUPDODXWLOLGDGSDUDSUHGHFLUODVR

Tabla 4.

Valor del RTS


8
7
6
5
4
3
2
1
0



Porcentaje de
supervivencia
0.988
0.969
0.919
0.807
0.605
0.361
0.172
0.071
0.027

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

EUHYLGD\HOULHVJRGHPRUWDOLGDGGHORVGLIHUHQWHVtQGLFHV
\ORVSULQFLSDOHVVRQHO5HYLVHG7UDXPD6FRUH 576 \OD


escala de coma de Glasgow.


En este mismo estudio se evala la presencia de
WDSRQDPLHQWRTXHVHKDSRVWXODGRFRPRXQIDFWRUSURWHFtor para la mortalidad en el trauma cardiaco penetrante, y
la conclusin a la que llegan es que la verdad es elusiva
hasta el momento y se necesitan estudios que evalen el
WLHPSRGHHYROXFLyQGHODVOHVLRQHVSDUDGHWHUPLQDUHQTXp
PRPHQWRHOWDSRQDPLHQWRFDUGLDFRSDVDGHVHUXQIDFWRU

SURWHFWRUDVHUXQIDFWRUGHOHWpUHR
Como se ha visto, el trauma cardiaco es un tema
DSDVLRQDQWHSRUORVUHWRVTXHUHSUHVHQWD\HQHO+RVSLWDO
Universitario del Valle es motivo de constante revisin.
Se pretendi con este captulo dar a conocer los aspectos
relevantes de este tipo de lesiones y las razones de la aproximacin diagnstica que se practica en esta institucin,
KDFLHQGRpQIDVLVHQODVOLPLWDFLRQHVGHQXHVWURPHGLR\
con la intencin de entusiasmar a otros a continuar con el
estudio del trauma en nuestro pas.

Manejo del trauma cardiaco

Inestable

Estable

Ecografa subxifoidea

*
Ventana pericrdica
subxifoidea

Ciruga

Positiva

Negativa

Salida
(QHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHOXHJRGHXQDHFRJUDItDVXE[LIRLGHDVHUHDOL]DXQDYHQWDQDSHULFiUGLFDVXE[LIRLGHDLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHO
resultado, hasta que un estudio que est en marcha permita evaluar su validez.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

191

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Trauma transmediastinal
El trauma transmediastinal es un trauma penetrante del
trax con un tipo de vector especial en el que se atraviesa
HOPHGLDVWLQRHVWUXFWXUDDQDWyPLFDHQODFXDOFRQX\HQ
varios elementos que generalmente se analizan por separado, pero que en este tipo de lesin se unen y representan
un reto importante para el equipo de trauma.
El anlisis de este tipo de trauma es a menudo una

HVWXGLRVTXHVHGHEHQVROLFLWDUSDUDGHVFDUWDUODVGLIHUHQWHV
lesiones segn el compromiso visto clnicamente.

Evaluacin clnica
1. Se deben seguir los lineamientos dados por el Colegio
$PHULFDQRGH&LUXMDQRVHQVXFXUVR$7/6GHHYDOXDcin del paciente politraumatizado y que divide los

VLWXDFLyQFRQLFWLYDVLELHQHQODVUHYLVWDVGHXUJHQFLDV
se deben tratar de dilucidar los vectores de los mecanis-

pacientes en dos grupos: paciente en choque, el cual


debe ser llevado inmediatamente a ciruga; y paciente

mos causantes de la lesin, lo cual no siempre es lgico y


IiFLO\JHQHUDFRQWURYHUVLDHQWUHORVFLUXMDQRVTXHGHEHQ
atender el caso. Por lo tanto, en esta revisin se trata de dar

estable, que permite ser dejado en observacin y tomar


los estudios pertinentes.
2. El paciente inestable no representa ninguna contro-

XQHQIRTXHJHQHUDOGHODIRUPDHQTXHVHGHEHDERUGDUD
estos pacientes que, repetimos, siempre sern un gran reto

versia, debe ser llevado a ciruga; sin embargo, es el


paciente estable el que se convierte en un reto por la

para las unidades de trauma.


El mediastino es una estructura localizada en la por-

necesidad de estudios complementarios que en nuestro


medio y en su mayora no son accesibles para la pobla-

cin central del trax, entre las dos cavidades pleurales, el

cin general.

GLDIUDJPD\HORSpUFXORWRUiFLFR8VXDOPHQWHVHGLYLGHHQ
 $QWHULRU&RUUHVSRQGHDOHVSDFLRHQWUHODSDUHGSRVWHULRUGHOHVWHUQyQ\HOSHULFDUGLR$OOtVHHQFXHQWUDQ

JUDVDPHGLDVWLQDOHOWLPR\DOJXQRVJDQJOLRVOLQIiWLFRV
 0HGLR&RUUHVSRQGHDOHVSDFLRHQWUHHOSHULFDUGLRDQWHULRU\ODIDVFLDSUHYHUWHEUDO$OOtVHHQFXHQWUDQWRGDV
ODVHVWUXFWXUDVYDVFXODUHV FRUD]yQ\JUDQGHVYDVRV 
YtD DpUHD GH FRQGXFFLyQ WUiTXHD EURQTXLRV IXHQWH 
\HOHVyIDJRSRUORTXHVHOHKDGHQRPLQDGRHVSDFLR
visceral.
 3RVWHULRU&RUUHVSRQGHDOHVSDFLROODPDGRVXUFRSDUD-

 (QODHYDOXDFLyQVHFXQGDULDGHOSDFLHQWHVHGHEHWHQHU
en cuenta que los posibles rganos comprometidos son:
FRUD]yQJUDQGHVYDVRVYtDDpUHD\HVyIDJR
Evaluacin del trayecto cardiaco: Cuando al hacer
el anlisis del paciente estable se sospecha que pueda tener
una herida cardaca, en nuestra institucin la recomendaFLyQHVKDFHUXQDHFRJUDItDVXE[LIRLGHD\SRVWHULRUPHQWH
FRQILUPDU ORV KDOOD]JRV FRQ XQD YHQWDQD SHULFiUGLFD

VXE[LIRLGHD/RDQWHULRUGHELGRDTXHODHIHFWLYLGDGGHOD
HFRJUDItDHQQXHVWURPHGLRQRKDVLGRHYDOXDGD\DSHVDU

vertebral, donde se encuentran principalmente estructuras nerviosas.

de que en otros centros de trauma tiene una sensibilidad


\HVSHFLFLGDGFHUFDQDVDOHQQXHVWURKRVSLWDOVH
espera la conclusin de un estudio que est comparando

Por lo tanto, cuando se tiene la sospecha de una herida


transmediastinal, generalmente es porque se considera

HOUHVXOWDGRGHODHFRJUDItDFRQHOUHVXOWDGRGHODYHQWDQD
SHULFiUGLFD< DGHPiV HQ QXHVWUD LQVWLWXFLyQ Vt KD VLGR

TXHDIHFWDDOPHGLDVWLQRPHGLR\HVOyJLFRSHQVDUHQORV

192

Trauma de trax

demostrado el desempeo de la ventana pericrdica, que

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Trauma de trax

PXHVWUDXQDVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGFHUFDQDVDO
con una morbilidad mnima.

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

respiratoria en un paciente con una placa antero-posterior de


trax, que puede mostrar desde la presencia de un neumot-

Evaluacin de los grandes vasos: La primera sospecha de lesin vascular mediastinal ocurre cuando en
la placa anteroposterior de trax, que en nuestra institucin se toma habitualmente en el servicio de trauma, se
encuentra un ensanchamiento mediastinal. Si a esto se
le suma un vector sospechoso la indicacin es realizar
un angioscan que permite visualizar y reconstruir los
elementos vasculares del mediastino. En caso de no tener

rax hasta una diseccin del mediastino o neumomediastino


y que hace del paciente una urgencia para realizarle una
EUREURQFRVFRSLDTXHSHUPLWDHYDOXDUHOJUDGR\HOVLWLR
de la lesin.
Evaluacin del esfago:(OHVyIDJRHVWDOYH]GHWRGRV

HVWHUHFXUVRODRSFLyQHVUHDOL]DUXQDRUWRJUDPDPpWRGR
que es invasivo y que implica un costo similar.

LQDPDWRULDVLVWpPLFDJUDYHSRUORWDQWRODFRUUHFWDDFWLWXG
SDUDHOGLDJQyVWLFRGHXQDOHVLyQHVRIiJLFDHVODGXGDSRU

Evaluacin de la va area:$OLJXDOTXHHQODHYDluacin de los grandes vasos, la sospecha de lesin de la


YtDDpUHDQDFHGHXQH[DPHQItVLFRTXHUHYHODGLFXOWDG

parte del cirujano de urgencias. Segundo, se debe realizar


XQHVRIDJRJUDPD\XQDHVRIDJRVFRSLDTXHVXPDGDVUHSUHVHQWDQXQDVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGFHUFDQDVDO

el que representa el mayor reto pues se debe tener siempre


en mente pero usualmente no se considera, y cuando se
sospecha su lesin el paciente ha desarrollado una respuesta

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

193

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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$PHULFDQ6XUJHRQ9RO
 /DOVLH5/\FRO$QiOLVLVGHPRUWDOLGDGSRUFDXVDYLROHQWD
HQ&DOL&RORPELDGXUDQWH
 &KDYDUUR35RGUtJXH]&6RWR0:LOFKHV(*DUFtD$
)DFWRUHVGHULHVJRGHFRPSOLFDFLRQHVUHVSLUDWRULDVGHVSXpV
GHWUDXPDWRUiFLFR+89
 3LFNDUG/DXUHQV0DWWR[.HQQHWK7KRUDFLF7UDXPD*HQHUDO
&RQVLGHUDWLRQV DQG ,QGLFDWLRQV IRU 7KRUDFRWRP\  &DS 
/LEUR7UDXPD(G$SSOHWRQ/DQJHGD(GLFLyQ((88

194

Trauma de trax

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0DQDJHPHQWDQG$QDHVWKHVLD:LQWHUOXGH0DLQ3DJH
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((88
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 %HUHVN\5.OLQJHU53HDNH-0\LRFDUGLDO&RQWXVLRQ
:KHQGRHVLWKDYHFOLQLFDOVLJQLFDQFH-7UDXPD9RO

 0D\$et al.: Combined Blunt Cardiac and Pericardial RupWXUHUHYLHZRIWKHOLWHUDWXUHDQGUHSRUWRIDQHZGLDJQRVWLF
DOJRULWKP$QQ6XUJ9RO
 ,YDWXU\57KH,QMXUHG+HDUWHQ0DWWR[.)HOLFLDQR'
0RRUH(7UDXPD0F*UDZ+LOOIRXUWKHGLWLRQ
 2UOLDJXHW*)HUMDQL05LRX%7KH+HDUWLQ%OXQW7UDX
PD$QHVWKHVLRORJ\9RO
 (PDQXHOOH5et al.0HFKDQLVPRU9HQWULFXODU$UUK\WKPLDV
Induced by Myocardial Contusion: a high resolution mapping
VWXG\HQOHIWYHQWULFXODUUDEELWKHDUW$QHVWKHVLRORJ\
9RO
 .XOVKUHVWKD3et al.:&DUGLDF,QMXULHV$&OLQLFDODQG$XWRSV\3UROH-7UDXPD9RO
 )R\0et al.)DFWRUV,QXHQFLQJ2XWFRPHLQ6WDE:RXQGV
RIWKH+HDUW$P-6XUJ9RO
 0DWWR[.et al.)LYH7KRXVDQG6HYHQ+XQGUHG6L[W\&DUGLRYDVFXODU,QMXULHVHQ3DWLHQWV$QQ6XUJ9RO

 ,YDWXU\ 5 et al. 3HQHWUDWLQJ &DUGLDF 7UDXPD$QQ 6XUJ
9RO
 &RLPEUD5et al.: Penetrating Cardiac Wounds: predictive
YDOXH RI WUDXPD LQGLFHV DQG WKH QHFHVVLW\ RI WHUPLQRORJ\
VWDQGDUGL]DWLRQ$QQ6XUJ9RO
 $VHQFLR-et al.: Penetrating Cardiac Injuries: a complex
FKDOOHQJH6XUJ7RGD\9RO
 )HUUDGD5*DUFLD$3HQHWUDWLQJ7RUVR7UDXPD$GY7UDX
PDDQG&ULWLFDO&DUH9RO
 &XUUHD')HUUDGD5et al.: Pericardial Window Experience
ZLWKFDVHVLQ&DOL&RORPELD3UHVHQWDGRHQHOo ConJUHVRGHOD6RFLHGDG3DQDPHULFDQDGH7UDXPD0LDPL
 )HUUDGD50HMtD:&XUUHD'7UDXPD&DUGLDFRSHUO
GHPRUWDOLGDG3UHVHQWDGRHQHO;;&RQJUHVR$YDQFHVHQ
ciruga, Bogot, Colombia, 1994.
 6DYD - 'HPHWULDGHV ' 3HQHWUDWLQJ DQG %OXQW &DUGLDF
Trauma: Diagnosis and management. Emergency Medicine
9RO
 -LPpQH](et al.: Subxiphoid Pericardiotomy versus EchoFDUGLRJUDSK\DSURVSHFWLYHHYDOXDWLRQRIWKHGLDJQRVLVRI
RFXOWSHQHWUDWLQJFDUGLDFLQMXU\6XUJHU\9RO
 $QGUDGH50RQ/3HULFDUGLDO:LQGRZLQWKH'LDJQRVLVRI3HQHWUDWLQJ&DUGLDF7UDXPD$QQ7KRUDF6XUJ9RO
 $DODQG 0 &XUWLV ) 6KHUPDQ 5 7ZR 'LPHQVLRQDO

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

195

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

(FKRFDUGLRJUDSK\HQ+HPRGLQDPLFDOO\6WDEOH9LFWLPVRI
3HQHWUDWLQJ3UHFRUGLDO7UDXPD$QQ6XUJ9RO
 5R]\FNL*et al.7KH5ROHRI8OWUDVRXQGLQ3DWLHQWVZLWK
3RVVLEOH3HQHWUDWLQJ&DUGLDF:RXQGV$SURVSHFWLYH0XOWLFHQWHU6WXG\-7UDXPD9RO
 $VHQFLR-et al.3HQHWUDWLQJ&DUGLDF,QMXULHV$SURVSHFWLYH
6WXG\RIYDULDEOHVSUHGLFWLQJRXWFRPHV-$P&ROO6XUJ
9RO
7\EXUVN\-et al.)DFWRUV$IIHFWLQJ3URJQRVLVZLWK3HQHWUDWLQJ:RXQGVRIWKH+HDUW-7UDXPD9RO
 4XLQWHUR/(VWDGtVWLFDVGHODXQLGDGGHXUJHQFLDVGHO+RV
pital Universitario del Valle a diciembre de 1995.
96. Ordez, C. Ferrada, R. Flrez, G.: Trauma cardiaco
SHQHW UDQWH 7UDEDMR SUHVHQWDGR HQ HO  &RQJUHVR
$YDQFHVHQFLUXJtD%RJRWi&RORPELD
 5R]\FNL*et al.7KHUROHRIVXUJHRQSHUIRUPHGXOWUDVRXQGLQ
SDWLHQWVZLWKSRVVLEOHFDUGLDFZRXQG$QQ6XUJ9RO
 +DQ'5R]\FNL*6FKPLGW-)HOLFLDQR'8OWUDVRXQG
WUDLQLQJGXULQJ$7/6DQHDUO\VWDUWIRUVXUJLFDOLQWHUQV-
7UDXPD9RO
 5R]\FNL*6KDFNIRUG68OWUDVRXQGZKDWHYHU\WUDXPD
VXUJHRQVKRXOGNQRZ-7UDXPD9RO
&KDPSLRQ+6DFFR:&RSHV:*DQQ'*HQQDUHOOL
7)ODQDJDQ0$UHYLVLRQRIWKH7UDXPD6FRUH-7UDXPD
9RO

196

Trauma de trax

)HUUDGD5LFDUGR*DUFtD$OEHUWR3HQHWUDWLQJWURVRWUDXPD
$GYDQFHVLQ7UDXPDDQG&ULWLFDO&DUHYRO
3DWLxR 5 -RVp )pOL[ 0' )$&6 3UHPLVDV HQ HO PDQHMR
general del trauma de trax.
$PHULFDQ&ROOHJHRI6XUJHRQV&RPPLWWHHRQ7UDXPD$7/6
Trauma torcico. Cap. 4. Programa avanzado de apoyo vital
HQWUDXPDSDUDPpGLFRV((88
)HUUDGD 5LFDUGR 0HMtD:LOOLDP &RUUHD 'LDQD7UDXPD
FDUGLDFR3HUOGH0RUWDOLGDG5HYLVWD6RFLHGDG&RORPELDQD
GH&LUXJtD;;&RQJUHVR$JRVWR
%ORVWHLQ +RGJPDQ &RPSXWHG 7RPRJUDSK\ RI WKH FKHVW
LQ%OXQW7KRUDFLF7UDXPD5HVXOWVRID3URVSHFWLYH6WXG\
-RXUQDORI7UDXPD9RO1R3J
&RUZHOO\FROV7UDQVPHGLDVWLQDO*XQVKRW:RXQGV$5HFRQVLGHUDWLRQRIWKHUROHRI$RUWKRJUDSK\$UFKLYHVRI6XUJHU\
9RO6HSW
%ODGHUJURHQ05'LDJQRVLVDQGUHFRPHQGHGPDQDJHPHQW
RIHVRSKDJHDOSHUIRUDWLRQVDQGUXSWXUH$QQ7KRUDF6XUJ

:KLWH.0RUULV''LDJQRVLVDQGPDQDJHPHQWRIHVRSKDJHDOSHUIRUDWLRQV$P6XUJ )HE 
)O\QQ$(7KRPDV$16FKHFWHU:3$FXWHWUDFKHREURQFKLDO
LQMXU\7KH-7UDXPD

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA