Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Herida de Corazn
Taponamiento Cardiaco
Autores:
Dr. Rmulo Soler Vaillant
DCs. Profesor Titular y Consultante de Ciruga General
ndice
Prologo / 3
Contusin cardiaca / 4
Aspectos a destacar / 14
Concusin cardiaca / 24
Lesiones cardiacas /
30
Heridas penetrantes / 30
Taponamiento cardiaco/ 34
Importancia e incidencia de los trauma cardiacos penetrantes / 48
Tratamiento del taponamiento cardiaco agudo / 50
Vas de abordaje al trax / 52
Bibliografa / 61
Prlogo
El trauma de de trax es una entidad grave y constituye una de las urgencias y
emergencias ms frecuentes que puede enfrentarse quienes asisten a estos
lesionados en cualquier nivel de la asistencia mdica.
Abordar las lesiones que se relacionan con los traumatismos del corazn
planteando un taponamiento como publicacin es de gran inters sobre todo en
lo que respecta a la conducta inicial y posteriormente en un hospital general o
centro de trauma. Ahora bien, consideramos que no es didctico en esta
publicacin exponer y tratar cada una de las lesiones que se puedan presentar
en el trauma torcico, por lo que iremos desarrollando de forma clara,
comprensible y actualizada el tema que abordaremos.
Sealamos, que estamos concientes que se quedaran vacos de conocimientos
y aprendizajes, pero prometemos gradualmente tratar de llenarlos.
Los autores
Contusin cardiaca
El trauma del trax es responsable directo de aproximadamente 25% de todas las
muertes por trauma que ocurren en el mundo y en no menos de otro 25% es factor
asociado que contribuye a la muerte. Aproximadamente 10% de los pacientes con
trauma del trax presentan lesiones del corazn.
Los traumatismos torcicos cerrados pueden tener muy diversas causas, pero
en general se estima que el 80% de los mismos son secundarios a accidentes
de
trfico
terrestre,
siguindole a
lesiones
pulmonares
pleurales,
de los
mayor proximidad
El trauma torcico en especial en el rea del esternn o aquellos por lesin por
desaceleracin rpida son susceptibles de contusin cardiaca y posible
espasmo de las arterias coronarias exponindolas al desarrollo de arritmias. La
hipoxia y la acidosis aumentan esta posibilidad. La presencia de una fractura
esternal puede ser predictiva de la presencia de lesin cardiaca y por tanto, es
indicativa por s sola de monitorear, pero siempre hay que estar alerta a este
mecanismo de lesin.
Durante mucho tiempo se asumi que el traumatismo cardaco llevaba a la
muerte, ante la
de
la
Primera
imposibilidad
de
actuar
sobre
el
corazn. Despus
pared libre
afeccin
morbilidad
diferentes
en
su
etiologa,
dos
grupos
la gran
completamente
torcica que provocan una lesin contusa que afecta a la pared libre, al
septum interventricular, a las vlvulas, al sistema de conduccin o a los
vasos coronarios y
por
heridas
penetrantes.
el infarto
el
territorio
tiende a
el
tejido sano. En la
contusin la
los
ltimos aos
se ha
los automviles.
El trauma cardiaco cerrado, es menos frecuente que el abierto o penetrante en
los centros de trauma de los pases latinoamericanos. Se considera que este
tipo de trauma tiene relacin directa con los accidentes automovilsticos que
ocurren a grandes velocidades en las autopistas de los pases desarrollados,
donde constituyen 80-90 % de las admisiones por trauma cerrado del corazn.
la
Los
trfico son la
vertebral
mltiples lesiones, tanto cardacas como de los grandes vasos del trax. En
ocasin, la contusin miocrdica o incluso la rotura cardiaca han sido
originadas por maniobras de
elctrica
Causas:
Desaceleracin brusca
Trauma deportivo
Cadas de altura
inviable
la
realizacin
de
una
localizados,
aneurismas,
fstulas,
derrames
pericrdicos,
Sealar y hacer nfasis que debido a que muchos con traumatismo torcico
presentan una ventana transtorcica deficiente, por lo que la ecocardiografa
transesofgica es esencial en el proceso diagnstico en los centros que
disponga de su empleo.
Aspecto a destacar:
cardiognico.
durante el accidente.
El dao o muerte del msculo cardaco hace que las membranas celulares se
desintegren, dando lugar a fugas de enzima en la sangre que resulta en la
elevacin en los niveles de enzimas cardacas. Las enzimas cardacas no se
Taquiarritmias
Enfermedades musculares
Una parte mayor de cinco por ciento de CK-MB de la creatina quinasa total
indica dao del msculo cardaco. El aumento exagerado en este caso de
Creatinfosfokinasa es ndice de una malformacin celular su rango normal en
los hombres es mnimo 130 y mas alto 292. Existen diversas causas que
pueden elevar de la CPK, como en el caso de actividad fsica vigorosa o
trauma del msculo esqueltico (un golpe o fractura) tambin suele
incrementarse en horas previas y posteriores a un infarto de miocardio.
Las enzimas tienen una utilidad discutible en el contexto del trauma cerrado del
corazn. La Creatinfosfokinasa (CPK y su fraccin MB) puede conservarse dentro
de lmites normales o elevarse en muy escasa medida en traumas leves o
moderados del ventrculo derecho. Pero puede elevarse en forma significativa
Aspirina
Anestsicos
Las lesiones del corazn, conducen a daos de las clulas musculares del
corazn. Como las llamadas enzimas cardacas creatinina-quinasa MB y
troponinas C, I y T presentes en los msculos del corazn y su medicin son
adecuadas para detectar daos en los msculos del corazn. En caso de
enfermedad cardaca se encuentran aumentadas en el torrente sanguneo y
pueden detectarse mediante un simple anlisis de sangre. Adems de las
enzimas troponina T y CK-MB, hay tambin enzimas cardiacas inespecficas, lo
que significa que aumentan en algunas otras enfermedades y por tanto no
facilitan una prueba clara de dao del msculo cardaco.
que muchos
Por
estudios
radiogrficos
se
puede
comprobar
un
contraindica
el
uso
de
los
anticoagulantes
como
medicacin
e incluso
un
baln
afectacin cardiaca. La
ciruga
Se trata de un hombre
2.
Concusin cardiaca
La concusin-conmocin cardiaca (Commotio cordis) es la fibrilacin ventricular
seguida por muerte sbita desencadenada por un golpe torcico directo, no
penetrante, involuntario, sin lesin de las costillas o el esternn (y sin
enfermedad cardiovascular de base).
arterial,
trastorno
del
ritmo
inmediato
transitorio,
el
el
20 %
siguen
activos
segundos o
minutos despus del impacto, sin dejar de caminar, correr, patinar, lanzar
una pelota, o incluso
hablar, lo
Para ser eficaz, el protector torcico tendra que absorber y disipar la energa
generada por el golpe precordial. Tanto las observaciones clnicas como los
datos de laboratorio sugieren que la espuma de clulas cerradas, que es el
material principal de la mayora de los protectores torcicos, puede ser
penetrada fcilmente por proyectiles y no protege adecuadamente contra la
conmocin o concusin cardiaca. Los protectores torcicos seran ms eficaces
si estuvieran compuestos por materiales ms duros, ms rgidos y ms
resistentes y con espumas ms capaces de absorber y dispersar cantidades
mayores de energa. Tambin deberan ser compatibles con toda la gama de
actividad fsica y comodidad necesarias para los deportistas. Fig. 5
cardiaca
producida
por
golpes
torcicos
de
proyectiles
Lesiones cardiacas
Heridas penetrantes
Las heridas por arma corto punzantes ocasionadas por un traumatismo
penetrante, generalmente tienen un trayecto definido a nivel del corazn y con
bastante frecuencia tienden a sellarse, de tal forma que la sangre dentro
en el saco pericrdico (hemopericardio) producto de la herida cardiaca es
salvadora inicialmente.
de
las
lesiones
cardacas son
Claudio Galeno, en sus escritos hace poca mencin sobre trauma de trax,
Pero describi que cuando los gladiadores sufran lesiones cardacas todos
moran.
Ambrosio Par cirujano militar de los Ejrcitos de Napolen (siglo XVI), relata el
caso de un herido en el corazn que luego de ello pudo deambular 200 metros
antes de caer muerto.
Roberts en 1880 sugiri que una herida del corazn era posible su sutura. No
fue hasta 1896 en que el cirujano alemn Ludwing Rhen, reporta la primera
reparacin con xito de una pualada al ventrculo derecho en su segundo da
posterior a la lesin. En los siguientes 10 aos, Rhen recopil una serie de 124
mayor proximidad
Las lesiones penetrantes del corazn deben ser sospechadas ante una herida
en la regin precordial, la cual est delimitada por un rombo comprendido
entre el espacio supraesternal, las dos tetillas y el epigastrio. Las heridas
cardiacas ocasionan un taponamiento cardiaco cuando la sangre se acumula
en la cavidad pericrdica; puesto que el pericardio no es elstico, el aumento
de la presin ocasionado por la sangre alcanza rpidamente la presin de las
cmaras cardiacas. Las presiones de las cmaras cardiacas derechas se
equilibran y se imposibilita finalmente el llenado del corazn.
Taponamiento cardiaco
Las heridas del corazn son graves y fatales y su mortalidad en el sitio del
accidente excede el
Ivaturry afirma que la mortalidad vari entre los aos 1960 y 1990 al 50 %.
Cooley en 1955 plante que la mortalidad por heridas del corazn era del 60 al
65 % antes que estos lesionados llegasen al hospital. Baker en 1980, que ms
del 55 % de sus pacientes haban muertos al llegar al hospital. Demetriades
analiz 332 casos de traumatismos de cardacos recopilados durante tres aos
en Sudfrica de los cuales murieron antes de recibir asistencia 207 para un 76,
5 %. A pesar de esta alta mortalidad un grupo de estos heridos llegaron vivos al
hospital, muchos en estado agnico. Se cont tan solo de instantes para la
reanimacin y la rpida toracotoma en las salas de los servicios de urgencia.
Las lesiones producidas por arma de fuego son potencialmente ms letales que
las secundarias a armas cortantes. Presentan mayor riesgo de morir los heridos
que ingresan en shock, los que presentan lesin de dos o ms cmaras o dos o
ms heridas cardiacas asociadas y quienes durante el transoperatorio presentan
shock persistente y arritmia o requieren maniobras de resucitacin; el riesgo
tambin aumenta en la medida en que asciende el puntaje de los ndices de
trauma. El taponamiento cardiaco y las formas de presentacin benigna tienen
pronstico favorable cuando se comparan con la presentacin clnica de shock
hipovolmico.
diastlico
adecuado
disminucin
del
dbito
cardaco.
El
El corazn est cubierto por una membrana fibrosa, fuerte y poco elstica
denominada pericardio. Existe un espacio virtual entre el corazn y pericardio
pericardio.
Esto
explica
por
qu
algunos
lesionados
estn
Podemos hallar en estos lesionados, dilatacin de las venas del cuello (signo
de Kussmaul) lo cual es causa de la elevacin de la PVC, aunque tambin
puede estar ausente debido a hipovolemia. De forma ms prctica resumimos,
que el signo de Kussmaul est dado por el aumento marcado o distensin de
La vctima con taponamiento cardaco puede tener otros signos fuera de los
relacionados con la lesin torcica y los asociados con el estado de shock
cardiognico que dificulta su diagnstico. En el adulto el espacio pericrdico
puede almacenar de 100 a 150 ml de sangre o ms antes que se presente el
taponamiento. Sin embargo con solo 50 a 60 ml de sangre en la bolsa
pericrdica pueden llegar a producir el cuadro clnico de taponamiento y reducir
el gasto cardaco.
espacios pleurales y puede ser realizado en las salas de emergencia luego del
examen inicial. En caso de emergencia, una ecocardiografa se hace al lado de
la cama del herido.
del
sangrado.
Esto
puede
ser
realizado
mediante
la
Se realiza una incisin de ocho centmetros sobre la lnea media, que comienza
en el apndice xifoides y se lleva a travs de la aponeurosis muscular para
descubrir el tejido graso preperitoneal, que se preserva y se diseca para llegar
al espacio retroesternal. Se toma el pericardio con pinzas de Allis o un punto de
seda gruesa para ejercer ligera traccin hacia abajo. Se abre el pericardio en
una longitud de aproximadamente 1 cm. La salida de sangre confirma el
diagnstico de herida cardiaca, evidencia que indica la necesidad de prolongar
la incisin para corregir la herida a travs de esternotoma o de toracotoma
anterolateral.
et
al.
1997)
han
de
La
ventana
pericrdica
se
realiza
en
pacientes
guardia de ciruga o como profesor. En todos los casos confirmamos herida del
corazn durante la toracotoma de urgencia. Por lo que me nos llev a
confirmar que toda herida en regin precordial es una herida que toma el
corazn hasta que no se demuestre lo contrario.
Esta aseveracin de realizar siempre toracotoma de urgencia en toda herida
penetrante en regin precordial, es posible no lo compartan los colegas que
estamos exponiendo este trabajo.
Las heridas de corazn generalmente provocan la muerte antes de ser
sometidas a tratamiento quirrgico.
toracotoma o esternotoma.
Las heridas del corazn pueden presentarse como heridas simples, nicas,
pequeas, de bordes definidos y de fcil acceso o como heridas complejas, de
gran tamao, mltiples, de acceso difcil o con compromiso evidente de las
arterias coronarias. Las lesiones valvulares o septales subyacentes rara vez
son percibidas durante el acto operatorio.
Otro recurso ser apoyar el dedo ndice y colocado de plano sobre la herida de
corazn mientras se inserta a cada lado de la misma un punto de sutura con
los cabos largos. Al retirar el dedo se cruzan los hilos con traccin sobre ellos y
se realiza la sutura cardiaca (maniobra de Claude S. Beck).
En herida de corazn, constatada durante la toracotoma y con gran sangrado
de la misma, puede realizarse como parte del proceder quirrgico, el control
digital de sangrado de la lesin o colocar una sonda Foley insuflar su baln y
traccin. Los desgarros de aurcula se pueden clampear parcialmente con una
pinza de Satinsky antes de la cardiografa.
En ocasiones en situaciones de extrema urgencia se han clampeado vasos
sangrantes o partes del msculo cardaco a travs de una ventana pericrdica
o por una toracotoma realizada en los servicios de urgencias con malos
Otro aspecto a destacar es que existen instituciones que cuentan con las
posibilidades en la ciruga de urgencia realizar sutura del corazn por medio de
suturadores mecnicos y el empleo de material bioprotsico.
Las heridas simples casi siempre pueden repararse con puntos separados de
sutura monofilamento o, en las de mayor tamao, mediante el paso de una
sonda de Foley a travs del orificio traumtico. Los puntos deben ser colocados
en U, y si es posible y basado en condiciones de logstica, protegidos con
parches de dacron y preparados con pericardio del mismo paciente, que se
montan en el momento de la sutura. Las aurculas permiten la colocacin de
clamps laterales que controlan la hemorragia mientras se realiza la sutura.
Fig. 3
Es evidente que una de las posibilidades de secuelas post trauma, puede ser la
isquemia o el infarto del miocardio que puede ser dado por el agente causal,
disminucin del gasto cardiaco o lesin de vasos coronarios durante la
cardiografa. Descrito tambin como complicacin o secuela es la herniacin
aguda del corazn post pericardiotoma, condicin no fcil de diagnosticar y
que puede llevar a la muerte.
2.
3.
intensidad.
Font Ti, J., Soler Vaillant, R. Bentez Hernndez, J. y Prez Frejomil, A. (ao
1980 a 2000), en revisin realizada indistintamente a 168 heridas de corazn
encontraron afectados:
El ventrculo izquierdo en 29 %.
Datos del Seguro Social de Costa Rica destaca que se atendi 73 pacientes
con el diagnstico de trauma cardaco en los ltimos 4 aos (20002004). De
estos reportan una mortalidad del 24,6 %. Sealan adems que con vista a la
disminucin de la mortalidad se hace imperioso un rpido traslado de estos
heridos a los centros de urgencia.
Bibliografa.
1. Acua P. Traumatismo cardiaco penetrante. Nueve aos de experiencia
en Cancn. Academia Mexicana de Ciruga. Cir Ciruj. 2003; 71:23-30.
14. Cuadernos
7606
de
Cuad.
Medicina
15. Del Cueto Espinosa H: Traumatismo del trax. Ciruga Tomo II Editorial
Ciencias Mdicas. ISBN 959-212-191-5 Paginas 609-48. Ao 2006.
16. Echevarra JR, San Roman A. Evaluation and treatment of cardiac
injuries. Rev Esp Cardiol 2000; 53:727-35.
17. Eximan B., Moore E. E., Meldrum R., Raebum CH: Feasibility of damage
control surgery in the management of military combat casualties. Arch
surg.135:1323-27, Ao 2000.
18. Ferrada R, Rodrguez A. Trauma cardaco. Rev Col Ciruga 2001; 16:515.
19. Freshman, S. P.; D. H. Wisner; C. G. Weber: Echocardiography
Emergent use in the evolution of penetrating
precordial trauma, J.
quirrgico
0034-7493
Rev
Cubana
33. Lim R, Gill I, Temes R, et al. The use of adenosine for repair of
penetrating cardiac injuries: A novel method. Ann Thorac Surg 2001;
71:1714-1715.
34. Lonsky V, Mandk J, Harrer J. Tuna. M. Dvork. P. Dedek, T. Domonok,
J: Posttraumatic Pneumopericardium: a sign f severe injury or
radiodiagnostic rarity? Acta Medica (Hradec Kralove), 49 (2):12932,2006.
35. Lovesio Carlos: Medicina Intensiva. Libro Virtual IntraMed. Medicina
Intensiva. Editorial El Ateneo. Buenos Aires- Argentina. AO 2001.
36. Luna Maldonado A. Utilidad de los marcadores bioqumicos en el
diagnstico postmortem
del
41. Maron Barry J., NA Mark III and Estes. Commotio cordis. The New
England Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society. Volume
362 917 927 Number 10. March 11, 2010.
42. Maron BJ, Mark Estes NA. Epidemiologa, clnica, prevencin y
tratamiento N Engl J Med 2010; 362; 917
43. Mederos Curbelo O N y colaboradores: Ciruga torcica. Comentrios de
casos clnicos. Editorial Cincias Medicas ISBN 978- 959-212-738-8
pgs. 359-389, 2012.
44. Molina DE. Lesiones cardacas en traumatismos mortales por
precipitacin. Rev de Med Intensiv 2005; 870:6.
45. Morales C, Salinas C, Henao C, et al. Thoracoscopic pericardial window
and penetrating cardiac trauma. J Trauma 1997; 42:273-275.
46. Mndez E. A., Zamora J. F. Fernando Zeledn S: Trauma cardaco. Una
revisin
prctica.
Parte.
Traumatismo
no
penetrante.
Rev.
Mndez, J., Edgar A., Zamora, L., Zeledn, S., Fernando y Zamora R.,
Fernando: Trauma Cardaco una revisin prctica II parte. Traumatismo
Penetrante. Rev. Costarricense cardiol. v.7 n.1 San Jos. Ene 2005.
23.
54. REYES LC, CANO FA, BERNAL EA, OLARTE SF, GALLEGO LF: TRAUMA
CARDIACO. J TRAUMA 2000; 28: 914.
Late cardiac
arrhytmias after blunt chest trauma. Intensive Care Med 2000; 26: 7925. [ Links ]
61. Sochipe CL. Muerte Sbitas. Sociedad Chilena de
Pediatra.Recomendaciones Rama de Cardiologa 2004.
62. Spodick D. Acute Cardiac Tamponade N Engl J Med. 2003;349:684-90.
63. Spodick DH. Acute pericarditis: current concepts and practice. JAMA.
2003; 289:1150-3.
64. Soler Vaillant R y colaboradores: Traumatismos torcico. Editorial
Cientfico Tcnica. ISBN 959-05-0104-4. Habana, Cuba 1994.
65. Soler Vaillant R., Albertini Lpez G., Gonzles Ramos S., Garrido
Hernndez RJ., Gonzlez Hernndez L: Urgencias y emergencias
Traumticas. Editorial Cientfico Tcnica. ISBN 959-05-0361-6.Habana,
Cuba 2004.
66. Soler Vaillant R y colaboradores: Traumatismo Craneoenceflico, del
Cuello, Torcico y del Abdomen. Editorial Academia. ISBN 959-270-050-8. Ao
2004.
torcicos
cerrados.
http://dx.doi.org/10.4321/S1135-
76062002000100005
71. Torres Snchez C. Estudio de los cocientes inicos en distintas zonas
de tejido cardaco en relacin con las causas de la muerte. Aplicaciones
mdico-legales. Murcia. Universidad de Murcia.Tesis Doctoral 1999.
[ Links ]
72. Texeira PGR, Inaba K, Oncel D, DuBose J, Chan L, Rhee P, et al. Blunt
cardiac rupture: a 5-year NTDB (National Trauma Data Base) analysis. J
Trauma. 2009; 67:788-791.
73. Trostchansky, J.: El trauma y la Salud Pblica, Semanario bsqueda,
Montevideo, Uruguay. Junio, 2001.
74. Tyburski J, Astra L, Wilson R et al. Factors affecting prognosis with
penetrating wounds of the heart. J Trauma 2000; 48:587-591.
75. Villamara
Murillo; S. Cuesta
Ramrez;