Encefalopata heptica en la enfermedad heptica crnica: gua de

prctica 2014 por la Asociacin Europea para el Estudio del Hgado

y la Asociacin Americana Para el estudio de las enfermedades
hepticas
Introduccin
La encefalopata heptica (HE) es una complicacin frecuente y una de las
manifestaciones ms debilitantes de la enfermedad heptica, que afecta
gravemente la vida de los pacientes y sus cuidadores. Adems, el deterioro
cognitivo asociado con cirrosis resulta en la utilizacin de ms recursos de
atencin mdica en adultos que otras manifestaciones de enfermedad
heptica. El progreso en el rea ha sido obstaculizado por la compleja
patognesis que an no est completamente dilucidada.
Aparte de estos factores biolgicos, sigue existiendo el obstculo ms
grande de que no existen normas universalmente aceptadas para la
definicin, el diagnstico, la clasificacin o el tratamiento de la EH, sobre
todo como resultado de estudios clnicos insuficientes y de estudios
estandarizados
Definiciones. El manejo clnico tiende a depender de las normas locales y de
las opiniones personales. Esta es una situacin desfavorable para los
pacientes y contrasta con la gravedad de la enfermedad y el alto nivel de
estandarizacin en otras complicaciones de la cirrosis.
La falta de coherencia en la nomenclatura y las normas generales hace que
las comparaciones entre los estudios y las poblaciones de pacientes difcil,
introduce sesgo, y obstaculiza el progreso en la investigacin clnica para
HE. Los ltimos intentos de normalizar la nomenclatura se publicaron en
2002 y se sugirieron para el diseo de los ensayos de HE en 2011. Debido a
que existe una necesidad insatisfecha de recomendaciones sobre el manejo
clnico de la HE, la EASL y la AASLD acordaron conjuntamente crear estas
guas prcticas. Est fuera del alcance de estas directrices elaborar las
teoras de la patognesis de la HE, as como la gestin de la encefalopata
resultante de la insuficiencia heptica aguda (ALF), que se ha publicado
recientemente como directrices. Ms bien, su objetivo es presentar una
terminologa y recomendaciones estandarizadas a todos los trabajadores de
la salud que tienen pacientes con HE, independientemente de su disciplina
mdica, y centrarse en pacientes adultos con enfermedad heptica crnica
(CLD), que es con mucho la ms frecuente guin. A medida que se crearon
estas directrices sobre HE, los autores encontraron una cantidad limitada de
evidencia de alta calidad para extraer de la literatura existente. Hay muchas
razones para esto; El carcter evasivo de HE est entre ellos, as como la
falta de trminos generalmente aceptados y utilizados para la descripcin y
categorizacin de la HE. Esto hace que una gua prctica sea an ms
necesaria para la mejora futura de los estudios clnicos y, posteriormente, la
calidad de la gestin de los pacientes con HE. Con el conjunto de pruebas
existentes, estas directrices abarcan las mejores opiniones de los autores,
cuidadosamente examinadas. Aunque no todos los lectores pueden
necesariamente estar de acuerdo con todos los aspectos de las directrices,

su creacin y adhesin a ellos es la mejor manera de avanzar, con el futuro

Cuando surgen nuevas pruebas.
Definicin de la enfermedad / condicin
Visin de conjunto
La enfermedad heptica avanzada y la derivacin portosistmica (PSS),
lejos de ser un trastorno aislado del hgado, tienen consecuencias bien
conocidas sobre el cuerpo y, sobre todo, sobre el funcionamiento del
cerebro.
Las alteraciones del funcionamiento cerebral, que pueden producir efectos
conductuales, cognitivos y motores, se denominaron encefalopata
portosistmica (PSE) y posteriormente se incluyen en el trmino HE.
A menos que la enfermedad heptica subyacente sea tratada con xito, la
EP se asocia con una supervivencia deficiente y un alto riesgo de
recurrencia. Incluso en su forma ms suave, HE reduce la calidad de vida
relacionada con la salud y es un factor de riesgo para ataques de HE severa.
Esta definicin, en lnea con las versiones anteriores, se basa en el concepto
de que las encefalopatas son "perturbaciones difusas de la funcin
cerebral" y que el adjetivo "heptico" implica una relacin causal con la
insuficiencia heptica y / o la derivacin vascular periheptica.
Definicin de HE
La encefalopata heptica es una disfuncin cerebral causada por
insuficiencia heptica y / o PSS; Se manifiesta como un amplio espectro de
anomalas neurolgicas o psiquitricas que van desde alteraciones
subclnicas hasta coma.
Epidemiologa
La incidencia y prevalencia de HE estn relacionadas con la gravedad de la
insuficiencia heptica subyacente y PSS. En los pacientes con cirrosis, el
sntoma completamente sintomtico HE (OHE) es un evento que define la
fase descompensada de la enfermedad, como VB o ascitis. Tambin se ha
notificado encefalopata heptica en sujetos sin cirrosis con PSS extensa. La
manifestacin de HE puede no ser un hallazgo clnico obvio y hay mltiples
herramientas utilizadas para su deteccin, lo que influye en la variacin en
la incidencia reportada y las tasas de prevalencia.
La prevalencia de OHE en el momento del diagnstico de cirrosis es de 10%
-14% en general [16-18], 16% -21% en aquellos con cirrosis descompensada
y de 10% -50% en pacientes con derivacin portosistmica intraheptica
transjugular CONSEJOS). Los nmeros acumulados indican que OHE ocurrir
en 30% -40% de aquellos con cirrosis en algn momento durante su curso
clnico y en los supervivientes en la mayora de los casos repetidos. Mnimo
HE (MHE) o HE encubierta (CHE) ocurre en el 20% -80% de pacientes con
cirrosis. La prevalencia de HE en el portal nocirrtico preheptico
Hipertensin (PH) no est bien definida.

El riesgo para el primer episodio de OHE es del 5% -25% dentro de los 5

aos posteriores al diagnstico de cirrosis, dependiendo de la presencia de
factores de riesgo, como otras complicaciones a cirrosis (MHE o CHE,
infecciones, VB o ascitis) y probablemente diabetes Y la hepatitis C. Se
encontr que los sujetos con un episodio previo de OHE tenan un riesgo
acumulado de 40% de recurrencia de OHE a 1 ao, y los sujetos con OHE
recurrente tenan un riesgo acumulativo de 40% de otra recurrencia dentro
de los 6 meses, a pesar del tratamiento con lactulosa. Incluso los individuos
con cirrosis y slo disfuncin cognitiva leve o electroencefalografa leve
(EEG) ralentizan desarrollar aproximadamente una pelea de OHE por 3 aos
de supervivencia. Despus de TIPS, la mediana acumulativa de un ao de
incidencia OHE es del 10% al 50% y est muy influenciado por los criterios
de seleccin de pacientes adoptados. Se obtuvieron datos comparables
mediante ciruga de PSS. Da una idea de la frecuente confrontacin del
sistema de atencin de salud por los pacientes con HE que representaron
aproximadamente 110.000 hospitalizaciones anuales (2005-2009) en los
Estados Unidos. Aunque las cifras en la Unin Europea (UE)
No estn disponibles, se espera que estas predicciones sean similares.
Adems, la carga de CLD y cirrosis est aumentando rpidamente, y ms
casos se encontrarn probablemente para definir an ms la epidemiologa
de HE.
Presentacin clnica
La encefalopata heptica produce un amplio espectro de manifestaciones
neurolgicas y psiquitricas inespecficas. En su expresin ms baja, HE
altera nicamente las pruebas psicomtricas orientadas a la atencin, la
memoria de trabajo (WM), la velocidad psicomotora y la capacidad
visuoespacial, as como las medidas electrofisiolgicas y otras medidas
cerebrales funcionales.
A medida que progresa, cambios en la personalidad, como apata,
irritabilidad y desinhibicin, pueden ser reportados por los familiares del
paciente, y ocurren alteraciones obvias en la conciencia y la funcin motora.
Disturbios del ciclo sueo-vigilia con
La somnolencia diurna excesiva es frecuente, mientras que la inversin
completa del ciclo de la vigilia del sueo se observa menos constantemente.
Los pacientes pueden desarrollar una desorientacin progresiva hacia el
tiempo y el espacio, comportamiento inapropiado y estado confusional
agudo con agitacin o somnolencia, estupor y, por ltimo, coma. El reciente
consenso ISHEN (Sociedad Internacional de Encefalopata Heptica y
Metabolismo de Nitrgeno) utiliza el inicio de la desorientacin o asterixis
como el inicio de OHE

En pacientes no comatosos con HE, pueden observarse anomalas del

sistema motor, como hipertona, hiperreflexia y signo positivo de Babinski.
Por el contrario, los reflejos tendinosos profundos pueden disminuir e incluso
desaparecer en coma, aunque todava se pueden observar signos

piramidales. Raramente, pueden ocurrir dficits neurolgicos focales

transitorios. Las convulsiones son muy raramente reportadas en HE.
La disfuncin extrapiramidal, como la hipomimia, la rigidez muscular, la
bradicinesia, la hipocinesia, la monotona y la lentitud del habla, el temblor
de tipo parkinsoniano y la discinesia con disminucin de los movimientos
voluntarios son hallazgos comunes; En contraste, la presencia de
movimientos involuntarios similares a tics o corea ocurren rara vez. La
asterixis o "temblor de aleteo" est a menudo presente en las etapas
tempranas a medias de la HE que preceden al estupor o coma y, en
realidad, no es un temblor, sino un mioclono negativo que consiste en
prdida del tono postural. Es fcilmente provocado por acciones que
requieren tono postural, como la hiperextensin de las muecas con dedos
separados o la compresin rtmica de los dedos del examinador. Sin
embargo, la asterixis se puede observar en otras reas, tales como pies,
piernas, brazos, lengua y prpados. La asterixis no es patognomnica de HE
porque puede observarse en otras enfermedades (por ejemplo, uremia). En
particular, los signos mentales (ya sea cognitivos o conductuales) y motores
de HE no se pueden expresar, o no progresar en paralelo, en cada individuo,
por lo tanto, producen dificultades para establecer la gravedad de HE.
La mielopata heptica (HM) es un patrn particular de HE, posiblemente
relacionado con una derivacin portocava marcada y de larga duracin,
caracterizada por anomalas motoras graves que superan la disfuncin
mental. Se han notificado casos de paraplejia con espasticidad progresiva y
debilidad de los miembros inferiores con hiperreflexia y alteraciones
mentales
persistentes o recurrentes relativamente leves y no responden a la terapia
estndar, incluida la reduccin del amonaco, pero pueden revertir con el
trasplante heptico.
La HE persistente puede presentar signos extrapiramidales y / o piramidales
prominentes, parcialmente solapados con HM, en los que el examen
cerebral post-mortem revela una atrofia cerebral. Esta condicin se
denomin anteriormente degeneracin hepatolenticular adquirida, trmino
que actualmente se considera obsoleto. Sin embargo, este parkinsonismo
asociado a la cirrosis no responde a la terapia de amoniotropa y puede ser
ms comn de lo que se pensaba originalmente en pacientes con
enfermedad heptica avanzada, Aproximadamente el 4% de los casos.
Aparte de estas manifestaciones menos usuales de HE, es ampliamente
aceptado en la prctica clnica que todas las formas de HE y sus
manifestaciones son completamente reversibles, y esta suposicin sigue
siendo una base operativa bien fundada para las estrategias de tratamiento.
Sin embargo, la investigacin sobre los pacientes HE trasplantados en el
hgado y sobre los pacientes despus de la resolucin de episodios repetidos
de OHE pone en duda la reversibilidad total. Algunos dficits mentales,
aparte de los atribuibles a otras causas relacionadas con el trasplante,
pueden persistir y se mencionan ms adelante en el transplante. Asimismo,
los episodios de OHE pueden estar asociados con dficits acumulativos
persistentes en WM y aprendizaje

Clasificacin
La encefalopata heptica debe clasificarse de acuerdo con los cuatro
factores siguientes.
(1) Segn la enfermedad subyacente, HE se subdivide en
Tipo A resultante de ALF
Tipo B resultante predominantemente de derivacin portosistmica o
derivacin
Tipo C resultante de la cirrosis Las manifestaciones clnicas de los tipos B y
C son similares,
Mientras que el tipo A tiene caractersticas distintas y, en particular, puede
estar asociado con un aumento de la presin intracraneal y un riesgo de
hernia cerebral. La gestin de HE tipo A se describe en las recientes
directrices sobre ALF y no se incluye en este documento.
(2) Segn la gravedad de las manifestaciones. El continuo que es HE ha sido
arbitrariamente subdividido. Para propsitos clnicos y de investigacin, se
proporciona un esquema de tal clasificacin (Tabla 2). Las clasificaciones
operativas que se refieren a deficiencias funcionales definidas tienen como
objetivo incrementar la confiabilidad intra y inter-evaluadores y deben
usarse siempre que sea posible.
(3) Segn su curso del tiempo, HE se subdivide en
Episodios HE
Recurrente HE denota episodios de HE que se producen con un intervalo de
tiempo de 6 meses o menos.
"Persistente HE" indica un patrn de alteraciones de comportamiento que
estn siempre presentes y intercaladas con recadas de HE manifiesta.
(4) Segn la existencia de factores precipitantes, HE se subdivide en
Nonprecipitated o
Precipitado, y los factores precipitantes deben ser especificados. Los
factores precipitantes pueden identificarse en casi todos los episodios de EH
episdica tipo C y deben ser buscados y tratados activamente cuando se
encuentran (Tabla 3).
Recientemente se ha sugerido una quinta clasificacin, segn si el paciente
tiene insuficiencia heptica aguda o crnica (ACLF). Aunque la gestin, el
mecanismo y el impacto pronstico difieren, esta clasificacin sigue siendo
un rea de investigacin.
Tabla 3. Factores precipitantes para OHE por disminucin de la frecuencia.
Episodic

Recurrent

Infecciones *

Trastornos electrolticos

sangrado gastrointestinal

Infecciones

Sobredosis diurtica U

no identificada

Trastorno electroltico

Constipacin

Constipacin:

Sobredosis diurtica

no identificada

Hemorragia gastrointestinal

Modificado de Strauss E, da Costa MF La importancia de las infecciones

bacterianas como factores precipitantes de la encefalopata heptica
crnica en la cirrosis. Hepatogastroenterology 1998, 45: 900 - 904.
/ Ms recientes series de casos no publicados confirman el papel dominante
de las infecciones.
Diagnstico diferencial
El diagnstico requiere la deteccin de signos sugestivos de HE en un
paciente con insuficiencia heptica grave y / o PSS que no tenga causas
alternativas evidentes de disfuncin cerebral. El reconocimiento de factores
precipitantes para HE (por ejemplo, infeccin, sangrado y estreimiento)
apoya el diagnstico de HE. El diagnstico diferencial debe considerar los
trastornos comunes que alteran el nivel de conciencia (Tabla 4).
Todos los casos y episodios de HE deben describirse y clasificarse de
acuerdo con los cuatro factores, y esto debe repetirse a intervalos
relevantes segn la situacin clnica. Las recomendaciones se resumen en la
Tabla 5.
Diagnstico y pruebas
Evaluacin clinica
El juzgar y medir la gravedad de la HE se aborda como un continuo. Las
estrategias de prueba en su lugar van desde simples escalas clnicas
sofisticadas herramientas psicomtricas y neurofisiolgicas; Sin embargo,
ninguna de las pruebas actuales es vlida para todo el espectro. Las
pruebas y las opciones diagnsticas adecuadas difieren segn la agudeza
de la presentacin y el grado de deterioro.
Diagnstico y pruebas para OHE
El diagnstico de OHE se basa en un examen clnico y una decisin clnica.
Las escalas clnicas se utilizan para analizar su gravedad. Las pruebas
cuantitativas especficas slo son necesarias en los contextos del estudio. El
estndar de oro es el criterio de West Haven (WHC, Tabla 2, incluyendo la
descripcin clnica). Sin embargo, son herramientas subjetivas con
confiabilidad interobservador limitada, especialmente para HE de grado I,
debido a que la hipocinesia leve, la desaceleracin psicomotora y la falta de
atencin pueden ser fcilmente ignoradas en el examen clnico. Por el
contrario, la deteccin de desorientacin y asterixis tiene una buena
fiabilidad entre los evaluadores y, por lo tanto, se eligen como sntomas
marcadores de OHE. Orientacin o escalas mixtas se han utilizado para
distinguir la gravedad de HE. En los pacientes con conciencia
significativamente alterada, la Escala de Coma de Glasgow (GCS, Tabla 6) es
ampliamente utilizada y proporciona una descripcin robusta y operativa.

Diagnstico de la disfuncin cognitiva no es difcil. Puede establecerse a

partir de la observacin clnica, as como pruebas neuropsicolgicas o
neurofisiolgicas. La dificultad es asignarlos a EH. Por esta razn, OHE sigue
siendo un diagnstico de exclusin en esta poblacin de pacientes que es a
menudo susceptible a las anormalidades del estado mental resultantes de
los medicamentos, el abuso del alcohol, el uso de drogas, los efectos de la
hiponatremia y la enfermedad psiquitrica. Por lo tanto, como se indica
clnicamente, la exclusin de otras etiologas por laboratorio y la evaluacin
radiolgica lgica para un paciente con alteracin del estado mental en HE
est garantizada.
Pruebas para MHE y CHE
La encefalopata heptica mnima y CHE se define como la presencia de
pruebas dependientes o signos clnicos de disfuncin cerebral en pacientes
con CLD que no estn desorientados o muestran asterixis.
El trmino "mnimo" transmite que no hay ningn signo clnico, cognitivo u
otro, de HE. El trmino '' encubierto '' incluye el nivel 1 y el grado 1. Las
estrategias de prueba se pueden dividir en dos tipos principales:
psicomtrico y neurofisiolgico. Debido a que la afeccin afecta a varios
componentes del funcionamiento cognitivo, que no pueden verse afectados
en el mismo grado, el ISHEN sugiere el uso de al menos dos pruebas,
dependiendo de las normas y disponibilidad de la poblacin local y
preferiblemente con una de las pruebas ms ampliamente Aceptado para
servir de comparador. Las pruebas para MHE y CHE son importantes porque
pueden pronosticar el desarrollo de OHE, indicar mala calidad de vida y
potencial socioeconmico reducido, y ayudar a los pacientes y los
cuidadores sobre la enfermedad. La aparicin de MHE y CHE en pacientes
con CLD parece ser tan alta como 50%, por lo que, idealmente, cada
paciente en riesgo debe ser probado. Sin embargo, esta estrategia puede
ser costosa, y las consecuencias del procedimiento de cribado no siempre
son claras y el tratamiento no siempre es recomendable. Un enfoque
operativo puede ser la prueba de los pacientes que tienen problemas con su
calidad de vida o en los que hay quejas de los pacientes y sus familiares.
Las pruebas positivas para MHE o CHE antes de parar la terapia con
frmacos HE identificarn a los pacientes en riesgo de HE recurrente.
Adems, ninguno de los exmenes disponibles es especfico para la
condicin, y es importante probar solamente a los pacientes que no tienen
factores de confusin, tales como trastornos neuropsiquitricos, medicacin
psicoactiva o consumo actual de alcohol.
Las pruebas deben ser realizadas por un examinador entrenado que se
adhiera a los guiones que acompaan las herramientas de prueba. Si el
resultado de la prueba es normal (es decir, negativo para MHE o CHE), se
recomienda repetir la prueba en 6 meses. Un diagnstico de MHE o CHE no
significa automticamente que el sujeto afectado es un conductor peligroso.
Los proveedores mdicos no estn entrenados para evaluar formalmente la
aptitud para conducir y tampoco son representantes legales. Por lo tanto,
los proveedores deben actuar en el mejor inters tanto del paciente como
de la sociedad mientras siguen las leyes locales aplicables.

Sin embargo, los mdicos no pueden eludir la responsabilidad de aconsejar

a los pacientes con diagnstico de HE sobre las posibles consecuencias
peligrosas de su conduccin, y, a menudo, el consejo ms seguro es dejar
de conducir hasta que las autoridades de conduccin responsables han
autorizado formalmente al paciente para la conduccin segura. En casos
difciles, el mdico debe consultar con las autoridades que tienen la
experiencia para probar la capacidad de conduccin y la autoridad para
revocar la licencia. A continuacin, se ofrece una lista de las estrategias de
prueba ms establecidas. La recomendacin de la prueba vara
dependiendo de la logstica, la disponibilidad de pruebas, las normas locales
y el costo.
(1) Prueba del sndrome de encefalopata portosistmica (PSE). Esta batera
de prueba consta de cinco pruebas de lpiz de papel que evalan la
velocidad de procesamiento cognitivo y psicomotor y la coordinacin
visualmotora. Las pruebas son relativamente fciles de administrar y tienen
buena validez externa. La prueba se refiere a menudo como la puntuacin
psicomtrica de la encefalopata heptica (PHES), siendo esta ltima la
puntuacin de la suma de todos los subtestes de la batera. Se puede
obtener de la Hannover Medical School (Hannover, Alemania), que posee los
derechos de autor. La prueba se desarroll en Alemania y se ha traducido
para su uso en muchos otros pases. Para los pacientes analfabetos, la
prueba de conexin de la figura se ha utilizado como una prueba secundaria
en lugar de la prueba de conexin de nmeros.
(2) La prueba de frecuencia de parpadeo crtico (CFF) es una herramienta
psicofisiolgica definida como la frecuencia con la que una luz fundida
(presentada desde 60 Hz hacia abajo) parpadea al observador. Los estudios
han demostrado su reduccin con el empeoramiento de la cognicin y la
mejora despus de la terapia. La prueba CFF requiere varios ensayos, visin
binocular intacta, ausencia de ceguera rojo-verde y equipo especializado.
(3) Prueba del Tiempo de Reaccin Continua (CRT). La prueba CRT se basa
en el registro repetido del tiempo de reaccin del motor (pulsando un botn)
a los estmulos auditivos (a travs de los auriculares). El resultado de la
prueba ms importante es el ndice CRT, que mide la estabilidad de los
tiempos de reaccin. El resultado de la prueba puede diferenciar entre
orgnico y metablico, dao cerebral y no est influenciado por la edad o el
sexo del paciente, y no hay aprendizaje o efecto agotador. Se requieren
software y hardware simples.
(4) La Prueba de Control Inhibitoria (ICT) es una prueba computarizada de
inhibicin de la respuesta y memoria de trabajo y se puede descargar
gratuitamente en www.hecme.tv. Se ha juzgado que la prueba de ICT tiene
buena validez, pero requiere pacientes altamente funcionales. Las normas
para la prueba tienen que ser elaboradas ms all de los pocos centros que
lo han utilizado.
(5) La prueba de Stroop evala la velocidad psicomotora y la flexibilidad
cognitiva por la interferencia entre el tiempo de reaccin de reconocimiento
a un campo de color y un nombre de color escrito. Recientemente, se ha
demostrado que el software de aplicacin mvil ( '' aplicaciones '' para un

telfono inteligente o tablet) basado en la prueba identifica la disfuncin

cognitiva en la cirrosis en comparacin con las pruebas de lpiz de papel. Se
estn realizando ms estudios para evaluar su potencial para el cribado de
MHE y CHE.
(6) La prueba SCAN es una prueba computarizada que mide velocidad y
precisin para realizar una tarea de memoria de reconocimiento de dgitos
de complejidad creciente. Se ha demostrado que el test SCAN es de valor
pronstico.
(7) El examen de electroencefalografa puede detectar cambios en la
actividad cerebral cortical a travs del espectro de HE sin la cooperacin del
paciente o riesgo de un efecto de aprendizaje.
Sin embargo, es inespecfico y puede estar influenciado por trastornos
metablicos acompaantes, como la hiponatremia y los frmacos.
Posiblemente, la fiabilidad del anlisis EEG puede aumentar con el anlisis
cuantitativo. Esto especficamente debe incluir la frecuencia de fondo con
frecuencia dominante media o anlisis de banda espectral. Adems, en la
mayora de las situaciones, el EEG requiere una configuracin institucional y
experiencia neurolgica en la evaluacin, y el costo vara entre los
hospitales.
Aunque las pruebas descritas anteriormente se han utilizado para la prueba
de MHE y CHE, hay, con mayor frecuencia, una mala correlacin entre ellos
porque HE es una disfuncin multi dimensional. El efecto de aprendizaje se
observa a menudo con las pruebas psicomtricas y no est claro si la
terapia HE actual desempea un papel en el rendimiento de la prueba. Por
lo tanto, la interpretacin de estas pruebas y la consideracin de los
resultados para su posterior manejo necesitan una comprensin de la
historia del paciente, la terapia actual y el efecto en las actividades diarias
del paciente, si se encuentran signos de HE. Para los estudios
multicntricos, el diagnstico de MHE o CHE por consenso debe utilizar al
menos dos de las estrategias de prueba validadas actuales: papel-lpiz
(PHES) y uno de los siguientes: computerizado (CRT, ICT, SCAN o Stroop) o
neurofisiolgico CFF o EEG). En los estudios de rutina clnica o de un solo
centro, los investigadores pueden utilizar pruebas para evaluar la gravedad
de la HE con la que estn familiarizados, siempre que se disponga de datos
normativos de referencia y las pruebas hayan sido validadas para su uso en
esta poblacin de pacientes. Pruebas de laboratorio Los niveles elevados de
amonaco sanguneo por s solo no aportan ningn valor diagnstico, de
estadificacin o de pronstico en los pacientes con EP con CLD. Sin
embargo, en caso de que se compruebe un nivel de amoniaco en un
paciente con OHE y es normal, el diagnstico de HE est en cuestin. Para
medicamentos que reducen el amonaco, las mediciones repetidas de
amonaco pueden ser tiles para probar la eficacia. Puede haber desafos
logsticos para medir con precisin el amonaco sanguneo, que debe
tenerse en cuenta. El amonaco se presenta en sangre venosa, arterial o
amonaco en plasma, por lo que se debe usar la normal correspondiente.
Existen mltiples mtodos, pero las mediciones slo deben emplearse
cuando las normas de laboratorio permitan realizar anlisis fiables.

Escneres cerebrales
La tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (MR) u otras
exploraciones de la modalidad de imagen no aportan informacin de
diagnstico o clasificacin. Sin embargo, el riesgo de hemorragia
intracerebral es por lo menos 5 veces mayor en este grupo de pacientes , y
los sntomas pueden ser indistinguibles, por lo que un escner cerebral
suele ser parte del diagnstico de primera y de la sospecha clnica de otra
patologa
Recomendaciones
3. La encefalopata heptica debe ser tratada como un continuo que va
desde la funcin cognitiva intacta con la conciencia intacta hasta el coma
(GRADO III, A, 1)
4. El diagnstico de HE es a travs de la exclusin de otras causas de
disfuncin cerebral (GRADE II-2, A, 1)
5. La encefalopata heptica debe dividirse en varias etapas de gravedad,
reflejando el grado de autosuficiencia y la necesidad de cuidados (GRADE III,
B, 1)
6. La encefalopata heptica es diagnosticada por criterios clnicos y puede
clasificarse segn el WHC y el GCS (GRADE II-2, B, 1)
7. El diagnstico y clasificacin de MHE y CHE puede realizarse mediante
varios exmenes neurofisiolgicos y psicomtricos que deben ser realizados
por examinadores experimentados (GRADE II-2, B, 1)
8. Las pruebas de MHE y CHE podran utilizarse en los pacientes que se
beneficiaran ms de las pruebas, como las que tienen una calidad de vida
deteriorada o implicaciones en el empleo o la seguridad pblica (GRADE III,
B, 2)
9. El aumento del amonaco sanguneo por s solo no agrega ningn valor
diagnstico, estadstico o pronstico para la HE en pacientes con CLD. Un
valor normal requiere una reevaluacin diagnstica (GRADE II-3, A, 1)
Las recomendaciones generales para el tratamiento de la OHE episdica
tipo C incluyen las siguientes:
10. Un episodio de OHE (ya sea espontneo o precipitado) debe ser tratado
activamente (GRADE II-2, A, 1)
11. Se recomienda la profilaxis secundaria despus de un episodio de HE
manifiesta (GRADO I, A, 1)
12. No se requiere profilaxis primaria para la prevencin de episodios de
OHE, excepto en pacientes con cirrosis con alto riesgo conocido de
desarrollar HE (GRADE II-3, C, 2)
13. La OHE intracable recidivante, junto con la insuficiencia heptica, es una
indicacin para LT (GRADO I)
Enfoque especfico para el tratamiento de OHE

Se recomienda un enfoque en cuatro direcciones para el manejo de la HE

(GRADO II-2, A, 1):
14. Iniciacin de atencin para pacientes con alteracin de la conciencia
15. Se deben buscar y tratar otras causas de alteracin del estado mental
16. Identificacin de los factores precipitantes y su correccin
17. Comienzo del tratamiento emprico de HE
Tratamiento
Principios generales
En este momento, slo OHE es rutinariamente tratado. La encefalopata
heptica y CHE mnimas, como su ttulo lo indica, no son evidentes en el
examen clnico de rutina y se diagnostican predominantemente mediante
las tcnicas descritas en la seccin anterior. A pesar de su naturaleza sutil,
MHE y CHE pueden tener un efecto significativo en la vida diaria de un
paciente. Pueden prevalecer circunstancias especiales donde puede haber
una indicacin para tratar a un paciente de este tipo (por ejemplo, deterioro
en las habilidades de conduccin, rendimiento laboral, calidad de vida o
quejas cognitivas). El trasplante de hgado se menciona en las
recomendaciones de tratamiento.

Comentarios sobre la estrategia de gestin

Los pacientes con niveles ms altos de HE que estn en riesgo o incapaces
de proteger sus vas respiratorias necesitan un monitoreo ms intensivo y
se administran idealmente en un centro de cuidados intensivos. Las causas
alternativas de encefalopata no son infrecuentes en pacientes con cirrosis
avanzada. Tcnicamente, si hay otras causas de encefalopata, entonces el
episodio de encefalopata no puede ser denominado HE. En el contexto
clnico, lo que ocurre es el tratamiento de ambos HE y no HE. El control de
los factores precipitantes en el manejo de la OHE es de suma importancia,
ya que casi el 90% de los pacientes pueden ser tratados con una correccin
del factor precipitante. Una atencin cuidadosa a este tema sigue siendo la
piedra angular de la gestin de HE.
Terapia para episodios de OHE
Adems de los otros elementos del enfoque de cuatro vas para el
tratamiento de la HE, el tratamiento especfico de la droga es parte de la
gestin. La mayora de los frmacos no han sido probados mediante
rigurosos estudios aleatorizados y controlados y se utilizan sobre la base de
observaciones circunstanciales.
Estos agentes incluyen disacridos no absorbibles, tales como lactulosa, y
antibiticos, tales como rifaximina. Tambin se han utilizado otras terapias,
tales como aminocidos orales de cadena ramificada (BCAA), L-aspartato
intravenoso (IV) de L-ornitina (LOLA), probiticos y otros antibiticos. En el
hospital, una sonda nasogstrica

Se puede utilizar para administrar terapias orales en pacientes que son

incapaces de tragar o tienen un riesgo de aspiracin.
Disacridos no absorbibles
La lactulosa se utiliza generalmente como tratamiento inicial para OHE. Un
gran metanlisis de los datos de los ensayos no apoy completamente a la
lactulosa como agente teraputico para el tratamiento de OHE, pero por
razones tcnicas, no incluy los ensayos ms grandes, y estos agentes
siguen siendo ampliamente utilizados. La falta de efecto de la lactulosa
debe inducir una bsqueda clnica de factores precipitantes no reconocidos
y causas competitivas de la alteracin cerebral. Aunque se supone que los
efectos prebiticos (el frmaco es una sustancia no digerible que promueve
el crecimiento de microorganismos beneficiosos en los intestinos) y la
naturaleza acidificante de la lactulosa tienen un beneficio adicional ms all
del efecto laxante, los estudios independientes de la cultura no los han
soportado. Adems, los ensayos ms recientes sobre lactulosa han sido de
naturaleza abierta. Las consideraciones de costos por s solas se suman al
argumento en apoyo de la lactulosa. En algunos centros, se prefiere el
lactitol a la lactulosa, basado en pequeos metanlisis de ensayos an ms
pequeos. En las poblaciones con alta prevalencia de intolerancia a la
lactosa, se ha sugerido el uso de lactosa. Sin embargo, el nico ensayo que
demostr que los enemas acidificantes de las heces (lactosa y lactulosa)
eran superiores a los enemas de agua del grifo eran insuficientes. El uso de
la preparacin de polietilenglicol necesita una mayor validacin.
La dosificacin de la lactulosa debe iniciarse cuando se completan los tres
primeros elementos del mtodo de cuatro puntas, con 25 ml de jarabe de
lactulosa cada 12 h hasta que se produzcan al menos dos deposiciones
suaves o sueltas por da. Posteriormente, la dosificacin se titula para
mantener dos a tres evacuaciones intestinales por da. Esta reduccin de la
dosis debe ser implementada. Es una idea errnea que la falta de efecto de
pequeas cantidades de lactulosa se remedia con dosis mucho mayores.
Existe un peligro para el uso excesivo de lactulosa, lo que provoca
complicaciones, como aspiracin, deshidratacin, hipernatremia y grave
irritacin perianal de la piel, y el uso excesivo puede incluso precipitar HE.
Rifaximina
La rifaximina se ha utilizado para la terapia de HE en una serie de ensayos
comparndola con placebo, otros antibiticos, disacridos no absorbibles y
en estudios de dosis variadas. Estos ensayos mostraron un efecto de la
rifaximina que era equivalente o superior a los agentes comparados con
buena tolerabilidad. La terapia cclica a largo plazo durante 3-6 meses con
rifaximin para pacientes con OHE tambin se ha estudiado en tres ensayos
(dos en comparacin con los disacridos no absorbibles y uno contra la
neomicina) mostrando equivalencia en la mejora cognitiva y reduccin del
amonaco. Un estudio multinacional con pacientes que tuvieron dos
episodios previos de OHE para mantener la remisin demostr la
superioridad de rifaximin frente a placebo (en el contexto del 91% de uso de
lactulosa). No hay datos slidos que apoyen el uso de la rifaximina sola.
Otras terapias

Muchos medicamentos se han utilizado para el tratamiento de HE, pero los

datos para apoyar su uso son limitados, preliminares o que faltan. Sin
embargo, la mayora de estos frmacos pueden utilizarse con seguridad a
pesar de su limitada eficacia demostrada.
BCAAs
Un metanlisis actualizado de ocho ensayos controlados aleatorios (ECA)
indic que las formulaciones orales enriquecidas con BCAA mejoran las
manifestaciones de HE episdica, ya sea OHE o MHE. No hay efecto de IV
BCAA en la pelea episdica de HE.
Eliminadores metablicos de amonaco
Estos agentes, a travs de su metabolismo, actan como sustitutos de la
urea excretados en la orina. Dichos frmacos se han utilizado para el
tratamiento de errores innatos del ciclo de la urea durante muchos aos.
Existen diferentes formas disponibles y actualmente presentes como
prometedores agentes de investigacin. El fenilacetato de ornitina ha sido
estudiado para HE, pero se esperan ms informes clnicos. El fenilbutirato de
glicerilo (GPB) fue probado en un ECA reciente en pacientes que haban
experimentado dos o ms episodios de HE en los ltimos 6 meses y que se
mantuvieron en terapia estndar (lactulosa rifaximina). El brazo GPB
experiment menos episodios de HE y hospitalizaciones, as como ms
tiempo para el primer evento. Se estn llevando a cabo ms estudios
clnicos sobre el mismo principio y, si se confirman, pueden dar lugar a
recomendaciones clnicas.
L - aspartato de L - ornitina (LOLA)
Un ECA sobre pacientes con EH persistente demostr mejora por LOLA IV en
pruebas psicomtricas y niveles de amonaco venoso postprandial. La
suplementacin oral con LOLA es ineficaz.
probiticos
Un estudio reciente y abierto de lactulosa, probiticos o sin terapia en
pacientes con cirrosis que se recuperaron de HE encontr menos episodios
de HE en los brazos de lactulosa o probiticos, en comparacin con placebo,
pero no fueron diferentes entre ambas intervenciones. No hubo diferencias
en las tasas de readmisin en ninguno de los brazos del estudio.
Inhibidores de la glutamina
La derivacin portosistmica regula el gen de la glutaminasa intestinal de
manera que los inhibidores intestinales de la glutaminasa pueden ser tiles
reduciendo las cantidades de amonaco producidas por el intestino.
Neomicina
Este antibitico todava tiene sus defensores y fue ampliamente utilizado en
el pasado para el tratamiento de HE; Es un conocido inhibidor de la
glutaminasa.
metronidazol

Como terapia a corto plazo, metronidazol tambin tiene defensores de su

uso. Sin embargo, la ototoxicidad a largo plazo, la hacen que estos agentes
no sean atractivos para un uso continuo a largo plazo.

Flumazenil
Este medicamento no se utiliza con frecuencia. Mejora transitoriamente el
estado mental en OHE sin mejora en la recuperacin o supervivencia. El
efecto puede ser importante en situaciones marginales para evitar la
ventilacin asistida. Del mismo modo, el efecto puede ser til en situaciones
diagnsticas diferenciales difciles confirmando la reversibilidad (por
ejemplo, cuando la terapia estndar falla inesperadamente o cuando se
sospecha toxicidad por benzodiazepina).
laxantes
Los laxantes sencillos por s solos no tienen las propiedades prebiticas de
los disacridos, y no se han publicado publicaciones sobre este tema.
Albmina
Un ECA reciente sobre pacientes con OHR en rifaximina diariamente
albmina IV o solucin salina no mostr ningn efecto en la resolucin de
HE, pero se relacion con una mejor supervivencia despus del alta.
Prevencin de la encefalopata heptica manifiesta
Despus de un episodio de OHE
No hay ensayos aleatorios, controlados con placebo de lactulosa para el
mantenimiento de la remisin de OHE. Sin embargo, sigue siendo
ampliamente recomendado y practicado. Un ECA de lactulina de un solo
centro y de etiqueta abierta demostr una menor recurrencia de HE en
pacientes con cirrosis. Un ECA reciente apoya la lactulosa. Como prevencin
de HE despus del sangrado gastrointestinal superior (GI).
Recomendaciones
18. Identificar y tratar factores precipitantes para HE (GRADO II-2, A, 1)
19. La lactulosa es la primera opcin para el tratamiento de la HE episdica
(GRADE II-1, B, 1)
20. La rifaximina es un tratamiento complementario eficaz para la lactulosa
para la prevencin de la recurrencia de la OHE (GRADE I, A, 1)
21. Los BCAA orales pueden utilizarse como un agente alternativo o
adicional para tratar a los pacientes que no responden a la terapia
convencional (GRADE I, B, 2)
22. IV LOLA puede utilizarse como un agente alternativo o adicional para
tratar a los pacientes que no responden a la terapia convencional (GRADE I,
B, 2)

23. La neomicina es una opcin alternativa para el tratamiento de OHE

(GRADE II-1, B, 2)
24. El metronidazol es una opcin alternativa para el tratamiento de OHE
(GRADE II-3, B, 2)
Rifaximina aadida a la lactulosa es el agente mejor documentado para
mantener la remisin en pacientes que ya han experimentado uno o ms
episodios de OHE mientras que en tratamiento con lactulosa despus de su
episodio inicial de OHE.
Encefalopata heptica despus de TIPS
Una vez que se populariz TIPS para tratar las complicaciones de la HP, se
observ su tendencia a causar la aparicin de HE, o menos comnmente, de
HE persistente e intratable. Frente a la HE grave como una complicacin de
un procedimiento TIPS, los mdicos tenan un dilema importante.
Inicialmente, era rutinario utilizar el tratamiento estndar de HE para
prevenir el HE post-TIPS. Sin embargo, un estudio ilustr que ni la
rifaximina ni la lactulosa impidieron que el HE post-TIPS fuera mejor
que el placebo. La seleccin cuidadosa de casos ha reducido la incidencia
de HE severo post-TIPS. Si ocurre, la reduccin del dimetro de la derivacin
puede revertir la HE. Sin embargo, la causa original para colocar TIPS puede
volver a aparecer.
Otra cuestin importante con TIPS se refiere a la presin portal deseada (PP)
alcanzada despus de la colocacin de los stents. Una presin demasiado
baja debido al gran dimetro del stent puede conducir a HE intratable, como
se ha indicado anteriormente. Existe una falta de consenso sobre si se
pretende reducir el PP en un 50% o menos de 12 mmHg. Este ltimo se
asocia con ms episodios de encefalopata. Es ampliamente utilizado para
tratar la HE recurrente post-TIPS como con otros casos de HE recurrente,
incluyendo los casos que no pueden ser manejados por la reduccin del
dimetro de la derivacin.
Encefalopata heptica secundaria a shunts portosistmicos (PSSs) Los
episodios recurrentes de HE abierta en pacientes con funcin heptica
preservada deben conducir a la bsqueda de PSS espontneos grandes.
Ciertos tipos de shunts, como los shunts esplenorrenales, pueden
embolizarse con xito con un aclaramiento rpido de HE evidente en una
fraccin de pacientes con un buen estado de funcin heptica, a pesar del
riesgo de VB posterior.
Recomendaciones
25. Se recomienda la lactulosa para la prevencin de episodios recurrentes
de HE despus del episodio inicial (GRADE II-1, A, 1)
26. Se recomienda la rifaximina como complemento a la lactulosa para la
prevencin de episodios recurrentes de HE despus del segundo episodio
(GRADO I, A, 1)
27. No se recomienda el tratamiento profilctico de rutina (lactulosa o
rifaximina) para la prevencin de la TEP (Grado III, B, 1)

Descontinuacin de la terapia profilctica

Hay una poltica casi uniforme para continuar el tratamiento
indefinidamente despus de que ha revertido con xito un combate de OHE.
El concepto puede ser que una vez que los umbrales para OHE se alcanza,
entonces los pacientes estn en alto riesgo para los episodios recurrentes.
Este riesgo parece empeorar a medida que la funcin heptica se deteriora.
Sin embargo, lo que ocurre a menudo son episodios recurrentes de OHE de
una lista bien conocida de factores precipitantes. Si se puede controlar un
factor precipitante recurrente, como infecciones recurrentes o hemorragias
varicosas, entonces la recurrencia de HE puede no ser un riesgo y la terapia
HE puede interrumpirse. An ms influyente en el riesgo de nuevos
episodios de OHE es la funcin heptica general y el cuerpo habitus. Si los
pacientes recuperan una cantidad significativa de funcin heptica y masa
muscular desde el momento en que tuvieron episodios de OHE, pueden ser
capaces de detener la terapia estndar de HE. Hay muy pocos datos sobre
este tema, pero las pruebas positivas para MHE o CHE antes de parar la
terapia con frmacos HE predecirn a los pacientes en riesgo de HE
recurrente.
Rifaximina aadida a la lactulosa es el agente mejor documentado para
mantener la remisin en pacientes que ya han experimentado uno o ms
episodios de OHE mientras que en tratamiento con lactulosa despus de su
episodio inicial de OHE.
Encefalopata heptica secundaria a shunts portosistmicos (PSSs) Los
episodios recurrentes de HE abierta en pacientes con funcin heptica
preservada deben conducir a la bsqueda de PSS espontneos grandes.
Ciertos tipos de shunts, como los shunts esplenorrenales, pueden
embolizarse con xito con un aclaramiento rpido de HE evidente en una
fraccin de pacientes con un buen estado de funcin heptica, a pesar del
riesgo de VB posterior.
Recomendacin
28. En circunstancias en las que los factores precipitantes han sido bien
controlados (es decir, infecciones y VB) o la funcin heptica o el estado
nutricional mejorados, se puede interrumpir el tratamiento profilctico
(GRADE III, C, 2)
Tratamiento de HE mnima y HE encubierta
Aunque no es estndar para ofrecer terapia para MHE y CHE, los estudios se
han realizado utilizando varios modos de terapia. La mayora de los estudios
han sido por menos de 6 meses y no reflejan el curso general de la
condicin. Los ensayos abarcan desde ensayos clnicos abiertos hasta
estudios ms amplios, aleatorizados y controlados que utilizan tratamientos
que varan entre los probiticos, la lactulosa y la rifaximina. La mayora de
los estudios han demostrado una mejora en el estado cognitivo subyacente,
pero el modo de diagnstico ha variado considerablemente entre los
estudios. Una minora de estudios utiliz criterios de valoracin clnicamente
relevantes. Se demostr, en un estudio abierto, que la lactulosa puede
prevenir el desarrollo del primer episodio de OHE, pero el estudio debe ser

replicado en un estudio ms amplio de una manera ciega antes de

recomendaciones firmes pueden hacerse. Los estudios con lactulosa y
rifaximina han demostrado mejora en la calidad de vida y tambin en el
rendimiento del simulador de conduccin. Tambin se han utilizado
probiticos, pero la naturaleza abierta, las cantidades variables y los tipos
de organismos, y los diferentes resultados hacen que sea difcil
recomendarlos como opciones teraputicas en este momento.
Debido a los mltiples mtodos utilizados para definir MHE y CHE, los
parmetros finales variables, los ensayos de tratamiento a corto plazo y los
diferentes agentes utilizados en los ensayos hasta la fecha, no se
recomienda el tratamiento de rutina para MHE en esta etapa. Se podran
hacer excepciones
Caso por caso utilizando tratamientos aprobados para OHE, en particular
para pacientes con CHE y West Haven Grado I HE.
Recomendacin
29. No se recomienda habitualmente el tratamiento de la HME y la EQH,
aparte de caso por caso (GRADE II-2, B, 1)
Nutricin
La modulacin del metabolismo del nitrgeno es crucial para el manejo de
todos los grados de HE, y las opciones nutricionales son relevantes. Las
pautas recientes detalladas para la nutricin de pacientes con HE se dan en
otra parte. La desnutricin es a menudo subdiagnosticada, y
aproximadamente el 75% de los pacientes con HE sufren de desnutricin
moderada a severa en protenas y caloras con prdida de masa muscular y
depsitos de energa. La restriccin crnica de protenas es perjudicial
porque los requerimientos de protena del paciente son relativamente
mayores que los de pacientes sanos y estn en riesgo de metabolismo
acelerado en ayunas. La desnutricin y la prdida de masa muscular es un
factor de riesgo para el desarrollo de la HE y otras complicaciones de la
cirrosis. La sarcopenia ha demostrado ser un importante pronstico negativo
En pacientes con cirrosis. Todos los pacientes de HE deben someterse a una
evaluacin del estado nutricional tomando una buena historia diettica, con
los datos antropomtricos y la medicin de la fuerza muscular como
medidas prcticas y tiles del estado nutricional. En el paciente desnudo, se
presta especial atencin a las estructuras musculares alrededor de los
hombros y los msculos glteos. Las trampas son la retencin de agua y la
obesidad. Aunque el ndice de masa corporal es rara vez til, la relacin
altura-creatinina puede ser til, as como la tcnica de bioimpedancia.
Tcnicas ms avanzadas, como la absorciometra de rayos X de doble
energa / CT / MR, raramente son tiles para propsitos clnicos. El paciente
debe someterse a una evaluacin diettica estructurada, preferentemente
por un dietista u otro personal especialmente capacitado. La mayora de los
pacientes con HE cumplirn los criterios de la terapia nutricional. La terapia
se realimenta mediante hiperalimentacin moderada, como se indica a
continuacin. Se deben alentar comidas pequeas uniformemente
distribuidas a lo largo del da y un aperitivo nocturno], evitando el ayuno. La

glucosa puede ser la fuente de caloras ms fcilmente disponible, pero no

debe utilizarse como la nica nutricin. La hiperalimentacin debe
administrarse por va oral a los pacientes que pueden cooperar, por va
gstrica, a pacientes que no pueden tomar la cantidad requerida, y
parenteralmente a otros pacientes. La terapia de nutricin debe iniciarse sin
demora y controlarse durante las visitas de mantenimiento.
El uso de un multivitamnico es generalmente recomendado, aunque no hay
datos firmes sobre los beneficios de la suplementacin de vitaminas y
minerales. El reemplazo especfico de micronutrientes se administra si hay
prdidas medidas confirmadas, y se considera la suplementacin con zinc
cuando se trata de HE. Si Wernicke es sospechoso, grandes dosis de tiamina
deben administrarse por va parenteral y antes de cualquier administracin
de glucosa.
La administracin de grandes cantidades de fluidos no alcalinos debe
ajustarse para evitar la induccin de hiponatremia, particularmente en
pacientes con cirrosis avanzada. Si se corrige la hiponatremia grave, esto
debe hacerse lentamente. Hay consenso en que la nutricin baja en
protenas debe evitarse en los pacientes con HE. Algn grado de restriccin
de protenas puede ser inevitable en los primeros das de tratamiento OHE,
pero no debe ser prolongada. La sustitucin de protenas lcteas o vegetales
o la suplementacin con BCAAs es preferible a la reduccin de la ingesta
total de protenas. La formulacin nutricional oral enriquecida con BCAA
puede usarse para tratar la HE y generalmente mejora el estado nutricional
de los pacientes con cirrosis, pero la BCAA IV para un episodio de HE no
tiene efecto. Los estudios sobre el efecto del BCAA oral han sido ms
alentadores y confirmados por un Metaanlisis reciente de 11 ensayos. En
ltima instancia, los efectos de estos aminocidos pueden llegar a tener
efectos ms importantes en la promocin del mantenimiento de la masa
corporal magra que un efecto directo en la HE.
30. Las ingestas diarias de energa deben ser de 35-40 kcal / kg de peso
corporal ideal (GRADO I, A, 1)
31. La ingesta diaria de protenas debe ser de 1,2-1,5 g / kg / da (GRADO I,
A, 1)
32. Se deben ofrecer pequeas comidas o suplementos nutricionales
lquidos uniformemente distribuidos durante el da y un aperitivo nocturno
(GRADO I, A, 1)
33. La suplementacin oral de BCAA puede permitir que se consiga la
ingesta de nitrgeno recomendada y se mantenga en pacientes con
intolerancia a la protena diettica (GRADE II-2, B, 2)
Trasplante de hgado (LT)
El trasplante de hgado sigue siendo la nica opcin de tratamiento para HE
que no mejora en ningn otro tratamiento, pero no est exento de riesgos.
La gestin de estos potenciales candidatos de trasplante, tal como se
practica en los Estados Unidos, ha sido publicada en otros lugares y se estn
elaborando directrices europeas. La encefalopata heptica por s sola no se
considera una indicacin para LT a menos que est asociada con una

funcin heptica deficiente. Sin embargo, ocurren casos en los que el SE

compromete gravemente la calidad de vida del paciente y no puede
mejorarse a pesar del tratamiento mdico mximo y que pueden ser
candidatos a LT a pesar del estado del hgado, de otra manera bueno.
Grandes PSSs pueden causar alteraciones neurolgicas y persistentes HE,
incluso despus de LT. Por lo tanto, los shunts deben ser identificados y la
embolizacin considerada antes o durante el transplante. Adems, durante
el tratamiento del trasplante, la hiponatremia severa debe ser corregida
lentamente.
La encefalopata heptica debe mejorar despus del trasplante, mientras
que los trastornos neurodegenerativos empeorarn. Por lo tanto, es
importante distinguir la HE de otras causas de deterioro mental, como la
enfermedad de Alzheimer y la enfermedad cerebrovascular de vasos
pequeos. La resonancia magntica y la espectroscopia del cerebro deben
realizarse, y el paciente debe ser evaluado por un experto en
neuropsicologa y enfermedades neurodegenerativas. El paciente, los
cuidadores y los profesionales de la salud deben ser conscientes de que el
trasplante puede inducir el deterioro de la funcin cerebral y que no todas
las manifestaciones de HE son completamente reversibles por trasplante.
Un problema difcil y no raro es el desarrollo de un sndrome confusional en
el postoperatorio. La bsqueda de la causa es a menudo difcil, y el
problema puede tener orgenes mltiples. Los pacientes con enfermedad
heptica alcohlica (ALD) y aquellos con HE recurrente antes del trasplante
estn en mayor riesgo. Los efectos txicos de los frmacos
inmunosupresores son una causa frecuente, generalmente asociada con
temblores y niveles elevados de sangre. Otros efectos cerebrales adversos
de los frmacos pueden ser difciles de diagnosticar. La confusin asociada
con la fiebre requiere una bsqueda diligente y sistemtica de causas
bacterianas o vricas (por ejemplo, citomegalovirus). Los factores causales
mltiples no son inusuales, y el problema del paciente debe ser abordado
desde una visin clnica amplia.
Implicaciones econmicas / econmicas
Como se seala en la epidemiologa, la carga de HE est aumentando
rpidamente y se encontrarn ms casos de HE, con costos sustanciales
directos atribuidos a las hospitalizaciones por HE y los costos indirectos. Los
pacientes con HE hospitalizados en los Estados Unidos en 2003 generaron
cargos por aproximadamente US $ 1.000 millones. La utilizacin de recursos
para este grupo de pacientes tambin est aumentando como resultado de
perodos de estancia ms largos y esfuerzos hospitalarios ms complejos y
costosos, as como una mortalidad hospitalaria reportada del 15%. No hay
costes comparables directamente en la UE, Pero por inferencia a partir de
datos epidemiolgicos, la tasa de eventos debera ser aproximadamente la
misma y los costos comparables, las diferencias entre los EE.UU. y la UE la
financiacin de los hospitales no obstante. Estos costos son una
subestimacin, ya que la atencin ambulatoria, la discapacidad y la prdida
de productividad, y el efecto negativo en la familia del paciente o la red de
apoyo no fueron cuantificados.

El costo de los medicamentos es muy variable para incluir en los anlisis, ya

que vara ampliamente de un pas a otro y generalmente se determina por
lo que las compaas farmacuticas creen que el mercado puede sostener.
En cuanto a los efectos beneficiosos de la rifaximina, los anlisis costoefectivos basados en los precios actuales de los frmacos favorecen
tratamientos basados en lactulosa, al igual que los anlisis de accidentes,
muertes / morbilidad y tiempo libre del trabajo en pacientes con MHE o CHE.
Por lo tanto, hasta que los costos de otros medicamentos disminuyan, la
lactulosa sigue siendo el tratamiento menos costoso y ms rentable.
Causas alternativas del estado mental alterado
Trastornos a considerar
Las manifestaciones neurolgicas de HE son inespecficas. Por lo tanto, los
trastornos concomitantes deben considerarse como una fuente adicional de
disfuncin del sistema nervioso central en cualquier paciente con CLD. Los
ms importantes son disfuncin renal, hiponatremia, diabetes mellitus (DM),
sepsis y deficiencia de tiamina (encefalopata de Wernicke); Destaca
tambin el sangrado intracraneal (hematoma subdural crnico y hemorragia
parenquimatosa).
Interaccin entre trastornos concomitantes y enfermedad heptica
con respecto a la funcin cerebral
La hiponatremia es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de
HE en pacientes con cirrosis. La incidencia de HE aumenta y la tasa de
respuesta a la terapia con lactulosa disminuye con la disminucin de las
concentraciones sricas de sodio.
La diabetes mellitus ha sido sugerida como un factor de riesgo para el
desarrollo de HE, especialmente en pacientes con cirrosis del virus de la
hepatitis C (VHC), pero la relacin tambin puede observarse en otras
etiologas de la cirrosis.
Tambin se ha demostrado un mayor riesgo de desarrollar HE en pacientes
con cirrosis con disfuncin renal, independientemente de la gravedad de la
cirrosis.
Los sntomas neurolgicos se observan en el 21% -33% de los pacientes con
cirrosis con sepsis y en el 60-68% de aquellos con shock sptico. Los
pacientes con cirrosis no difieren de los pacientes sin cirrosis en cuanto a su
riesgo de desarrollar disfuncin cerebral con sepsis, aunque se supone que
la inflamacin sistmica y la hiperamonemia actan sinrgicamente con
respecto al desarrollo de HE.
La deficiencia de tiamina ocurre predominantemente en pacientes con ALD,
pero tambin puede ocurrir como consecuencia de la desnutricin en
cirrosis de etapa final de cualquier causa. La desorientacin de los sntomas
cerebrales, la alteracin de la conciencia, la ataxia y la disartria no pueden
diferenciarse como resultado de la deficiencia de tiamina o hiperamonemia
mediante el examen clnico. En caso de duda, se debe administrar tiamina
IV antes de soluciones que contengan glucosa.

Efecto de la etiologa de la enfermedad heptica sobre la funcin

cerebral
Los datos sobre el efecto de la enfermedad heptica subyacente sobre la
funcin cerebral son escasos, excepto para el alcoholismo y la hepatitis C.
Los casos raros, pero difciles, pueden ser el resultado de la enfermedad de
Wilson.
Incluso los pacientes con trastorno alcohlico y sin enfermedad clnica han
demostrado tener dficits en la memoria episdica, memoria de trabajo y
funciones ejecutivas, habilidades de visuoconstruccin y habilidades
motoras de las extremidades superiores e inferiores. La disfuncin cognitiva
es ms pronunciada en aquellos pacientes con trastorno de alcohol que
estn en riesgo de encefalopata de Wernicke como resultado de la
desnutricin o ya muestran signos del problema. Por lo tanto, no est claro
si la perturbacin de la funcin cerebral en pacientes con ALD es el
resultado de HE, la toxicidad del alcohol o la deficiencia de tiamina.
Existe una creciente evidencia de que el VHC est presente y se reproduce
dentro del cerebro. Aproximadamente la mitad de los pacientes con VHC
sufren fatiga crnica, independientemente del grado de su enfermedad
heptica, e incluso los pacientes con enfermedad heptica leve presentan
disfuncin cognitiva, involucrando el aprendizaje verbal, la atencin, la
funcin ejecutiva y la memoria. Del mismo modo, los pacientes con cirrosis
biliar primaria y colangitis esclerosante primaria pueden presentar fatiga
severa y deterioro de la atencin, concentracin y funcin psicomotora
independientemente del grado de enfermedad heptica.
Medidas diagnsticas para diferenciar entre HE y la disfuncin cerebral
resultante de otras causas
Debido a que la EH comparte los sntomas con todos los trastornos
concomitantes y las enfermedades subyacentes, en el caso individual es
difcil diferenciar entre los efectos de HE y los que resultan de otras causas.
En algunos casos, el curso del tiempo y la respuesta a la terapia pueden ser
el mejor apoyo de HE. Como se ha mencionado, un nivel normal de
amonaco en la sangre en un paciente sospechoso de HE requiere
consideracin. Ninguna de las medidas diagnsticas utilizadas actualmente
ha sido Evaluados por su capacidad para diferenciar entre HE y otras causas
de disfuncin cerebral. El EEG no sera alterado por DM o trastornos de
alcohol, pero puede mostrar cambios similares a los de HE en casos de
disfuncin renal, hiponatremia o encefalopata sptica. Las pruebas
psicomtricas son capaces de detectar dficits funcionales, pero son
incapaces de diferenciar entre las diferentes causas de estos dficits. Los
mtodos de imagen cerebral han sido evaluados para su uso en el
diagnstico de HE, pero los resultados son decepcionantes. Sin embargo, la
imagen cerebral debe hacerse en todos los pacientes con CLD y alteracin
inexplicable de la funcin cerebral para excluir lesiones estructurales. En
casos raros, la reversibilidad por flumazenil puede ser til
Despus de una admisin en el hospital para HE, los siguientes dirigido.
El alta hospitalaria

(1) El equipo mdico debe confirmar el estado neurolgico antes del alta y
juzgar hasta qu punto los dficits neurolgicos del paciente pueden ser
atribuibles a la HE, oa otras comorbilidades neurolgicas, para una
adecuada planificacin de la descarga. Deben informar a los cuidadores que
el estado neurolgico puede cambiar una vez que la enfermedad aguda se
ha establecido y que el requisito de la medicacin podra cambiar.
(2) Se deben reconocer los factores precipitantes y de riesgo para el
desarrollo de la HE. La administracin clnica futura debe planificarse de
acuerdo con (1) la posibilidad de mejorar la funcin heptica (por ejemplo,
hepatitis alcohlica aguda, hepatitis autoinmune y hepatitis B) (2) presencia
de shunts portosistmicos grandes (que pueden ser adecuados para la
oclusin) y ( 3) caractersticas de los factores precipitantes (por ejemplo,
prevencin de la infeccin, evitacin de hemorragias gastrointestinales
recurrentes, diurticos o estreimiento).
(3) Deben planificarse consultas ambulatorias despus del alta para ajustar
el tratamiento y prevenir la reaparicin de los factores precipitantes. Se
debe establecer un estrecho contacto con la familia del paciente, el mdico
general y otros cuidadores en el servicio de salud primario, para que todas
las partes involucradas entiendan cmo manejar la HE en el paciente
especfico y prevenir hospitalizaciones repetidas
Atencin preventiva despus del alta
(1) Los efectos de la medicacin (lactulosa, rifaximina, etc.) y los posibles
efectos secundarios (por ejemplo, diarrea), (2) la importancia de la
adherencia, (3) los primeros signos de recurrencia HE, y (4) acciones que
deben tomarse en caso de recurrencia (p. Ej., Medidas de anticonstipacin
para recidiva leve y derivacin al mdico general u hospital si tiene fiebre).
(2) Prevencin de recurrencia: la patologa heptica subyacente puede
mejorar con el tiempo, la nutricin o medidas especficas, pero
generalmente los pacientes que han desarrollado OHE Insuficiencia heptica
avanzada sin mucha esperanza de mejoras funcionales y son a menudo
candidatos potenciales de LT. El manejo de las complicaciones de la cirrosis
(p. Ej., Peritonitis bacteriana espontnea y sangrado GI) debe ser instituido
de acuerdo con las directrices disponibles. La prevencin farmacolgica
secundaria se menciona anteriormente.
(3) El monitoreo de manifestaciones neurolgicas es necesario en pacientes
con HE persistente para ajustar el tratamiento y en pacientes con HE previa
para investigar la presencia y el grado de MHE o CHE o signos de HE
recurrente. La evaluacin cognitiva depende de los datos normativos
disponibles y de los recursos locales. La evaluacin motora debe incluir la
evaluacin de la marcha y caminar y considerar el riesgo de cadas.
(4) Las implicaciones socioeconmicas de la persistencia de HE o MHE o
CHE pueden ser muy profundas. Incluyen una disminucin en el desempeo
laboral, deterioro en la calidad de vida y aumento en el riesgo de
accidentes. Estos pacientes a menudo requieren apoyo econmico y
atencin extensiva del sistema pblico de apoyo social y pueden incluir a

sus familiares. Todas estas cuestiones deberan incorporarse al plan de

seguimiento.
(5) Los criterios de valoracin del tratamiento dependen de la
monitorizacin utilizada y de la clnica especializada, pero al menos tienen
que abarcar dos aspectos: (1) rendimiento cognitivo (mejora en una prueba
aceptada como mnimo) y (2) autonoma Habilidades operacionales).
(6) Aspectos nutricionales: la prdida de peso con sarcopenia puede
empeorar la HE y, en consecuencia, la prioridad nutricional es proporcionar
suficiente protena y energa para favorecer un balance positivo de
nitrgeno y aumentar la masa muscular, como se recomienda
anteriormente.
(7) Derivacin portosistmica: la oclusin de un shunt dominante puede
mejorar la HE en pacientes con HE recurrente y buena funcin heptica.
Debido a que la experiencia actual es limitada, los riesgos y beneficios
deben sopesarse antes de emplear esta estrategia.
Sugerencias para futuras investigaciones
Esta seccin se ocupa de la investigacin sobre el manejo de HE. Sin
embargo, dicha investigacin debe basarse siempre en la investigacin de
la fisiopatologa de la HE. Es necesario obtener ms informacin sobre las
funciones del hgado que son responsables del mantenimiento de las
funciones cerebrales, cuyas alteraciones en la funcin intestinal y la
microbiota hacen que el fallo de estas funciones del hgado sea crtico,
cuyas funciones cerebrales son particularmente vulnerables a los efectos
combinados de los eventos mencionados anteriormente. , Por ltimo, que
factores fuera de este eje que resultan en la aparicin de HE (por ejemplo, la
inflamacin, la configuracin endocrina, o la desnutricin). Por lo tanto, los
campos de investigacin en fisiopatologa y manejo clnico deben
permanecer en estrecho contacto. Esta colaboracin debe dar lugar a
nuevas modalidades de tratamiento causales y sintomticas que necesitan
y motivan los ensayos clnicos.
Existe una necesidad grave y no satisfecha de ensayos clnicos controlados
sobre los efectos del tratamiento en todas las diferentes formas de HE. Los
estudios clnicos decisivos son pocos, aunque el nmero de pacientes y su
utilizacin de recursos es alto. No hay datos sobre qu factores y pacientes
representan los costos ms altos, y la investigacin es necesaria para
examinar el efecto de las complicaciones especficas relacionadas con la
cirrosis. En la actualidad, no existe una base suficiente para asignar
recursos y establecer polticas prioritarias en relacin con la gestin de la
educacin superior. Muchos frmacos que fueron evaluados para HE hace
varias dcadas se estudiaron siguiendo un estndar de atencin que, en la
actualidad, es obsoleto. Cualquier estudio de tratamiento para HE debe ser
reevaluado o repetido usando el estndar actual de atencin. Es crtico
desarrollar protocolos para identificar factores precipitantes y ACLF. El
beneficio de los frmacos recientemente evaluados se concentra en la
prevencin de la recurrencia, y existe una gran necesidad de ensayos sobre
HE episdica.

Tambin hay una necesidad insatisfecha de la investigacin en los mtodos

de diagnstico que es necesario para formar una base para los ensayos
clnicos. El diagnstico de MHE y CHE ha recibido un enorme inters, pero
todava no es posible comparar los resultados entre los estudios y la
precisin debe mejorarse. Puede ser til desarrollar, validar e implementar
escalas de HE que combinen el grado de insuficiencia heptica funcional y
PSS con ms de un mtodo psicomtrico.
Una importante rea de incertidumbre es si el trmino CHE, que fue
introducido para expandir MHE hacia el grado I de pacientes orientados, es
informativo y clnicamente valioso. Esto debe ser evaluado por un enfoque
basado en datos. Del mismo modo, la distincin entre la insuficiencia
heptica aislada y ACLF-asociados HE debe ser evaluado por datos
independientes.
Se necesita una colaboracin cientfica ms estrecha entre los hepatlogos
clnicos y los investigadores dedicados al cerebro, incluidos los expertos en
imgenes cerebrales funcionales. Del mismo modo, neuropsiclogos y
psiquiatras son necesarios para aclarar el amplio espectro de sntomas
neuropsiquitricos que pueden observarse en pacientes con enfermedad
heptica. Los diagnsticos de sndrome deben ser clasificados con mayor
precisin y transformados en entidades clasificables basadas en la
fisiopatologa y respondiendo a los requerimientos de la prctica clnica de
la hepatologa y la investigacin.
Los estudios futuros deben llenar nuestras lagunas de conocimiento. Deben
centrarse en la evaluacin de los efectos de la HE en los individuos y en la
sociedad, en el uso adecuado de las herramientas de diagnstico y en la
definicin de las metas teraputicas en cada escenario clnico