PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico-teraputico del

sndrome coronario agudo con elevacin
del ST en Urgencias
I. Sousa Casasnovas, M. Jurez Fernndez y P. Dez Villanueva
Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Infarto agudo de miocardio

El infarto agudo de miocardio o sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST ocurre
por la obstruccin sbita de una arteria coronaria. La realizacin inmediata de un electrocardiograma y la activacin del sistema sanitario para conseguir una reperfusin coronaria precoz son
claves para el manejo de estos pacientes. La eleccin entre fibrinolisis y cateterismo urgente se
debe realizar en funcin del tiempo de isquemia, el retraso esperado en llegar a un centro con hemodinmica y las caractersticas del paciente.

- Sndrome coronario agudo con

elevacin del segmento ST
- Tratamiento antitrombtico
- Fibrinolisis
- Intervencionismo coronario
percutneo

Keywords:
- Myocardial infarction
- Acute coronary syndrome
with ST-segment elevation
- Antithrombotic therapy
- Fibrinolysis
- Percutaneous coronary
intervencionism

Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol for acute coronary syndrome with
ST-segment elevation in the Emergency Department
ST-segment myocardial infarction or acute coronary syndrome are caused by sudden coronary
artery occlusion. Immediate electrocardiogram performance and activation of health system to get
an early coronary reperfusion are key to the management of the patients. Decision between
fibrinolysis or emergent catheterization has to take into account ischemia time, estimated delay in
the transfer to a percutaneous coronary intervention capable centre, and patient characteristics.

Introduccin
El sndrome coronario agudo con elevacin persistente del
segmento ST (SCACEST) se produce por la obstruccin
aguda y completa de una arteria coronaria epicrdica, generalmente debida a la rotura de una placa aterosclertica, que
conlleva la formacin de un trombo oclusivo, proceso al
que se asocian vasoconstriccin y embolizacin distal de pequeos fragmentos trombticos, que forman parte tambin
de la fisiopatologa de este fenmeno1.

Diagnstico
Clsicamente, el paciente consulta por un cuadro de dolor o
malestar centrotorcico de al menos 20 minutos de duracin
5214

Medicine. 2015;11(87):5214-7

y que, a diferencia de los episodios anginosos, no cede con

nitroglicerina o el reposo. El dolor, tpicamente de carcter
opresivo, puede afectar tambin a la regin epigstrica o interescapular, irradiarse a mandbula, espalda y miembros superiores, y acompaarse de cortejo vegetativo en forma de
sudoracin profusa, frialdad, nuseas y vmitos.
En algunos pacientes, especialmente ancianos y diabticos, la presentacin puede ser atpica, con ausencia de dolor
pero con sntomas de disnea, nuseas, vmitos, palpitaciones
o sncope, por lo que es importante un alto grado de sospecha clnica en estos casos1.
Un diagnstico precoz es fundamental para el manejo
del SCACEST de cara a iniciar las medidas teraputicas que
han demostrado mejorar la supervivencia en la fase aguda:
monitorizacin y desfibrilacin precoz en caso de fibrilacin ventricular y tratamiento de reperfusin de la arteria

responsable del infarto. De esta forma es crucial establecer

el diagnstico en el punto de contacto mdico, tras la anamnesis y la realizacin de un electrocardiograma (ECG), a ser
posible en un tiempo inferior a 10 minutos desde el contacto con el paciente. La presencia de sntomas indicativos,
junto con un ECG compatible con SCACEST (elevacin
de ST mayor de 2 mm en V2-V3 o ms de 1 mm en el resto de las derivaciones, o un bloqueo de rama izquierda [BRI]
de nueva aparicin), se considera suficiente para establecer
el diagnstico inicial de SCACEST e iniciar el protocolo de
tratamiento de esta entidad. En caso de infarto de cara posterior la manifestacin en el ECG ser descenso del ST
igual o mayor de 0,5 mm. Debemos recordar que la presencia de BRI ya conocido o de ritmo estimulado por marcapasos hace muy difcil la interpretacin de la repolarizacin,
por lo que ante un cuadro indicativo de infarto se deber
activar el protocolo. En casos dudosos o especiales puede
ser de ayuda la ecocardiografa bidimensional (que muestra
alteraciones de la contractilidad miocrdica en relacin con
el territorio isqumico y que puede ser til tambin a la
hora de establecer un diagnstico diferencial). La elevacin
de marcadores de dao miocrdico (troponinas, CK, CKMB) sirve para confirmar el diagnstico, pero no debe ser
utilizada para iniciar el protocolo porque provocara un retraso en el tratamiento de reperfusin. El diagnstico diferencial debe hacerse con otras entidades como la diseccin
de aorta, la pericarditis aguda o el tromboembolismo pulmonar1,4.

Tratamiento extrahospitalario
y en el Servicio de Urgencias
Tras el diagnstico de SCACEST debe iniciarse el tratamiento adecuado sin demora1:
1. Monitorizacin ECG continua y acceso inmediato a
un desfibrilador.
2. Toma de constantes vitales: presin arterial, frecuencia
cardaca, saturacin de oxgeno.
3. Tratamiento mdico:
a) Oxigenoterapia: se recomienda aporte de oxgeno suplementario en caso de pulsioximetra menor de 92%.
b) Analgesia: morfina por va subcutnea (sc) o intravenosa (iv). Dosis de 2-5 mg iv o sc.
c) Nitroglicerina: se recomienda su administracin salvo
contraindicacin (uso previo de sildenafilo, hipotensin arterial marcada o shock cardiognico). Est especialmente indicada en pacientes con hipertensin arterial o datos de insuficiencia cardaca. Debe manejarse con precaucin en los
infartos de localizacin inferior, por riesgo de hipotensin
arterial secundaria. Se recomienda utilizar inicialmente la va
de administracin sublingual, valorando la respuesta clnica
(disminucin en la intensidad y caractersticas del dolor o
desaparicin del mismo) y electrocardiogrfica (mejora
o normalizacin del segmento ST) que evidencien mejora
de los datos isqumicos.
d) Antiagregacin: se debe iniciar tratamiento con cido
acetilsaliclico (AAS) como primer antiagregante. El anticoagulante y el segundo antiagregante (inhibidor de ADP) se

elegir generalmente en el momento del tratamiento de reperfusin, bien fibrinolisis, bien intervencionismo percutneo.
AAS: dosis inicial de 300 mg va oral (vo) o 450 mg de
acetilsalicilato de lisina iv. Dosis de mantenimiento de 100
mg de AAS diarios.

Tratamiento de reperfusin
coronaria
Como se ha comentado, el SCACEST se debe a la obstruccin completa y aguda de una arteria, siendo primordial la
estrategia de reperfusin, que se har siguiendo el algoritmo
descrito en la figura 1.
De manera general se establece un lmite de 12 h desde el inicio de los sntomas para considerar la reperfusin urgente mediante fibrinolisis o angioplastia. En el caso de la angioplastia este
periodo se puede ampliar en caso de datos de isquemia persistente o shock cardiognico. En cambio, para la fibrinolisis
se prefiere un tiempo corto desde el inicio de los sntomas,
idealmente en las primeras 2 h del infarto.
La eleccin entre fibrinolisis o angioplastia depender
del tiempo de inicio de los sntomas, de la disponibilidad y
del retraso estimado que supondra un traslado a un centro
de referencia (fig. 1).

Fibrinolisis
Antes de realizar tratamiento con fibrinolisis se debe confirmar la ausencia de contraindicaciones (tabla 1). La recomendacin actual es utilizar frmacos fibrinolticos especficos
para fibrina (alteplasa o tenecteplasa [TNK]). La administracin de TNK en bolo iv en lugar de en perfusin continua
hace preferible este frmaco en el contexto del manejo extrahospitalario y en Urgencias1,5. La dosis de TNK se ajusta
segn el peso del paciente de la siguiente manera: menos de
60 kg, 30 mg de TNK; 60-70 kg, 35mg; 71-80 kg, 40mg;
80-90 kg, 45mg; ms de 90 kg, 50 mg.
El tratamiento anticoagulante coadyuvante recomendado actualmente es enoxaparina, con las siguientes dosis:
1. 75 aos o menos: 30 mg en bolo iv, seguido a los 15
minutos de 1 mg/kg/12 h hasta la coronariografa, que se
realizar idealmente en las siguientes 24 h.
2. Ms de 75 aos: no se utiliza bolo iv, solo dosis sc de
0,75 mg/kg/12 h hasta la coronariografa, que se realizar
idealmente en las siguientes 24 h6.
El segundo antiagregante ser siempre clopidogrel, pues
es el nico que se ha utilizado en los estudios de fibrinolisis.
La dosis a administrar ser: dosis inicial de 300 mg (75 mg si
el paciente tiene ms de 75 aos) y dosis de mantenimiento
de 75 mg diarios.
Una vez realizada la fibrinolisis se debe evaluar el resultado a los 90 minutos de la misma. En caso de reperfusin
efectiva se recomienda la realizacin de coronariografa en
las siguientes 4 h. En caso de fracaso del tratamiento se deber realizar una angioplastia de rescate.
Medicine. 2015;11(87):5214-7

5215

Dolor torcico

SCACEST

Centro con ICPP disponible

Centro con ICPP no disponible

Retraso estimado de un traslado

a centro con ICPP

ICPP en < 60 min

< 120 min hasta ICPP

> 120 min hasta ICPP

Traslado a centro con ICPP

FL en < 30 min

Traslado inmediato sin

esperar a reperfusin

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de actuacin en el sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST).

FL: fibrinolisis; ICPP: intervencionismo coronario percutneo primario.

TABLA 1

Contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico

Intervencionismo coronario percutneo

primario o angioplastia primaria

Contraindicaciones absolutas
ACV hemorrgico o ACV de origen desconocido previo
ACV isqumico en los 6 meses previos
Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central
Dao enceflico importante reciente (traumatismo o ciruga) en las 3 semanas previas
Sangrado digestivo durante el ltimo mes
Trastorno de la coagulacin conocida
Diseccin artica
Punciones no compresibles (como pueden ser la biopsia heptica o la puncin
lumbar)
Contraindicaciones relativas
Accidente isqumico transitorio en los 6 meses previos
Tratamiento anticoagulante oral
Enfermedad heptica avanzada
lcera pptica activa
Embarazo o la primera semana posterior al parto
Hipertensin refractaria al tratamiento mdico (presin arterial sistlica > 180 mmHg
y/o presin arterial diastlica > 110 mmHg)
Endocarditis infecciosa
Maniobras de reanimacin cardiopulmonar
ACV: accidente cerebrovascular.

5216

Medicine. 2015;11(87):5214-7

Actualmente se prefiere utilizar el trmino intervencionismo

coronario percutneo primario en lugar de angioplastia, pues
el primer trmino incluye una serie de tratamientos para obtener la reperfusin coronaria adems de la angioplastia (aspiracin de trombo, implante directo de stent).
El tratamiento anticoagulante se iniciar en la sala de hemodinmica. Existen 2 opciones de tratamiento anticoagulante a utilizar durante el procedimiento: heparina no fraccionada o bivalirudina1,7.
El tratamiento con un segundo antiagregante se iniciar
tambin en la sala de hemodinmica, y se elegir en funcin
del protocolo interno de cada centro, teniendo en cuenta las
caractersticas del paciente. Los inhibidores de ADP utilizados en el SCACEST son:
1. Clopidogrel. Dosis inicial de 600 mg vo, dosis de mantenimiento de 75 mg/da8.
2. Prasugrel. Dosis inicial de 60 mg vo, dosis de mantenimiento de 10 mg/da. Est contraindicado en ictus previo,
riesgo elevado de sangrado o insuficiencia heptica modera-

PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DEL SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL ST EN URGENCIAS

da o grave. No se recomienda su uso en pacientes de 75 aos

o mayores y con un peso menor de 60 kg por ausencia de
beneficio clnico neto en estos subgrupos de pacientes9.
3. Ticagrelor. Dosis inicial de 180 mg, dosis de mantenimiento de 90 mg/12 h. Contraindicado en ictus hemorrgico
previo, riesgo elevado de sangrado, insuficiencia heptica
moderada o grave10.

Antialdosternicos (espironolactona,
eplerenona)
Indicados en pacientes con disfuncin ventricular izquierda
en presencia de diabetes o insuficiencia cardaca postinfarto.

Conflicto de intereses

Tratamiento a largo plazo

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

El tratamiento fuera de la fase aguda va encaminado a prevenir la aparicin de eventos en la evolucin y mejorar el pronstico. Los frmacos que han demostrado mejorar estos
parmetros son1:

Bibliografa

Betabloqueantes
Todos los pacientes deben ser tratados inicialmente con betabloqueantes orales salvo contraindicaciones, iniciando, segn las condiciones clnicas y hemodinmicas, a dosis bajas o
moderadas. En pacientes con infartos extensos sin insuficiencia cardaca franca son preferibles carvedilol (3,125-12,5
mg/12 h), bisoprolol (1,25-5 mg/24 h) o metoprolol (25-50
mg/12 h). En infartos pequeos y estables tambin se puede
usar atenolol (25-50 mg/24 h).

Inhibidores de la enzima de conversin

de la angiotensina
Se inician con dosis bajas (captopril 6,25 mg/8 h) y se aumenta la dosis progresivamente segn condiciones hemodinmicas y tolerancia, pasando posteriormente a frmacos de
vida media ms larga a mayores dosis (por ejemplo, lisinopril
o ramipril). En caso de intolerancia por tos deben utilizarse
antagonistas de los receptores de la angiotensina (valsartn,
losartn, candesartn, etc.).

Estatinas
Estn recomendadas en todos los pacientes, en general a dosis altas (atorvastatina 80 mg).

t Importante tt Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. tt Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blmstrom-Lundqvist

C, Borger MA, et al. ESC guidelines for the management of acute

2.

myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012;33:2569-2619.
Bradley EH, Herrin J, Wang Y, Barton BA, Webster TR, Mattera JA, et
al. Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardial
infarction. N Engl J Med. 2006;355:2308-20.
Luepker RV, Raczynski JM, Osganian S, Goldberg RJ, Finnegan
JR, Hedges JR, et al. Effect of a community intervention on patient
delay and emergency medical service use in acute coronary heart
disease: The Rapid Early Action for Coronary Treatment (REACT)
Trial. JAMA. 2000;284:60-7.
Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of
myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28:2525-38.
Giraldez RR, Nicolau JC, Corbalan R, Gurfinkel EP, Juarez U, LopezSendon JL, et al. Enoxaparin is superior to unfractionated heparin in
patients with ST elevation myocardial infarction undergoing fibrinolysis
regardless of the choice of lytic: an ExTRACT-TIMI 25 analysis. Eur
Heart J. 2007;28:1566-73.
Bueno H, Betriu A, Heras M, Alonso JJ, Cequier A, Garcia EJ, et al. Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction: TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio
eN Ancianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies.
Eur Heart J. 2011;32:51-60.
Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek
D, et al. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction.
N Engl J Med. 2008;358:2218-30.
Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, Jolly SS, Joyner CD, Granger CB,
et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus
low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet. 2010;376:1233-43.
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo
W, Gottlieb S, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with
acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357:2001-15.
Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H,
Held C. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.

3. t

4. tt

5.

6.

7.

8.

9. t

10. t

Medicine. 2015;11(87):5214-7

5217