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Sncope
V. Palazuelos Molinero, D. Micheloud Gimnez, J. A. Nuevo Gonzlez e I. Muoz Roldn
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Sncope
- Urgencias
El sncope es una de las patologas ms prevalentes por las que se consulta en Atencin Primaria y
en los servicios de Urgencias.
Se trata de un cuadro de aparicin brusca e inesperada, por lo que suele tratarse de un proceso
muy alarmante tanto para el paciente como para el personal sanitario, y que suele estudiarse inicialmente en los servicios de Urgencias.
Aunque la mayora suelen ser benignos, existe un pequeo porcentaje que indican un grave problema subyacente, generalmente de causa cardaca, que puede llegar a suponer entre un 6 y un
30% de los sncopes que requieren estudios ms prolongados, y que generan muchas dudas en el
momento de tomar una decisin para el mdico responsable.
En esta actualizacin se tratan las causas ms frecuentes y las ms graves, as como su manejo
y cmo estratificar el riesgo para adoptar las medidas ms adecuadas de acuerdo a cada paciente.
Keywords:
Abstract
- Syncope
Syncope
- Cardiognico
- Etiologa
- Pronstico
- Cardiogenic
- Etiology
- Prognosis
- Emergency
Syncope is one of the most prevalent diseases for which there is consultation in Primary Care and
Emergency services.
This is a picture of sudden and unexpected appearance, so often be a very frightening process
for both the patient and for the health workers, and often initially studied in the Emergency
services.
Although most are benign, there is a small percentage that indicate a serious underlying
problem, usually from cardiac causes, which can go as far between 6 to 30% of syncope requiring
longer studies, and generate many doubts when making a decision to the responsible physician.
This update addresses the most common and the most serious causes and its management are
treated and how risk stratification to adopt the most appropriate measures according to each
patient.
Definicin
Se define el sncope1 como una prdida transitoria de conciencia con recuperacin completa posterior, sin que existan
secuelas, debido a una hipoperfusin cerebral general y transitoria.
Es importante el mecanismo que provoca el sncope, ya
que permite diferenciarlo de otras causas de prdida de
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URGENCIAS
Clasificacin
Se pueden clasificar en benignos o no graves y graves. La
mayora de las causas son benignas, y las ms frecuentes son:
Benignos
De origen reflejo o neuromediado o vagales o vasovagales
Se estima que suelen ser la causa del 25-65% de los sncopes,
siendo la causa ms frecuente de estos; lo ms caracterstico
es que suelen acompaarse de prdromos, como mareo, sensacin de fro o calor, diaforesis, nuseas o vmitos, dolor
abdominal, palidez mucocutnea, que en muchas ocasiones
el paciente ya reconoce, sobre todo si sufre frecuentes episodios de sncope, y en los que suelen ser ms peligrosas las
consecuencias de la cada por el sncope que el propio sncope. Se puede afirmar que tiene un pronstico bueno a largo
plazo, sin que suponga un riesgo futuro para la vida del paciente, y que no requiere ms estudios que los iniciales. Es
ms frecuente en jvenes y adultos jvenes, y su desencadenante puede deberse a una situacin estresante emocionalmente, como hemofobia, espacios cerrados y calurosos, o
dolor, o factores situacionales, como tos, defecacin o miccin, entre otros.
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Se debe pensar en esta causa cuando el sncope se produce al
presionar externamente el seno carotdeo o al hiperextender
el cuello. Es caracterstico que se produzca el sncope durante el afeitado o con los giros de la cabeza.
Ortosttico
Se estima que puede suponer hasta un 5-25% de los sncopes. Se define como una cada de la presin arterial (PA) mayor de 20 mmHg o una taquicardia refleja de ms de 20 lpm
al pasar del decbito al ortostatismo.
Lo ms frecuente es que se deba a una prdida de volumen intravascular o a un fallo del sistema nervioso autnomo.
El sncope ortosttico es un diagnstico de exclusin, con
un pronstico muy bueno.
Es ms frecuente en pacientes ancianos, que asocian medicaciones vasodilatadoras y disautonoma (diabetes, amiloidosis, lesiones espinales), en mujeres embarazadas y en pacientes que toman medicacin hipotensora.
Farmacolgico
Pueden llegar a suponer hasta un 5-15% de los sncopes,
principalmente debido a medicaciones hipotensoras (betabloqueantes, calcioantagonistas, alfabloqueantes, nitratos,
diurticos) y medicaciones que alargan el QT, como antipsicticos y antiemticos.
Otras causas benignas y poco frecuentes
Son los sncopes de causa psiquitrica; se trata de pacientes
jvenes, con trastorno de ansiedad, con frecuentes consultas
a los servicios de Urgencias por episodios sincopales sin que
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Graves
Dentro de las causas ms graves, que pueden suponer un peligro para la vida del paciente, siempre hay que descartar:
Sncope de causa cardaca
Es la causa ms frecuente, dentro de las causas graves, y pueden suponer hasta un 6-30% de los casos. Se deben principalmente a arritmias (bradi-o taquiarritmias), cardiopata isqumica u otros tipos de cardiopata estructural: estenosis
artica, miocardiopatas, taponamientos cardacos, diseccin
artica, etc.
Sncope secundario a hemorragia grave
Por una importante y rpida prdida de volumen intravascular, como hemorragia digestiva, retroperitoneal, rotura de
aneurisma de aorta, rotura de quiste ovrico o de embarazo
ectpico o traumatismos internos (rotura de bazo, cadera, etc.).
Sncope secundario a tromboembolismo pulmonar
Es poco frecuente, pero en ocasiones puede ser la primera
manifestacin de un embolismo pulmonar de alto riesgo o
masivo.
Sncope secundario a hemorragia subaracnoidea
Generalmente el sncope est precedido de cefalea muy intensa; lo ms frecuente es que se localice en la zona occipital,
que no mejore con analgesia y que se acompae de episodios
emticos o sensacin nauseosa incoercibles. Ocasionalmente
se acompaa de inestabilidad en la marcha e incluso de focalidad neurolgica.
A pesar de esta clasificacin, hasta en un 50% de los pacientes que consultan por sncope se desconoce la causa en el
momento del alta, lo que obliga a realizar estudio ambulatorio2.
La clasificacin etiolgica (tabla 1) es la que se ha utilizado clsicamente para el diagnstico de los sncopes, y es la
que se usa basndose en las guas de la European Society of
Cardiology, pero en la ltima revisin, en 2012, se comprob
que la clasificacin etiolgica no siempre se correlacionaba
con el mecanismo causal, y adems, en muchos casos, se deban a ms de un mecanismo distinto, por lo que se propuso
una clasificacin basada en el mecanismo. Se comprob mediante estudios aleatorizados (Eastbourne Syncope Assessment
Study) que hasta la mitad de los pacientes diagnosticados inicialmente como sncope reflejo vasovagal presentaban recurrencias, hasta en un 16% debidas a asistolias prolongadas,
que fueron detectadas mediante sistemas implantables de
grabacin de eventos cardacos, decidindose la colocacin
de marcapasos en estos pacientes, con lo que se mejor el
pronstico y disminuyeron las recurrencias3.
Segn lo anteriormente descrito, basndose en el mecanismo del sncope, centrndose en el registro del electrocardiograma (ECG) y la PA se puede clasificar en:
SNCOPE
TABLA 1
Exploracin fsica
Es muy importante, si se puede, conocer las constantes vitales en el momento del cuadro sincopal, ya que puede orientar
hacia la posible causa y hacia su estudio posterior.
Lo ms frecuente durante un sncope neuromediado es la
aparicin de un claro prdromo con malestar general, palidez mucocutnea, hipotensin arterial e inicialmente bradicardia, y despus taquicardia casi de forma inmediata.
La existencia de hipotensin arterial y bradicardia en el
momento del sncope, en paciente con sncopes de repeticin y patologa cardiolgica de base, como arritmias, cardiopata isqumica, valvulopatas, etc., puede indicar una
bradiarritmia. La aparicin de hipotensin y taquicardia
puede indicar la existencia de una arritmia o de cardiopata
isqumica o de hemorragia. Presentar hipertensin y taquicardia puede indicar la existencia de hemorragia o de cardioMedicine. 2015;11(87):5195-200
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URGENCIAS
TABLA 2
Pruebas complementarias
Deben ir encaminadas a orientar el diagnstico, y principalmente a orientar a los pacientes que pueden tener gravedad
a corto o medio plazo, para dirigir el estudio y decidir las
pruebas necesarias.
Siempre debe realizarse un ECG basal, ya que varias
guas prcticas lo recomiendan, aunque su rendimiento real es muy
bajo, ya que solo un 2-7% llegan a detectar alguna alteracin, y
generalmente tambin una radiografa de trax, a todo paciente que consulte por sncope, ya que es la forma ms fiable
de detectar patologa cardaca de base, como, por ejemplo,
signos radiolgicos de insuficiencia cardaca o arritmias, que
no se conocan previamente.
Hay que dejar a los pacientes monitorizados en un rea
de observacin, excepto cuando se interpreta que es un cuadro vagal, en un paciente joven, sin factores de riesgo, que no
requiere realizar ms estudios ni requiere monitorizacin.
Una prueba a considerar en caso de estar disponible, y
ante la sospecha de un sncope de perfil cardiognico, es un
ecocardiograma, ya que puede diagnosticar patologas estructurales cardacas no conocidas, como valvulopatas o alteraciones de la contractilidad asociadas a cardiopata isqumica.
Otras pruebas que podran realizarse en Urgencias van a
depender de la sospecha etiolgica del sncope, ya que puede
ser necesario realizar una tomografa computarizada (TC)
craneal con o sin contraste si se sospecha un ictus isqumico
o hemorrgico; una TC de aorta ante la sospecha de aneurisma de aorta complicado o una TC de arterias pulmonares
ante la sospecha de un tromboembolismo pulmonar. En algunos casos puede plantearse la realizacin de un electroencefalograma como diagnstico diferencial de sncope para
descartar cuadros epilpticos.
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SNCOPE
Pruebas de provocacin
Como se ha indicado previamente, el problema est en los
pacientes que no presentan gravedad en el momento de ser
valorados en Urgencias ni muestran en las pruebas realizadas
en Urgencias alteracin alguna importante, pero en los que
por las caractersticas del sncope o por sus factores de riesgo
es obligado un estudio ms especfico.
Para tratar de estudiar a este tipo de pacientes se plantea
la realizacin de pruebas de provocacin que intenten reproducir las caractersticas del sncope.
El problema que plantea el diagnstico de estos pacientes
es si las pruebas de provocacin realmente reproducen fielmente los episodios sincopales o es ms til documentar estos cuando sucedan.
Las pruebas de provocacin intentan reproducir los episodios sincopales en condiciones artificiales, como un laboratorio. Dentro de ellas, estn:
Masaje del seno carotdeo
En esta prueba, cuando se realiza de forma monitorizada un
masaje del seno carotdeo se produce una disminucin de la
frecuencia cardaca (FC), un alargamiento del intervalo PR y
una cada de la PA. Se considera positiva la prueba cuando se
produce una pausa sinusal de al menos 3 seg o una cada de
la PAS mayor de 50 mmHg, y adems el paciente sufre sntomas sincopales. Lo ltimo es importante, ya que en pacientes ancianos o con cardiopata de base se pueden producir
pausas o cada de la PA sin haber sufrido nunca un sncope.
En la ltima revisin se propone un punto de corte de 6
seg para evitar demasiados falsos positivos6.
Pruebas de ortostatismo
Activo. Consiste en analizar la PA y la FC cuando el paciente cambia su postura desde decbito hasta ponerse de pie.
Est indicada en pacientes que sufren sncopes en relacin
con los cambios de postura. Se considera positiva cuando hay
una cada de la PA respecto al valor basal en decbito superior a 20 mmHg en la PA sistlica o mayor de 10 mmHg en
la PA diastlica, o cuando la PA sistlica cae por debajo de 90
mmHg, adems de presentar sntomas sincopales.
Pasivo (prueba de la mesa basculante o tilt test). En esta
prueba el cambio de postura del paciente es pasivo; se inclina
la tabla hasta un ngulo de 60-70 sin que el paciente haga
ningn movimiento. El objetivo es que el paciente no utilice
las extremidades inferiores, con lo que acumula ms volumen, consiguindose una mayor disminucin de la volemia
central y, con ello, una mayor respuesta refleja en pacientes
susceptibles. Esta prueba tiene una alta especificidad (hasta
un 90%), pero una baja sensibilidad. Actualmente est indicada en pacientes con sncopes de etiologa desconocida y sin
criterios de alto riesgo, e incluso, en ocasiones, para ayudar a
Prueba de adenosina
Este frmaco produce inicialmente un enlentecimiento del
ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular en el nodo, de
muy corta duracin, seguido de una taquicardia sinusal. Se
considera anormal cuando los pacientes sufren una pausa
mayor de 10 seg.
Recientemente se ha comprobado en un estudio controlado realizado por Flammang et al. que existe un grupo de
pacientes con sncopes de etiologa desconocida, sin cardiopata y con ECG normal, y respuesta positiva al test de adenosina, que durante el episodio sincopal sufren un bloqueo
auriculoventricular sbito, con lo que se benefician claramente de la implantacin de un marcapasos, ya que no se
trata de sncopes por mecanismo reflejo, sino de una alteracin de la conduccin en el nodo auriculoventricular7.
Monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria
Tericamente los nicos datos fiables para el diagnstico de
un sncope seran los que se pudieran recopilar durante un
episodio sincopal real. El problema es que los sncopes son
episdicos e impredecibles.
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URGENCIAS
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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Sospecha de sncope
Valoracin inicial:
1. Historia y exploracin
2. ECG
3. Otras pruebas
Diagnstico?
S
No
Tratamiento
Derivacin a especialistas
para estudio (EEF, Holter,
ECG, dispositivo de registro
ambulatorio, etc.)
No
Sospecha de sncope
cardiognico o sncope
reflejo (con riesgo de
recurrencia en situaciones
de riesgo)?
No
No requiere ms estudios
Fig. 1. Algoritmo diagnstico del sncope. ECG: electrocardigrama; EEF: estudios electrofisiolgicos.
al. Death after emergency department visits for syncope: how common and can it be predicted? Ann Emerg Med. 2008;51:585-90.
6. Krediet CT, Parry SW, Jardine DL, Benditt DG, Brignole M, Wieling W.
The history of diagnosing carotid sinus hypersensitivity: why are the current criteria too sensitive? Europace. 2011;13:14-22.