Estudio y clasificacin de las hernias abdominales y sus

complicaciones mediante TCMC.

Poster no.:

S-0199

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

2 1

E. Gomez Garcia , I. M. Lauzirika Alonso ; Baracaldo-Vizcaya/

2

ES, Baracaldo/ES
Palabras clave:

Hernia, Procedimiento diagnstico, TC, Pared abdominal,

Anatoma, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2012/S-0199

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Objetivo docente
- Valorar la utilidad de la TC multicorte (TCMC) en la identificacin de las hernias
abdominales y sus complicaciones.
- Revisar la clasificacin de los diferentes tipos de hernias abdominales: de pared,
internas y diafragmticas.

Revisin del tema

Aunque en ocasiones el diagnstico de hernia abdominal se establece clnicamente,
la TCMC es una tcnica muy til para identificar los diferentes tipos de hernia
abdominal, permitiendo excluir otras causas de tumoracin (hematomas, neoplasias,
abscesos). Adems, resulta de gran ayuda en el diagnstico de las hernias quirrgicas
(eventraciones) en pacientes difciles de explorar, como en individuos obesos, recin
operados, y en pacientes con cicatrices en la pared abdominal.
La TCMC muestra la localizacin de la hernia, el tamao del saco heniario, as como su
contenido y cualquier complicacin asociada, hallazgos todos ellos de gran importancia
para el adecuado manejo teraputico del paciente.
A continuacin presentamos los hallazgos por TCMC de los diferentes tipos de hernias
abdominales y de sus posibles complicaciones.
- HERNIAS INTERNAS
Se denomina hernia interna a la protrusin de contenido abdominal a travs del peritoneo
o mesenterio en el interior de un compartiendo de la cavidad abdominal. Puede ocurrir
a travs de orificios anatmicos preexistentes, como formenes, recesos o fosas, o a
travs de defectos patolgicos del mesenterio o peritoneo visceral debidos a ciruga,
traumatismos, procesos inflamatorios,
Desde el punto de vista radiolgico, el hallazgo ms caracterstico es el desplazamiento
de asas intestinales y especialmente del colon hacia el centro de la cavidad abdominal
(Fig. 1 on page 7, Fig. 2 on page 7 y Fig. 3 on page 8). Las hernias
transmesentricas y paraduodenales constituyen los tipos ms frecuentes.
- HERNIAS DIAFRAGMTICAS

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Las hernias diafragmticas representan el paso anmalo de contenido abdominal a la

cavidad torcica.
La forma ms frecuente es la hernia de hiato (90%), en la que al menos parte del
estmago pasa a la cavidad torcica a travs del hiato esofgico (Fig. 4 on page 9).
Si el defecto herniario es lo suficientemente grande puede pasar todo el estmago as
como otras estructuras como el duodeno, colon o pncreas (Fig. 5 on page 10 y Fig.
6 on page 11).
Las hernias de Bochdalek se localizan posterolateralmente y son ms frecuentes
que las de Morgagni (9:1) que presentan una localizacin anteromedial. Las hernias
de Bochdalek son generalmente congnitas aunque tambin pueden tener un origen
traumtico o quirrgico. Generalmente se localizan en el lado izquierdo (5:1), pudindose
herniar el bazo, el lbulo heptico izquierdo, el intestino, el rin y el pncreas.
Las hernias de Morgagni son ms frecuentes en el lado derecho (5:1), presentan una
localizacin anterior al hgado, prxima a la lnea media, pudindose herniar el intestino,
omento, estmago o bazo (Fig. 7 on page 12).
- HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

HERNIAS INGUINALES DIRECTAS

Se producen a travs del triangulo de Hesselbach, por encima del ligamento inguinal y
medial al curso de los vasos epigstricos inferiores (por tanto, medial y caudal al origen
del canal inguinal en el anillo inguinal inferior). Generalmente son adquiridas, como
consecuencia de la debilidad de la fascia transversalis en el tringulo de Hesselbach,
aumentando la incidencia con la edad. Son ms frecuentes en varones y se estrangulan
menos frecuentemente que las hernias inguinales indirectas o las femorales.
En la TC se observa la localizacin anteromedial al origen de los vasos epigstricos
inferiores y el abombamiento en la pared abdominal anterior, lateral al msculo recto;
el saco herniario es inferior a los vasos epigstricos inferiores. Recientemente se ha
descrito un signo que puede ayudar a la identificacin de este tipo de hernias: "the lateral
fat crescent sign". Consiste en que la hernia comprime y desplaza lateralmente a los
componentes del canal inguinal (vasos testiculares, conducto deferente,) y a la grasa,
adoptando una morfologa que recuerda a la luna en fase creciente (Fig. 8 on page
13).

HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS

Son el tipo ms frecuente de hernias abdominales externas. Por definicin, la hernia

inguinal indirecta tiene una localizacin lateral y superior a los vasos epigstricos

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inferiores, lateral al triangulo de Hesselbach y protruye a travs del anillo inguinal

profundo o interno para entrar en el canal inguinal.
En los nios es debida a una obliteracin incompleta del proceso peritoneo vaginal y
en los adultos se produce por debilidad y dilatacin del anillo inguinal interno. Si es lo
suficientemente grande el saco herniario puede extenderse a travs del anillo inguinal
externo hasta el escroto en los varones y hasta los labios mayores en las mujeres
siguiendo el ligamento redondo (Fig. 9 on page 14).
Son cinco veces ms frecuentes que las hernias inguinales directas.
En las imgenes de TC, el cuello herniario se localiza lateral y superior al curso de
los vasos epigstricos inferiores (Fig. 10 on page 15 y Fig. 11 on page 16). Los
componentes del canal inguinal no son comprimidos por la hernia, como ocurre en la
forma directa, sino que parecen formar parte de la hernia y pueden aparecer en el interior
del saco herniario.

HERNIAS FEMORALES

Son menos frecuentes que las inguinales. Se producen cuando el contenido peritoneal
penetra en el canal femoral junto con la arteria y vena femorales. Presentan una
localizacin medial a la vena femoral y posterior e inferior al ligamento inguinal. El saco
herniario se extiende lateralmente al conducto inguinal, entre la insercin del msculo
oblicuo externo en la rama superior del pubis y la propia rama superior del pubis.
Son ms frecuentes en mujeres (4:1) y en el lado derecho (2.1).
En las imgenes de TC, el cuello del saco herniario se ve como una estrecha protrusin
a travs del anillo femoral, caudal al origen de los vasos epigstricos inferiores y justo
medial a la vena femoral comn (Fig. 12 on page 17), que frecuentemente aparece
comprimida por el saco herniario (Fig. 13 on page 18).
Resulta fundamental una adecuada diferenciacin entre las hernias femorales e
inguinales ya que el abordaje quirrgico es diferente. En las hernias inguinales se
realiza una incisin oblicua a lo largo del ligamento inguinal, mientras que en las hernias
femorales es necesaria una incisin vertical.

HERNIAS VENTRALES

Este grupo incluye a todas las hernias de la pared abdominal anterior y lateral:

Hernias umbilicales: son el tipo ms frecuente de este grupo. Generalmente

son de pequeo tamao, siendo ms frecuentes en mujeres (Fig. 14 on
page 19).

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Hernias paraumbilicales: son defectos grandes a travs de la lnea alba en

la regin del ombligo, generalmente debidas a distasis de los msculos
rectos abdominales.
Hernias epigstricas: en la lnea alba, por encima del ombligo (Fig. 15 on
page 20).
Hernias hipogstricas: en la lnea alba, por debajo del ombligo (Fig. 16 on
page 21).

Complicaciones como la incarceracin y la estrangulacin son frecuentes en estas

hernias de lnea media.
Tambin se pueden producir defectos laterales o paramedianos, aunque son menos
frecuentes. A travs del defecto suele protruir grasa omental o cortos segmentos de
intestino. El riesgo de incarceracin es muy alto.
La hernia de Spiegel se produce por debilidad de la aponeurosis del oblicuo interno y del
transverso, que permite que el contenido peritoneal se hernie bajo un msculo oblicuo
externo intacto (Fig. 17 on page 22). En la TC se observa un defecto peritoneal y
muscular en el borde lateral de la vaina del recto (Fig. 18 on page 23).

HERNIAS LUMBARES

Ocurren a travs de defectos en la musculatura lumbar o de la fascia posterior,

entre la ltima costilla y la cresta iliaca. Generalmente aparecen tras ciruga (renal) o
traumatismo. Pueden contener asas intestinales, grasa retroperitoneal y otras vsceras.

HERNIAS INCISIONALES O EVENTRACIONES

Representan una complicacin de la ciruga abdominal. Pueden producirse en cualquier

incisin quirrgica sobre la pared abdominal, incluyendo los orificios de los trcares
de laparoscopia, aunque son ms frecuentes en las incisiones verticales que en las
transversales (Fig. 19 on page 24). Generalmente se manifiestan durante los primeros
meses tras la ciruga.
Las hernias paraostomales son consideradas un subtipo de las hernias incisionales.
Ocurren adyacentes al ostoma (Fig. 20 on page 25) y son especialmente difciles
de detectar a la exploracin fsica, por lo que las tcnicas de imagen tienen un papel
fundamental en su diagnstico.

HERNIAS OBTURATRICES

Raras (<1% de las hernias externas), son tpicas de mujeres de edad avanzada y, en
muchas ocasiones multparas, ya que en ellas existe una mayor debilidad del suelo
plvico. Es muy importante su deteccin ya que generalmente se hernian asas de

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intestino delgado, siendo alto el riego de estrangulacin. El contenido herniario se suele

localizar entre los msculos pectneo y obturador externo (Fig. 21 on page 26), siendo
menos frecuente que la hernia se produzca entre los msculos obturador externo e
interno o entre los fascculos del msculo obturador externo.

COMPLICACIONES
- OBSTRUCCIN INTESTINAL
Las hernias de pared son la segunda causa de obstruccin de intestino delgado tras las
adherencias.
Los hallazgos en TC son (Fig. 22 on page 27 y Fig. 23 on page 28):

Dilatacin de las asas intestinales localizadas proximalmente a la hernia.

Calibre normal o disminuido de las asas intestinales distales al punto de
obstruccin.
Fecalizacin del contenido intestinal de las asas proximales a la
obstruccin.
Afilamiento de los extremos aferente y eferente en el defecto herniario.
Dilatacin de las asas herniadas.

- INCARCERACIN
El diagnstico es clnico y consiste en la imposibilidad de reducir una hernia mediante
compresin manual. En los estudios de imagen se debe sugerir cuando el saco herniario
tiene un cuello muy estrecho (Fig. 24 on page 29).
Los hallazgos en TC son:

Lquido libre en el saco herniario.

Engrosamiento de la pared intestinal.
Dilatacin de la luz.

- ESTRANGULACIN
Isquemia por falta de aporte vascular. Generalmente ocurre en las obstrucciones en asa
ciega.
Los hallazgos en TC son (Fig. 25 on page 30):

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Dilatacin de asas, con morfologa en U o C dentro del saco herniario.

Obstruccin proximal.
Engrosamiento y realce anmalo de la pared intestinal.
Aumento de calibre de los vasos mesentricos.
Obliteracin de la grasa.
Ascitis.

- HERNIACIN DE RGANOS INTRAABDOMINALES

Slidos, como el hgado o rin, o no slidos como el estmago, vejiga (Fig. 26 on page
31 y Fig. 27 on page 32)
Images for this section:

Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 5

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Fig. 6

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Fig. 7

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Fig. 8

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Fig. 9

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Fig. 10

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Fig. 11

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Fig. 12

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Fig. 13

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Fig. 14

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Fig. 15

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Fig. 16

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Fig. 17

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Fig. 18

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Fig. 19

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Fig. 20

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Fig. 21

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Fig. 22

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Fig. 23

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Fig. 24

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Fig. 25

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Fig. 26

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Fig. 27

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Fig. 28

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Conclusiones
La TCMC, gracias a las reconstrucciones multiplanares, permite estudiar con detalle
la cavidad abdominal, identificar los diferentes tipos de hernias, el contenido del saco
herniario, as como las posibles complicaciones.
El conocimiento de las complicaciones asociadas a las hernias es de especial relevancia
debido al cuadro de abdomen agudo que puden producir.

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