Cdigo: PO-SST-09-F-02

Fecha de aprobacin:
16/01/2015

INSPECCIN DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

Versin: 01

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AREA/OBRA/PROYECTO:

FECHA:

INSPECTOR:

CARGO:

FIRMA:

INSPECCIN PROGRAMADA

INSPECCIN NO PROGRAMADA

INSPECCIN RUTINARIA

ZAPATOS
DIELCTRICOS

OTROS

GUANTES
DIELCTRICOS

RESPIRADOR PARA
HUMOS, GASES, VAPOR

MANDIL, MANGAS,
ESCARPINES DE CUERO

CARETA PARA
SOLDAR / ESMERILAR

PROTECCIN CONTRA
CADAS

PROTECTOR
SOLAR

CHALECO
REFLECTIVO

CALZADO DE
SEGURIDAD

EPP'S ESPECFICOS

GUANTES DE
SEGURIDAD

TAPONES AUDITIVOS
/ OREJERAS

RESPIRADOR

LENTES DE
SEGURIDAD

CASCO DE SEGURIDAD
CON BARBIQUEJO

NOMBRES Y APELLIDOS

ROPA DE
TRABAJO

EPP'S BSICOS

HORA:

OBSERVACIONES

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
ACCIONES CORRECTIVAS

FECHA EJECUCIN

RESPONSABLE

VERIFICACIN DE LA ACCIN
CORRECTIVA

CALIFICACIN

SIGNIFICADO

B: Bueno

En perfectas condiciones.

R: Regular

Falta de mantenimiento, suciedad.

M : Mal estado

Roto, deteriorado, prdida de su caracterstica de

proteccin, saturado.

NT : No Tiene

El trabajador no tena o no usaba el EPP en el momento

de la inspeccin (Falta GRAVE).

NA: No Aplica

El trabajador no requiere de esa proteccin, segn la

evaluacin de riesgos.