INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

1.

Epidemiologia Colombia (Ministerio)

La enfermedad renal crnica afecta a cerca del 10% de la poblacin mundial

2.

DEFINICIN:

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3.

conjunto de anormalidades en la estructura o funcin renal, presente por ms de 3 meses, con implicaciones para
la salud.
Presencia de los siguientes por mas de tres meses
o marcador de enfermedad renal
Albuminuria > 30 mg/24 horas; relacin albuminuria/creatinuria de >30 mg/g (ambas medidas SON
EQUIVALENTES)
Anormalidades en el sedimento urinario: hematuria microscpica con GR anormales, cilindros de GR o
GB (glomrulo, pielonefritis), cilindros grasos o granulares, clulas epiteliales. Hematuria y/o leucocituria >
3 meses, una vez se ha descartado la causa urolgica o la infeccin de orina (incluida la tuberculosis
urinaria), puede ser tambin indicio de ERC
Trastornos electrolticos u otros por trastornos tubulares: acidosis tubular renal, diabetes inspida
nefrogenica, perdida renal de K o Mg, preteinuria
Anormalidades detectadas por histologa: enfermedad glomerular, enfermedad vascular, enfermedad
tubulointersticial, quistes o enfermedad genetica
Anormalidades estructurales detectadas por imgenes
Historia de trasplante renal
o Tasa de filtracin glomerular menor de 60 ml/min/1,73m2 (categora G3a-G5)

Clasificacion:

Estadios III-V: disminucin irreversible, intensa e incesante en el numero de nefronas \

Estadio V: nefropata terminal.

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4.

FISIOPATOLOGA

Mecanismos desencadenantes especficos segn la causa principal (p ej: complejos inmunes en glomerulonefritis
o exposicin a toxinas en enfermedades tubulointersticiales)

Mecanismos progresivos que incluyen hiperfiltracin de las nefronas viables restantes, que por el incremento de la
presin y el flujo llevan a esclerosis e hipertrofia.

Estn involucrados varios factores: acumulo de toxinas, desaparicin de la funcin de homeostasis de lquidos,
electrolitos y hormonas por parte del rin e inflamacin sistmica progresiva con sus respectivas consecuencias
vasculares y nutricionales.

5.

ETIOLOGIA: Las principales causas de nefropata crnica son las siguientes:

Glomerulopata diabtica

Glomerulonefritis

nefropata hipertensiva (que puede ser glomerulopata primaria con hipertensin o

isqumica)

poliquistosis renal autosmica dominante

Otras nefropatas qusticas o tubulointersticiales.

6.

Factores de riesgo

7.

Signos y sintomas comunes:

nefropata vascular e

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8.

principalmente en los estadios III y IV, pueden presentar los siguientes signos y sntomas:
o Anemia
o fatiga fcil
o anorexia
o malnutricin progresiva
o anomalas en la homeostasis de Na, K, Ca, P, H 2O, equilibrio cido-base y hormonas como la hormona
paratiroidea.
Los pacientes con nefropata tienen antecedente de HTA, que puede ser la causa de la enfermedad o el reflejo de
la misma. Adems pueden tener antecedente de DM, alteracin en el citoqumico de orina y problemas con el
embarazo, preclampsia o abortos.

DIAGNSTICO

Anamnesis:
o se debe preguntar por el consumo de medicamentos o drogas que pueden ser nefrotxicos, por antecedentes
familiares de nefropata y por signos y sntomas que reflejen el impacto multiorgnico de la enfermedad.
o examen fsico: debe enfocarse en la toma de la PA y en evaluar el posible dao de rgano blanco, por esta
razn se debe realizar fondoscopia y exploracin minuciosa del rea precordial. Se debe buscar adems
edema y polineuropata sensitiva.

Paraclnicos:
o Cuantificaciones seriadas de la funcin renal orina de 24 horas para evaluar la excrecin de protenas
o Ionograma
o medicin de Ca, P
o hormona paratiroidea en suero
o Hb
o Hierro
o vitamina B12 y acido flico.
o En glomerulonefritis evaluar posible afeccin autoinmune como LES o infeccin subyacente (hepatitis B y C o
VIH).

Puede solicitarse adems una ecografa para valorar le existencia de los dos riones, simetra, tamao, presencia
de tumoraciones y signos de obstruccin.

Evaluacion de la TFG:
o Se recomienda usar ecuaciones para estimar la TFG ms que usar creatinina srica sola (la ecuacin
recomendada es CKD-EPI 2009)

o
o

La cistatina C podra ser utilizada en aquellos con TFG 45-59 ml/min que no tienen marcadores de falla renal
si se requiere confirmacin de ERC
TFG cys/TFG cr-cys <60ml/min = falla renal crnica
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TFG cys/TFG cr-cys >60 ml/min = no hay falla renal crnica

Siempre que se halle tasa de filtracin glomerular (TFG) menor de 60 ml/min, revisar mediciones previas: si la
TFG dur disminuida ms de 3 meses se considera falla renal crnica; de lo contrario, estamos enfrentando
una falla renal aguda.
Evaluacin de la albuminuria:
o Se recomienda para la evaluacin inicial de la proteinuria, en orden descendente de preferencia, y primera
muestra de la maana:
Relacin albuminuria/creatinina en orina
Relacin proteinuria/creatinina en orina
Lectura automatizada de protenas con la tirilla Del uroanlisis
Lectura manual de protenas Desde el uroanlisis.
o Para confirmar los resultados puede establecerse la proteinuria o albuminuria en orina de 24 horas.
o Si se sospecha proteinuria no derivada de albmina, usar medicin de protena de Bence Jones.
o Para considerar que una persona tiene albuminuria, son necesarios dos valores elevados en tres muestras
obtenidas durante un perodo de 3 a 6 meses.
o Se relaciona estrechamente con el pronstico renal y es un marcador importante e independiente de riesgo
cardiovascular global (disfuncin endotelial, remodelado arterial)
o Causas que afectan ACR
o
o

9.

Evaluacin de la proteinuria: Lo primero a descartar si hay proteinuria, es la infeccin. Posteriormente medir

ACR (relacin albuminuria/creatinuria en orina ocasional).
o Si la primera medicin es mayor a 300 mg/gm, remitir a especialista para posible biopsia renal.
o Si la medicin es mayor a 30 mg/gm, efectuar dos muestras adicionales dentro de los dos prximos meses
para confirmar el hallazgo. Si hay al menos una de las dos muestras positivas y existe hematuria, remitir al
especialista.
o Si no hay hematuria considerar al paciente con albuminuria incrementada e iniciar tratamiento.
o Recordar que la muestra para ACR debe ser tomada en la primera orina de la maana.

TRATAMIENTO

FARMACOLGICO:
o IECAS o ARA2
para inhibir la vasoconstriccin inducida por la angiotensina en las arteriolas eferentes, con el fin de
disminuir la presin de filtracin glomerular y la proteinuria.
Debe prestarse atencin a los pacientes, que con estos medicamentos, presenten elevacin progresiva
de la creatinina srica, ya que esta sugiere la presencia de enfermedad renovascular de las arterias
grandes o pequeas; considerar en ellos el uso de diltiazem y verapamilo por sus efectos
antiproteinricos y renoprotectores.

Tener en cuenta que no se recomienda la terapia combinada con IECAS y ARA2, ya que se ha
documentado mayor frecuencia de insuficiencia renal aguda y complicaciones cardacas.

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HTA:
o El pilar de tratamiento en la nefropata crnica es disminuir la progresin, mediante el tratamiento
antihipertesivo, que disminuye la HTA y la hipertensin intraglomerular, reduciendo adems la proteinuria que
favorece la preservacin de la tasa de filtracin glomerular.
o la meta de PA en pacientes con nefropata proteinrica o DM es 125/75.
o La meta de presin arterial en pacientes diabticos y no diabticos con falla renal crnica y albuminuria <30
mg/da es <140mmHg/90
o Si la albuminuria es > 30 mg/da, la meta de presin arterial es menor de 130mmHg/80
o Control de la presin arterial de acuerdo a edad, comorbilidades, riesgo de progresin, presencia de
retinopata y grado de intolerancia a la medicacin.

Manejo de dislipidemia:
o Empeora dao renal y acelera deterioro funcin renal.
o Sujetos con ERC deben considerarse de alto o muy alto riesgo cardiovascular (equivalente coronario)
FG < 60 ml/min/1,73 m2 MUY ALTO RCV
o Objetivo en Pcte. con FG < 60 ml/m LDL < 70 mg/dl
o Guas KDIGO recomiendan estatinas a todos los adultos > 50 aos, independiente de los niveles de LDL
o No recomiendan iniciar tratamiento con estatinas en pacientes con ERC estadio 5 en HD.
o Estatinas
Solo ajuste de dosis en ERC muy avanzados.
Fluvastatina, Atorvastatina.
o Fibratos
De eleccin Gemfibrozilo.
Riesgo de Miopata elevado.
Asoc. c/ estatinas puede producir RabdomiolisisIR aguda. *no se aconsejan en ERC por poca evidencia
de beneficio
o Ezetimibe (inhib. Absorcin intestinal Colesterol)
Eficacia demostrada
No requiere ajuste de dosis
pacientes con DM
o mantener la glicemia controlada, idealmente con glicemias preprandiales entre 90 130 mg/dl y HbA1C <7%.
o Se debe valorar adems la tasa de filtracin glomerular para ajustar dosis de hipoglucemiantes orales, por
ejemplo la metformina se debe suspender cuando disminuye la tasa de filtracin glomerular por el alto riesgo
de acidosis lctica y las tiazolidinedionas aumentan la absorcin renal de Na y agua, lo que agrava la
hipervolemia y puede llevar a acontecimientos cardiovaculares graves.
o Tener en cuenta adems que con el deterioro de la funcin renal disminuye la degradacin renal de insulina,
por lo estos pacientes requieren menos insulina.
o Interrogar acerca del mareo postural y chequear la hipotensin postural, regularmente. En ancianos, estar
atentos a trastornos electrolticos, deterioro agudo de la funcin renal y efectos adversos a medicamentos.
o La meta de hemoglobina glicosilada es cercana al 7% para prevenir o retrasar la progresin de
complicaciones micro vasculares de diabetes incluyendo enfermedad renal diabtica.
o Puede perseguirse una meta ms estricta impacientes que no tengan riesgos de hipoglucemia, con gran carga
de comorbilidades o limitada expectativa de vida.
o Recordar el control glicmico junto con otras intervenciones como control de presin arterial y riesgo
cardiovascular, de estatinas, terapia antiplaquetaria y uso de IECAS o ARAII.

TTO NO FARMACOLGICO:
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o
o

Ejercicio: Se recomienda 30-60 minutos de ejercicio moderado de 4 a 7 das por semana. El ejercicio debe
adaptarse a la capacidad fsica de cada paciente.
Alcohol:
No se considera perjudicial una ingesta moderada de alcohol, como en la poblacin general (300 cc de
cerveza o 150 cc de vino)
Tener en cuenta no solo las caloras presentes en el alcohol, sino tambin la cantidad de lquido y el
contenido en azcar, potasio, fsforo y sodio, que debe limitarse en muchos pacientes segn los factores
de riesgo asociados y el grado de insuficiencia renal.
Dieta:
ERC 1-3: solo se recomiendan dietas hiposdicas en caso de HTA y/o insuficiencia cardaca.
ERC 4-5: recomendaciones dietticas sobre el sodio, el fsforo, el potasio y las protenas.
Se sugiere que la restriccin proteica retrasa la progresin de la insuficiencia renal y debera empezar a
aplicarse cuando el FG cae por debajo de los 30 ml/min, salvo en casos de proteinuria por hiperfiltracin,
en cuyo caso debe instaurarse mucho antes, incluso con funcin renal normal. Debe ajustarse el
contenido en protenas a 0,8 g/kg/da: 50% origen animal y el otro vegetal.
ERC en hemodilisis (HD), la ingesta proteica puede aumentar hasta 1,2 g/kg para favorecer un
adecuado balance proteico.
Restriccin de potasio y fsforo, y aporte de vitamina D.
Es recomendable la ingesta menor de 2 g de sodio (5g de cloruro de sodio) por da: en la falla renal, se
presenta deterioro de la excrecin de sodio. A su vez, se incrementa la presin arterial y la proteinuria,
induciendo hiper filtracin glomerular y contrarrestando la respuesta del bloqueo del eje Renina
angiotensina aldosterona.

Indicaciones de solicitud de ecografa desde atencin primaria:

o ERC progresiva (disminucin del FGe > 5 ml/ min/1,73 m2 en un ao).
o Hematuria macroscpica o albuminuria persistente.
o Sintomatologa de obstruccin del tracto urinario.
o Edad > 15 aos e historia familiar de riones poliqusticos.
o Estadio 4 o 5. Valorar previamente comorbilidades asociadas.
o ERC con proteinuria.
o Infecciones urinarias de repeticin con participacin renal.

Seguimiento:
o Evaluar la tasa de filtracin glomerular y la albuminuria anualmente; en aquellos con mayor riesgo de
progresin, evaluar con ms frecuencia

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o
o
o
o
o
o

Si existe progresin de la enfermedad renal, revisar el manejo y examinar causas reversibles de deterioro de
la funcin renal.
Controlar la PA y ajustar el tratamiento. Objetivo de PA < 140/90 mmHg. En pacientes con proteinuria (CAC >
300 mg/g), se recomienda aprox 130/80 mmHg. Evitar hipotensiones en pacientes de edad avanzada.
Vigilar presencia de anemia
Revisar la medicacin, ajustando la dosis segn el FG. En ERC 3-5, evitar la utilizacin de AINE,
antidiabticos orales de eliminacin renal y contrastes yodados.
Revisar los hbitos dietticos, segn el FG:
Analtica en cada revisin a partir de ERC 3:
Hemograma, Glucosa, Creatinina, urea, Na, K, Ca, P, albmina y colesterol. FG estimado mediante
MDRD o CKD-EPI.
Bioqumica urinaria (muestra simple de orina de primera hora de la maana): CAC.
Sedimento de orina.

Remisin a especialista:

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Tratamiento renal sustitutivo: El TRS se plantea cuando el FG es < 15 ml/min/1,73 m2 o antes si aparecen
signos o sntomas de uremia o dificultad en el control de la hidratacin (hecho frecuente en el caso del paciente
diabtico), HTA de difcil control o empeoramiento del estado nutricional.

10. Predictores de pronstico en enfermedad renal crnica:

Causa de la falla renal crnica

Categora de la falla renal crnica

Categora de la albuminuria

Se considera declinacin significativa, si hay cada del 25% o ms de la tasa de filtracin glomerular.

La cada de ms de 5 ml por minuto por 1,73 m por ao se cataloga como rpida declinacin.

Mecanismos de progresin:
o La TFG puede disminuir por tres causas principales:
Prdida del nmero de nefronas por dao al tejido renal
Disminucin de la TFG de cada nefrona, sin descenso del nmero total
Un proceso combinado
o Cambios hemodinmicos de las nefronas remanentes:
Vasodilatacin preglomerular.
Incremento del flujo plasmtico por nefrona.
Aumento de la presin hidrosttica del capilar glomerular, del filtrado y de la fraccin de filtracin.
o Aumento de Volumen glomerular secundario a la Hipertrofia:
Aumento de presin intraglomerular: Hipertrofia del glomrulo.
Aumento de tensin pared arteriola y capilar: sntesis de factores de crecimiento

11. Complicaciones

Considere a todos los pacientes con falla renal crnica como de alto riesgo para falla renal aguda
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La presencia de nefropata crnica en cualquier estadio, constituye el principal factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular isqumica, de tipo coronario oclusivo, vascular cerebral o vascular perifrico.
favorece la hipertensin y la hipertrofia ventricular izquierda, que llevan a insuficiencia cardaca; en estos pacientes
la insuficiencia cardaca puede presentarse con edema pulmonar de baja presin que tiene una distribucin
alveolar del lquido, descrita como ala de murcilago en la radiografa de trax.
Anemia:
o Causas de la Anemia en la Insuficiencia Renal Crnica: MULTIFACTORIAL
o Principal causa de anemia en la ERC: Produccin inadecuada de eritropoyetina falla diferenciacin y
maduracin de los precursores de la serie roja.

o
o

o
o
o

Habitualmente es normoctica normocrmica.

Cundo iniciar el estudio de la anemia en la ERC:
Hb < 11 g/dl en mujeres premenopusicas y pacientes prepberes.
Hb < 12 g/dl en varones adultos y mujeres posmenopusicas
Estadio 3 cada ao
Estadio 4 cada 6 meses
Estadio 5 cada 3 meses en terapia de reemplazo renal.
Objetivos:
Hb entre10 y 12 g/dl en adultos, valorando sntomas y comorbilidad.
Si en el paciente con ERC 3B a 5 se comprueba Hb < 10,5 g/dl derivar.
Metabolismo del hierro requerido previo al inicio de tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis.
Deben existir reservas suficientes para alcanzar y mantener el Hto/Hb objetivo: IST 30 % y ferritina srica >
500 ng/ml
El tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) se valorar con niveles de hemoglobina <
10 g/dl
Durante el tratamiento con AEE se reitera el estudio del metabolismo frrico cada tres meses, si reciben Fe
intravenoso.
En pacientes con AEE sin Fe intravenoso, el control debe ser mensual.

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