Ficha Personal del Integrante

Cdigo

DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos:

Fecha de Nacimiento:

Nombres

Apellidos

Da

Mes

Ao

Emprendimientos Familiar / Personal:

Nombre emprendimiento / y
Actividad econmica

Propuestas de Valor

Modelo de Negocio

Aliados

Anteriores:
Nombre de la Empresa o Institucin

Direccin (Lugar)

Telfono

Nombre del Jefe, Dueo o

Gerente

Actual:
Nombre de la Empresa o Institucin

Direccin (Lugar)

Telfono

Nombre del Jefe, Dueo o

Gerente

Centros de Trabajo:

Documentos Personales:
D. N. I. N

R. U. C. N

Lic. de Conducir

Otro (Especifique)

Residencia:
Lugar: Urb., AAHH, P.J., Otro

Comunicacin:
Distrito

Referencia

Telfono N

Correo Electrnico

Lugar de Votacin:
Departamento

Provincia

Distrito

N Mesa

INFORMACION ESPECFICA:
Historia Educacional
Estudios Realizados en:
Primaria
Secundaria
Superior (otra Institucin)

Institucin Educativa

Lugar y Distrito

Provincia

Historia Servicio a la comunidad o Poltica /Electoral

Experiencia en:
Barrio
Centro de Estudio
Trabajo
Otro Cul?

Institucin / Organizacin

Lugar y Distrito

Provincia

Aspiraciones Personales:

Aspiraciones Acadmico / Profesionales:

Aspiraciones Econmicas:

Aspiraciones Polticas:

Qu es lo que ms te apasiona y deporte favorito?

En Caso de Emergencia Comunicarse con:

N Nombres y Apellidos

Relacin de
Parentesco

Lugar

Referencia

Ciudad,
Pueblo, otro

1
2
Arequipa, ____ de ______________ del 2016

___________________
Firma del Integrante

___________________
Firma del representante
Comunidad Saber y Servir

Telfono

Observacin:
Indicar