Вы находитесь на странице: 1из 47

BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kehamilan adalah proses reproduksi yang akan berakhir dengan kelahiran
bayi. Gangguan yang dapat membahayakan ibu dan janin dapat terjadi selama
kehamilam baik pada trimester I, trimester II, maupun Trimester III. Gangguangangguan tersebut dapat berupa perdarahan, anemia, mual muntah yang
berlebihan dan masih banyak lagi. Salah satunya adalah Abortus. Dimana abortus
merupakan ancaman atau pengeluaran hsil konsepsi sebelum janin dapat hidup
diluar kandungan, dan sebagai barasan digunakan kemilan kurang dari 20 minggu
atau berat janin kurang 500 gram. Penanganan atau pengelolaan yang baik sangat
diperlukan untuk mencegah komplikasi yang lebih berat. Oleh karena itu, dalam
makalah ini akan dibahas tentang abortus mulai dari definisi, diagnosis sampai
penanganan dan pencegahannya.

BAB II
PEMBAHASAN
LBM 1. Perdarahanku Banyak Sekali

|1

2.1

Skenario
PERDARAHANKU BANYAK SEKALI
Seorang perempuan berusia 23 tahun G1P1A0 datang ke IGD RS dengan
keluhan keluar darah banyak sekali dari vagina disertai nyeri di bagian perut
bawah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya darah yang keluar dari
vagina sedikit, namun semakin lama semakin banyak dan terus menerus hingga
pasien jatuh pingsan dan dilarikan ke RS. Pasien sendiri mengaku selain darah
yang keluar, juga disertai gumpalan kecoklatan dan ada sebagian jaringan.
Perkiraan usia kehamilan berdasarkan HPHT 14-16 minggu. Riwayat
trauma, pijat perut, minum jamu-jamuan disangkal. Terdapat riwayat keputihan
selama hamil sejak 2 minggu yang lalu, lendir kekuningan, tidak didapatkan
gatal maupun bau, pasien tidak berobat untuk keputihannya, riwayat demam (-),
mual muntah selama hamil (+) hanya di awal kehamilan, BAB dan BAK dalam
batas normal.

2.2

Teminologi
1) HPHT
HPHT adalah singkatan dari Hari Pertama Haid Terakhir. Arti HPHT
adalah tanggal hari pertama mulai haid sebelum kehamilan terjadi. HPHT
ini bisa dipakai untuk mengetahui usia kehamilan seorang wanita.
2) G1P1A0
G1P1A0 adalah singkatan dari Gestasi (kehamilan) pertama, Partus pertama
dan belum pernah mengalami Abortus.
3) Keputihan
Keputihan (leukorea, fluor albus) merupakan gejala keluarnya cairan
dari vagina selain darah haid. Keputihan (fluor albus) ada yang fisiologik
(normal) dan ada yang patologik (tidak normal). Keputihan tidak merupakan
penyakit melainkan salah satu tanda dan gejala dari suatu penyakit organ
reproduksi wanita.6

LBM 1. Perdarahanku Banyak Sekali

|2

2.3

Permasalahan
1
2

Jelaskan anatomi dan fisiologi pada sistem genitalia ?


Interpretasi keluhan pasien pada skenario :
- Apa hubungan keputihan dan lendir kekuningan dengan perdarahan yang
-

dialami pasien ?
Mengapa perlu ditanyakan riwayat trauma, pijat perut dsb pada pasien

tersebut ??
Jelaskan jenis syok apa yang terjadi pada ibu hamil terutama yang

mengalami perdarahan dan bagaimana penanganannya ?


Jelaskan apa saja yang dapat menyebaban keputihan dan bagaimana

penanganannnya ?
Apa saja diagnosa banding yang mungkin diderita oleh pasien tersebut ?

2.4 Pembahasan
2.4.1 Anatomi
Genetalia Eksterna

a. Mons veneris
Bagian yang menonjol meliputi simfisis yang terdiri dari
jaringan dan lemak, area ini mulai ditumbuhi bulu (pubis hair) pada
masa pubertas. Bagian yang dilapisi lemak, terletak di atas simfisis
pubis. Pertumbuhan rambut kemaluan ini tergantung dari suku
bangsa dan juga dari jenis kelamin.pada wanita umumnya batas

LBM 1. Perdarahanku Banyak Sekali

|3

atasnya melintang sampai pinggir atas simfisis, sedangkan kebawaah


sampai sekitar anus dan paha.
b. Labia Mayora
Merupakan kelanjutan dari mons veneris, berbentuk lonjong.
Kedua bibir ini bertemu di bagian bawah dan membentuk perineum.
Labia mayora bagian luar tertutup rambut, yang merupakan
kelanjutan dari rambut pada mons veneris. Labia mayora bagian
dalam tanpa rambut, merupakan selaput yang mengandung kelenjar
sebasea (lemak). Ukuran labia mayora pada wanita dewasa panjang
7- 8 cm, lebar 2 3 cm, tebal 1 1,5 cm. Pada anak-anak kedua labia
mayora sangat berdekatan.
c. Labia Minora
Bibir kecil yang merupakan lipatan bagian dalam bibir besar
(labia mayora), tanpa rambut. Setiap labia minora terdiri dari suatu
jaringan tipis yang lembab dan berwarna kemerahan;Bagian atas
labia minora akan bersatu membentuk preputium dan frenulum
clitoridis, sementara bagian. Di Bibir kecil ini mengeliligi orifisium
vagina bawahnya akan bersatu membentuk fourchette.
d. Klitoris
Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat
erektil. Glans clitoridis mengandung banyak pembuluh darah dan
serat saraf sensoris sehingga sangat sensitif. Analog dengan penis
pada laki-laki. Terdiri dari glans, corpus dan 2 buah crura, dengan
panjang rata-rata tidak melebihi 2 cm.
e. Vestibulum
Merupakan rongga yang berada di antara bibir kecil (labia
minora). Pada vestibula terdapat 6 buah lubang, yaitu orifisium
urethra eksterna, introitus vagina, 2 buah muara kelenjar Bartholini,
dan 2 buah muara kelenjar paraurethral. Kelenjar bartholini berfungsi
untuk mensekresikan cairan mukoid ketika terjadi rangsangan
seksual. Kelenjar bartholini juga menghalangi masuknya bakteri
Neisseria gonorhoeae maupun bakteri-bakteri patogen.
f. Himen (selaput dara)

LBM 1. Perdarahanku Banyak Sekali

|4

Terdiri dari jaringan ikat kolagen dan elastic. Lapisan tipis ini
yang menutupi sabagian besar dari liang senggama, di tengahnya
berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar. Bentuk
dari himen dari masing-masing wanita berbeda-beda, ada yang
berbentuk seperti bulan sabit, konsistensi ada yang kaku dan ada
lunak, lubangnya ada yang seujung jari, ada yang dapat dilalui satu
jari. Saat melakukan koitus pertama sekali dapat terjadi robekan,
biasanya pada bagian posterior.
g. Perineum
Terletak di antara vulva dan anus, panjangnya kurang lebih 4
cm. Dibatasi oleh otot-otot muskulus levator ani dan muskulus
coccygeus. Otot-otot berfungsi untuk menjaga kerja dari sphincter
ani.
Genetalia Interna

a. Vagina
Merupakan

saluran

muskulo-membraneus

yang

menghubungkan rahim dengan vulva. Jaringan muskulusnya


merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan muskulus
levator ani, oleh karena itu dapat dikendalikan.
Vagina terletak antara kandung kemih dan rektum. Panjang
bagian depannya sekitar 9 cm dan dinding belakangnya sekitar 11
cm.
Bagian serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio.
Portio uteri membagi puncak (ujung) vagina menjadi:
-

Forniks anterior

Forniks dekstra
LBM 1. Perdarahanku Banyak Sekali

|5

Forniks posterior

Forniks sisistra

LBM 1. Perdarahanku Banyak Sekali

|6

Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang

menghasilkan asam susu dengan pH 4,5. keasaman vagina


memberikan proteksi terhadap infeksi.
-

Fungsi utama vagina:

1) Saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi.


2) Alat hubungan seks.
3) Jalan lahir pada waktu persalinan.
b. Uterus
Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis
minor diantara kandung kemih dan rektum. Dinding belakang dan
depan dan bagian atas tertutup peritonium, sedangkan bagian bawah
berhubungan dengan kandung kemih.Vaskularisasi uterus berasal dari
arteri uterina yang merupakan cabang utama dari arteri illiaka interna
(arteri hipogastrika interna).
-

Bentuk uterus seperti bola lampu dan gepeng.

1) Korpus uteri : berbentuk segitiga


2) Serviks uteri : berbentuk silinder
3) Fundus uteri : bagian korpus uteri yang terletak diatas kedua
pangkal tuba.
- Untuk mempertahankan posisinya, uterus disangga beberapa
ligamentum, jaringan ikat dan parametrium. Ukuran uterus tergantung
dari usia wanita dan paritas. Ukuran anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8
cm, multipara 8-9 cm dan > 80 gram pada wanita hamil. Uterus dapat
menahan beban hingga 5 liter
-

Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan :

1) Peritonium
Meliputi dinding rahim bagian luar. Menutupi bagian
luar uterus. Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan
pembuluh darah limfe dan urat syaraf. Peritoneum meliputi tuba
dan mencapai dinding abdomen.
2) Lapisan otot

Susunan otot rahim terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan

luar, lapisan tengah, dan lapisan dalam. Pada lapisan tengah


membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot rahim. Lapisan
tengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena.
Lengkungan serabut otot ini membentuk angka delapan sehingga
saat terjadi kontraksi pembuluh darah terjepit rapat, dengan
demikian pendarahan dapat terhenti. Makin kearah serviks, otot
rahim makin berkurang, dan jaringan ikatnya bertambah. Bagian
rahim yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum,
yang merupakan batas dari kavum uteri dan kanalis servikalis
dengan osteum uteri histologikum (dimana terjadi perubahan
selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks) disebut
isthmus. Isthmus uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim dan
meregang saat persalinan.
3) Endometrium
Pada endometrium

terdapat

lubang

kecil

yang

merupakan muara dari kelenjar endometrium. Variasi tebal,


tipisnya, dan fase pengeluaran lendir endometrium ditentukan oleh
perubahan hormonal dalam siklus menstruasi. Pada saat konsepsi
endometrium mengalami perubahan menjadi desidua, sehingga
memungkinkan terjadi implantasi (nidasi).Lapisan epitel serviks
berbentuk silindris, dan bersifat mengeluarakan cairan secara
terus-menerus, sehingga dapat membasahi vagina. Kedudukan
uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim
sendiri, tonus ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot
panggul. Ligamentum yang menyangga uterus adalah:
o Ligamentum latum
Ligamentum latum seolah-olah tergantung pada tuba
fallopii.
o Ligamentum rotundum (teres uteri)
Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat.
Fungsinya menahan uterus dalam posisi antefleksi.

o Ligamentum infundibulopelvikum
Menggantung dinding uterus ke dinding panggul.
o Ligamentum kardinale Machenrod
Menghalangi pergerakan uteruske kanan dan ke kiri.
Tempat masuknya pembuluh darah menuju uterus.
o Ligamentum sacro-uterinum
Merupakan penebalan dari ligamentum kardinale
Machenrod menuju os.sacrum.
o Ligamentum vesiko-uterinum
Merupakan jaringan ikat agak longgar sehingga dapat
mengikuti

perkembangan

uterus

saat

hamil

dan

persalinan.
c. Tuba fallopii
Tuba fallopii merupakan tubulo-muskuler, dengan
panjang 12 cm dan diameternya antara 3 sampai 8 mm. fungsi tubae
sangat penting, yaiu untuk menangkap ovum yang di lepaskan saat
ovulasi, sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi,
tempat

terjadinya

konsepsi,

dan

tempat

pertumbuhan

dan

perkembangan hasil konsepsi sampai mencapai bentuk blastula yang


siap melakukan implantasi.
d. Ovarium
Merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak kiri
dan kanan uterus di bawah tuba uterina dan terikat di sebelah
belakang oleh ligamentum latum uterus. Setiap bulan sebuah folikel
berkembang dan sebuah ovum dilepaskan pada saat kira-kira
pertengahan (hari ke-14) siklus menstruasi. Ovulasi adalah
pematangan folikel de graaf dan mengeluarkan ovum. Ketika
dilahirkan, wanita memiliki cadangan ovum sebanyak 100.000 buah
di dalam ovariumnya, bila habis menopause.
1)
2)
3)

Ovarium yang disebut juga indung telur, mempunyai 3 fungsi:


Memproduksi ovum
Memproduksi hormone estrogen
Memproduksi progesteron

Memasuki pubertas yaitu sekitar usia 13-16 tahun

dimulai pertumbuhan folikel primordial ovarium yang mengeluarkan


hormon estrogen. Estrogen merupakan hormone terpenting pada
wanita. Pengeluaran hormone ini menumbuhkan tanda seks sekunder
pada wanita seperti pembesaran payudara, pertumbuhan rambut
pubis, pertumbuhan rambut ketiak, dan akhirnya terjadi pengeluaran
darah menstruasi pertama yang disebut menarche.
-

Awal-awal menstruasi sering tidak teratur karena folikel

graaf belum melepaskan ovum yang disebut ovulasi. Hal ini terjadi
karena memberikan kesempatan pada estrogen untuk menumbuhkan
tanda-tanda seks sekunder. Pada usia 17-18 tahun menstruasi sudah
teratur dengan interval 28-30 hari yang berlangsung kurang lebih 2-3
hari disertai dengan ovulasi, sebagai kematangan organ reproduksi
wanita.
2.4.2 Interpretasi Keluhan Pasien Pada Skenario
- Apa hubungan keputihan dan lendir kekuningan dengan
perdarahan yang dialami pasien ?
-

Keputihan atau leukorea adalah cairan yang keluar dari vagina

yang bersifat berlebihan dan bukan darah. Keputihan terjadi akibat


pengaruh dari peningkatan hormon esterogen (hyperestrogenemia)
endoserviks mensekresikan mukus jika mukus ini melakukan kontak
dengan udara menyebabkan perubahan warna karena dampak proses
oksidasi, tetapi warna yang kekuningan hingga kehijau-hijauan juga bisa
disebabkan karena adanya banyak leukosit bahkan sering kali lebih kental
dan berbau.
- Mengapa perlu ditanyakan riwayat trauma, pijat perut dsb pada
pasien tersebut ?

Riwayat trauma, pijat perut dsb perlu ditanyakan kepada setiap

pasien yang mengalami perdarahan. Hal ini ditujukan agar dapat


diketahui

penyebab

dari

perdarahan

tersebut

dan

bagaimana

mekanismenya. Jika penyebab dan perjalanan penyakitnya telah


diketahui, maka penanganan atau pengelolaan yang dilakukan pun akan
lebih tepat sehingga dapat mengurangi resiko terjadinya komplikasi yang
lebih parah.
2.4.3 Syok yang Berhubungan dengan Skenario
-

Saat hasil konsepsi terlepas dari uterus, uterus akan

berkontraksi untuk mengeluarkan hasil konsepsi tersebut, karena telah di


anggap benda asing, maka leher serviks akan membuka untuk
mengeluarkan hasil konsepsinya, dimana hasil konsepsi yang keluar dapat
berupa hasil konsepsi yang keluar dengan sempurna atau hasil konsepsi
yang keluar tidak sempurna. Hasil konsepsi yang keluar sempurna akan
menimbulkan perdarahan namun sedikit, karena vili korialis yaitu
jaringan atau pembuluh darah yang berbentuk seperti akar telah lepas dari
tempat implantasinya di desidua basalis sehingga menimbulkan
perdarahan yang sedikit, sedangkan hasil konsepsi yang keluar secara
tidak sempurna akan menimbulkan perdarahan yang banyak, karena vili
korialis masih tertanam pada desidua basalis dan plasenta akan tetap
mengalirkan darah ke janin, meskipun janin sudah di keluarkan, dan hal
ini yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan yang banyak pada
hasil konsepsi yang keluar dengan tidak sempurna. Akibatnya terjadi
defisit volume cairan dan menyebabkan terjadinya syok hipovolemik
yang memiliki tanda dan gejala pasien jatuh pingsan seperti yang terdapat
pada skenario akibat perdarahan atau kekurangan cairan yang berlebih
- Pengobatan/penanganan/penatalaksanaan :
o Pemantauan

- Parameter dibawah ini harus dipantau selama stabilisasi dan


pengobatan : Denyut jantung, frekuensi pernapasan, tekanan darah,
tekanan vena central (CVP) dan pengeluaran urin. Pengeluaran urin
yang kurang dari 30ml/jam (atau o,5ml/kg/jam) menunjukkan perfusi
ginjal yang tidak adekuat.
o Penatalaksanaan pernafasan
- Pasien harus diberikan aliran oksigen yang tinggi melalui
masker atau kanula. Jalan nafas yang bersih harus diperahankan
dengan posisi kepala dan mandibula yang tepat dan aliran pengisapan
darah dan sekret yang sempurna. Penentuan gas darah arterial harus
dilakukan untuk mengamati ventilasi dan oksigenasi. Jika ditemukan
kelainan secara klinis atau laboratirum analisis gas darah, pasien harus
diintubasi dan diventilasi dengan ventilator yang volumenya terukur.
Volume tidal harus diatur sebesar 12-15ml/kg. Frekuensi pernapasan
sebesar

12-16

per

menit.

Oksigen

harus

diberikan

untuk

mempertahankan PO2 sekitar 100mmHg. Jika pasien melawan


terhadap ventilator, maka obat sedatif atau pelumpuh otot harus
diberikan. Jika cara pemberian ini gagal untuk menghasilkan
oksigenase yang adekuat, atau jika fungsi paru-paru menurun harus
ditambahkan 3-10 cm tekanan ekspirasi akhir positif.
o Pemberian cairan
- Penggantian harus dimulai dengan memasukkan larutan ringer
laktat atau larutan garam fisiologis secara cepat. Kecepatan pemberian
dan jumlah aliran intravena yang diperlukan bervariasi tergantung
beratnya syok. Umumnya paling sedikit 2liter larutan Ringer laktat
harus diberikan dalam 45-60 menit pertama atau bisa lebih cepat lagi
apabila dibutuhkan. Jika hipotensi dapat diperbaiki dan tekanan darah
tetap stabil, ini merupakan indikasi bahwa kehilangan darah sudah
minimal. Jika hipotensi tetap berlangsung, harus dilakukan tranfusi

darah pada pasien secepat mungkin, dan kecepatan serta jumlah yang
diberikan disesuaikan dengan respon dari parameter yang dipantau.
o Farmakoterapi
- Tujuan farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan
mencegah komplikasi

Vasopresor
-

Pemakaian

vasopresor

pada

penanganan

syok

hipovolemik akhir-akhir ini kurang disukai. Alasannya adalah


bahwa hal ini akan lebih mengurangi perfusi jaringan. Pada
kebanyakan kasus, vasopresor tidak boleh digunakan. Tapi
vesopresor mungkin bermanfaat pada beberapa keadaan. Vasopresor
dapat diberikan sebagai tindakan sementara untuk meningkatkan
tekanan darah sampai didapatkan cairan pengganti yang adekuat.
Hal ini terutama bermanfaat bagi pasien yang lebih tua dengan
penyakit koroner atau penyakit pembuluh darah otak berat. Zat
yang digunakan adalah norepineprin 4 sampai 8 mg yang dilarutkan
dalam 500ml 5% dekstrosa dalam air (D 5W), yang bersifat
vasokonstriktor predomain dengan efek yang minimal pada jantung.
Dosis harus disesuaikan dengan tekanan darah.

Obat Anti Sekretorik


-

Obat ini memiliki efek vasokonstriksi dan dapat

mengurangi aliran darah ke sistem porta.


1) Somatostatin (Zecnil)
- Secara alami menyebabkan tetrapeptida diisolasi dari
hipotalamus dan pankreas dan sel epitel usus. Berkurangnya
aliran darah ke sistem portal akibat vasokonstriksi. Memiliki
efek yang sama dengan vasopressin, tetapi tidak menyebabkan
vasokonstriksi arteri koroner. Cepat hilang dalam sirkulasi,
dengan waktu paruh 1-3 menit.

2) Ocreotide (Sandostatin)
- Oktapeptida

sintetik,

dibandingkan

dengan

somatostatin memiliki efek farmakologi yang sama dengan


potensi kuat dan masa kerja yang lama. Digunakan sebagai
tambahan penanganan non operatif pada sekresi fistula
kutaneus dari abdomen, duodenum, usus halus (jejunum dan
ileum), atau pankreas.
-

2.4.4

Penyebab dan Diagnosis Keputihan


-

- Penyebab Keputihan
-

Penyebab keputihan tergantung dari jenisnya yaitu penyebab

dari keputihan yang fisiologik dan patologik.


1. Keputihan fisiologik
- Penyebab keputihan fisiologik adalah faktor hormonal, seperti
bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari disebabkan pengaruh
estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin. Kemudian
dijumpai pada waktu menarche karena mulai terdapat pengaruh
estrogen. Rangsangan birahi disebabkan oleh pengeluaran transudasi
dari dingding vagina. Kelelahan fisik dan kejiwaan juga merupakan
penyebab keputihan.5
2. Keputihan Patologik8
- Keputihan patologik disebabkan oleh karena kelainan pada
organ reproduksi wanita dapat berupa Infeksi, Adanya benda asing,
dan penyakit lain pada organ reproduksi.
-

Infeksi

- Infeksi adalah masuknya bibit penyakit kedalam tubuh. Salah


satu gejalanya adalah keputihan. Infeksi yang sering terjadi pada organ
kewanitaan yaitu vaginitis, candidiasis, trichomoniasis.
a) Vaginitis : Penyebabnya adalah pertumbuhan bakteri normal yang
berlebihan pada vagina. Dengan gejala cairan vagina encer,
berwana kuning kehijauan, berbusa dan bebau busuk, vulva agak
bengkak dan kemerahan, gatal, terasa tidak nyaman serta nyeri
saat berhubungan seksual dan saat kencing. Vaginosis bakterialis
merupakan sindrom klinik akibat pergantian Bacillus Duoderlin
yang merupakan flora normal vagina dengan bakteri anaerob
dalam konsentrasi tinggi seperti Bacteroides Spp, Mobiluncus Sp,
Peptostreptococcus Sp dan Gardnerella vaginalis bakterialis dapat
dijumpai duh tubuh vagina yang banyak, Homogen dengan bau
yang khas seperti bau ikan, terutama waktu berhubungan seksual.
Bau tersebut disebabkan adanya amino yang menguap bila cairan
vagina menjadi basa. Cairan seminal yang basa menimbulkan
terlepasnya amino dari perlekatannya pada protein dan vitamin
yang menguap menimbulkan bau yang khas.
b) Candidiasis : Penyebab berasal dari jamur kandida albican.
Gejalanya adalah keputihan berwarna putih susu, begumpal seperti
susu basi, disertai rasa gatal dan kemerahan pada kelamin dan
disekitarnya. Infeksi jamur pada vagina paling sering disebabkan
oleh Candida,spp, terutama Candida albicans. Gejala yang
muncul adalah kemerahan pada vulva, bengkak, iritasi, dan rasa
panas. Tanda klinis yang tampak adalah eritema, fissuring, sekret
menggumpal seperti keju, lesi satelit dan edema. Usaha
pencegahan terhadap timbulnya kandidiasis vagina meliputi
penanggulangan faktor predisposisi dan penanggulangan sumber
infeksi yang ada. Penanggulangan faktor predisposisi misalnya

tidak menggunakan antibiotika atau steroid yang berlebihan, tidak


menggunakan pakaian ketat, mengganti kontrasepsi dengan
kontrasepsi

lain

yang

sesuai,

memperhatikan

hygiene.

Penanggulangan sumber infeksi yaitu dengan mencari dan


mengatasi sumber infeksi yang ada, baik dalam tubuhnya sendiri
atau diluarnya.
c) Trichomoniasis : Berasal dari parasit yang disebut Trichomonas
vaginalis. Gejalanya keputihan berwarna kuning atau kehijauan,
berbau dan berbusa,kecoklatan seperti susu ovaltin, biasanya
disertai dengan gejala gatal dibagian labia mayora, nyeri saat
kencing dan terkadang sakit pinggang. Trichomoniasis merupakan
penyakit infeksi protozoa yang disebabkan oleh Trichomonas
vaginalis, biasanya ditularkan melalui hubungan seksual dan
sering menyerang traktus urogenitalis bagian bawah. Pada wanita
sering tidak menunjukan keluhan, bila ada biasanya berupa duh
tubuh vagina yang banyak, berwarna kehijauan dan berbusa yang
patognomonic

(bersifat

khas)

untuk

penyakit

ini.

Pada

pemeriksaan dengan kolposkopi tampak gambaran Strawberry


cervix yang dianggap khas untuk trichomoniasis. Salah satu
fungsi vagina adalah untuk melakukan hubungan seksual.
Terkadang mengalami pelecetan pada saat melakukan senggama.
Vagina juga menampung air mani, dengan adanya pelecetan dan
kontak mukosa(selaput lendir) vagina dengan air mani merupakan
pintu masuk (Port dentre) mikro organisme penyebab infeksi
PHS. Adanya benda asing dan penyebab lain Infeksi ini timbul
jika penyebab infeksi (bakteri atau organisme lain ) Masuk melalui
prosedur medis, saperti; haid, abortus yang disengaja, insersi IUD,
saat melahirkan, infeksi pada saluran reproduksi bagian bawah

yang terdorong sampai ke serviks atau sampai pada saluran


reproduksi bagian atas.
- Diagnosa Keputihan
1. Keputihan (Fluor Albus) Fisiologis
Keputihan (Fluor albus) fisiologis biasanya lendirnya
encer, muncul saat ovulasi, menjelang haid dan saat mendapat
rangsangan seksual. Keputihan normal tidak gatal, tidak berbau dan
tidak menular karena tidak ada bibit penyakitnya.
2. Keputihan (Fluor Albus) Patologis
Keputihan (Fluor Albus) patologis dapat didiagnosa
dengan anamnese oleh dokter yang telah berpengalaman hanya dengan
menanyakan apa keluhan pasien dengan ciri-ciri; jumlah banyak,
warnanya seperti susu basi, cairannya mengandung leukosit yang
berwarna kekuning-kuningan sampai hijau, disertai rasa gatal, pedih,
terkadang berbau amis dan berbau busuk. Pemeriksaan khusus dengan
memerikskan lendir dilaboratorium, dapat diketahui apa penyebabnya,
apakah karena jamur, bakteri atau parasit, namun ini kurang praktis
karena harus butuh waktu beberapa hari untuk menunggu hasil. Amsel
et al merekomendasikan diagnosa klinik vaginosis bakterialis
berdasarkan adanya tiga tanda-tanda berikut :
a) Cairan vagina homogen, putih atau keabu-abuan, melekat pada
dinding vagina.
b) Jumlah pH vagina lebih besar dari 4,5.
c) Sekret vagina berbau seperti bau ikan sebelum atau sesudah
penambahan KOH 10% (whiff test).
d) Adanya clue cells pada pemeriksaan mikroskop sediaan basah.
Clue cell merupakan sel epitel vagina yang ditutupi oleh berbagai
bakteri vagina sehingga memberikan gambaran granular dengan
batas sel yang kabur karena melekatnya bakteri batang atau kokus
yang kecil.

- Penegakan diagnosis harus didukung data laboratorium terkait,


selain gejala dan tanda klinis yang muncul dan hasil pemeriksaan fisik
seperti pH vagina dan pemeriksaan mikroskopik untuk mendeteksi
blastospora dan pseudohifa. Diagnosis Trichomonoasis ditegakan bila
ditemukan Trichomo nas vaginalis pada sediaan basah. Pada keadaan
yang meragukan dapat dilakukan pemeriksaan dengan biakan duh tubuh
vagina.8
-

2.4.6

Diagnosa Banding

1. ABORTUS
a. Definisi
-

Abortus atau keguguran adalah pengeluaran hasil

konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan dengan usia


kehamilan < 20 minggu dan berat < 500gr.
b. Klasifikasi
Abortus dapat dibagi atas dua golongan :
1) Abortus Provokatus adalah abortus yang disengaja, baik dengan
memakai obat-obatan maupun alat-alat. Abortus ini terbagi lagi
menjadi : 5

Abortus medisinalis, adalah abortus karena tindakan kita


sendiri, dengan alas an bila kehamilan dilanjutkan dapat
membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis).
Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 dokter ahli.

Abortus kriminalis, adalah abortus yang terjadi oleh karena


tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan
indikasi medis.

2) Abortus spontan, adalah abortus yang

terjadi dengan tidak

didahului faktor-faktor mekanis atau pun medisinalis, sematamata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. 5
- Abortus Iminens

Abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman

terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri


masih

tertutup

dan

hasil

konsepsi

masih

baik

dalam

kandungan.1,3

- Abortus Insipiens
- Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan
serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan
tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses
pengeluaran. 1,3

- Abortus Kompletus
-

Abortus komplit biasanya diawali dengan keluhan

perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20


minggu. Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri
pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang
dari 500 gram.1,3

- Abortus Inkompletus
- Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri
dan masih ada yang tertinggal. Sebagian jaringan hasil konsepsi
masih tertinggal di dalam uterus dimana pada pemeriksaan
vagina, kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan
dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum.
1,3

- Missed Abortion
- Missed abortion adalah abortus yang ditandai dengan
embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum
kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsinya seluruhnya masih
tertahan dalam kandungan. Sesudah 20 minggu biasanya ibu

telah merasakan gerakan janin sejak kehamilan 20 minggu dan


seterusnya. Apabila wanita tidak merasakan gerakan janin dapat
disangka terjadi kematian janin dalam rahim. Kematian janin
dalam rahim (IUFD) adalah kematian janin dalam uterus yang
beratnya 500 gram atau lebih dan usia kehamilan telah mencapai
20 minggu atau lebih. 1,3

- Abortus Habitualis
- Abortus habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3
kali atau lebih berturut-turut. Penderita abortus habitualis pada
umumnya tidak sulit untuk menjadi hamil kembali, tetapi
kehamilannya

berakhir

dengan

keguguran/abortus

secara

berturut-turut. 1
- Penyebab abortus selain faktor anatomis banyak yang
mengaitkannya dengan reaksi imunologik yaitu kegagalan reaksi
terhadap antigen lymphocyte trophoblast cross reactive (TLX).
Bila reaksi terhadap antigen ini rendah atau tidak ada, maka akan
terjadi abortus. Kelainan ini dapat diobat dengan transfuse
leukosit atau heparinisasi. 1
- Abortus Infeksiousus, Abortus Septik
- Abortus infeksious ialah abortus yang disertai infeksi
pada alat genitalia. Abortus septic adalah abortus yang disertai
penyebaran infeksi pada peredaran darah tubuh atau peritoneum
(septicemia atau peritonitis). 1

- Kejadian ini merupakan salah satu komplikasi tindakan


abortus yang paling sering terjadi apalagi bila dilakukan kurang
memperhatikan asepsis dan antisepsis. 1
-

Abortus infeksious dan abortus septic perlu segera

mendapatkan pengelolaan yang adekuat. Karena dapat terjadi


infeksi yang lebih luas selain disekitar alat genitalia juga ke
rongga peritoneum, bahkan dapat keseluruh tubuh (sepsis,
septicemia) dan dapat jatuh dalam keadaan syok septik. 1
-

Pe

Pemerik
saan

Ri

Se

Sa

Ri

- /

Ri

c. Etiologi
-

Penyebab abortus bervariasi dan sering diperdebatkan.

Umumnya lebih dari satu penyebab. Usia kehamilan saat terjadinya


abortus bisa member gambaran tentang penyebabnya. Sebagai
contoh, antiphospholipid syndrome (APS) dan inkompetensi serviks
sering terjadi setelah trimester pertama. Penyebab terbanyak
diantaranya adalah sebagai berikut. 1
o Inkompetensi Serviks
Salah satu penyebab yang sering dijumpai ialah
inkompetensia serviks yaitu keadaan di mana serviks uterus tidak
dapat menerima beban untuk tetap bertahan menutup setelah
kehamilan melewati trimester pertama, dimana ostium serviks
akan membuka (inkompeten) tanpa disertai rasa mules/kontraksi
rahim dan akhirnya terjadi pengeluaran janin. Kelainan ini sering
disebabkan oleh trauma serviks pada kehamilan sebelumnya,
misalnya pada tindakan usaha pembukaan serviks yang
berlebihan, robekan serviks yang luas sehingga diameter kanalis
servikalis sudah melebar. 1
- Diagnosis inkompetensia serviks tidak sulit dengan
anamnesis yang cermat. Dengan pemeriksaan dalam/inspekulo

kita bisa menilai diameter kanalis servikalis dan didapati selaput


ketuban yang mulai menonjol pada saat mulai memasuki
trimester kedua. Diameter ini melebihi 8 mm. Untuk itu,
pengelolaan penderita inkompetensia serviks dianjurkan untuk
periksa hamil seawal mungkin dan bila dicurigai adanya
inkompetensia

serviks

harus

dilakukan

tindakan

untuk

memberikan fiksasi pada serviks agar dapat menerima beban


dengan berkembangnya umur kehamilan. Operasi dilakukan
pada umur kehamilan 12-14 minggu dengan cara Shirodkar atau
McDonald dengan melingkari kanalis servikalis dengan benang
sutera/Mersilene, yang tebal dan simpul baru dibuka setelah
umur kehamilan aterm dan bayi siap dilahirkan. 1
o Faktor genetik
- Sebagian abortus disebabkan oleh kelainan kariotip
embrio. Paling sedikit 50% kejadian abortus pada trimester
pertama

merupakan

kelainan

sitogenetik.

Bagaimanapun,

gambaran ini belum termasuk kelainan yang disebabkan oleh


gangguan gen tunggal atau mutasi pada beberapa lokus yang
tidak terdeteksi dengan pemeriksaan kariotip. 1
- Kejadian tertinggi kelainan sitogenetik konsepsi terjadi
pada awal kehamilan. Kelainan sitogenetik embrio biasanya
berupa aneuploidi yang disebabkan oleh kejadian sporadis.
Separuh dari abortus karena kelainan sitogenetik pada trimester
pertama berupa trisomi autosom. Triploidi ditemukan pada 16%
kejadian abortus, dimana terjadi fertilisasi ovum normal haploid
oleh 2 sperma (dispermi) sebagai mekanisme patologi primer.
Trisomi timbul akibat dari nonisjunction meiosis selama
gametogenesis pada pasien dengan karotip normal. Untuk
sebagian besar trisomi, gangguan meiosis maternal bisa

berimplikasi pada gametogenesis. Insiden trisomi meningkat


dengan bertambahnya usia. Trisomi 16 ,sedang kejadian sekitar
30% dari seluruh trisomi, merupakan penyebab terbanyak.
Semua kromosom trisomi berakhir abortus kecuali pada trisomi
kromosom 1. Sindroma Turner merupakan penyebab 20-25%
kelainan sitogenetik pada abortus. Sepertiga dari fetus dengan
Sindroma Down bisa bertahan. 1
-

Pengelolaan standar menyarankan untuk pemeriksaan

genetik amniosentesis pada semua ibu hamil dengan usia yang


lanjut, yaitu diatas 35 tahun. Risiko ibu terkena aneuploidi
adalah 1:80, pada usia di atas 35 tahun karena angka kejadian
kelainan kromosom/trisomi akan meningkat setelah usia 35
tahun. 1
o Kelainan kongenital uterus.
Defek anatomi

uterus

diketahui

sebagai

penyebab komplikasi obstetric, seperti abortus berulang,


prematuritas, serta malpresentasi janin. Insiden kelainan bentuk
uterus berkisar 1/200 sampai 1/600 perempuan. Pada
perempuan dengan riwayat abortus, ditemukan anomaly uterus
pada 27% pasien. 1
Penyebab terbanyak abortus karena kelainan
anatomic uterus adalah septum uterus, kemudian uterus
bikornis atau uterus didelfis atau unikornis. Mioma uteri bisa
menyebabkan baik infertilitas maupun abortus berulang. Risiko
terjadinya antara 10-30% pada perempuan usia reproduksi.
Sebagian besar mioma tidak memberikan gejala, hanya yang
berukuran

bersar

atau

yang

memasuki

kavum

(submukosum) yang akan menimbulkan gangguan. 1


o Autoimun

uteri

Terdapat hubungan yang nyata antara

abortus berulang dan penyakit autoimun. Misalnya pada SLE


dan aPA (antiphospolipid antibodies). aPA merupakan antibody
spesifik yang didapati pada perempuan denga SLE. 1
o Faktor hormonal
-

Ovulasi, implantasi, serta kehamilan dini

bergantung pada koordinasi yang baik system pengaturan


hormon maternal. Oleh karena itu, perlu perhatian langsung
terhadap system hormon secara keseluruhan, fase luteal, dan
gambaran

hormon

setelah

konsepsi

terutama

kadar

organism

tertentu

diduga

progesterone. 1
-

o Infeksi
-

Beberapa

jenis

berdampak pada kejadian abortus antara lain : 1


1) Bakteri (Listeria Monositogenesis, Klamidia Trakomatis,
Ureaplasma Urealitikum, Mikoplasma Hominis, Bakterial
Vaginosis)
2) Virus (Sitomegalovirus,Rubella, Herpes Simpleks Virus,
Parvovirus, HIV)
3) Parasit (Toksoplasmosis Gondii, Plasmodium Falsiparum)
4) Spirokaeta (Treponema Pallidum)
o Hematologik
Beberapa kasus abortus berulang ditandai
dengan defek plasentasi dan adanya mikrotrombi pada
pembuluh darah plasenta. Berbagai komponen koagulasi dan
fibrinolitik memegang peranan penting pada implantasi
embrio, invasi trofoblas, dan plasentasi. Pada kehamilan terjadi
keadaan hiperkoagulasi diakrenakan : 1
- Peningkatan kadar faktor prokoagulan
- Penurunan faktor antikoagulan
- Penurunan aktivitas fibrinolitik

o Lingkungan
-

Diperkirakan 1-10% malformasi janin akibat

dari paparan obat, bahan kimia, atau radiasi dan umumnya


berakhir dengan abortus, misalnya paparan terhadap buangan
gas anestesi dan tembakau. Rokok diketahui mengandung
ratusan unsur toksik, antara lain nikotin yang telah diketahui
mempunyai efek vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi
uteroplasenta. Karbon monoksida juga menurunkan pasokan
oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoksin. Dengan
adanya gangguan pada system sirkulasi fetoplasenta dapat
terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat terjadinya
abortus. 1
d. Patofisiologi
-

Pada permulaan terjadi perdarahan sel desidua basalis,

diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya, kemudian sebagian atau


seluruhhasil konsepsi terlepas. Karena dianggap benda asing, maka
uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya. Pada kehamilan
dibawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena
vili korealis belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan
pada kehamilan 8-14 minggu, telah masuk agak dalam, sehingga
sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertinggal, karena itu akan
banyak terjadi perdarahan.
e. Diagnosis
-

Abortus iminens
-

Diagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan

keluhan perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari


20 minggu. Penderita mengeluh mulas sedikit atau tidak ada
keluhan sama sekali kecuali perdarahan pervaginam. Ostium uteri

masih tertutup besarnya uterus masih sesuai dengan umur


kehamilan dan tes kehamilan urin masih positif. untuk menentukan
prognosis abortus iminens dapat dilakukan dengan melihat kadar
hormone Hcg pada urin dengan cara melakukan tes urin kehamilan
menggunakan urin tanpa pengenceran dan pengenceran 1/10. Bila
tes urin masih positif keduanya maka prognosisnya adalah baik, bila
pengenceran 1/10 hasilnya negative maka prognosisnya buruk.
Pengelolaan pernderita ini sangat bergantung pada informed
consent yang dberikan. Bila ibu masih menghendaki kehamilan
tersebut, maka pengelolaan harus maksimal untuk mempertahankan
kehamilan ini. Pemeriksaan USG diperlukan untuk mengetahui
pertumbuhan janin yang ada dan mengetahui keadaan plasenta
apakah sudah terjadi pelepasan atau belum. Diperhatikan ukuran
biometri janin/kantong gestasi apakah sesuai dengan umur
kehamilan berdasarkan HPHT. Denyut jantung janin dan gerakan
janin diperhatikan disamping ada tidaknya hematoma retroplasenta
atau pembukaan kanalis servikalis. Pemeriksaan USG dapat
dilakukan baik secara transabdominal maupun transvaginal. Pada
USG transabdominal jangan lupa pasien harus tahan kencing
terlebih dahulu untuk mendapatkan acoustic window yang baik agar
rincian hasil USG dapat jelas. 1,2,6
-

Abortus insipiens
-

sering

Penderita akan terasa mulas karena kontraksi yang


dan

kuat,

perdarahannya

bertambah

sesuai

dengan

pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan. Besar uterus masih


sesuai dengan umur kehamilan dengan tes urin kehamilan yang
masih positif. pada pemeriksaan USG akan didapati pembesaran
uterus yang masih sesuai dengan umur kehamilan, gerak janin dan
gerak jantung janin masih jelas walau mungkin sudah mulai tidak
normal,

biasanya

terlihat

penipisan

serviks

uterus

atau

pembukaannya. Perhatikan pula ada tidaknya pelepasan plasenta


dari dinding uterus. 1,2,6
-

Abortus komplit
-

Semua hasil konsepsi telah dikeluarkan, ostium uteri

telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit.


Besar uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan. Pemeriksaan
USG tidak perlu dilakukan bila pemeriksaan secara klinis sudah
memadai. Pada pemeriksaan tes urin biasanya masih positif sampai
7-10 hari setelah abortus.1,2,6
-

Abortus Inkomplit
-

Pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis masih

terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada
ostium uteri eksternum. Perdarahan biasanya masih terjadi
jumlahnya pun bisa banyak atau sedikit bergantung pada jaringan
yang tersisa, yang menyebabkan sebagian placental site masih
terbuka sehingga perdarahan berjalan terus. Pasien dapat jatuh
dalam keadaan anemia atau syok hemoragik sebelum sisa jaringan
konsepsi dikeluarkan. Pemeriksaan USG hanya dilakukan bila kita
ragu dengan diagnosis secara klinis. Besar uterus sudah lebih kecil
dari umur kehamilan dan kantong gestasi sudah sulit dikenali,
dikavum uteri tampak massa hiperekoik yang bentuknya tidak
beraturan. 1,2,6
-

Missed Abortion
-

Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan

keluhan apa pun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya


tidak seperti yang diharapkan. Bila kehamilan diatas 14 minggu
sampai 20 minggu penderita justru merasakan rahimnya semakin
mengecil dengan tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara
mulai menghilang. 1

abortus

Kadangkala missed abortion juga diawali dengan


iminens

yang

kemudian

merasa

sembuh,

tetapi

pertumbuhan janin terhenti. Pada pemeriksaan tes urin kehamilan


biasanya

negative

setelah

satu

minggu

dari

terhentinya

pertumbuhan kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan didapatkan


uterus yang mengecil, kantong gestasi yang mengecil, dan
bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada
tanda-tanda kehidupan. Bila missed abortion berlangsung lebih dari
4 minggu harus diperhatikan kemungkinan terjadinya gangguan
pembekuan darah oleh karena hipofibrinogenemia sehingga perlu
diperiksa koagulasi sebelum tindakan evakuasi dan kuretase. 1
-

Abortus Infeksiosa
-

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis yang cermat

upaya tindakan abortus yang tidak menggunakan peralatan yang


asepsis dengan didapat gejala dan tanda panas t.inggi, tampak sakit
dan lelah, takikardia, perdarahan pervaginam yang berbau, uterus
yang membesar dan lembut, serta nyeri tekan. Pada labortatorium
didapatkan tanda infeksi dengan leukositosis. Bila sampai terjadi
sepsis dan syok, penderita akan tampak lelah, panas tinggi,
menggigil, dan tekanan darah turun. 1
f. Tatalaksana
Abortus Iminens
Penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai
perdarahan berhenti. Bisa diberi spasmolitik agar uterus tidak
berkontraksi atau diberi tambahan hormone progesterone atau
derivatnya untuk mencegah terjadinya abortus. Obat-obatan ini
walaupun secara statistic kegunaannya tidak bermakna, tetapi efek
psikologis kepada penderita sangat menguntungkan 1,4

Jika perdarahan berhenti lakukan asuhan antenatal

seperti biasa. Lakukan penilaian jika perdarahan terjadi lagi. Jika


perdarahan terus berlangsung, nilai kondisi janin (uji kehamilan
atau USG). Lakukan konfirmasi kemungkinan adanya penyebab
lain. Perdarahan berlanjut, khususnya jika ditemui uterus yang lebih
besar dari yang diharapkan, mungkin menunjukkan kehamilan
ganda atau mola. 4
-

Penderita boleh dipulangkan setelah tidak terjadi

perdarahan dengan pesan khusus tidak boleh berhubungan seksual


dulu sampai lebih kurang 2 minggu. 1
-

Abortus Insipiens
-

Pengelolaan

penderita

ini

harus

memperhatikan

keadaan umum dan perubahan keadaan hemodinamik yang terjadi


dan segera lakukan tindakan evakuasi/pengeluaran hasil konsepsi
disusul dengan kuretase bila perdarahan banyak. Pada umur
kehamilan di atas 12 minggu, uterus biasnaya sudah melebihi telur
angsa tindakan evakuasi dan kuretase harus hati-hati, kalau perlu
dilakukan evakuasi dengan cara digital yang kemudian disusul
dengan tindakan kurease sambil diberikan uterotonika. Hal ini
diperlukan untuk mencegah terjadinya perforasi pada dinding
uterus. Pascatindakan perlu perbaikan keadaan umum, pemberian
uterotonika, dan antibiotika profilaksis. 1
-

Jika usia kehamilan kurang dari 16 minggu, lakukan

evakuasi uterus dengan aspirasi vakum manual (AVM). Jika


evakuasi tidak dapat segera dilakukan 4 :
-

Berikan ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang 15 menit jika


perlu) atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang sesudah
4 jam jika perlu)

Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari


uterus

Jika usia kehamilan lebih dari 16 minggu 4 :


Tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi, kemudian evakuasi sisasisa hasil konsepsi

Jika perlu lakukan infuse 20 unit oksitosin dalam 500 ml cairan


IV (garam fisiologis atau larutan RL) dengan kecepatan 40 tetes
per menit untuk membantu ekspulsi hasil konsepsi.

- Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan.4


-

Abortus Komplit
-

Tidak memerlukan pengobatan khusus, hanya apabila

menderita anemia perlu diberikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama


2 minggu bila anemia sedang dan transfuse darah bila terjadi
anemia yang berat dan dianjurkan supaya makanannya mengandung
banyak protein, vitamin dan mineral. Kemudian biasanya hanya
diberi roboransia atau hematenik bila keadaan pasien memerlukan.
Uterotonika tidak perlu diberikan. 1,2,4
-

Abortus Inkomplit
-

Pengelolaan pasien harus diawali dengan perhatian

terhadap keadaan umum dan mengatasi gangguan hemodinamik


yang terjadi untuk kemudian disiapkan untuk tindakan kuretase. Bila
terjadi perdarahan yang hebat, dianjurkan segera melakukan
pengeluaran sisa hasil konsepsi secara manual agar jaringan yang
mengganjal terjadinya kontraksi uterus segera dikeluarkan, kontraksi
uterus dapat berlangsung baik dan perdarahan bisa berhenti.
Selanjutnya dilakukan tindakan kuretase. Tindakan kuretase harus
dilakukan secara hati-hati sesuai dengan keadaan umum ibu dan
besarnya uterus. Tindakan yang dianjurkan ialah dengan karet
vakum menggunakan kanula dari plastic. Pascatindakan perlu
diberikan uterotonika parenteral ataupun per oral dan antibiotika. 1
-

Missed Abortion

Pengelolaan missed abortion perlu diutarakan kepada

pasien dan keluarganya secara baik karena risiko tindakan operasi


dan kuretase ini dapat menimbulkan komplikasi perdarahan atau
tidak bersihnya evakuasi/kuretase dalam sekali tindakan. Faktor
mental penderita perlu diperhatikan, karena penderita umumnya
merasa gelisah setelah tahu kehamilannya tidak tumbuh atau mati.
Pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu tindakan evakuasi
dapat dilakukan secara langsung dengan melakukan dilatasi dan
kuretase bila serviks uterus memungkinkan. Bila umur kehamilan di
atas 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks
uterus yang masih kaku dianjurkan untuk melakukan induksi terlebih
dahulu untuk mengeluarkan janin atau mematangkan kanalis
servikalis. Beberapa cara dapat dilakukan antara lain dengan
pemberian infuse intravena cairan oksitosin dimulai dari dosis 10
unit dalam 500 cc dekstrose 5% tetesan 20 tpm dan dapat diulangi
sampai total oksitosin 50 unit dengan tetsesan dipertahankan untuk
mencegah terjadinya retensi cairna tubuh. Jika tidak berhasil
penderita diistirahatkan satu hari dan kemudian induksi diulangi
biasanya maksimal 3 kali. Setelah janin atau jaringan konsepsi
berhasil keluar dengan induksi ini dilanjutkan dengan tindakan
kuretase sebersih mungkin. 1
-

Pada decade belakangan ini banyak yang telah

menggunakan prostaglandin atau sintesisnya untuk melakukan


induksi missed abortion. Salah satu cara yang banyak disebutkan
adalah dengan pemberian misoprostol secara sublingual sebanyak
400 mg yang dapat diulangi 2 kali dengan jarak 6 jam. Dengan obat
ini akan terjadi pengeluaran hasil konsepsi atau terjadi pembukaan
ostium serviks sehingga tindakan evakuasi dan kuretase dapat
dikerjakan untuk mengosongkan kavum uteri. Kemungkinan
penyulit pada tindakan missed abortion ini lebih besar mengingat

jaringan plasenta yang menepel pada dinding uterus biasanya sudah


lebih kuat. Apabila terdapat hipofibrinogenemia perlu disiapkan
transfuse darah segar atau fibrinogen. Pascatindakan kalau perlu
dilakukan pemberian infuse intravena cairan oksitosin dan
pemberian antibiotika. 1
-

Abortus Infeksiosa
-

Pengelolaan pasien ini harus mempertimbangkan

keseimbangan cairan tubuh dan perlunya pemberian antibiotika yang


adekuat sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas kuman yang
diambil dari darah dan cairan fluksus/flour yang keluar pervaginam.
Untuk tahap pertama dapat diberikan penisilin 4 x 1,2 juta unit atau
ampisilin 4 x 1 gram ditambah gentamisin 2 x 80 mg dan
metronidazol 2 x 1 gram. Selanjutnya antibiotic disesuaikan dengan
hasil kultur. 1
-

Tindakan kuretase dilakukan bila keadaan tubuh sudah

membaik minimal 6 jam setelah pemberian antibiotika. Jangan lupa


saat tindakan uterus dilindungi dengan uterotonika. 1
-

Antibiotic dilanjutkan sampai 2 hari bebas demam dan

bila dalam waktu 2 hari pemberian tidak memberikan respons harus


diganti dengan antibiotic yang lebih sesuai. Apabila ditakutkan
terjadi tetanus, perlu ditambah dengan injeksi ATS dan irigasi
kanalis vagina/uterus dengan H2O2 kalau perlu histerektomi total
secepatnya. 1
g. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada abortus ialah
1) Perdarahan
2) Infeksi
3) Perforasi ; sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang
dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun

4) Syok, pada abortus dapat disebabkan oleh : perdarahan yang


banyak disebut syok hemoragik, dan infeksi berat atau sepsis
disebut syok septik atau endoseptik.
h. Pencegahan

Pemeriksaan rutin antenatal

Makan makanan yang bergizi (sayuran, susu,ikan, daging,telur).

Menjaga kebersihan diri, terutama daerah kewanitaan dengan


tujuan mencegah infeksi yang bisa mengganggu proses
implantasi janin.

Hindari rokok, karena nikotin mempunyai efek vasoaktif


sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta.

Apabila terdapat anemia sedang berikan tablet sulfas ferosus 600


mg/hari selama 2 minggu, bila anemia berat maka berikan
transfusi darah.

2. KEHAMILAN EKTOPIK
a. Definisi
Ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur telah
dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri.
Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada di saluran telur (tuba
Fallopii). Kejadian kehamilan ektopik tidak sama diantara senter
pelayanan kesehatan. Hal ini bergantung pada kejadian salpingitis
seseorang. Di Indonesia kejadian sekitar 5-6 per seribu kehamilan.
Patofisiologi terjadinya kehamilan ektopik tersering karena sel telur
yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju endometrium
tersendat sehingga embrio sudah berkembang sebelum mencapai
kavum uteri dan akibatnya akan tumbuh di luar rongga rahim. Bila
kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan diri
dengan besarnya buah kehamilan, akan terjadi rupture dan menjadi
kehamilan ektopik terganggu (Hadijanto, 2008).

b. Klasifikasi
Berdasarkan lokasi terjadinya, menurut Hadijanto
(2008) kehamilan ektopik dapat dibagi menjadi 5 berikut ini :
a) Kehamilan tuba, meliputi >95 % yang terdiri atas Pars
ampularis (55%), Pars ismika (25%), pars fimbriae (17%), dan
pars interstisialis (2%)
b) Kehamilan ektopik lain (<5%) antara lain terjadi di serviks
uterus, ovarium, atau abdominal. Untuk kehamilan abdominal
lebih sering merupakan kehamilan abdominal sekunder dimana
semula merupakan kehamilan tuba pars abdominalis (abortus
tubaria) yang kemudian embrio/buah kehamilannya mengalami
reimplantasi

di

kavum

abdomen,

misalnya

di

mesenterium/mesovarium atau di omentum.


c) Kehamilan intraligamenter , jumlahnya sangat sedikit
d) Kehamilan heterotopik, merupakan kehamilan ganda dimana
satu janin berada di kavum uteri sedangkan yang lain
merupakan kehamilan ektopik. Kejadian sekitar satu per
15.000-40.000 kehamilan.
e) Kehamilan ektopik bilateral, kehamilan ini pernah dilaporkan
walaupun sangat jarang terjadi
c. Etiologi
Menurut Sujiyatini (2009) kehamilan ektopik terjadi
karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur
(ovarium) ke rahim (uterus). Dari beberapa studi faktor risiko yang
diperkirakan sebagai penyebabnya adalah :
a) Infeksi saluran telur (salpingitis), dapat menimbulkan gangguan
b)
c)
d)
e)
f)
g)

pada motilitas saluran telur.


Riwayat operasi tuba
Cacat bawaan pada tuba, seperti tuba sangat panjang
Kehamilan ektopik sebelumya
Aborsi tuba dan pemakaian IUD
Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom
Bekas radang pada tuba menyebabkan perubahan-perubahan
pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi dapat terjadi,
gerakan ovum ke uterus terlambat

h) Opersai plastik pada tuba


i) Abortus buatan
d. Patofisiologi
-

Sujiyatini dkk (2009) menyebutkan terdapat gangguan

mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya


menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba
tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba.
-

Ada kemungkinan akibat dari hal ini :

a. Kemungkinan tuba abortion, lepas dan keluarnya darah dan


jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen.
Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah
yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum
biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari
dinding tuba.
b. Kemungkinan

ruptur

dinding

tuba

ke

dalam

rongga

peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba.


c. cFaktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba
sering terjadi bila berimplantasi pada ismus dan biasanya pada
kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau
d. karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini
akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang
sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan
kematian.
e. Diagnosis
Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun
beberapa cara dapat ditegakkan, antara lain dengan melihat :
-

Anamnesis dan Gejala Klinis


-

Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan

muda, dapat atau tidak ada perdarahan pervaginam, ada nyeri perut

kanan/kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada


banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.
-

Pemeriksaan Fisik

Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah

adneksa
Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat
dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu
perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding

abdomen.
Pemeriksaan ginekologis
Pemeriksaan dalam: serviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri
pada uterus kanan dan kiri.

Pemeriksaan Penunjang (Sujiyatini dkk, 2009)

a) Pemeriksaan laboratorium: kadar hemoglobin, leukosit, tes


kehamilan bila baru terganggu
b) Dilatasi kuretase
c) Kuldosintesis yaitu suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui
apakah di dalam cavum douglasi terdapat darah. Teknik
kuldosintesis:
(1) Baringkan pasien pada posisi litotomi
(2) Bersihkan vulva dan vagina dengan antiseptic
(3) Pasang speculum dan jepit bibir belakang porsio dengan
cunam serviks. Lakukan traksi ke depan sehingga forniks
posterior tampak.
(4) Suntikan jarum spinal no.18 ke cavum douglasi dan lakukan
pengisapan dengan semprit 10 ml.
(5) Bila pada penghisapan keluar darah, perhatikan apakah
darahnya berwarna coklat sampai hitam yang tidak
membeku atau berupa bekuan kecil yang merupakan tanda
hematokel retrouterina.
d) Ultrasonografi berguna pada 5-10% kasus bila ditemukan
kantong gestasi di luar uterus

e) Laparoskopi atau laparotomi sebagai pendekatan diagnosis


terakhir.
f. Tatalaksana
-

Penanganan KET pada umumnya adalah laparotomi.

Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan


menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber pardarahan.
Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan dalam rongga perut
sebanyak

mungkin

dikeluarkan.

Dalam

tindakan

demikian,

beberapa hal yang harus dipertimbagkan yaitu kondisi penderita,


keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan
ektopik. Hasil ini menetukan apakah perlu dilakukan salpingektomi
(pemotongan bagian tuba yang terganggu) pada kehamilan tuba.
-

Dilakukan

(kuantitatif).

pemantauan

terhadap

kadar

hCG

Peningkatan kadar hCG yang berlangsung terus

menerus menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum


terangkat. Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan
transfusi, infus, oksigen, atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan
juga antibiotika dan antiinflamasi. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan
dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat dan
harus dirawat inap di rumah sakit (Sujiyatini dkk, 2009).
3. MOLA HIDATIDOSA
a. Definisi
-

Mola

hidatidosa

adalah

suatu

kehamilan

yang

berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir


seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi
hidropik.
b. Patologi

Sebagian besar dari vili berubah menjadi gelembung-

gelembung berisis cairan jernih. Biasanya tidak ada janin, hanya


pada mola partialis kadang-kadang ada janin.
-

Gelembung sebesar butir kacang hijau sampai sebesar

buah anggur. Gelembung ini dapat mengisi seluruh kavum uteri.


Dibawah mikroskop nampak degenerasi hydropik dari stroma
jonjot, tidak adanya pembuluh darah dan prolierasi trofoblast. Pada
pemeriksaan chromosom didapatkan poliploidi dan hampir pada
semua kasus mola susunan sex chromatin adalah wanita.
c. Manifestasi Klinis
Besar uterus lebih besar dari usia kehamilan
Perdarahan, biasanya terjadi pada bulan pertama hingga
ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu.

Perdarahan bisa

intermiten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak


Hiperemesis lebih sering terjadi, lebih keras dan lebih lama
Tidak ada tanda-tanda adanya janin, tidak ada ballotement,
tidak ada bunyi jantung janin dan tidak nampak rangka janin

pada rontgen foto


Kadar gonadotropin tinggi dalam darah
d. Pengelolan mola hidatidosa
Pengelolaan mola hidatidosa dapat terdiri atas 4 tahap berikut

ini :
o Perbaikan keadaan umum
Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi
darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan
atau

mengurangi

penyulit

tirotoksikosis.
o Pengeluaran jaringan mola
Ada 2 cara :
Vakum kuretase

seperti

preeklmpsia

atau

Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum

kuretase tanpa pembiusan. Untuk memperbaiki kontraksi


diberikan pula uterotonika. Vakum kuretase dianjutkan dengan
kuretase dengan menggunakan

sendok kuret biasa yang

tumpul. Tindakan kuret cukup dilakukan 1 kali saja, asal


bersih. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi.
Sebelum tindakan kuret sebaiknya disediakan darah
untuk menjaga bila terjadi perdarahan banyak.
Histerektomi
Tindakan ini dilakukan pada perempuan yang telah
cukup umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk
melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas
tinggi

merupakan

faktor

predisposisi

untuk

terjadinya

keganasan. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dengan


anak hidup. Tidak jarang bahwa pada sediaan histerektomi bila
dilakukan pemeriksaan histopatologik sudah tampak adanya
tanda-tanda keganasan berupa mola invasif/koriokarsinoma.
o Pemeriksaan tindak lanjut
Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya
kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa. Tes hCG
harus mencapai nilai normal 8 minggu setelah evakuasi. Lama
pengawasan berkisar satu tahun. Untuk tindakan mengacaukan
pemeriksaan selama periode ini pasien dianjurkan untuk tidak
hamil dulu sengan menggunakan kondom, diafragma atau
pantang berkala.
-

BAB III
-

PENUTUP
-

3.1 Kesimpulan
Dapat disimpulkan bahwa kemungkinan yang paling mendekati dari

kasus dalam skenario adalah abortus. Abortus merupakan pengeluaran hasil


konsepsi sebelum minggu ke 20. Cocok dengan kondisi HPHT pasien yaitu baru
berusia sekitar 16-18 minggu. Dari pendarahannya juga ditemukan gumpalan
warna merah gelap kecoklatan yang kemungkinan merupakan hasil dari bekuan
darah dan produk konsepsi. Abortus ada beberapa macam seperti yang
disebutkan di atas. Namun, hanya satu jenis abortus yang memilki ciri-ciri seperti
yang ada di skenario yaitu abortus inkomplit. Dapat kita lihat dari masih
ditemukannya bukaan dan juga teraba jaringan pada saat dilakukan VT.
-

DAFTAR PUSTAKA

1. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. 2007. Buku ajar patologi. 7nd ed , Vol. 1.
Jakarta : EGC.
2. Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC.
3. Mansjoer, Arif , et all. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Ed 1st. FKUI: Jakarta.
4. Arief Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W.I., dkk. 2000. Kapita Selekta
Kedokteran Jilid 2 Edisi Ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
5. R,Sjamsuhidajat, Wim de jong.2010.Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta: EGC.
6. Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi
V.Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
1. Setiabudi. 2007. Anatomi Fisiologi Manusia, Jakarta: Graha Ilmu (hlm. 100106)
2. Rukiyah, A. Y, dkk. 2009. Asuhan Kebidanan II (Persalinan). Jakarta:CV.
Trans Info Media. (hlm. 39)
3. Sulistyawati, Ari. 2009. Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Yogyakarta:
Andi (hlm.60-68)
4. Arthur C. Guyton dan John E. Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran,
Edisi 11. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC. (hlm. 1080-1082, 10841087)
5. Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua. Jakarta: PT. BINA PUSTAKA
SARWONO PRAWIROHARDJO
6. Arief Mansjoer, et al. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. (hlm. 85)

7. Kasdu, D. 2008. Solusi Problem Wanita Dewasa. Jakarta : Puspa Swara.


(hlm. 232)
8. Widiawaty. (2006).

Keputihan pada Wanita.

http://www.journal.com

(diperoleh pada tanggal 7 Maret 2015)


9. Manuaba, dkk. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta:Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
-