SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES

PENELITIAN KECELAKAAN INDUSTRI

NYPRO FLIXBOROUGH LTD.
Reza Hermawan
13.11.106.701501.0885
Jurusan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Fakultas D4K3
Universitas Balikpapan
Jalan Pupuk Raya Balikpapan, Kalimantan Timur, 76114
ABSTRAK
Zat - zat kimia, yang dimiliki oleh Nypro UK (perusahaan gabungan antara Dutch State
Mines (DSM) dan Dewan Batubara Nasional Inggris (NCB)) awalnya memproduksi pupuk dari
pabrik baja. Sejak tahun 1967, setelah dibukanya pabrik telah menghasilkan kaprolaktam, bahan
kimia yang digunakan dalam pembuatan nilon. Kaprolaktam ini diproduksi dari sikloheksanon.
Ini awalnya diproduksi oleh hidrogenasi fenol, tetapi pada tahun 1972 kapasitas tambahan itu
ditambahkan dan dibangun untuk desain DSM di mana cairan sikloheksana panas sebagian
teroksidasi oleh udara yang terkompresi. Pabrik ini dimaksudkan untuk menghasilkan 70.000 tpa
(ton per tahun) kaprolaktam tetapi hanya mampu 47.000 tpa pada awal 1974. Kontrol Pemerintah
pada harga kaprolaktam memberikan tekanan keuangan lebih lanjut pada pabrik.
Kata Kunci

: Hidrogenasi Fenol, Kaprolaktam, Oksidasi Sikloheksana.

ABSTRACT

The chemical works, owned by Nypro UK (a joint venture between Dutch State
Mines (DSM) and the British National Coal Board (NCB)) had originally produced fertiliser
from by-products of the coke ovens of a nearby steelworks. Since 1967, it had instead
produced caprolactam, a chemical used in the manufacture of nylon 6.[a] The caprolactam was
produced from cyclohexanone. This was originally produced by hydrogenation of phenol, but in
1972 additional capacity was added built to a DSM design in which hot liquid cyclohexane was
partially oxidised by compressed air. The plant was intended to produce 70,000 tpa (tons per
annum) of caprolactam but was reaching a rate of only 47,000 tpa in early 1974. Government
controls on the price of caprolactam put further financial pressure on the plant.
Keywords

: Hidrogenasi Fenol, Kaprolaktam, Oksidasi Sikloheksana.

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES | B2D4K3 | UNIVERSITAS

BALIKPAPAN

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES

1. PENDAHULUAN
Pada 1 Juli tahun 1974 di 16:53
sebuah ledakan terjadi di pabrik di kota
Flixborough yang menewaskan 28 pekerja,
36 pekerja terluka dan kerusakan pabrik,
ledakan itu setara dengan 15 ton TNT sekitar
pabrik dengan 121 rumah dan 167 toko
rusak dalam sekitar area pabrik. Kecelakaan
Flixborough terjadi di bagian reaktor dalam
pabrik yang memproduksi kaprolaktam dari
oksidasi sikloheksana. Nypro perusahaan
tersebut yang berada di kota Flixborough
(UK). Proses produksi terdiri dari susunan
enam reaktor di seri dimana sikloheksana
dioksidasi

menjadi

sikloheksanon

dan

sikloheksanol oleh injeksi udara di adanya

katalis.
Reaksi ini sangat eksotermik dan
dilakukan pada tekanan 8,8 kg / cm2 di
reaktor dan pada suhu 155 C. Oleh karena
itu, ada reaksi eksplosif dalam reaktor, yang
dikendalikan dengan menyuntikkan nitrogen
dari tangki nitrogen cair. Hal ini dapat
mengontrol suhu dengan cara menguapkan
sebagian sikloheksana dari masing-masing
reaktor. Dan itu adalah sebuah kegagalan
proses yang menyebabkan bencana pada

sumber api (mungkin tungku di pabrik

produksi hidrogen terdekat ) ada ledakan
bahan bakar udara besar-besaran. Ruang
kontrol pabrik runtuh, menewaskan

28

orang. Sembilan pekerja dari area lainnya

yang berada diluar ruang kontrol tewas, dan
sopir pengiriman meninggal karena serangan
jantung

di

kendaraannya.

Sejak

awal

kebakaran di pabrik itu api masih menyala

hingga sepuluh hari kemudian. Sekitar 1.000
bangunan dalam radius mil dari lokasi (di
Flixborough itu sendiri dan di desa-desa
sekitar Burton Upon Stather dan Amcotts)
rusak, seperti hampir 800 bangunan di
Scunthorpe (tiga mil). Ledakan itu terdengar
lebih dari tiga puluh mil jauhnya di Grimsby
dan

Hull.

Gambar

bencana

segera

ditampilkan pada berita berita di televisi

untuk kru berita filmstock BBC dan
Yorkshire Television yang telah meliput
Appleby-Frodingham Gala di Scunthorpe
sore itu.
2. TUJUAN

Identifikasi penyebab ledakan pabrik

Mengidentifikasi lapisan yang gagal
dalam kecelakaan.

pabrik. Sebuah kebocoran besar yaitu cairan

dari

rangkaian

reaktor

menyebabkan

terbentuknya awan besar hidrokarbon yang

3. PENGEMBANGAN
Dalam pabrik ini terdapat 6 reaktor

mudah terbakar. Ketika

yang tersusun saling berhubungan. Beberapa

bertemu dengan

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES | B2D4K3 | UNIVERSITAS

BALIKPAPAN

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES

hari sebelum kecelakaan terjadi, ada retakan

mengalami overpressure. Setelah pecahnya

atau kerusakan di reaktor nomor 5 dan celah

bypass

hampir 2 meter, sehingga para teknisi harus

sikloheksana keluar dan membentuk awan

melakukan proses identifikasi agar tidak

uap yang besar

membahayakan pabrik. Saat itu para teknisi

tersebut,

diperkirakan

30

ton

akhirnya memutuskan untuk menghilangkan

4. DESKRIPSI KECELAKAAN
Kecelakaan terjadi dengan kerusakan

reaktor nomer 5 dengan mengganti oleh

tepatnya persatuan sementara ini antara

saluran

yang

reaktor 4 dan 6 karena peningkatan tekanan

menghubungkan reaktor 4 dan 6 secara seri

di dalamnya (mencapai sekitar 9,2 kg /

agar pabrik tetap bias beroperasi, seperti

cm2). kontrol tekanan bisa melakukan

yang ditunjukkan pada gambar 1.1.

ventilasi

atau

pipa

"bypass"

gas

dari

reaktor

dengan

menyuntikkan obor nitrogen, tapi ada sedikit

kuantitas disimpan dan tidak bisa menerima
lebih banyak nitrogen sampai tengah malam,
yang

akan

menyebabkan

penghentian

produksi. Oleh karena itu memutuskan

untuk tidak vented, sehingga menghindari
kontrol tekanan di reaktor.
Sendi yang memungkinkan gerakan
yang terjadi akibat dilatasi pecah. Pada sore
hari, ada pelarian dari 40 ton sikloheksana
Gambar 1.1 Rangkaian reaktor nomer 5 di gantikan

membentuk awan yang mudah terbakar dan

dengan pipa penghubung.

segera meledak menyebabkan ledakan uap

Pipa

feed/inlet

menghubungkan

terbatasi (UVCE).

reaktor adalah pipa dengan diameter 28 inci.

Karena stok yang tersedia di pabrik hanya
pipa 20 inci, maka koneksi dari reaktor 4
dan reaktor 6 dibuat dengan menggunakan
pipa stok tersebut. Diperkirakan kondisi pipa
yang dipakai tidak memadai sehingga
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES | B2D4K3 | UNIVERSITAS
BALIKPAPAN

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES

hipotesis dianggap yang pertama,

Konsekuensinya: kehancuran pada

pabrik

produksi

menyebabkan

kaprolaktam

ledakan

yang

meskipun itu tidak sepenuhnya jelas

yang

apakah tekanan mencapai 9,2 kg /

dihasilkan

cm2

meratakan seluruh fasilitas pabrik, termasuk

kegagalan pekerja dan keamanan

orang meninggal, dan 36 lainnya luka-luka.

yang memperburuk situasi aslinya.

Delapan belas dari kematian tersebut terjadi

ruang kontrol runtuh. 1821 rumah-rumah

dibuat dengan kapur pada lokakarya

ledakan tersebut. Lima puluh tiga warga

lebih dari 10 hari.

tetapi

menurut

beberapa

analisa

investigasi

terkait

keselamatan

proses

penyebab

berada

pada

mematuhi

Badan

yang

standar

desain

untuk
yang

berlaku.
Kurangnya insinyur desain untuk

melakukan modifikasi.
Kurangnya personel keamanan untuk

kontrol modifikasi pabrik.

Kurangnya
sistem
manajemen

keselamatan di perusahaan.
Prioritas pada produksi keselamatan.
Penyebab langsung dari kecelakaan

menyelidiki

kecelakaan itu mengalihkan perhatiannya ke

Kegagalan

pipa

sambungan atau pipa bypass yang tidak

memadai.

yang akan datang.

Kurangnya perhitungan bahan untuk
modifikasi.

5. ANALISIS KECELAKAAN
Dalam hal ini masih belum jelas
penyebabnya,

Kegagalan ini meliputi:

Kurangnya modifikasi proyek dibuat
atau rencana, tetapi skema yang

terdekat dan 167 toko-toko terkena dampak

sipil dilaporkan terluka. Api menyala selama

cukup untuk menyebabkan

pecahnya pipa. Namun, ada beberapa

kantor administrasi. Dua puluh delapan

di ruang kontrol utama saat langit-langit

Ledakan di reaktor jalur udara

empat kemungkinan penyebab:

itu pengenalan, tanpa desain kontrol

Keretakan di garis pipa 20" karena

yang tepat dan manufaktur, dua

modifikasi: yang di "by-pass" antara

tekanan yang berlebihan

kegagalan sebelumnya dalam pipa 8

"
kegagalan

agitator dalam reaktor 4.

Kurangnya ketelitian dalam desain

sebelum

dalam sistem

tempat

lain

reaktor 4 dan 6 dan penghapusan

dan kontrol perubahan.

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES | B2D4K3 | UNIVERSITAS

BALIKPAPAN

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES

Topcoats

sehingga

mereka telah membuat desain yang

menyebabkan panas yang berlebih.

ketat dan kontrol.

Saat mengganti segala sesuatu yang

Dengan

yang

gagal,

ditemukannya

analisa,

yaitu :
Peningkatan tekanan menjadi 9,2

kg / cm2 dan tidak terkendali.

Pecahnya bellow yang mendukung
kanal.

berkaitan

kegagalan

sistematis

protokol

keamanan selama pelaksanaan kegiatan

Peningkatan tekanan menjadi 9,2

kg / cm2.
Tidak ada jumlah nitrogen yang

cukup tersimpan.
Pecahnya bellow yang mendukung

kanal.
40 ton sikloheksana habis.
Pembentukan awan yang mudah

terbakar.
Ledakan uap yang tidak terbatasi.

suatu

bangunan harus di perhitungkan

kembali,

sehingga

tidak

terjadi

kembali kecelakaan karena hanya

8. REFERENSI
1. "Flixborough (Nypro UK) Explosion
Health

Safety

Executive.
of

cyclohexane cloud June 1, 1974

Flixborough

United

Kingdom" (PDF). French Ministry of

the Environment DPPR / SEI /
BARPI.
3. Cox, J I (May 1976). "Flixborough
Additional

Lessons". The

Chemical Engineer (309): 3538.

Harus belajar dari kegagalan masa

lalu untuk mendorong perubahan
berpikir

and

Retrieved 25 June 2014.

2. Catastrophic
explosion

Some
7. REKOMENDASI

dalam

desain

1st June 1974: Accident Summary".

berisiko tinggi.

dengan

ingin mempermudah.

6. KESIMPULAN
Kecelakaan itu terjadi di Flixborough
karena

ke

arah

ideal

mempertimbangkan keselamatan atas

produksi. bencana dapat dicegah jika

Retrieved 26

June 2014. (updated

version of original article.

4. "FLIXBOROUGH
CHEMICAL
PLANT (REBUILDING)". Hansard
HC

Deb.

959

cc179-90.

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES | B2D4K3 | UNIVERSITAS

BALIKPAPAN

27

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES

November
July 2014.

1978.

Retrieved 10

5. https://en.wikipedia.org/wiki/Flixbor
ough_disaster.

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES | B2D4K3 | UNIVERSITAS

BALIKPAPAN