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Gua de Prctica

Clnica sobre
la Esquizofrenia
y el Trastorno
Psictico Incipiente

NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica y
est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo en
cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Gua de Prctica
Clnica sobre
la Esquizofrenia
y el Trastorno
Psictico Incipiente
a

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tic

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

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Pr

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P

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C

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pe

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ac

Esta GPC es una ayuda para la toma de decisiones


lic en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustib
tuye el juicio clnico del personal sanitario. pu

e
sd

os

la

de

de
s
Edicin: 1 edicinmarzo 2009
m
odAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua
Edita: Agncia
d
i

RocrrBoronat, 81-95
cu Barcelona

s08005
n
tra 477-08-021-2
NIPO:
n
a
ISBN: 978-84-393-8089-4

Depsito Legal: B-13001-2009

Ministerio de Sanidad y Consumo


Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques
Frum de Salut Mental

n
ci

n.

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en

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tic

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ln

es

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ac

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za

i
al

i
nd
e
p

c financiada mediante el convenio suscrito por el


Esta Gua de Prctica Clnica hasido
Instituto de Salud Carlos III, organismo
autnomo del Ministerio de Sanidad y ConPr
e
sumo, y la Agncia dAvaluaci
de Tecnologia i Recerca Mdiques, en el marco de
d
colaboracin previsto en
a el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.
a

de

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de

ns
rt aCmo citar este documento:
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Frum de Salut
Mental, coordinacin. Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca
Mdiques; 2009. Gua de Prctica Clnica: AATRM. N 2006/05-2.

ndice
Presentacin

11

Autora y colaboraciones

13

Preguntas para responder

17

Resumen de las recomendaciones

19

1. Introduccin

ua 29

2. Alcance y objetivos
3. Metodologa

en

3.1. Introduccin
3.2. Composicin del grupo de trabajo
3.3. Revisin y sntesis de la literatura biomdica

ca

3.4. Formatos de presentacin


3.5. Revisin externa

tic

c
Pr

3.6. Realizacin de la prueba piloto

i
ln
C

es

i
nd
e
p

te

su

t
ac

3.7. Planificacin para la revisin y/o actualizacin


de
4. Consideraciones generales
4.1. Definicin
4.2. Historia natural y curso
4.3. Epidemiologa

ic

l
ub

n
ci

de

a
st

a
u

5. Lneas generales del manejo


de la esquizofrenia
p
a
l
y el trastorno psictico
e incipiente

d
es

5.1. Diagnstico ydevaluacin

os

5.2. Manejo psiquitrico


a
5
e
5.3. Desarrollo
del plan teraputico
d
s

6. Tipos m
y mbitos de intervencin
o
d
6.1.
rri Intervencin farmacolgica
u
c
ns6.2. Terapia electroconvulsiva
a
tr
n
6.3. Intervenciones psicosociales
a

31
31
31
31
33
34
34
34
35
35
35
38
41
41
46
48
51
51
75
76

6.3.1. Terapia cognitivo-conductual

80

6.3.2. Psicoterapia de apoyo

84

6.3.3. Psicoterapia psicodinmica

85

6.3.4. Psicoeducacin

87

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

n
27aci
liz

6.3.5. Intervencin familiar

89

6.3.6. Rehabilitacin cognitiva

92

6.3.7. Entrenamiento en habilidades sociales

95

6.3.8. Entrenamiento en actividades de la vida diaria

97

6.3.9. Tcnicas expresivas

97

6.3.10. Apoyo a la insercin laboral

98

6.3.11. Recursos de vivienda

101ci

iz

103
al

6.4. Modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad


6.4.1. Equipos de salud mental comunitarios

6.4.2. Gestin de casos y tratamiento asertivo comunitario

6.5. Monitorizacin del estado de salud y comorbilidad somtica end


p

t
6.6. Estigma y discriminacin
s

e
nt
e
i

tu
ac 104
u

y
7. Tratamiento segn fases del trastorno y situaciones especiales
a

c
ni

l
7.1. Fases precoces de la psicosis: psicosis incipiente C
a

7.1.1. Fase de estado mental de alto riesgo ctic
r

7.1.2. Fase de primer episodio psictico e P
d
a

7.1.3. Fase de recuperacin tras el primer
u episodio
G
ta
7.2. Fases de la esquizofrenia
s
e

7.2.1. Fase aguda (o crisis) de
n
i (o postcrisis)
c

7.2.2. Fase de estabilizacin
a
lic
b

7.2.3. Fase estable (oude mantenimiento)
p
la
7.3. Situaciones especiales
e
sd
e

7.3.1. Trastornos
d relacionados con el uso de sustancias
s
o

7.3.2. Esquizofrenia
y suicidio
a
5

7.3.3.deConducta violenta
s

7.3.4.
Sntomas depresivos
m
o
d
i
urr 7.3.5. Pacientes sin hogar
sc
8. a n Red asistencial para la atencin a los pacientes
tr
con esquizofrenia, dispositivos, programas y servicios
n
a

105
109
111
113
114
114
116
119
122
122
125
128
130
130
132
133
135
136
137

9. Difusin e implementacin

143

10. Recomendacin de investigacin futura

145

Anexos

147

A1. Tablas con los niveles de evidencia cientfica



y grados de las recomendacin
149

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

n.

A2. Figuras y tablas

151

A3. Informacin para pacientes

161

A4. Abreviaturas

175

A5. Declaracin de inters

177

A6. Comparacin de la calidad metodolgica de las GPC y recomendaciones



sobre esquizofrenia segn el cuestionario AGREE
181

.
187 in

A7. Bsquedas bibliogrficas y estrategias utilizadas

ac

A8. Cuestionario de revisin de la GPC y resumen de liz


ua

las revisiones externas efectuadas
ct 197
Bibliografa

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

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i

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199

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m

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o
a

la

pu

s
de

ns

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

Presentacin
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, se precisan profesionales con conocimientos y habilidades actualizados.
Aunque la informacin cientfica es ms accesible que nunca, las numerosas referencias, la falta de tiempo y la necesidad de graduar la importancia de la evidencia cientfica
.
hacen necesarias ciertas herramientas dirigidas al apoyo de la toma de decisiones clnicas. in
ac
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) dan respuesta a las preguntas ms relevantes que
iz
l
se pueden realizar ante un enfermo con una patologa concreta y presentan la evidencia
ua
ct las
cientfica en forma de recomendaciones graduadas segn la calidad de los estudios aque
su
apoyan.
e

nt

e
Conscientes de que las GPC facilitan a diario la toma de miles de decisiones
clnicas
di
n
en el mbito asistencial y que son una herramienta para mejorar los resultados
en salud, la
pe

Agencia de Calidad apoya su elaboracin, difusin y utilizacin, a la vez


que
vela
para que
st
e
las GPC elaboradas en Espaa sean de calidad.
y
a

ic
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud (SNS) cre
ln
C en la toma de decisiones
el proyecto GuaSalud, que tiene como objetivo final la mejora
a
it c
clnicas basadas en la evidencia cientfica, a travs de actividades
de formacin y de la
c

r
configuracin de un registro de GPC en el SNS. Desde
P entonces, el proyecto GuaSalud
e
ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios
d explcitos generados por su comit
a

cientfico, las ha registrado y las ha difundido a travs


de Internet.
u
G

A principios del ao 2006 la DireccinstaGeneral de la Agencia de Calidad del SNS


e
elabor el Plan de Calidad para el SNS que
e se despliega en doce estrategias.

n
El propsito de este plan es incrementar
la cohesin del SNS y ayudar a garantizar la
i
c
a
mxima calidad de la atencin sanitaria
a todos los ciudadanos con independencia de su
lic
b
lugar de residencia.
u
p

la
La estrategia dcima del
e plan se dirige a la mejora de la prctica clnica e incluye
d
como objetivos la disminucin
de la variabilidad de la prctica clnica y el fomento de la
s
deGPC. GuaSalud, en lo que respecta a la creacin de un registro,
elaboracin y uso de las
os

la formacin y la asesora,
y el programa de elaboracin de las GPC en lo que respecta a
a
5
la creacin de nuevas
guas,
estn respondiendo a los objetivos planteados en el Plan de
de
Calidad.
s
m

En 2006
se encomend la elaboracin de ocho GPC a diferentes agencias y grupos
do
i
r
r
de expertos
en patologas prevalentes relacionadas con las estrategias de salud. Esta accu
s
tualizacin
de
la Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico
n
a
r
t
incipiente
forma parte de este grupo de guas.

an

Adems, se encarg la definicin de una metodologa comn de elaboracin de GPC


dentro del SNS. Este encargo se concret en un Manual metodolgico para la elaboracin de
GPC, que est a disposicin de todos los profesionales desde noviembre de 2007 y que desde
el punto de vista metodolgico es el referente para las guas realizadas en este programa.
Actualmente, estn en proceso de elaboracin, en colaboracin con las mismas instituciones y con la participacin de las sociedades cientficas implicadas, otras catorce guas.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

11

En 2007 se renov el proyecto GuaSalud y se cre la Biblioteca de Guas de Prctica


Clnica. Este proyecto profundiza en la elaboracin de GPC e incluye otros servicios y
productos de Medicina Basada en la Evidencia que vayan dirigidos a apoyar la toma de
decisiones clnicas. Tambin hace especial nfasis en la difusin, la diseminacin y la implementacin de las GPC para favorecer su uso, as como en la evaluacin de los resultados
sobre la salud de los ciudadanos.
La esquizofrenia y otras formas de psicosis representan un importante problema de
salud pblica, ya que estos trastornos pueden afectar gravemente el desarrollo psicolgico .
n
y social de las personas afectadas y de su entorno familiar y social.
i

ac

Sin embargo, los avances cientficos registrados en los ltimos aos hacen concebir
liz
a
u
esperanzas respecto a su tratamiento y a la rehabilitacin de los afectados. Asimismo,
ct esa
tudios recientes muestran que el curso clnico puede variar si se instaura una intervencin
su
e
precoz y especfica adaptada a las fases iniciales de estos trastornos.
t

en

i
En esta direccin, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) conjuntamente
con
nd
e
la Asociacin Internacional de Psicosis Incipiente hicieron pblica en elpao 2005 una det
claracin para impulsar la intervencin precoz y la recuperacin para
esjvenes con psicosis
y
temprana.
a
ic

Esta GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psicticolnincipiente es, a la vez, una


C
actualizacin de la gua publicada en el ao 2003 y una campliacin
de contenidos que
a
it
contempla los trastornos psicticos incipientes. Pretende
c poner a disposicin de los proPr
fesionales y usuarios de los servicios sanitarios una informacin
rigurosa de la evidencia
e
d
cientfica disponible para el tratamiento de dichos
a trastornos, y facilitar de esta manera
u
el desarrollo de intervenciones preventivas, teraputicas
y rehabilitadoras que permitan
G
a
t
mejorar el curso clnico, el pronstico y la calidad
de vida de quienes los padecen y de su
es
entorno familiar y social.
e
d

i
ac

Pablo Rivero Corte


lic
b
Director General
pu
a
l
Agencia de Calidad dele Sistema Nacional de Salud

sd

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

de

ns

12

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Autora y colaboraciones
El Frum de Salut Mental y la Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques
han realizado conjuntamente la actualizacin de la Gua de Prctica Clnica que aqu se
presenta. El Grupo de trabajo que ha desarrollado la GPC est constituido por un grupo
coordinador y un grupo elaborador. A continuacin se detallan los nombres de las personas que han formado parte de estos grupos, as como otros colaboradores y los revisores n.
i
externos:
ac

liz
a
tu

ac la
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre
u
s
e
t
Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente
n
e
di
n
Grupo
pe coordinador

Llus Lalucat, psiquiatra (coordinador). Centro de Higiene


es Mental Les Corts.
y
Frum de Salut
Mental (Barcelona)
a

an

ic
n
l
Judith Angls, trabajadora social. Plan de Servicios Individualizados,
Les Corts-SarriC
a
c
Sant Gervasi. CHM Les Corts. Frum
ti de Salut Mental (Barcelona)
c
r
P de Rehabilitacin Comunitaria.
Ana Aznar, psicloga. Servicios
e
d
CHM Les Corts.
a Frum de Salut Mental (Barcelona)
u
GSalud Mental de Adultos Horta-Guinard.
David Buss, psiquiatra. Centro de
ta
s
Frum de Salut Mental (Barcelona)
e
e
d
Maite Carbonero,
n psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos.
i
acCHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
ic
l
ub Casaas, psicloga. Departamento de Investigacin.
pRocio
la
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
e
d
s
Gustavo Faus, psiquiatra.
Centro de Salud Mental de Adultos, dreta de lEixample.
de
s
o
CPB-SSM. Frum de Salut Mental (Barcelona)
a
5
Imma Guillamn, psicloga. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i
de
s
Recerca Mdiques (Barcelona)

m
o
Carles Martnez, psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos.
rid
r
u
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
sc
n
Laia Mas, psicloga. Departamento de Formacin, Docencia, Investigacin y
tra
Publicaciones, CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)

M Teresa Romero, enfermera. Centro de Salud Mental de Adultos, Sarri-Sant Gervasi.


CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
Raquel Rubio, psicloga. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria.
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

13

Maite San Emeterio, psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos.


CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
Ignasi Snchez, psiquiatra. Clnica Llria Comunidad Teraputica.
CPB-SSM. Frum de Salut Mental (Barcelona)
Emlia Snchez, epidemiloga. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i
Recerca Mdiques (Barcelona)
Merc Teixid, psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos, Sarri-Sant Gervasi. n.
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)ci

a
iz
l
a
Francisco Villegas, psiclogo. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria.
tu
c
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
a
su
e
nt elaborador
Grupo
e
i
nd Comunitaria.
e
Jordi Andreu, terapeuta ocupacional. Servicios de Rehabilitacin
p

CHM Les Corts. Frum de SalutstMental


(Barcelona)
e
y
Francisco Javier Aznar, psiclogo. Hospital decaDa. Fundacin Orienta.
i
Frum de
ln Salut Mental (Barcelona)
C
a
Janina Carlson, psicloga. tDepartamento
de Investigacin.
ic
c
CHM Les Corts. Frum
de Salut Mental (Barcelona)
r
P
e
d
Claudia Casanovas,
a psicloga. Fundaci Els Tres Turons.
u
Frum Salut Mental (Barcelona)
G
a
t
Gemma Castells, psicloga.
es Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil.
e
d Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
CHM
n
i
c
Juanjo Gil,caenfermero.
Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil.
i
l
b
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
pu
la
Elena Godoy,
e trabajadora social. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria.
d
s
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
de
os David Lascorz, trabajador social. Residencia Llria, CPB-SSM.

a
Frum de Salut Mental (Barcelona)
5
e
d
Victria Lpez, psicloga. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria.
s
m
CPB-SSM. Frum de Salut Mental (Barcelona)
do

rri
u
c

an

tr

s
an

Rosa Ordez, psicloga. Centro de Da, esquerre de lEixample.


Septimnia. Frum de Salut Mental (Barcelona)

Carmen Pinedo, enfermera. Centro de Salud Mental de Adultos,


dreta de lEixample. CPB-SSM. Frum de Salut Mental (Barcelona)
Mercedes Serrano, trabajadora social. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria.
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
Slvia Vidal, psicloga. Asociacin para la Rehabilitacin de Enfermos Psquicos
(AREP). Frum de Salut Mental (Barcelona)

14

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Colaboracin experta
Antoni Parada, documentalista, Agncia dAvaluaci de Tecnologia i
Recerca Mdiques (Barcelona)
Revisores externos
Dr. Miquel Bernardo. Coordinador de Investigacin del Institut Clnic de Neurocincies
del Hospital Clnic. Corporaci Sanitria Clnic (Barcelona)

n
Dr. Antonio Ciudad. Unidad de investigacin clnica.ci
a
Laboratorios Lilly Research (Madrid)
liz
a
tu
Dr. Alberto Fernndez. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (Madrid)
ac
su
e
Dr. Mariano Hernndez. Jefe de Servicios Salud
t Mental.
en (Madrid)
i
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
d
en
p
Dra. Roser Llop. Fundaci Institut Catal de Farmacologia
(Barcelona)
t
s
e
y
Sr. Jordi Masi. Presidente de la Fundaci
Seny (Barcelona)
a
c
i
Dr. Fermn Mayoral. Jefe de Seccin de Psiquiatra del Complejo
Hospitalario Carlos
ln
C
Haya Asociacin andaluza de rehabilitacin
psicosocial
(Mlaga)
a
ic
t
c
Dr. Rafael Penads. Institut Clnic de Neurocincies,
Hospital Clnic (Barcelona)
Pr
e
d
Dr. Jos J. Uriarte. Hospital
a de Zamudio. Federacin Espaola de
u
Asociaciones
G de Rehabilitacin Psicosocial (Vizcaya)
a
t
es
Dr. scar Vallina.
Servicio Cntabro de Salud (Cantabria)
e
d
n
i
Declaracin de intereses:
c
a
ic
l
b trabajo (coordinador y elaborador), as como los reTodos los miembros del Grupoude
p
visores externos, han declarado
la ausencia de conflicto de inters mediante un formulario
e
diseado para tal fin (anexo
sd 5). Esta gua es editorialmente independiente de la entidad
de
financiadora.
os

a
5
e
d
s
m
o
d
i
r
ur
c
ns
rt a
an

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

15

Preguntas para responder


A continuacin se presentan las preguntas clnicas que el grupo de trabajo consider que
la Gua de Prctica Clnica (GPC) deba responder segn el tipo de intervencin.

Intervenciones farmacolgicas

Hay que utilizar de forma preventiva los antiparkinsonianos cuando se introducen n.


i
antipsicticos de segunda generacin?
ac

liz

a
Qu efectos adversos hay que tener en cuenta con los antipsicticos de segunda
tu
c
generacin?
a
su

Hay diferencias de eficacia entre los antipsicticos de primera y segunda


e generant
e
cin?
i

nd

Hay diferencias de eficacia entre los antipsicticos tipo Consta ypelos depots clsi
cos?
st

y
Cul es la eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) deamantenimiento?
ic

Est justificado el uso de antidepresivos en la esquizofrenia?


ln

Cules son los factores implicados en la adherencia ial


ca tratamiento?

ct

Efectos del cannabis sobre la aparicin y el curso de


r la esquizofrenia.

Efectos de la cocana sobre la aparicin y el curso


de de la esquizofrenia.

u
Cules son los antipsicticos con eficaciaGdemostrada
sobre los sntomas negativos?
ta

es
Intervenciones psicosociales
e

d
n

i
a) Intervenciones psicolgicas
c
ca
i
l
El tratamiento especfico produce
mayores beneficios que otras intervenciones psiub
p
colgicas?
la
e ms efectivos para el tratamiento inicial?
Cules son los formatos
d
s
de en la combinacin de una intervencin especfica tanto conjunta
Hay alguna ventaja
os

como secuencialmente
con otras intervenciones psicolgicas?
a
5
de
b) Rehabilitacin
psicosocial
s

m
El tratamiento
especificado produce un beneficio ms all de los otros tratamientos
do
i
r
r
psicolgicos?
cu
s
n Cules son los formatos ms eficientes para el tratamiento (por ejemplo, en grupo o
tra individualmente)?
an
Hay alguna ventaja de combinar la intervencin especfica, ya sea concomitante o
secuencialmente con otras intervenciones psicolgicas?
Qu configuracin o configuraciones favorecen y promueven mejor la recuperacin?
Qu modelo de suministro de servicios promueve el empleo en trabajos remunerados?

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

17

c) Modalidades de atencin a la comunidad


En qu consiste el tratamiento asertivo a la comunidad?
Cul es el perfil de pacientes a los cuales va destinado?
Qu tipo de tratamientos a la comunidad existen?
Cules son las diferencias entre las distintas modalidades de atencin a la comunidad?
Existe evidencia cientfica de superioridad de alguna forma de tratamiento sobre .
n
alguna otra?
ci

liz
a
tu

Cules son los resultados de estos tratamientos?


Cul es el tiempo recomendado de estos tratamientos?

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

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c
r
P

l
C

t
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u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

18

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de las recomendaciones*


1. Intervencin farmacolgica
Aspectos generales
A

La medicacin antipsictica debera ser prescrita siempre que sea posible de una n
i
manera no coercitiva en combinacin con intervenciones psicosociales que incluyan ac
z
i
estrategias de promocin de la adherencia.1
al

a
Las medicaciones antipsicticas estn indicadas para casi todos los pacientes
u que
s
experimentan una recada aguda; la eleccin de la medicacin debera guiarse
por
e
nt
las caractersticas individuales de cada paciente.2
e
i

ct

nd

e tratamiento,
El peso y el ndice de masa corporal deben ser medidos al iniciopdel

t cada tres meses.


despus mensualmente durante seis meses y, a partir de entonces,
es la realizacin de
La consulta con un dietista es aconsejable as como el fomentar
y
ca
ejercicio fsico regular. Tambin podra ser necesario considerar
una medicacin
i
lnse modifica o es notable.
con un menor riesgo de incremento de peso si ste no
C
a
Deberan tratarse con el paciente los pros y los contras,
y proporcionarle apoyo
it c
c
1
psicosocial.
r
P

La glucemia plasmtica en ayunas y los perfiles


de lipdicos deberan medirse al inicio,
a

as como a intervalos regulares durante suucurso.1

a
Una valoracin inicial ptima debera
st incluir una resonancia magntica, una
e
valoracin neurocognitiva, un examen
neurolgico de trastornos neurolgicos y
de
motores, un electrocardiograma,
medicin
de la altura y el peso (ndice de masa
n
i
c
corporal), pruebas de deteccin
a de sustancias ilegales, perfiles lipdicos y glucemia
ic
1
plasmtica en ayunas (y/o HbA1c).
bl
de

la

pu

s
Prescripcin de antipsicticos
y efectos adversos
de
s

o
Los tratamientos
a farmacolgicos deberan ser instaurados con extrema precaucin
5 que no se han sometido a ningn tratamiento previo, bajo el princien los pacientes
e
d
pio bsico
de producir el mnimo dao posible, al tiempo que se alcanza el mximo
A
s Esto significa la introduccin gradual, con una explicacin cuidadosa, de
beneficio.
m
o bajas de medicacin antipsictica junto con medicacin antimanaca o antidedosis
d
i
r
cuando estos sndromes estn presentes.1
ur
cpresiva

tra

an A

ns En pacientes que inician tratamiento por primera vez, se recomienda la eleccin


de medicacin antipsictica de segunda generacin, puesto que est justificada por
tener una mejor tolerancia y un menor riesgo de discinesia tarda.1

* Las recomendaciones actualizadas se sealan coloreando el espacio del grado de recomendacin.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

19

Se recomienda el uso de la medicacin de segunda generacin oral como la risperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpiride y aripiprazol como primera y segunda
lnea de tratamiento en el primer episodio de psicosis. Las dosis iniciales deben ser
bajas e incrementarse poco a poco en intervalos espaciados slo si la respuesta es
baja o incompleta. El malestar secundario, el insomnio y la agitacin deberan ser
tratados inicialmente con benzodiacepinas. Otros sntomas como la mana y la depresin grave requieren de tratamiento especfico con estabilizadores del humor y
antidepresivos.1

Probablemente, estas dosis no tendrn un efecto temprano (durante los primeros ci


a
das) en el malestar, el insomnio y los trastornos conductuales secundarios a la psiiz
l
a
cosis, por lo que resultarn componentes esenciales provisionalmente en el manejo
tu
c
de una atencin de enfermera especializada, un contexto seguro y de apoyo,u ya unas
s
dosis regulares y suficientes de benzodiacepinas.1
e

nt

ie
Debera reconsiderarse una medicacin alternativa antipsictica de dprimera
o sen
e
gunda generacin cuando la relacin riesgo-beneficio pueda cambiar
para
algunos
p

pacientes, por ejemplo, si hay aumento de peso, alteracin de lasttolerancia


a la glue agentes de segunda
cosa o efectos adversos sexuales asociados al desarrollo de los
y
a
generacin.1
ic
ln

C
Se recomienda, en las situaciones de emergencia, evitar
a el uso de primera eleccin
it c al tratamiento por la producde frmacos propensos a socavar la futura adherencia
c
cin de efectos indeseados que generen un efecto
Pr subjetivo aversivo. Los frmacos
de primera generacin deberan ser utilizados
de slo como ltima opcin en estas
a dado que producen rigidez ms que

circunstancias, particularmente el haloperidol,


u
G
sedacin.1
a
st

e afectiva se presentan efectos adversos, como


Si en un primer episodio de psicosis eno
d
por ejemplo aumento de peso o nel sndrome metablico, se recomienda el uso de
i
un antipsictico convencional.
ac Si la respuesta es insuficiente, hay que valorar las
c
i
causas. Si no se producen efectos
adversos, incrementar las dosis. Si la adherencia
bl
u
es pobre, analizar los motivos,
optimizar la dosis y ofrecer terapia de cumplimiento
p
la
teraputico.1
e
sd

de

s
Aspectos tcnicos
de la prescripcin
o
a

an

5 el mantenimiento de la farmacoterapia para la prevencin de recaSe recomienda


e
d
das en las
fases estable y de estabilizacin, con dosis siempre dentro del intervalo
s
de tratamiento
recomendado para los antipsicticos de primera y segunda generam
o
cin.
ir d 2

ur
cLa
medicacin antipsictica para el tratamiento de un primer episodio de psicosis
s
an

r
tB

debera mantenerse durante un mnimo de dos aos despus de la primera recuperacin de los sntomas.2

En un primer episodio de psicosis, la dosificacin debe ser iniciada en la mitad


inferior del rango del tratamiento; los antipsicticos de segunda generacin estn
indicados debido al menor riesgo a corto y largo plazo de efectos adversos extrapiramidales.2

Se recomienda el uso de clozapina en casos de agresividad persistente.2

20

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

n.

La administracin de mltiples medicamentos antipsicticos, tales como la combinacin de frmacos de primera generacin y de segunda, no debera utilizarse
excepto durante los perodos de transicin de un cambio de medicacin.1

Las medicaciones antipsicticas, de segunda generacin o de primera, no deberan


ser prescritas simultneamente, excepto por cortos perodos de tiempo durante una
transicin.3

No se recomienda la combinacin de un antipsictico con otro, ya que podra incre.


mentar el riesgo de efectos adversos e interacciones farmacocinticas.3
n
i
ac
La recomendacin de combinar un medicamento antipsictico, un estabilizador del
iz
l
a
humor y una benzodiacepina o un antidepresivo podra estar totalmente justificada
tu
c
a
por las caractersticas de los sntomas comrbidos, que son extremadamenteu comus
1
nes en los trastornos psicticos.
te

e
Si el tratamiento parenteral se considerada necesario, la va intramuscular
es predi
n
e
ferible a la intravenosa, desde el punto de vista de la seguridad. La
p administracin
3

t
intravenosa debera ser utilizada slo en circunstancias excepcionales.
s
e

y administracin paLas constantes vitales deberan ser controladas despus deauna


c
i
renteral del tratamiento. La presin sangunea, el pulso, la
lntemperatura y la frecuenC
cia respiratoria deberan ser registrados en intervalosaregulares,
establecidos por el
it c a estar nuevamente activo. Si
equipo multidisciplinar, hasta que el paciente vuelva
c
3
ste est dormido o parece estarlo, se requiere una
Pr monitorizacin ms intensiva.
e

d
La medicacin depot debera reservarse para
a dos grupos. En primer lugar, para

u
aquellos que optan clara y voluntariamente
G por esta va de administracin. Los mea
dicamentos inyectables de segunda generacin
son preferibles debido a su mejor
t
es
tolerabilidad y un menor riesgo de ediscinesia
tarda. En segundo lugar, para aqued
llos que, a pesar de una serie de nintervenciones
psicosociales integrales destinadas

i
a promover la adaptacin y la adherencia,
repetidamente fracasan en adherirse a la
c
a
medicacin necesaria y presentan
recadas frecuentes. Esto resulta an ms urgente
lic
b
cuando las consecuenciaspude las recadas son graves e implican un riesgo sustancial
la
tanto para el pacienteecomo
para otros.1
sd

de

os
Resistencia alatratamiento
antipsictico
5

Los pacientes
de que estn recibiendo medicacin antipsictica de primera generas
cin y en
los que persisten los sntomas positivos o negativos, o quienes experimenm
tan oefectos adversos de malestar, deberan cambiar a medicacin antipsictica de
d
segunda
generacin oral bajo la estrecha supervisin de un especialista.1
rri

u
scSi el riesgo de suicidio es elevado o persistente a pesar del tratamiento para la
n
a

r
tA
n
a

depresin, si tal tratamiento resulta ineficaz, o si la depresin no es grave, debera


contemplarse el uso inmediato de la clozapina.1

Se recomienda medicacin de segunda generacin para los pacientes que recaen


a pesar de una buena adherencia a la medicacin antipsictica de primera generacin, aunque deban tenerse en cuenta otras causas reversibles de las recadas.1

La clozapina debe ser introducida con garantas de seguridad en la primera ocasin


en caso de resistencia al tratamiento.1

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

21

Ante la falta de respuesta al tratamiento con una administracin adecuada de antipsicticos de dos tipos diferentes, se recomienda el uso de clozapina.2

La medicacin antipsictica depot debera ser tenida en cuenta para aquellos pacientes que presentan una pobre adherencia a la medicacin.2

Si los sntomas de la esquizofrenia no responden a los antipsicticos de primera


generacin, puede considerarse el uso de un antipsictico de segunda generacin
previamente a un diagnstico de esquizofrenia resistente al tratamiento y a la intro.
duccin de la clozapina. En estos casos, podra valorarse la introduccin de olanza- in
ac
pina o risperidona. Se recomienda informar a los pacientes.3
liz

tu
La adicin de un segundo antipsictico a la clozapina podra tenerse en cuenta
ac en
u mospersonas resistentes al tratamiento en las que la clozapina por s sola no sesha
3
e
trado suficientemente efectiva.
nt

Comorbilidad y medicaciones coadyuvantes


B

es

e
di
n
pe

Es posible aadir antidepresivos como complemento de losa yantipsicticos cuando


ic
los sntomas depresivos cumplen los criterios sindrmicos
ln del trastorno por depreC
sin mayor o son graves, causando un malestar significativo
o interfiriendo con la
a
c
i
4
t
funcionalidad del paciente.
c

P de la esquizofrenia es una indiUn episodio de depresin mayor en la fase estable


de
2
cacin de tratamiento con un frmaco antidepresivo.
a
a

t
es

d
n
2. Intervenciones psicosociales
i
ac

La eleccin de un determinado
lic abordaje estar determinado tanto por el paciente,
b
su situacin clnica, necesidades,
capacidades y preferencias, como por los recursos
pu
a
5
l
existentes en un momento
dado.
e

sd

Se recomienda que
de las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo por pros
fesionales queotengan formacin especfica, experiencia suficiente, cualificacin
a
(apoyada por
5 supervisin y acompaamiento tcnico), as como disponibilidad y
e
d para poder mantener un vnculo a largo plazo.6
constancia

s
m

rid
2.1. Terapia
cognitivo-conductual
ur

c
ns Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento de sna
tr

an A

tomas psicticos persistentes a pesar de recibir un tratamiento farmacolgico adecuado.3

La TCC debera estar indicada para el tratamiento de los sntomas positivos de la


esquizofrenia, especialmente las alucinaciones.7

Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para ayudar en el desarrollo


del insight y para incrementar la adherencia al tratamiento.7

22

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se recomienda la TCC para evitar la progresin a psicosis en intervencin precoz.8

Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para prevenir la prescripcin


de frmacos y reducir la sintomatologa en la atencin a la psicosis incipiente.8

Se recomienda la TCC en fase aguda junto con los cuidados estndar para acelerar
la recuperacin y el alta hospitalaria.1

La TCC debera considerarse para el tratamiento del estrs, ansiedad y depresin n.

en pacientes con esquizofrenia; para lo que debieran ser necesarias algunas adap- aci
z
i
taciones a las tcnicas utilizadas en otras poblaciones.2
al

2.2. Psicoterapia de apoyo

te
en

su

t
ac

i
Se recomienda desarrollar la alianza teraputica a partir de una actitud
nd de apoyo
e
emocional y cooperacin, ya que desempea un importante papel en
p el tratamiento

9
t
de las personas con esquizofrenia.
s

a
La terapia de apoyo no es recomendable como intervencin
ic especfica en el cuidan
do habitual de personas con esquizofrenia si otras intervenciones
de eficacia prol
C
bada estn indicadas y disponibles. A pesar de ello,cadeben tenerse en cuenta las
ti
preferencias de los pacientes, especialmente si otros
c tratamientos psicolgicos ms
r
P
eficaces no estn disponibles.9
e

2.3. Psicoterapia psicodinmicata G

es

Los principios psicoanalticos y psicodinmicos


pueden ser de utilidad para ayudar
de
n
a los profesionales a comprender
la experiencia de las personas con esquizofrenia
ci 3
a
y sus relaciones interpersonales.
c

li

2.4. Psicoeducacine la

b
pu

sd

Se recomienda implantar
en los planes de tratamiento intervenciones psicoeducativas
de
s
o
para pacientesy familiares de forma habitual.10

Se recomienda
graduar la transmisin de informacin en funcin de las necesidades
de
s
e inquietudes
del
paciente y su familia y de la fase de evolucin del trastorno en

m
queose encuentre el paciente.3

rri
u
c

ns Intervencin familiar
2.5.
ra

an

Se recomiendan los programas de intervencin familiar (IF) para la reduccin de


la carga familiar, mejora del funcionamiento social del paciente y disminucin del
coste econmico.11,12

Se recomienda aplicar la terapia de IF en pacientes moderada o gravemente discapacitados y, sobre todo, en los de larga evolucin. En pacientes con inicio reciente
de la enfermedad habr que valorar cada situacin de forma individualizada.11,12

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

23

Debe ofrecerse IF a las familias que convivan o estn en contacto con pacientes
que sufren esquizofrenia, sobre todo de aquellos que han recado o con riesgo de
recada y tambin en aquellos casos con sintomatologa persistente.3

Se recomienda la IF de tipo psicoeducativo, basada en el manejo de la emocin expresada, para evitar recadas y mejorar el pronstico de la enfermedad (sus efectos
se mantienen al cabo de 24 meses).11-16

Los programas debern aplicarse en grupos de familiares de pacientes homogneos


.
teniendo en cuenta la emocin expresada y debern incluir de una u otra forma al in
ac
propio paciente, sern aadidos al tratamiento habitual y con una duracin que
iz
l
a
nunca ser inferior a seis meses para que resulte efectiva.11,12
tu

ac
u
Los pacientes deberan ser incluidos, siempre que sea posible, en las sesiones
s de IF
A
e
t
ya que reduce significativamente las recadas.3
n
ie
d
n reducir las
Se recomienda la IF prolongada en el tiempo (ms de seis meses) epara
A
p
3
recadas.
t
es
Los pacientes y sus familiares suelen preferir intervenciones de
y familia individuales
A
a
3
c
en vez de las intervenciones de grupo multifamiliares. ni
l
Los programas deberan incluir siempre informacina aC las familias sobre la enfertic de afrontamiento del estrs
A medad junto con diferentes estrategias, como tcnicas
c
r
o entrenamiento en resolucin de problemas.17,18P
de
a
B Se recomiendan las derivaciones a redes sociales
de pacientes y cuidadores.1

u
G
Los programas de IF deberan durar ms
ta de nueve meses e incluir caractersticas
s
e habilidades, no simplemente informacin o
B de compromiso, apoyo y desarrolloede
d
2
conocimiento compartido.
n
i
c
a
Se recomienda transmitir deicforma
gradual la informacin en funcin de las necesil
b
C dades e inquietudes del paciente
y
su
familia y de la fase de evolucin del trastorno
pu
3
a
en que se encuentre el lpaciente.
e
d
s
de
2.6. Rehabilitacin
cognitiva
os

a
5 aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva, en sus diversas modaSe recomienda
e
d
A lidades, scomo
tcnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una amplia gama

de condiciones
clnicas del paciente con esquizofrenia.19
m
o
d
Se
rrirecomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva en el entorno cotidiano
A cu
20
ns del paciente con esquizofrenia.
a
tr
n
a

2.7. Entrenamiento en habilidades sociales


A

Se recomienda aplicar el entrenamiento en habilidades sociales (segn el modelo de


resolucin de problemas) a pacientes graves o moderadamente discapacitados.21

El entrenamiento en habilidades sociales debe estar disponible para pacientes con


dificultades y/o estrs y ansiedad relacionadas con la interaccin social.2

24

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

2.8. Entrenamiento en actividades de la vida diaria


B

El entrenamiento en las actividades de la vida diaria, basado en la evidencia


cientfica, debera estar disponible para pacientes que tienen dificultades con las
tareas de funcionamiento cotidiano.2

2.9. Apoyo a la insercin laboral


A

Se recomienda alentar a las personas con esquizofrenia a encontrar un puesto n.


de trabajo. Los especialistas en salud mental deberan facilitarlo activamente ci
a
iz
l
y los programas especficos que incorporen esta intervencin necesitaran ser
ua
ampliamente establecidos.1
ct

s
Se recomiendan los programas de trabajo con apoyo para la insercin laboral
de
e
t
n
personas con esquizofrenia, ya que se obtienen mejores resultados en comparacin
e
di
con el resto de intervenciones de rehabilitacin laboral.22,23
n
e

o ligeramente
Se recomienda ofrecer apoyo laboral a los pacientes moderada
st
e
24,25
discapacitados y que estn en fase estable o de mantenimiento.
y
ca

i
Los servicios de salud mental, en colaboracin con el personal
social y sanitario y
ln
C
otros grupos locales relevantes, deberan facilitar el acceso
a las oportunidades de
a
ic
t
trabajo, incluyendo un abanico de modalidades de apoyo
adaptadas
a las diferentes
c
r
3
necesidades y a las habilidades de las personas con
P esquizofrenia.

2.10. Recursos de vivienda

a
u

de

G
ta
s
e centren su atencin en la interaccin entre
Se aconseja que los recursos de vivienda
de
B la persona atendida y su contexto,n activando
los recursos personales del individuo y

i
26
los recursos comunitarios en aras
ac de conseguir la mxima autonoma posible.
c
i
bl
Siempre que sea posible udebera
favorecerse la eleccin de aquellos recursos o
p
lugares donde la persona
desee
vivir, atendiendo al derecho a contar con la
la
e
C oportunidad de hacerlo
sd en un entorno lo ms normalizado posible, articulando los
de
programas de entrenamiento
necesarios y ofreciendo el apoyo preciso para que
s
o
pueda accedery mantenerse en dicho entorno.27
a
5
e
d
s

3. Modalidades
de atencin y seguimiento intensivo
m
o
d
enurrila
comunidad
c
ns
rtAa Se recomienda que los pacientes sean tratados en el entorno menos restrictivo
posible y con posibilidades de ser seguro y permitir un tratamiento efectivo.4
an

3.1. Equipos de salud mental comunitarios


A

Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental a


pacientes con trastorno mental grave ya que disminuye las muertes por suicidio, la
insatisfaccin con la asistencia y los abandonos de tratamiento.29

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

25

Se recomienda atencin comunitaria con un plan de cuidados integral a pacientes con trastorno mental grave, incluyendo al paciente en la toma de decisiones y
poniendo nfasis en su capacitacin para que mejore el grado de satisfaccin del
paciente y su recuperacin social.30

Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental


que ofrezca tratamiento farmacolgico, terapia individual, de grupo y/o familiar,
medidas psicoeducativas y un tratamiento individualizado de intensidad variable
para los pacientes estables con discapacidad relativamente poco importante.28

3.2. Gestin de casos y tratamiento asertivo comunitario

n
ci

iz
al

tu

ac

Se recomienda la gestin de casos para la atencin comunitaria en pacientes


su con
e
trastorno mental grave con vistas a incrementar la vinculacin a los servicios
y el
nt
e
31
i
cumplimiento teraputico.
d

en

p
Se recomienda la gestin intensiva de casos en pacientes con trastorno
mental gra
t
s
ve cuando stos hacen uso de los servicios hospitalarios con laefinalidad de reducir
y
este consumo.33
ca

l
Se recomiendan los programas de tratamiento asertivo
C comunitario y de gestin
a
intensiva de casos en pacientes con esquizofrenia tque
ic frecuentan habitualmente
c
32
los servicios.
r

Se recomienda la gestin intensiva de casosayd los servicios de apoyo comunitarios,


u
adems de la administracin de psicofrmacos
y psicoterapia, para pacientes que
G
a (anterior a los 18 aos).34
presentan esquizofrenia de inicio precoz
t
s

n
i
c
a

de

ic

de

do

an

tra

rri
u
c

de

o
a

la

l
ub

s
de

ns

26

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

1. Introduccin
Esta GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente es una actualizacin y
ampliacin de la editada en el ao 2003. Para la actualizacin, se ha realizado una nueva
revisin sistemtica de la evidencia cientfica aparecida con posterioridad al ao 2002, y
para la ampliacin se han tenido en cuenta las nuevas aportaciones derivadas de la investigacin de las fases precoces de la esquizofrenia y del trastorno psictico incipiente. n.
i
Ambos aspectos han aconsejado modificar el orden de los contenidos, particularmenteac
z
li
los referidos a las intervenciones asistenciales y la clasificacin de las fases de dichos trasua
t
tornos. Como podr verse, se ha optado por subdividir el curso clnico y las consiguientes
ac
u
recomendaciones en dos grandes etapas: fases precoces de las psicosis y fases des la esquie
zofrenia propiamente dicha.
nt

ie

d
Dado que se trata de una actualizacin, el documento que aqu se presenta
ha manen
p
tenido cierta coherencia con la GPC editada en el ao 2003 y se alejaten algunos puntos
es
del formato y criterios metodolgicos asumidos en el marco del Programa
de GPC para el
y
a
desarrollo del Plan de Calidad del SNS.
c
a

n
i

de

t
es

a
u

de

tic
c

Pr

ln
C

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

27

2. Alcance y objetivos
La base sobre la que se asienta la prctica clnica es fundamentalmente el juicio clnico, es
decir, el conjunto de conocimientos y experiencias adquiridos por cada profesional clnico
a lo largo de su trayectoria profesional y que se expresa en cada una de sus actuaciones y
en la toma de decisiones frente a un paciente individual y concreto.

Sin embargo, el desarrollo cuantitativo y cualitativo de la investigacin cientfica en in


ac
el mbito mdico general y en el psiquitrico en particular hacen difcil alos profesionales
iz
l
a
el mantenerse al da en unos conocimientos que crecen y se diversifican de forma expotu
c
a
nencial.

su

e
Por consiguiente, resulta necesario facilitar a todos y cada uno de los profesionales
nt
e
asistenciales que atienden a pacientes con esquizofrenia una informacindi actualizada y
n clnico. Esta
fiable sobre los avances ofrecidos por la investigacin y aplicables al campo
pe
informacin garantizar una mayor utilidad si puede ser expresadastcomo una GPC, es
e
decir, formulada como un conjunto de recomendaciones diseadasy para ayudar a los proa
ic en el diagnstico y el
fesionales sanitarios y a los pacientes a seleccionar la mejor opcin
n
l
tratamiento de condiciones clnicas especficas en circunstancias
C concretas.35
ca

ti y al trastorno psictico inciLa elaboracin de una GPC aplicable a la esquizofrenia


c
r
piente requiere que sea sometida a precisas condiciones
P de realizacin y a una metodoloe
d
ga que garantice una revisin sistemtica de la evidencia
cientfica existente.
a

u recomendaciones debe necesariamente


Por otra parte, la elaboracin de una gua Gde
tareal donde deben ser aplicadas; es decir, toconsiderar las condiciones de prctica clnica
es
e juicio clnico y la prctica asistencial, como son
dos aquellos elementos que condicionandel
n
las caractersticas especficas de los profesionales
asistenciales en cuanto a formacin, ex
ci
a
periencia y conocimientos tcnicosic especficos; las caractersticas de la poblacin asistida,
l
en particular la aceptabilidad deublas propuestas teraputicas y el consentimiento informap
do; y, por ltimo, las condiciones
la que enmarcan el acto asistencial como la accesibilidad, la
e
disponibilidad de recursossdy las condiciones materiales de la asistencia.
e

d
Por todas estas razones,
pretendemos ofrecer una gua que cumpla tanto con las exis
o

gencias tcnicas y de
rigor
metodolgico
en lo concerniente a la revisin sistemtica y
a
5
elaboracin de las
recomendaciones como una consideracin de las condiciones de aplide
s
cabilidad propias
de
nuestro entorno asistencial, particularmente por lo que se refiere a la

m
red de salud
o mental de utilizacin pblica.
d

rri
u
c

ns
Objetivo
ra

t
anEl objetivo de esta GPC es ofrecer recomendaciones para la atencin a pacientes con
esquizofrenia y trastorno psictico incipiente aplicables preferentemente en los servicios
de salud mental de utilizacin pblica. Esta GPC desarrolla recomendaciones sobre actuaciones diagnsticas, teraputicas y rehabilitadoras, con la finalidad de brindar apoyo
al profesional en la toma de decisiones. Pretende as adecuar mejor el tratamiento a cada
paciente, ofreciendo las diversas opciones teraputicas y rehabilitadoras segn cada fase
del trastorno y las caractersticas idiosincrsicas de cada paciente.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

29

Los principales usuarios de esta GPC son los psiquiatras, psiclogos, enfermeros, trabajadores y educadores sociales, terapeutas ocupacionales, auxiliares psiquitricos y dems
profesionales de la salud mental. Su consulta puede ser tambin de utilidad para mdicos
de familia, enfermeros y otros profesionales de atencin primaria que atienden a los pacientes con esquizofrenia.
Al igual que en la GPC anterior, el grupo de trabajo acord que la actualizacin de la GPC
se centrara en pacientes adultos diagnosticados de esquizofrenia y que, adems, incluyera un apartado nuevo sobre intervencin precoz en la psicosis, que puede tener su inicio n.

tanto en la infancia como en la adolescencia o tambin en la edad adulta. La GPC ofreceaci


z
una visin amplia de la esquizofrenia y ha considerado el diagnstico, el tratamiento ayli la
tu
rehabilitacin de este problema de salud.
ac

en

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

i
nd
e
p

te

su

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

30

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

3. Metodologa
3.1. Introduccin
La Gua de Prctica Clnica para la atencin al paciente con esquizofrenia fue editada y
presentada en diciembre de 2003. Dos aos despus de su publicacin, se inici un proceso
de revisin bibliogrfica, y se analiz la necesidad de su actualizacin, que finaliz con la n.
elaboracin de esta GPC que actualiza determinados aspectos y complementa otros pun-ci
a
iz
l
tos relevantes no cubiertos en la primera edicin.
a

tu

c
Dado que la actualizacin ha cambiado sustancialmente el contenido inicial, e aincluso
u
ha incorporado un captulo nuevo, se ha optado por no destacar los cambios ens el texto.
e
A pesar de ello, se han identificado las nuevas recomendaciones coloreando eelntespacio del
i
grado de recomendacin.
nd

3.2. Composicin del grupo de trabajo

es

pe

a
Para la actualizacin de la GPC se incorporaron al grupo elaborador
profesionales de
ic
n
l
distintas disciplinas implicadas en el trastorno. As, no slo participaron
psiquiatras, sino
C
a
tambin psiclogos/as, enfermeros/as, trabajadores/as sociales
y terapeutas ocupacionatic
c
les, establecindose un equipo multidisciplinar que aport
nuevas
perspectivas. Asimismo,
r
P
participaron dos miembros de la Agncia dAvaluaci
de Tecnologia i Recerca Mdiques
de
(AATRM) que ofrecieron el apoyo metodolgico.
a
u

G GPC est constituido por un grupo coorEl grupo de trabajo que ha desarrolladoala
t
s
dinador y un grupo elaborador:
e
e

d en parte, por los miembros que elaboraron la


a) Un grupo coordinador: formado,
n
i
GPC anterior y que, liderados
ac por un coordinador, llevaron a cabo la organizacin
c
i
l
de la GPC, el establecimiento
del alcance y los objetivos, la formulacin de las
b
pu los aspectos metodolgicos y de apoyo al grupo elabopreguntas clnicas, as como
la
rador.
de
s

b) Un grupo elaborador:
formado por profesionales asistenciales que se encargaron
de
s
de la revisinoy sntesis de la literatura cientfica, as como de la elaboracin de las
a
recomendaciones
que se deban actualizar. Cabe sealar que los miembros de este
5
e
d dividieron en cuatro subgrupos que abarcaban los diferentes aspectos
grupo se
s
tratados
m en la GPC: tratamiento biolgico y atencin somtica, intervenciones psio
cosociales,
rehabilitacin psicosocial y modalidades de atencin a la comunidad.
id

rr

cu el captulo de autora y colaboraciones se detalla la afiliacin y especialidad de los


sEn
n
miembros
del grupo de trabajo (coordinador y elaborador).
tra

an

3.3. Revisin y sntesis de la literatura biomdica


Se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica general de GPC y recomendaciones sobre el
manejo de la esquizofrenia y del trastorno psictico incipiente en las principales bases de
datos de medicina y psicologa: Pubmed/Medline, The Cochrane Database of Systematic
Reviews, The Cochrane Controlled Trials Register, The Health Technology Assessment
Database, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Psycinfo, Psicodoc y di-

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

31

rectorios de GPC como el National Guidelines Clearinghouse, la Scottish Intercollegiate


Guidelines Network (SIGN), el New Zealand Guidelines Group, el National Institute for
Clinical Excellence (NICE), la GPC INFOBASE y la EBM Guidelines. Se parti de los
mismos trminos de bsqueda utilizadas en la anterior GPC (anexo 7). El perodo de bsqueda abarc desde la finalizacin de la GCP anterior (2002) hasta julio de 2007.
De la bsqueda bibliogrfica se identificaron 11 GPC o documentos de consenso con
recomendaciones sobre el tratamiento de la esquizofrenia.1-4,36-42 Con el objetivo de obtener las GPC de mejor calidad, se aplic a los documentos identificados el cuestionario .
AGREE de evaluacin de GPC, y se analizaron las aportaciones de cada una de ellas in
ac
(anexo 6). Finalmente, se seleccionaron cuatro GPC, que constituyeron el punto de partiiz
l
a
da de la presente actualizacin, aunque del resto de GPC se consideraron otros aspectos
tu
c
40
41
de inters como el contenido especfico farmacolgico o de primeros episodios.u a En el
s
cuadro siguiente se detallan las GPC seleccionadas:
te

en

i
nd

Abreviatura
utilizada
e

Guas de Prctica Clnica seleccionadas

t
Schizophrenia. Full national clinical guideline on core interventions in primary and
es
secondary care. National Collaborating Centre for Mental Health. National Institut for
y
Clinical Excellence (NICE). The Royal College of Psychiatrists & The British Psychological
ca
i
ln
Society. Londres, 2003.3
a

McGorry P, Killackey E, Lambert T, Lambert M, Jackson H, Codyre D, et al. Royal


tic
c
Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines
r for the
treatment of schizophrenia and related disorders. Aust N Z J Psychiatry. P
2005; 39(1de
2):1-30.1

Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia


G (Second Edition).
a Guidelines. 2004.4
t
American Psychiatric Association; Steering Committee on Practice
s

Clinical practice guidelines. Treatment of schizophrenia.eCan J Psychiatry.2005; (50) 13


d
Suppl 1: 7S-57S.2
n

NICE (2003)

New Zealand (2005)

APA (2004)
CPG (2005)

ci

a
lic

Cabe mencionar que se realiz un


ub trabajo de extraccin de las recomendaciones principap
les de las GPC seleccionadas,lacomparndolas con las de la GPC anterior que permiti aae de las recomendaciones previas. Para facilitar el trabajo de
dir, sustituir o eliminar algunas
sd
e
consenso posterior del grupo,
se hizo la equivalencia del grado de recomendacin de cada
d
s
o
GPC seleccionada con
la presente, teniendo en cuenta la escala de evidencia cientfica que
a
cada una de ellas utilizaba.
5

d la finalidad de actualizar y ampliar los contenidos, se llevaron a cabo


Adems, scon

m
diversas bsquedas
especficas, segn el mbito de intervencin y algn aspecto no tratado
o
d
i
en la anterior
GPC como es el caso del trastorno psictico incipiente. Estas bsquedas se
r
ur en las principales bases de datos de medicina y psicologa: Pubmed/Medline,
c
realizaron
ns
The
rt a Cochrane Database of Systematic Reviews, The Cochrane Controlled Trials Register,
anThe Health Technology Assessment Database, Database of Abstracts of Reviews of Effects
H
(DARE), Science Citation Index, Psycinfo, etc., y se revisaron pginas de diferentes organizaciones, sociedades cientficas, etc. Se buscaron potenciales revisiones sistemticas de la
evidencia cientfica (RSEC) y, en algunos casos, ensayos clnicos aleatorizados (ECA), que
cubrieron el perodo 2002-2007. En el anexo 7 pueden consultarse las diferentes bsquedas y estrategias principales de cada una de ellas. Adems, se realizaron otras bsquedas
manuales de referencias bibliogrficas incluidas en los artculos seleccionados, o por otras

32

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

vas de acceso. Las referencias bibliogrficas obtenidas fueron gestionadas con el programa
Reference Manager, que facilit la deteccin de duplicados y la gestin de la bibliografa
en la elaboracin del documento.
A continuacin, se procedi a una primera seleccin de la literatura cientfica, mediante la lectura de los ttulos y resmenes de los documentos recuperados, que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin acordados por el grupo (segn las preguntas
clnicas establecidas, perodo del estudio, idioma, etc.). Finalmente, se realiz una ltima
seleccin tras la lectura crtica del texto completo de los estudios incluidos (Figura 1). En .
los casos de mayor dificultad o ante dudas metodolgicas, esta seleccin la llevaron a cabo in
ac
dos revisores de forma independiente. La informacin extrada de los artculos y la evaluaiz
l
a
cin de la calidad de los mismos se sintetiz en las tablas de evidencia cientfica.
tu

ac

El trabajo de seleccin, revisin y sntesis de la literatura biomdica la efectuaron


los
su
e
cuatro subgrupos antes mencionados, segn el tipo de intervencin o mbito que
nt tratar. De
ese
i
igual modo, cada subgrupo seleccion y consensu las recomendaciones que
iban a fornd
e
mular, a partir de las extradas de las GPC seleccionadas y de los artculos
p cientficos que
con los niveles de
t
completaban la informacin. En el anexo 1 se pueden consultar la escala
es
evidencia cientfica y la clasificacin de las recomendaciones utilizadas
y en este trabajo.

ca

i
En la presente actualizacin, las recomendaciones extradas
ln de las GPC seleccionadas
C
mantienen el grado de recomendacin, aunque no incorporan
a el nivel de evidencia cientc
i
fica que ya est referenciado en la GPC de origen.
ct

Pr

Figura 1. Proceso de seleccin de referencias identificadas


de en la bsqueda bibliogrfica
Identificadas: 1.360

ta

es

No disponibles: 7

de

do

rri
u
c

ns
a
r
t
3.4.
an

s
m

de

o
a

a
u

de
n
Aceptadas: 284
No aceptadas:
1.069
ci
a
lic
b
pu
la
Bsqueda manual: 85

s
de

Aceptadas: 369

Descartadas: 208

Utilizadas: 161

Formatos de presentacin

H Los formatos de presentacin de la actualizacin de la GPC acordados son los siguientes:


- Una versin completa. Documento base que surge de la tarea del grupo de trabajo
aplicando la metodologa que se ha comentado en el punto anterior.
- Una versin resumida. Compendio que, a partir de la versin extensa, contiene los
principales puntos de inters, recomendaciones y los algoritmos y esquemas de actuacin clnica.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

33

- Una versin rpida. Documento de fcil manejo, con las principales recomendaciones y algoritmos y esquemas de actuacin clnica.
- Una versin para pacientes. Documento dirigido a personas afectadas de esquizofrenia y a sus familiares, amigos o personas con las que se relacionan.
La actualizacin de la GPC se editar en formato electrnico (disponible en www.aatrm.net
y en www.guiasalud.es) y en papel.

3.5. Revisin externa

n
ci

La revisin externa la realizaron profesionales de diferentes disciplinas y mbitos sanitaa


iz
l
a
rios nacionales, as como algunos representantes de fundaciones para la esquizofreniau(ver
t
c
captulo autora y colaboraciones). Todos los revisores recibieron un cuestionario de
evaa
su
luacin. En el anexo 8 se muestra el formulario utilizado y un resumen de laserespuestas
nt
obtenidas.
ie

n en el grupo de
Finalmente, los cambios sugeridos por los revisores fueron discutidos
pe
externa de los
trabajo para la posterior modificacin, siguiendo el mtodo de revisin
st
e
estudios The schizophrenia patient outcomes research team (PORT).
y Esto es, las recomena cientfica, es decir, la
daciones fueron modificadas slo si estaban apoyadas por literatura
c
i
ln
opinin por s sola no se consider razn suficiente para modificar
una recomendacin.43
C
a
En este sentido, se ha incluido bibliografa reciente (fueraticdel rango temporal seleccionac
do para la revisin y sntesis iniciales de la literatura biomdica),
ya que la relevancia del
r
P
contenido justificaba su incorporacin en la GPC. e
a
u

G piloto
3.6. Realizacin de la prueba
ta
s

e
En la GPC anterior se realiz una prueba epiloto
en la que participaron 22 profesionales de
d
diferentes disciplinas (psiclogos/as, psiquiatras,
enfermeros/as y trabajadores/as sociales)
n
i comunitarios, hospitales de da y servicios de psic
y en diferentes centros de salud mental
a
lic probar la GPC elaborada, se les envi el documento
quiatra de hospitales generales. Para
b
pu y una carta explicativa del proceso que haba que seguir
con un cuestionario de evaluacin
la
para analizar tanto el formato
e de presentacin como la factibilidad de aplicacin y aceptasd Se les solicit utilizar la GPC en su prctica clnica durante
cin de las recomendaciones.
e
d
s
un perodo de dos semanas
y realizar despus su evaluacin. Las sugerencias recogidas se
o
a
incorporaron en el5 formato
de los algoritmos y esquemas, y en un nuevo diseo del trptico,
alcanzando el principal
objetivo: mejorar la presentacin de la GPC antes de su edicin y
de
s
publicacin.
m

o
Debido
rid a que esta GPC actualiza y complementa aspectos puntuales, el grupo de trar
bajo no
cu consider necesario realizar una nueva prueba piloto.
tra

ns

an3.7.

Planificacin para la revisin y/o actualizacin

Una vez publicada la actualizacin de la GPC, se seguir el mismo procedimiento de revisin acometido en este documento: al cabo de dos aos se realizar una nueva bsqueda
bibliogrfica para ver si es preciso actualizarla o modificarla. En caso de ser necesaria una
actualizacin se seguirn las indicaciones del Manual de actualizacin de Guas de Prctica Clnica de GuaSalud. La versin actualizada se prev que est disponible a los cuatro
o cinco aos posteriores a la publicacin de la presente edicin.

34

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

4. Consideraciones generales
4.1. Definicin
Entre los trastornos mentales graves, la esquizofrenia es un trastorno psictico caracterizado por por una alteracin sustantiva del funcionamiento mental, que ha sido llamado
alternativamente demencia precoz, discordancia intrapsquica o disociacin autstica n.

de la personalidad.44
ci

za

i
Histricamente, a finales del siglo xix, las distintas manifestaciones clnicas de laalesu
t
quizofrenia fueron denominadas por Morel, en Francia, dementes precoces, en Alemaac
u
nia, Hecker design estos fenmenos como hebefrenia (estado demencial des la gente
e
joven); y Kalhbaum, como catatonia, haciendo referencia a los trastornos psicomotores.
nt
e
i
Kraepelin reuni todos estos tipos en una sola entidad nosolgica que defini
nd como dee
p
mencia precoz. Distingua tres formas clnicas: simple o hebefrnica, catatnica
y parat
45
s
noide, esta ltima caracterizada por ideas delirantes.
e
y

a de demencia que de
Muchos autores de la poca ya apreciaron que se trataba menos
ic
n
l esta nocin la que queda
una disociacin de la vida psquica, la cual pierde su unidad. Es
C
46
a
reflejada en el mismo concepto de esquizofrenia designado
ic por Bleuler en 1911. Este
t
proceso se caracteriza por un sndrome deficitario de rdisociacin
y por un sndrome sec
P
cundario de produccin de ideas, sentimientos y actividad
delirante. Es a partir de esta
de
conceptualizacin que se desarroll la actual definicin.
a
u

Con el trmino esquizofrenia se designa aa G


un conjunto de trastornos psicticos, caract
s
terizados todos ellos por la presencia de sntomas
psicticos positivos en algn momento
e
e
de su desarrollo, y donde los sntomas negativos
y
cognitivos
se asocian, a su vez, a un grado
d
n
variable de discapacidad. Sus manifestaciones
bsicas consisten en una mezcla de signos y
i
ac afectan a mltiples procesos psicolgicos, como la
c
sntomas caractersticos. Los sntomas
i
bl
u
percepcin (alucinaciones), ideacin,
comprobacin de la realidad (delirios), procesos de
p
la
pensamiento (asociaciones elaxas),
sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), cond
ducta (catatonia, desorganizacin),
cognicin (atencin, concentracin), motivacin y juies
d
cio. No hay ningn sntoma
que
sea,
por s solo, patognomnico de la esquizofrenia. Estas
os

caractersticas psicolgicas
y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. Los
a
5
sntomas caractersticos
de
la esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos grandes
de
categoras -sntomas
positivos y negativos (o dficits)-, a las que recientemente se ha aas
m
dido una tercera,
la
de
desorganizacin. No todos los sntomas descritos estn presentes en
o
d
i
cada uno
r de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. No son especficos, pues se dan
ur
c
tambin
en otras enfermedades. El trastorno se caracteriza por una gran heterogeneidad
ns
a
entre
tr los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo.
n
Tambin
se asocia a un aumento de la incidencia de enfermedades mdicas generales y de
a
H
mortalidad, especialmente por suicidio, que se da hasta en un 10% de los pacientes.47

4.2. Historia natural y curso


El inicio de la esquizofrenia se puede producir durante la adolescencia e incluso en la
infancia- o al entrar en la edad adulta. Afecta de forma similar a ambos sexos. Sin embargo, en los varones, la edad de inicio ms frecuente es a comienzos de la tercera dcada

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

35

de la vida, mientras que en las mujeres lo es a finales de la segunda dcada de la vida o


comienzos de la tercera, mientras que en las mujeres el inicio es ms tardo. Dicho inicio
puede producirse de forma aguda o bien presentarse de forma insidiosa. La mayor parte
de los pacientes alternan en su curso clnico episodios psicticos agudos con fases estables
de remisin total o parcial. Son frecuentes los sntomas residuales entre los episodios. Este
trastorno, que a menudo es de tipo crnico, puede caracterizarse mediante tres fases que
se fusionan unas con otras sin que existan unos lmites claros y absolutos entre ellas. Estas
fases forman la estructura para integrar los enfoques teraputicos que se describen en esta
n.
GPC.
i

a
Fase aguda (o crisis). Durante esta fase, los pacientes presentan sntomas psicticos
iz
l
a
graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente desorganitu
c
a
zado; y, generalmente, no son capaces de cuidar de s mismos de forma apropiada.
u
s
Con frecuencia, los sntomas negativos pasan a ser tambin ms intensos.
te
n

e
Fase de estabilizacin (o postcrisis). Durante esta fase, se reduce ladiintensidad
de
n
e
los sntomas psicticos agudos. La duracin de la fase puede ser dep seis meses o ms

tras el inicio de un episodio agudo (o crisis).


st
e

y haber desaparecido o
Fase estable (o de mantenimiento). La sintomatologa puede
ca
i
es relativamente estable y, en el caso de que persista, casi
ln siempre es menos grave
C
que en la fase aguda. Unos pacientes pueden mantenerse
asintomticos; otros puea
ic ansiedad, depresin o insomt
den presentar sntomas no psicticos, como tensin,
c
nio. Cuando persisten los sntomas negativos (dficits)
y/o positivos, como delirios,
Pr
alucinaciones o trastornos del pensamiento,dea menudo estn presentes en formas
a
u
atenuadas no psicticas (por ejemplo, ilusiones
en vez de alucinaciones o ideas soG
brevaloradas en vez de delirios).
ta
es

Antes de que un paciente que se encuentra


de en la fase estable presente una recada, habin
tualmente se produce un perodo prodrmico
en el que pueden manifestarse sntomas dis
ci de sntomas positivos o conductas idiosincrsicas.
a
fricos no psicticos, formas atenuadas
ic
bl
Este perodo prodrmico puedeudurar
entre varios das y unas semanas, pero en ocasiones
p
puede persistir durante varios
meses.
La
mayor parte de los estudios longitudinales de la
la
e
esquizofrenia sugieren que
sdsu curso es variable; en algunos pacientes no se presentan nuevos episodios, en la mayora
de se producen exacerbaciones y remisiones, y en una pequea
os psictico grave de forma crnica. Dadas las diferencias existentes
parte persiste un estado

a
5
en los criterios diagnsticos
utilizados en los estudios que se han llevado a cabo, no es
e
d
posible realizar
s un resumen exacto y completo de la evolucin a largo plazo de la esquizofrenia. m

id
Larrremisin
completa (es decir, el restablecimiento de la funcin previa a la aparicin
u
c
del trastorno)
no
es frecuente en esta enfermedad. De los pacientes que continan estando
ns
a
afectados,
algunos parecen mantener un curso relativamente estable, mientras que otros
tr
n
presentan
un empeoramiento progresivo asociado a una discapacidad grave. En la fase
a
H
inicial de la enfermedad, pueden predominar los sntomas negativos y manifestarse fundamentalmente como alteraciones prodrmicas. Posteriormente, aparecen los sntomas
positivos. Dado que estos sntomas positivos responden especialmente bien al tratamiento,
es caracterstico que disminuyan con el mismo; sin embargo, pueden persistir los sntomas
negativos. Se ha sugerido que los sntomas negativos pueden intensificarse en algunos individuos durante el curso de la enfermedad.

36

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

El curso de la enfermedad puede variar segn se instaure tratamiento de forma precoz y segn cual sea la respuesta asistencial que reciba el paciente con esquizofrenia en sus
momentos iniciales. Adems, en relacin con el tratamiento, la evolucin de los avances
cientficos (desarrollo de nuevos frmacos, estudios genticos, diseo de nuevos abordajes
psicosociales, nuevos mbitos de tratamiento, etc.) permite concebir esperanzas respecto
al futuro del tratamiento de los pacientes con esquizofrenia y sus familias.
En los aos noventa se desarroll un inters creciente por los primeros episodios de
los trastornos mentales, lo que supuso trasladar una mayor atencin desde los trastornos .
n
mentales graves ya establecidos hacia sus fases iniciales. En el terreno de los trastornosci
a
psicticos, se pas del inters centrado en trastornos como la esquizofrenia, el trastorno
liz
a
u
bipolar, y otros, a una mayor atencin por los primeros episodios de psicosis. Este inters
ct
a
se basaba en la hiptesis de que un abordaje inicial de los trastornos mentales ms
graves
su
mejorara su curso clnico y, consecuentemente, su pronstico. Esta idea se fortaleca,
adee
nt
e
ms, por el conocimiento de que entre el inicio del trastorno psictico y su reconocimiento
i
nd
e intervencin teraputica transcurran perodos muy largos que se denominaron
duracin
e
p

de la psicosis no tratada (duration of untreated psicosis). La reduccin


t de este perodo sues
pondra una posibilidad de prevencin secundaria.
y

ic
De esta posicin se fue pasando, progresivamente, a un inters
centrado en las maln
C lugar a diferentes concepnifestaciones prodrmicas de los trastornos psicticos, dando
a
ic prepsicosis, preesquizofrenia,
t
tualizaciones y definiciones operativas de las mismas, como
c
hipopsicosis, sntomas prodrmicos o estados mentales
Pr de riesgo. El reconocimiento de
poblaciones con estas caractersticas clnicas podra
de facilitar una intervencin temprana.
a

La metodologa inicial seguida para identificar ulas caractersticas psicopatolgicas de los


G
prdromos de los trastornos psicticos fue el testudio
retrospectivo de los sntomas y signos
a
s
e
que los haban precedido. Hfner y colaboradores
desarrollaron
en los aos noventa un
e
d
instrumento estandarizado, la Entrevista
n para la valoracin retrospectiva del inicio de
i otros autores utilizaron descripciones retrospecc
la esquizofrenia (IRAOS).48 Asimismo,
a
lic psicticos, a partir de los sntomas bsicos, u otras
tivas para caracterizar los prdromos
b
u
metodologas similares.49,50 a p
l

e se centr en las manifestaciones clnicas en pacientes diagOtra lnea de investigacin


sd
e
nosticados de esquizofrenia
d que precedan a una recada (prdromos de recadas).51 Yung
s
ode los estudios anteriores, tanto retrospectivos como prospectivos de
y McGorry, partiendo
a
recadas, y de su propia
valoracin de pacientes con primeros episodios psicticos, teoriza5
e
d
ron que las manifestaciones
de los prdromos psicticos podan dividirse en ocho subtipos:
s
1. Sntomasmneurticos;
2. Sntomas relacionados con el estado de nimo; 3. Cambios en la
volicin;rid4.o Cambios cognitivos; 5. Sntomas fsicos; 6. Otros sntomas; 7. Cambios conducr
tualescuy 8. Sntomas psicticos atenuados (subumbrales) o aislados. Los sntomas prodrmis
nms frecuentes descritos en los estudios retrospectivos fueron: reduccin de la concencos
tra
antracin y de la atencin, reduccin del impulso y la motivacin, depresin, trastornos del
H sueo, ansiedad, retraimiento social, suspicacia, deterioro funcional e irritabilidad.50
La categora de sntomas psicticos atenuados (subumbrales) o aislados, corresponde a experiencias semejantes a las psicticas, pero que difieren de los sntomas psicticos
francos en su intensidad, frecuencia y/o duracin.52 Como es lgico suponer, no estarn
presentes todos los sntomas en todos los individuos, ni de forma continuada en un mismo
individuo, y existe una amplia variabilidad en las presentaciones.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

37

Los trabajos desarrollados ms recientemente, una vez identificadas las caractersticas


clnicas de los prdromos, se han centrado en la identificacin prospectiva de los mismos,
para posibilitar tanto la investigacin como la intervencin. Sin embargo, se debe partir
del hecho de que las manifestaciones prodrmicas no son especficas, y pueden estar originadas por diferentes condiciones clnicas, como depresin mayor, abuso de sustancias, enfermedades somticas, o un trastorno psictico propiamente dicho.52 Entre los prdromos
inespecficos destacan: cambios en el sentido del yo, sentimientos de cansancio, letargia,
falta de motivacin, depresin, ansiedad, preferencia por el aislamiento, excentricidad y
.
dificultad para el estudio o el trabajo.53 Entre las manifestaciones prodrmicas ms espe- in
cficas podemos encontrar: ideas o creencias inusuales, suspicacia, grandiosidad, sensacin
ac
iz
l
a
de cambio en la apariencia de las cosas y dificultad para pensar con claridad. En personas
tu
c
jvenes suele observarse un inicio de aislamiento social, presencia de ansiedad e inquietud.
a
su necesaTampoco las manifestaciones psicticas atenuadas o aisladas tienen que progresar
e
nt
riamente hasta un trastorno psictico franco.
e
i

n
Se han introducido los conceptos de estados mentales de riesgo (EMR)
y estados
pe

mentales de alto riesgo y de riesgo extremo (EMAR/UHR) para describir


estas
poblaciost
50
e
nes. Las poblaciones de alto riesgo estn as caracterizadas por lay presencia de sntomas
a
psicticos iniciales. Adems, han establecido tres subtipos de alto
ic riesgo: 1. Presencia de
n
l
sntomas psicticos atenuados (subumbrales); 2. Historia deCsntomas
psicticos breves y
a
limitados, y 3. Historia familiar positiva de psicosis y bajo nivel
funcional
persistente. Estos
c
ti
c
criterios han sido testados en diferentes estudios para confirmar
su validez54 y para valorar
r
P
detalladamente fenmenos psicticos umbrales y subumbrales,
as como otros signos y snde
a
tomas que aparecen en los prdromos psicticos, incluyendo
sntomas negativos, disociatiu
G
vos y los llamados bsicos.
ta

Por todo ello, al considerar la historia natural


y el curso de la esquizofrenia, no se puees
e
d en las ltimas dcadas y que permite establecer
de ignorar toda la investigacin producida
n
i
una secuencia que va desde los momentos
prodrmicos hasta el establecimiento del trasc
a
ic ulterior. En esta lnea se consideran dos grandes motorno esquizofrnico y su evolucin
l
ub fases precoces de la psicosis y, el segundo, las diferentes
mentos: el primero, que incluyeplas
la
fases del trastorno esquizofrnico.
Esta clasificacin permite subdividir dichos momentos
e
d
s
en las fases que se exponen
e a continuacin:

s las psicosis, que incluyen la fase de estado mental de alto riesgo o


a. Fases precocesode

a
prodrmica,
5 la fase de primer episodio psictico y la fase de recuperacin y perodo
e
crtico. d
s

b. Fases
m del trastorno de la esquizofrenia, que incluyen una fase aguda, una fase de
o
estabilizacin
y una ltima fase de carcter estable.
rid

r
cu
s
n Epidemiologa
4.3.
tra
anLa prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es variable, pero los resultados de

H la mayor parte de los estudios establecen globalmente un promedio de una tasa ligeramen-

te inferior a 1 caso por cada 100 habitantes.55 El trastorno parece tener una distribucin
uniforme en todo el mundo, aunque pueden existir algunas bolsas de prevalencia elevada
o baja.47
En cuanto a la incidencia, el estudio Primeros episodios de esquizofrenia en Cantabria
revel que exista una incidencia de esquizofrenia para la edad de riesgo 15-54 aos de

38

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

1,9/10.000 habitantes por ao, y que no haba diferencias estadsticamente significativas


entre los sexos.56 La edad media de la primera aparicin de la enfermedad es a los 26 aos,
y es significativamente ms alta en las mujeres que en los hombres.
Dado que la esquizofrenia suele aparecer en una fase temprana de la vida y, a menudo,
puede ser de carcter crnico, los costes que provoca el trastorno son considerables. En
EE.UU., segn la revisin de estudios llevada a cabo por la American Psychiatric Association (APA), la esquizofrenia fue la causa de un 2,5% del total de gastos directos de asistencia
sanitaria; es decir, de unos 16.000-19.000 millones de dlares en 1990. Los costes indirectos .
motivados por factores como la prdida de productividad y la carga familiar se estimaron in
ac
en unos 46.000 millones de dlares. Adems, las tasas de desempleo pueden alcanzar un 70iz
l
a
80% en los casos graves y se calcula que los pacientes esquizofrnicos constituyen untu10%
c
47
a
de los que estn en invalidez permanente.
u

e
Una revisin de estudios examin datos acerca de la frecuencia de este trastorno.
A
nt
e
i prevalencia
continuacin, se describen, sucesivamente, la incidencia de la esquizofrenia,dsu
n
e
y los primeros episodios psicticos.57
p

t
A. Incidencia de la esquizofrenia. El estudio multicntrico internacional
realizado
es
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para determinara ylos ratios de incidencia
ic
en ocho lugares de siete pases y la publicacin del informe preliminar,
mostr una inciln
C
dencia de la esquizofrenia con un rango de entre 7 y 14 por 100.000.
Los autores concluyea
it c
ron que los resultados apoyaban la nocin de que la esquizofrenia
ocurra
con frecuencia
c

58,59
r
comparable en diferentes poblaciones.
P
e

d
Sin embargo, una revisin de 158 estudios realizados
entre 1965 y 2001 y llevados a
a

u
cabo en 32 pases permiti establecer una media
G de incidencia anual de 15,2 por 100.000,
a
con cifras ms elevadas en los pases desarrollados
con un rango de entre 7,7 y 43,0 por
t
s
e
100.000. Dos revisiones sistemticas independientes
mostraban diferencias de incidencia
de
segn el gnero del paciente, con tasas
significativamente
ms altas en varones (razn
n
i
c
varn-mujer de 1,42/1,00). Tambina aparecieron incidencias ms altas en zonas urbanas
licy mes de nacimiento, con predominio en los meses de
frente a rurales, estatus migratorio
b
pu
invierno.60-62
la
e muestran heterogeneidad en las razones de incidencia de
Otros estudios posteriores
sd
e
la esquizofrenia y de otros
sndromes psicticos a partir del estudio AESOP llevado a
d
s
o
cabo en tres centros del Reino Unido con una poblacin de 1.600.000 habitantes. La esquia
5 mayor incidencia en varones (2,3/1,0); los trastornos psicticos eran
zofrenia presentaba
e
d
ms frecuentes
s en los grupos tnicos negros y minoritarios, y se registraron, asimismo, di
ferencias enmedad y lugar del estudio. Los autores concluyen variaciones independientes y
o
significativas
rid de la esquizofrenia y otras psicosis en trminos de gnero, edad, grupo tnico
r
63
y lugar.
cu
ns
rt a B. Prevalencia de la esquizofrenia. En una RSEC de 188 estudios publicados entre

an1965 y 2002 sobre la prevalencia de la esquizofrenia en 46 pases, si bien aparecen variacioH nes sustanciales entre distintos lugares, la prevalencia muestra generalmente valores comprendidos entre 4 y 7/1.000, dependiendo del tipo de estimacin empleado. En la misma
revisin, la prevalencia se mostr mayor en poblaciones emigrantes.64
C. Frecuencia de los primeros episodios psicticos. Un estudio realizado en el mbito
rural irlands sobre la epidemiologa de los primeros episodios psicticos entre 1995 y
2003, centrado en la incidencia de la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la mana y el tras-

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

39

torno depresivo mayor con sntomas psicticos, dio como resultado una incidencia anual
de todas las formas de psicosis de 31,6/100.000 habitantes por ao, con razones superiores
en varones. Para la esquizofrenia, la incidencia fue de 7,0; para los trastornos esquizoafectivos, 2,0; y para el trastorno esquizofreniforme, 1,8. Las psicosis afectivas registraron una
incidencia de 11,6/100.000 habitantes por ao, y para el trastorno psictico breve, el trastorno delirante y otros trastornos psicticos, una incidencia de 9,3/100.000 habitantes por
ao.65 Estos datos contrastan con los resultados obtenidos en el estudio realizado en Cantabria descrito al inicio de este captulo.56

Por ltimo, debe considerarse la mortalidad en la esquizofrenia desde una perspectiva in


ac
epidemiolgica, ya que la mortalidad en pacientes esquizofrnicos es consistente y signiiz
l
a
ficativamente ms alta, en una proporcin entre dos y tres veces mayor, que en la poblatu
c
a
cin general. Las causas de este exceso de mortalidad deben buscarse en factores udiversos
s
como son suicidios y muertes violentas, mortalidad natural no cardiaca, enfermedades
care
nt
e
diovasculares y uso de antipsicticos y polifarmacia.66
i

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

nd
pe

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

40

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

5. Lneas generales del manejo


de la esquizofrenia y el trastorno
psictico incipiente
Para establecer las lneas generales del manejo de la esquizofrenia y el trastorno psicti- n.
i
co incipiente se consideran en primer lugar el diagnstico y la evaluacin pertinente. Enac
z
li
segundo lugar, se desarrollan los aspectos generales del manejo psiquitrico y sus compoua
t
nentes, como son la alianza teraputica, la monitorizacin, la provisin de cuidados
ac y la
u
eleccin del mbito de tratamiento.
s

5.1. Diagnstico y evaluacin

5.1.1. Diagnstico

t
es

nd
pe

nt
ie

En todo paciente debe realizarse un estudio diagnstico inicial completo


que incluya:
ca

ni

l
C
a
Historia psicosocial e historia psiquitrica familiar.tic
c
Examen del estado mental.
Pr
de neurolgica.
Evaluacin fsica que incluya una exploracin
a

u
Deben realizarse las exploraciones complementarias
necesarias para descartar
G
a
t
trastornos que asemejen un trastorno
psictico incipiente o un trastorno esquizoes
frnico, determinar la presencia dde
e trastornos asociados, establecer unas caracten
rsticas basales para la administracin
de medicaciones antipsicticas y orientar la
i
c
a
asistencia mdica habitual en
caso
necesario.
Los pacientes que abusan de alcohol
lic
b
o de otras drogas o que upresentan una psicosis inducida por alcohol o drogas dep especfico. El riesgo de autolesiones o de causar daos
ben recibir un tratamiento
la
e de alucinaciones de rdenes deben ser evaluadas y deben
a terceros y la presencia
sd
e
tomarse las precauciones
apropiadas siempre que est en duda la seguridad del
d
s
o
paciente o deotras personas.47
a
5 de los trastornos mentales en nuestro medio, se utilizan tanto el MaPara el diagnstico
e
d y estadstico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual
nual diagnstico
s
m
of Mental Disorders,
DSM-IV-TR), como la Clasificacin Internacional de las Enfermedao
d
i
des, en rsu
r dcima revisin de los Trastornos mentales y del comportamiento (The ICD-10
u
c
Classification
of Mental and behavioural Disorders).
ns
a
tr
Criterios
de clasificacin de la esquizofrenia segn el DSM-IV-TR
n
a
Historia clnica psiquitrica y mdica general.

H La clasificacin del DSM-IV-TR plantea los siguientes criterios:67

Criterio A. Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientesa, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos si se ha tratado
a Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, si las ideas delirantes consisten en

una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

41

con xito): 1) ideas delirantes; 2) alucinaciones; 3) lenguaje desorganizado, incoherencia;


4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado; 5) sntomas negativos, por
ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
Criterio B. Disfuncin social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde
el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las
relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia: fracaso
en cuanto a alcanzar el nivel esperado de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).

n
Criterio C. Duracin: persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seisci
a
meses. Este perodo de seis meses debe incluir al menos un mes con sntomas que cumplan
liz
a
u
el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos prodrmicos
ct
a
y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin
su
e
pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms de la lista del
nt Criterio
ie
A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias dperceptivas
no
n
e
habituales).
p

t
Criterio D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivos y delesestado de nimo: el
y
trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con
a sntomas psicticos se
c
i
han descartado debido a:
ln
C
a. No ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco
o mixto concurrente con
a
ic
t
c
los sntomas de la fase activa, o
r
P
b. Si los episodios de la alteracin anmica hane aparecido durante la fase activa, su
d
duracin total ha sido breve en relacin con
a la duracin del perodo activo y del
u
G
residual.
ta
s
Criterio E. Exclusin de consumo de sustancias
y de enfermedad mdica: el trastorno
e
e
d
no es debido a los efectos fisiolgicos directos
de alguna sustancia (por ejemplo, un medin
camento, uso de una droga) o de unacienfermedad
mdica.
a
c
li
Criterio F. Relacin con un btrastorno
generalizado del desarrollo: si hay historia de
u
p
trastorno autista o de otro trastorno
generalizado
del desarrollo, el diagnstico adicional
la
e
de esquizofrenia slo se realizar
si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se
sd un mes (o menos si se han tratado con xito).
e
mantienen durante al menos
d
s
o
Clasificacin del curso longitudinal segn el DSM-IV-TR: determinada por si la evoa
lucin es continua
o episdica y por la presencia de sntomas psicticos.
5
e
d
Episdico
con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determinas
dos m
por la reaparicin de sntomas psicticos destacados); hay que especificar si
o
d
i
cursa
con sntomas negativos acusados.
rr
u
c Episdico sin sntomas residuales interepisdicos.

ns
a
tr Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de obsern
a
vacin); hay que especificar si cursa con sntomas negativos acusados.

Episodio nico en remisin parcial; hay que especificar si cursa con sntomas negativos acusados.
Episodio nico en remisin total.
Otro patrn o no especificado.
Menos de un ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa.

42

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Subtipos de esquizofrenia segn el DSM-IV-TR: se definen segn los sntomas predominantes en el momento de la evaluacin ms reciente y pueden modificarse, por
tanto, a lo largo del tiempo.
Tipo paranoide, en el que la preocupacin por los delirios o las alucinaciones auditivas es una caracterstica prominente.
Tipo desorganizado, en el que destaca el habla y la conducta desorganizada y el
afecto plano o inapropiado.
Tipo catatnico, en el que lo ms destacado son los sntomas motores caractersti- n.
i
cos.
ac
z
li
Tipo indiferenciado, que es una categora inespecfica que se utiliza cuando ninguua
t
na de las dems caractersticas de subtipo se manifiesta de manera predominante.
ac
u
Tipo residual, en el que hay una ausencia de sntomas positivos pero existen
s signos
e
t
persistentes de alteracin (por ejemplo, sntomas negativos o sntomas
npositivos en
ie
d
una forma atenuada).
n

p
Aunque el pronstico y las implicaciones teraputicas de estos subtipos
son variables, el
t
es
tipo desorganizado tiende a ser el ms grave y el tipo paranoide el menos
grave.47

y
ca
i
Criterios de clasificacin de la esquizofrenia segn lalnCIE-10
C
La CIE-10, como el DSM-IV-TR, plantea que no hay sntomas
patognomnicos, pero s
a
it c
que ciertos fenmenos psicopatolgicos que suelen presentarse
asociados entre s tienen
c
Pr
una significacin especial para el diagnstico de esquizofrenia.
stos son:68
de
1) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin
del mismo.
a

u
G
2) Ideas delirantes de ser controlado, dea influencia o de pasividad, claramente refet
ridas al cuerpo, a los movimientos de
es los miembros o a pensamientos, acciones o
de delirante.
sensaciones concretas y percepcin
n
i otro tipo que no son adecuadas a la cultura del
3) Ideas delirantes persistentes cde
a
c
i
individuo o que son completamente
imposibles, tales como la identidad religiosa o
bl
u
poltica, la capacidad y los
p poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de conla comunicacin con seres de otros mundos).
trolar el clima, estar een
sd
4) Alucinaciones persistentes
de cualquier modalidad cuando se acompaan de ideas
de
s
delirantes no oestructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrea
valoradas persistentes
o cuando se presentan a diario, durante semanas, meses o
5
e
permanentemente.
d
s

5) Interpolaciones
o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguam
o
jeiddivagador,
disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
r
ur
6) Manifestaciones
catatnicas tales como excitacin, posturas caractersticas o flexic
s
n
bilidad crea, negativismo, mutismo, estupor.
tra
n
7) Sntomas negativos tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje,
a

bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (stos habitualmente conducen


a retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe quedar claro
que estos sntomas no se deban a depresin o a medicacin neurolptica.
8) Un cambio consistente y significativo de la calidad general de algunos aspectos de
la conducta personal, que se manifiesta como prdida de inters, falta de objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

43

Pautas para el diagnstico segn la CIE-10: el requisito habitual para el diagnstico de esquizofrenia es la presencia como mnimo de un sntoma muy evidente, o dos o ms
si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos de uno a cuatro; o sntomas de por lo
menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente
presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de un mes o ms. Los cuadros
que renan otras pautas pero de una duracin menor a un mes (hayan sido tratados o no)
debern ser diagnosticados en primera instancia como trastorno psictico agudo de tipo
esquizofrnico y reclasificados como esquizofrenia si el trastorno persiste por un perodo
.
de tiempo ms largo. El primer sntoma de la lista precedente se aplica slo a la esquizo- in
c
frenia simple y requiere, por lo menos, una duracin de un ao.
za

li

a
Formas de evolucin segn la CIE-10: continua; episdica con defecto progresivo;
tu
c
a
episdica con defecto estable; episdica con remisiones completas; remisin incompleta;
u
s
otra forma de evolucin; forma de evolucin indeterminada, perodo de observacin
dee
nt
masiado breve.
e
i
d

en
Subtipos de evolucin segn la CIE-10: esquizofrenia paranoide,pesquizofrenia
he
t
befrnica, esquizofrenia catatnica, esquizofrenia indiferenciada, depresin
postesquizoes esquizofrenia sin
frnica, esquizofrenia residual, esquizofrenia simple, otra esquizofrenia,
y
ca
especificacin.
i
n

l
C
a
Clasificacin y agrupacin de los sntomas psicticos
tic
c
una clasificacin y agrupacin
Adems de las clasificaciones expuestas, es de uso habitual
Pr
de los sntomas en tres categoras sintomticas: sntomas
positivos (delirios y alucinaciode
aabolicin/apata y dificultades de atennes), sntomas negativos (afecto aplanado, alogia,

u
G
cin) y sntomas de desorganizacin (que aincluyen
habla desorganizada, trastorno del
t
s
pensamiento, conducta desorganizada y falta
de
atencin).
Si bien los sntomas positivos
e
e
d de los trastornos, los sntomas determinantes en
son los ms relevantes en las fases agudas
n de los pacientes con esquizofrenia son los sntoi
las disfunciones sociales y ocupacionales
ac
mas negativos y los dficits cognitivos.
ic Los sntomas negativos y los dficits cognitivos son
l
b
extremadamente importantes, tanto
pu clnicamente como en trminos de rehabilitacin, pues
la a las relaciones con los dems y a los lazos emocionales,
afectan a la capacidad de trabajo,
e
d
s paciente para desarrollar una vida en condiciones normales.
es decir, a la capacidad del
de
os

a
5.1.2. Diagnstico
diferencial
5
e
Se consideran los
d siguientes aspectos del diagnstico diferencial:28,69
s

Se debe
m realizar un diagnstico diferencial de la esquizofrenia con otros cuadros pso
quicos, con
rid cuadros orgnicos, as como con cuadros txicos.
r
cu cuanto a los cuadros psquicos, debera diferenciarse entre trastorno esquizoafecsEn
n
tivo;
tra trastorno afectivo con rasgos psicticos; trastorno esquizofreniforme; trastorno psin
a ctico breve; trastorno delirante; trastorno profundo del desarrollo; trastorno de la per-

H sonalidad esquizotpico, esquizoide o paranoide; trastornos borderline; psicosis histrica


disociativa, y psicosis puerperales.

El diagnstico diferencial referido a cuadros orgnicos debera llevarse a cabo con


tumores cerebrales (frontales, temporales); enfermedad del lbulo temporal; epilepsia;
encefalopata vrica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria
aguda intermitente; y trastorno psictico debido a delirio o demencia.

44

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Finalmente, en cuanto a cuadros txicos, deberan tenerse en cuenta los siguientes:


consumo crnico de cannabis, anfetaminas, LSD, digital, esteroides, alucinosis alcohlica,
u otros.

5.1.3. Estado clnico y evaluacin continuada


Es importante valorar, como mnimo, estas cuatro circunstancias crticas: peligro de agresin para s mismo o para otros; acceso a medios con finalidad suicida u homicida; presencia de alucinaciones que dan rdenes; y habilidades para el cuidado de uno mismo.47

5.1.4. Comorbilidad con otros trastornos mentales

a
iz
l
alos
Los sntomas de otros trastornos mentales, especialmente la depresin, pero tambin
tu
c
sntomas obsesivos y compulsivos, las preocupaciones somticas, los sntomas disociativos
a
su con la
y otros sntomas de ansiedad o del estado de nimo, pueden darse tambin junto
e
esquizofrenia. Tanto si se trata de sntomas como si son trastornos asociados eantla enfermei
dad, estas manifestaciones pueden agravar el pronstico de manera notable
nd y, a menudo,
e
requieren que se les preste una atencin y una planificacin teraputicapespecficas.
t
es
y sustancias
5.1.5. Comorbilidad con trastornos por uso de
ca
i
y de alcohol
ln
C
a
Hay que evaluar el uso y la dependencia del alcohol y otras
ic sustancias. Junto con los trast
c
tornos mdicos generales, el trastorno asociado ms frecuente
parece ser el de consumo de
r
P
sustancias, en especial el uso del alcohol y estimulantes,
e como la cocana y las anfetaminas;
otras sustancias de uso frecuentes son la nicotina,aeld cannabis, la fenciclidina y el LSD.47
u
G
ta
5.1.6. Comorbilidad con otras senfermedades
y antecedentes
e
e
mdicos
d
n
Debe valorarse el estado general, ascicomo la funcin cardiaca, las medicaciones y otros
a
tratamientos que el paciente recibe.
lic Los cuadros mdicos concomitantes ms frecuentes y
b
factores de riesgo que deben serpuevaluados y tratados son los siguientes: obesidad, conducla tabquico e hipertensin.4
tas de riesgo para el VIH, hbito
e
d
En funcin de las circunstancias
particulares de cada caso, hay que considerar la evaes
d
luacin de complicaciones
mdicas o uso de sustancias, diabetes y problemas cardiovascuos

lares. Si es necesario,
deber
consultarse con el mdico de medicina general.
a
5
En un paciente
de que presenta una primera crisis, se recomienda pedir pruebas de las
boratorio: anlisis
bsicos para hacer diagnsticos diferenciales con otros trastornos que

m
puedan parecer
una esquizofrenia, anlisis para descartar presencia de sustancias txicas,
o
rr id general, hemograma completo y anlisis de orina.28
bioqumica
cu funcin de las circunstancias de cada paciente, deben considerarse tambin las
sEn
n
siguientes
pruebas complementarias: test del embarazo, electrocardiograma, tomografa
tra
n
a computadorizada o resonancia magntica, electroencefalograma, estudios neuropsicolgi-

cos y psicometra general.

5.1.7. Antecedentes psiquitricos


Es importante valorar como mnimo estas cuatro circunstancias: episodios previos, peligrosidad para el paciente u otras personas, respuesta a tratamientos previos y uso anterior
de sustancias.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

n
ci

45

5.1.8. Historia psicosocial e historia psiquitrica familiar


Segn el consenso de expertos, es importante recoger la frecuencia y calidad de las relaciones sociales que ha mantenido el paciente a lo largo de su vida, as como las relaciones
significativas en el momento actual. La evaluacin de la estructura familiar y el patrn de
relaciones es importante para establecer un plan teraputico. Es fundamental la evaluacin de los factores de relaciones sociales y familiares que pueden actuar como elementos
de estrs o vulnerabilidad, as como los que pueden actuar como factores de proteccin.70
Tambin se ha de recabar informacin sobre el funcionamiento premrbido que inclu- n.
i
ya la historia laboral, el mximo nivel laboral y/o acadmico alcanzado, el funcionamiento
ac
z
en el empleo, las relaciones significativas en el trabajo, y las dificultades especficas. ali

tu

5.1.9. Revisiones generales anuales

te

su

ac

Segn McEvoy y colaboradores, las recomendaciones para todos los pacientes


n son: histoie
d
rial mdico y exploracin fsica que incluya la talla y el peso, as como la presin
sangunea
en
28
p
y un hemograma completo.

st

e
En funcin de las circunstancias de cada paciente, son aconsejables
y los siguientes anlia
sis y exploraciones: bioqumica general, electrocardiograma, revisin
ic dental, exploracin plln de la tuberculina, perfil
vica/Papanicolau, descartar presencia de sustancias txicas, prueba
C
a
de lpidos, mamografa, antgeno especfico de la prstata y ianaltica
para descartar hepatitis
c
t
c
y detectar el VIH.
r
P

Es importante la coordinacin con el mdico dde


e atencin primaria en las revisiones
a rpida de las recidivas, as como en el
ya que es clave su papel en la deteccin y derivacin

u
G
seguimiento del estado general de salud.
a

d
5.2. Manejo psiquitrico
n
i

es

ac

ic
5.2.1. Aspectos generales
bl
u

p
Para la elaboracin de un plan
la de tratamiento para un paciente con esquizofrenia o trase
torno psictico incipiente deben
tenerse en cuenta cuestiones transversales, por ejemplo,
sd
e
el estado clnico actual,dy cuestiones longitudinales, como el curso clnico y la frecuencia,
s
gravedad, tratamientos
o y consecuencias de los episodios anteriores.
a

Siempre que 5sea posible hay que intentar involucrar en el plan de tratamiento al pade en una colaboracin activa, mediante un planteamiento integrado de
ciente y a la familia
s

las intervenciones
farmacolgicas y de las intervenciones psicosociales apropiadas.
m

d
Los
rri objetivos generales son la mejora del curso clnico, as como la reduccin de
u
la frecuencia,
gravedad y consecuencias psicosociales de los episodios. Por otra parte, se
sc
n
a
tratar
de optimizar el funcionamiento psicosocial entre los episodios. Los objetivos espetr
n
cficos
dependern
de la fase en que se halle el trastorno y de las caractersticas especficas
a
H del paciente.

5.2.2. Componentes del manejo psiquitrico


El tratamiento de un paciente con esquizofrenia o trastorno psictico incipiente se ve facilitado por un conocimiento global del afectado que incluya la valoracin de sus necesidades objetivas y subjetivas; sus objetivos; sus conflictos intrapsquicos y defensas; sus estilos

46

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

de afrontamiento; sus capacidades personales; y los factores biolgicos, interpersonales,


sociales y culturales que afectan a la adaptacin del paciente.
Los profesionales que participan en la atencin al paciente han de trabajar para desarrollar un plan de tratamiento integrado y coordinado dado que frecuentemente intervienen en la atencin varios profesionales y servicios, tanto de forma simultnea como
sucesiva.
Los elementos principales que componen el plan teraputico estn relacionados con
su influencia sobre la evolucin de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. Cuestiones n.

que se presentan en el tratamiento de todas las enfermedades psiquitricas.4


ci

liz
a
tu

Evaluacin de los sntomas y establecimiento de un diagnstico

ac diagPara que un tratamiento sea eficaz y apropiado deben realizarse evaluaciones


u
s
nsticas y clnicas exactas y pertinentes. En el caso de la esquizofrenia, el diagnstico
e
t
n
tiene repercusiones importantes en la planificacin a corto y largo plazo
ie del tratad
miento.
en
t
es

Desarrollo de un plan de tratamiento

y
Una vez se ha evaluado el diagnstico y las circunstancias clnicas
y psicosociales del
caEste proceso implica sei
paciente, debe formularse y aplicarse un plan de tratamiento.
ln
C
leccionar las modalidades teraputicas, el tipo de tratamiento
o tratamientos especfia
it c
cos y su contexto. En funcin de la gravedad de la situacin
clnica
y debido a que en
c

r
ocasiones la informacin sobre los antecedentes del
P paciente y la evaluacin clnica se
e
obtienen de forma progresiva, es posible que el
proceso
deba repetirse y modificarse
d
a

mientras dure la relacin entre el paciente yu el mdico.


G

Establecimiento de alianza teraputicasytaestimulacin del cumplimiento teraputico

Es indispensable que el psiquiatra dque


e trata al paciente establezca y mantenga una
n
alianza teraputica de apoyo, a ipartir
de la cual llevar a cabo el tratamiento. Esta

c muy importante al psiquiatra y aumenta la confiana


alianza proporciona informacin
lic
b
za del paciente y su deseo de
u colaborar con el tratamiento.

Educacin y terapia parala el paciente y su familia

de

s
Trabajar con los pacientes
para que aprendan a reconocer los sntomas precoces de la
de
recada evita unaoagudizacin
completa de la enfermedad. Informar a la familia acerca
s

de las caractersticas
de
la
enfermedad
y ensearles estrategias para afrontarla puede
a
5
reducir las recadas
y aumentar de forma notable la calidad de vida del paciente.
e
d

s de las enfermedades comrbidas


Tratamiento
m

o
Hayiddiversos
trastornos psiquitricos, sociales y mdicos que son mucho ms frecuenr
r
tes
cu en personas con esquizofrenia que en la poblacin general. El equipo teraputico
sdebe
n
evaluar estas enfermedades de manera peridica. Algunas comorbilidades fretra cuentes, como la depresin mayor, los trastornos inducidos por consumo de sustancias
an
H
y el trastorno por estrs postraumtico, pueden detectarse habitualmente mediante
exploraciones clnicas y conversando con el paciente y las personas cercanas, adems
de la observacin longitudinal de los patrones de comportamiento del paciente.
Circunstancias y funcionamiento sociales del paciente
Las circunstancias y el funcionamiento sociales del paciente pueden tener una gran
influencia sobre el cumplimiento teraputico y la respuesta al tratamiento. Las con-

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

47

diciones de vida, la participacin de la familia, la fuente y la cuanta de los ingresos,


la situacin legal y las relaciones con personas significativas pueden ser situaciones
tanto estresantes como protectoras. En consecuencia, son reas que los profesionales
sanitarios de psiquiatra podran explorar de forma peridica.
Integracin de los tratamientos de distintos mdicos
Muchos pacientes con esquizofrenia reciben diversos tratamientos que, a menudo,
administran mdicos distintos. Esta circunstancia provoca un posible riesgo de fragmentacin de los esfuerzos teraputicos para aquellos pacientes que habitualmente .
n
tienen problemas para planificar y organizarse.
ci

Documentacin del tratamiento

iz
al

t
La mayora de las personas con esquizofrenia son tratadas por muchos mdicos
ac distintos durante la evolucin de su enfermedad. Esto es una consecuencia desulos came
bios en el lugar de tratamiento (hospitalario, extrahospitalario, tratamiento
nt asertivo
e
i
extrahospitalario, etc.), la disponibilidad de los programas, su lugar dendresidencia
y el
e
personal sanitario. Puesto que para planificar el tratamiento es fundamental
tener un
p
t
conocimiento detallado de la historia de los tratamientos que haesseguido
el paciente y
y documentacin.
de los que est siguiendo, es indispensable mantener una buena
a

ic
ln
C conseguir informacin
Una alianza teraputica de apoyo permite al psiquiatra
ca
esencial sobre el paciente y permite a ste adquirirticonfianza
en el psiquiatra y un
c objetivos y las aspiraciones del
A deseo de cooperar en el tratamiento. Identificar los
r
P
e
paciente y relacionar stos con los resultados dpromueve
la adherencia al tratamiena
to, as como la relacin teraputica.4

u
G
ta
es
5.3. Desarrollo del plan teraputico
de
n
i
ac
5.3.1. Diseo del plan teraputico
c
i
bl
u
En primer lugar, debern establecerse,
si es posible, los objetivos del plan teraputico a
p
la segundo lugar, habr que tener en cuenta el tipo de tratacorto, medio y largo plazo. En
e
miento o intervencin quesddeba llevarse a cabo, contando con la participacin del paciente
e
d
y su familia. Las diferentes
alternativas de tratamiento farmacolgico (antipsicticos y
s
o

otras medicacionesacoadyuvantes) y de intervenciones psicosociales (psicolgicas y de re5


habilitacin psicosocial)
se describen posteriormente. En tercer lugar, deber considerarse
e
d
en funcin dels estado clnico, de la fase del trastorno y del tratamiento elegido, el mbito

donde ste m
debe llevarse a cabo.
o
rid alcanzar los objetivos del tratamiento se sugiere la valoracin de la sintomatoloPara
r
u
ga positiva
y negativa, la depresin, la ideacin y conducta suicida, el abuso de sustancias,
sc
n
rt acomorbilidades mdicas, el trastorno por estrs postraumtico y un abanico de prolas
anblemas potenciales de ajuste a la comunidad, entre los que se incluyen el no tener hogar,
el aislamiento, la desocupacin, la victimizacin y la implicacin en el sistema de justicia
criminal.4

5.3.2. Eleccin del mbito de tratamiento


Los pacientes han de ser atendidos en el contexto menos restrictivo posible en el que sea
probable una situacin segura y se pueda aplicar un tratamiento eficaz. En este sentido,

48

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

los pacientes con esquizofrenia pueden ser atendidos en diversos mbitos. La eleccin del
mbito de tratamiento debe basarse en la situacin clnica del paciente, las preferencias
del mismo y de su familia, las exigencias del plan de tratamiento y las caractersticas de los
mbitos de tratamiento disponibles. Los diversos contextos varan en cuanto a la disponibilidad de distintas posibilidades teraputicas, grado de apoyo, limitacin y proteccin
frente a conductas nocivas, horario de funcionamiento, capacidad de atender a pacientes
psicticos o con agitacin grave, y medio general y filosofa de tratamiento.47
Factores que hay que considerar en la eleccin del mbito de intervencin

an

n
Algunos de los criterios que deben tenerse en cuenta en la eleccin del mbito deci
a
liz
intervencin ms adecuado en cada momento son las siguientes:
a
tu
Estado psicopatolgico del paciente
ac
su
Riesgo de agresin hacia s mismo u otros
e
t
en
Necesidad de hospitalizacin
i
nd
Modalidad de intervencin o intervenciones requeridas
pe
t
Autonoma y capacidad de autocuidado
es
y
Apoyo familiar
ca
i
ln
Accesibilidad a apoyos y recursos sociales en la comunidad
C
a
ic
Preferencias del paciente y la familia
t
c
Pr
de
a

u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
o
rid
r
u
sc
n
a

tr

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

49

6. Tipos y mbitos de intervencin


El abordaje del trastorno esquizofrnico y de las fases precoces de los trastornos psicticos
exige una eleccin cuidadosa de los diferentes tipos de intervenciones disponibles, su adecuada articulacin, as como la opcin de mbito de intervencin ms adecuada.
En esta lnea se han desarrollado estudios como el de Falloon orientados a la imple.
mentacin de tratamientos integrados con evidencia cientfica.71 Segn este autor, toda in
persona con un trastorno esquizofrnico debera ser atendida con una combinacin de
ac
iz
l
a
tratamiento antipsictico ptimo, estrategias educativas dirigidas al paciente y su entorno,
tu
c
y estrategias cognitivas conductuales para mejorar objetivos laborales y sociales, reduccin
a
su
de sntomas residuales y atencin asertiva domiciliaria.

te

n as como
Presentamos, a continuacin, el anlisis de los distintos tipos de intervencin,
ie
d
un estudio de los diferentes mbitos asistenciales en la comunidad.
en

6.1. Intervencin farmacolgica

c
ni

t
es

Los tratamientos farmacolgicos son un elemento habitualmente


l indispensable tanto en el
C
tratamiento de los pacientes con esquizofrenia como en los
primeros
episodios psicticos.
a
ic
t
c
Las medicaciones se utilizan para el tratamiento de losepisodios
agudos, para la prevenPr
cin de futuros episodios y para la mejora de los sntomas
entre
episodios.
Los frmacos
e
d
antipsicticos son el principal tratamiento farmacolgico
de estos pacientes. Sin embargo,
a
u estado de nimo y otras medicaciones
otros medicamentos, como los estabilizantes del
G
a
coadyuvantes, tambin resultan tiles en determinados
subgrupos de pacientes.2-4,72
st

de

n
6.1.1. Medicaciones antipsicticas
ci
a

La medicacin principal en el tratamiento


de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos
lic
b
u
est constituida por los frmacos
p antipsicticos, introducidos en la prctica clnica desde
la siglo. Por sus caractersticas, efectos sobre los sntomas psilos aos cincuenta del pasado
e
sd efectos adversos, se los ha clasificado en dos grandes grupos:
cticos y por sus perfilesede
d
s generacin o convencionales, y antipsicticos de segunda geneantipsicticos de primera
o
a el anlisis de ambos grupos, que se presenta a continuacin, se han
racin o atpicos. En
5
tenido en cuenta
de las consideraciones sobre los tratamientos farmacolgicos contenidas en
s
las diferentesguas de prctica clnica examinadas, as como las que aparecen en la Gua de
m
prescripcin
o teraputica (GPT) con informacin de medicamentos autorizados en Espaa,
d
i
r espaola del British National Formulary, publicada por la Agencia Espaola
adaptacin
ur
c
de Medicamentos
y Productos Sanitarios (2006)b. La GPT se ha tenido especialmente en
ns
a
cuenta
en lo tocante a la posologa de los diferentes frmacos contemplados, tanto en la
tr
n
a redaccin del texto como en las diferentes tablas de prescripcin y en las tablas comparatiH
vas que se han elaborado. En este sentido, y en relacin a la recomendacin sobre las dosis
superiores al lmite alto indicado, se recoge que salvo especificacin contraria, las dosis
indicadas son las autorizadas; es decir, ninguna dosis superior est autorizada.73

b Se han tenido en cuenta, asimismo, sus posibles actualizaciones en su pgina web en 2008.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

51

A) Antipsicticos de primera generacin (o convencionales)


Los frmacos antipsicticos de primera generacin agrupan a un conjunto de especialidades farmacuticas que se caracterizan por actuar frente a los sntomas psicticos. Los actualmente autorizados en Espaa son los siguientes: clorpromazina, clotiapina, haloperidol,
levomepromazina, perfenazina, periciazina, pimozida, sulpirida, tioproperazina, trifluoperazina y zuclopentixol.
Se clasifican en tres grupos segn su potencia antipsictica: a) alta potencia (como
haloperidol); b) potencia intermedia (como perfenazina); c) baja potencia (como clorpro- n.

mazina).
ci

za

li
Son eficaces para reducir la mayor parte de los sntomas positivos de la esquizofrenia
ua
t
(alucinaciones, delirios, conductas extraas), y en menor medida los sntomas negativos
ac (apau
ta, embotamiento afectivo, alogia, abulia), frente a los que son relativamente ineficaces.
s
te

n
Poseen un margen teraputico de seguridad muy elevado por lo que las
ie sobredosis
d
rara vez son mortales si no se complican con problemas mdicos preexistentes
o por el
en
p
consumo simultneo de alcohol u otras medicaciones. En caso de sobredosis,
la depresin
t
respiratoria y la hipotensin son las que presentan mayor riesgo. es
y

a o en depot de accin
Se pueden utilizar en forma oral, intramuscular de accin rpida
ic
n
que alcanza antes la conprolongada; la preparacin intramuscular de accin breve esClla
a
centracin mxima. Las medicaciones depot son de especial
tic utilidad en la fase de mantec
nimiento (tabla 3, anexo 2).
r
P

La dosis eficaz de una medicacin antipsictica


de est estrechamente relacionada con
a

su afinidad por los receptores dopaminrgicos (especialmente


los D2) y con su tendencia a
u
causar efectos adversos extrapiramidales. ta G

e una mayor afinidad por los receptores doLas medicaciones de alta potencia tienen
de
paminrgicos que la que presentan las de
n baja potencia, y precisan dosis mucho ms bajas.
i
c
Las de alta potencia se prescriben con
a mayor frecuencia que las de baja potencia (aunque
licefectos adversos extrapiramidales), y se administran de
tienen mayor tendencia a producir
b
pu
manera ms segura por va intramuscular
ya que rara vez producen hipotensin.74 Se puela
e en dos das. Se ha comprobado que dosis altas de antipsictide alcanzar la dosis adecuada
sd
e
cos de alta potencia no dson ms eficaces ni tienen accin ms rpida que dosis moderadas
s
74
y se asocian a una mayor
o incidencia de efectos adversos.
a

5
Las de baja potencia
producen sedacin e hipotensin ortosttica y se debe aumentar
e
d
la dosis de forma
gradual. Pueden causar una amplia gama de efectos adversos, muchos de
s
ellos consecuencia
de efectos farmacolgicos sobre sistemas de neurotransmisores en regiom
o
nes distintas
rid del lugar donde se pretende que la medicacin ejerza sus efectos teraputicos.
r
cu
Recogemos,
seguidamente, un breve comentario de cada uno de los antipsicticos de
s
an

primera
generacin, conforme a las caractersticas y usos recogidos en la GPT. Las pautas
tr
n
de
posologa
se recogen en la tabla 4, anexo 2. Asimismo, se ha elaborado un cuadro compaa

rativo de intervalos de posologa habitual para adultos segn recomendaciones de la GPT73,


as como un cuadro comparativo de intervalos de posologa habitual para adultos segn
recomendaciones de la GPT,73 las GPC de la APA4 y la Canadian Psychiatric Association
(CPG),2 las recomendadas por la World Federation of Societies of Biological Psychiatry
(WFSBP)75,76 y PORT40 y, finalmente, las de dos publicaciones de consulta en el mbito espaol: RTM-III77 y el libro de Chinchilla78 (tabla 5, anexo 2).

52

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Clorpromazina
Est indicada tambin en la mana, como tratamiento complementario breve de la
ansiedad grave, la agitacin psicomotora, la excitacin y en la conducta violenta o
peligrosamente impulsiva.
La dosis habitual de mantenimiento por va oral oscila entre los 75-300 mg/da segn
la respuesta, con una posologa de inicio de 25 mg, tres veces al da, o 75 mg por la
noche. En el tratamiento de la psicosis se precisa hasta 1 g/da.
En inyeccin intramuscular profunda la dosis oscila entre 25-50 mg cada 6-8 h. Esta n.
i
va de administracin se recomienda para el alivio de los sntomas agudos.
ac

liz
a
tu

Clotiapina

a
Est indicada en la esquizofrenia, la psicosis aguda y crnica, la mana y el insomnio
u
s
en pacientes psicticos.
te
n

e
Se utiliza por va oral, con una posologa de inicio de entre 120-160 mg/da
di repartidos
n
en varias tomas. La dosis mxima es de 360 mg/da.
pe
t

Para tratar el insomnio, se utiliza una dosis de 20-60 mg al acostarse.


En este caso, la
es
y
dosis mxima es de 360 mg/da.
a

ln
C

Haloperidol

ic

a
Est indicada tambin en la mana, como tratamiento
ic complementario breve de la
t
c
ansiedad grave, la agitacin psicomotora, la excitacin
y en la conducta violenta o
Pr
peligrosamente impulsiva.
de
a

Aparte de las precauciones y contraindicaciones


caractersticas de los antipsicticos
u
G
convencionales, tambin puede provocartahemorragia subaracnoidea y trastornos mees
tablicos como hipopotasemia, hipocalcemia
o hipomagnesemia.
e

n son reacciones de pigmentacin y fotosensibiliLos efectos adversos ms frecuentes


i
c
dad raras. Tiene efectos extrapiramidales
como las reacciones de distona y acatisia,
a
lictirotoxicosis, hipoglucemia y secrecin inadecuada de
b
sobre todo en pacientes con
pu pocas ocasiones prdida de peso. Presenta menos efectos
hormona antidiurtica, ylaen
e
sedantes y antimuscarnicos
o hipotensores respecto a otros antipsicticos convenciosd
e
nales.
d
s

o
Se utiliza por va
a oral, intramuscular e intravenosa. Por va oral la posologa de inicio
5 mg, 2-3 veces al da, o 3-5 mg, 2-3 veces al da, si el paciente tiene un
oscila entree1,5-3
d
trastornosgrave o rebelde. En la esquizofrenia refractaria se pueden precisar hasta 30

mg/da.m
o

an

id ajustar la dosis de mantenimiento a la mnima eficaz, 5-10 mg/da, segn la


Serrdebe
u
c
respuesta.
En personas ancianas o personas debilitadas, debe iniciarse con la mitad de
ns
a
rt la dosis del adulto.
En inyeccin intramuscular o intravenosa, la posologa de inicio es de 2-10 mg y continuar cada 4-8 h segn la respuesta hasta una dosis mxima diaria de 18 mg. Los
pacientes con trastornos graves precisan a veces una dosis inicial de hasta 18 mg.

Levomepromazina
Se recomienda tener precaucin con aquellos pacientes que reciban dosis iniciales
altas. Se aconseja que stos permanezcan en decbito supino.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

53

Las personas mayores presentan riesgo de sufrir una hipotensin postural, y no se recomienda en pacientes ambulatorios mayores de 50 aos, salvo que se evale el riesgo
de reaccin hipotensora.
Como efectos adversos, hay que destacar el posible aumento de la velocidad de sedimentacin.
Se utiliza por va oral, con una posologa de inicio que oscila entre los 25-50 mg/da,
repartidos en varias tomas, y hay que aumentar la dosis segn la necesidad del paciente. En pacientes encamados la posologa de inicio oscila entre los 100-200 mg/da, .
n
generalmente en tres tomas y se debe incrementar, si procede, hasta 1 g/da.
ci

liz
a
tu

Perfenazina

Est indicada tambin en la mana, como tratamiento complementario breve


ac de la
u
ansiedad grave, la agitacin psicomotora, la excitacin y en la conducta violenta
o
s
e
t
peligrosamente impulsiva.
en

d
Aparte de las precauciones y contraindicaciones caractersticas de los
en antipsicticos
p
convencionales, tambin puede provocar agitacin y nerviosismoten los ancianos.
s

e
Es menos sedante. Presenta efectos adversos como los sntomas
y extrapiramidales, soa
bre todo distona, ms frecuentes en especial con dosis altas.
c Rara vez provoca lupus
ni

l
eritematoso sistmico.
C
a

Se utiliza por va oral, con una posologa de inicio de


tic 4 mg, 3 veces al da, ajustando
c
segn la respuesta. La dosis mxima es de 24 mg/da.
r
Periciazina

de

u empezar el tratamiento, como hipotenEs ms sedante. Presenta efectos adversosGal


sin, y tambin depresin respiratoria. sta
e

Se utiliza por va oral, con una posologa


de inicio de 75 mg/da, repartidos en varias
de
n
tomas; se debe aumentar cada semana
en
etapas
de 25 mg, segn la respuesta. La dosis

ci
a
diaria mxima habitual es de 300
ic mg/da.

bl

Se utiliza, tambin, como tratamiento


complementario de corta duracin de la ansiepu
la
dad grave, agitacin psicomotora
y
conducta
violenta o peligrosamente impulsiva. En
e
d
estos casos se recomienda
una posologa de inicio media de 15-30 mg/da, repartidos
s
de
en dos tomas, ingiriendo
la
dosis ms alta al acostarse y ajustando la posologa segn
os

la respuesta. a

Pimozida de

Se recomienda
efectuar un ECG antes del inicio del tratamiento, y otro anual durante
m
o
el seguimiento
del mismo. Si se prolonga el intervalo QT, se recomienda revisar el
rid
r
tratamiento
y
se
retirar o se reducir la dosis bajo una vigilancia estrecha.
u

an

c
nsNo debe administrarse con otros antipsicticos, ni siquiera especialidades de larga
a
tr

accin, antidepresivos tricclicos o frmacos que prolonguen el intervalo QT, como


ciertos antipaldicos, antiarrtmicos y determinados antihistamnicos ni tampoco con
frmacos que produzcan alteraciones electrolticas (en particular, diurticos).
Est contraindicada en aquellas personas con antecedentes de arritmias o prolongacin congnita de QT.
Los efectos adversos ms frecuentes son las arritmias graves, la glucosuria y, alguna
vez, la hiponatremia. Es menos sedante.

54

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se recomienda una dosis de inicio de 2 mg/da, que se debe aumentar en intervalos


no menores de una semana en etapas de 2-4 mg, segn la respuesta. La dosis habitual
oscila entre los 2-20 mg/da.
Para el tratamiento de la psicosis hipocondraca monosintomtica y la psicosis paranoide, se aconseja iniciar con una dosis de 4 mg/da, y aumentar en intervalos no
menores de una semana en etapas de 2-4 mg, segn la respuesta. La dosis mxima es
de 16 mg/da.

n
ci

Sulpirida

a
Se recomienda precaucin en su administracin a aquellos pacientes excitados, agitaiz
l
a
dos o agresivos, ya que las dosis bajas pueden agravar los sntomas.
tu
Est contraindicada en aquellas personas diagnosticadas de porfiria.

su

ac

e 800 mg/
La dosis oscila entre 200-400 mg, dos veces al da. La dosis mxima es tde
n
e
i los sntomas
da si predominan los sntomas negativos y de 2,4 g/da, si predominan
nd
e
positivos.
p

Tioproperazina:

t
es

a
Est indicada en pacientes con esquizofrenia, ansiedad, delirio
ic y mana.
n

l
Los efectos adversos ms frecuentes son pancitopenia, trombocitopenia,
hipertermia
C
a
c
y anorexia.
ti
c

Se utiliza por va oral y las dosis teraputicas estn


Pr entre los 30-40 mg/da, repartidos
en 3-4 tomas.
de
Trifluoperazina:

ta

a
u

Est indicada como tratamiento complementario


breve de la agitacin psicomotora,
es
e
la excitacin y la conducta violenta do peligrosamente impulsiva.

i con dosis mayores de 6 mg/da son pancitopenia,


Los efectos adversos ms frecuentes
ac
c
i
trombocitopenia, hipertermia
bl y anorexia.
u

p dos veces al da, o 10 mg/da de una forma de liberacin


La dosis de inicio es de 5amg,
l
modificada; se debe aumentar
en 5 mg al cabo de una semana y, despus, en intervalos
de
s
e
de tres das, segn la
d respuesta.
s

o
Acetato de zuclopentixol:
a
5

Est indicado
de en el tratamiento breve de la psicosis aguda, la mana o en exacerbaciones de laspsicosis crnica.

m
i
rr va de administracin es intramuscular, se recomienda una dosis media de 50-150
Si
ula
c
s
an mg en una inyeccin profunda en el msculo glteo o en la cara externa del muslo.
Estdocontraindicado en aquellas personas diagnosticadas de porfiria.

an

tr

Se aconseja repetirla, si es necesario, a los 2-3 das (se puede necesitar otra dosis 1-2
das despus de la primera inyeccin). La dosis acumulativa mxima es de 400 mg
por ciclo, y el nmero mximo de inyecciones es de cuatro. La duracin mxima del
tratamiento es de dos semanas. Si se precisa tratamiento de mantenimiento, hay que
cambiar a un antipsictico por va oral 2-3 das despus de la ltima inyeccin o a un
antipsictico de accin ms prolongada en inyeccin (depot), que se administra al
mismo tiempo que la ltima inyeccin del acetato de zuclopentixol.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

55

Dihidrocloruro de zuclopentixol:
Est indicado en la esquizofrenia y otras psicosis, sobre todo asociadas con una conducta de agitacin, agresividad u hostilidad.
Est contraindicado en aquellas personas diagnosticadas de porfiria, y en aquellas
que padecen estados de apata o retraimiento.
Los efectos adversos ms frecuentes son polaquiuria o incontinencia urinaria y adelgazamiento (menos comn que el aumento de peso).

La administracin es por va oral, con una posologa de inicio de 20-30 mg/da, en in


varias tomas. Se debe aumentar hasta 150 mg/da como mximo, si procede. La dosis
ac
iz
l
habitual de mantenimiento oscila entre los 20-50 mg/da.
ua

s
Efectos adversos de los antipsicticos de primera generacin
e
t
n
ie
(o convencionales)
d
n

ac

A continuacin, se expone de forma individualizada una serie de efectos


pe adversos segn

las recoge la GPC de la APA:4


st

y
a) Sedacin
ca
i
La sedacin es un efecto secundario muy comn de losln antipsicticos de primera
C
generacin. Este efecto puede estar relacionado conaefectos
antagonistas de estos
c
i
t
frmacos sobre los receptores histaminrgicos, adrenrgicos
y
dopaminrgicos.
c
r

P
La sedacin es ms pronunciada en las fases iniciales
del tratamiento, ya que con la
e
d
administracin continuada de estos frmacosala mayora de pacientes desarrolla cieru
ta tolerancia a los efectos sedantes. En el caso
G de los pacientes agitados, es posible que
tala fase inicial del tratamiento tengan alguna
los efectos sedantes de estos frmacos en
es
ventaja teraputica. La sedacin persistente,
como la somnolencia diurna y pasar ms
de
n
horas durmiendo, pueden interferir
con
la
funcin
social, recreativa y laboral. La re
ci
a
duccin de la dosis diaria, la consolidacin
de dosis separadas en una dosis nocturna
lic
b
o el cambio a un frmaco antipsictico
menos
sedante puede ser eficaz para reducir
pu
la gravedad de la sedacin.
la
de

s Efectos adversos extrapiramidales


b) Efectos neurolgicos.
de
Los efectos adversos
neurolgicos son: efectos adversos extrapiramidales agudos,
os

a
como parkinsonismo
inducido por medicacin, distona y acatisia; efectos adversos
5
e
extrapiramidales
crnicos,
como la discinesia y la distona tardas, y el sndrome neud
s
rolptico maligno.
m

o
Losidefectos
adversos extrapiramidales agudos son signos y sntomas que aparecen
r
r
durante
los primeros das y semanas de la administracin de medicamentos antipsiccu
sticos,
son
dependientes de la dosis y reversibles si se reduce la dosis del frmaco o se
n
tra interrumpe por completo su administracin.
n

Los efectos adversos extrapiramidales crnicos son signos y sntomas que aparecen al
cabo de meses y aos de la administracin de medicamentos antipsicticos, no dependen tan claramente de la dosis y pueden persistir tras la retirada del medicamento.

Ms del 60% de los pacientes que reciben un tratamiento intensivo con antipsictico
de primera generacin manifiestan algn tipo de efectos adversos extrapiramidales
clnicamente significativos.79-81

56

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

El parkinsonismo inducido por medicamentos se caracteriza por la presencia de los


sntomas de la enfermedad idioptica de Parkinson (rigidez, temblores, acinesia y
bradicinesia) y es la forma ms frecuente de manifestacin de efectos adversos extrapiramidales. Estos sntomas se originan durante los primeros das y semanas de la
administracin de medicamentos antipsicticos y son dependientes de la dosis.
La acinesia o la bradicinesia son caractersticas del parkinsonismo inducido por medicacin que afecta tanto a la funcin motora como a la cognitiva.
En los pacientes con acinesia tambin pueden observarse sntomas depresivos; se tra- .
n
ta de la denominada depresin acintica.
i

a
La distona aguda se caracteriza por la contraccin espstica de grupos musculares
iz
l
a
aislados. Las reacciones distnicas se dan en un 10% de los pacientes que inician
tu trac
a
tamiento.
su
e
Los factores de riesgo son la juventud del paciente, el sexo masculino, el
nt empleo de
e
i
medicaciones de alta potencia, las dosis altas y la administracin intramuscular.
Se
nyd en un 90% en
e
produce con frecuencia despus de las primeras dosis de medicacin
p

t
los tres primeros das.
es
Puede afectar a diversas regiones del cuerpo, pero aquejan conymayor frecuencia a los
a
ic los trminos torticolis,
msculos del cuello, la laringe, los ojos y el torso; se utilizan
n
l
C describir las reacciones dislaringoespasmo, crisis oculgira y opisttonos para
a
tnicas de regiones corporales concretas. Estas reacciones
tienen un inicio repentino
tic
c

r
y causan un gran malestar. En algunos pacientes,Pestas afecciones, por ejemplo el lae
ringoespasmo, pueden ser peligrosas e incluso dponer
la vida en peligro.
a

Responden rpidamente a la administracin


u de medicacin anticolinrgica o antiG
histamnica. La administracin por va parenteral
tiene un inicio ms rpido que la
ta
s
administracin oral, posteriormente seepuede mantener una pauta oral de medicacin
de prevenir las recidivas.
antiparkinsoniana anticolinrgica npara
i
La acatisia se caracteriza por una
ac agitacin somtica, que se manifiesta de forma subc
li los pacientes tratados con antipsicticos de primera
jetiva y objetiva en un 30%bde
u
p
generacin, y es menos frecuente
con los de baja potencia.
la
e
Los pacientes suelen referir
una sensacin interna de agitacin y una necesidad irresd
e
sistible de mover diversas
partes del cuerpo.
d
s
o
En la acatisia leve,
el paciente puede controlar los movimientos corporales, pero en
a
formas ms graves
no deja de andar mientras est de pie y es incapaz de permanecer
5
de efecto secundario es a menudo muy molesto y una causa frecuente de
sentado. Este
s

incumplimiento
del tratamiento antipsictico; si no se impide que persista, puede prom
o
ducir
disforia.
Tambin
puede contribuir al comportamiento agresivo o suicida.
rid
r
los tratamientos eficaces para la acatisia destacan los -bloqueantes de accin
cu
sEntre
n
central,
propranolol (30-90 mg/da). Cuando se administren estos medicamentos, es
a
tr
conveniente
controlar la presin sangunea y el pulso con las distintas dosis.
n
a
H
El sndrome neurolptico maligno se caracteriza por una trada de caractersticas:
rigidez, hipertermia e inestabilidad autnoma, incluidas la hipertensin y la taquicardia. Se relaciona con una elevacin de la concentracin srica de la creatina-cinasa.
La prevalencia es de menos del 1% de los pacientes tratados, y el diagnstico se pasa
por alto con cierta frecuencia y puede ser mortal en el 5-20% de los pacientes sin
tratar.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

57

Su inicio puede ser repentino, a menudo en la primera semana o tras haber aumentado la dosis.
Los factores de riesgo son: agitacin aguda, juventud, sexo masculino, incapacidad neurolgica previa, enfermedad fsica, deshidratacin, aumento rpido de la dosis de antipsictico, administracin de frmacos de alta potencia y de preparados intramusculares.
Siempre debera interrumpirse el tratamiento con antipsicticos y debera proporcionarse tratamiento de apoyo para mantener la hidratacin y tratar la fiebre, as como
los sntomas cardiovasculares, renales y otros. Para su tratamiento se requiere, en la .
n
mayora de los casos, el ingreso hospitalario.
ci

liz
La discinesia tarda es un trastorno de movimientos involuntarios anormales hipera
u
cinticos causado por la exposicin mantenida a la medicacin antipsictica.aPuede
ct
afectar a la funcin neuromuscular en cualquier regin del cuerpo, pero sesuobserva
e
especialmente en la regin orofacial.
nt
ie

d
La propia esquizofrenia puede asociarse a un riesgo de discinesia espontnea
que es
en
p
indistinguible de la inducida por medicacin.

st

e
La discinesia tarda aparece en un porcentaje anual del 4 al 8%
y en pacientes adultos
a
tratados con este tipo de antipsicticos.
ic
n

l
Los factores de riesgo son: edad avanzada, los sntomas parkinsonianos
inducidos por
C
a
c
antipsicticos, sexo femenino combinado con estadotiposmenopusico, el diagnstico
c enfermedades mdicas simultde trastorno afectivo (trastorno depresivo mayor),
Pr
neas (diabetes) y el empleo de dosis altas de medicacin
antipsictica.
de

a
La mayora de pacientes tienen sntomas leves
u pero un 10% sufren sntomas de caG
rcter moderado o intenso. Una variante
ta frecuente y grave de la discinesia tarda es
s
la distona tarda, que se caracteriza epor la aparicin de contracciones musculares
decoreoatetsicos. La distona tarda a menudo se
espsticas en lugar de movimientos
n
i
relaciona con un mayor malestar
ac y sensacin de incomodidad fsica.
ic

En el caso de la discinesia tarda,


las opciones teraputicas son pasar a un antipsictibl
u
p
co de segunda generacin
la o reducir la dosis del primero, en cuyo caso puede producir
un aumento inicial dedelos sntomas discinticos (discinesia por retirada). Con la exs
posicin continuada
de a antipsicticos de primera generacin, sin reducir la dosis tras
os
la aparicin dediscinesia
tarda, disminuye pero no desaparece la probabilidad de
a
reversibilidad.
5

d
c) Efectos anticolinrgicos
y antiadrenrgicos
s
Los efectos
adversos de los antipsicticos de primera generacin (y, en caso de admim
o
d
nistrarlos
conjuntamente,
junto con los efectos anticolinrgicos de los antiparkinsoi
rr
u
nianos)
pueden producir una variedad de efectos adversos perifricos, como sequedad
c
nsde boca, visin borrosa, estreimiento, taquicardia, retencin urinaria y efectos termoa
tr
n
rreguladores. Los efectos adversos anticolinrgicos pueden aparecer en un 10-50% de
a
H
los pacientes tratados. Cabe sealar que se han observado ms efectos anticolinrgicos
con el uso de clorpromazina que con el de haloperidol.
Aunque la mayor parte de efectos adversos anticolinrgicos son leves y tolerables,
este tipo de efectos puede ser particularmente problemtico en los pacientes de edad
(p. ej. hombre de edad con hipertrofia prosttica). Las condiciones de los efectos anticolinrgicos son graves slo en muy pocos casos.

58

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Los efectos anticolinrgicos son alteraciones del aprendizaje y la memoria, y un enlentecimiento de la cognicin. Los sntomas de toxicidad anticolinrgica son la confusin, el delirio, la somnolencia y las alucinaciones. Es ms probable que estos sntomas
aparezcan con frmacos cuyos efectos anticolinrgicos son ms potentes, o debido a la
administracin de frmacos antiparkinsonianos anticolinrgicos, y tambin en pacientes ancianos o mdicamente debilitados.

Otros efectos adversos

Convulsiones: Los antipsicticos de primera generacin pueden reducir el umbral de n.


i
convulsin y originar la aparicin de convulsiones tonicoclnicas generalizadas. La bajaac
z
li
potencia de estos antipsicticos se asocia con un riesgo mayor. En el caso de los antipsiua
t
cticos de baja potencia, la frecuencia de las convulsiones se relaciona con las dosis,
ac y las
u
dosis ms altas estn asociadas a un riesgo mayor. A las dosis habituales, el porcentaje
de
s
e
t
convulsiones es inferior al 1%, aunque en el caso de los pacientes con antecedentes
de
n
ie
d
convulsiones idiopticas o inducidas por la medicacin el riesgo es ms elevado.
n

p
Efectos alrgicos y dermatolgicos: Las reacciones alrgicas cutneas
son bastante

t
s
frecuentes con los antipsicticos de primera generacin. Para remitire estos sntomas suele
y
ser eficaz interrumpir el tratamiento farmacolgico o administrar
caun antihistamnico.
ni

l
Efectos hepticos: Con este tipo de medicamentos tambin
C se produce elevacin de
a
la concentracin de las enzimas hepticas e ictericia colestsica.
Se ha observado aparicin
ic
ct
de ictericia entre el 0,1 y el 0,5% de los pacientes quertoman
clorpromazina. Este efecto
P el inicio del tratamiento, y generalsecundario suele producirse durante el primer mes tras
de
mente requiere la interrupcin de ste.
a
u

G
Efectos oftalmolgicos: Pueden aparecera retinopatas
pigmentarias y opacidades cort
s
neales con la administracin crnica de medicamentos
de
baja
potencia, como la clorproe
e
mazina, en particular en dosis altas (p. ej.
d ms de 800 mg/da de tioridazina -ya retirada
n
i
del mercado-). Por esta razn, los pacientes
mantenidos con estos medicamentos deberan
c
a
c
someterse a exmenes oftalmolgicos
peridicos.
li
b

Efectos hematolgicos: La
pu administracin de medicamentos antipsicticos puede
a
l
causar efectos hematolgicos,
como la inhibicin de la leucopoyesis. Este tipo de efectos
de
s
incluye leucopenia benigna
y agranulocitosis, que es ms grave. La clorpromazina es la
de
s
causante de la leucopenia
benigna
en ms del 10% de los pacientes y de agranulocitosis en
o

el 0,32% de ellos. a

Efectos cardiovasculares:
entre los efectos cardiovasculares destacan la hipotensin
de
s
ortosttica, la taquicardia y la prolongacin del intervalo QT con haloperidol.

o
Aumento
de peso: el incremento de peso se produce con la mayor parte de antipsicrid
r
ticos; chasta
un 40% de los pacientes tratados suben de peso.
u

ns
rt a Evitar el aumento de peso debera ser una prioridad, ya que muchos pacientes tienen

andificultades para adelgazar. Cuando se observe que el afectado ha ganado peso, hay que
H sealarle la necesidad de ponerse a dieta y hacer ejercicio, o de derivarle a un dietista.

Efectos sobre la funcin sexual: La disfuncin erctil aparece en el 23-54% de los


hombres. Otros efectos consisten en alteraciones en la eyaculacin en el hombre y en prdidas de la libido o anorgasmia en ambos sexos. Adems, con determinados antipsicticos
se ha observado eyaculacin retrgrada, debida probablemente a los efectos antiadrenrgicos y antiserotoninrgicos. La reduccin de la dosis o la interrupcin del tratamiento

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

59

normalmente conllevan una reduccin o desaparicin de los sntomas. Si no puede reducir


la dosis ni es posible administrar un frmaco alternativo, puede recurrirse a la yohimbina
o la ciproheptadina.

Interacciones farmacolgicas de los antipsicticos de primera generacin


(o convencionales)
Pueden producirse numerosas interacciones farmacolgicas que tengan efectos clnicos
importantes en los pacientes que reciben tratamiento con medicacin antipsictica. Determinados antidepresivos heterocclicos, la mayor parte de los inhibidores selectivos de n.
i
la recaptacin de serotonina (ISRS), algunos beta-bloqueantes y la cimetidina pueden au-ac
z
li
mentar la concentracin plasmtica de antipsicticos e incrementar los efectos adversos.
ua
t
Por otro lado, los barbitricos y la carbamazepina disminuyen la concentracin plasmtica
ac
4
u
al actuar sobre las enzimas del citocromo P-450.
s

B) Antipsicticos de segunda generacin (o atpicos)

nd

nt
ie

En la actualidad estn autorizados en el Estado espaol los siguientes antipsicticos


de sepe

t
gunda generacin: clozapina, risperidona, olanzapina, paliperidona,esertindol,
quetiapina,
s
y
ziprasidona, amisulpride y aripiprazol.
a

ic

En este apartado se ha procedido a describir cada uno lde


n los antipsicticos de seC
gunda generacin. Asimismo, se han incluido las pautas dea posologa que se recogen en
tic
la GPT (tabla 6, anexo 2),73 as como un cuadro comparativo
de intervalos de posologa
c
73
r
habitual para adultos segn recomendaciones de la GPT,
las GPC de la APA4 y la CPG2,
P
e
75,76
40
d
las recomendadas por la WFSBP
y PORT y, finalmente,
las de dos publicaciones de
a

77
u
consulta en el mbito espaol: RTM-III y el libro de Chinchilla78 (tabla 7, anexo 2).

ta los antipsicticos atpicos (EAAA) la GPT


En lo referente a los efectos adversos de
es
recoge que comprenden el aumento dedpeso,
los mareos, la hipotensin postural (sobre
e
n
todo, durante el ajuste inicial de la dosis)
que puede asociarse con sncope o taquicardia
ci
a
reflejos de algunos pacientes, los sntomas
extrapiramidales (en general, leves y pasajeros,
ic
l
b
que responden al descenso de laudosis o a un antimuscarnico) y, a veces, la discinesia tarda
p
tras el tratamiento prolongado
la (hay que suspender la medicacin cuando aparezcan los
e
primeros signos). La hiperglucemia
y, en ocasiones, la diabetes pueden ocurrir, sobre todo
sd
e
con la clozapina y la olanzapina;
la monitorizacin del peso y de la glucosa plasmtica perd
s
mite detectar la hiperglucemia.
Rara vez se ha descrito el sndrome neurolptico maligno.
o
a

Amisulpride 5
de
Presenta sgran afinidad selectiva sobre receptores D2 y D3; a dosis bajas (50-300 mg)

m
es un antagonista
D2, D3 presinptico con eficacia sobre sntomas negativos, y a dosis
o
d
i
altas
r (400-1.200 mg) es un antagonista D2 postsinptico, con eficacia sobre sntomas
ur
82
c
positivos.
s
n
tra La dosis oscila entre 400-800 mg/da, en dos tomas. Los efectos adversos ms frecuenn
tes son de tipo extrapiramidal (discinesia, acatisia) y de baja incidencia, con elevacin
a
H
de peso y de prolactina similar a la de otros neurolpticos.69 Adems de los EAAA, se
ha observado insomnio, ansiedad, agitacin, somnolencia, trastornos digestivos como
estreimiento, nuseas, vmitos y sequedad de boca y, ocasionalmente, bradicardia;
raramente convulsiones.73
Puede aumentar el QT y conllevar riesgos de arritmias ventriculares (estudio cardiolgico).78 Su utilizacin es por va oral .

60

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Aripiprazol
Primer agonista parcial con alta afinidad sobre receptores D2. Es agonista parcial
5HT1A, antagonista 5HT2A y modulador del sistema DA/5HT, y eficaz en sntomas
positivos, negativos y afectivos, reduciendo los sntomas extrapiramidales y la excitabilidad-hostilidad.83
Tiene bajo riesgo de efectos adversos y extrapiramidales, sin aumento de peso, no
presenta efectos psicosexuales (no afecta la prolactina), ni altera los metabolismos
del colesterol, triglicridos o la glucosa. No presenta alteraciones del QT. Es posible .
n
aparicin de cefaleas, insomnio o agitacin-ansiedad.78 Adems de los EAAA, nu-ci
a
seas, vmitos, dispepsia, estreimiento, acatisia, somnolencia, temblor, astenia, visin
liz
a
u
borrosa; ms raramente taquicardia, crisis convulsivas; muy raramente hipersialorrea,
ct
a
pancreatitis, dolor torcico, agitacin, alteraciones del lenguaje, agarrotamiento,
rabsu
e
domilisis, priapismo y alteracin de la regulacin trmica.73
t

en

i
En pacientes agitados puede combinarse con benzodiacepinas.84 Se utiliza
nd por va oral
e
(comprimidos y bucodispersables) en un rango de dosis de 10-15 mg/da.
p

Clozapina

t
es

a
Presenta actividad antagonista sobre los receptores dopaminrgicos
D1 y D2, as como
ic
n

l
sobre los receptores 5-HT, adrenrgicos, histaminrgicos
C y muscarnicos. Se puede
ade efectos adversos extrapiraconsiderar el antipsictico con una menor incidencia
c
ti
cde pacientes agranulocitosis que
midales y por la posibilidad de producir en un 1%
r
P
puede llegar a ser mortal.
e
d

a
En un ECA y multicntrico se demostr que
u es eficaz en pacientes resistentes al traG
tamiento con antipsicticos de primera tgeneracin,
y en aquellos que no toleran los
a
s
e mismos, especialmente la discinesia tarda.85
efectos adversos extrapiramidales de los
e
d
En estos pacientes, fue eficaz tanto
n en sntomas positivos como negativos (nivel de

86
i
evidencia cientfica Ib).
c
ca

li
Las dosis teraputicas estn bentre
200-450 mg/da con una posologa de inicio de 12,5
u
p
mg, una o dos veces al da;
la se debe aumentar lentamente con incrementos diarios de
e
25-50 mg/da inicialmente
y posteriormente en 50-100 mg semanales. La dosis mxima
sd
e
es de 900 mg/da. d
s

o hay resistencia a dos antipsicticos de diferente familia. Su uso est


Se utiliza cuando
a
5 en pacientes con hipersensibilidad previa a la clozapina; historial de
contraindicado
e
d
granulocitopenia/agranulocitosis
inducida por frmacos; recuento leucocitario inferior
s

3
a 3.500/mm
; funcin alterada de la mdula sea; psicosis alcohlicas, txicas y estados
m
o
d
comatosos,
colapso
respiratorio y/o depresin del sistema nervioso central de cuali
rr
u
quier
etiologa; enfermedad heptica, renal o cardiaca grave.
c

an

ns
rt a Antes de iniciar el tratamiento se debe efectuar un anlisis del recuento y frmula

leucocitaria para asegurar que slo los pacientes con recuento leucocitario normal
reciben el tratamiento. Se deben realizar semanalmente recuentos leucocitarios durante las primeras 18 semanas y a continuacin mensualmente durante, como mnimo,
el tiempo que dure el tratamiento con clozapina. Un recuento leucocitario inferior a
3.500 mm3 y de granulocitos neutrfilos inferior a 2.000-1.500/mm3 supondr recuentos leucocitarios dos veces por semana, y el descenso por debajo de 3.000 leucocitos/
mm3 y de neutrfilos por debajo de 1.500/mm3, la supresin inmediata del tratamien-

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

61

to. Por debajo de 2.000 leucocitos/mm3 y 1.000 neutrfilos/mm3 se debe proceder al


ingreso hospitalario y supervisin por el hematlogo (tabla 8, anexo 2).
Los pacientes deben ser advertidos para que informen sobre cualquier sntoma de fiebre o infeccin. Un paciente al que se le ha retirado el tratamiento por agranulocitosis
no debe ser tratado de nuevo con clozapina.
Los efectos adversos ms frecuentes son sedacin, aumento de peso, hipersalivacin, taquicardia, hipotensin y fiebre; los tres primeros son especialmente frecuentes y se dan
en la mayor parte de pacientes, en especial en la primera fase del tratamiento. Adems .
n
de los EAAA, estreimiento (obstruccin gastrointestinal), hipersalivacin, sequedadci
a
bucal, nuseas, vmitos, anorexia, taquicardia, cambios del ECG, hipertensin, somnoliz
a
u
lencia, cefalea, temblor, convulsiones, fatiga, alteraciones en la regulacin de la tempect
a
ratura, incontinencia y retencin urinaria, leucopenia, eosinofilia, leucocitosis;
visin
su
e
borrosa; sudoracin; agranulocitosis, con menor frecuencia; rara vez disfagia,
hepatitis,
t
en pericarditis,
i
ictericia colestsica, pancreatitis, colapso circulatorio, arritmia, miocarditis,
nd hipertrofia
tromboembolismo, agitacin, confusin, delirios, anemia; muy raramente,
pe

parotidea, obstruccin intestinal, miocardiopata, infarto de miocardio,


st depresin respie
ratoria, priapismo, nefritis intersticial, trombocitopenia, trombocitemia,
hiperlipidemia,
y
a
c
glaucoma de ngulo estrecho, necrosis heptica fulminantenyi reacciones cutneas.73

C asociado con la dosis: del


La clozapina se asocia tambin a riesgo de crisis convulsivas
a
c
i
t dosis inferiores a 600 mg/da y
1-2% con dosis inferiores a 300 mg/da, del 3-4% con
c
r
del 4-5% con dosis entre 600-900 mg/da.
P
Olanzapina

a
u

de

G afinidad moderada por receptores D4,


Es qumicamente similar a la clozapina, con
a
t
s
D2 y 5-HT, adrenrgicos, histaminrgicos
e y muscarnicos, con accin sobre sntomas
e
positivos y negativosc.
d
n

icon una posologa de inicio de 10 mg. Los efectos


Se utiliza a dosis de 5-20 mg/da,
ac
c
i
adversos ms frecuentes y que
bl afectan a ms del 2% de pacientes son: aturdimienu
to, boca seca, acatisia e insomnio;
y, con menos frecuencia, dispepsia, ansiedad, nup
a
l
69
seas, temblor, hipotensin
e ortosttica y diaforesis. Adems de los EAAA, efectos
d
s
antimuscarnicos transitorios
(muy raramente, precipitacin del glaucoma de ngulo
de
estrecho); somnolencia,
dificultad para hablar, exacerbacin de la enfermedad de Paros
kinson, marchaaanormal, alucinaciones, astenia, incremento del apetito, aumento de
5
la temperatura
de corporal, elevacin de la concentracin de triglicridos, edema, hiperprolactinemia
(sin embargo, manifestaciones clnicas raras), incontinencia urinaria;
s
m
eosinofilia;
con menor frecuencia, hipotensin, bradicardia, fotosensibilidad; rarao
rr id convulsiones, leucopenia, erupcin; muy raramente, tromboembolia, hipercomente,
cu
prolongacin del intervalo QT, hipotermia, retencin urinaria, priapisslesterolemia,
n
rt a mo, trombocitopenia, neutropenia, rabdomilisis, hepatitis, pancreatitis; en inyeccin,
an
reacciones en el punto de inyeccin, paro sinusal, hipoventilacin.73
H
Por encima de 10 mg/da aumenta la probabilidad de sintomatologa extrapiramidal.
Puede provocar aumento de peso preocupante que puede variar de 3,5 a 12 kg en el
intervalo de dosis altas.69 De forma transitoria puede elevar la prolactina y las enzimas hepticas en las primeras semanas de tratamiento.

c Aunque su eficacia para estos sntomas no ha sido tan claramente demostrada.87

62

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se utiliza por va oral en comprimidos y en forma de absorcin de disolucin rpida,


y por va intramuscular.
Paliperidona
Es un metabolito activo de la risperidona que bloquea los receptores serotoninrgicos 5HT2A, dopaminrgicos D2 y adrenrgicos 1. Se presenta en comprimidos de
liberacin prolongada.
Se utiliza a dosis intervalo de 3 a 12 mg al da. La dosis recomendada es de 6 mg por
va oral, una vez al da administrados por la maana. Los efectos adversos ms fre- n.
i
cuentes son cefalea, y con menor frecuencia, otros trastornos del sistema nervioso,
ac
z
li
cardiovasculares, gastrointestinales, incremento de peso y reacciones adversas adicioua
t
nales notificadas para la risperidona.
ac
Quetiapina

te

su

Presenta baja afinidad por receptores 5-HT, 1, 2, H1, D1 y D2 por lodiecual tiene un
n
perfil de afinidad diferente tanto de antipsicticos de primera generacin
como de
pe

segunda.
st

y
La dosis media se sita entre 300-450 mg/da repartidos en dos
a tomas. Debe iniciarse
c
i
con 25 mg, dos veces al da, para alcanzar los 50 mg dos veces
al da el segundo, 100
ln
C eficaz en el tratamiento de
mg el tercero y 150 mg el cuarto, siempre en dos tomas. Es
a
sntomas positivos y afectivos, y produce mejora encla
tic funcin cognitiva, la hostilidad

y la agresividad.88
Pr
e

d
Los efectos adversos ms frecuentes son: sedacin,
mareo, cefalea, insomnio, hipoa
u
tensin ortosttica y aumento de peso, todos
con una baja incidencia.69 Presenta
G ellos
87
a
escasa incidencia de efectos extrapiramidales
y no produce elevacin de prolactina.
st
e
Adems de los EAAA, somnolencia,e dispepsia, estreimiento, sequedad de boca, asd
tenia leve, rinitis, taquicardia; leucocitopenia,
neutrocitopenia y a veces eosinofilia;
n
i
c
elevacin de las concentraciones
a plasmticas de los triglicridos y del colesterol; dislic plasmticas de hormona tiroidea; posible prolongaminucin de las concentraciones
b
pu
73
cin del intervalo QT, rara
la vez edema; muy rara vez, priapismo.
e
La presentacin de quetiapina
es por va oral, en comprimidos y en comprimidos de
sd
e
d
accin prolongada (prolong).
os

Risperidona a
5
Es un potente
de antagonista de los receptores 5-HT2 y D2 y menor 1 y 2 adrenrgico.
s sobre 5HT2 mejora a su vez el dopaminrgico en esquizofrenia. Tiene esEl bloqueo
m
o
casadafinidad
por receptores -adrenrgicos y muscarnicos, y alta por 1 y H1. Acta
ri sobre sntomas positivos como negativosc y con una muy buena tolerancia.
78
r
tanto
u

an

c
nsSe utiliza a dosis de 4-6 mg/da, y es posible por semivida plasmtica una administraa
tr

cin nica diaria, manteniendo su efectividad y tolerancia.69 Debe iniciarse con 2 mg


una o dos veces al da, e incrementarse a 4 mg el segundo da en una o dos tomas.
En un estudio comparativo con clozapina en pacientes resistentes, se constat que
ambas eran igual de eficaces, pero la risperidona era mejor tolerada, con menor sedacin e incremento de peso.89
La risperidona se asocia con sintomatologa extrapiramidal que es dosis-dependiente
y es mnima en el intervalo teraputico de dosis. En el perodo inicial de ajuste de

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

63

dosis puede producirse hipotensin ortosttica y taquicardia refleja (por actividad


-adrenrgica) que es transitoria.69
Como efectos adversos poco frecuentes produce sedacin, disfuncin erctil, incremento leve de peso, disminucin del apetito sexual, e incremento de prolactina (galactorrea y alteraciones menstruales). Adems de los EAAA, insomnio, agitacin, ansiedad, cefalea; con menor frecuencia mareos, alteraciones de la concentracin, fatiga,
visin borrosa, estreimiento, nuseas y vmitos, dispepsia, dolor abdominal, hiperbilirrubinemia (ms galactorrea, alteraciones menstruales, ginecomastia), priapismo, .
incontinencia urinaria, taquicardia, hipertensin, edema, erupcin, rinitis, accidentes in
ac
cerebrovasculares, neutrocitopenia y trombocitopenia; rara vez, convulsiones, hiponaiz
l
a
tremia, alteraciones en la regulacin de la temperatura y epistaxis.73
tu

a intraSe utiliza por va oral en comprimidos y en forma de disolucin rpida y por va


su
muscular en preparado de liberacin prolongada (Consta).
te

n
ie
d
en
p
Presenta afinidad por los receptores 5-HT2C, 5-HT2A, D2, 1 y 2,tsin afinidad por receptores histaminrgicos por lo que es probable que produzcaesmenos sedacin por
y
este motivo. Ha demostrado su eficacia antipsictica ante elicaplacebo.87
ln
Los efectos adversos ms frecuentes son: congestin nasal,
C hipotensin postural (genea
ralmente durante el escalado de dosis), sedacin, taquicardia,
disminucin del volumen
ic
t
c
eyaculatorio en el 20% de varones tratados (sin asociarse
a disminucin de la libido ni

Pr Adems de los EAAA, edema


alteraciones de la funcin erctil) y aumento dee peso.
d
perifrico, sequedad de boca, rinitis, disnea, parestesias;
rara vez, convulsiones, hipera
u
G que se tolera mejor que el haloperidol y
glucemia.73 Los ensayos clnicos demuestran
ta 69,87 Mencin aparte merece la presencia
que produce menos efectos extrapiramidales.
es
e
en el 3% de pacientes tratados con dsertindol
de una prolongacin en el QT del elecn
trocardiograma, mayor o igual ac500
i mseg, sin taquiarritmia ventricular asociada, pero
a para desarrollar arritmia ventricular (torsades des
con posibilidad de vulnerabilidad
c
li
bmortal.
47,69
u
pointes) que puede resultar
Esta posibilidad aconsej su retirada cautelar
p
la reintroducindose despus de varios estudios favorables
del mercado en el ao 1998,
e
en el ao 2006, aconsejndose
la realizacin de electrocardiogramas de control.
sd
e
d
s
La dosis ptima oparece
estar entre 12-20 mg/da, inicindose con 4 mg/da y con esca
a
ladas de 4 mg cada
4-5 das.69
5
de
Ziprasidona
s

Presenta
m alta afinidad por receptores 5-HT2A y moderado antagonismo por D2, con
o
antagonismo
potente por 5-HT1D y 5-HT2C y agonista del receptor 5-HT1A, con moderid
r
u
rado
c antagonismo de receptores adrenrgicos e histaminrgicos, y mnima sobre musnscarnicos. Este mecanismo farmacolgico se asocia a elevada eficacia sobre sntomas
a
tr
n
positivos y negativos, con mnimos efectos extrapiramidales y sobre la prolactina.90
a
Sertindol

No interacciona con litio, anticonceptivos orales, carbamacepina, benzodiacepinas,


anticidos o cimetidina.
La dosis habitual utilizada es de 80 mg/da distribuidos en dos tomas de 40 mg, en la
presentacin oral y de 40 mg/da como mximo en hasta tres das consecutivos, en la
intramuscular. La dosis mxima es de 160 mgs/da repartidos en 2 tomas.73 La dosis
mxima es de 160 mgs/da repartidos en 2 tomas.73

64

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Los efectos adversos ms frecuentes son: cefalea, somnolencia, nuseas y dispepsia,


sin producir incremento de peso significativo y con baja incidencia de efectos extrapiramidales (acatisia). Puede elevar de forma leve y transitoria la prolactina. Es
necesario el control de electrocardiograma por riesgo de aumentar el QT.78 Y adems
los EAAA.73
La presentacin de ziprasidona es por va oral e intramuscular.

Efectos adversos frecuentes de los antipsicticos de segunda generacin


Sndrome metablico

za

n
ci

li
Se denomina sndrome metablico al conjunto de obesidad, hiperglucemia e hipertrigliceua
t
ridemia, normalmente asociado a resistencia a la insulina. Estos factores pueden conducir
ac
91
u
a cardiopata isqumica, diabetes y enfermedades por sobrepeso.
s
te

n de las siEl sndrome metablico para ser diagnosticado como tal debe cumplirietres
d
guientes alteraciones: a) obesidad abdominal (permetro abdominal > 102
en cm en varones
p
y > 88 cm. en mujeres), b) hipertrigliceridemia (triglicridos sericos > =t150 mg/dl), c) cons
centracin baja de colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad e(HDLc < 40 mg/dl en
y
a
varones y < 50 mg/dl en mujeres), d) presin arterial elevada (130/85
ic mmHg) o e) glicemia
n
92
l
en ayunas elevada (110 mg/dl).
C

a generacin, especialmente
Se ha documentado que algunos antipsicticos de segunda
ic
t
c
93,94
clozapina y olanzapina, provocan aumentos de peso significativos
y en algn caso riesgo
r
P
95-97
de diabetes,
que es de por s mayor en esquizofrnicos
que en la poblacin general,98
de
99,100
a
con la posibilidad de factores de riesgo previos al
u tratamiento antipsictico.
G

Todo ello hace altamente aconsejable lata realizacin de controles fsicos: Tensin ares
terial, glicemias, permetro abdominal y determinaciones
de colesterol y triglicridos en
e
d
91,96,101
sangre de forma peridica.
n

Los efectos anticolinrgicos sedantes,


hipotensores y el aumento de peso son frecuenac
ic
l
b
tes con todos los antipsicticos uatpicos. La clozapina se asocia a una elevada incidencia
p
de efectos anticolinrgicos y sedantes,
y puede producir convulsiones y agranulocitosis. La
la
e
clozapina y la olanzapina producen
ms aumento de peso e hiperglucemia, la risperidona
sd
tiene ms efectos extrapiramidales
y produce ms aumento de prolactina y quiz alargade
s
miento del QT, y la quetiapina
y el sertindol podran alargar ms el intervalo QT.102
o

5
Por otro lado,
e un estudio retrospectivo, ha advertido que el alargamiento del intervalo
d
QT y la muerte
sbita de origen cardaco pueden ser producidas tanto por los antipsictis
m
cos tpicos como
por los atpicos, y tienen relacin con las dosis.103 La incidencia del alargao
miento rdel
rid intervalo QT segn los resultados del ensayo clnico CATIE (Clinical Antipsyu
chotic
sc Trials of Intervention) sera aproximadamente del 3%, y la de la muerte sbita en
n
a
pacientes
tratados con antipsicticos sera, segn este nuevo estudio, del 3 por 1.000.
tr

an

6.1.2. Otras medicaciones coadyuvantes


Si bien la GPC del APA (2004) recoge la utilizacin de otros medicamentos para potenciar
la eficacia teraputica de los antipsicticos y para tratar los sntomas residuales, incluyendo
los positivos, negativos y afectivos, se discute la eficacia de estos tratamientos en pacientes
con esquizofrenia.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

65

Litio
Existe alguna evidencia cientfica de que el uso de las sales de litio como potenciadores
del tratamiento antipsictico en pacientes con sintomatologa resistente puede incrementar la respuesta antipsictica y reducir los sntomas negativos y afectivos. La dosis
de litio es la necesaria para obtener una concentracin hemtica de 0,8-1,2 meq/l.
Los efectos adversos del litio son: poliuria, polidipsia, aumento de peso, alteraciones
cognitivas, temblor, sedacin, deterioro de la coordinacin, alteraciones gastrointesti.
nales, cada del pelo, leucocitosis benigna, acn y edemas.
n
i
La combinacin de un tratamiento antipsictico con litio puede producir confusin
ac
iz
l
a
y desorientacin y aumentar la probabilidad de que se produzca un sndrome neurotu
c
lptico maligno.
a
Benzodiacepinas

en

te

su

i
Pueden tener utilidad en la fase aguda como coadyuvantes en la agitacin
psictica,
nd
e
p
pudiendo reducir la dosis de antipsictico.
t

es y en algn pacienSus efectos adversos incluyen sedacin, ataxia, deterioro cognitivo


y
a de estos frmacos, y
te desinhibicin conductual. Se debe controlar el posible abuso
ic
n
tener en cuenta que la combinacin de stos con clozapinal y levopromazina puede ser
C
a
peligrosa y estar contraindicada.104,105
ic
Anticonvulsivantes

t
c
r
P

d
Pueden ser eficaces como coadyuvantes de los antipsicticos
en pacientes con anomaa
u
las del electroencefalograma indicativas de
G una actividad convulsiva y en pacientes
a
t
con conducta agitada o violenta.
s
e

No se recomienda el uso de carbamacepina


con clozapina por el potencial de ambos
de
n
frmacos de producir agranulocitosis.
i

ac

Carbamacepina y valproato reducen


las concentraciones hemticas de los antipsictilic
b
u
cos como consecuencia depla induccin de las enzimas hepticas.
Antidepresivos

e
sd

la

d
Los ISRS se utilizan
s sobre todo cuando se produce una depresin postpsictica, difcil
o
de distinguir de
alos sntomas negativos provocados por los antipsicticos de primera
5
generacin.eEn conjunto, las pruebas a favor de la eficacia de los antidepresivos en el
d
tratamiento
s de los sntomas negativos son muy moderadas y la mayor parte de los estudioso m
se han realizado con antipsicticos de primera generacin.106 En dos estudios se
d
i
r
comprob
la eficacia de fluvoxamina y clomipramina en el tratamiento de los sntomas
ur
c
sobsesivo-compulsivos en la esquizofrenia.106

n
tra Adems, la depresin mayor y el trastorno obsesivo compulsivo son condiciones con

mrbidas frecuentes en pacientes con esquizofrenia que podran responder a los antidepresivos. Sin embargo, algunos antidepresivos (aquellos que inhiben la recaptacin
de catecolamina) pueden potencialmente mantener o exacerbar sntomas psicticos
en algunos pacientes.4

66

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

6.1.3. Recomendaciones generales de los tratamientos


antipsicticos
La literatura mdica internacional107-114 se viene ocupando extensamente de los tratamientos con frmacos antipsicticos, particularmente de la evaluacin de su eficacia, efectividad
y efectos adversos; tanto de cada uno de ellos como de forma comparativa, particularmente entre los antipsicticos de primera y segunda generacin. Todo ello con la finalidad de
poder efectuar recomendaciones para su utilizacin.

Una cuestin principal para las recomendaciones referidas al uso de los tratamientos in
ac
antipsicticos es la eleccin de los mismos, particularmente cuando se trata de un primer
iz
l
a
episodio psictico o de esquizofrenia. En la eleccin, pueden concurrir diferentes criterios
tu
c
a
como son el grado de respuesta de los sntomas, los efectos adversos que puedan generarse,
su
las preferencias del paciente y la va de administracin. Todos ellos deben sertetenidos
en
n
cuenta.
ie

nd

De la comparacin entre las GPC seleccionadas se extraen las siguientes


recomendape

ciones de carcter general. Para la GPC de la APA, los antipsicticosstde segunda generae
cin deberan ser los medicamentos de eleccin en la fase aguda, yprincipalmente porque
a
ic tarda es menor.106 La
el riesgo de provocar efectos adversos extrapiramidales y discinesia
n
l
GPC del NICE concluye que la evidencia considerada sugiere
C que los antipsicticos de
ca medicamentos tradicionales
segunda generacin son, por lo menos, tan eficaces comotilos
c
en trminos de tasas de respuesta general. Tambin hay
Pr evidencias que sugieren que pueden variar en sus efectos relativos sobre sntomas positivos
y negativos y tasas de recadas.
de
a

Sin embargo, no se dispone de datos adecuadosupara poder diferenciar la evaluacin del


G esquizofrenia. Asimismo, recoge que las
impacto global de cada atpico para personastacon
s
e
conclusiones que pueden extraerse de la mayora
de los estudios son limitadas debido a la
de La GPC del RANZCP1 considera que hay una
ausencia de seguimientos a largo plazo.n3,115
i
evidencia mnima de que los antipsicticos
de segunda generacin sean ms eficaces que
ac
c
i
l
los de primera generacin en el tratamiento
agudo de los sntomas positivos, aunque pab
u
p
recen ser ms efectivos en la prevencin
de recadas. Se manejan datos que sugieren, pero
la
que no demuestran, mayor eeficacia para los sntomas negativos y neurocognitivos. Se da
sd
mayor importancia al hecho
de de que los nuevos antipsicticos sean mucho mejor tolerados
y produzcan menos efectos
adversos motores, incluyendo discinesia tarda.
os

La GPC de la
5 Canadian Psychiatric Association2 establece que no existen diferene
d
cias claras y consistentes
entre los antipsicticos de primera y de segunda generacin en
s

relacin conm la respuesta teraputica frente a los sntomas positivos, con excepcin de la
o
clozapina
rid para el tratamiento de pacientes resistentes.

r
cu medicamentos de segunda generacin poseen un mayor espectro de efectos teraLos
s
n
puticos,
con un efecto pequeo pero significativo sobre los sntomas negativos y la dismitra
n
nucin
cognitiva.
Considera tambin las diferencias significativas entre antipsicticos de
a

primera y de segunda generacin en los perfiles de efectos adversos. Los de segunda generacin inducen menos efectos adversos neurolgicos, tanto efectos adversos extrapiramidales como discinesia tarda, pero pueden tener una mayor propensin a causar efectos
adversos metablicos (incremento de peso, diabetes, dislipidemia o sndrome metablico),
aunque la evidencia se basa sobre todo en la experiencia clnica y en la publicacin de
estudios no aleatorizados.2 De ello se deriva, finalmente, una recomendacin del uso de

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

67

los antipsicticos de segunda generacin, particularmente en el inicio de intervenciones


farmacolgicas.
Entre los principios generales de los tratamientos medicamentosos de la CPG canadiense se incluiran los siguientes:2
La farmacoterapia con medicacin antipsictica es un componente esencial del
plan de tratamiento para la mayora de pacientes con esquizofrenia.
Las intervenciones psicosociales actan sinrgicamente con la medicacin para optimizar la adherencia al tratamiento y alcanzar una vida comunitaria exitosa. Se n.
i
recomienda el uso de ambas intervenciones en el tratamiento del trastorno.
ac

liz

Las medicaciones deben ser individualizadas porque la respuesta individual es


ua alct
tamente variable. Se debera considerar el problema presente y la respuestaaprevia
su
del paciente a la farmacoterapia, incluyendo la eficacia y los efectos adversos.
Los
e
t
n
pacientes con un primer episodio de psicosis generalmente precisan iuna
dosis
ms
e
d
baja, de igual forma que en los ancianos.
n
e

El uso de pautas teraputicas simples, tales como una nica administracin


diaria,
st
e
promueven la adherencia al tratamiento.
y
a

ic
La dosificacin debe mantenerse dentro del intervalo recomendado,
y los motivos
ln
C
para alterar dicho intervalo deben estar claramente documentados
y justificados.
ca

ti no est respaldada por la evi La utilizacin simultnea de ms de un antipsictico


c
r
dencia cientfica disponible.
P
e

d
Las evaluaciones regulares y peridicas son
a igualmente necesarias cuando los pau
cientes responden a la medicacin, cuando
G fracasan en la respuesta, y cuando dea
t
sarrollan efectos adversos. Las escalas
estandarizadas son herramientas tiles para
es
e
las valoraciones iniciales y consecutivas.
d
n

Moore, a partir del estudio decicinco guas, algoritmos y consensos de expertos


a
norteamericanos que incluyen lalicGPC
de la APA, el Expert Consensus Guideline on
b
Treatment of Schizophrenia, el Texas
pu Medication Algorithm Project (TMAP) Schizophrenia
la
Algorithm, PORT y el Schizophrenia
Algorithm del International Psychopharmacology
e
d
Algorithm Project recogen
es algunas recomendaciones generales comunes a casi todas ellas,
y que coinciden con lass dGPC utilizadas en este documento:116

a
1. Empleo preferente
de antipsicticos de segunda generacin para el primer episo5
e
dio de esquizofrenia.
d
s

clozapina despus de una o dos pruebas con fracaso con otros antipsicti2. Usomde
o
cos.
id
rr

utilizacin de combinaciones de medicamentos antipsicticos, excepto como


cu
s3. No
n
ltimo
recurso.
a
r

t
anEl estudio desarrollado por el grupo CATIE considera que la relativa eficacia de los antip-

sicticos de segunda generacin (atpicos) en comparacin con frmacos ms antiguos no


se ha tratado en profundidad, aunque los nuevos frmacos se estn utilizando con mucha
ms frecuencia. Se compar un antipsictico de primera generacin, perfenacina, con varios frmacos ms recientes en un ensayo a doble ciego. Participaron en este estudio 1.493
pacientes con esquizofrenia de 57 centros de Estados Unidos que fueron asignados aleatoriamente para recibir olanzapina (de 7,5 a 30 mg al da), perfenacina (de 8 a 32 mg al da),

68

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

quetiapina (de 200 a 800 mg al da) o risperidona (de 1,5 a 6,0 mg al da) durante un perodo mximo de 18 meses. Una vez aprobada por la FDA, se incluy tambin ziprasidona (de
40 a 160 mg al da). El objetivo principal consisti en definir las diferencias en la eficacia
global entre estos cinco tratamientos. Como conclusiones, se observ que la mayora de los
pacientes en todos los grupos abandonaron el tratamiento asignado por falta de eficacia,
efectos adversos intolerables u otros motivos. La olanzapina se asoci a tasas de abandono
ms bajas. La eficacia de la perfenacina fue, aparentemente, similar a las de quetiapina, risperidona y ziprasidona. La olanzapina se asoci a un mayor aumento de peso y a un mayor
n.
aumento de las determinaciones metablicas de la glucosa y los lpidos.117
i

a
En otro estudio vinculado al proyecto CATIE se concluy que, despus de dos meses
iz
l
a
de tratamiento antipsictico en pacientes con esquizofrenia asignados aleatoriamente
tu a
c
a toun tratamiento farmacolgico con olanzapina, perfenazina, quetiapina o risperidona,
su
118
dos los grupos obtuvieron una pequea pero significativa mejora en la neurocognicin.
te
n
e
No se apreciaron diferencias entre ningn par de agentes incluido el antipsictico
atpico
di
n
e
perfenazina.
p

t
Los antipsicticos de segunda generacin son percibidos como ms
es efectivos, con mey embargo, la mayora
nos efectos adversos y parecen ser preferidos por los pacientes. aSin
c
i
de la evidencia cientfica al respecto proviene de ensayos clnicos
ln sobre la eficacia a corto
C
plazo sobre los sntomas. Por esta razn, el grupo de investigacin
CUtLASS (Cost Utility
a
c
i
t dise un ensayo controlado
of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study)
c
r
y aleatorizado con el objetivo de comprobar la hiptesis
P de que en pacientes con esquizode
frenia que requieren cambios de tratamiento, los antipsicticos
de segunda generacin, al
a

u
margen de la clozapina, se asocian con mejoras en la calidad de vida al ao en comparacin
G
con los antipsicticos de primera generacin.
ta 119 Este ensayo pragmtico y multicntrico
s
e
que no recibi financiacin con intereses comerciales
realiz valoraciones a los pacientes a
de
las 12, 26 y 56 semanas basndose en elnanlisis por intencin de tratar. La hiptesis princii
pal de mejoras significativas en la calidad
de vida tras un ao de seguimiento fue refutada.
ac
c
i
lrecibi
Los participantes en el grupo que
antipsicticos de primera generacin mostraron
b
u
p
una tendencia a una mayor mejora
en calidad de vida y sintomatologa. Los participantes
la
e
no sealaron ninguna preferencia
por ningn grupo de frmacos; los costes fueron simid
es
lares. En conclusin, lasdpersonas
con esquizofrenia que han cambiado de medicacin por
os desventajas a lo largo de un ao en trminos de calidad de vida,
motivos clnicos, no tienen

a
sntomas o costes5asociados a los cuidados en la utilizacin de antipsicticos de primera
e
d
generacin ante
s los de segunda generacin que no sean clozapina.

Lewis m
y colaboradores elaboraron la segunda parte del estudio anteriormente meno
d
i
cionadorrCUtLASS2.120 El diseo del trabajo incluy un ensayo controlado y aleatorizado a
u
la vez
scque prgmtico, abierto y multicntrico y se centr en la efectividad de la clozapina
n
frente
tra a otros antipsicticos de segunda generacin en el tratamiento de la esquizofrenia.
n
a Los evaluadores fueron ciegos a la condicin de tratamiento, el seguimiento de la muestra
H
se hizo durante un ao y no se obtuvo financiacin de la industria farmacutica. El ensayo
se centr en la relativa eficacia clnica de los antipsicticos de segunda generacin que no
fueran de la clase de la clozapina antes que en la eficacia individual de los frmacos, ya que
stos por lo general se agrupan conjuntamente en las guas clnicas. Los autores llegaron a
la conclusin de que en pacientes con esquizofrenia con una respuesta pobre al tratamiento con dos o ms frmacos antipsicticos, hay evidencia cientfica que apoya el inicio del

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

69

tratamiento con clozapina antes que con otros frmacos antipsicticos de segunda generacin desde el punto de vista de la mejora de sntomas a lo largo de un ao.
Los resultados fueron los mismos en los estudios CATIE y CUtLASS, y sorprendieron a los dos grupos de investigadores. En ambos ensayos, la hiptesis principal fue refutada y los antipsicticos de segunda generacin no fueron ms efectivos (con la excepcin de
la olanzapina en el estudio CATIE. Adems, estos frmacos no provocaron menos efectos
adversos extrapiramidales. En ambos ensayos, la clozapina fue el agente ms efectivo para
pacientes resistentes al tratamiento.120
Tambin se ha publicado recientemente un metanlisis de 150 estudios a doble ciegoci
a
(la mayora a corto plazo) con un total 21.533 pacientes con esquizofrenia, para comparar
iz
l
a
la eficacia entre los diferentes antipsicticos respecto al haloperidol.85 Dadas las incertitu
c
a
dumbres acerca de la supuesta superioridad de los antipsicticos de segunda generacin
u
s
sobre los de primera, se realiz un metanlisis de ensayos clnicos con el fin de comparar
los
e
nt
efectos de estos dos tipos de frmacos en pacientes con esquizofrenia. Se compararon
nueve
e
i
nden diversas vafrmacos antipsicticos de segunda generacin con antipsicticos de primera
e
p
riables: eficacia global (variable principal), sntomas positivos, sntomastnegativos, sntomas
es
depresivos, recadas, calidad de vida, efectos extrapiramidales, aumento
y de peso y sedacin.
a
Se concluy que los antipsicticos de segunda generacin difieren
ic entre ellos en muchas
n
l
propiedades, y no son un grupo homogneo. Este metanlisis proporciona
informacin para
C
a
individualizar el tratamiento segn la eficacia, los efectos indeseados
y el coste.
ic

ct

primeros episodios psicticos se


Por otra parte, cuando la investigacin se centra en
Pr
observa cierta ventaja a corto plazo en cuanto a la efectividad
de los antipsicticos de sede
gunda generacin frente a los de primera, como se
a recoge a continuacin.
u

G
Un ensayo clnico aleatorizado doble ciego
de la
ta compar la eficacia en fase aguda
s
112
olanzapina frente al haloperidol en pacientes
e con un primer episodio psictico. A las 12
de
semanas de tratamiento, se tomaron medidas
psicopatolgicas, psicosociales, neurocogn
i
nitivas y de la morfologa y funcionamiento
cerebral.
Tal y como se haba observado en
ac
c
i
otros estudios, la olanzapina y el haloperidol
fueron ambos efectivos en la reduccin de la
bl
sintomatologa psicopatolgicapuaguda de los primeros episodios psicticos. Sin embargo,
la
la olanzapina present varias
e ventajas en su respuesta teraputica. Concretamente, los
d
pacientes tratados con olanzapina
mostraron una reduccin mayor de la gravedad sintoes
d
matolgica y una menor
tasa de parquinsonismo y acatisia inducidos por el tratamiento.
os

Adems, la continuidad
en
el estudio fue mayor con la olanzapina. Cabe sealar que la
a
continuidad en ele 5tratamiento de este tipo de poblacin es importante debido a su elevado
d
riesgo de recadas.
Los autores sealaron la necesidad de resultados a largo plazo para
s
m
poder determinar
si
efectivamente los resultados con antipsicticos atpicos son superiores
o
d
i
en un primer
episodio psictico.
rr
cu
esta lnea, en el ao 2005, Schooler y colaboradores realizaron un estudio
sSiguiendo
n
a

sobre
la eficacia a largo plazo de la risperidona frente al haloperidol en pacientes con
tr
n
a un primer episodio psictico.121 Para ello disearon un estudio aleatorizado doble ciego
formado por una muestra de 555 pacientes a los que se administr dosis flexibles de los
frmacos mencionados. Los autores observaron que dosis relativamente bajas de frmacos antipsicticos condujeron a la mayora de pacientes con un primer episodio psictico
a mejoras sintomticas significativas. A largo plazo, la risperidona evit recadas en ms
pacientes y por un perodo de tiempo superior y, adems, provoc menos movimientos
anormales que el haloperidol.

70

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

n.

Posteriormente, McEvoy y colaboradores llevaron a cabo un estudio para evaluar


la efectividad de la olanzapina, la quetiapina y la risperidona en pacientes en una fase
temprana de psicosis.122 Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a una de las condiciones de tratamiento farmacolgico siguientes: 1) olanzapina, 2) quetiapina y 3) risperidona. Los autores estudiaron las tasas de interrupcin del tratamiento durante un perodo
superior a 52 semanas y concluyeron que la olanzapina, la quetiapina y la risperidona
mostraban una eficacia comparable en pacientes con un trastorno psictico incipiente, tal
y como evidenciaron unas tasas de interrupcin del tratamiento similares en las diferentes
n.
condiciones de estudio.
i

a
Schooler realiz una revisin sistemtica de la literatura publicada entre los aos
iz
l
a
1975 y 2006 sobre la eficacia a corto y largo plazo de los frmacos antipsicticos conventu
c
a de
cionales y atpicos en pacientes con un primer episodio de esquizofrenia con el objetivo
su 123
e
determinar estrategias para mejorar la adherencia a la medicacin de esta poblacin.
Se
nt
e
i establecidos
seleccionaron un total de 17 estudios que cumplieron los criterios de inclusin
nd
e
y, tras la revisin, la autora concluy que los frmacos antipsicticos atpicos
presentan
p

t
ventajas en el manejo a largo plazo de un primer episodio de esquizofrenia.
Adems, se
es
acentu que los antipsicticos atpicos de larga duracin podran yser considerados como
ca
una estrategia nueva en pacientes con un primer episodio de esquizofrenia.
ni
l

C
Ms recientemente, Opjordem y colaboradores elaboraron
un estudio naturalstico
a
c
i
t tratamiento con antipsicticos
con el objetivo de comparar la tasas de interrupcin del
c
r
de primera generacin frente a los de segunda en pacientes
con un primer episodio psicP
de frmacos en 301 pacientes con un
tico.124 Para ello, consideraron la prescripcin de estos
a
u
primer episodio psictico procedentes de cuatro
G reas de captacin. Durante el primer
a fueron los antipsicticos de primera geao de estudio, la primera opcin farmacolgica
st
e
neracin en dosis bajas. A partir del segundo
ao, se consideraron como primera opcin
de
los antipsicticos de segunda generacin.
Se
permiti
el cambio de tratamiento cuando
n
i
c
cualquiera de las medicaciones fue valorada
como inefectiva o desencaden efectos advera
lic frecuente en el grupo tratado con antipsicticos de
sos importantes. Este cambio fue
ms
b
pu que en el grupo tratado con antipsicticos de segunda
primera generacin en dosis lbajas
a
e teraputico y la presencia de efectos adversos fueron las
generacin. La falta de efecto
sd
e
causas ms habituales para
d el cambio de tratamiento en el grupo de pacientes que recibi
s
o
antipsicticos de primera
generacin. Adems, este grupo de pacientes seal con ms
a
frecuencia la presencia
de acatisia, parkinsonismo, discinesia, distona y disforia. Por su
5
de que recibieron antipsicticos de segunda generacin destacaron ms
parte, los pacientes
s

frecuentemente
m el incremento de peso y la sedacin. Los resultados apuntaron a una meo
jor adherencia
y tolerancia a los antipsicticos de segunda generacin frente a los antipsirid
r
u
cticos
de
primera
generacin en dosis bajas.
c
ns
rt a Como conclusin, se puede afirmar que la toma de decisiones sobre el uso de medi-

ancacin antipsictica parece condicionada por tres factores principales. En primer lugar, la

similitud de los efectos teraputicos de los dos grupos de antipsicticos frente a los sntomas positivos, que son los que habitualmente conducen al inicio de un tratamiento farmacolgico. En segundo lugar, los diferentes perfiles de efectos adversos que pueden producir
a los que se atribuye ser la causa principal de la falta de adherencia al tratamiento. Y finalmente, las preferencias del paciente hacia un frmaco o presentacin determinados. Todo
ello confirma la necesidad de individualizar el tratamiento antipsictico.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

71

Sobre esta base, a continuacin se presenta un conjunto de recomendaciones sobre


las intervenciones farmacolgicas con antipsicticos que se acompaa de un Algoritmo de
intervencin farmacolgica (anexo 2).

Aspectos generales
A

La medicacin antipsictica debera ser prescrita siempre que sea posible de una
manera no coercitiva en combinacin con intervenciones psicosociales que incluyan
estrategias de promocin de la adherencia.1

Las medicaciones antipsicticas estn indicadas para casi todos los pacientes que ci
a
experimentan una recada aguda; la eleccin de la medicacin debera guiarse por
iz
l
a
las caractersticas individuales de cada paciente.2
tu

ac
u
El peso y el ndice de masa corporal deben ser medidos al inicio del tratamiento,
s
te meses.
despus mensualmente durante seis meses y, a partir de entonces, cadantres
e
La consulta con un dietista es aconsejable as como el fomentar la realizacin
de
di
C
n
ejercicio fsico regular. Tambin podra ser necesario considerar unapemedicacin con

un menor riesgo de incremento de peso si ste no se modifica o es


st notable. Deberan
e
tratarse con el paciente los pros y los contras, y proporcionarle
y apoyo psicosocial.1
a
c
La glucemia plasmtica en ayunas y los perfiles lipdicosldeberan
medirse al inicio,
ni
C
C
as como a intervalos regulares durante su curso.1
a
ic
t
Una valoracin inicial ptima debera incluir una rresonancia
magntica, una valorac
P
cin neurocognitiva, un examen neurolgico de
trastornos neurolgicos y motores,
dey el peso (ndice de masa corporal),
C un electrocardiograma, medicin de la altura
a
u perfiles lipdicos y glucemia plasmtica
pruebas de deteccin de sustancias ilegales,
G
ta
en ayunas (y/o HbA1c).1
es
de
n
Prescripcin de antipsicticos ayciefectos adversos
lic
b
Los tratamientos farmacolgicos
deberan ser instaurados con extrema precaucin
pu
en los pacientes que nolase han sometido a ningn tratamiento previo, bajo el princie
pio bsico de producir
sd el mnimo dao posible, al tiempo que se alcanza el mximo
A
e
beneficio. Esto significa
la introduccin gradual, con una explicacin cuidadosa, de
d
os
dosis bajas de medicacin
antipsictica junto con medicacin antimanaca o antia
depresiva cuando
estos sndromes estn presentes.1
5
e
d que inician tratamiento por primera vez, se recomienda la eleccin
En pacientes
s
A de medicacin
antipsictica de segunda generacin, puesto que est justificada por
m
o una mejor tolerancia y un menor riesgo de discinesia tarda.1
d
tener
i
r
ur
c
ns Se recomienda el uso de la medicacin de segunda generacin oral como la rispert a ridona, olanzapina, quetiapina, amisulpiride y aripiprazol como primera y segunda
an
lnea de tratamiento en el primer episodio de psicosis. Las dosis iniciales deben ser
A

72

bajas e incrementarse poco a poco en intervalos espaciados slo si la respuesta es


baja o incompleta. El malestar secundario, el insomnio y la agitacin deberan ser
tratados inicialmente con benzodiacepinas. Otros sntomas como la mana y la depresin grave requieren de tratamiento especfico con estabilizadores del humor y
antidepresivos.1

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

n.

Probablemente, estas dosis no tendrn un efecto temprano (durante los primeros


das) en el malestar, el insomnio y los trastornos conductuales secundarios a la psicosis, por lo que resultarn componentes esenciales provisionalmente en el manejo
de una atencin de enfermera especializada, un contexto seguro y de apoyo, y unas
dosis regulares y suficientes de benzodiacepinas.1

Debera reconsiderarse una medicacin alternativa antipsictica de primera o segunda generacin cuando la relacin riesgo-beneficio pueda cambiar para algunos
pacientes, por ejemplo, si hay aumento de peso, alteracin de la tolerancia a la glun.
cosa o efectos adversos sexuales asociados al desarrollo de los agentes de segunda ci
a
generacin.1
liz

ua

t
Se recomienda, en las situaciones de emergencia, evitar el uso de primera eleccin
ac
u
de frmacos propensos a socavar la futura adherencia al tratamiento por lasproduce
t frmacos
cin de efectos indeseados que generen un efecto subjetivo aversivo. Los
en
i
de primera generacin deberan ser utilizados slo como ltima opcin
en estas
nd
e
p
circunstancias, particularmente el haloperidol, dado que producen rigidez ms que
t
sedacin.1
es
y

a
Si en un primer episodio de psicosis no afectiva se presentan
ic efectos adversos, como
n
l
por ejemplo aumento de peso o el sndrome metablico,
C se recomienda el uso de
a
un antipsictico convencional. Si la respuesta es insuficiente,
hay que valorar las
tic
c
causas. Si no se producen efectos adversos, incrementar
las dosis. Si la adherencia

Pyr ofrecer terapia de cumplimiento


es pobre, analizar los motivos, optimizar la dosis
de
teraputico.1
a
u

a
st
e
Aspectos tcnicos de la prescripcin
de
n
i de la farmacoterapia para la prevencin de recaSe recomienda el mantenimiento
ac
das en las fases estable y delicestabilizacin,
con dosis siempre dentro del intervalo
A
b
de tratamiento recomendado
pu para los antipsicticos de primera y segunda generacin.2
la
e
sd
La medicacin antipsictica
para el tratamiento de un primer episodio de psicosis
e
d
B debera mantenerse
s
durante
un mnimo de dos aos despus de la primera recupeo
2
racin de los asntomas.
5
de
En un primer
episodio de psicosis, la dosificacin debe ser iniciada en la mitad
s

inferior
m del rango del tratamiento; los antipsicticos de segunda generacin estn
B
o
indicados
debido al menor riesgo a corto y largo plazo de efectos adversos extrarid
2
r
piramidales.
u
c
ns
2
B
rt a Se recomienda el uso de clozapina en casos de agresividad persistente.
an
B

La administracin de mltiples medicamentos antipsicticos, tales como la combinacin de frmacos de primera generacin y de segunda, no debera utilizarse
excepto durante los perodos de transicin de un cambio de medicacin.1

Las medicaciones antipsicticas, de segunda generacin o de primera, no deberan


ser prescritas simultneamente, excepto por cortos perodos de tiempo durante una
transicin.3

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

73

No se recomienda la combinacin de un antipsictico con otro, ya que podra incrementar el riesgo de efectos adversos e interacciones farmacocinticas.3

La recomendacin de combinar un medicamento antipsictico, un estabilizador del


humor y una benzodiacepina o un antidepresivo podra estar totalmente justificada
por las caractersticas de los sntomas comrbidos, que son extremadamente comunes en los trastornos psicticos.1

Si el tratamiento parenteral se considerada necesario, la va intramuscular es preferible a la intravenosa, desde el punto de vista de la seguridad. La administracin n.
i
intravenosa debera ser utilizada slo en circunstancias excepcionales.3
ac

liz
a
Las constantes vitales deberan ser controladas despus de una administracintupaac frerenteral del tratamiento. La presin sangunea, el pulso, la temperatura yu la
s
cuencia respiratoria deberan ser registrados en intervalos regulares, establecidos
e
t
C
por el equipo multidisciplinar, hasta que el paciente vuelva a estar inuevamente
en
d
n
activo. Si ste est dormido o parece estarlo, se requiere una monitorizacin
ms
pe
intensiva.3

st
e
La medicacin depot debera reservarse para dos grupos. En
y primer lugar, para
a
c
aquellos que optan clara y voluntariamente por esta va dei administracin. Los meln
dicamentos inyectables de segunda generacin son preferibles
debido a su mejor
C
a segundo lugar, para aquetolerabilidad y un menor riesgo de discinesia tarda.ticEn
c
C llos que, a pesar de una serie de intervenciones psicosociales
integrales destinadas
r
P
a promover la adaptacin y la adherencia, repetidamente
fracasan
en adherirse
de frecuentes. Esto resulta an ms
a la medicacin necesaria y presentan recadas
a
u
urgente cuando las consecuencias de lasGrecadas
son graves e implican un riesgo
1
a
t
sustancial tanto para el paciente comos para otros.
e
de
n
i
c
Resistencia al tratamiento antipsictico
a
lic
b
Los pacientes que estn recibiendo
medicacin antipsictica de primera generapu
cin y en los que persisten
la los sntomas positivos o negativos, o quienes experimenA
e malestar, deberan cambiar a medicacin antipsictica de
tan efectos adversossdde
segunda generacin
de oral bajo la estrecha supervisin de un especialista.1
s
o
Si el riesgo de
a suicidio es elevado o persistente a pesar del tratamiento para la
A depresin,esi5 tal tratamiento resulta ineficaz, o si la depresin no es grave, debera
d
contemplarse
el uso inmediato de la clozapina.1
s
m
o
Se drecomienda
medicacin de segunda generacin para los pacientes que recaen
i
r
A aurpesar
de una buena adherencia a la medicacin antipsictica de primera generac
1
ns cin, aunque deban tenerse en cuenta otras causas reversibles de las recadas.
a
tr
n
a A La clozapina debe ser introducida con garantas de seguridad en la primera ocasin

en caso de resistencia al tratamiento.1

Ante la falta de respuesta al tratamiento con una administracin adecuada de antipsicticos de dos tipos diferentes, se recomienda el uso de clozapina.2

La medicacin antipsictica depot debera ser tenida en cuenta para aquellos pacientes que presentan una pobre adherencia a la medicacin.2

74

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Si los sntomas de la esquizofrenia no responden a los antipsicticos de primera


generacin, puede considerarse el uso de un antipsictico de segunda generacin
previamente a un diagnstico de esquizofrenia resistente al tratamiento y a la introduccin de la clozapina. En estos casos, podra valorarse la introduccin de olanzapina o risperidona. Se recomienda informar a los pacientes.3

La adicin de un segundo antipsictico a la clozapina podra tenerse en cuenta en


personas resistentes al tratamiento en las que la clozapina por s sola no se ha mostrado suficientemente efectiva.3

Comorbilidad y medicaciones coadyuvantes

ci

iz
al

u
ct
a
Es posible aadir antidepresivos como complemento de los antipsicticos ucuando
s
e deprelos sntomas depresivos cumplen los criterios sindrmicos del trastorno por
t
n
B
ie
sin mayor o son graves, causando un malestar significativo o interfiriendo
con la
d
n
e
funcionalidad del paciente.4
p

t
Un episodio de depresin mayor en la fase estable de la esquizofrenia
es una indies
B
y
2
cacin de tratamiento con un frmaco antidepresivo.
a
ic
n
l
C
a
tic
6.2. Terapia electroconvulsiva
c

Pr
La terapia electroconvulsiva (TEC) es siempre unetratamiento
de segunda eleccin en
d
la esquizofrenia,47 indicado tras el fracaso de losaantipsicticos;
las indicaciones ms freu que cursan con intensa agitacin y/o
cuentes son: esquizofrenia catatnica, casos graves
G
ta
desorientacin, contraindicacin de antipsicticos
(por la posibilidad de causar sndrome
es
e
neurolptico maligno), depresin secundaria
y trastornos esquizoafectivos resistentes.125
d
n
La TEC unilateral se ha mostrado
i tan eficaz como la bilateral, y parece causar un
ac
c
deterioro cognitivo menor.
i
bl
u
p
Por su parte, no se ha estudiado
adecuadamente la eficacia de la TEC como tratala embargo, cabe considerar este empleo en el caso de un
miento de mantenimiento. eSin
d
paciente que responda a elas TEC y en el que la profilaxis farmacolgica sola haya resultado
d
47
s
ineficaz o no sea bienotolerada.

a
Tres revisiones
5 sistemticas sobre la efectividad de la TEC sugieren que puede ser
e
considerada una
d opcin teraputica combinada con frmacos antipsicticos, particulars
126-128

mente cuando
Sin
m se desea una reduccin sintomtica rpida y una mejora global.
o opinin de Thayran dicha mejora podra serlo tan slo a corto plazo no sienembargo,iden
r
do clara
ur la evidencia para refutar su utilizacin.126 Despus de ms de cinco dcadas de utic
lizacin
ns clnica se mantienen muchas preguntas sin respuesta sobre su papel en el manejo
rt a
de personas con esquizofrenia.
an
En una de las guas seleccionadas, se considera que la TEC ocupa tan slo un lugar residual en el manejo de la esquizofrenia y establece dos recomendaciones para su utilizacin:1
C

La TEC podra estar indicada en pacientes refractarios o con intolerancia a la medicacin. Tambin puede ser ocasionalmente til cuando existe un episodio psictico
apreciable y el trastorno est caracterizado por sntomas catatnicos o afectivos.1

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

75

n.

Los pacientes con esquizofrenia persistente, crnica y resistente a los neurolpticos es


improbable que respondan a la TEC. Sin embargo, existe evidencia de que la TEC conjuntamente con antipsicticos puede ser beneficiosa al menos para algunos de estos pacientes
(nivel de evidencia cientfica IV).1
C

Algunos de los pacientes con esquizofrenia persistente, crnica y resistente a los


neurolpticos, podran beneficiarse de una TEC.1

La evaluacin previa a la TEC debe incluir la historia clnica psiquitrica y un exa- .


n
men psiquitrico para verificar la iniciacin del tratamiento, examen mdico general paraci
a
z
identificar posibles factores de riesgo (historia clnica y exploracin fsica, valoracin lide
a
u
constantes vitales, hemograma, determinacin de electrolitos sricos y electroencefaloct
a
grama), evaluacin anestsica para evaluar el carcter y el grado del riesgo anestsico,
su
e
obtencin del consentimiento informado y una evaluacin que resuma las indicaciones
t
en evaluacin
del tratamiento y los riesgos y que sugiera si estn indicadas otras tcnicasdide
n 47
adicionales, modificaciones del tratamiento o cambios en la tcnica de lapeTEC.

t
El infarto de miocardio reciente, algunas arritmias cardiacas y lesiones
ocupantes de
es
espacio intracraneal deben ser motivo de precaucin puesto que yla TEC causa aumento
a
ic presin arterial, presin
transitorio de la frecuencia cardiaca, carga de trabajo cardiaco,
n
l
intracraneal y permeabilidad de la barrera hematoenceflica.C
ca

ti
Los principales efectos adversos de la TEC son dectipo
cognitivo, asocindose a un

r
estado confusional postictal transitorio y a un perodoPms prolongado de alteracin de la
e
memoria antergrada y retrgrada, que se resuelve dhabitualmente
a las pocas semanas del
a

u
cese del tratamiento.

G
ta
s
e
6.3. Intervenciones psicosociales
de
n una serie de medidas encaminadas a minimizar
Las intervenciones psicosociales engloban
i
c
a
la vulnerabilidad del paciente ante
lic las situaciones de estrs, facilitar los procesos de reb
cuperacin, reforzar su adaptacin
pu y funcionamiento familiar, social y formativo-laboral,
as como a aumentar sus recursos
la para hacer frente a los conflictos, problemas y tensiones
e Tambin pueden favorecer el anlisis o la modificacin de
d
interpersonales o biogrficas.
s
de
estilos perceptivos o mecanismos
de defensa. Estas intervenciones pueden incidir en reas
osrecadas, la adquisicin de habilidades sociales, y el funcionamiento
como la prevencin de

a
social y laboral. 5
e
d
El marcosasistencial que se ofrece a los pacientes debe cumplir una funcin teraputim
ca, es decir,
o debe estar orientado a fomentar el cambio en el funcionamiento mental, cond
i
ductualrry relacional, con el fin de promover la capacidad de vivir ms saludablemente.129
cu los ltimos aos, se ha desarrollado una nueva orientacin en la comprensin del
sEn
n
tratamiento
y la evolucin de trastornos mentales graves como la esquizofrenia, representra
n
a

H tada en el concepto Recuperacin (recovery). Se refiere al proceso de recuperacin de la

enfermedad, entendida como recuperacin del funcionamiento autnomo y de integracin comunitaria, y no slo como la estabilizacin de sntomas. Por otra parte el concepto
de recuperacin hace tambin referencia a la capacitacin del paciente sobre el manejo de
la enfermedad y, en consecuencia, el papel del afectado en todo el proceso (empowerment).
Ello exige a su vez, la reorientacin de los sistemas de asistencia y la realizacin de esfuerzos por eliminar las barreras discriminatorias.

76

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Muchos pacientes con esquizofrenia no estn recibiendo la asistencia adecuada pues,


a pesar de que existe evidencia cientfica de tratamientos psicoteraputicos e intervenciones psicosociales eficaces, la asistencia que reciben no rene el conjunto de las diversas
intervenciones que seran apropiadas para ellos. En la actualidad, estn siendo notablemente infrautilizados tratamientos psicosociales de probada eficacia.130
C

La eleccin de un determinado abordaje estar determinado tanto por el paciente,


su situacin clnica, necesidades, capacidades y preferencias, como por los recursos
existentes en un momento dado.5

a
Se recomienda que las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo por proiz
l
a
fesionales que tengan formacin especfica, experiencia suficiente, cualificacin
tu
c
a
(apoyada por supervisin y acompaamiento tcnico), as como disponibilidad
y
su
constancia para poder mantener un vnculo a largo plazo.6
e

n
ci

nt

e
di

El espectro de las intervenciones psicosociales es muy amplio y abarca


diversos tipos
en
p
de intervenciones que, a menudo, se integran en un continuum asistencial lo que dificulta
t
la delimitacin entre ellas. A efectos de favorecer su exposicin, se han
es dividido las intery
venciones psicosociales en los siguientes apartados
a

ic

1. Terapia cognitivo-conductual
ln
C
a
2. Psicoterapia de apoyo
ic
t
c
3. Psicoterapia psicodinmica
Pr
4. Psicoeducacin
de
a

5. Intervenciones familiares
u
G
6. Rehabilitacin cognitiva
a
st
e
7. Entrenamiento en habilidades sociales
de
n
8. Entrenamiento en actividades de la vida diaria
i
ac
9. Actividades expresivas (arteterapia,
musicoterapia, etc.)
c
li
b
10. Apoyo a la insercin laboral
pu
11. Recursos de viviendala

de

s
Los tres primeros apartados
corresponden a tratamientos psicoteraputicos especde
s
ficos. La psicoeducacin
y
las
intervenciones
familiares pueden desarrollarse como tratao

mientos especficosao pueden considerarse en el marco de otras intervenciones. Los apar5


tados que van del
de 6 al 11 se dedican a diversas intervenciones rehabilitadotas y a recursos
de apoyo a lasintegracin social.
m

o
Losidtratamientos
psicoteraputicos tienen en comn el hecho de estar basados en
r
r
diversas
u tcnicas especficas de naturaleza psicolgica, reconocidas por la comunidad cienscy profesional. Partiendo de las manifestaciones psquicas, fsicas o interpersonales,
tfica
n
tra tratamientos tienen como objetivo primordial reducir el sufrimiento, principalmente
estos
n
a
H el debido a los trastornos mentales y promover cambios saludables. Los aspectos que se
han de tener en cuenta en todas las modalidades teraputicas son:
- La relacin con el paciente.
- El papel activo por parte del terapeuta.
- La necesidad de poner unos lmites claros en el encuadre como forma de evitar la
interrupcin prematura del tratamiento y el descontrol de impulsos.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

77

- La actitud flexible por parte del terapeuta.


- La capacidad del terapeuta para crear una atmsfera de calidez y empata, as como
para manejar sus propios sentimientos.129
La psicoterapia tiene como punto de partida la existencia de un encuentro humano
basado en la confianza, el reconocimiento del sufrimiento psquico, la comprensin profunda y la presencia atenta. Siempre que est indicada se ha de realizar dentro de un planteamiento teraputico global integrando las otras intervenciones psicosociales as como la
psicofarmacolgica.47

n
Los objetivos generales de la psicoterapia, y de las intervenciones psicosociales enaci
liz
general son minimizar la vulnerabilidad y el estrs y maximizar las capacidades de adaptaa
tu
cin y el funcionamiento, al tiempo que se favorecen los apoyos sociales.4
ac
su
La psicoterapia ha de estar basada en primer lugar en las necesidades y preferencias
e
t
del paciente, pero no es posible pasar por alto la importancia de respetar su
en sistema de
i
valores en la eleccin de objetivos y metas a conseguir. Una psicoterapiandptima utiliza
pe continua, de
estrategias diversas y facilita la consolidacin de una relacin interpersonal

t
comprensin y emptica entre el paciente y el psicoterapeuta.
es
y
Asimismo, la psicoterapia engloba toda una gama de intervenciones
que pueden ser
ca
i
n

l
tiles para el tratamiento de la esquizofrenia y las fases precoces
de las psicosis. Las forC
a
mas ms comnmente descritas son las de apoyo, cognitivo-conductual
y dinmicas. En
c
ti
c
la prctica, muchos psicoterapeutas utilizan una combinacin
o sntesis de los diversos

Pry ajusta de manera individual para


enfoques y estrategias. Esta combinacin se determina
de
a
cada paciente en funcin de su estado clnico concreto,
sus capacidades de afrontamiento

u
G
y sus preferencias.
ta
Fenton revis los ensayos clnicos aleatorizados
sobre la psicoterapia desde la dcada
es
de1990.131 En esta revisin se destaca el papel imde 1960 hasta mediados de la dcada de
n
i
portante realizado sobre todo por investigadores
de EE.UU. y Gran Bretaa en el estudio
c
a
ic Los estudios revisados se enmarcan en el contexto
de la psicoterapia en la esquizofrenia.
l
ub
histrico de la investigacin y ptratamiento
de la enfermedad, sealando que el progreso
la exento de luchas ideolgicas. De las conclusiones de esta
en este sentido no ha estado
e
sddel ltimo perodo entre 1985-1995, que han de situarse en el
revisin, se enumeran las
e
d
s de la teraputica biolgica, las intervenciones familiares y de las
contexto de los avances
o
a
tcnicas de apoyo comunitario:
5
a. El tratamiento
debe estar basado en un vnculo que proporcione una continuidad
de
s

de cuidados
y que integre las diferentes modalidades de tratamiento basadas en el
m
o
entendimiento
fenomenolgico de las necesidades del paciente. Dada la heterogerid
r
uneidad de la enfermedad, el tratamiento tiene que estar basado en las necesidades
sc individuales del paciente.
n
tra
n
b. Lo esencial es un vnculo de confianza y se advierte contra las intervenciones ina

trusivas, abogando por un rol de apoyo y un rol de agente activo en el manejo de la


enfermedad.

c. Los focos ms apropiados en la psicoterapia seran: ayudar al paciente en el manejo


de la enfermedad, atencin a los problemas cotidianos, aproximacin eclctica que
incluya educacin, intervencin en crisis, fortalecimiento y apoyo para las angustias
existenciales, consejos prcticos e insight.

78

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

d. Se considera como bueno el modelo de vulnerabilidad al estrs para guiar los esfuerzos psicoteraputicos.
e. Se revisa el concepto psicodinmico de contratransferencia para ayudar a los clnicos a evitar luchas de poder u otras reacciones no deseables para el curso del
tratamiento de los pacientes con esquizofrenia.
En cuanto a la rehabilitacin psicosocial, su propsito es facilitar los procesos de recuperacin y prevenir el deterioro de la funcin social, laboral, educativa y familiar, as
como fomentar estas capacidades sociales al mximo.47 Segn la Asociacin Espaola de .
n
Neuropsiquiatra, la rehabilitacin psicosocial persigue los siguientes objetivos:132
ci

liz
- Favorecer y posibilitar la adquisicin o recuperacin del conjunto de destrezas,ahatu las
bilidades y competencias necesarias para el funcionamiento en la comunidadcen
a
mejores condiciones de normalizacin y calidad de vida que sean posibles.
su
e

t
- Potenciar la integracin social dentro de la comunidad, apoyando y fomentando
un
en
i
funcionamiento lo ms autnomo, integrado e independiente quendsea posible as
e
como el desempeo de roles sociales valiosos y normalizados. p
t

es necesite para ase- Ofrecer el seguimiento, apoyo y ayuda social que cada persona
y
a
gurar su mantenimiento en la comunidad del modo msicautnomo
y normalizado
n
que sea posible en cada caso.
l
C

a
- Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro psicosocial,
ic marginalidad y/o instituciot
c
nalizacin.
r
P

- Asesorar y apoyar a las familias de las personas


de con esquizofrenia para favorecer
a

su competencia en el manejo de los problemas


que se les plantean e incidir positiu
G y ajuste social de sus familiares con provamente en el proceso de rehabilitacin
ta
blemas psiquitricos.
es

dy las intervenciones rehabilitadoras, pueden deLos tratamientos psicoteraputicos


n
i
c
sarrollarse tanto a nivel individual acomo
a nivel grupal. Esta eleccin depender de las
c
i
l
caractersticas y estado del paciente,
sus preferencias y los recursos de los que dispongan
ub
pLos
los profesionales y los equipos.
abordajes
grupales ofrecen a los pacientes un lugar de
la
e
intercambio que facilita ladlibre
expresin oral y favorece que puedan hacerse cargo del
s los otros participantes. Permite la instauracin de identificae
propio sufrimiento y del
de
d
s vnculos transferenciales con los terapeutas del grupo, vnculos
ciones multifocales yode
a
compartidos con los
5 otros miembros del grupo.
e

d
Las terapias
s e intervenciones psicosociales de grupo desempean un papel impor
tante en losmprogramas asistenciales para la esquizofrenia: ofrecen un contexto realista y
o
especfico
rid de referencia, promueven la alianza y la relacin teraputica y proporcionan,
r
u de un mejor autoconocimiento, un mejor conocimiento de los miembros del gruadems
sc
n
po,amejorando las relaciones interpersonales y la capacidad de hacer frente a los sntomas
tr
npsicticos.
Kanas describe tres enfoques tericos principales en las intervenciones grupales: educativo, psicodinmico (orientado al insight) e interpersonal (orientado a la interaccin).133
Educativo: tiene por objetivo ayudar a los pacientes a manejarse con sus problemas y sntomas ms inmediatos, utilizando el consejo y las tcnicas educativas. La
informacin sobre la enfermedad, medicacin y habilidades sociales aplicadas a las
relaciones interpersonales suelen ser los temas ms tratados.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

79

Psicodinmico: tiene por objetivo mejorar el autoconocimiento del paciente mediante la tcnica del esclarecimiento y la interpretacin.
Interpersonal: tiene por objetivo mejorar la capacidad de sus miembros para relacionarse mejor con los dems, mediante el aqu y ahora de la interaccin entre los
miembros del grupo y/o la discusin de sus problemas interpersonales y posibles
soluciones.
Los tratamientos grupales se pueden incluir a lo largo del proceso de atencin al paciente requirindose diferente modalidad de intervencin segn la fase de la enfermedad .
n
y el grado de discapacidad y de estabilidad clnica.
ci

za

li
La evidencia cientfica a favor de la eficacia de la terapia de grupo en la esquizofrenia
ua
t
no es robusta. Algunos estudios bien controlados con pacientes estables indican que
ac hay
u
una modesta evidencia cientfica en cuanto a la efectividad de la terapia de gruposen la mee
jora de la adaptacin social y la capacidad de afrontar. Para los pacientes hospitalizados
nt
e
di grupo orienen la fase aguda, no existe evidencia cientfica a favor de la psicoterapia nde
e
p perjudicial. Sin
tada al insight y s que existe cierta evidencia cientfica de que puede ser

t
embargo, los grupos de autoayuda pueden ser tiles para apoyar a los
espacientes a afrontar
sus sntomas, practicar con los dems en un ambiente controlado, ay ydesarrollar una alianza
ic
teraputica con el equipo de tratamiento (nivel de evidencia cientfica
IV).4
ln
C

A pesar de su especificidad, se ha optado por no tratar


a de manera independiente los
ic
t
abordajes grupales, sino por considerar que la modalidad
c grupal puede estar presente en
Pr
cada una de las diferentes intervenciones psicosociales.

de
a

u
6.3.1. Terapia cognitivo-conductual
G
ta
Es una intervencin psicolgica especfica que
es estimula al paciente a establecer relaciones
de
entre sus pensamientos, sentimientos o acciones
en relacin a sntomas actuales o pasados.
n

i
Permite a los destinatarios reevaluar
sus percepciones, creencias o razonamientos liac
c
i
l
gados al objetivo diana. Implica, al
b menos, una de los siguientes acciones: a) monitorizacin
pu o conductas en relacin a los sntomas; b) promocin de
de los pensamientos, sentimientos
la
vas alternativas de afrontamiento
de los sntomas; c) reduccin del estrs.3
e
d
s
En la ltima dcadadese ha observado un inters creciente por aplicar las tcnicas de la
os
Terapia cognitivo-conductual
(TCC) a personas con esquizofrenia, especialmente aquellas

a
que siguen presentando
sntomas psicticos a pesar de recibir un tratamiento farmacol5
de
gico adecuado (nivel
de evidencia cientfica Ia).3 Los objetivos principales de la TCC en la
s a la medicacin consisten en reducir la intensidad de las ideas delirantes
psicosis resistente
m
o
y las alucinaciones,
as como estimular la colaboracin activa del paciente para reducir el
rid
r
riesgocude recada y los niveles de discapacidad social.3
ns
rt a En cuanto a la aceptabilidad de la TCC por parte de los pacientes, existe poca evidenancia cientfica, basada en el nmero de sujetos que abandonan los estudios, que sugiere que

H la TCC es ms aceptable para los pacientes que el tratamiento estndar al final del trata-

miento o en el seguimiento (nivel de evidencia cientfica Ia). Cuando se utiliza la TCC para
tratar un primer episodio de psicosis, hay cierta evidencia cientfica que sugiere que sta es
ms aceptable que el tratamiento estndar (nivel de evidencia cientfica Ib).3
Existe evidencia cientfica sobre cmo la duracin y/o el nmero de sesiones de la
TCC pueden influir en la eficacia del tratamiento. As, algunos estudios sugieren que en el

80

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

tratamiento de personas con esquizofrenia la TCC que consta de menos de diez sesiones o
tiene una duracin inferior a tres meses produce una leve mejora en sntomas depresivos
comparada con el tratamiento estndar, pero no se produce una mejora en los sntomas
psicticos (nivel de evidencia cientfica Ia). En este sentido, hay cierta evidencia cientfica
que sugiere que la TCC de ms de seis meses de duracin y que incluye ms de diez sesiones consigue mejorar el estado mental comparada con otras intervenciones (nivel de
evidencia cientfica Ib).3
Los objetivos de la RSEC de la TCC para la esquizofrenia, realizada por la colabora- .
cin Cochrane,7 fueron revisar la efectividad de la TCC para personas con esquizofrenia in
ac
comparando con cuidados estndar, medicacin especfica, otras intervenciones y sin interiz
l
a
vencin. Se incluyen 19 ensayos clnicos aleatorizados (nivel de evidencia cientfica Ia):
tu

ac

a) En la comparacin de la TCC ms atencin estndar versus slo atencinsestndar,


u
e
los resultados del metanlisis son los siguientes:
t

en

No hay diferencias significativas entre ambos abordajes en cuantondai reduccin de


proporcin de recadas y nmero de reingresos hospitalarios. pe
t
Hay diferencias estadsticamente significativas a favor de laesTCC en relacin a la
y
reduccin de tiempo de estancia en el hospital.
ca
i
Se observa una diferencia a favor de la TCC para el funcionamiento
general psiln
C
d
colgico y psiquitrico medido con la Global Assessment
Scale
(GAS)
a corto y
a
it c
medio plazo. Este efecto no se mantiene a largo
c plazo.
Pr a favor de la TCC en cuanto a la
Hay diferencias estadsticamente significativas
de diferencias no son estadsticamente
mejora del estado mental. Tras un aoalas
u
significativas.
G

ta

s
No hay suficiente evidencia cientfica para edeterminar
el efecto en general de la TCC con
e
escalas estandarizadas para el curso clnico
de
la
esquizofrenia
(BPRSe, CPRSf, PANSSg).
d
n
En cuanto a las agrupaciones de sntomas
especficos, la TCC tiene un efecto significativo
i
ac estndar para las alucinaciones.
c
a largo plazo por encima de la atencin
li
b

Los pacientes que reciben


pu TCC muestran mayor grado de insight que los que rea
l
ciben slo atencin eestndar, tanto a corto como a medio plazo. No se observan
sd
diferencias significativas
a largo plazo.
de
s
No hay diferencias
en la calidad de vida.
o
En relacin5 aal funcionamiento social, nicamente se observa un efecto significativo
en las conductas
prosociales que favorece a la TCC.
de

b) En la
m comparacin entre TCC ms atencin estndar y la terapia de apoyo los reo
sultados
del metanlisis no muestran efectos en la proporcin de recadas o en la
rid
r
u
mejora
del
estado mental.
c

an

ns
rt a c) En la comparacin entre la TCC combinada con otras intervenciones psicosociales
y intervenciones educativas se muestra que aqulla contribuye a disminuir el nmero de personas que dejan el tratamiento.

d El Global Assessment Scale (GAS) es una escala de medida que evala el funcionamiento general del paciente
psiquitrico. Una nueva versin de sta es la escala GAF, Global Assessment of Functioning.
e BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale.
f CPRS: Comprehensive Psychiatric Scale.
g PANSS: Positive and Negative Sympton Scale.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

81

Gaudiano realiza una revisin de 12 ensayos clnicos aleatorizados que comparan TCC
con cuidados de rutina, psicoeducacin y terapia de apoyo.134 Los datos que analiza verifican la mejora de los sntomas cuando se aade TCC a los cuidados de rutina. Se sugiere
tambin que la TCC es particularmente eficaz en el tratamiento de los sntomas positivos
(nivel de evidencia cientfica IIb).
Zimmerman y colaboradores publican un metanlisis de 14 estudios sobre la evidencia cientfica del efecto de la TCC en los sntomas positivos en la esquizofrenia.135 Sus resultados vienen a mostrar que el efecto de la TCC, por ms que leve, es significativamente .
positivo (nivel de evidencia cientfica Ia). Los autores atribuyen la levedad de la mejora a in
ac
la gravedad del trastorno.
liz

u
Terrier y Wykes llevan a cabo una revisin de 20 ensayos clnicos aleatorizados
ct busa
cando evidencias de la eficacia de la TCC y, en caso de ser evidencia positiva, intentando
su
e
entender por qu es eficiente e investigando qu beneficios aparentes puedent deberse a
n
ie
otras fuentes potenciales, as como viendo la posibilidad de mejorar la evaluacin
de los
d
n
e
tratamientos. Los ensayos que tienen en cuenta comparan la TCC con cuidado
estndar y
p
eficaz en el tratagrupo de apoyo. La principal conclusin de la revisin es que la TCCstes
e
miento de la esquizofrenia (nivel de evidencia cientfica Ia).8 Se constatan
leves mejoras en
y
a
ic propone, adems, que la
los sntomas positivos en comparacin con el cuidado estndar. nSe
l
eficacia del tratamiento farmacolgico puede enmascarar la eficacia
de otros tratamientos.
C
a
ic
Hay tambin una leve evidencia cientfica de que la TCC tprotege
frente a futuras recadas
c
en los siguientes 18 meses. Al respecto, los pacientes que
Pr slo reciben medicacin presentan ms sntomas residuales. La TCC muestra ms beneficios
que los cuidados estndar en
de
a

la prevencin de la progresin de la psicosis en lau intervencin precoz previniendo la presG


cripcin de medicacin antipsictica y reduciendo
los sntomas. Finalmente los autores
ta
s
aprecian que muchos aspectos importantese de la TCC no estn cuantificados y recomiende de mayor extensin.
dan su identificacin y evaluacin en ensayos
n

i
Para los pacientes en fase aguda
ac se constata cierta evidencia cientfica de que la TCC
c
i
produce efecto con mayor rapidez
bl que el tratamiento estndar, pero no sucede as cuando
u
p de apoyo.8 Sin embargo, existe evidencia cientfica en
se compara con las intervenciones
la
esta fase de que la TCC junto
e con la atencin estndar pueden acelerar la recuperacin y
sd evidencia cientfica Ib).1
el alta hospitalaria (nivel
de
e
d
os
Las mejoras cognitivas
garantizan el inters de la investigacin en el futuro, a pesar de

a
que la evidencia cientfica
encontrada hasta ahora es ambigua.1
5
e

d
En un ECA
s de primer episodio de esquizofrenia, la TCC versus tratamiento estndar

presenta mejoras
significativas en estrs postraumtico a los 12 meses y en sintomatologa
m
o
positivariad los 6 meses. Estos efectos no se mantienen ms all de los 12 meses.136

r
cu de las dificultades en la recomendacin de intervenciones especficas en las fases
Una
s
n
detrapsicosis temprana es que muchos de los estudios de investigacin que se han desarrollaando comparan equipos de intervencin temprana (con un paquete de intervenciones psi-

H colgicas entre otras) con equipos de atencin estndar. En estos estudios algunos utilizan

la TCC como parte de su oferta teraputica obteniendo los siguientes resultados a los 18
meses: mejor funcionamiento social, vocacional y calidad de vida, y aumento de la satisfaccin del paciente y su adherencia a la medicacin (nivel de evidencia cientfica Ib).137
Sin embargo, cuando la comparacin es entre equipos de atencin temprana ms
TCC versus equipos de atencin temprana las diferencias no son significativas, ni para las

82

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

tendencias suicidas ni para el abandono del tratamiento (nivel de evidencia cientfica Ib)138
y tampoco se aaden beneficios a los del equipo de atencin temprana, ni hay diferencias
en ingresos (nivel de evidencia cientfica IIa).139
En el metanlisis de Pfammatter se demuestra un efecto beneficioso de la TCC sobre
los sntomas positivos en la esquizofrenia, si bien existen dudas sobre la estabilidad de estos efectos en el tiempo y sobre cul es el elemento responsable de esta mejora (nivel de
evidencia cientfica Ia).140 Adems de su eficacia en los sntomas positivos, la TCC debera
ser considerada en el tratamiento del estrs, ansiedad y depresin en pacientes con esqui- .
zofrenia, por lo que pueden ser necesarias algunas adaptaciones a las tcnicas utilizadas in
ac
en otras personas.2
liz

u
Crawford-Walker y colaboradores hacen una revisin de las tcnicas de distraccin
ct
a
utilizadas en el tratamiento de la esquizofrenia. Se trata de tcnicas especficasu para el
s
afrontamiento de alucinaciones auditivas que pueden dividirse en tres categoras:
te 141
en

i
- Cognitivas, por ejemplo tareas como leer un libro, contar objetos, tcnicas
de detennd
e
p
cin del pensamiento, responder a las voces.
t

s realizar esfuerzos
- Conductuales, como actividades sociales, en las que se trataede
y
activos para distraerse de las voces, como por ejemplo leer
ca o dar un paseo.
ni

l
- Fisiolgicas como la relajacin, ejercicio, escuchar msica.
C
a

En esta revisin se recogen todos los estudios controladoscaleatorizados


en pacientes con estic

r
quizofrenia y otros trastornos psicticos en los que se utilizan
estas tcnicas. No se demuestra
P
e
que aporten beneficios sobre el tratamiento estndar
(nivel
de evidencia cientfica Ia).141
d

u
Las conclusiones sobre la eficacia de la TCC
G para la psicosis incipiente son limitadas
a
debido a los diferentes tipos de resultadosstevaluados
y al reducido nmero de sujetos
e
en la mayora de los estudios. A pesar de
ello, los resultados globales para la TCC son
de
prometedores, como lo son algunos beneficios
significativos que aparecen a largo plazo.
n
i
c
Adems, la investigacin en TCC para
a psicosis incipiente est claramente justificada dados
lic
los resultados de la eficacia de la
TCC
en la esquizofrenia resistente. No obstante, su uso
b
u
p
clnico debera estar limitadola a personas en recuperaciones prolongadas o comorbilidad
e hasta que no haya ms literatura de la TCC que provea una
secundaria como depresin,
sd
41
e
GPC para esta rea. d
s

o tratamiento psicosocial en primeros episodios de psicosis se desEn una RSEC sobre


a
5
criben estudios que
e sugieren que la TCC y el apoyo psicolgico reducen ms los sntomas
d
que la intervencin
estndar y pueden tener beneficios a largo plazo (18 meses) en los
s
mismos (nivel
m de evidencia cientfica Ib). Asimismo, sugieren que con la TCC se obtienen
do
mejoresriresultados
que con la intervencin estndar en reduccin del riesgo de suicidio,
r
u
hospitalizacin,
y sntomas, y mejora de la adaptacin a la enfermedad y calidad de vida
c
ns de evidencia cientfica Ib).142
(nivel
a
r

an

Lawrence y colaboradores revisaron los estudios controlados sobre TCC grupal. En


total, seleccionaron cinco estudios controlados aleatorizados que incluan a 214 pacientes
con esquizofrenia, y comparaban la TCC grupal con otro tipo de intervenciones. La intervencin se mostr eficaz en la reduccin de ansiedad social y depresin en comparacin
con el tratamiento estndar. Los resultados sobre alucinaciones auditivas fueron inconsistentes. En cuanto a las recadas, reingresos y sintomatologa general, se encontr que
mejoraban igual que el grupo control que recibi psicoeducacin. La conclusin es que la

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

83

TCC grupal es ms eficaz que el tratamiento estndar pero no aporta beneficios en comparacin con intervenciones grupales de tipo psicoeducativo. Con los datos existentes y con
base en la evidencia cientfica, no es posible realizar recomendaciones prcticas sobre este
tipo de intervencin.143
Ms all de los resultados aportados por tcnicas especficas, investigaciones recientes
como la de Grawe muestran cmo diversas intervenciones TCC tanto a nivel familiar para
mejorar la comunicacin, resolucin de problemas y afrontamiento de las crisis en el domicilio, como a nivel individual para el manejo de los sntomas residuales y la discapacidad, .
integradas en un abordaje que adems incluya tratamiento farmacolgico y gestin de in
ac
casos, proporcionan mejores resultados.144 Estos resultados son medidos en disminucin
iz
l
a
de sntomas negativos, no persistencia de sntomas positivos y menor nmero de das
tu de
c
a reingreso. Los pacientes que presentan una psicosis de inicio reciente obtienen mejores
u
s
sultados (nivel de evidencia cientfica Ib).
te

n
ie
d
Se recomienda la TCC para el tratamiento de sntomas psicticosnpersistentes a
A
pe
pesar de recibir un tratamiento farmacolgico adecuado.3

t
es
La TCC debera estar indicada para el tratamiento de los sntomas
positivos de la
y
A
a
esquizofrenia, especialmente las alucinaciones.7
c
i
ln
C ayudar en el desarrollo
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento apara
A
7
it c
del insight y para incrementar la adherencia al tratamiento.
c
r
Pa psicosis en intervencin precoz.8
A Se recomienda la TCC para evitar la progresin
de
a
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento
para prevenir la prescripcin
u
A
G
de frmacos y reducir la sintomatologaa en la atencin a la psicosis incipiente.8
st
e
Se recomienda la TCC en fase aguda
junto con los cuidados estndar para acelerar
A
de 1
la recuperacin y el alta hospitalaria.
n

ci
apara
La TCC debera considerarse
el tratamiento del estrs, ansiedad y depresin
c
li
b
B en pacientes con esquizofrenia;
para
lo que debieran ser necesarias algunas adappu
taciones a las tcnicas utilizadas
en
otras
poblaciones.2
la
e
sd
e
d
s
o
6.3.2. Psicoterapia
de apoyo
a
5
No es tarea fcil encontrar
una definicin ampliamente aceptada de psicoterapia de apoyo
e
d
y esto se debesfundamentalmente a la gran variedad de intervenciones englobadas dentro

de este concepto
que van desde el apoyo y el consejo en un marco no directivo y no esm
o
d
tructurado,
hasta
entrevistas
en las que el terapeuta sigue las pautas de la escucha activa y
i
rr
u
emptica
c (hacindose eco de lo que el paciente le dice y del sentimiento que lo acompaa),
ns
la ractitud
de cooperacin y el manejo de crisis. El apoyo y el consejo son los componentes
a
t
n
a especficos de este tipo de terapia, pero tambin son tcticas frecuentes las sugerencias, las

H explicaciones y las aclaraciones.145

Se observa que gran parte de las intervenciones profesionales destinadas a personas


con esquizofrenia contienen elementos de apoyo y que adems, este tipo de elementos,
estn presentes en todas las modalidades de psicoterapia. De hecho se trata de una de las
prcticas ms habituales y constituye un pilar esencial de la actividad psicoteraputica. La
psicoterapia de apoyo se considera una modalidad de intervencin especialmente adecua-

84

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

da para las personas con esquizofrenia debido al importante papel que desempean las
actitudes de apoyo emocional de los profesionales en el tratamiento de estos pacientes.146
La alianza teraputica basada en el apoyo facilita la expresin de los sentimientos y la
afirmacin de las capacidades del paciente y contribuye de forma destacada a generar un
contexto apropiado para la contencin de sus ansiedades.9
En relacin con los hallazgos de evidencia cientfica que demuestren los efectos beneficiosos de la psicoterapia de apoyo, sucede que, tanto por la variedad de estrategias teraputicas que abarca el concepto como por la frecuencia con la que se realizan este tipo de .
intervenciones en los servicios de salud mental, a menudo se recurre a la terapia de apoyo in
ac
como terapia de control en investigaciones concebidas para examinar los resultados de otros
iz
l
a
tratamientos psicolgicos y sociales. De esta forma, es mucho mas probable encontrartuestuc
a
dios en los que la terapia de apoyo sirve de tratamiento de comparacin para otrasuterapias
s
que localizar trabajos de investigacin correctamente diseados en los que se tevalen
los
e
n
e
beneficios de la psicoterapia de apoyo como tratamiento principal. En este sentido,
hay
que
i
nd la mayora de
mencionar la revisin realizada a partir de 21 ensayos clnicos aleatorizados,
e
p

los cuales fueron proyectados para analizar terapias psicolgicas especficas


como la psit
s
147
e
coterapia cognitivo-conductual. La terapia de apoyo es la terapia
y de comparacin con
respecto a la cual se indican las ventajas de las otras terapias o iclaa que sirve de referencia
ln
para analizar las diferencias con la atencin estndar, no es elCtratamiento
principal objeto
a muestran que los pacientes
de inters de los investigadores. Los resultados de la revisin
c
ti
que realizan cualquier otra terapia psicolgica o social tienen
c mejor funcionamiento general
r
Pobtienen con esta terapia resultados
que los que hacen terapia de apoyo, y en ningn caso se
de
mejores que con los tratamientos a los que sirve deacomparacin. A pesar de ello, los autores
u
recomiendan no establecer conclusiones firmesGa partir de esta revisin ya que, segn afirta
man, los datos en los que se basa son escasoses(nivel
de evidencia cientfica Ia).147

d de otras intervenciones de probada eficacia y


Por todo ello, la limitada disponibilidad
n

i
las preferencias de los pacientes deben
tenerse en cuenta a la hora de las recomendaciones.
ac
ic la empata entre la persona con esquizofrenia y los
Por otro lado, las relaciones de apoyo,
l
b
profesionales, y la escucha comprensiva
desempean un papel importante en el desarrollo
pu
la esenciales como parte de una buena prctica. De hecho, se
de la alianza teraputica y son
e
sd ms habituales, por lo que es posible encontrar elementos de
trata de una de las prcticas
e
d
9
apoyo en todos los tipos
os de psicoterapia (nivel de evidencia cientfica IV).

an

a
5
Se recomienda
desarrollar la alianza teraputica a partir de una actitud de apoyo
e
d
C emocional
s y cooperacin, ya que desempea un importante papel en el tratamiento
de lasmpersonas con esquizofrenia.9
o
ridterapia de apoyo no es recomendable como intervencin especfica en el cuidar
La
u
scdo habitual de personas con esquizofrenia si otras intervenciones de eficacia pron
ra bada estn indicadas y disponibles. A pesar de ello, deben tenerse en cuenta las
tC
preferencias de los pacientes, especialmente si otros tratamientos psicolgicos ms
eficaces no estn disponibles.9

6.3.3. Psicoterapia psicodinmica


El tratamiento psicodinmico es una intervencin que puede clasificarse como una de las
terapias de conversacin, en la que la relacin entre la persona que busca el tratamiento y

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

85

el terapeuta conforma el componente principal de la terapia.148 Se estructura en torno a sesiones regulares de terapia individual con un terapeuta experimentado o con un terapeuta
bajo supervisin. Las sesiones de terapia deben basarse en el modelo psicodinmico o en
el psicoanaltico, utilizando una gran variedad de estrategias que incluyen la actividad exploratoria dirigida al insight o la actividad de apoyo o directiva, aplicadas con flexibilidad,
trabajando con la transferencia, pero con terapeutas que usan una tcnica menos estricta
que la utilizada en el psicoanlisis.3
La RSEC de Malmberg y Fenton para la esquizofrenia incluy tres estudios contro.
lados aleatorizados. El objetivo fue revisar los efectos de la terapia psicodinmica y/o psi- in
ac
coanlisis para personas con esquizofrenia o enfermedad mental grave. En su mayora los
iz
l
a
pacientes estaban hospitalizados y, con el tiempo, pasaron a tratamiento ambulatorio.
tu No
c
a psiqueda claro en los estudios revisados el grado de fidelidad de los terapeutas al modelo
sude aborcoanaltico. Por otro lado, no fueron identificados ensayos clnicos aleatorizados
te
dajes psicoanalticos. Los datos fueron escasos para todas las comparaciones iconcernientes
en
d
a abordajes psicodinmicos y no hubo evidencia cientfica de ningn efecto
en positivo de la
p
terapia psicodinmica. Asimismo, constataron insuficiente evidencia cientfica
para sugerir
t
s
que, al final del tratamiento, la psicoterapia psicodinmica influya een un mejor nivel de
y
salud en comparacin con la atencin estndar, aunque parece contribuir
a la no adminisca
i
n
tracin de medicamentos adicionales despus del alta. Tambin
l hay insuficiente evidencia
C
cientfica para determinar si, al final del tratamiento, la terapia
psicodinmica reduce el
a
ic
t
c
riesgo de autolesiones o suicidio en comparacin con el tratamiento
farmacolgico aislado
Pr que los pacientes tratados con
(nivel de evidencia cientfica Ib). Sin embargo, se sugiere
de terapia cognitiva de adaptacin a
terapia psicodinmica, comparados con los que reciben
a

u
la realidad tienen mayor probabilidad de permanecer
en contacto con los terapeutas (nivel
G
148
a
t
de evidencia cientfica Ib).
s

e
Por otro lado, Gottdiener y Haslamdrevisaron
37 estudios publicados sobre intervenn
ciones psicoteraputicas individuales ien
pacientes
con
esquizofrenia: psicoterapia psicodi
c
a
nmica, cognitivo-conductual y terapia
de apoyo no psicodinmica. Aunque este metanlilic
sis reconoce importantes dficitsubmetodolgicos debido a las caractersticas de los estudios
p
incluidos (muestras pequeas,
la no hay estudios aleatorizados, etc.), aporta resultados intee
resantes que corroboran impresiones
de muchos clnicos. Todas las formas de psicoterapia
sd
e
d
incluidas en el estudio estaban asociadas a mejoras en el funcionamiento de los pacientes,
os
pero los mejores resultados
se dan en la psicoterapia psicodinmica y en la cognitivo
a
conductual (nivel 5de evidencia cientfica Ia). Por otro lado, la proporcin de pacientes que
de
mejoraron exclusivamente
con psicoterapia fue similar a los que hicieron con una combis

149
nacin de psicoterapia
y
psicofrmacos.
m
o

d
Con
rri posterioridad, no se han encontrado nuevas revisiones sistemticas sobre este
u
tema.scAun as, autores de reconocido prestigio como Gobbard, Gunderson y Fonagy insisten
n necesidad de realizar un mayor nmero de estudios aleatorizados a fin de poder conentrala
anfirmar la impresin, avalada por experiencias internacionales (Finlandia, Noruega, Suecia,
H Australia y EE.UU.) de que la psicoterapia psicodinmica puede ser til en el tratamiento
de pacientes con trastornos mentales graves,150 as como ayudar a los profesionales de los
servicios a comprender las experiencias de los pacientes de los servicios y sus relaciones
interpersonales (nivel de evidencia cientfica IV).3
A lo largo de los aos se han ido desarrollando diversas escalas como la Working
Alliance Interventory (WAI) y la Active Engagement Scale (AES), con objeto de intentar

86

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

predecir la continuidad del paciente en el tratamiento psicoteraputico. En el marco del


proyecto Danish se ha desarrollado la escala APPP (Assessment of Psychotic Patients for
Dynamic Psychoterapy) que, respecto a las anteriores, presenta la ventaja de poder utilizarse en las entrevistas iniciales, antes de acordar o no el inicio del tratamiento.151
En un estudio con primeros episodios de psicosis los pacientes fueron distribuidos en
tres grupos segn las modalidades de tratamiento asignadas. Grupo 1: recibi psicoterapia
psicodinmica de apoyo; Grupo 2: recibi tratamiento integrado (TAC ms grupo multifamiliar); Grupo 3: recibi tratamiento estndar. Los grupos 1 y 2 consiguieron mejores resul- .
tados en la escala Global Assessment of Functioning (GAF) al ao de tratamiento. La du- in
ac
racin del ingreso fue menor para los grupos 2 y 3. Las diferencias entre los tres grupos lno
iz
a152
fueron estadsticamente significativas en ningn caso (nivel de evidencia cientfica IIa).
tu

ac
u
Los principios psicoanalticos y psicodinmicos pueden ser de utilidad paras ayudar
e
nt
C a los profesionales a comprender la experiencia de las personas con esquizofrenia
e
i
y sus relaciones interpersonales.3
nd
e
p

t
es
6.3.4. Psicoeducacin
y
ca modelo terico. ProEs una aproximacin teraputica que no se identifica con unlnico
ni
C
porciona a pacientes y familiares informacin especfica acerca
a de la enfermedad y entrec
i
t ella se derivan. Su objetivo es
namiento en tcnicas para afrontar los problemas que de
c
r
mejorar la calidad de vida del paciente y de los cuidadores
creando ambientes con muy
P
e
bajo nivel de estrs, disminuyendo la probabilidad de
d recada y carga familiar, y proporcioa
nando informacin sobre el trastorno.
u
G
a utilizado por primera vez en la literatura
Aunque el concepto de psicoeducacinstfue
e
mdica en un articulo de John E. Donley,e Psychotherapy and re-education, en 1911, la
d
divulgacin y el desarrollo del trminonen su forma actual, en el contexto del tratamiento
i
de la esquizofrenia, se atribuyen a cAnderson.
Su propsito era proporcionar educacin a
ac
i
l
b
los familiares con respecto a los usntomas y el proceso de la esquizofrenia y mejorar el map
nejo que los miembros de la lfamilia
daban al trastorno. Su abordaje inclua tcnicas para
a
e
controlar el estrs.
d
es
d
La psicoeducacin
s ha demostrado su eficacia en la mejora del cumplimiento teraodesarrollo

putico. A pesar del


de frmacos efectivos en el tratamiento de los sntomas
a
5
de la esquizofrenia,
e la no adherencia al tratamiento se da en ms del 50% de los casos. La
dpuede
psicoeducacin
mejorar el conocimiento del trastorno pero hay hallazgos ambiguos
s
en relacin mcon que aumente la adherencia al tratamiento si no se acompaa tambin del
o
desarrollo
rid de estrategias motivacionales y conductuales para seguir la prescripcin correcr
u
2
tamente
sc (nivel de evidencia cientfica Ib).
n
tra Pekkala y Merinder realizaron una RSEC para evaluar la eficacia de las intervencion
a nes psicoeducativas como un medio para ayudar a las personas con enfermedad mental
grave cuando se incorporaban a la atencin estndar, en comparacin con la eficacia de
la atencin estndar. En esta revisin se incluyeron 10 ensayos clnicos controlados y
aleatorizados centrados en psicoeducacin para la esquizofrenia o enfermedades mentales graves. Se definieron las intervenciones psicoeducativas como programas individuales
o grupales que tratan la enfermedad desde un punto de vista multidimensional que incluye perspectivas familiares, sociales, biolgicas y farmacolgicas. Se proporcion a los

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

87

pacientes apoyo, informacin y estrategias de tratamiento. Se consideraron breves los


programas de 10 sesiones o menos y estndar los programas de 11 o ms sesiones. Se
excluyeron de esta revisin las intervenciones que incluan elementos de entrenamiento
conductual como las habilidades sociales o el entrenamiento en actividades de la vida
diaria y la educacin impartida por pares. Los autores concluyen que (nivel de evidencia
cientfica Ia):10
- Las intervenciones psicoeducativas pueden reducir las tasas de recadas y de reingreso hospitalario despus de 9 a 18 meses de seguimiento.

n
ci

- Estos programas deben formar parte del plan de tratamiento.

za

li
- Estas intervenciones son breves y no muy costosas, caractersticas que deberan
ua
t
facilitar su implementacin en los servicios.
ac
u

s
Pitschel y colaboradores realizaron un estudio controlado y aleatorizado con
e 194 pat
n
cientes distribuidos segn dos modalidades de tratamiento. En un grupo, los
ie pacientes y
d
sus familiares reciban psicoeducacin durante un perodo superior a cuatro
n o cinco meses
pe El otro grupo
(programa psicoeducativo por separado que consista en ocho sesiones).
t
de pacientes reciba el cuidado estndar. Los resultados se evaluaron
es a los 12 y a los 24
y
meses despus de finalizar la intervencin, y sugieren que una intervencin
relativamente
ca
i
n
breve de ocho sesiones de psicoeducacin con implicacin familiar
sistemtica en grul
C
pos simultneos puede mejorar considerablemente el tratamiento
de
la
esquizofrenia. La
a
ic
t
psicoeducacin debera ser ofrecida a todos los pacientes
c y familiares como parte de los
Pr 153
tratamientos habituales (nivel de evidencia cientfica Ib).
de

El diagnstico de esquizofrenia a menudo es


a difcil de aceptar por el paciente y sus
u
G
familiares, especialmente en el inicio de la enfermedad,
cuando el diagnstico puede ser
a
t
s
incierto. Aportar informacin sobre las causas
e y efectos de la dolencia as como sobre sus
e activo del paciente y su entorno favoreciendo
posibilidades de recuperacin, facilita el drol
n el proceso teraputico.
la alianza teraputica y la implicacinien

ac

Aunque la informacin es unlicderecho del paciente y sus familiares, hay que proporb
cionarla de acuerdo con las necesidades
de los mismos, y del momento evolutivo del traspu
a
l
h
torno .
e

s
En los ltimos aos
dese han desarrollado cada vez ms programas de grupo sistemticos, con el fin de hacer
os que el conocimiento sea ms asequible para los pacientes y sus

a
familiares.
5
A

de

Se recomienda
implantar en los planes de tratamiento intervenciones psicoeducativas para
s
m y familiares de forma habitual.10
pacientes

id

an

r
Se
ur recomienda graduar la transmisin de informacin en funcin de las necesidades e
c
C s inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolucin del trastorno en que se
n
3
tra encuentre el paciente.

h Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Madrid: Boletn Oficial del Estado (BOE); nm. 102, de 29/04/1986.
p. 15207-15224; Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de informacin concerniente a la salud y la
autonoma del paciente, y a la documentacin clnica. Barcelona: Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya
(DOGC); nm. 3303, de 11/01/2001. p. 464; Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Madrid: Boletn Oficial
del Estado (BOE); nm. 274, de 15-11-2002. p. 40126-40132.

88

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

6.3.5. Intervencin familiar


En el momento actual no existe ninguna duda sobre el impacto que supone un trastorno
como la esquizofrenia sobre la vida familiar, ni de la importancia que tiene la colaboracin
de la familia para abordar la enfermedad de forma adecuada. La influencia sobre el funcionamiento familiar es obvia, tanto en las situaciones de crisis como por lo que supone la
convivencia con una persona con un trastorno que puede llegar a ser crnico y necesitar
tratamientos prolongados, incluso de por vida. Por lo tanto, todo programa de tratamiento
de la esquizofrenia deber considerar la atencin a las familias tanto por sus necesidades en .
n
cuanto son quienes cuidan a los pacientes, como por el importante papel que su colabora-ci
a
cin puede desempear en el control de los sntomas y en la rehabilitacin del paciente.liz

tu
Las primeras aproximaciones a la intervencin familiar (IF) en la psicosis se basaron
ac
en teoras que emergieron en la dcada de los cincuenta dentro del modelo sistmico,
su
e
principalmente los estudios sobre la comunicacin humana y la teora del doble
nt vnculo.
e
i
Estas teoras tenan en comn el partir de una concepcin parentognicadde la esquizon
frenia, hacan nfasis en aspectos negativos, carenciales y deficitarios depela familia y eran
t
de naturaleza especulativa, sin una investigacin slida que justificara
es su aplicacin. El
principal problema de estas intervenciones recay en la excesivay culpabilizacin sobre
a
ic
la familia al considerarla poco menos que responsable de la enfermedad.
Ello provoc el
n
l
lgico rechazo de familias y asociaciones de familiares con laCconsiguiente marginacin de
a
ic
este tipo de intervenciones.
t
c

Como alternativa, en los aos posteriores surgi la


Pr idea de intervenciones basadas en
e
la orientacin familiar, sobre todo a partir de losd estudios de Brown,154 que analizaban
a

los factores que intervenan en las recadas. Estasu nuevas aproximaciones tienen en comn
G
a
la desconexin con cualquier planteamiento tetiolgico,
estn integradas en el tratamiento
s
e
global y se basan en investigaciones que resaltan
el
papel
de las caractersticas del ambiene
d
te inmediato sobre el curso de la enfermedad,
principalmente los acontecimientos vitales
n
i
(estrs agudo) y la alta expresin deacemociones
(estrs crnico).

lic

El termino emocin expresada


ub (EE) hace referencia a una serie de actitudes de la fap
milia hacia el paciente (hostilidad,
crticas y sobreproteccin) que se relacionan con la tasa
la
e
de recadas. A partir de su ddescripcin se desarrollaron una serie de programas de IF con
s
una base psicoeducativa,
dedirigidos a reducir la EE, mejorar el cumplimiento teraputico y
os a la familia. En la actualidad se puede afirmar que la EE es vlido
apoyar emocionalmente

a
y modificable, y que
5 es un potente predictor de recadas y mala evolucin en la esquizofree
13
d
nia y tambin en
s otras patologas. Al parecer, tendra mayor influencia predictiva cuanto

mayor fueram el tiempo de evolucin de la enfermedad, actuando independientemente de


o pronsticos.13
otros factores
id

rr

cu objetivos de la IF son:
sLos

an

n
tra - Construir una alianza con los familiares
-
-
-
-
-
-

Proporcionar informacin sobre el trastorno


Orientar sobre los problemas de conducta y conflictos relacionales
Asesorar en la gestin del estrs familiar
Reducir la atmsfera familiar adversa
Mejorar la comunicacin familiar
Potenciar la capacidad de los familiares para la anticipacin y resolucin de los
problemas

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

89

- Reducir las expresiones de angustia y culpa dentro de la familia


- Mantener unas expectativas razonables para el funcionamiento del paciente
- Ayudar a los familiares a mantener unos lmites apropiados, as como una distancia
adecuada cuando sea necesario
- Conseguir cambios deseados en el comportamiento de los familiares y en su sistema de creencias
La mayora de los estudios publicados sobre la utilidad de los programas de IF en
la esquizofrenia11-14,16,140,155 demuestran la eficacia de los mismos en cuanto a la reduccin .
n
de la proporcin de recadas e ingresos hospitalarios (nivel de evidencia cientfica Ia). Laci
a
reduccin de las recadas es significativa durante los primeros 24 meses despus del trataliz
a
miento; no obstante, no existen diferencias despus de este perodo de tiempo. Adems,
tu en
ac
comparacin con otros tratamientos, la IF reduce la posibilidad de recadas en pacientes
su
con sntomas persistentes despus de 12 meses de tratamiento. Tambin se hatedemostran
do una mejora del ajuste global despus de 12 meses de tratamiento, una iemejora de la
d
n
adherencia al tratamiento y reduccin de la carga familiar. Sin embargo, eno
p hay evidencia
cientfica de que se produzca una mejora en los sntomas negativossyt el funcionamiento
e
social (nivel de evidencia cientfica Ia).155
y

icse revisaron 43 estudios


De los trabajos ms recientes, destaca una RSEC donde
ln
(4.124 pacientes) que incluan todos los ensayos controladosCy aleatorizados o cuasialeaa
ic
torizados. Los estudios comparaban IF (cualquier intervencin
psicosocial con familiares
t
c

r
de pacientes con esquizofrenia que requiri ms de cinco
P sesiones), con atencin estndar.
e
Los resultados fueron que la IF reduca el nmero de
recadas
y de ingresos hospitalarios, y
d
a

mejoraba el cumplimiento del tratamiento. No se


u comprob que influyera sobre los abanG
donos del tratamiento ni sobre las tasas de suicidio.
No quedaba claro tampoco el efecto
ta
s
sobre el deterioro social (nivel de evidenciae cientfica Ib).155
de

Asimismo, en un metanlisis se incluyeron


31 estudios controlados y aleatorizados.
n
i
c
Los resultados obtenidos fueron que
a intervenciones familiares de tipo psicoeducativo relic mejoraban el ajuste social, disminuan los internaducan de forma considerable labEE,
pu
mientos, y se produca una reduccin
de la psicopatologa en el seguimiento (nivel de
a
l
evidencia cientfica Ib).140 de

Respecto al tipo dedeIF, no se ha demostrado la mayor eficacia de un modelo concreos de programas utilizan intervenciones de tipo psicoeducativo. Los
to, aunque la mayora

a
5
programas psicoeducativos
que se han propuesto incluyen diferentes estrategias terapue
d
ticas, principalmente
tcnicas
de afrontamiento del estrs, entrenamiento en resolucin
s

de problemas
m e informacin sobre la enfermedad. Algunas investigaciones sugieren que
o
ms queridla mera transmisin de la informacin los programas son tiles en cuanto a que
r
condicionan
un cambio en la relacin de la familia con el paciente y suponen una alianza
cu
s
n familiares con los terapeutas.
deralos

an

Lo que s parece claro es que, ms que el tipo de intervencin, lo que importa es la


duracin de la misma. Intervenciones breves no han resultado eficaces en la prevencin de
recadas por lo que se recomiendan programas con un mnimo de seis meses de duracin
(nivel de evidencia cientfica Ia).3,11,12 Tambin es un factor importante la participacin del
paciente en la IF ya que si se le incluye disminuye significativamente la tasa de recadas
(nivel de evidencia cientfica Ia),3 mientras que si ste no participa, la evidencia cientfica es
insuficiente para determinar si disminuyen las recadas (nivel de evidencia cientfica Ib).3

90

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Otro elemento que tambin ha sido estudiado es la realizacin de la terapia con grupos multifamiliares o con una sola familia. Existe suficiente evidencia para afirmar que la
eficacia de la intervencin es similar si se realiza con familias separadamente o de forma
grupal (nivel de evidencia cientfica Ia),3 aunque ciertos trabajos afirma que los grupos
multifamiliares podran resultar ms eficaces que los unifamiliares (nivel de evidencia
cientfica Ib).1 Otros estudios sostienen que durante el primer episodio son ms eficaces
los grupos multifamiliares.156 No obstante, existe evidencia cientfica que las intervenciones grupales conllevan abandonos ms precoces que las unifamiliares (nivel de evidencia
n.
cientfica Ia).3
i

a
En estudios de primeros episodios de psicosis no afectivas en tratamientos realizados
iz
l
a
por equipos de atencin temprana (que integran tratamiento asertivo comunitario, grupos
tu
c
a
multifamiliares y entrenamiento en habilidades sociales) en relacin al tratamiento
u estns
dar, los resultados para el equipo de atencin temprana son mejores para la disminucin
e
nt
e
de la carga familiar y la mejora de la satisfaccin con el tratamiento.157 La seleccin
de las
di
n
familias en funcin de la EE supone una reduccin eficaz de las recadas a los
415 meses de
pe

seguimiento despus del tratamiento. En este sentido, la inclusin del paciente


en este tipo
st
3
e
de intervencin disminuye eficazmente las recadas (nivel de evidencia
y cientfica Ia).
a

ic
Por otra parte, los grupos de apoyo son efectivos para la nfamilia
(nivel de evidencia

l
1
cientfica III). En un estudio se comparan de forma aleatorizada
un grupo de familiares
C
a
it c
de pacientes con esquizofrenia que se vincularon a un programa
de autoayuda familiar con
c
un grupo de familiares que estaban en lista de espera.
PrLos pacientes vinculados al grupo
presentaron una reduccin de los sntomas depresivos,
de mejor funcionamiento emocional y
a

una visin menos negativa de sus familiares afectados


de esquizofrenia (nivel de evidencia
u
G
cientfica Ib).158
ta
A
A

tra

es
e
Se recomiendan los programas de IF
d para la reduccin de la carga familiar, mejora
n
del funcionamiento social del paciente
y disminucin del coste econmico.11,12
i
c
a
lic de IF en pacientes moderada o gravemente discaSe recomienda aplicar la terapia
b
pacitados y, sobre todo, en
pu los de larga evolucin. En pacientes con inicio reciente
a
11,12
l
de la enfermedad habr
e que valorar cada situacin de forma individualizada.
d
s
Debe ofrecerse IF
dea las familias que convivan o estn en contacto con pacientes
que sufren esquizofrenia,
sobre todo de aquellos que han recado o con riesgo de
os

a
recada y tambin
en
aquellos
casos con sintomatologa persistente.3
5
e
d
Se recomienda
la IF de tipo psicoeducativo, basada en el manejo de la emocin exs
presada,
m para evitar recadas y mejorar el pronstico de la enfermedad (sus efectos
do
serimantienen
al cabo de 24 meses).11-16
r
cu

ns Los programas debern aplicarse en grupos de familiares de pacientes homogneos

A
an

teniendo en cuenta la emocin expresada y debern incluir de una u otra forma al


propio paciente, sern aadidos al tratamiento habitual y con una duracin que
nunca ser inferior a seis meses para que resulte efectiva.11,12

Los pacientes deberan ser incluidos, siempre que sea posible, en las sesiones de IF
ya que reduce significativamente las recadas.3

Se recomienda la IF prolongada en el tiempo (ms de seis meses) para reducir las


recadas.3

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

91

Los pacientes y sus familiares suelen preferir intervenciones de familia individuales


en vez de las intervenciones de grupo multifamiliares.3

Los programas deberan incluir siempre informacin a las familias sobre la enfermedad junto con diferentes estrategias, como tcnicas de afrontamiento del estrs
o entrenamiento en resolucin de problemas.17,18

Se recomiendan las derivaciones a redes sociales de pacientes y cuidadores.1

Los programas de IF deberan durar ms de nueve meses e incluir caractersticas


n.
de compromiso, apoyo y desarrollo de habilidades, no simplemente informacin o ci
a
conocimiento compartido.2
liz

ua

t
Se recomienda transmitir de forma gradual la informacin en funcin de las necesiac
dades e inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolucin del trastorno
su
e
3
en que se encuentre el paciente.
nt
ie

6.3.6. Rehabilitacin cognitiva

st

d
en

Las personas con esquizofrenia sufren, en diferentes grados, dificultades


cognitivas que
a
ic
n
afectan a sus capacidades de procesamiento de informacin, atencin,
memoria, funcional
C
miento ejecutivo y planificacin. Los dficits cognitivos, a menudo,
estn
relacionados con
a
ic
t
c en su funcionamiento cotidiano,
la sintomatologa negativa y parecen tener implicaciones
r
adems de reducir el aprovechamiento de los recursosP teraputicos psicosociales.2

de

Las disfunciones cognitivas estn presentes desde


el inicio de la enfermedad.159 Con
a
u
base en la evidencia cientfica disponible se ha sugerido
que los dficits cognitivos constituG
ta
s
yen una caracterstica fundamental de la esquizofrenia,
hecho que justificara su inclusin
e
e
en los criterios diagnsticos de esta enfermedad
(nivel de evidencia cientfica IV).160
d

i
El tratamiento de rehabilitacinccognitiva
se define como una intervencin focalizada
a
c
i
en los niveles ms bsicos de las funciones
cognitivas (atencin, memoria y funciones ejebl
u
cutivas), que tiene como objetivo
mejorar
el
rendimiento de dichas funciones especficas.
p
a
l
Es un instrumento que posibilita
una mejora del funcionamiento cognitivo deficitario,
de
s
una reduccin del hipofuncionalismo
cerebral, un aumento de la autonoma personal y
e
d
una mejora del funcionamiento
psicosocial de los pacientes con esquizofrenia con mejor
os

pronstico.159
a
5

Existen diferentes
tipos de intervenciones para la rehabilitacin cognitiva, que puede
s
den llevarse a cabo de manera individual y/o grupal y que implican, generalmente, una o
m
o tres estrategias siguientes:2
varias dedlas

ri

an

tr

r
-c uEstrategias
de restauracin, en la que el objetivo es reducir el dficit cognitivo subs
n
a yacente.

- Estrategias de compensacin, que apunta a ayudar al paciente a compensar el dficit cognitivo.


- Estrategias ambientales, que consiste en utilizar estrategias en el entorno social del
paciente, como por ejemplo recordatorios externos (etiquetas, objetos o instrumentos electrnicos), que avisen o recuerden las conductas requeridas en una determinada actividad social de la vida diaria20 con el fin de disminuir el impacto del dficit
cognitivo.

92

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La eficacia de la rehabilitacin cognitiva en pacientes con esquizofrenia ha sido estudiada mediante diversos metanlisis. Uno de ellos identific tres ensayos clnicos aleatorizados, de los cuales dos la comparaban con placebo y el otro con terapia ocupacional.161
En conjunto, incluyeron 117 pacientes pero no se pudo demostrar ningn efecto en cuanto
a estado mental, adaptacin social o funcin cognitiva (nivel de evidencia cientfica Ia).
En el ensayo clnico que compar la rehabilitacin cognitiva con la terapia ocupacional se
demostr una mejora estadsticamente significativa de la primera en cuanto a autoestima
(nivel de evidencia cientfica Ib).

Otros estudios plantean tambin una mejora en el estado de nimo de pacientes tra- in
ac
tados con rehabilitacin cognitiva19 y una mejora del funcionamiento en su vida cotidiana,
iz
l
al menos mientras se realiza el entrenamiento (nivel de evidencia cientfica Ia).162 tua

ac

Tambin se revisaron 26 estudios controlados y aleatorizados que incluyeron


su a 1.151
e
pacientes, en los que se evaluaron los efectos de rehabilitacin cognitiva en lantmejora del
ie
rendimiento cognitivo, los sntomas y el funcionamiento psicosocial en ladesquizofrenia.
n
Los resultados indicaron que la rehabilitacin cognitiva fortalece y mejora
el funcionape

t
miento cognitivo en una amplia variedad de programas de rehabilitacin
cognitiva
y de
es
y
condiciones de los pacientes. El tamao del efecto en ejecucin cognitiva
indica mejoras
ca
i
despus de la rehabilitacin cognitiva, y sta se mantiene un promedio
de
ocho
meses desln
C la rehabilitacin cognitiva
pus de haber finalizado el tratamiento. Adems, se observ que
a
it c
tambin tiene un importante efecto en la mejora del funcionamiento
psicosocial, a pesar
c

r
de que ste es ligeramente inferior al efecto de la ejecucin
cognitiva. Cabe destacar que
P
e los estudios que ofrecen rehabilitala mejora del funcionamiento psicosocial es mayorden
a
cin psiquitrica y en los programas de rehabilitacin
u cognitiva que incluyen entrenamienG
to en estrategias, instruccin y prctica (niveltade evidencia cientfica Ia).19

e enfermedad, el tamao del efecto global de


En cuanto a los sntomas propios dee la
d
la rehabilitacin cognitiva en la mejora
n de los sntomas fue importante pero menor que
i
c
el efecto sobre la ejecucin cognitiva
y el funcionamiento psicosocial.19 Los sntomas neca
i
l
gativos estn relacionados con las
reas de funcionamiento diario; no obstante, no hay
ub
p
evidencia cientfica de la relacin
de los sntomas positivos con el nivel funcional (nivel
la
e Por otra parte, la relacin entre sntomas y funcionamiento
de evidencia cientfica III).d163
s
ejecutivo, revisada en algunos
estudios, plantea que tanto los sntomas positivos como los
de
s con el nivel de funcionamiento ejecutivo.164 Sin embargo, otras vanegativos correlacionan
o
a
riables, como por 5ejemplo
la duracin de la enfermedad o el nmero de hospitalizaciones,
no parecen incidir
de en dicho nivel.
s

Se hanmrealizado
algunos estudios en los que se hace referencia a la rehabilitacin de
o
funciones
rid cognitivas especficas (funciones ejecutivas, atencin y memoria):

an

tr

r
-c uEn lo referente a las funciones ejecutivas, valoradas con el test Wisconsin Card Sors
an

ting Test (WCST), se demuestra que puede mejorar variables como la perseveracin
en errores, el nmero de categoras conseguidas y el nivel conceptual de las respuestas (nivel de evidencia cientfica Ib).165 Tambin se ha podido constatar que los sntomas de desorganizacin tienen una correlacin significativa con perseveraciones en
el WCST; por otra parte hay correlacin significativa de la sintomatologa negativa
con una peor realizacin del WCST.166

- Se han obtenido los mismos resultados en cuanto a la atencin sostenida: a ms sintomatologa negativa, peor realizacin del Continuous Performance Test (CPT).166

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

93

Tambin hay evidencias sobre la mejora en la realizacin de los ejercicios de atencin bsica respecto a la atencin sostenida. El entrenamiento de la atencin puede
mejorar el funcionamiento en esta rea en algunas medidas a corto plazo, aunque
no se han mostrado resultados consistentes a medio y largo plazo (nivel evidencia
cientfica Ib).167
- Respecto a la memoria, diferentes estudios165 demuestran que las estrategias de codificacin semntica y afectiva aumentan la memorizacin del aprendizaje verbal
en esquizofrenia (nivel de evidencia cientfica II).

n
La Terapia Psicolgica Integrada (TPI) de Roder ha demostrado eficacia en la re-ci
a
habilitacin cognitiva.168 Ante los antecedentes de los tratamientos basados en la evidenliz
a
tu de
cia cientfica para la esquizofrenia, los autores defienden la importancia hoy en da
ac
la implementacin de intervenciones cognitivas y conductuales especficas en elsucuidado
e
estndar de estos pacientes. Todo ello se refleja en su estudio, que tiene como
nt objetivo
e
evaluar la eficacia de la TPI bajo condiciones cambiantes de tratamiento edi investigacin
en metanlisis de
en contextos acadmicos y no acadmicos. En primer lugar, se realiz pun
t
30 estudios identificados sobre TPI que incluy un total de 1.393 pacientes.
Despus, se
es
y
seleccionaron y analizaron los estudios de ms alta calidad para comprobar
los resultados
ca
i
del metanlisis anterior. Se observ que el TPI fue superior a condiciones
de
tratamiento
n
l
placebo o de tipo estndar en relacin con la sintomatologa,
C el funcionamiento psicosoa
ic
cial y la neurocognicin. Adems, la superioridad del TPI tcontinu
aumentando a lo largo
c

r
de un perodo de seguimiento de 8,1 meses y en las diferentes
dimensiones de resultados,
P
e
formatos de evaluacin, contextos y fases de tratamiento.
El
anlisis
mostr que el TPI es
d
a

un enfoque efectivo en la rehabilitacin de la esquizofrenia


y en un amplio rango de pau
G
cientes y condiciones de tratamiento.
a
st
e
Desde una visin global, la rehabilitacin
cognitiva basada slo en mtodos tradiciode ningn efecto sobre el estado mental, funcionales no ha podido demostrar con claridad
n
i
161
namiento cognitivo o adaptacin social
ac (nivel de evidencia cientfica Ia). Sin embargo, la
c
i
l
rehabilitacin cognitiva aplicada ben el entorno social del paciente ha demostrado ser eficaz
pu
en la adaptacin social y la prevencin
de recadas (nivel de evidencia cientfica Ib).20
la
e
Sobre estrategias ambientales,
existe un nico ECA que estudia la eficacia de esta
sd
e
intervencin en la mejora
d de la adaptacin funcional y en la prevencin de recadas.20 Los
osen este estudio fueron asignados aleatoriamente a tres grupos de
45 pacientes incluidos

a
5
intervencin: 1) medicacin
y seguimiento estndar, 2) medicacin y seguimiento estndar
e
d
ms rehabilitacin
cognitiva en el entorno, 3) medicacin y seguimiento estndar ms visis
igual
tas regulares
que
el anterior grupo ofreciendo objetos para su adaptacin ambiental,
m
o
pero queridno tuvieran nada que ver con la rehabilitacin cognitiva . Los resultados al cabo
r
de nueve
cu meses de terapia mostraron mejoras estadsticamente significativas en adaptas
n social. En cuanto a la reduccin de recadas, hubo tambin diferencias estadsticacin
tra
anmente significativas: mostraban un 13% de recadas en el grupo de rehabilitacin cognitiva

H frente a un 33% en el grupo con medicacin y seguimiento estndar y un 69% en el tercer


grupo (nivel de evidencia cientfica Ib).

La mayora de los estudios se han desarrollado en pacientes con esquizofrenia crnica. Sin embargo, recientes investigaciones apuntan la importancia de discriminar las diferentes reas deterioradas en pacientes de primer episodio, ya que las funciones motoras y
ejecutivas parecen menos deficitarias que la memoria y la atencin en este perfil de pacien-

94

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

tes.169 Hay indicios de que puede conseguirse una notable recuperacin en resolucin de
problemas y funciones ejecutivas en un perodo de un ao de tratamiento.170 Por tanto, se
plantea la posibilidad de que la rehabilitacin cognitiva sea eficaz en esta fase de la enfermedad, aunque el objetivo de la rehabilitacin deberan ser no slo los dficits especficos
sino tambin los dficits funcionales relacionados (nivel de evidencia cientfica IV).169
Todos los estudios relevantes sugieren la importancia de incrementar la investigacin
metodolgicamente correcta en esta rea, ya que la evidencia cientfica es insuficiente para
determinar si, al final del tratamiento, la rehabilitacin cognitiva mejora la condicin men- .
tal (nivel de evidencia cientfica Ib).3 Es necesario clarificar aspectos como la asociacin in
ac
existente entre sntomas psiquitricos y medidas de ejecucin cognitiva y de nivel funcioiz
l
a
nal, la generalizacin de los resultados en rehabilitacin cognitiva a situaciones diferentes
tu
c
a de
de las condiciones de entrenamiento y la evolucin de los dficits en relacin a lasufases
s
la enfermedad.
te

n
ie
d
Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva , en sus diversas
modan
pe amplia gama
A lidades, como tcnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una
t
de condiciones clnicas del paciente con esquizofrenia.19
es
y
a en el entorno cotidiaSe recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva
c
i
A
ln
no del paciente con esquizofrenia.20
C
a
ic
t
c
r
6.3.7. Entrenamiento en habilidadese Psociales
d
a conductas que resultan eficaces en la
Las habilidades sociales se definen como aquellas
u
G
interaccin social. Incluyen diversos aspectos, como
la comunicacin verbal y no verbal, la
a
t
s
autoconciencia de sentimientos internos y ede las actitudes, la percepcin del contexto, la
capacidad de respuestas adaptadas y el refuerzo
social.
de
n
i evaluacin conductual de las habilidades interperLa intervencin, que requiere una
ac
c
i y tiene como objetivos reducir el estrs y las dificulsonales, puede ser grupal o individual
bl
u
tades en las relaciones socialespe incrementar las capacidades de afrontamiento de situala llevar a cabo este conjunto de intervenciones, se emplean
ciones de interaccin social.ePara
d
s
tcnicas conductuales o tcnicas
de aprendizaje que permiten a los pacientes adquirir unas
de
s
habilidades instrumentales
necesarias
para las relaciones con los dems y el afrontamiento
o

de los problemas ena la vida comunitaria.


5
Se han descrito
de diferentes efectos asociados al entrenamiento en habilidades sociales:
s
mejora las habilidades
para una vida independiente; asociada con una psicoterapia grupal
m
de mayoridoduracin reduce los sntomas; mejora las habilidades para el manejo de la medir
cacinuyr los sntomas.106
c
ns
el esquema descrito por Bellack y Mueser,171 y referenciado por Busrt a De acuerdo con 15
antillo y colaboradores, existen tres modalidades diferentes de entrenamiento en habilida-

H des sociales:

Modelo bsico (motor skills model), en el que las conductas sociales complejas son
fraccionadas en pasos mucho ms sencillos susceptibles de ser recogidos a travs
del aprendizaje mediante la escenificacin (role playing).
Modelo de resolucin de problemas sociales, que se centra en las reas que deben
cambiar, incluyendo el manejo de la medicacin, los sntomas, el tiempo libre, los

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

95

niveles bsicos de conversacin y el cuidado personal. Cada rea es abordada pedaggicamente como parte de un mdulo con la finalidad de corregir los dficits de
las capacidades receptiva, de procesamiento y emisora.
Modelo de resolucin cognitiva, que consiste en una intervencin grupal donde el
proceso de aprendizaje corrector se centra, de entrada, en las alteraciones cognitivas ms bsicas, como la atencin y la planificacin.
Se ha podido determinar que el entrenamiento en habilidades sociales comporta mejores resultados en la interaccin social y tambin en la sintomatologa, el funcionamiento .
n
social y la calidad de vida, comparado con los cuidados estndares o con la terapia ocupa-ci
a
cional.2 Marder y colaboradores, en un ECA realizado a lo largo de 24 meses, observaron
liz
a
u
que en pacientes con esquizofrenia de inicio precoz se obtienen mejores resultados
ct con
a
tcnicas de habilidades sociales que de apoyo. En pacientes sin dficits cognitivos,
sulas difee
rencias respecto a la adquisicin de habilidades se igualan a lo largo del tiempo
t (nivel de
en
i
evidencia cientfica Ib).21
d

pe
Segn una RSEC se ha demostrado, a travs de seis estudios prospectivos
controlados,

t
con tamaos muestrales de 28 a 103 pacientes y duracin de seis mesesesa dos aos, la eficacia
y
del modelo bsico en trminos de mejora de determinadas habilidades
sociales- en persoa
c
i
172
nas con esquizofrenia (nivel de evidencia cientfica IIa). No obstante,
no se ha demostrado
ln
C los seis estudios. Tampoco
la eficacia en cuanto a disminucin de recadas en ningunoa de
c
est clara la eficacia en trminos de mejora de sntomas octide adaptacin social. De los seis

estudios incluidos en la mencionada revisin, slo en dos


Pr hubo una mejora de los sntomas
e
respecto al grupo control, pero cabe decir que en losdestudios
en los que no hubo mejora, la
a

u
terapia del grupo control era otro tratamiento psicosocial.
En cuanto a la adaptacin social,
G
este resultado fue medido en cuatro estudios, en
ta dos hubo una mejora en el grupo de entres
namiento de habilidades sociales respectoeale grupo control, y en los otros dos no.
d

n
El modelo de resolucin de problemas
sociales tambin ha demostrado un efecto
i
c
a
favorable sobre la mejora de las habilidades
sociales segn una RSEC.15 El efecto a laric
l
go plazo de este modelo ha sido
ub estudiado mediante dos ensayos clnicos aleatorizados
p
(nivel de evidencia cientficalaIb). Ambos estudios mostraron mejoras estadsticamente
e
significativas al finalizar elsdseguimiento,
en el primer estudio respecto a un mayor nmero
e
de bienes materiales, mayores
habilidades culinarias y mejor administracin econmica173
d
os
y, en el otro, en dos escalas
de adaptacin social de un total de seis.21 El entrenamiento en

a
habilidades sociales,
5 segn el modelo de resolucin de problemas, es eficaz en relacin a
e
d
la adaptacin ssocial y sus efectos se mantienen despus de dos aos (nivel de evidencia
21
cientfica Ib).
m
o

id

rr recomienda aplicar el entrenamiento en habilidades sociales (segn el modelo de


Se
A cu
21
ns resolucin de problemas) a pacientes graves o moderadamente discapacitados.

tra
n
a B

El entrenamiento en habilidades sociales debe estar disponible para pacientes con


dificultades y/o estrs y ansiedad relacionadas con la interaccin social.2

En cuanto al modelo de resolucin cognitiva, todava no ha podido demostrarse un


efecto estadsticamente significativo en relacin con la mejora de las habilidades sociales.15
Sin embargo, parece que en pacientes gravemente discapacitados el enfoque de resolucin
cognitiva podra potenciar la respuesta al entrenamiento en habilidades sociales mediante
el modelo de resolucin de problemas (nivel de evidencia cientfica IIb).174

96

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

6.3.8. Entrenamiento en actividades de la vida diaria


Desde la terapia ocupacional, el pilar fundamental de la funcionalidad de las personas
es la ocupacin, que incluye las distintas actividades que una persona realiza a lo largo
de su vida, para prepararse y desarrollar el rol que le es propio. Existen algunos modelos
integrales que se utilizan en terapia ocupacional para evaluar, organizar y llevar a cabo la
intervencin como, por ejemplo, el modelo de ocupacin humana de Gary Kielhofner, el
modelo de adaptacin a travs de las ocupaciones de Reed and Sanderson y el modelo de
las habilidades adaptativas de Anne Mosey.

Las actividades de la vida diaria (AVD) forman parte de estas reas de ocupacinci
a
iz
humana. Incluyen dos modalidades:
l
a
tu
c
AVD bsicas (orientadas hacia los cuidados del propio cuerpo: higiene personal,
a
alimentacin, vestido, movilidad funcional, cuidado de ayudas tcnicas, descanso
y
su
e
t
sueo)
n
ie
d
AVD instrumentales (orientadas hacia la interaccin con el medio: cuidado
de otras
en
p
personas o de animales, uso de sistemas de comunicacin, movilidad en la comunit
dad, administracin financiera, mantenimiento y cuidado de laessalud, mantenimieny
to y limpieza del hogar, preparacin de la comida, hacer laacompra,
procedimientos
c
i
de seguridad y respuestas de emergencia)
n
l
C
Un alto porcentaje de personas diagnosticadas de esquizofrenia
suelen presentar da
ic
t
ficits en su funcionalidad, de modo que la capacidad para
ccumplir con las exigencias de sus
Pr aplican tcnicas de entrenamiento
roles suele quedar alterada. Para atajar estos dficits se
de
en habilidades de la vida diaria, orientadas a la adquisicin
o mejora de habilidades relaa

u
cionadas con los aspectos prcticos de las AVD,
G con el objetivo de fomentar la vida auta
noma y la mejora funcional.
t
es
e
Existen estudios que afirman que eld entrenamiento en habilidades de la vida diaria
n
conduce a mejores resultados que la atencin
estndar en relacin al funcionamiento soi
c
a los resultados de metanlisis recientes no demuescial y la calidad de vida. Pero, dadoicque
bl que indique que los programas de habilidades de la
tran un nivel de evidencia cientfica
u
p
vida diaria sean tiles o perjudiciales
para personas con esquizofrenia (nivel de evidencia
la
e
175
cientfica Ia), deben llevarse
a cabo estudios amplios, bien diseados, dirigidos e inford
eseficacia de este tipo de tratamientos.
mados que demuestren dla
os consenso especifica que los servicios de rehabilitacin psicosocial
Un documentoade
5
deberan incluir eentrenamiento
en habilidades sociales y en AVD bsicas e instrumentales,
d
para mejorar las
reas
del
comportamiento
relacionadas con el autocuidado, la competens
cia personal,
m la planificacin econmica, los hbitos de alimentacin y de cuidado general
o con el objetivo de aumentar la independencia y la autonoma en aspectos cond
de la salud,
i
r
ur bsicos y cotidianos.27
siderados
c
ns
rt a
El entrenamiento en las AVD, basado en la evidencia cientfica, debera estar disan
B

ponible para pacientes que tienen dificultades con las tareas de funcionamiento
cotidiano.2

6.3.9. Tcnicas expresivas


Son un conjunto de tcnicas teraputicas desarrolladas por personal especficamente cualificado, basadas en la utilizacin de mecanismos de simbolizacin, comunicacin y expre-

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

97

n.

sin mediante canales verbales o no verbales (expresin artstica, musical o corporal) y


diferenciadas en su finalidad y metodologa de las actividades ocupacionales. Incluye modalidades teraputicas como arteterapia, musicoterapia y tcnicas de expresin corporal.
La aplicacin de las tcnicas expresivas en pacientes con trastorno mental grave es
mencionada en un documento de consenso27 y cuenta con una larga tradicin de implantacin en servicios de hospitalizacin y de rehabilitacin.
La eficacia de las tcnicas expresivas en pacientes con esquizofrenia ha sido estudiada mediante varios metanlisis. Los resultados del estudio sobre arteterapia no son .
n
concluyentes para determinar si su uso en personas con trastorno mental grave les pue-ci
a
de reportar beneficios (nivel de evidencia cientfica Ia).176 El estudio sobre musicoterapia
liz
a
u
concluye que, como complemento a la atencin estndar, puede ayudar a que los pacientes
ct
a
con esquizofrenia mejoren su estado mental, general y funcional, pero que ello depende,
su
e
en gran medida, del nmero de sesiones de la misma (nivel de evidencia cientfica
Ia).177
t
n
e
Ambos estudios ponen de manifiesto la necesidad de mayor investigacin evaluativa
sobre
di
n
e
el efecto de estas terapias.
p

t
Investigaciones mas recientes permiten recomendar la aplicacion
es de tecnicas exprey
sivas (con independencia de la modalidad utilizada: arteterapia, musicoterapia,etc.)
realia
c
i
zada por profesionales con formacin especializada acreditada
lnen pacientes con sintomaC
tologia negativa.178
a
ic

6.3.10. Apoyo a la insercin laboralde

t
c
r
P

La persona con esquizofrenia puede tener dificultades


para el acceso al empleo. En la mau
G
yora de los casos, estas personas desean encontrar
un trabajo; sin embargo, existe un alto
ta
es
ndice de desempleo en este sector de la poblacin
debido en gran parte al estigma social
e
d
27
que provoca la enfermedad mental. Los
n programas de rehabilitacin laboral estn dirii
c
gidos a pacientes que viven en la comunidad,
no institucionalizados, que poseen un nivel
a
c
i
l
suficiente de estabilidad psicopatolgica,
para darles apoyo en el desarrollo de itinerarios
ub
de insercin laboral. Cabe decirp que esta modalidad de rehabilitacin psicosocial depende
la
en gran medida de los recursos
e y servicios de insercin laboral existentes y de trabajo en
d
s
un determinado contexto.
de

Es importante sealar
que el estar involucrado en un proceso de rehabilitacin laboo
a
ral parece tener consecuencias
psicosociales positivas para el paciente e, indirectamente,
5
defamilia, ya que reduce la rehospitalizacin, y mejora el insight.1 Se hace
tambin para su
s
necesario, por
m ello, valorar la necesidad de trabajar de forma paralela con las familias, a nio y grupal, para que puedan comprender y apoyar el proceso de rehabilitacin
vel individual
rid
r
laboral.
cu

ns
rt a Por contra, al obtener un trabajo es posible que se produzca la prdida de ayudas

aneconmicas pblicas y/o compensaciones por invalidez, lo que en algunos casos genera
H inseguridad y dudas en los afectados y sus familias acerca de la conveniencia de continuar
el proceso de insercin laboral. En cualquier caso, hay que asegurar que el paciente dispone de una va regular de ingresos econmicos, que es una condicin bsica para cualquier
planteamiento de vida autnoma en la comunidad, aun cuando muchas de las necesidades
cotidianas estn cubiertas con apoyos institucionales diversos. La va ms integradora y
normalizadora para ello es un trabajo remunerado, pero cuando no es posible hay que

98

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

asesorar al afectado para acceder a las prestaciones de tipo econmico a las que tiene
derecho.179 Tambin es conveniente ofrecer actividades que permitan una ocupacin significativa en los casos en que la insercin laboral no sea posible.178
La mayora de estudios sobre rehabilitacin laboral no son especficos de esquizofrenia sino que se refieren a enfermedades mentales graves en general. Otra puntualizacin
es que los estudios de mayor nivel de evidencia cientfica se han elaborado en contextos
sociales y econmicos anglosajones, razn por la que la aplicacin a otros contextos no
puede ser automtica y requiere estudios especficos.

n
Los elementos comunes de los programas de rehabilitacin laboral son, entre otros, ci
a
el hecho de obtener un empleo normalizado y estable, el aprendizaje de las habilidades
liz
a
tu y la
necesarias para un proceso de seleccin de trabajo, un apoyo ilimitado en el tiempo
ac
consideracin de las preferencias del paciente en la eleccin y consecucin del puesto
de
su
e
t
trabajo.
en
i
d de las capaEl apoyo a la insercin laboral tiene dos modalidades bsicas en funcin
en
p
cidades de partida del paciente:
t
es
- Entrenamiento prelaboral: constituye el enfoque ms tradicional
y consiste en la
y
a
rehabilitacin de capacidades y competencias generales icbsicas previas a la inserln
cin, as como el desarrollo de la motivacin y la orientacin
en la bsqueda de
C
a
trabajo. Este enfoque puede incluir desde los servicios
de rehabilitacin prelaboral
tic
c
hasta el empleo de carcter protegido.

Pr
- Trabajo con apoyo: enfoque ms reciente que
deconsiste en la incorporacin del afeca

tado al empleo normalizado de forma inmediata


y el apoyo en el mantenimiento
u
G
del puesto de trabajo. Este apoyo puede
ta iniciarse con la propia bsqueda de empleo
s
y puede ser genrico (por ejemplo, sobre
higiene personal, transporte o relaciones
e
e
d al empleo en concreto (tareas propias que se
sociales) o ms especfico en relacin
n

15,25
i
desarrollan en ese puesto de trabajo).
ac
c
i
Las revisiones de la literatura
bl cientfica sugieren que el apoyo laboral debiera ser
u
p
continuo e integrado en un programa
de rehabilitacin psicosocial donde los afectados
la
47,180
pudiesen contar con el apoyo
Diversas RSEC han dede de un equipo multidisciplinar.
s
e
mostrada la eficacia deldapoyo laboral en trminos de obtencin de un puesto de trabajo
normalizado en pacientes
os moderada o ligeramente discapacitados y que estn en fase es
a
24,25
table o de mantenimiento.
5
e
d se identificaron 18 ensayos controlados y aleatorizados de calidad raEn una RSEC
s

zonable. El mprincipal hallazgo se refiere al resultado primario (nmero de sujetos bajo un


o
empleo rcompetitivo).
El empleo con apoyo fue significativamente ms eficaz que el entreid
r
u
namiento
sc prelaboral en personas con trastornos mentales graves. Por ejemplo, a los 18 menun
ses,
34% de las personas con empleo con apoyo tenan un puesto de trabajo, mientras
a
tr
n
a que con entrenamiento prelaboral slo lo tena un 12%. Los pacientes en el programa de
15

H empleo con apoyo tambin consiguieron mejor remuneracin y trabajaron ms horas por
mes que los de entrenamiento prelaboral (nivel de evidencia cientfica Ia).181

Una RSEC reciente de la evidencia cientfica sobre programas de rehabilitacin laboral en pacientes con trastornos mentales graves identific 11 estudios que mostraban mejores resultados en los programas de trabajo con apoyo respecto al resto de intervenciones
de rehabilitacin laboral (nivel de evidencia cientfica Ia).23 Un 61% de los participantes

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

99

consiguieron un trabajo durante el estudio respecto a un 32% de los pacientes con terapias
de control (otros tipos de programas de rehabilitacin laboral o psicosocial en general).
En esta revisin los autores recomendaban realizar investigaciones futuras que se centren
en estudiar variables predictoras de xito de insercin laboral (predictores modificables
versus no modificables), as como realizar estudios con poblacin psictica de mayor edad
y caractersticas determinadas (por ejemplo, gnero femenino).
En otra RSEC de ocho estudios longitudinales con personas con trastorno mental
grave, que participaron en algn programa de rehabilitacin laboral (rehabilitacin psico.
social, trabajo de transicin, trabajo con apoyo, entrenamiento prelaboral), se identificaron in
ac
aquellas variables personales que estaban ms relacionadas con el xito en la obtencin
iz
l
a
y el mantenimiento de un puesto de trabajo.182 Los resultados obtenidos muestran que
tu la
c
a
variable predictora de xito ms significativa es la de rendimiento laboral, en concreto,
a
su laboral
mejor rendimiento laboral del paciente al inicio del programa de rehabilitacin
e
nt de variamayor xito en la obtencin y mantenimiento de un puesto de trabajo. El resto
e
i
nd un puesto de
bles personales predictoras de xito en la obtencin y mantenimiento ede
p
trabajo son:
t

e
- El grado de eficacia autopercibida en el trabajo del propio afectado
(a mayor eficay
a
cia autopercibida, es decir, expectativas ms positivas, mayor
xito
de
insercin).
c
ni

l
- El funcionamiento social durante la participacin en el
C programa de rehabilitacin
a
laboral.
c
i
ct
- Un perodo formativo ms largo.
r
P

e el rendimiento laboral y el funcioLas conclusiones de esta RSEC son, por tanto,dque


a

namiento social evaluados durante la rehabilitacin


laboral son mejores predictores del
u
G
resultado ocupacional que la historia laboraltaprevia
y el funcionamiento laboral anterior
(nivel de evidencia cientfica IIb).182
es
e

d empleo asistido (o empleo con apoyo), en paEn lo referente a la implantacin ndel

i
c
cientes adultos con enfermedades mentales
graves, se encuentran, entre otros, los siguienca
i
l
tes componentes como factores bque, integrados en la prctica profesional, pronostican
pu para los pacientes atendidos (nivel de evidencia cienunos mejores resultados de empleo
a
l
tfica Ib):183
de
s

- Centrarse en el trabajo
remunerado como un objetivo alcanzable por personas con
de
s
o
trastono mental
a
- Priorizar un
5 planteamiento de bsqueda rpida de empleo en lugar de largos proe
cesos dedevaluacin, formacin y asesoramiento preempleo.
s

- Orientar
m la bsqueda de trabajo de forma personalizada de acuerdo con las prefeo
rencias,
aptitudes y experiencia laboral del usuario.
rid
r
- cuMantenimiento del seguimiento asistencial de forma indefinida.
ns- El programa de empleo con apoyo ha de trabajar de forma coordinada con el equirt a
po de tratamiento en salud mental.
n

El empleo con apoyo ha demostrado ser el mtodo de intervencin ms adecuado y


eficaz a la hora de insertar a las personas con trastorno mental grave en un empleo normalizado (nivel de evidencia cientfica Ib):183
En cuanto al uso de programas de trabajo con apoyo en grupos de personas con primeros episodios, se ha llevado a cabo la revisin de dos estudios. El primero concluye que
el modelo de trabajo con apoyo es efectivo en estos pacientes (40 de ellos con primera

100

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

crisis psictica) y que cabe dar la misma importancia al mbito educativo, es decir, que el
profesional dedicado a la rehabilitacin laboral debe ayudar al paciente a buscar formacin o trabajo, as como a poder mantener la formacin y/o el trabajo (nivel de evidencia
cientfica III).184
El segundo estudio, identificado a travs de una revisin reciente, es un ECA que tambin utiliz el programa de trabajo con apoyo asignando de forma aleatoria a 51 pacientes
en la modalidad de trabajo/formacin con apoyo o a la situacin de control (programa de
rehabilitacin laboral ms tradicional).22 Se realiz el seguimiento durante 18 meses (6 .
meses de intervencin y 12 meses de seguimiento). Los resultados fueron superiores en el in
c
grupo experimental (trabajo o estudios con apoyo), ya que el 93% de este grupo volvilizaa
a
estudiar o trabajar durante los seis meses de intervencin respecto al 50% del grupotuconc
a
trol. En el perodo de seguimiento, el 93% se mantuvo estudiando o trabajando urespecto
s
al 55% del grupo control (nivel de evidencia cientfica Ib).
te

e
En esta misma revisin, se describi un estudio donde se compar, entre
di otras cuesn
tiones, el trabajo con apoyo con otro tipo de intervenciones de rehabilitacin
laboral o
pe

t
psicosocial. Dicho estudio concluy, de nuevo, que el trabajo con apoyo
es
el
mejor
tipo de
es
intervencin posible para la obtencin de un empleo normalizado yy el xito de esta inserca
cin laboral (nivel de evidencia cientfica Ia).22
ni
l

C
Los programas de apoyo en el empleo deberan ser ofrecidos
a pacientes con esquia
c
i
t
zofrenia que desean volver a trabajar o conseguir un empleo.
Sin embargo, no slo deben
c
r
ofrecerse actividades relacionadas con el mundo laboral,
especialmente
cuando el indiviP
e
duo es incapaz de trabajar o no tiene xito en sus intentos
de encontrar un empleo.
d
a
u
G
Se recomienda alentar a las personas con
esquizofrenia a encontrar un puesto de
ta
s
trabajo. Los especialistas en salud mental
deberan facilitarlo activamente y los
e
e
programas especficos que incorporen
esta
intervencin necesitaran ser ampliad
n
1
mente establecidos.
i
ac
c
i de trabajo con apoyo para la insercin laboral de
Se recomiendan los programas
bl
u
p ya que se obtienen mejores resultados en comparacin
personas con esquizofrenia,
la
con el resto de intervenciones
de rehabilitacin laboral.22,23
e
d
s
Se recomienda ofrecer
apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente disde
s estn en fase estable o de mantenimiento.24,25
o
capacitados y que
a
5
Los servicios
e de salud mental, en colaboracin con el personal social y sanitario y
d
otros grupos
locales relevantes, deberan facilitar el acceso a las oportunidades de
s
m incluyendo un abanico de modalidades de apoyo adaptadas a las diferentes
trabajo,
o
necesidades
y a las habilidades de las personas con esquizofrenia.3
rid
r
cu

A
A

tra

ns

6.3.11. Recursos de vivienda


an
H En nuestro modelo social, se reconocen tres aspectos bsicos para afirmar que una persona est plenamente integrada: vivienda, trabajo y ocio. Dentro de esta triple base, la
vivienda es:
- el punto de partida de la integracin en tanto que la persona siente que pertenece
y se identifica con la comunidad donde vive.
- salvaguardia de la privacidad

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

101

- para las personas con esquizofrenia, la plataforma desde donde se desarrollan sus
objetivos de rehabilitacin psicosocial.
Para dar respuesta a la necesidad de un lugar para vivir a las personas con esquizofrenia existen diferentes recursos. Esta diversidad debe adaptarse a los distintos momentos
y necesidades de soporte que precisa la persona, teniendo en cuenta las condiciones socioeconmicas, capacidades y nivel de autonoma en la realizacin de las AVD:27
Vivienda autnoma:
Es la modalidad ms autnoma posible en la que una persona, sola o en compaa, n.

convive en una vivienda, de alquiler o de otras modalidades, en plena autonoma ayci


z
i
slo con un seguimiento individualizado desde recursos externos, pudindose benefial
u
t
ciar de determinadas ayudas como las econmicas o los apoyos ofrecidos por losc equia
u
pos de atencin social comunitarios. En esta modalidad es necesario que lasspersonas
e
se encuentren en procesos avanzados de integracin social, y con un uso
nt suficientee
mente normalizado del espacio comunitario.
di
Ayuda domiciliaria:

n
pe

es solo o en familia,
Intervencin en el domicilio y en el entorno del paciente que vive
y
a
por parte de un equipo profesional que proporciona un apoyo
ic a la organizacin don
mstica, cuidados bsicos de la salud y de la imagen corporal,
y mejora en la adapl
C
a
tacin a la comunidad. Esta intervencin tiene tres funciones
bsicas: educativa, pretic
c
ventiva y asistencial.

Hogar supervisado/piso protegido/piso tutelado:


e

Pr

a
Una vivienda de cuatro a seis plazas situada
u en el seno de la comunidad, que cuenta
G
con un equipo de profesionales que ofrece
ta apoyo y supervisin en el funcionamiento
s
domstico, la convivencia diaria y la integracin
en el entorno comunitario. Respecto
e
e
a la organizacin interna del piso, nsed promueve la autogestin del grupo de personas
i
que en l residan y se pretende mantener
un ambiente familiar y lo ms normalizado
ac
c
i
posible.
l
b

Residencia:

la

pu

e
Es un dispositivo, de nmero
de plazas variable (entre 15 y 40), que ofrece un marco
sd
e
residencial flexibledy de diferente duracin, que proporciona diferentes respuestas a
os
personas con trastorno
mental grave (puede ser lugar donde vivir, lugar de rehabilita
a
cin o apoyo5en situaciones concretas). Tiene el apoyo de un equipo multidisciplinar
e
que ofrecedasistencia las 24 horas del da, y que incluye un programa de atencin a las
s

AVD, servicio
de comedor, lavandera y organizacin del tiempo libre; con los objetim
o
vos ide
r d integracin social, normalizacin y desarrollo de la autonoma. Son diferentes
rlas
u
de
modalidades de residencias asistidas, con ms apoyo sanitario continuado.
c

Enrancualquier caso, se considera importante priorizar la permanencia en el domicilio, segn


t
anlas posibilidades de la persona, garantizando las medidas de apoyo necesarias, por encima
H de otros recursos de vivienda ms restrictivos.4

En cuanto al criterio de eleccin, las personas que presentan una enfermedad mental
grave prefieren vivir de la manera ms autnoma posible y en viviendas independientes,
porque compartirlas con otros residentes que tambin sufren una enfermedad mental es
demasiado parecido a vivir en un hospital psiquitrico.4 El estudio realizado desde la Fundacin Andaluza para la Integracin Social del Enfermo Mental (FAISEM) muestra que

102

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

las personas con enfermedades mentales graves del programa residencial prefieren vivir
en su domicilio y/o con su familia, pero valoran positivamente su residencia actual, especialmente cuando residen en espacios con menor tamao (y por tanto, con menos compaeros) y ms autonoma, en definitiva ms parecidos a un hogar propio.185
La vivienda independiente se asocia a una mejor calidad de vida, en cuanto a las
condiciones de vida y a unas mejores relaciones sociales, as como a la disponibilidad y la
idoneidad de las relaciones afectivas (nivel de evidencia cientfica IV).4
En una RSEC de la literatura cientfica, donde se valoraba la eficacia de los recursos n.
de vivienda con apoyo, se revisaron 139 artculos que tenan por objeto estudiar los efectosci
a
iz
de los pisos supervisados y pensiones concertadas para personas con trastornos mentales
l
a
tu
graves. En esta revisin ninguna intervencin demostr ser ms efectiva que otra, aunque
c
a
no se pudo incluir ninguno de ellos por ser de baja calidad metodolgica.186
su

t
En otro estudio se pone de manifiesto que el hecho de ir a vivir a una residencia
para
en
i
d
personas con trastorno mental favorece la mejora en la calidad de vida de
los
residentes
en
con una mayor estabilidad clnica, reduciendo el nmero de ingresos, elptiempo de estant
cia hospitalaria, y mejorando el nivel de vinculacin a los recursos comunitarios
(nivel de
es
y
26
evidencia cientfica IIb).
a
ic

En varios estudios se constata la relativa insuficiencia de loslnrecursos residenciales para


C
adecuarse a la gran complejidad de los perfiles de pacientescaque hay que atender y sus difeit
c
rentes niveles de necesidades (capacidad para la realizacin
social,
r de AVD, funcionamiento26,187
P
inestabilidad psicopatolgica, atencin especializada ea problemas de salud general).

d
a
u
Se aconseja que los recursos de vivienda centren
su atencin en la interaccin entre
G
a
t
B la persona atendida y su contexto, activando
los recursos personales del individuo y
s
los recursos comunitarios en aras dee econseguir la mxima autonoma posible.26
d
n favorecerse la eleccin de aquellos recursos o
Siempre que sea posible debera
i
ac vivir, atendiendo al derecho a contar con la
lugares donde la persona ldesee
ic
C oportunidad de hacerlo enubun entorno lo ms normalizado posible, articulando los
p
programas de entrenamiento
necesarios y ofreciendo el apoyo preciso para que
la
e
pueda acceder y mantenerse
en
dicho entorno.27
d
s
e
d
s
o
a
5
6.4. Modalidades
de atencin y seguimiento
de
s

intensivo
en la comunidad
m
o
A partirridde los aos setenta y de los procesos de reforma psiquitrica, la atencin a las
r
personas
cu con trastorno mental grave se desplaza de los antiguos hospitales psiquitricos a
s
n
la rcomunidad
con el fin de conseguir la igualdad de derechos civiles y su inclusin social.
ta
n
Ello ha hecho que en los ltimos 40 aos se hayan desarrollado diferentes modalidaa

des de atencin en la comunidadi, desde los equipos de salud mental comunitarios hasta
otras modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad de carcter ms
i Inicialmente el case management se refera genricamente a un modelo de intervencin intensiva en la comunidad
que englobaba otros subtipos; a medida que estos se han ido definiendo el case management se ha utilizado para la
modalidad realizada por un case manager y el TAC para la realizada por un equipo.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

103

especfico, como la gestin de casos (GC) y el tratamiento asertivo comunitario (TAC)


analizados por Burns en Community mental health teams.188
A

Se recomienda que los pacientes sean tratados en el entorno menos restrictivo


posible y con posibilidades de ser seguro y permitir un tratamiento efectivo.4

6.4.1. Equipos de salud mental comunitarios

Los equipos de salud mental comunitarios han sido el modelo bsico para el desarrollo de in
ac
otros equipos ms especializados. Se trata de equipos multidisciplinarios compuestos por
iz
l
a
enfermeros, trabajadores sociales, psiclogos y psiquiatras, y ubicados en los centros
tu de
c
a
salud mental comunitarios. El tamao de los equipos puede oscilar entre 10-12 personas
su
hasta 20, dependiendo de si incluyen programas de intervencin precoz, de intervencin
e
nt en funcin
en crisis, atencin domiciliaria, etc. Estos equipos presentan amplias diferencias
e
i
nd
de la organizacin sanitaria del contexto en el que actan, aunque son consistentes
a nivel
e
p
internacional en cuanto a su funcin y objetivos.
t

e
El trastorno mental es el paradigma de los trastornos multifactoriales,
responde a
y
a
c
factores biolgicos, psicolgicos y de ruptura social por lo que
i su valoracin y manejo
ln una buena calidad de los
requieren atencin y respuesta en todas las esferas y por tanto
C
a
cuidados de salud mental que se caracteriza por una valoracin
detallada y amplia de los
it c
c
problemas y necesidades de los pacientes.
r
P

En este sentido, en el Reino Unido se desarrolla


dedesde 1990 un programa de cuidados,
a

el Care Programme Approach (CPA), diseado upara que personas con necesidades espeG
ciales o un manejo complejo tengan un plantade cuidados formalizado.189 El coordinador
s
e
del programa o keyworker es responsable
e de confeccionar dicho plan de cuidados y su
d
revisin, que incluye las necesidades identificadas,
las respuestas propuestas, as como la
n
illevarlas
identificacin de quin se encarga de
a
cabo.
c
a

ic

En nuestro medio, los programas


de atencin al trastorno mental grave realizados
bl
u
p
desde los centros de atencinlacomunitarios se encargan de realizar una valoracin exhause pacientes y una revisin peridica del plan de cuidados para
tiva de las necesidades de los
sd
e
poder ofrecer una respuesta
integral, as como un seguimiento y apoyo continuado de los
d
s
o
cuidados.

Se recomienda
asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental
de
s
que ofrezca
tratamiento farmacolgico, terapia individual, de grupo y/o familiar,

m psicoeducativas y un tratamiento individualizado de intensidad variable


medidas
do
para
rri los pacientes estables con discapacidad relativamente poco importante.28

u
sc
n
a Tyrer y colaboradores llevaron a cabo un metanlisis en el que se evalu la efectividad

tr
n
de
a los equipos comunitarios de salud mental en el tratamiento de cualquier enfermedad

H mental grave.29 En el metanlisis se incluyeron cuatro ensayos clnicos aleatorizados en los


que se compar el tratamiento en equipos de salud mental comunitarios con la asistencia
convencional. Los resultados indicaron que el tratamiento en dichos equipos poda estar
asociado con menos muertes por suicidio o con un menor nmero de personas insatisfechas con la asistencia que reciben y que, en consecuencia, abandonan el tratamiento (nivel
de evidencia cientfica Ia).

104

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental a


pacientes con trastorno mental grave ya que disminuye las muertes por suicidio, la
insatisfaccin con la asistencia y los abandonos de tratamiento.29

Malm y colaboradores realizaron un ECA que comparaba la eficacia de dos programas


de atencin comunitaria en Suecia para pacientes con trastorno mental grave. El primero
ofreca atencin estndar y, el segundo, un plan de cuidados integrados (Integrated care), y
la principal diferencia entre ambos era la inclusin del paciente en la toma de decisiones y
.
el nfasis en su capacitacin. El segundo demostr superioridad en la recuperacin social in
ac
de los pacientes y el grado de satisfaccin (nivel de evidencia cientfica Ib).30
iz

al

u
ct

a
Se recomienda atencin comunitaria con un plan de cuidados integral a upaciens
tes con trastorno mental grave, incluyendo al paciente en la toma de decisiones
y
te
n
poniendo nfasis en su capacitacin para que mejore el grado de satisfaccin
del
e
di
n
paciente y su recuperacin social.30
e

st

e
y
a
6.4.2. Gestin de casos y tratamiento asertivo
c comunitario
ni

l
Existe un tipo de pacientes con trastorno mental severo caracterizado
por la gravedad,
C
a
persistencia del trastorno y discapacidad que no puedenticrecibir
una adecuada atencin
ccomunitarios o para permanecer
psiquitrica por la dificultad para acceder a los equipos
Pr
en ellos.
de
a

La GC o el TAC, diseados para este tipou de pacientes, no son tratamientos en s


G
mismos sino modelos de aproximacin al paciente
y de estructuracin y gestin de los
ta
s
e fundamentalmente en que en la GC realiza
recursos que ste precisa. stos se diferencian
de mientras que en el TAC la realiza un equipo
su funcin un profesional: el gestor de ncasos;
i
especfico.
ac
c
i
Inicialmente, la GC tena una
bl funcin administrativa (brokerage case management)
u
p
que consista en poner en contacto
al paciente con los servicios requeridos y coordinar
la
e
los distintos proveedores, es
decir,
la
evaluacin, planificacin, contacto con los servicios,
sd
e
seguimiento y defensa de
d los derechos de los pacientes. Pronto evolucion hacia el clinical
scombina los cuidados de salud con los de gestin y coordinacin de
case management, que
o
a
servicios y ofrece 5servicios
en cuatro reas:
e
d
- En la fase
inicial, compromiso, evaluacin y planificacin.
s
m
- Intervenciones
dirigidas al entorno: contacto con recursos comunitarios, con la red
o
d
i
social
del paciente incluidos la familia y otros apoyos, colaboracin con mdicos y
rr
uhospitales,
c
defensa del paciente.
ns
a
tr - Intervenciones dirigidas al paciente: psicoterapia individual intermitente, entrenan
a
miento en estilos de vida independientes, psicoeducacin.

- Intervenciones dirigidas al paciente y entorno, intervenciones en crisis, seguimiento.


Dentro de la GC, hay algunas variantes segn si el nfasis se sita en las capacidades
personales y la relacin con el gestor de casos, en aspectos rehabilitadores, etc.:
- Personal strengths model
- Modelo de rehabilitacin

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

105

- Gestin intensiva de casos.


- TAC.
Existe una influencia de la cultura del pas en la incorporacin del servicio de la GC,
as como en el enfoque de la investigacin que habra que hacer. Se hace necesario conocer
las intervenciones que debera tener este servicio, sus componentes principales y la manera en cmo la cultura influye sobre los resultados de ste en cada zona.190
El TAC es el modelo ms establecido de los equipos especializados en el Reino Unido, EE.UU. y Australia. Su historia se inicia con el desarrollo del case management en n.
i
EE.UU. en respuesta a la desinstitucionalizacin.
ac

iz

l
El TAC es ofrecido por un equipo multidisciplinar, con una baja razn de pacientes/
ua
t
profesional, que ofrece un tratamiento individualizado centrado en el paciente y enacsu ensu diaria.
torno natural, y en la provisin directa de servicios incluyendo apoyo para la vida
El TAC es un modelo claramente definido:188
- Seguimiento asertivo
- Nmero reducido de casos (10-15 casos por equipo)

y
- Incremento en la frecuencia de contacto (de diario a semanal)
a
- Realizado en el medio del paciente
- nfasis en la medicacin
- Soporte a los familiares y cuidadores

a
tic

es

e
nt
e
i
nd
e
p

ic
ln

c
Pr

de
a

- Coordinacin con otros servicios cuandoues necesario


G
- Estabilizacin de las crisis y disponibilidad
24 h/da, 7 das a la semana
ta
s
e
e y el TAC, van dirigidas a un perfil de pacienAmbas modalidades de atencin, ladGC
n
tes con trastorno mental grave que presentan
sintomatologa deficitaria o negativa,191 difii
c
a
cultades en la vinculacin, hospitalizaciones
repetidas,192 mal cumplimiento teraputico y a
lic
b
menudo otros problemas aadidos
(marginalidad, drogas, problemas legales).193
pu
la
e
Se recomiendan programas
de GC y de TAC para pacientes de alto riesgo, con
d
s hospitalarios, difcil vinculacin a los servicios habituales o
e
A historia de reingresos
d
s
sin techo.40
o
a
5
Marshall y eLockwood analizaron la efectividad del TAC como alternativa a la atend
cin estndarsen la comunidad, la rehabilitacin tradicional en el hospital y la GC. Se
incluyerono m
17 ensayos clnicos aleatorizados, que compararon el TAC con las restantes
rr id de atencin, en pacientes con trastorno mental grave de entre 18 y 65 aos
modalidades
u
de edad.
sc Las conclusiones sealaron que el TAC es un enfoque clnicamente eficaz para la
n
atencin
de personas con trastorno mental grave en la comunidad. Correctamente dirigido
tra
n
a a personas que requieren hospitalizaciones frecuentes, puede reducir sustancialmente los
- Provisin de todo tipo de servicios

costos hospitalarios, mejorando el resultado y la satisfaccin del paciente (nivel de evidencia cientfica Ia).194
A

106

Se recomienda TAC a personas con trastorno mental grave entre 18 y 65 aos, que
requieren hospitalizaciones frecuentes para reducir sustancialmente los costes hospitalarios, mejorando el resultado y la satisfaccin del paciente.194

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se recomienda TAC para pacientes con alto riesgo de reingreso hospitalario y que
no pueden continuar el tratamiento comunitario convencional.4

Marshall y colaboradores analizaron 11 ensayos clnicos aleatorizados que pretendan


determinar la eficacia de la GC para la atencin comunitaria de trastornos mentales graves. Se compar con la atencin estndar mediante cuatro indicadores: 1) casos en contacto con los servicios; 2) duracin de las estancias hospitalarias; 3) resultado clnico y social,
y 4) costos. Las conclusiones sealaron que la GC increment la vinculacin a los servicios,
.
duplic los ingresos hospitalarios y aument las estancias, mejor el cumplimiento tera- in
c
putico pero no present mejora clnica significativa, ni del funcionamiento social o deizlaa
l
a
calidad de vida (nivel de evidencia cientfica Ia).31
tu

ac
u
Se recomienda la GC para la atencin comunitaria en pacientes con trastorno
s mene
t
A tal grave con vistas a incrementar la vinculacin a los servicios y el cumplimiento
n
ie
d
teraputico.31
n
pe
t atencin comuniMueser y colaboradores analizan los resultados de 75 estudios sde
e
y
taria para personas con trastorno mental grave en los que la esquizofrenia
representa un
ca intensiva de casos. Los
i
66% de los casos. Incluye 44 programas de TAC y 16 de gestin
ln
C el tiempo de hospitalizaestudios controlados de ambos modelos indican que reducen
a
ic
cin e incrementan la estabilidad en el domicilio, especialmente
entre pacientes que son
t
c

r
altos frecuentadores de servicios. Parecen tener un efecto
moderado en la mejora de la
P
e
sintomatologa y calidad de vida. Algunos estudiosdsugieren
un efecto limitado en el funa

cionamiento social y laboral, detenciones y tiempo


u pasado en la crcel (nivel de evidencia
G
cientfica IIa).32
ta
es
Se recomiendan los programas de TAC
de y de gestin intensiva de casos en pacientes
B
n
con esquizofrenia que frecuentan
habitualmente los servicios.32
ci
a
lic
Los distintos estudios sobreubla eficacia de la GC o el TAC para reducir las hospitalip
zaciones o el tiempo de estancia
la hospitalaria muestran a menudo resultados contradictoe
rios. En una RSEC, realizada
sd por Burns, se mostraba que cuando el consumo hospitalario
e
de los pacientes con trastorno
mental grave es alto, la gestin intensiva de casos puede
d
s
o
reducirlo pero que es
menos efectivo cuando dicho consumo es bajo (nivel de evidencia
a
cientfica Ia).33 5
de
s

Se recomienda
la gestin intensiva de casos en pacientes con trastorno mental gram
A ve dcuando
stos hacen uso de los servicios hospitalarios con la finalidad de reducir
o
ri consumo.33
r
este
u
sc
n
tra No existen estudios comparativos que permitan decidir la superioridad de un modelo
n
a sobre otro, GC versus TAC; su funcin y objetivos son los mismos, ya que la implantacin
de un modelo u otro est condicionado fundamentalmente por la organizacin sanitaria
del lugar en el que se implantan.188 La presencia de una red de atencin psiquitrica con
buena dotacin de los equipos comunitarios y programas especficos hace recomendable
la gestin de casos que permita la articulacin de servicios que ya ofrece la red y la continuidad de cuidados, mientras que la ausencia de ella obliga a equipos especficos como el
TAC a ofrecer una atencin integral.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

107

En un ECA con 251 pacientes con trastorno mental grave del norte de Londres que
comparaba los resultados de los equipos de TAC y los equipos de salud mental comunitarios, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en el uso de la hospitalizacin o en los resultados a nivel clnico o social entre ambos grupos, aunque el grupo
tratado con TAC consegua mejores resultados en vinculacin y en satisfaccin de los pacientes. La autora del estudio cuestiona la implantacin de servicios TAC en lugares con
una buena equipacin de los equipos comunitarios y plantea que elementos del trabajo
asertivo comunitario podran incorporarse a estos equipos para mejorar la vinculacin y
n.
satisfaccin de los pacientes (nivel de evidencia cientfica Ib).192
i

a
Los estudios de efectividad de estos modelos a nivel internacional ofrecen a menudo
iz
l
a
resultados contradictorios y ponen de manifiesto las dificultades metodolgicas en eltudisec
a
o de los mismos:
u
- Falta de especificacin de las intervenciones utilizadas.

- Deficiente caracterizacin de la poblacin de pacientes.


- Carcter inadecuado de las medidas de resultado.

- Duracin inapropiada del programa.


- Falta de especificacin del contexto comunitario.

c
ni

t
es

nd
pe

e
nt
e
i

C
A pesar de ello, hay un consenso sobre su utilidad que
a ha ido permitiendo la genec
i
t
ralizacin de su uso. En nuestro medio, hay una experiencia
creciente de implantacin
c
r
195
de un modelo de GC, el Programa de Servicios Individualizado
coordinado con la red
P
e
psiquitrica existente con funciones asistenciales ya dde gestin de recursos, aunque todava
u diversas experiencias de implantacin
faltan estudios sobre su efectividad. Asimismo,Ghay
a
de TAC en entornos de predominio rural y para
st la atencin de pacientes sin hogar.
e

e
En un ECA se compara la atencin destndar
y el TAC en una muestra de 20 pacientes
n
con esquizofrenia y trastornos afectivos.
Los
resultados
muestran que el TAC es superior

ci
a
en calidad de vida, funcionamientoicglobal y reduccin del nivel de necesidades desconocil
das (nivel de evidencia cientficaubIb).196
p

la
En otro ECA se compara
e TAC y atencin estndar en una muestra de 235 pacientes
d
con esquizofrenia, en rgimen
de libertad condicional, y se concluye que el TAC es espees
d
cialmente efectivo en spersonas con problemas de drogas y alcohol, en las que se observa
o
una reduccin en las
aactividades criminales (nivel de evidencia cientfica Ib).197
5

Finalmente,
deun estudio de cohortes realizado analiza la eficacia del TAC en 66 paciens
tes de grupos tnicos minoritarios con diagnstico de trastorno mental grave y barreras
m
lingsticas
o y culturales para acceder a los servicios. Los resultados muestran una mayor
d
i
r del TAC en este tipo de pacientes (nivel de evidencia cientfica III).198
efectividad
ur

c
nsAsimismo, se intentan precisar las indicaciones valorndose como modelos especiala
tr

mente tiles para pacientes con esquizofrenia y otros problemas aadidos como uso de
an
H drogas197 y/o problemas legales, o para pacientes pertenecientes a grupos tnicos minoritarios.198 Tambin se valoran nuevas indicaciones en pacientes con esquizofrenia de inicio
precoz.
La GPC de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry considera que
el tratamiento de la esquizofrenia de aparicin temprana de inicio anterior a los 18 aos,
requiere de un continuo de proveedores de servicios y tratamientos. Adems de la admi-

108

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

nistracin de psicofrmacos y psicoterapia, algunos de estos jvenes requieren una gestin


de casos intensiva y servicios de soporte comunitario (nivel de evidencia cientfica IV).34
C

Se recomienda la gestin intensiva de casos y los servicios de apoyo comunitarios,


adems de la administracin de psicofrmacos y psicoterapia, para pacientes que
presentan esquizofrenia de inicio precoz (anterior a los 18 aos).34

6.5. Monitorizacin del estado de salud y


comorbilidad somtica

n.

ci
za

li
ua
t
El hecho de padecer un trastorno esquizofrnico est asociado a un mayor riesgo deacpadecer otras enfermedades y una mayor mortalidad.
su
e
t
Las personas con esquizofrenia presentan un mayor grado de comorbilidad
fsica,
en
i
d
estimndose que casi la mitad padecen algn trastorno mdico, la mitadede
n los cuales no
psido descritas por
son detectados por el mdico que los trata. Estas cifras, sin embargo, han
t
estudios recientes como el de Carney y colaboradores que las incrementan
hasta valores
es
y
a
muy superiores, sugiriendo que el 70% de las personas con esquizofrenia
sufre
por lo meic
n
nos de otro trastorno mdico, y que el 33% padece tres o ms trastornos
de salud, entre los
l
C
que se encuentran ms frecuentemente la hipertensin, lacaEPOC y la diabetes. Por todo
ti en este colectivo.199
ello, la mortalidad prematura llega a ser cinco veces superior
c
r
P
Lambert recoge los problemas de salud ms comunes
(diabetes, hiperlipidemia, trasde
torno cardiovascular, obesidad, neoplasia maligna,asida, hepatitis C, osteoporosis, hiperprou
G en pacientes con trastornos mentales, relactinemia, y otros trastornos fsicos) encontrados
ta
lacionndolos con la condicin psiquitrica,esla medicacin y los estilos de vida (tabla 9).199
de
Tabla 9. Problemas de salud comunes en pacientes
con enfermedad mental y relacin entre
n
i medicacin y factores del estilo de vida
enfermedad fsica y condicin psiquitrica,
c
a
lic
b
Diabetes
pu
Riesgo incrementado, en pacientes
la con esquizofrenia, de desarrollar anomalas en la regulacin de la glucosa,
resistencia a la insulina y diabetes
e mellitus tipo 2.
sdcomo la dieta pobre y la conducta sedentaria, que empeoran el problema.
Factores del estilo de vida,
e
d
Todos los agentes antipsicticos
(algunos de segunda generacin ms que de primera) aumentan la propensin
s
a desarrollar diabetes.
o

a
Hiperlipidemia
5
e
Se han asociado
mediaciones antipsicticas con el desarrollo de la hiperlipidemia (ambos relacionados con, e
d
s
independientes
del, aumento de peso).

Algunos
m antipsicticos tpicos (p. ej. haloperidol) no tienen efecto en los lpidos; las fenotiazinas (p. ej. clorpromao tienden a aumentar los niveles de triglicridos y reducen los niveles de alta densidad lipoproteica.
zina)
d
i
Los
rr antipsicticos de segunda generacin derivados de la dibenzodiazepina (p. ej. clozapina, olanzapina) se
uasocian
con el aumento de niveles de glucosa en ayunas y lpidos, comparados con la risperidona.
c
s
n
a
Enfermedades
cardiovasculares (hipertensin, arritmias)
tr
Las personas con trastorno mental tienen ms posibilidades de sufrir desrdenes cardiovasculares y respiratorios
n
a
que el resto de la poblacin.
Los agentes antipsicticos contribuyen al sndrome metablico X (hipertensin, hiperlipidemias, hiperglicemia,
resistencia a la insulina y obesidad).
Factores del estilo de vida (tabaco, alcoholismo, dieta pobre, falta de ejercicio) contribuyen a aumentar el riesgo
de problemas cardiacos.
La mortalidad debida a cardiopatas isqumicas, arritmias cardiacas e infartos de miocardio es superior en personas con trastorno mental.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

109

Obesidad
Entre el 40-62% de las personas con esquizofrenia son obesas o tienen sobrepeso.
Tanto los antipsicticos de primera generacin como los de segunda pueden inducir a ganar peso. Los de segunda generacin derivados de las dibenzodiazepinas (p. ej. clozapina, olanzapina) producen un rpido aumento
de peso a corto plazo. Las diferencias entre agentes a largo plazo no son tan claras.
Los factores del estilo de vida y la poca capacidad para modificarlos tambin influyen en la obesidad.
Neoplasias malignas
Las personas con esquizofrenia no tienen ms posibilidades de desarrollar un cncer en general, pero en caso
de desarrollarlo tienen un 50% menos de posibilidades de superarlo.
Existen diferencias en cnceres individualizados en personas con trastorno mental (p. ej. aumento de riesgo de
cncer de mama en mujeres, menor riesgo de cncer de pulmn en hombres).
Sida
a
La incidencia de sida en personas con esquizofrenia (estimada entre 4-23%) es superior al resto de la poblacin.
iz
l
Factores asociados incluyen sexo sin proteccin y uso de drogas inyectables y no inyectables.
ua

ct

a
Hepatitis C
Incremento de la prevalencia en personas con esquizofrenia en comparacin con el resto de la poblacin.
su
te

n
Osteoporosis
ie de los antipsi Los ndices acelerados de osteoporosis en personas con esquizofrenia se atribuyen a la tendencia
d
n
cticos a disminuir los estrgenos y la testosterona, reducir el calcio debido al consumo de e
ptabaco y alcoholismo,
y favorecer la polidipsia.

st

Hiperprolactinemia
e
y como la risperidona y amisul Altas dosis de antipsicticos de primera generacin y de antipsicticos de segunda,
a
c
prida, aumentan los niveles de prolactina causando galactorrea, amenorrea, oligomenorrea,
disfunciones sexuales
ni
y reduccin de la densidad mineral sea que contribuyen al desarrollo de lasl enfermedades cardiovasculares.

a
Otras enfermedades
ic
t
La incidencia del sndrome de colon irritable en personas con esquizofrenia
es de 19% (frente al 2,5% del resto
c
de la poblacin).
Pr
La prevalencia de infeccin de helicobacter pylori es significativamente
ms alta en personas con esquizofrenia
de
(Odds ratio: 3,0).
a
G

tade este tipo de trastornos fsicos asociados


Los elementos que contribuyen a la gnesis
es
proceden de diferentes mbitos, como losdeestilos de vida, que incorporan factores de riesgo
para la salud, por ejemplo los hbitos ialimentarios
inadecuados, el sedentarismo, y el uso y
n
c
abuso de sustancias como el tabacocya el alcohol. Por otro lado, los tratamientos medicameni
bl efectos adversos de uno u otro tipo, a agravar los riesgos
tosos tambin contribuyen, con sus
u
p
para la salud, bien sea por suslaefectos
neurolgicos extrapiramidales y la disquinesia tarda,
e
bien sea por toda la sintomatologa
vinculada al sndrome metablico. Por ltimo, tambin
sd
debe considerarse comodefactor de riesgo, las dificultades de acceso de estas personas a una
os
atencin mdica continuada
y adecuada a sus necesidades de salud, por causas que pueden

ser referidas tanto5ala propio sujeto como a la atencin sanitaria. Posiblemente, hay que conde factores, as como sus interacciones, como el sustrato de un peor estado
siderar todos estos
s
entre la poblacin que padece trastorno esquizofrnico.
de salud general
m
o

d y colaboradores proponen, como resultado de un consenso entre psiquiatras


Marder
rri
u
y otros
c expertos mdicos, la monitorizacin de la salud fsica de los pacientes con esquizons particularmente de aquellos que siguen tratamientos con antipsicticos. Para ello
frenia,
a
tr
n
se
a examinaron los siguientes temas: 1) incremento de peso y obesidad; 2) diabetes; 3) hiH perlipidemia; 4) prolongacin del intervalo QT en el ECG; 5) elevacin de la prolactina y
efectos adversos sexuales asociados; 6) efectos adversos extrapiramidales, acatisia y discinesia tarda; 7) cataratas; y 8) miocarditis. De cada uno de ellos realizaron una revisin de
la evidencia cientfica disponible y se elaboraron recomendaciones.101

En este sentido, los participantes acordaron recomendar que los psiquiatras, as como
otros profesionales de la salud mental, asuman un papel activo en la monitorizacin del

110

n
ci

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

estado general de salud y proponen frmulas concretas para llevarla a cabo, mediante intervenciones que puedan ser realizadas en los ecuentros terapeticos habituales. De este
modo, proponen la monitorizacin del IMC, de la glucemia y la lipidemia, la realizacin
de ECG, el interrogatorio sobre sntomas asociados a la elevacion de la prolactina y su
determinacin, as como la incorporacin de exmenes neurolgicos bsicos y de la visin
(nivel de evidencia cientfica IV).
Kelly y colaboradores han examinado estos problemas, concluyendo que la mayor
parte del exceso de mortalidad parece estar causado por complicaciones cardiovasculares,
.
principalmente la cardiopata coronaria.200 El riesgo de desarrrollar a los 10 aos una car- in
ac
diopata coronaria es significativamente mayor, tanto en los hombres como en las mujeres
iz
l
a
con esquizofrenia, que en la poblacin general (9,4 frente al 7% y 6,3 frente al 4,2, respectu
c
a de
tivamente). En esta lnea, sugieren la monitorizacin de la salud fsica y la realizacin
supeso; 3)
las intervenciones siguientes: 1) abandono del consumo de tabaco; 2) reducin ede
nt
controlde la diabetes; 4) control de la hiperlipemia; y 5) control de la hipertensin.
ie

En la ltima dcada, se ha desarrollado un creciente inters por laenmonitorizacin


p
de elllo, las GPC
del estado de salud en las personas con esquizofrenia y, como resultado
t
es
sobre esquizofrenia han ido incorporando alguna referencia a este
y tema. Por otra parte,
a
la American Diabetes Association junto a la APA, y la North American
Association for
ic
n

l
the Study of Obesity han elaborado un consenso sobre medicamentos
antipsicticos y
C
a
obesidad y diabetes.201 Por su parte, la conferencia MountticSinai,
realizada en la ciudad de
c
Nueva York durante el 2002, ha desarrollado el consenso
r sobre monitorizacin ya reseaP
101
do anteriormente.
e

a
De todo ello se deriva la necesidad de incorporar
a la atencin psiquitrica de la esu
G
quizofrenia frmulas de seguimiento, promocin
de la salud y prevencin de los trastornos
ta
s
que puedan desarrollarse desde la colaboracin
entre la atencin primaria de salud, la
e
e
atencin especializada en salud mental ydel sistema sanitario en su conjunto.
n

i
ac

lic
6.6. Estigma y discriminacin
b
u
p

El estigma es el prejuicio quela predispone a actitudes negativas hacia la persona con trastorno mental. Implica un sconjunto
de creencias errneas, actitudes de rechazo social, tede
e
mor y acciones excluyentes
que dificultan los procesos de recuperacin y aumentan el
d
os y de discriminacin. Esta actitud aparece tambin entre los famiriesgo de exclusin social

a
liares (que a su vez
5 la sufren), los profesionales y los mismos afectados (autoestigma). La
e
d
tendencia a lasnegacin
de que se pueda padecer una enfermedad mental suele propiciar

el rechazo amla peticin de ayuda profesional y, en consecuencia, retraso en la deteccin, el


o
diagnstico
id y el inicio del tratamiento.

rr

cu estereotipos ms frecuentes son: peligrosidad y relacin con actos violentos, ressLos


n
ponsabilidad
sobre la enfermedad, incompetencia e incapacidad para tareas bsicas de la
tra
n
a vida, impredecibilidad de sus reacciones y falta de control. El estigma se mantiene por el
H desconocimiento y por creencias y prejuicios muy arraigados en la poblacin, por lo que
conlleva una fuerte resistencia a la argumentacin lgica. Los medios de comunicacin
pueden contribuir poderosamente a su mantenimiento o bien a contrarrestar la dimensin
del problema.202
Las personas con enfermedad mental tienen numerosas experiencias de rechazo, especialmente en el mbito laboral, de los amigos y de la familia: el 44% informa haber

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

111

experimentado discriminacin en el rea laboral, el 43% en las relaciones con los amigos
y el 32% con los vecinos. El 37% de los enfermos mentales ha vivido experiencias de discriminacin dentro de su propia familia.203 La percepcin de estigma se ve incrementada
cuando se asocia con otras variables como raza o sexo.204 La experiencia de acoso verbal
resulta ms frecuente entre personas con enfermedad mental (41%) que entre la poblacin general (15%).205
Hay datos favorables en cuanto a eficacia en reduccin de la estigmatizacin de
campaas educativas a escala local, de campaas con segmentacin de la audiencia y de .
campaas que aumentan el contacto con los afectados, ya que el conocimiento personal in
ac
de la enfermedad mental se asocia con una mayor tolerancia.203 Sin embargo, no se han
iz
l
a
encontrado estudios sobre iniciativas para reducir la estigmatizacin y la discriminacin
tu
c
a
ligadas al trastorno mental, que permitan elaborar recomendaciones bien fundamentadas.
u
s
Muchas intervenciones tienen un carcter muy local y por ello poco generalizable.
e Siguiennt se sugiere
e
do el documento de consenso de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra,
i
ndefectivas para
establecer, de acuerdo con las pruebas disponibles, las intervenciones ms
e
p

fomentar la integracin y reducir el estigma de las personas con enfermedades


mentales,
t
s
e
que puedan dirigirse a profesionales de la salud, de la comunicacin,
y de la educacin y esa seguridad, asociaciones
colares, empresarios y agentes sociales, polica local y cuerpos de
c
i
ln formatos de formacin al
de personas con trastornos mentales y sus familiares, y proponer
C
a
respecto para estos distintos grupos.
it c

n
i

de

t
es

a
u

de

c
Pr

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

112

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

7. Tratamiento segn fases del


trastorno y situaciones especiales
En la primera versin de esta GPC se dividieron las fases de la esquizofrenia en fase
aguda, de estabilizacin y estable, y se hizo un apartado especial para la esquizofrenia en
la infancia y adolescencia. Asimismo, se introdujo una parte de primeros episodios en la n.
i
que se recogieron las nuevas lneas de investigacin en las fases precoces de la psicosis.
ac
z
li
Con posterioridad, estas investigaciones han tenido un gran desarrollo, que ha promovido
ua
t
c
la puesta en funcionamiento de numerosos programas especficos en diferentes alugares
u
del mundo: Australia y Nueva Zelanda, Canad, Gran Bretaa, Pases Nrdicos, sHolanda,
e
Alemania y tambin en Espaa. Esto ha propiciado que cada vez haya mayor
nt evidencia
e
i
cientfica de los beneficios potenciales de la intervencin precoz en la psicosis.
As pues,
nd
e
p
a esta fase que incluye el perodo anterior a la aparicin del primer episodio psictico y
t
abarca hasta los primeros cinco aos de evolucin del trastorno se leesconoce actualmente
y
con la denominacin de fases precoces de la psicosis o fase de la psicosis
incipiente, y se ha
ca
i
206
n
constatado que puede contribuir a:
l

a por lo general, puede produ- Evitar el deterioro biolgico, social y psicolgico que,
ic
t
207
cirse en los aos siguientes al comienzo del trastorno
c psictico.
- Disminuir la comorbilidad.

Pr

de
a

- Favorecer una recuperacin ms rpida. u


G
- Mejorar el pronstico.
ta
s
e
- Ayudar a la conservacin de las habilidades
psicosociales.
de
n

- Conservar el apoyo familiar ycisocial.


a
c
i
- Disminuir la necesidad deblhospitalizacin.
u
p
Dada la importancia de lpoder
intervenir precozmente para lograr evitar o minimizar
a
e
el desarrollo del trastorno,sdse ha reorganizado este apartado siguiendo la siguiente estrucde
tura:
s
o
a
7.1. Fases
5 precoces de la psicosis:
e
d
7.1.1. Fase de estado mental de alto riesgo
s
m 7.1.2. Fase de primer episodio psictico
o
rid
r
7.1.3. Fase de recuperacin y perodo crtico
u
sc
n
7.2. Fases de la esquizofrenia:
tra
n
7.2.1. Fase aguda
a
7.2.2. Fase de estabilizacin
7.2.3. Fase estable

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

113

7.1. Fases precoces de la psicosis: psicosis incipiente


La evolucin del trastorno en estas fases y la demora en su tratamiento puede derivar en
una alteracin en las circunstancias vitales, como fracaso escolar y laboral, autoagresiones,
cambios en las relaciones interpersonales, conflictos intrafamiliares, etc. Estas alteraciones
pueden producir lo que se denomina toxicidad psicolgica, cuyos efectos pueden limitar
el nivel posterior de recuperacin del trastorno, aunque despus, en el momento de presentar el primer episodio psictico, se haya tratado de forma eficaz.208,209

Por lo tanto, la intervencin en esta fase va dirigida a detectar el trastorno con la ma- n.
i
yor precocidad posible y a instaurar el tratamiento ms adecuado a cada situacin.
ac

liz
a
tu

7.1.1. Fase de estado mental de alto riesgo

su

ac

Esta fase, tambin llamada fase de alto riesgo de desarrollar psicosis o fase detemanifestan
ciones iniciales prodrmicas, se caracteriza por una desviacin del funcionamiento
emoie
d
n
cional, cognitivo, conductual o social, y por la presencia de prdromos inespecficos.
e

t
Anteriormente, el concepto de prdromo se utilizaba como elemento
precursor y
es
predictor de la evolucin a psicosis. Yung y colaboradores planteanyun cambio conceptual,
a
ic alto riesgo (EMAR).210
sustituyendo la nocin de prdromo por la de Estado mental nde
l ser visto como una forma
Desde esta perspectiva, el prdromo inicial de psicosis pasa Cde
a
atenuada de psicosis a valorarse como factor de riesgo para
tic su desarrollo, especialmente si
c

se combina con otros factores de riesgo propios del trastorno


(p. ej.: antecedentes familiaPr
res), que no conduce indefectiblemente a la psicosis.
de Esto permite explicar los habituales
aesta fase, que contribuyen a su inestabi
cambios que se producen en la sintomatologa de
u
G
lidad diagnstica caracterstica.
a
st

e
Como se describe en el apartado 4, el
e grupo de investigadores de Melbourne (Yung,
d
McGorry y colaboradores) han establecido
tres subtipos de estados mentales de alto riesn
i atenuados (subumbrales); 2. historia de sntomas
c
go: 1. presencia de sntomas psicticos
a
lic limited intermitent psychotic symptoms), y 3. historia
psicticos breves y limitados (brief
b
pu
familiar positiva de psicosis yadisminucin
persistente del nivel funcional previo.211
l

e
El concepto de intervencin
prepsictica es controvertido en cuanto que puede llevar
sd
e
a considerar como prodrmicos
sntomas presentes en personas que no llegarn a desad
os
rrollar un trastorno psictico,
lo que se denomina falso positivo. No obstante, muchas
a
personas necesitarn
5 tratamiento para sus sntomas atenuados, incapacitantes o perturbade
dores, independientemente
del diagnstico a largo plazo. Se denomina duracin del trass
-Duration of Untreated Illness (DUI)- al perodo de trastorno sin tratar,
torno no tratado
m
previo aidlao aparicin de un episodio psictico. Una parte importante de la discapacidad
r
ur a los trastornos psicticos se establece y se acumula en esta fase que puede durar
asociada
c
s
212
entre
an dos y cinco aos.

an

tr

En esta fase, el objetivo del tratamiento es evitar, demorar o minimizar el riesgo de

H transicin a psicosis. Las intervenciones suelen dirigirse, por un lado, a tratar los sntomas

presentes y, por el otro, a intentar reducir el riesgo de empeorar su gravedad o su evolucin


a un primer episodio psictico.
Para ello, se han aplicado diferentes tipos de tratamiento: combinacin de tratamientos psicolgicos (terapias cognitivo-conductuales, de apoyo, psicodinmicas) y farmacolgicos (con antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos) en el contexto de servicios tradicio-

114

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

nales o de programas y servicios especficos de atencin temprana. Los tipos de estudio


realizados tienen diversas metodologas: estudios prospectivos, controlados, aleatorizados
y otros.
Parece estar justificado el hecho de ofrecer a aquellas personas que renan criterios
de alto riesgo, por lo menos, un tratamiento psicosocial inicial que incluya las nuevas terapias cognitivas, que pretenden aliviar la angustia e incapacidad de los jvenes, con tratamiento farmacolgico sintomtico, con antidepresivos o ansiolticos. Se ha discutido la informacin que, sobre el nivel de riesgo de padecer una psicosis futura, debera facilitarse al .
paciente y a la familia. Funciona bien un enfoque abierto, caracterizado por la exploracin in
c
y guiado por la necesidad de saber del paciente y familia, especialmente cuando muchos ide
za
l
a
ellos son conscientes del riesgo y estn preocupados. Por lo general, se debera transmitir
tu
c
a en la
una actitud firme y optimista respecto al tratamiento y posibilidad de recuperacin
su olvidar
esquizofrenia y la psicosis (nivel de evidencia cientfica IV).213 Aunque no hay que
e
nt transicin
que slo entre un 33 y un 58% aproximadamente de esta poblacin har una
e
di
a la psicosis214 y que an no estn bien establecidos la intensidad, tiempoeyn duracin de la
p
intervencin. Por lo tanto, cualquier intervencin no debe ir dirigida a tla
interpretacin de
es
los sntomas como prdromos sino a sealar que existe un riesgo para
y la psicosis. El trataa
miento se dirigir al sufrimiento y sntomas presentes (por ejemplo,
ic depresin, ansiedad e
n
l
insomnio, entre otros) y se realizar un seguimiento estrecho de
C la evolucin. Se trabajar
a
sobre los factores estresantes que podran exacerbar la sintomatologa,
para modificarlos
tic
c
o evitarlos, cambiando la percepcin amenazante de stos
y
disminuyendo
las reacciones
r
P
fisiolgicas acompaantes. El tratamiento especficoe para la psicosis (por ej., medicacin
d
antipsictica, educacin sobre la psicosis) deberaainiciarse
slo al emerger la psicosis franu
215
ca. Se mantiene un debate tico sobre la conveniencia
o no de instaurar tratamiento en
G
a
pacientes en los que la psicosis no est establecida.
st

Los principales resultados de los estudios


en esta fase son:
de

216,217
Hay individuos con riesgo mscialto
a 218,219de psicosis (nivel de evidencia cientfica Ib;
c
i
nivel de evidencia cientfica
).
bl III
u

p cientfica disponible demuestra que los resultados de los


La revisin de la evidencia
la
tratamientos farmacolgicos
y psicolgicos son superiores que el placebo o la simde
sconseguir
e
ple supervisin en
demorar
la transicin a la psicosis (nivel de evidencia
d
8
s
cientfica Ia; nivel
de evidencia cientfica Ib.216)
o
a

tra

Por otra parte,


5 los programas especficos de atencin temprana obtienen mejores
de que los tratamientos inespecficos: disminuyendo o retrasando la transiresultados
s
cinma psicosis, mejorando la sintomatologa prepsictica y previniendo el declive
o
oidestancamiento
social (nivel de evidencia cientfica Ib;216,217,220,221 nivel de evidencia
r
r
218
cucientfica III. )

ns

A
an

Se recomiendan programas especficos de atencin temprana ya que pueden disminuir y/o retrasar la transicin a la psicosis.8,216

Se recomiendan programas especficos de atencin temprana para mejorar la sintomatologa prepsictica y prevenir el declive o estancamiento social.216-218,220,221

Se recomienda realizar una aproximacin cuidadosa a la sintomatologa y sufrimiento presente, tanto con el paciente como con la familia con una actitud emptica y esperanzadora.213

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

115

Se recomienda desarrollar programas de atencin temprana con intervenciones


integrales farmacolgicas (en funcin de la sintomatologa) y psicosociales (tratamiento psicolgico, intervenciones familiares y de apoyo a la recuperacin).222

La medicacin antipsictica no debera ser prescrita de forma habitual a menos que


haya un rpido deterioro, que exista un alto riesgo de suicidio y no haya resultado
efectivo el tratamiento con cualquier antidepresivo o que la agresin u hostilidad
vaya aumentando poniendo en riesgo a otros.42

7.1.2. Fase de primer episodio psictico

n
ci

iz
al

La aparicin de un primer episodio psictico puede ser brusca o insidiosa, pero la mayor
u
ct un
parte de individuos presentan algn tipo de fase prodrmica que se manifiesta apor
su
desarrollo lento y gradual de diversos signos y sntomas (retraimiento social, prdida
del
e
t
n
inters en la escuela o el trabajo, deterioro de la higiene y el cuidado personal,
e conducta
di un sntoma
n
poco habitual, episodios bruscos de enfado, etc.), tras los cuales puede aparecer
peel diagnstico de
afectivo o no afectivo, caracterstico de la fase activa, que permite realizar

t
es varios das y unas
primer episodio psictico. Este perodo prodrmico puede durar entre
y
semanas, pero en ocasiones puede persistir durante varios meses.
ca Las caractersticas de
i
ln
este perodo suelen repetirse si se da una nueva recidiva.
C

a e intervencin teraputica
Entre el inicio del trastorno psictico y su reconocimiento
ic
t
c
se observ que transcurran perodos de tiempo muy largos
a los que se denomin durar
P
212
cin de la psicosis no tratada (DUP).
de
a
Los objetivos del tratamiento en esta fase son:
u 213,222
G
- Proporcionar una relacin teraputicatade apoyo.
esy familia.
- Transmitir esperanza a los pacientes
e
d
- Introducir la idea de trastorno.n
i
ac
- Ayudar a los pacientes a que
ic acepten la medicacin.
l
- Requerir el soporte de laubfamilia y ofrecerle apoyo.
p
la
- Impedir el dao del paciente
hacia s mismo o a los dems.
e
d
- Reducir la sintomatologa
psictica y la asociada.
es
d
- Controlar las conductas
alteradas.
os

a
- Intentar la recuperacin
del nivel funcional previo.
5
e
- Ofrecer dtratamiento en el mbito menos coercitivo y restrictivo posible.
s

Las principales
intervenciones en la fase aguda de un primer episodio van dirigidas
m
o
a proporcionar
apoyo
y psicoeducacin, y estn centradas en ocuparse de los problemas
rid
r
inmediatos
al inicio del tratamiento en lugar de centrarse en los traumas del pasado de los
u
sc o en la disfuncin familiar. El apoyo requiere transmitir esperanza, respeto y emn
pacientes
tra reconocible por el paciente. El primer paso del tratamiento es construir una alianza
pata
n
a
H teraputica. Una vez conseguida, la terapia de apoyo se basa en un abordaje psicoeducativo sincronizado y adecuado a la capacidad de comprensin del paciente. Todo ello da al
paciente esperanza y sentimiento de un mayor control sobre el trastorno.213
Los principales resultados de los principales estudios en esta fase son:
- Es importante tratar el trastorno para reducir la DUP, dado que la evidencia cientfica disponible ofrece mejores resultados. En este sentido, el retraso en el inicio

116

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

del tratamiento est asociado al no reconocimiento de los sntomas prodrmicos y


primitivos de la psicosis (nivel de evidencia cientfica III)223 y a la poca accesibilidad
a los equipos de tratamiento (nivel de evidencia cientfica IIb).224
- La menor duracin de la DUP se ha asociado con (nivel de evidencia cientfica IIb):225
. Mejor respuesta a los antipsicticos
. Mejor funcionamiento global (medido con GAF o GAS)
. Mejor funcionamiento social y vocacional
. Mayor probabilidad de alcanzar criterios de respuesta

a
iz
l
a
tu
- Una DUP ms larga se ha correlacionado con mayor gravedad de sntomas negatic
a
u
vos y con una disminucin de materia gris constatada en un estudio con simgenes
e
volumtricas en RNM. No se han encontrado correlaciones con el riesgo
nt de recae
das y alteraciones neurocognitivas (nivel de evidencia cientfica IIb).di225
en
- La TCC muestra ms beneficios que los cuidados estndar en lap prevencin de la
t
progresin de la psicosis en la intervencin precoz disminuyendo
la prescripcin
es
y de evidencia cientfica
de medicacin antipsictica y reduciendo los sntomas (nivel
a
ic
Ia).8
ln
C
a
- Un estudio sobre pacientes que han presentado un
it c primer episodio psictico, la
c
psicoterapia psicodinmica de apoyo o una intervencin
integrada con tratamiento
r
P
asertivo comunitario y tratamiento en grupo emultifamiliar, ofrece mejores resultad
dos al ao de tratamiento, medidos en la escala
GAF, que el tratamiento estndar,
a
u
G
pero las diferencias no son estadsticamente
significativas (nivel de evidencia cienta
tfica IIa).152
es
e
- En estudios de primeros episodiosd de psicosis (no afectivas) el tratamiento de equin
i integran tratamiento asertivo comunitario, grupos
pos de atencin temprana, que
ac
c
i
multifamiliares y entrenamiento
en habilidades sociales, en comparacin con el trabl
u
tamiento estndar, obtiene
p mejores resultados en disminucin de la carga familiar
la de evidencia cientfica Ib).152
y en satisfaccin (nivel
e
sden el que se compara la intervencin de un equipo de atencin
e
- Otro estudio ECA
d
s cuidados estndar, los resultados son mejores para el grupo de
temprana versus
o
a
intervencin
5 en funcionamiento social y vocacional, satisfaccin, calidad de vida y
adherencia
de a la medicacin (nivel de evidencia cientfica Ib).137
s

- Asimismo
en una revisin de estudios de primeros episodios de psicosis en la que
m
o
dcomparan programas multielementos (que incluyen, adems de tratamiento farse
rri
u
macolgico, TCC o de apoyo) con los tratamientos estndar aparecen beneficios
sc
an en los primeros en relacin a reduccin de sntomas, menos das de hospitalizacin,
. Mayor calidad de vida

an

n
ci

tr

mejor adaptacin a la enfermedad, menor riesgo de suicidio y mejor valoracin


subjetiva de calidad de vida (nivel de evidencia cientfica Ib).142

- Se aconseja proporcionar asistencia ambulatoria a las personas en fases tempranas


de psicosis usando estrategias de servicios lo menos restrictivas y coercitivas posibles: desarrollando estrategias para minimizar el uso de tratamientos involuntarios
en la psicosis temprana (p. ej., intervencin domiciliaria, entorno residencial alternativo), servicios hospitalarios centrados en los jvenes y divididos en clases de

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

117

forma rutinaria, programas de da para jvenes, instalaciones residenciales orientadas hacia las personas jvenes para que los jvenes con psicosis puedan vivir de
forma independiente (nivel de evidencia cientfica IV).222

Intervencin farmacolgica en un primer episodio psictico


El estado actual de la investigacin sobre intervencin farmacolgica en el primer episodio psictico no muestra evidencia cientfica suficiente para pautar un antipsictico de primera o segunda generacin, si bien algunos estudios parecen mostrar que pudiera existir
.
mayor adherencia en el uso de antipsicticos de segunda generacin, y mayor abandono in
ac
en los de primera.112,121,122,124,226
iz

al
u
t
Si no se produce respuesta al tratamiento o hay baja adherencia o riesgo persistenac
A
1
u
te de suicidio, se recomienda el uso de clozapina
s
e
t
1
n
A Iniciar la administracin de antipsicticos de segunda generacin a dosis
ie bajas.
d
n
Se recomienda un perodo de 24 a 48 horas de observacin sin recurrir
pe a los antipt
C sicticos, pero con opcin de utilizar benzodiacepinas para la sansiedad
y los trase
1
tornos del sueo.
y
ca
i
Si se produce respuesta al tratamiento, mantenerlo durante
ln 12 meses, y si remite la
C meses con un seguimiento
C sintomatologa disminuir gradualmente durante algunos
a
ic
cercano.1
t
c
Pr las causas. Si hay baja adherenSi no se produce respuesta al tratamiento, evaluar
de
C cia, analizar los motivos, optimizar las dosis,aofrecer
ayuda para mejorar el cumpli
u
miento.1
G
ta
s
Si no se produce respuesta al tratamiento,
cambiar a otro antipsictico de segunda
e
C
e
generacin y valorar el resultado durante
seis
a ocho semanas.1
d
n
i de segunda generacin y se producen efectos
Si se estn utilizando antipsicticos
ac
C
c
1
i
adversos, se podra considerar
bl cambiar a un agente de primera generacin.
u
p
la
Intervencin psicosocial
e en un primer episodio psictico
sd
e
d
Se recomienda las TCC
para la prevencin de la progresin de la psicosis en la interA
o
vencin precoz,
reduciendo
la prescripcin de frmacos y la sintomatologa.8

a
5
e
Se recomienda
en primeros episodios de psicosis (no afectivas) tratamientos en
d
A
s
equipos de atencin temprana o de programas multielementos.137,142,157
m
o
Seidrecomiendan
campaas informativas para ayudar al reconocimiento de sntor
r
C cmas
u prodrmicos en la poblacin general, mdicos de cabecera y profesionales en
s contacto con la poblacin de riesgo.222
n
tra
n
Se recomiendan equipos de deteccin muy accesibles para disminuir la DUP y los
a
C

resultados que de ello derivan.42

Atencin desde los mbitos menos restrictivos y coercitivos posible, y a la vez seguros para paciente y familia.222

Se recomiendan intervenciones familiares de apoyo en funcin de sus necesidades.138

118

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se recomienda la gestin intensiva de casos y servicios de apoyo comunitarios adems de la administracin de psicofrmacos y psicoterapia para algunos pacientes
que presentan esquizofrenia de inicio precoz.34

7.1.3. Fase de recuperacin tras el primer episodio


Es una fase de alta vulnerabilidad que abarca de los tres a cinco aos despus de haber
presentado un episodio psictico, constituyendo el llamado perodo crtico.207

n.

Est indicado un tratamiento ptimo y continuado durante este perodo crtico enci
a
que la vulnerabilidad alcanza su punto mximo y, en el cual, los factores personales, sociaiz
l
a
les y biolgicos influyen en el futuro equilibrio entre trastorno y bienestar. Las recadas
tu
c
a
son comunes durante los primeros aos posteriores al comienzo del trastorno psictico
y
su
la vulnerabilidad a las recadas persiste aproximadamente en el 80% de los pacientes.
Se
e
t
en
incluye aqu la fase de restablecimiento del primer episodio y la de estabilizacin.
i
d

Los tratamientos psicolgicos y psicosociales deben ser los elementos


pe centrales en el

t sntomas positivos
perodo crtico y deberan emplearse para ayudar en la resolucin de
es
y negativos persistentes, la gestin de la comorbilidad secundariay y la promocin de la
a
ic
recuperacin y de una salud mental positiva. El trabajo de recuperacin
debe enfatizar la
n

l
necesidad de encontrarle un sentido a la experiencia psictica
C y desarrollar cierto domia
it c
nio de la situacin.206

El mayor grado de discapacidad se da durante losPrprimeros aos, pero a partir de entonces tiende a estabilizarse, con lo cual el nivel dedefuncionamiento conseguido dos aos
a
despus del diagnstico es un buen indicador del
u nivel de funcionamiento quince aos
G
despus.
ta

e una menor intensidad de tratamiento en los


Sin embargo, los servicios suelen ofrecer
de
n lo que constituye un modelo poco adecuado para
perodos que hay entre las fases agudas,
i
c
atender las necesidades de pacientesa que se encuentran en el perodo crtico.
lic

Los objetivos del tratamiento


ub de esta fase son:

la
Alcanzar fines acadmicos
o laborales realistas.
e
d
s sociales y un normal desarrollo sexual.
Desarrollar relaciones
de
Apoyar para conseguir
una vida independiente.
os

a
Fomentar el
5 establecimiento de valores personales e identidad.
e
d
Proveer el apoyo adecuado a la edad para minimizar los efectos de la interrupcin
s
del trastorno
en la vida del paciente y capacitarle para que afronte con xito los
m
o
retos
que
favorezcan
su desarrollo.
rid
r
- uLimitar el sufrimiento y las repercusiones negativas de la conducta psictica.
sc
n
tra - Atender a las familias.
n
- Ser sensible a los factores que pudieran impedir el seguimiento adecuado del trataa
H
miento, como son los efectos negativos que puedan generar una evaluacin o procedimientos que generen rechazo, efectos adversos de las medicaciones, el estigma
y otros impedimentos a una relacin de colaboracin.
- Ofrecer tratamiento para problemas asociados como tendencias suicidas, depresin, agresin, abuso de sustancias, dficits cognitivos, trastornos de ansiedad, en
lugar de asumir que simplemente se trata de fenmenos secundarios.
-
-
-
-
-

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

119

- Reforzar el concepto de enfermedad biolgica.


- Hacer hincapi en la necesidad de abstinencia de drogas y alcohol.
- Comprometer al paciente y la familia en un proceso de cooperacin.
- Dar apoyo continuado para la adherencia al tratamiento.
- Ofrecer psicoeducacin exhaustiva centrada en los sntomas positivos y negativos.
- Ensear estrategias de afrontamiento.
- Facilitar las oportunidades para reducir el aislamiento social con tratamientos gru- .
n
pales.
i
- Ayudar a recuperar la autoestima.

- Proporcionar formacin en habilidades sociales.

ac

liz
a
tu

ac
u
Diversos estudios apoyan la evidencia cientfica de que los programas des atencin
e
precoz a la psicosis frente a los abordajes tradicionales ofrecen mejores resultados
en dint
e
i
d
versas reas:
en
p
- En estos estudios, algunos utilizan la TCC como parte de su oferta
t teraputica obes
teniendo los siguientes resultados a los 18 meses: mejor funcionamiento
social, voy
a
cacional y calidad de vida, y aumento de la satisfaccin delic paciente y su adherencia
ln
a la medicacin, pero no hay diferencias en mejora de sntomas
(nivel de evidencia
C
137
a
cientfica Ib).
tic
c

- En un estudio donde se comparaba un equipo especializado


versus el tratamiento
Pr
estndar, se observ que el tratamiento integral
mejoraba
significativamente la
de
a
situacin laboral y de estudio. Sin embargo,
u se necesitaban dos aos para obtener
G
este tipo de beneficio. El estudio recomendaba
mayor investigacin en este senta
s
tido. Asimismo se apreciaba mejore estado global a los dos aos (medido con el
GAF) y mayor continuidad y vinculacin
al tratamiento (nivel de evidencia cientde
n
138
fica Ib).
i
ac
c
- En otro estudio donde se bevaluaba
la atencin precoz con la combinacin de difeli
u
rentes tipos de tratamientos,
no se encontraron diferencias estadsticamente signifip
la los sntomas medidos en la escala PANSS y la The Calgary
cativas en la mejoraede
sdScale (nivel de evidencia cientfica Ib).137
Depression Rating
de
s
- Se constata la onecesidad
de promover estudios de investigacin sobre los beneficios

a con equipos de atencin precoz. Algunos autores recomiendan sedel tratamiento


5
e
guir unadescala
de fidelidad para que los estudios sean comparables, as como para
s los resultados de intervenciones especficas.138
evaluar
m
o
Asimismo,
hay evidencia cientfica de que los tratamientos psicosociales mejoran los
d
i
rr en el tratamiento del primer episodio psictico en diversos mbitos y pueden
u
resultados
c
ns a la recuperacin sintomtica y funcional:
ayudar
a
tr
n
- La TCC y la terapia de apoyo implementadas precozmente proporcionan recua

peracin ms rpida y reducen ms los sntomas que la intervencin estndar y


pueden tener beneficios a largo plazo (18 meses) en los mismos (nivel de evidencia
cientfica Ib).142

- Con la TCC se obtienen mejores resultados que con la intervencin estndar en


riesgo de suicidio, hospitalizacin, reduccin de sntomas, adaptacin a la enfermedad y calidad de vida (nivel de evidencia cientfica Ib).142

120

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

- Comparando la TCC con la terapia de apoyo y el tratamiento estndar, sta protege frente a futuras recadas en los siguientes 18 meses (nivel de evidencia cientfica
Ib).227
- Los pacientes que reciben TCC tienen menos sntomas residuales que los que slo
recibieron tratamiento estndar (nivel de evidencia cientfica Ib).8
- La IF parece evitar rehospitalizaciones138,142 y recadas142 y fomenta la tendencia a
cumplir mejor con la medicacin138 (nivel de evidencia cientfica Ib).
- Los familiares y cuidadores desempean un papel crucial en el acceso a la asisten- n.

cia por parte de los pacientes con un primer episodio de psicosis (nivel de evidenciaaci
z
i
cientfica III).223
al

tu

- La psicoterapia psicodinmica, la cognitivo-conductual y la terapia de apoyo


ac no
u
s en el
psicodinmica, combinadas con tratamiento farmacolgico, aportan mejoras
e
t
n
funcionamiento global de los pacientes superiores al tratamiento farmacolgico
ie
d
solo o combinado con otras intervenciones psicosociales. Los mejores
resultados
n
pe de evidencia
se dan en la psicoterapia dinmica y en la cognitivo-conductual(nivel
t
cientfica Ia).149
es

a la mayora de la eviEn el mbito especfico de la rehabilitacin cognitiva, en elicque


n
l
dencia cientfica establecida hasta ahora se refiere a pacientes
C con esquizofrenia crnica,
a
se apunta en recientes investigaciones la importancia de idiscriminar
las diferentes reas
tc
c
deterioradas en pacientes de primer episodio, ya que rlas
funciones motoras y ejecutivas
P en este perfil. Hay indicios de que
parecen menos deficitarias que la memoria y la atencin
de
puede conseguirse una notable recuperacin y resolucin
de problemas y funciones ejecua

u
G
tivas en un perodo de un ao de tratamiento (nivel
de evidencia cientfica IV).169
ta

s
En el mbito de la insercin laboral deepersonas
con primeros episodios hay evidencia
e
cientfica que muestra que el empleo condapoyo es el mtodo ms efectivo y que mantiene
n
i el tiempo. Desde esta orientacin, cabe dar la mislos resultados de forma ms estable en
c
a
ma importancia al mbito educativo
lic y de formacin (nivel de evidencia cientfica IIb).184
ub

El profesional dedicado aapla rehabilitacin laboral debe ayudar al paciente a buscar


l
e a poder mantenerlos (nivel de evidencia cientfica IIb;184
formacin o trabajo, as como
d
s
22
nivel de evidencia cientfica
de Ib) .

os

Intervencin farmacolgica
en la recuperacin de un primer episodio
a
5
e
psictico
d
s
Si se m
producen recadas, identificar las causas distinguiendo si son debidas a una
o o a pesar de una buena adherencia. Si se debe a la falta de adherencia, reinsd
A baja
i
r
ur
taurar
el tratamiento.1
c
s
n
ra Si es evidente la resistencia al tratamiento y se han utilizado dos agentes antipsictA
n
a
ticos, y al menos uno de ellos es de segunda generacin, cambiar a clozapina.1

Si aparecen problemas de tolerancia con medicacin de segunda generacin, especialmente incremento de peso o sndrome metablico, ofrecer el cambio a otro
antipsictico de segunda o primera generacin.1

Si se est utilizando un antipsictico de primera generacin cambiar a uno de segunda si la respuesta no es ptima o si han aparecido problemas de tolerancia.1

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

121

Si el paciente ha recado a pesar de una buena adherencia a un antipsictico de


primera generacin, cambiar a uno de segunda. Si la sintomatologa ha remitido,
presenta buena calidad de vida,y no ha presentado problemas de tolerancia a la
medicacin convencional continuar con sta.1

En ltima instancia puede considerarse el cambio a una medicacin de primera generacin depot. Sin embargo, los inyectables de segunda generacin de larga duracin pueden ser considerados como alternativa a la clozapina cuando se d una baja
o incierta adherencia, especialmente si el paciente manifiesta dicha preferencia.1

ci

Si no se produce respuesta al tratamiento o hay baja adherencia con recadas fre-a


z
cuentes, probar con antipsicticos de primera generacin depot a dosis bajas deali3
tu
a 6 meses.1
ac

te

su

Intervenciones psicosociales en la recuperacin de un primer episodio


n
ie
d
psictico
en

t
Se recomiendan los programas de atencin precoz a la psicosis frente
a los abordajes
es
A
y
tradicionales.137,138
a
ic
n
Se recomiendan las intervenciones psicosociales en ell tratamiento de primeros
A
C
episodios.8,138,142
a
it c
c
Se recomienda el empleo con apoyo como mtodo
r ms efectivo para promover la
B
P
184
insercin laboral de personas con primeros episodios.
de
a
Se recomienda la rehabilitacin cognitiva
u en pacientes con dficits especficos,
C
G
aunque el objetivo debera ser tambintalos dficits funcionales relacionados.169
es
e
Se recomienda proporcionar una datencin biopsicosocial intensiva y de calidad,
n
de forma continuada y activa durante
los aos crticos posteriores al inicio de la
i
c
psicosis, mejor desde programas
especializados
de atencin temprana que incluyan
a
lic psicoeducacin, manejo de estrs, prevencin de
C adems de farmacoterapia,
b
pu
recadas, solucin de problemas,
reduccin de daos por consumo de sustancias,
la
e
consejo de apoyo y drehabilitacin
social y laboral, as como intervencin con la
s
42
e
familia y terapia cognitiva.
d
s
o
a
5
7.2. Fasess dede la esquizofrenia

A continuacin,
m se presentan las directrices generales que hay que seguir en el tratamiento
o
de la esquizofrenia
segn las fases descritas en el captulo 4.2 de la GPC.4,47
rid
r
u
sc
n
7.2.1.
Fase aguda (o crisis)
tra
n
a La fase aguda se caracteriza por un episodio psictico agudo y en sta se plantean los objetivos siguientes:
Evitar que el paciente sufra lesiones.
Controlar el comportamiento alterado.
Disminuir la gravedad de la psicosis y los sntomas asociados.
Identificar y resolver los factores que provocaron la aparicin del episodio agudo.

122

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

n.

Recuperar con rapidez el nivel ptimo de funcionamiento.


Establecer una alianza con el paciente y su familia.
Formular planes de tratamiento a corto y a largo plazo.
Poner al paciente en contacto con un servicio de asistencia posthospitalaria adecuado.
Se debe realizar a cada paciente un estudio diagnstico inicial exhaustivo, que debe
incluir una historia clnica psiquitrica y mdica general, una exploracin fsica y un exa- .
men del estado mental. Pueden llevarse a cabo entrevistas sistemticas con los miembros in
ac
de la familia y otras personas que conozcan bien al paciente, dado que muchos pacientes
iz
l
a
son incapaces de explicar de manera fiable su historia clnica durante la primera entrevista.
tu
c
ade esta
Para tener ms informacin sobre el diagnstico y la evaluacin, ver el captulo 5.1
su
GPC.
te

en

i
Deben considerarse los factores que provocan recadas de los sntomas
nd como son el
e
p y experimentar
no cumplimiento del tratamiento con antipsicticos, consumir sustancias

t
acontecimientos en la vida estresantes. No hay que olvidar que las recadas
son frecuentes
es
y
en el curso natural de la enfermedad incluso cuando se sigue elatratamiento. Cuando se
ic
sospecha incumplimiento del tratamiento, se recomienda analizar
ln los motivos y tenerlos
C
en cuenta en el plan de tratamiento.
ca
ti

c
En esta fase, es importante prestar especial atencin
r a la existencia de potencialidad
P
suicida. Las tentativas suicidas anteriores, el estado ede nimo depresivo, y las ideaciones
d
a
suicidas pueden ser factores pronstico de una tentativa
de suicidio posterior (nivel de
u
G
evidencia cientfica Ib). Se recomienda realizar
evaluaciones similares en cuanto a la posita
s
bilidad de comportamientos peligrosos y agresivos
hacia otras personas.4
e

de
n
i fase aguda
Intervencin farmacolgica en la
ac
c
i
bl debera iniciarse de forma inmediata, a no ser que
El tratamiento farmacolgico
u
p
interfiera con la evaluacin
la diagnstica, ya que el empeoramiento psictico agudo
e
B se asocia con malestar
sd emocional, alteraciones en la vida del paciente y un riesgo
e
d
considerable de aparicin
de comportamientos que pueden ser peligrosos para l
s
4
o
y los dems.
a
5
e
Los pacientes
y familiares deberan ser totalmente informados acerca de los bened
s
ficios yriesgos de la terapia farmacolgica y consultados en la eleccin del agente
m
antipsictico;
intrpretes o mediadores culturales deberan ser utilizados cuando
o
d
i
r
C fuera
necesario. Cuando no fuese posible discutir ampliamente la opcin con el
ur
cpaciente,
tal y como sucede en algunos episodios agudos, la medicacin de segunda
s
n
rt a generacin oral debera ser el tratamiento de eleccin debido al menor riesgo de
an
sntomas extrapiramidales.1

A la hora de elegir una determinada medicacin antipsictica se recomienda tener


en cuenta la respuesta previa del paciente al tratamiento, el perfil de efectos adversos del mismo, las preferencias para una determinada medicacin en funcin de la
experiencia previa y la va de administracin prevista.228 Las dosis recomendadas
de antipsicticos han sido descritas en las tablas correspondientes de esta GPC.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

123

El principio clave es evitar el uso en primera instancia de medicamentos propensos a debilitar la adherencia futura debido a la aparicin de efectos adversos. El
objetivo inmediato no es slo la reduccin de la agresin, agitacin y el riesgo sino
tambin hacer que el paciente se sienta subjetivamente mejor y ms calmado con
una buena tolerabilidad.1

El primer paso del manejo clnico del tratamiento de la esquizofrenia resistente es


establecer que los medicamentos antipsicticos se han tratado de manera adecuada
en trminos de dosis, duracin y adherencia. Otras causas de la falta de respuesta
n.
podran ser consideradas en las evaluaciones clnicas, tales como el uso indebido de ci
a
sustancias comrbidas, pobre adherencia al tratamiento, el uso simultneo de otros
iz
l
a
medicamentos prescritos y la enfermedad fsica.3
tu

ac
u
Si los sntomas de la esquizofrenia no responden a los antipsicticos de sprimera
e
generacin, el profesional de salud mental que los prescriba y los pacientes
nt podran
C
e
i
considerar el uso de un antipsictico de segunda generacin previo adun
n 3diagnstie
co de esquizofrenia resistente al tratamiento y un ensayo con clozapina.
p

t
s
Es frecuente que se aadan otras medicaciones psicoactivas yaelos frmacos antipsia
cticos cuando los pacientes siguen presentando sntomas psicticos
activos: litio, carbaic
n

l
macepina, cido valproico y benzodiacepinas; sin embargo, laC eficacia de estos tratamien47
a
tos coadyuvantes no ha sido demostrada mediante ensayos
ic clnicos aleatorizados.
t
c
Adems, las medicaciones coadyuvantes pueden utilizarse
para potenciar la respuesta
Pr
en pacientes que presentan una respuesta insuficiente
de (especialmente con sntomas afeca

tivos), para reducir la conducta violenta, o en trastornos


asociados a la esquizofrenia: anu
G
tidepresivos si hay sntomas depresivos persistentes,
benzodiacepinas si hay ansiedad o
ta
s
agitacin (loracepam o clonacepam).
e
dele tratamiento de los sntomas extrapiramidales o
Se usan tambin medicaciones para
n
i depende de la gravedad e intensidad de stos y de
de otros efectos adversos, su utilizacin
c
a
ic
la consideracin de otras posiblesblestrategias
como la reduccin de la dosis antipsictica o
u
p
el cambio de antipsictico. En relacin
al uso profilctico de medicacin antiparkinsoniana,
la
hay que tener en cuenta los esiguientes
factores: la tendencia de la medicacin antipsictica
d
a causar efectos adversosesextrapiramidales, las preferencias del paciente, los antecedentes
d
de efectos adversos extrapiramidales,
otros factores de riesgo (la distona), y los factores
os

de riesgo y posiblesaconsecuencias de los efectos adversos anticolinrgicos.


5
e
d
Se recomienda
que medicaciones como el litio, carbamacepina, cido valproico o
s
m
benzodiacepinas
se reserven para los casos en que la clozapina no sea apropiada
o
C enridpacientes resistentes al tratamiento, bien por falta de eficacia, efectos adversos,
ur
del paciente o por probable falta de cumplimiento del programa de
cpreferencia
s
n vigilancia.25
a
tr
n
a

H Utilizacin de la TEC en la fase aguda

La TEC es siempre un tratamiento de segunda eleccin en la esquizofrenia,47 indicado tras


el fracaso de los antipsicticos; las indicaciones ms frecuentes son: esquizofrenia catatnica, casos graves que cursan con intensa agitacin y/o desorientacin, contraindicacin
de antipsicticos (por la posibilidad de causar sndrome neurolptico maligno), depresin
secundaria resistente y trastornos esquizoafectivos resistentes.125

124

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Los datos existentes sugieren que se debe mantener el tratamiento antipsictico durante y despus de la TEC.

Intervenciones psicosociales en la fase aguda


Las intervenciones psicosociales en esta fase van destinadas a reducir las relaciones, entornos o episodios de la vida que resultan sobreestimulantes o estresantes y a fomentar
la relajacin mediante comunicaciones y expectativas sencillas, claras y coherentes con
un entorno estructurado y predecible, una baja exigencia funcional y unas relaciones de
.
apoyo tolerantes y no exigentes con todos los profesionales que intervengan en esta fase in
c
de la enfermedad.
za

li

a
Es necesario alentar al paciente a colaborar con el psiquiatra en la eleccin y el ajuste
tu
c
a con
de la medicacin y los dems tratamientos. El psiquiatra debera iniciar una relacin
u
s
los familiares, que suelen estar especialmente preocupados por el trastorno del tpaciente,
su
e
n formativas
e
discapacidad, el pronstico y la hospitalizacin. Se recomiendan las reuniones
di
que ensean a la familia cmo afrontar la esquizofrenia, y la remisin aenasociaciones de
p
pacientes y de familiares.
t
es

Para los pacientes en fase aguda se constata cierta evidencia cientfica


de que la TCC
y
a
ic no sucede as cuando
produce efecto con mayor rapidez que el tratamiento estndar,npero
l
se compara con las intervenciones de apoyo.8 Sin embargo, Cexiste evidencia cientfica en
a
esta fase de que la TCC junto con la atencin estndar pueden
acelerar la recuperacin y
tic
c
el alta hospitalaria (nivel de evidencia cientfica Ib).1 r
A

de

Se recomienda la TCC en fase aguda junto con


a los cuidados estndar para acelerar
u
1
la recuperacin y el alta hospitalaria.
G

a
st
e
Adems, cabe considerar en esta fasee los aspectos siguientes:47,70
d
El tratamiento en rgimen ambulatorio,
en caso de que la sintomatologa que pren
i
c
a
senta el paciente tenga una iintensidad
abordable de forma ambulatoria, el paciente
lc
b
disponga de un entorno contenedor
y
tanto
l como la familia lo prefieren.
pu
la
El tratamiento en rgimen
de hospitalizacin si existen varios factores: intensidad
e
d
de la psicopatologa,
s riesgo valorable de auto o heteroagresividad, patologa mdide
ca general que sdesaconseje
el abordaje ambulatorio, factores psicosociales o famio

liares.
a
5
La posibilidad
de ingreso en unidad de hospitalizacin total o parcial (hospital de
e
d
s
da), en
funcin de la evaluacin del estado del paciente, la necesidad de tratamienm
tosoconcretos,
la funcin familiar, los apoyos sociales, las preferencias del paciente y
rr id familia, y los recursos teraputicos disponibles en su comunidad.
su
u
sc
n
a

tr
7.2.2.
Fase de estabilizacin (o postcrisis)

an

H La fase de estabilizacin o postcrisis corresponde a los 6-12 meses posteriores a un episo-

dio agudo. Durante esta fase el paciente va recuperando su funcionalidad adaptndose a


un entorno progresivamente ms exigente.
Los objetivos del tratamiento en esta fase son:
Reducir al mnimo el estrs sufrido por el paciente.
Disminuir la probabilidad de recidiva y los sntomas.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

125

Reducir continuadamente los sntomas y consolidar su remisin.


Favorecer el proceso de recuperacin.
Si el paciente ha requerido un ingreso hospitalario, una vez tenga el alta hay que evitar vacos en la continuidad del tratamiento, concertando cita previa con el centro de salud
mental correspondiente y ayudando al paciente a establecer objetivos realistas para evitar
estrs o aumentar el riesgo de recidivas, sin una presin indebida para alcanzar un grado
excesivo de funcin laboral y/o social.

Intervencin farmacolgica en la fase de estabilizacin

li

a
Dado el riesgo de recidiva rpida en la fase de postcrisis, se recomienda evitar
tu la
c
a
supresin o la reduccin prematura del tratamiento farmacolgico antipsictico
su o dos
instaurado en la fase aguda. La continuacin del tratamiento durante uno
te
aos despus de una crisis debe discutirse, cuando sea adecuado, con iel
en paciente y
d
su familia.3
en

En pacientes con una remisin completa, la medicacin antipsictica


debera cont
es y, despus, hacer
tinuar administrndose durante al menos 12 meses si es posible
y
a perodo de al menos
un intento de retirada paulatina de la medicacin duranteicun
varias semanas. Un cuidadoso seguimiento debera continuarse
con la revisin de
ln
C
un especialista durante un perodo de 12 meses ms all
de
este
y
cualquier recada
a
ic
t
debera ser rpidamente identificada y tratada. Los
c pacientes no deben ser derivar
dos nicamente a la atencin primaria sino que Pla atencin sanitaria compartida es
de
ptima en todas las etapas.1

a
Intervenciones psicosociales en la fase
st de estabilizacin
e

En esta fase, las intervenciones psicosociales


de apoyo deben ser menos estructuradas y
de
n
dirigidas que en la fase anterior. Adems,
se propone iniciar educacin sobre el curso y
i
ac pacientes y continuarla para familiares.
c
consecuencias de la enfermedad para
li

pu revisada, las recomendaciones sobre intervenciones psiSegn la literatura cientfica


a
l
cosociales en esta fase pueden
sintetizarse de la siguiente manera (ver el captulo de Interde
s
venciones psicosociales):e
s
o

an

tr

Se recomiendan
a los programas de educacin sanitaria en esta fase ya que han
5
resultado eficaces
para la enseanza del autocontrol de la medicacin (tratamiento
e
d
antipsictico
de mantenimiento, efectos adversos, etc.), autocontrol de los sntomas
s
m
(identificacin
de signos iniciales de recidivas, prevencin de stas, y rechazo de
o
d
i
drogas
y
alcohol),
y habilidades sociales bsicas.229-231
rr

u
cSe
recomienda aplicar la TCC para el tratamiento de sntomas positivos y negativos

Aans

resistente a los antipsicticos.232

Se recomienda la TCC para el tratamiento de los sntomas positivos de la


esquizofrenia,134 especialmente las alucinaciones.7

Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para ayudar en el desarrollo


del insight.7

Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para incrementar la adherencia


al tratamiento.7

126

n.

ci
za

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se recomienda la psicoeducacin para pacientes ya que reduce el riesgo de recadas, probablemente a travs de la mejora de la adherencia, y aumento de la satisfaccin del paciente con el tratamiento y mejora del conocimiento.1

Se recomienda aplicar la terapia de IF en pacientes moderada o gravemente discapacitados y sobre todo en aquellos de larga evolucin. En pacientes con inicio
reciente habr que valorar cada situacin de forma individualizada.11,12

Deber ofrecerse IF a las familias que convivan o estn en contacto con pacientes
que sufren esquizofrenia, sobre todo a aquellos que han recado o con riesgo de n.

recada y tambin en aquellos casos con sintomatologa persistente.3


ci

za

A
A
A

i
Los programas de IF deberan incluir familiares de pacientes con diagnstico hoal
u
t
mogneo, donde el paciente participe y est informado. La duracin no debera
ac ser
12
u
inferior a seis meses.
s
e

t mejora
Se recomiendan los programas de IF para la reduccin de la carga familiar,
en 11,12
i
del funcionamiento social del paciente y disminucin del coste econmico.
nd
e

p la emocin exSe recomienda la IF de tipo psicoeducativo, basada en el manejotde


presada, para evitar recadas y mejorar el pronstico de la enfermedad
(sus efectos
es
y
11-16
se mantienen al cabo de 24 meses).
a
c
ni

familias sobre la enferLos programas deberan incluir siempre informacin aCllas


a
medad junto con diferentes estrategias como tcnicas
de afrontamiento del estrs
tic
o entrenamiento en resolucin de problemas.17,18 c
Pr

Se recomienda aplicar el entrenamiento en habilidades


sociales (segn el modelo
de
a
de resolucin de problemas) a pacientes graves
o moderadamente discapacitados,
u
G social y sus efectos se mantienen desya que es eficaz en relacin a la adaptacin
ta
pus de dos aos.21
es

e
Se recomiendan las derivaciones adredes
sociales de pacientes y cuidadores ya que
n
para el soporte a la familia.1
los grupos de apoyo son efectivos
i
c
a

lic alianza teraputica a partir de una actitud de apoyo


Se recomienda desarrollar bla
emocional y cooperacin,puya que desempea un importante papel en el tratamiento
la
9
de las personas con esquizofrenia.
e
d

s
La terapia de apoyo
de no es recomendable como intervencin especfica en el cuidas
do habitual de opersonas
con esquizofrenia si otras intervenciones de eficacia pro
a
bada estn indicadas
y estn disponibles o si el paciente expresa sus preferencias
5
9
por este tipo
de de psicoterapia.
s

Es recomendable
la psicoterapia de apoyo centrada en la realidad, con objetivos
m
o
realistas,
para
los
pacientes
moderadamente discapacitados y estables o intermitenrid
28
r
temente
estables.
u

c
ns
a
tr La continuidad de los servicios asistenciales es importante para evitar recadas. En

anel caso de pacientes hospitalizados, se indica concertar una cita con un psiquiatra para la

intervencin ambulatoria. Si el paciente ha de vivir en una residencia extrahospitalaria, se


sugiere una visita antes del alta hospitalaria.4
B

La adaptacin a la comunidad puede facilitarse a travs del establecimiento de objetivos realistas y sin excesiva presin para que el paciente obtenga un rendimiento
laboral y social elevado.4

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

127

A nivel extrahospitalario, se subraya la importancia de mantener cierto nivel de actividad para mejorar el funcionamiento social, y comunicar sensacin de esperanza y progreso al paciente y la familia.4

7.2.3. Fase estable (o de mantenimiento)


Durante esta fase los pacientes pueden no presentar ningn sntoma o presentar sntomas
tales como tensin, irritabilidad, depresin, sntomas negativos y de deterioro cognitivo.
En algunos pacientes pueden persistir los sntomas positivos, pero en menor magnitud que .
n
en la fase aguda (el paciente puede presentar alucinaciones, ideas delirantes o alteracionesci
a
del comportamiento).
liz

tu
Los objetivos teraputicos en esta fase consisten en:
ac
Mantener la remisin o control de sntomas.
su
e
t
Conservar o mejorar la funcionalidad y calidad de vida.
en
i
d
Tratar eficazmente el aumento de sntomas y recadas.
en
p
Continuar el seguimiento de los efectos adversos y adversos del
t tratamiento.
s

e
En esta fase hay que tener en cuenta en el empleo de fmacos
y antipsicticos los sia
47
guientes aspectos:
ic
n
l
Establecer un plan de tratamiento a largo plazo para Creducir al mnimo los efectos
a
adversos y el riesgo de recidiva.
ic
t
c
En pacientes con antecedentes de mal cumplimiento
pueden ser de eleccin las
Pr
presentaciones depot de accin prolongada,deya que estos pacientes tienden a prea
sentar as una mejor evolucin a largo plazo.
u
G
La reduccin significativa de la dosis de
ta antipsictico o su supresin pueden produes
cir un empeoramiento casi inmediato.
de
En otros pacientes, con sntomas
psicticos mnimos, la medicacin puede tener un
n
i
c
efecto profilctico.
a
ic
l
b
La dosis de medicacin de
mantenimiento debe ser instaurada teniendo en cuenpualtas pueden producir efectos adversos extrapiramidales
ta que dosis demasiado
la
(acinesia o acatisia)deque pueden reducir la adaptacin a la comunidad y reducir el
s
cumplimiento del
detratamiento.
os
Durante el tratamiento
crnico, una acinesia sutil puede manifestarse en forma de

a
5
disminucin del movimiento espontneo, reduccin de la conversacin, apata y dide iniciar cualquier actividad. Es difcil de distinguir del deterioro negativo
ficultads en

de lamesquizofrenia
o de los sntomas de la depresin.
o
d
Dosis
muy bajas de antipsicticos pueden asociarse a un mayor cumplimiento,
rri
u
c mejor estado subjetivo, y mejor adaptacin a la comunidad, pero debe tenerse en
ns cuenta el riesgo superior de recidiva y exacerbaciones ms frecuentes de los sntoa
tr
n
mas esquizofrnicos.
a
Por otro lado, en este perodo, las intervenciones psicosociales son un complemento eficaz del tratamiento farmacolgico. Pueden introducirse instrucciones psicosociales
especficas como la reeducacin respecto a las habilidades bsicas de la vida cotidiana, el
entrenamiento en habilidades sociales, la rehabilitacin cognitiva y el inicio de rehabilitacin laboral. Asimismo, es importante llevar a cabo educacin sanitaria para el paciente y
su familia respecto a los signos iniciales de recidiva.

128

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Si el paciente est de acuerdo, es til mantener contacto con las personas ms prximas al paciente ya que tienen ms posibilidades de detectar la aparicin de sntomas, factores estresantes y acontecimientos que podran aumentar las recadas o interferir en la
recuperacin funcional.4

Intervencin farmacolgica en la fase estable


A

La medicacin coadyuvante es frecuentemente prescrita para las condiciones de


comorbilidad en los pacientes de esquizofrenia en la fase estable. La depresin ma- n.

yor y el trastorno obsesivo-compulsivo podran responder a los antidepresivos.4


ci

a
iz
l
a
La retirada de la medicacin antipsictica debe llevarse a cabo de manera gradual
tu
c
C mientras se realiza una monitorizacin regular de signos y sntomas que evidencien
a
su
las recadas potenciales.3
e
nt
e
Idealmente y junto con el mdico de atencin primaria, debera realizarse
al medi
nos una vez al ao una revisin fsica completa, que incluya peso,ppresin
arterial,
en

perfil lipdico, ECG, y un control de glucosa en sangre en ayunas.


st Deben llevarse a
e
cabo cribados rutinarios del cncer cervical y de mama en las ymujeres. En pacientes
C
a
mayores de 40 aos, es importante preguntarse por sntomas
ic nuevos, y pruebas de
n
l que la atencin primacribado para las formas comunes de cncer. Si no es seguro
C
a
ria garantice la monitorizacin de este tipo, entoncesicdebera ser llevado a cabo por
t
el psiquiatra.1
c
r
P
de
a
Intervenciones psicosociales en la fase estable
u
G
Tal como ya se ha expuesto a lo largo de la
ta GPC, las intervenciones psicosociales que
es tambin lo son para la fase estable o de manresultan efectivas en la fase de estabilizacin
de psicosociales) y adems se tienen en cuenta las
tenimiento (ver captulo de Intervenciones
n
i
siguientes:
ac
c
i
bl
u
p de apoyo para la resolucin de problemas ya que reduSe recomienda psicoterapia
la las recadas y potencia la funcin social y laboral al aace de forma significativa
e
A
sd en pacientes tratados ambulatoriamente (nivel de evidencia
dirla a la medicacin
e
d
s
cientfica Ia).233-235
o
a
Se recomienda
5 la rehabilitacin cognitiva en el entorno social del paciente ya que
de ser eficaz (a diferencia de la rehabilitacin cognitiva tradicional) para
A ha mostrado
s

la prevencin
de recadas y la adaptacin social.20
m
o
Se
ridrecomienda ofrecer apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente disr
u
A sccapacitados
ya que ha mostrado ser eficaz en la obtencin de un empleo normalin
24,25
a
tr zado.
n
a
A

En pacientes con esquizofrenia de inicio precoz, se recomiendan tcnicas de habilidades sociales, ya que se obtienen mejores resultados que con las tcnicas de
apoyo.21

Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva, en sus diversas modalidades, como tcnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una amplia gama
de condiciones clnicas del paciente con esquizofrenia.19

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

129

Se recomienda alentar a las personas con esquizofrenia a encontrar un puesto


de trabajo. Los especialistas en salud mental deberan facilitarlo activamente
y los programas especficos que incorporen esta intervencin necesitaran ser
ampliamente establecidos.1

Los mejores resultados en insercin laboral de personas con esquizofrenia se


obtienen con los programas de trabajo con apoyo, en comparacin con el resto de
intervenciones de rehabilitacin laboral.22,23,181

Las estrategias para combatir el estigma social y la discriminacin de los enfermos n.


i
mentales son ms efectivas cuando la educacin incluye el contacto con personas ac
z
i
con esquizofrenia que explican su historia.2
al

a
El entrenamiento en las habilidades de la vida diaria en un formato basado
u en la
s
evidencia debera estar disponible para pacientes que tienen dificultades
e con las
nt
tareas de funcionamiento cotidiano.2
e
i

ct

nd

Siempre que sea posible debera favorecerse la eleccin de aquellos


recursos o
pe

t
lugares donde la persona desee vivir, atendiendo al derecho
a
contar
con la
es
oportunidad de hacerlo en un entorno lo ms normalizado posible,
articulando
los
y
a
c
programas de entrenamiento necesarios y ofreciendo el i apoyo preciso para que
ln
pueda acceder y mantenerse en dicho entorno.27
C

7.3. Situaciones especiales

de

tic
c
r

a
En este captulo se desarrollan algunas de las situaciones
especiales que pueden estar reu
G
lacionadas con el trastorno de la esquizofrenia,
como
son
el uso de sustancias, el suicidio,
ta
s
la conducta violenta, los sntomas depresivos
e o los pacientes sin hogar. Para garantizar una
de tratar los sntomas especficos de la esquizointervencin adecuada es necesario non slo

frenia sino evaluar con atencin las condiciones


descritas.4,47
ci
a

ic

l
ub

p
7.3.1. Trastornos relacionados
con el uso de sustancias
a
l

e con el uso de sustancias constituyen un factor de morbilidad


Los trastornos relacionados
sd
e
importante cuando se producen
de manera combinada con la esquizofrenia. Las estimad
s del uso de sustancias o la dependencia son del orden de hasta un
o
ciones de la incidencia
a con esquizofrenia y la incidencia a lo largo de la vida es an mayor
40% en los individuos
5
e
(de un 60% en dalgunos
estudios).
s

Los trastornos
relacionados con sustancias se asocian a perodos de hospitalizacin
m
o
d
ms frecuentes
y
prolongados,
y a otros resultados negativos, como las personas sin hogar,
i
rr
u
la violencia,
la encarcelacin, el suicidio y la infeccin por el VIH.
c

an

tra
C

ns

Se recomienda que los objetivos del tratamiento en pacientes con esta patologa
asociada sean los mismos que para el tratamiento de la esquizofrenia sin patologa
asociada, pero aadiendo a stos los objetivos relativos al problema del uso de sustancias, como por ejemplo, reduccin del dao, abstinencia, prevencin de recadas
y rehabilitacin.47

La presencia de un trastorno por uso de sustancias pasa desapercibida con frecuencia


o es infravalorada en los individuos con esquizofrenia, en especial si el paciente es exami-

130

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

nado durante un episodio psictico agudo. La informacin espontnea es con frecuencia


poco fiable, por lo que debe buscarse una confirmacin a partir de otras fuentes, como
familiares y otros terapeutas que hayan intervenido.
Los anlisis de laboratorio y los estudios de deteccin de sustancias pueden resultar
tiles para detectar o sugerir un consumo de alcohol u otras sustancias. Muchos pacientes
con esquizofrenia no presentan un sndrome de dependencia fisiolgica asociado a la dependencia del alcohol u otra sustancia. En consecuencia, se recomienda a los psiquiatras
que tengan presentes otros indicios de un posible abuso de sustancias en esta poblacin,
.
como pueden ser la marginalidad, la violencia, la falta de cumplimiento del tratamiento, las in
ac
exacerbaciones sintomticas frecuentes y los conflictos familiares y econmicos.
iz

al

Los efectos del uso de sustancias en los sntomas esquizofrnicos son diversos, ytu ello
ac
dificulta la distincin de los sntomas relacionados con el uso de sustancias de losudebidos
s
a la psicosis o a ambas cosas.
te

e desarrollar
La cuestin clave para la aplicacin del tratamiento en esta poblacindies
n
un enfoque que integre el tratamiento del trastorno por uso de sustancias
pe y el de la esqui
t esta integracin
zofrenia. En la actualidad, existen muchos programas que proporcionan
es
y de la esquizofrenia
mediante equipos interdisciplinares con experiencia en el tratamiento
ca
i
y del trastorno por uso de sustancias. Las medicaciones antipsicticas
pueden utilizarse a
n
l
las dosis habituales, pero debe informarse a los pacientes que
C el empleo conjunto de mea
it c
dicacin antipsictica y alcohol u otras sustancias puede aumentar
la sedacin y la falta de
cdebe tener en cuenta la posibilicoordinacin. Al prescribir medicamentos, el psiquiatra
r
P
dad de disminucin del umbral convulsivo al utilizar
de frmacos antipsicticos, as como la
a antiparkinsonianos. Aunque, de maposibilidad de abuso de benzodiacepinas y frmacos
u
G
nera poco frecuente, los frmacos antipsicticos
pueden desencadenar crisis convulsivas
ta
s
durante la abstinencia del alcohol o de las benzodiacepinas.
e
e

d
El disulfiram puede plantear cierto
n riesgo para los pacientes con esquizofrenia que

i
abusan del alcohol, puesto que puede
ac desencadenar un episodio psictico. Dado que tiene
ic se toma con alcohol, slo debe utilizarse en pacientes
l
unos efectos fsicos nocivos cuando
b
pu
con un juicio razonablemente bueno,
que cumplan el tratamiento y que tengan un adecuaa
do contacto con la realidad.e l
sd

La naltrexona es un
defrmaco que parece reducir el deseo de alcohol y se utiliza para
s
tratar la dependenciaode opiceos, pero no se ha estudiado a fondo en pacientes con esquizoa nuevos estudios sobre el empleo de naltrexona en esta poblacin.
frenia. Sern necesarios
5

d
El planteamiento
teraputico debe ser integrado y debe tener en cuenta los dficits
s

cognitivos del
paciente
y la tolerancia limitada al estrs. En general, los grupos deben ser
m
o
de apoyo
d y psicoeducativos. La duracin y la frecuencia de las sesiones de grupo han de
rri en funcin del perodo de atencin y la tolerancia de los pacientes. Los terapeuu
regularse
c
ns
tasadeben
mantener activamente la estructura del grupo y deben limitar el grado de estrs
tr
evitando la confrontacin directa de los pacientes que es tradicional en los programas
n
a
H orientados al uso de sustancias.

Los pacientes deben comprender que tienen dos trastornos crnicos complejos que,
conjuntamente, dan lugar a un pronstico peor que el que tendra cada uno por separado.
Algunos estudios indican que los programas de apoyo y aceptacin para estos pacientes proporcionan resultados mejores que los programas de confrontacin dirigidos a los
pacientes slo con patologa adictiva (nivel de evidencia cientfica Ib).47

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

131

El hecho de no haber alcanzado la abstinencia completa no debe ser un motivo de exclusin de las intervenciones recomendadas para los pacientes con esquizofrenia, ni tampoco de las recomendadas para pacientes con trastorno por uso de sustancias.

7.3.2. Esquizofrenia y suicidio


El suicidio es la primera causa de muerte prematura entre los pacientes con esquizofrenia.
En comparacin con la poblacin general, la probabilidad de que las personas con esquizofrenia mueran por suicidio es nueve veces ms elevada. Hasta el 30% de los pacientes
.
con esquizofrenia lleva alguna tentativa de suicidio y entre el 4 y el 10% muere tras la in
ac
tentativa. El porcentaje estimado de conducta suicida entre las personas con esquizofrenia
iz
l
oscila entre el 20 y el 40%.
ua

ct

a
Los conocimientos de los factores de riesgo de suicidio asociados a la esquizofrenia
u
s
son limitados. Algunos de ellos son comunes a los de la poblacin general: sexo
e mascuntde empleo,
e
lino, raza blanca, soltera, aislamiento social, depresin o desesperanza, falta
i
nd familiares de
dependencia de sustancias, prdidas recientes, y antecedentes personales ey/o
p
intentos de suicidio.
t
es

Otros factores de riesgo especficos son, por un lado, la juventud,


con una media de
y
a
c
edad de 33 aos, mientras que en la poblacin general el mayorniriesgo se sita despus de
l
los 65 aos; y por otro, encontrarse en los seis primeros aos siguientes
a la hospitalizacin
C
a
c
inicial, tener un coeficiente intelectual elevado, un curso tcrnico
y con un deterioro proi
c
gresivo con exacerbaciones, o una percepcin de la prdida
de capacidades funcionales.
r
P
Otros factores de riesgo adicionales son la presencia
de de ideas suicidas, las alucinaciones
a
auditivas y el alta reciente del hospital.
u

t
Se recomienda aumentar la frecuencia
es de las visitas ambulatorias en pacientes
con alta reciente del hospital, ya que
de constituye un perodo de vulnerabilidad del
47
n
paciente.
i

c
ca
i
l
Es posible que el mayor riesgo
de suicidio en la esquizofrenia se produzca en la fase
ub
pdepresiva
de remisin. La sintomatologa
asociada se caracteriza principalmente por desla
esperanza, empobrecimiento
de y deterioro cognitivo, ms que por sntomas diagnosticables
como depresin mayor.des
os presentan uno o varios de estos factores de riesgo, pero no se suiMuchos pacientes

a
cidan ni intentan suicidarse,
mientras que otros pueden hacerlo de manera inesperada sin
5
e
d
que existan indicios
previos de riesgo importante. No es posible predecir si un paciente
s
concreto semquitar
la vida.
o
Generalmente,
los suicidios tempranos coinciden con una clara conciencia de enferrid
r
u
medad
c incapacitante y tras la remisin de la sintomatologa aguda. Los suicidios de apans tarda coinciden con un deterioro especialmente social; generalmente son suicidios
ricin
a
tr
n
premeditados
aunque pueden estar precipitados por algn acontecimiento estresante.
a

Una parte importante de los suicidios de pacientes con esquizofrenia se producen


durante un perodo de remisin despus de cinco a diez aos de enfermedad, como reflejo
al parecer de una percepcin de desespero respecto a su propia patologa que puede aparecer sin ningn signo de alarma. Los familiares deben conocer esta posibilidad. Incluso
con la mejor de las asistencias posibles, una parte de los pacientes con esquizofrenia es
probable que fallezcan por suicidio.

132

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

No obstante, es esencial evaluar el riesgo de suicidio inicialmente y de manera regular


como parte de la evaluacin psiquitrica del paciente. Las ideas suicidas o las amenazas de
suicidio deben evaluarse en el contexto de la historia clnica del paciente proporcionada
por l mismo y por los familiares y el terapeuta actual, si ello es posible.
Algunos datos indican que tanto los antipsicticos de primera generacin como los
de segunda pueden disminuir el riesgo de suicidio. No obstante, la clozapina es el que se
ha estudiado con mayor profundidad, y se ha demostrado que reduce los porcentajes de
suicidio y el comportamiento suicida persistente (nivel de evidencia cientfica Ib).4

n
ci

a
Durante una hospitalizacin, es imprescindible adoptar precauciones para evitar el
iz
l
4
a
suicidio y controlar estrictamente a los pacientes suicidas.
tu

Los pacientes en los que se considera que existe un riesgo elevado de suicidio
su dee
ben ser hospitalizados, y deben aplicarse las precauciones necesarias para
evitarlo.
nt
e
Es importante optimizar el tratamiento farmacolgico de la psicosis ydila depresin,
n
y abordar la tendencia suicida del paciente de manera directa, con
pe un enfoque de

empata y apoyo. Debe haber una estrecha vigilancia de los pacientes


vulnerables
st
e
durante los perodos de crisis personal, modificaciones del entorno
o perodos de
y
dificultad o depresin durante el curso de la enfermedad.47ica

ac

ln
C

a ya comentado en el aparUn metanlisis de cuatro ensayos clnicos aleatorizados,


ic
t
c
tado de Modalidades de atencin y seguimiento intensivo
r en la comunidad de esta GPC,
P
evalu la efectividad de los equipos comunitarios de
salud mental frente a la asistencia
de
convencional en el tratamiento de cualquier tipo
de
enfermedad
mental grave. Uno de
a
u
los resultados analizados fue el suicidio. Los resultados
indicaron que el tratamiento con
G
taa una mayor aceptacin del tratamiento, en
equipos comunitarios es superior en cuanto
s
e
e la evitacin de muertes por suicidio (nivel de
la reduccin de ingresos hospitalarios y den
n
evidencia cientfica Ia).29
i
ac

ic
bl

Se recomienda el tratamiento
en equipos de salud mental comunitaria para los
pu
trastornos mentales graves
para
la reduccin de las muertes por suicidio.29
la

d debe aconsejarse al paciente y a sus familiares que se manEn el momento delesalta,


d
tengan alerta para
s detectar los signos de aviso e inicien medidas de prevencin si
o suicidas.4
se repiten lasaideas
5

Cuando un
de paciente ha sido dado de alta recientemente, se recomienda que siga
s
las visitas
ambulatorias con mayor frecuencia. Es posible que deba aumentarse el
m
C nmero
de visitas cuando sufra crisis personales, cambios significativos en el endo
i
r
torno,
aumentos del malestar o depresin que se agudiza durante el curso de su
ur
cenfermedad.
4
s
n

an

tra

7.3.3. Conducta violenta


La conducta violenta puede aparecer en los pacientes con esquizofrenia y su incidencia
vara en funcin del carcter ms o menos agudo o grave de la psicosis. Los factores de
riesgo generales son: antecedentes de detenciones previas, uso de sustancias, presencia de
alucinaciones, delirios o conductas extraas, deterioro neurolgico, sexo masculino, clase
socioeconmica baja, escasos estudios y soltera.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

133

La identificacin de los factores de riesgo para la violencia y las ideas violentas forma
parte de la evaluacin psiquitrica estndar. En una valoracin de un paciente que puede
ser violento es esencial el empleo de precauciones de seguridad (personal adicional). Si
un paciente plantea una amenaza grave para otras personas, el psiquiatra debe utilizar su
propio criterio, en consonancia con las exigencias legales, para proteger a esas personas
de un dao previsible. En los pacientes en los que existe un riesgo inminente de conducta
violenta debe realizarse una evaluacin para una posible hospitalizacin y, si est indicado,
tomar precauciones al ingreso.

El tratamiento de la agresin puede realizarse a menudo con tratamiento conductual in


ac
y mantenimiento en mbito restringido. La medicacin antipsictica es el eje del trataiz
l
a
miento, pero tambin se ha descrito la utilidad de anticonvulsivantes, litio y propanolol
tu a
c
a
dosis altas, as como un posible efecto favorable de clozapina.

su

El tratamiento de urgencia de la violencia en la esquizofrenia puede incluir


la see
nt
236
e
dacin (con benzodiacepinas como el diacepam a dosis de 10-20 mg intramuscular,
o
i
d
n
combinada con haloperidol 5 mg intramuscular), y un entorno con restricciones.
La utilipe

zacin de un entorno con restricciones debe ser una medida de urgencia


aplicable
cuando
st
e
han fracasado otras menos restrictivas, y el paciente deber ser visitado
con la frecuencia
y
a estado fsico o mental.
necesaria para mantener la vigilancia adecuada a los cambios del
c
i
lnque disminuye el riesgo de
La finalizacin de las restricciones puede ser gradual a medida
C
a
auto o heteroagresividad.
ic

ct

Segn normas ticasj, las medidas de restriccionesrslo pueden ser aplicadas si deriP
van de un plan teraputico y se cumplen los siguientes
de criterios:

- Una indicacin clnica individualizada y limitada


en el tiempo.
u
G
- Una necesidad expresa de orden mdica
ta previa. En una situacin de urgencia y en
esalguna accin, se debe comunicar lo ms rpiel caso de que enfermera emprenda
depara que d su aprobacin.
do posible al mdico de referencia
n
i
- Un carcter de excepcionalidad
ac y con finalidad exclusivamente teraputica, que se
c
i
sustenta en el principio del
bl beneficio de la persona.
u
p
- La medida anterior debe
la ser razonablemente efectiva y debe aportar muy clarae que riesgos.
mente ms beneficios
sd
e
- No hay unas formas
alternativas menos restrictivas para ofrecer a la persona el
d
s
o
tratamiento que
requiere.
a
- En ningn5caso se podrn emplear como castigo o forma de control.
de caso no deben responder a razones extraclnicas, como por ejemplo para
- En ningn
s

paliar
m una falta de personal.
o
- Las
rid acciones se deben realizar por personal sanitario con nivel de conocimiento y
r
u
sc formacin suficientes.
n
tra - Al paciente se le tiene que facilitar una cuidada informacin previa, procurando en
n
la medida de lo posible que d el consentimiento. Se informar tambin a la familia
a
H
y, a la vez, se intentar obtener su colaboracin en el proceso de tratamiento.
- Las acciones se realizarn siempre tratando al paciente con la mxima dignidad y
respeto, y vigilando la garanta de sus derechos constitucionales.
j White Paper on the protection of the human rights and dignity of people suffering from mental disorder, especially
those placed as involuntary patients in a psychiatric establishment. CM (2000)23 Addendum, 10.2.2000. Committee
of Ministers. Council of Europe.

134

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

- La restriccin debe basarse siempre en una disminucin de la competencia mental


del paciente debida a su estado psicopatolgico. No es aceptable la idea de que se
hace por su beneficio si su conducta es responsable y el paciente es competente.
- Las medidas restrictivas indicadas tienen que constar siempre en las rdenes mdicas de la historia clnica.

7.3.4. Sntomas depresivos


Los sntomas depresivos se producen con frecuencia en el marco de la psicopatologa de .
n
la esquizofrenia y son comunes en todas sus fases. Cuando se dan en la fase aguda de laci
a
z
enfermedad se ha de realizar un diagnstico diferencial del trastorno esquizoafectivo.liEl
a
u
diagnstico diferencial tendr en cuenta la influencia de los efectos adversos de los
ct mea
dicamentos antipsicticos, las actitudes personales o el uso de sustancias. La adicin
de
su
un antidepresivo durante la fase aguda debe efectuarse con precaucin ya quetese pueden
n
ie
exacerbar los sntomas psicticos. Se debe realizar el tratamiento de formadsecuencial.

Los sntomas depresivos que persisten despus de la remisin de los


pe sntomas psic
t
ticos o que aparecen despus de la remisin de stos se denominanessntomas
depresivos
y responden al trataresiduales o secundarios (postpsicticos) y se ha demostradoa que
ic
miento antidepresivo.
n

l
C

Al igual que ocurre con los sntomas negativos de un aestado de dficit, la depresin
ticcausales:47
secundaria debe diferenciarse de otros posibles trastornos
c

P
- Trastornos mdicos generales.
de
a
- Trastornos inducidos por sustancias.
u
G
- Efectos adversos extrapiramidales dea los antipsicticos: acatisia y acinesia. Esta
t
depresin puede desaparecer disminuyendo
la dosis del antipsictico o aadienes
e
do un frmaco anticolinrgico. d
n
i de la enfermedad y reacciones situacionales de
- La desmoralizacin por el efecto
c
a
crisis personales o modificaciones
del entorno que requieren de mayor vigilancia
lic
b
u
del enfermo y un enfoque
de
empata
y apoyo.
p
la

Algunos datos sugieren


de que los sntomas depresivos se reducen mediante el tratasalgunos
e
miento con antipsicticos,
ensayos comparativos han observado que los antipsicd
s
ticos de segunda generacin
podran tener una eficacia mayor para tratar la depresin que
o
a
los de primera generacin
(nivel
de evidencia cientfica Ib). Sin embargo, cierta evidencia
5
e
cientfica tambin
d sugiere que este aparente efecto antidepresivo podra estar relacionado
s
con la baja probabilidad
de efectos adversos neurolgicos de los antipsicticos de segunda
m
4
generacin
do (nivel de evidencia cientfica IV).

an

s Se recomienda tratar los sntomas depresivos preferiblemente con antipsicticos

Aan

tr

rri
u
c

de segunda generacin.4

Un episodio de depresin mayor en la fase estable de la esquizofrenia es una


indicacin de tratamiento con un frmaco antidepresivo.2

Es posible aadir antidepresivos como complemento de los antipsicticos cuando


los sntomas depresivos cumplen los criterios sindrmicos del trastorno por
depresin mayor o son graves, causando un malestar significativo o interfiriendo
con la funcionalidad del paciente.4

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

135

7.3.5. Pacientes sin hogar


La prevalencia de esquizofrenia entre los pacientes sin hogar vara, segn los estudios y los
contextos, de un 2 a un 43%; en Espaa vara de un 18 a un 26%.237
Entre los pacientes con esquizofrenia, los factores de riesgo de quedarse sin hogar
despus del alta hospitalaria pueden ser, segn un estudio longitudinal: comorbilidad con
trastorno por uso de sustancias, persistencia de sntomas psiquitricos -por ejemplo, BPRS
> 40- y funcin global disminuida -por ejemplo, GAS < 43- (nivel de evidencia cientfica
.
III).238
n
i
No sera razonable pensar que los problemas de los pacientes con esquizofrenia sin
ac
iz
l
hogar pueden ser solucionados exclusivamente desde los servicios de salud mental.uaSin
t
embargo, los profesionales de salud mental pueden detectar los pacientes con altoacriesgo
su
de quedarse sin hogar y actuar de manera preventiva interviniendo sobre los factores
de
e
t
n
riesgo conocidos.
ie

nd

Se recomienda hacer un seguimiento de los pacientes despus delpealta hospitat


laria y prestar especial atencin a la comorbilidad por uso deessustancias,
a los
y riesgo de que se
sntomas psiquitricos y a la funcin global para prevenir el
ca
queden sin hogar.47
ni

l
C
a
En cuanto a la asistencia clnica de los pacientes sin hogar,
aunque no existe suficientic
c

te evidencia cientfica que evale la eficacia de las intervenciones,


y a la espera de que se
Pr
lleven a cabo los estudios pertinentes, se recoge endesta
GPC
lo
esgrimido
anteriormente
e
47
a
por otros estudios.
u
G
ta
Para los pacientes sin hogar y con esquizofrenia
se recomiendan tratamiento y apoC
es
47
yo en la transicin a la vivienda. de
n
i
c
a
lic
b
pu
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a

136

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

8. Red asistencial para la atencin


a los pacientes con esquizofrenia,
dispositivos, programas y servicios
Como se ha sealado en la introduccin, el objetivo de esta GPC es ofrecer unas recomen- n.
daciones sobre las actuaciones diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin para aquellasaci
liz
personas que padecen esquizofrenia o trastorno psictico incipiente y que resulten aplicaa
u
bles desde los dispositivos de salud mental del Sistema Nacional de Salud.
ct

Por esta razn se deben examinar las condiciones de aplicabilidad en funcin


su del sise
t
tema sanitario general y, ms en particular, de las caractersticas y desarrollo alcanzado
por
en
i
d
las redes de salud mental de utilizacin pblica.
n

pe

Nuestro entorno sanitario ofrece condiciones favorables para la atencin


a personas
t
es
con trastorno esquizofrnico. En primer lugar, por tratarse de un sistema
que
garantiza
la
y
a
universalidad de acceso a las prestaciones sanitarias. En segundo,
ic por ofrecer un sistema
ln ofrecer redes asistenciasectorizado y escalonado de atencin sanitaria. Y, en tercero, por
C
a
les especializadas en la atencin a la salud mental.
ic

ct

del sistema sanitario y de la reSin embargo, el diferente nivel de evolucin general


Pr
forma psiquitrica en particular, los distintos grados
de de integracin de la asistencia psia de los recursos sociales, condicionan
quitrica en el sistema general y el desigual desarrollo

u
en gran medida la accesibilidad, la utilizacinayGla coordinacin de estos recursos.
st

La red sanitaria general ofrece desde esu primer escaln con la atencin primaria de
de y la derivacin a los servicios especializados,
salud el punto inicial para la deteccin precoz
n
i
pero tambin el mbito idneo para
ac una continuidad de atencin del estado general del
c
li familias. Sera recomendable consensuar entre ambos
paciente y de acompaamiento a blas
u
p
niveles sanitarios, primario y especializado,
unos criterios de derivacin, interconsulta y
la adems, desarrollar de forma progresiva una mayor intecoordinacin. Ello permitira,
e
sd salud mental y una corresponsabilizacin en la atencin a los
gracin de la atencin a ela
d
pacientes.
os

a mental de utilizacin pblica que se han desplegado acostumbran


Las redes de 5salud
e
a inspirarse en las
d ideas y principios de la psiquiatra comunitaria, y presentan un conjunto
s

de dispositivos
m para el abordaje de los diferentes momentos y circunstancias por las que
o
atraviesan
las
personas con trastorno esquizofrnico o psicosis incipiente.
id
rr

cu general, dichos dispositivos se diferencian por su carcter ambulatorio u hospitasEn


n
lario
por ofrecer una asistencia total o parcial, por dirigirse a poblaciones infantiles-juvetra
n
a niles y adultas, y por la extensin diaria y horaria de sus prestaciones. Pero tambin por la
H accesibilidad, intensidad y continuidad de la atencin que ofrecen.

Estas redes acostumbran a incluir dispositivos de tratamiento ambulatorio u hospitalarios, en la forma de centros de salud mental, hospitalizacin completa para pacientes
agudos y subagudos, hospitalizacin en rgimen de comunidad teraputica, hospitalizacin
de media y larga estancia o de rehabilitacin hospitalaria, unidades de hospitalizacin parcial como hospitales de da, servicios de urgencias y servicios de rehabilitacin psicosocial,

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

137

residencias psiquitricas y pisos asistidos. Estos dispositivos, a su vez, presentan diferencias


cuando acogen a poblaciones de edad infantil y juvenil, adulta o geritrica.
Para formular unas condiciones idneas para las prestaciones de salud mental se debe
tener en cuenta la interrelacin entre los diferentes momentos de la evolucin y las caractersticas de la presentacin actual del trastorno, los objetivos teraputicos de cada fase, los
distintos dispositivos existentes y los servicios que stos pueden facilitar.
Los principales mbitos de intervencin especializada que atienden a pacientes con
trastorno psictico incipiente o con esquizofrenia renen los dispositivos siguientes:

an

n
Centros de Salud Mental (CSM): son el mbito habitual de tratamiento de los pa-aci
liz
cientes con trastornos psicticos incipientes o con esquizofrenia en la comunidad,
a
tu
en sus diferentes fases y momentos del trastorno. Para ello, es necesario que
ac los
CSM dispongan de los recursos necesarios para desarrollar los programas
su y las
e
intervenciones necesarias adaptadas a cada situacin. Asimismo, es necesario
que
nt
e
i
identifiquen el plan teraputico individual de cada paciente y articulen
nd y coordinen
sus intervenciones con los restantes profesionales y servicios quepeparticipan en los
t
cuidados del mismo, tanto de forma simultnea como sucesiva.
es
y
Hospitalizacin total (Unidad de agudos, subagudos, comunidad
teraputica): sueca
i
n
le estar indicada para aquellos pacientes en que se valora
un
riesgo
grave de dao
l
C
contra s mismos o contra otras personas, o que presentan
una desorganizacin
a
ic
t
tan intensa o sufren tal influencia de delirios o alucinaciones
que no son capaces
c
r
de cuidar de s mismos y necesitan una supervisin
constante. Debe intentarse la
P
de Si se niegan a ello, pueden ser hoshospitalizacin voluntaria de estos pacientes.
a
pitalizados de manera no voluntaria si suu estado cumple los criterios establecidos
G
para un ingreso involuntario segn lastanormas legales vigentes.
es
Otras indicaciones para la hospitalizacin
son los problemas mdicos o psiquitrie
d
n
cos generales y aquellas comorbilidades
que permiten considerar que el tratamien
ci o resultara ineficaz.
to ambulatorio no sera seguro
a
lic
b
En funcin de la fase evolutiva,
de la evaluacin clnica, del riesgo detectable y del
pu
plan teraputico, se deber
optar por la frmula de hospitalizacin que resulte ms
la
e
d
adecuada.
es
Hospitalizacins dparcial (Hospital de da): puede utilizarse como alternativa inmeo
diata a la hospitalizacin
total para aquellos pacientes con trastorno psictico incia
5 agudas que no presentan un riesgo para s mismos o para otros y que
piente o fases
de
pueden
s
responder favorablemente a una atencin ambulatoria intensiva. Tambin
m ser una indicacin en la fase de recuperacin del primer episodio o en la de
puede
o
estabilizacin
despus de un episodio agudo, como medida en la prevencin de
rid
r
urecadas o para el inicio de procesos de tratamiento en pacientes con necesidades
c
s
an

tr

138

elevadas de cuidados ambulatorios.

Servicios de rehabilitacin comunitaria: los servicios de rehabilitacin comunitaria, servicios psicosociales y centros de da constituyen una indicacin para todos
aquellos pacientes que requieren intervenciones rehabilitadoras y facilitadoras de
la integracin psicosocial en la comunidad, adaptadas a cada una de las fases del
trastorno. Estas intervenciones debern integrarse dentro de un mismo plan teraputico individualizado y realizarse coordinadamente con las de otros profesionales y servicios.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad: estas intervenciones de GC y TAC, de mayor intensidad asistencial, estn indicadas para aquellos pacientes que se encuentran desvinculados de los servicios asistenciales o que
presentan notables dificultades para su vinculacin y el mantenimiento de una
continuidad de cuidados. Estas modalidades de intervencin han tenido un menor
desarrollo en nuestro sistema a pesar de la evidencia cientfica que recomienda su
utilizacin, seguramente por la dificultad que supone crear nuevas gamas de dispositivos adaptados a nuestro entorno asistencial. Sin embargo, aspectos bsicos
.
de la filosofa de la GC y del TAC se han incorporado a los programas de atencin in
ac
comunitaria dirigidos a la psicosis incipiente y a la esquizofrenia en los centros de
iz
l
salud mental, bien sea con el diseo de programas de continuidad de cuidadostuacon
ac
un marcado acento asertivo o con la incorporacin de profesionales que realizan
u
s
tareas de GC.
te

e
En las tablas siguientes se resumen los objetivos, dispositivos e intervenciones
de sadi
n
e
lud mental indicados para cada una de las fases del trastorno psictico pincipiente
y de la

esquizofrenia.
st

e
y
a
c
Tabla 10. Prestaciones de salud mental segn fases precoces de las psicosis:
objetivos
ni

l
teraputicos, dispositivos e intervenciones
C
a
c
i
t
Fase
Objetivos
Dispositivos
c Intervenciones
r
P
Evitar, demorar o
Centros de salud mental:
Diagnstico, evaluacin y plan
EMAR
e
d
minimizar el riesgo de
programa de atencin
teraputico
a
transicin a psicosis
especfica al trastorno
u
Tratamiento farmacolgico sintomtico
G
psictico incipiente
Tratar sntomas y
(no antipsictico)
ta
s
disfunciones presentes
e
Intervenciones psicosociales individual,
de
familiar y apoyo a la recuperacin
n

i
Reducir la
Primer episodio
acCentros de salud mental: Diagnstico, evaluacin y plan
c
i
l
sintomatologa psictica
teraputico
psictico
b programa de atencin
y asociada
especfica al trastorno
pu
Tratamiento farmacolgico
psictico incipiente
la
Impedir el daoe
Intervenciones psicosociales individual,
d
Hospital de da
Conseguir elas
d funcional Hospitalizacin de agudos familiar y apoyo a la recuperacin
recuperacin
s
Educacin sanitaria y psicoeducacin
o
Introducir
Servicios de urgencias
a la idea de
5
trastorno
Servicio de rehabilitacin
de
Transmitir esperanza
s

m
Proporcionar relacin
o
teraputica
rr id
u
c
la adherencia al
Centros de salud mental:
Evaluacin continuada y adaptacin del
Recuperacin
ns episodiodel Apoyar
a
tratamiento
programa de atencin
plan teraputico
primer
rt
especfica al trastorno
n
Conseguir la
Tratamiento farmacolgico
a
recuperacin funcional y
la insercin
Tratar problemas
asociados

psictico incipiente
Hospital de da

Servicio de rehabilitacin

Intervenciones psicosociales individual,


familiar y apoyo a la recuperacin
Educacin sanitaria y psicoeducacin
Rehabilitacin e insercin: habilidades
sociales, rehabilitacin cognitiva y
laboral, apoyo a la insercin comunitaria

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

139

Tabla 11. Prestaciones de salud mental segn fases de la esquizofrenia: objetivos teraputicos,
dispositivos e intervenciones
Fase

Objetivos

Dispositivos

Intervenciones

Aguda

Disminuir/suprimir
sntomas agudos

Centros de salud mental

Diagnstico, evaluacin y plan


teraputico

Hospitalizacin de agudos

Prevenir daos
Conseguir la
recuperacin funcional

Estabilizacin

Tratamiento farmacolgico

Hospitalizacin de da

Intervenciones psicosociales individual,


familiar y apoyo a la recuperacin

Servicios de urgencias

Lograr una disminucin


continuada de sntomas

Centros de salud mental

Diagnstico, evaluacin y plan


teraputico

Mejorar la adaptacin
comunitaria

Hospitalizacin de da

Hospitalizacin de
subagudos
Hospitalizacin de
media y larga estancia/
unidades hospitalarias de
rehabilitacin

Consolidar la remisin y
disminuir la posibilidad
de recidivas

Servicios de rehabilitacin
Estable

Mantener la reduccin
sintomtica

Centros de salud mental

Disminuir el riesgo de
recadas y deteccin
precoz

Clubs sociales

st

e
Pisos asistidos

Mejorar la calidad de
vida

de

s
o

s
de

de

u
Servicios de insercin
G
laboral
a

Apoyar la adaptacin
funcional y comunitaria

la

Servicio de rehabilitacinr

b
pu

lic

de
Residencias
psiquitricas
n
i
c
a

iz
al

tu

ac

su
e
t individual,
Intervenciones psicosociales
en
familiar y apoyo a la recuperacin
i
nd
Educacin sanitaria
pey psicoeducacin
t
es
y
ca
i
ln
C
a
ticEvaluacin continuada y adaptacin del
Tratamiento farmacolgico

Comunidad teraputica

Dar apoyo para la


disminucin del estrs
sufrido

n
ci

plan teraputico

Tratamiento farmacolgico
Intervenciones psicosociales individual,
familiar y apoyo a la estabilidad
Educacin sanitaria y psicoeducacin
Habilidades sociales
Rehabilitacin cognitiva
Rehabilitacin laboral
Apoyo a la insercin comunitaria
Apoyo domiciliario
Apoyo a la vivienda

La existencia5 de dos grandes fases en el trastorno psictico incipiente y la esquizode


frenia, y la diversidad
de dispositivos, programas y servicios que intervienen en el diags

nstico/evaluacin,
tratamiento y rehabilitacin/insercin de estos trastornos plantean el
m
o
problema
de
la
continuidad
asistencial y de la articulacin y coordinacin de los diferentes
rid
r
recursos
cu asistenciales.

ns
rt a Una lnea de respuesta a este problema es el diseo de programas longitudinales de

ancoordinacin de dispositivos y servicios, as como la implementacin de programas transH versales que organizan las prestaciones. Tanto en un caso como en otro se trata de garantizar unos mnimos exigibles en cuanto a la calidad asistencial en el tratamiento de personas
con trastorno psictico incipiente y esquizofrenia, y asegurar la continuidad de cuidados y
la articulacin de las intervenciones.
Los programas longitudinales deben garantizar fundamentalmente la continuidad
asistencial entre dispositivos, y muy particularmente entre el mbito ambulatorio y el hos-

140

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

pitalario, con el fin de evitar la interrupcin de los tratamientos en curso y la desvinculacin de pacientes de la red asistencial. Deben asegurar tambin la transmisin de la informacin diagnstica, clnica y teraputica relevante.
Por otra parte, los programas transversales deben estar orientados a integrar de forma
adecuada los distintos servicios coincidentes en un momento dado y la adherencia de la
persona y su familia a la asistencia ofrecida.
Algunos de los programas que intentan alcanzar dichos objetivos contemplan distintas fases evolutivas como, por ejemplo, las fases precoces de las psicosis o las distintas fases .
n
ms avanzadas del trastorno esquizofrnico. Tambin se han contemplado programas queci
a
parten de las especiales dificultades para la vinculacin con los dispositivos o de la mayor
liz
a
tu
gravedad clnica en condiciones ambulatorias, como ocurre con los programas de ctrataa
miento asertivo comunitario o de gestin de casos.
su

e
Finalmente, cabe destacar la importancia de que el conjunto de las actuaciones
y pront
e
i
gramas contemplen todas aquellas normas deontolgicas y legales que afectan
nd a la prctipe y las personas
ca asistencial y que deben presidir la relacin entre los equipos asistenciales
t
con trastorno psictico incipiente o esquizofrenia y sus familias. Esto
es es especialmente
y
importante cuando se trata de incorporarlos como participantes activos
en la toma de dea
c
i
cisiones y la realizacin de todo el proceso asistencial.
ln
a

tic

n
i

de

t
es

a
u

de

c
Pr

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

141

9. Difusin e implementacin
9.1. Difusin
Como ya se hizo en la anterior edicin, se llevar a cabo una divulgacin por correo dirigida a los profesionales interesados, actos pblicos de presentacin de la GPC y comunicaciones a congresos. Ser necesario ponerse en contacto con los servicios de salud mental de n.
i
las diferentes comunidades autonmicas y con las sociedades cientficas correspondientes.ac
En la estrategia de difusin se preveen las siguientes actuaciones:

liz
a
tu

ac
u
- Redaccin de notas de prensa enviadas a medios de comunicacin tanto generaliss
e
t
tas como del mbito sanitario.
n
ie
d
- Envo individual a los profesionales potenciales usuarios de la GPC.
n Se enva adepey esquemas ms
ms un formato reducido de la gua y anexos con los algoritmos
t
importantes.
es
y
- Presentacin ante sociedades cientficas y colectivos profesionales
considerados
ca
i
n

l
como pblico objetivo.
C
ca opinin y expertos, de acuer- Envo de comunicaciones personalizadas a lderestide
c
do con criterios como volumen de publicaciones
Pr en revistas cientficas, presidencia
de sociedades cientficas, miembros del comit
de de expertos de revistas biomdicas,
a

miembros de los comits cientficos de congresos,


etc.
u
G
a
- Distribucin de la gua dirigida a personas
afectadas de esquizofrenia a grupos y
st
e
asociaciones de pacientes y familiares.
de
n
- Utilizacin de la GPC en actividades
docentes relacionadas con la metodologa y

ci
a
el desarrollo de GPC.
lic
b
- Difusin de la GPC enpuformato electrnico en las pginas web de la Agncia
la
dAvaluaci de Tecnologia
i Recerca Mdiques, del Departamento de Salud y en
e
d
s
las plataformas GuaSalud,
AUNETS
y otros portales sanitarios.
de
- Presentacin de
os la GPC en actividades cientficas (jornadas, congresos, reuniones).

a
- Publicacin
5 de la GPC en revistas mdicas.
e
d
s
m
9.2. Determinacin
de los indicadores

o
d
i
rr
scu de implementacin
n
Los
tra objetivos que se pretenden alcanzar con la implementacin de la GPC son los siguienan

H tes:

- Ofrecer un abordaje integral para la atencin al paciente con psicosis incipiente o


con esquizofrenia que incluya tratamiento farmacolgico; psicoterapia individual,
grupal y familiar; y rehabilitacin.
- Ofrecer una combinacin adecuada idiosincrsica de los tratamientos de los pacientes con psicosis incipiente o con esquizofrenia.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

143

El indicador diseado para medir su alcance es el porcentaje de los pacientes con


esquizofrenia o con psicosis incipiente atendidos a los que se haya ofrecido tratamiento
farmacolgico; intervencin psicosocial y rehabilitacin, de acuerdo con las recomendaciones sugeridas en esta GPC.

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

144

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

10. Recomendacin
de investigacin futura
Las conclusiones sobre la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis
incipiente son limitadas debido a los diferentes tipos de resultados evaluados y al
reducido nmero de sujetos en la mayora de estudios, por lo que se constata la nece- n.
i
sidad de ms investigacin en este sentido.
ac

liz

a Es
Las conclusiones sobre la eficacia de la terapia psicodinmica son controvertidas.
tu
c
necesario realizar ms estudios con mayor rigor metodolgico.
a
u

s
Es preciso incrementar la investigacin con mayor calidad metodolgica,tefundamenn
talmente en reas como la de la rehabilitacin cognitiva, ya que la evidencia
ie cientfica
d
es insuficiente.
en
p

el efecto de las
Se manifiesta la necesidad de mayor investigacin evaluativa sobre
st
e
tcnicas expresivas, en cualquiera de sus modalidades (arteterapia
o musicoterapia),
y
a
c
y sobre la duracion adecuada de stas.
ni
l

C mayor investigacin cen En cuanto al apoyo en la insercin laboral, se recomienda


ca insercin laboral (predictores
trada en analizar las variables predictoras de xito dectila

modificables versus no modificables), as como realizar


estudios con poblacin psicPr
e
tica de mayor edad y caractersticas determinadas
(p.
ej.
gnero femenino). Tambin
d
a

es necesario realizar investigaciones en losupropios contextos sociolaborales, ya que


G
se trata de un factor que puede incidir tade forma determinante en la eficacia de las
s
e
intervenciones, tanto clnicas como econmicas.
de

Se constata la necesidad de promover


investigacin sobre los beneficios del tratan
i
c
miento con equipos de atencin
a precoz, en los que estn ms definidas las modalidaic
des de intervencin utilizadas.
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

145

Anexos
.

liz
a
tu

c
ni

ca

n
i

de

t
es

a
u

de

t
c
r
P

l
C

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

ac

ic
bl

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

pu

s
de

ns

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

147

Anexo 1. Tablas con los niveles


de evidencia cientfica y grados de
las recomendaciones
Las definiciones de los niveles de evidencia cientfica (tabla 1) utilizadas en esta GPC son n.
i
las de la US Agency for Health Care Policy and Research (ahora, US Agency for Health-ac
z
li
care Research and Quality),239 y la clasificacin de las recomendaciones es la que la Scotua
t
c
tish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) propuso a partir de los anteriores aniveles
240
u
(tabla 2).
s

te

nd

Tabla 1. Niveles de evidencia cientfica


Nivel

Tipo de evidencia cientfica

Ia

a
La evidencia cientfica procede de metanlisis de ensayos clnicos aleatorizados
ic

Ib
IIa

n
ie

es

pe

ln

La evidencia cientfica procede al menos de un ensayo clnico aleatorizado


C

ca

i
La evidencia cientfica procede al menos de un estudio prospectivoctcontrolado
bien diseado sin aleatorizar
r

IIb

P
La evidencia cientfica procede al menos de un estudio casi experimental
bien diseado

III

La evidencia cientfica procede de estudios observacionales


a bien diseados, como estudios comparativos,

IV

La evidencia cientfica procede de documentos eusopiniones de comits de expertos y/o experiencias clnicas

de

estudios de correlacin o estudios de casos y controles


G

ta

de autoridades de prestigio

n
ci

de

a
lic
b
Tabla 2. Grados de las recomendaciones
pu
la
Grado
Recomendacin
e
sd
e
A
dRequiere al menos un ensayo clnico aleatorizado como parte de un conjunto de
s evidencia cientfica globalmente de buena calidad y consistencia con relacin a la
(Niveles de EC Ia, Ib)
o
a recomendacin especfica
5
de
Requiere disponer de estudios clnicos metodolgicamente correctos que no sean
B
s

ensayos clnicos aleatorizados sobre el tema de la recomendacin. Incluye estudios que


(Niveles de EC IIa, IIb, III)
m
o
no cumplan los criterios ni de A ni de C
rid
r
u
Requiere disponer de documentos u opiniones de comits de expertos y/o experiencias
C
sc
n
clnicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia de estudios clnicos
(Nivel
de EC IV)
a
tr
directamente aplicables y de alta calidad
n
a
EC: Evidencia cientfica

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

149

Anexo 2. Figuras y tablas


Figura 1. Algoritmo de intervencin farmacolgica
ELEGIR TRATAMIENTO

Antipsictico de
segunda generacin*

tu

4 6 semanas

Respuesta
adecuada?

Efectos
secundarios
intolerables?

No

No

Continuar el
tratamiento

de

No

Continuar el d
tratamientos

an

tra

d
rri
u
c

ns

la

es

pe

a
ic
n
l
C
Siano se ha elegido un
ic
de primera
tantipsictico

cgeneracin anteriormente

Pr

Antipsictico de
primera generacin

Clozapina

es

4 6 semanas

Respuesta
adecuada?

No

Si no se ha escogido
anteriormente

Antipsictico de primera
generacin diferente
al anterior

Antipsictico de segunda
generacin* diferente
al anterior

Clozapina

4 6 semanas

Respuesta
adecuada?

* No se incluye la clozapina
** Terapia electroconvulsiva

de

su

ac

A criterio del psiquiatra, el ciclo puede repetirse


tantas veces como sea necesario hasta
encontrar el frmaco adecuado

Efectos sd
secundarios
de
s
intolerables?

ci

ic

l
ub

a
Antipsictico de segunda
u
generacin* diferente
G
al anterior
ta

Antipsictico de primera
generacin diferente
al anterior

te

en

i
nd

(persistencia de sntomas
positivos)

En casode efectos secundarios


extrapiramidales, discinesia tarda
o aumento de la prolactina

iz
al

n.

ci

A criterio del psiquiatra, el ciclo puede repetirse tantas veces


como sea necesario hasta encontrar el frmaco adecuado

Antipsictico de
primera generacin

Efectos
secundarios
intolerables?

No

No

Considerar TEC**
Considerar recomendaciones
para pacientes resistentes al
tratamiento

Continuar el
tratamiento

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

151

Tabla 3. Antipsicticos depot*


Frmaco

Dosis mnima eficaz I.M.

Duracin (das)

Dosis habitual

Acetato de zuclopentixol

50 mg

3 das

1-3 ml (1 ml = 50 mg)

Decanoato de flufenacina

12,5 mg

10 das

0,5-2 ml (1 ml = 25 mg)

Decanoato de haloperidol

50-60 mg

15 das

1-6 ml (1 ml = 50 mg)

Decanoato de
zuclopentixol

100 mg

15 das

1-2 ml (1 ml = 200 mg)

Palmitato de pipotiacina

50 mg

15 das

2-6 ml (1 ml = 25 mg)

Risperidona de liberacin
prolongada

25-50 mg

14 das

50 mg

*Adaptada de Chinchilla78 y GPT73.

en

te

i
nd

su

n
ci

iz
al

tu

ac

pe

t generacin
Tabla 4. Posologa recomendada para adultos de los antipsicticos de primera
es
y
(convencionales)
ca
i
ln
Aumento
Intervalo
C
Antipsictico
Dosificacin
Posologa de inicio
gradual
aposolgico
c
(Agente)
mxima
i
t habitual
de dosis
c
r
25 mg 3 veces al da
Ajustar hasta unaP
Dosis habitual de
1 g/da
Clorpromazina,
e
(o 75 mg por la noche)
dosis habitualdde
mantenimiento de
Hidrocloruro de
a
mantenimiento
75-300 mg/da
En inyeccin intramuscular
u de
75-300G
mg/da
segn la respuesta
profunda 25-50 mg cada
segn
ta la respuesta
6-8 h (para el alivio de
s
(noe obstante, en la
los sntomas agudos;
e
dpsicosis se precisa
no obstante, vanse
hasta 1 g/da)
Precauciones y Efectos in
c
adversos)
a
lic
b
Inicialmente, 120-160
mg/
360 mg/da
Clotiapina
pu
da en varias tomas
la
e 1,5-3 mg
Empezar con
Ajustar la dosis de
En inyeccin
Haloperidol
d
s
2-3 veces
mantenimiento a la
intramuscular
de al da
mnima eficaz (tan
o intravenosa:
s
[0,5-2
o mg/8-12 h] o
baja como 5-10
18 mg/da

3-5
mg
2-3
veces
al
da
a
mg/da) segn la
5 si el paciente tiene un
de trastorno grave o rebelde respuesta.
s
En inyeccin

En la esquizofrenia
intramuscular
m
refractaria se pueden
o
o intravenosa:
d
precisar
hasta
i
r
continuar cada 4-8 h
r
30 mg/da
cu
segn la respuesta
s
En inyeccin intramuscular
n
a
o intravenosa: empezar
tr
n
con 2-10 mg. Los
a

pacientes con trastornos


graves precisan a veces
una dosis inicial de hasta
18 mg

152

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Empezar con
25-50 mg/da, en varias
tomas

Levomepromazina

En pacientes que deben


guardar cama: empezar
con 100-200 mg/da,
generalmente en tres
tomas
Perfenazina
Periciazina

En pacientes que
deben guardar
cama: aumentar, si
procede, hasta 1
g/da

Empezar con 4 mg tres


veces al da

Ajustar segn la
respuesta

24 mg/da

Empezar con 75 mg/da,


repartidos en varias tomas

Aumentar cada
semana en etapas
de 25 mg, segn la
respuesta

300 mg/da

Empezar con 2 mg/da

Pimozida

Aumentar segn la
necesidad

Aumentar en
intervalos no
menores de 1
semana en etapas
de 2-4 mg, segn
respuesta

a
u

de

Por regla general, 30-40


mg/da, en 3-4 tomas

Trifluoperazina

Empezar con 5 mg dos


veces al da o 10 mg/da
de una forma de liberacin n semana y, despus,
i en intervalos de
modificada
ac
tres das, segn la
c
li
b
respuesta
u

a
En inyeccin lintramuscular
e el msculo
profunda en
d
glteo oesen la cara externa
d 50-150 mg
del muslo:
s

do

tra

rri
u
c

a
tic

i
nd

su

pe

800 mg/da,
si predominan
los sntomas
negativos y
2,4 g/da, si
predominan los
positivos

G
ta
s
e
Aumentar
en 5
demg al cabo de 1

Si se precisa
tratamiento de
mantenimiento
cambiar a un
antipsictico por
va oral 2-3 das
despus de la
ltima inyeccin o
a un antipsictico
de accin ms
prolongada en
inyeccin (depot),
que se administra
al mismo tiempo
que la ltima
inyeccin del
acetato de
zuclopentixol

Dosis
acumulativa
de 400 mg por
ciclo y nmero
mximo de
inyecciones de 4.
Duracin mxima
del tratamiento
de 2 semanas

Comenzar con
20-30 mg/da, en varias
tomas

Aumentar hasta
150 mg/da si
procede

Dosis habitual de
mantenimiento de
20-50 mg/da

Aumentar hasta
150 mg/da si
procede

ns

Zuclopentixol,
dihidrocloruro de

l
C

es

en

te

ac

Repetir si es
necesario a los
2-3 das (se puede
necesitar otra dosis
1-2 das despus de
la primera inyeccin)

de

Pr

Tioproperazina

Zuclopentixol,
Acetato de

an

Intervalo
posolgico
habitual: 2-20 mg/
da

c
ni

En inyeccin
intramuscular:
600-800 mg/da (durante
15-20 das)

iz
al

tu

200-400 mg dos veces


al da

Sulpirida

ci

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

153

n.

154

ns
5-20 mg/da

__

Ajustar la dosis de
mantenimiento a la mnima
eficaz (tan baja como 5-10
mg/da) segn la respuesta

Empezar con 25-50 mg/da,


en varias tomas

Haloperidol

Levomepromazina

s
de
os

5
16-64 mg/da

__

__
__

Empezar con 75 mg/da,


repartidos en varias tomas.
Aumentar cada semana en
etapas de 25 mg, segn
la respuesta. Dosis diaria
mxima habitual:
300 mg/da

Intervalo posolgico
habitual: 2-20 mg/da

200-400 mg 2 veces al da

Periciazina

Pimozida

Sulpirida

de

Empezar con 4 mg 3 veces


al da. Ajustar segn la
respuesta, 24 mg/da como
mx.

a
1-4 mg/da

300-500 mg/da

1er episodio

6-36 mg/da

G
u
a
1-4 mg/da

12-42 mg/da

3-15 mg/da

300-1000 mg/da

mltiples
episodios

de
P
2-12 mg/da

30-60 mg/da

6-12 mg/da

300-600 mg/da

PORT40

i
nd
en
te

800 mg/da como mximo,


si predominan los sntomas
negativos y 2,4 g/da, si
predominan los positivos

la
de

Perfenazina

pu
n
a

tic
c
r
es

En inyeccin intramuscular:
600-800 mg/da (durante
15-20 das).

Canadian2

ci

a
lic

Aumentar segn la
necesidad

__

Inicialmente, 120-160 mg/


da en varias tomas Dosis
mx. 360 mg/da

Clotiapina

300-1000 mg/
da

APA4

Dosis habitual de
mantenimiento de 75-300
mg/da segn la respuesta

GPT73

Clorpromazina,
Hidrocloruro de

Antipsictico
(Agente)

WFSBP76

4-12 mg
400-600 mg

400-2000 mg/da

__

30-150 mg

100-300 mg

5-30 mg

100-200 mg

300-1500 mg

Chinchilla78

2-20 mg/da

__

4-64 mg/da

25-1500 mg/da

1-50 mg/da

40-160 mg/da

25-2000 mg/da

RTM-III77

Tabla 5. Tabla comparativa de intervalos de posologa habitual para adultos de los antipsicticos de primera generacin (convencionales)

an

tra

d
rri
u
c
e
sd
ta

es
ca

i
ln
C
y
t

tu

su
ac
iz
al
n
ci

pe

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

ns

Si se precisa tratamiento
__
de mantenimiento, cambiar
a un antipsictico por va
oral 2-3 das despus de
la ltima inyeccin o a un
antipsictico de accin ms
prolongada en inyeccin
(depot), que se administra al
mismo tiempo que la ltima
inyeccin del acetato de
zuclopentixol

Dosis habitual de
mantenimiento de
20-50 mg/da

Zuclopentixol,

Zuclopentixol,
dihidrocloruro de

ic

de

o
a

s
la
p
l
ub
a
n
ci
de
G
a
u

2-10 mg/da

mltiples
episodios

25-50 mg/da

WFSBP76
1er episodio

t
es

__

Canadian

de

Acetato de

Empezar con 5 mg 2
15-50 mg/da
veces al da o 10 mg/da
de una forma de liberacin
modificada. Aumentar en
5 mg al cabo de 1 sem. y,
despus, en intervalos de
tres das, segn la respuesta

Trifluoperazina

APA
4

Por regla general, 30-40


mg/da, en 3-4 tomas

73

GPT

an

tra

Tioproperazina

Antipsictico
(Agente)

do

rri
u
c

s
m
15-30 mg/da

PORT
40

RTM-III

2-40 mg/da

30-120 mg/da

77

n.

te
en

de

c
Pr
a
tic

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

C
ic
ln
y
es
t
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nd
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p

s
de

155

15-25 mg

__

Chinchilla78

Tabla 6. Posologa recomendada para adultos de los antipsicticos de segunda generacin


(atpicos)*
Antipsictico
(Agente)

Posologa de inicio

Aumento gradual
de dosis

Intervalo posolgico
habitual

Dosificacin
mxima

Amisulprida

400-800 mg/da, en
dos tomas

1,2 g/da

Aripiprazol

10-15 mg/da

30 mg/da

Etapas de 25-50
mg/da durante 1421 das hasta 300
mg/da repartidos
en varias tomas

200-450 mg/da

900 mg/da

Va oral: ajustado
hasta intervalo
habitual

Va oral:5-20 mg/da

Primer da: 12,5 mg,


1 o 2 veces/da

Clozapina

Segundo da: 25-50


mg
Va oral: 10 mg/da

Olanzapina

Inyeccin
intramuscular: 5-10
mg seguidos de 5-10
mg a las dos horas, si
procede
Paliperidona

Quetiapina

Inyeccin
intramuscular: 10 mg

Inicio: 3 mg/da, 1 vez


al da.

Aumentar segn
respuesta clnica o
tolerabilidad

Primer da: 25 mg
2 veces/da

Segundo da: 50
mg 2 veces/da
Tercer da: 100 mg
2 veces/da

a
Cuarto da: 150 umg
2 veces/da G
ta

Primer da: 2 mg en
1-2 veces/da

Risperidona

Segundo da: 4 mg en
1-2 veces/da
4 mg/da

Sertindol

de

Ziprasidona

de

la

Inyeccin s
de 19-20
intramuscular:
s
mg seguidos
de 10
o
mg/2
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de

es

4 mg, en intervalos
de 4-5 das

3-12 mg/da

de

c
ni

es

l
C
a
300-450
mg/da
tic en 2 tomas
repartidos
c

Pr

u
ct
a
Va oral: > 10u mg/da
s
slo se administrar
e
t
tras unan revisin
ie como
(20 d
mg/da
n
mx.)
pe
12 mg/da

750 mg/da

4-6 mg/da

> 10 mg/da slo


estn justificadas si
el beneficio excede
el riesgo (16 mg/da
como mximo)

12-20 mg, en una


sola toma diaria

24 mg/da

Va oral: 40 mg 2
veces /da

Va oral: 80 mg
2 veces/da
Inyeccin
intramuscular:
40 mg/da (mximo
3 das consecutivos)

*Adaptada de lamGPT73

do

an

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156

n.

ci

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

H
APA4

10-30 mg/da
150-600 mg/da
10-30 mg/da

10-15 mg/da

200-450 mg/da

Va oral: 5-20
mg/da

Aripiprazol

Clozapina

Olanzapina

5
2-8 mg/da

__

120-200 mg/da

4-6 mg/da

12-20 mg, en
una sola toma
diaria

Va oral:
40 mg 2 veces
/da

Risperidona

Sertindol

Ziprasidona

10-20 mg/da

300-600 mg/da

1-4 mg/da

40-80 mg/da

de

IM*: 25-37,5
cada 2 semanas

Va oral: 2-6 mg/


da

600 mg/da

5-15 mg/da

100-250 mg/da

15-(30) mg/da

100-300 mg/da

1er episodio

de
a
u

3-6-(10) mg/da

400-750 mg/da

5-20 mg/da

200-450 mg/da

15-30 mg/da

400-800 mg/da

mltiples
episodios

ca

P
tic
c
r

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

i
ln
C
y
80-160 mg/da

es
t

120-160 mg/da

2-8 mg/da

300-750 mg/da

10-20 mg/da

150-600 mg/da

10-30 mg/da

PORT40

en

pe
i
nd

* IM= Intramuscular

300-800 mg/da

300-450 mg/da
repartidos en 2
tomas

300-600 mg/da

Canadian2

ci

Quetiapina

de
la

Inyeccin
intramuscular:
10 mg

__

400-800 mg/da,
en dos tomas

GPT73

sc
s

Amisulprida

Antipsictico
(Agente)

WFSBP76

1-18 mg/da

10-30 mg/da

5-30 mg/da

120-240 mg/da

8-24 mg/da

6-12 mg/da

600-1500 mg/
da

200-600 mg/da

10-30 mg/da

200-800 mg/da

Chinchilla78

100-900 mg/da

RTM-III77

Tabla 7. Tabla comparativa de intervalos de posologa habitual para adultos de antipsicticos de segunda generacin (atpicos)

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157

n.

Tabla 8. Control del paciente en tratamiento con clozapina*


Recuento
leucocitario

Granulocitos
neutrfilos

Medidas que hay que tomar

< 3.500/mm3

Control de recuento y frmula leucocitaria

< 3.500/mm3

< 2.000 1.500/mm3

< 3.000/mm

< 1.500/mm

< 2.000/mm

< 1.000/mm

Control 2 veces/semana de granulocitos y leucocitos


Retirar tratamiento de inmediato

n.

Monitorizar al paciente con recuentos hematolgicos diarios


3

Ingreso hospitalario

ci
za

li

* Estos resultados de las analticas de recuento leucocitario deben ser enviados a la Divisin de Farmacoepidemiologa
a y
Farmacovigilancia de la Agencia Espaola del Medicamento.

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158

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Figura 2. Esquema de intervenciones segn las fases de la psicosis incipiente

Aproximacin cuidadosa a la sintomatologa y sufrimiento presente

Principios de
tratamiento

Acercamiento al paciente y a la familia


Actitud emptica y esperanzadora

Estado mental de alto riesgo


Disminucin y/o retraso de la transicin a la psicosis

Programas especficos
de atencin temprana

Mejora de la sintomatologa prepsictica y prevencin del declive o

n
ci

estancamiento social

iz
al

tu

Perodo de 24 a 48 horas de observacin sin recurrir a los antipsi-

cticos, con opcin de utilizacin de benzodiacepinas

su

ac

Iniciar antipsicticos de segunda generacin a dosis bajas

Si se produce
respuesta al
tratamiento

Primer episodio psictico

Intervencin
psicosocial

i
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sd

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an

de

pu

de

Intervencin
farmacolgica

o
rid
r
u tras
Recuperacin
sc episodio
el primer
n
tra

e
di

Disminuir gradualmente

en
p
Evaluar las causas,
optimizar las dosis y ofrecer
st
ayuda
e
Cambiar a otro
y antipsictico de segunda
generacina
c
i antipsictico de primera
Cambiar
ln a unsi se
generacin
est utilizando uno de segunda
C
a
c
i
ct
Si no se produce
respuesta
al tratamiento,
r
Uso de clozapina
o hay baja adherencia
o riesgo persistente
P
de suicidio e
d
a
u
TCC para la prevencin de la progresin de la psicosis en la
G
precoz, reduciendo prescripcin de frmacos y
aintervencin
t
sintomatologa. En psicosis (no afectivas), tratamientos en equipos
s
e

de

de atencin temprana o de programas multielementos

Gestin intensiva de casos, apoyo familiar y comunitario


Atencin desde los mbitos menos restrictivos y coercitivos

posibles

Si se producen recadas por una falta


de adherencia

Si la respuesta
no es ptima y/o
aparecen problemas
de tolerancia con
antipsicticos

Reinstaurar el
tratamiento

Si se estn utilizando
antipsicticos
de segunda
generacin

Ofrecer el cambio
a otro antipsictico
de segunda o
primera generacin

Si se estn utilizando
antipsicticos de
primera generacin

Ofrecer el cambio
a un antipsictico
de segunda
generacin

Si es evidente la resistencia y se han


utilizado dos agentes antipsicticos, al
menos uno de ellos de segunda generacin

si remite la
sintomatologa

Si no se
produce
respuesta al
tratamiento

Intervencin
farmacolgica

la

Mantenerlo
durante 12
meses

te

Cambiar a
clozapina

Programa de atencin temprana a la psicosis

Intervencin
psicosocial

Empleo con apoyo para promover la insercin laboral


Rehabilitacin cognitiva en pacientes con dficits especficos
Atencin biopsicosocial intensiva y de calidad, continuada y activa,

durante los aos crticos posteriores al inicio de la psicosis

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

159

Figura 3. Esquema de intervenciones segn las fases de la esquizofrenia


Iniciar el tratamiento farmacolgico de forma inmediata
Informar a los pacientes y familiares acerca de los beneficios y riesgos de la terapia
farmacolgica y consultarlos en la eleccin del agente antipsictico
Evitar el uso en primera instancia de medicamentos propensos a debilitar la adherencia por la aparicin de efectos adversos
Tener en cuenta la respuesta previa del paciente al tratamiento, el perfil de efectos
adversos y las preferencias para una determinada medicacin

Intervencin
farmacolgica

Considerar el uso de un
antipsictico de segunda
generacin

Si los sntomas de la esquizofrenia no responden


a los antipsicticos de primera generacin

Fase aguda
(o crisis)

Terapia cognitivo-conductual junto con cuidados estndares para acelerar la


recuperacin y el alta hospitalaria

Intervencin
psicosocial

ci

iz
al

tu

Programas de
educacin sanitaria

Intervencin
psicosocial

ic

de

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t
es

i
ln
C

de

Intervencin familiar

s
de

Intervencin
farmacolgica

ns

an Fase estable

su

es

pe

Tratamiento de los sntomas positivos, especialmente las alucinaciones, y negativos resistentes a los
antipsicticos
Desarrollo del insight
Incremento de la adherencia al tratamiento

Terapia cognitivoconductual

Psicoeducacin

d
rri
u
c

en

te

Enseanza del autocontrol de la medicacin


Autocontrol de los sntomas y habilidades sociales
Informacin a las familias
Tcnicas para afrontar el estrs y entrenamiento en
resolucin de problemas

ca

Fase de
estabilizacin
(o poscrisis)

la

ac

Evitar la supresin o la reduccin prematura del tratamiento farmacolgico antipsictico


En pacientes con remisin completa, continuar administrndolo durante al menos
12 meses y, despus, retirarlo paulatinamente durante varias semanas

Intervencin
farmacolgica

Redes sociales

a
ic
t
c
r Reduccin del riesgo de recadas

Aumento de la satisfaccin del paciente con el


tratamiento
Mejora del conocimiento
Reduccin de la
carga familiar
Mejora del
funcionamiento
social
Disminucin del
coste econmico
Prevencin de
recadas y mejora
del pronstico
(Intervencin
familiar
psicoeducativa)

En pacientes moderada o
gravemente discapacitados
y, sobretodo, en aquellos de
larga evolucin
En familias que conviven
o estn en contacto
con personas con
esquizofrenia, con recadas
o sintomatologa persistente
En familias de pacientes con
diagnstico homogneo,
donde el paciente participe
y est informado. Duracin
no inferior a 6 meses

para pacientes y cuidadores (grupos de apoyo)

Prescribir la medicacin coadyuvante para las condiciones de comorbilidad. La


depresin mayor y el trastorno obsesivo-compulsivo podran responder a los
antidepresivos
Retirar gradualmente la medicacin antipsictica mientras se monitorizan los
signos y sntomas
Realizar una revisin mdica anualmente
Psicoterapia de apoyo
para la resolucin de
problemas

Reduccin de las recadas


Potenciacin de la funcin social y laboral

Rehabilitacin
cognitiva

Mejora del funcionamiento cognitivo en una amplia


gama de condiciones clnicas
En el entorno
social del paciente

Intervencin
psicosocial*

Prevencin de las recadas


Mejora de la adaptacin
social

Entrenamiento en
habilidades

Tcnicas de habilidades sociales en pacientes con


esquizofrenia de inicio precoz
Tcnicas de habilidades de la vida diaria en
pacientes que tienen dificultades con las tareas de
funcionamiento diario

Programas de
trabajo con apoyo

Mejora de la insercin laboral que debe ser alentada


y facilitada activamente

* Las intervenciones psicosociales efectivas en la fase de estabilizacin tambin lo son en la fase estable

160

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

n.

Anexo 3. Informacin para pacientes


Convivir con la
squizofrenia

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tu

Gua dirigida a personas


afectadas por la esquizofrenia

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Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

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ln

Agncia dAvaluaci
de Tecnologia i Recerca Mdiques

Los autores quieren agradecer la colaboracin como revisores externos de este documento a la Asociacin de Usuarios de Salud Mental
(ADEMM).

Agradecimientos

Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Frum de Salut Mental, coordinacin. Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia
dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2009. Dicho documento se puede consultar en el catlogo de guas en el Sistema
Nacional de Salud de GuaSalud (www.guiasalud.es) y en el sitio web
de la AATRM (www.aatrm.net)

Esta gua est dirigida a personas afectadas por la esquizofrenia y


forma parte del documento:

Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente.

Autores

Esta gua ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el


Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de
Sanidad y Consumo, y la Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca
Mdiques, en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud.

n.

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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s
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Esta gua debe citarse de la forma siguiente:


Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico
Incipiente. Convivir con la esquizofrenia. Gua dirigida a personas afectadas por la esquizofrenia.
Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2009.

la

pu

ac
de

Ministerio de Sanidad y Consumo


Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques
Frum de Salut Mental

Depsito Legal: B-19.081-2009

a
a
u

Diseo grfico: Joana Lpez Corduente

t
es

Ilustraciones: Ada Font, Orange bcn s.c.p.

de

Edita: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua


Roc Boronat, 81-95
08005 Barcelona
www.aatrm.net

n
i

Edicin: 1 edicin marzo 2009

Este documento se puede consultar en el catlogo de guas en el Sistema Nacional de Salud de


GuaSalud (www.guiasalud.es) y en el sitio web de la AATRM (www.aatrm.net)

t
c
r
P

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

ca

22

26

DNDE ENCONTRAR MS
INFORMACIN Y APOYO

24

25

TERMINOLOGA

Y el futuro?

23

22
Dnde se realiza el tratamiento?
Afrontar la esquizofrenia

20
Momentos de dificultad en la vida de
las personas afectadas por este trastorno

17

16

15

15

14

14

13

12

12

12

11

11

Tratamiento psicosocial

Tratamiento mdico

EL TRATAMIENTO

Se puede hacer prevencin?

El diagnstico

Evolucin del trastorno

El mundo de la esquizofrenia

Los primeros sntomas

Se cura?

Qu provoca esquizofrenia?

Quin la padece?

Qu es la esquizofrenia?

LA ESQUIZOFRENIA

PRESENTACIN

ndice

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164

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5
o
a
s
la
n
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de

En los anexos de este documento se pueden encontrar algunas


definiciones de los trminos mdicos utilizados en la gua, y un
listado de organismos y direcciones donde poder contactar y
conseguir ms informacin sobre la esquizofrenia.

El objetivo es informar y ayudar a las personas que padecen este


trastorno a fin de conocerlo mejor y ser parte implicada en su
tratamiento y proceso de recuperacin. El documento explica
en qu consiste el trastorno, cules son los sntomas que lo
definen, cul es su evolucin, qu tratamientos e intervenciones
hay disponibles, y hace recomendaciones basadas en los resultados de la investigacin existente.

Est basada en las recomendaciones de la Gua de Prctica


Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente, realizada conjuntamente por el Frum de Salut Mental y la
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques.

Esta gua est dirigida a personas afectadas de esquizofrenia, y


a sus familias, amigos o personas con las que se relacionan.

Presentacin

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Gua dirigida a personas


afectadas por la esquizofrenia

Convivir con la
squizofrenia

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Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

165

n.

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G
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u
de

La esquizofrenia

ca

descritos.

l
C
Convivir con la esquizofrenia

11

Las personas
con esquizofrenia
pueden presentar
una grave distorsin
No hay ningn sntoma que, por s mismo, sea caracterstico de este trastorno, en el pensamiento
ni todas las personas afectadas muestran todos y cada uno de los sntomas y las emociones

Las personas que padecen esquizofrenia tambin manifiestan otros sntomas,


como los delirios, en que se tienen ideas extraas que no se ajustan a la realidad o al consenso social. Adems, sus emociones se ven afectadas con prdida
de hbitos e inters, aislamiento social, depresin y/o irritabilidad.

La esquizofrenia es un trastorno mental que se encuentra dentro del grupo de


los llamados trastornos psicticos. Las personas afectadas de esquizofrenia
pueden presentar una grave distorsin en el pensamiento, la percepcin y las
emociones, manifiestan prdida de contacto con la realidad y experimentan
alucinaciones (fenmeno en el que las personas escuchan y/o sienten cosas
que los otros no escuchan ni sienten).

Qu es la esquizofrenia?

t
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de

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

an

tra

Cualquier persona puede padecer esquizofrenia, y se da de manera similar en


hombres y mujeres.

Quin la padece?

El inicio del trastorno se produce a menudo durante la adolescencia incluso


en la infancia- o al principio de la edad adulta. En los hombres parece que
empieza a una edad ms precoz.

Qu provoca esquizofrenia?

pu

Puede tener diversas evoluciones, entre ellas la remisin total. El trastorno


tambin puede progresar a largo plazo con remisiones y exacerbaciones. Sin
embargo, mucho se conoce ya sobre las posibilidades de tratamiento para las
personas que padecen esquizofrenia a fin de poder mejorar su calidad de vida.

Se cura?

No se conoce qu provoca la esquizofrenia, pero las investigaciones indican


que tiene que ver con una combinacin de factores genticos y ambientales
que crean un estado de vulnerabilidad en la persona y una predisposicin a
desarrollar el trastorno si se dan circunstancias facilitadoras para ello.

ac

La esquizofrenia
se puede tratar y,
as, conseguir
una mayor calidad
de vida

ns
5

Una combinacin de
factores crea
predisposicin hacia
el trastorno

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de

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente


Convivir con la esquizofrenia

l
C

Convivir con la esquizofrenia

13

Es importante que en los momentos


de inicio de una crisis pueda
movilizar los recursos de ayuda
(familia, amigos, profesionales, etc.)

Estos cambios antes de una crisis se llaman prdromos y alertan que alguna
cosa no va bien, ayudando a prevenir las crisis, o bien, afrontndolas. Hay que
decir que la presencia de prdromos no implica necesariamente que se acabe
desarrollando esquizofrenia o que se vaya a tener una recada.

Si la persona se siente
diferente o ve que hay
cambios importantes
en su comportamiento
Cambios en la actividad habitual (trabajo, escuela...), en los hbitos
diarios (alteraciones en la alimentacin, higiene personal), en el ritmo habitual es importante
ir al mdico para que
de sueo y vigilia.
pueda hacer un
Aislamiento social, actitudes suspicaces o reticentes.
diagnstico adecuado
Creencias no usuales y/o obsesiones.
de lo que le est
Cambios en la percepcin (alucinaciones).
pasando

Los sntomas pueden variar mucho entre personas pero pueden identificarse
por ser cambios en el comportamiento habitual hasta aquel momento. Algunos de los sntomas son:

Antes de una crisis, las personas afectadas experimentan habitualmente cambios peculiares en el comportamiento, en la percepcin y en el estado de nimo. La presencia de estos sntomas puede causar cierto desconcierto, sobre
todo en la familia.

Los primeros sntomas

t
c
r
P
ca

12

Una persona vulnerable al trastorno debe estar alerta a los factores que pueden desencadenar una crisis, a fin de intentar evitarla o de minimizar sus efectos. Es importante que en los momentos de inicio de una crisis pueda movilizar
los recursos de ayuda: familia, profesionales, etc.

t
es

La remisin y estabilizacin del trastorno permite a los pacientes desarrollar


una vida autnoma pudiendo asumir responsabiliades familiares y laborales.

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167

do

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tra

168

ns

Las personas que padecen un trastorno esquizofrnico presentan diferentes


tipos de sntomas, no obstante, ninguno es especfico de la esquizofrenia.

El mundo de la esquizofrenia

rri
u
c

Los sntomas caractersticos de la esquizofrenia se clasifican en tres categoras:


positivos, negativos y de desorganizacin.

s
m

de

- Los sntomas positivos aaden algo a la vida de las personas, como son
las alucinaciones y los delirios (aaden alteraciones en las percepciones).

o
a

- Los sntomas negativos son aquellos que se producen por defecto,


como la prdida de hbitos e intereses, apata, tendencia al aislamiento, dificultad de atencin.

s
de

- Los sntomas de la desorganizacin son aquellos que afectan al pensamiento, que puede estar alterado (conducta y/o habla desorganizada,
falta de atencin).

de

la

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Convivir con la esquizofrenia

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C

Convivir con la esquizofrenia

Para prevenir las crisis,


el tratamiento es esencial

15

Esta prevencin se incrementa si se mantiene un estilo de vida saludable y


estable, y se potencian las capacidades personales y el autocuidado. Hay que
fomentar este tipo de factores preventivos del trastorno, as como evitar otros
que podran indicar un mayor riesgo de desestabilizacin (situaciones de estrs, abandono de la medicacin, consumo de drogas, etc.).

Potenciar los recursos personales, aumentar la tolerancia al estrs, disminuir


los factores de tensin psicosocial, mejorar las habilidades para relacionarse...
son, junto con tener un buen vnculo teraputico que permita implementar el
tratamiento oportuno, los principales elementos de prevencin de la aparicin
de una crisis.

Las primeras seales de cambios en el comportamiento habitual pueden alertar de que alguna cosa no va bien y se puede pedir ayuda a los profesionales
de la salud. En estos momentos, es importante que se realice un diagnstico
precoz del trastorno.

Se puede hacer prevencin?

Es importante que la persona afectada explique todos los cambios que est sufriendo, a fin de que el especialista pueda realizar un diagnstico adecuado.

Para diagnosticar la esquizofrenia un especialista en salud mental (psiquiatra


o psiclogo) debe realizar un estudio clnico de los sntomas que padece el
paciente desde hace algn tiempo, una vez el mdico de familia lo haya derivado. Adems, se realizarn pruebas de laboratorio y/o complementarias para
descartar otras enfermedades o el uso de sustancias txicas.

El diagnstico

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14

de

llarse alternando perodos de crisis (fase aguda) con momentos estables o de


remisin total o parcial de los sntomas (fase estable). Entre estos dos estados,
puede haber perodos donde se reduzca la intensidad de los sntomas, que
pueden durar unos seis meses despus de una crisis (fase de estabilizacin).

La evolucin del La aparicin de la esquizofrenia puede ser gradual o bien puede presentarse
trastorno es variable de pronto, sbitamente. Por otro lado, su evolucin es variable, suele desarro-

de
a

Evolucin del trastorno

Todos estos sntomas pueden comportar diversos grados de discapacidad, ya


que en ocasiones afectan las posibilidades de la persona para llevar una vida
autnoma (capacidad de trabajo, relaciones o vnculos emocionales).

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

El tratamiento

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El abordaje teraputico de la esquizofrenia es integral, es decir, se realiza de


manera global, combinando diferentes tipos de tratamientos: el mdico y las
terapias psicosociales.

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la

Es importante recibir ayuda lo antes posible y que el equipo asistencial realice


un plan de tratamiento, donde el individuo afectado, su familia y las personas
con las que se relaciona formen parte activa. En el plan de tratamiento, habr
que tener en cuenta el tipo y el lugar donde se realiza, as como las preferencias de la persona que padece el trastorno y su familia.

n
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Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente


Convivir con la esquizofrenia

Convivir con la esquizofrenia

17

Es imprescindible mantener una buena comunicacin con el mdico a fin de


informar bien de los sntomas que se padecen, o de las dificultades que puedan observarse. Al mismo tiempo, es necesario que el mdico informe sobre
los tipos de tratamientos que se pueden realizar y los efectos adversos que
stos pueden producir, incorporando as a la persona afectada a la bsqueda
del tratamiento ptimo.

El tipo de medicacin y la dosis adecuada varan de una persona a otra, en


funcin de sus caractersticas, el tipo de sntomas que manifiesta, los efectos
adversos que pueda tener la medicacin, as como sus preferencias. Para un
buen funcionamiento del tratamiento, es importante tomar la medicacin tal y
como ha sido prescrita, sin abandonarla ni cambiar las dosis.

FUNCIONAMIENTO DE LA MEDICACIN

Todos ellos son efectivos en dosis adecuadas para reducir la mayor parte de los
sntomas de la esquizofrenia.

b. Los antipsicticos de segunda generacin o atpicos, ms modernos (la


clozapina, la olanzapina, la risperidona, el sertindol o la quetiapina, la
ziprasidona, el amisulpride y el aripiprazol).

a. Los llamados antipsicticos de primera generacin o convencionales


(el haloperidol, la clorpromazina, la clotiapina, el sulpiride, etc.).

Hay dos grandes grupos de antipsicticos:

Los antipsicticos son la medicacin principal, ya que disminuyen los sntomas


y previenen recadas. Asimismo, otras medicaciones son utilizadas tanto para
estabilizar el estado de nimo como para corregir efectos adversos (medicaciones coadyuvantes).

La medicacin es una parte muy importante para el tratamiento de las personas que padecen un trastorno esquizofrnico. Se ha demostrado su eficacia
para atenuar los sntomas en perodos de crisis (episodios agudos), para la
prevencin de recadas o para la mejora de los sntomas entre crisis.

Tratamiento mdico

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C

16

G
de

El abordaje teraputico de la esquizofrenia


es integral, combinando diferentes tipos
de tratamiento

Para un mayor detalle sobre la medicacin y las intervenciones psicosociales


utilizadas actualmente puede consultarse la Gua de Prctica Clnica sobre la
Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente.

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Es importante
no abandonar
la medicacin ni
cambiar las dosis
prescritas

Se han conseguido
grandes mejoras
con la medicacin
antipsictica

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No todo el mundo responde igual a la medicacin. Los antipsicticos se administran con la dosis que se muestra ms efectiva para cada persona. Si no hay
una buena respuesta, habr que encontrar la dosis ptima o probar con otros
tipos de antipsicticos y tratamientos que ayuden a reducir los sntomas.

La investigacin ha demostrado que, cuando las personas afectadas muestran


resistencia al tratamiento, ha sido efectivo el uso de un antipsictico de segunda generacin, la clozapina.

Para aquellas personas que tienen dificultades en recordar el uso de la medicacin diaria, pueden ser tiles las medicaciones llamadas depot. stas consisten
en antipsicticos inyectables que mantienen su efecto durante un tiempo (dos
o tres semanas), en funcin del tipo de medicacin.

ac

pu

Es importante que las personas afectadas informen al mdico de cualquier


cambio que pueda producirse en sus sntomas y los efectos adversos que le
produzca la medicacin, ya que el mdico la modificar y/o adecuar la dosis
segn sus necesidades.

La medicacin antipsictica puede producir otros efectos en el organismo de


las personas afectadas que son secundarios al beneficio que aportan y que
pueden ser tratables.

QU EFECTOS ADVERSOS PUEDEN PRODUCIRSE?

la

Si se experimenta
cualquier cambio
con la medicacin,
debe informarse
al mdico para que
pueda modificar el
medicamento o bien
la dosis segn
las necesidades

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Convivir con la esquizofrenia

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Debido al riesgo de recada rpida despus de una crisis, es recomendable no


suprimir o reducir prematuramente la medicacin. Habr que acordar con el
mdico la duracin del uso de la medicacin que, frente a una primera crisis,
normalmente ser de uno a dos aos. En caso de recada, se precisarn de
dos a cinco aos de medicacin. Y, aquellos que tienen mltiples episodios,
la necesitarn de manera continuada. Sin embargo, el tratamiento y sus dosis
deben adaptarse a cada persona.

Para que en una crisis el antipsictico haga efecto suele ser necesario que
transcurran entre dos semanas y dos meses. Despus, una vez superada la
crisis, se reduce la dosis progresivamente hasta conseguir la dosificacin adecuada.

CUNTO TIEMPO ES NECESARIO TOMAR LA MEDICACIN?

El mdico responsable puede considerar conveniente recetar otros medicamentos que ayuden, junto con los antipsicticos, a reducir los sntomas de la
esquizofrenia. Por ejemplo, estabilizadores del estado de nimo (como el litio),
ansiolticos (como las benzodiacepinas), antidepresivos o medicamentos que
reducen los efectos adversos de los antipsicticos (como la medicacin antiparkinsoniana, anticolinrgicos, etc.).

ES NECESARIA OTRA MEDICACIN?

La investigacin ha demostrado que todos los antipsicticos de segunda generacin o atpicos causan menos efectos adversos extrapiramidales que los de
primera generacin o convencionales.

de la cognicin, confusin, delirio, somnolencia y alucinaciones; galactorrea


(salida espontnea de leche de los pezones), disfunciones sexuales, trastorno
del ciclo menstrual (oligomenorrea), etc.

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Convivir con la esquizofrenia

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Otro grupo de efectos son: sedacin; aumento de peso; efectos antiadrenrgicos como sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, taquicardia o
retencin de orina; efectos anticolinrgicos como deterioro de la memoria y

Entre los efectos adversos ms frecuentes destacan los que afectan al sistema
nervioso y muscular (extrapiramidales), que incluyen: alteraciones del control
del tono muscular (distona), imposibilidad de mantenerse quieto o sentado
(acatisia), temblores (Parkinson), rigidez y debilidad muscular, etc. Otros efectos adversos musculares son los movimientos incontrolables de la boca y la
cara (disquinesia tarda).

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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La terapia psicosocial es el otro elemento clave, junto con la medicacin, del


tratamiento de la esquizofrenia. Con ella se pretende reducir la vulnerabilidad
de la persona que padece esquizofrenia ante las situaciones de estrs, reforzando su adaptacin y funcionamiento social, y procurando conseguir la mejor
calidad de vida posible.

o
a

Para el buen
funcionamiento del
tratamiento es
importante establecer
una relacin de
confianza con el
equipo responsable
del mismo

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Tratamiento psicosocial

de

pu

En todos los tipos de terapias es comn y fundamental establecer una relacin


de confianza con el profesional y el equipo responsable del tratamiento.

Hay diferentes tipos de terapias y la eleccin de una u otra depender tanto


de la persona afectada (segn sus caractersticas, necesidades y preferencias)
como de los recursos existentes en un momento dado.

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Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente


Convivir con la esquizofrenia

La inclusin de las familias en


el tratamiento puede ser de gran ayuda
para la persona que padece esquizofrenia
y para su recuperacin

Convivir con la esquizofrenia

21

La intervencin familiar, como tratamiento, puede ser de gran ayuda para los
familiares o las personas que conviven con los afectados, proporcionando informacin sobre la esquizofrenia, asesorando sobre los sntomas de sta, ayudando a disminuir el estrs familiar y mejorando su comunicacin. Aportaciones que, sin duda, contribuyen a la recuperacin de las personas que padecen
de esquizofrenia.

Las familias o las personas con quien se relacionan los afectados de esquizofrenia son uno de los grandes apoyos para afrontar el trastorno. Es importante
la inclusin de estas personas en el tratamiento, ya que pueden ser de gran
ayuda para identificar los primeros sntomas en las recadas, en el acceso y
seguimiento del tratamiento o en el apoyo al retorno a las actividades de la
vida diaria. Hay que tener en cuenta la opinin de la persona que padece el
trastorno sobre cmo se incluye a la familia en el tratamiento.

EL APOYO A LAS PERSONAS AFECTADAS DE ESQUIZOFRENIA

Posteriormente, en la fase estable o de mantenimiento, el objetivo es avanzar


en la mejora de la calidad de vida de la persona afectada y su familia, promoviendo estrategias de control del trastorno para evitar recadas, recibiendo el
apoyo necesario para afrontar los problemas de la vida cotidiana y fomentando
la habilitacin o rehabilitacin de las capacidades para desarrollar con la mayor autonoma posible las actividades formativas o laborales, de relacin o de
autocuidado.

Las intervenciones tambin van dirigidas a la familia o a las personas con vnculos significativos con los afectados de esquizofrenia para ayudarles a entender
el trastorno y el efecto que pueda tener en algunas de sus conductas.

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C

20

de

c. Recibir apoyo en la resolucin de problemas de la vida cotidiana, a


travs de un vnculo con el terapeuta que fomente la esperanza, la
empata, el optimismo y la estabilidad en el proceso de cuidados.

G
a
u

b. Afrontar los efectos en la identidad, autoestima, vida de relacin y


proyectos de vida.

a. Elaborar el impacto de la crisis.

En un primer momento de crisis, las intervenciones psicosociales, adems de


informar sobre el trastorno, el tratamiento y el pronstico, ayudan a identificar
y reducir todo aquello que pueda resultar estresante. En un segundo momento de estabilizacin del trastorno, se recomiendan intervenciones psicolgicas
que ayuden a:

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Momentos de dificultad en la vida


de las personas afectadas por este trastorno

En diferentes momentos de la vida pueden aparecer dificultades relacionadas


con el hecho de afrontar los efectos del trastorno o de los problemas de la
vida: conflicto en las relaciones o aislamiento, dificultades en los estudios o
trabajo, etc. que pueden provocar depresin, ansiedad, abuso de txicos, ideas
de muerte

Es importante recurrir a los profesionales de referencia para buscar estrategias


que ayuden a afrontar y resolver estas dificultades, y evitar las complicaciones
derivadas de prolongar situaciones de sufrimiento.

Dnde se realiza el tratamiento?

la

a. Tratamiento ambulatorio (centro de salud mental y servicio de rehabilitacin).

Las personas que padecen esquizofrenia han de ser atendidas en el entorno


menos restrictivo posible. Hay disponibles diferentes mbitos (lugares) de tratamiento:

pu

Convivir con la esquizofrenia

Convivir con la esquizofrenia

23

- Mantener el tratamiento mdico prescrito y combinar ste con las terapias psicosociales indicadas por el especialista.

- Participar con el mdico en las decisiones para encontrar el tratamiento ptimo para cada caso.

- Construir una relacin de confianza con el equipo de profesionales


implicados en el tratamiento, para que se pueda recibir la ayuda necesaria.

- Detectar los primeros sntomas de aviso y dirigirse al profesional de


referencia.

- Estar informado sobre el trastorno y su tratamiento.

Entre las recomendaciones que se han ido recogiendo en esta gua y que pueden ser de utilidad para afrontar la esquizofrenia destacaremos las siguientes:

Afrontar la esquizofrenia

Las modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad van


destinadas a aquellas personas con trastornos persistentes y desvinculadas de
los servicios asistenciales o con dificultades para recibir una atencin continuada. Hay diferentes tipos de intervencin como el tratamiento asertivo comunitario (organizado alrededor de un equipo especfico) o la gestin de casos
(un gestor realiza el seguimiento de la persona afectada y la coordinacin de
servicios). El objetivo de estas intervenciones es la vinculacin a los servicios y
al cumplimiento teraputico para mejorar el nivel funcional y la calidad de vida
de las personas que padecen esquizofrenia y sus familias.

equipos especficos orientados a la rehabilitacin y a la reinsercin social (servicios de rehabilitacin, servicios de insercin laboral y de apoyo al tiempo libre).
En algunos casos, son necesarias intervenciones en el mbito de la vivienda,
sea mediante el apoyo domiciliario o facilitando vivienda alternativa en pisos
o residencias. A veces, la hospitalizacin puede ser necesaria segn el tipo de
tratamiento que se vaya a hacer, o para ofrecer mayor proteccin y apoyo a la
persona que padece el trastorno.

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C

22

G
de

Siempre que sea posible, las personas afectadas de esquizofrenia tendran que
ser tratadas en la comunidad, reduciendo al mximo las situaciones de estrs.
La modalidad ms habitual de tratamiento es el tratamiento ambulatorio. ste
se desarrolla fundamentalmente desde el centro de salud mental y desde los

La eleccin de un mbito u otro de tratamiento depende fundamentalmente


de la gravedad, persistencia de los sntomas, y de la capacidad de contencin y
apoyo que puede ofrecer el entorno. Asimismo, es importante tener en consideracin la opinin de la persona afectada y su familia en este aspecto.

d. Hospitalizacin total: unidades de agudos y de subagudos.

c. Hospitalizacin parcial (hospital de da).

b. Modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad.

Hospital

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de

Ambulatorio

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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- Ajustar las diferentes intervenciones (psicoeducacin, terapia cognitiva


conductual o grupal, rehabilitacin cognitiva, etc.) segn la evolucin
del trastorno y las necesidades individuales.

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- Facilitar educacin sanitaria para las familias de las personas que padecen esquizofrenia e incluir su colaboracin en el tratamiento.

s
m

- Mantenerse en buen estado de salud (procurar hacer una dieta equilibrada y ejercicio, descansar, evitar el uso de drogas, etc.) y en un
entorno favorable y de apoyo.

de

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G

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente


Convivir con la esquizofrenia

de
a
de

Terapias psicosociales: Tratamiento de los trastornos mentales mediante mtodos psicolgicos basados en la relacin interpersonal entre el paciente y el
profesional de salud mental. Hay diferentes tipos de intervencin y pueden
realizarse individual o grupalmente.

Sntoma: Fenmeno subjetivo anormal, funcional o sensitivo, indicador de la


existencia de enfermedad.

Psicosis: Trastorno mental grave que se caracteriza por una alteracin de la


personalidad y el pensamiento, con prdida o falta de contacto con la realidad.
No es especfica de la esquizofrenia.

Prdromo: Sntoma o seal previo a una crisis, precursor de la enfermedad.

Delirio: Creencias falsas que no se ajustan a la realidad o al consenso social


y que no se pueden corregir con el razonamiento lgico. Sntoma de la psicosis.

Crisis: Aparicin brusca o paulatina de sntomas.

Cognicin: Conjunto de procesos intelectuales por los cuales un individuo


adquiere informacin sobre el entorno y la elabora por medio de la percepcin,
el recuerdo, la imaginacin, la comprensin, el juicio o el razonamiento. Las
personas que tienen un trastorno esquizofrnico pueden presentar deterioro
en dicha funcin.

Antipsicticos: Grupo de medicamentos utilizados especialmente en el tratamiento de la psicosis y de los estados manacos. Tambin llamados neurolpticos.

Alucinacin: Percepcin falsa de un objeto o estmulo inexistente que un individuo considera como real. Las ms frecuentes en el trastorno esquizofrnico
son las auditivas.

Terminologa

Convivir con la esquizofrenia

25

Vulnerabilidad: Predisposicin a presentar un trastorno bajo circunstancias


adversas para la persona.

l
C

24

El futuro es esperanzador. Cuanta ms informacin se tenga sobre las causas


del trastorno, y a medida que se desarrollen tratamientos ms eficaces, mejor
atencin podr ofrecerse a las personas que padecen esquizofrenia para que
lleven una vida ms independiente y de mayor calidad.

Y el futuro?

- Trabajar en la integracin del trastorno como un aspecto ms de la


identidad de la persona junto con el ser estudiante de, aficionado a..., hijo de..., padre de..., amigo de..., manitas con,
torpe en..., querido por.

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Dnde encontrar ms informacin


y apoyo

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Convivir con la esquizofrenia

MedlinePlus: esquizofrenia
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/schizophrenia.html

de

World Psychiatric Association


www.wpanet.org

G
a
u

World Health Organization (WHO)


www.who.int/es

Ministerio de Sanidad y Consumo


www.msc.es

t
es

Fundacin Espaola de Psiquiatra y Salud Mental


www.fepsm.org

Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica


www.sepb.es

de

Sociedad Espaola de Psiquiatra


www.sepsiq.org

ac
n
i

Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Profesionales de la Salud Mental


www.aen.es

Otras webs de inters

Tel.: 93 217 09 37
Correo electrnico: ademm@ademm-usm.org
www.ademm-usm.org

ADEMM, Usuarios de Salud Mental de Catalua, es una asociacin no lucrativa formada y gestionada
por el mismo colectivo de personas afectadas.

Asociacin de Usuarios de Salud Mental (ADEMM)

Tel.: 91 507 92 48
Correo electrnico: feafes@feafes.com
www.feafes.com

FEAFES es la Confederacin Espaola que agrupa, desde 1983, a las federaciones y asociaciones de
personas con enfermedad mental y a sus familiares de todo el territorio nacional, incluyendo en la actualidad ms de 180 entidades.

t
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r
P
ca

26

Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales (FEAFES))

Asociaciones de familiares y enfermos

GuaSalud
www.guiasalud.es

Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques (AATRM)


www.aatrm.net

Para mayor informacin consultar la Gua de Prctica Clnica en cuyas recomendaciones


se basa este documento:

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ac

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 4. Abreviaturas
APA

American Psychiatric Association

AVD

Actividades de la vida diaria

DSM-IV-TR
DUP
EAAA
ECA
EE
EEP
EMAR

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Ensayo clnico aleatorizado

Emocin expresada
Efectos adversos extrapiramidales

Estado mental de alto riesgo


Global Assessment of Functioning

GAS

Global Assessment Scale

GPT

Gua de Prescripcin Teraputica a

ISRS
IF
NICE
PORT
RSEC
TAC
TCC

ca

Gua de Prctica Clnica

c
ni

Gestin de casos

GPC
ICD-10

liz
a
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Efectos adversos de los antipsicticos atpicos

GAF
GC

Duracin de la psicosis no tratada

de

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ac

Classification of Mental and Behavioural


Disorders
ta

es
e
Inhibidores selectivos dedla recaptacin de serotonina
n
Intervencin familiarci
a
lic
b
National Institute
for Clinical Excellence
pu
la
The schizophrenia
patient outcomes research team
e
d
s
Revisindesistemtica de la evidencia cientfica
os

Tratamiento
asertivo comunitario
a
5
e
cognitivo-conductual
dTerapia

s Terapia electroconvulsiva

TEC
m

an

tra

o
ridTPI Terapia Psicolgica Integrada
r
cu

nsWFSBP World Federation of Societies of Biological Psychiatry

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

175

Anexo 5. Declaracin de inters


Conflictos de inters:
Un conflicto de inters se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional
sobre un inters primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacin, puede estar influenciado en exceso por otro inters secundario, sea ste un beneficio n.
i
financiero, de prestigio y promocin personal o profesional.1
ac

liz

a
Los conflictos de inters ms fcilmente identificables son los econmicos perotupuec
a de
den existir de otro tipo de circunstancias como relaciones personales, vinculaciones
su con la
familiares directos, o implicaciones en proyectos acadmicos que tienen que ever
t
Gua de prctica clnica (GPC) (participacin en GPC o consensos que son
en objeto de
i
d
adaptacin en el proyecto).
en
p

En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud


st (farmacutica, tece
nologa sanitaria, etc.) se pueden considerar seis tipos de interacciones
y financieras:2
a

ic
Apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones,
n becas de viaje, etc.).
l
C

Honorarios como ponente en una reunin organizada


a por la industria.

tic

c
Financiacin de programas educativos o actividades
r de formacin.
Apoyo y financiacin de una investigacin. de

Empleo como consultante para una compaa


farmacutica.
u

Accionista o intereses econmicos enstauna compaa farmacutica.

A su vez estos potenciales conflictosdede inters en la elaboracin de las GPC se conn


sideran de dos tipos:
i

ac

- Intereses personales: implican


lic honorarios o beneficios personales a un miembro
b
del equipo.
pu

la

- Intereses no personales:
implica una financiacin que beneficia al departamento
de
s
e
o unidad bajo responsabilidad
directiva de un miembro del equipo, sin que ste lo
d
s
reciba personalmente.
Pueden
considerarse
como tales las ayudas econmicas para
o

a
crear una unidad
o departamento, apoyo financiero para la contratacin de perso5
nal en dichas
de unidades, financiacin de la investigacin en la unidad.

El potencial
conflicto de inters existe con independencia de que el o la profesional
m
o
considere
ir d que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio cientfico.

r
cucontinuacin se presenta un formulario sobre la declaracin de conflictos de inters
A
s
an

que
tr ha sido diseado con el fin de recoger los aspectos sealados anteriormente.

an

Bibliografa
(1) Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med 1993 Aug
19;329(8):573-6.
(2) Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002 Feb 6;287(5):612-7.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

177

Formulario de declaracin de conflictos de inters


Nombre y apellidos:
Institucin en la que trabaja:
Institucin que le vincula a la GPC, Ej.: Sociedad cientfica, etc.
(contestar slo si es diferente a la anterior):

liz
a
tu

Telfono de contacto:

Participacin en la Gua como:

1. Grupo elaborador

2. Colaborador/a experto/a

c
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3. Revisor/a externo/a

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ac

Tras haber ledo la poltica del Programa de elaboracin


de GPC basadas en la evic
Pr en el Sistema Nacional de Salud
dencia, para la ayuda a la toma de decisiones clnicas
de
(SNS) sobre declaracin de conflictos de inters,
a formulo la siguiente declaracin de

u
conflictos de inters en relacin con el tema
G objeto de la GPC durante los ltimos tres
a
aos.
st

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178

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

ns

En caso afirmativo especificar:

NO

A. Intereses personales

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G
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Conflictos de inters de ndole no econmico que pueden ser significativos


en relacin con la autora en la gua

de

Intereses econmicos en una empresa privada relacionada con la salud


(como propietario, empleado, accionista, consulta privada), que pueden
ser significativo en relacin con la autora de la gua

n
ci

Accionista/intereses comerciales en una compaa (patentes)

ic

Consultora para una compaa farmacutica/otras tecnologas

l
ub

Financiacin por participar en una investigacin

Financiacin de programas educativos o cursos (contratacin de personal,


alquiler de instalaciones)

Honorarios como ponente (conferencias, cursos)

Financiacin para reuniones y congresos, asistencia a cursos (inscripciones,


bolsas de viajes, alojamiento)

Actividad

Institucin

tu

i
nd
en

ca

de
P
tic
c
r

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

i
ln
C
y
es
t
te
su
ac
iz
al

ci

pe

179

n.

Fecha

180

ns
s

Financiacin o ayudas econmicas para la creacin de la unidad o servicio

NO
S

B. Intereses no personales

an

tra

do

rri
u
c
m
de

o
a

Dotacin significativa de material a la unidad o servicios

de

s
ic

p
a

Actividad

de

Institucin

ca

a
G
u
a
de
P
tic
c
r
i
ln
C

Firma:

C. Otros posibles conflictos de inters no sealados en los apartados anteriores (especificar)

Financiacin de programas educativos o cursos para la unidad

Ayuda econmica para la financiacin de una investigacin

Contratacin o ayudas econmicas para contratar personal en la unidad o


servicios

s
de

la

l
ub
n
ci
t
es

tu

i
nd
en

y
es
t
te
su
ac
iz
al

ci

pe

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

n.

Fecha

Anexo 6. Comparacin de la calidad


metodolgica de las GPC y recomendaciones sobre esquizofrenia segn el
cuestionario AGREE

za

n
ci

li
De la bsqueda bibliogrfica se identificaron las 11 GPC y recomendaciones para el maneua
t
jo de la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente siguientes:
ac
u

s
GPC New Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists
e clinical
t
n
practice guidelines for the treatment of schizophrenia and related disorders,
2004.
ie
d
n
[New Zealand, 2004]
e
p

t Federal Govern Management of persons with psychoses. Department of Defense


es
y Government Agency
ment Agency [U.S.]. Department of Veterans Affairs - Federal
ca Agency [U.S.], 2004.
i
[U.S.] Veterans Health Administration - Federal Government
ln
C
[Federal Government Agency, 2004]

an

a
ic
t
Practice guideline for the treatment of patients with
c schizophrenia. Second edition.
Pr
American Psychiatric Association - Medical Specialty
Society, 1997 (revised 2004).
e
d
[APA, revised 2004]
a
u
G
Schizophrenia. Singapore Ministry of Health
- National Government Agency [Nonta
s
U.S.], 2003. [Singapore, 2003]
e
e
d
Schizophrenia: core interventions
n in the treatment and management of schizoi care. National Collaborating Centre for Mental
c
phrenia in primary and secondary
a
lic Agency [Non-U.S.], 2002. [NICE, 2002]
Health - National Government
b
pu
Clinical Practical Guidelines.
The Canadian Journal of Psychiatry, 2005. [CPG,
la
e
d
2005]
s
de
Ministerio de oSalud.
Gua clnica primer episodio esquizofrenia. 1st Ed. Santiago:
s

Minsal, 2005.a [Ministerio de Salud Chile, 2005]


5
de
The schizophrenia
patient outcomes research team (PORT): Updated treatment
s

recommendations,
2003. [PORT, updated 2003]
m
o
d
The
rri Texas Medication Algorithm Project Antipsychotic Algorithm for Schizophreu
sc nia, 2003. [TMAP, updated 2003]
an

tr Early psychosis. A review of the treatment literature. British Columbia Ministry of


Children and Family Development, 2004. [British Columbia, 2004]

International clinical practice guidelines for early psychosis. British Journal of Psychiatry, 2005. [British Journal, 2005]
En cada una de ellas se distinguen distintos enfoques en cuanto al tipo de planteamiento, a la poblacin a la cual va dirigida o la metodologa de revisin utilizada. En la
tabla siguiente se clasifican las GPC identificadas segn los distintos enfoques:

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

181

NICE, 2002; APA, revised 2004; Singapore, 2003; Federal Government


Agency, 2004; CPG, 2005; Ministerio de Salud Chile, 2005

Planteamiento integral

Planteamiento especfico
Slo tratamiento farmacolgico

TMAP, updated 2003; PORT, updated 2003

Slo Psicosis incipiente

British Columbia, 2004; British Journal, 2005;

Poblacin a la cual se dirige


Pacientes con psicosis o esquizofrenia

Federal Government Agency, 2004;

Pacientes adultos (18 aos)


con esquizofrenia

NICE, 2002; APA, revised 2004; Singapore, 2003;

Revisin de la literatura cientfica en GPC, revisin por consenso

Mtodo de revisin

ci

te

su

iz
al

tu

ac

e
A las 11 GPC se les aplic, mediante dos revisores independientes, el cuestionario
AGREE
di
n
(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation), de evaluacin de GPC,
que contiene 23
e
p
tems distribuidos en seis reas:k 1) alcance y objetivos (tems 1-3), se refieretal propsito general
es
de la gua, a las preguntas clnicas especficas y a la poblacin diana de pacientes;
2) participacin
y
de los implicados (tems 4-7); se refiere al grado en que la gua representa
los
puntos
de vista de
a
ic hace referencia al proceso
n
los usuarios a quien va dirigida; c) rigor en la elaboracin (tems 8-14),
l
C
utilizado para sintetizar la evidencia cientfica, los mtodos paraa formular
las recomendaciones y
c
i
para actualizarlas; d) claridad y presentacin (tems 15-18), secocupa
del lenguaje y del formato de
t
r
la gua; e) aplicabilidad (tems 19-21), hace referencia a lasPposibles
implicaciones de la aplicacin
de la gua en aspectos organizativos, de comportamiento
de y de costes; f) independencia editorial
a
(tems 22-23), sobre la independencia de las recomendaciones
y el reconocimiento de los posibles

u
conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo
G de la gua.
ta

A continuacin, se presentan los resultados


es globales obtenidos por dimensiones en cada una
e
de las GPC (Grficos 1-6). Las puntuaciones dse expresan en base a 100 y estn estandarizadas segn
n
la puntuacin mxima y mnima posible en
i cada dimensin. Tal y como recomienda el equipo de inc
vestigacin AGREE, las puntuacionescade las seis dimensiones son necesariamente independientes
i
bl global. Es importante tener en cuenta que aunque los resuly no se puede obtener una puntuacin
u
p
tados de este cuestionario se pueden
la utilizar para comparar GPC, la recomendacin de AGREE es
que no se pueden establecer lmites
que identifiquen una GPC como buena o mala.
de

de

Dimensin 1: Alcance yoobjetivos (tems 1-3)


100,0
83,3

77,8

83,3

British Journal, 2005

British Columbia, 2004 (e...

66,7

TMAP, updated 2003

72,2

PORT, updated 2003

66,7

Ministerio de Salud Chile...

66,7

Canadian, 2005

72,2

NICE, 2002

77,8

Singapore, 2003

APA, revised 2004

ns

Federal Government, 2004

an

tra

de

100,0

New Zealand, 2005

d
rri
u
c

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

k The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version, www.agreecollaboration.org

182

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

n.

o
a

5
e
d
Dimensin 4: Claridad
y presentacin (tems 15-18)
s
m
o
d
i
r
ur
c
ns
rt a
an
92,9

60
78,6
69,1

42,9

33,3

10

lic
b
pu

62,5

66,7

n
ci

62,5

de

a
st

Br

79,2

it is
h

79,2

a
de

m
lu
Co

a
bi

4
00
,2

(
rl y
ea

British Journal, 2005

21,4

.British Journal, 2005

British Columbia, 2004 (early p..

TMAP, updated 2003

PORT, updated 2003

37,5

British Journal, 2005

20
41,7

British Columbia, 2004 (earl...

50

TMAP, updated 2003

30

Ministerio de Salud Chile, 2005

33,3

British Columbia, 2004 (...

la

Canadian, 2005

45,8

TMAP, updated 2003

69,1

PORT, updated 2003

90

Ministerio de Salud Chile, 2005

97,6

Canadian, 2005

NICE, 2002

37,5

PORT, updated 2003

75,0

Singapore, 2003

50

Ministerio de Salud Chil..

s
e
sd
e
d
NICE, 2002

40

Singapore, 2003

75,0

Canadian, 2005

87,5

APA, revised 2004

33,3

NICE, 2002

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
71,4

Federal Government, 2004

New Zealand, 2005

40

Singapore, 2003

70

APA, revised 2004

100

APA, revised 2004

80

75,0

Federal Government, 2004

New Zealand, 2005

80

Federal Government, 2004

New Zealand, 2005

Dimensin 2: Implicacin de personas relacionadas (tems 4-7)


100
90

70

75,0

60

30
41,7

20

10
20,8

Dimensin 3: Rigor en la elaboracin (tems 8-14)

P
tic
c
r

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

tu

i
nd
en

ca

i
ln
C
y
es
t
te
su
ac
iz
al
n
ci

pe

38,1
19,0

..
p.

95,8

58,3

70,8

41,7

183

Dimensin 5: Aplicabilidad (tems 19-21)


100,0

50,0

44,4
22,2

TMAP, updated 2003

PORT, updated 2003

Ministerio de Salud Chile...

Canadian, 2005

NICE, 2002

Singapore, 2003

APA, revised 2004

Federal Government, 2004

0,0

5,6

0,0

British Journal, 2005

16,7

11,1

British Columbia, 2004 (ea...

22,2

22,2

New Zealand, 2005

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

liz
a
tu

Dimensin 6: Independencia editorial (tems 22-23)


100

91,7

90

83,3

80
70

66,7

66,7

60

40

41,7
33,3

30

20

t
c
r
P

ac

n
i

ic
bl

a
u

de

British Columbia, 2004

TMAP, updated 2003

de

t
es

PORT, updated 2003

Ministerio de Salud Chile, 2005

Canadian, 2005

NICE, 2002

Singapore, 2003

APA, revised 2004

Federal Government, 2004

(early psychosis)

16,7

10

New Zealand, 2005

ca

25,0

25,0

l
C

ac

16,7

British Journal, 2005

41,7

c
ni

50

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

pu
a
l
Los criterios que se establecieron
para seleccionar las mejores GPC despus de la adminisde
s
tracin del cuestionario AGREE
fueron las siguientes:
de
s
Seleccionar laso GPC mejor valoradas por los dos revisores, es decir, aquellas que
a como Recomendable del todo por los dos evaluadores.
fueron valoradas
5
Realizardeuna tercera evaluacin en el caso que hubiese una completa discrepancia,
s
es decir,
m que un evaluador considerase la GPC Recomendable del todo y otro
o recomendable
No
rid
r
cuDe las GPC no seleccionadas, recoger aquellos aspectos de inters para la elaboras
n
cin de la actualizacin.
tra
n
De acuerdo con estos criterios y segn la valoracin global realizada por los dos evaa
luadores independientes, las GPC mejor valoradas y seleccionadas fueron: NICE (2002),
New Zealand (2004), APA (revisada 2004) y CPG (2005). Por otro lado, del resto de GPC,
se consideraron otros aspectos de inters para tener en cuenta para la elaboracin de la actualizacin. Por ejemplo, el contenido farmacolgico y los algoritmos de la GPC de Texas
(TMAP) o el contenido especfico sobre primeros episodios de la GPC British Columbia
(2004).

184

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En los grficos siguientes se presentan las puntuaciones estandarizadas (segn la


puntuacin mxima y mnima posible expresadas en base a 100) obtenidas de las GPC
seleccionadas para cada dimensin, y algunos comentarios de inters que los evaluadores
realizaron.

GPC: New Zealand, 2005


Royal australian and new zealand college of psychiatrists clinical practice guidelines for the
treatment of schizophrenia and related disorders. Royal australian and new zealand college
n.
of psychiatrists
i

a
La evaluacin de la GPC revisada muestra una alta calidad global, con una puntuaiz
l
a
cin por encima del 60% en la mayora de los criterios. Las dos dimensiones ms bien
tucalic
a
ficadas fueron la 1 y la 4, alcance y objetivos y claridad y presentacin. La peor dimensin,
su
la aplicabilidad. La valoracin global realizada por parte de los dos evaluadores
e ha sido
nt
e
Recomendable del todo
di
n

100

100,00
87,5

90
80

75,0

70

60

tic
c
r

50
40
30
20
10

ta

es

de

01. Alcance y

2. Implicacin

3. Rigor en la

4. Claridad y

Objetivos

de personas

elaboracin

Presentacin

relacionadas

GPC: APA, revised 2004

n
i
c
a

de

c
ni

71,43

l
C

es

pe

66,7

22,22

5. Aplicabilidad

6. Independencia
Editorial

lic
b
Practice guideline for the treatment
pu of patients with schizophrenia. Second edition. Ameria
can Psychiatric Association - lMedical
Specialty Society, 1997 (revised 2004).
e
d
s revisada muestra una alta calidad global, con una puntuacin
La evaluacin de la GPC
de
por encima del 60% en
os la mayora de los criterios. Las dos dimensiones ms bien calificadas

fueron la 3 y la 4, rigor
a en la elaboracin y claridad y presentacin. Las dimensiones peor
5
valoradas fueron
la
e
d 2 y 5, implicacin de personas relacionadas y aplicabilidad. La valoras
cin global realizada
por parte de los dos evaluadores ha sido Recomendable del todo.

m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
100

92,86

90

83,3

79,2

80

72,22

70

60
50
40

33,3

30
22,22
20
10
0

01. Alcance y

2. Implicacin

3. Rigor en la

4. Claridad y

Objetivos

de personas

elaboracin

Presentacin

5. Aplicabilidad

6. Independencia
Editorial

relacionadas

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

185

GPC: NICE, 2002


Schizophrenia: core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care. National Collaborating Centre for Mental Health - National Government Agency
La evaluacin de la GPC revisada muestra una alta calidad global con una excelente
puntuacin en casi todas las dimensiones. Las dos dimensiones ms bien calificadas, con
una puntuacin del 100% en cada una de ellas, fueron la 1 y la 5, alcance y objetivos y aplicabilidad, pero tambin ha presentado muy buena puntuacin en las dimensiones clave a n.
nivel metodolgico: rigor en la elaboracin y claridad y presentacin. La valoracin globalci
a
iz
realizada por parte de los dos evaluadores fue Recomendable del todo.
l
a

tu

100,0

100,0

100,00

100

95,8

en

91,7

i
nd

90
80

75,0

70
60
50

ca

40
30

tic
c
r

20
10
0

de

01. Alcance y

2. Implicacin

3. Rigor en la

4. Claridad y

Objetivos

de personas

elaboracin

Presentacin

relacionadas

GPC: CPG, 2005

n
ci

de

t
es

5. Aplicabilidad

i
ln
C

te

es

su

ac

pe

6. Independencia
Editorial

Canadian Journal of psychiatry. November,


2005.
ca

li

b
La evaluacin de la GPC revisada
muestra una calidad global entre alta y moderada.
pu
Las dos dimensiones ms bien
la calificadas fueron la 1, la 3 y la 4: alcance y objetivos, rigor
e
metodolgico y claridad ysdpresentacin. La valoracin global realizada por parte de los
e
d
dos evaluadores fue Recomendable
del todo. Uno de los evaluadores comenta que metos
o

dolgicamente y ena cuanto a contenido es una GPC muy recomendable y consistente. El


5
nico punto de mejora
sera el facilitar su uso con una mayor presentacin visual de las
e
d
recomendaciones.
s
do

rri
u
c

an

s
an

tr

100
90

83,33

78,57

80

66,7

70
60
45,8

50

44,4

41,7

40
30
20
10
0

01. Alcance y

2. Implicacin

3. Rigor en la

4. Claridad y

Objetivos

de personas

elaboracin

Presentacin

5. Aplicabilidad

6. Independencia
Editorial

relacionadas

186

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 7. Bsquedas bibliogrficas y


estrategias utilizadas
Se presentan a continuacin las diferentes bsquedas realizadas: a) generales sobre GPC
y recomendaciones sobre el manejo de la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente n.
i
y b) especficas sobre primeros episodios, epidemiologa y diferentes mbitos de interven-ac
z
li
cin. Aunque se detallan aqu las estrategias de bsqueda realizadas en PubMed poraser
u
t
las ms elaboradas, stas se adaptaron al lenguaje de las otras bases de datos consultadas,
ac
u
segn el tipo de bsqueda.
s

e
nt
e
i de la
a) Bsqueda general de GPC y recomendaciones sobre el manejo
nd
e
esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente
p

t
Estrategia (Schizophrenia and Disorders with Psychotic
es
y
Features[MeSH] OR Schizotypal Personality
a
icAND (guideline[pt]
n
Disorder[MeSH] OR schizophren*)
l
C
OR practice guideline[pt] OR consensus
development
a
ic OR guideline*[ti] OR
t
conference[pt] OR consens*[ti]
c
recommendation*[ti])
Pr
de
a

u
b) Bsquedas especficas:
G
ta
es
Primeros episodios
de
n
i (#2) AND (randomized controlled
Estrategia
#5 (#1) OR
ac
c
trial[Publication
Type] OR (randomized[Title/Abstract]
li
b
AND
pu controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])
la clinical trial[pt] OR trial*[ti] OR efficacy[ti] OR
OR
e
sd effectiv*[ti] OR versus[ti])
e
d
#4 (#1 OR #2) AND (guideline[pt] OR practice
s
o
guideline[pt] OR consensus development

a
conference[pt] OR consens*[ti] OR guideline*[ti] OR
5
de
recommendation*[ti] OR algorithm*[ti] OR statement*[ti])
s
#3 (#1) OR (#2) AND systematic[sb]
m
o
#2 (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR schiz*[ti])
rid
r
OR (Psychotic Disorders[MeSH] OR
cu
s
Schizophrenia[MeSH]) OR (Schizophrenia and
n
tra
Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
an
Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
schizophren*) AND (first episode*[ti]) OR first
episode* OR first-episode* )
#1 (earl*[ti] AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
schizophren*[ti] OR schiz*))

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

187

Epidemiologa
Estrategia

#5 #1 OR #4
#4 #2 AND #3
#3 epidemiol*[ti] OR prevalence[ti] OR incidence[ti] OR
mortality[ti]
#2 Schizophrenia[MAJR] OR schizophren*[ti] OR schiz*[ti]
#1 (Schizophrenia/epidemiology[MAJR] OR
Schizophrenia/mortality[MAJR])

os

an

tra

188

ns

d
rri
u
c

de

#6 #1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR #5)

iz
al

tu

Intervencin farmacolgica
Estrategia sobre
sustancias

n
ci

te

su

ac

n
ie
d
#5 Antipsychotic* OR haloperidol OR trifluoperazine
n
pe
OR perfenazine OR thioridazine OR zuclopenthixol
OR
t
s
pimozide OR clothiapine OR sulpiride OR
e chlorpromazine
y
OR levomepromazine OR clozapine OR
risperidone OR
a
ic
n
olanzapine OR sertindole OR quetiapine
OR ziprasidone
l
C Risperidone consta
OR amisulpride OR aripiprazole
OR
a
tic
c
Field: Substance Name

Pr
#4 Antipsychotic* OR haloperidol
OR trifluoperazine
de
OR perfenazine OR thioridazine
OR
zuclopenthixol OR
a
u
pimozide OR clothiapine
OR sulpiride OR chlorpromazine
G
ta OR clozapine OR risperidone OR
s
OR levomepromazine
e
olanzapine OR
de sertindole OR quetiapine OR ziprasidone
n OR aripiprazole OR Risperidone consta
OR amisulpride
i
c
a Terms
Field: MeSH
lic
b
#3 Antipsychotic*
OR haloperidol OR trifluoperazine
pu
a
l
OR
e perfenazine OR thioridazine OR zuclopenthixol OR
sdpimozide OR clothiapine OR sulpiride OR chlorpromazine

de OR levomepromazine OR clozapine OR risperidone OR

olanzapine OR sertindole OR quetiapine OR ziprasidone


OR amisulpride OR aripiprazole OR Risperidone consta
Field: Title
#2 (Antipsychotic Agents[Mesh] OR Antipsychotic
Agents [Pharmacological Action])
#1 Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti])

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Estrategias
sobre sndrome
metablico
y sndrome
cardiovascular
asociados a
esquizofrenia

#5 #1 AND #4
#4 #2 OR #3
#3 (Metabolic Diseases[Mesh])OR metabolic[ti] OR
metabolic syndrome
#2 (Cardiovascular Diseases[Mesh]) OR cardiovascular
syndrome
#1 (Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
n.
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH] ci
a
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
iz
l
a
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
tu
c
a
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
su
e
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
nt
e
i
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] dOR
n
e
schizophren* OR schiz*[ti])
p

#4 #1 AND #2 AND #3 AND systematic[sb]


es

Estrategias
sobre terapia
electroconvulsiva
y efectos adversos

#3 adverse effects[sh]

c
ni

l
#2 (Electroconvulsive Therapy[Mesh])
OR electroshock[ti]
C
a
OR electroconvulsive[ti] OR ECT[ti]
c
ti
c

Schizophrenic
#1 Schizophrenia[MeSH]PrOR
Language[MeSH] OR Schizophrenic
Psychology[MeSH]
de
a

OR Schizotypal Personality
Disorder[MeSH] OR
u
G
Schizophrenia, Disorganized[MeSH]
OR Schizophrenia,
ta
s
e OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
Paranoid[MeSH]
de
OR Schizophrenia,
Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
n

i
and Disorders
with Psychotic Features[MeSH] OR
ac
ic
schizophren*
OR
schiz*[ti])
l
b
de

do

an

tra

rri
u
c

de

o
a

la

pu

s
de

ns

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

189

Intervencin psicosocial
Estrategia sobre
psicoterapias

tra

(Schizophrenia[MeSH]
OR Schizophrenic
de
n
Language[MeSH]
OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
i
ac
OR Schizotypal
Personality
Disorder[MeSH] OR
c
li
b
Schizophrenia,
Disorganized[MeSH]
OR Schizophrenia,
pu
Paranoid[MeSH]
OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
la
e Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
OR
d
s
de and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
os schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first

a
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti] OR
5
e
new onset[ti] OR first episode[ti] OR first episodes[ti])
d
s
AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR schiz*[ti]
m
o
OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH] OR
rid
r
schizophrenia[MESH])) AND (relaps* OR recurren* OR
cu
s
recurrence[MESH]) AND program*)
n
Estrategia
sobre recadas,
recurrencias y
programas

an

(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
.
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
n
i
c
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
za
i
l
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti]
a
tu
OR new onset[ti] OR first episode[ti] OR first
c
a
episodes[ti]) AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] ORsu
e
schiz*[ti] OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH]
nt
e
i
OR schizophrenia[MESH])) AND ((psychotherap*[ti]
nd
e
OR ((behavior[ti] OR cognitive[ti] OR psychoanal*[ti])
p

t
AND (treat*[ti] OR therap*[ti] OR intervention*[ti]))
OR
es
(dynamic*[ti] AND (psycho*[ti] OR intervention*[ti]))
y
ca
OR psychodynamic* OR insight oriented)
OR
i
n

l
(Psychotherapy[Mesh:NoExp] COR Behavior
a
Therapy[Mesh] OR cognitive
ic therapy[mesh] OR crisis
t
c
intervention[mesh]OR psychoanalytic
therapy[mesh]
r
P
OR psychotherapeutic processes[mesh]
OR transference
depsychotherapy, brief[mesh]
(psychology)[mesh] OR
a
u
OR psychotherapy,Grational-emotive[mesh]
OR
a
t
psychotherapy, group[mesh])
s

190

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Estrategia sobre
compliance/
adherencia

Estrategia sobre
counselling

(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
.
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti] OR
n
i
new onset[ti] OR first episode[ti] OR first episodes[ti]) ac
liz
AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR schiz*[ti]
a
u
OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH] OR act
schizophrenia[MESH])) AND Patient Compliance[Mesh]
su
e
OR compliance OR adherence
nt

ie

(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic end


p
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]

t
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH]
OR
es
y
Schizophrenia, Disorganized[MeSH]
OR
Schizophrenia,
a
ic
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia,
ln Childhood[MeSH]
C
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH]
OR Schizophrenia
a
c
i
t
and Disorders with Psychotic cFeatures[MeSH]
OR
(earl*[ti] OR first
r
schizophren* OR schiz*[ti])
OR
P
break[ti] OR recent onset[ti]
OR recent-onset[ti]
de
a
OR new onset[ti] OR
u first episode[ti] OR first
G
episodes[ti]) AND
ta (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
s
schiz*[ti] OR bipolar[ti]
OR psychotic disorders[MESH]
e
e
d
OR schizophrenia[MESH]))
AND (counseling[MESH] OR
n
counsel*) ci

ca

i
Estrategia sobre (Schizophrenia[MeSH]
OR Schizophrenic
bl
u
p
psicoterapia de Language[MeSH]
OR
Schizophrenic
Psychology[MeSH]
la
apoyo, terapia OR
de Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
con modalidades es Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
d
s Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
combinadas,
o
terapia
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
a
5
multimodal
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
de
s
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first

m
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti] OR
o
d
i
new onset[ti] OR first episode[ti] OR first episodes[ti])
r
ur
c
AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR schiz*[ti]
ns
OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH] OR
a
tr
n
schizophrenia[MESH])) AND (supportive psychotherapy
a
H
OR combined modality therapy OR multimodal)

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

191

Estrategia sobre
terapia familiar

Estrategia sobre
psicoeducacin

(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
.
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti]
n
i
c
OR new onset[ti] OR first episode[ti] OR first
za
i
l
episodes[ti]) AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
a
tu
c
schiz*[ti] OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH]
a
OR schizophrenia[MESH])) AND (Caregivers[MESH]
su OR
e OR
caregiver*[ti] OR family burden[ti/ab] OR famil*[ti]
nt
e
i
Family Therapy[MESH] OR family therapy[ti/ab]
OR
nd
e
family intervention*[ti/ab])
p

(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
es
y
Language[MeSH] OR Schizophrenic
a Psychology[MeSH]
ic
n
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH]
OR
l
C
Schizophrenia, Disorganized[MeSH]
OR Schizophrenia,
a
ic
t
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia,
Childhood[MeSH]
c
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH]
OR Schizophrenia
Pr
e
and Disorders with Psychotic
Features[MeSH] OR
d
a
schizophren* OR schiz*[ti])
OR (earl*[ti] OR first
u
G
break[ti] OR recent
ta onset[ti] OR recent-onset[ti]
s
OR new onset[ti]
e OR first episode[ti] OR first
e
episodes[ti])dAND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
n
i bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH]
schiz*[ti] OR
c
a
OR schizophrenia[MESH]))
AND (psychoeducation*[ti/
lic
b
ab] OR
pu psycho education OR (education*[ti/ab] OR
instruction*[ti]
OR education[sh] OR education[mh])
la

de

Estrategia sobre es (Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic


d
s Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
intervencin
o
interpersonal
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
a
5
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
de
s
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]

m
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
o
d
i
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
r
ur
c
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
ns
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti]
a
tr
n
OR new onset[ti] OR first episode[ti] OR first
a
H
episodes[ti]) AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
schiz*[ti] OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH]
OR schizophrenia[MESH])) AND Interpersonal
Relations[MESH] OR interpersonal therap*
OR interpersonal treatment* OR interpersonal
intervention* OR interperson*[ti]

192

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Estrategia sobre
servicios en la
comunidad

(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
.
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti]
n
i
c
OR new onset[ti] OR first episode[ti] OR first
za
i
l
episodes[ti]) AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
a
tu
c
schiz*[ti] OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH]
a
OR schizophrenia[MESH])) AND (Community Mental
su
e
Health Services[Mesh] OR community mental health
nt
e
i
centers[MESH] OR communit*[ti] OR community
mental
nd
e
health services)
p

Rehabilitacin psicosocial
Estrategia sobre
esquizofrenia y
rehabilitacin

Estrategia sobre
terapia artstica

os

an

tra

ns

d
rri
u
c

de

c
ni

es

l
C
a
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
tic
c
Language[MeSH] OR Schizophrenic
Psychology[MeSH]
r
P
OR Schizotypal Personality
Disorder[MeSH] OR
de
Schizophrenia, Disorganized[MeSH]
OR Schizophrenia,
a
u Schizophrenia, Childhood[MeSH]
Paranoid[MeSH] OR
G
ta Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
OR Schizophrenia,
s
e Psychotic Features[MeSH] OR
and Disorders ewith
d
schizophren*n OR schiz*[ti]) AND rehabilitation[sh]
i
ac
(Schizophrenia[MeSH]
OR Schizophrenic
c
li
b
Language[MeSH]
OR
Schizophrenic
Psychology[MeSH]
pu
OR
la Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
e
Schizophrenia,
Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
d
s

de Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]

OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia


and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti]) AND Sensory Art
Therapies[MESH] OR Acoustic Stimulation[ti] OR
Aromatherapy[ti] OR Art Therapy[ti] OR Color
Therapy[ti] OR Dance Therapy[ti] OR Music
Therapy[ti] OR Play Therapy[ti] OR Psychodrama[ti]
OR Role Playing[ti]

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

193

Estrategia sobre
resolucin de
problemas,
tratamiento
cognitivo

(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti]) AND Cognition Disorders/
.
rehabilitation[MESH] OR cognitive remediation[ti/
n
i
c
ab] OR Neuropsychological Tests[MESH] OR Problem
za
i
l
Solving[Mesh] OR cognitive training[ti/ab]
a

Estrategia sobre
actividades de la
vida diaria

a
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
u
s
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
e
nt
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
e
i
nd
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
e
p
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]

t
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR
es Schizophrenia
y
and Disorders with Psychotic Features[MeSH]
OR
a
ic
n
schizophren* OR schiz*[ti]) AND Activities
of
Daily
l
C daily[ti] AND
Living[MESH] OR (activi*[ti] AND
a
ic
(living[ti] OR life[ti]))
ct

ct

P Schizophrenic
(Schizophrenia[MeSH]eOR
d
Language[MeSH] ORaSchizophrenic Psychology[MeSH]
u
OR Schizotypal Personality
Disorder[MeSH] OR
G
a
t
Schizophrenia, Disorganized[MeSH]
OR Schizophrenia,
es OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
Paranoid[MeSH]
e
d
OR Schizophrenia,
Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
n
i
c
and Disorders
with Psychotic Features[MeSH] OR
a
lic
schizophren*
OR schiz*[ti]) AND (employ*[ti] OR
b
pu
Rehabilitation,
Vocational[mesh] OR Employment,
la
Supported*
OR occupational Therapy[MESH] OR
e
sdSocial Adjustment[mesh] OR supported employment[ti/
e
d
s ab] OR vocational rehabilitation[ti/ab] OR occupational
o
therapy[ti/ab] OR prevocational training[ti/ab] OR
a
5
vocational training[ti/ab] OR (vocation*[ti] AND
de
s
train*[ti]) OR (prevocation*[ti] AND train*[ti]) OR Job

m
Club OR (shelter*[ti] AND (workshop* OR work* OR job
o
d
i
OR employ*)))
rr
Estrategia
sobre empleo
vocacional

an

sc
an

tr

194

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Estrategia sobre
grupos de iguales/
apoyo social/
recuperacin/
hobby

Estrategia sobre
rehabilitacin
y alteraciones
cognitivas

(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti]) AND (Peer Group[MESH]
.
OR social support[MESH] OR (peer[ti] AND group*[ti])
n
i
c
OR (Self-Help Groups[Mesh:NoExp]) OR social
za
i
l
support[ti/ab] OR psychosocial support system[ti/
ua
ab] Or psychosocial support systems[ti/ab] OR socialact
network[ti/ab] OR social networks[ti/ab] OR selfsuhelp
e
groups OR self help group OR therapeutic social
nt club
e
i
OR therapeutic social clubs OR Stereotyping[MESH]
nd
e
OR stigma*[ti] OR stereotyp*[ti] OR Leisure
p

t
Activities[MESH] OR Holiday*[ti] OR Recreation[ti]
es
OR Camping[ti] OR Dancing[ti] OR Gardening[ti]
OR
y
a
c
Hobbies[ti] OR hobby[ti] OR sport*[ti]
i OR relaxation[ti]
ln
OR recovery[ti/ab])
C

tic
(Cognition Disorders/rehabilitation[Majr])
AND
c

r
systematic[sb]
P
a
u

de

a
((Schizophrenia[MeSH]
OR Schizophrenic
st
e
Language[MeSH]
OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
de Personality Disorder[MeSH] OR
OR Schizotypal
n
i
Schizophrenia,
Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
ac
c
i
l
Paranoid[MeSH]
OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
b
pu
OR Schizophrenia,
Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
la Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
and
e
sdschizophren* OR schiz*[ti])) AND ((Residential
e
d
s Facilities[Mesh:NoExp]) OR Assisted Living
o
Facilities[Mesh] OR Group Homes[MESH] OR
a
5
Halfway Houses[MESH] OR residen*[ti] OR housing[ti]
de
OR facilit*[ti] OR (home*[ti] NOT nursing[ti]))
s

Estrategia sobre
vivienda

an

m
Estrategia
sobre
o
d
i
rr adquisicin de
u
habilidades/
sc
n
rt a
apoyo social

((Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti])) AND ((skill*[ti] AND
train*[ti]) OR (social[ti] AND skill*[ti]) OR training
skills[ti/ab] OR socialization[MESH] OR social
support[Mesh] OR social functioning[ti/ab] OR
(social[ti] AND function*[ti]))

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

195

Modalidades de atencin a la comunidad


Estrategia

(systematic[sb] OR randomized controlled trial[pt]


OR controlled clinical trial[pt] OR clinical trial[pt] OR
random*[ti] OR placebo*[ti] OR blind*[ti] OR OR
trial*[ti] OR outcome*[ti]) AND ((assertive*[ti] OR
case management[ti] OR community[ti] OR care
programme approach[ti] OR (Community Mental
.
Health Services[Mesh]) OR (Assertiveness[Mesh])
n
i
c
OR (Case Management[Mesh])) AND
za
i
l
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
a
tu
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
c
a
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR su
e
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
nt
e
i
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
nd
e
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
p

t
and Disorders with Psychotic Features[MeSH]
OR
es
schizophren* OR schiz*[ti])
y

ca

ta

ci

a
lic

de

es

de

tic
c
r

i
ln
C

e
sd

os

an

tra

d
rri
u
c

de

la

pu

de

ns

196

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 8. Cuestionario de revisin


de la GPC y resumen de las revisiones
externas efectuadas
.

Cuestionario de revisin de la GPC

liz
a
tu

Ttulo de la gua de prctica clnica

Revisor

c
ni

t
es

nd
pe

nt
ie

su

n
ci

ac

l
C
a
1. Los objetivos globales de la gua estn descritos especficamente?
tic
c
Totalmente Bastante Poco Nada r
P
e
d
2. Est descrita de forma clara la definicinadel problema de salud?
u
G
Totalmente Bastante Poco Nada

ta
s
e
3. Estn descritos de forma clara lose criterios
de diagnstico?
d
n
Totalmente Bastante Poco
Nada
ci
a
licespecficas y sin ambigedades?
4. Las recomendaciones son
b
pu
Totalmente Bastante
la Poco Nada
e
sdexplcita entre las principales recomendaciones y el grado de
5. Hay una conexin
e
d
s
evidencia cientfica
que las apoya?
o

Totalmente5 a Bastante Poco Nada


de
s
6. Por favor,
evale (1-10) la aplicabilidad de esta gua de prctica clnica en la realim
dado asistencial
d
rri
u
c
Comentarios
adicionales
ns
a
r
t
Por favor, haga los comentarios especficos, observaciones y sugerencias que crea oportunos que
an
Revisin externa (ponga una X en la respuesta elegida):

H puedan mejorar esta gua de prctica clnica. Si no est de acuerdo con alguna de las recomenda-

ciones, por favor, aporte los estudios que podran modificarla con sus correspondientes referencias
bibliogrficas.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

197

Resumen de las revisiones efectuadas


Mediana

Valoracin cualitativa (rango)

1. Objetivos globales

Totalmente (Bastante-Totalmente)

2. Definicin problema salud

Totalmente (Poco-Totalmente)

3. Criterios diagnsticos

Totalmente (Bastante-Totalmente)

4. Recomendaciones especficas

3,5

Totalmente (Poco-Totalmente)

5. Conexin recomendaciones y evidencia cientfica

Bastante (Poco-Totalmente)

6. Aplicabilidad en la prctica clnica

Rango: 4 - 10

n.

tu
ac

ci
za

i
al

La mediana de las respuestas de los revisores externos a cada preguntal ha sido


su de Toe
talmente con un intervalo que va de Poco/Bastante a Totalmente. La mediana
de las
t
en8 con un ini
respuestas a la pregunta sobre aplicabilidad en la prctica clnica ha sido de
nd
tervalo de 4 a 10.
pe

a
tic

de

do

an

tra

rri
u
c

s
m

de

o
a

la

de

de

c
Pr

ic

l
ub

n
ci

t
es

a
u

ic
ln

es

s
de

ns

l La equivalencia cualitativa/cuantitativa de las puntuaciones de las preguntas 1 a 5 es la siguiente: Totalmente=4;


Bastante=3; Poco=2; Nada=1. El concepto nm. 6 se evalu cuantitativamente (de 1 a 10).

198

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Bibliografa
1. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia and related disorders. Aust N Z J Psychiatry.
2005;39(1-2):1-30.
2. Clinical practice guidelines. Treatment of schizophrenia. Can J Psychiatry. 2005;50(13
.
Suppl 1):7S-57S.
n

ci

a
3. National Collaborating Centre for Mental Health. Schizophrenia. Full national cliniiz
l
a
cal guideline on core interventions in primary and secondary care. London (United
tu
c
a
Kingdom): The Royal College of Psychiatrists & The British Psychological Society.
su
National Institut for Clinical Excellence; 2003.
e
nt

e
4. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia [monografa
en
di
n
Internet]. American Psychiatric Association; 2004 [citado 2006]. Disponible
en: http://
pe

www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/SchizPG-Complete-Feb04.pdf
st
e

y
5. Consenso espaol de expertos para recomendaciones de actuacin
en el tratamiento
ca 2000.
i
de la esquizofrenia. Madrid: Sociedad Espaola de Psiquiatra;
n
l

C
6. Strategies therapeutiques a long term dans les psychoses
schizophreniques. Paris
a
c
i
(France): Fderation Franaise de Psychiatrie; 1994.ct
r

P
7. Jones C, Cormac I, Silveira da Mota Neto JI, Campbell
C. Cognitive behaviour thee
dSystematic
rapy for schizophrenia. Cochrane Database of
Reviews 2004, Issue 4. Art.
a
u
No.: CD000524. DOI: 10.1002/14651858.CD000524.pub2.
G
ta cognitive behaviour therapy is an effec8. Tarrier N, Wykes T. Is there evidence sthat
e
tive treatment for schizophrenia? A
de cautious or cautionary tale? Behav Res Ther.
n
2004;42(12):1377-401.
i
c

9. vila Espada A, Poch BullichlicJ.a Manual de tcnicas de psicoterapia. Un enfoque psib


coanaltico. Madrid: Siglo Veintiuno
de Espaa Editores; 1994.
pu

la
10. Pekkala E, Merinder L.ePsicoeducacin
para la esquizofrenia (Revisin Cochrane trad
s
ducida). En: La Biblioteca
Cochrane
Plus,
2007 Nmero 2. Oxford: Update Software
e
d
Ltd. Disponible en:
os http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Li
brary, 2007 Issue
a 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
5

11. Barbato A,deDAvanzo B. Family interventions in schizophrenia and related disorders:


a criticalsreview of clinical trials. Acta Psychiatr Scand. 2000;102(2):81-97.

o
12. Pitschel-Walz
G, Leucht S, Buml J, Kissling W, Engel RR. The effect of family interrid
r
ventions
on relapse and rehospitalization in schizophrenia--a meta-analysis. Schizocu
sphr
Bull.
2001;27(1):73-92.
n
a

tr
13. Butzlaff RL, Hooley JM. Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analysis.
n
a
Arch Gen Psychiatry. 1998;55(6):547-52.

14. Pharoah F, Mari J, Rathbone J, Wong W. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000088. DOI:
10.1002/14651858.CD000088.pub2.
15. Bustillo JR, Lauriello J, Horan WP, Keith SJ. Actualizacin del tratamiento psicosocial de la esquizofrenia. Am J Psychiatr (Ed Esp). 2001;4(2):104-16.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

199

16. Huxley NA, Rendall M, Sederer L. Psychosocial treatments in schizophrenia: a review


of the past 20 years. J Nerv Ment Dis. 2000;188(4):187-201.
17. Sellwood W, Barrowclough C, Tarrier N, Quinn J, Mainwaring J, Lewis S. Needs-based
cognitive-behavioural family intervention for carers of patients suffering from schizophrenia: 12-month follow-up. Acta Psychiatr Scand. 2001;104(5):346-55.
18. Barrowclough C, Tarrier N, Lewis S, Sellwood W, Mainwaring J, Quinn J, et al. Randomised controlled effectiveness trial of a needs-based psychosocial intervention service for carers of people with schizophrenia. Br J Psychiatry. 1999;174:505-11.

n
ci
19. McGurk SR, Twamley EW, Sitzer DI, McHugo GJ, Mueser KT. A meta-analysis of
a
z
cognitive remediation in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2007;164(12):1791-802. ali
tu
20. Velligan DI, Bow-Thomas CC, Huntzinger C, Ritch J, Ledbetter N, Prihoda TJ,
ac et al.
su adapRandomized controlled trial of the use of compensatory strategies to enhance
e
t
tive functioning in outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatry. 2000;157(8):1317en
i
23.
nd
pe
TA, et al. Two21. Marder SR, Wirshing WC, Mintz J, McKenzie J, Johnston K, Eckman
st
e
year outcome of social skills training and group psychotherapy
y for outpatients with
a
schizophrenia. Am J Psychiatry. 1996;153(12):1585-92.
c
i
lnPD. Exciting career oppor22. Killackey EJ, Jackson HJ, Gleeson J, Hickie IB, McGorry
C
a
tunity beckons! Early intervention and vocational rehabilitation
in first-episode psyit c
c
chosis: employing cautious optimism. Aust N Z J Psychiatry.
2006;40(11-12):951-62.
r
P
23. Twamley EW, Jeste DV, Lehman AF. Vocational
de rehabilitation in schizophrenia and
a
other psychotic disorders: a literature review
u and meta-analysis of randomized conG
trolled trials. J Nerv Ment Dis. 2003;191(8):515-23.
ta
es
24. Bond GR, Becker DR, Drake RE, Rapp
CA, Meisler N, Lehman AF, et al. Implede
n
menting supported employment
as an evidence-based practice. Psychiatr Serv.
ci
2001;52(3):313-22.
a
lic
b
25. Crowther R, Marshall M, Bond
pu G, Huxley P. Vocational rehabilitation for people with
severe mental illness. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art.
la
e
d
No.: CD003080. DOI:s 10.1002/14651858.CD003080.
de
26. Lascorz D, Serratss E, Prez V, Fbregas J, Vegu J. Estudio comparativo coste/eficacia
o
de un dispositivo
a residencial para enfermos con trastorno mental severo. Rev Asoc
5
Esp Neuropsiquiatr.
2009;103(1):191-201.
de
s
27. Modelo de Atencin a personas con enfermedad mental grave. Documento de conm
o Madrid: IMSERSO. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2006.
senso.
d
i
r
ur
28. McEvoy
JP, Scheifler PL, Frances A. Treatment of schizophrenia 1999. The expert
c
s
n
consensus guideline series. J Clin Psychiatry. 1999;60(Suppl 11):3-80.
tra
n
a 29. Malone D, Marriott S, Newton-Howes G, Simmonds S, Tyrer P. Community mental

health teams (CMHTs) for people with severe mental illnesses and disordered personality. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD000270.
DOI: 10.1002/14651858.CD000270.pub2.

30. Malm U, Ivarsson B, Allebeck P, Falloon IR. Integrated care in schizophrenia: a 2-year
randomized controlled study of two community-based treatment programs. Acta Psychiatr Scand. 2003;107(6):415-23.

200

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

31. Marshall M, Gray A, Lockwood A, Green R. Case management for people with severe mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.:
CD000050. DOI: 10.1002/14651858.CD000050.
32. Mueser KT, Bond GR, Drake RE, Resnick SG. Models of community care for severe
mental illness: a review of research on case management. Schizophr Bull. 1998;24(1):3774.
33. Burns T, Catty J, Dash M, Roberts C, Lockwood A, Marshall M. Use of intensive case
management to reduce time in hospital in people with severe mental illness: systema- n.

tic review and meta-regression. BMJ. 2007;335(7615):336.


ci

za

li
34. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for athe
u
t
assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. J Am
acAcad
u
Child Adolesc Psychiatry. 2001;40(7 Suppl):4S-23S.
s
te

n
35. Field MJ, Lohr KN, editores. Guidelines for Clinical Practice: From development
to
ie
d
n
use. Washington, DC (US): National Academy Press; 1992.
e
p

36. Management of Psychoses [monografa en Internet]. Washington,


st DC (US): Veterans
e
Health Administration. Department of Veterans Affairs. Health
y Affairs Department
a
c
of Defense; May 2004 [citado 2006]. Disponible en: http://www.oqp.med.va.gov/cpg/
i
ln
Psy/Psy_Base.htm
C
a

tic
37. Schizophrenia. Singapore: National Government Agency.
Ministry of Health; 2003.
c

r
MOH Clinical Practice Guidelines 2/2003.
P
e

d
38. Ministerio de Salud. Gua clnica primer episodio
esquizofrenia. Santiado de Chile
a
u
(Chile): Minsal; 2005.
G
a

t
39. Miller AL, Hall CS, Buchanan RW, Buckley
es PF, Chiles JA, Conley RR, et al. The Texas
medication algorithm project antipsychotic
algorithm for schizophrenia: 2003 update.
de
n
J Clin Psychiatry. 2004;65(4):500-8.
i
ac

40. Lehman AF, Kreyenbuhl J, Buchanan


RW, Dickerson FB, Dixon LB, Goldberg R, et
lic
b
u
al. The Schizophrenia Patient
Outcomes
Research Team (PORT): updated treatment
p
a
l
recommendations 2003.
e Schizophr Bull. 2004;30(2):193-217.

sd

41. Ehmann T, Yager J,deHanson L. Early psychosis: a review of the treatment literature
s
[monografa en oInternet].
Vancouver (Canada): British Columbia Ministry of Chil
a Development; 2004 [citado 2006]. Disponible en: http://www.childdren and Family
5
mentalhealth.ubc.ca/documents/publications/Mheccu_EPI_Aug04.pdf
de

42. International
Early Psychosis Association Writing Group. International clinical pracm
o
ticeridguidelines for early psychosis. Br J Psychiatry Suppl. 2005;48(187):S120-4.
ur

c
43. sLehman
AF, Steinwachs DM. Translating research into practice: the Schizophrenia
n
a
tr Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommendations. Schizophr
n
Bull. 1998;24(1):1-10.
a
44. Ey H. Trait des hallucinations. Paris (France): Masson; 1973.
45. Kraepelin E. Introduction a la psychiatrie clinique. Paris (France): Vigon; 1907.
46. Bleuer E. Tratado de psiquiatra. Madrid: Calpe; 1924.
47. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients
with schizophrenia. Am J Psychiatry. 1997;154(4 Suppl):1-63.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

201

48. Hfner H, Riecher-Rssler A, Hambrecht M, Maurer K, Meissner S, Schmidtke A, et


al. IRAOS: an instrument for the assessment of onset and early course of schizophrenia. Schizophr Res. 1992;6:209-23.
49. Huber G, Gross G. The concept of basic symptoms in schizophrenia and schizoaffective psychosis. Rec Progr Med. 1989;80:646-52.
50. Yung AR, McGorry PD. The prodromal phase of first episode psychosis: past and current conceptualisations. Schizo Bulletin. 1996;22:353-70.
51. Birchwood M, Smith J, Macmillan F, Hogg B, Prasad R, Harvey C, et al. Predicting n.

relapse in schizophrenia: the development and implementation of an early signs mo-aci


z
li
nitoring system using patients and families as observers, a preliminary investigation.
ua
t
Psychol Med. 1989;19:649-56.
ac

s
52. Yung AR, Yuen HP, McGorry PD, Phillips LJ, Kelly D, DellOlio M, et al. Mapping
the
e
t
n
onset of psychosis: the comprehensive assessment of at risk mental states.
Austr
New
ie
Zealand J of Psychiat. 2005;39(11-12):964-71.
nd
pe

53. McGlashan TH, Zipursky RB, Perkins D, Addington J, Miller TJ, Woods
SW, et al. The
st
e
PRIME North America randomised double-blind clinical trial
y of olanzapine versus
placebo in patients at risk of being prodromally syntomatic ifor
ca psicosis. I. Study ratioln
nale and design. Schizophr Res. 2003;61(1):7-18.
C
a

54. Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, McGorry PD. Risk tfactors
for psychosis in an ultra
ic
c
high-risk group: psychopathology and clinical features.
r Schizophr Res. 2003;67:131-42.

55. Screening and treatment of adolescents with schizophrenia.


The Hague (The Netherde
a

lands): Health Council of The Netherlands; u1999. Informe Nm. 1999/08E.

ta de la Varga M, Herrera Castaedo S, Gaite


56. Vzquez-Barquero JL, Cuesta Nez MJ,
es
L, Arenal A. The Cantabria first episode
schizophrenia study: a summary of general
de
n
findings. Acta Psychiatr Scand. 1995;91(3):156-62.
i
c

a
57. Murray RM. Epidemiological
lic evidence concerning the diagnostic status of schizob
phrenia and bipolar disorderepidemiological
[abstract of the XX International Conpu
gress on Schizophrenia Research].
Schizophr Bull. 2007;33(2):243.
la
e

d
58. Jablensky A, Sartorius
es N, Ernberg G, Anker M, Korten A, Cooper JE, et al. Schizod
phrenia: manifestations,
incidence and course in different cultures. A World Health
os

Organization ten-country
study. Psychol Med Monogr Suppl. 1992;20:1-97.
a
5

59. Sartorius N,
de Jablensky A, Korten A, Ernberg G, Anker M, Cooper JE, et al. Early
s

manifestations
and first-contact incidence of schizophrenia in different cultures. A
m
o
preliminary
report on the initial evaluation phase of the WHO Collaborative Study
id
onurrdeterminants of outcome of severe mental disorders. Psychol Med. 1986;16:909c
ns28.

tra McGrath JJ. Myths and plain truths about schizophrenia epidemiology - the NAPE
60.
n
a

lecture 2004. Acta Psychiatr Scand. 2005;111(1):4-11.

61. McGrath JJ. Variations in the incidence of schizophrenia: data versus dogma. Schizophr Bull. 2006;32(1):195-7.
62. McGrath JJ, Saha S, Welham J, El Saadi O, MacCauley C, Chant D. A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of
sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Med. 2004;2:13.

202

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

63. Kirkbride JB, Fearon P, Morgan C, Dazzan P, Morgan K, Tarrant J, et al. Heterogeneity in incidence rates of schizophrenia and other psychotic syndromes - Findings from
the 3 center AESOP study. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(3):250-8.
64. Saha S, Chant D, Welham J, McGrath JJ. A systematic review of the prevalence of
schizophrenia. PLoS Med. 2005;2(5):413-33.
65. Baldwin P, Browne D, Scully PJ, Quinn JF, Morgan MG, Kinsella A, et al. Epidemiology of first-episode psychosis: illustrating the challenges across diagnostic boundaries
through the Cavan-Monaghan study at 8 years. Schizophr Bull. 2005;31(3):624-38.
n.

i
66. Auquier P, Lancon C, Rouillon F, Lader M, Holmes C. Mortality in schizophrenia.c
a
iz
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006;15(12):873-9.
l
a
tu
67. Othmer E, Othmer SC. DSM-IV-TR. La entrevista clnica. Tomo I. Fundamentos.
c
a
Barcelona: Editorial Masson; 2002.
su
e
68. Clasificacin de trastornos mentales CIE 10. Criterios de la OMS (Clasificacin
Estant
e
i
dstica Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud).ndDisponible en:
pe
http://www.psicoactiva.com/cie10/cie1.htm

t
69. Chinchilla Moreno A. Gua terapeutica de las esquizofrenias.esBarcelona: Editorial
y
Masson; 2000.
ca
i
ln
70. Consenso espaol sobre evaluacin y tratamiento de la esquizofrenia.
Madrid: SocieC
a
dad Espaola de Psiquiatra; 1998.
tic
c
U, Economou M, et al. Imple71. Falloon IR, Montero I, Sungur M, Mastroeni A, Malm
Pr
mentation of evidence-based treatment for schizophrenic
disorders: two-year outcome
de
a
of an international field trial of optimal treatment.
World Psychiatry. 2004;3(2):104-9.
u
G
72. McGorry P, Parkville V, Killackey E, Elkins
ta K, Lambert M. Summary Australian and
s
New Zealand clinical practice guideline
e for the treatment of schizophrenia (2003).
de
Australas Psychiatry. 2003;11(2):136-47.
n
i
c
73. GPT 1. Gua de prescripcin teraputica.
Informacin de medicamentos autorizados
a
c
i
l
en Espaa. Barcelona: Agencia
espaola de medicamentos y productos sanitarios.
ub
Pharma Editores SL; 2006.p
la
e BM, Teicher MH. Significance of neuroleptic dose and
74. Baldessarini RJ, Cohen
d
s
plasma level in thedepharmacological treatment of psychoses. Arch Gen Psychiatry.
1988;45(1):79-91.
os

a
75. Falkai P, Wobrock
T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz WF, Moller HJ. World Federation
5
e
d
of Societies
of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of
s
schizophrenia,
part 2: long-term treatment of schizophrenia. World J Biol Psychiatry.
m
o
2006;7(1):5-40.
d
rri
u
76. sFalkai
P, Wobrock T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz WF, Moller HJ. World Federac
n tion of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment
a
tr
n
of schizophrenia, part 1: acute treatment of schizophrenia. World J Biol Psychiatry.
a
H
2005;6(3):132-91.
77. Soler P, Gascn J. RTM III. Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales.
Comit de consenso de Catalunya en teraputica de los trastornos mentales. 3a ed.
Barcelona: Ars Medica; 2005.
78. Chinchilla Moreno A. Las esquizofrenias: sus hechos y valores clnicos teraputicos.
Barcelona: Elsevier Masson; 2007.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

203

79. Casey DE. Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia. Schizophr Res. 1991;4(2):109-20.
80. Ayd FJ Jr. A survey of drug-induced extrapyramidal reactions. JAMA. 1961;175:105460.
81. Chakos MH, Mayerhoff DI, Loebel AD, Alvir JM, Lieberman JA. Incidence and
correlates of acute extrapyramidal symptoms in first episode of schizophrenia. Psychopharmacol Bull. 1992;28(1):81-6.

82. Leucht S. Amisulpride a selective dopamine antagonist and atypical antipsychotic: re- n.
i
sults of a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Neuropsychopharmacol.
ac
z
i
2004;7 Suppl 1:S15-20.
al

tu

83. McGavin JK, Goa KL. Aripiprazole. CNS Drugs. 2002;16(11):779-86.

su

ac

84. Travis MJ, Burns T, Dursun S, Fahy T, Frangou S, Gray R, et al. Aripiprazole
e in schizont
e
phrenia: consensus guidelines. Int J Clin Pract. 2005;59(4):485-95.
di

85. Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM. Second-generation


verpe

t
sus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis.
Lancet.
es
y
2009;373(9657):31-41.
a

ic

86. Kane J, Honigfeld G, Singer J, Meltzer H. Clozapine for the


ln treatment-resistant schiC
zophrenic. A double-blind comparison with chlorpromazine.
Arch Gen Psychiatry.
a
ic
t
1988;45(9):789-96.
c

P
87. Bagnall AM, Jones L, Ginnelly L, Lewis R, Glanville
J, Gilbody S, et al. A systemade
tic review of atypical antipsychotic drugs ina schizophrenia. Health Technol Assess
u
2003;7(13):1-193.
G
ta

88. Kasper S, Mller-Spahn F. Review of quetiapine


and its clinical applications in schizoes
e
d 2000;1(4):783-801.
phrenia. Expert Opin Pharmacother.

i
89. Bondolfi G, Dufour H, Patris M,
acMay JP, Billeter U, Eap CB, et al. Risperidone versus
c
i chronic schizophrenia: a randomized double-blind
clozapine in treatment-resistant
bl
u
p Group. Am J Psychiatry. 1998;155(4):499-504.
study. The Risperidone Study
a
l

e
90. Aranza J, Garca E, Sdaba
B, Muoz M. Ziprasidona. Farmacologa prctica. Actas
sd
e
Esp Psiquiatr. 2002;30(2):1-9.
d
os

91. Villegas I, Lpez


a Romn F, Martnez Gonzlvez A, Villegas J. Obesidad y sndrome
5
metablico een pacientes con esquizofrenia. Psiq Biol. 2005;12(2):39-45.

s Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, et al.
92. Grundy SM,
m
Implications
of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program
do
i
r
Adult
Treatment Panel III guidelines. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24(8):
r
cu
s
e149-61.
n

tra Bergman RN, Ader M. Atypical antipsychotics and glucose homeostasis. J Clin Psy93.
n
a

chiatry. 2005;66(4):504-14.

94. Lambert TJ, Chapman LH. Diabetes, psychotic disorders and antipsychotic therapy: a
consensus statement. Med J Aust. 2004;181(10):544-8.
95. Ramaswamy K, Masand PS, Nasrallah HA. Do certain atypical antipsychotics increase the risk of diabetes? A critical review of 17 pharmacoepidemiologic studies. Ann
Clin Psychiatry. 2006;18(3):183-94.

204

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

96. Jin H, Meyer JM, Jeste DV. Atypical antipsychotics and glucose dysregulation: a systematic review. Schizophr Res. 2004;71(2-3):195-212.
97. Bellantuono C, Tentoni L, Donda P. Antipsychotic drugs and risk of type 2 diabetes:
an evidence-based approach. Hum Psychopharmacol. 2004;19(8):549-58.
98. Philippe A, Vaiva G, Casadebaig F. Data on diabetes from the French cohort study in
schizophrenia. Eur Psychiatry. 2005;20 Suppl 4:S340-4.
99. Cavazzoni P, Mukhopadhyay N, Carlson C, Breier A, Buse J. Retrospective analysis
of risk factors in patients with treatment-emergent diabetes during clinical trials of n.
i
antipsychotic medications. Br J Psychiatry Suppl. 2004;47:S94-101.
ac

liz

a
100. Bushe C, Leonard B. Association between atypical antipsychotic agents and type
tu 2
c
a
diabetes: review of prospective clinical data. Br J Psychiatry Suppl. 2004;47:S87-93.
su

101. Marder SR, Essock SM, Miller AL, Buchanan RW, Casey DE, Davis JM,teet al. Phyn
ie 2004;161(8):
sical health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry.
d
n
1334-49.
pe

t
102. Perfil de toxicidad de los antipsicticos atpicos. Butllet Groc (Fundaci
Institut Caes
y 2002;15(1). Disponital de Farmacologia de la Universitat Autnoma de Barcelona).
a
ic
ble en: http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg151.02e.pdf
n
l
C

a
103. Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Atypical
antipsychotic drugs and
ic
t
the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med. 2009;360(3):225-35.
c
Pr

104. Jackson CW, Markowitz JS, Brewerton TD. Delirium


associated with clozapine and
de
benzodiazepine combinations. Ann Clin Psychiatry.
1995;7(3):139-41.
a

105. Hatta K, Takahashi T, Nakamura H, Fujii


ta S, Yamashiro H, Asukai N, et al. Prolonged
s
e use of benzodiazepine with levomepromaupper airway instability in the parenteral
e
d
zine. J Clin Psychopharmacol. 2000;20(1):99-101.
n

106. APA Practice Guideline Development


Process [monografa en Internet]. Arlington,
ac
ic
l
b
VA (US): The American Psychiatric
Association
(APA); 2004. Disponible en: http://
u
p
www.psych.org
la

d in the treatment of first-episode psychotic patients: a double107. Emsley RA. Risperidone


es
d
blind multicenter sstudy. Risperidone Working Group. Schizophr Bull. 1999;25(4):721o
9.
a
5

108. Fagerlund dB,


e Mackeprang T, Gade A, Glenthoj BY. Effects of low-dose risperidone
s
and low-dose
zuclopenthixol on cognitive functions in first-episode drug-naive schi
m patients. CNS Spectr. 2004;9(5):364-74.
zophrenic
o

rid

r
109. Sanger
TM, Lieberman JA, Tohen M, Grundy S, Beasley C Jr, Tollefson GD. Olancu
s
zapine
versus haloperidol treatment in first-episode psychosis. Am J Psychiatry.
n
tra 1999;156(1):79-87.
n

a
H 110. Lieberman JA, Phillips M, Gu H, Stroup S, Zhang P, Kong L, et al. Atypical and con-

ventional antipsychotic drugs in treatment-naive first-episode schizophrenia: a 52week randomized trial of clozapine vs chlorpromazine. Neuropsychopharmacology.
2003;28(5):995-1003.
111. Bobes J, Gibert J, Ciudad A, lvarez E, Canas F, Carrasco JL, et al. Safety and effectiveness of olanzapine versus conventional antipsychotics in the acute treatment of

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

205

first-episode schizophrenic inpatients. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.


2003;27(3):473-81.
112. Lieberman JA, Tollefson G, Tohen M, Green AI, Gur RE, Kahn R, et al. Comparative
efficacy and safety of atypical and conventional antipsychotic drugs in first-episode
psychosis: a randomized, double-blind trial of olanzapine versus haloperidol. Am J
Psychiatry. 2003;160(8):1396-404.
113. van BJ, Tijssen J, Dingemans P, Gersons B, Linszen D. Symptom response and sideeffects of olanzapine and risperidone in young adults with recent onset schizophrenia. .
n
Int Clin Psychopharmacol. 2003;18(6):341-6.
ci

114. Van Brummen HJ, Bruinse HW, Van der Bom JG, Heintz AP, Van der Vaart CH. How
liz
a
u
do the prevalences of urogenital symptoms change during pregnancy? Neurourol
ct
a
Urodyn. 2006;25(2):135-9.
u

e
115. National Collaborating Centre for Mental Health. Schizophrenia. Core interventions
nt
e
i
in the treatment and management os schizophrenia in primary and secondary
care.
nd
e
London (United Kingdom): National Institute for Clinical Excellence;
p 2002. Clinical

Guideline 1.
st
e

y
116. Moore TA, Covell NH, Essock SM, Miller AL. Real-world aantipsychotic
treatment
c
i
practices. Psychiatr Clin North Am. 2007;30(3):401-16. ln
C

117. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck
RA, Perkins DO, et al.
a
ic
t
Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with
c chronic schizophrenia. N Engl J
Pr
Med. 2005;353(12):1209-23.

de

118. Keefe RS, Bilder RM, Davis SM, Harvey PD,aPalmer BW, Gold JM, et al. Neurocogniu
tive effects of antipsychotic medications inGpatients
with chronic schizophrenia in the
a
CATIE Trial. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(6):633-47.
st

119. Jones PB, Barnes TR, Davies L, Dunn


de G, Lloyd H, Hayhurst KP, et al. Randomized
n
controlled trial of the effect on cquality
of life of second- vs first-generation antipsyi
acost utility of the latest antipsychotic drugs in schizochotic drugs in schizophrenia:
c
li
ub Arch Gen Psychiatry. 2006;63(10):1079-87.
phrenia study (CUtLASS p1).

la
120. Lewis S, Lieberman J. CATIE
and CUtLASS: can we handle the truth? Br J Psychiae
d
s
try. 2008;192(3):161-3.
e
d

121. Schooler N, Rabinowitz


J, Davidson M, Emsley R, Harvey PD, Kopala L, et al. Rispeos

a
ridone and haloperidol
in first-episode psychosis: a long-term randomized trial. Am J
5
e
Psychiatry.d2005;162(5):947-53.

122. McEvoy JP, Lieberman JA, Perkins DO, Hamer RM, Gu H, Lazarus A, et al. Effim
cacydoand tolerability of olanzapine, quetiapine, and risperidone in the treatment of
i
r
early
ur psychosis: a randomized, double-blind 52-week comparison. Am J Psychiatry.
c
ns2007;164(7):1050-60.

tra Schooler NR. The efficacy of antipsychotic drugs and family therapies in the mainte123.
n
a

nance treatment of schizophrenia. J Clin Psychopharmacol. 1986;6(1 Suppl):11S-19S.

124. Opjordsdmoen S, Melle I, Friis S, Haahr U, Johannessen JO, Tor K, et al. Stability of
medication in early psicosis: a comparison between second-generation and low-dose
first-generation antipsychotics. Early Interv Psychiatry. 2009;3(1):58-65.
125. Rojo Rods JE, Vallejo Ruiloba J. Terapia electroconvulsiva. Barcelona: Masson-Salvat; 1994.

206

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

126. Tharyan P, Adams CE. Electroconvulsive therapy for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD000076. DOI: 10.1002/14651858.
CD000076.pub2.
127. Painuly N, Chakrabarti S. Combined use of electroconvulsive therapy and antipsychotics in schizophrenia: the Indian evidence. A review and a meta-analysis. J ECT.
2006;22(1):59-66.
128. Bertoln Guilln JM, Sez AC, Hernndez de Pablo ME, Peir MS. Eficacia de la
terapia electroconvulsiva: revisin sistemtica de las evidencias cientficas. Actas Esp n.
i
Psiquiatr. 2004;32(3):153-65.
ac

liz

a
129. La psicoterapia a la xarxa pblica de Salut Mental y Adiccions [document ds
tu inc
a
tern]. Barcelona; 2007.

su
e
130. Lehman AF, Steinwachs DM. Evidence-based psychosocial treatment practices
in
t
en project. J
i
schizophrenia: lessons from the patient outcomes research team (PORT)
nd
Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry. 2003;31(1):141-54.
pe
t
131. Fenton WS. Evolving perspectives on individual psychotherapy
es for schizophrenia.
y
Schizophr Bull. 2000;26(1):47-72.
ca
i
ln
132. Gisbert C, coordinacin. Rehabilitacin psicosocial del C
transtorno
mental severo. Sia Espaola de Neuropsquiatra
tuacin actual y recomendaciones. Madrid: Asociacin
c
ti
c
(AEN); 2002. Cuadernos Tcnico Nm. 6.
r
P
133. Kanas N. Group therapy with schizophrenics:dea review of controlled studies. Int J
a
Group Psychother. 1986;36(3):339-60.
u
G
ta
134. Gaudiano BA. Is symptomatic improvement
in clinical trials of cognitive-behavioral
es
therapy for psychosis clinically significant?
J
Psychiatr
Pract. 2006;12(1):11-23.
e
d
n

135. Zimmermann G, Favrod J, Trieu


ci VH, Pomini V. The effect of cognitive behavioral
a
c
treatment on the positive symptoms
of schizophrenia spectrum disorders: a metai
bl
u
analysis. Schizophr Res. 2005;77(1):1-9.
p
la
136. Jackson C. Promotingdepersonal recovery from psychosis: A randomised controlled
s
trial in first episode
de schizophrenia [ensayo clnico finalizado]. Birmingham (United
Kingdom): NorthosBirmingham Mental Health NHS Trust; 2003. Disponible en: http://
a
www.controlled-trials.com/isrctn/pf/43585723
5
deCraig TK, Dunn G, Fornells-Ambrojo M, Colbert S, Rahaman N, et al.
137. Garety PA,
s

Specialised
m care for early psychosis: symptoms, social functioning and patient satisfaco
tion:
ridrandomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2006;188:37-45.
r
cu
138.ns Marshall
M, Rathbone J. Early Intervention for psychosis. Cochrane Database of Sysrt a tematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004718. DOI: 10.1002/14651858.CD004718.
an
pub2.

139. Jackson H, McGorry P, Edwards J, Hulbert C, Henry L, Harrigan S, et al. A controlled


trial of cognitively oriented psychotherapy for early psychosis (COPE) with four-year
follow-up readmission data. Psychol Med. 2005;35(9):1295-306.
140. Pfammatter M, Junghan UM, Brenner HD. Efficacy of psychological therapy in schizophrenia: conclusions from meta-analyses. Schizophr Bull. 2006;32 Suppl 1:S64-80.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

207

141. Crawford-Walker CJ, King A, Chan S. Distraction techniques for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD004717. DOI:
10.1002/14651858.CD004717.pub2.
142. Penn DL,Waldheter EJ, Perkins DO, Mueser KT, Lieberman JA. Psychosocial treatment
for first-episode psychosis: a research update. Am J Psychiatry. 2005;162(12):2220-32.
143. Lawrence R, Bradshaw T, Mairs H. Group cognitive behavioural therapy for schizophrenia: a systematic review of the literature. J Psychiatr Ment Health Nurs.
.
2006;13(6):673-81.
n
i
144. Grawe RW, Falloon IR, Widen JH, Skogvoll E. Two years of continued early treatment
ac
iz
l
for recent-onset schizophrenia: a randomised controlled study. Acta Psychiatr Scand.
a
tu
c
2006;114(5):328-36.
a

s
145. Dickerson FB, Lehman AF. Evidence-based psychotherapy for schizophrenia.
e J Nerv
t
n
Ment Dis. 2006;194(1):3-9.
ie
nd

146. Penn DL, Mueser KT, Tarrier N, Gloege A, Cather C, Serrano D,peet al. Supportive
tfor adjunctive psytherapy for schizophrenia: possible mechanisms and implications
es
y
chosocial treatments. Schizophr Bull. 2004;30(1):101-12.

ca

i
147. Buckley LA, Pettit TACL, Adams CE. Supportive therapy
ln for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue a3.C Art. No.: CD004716. DOI:
ic
10.1002/14651858.CD004716.pub3.
ct
r

P
148. Malmberg L, Fenton M. Individual psychodynamic
e psychotherapy and psychoanalyd
sis for schizophrenia and severe mental illness.
a Cochrane Database of Systematic Reu
views 2001, Issue 3. Art. No.: CD001360. DOI:
G 10.1002/14651858.CD001360.
ta

s individual psychotherapy for schizophrenic


149. Gottdiener W, Haslam N. The benefitseof
e
d
patients: a meta-analytical review. Ethical
Hum Sci Serv. 2002;4:163-87.
n

i
150. Gabbard GO, Gunderson JG, Fonagy
P. The place of psychoanalytic treatments within
ac
c
i
l
psychiatry. Arch Gen Psychiatry.
2002;59(6):505-10.
b
pu

151. Valbak K, Koster A, Larsen


la KA, Nielsen JR, Norrie B. The Danish national multicene
ter schizophrenia project:
d assessment of psychotic patients for dynamic psychotheraes
py (APPP). Nord JdPsychiatry.
2003;57(5):333-8.

os

152. Rosenbaum B,aValbak


K, Harder S, Knudsen P, Koster A, Lajer M, et al. The Danish
5
National Schizophrenia
Project: prospective, comparative longitudinal treatment stude
dy of first-episode
psychosis. Br J Psychiatry. 2005;186:394-9.
s
m

153. Pitschel-Walz
G, Buml J, Bender W, Engel RR, Wagner M, Kissling W. Psychoeducao
ridand compliance in the treatment of schizophrenia: results of the Munich Psychor
tion
cu
nssis Information Project Study. J Clin Psychiatry. 2006;67(3):443-52.

tra
154. Brown G, Carstairs JM, Topping GG. The post-hospital adjustement of chronic mental
n
a

patients. Lancet. 1958; 2(7048):685-8.

155. Pharoah F, Mari J, Rathbone J, Wong W. Intervencin familiar para la esquizofrenia


(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.).

208

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

156. McFarlane WR, Dixon L, Lukens E, Lucksted A. Family psychoeducation and schizophrenia: a review of the literature. J Marital Fam Ther. 2003;29(2):223-45.
157. Jeppesen P, Petersen L, Thorup A, Abel M, Ehlenschlger J, Christensen T, et al. Integrated treatment of first-episode: effect of treatment on family burden. Br J Psychiatry. 2005;187:S85-90.
158. Pickett-Schenk SA, Cook JA, Steigman P, Lippincott R, Bennett C, Grey DD. Psychological well-being and relationship outcomes in a randomized study of family-led
.
education. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(9):1043-50.
n
i
159. Panades R. La rehabilitacin neuropsicolgica del paciente esquizofrnico [tesis doc-ac
iz
toral]. Barcelona: Universitat de Barcelona; 2002.
al

ct

160. Lewis R. Should cognitive deficit be a diagnostic criterion for schizophrenia?a J Psysu
chiatry Neurosci. 2004;29(2):102-13.
e

nt

e
161. Hayes RL, McGrath JJ. Cognitive rehabilitation for people with schizophrenia
and
di
n
related conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000,peIssue 3. Art. No.:

CD000968. DOI: 10.1002/14651858.CD000968.


st
e

y
162. Krabbendam L, Aleman A. Cognitive rehabilitation in schizophrenia:
a quantitative
a
c
i
analysis of controlled studies. Psychopharmacology (Berl).
ln 2003;169(3-4):376-82.
C

163. Kurtz MM. Symptoms versus neurocognitive skills asccorrelates


of everyday functioa
i
t
ning in severe mental illness. Expert Rev Neurother.
c 2006;6(1):47-56.

Pr

164. Johnson-Selfridge M, Zalewski C. Moderator evariables of executive functioning in


d
schizophrenia: meta-analytic findings. Schizophr
a Bull. 2001;27(2):305-16.

G
165. Kurtz MM, Moberg PJ, Gur RC, Gur RE.
ta Approaches to cognitive remediation of
s
e
neuropsychological deficits in schizophrenia:
a review and meta-analysis. Neuropsyde
chol Rev. 2001;11(4):197-210.
n
i

c Haan EH. Relationship between symptom dimen166. Nieuwenstein MR, Aleman A, ade
ic
l
sions and neurocognitive functioning
in schizophrenia: a meta-analysis of WCST and
ub
p
CPT studies. Wisconsin lacard sorting test. Continuous performance test. J Psychiatr
Res. 2001;35(2):119-25.
de
es

d K, Arolt V. Attention training in the cognitive rehabilita167. Suslow T, Schonauer


s
o
tion of schizophrenic
patients: a review of efficacy studies. Acta Psychiatr Scand.
a
5
2001;103(1):15-23.
e
d

168. Roder V,
s Mueller DR, Mueser KT, Brenner HD. Integrated psychological therapy
m
(IPT)o for schizophrenia: is it effective? Schizophr Bull. 2006;32 Suppl 1:S81-93.

id

r
169. Vishnu
Gopal Y, Variend H. First-episode schizophrenia: review of cognitive deficits
ur
c
s
n and cognitive remediation. Adv psych treat. 2005;11:38-44.

tra
170.
Ponte Veln J, Goienetxea Laiuno B, Serna Herrn I, Picaza Ereo U, Elortegui Can
a

yero I, Snchez N, et al. Funcin cognitiva en primeros episodios psicticos: estudio


de las habilidades ejecutivas y resolucin de problemas [pster]. En: VII Congreso
Nacional de Psiquiatra: Psicopatologa en tiempos de la Neurociencia. Palma de Mallorca; 21-25 octubre 2003.

171. Bellack AS, Mueser KT. Psychosocial treatment for schizophrenia. Schizophr Bull.
1993;19(2):317-36.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

209

172. Penn DL, Mueser KT. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry. 1996;153(5):607-17.
173. Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G, Kopelowicz A, Vaccaro JV, Mintz J. Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. Am J Psychiatry. 1998;155(8):1087-91.
174. Spaulding WD, Reed D, Sullivan M, Richardson C, Weiler M. Effects of cognitive
treatment in psychiatric rehabilitation. Schizophr Bull. 1999;25(4):657-76.
175. Tungpunkom P, Nicol M. Life skills programmes for chronic mental illnesses. Co- n.
chrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD000381. DOI:ci
a
iz
10.1002/14651858.CD000381.pub2.
l
a

t
176. Ruddy R, Milnes D. Art therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses.
ac
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003728.
su DOI:
e
10.1002/14651858.CD003728.pub2.
nt
ie

d
177. Gold C, Heldal TO, Dahle T, Wigram T. Music therapy for schizophrenia
or schizoen
p
phrenia-like illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art.
t
No.: CD004025. DOI: 10.1002/14651858.CD004025.pub2.
es
y

a
178. National Collaborating Centre for Mental Health. Schizophrenia.
Core interventions
ic
n
l
in the treatment and management os schizophrenia in primary
and secondary care
C
a
(update). Draft for consultation [documento provisional].
it c London (United Kingdom):
c
National Institute for Clinical Excellence; September
r 2008.
P

179. Trastorno mental grave: proceso asistencial integrado.


Sevilla: Consejera de Salud;
de
2006.
a

G
180. Drake RE, Mueser KT, Torrey WC, Miller
ta AL, Lehman AF, Bond GR, et al. Evidens
ce-based treatment of schizophrenia. Curr
Psychiatry Rep. 2000;2(5):393-7.
e
e

d
181. Crowther R, Marshall M, Bond G,nHuxley
P. Rehabilitacin vocacional para personas

i
c
con enfermedades mentales graves
(Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca
a
c
i
l
Cochrane Plus, 2008 Nmero
1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://
ub
www.update-software.com.p (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chila
chester, UK: John Wiley
e & Sons, Ltd.).
sd

182. Michon HW, Van WJ,


de Kroon H, Schene AH. Person-related predictors of employment
s
outcomes after participation
in psychiatric vocational rehabilitation programmes--a
o
a
systematic review.
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005;40(5):408-16.
5

d
183. Bond GR.
s Supported employment: evidence for an evidence-based practice. Psychiatr

Rehabil
m J. 2004;27(4):345-59.
o

d M, McNeil K, Firn M, Koleti M, Perkins R. What are the benefits of evidence184. Rinaldi
rri
u
c
based
supported employment for patients with first-episode psychosis. Psychiatr Bull.
ns2004;28:281-4.
a
tr

an185. Lpez M, Laviana M, Garca-Cubillana P, Fernndez L, Moreno B, Lpez A. Evalua-

cin del programa residencial para personas con trastorno mental severo en Andaluca
(V): actitudes y grado de satisfacin de los residentes. Rehabil psicosoc. 2005;2(2):5663.

186. Chilvers R, Macdonald GM, Hayes AA. Supported housing for people with severe
mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.:
CD000453. DOI: 10.1002/14651858.CD000453.pub2.

210

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

187. Durbin J, Goering P, Cochrane J, MacFarlane D, Sheldon T. Needs-based planning


for persons with schizophrenia residing in board-and-care homes. Schizophr Bull.
2004;30(1):123-32.
188. Burns T. Community mental health teams. A guide to current practices. New York,
NY (US): Oxford University Press; 2005.
189. Care services improvement partnership. Reviewing the care program approach 2006.
A consultation document. London (United Kingdom): Department of Health; 2006.
190. Burns T, Fioritti A, Holloway F, Malm U, Rossler W. Case management and assertive n.
i
community treatment in Europe. Psychiatr Serv. 2001;52(5):631-6.
ac

iz

l
191. Thorup A, Petersen L, Jeppesen P, Ohlenschlaeger J, Christensen T, Krarup G, et
ua al.
t
Integrated treatment ameliorates negative symptoms in first episode psychosis--reac
u
s
sults from the Danish OPUS trial. Schizophr Res. 2005;79(1):95-105.
te

n REACT
192. Killaspy H, Bebbington P, Blizard R, Johnson S, Nolan F, Pilling S, et al.ieThe
d
study: randomised evaluation of assertive community treatment inennorth London.
p
BMJ. 2006;332(7545):815-20.
t
s

e
193. Commander M, Sashidharan S, Rana T, Ratnayake T. Northy Birmingham
assertive
a
c
outreach evaluation. Patient characteristics and clinical outcomes.
Soc Psychiatry Psi
ln
ychiatr Epidemiol. 2005;40(12):988-93.
C
a

194. Marshall M, Lockwood A. Assertive community treatment


for people with severe
tic
c

r
mental disorders. Cochrane Database of Systematic
P Reviews 1998, Issue 2. Art. No.:
CD001089. DOI: 10.1002/14651858.CD001089.de

u
195. Pla de Serveis Individualitzats (PSI). Barcelona:
Consell Assessor sobre Assistncia
G
Psiquitrica i Salut Mental. CatSalut. Servei
ta Catal de la Salut; 2003.
es

196. Martin G, Costello H, Leese M, Slade


de M, Bouras N, Higgins S, et al. An exploratory
n
study of assertive community treatment
for people with intellectual disability and

ci clinical, and service issues. J Intellect Disabil Res.


a
psychiatric disorders: conceptual,
lic
b
2005;49(Pt 7):516-24.
u

la J, Yamini-Diouf Y. Efficacy of a mental halth treatment


197. Cosden M, Ellens J, Schnell
e
d
court with assertive community
treatment. Behav Sci Law. 2005;23(2):199-214.
s
de

198. Yang J, Law S, Chow


os W, Andermann L, Steinberg R, Sadavoy J. Best practices: asser
tive community
a treatment for persons with severe and persistent mental illness in
5
ethnic minority
e groups. Psychiatr Serv. 2005;56(9):1053-5.

s Jones L, Woolson RF. Medical comorbidity in women and men with schizo199. Carney CP,
m
phrenia:
do a population-based controlled study. J Gen Intern Med. 2006;21(11):1133-7.
ri

r
200. Kelly
cu M, Lamah M. Evaluating the accuracy of data entry in a regional colorectal
s
an cancer database: implications for national audit. Colorectal Dis. 2007;9(4):337-9.

tr
n
201.
American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Asa

sociation of Clinical Endocrinologists, North American Association for the Study of


Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and
diabetes. J Clin Psychiatry. 2004;65(2):267-72.

202. Consenso sobre promocin de la salud mental, prevencin del trastorno mental y disminucin del estigma de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Madrid: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra; 2007.

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

211

203. Enfermedad mental: anlisis de las actitudes de rechazo social y estigmatizacin que
sufren las personas con enfermedad mental. Madrid: Consejera de Asuntos Sociales
de la Comunidad de Madrid; 2006.
204. Corrigan P, Thompson V, Lambert D, Sangster Y, Noel JG, Campbell J. Perceptions of discrimination among persons with serious mental illness. Psychiatr Serv.
2003;54(8):1105-10.
205. Berzins KM, Petch A,Atkinson JM. Prevalence and experience of harassment of people
with mental health problems living in the community. Br J Psychiatry. 2003;183:526- .
n
33.
ci

z
206. Edwards J, McGorry P. La intervencin precoz en la psicosis: Gua para la creacin lide
a
u
servicios de intervencin precoz en la psicosis. Madrid: Fundacin para el tratamiento
ct
a
de la esquizofrenia y otras psicosis; 2004.
u
s

e period
207. Birchwood M, Todd P, Jackson C. Early intervention in psychosis. The critical
nt
e
hypothesis. Br J Psychiatry Suppl. 1998;172(33):53-9.
di
en

208. McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ. The close-in or ultra high-riskpmodel: a safe and
t
effective strategy for research and clinical intervention in prepsychotic
mental disores
y
der. Schizophr Bull. 2003;29(4):771-90.
a

ic

209. McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, Francey S, Cosgrave
EM, et al. Randoln
C
mized controlled trial of interventions designed to reduce
the
risk
of progression to
a
ic
t
first-episode psychosis in a clinical sample with subthreshold
symptoms. Arch Gen
c
Pr
Psychiatry. 2002;59(10):921-8.

de

210. Yung AR, McGorry PD. The prodromal phase


a of first-episode psychosis: past and
u
current conceptualizations. Schizophr Bull.G 1996;22(2):353-70.

ta

211. Yung AR, McGorry PD, McFarlane CA,


esJackson HJ, Patton GC, Rakkar A. Monitoring
e
and care of young people at incipientd risk of psychosis. Schizophr Bull. 1996;22(2):283n
303.
ci

ic
212. McGlashan TH. Duration of luntreated
psychosis in first-episode schizophrenia: marb
u
ker or determinant of course?
Biol
Psychiatry.
1999;46(7):899-907.
p
la

213. J ohannessen J, Martindale


de B, Culberg J. Evolucin de las psicosis. Barcelona: Herder;
2008.
es

214. Larsen TK, FriisoS,s Haahr U, Joa I, Johannessen JO, Melle I, et al. Early detection and
intervention 5ina first-episode schizophrenia: a critical review. Acta Psychiatr Scand.
2001;103(5):323-34.
de

215. Ehmann
m T, Hanson L. Early Psychosis. A care guide. Vancouver (Canada): Mental
o
Health
rid Evaluation & Community Consultation Unit. University of British Columbia;
r
2002.
cu
s

n
216.
tra Olsen KA, Rosenbaum B. Prospective investigations of the prodromal state of schizophrenia: review of studies. Acta Psychiatr Scand. 2006;113(4):247-72.
an

217. Bechdolf A, Phillips LJ, Francey SM, Leicester S, Morrison AP, Veith V, et al. Recent
approaches to psychological interventions for people at risk of psychosis. Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci. 2006;256(3):159-73.
218. Broome MR, Woolley JB, Johns LC, Valmaggia LR, Tabraham P, Gafoor R, et al. Outreach and support in south London (OASIS): implementation of a clinical service for prodromal psychosis and the at risk mental state. Eur Psychiatry. 2005;20(5-6):372-8.

212

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

219. Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, McGorry PD. Risk factors for psychosis in an ultra high-risk group: psychopathology and clinical features. Schizophr Res. 2004;67(23):131-42.
220. Nordentoft M, Thorup A, Petersen L, Ohlenschlaeger J, Melau M, Christensen TO, et
al. Transition rates from schizotypal disorder to psychotic disorder for first-contact patients included in the OPUS trial. A randomized clinical trial of integrated treatment
and standard treatment. Schizophr Res. 2006;83(1):29-40.
221. Phillips LJ, Yung AR, Yuen HP, Pantelis C, McGorry PD. Prediction and prevention of .
transition to psychosis in young people at incipient risk for schizophrenia. Am J Med in
ac
Genet. 2002;114(8):929-37.
liz

u
222. Bertolote J, McGorry P. Early intervention and recovery for young people withctearly
a
psychosis: consensus statement. Br J Psychiatry Suppl. 2005;48:s116-9.
u
s

e
223. Singh SP, Grange T. Measuring pathways to care in first-episode psychosis:
nt a systemae
tic review. Schizophr Res. 2006;81(1):75-82.
di
n

pe Early detection
224. Larsen TK, Melle I, Auestad B, Friis S, Haahr U, Johannessen JO, et al.

t
of first-episode psychosis: the effect on 1-year outcome. SchizophresBull.
2006;32(4):758y
64.
a
ic

225. Perkins DO, Gu H, Boteva K, Lieberman JA. Relationship


ln between duration of unC
treated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia:
a critical review and
a
ic
t
meta-analysis. Am J Psychiatry. 2005;162(10):1785-804.
c

226. Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H, Davidsone PM, Vergouwe Y, Keet IP, et al. Effecd
tiveness of antipsychotic drugs in first-episode
a schizophrenia and schizophreniform
u
disorder: an open randomised clinical trial.G Lancet. 2008;371(9618):1085-97.

t
227. Tarrier N, Lewis S, Haddock G, Bentall
es R, Drake R, Kinderman P, et al. Cognitivee early schizophrenia. 18-month follow-up of a
behavioural therapy in first-episodedand
n
randomised controlled trial. Br JiPsychiatry. 2004;184:231-9.
c

a Early detection and intervention with schizophre228. McGlashan TH, JohannessenlicJO.


b
nia: rationale. Schizophr Bull.
pu 1996;22(2):201-22.
a

l Marder SR, Liberman RP, Johnston-Cronk K, Zimmer229. Eckman TA, Wirshing eWC,
d
s
mann K, et al. Technique
for training schizophrenic patients in illness self-managede
s
ment: a controlled
trial.
Am
J Psychiatry. 1992;149(11):1549-55.
o

a
230. Wallace CJ, Liberman
RP, MacKain SJ, Blackwell G, Eckman TA. Effectiveness and
5
e
replicability
d of modules for teaching social and instrumental skills to the severely
mentallysill. Am J Psychiatry. 1992;149(5):654-8.
m

o TA, Liberman RP, Phipps CC, Blair KE. Teaching medication management
231. Eckman
rid
r
skills
cu to schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol. 1990;10(1):33-8.
s

n Rector NA, Beck AT. Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: an empirical
232.
tra
review. J Nerv Ment Dis. 2001;189(5):278-87.
n

a
H 233. Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF, Kornblith SJ, DiBarry AL, Cooley S, et al.
Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with
or independent of family, II: Effects on adjustment of patients. Am J Psychiatry.
1997;154(11):1514-24.
234. Hogarty GE, Kornblith SJ, Greenwald D, DiBarry AL, Cooley S, Ulrich RF, et al.
Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or in-

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

213

dependent of family, I: Description of study and effects on relapse rates. Am J Psychiatry. 1997;154(11):1504-13.
235. Psychosocial interventions in the management of schizophrenia. A national clinical
guideline. Edinburgh (United Kingdom): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 1998. SIGN publication nm. 30.
236. Soler Insa PA, Gascn Barrachina J, coordinadores. Recomendaciones teraputicas en
los trastornos mentales (RTM III). Comit de consenso de Catalunya en teraputica
de los trastornos mentales. 3a edicin. Barcelona: Ars Medica; 2005.

n
237. Martens WH. A review of physical and mental health in homeless persons. Publicaci
liz
Health Rev. 2001;29(1):13-33.
a
tu
238. Olfson M, Mechanic D, Hansell S, Boyer CA, Walkup J. Prediction of homelessness
ac
su Serv.
within three months of discharge among inpatients with schizophrenia. Psychiatr
e
t
1999;50(5):667-73.
en
i
nd
239. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute pain management: eoperative
or mep

dical procedures and trauma. Clinical practice guideline. Rockville,


MD
(US):
Public
st
e
Health Service. Department of Health and Human Services; 1992.
y
ca
i
240. Hospital inpatient management of acute asthma attacks source.
Edinburgh (United
ln
Kingdom): Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkC(SIGN);
1996. Report Numa
c
ber 6.
ti
c
r
P
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s

m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a

214

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