You are on page 1of 30

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER


(ADHD)

PENDAHULUAN
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan kelainan
neurobehavioral yang paling sering terjadi pada anak-anak, yang juga merupakan
suatu keadaan kronis yang paling sering berpengaruh pada anak-anak usia sekolah,
dan merupakan gangguan mental yang sering ditemukan pada anak-anak.1 ADHD
ditandai oleh 3 gejala utama yaitu inatensi, hiperaktivitas, dan impulsivitas.1,2,3,4
Gejala yang satu bisa jadi menonjol dibandingkan gejala lainnya, atau bisa juga
terjadi kombinasi dari gejala-gejala tersebut.1-8
Dulu diagnosis seringkali ADHD diabaikan, hal ini terjadi karena informasi
mengenai ADHD sangatlah terbatas. Bahkan peranan neurologis pada terjadinya
ADHD masih diragukan. Dikatakan juga kriteria diagnosis ADHD terlalu luas, dan
tidak ada tes yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis ADHD. Namun saat ini,
informasi mengenai ADHD semakin berkembang, dan adanya peranan neurologis
pada ADHD sudah dapat dibuktikan.8
Dampak ADHD tidak hanya dirasakan oleh sang anak, namun juga
dirasakan oleh keluarga. Dampak pada anak bisa berupa prestasi sekolah yang
buruk, gangguan sosialisasi, status pekerjaan yang rendah, dan risiko kecelakaan
meningkat. Sedangkan dampak pada keluarga adalah menimbulkan stress dan
depresi pada keluarga, keharmonisan keluarga terganggu dan perubahan status
pekerjaan.1,6
Anak ADHD biasanya mengalami kesulitan dalam mengerjakan tugastugasnya. Anak-anak ini memerlukan bantuan, bimbingan, dan pengertian baik dari
orang tuanya, pembimbing, dan sistem pendidikan umum. Prognosis dari ADHD ini

umumnya baik, terutama bila pasien cepat didiagnosis sehingga segera


mendapatkan terapi.5,6
DEFINISI
Menurut American Psychiatric Associations Diagnostic and Statistical
Manual edisi keempat (DSM-IV), ADHD adalah suatu keadaan inatensi dan/atau
hiperaktivitas-impulsivitas yang menetap, yang frekuensinya lebih sering dan lebih
berat dibandingkan dengan individu lain yang secara tipikal diamati pada tingkat
perkembangan yang sebanding.2
ADHD ditandai oleh kurangnya kemampuan memusatkan perhatian,
termasuk peningkatan distraktibilitas dan kesulitan untuk mempertahankan
perhatian; kesulitan mempertahankan kontrol impuls; overaktivitas motorik dan
kegelisahan motorik.1
Gejala inatensi atau hiperaktivitas-impulsivitas yang menyebabkan terjadinya
gangguan harus tampak sebelum berusia 7 tahun, walaupun banyak individu yang
didiagnosis ketika gejalanya ditemukan setelah beberapa tahun. Gejala-gejala
tersebut harus tampak minimal pada dua lingkungan (misalnya di rumah dan di
sekolah atau di tempat kerja). Gangguan tersebut harus jelas berhubungan dengan
perkembangan fungsi sosial, akademik, atau pekerjaan. Gangguan tidak terjadi
bersamaan dengan gangguan perkembangan pervasif, skizofrenia, atau gangguan
psikotik lain, dan tidak digolongkan sebagai gangguan mental lain (seperti
gangguan

mood,

gangguan

cemas,

gangguan

disosiatif,

atau

gangguan

kepribadian).2
DSM-IV menetapkan ada 3 tipe dari ADHD yaitu tipe yang dominan
hiperaktif-impulsif, tipe dominan gangguan perhatian dan tipe kombinasi dari
keduanya. Anak yang mengalami gangguan ini sering mengalami masalah dalam
pendidikannya, hubungan interpersonal dengan anggota keluarga dan teman
sebaya, dan rasa harga diri yang rendah.

ADHD juga sering bersamaan

terjadinya dengan gangguan emosional, gangguan tingkah laku, gangguan


berbahasa, dan gangguan belajar.1,2

PREVALENSI
D
SM IV memperkirakan prevalensi ADHD sebesar 3-5% pada populasi
anak usia sekolah. Namun dari sampel anak-anak usia sekolah yang berasal dari
komunitas, diperkirakan bahwa prevalensi ADHD sebesar 4-12%.1
Di Amerika Serikat prevalensi ADHD pada anak sebesar 3-7%, sedangkan
angka prevalensi pada anak-anak di negara lain, seperti Jerman, New Zealand
dan Kanada dilaporkan rata-rata

5 10%. Prevalensi

menurut Health

Maintenance Organization berkisar antara 7-9 %.3,5


Berdasarkan data ini di setiap kelas di Amerika Serikat akan dijumpai satu
atau dua siswa yang menderita ADHD, ini telah dibuktikan pada dalam suatu survei
pada tahun 2004.3
Penderita ADHD lebih sering dijumpai pada anak laki-laki, rasio perkiraan
anak laki-laki dan anak perempuan adalah 3 : 1 dan 4 : 1 pada populasi klinis.3,5
Tipe dominan inatensi lebih banyak ditemukan pada wanita.1 Data pada komunitas
lain

menunjukkan rasio 2 : 1. Seiring perkembangan jaman rasio laki-laki

berbanding perempuan mengalami penurunan akibat peningkatan deteksi dini pada


kasus ADHD.

ETIOLOGI
ADHD merupakan kondisi heterogen dimana tidak hanya satu penyebab
yang diidentifikasi. Diperkirakan adanya peranan faktor genetik dan lingkungan
mempunyai pengaruh penting terhadap perkembangan fetus dan postnatal yang
kemudian berpengaruh pada terjadinya ADHD pada anak-anak usia dini.1 Adapun
faktor-faktor yang meningkatkan resiko terjadinya ADHD dihubungkan dengan
genetik, perkembangan, keracunan, post infeksi, dan post trauma.4

Genetik
ADHD terjadi dalam keluarga, menunjukkan bahwa sifat ADHD yang
diturunkan menjadi faktor risiko yang penting. Sekitar 10-35% dari anak ADHD
memiliki relatifitas derajat pertama dengan ADHD saat ini atau pada masa lampau,
dan sekitar satu setengah orang tua dengan ADHD memiliki anak dengan gangguan
yang sama. Jika ADHD terjadi pada salah satu anak kembar, maka cenderung akan
terjadi ADHD juga pada pasangan kembar identiknya, dibandingkan pada kembar
tidak identik. ADHD yang diturunkan/diwariskan dipercaya sebagai salah satu
gangguan psikiatrik yang terbanyak, sekitar 75-80%.11
Gejala ADHD menunjukkan respon yang baik terhadap terapi menggunakan
stimulan, oleh karena itu hipotesis dopamin menyebutkan bahwa ADHD terjadi
karena kurangnya dopamin di SSP. Variasi genetik pada gen reseptor dopamin
(DRD4 dan DRD5) pada kromosom 11 berhubungan dengan peningkatan risiko
ADHD yang tidak terlalu tinggi. Abnormalitas pada gen transporter dopamin (DAT)
pada kromosom 5 ditemukan pada anak dengan ADHD bentuk yang paling berat.
Gen lain yang juga berhubungan dengan ADHD antara lain gen Dopamin Beta
Hidroksilase (DBH), gen Reseptor Glutamat (GRM7), gen Transporter Serotonin
(5HTT), dan gen reseptor serotonin 1B (HTR1B). Pada sebagian besar penelitian
yang mendalam terhadap hubungan genetik (proyek IMAGE), ditemukan bukti
tentang hubungan ADHD dengan 18 gen. Namun tidak satupun gen yang diteliti
telah terbukti cukup atau penting untuk menyebabkan terjadinya ADHD.11
Beberapa penelitian menunjukkan jumlah kejadian ADHD yang lebih tinggi
dan masalah perilaku yang berhubungan pada penderita, meskipun hal ini tidak
terlalu membuktikan adanya hubungan dengan faktor genetik. Namun, penelitian
pada saudara kembar menunjukkan tingginya hubungan, yang mendukung
pentingnya faktor genetik. Area yang terlibat dalam penelitian menunjukkan
underuse yang memiliki gangguan berbahasa, sementara beberapa anak mengalami
gangguan kognitif termasuk kecenderungan memberikan respon secara impulsif,

kesulitan menahan keinginan dan membagi perhatian, serta perencanaan. Meskipun


masih diperdebatkan, sebagian besar peneliti setuju bahwa ADHD memiliki
komponen herediter. Apakah komponen ini yang merupakan predisposisi yang
berinteraksi dengan faktor lingkungan, disfungsi biologis tunggal yang pasti,
fenomena poligenik menyebabkan timbulnya kesulitan yang berkelanjutan di dalam
populasi, atau grup yang heterogen dengan sub grup di dalamnya yang dapat terlihat.
Sangat jarang disfungsi biologi tunggal atau gen tunggal sebagai penyebab terjadinya
ADHD.9
Kerusakan struktural otak
Ditemukan persamaan yang menyolok dalam masalah perilaku pada anakanak dengan ADHD dan orang yang mengalami trauma pada lobus frontal otak.
Teknik skening yang relatif baru, seperti Single Photon Emission Computed
Tomography (SPECT) dan Possitron Emission Tomography (PET), dapat digunakan
untuk

menunjukkan

area

yang

relatif

kurang

nyata,

meliputi

nukleus

kaudatus/striatum subkortikal, area frontal dan prefrontal, sistem limbik, regio


periventrikuler posterior, dan korpus kalosum.9
Timbul pertanyaan apakah temuan ini berarti bahwa area-area pada otak ini
abnormal, sehingga menyebabkan timbulnya gangguan atensi dan lainnya, atau
apakah gangguan atensi (apapun penyebabnya) menyebabkan timbulnya penggunaan
glukosa yang berbeda pada bagian otak ini. Arah efeknya bermakna.9
Satu tahun setelah mengalami trauma kepala tertutup, pada hampir 40%
anak dijumpai gejala ADHD, dan pada analisis retrospektif hanya separuhnya yang
sudah timbul sebelum terjadinya trauma. Jika terbukti, hal ini menggambarkan
bahwa trauma kepala struktural dapat menyebabkan timbulnya gejala ADHD
(terutama bila tampak adanya masalah psikososial), namun menariknya juga, anak
ADHD cenderung dapat menempatkan diri mereka dalam keadaan dimana mereka
mengalami trauma kepala.9
Beberapa peneliti telah mencari hubungan antara temuan struktural dengan
fungsi, seperti kemampuan untuk mengendalikan dan mengarahkan apa yang kita

yakini. Juga menunjukkan bahwa filter, yang menyebabkan informasi tetap berada di
dalam dan menjaga informasi untuk tidak keluar, dapat mengalami gangguan
fungsional. Beberapa peneliti membuat hipotesis bahwa abnormalitas mungkin
berhubungan dengan sistem kontrol inhibisi yang mengalami gangguan fungsi, yang
ditandai serupa dengan efek dari trauma kepala tertutup.9
Lokasi reseptor neurotransmiter di otak
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa beberapa titik lokasi reseptor
neurotransmiter di otak mungkin memiliki konfigurasi tertentu, yang lebih sering
dijumpai pada kelompok anak dengan ADHD dibandingkan dengan populasi lainnya.
Ditemukan bahwa koding gen untuk reseptor dopamin seperti D4 terlibat. Fakta
bahwa neurotransmiter utama yang terpengaruh oleh methylphenidate adalah
dopamin dan noradrenalin mendukung pentingnya reseptor dopamin. Karena
stimulan memiliki pengaruh terhadap jalur dopaminergik, banyak yang membuat
postulasi bahwa kerja methylphenidate dimediasi disini.9
Fungsi tiroid
Sekitar 5% anak ADHD dijumpai fungsi tiroid yang abnormal, meskipun
signifikansinya masih belum jelas, karena penelitian lain belum menemukan jumlah
yang lebih tinggi.9
Riwayat kelahiran
Jika anak dengan berat lahir sangat rendah dibandingkan dengan kontrol yang
sehat pada usia 12 tahun, pada 23% diantaranya dijumpai kriteria ADHD
dibandingkan 6% rekan-rekannya.9 Asfiksia saat lahir yang ditandai dengan
rendahnya nilai APGAR serta cara pertolongan persalinan diduga juga berpengaruh
terhadap kejadian ADHD.12
Nutrisi
Ketidak seimbangan asam lemak esensial, omega-3 dan omega-6 diduga
berpotensi terlibat dalam terjadinya ADHD, meski diperlukan bukti lebih lanjut

untuk memperjelas. Defisiensi besi telah diduga terlibat dalam beberapa kasus
ADHD.12

Pola asuh dan kesehatan mental orang tua


Anak ADHD lebih cenderung memiliki orangtua dengan riwayat ADHD,
meskipun harus dicatat bahwa orangtua adalah gabungan dari faktor alami dan
dapatan. Dalam lingkungan rumah, pola asuh, dukungan psikososial, status sosial
ekonomi, dan psikopatologi orangtua telah teridentifikasi sebagai faktor-faktor yang
signifikan mempengaruhi.9
Berhubungan dengan model pola asuh, orangtua dari anak yang hiperaktif
telah diobservasi agar lebih mengarahkan dan memberikan perintah, teguran dan
koreksi yang lebih sering. Mereka juga dilaporkan jarang memberikan penghargaan
atas kepatuhan dan perhatian yang kurang terhadap perilaku yang pantas,
dibandingkan orangtua dari anak-anak tanpa gangguan ini. Lebih jauh, ibu yang
kurang memberikan penghargaan kepada anaknya dan lebih mengendalikan anakanaknya akan berhubungan dengan gangguan konduksi yang disertai ADHD
dibandingkan dengan anak normal atau anak ADHD saja. Pola asuh yang kritis dan
kemampuan mengasuh anak yang terbatas telah menunjukkan hubungan dengan
hiperaktivitas, meskipun ketika mengendalikan gejala gangguan konduksi.9
Perhatian terhadap lingkungan rumah, ada anggapan bahwa anak yang tidak
pernah merasakan lingkungan rumah yang telah dibentuk, dipupuk dan
memperagakan kemampuan atensi (misalnya suasana rumah yang sangat semrawut),
lebih cenderung menunjukkan kesulitan memusatkan perhatian di sekolah. Hiperaktif
dihubungkan dengan keluarga dengan pernikahan yang tidak harmonis, disfungsi
keluarga, dan jika ada peseteruan antara anak dan orangtua. Namun, kita juga harus
waspada jika ada model pola asuh tertentu yang dikembangkan sebagian sebagai
jawaban atas perilaku anak mereka sama halnya dengan terlibat didalamnya. Kita

juga harus selalu mempertimbangkan arah dari beberapa hubungan (dan fakta bahwa
sering didapatkan komorbiditas gangguan konduksi), dan kita harus mengetahui
bahwa hubungan tersebut mungkin lebih baik dipahami secara dinamis dibandingkan
secara linear.9
Kesehatan mental orangtua merupakan faktor penting dalam pertumbuhan
anak. Nigg dan Hinshaw menunjukkan bahwa tingkat ibu yang mengalami depresi
pada tahun sebelumnya lebih tinggi dibandingkan kelompok pembandingnya. Hal ini
mengkonfirmasi temuan sebelumnya tentang hubungan antara depresi pada ibu dan
gejala ADHD.9
Faktor psikososial lain
Pada umur yang lebih lanjut, gejala ADHD dapat diperberat dengan faktor
sosial yang buruk. Penelitian terhadap pengaruh faktor sosial dalam perkembangan
ADHD menemukan nilai yang lebih tinggi pada skala kesulitan sosial, yang
berhubungan dengan gejala ADHD yang meningkat dan timbulnya gejala komorbid
depresi dan cemas. Menariknya, pada anak dengan tingkat kesulitan sosial yang lebih
tinggi lebih cenderung muncul gejala ADHD setelah trauma kepala, dibandingkan
dengan anak yang tidak mengalami.9
Pada cara yang sama juga diketahui bahwa faktor yang mempengaruhi
perilaku dan jenis pola asuh kemungkinan dapat diwariskan dan lingkungan, kita
tidak terkejut jika menemukan perilaku tersebut pada anak-anak.9

PATOFISIOLOGI
Dasar neurobiologis ADHD masih belum diketahui dengan jelas. Namun
saat ini ada 2 hipotesis yang berkembang, yakni: 12
1. Hipotesis frontostriatal
Adanya disfungsi sirkuit frontostriatal, didasarkan pada sejumlah temuan
penelitian

anatomis

dan

fungsionalserta

dari

temuan

penelitian

neuroimaging. Hipotesis ini merupakan hipotesis yang paling populer,


karena sirkuit ini dianggap sebagai bagian penting dalam fungsi eksekutif.
2. Hipotesis kortikal posterior
Adanya perubahan pada area korteks posterior lainnya, pada tingkat
anatomis dan fungsional.
Dalam beberapa penelitian neuroimaging, ditemukan perubahan pada sirkuit
korteks posterior yang kemungkinan melibatkan setidaknya korteks temporalis
posterior superior dan korteks parietalis inferior. Berdasarkan model atensi Mirsky
(1999), kedua regio ini tampaknya terlibat dalam kapasitas untuk fokalisasi atensi,
dengan kata lain, memusatkan sumber daya atensi pada tugas tertentu dan
mengabaikan stimuli yang mengalihkan perhatian. Sejumlah area dalam otak
termasuk korteks frontalis dan parietalis, ganglia basalis, serebelum, hipokampus,
dan korpus kalosum ikut terlibat dalam ADHD. 12

Gambar 1. Skema sirkuit fungsional yang ikut terlibat dalam ADHD


Sebuah penelitian yang mencari variabel neural yang terkait dengan gerakan
motorik sederhana dalam ADHD melaporkan penurunan aktivasi dalam parietal dan
kortek motorik primer. Temuan ini menunjukkan bahwa keterlibatan frontostriatal
lebih spesifik pada defisit kognitif dan motivasional yang terkait dengan ADHD,
sedangkan clumsiness atau kecanggungan motorik di dalam gangguan ADHD
mungkin memiliki dasar neurologis yang berbeda. 12
Difungsi korteks prefrontal adalah komponen fundamental dalam ADHD.
Korteks prefrontal menggunakan working memory untuk meemandu perilaku,

menghambat impuls yang tidak sesuai dan memungkinkan perencanaan dan


penyusunan secara efektif. Individu yang menderita ADHD menunjukkan gangguan
pada tes fungsi lobus frontalis. Penelitian pencitraan otak secara struktural dan
fungsional menunjukkan bukti adanya perubahan fungsi korteks prefrontal pada
individu dengan ADHD. Secara spesifik, korteks prefrontal kanan diketahui secara
konsisten lebih kecil ukurannya pada subyek ADHD dibandingkan kontrol yang
sesuai usianya, dan ketidak mampuannuntuk menekan respon terhadap stimuli yang
tidak relevan berhubungan dengan penurunan volume korteks prefrontal kanan. 12
Menurut teori perkembangan dinamis ADHD, perubahan fungsi
dopaminergik memainkan peran yang sangat penting melalui kegagalan dalam
mengatur transmisi sinyal nondopaminergik (terutama gulatamat dan GABA).
Hipofungsi percabangan dopamin mesolimbik menghasilkan perubahan dalam
penguatan perilaku dan kegagalan dalam menghilangkan perilaku yang telah
diperkuat sebelumnya. Ini akan memunculkan keterlambatan aversion, kemunculan
hiperaktivitas di dalam situasi yang dirasa baru, impulsivitas, defisiensi di dalam
sustained attention, peningkatan variabilitas perilaku, dan kegagalan untuk
menghambat respon (disinhibisi). Hipofungsi pada percabangan dopamin
mesokortikal akan menyebabkan defisiensi respon atensi (defisiensi dalam orientasi
respon, gangguan gerak mata sakadik, dan respon atensi yang buruk terhadap
target) dan perencanaan perilaku yang buruk (fungsi eksekutif buruk). Hipofungsi
pada percabangan dopamin nigrostriatal akan menyebabkan gangguan modulasi
fungsi motorik dan defisiensi dalam pembelajaran kebiasaan nondeklaratif dan
memori. Gangguan-gangguan ini akan memunculkan gambaran keterlambatan
perkembangan, clumsiness, soft sign neurologis dan kegagalan menghambat
respon ketika memerlukan reaksi yang cepat. 12
Area korteks frontal seperti frontrosubcortical pathways dan bagian frontal
korteks itu sendiri, merupakan area utama yang secara teori bertanggung jawab
terhadap patofisiologi ADHD.

Mekanisme inhibitor di korteks, sistem limbik,

serta sistem aktivasi retikular juga dipengaruhi. ADHD dapat mempengaruhi satu,
dua, tiga, atau seluruh area ini sehingga muncul tipe dan profil yang berbeda dari
ADHD.4

10

Sebagaimana yang diketahui bahwa lobus frontal berfungsi untuk mengatur


agar pusat perhatian pada perintah, konsentrasi yang terfokus, membuat
keputusan yang baik, membuat suatu rencana, belajar dan mengingat apa yang
telah kita pelajari,serta dapat menyesuaikan diri dengan situasi yang tepat.
Mekanisme inhibisi di kortek befungsi untuk mencegah agar kita tidak hiperaktif,
berbicara sesuatu yang tidak terkontrol, serta marah pada keadaan yang tidak tepat.
Dapat dikatakan bahwa 70 % dari otak kita berfungsi untuk menghambat 30 % yang
lain.
Pada

saat

mekanisme

inhibitor dari

otak

tidak

dapat

berfungsi

sebagaimana mestinya maka hasilnya adalah apa yang disebut dengan gangguan
disinhibisi seperti perilaku impulsif, lekas marah, membuat keputusan yang buruk,
hiperaktif, dan lain-lain. Sedangkan sistem limbik mengatur emosi dan
kewaspadaan seseorang. Bila sistem limbik teraktivasi secara berlebihan, maka
seseorang memiliki mood yang labil, temperamen yang meledak-ledak, menjadi
mudah terkejut, selalu menyentuh apapun yang ada di sekitarnya, serta memiliki
kewaspadaan berlebihan. Sistem limbik yang normal mengatur perubahan
emosional yang normal, tingkat energi normal, rutinitas tidur normal, dan tingkat
stress yang normal. Disfungsi dari sistem limbik mengakibatkan terjadinya
masalah pada hal tersebut.5,6,8
Beberapa data mendukung hal ini yaitu pemeriksaan MRI pada korteks
prefrontal mesial kanan penderita ADHD menunjukkan penurunan aktivasi. Selama
pemeriksaan juga terlihat hambatan respon motorik yang berasal dari sinyal
sensorik. Gambaran MRI pada penderita ADHD juga menunjukkan aktivitas yang
melemah pada korteks prefrontal inferior kanan dan nukleus kaudatus kiri.
Neurotransmiter utama yang teridentifikasi lewat fungsi lobus frontal adalah
katekolamin. Neurotransmiter dopaminergik dan noradrenergik tampak sebagai
fokus utama aktivitas pengobatan yang digunakan untuk penanganan ADHD.
Dopamin merupakan zat yang bertanggung jawab pada tingkah laku dan
hubungan sosial, serta mengontrol aktivitas fisik. Norepinefrin berkaitan dengan
konsentrasi, pemusatan perhatian, dan perasaan. Dukungan terhadap peranan
norepinefrin dalam menimbulkan ADHD juga ditunjukkan dari hasil penelitian yang
menyatakan adanya peningkatan kadar norepinefrin dengan penggunaan stimulan

11

dan obat lain seperti desipramine efektif dalam memperbaiki gejala dari
ADHD. Pengurangan gejala juga terlihat setelah penggunaan monoamine oxidase
inhibitor (MAOI), yang mengurangi pemecahan terhadap norepinefrin sehingga
kadar norepinefrin tetap tinggi dan menyebabkan gejala ADHD berkurang.4,5

GEJALA KLINIS
Karakteristik utama dari ADHD adalah inatensi, hiperaktivitas, dan
impulsivitas yang mana ini terlihat pada kehidupan awal anak-anak. Biasanya
gejala hiperaktivitas dan impulsivitas mendahului gejala inatensi. Gejala yang
berbeda dapat muncul pada tempat yang berbeda dan tergantung pada situasi. Anakanak bisa jadi tidak dapat duduk dengan tenang di kelasnya atau suka mengacau
di sekolah, sedangkan tipe inatensi sering terlihat melamun.
Semua anak ADHD terkadang terlihat gelisah, terkadang bertindak tanpa
berpikir, terkadang dapat terlihat melamun. Saat anak mulai menunjukkan
hiperaktivitas, distraktibilitas, konsentrasi yang kurang, atau impulsivitas dan mulai
berpengaruh pada perilaku anak di sekolah, hubungan sosial dengan anak lain, atau
perilaku anak di rumah maka dapat diperkirakan terjadinya ADHD. Oleh karena
gejalanya bervariasi pada tempat yang berbeda, maka ADHD sulit didiagnosis
terutama bila inatensi menjadi gejala utamanya.6
Inatensi
Anak dengan tipe inatensi sulit memusatkan perhatiannya pada satu hal,
perhatiannya mudah beralih pada suara-suara yang didengarnya atau apa saja
yang dilihatnya, dan mudah bosan dengan tugasnya setelah beberapa menit. Bila
mereka melakukan sesuatu yang sangat disukainya, mereka tidak kesulitan dalam
memusatkan perhatian. Tetapi pemusatan perhatian yang disengaja, perhatian untuk
mengatur dan menyelesaikan tugas atau belajar sesuatu yang baru sangatlah sulit.
Anak-anak

tersebut

sering

lupa

mengerjakan

pekerjaan

rumahnya

atau

12

meninggalkan tugasnya di sekolah. Mereka juga sering lupa membawa buku atau
salah membawa buku. Bila pekerjaan rumahnya sudah selesai, biasanya banyak
sekali kesalahan dan bekas hapusan. Adanya pekerjaan rumah sering disertai
frustasi baik pada anak maupun pada orang tua anak tersebut. Anak tipe ini juga
jarang sekali dapat mengikuti perintah, sering kehilangan barang seperti mainan,
pensil, buku, dan alat-alat untuk mengerjakan tugas; mudah beralih dari
aktivitas yang belum diselesaikannya ke aktivitas lainnya.6
Anak dengan tipe dominan inatensi sering terlihat melamun, mudah
bingung, bergerak lambat, dan letargis. Mereka sulit memproses suatu informasi
secara cepat dan akurat dibandingkan anak-anak lain. Saat gurunya memberikan
perintah langsung maupun tertulis, anak-anak tipe ini membutuhkan waktu yang
lama untuk mengerti apa yang harus mereka lakukan dan mereka seringkali
membuat kesalahan. Walaupun anak terlihat dapat duduk diam, tidak mengacau, dan
bahkan terlihat serius bekerja namun sesungguhnya anak-anak ini tidak mengerti
sepenuhnya yang menjadi tugasnya. Anak tipe ini tidak memiliki masalah sosial.6
Hiperaktivitas
Anak yang hiperaktif biasanya akan terus bergerak. Mereka suka merusak
segala sesuatu di sekitarnya, menyentuh atau bermain dengan apa saja yang
dilihatnya atau bicara tanpa henti. Anak tersebut menjadi sangat sulit untuk duduk
diam saat makan ataupun di sekolah. Mereka suka menggeliat dan gelisah di tempat
duduknya atau suka mengelilingi kamar. Mereka juga suka menggoyanggoyangkan kakinya, menyentuh segala sesuatu, atau membuat keributan dengan
mengetuk-ketukan pensilnya. Sedangkan remaja atau orang dewasa yang hiperaktif
lebih sering merasakan kegelisahan dalam dirinya. Mereka sering memilih untuk
tetap sibuk dan melakukan banyak hal dalam waktu yang bersamaan.6
Impulsivitas
Anak yang impulsif suka bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu,
sehingga sering dianggap memiliki masalah dengan kedisiplinan, sementara anakanak yang pasif atau lebih banyak diam dapat terlihat tidak memiliki motivasi. Anak

13

yang impulsif terlihat tidak mampu berpikir sebelum bertindak, sering mengatakan
sesuatu yang tidak sesuai tanpa dipikirkan dahulu, memperlihatkan emosinya tanpa
mampu mengendalikannya. Impulsivitas ini membuat anak sulit menunggu sesuatu
yang mereka inginkan atau menunggu giliran untuk bermain. Mereka dapat
merampas mainan dari anak lainnya atau memukul anak lain saat mereka kalah.
Pada remaja dan dewasa, mereka lebih memilih mengerjakan sesuatu dengan segera
walaupun gajinya kecil dibandingkan melakukan sesuatu dengan gaji besar namun
penghargaan yang diterimanya tidak segera didapat.6

DIAGNOSIS
Diagnosis ADHD didasarkan pada riwayat klinis yang didapat dari
wawancara dengan pasien dan orang tua serta informasi dari guru. Wawancara
dengan orang tua tentang gejala yang tampak, usia timbulnya gejala, riwayat
perkembangan anak (sejak dalam kandungan), riwayat medis meliputi: fungsi
penglihatan dan pendengaran, riwayat pengobatan, riwayat alergi, adanya penyakit
kronis, yang mungkin berpengaruh pada perkembangan anak, riwayat di sekolah,
hubungannya dengan teman, masalah dalam keluarga misalnya perselisihan dalam
keluarga, perceraian, anak kurang kasih sayang yang mungkin berperan dalam
menimbulkan ADHD.5
5
a. Anamnesis
1. Riwayat penyakit sekarang
Sesuai dengan kriteria ADHD berdasarkan DSM IV.
2. Riwayat penyakit dahulu
Temukan adanya riwayat pemakaian obat-obatan yang memiliki
interaksi negatif dengan ADHD atau pengobatannya seperti: antikonvulsan,
antihipertensi, obat yang mengandung kafein, pseudoefedrin, monoamin
oxidase inhibitors (MAOIs).
Temukan pula adanya penyakit yang memiliki interaksi negatif
dengan ADHD atau pengobatannya seperti: penyakit arterial (mayor),

14

glaukoma sudut sempit, trauma kepala, penyakit jantung, palpitasi, penyakit


hati, hipertensi, kehamilan, dan penyakit ginjal.
Temukan pula kemungkinan adanya kelainan psikiatrik karena 3050% penderita ADHD disertai

dengan

kelainan

psikiatrik.

Adapun

kelainan psikiatrik yang dimaksud antara lain: gangguan cemas, gangguan


bipolar, gangguan perilaku, depresi, gangguan disosiasi, gangguan makan,
gangguan cemas menyeluruh, gangguan mood,
kompulsif,

gangguan

panik

atau

tanpa

gangguan

obsesif-

agorafobia, gangguan

perkembangan perfasif, Post traumatic stress disorder (PTSD), psikotik,


fobia sosial, gangguan tidur, penyalahgunaan zat, sindrom Tourette atau
gangguan tic, dan komorbiditas somatik (tidak ada komorbiditas somatik
yang berhubungan dengan ADHD).
3. Riwayat keluarga
Temukan adanya anggota keluarga lain yang menderita ADHD atau
mengalami gejala seperti yang tercantum dalam kriteria DSM IV.
4.

Riwayat sosial
Meliputi interaksi antar anggota keluarga, masalah dengan hukum, keadaan
di sekolah, dan disfungsi keluarga.

b. Pemeriksaan fisik
Perlu observasi yang baik terhadap perilaku penderita ADHD karena
pada penderita ADHD menunjukkan gejala yang sedikit pada pemeriksaan
fisik. Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi: tanda vital, tinggi badan,
berat badan, tekanan darah dan nadi. Pemeriksaan fisik umum termasuk
penglihatan, pendengaran dan neurologis. Tidak ada pemeriksaan fisik dan
laboratorium yang spesifik untuk ADHD. Pemeriksaan fisik yang dilakukan
secara seksama, mungkin dapat membantu dalam menegakkan diagnosa, dan
menyingkirkan kemungkinan penyakit lain.5

15

c. Pemeriksaan psikologis (mental)


Terdiri dari pemeriksaan terhadap kesan umum berupa refleks
mengisap, kontrol impuls, dan state of arousal. Pemeriksaan mental seperti: tes
intelegensia, tes visuomotorik, tes kemampuan bahasa, dan lain-lain.
d. Pemeriksaan Laboratorium

Liver Function Test

Complete blood cell counts


e. Pemeriksaan Imaging
MRI

PET (Positron Emission Tomography)


Penelitian menggunakan possitron emission

tomography

(PET)

menunjukkan penurunan metabolisme glukosa pada lobus frontalis.

SPECT
Penelitian yang menggunakan single photon emission tomography
(SPECT) menunjukkan adanya hubungan terbalik antara aliran darah
serebri di regio frontalis henisfer kanan dengan derajat gejala perilaku.
Berdasarkan gejala yang menonjol, ADHD dibedakan menjadi 3 tipe,
yaitu:1,2,5,6,7,8

1. Tipe yang dominan gangguan pemusatan perhatian


2.
3.

Tipe yang dominan hiperaktivitas dan impulsivitas


Tipe campuran (gejalanya campuran dari gangguan pemusatan perhatian,
hiperaktivitas dan impulsivitas)
Diagnosis ADHD tipe inatensi (menurut DSM IV) ditegakkan bila minimal

ada 6 gejala gangguan pemusatan perhatian untuk waktu minimal 6 bulan dan
didapat kurang dari 6 gejala hiperaktivitas serta dimulai sebelum usia 7 tahun.
Gejala-gejala ini tetap ada pada saat anak di sekolah atau di rumah bersifat
maladaptif, dan tak sesuai dengan tahap perkembangan anak.1,2,5,6,7,8
Diagnosis ADHD tipe hiperaktivitas dan impulsivitas (menurut DSM
IV) ditegakkan bila minimal ada 6 gejala hiperaktivitas dan impulsivitas selama
setidaknya 6 bulan dan didapat kurang dari 6 gejala gangguan pemusatan perhatian
dan dimulai sebelum usia 7 tahun. Gejala-gejala ini tetap ada pada saat anak di

16

sekolah atau di rumah bersifat maladaptif, dan tak sesuai dengan tahap
perkembangan anak.1,2,5,6,7,8
Diagnosis ADHD tipe campuran (menurut DSM IV) ditegakkan bila
ditemukan 6 atau lebih gejala gangguan pemusatan perhatian dan 6 atau lebih gejala
hiperaktivitas-impulsivitas yang tetap ada selama paling tidak 6 bulan, dimulai
sebelum usia 7 tahun serta gejala-gejala ini tetap ada saat di sekolah dan di
rumah.1,2,5,6,7,8

PENATALAKSANAAN
Penanganan holistik anak ADHD yang terbaik adalah: 1,2,4

1. Farmakoterapi (Medikamentosa)

17

2. Terapi perilaku
3. Kombinasi pengobatan medikamentosa dengan terapi perilaku
4. Edukasi pasien dan keluarga mengenai ADHD.
Guideline AAP (American Academy of Pediatrics) meliputi lima rekomendasi
tatalaksana ADHD pada anak, yaitu:
1. Pendekatan dan penanganan ADHD sebagai kondisi kesehatan kronis
2. Bekerjasama dengan rekan dalam merancang dan mengevaluasi rencana
terapi dan keluaran
3. Menyediakan manajemen terapi
4. Menyediakan evaluasi berkala yang sistematis
5. Mengevaluasi kegagalan terapi jika dibutuhkan
Terapi Farmakologis
Penggunaan obat-obatan dalam terapi ADHD berperan sebagai stimulan
susunan saraf pusat (SSP), meliputi sediaan kerja pendek dan lepas lambat seperti
methylphenidate,

dextroamphetamine,

kombinasi

dextroamphetamine

dan

amphetamine salt. Salah satu keuntungan sediaan lepas lambat untuk anak-anak
adalah satu dosis di pagi hari akan bertahan efeknya sepanjang hari, sehingga anakanak tidak perlu minum dosis kedua maupun ketiga saat kegiatan di sekolah
berlangsung. Keuntungan lain adalah kadar obat ini dipertahankan pada tingkat
tertentu sepanjang hari di dalam tubuh, sehingga fenomena rebound dan munculnya
iritabilitas dapat dihindari. The Food and Drug Administration (FDA) menyarankan
penggunaan dextroamphetamine pada anak-anak berusia 3 tahun atau lebih dan
methylphenidate pada anak-anak berusia 6 tahun atau lebih. Kedua obat inilah yang
paling sering dipakai untuk terapi ADHD.12
Psikostimulan menstimuli area yang mengalami penurunan aktivasi hingga
dapat mencapai tingkat yang lebih tinggi. Ternyata efek methylphenidate sangat
baik terhadap anak ADHD dimana anak ADHD terjadi hipofungsi dopamin dan
adrenalin di sinaps, sedangkan methylphenidate bekerja untuk menghambat
reuptake dopamin dan noradrenalin kembali ke sel saraf. Efek methylphenidate
menstimulasi korteks serebral dan struktur sub kortikal.5

18

Anak yang tidak respon terhadap satu stimulan mungkin dapat respon
terhadap yang lain. Biasanya stimulan mulai diberikan dosis rendah dan dititrasi
dosisnya tiap minggu.11 Efek samping psikostimulan yang tersering adalah
insomnia, berkurangnya nafsu makan sampai berat badan menurun, kadangkadang sakit kepala. Bila sebelum dan saat pengobatan anak ADHD menunjukkan
gejala sukar makan, maka perlu diberikan vitamin untuk menambah nafsu makan.
Bila timbul efek samping sukar tidur, sebaiknya pemberian malam hari tak
dilakukan, melakukan kegiatan membaca terlebih dahulu sebelum tidur (bedtime
reading), dapat diberikan obat tidur bila sangat diperlukan.5,6
Untuk sebagian besar anak, terapi farmakologis stimulan sangat efektif untuk
gejala inti ADHD. Untuk itu, direkomendasikan untuk memulai terapi farmakologis
pada anak ADHD usia sekolah. Panduan umum untuk manajemen terapi
farmakologis meliputi:
1. Memulai terapi dengan obat-obat stimulan mulai dari golongan amfetamin
atau methylphenidate. Jika satu golongan tidak ada efeknya, ganti dengan
golongan lain.
2. Dosis obat stimulan tidak berdasarkan berat badan. Mulai dengan dosis
rendah dan dititrasi sampai gejala ADHD terkendali, dosis maksimum
tercapai, atau muncul efek samping sehingga peningkatan dosis harus
ditunda. Secara umum, hubungan antara dosis obat dan respon klinis bersifat
linear, dan pengurangan gejala yang lebih besar tercapai pada dosis obat
stimulan yang lebih tinggi.
3. Terapi dimulai dengan pemberian preparat lepas lambat, terutama pada anak
yang membutuhkan pengobatan untuk jangka waktu lama (tidak perlu
dimulai dengan preparat short acting).
4. Penggunaan skala penilaian orang tuan dan guru anak ADHD sangat
membantu selama masa titrasi dosis obat dan secara berkala untuk melihat
respon terhadap terapi yang diberikan dan efek samping terapi.
5. Pada setiap kunjungan, gangguan pertumbuhan dipantau dengan mengukur
tinggi badan dan berat badan; memantau efek kardiak terhadap terapi (seperti
tekanan darah yang meningkat atau takikardi) dengan mengukur tekanan
darah dan denyut nadi.

19

6. Kunjungan penilaian setiap 1 bulan direkomendasikan setelah terapi dimulai.


Kunjungan evaluasi tambahan dilakukan berdasarkan respon terhadap terapi
namun harus dilakukan setidaknya dua kali dalam satu tahun. Terapi ADHD
harus dilanjutkan selama anak masih menunjukkan gejala dan menimbulkan
gangguan.
7. Jika anak ADHD menunjukkan remisi gejala total dan sudah berfungsi
normatif, terapi perilaku mungkin tidak dibutuhkan untuk ditambahkan ke
dalam terapi.
8. Pemeriksaan

laboratorium

tambahan

atau

elektrokardiografi

tidak

direkomendasikan kecuali ada indikasi klinis.


Terapi lini pertama (stimulan)10
Obat stimulan dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama untuk ADHD
karena sangat bermanfaat untuk mengurang gejala. Lebih dari 80% anak ADHD
memberikan respon terhadap obat stimulan. Dua kategori obat stimulan yang
tersedia: kandungan methylphenidate dan amfetamin. Penelitian menyebutkan bahwa
masing-masing golongan obat stimulan ini memiliki manfaat yang setara. Kerja
utamanya obat golongan ini adalah memperkuat kerja katekolamin di SSP,
kemungkinan dengan meningkatkan ketersediaan dopamin dan norepinefrin di celah
sinaps pada sirkuit kortikal-striatal lobus frontal yang meregulasi atensi,
kewaspadaan, dan pengendalian impuls. Ketika mengganti obat golongan
dextroamfetamin dan methylphenidate, dosis ekuivalen golongan dextroamfetamin
secara umum adalah setengah dari golongan methylphenidate (kecuali untuk
dexmethylphenidate, dosisnya sama).
Kedua golongan obat stimulan tersedia dalam sediaan short acting,
intermediate acting dan long acting. Onset kerja obat umumnya dalam 30 menit,
namun bisa lebih lama, khususnya methylphenidate HCl atau methylphenidate
transdermal.

Obat

stimulan

memiliki

kemungkinan

disalahgunakan

atau

ketergantungan. Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak ADHD yang


mendapat terapi stimulan tidak mengalami ketergantungan, mereka tidak perlu
penambahan dosis yang melebihi dari yang diharapkan dari pertumbuhan mereka,
dan mereka tidak mengalami gejala putus obat ketika mereka berhenti meminum

20

obat stimulan. Penelitian terhadap anak ADHD yang mendapat terapi obat stimulan
juga menunjukkan bahwa dengan obat stimulan akan menurunkan, bukannya
meningkatkan risiko anak mengalami ketergantungan kepada obat tersebut.
Anak ADHD yang mendapat terapi obat stimulan menunjukkan perbaikan
dalam perhatian dalam mengerjakan tugas dan mengurangi impulsivitas dan
hiperaktivitas. Obat stimulan juga meningkatkan interaksi orang tua dengan anak,
mengurangi perilaku agresif, dan meningkatkan produktivitas akademik anak serta
ketelitian. Manfaat pada prestasi akademik kurang kuat.
Obat stimulan secara umum ditoleransi dengan baik. Namun, manajemen
terapi yang sesuai membutuhkan wawancara dengan orang tua dan anak terkait efek
samping obat yang dapat timbul. Efek samping yang sering timbul pada penggunaan
obat stimulan adalah nafsu makan menurun, nyeri perut, nyeri kepala, cepat marah,
dan gangguan tidur. Gengguan pencernaan dan nyeri kepala dapat berkurang jika
minum obat bersamaan dengan makanan. Efek samping yang tidak sering muncul
adalah penurunan berat badan, efek rebound, tic, menarik diri dari sosial, dan
perubahan afek. Rebound mengacu pada perburukan gejala sementara (mudah marah,
aktivitas meningkat, atau perubahan mood) ketika obat dihentikan. Pemberian obat
stimulan kerja cepat dosis rendah pada masa ini mungkin bermanfaat. Menarik diri
dari sosial, letargi, atau afek terbatas kemungkinan merupakan akibat dari kelebihan
dosis. Efek samping yang jarang muncul meliputi perilaku psikotik, dapat berupa
halusinasi atau mania.
Tic juga dilaporkan timbul setelah dimulainya terapi obat stimulan, dengan
frekuensi yang bervariasi.obat stimulan dapat menurunkan ambang untuk timbulnya
tic, namun obat ini dipercaya bukan merupakan penyebab tic. Timbulnya tic bukan
merupakan kontraindikasi pemberian obat stimulan. Keputusan untuk mengubah
terapi karena adanya tic harus disesuaikan dengan kondisi tiap pasien. Dokter dan
keluarga dapat mempertimbangkan

faktor-faktor seperti perbaikan gejala dan

gangguan yang disebabkan oleh tic, ketika mencoba membuat suatu keputusan.

21

Efek penggunaan jangka waktu pendek obat stimulan (penelitian menilai


sampai 3 tahun terapi) dapat menyebabkan keterlambatan pertumbuhan yang bersifat
sementara, dimana sebagian besar gangguan pertumbuhan timbul pada tahun
pertama. Data efek penggunaan obat stimulan jangka panjang dan pengaruhnya
terhadap tinggi badan saat dewasa masih kurang.
Saat ini perhatian terpusat pada risiko kematian mendadak pada pasien
ADHD yang mendapat obat stimulan. AAP merekomendasikan pemantauan
kardiovaskular pada pasien-pasien yang mendapat terapi obat stimulan. Penilaian
dilakukan pada semua anak ADHD, termasuk anak yang sedang dipertimbangkan
untuk diberikan terapi obat stimulan, difokuskan pada riwayat penyakit jantung
(riwayat pasien terdeteksi penyakit kardiovaskuler sebelumnya, palpitasi, sinkop,
atau kejang; riwayat keluarga meninggal mendadak pada anak atau dewasa muda;
kardiomiopati hipertrofi, sindroma QT memanjang) dan pemeriksaan fisik (termasuk
pemeriksaan jantung). EKG rutin tidak diindikasikan sebelum anak mulai mendapat
terapi obat stimulan. Perhatian khusus direkomendasikan sebelum pemberian obat
stimulan pada anak atau remaja yang memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler atau
gejala yang mengarah ke penyakit kardiovaskuler. Pada kasus ini direkomendasikan
konsultasi dengan ahli jantung pediatrik.
Semua anak yang mendapat terapi obat stimulan membutuhkan pengawasan
tekanan darah dan denyut nadi secara teratur. Peningkatan kecil tekanan darah atau
denyut nadi mungkin tidak signifikan secara klinis. Jika terjadi peningkatan yang
signifikan, harus mulai dilakukan evaluasi terhadap masalah kesehatan yang
mendasari.
Terapi lini kedua : obat non stimulan10
Terapi lini kedua meliputi antidepresan (bupropion, venlafaxine) dan juga
agonis reseptor -Adrenergik (clonidine dan guanfacine). Obat antidepresan
sebaiknya diberikan bila pemberian obat stimulan hasilnya tidak efektif untuk anak
5

ADHD. Agen lini kedua ini tidak diterima oleh FDA namun dapat digunakan untuk
terapi ADHD. 5,10

22

Atomoxetin dipertimbangkan sebagai obat lini kedua sebagai terapi ADHD


karena telah terbukti kurang efektif untuk terapi gejala ADHD jika dibandingkan
dengan obat stimulan. Atomoxetin adalah inhibitor selektif transporter norepinefrin
pre sinaps di SSP. Atomoxetin meningkatkan konsentrasi norepinefrin dan dopamin,
terutama di korteks prefrontal. Obat ini telah dibuktikan oleh Food and Drug
Administration (FDA) Amerika Serikat sebagai terapi anak ADHD berusia 6 tahun ke
atas.
Atomoxetin memiliki waktu paruh yang lebih panjang dibandingkan obat
stimulan. Oleh karena itu, efek terapi mungkin tidak muncul dalam beberapa hari dan
kadar tunak tidak tercapai sampai 6 minggu. Beberapa data menunjukkan manfaat
atomoxetin pada terapi pasien ADHD dengan komorbiditas gangguan cemas.
Atomoxetin juga dapat digunakan pada kondisi dimana penyalahgunaan obat
menjadi perhatian.
Efek samping obat yang paling sering muncul adalah penurunan nafsu makan,
nyeri perut, mual, dan somnolen. Sementara efek samping yang tidak sering muncul
adalah nyeri kepala, lelah, dispepsia, muntah, dan diare. Kasus hepatitis (reversibel)
yang jarang telah dihubungkan dengan obat ini. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa tic cenderung tidak terjadi pada terapi menggunakan atomoxetin. Pada tahun
2005, telah ditambahkan peringatan berdasarkan risiko pikiran bunuh diri atau
perilaku bunuh diri yang meningkat, serupa dengan yang dijumpai pada SSRI
(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor).
Terapi Non Farmakologis
Terapi Perilaku
Berupa:
1. Intervensi pendidikan dan sekolah
Hal ini penting untuk membangun kemampuan belajar anak.

23

2. Psikoterapi :
Meliputi pelatihan ADHD, kelompok pendukung, atau penggunaan
keduanya pada orang dewasa dapat membantu menormalisasi gangguan dan
membantu penderita agar fokus pada informasi umum. Konselor terapi perilaku
ini dapat melibatkan psikolog, dokter spesialis tumbuh kembang anak, pekerja
sosial dan perawat

yang berpengalaman. Modifikasi perilaku dan terapi

keluarga juga dilakukan untuk mendapatkan hasil yang optimal.


Terapi perilaku bertujuan untuk mengurangi konflik orang tua dan anak serta
mengurangi ketidakpatuhan anak. Terapi perilaku ini terdiri dari beberapa langkah,
yakni:3
a.

Fase pemberian informasi (Information phase)


Memberikan informasi pada orang tua mengenai keadaan anak sebenarnya
termasuk kesukaran tingkah laku anak.
b. Fase penilaian (Assessment phase)
Menilai seberapa berat gangguan interaksi anak dengan saudara atau orang
tua.
c. Fase pelatihan (Training phase)
Menawarkan

pelatihan

keterampilan

sosial

pada

anak,

orang

tua,

bila memungkinkan gurunya.


d. Fase evaluasi (Review progress)
Menilai kemajuan/perbaikan tingkah laku anak ADHD.
Pendekatan pada anak untuk memperbaiki tingkah lakunya di rumah dan
hubungan interpersonal anak-orang tua dilakukan dengan cara:3
a) Mengidentifikasi situasi permasalahan yang spesifik dan peristiwa yang
menimbulkan tingkah laku yang tidak diinginkan misalnya sikap
menentang bila disuruh belajar, sikap tidak bisa diam, dan sebagainya.
b) Melakukan monitor kemajuan anak dengan menggunakan skala penilaian yang
sudah baku.
c) Meningkatkan hubungan/interaksi yang positif antara orang tua dan anak serta
membatasi interaksi negatif antara orang tua dengan anak.
d) Berusaha untuk berkomunikasi secara efektif dan menetapkan peraturan.

24

e) Menggunakan sistem hadiah (rewards) segera bila anak mencapai target


f)

tingkah laku yang dikehendaki.


Menggunakan negative reinforcement (time out) sebagai hukuman pada
anak pada masalah tingkah laku yang serius.

Pendekatan yang hampir sama dapat dilakukan oleh guru di sekolah pada anak
ADHD yang mengganggu teman-temannya di sekolah.
Terapi perilaku di rumah lebih efektif bila orang tua memahami prinsip
pendekatannya. Dokter dapat membantu orang tua untuk memahami terapi perilaku
secara lebih baik. Terapi perilaku telah terbukti efektif jika diterapkan dan
dipertahankan dengan konsisten.
Dalam terapi perilaku sebaiknya orangtua menunjukkan perilaku yang baik
yang dapat ditiru anak (menunda kemarahan/lebih sabar, memberikan disiplin yang
konsisten dan sesuai dengan usia anak). Mengajarkan pada anak bermain olahraga
yang banyak mempergunakan gerakan, misalnya sepakbola dan tenis, lebih baik
daripada permainan yang tenang (catur).
Terapi Tambahan
Terapi tambahan seperti cognitive behavioral therapy (CBT) atau terapi
keluarga, meskipun tidak terbukti efektif sebagi terapi gejala inti ADHD, namun
dapat sesuai sebagai terapi masalah komorbid atau gangguan interaksi keluarga.10
Intervensi diet yang umum mencakup pembatasan makanan (seperti gula)
atau zat tambahan pada makanan (seperti pewarna) atau tambahan suplemen
makanan (misalnya vitamin, mineral, herbal). Pembatasan gula belum terbukti
memiliki efek terhadap ADHD.10
Untuk anak usia prasekolah (4-5 tahun) harus diberikan terapi tingkah laku
sebagai pengobatan lini pertama (quality of evidence A/strong recommendation) dan
dapat diresepkan methylphenidate (dosis 5 mg/kgBB) jika terapi tingkah laku tidak
memberika kemajuan yang signifikan dan terdapat gangguan fungsional sedangberat yang berkelanjutan (quality of evidence B/strong recommendation).12

25

Untuk anak usia sekolah (6-11 tahun) diberikan terapi ADHD sesuai
rekomendasi dengan methylphenidate (dosis 5 mg/kgBB) (quality of evidence
A/strong recommendation) dan atau terapi perilaku (quality of evidence A/Strong
recommendation) sebagai manajemen ADHD, lebih baik keduanya (quality of
evidence B/strong recommendation).12
Untuk usia 12-18 tahun, harus diberikan terapi ADHD sesuai rekomendasi
FDA, yaitu dengan methylphenidate (dosis 5 mg/kgBB) (quality of evidence
A/strong recommendation) dan terapi perilaku (quality of evidence C/strong
recommendation), lebih baik kombinasi keduanya.12
Pilihan

terapi

ADHD

untuk

anak

dan

dewasa

muda

harus

mempertimbangkan beberapa faktor, yaitu:


Jika menggunakan methylphenidate pada ADHD usia 6 tahun ke atas:12
1. Terapi inisial harus diberikan dengan dosis rendah
2. Dosis harus dititrasi sesuai gejala dan efek samping selama 4-6
minggu hingga dosis optimal tercapai
3. Preparat modified release harus diberikan sebagai dosis tunggal di
pagi hari
4. Preparat immediate release harus diberikan dalam dosis terbagi 2-3
dosis
Jika menggunakan atomoxetin pada ADHD usia 6 tahun ke atas:12
1. Untuk berat badan hingga 70 kg, dosis inisial total harian kira-kira
0,5 mg/kg; dosis harus ditingkatkan setelah 7 hari sampai dengan 1,2
mg/kg
2. Untuk berat badan di atas 70 kg, dosis inisial harian 40 mg, dosis
harus ditingkatkan setelah 7 hari hingga dosis rumatan 80 mg/hari
3. Dosis tunggal harian dapat diberikan, dapat diberikan dua dosis
terbagi untuk meminimalkan efek samping
Jika menggunakan dexamfetamin pada ADHD anak dan dewasa muda:12
1. Dosis inisial harus diberikan dosis rendah

26

2. Dosis dititrasi sesuai gejala dan efek samping selama 4-6 minggu
3. Terapi diberikan dalam dosis terbagi ditingkatkan hingga maksimum
20 mg/hari
4. Untuk usia 6-18 tahun, mungkin diperlukan dosis hingga 40 mg/hari
Jika menggunakan methylphenidate pada ADHD dewasa:12
1. Terapi inisial dimulai dengan dosis rendah (5 mg/8 jam untuk
preparat immediate release; dosis ekuivalen untuk preparat modified
release)
2. Dosis dititrasi sesuai gejala dan efek samping selama 4-6 minggu
3. Dosis harus ditingkatkan mengikuti respon hingga maksimum 100
mg/hari
4. Preparat modified release biasa diberikan sekali sehari dan tidak
lebih dari tiga kali sehari
5. Preparat immediate release harus diberikan hingga empat kali sehari
Jika menggunakan atomoxetine pada ADHD dewasa:12
1. Untuk berat badan hingga 70 kg, dosis inisial total harian kira-kira
0,5 mg/kg; dosis harus ditingkatkan setelah 7 hari hingga 1,2 mg/kg
2. Untuk berat badan diatas 70 kg, dosis inisial harian 40 mg, dosis
harus ditingkatkan setelah 7 hari hingga dosis rumatan 100 mg/hari
3. Dosis rumatan 80 mg atau 100 mg dapat diberikan dalam dosis
terbagi
4. Setelah 6 minggu dalam dosis rumatan, efektivitas atomoxetin dapat
dievaluasi
Jika menggunakan dexamfetamin pada ADHD dewasa:12
1.
2.
3.
4.
5.

Dosis inisial dengan dosis rendah (5 mg/12 jam)


Dosis dititrasi sesuai gejala dan efek samping selama 4-6 minggu
Terapi diberikan dalam dosis terbagi
Dosis harus ditingkatkan sesuai respon hingga maksimum 60 mg/hari
Dosis biasa diberikan antara 2-4 kali per hari

Follow Up Dan Manajemen Jangka Panjang

27

Anak ADHD membutuhkan follow up jangka panjang karena bukti yang


semakin banyak menunjukkan bahwa ADHD tidak menghilang meskipun anak
bertambah usianya. Dokter, keluarga dan tenaga pengajar di sekolah bertanggung
jawab untuk menggabungkan penilaian dan terapi kondisi komorbid yang
berhubungan dengan ADHD. Sebagai contoh, jika masalah prestasi akademik terus
ada meskipun telah mendapat terapi ADHD, Dokter mungkin dapat memeberi
masukan kepada keluarga untuk meminta pihak sekolah melakukan evaluasi
terhadap anak atas kemungkinan gangguan belajar. Penapisan kondisi komorbid
kesehatan mental dapat dilakukan sehingga dokter di fasilitas kesehatan primer akan
segera merujuk anak ke dokter yang sudah terlatih dalam menilai dan merawat anak
dengan kondisi tersebut.10,12
Secara umum, terapi stimulan efektif sebagai terapi untuk gejala ADHD pada
anak yang memiliki kondisi komorbid gangguan cemas atau depresi, meskipun
terapi tambahan (psikoterapi atau terapi farmakologis) seringkali dibutuhkan. Anak
yang memiliki gangguan intelektual dapat didiagnosis ADHD jika gejalanya tidak
konsisten dengan tingkat perkembangannya dan menyebabkan gangguan fungsional
tambahan.10,12
Evaluasi terhadap kurangnya respon terapi harus meliputi gambaran apakah
pengaturan target pencapaiannya masuk akal dan target perilaku telah dijelaskan,
evaluasi ulang diagnosis awal ADHD, dan penapisan dan terapi kondisi komorbid.
Kurangnya kepatuhan terapi juga dapat menjadi faktor perubahan terapi mungkin
terjamin. Pada kondisi kegagalan terapi, dapat segera diberikan terapi farmakologis
lini kedua atau dirujuk ke psikiater untuk konsultasi dan terapi jika kedua golongan
obat stimulan telah adekuat namun gagal.10
Dalam penelitian klinis, skala pengukuran tingkah laku anak ADHD
digunakan untuk menilai efek pengobatan dan keadaan klinis anak ADHD.
Skala pengukuran tersebut dipakai untuk mengukur perubahan tingkah laku anak
ADHD sebelum dan sesudah pengobatan. Skala pengukuran yang banyak
digunakan dalam menilai hasil pengobatan atau penanganan anak ADHD adalah
Conners Parent Rating Scales atau Conners Abbreviated Rating Scale untuk orang

28

tua dan guru, terdiri dari 10 pernyataan. Kemudian angka-angka dalam tabel
tersebut dijumlahkan. Apabila jumlahnya 15 maka dianggap anak bersangkutan
menderita hiperkinetik/ADHD. Skor 12 dicurigai gangguan hiperkinetik, dapat
dikonsultasikan ke seorang ahli (Psikiater anak). Setiap item dinilai seperti di
atas (0-3), bila penilaian >15, dapat didiagnosis sebagai ADHD.10

PROGNOSIS
Prognosis pasien ADHD umumnya baik bila:

1. Tidak ada faktor komorbid utama


2. Pasien dan yang merawatnya memperoleh cukup edukasi mengenai ADHD
dan manajemen penanganannya
3. Taat dalam melaksanakan terapi
4.
Gangguan belajar yang menyertai harus didiagnosa, ditinjau ulang dan
5.

ditangani
Masalah emosional

diinvestigasi dan ditangani dengan baik oleh dokter

umum atau pasien dirujuk ke pusat kesehatan jiwa yang profesional


Sedikitnya 80% dari anak-anak yang menderita ADHD, gejalanya menetap
sampai remaja bahkan dewasa. Seiring dengan peningkatan usia, maka gejala
hiperaktif akan berkurang tetapi gejala inatensi, impulsivitas, disorganisasi, dan
kesulitan dalam membangun hubungan dengan orang lain biasanya menetap dan
semakin menonjol.2

DAFTAR PUSTAKA

29

1. Simms MD. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. In: Behrman RE,


th

Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 17 edition.


Saunders, USA. 2004. p.107-10.
2. DSM IV. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Diagnostic and
th

Statistical Manual of Mental Disorders. 4 edition. American Psychiatric


Association, Washington DC. 1994. p. 78-85.
3. Support Group for ADHD Children and ADHD Adults.
nd

http://www.adhdnews.com/ Last update: 2005. Accessed: August 2 2006.


4. Towbin KE, Leckmann JF. Attention Deficit Hyperctivity Disorder. In:
th

Rudolph AM (ed). Rudolphs Pediatrics. 19 edition. Appleton and Lange,


USA,1991, p:115-16.
5. Montauk
SL.
Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder.
nd

http://www.emedicine.com. Last update : Juny 2005. Accessed: August 2


2006.
6. Attention
Deficit
Hyperactivity
Disorder.
http://www.nimh.nih.gov/publicat/adhd.cfmcom. Last update: February 18

th

2005. Accessed: August 3r 2006.


7. Chang
DK.
Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder.
http://www.emedicine.com. Last update : Juny 2005. Accessed: August 3 rd
2006.
8. Attention Deficit Disorder.
http://www.add-adhd.org/ADHD_attentionnd

deficit.html. Accessed: August 2 2006.


9. Williams C, Wright B, Partridge I. Attention deficit hyperactivity disorder-a
review. British Journal of General Practice, 1999, 49, 563-571.
10. Floet AMW, Scheiner C, Grossman L. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.
Pediatrics in Review, Vol. 31, No. 2, February 2010, p. 56-69.
11. Hanna N. Attention Deficit Disorder (ADD) Attention Deficit Hyperactivity
Disorder (ADHD) Is it a product of our modern lifestyles?American Journal of
Clinical Medicine. 2009. Vol 6(4). P22-28.
12. Thursina C, Sudarmadji SS. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Dalam:
Pokdi Neurologi Anak Perdossi. Buku Ajar Neurologi Anak. Pustaka Cendekia
Press; Yogyakarta, 2015.

30