Coronariografa versus TCMD

Curso Nuevas Fronteras en Radiologa (SAR)

10 noviembre 2015

M Cruz Ferrer Gracia

F.E.A. Cardiologa
HCU Lozano Blesa

Una de las mayores virtudes de la coronariografa por tomografa computarizada es

su elevado valor predictivo negativo. Permite descartar enfermedad coronaria
significativa en casi todos los sujetos. Tcnica idnea para pacientes con
sintomatologa ambigua y prueba de deteccin de isquemia no concluyente.

INVASIVO

Coronariografa

2-10

CORONARIOGRAFA INVASIVA
Imgenes biplano, son necesarias proyecciones ortogonales (lesiones excntricas)

DA: descendente anterior

S: septales
D: diagonales
Cx: circunfleja
PVI: posteroventricular izquierda
MO: marginal obtusa

ANS:arteria del nodo sinusal

VD:Arteria ventrcular derecha
MA: Marginal aguda
ADP:arteria descendente posterior

CORONARIOGRAFA INVASIVA

Arteria radial

Introductor y catter

Arteria femoral

- Anestesia local.
- Puncin de una arteria (radial, femoral
u otra).
- Introductor.
- Catteres se avanzan hasta las
arterias coronarias.
- Inyecciones de contraste iodado.
- Rx (Sala de hemodinmica).
- Monitorizacin: ECG, TA, Sat O2.

Para el intervencionismo coronario:

- Guas, balones de angioplastia,
dispositivos de aspiracin de trombos,
stents coronarios, plataformas
bioabsorbibles, dispositivos de
aterectoma.
- Durante el procedimiento:
anticoagulacin y antiagregacin.

CORONARIOGRAFA INVASIVA
Accesos arteriales ms utilizados: radial, femoral

Radial

Cubital

CORONARIOGRAFA INVASIVA
Catteres
Contraste iodado intracoronario + RX

Imgenes diagnsticas: conocer anatoma

Lesiones tratablesIntervencionismo:
- Anticoagulacin (Heparina / Bivalirudina)
- Doble antiagregacin (AAS + otro:
- clopidogrel/prasugrel/ticagrelor)

ICP Intervencionismo Coronario Percutneo

Angioplastia baln:

Otros dispositivos: Trombectoma

Stent coronario:

Aterectoma
rotacional

a) Stent convencional metlico (Doble antiagregacin 1-2 meses)

b) Stent liberador de frmacos (DES Drug Eluting Stent):
1 generacin (sirolimus, paclitaxel)
2 generacin (everolimus, biolimus, zotarolimus)
Doble antiagregacin 3-6-12 meses

Stents bioabsorbibles farmacoactivos (BVS) scaffolds Doble antiagregacin 12 meses

IQ: By-pass coronario

ICP: angioplastia baln. Stent Coronario

Importancia de la localizacin de la lesin

1 Necesario conocer la
ANATOMA CORONARIA

ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA

ARTERIA
CORONARIA
DERECHA

 Enfermedad ateromatosa.
Caracterizacin cualitativa:
Composicin
Placa Calcificada o Placa Dura > 220 HU
Calcificacin punteada <3 mm
Calcificacin grosera >3 mm
Placas Fibrocalcificadas ( mixtas)
Placas Fibrosas
Placa Lipdica o Blanda <30 HU

Forma:
concntrica / excntrica

lineal / irregular

 Enfermedad ateromatosa. Grado de estenosis:

0 0%
Normal
I 1-49% No obstructiva
II 50-79% Estenosis significativa
III 75-99% Estenosis severa
IV 100%
Oclusin

Estenosis severa (90%) en DA

IMPORTANCIA DEL CALCIO CORONARIO

Valor Agatston
Probabilidad estenosis coronaria
Riesgo cardiovascular
0
Muy baja, < 5%
Muy bajo
1-10
Muy improbable, < 10%
Bajo
11-100
Estenosis coronaria mnima o leve probable
Moderado
101-400
Enf. coronaria no obstructiva probable y obstructiva posible
Moderado-alto
> 400
Alta probabilidad ( 90%) de, al menos 1 estenosis coronaria significativa
Alto

Calcificaciones groseras (

) y calcificacin punteada (*)

3h 30 (2h 15)

El problema del calcio

- En el diagnstico
- En la intervencin (percutnea / quirrgica)

Aneurismas coronarios y Trombos

Aneurismas coronarios y Trombos

Milking DA

Distole

Sstole

Milking DA

Milking DP

El TCMD simplifica el diagnstico

por imagen de algunas patologas

???!!!!

ORIGEN ANOMALO DE CD EN ART. PULMONAR

En las anomalas coronarias

aporta informacin sobre:
1)el origen,
2)el recorrido del vaso,
3)la relacin con otras estructuras
anatmicas (sobre todo grandes
vasos)
4)deteccin de lesiones obstructivas.

Origen anmalo Cx en SVD

Origen anmalo Cx
en SVD

Origen anmalo DA en SVD

Origen anmalo DA en SVD

FIGURE 1
A

FIGURE 2

Origen de CD en Seno de Valsalva Izquierdo

Origen de CD en Seno de
Valsalva Izquierdo

Valoracin
de injertos
coronarios

3
1

- Origen
- Trayecto
- Permeabilidad
Limitacin: vaso nativo

1- AMI a DA
2- Safena a Diagonal
3- Safena a MO

Valoracin de injertos coronarios

Valoracin de injertos coronarios

Valoracin de injertos coronarios

Injertos de vena safena ocluidos desde el origen

Valoracin de stents coronarios

Dimetro de stent y grosor de strut

Condicionantes:

- Dimetro del stent

- Grosor struts
- Localizacin

5 aos seguimiento plataforma bioabsorbible

(3 x 12 mm)

Oclusiones crnicas

EuroIntervention 2011;7:480-486

Oclusiones crnicas

Deteccin de la estenosis y longitud de la lesin.

Visualizar y caracterizar la placa aterosclertica.
Imgenes 3-D del tamao y trayectoria de los vasos.
Extensin de la calcificacin.
Tortuosidad del vaso.
Morfologa del mun.
Presencia de mltiples oclusiones.
Seleccin tipo abordaje (antergrado, retrgrado),
materiales
Integracin de TC fluoroscopia de la sala de hemodinmica.

Viabilidad

Oclusin crnica CD

Computed Tomography in Total coronary Occlusions (CTTO Registry)

Eurointerv 2009

Limitaciones de la coronariografa

- Luminograma valoracin segn segmento de referencia

- Variabilidad intra e interobservador
- Lesiones de difcil valoracin
- No aporta informacin fisiopatolgica

Como tratar de solventarlas

IMAGEN INTRACORONARIA - I
Ecografa Intra Coronaria (EIC IVUS)

Catter

15 cm
Transductor de Rotacin simple. 1800rpm.

2.5 cm

Hematoma de pared
2A

2B

Cundo merece la pena hacer IVUS?

#2769

Limitaciones Angiografa

A
B

1. ADVENTICIA: elastina y
colageno. Alta ecogenicidad.
Aparece blanco.
2. MEDIA: Clulas msculo liso.
Ecolucente. Aparece oscuro.
3. INTIMA: capa ecodensa.
Aparece gris entre media y la
sangre.
4. LUMEN: granulosidad
sanguinea.
5. HALO del catter.
6. CATETER: zona muerta.

Nissen SE et al Circulation 2001;103;604-616

Foto: Dra. Aragoncillo

Imgenes IVUS-like

Rev Arag Cardio, Mayo 2008

IMAGEN INTRACORONARIA - II
Tomografa de Coherencia ptica (OCT)

BVS

Restenosis intrastent

BIFURCACIONES

VALORACIN DE LA FISIOLOGA
CORONARIA

P
Pa

SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS

Pd

Gould KL et al. Am J Cardiol 1974

Con el ejercicio, la demanda miocrdica

de O2 se multiplica

Aumento del Flujo Coronario

-Reserva Coronaria>X3
Es lo que tratamos de reproducir con la administracin de Adenosina

sensor a 3 cm

Gua 0.014
(sirve tambin para ICP)

BASAL

HIPEREMIA
Pa

Pd
Proximal a
la lesin

Al cruzar
la lesin

Distal a
la lesin

El FFR es un indicador sensible y especfico de

la severidad funcional de una
estenosis coronaria epicrdica
FFR = 0.52 significa que debido a esta estenosis, el flujo
sanguneo mximo que puede ser dispensado al miocardio
dependiente de esta arteria es el 52 % del que sera
dispensado si no hubiera estenosis.

Si, tras ICP, el FFR pasa a 0.90, esto significa que:

El flujo mximo dispensable pasa a ser un 90% del que
habra si esta coronaria fuera completamente normal

Bolo Intracoronario de Adenosina 40 g

Si es perfusin i.v. 140 g/kg/min x 2, efecto ms sostenido y
permite valorar estenosis en tandem

Tiempo al pico: 15

FFR = 58 / 102 = 0.57

FFR pullback

2
3

4
Lesiones mltiples

3
4

El FFR correlaciona la severidad de la estenosis

con la necesidad de perfusin
del tejido miocrdico dependiente

FFR = 0.60
100

60

Miocardio normal

50 ml /min no es suficiente

50 ml /min es suficiente
Tejido cicatricial
100

80

FFR = 0.80

Miocardio normal

El FFR tiene un umbral definido para

identificar isquemia inducible
Valores de corte para FFR
Sensibilidad 88%
Especificidad 93%
FFR

no-signif.
1.0

0.80

significativo
0.75

FFR < 0.75 siempre isquemia (VPP 100%)

FFR > 0.80 isquemia improbable

Pijls NHJ et al. New Engl J Med 1996

FFR CT (Fractional Flow Reserve,

derived de CT)
Estenosis en CD que no causa isquemia.
A)
B)
C)

Reformateo multiplanar del TC: estenosis obstructiva sin

remodelado positivo ni baja atenuacin.
Coronariografa: estenosis angiogrficamente significativa
(flecha blanca), pero sin repercusin funcional (FFR 0,92).
FFRCT 0.89.

Estenosis en DA que ocasiona isquemia.

A)

B)
C)

Reformateo multiplanar del TC: en DAprox estenosis

obstructiva con remodelado positivo, baja atenuacin y calcio
punteado.
Coronariografa: estenosis angiogrficamente significativa
(flecha blanca), que S causa repercusin funcional (FFR 0,75).
FFRCT 0.72.

Reflexiones finales-I

Importancia de saber qu se puede esperar de cada tcnica y aplicar los

conocimientos actuales en nuestro medio.

En la enfermedad coronaria la TCMD es una muy buena herramienta para

la deteccin no invasiva de las lesiones coronarias en determinados
grupos de pacientes, as como en cardiopatas estructurales. Y sobre todo

descartarla cuando no existe.

Puede ayudar en determinados procedimientos intervencionistas

(tridimensionalidad, trayectoria de los vasos...).

Las tcnicas de diagnstico intracoronario que complementan a la

coronariografa invasiva (EIC, TOC, fisiologa coronaria) dan pie a la
investigacin de nuevos aspectos en la TC.

Reflexiones finales-II
Aunque no haya hablado de esto:

En el SCA, la coronariografa invasiva permite diagnstico y tratamiento

agudo. El TCMD en urgencias se utiliza ms en estrategia rule-out, o
descarte de otras etiologas. Aplicacin de las guas de prctica clinica.

La TCMD adems de datos anatmicos puede informar de la perfusin y

viabilidad en una sla exploracin one stop shop, lo que puede predecir
no slo las probabilidades de xito del intervencionismo coronario, sino
tambin del beneficio clnico de hacerlo.

1. Evaluacin de lesiones moderadas (40-70%) :

actuar o diferir
2. Eleccin de estrategia de revascularizacin en la
enfermedad multivaso
3. Gua de tratamiento en estenosis seriadas
4. Determinacin de la necesidad de tratamiento
focal en la enfermedad
coronaria difusa

Diseccin aorta ascendente que

implica el TCI

Circulation 2014; 129: 463-70