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AMENORRIA

EM MULHER JOVEM

JooCarlosRamos-Dias.

CASO CIJNIco
Identificao: N.M.C., 21 anos, sexo feminino, casada, natural e
procedente de Sorocaba, So Paulo, prendas domsticas.
Queixa principal e durao: Irregularidade menstrual h 8 anos.
Galactorria h 6 anos. Amenorria h mais de 1 ano.
Histria Pregressa da Molstia Atual: Paciente relata menarca
espontnea aos 13 anos, sempre com ciclos irregulares, apresentando perodos de amenorria de at 1 ano. Fez vrios tratamentos, utilizando hormnios para regularizar os ciclos, mas estes
voltavam a ser irregulares aps a suspenso das drogas. H 6
anos notou a presena de "leite" nas mamas aps a expressodos
mamilos (bilateralmente). No usa qualquer medicamento h mais
de 1 ano e no menstrua desde ento.
Interrogatrio sobre diferentes aparelhos: cefalia pulstil, diria, holocraniana, que melhora parcialmente com o uso de analgsicos comuns.
Hbitos e vcios: ndn.
Antecedentes pessoais: nuligesta.
Antecedentes familiares: pai hipertenso, me diabtica.
Exame fisico geral: bom estado geral, fcies incaracterstica,corada, hidratada, aciantica, anictrica, afebril, sem leses cutneas.
PA= 110x70 mmHg (sentada); FC= 72 bpm; Peso= 74,5 kg; Alt.=
1,63m
Exame fisico especial: Cabeaepescoo: tireide normal palpao; Aparelhos respiratrio e cardiovascular: sem anormalidades; Akdome: globoso, flcido, indolor palpao, figado e bao
no palpveis; Mamas: presenade galactorria bilateral; Sistema
nervoso: sem anormalidades.
QUALAIllPTESEDIAGNSnCA?

O quadro clnico de irregularidade menstrual com perodos

de amenorria, em vigncia de galactorria sugere o diagnstico
de hiperprolactinemia. A hiperprolactinemia considerada a alterao hipotlamo-hipofisria mais comum em endocrinologia clnica, sendo que aproximadamente 20 a 30% das mulheres jovens
com queixa de amenorria secundria tm nveis elevados de prolactina (pRL). A PRL, ao contrrio dos demais hormnios secretados pela hipfise anterior encontra-se sob um controle predominantemente inibitrio exercido pela dopamina, a qual produzida
no hipotlamo.
Considera-se
uma hiperprolactinemia
patolgica
os nveis
de PRL encontram-se
persistentemente
elevadosquando
fora do

ciclo grvido-puerperal, e suaetiologia deve sersempre investigada. As hiperprolactinemias patolgicas podem ser classificadas
em funcionais ou orgnicas, dependendo da presena ou no de
leso anatmica identificvel no hipotlamo e/ou hipfise.

O aumento de PRL secundrio ao uso de drogas a causa

mais comum de hiperprolactinemia, sendoque os principais medicamentos responsveis por este efeito so os neurolpticos, a
metoclopramida, os contraceptivos base de estrgenos e tambm a metildopa, a reserpina e os antidepressivostricclicos. Estes
medicamentos agem alterando a sntese ou o metabolismo da dopamina, interferindo na ligao da dopamina com seu receptor de
membrana hipofisrio ou ainda estimulando diretamente a produo de PRL pelos lacttrofos.
A secreo tumoral a segunda causa mais freqente de
aumento patolgico nos nveis de PRL e os prolactinomas so os
tumores funcionantes mais comuns da hipfise. Suaincidncia na
populao geral no conhecida, mas sabe-seque mais frequente em mulheres, sendo os microadenomas (tumores com dimetro
menor que 10 mm) mais comuns que os macroadenomas. Outras
causas de aumento patolgico dos nveis de PRL que devem ser
consideradas no diagnstico diferencial das hiperprolactinemias
so o hipotiroidismo primrio; as doenas infiltrativas e os tumores hipotalmicos que levem destruio dos centros produtores
de dopamina; alm dos macroadenomas hipofisrios com compresso de haste que dificultem o transporte da dopamina at a
hipfise. Quando no se evidenciar nenhuma causapara o aumento dos nveis de PRL, esta dita idioptica.
A PRL elevada cronicamente interfere na secreo hipotalmiCfi do hormnio liberador das gonadotrofinas (GnRH),
alterando a pulsatilidade destas e, consequentemente, a secreo dosesterides gonadais. Na mulher a queixa mais frequente a infertilidade, conseqncia dos ciclos anovulatrios associados ao aumento de PRL. As alteraes menstruais so
comuns e incluem desde uma oligoespaniomenorria at amenorria. A galactorria est presente na grande maioria dos casos e geralmente um achado de exame fisico. Queixas de diminuio da libido e aquelas decorrentes de hipoestrogenismo,
como a dispareunia decorrente das alteraes trficas da mucosa vaginal, so comuns. No homem a queixa mais comum a
diminuio da libido e potncia sexual. Galactorria em homens
bem menos frequente e a ocorrncia de ginecomastia rara. A
cefalia uma queixa relatada com bastante frequncia em ambos os sexos.
Nos pacientes com macroadenomas, alm das alteraes
devidas ao excesso hormonal, tambm podem ser encontradas as
manifestaes clnicas decorrentesdo efeito de massa da tumora-l
o,
de campo
visual por
quiasmtica
oucomo
grausalteraes
variados de
oftalmoplegia
noscompresso
tumores que
invadem

Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 1, n. 2, p. 49-50, 1999

.Professorassistente-doutor
do Depto.de MedicinaCCMB/PUC-SP.l

49

Rev.Fac.Cinc.Md.Sorocaba,
v. I, n. 2,p. 49-50,1999
os seios cavernosos comprometendo os nervos cranianos ali 10calizados (principalmente III, IV e VI nervos). Ainda em relao
aos macroadenomas pode haver comprometimento da produo
hormonal de outros setores hipofisrios devido compresso tumoral e o quadro clnico decorrente estar na dependncia do
setor hipofisrio acometido.

se demonstrado muito eficazes no tratamento dos prolactinomas,

inclusive nos casos resistentes bromocriptina. A cabergolina
uma droga bastante promissora pois alm de sua maior potncia
em relao bromocriptina, tem durao bastante prolongada,
podendo ser administrada em apenas1 a 2 tomadas por semana.
Nos casosde falncia do tratamento clnico podemos optar
pelo tratamento cirrgico e/ou a radioterapia.

QUAIS OS EXAMES sUBSmlARloS?

EVOLUO
O diagnstico laboratorial da hiperprolactinemia e de sua
etiologia so feitos basicamente por meio da dosagem da PRL
basal e avaliao radiolgica da regio selar. No inicio da investigao deve-se afastar hipotiroidismo, uso de drogas que possam
alterar a secreode PRL e, em alguns casos,gravidez. Nos macroadenomas, se houver quadro clnico sugestivo, deve-se avaliar
possveis deficincias dos diversos setoreshipofisrios, bem como

A paciente recebeutratamento clnico com bromocriptina

na dose inicial de 1,25 mg/dia, a qual foi aumentada progressivamente at 10 mg/dia. Apresentou nuseasde leve intensidade no
inicio da medicao. Aps 3 meses de tratamento houve desaparecimento da cefalia, diminuio importante da galactorria e reduo de 63% nos nveis de PRL (PRL = 72,3 ng/mL). Aps 6

avaliao de campo visual.

Os resultados destapacienteforam: PRL basal = 195 ng/mL
(normal: 3,3-24,5); TSH =4,1 mUI/mL (normal: 0-7); T4 total = 10,9
mg/dL (normal: 5-13). RX de crnio: normal. Tomografia computadorizada de sela trcica evidenciou a presena de pequena leso
hipodensa em tecido hipofisrio direita, hipocaptante aps a
administrao do meio de contraste, com discreto desvio da haste
para a esquerda. A leso media 0,8 cm em seu maior eixo, no se
evidenciando expanso supra ou paraselar, e o assoalho selar estava integro. Densitometria ssea: normal (coluna e fmur).

mesesa galactorria havia desaparecido, foi observado normalizao da PRL (pRL = 17,5 ng/mL) e retomo da menstruao. Nova
tomografia computadorizada de sela trcica realizada nesta ocasio mostrava reduo importante do adenoma,cujo maior dimetro estava em 0,3 cm.
A paciente abandonou seguimento ambulatorial aps aproximadamente 1 ano e meio de tratamento por motivo de mudana
de cidade. Retomou aps dois anos e meio de ausncia, com as
mesmasqueixas de amenorria,galactorria e cefalia. Nova avaliao laboratorial revelou PRL = 170 ng/mL e a tomografia de sela
trcica mostrou imagem semelhanteao exame inicial. Relatava um
episdio de gravidez logo aps ter abandonado o seguimento em
nosso servio. A gestao transcorreu sem intercorrncias, com
RN de termo, sem anormalidades.Havia interrompido a bromocriptina no inicio da gravidez, estando desde ento sem medicao.
Foi reiniciado o uso da bromocriptina at a dose de 10 mg/
dia, com normalizao do quadro clnico e dos nveis de PRL.

QUAL A CONDUTA TERAPtUTICA?

A avaliao clnica e laboratorial destapaciente nos permite o diagnstico de microadenoma hipofisrio (microprolactinoma). A abordagem teraputica de escolha nos pacientes com
prolactinomas o tratamento clinico com drogas agonistas do-

paminrgicas, sendo a bromocriptina a mais difundida em nosso

meio (parlode1 @ ou Bagren @). Estes medicamentos so potenCONCLUSO
tes inibidores da sintese e liberao de PRL, tm ao prolongada, promovem a normalizao dos nveis de PRL e da funo
Este caso ilustra a evoluo favorvel de uma paciente
gonada1 na maioria dos pacientes, alm de serem eficazes na
portadora de hiperprolactinemia devido a microadenoma hipofisreduo do volume tumoral. Os efeitos colaterais geralmente so rio (microprolactinoma). Houve normalizao do quadro clnico e
leves, sendo mais comumente observados nuseas, vmitos e dos nveis de PRL e a paciente obteve uma gestao com sucesso.
hipotenso postural, que geralmente ocorrem apenas nos pri -Devemos
lembrar que a infertilidade pode ser uma dasprinmeiros dias ou semanas de tratamento. A dose de bromocriptina
cipais queixas das pacientes portadoras de hiperprolactinemia e,
utilizada para controle da hiperprolactinemia , em mdia, de 7,5
muitas vezes, o motivo pelo qual procuram atendimento mdico.
mg/dia, porm deve ser ajustada individualmente. A administraAssim, a reverso do quadro de infertilidade um dos principais
o por via oral, de preferncia em dose nica ao deitar, podenobjetivos do tratamento. Outro motivo importante para o tratado ser fracionada em 2 a 3 tomadas. O aumento gradual da dose mento das pacientes com hiperprolactinemia evitar o risco de
no inicio do tratamento ajuda a minimizar bastante a incidncia
osteoporose em decorrncia do hipoestrogenismo prolongado
dos efeitos co1aterais da medicao. Nos ltimos anos vm sensecundrio ao aumento dos nveis de PRL. Desta maneira, os pacido desenvolvidos novos agonistas dopaminrgicos seletivos
entes com hiperprolactinemia devem ser encarados como portapara os receptores dopaminrgicos hipofisrios, que so mais
dores de uma doena crnica e como tal, orientados que o uso da
potentes que a bromocriptina, como o quinagolide (Norprolac
medicao pode ser necessrio por toda a vida.
@) e a cabergolina (Dostinex @). Estesnovos medicamentos tm-

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