GPC HematomaSubdural PDF

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento
del Hematoma Subdural Crnico
Traumtico en Pacientes Mayores
de 18 Aos de Edad
Octubre 2009
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin
de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea
completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye
evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores
que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crnico Traumtico en Pacientes
Mayores de 18 Aos de Edad, Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009.
S06.5 Hemorragia Subdural Traumtica

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del Hematoma
Subdural Crnico Traumtico en Pacientes
Mayores de 18 aos de Edad
Autores:
Dr. Gerardo Gascn Cerda
Dra. Natalia Jos Salazar Prez
Dr. Bayron Alexander Sandoval
Bonilla
Dra. Edna Sikahall Meneses
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Neurociruga
Neurociruga
Neurociruga
Neurociruga
Medicina Familiar.
Maestra en Ciencias
Validacin Interna:
Dr. Mario Torres Cortes
Medicina Interna
Dr. Sergio Garca Martnez
Neurociruga
Dr. Fernando Lopez Lopez
Neurociruga
Validacin Externa:
Dr. Fernando Rueda Franco
Neurociruga
Instituto Mexicano del

Seguro Social
Instituto Mexicano del

Seguro Social
UMAE HT Victorio de la Fuente

HGZ No.6 Ciudad Valles. Delegacin San Luis Potos
HGR 2. Delegacin Sur DF
UMAE HTO Dr. Victorio de la Fuente, D.F.
Jefa de rea de Desarrollo de GPC Divisin de
Excelencia Clnica. CUMAE
Jefe de Servicio de la Unidad de Terapia Intensiva
UMAE HTO No. 21, Monterrey Nuevo Len
Jefe de Departamento Clnico de Neurociruga. UMAE
HTO No. 21, Monterrey Nuevo Len
Jefe de Departamento Clnico de Neurociruga. UMAE
HTO Lomas Verdes, Estado de Mxico
Academia Mexicana de Ciruga
ndice:
1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 8
3. Aspectos generales...................................................................................................... 9
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 9
3.2 Objetivo de esta Gua ........................................................................................... 10
3.3 Definicin .............................................................................................................. 10
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 11
4.1 Prevencin Secundaria......................................................................................... 12
4.1.1 Deteccin ....................................................................................................... 12
4.1.1.1 Identificacin de Factores de Riesgo....................................................... 12
4.1.2 Diagnstico .................................................................................................... 13
4.1.2.1 Diagnstico Clnico .................................................................................. 13
4.1.2.2 Tomografia Axial Computarizada de Crneo........................................... 15
4.1.2.3 Resonancia Magntica de Crneo........................................................... 17
4.1.3 Tratamiento .................................................................................................... 17
4.1.3.1 Tratamiento Conservador ........................................................................ 17
4.1.3.2 Manejo Preoperatorio .............................................................................. 18
4.1.3.4 Tratamiento Farmacolgico ..................................................................... 25
4.1.3.5 Medidas Generales en el Postoperatorio Inmediato ................................ 28
4.1.3.6 Complicaciones Postquirrgicas Intracraneales del Hematoma Subdural
Crnico ................................................................................................................ 29
4.1.3.7 Complicaciones Sistemicas Postquirrgicas del Hematoma Subdural
Crnico ................................................................................................................ 29
4.1.3.8 Factores de Recurrencia en el Hematoma Subdural Crnico.................. 30
4.2 Criterios de Referencia y Contrarreferencia.......................................................... 31
4.2.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia....................................................... 31
4.2.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin ................................................ 31
4.2.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia ............................................ 32
4.2.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin ..................................... 32
4.2.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin......................................... 33
4.3 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 33
4.4 Tiempo estimado de Recuperacin y das de Incapacidad cuando Proceda........ 35
Algoritmos ...................................................................................................................... 36
5. Definiciones Operativas ............................................................................................. 40
6. ANEXOS .................................................................................................................... 42
6.1 Protocolo de Bsqueda......................................................................................... 42
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ......... 43
6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ........................................................... 45
6.4 Medicamentos ...................................................................................................... 54
7. Bibliografa ................................................................................................................. 65
8. Agradecimientos......................................................................................................... 67
9. Comit Acadmico ..................................................................................................... 68
1. Clasificacin
REGISTRO : IMSS-179-09
PROFESIONALES
DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
Medico general, Medico Familiar, Neurocirujano, Neurologo, Urgenciologo, Medico Internista, Intensivista,
Traumatologa y Ortopedia, Cirujano general, Cirujano plstico y reconstructiva, Cirujano maxilofacial
S06 Traumatismo Craneoenceflico. S06.5 Hemorragia subdural traumtica
002 Craneotoma, mayores de 17 aos sin complicaciones y/o comorbilidades
Deteccin
Diagnstico
Tratamiento
Vigilancia y Seguimiento
CATEGORA DE
GPC
Primero, Segundo o Tercer Nivel de

Atencin
USUARIOS
POTENCIALES
Medico general, Medico Familiar, Neurlogo, Neurocirujano, Urgenciologo, Mdico Internista, Intensivista,
Traumatologa y Ortopedia, Cirujano general, Cirujano plstico y reconstructiva, Cirujano maxilofacial
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Instituto Mexicano del Seguro Social

Delegaciones: San Luis Potos, Hospital General de Zona No6. Ciudad Valles. Delegacin 4 Sur DF. Hospital
General Regional No. 2
UMAE Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente y Narvaez
Mujeres y Hombres mayores de 18 aos de edad con antecedente de Traumatismo crneoencefalico
Instituto Mexicano del Seguro Social
Historia Clnica Completa
Escala Clnica de Markwalder
Escala del Coma de Glasgow
Escala de resultados de Glasgow
Tomografa Axial Computarizada de Crneo
Resonancia Magntica de Encfalo
Laboratorio: BH, QS de 12 elementos, TTP, TP, gasometra, osmolaridad srica
Anticonvulsivantes, antiemticos, analgsicos, protectores gstricos
Craneostoma mnima, Craneostoma convencional, Craneotoma
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
Diagnstico y tratamiento oportunos

Disminucin de las reintervenciones quirrgicas
Disminucin de la estancia hospitalaria
Disminucin de las complicaciones secundarias al procedimiento quirrgico
Disminucin de las infecciones intrahospitalarias
A mediano y largo plazo
Mejora de la calidad de vida
Disminucin de la discapacidad secundaria
Disminucin de la mortalidad
METODOLOGA
Definicin del enfoque de la GPC

Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:12
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas:3
Ensayos controlados aleatorizados:2
Estudios Observacionales: 2
Reporte de casos:2
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas para adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga.
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-179-09
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cual es la poblacin en riesgo de presentar hematoma subdural?
2. Que acciones preventivas deben realizarse para la poblacin en riesgo de
hematoma subdural crnico?
3. Cules son los factores de riesgo de hematoma subdural crnico?
4. Cul es el cuadro clnico de sospecha de hematoma subdural crnico
traumtico?
5. Cules son los criterios clnicos para el diagnstico de hematoma subdural
crnico traumtico?
6. Cul es el estudio de imagen de eleccin para el diagnstico de hematoma
subdural crnico?
7. Qu otros estudios de imagen pueden ser tiles para el diagnstico del
hematoma subdural crnico cuando la tomografa no es concluyente?
8. Cul es la clasificacin tomogrfica de los hematomas subdurales crnicos?
9. Cules son los criterios clnicos de referencia de primero a segundo nivel del
paciente con hematoma subdural crnico?
10. Cules son los criterios quirrgicos de hematoma subdural crnico?
11. Qu tcnica quirrgica es la indicada de acuerdo a cada caso en particular?
12. Cules son los factores pronstico para el hematoma subdural crnico?
13. Cules son los factores predictivos para las complicaciones postquirrgicas del
hematoma subdural crnico?
14. Cul es el manejo postoperatorio a corto, mediano y largo plazo del hematoma
subdural crnico?
15. Cules son las acciones de vigilancia y seguimiento a largo plazo en el paciente
con hematoma subdural crnico?
16. Cules son las complicaciones intracraneanas y sistmicas ms frecuentes del
hematoma subdural crnico traumtico?
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
Los hematomas subdurales crnicos son colecciones de lenta y sostenida progresin
ubicadas entre la duramadre y la aracnoides, que se originan de una hemorragia
subdural traumtica seguida de un proceso de hiperfibrinlisis o licuefaccin del cogulo
y degradacin de los restos hemticos de manera que se activa una respuesta
inflamatoria que condiciona la formacin de membranas ricamente vascularizadas, lo
que lleva a una acumulacin de plasma y resangrados dentro de la cavidad neoformada,
cuyo rico contenido proteico ejerce, a su vez , un mecanismo de presin onctica. Esta
coleccin ejerce una presin sobre el cerebro que finalmente vence la tolerancia
individual de cada paciente, y condiciona el inicio de las manifestaciones clnicas.
En la mayora de los casos existe el antecedente de un traumatismo ocurrido mnimo
tres semanas antes. Aunque en algunos casos no se documenta dicho antecedente.
Se considera una de las hemorragias intracraneales postraumticas ms frecuentes en
la poblacin de 56 a 63 aos.
La incidencia en los pases desarrollados como Estados Unidos es de 1.72 casos por
1,000,000 de habitantes. (Cenic A et al, 2005) En pases en desarrollo como Argentina
se ha documentado una frecuencia especfica anual de 14.1 por 100,000 aos persona,
con una frecuencia para mujeres de 11.6 casos por 100,000 aos persona y para
hombres es de 18.1 por cada 100,000 aos persona. (Cousseau DH et al, 2001)
La tasa de recurrencia postquirrgica de la hemorragia subdural postraumtica es de 9.2
a 26.5%. (Nagaguchi H,et al 2001) Los factores de riesgo que incrementan la tasa de
recurrencia postquirrgica son la edad avanzada, alcoholismo, atrofia cerebral, uso de
anticoagulantes, presencia de hematomas bilaterales, multiplicidad de las cavidades del
hematoma, epilepsia asociada. (Yamamoto H et al, 2003;Drapkin AJ, 2004)
En Mxico, en el Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas del IMSS la
frecuencia de hemorragia suddural crnica se evidencio ms en el grupo de 61 a 80
aos con predominio del sexo masculino con una recurrencia de 18% y una mortalidad
del 2%.(Sikahall-Meneses E. et al, 2008)
Los estudios reportan que la mortalidad atribuida a hemorragia subdural traumtica es
del 13%. (Weigel R et al, 2003) El hematoma subdural crnico tiene un pronstico
favorable cuando el diagnstico es oportuno y el tratamiento es adecuado.
La poca especificidad del cuadro clnico y la evidente divergencia en el manejo ha
condicionado una gran variabilidad en la atencin de esta patologa; lo que justifica el
desarrollo de esta gua.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento del hematoma

subdural crnico traumtico en pacientes mayores de 18 aos de edad Forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica,
el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal mdico de los tres niveles de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales para:
Proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo
y eficiente del hematoma subdural crnico traumtico, abordado de una forma
integral para su prevencin, diagnstico y tratamiento, en los tres niveles de
atencin.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.
3.3 Definicin
Los hematomas subdurales crnicos son colecciones de lenta y sostenida progresin
ubicadas entre la duramadre y la aracnoides, que se originan de una hemorragia
subdural traumtica seguida de un proceso de hiperfibrinlisis o licuefaccin del cogulo
y degradacin de los restos hemticos de manera que se activa una respuesta
inflamatoria que condiciona la formacin de membranas ricamente vascularizadas, lo
que lleva a una acumulacin de plasma y resangrados dentro de la cavidad neoformada,
cuyo rico contenido proteico ejerce, a su vez , un mecanismo de presin onctica. Esta
coleccin ejerce una presin sobre el cerebro que finalmente vence la tolerancia
individual de cada paciente, y condiciona el inicio de las manifestaciones clnicas.
En la mayora de los casos existe el antecedente de un traumatismo ocurrido mnimo
tres semanas antes. Aunque en algunos casos no se documenta dicho antecedente.
10
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a
la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto
de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento
base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En
la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra
representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC
o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de
donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de
revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La
escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios
fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia
y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a
continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de

las complicaciones en 30% y el uso
general de antibiticos en 20% en nios
con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
11
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E
R
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena Prctica
4.1 Prevencin Secundaria

4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Identificacin de Factores de Riesgo
La evidencia muestra de que la

frecuencia de hematoma subdural
crnico traumtico aumenta con la
edad.
La
edad
promedio
de
presentacin del hematoma es de 74.5
aos con un rango de 28 a 96 aos.
Es ms frecuente en hombres en un
67%.
Otros factores de riesgo asociados a
hematoma subdural crnico son:
Crisis convulsivas
Abuso de Alcohol
Coagulopatas
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Torihashi k et al, 2008
III
E:[Shekelle]
Yamamoto H et al, 2003
12
/R
Incorporar medidas de prevencin de

trauma de crneo al programa integral
de educacin para la salud del adulto
mayor.
Buena prctica
/R
Fomentar la participacin de la familia

en la implementacin de las medidas
de prevencin en el hogar para evitar
el trauma de crneo.
Buena prctica
/R
Hacer nfasis en el control y cuidado

especfico del paciente con factores de
riesgo
asociados
al
hematoma
subdural crnico.
Buena prctica
4.1.2 Diagnstico
4.1.2.1 Diagnstico Clnico

El reconocimiento clnico puede
presentar dificultades debido a que el
traumatismo muchas veces no es
significativo ni para el paciente ni para
sus familiares, la evolucin es lenta
generalmente predomina un cuadro de
confusin mental que contribuye a que
se pierda el antecedente y las
alteraciones clnicas ms frecuentes
son:
Alteraciones de la marcha
Hemiparesia
Cefalea
Demencia
Incontinencia urinaria
Alteraciones de la conciencia
Vmito
Convulsiones
Anisocoria
por
herniacin
cerebral
Afasia motora
En algunos casos se pueden asociar
dos o ms sntomas.
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Mori Kentaro et al, 2001
13
El sistema de gradacin neurolgica

ms comnmente utilizado para los
hematomas subdurales crnicos es la
descrita por Markwalder:
Grado
0:
paciente
neurolgicamente normal
Grado 1: paciente alerta y
orientado, sntomas mnimos, leve
cefalea; ausencia o mnimos
sntomas
neurolgicos
focales,
asimetra en los reflejos
Grado
2:
somnoliento
o
desorientado,
con
dficit
neurolgico variable y hemiparesia
leve
Grado 3: paciente estuporoso, pero
responde apropiadamente a los
estmulos
nociceptivos;
signos
focales severos, puede haber
hemiplegia
Grado 4: Paciente comatoso,
ausencia de respuesta motora al
estmulo doloroso o con postura de
descerebracin o decorticacin.
No minimizar la posibilidad diagnstica
de un hematoma subdural crnico por
el grado leve del traumatismo en la
poblacin de alto riesgo, muy sutil e
imperceptible tanto por el paciente
como por el familiar. Asimismo no
descartar la posibilidad de esta entidad
ante un hallazgo neurolgico sugestivo
de esta patologa aunque no exista
antecedente traumtico ya que por lo
general los pacientes no lo recuerdan.
(Anexo 3. Cuadro 1).
III
E:[Shekelle]
Markwalder T-M, 1981
C
E:[Shekelle]
Arango JF, et al 2008
14
Los hematomas subdurales crnicos

pueden clasificarse de acuerdo a su
distribucin radiolgica y macroscpica
en 4 tipos:
Homogneo
Laminar
Separado
Multitabicado
La tasa de recurrencia asociada al tipo
separado es alta, mientras que la
recurrencia
asociada
al
tipo
multitabicado es baja.(Anexo3.Cuadro
III
E:[Shekelle]
Nagaguchi H, et al 2001
2).
4.1.2.2 Tomografia Axial Computarizada de Crneo
Las ayudas imagenolgicas son

fundamentales para el diagnstico de
un hematoma subdural crnico, entre
las que se encuentran la tomografa
axial computarizada, y la resonancia
magntica nuclear.
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Sabogal Barrios R et al, 2008
III
El estudio ideal para identificar la
E:[Shekelle]
patologa traumtica intracraneana es
Practice Management Guidelines for
la Tomografa axial computarizada de
the Management of mild traumatic brain
crneo con una sensibilidad y
injury:The EAST Practice Management
especificidad de 90%.
Guidelines Work Group, 2001
La tomografa de crneo tiene un

papel pronstico sobre los resultados
clnicos postquirrgicos. La atrofia
cerebral importante previa se asocia
con aumento del riesgo de obtener
resultados funcionales no favorables
de acuerdo a la escala de resultados
de Glasgow. La presencia de
hidrocefalia
y
hematomas
con
densidades altas incrementan el riesgo
de severo compromiso de conciencia
postquirrgico.
III
E:[Shekelle]
Amiriamshidi A et al 2007
15
La tomografa de crneo juega un rol

como factor pronstico de recurrencia
postquirrgica del hematoma subdural
crnico
cuando
se
evidencian
imgenes hipodensas o isodensas
debido a su asociacin con higroma
subdural persistente de manera tal que
el mecanismo de vlvula unidireccional
interfiere
con
la
reexpansin
postquirrgica.
En la tomografa computarizada se
puede presentar el fenmeno de la
imagen isodensa entre el hematoma y
el parnquima cerebral dificultando la
visualizacin
correcta
de
estas
lesiones.
La realizacin de una Tomografa de

Crneo simple ante la sospecha clnica
de un hematoma subdural crnico es
lo ideal.
/R
Cuando el estudio tomogrfico no es

concluyente es recomendable la
realizacin de tomografa contrastada
o una resonancia magntica de
encfalo, de contar con el recurso
Buena prctica
/R
En pacientes con sintomatologa

postraumtica persistente quienes
tuvieron una tomografa inicial normal,
no se debe descartar que en un futuro
puedan desarrollar un hematoma
subdural crnico
Buena prctica
III
E:[Shekelle]
Wen-HSing Hsu, et al, 2000
III
E:[Shekelle]
Becker B et al, 1985 Diagnosis and
treatment of health injury in adults.
Youmans. Neurological Surgery
.Second Edition.Saunders 1982. 20702073
III
E:[Shekelle]
Kelly DF, Nikas DL, Becker DP,
Diagnosis and Treatment of Moderate
and Severe Head Injuries in Adults.
Youmans. Neurological Surgery .Forth
Edition .Saunders 1982. 2070-2073
16
4.1.2.3 Resonancia Magntica de Crneo
En caso de duda sobre un hematoma
subdural crnico, el diagnstico
diferencial lo puede proporcionar la
resonancia magntica en T1, que
adems puede tener un valor
pronstico en cuanto a la posibilidad
de nueva formacin de la coleccin.
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Sabogal Barrios R et al, 2008
Osborne A, 1996
4.1.3 Tratamiento
4.1.3.1 Tratamiento Conservador
/R
Los criterios considerados para el
manejo conservador del paciente con
hematoma subdural crnico son:
Edad mayor de 70 aos
Minimental <=21
Atrofia cerebral
Ausencia de datos de hipertensin
intracraneana
Pacientes asintomticos.
Pacientes con antecedente de TCE,
presencia de hematoma subdural
laminar y neurolgicamente ntegros o
asintomticos se deber tener un
seguimiento tomogrfico cada 4
semanas
o antes si inicia con
sintomatologa.
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Parlato C et al,2000
C
E:[Shekelle]
Parlato C et al,2000
Buena prctica
17
4.1.3.2 Manejo Preoperatorio

Nivel / Grado
/R
Los pacientes que tengan ms de 50

aos de edad y con enfermedades
crnicas asociadas, se deber solicitar
exmenes de laboratorio y gabinete
tales como: tele de trax, ECG en
reposo, BH, QS de 12 elementos,
pruebas
cruzadas,
tiempos
de
coagulacin, valoracin preoperatoria
por medicina interna o cardiologa o
terapia intensiva de as permitirlo su
estado neurolgico.
Buena prctica
/R
En casos de herniacin cerebral en

donde el tiempo es fundamental para
el pronstico los resultados de los
anlisis quedarn a criterio del cirujano
y anestesilogo.
Buena prctica
/R
En los pacientes con discrasias

sanguneas se requerir un mnimo de
10 de hemoglobina, tiempos de
coagulacin mayor del 60 % los cuales
debern ser corregidos de acuerdo a
la patologa encontrada.
En
pacientes
que
toman
anticoagulantes se deber suspender
su
tratamiento
y
valorar
riesgo/beneficio del mismo por la gran
probabilidad de sangrado con el
procedimiento quirrgico.
Buena prctica
III
E:[Shekelle]
Stanisic M et al, 2005
18
La
aplicacin
de
elementos
sanguneos y medicamentos para
corregir la hemoglobina y los tiempos
de coagulacin ser de acuerdo a la
patologa que presente cada paciente,
por ejemplo en los pacientes que
toman warfarina, se recomienda la
transfusin de plasma de 5 a 8 ml/kg
para la correccin de los tiempos de
coagulacin para que el paciente
pueda ingresar a quirfano lo antes
posible.
IV
E:[Shekelle]
NOM-003-SSa2-1993 Mxico, 1994
El uso de crioprecipitados esta

indicado en aquellos sujetos con:
Enfermedad de Von Willebrand
Hemofilia tipo A,
Hipodisfibrinogenemia congnita o
adquirida
Deficiencia del Factor XIII
Pacientes oncolgicos
Trombocitopenia
Estos debern ser administrados una
hora antes de la intervencin
quirrgica y durante el acto quirrgico
para evitar sangrados transoperatorios
IV
E:[Shekelle]
NOM-003-SSa2-1993 Mxico, 1994
/R
Se
debe
realizar
carta
de
consentimiento informado a todos los
pacientes que van a ser sometidos a
los
procedimientos
quirrgicos,
anestsicos y transfusionales. (Anexo3)
Buena prctica
/R
Se recomienda el uso de vendaje de

miembros inferiores como medida
antitrombtica.
Buena prctica
/R
Como medida de proteccin al

paciente es importante considerar el
uso de barandales en las camas y
sujeciones gentiles de pies y manos,
as como vigilancia estrecha, sobre
todo en los pacientes que presentan
alteraciones conductuales.
Buena prctica
19
4.1.3.3 Tratamiento Quirrgico
Nivel / Grado
Los criterios para el tratamiento

quirrgico del hematoma subdural
crnico son:
Paciente
con
hematoma
subdural crnico(HSC) con
repercusiones
clnicas
o
sintomtico
Tomografa
con
coleccin
subdural mayor de 1 cm
Desplazamiento
de
las
estructuras de la lnea media
mayor a 10 mm.
Este tipo de pacientes debern tener

prioridad quirrgica para evitar
complicaciones que condicionen
secuelas irreversibles del sistema
nervioso central o la muerte.
La craneostoma mnima (twist drill) y

la
craneostoma
convencional
(evacuacin por trpanos) son los
procedimientos ms seguros en
trminos de su menor morbilidad y
mortalidad (Anexo 3. Cuadro4).
Ia
E:[Shekelle]
Santos-Ditto et al, 2007
Weigel R et al, 2007
Se recomienda la craneostoma
mnima en aqullos pacientes que
presentan hematomas que no tengan
mltiples tabiques ni consolidacin, en
sujetos con patologa agregada que
contraindique
un
procedimiento
anestsico general.
A
E:[Shekelle]
Santos-Ditto et al, 2007
Consenso del grupo que elabor la

presente gua
/R
La craneostoma convencional se
recomienda
en
pacientes
que
presentan hematomas que no tengan
mltiples tabiques ni consolidacin y
que puedan ser sometidos a un
procedimiento anestsico general.
III
E:[Shekelle]
Hamilton MG et al, 1993
C
E:[Shekelle]
Hamilton MG et al, 1993

presente gua
A
E:[Shekelle]
Buena Prctica
20
La craneostoma convencional y la
craneotoma son los procedimientos
ms efectivos para la evacuacin del
hematoma.
Se
debe
considerar
que
la
craneostoma convencional tiene la
misma efectividad que la craneotoma
pero es ms segura. Por lo que la
craneostoma convencional es ms
recomendable como tratamiento inicial,
en
hematomas
subdurales
sin
mltiples tabiques ni consolidacin.
La craneostoma convencional tiene

una mayor tasa de curacin con una
menor tasa de complicacin.
Esto reafirma a la craneostoma

convencional como el tratamiento
inicial de eleccin.
A
E:[Shekelle]
La irrigacin y drenaje disminuyen el

riesgo
de
recurrencia
en
la
craneostoma
mnima
y
no
incrementan el riesgo de infeccin.
Ia
E:[Shekelle]
Los drenajes se deben retirar en un

lapso de 48 a 72 horas.
/R
Se debe mantener el drenaje por un

lapso de 3 das. Segn el caso y de
acuerdo al estudio tomogrfico de
control (dentro de las primeras 48
horas
del
posoperatorio)
podr
disminuir o aumentar el tiempo durante
el cual se mantenga el drenaje.
Ia
E:[Shekelle]
A
E:[Shekelle]
Ia
E:[Shekelle]
IV
E:[Shekelle]
Tagle M Patricio et al, 2003
Buena prctica
21
El drenaje con posicin frontal reduce

el riesgo de recurrencia en la
craneostoma convencional.
Se recomienda colocar el drenaje en el

espacio subdural sin succin y dirigirlo
hacia la regin frontal con la intencin
de minimizar el neumoencfalo
transoperatorio.
La membranectoma visceral parcial

con
comunicacin
al
espacio
subaracnoideo en la craneostoma con
trpano ampliado no representa
ninguna ventaja en el resultado final.
La craneostoma convencional con
irrigacin y drenaje cerrado es la
tcnica inicial ms recomendable.
Realizar la craneostoma convencional

y no trpano ampliado, dado que ste
ltimo procedimiento implica un mayor
riesgo de neumoencfalo y sangrado
transoperatorio sin representar una
ventaja en la evacuacin del
hematoma.
C
E:[Shekelle]
Lee JY

presente gua
La craneostoma convencional debe

llevarse a cabo con dos agujeros de
trepano. El tratamiento por trepano
nico comparado con el tratamiento
con dos trpanos muestra una
recurrencia mayor (29.0% versus 5%
respectivamente), mayor estancia
hospitalaria (11 versus 9 das) y mayor
frecuencia de infeccin (9% versus
0%).
III
E:[Shekelle]
Taussky P et al, 2008
Ia
E:[Shekelle]
A
E:[Shekelle]

presente gua
III
E:[Shekelle]
Lee JY
22
/R
Se recomienda la realizacin de las

incisiones de los dos trpanos en el
trayecto imaginario de una incisin
estndar para craneotoma en caso de
ser requerida durante o despus del
procedimiento quirrgico inicial.
C
E:[Shekelle]
Taussky P et al, 2008
Buena Prctica
La atrofia cerebral asociada a la edad

avanzada, la concurrencia de un
infarto pre-existente y la presencia de
aire
subdural
postquirrgico
se
relacionan
significativamente
con
pobre reexpansin cerebral.
III
E:[Shekelle]
Mori K et al, 2001
Debido a esto, la irrigacin y el drenaje

cerrado
estricto
durante
la
craneostoma
convencional
debe
llevarse a cabo para as evitar el
neumoencfalo
transoperatorio
durante la realizacin de la tcnica
quirrgica.
C
E:[Shekelle]
Mori K et al, 2001
La craneostoma convencional es ms
efectiva en el manejo de hematomas
recurrentes que la craneostoma
mnima.
Ia
E:[Shekelle]
En
pacientes
con
hematoma
recurrente la craneostoma mnima no
es un tratamiento a considerar.
A
E:[Shekelle]
La craneotoma debe considerarse el

tratamiento de ltima eleccin en el
caso de recurrencias.
/R
La craneostoma convencional es el
tratamiento de primera eleccin en la
reintervencin de la recurrencia de la
evacuacin inicial.
Ia
E:[Shekelle]
Buena prctica
23
La craneotoma es el procedimiento de
eleccin en el manejo quirrgico inicial
de los hematomas subdurales crnicos
multitabicados y/o consolidados con
realizacin de membranectoma y
escisin de tabiques.
Ia
E:[Shekelle]
/R
La realizacin de la craneotoma debe

estar basada en la tomografa de
crneo que demuestre la tabicacin
y/o consolidacin del hematoma.
Buena prctica
/R
Se sugiere realizar una craneotoma

centrada al hematoma de manera que
incluya la mayor superficie de tabiques
para as comunicar la mayor cantidad
de compartimentos posibles y lograr
un mejor control del sangrado de las
venas puente y del seno longitudinal
superior, segn el caso.
Buena prctica
/R
La
craneotoma
no
debe
necesariamente abarcar la totalidad
del hematoma tabicado. Se sugiere la
colocacin de un drenaje subdural
nico al concluir la evacuacin.
Buena prctica
Se ha encontrado que el permitir que

el paciente adopte la posicin de pie
inmediatamente despus de una
craneostoma convencional se asocia
a un incremento de la recurrencia del
hematoma subdural crnico pero sin
cambio
significativo
en
las
complicaciones
postquirrgicas
relacionadas con la posicin.
III
E:[Shekelle]
Abouzari Mehdi et al, 2007
El paciente debe guardar reposo en

cama mnimo durante las primeras 24
horas posteriores al procedimiento
quirrgico.
C
E:[Shekelle]
Abouzari Mehdi et al, 2007
presente gua
24
4.1.3.4 Tratamiento Farmacolgico

Nivel / Grado
El
esquema
de
antibiticos
recomendado para profilaxis en:
Procedimientos
neuroquirrgicos
limpios es:
Cefalotina 1gramo IV cada 8 horas

por tres dosis iniciando la primera
dosis en la induccin de la
anestesia
Procedimientos
neuroquirrgicos
limpios contaminados:
Cefalotina 1gramo IV cada 8 horas
ms metronidazol 500 mgs cada 8
horas.
III
E:[Shekelle]
Valentini LG et al, 2007
La duracin del protocolo de

tratamiento debe ser en promedio de 5
das.
La profilaxis con antibiticos en los

procedimientos neuroquirrgicos estn
recomendados de acuerdo a la ciruga
por un perodo mnimo de 24 horas, no
obstante se deben tomar en cuenta los
siguientes factores para decidir sobre
el esquema y duracin del antibitico:
Edad
Sexo
Factores sociodemgrficos
Diagnstico
Tipo, duracin y categora del
procedimiento quirrgico
Contaminacin transoperatoria
Presencia de diabetes mellitus
Pacientes con inmunosupresin
Infecciones coexistentes
Hiperpirexia postquirrgica
Fstula de LCR
Uso de drenajes externos.
III
E:[Shekelle]
25
La profilaxis antimicrobiana en los

procedimientos
neuroquirrgicos
reduce a 0.72% la incidencia de
infecciones postquirrgicas.
Ib
E:[Shekelle]
/R
La eleccin del antibitico deber ser

valorada por el neurocirujano tomando
en consideracin el tipo de paciente y
la
presencia
de
enfermedades
concomitantes.
Buena prctica
Evitar el uso de antibiticos de amplio

espectro de manera inicial por el
riesgo de resistencia microbiana que
limitara el manejo en las infecciones
severas.
III
E:[Shekelle]
Savitz SI et al,2002

presente gua
/R
La profilaxis con antibiticos en el

manejo postquirrgico del hematoma
subdural crnico deber extenderse
mnimo hasta el retiro de los drenajes.
Buena prctica
La frecuencia de crisis convulsivas

como manifestacin clnica inicial del
hematoma subdural crnico es de un
4 al 6% de los casos.
Ia
E:[Shekelle]
Adhiyaman V et al, 2002
Despus del procedimiento quirrgico

alrededor del 3 al 11% de los
pacientes
desarrollan
crisis
convulsivas.
Los pacientes con una historia previa
de epilepsia tienen un riesgo mayor de
desarrollar
crisis
convulsivas
postquirrgicas.
No se pueden hacer recomendaciones
formales sobre el uso del tratamiento
anticonvulsivante en pacientes con
hematoma subdural crnico a partir de
la bibliografa disponible ya que no
existen
estudios
de
ensayos
controlados
aleatorizados
bien
diseados.
Ia
E:[Shekelle]
Ia
Ratilal B et al, 2008 Revisin Cochrane
26
Se
recomienda
el
uso
de
anticonvulsivantes
en
aquellos
pacientes que debutaron con crisis
convulsivas o con antecedente de
epilepsia previa.
Ia
E:[Shekelle]
Se recomienda el uso de Fenitona a

dosis de impregnacin de 15 a 20
mg/kg dosis y de mantenimiento de 5 a
7 mg/kg dosis cada 8 horas por un
tiempo mnimo de 6 meses en aquellos
pacientes que debutaron con crisis o
que no son epilpticos.
Ia
E:[Shekelle]
/R
Valorar el retiro del anticonvulsivante

seleccionado previa realizacin de un
Electroencefalograma de control.
Buena prctica
/R
Para el manejo del dolor en el

postoperatorio la primera opcin de
tratamiento son los analgsicos
antiinflamatorios
no
esteroideos
(AINES) siempre que no exista
contraindicacin para su uso. En los
adultos mayores puede combinarse
con paracetamol. En pacientes con
patologa concurrente renal, heptica o
hematolgica que contraindique el uso
de AINES se pueden utilizar derivados
opiceos como el tramadol o
dextropopoxifeno.
Buena prctica
/R
Se recomienda el uso de protectores

gstricos
como
la
ranitidina,
omeprazol, sucralfato para evitar las
lceras de estrs que se producen
habitualmente
en
el
paciente
neurolgico traumtico.
/R
El uso de antiemticos como la

metocropramida, difenidol, ondazetron
deben ser utilizados para evitar
broncoaspiraciones
en
el
postoperatorio inmediato y en aqullos
pacientes que necesiten estar en
reposo durante ms tiempo.
Buena prctica
Buena prctica
27
E
/R
El uso de metilprednisolona en el
manejo de TCE aumenta la mortalidad
sin repercutir sobre la morbilidad ni el
pronstico.
En este tipo de patologa no se deben
usar los esteroides ni orales ni
intravenosos.
Ia
E:[Shekelle]
Gamal H,2004
Buena prctica
4.1.3.5 Medidas Generales en el Postoperatorio Inmediato

Nivel / Grado
/R
Es importante vigilar que el paciente

tenga una buena oxigenacin y ritmo
respiratorio, una presin arterial media
de 90mmHg y temperatura adecuada.
Buena prctica
/R
Vigilar la presencia de sangrado de la

herida quirrgica as como de los
drenajes provenientes de la cabeza.
Buena prctica
/R
Vigilar la hidratacin del paciente

mediante el recuento de ingresos y
egresos de lquidos.
Buena prctica
/R
Mantener al paciente con elevacin de

la cabeza a 30 grados para favorecer
el retorno venoso.
Buena prctica
/R
Vigilar que los drenajes provenientes

de la cabeza se encuentren a la misma
altura, que no estn comprimidos con
el mismo cuerpo del paciente y que
estn libres de cualquier atrapamiento.
Buena prctica
28
/R
Vigilar que el estado neurolgico sea

el adecuado despus de revertida la
anestesia, a travs de la escala de
Glasgow, tamao pupilar y movilidad
de las cuatro extremidades.
Buena prctica
/R
Considerar si el paciente presenta

enfermedades crnicas concurrentes
que puedan descompensarse durante
el procedimiento quirrgico, o que
requieran de un manejo especial.
Buena prctica
4.1.3.6 Complicaciones Postquirrgicas Intracraneales del Hematoma

Subdural Crnico
Las complicaciones ms frecuentes

encontradas en la literatura incluyen
recidiva del hematoma (2-24%),
infeccin
(5%)
hemorragia
parenquimatosa
(4-5%),
neumoencfalo a tensin (2.5-16%) y
convulsiones (3-11%).
Nivel / Grado
Ia
E:[Shekelle]
4.1.3.7 Complicaciones Sistemicas Postquirrgicas del Hematoma Subdural

Crnico
La edad avanzada de la mayora de

los pacientes con esta patologa los
hace susceptibles a complicaciones
sistmicas como neumona, eventos
tromboemblicos, infarto al miocardio y
hemorragia gastrointestinal.
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
Hamilton MG et al,1993
Kelly DF et al 2007
29
4.1.3.8 Factores de Recurrencia en el Hematoma Subdural Crnico

/R
El ndice de recurrencia postquirrgica

reportado en la literatura va de 9.2 a
26.5%.
Los
factores
predictores
independientes de recurrencia por
frecuencia dependen de:
Factores del Paciente
Edad
Atrofia Cerebral
Crisis convulsivas
Pacientes diabticos
Enfermedad Cerebrovascular
Operados de derivacin ventrculo
peritoneal(DVP)
Factores de la fisiopatologa del
hematoma
Multiplicidad de las cavidades del
hematoma
Tamao del hematoma
Hematomas bilaterales
Desarrollo de la membrana
Densidad mixta del hematoma
Factores relacionados con la ciruga
Neumoencefalo
intracraneal
postquirrgico
en
la
primera
semana
Insuficiente
drenaje
trans
y
postoperatorio del hematoma
Ciruga temprana cuando las
membranas del hematoma no se
han desarrollado. (Anexo 3 cuadro 5)
Deteccin
temprana
clnica
y
tomogrfica de las complicaciones
postquirrgicas inmediatas as como
valorar el retiro del drenaje de forma
oportuna.
Nivel / Grado
III
E:[Shekelle]
III
E:[Shekelle]
III
E:[Shekelle]
Ko Byung-Soo et al, 2008
Buena prctica
30
4.1.3.9 Evaluacion del Pronostico del Hematoma Subdural Crnico
Nivel / Grado
La morbilidad y la mortalidad en los

hematomas subdurales crnicos vara
del 16 y 6.5% respectivamente. El
estado neurolgico en el momento del
diagnstico es el factor pronstico ms
significativo.
En general la morbi-mortalidad se
incrementa con la edad, el pronstico
empeora en aqullos pacientes que
presentan
mltiples
problemas
mdicos concomitantes.
III
E:[Shekelle]
Schaller B et al, 1999
III
E:[Shekelle]
Van Havenberg T et al, 1996
/R
Los pacientes debern ser evaluados

posterior al manejo quirrgico del
hematoma
subdural crnico
de
acuerdo a la escala para resultado
final de Glasgow (Anexo 3.Cuadro 6).
Buena prctica
4.2 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.2.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.2.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin
Nivel / Grado
/R
Adulto mayor sintomtico, con factores

de riesgo para hematoma subdural
crnico con o sin antecedente de
trauma de crneo evidente.
Buena prctica
/R
Pacientes mayores de 18 aos

sintomticos con antecedente de
trauma de crneo evidente.
Buena prctica
/R
Pacientes mayores de 18 aos

sintomticos con factores de riesgo
con o sin antecedente de trauma de
crneo.
Buena prctica
31
4.2.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin

Nivel / Grado
/R
Paciente con diagnstico confirmado

por tomografa de hematoma subdural
crnico en unidad que no cuente con
neurocirujano.
Buena prctica
/R
Paciente con diagnstico confirmado

por tomografa de hematoma subdural
crnico y con patologa agregada que
requiera manejo en unidad de terapia
intensiva por enfermedades graves
asociadas
como
discrasias
sanguneas, o cardiovasculares y que
el hospital no cuente con ella.
Buena prctica
/R
Unidad de segundo nivel que no

cuente con Tomografa para el
diagnstico.
Buena prctica
4.2.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia

4.2.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin
Nivel / Grado
/R
Los pacientes sern enviados al

segundo nivel despus de haber
resuelto el hematoma subdural crnico
y continuar su tratamiento de la
enfermedad de base.
Buena prctica
/R
De no contar con consulta externa de

neurociruga en segundo nivel deber
llevar seguimiento con neurologa o
medicina interna.
Buena prctica
32
4.2.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin

Nivel / Grado
/R
Una vez resuelto tanto clnica como

radiolgica del hematoma subdural y
estabilidad sistmica por patologa
agregada por parte del especialista
correspondiente deber regresar a
seguimiento y control en el primer nivel
Buena prctica
4.3 Vigilancia y Seguimiento

Nivel / Grado
/R
Los pacientes que presentan evolucin

clnica neurolgica estable, pero con
remanente de hematoma subdural,
pueden ser egresados si as lo
considera el neurocirujano y valorarse
con tomografa en 4 semanas.
Buena prctica
/R
Si el paciente presenta mejora de su

estado neurolgico, con tomografia de
crneo que demuestre resolucin del
hematoma subdural pero presenta
secuelas por alteracin de conducta,
del lenguaje, dficit motor, sensitivo,
alteraciones de la marcha, debe ser
enviado a psiquiatra, medicina fsica y
rehabilitacin;
siempre
con
un
resumen clnico del caso. Deber ser
vigilado en segundo nivel por
Neurologa y por otros padecimientos
por el especialista respectivo.
Buena prctica
33
/R
Si el paciente presento complicaciones

intrahospitalarias que ameriten otro
tipo de procedimiento neuroquirrgico,
como craneoplastias por perdida de
tejido seo, por infecciones o por otras
causas, deben citarse en cuanto las
condiciones generales y el rea
quirrgica
hayan
mejorado,
recomendando un promedio de 6
meses a 1 ao.
Buena prctica
/R
Debe advertirse a todo paciente y

familiar o encargado responsable que
cualquier cambio neurolgico (datos
de alarma como cefalea intensa,
nusea, vmito, deterioro del estado
de conciencia, fiebre, dficit focal
agregado, crisis convulsivas) que
presente el paciente deber acudir al
servicio de urgencias del hospital
donde fue intervenido quirrgicamente.
Buena prctica
/R
Se debe advertir al familiar o persona

responsable del paciente que debe de
administrar los medicamentos, segn
indicacin en horario, va y dosis, para
evitar que el paciente los tome por
iniciativa, as como, asistirlo en todas y
cada una de sus necesidades bsicas
hasta que sea capaz de realizarlo por
si mismo. Acompaarlo a las visitas
medicas para tomar nota de las
indicaciones del medico especialista
hasta
la
re-incorporacin
de
actividades en su hogar o trabajo.
Buena prctica
34
4.4 Tiempo estimado de Recuperacin y das de Incapacidad cuando

Proceda
/R
El tiempo estimado mnimo para la

recuperacin del paciente operado de
hematoma subdural crnico sin
complicaciones es de 90 das.
Nivel / Grado
Buena prctica
35
Algoritmos
A lg o ritm o 1 . D ia g n s tic o y R e fe re n c ia d e l H e m a to m a s u b d u ra l c r n ic o
tra u m tic o e n a d u lto s m a y o re s
E v a lu a c i n in ic ia l d e A d u lto s
M a y o re s e n e l p rim e r n iv e l d e
a te n c i n
A s in to m tic o
S e g u im ie n to
C ln ic o d e R u tin a
O rie n ta c i n
F a m ilia r
R e c o m e n d a c io n e s
p ro fil c tic a s
No
F a c to re s d e
rie s g o
p re s e n te s ?
F a c to re s d e rie s g o
A lc o h o lis m o
D e m e n c ia
C o a g u lo p a ta s
E p ile p s ia
D ia b e te s M e llitu s
H ip e rte n s i n A rte ria l
C a rd io p a ta s
C ncer
In m u n o s u p re s i n
In s u fic ie n c ia R e n a l
M a n ife s ta c io n e s C ln ic a s
C e fa le a p e rs is te n te y
re fra c ta ria a l tra ta m ie n to
D fic it n e u ro l g ic o fo c a l
T ra s to rn o s p a ra la m a rc h a
In c o n tin e n c ia e s fn te re a n a
T ra s to rn o s d e fu n c io n e s
m e n ta le s s u p e rio re s
S in to m tic o c o n o s in
fa c to re s d e rie s g o
V a lo ra c i n c ln ic a
y TC C en segundo
o te rc e r n iv e l
segn el caso
Si
S e g u im ie n to
C ln ic o fre c u e n te
O rie n ta c i n
F a m ilia r
R e c o m e n d a c io n e s
p ro fil c tic a s
D ia g n s tic o
d e H e m a to m a
S u b d u ra l
C r n ic o ?
No
C o n tra re fe re n c ia a
p rim e r n iv e l p a ra
s e g u im ie n to c ln ic o o
re fe re n c ia a e s p e c ia lid a d
c o rre s p o n d ie n te
Si
E v a c u a c i n d e
h e m a to m a
36
Algoritmo 2. Diagnstico y Referencia del Hematoma subdural crnico traumtico

en adultos de 18 a 59 aos
Evaluacin inicial de Adultos de

18 a 59 aos en el primer nivel
de atencin
Asintomtico
Seguimiento
Clnico de
Rutina
No
Factores de
riesgo
presentes?
Si
Seguimiento
Clnico frecuente
Orientacin
Familiar
Recomendaciones
profilcticas
Factores de riesgo
Alcoholismo
Demencia
Coagulopatas
Epilepsia
Diabetes Mellitus
Hipertensin Arterial
Cardiopatas
Cncer
Inmunosupresin
Insuficiencia Renal
Manifestaciones Clnicas
Cefalea persistente y
refractaria al tratamiento
Dficit neurolgico focal
Trastornos para la marcha
Incontinencia esfntereana
Trastornos de funciones
mentales superiores
Sintomtico con o sin

factores de riesgo
Valoracin clnica
y TCC en segundo
o tercer nivel
segn el caso
Diagnstico
de Hematoma
Subdural
Crnico ?
No
Contrareferencia a
primer nivel para
seguimiento clnico o
referencia a especialidad
correspondiente
Si
Evacuacin de
hematoma
37
Algoritmo 3. Tratamiento del Hematoma subdural crnico traumtico en mayores de 18 aos

Diagnstico Tomogrfico de
hematoma subdural crnico en
segundo o tercer nivel de atencin
El hematoma esta
multitabicado y/o
consolidado?
No
El paciente
tiene patologa
agregada?
Si
Craneostoma
Mnima
No
Si
El paciente
tiene patologa
agregada?
Craneostoma
Convencional
Si
Valorar Craneotoma previa

evaluacin integral de
patologa agregada
No
Craneotoma
38
Algoritmo 4. Recurrencia del Hematoma subdural crnico traumtico en mayores de 18 aos

Hematoma subdural cronico
traumtico
Craneostoma
Mnima
Craneostoma
convencional
Craneotoma
TCC
TCC
TCC
Evacuacin
Total
Recurrencia
Recurrencia
Craneostoma
convencional o
Craneotoma
Evacuacin
Total
Evacuacin
Total
Recurrencia
Valorar la realizacin
de nueva craneotoma
segn las condiciones
clnicas del paciente
Evacuacin total
corroborado por
tomografa
Control tomogrfico en cuatro

semanas y seguimiento clnico
ambulatorio
Evacuacin total
corroborado por
tomografa
39
5. Definiciones Operativas
TREPANO:
Orificio oseo realizado del exterior a la cavidad intracraneal, por medio de una fresa o
broca quirrgica.
CRANEOSTOMIA:
Comunicacin de la cavidad intracraneal con el exterior a travs de un trpano.
CRANEOTOMIA:
Acceso a la cavidad intracraneal mediante el retiro y recolocacin de un cologajo seo,
mediante la realizacin de varios trpanos comunicados entre si por cortes en el hueso.
CRANEOSTOMA MNIMA
(Twist drill o drenaje por minitrpano)
Tcnica quirrgica para evacuacin del hematoma subdural crnico que consiste en el
abordaje al contenido del mismo a travs de un minitrpano de 3,5 mm de dimetro
realizado en la regin de mayor espesor del hematoma, que permita el drenaje
espontneo y gradual del mismo hacia un sistema cerrado y sin succin.
CRANEOSTOMA CONVENCIONAL
(Evacuacin o drenaje por trpanos)
abordaje al contenido del mismo a travs de dos trpanos realizados por debajo de
incisiones cutneas en sitios estratgicos, que permiten tanto la irrigacin como drenaje
del mismo hacia un sistema cerrado sin succin.
CRANEOTOMA CENTRADA
abordaje al contenido del mismo a travs de una craneotoma sobre la regin de mayor
espesor del hematoma, lo suficientemente extensa de manera que permita la reseccin
de tabiques y membranas en su interior as como un adecuado control de la hemostasia.
MEMBRANECTOMA
Reseccin parcial o total de la membrana parietal y visceral del hematoma subdural
crnico.
NEUMOENCFALO
Presencia de aire dentro de la cavidad craneal
SISTEMA DE DRENAJE CERRADO
Consiste en la colocacin de un catter o sonda en el interior
comunicada a un reservorio estril externo.
de una cavidad
40
IRRIGACIN
Mtodo de drenaje del hematoma subdural crnico mediante el cual el contenido del
mismo es lavado mecnicamente con solucin fisiolgica introducida sin ejercer presin
alguna mayor a la de la gravedad.
VENAS PUENTE
Trmino general con el que se conoce a las venas de la superficie cerebral que se
comunican hacia los senos venosos.
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW
Escala de gradacin clnica que evala el nivel de conciencia basada en la apertura
palpebral, la respuesta motora y respuesta verbal del paciente.
ESCALA DE RESULTADOS DE GLASGOW
Escala de gradacin clnica que evala la calidad de vida del paciente posterior a un
traumatismo de crneo.
ESCALA DE MARKWALDER
Escala de gradacin clnica preoperatoria especfica dirigida al paciente diagnosticado
con hematoma subdural crnico.
MINI MENTAL TEST
Mtodo estandarizado de rpida evaluacin cuantitiativa del compromiso de la funcin
cognitiva en adultos con una alta reproducibilidad. Examina orientacin, memoria,
atencin, clculo, lenguaje y praxis.
41
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema pacienteintervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y Tratamiento del
Hematoma Subdural Crnico Traumtico.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Hematoma Subdural
Crnico Traumtico en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional
Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
No se encontraron guas especifcas sobre Hematoma subdural crnico traumtico, solo
sobre Traumatismo Craneoencfalico de las cuales fueron seleccionadas las que en su
interior consideraron alguna evidencia y recomendacin sobre el hematoma subdural
crnico traumtico las cuales fueron:
1. Head Injury. Triage, assessment, investigation and early management of head
injury in infants, children and adults.Methods, Evidence and Guidance. NICE 2007
2. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. Brain Trauma
foundation and American Association of Neurological Surgeons (AANS).Congress
of Neurological Surgeons (CNS) AANS/CNS Joint Secion on Neurotrauma and
Critical Care Journal of Neurotrauma 2007;24(Suplement 1) :S1-S106
3. Practice Management Guidelines for the Management of mild traumatic brain
injury:The EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
42
claves: Hematoma subdural chronic, Haemorragic subdural chronic, anticonvulsivants

and hematoma subdural chronic, craniotomy, burr hole, predictors factors and hematoma
suddural chronic recurrence, computer tomografy, magnetic resonance imaging
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis, ensayos clnicos
controlados asi como estudios observacionales y series de casos en idioma ingls y
espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la

Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo
de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describe la escala de evidencia para las referencias utilizadas en est
gua.
43
Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones
emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios.
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio categora I
clnico controlado aleatorios.
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad.
categora
II
o
recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte.
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental,
tal
como
estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas.
C. Directamente basada en evidencia

categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
IV. Evidencia de comit de expertos, D. Directamente basadas en evidencia

reportes opiniones o experiencia clnica de categora IV o de recomendaciones
autoridades en la materia o ambas
extrapoladas de evidencias categoras
II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
44
6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro 1 Grados de Severidad del Traumatismo Craneoenceflico (TCE) segn la

OMS
Clasificacin
TCE Leve I
TCE Moderado II
TCE Severo III
Escala de Coma de Glasgow

13-15
9-12
3-8
Cuadro 2. Clasificacin Tomogrfica de la Estructura Interna del Hematoma

Subdural Crnico
Clasificacin
Homogneo
Laminar
Separado
Multitabicado
Total
%
31%
19%
20%
30%
100%
45
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE NEUROCIRUGIA

Para el Tratamiento Quirrgico del Hematoma Subdural Crnico
El presente instrumento tiene como objeto, formalizar y hacer constar el CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA
ATENCIN MEDICA Y QUIRRGICA, entre el paciente o usuario, familiar o tutor, o representante legal, y el Hospital,
por la prestacin de servicios de salud encomendados a esta institucin, en cumplimiento a los artculos 22, de la Ley
del Seguro Social; 6, 59 y 64 del Reglamento de Servicios Mdicos; 50, 51 y 103 de la Ley General de Salud; 29, 80,
81, 82 y 83 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica; y
de los puntos 4.2 y 10.1.1., de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico, publicada en
el Diario Oficial de la Federacin del da 30 de septiembre de 1999
El suscrito y/o familiar o persona responsable legal , _____________________________________________ con
nmero de afiliacin _____________________________________
Hace constar que en pleno uso de mis facultades y en ejercicio de mi capacidad legal,
1.- He recibido la informacin completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia,
precisa y suficiente en lenguaje CLARO y SENCILLO, hacindome saber las opciones, as como los riesgos y
complicaciones potenciales, proporcionada por el Dr.________________________________________ con matrcula
__________________________ y cdula de especialista ___________________________________
sobre la intervencin quirrgica _______________________________________________________________
2.- He comprendido en qu consiste esta intervencin y he aceptado los posibles riesgos y consecuencias que puede
derivarse de ella, detallados en el dorso de este documento, as como los derivados de cualquier otro procedimiento
adicional que pudiera ser requerido por los mdicos tratantes y/o interconsultantes durante el presente acto
quirrgico.
3.- Acepto la aplicacin del tipo de anestesia necesario para dicha intervencin, conocedor de los riesgos inherentes a
la misma.
4.- En caso de surgir circunstancias inesperadas durante o tras la intervencin, autorizo a que se tomen las medidas o
procedimientos quirrgicos oportunos, nuevos y distintos al planteado originalmente, que sean necesarios.
5.- Comprendo y acepto que la medicina y la ciruga no son ciencias exactas y no se puede garantizar un resultado
final. He comprendido que en algunos casos la ciruga puede curar, poniendo fin al tratamiento, pero en otras
ocasiones no es curativa. Entiendo y acepto que despus de la ciruga pueden persistir los sntomas que tuve
antes de la misma e incluso puedo llegar a necesitar otra intervencin porque queden retenidos fragmentos del
cogulo o porque se vuelva a formar el mismo .
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el mdico ha contestado
satisfactoriamente a todas las dudas y observaciones que he planteado. He ledo o me ha sido ledo y he
comprendido los prrafos precedentes, aceptndolos con conocimiento pleno e integral de su significado. Estoy
informado y consiento que en algunos casos a pesar de las precauciones y cuidados al realizarse los procedimientos
mdico quirrgicos e intervenciones pueden presentarse complicaciones, conocedor que estas pueden derivarse de
las condiciones previas de mi organismo y/o de la complejidad y severidad del padecimiento, enfermedad y/o estado
que presento, as como de posibles alergias a medicamentos materiales de sutura u otros elementos utilizados en la
atencin, o por las interacciones propias de los medicamentos empleados desconocidas hasta el momento.
6.- Reservo mi derecho para poder revocar esta autorizacin si lo considero oportuno.
Paciente D._____________________________________________________________________________________
Datos de identificacin____________________________________________________________________________
Representante autorizado D.______________________________________________________________________
Parentesco_____________________________________ Datos de identificacin _____________________________
Dr. D__________________________________________________________________________________________
Certifico que el paciente o la persona autorizada a actuar en su nombre ha sido informado de forma comprensible de
la naturaleza de la intervencin quirrgica, de sus riesgos y de las alternativas de tratamiento y ha autorizado dicho
procedimiento.
COMPLICACIONES GENERALES EN NEUROCIRUGA

LESION DE ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES, SANGRADO TRANSOPERATORIO INCONTROLABLE,
HEMATOMAS INTRA Y/O EXTRACRANEALES, NEUMOENCEFALO A TENSIN, FSTULA DE LIQUIDO
CEFALORRAQUDEO, EPILEPSIA POSTQUIRRGICA, INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA, SISTMICAS Y/O
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, REACCIONES IDIOSINCRTICAS A FRMACOS, LAS RELACIONADAS
CON LA ANESTESIA LAS RELACIONADAS A PATOLOGAS SISTMICAS PREVIAS Y/O INTRAHOSPITALARIAS
E INCLUSIVE LA MUERTE.
46
Cuadro 3. Comparacin entre las tres tcnicas Quirrgicas para el tratamiento del
Hematoma Subdural Crnico
Mortalidad
Morbilidad
ndice de
curacin
ndice de
Recurrencia
Craneostoma
mnima
0 7.9%
0 7.6% (3%)
77 100%
Craneostoma
mnima con Trepano
0 32%
0 9% (3.8%)
52 98%
Craneotoma
0 11%
0 25% (12.3%)
40 94%
3 76% (18%)
0 28.8% (12.1%)
0 44% (10.8%)
Tcnica quirrgica para drenaje de hematoma subdural crnico:

Craneostoma mnima (mini-trpanos)
La craneostoma mnima puede ser realizada en quirfano o en la cama del paciente.
Se puede realizar tricotoma parcial o completa previo a la realizacin del procedimiento.
En los pacientes con lesin unilateral, se coloca al paciente en decbito supino,
colocando un bulto debajo del hombro del mismo lado de la lesin, con la cabeza girada
hacia el otro lado quedando el sitio a operar en plano horizontal. En los pacientes con
lesin bilateral, se coloca al paciente en decbito supino con la cabeza en posicin
neutra.
Las incisiones y los mini-trpanos se planean con dos objetivos en mente: para que se
realicen en los sitios de mayor espesor del hematoma y tambin que permitan realizar
una craneotoma completa si llega a ser necesaria.
Se realiza antisepsia ya sea uni o bilateral y colocacin de campos estriles.
En los pacientes bajo sedacin o no se aplica anestsico local con lidocana al 1% con
epinefrina.
Se realiza una incisin de 1 cm de longitud, con hemostasia segn se requiera.
Se realiza minitrpano de 3.5 mm con perforador manual hasta el interior del hematoma
perforando incluso la duramadre.
Se coloca una sonda en espacio subdural en el sitio de mayor espesor, fijndolo con
sutura a piel para evitar que salga accidentalmente y se une a un sistema de drenaje
externo cerrado sin succin.
47
Se realiza hemostasia cuidadosa, antes de colocar puntos en piel, para evitar que algn
sangrado llegue al espacio subdural causando un nuevo hematoma
Fuente: Santos-Ditto R,Santos-Franco J,Pinos-Gavilanes M, Mora-Bentez H, Saavedra T y MartnezGonzles V. Manejo del hematoma subdural crnico mediante minitrpano y sistema de drenaje sin
succin, experiencia en 213 pacientes. Gac Md Mx Vol. 143 No. 3, 2007. Tcnica de Craneostoma
Mnima
48

Craneostoma convencional (trpanos) inicial con planeacin de posible
craneotoma.
La craneoostoma convencional debe ser realizada en quirfano, con sedacin
intravenosa y anestesia local. La anestesia general se utiliza en pacientes que no tienen
contraindicacin o si es necesaria la conversin a craneotoma.
En general se realiza tricotoma completa previa a llevarlos a quirfano.
En los pacientes con lesin unilateral: Se coloca al paciente en decbito supino,
lesin bilateral, se coloca al paciente en decbito supino con la cabeza en posicin
neutra.
Las incisiones y los trpanos se planean con dos objetivos en mente: para que se
realicen en los sitios de mayor espesor del hematoma y tambin que permitan realizar
una craneotoma completa si llega a ser necesaria.
En los pacientes bajo sedacin se aplica anestsico local con lidocana al 1% con
epinefrina.
Se realiza una incisin de unos 3 cm de longitud, se diseca el periostio hacia ambos
lados. Se coloca un separador automtico pequeo,
Se realiza trpano con iniciador manual o neumtico.
Se utiliza cucharilla para hueso o Penfield 1 para remover restos de tabla interna.
Se coagula la duramadre con bipolar sobre todo aquellas ramas de arterias menngeas
que pasen por el sitio. Si hay sangrado en capa desde el espacio epidural se colocan
pequeos cuadros de gelfoam alrededor hasta controlar por completo el sangrado.
Se realiza incisin de duramadre con hoja 11 o 15 en forma de cruz.
Se coagula la membrana parietal del hematoma y se realiza incisin pequea con hoja
11 o 15, generalmente se obtiene drenaje del contenido el hematoma a presin, el cual
debe ser drenado lentamente para evitar una descompresin brusca, despus de
algunos minutos se completa apertura de la membrana parietal en forma de cruz
coagulando los bordes.
Se procede a irrigar la cavidad del hematoma con solucin salina tibia en forma
cuidadosa evitando dirigir la sonda al parnquima cerebral, extrayendo el contenido del
hematoma sobre todo los cogulos formados, hasta que el lquido sale claro y la
49
membrana visceral es visible sobre la superficie del cerebro. Si el hematoma se

encuentra slido o las tabicaciones impiden extraer el contenido del hematoma entonces
se procede a realizar otros dos trpanos y completar una craneotoma para excisin de
hematoma con membranas internas y externas y cuidadosa hemostasia de venas
superficiales del cerebro que presenten sangrado, generalmente venas puente.
Se deja una sonda fenestrada en espacio subdural en sitio de mayor espesor dirigida
hacia el polo frontal, que se saca por contraabertura por tnel subgaleal fijndolo con
sutura a piel para evitar que salga accidentalmente y se une a un drenaje externo
cerrado.
Se realiza hemostasia cuidadosa de galea y piel, antes de colocar puntos invertidos en
galea y puntos en piel, para evitar que algn sangrado llegue al espacio subdural
causando un nuevo hematoma.
Fuente: Wilberger JE. Chronic Subdural Hematoma in: Rengachary Setti S, Wilking RH. Neurosurgical
operative atlas. 1992. The American Association of Neurological Surgeons 1992. Chicago pg. 42-48.
Incisiones para craneostoma convencional con trazo para realizacin de craneotoma si es necesaria.
50

Craneotoma
La craneotoma se realiza bajo anestesia general en quirfano.
En general se realiza tricotoma completa previa a llevarlos a quirfano.
En los pacientes con lesin unilateral: Se coloca al paciente en decbito supino,
lesin bilateral, se coloca al paciente en decubito supino con la cabeza en posicin
neutra.
La incisin se realiza en el sitio de mayor espesor del hematoma, siendo la ms
frecuente la tipo Falconer.
Se realizan trpanos con iniciador manual o neumtico, se utiliza cucharilla para hueso o
Penfield 1 para remover restos de tabla interna, se utiliza penfield 3 para despegar
duramadre de tabla interna en sitios donde se realizaran cortes con sierras de Gigli o
craneotomo neumtico, uniendo los trpanos.
Se coagula la duramadre con bipolar sobre todo aquellas ramas de arterias menngeas
que pasen por el sitio de la craneotoma. Si hay sangrado en capa desde el espacio
epidural se colocan pequeos cuadros de gelfoam alrededor hasta controlar por
completo el sangrado.
Se realiza incisin de duramadre con hoja 11 o 15 en forma de U.
Se coagula la membrana parietal del hematoma y se realiza incisin con hoja 11 o 15.
Se procede a drenar la cavidad del hematoma con aspiracin directa y con pinza de
biopsia, extrayendo el contenido del hematoma sobre todo los cogulos formados y las
tabicaciones, hasta la membrana visceral es visible sobre la superficie del cerebro.
excisin de hematoma con membranas internas y externas, comunicando el espacio
subaracnoideo con una incisin en un rea avascular de la aracnoides y cuidadosa
hemostasia de venas superficiales del cerebro que presenten sangrado, generalmente
las venas puente.
Se deja una sonda en espacio subdural en sitio de mayor espesor dirigida hacia el polo
frontal, exteriorizada por contrabertura fijndola con sutura a piel para evitar que salga
accidentalmente y se une a un drenaje externo cerrado sin succin
Se cierra duramadre y se colocan puntos de levantamiento.
51
Se coloca el colgajo oseo previa colocacin de drenaje con succin epidural y subgaleal
exteriorizado por contrabertura
Se realiza hemostasia cuidadosa de galea y piel, antes de colocar puntos invertidos en
galea y puntos en piel, para evitar que algn sangrado llegue al espacio subdural
causando un nuevo hematoma.
Fuente: Wilberger JE. Chronic Subdural Hematoma in: Rengachary Setti S, Wilking RH. Neurosurgical
operative atlas. 1992. The American Association of Neurological Surgeons 1992. Chicago pg. 42-48.
Craneotoma para drenaje de hematoma subdural y escisin de membranas.
52
Cuadro 4. Factores asociados a Recurrencia del Hematoma

Factor Variable
Multiplicidad de las cavidades del Hematoma
Crisis convulsivas
Tamao y extensin del hematoma
Diabetes mellitus
Desarrollo de capsula
Enfermedad cerebrovascular
Neumoencfalo en la primera semana postquirrgica
Valor de p
0.0096
0.0146
0.029
0.049
0.125
0.35%
0.965
Cuadro 5. Escala de Resultado Final de Glasgow (GOS)

Grado
1
2
3
4
5
Descripcin
Definicin
Muerte
Estado vegetativo
Discapacidad Severa
Discapacidad moderada
Buena Recuperacin
Incapaz de interaccionar
con el medio que le rodea
Puede obedecer rdenes;
incapaz de vivir
independientemente
Capaz de vivir
independientemente;
incapaz de volver al trabajo
o a la escuela
Capaz de volver al trabajo o
a la escuela
53
6.4 Medicamentos
Principales Analgsicos No Opiceos para el Manejo de Dolor
Postquirrgico
Va y Clave IMSS
Oral 500mg (104)
rectal (105)
Dosis ( Adultos)
500mg a 1 gr. c/6hrs
Metamizol
(Dipirona)
Oral 500mg (108)

IM- IV 1gr. (109)
500mg a 1 gr. IV c/68hrs
Indometacina
Oral 25mg ( 3413)

rectal 100mg (3412)
Oral 10mg
IM- IV 30mg (3422)
Oral 250mg ( 3407)
25-50mg c/12hrs
Frmaco
Paracetamol
Ketorolaco
Naproxn
Piroxicam
Celecoxib
Oral 20mg (3415)

Oral 100mg ( 5505)
Oral 200mg (5506)
30mg c/ 6 8 hrs
500 a 750mg c/ 8 12hrs
20 a 40mg c/12hrs
100 a 200mg c/12hrs
Principales Analgsicos Opiceos para el Manejo de Dolor

Postquirrgico
Frmaco
Dextropropoxifeno
Va y Clave IMSS
Oral 65mg (107)
Dosis ( Adultos)
65mg c/8 12hrs
Nalbufina
Buprenorfina
SC o IV 10mg (132)
SC o IV 0.3mg (4026)
Sublingual 0.2mg (2100)
5mg sc c/8 12hrs

0.4 a 0.8 mg/d
fraccionada en 4
dosis
54
Principales Antiemticos Usados en el Manejo Postquirrgico

Va y Clave IMSS
V0 10mg (1242)
IV 10mg
(1241)
Dosis ( Adultos)
10mg c/ 8hrs
Ondasetron
VO 8mg
IV 8mg
(2195)
(5428)
8mg c/8hrs
Difenidol
VO 25mg
IV 40mg
(3111)
(3112)
25 a 40mg c/12hrs
Frmaco
Metoclopramida
Principales Anticonvulsivos Usados en el Manejo Postquirrgico

Frmaco
Fenobarbital
Va y Clave IMSS
VO 100mg (2601)
Dosis ( Adultos)
100 a 200mg/d DU
Fenitoina (DFH)
VO 100Mg
IV 250mg
(525)
(2624)
100mg vo c/8hrs
125mg IV c/8hrs
Diazepam
IV 10mg
VO 10mg
(202)
(3215)
5mg IV PRN crisis

5 a 10 mg/dia
Carbamazepina
VO 200mg
(2608)
600-800 mg/24hrs en 3
tomas
Valproato de
magnesio
VO 200mg
VO 600mg
(2622)
(5359)
15mg/Kg/d en 3 tomas
Ac. Valproico
VO 250mg
(5488)
500mg c/ 8 - 12hrs
55
Principales Anticidos y Protectores Gstricos Usados en el Manejo

Postquirrgico
Frmaco
Ranitidina
Va y Clave IMSS
VO 150mg (1233)
IV 50mg (1234)
Dosis ( Adultos)
150mg c/12hrs
Omeprazol
Pantoprazol
VO 20mg
IV 40mg
(5187)
40mg c/24hrs
Sucralfato
VO 1gr
(5176)
1gr c/6 8hrs
Gel de Aluminio
y magnesio
56
Medicamentos utilizados en el manejo del Hematoma Subdural Traumtico

Principio
Activo
Dosis
recomendada
104
Paracetamol
500mg a 1 gr.
vo c/6hrs
Envase de
10 Tabletas
de 500mg.
1 a 5 das
105
Paracetamol
300 a 600mg
rectal c/4 a 6
hrs
Envase con
3
supositorios
de 300mg.
1 a 5 dias
108
Metamizol
Sdico.
500 a 1000mg
vo c/6 a 8hrs
Envase de
10
comprimidos
de 500mg.
No definido.
No se
recomienda su
uso
prolongado.
109
Metamizol sdico
1gr IV o IM c/
6 a 8hrs.
Envase com
3 ampolletas
de 3ml de 1
gr c/u
Uso
hospitalario
3412
Indometacina
100mg rectal
c/12hrs
Envase con
6
supositorios
de 100mg
1 a 7 dias
Clave
Presentacin
Tiempo
(perodo de uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Raras. Erupciones
cutneas, necrosis tubular
renal y coma
hipoglicmico. Necrosis
heptica ( fatal y sec. a
sobredosis)
Raras. Erupciones
cutneas, necrosis tubular
renal y coma
hipoglicmico. Necrosis
heptica ( fatal y sec. a
sobredosis)
Reacciones de
hipersensibilidad
inmediata, agranulocitosis,
leucopenia,
trombocitopenia, anemia
hemoltica.
Otros AINES,
potencian su efecto as
como su toxicidad.
Aumenta el efecto de
los anticoagulantes
orales.
Otros AINES,
potencian su efecto as
como su toxicidad.
los anticoagulantes
orales.
Con neurolpticos
puede dar lugar a
hipotermia grave.
Hipersensibilidad
reconocida a la
droga. Hepatitis e
insuficiencia renal
grave.
Hipersensibilidad
reconocida a la
droga. Hepatitis e
insuficiencia renal
grave.
Reacciones de
hipersensibilidad
inmediata, agranulocitosis,
leucopenia,
hemoltica. Hipotensin.
Nusea, vmito, dolor
epigstrico, diarrea,
cefalea, vrtigo,
reacciones de
hipersensibilidad
inmediata, hemorragia
gastrointestinal, alteracin
corneal y retiniana.
Con neurolpticos
puede dar lugar a
hipotermia grave.
Incrementa la toxicidad
del litio; reduce los
efectos de furosemida
e incrementa el efecto
de anticoagulantes e
hipoglucemiantes..
Hipersensibilidad a
pirazolona.
Insuficiencia renal y /
o heptica.
Discrasias
sanguneas. Ulcera
duodenal. Embarazo.
Lactancia.
Hipersensibilidad al
frmaco. Embarazo.
Hipersensibilidad a
los componentes de
la frmula. Lactancia.
Embarazo. Ulcera
pptica activa. Nios
menores de 12 aos.
57
3413
Indometacina
25 a 50 mg
VO, 3 veces al
da.
Envase con
30 capsulas
de 25mg
1 a 7 das
3422
Ketorolaco
30 mg IV o IM
cada 6 horas;
dosis mxima
120 mg / da
Envase con
3 frascos
mpula o 3
ampolletas
de 30mg c/u
1 a 5 das
3407
Naproxen
500 a 750mg
vo c/ 8 -12hrs
Envase con
30 tabletas
de 250mg.
1 a 7 dias
Nusea, irritacin gstrica,

diarrea, vrtigo, cefalalgia,
hipersensibilidad cruzada
con aspirina y otros
antiinflamatorios no
esteroideos.
20 mg al da
vo; dosis
nica, tomada
despus del
desayuno
Envase con
20 cpsulas
de 20 mg
Max 10 das.
Nusea, vmito, diarrea,

erupcin cutnea, edema
de extremidades,
leucopenia, sangrado
gastrointestinal, hematuria,
aplstica.
3407
Piroxicam
Nusea, vmito, dolor

epigstrico, diarrea,
cefalea, vrtigo,
reacciones de
hipersensibilidad
inmediata, hemorragia
gastrointestinal.
Ulcera pptica, sangrado
gastrointestinal,
perforacin intestinal,
prurito, nusea, dispepsia,
mareo.
Incrementa la toxicidad
del litio; reduce los
efectos de furosemida
e incrementa el efecto
de anticoagulantes e
hipoglucemiantes.
Sinergismo con otros
esteroideos, para
aumentar el riesgo de
efectos adversos.
Disminuye la respuesta
diurtica a furosemide.
El probenecid aumenta
su concentracin
plasmtica. Aumenta la
concentracin
plasmtica del litio.
Compite con los
anticoagulantes orales,
sulfonilureas y
anticonvulsivantes, por
las protenas
plasmticas. Aumenta
la accin de insulinas e
hipoglucemiantes y los
anticidos disminuyen
su absorcin.
los anticoagulantes.
Interacta con otros
depresores de la
mdula sea,
hepatotxicos y
nefrotxicos,
aumentando los
efectos adversos.
Hipersensibilidad a
los componentes de
la frmula. Lactancia.
Hemorragia
gastrointestinal.
Nios menores de 12
aos. Embarazo.
frmaco, al cido
acetilsaliclico o a
otros analgsicos
esteroideos. Ulcera
pptica activa.
Sangrado de tracto
gastrointestinal.
Insuficiencia renal
avanzada. Diatesis
hemorrgica.
naproxeno.
Hemorragia
gastrointestinal.
Ulcera pptica.
o heptica.
Lactancia.
frmaco o a otros
esteroideos.
Insuficiencia renal
severa. Depresin de
mdula sea.
Trastornos de la
coagulacin. Ulcera
gstrica. Pacientes
mayores de 65 aos.
58
5505
Celecoxib
100 200 mg
vo, cada 12
24 horas.
Envase con
20 capsulas
de 100mg
1 a 7 dias
Dolor abdominal, diarrea,

dispepsia, flatulencia.
4028
Clonixinato de
lisina
100 a 200 mg
iv o im cada 4
6 horas
Envase con
5 ampolletas
de 2 ml de
100mg.
Durante la
hospitali zacin 1 a 7
dias
Nusea, vmito,
somnolencia, mareo,
vrtigo.
Con antiinflamatorios
no esteroideos pueden
aumentar sus efectos
adversos
gastrointestinales.
107
Dextropopoxifeno
65 mg vo cada
4 6 horas.
Envase con
20 cpsulas
de 65mg
1 a 5 dias
Sedacin, mareo, cefalea,

miosis, nusea,
sudoracin, depresin
respiratoria.
Aumentan sus efectos

depresivos con alcohol
y con los
antidepresivos
tricclicos.
132
Nalbufina
5 a 20mg c/ 6
a 8 hrs sc, iv o
im.
Envase con
5 ampolletas
de 1 ml de
10mg
Uso de
preferencia en
UCI
Cefalea, sedacin,
nusea, vmito,
estreimiento, retencin
urinaria, sudoracin
excesiva, depresin
respiratoria.
2100
Buprenorfina
0.4 a 0.8 mg
sublingual /
da,
fraccionada en
4 tomas.
Envase con
10 tabletas
SL de 0.2mg
sosiado a
benzodiazepinas
produce depresin
respiratoria. Los
inhibidores de la
monoaminoxidasa
potencian los efectos
de la nalbufina.
Aumenta sus efectos
depresivos con el
alcohol y los
antidepresivos
tricclicos.
Sedacin, mareo, cefalea,

miosis, nusea,
sudoracin, depresin
respiratoria.
No se han encontrado
interacciones
significativas
Hipersensibilidad a
cualquiera de los
componentes de la
frmula y/o a
sulfonamidas.
Embarazo.
Lactancia. Ulcera
pptica. Nios
menores de 12 aos.
Hipertensin arterial.
o heptica.
Hipertensin
intracraneal. Dao
heptico o renal.
Depresin del
sistema nervioso
central. Hipertrofia
prosttica. Nios
menores de 12 aos.
Hipertensin
intracraneal.
Insuficiencia
heptica y / o renal.
Inestabilidad
emocional.
Hipertensin
intracraneal. Dao
heptico o renal.
Depresin del
sistema nervioso
prosttica.
59
4026
Buprenorfina
0.4 a 0.8 mg
IM o IV lenta/
da, fraccionar
en 4
aplicaciones.
Envase con
6 ampolletas
de 0.3mg
3 das postqx
Mareo, vmito, sedacin,

cefalea, miosis, nusea,
sudoracin, depresin
respiratoria.
Aumentan sus efectos

depresivos con el
alcohol y los
antidepresivos
tricclicos.
1241
Metoclopramida
10 mg Iv o IM
c/8hrs
Envase con
6 ampolletas
de 2 ml de
10mg
2 das
Extrapiramidalismo,
somnolencia, astenia,
fatiga, lascitud, insomnio,
cefalea, mareo,
hipertensin transitoria,
nusea, trastornos
gastrointestinales,
exantema, disminucin de
la libido.
Anticolinrgicos y
opioides antagonizan el
efecto de la
metoclopramida. Aumenta
la absorcin de cido
acetilsaliclico,
acetaminofn, diazepam,
alcohol, tetraciclinas y
litio; disminuye la de los
digitlicos. Incrementa la
depresin del sistema
nervioso central con
alcohol, hipnticosedantes, antidepresores
y opioides.
1242
Metoclopramida
10mg vo
c/8hrs
Envase con
20 tabletas
de 10mg
PRN mximo 1
mes
Extrapiramidalismo,
somnolencia, astenia,
fatiga, lascitud, insomnio,
cefalea, mareo,
hipertensin transitoria,
nusea, trastornos
gastrointestinales,
exantema, disminucin de
la libido.
Anticolinrgicos y
opioides antagonizan el
efecto de la
metoclopramida.
Aumenta la absorcin
de cido acetilsaliclico,
acetaminofn,
diazepam, alcohol,
tetraciclinas y litio;
disminuye la de los
digitlicos. Incrementa
la depresin del
sistema nervioso
central con alcohol,
hipntico-sedantes,
antidepresores y
opioides.
Hipertensin
intracraneal. Dao
heptico o renal.
Depresin del
sistema nervioso
prosttica.
Administracin
concomitante de
inhibidores de la
monoaminoxidasa,
antidepresivos
tricclicos o
simpaticomimticos.
Oclusin intestinal.
Feocromocitoma.
Epilepsia.
Administracin
concomitante de
inhibidores de la
monoaminoxidasa,
antidepresivos
tricclicos o
simpaticomimticos.
Oclusin intestinal.
Feocromocitoma.
Epilepsia.
60
Los inductores o
inhibidores del sistema
enzimtico microsomal
heptico modifican su
biotransformacin.
Con depresores del
sistema nervioso
central y
antimuscarnicos, se
aumentan los efectos
adversos.
Hipersensibilidad a
ondansetrn.
Lactancia.
5428
Ondasetron
8mg IV PRN
Envase con
3 ampolletas
de 8mg
PRN
Cefalea, diarrea,
estreimiento, reacciones
de hipersensibilidad
inmediata.
3111
Difenidol
25 a 50 mg vo
cada 6 a 8
horas
Envase con
30 tabletas
de 25 mg
1 a 2 meses
Somnolencia, visin
borrosa, cefalea,
intranquilidad, cansancio,
insomnio, resequedad de
boca, urticaria,
alucinaciones,
desorientacin, confusin.
3112
Difenidol
20 mg IM
profunda cada
12 horas; dosis
mxima 80 mg.
Envase con 2
ampolletas de
2 ml de 40mg.
PRN
Igual
Igual
2601
Fenobarbital
100 a 200 mg /
da, en dosis
nica.
Envase con
20 tabletas
de 100mg
PRN
Somnolencia, ataxia,
insuficiencia respiratoria,
excitacin paradjica en
nios y ancianos,
dermatitis.
Con antidepresivos
tricclicos aumenta su
toxicidad. Incrementan
sus efectos adversos con:
cloramfenicol,
cumarnicos e isoniazida.
Disminuye el efecto de:
anticonceptivos
hormonales, esteroides,
diazxido, dopamina,
furosemida, levodopa y
quinidina.
Porfiria aguda
intermitente.
Insuficiencia
heptica. Nefritis.
Lactancia.
Hipertiroidismo.
Diabetes mellitus.
Anemia.
525
Fenitoina
100 mg vo
cada 8 horas.
Envase con
50 tabletas o
cpsulas de
100mg
Mximo 6
meses y PRN
Nusea, vmito,
nistagmus, anemia
megaloblstica, ictericia,
ataxia, hipertrofia gingival,
hirsutismo, fibrilacin
ventricular, hepatitis.
Con antidepresivos
tricclicos aumenta su
toxicidad. Cloramfenicol,
cumarnicos, isoniazida,
incrementan sus efectos
adversos. Disminuye el
efecto de:
anticonceptivos
hormonales, esteroides,
diazxido, dopamina,
furosemida, levodopa y
quinidina.
Insuficiencia
heptica, cardiaca y /
o renal.
ipersensibilidad al
medicamento.
Enfermedad
obstructiva
gastrointestinal o
urinaria. Insuficiencia
renal. Glaucoma.
Hipotensin arterial.
Igual
61
2624
Fenitoina
125 mg IV
c/8hrs
202
Diazepam
0.2 a 0.3 mg /
kg IV o IM
PRN
Carbamazepina
600 a 800 mg
vo en 24 horas
en 2 o 3 tomas
Valproato de
Magnesio
Inicial 15 mg /
da, administrar
en 2 3 tomas;
posteriormente
puede
aumentarse de 5
a 10 mg / kg de
peso corporal,
en 2 a 4
semanas, hasta
alcanzar efecto
teraputico;
dosis mxima 60
mg / kg de peso
corporal / da.
2608
2622
Uso
intrahospitalario
igual
igual
igual
PRN crisis
Insuficiencia respiratoria,
hiporreflexia, ataxia,
somnolencia, miastenia,
apnea, depresin del
estado de conciencia.
Hipersensibilidad a
benzodiazepinas.
Glaucoma. Miastenia
gravis. Insuficiencia
renal. Pacientes
ancianos. Nios
menores de 10 kg de
peso corporal.
Embarazo. Estado
de choque.
Envase con
20 tabletas
de 200mg.
6 meses, PRN
Nusea, vmito,
somnolencia, ataxia,
vrtigo, anemia aplstica,
agranulocitosis.
Con depresores del

sistema nervioso
central aumentan sus
efectos farmacolgicos.
Incrementa el efecto de
cumarnicos y
antihipertensivos. La
asociacin con
disulfiram y
antidepresivos
tricclicos potencia el
efecto del diazepam.
Disminuye el efecto de
los anticoagulantes
orales y de los
anticonceptivos
hormonales.
Envase con
40 tabletas
de 200mg
6 meses PRN
Nusea, vmito, sedacin,

hepatitis, cefalea, ataxia,
somnolencia, debilidad.
Envase con
una
ampolleta
(250 mg / 5
ml)
Con fenobarbital y
fenitona disminuye su
concentracin
plasmtica.
Glaucoma.
Agranulocitosis.
Trombocitopenia.
Anemia aplstica.
o heptica.
Embarazo.
Insuficiencia
heptica.
62
Interfiere los efectos de

antiarrtmicos,
anticoagulantes,
teofilina y fenitona. Los
anticidos interfieren
con la absorcin del
diazepam. Aumenta el
efecto de la glipizida.
No se conocen
frmaco.
1234
Ranitidina
50 mg IM o IV
cada 6 a 8
horas
Envase con
5 ampolletas
de 5 ml de
50mg
Uso
hospitalario
Neutropenia,
trombocitopenia, cefalea,
malestar, mareos,
confusin, bradicardia,
nusea, estreimiento,
ictericia, exantema.
5187
Omeprazol o
Pantoprazol
40mg iv
c/24hrs
Uso
hospitalario
No se conocen
5176
Sucralfato
1 a 3 meses
Mareos, somnolencia,
estreimiento, nusea,
malestar gstrico, diarrea.
Ninguno de
importancia.
No se conocen.
1224
Aluminio y
Magnesio
1 g vo antes
de cada
comida y otro
al acostarse.
Una
cucharada
entre comidas
y una al
acostarse.
Envase con
un frasco
mpula
40mg
Envase con
40 tabletas
de 1 gr
Envase con
240 ml. (
5ml: 185mg
hidroxido de
aluminio y
200mg
hidroxido de
magnesio)
PRN
Vmito, impacto fecal,

flatulencia, diarrea.
Reducen la absorcin
de tetraciclina,
ciprofloxacina,
cloropromazina,
tiroxina y digoxina. En
el caso de su uso con
antibiticos, deben
separarse las
administraciones.
Hipersensibilidad a
los componentes de
la frmula.
Insuficiencia renal.
Litiasis en vas
urinarias.
3253
Haloperidol
Envase con
6 ampolletas
de 5mg
PRN
Sequedad de mucosas,
estreimiento, retencin
urinaria, hipotensin
ortosttica, sntomas
extrapiramidales,
discinesia tarda.
Puede disminuir el umbral

convulsivo en pacientes
que reciben
antiepilpticos. Con
antimuscarnicos
aumentan los efectos
adversos. Con litio puede
producir encefalopata.
Con antiparkinsonianos
disminuyen efectos
teraputicos.
Hipersensibilidad a
butirofenonas.
Epilepsia.
Enfermedad de
Parkinson.
Insuficiencia
heptica y / o renal.
Embarazo.
Lactancia. Depresin
del sistema nervioso
central.
2 a 5 mg IM
cada 4 a 8
horas; en
agitacin
psicomotriz,
hasta 10 mg
cada 30
minutos, 3
dosis como
mximo.
No se conocen
63
2154
Enoxaparina
1.5 mg / kg de
peso corporal
sc profunda
c/24hrs
Envase con
2 jeringas de
0.4 ml de
40mg
Uso
hospitalario
profilctico
Hemorragia por
trombocitopenia,
equimosis en el sitio de la
inyeccin.
Con aspirina,
esteroideos y
dextranos, aumenta su
efecto. La protamina
antagoniza los efectos
anticoagulantes.
Endocarditis bacteriana
aguda. Enfermedades
de coagulacin
sangunea severas.
Ulcera gastroduodenal
activa. Enfermedad
cerebro vascular.
Trombocitopenia con
agregacin plaquetaria
positiva in vitro.
frmaco.
5256
Cefalotina
1gr IV c/8hrs
Envase con
un frasco
mpula y
diluyente con
5 ml. 1gr
1 a 7 dias
Nusea, vmito, diarrea,

reacciones de
hipersensibilidad
inmediata, colitis
pseudomembranosa,
flebitis, tromboflebitis,
nefrotoxicidad.
Alergia a
betalactmicos.
Colitis. Insuficiencia
renal.
1311
Metronidazol
500mg IV
c/8hrs
Envase con
100 ml
500mg
1 a 7 dias
Vrtigo, cefalea, nusea,

vmito, anorexia, clicos.
Los aminoglucsidos y
furosemida aumentan
el riesgo de
nefrotoxicidad. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Con warfarina puede
ocasionar sangrados.
Con barbitricos se
inhibe la accin del
metronidazol.
Hipersensibilidad a
nitroimidazoles.
64
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of Prognosis Factors. Acta Neurol Taiwan 2000; 9:24-30
66
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Miguel Angel Villatoro Padilla Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin San Luis Potos
Dr. Evaristo Hinojosa Medina
Jefe de Prestaciones Mdicas

Delegacin Norte DF
Dr. Rafael Rodrguez Cabrera
Director de la UMAE Hospital de Traumatologa

Victorio de la Fuente y Narvez. Delegacin Norte
Dra. Guadalupe Gonzalez Ortz
UMAE Hospital de Traumatologa

Victorio de la Fuente y Narvez. Delegacin Norte
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
67
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de

Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dr. Gonzalo Pol Kippes
Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
68

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