Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
I
IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Masuk RS
No. CM
Tgl. diperiksa
II
:A
: 8 tahun
: Laki-laki
: jl.mulawarman no.14
RT/047 manggar
Balikpapan Timur
KEC. Banjaran
: 17-10-2016
: 03-34-28
: 17-10-2016
Nama ayah
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Nama ibu
:F
: 48
: Akademi
: tidak brkerja
: A.M
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
: 42
:: Ibu Rumah Tangga
ANAMNESIS
(anamnesis/alloanamnesis terhadap: Bapak pasien )
1.
2.
3.
4.
5.
Riwayat Lingkungan
Riwayat tetangga sekitar yang sakit demam berdarah degeu (+)
Pemeriksaan Umum:
1. Kesan Umum
2. Kesadaran
3. Tanda Utama
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu
Tekanan darah
Antropometris:
Berat Badan (BB)
BB/U
: Sakit Sedang
: Kompos mentis
: 88x/menit,
: 20 x/menit, tipe
: 37,6.0 Celsius
: 100/70 mmHg
: 24 kg
: 0 (-1) (normal)
Pemeriksaan Khusus
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Bibir
Lidah
Tenggorokkan
Leher
9. Dada
:
a. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
bising (-)
b. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
10. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Datar, Lembut
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar, turgor baik
: Timpani di seluruh regio abdomen
: Bising usus (+), oedem (-)
11. Ekstremitas:
Jenis pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematocrit
Leukosit
Eritrosit
Mcv
mch
Mchc
Rdw-Cv
trombosit
eosinofil
Basophil
limfosit
monosit
Segmen
hasil
Nilai rujukan
satuan
14,7
45,5
1950
5,53
82,4
26,6
32,3
12,0
50600
0,05
1,63
20,8
14,8
62,7
12,0-15,0
35-49
6000-13500
4,00-5,40
80-94
26-32
32-36
11,5-14,5
150000-450000
1-4
0-2
23-53
2-11
35-65
g/dL
%
/uL
10e6/uL
fL
IV.
pg
g/dL
/uL
%
%
%
%
%
DATA LABORATORIUM
18-10-2016
DIAGNOSIS KERJA
DHF GRADE II
VIII. RENCANA PENGELOLAAN
Inf Asering 1000cc/24jam
Domperidone 3x1cth
PCT syrup 3x1cth
Cek DR/NR
IX. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
Follow
Up
S
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
18 oktober 2016
19 oktober 2016
20 oktober 2016
A
P
Follow
Up
S
KU:cm
TD: 85/70mmHg
N : 120x/m lemah
R : 24x/m
S : 36,5C
Pemeriksaan Fisik:
Gusi berdarah (-),
Cor dan pulmo dbn,
NT epigastrium (+),
Akral dingin
OU: 150cc warna teh pekat/1,5
jam
Hasil lab: Hb 17,5
Ht 54,5
Leukosit 3770
Trombosit 21300
KU:cm
TD : 100/70 mmHg
N : 112x/m kuat angkat
R: 20x/menit
S : 36,0C
Pemeriksaan Fisik:
Perdarahan gusi (-),
Cor dan pulmo dbn,
NT epigastrium (+),
Akral hangat, CRT<2
Hasil lab: leukosit 5480
Trombosit 19300
21 oktober 2016
Keluhan (-)
A
P
KU: cm
TD: 100/70
N: 80 x/m kuat angkat
R: 20 x/m
S: 36,2C
Pemeriksaan Fisik:
DBN
Hasil lab: Leukosit 3740
Trombosit 31700
DHF grade III hari ke 7
Terapi lanjut
Acc KRS jika demam (-), mau
makan dan minum, trombosit
progress meningkat, trombosit
> 50000