BAB III

LAPORAN KASUS
1.

Identitas

Nama

: An. R

Umur

: 7 tahun

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Suku

: Barabai

Alamat

: Desa Kubang, kecamatan lampasu, Barabai

MRS

: 30-07-2016

No. RMK

: 1.21.96.55

2.

Anamnesis

Alloanamnesis dengan orang tua pasien pada tanggal 30 Juli 2016

Keluhan Utama : nyeri kepala
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 7 jam SMRS. Pasien
mengalami kecelakaan saaat berjalan kaki di dekat rumahnya, pasien tertabrak
sepeda motor lalu terjatuh ke sebelah kiri. Saat terjatuh, kepala bagian depan
terbentur aspal lalu pasien pingsan. Perdarahan di hidung (-), perdarahan di
telinga (-), perdarahan di mulut (-). Pasien segera dibawa ke RSUD Damanhuni
untuk mendapat pertolongan. Menurut pengakuan orang tua, pasien tidak
sadarkan diri selama kurang lebih 5 menit dan saat dibawa ke RS, pasien masih
belum sadarkan diri. Pasien mengalami luka robek kira-kira 5 cm di pelipis

sebelah kanan. Pasien tidak mengalami muntah, tidak ada darah maupun cairan
yang keluar dari mulut, hidung dan telinga. Setelah sadar pasien menangis.pada
saat pasien menangis keluar cairan di daierah luka daerah pelipis kanan. Di RSUD
Damanhuni pasien mendapatkan jahitan di pelipis kanan sebanyak 5 jahitan
situasi, lalu di rujuk ke RSUD ULIN Banjarmasin.

Riwayat Penyakit Sekarang : Asma (-), Alergi (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

: Asma (-), trauma serupa (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Alergi (-), Asma (-), DM (-), gangguan

pembekuan darah (-), serupa (-)
Riwayat Alergi

: makanan (-), obat-obatan (-), suhu (-), lain-lain (-)

Primary Survey
A

= clear, gurgling (-), snoring (-), stridor (-), C spine control

= Clear, RR: 24x/min, gerak nafas simetris, Fremitus vokal simetris

= Nadi :98x/m regular

= GCS E4V4M6, pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), Battle

sign (-/-), racoon eyes (-/-), parese (-/-)

AMPLE
A

= (-)

= (-)

= (-)

= 2 jam sebelum kecelakaan

= on the road

Secondary Survey
Status Lokalis a.r. fronto dextra
Look

: tampak balutan verban, luka terbuka (+), perdarahan aktif (+),

Feel

: Krepitasi (+), nyeri (+)

Movement

:-

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos Mentis
GCS = 4-4-6

Tanda Vital

Kepala/Leher

: Respirasi = 24 kali/menit,simetris dan reguler

Nadi

= 98 kali/menit,simetris, reguler dan kuat angkat

Suhu

= 36,9 o C

ekskoriasi (+), Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-)

Thoraks

:
Jantung : I = Ictus cordis tidak terlihat
Pa = Thrill tidak teraba
Pe = batas kanan jantung pada ICS 5 linea
parasternal dextra, batas kanan jantung pada ICS 5
linea axillaris anterior sinistra, batas atas jantung
pada ICS 2 linea parasternal sinistra

= S1 dan S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: I = Bentuk dan gerak nafas simetris, jejas (-)

P = Fremitus raba simetris
P = Sonor di semua lapang paru
A = Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)

Abdomen

I = tampak datar, distensi (-), jejas (-)

A = Bising usus (+) normal
P = timpani di semua area abdomen
P = nyeri tekan (-), defans muscular (-). Hepar, lien dan
massa tidak teraba.

Ekstremitas
Kanan atas

:
: jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat
(+)

Kiri atas

: jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat
(+)

Kanan bawah : jejas (-), massa (-), edema (-), parese (-), hipoestesi (-) akral
hangat (+)
Kiri bawah

: tampak balutan gips, akral hangat (+), parese (-), edem (-),
hipoestesi (-)

Clinical Picture

3.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium darah
Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV,MCH,MCHC
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
- Gran %
- Limfosit %
- Gran #
- Limfosit #
- MID #
PROTROMBIN TIME
PT
Control Normal PT
INR
APTT

26/04/2014

Rujukan

Satuan

9,4
18,3
3,73
28,8
333
13,6

12,0-16,0
4,0-12,0
3,5-5,2
35-49
100-300
11,0-16,0

g/dl
Ribu/l
Juta/l
Vol%
Ribu/l
%

77,3
25,2
37,6

80-100
27,0-34,0
31,0-37,0

Fl
Pg
%

86,6
8,3
5,1
1,5
0,9

50,0-70,0
20,0-60,0
2.0-8,0
0,8-7,0
0,1-1,0

%
%
ribu/l
ribu/l
ribu/ul

11,8
1,04
11,4
27,2

9,9-13,5
22,2-37,0

Detik

Detik

Hasil
Control Normal APTT
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu
HATI
SGOT
SGPT
GINJAL
Ureum
Creatinin

26/04/2014

Rujukan

26,1

107

76,0-120

mg/dl

36
12

8,0-31,0
10,0-32,0

U/I
U/I

10
0,4

10,0-50,0
0,6-1,0

mg/dl
mg/dl

Kesimpulan : fraktur linier os frontal sinistra

Kesimpulan : cor dan pulmo normal

Pemeriksan head CT-Scan dan bone window

Satuan

Kesimpulan :
ICH ar frontal dextra dengan open fraktur lebih 1 tabula.
4.
Diagnosis
CKR dengan GCS 14+ open fraktur depressed > 1 tabula a/r fronto dextra +
ICH a/r frontal dextra
5.

Observasi dan penatalaksanaan

IVFD maintenance
Antibiotik
Analgetik
Pro debridement + craniotomy evakuasi

6.

Follow up pre operasi

30-07-2016
S) Muntah (-), nyeri kepala (+)

O) KU= tampak sakit sedang

Kesadaran = Compos mentis
GCS

= E4-V4-M6

= 84 kali/menit

RR

= 24 kali/menit

= 36,8 0C

Reflex cahaya = (+/+)

Diameter pupil = isokhor 3mm/3mm
A) CKR dengan GCS 14+ open fraktur depressed > 1 tabula a/r fronto dextra +
ICH a/r fronto dextra
P)

IVFD RL maintenance
Inj. Ceftriaxone 2x 500mg
Inj. Ranitidin 2x1/2ampl
Inj. Ketorolac 2x1/2 amp
Rencana op debridement + craniektomi evakuasi

7.

Laporan Operasi (31/07/2016 pukul 11.00 WITA)

Diagnosis pre operatif = CKR dengan GCS 14+ open fraktur depressed > 1
tabula a/r fronto dextra + ICH a/r fronto dextra
Jenis Operasi
1)
2)
3)
4)
5)
6)

8.

= Craniotomi debridment evakuasi

Informed consent, antibiotic profilaksis

Desinfeksi lapangan operasi
Luka lama dibuka, otot dan fascia disisihkan
Fraktur tulang diidentifikasi, dipotong, dibersihkan dan direposisi.
Perdarahan dirawat, luka ditutup lapis demi lapis.
Operasi selesai
Follow up post operasi

01-08-2016
S) Muntah (-), nyeri kepala (-)
O) KU

= tampak sakit sedang

Kesadaran = Compos mentis

GCS

= E4-V5-M6

= 86 kali/menit

RR

= 22 kali/menit

= 36,9 0C

Reflex cahaya = (+/+)

Diameter pupil = isokhor 3mm/3mm
A)

CKR dengan GCS 15+ fraktur depressed > 1 tabula a/r fronto dextra + ICH
a/r fronto dextra, post op debridement+craniektomi evakuasi

P)

IVFD NS 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x 500mg
Inj. Ketorolac 3x1/2 ampl
Inj. Ranitidin 3x amp

02-08-2016
S) Muntah (-), nyeri kepala (-)
O) KU

= tampak sakit sedang

Kesadaran = Compos mentis

GCS

= E4-V5-M6

= 86 kali/menit

RR

= 22 kali/menit

= 36,9 0C

Reflex cahaya = (+/+)

Diameter pupil = isokhor 3mm/3mm
B)

CKR dengan GCS 15+ fraktur depressed > 1 tabula a/r fronto dextra + ICH
a/r fronto dextra, post op debridement+craniektomi evakuasi

P)

IVFD NS 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x 500mg
Inj. Ketorolac 3x1/2 ampl
Inj. Ranitidin 3x amp

03-08-2016
S) Muntah (-), nyeri kepala (-)
O) KU

= tampak sakit sedang

Kesadaran = Compos mentis

GCS

= E4-V5-M6

= 86 kali/menit

RR

= 22 kali/menit

= 36,9 0C

Reflex cahaya = (+/+)

Diameter pupil = isokhor 3mm/3mm
C)

CKR dengan GCS 15+ fraktur depressed > 1 tabula a/r fronto dextra + ICH
a/r fronto dextra, post op debridement+craniektomi evakuasi

P)

IVFD NS 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x 500mg
Inj. Ketorolac 3x1/2 ampl
Inj. Ranitidin 3x amp

04-08-2016
S) Muntah (-), nyeri kepala (-)
O) KU

= tampak sakit sedang

Kesadaran = Compos mentis

GCS

= E4-V5-M6

= 80 kali/menit

RR

= 20 kali/menit

= 36,9 0C

Reflex cahaya = (+/+)

Diameter pupil = isokhor 3mm/3mm
D)

CKR dengan GCS 15+ fraktur depressed > 1 tabula a/r fronto dextra + ICH
a/r fronto dextra, post op debridement+craniektomi evakuasi

P)

IVFD NS 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x 500mg
Inj. Ketorolac 3x1/2 ampl
Inj. Ranitidin 3x amp

05-08-2016
S) Muntah (-), nyeri kepala (-)

O) KU

= tampak sakit ringan

Kesadaran = Compos mentis

GCS

= E4-V5-M6

= 70 kali/menit

RR

= 20 kali/menit

= 36,9 0C

Reflex cahaya = (+/+)

Diameter pupil = isokhor 3mm/3mm
E)

CKR dengan GCS 15+ fraktur depressed > 1 tabula a/r fronto dextra + ICH
a/r fronto dextra, post op debridement+craniektomi evakuasi

P)

IVFD NS 20 tpm
Po Cefadroxyl 2x1 tab

Po ranitidine 2x tab
Po asam mefenamat 3x1/2 tab

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada laporan kasus kali ini telah dilaporkan seorang anak umur 7 tahun yang
mengalami penurunan kesadaran pasca mengalami kecelakaan kendaraan bermotor.
Pada anak ditemukan luka pada lapisan scalp pada regio fronto dextra, disertai
dengan fraktur depresi os frontalis bagian dextra. Dari pemeriksaan GCS didapatkan
penurunan GCS dengan nilai E4 V4 M6. Riwayat penurunan kesadaran dan tandatanda fraktur basis kranial pada anak tidak ditemukan. Dari pemeriksaan lebih lanjut
didapatkan adanya ICI berupa ICH pada regio fronto dextra ( coup mechanism).

Berdasarkan data epidemiologi, angka kejadian cedera kepala ringan pada

anak

dengan usia ekstrim ( usia prasekolah) paling sering disebabkan oleh

mekanisme terjatuh, baik dari tempat tidur, dari gendongan orang tua, maupun dari
tangga. Pada kasus anak usia sekolah, penyebab tersering dari kejadian trauma
kepala disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, terutama terhadap aspek
ketidak penggunaan helm. Penelitian menunjukkan penggunaan helm standar dapat
mengurangi risiko trauma kapitis hingga 88% dibandingkan dengan kontrol. Pada
kasus kali ini, kejadian cedera kepala ringan diderita oleh anak dengan usia 7 tahun
( usia sekolah), dengan mekanisme trauma disebabkan oleh kecelakaan kendaraan
bermotor, dimana anak dikatakan ditabrak oleh motor pada saat berjalan dan anak
sedang tidak menggunakan helm. Pada pemeriksaan lebih lanjut, didapatkan tanda
berupa penurunan GCS pada anak, yang merefleksikan kkemungkinan besar
terhadap adanya ICI pada anak tersebut.
Cedera kepala ringan didiagnosis berdasarkan riwayat trauma kepala dengan
pemeriksaan GCS dengan nilai 14-15. Pada kasus ini didapatkan nilai GCS pasien
14. Penelitian menunjukkan beberapa aspek yanng berkaitan dengan kejadian ICI
pada anak dengan cederaa kepala. Beberapa aspek tersebut antara lain riwayat
penurunan kesadaran, penurunan GCS < 15 pada dua jam post trauma, tanda lesi
pada scalp dan fraktur kavaria, adanya tanda fraktur basis kranial, serta adanya gejala
yang berkaitan dengan penurunan fungsi neurologis fokal. Adanya tanda-tanda
tersebut memerlukan konfirmasi pemeriksaan CT scan untuk membuktikan apakah
terdapat ICI pada pasien atau tidak. Kendati demikian, anak dengan status mental
yang normal dan tidak memilki riwayat penuruna kesadaran/ penuruna GCS maupun
adanya gejala defisit neurologis fokal, tetapi memilki kemugkinan untuk mengalami

ICI, dengan angka iniensi yang mencapai 5%. Pada kasus kali ini, didapatkan adanya
penurunan GCS ( GCS pasien 14), lesi pada scalp dan fraktur kalvaria ( farkatur
depresi pada os frontal). Adapun riwayat kehilangan kesadaran, gejala defisit
neurologis fokal, dan tanda-tanda fraktur basis kranial pada kasus kali ini tidak
ditemukan.
Indikasi pemeriksaan CT scan pada anak dengan cdedera kepala ringan
sampai saat ini masih kontroversial. Disamping isu terkait radiasi akibat paparan CT
scan, indikasi pemeriksaan CT scan hingg saat ini masih belum jelas. Penelitian
merekomendasikan pemeriksaan CT scan pada anak dengan riwayat trauma kapitis
dengan onset 24-48 jam yang disertai denganriwayat penurunan kesadaran, defisit
neurologis, penurunan GCS dalam masa observasi, tanda fraktur basis kranial,
ataupun adanya fraktur kalvaria/ hematom luas pada scalp. Penelitian lain
merekomendasikan pemeriksaan tersebut bila didapatkan adanya vomitus profus
serta adanya nyeri kepala yang memberat. Pada kasus kali ini, indikasi pemeriksaan
CT scan pada kasus meiputi penurunan GCS dan adanya lesi pada scalp serta fraktur
pada os frontal. Pada pemeriksaan CT scan pada kasus kali ini didapatkan adanya
ICH pada lobus frontal dextra.
Berdasarkan teori, terdapat indikasi dilakukannya intervensi pembedahan
berupa kraniotomi evakuasi-debridemen pada kasus cedera kepala ringan pada anak,
yang bertujuan untuk mengurangi tekanan intrakranial. Indikasi tersebut antara lain
penurunan GCS < 15 dalam 2 jam post trauma, adanya fraktur pada kalvaria,
iritabilitas, dan nyeri kepala yang memberat. Pada kasus kali ini, didapatkan indikasi
terapi pembedahan berupa penurnan GCS < 15 dalam 2 jam post trauma dan fraktur

kalvaria.

Setalah

dilakukan

kraniotomi

evakuasi

dan

debridemen

kasus,didapatkan perbaikan gejala pasien berupa perbaikan GCS menjadi 15.

pada

BAB V
PENUTUP
Telah dilaporkan seorang anak umur 7 tahun yang didiagnosis mengalami
cedera kepala ringan setelah mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. Pada anak
didapatkan penurnan GCS ( GCS 14) dan fraktur pada os frontal, yang
mengindikasikan

adanya

kemungkinan

ICI,

dan

memerlukan

konformasi

pemeriksaan CT scan. Pemeriksaan CT scan menunjukkan hasil berupa ICH pada

lobus frontalis. Adanya penurnan GCS < 15 dalam 2 jam dan fraktur derpesi pada os
frontal menjadi indikasi untuk dilakukan kraniotomi debridemen evakuasi pada
pasien. setelah dilakukan kraniotomi evakuasi, didapatkan perbaikan kesadaran pada
pasien ( GCS 15).