UNIVERSIDADE JEAN PIAGET

HOSPITAL MUNICIPAL DE CACUACO

PROCESSO DE ENFERMAGEM

k pp

PROCESSO
DE
ENFERMAGEM
Discente:Branca da Silva de Almeida
Docente: Dra. Nadia Sebastio

Luanda , Agosto 2016

INTRODUO
O processo de enfermagem um mtodo sistematizado para avaliar o estado de
sade do cliente, diagnosticar suas necessidades de cuidados, formular um plano de
cuidados, implement-lo e avali-lo quanto sua efetividade.(NANDA, 2001)

INSTITUICIONAL

Local da coleta de dados: Hospital Municipal de Cacuaco

Data:17 de agosto de 2016 :Hora:15h
Estudante responsvel pela coleta de dados
Nome: Branca da Silva de Almeida

DADOS
DE
INDENTIFICAO
ENFERMAGEM

D0

PACIENTE/HISTRICO

DE

Paciente com as inicias M.F de 5 meses de idade; peso: 6kg; Naturalidade: Luanda;
Nacionalidade Angolana; Residncia: kikolo; Religio :Catlica; Telefone: no tem.

DADOS DE ADMISSO
Deu entrada nesta instituio de sade no dia 17/08/2016 as 15 horas no banco de
urgncia, paciente com as inicias M.F admitido com febre e dor abdominais, com
durao de 5 dias.

HISTRIA CLINICA ACTUAL

Paciente com as inicias M.F de 5 meses. Tendo as queixas apresentadas: Febre,
Convulso, Dor abdominal, Vmitos. A paciente estava com baixa hemoglobina e foi
feito uma transfuso sangunea. Foi realizado exame fsico: Sinais vitais, Temperatura:
(T) 38,5C TA:85/65 mmHg, Pulso:170 bpm, FR30:rpm ,HB-3.g/dl.

HISTRIA PREGRESSA
A me da paciente no fuma nem faz uso de bebidas alcolicas, no tem vida sedentria
trabalhadora de uma loja, mas relatou que durante a gravides teve paludismo por 2
vezes.

HISTRIA FAMILIAR
Desconhece alguma patologia crnica e gentica na famlia.

HISTRIA SOCIAL
A me da paciente relata que reside em Luanda no municpio do cazenga com seu
esposo, numa casa de construo definitiva, com 1 quarto,1 sala, cozinha, wc e quintal,
tem instalao da EDEL e utilizam gua de fonte alternativa (tanque).

EXAME FSICO ENCFALO CAUDAL GERAL

Exame fsico geral: A doente encontra-se trmula, parecia inconsciente , com as
seguintes alteraes: Abdmen mvel com respirao, sem circulao colateral. Rudos
hidroareos presentes.

EXAME FSICO REGIONAL

Cabea- limpa com couro cabeludo e no apresenta leses, tamanho e forma

normal.
Face-Triste sem leses e corado.
Nariz- Sem secrees, pele integra.
Orelhas- Tem boa higienizao, h simetria e no h presena de secrees e o
pavilho auricular no est obstrudo.
Mucosa oral- A lngua tem boa higienizao, a dentio esta completa.
Pescoo- Paciente no refere dor ao fazer movimentos de rotao, no h
presena de ndulos palpveis o pescoo esta higienizado.
Trax- A expanso torcica normal, batimentos cardacos rtmicos e
murmulhos vesiculares, e durante a percurso no se ouviu som anormal.
Membros Superiores- Extremidades frias, pulsos perifricos filiformes, unhas
fortes e bem higienizadas, membros simtricos.
Abdmen- No Distendido, sem visceromeloglias palpveis.
Genitais- Normal, higienizados.
Sistema urinrio Urina clara.
Sistema digestivo- Abdmen mvel com a respirao, sem estrias nem
circulao colateral. Rudos hidroareos presentes.
Membros Inferiores- Boa higienizao, unhas cortadas e limpas, membros
simtricos.

DIAGNSTICO MDICO
Depois de ter exames complementares o mdico chegou a um diagnstico de malaria
+anemia.

MEDICAO ACTUAL DO DIA 17/08/2016

Lactato de Ringer 80 ml+ComplexoB 12/12H

Dipirona ( 2,5) ml sos
Artemeter (20g) ml 1/dia
Ampicilina(1g)
Hemotransfuso(120 ml)

EVOLUO DE ENFERMAGEM
No dia 17/08/2016 as 15h:30 min paciente calma, orientada no tempo, espao e em
pessoa colaborante encontrado no leito em decbito dorsal. Sinais vitais, Temperatura:
(T) 36,0C TA:85/65 mmHg, Pulso:170 bpm, FR30:rpm ,HB-3.g/dl.

LISTAGEM DE PROBLEMAS
Data
18/08/2016
18/08/2016
18/08/2016
18/08/2016
18/08/2016

Demandas Teraputicas
1- Hipertemia
2- Risco de confuso aguda
3- Risco de desequilbrio electroltico relacionado a patologia
4- Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais
5- Risco para infeo

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

1-Hipertemia-Relacionada a patologia caracterizada por convulses e pele quente ao

toque.
2-Risco de confuso aguda-Risco de distrbios reversveis de conscincia, ateno,
cognio e percepo que ocorrem durante um breve perodo de tempo. Fator de risco
anormalidades metablicas- hemoglobina diminuda
3-Risco de desequilbrio eletroltico relacionado a patologia.
4-Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, relacionado por
fator biolgicos, caracterizado por dor abdominal.
5- Risco para infeo-Caracterizado por risco de ser invadido por organismos
patognicos.
.

PLANO DE CUIDADO
Diagnstico
De
Prioridades Objectivo
Enfermagem
1
Estabilizar
o
1.Hipertemia
padro
termorregulador

Resultado
Interveno

Profissional Horrio

Esperados
Padro
termorregu
or estabiliz

Usar medidas Branca

antitrmicas
como
arrefecimento
e
administraranti
pirtico como
a dipirona 1
amp(IM)
Proporcionar
Usar medidas Branca
medidas
de para eliminar a
forma
a convulso
melhorar
o
estado
de
conscincia do
paciente

8h:50

8h: 00

Convulso
eliminada

3. Risco de 3
desequilbrio
electroltico
relacionado
a patologia

Proporcionar
medidas para
eliminar
os
vmitos

Administrar
Branca
um
antiemtico(pr
ometazina 5ml
IM)

9h:00

Vmitos
eliminado

4. Nutrio 4
desequilibra
da: menos
do que as
necessidades
corporais

Eliminar a dor

Usar
Branca
medidas ,para
eliminar a dor
como
administrar
uma dipirona

10h:00

Dor
eliminadas

2. Risco de 2
confuso
aguda

5.Risco para 5
infeco

Prevenir o risco Trocar

a Branca
de infeo
brnula depois
de 72h

11:30minutos

OUTRAS EVOLUES DE ENFERMAGEM

1- EVOLUO DE ENFERMAGEM
No dia 17/08/2016 as 15h:30 paciente calma, orientada no tempo, espao e em pessoa
colaborante encontrada no leito em decbito dorsal. Sinais vitais, Temperatura: (T)
36,0C TA:85/65 mmHg, Pulso:170 bpm, FR30:rpm ,HB-3.g/dl.
2-EVOLUO DE ENFERMAGEM
No dia 18/08/2016 as 8h:00 paciente calma, consciente colaborante foi reavaliada os
sinais vitais T-38,0 foi feito arrefecimento e segundo de dipirona 0,4 ml o seu estado
geral e nutricional razovel.
3-EVOLUO DE ENFERMAGEM
No dia 18/08/2016 as 12h:00 paciente calma, consciente colaborante, orientada no
tempo e espao. Foi medicado, sem queixas, estado nutricional razovel.

Paciente
de risco
infeo

PRESCRICO DE ENFERMAGEM
DATA
HORA
18/05/15 8:00

PRESCRICO DE ENFERMAGEM

Repouso no leito/oferecer lenol ou cobertor para aquece-la

18/08/16 8:10
minutos Observar o estado de conscincia da paciente
18/08/16 8h-14h- Monitorizar os sinais vitais
22h
18/08/16 12h:00

Fazer refeio equilibrada, dar lquidos e sumos naturais

18/08/16 13h:30
minutos Promover o relacionamento interpessoal com a paciente
PRESCRIO TERAPUTICA DE ENFERMAGEM
18/08/16
8h-14h22h
6h-18h

Lactato de Ringer 80 ml+ComplexoB 6h-18h

Dipirona ( 2,5) ml sos
Artemeter (20g) ml 1/dia
Ampicilina (1g) 6h-14h-22h
Hemotransfuso (120 ml)

FARMACOTERAPUTICA
Drog
a

Aprese
ntao

Lacta 500 ml
to de
Ring
er

Dipir
ona

1g

Arte 20 mg
meter

Mecanismo
de Aco

Indica Contra
es
Indicaes

Reaes
Adversas

Lquido de
administra
o IV que
contm uma
soluo de
electrlitos
em
propores
semelhantes
quelas
contidas no
sangue
Actua
no
SNC
e
perifericame
nte,inibindo
a
cicloxigenas
e,que uma
enzima
fundamental
para
a
produo de
prostaglandi
nas,que por
sua
vez
contribuem
no processo
lgico(dor) e
pirtico(febr
e)
Atua como
rpida
destruio
do

Reidrata No descritos
o na
diarria
e
vmitos
,
reconstit
uio do
volume
sangun
eo

No descritos

Analges Hipersensibilida
ico
e de
antipiret
ico
Asma
analgesica

Anafilaticas/A
nafilactoides

Malaria

Intera
es
Medica
mentosa
No
descrito
s

Redu
o
dos
nveis
plasmti
cos de
ciclospo
rina.

Mulheres
Dor
na No
gravidas ou em barriga,
descrito
fase de lactao inflamao no s
local
da

plasmodium
devido
a
inibio da
sntese
proteica

injeo, falta
de
apetite,
nusea
e
vmitos

Com 2 ml
plexo
B

Hipovit Hipervitaminos
aminose es do tipo B
do
Comple
xo
B,
coadjuv
ante da
teraput
ica
antibact
eriana,
convale
scncia.
Dieta de
Ulceros
os
e
diabtic
os.
Estomat
ite,
glossite,
colite,
doena
celaca.

Dor
e No
vermelhido
descrito
no local de s
aplicao do
produto
em
alguns
pacientes,
choque
anafiltico.

Anpi 1g
cilina

Infece
s
por
bactria
s
no
produtor
as
de
betalact
amase.
Infecoe
s
do
trato
respirat
rio
superior
e

Nusea,
vmito,
diarreia
colite.
Reaes
alrgicas

Hipersensibilida
de as penicilinas
e
cefalosporinas.
Mononucleoses
infecciosas

Aument
e
a
e toxicida
de
do
metotre
xato e
reduz a
eficcia
dos
contrace
ptivos
orais.
Aument
a
a
probabil

inferior,
meninge
s, trato
gnito
urinrio.

DATA
18/08/16
18/08/16
18/08/16
18/08/16
18/08/16

HORA
8h
8:20
10h
11h
14:30

ANOTACAO DE ENFERMAGEM
Fez-se medicao
Paciente em estado de conscincia lucida
Avaliou-se os sinais vitais
Alimentao do paciente
Paciente no apresenta queixas

idade de
ocorrn
cia de
reaes
alrgica
a pele.

REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS

Diagnstico de Enfermagem, Lynda Juall Carpenito-Moyet, 13 Edio

Diagnstico de Enfermagem Da Nanda Internacional, Definies e Classificao, 20122014