ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA

DEFINICIN
La enfermedad inflamatoria plvica (EIP, tambin conocida por sus siglas en ingls
como PID) es una inflamacin causada por infeccin que abarca desde la cervix hasta
la cavidad prlvica. Sobre todo, se asocia a inflamacin de las trompas de Falopio, lo
que puede llevar a infertilidad, embarazo ectpico, y dolor plvico crnico. La etiologa
microbiana est vinculada a microorganismos de transmisin sexual, incluyendo
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, Mycoplasma genitalium, y
microorganismos asociados a la vaginosis bacteriana, predominantemente anaerobios.
El dolor plvico y la fiebre comnmente estn ausentes en las mujeres con EIP
confirmada, por lo cual los mdicos clnicos deben tomar en cuenta sntomas ms
leves, tales como secrecin vaginal anormal, metrorragia, sangrado postcoital, y
frecuencia urinaria, como posibles sntomas asociados a la enfermedad,
particularmente en mujeres con riesgo de infeccin transmitida sexualmente. El
diagnstico de EIP se basa en los hallazgos de inflamacin del tracto genital inferior
asociados a sensibilidad de los rganos plvicos. El tratamiento ambulatorio de EIP
leve a moderada debera incluir regmenes antibiticos bien tolerados, con actividad
contra los microorganismos asociados a EIP que comnmente se aislan, y por lo
general consiste en una cefalosporina de amplio espectro en conjuncin ya sea con
doxiciclina o azitromicina. La EIP clnicamente severa debera conducir a la
hospitalizacin y la realizacin de estudios de imagenologa para descartar un absceso
tubo ovrico, e implementar una antibioticoterapia parenteral de amplio espectro con
actividad contra una flora poli microbiana, particularmente de aerobios y anaerobios
gram negativos. El examen y tratamiento de infeccin por Chlamydia puede prevenir
la EIP.
La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es la infeccin aguda del tracto genital
superior, generalmente ascendente, a partir del cervix. Puede afectar nicamente al
tero, provocando una endometritis, pero esto es lo menos frecuente. Afecta ms
frecuentemente a rganos vecinos ocasionando:
Salpingitis.
Ooforitis.
Absceso tuboovrico.
Peritonitis plvica.
ETIOLOGA
Generalmente es una infeccin ascendente desde el cervix, (figura 1) a partir de:
ETS: cervicitis.
Infeccin polimicrobiana: vaginosis.
Interacciones oportunistas de flora comensal sobre una ETS.

Los dos grmenes ms importantes involucrados en la EIP son la Neisseria

Goenorrhoeae y la Chlamydia Trachomatis.
NEISSERIA:
Causa un tercio de los casos.
Aproximadamente el 15% de las mujeres que adquieren gonorrea endocervical va a
desarrollar EIP. Frecuentemente es asintomtica por lo que muy a menudo o no se
trata o se retrasa el tratamiento.
CHLAMYDIA:
Es la enfermedad de transmisin sexual ms comn y muy frecuentemente,
asintomtica. Responsable tambin de un tercio de los casos de EIP. Como el
gonococo, el 15% de las infecciones por Chlamydia causa EIP.
Otros grmenes estn involucrados, como los causantes de la vaginosis bacteriana,
algunas especies de micoplasma, y en otras muchas ocasiones, se debe a una
infeccin polimicrobiana.
FISIOPATOLOGA
El sistema inmune innato de la mucosa del tracto reproductivo de la mujer se
encuentra singularmente adaptado para facilitar las funciones fisiolgicas
especializadas que incluyen la menstruacin y la fertilizacin, al tiempo que elimina
patgenos ambientales amenazantes y sexualmente transmitidos. La vagina y la crvix
albergan diversas bacterias comensales en su estado normal, as como patgenos
potenciales cuando est presente la vaginosis bacteriana. A pesar de esta constante
exposicin a los microorganismos, las infecciones son relativamente poco comunes, lo
cual sugiere que hay una contencin efectiva o eliminacin eficiente de patgenos.
Los microorganismos de transmisin sexual Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis se han aislado del cuello, endometrio, y trompas de Falopio de mujeres
con endometritis histolgicamente confirmada y salpingitis visualmente confirmada.
Estos agentes se aceptan universalmente como agentes etiolgicos de la EIP. La
vaginosis bacteriana, una alteracin compleja de la microflora vaginal en la cual la flora
normal dominante de lacto bacilos es reemplazada por una microflora dominante de
anaerobios asociados a crecientes concentraciones de Gardnerella vaginalis y
micoplasmas genitales, est presente hasta en dos tercios de las mujeres con EIP. El
entorno microbiano de la vaginosis bacteriana se asocia a la produccin de diversas
proteasas mucolticas que parecen degradar el tapn mucoso y los antimicrobianos
naturalmente presentes por ejemplo, el inhibidor de la proteasa secretora de
leucocitos, inherentes a la mucosa del tracto genital. Esto potencia el desarrollo de
inflamacin cervical y puede facilitar una infeccin ascendente por microorganismos
cervicales y vaginales, dando como resultado endometritis y salpingitis. Los
microorganismos de la vaginosis bacteriana, particularmente los bacilos anaerobios
gramnegativos, estn asociados con inflamacin del tracto genital superior. Por lo
tanto, la vaginosis bacteriana no slo facilita la diseminacin ascendente de
microorganismos vaginales al interferir con las defensas del husped, sino que
tambin proporciona un inculo de microorganismos potencialmente patgenos. A a
etiologa microbiana de la EIP se la puede tambin conocer como poli microbiana, ya
que se han aislado bacterias anaerobias y aerobias facultativas con y sin N.
gonorrhoeae y C. trachomatis del tracto genital superior en hasta 70% de las mujeres
con EIP, y en contadas ocasiones se pueden aislar tambin patgenos respiratorios,

como Hemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, de las trompas de Falopio

de mujeres con salpingitis.
Recientemente ha vuelto a surgir el inters en el patgeno de transmisin
sexual Mycoplasma genitalium como una posible causa de EIP. Haggerty y
colaboradores reportaron la detectacin de M genitalium en la endocrvix, el
endometrio, o ambos, en 14% de mujeres con EIP no gonoccica ni clamidiana, y el
microorganismo se ha aislado de las trompas de Falopio de una paciente con
salpingitis confirmada visualmente. La EIP asociada a M. genitalium parece
presentarse con sntomas clnicos leves, similares a losde la EIP clamidiana.
Hay poca o ninguna morbilidad a largo plazo asociada con cervicitis o endometritis sin
la asociacin concurrente de salpingitis, pero cuando la inflamacin inducida por la
infeccin alcanza las trompas de Falopio, se presenta una degeneracin epitelial y
deciliacin de las clulas ciliadas a lo largo de la mucosa de la trompa de Falopio
relacionada con un infiltrado de clulas inflamatorias de la submucosa. Se presenta un
edema asociado de la trompa de Falopio que incrementa la aglutinacin intraluminal,
la cual ocurre con la endosalpingitis, y conduce al taponamiento de la(s) trompa(s) de
Falopio comprometida(s). Esto produce una trompa de Falopio disfuncional, parcial o
totalmente obstruida, causando infertilidad o embarazo ectpico. La peritonitis se
caracteriza por un exudado fibrinoide sobre las superficies serosas del tero, trompas,
y ovarios que lleva a una aglutinacin de las trompas, ovarios, intestino, y mesenterio
a las estructuras plvicas, y entre s. Esta aglutinacin evoluciona a un padecimiento
plvico por adherencias tanto muy delgadas como gruesas; lo que es una causa bien
conocida de dolor plvico.
CAUSAS
La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es una infeccin causada por bacterias.
Cuando las bacterias de la vagina o el cuello uterino viajan hasta el tero, las trompas
de Falopio o los ovarios, esto puede causar una infeccin.
La mayora de las veces, la enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es causada por las
bacterias de clamidia y gonorrea. Estas son infecciones de transmisin sexual (ITS).
Tener relaciones sexuales sin proteccin con alguien que tenga una infeccin de
transmisin sexual puede causar EIP.
Las bacterias tambin pueden penetrar en el organismo durante un procedimiento
mdico como:

Parto

Biopsia del endometrio (extirpar un pequeo pedazo del revestimiento del tero
para analizarlo en busca de cncer)

Insercin de un dispositivo intrauterino (DIU)

Aborto espontneo

Aborto electivo o teraputico

En los Estados Unidos, cerca de 1 milln de mujeres presenta enfermedad inflamatoria

plvica anualmente y alrededor de 1 de cada 8 adolescentes sexualmente activas
presentar esta enfermedad antes de los 20 aos.

Usted es ms propensa a desarrollar EIP si:

Tiene un compaero sexual masculino con gonorrea o clamidia.

Tiene relaciones sexuales con muchas personas diferentes.

Ha tenido una infeccin de transmisin sexual (ITS).

Ha tenido recientemente EIP.

Le han puesto recientemente un DIU.

Ha tenido actividad sexual antes de los 20 aos.

SNTOMAS
Entre los sntomas ms comunes de la EIP se pueden mencionar:

Fiebre

Dolor o sensibilidad en la pelvis, la parte baja del abdomen o la regin lumbar

Secrecin vaginal con color, consistencia u olor anormal

Otros sntomas que pueden ocurrir con la EIP:

Sangrado despus de la relacin sexual

Escalofros

Sentirse muy cansada

Dolor al orinar

Miccin frecuente

Clico menstrual que duele ms de lo habitual o dura ms de lo normal

Sangrado o manchado inusual durante el periodo

Inapetencia

Nuseas

Vmitos

Ausencia de la menstruacin

Relaciones sexuales dolorosas

Usted puede tener una EIP y no presentar sntomas. Por ejemplo, la clamidia puede
causar EIP sin sntomas. Las personas que experimentan un embarazo
ectpico o infertilidad a menudo padecen EIP causada por clamidia. Un embarazo
ectpico es cuando el vulo crece por fuera del tero. Esto pone en peligro la vida de
la madre.

DIAGNSTICO
Hay conceptos nuevos que tenemos que tener en cuenta.
La EIP es una entidad muy amplia, que puede comprender desde la presencia de
nicamente endometritis a la sepsis intraabdominal.
Hay varios goldstandars empleados para establecer el diagnstico porque ninguno
de ellos es suficientemente adecuado en solitario.
Ninguno de los criterios diagnsticos o test para confirmar la EIP tienen suficiente
especificidad y sensibilidad.
Los criterios ms especficos son:
Biopsia endometrial con evidencia histopatolgica de endometritis
Ecografa Transvaginal o Resonancia Magntica
Nuclear que demuestren lquido en las trompas con o sin lquido libre peritoneal o
masas tuboovricas.
Laparoscopia que demuestre patologa o adherencias.
Retrasar el diagnstico supone empezar tarde el tratamiento, con mayor posibilidad de
aparicin de secuelas, por lo que en muchas ocasiones debemos empezar con la
administracin de antibitico de forma emprica.
El Center for Disease Control (CDC) recomienda comenzar tratamiento antibitico en
mujeres con dolor abdominal y uno de los siguientes sntomas o signos.
Dolor a la movilizacin durante el tacto bimanual.
Fiebre (>38).
Leucocitosis y/o desviacin izquierda.
Flujo anormal vaginal o cervical.
Presencia de abundantes leucocitos en las secreciones vaginales.
VSG y/o PCR elevadas.
Infeccin endocervical por Chlamydia o Neisseria.
Debemos completar el estudio con otras pruebas:
Hemocultivo (baja rentabilidad).
Test de gestacin.
Descartar embarazo ectpico.
EIP en gestantes es criterio de ingreso.

 Diagnstico de otras ETS.

Sfilis, Virus Inmunodeficiencia Humana, Virus
Hepatitis B, Trichomonas.
Estudio de Infeccin Tracto Urinaria.
Sedimento.
Cultivo.
Diagnstico diferencial
Gastrointestinales.
- Apendicitis, colecistitis, estreimiento, gastroenteritis aguda.
Renales:
Cistitis, pielonefritis, litiasis.
Obsttricos/Ginecolgicos:
Dismenorrea, embarazo ectpico, embarazo intrauterino complicado, quiste de
ovario o torsin ovrica.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EMPRICO
El retraso en el diagnstico y tratamiento AUMENTA la aparicin de secuelas.
No se reconocen muchos episodios que cursan con signos inespecficos como
sangrado anormal, dispareunia y flujo vaginal.
El tratamiento emprico NO perjudica a las otras causas de dolor abdominal bajo.
A QUIEN Y CUANDO TRATAR
Mujeres jvenes sexualmente activas o con riesgo para
Enfermedad Transmisin Sexual, que presentan dolor abdominal bajo o plvico, una
vez descartadas otras causas, y que presentan dolor con la movilizacin uterina en el
tacto bimanual.
CONSIDERACIONES GENERALES
Debemos emplear antibiticos de amplio espectro, que sean efectivos frente a
Neisseria y Chlamydia.
En determinadas ocasiones, que comentaremos ms adelante, considerar antibiticos
que cubran anaerobios.
Siempre iniciar tratamiento tan pronto como sospechemos el diagnstico.

TRATAMIENTO
En los distintos metaanlisis que se han realizado no se han encontrado diferencias
significativas entre los distintos regmenes de tratamiento. Emplearemos la pauta ms
conveniente en funcin del coste, conveniencia en la va de administracin, alergia o
resistencia del germen.
No se recomiendan las quinolonas por la elevada resistencia de la N.gonorrhoeae.
La duracin del tratamiento nunca se ha examinado sistemticamente, pero la CDC
sigue manteniendo 14 das de tratamiento. El problema es el escaso cumplimiento por
parte de las pacientes (slo el 31% lo cumplen correctamente).
La mayora lo toman de forma discontnua (41%) y el 28% restante, directamente no
se lo toman.
Solo hay un estudio de 821 pacientes con clnica de salpingitis, que comprob que a
los 10 das de tratamiento con penicilina persista la salpingitis.
Las mujeres que hacen tratamiento ambulatorio deben ser revisadas a las 48-72h.
El tratamiento iv hay que mantenerlo hasta las 24 horas de mejora y posteriormente
pasar a oral, hasta completar los 14 das de tratamiento.
Es recomendable aadir metronidazol en las siguientes condiciones:
Cuando hay un absceso plvico.
Si la infeccin est causada por Trichomona vaginalis o vaginosis bacteriana.
Y si existen antecedentes de instrumentacin ginecolgica 2 3 semanas antes.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
La mayora de las veces se puede hacer el tratamiento de forma ambulatoria (estudio
PEACH) pero precisa ingreso siempre que:
No podamos descartar un proceso quirrgico (apendicitis).
Gestantes.
No haya respuesta al tratamiento oral.
No seguimiento o no tolerancia del tratamiento oral.
Enfermedad severa,nuseas y vmitos, fiebre elevada.
Absceso tuboovrico.
Situaciones especiales:
Adolescentes y mayores de 35 aos:
Los criterios para la hospitalizacin son los mismos que en otros grupos de edad.

No hay evidencia de que se beneficien del tratamiento hospitalario.

Gestantes:
En primer lugar lo que hay que hacer es excluir el embarazo ectpico.
Tener en cuenta la toxicidad de los frmacos.
Suele ocurrir un fallo en la implantacin (en gestaciones muy tempranas, previo test
positivo).
La EIP en una gestacin intratero es muy infrecuente pero cursa con elevada
morbilidad materno-fetal.
Precisa ingreso y tto iv.
Portadoras de DIU
No hay que retirar el DIU cuando diagnosticamos un episodio de EIP. De hecho, en
aquellas mujeres que no requieren hospitalizacin es contraproducente. Se retira slo
cuando los sntomas se han resuelto, o bien, si a las 72 horas no ha habido mejora,
adems de replantearnos el diagnstico.
La tasa de fallo de tratamiento y recurrencia de EIP en mujeres que continan usando
DIU es desconocida.
Tambin existe asociacin entre el dispositivo intrauterino y la actinomicosis plvica,
que puede presentarse como masas plvicas, prdida de peso y sndrome
constitucional.
La sla presencia de actinomyces en un cultivo vaginal no justifica su tratamiento, ya
que puede formar parte de la flora vaginal normal. Lo que nos determina el tratamiento
es la presencia o no de sntomas (fiebre, dolor abdominal o sangrado vaginal).
Los antibiticos empleados habitualmente en el tratamiento de la EIP tienen actividad
frente al Actynomices.
Mujeres infectadas por VIH
Deberamos ofrecer realizar el test de VIH una vez diagnosticada la EIP.
Presentan sntomas similares a las no infectadas, aunque es ms probable la
formacin de abscesos tuboovricos.
Tienen igual respuesta a los antibiticos, oral y parenteral.
Los hallazgos microbiolgicos son parecidos: Mycoplasma hominis, Candida albicans,
Estreptococo y HPV.
Slo requiere ingreso la enfermedad severa o cuando existe inmunodepresin.
Las pautas de tratamiento sern individualizadas por la posible interaccin con los
antirretrovirales.

TRATAMIENTO DE LA PAREJA
En primer lugar, descartar y tratar una ETS, si tuvo relaciones 60 das antes al
episodio de EIP.
Tener en cuenta que las infecciones por Chlamydia y Neisseria frecuentemente son
asintomticas y que una pareja sin tratar, es causa de reinfeccin de la paciente.
Iniciar tratamiento emprico a la pareja frente a estos grmenes.
SEGUIMIENTO
Se debe demostrar mejora a los 3 das de iniciado el tratamiento.
Si no es as ingresar a la paciente para comenzar tratamiento parenteral.
Revisar el diagnstico, y realizar una laparoscopia diagnstica si es preciso.
Realizar una revisin al mes.