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Seores

JUECES CIVILES y/o PENALES DE _________________ (REPARTO)


E. S. D.

REFERENCIA: ACCIN DE TUTELA


ACCIONANTE: ________________________________
ACCIONADO: ________________________________

1.

IDENTIFICACIN DE LAS PARTES

__________________________________, mujer, mayor de edad, identificada con


la cdula de ciudadana nmero _________________ expedida en
________________________ domiciliada en la ciudad de __________________,
con residencia en la _______________________________
de esta misma
localidad (Tel. _______________), actuando en mi propio nombre, me permito
interponer
ACCION
DE
TUTELA,
contra
la
Empresa
_________________________ Representada legalmente por su Gerente o por
quien haga sus veces en el momento de la notificacin para que mediante
los tramites propios de dicho proceso estatuido en el artculo 86 de la
Carta poltica y el Decreto 2591 de 1991 se me amparen los derechos
fundamentales
que me asisten
a LA SALUD, A LA VIDA EN
CONDICIONES DIGNAS Y JUSTAS, LA INTEGRIDAD PERSONAL, LA
SEGURIDAD SOCIAL, y los dems que considere el Honorable seor Juez
que estn siendo conculcados flagrantemente , con el accionar del
representante legal de la accionada.
2.

MANIFESTACION JURADA

Bajo juramento declaro que la presente solicitud la hago con fundamento


en los parmetros establecidos por la Honorable Corte Constitucional, y el
articulo 37 del Decreto 2591 de 1.991 y que esta misma peticin no la he
presentado en otros juzgados o tribunales de la jurisdiccin constitucional
Con estas manifestaciones quiero dejar sealado que no estoy actuando
de manera temeraria.
3. COMPETENCIA
Son ustedes competentes, Honorables Seores Jueces, para conocer del
asunto, conforme lo normado en el numeral 2 del artculo 1 del Decreto
1382 de 2000 por la naturaleza de los hechos
4.

MOTIVO DE LA PETICION

La presente accin tiene como fundamento buscar el amparo por parte de


la Jurisdiccin Constitucional de mis derechos fundamentales a LA
SALUD, A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS Y JUSTAS, LA
INTEGRIDAD PERSONAL, LA SEGURIDAD SOCIAL, los cuales estn
resultando conculcados con la decisin implementada por COOSALUD

E.P.S. de no autorizarme la CIRUGIA BARIATRICA denominada SLEEVE


GASTRICO, la cual mejorara mi CALIDAD DE VIDA , debido a que llevo
ms de ________(____) aos de Evolucin caracterizada por aumento de
peso, dolor y edema en la rodilla izquierda, agotamiento constante, edema
en miembros inferiores y adormecimiento de brazos y piernas, por lo que el
mdico tratante me diagnostic el padecimiento llamado OBESIDAD
MORBIDA, por lo que recomend la
prctica de una CIRUGA
BARIATRICA (SLEEVE GSTRICO).
5.

RELATO DE LO SUCEDIDO HASTA LA INTERPOSICION DE LA


PRESENTE TUTELA

5.1.- Soy MADRE CABEZA DE FAMILIA, con dos hijos menores de edad y
me encuentro afiliada al Rgimen Subsidiado en salud, en un principio en
la ____________________, pero por la Liquidacin de sta fui trasladada a la
entidad accionada, desde el mes de __________________de 2.01.
5.2.- Me he realizado todos los exmenes de laboratorio y he acudido a los
mdicos Especialistas, recomendados por el procedimiento establecido a
fin de evaluar mi estado de salud, el cual detallo a continuacin:
Fecha

Peso

IMC

Especialista /
Diagnstico

Tratamiento

10/11/2015 106

38.37

Internista
/Obesidad

Remisin Nutricionista / Endocrinlogo/


Bariatrico

02/12/2015 107

38.37

Endocrinlogo
/Obesidad

Remisin Medico Bariatrico

17/03/2016 107

38.37

Medico
Baritrico
/Obesidad

Autorizacin
otorgada
por
COOSALUD/Remisin
a
Medicina
Interna / Nutricionista y Psiquiatra/
solicitud de exmenes preoperatorios

5.3.- Se han detectado en mi persona, comorbilidades asociadas a la


obesidad, como EDEMA DE RODILLA IZQUIERDA y DOLENCIAS que
empeoran con la recurrencia de la enfermedad como HIPERTENSION
ARTERIAL, enfermedades OSTEOARTICULARES, sndrome de Colon
Irritable, gastritis, estreimiento y otras que no han sido confirmadas pero
que aparecen como impresin diagnstica como APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEO, REFLUJO GASTRO ESOFGICO, INTOLERANCIA A LAS
POSICIONES DE CUBITO DORSAL
y VENTRAL,
TRASTORNOS
DERMATOLGICOS, sin mencionar el menoscabo de mi autoestima y
capacidad profesional por el deterioro de mi imagen personal que conlleva
otros riesgos psicosociales.
5.4.- Me he realizado el trmite completo desde el punto de vista Mdico
Cientfico como candidata a realizarme el procedimiento CIRUGA
BARITRICA: SLEEVE
GASTRICO POR LAPAROSCOPIA y fui
evaluada por COOSALUD E.P.S., encontrndome apta la realizacin de la
misma, sin embargo, no se ha programado dicha ciruga a pesar de haber
cumplido con el protocolo exigido para ello y de haber sido remitida al

CIRUJANO BARITRICO, tal como


preoperatorios que me realizado del cual
Fecha

Peso

IMC

lo

describe

los

exmenes

Especialista / Diagnstico

Tratamiento

05/05/2016

108

Psiquiatra/Obesidad
Mrbida / depresin

Valoracin Pre quirrgica

26/05/2016

106

Nutricionista/Obesidad

Valoracin Pre quirrgica

09/06/ 2016

108

23/06/2016

108

03/08/2016

108

38.72

Medicina Interna/ Obesidad/


DX crnico

Valoracin Pre quirrgica

Medico Bariatrico

Ciruga Bariatrico /sleeve


gastrico

Nutricionista/Obesidad
/Exceso de Caloras

Nutricionista/Obesidad

5.5.- Soy una persona de solo 34 aos y dos (2) meses con diagnstico de
OBESIDAD MRBIDA, como consecuencia tengo problemas de
HIPERTENSION ARTERIAL, con graves complicaciones a nivel
osteoarticular, debido a esto mi vida se encuentra en riesgo, y existe una
gran afectacin de mi desarrollo personal y profesional, de igual manera,
tengo dos hijos menores de edad, que dependen de mi como sustento
material y emocional, conociendo las altas tasas de mortalidad asociadas a
la obesidad y la gran posibilidad de sufrir discapacidad a mediano plazo,
deseo seor juez no llegar a faltarles, sino poder brindarles un ambiente
normal para su desarrollo, ya que actualmente no puedo ni siquiera jugar
con ellas o levantarlas en brazos sin dificultad.
5.6.- He agotado los mtodos para intentar bajar de peso, como se puede
observar en el resumen de mi historia clnica asociada, he asistido a
nutricionistas, endocrinlogos, he recibido tratamiento farmacolgico y
entrenamiento fsico hasta donde mis dolencias lo han permitido y no he
logrado conseguir dicho objetivo de salud, no he presentado prdida de
peso, por el contrario he subido ostensiblemente de peso.
5.7.- Tal como queda explicado en la historia clnica que adjunto y en la
orden
de
ciruga
dada
por
el
Mdico
Baritrico
____________________________________, se considera de vital importancia
para mi salud y bienestar, la realizacin de la ciruga denominada
CIRUGA BARITRICA: SLEEVE GASTRICO POR LAPAROSCOPIA
dada mi enfermedad y diagnostico como obesidad severa, que al no
solucionarse pone en grave peligro mi vida, vulnerndose el derecho
fundamental a la salud y la vida digna, y al derecho que en su conexidad
tiene con la salud y la seguridad social a la cual me hallo afiliada.
5.8.- Finalmente deseo exponer, seor Juez, ni mi familia ni yo poseemos
los medios econmicos para asumir el costo de dicha CIRUGA
BARITRICA: SLEEVE
GASTRICO POR LAPAROSCOPIA, ni el
tratamiento a seguir ya que los costos son muy altos y adems las
medicinas que debo consumir despus del procedimiento quirrgico
tambin son excesivamente costosas y no podra cubrirlas ya que
actualmente y hace aproximadamente dos aos me encuentro sin empleo

y si contara con uno, el nivel de los ingresos no seran suficientes para


cubrir los gastos.
5.9.- Es de mi convencimiento, dado el asesoramiento mdico que he
tenido por los profesionales de la salud que me han atendido gracias a las
remisiones realizadas por ________________________________ E.P.S. para el
tratamiento de enfermedades articulares, que el manejo de la obesidad,
aportara de manera significativa y contundente a la disminucin y manejo
eficaz de mis dolencias, siendo necesario un abordaje integral que permita
tratar la obesidad al mismo tiempo que se tratan mis dems
enfermedades.
5.10.- _________________________________, al negarme la AUTORIZACION
para la CIRUGA BARITRICA: SLEEVE
GASTRICO POR
LAPAROSCOPIA, olvida las condiciones bajo las cuales el Estado da a los
particulares participacin en la prestacin del servicio de salud y esto es,
con sujecin a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad,
segn lo dicta la Constitucin, y con calidad de la atencin entendida
como lo expone la resolucin 5261 de 1994 del Ministerio de Salud es
decir con sus caractersticas de oportunidad, agilidad, accesibilidad,
continuidad, suficiencia, seguridad, integralidad e integridad, racionalidad
lgico-cientfica, costo-efectividad, eficiencia, humanidad, informacin,
transparencia, consentimiento y grado de satisfaccin de los usuarios. No
cumplindose esto, con el actuar de la Entidad, busco en usted su
Seora, represente la direccin, coordinacin y control del Estado, que
como garanta, la Carta Mxima nos otorga.
6. DERECHOS CONSTITUCIONALES FUNDAMENTALES AFECTADOS
Entre los derechos constitucionales vulnerados con la accin del
Representante Legal de COOSALUD E.P.S. sobresalen los derechos
fundamentales: LA SALUD, A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS Y
JUSTAS, LA INTEGRIDAD PERSONAL, LA SEGURIDAD SOCIAL entre
otros, consagrados en los artculos 11,48 y 49 de la Constitucin Poltica
7. PRETENSIONES PRINCIPALES
En consecuencia y con fundamento en los hechos expuestos, solicito a su
Despacho que mediante Sentencia DE TUTELA, de conformidad con lo
previsto en los decretos reglamentarios 2591 de 1991 y 306 de 1992, y de
conformidad con las leyes 82 de 1993, 790 de 2002, del decreto 190 de
2003, invoco su proteccin Seor (a) Juez para que, haciendo uso de sus
facultades y en concordancia con el artculo 86 de la constitucin poltica,
acte en defensa y garanta de mis derechos fundamentales, los cuales se
han visto vulnerados y haga posible la prestacin de un servicio que
propenda por la vida, la integridad fsica, la salud y la seguridad social, en
un marco de eficiencia y eficacia, por encima de los intereses econmicos
de la entidad; por lo tanto solicito se declare y ordene:
7.1. AMPARAR mis derechos fundamentales LA SALUD, A LA VIDA EN

CONDICIONES DIGNAS Y JUSTAS, LA INTEGRIDAD PERSONAL, LA


SEGURIDAD SOCIAL, como afiliada al sistema de Seguridad Social,
rgimen Subsidiado a travs de la entidad promotora de salud COOSALUD

E.P.S. vulnerados
autorizacin de
recomendada por
salud en cuanto a

por el actuar de su Representante legal, al negarme la


la CIRUGIA BARIATRICA (SLEEVE GASTRICO),
el mdico tratante , para aliviar mis padecimientos de
la OBESIDAD MORBIDA que padezco.

7.2. En consecuencia de lo anterior, srvase ORDENAR a la entidad


accionada que realice y asuma el pago ntegro del procedimiento ordenado
y debidamente justificado por el cirujano especialista en Obesidad Dr.
_________________________________________
denominado
CIRUGA
BARITRICA: SLEEVE GASTRICO POR LAPAROSCOPIA.
7.3.- Se ORDENE en forma inmediata a ____________________ E.P.S. que
me preste de manera integral y continua, todos los servicios requeridos,
como exmenes diagnsticos pre y post quirrgicos, citas mdicas,
medicamentos no POS necesarios durante y despus de la ciruga,
terapias, procedimientos que durante el proceso de la ciruga resulten
necesarios y operaciones que por motivo de la Obesidad se requieran
posterior a la ciruga, tratamientos con el grupo de apoyo de la entidad
hospitalaria de la obesidad para culminar exitosamente el proceso y
dems que sean necesarios para el restablecimiento de mis derechos.
7.4.- En dado caso que dicho tratamiento quirrgico, no se pueda realizar
en esta ciudad, le solicito seor Juez, ORDENE en forma inmediata a
___________________________ E.P.S. se expida la respectiva remisin, hacia
la clnica y ciudad correspondiente, para lo cual deber cancelar todos los
gastos hospedaje, alimentacin y transporte, en que incurra la suscrita
como paciente tutelante y la persona que me sirva como acompaante.
8. FUNDAMENTOS DE DERECHO Y JURISPRUDENCIALES
Teniendo en cuenta los hechos anteriormente narrados, comedidamente
me permito solicitarle seor Juez, se sirva tener en cuenta los siguientes
fundamentos de derecho:
Constitucin Poltica de Colombia:
Prembulo, Captulo I Ttulo I artculos 1, 2, 4, 5, 6, Ttulo II artculo
11, 12 y 13 Captulo II, artculos 48, 49, Captulo IV, artculos 86 y
94.
Normativas
Numeral 9 Art. 153 Ley 100 de 1993, que manifiesta sobre la calidad
como regla rectora del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Artculos 16 , 17 y 22 de la Resolucin 5261 de agosto 05 de 1994,
proferida por el Ministerio de Salud y de Proteccin social.
Jurisprudenciales
La Honorable Corte Constitucional ha sido prolifera, en cuanto al
Principio de continuidad y eficiencia del servicio como las Sentencias T406 de 1993, fechada el da veinticuatro (24) de septiembre de 1993, con
Ponencia del Magistrado Doctor Alejandro Martnez Caballero y la T-011

de diecisis (16) de enero de dos mil cuatro (2004) con Ponencia del
Magistrado,Doctor Rodrigo Escobar Gil
9.MEDIDA PROVISIONAL
Para qu cese la transgresin de mis derechos fundamentales solicito
Seor(a) Juez como medida provisional se sirva ordenar a COOSALUD
E.P.S., me autorice y programe en el trmino de las siguientes 48 horas la
CIRUGA BARITRICA: SLEEVE GASTRICO POR LAPAROSCOPIA.
y todos los procedimientos y exmenes necesarios para llevarla a cabo.
10.

PRUEBAS

En orden a establecer, los puntos relacionados con los hechos de la


ACCION DE TUTELA, y para darle firmeza a las pretensiones, me permito
solicitar a su honorable despacho la prctica de las siguientes pruebas
para que se tengan como incorporadas al proceso y se valoren en su
debida oportunidad:
Documentales
10.1.- Historia clnica de Nutricionista del 26 de mayo de 2016 y 3 de
agosto correspondientes a cuatro (4) folios.
10.2.- Historia clnica de Mdico Internista (1) folio.
10.3.- Historia clnica de Mdico Psiquiatra (2) folios.
10.4.- Historia clnica de Medico bariatrico del 17 de marzo y 23 de junio
de 2016. (6) folios
10.5.- Orden para el Procedimiento de CIRUGA BARITRICA: SLEEVE
GASTRICO POR LAPAROSCOPIA del 23 de junio de 2016 (1) folio.
10.6.- Formato de negacin de servicio de salud o medicamentos de
_________________ de fecha ____________________ (1) folio.
11.

NOTIFICACIONES

Para Asegurar la efectiva vigencia del principio de contradiccin. La


defensa en juicio de la persona y los derechos, se exige certeza en el
conocimiento de las actuaciones posibilitando de esta forma la
controversia judicial, por lo tanto las partes recibiremos las notificaciones
de la siguiente manera:
Parte accionante
_______________________________, recibir las notificaciones en
la
_________________________________________ (Tel. _______________________), en la
ciudad de ________________. e. mail: ________________@hotmail.com

Parte accionada
Calle
________

Nro.

___________

Bo.______________telfono

______________________ e. mail:

notificacionjudicial@__________com en la ciudad

de ____________

Cordialmente,

LUISANA AMALIA MEJIA ALVAREZ.


C.C. No. 49.716.596 expedida en Valledupar

Copia Nro. 1
Para el Traslado de la
tutela

Copia Nro. 2
Para el Archivo del
Juzgado

Copia Nro. 3
Para Tomar el recibido
de la Accin de Tutela