PEMERINTAH KABUPATEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH .

Jl. . Telp.. Fax.
Email : ..
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ................................
KABUPATEN ..
NOMOR : ..
TENTANG
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ..
KABUPATEN ..
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ..................................,
Memperhatikan

Surat permohonan mendapatkan Kewenangan Klinik oleh

dr. ....................................

Menimbang

a.
b.
c.

Mengingat

1.
2.
3.
4.
5.

bahwa setiap staf medis fungsional wajib memiliki kewenangan klinis

dalam melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
bahwa kewenangan klinis diberikan atas dasar kompetensi yang dimiliki
staf medis fungsional;
bahwa pemohon, berdasarkan rekomendasi dari Komite Medik, dinilai
telah memiliki kompetensi untuk diberikan kewenangan klinis.
Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan No. 512 MENKES/PER/IV/2009 tentang
Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;
Peraturan Menteri Kesehatan No. 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN:

Menetapkan

KESATU

Kewenangan Klinik (Clinical Privilege) atas nama:

dr. ...............................................
Status: dokter umum / dokter gigi / dokter spesialis .............................../
dokter gigi spesialis .................................

KEDUA

Mensahkan daftar rincian kewenangan klinis (Clinical Privilege) sebagaimana

tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
ketetapan ini, untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit Umum
Daerah ..

KETIGA

Mengijinkan yang bersangkutan melakukan tindakan klinis di Rumah Sakit

Umum Daerah sesuai dengan daftar rincian kewenangan
klinis terlampir.

KEEMPAT

Keputusan ini berlaku 2 (dua) sejak tanggal ditetapkan, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
pada tanggal

:
: ..

DIREKTUR RSUD ..,

..