(Pratique Dentaire) Yvon Roche-Risques Médicaux Au Cabinet Dentaire en Pratique Quotidienne-Elsevier Masson (2010)

Risques mdicaux au cabinet dentaire
en pratique quotidienne
Chez le mme diteur
Dans la collection Techniques dentaires :

Techniques analgsiques cranio-cervico-faciales, par J.-F. Gaudy, C-D. Arreto, S. Donnadieu, 2009,
264 pages.
Orthodontie de ladulte, par P. Canal et A. Salvadori, 2008, 296 pages.
Greffes osseuses et implants, par A. Seban, 2008, 272 pages.
Limplantologie non enfouie, par G. Aouate, 2008, 288 pages.
Photographie numrique mdicale et dentaire, par L. Ben Slama, C. Chossegros, 2008, 206 pages.
Lefficacit en implantologie, par H. Berdugo, 2007, 176 pages.
Atlas danatomie implantaire, par J.-F. Gaudy, 2006, 296 pages.
Russir les implants dentaires, par E. G. Bartolucci, C. Mangano, 2006, 224 pages.
Autres ouvrages :
Codes de la relation dentiste-patient, par A. Amzalag, 2007, 136 pages.
Parodontologie, par H. F. Wolf, E. M., K. H. Rateitschak, 2005, 544 pages.
Anatomie dentaire, par A. Lautrou, 1998, 272 pages.
Pratique dentaire
Risques mdicaux
au cabinet dentaire
Identification des patients
valuation des risques
Prise en charge : prvention et prcautions
Yvon Roche
Professeur des Universits - Praticien hospitalier
Universit Paris Diderot-Paris 7
Hpital Htel-Dieu, Paris
DANGER
LE
PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE
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particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du photo-copillage.
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2010, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-70866-4
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Photocomposition : SPI Publisher Services, Pondichry, Inde
Imprim en Italie par LegoPrint, Lavis (Trento)
Dpot lgal : fvrier 2010
C. Jennefors
Sko et Paulus
tous les tudiants
Nos remerciements sadressent tout particulirement A. Ligot pour sa disponibilit

et son efficacit qui ont permis la publication de cet ouvrage
Introduction
Si ces deux dernires dcennies, la pratique quotidienne de la chirurgie dentaire a normment
volu sur le plan technique, elle sest aussi considrablement diversifie et surtout complexifie
tout particulirement en ce qui concerne le profil
mdical des patients. En effet, la prise en charge
de patients polymdiqus prsentant une ou plusieurs pathologies mdicales sous-jacentes occupe
chaque jour une place plus consquente dans
lexercice du praticien.
La rduction de la prvalence de nombreuses
maladies, le traitement de certaines pathologies ou
lamlioration de leur pronostic, attribuables aux
progrs de la mdecine tant dans le domaine de
la prvention que des nouvelles thrapies, expliquent en partie le nombre grandissant de patients,
le plus souvent qualifis de patient risques,
que rencontre aujourdhui quotidiennement le
chirurgien-dentiste dans sa pratique.
De plus, ces progrs, conjugus aux avances
scientifiques et technologiques, se traduisent
aussi par une augmentation constante de lesprance de vie. Ce qui a, entre autres, favoris
lmergence et le dveloppement de plus en plus
important dune frange ge de la population,
aux besoins spcifiques accompagnant le bnfice de la longvit. Quand on sait que quatre personnes sur cinq ges de plus de 65 ans
prsentent au moins une pathologie chronique
majeure, qu ce jour 20 % de la population
a plus de 65 ans, quen 2030, un tiers de la
population aura plus de 60 ans et que chaque
personne ge de 65 75 ans prend quotidiennement 3,3 mdicaments (4,6 aprs 85ans), on
comprend lincidence de cette ralit sur lexercice quotidien et le challenge majeur que constitue la prise en charge de cette population, ce qui
ncessite le plus souvent une adaptation et/ou

une limitation des schmas thrapeutiques.
Enfin, lapparition, la progression ou la rmergence de certaines pathologies, comme cest
respectivement le cas de linfection par le VIH,
de la maladie dAlzheimer ou de la tuberculose,
auxquelles sont gnralement associs polymdications, problmes mdicaux multiples et/ou
facteurs socio-conomiques, ont aussi particip
laugmentation des patients dits risque.
En fait, le praticien, en tant que responsable des
soins quil donne ses patients, doit avoir les
connaissances et lexpertise pour assurer ces soins
chez tous ceux qui en font la demande quel que
soit leur classe dge et quel que soit leur statut
social, conomique et mdical. Prodiguer des
soins appropris et de qualit, en toute scurit,
dans le cadre de lexercice quotidien de la chirurgie
dentaire et qui plus est, de plus en plus frquemment, aux patients prsentant un risque mdical
sous-jacent, ncessite des connaissances mdicales
de plus en plus tendues. Sil va de soi que laptitude du praticien reconnatre et interprter les
signes principaux des maladies les plus frquentes
est sans aucun doute dun bnfice considrable
pour le patient en termes de dpistage, de prvention ou lors dune urgence mdicale au fauteuil,
il va aussi de soi que des connaissances mdicales
sont indispensables pour pouvoir valuer chaque
patient candidat des soins afin que tout risque
mdical soit identifi et prvenu. Cette prvention, qui repose sur la prise de prcautions et sur
des actes adapts, peut ncessiter, dans certains cas,
une consultation mdicale, notamment lorsquun
diagnostic de prsomption a t pos chez des
patients pouvant se prsenter avec des signes et
symptmes associs des problmes mdicaux
XVI
Risques mdicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne
non diagnostiqus. Des informations incompltes

et/ou confuses issues de linterrogatoire mdical
du patient ncessiteront, quant elles, un entretien avec le praticien traitant du patient.
Le praticien doit connatre non seulement les
pathologies mdicales les plus frquentes et tout
particulirement celles pouvant se manifester au
niveau de la cavit buccale mais aussi leur impact
sur les soins et/ou limpact des soins sur celles-ci.
Par ailleurs, certaines pathologies ayant pour premire expression clinique la cavit buccale, tel le
sida, ou se rvlant au cours des soins (comme
certaines hmopathies), peuvent permettre au
praticien didentifier une maladie potentielle,
jusqualors non diagnostique, confrant celui-ci
un rle indiscutable dans le dpistage de certaines
pathologies. Ce rle de dpistage et/ou de prvention sexerce non seulement par lvaluation
des signes vitaux (tels que la mesure de la pression
artrielle) qui simpose dans le cadre de certaines
pathologies, mais aussi travers la prescription
de certains examens complmentaires (glycmie, numration/formule sanguine). De plus,
le praticien doit toujours avoir lesprit que de
nombreux patients sont sous traitements mdicamenteux dont la pharmacologie et les interactions
potentielles avec ses propres prescriptions doivent
tre connues. Cest le cas, par exemple, des anticoagulants et des anti-hypertenseurs. Enfin, dans
de nombreuses situations, le praticien peut tout
fait apprcier un traitement mdicamenteux en
cours aussi bien en termes defficacit que dobservance, par exemple.
Lexplosion des connaissances de dtails et dinformations, qui sont aujourdhui indispensables
une prise en charge adapte et efficace des risques
mdicaux dans la pratique quotidienne de la chirurgie dentaire, ncessite une mise jour permanente.
Dans cet ouvrage, dont lobjectif est notamment de
contribuer cette mise jour, les donnes les plus
rcentes en matire de prise en charge au quotidien
des principaux risques mdicaux sont prsentes.
Malgr le nombre important de pathologies vis-
-vis desquelles une prise en charge spcifique est
considrer, et bien quil existe plus de 200 affections
systmiques expression buccodentaire, seules les
pathologies les plus frquemment rencontres et
celles pour lesquelles lincidence des soins buccodentaires, travers les actes et/ou les prescriptions,
peuvent tre particulirement prjudiciables dans le
cadre de la pratique quotidienne, sont prsentes
ici. Toutefois, certaines autres pathologies, soit en
pleine expansion, telle la maladie dAlzheimer, soit
ayant une incidence particulire dans le cadre des
soins buccodentaires pour des raisons mdicales,
telles les transplantations dorgane, figurent aussi
dans cet ouvrage.
Cet ouvrage est compos de quarante-deux chapitres
regroups en douze thmes gnriques traitant de la
prise en charge du patient prsentant :
une pathologie cardiovasculaire (athrosclrose,
hypertension artrielle, angor, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, troubles du rythme,
bradycardie, valvulopathies rhumatismales, valvulopathies non rhumatismales, souffles cardiaques, cardiopathies congnitales, endocardite
bactrienne et patients risque dendocardite
bactrienne, patient prsentant des lsions cardiovasculaires devant tre opres ou ayant t
opres, cardiomyopathies);
une pathologie endocrinienne (diabte, insuffisance surrnalienne et corticothrapie, dsordres
thyrodiens) et de la femme enceinte (grossesse,
allaitement et contraception);
une pathologie respiratoire (affections pulmonaires chroniques obstructives, asthme,
tuberculose);
une pathologie gastro-intestinale (ulcres gastro-duodnaux, cirrhose hpatique, hpatites
virales);
une pathologie hmatologique (troubles de la
coagulation et de lhmostase, anmies, dsordres leucocytaires non prolifratifs, affections
hmatologiques malignes : leucmies, affections
hmatologiques malignes : lymphomes et mylome multiple);
une pathologie articulaire (arthrite rhumatode
et ostoarthrite);
une pathologie gnito-urinaire (infections
sexuellement transmissibles, insuffisance rnale
chronique et dialyse);
une pathologie immunitaire (allergies, infection
par le VIH et sida, transplantations dorgane et
greffes de moelle);

une pathologie neurologique (pilepsie, accidents vasculaires crbraux, maladie dAlzheimer, maladie de Parkinson);
des soins de radiothrapie et/ou chimiothrapie
anticancreuse;
un ge avanc;
un comportement toxicomane.
Lenqute mdicale, les examens cliniques intraet extrabuccaux, les examens complmentaires et
leur interprtation sont ici exclus car chacun deux
pourrait faire lobjet dun ouvrage spcifique.
La plupart des chapitres sont constitus de six parties distinctes.
La premire partie, Gnralits, est destine non
seulement aider la comprhension de la pathologie concerne et la connaissance des incidences
que peuvent avoir les soins buccodentaires, mais
aussi favoriser le dialogue entre le chirurgiendentiste et le praticien traitant gnraliste ou spcialiste. En effet, ce dialogue constitue une tape
fondamentale dans la prise en charge du patient
risque. Il sinscrit dune part, dans le cadre dune
demande dinformations complmentaires sur la
nature de la pathologie du patient et sur le type
de traitement suivi (prescriptions mdicamenteuses, posologie) et dautre part, dans la dfinition
ventuelle de certaines prcautions ainsi que de
leurs modalits tout particulirement lorsquune
modification du traitement mdical simpose.
Ltiologie, les manifestations cliniques, le diagnostic, les complications et les traitements sont
successivement envisags.
La deuxime partie concerne les Manifestations
buccales associes la pathologie et/ou ses traitements. Dans certains cas, la prsence de manifestations pourra soit tmoigner de lexistence
dune pathologie sous-jacente non diagnostique et permettre de poser un diagnostic de prsomption, soit rsulter deffets secondaires dun
traitement qui pourront orienter le praticien.
Dans la troisime partie, Problmes potentiels en
pratique quotidienne, sont exposs les problmes
associs ou pouvant tre associs la pathologie
concerne, dans le cadre des soins, ainsi que leurs
incidences. Ces problmes potentiels peuvent
rsulter de la pathologie par elle-mme et/ou des
Introduction
XVII
complications qui y sont associes et/ou de son

traitement.
Dans la quatrime partie, Identification et valuation en pratique quotidienne, les objectifs et
les modalits de lidentification et de lvaluation
des patients prsentant la pathologie concerne,
quelle soit diagnostique ou suspecte, sont
prsents. En effet, aprs avoir identifi quun
patient prsente telle ou telle pathologie, il est
essentiel den prciser notamment la svrit
et den connatre les complications associes.
Cette valuation doit permettre non seulement
de dfinir les risques qui y sont associs et leur
importance (faibles, modrs, levs) mais aussi
les prcautions prendre. Par souci de simplification et outre la dmarche habituelle de cette
valuation base entre autres sur linterrogatoire
mdical du patient et la symptomatologie, celle-ci
fait aussi rfrence la classification labore par
la Socit amricaine des anesthsistes (classification ASA).
Dans la cinquime partie, Catgories de patients
pouvant tre rencontrs en pratique quotidienne,
sont dfinis les types de patients susceptibles
dtre retrouvs dans le cadre des soins, en fonction du risque qui est associ leur pathologie.
Chaque type est dfini, le plus souvent, selon
la prsence ou labsence dune symptomatologie ou dun traitement et de son efficacit, et/
ou selon des critres associs des examens
complmentaires.
Dans la sixime partie, Prise en charge quotidienne : prvention des problmes potentiels et prcautions prendre, un premier volet est consacr
aux modalits de prvention suivre en fonction
des problmes potentiels associs la pathologie voque. Dans le deuxime volet, les prcautions prendre, gnrales (vis--vis de lanxit,
de lanesthsie, des traitements suivis, des prescriptions quotidiennes et spcifiques, de linfection) et spcifiques selon la nature des risques,
sont exposes. Toutes les prcautions exposes
sont le rsultat dune synthse de la littrature
propre chaque thmatique. lexception des
prcautions prendre vis--vis de lendocardite
bactrienne qui font lobjet dun consensus et des
prcautions qui font lobjet de recommandations,
XVIII
certaines dentre elles peuvent tre discutes

et modules selon la pathologie considre, la
nature des actes envisags et lavis mdical. Bien
que certaines prcautions soient communes
diffrentes pathologies, elles sont quasi systmatiquement prsentes dans les diffrents chapitres afin que chacun deux constitue une entit
part entire. Ainsi, en gnral, le lecteur qui
consultera une des thmatiques exposes, naura
pas rechercher dans une autre thmatique les
prcautions proposes. Dans un troisime volet
est expose la stratgie globale des soins.
Les informations cls prsentes dans chaque
chapitre et qui sinscrivent dans le cadre des rappels et des gnralits, des manifestations buccales, des problmes potentiels, de lidentification
et de lvaluation, des catgories de patients et
de la prise en charge au quotidien, cest--dire de
la prvention et des prcautions prendre, sont
systmatiquement synthtises sous forme de
tableaux ou dencadrs permettant au lecteur daller lessentiel.

Quand une des pathologies prsente peut se
manifester au fauteuil (crise hypertensive, crise
dangor, infarctus du myocarde, malaise hypoglycmique, crise dasthme) notamment sous
forme durgence mdicale, la conduite tenir est
prsente en fin du chapitre correspondant.
Enfin, une bibliographie est propose pour permettre au lecteur qui le souhaite, dobtenir des
informations complmentaires.
Destin la fois aux tudiants, aux chirurgiensdentistes et aux mdecins, cet ouvrage a pour
objectif dapporter au lecteur les donnes les
plus rcentes, en matire de prise en charge des
patients risque en pratique quotidienne, et de
les prsenter aussi clairement que possible, afin
quune application approprie et pertinente de
linformation bnficie au patient.
Yvon Roche
Abrviations
antagonistes des rcepteurs AT1
de langiotensine II
AAOS
Acadmie amricaine des chirurgiens
orthopdistes
Ac
anticorps
ACC
Collge amricain de cardiologie
ACE
enzyme de conversion
de langiotensine
ACTH
adrnocorticotrope hormone
ADA
Association dentaire amricaine
ADN
acide dsoxyribonuclque
ADP
adnosine diphosphate
AEM
adnomatose endocrine multiple
AES
accident dexposition au sang
AFSSAPS Agence franaise de scurit sanitaire
des produits de sant
AG
anesthsie gnrale
Ag-Ac
antigne-anticorps
AHA
American Heart Association
AINS
anti-inflammatoire non strodien
AIS
anti-inflammatoire strodien
ALAT
alanine aminotransfrase
AMM
autorisation de mise sur le march
AMP
adnosine monophosphate
ARA
antagonistes des rcepteurs
langiotensine
ARN
acide ribonuclique
ART
automated reagin test
ASA
Socit amricaine des anesthsistes
ASAT
aspartate aminotransfrase
ATM
articulation temporo-mandibulaire
AAII
antivitamine K
accident vasculaire crbral
zidovudine
bacille de Calmette et Gurin
bisphosphonates
bronchopneumopathie chronique
obstructive
C
facteur du systme des complments
CD4
cluster of differenciation 4
CDC
Centers for disease control and prevention
CIA
communication interauriculaire
CIV
communication interventriculaire
CIVD
coagulation intravasculaire dissmine
CK
cratine kinase
CMI
concentration minimale inhibitrice
CMV
cytomgalovirus
COMT cathchole-O-mthyltransfrase
COX
cyclo-oxygnase
CPAM
caisse primaire dassurance maladie
CPK
cratine phosphokinase
CPK2
cratine phosphokinase 2
CPK-MB isoenzyme de la cratine phosphokinase
CRF
corticotropine releasing factor
CRP
C-ractive protine
CV
capacit vitale
C1 INH inhibiteur du facteur 1 du systme du
complment
DFG
dbit de filtration glomrulaire
dL
dcilitre
e4
allle epsilon 4
AVK
AVC
AZT
BCG
BP
BPCO
XX
virus Epstein-Barr
chocardiogramme
lectrocardiogramme
preuve fonctionnelle respiratoire
endocardite infectieuse
enzyme-linked immunosorbent assay
thambutol
Food and Drug Administration
fluorescent treponema antibody test
glucose-6-phosphate
dshydrognase
GGTP
gammaglutamyl transpeptidase
GP
glycoprotine
GPIIb/IIIa glycoprotine membranaire plaquettaire IIb/IIIa
Gy
gray (unit internationale de dose
de radiations absorbe, 1 gy
= 100 rad)
HAART
traitement antirtroviral hautement
actif
Hbc
hmoglobine glyque
HBPM
hparine de bas poids molculaire
HbS
hmoglobine S
HD
hmodialyse
Hg
mercure
HDL
lipoprotine de densit leve
HLA
antigne dhistocompatibilit
HNF
hparine non fractionne
HPV
papilloma virus humain
HSHC
hmisuccinate dhydrocortisone
HTLV
human T lymphocyte virus
HTA
hypertension artrielle
131
I
iode131
IA
insuffisance aortique
IC
insuffisance cardiaque
ICOMT
catchol-O-mthyltransfrase
IDL
lipoprotine de densit intermdiaire
IEC
inhibiteur de lenzyme de conversion
Ig
immunoglobuline
IL
interleukine
IM
insuffisance mitrale
EBV
ECC
ECG
EFR
EI
ELISA
EMB
FDA
FTA
G-6-PD
IM
IMAO
IN
INH
INN
INR
IP
IRC
IRM
ISI
IST
IV
LATS
LDH
LDL
LLC
LMC
LNH
LSD
MAO
MCE
MDA
MDMA
MET
mg
min
mL
MMS
MVW
NADPH
NFS
NMDA
OANH
OMS
PA
intra-musculaire
inhibiteur de la mono-aminooxydase
inhibiteur nuclosidique
de la reverse transcriptase
isoniazide
inhibiteur non nuclosidique
de la reverse transcriptase
international normalized ratio
inhibiteur de protase
insuffisance rnale chronique
imagerie par rsonance magntique
international sensibility index
infection sexuellement
transmissible
intraveineux
long acting thyroid stimulator
lactate dshydrognase
lipoprotine de basse densit
leucmie lymphode chronique
leucmie mylode chronique
lymphome non hodgkinien
acide lysergique dithylamide
mono-amine oxydase
massage cardiaque externe
mthylnedioxyamphtamine
mthylnedimthoxyamphtamine
(ectasie)
quivalent mtabolique
milligramme
minute
millilitre
Mini Mental State examination
maladie de Von Willebrand
nicotinamide adnine dinuclotide
phosphate
numration formule sanguine
N-mthyl-D-aspartate
dme angioneurotique hrditaire
Organisation mondiale de la sant
pression artrielle
Abrviations
PaCO2
PAD
PaO2
PAS
PCP
PCR
PD
PF3
pH
pg
PMN
PRIST
PTV
PVM
PZA
RA
RAST
RMP
rPA
RPCFT
RPR
SAMU
SaO2
SBS
SC
SC
SCA
Sida
SK
SMUR
SNC
SRS-A
STP
SZE
T3
T4
TA
TAG
pression partielle en dioxyde de

carbone (ou gaz carbonique) dans le
sang
pression artrielle diastolique
pression partielle en oxygne dans
le sang
pression artrielle systolique
phencyclidine
polymerase chain reaction
dialyse pritonale
facteur 3 plaquettaire
potentiel hydrogne
picogramme
polynuclaire neutrophile
paper radio-immunosorbent test
propylthiouracile
prolapsus de la valve mitrale
pyrazinamide
rtrcissement aortique
radio-allergosorbent test
rifampicine
rtplase
reiter protein complement fixation test
rapid plasma reagin test
service daide mdicale durgence
saturation en oxygne
syndrome de Bernard-Soulier
voie sous-cutane
sous-cutane
syndrome coronarien aigu
syndrome dimmunodficience acquise
sarcome de Kaposi
service mdical durgence
systme nerveux central
slow reacting substance A
mthyldimthoxyamphtamine
syndrome de Zollinger-Ellison
triiodothyronine
thyroxine
tension artrielle
thromboasthnie de Glanzmann
TCA
THC
TMP
TMP-SMX
TNF-a
TNK
TP
Tp
tPA
TPHA
TQ
TRH
TS
TSH
TSI
TT
TTPA
TXA2
UI
USIC
UV
VA
VDRL
VEGF
VEMS
VES
VHA
VHB
VHC
VHD
VHE
VHS
VIH
VLDL
VZV
XXI
temps de cphaline activ

ttrahydrocannabinol
trimthropine
trimthropinesulfamthoxazole
tumor necrosing factor
tnectplase
taux de prothrombine
Treponema pallidum
activateur du plasminogne
tissulaire
microhemaglutination assay
for Treponema pallidum
temps de Quick
thyrotropine-releasing hormone
temps de saignement
thyroid stimulating hormone
thyroid stimulating immunoglobulin
temps de thrombine
temps de thromboplastine partiel
active
thromboxane A2
unit internationale
unit de soins intensifs cardiologiques
ultraviolet
ventilation artificielle
veneral disease research laboratory
test
facteur de croissance de lendothlium
vasculaire
volume expiratoire maximal par
seconde
volume djection systolique
virus de lhpatite A
virus de lhpatite B
virus de lhpatite C
virus de lhpatite D
virus de lhpatite E
virus de lherps
virus de limmunodficience
humaine
lipoprotine de trs faible densit
virus du zonavaricelle
Chapitre 1
Athrosclrose
Lathrosclrose est un processus pathologique
progressif qui affecte les artres de gros et moyen
calibres. Elle est lorigine de lsions ischmiques
du cerveau, du cur et des extrmits. En effet,
lathrosclrose constitue la cause prdominante de
maladie coronaire, danvrisme aortique, dartrite
oblitrante des membres infrieurs et daccidents
vasculaires crbraux. Huit pour cent des hommes
entre 30 et 40 ans prsentent une athrosclrose
coronaire. Entre 55 et 62 ans, elle est retrouve
chez 18 % des hommes. La frquence des affections athrosclrotiques est fonction de deux types
de facteurs de risque : les uns rversibles contrlables, les autres irrversibles non contrlables. Les
facteurs de risque contrlables sont llvation du
cholestrol plasmatique, le tabagisme, lhypertension artrielle, le diabte, lobsit, le stress, les taux
levs de lipoprotine-a et de protine ractive C
et la sdentarit. Les facteurs de risque incontrlables sont reprsents par le sexe, les antcdents
familiaux et lge. Lathrosclrose est diffrencier de lartriosclrose dont la rduction de la
lumire artrielle rsulte dun paississement de la
paroi par prolifration de la musculature lisse de
lintima, par dpt de tissu lastique et hyalinisation ventuelle du vaisseau lui-mme. Cette pathologie est en partie attribuable lge, des facteurs
gntiques, environnementaux et biochimiques.
Lathrosclrose et lartriosclrose contribuent
lune et lautre lhypertension, aux accidents cardiaques et crbraux.
Une attention particulire doit tre porte par le
chirurgien-dentiste concernant lathrosclrose.
En effet, ces patients peuvent prsenter des manifestations ischmiques, traites ou non traites,
avec dventuelles complications, ncessitant la
prise de prcautions spcifiques. De plus, le chirurgien-dentiste peut jouer un rle significatif dans
le dpistage des localisations carotidiennes lors

quelles sont visibles sur une radiographie dentaire
panoramique et donc dans la prvention de certains
accidents vasculaires crbraux. Dune faon gnrale, le questionnaire mdical du patient permettra
lvaluation des facteurs associs au dveloppement de lathrosclrose (hypertension, diabte,
tabagisme) et de faire part au patient des risques
associs. Les bnfices indiscutables en termes de
sant publique dune telle prvention confrent au
chirurgien-dentiste un rle consquent vis--vis de
lathrosclrose et de ses complications. Enfin, des
tudes exprimentales et cliniques ont rapport
une association faible mais significative entre les
infections buccales, en particulier les parodontites,
et les maladies cardiovasculaires.
Gnralits
Anatomopathologie
Lathrosclrose est une rponse gnralise de la
paroi vasculaire une agression. Les lsions vasculaires se prsentent sous forme de stries lipidiques
mesurant de quelques millimtres 2 centimtres, allonges dans laxe du vaisseau. Elles peuvent apparatre trs prcocement et disparatre
secondairement.
Les plaques dathrosclrose rsultent de la migration et de la prolifration de tissu musculaire lisse au
sein de lintima de la paroi vasculaire et de dpts
extracellulaires de lipides. Elles se prsentent sous
forme de lsions surleves, en dme, faisant saillie
dans la lumire du vaisseau. Ces plaques sont constitues en un centre ncrotique lipidique recouvert
dune couche fibromusculaire. Elles sont richement irrigues par des novaisseaux qui peuvent
Pathologies cardiovasculaires
facilement se rompre. La croissance des plaques

se fait de lintima vers la lumire mais galement
vers lextrieur, en direction de la mdia. En fait, le
processus dathrosclrose dbute avec le dpt de
lipoprotines au sein des artres, avec une prdisposition au niveau des sites de turbulences du flux sanguin. Les particules de lipoprotines, telles que les
lipoprotines de basse densit (LDL), permettent
laccumulation des lymphocytes et des monocytes
qui se diffrencient en macrophages accumulant
les lipides. Ces cellules laissent une structure lipidique au niveau de la paroi vasculaire qui se calcifie
secondairement. Au mme moment, les cellules
musculaires lisses sont stimules et migrent au sein
de lintima o elles prolifrent. Des microvaisseaux
envahissent la zone altre et causent des hmorragies. Avec la progression de lathrosclrose, la
lumire artrielle se rduit. Les plaques constitues
apparaissent initialement dans laorte abdominale,
les coronaires et les carotides et augmentent avec
lge. Lorsque les plaques sont volumineuses, elles
peuvent compromettre le dbit sanguin. La symptomatologie qui en rsulte est fonction du vaisseau.
Dans le cas des artres coronaires, cest ce rtrcissement qui est responsable dischmie symptomatique
sous forme dangine dabord leffort puis au repos.
Le processus dathrosclrose peut tre rduit voire
rvers quand les concentrations de lipoprotines de
densit leve (HDL) sont importantes. En effet,
cette lipoprotine a la capacit denlever les lipides
des parois artrielles. En fait, linfarctus du myocarde, tout comme langine de poitrine, rsulte de
la formation de ces plaques dathrosclrose. Dans
langine, lobstruction est partielle ce qui explique
lapparition et la disparition de symptomatologie
sans dommage pour le myocarde. Lulcration ou
la rupture de la capsule fibreuse des plaques expose
le contenu de la plaque et dclenche le dpt de
plaquettes et la formation dun caillot au site de la
lsion. Un thrombus se forme et peut obstruer le
flux sanguin gnrant ainsi une ischmie.
Les plaques complexes sont lorigine de signes
cliniques par quatre mcanismes :
athrogense : augmentation de volume des
plaques ;
thrombus sur rupture de la couverture fibreuse ;
anomalie du tonus vasculaire ;
destruction de la mdia : anvrismes.
Le mcanisme conduisant locclusion complte

et brutale des artres, source dinfarctus, associe :
ulcration par fracture de la plaque responsable
de thrombose aigu. Il se forme rapidement un
agrgat plaquettaire puis un caillot ;
thrombose, essentiellement observe en cas
dulcration de la plaque. Elle peut voluer vers
la thrombose complte du vaisseau, cest alors
linfarctus ;
hmorragie intraplaque.
Il est souligner que, depuis quelques annes,
un intrt particulier a t port sur limpact de
la sant buccodentaire sur lathrosclrose et ses
consquences en termes de maladies cardiovasculaires et des tudes exprimentales et cliniques ont
rapport une association entre les infections buccales et les maladies cardiovasculaires. Les mcanismes possibles incrimins sont notamment leffet
direct des micro-organismes sur la formation des
plaques dathrome au sein de lendothlium et la
mise en jeu de mdiateurs de linflammation, tels
que la CRP, le TNF- et lIL-6.
Manifestations cliniques
Lathrosclrose est asymptomatique. Si une symptomatologie est prsente, elle traduit en fait une
ou plusieurs complications de lathrosclrose. En
effet, aprs une priode asymptomatique dune
dure variable, diffrentes manifestations cliniques
peuvent apparatre. Ces manifestations cliniques,
qui sont en fait des complications de lathrosclrose, rsultent de la progression de la stnose, de
la calcification des plaques, des hmorragies au sein
des plaques, dembolisation distale et de thrombus.
Parmi ces manifestations, que lon peut donc qualifier
de complications, il faut notamment mentionner :
les pathologies coronariennes lorigine de
manifestations ischmiques : angine de poitrine (cf. chapitre 3) et linfarctus du myocarde (cf. chapitre 4) quand lathrosclrose
intresse les artres coronaires. Lischmie du
myocarde peut aussi affecter la conduction et se
traduire par des troubles du rythme (cf. chapitres 6) pouvant progresser vers larrt cardiaque.
Enfin, une insuffisance cardiaque (cf. chapitre 5)
ayant pour origine une fonction inadquate du

myocarde constitue une autre des manifestations
cliniques associes lathrosclrose des artres
coronaires;
lanvrisme aortique ;
lartrite oblitrante des membres infrieurs ;
les accidents crbrovasculaires (cf. chapitre 37.).
Diagnostic
Le diagnostic de suspicion repose sur la prsence
des facteurs de risque (encadr 1-1) associs
lathrosclrose : lvation du cholestrol plasmatique, hypertension artrielle, diabte, obsit
abdominale, stress, taux levs de lipoprotine-a et
de protine ractive-C, micro-albuminurie, abus
dalcool, sdentarit, sexe masculin. Les hommes
de plus de 35 ans sont 5 fois plus exposs que
les femmes sauf en cas de mnopause, de tabagisme et de prise de contraceptifs oraux ; le taux
de dcs chez la femme qui fume est identique
celui de lhomme. Lassociation contraceptifs
oraux et tabagisme multiplie le risque dinfarctus
chez la femme par dix. Il est noter que les lipides
(cholestrol, triglycrides et phospholipides) qui
sont insolubles dans leau, sont dpendants des
Encadr 1-1
Facteurs de risque dathrosclrose

Facteurs de risque rversibles contrlables
Majeurs :
lvation des lipides sanguins (cholestrol > 200mg/dL ; HDL < 35mg/dL) ;
hypertension artrielle ;
tabagisme.
Mineurs :
obsit ;
stress ;
taux levs de lipoprotine-a et de protine ractive-C ;
sdentarit ;
diabte ;
excs dalcool.
Facteurs de risque incontrlables
Sexe.
Antcdents familiaux.
ge.
Chapitre 1. Athrosclrose
lipoprotines plasmatiques pour assurer leur transport vers les diffrents tissus de lorganisme. Ces
particules dynamiques sont classifies en chylomicrons, lipoprotines de trs faible densit (VLDL),
lipoprotines de densit intermdiaire (IDL), de
basse densit (LDL) et lipoprotines de densit
leve (HDL). Le taux de cholestrol srique, qui
est corrl au taux et la proportion de matires grasses issues de lalimentation, reflte le risque relatif daffection cardiaque ischmique. Une
concentration sanguine totale infrieure 200mg
de cholestrol/dL est souhaitable. Au-del dune
concentration de 240mg de cholestrol/dL, qui
est considre comme anormale, le risque de maladie coronaire est doubl. Au-del de 300mg de
cholestrol/dL, le risque daffection cardiaque
ischmique est 4 fois plus lev. Pour augmenter la puissance de prdiction des risques daffection cardiaque ischmique, les concentrations
de chaque lipoprotine plasmatique porteuse de
cholestrol sont mesures. Une concentration de
cholestrol-LDL infrieure 130mg/dL est souhaitable. Une augmentation au-del de 160mg
de cholestrol-LDL/dL et une concentration de
cholestrol-HDL infrieure 35mg/dL sont fortement corrles avec une augmentation du risque
dathrosclrose.
Le diagnostic de certitude rsulte de la mise en
vidence, par chographie, de plaques dathrome
au niveau des artres de moyen et gros calibres qui
en sont habituellement le sige : aorte abdominale, carotide, artres fmorale et coronaire.
Complications
Les complications de lathrosclrose (encadr1-2),
qui font que celle-ci devient symptomatique,
Encadr 1-2
Complications de lathrosclrose
Pathologies coronariennes :
angine de poitrine ;
infarctus du myocarde.
Anvrisme aortique.
Artrite oblitrante des membres infrieurs.
Accidents vasculaires crbraux.
rsultent de la progression de la stnose, de la

calcification des plaques, des hmorragies au sein
des plaques, dembolisation distale et de thrombus. Ces complications, voques ci-dessus dans
le cadre des manifestations cliniques, sigent au
niveau du cur, du cerveau et des extrmits.
Traitement
Le contrle des facteurs de risque par administration de mdications hypolipidmiante et/ou antihypertensive, par normalisation de la glycmie,
par arrt du tabac et par la pratique rgulire dun
exercice physique constitue la cl du traitement.
Laspirine et le clopidogrel (et potentiellement les
inhibiteurs de la protine IIb/IIIa) peuvent prvenir les micro-embolies par altration de lagrgation plaquettaire. Le clopidogrel est susceptible
de rduire le risque relatif daccident crbral et
dinfarctus du myocarde de plus de 25 % par rapport laspirine seule.
Par ailleurs, les anti-oxydants, en particulier la
vitamine E, peuvent aussi tre bnfiques dans le
ralentissement de la progression de la maladie. Plus
rcemment, la recherche sest focalise sur lutilisation des macrolides en raison de la prsence de
Clamydia pneumoniae dans les athromes symptomatiques. Actuellement, le transfert du gne du
facteur de croissance de lendothlium vasculaire
(VEGF) et la thrapie gnique spcifique constituent un domaine dinvestigation trs actif.
Il faut noter que la mise en place de stents destins
largir la lumire vasculaire suite une stnose
serre constitue une approche thrapeutique frquente de lathrosclrose. La prvention dune
re-stnose repose le plus souvent sur la prescription danti-agrgants plaquettaires quil sera
ncessaire de prendre en considration.
Les diffrentes modalits de traitement sont prsentes dans lencadr 1-3.
Manifestations buccales
Il nexiste pas de manifestation buccale spcifique lathrosclrose. Les seules manifestations
Encadr 1-3
Traitements de lathrosclrose
Contrle des facteurs de risque :
hypolipidmiant ;
normalisation de la glycmie ;
arrt du tabac ;
exercice physique
Anti-agrgants plaquettaires :
aspirine ;
clopidogrel, ticlopidine...
Revascularisation :
angioplastie coronaire transluminale percu
tane ;
mise en place de stents ;
pontage coronarien.
Anti-oxydants (vitamine E).
Facteurs de croissance de lendothlium
vasculaire (VEGF).
Thrapie gnique.
qui peuvent y tre associes rsultent directement

de certaines complications (angine de poitrine
et infarctus, par exemple) ou de leur traitement
et/ou du traitement des facteurs de risque (antihypertenseur, par exemple). Ces manifestations
issues des complications sont le plus souvent des
manifestations douloureuses dentaires et maxillaires, associes lischmie des artres coronaires
(angor et infarctus). Dans certaines circonstances,
le patient rapporte des brlures au niveau de la
langue et du palais dur. Toutes ces douleurs sont
gnralement simultanes la douleur thoracique
(cf. chapitres 3 et 4). Les manifestations buccales associes aux complications de lathrosclrose
et/ou leurs traitements sont prsentes dans
lencadr 1-4.
Dans le cadre de lhypertension (cf. chapitre 2)
pouvant tre associe lathrosclrose, certains
mdicaments anti-hypertenseurs peuvent tre
lorigine de manifestations buccales. Il sagit
essentiellement :
de lsions dorigine allergique et de ractions
lichnodes, localises sur la langue, les lvres et
les muqueuses buccales. Ces lsions, qui ne sont
pas diffrenciables du lichen plan, disparaissent
larrt du traitement;
Encadr 1-4
Encadr 1-5
associes aux complications
de lathrosclrose et/ou leurs
traitements
Problmes potentiels poss par

le patient sujet lathrosclrose
Douleurs dentaires et maxillaires simultanes la douleur thoracique en prsence

dischmie des artres coronaires (angor et
infarctus).
Cphales et brlures induites par les drivs nitrs dans le traitement de langine de
poitrine.
Xrostomie, ractions lichnodes, retard
de cicatrisation, gingivorragies, troubles ou
perte du got, lsions cutanomuqueuses,
angio-dme de la face, des lvres et de la
langue, hyperplasie gingivale pouvant tre
induits par les anti-hypertenseurs.
de xrostomie exposant aux candidoses et autres

surinfections, aux caries et des troubles du got;
de retard de cicatrisation et de gingivorragies;
dhyperplasie gingivale souvent sige dinflammation chronique, pouvant tre douloureuse et
hmorragique.
Dans le cadre du traitement de langor (cf. chapitre 3), qui reprsente une des complications de
lathrosclrose des artres coronaires, les manifestations associes aux mdicaments sont principalement des cphales ainsi que des brlures au
sige de ladministration des drivs nitrs.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels poss en pratique quoti
dienne par le patient qui prsente une affection
athrosclrotique (encadr 1-5) rsultent davantage de la prsence de facteurs de risque (diabte
par exemple) et/ou des complications associes
lathrosclrose (angine de poitrine, hypertension)
ainsi que des traitements de ces facteurs de risque ou
de ces complications plutt que de la pathologie ellemme. Le praticien devra donc tre particulirement
vigilant vis--vis des problmes associs potentiels ou
diagnostiqus, traits ou non traits.
Problmes lis la prsence des facteurs de

risque dathrosclrose ou lis aux traitements
de ces facteurs : diabte, stress, etc.
Problmes lis aux complications de lathro
sclrose ou aux traitements de ces complications : hypertension, cardiopathies ischmiques,
etc.
Par exemple, chez ce type de patient, le stress et

lanxit associs aux soins buccodentaires peuvent
prcipiter une crise dangine de poitrine; lavulsion
dune dent ou tout autre soin invasif peut faire
lobjet dune hmorragie consquente si le patient
est sous anticoagulants. Rappelons que la mise
en place dun stent saccompagne le plus souvent
dune prescription danti-agrgants plaquettaires
titre prventif dune nouvelle stnose.
Ainsi, dans le cadre de lathrosclrose, les problmes potentiels, qui sont fonction de la pathologie associe ou des pathologies associes, sont
donc spcifiques selon la pathologie. En pratique
quotidienne, lidentification de ces problmes est
essentielle, elle doit tre une priorit.
Identification et valuation
Une attention particulire doit tre porte par
le chirurgien-dentiste concernant lathrosclrose. En effet, ces patients peuvent prsenter des
manifestations ischmiques, traites ou non, avec
dventuelles complications, ncessitant la prise
de prcautions spcifiques. De plus, le chirurgien-dentiste peut jouer un rle significatif dans
le dpistage des localisations carotidiennes lors
quelles sont visibles sur une radiographie dentaire
panoramique et donc dans la prvention de certains accidents vasculaires crbraux. Les bnfices
indiscutables en termes de sant publique dune
telle prvention confrent au chirurgien-dentiste
un rle consquent vis--vis de lathrosclrose.
Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne prsentent deux objectifs :
la prvention dune complication associe
lathrosclrose durant les soins au fauteuil chez
le patient prsentant une complication et/ou
un facteur de risque diagnostiqu ou non et/ou
trait ou non trait;
la rduction de la morbidit et de la mortalit
dorigine cardiovasculaire par un dpistage prcoce dathromes carotidiens asymptomatiques
et lorientation du patient pour une prise en
charge mdicale.
Bien que le diagnostic dathrosclrose et les
modalits thrapeutiques soient du domaine du
mdecin traitant, le chirurgien-dentiste a un rle
significatif dans le dpistage des localisations
carotidiennes et dans le contrle de lefficacit
thrapeutique des complications ou des facteurs
de risque associs (diabte, hypertension).
Par exemple, un patient suivi pour hypertension associe son athrosclrose peut avoir
une pression artrielle mal contrle en raison
dun traitement inappropri ou dune mauvaise
observance.
Modalits
En raison des facteurs de risque et des complications pouvant tre associes lathrosclrose, il
est indispensable didentifier ce type de patients
avant dentreprendre des soins.
De plus, en raison des effets secondaires de certaines mdications qui sinscrivent dans le traitement
de lathrosclrose et/ou dans la prvention des
complications, il est indispensable de connatre la
nature des traitements suivis par les patients.
Lenqute mdicale est dterminante tant en ce
qui concerne les signes et symptmes quen ce qui
concerne :
les mdicaments pris par le patient (nature,
posologie, dure, effets secondaires et interactions potentielles);
les complications ventuelles associes et la dtermination du risque auquel est expos le patient.
Ainsi, lidentification et lvaluation des

patients sujets lathrosclrose en pratique
quotidienne (encadr 1-6) repose essentiellement sur le questionnaire mdical, sur lexistence dun diagnostic dj pos, la prsence de
signes et symptmes lorsquil y a des complications associes, la prise ventuelle de mdicaments titre thrapeutique ou prventif et les
informations prises auprs du praticien traitant
si un diagnostic a t tabli et un traitement
mis en place.
Chez le patient diagnostiqu, cette valuation est
destine prciser la svrit ainsi qu connatre
la nature du traitement. Chez le patient non diagnostiqu, cette valuation permet un ventuel
dpistage.
Dans tous les cas, une attention particulire sera
porte sur les patients de sexe masculin g de
50 ans et plus et sur les patientes postmnopauses. La prsence de facteurs de risque sera
recherche dans ces groupes de patients. Que
ces facteurs soient tablis (HTA, tabagisme,
hyperlipidmie) ou probables (diabte, stress,
antcdents familiaux, postmnopause, contraception orale, obsit, vie sdentaire, etc.), ils
doivent alerter le praticien. La tension et le pouls
seront pris la premire visite afin de servir de
rfrence.
Selon la classification labore par la Socit
amricaine des anesthsistes (ASA), les patients
Encadr 1-6
Identification et valuation en
pratique quotidienne du patient
prsentant de lathrosclrose
Questionnaire mdical avec :
attention particulire sur les patients de
sexe masculin gs de 50 ans et plus et sur
les femmes postmnopauses ;
recherche de facteurs de risque.
Existence dun diagnostic dj pos.
Prsence de complications associes.
Prise de mdicaments.
Informations prises auprs du praticien
traitant.

prsentant une athrosclrose, selon le degr
datteinte, appartiennent la classe III/IV. Il
faut rappeler que les patients appartenant la
classe ASA III sont considrs comme ayant une
affection systmique svre ncessitant la prise
de prcautions au cours des soins, une exposition minimale au stress ainsi quune consultation
mdicale. Les patients classs ASA IV sont considrs comme ayant une affection systmique
affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente un risque vital. Une consultation mdicale simpose et le traitement, qui ncessite des
prcautions strictes, doit tre ralis en milieu
hospitalier.
Prise en charge en pratique

quotidienne : prvention
des problmes et
prcautions prendre
Prvention des problmes
Chez le patient diagnostiqu, la prvention reposera sur la recherche dventuelles complications
associes, la prise en considration de chacune
delles et leurs prcautions spcifiques ainsi que les
traitements suivis. Le patient suspect de lathrosclrose sera adress pour valuation et, si ncessaire, traitement.
Les modalits de la prvention en pratique quotidienne des problmes potentiels poss par le
patient prsentant de lathrosclrose figurent
dans lencadr 1-7.
Encadr 1-7

potentiels poss par
lathrosclrose en pratique
quotidienne
Dtecter et adresser les patients prsentant
une athrosclrose.
Rechercher la prsence ventuelle de complications associes et prendre les prcautions
propres chacune delles.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au
patient :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient souffre de complications de
lathrosclrose;
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique;
lorsque le patient sujet lathrosclrose na pas
consult dans lanne qui prcde ou lorsque,
prsentant plusieurs facteurs de risque, il na pas
t valu mdicalement dans les 12 18 mois
qui prcdent.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
en cas dincertitude sur ltat de sant du patient
ou chez le patient diagnostiqu pour connatre
prcisment son tat de sant, la svrit de laffection, les complications ventuelles associes,
la nature du traitement suivi par le patient y
compris les prescriptions et les posologies en cas
de traitement mdical;
pour dfinir, selon la nature des soins envisags,
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s);
lorsque dautres pathologies sont prsentes et/ou
lorsque le patient est polymdiqu.
Prcautions lgard de lanxit et du stress
Le contrle de lanxit et la rduction du stress
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien. Cela ncessite une excellente
mise en confiance du patient non seulement
lgard du praticien mais aussi du personnel. Le
patient sera encourag sexprimer et le praticien
sera lcoute des questions et des interrogations
du patient.
Chez la plupart des patients, lanxit peut tre
rduite par une prmdication sdative. Les benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam),
qui ont des effets limits sur le systme cardiovasculaire, constituent le meilleur choix dans le cadre
dune sdation pharmacologique par voie orale
chez le patient qui prsente des complications
10
cardiovasculaires associes. Lapproche recommande consiste en une prise la veille au coucher

et une autre une heure avant le rendez-vous.
Comme pour toute prescription, la dose est fonction de la molcule choisie, de lge et du poids du
patient. Cependant, la meilleure sdation peropratoire est assure par linhalation de protoxyde
dazote. En effet, le protoxyde dazote, qui na
aucune incidence sur le systme cardiocirculatoire,
est reconnu, aussi bien par la communaut scientifique que mdicale, comme tant un excellent
anxiolytique particulirement appropri ce type
de patients. Trs efficace, la sdation par voie intraveineuse, qui nest pas contre-indique, ncessite
quant elle un monitoring complet des fonctions
cardiaque et ventilatoire.
Les soins, si possible, seront de courte dure.
Chez le patient prsentant de lhypertension,
tant donn que llvation de la pression sanguine est associe aux heures qui suivent le rveil
avec un pic en milieu de matine, des rendez-vous
sont prfrables laprs-midi. Les manifestations
de la fluctuation de la pression sanguine, qui est
associe un rythme diurne, sont moins vraisemblables laprs-midi.
Le patient, en cas de manifestations dapprhension, de peur ou anxit pendant les soins, sera
revu ultrieurement.
Prcautions dans le cadre de lanesthsie
Comme pour tout patient prsentant une affection cardiovasculaire, ladministration des anesthsiques, tout particulirement au cours des
anesthsies locales, doit se faire avec prudence en
cas de complications cardiovasculaires associes
lathrosclrose.
Lutilisation des vasoconstricteurs nest pas contreindique (cf. chapitre 2), mais il est recommand
den limiter la dose 0,04mg dadrnaline, ce qui
correspond 2 carpules 1/100 000 ou 4 carpules 1/200 000. Dans tous les cas, une aspiration
avant injection doit tre ralise pour sassurer que
cette dernire nest pas intravasculaire. De plus,
cette injection se fera lentement (1 mL/min).
Chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires
et/ou sous AVK, lanesthsie locorgionale est
dconseille. Si elle est indispensable, linjection
ralise avec une aiguille < 27 gauges (0,4mm), se

fera lentement. Dans le cadre de lanesthsie gnrale, lintubation nasotrachale est dconseille
chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires.
Prcautions lgard du traitement
suivi par le patient
Il ny a pas de modification particulire apporter
au traitement suivi par le patient. Les mdications
hypolipidmiantes sont sans incidence sur les soins
et rciproquement.
Toutefois, il sera ncessaire de prendre les prcautions adaptes aux complications et leur traitement, qui peuvent tre associes lathrosclrose
tout particulirement lorsquelles intressent les
artres coronaires et se traduisent par une ischmie cardiaque.
La mise en place de stents destins largir la
lumire vasculaire doit tre prise en considration.
La mise en place en urgence traduit en gnral un
contexte risque plus consquent quune mise
en place lective. La prvention dune re-stnose
reposant le plus souvent sur la prescription peret
postopratoire danti-agrgants plaquettaires (aspirine, ticlopidine), doit attirer lattention. En effet,
la prescription daspirine, de clopidogrel ou de
ticlopidine est susceptible daugmenter le temps de
saignement. Cependant, les doses utilises ne sont
pas incompatibles avec les actes invasifs et la poursuite du traitement anti-agrgant nest pas contreindique. Lors dactes invasifs chez les patients
sous aspirine ou autre anti-agrgant plaquettaire
les recommandations suivre, qui sont aussi exposes dans le chapitre 25, sont les suivantes :
patients sous doses anti-agrgantes daspirine
comprises entre 75 et 325mg :
valuation propratoire (interrogatoire
mdical, examen clinique, recherche de facteurs aggravants, apprciation et tendue de
lacte invasif) ,
contact ventuel avec le praticien traitant,
prise en charge ambulatoire sauf si traitement
associ interfrant aussi sur lhmostase ou sil
y a une autre anomalie de lhmostase ou que
la pathologie sous-jacente nest pas stabilise
ou si haut risque hmorragique,
poursuite du traitement anti-agrgant qui ne
contre-indique pas la chirurgie buccale (dento-
11
a lvolaire, implantaire ou parodontale) sous

anesthsie locale. Lanesthsie locorgionale
est dconseille sauf si indispensable (injection lente avec diamtre externe de laiguille
< 27 gauges [0,4mm]). Si AG, lintubation
nasotrachale est dconseille,
hmostase locale rigoureuse systmatique,
conseils postopratoires et modalits suivre
remises (par crit) au patient,
visite de contrle postopratoire dans les 24
48 heures,
si complications hmorragiques postopratoires : reprise chirurgicale de lhmostase (rvision plaie et hmostase);
patients sous autre anti-agrgant plaquettaire
(clopidogrel ticlopidine...) : poursuite du traitement et mmes modalits suivre que pour
laspirine.
Si des modifications de traitement, concernant
notamment les pathologies concomitantes ou
associes, doivent tre envisages, elles le seront
en accord avec le praticien traitant et sous sa
responsabilit.
La prescription dAINS pouvant potentialiser les
effets antiplaquettaires doit tre judicieuse. Enfin,
il faut avoir aussi lesprit que la ticlopidine peut
tre lorigine de neutropnie aigu. Les mmes
mesures doivent tre prises en considration chez
le patient coronarien habituellement trait par
acide actylsalicylique ou ticlopidine.
Prcautions lgard de pathologies

concomitantes et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (angor, diabte, etc.) ncessite de
prendre, en plus, les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications
ainsi que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent
dans leurs traitements.
Prcautions lgard du risque infectieux

Selon certains auteurs, le risque dendartrite par
une bactrimie dorigine dentaire doit tre prvenu par une antibioprophylaxie dans les trente
jours qui suivent la mise en place dun stent.
Les mesures universelles dhygine et dasepsie
doivent tre respectes pour rduire au minimum
le risque de transmission croise de pathologies
infectieuses bactriennes et/ou virales.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient sujet lathrosclrose est
rsume dans lencadr 1-8.
Prcautions dans le cadre de la prescription

Selon les complications associes et leurs traitements, les prcautions prendre dans le cadre
de la prescription concernent essentiellement
lusage des vasoconstricteurs et la prescription
des AINS.
Chez le patient ne prsentant pas de complication associe, tout type de traitement

peut tre ralis.
En cas de complication(s) associe(s), des
prcautions spcifiques chaque type de complications sont considrer.
Prcautions dans le cadre de soins urgents

Si des soins urgents simposent, ils ne seront
envisags quaprs consultation mdicale. Dans
les formes svres, les soins seront de prfrence
raliss en milieu hospitalier sous surveillance
mdicale.
Prcautions spcifiques
Chez les patients prsentant un seul facteur de
risque et sans valuation mdicale rcente, tous
types de procdure, lexception des avulsions
multiples, des actes ncessitant dlever un lambeau daccs, de lavulsion chirurgicale des dents
de sagesse, pourront tre raliss sans protocole
particulier, dans la mesure o sont pris en compte
les prcautions gnrales exposs prcdemment.
Les autres types dinterventions seront reports
jusqu valuation mdicale car une athrosclrose cliniquement muette doit tre suspecte.
Stratgie globale des soins
Encadr 1-8

chez le patient sujet
lathrosclrose
12
Bibliographie
Becker DE. Cardiovascular drugs: implications for dental
practice. Part 2: antihyperlipidemics and antithrombotics. Anesth Prog 2008; 55 : 4955.
Friedlander AH. Calcified carotid artery atheromas. J Am
Dent Assoc 2007 ; 138 : 11912.
Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary
artery disease. N Eng J Med 2005 ; 352 : 168595.
Hirsch AT et al. ACC/AHA 2005 Practice guidelines for
the management of patients with peripheral arterial
disease. Circulation 2006 ; 113 : 463654.
Hupp JR. Medical conditions and their impact on dental care. Ischemic heart disease: dental management
considerations. Dent Clin North Am 2006 ; 50 :
483491.
Libby P. Pathogense de lathrosclrose. In : Kasper DL
et al. Harrison principes de mdecine interne. 16e d.
Mdecine-Sciences Flammarion ; 2006 : 142530.
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Ischemic
heart disease. In : Little JW, Falace DA, Miller CS,
Rhodus NL. Dental management of the medically
compromised patient. 6th ed. St-Louis : Mosby ;

2008, 5166.
Madden RP et al. Utility of panoramic radiographs in
detecting cervical calcified carotid atheroma. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 ;
103: 5438.
Mupparapu M et Kim JH. Calcified carotid artery atheroma and stroke: a systematic review. J Am Dent
Assoc 2007 ; 138 : 48392.
Prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique.
Recommandations. AFSSAPS ; 2005.
Rapp JH et al. Blood vessels and lymphatics: athero
sclerotic peripheral vascular disease. In : Tierney LM,
McFeeSJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis
and treatment 2008. 47th ed. New York : Lang Mc
Graw Hill ; 2008, 398404.
Schillinger T et al. Dental and periodontal status and risk
for progression of carotid atherosclerosis: the inflammation and carotid atherosclerosis: the inflammation
and carotid artery risk for atherosclerosis study dental
substudy. Stroke 2006 ; 37 : 22716.
Chapitre 2
Hypertension artrielle
Lhypertension artrielle, qui constitue un facteur
de risque majeur de morbidit et de mortalit
cardiovasculaires, reprsente le problme mdical
le plus frquemment rencontr en pratique quotidienne. Dans le monde, prs de 1 milliard de
personnes sont hypertendus. Les prvisions pour
2025 sont de 1,6 milliard. Chaque anne, cette
affection est responsable de prs de 8 millions de
dcs. En France, plus de 10 millions de personnes sont traites pour lhypertension artrielle. En
raison de lincidence et des consquences de celleci, notamment sur les maladies cardiovasculaires,
le diagnostic et le contrle de lhypertension doit
concerner tous les acteurs des diffrentes professions de sant. Lhypertension est responsable dun
dcs sur huit, ce qui en fait la troisime cause de
mortalit. ce titre, le chirurgien-dentiste peut et
doit jouer un rle significatif dans le dpistage des
patients hypertendus mais aussi dans lvaluation
des traitements. Environ 30 % des patients hypertendus sont traits et seulement 50 % prsentent
une hypertension contrle. On peut comprendre
limpact consquent et indiscutable en termes de
sant publique des bnfices de la prvention des
squelles rsultant de lhypertension si le praticien
chirurgien-dentiste prend la pression artrielle de
ses patients et les oriente pour consultation et prise
en charge mdicale. Ainsi, le praticien peut rendre
un service prcieux ses patients non seulement
en identifiant ceux prsentant une hypertension
jusqualors non dtecte mais aussi ceux chez
qui le contrle est inadquat. Bien que 70 % des
patients hypertendus prsente une hypertension
de stade I et que le risque quune urgence mdicale se manifeste durant les soins reste rduite, les
30 % restant reprsentent une population risque
lev. En effet, dans le cadre des soins buccodentaires llvation de la pression artrielle augmente
le risque que le patient fasse une crise dangine de

poitrine, un infarctus du myocarde ou un accident
crbral durant les soins.
Afin de prodiguer des soins dans les meilleures
conditions pour son patient hypertendu, le chirurgien-dentiste doit comprendre cette pathologie et
son impact sur laptitude de son patient recevoir
des soins. Lobjectif prioritaire du praticien doit
tre de sassurer que tout changement hmodynamique induit par les soins ne doit pas excder la
rserve cardiovasculaire du patient. Toute altration hmodynamique doit tre minimise durant
les actes en maintenant dans les normalits la pression sanguine, les pulsations et le rythme cardiaques
ainsi que la demande en oxygne du myocarde.
Par ailleurs, le chirurgien-dentiste doit aussi tre
familiaris avec les mdicaments prescrits dans le
cadre du traitement de lhypertension ainsi quavec
leurs effets secondaires notamment au niveau de la
cavit buccale. Enfin, il doit connatre les incidences potentielles de ses actes et mdications afin de
prvenir toute complication ou aggravation. Dans
tous les cas, une coopration troite entre le praticien (gnraliste ou spcialiste) et le chirurgiendentiste simpose.
Gnralits
Classification et tiologie
Lhypertension est caractrise par une lvation
chronique et persistante de la pression artrielle systolique et/ou diastolique au-dessus de la normale.
Il est gnralement accept que, chez ladulte, une
pression artrielle diastolique (PAD) persistante
gale ou suprieure 90 mm de mercure (90mmHg)
et/ou une pression artrielle systolique (PAS)
14
gale ou suprieure 140 mmHg est anormale.

Lhypertension est un important facteur de risque
cardiovasculaire, de maladies coronaires, dhypertrophie et dinsuffisance cardiaques, de dissection
aortique et dinsuffisance rnale. Lhypertension
acclre lathrogense favorisant dissection aortique et accidents vasculaires crbraux.
La classification retenue en 2003 par la Socit
europenne dhypertension et la Socit europenne de cardiologie (tableau 2-1) reprend celle
propose en 1999 par lOrganisation mondiale de
la sant et la Socit internationale dhypertension.
Paralllement, afin dencourager la participation
active et daider les professionnels de sant, y compris les chirurgiens-dentistes, mieux identifier et
prendre en charge (traitement et/ou surveillance)
les patients prsentant une pression sanguine leve, le Comit national amricain de prvention,
de dtection, dvaluation et de traitement de
llvation de la pression artrielle a propos dans
son 7e rapport, une classification simplifie de la
tension artrielle chez ladulte. Cette classification
(tableau 2-2) est base sur la moyenne chaque
visite dau moins deux lectures loccasion de
deux visites distinctes aprs le premier screening.
La valeur la plus leve de la PAS ou de la PAD
dtermine la classe de pression sanguine du patient.
Ainsi, selon les valeurs retrouves, les patients peuvent prsenter une pression artrielle normale
Tableau 2-1 Classification europenne de la pression
artrielle chez ladulte(1)
Catgorie
Systolique (mmHg)
Diastolique
(mmHg)
< 80
Optimale
< 120
Normale
120129
8084
Normalement lev
130139
8589
Hypertension de
stade 1 (lgre)
140159
9099
Hypertension de
stade 2 (modre)
160179
100109
Hypertension de
stade 3 (svre)
180
110
Hypertension
systolique isole
140
< 90
Daprs European Society of hypertension, European Society of Cardiology.

Guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee.
J Hypertens 2003; 21 : 1011-53.
(1)
Tableau 2-2 Classification amricaine de la pression

artrielle chez ladulte(1)
Systolique
(mmHg)
Diastolique
(mmHg)
Normale
< 120
et
< 80
Prhypertension
120139
ou
8089
Hypertension de stade 1
140159
ou
9099
160
ou
100
Daprs le 7e rapport du Comit national amricain de la prvention,

dtection, valuation et traitement de llvation de la pression artrielle.
JNC 7. JAMA 2003; 289 : 2560-71.
(1)
(PAS < 120 ou PAD < 80), une pr-hypertension

(PAS comprise entre 120 et 139 ou PAD comprise
entre 80 et 89), une hypertension de stade 1 (PAS
comprise entre 140 et 159 ou PAD comprise entre
90 et 99) ou une hypertension de stade 2 (PAS
>160 ou PAD > 100). Les patients prsentant une
pr-hypertension sont 2 fois plus exposs devenir
hypertendus que ceux qui prsentent des valeurs
plus basses. Ces patients ncessitent une prise en
charge axe sur des modifications de leur mode de
vie : rduction dune surcharge pondrale, rduction de lapport en sel, activit physique approprie, modration de la consommation dalcool et
encouragements une alimentation riche en fruits,
lgumes et en produits pauvres en graisse. Ces
modifications, qui ont un rel impact sur lhypertension, peuvent, dans certains cas, avoir des effets
quivalents ceux rsultant dune thrapeutique
mdicale simple et peuvent prvenir le dveloppement de lhypertension. Chez les patients gs
de plus de 50 ans, la pression artrielle systolique
(PAS) suprieure 140mmHg reprsente un risque cardiovasculaire beaucoup plus important que
llvation de la pression diastolique (PAD). Le risque de maladie cardiovasculaire double chaque
augmentation de 20/10 au-dessus des valeurs de
base de 115/75.
Si lge, le sexe et lethnie sont considrs comme
des facteurs de risque essentiels, diffrents critres de
mode de vie sont aussi des dterminants du niveau
de la pression artrielle, de sa svrit et de sa progression. La surcharge pondrale reprsente une
cause prdominante dhypertension. Labus dalcool
et linactivit constituent aussi des causes additionnelles chez les patients gntiquement susceptibles.

En fait, lorsquun ou plusieurs facteurs physiologiques de la pression sanguine (rsistance vasculaire
priphrique, contraction cardiaque et volume du
fluide intravasculaire) augmente, la pression sanguine augmente. En fait, ltiologie de lhypertension artrielle nest pas connue. Elle rsulte de
linteraction complexe de facteurs environnementaux, gntiques et dmographiques.
Dans les pays dits dvelopps, 20 30 % de la
population adulte est hypertendue. En fait, lhypertension se dveloppe habituellement de faon
asymptomatique entre 30 et 45 ans. La prvalence
de lhypertension augmente avec lge. Chez le
sujet jeune, cette prvalence est plus leve chez
lhomme que chez la femme. Elle sinverse avec
lge. Plus de 50 % des individus qui ont entre 60
et 69 ans sont hypertendus. Au-del de 70 ans,
lhypertension concerne trois personnes sur quatre.
Quatre-vingts pour cent des patients prsentent
des antcdents familiaux. Malgr les efforts faits
en termes dinformation, de campagne de prvention, un tiers des personnes hypertendues lignore
et plus de la moiti des patients diagnostiqus ne
suivent pas leur traitement de faon approprie.
Il existe diffrentes formes dhypertension :
hypertension primaire;
hypertension secondaire;
hypertension systolique isole;
hypertension maligne;
effet blouse blanche.
Hypertension primaire
Lhypertension primaire ou hypertension dite
essentielle reprsente la forme la plus rpandue
dhypertension. Dtiologie inconnue, elle est
retrouve chez 95 % des patients hypertendus
et apparat tre associe des facteurs gntiques, environnementaux et dmographiques. Les
facteurs tiologiques potentiels comprennent :
hyperactivit du systme nerveux sympathique,
altrations du systme rnine-angiotensine, hyper
insulinmie, rtention rnale de lexcs alimentaire
de sodium, variations des concentrations sodiques
et calciques intracellulaires, hypertrophie vasculaire avec augmentation des rsistances priphriques. Il faut y ajouter des facteurs prdisposant ou
contribuant qui sont : lobsit, le tabagisme, les
Chapitre 2. Hypertension artrielle
15
dyslipidmies, le diabte, lge, linactivit physique, labus dalcool et la prise chronique dantiinflammatoires.
Hypertension secondaire
Beaucoup plus rare, lhypertension secondaire est
associe une cause prcise pouvant tre identifie
aprs valuation mdicale. Ce type dhypertension
peut rsulter dune maladie rnale, dune stnose
de lartre rnale, dun hyperaldostronisme primaire, dun syndrome de Cushing, dun phochromocytome ou dune coarctation de laorte.
Elle peut aussi tre dorigine gravidique. Elle peut
tre associe une hypercalcmie, une hyper- ou
hypothyrodie, une acromgalie ou des dsordres neurologiques. Ce type dhypertension peut
aussi rsulter de la prise de certains mdicaments
(contraceptifs oraux, qui reprsentent la premire
cause dhypertension secondaire chez la femme,
sympathomimtiques, ciclosporine, inhibiteurs
de la cyclo-oxygnase) ou de substances illicites
telles que la cocane et les amphtamines. Les diffrentes causes identifiables dhypertension sont
prsentes dans lencadr 2-1. Rappelons que
lusage chronique des AINS augmente les valeurs
des pressions systolique et diastolique denviron
5mmHg.
Encadr 2-1
Causes identifiables
dhypertension
Maladie rnale chronique.
Coarctation de laorte.
Syndrome de Cushing ou autres situations
dexcs de glucocorticodes y compris les traitements chroniques.
Uropathie obstructive.
Phochromocytome.
Aldostronisme primaire.
Hypertension rnovasculaire.
Apne du sommeil.
Affections thyrodienne ou parathyrodienne.
Mdicamenteuses : hormones strodiennes, inhibiteurs de la cyclo-oxygnase (CoX.1
et CoX.2).
Grossesse.
Autres : cocane, amphtamines.
16
Hypertension systolique isole

Il sagit dune forme spcifique dhypertension
retrouve le plus souvent chez les personnes
ges. Elle est dfinie par une PAS suprieure ou
gale 140mmHg et une diastolique infrieure
90mmHg. Elle rsulte dune perte dlasticit
aortique dorigine arthriosclrotique.
Hypertension maligne
Environ 1 % des patients hypertendus prsentent une hypertension maligne caractrise par
une pression sanguine diastolique suprieure
130mmHg. Il sagit dune urgence mdicale qui
ncessite un traitement hypotenseur durgence
avec prise en charge hospitalire.
Effet blouse blanche
Il sagit dune forme dhypertension frquente
dlvation clinique de la PA due vraisemblablement lanxit/apprhension.
Lexamen clinique et linterrogatoire mdical sont
trs importants sachant par exemple que certains
mdicaments et notamment les contraceptifs oraux
sont cause dhypertension ou quil existe souvent
des antcdents familiaux.
Dans la plupart des cas, lhypertension essentielle
suit une volution chronique. Llvation de la
pression sanguine peut en tre le seul signe pendant plusieurs annes. Lhypertension diastolique
isole retrouve chez lenfant ou ladulte jeune est
rare. Lhypertension systolique isole est gnralement retrouve chez le patient g.
Le patient hypertendu est en gnral, au moins
au dbut, asymptomatique et donc pas proccup
par sa maladie jusqu lapparition de complications au niveau des organes cibles. Il sagit en
particulier des reins et des systmes vasculaire,
cardiaque, crbral, priphrique et oculaire qui
sont le sige dartriosclrose, dartriolosclrose
et dathrosclrose.
Les symptmes prcoces de lhypertension sont
reprsents par : des cphales occipitales, des troubles de la vision, des bourdonnements doreille, des
pistaxis, des picotements des extrmits, des essoufflements et des vertiges que lon peut tout fait
retrouver chez le patient normotendu. Les signes plus
tardifs qui rsultent de lincidence de lhypertension
sur les organes cibles comprennent : hypertrophie
ventriculaire, hmaturie, protinurie, insuffisance
cardiaque, angine de poitrine, insuffisance rnale ou
ccit. Les signes et les symptmes de lhypertension
sont prsents dans lencadr 2-2.
Avant dentreprendre un traitement chez un patient
prsentant une hypertension persistante, les facteurs de risque cardiovasculaire majeur tabagisme,
dyslipidmie, diabte, ge suprieur 60ans, sexe
masculin, femmes mnopauses et antcdents
familiaux de maladie cardiovasculaires ainsi que les
risques datteinte des organes cibles de lhypertension seront valus. Les facteurs influenant le
pronostic, les organes cibles et les types datteinte
de ces organes sont prsents dans lencadr 2-3.
Enfin, il faut souligner que les patients hypertendus
sont moins sensibles aux stimulations douloureuses,
y compris vis--vis des tests de vitalit pulpaire. En
fait, plus le patient est hypertendu, moins il ragit.
Encadr 2-2
Signes et symptmes
de lhypertension
Signes
Prcoces :
augmentation de la pression;
rtrcissement des artrioles de la rtine;
hmorragies de la rtine.
Tardifs :
hypertrophie ventriculaire;
protinurie;
insuffisance cardiaque;
angine de poitrine;
insuffisance rnale.
Symptmes
Cphales occipitales.
Troubles de la vision.
Acouphnes.
Vertiges.
Picotements des extrmits.
Sensation de fatigue.

Encadr 2-3
Facteurs de risque
cardiovasculaire chez les patients
hypertendus, organes cibles
et types datteinte
Facteurs de risque majeur
Hypertension.
Tabagisme.
Consommation dalcool.
Obsit (index 30kg/m2).
Cholestrol total ou HDL lev ou HDL
abaiss.
Diabte.
ge (> 55 ans pour lhomme et > 65 ans
pour la femme).
Taux de filtration glomrulaire < 60mL/min.
Antcdents familiaux de maladies cardiovasculaires prmatures (chez lhomme avant
55 ans et chez la femme avant 65 ans).
Inactivit physique.
Micro-albuminurie.
Organes cibles et types datteinte
Cur :
hypertrophie ventriculaire gauche;
angine de poitrine/infarctus du myocarde;
insuffisance cardiaque.
Cerveau :
attaque crbrale, AVC;
ischmie transitoire;
dmence.
Rein : nphropathie.
il : rtinopathie.
Artres : artriopathies priphriques.
Diagnostic
Lvaluation des patients hypertendus a trois
objectifs :
apprcier le mode de vie et identifier les autres
facteurs de risque cardiovasculaire ou autres
dsordres concomitants pouvant affecter le pronostic et guider le traitement;
rvler une cause identifiable dlvation de la
pression artrielle;
valuer la prsence ou non dorganes cibles
atteints et de maladies cardiovasculaires.
17
Le diagnostic repose sur la mesure rpte de la pression artrielle, lexamen oculaire du fond de lil et
de la rtine, des pouls priphriques majeurs, llectrocardiogramme, le questionnaire mdical, lexamen clinique et des investigations complmentaires.
Diffrentes mesures doivent tre prises avant de
poser le diagnostic dhypertension. Ce diagnostic
doit tre bien fond puisquil induira un traitement
vie. La mesure de la pression artrielle se fait laide
dun sphygmomanomtre. Les modalits de cette
prise de la pression artrielle sont exposes dans le
paragraphe traitant de lvaluation en pratique quotidienne (cf. page 25). Le diagnostic dhypertension
primaire dpend de llvation de la pression systolique et/ou diastolique en labsence de causes secondaires. Il est noter que la pression sanguine est trs
labile et quelle peut tre artificiellement augmente
par lanxit. Rappelons galement quil a t montr que les valeurs de la pression artrielle obtenues
en automesures taient plus troitement associes
la survenue des vnements cardiovasculaires que
les chiffres mesurs au cabinet.
Le questionnaire mdical doit tre orient tout
particulirement sur lhypertension (antcdent
de traitement) et/ou la prsence de diabte,
dune dyslipidmie, dune affection coronaire prmature, dune maladie rnale ou dun accident
crbral. Le style de vie doit tre recherch : alimentation, tabagisme
Lexamen clinique, autre que la mesure de la
tension artrielle, est destin rechercher des
signes suggrant une hypertension secondaire ou
dautres facteurs de risque tels que lobsit.
Les diffrentes investigations, avant dinitier un
traitement, comprennent en routine : lectrocardiogramme, analyse durine, glycmie, hmatocrite,
potassium srique, cratinine, calcium et profil lipidique (cholestrol HDL et LDL; triglycrides). Des
examens complmentaires peuvent tre raliss :
pour identifier des causes en particulier selon
lge, lexamen clinique, la svrit de lhypertension ou pour les patients chez qui les examens
de laboratoire suggrent une telle possibilit;
chez les patients rpondant faiblement au(x)
traitement(s);
suite une augmentation alors que la pression
tait bien contrle;
suite une apparition soudaine dhypertension.
18
Ces examens sont pour lessentiel : chocardiogramme, ultrasons carotidiens et fmoraux, protine C, micro-albuminurie, protinurie. Ils peuvent
tre complts par des tests fonctionnels (rnaux,
cardiaques, crbraux) et par des tests destins la
recherche dune hypertension secondaire.
Complications
Globalement, lhypertension non traite rduit
lesprance de vie de 10 20 ans. Tout individu
avec une hypertension lgre, sans vidence datteinte dun organe cible, prsentera des complications aprs 7 10 ans sans traitement. Le degr
datteinte des organes cibles est fonction la fois
de la svrit et de la dure de lhypertension.
Les complications de lhypertension intressent
les organes cibles (encadr 2-3) qui sont le sige
dartriosclrose, dartriolosclrose et dathrosclrose. Il sagit tout particulirement des reins
et des systmes vasculaire, cardiaque, crbrale,
priphrique et oculaire. Les squelles pathologiques de lhypertension sont lischmie et linfarctus du myocarde, les accidents crbrovasculaires,
linsuffisance rnale et cardiaque et les formations
anvrismales avec dissections et ruptures.
Lvaluation du risque cardiovasculaire, cest-dire le risque de survenue de complications
(encadr 2-3), dpend des facteurs de risque et
des valeurs de la PAS et de la PAD. La stratification
des risques cardiovasculaires pour quantifier le

pronostic est prsente dans le tableau 2-3.
En fait, les diffrents facteurs de risque cardiovasculaire sont :
homme g de plus de 45 ans, femme ge de
plus de 55 ans ou mnopause;
prsence dantcdents familiaux de maladie
coronaire prcoce;
tabagisme actuel, diabte (type II+++), HDLcholestrol < 0,35g/L (0,9mmol/L); LDLcholestrol > 1,9g/L (4,9mmol/L);
insuffisance rnale.
Traitement prvention
Sil a t montr que, dans lhypertension svre
comme dans lhypertension lgre modre, la
mise en place dun traitement antihypertenseur
tait bnfique en termes de morbidit et de mortalit, lchelle individuelle un tel traitement ne
se solde pas par une disparition des complications
cardiovasculaires. En fait, le traitement ninterfre
pas sur lvolutivit de la maladie, mais il retarde la
survenue des consquences cardiovasculaires.
Lobjectif de la prvention et du traitement de
lhypertension est den rduire la morbidit et
la mortalit cardiovasculaire et rnale de faon la
moins invasive. Ceci peut tre accompli dune part,
en rduisant et en maintenant la pression sanguine
systolique une valeur infrieure 140mmHg et
Tableau 2-3 Stratification des risques cardiovasculaires pour quantifier le pronostic(1)

Autres facteurs de risque
et antcdents mdicaux
Tension artrielle
Normale
Normalement leve
Aucun
12
Stade 1
Stade 2
Stade 3
< 15 %
1520 %
2030 %
< 4 %(3)
45 %
58 %
(2)
< 15 %
< 15 %
1520 %
1520 %
> 30 %
<4%
<4%
45 %
45 %
>8%
3 ou plus ou atteinte dun

organe cible ou diabte
1520 %
2030 %
2030 %
2030 %
> 30 %
45 %
58 %
58 %
58 %
>8%
Conditions cliniques associes
2030 %
> 30 %
> 30 %
> 30 %
> 30 %
58 %
>8%
>8%
>8%
>8%
Daprs European Society of Hypertension, European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee.
J Hypertens 2003; 21 : 1011-53.
(2)
Risque de maladie cardiovasculaire 10 ans.
(3)
Risque de maladie cardiovasculaire fatale.
(1)
la pression diastolique une valeur infrieure

90mmHg et dautre part, en contrlant les autres
facteurs modifiables de risque cardiovasculaire.
Chez les patients diabtiques, lobjectif est dobtenir une pression sanguine de 130/80.
Les traitements anti-hypertenseurs sont associs
une diminution de 35 40 % des AVC, de 20 25%
des infarctus du myocarde et de 50 % des insuffisances cardiaques. Chez les patients prsentant une
19
hypertension de stade 1, la rduction de 12 mmHg

de la PAS durant 10 ans prvient un dcs tous les
11 patients traits. Un bnfice encore plus consquent est obtenu en prsence dune affection cardiovasculaire ou de latteinte dun organe cible.
Les stratgies de traitement de lhypertension
(figure 2-1) sont fonction de llvation de la
pression artrielle et de la prsence de complications associes. Les recommandations europennes
1) Pression artrielle normalement leve (PAS 130139 mmHg ou PAD 8589 mmHg)
plusieurs occasions
valuer
les autres facteurs de risque

une atteinte des organes cibles
la situation clinique
Initier
des rgles hyginodittiques

une modification des habitudes de vie
une correction des facteurs de risques
valuer la nature du risque en termes de pronostic

trs lev et lev : dbuter un traitement mdicamenteux
modr : valuer frquemment la tension artrielle
faible : pas dintervention
2) Pression artrielle de stade 1 et 2 (PAS 140179 mmHg ou PAD 90109 mmHg)
plusieurs occasions
valuer

Initier

une correction des facteurs de risques
valuer la nature du risque en termes de pronostic

trs lev et lev : dbuter au plus vite un traitement
modr : surveiller la PA et les autres facteurs de risque
pendant au moins 3 mois
PAS 140 ou PAD 90
dbuter un traitement
PAS < 140 ou PAD < 90

poursuivre la surveillance
faible : surveiller la PA et les autres facteurs de risque

pendant 3 12 mois
PAS > 140159 ou PAD 9099
dbuter un traitement
PAS < 140 et PAD < 90

poursuivre la surveillance
3) Pression artrielle de stade 3 (PAS 180 mmHg ou PAD 110 mmHg)

Dbuter immdiatement un traitement
valuer

Ajouter

une correction des facteurs de risque
Fig. 2-1. Stratgies globales de traitement en fonction de llvation de la pression artrielle.
20
prconisent de tenir compte du risque cardiovasculaire global pour dcider de la stratgie thrapeutique adopter. Les diffrentes approches consistent
intervenir soit seulement sur les habitudes de vie
du patient (traitement non mdicamenteux), soit
en y associant un traitement mdical. Les modalits non pharmacologiques sont la rduction de la
surcharge pondrale chez les patients en surpoids
(lobtention dun indice de masse < 25 kg/m2
permet une rduction de 5 10 mmHg/10 kg),
le suivi dun rgime hyposodique (4 6 g/j maximum; il permet une rduction de 2 8 mmHg), la
modration dabsorption dalcool (25 mL/j pour
les hommes, 15mL/j pour les femmes; elle permet une rduction de 2 4 mmHg), la rduction
dune alimentation riche en acides gras saturs et
laugmentation de la consommation de fruits et
lgumes (rduction de 8 14 mmHg), larrt du

tabac et la pratique dune activit physique rgulire (rduction de 4 9mmHg). Ces modifications de mode de vie prviennent ou retardent
lincidence de lhypertension, augmentent lefficacit des agents antihypertenseurs et diminuent le
risque cardiovasculaire.
Les autres formes dhypertension ncessitent pratiquement toujours un traitement mdicamenteux
(figure 2-2). Selon les recommandations europennes, pour atteindre lobjectif qui est de rduire
la pression artrielle, la plupart des patients ncessi
tent un traitement avec plus dun agent antihypertenseur. Selon les valeurs de base de la pression
artrielle et la prsence ou non de complications, il
semble raisonnable dinitier le traitement soit avec
un agent seul faible dose, soit par lassociation,
Prescription dun diurtique,

dun -bloquant ou dun inhibiteur
calcique ou dun IEC ou dun ARA
et prise en charge
des facteurs de risque
valuation 46 semaines
Objectif atteint
PA < 140/90 mmHg
Objectif non atteint

PA > 140/90 mmHg
Bonne
tolrance
Mauvaise
tolrance
Poursuite du
traitement
Changement
de classe
Augmentation de la dose et/ou association

avec autre classe
valuation 46 semaines
Objectif atteint
Objectif non atteint
Poursuite du
traitement
Association
dune 3e classe
Efficace
Suivi
Non efficace
Spcialiste
Fig. 2-2. Stratgie thrapeutique quand il y a indication dun traitement mdicamenteux.

faibles doses, de deux agents. Cette prescription
sera propose en une prise quotidienne pour favoriser lobservance. En gnral, ds quun traitement
pharmacologique est ncessaire, il est poursuivi
vie. Le Comit national amricain de prvention,
de dtection, dvaluation et de traitement de llvation de la pression artrielle a propos, dans son
7e rapport, que les diurtiques de type thiazides
seuls ou associs avec dautres classes dagents antihypertenseurs en particulier les -bloquants soient
prescrits dans le traitement de lhypertension non
complique. Cependant, dans certaines situations
haut risque (postinfarctus, risque daffection
coronaire lev, affection rnale chronique, insuffisance cardiaque) le traitement initial fait appel
dautres classes. En fait, la majorit des patients
(2/3) ncessite lassociation de deux ou plus agents
antihypertenseurs. Les diffrents agents disponibles
(encadr 2-4) sont reprsents par :
Encadr 2-4
Diffrentes classes dagents

antihypertenseurs et principales
molcules
Diurtiques :
cicltadine (Tentasten);
furosmide (Lasilix, Furosmide);
hydrochlorothiazide (Esidrex);
indapamide (Fludex);
pirtanide (Eurelix);
spironolactone (Aldactone, Spiroctan,
Flumach);
xipamide (Lumitens).
-bloquants :
acbutolol (Sectral);
atnolol (Tnormine);
btaxolol (Kerlone);
bisoprolol (Detensiel, Soprol);
cartolol;
cliprolol;
labtalol;
mtoprolol;
nadolol;
nvivolol;
oxprnolol;
pindolol;
propranolol (Avlocardyl);
21
tertalolol;
timolol.
Antagonistes des rcepteurs de langiotensine II :
candsartan;
prosartan;
irbsartan;
losartan;
olmsartan;
telmisartan;
valsartan.
-bloquants :
minoxidil;
prazosine.
Inhibiteurs calciques :
amlopidine (Amlor);
diltiazem;
flopidine;
israpidine;
lacipidine;
lercanidipine;
manidipine;
nicardipine;
nifdipine;
nitrendipine;
vrapamil.
Inhibiteurs de lenzyme de conversion
(IEC) :
zofnopril;
bnazpril
captopril;
cilazapril;
nalapril;
fosinopril;
imidapril;
lisinopril;
moexipril;
prindopril;
quinapril;
ramipril;
tandolapril.
Anti-hypertenseurs centraux :
clonidine;
guanfacine;
moxonidine;
rilmnidine.
22
les diurtiques, qui paralllement leur action

de dpltion volmique initiale ont probablement une action sur la paroi artrielle avec
baisse des rsistances priphriques;
les -bloquants dont leurs effets sexpliquent par
leurs proprits chronotrope et inotrope ngatifs;
les antagonistes calciques qui induisent une
vasodilatation artriolaire et une baisse des rsistances priphriques;
les inhibiteurs de lenzyme de conversion de
langiotensine (IEC) qui diminuent les concentrations dangiotensine qui est un puissant
vasoconstricteur;
les antagonistes des rcepteurs AT1 de langiotensine II (AA II) qui bloquent les rcepteurs
de langiotensine;
les -bloquants qui bloquent les rcepteurs -1
adrnergiques de faon slective;
les anti-hypertenseurs centraux qui stimulent les
rcepteurs -2 bulbaires.
De nouvelles molcules anti-hypertensives, spcifiquement efficaces sur la systolique, telle que
lALT-711, sont en cours de dveloppement.
Les associations principalement prescrites sont : un
diurtique associ un -bloquant, un IEC ou
un AA II; un inhibiteur calcique un -bloquant,
un IEC, un AA II, un diurtique; un
-bloquant un -bloquant. La stratgie mdicamenteuse, quand il y a indication dun traitement
mdicamenteux, est prsente dans la fig. 2-2.
Le manque de compliance constitue un des problmes majeurs du traitement de lhypertension. En
effet, prs de 30 % des patients sous traitement ne le
respecte pas. Cest pourquoi un monitorage priodique est trs important. Ainsi, chaque professionnel
de sant est encourag mesurer la pression artrielle de ses patients sous traitement chaque visite.
Quand plusieurs molcules sont utilises pour
atteindre les objectifs, les risques deffets secondaires et dinteractions mdicamenteuses doivent
tre pris en considration.
Suivi
Trois quatre consultations annuelles sont souhaitables pour suivre le patient. Si une normalisation
est observe pendant au moins 6 12 mois, les
doses et le nombre de mdicaments sont rduits.

Un contrle des facteurs de risque doit aussi tre
assur. Un bilan lipidique et glucidique sinscrit
dans le suivi.
Il nexiste pas de manifestation buccale spcifique
de lhypertension artrielle. Cependant, certains
mdicaments anti-hypertenseurs peuvent tre
lorigine de manifestations buccales (tableau 2-4).
Il sagit essentiellement de lsions dorigine allergique ou toxique induites par les diurtiques base
de mercure et de ractions lichnodes, localises
sur la langue, les lvres et les muqueuses buccales,
associes aux diurtiques (thiazides, furosmide)
aux antagonistes de rcepteurs adrnergiques B-1
(propranolol) et aux inhibiteurs de lenzyme de
conversion (captopril). Ces lsions, qui ne sont
larrt du traitement anti-hypertenseur (ce qui en
confirme ltiologie) ou lors du changement de
mdication. Quand cette approche nest pas possible, lapplication de corticodes est prconise.
Les anti-hypertenseurs, en particulier les diurtiques
et les -bloquants, peuvent tre lorigine dune
xrostomie transitoire dont le passage la chronicit
se traduit par des douleurs et des difficults dlocution et de mastication ncessitant dans certains cas
de modifier le traitement anti-hypertenseur. Cette
xrostomie expose aux candidoses et autres surinfections, aux caries et des troubles du got. Le
traitement consiste en la prescription dagents parasympathomimtique tels que la pilocarpine (5mg,
3 4 fois/j) ou la cvimline (30mg 3 fois/j), labsorption frquente deau, lutilisation de gels humidifis, la prise de bonbons sans sucre, la rduction
dabsorption de cafine et la non-utilisation de bain
de bouche contenant de lalcool. Enfin, lapplication de fluor doit tre prconise afin de prvenir
les caries. Rappelons que le risque de xrostomie
augmente avec le nombre de mdications ayant le
potentiel de provoquer une xrostomie.
Les inhibiteurs de lenzyme de conversion qui
ont des effets neutropniants sont lorigine de
retards de cicatrisation et de gingivorragies.
23
Tableau 2-4 Manifestations buccales et autres effets des anti-hypertenseurs

Autres effets
Diurtiques
Xrostomie
Ractions lichnodes
b-bloquants
Troubles du got
Ractions lichnodes
Hypotension orthostatique
Diminution possible des effets anti-hypertenseurs
par utilisation prolonge des AINS
Antagonistes
Lsions du tissu cutan et des muqueuses proches

de celles induites par le lupus
Adnopathies
Inhibiteurs de lenzyme
de conversion
Perte du got
Angio-dme de la face, des lvres, de la langue
Inhibiteurs calciques
Hyperplasie gingivale
Xrostomie
Des troubles de la gustation sont associs aux inhibiteurs de lenzyme de conversion ainsi que des
sensations de brlures au sein de la cavit buccale.
Tous les antagonistes calciques, en particulier la
nifdpine, peuvent causer une hyperplasie gingivale qui se manifeste dans 2 37 % des cas dans
les deux mois qui suivent la prescription. Cette
hyperplasie, souvent sige dinflammation chronique, peut tre douloureuse et hmorragique.
Elle sige prfrentiellement au niveau des faces
vestibulaires des papilles interdentaires. Elle peut
tre rduite par une excellente hygine buccale ou
cesse avec le changement de mdication. En cas
dhyperplasie extensive, une gingivoplastie/gingivectomie peut tre ncessaire.
Des complications dordre hmorragique peuvent
rsulter des prescriptions qui sont paralllement
prescrites pour rduire les risques thromboembolytiques chez de nombreux patients. Ces prescriptions, anti-agrgants (acide actylsalicylique,
clopidogrel, ticlopidine), et anticoagulants, peuvent tre lorigine de ptchies, purpura, ecchymoses ou dhmorragies franches spontanes ou
provoques.
Il est noter que le saignement ou le risque de saignement excessif, rapport ou suggr par certains
auteurs lors dactes buccodentaires chirurgicaux
chez le patient hypertendu svre, est controvers.
Enfin, bien que discute, certains auteurs ont voqu une corrlation possible entre maladies parodontales et maladies cardiaques coronariennes et
Diminution possible des effets anti-hypertenseurs

par utilisation prolonge des AINS
Thrombocytopnie et neutropnie
suggr que les infections parodontales chez les

patients hypertendus pourraient reprsenter un
autre facteur de risque daffections cardiaques
ischmiques.
Problmes potentiels
En pratique quotidienne, les problmes potentiels
poss par le patient hypertendu (encadr 2-5)
sont essentiellement lis au stress et lanxit,
aux mdicaments anti-hypertenseurs, lusage des
vasoconstricteurs et aux sdatifs.
Encadr 2-5
Problmes potentiels poss

par le patient hypertendu
Le stress et lanxit suscits par les soins
buccodentaires peuvent causer une augmentation de la pression artrielle.
Les patients sous anti-hypertenseurs peuvent devenir hypotendus, faire lobjet dhypotension orthostatique ou tre nauseux.
Lusage excessif des vasoconstricteurs peut
induire une lvation significative de la pression artrielle si celle-ci nest pas contrle.
Les sdatifs, chez les patients sous antihypertenseurs, peuvent tre lorigine dpisodes hypotensifs.
24
Bien que 70 % des patients hypertendus prsentent
une hypertension de stade I et que le risque dune
urgence mdicale se manifeste durant les soins soit
relativement rduit, les 30 % restant reprsentent
une population risque lev quil est indispensable didentifier.
Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne, qui reposent essentiellement sur la mesure
de la pression artrielle, ont deux objectifs :
la prvention dune urgence mdicale durant
les soins au fauteuil chez le patient hypertendu
non trait ou sous traitement non suivi et/ou
inappropri;
la rduction de la morbidit et de la mortalit
dorigine cardiovasculaire par un dpistage prcoce dune hypertension asymptomatique et sa
prise en charge thrapeutique par un mdecin.
Bien que le diagnostic dhypertension et les
modalits thrapeutiques appartiennent au mdecin traitant, le chirurgien-dentiste a un rle significatif dans le dpistage des patients hypertendus
et dans le contrle de lefficacit thrapeutique.
En effet, un patient peut tout fait ignorer quil
est hypertendu et le praticien peut tre le premier
dtecter une tension artrielle leve et/ou des
symptmes dhypertension. Dans un tel cas, le
patient sera adress pour valuation mdicale et
traitement. Par ailleurs, un patient suivi peut avoir
une pression artrielle mal contrle en raison
dun traitement inappropri ou dune mauvaise
observance. Sa visite chez le chirurgien-dentiste
peut tre loccasion de re-sensibiliser le patient
quant limportance du suivi de son traitement.
Modalits
En raison essentiellement du stress, de lanxit et
de lusage des vasoconstricteurs associs aux soins
buccodentaires (chirurgicaux et non chirurgicaux)
et donc du risque dexacerbation dune pression
artrielle pr-existante leve et des complications potentielles qui peuvent en rsulter, il est
indispensable didentifier et dvaluer les patients
hypertendus (non diagnostiqus ou non contrls) avant dentreprendre des soins.
De plus, en raison des effets secondaires associs
certaines mdications anti-hypertensives ou destines traiter les complications de lhypertension
et en raison des possibles interactions avec les
mdications utilises par le praticien, il est indispensable de connatre la nature des traitements
suivis par les patients.
Enqute mdicale
Lenqute mdicale est dterminante aussi bien
en ce qui concerne les signes et les symptmes
quen ce qui concerne les mdicaments pris par le
patient (nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions potentielles) dont le nombre en
gnral est corrl la svrit de lhypertension,
les complications ventuelles associes et la dtermination du risque auquel est expos le patient.
La mise en vidence au cours du questionnaire
mdical de lexistence par exemple dune dyslipidmie, dun diabte ou dune affection rnale doit
attirer lattention surtout si la prise de la tension
artrielle rvle une hypertension.
Les questions incontournables poser au patient
se dclarant hypertendu concernent :
le contrle ou non de la pression artrielle,
sachant que la pression artrielle contrle est
dfinie par une PAS infrieure 140mmHg et
une PAD infrieure 90mmHg. Chez le patient
diabtique ou prsentant une affection rnale
chronique, la tension est considre comme
contrle si elle est infrieure 130/80;
la dure qui constitue un indicateur concernant
le risque datteinte dun organe cible. Plus la prsence dHTA est ancienne, plus le risque est grand;
le type de traitement qui est aussi important
en termes de mdicaments (nature et nombre)
mais aussi en termes deffets secondaires;
la prsence dune atteinte dun organe cible : cur
(hypertrophie ventriculaire gauche, angine de
poitrine, infarctus), cerveau (ischmie transitoire, AVC), rein, yeux, artres;

la prsence de signes et/ou symptmes qui
rvlent une HTA non contrle : cphales,
troubles de la vision, insuffisance rnale, angine
de poitrine, protinurie, hmorragie rtinienne,
hmaturie
Mesure de la pression artrielle
La mesure de la pression artrielle doit tre effectue chez tout nouveau patient, chaque visite
chez le patient hypertendu diagnostiqu trait ou
non trait, contrl ou non contrl tout comme
chez le patient diabtique, chez le patient prsentant une affection cardiovasculaire, une dysfonction thyrodienne, surrnalienne ou rnale
et dans certains cas de faon continue au cours
des actes. Elle servira de base de rfrence en cas
durgence mdicale, elle sera utilise, en association avec lexamen mdical, pour identifier les
patients qui sont ou qui peuvent tre hypertendus
et elle permet de connatre, en cas de traitement,
lefficacit et lobservance du traitement. Enfin,
elle devrait tre considre comme une ncessit
mdico-lgale. Certains auteurs et certaines associations, notamment lAssociation amricaine de
chirurgie buccale et maxillo-faciale, recommandent mme la prise de tension avant la ralisation
dune anesthsie.
Les recommandations europennes et amricaines diffrent lgrement en ce qui concerne les
modalits. Les propositions faites ci-aprs en sont
la synthse.
Chez le nouveau patient ou dans le cadre dune visite
de contrle, cette mesure sera ralise dans une
Encadr 2-6
hypertendu
Questionnaire mdical et examen clinique.
Existence dun diagnostic dj pos.
Prsence de signes et symptmes.
Prise de mdicaments anti-hypertenseurs.
Informations prises auprs du praticien
traitant.
Mesure de la pression artrielle.
25
pice calme aprs 5 minutes au moins de repos. Le

patient ne devra pas avoir fum, pratiqu dexercice, absorb de cafine ou pris un repas dans les
30 minutes prcdentes. Quelle que soit la position du patient, il aura les bras placs et supports
la hauteur du cur. Le brassard, centr sur lartre brachiale, sera plac sur le bras quil recouvrira
sur environ 80 %. Deux mesures au moins seront
ralises 5 minutes dintervalle. Si les rsultats
seront trs diffrents, une mesure additionnelle
sera ralise. Les mesures seront moyennes. la
premire visite, une mesure sera faite au niveau de
chaque bras pour carter toute possible diffrence
due une pathologie vasculaire priphrique. Si
cest le cas, la valeur la plus leve sera prise en
rfrence. Selon les rsultats obtenus, les modalits (tableau 2-5) suivantes seront appliques : si
la pression artrielle est normale, elle sera vrifie
dans 2ans; si le patient prsente une pr-hypertension (PAS comprise entre 120 et 139mmHg
ou PAD comprise entre 80 et 89mmHg) elle
sera vrifie dans un an. Les patients prsentant
une hypertension de stade 1 seront valus dans
les 2 mois; ceux prsentant une hypertension de
stade 2 seront valus ou adresss dans le mois qui
suit. Si la pression est trs leve (> 180/110),
le patient sera pris en charge immdiatement ou
tout au plus, selon la situation clinique et les complications, dans la semaine qui suit. Lutilisation
dun brassard dune taille mal approprie et trop
ou mal serr peut tre lorigine dune sur- ou
sous-valuation de la pression artrielle. Lusage
des tensiomtres au bras ou au poignet sans stthoscope ncessite un calibrage rgulier avec le
gold standard qui est le sphygmomanomtre au
mercure utilis avec un stthoscope de qualit.
Chez les patients ncessitant un monitorage de
leur pression sanguine durant les soins, le brassard
sera plac au dbut de la procdure et des mesures seront prises diffrents temps. Le praticien,
alert par une soudaine lvation de la pression
ou par son effondrement, pourra alors immdiatement faire le ncessaire (arrt de la procdure,
administrations mdicamenteuses, appel laide
mdicalise durgence).
Pour certains auteurs, la pression aortique pourrait
tre plus troitement lie au risque cardiovasculaire
26
que la pression mesure au niveau de lartre

brachiale.
Ainsi, lidentification et lvaluation des patients
hypertendus en pratique quotidienne (encadr 2-6)
repose essentiellement sur :
le questionnaire mdical, la prise en considration de lge, du sexe, du poids, de la pratique
dexercice;
lexamen clinique (pleur, cyanose, dyspne,
dme);
lexistence dun diagnostic dj pos et depuis
quand;
la prsence de signes et symptmes et la prise de
mdicaments anti-hypertenseurs;
les antcdents familiaux et les habitudes de vie
(tabagisme, alimentation);
les informations prises auprs du praticien traitant;
la mesure de la pression artrielle.
prsentant une hypertension de stade 1 (pression systolique comprise entre 140 et 159mmHg
ou pression diastolique comprise entre 90 et
99mmHg) appartiennent la classe ASA II; les
patients prsentant une hypertension de stade 2
(pression systolique suprieure 160mmHg ou
pression diastolique suprieure 100mmHg)
appartiennent la classe ASA III. Les patients
prsentant une hypertension de stade 3 appartiennent la classe IV. Il faut rappeler que les
patients appartenant la classe ASA II prsentent une affection systmique lgre modre
avec des facteurs de risque significatifs, qui sont

mdicalement stables et qui ncessitent la prise de
prcautions lors des soins ainsi quune exposition
minimale au stress. Les patients appartenant la
classe III sont considrs comme ayant une affection systmique svre ncessitant dune part, les
mmes prcautions que dans la classe II et dautre
part, une consultation mdicale. Les patients
classs ASA IV sont considrs comme ayant
une affection systmique affaiblissante qui les
immobilise et qui reprsente un risque vital. Une
consultation mdicale simpose et les soins, qui
ncessitent des prcautions strictes, seront raliss
en milieu hospitalier. En fait, la prise en considration de laptitude du patient raliser certains
efforts a pris depuis peu le dessus sur la classification ASA en ce qui concerne les risques cardiovasculaires. Cette prise en considration repose
sur le concept dquivalence mtabolique exprime en METS (cf. encadr 3-12) sachant quun
MET quivaut 3,5mL doxygne/kg/min.
Par exemple manger, shabiller, faire la vaisselle
ou se promener autour de la maison est compris
entre 1 et 4 METS. Monter un escalier sur un
tage, marcher sur le plat 6,5km/h, jouer au
golf ou courir sur une courte distance est compris
entre 4 et 10 METS. Nager, jouer au tennis en
simple ou pratiquer le football est suprieur ou
gal 10 METS. Les patients dans lincapacit
de faire un effort physique de 4 METS ou moins
sont haut risque de complications. Ceux capables de faire un effort de 10 METS ou plus sont
Tableau 2-5 Modalits suivre aprs mesure de la pression artrielle

Modalits
Prochaine mesure
Orientation pour valuation mdicale
Soins dentaires
130139/8589
Pression sanguine normalement leve
Dans 1 an
Non
Oui
140159/9099
Dans les 2 mois
Oui si la pression reste > 140/90
Oui(2)
160179/100109
Dans le mois
Oui si la pression reste > 140/90
Oui(2)
Immdiate, au plus dans la semaine

selon les signes
Non(3)
(1)
> 180/> 110

mmHg.
Avec prise en compte de certaines prcautions.
(3)
Aucun soin lectif ne sera ralis. Seuls les soins durgence dans certaines conditions pourront tre raliss.
(1)
(2)

trs faible risque. Ainsi, une personne anxieuse
prsentant une pression artrielle de 200/115
mais qui peut faire 10 METS de travail-efforts
naura vraisemblablement pas de problme lors
dune avulsion simple.
Selon les recommandations pour lvaluation cardiovasculaire propratoire des patients devant
faire lobjet dune intervention chirurgicale non
cardiovasculaire (cf. encadr 3-11, p. 50), lhypertension systmique non contrle constitue un
risque peropratoire mineur.
Daprs de nombreux auteurs, les soins buccodentaires ne doivent pas tre raliss si la PA est
de 180/110. En fait, cette valeur est vraisemblablement trop leve chez les patients qui ont des
antcdents de dommages lis lhypertension :
infarctus du myocarde, angine linverse, chez
le patient sain sans antcdent, des valeurs de lordre de 200/110 ne sont pas incompatibles avec
les soins, car des complications peropratoires
sont exceptionnelles.
Catgories de patients
pouvant tre rencontrs
Trois catgories de patients (encadr 2-7) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne :
patient prsentant une hypertension ignore
donc non contrle (30 % des patients hypertendus nont pas connaissance de leur hypertension) et chez qui, lorsque cette hypertension
Encadr 2-7
Catgories de patients pouvant

tre rencontrs en pratique
quotidienne
Patient prsentant une hypertension ignore (cest--dire non diagnostique) donc non
contrle.
Patient prsentant une hypertension diagnostique mais qui est mal ou pas contrle.
Patient prsentant une hypertension diagnostique et qui est contrle.
27
est svre, des complications consquentes peuvent tre prvenues en sabstenant de raliser
certains types de soins ou en prenant certaines
prcautions;
patient diagnostiqu hypertendu mais dont
lhypertension nest pas ou est mal contrle
obligeant l encore sabstenir de raliser certains soins. Plus de 50 % des patients sous traitement sont mal contrls; seulement un tiers des
patients sous traitement mdical prennent leurs
mdicaments. Cette non-observance du traitement qui peut tre identifie par le praticien,
doit inciter celui-ci insister auprs du patient
notamment sur les consquences de lhypertension et limportance de son contrle mme
en labsence de manifestations. Un tiers de la
population adulte hypertendue nest pas attentif
sa situation;
patient hypertendu contrl (il reprsente moins
de 50 % des patients hypertendus sous traitement), autorisant les soins, mais qui ncessite la
prise en compte de certains impratifs, en particulier vis--vis du contrle de la douleur, de
la rduction du stress et de lanxit, de lusage
appropri des vasoconstricteurs, des interactions mdicamenteuses et des effets indsirables tels que lhypotension orthostatique et la
xrostomie.
Prise en charge en
pratique quotidienne :
prvention des problmes
et prcautions prendre
Dtecter et adresser les patients prsentant une
lvation significative de la pression artrielle pour
valuation et traitement constitue lapproche fondamentale de la prvention des problmes potentiels poss par le patient hypertendu en pratique
quotidienne (encadr 2-8).
De plus, chez les patients sous traitement mdical, cette prvention reposera sur la rduction du
stress et de lanxit (encadr 2-9). En cas de
stress consquent, le rendez-vous sera report.
28
Encadr 2-8

potentiels poss en pratique
quotidienne par lhypertension
une lvation significative de la pression artrielle pour valuation et traitement.
Chez les patients sous traitement :
rduire le stress et lanxit;
en cas de stress consquent, reporter le
rendez-vous;
viter lhypotension orthostatique.
Dans le cadre de lanesthsie locale, utiliser
des concentrations limites de vasoconstricteurs (0,04mg dadrnaline, 0,20mg de lvonordphrine), aspirer et injecter lentement.
Utiliser avec prudence ces vasoconstricteurs
chez les patients sous -bloquants non slectifs
ou sous inhibiteurs de la monoamino-oxydase.
Ne pas insrer au niveau gingival des matriaux contenant de ladrnaline.
Rduire les dosages des barbituriques et
autres sdatifs dont les effets peuvent tre
potentialiss par les anti-hypertenseurs.
Dans tous les cas, le praticien se posera les questions suivantes : quelle est la tension artrielle du
patient? quel est son tat de sant? le traitement
est-il un traitement lectif ou un traitement durgence? lacte sera-t-il long et/ou invasif?
Encadr 2-9
Prcautions lgard de lanxit

et du stress
tablir une relation de confiance et dattention avec le patient.
Discuter de ses apprhensions et de ses peurs.
viter des rendez-vous longs et stressants.
Pratiquer une sdation par voie orale (benzodiazpines) ou par inhalation si ncessaire.
Reporter le rendez-vous si ncessaire.
Une attention particulire sera aussi porte sur

le risque dhypotension orthostatique. Les changements brusques de position, notamment de
la position de dcubitus la position debout, se
feront progressivement.
Dans le cadre de lanesthsie locale, les concentrations de vasoconstricteurs seront limites
0,04mg pour ladrnaline et 0,20mg pour la lvonordphrine. Une aspiration avant injection lente
sera systmatique pour prvenir toute infiltration
intravasculaire. Ces vasoconstricteurs seront utiliss
avec la plus grande prudence chez les patients sous
-bloquants non slectifs ou sous inhibiteurs de la
monoamino-oxydase. Linsertion au niveau gingival
des matriaux contenant de ladrnaline doit tre
vite.
Les dosages de barbituriques et autres sdatifs
dont les effets peuvent tre potentialiss par les
anti-hypertenseurs seront rduits.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Bien quil ny ait pas de travaux permettant de
dfinir et de stratifier les risques cardiovasculaires associes aux soins dentaires, une tude
a toutefois mis en vidence que les actes relevant de la chirurgie dentaire sont comparables
ceux gnrs dans de nombreux actes mdicaux relevant de la dermatologie, de la neurologie, de lobsttrique, de lophtalmologie, de
lORL, de lurologie, de la radiologie et des spcialits chirurgicales qui sont lorigine dactes
prsentant des risques cardiovasculaires faibles.
Cependant, ces risques existent et des prcautions simposent.
patient :
lorsque les mesures de la pression artrielle voqueront une hypertension. La consultation sera
immdiate en cas dhypertension de stade III;
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient est hypertendu;
symptomatique;
lorsque le patient, hypertendu, na pas consult
dans lanne qui prcde.
pour connatre prcisment ltat de sant du
patient, les complications ventuelles associes,

traitement(s) anti-hypertenseur(s);
lorsque dautres pathologies concomitantes
sont ou peuvent tre prsentes et/ou lorsque le
patient est polymdiqu.
et du stress
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien (encadr 2-8). La scrtion
dadrnaline au repos est comprise entre 29 et
39pg/mL. En raison du stress pouvant tre induit
par certains soins, la concentration dadrnaline
avant traitement peut atteindre 100pg/mL. Or,
il est noter que la concentration dadrnaline
ncessaire pour induire des changements hmodynamiques est de 50 100pg dadrnaline/mL
pour augmenter la frquence cardiaque et de 75
125pg dadrnaline/mL pour augmenter la pression sanguine systolique. On comprend alors en
quoi la rduction du stress et de lanxit pr- et
peropratoire est dune importance consquente
chez le patient prsentant une affection cardiovasculaire. Le stress et lanxit peuvent aggraver
une pression artrielle pralablement leve et
atteindre un niveau de danger potentiellement
lorigine dun accident vasculaire crbral ou en
un infarctus du myocarde chez le patient prdispos. La rduction du stress et de lanxit ncessite une excellente mise en confiance du patient
non seulement lgard du praticien mais aussi
du personnel. Le patient sera encourag sexprimer et le praticien sera lcoute des questions
et des interrogations de celui-ci. Il faut noter que
les stimulations auditives, visuelles (couleurs) et
olfactives peuvent affecter lanxit et la pression
artrielle. Par exemple, celles-ci peuvent tre augmentes par le bruit de la turbine ou diminues
par le bruit de leau.
rduite par une prmdication sdative. Les
benzodiazpines (diazpam : 5mg; oxazpam :
30mg), qui ont des effets limits sur le systme
cardiovasculaire, constituent le meilleur choix dans
le cadre dune sdation pharmacologique par voie
orale. Lapproche recommande consiste en une
prise la veille au coucher et une autre une heure
29
avant le rendez-vous. Comme pour toute prescription, la dose est fonction de la molcule choisie, de lge et du poids du patient. Cependant,
la meilleure sdation peropratoire est assure
par linhalation de protoxyde dazote. En effet,
le protoxyde dazote, qui na aucune incidence
sur le systme cardiocirculatoire, est reconnu,
aussi bien par la communaut scientifique que
mdicale, comme tant un excellent anxiolytique
particulirement appropri ce type de patients.
Trs efficace, la sdation par voie intraveineuse,
qui nest pas contre-indique, ncessite quant
elle un monitoring complet des fonctions cardiaque et ventilatoire.
Les soins seront, si possible, de courte dure.
tant donn que llvation de la pression sanguine est associe aux heures qui suivent le rveil
avec un pic en milieu de matine, des rendez-vous
sont prfrables laprs-midi. Les manifestations
de la fluctuation de la pression sanguine, qui est
associe un rythme diurne, sont moins vraisemblables laprs-midi.
Le silence opratoire sera systmatiquement
recherch par la ralisation dune anesthsie locale
profonde, car toute anesthsie insuffisante pourra
tre lorigine dune production endogne massive dadrnaline bien suprieure la quantit
administre au cours de lanesthsie.
Le patient, en cas de manifestations dapprhension, de peur ou anxit pendant les soins, sera
revu ultrieurement.
Dans tous les cas, une analgsie postopratoire
sera recherche.
Il est noter que le stress associ la pratique de
la chirurgie dentaire, notamment au cours de la
ralisation des anesthsies, nest pas sans effet sur
la propre pression artrielle du praticien. En effet,
il a t montr que les PAS et PAD pouvaient respectivement augmentes de 24 et 28 % lors de
lanesthsie. Ces faits doivent inciter le praticien
monitorer frquemment sa pression artrielle.
Prcautions dans le cadre
de lanesthsie
Anesthsies locales et locorgionales
Les prcautions prendre dans le cadre des anesthsies locale et locorgionale concernent lusage
des vasoconstricteurs dont les bnfices sont
30
indiscutables. En effet, une des interrogations

frquentes du praticien concerne lutilisation des
vasoconstricteurs qui dune part, en retardant
labsorption systmique de lanesthsique en augmente la puissance et la dure tout en diminuant
les risques de toxicit et dautre part, permet
une hmostase locale lors des anesthsies locale
ou locorgionale. Si laspiration avant injection,
pour viter toute administration intravasculaire de
lanesthsique, et ladministration lente sont indiscutablement admises, lusage des vasoconstricteurs, chez les patients prsentant une affection
cardiovasculaire en gnral et chez les patients
hypertendus en particulier, fait lobjet de discussions en raison du danger potentiel de ladrnaline ou de tout autre vasoconstricteur chez ce type
de patients en levant la pression artrielle ou en
induisant des troubles du rythme.
Les vasoconstricteurs, qui sont des agents sympathomimtiques, stimulent, des degrs diffrents
et selon les doses, les rcepteurs adrnergiques.
Ces rcepteurs adrnergiques sont reprsents par
les rcepteurs -1 qui prdominent au niveau des
artrioles priphriques, -2 et -1 retrouvs au
niveau cardiaque et -2 au niveau des artrioles
des muscles squelettiques et broncho-alvolaires.
Ladrnaline qui est un stimulateur puissant des
rcepteurs et peut, doses importantes, causer une lvation de la pression artrielle ou tre
lorigine de troubles du rythme. Cependant,
la concentration de 0,1 g/kg, ladrnaline peut
en fait causer une baisse de la pression artrielle
en raison de sa prpondrance daction sur les
rcepteurs -2 qui induisent une diminution de la
pression systolique. La noradrnaline, qui est un
stimulant des rcepteurs -1 et -1 avec peu deffet
sur les rcepteurs -2, peut causer une augmentation significative des pressions artrielles systolique
et diastolique. Rappelons que ladrnaline a une
demi-vie qui est de 2 5 min. Elle est rapidement
inactive par la catchol-O-mthyltransfrase.
Diffrentes tudes ont indiqu que dans certaines
conditions, les concentrations sriques dadrnaline peuvent atteindre des valeurs de 4 27 fois
les concentrations avant injection. Cependant, la
majorit des tudes ont montr que ces concentrations dadrnaline leve nentranaient que des
changements mineurs modrs des paramtres

cardiovasculaires, en particulier de la tension artrielle et de la frquence cardiaque. Un patient stress
peut relarguer jusqu 40 fois son niveau de base en
cathcholamines. Les changements lectrocardiographiques, remarqus aussi bien chez les patients
sains que chez les patients prsentant des troubles
cardiovasculaires, peuvent tre observs en labsence
de vasoconstricteur et sont le plus souvent prsents
avant plutt quaprs ladministration de vasoconstricteurs. Les effets cardiovasculaires induits par
ladrnaline en rponse la stimulation des rcepteurs et ncessitent un seuil de concentration
srique de 50 100pg/mL en ce qui concerne la
frquence cardiaque, 75 150pg/mL pour la pression artrielle systolique et 150 200pg/mL pour
la pression diastolique. Ces concentrations correspondent respectivement 1, 2 et 3 carpules de
lidocane 1/100000 dadrnaline. Il est noter
que les modifications hmodynamiques induits par
ladrnaline sont de trs courte dure et que llimination de ladrnaline est infrieure 10 min.
En 1955, lAssociation new-yorkaise de cardiologie suggra un maximum de 0,2mg dadrnaline (11 carpules de procane doses 1/100000
dadrnaline) par session de soins chez les patients
prsentant une affection cardiovasculaire. Ds
1964, les associations amricaines de cardiologie
et de dentisterie ont avanc que les concentrations
de vasoconstricteurs normalement utilises en dentisterie dans les solutions danesthsiques locaux
ntaient pas contre-indiques chez les patients
ayant des affections cardiovasculaires quand ces
anesthsiques taient administrs prudemment
aprs aspiration. En 1986 puis en 1991, dans de
nouveaux rapports, ces deux associations ont prconis une utilisation des vasoconstricteurs dans le
cadre des soins buccodentaires quand la procdure
envisage devait tre rduite en dure ou quand
lanalgsie devait tre plus profonde, si toute injection intravasculaire tait vite et si une quantit
minimum de vasoconstricteur tait utilise.
De toute vidence, des doses de 0,2mg dadrnaline sont largement excessives chez des patients
prsentant des problmes cardiovasculaires. En
effet, il a t mis en vidence une lvation plus
consquente de la pression artrielle chez des

patients hypertendus avec des troubles du rythme
ventuels aprs injection de 2 % de lidocane avec
1/80 000 dadrnaline que chez des patients normotendus. De plus, ces mmes dosages administrs sur 30 minutes titre dagent stressant chez
des patients coronariens peuvent gnrer une
symptomatologie (troubles du rythme, douleur
thoracique) qui, bien que ne ncessitant pas un
arrt prmatur du test, nest pas retrouve chez
les patients non coronariens.
Par ailleurs, diffrentes tudes ont montr que
linjection de 1,8mL (quantit quivalente une
carpule) de lidocane 2 % contenant de ladrnaline 1/100000 nentranait aucune modification de la frquence cardiaque ou de la pression
sanguine chez le sujet sain. Par contre, linjection
de 5,4mL de lidocane 2 % (quantit quivalente 3 carpules) entranait une augmentation
significative, mais sans symptomatologie, de la
frquence cardiaque et de la pression sanguine. Il
a aussi t montr que la lidocane 2 % avec adrnaline 1/80000 (0,045mg) est sans incidence
sur la pression sanguine et la frquence cardiaque,
et que cette solution peut tre administre en
toute scurit chez les patients ayant une capacit
dexercice de 4 quivalents mtaboliques ou plus,
car les effets hmodynamiques de cette prparation, y compris chez le patient hypertendu, sont
infrieurs ceux induits par une activit gale
4 quivalents mtaboliques (peu ou pas de symptmes de type douleur thoracique, fatigue au
cours dune marche de 5km/h, au cours de jardinage). En effet, en comparant les effets cardiovasculaires dune infiltration de lidocaine
2% comprenant 1/80000 dadrnaline aux effets
induits par les exercices de stress pour tester la
fonction cardiaque, les effets hmodynamiques de
linfiltration de lanesthsie (72mg de lidocane et
0,045mg dadrnaline) taient infrieurs ceux
induits par le test de stress 25W chez le patient
jeune et 15W chez les sujets plus gs. Aucune
diffrence lectrocardiographique na t observe
entre les patients normotendus et ceux hypertendus. Lnergie ncessaire chez les deux types de
patients tait infrieure 4 quivalents mtaboliques (1 quivalent correspond la consommation
ltat de repos de 3,5mL/kg/min doxygne
chez un patient adulte de 40 ans et pesant 70kg).
31
Sur la base de cette tude, cet agent peut tre

administr en toute scurit chez les patients qui
ont une capacit dexercice de 4 quivalents mtaboliques ou plus (cest--dire qui peuvent tolrer
les activits mentionnes ci-dessus) avec peu ou
pas de symptomatologie (fatigue, douleur de poitrine). Bas sur le fait que 0,045mg dadrnaline quivaut 5mL dune solution anesthsique
contenant de ladrnaline 1/100000 utilise au
cours des soins en pratique quotidienne, cette
tude apporte une base scientifique au fait que le
dterminant majeur pour une utilisation scurise
dun anesthsique avec vasoconstricteur dpend
de la possibilit du patient tolrer un exercice ou
un stress et non pas du diagnostic.
Diffrentes tudes nont pas mis en vidence un
effet dltre de ladrnaline chez les patients
hypertendus. Diffrents investigateurs nont pas
trouv daugmentation significative de la pression
artrielle pendant les soins dentaires. En fait, dans
une tude comparant la pression artrielle lors
dun examen clinique et dun acte, une moyenne
daugmentation de seulement 8mmHg de la systolique et de 1mmHg de la diastolique a t note
pour les actes les plus traumatiques (chirurgie) et
de respectivement 4mmHg (PAS) et 3mmHg
(PAD) durant des soins de dentisterie restauratrice. Une autre tude rapporte une augmentation
transitoire de la pression artrielle durant lanesthsie et une diminution ds que laiguille, servant
ladministration, est retire.
Les anesthsies locales avec vasoconstricteurs peuvent tre ralises en scurit en prsence dune
affection cardiovasculaire. Il ny a pas de contreindication absolue lusage des vasoconstricteurs
dans les anesthsiques locaux utiliss dans le cadre
des soins buccodentaires dautant plus que les
patients haut risque (classe ASA IV ou V) ne
peuvent pas faire lobjet de soins lectifs ou ncessitent dtre hospitalis pour recevoir des soins.
Cependant, daprs les nombreuses tudes ralises, il apparat raisonnable de limiter les concentrations dadrnaline 0,04mg par sance. Cette
dose de 0,04mg/sance correspond 2 carpules
soit 2 1,8mL danesthsique local adrnalin
1/100 000 ou 4 carpules soit 4 1,8mL danesthsique adrnalin 1/200000. Dans tous les
cas, linjection se fera lentement aprs aspiration
32
pralable pour sassurer que cette injection ne sera

pas intravasculaire et quelle ne diffusera pas distance du site dintervention. En fait, la concentration optimale de vasoconstricteur dpend du type
dagent anesthsique utilis, de la dure ncessaire, du site dinjection et de la vascularisation.
Bien que de faibles quantits dadrnaline reprsentent un risque faible chez la grande majorit
des patients prsentant une affection cardiovasculaire, ladministration de vasoconstricteurs chez les
patients prsentant une affection cardiovasculaire
svre angine instable, infarctus du myocarde
rcent, troubles du rythme non contrls (hyperthyrodie, phochromocytome), hypertension
svre et insuffisance cardiaque svre est contreindique. De mme, linjection intraligamentaire
danesthsiques avec vasoconstricteurs est contreindique en prsence dune pathologie cardiaque
svre. En effet, les effets hmodynamiques dune
telle injection sont similaires ceux observs lors
dune injection intraveineuse. Chez ces patients
ainsi que chez les patients allergiques aux conservateurs associs aux vasoconstricteurs ou ncessitant
une infiltration en territoire irradi, la mpivacane
3 % ou la prilocane 4 % sans vasoconstricteur
seront prfrentiellement utilises. En effet, il
parat souhaitable dviter ladministration dadrnaline au sein dun os irradi au-del de 40 Gy.
Le Comit national amricain de prvention, de
dtection, dvaluation et de traitement de llvation de la pression artrielle a soulign dans son
7e rapport que mme si des vnements peuvent
se manifester durant les soins buccodentaires chez
le patient hypertendu non contrl, lutilisation
dadrnaline a des effets minimes.
En ce qui concerne la noradrnaline, dont les
effets peuvent se traduirent par une augmentation
significative de la pression sanguine et une diminution de la frquence cardiaque en raison de ses
effets stimulateurs et de son activit limite sur
les rcepteurs -2, son utilisation chez le patient
hypertendu doit tre vite.
Trois types de mdicaments : la phnothiazine et autres neuroleptiques antipsychotiques,
les antidpresseurs (tricycliques et inhibiteurs
de la monoamine oxydase) et les anti-hypertenseurs (diurtiques et -bloquants) ont t
potentiellement impliqus dans des interactions

mdicamenteuses avec les vasoconstricteurs.
Lhypokalimie, qui est frquemment associe
lusage des diurtiques, peut tre aggrave par
ladrnaline et potentialiser ainsi les troubles du
rythme. Pour les -bloquants, le problme est li
linhibition de la vasodilatation vasculaire compensatrice et donc une lvation de la tension artrielle avec bradycardie rflexe lorsquune injection
dadrnaline est associe. Chez ce type de patient,
ladrnaline est relativement contre-indique. En
pratique, il est recommand dutiliser des solutions
anesthsiques les plus faiblement doses en vasoconstricteurs. En fait, la pratique clinique a montr
que ladrnaline 1/100 000 une dose infrieure
0,04mg dans la solution anesthsique peut tre
utilise en toute scurit. La noradrnaline doit tre
carte. En ce qui concerne les antagonistes adrnergiques priphriques tels que la guanethidine et
la rserpine, ils peuvent aussi augmenter les effets
hypertenseurs de ladrnaline. En fait, les patients
sous ce type de traitements mdicamenteux peuvent aussi tolrer des concentrations ne dpassant
pas 0,04mg dadrnaline. Cependant, en cas de
doute, une administration de 1mL de lanesthsique avec adrnaline 1/100 000 avec un suivi
de la pression sanguine toutes les minutes durant
les 5 minutes qui suivent linjection peut tre ralise. Si aucun changement significatif de la pression
artrielle ne se manifeste durant cette priode, les
recommandations prcdentes seront alors suivies.
La phnothiazine et autres neuroleptiques antipsychotiques peuvent interagir avec ladrnaline
et provoquer hypotension et tachycardie rflexe.
Cependant, aucune manifestation de ce type na
t rapporte dans le cadre de la pratique des soins
dentaires. Chez les patients sous sympatholytiques
de type mthyldopa, l encore, des concentrations
ne dpassant pas 0,04mg dadrnaline peuvent
tre utilises dans les anesthsiques locaux.
Lassociation des inhibiteurs de la monoaminooxydase (IMAO) et des vasoconstricteurs, tout particulirement ladrnaline, a fait lobjet de dbats.
Ces inhibiteurs affectent avant tout la monoamine
oxydase qui rgule la noradrnaline relargue par
le systme nerveux sympathique. Ladrnaline nest
quun substrat pour la monoamine oxydase. Elle

nest pas potentialise par les IMAO car ces derniers sont prioritairement mtaboliss par les catchol-O-mthyltransfrases (COMT) et non par les
MAO. Ainsi, linhibition des MAO a peu deffet sur
le mtabolisme ou lactivit de ladrnaline qui doit
cependant tre utilise avec prudence. Bien quen
ce qui concerne les antidpresseurs tricycliques des
interactions avec ladrnaline ne peuvent se manifester qu doses leves dadrnaline, il est prudent
den restreindre les doses dadrnaline 0,04mg.
Lutilisation de cordonnets imbibs dadrnaline
racmique 8 % dans le cadre de la pratique de
la rtraction gingivale est discute en raison des
rsultats contradictoires issus des tudes. Compte
tenu que les concentrations de lordre de 100
300 g quivalent dadrnaline qui sont contenues
dans 2cm de cordonnet correspondent entre 3
9 carpules de solution anesthsique 1/100000,
il est concevable quelles puissent potentiellement
avoir des effets cardiovasculaires. Cependant, ces
effets peuvent varier en fonction notamment de la
concentration dadrnaline au sein du cordonnet, de
la dure de placement dans le sulcus, dune pathologie sulculaire pr-existante (gingivite, parodontite)
et/ou de limportance de la surface rtracte par le
cordonnet. Chez les patients exposs un risque
ventuel, il est prfrable dviter la mise en place de
ce type de cordonnet ou den limiter lutilisation.
Enfin, il faut savoir que la prsence dun vasoconstricteur ncessite quun conservateur de type sulfite, pouvant tre lorigine dallergie, soit associ
la fois lagent anesthsique et au vasoconstricteur. En cas dallergie, un anesthsique plus
concentr mais sans vasoconstricteur sera utilis.
Il est noter que lassociation cocaneadrnaline,
qui peut tre lorigine de troubles du rythme
pouvant tre fatal, doit conduire le praticien la
plus grande prudence. En cas de prise de cocane
par le patient ou en cas de suspicion, aucun soin
ne sera pratiqu dans les 6 24 heures.
ce jour, les diffrentes tudes ralises permettent
de conclure que ladrnaline associe aux anesthsiques locaux est sre et prsente peu, voire aucune
consquence hmodynamique chez le patient
prsentant une affection cardiovasculaire. Pour
certains auteurs, il est prfrable, chez le patient
33
hypertendu, que lanesthsie locale intresse un

cadran la fois, tout particulirement si le patient
prsente une atteinte dun organe expos cur
et/ou rein notamment. En cas dactes de longue
dure ncessitant de renouveler les injections, la
pression artrielle devrait tre prise toutes les 10
15minutes pendant toute la dure de lacte.
ralise avec une aiguille < 27 gauges (0,4mm),
se fera lentement.
Anesthsie gnrale
En ce qui concerne lanesthsie gnrale, il faut
souligner que les mdications anti-hypertensives
sont potentialises par les anesthsiques gnraux et
peuvent tre lorigine dhypotension svre. Ainsi,
dune faon gnrale, il est prfrable de traiter les
patients hypertendus sous anesthsie locale ou locorgionale. Si une anesthsie gnrale simpose, elle
sera pratique par un praticien qualifi en raison des
risques svres dhypotension. Les anesthsiques
gnraux volatils halogns ne doivent pas tre utiliss avec ladrnaline. Lassociation thiopental et
halothane combine lutilisation danesthsiques
locaux adrnalins doit tre prudente.
Chez le patient sous anti-agrgants (cf. chapitre 25),
lintubation nasotrachale est dconseille.
En gnral, il ny a pas de modification particulire apporter au traitement suivi par le patient.
Toutefois, il peut tre demand au praticien traitant de suspendre un mdicament anti-hypertenseur ou de le remplacer par un autre dans le cadre
du traitement de lsions buccales associes (ractions lichnodes, hyperplasie).
Par ailleurs, le praticien doit avoir lesprit que
les mdications anti-hypertensives peuvent tre
lorigine deffets secondaires et/ou dinteractions
mdicamenteuses. Ces effets et interactions sont
prsents dans le tableau 2-4.
Par exemple :
les bloquants adrnergiques peuvent causer bradycardie, insomnie ou masquer une hypoglycmie;
34
les inhibiteurs de lenzyme de conversion peuvent tre lorigine de rashs, de cphales et de

troubles du got;
les inhibiteurs adrnergiques peuvent induire
asthnie et xrostomie.
Enfin, certains agents anti-hypertenseurs sont
lorigine de nauses et vomissements ncessitant
une stimulation minimale des rflexes nauseux
durant les soins.
Prcautions lgard des troubles
de lhmostase et de la coagulation
En raison de llvation de la pression artrielle,
un saignement peropratoire est tout fait concevable pendant les procdures chirurgicales. Pour
limiter celui-ci, dans le cadre dinterventions invasives consquentes sous anesthsie gnrale, il est
dusage de pratiquer une anesthsie dite hypotensive. Celle-ci permet notamment de rduire le
volume sanguin perdu. Toutefois, dans le cadre de
soins sous anesthsie locale, cette mise en hypotension nest pas ralisable. Des prcautions simposent alors si une intervention agressive telle que
lavulsion totale des dents avec alvoloplastie est
programme et que le patient prsente une pression artrielle leve. Ceci est particulirement
le cas chez le patient hypertendu et qui est sous
anticoagulants et/ou sous anti-agrgants plaquettaires. Les prcautions gnrales et spcifiques
prendre chez le patient prsentant un trouble de
la coagulation et de lhmostase sont prsentes
dans le chapitre 25.
alimentaires telles que le chlorure de sodium et

lalcool; dagents chimiques et dorigine industrielle (plomb, mercure, thallium, sels de lithium)
et de substances illicites (cocane et ectasy).
Dans le cadre de la pratique quotidienne, les prcautions concernent essentiellement lusage des
vasoconstricteurs, des AINS et des sdatifs.
Lusage des vasoconstricteurs chez le patient hypertendu et/ou sous anti-hypertenseur est discut
ci-dessus dans le cadre des prcautions prendre
face lanesthsie.
Lusage prolong des AINS (2 3 semaines en prise
quotidienne) tels que libuprofen peut entraner
une diminution de lactivit des anti-hypertenseurs
notamment les IEC, les -bloquants et les diurtiques. Bien que quelques jours de prescription
aient peu ou pas dincidence, cet effet potentiel
doit tre pris en considration chaque fois quune
prescription dAINS titre dantalgique sera envisage. Un choix alternatif est souhaitable. En fait,
lindomthacine reprsente lAINS qui rduit le
plus les effets des anti-hypertenseurs.
Certains anti-hypertenseurs peuvent potentialiser
lactivit des sdatifs en particulier les barbituriques. Ces effets potentiels nen contre-indiquent
pas lutilisation, mais invitent une prescription
prudente ncessitant une rduction des doses
usuelles.


La prsence de pathologies et/ou de complications associes (insuffisance rnale, diabte, etc.)
ncessite de prendre en plus les prcautions qui
sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications, ainsi que vis--vis des prescriptions qui
sinscrivent dans leurs traitements.

De nombreuses substances, y compris mdicamenteuses, peuvent interfrer sur la tension
artrielle. Parmi les substances qui font lobjet
de prescription, il sagit notamment de la cortisone et des autres strodes, des strognes, des
AINS, de la phnylpropanolamine et de ses analogues, de la ciclosporine, de la carbamazpine,
des antidpresseurs. Il sagit aussi de substances

Il nexiste pas de consensus, ni professionnel ni
scientifique, concernant la dmarche suivre.
Les patients hypertendus contrls, les patients
prsentant une pr-hypertension et les patients
prsentant une hypertension de stade 2 sans complications systmiques associes peuvent recevoir
tous types de soins durgence, dans le respect des
prcautions prsentes ci-dessus.

En cas dhypertension de stade 1 avec complications systmiques associes, dhypertension de
stade 2 ou en cas de symptomatologie, les soins
durgence, auxquels seront associs un minimum
de stress, seront prfrentiellement raliss en
milieu hospitalier afin de bnficier dun environnement mdicalis appropri pour pallier toute
situation durgence mdicale. Les actes durgence
concernent en gnral les procdures permettant
de rduire ou supprimer la douleur, linfection
et les dysfonctions masticatoires. Ces procdures
prsentent des incidences physiologique et psychologique limites. Cest le cas par exemple de
lincision et du drainage dun abcs intra-oral.
Le risque mdical associ ce type de procdures
chez les patients prsentant une hypertension de
stade 2 doit tre infrieur au(x) risque(s) de complications secondaires au statut dhypertendu de
stade II du patient.
Dans tous les cas une valuation en continu de la
pression artrielle peropratoire simpose.
Autre(s) prcaution(s)
Lhypotension orthostatique ou posturale, dfinie
comme une chute de la pression artrielle rsultant du passage de la position de dcubitus la
position debout et qui peut aller jusqu la syncope suite une hypoperfusion crbrale, peut
avoir pour cause la prise dhypotenseur. Pour prvenir cette manifestation au fauteuil, le retour la
position debout se fera lentement en passant par
la position assise durant 30 60 secondes si ncessaire, en maintenant le patient lorsquil quittera le
fauteuil. Dans tous les cas, les changements brusques de position seront viter.
Les risques de saignement peret/ou postopratoires consquents chez les patients hypertendus
nont jamais t confirms ou infirms. Cependant,
si des actes invasifs doivent tre raliss, une
hmostase locale doit tre pratique quel que soit
le statut mdical du patient.
Une attention particulire sera porte sur les toxicomanes (cf. chapitre 42) plus prcisment sur
ceux faisant usage de cocane qui est un puissant
hypertenseur et qui ncessitera denvisager les
soins quau minimum 6 heures aprs la dernire
prise. Certains auteurs prconisent dviter tous
35
vasoconstricteurs au moins durant les 24 heures

qui suivent la prise de cocane.
Il faut noter que lapne du sommeil, qui est caractrise par une obstruction partielle ou totale des
voies ariennes suprieures, contribue lhypertension et que lutilisation de dispositifs permettant lavance de la mandibule aide non seulement
la ventilation mais peut aussi rduire la pression
artrielle.
La dure de lacte constitue une autre variable
quil est ncessaire de prendre en considration
pour dcider du bien fond de raliser ou pas
un acte plus invasif chez le patient hypertendu.
En rgle gnrale, si le temps prvu est de lordre de quelques minutes (avulsion dune dent
prsentant une mobilit terminale), la procdure
pourra tre envisage. Si lacte doit tre plus long
(avulsion dune molaire mandibulaire prsentant
une pulpite), une prescription sera envisage et
le rendez-vous report ou programm en milieu
hospitalier.
Patients diagnostiqus hypertendus
et dont la pression sanguine est contrle
Tous les soins buccodentaires peuvent tre raliss
chez ce type de patient, dans la mesure o sont
pris en compte les prcautions gnrales exposes
prcdemment, notamment en ce qui concerne la
rduction du stress et de lanxit, lusage appropri des vasoconstricteurs et la prise en considration des interactions mdicamenteuses et effets
indsirables potentiels.
Patients diagnostiqus hypertendus mais dont
lhypertension est peu ou non contrle
En cas dhypertension de stade I (pression systolique comprise entre 140 et 159mmHg ou pression diastolique comprise entre 90 et 99mmHg),
le patient en sera inform et il lui sera demand de
consulter. Tous les soins buccodentaires peuvent
tre raliss chez ce type de patient dans la mesure
o sont pris en compte les prcautions gnrales
exposes prcdemment, notamment en ce qui
concerne la rduction du stress et de lanxit,
lusage appropri des vasoconstricteurs et la prise
36
en considration des interactions mdicamenteuses et effets indsirables potentiels.

En cas dhypertension de stade II (pression systolique comprise entre 160 et 179mmHg ou pression
diastolique comprise entre 100 et 109mmHg), le
patient en sera inform et il lui sera demand de
consulter. Les soins de prophylaxie, les traitements
parodontaux et restaurateurs simples, lendodontie et les avulsions de routine pourront tre raliss dans lattente dun contrle mdical appropri.
Lusage des vasoconstricteurs sera limit de faon
compatible avec la possibilit du patient tolrer
un stress physique et motionnel.
En fait, en ce qui concerne lhypertension de stadeI
et lhypertension de stade II, elles ne reprsentent
pas un risque en tant que tel de complications cardiovasculaires peropratoires, condition davoir
valu le patient tout particulirement si un acte
complexe ou chirurgical est envisag. Cette valuation est destine identifier la prsence dune atteinte
ventuelle dun organe cible ou dune pathologie
cardiovasculaire indiquant un risque accru.
En cas dhypertension de stade III (pression systolique suprieure 180mmHg ou pression diastolique suprieure 110mmHg), le patient sera
immdiatement adress en milieu mdical et seuls
les soins durgence auxquels seront associs un
minimum de stress seront raliss dans lattente
dun contrle mdical satisfaisant. Il sagit le plus
souvent dactes destins soulager le patient dune
douleur, dune infection ou dune dysfonction de
la mastication. Ces actes prsentent en effet des
incidences physiologique et psychologique limites. Cest le cas par exemple de lincision et du
drainage dun abcs intra-oral. Le risque mdical
associ ce type de procdures chez les patients
prsentant une hypertension de stade III doit tre
infrieur au(x) risque(s) de complications secondaires au statut dhypertendu de stade III du patient.
Patients prsentant une hypertension
jusqualors ignore
Si le patient prsente une hypertension de stade I
(pression systolique comprise entre 140 et
159mmHg ou pression diastolique comprise
entre 90 et 99mmHg), et quaprs prise en
charge mdicale sa pression est contrle, tous les
soins buccodentaires pourront tre raliss dans la

mesure o seront pris en compte les prcautions
gnrales exposes prcdemment, notamment en
ce qui concerne la rduction du stress et de lanxit, lusage appropri des vasoconstricteurs et
la prise en considration des interactions mdicamenteuses et effets indsirables potentiels. Si, aprs
prise en charge mdicale, la pression nest pas ou
mal contrle ou si le patient na pas fait la dmarche de consulter, le patient sera inform et il lui
sera demand daller consulter ou de reconsulter.
Tous les soins buccodentaires pourront tre raliss
chez ce type de patient dans la mesure o seront
prcdemment, notamment en ce qui concerne la
rduction du stress et de lanxit, lusage appropri
des vasoconstricteurs et la prise en considration des
interactions mdicamenteuses et effets indsirables
potentiels.
Si le patient prsente une hypertension de stadeII
(pression systolique comprise entre 160 et
179mmHg ou pression diastolique comprise entre
100 et 109mmHg), et quaprs prise en charge
mdicale sa pression est contrle, tous les soins
buccodentaires pourront tre raliss dans la
mesure o seront pris en compte les prcautions
gnrales exposes prcdemment, notamment en
ce qui concerne la rduction du stress et de lanxit, lusage appropri des vasoconstricteurs et
la prise en considration des interactions mdicamenteuses et effets indsirables potentiels. Si, aprs
prise en charge mdicale, la pression nest pas ou
mal contrle ou si le patient na pas fait la dmarche de consulter, le patient sera inform et il lui
sera demand daller consulter ou de reconsulter.
Seuls certains soins non chirurgicaux soins de
prophylaxie, traitements parodontaux non chirurgicaux, actes de dentisterie restauratrice et dendodontie non chirurgicale pourront tre raliss
dans lattente dun contrle mdical appropri.
Si le patient prsente une hypertension de stadeIII
(pression systolique suprieure 180mmHg ou
pression diastolique suprieure 110mmHg) et
quaprs prise en charge mdicale sa pression est
contrle, tous les soins buccodentaires pourront
tre raliss dans la mesure o seront pris en compte
les prcautions gnrales exposes prcdemment,
notamment en ce qui concerne la rduction du

stress et de lanxit, lusage appropri des vasoconstricteurs et la prise en considration des interactions mdicamenteuses et effets indsirables
potentiels. Si, aprs prise en charge mdicale, la
pression nest pas ou mal contrle ou si le patient
na pas fait la dmarche de consulter, le patient sera
nouveau adress immdiatement en milieu mdical et seuls les soins durgence auquel est associ
un minimum de stress seront raliss dans lattente
dun contrle mdical satisfaisant. Il sagit dactes
destins soulager le patient dune douleur, dune
infection ou dune dysfonction de la mastication.

Ces actes prsentent en effet des incidences physiologique et psychologique limites. Cest le cas
par exemple de lincision et du drainage dun
abcs intra-oral. Le risque mdical associ ce type
de procdures chez les patients prsentant une
hypertension de stade III doit tre infrieur au(x)
risque(s) de complications secondaires au statut
dhypertendu de stade III du patient.
Les modalits de prise en charge du patient hypertendu dans le cadre de la pratique quotidienne
sont prsentes sous forme d'un algorithme dans
PAS < 120*

et PAD < 80*
Prise de la TA chez tout

nouveau patient et si
possible avant une
anesthsie locale
Pas de prise en charge

particulire
PAS > 120*

ou
PAD < 80*
Sdation
reprendre la TA
dans les 5 10 min
PAS 120159*
et PAD 8099*
Informer le patient
Raliser les soins
Adrnaline 0,4 mg
Adresser le patient
PAS > 160*

ou
PAD > 100*
Symptme de crise
hypertensive
(cphales, confusion,
douleur la poitrine,
troubles visuels)
Urgence
mdicale
Pas de symptmes
Soins lectifs
37
Soins urgents
Patient ASA I
Patient ASA IIIV Patient ASA I
> 10 METS
< 10 METS
> 4 METS
Raliser les soins
Pas de soins
Raliser les soins
en temps limit
invasifs
urgents en temps
Adrnaline 0,4 mg
limit
Adrnaline 0,4 mg
Patient ASA II-IV

< 4 METS
Soins limits aux
incision et drainage
et aux avulsions
Appeler le
praticien traitant
TA : Tension artrielle ; PAS : pression artrielle systolique ; PAD : pression artrielle

diastolique ; MET : quivalent mtabolique ; ASA : classification de la Socit amricaine
des anesthsistes.
* mmHg.
Fig. 2-3. Modalits de prise en charge du patient hypertendu dans le cadre des soins buccodentaires en pratique quotidienne.
Daprs Bavitz JB. Dent Clin North Am 2006.
38
la figure 2-3. Elle intresse le patient hypertendu

sans autre contre-indication mdicale.
Dans tous les cas, quand des soins buccodentaires
sont envisags chez un patient hypertendu, le praticien doit se poser les questions suivantes :
quelle est la tension artrielle actuelle du
patient?
quel est ltat de sant du patient?
le traitement est-il un traitement lectif ou
durgence?
lacte sera-t-il long et/ou invasif?
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient hypertendu est rsume
dans lencadr 2-10.
Crise hypertensive au fauteuil

En cas de pousse hypertensive (PAS > 180mmHg
ou PAD > 110mmHg) au cabinet, qui se manifeste notamment par des cphales, des pistaxis,
des acouphnes et des sensations de vertige, les
soins seront immdiatement arrts. La conduite
tenir (encadr 2-11) consiste rechercher les
signes cliniques mettant en jeu le pronostic vital
(AVC, dissection aortique, infarctus du myocarde). Sil y a absence de signes, un repos de
quelques heures, une surveillance de la tension et
Encadr 2-10
Stratgie globale des soins en

pratique quotidienne chez le
patient hypertendu
Rduire le stress et/ou lanxit.
Donner des rendez-vous de prfrence le
matin et de courte dure.
Obtenir une excellente anesthsie locale
avec vasoconstricteur utilis prudemment
chez le patient sous -bloquants ou antagonistes adrnergiques.
Monitorer la pression artrielle pendant les
actes si le patient prsente une HTA de stade 2
(PAS 160mm Hg PAD 100mmHg).
viter les changements brusques de position pour viter lhypotension orthostatique.
Encadr 2-11
Conduite tenir en cas de crise

hypertensive au fauteuil
Arrt des soins.
Recherche de signes cliniques :
en labsence de signe :
repos,
surveillance de la TA,
administrer un vasodilatateur par voie
orale;
en prsence de signes :
appel pour prise en charge mdicale
immdiate en milieu spcialis,
surveillance des signes vitaux.
ladministration par voie orale dun vasodilatateur

seront prconiss. En prsence de signes, une prise
en charge mdicale en milieu spcialis adapte
la dfaillance doit tre immdiate.
Bibliographie
Bavitz JB. Dental management of patients with hypertension. Dent Clin N Am 2006; 50 : 54762.
Blacher J et al. Nouvelles stratgies thrapeutiques dans
lhypertension artrielle. Quelles recommandations et
comment les appliquer. La Presse mdicale 2005; 34 :
127985.
Brown RS et Rhodus NL. Epinephrine and local anesthesia
revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2005; 100 :
4018.
Elad S et al. The cardiovascular effect of local anesthesia
with articane plus 1:200 000 adrenalin versus lidocane plus 1: 100 000 adrenalin in medically compromised cardiac patients: a prospective, randomized,
double blinded study. Oral Surg Oral Med, Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105: 72530.
Firriolo FJ. Hypertension. In : Hupp JR, Williams TP,
Firriolo FJ. Eds. Dental clinic advisor. Mosby; 2006,
1168.
Fischer DL et Williams GH. Hypertension artrielle. In :
Kasper DL et al. Harrison principes de mdecine
interne. 16e d. Mdecine-Sciences Flammarion;
2006 : 146381.
Gibson RM et Meecham JG. The effect of antihypertensive
medication on dental treatment. Dent Update 2007;
71 : 6826.
Holm SW et al. Hypertension: classification, pathophysiology and management during outpatient sedation and
local anesthesia. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64 :
11121.

Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Hypertension.
In : Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL.
Dental management of the medically compromised
patient. 7th ed. St-Louis : Mosby; 2008 : 3549.
McFee SJ, Massi BM. Hypertension. In : Tierney LM,
McFee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis
Graw Hill; 2006 : 41945.
NJDA Council on Dental Benefits. Blood pressure monitoring in the dental setting. JNJ Dent Assoc 2006;
77 : 40.
Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high
blood pressure. Bethesda MD. National Heart, Lung
and Blood Institute. National high blood pressure
education program; 2003 May.
Socit francophone de mdecine buccale et de chirurgie
buccale. Emploi des vasoconstricteurs en odontostomatologie. Recommandations. Med Buc Chir Buc
2003; 9 : 6594.
39
Steinhauer T et al. Risk stratification and dental management of the patient with cardiovascular diseases. Part1:
Etiology, epidemiology, and principles of medical
management. Quintessence Int 2005; 36 : 11937.
Steinhauer T et al. Risk stratification and dental manage
ment of the patient with cardiovascular diseases.
Part2: Oral disease burden and principles of dental
Stergiou GS et al. World Health Organization
International Society of hypertension (WHO-ISH;
USA JNC7; ESH-ESC). New European, American
and International guidelines for hypertension management: agreement and disagreement. Expert Rev
Cardiovasc Ther 2004; 2 : 239.
Sutter M. Systemic hypertension. In : Tierney LM, McFee
SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis and
treatment 2008. 47th ed. New York : Lang Mc Graw
Hill; 2008 : 37097.
Yagiela JA et Haymore TL. Management of hypertensive
dental patient. J Cal Dent Assoc 2007; 35 : 519.
Chapitre 3
Cardiopathie ischmique
symptomatique : angor
(angine de poitrine)
Les cardiopathies ischmiques rsultent dune
rduction en apport doxygne au niveau cardiaque.
Elles reprsentent un rel problme de sant publique car elles constituent la premire cause de dcs
aprs lge de 40 ans chez lhomme et aprs lge de
65 ans chez la femme dans les pays industrialiss. Sa
prvalence est denviron 2000/100000. Un tiers des
hommes et dix pour cent des femmes dveloppent
une maladie cardiovasculaire avant lge de 60 ans.
Chez lhomme, elles sont lorigine denviron 40 %
des dcs. En rgression depuis peu, elles sont de plus
en plus prsentes dans les pays sous-dvelopps.
Des facteurs de risque irrversibles (ge, sexe, antcdents familiaux) et rversibles (hypertension, tabagisme, hyperlipidmie, alimentation, exercice, stress,
obsit) sont associs aux cardiopathies ischmiques.
Lathrosclrosedesartrescoronaires(cf.chapitre 1)en constitue ltiologie majeure. Ces affections
cardiaques ischmiques peuvent tre longtemps
asymptomatiques. Lorsquelles deviennent symptomatiques, elles peuvent se manifester sur le plan
clinique sous forme de douleurs brves, cest le cas
de langor (ou angine de poitrine), ou prolonges,
cest le cas de linfarctus du myocarde. Langor
fait lobjet de ce chapitre, linfarctus du myocarde
est prsent dans le chapitre 4.
Gnralits
Classification et tiologie
Langor est lexpression dune ischmie myocardique temporaire, le plus souvent due une atteinte
athromateuse oblitrante des artres coronaires.

Lathrosclrose se manifeste le plus souvent au
niveau de la bifurcation des portions proximales
des vaisseaux coronaires. La formation de stries
est suivie de plaques qui se calcifient. Ces plaques
sont lobjet de fissures, de micro-hmorragies et
de thromboses pouvant causer une obstruction ou
une occlusion complte de la lumire coronaire.
Le plus souvent un vasospasme coronaire, pouvant
tre lorigine de petites embolies, se manifeste au
niveau du site de la lsion se traduisant par des
douleurs paroxystiques sigeant essentiellement
au niveau de la poitrine. Les problmes spcifiques lis lathrosclrose sont prsents dans le
chapitre 1.
Langor peut aussi se manifester en labsence
dobstruction coronaire comme dans le cas dhypertrophie svre du myocarde, de stnose ou
de rgurgitation aortique, dhyperthyrodisme ou
danmie svre.
Les conditions dapparition et la nature des manifestations dfinissent deux formes dangor (encadr 3-1) : la forme stable et la forme instable.
Lorsque les manifestations sont stables manifestations seulement lexercice, rmission induite par
le repos dans les 10 minutes, absence de changement
de la frquence, de la dure des symptmes et des
facteurs prcipitants dans les 2 mois prcdent ,
langor est dit stable. Elle se prsente sous forme
dpisodes douloureux occasionnels, en gnral
prdictibles, ne dpassant pas habituellement 15
20 minutes. Trois facteurs majeurs sont impli
qus : stnose athrosclrotique (rtrcissement des
artres coronaires), augmentation de la demande
42
Encadr 3-1
Diffrentes formes dangine

de poitrine
Angine de poitrine stable : les manifestations, limites en dure, stables en termes
de frquence et/ou de svrit sont prdictibles et rtrocdent aprs arrt de la demande
mtabolique cardiaque ou par ladministration de trinitrine.
Angine de poitrine instable (syndrome de
menace) : il y a progression des manifestations ou apparition de celles-ci au repos avec
des symptmes plus svres.
Angine de Prinzmetal : elle est attribuable
un spasme des artres coronaires et se manifeste au repos.
en oxygne (exercice) et relargage de cathcholamines (stress). Quand langor se manifeste, une

stnose gale ou suprieure 70 % est prsume
tre prsente au niveau dau moins une artre.
Lexercice produit quant lui une augmentation
de la demande en oxygne du myocarde qui, en
raison de latteinte vasculaire, ne peut pas tre
satisfaite et se traduit par une ischmie. Le froid, la
chaleur, les repas consquents et lhumidit peuvent aussi prcipiter langor de faon indpendante
ou plus souvent en association avec lexercice. Le
stress psychologique est quant lui connu pour
provoquer des ischmies notamment silencieuses.
Lexcitation, la peur et les motions stimulent le
systme nerveux sympathique qui favorise le relargage de catcholamines augmentant la demande
en oxygne du myocarde, la frquence cardiaque
et la pression artrielle. Lischmie son tour stimule la production de catcholamines et un vritable cercle vicieux sinstaure.
Lorsque les manifestations progressent en termes
de frquence et/ou de svrit ou quelles apparaissent au repos, langor est dite instable et lon
parle de syndrome de menace. Cette forme, qui se
situe entre langine stable et linfarctus du myocarde, est de pronostic potentiellement grave. Par
ailleurs, il existe une forme particulire dite angine
de Prinzmetal, attribue un spasme des artres
coronaires et qui se manifeste essentiellement au
repos.
Langor est relativement rare chez ladulte ayant

moins de 35 ans, mais sa prvalence augmente
aprs cet ge. Bien que lhomme ait tendance
faire de langine un ge plus jeune que la femme,
les deux sont concerns avec un dbut vers 40
50 ans chez lhomme et aprs la mnopause chez
la femme.
La crise dangor, qui rsulte dune ischmie temporaire du myocarde, peut tre dclenche par de
nombreux facteurs : exercice, stress motionnel,
exposition au froid, repas copieux ou par dautres
facteurs augmentant les besoins en oxygne du
myocarde (fivre, tachycardie) ou diminuant lapport doxygne (monoxyde de carbone, anmie,
etc.). Dans tous les cas, les besoins en oxygne
du myocarde sont suprieurs aux apports. Les diffrents facteurs de risque dangor sont prsents
dans lencadr 3-2.
Les manifestations cliniques (encadr 3-3) sont
reprsentes par une douleur rtrosternale, une
lourdeur ou une pression irradiant au cou et/ou
la mandibule, aux paules et aux bras. Cette douleur dure 1 3 minutes si le stimulus est rduit ou
supprim. Apprhension, tachycardie, lvation
de la pression artrielle et sueurs accompagnent
le plus souvent la douleur. En gnral, la douleur
Encadr 3-2
Facteurs de risque dangor

Facteurs de risque irrversibles :
ge;
sexe;
antcdents familiaux de maladies cardio
vasculaires.
Facteurs de risque rversibles :
tabagisme;
dyslipidmie;
obsit;
exercice;
stress;
alimentation;
hypertension.
Chapitre 3. Cardiopathie ischmique symptom atique : angor (angine de poitrine)
Encadr 3-3
Douleur rtrosternale.
Lourdeur ou pression irradiante au cou et/
ou la mandibule, aux paules et aux bras.
Apprhension.
Tachycardie.
lvation de la pression artrielle.
Sudation.
cesse avec larrt du stimulus dclanchant. Le

repos et/ou ladministration de drivs nitrs
permettent une rmission de la douleur dans les
5 minutes. Dans linfarctus du myocarde (cf. chapitre 4), la douleur ne cesse pas avec larrt de
lexercice ni ladministration de vasodilatateurs.
Il existe une classification fonctionnelle, propose
par la Socit canadienne de cardiologie, internationalement utilise pour dfinir la svrit de
langor. Cette classification regroupe quatre classes
allant des symptmes les moins svres (classe I)
avec une symptomatologie seulement en prsence
dexercices physiques intensifs aux symptmes les
plus svres se manifestant au repos (classe IV).
Il est noter que lexamen physique dun patient
faisant de langor peut tre entirement normal.
Diagnostic
Le diagnostic dangor est le plus souvent pos
aprs interrogatoire mdical destin prciser :
les circonstances de survenue et de rmission,
cest--dire les facteurs qui dclenchent ou qui
mettent fin aux douleurs;
les caractristiques des douleurs : localisation,
dure, irradiations associes;
les effets de la trinitrine;
la prsence dun ou plusieurs facteurs de risque.
Toutefois, llectrocardiogramme, surtout sil est
enregistr au cours dune crise, permet de confirmer le diagnostic. Sinon, il faut le plus souvent
recourir un test de provocation, habituellement
une preuve deffort, parfois couple une scintigraphie myocardique au thallium 201. Si besoin,
le diagnostic est formellement confirm par la
43
coronographie. Elle est envisage en cas de gne

fonctionnelle consquente ou dpreuve deffort
positive. Elle est systmatique si la fonction ventriculaire gauche est altre.
En fait, les lments essentiels de diagnostic sont:
la douleur prcordiale habituellement prcipite par le stress ou lexercice, disparaissant
rapidement au repos ou par ladministration de
trinitrine;
les signes lectroradiographiques ou scintigraphiques dischmie durant la douleur ou lexercice;
lobstruction significative dune ou plusieurs
artres la coronographie.
Le diagnostic diffrentiel inclut dautres tiologies
cardiovasculaires : prolapsus de la valve mitrale,
pricardite et dissection de laorte, mais aussi des
tiologies non cardiovasculaires : spasme sophagien, sophagite, gastrite, embolie pulmonaire et
anxit.
Lorsque le diagnostic dangor est tabli, la svrit
doit tre value. Elle est fonction de la frquence
des manifestations, de leur stabilit, des facteurs
de risque associs et des facteurs dclenchants.
Ainsi, une classification en termes dangine lgre,
modre, svre ou instable permet non seulement de dfinir les stratgies thrapeutiques
mettre en place sur un plan mdical gnral, mais
aussi dorienter les prcautions prendre lors des
soins dentaires chirurgicaux et non chirurgicaux.
Le pronostic dpend du degr de stnose et du
nombre dartres coronaires atteintes. Il est hautement variable et imprvisible.
Traitement
Les objectifs du traitement sont de diminuer la
morbidit et la mortalit par infarctus du myocarde et de diminuer la frquence et lintensit des
manifestations douloureuses.
Le traitement (encadr 3-4) repose sur des mesures gnrales intressant le mode de vie du patient
et destines rduire les facteurs de risque, sur
des prescriptions mdicamenteuses si les mesures
gnrales savrent impossibles ou insuffisantes en
termes de symptomatologie et sur la revascularisation par angioplastie transluminale, par la mise en
place de stents ou par pontage coronarien.
44
Encadr 3-4
Encadr 3-5
Traitement de langor
Mdicaments anti-angoreux
Mesures gnrales :
contrle du poids;
exercice physique;
restrictions alimentaires en sel, acides
gras saturs et cholestrol;
arrt du tabac;
contrle des pathologies lorigine dexa
cerbation.
Approches mdicamenteuses :
drivs nitrs;
b-bloquants;
antagonistes calciques;
anti-agrgants plaquettaires.
Revascularisation :
angioplastie coronaire transluminale per
cutane;
mise en place dun stent;
pontage coronarien.
Drivs nitrs
Action immdiate :
isosorbide dinitrate (Isocard);
trinitrine (Natispray, Trinitrine Laleuf).
Action prolonge : isosorbide dinitrate
(Isosorbide dinitrate, Langoran, Risordan).
Les mesures gnrales (rgles hyginodittiques

intressant le mode de vie du patient) concernent
le contrle du poids, lexercice physique, les restrictions alimentaires en sel, acides gras saturs
et cholestrol, larrt du tabac et le contrle des
pathologies lorigine dexacerbation, anmie,
hypertension, hyperthyrodisme.
Lapproche mdicamenteuse (encadr 3-5) fait
appel aux b-bloquants, aux antagonistes calciques, aux drivs nitrs et aux anti-agrgants
plaquettaires.
Les b-bloquants sont recommands en premire intention. En inhibant la stimulation des
rcepteurs b-adrnergiques, ils rduisent la frquence cardiaque et la force de contraction du
myocarde, diminuant ainsi la demande en oxygne. Ils sont efficaces aussi bien dans la prvention que dans le traitement de langine de
poitrine. Ils constituent la pierre angulaire du
traitement de langine de poitrine deffort. Les
b-bloquants non slectifs peuvent provoquer des
effets secondaires comprenant entre autres une
augmentation du tonus des muscles lisses des
vaisseaux causant la fois une vasoconstriction
b-bloquants
Acbutolol (Acbutolol, Sectral).
Atnolol (Tnormine).
Btaxolol (Kerlone).
Bisoprolol.
Cliprolol.
Mtoprolol (Lopressor, Seloken).
Nadolol.
Oxyprnolol (Trasicor).
Pindolol (Visken).
Propranolol (Avlocardyl, Hmipralon).
Timolol (Timacor).
Antagonistes calciques
Amolpidine (Amlor).
Bpridil (Unicordium).
Diltiazem (Bi-Tildiem, Diacor, Diltiazum,
Mono-Tildiem, Tildiem).
Flopidine (Flodil).
Nifdipine (Adalate).
Vrapamil (Isoptine).
Anti-agrgants plaquettaires
Aspirine :
actylsalicylate de lysine (Kardgic,
Cardiosolupsan);
acide actylsalicylique (Aspirine protect,
Aspirine UPSA).
Thinopyridines : clopidogrel; ticlopidine.
des vaisseaux priphriques et une contraction

des muscles lisses bronchiques. Ainsi, ces agents
non slectifs ne doivent pas tre prescrits chez le
patient asthmatique. De plus, ladministration
de sympathomimtiques tels que ladrnaline
peut se traduire par une augmentation significative de la pression artrielle chez le patient sous
b-bloquants non slectifs.
Les antagonistes calciques (nifdipine, vrapamil, diltiazem, etc.) sont particulirement efficaces dans la prvention du spasme coronaire et
sont utiliss seuls ou en association avec les drivs nitrs ou les b-bloquants dans le traitement
de langor stable chronique. Les antagonistes
calciques agissent par relchement des muscles
lisses suite linhibition du flux membranaire
des ions calciques induisant une vasodilatation
des artres coronaires et priphriques. Les
dmes des membres infrieurs constituent les
effets secondaires les plus frquents des antagonistes calciques. Ils sont galement hypotenseurs et inotropes ngatifs.
Les drivs nitrs, par leurs effets veinodilatateurs, et un moindre degr artriodilatateurs,
diminuent la pression artrielle et le volume cardiaque rduisant ainsi la demande en oxygne
du myocarde. Des prparations sublinguale,
orale, topique (transdermique) et intraveineuse
particulirement efficaces sont disponibles. Les
formes sublinguales (comprims, ampoules,
spray) sont utilises aussi bien dans le traitement des crises que dans leur prvention. Ces
diffrentes formes sublinguales ont une dure
daction denviron 20minutes. Les formes orales (comprims, capsules) possdent une dure
daction denviron 8 heures. Les formes topiques ont des effets similaires. Leur avantage
est quelles ne sont pas soumises au mtabolisme hpatique. Les formes injectables sont
du domaine hospitalier. Des effets secondaires
cphales (caractristiques de ladministration
dune dose approprie de trinitrine lors du traitement dune attaque), tachycardie et hypotension sont associs lusage des drivs nitrs.
De plus, il existe selon la nature du traitement
(dure, posologie) une pharmacodpendance
qui ncessite des interruptions de traitement.
Lutilisation des drivs nitrs sinscrit dans un
traitement symptomatique. Ils ne ralentissent
pas, naltrent pas et ne rversent pas la progression de la maladie coronaire.
La prescription danti-agrgants plaquettaires
sinscrit dans le traitement de langor instable.
Laspirine sest rvle tre bnfique en diminuant lincidence des infarctus du myocarde.
45
Laspirine est aussi bnfique chez les patients

prsentant une angine de poitrine chronique
stable. La prise quotidienne (75 100mg
daspirine/j) est recommande chez ces
patients ou chez ceux prsentant un antcdent
dinfarctus du myocarde. En cas de contre-indication absolue, une thinopyridine (clopidogrel
et ticlopidine) produit des effets quivalents
laspirine. Plus rcemment, un antagoniste du
rcepteur membranaire plaquettaire IIb/IIIa,
labciximab a t dvelopp.
La revascularisation reprsente une option thrapeutique de langor stable ou instable tout
particulirement en cas dchec des traitements
mdicamenteux. Les diffrentes procdures
(cf. chapitre 13) sont langioplastie coronaire
transluminale percutane, la mise en place dun
stent ou le pontage coronarien.
Langioplastie coronaire transluminale percutane consiste la mise en place dun ballonnet
en regard de la stnose, quil faut gonfler pour
comprimer la plaque afin de restaurer le flux sanguin et donc de traiter lischmie. Cependant,
dans 30 % des cas un retour des symptmes se
manifeste dans les 6 mois qui suivent.
La mise en place de stents a t dveloppe pour
diminuer lincidence des rcidives. Il sagit de
mettre demeure, laide dun ballonnet, une
structure mtallique expansible au site de la
stnose. En fait, la prvention dune rcidive,
cest--dire dune nouvelle stnose, repose sur
la prescription peret postopratoire dantiagrgants plaquettaires quil sera ncessaire de
prendre en considration. En outre, il existe
dautres mthodes dangioplastie, par laser ou
par artriectomie rotationnelle.
Le pontage coronarien constitue un autre
moyen efficace de contrler les symptmes
dans le traitement de langine instable et amliore le taux de survie chez certains patients. Il
doit tre envisag, en cas datteinte tri-tronculaire ou de stnose de lartre interventriculaire
antrieure. Deux sites donneurs de greffon sont
utilisables : la veine saphne et lartre mammaire interne.
Le repos sinscrit aussi dans le traitement de langine de poitrine. En cas de manifestation au cours
46
dune activit, le patient doit cesser son activit

et se reposer durant plusieurs minutes, ou davantage, jusqu cessation de la douleur. La trinitrine
doit aussi tre prise par le patient.
Complications
Infarctus du myocarde, insuffisance ventriculaire
gauche, troubles du rythme et dficience cardiaque
rsultent de labsence de traitement. Le pronostic
est bon aprs angioplastie ou pontage coronarien.
Il est beaucoup plus rserv chez les patients prsentant une capacit dexercice trs limite.
Les manifestations buccales (encadr 3-6) sont de
deux types : les unes sont douloureuses, les autres
sont la consquence des mdications ou des complications associes.
Le plus souvent, il sagit de manifestations douloureuses dentaires et maxillaires qui sont associes
lischmie des artres coronaires. Dans certaines
circonstances, le patient rapporte des brlures au
niveau de la langue et du palais dur. Toutes ces
douleurs sont gnralement simultanes la douleur thoracique.
Les manifestations buccales associes aux mdicaments sont fonction de la nature des mdications
prescrites au patient :
soit pour traiter langine par elle-mme :
les drivs nitrs se manifestent principalement
par des brlures au sige des muqueuses en cas
dadministration sublinguale,
les inhibiteurs calciques peuvent induire hyperplasie et fibrose gingivales;
soit pour traiter les manifestations, les complications ou les facteurs de risque associs : hypertension, anmie, hyperthyrodisme Par exemple,
dans le cadre du traitement de lhypertension,
certains mdicaments anti-hypertenseurs peuvent tre lorigine de manifestations buccales
(cf. chapitre 2), il sagit essentiellement :
de lsions dorigine allergique et de ractions
lichnodes, localises sur la langue, les lvres et
les muqueuses buccales. Ces lsions, qui ne sont
Encadr 3-6
associes langor et aux
traitements mdicamenteux
Manifestations buccales associes langor
Manifestations douloureuses maxillaires asso
cies lischmie des artres coronaires en
gnral simultanes la douleur thoracique.
Brlures linguale et palatine.
Manifestations buccales associes aux
traitements mdicamenteux de langor
Soit pour traiter langine elle-mme :
drivs nitrs : brlures au sige des muqueuses en cas dadministration sublinguale;
antagonistes calciques :
hyperplasie,
fibrose gingivale,
xrostomie;
b-bloquants :
troubles du got,
ractions lichnodes.
Soit pour traiter les manifestations, les complications ou les facteurs de risque associs :
lsions dorigine allergique et lichnodes
linguale, labiale et jugale;
xrostomie;
gingivorragies;
hyperplasie gingivale douloureuse et hmor
ragique.

larrt du traitement,
de xrostomie exposant aux candidoses et autres
surinfections, aux caries et des troubles du got,
de retard de cicatrisation et de gingivorragies,
dhyperplasie gingivale souvent sige dinflammation chronique, pouvant tre douloureuse et
hmorragique.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels poss en pratique quotidienne sont prsents dans lencadr 3-7.
Encadr 3-7

en pratique quotidienne par
le patient angoreux
Le stress et lanxit associs aux soins peuvent prcipiter une crise dangor, un infarctus
du myocarde ou une mort subite.
Lusage excessif des vasoconstricteurs peut
induire une lvation dangereuse de la pression
artrielle chez les patients sous -bloquants
non slectifs.
Les patients sous aspirine ou autres antiagrgants plaquettaires peuvent faire lobjet
de saignement excessif.
Dans la priode qui fait suite la mise en
place dun stent, un risque dartrite ayant
pour origine une bactrimie associe aux
soins buccodentaires doit tre considr.
Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont essentiellement pour objectifs de
dtecter les patients prsentant de langine de
poitrine, den prciser le type, la svrit, la stabilit, les risques et complications potentiels associs y compris aux traitements et de prvenir une
urgence mdicale durant les soins au fauteuil chez
le patient faisant de langor et/ou dviter toute
exacerbation de la pathologie du patient.
Modalits
En raison des complications pouvant survenir au
fauteuil, il est indispensable didentifier ce type de
patients avant dentreprendre des soins. Il est aussi
indispensable de dterminer les actes pouvant tre
tolrs par le patient. Il faut rappeler que, parmi
les facteurs prdictifs de risque cardiaque chez le
patient prsentant une cardiopathie, langine instable est un facteur de risque majeur et langine
stable un facteur prdictif intermdiaire.
De plus, en raison des effets secondaires associs certaines mdications sinscrivant dans le
47
traitement de langine de poitrine, il est indispensable de connatre la nature des traitements suivis
par les patients.
Lenqute mdicale est dterminante aussi bien en
ce qui concerne les signes et les symptmes quen
ce qui concerne : les mdicaments pris par le patient
(nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions potentielles), la dtermination de la svrit
et les complications ventuelles associes. Les questions essentielles poser sont : depuis quand avezvous des manifestations (attaques) angineuses? ces
manifestations sont-elles frquentes? quand a eu
lieu la dernire manifestation ? y a-t-il eu des changements dans la frquence de ces manifestations?
quand une manifestation se prsente, comment
la rsolvez-vous? dans quelle mesure, si tel est le
cas, tes-vous amen restreindre vos activits? des
crises se manifestent-elles au repos? Ces diffrentes
questions permettent de dterminer si le patient
prsente une angine stable ou instable.
Ainsi, la dtection et lidentification des patients
faisant de langor en pratique quotidienne
(encadr 3-8) reposent essentiellement sur un
questionnaire mdical prcis qui doit permettre
de connatre la frquence des attaques, la nature
du traitement suivi et les conditions dapparition (repos, exercice, stress, etc.) mais galement
lexistence dun diagnostic dj pos, la prsence
de signes et symptmes, la prise ventuelle de
mdicaments titre thrapeutique ou prventif et
les informations prises auprs du praticien traitant,
Encadr 3-8
du patient angoreux
Chez le patient angoreux diagnostiqu :
questionnaire mdical (frquence, conditions dapparition;
prise dinformations auprs du praticien
traitant.
Chez le patient non diagnostiqu et suspect de faire de langor :
prsence de signes et symptmes;
consultation mdicale pour diagnostic et,
si ncessaire, traitement.
48
si un diagnostic a t tabli et un traitement mis

en place.
Chez le patient diagnostiqu, cette valuation
est essentiellement destine prciser la svrit
de langor ainsi qu connatre la nature du traitement. Chez le patient non diagnostiqu, toute
suspicion entranera une consultation mdicale
pour diagnostic et si ncessaire traitement.
prsentant une angine stable appartiennent la
classe II/III; les patients prsentant une angine
de Prinzmetal appartiennent la classe III et les
patients prsentant une angine instable appartiennent la classe IV. Il faut rappeler que les patients
appartenant la classe ASA II sont considrs
comme ayant une affection systmique lgre
modre, stable, ncessitant la prise de prcautions
mineures au cours des soins ainsi quune rduction du stress. Les patients classs ASA III sont
considrs comme ayant une affection systmique
svre ncessitant la prise de prcautions au cours
des soins, une exposition minimale au stress ainsi
quune consultation mdicale. Les patients classs
ASA IV sont considrs comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise
et qui reprsente un risque vital. Une consultation
mdicale simpose et le traitement, qui ncessite
des prcautions strictes, doit tre ralis en milieu
hospitalier.
L valuation dcrite ci-dessous associe la classification fonctionnelle de la Socit canadienne de
cardiologie permet de reconnatre quatre classes de
svrit dangine :
classe I : pas de limitation des activits physiques
ordinaires (marcher ou monter des escaliers ne
provoque pas de manifestations);
classe II : prsence dune lgre limitation vis-vis des activits ordinaires (des manifestations
sont prsentes en cas de marche rapide, lors de
la monte descaliers);
Encadr 3-9

quotidienne
Patient sans risque :
Pas de limitation aux activits ordinaires.
Patient prsentant un risque faible :
Des manifestations sont prsentes vis--vis
des activits ordinaires.
Patient prsentant un risque modr :
Des manifestations marques sont prsentes
vis--vis des activits ordinaires.
Patient prsentant un risque svre :
Incapable de faire quelques types dexercices
que ce soit.
classe III : limitation marque aux exercices

ordinaires (manifestations au cours de la marche, par exemple);
classe IV : incapacit faire tout type dexercice physique. Les manifestations sont prsentes
mme au repos.
Ces quatre classes permettent de dfinir quatre
catgories de patients pouvant tre rencontres en
pratique quotidienne (encadr 3-9) :
patient sans risque, appartenant la classe I;
patient prsentant un risque faible, appartenant
la classe II;
patient prsentant un risque modr, appartenant la classe III;
patient prsentant un risque svre, appartenant
la classe IV.
Prise en charge
en pratique quotidienne :
Les modalits de cette prvention, qui ncessitent
de distinguer langor stable reprsentant un risque
intermdiaire, voire bas dans certaines conditions,
de langor instable reprsentant un risque majeur,
sont prsentes dans lencadr 3-10.
Dans le cas de langor stable, la prvention des

problmes lors de soins lectifs repose sur les
conditions suivantes :
rendez-vous de courte dure;
positionnement confortable du patient;
rduction du stress;
enregistrement avant lacte des signes vitaux;
dosage limit des vasoconstricteurs;
contrle peret postopratoire de la douleur;
drivs nitrs disponibles au fauteuil avec administration prventive ventuelle (0,3 0,6mg)
avant dinitier les soins;
si le patient est sous aspirine, un saignement
est normalement contrlable par des mesures
locales;
si le patient est porteur dun stent, une prophylaxie antibactrienne peut tre prconise dans
le cas dun acte potentiellement lorigine dun
saignement significatif (bactrimie) seulement
dans les 6 8 semaines qui suivent la mise en
place du stent;
certains auteurs prconisent que les soins soient
raliss sous monitoring de loxygnation du
sang priphrique et du pouls, aprs prise de la
pression artrielle pralable lacte.
Dans le cas de langor instable, les soins dans la
mesure du possible doivent tre reports. En cas
dimpossibilit, ils seront raliss en milieu hospitalier, sous sdation, aprs administration prventive de trinitrine, mise en place dune perfusion
et sous monitoring (oxymtre de pouls, lectrocardiogramme, mesure de la pression artrielle). Il
sera fait un usage prudent des vasoconstricteurs.
La prvention reposera sur la recherche dventuelles complications associes, la prise en considration de chacune delles, la prise de prcautions qui
leur sont spcifiques et la prise en considration
des ventuels traitements suivis. Le patient suspect de faire de langine de poitrine sera adress
pour valuation et, si ncessaire, traitement.
En 2002, lAssociation amricaine de cardiologie
et le Collge amricain de cardiologie ont publi
des recommandations pour lvaluation cardiovasculaire propratoire des patients devant faire
lobjet dune intervention chirurgicale non cardiovasculaire. Ces recommandations sont en fait
destines aux praticiens impliqus dans les soins
49
Encadr 3-10

quotidienne par langor
Dans tous les cas, la prvention repose au moins
sur les questions suivantes :
Depuis quand avez-vous des manifestations
(attaques) angineuses?
Les manifestations sont-elles frquentes?
Quand a eu lieu la dernire manifestation?
Y a-t-il eu des changements dans la frquence de ces manifestations?
Quand une manifestation se prsente, comment la rsolvez-vous?
Des crises se manifestent-elles au repos?
Dans quelle mesure, si tel est le cas, tes
vous amen restreindre vos activits?
Angor instable
Les soins lectifs seront remis ultrieurement.
En cas de ncessit de soins, ils seront raliss en concertation avec le praticien traitant
et seront de prfrence faits en milieu hospitalier surtout si un monitoring (lectrocardiogramme, oxymtre de pouls) simpose.
Dans tous les cas, une administration prventive de trinitrine sera pratique et lusage
de vasoconstricteur sera prudent en termes de
posologie et de modalits dadministration.
Angor stable
Les soins lectifs peuvent tre raliss en prenant en considration les modalits ci-aprs :
rduction du stress et de lanxit;
usage prudent des vasoconstricteurs en termes de posologie et de modalits dadministration. Ne pas insrer au niveau gingival des
matriaux contenant de ladrnaline;
trinitrine disponible au fauteuil;
sassurer dun contrle peret postopratoire de la douleur;
contrle, par des mesures locales, dun
ventuel saignement excessif chez le patient
sous aspirine;
une antibioprophylaxie peut tre envisage
si un saignement est attendu lors de lacte
aprs mise en place dun stent coronaire dans
les 6 8 semaines prcdentes.
50
pr-, peret postopratoires de patients devant

faire lobjet dune intervention chirurgicale non
cardiaque. Cependant, ces recommandations
peuvent tre utiles pour le chirurgien-dentiste
dans lvaluation du risque darythmies, dinfarctus du myocarde, dinsuffisance cardiaque et de
dcs chez les patients devant recevoir des soins
buccodentaires. Les informations prsentes
dans les encadrs 3-11, 3-12 et 3-13 peuvent
en effet tre utilises par le praticien pour aider
la dtermination des risques chez des patients
Encadr 3-11
Stratification des pathologies

augmentant les risques
cardiovasculaires peropratoires(1)
Pathologies risque majeur
Syndrome coronarien instable.
Infarctus du myocarde aigu ou rcent.
Angine instable ou svre.
Insuffisance cardiaque dcompense.
Arythmies :
bloc auriculoventriculaire;
arythmie ventriculaire symptomatique
associe une pathologie cardiaque;
arythmie supraventiculaire.
Affection valvulaire svre.
Pathologies risque intermdiaire
Angine lgre.
Antcdent dinfarctus.
Antcdent dinsuffisance cardiaque ou
insuffisance compense.
Diabte.
Insuffisance rnale.
Pathologies risque mineur
ge avanc.
ECG normal.
Rythme autre que sinusal.
Capacit fonctionnelle faible.
Hypertension non contrle.
Antcdent daccident crbral.
Daprs Steinhauer T et al. Risk stratification
and dental management of the patient with cardiovascular diseases. Part 2 : oral disease burden and
principles of dental management. Quintessence Int
2005; 36: 209-27.
(1)
prsentant diffrents types de pathologies cardiovasculaires pouvant faire lobjet de srieuses

complications durant ou aprs des soins buccodentaires. Lencadr 3-11 stratifie les risques
(majeurs, intermdiaires et mineurs) selon la
pathologie prsente. Par ailleurs, laptitude dun
patient raliser certaines activits physiques peut
tre aussi utilise pour valuer les risques associs
une intervention chirurgicale autre que cardiovasculaire. Lvaluation de la capacit fonctionnelle et des risques cardiovasculaires des patients
travers leurs aptitudes raliser des activits du
quotidien est corrle la consommation doxygne associe aux tests dvaluation de la fonction
cardiaque. La capacit fonctionnelle peut tre
exprime en termes dquivalents mtaboliques.
Elle est considre comme excellente quand elle
est suprieure 10quivalents mtaboliques, ce
qui correspond la pratique dun sport intense :
Encadr 3-12
Niveau dnergie(1) estime

ncessaire diffrentes activits(2)
nergie comprise entre 1 et 4 METS :
prendre soin de soi-mme;
shabiller;
salimenter;
marcher sur le plat une vitesse de 3
5km/h;
faire des travaux mnagers lgers (vaisselle, poussire).
nergie comprise entre 4 et 10 METS :
monter un escalier;
marcher sur le plat une vitesse de 7km/h;
courir une courte distance;
faire des travaux mnagers importants
(frotter les sols, dplacer les meubles);
participer des activits de dtente
modres : golf, danser, tennis en double,
baseball, football.
nergie suprieure 10 METS :
pratiquer des sports intenses (natation, ski,
tennis).
Exprime en quivalent mtabolique (MET).
Daprs Rhodus NL, Little JW. Dental management of the patient with cardiac arrythmias :
an update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2003; 96: 659-68.
(1)
(2)
Encadr 3-13
Stratification des risques

cardiaques combinant la fois
dcs et infarctus du myocarde
associs des actes chirurgicaux
extracardiaques(1)
lev (cest--dire risque souvent > 5 %)
intervention majeure chez le sujet g;
chirurgie aortique et autre chirurgie vasculaire majeure;
chirurgie vasculaire priphrique;
interventions associant des pertes de fluides
et/ou de sang consquentes.
Intermdiaire (cest--dire risque
gnralement < 5 %)
endarteriectomie;
chirurgie de la face et du cou;
chirurgie intrathoracique et intrapritonale;
chirurgie orthopdique;
chirurgie de la prostate.
Faible (cest--dire risque
gnralement <1%)
endoscopie;
procdures superficielles;
chirurgie mammaire;
chirurgie de la cataracte.
Daprs Rhodus NL, Little JW. Dental management of the patient with cardiac arrythmias :
an update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2003; 96: 659-68.
(1)
ski, tennis, natation, football, bonne quand elle

est comprise entre 7 et 10 quivalents mtaboliques, modre quant elle est comprise entre 4 et 7
quivalents mtaboliques et limite quand elle est
infrieure 4quivalents mtaboliques. Lnergie
ncessaire estime pour shabiller, salimenter,
marcher sur le plat une vitesse de 3 5km/h,
faire le mnage est dun minimum de 1quivalent mtabolique. Marcher 7km/h, monter
un escalier, courir une courte distance, raliser
des travaux (dplacer ou porter des meubles) ou
participer une activit sportive modre (tennis en double, danse, golf) correspond au moins
4 quivalents. Cette mthode dvaluation
de la capacit fonctionnelle constitue un aspect
51
important de lvaluation des risques cardiovasculaires vis--vis de procdures non chirurgicales

et par extension lvaluation de laptitude physique et motionnelle du patient devant faire lobjet de soins dentaires. Un patient qui est class
risque lev en raison de facteurs de risque cardiovasculaire, mais qui est asymptomatique et
qui court 30min/j, ne ncessite pas dvaluation
complmentaire avant dentreprendre des soins
buccodentaires. linverse, un patient avec une
vie sdentaire, sans antcdents cardiovasculaires
mais prsentant des signes cliniques suggrant un
risque cardiaque (dyspne, fatigue, douleur de
poitrine lexercice) doit bnficier dune valuation mdicale propratoire.
Lencadr 3-12 liste les activits regroupes
selon le niveau dnergie (exprime en quivalent mtabolique) ncessaire pour les raliser. Les
patients qui ne peuvent raliser que des activits
dquivalent mtabolique compris entre 1 et 4
sont risque lev de dvelopper des arythmies,
un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque ou de dcder. Les patients qui peuvent
raliser des activits dquivalent mtabolique
compris entre 4 et 10 sont risque moins lev
(risque intermdiaire) et les patients qui peuvent raliser des activits dquivalent mtabolique suprieur 10 sont faible risque. Dans le
cadre des soins buccodentaires, un patient qui ne
peut raliser que des activits dquivalent mtabolique compris entre 1 et 4 doit tre considr
comme susceptible de faire lobjet dun accident
cardiovasculaire durant certains types de soins.
Une consultation mdicale simpose avant denvisager tous types de soins. Les risques cardiaques
(risques darythmies, dinfarctus du myocarde,
dinsuffisance cardiaque, dcs) associs diffrentes interventions chirurgicales autres que cardiovasculaires sont prsents dans lcf. encadr
3-11 sous les rubriques : levs (risques souvent
suprieur 5 %), intermdiaires (risques en gnral infrieurs 5 %) et faibles (risques en gnral
infrieur 1 %). Ainsi, selon cette classification,
la plupart des soins buccodentaires sont classer
dans le groupe faibles risques auquel est associ
un risque cardiaque infrieur 1 %. Cependant,
certains actes chirurgicaux (chirurgie buccale et
chirurgie parodontale) pourraient sinscrire dans
la catgorie risque intermdiaire.
52
Comme prsentes dans lencadr 3-11, langine

instable et langine svre sont des pathologies
risques cardiovasculaires dinfarctus, dinsuffisance
cardiaque et de dcs peropratoires majeurs.
Langine lgre est considre comme facteur de
risque cardiovasculaire intermdiaire.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
patient :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient fait de langor;
symptomatique;
lorsque le patient sujet langine de poitrine na
pas consult dans lanne qui prcde ou lorsque,
prsentant plusieurs facteurs de risque, il na pas t
valu mdicalement dans lanne qui prcde.
traitement(s);
lorsque dautres pathologies sont prsentes et/
ou lorsque le patient est polymdiqu.
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien (encadr 3-14). En effet, une
des causes essentielles de crise dangine de poitrine
au fauteuil est la tachycardie provoque par la peur
et la douleur. Le contrle et la rduction du stress
ncessitent une excellente mise en confiance du
patient non seulement lgard du praticien mais
aussi du personnel. Le patient sera encourag
Encadr 3-14

et du stress
Discuter des apprhensions et des peurs du
patient.
Pratiquer, si ncessaire, une sdation per
opratoire par voie orale (benzodiazpines)
ou par inhalation.
sexprimer et le praticien sera lcoute des questions et des interrogations du patient.

qui ont des effets limits sur le systme cardiovasculaire, constituent le meilleur choix dans le
cadre dune sdation pharmacologique par voie
orale chez le patient qui prsente des complications cardiovasculaires associes. Lapproche
recommande consiste en une prise la veille au
coucher et une autre une heure avant le rendezvous. Comme pour toute prescription, la dose est
fonction de la molcule choisie, de lge et du
poids du patient. Cependant, la meilleure sdation peropratoire est assure par linhalation de
protoxyde dazote. En effet, le protoxyde dazote,
qui na aucune incidence sur le systme cardiocirculatoire, est reconnu, aussi bien par la communaut scientifique que mdicale, comme tant un
excellent anxiolytique particulirement appropri
ce type de patients. Trs efficace, la sdation par
voie intraveineuse, qui nest pas contre-indique,
ncessite quant elle un monitoring complet des
fonctions cardiaque et ventilatoire.
Les soins, si possible, seront de courte dure. Une
dure de 30 minutes maximum est souhaitable.
Chez le patient prsentant de lhypertension, tant
donn que llvation de la pression sanguine est
associe aux heures qui suivent le rveil avec un pic
en milieu de matine, des rendez-vous sont prfrables laprs-midi. Les manifestations de la fluctuation
de la pression sanguine, qui est associe un rythme
diurne, sont moins vraisemblables laprs-midi. De
plus, du fait que les accidents cardiovasculaires ont

une incidence plus leve pendant les heures matinales, les traitements seront viter tt le matin
mais aussi en fin daprs-midi ou le soir quand la
fatigue et le stress sont plus consquents.
Le patient sera revu ultrieurement en cas de
manifestations dapprhension, de peur ou danxit pendant les soins.
Il est ncessaire que loxygnation du patient
soit satisfaisante. Pour ce faire, une canule nasale
assurera un apport de 2 4 L/minute si le patient
nest pas dj sous sdation par inhalation dun
mlange de protoxyde dazote et doxygne. La
position semi-assise est la plus approprie chez le
patient sujet langine de poitrine.
Il est important de limiter la sdation afin quelle
ne soit pas trop profonde et que le patient puisse
tout fait tre apte rapporter toute manifestation angineuse.
Le contrle efficace de la douleur postopratoire
doit tre considr.
de lanesthsie
Lanesthsie doit tre efficace pour un bon
contrle de la douleur qui est lorigine de tachycardie elle-mme cause de crise dangor. Comme
pour tout patient prsentant une affection cardiovasculaire, ladministration des anesthsiques, tout
particulirement au cours des anesthsies locales,
doit se faire avec prudence.
Lutilisation des vasoconstricteurs nest pas
contre-indique (cf. chapitre 2), mais il est recommand den limiter la dose 0,04mg dadrnaline, ce qui correspond 2 carpules 1/100000
ou 4 carpules 1/200000. Dans tous les cas,
une aspiration avant injection doit tre ralise
pour sassurer que cette dernire nest pas intravasculaire. De plus, cette injection se fera lentement. Lusage des vasoconstricteurs est exclu
chez les patients non contrls ou sujets des
troubles du rythme. Lusage de doses excessives
dadrnaline chez les patients sous -bloquants
non slectifs peut prcipiter une lvation dangereuse de la pression artrielle. L encore, il est
ncessaire de respecter les dosages dadrnaline
et les modalits dadministration. Lutilisation
53
de cordonnets imbibs dadrnaline racmique

8 %, dans le cadre de la pratique de la rtraction gingivale, est discute en raison des rsultats
contradictoires issus des diffrentes tudes ralises (cf. chapitre 2). Chez le patient appartenant
la classe IV, les vasoconstricteurs, en raison des
troubles du rythme potentiellement prsents,
sont contre-indiqus.
Chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires et/ou sous AVK, lanesthsie locorgionale
est dconseille. Si elle est indispensable, linjection ralise avec une aiguille < 27 gauges
(0,4mm) se fera lentement. En cas danesthsie
gnrale, cest lintubation nasotrachale qui est
dconseille.
Rappelons que le traitement mdical fait appel aux
drivs nitrs, aux -bloquants, aux antagonistes
calciques et aux anti-agrgants plaquettaires.
Vis--vis des drivs nitrs, il ny a pas de modification particulire apporter au traitement suivi
par le patient. Au contraire, le patient angineux
sous traitement base de drivs nitrs sera invit
amener sa trinitrine chaque consultation. Une
administration pourra tre ralise selon le cas,
soit titre prventif, soit titre thrapeutique.
Concernant les -bloquants, il faut souligner que
lusage de doses excessives dadrnaline, chez les
patients sous -bloquants non slectifs, peut prcipiter une lvation dangereuse de la pression
artrielle.
Il sera aussi ncessaire de prendre les prcautions
adaptes aux traitements qui peuvent tre associs
langine de poitrine, lhypertension, les troubles
du rythme
Certains mdicaments, en raison de leurs effets
secondaires, peuvent interfrer sur les soins. Par
exemple, les drivs nitrs peuvent tre lorigine dhypotension et de syncope; les vasodilatateurs y compris les drivs nitrs peuvent tre
lorigine de cphales et/ou de tachycardie; les
-bloquants sont lorigine de bradycardie et de
fatigue, ils peuvent aussi masquer une hypoglycmie; les inhibiteurs calciques peuvent tre aussi
lorigine de cphales.
54
noter que la ticlopidine peut tre lorigine

dune neutropnie aigu.
Dans tous les cas, si des modifications du traitement savrent rellement ncessaires, elles sont
de la responsabilit du praticien prescripteur gnraliste ou cardiologue.
Prcautions lgard des toubles
Les patients sous aspirine ou autres anti-agrgants
plaquettaires (clopidogrel, ticlopidine), qui
sinscrivent dans le cadre du traitement de langine mais aussi dans le cadre de la mise en place
dun stent destin largir la lumire vasculaire
et dans la prvention dune re-stnose, peuvent
faire lobjet de saignements. Chez ces patients
sous aspirine ou autre anti-agrgant plaquettaire,
les recommandations (exposes galement dans le
chapitre25) sont les suivantes :
valuation propratoire (interrogatoire mdical, examen clinique, recherche de facteurs
aggravants, apprciation et tendue de lacte
invasif),
ou sil y a un haut risque hmorragique,
poursuite du traitement anti-agrgant qui
ne contre-indique pas la chirurgie buccale
(dento-alvolaire, implantaire ou parodontale) sous anesthsie locale. Lanesthsie locorgionale est dconseille sauf si indispensable
(injection lente avec diamtre externe de
laiguille < 27 gauges [0,4mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est dconseille,
48 heures,
(clopidogrel, ticlopidine...) : poursuite du
traitement et mmes modalits suivre que

pour laspirine.
Selon certains auteurs, le risque dendartrite induit
par une bactrimie dorigine dentaire doit tre
prvenu par une antibioprophylaxie dans les 6
8semaines qui suivent la mise en place dun stent.
Les prcautions prendre dans le cadre de la prescription concernent essentiellement lusage des
vasoconstricteurs (cf. chapitre 2) et la prescription
des AINS. En effet, ces derniers, pouvant potentialiser les effets antiplaquettaires, doivent tre utiliss avec prudence.
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les
barbituriques et les narcotiques sont viter.
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (hypertension, diabte, etc.) ncessite de prendre en plus les prcautions qui sont
spcifiques ces pathologies et/ou ces complications ainsi que vis--vis des prescriptions qui
Si des soins urgents simposent, seul le minimum
sera ralis dans lattente dune valuation mdicale.
Dans les formes svres, instables, les soins seront
raliss en milieu hospitalier seront monitoring.
En fait, selon la stratification des risques (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, dcs)
auxquels sont exposs les patients prsentant une
affection cardiaque lors de procdures chirurgicales non cardiovasculaires, propose par le Collge
amricain de cardiologie et lAssociation amricaine de cardiologie, langine instable ou svre
constitue un risque majeur et langine modre ou stable constitue un risque intermdiaire.
En plus du risque, la nature de la procdure qui

doit tre ralise est prendre en considration.
En fait, selon les recommandations proposes l
encore par le Collge amricain de cardiologie et
lAssociation amricaine de cardiologie, la plupart
des actes de chirurgie buccale sinscrivent dans les
procdures superficielles bas risque auxquelles
est associ un risque cardiaque infrieur 1 %.
Vraisemblablement, les actes buccodentaires non
chirurgicaux exposent encore moins le patient.
Toutefois, certaines procdures chirurgicales oromaxillo-faciales sinscrivent dans la catgorie risque intermdiaire car elles intressent la tte et le
cou. Le risque cardiaque associ est alors infrieur
5 %. Seuls les actes raliss sous anesthsie gnrale avec incidences hmodynamiques potentielles
exposent le patient un risque cardiaque lev
suprieur 5 %.
Ces diffrentes recommandations peuvent tre
appliques la pratique des soins buccodentaires.
Par exemple, un patient prsentant une angine
instable et qui est donc classifi risque cardiaque
majeur peut tout fait faire lobjet dun examen
clinique (acte considr comme risque extrmement faible) qui, en labsence danxit et de
stress, nexposera pas ce patient. linverse, un
patient prsentant une angine stable et qui est
donc classifie risque cardiaque modr, chez qui
est programm une chirurgie parodontale longue
et extensive, prsente un risque significatif ncessitant la prise de prcautions spcifiques. Ainsi, les
prcautions spcifiques sont fonction de la svrit
du cas et des soins qui sont envisags.
Chez le patient appartenant la classe I et II,
tous les soins peuvent tre envisags dans le
respect des prcautions gnrales prsentes cidessus, cest--dire que les procdures chirurgicales et non chirurgicales pourront tre ralises
sans protocole particulier dans la mesure o sont
prcdemment.
Chez le patient appartenant la classe III, cest-dire prsentant une forme modre dangine,
seuls les actes de diagnostic (examen endobuccal,
prise de clichs radiographiques, prise dempreintes), dorthodontie et dodontologie conservatrice
simple pourront tre envisags sans protocole particulier. Les actes chirurgicaux simples (avulsions
55
simples, chirurgie parodontale dassainissement

sans lambeau daccs, etc.), les actes dodontologie conservatrice plus complexes ainsi que les
dtartrages et surfaages ne seront raliss quen
association avec une prise sublinguale prophylactique de trinitrine (0,30,4mg) administre
avant lacte. Dans tous les cas, les autres prcautions gnrales doivent tre respectes. En ce qui
concerne les autres actes chirurgicaux avulsions
multiples, chirurgie ncessitant un lambeau daccs (chirurgie apicale ou parodontale, chirurgie
unitaire ou multiple des dents de sagesse incluses) , les mmes prcautions doivent tre prises.
Cependant, selon limportance des actes, ceux-ci
pourront tre raliss en milieu hospitalier.
Chez le patient prsentant une forme dangine
svre (classe IV), seuls les actes relevant du diagnostic pourront tre raliss dans les conditions
normales. Pour toute autre procdure, un avis
mdical doit tre pris. Les soins simples dodontologie conservatrice pourront tre pratiqus en respectant scrupuleusement les prcautions gnrales
prsentes prcdemment. Les actes chirurgicaux
simples et les actes dodontologie conservatrice
plus labors seront raliss en milieu hospitalier
sous monitoring.
Il est noter que la revascularisation coronaire en
tant que telle ne contre-indique pas les soins buccodentaires. En fait, les patients qui ont fait lobjet
dun tel traitement sont moins exposs (tout particulirement dans les premiers mois qui suivent lintervention de revascularisation) quavant celle-ci.
La stratgie globale des soins dans le cadre de la
pratique quotidienne chez le patient sujet langor est rsume dans lencadr 3-15.
Crise dangor au fauteuil

En cas de crise au fauteuil, la conduite tenir
(encadr 3-16) est la suivante : les soins seront
immdiatement arrts, le patient sera mis dans
une position 45 et si le patient nest pas hypotendu (la tension systolique doit tre suprieure
12mmHg), 0,3mg de trinitrine sera dissous et
plac sous la langue ou administr par spray si le
56
Encadr 3-15
Encadr 3-16

chez le patient sujet langor

dangor au fauteuil
Chez le patient angoreux instable

Les soins doivent tre limits ceux qui sont
ncessaires et indispensables tels quen cas
dinfection, de douleur et/ou de saignement.
Le praticien traitant sera consult et les soins
seront raliss sous sdation, avec apport doxygne (canule nasale), aprs administration prventive de trinitrine, mise en place dune voie
veineuse et sous monitoring (cardioscope,
oxymtre de pouls et tensiomtre). Il sera fait
un usage prudent des vasoconstricteurs.
Chez le patient angoreux stable
Tous les types de soins peuvent tre envisags
dans la mesure o sont prises en considration les recommandations suivantes :
rendez-vous le matin et de courte dure;
valuation pralable des signes vitaux;
trinitrine disposition;
installation confortable du patient;
rduction du stress (sdation, excellente
anesthsie locale);
limitation des vasoconstricteurs 0,04mg
dadrnaline);
assurer un bon contrle de la douleur posto
pratoire.
patient est habituellement sous ce type de traitement. Dans tous les cas, une administration
doxygne au masque (10 12L/min) sera ralise. En cas dadministration de trinitrine, la douleur doit rgresser dans les 3 5 minutes. Si le
patient est stable mais que la douleur est toujours
prsente et que la tension artrielle est suprieure
90/50, une nouvelle administration sera ralise. Trois administrations peuvent tre ralises
sur une priode de 15 minutes. Lapparition de
cphales suggre quune dose thrapeutique a
t donne. Si la douleur persiste, il faut appeler en extrme urgence une quipe de secours
mdicaliss (SAMU, SMUR ou pompiers) car un
infarctus du myocarde (cf. chapitre 4) sera fortement suspect. Dans tous les cas, le praticien doit
Arrt des soins.

Mise du patient en position semi-assise.
Oxygnothrapie (1012L/min).
Pratiquer 1 2 pulvrisations sous-linguales
de trinitrine ou placer 0,3mg de trinitrine en
sous-lingual si le patient est dj sous traitement. Si le patient est stable, quil nest pas
hypotendu (la tension diastolique doit tre
suprieure 120mmHg) mais que la douleur
persiste, deux nouvelles administrations espaces de 5 minutes seront ralises.
Si la douleur persiste un infarctus du myocarde sera fortement suspect. Il sera fait appel
une aide mdicale durgence et, dans lattente, les fonctions vitales seront surveilles.
Si possible du protoxyde dazote et 10mg IV
de morphine seront administrs. Les fonctions vitales seront surveilles et si possible
une voie dabord sera mise en place. En cas
darrt cardioventilatoire, une ranimation
sera ralise dans lattente des secours.
tre prt raliser, si ncessaire, une ranimation

cardioventilatoire.
Il faut toujours avoir lesprit que toute douleur thoracique est, jusqu preuve du contraire,
un syndrome coronarien aigu (SCA) et quen cas
de doute entre angor et infarctus, il doit tre fait
appel une quipe mdicalise durgence en vue
dune vacuation du patient en milieu hospitalier.
Bien quil soit indispensable de savoir et de pouvoir traiter une attaque angineuse, la priorit reste
toutefois den prvenir toute manifestation. Les
principes gnraux de cette prvention reposent
sur :
de bons rapports praticienpatient;
des rendez-vous de courte dure associs une
prescription anxiolytique;
une prescription prophylactique de trinitrine
chez le patient sous traitement;
un silence opratoire rsultant dune anesthsie
locale efficace et profonde, administre lentement aprs aspiration et associant un vasoconstricteur ne dpassant pas 0,04mg;
la pratique dune sdation peropratoire efficace;

selon les cas (dficience doxygnation sanguine), la ralisation des soins sous canule nasale
permettant une administration continue doxygne et si ncessaire sous monitoring complet
en milieu hospitalier.
Bibliograhie
Bashore T.M. et al. Heart disease : angina pectoris. In:
Tierney L.M., McFee S.J., Papadakis M.A. Current
medical diagnosis and treatment. 47th ed. New York :
Lang Mc Graw Hill; 2008, 30214.
Bourdarias J.P. Angine de poitrine instable. In : Godeau P.
et al. Trait de mdecine. 4e d. Mdecine-Sciences
Flammarion; 2004, 58993.
Firriolo F.J. et Hupp J.R. Angina pectoris. In : Hupp J.R.,
Williams T.P., Firriolo F.J. Eds. Dental clinic advisor.
Mosby; 2006, 1921.
Greenberg B.L. et al. Screnning for cardiovascular risk factors in a dental setting. J Am Dent Assoc 2007; 138 :
798804.
57
Hupp J.R. Medical conditions and their impact on dental care. Ischemic heart disease : dental management
considerations. Dent Clin North Am 2006; 50 :
48391.
Little J.W., Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Ischemic
heart diseases. In : Little J.W., Falace D.A., Miller C.S.,
Rhodus N.L. Dental management of the medically
compromised patient. 7th ed. St-Louis : Mosby; 2008:
5166.
Madan G.A. et al. Minor oral surgery without stopping
daily low-dose aspirin therapy : a study of 51 patients.
JOral Maxillofac Surg 2005; 63 : 126265.
Selwyn A.P. et Braunwald E. Angor stable. In : Kasper D.L.
et al. Harrison principes de mdecine interne. 16e d.
Flammarion-Mdecine Sciences; 2006 : 143443.
Smith S.C. et al. AAHA/ACC guidelines for secondary
prevention for patient with coronary and other atherosclerotic vascular disease : 2006 update endorsed
by the National Heart, Lung and Blood Institute.
Circulation 2006; 113 : 236372.
Steinhauer T. et al. Risk stratification and dental management of the patient with cardiovascular diseases.
Part2 : oral disease burden and principles of dental
Chapitre 4
Cardiopathie ischmique
symptomatique :
infarctus du myocarde
Linfarctus du myocarde, qui rsulte dune ischmie prolonge du myocarde par occlusion prolonge dune artre coronaire, est une ncrose
des fibres myocardiques avec perte des proprits
contractiles et conductrices du tissu affect. La
localisation et lextension de linfarctus dpendent de la distribution anatomique des vaisseaux
et de la circulation collatrale. Elles dterminent
le schma clinique, les complications prcoces et
le pronostic long terme.
Linfarctus du myocarde, dont la prvalence est
denviron 500 pour 100 000, est une urgence
mdicale qui ncessite une hospitalisation immdiate en unit de soins intensifs. Cent mille
nouveaux cas sont dnombrs par an en France.
Lincidence de linfarctus du myocarde augmente
avec lge. La majorit des patients (55 %) ont plus
de 65 ans. Il prdomine chez lhomme entre 40
et 70 ans, puis prsente une incidence quivalente
dans les deux sexes aprs 70 ans. Plus de 50 % des
dcs surviennent dans les deux heures qui suivent le dbut des symptmes, le plus souvent par
fibrillation ventriculaire. La mortalit un an est
suprieure 15 %.
Gnralits
tiologie
Linfarctus du myocarde rsulte dune ischmie
prolonge du myocarde. Dans limmense majorit des cas, cette ischmie est prcipite par un
thrombus coronaire occlusif au niveau du sige
dune stnose athrosclrotique pr-existante.

La ncrose myocardique, irrversible, se manifeste dans les 30 minutes aprs locclusion. Les
autres causes, moins communes, dinfarctus du
myocarde sont entre autres : traumatisme du
myocarde (contusion, irradiation); anomalie
congnitale coronarienne, maladie vasculaire
infiltrante et dgnrative; embolie, anvrisme,
vasospasme des artres coronaires. De nombreux
facteurs de risque (encadr 4-1) rversibles (tabagisme, obsit, dyslipidmie, sdentarit, stress,
alimentation riche en acide gras, hypertension) et
irrversibles (ge, sexe, antcdents familiaux de
maladies cardiovasculaires), sinscrivent dans les
causes dinfarctus.
Encadr 4-1
Facteurs de risque dinfarctus

du myocarde
Facteurs de risque rversibles :
tabagisme;
dyslipidmie;
obsit;
sdentarit;
stress/anxit;
alimentation riche en acides gras;
hypertension.
Facteurs de risque irrversibles :
ge;
sexe;
antcdents familiaux de maladies
cardiovasculaires.
60
Les manifestations cliniques sont fonction de la
localisation et de ltendue des lsions. Elles sont
domines par une douleur rtrosternale constrictive
intense et prolonge (> 30min). Celle-ci, en termes
de radiation et de localisation, est similaire celle
de langine de poitrine. Toutefois, elle est rsistante
ladministration sublinguale de drivs nitrs et
larrt de lactivit, et elle est plus souvent angoissante et plus intense. La plupart des infarctus se
manifestent le matin aprs le rveil. Les symptmes
associs sont notamment: confusion, diaphorse,
syncope, pleur, sudation, dyspne, toux, nauses
et vomissements. Les signes physiques associs
peuvent comprendre : tachycardie, hypertension,
murmure systolique, distension des veines jugulaires Il est noter lexistence dinfarctus silencieux
ou associant seulement un lger inconfort que lon
observe chez le patient diabtique, transplant ou
chez la femme. Apprhension, dtresse physique et
motionnelle sinscrivent au tableau.
Diagnostic
Le diagnostic dinfarctus du myocarde (encadr
4-2) repose sur :
la douleur typique irradiante vers les maxillaires
et les vaisseaux du cou;
les modifications de llectrocardiogramme;
llvation des enzymes cardiaques;
limagerie.
La douleur, travers la description quen fait le
patient, constitue une des composantes essentielles du diagnostic.
Encadr 4-2
Diagnostic de linfarctus
du myocarde
Interrogatoire notamment travers la description que fait le patient de sa douleur.
Douleur typique.
Modifications de llectrocardiogramme.
Dosages enzymatiques (CPK, CPK-MB,
troponines I et T, LDH).
Imagerie.
Le trac lectrocardiographique la phase aigu

est un lment essentiel du diagnostic. Dans les
premires heures, on observe successivement :
une augmentation damplitude des ondes T,
gantes ;
puis trs rapidement un dcalage majeur du segment ST dans la zone de linfarctus, englobant
londe T et ralisant londe de Pardee;
puis dans les 3 6 heures, lapparition dondesQ dites de ncrose, qui traduisent des dgts
irrversibles.
Le diagnostic dinfarctus est confirm par des examens biologiques tout particulirement par dosages
enzymatiques : cratine phosphokinase (CPK) et
son isoenzyme (CPK-MB), troponine I et troponine
T, aspartate aminotransfrase et lactate dshydrognase (LDH). Les valeurs du pic de cratinine kinase
sont corrles avec limportance de linfarctus. La
LDH srique peut rester leve 5 7 jours. Il est
noter que llvation de la CK et de la LDH qui
tmoigne dune ncrose, nest pas spcifique dune
altration du myocarde. La CPK-MB ou la CPK2
permet de distinguer laltration cardiaque de celle
du cerveau ou du muscle squelettique. Par ailleurs,
une leucocytose est souvent objective le 2e jour
puis disparat dans la semaine qui suit.
Limagerie, tout particulirement la radiographie
pulmonaire, peut rvler des signes dinsuffisance
cardiaque. Lchocardiographie permet daider
au diagnostic et au traitement. Le Doppler reste
probablement la procdure la plus approprie
pour diagnostiquer une rgurgitation mitrale
post-infarctus ou une communication interventriculaire. Enfin, une squelle dinfarctus peut
tre diagnostique par des techniques dimagerie
cardiaque : chographie, angiocardiographie, ventriculographie isotopique ou scintigraphie myocardique de perfusion au thallium 201.
Enfin, il faut citer les mesures hmodynamiques.
Cependant, leur intrt est limit des cas complexes tels que le choc cardiognique.
Rappelons que les causes extracardiaques de douleurs thoraciques parmi les plus frquentes sont
entre autres : la pancratite aigu, lembolie pulmonaire, lanxit et lhyperventilation, les causes
pigastriques, lindigestion, les ulcres, la pneumonie, les douleurs musculaires.
Chapitre 4. Cardiopathie ischmique symptomatique : infarctus du myocarde
Complications pronostic
Bien quun infarctus puisse se produire avec peu
de manifestations cliniques, les complications
(encadr 4-3) ne sont pas sans incidence clinique.
Il sagit essentiellement de complications rythmiques, mcaniques, thromboemboliques et hmodynamiques sous forme de :
ischmie post-infarctus;
arythmies (dont les formes ventriculaires reprsentent la cause la plus courante de dcs);
insuffisance cardiaque aigu (observe quand linfarctus atteint 20 25 % du ventricule gauche);
dysfonction du myocarde : insuffisance ventriculaire gauche aigu, hypotension et choc;
infarctus ventriculaire droit;
rgurgitation mitrale;
dficience du septum ventriculaire;
anvrisme du ventricule gauche;
hypertension et dhypotension;
pricardite;
syndrome de Dressler.
Le dcs, chez ces patients prsentant de telles complications, tend rsulter dune fibrillation ventriculaire,
dun arrt cardiaque, dune embolie, dune rupture
de paroi ou dune insuffisance cardiaque aigu.
Linfarctus du myocarde prsente un taux de mortalit de 30 % dont la moiti des dcs survient
avant larrive lhpital. Cinq dix pour cent des
Encadr 4-3
Complications de linfarctus
du myocarde
Complications rythmiques :
mort subite par fibrillation ventriculaire;
tachycardie ventriculaire;
asystolie.
Complications hmodynamiques :
insuffisance cardiaque aigu;
choc cardiognique.
Complications mcaniques :
rupture de paroi avec communication
interventriculaire ou tamponade;
rupture de pilier mitral avec insuffisance
mitrale.
Complications thromboemboliques.
61
survivants dcdent dans lanne qui suit. Durant

les six premiers mois qui suivent linfarctus, le
patient est trs expos une rcidive. Au-del,
lincidence diminue progressivement. Aprs un
an, ce risque est de lordre de 5 %. En fait, le pronostic est fonction de multiples facteurs :
dlai de prise en charge, nature et succs de lintervention;
taille et localisation de linfarctus;
prsence de troubles du rythme;
prsence dangine post-infarctus;
prsence de facteurs de comorbidit : diabte,
hypertension;
prsence de facteurs de risque (tabac, alimentation, sdentarit, etc.).
Traitement
Le traitement de linfarctus aigu du myocarde
(encadr 4-4) est orient vers la restauration de
la perfusion du myocarde (thrombolyse) et vers
la rduction de la consommation en oxygne du
Encadr 4-4
Traitements de linfarctus aigu

Reperfusion
Thrombolyse :
activateur du plasminogne tissulaire (tPA);
streptokinase;
rtplase (rPA), altplase, tnectplase
(TNK-tPA).
Angioplastie :
angioplastie coronaire transluminale percutane avec ou sans endoprothse coronaire (stent) mdicamenteux ou non;
pontage coronarien.
Traitements mdicamenteux
-bloquants.
Inhibiteurs de lenzyme de conversion.
Anti-agrgants (aspirine, thinopyridines,
et anti-GPIIb/IIIa).
Anti-coagulants (hparine BPM).
Drivs nitrs.
Antalgiques morphiniques.
Sdatifs/anxiolytiques.
Oxygne.
Anti-arythmiques.
62
myocarde. Diminuer la mortalit, prvenir et traiter les complications et les rcidives en rversant
lischmie et en soulageant la douleur et la dtresse
constituent les objectifs du traitement.
Face un infarctus du myocarde aigu, la prise en
charge, dont la prcocit conditionne le pronostic, comprend :
lappel du SAMU;
la ralisation dun ECG et surveillance clinique;
le traitement mdicamenteux durgence;
la re-perfusion coronaire;
la prise en charge en unit de soins intensifs de
cardiologie (USIC).
Le traitement mdicamenteux durgence, dont
les diffrents mdicaments sont prsents dans le
tableau 4-1, associe :
antalgiques morphiniques (sulfate de morphine
2 5mg toutes les 5 30min);
oxygne (2 4L/min en administration par
canule nasale destine saturer le sang en oxygne et rduire la charge de travail du coeur);
anti-agrgants plaquettaires (aspirine 165 ou
325mg selon que le patient fera objet dune thrombolyse ou quil est dj sous aspirine, clopidogrel
300mg per os, anti-GPIIb/IIIa [abciximab], hparine de bas poids molculaire [de type noxaparine
bolus : 30mg par voie IV directe, puis 1mg/kg en
sous cutan] et sdatifs/anxiolytiques).
Ladministration IV de drivs nitrs et ladministration dagents anti-arythmiques sont respectivement prconises en cas dHTA svre
ou dinsuffisance cardiaque gauche et en cas de
troubles lectriques (tachycardie, fibrillation). Les
drivs nitrs, par leurs effets veinodilatateurs et
un moindre degr artriodilatateurs, diminuent la
pression artrielle et le volume cardiaque rduisant
ainsi la demande en oxygne de myocarde. Les
b-bloquants, en inhibant la stimulation des rcepteurs b-adrnergiques, rduisent la frquence cardiaque et la force de contraction du myocarde et
donc la demande en oxygne. En cas de troubles du
rythme ventriculaire (tachycardie, fibrillation),
il est prescrit de la lidocane ou de lamiodarone.
Dans le cadre de la prvention secondaire, des statines peuvent aussi tre prescrites.
La reperfusion coronaire par angioplastie ou thrombolyse (streptokinase, urokinase, activateur du plasminogne tissulaire/tPA, rtplase/rPA, altplase,
tnectplase/TNK-tPA) dpend du dlai dvolution de linfarctus et du dlai ncessaire pour raliser langioplastie.
Si la dure de la douleur a t infrieure 6 heures et quune angioplastie nest pas possible, une
thrombolyse est pratique. Du fait que lefficacit des agents thrombolytiques est fonction du
temps, ceux-ci doivent tre administrs le plus
Tableau 4-1 Principaux mdicaments de linfarctus

Anti-agrgants
Aspirine :
actylsalicylate de lysine (Kardgic, Cardiosolupsan); acide actylsalicylique (Aspirine UPSA)
Thinopyridines : clopidogrel; ticlopidine
Anti-GP II b/III a : abciximab (Rapro)
Anticoagulants
Hparine : daltparine (Fragmine); enoxparine (Lovenox); hparine calcique (Calciparine);

hparine sodique; ndroparine calcique (Fraxiparine)
Thrombolytiques
Altplase (Actilyse); rtplase (Rapilysin); streptokinase (Streptase); tnectplase

(Metalyse); urokinase (Actosolv)
b-bloquants
Acbutolol (Sectral); atnolol; mtoprolol (Lopressor, Seloken); propranolol (Avlocardyl);

timolol (Timacor)
Inhibiteurs de lenzyme de conversion

(IEC)
Captopril (Captolone, Lopril, Captopril); lisinopril (Zestril, Prinvil); trondolopril (Odrik);

Zofnopril (Zofnil)
Drivs nitrs
Isosorbide nitrate (Risordan)
Anti-arythmiques
Lidocane (Xylocard); amiodarone (Cordarone)
Antalgiques morphiniques
Morphine (morphine chlorhydrate Aguettant, Lavoisier, Mram, Renaudin)

Morphine sulfate (morphine sulfate Lavoisier)
Inhibiteurs de lHMG Co-A rductase

(statines)
Atorvastatine (Tahor); fluvastatine (Fractol, Lescol); pravastatine (Elisor, Vastin);

rosuvastatine (Crestor); simvastatine (Lodales, Simvastatine, Zocor)
prcocement possible. Cette approche expose

le patient un choc hmorragique dans 1 % des
cas. Les autres risques sont lhypotension et les
troubles du rythme. La thrombolyse est contreindique dans le mois qui suit une intervention
chirurgicale majeure, chez tout patient prsentant
un antcdent dhmorragie crbrale ou dhypertension non contrle. Elle est relativement contreindique en cas de grossesse ou de trauma rcent.
Langioplastie coronaire transluminale percutane consiste en la mise en place dun ballonnet, en
regard de la stnose, qui est gonfl pour comprimer
la plaque afin de restaurer le flux sanguin et donc de
traiter lischmie. Cependant, dans 30 % des cas, un
retour des symptmes se manifeste dans les 6 mois
qui suivent. Pour diminuer lincidence des rcidives,
la mise en place de stents a t dveloppe. Il sagit de
mettre demeure, laide dun ballonnet, une structure mtallique expansible au site de la stnose qui,
dans certains cas, dlivre un mdicament. En fait, la
prvention dune rcidive, cest--dire dune nouvelle stnose, repose sur la prescription peret post
opratoire danti-agrgants plaquettaires quil sera
ncessaire de prendre en considration lors des soins.
Rappelons quil existe dautres mthodes dangioplastie, par laser ou par arthrectomie rotationnelle.
Le pontage coronarien constitue un autre moyen
efficace de contrler les symptmes et amliore le
taux de survie chez certains patients. Deux sites
donneurs de greffon sont utilisables : la veine
saphne et lartre mammaire interne.
La prise en charge en USIC consiste administrer : aspirine (160mg/j), clopidogrel (75mg/j),
noxaparine, b-bloquant (les b-bloquants, en inhibant la stimulation des rcepteurs b-adrnergiques, rduisent la frquence cardiaque et la force
de contraction du myocarde, rduisant ainsi la
demande en oxygne), inhibiteur de lenzyme de
conversion (captopril, nalapril) et statine. Cette
prise en charge est complte par une correction
des facteurs de risque cardiovasculaire notamment
par une alimentation (1200 1800 cal) dpourvue
de sel et de cholestrol. La prescription danticoagulants dans le traitement de linfarctus du myocarde est controverse.
Les drivs nitrs, par leurs effets veinodilatateurs et un moindre degr artriodilatateurs,
63
diminuent la pression artrielle et le volume cardiaque rduisant ainsi la demande en oxygne du

myocarde. Le sulfate de morphine reste la mdication antalgique de choix dans le contrle prcoce de la douleur de linfarctus. Les sdatifs et
les anxiolytiques sinscrivent aussi dans la prise en
charge et le traitement de linfarctus du myocarde.
Ladministration doxygne par canule nasale, pratique pendant la priode aigu, a pour objectif de
saturer le sang en oxygne et rduire la charge de
travail du cur.
Les manifestations buccales (encadr 4-5) sont
semblables celles observes dans langor. Elles
sont de deux types : les unes sont douloureuses,
les autres sont la consquence des mdications ou
des complications associes.
Encadr 4-5
associes linfarctus du
myocarde et aux traitements
mdicamenteux
Manifestations buccales associes
linfarctus du myocarde
Manifestations douloureuses maxillaires associes lischmie des artres coronaires et en
gnral simultanes la douleur thoracique.
Brlures linguale et palatine.
Manifestations buccales associes aux
principaux traitements mdicamenteux
de linfarctus du myocarde
Soit pour traiter linfarctus lui-mme :
b-bloquants : troubles du got, ractions
lichnodes;
inhibiteurs de lenzyme de conversion :
angio-dme (lvres et langue), perte de
got;
drivs nitrs : brlures au sige des muqueuses en cas dadministration sublinguale;
antagonistes calciques : hyperplasie et
fibrose gingivale, xrostomie.
Soit pour traiter les manifestations, les complications ou les facteurs de risque associs.
64
Le plus souvent, il sagit de manifestations douloureuses dentaires et maxillaires qui sont associes
lischmie des artres coronaires. Dans certaines circonstances, le patient rapporte des brlures au niveau
de la langue et du palais dur. Toutes ces douleurs sont
gnralement simultanes la douleur thoracique.
Les manifestations buccales associes aux mdicaments sont fonction de la nature des mdications
prescrites au patient pour traiter :
linfarctus lui-mme, par exemple :
hyperplasie et fibrose gingivale induite par les
inhibiteurs calciques,
xrostomie lorigine de candidoses, de caries et
de troubles du got, induite par les b-bloquants,
ptchies, purpura, ecchymoses, hmorragies
franches ou spontanes induits par les antiagrgants plaquettaires,
gingivorragies, troubles de la gustation,
retards de cicatrisation induits par les inhibiteurs de lenzyme de conversion,
brlures induites par les drivs nitrs;
les manifestations, les complications ou les facteurs de risque associs; par exemple, dans le
cadre du traitement des troubles du rythme,
certains mdicaments peuvent tre lorigine
de manifestations buccales (cf. chapitre 6).
Par ailleurs, il faut souligner, comme voqu
dans le cadre de lathrosclrose (cf. chapitre 1),
quune association faible mais significative entre
infections buccales, en particulier les parodontites,
et maladies cardiovasculaires y compris linfarctus
du myocarde a t rapporte.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels (encadr 4-6) poss en
pratique quotidienne par linfarctus du myocarde
sont essentiellement lis au stress et lanxit
associs aux soins buccodentaires qui peuvent
aggraver une situation pr-existante, prcipiter un
nouvel infarctus du myocarde ou une mort subite.
Le praticien doit rester particulirement attentif
au fait que la dure et ltendue de tout acte (y
compris le degr dinvasivit des interventions
chirurgicales) et le stress physiologique qui en
Encadr 4-6

le patient ayant fait un infarctus
du myocarde
Le stress et lanxit associs aux soins peuvent prcipiter un infarctus du myocarde.
Le patient peut prsenter une insuffisance
cardiaque.
Des interfrences lectriques peuvent se manifester avec lutilisation de certains quipements.
Lusage excessif des vasoconstricteurs
peut induire une lvation dangereuse de
la pression artrielle chez les patients sous
b-bloquants non slectifs.
Les patients sous aspirine ou autres antiagrgants plaquettaires ou sous antivitaminesK
peuvent faire lobjet de saignement excessif.
Dans la priode qui fait suite la mise en
place dun stent, un risque dartrite ayant
pour origine une bactrimie buccodentaire
doit tre considr.
rsulte reprsentent des facteurs cruciaux considrer lors de soins chez le patient ayant fait un
infarctus du myocarde.
Par ailleurs, les patients sous aspirine ou autres
anti-agrgants plaquettaires et/ou sous anticoagulants peuvent faire lobjet de saignements excessifs
lors dactes invasifs.
De plus, il existe un risque potentiel dartrite
induit par la bactrimie associe aux soins buccodentaires dans la priode qui suit la mise en place
dun stent.
Enfin, des interfrences lectriques entre le matriel utilis par le praticien (cavitron, lectrocoagulation) et le port ventuel dun pacemaker
peuvent se manifester et tre lorigine de dysfonctionnements du stimulateur cardiaque.
Objectifs
prvenir une urgence mdicale durant les soins au

fauteuil et/ou dviter toute exacerbation de la
pathologie existante. Cest pourquoi il est ncessaire didentifier les patients tant exposs un
infarctus du myocarde ou ayant fait un infarctus
du myocarde et den connatre les complications
associes et le(s) traitement(s) suivi(s).
Modalits
En raison des complications pouvant survenir au
fauteuil, il est indispensable didentifier ce type de
patients avant dentreprendre des soins. Il est aussi
indispensable de dterminer les actes pouvant tre
tolrs par le patient.
Par ailleurs, du fait des effets secondaires associs
certaines mdications sinscrivant dans le traitement ou la prvention de linfarctus du myocarde,
il est aussi indispensable de connatre la nature des
traitements suivis par les patients.
ce qui concerne les mdicaments pris par le patient
(nature, posologie, dure, effets secondaires et
interactions potentielles), la prsence de complications ventuelles associes (insuffisance cardiaque
contrle ou non contrle, troubles du rythme,
angine de poitrine, affection valvulaire), la prsence de facteurs de risque dinfarctus (hypertension, hyperlipidmie, diabte, tabagisme,
hypercholestrolmie) et la dtermination de la
svrit (squelles, hospitalisation, dure). En
fait, les diffrentes questions poser sont :
quand ont eu lieu votre dernire manifestation
et votre dernire consultation? quen est-il
actuellement?
prsentez-vous des signes ou symptmes de
maladies cardiovasculaires? La prsence de
signes ou de symptmes (angine instable, troubles du rythme, insuffisance cardiaque non
compense) tmoigne dune instabilit du
patient ne lui permettant pas de recevoir des
soins de routine;
quels mdicaments prenez-vous? La nature des
mdicaments tmoigne de la svrit des problmes et explique la prsence deffets secondaires (hyperplasie gingivale, saignement).
65
Ainsi, en pratique quotidienne, lidentification et

lvaluation des patients (encadr 4-7) reposent
essentiellement sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prsence de signes et symptmes, la prise
ventuelle de mdicaments titre thrapeutique
ou prventif et les informations prises auprs du
praticien traitant.
essentiellement destine prciser la svrit ainsi
qu connatre la nature du traitement. Chez le
patient non diagnostiqu, toute suspicion (prsence
dangine de poitrine instable) entranera une consultation mdicale pour diagnostic et traitement.
De plus, en raison de linstabilit cardiaque, des
troubles du rythme et du risque dun nouvel infarctus conscutifs un premier infarctus qui peuvent
persister pendant plusieurs semaines, il est important de connatre lanciennet de laccident. En fait,
les manifestations diminuent avec le temps. Par le
pass, la plupart des auteurs proposaient quaucun
soin lectif ne soit ralis durant les 6 mois qui
suivaient linfarctus en raison des risques voqus
prcdemment. Ces propositions taient issues
dtudes ralises dans les annes 19601970 chez
des patients devant recevoir des soins urgents ou
lectifs sous anesthsie gnrale et chez qui les
taux de r-infarctus taient de 27 37% dans les
trois premiers mois, de 11 26 % dans les trois
mois suivants et de 4 5 % aprs 6mois et au-del.
Cependant, dans les tudes qui ont suivi, dans des
conditions similaires, des taux trs infrieurs ont
t rapports : 4 6 % dans les trois premiers mois,
0 2 % dans les trois mois suivants et 2 6 % aprs
Encadr 4-7
expos un infarctus
du myocarde ou ayant dj
fait un infarctus du myocarde
Questionnaire mdical prcis.
Prsence de signes et symptmes.
Prise ventuelle de mdicaments titre thrapeutique ou prventif.
Informations auprs du praticien traitant.
66
6 mois et au-del. Actuellement, la reconnaissance

prcoce et la prise en charge rapide des infarctus du
myocarde permettent de limiter latteinte du myocarde et il ny a pas de raison de retarder les soins
lectifs sauf en cas de dommages srieux du myocarde que le praticien traitant peut rapporter. Un
infarctus dit rcent est un infarctus qui a au moins
7 jours mais pas plus dun mois. Un test dexercice bien tolr dans les jours qui suivent linfarctus
permet dvoquer un risque faible de rcidive. Il
ne semble pas exister un laps de temps minimum
idal pour raliser une intervention chirurgicale
sans risque excessif pour le patient. Par prudence,
de nombreux auteurs suggrent une priode de
4 6 semaines aprs linfarctus.
Dans le cadre de lanesthsie locale, diffrentes
tudes ont montr que le risque de r-infarctus est
encore moins lev. Dans les tudes intressant les
procdures buccodentaires, celles-ci ont t ralises avec vasoconstricteurs et sous sdation. Ainsi,
de nombreux patients, aprs un infarctus rcent
ou prsentant de langine de poitrine instable,
peuvent si ncessaire recevoir des soins buccodentaires. Il est donc recommand de repousser les
soins dentaires lectifs dun mois aprs un infarctus non compliqu. Dans tous les cas, une valuation du risque simpose en concertation avec le
praticien traitant. Chez les patients dits exposs,
cest--dire prsentant des squelles (insuffisance
cardiaque, troubles du rythme), les soins lectifs, sauf en cas de ncessit, seront reports.
Les patients qui ont fait un infarctus dans le mois
prcdant et qui prsentent des signes ou des
symptmes rsiduels dischmie appartiennent
la classe IV selon la classification labore par la
Socit amricaine des anesthsistes (ASA). Ces
patients sont classifis risque cardiaque majeur.
Les patients qui ont un antcdent dinfarctus
suprieur un mois sont classifis risque cardiaque intermdiaire. Ils appartiennent la classe
ASA II ou III. Ils sont, dans la plupart des cas,
faible risque vis--vis des soins buccodentaires.
Toutefois, les dommages cardiaques aprs infarctus peuvent tre tendus et rsulter en une instabilit et une insuffisance cardiaques. Ces patients
sont alors classifis risque cardiaque majeur (ASA
IV) et sont risque dans le cadre des soins buccodentaires de routine.
Il faut rappeler que les patients appartenant la

classe ASA II sont considrs comme ayant une
affection systmique lgre modre, stable,
ncessitant la prise de prcautions mineures au
cours des soins ainsi quune rduction du stress.
Les patients classs ASA III sont considrs comme
ayant une affection systmique svre ncessitant
la prise de prcautions au cours des soins, une
exposition minimale au stress ainsi quune consultation mdicale. Les patients classs ASA IV sont
affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente
un risque vital. Une consultation mdicale simpose et le traitement, qui ncessite des prcautions
strictes, doit tre ralis en milieu hospitalier.
Deux catgories de patients (encadr 4-8) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne.
Prise en charge en
Les modalits de cette prvention, qui ncessitent
de distinguer le patient ayant fait un infarctus du
myocarde il y a plus dun mois du patient ayant
fait un infarctus dans le mois prcdent, sont
respectivement prsentes dans les encadrs 4-9
et 4-10.
Encadr 4-8

quotidienne
Patient ayant fait un infarctus dans le mois
prcdant.
Patient ayant fait un infarctus il y a plus
dun mois.
67
Encadr 4-9
Encadr 4-10

quotidienne par le patient ayant
il y a plus dun mois

quotidienne par le patient ayant
il y a moins dun mois
Dans tous les cas, la prvention ncessite

avant tout de connatre la dernire manifestation dont le patient a fait lobjet et quand a eu
lieu sa dernire consultation mdicale.
Cette prvention repose sur :
des rendez-vous de courte dure;
un positionnement confortable du patient;
une rduction du stress par :
une bonne communication avec le patient,
une sdation propratoire (par voie orale
de diazpam la nuit avant la procdure et
une heure avant) et peropratoire par inhalation de protoxyde dazote et doxygne;
un enregistrement des signes vitaux avant
lacte;
une limitation, ainsi que chez le patient
sous -bloquants non slectifs, de la dose des
vasoconstricteurs 0,04mg dadrnaline;
un contrle peret postopratoire de la
douleur;
la possession de drivs nitrs au fauteuil;
le contrle, par des mesures locales, dun
ventuel saignement excessif chez le patient sous
anti-agrgants et/ou sous anticoagulants;
une prophylaxie si un saignement est
attendu lors de lacte aprs mise en place
dun stent coronaire dans les 6 8 semaines
prcdentes;
la prise en considration dventuelles complications associes et la prise des prcautions
qui leurs sont spcifiques;
la prise en considration des traitements
suivis.
La prvention repose sur :

le report des soins lectifs;
leur ralisation en milieu hospitalier sous :
monitoring (ECG, mesure de la PA, oxymtre
de pouls), sdation et perfusion en cas dimpossibilit de les reporter (douleur, infection);
lusage prudent des vasoconstricteurs;
la prise en considration dventuelles
complications associes et des prcautions qui
leurs sont spcifiques;
la prise en considration des traitements
suivis;
le contrle peret postopratoire de la
douleur;
le contrle, par des mesures locales, dun
ventuel saignement excessif chez le patient
sous anti-agrgants et/ou AVK.
Chez le patient ayant fait un infarctus du myocarde,

il y a plus dun mois, la prvention des problmes
lors de soins lectifs repose sur les conditions suivantes :
des rendez-vous de courte dure;
un positionnement confortable du patient;
une rduction du stress et de lanxit
(encadr 4-11) par :
Encadr 4-11

et du stress
patient.
ou par inhalation.

une sdation orale la nuit avant la procdure
et une heure avant,
une administration peropratoire de protoxyde
dazote,
une excellente anesthsie locale;
un enregistrement avant lacte des signes vitaux;
un dosage limit des vasoconstricteurs (0,04mg
dadrnaline) ainsi que chez le patient sous
-bloquants non slectifs;
68
un contrle peret postopratoire de la douleur;

des drivs nitrs disponibles au fauteuil.
Si le patient est sous aspirine, un saignement excessif est normalement contrlable par des mesures
locales.
Si le patient est porteur dun stent, une prophylaxie antibactrienne peut tre prconise dans le
cas dun acte potentiellement lorigine dun saignement significatif (bactrimie) seulement dans
les 2 4 semaines qui suivent la mise en place du
stent. Lapproche la plus raisonnable consiste
repousser les soins lectifs dans les 4 6 semaines
qui suivent la mise en place du stent, temps aprs
lequel lantibioprophylaxie nest plus indique.
Enfin, lusage des cordonnets de rtraction gingivale imprgns dadrnaline est viter.
Chez le patient ayant fait un infarctus du myocarde il y a moins dun mois, les soins lectifs
seront reports. En cas dimpossibilit (douleur,
infection), ils sont raliss, aprs consultation du
praticien traitant, en milieu hospitalier sous sdation, aprs mise en place dune perfusion et sous
monitoring (oxymtre de pouls, lectrocardiogramme, mesure de la pression artrielle). Il sera
fait un usage prudent des vasoconstricteurs.
La prvention reposera aussi sur la recherche
dventuelles complications associes, la prise en
considration de chacune delles, la prise de prcautions qui leur sont spcifiques et la prise en considration des ventuels traitements suivis. Le patient
suspect de faire de langine de poitrine sera adress
pour valuation et, si ncessaire, traitement.
Il est noter, que selon les recommandations
pour lvaluation cardiovasculaire propratoire des patients devant faire lobjet dune
intervention chirurgicale non cardiovasculaire
(cf. encadr 3-11, p. 50), publies par lAssociation amricaine de cardiologie et le Collge
amricain de cardiologie, tout infarctus aigu ou
rcent constitue un risque peropratoire majeur.
Ces patients ne peuvent pas tre candidats des
soins buccodentaires. La prsence dondes Q
pathologiques llectrocardiogramme ou tout
antcdent dinfarctus du myocarde est considrer comme un risque intermdiaire ncessitant
la prise de certaines prcautions avant certains
types de soins.
Prcautions prendre
Les prcautions prendre en pratique quotidienne
chez un patient ayant fait un infarctus du myocarde sont fonction du temps coul depuis linfarctus et des complications cardiovasculaires qui
y sont associes. La persistance de manifestations,
telles quangine, troubles du rythme, insuffisance
cardiaque, traduit un contrle mdical limit.
Prcautions gnrales
patient :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient est expos un infarctus du
myocarde;
lorsque mme sous traitement le patient est
symptomatique;
lorsque le patient ayant des antcdents dinfarctus na pas consult dans lanne qui prcde ou
lorsque, prsentant plusieurs facteurs de risque,
il na pas t valu mdicalement dans lanne
qui prcde.
en cas dincertitude sur ltat de sant du
patient ou chez le patient diagnostiqu pour
connatre prcisment son tat de sant, la
svrit de laffection, les complications ventuelles associes, la nature du traitement suivi
par le patient y compris les prescriptions et les
posologies en cas de traitement mdical et le
niveau de contrle;
traitement(s);
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien (encadr 4-11). Ce contrle
et cette rduction du stress ncessitent une excellente mise en confiance du patient non seulement

de celui-ci.
Chez la plupart sera patients, lanxit peut tre
dune sdation pharmacologique par voie orale
chez le patient qui prsente des complications
cardiovasculaires associes. Lapproche recommande consiste en une prise la veille au coucher
et une autre prise identique une heure avant le
rendez-vous. Comme pour toute prescription, la
dose est fonction de la molcule choisie, de lge
et du poids du patient. La sdation peropratoire
par inhalation de protoxyde dazote est tout fait
approprie. En effet, le protoxyde dazote, qui
na aucune incidence sur le systme cardiocirculatoire, est reconnu, aussi bien par la communaut
scientifique que mdicale, comme tant un excellent anxiolytique particulirement appropri
fonctions cardiaque et ventilatoire.
Les soins, si possible, seront de courte dure et
raliss dans la position la plus confortable pour
le patient. Une dure de 30 minutes au maximum est souhaitable. Chez le patient prsentant
de lhypertension, tant donn que llvation de
la pression sanguine est associe aux heures qui
suivent le rveil avec un pic en milieu de matine,
des rendez-vous sont prfrables laprs-midi. Les
manifestations de la fluctuation de la pression sanguine, qui est associe un rythme diurne, sont
moins vraisemblables laprs-midi. De plus, du fait
que les accidents cardiovasculaires ont une incidence plus leve pendant les heures matinales, les
traitements seront viter tt le matin mais aussi
en fin daprs-midi ou le soir quand la fatigue et le
stress sont plus consquents.
Il est ncessaire que loxygnation du patient
soit satisfaisante. Pour ce faire, une canule nasale
assurant un apport de 2 4L/min doxygne
69
sera utilise si le patient nest pas dj sous sdation par inhalation dun mlange de protoxyde
dazote et doxygne. La position semi-assise ou
assise est la plus approprie chez le patient sujet
lorthopne.
doit tre considr.
Comme pour tout patient prsentant une affection
cardiovasculaire, ladministration des anesthsiques tout particulirement au cours des anesthsies locales doit se faire avec prudence.
Lutilisation des vasoconstricteurs nest pas contreindique (cf. chapitre 2), mais il est recommand
den limiter la dose 0,04mg dadrnaline, ce qui
correspond 2 carpules 1/100000 ou 4 carpules 1/200000. Dans tous les cas, une aspiration
avant injection doit tre ralise pour sassurer que
cette dernire nest pas intravasculaire. De plus,
cette injection se fera lentement. En fait, lutilisation de vasoconstricteurs moins puissants tels
que la lvanordfrine sera prfre. Dans tous les
cas, lusage des vasoconstricteurs sera exclu chez
les patients non contrls ou sujets des troubles
du rythme. Il faut aussi souligner que lusage de
doses excessives dadrnaline chez les patients
sous -bloquants non slectifs peut prcipiter
une lvation dangereuse de la pression artrielle.
Bien que discute par certains auteurs, en raison
des rsultats contradictoires issus des diffrentes
tudes, lutilisation de cordonnets imbibs dadrnaline dans le cadre de la pratique de la rtraction
gingivale est viter. Chez le patient sous antiagrgants plaquettaires et/ou sous AVK, lanesthsie locorgionale est dconseille. Si elle est
indispensable, linjection ralise avec une aiguille
< 27 gauges (0,4mm), se fera lentement.
Lanesthsie gnrale est contre-indique aprs un
infarctus rcent. Lincidence dinfarctus du myocarde aprs anesthsie gnrale chez les patients
ayant fait un infarctus propratoire est trs suprieure (plus de 8 fois) par rapport au patient nayant
pas dantcdent. Pratiquement 30 % des patients
ayant une anesthsie gnrale dans les trois mois
aprs leur infarctus en font un autre dans la premire semaine postopratoire et 50 % dcdent.
70
Lintubation nasotrachale est aussi dconseille

chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires.
Rappelons que le traitement mdical fait appel
aux b-bloquants, aux inhibiteurs de lenzyme de
conversion, aux anti-agrgants plaquettaires, aux
anticoagulants, aux drivs nitrs et aux sdatifs.
lexception du cas des anticoagulants (cf. cidessous), il ny a pas de modification particulire
apporter au traitement suivi par le patient.
Cependant, en ce qui concerne les b-bloquants,
il faut souligner que lusage de doses excessives
dadrnaline chez les patients sous b-bloquants
non slectifs peut prcipiter une lvation dangereuse de la pression artrielle.
Enfin, vis--vis des drivs nitrs, il ny a pas non
plus de modification particulire apporter au
traitement suivi par le patient. Au contraire, le
patient angineux sous traitement base de drivs
nitrs sera invit amener sa trinitrine chaque
consultation. Une administration pourra tre ralise, selon le cas, soit titre prventif soit titre
thrapeutique.
Le traitement non mdical consiste au contrle de
certains facteurs de risque et langioplastie qui
ncessite aussi de pendre des prcautions comme
expos prcdemment vis--vis des anti-agrgants
plaquettaires. En effet, la mise en place dun stent
destin largir la lumire vasculaire doit tre
prise en considration car la prvention dune
re-stnose repose le plus souvent sur la prescription
peret postopratoire danti-agrgants plaquettaires (aspirine, ticlopidine) pouvant entraner une
augmentation du temps de saignement contrlable
par des mesures locales. noter que la ticlopidine
peut tre lorigine dune neutropnie aigu.
Il sera aussi ncessaire de prendre les prcautions
adaptes aux complications et leurs traitements qui
peuvent tre associes linfarctus : angine de poitrine, insuffisance cardiaque, troubles du rythme
Certains mdicaments, en raison de leurs effets
exemple, les drivs nitrs peuvent tre lorigine
dhypotension et de syncope; les vasodilatateurs y
compris les drivs nitrs peuvent tre lorigine
de cphales et/ou de tachycardie; les b-bloquants

sont lorigine de bradycardie et de fatigue, ils peuvent aussi masquer une hypoglycmie.
Dans tous les cas, si des modifications du traitement savrent rellement ncessaires, elles sont
de la responsabilit du praticien prescripteur gnraliste ou cardiologue.
Les patients sous aspirine ou autres antagonistes de lagrgation plaquettaire peuvent a priori
faire lobjet dune augmentation du temps de
saignement. Cette augmentation nest en gnral
pas significative sur un plan clinique et le saignement peut tre contrl par des mesures locales.
Larrt de ce type de prescription avant des soins
buccodentaires nest en gnral pas ncessaire.
Cependant, si besoin est, un temps de saignement
peut tre ralis avant un acte invasif. En fait, les
recommandations (cf. chapitre 25) concernant les
actes invasifs chez le patient sous anti-agrgants
plaquettaires sont les suivantes :
patients sous doses antiagrgantes daspirine
invasif),
contre-indique pas la chirurgie buccale (dentoalvolaire, implantaire ou parodontale) sous
< 27 gauges [0,4mm]). Si AG, lintubation
48 heures,
si complications hmorragiques postopratoires: reprise chirurgicale de lhmostase (rvision plaie et hmostase);

patients sous autre anti-agrgant plaquettaire (clopidogrel, ticlopidine...) : poursuite du traitement
et mmes modalits suivre que pour laspirine.
Les patients sous anticoagulants ncessitent une
valuation de lINR (international normalized
ratio) avant toute procdure invasive. La plupart
des soins buccodentaires, y compris les procdures
chirurgicales mineures (avulsions dentaires, chirurgie parodontale), peuvent tre raliss sans
modification (arrt ou diminution toujours assur
par le praticien traitant gnraliste ou cardiologue)
du dosage de lanticoagulant dans la mesure o la
valeur de lINR est gale ou infrieure 3. Les
mesures locales dhmostase sont en gnral adquates pour contrler le saignement. Les modalits concernant les actes plus invasifs, auxquels sont
associs un saignement plus consquent, seront
discutes avec le praticien traitant du patient.
En fait, selon le cas nature des actes raliser
et indication(s) prcise(s) de la prescription ,
les prescriptions seront maintenues, rduites ou
feront lobjet dun relais lhparine. La dcision
est de la responsabilit du mdecin traitant du
patient (gnraliste, hmatologue, cardiologue)
qui dfinira selon les informations donnes par le
chirurgien-dentiste quant la nature de lintervention, les modalits suivre y compris la ralisation ventuelle des actes en milieu hospitalier.
En fait, les recommandations suivre concernant
la ralisation dactes invasifs chez le patient sous
anticoagulants, qui sont exposs dans le cadre des
troubles de lhmostase et de la coagulation chapitre 25, sont les suivantes :
un contact doit tre pris avec le praticien en
charge du traitement par AVK;
larrt systmatique des AVK avant une intervention de chirurgie buccale (chirurgie dentoalvolaire, implantaire, parodontale) nest pas
justifi. Les actes invasifs peuvent tre raliss :
en ambulatoire si lINR (dans les 24 heures
avant lacte) est infrieur ou gal 3,
en milieu hospitalier si lINR est compris entre
3 et 4 ou si le risque hmorragique est lev
et/ou sil existe un risque mdical associ;
71
en cas de complication hmorragique post

opratoire, le patient doit pouvoir prendre
contact avec un praticien capable de prendre en
charge le patient et son problme, ou tre hospitalis si lhmorragie persiste aprs la reprise
chirurgicale;
le relais par hparine relve du milieu hospitalier
et doit tre exceptionnel;
lanesthsie locorgionale est contre-indique,
lanesthsie locale doit, sauf contre-indication,
contenir un vasoconstricteur;
aprs avulsion dentaire, un matriau hmostatique rsorbable doit systmatiquement
tre plac dans lalvole. Toute plaie doit tre
suture, colle et/ou agent fibrinolytique sont
recommands et une compression dau moins
10 minutes doit tre faite;
concernant les prescriptions, lacide actylsalicylique et les AINS sont contre-indiqus, il en est
de mme pour le miconazole.
Selon certains auteurs, le risque dartrite induit
par une bactrimie dorigine dentaire, aprs mise
en place dun stent, doit tre prvenu par une antibioprophylaxie si le placement a t ralis dans les
2 4 semaines prcdentes.
Les prcautions prendre dans le cadre de la prescription concernent essentiellement lusage des
vasoconstricteurs (cf. chapitre 2) et la prescription
des AINS. Chez les patients sous AVK, la prescription des AINS est viter. De plus, ces derniers,
pouvant potentialiser les effets antiplaquettaires,
doivent tre utiliss avec prudence.
La prsence de pathologies et/ou de complications
associes (cardiovasculaires : troubles du rythme,
72
insuffisance cardiaque, hypertension; ou autres :

diabte, etc.) ncessite de prendre en plus les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/
ou ces complications ainsi que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements.
Si des soins urgents simposent rellement, seul le
minimum sera ralis dans lattente dune valuation mdicale. Chez le patient ayant fait rcemment un infarctus (infrieur un mois), les soins
seront raliss en milieu hospitalier sous monitoring. Il faut noter toutefois que repousser des
soins peut rsulter en lapparition de douleurs qui
leur tour peuvent aggraver la situation dans la
mesure ou cette douleur favorise le relargage de
catcholamines endognes elles-mmes lorigine
dune augmentation de la demande en oxygne
du myocarde.
En fait, selon la stratification des risques, auxquels
sont exposs les patients prsentant une affection
cardiovasculaire lors de procdures chirurgicales
non cardiovasculaires, propose par le Collge amricain de cardiologie et lAssociation amricaine de
cardiologie, linfarctus du myocarde rcent constitue un risque majeur. Un antcdent dinfarctus
avec une onde Q pathologique llectrocardiogramme constitue un risque intermdiaire. En
plus du risque, la nature de la procdure qui doit
tre ralise est prendre en considration. Selon
les recommandations proposes l encore par le
Collge amricain de cardiologie et lAssociation
amricaine de cardiologie, la plupart des actes de
chirurgie buccale sinscrivent dans les procdures
superficielles bas risque auxquelles est associ un
risque cardiaque infrieur 1 %. Vraisemblablement,
les actes buccodentaires non chirurgicaux exposent
encore moins le patient. Toutefois, certaines procdures chirurgicales oro-maxillo-faciales sinscrivent
dans la catgorie risque intermdiaire car elles
intressent la tte et le cou. Le risque cardiaque
associ est alors infrieur 5 %. Seuls les actes raliss sous anesthsie gnrale avec incidences hmodynamiques potentielles exposent le patient un
risque cardiaque lev suprieur 5 %.
Ces diffrentes recommandations peuvent tre

appliques la pratique des soins buccodentaires. Par exemple, un patient ayant fait un
infarctus rcent, qui est donc classifi risque
cardiaque majeur, peut tout fait faire lobjet
dun examen clinique (acte considr comme
risque extrmement faible) qui, en labsence
danxit et de stress, nexposera pas ce patient.
linverse, un patient prsentant un antcdent
dinfarctus avec une onde Q pathologique et qui
est donc classifie risque cardiaque modr,
chez qui est programm une chirurgie parodontale longue et extensive, prsente un risque
significatif ncessitant la prise de prcautions
spcifiques. Ainsi, les prcautions spcifiques
sont fonction de la svrit du cas et des soins
qui sont envisags.
Ainsi, la nature des soins doit tre prise en considration. Les soins restaurateurs, lendodontie,
les traitements parodontaux non chirurgicaux et
les soins prophylactiques peuvent tre considrs comme des actes faible risque. Cependant,
le praticien doit porter une attention sans faille
au patient pour raliser les soins ncessaires qui
seront pratiqus sous anesthsie profonde (efficace), sous contrle des signes vitaux et sous sdation (orale, intraveineuse ou par inhalation) afin
de rduire au maximum le stress et par l mme,
un excs de production endogne de catcholamines. Par ailleurs, les actes de chirurgie invasive ncessitent une valuation pralable de leur
impact sur la rserve fonctionnelle cardiovasculaire du patient. En effet, tous les actes chirurgicaux ne prsentent pas le mme risque potentiel.
Une avulsion simple ou une intervention parodontale avec lambeau daccs sont diffrencier
davulsions multiples concernant la totalit des
deux arcades dentaires dont limpact sur la rserve
fonctionnelle cardiovasculaire est beaucoup plus
consquent. Rappelons quil a t suggr que
les complications cardiovasculaires postopratoires sont probablement invraisemblables chez les
patients capables dactivit physique voisine de
6 quivalents mtaboliques (cf. chapitre2, p. 26
et chapitre 3, p. 50 et 51) et que les soins dentaires peuvent tre raliss de faon sre chez les
patients ayant rcemment fait lobjet dun infarctus du myocarde dans la mesure o les soins sont
pratiqus dans un contexte de stress rduit au

maximum (soins sous sdation), sous anesthsie
profonde et sous monitoring appropri des fonctions vitales (pression sanguine, oxygnation du
sang priphrique, pouls). La dcision de raliser des soins dentaires chez un patient ayant fait
pralablement lobjet dun infarctus du myocarde
devrait davantage reposer sur lvaluation de lacceptabilit potentielle en termes de rserve fonctionnelle cardiovasculaire plutt que du temps
coul depuis linfarctus qua fait le patient. Sil
est tabli par valuation mdicale, quun patient
ayant fait un infarctus du myocarde ne prsente
pas de risque dischmie, les soins dentaires peuvent tre envisags dans le mois qui suit laccident
ischmique si le praticien prend bien en compte la
nature de lacte (difficult, stress associ, invasivit) et respecte les mesures (prcautions) dcrites prcdemment (anesthsie efficace, rduction
du stress).
Chez le patient ayant fait un infarctus
du myocarde dans le mois prcdent
Les soins lectifs seront reports. Seuls lexamen
endobuccal, les instructions dhygine et les prises dempreinte pourront tre raliss. Tout autre
type de traitement sera repouss au-del dun
mois. En cas dimpossibilit (douleur, infection),
les soins seront le plus conservateur possible et
raliss, aprs consultation du praticien traitant,
en milieu hospitalier sous sdation, aprs mise en
place dune perfusion et sous monitoring (oxymtre de pouls, lectrocardiogramme, mesure de la
pression artrielle). Il sera fait un usage prudent
des vasoconstricteurs.
une sdation orale la nuit avant la procdure

et une heure avant,
une administration peropratoire de protoxyde dazote,
une excellente anesthsie locale;
enregistrement avant lacte des signes vitaux
avec ventuel monitoring peropratoire;
contrle peret postopratoire de la douleur;
drivs nitrs disponibles au fauteuil;
dosage limit des vasoconstricteurs (0,04mg
dadrnaline) ainsi que chez le patient sous
-bloquants non slectifs;
viter lusage des cordonnets de rtraction gingivale imprgns dadrnaline;
une prophylaxie antibactrienne peut tre prconise dans le cas dun acte potentiellement
lorigine dun saignement significatif (bactrimie) seulement dans les 2 4 semaines qui
suivent la mise en place dun stent.
Il est noter que la revascularisation coronaire en
tant que telle ne contre-indique pas les soins buccodentaires. En fait, les patients qui ont fait lobjet
dun tel traitement sont moins exposs tout particulirement dans les premiers mois qui suivent lintervention de revascularisation quavant celle-ci.
La stratgie globale des soins dans le cadre de la
pratique quotidienne chez le patient ayant fait un
infarctus est rsume dans lencadr 4-12.
Encadr 4-12

en pratique quotidienne chez
le patient ayant fait un infarctus
Infarctus du myocarde infrieur
un mois
Les soins lectifs seront reports. Les autres
soins, pratiqus en milieu hospitalier, doivent
tre limits ceux qui sont ncessaires et indispensables, cest--dire ceux associant infection
et/ou de douleur et/ou saignement. Le praticien traitant sera consult et les soins seront
raliss sous sdation, avec apport doxygne
(canule nasale), aprs administration prventive de trinitrine, mise en place dune voie
Chez le patient ayant fait un infarctus

du myocarde il y a plus dun mois
Si le patient a fait lobjet dun infarctus non compliqu, tous les types de soins peuvent tre envisags dans la mesure o les prcautions gnrales
exposes prcdemment sont prises en considration. Dans tous les cas, les conditions suivantes
seront respectes :
positionnement confortable du patient;
rduction du stress par :
73
74
veineuse et sous monitoring (cardioscope,

oxymtre de pouls et tensiomtre). Il sera fait
un usage prudent des vasoconstricteurs.
Infarctus du myocarde suprieur
un mois
Tous les types de soins peuvent tre envisags
dans la mesure o sont prises en considration les recommandations suivantes :
rendez-vous le matin et de courte dure;
valuation pralable des signes vitaux;
trinitrine disposition;
installation confortable du patient;
rduction du stress (sdation, excellente
anesthsie locale);
limitation des vasoconstricteurs 0,04mg
dadrnaline;
assurer un bon contrle de la douleur
postopratoire.
Encadr 4-13
Conduite tenir en cas

dinfarctus du myocarde
au fauteuil
Arrt des soins.
Appel laide mdicalise durgence.
Mise du patient dans la position la plus
confortable.
Surveillance des fonctions vitales.
Si possible : administration de protoxyde,
injection de 10mg IV de morphine et mise en
place dune voie dabord.
Mise en uvre dune ranimation en cas
darrt cardioventilatoire.
Infarctus du myocarde au fauteuil

Dans le cadre de la conduite tenir en cas dinfarctus du myocarde pendant les soins (encadr
4-13), il sera fait appel durgence une quipe
mdicalise (SAMU, SMUR ou pompiers) pour

une hospitalisation immdiate du patient en unit
de soins intensifs. Dans lattente, le patient sera
plac dans la position qui lui sera la plus confortable et 10L/min doxygne seront administrs.
Les fonctions vitales sont surveilles. Si possible,
le praticien pourra aussi administrer du protoxyde
dazote, de la morphine (10mg IV) et mettre en
place une voie dabord pour faciliter lintervention
des secours qui procderont immdiatement la
prise en charge du patient et son vacuation. La
surveillance des fonctions vitales sera poursuivie.
En cas darrt cardioventilatoire, une ranimation
sera mise en uvre.
Bibliographie
Antman EM et E Braunwald. Infarctus du myocarde. In :
2006 : 144859.
Bashore TM et al. Heart disease: acute myocardial infarction. In : Tierney LM, McFee SJ, Papadakis MA.
Current medical diagnosis and treatment 2008. 47th
ed. New York : Lang Mc Graw Hill; 2008, 31424.
Chapman PJ. Chest pain in dental surgery: a brief review
and practical points in diagnosis and management.
Aus Dent J 2002; 47 : 25961.
Firriolo FJ. Myocardial infarction. In : Hupp JR, Williams
TP, Firriolo FJ. Dental clinic advisor. Mosby; 2006,
1502.
Glick M et Greenberg BL. The potential role of dentists
in identifying patients risk of experiencing coronary
heart didease events. J Am Dent Assoc 2005; 136 :
15416.
HAS. Prvention vasculaire aprs un infarctus crbral ou
un accident ischmique transitoire. Recommandations
professionnelles; 2008.
Hupp JR. Medical conditions and their impact on dental
care. Ischemic heart disease: dental management considerations. Dent Clin North Am 2006; 50 : 48391.
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Ischemic
heart diseases. In : Little JW, Falace DA, Miller CS,
compromised patient. 7th ed. St-Louis : Mosby;
2008, 5166.
Smith SC et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patient with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed
by the National Heart, Lung and Blood Institute.
Circulation 2006; 113 : 236372.
Chapitre 5
Insuffisance cardiaque
Linsuffisance cardiaque est un syndrome clinique
complexe qui se dfinit par une contraction inadapte et chronique du muscle cardiaque : le cur est
dans lincapacit fonctionner comme une pompe.
Cette incapacit se traduit par une dficience de
la perfusion rendant impossible la rponse la
demande des organes vitaux. Linsuffisance cardiaque rsulte de diffrentes pathologies qui interfrent sur la fonction cardiaque. Cest un indicateur
de dysfonction cardiaque. Linsuffisance systolique
rsulte dune insuffisance de la force contractile du
ventricule gauche (fraction djection < 40 %) et
linsuffisance diastolique rsulte dun problme de
remplissage du ventricule gauche. Linsuffisance
cardiaque reprsente une des principales causes
dhospitalisation chez le patient g.
Les procdures chirurgicales, y compris buccodentaires, peuvent aggraver une situation dinsuffisance cardiaque prexistante. Ces patients doivent
tre considrs comme patients risque, en raison
des complications mdicales svres qui peuvent se
manifester au cours des soins telles quinfections,
arrt cardiaque, saignement excessif, accidents
vasculaires crbraux et infarctus du myocarde.
Le chirurgien-dentiste doit connatre le niveau de
contrle, la nature du traitement et le degr de compliance du patient insuffisant cardiaque, et il doit
tre particulirement attentif toutes modifications
de la symptomatologie et/ou du traitement.
Gnralits
tiologie prvalence
La prvalence de linsuffisance cardiaque est de
0,5 2 %. Dans plus de 75 % des cas, les patients
ont plus de 65 ans. La prvalence est infrieure
1 % chez les individus de moins 60 ans, elle est

de 10 % au-del de 80 ans. Elle se manifeste en
moyenne vers lge de 75 ans. Un patient sur deux
dcde dans les 5 ans. En cas dinsuffisance svre,
plus dun patient sur deux dcde dans lanne.
Lincapacit du cur fonctionner comme une
pompe se traduit par un remplissage inappropri
des ventricules pendant la systole, et une vidange
incomplte pendant la diastole, limitant ainsi le
volume sanguin destin aux diffrents tissus et/
ou son retour. Les causes les plus frquentes dinsuffisance cardiaque (encadr 5-1) sont :
les pathologies qui dpriment la fonction ventriculaire : hypertension qui est prsente chez plus
de 75 % des patients; affections cardiaques ischmiques, valvulopathies, cardiomyopathies (dilates, hypertrophiques, alcoolique, idiopathique),
troubles du rythme et de la conduction;
les pathologies qui restreignent le remplissage
ventriculaire : stnose mitrale, pricardite.
Lhypertension pulmonaire, les affections cardiaques
congnitales, lembolisme pulmonaire et lendocardite infectieuse constituent dautres causes dinsuffisance cardiaque. Les facteurs prcipitants sont
Encadr 5-1
Causes les plus communes

de linsuffisance cardiaque
Maladies coronariennes.
Hypertension artrielle.
Pathologies valvulaires.
Cardiomyopathies.
Endocardite bactrienne.
Affections cardiaques congnitales.
Hypertension pulmonaire.
Embolisme pulmonaire.
Myocardites.
76
reprsents par un traitement mdical mal suivi, une

alimentation non contrle, une demande accrue
du mtabolisme cardiaque, des troubles aigus du
rythme, un embolisme pulmonaire, un infarctus
silencieux du myocarde ou une infection systmique. La plupart des causes lorigine dinsuffisance
cardiaque rsultent dabord dune atteinte du ventricule gauche, puis dune atteinte du ventricule
droit. En fait, linsuffisance cardiaque ne peut pas
tre dfinie en simples termes hmodynamiques
mais comme laccumulation daltrations anatomiques, biologiques et fonctionnelles. Actuellement,
une origine neuro-hormonale est suspecte.
Les symptmes dinsuffisance cardiaque sont : dyspne deffort, orthopne, dyspne paroxystique
nocturne, toux deffort ou de dcubitus, dme et
anorexie. Les signes gnraux de linsuffisance cardiaque sont : tachycardie, rle pulmonaire, hypertrophie cardiaque, galop ventriculaire (B3 et B4),
distension des veines du cou, dme et ascite.
En fait, les guidelines dvaluation et du traitement
de linsuffisance cardiaque de lAssociation amricaine du cur (AHA) et du Collge amricain de
cardiologie (ACC), dfinissent quatre stades dinsuffisance cardiaque :
les patients de stade A, qui sont risque lev
de dvelopper une insuffisance, mais qui ne prsentent pas de dsordres fonctionnels;
les patients de stade B, qui prsentent une maladie cardiaque associe linsuffisance cardiaque
(antcdent dinfarctus du myocarde, hypertrophie ou fibrose ventriculaire gauche, dilatation
ou hypocontractibilit ventriculaire gauche,
affection valvulaire asymptomatique), mais qui
ne prsentent pas de symptomatologie;
les patients de stade C, qui prsentent ou qui
ont prsent une symptomatologie dinsuffisance cardiaque en association avec une pathologie cardiaque;
les patients de stade D, qui prsentent un stade
terminal avec symptomatologie au repos associe une pathologie cardiaque avance malgr
un traitement mdical et qui ncessitent une
intervention spcialise.
En fait, les stades A et B intressent les patients

asymptomatiques, mais qui prsentent des facteurs de risque qui les prdisposent linsuffisance
cardiaque. Ces facteurs sont : les maladies coronariennes, lhypertension et le diabte.
Les manifestations cliniques de linsuffisance cardiaque, qui sinscrivent dans les stades C et D,
se manifestent par une atteinte ventriculaire soit
gauche soit droite. En fait, les signes et symptmes (encadr 5-2) dpendent fortement de la
prdominance gauche ou droite de linsuffisance.
Encadr 5-2
Signes et symptmes
Signes
Respiration rapide.
Hyperventilation alternant avec des apnes.
Rles inspiratoires.
Murmures cardiaques.
Rythme en galop.
Augmentation de la pression veineuse.
Hypertrophie cardiaque la radiographie.
Distension des veines du cou.
Hypertrophie du foie.
Jaunisse.
dmes priphriques.
Ascites.
Cyanose.
Gain de poids.
Symptmes
Fatigue.
Dyspne.
Orthopne.
Dyspne nocturne paroxystique.
Hyperventilation suivie dapne.
Fivre lgre.
Anorexie, nauses, constipation et vomisse
ments.
Douleur hpatique.
Toux.
Insomnies.
Antcdents de gain de poids.
Sudation.
Confusion, vertiges.

Linsuffisance gauche, qui est la plus commune,
associe dyspne, tachycardie et hypotension. Le
patient est souvent ple et prsente une sudation
intense. Cependant, dans les formes compenses
ou traites, la plupart de ces signes physiques sont
absents. Des crpitations peuvent tre prsentes
dans la rgion pulmonaire. Lexamen cardiovasculaire peut rvler une stnose aortique, elle-mme
cause dinsuffisance. Dans dautres cas, le cur
peut tre hypertrophi avec, lauscultation, une
qualit trs mauvaise des bruits et mme la prsence dun troisime ou quatrime bruit. Si linsuffisance prdomine droite ou si elle sajoute
une insuffisance gauche, la pression sanguine
veineuse est habituellement leve et elle se manifeste par une distension des veines jugulaires. Le
foie peut tre hypertrophi et mme pulsatile.
Habituellement, un dme priphrique se manifeste. Enfin, dans linsuffisance svre, une ascite
peut tre observe. Lhypertrophie et la congestion hpatique peuvent tre lorigine de nauses.
Linsuffisance biventriculaire, qui nest habituellement pas simultane, peut se dvelopper au cours
du temps, la suite du stress important dont le
ventricule restant fait lobjet.
LAssociation new-yorkaise de cardiologie a propos une classification fonctionnelle de linsuffisance cardiaque (encadr 5-3), utile pour le suivi
de la maladie et lvaluation du traitement.
Encadr 5-3
Classification fonctionnelle
de linsuffisance cardiaque selon
la New York Heart Association (NYHA)
Classe I : pas de limitation de lactivit physique, pas de dyspne, pas de fatigue ou de palpitations lors des activits physiques ordinaires.
Classe II : lgre limitation de lactivit physique avec prsence de dyspne, de fatigue
ou de palpitations lors des activits physiques
ordinaires mais sans inconfort au repos.
Classe III : limitation marque de lactivit.
Les manifestations sont prsentes mme pour
une activit rduite (infrieure lactivit ordinaire) et le patient est gn mme au repos.
Classe IV : les symptmes sont prsents au repos
et ils sont accrus par toute activit physique.
Chapitre 5. Insuffisance cardiaque
77
Diagnostic
La constellation de signes associs linsuffisance
cardiaque varie considrablement dun patient
lautre en fonction, notamment, de lge et
du/des dsordre(s) tiologique(s) sous-jacent(s).
La mise en vidence dinsuffisance cardiaque
ncessite la prsence des caractristiques cliniques
dune fonction compromise qui inclut : fatigue,
intolrance lexercice et diminution de la perfusion priphrique.
En fait, le diagnostic repose sur :
des considrations tiologiques : lhistoire de
laffection et lexamen physique (signes vitaux
et auscultations cardiaque et pulmonaire);
des examens complmentaires :
lectrocardiogramme, radiographie pulmonaire, chocardiographie, IRM, angiographie,
ventriculographie et cathtrisme cardiaque,
monitoring de lhmodynamique de lartre
pulmonaire,
dosage du sodium, du potassium, de lalbu
mine,
gaz du sang,
tudes des fonctions hpatiques,
stress dexercice,
calcul de la fraction djection qui est utilise
pour tmoigner de la fonction ventriculaire.
Elle est normalement comprise entre 0,55
(55 %) et 0,70 (70 %). Lorsquelle est infrieure 0,40, une dysfonction systolique est
prsente;
des considrations symptomatiques : dyspne
dexercice, dme, orthopne, tachycardie, distension des veines jugulaires
Les patients, qui prsentent dyspne et fatigue,
seulement suite un effort important et qui
ne manifestent pas de signes dexpansion de
volume (intra- ou extravasculaire), font lobjet
dune insuffisance cardiaque compense. Les
patients, qui prsentent dyspne et fatigue au
repos ou suite un effort lger, et qui manifestent des signes dexpansion de volume (intra- ou
extravasculaire), font lobjet dune insuffisance
cardiaque dcompense. Les lments de diagnostic de linsuffisance cardiaque sont rsums
dans lencadr 5-4.
78
Encadr 5-4
Encadr 5-5
lments de diagnostic
Traitements de linsuffisance
cardiaque
Insuffisance gauche
Dyspnes dexercice.
Toux.
Fatigue.
Orthopne.
Dyspne nocturne paroxystique.
Hypertrophie cardiaque.
Troubles du rythme (galop).
Rles.
Congestion veineuse pulmonaire.
Traitement non pharmacologique

Correction des causes rversibles et rgles
hyginodittiques :
perte de poids;
restriction sodique;
sevrage tabagique;
activit physique;
rduction de la consommation dalcool;
revascularisation coronaire;
resynchronisation;
transplantation cardiaque;
soins palliatifs.
Insuffisance droite
lvation de la pression veineuse.
Hpatomgalie.
dmes.
Complications
La mort subite, par fibrillation ventriculaire, est
frquente chez les patients prsentant une insuffisance cardiaque svre. Le pronostic de linsuffisance cardiaque est souvent rserv. Cinquante
soixante pour cent des patients prsentant une
symptomatologie svre dcdent dans lanne.
Parmi ceux qui prsentent une symptomatologie
moins svre, 50 % dcdent dans les 3 5 ans.
En fait, la survie moyenne est de 3,2 annes chez
lhomme et 5,4 annes chez la femme. Si la cause
sous-jacente peut tre traite, le pronostic est plus
favorable. Il est noter que lutilisation des IEC
et des -bloquants a considrablement amlior la
survie des patients.
Traitement
Outre le repos (restriction de lactivit proportionnellement au degr dinsuffisance et
oxygnation), le traitement de linsuffisance
cardiaque (encadr 5-5), qui a pour objectif den prvenir lvolution, de maintenir et
damliorer la qualit de vie et de rduire la
mortalit, consiste essentiellement augmenter
la force et lefficacit de contraction du muscle
Traitement pharmacologique en fonction

du stade
Dysfonction VG asymptomatique : IEC
+-bloquants.
IC chronique symptomatique (classe II) :
IEC + diurtiques si surcharge;
-bloquants quand patient stable sous
IEC dose maximale tolre.
IC chronique aggrave (classe III) :
IEC + diurtiques;
-bloquants et/ou antagonistes de laldostrone quand stabilit sous IEC dose
maximale tolre.
IC chronique dcompense (classe IV) :
IEC + diurtiques;
antagonistes de laldostrone quand stabilit sous IEC dose maximale tolre.
cardiaque, rduire la rtention anormale deau

et de sodium et traiter les complications. Ce
traitement consiste :
identifier et corriger, la fois le(s) dsordre(s)
sous-jacent(s) et les facteurs prcipitants tels
que lhypertension, la correction ou le contrle
des affections coronariennes et les pathologies
valvulaires. Par exemple, en cas de stnose aortique responsable dinsuffisance cardiaque, le
remplacement valvulaire reprsente la thrapeutique la plus efficace. Si lagent tiologique na
pu tre mis en vidence ou si la condition du

patient ne permet pas une intervention directe
ou en cas de refus dune correction chirurgicale,
le traitement sera symptomatique;
corriger les causes rversibles en modifiant certaines rgles de vie telles que : arrt du tabac,
rduction du poids chez les patients obses,
pratique rgulire dun exercice, rduction de
la consommation dalcool, rgime hyposod,
restriction hydrique;
initier un traitement mdicamenteux (encadr
5-6) par IEC, aprs avoir adapt les traitements
en cours : diurtiques et vasodilatateurs (inhibiteurs calciques et drivs nitrs) la dose minimale efficace;
surveiller le traitement (fonction rnale, pression
artrielle, kalimie) aprs chaque augmentation
de doses et/ou modification de traitement;
introduire :
un -bloquant, indiqu chez les patients sous
IEC la dose maximale tolre et cliniquement stables,
un antagoniste de laldostrone chez les
patients prsentant une insuffisance svre
(stade III et IV de la classification de linsuffisance cardiaque);
intervenir chirurgicalement chez les patients de
moins de 55/60 ans et qui ne rpondent pas
aux traitements mdicamenteux : chirurgie valvulaire, implantation de systme dassistance
ventriculaire, transplantation cardiaque. Un
an aprs la transplantation cardiaque (en fait,
il sagit le plus souvent dune transplantation
cur/poumons), la survie est de 86 %; elle est
de 69 % 5 ans. Cependant, du fait quil sagit
dune option destine un nombre restreint
de patients, les procdures de revascularisation,
de remplacement valvulaire et autres sont trs
utilises.
Bien que les diurtiques de lanse naient pas
montr deffet sur la mortalit, ils permettent de
contrler certains symptmes et permettent lexcrtion de sel et deau. Les drivs nitrs sont des
veinodilatateurs qui rduisent la charge sanguine
et aident au contrle des symptmes. Cependant,
ils posent des problmes dhypotension et de
tolrance. Les -bloquants rduisent la mortalit en diminuant la stimulation sympathique.
Laldostrone, qui agit sur les tubules rnaux,
79
Encadr 5-6
Traitement mdical
de linsuffisance cardiaque (IC)
selon les recommandations
du Collge amricain
de cardiologie et de lAssociation
amricaine du cur (2005)
Stade A : patients risque lev dIC
mais sans affection cardiaque structurale
ou de symptmes dIC
Traiter lHTA.
Encourager lexercice physique et larrt du
tabagisme et dcourager la prise dalcool et
lusage de substances illicites.
Traiter les dsordres lipidiques.
Prescrire des inhibiteurs de lenzyme de
conversion de langiotensine (ACE) ou des antagonistes des rcepteurs langiotensine (ARBS)
chez les patients adquats pour traitements des
pathologies vasculaires ou du diabte.
Stade B : patients prsentant une maladie
cardiaque structurale mais sans signe
ou symptmes dIC
Mmes mesures que pour le stade A + inhibiteurs de lACE (ou ARBS) et -bloquants
chez les patients concerns.
Stade C : patients prsentant une
maladie cardiaque structurale avec
symptomatologie passe ou actuelle
Prendre les mesures concernant les stades A
et B associes une restriction en sel et une
prescription de routine de diurtiques, inhibiteurs de lACE, -bloquants antagonistes de
laldostrone, ARBS, digitaliques, hydralazine
(nitrate) et mise en place de pacing biventriculaire ou de dfibrillateurs implantables chez
les patients concerns.
Stade D : patients prsentant une IC
rfractaire ncessitant des interventions
spcifiques
Mmes mesures que pour les stades A, B et C
et transplants cardiaques, chirurgie
rduit la rtention des fluides, les symptmes et la

mortalit. Les digitaliques amliorent la symptomatologie, mais nont pas deffet sur la mortalit.
Les antagonistes permettent une vasodilatation
80
artrielle, mais sont aussi lorigine dhypotension. Laspirine et les statines sont prescrire dans
la prvention et/ou le traitement des affections
ischmiques.
Les diffrents mdicaments utiliss dans le traitement de linsuffisance cardiaque, et qui sont
prsents dans lencadr 5-7, font non seulement
lobjet de nombreuses complications mais aussi de
manifestations buccales.
Les manifestations buccales qui peuvent tre
observes dans le cadre de linsuffisance cardiaque (encadr 5-8) sont linfection, le saignement
et la prsence de ptchies ainsi que decchymoses. La distension des veines jugulaires externes
constitue le signe extra-oral le plus visible.
Encadr 5-7
Encadr 5-8
Principaux mdicaments
delinsuffisance cardiaque
Manifestations buccales associes

linsuffisance cardiaque et aux
traitements mdicamenteux
Inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC):

captopril (Captolane, Captopril, Lopril);
cilazapril (Justor);
nalapril (Rnitec);
fosinopril (Fozitec);
lisinopril (Lisinopril, Prinivil, Zestril);
prindopril (Coversyl);
quinapril (Acuitel, Korec, Quinapril).
Diurtiques :
bumtanide (Burinex);
furosmide (Furosmide, Lasilix);
furosmide + amiloride (Logirne);
hydrochlorothiazide (Esidrex);
hydrochlorothiazide + amiloride;
xipamide (Lumitens).
-bloquants :
bisoprolol (Cardensiel, Cardiocor);
carvdilol (Kredex);
mtoprolol (Selozok).
Antagonistes de laldostrone :
canrnoate de potassium (Soludactone);
spironolactone (Aldactone, Flumach,
Spiroctan).
Digoxine (agent intrope positif) : (digoxine
Nativelle, hmigoxine Nativelle).
Vasodilatateurs :
nitrates;
hydralazine.
Inhibiteurs calciques (amlopidine).
Anticoagulants.
Anti-arythmiques.
Infections.
Saignements.
Ptchies.
Ecchymoses.
Diurtiques :
xrostomie;
ractions lichnodes.
-adrnergiques :
xrostomie;
troubles du got;
ractions lichnodes;
hypotension orthostatique;
diminution possible des effets anti-hypertenseurs par utilisation prolonge des AINS.
Vasodilatateurs :
lsions du tissu cutan et des muqueuses
proches de celles induites par le lupus;
adnopathies;
hypotension orthostatique;
diminution possible des effets anti-hypertenseurs par utilisation prolonge des AINS.
Inhibiteurs de lenzyme de conversion :
perte du got;
angio-dme de la face, des lvres, de la
langue;
diminution possible des effets anti-hypertenseurs par utilisation prolonge des AINS;
thrombocytopnie et neutropnie.
Inhibiteurs calciques :
hyperplasie gingivale;
xrostomie.

Il existe aussi dautres manifestations qui rsultent
non pas directement de linsuffisance cardiaque
mais des traitements mdicamenteux, il sagit :
dulcrations buccales et de douleurs de type
brlures de la muqueuse buccale dues aux inhibiteurs de lenzyme de conversion. Ces inhibiteurs ont aussi des effets neutropniants,
lorigine de retards de cicatrisation et de gingivorragies. Ils ont aussi t mis en cause dans
des angio-dmes des lvres, de la face et de
la langue et sont lorigine de troubles de la
gustation;
de ractions lichnodes et de scheresse buccale
induites par les diurtiques, de lsions voisines
du lupus et de xrostomie induites par les vasodilatateurs de type hydralazine et prazosine;
daugmentation des rflexes nauseux observe
avec les digitaliques.
Enfin, les nitrates et les agonistes -adrnergiques
peuvent tre aussi lorigine dune xrostomie.
Il est noter que le passage la chronicit de la
scheresse buccale se traduit par des douleurs et
des difficults dlocution et de mastication. Cette
xrostomie expose aux candidoses et autres surinfections, aux caries et des troubles du got.
81
Encadr 5-9

par le patient insuffisant
cardiaque
Risque de mort subite par arrt cardiaque
ou arythmies.
Risque dinfarctus du myocarde.
Risque daccident vasculaire crbral.
Risque dinfection.
Risque dendocardite infectieuse bactrienne si linsuffisance cardiaque rsulte dune
pathologie risque dendocardite.
Difficults pour respirer.
Effets associs aux diffrents traitements
mdicamenteux :
hypotension orthostatique induite par les
diurtiques et vasodilatateurs;
troubles du rythme;
nauses et vomissements associs aux
digitaliques;
palpitations induites par les vasodilatateurs.
par le patient insuffisant cardiaque en pratique

quotidienne.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels, poss par le patient insuffisant cardiaque en pratique quotidienne (encadr
5-9), sont essentiellement le risque de mort subite
par arrt cardiaque ou arythmies, dinfarctus du
myocarde, daccident vasculaire crbral, dinfection et le risque dendocardite infectieuse bactrienne si linsuffisance cardiaque rsulte dune
pathologie risque dendocardite (cf. chapi-
tre 12). De plus, le patient peut prsenter des difficults pour respirer. Enfin, les effets associs aux
diffrents traitements mdicamenteux: hypotension orthostatique induite par les diurtiques et
les vasodilatateurs, troubles du rythme ainsi que
nauses et vomissements associs aux digitaliques,
et palpitations induites par les vasodilatateurs,
constituent les autres problmes potentiels poss
Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont essentiellement pour objectifs dviter
toute exacerbation de la pathologie existante et/
ou de prvenir une urgence mdicale durant les
soins au fauteuil. Il est donc indispensable didentifier les patients insuffisants cardiaques, den
valuer la svrit et de connatre les complications associes et le(s) traitement(s) suivi(s). Le
praticien doit avoir connaissance, non seulement
des causes sous-jacentes linsuffisance cardiaque (hypertension, affection valvulaire, affections
coronariennes) et leurs traitements, mais aussi
des changements rcents en termes de signes, de
symptmes et de traitement.
82
Modalits
En raison des complications pouvant survenir lors
des soins au fauteuil, il est indispensable didentifier ce type de patients avant dentreprendre des
soins. Il est aussi indispensable de dterminer les
actes pouvant tre tolrs par le patient et donc de
savoir si le patient prsente une insuffisance cardiaque compense ou dcompense.
certaines mdications sinscrivant dans le traitement tiologique et/ou symptomatique de linsuffisance cardiaque, il est indispensable de connatre
la nature des traitements suivis par les patients.
ce qui concerne les mdicaments pris par le patient
(nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions potentielles), les complications ventuelles
associes et la dtermination de la svrit. Le fait
quun patient soit insuffisant cardiaque sous-entend
quil prsente une pathologie cardiaque associe,
de lhypertension, une maladie coronarienne, une
cardiomyopathie ou une affection valvulaire. En
fait, les questions suivantes peuvent tre poses au
patient notamment pour savoir si celui-ci prsente
une insuffisance compense ou dcompense :
prsentez-vous un des signes ou symptmes suivants : dme priphrique, distension des veines
cervicales, fatigue, orthopne, dyspne nocturne
paroxystique?
avez-vous not un changement rcent dans
votre poids?
utilisez-vous plusieurs oreillers pour dormir?
avez-vous les chevilles qui enflent?
quels traitements suivez-vous?
lvaluation des patients (encadr 5-10) repose
la prsence de signes et symptmes (dyspne,
orthopne, distension des jugulaires, dmes
priphriques, ascites, toux);
la prise de mdicaments;
les informations prises auprs du praticien traitant.
Encadr 5-10
en pratique quotidienne du
patient insuffisant cardiaque
Lidentification et lvaluation du patient
insuffisant cardiaque reposent sur :
la prsence de signes et symptmes;
les informations prises auprs du praticien
traitant;
la prise de mdicaments.
est essentiellement destine prciser la svrit
ainsi qu connatre la nature du traitement.
Chez le patient non diagnostiqu, toute suspicion entranera une consultation mdicale
pour diagnostic et traitement.

patient non diagnostiqu, toute suspicion entranera une consultation mdicale pour diagnostic
et traitement.
prsentant une insuffisance cardiaque lgre
modre (associant dyspne et fatigue) appartiennent la classe II/III. Les patients prsentant une
insuffisance cardiaque se manifestant par une dyspne et une orthopne au repos appartiennent
la classeIV. Il faut rappeler que les patients appartenant la classe ASA II prsentent une affection
systmique lgre modre avec des facteurs de
risque significatifs, sont mdicalement stables et
ncessitent la prise de prcautions lors des soins
ainsi quune exposition minimale au stress. Les
patients appartenant la classe III sont considrs comme ayant une affection systmique svre
ncessitant dune part, les mmes prcautions
que dans la classe II et dautre part, une consultation mdicale. Les patients classs ASA IV sont
affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente
un risque vital. Une consultation mdicale simpose et le traitement, qui ncessite des prcautions
Bien que, sur un plan strictement mdical, il
soit dfini trois types dinsuffisance cardiaque en

termes de svrit : insuffisance lgre (une activit lgre provoque une dyspne), insuffisance
modre (une activit modre provoque une
dyspne) et insuffisance svre (une dyspne est
prsente au repos), des critres diffrents sont
considrer lorsquil sagit de patients dont linsuffisance cardiaque est connue et traite.
Comme aborde dans le cadre des manifestations
cliniques, la classification propose par lAssociation new-yorkaise de cardiologie (cf. encadr 5-3)
permet un suivi de la maladie et une valuation
des traitements.
Trois catgories de patients peuvent tre rencontres (encadr 5-11) en pratique quotidienne.
Encadr 5-11

quotidienne
Patient risque faible
Patient asymptomatique sous leffet de son
traitement. Cest le patient appartenant aux
classes I et II de la classification propose par
lAssociation New-yorkaise de Cardiologie.
Patient risque modr
Patient prsentant une symptomatologie
intermittente telle quune dyspne lexercice malgr son traitement. Cest le patient
appartenant la classe III propose par lAssociation New-yorkaise de Cardiologie.
Patient risque lev
Patient prsentant une symptomatologie persistante et frquente malgr son traitement.
Ce patient rapporte des manifestations frquentes de dyspne et ddmes priphriques. Il prsente le plus souvent dautres
facteurs associs : hypertension, troubles de la
conduction, valvulopathie Cest le patient
appartenant la classe IV propose par lAssociation New-yorkaise de Cardiologie.
83

des problmes et
prcautions prendre
Dtecter et adresser les patients prsentant une
insuffisance cardiaque pour valuation et traitement constituent lapproche fondamentale de la
prvention des problmes potentiels poss par le
patient insuffisant cardiaque en pratique quotidienne (encadr 5-12).
Aucun soin ne sera envisag chez un patient prsentant une insuffisance cardiaque non prise en
charge sur un plan mdical. Chez ces patients, la
cause de linsuffisance et les complications associes doivent tre sous contrle. Il sagit notamment dhypertension, de pathologies valvulaires,
dinfarctus du myocarde, dinsuffisance rnale et
daffections pulmonaires obstructives chroniques.
Dans le cadre de lanesthsie locale, les concentrations de vasoconstricteurs seront limites
0,04mg pour ladrnaline et 0,20mg pour la
lvonordphrine chez les patients risque faible
ou modr. Ces vasoconstricteurs seront vits
chez les patients risque svre.
Les patients seront placs en position assise ou
semi-assise, durant les soins, afin de diminuer laccumulation pulmonaire de fluides.
En cas dapparition de symptmes (fatigue, dyspne, palpitations) durant les soins, ceux-ci seront
immdiatement arrts.
La prise en considration des effets associs aux
diffrentes mdications (anti-hypertenseurs, antiarythmiques, anticoagulants) sinscrit aussi dans
la prvention dventuels problmes.
Il est noter que, selon les recommandations
pour lvaluation cardiovasculaire propratoire
des patients devant faire lobjet dune intervention
chirurgicale non cardiovasculaire (cf. encadr 3-11,
p. 50), publies par lAssociation amricaine de
cardiologie et le Collge amricain de cardiologie,
toute insuffisance cardiaque non compense constitue un risque peropratoire majeur. Ces patients ne
peuvent pas faire lobjet de soins buccodentaires.
84
Encadr 5-12

quotidienne par linsuffisance
cardiaque
une insuffisance cardiaque (IC) pour valuation et traitement constituent lapproche
fondamentale de la prvention des problmes potentiels poss par le patient insuffisant
cardiaque en pratique quotidienne. Chez le
patient non diagnostiqu mais suspect de
faire de lIC, diffrentes questions seront
poses, notamment :
prsentez-vous des dmes priphriques, de la fatigue, de lorthopne?
avez-vous not un changement de poids
rcent?
utilisez-vous plusieurs oreillers pour dor
mir?
avez-vous les chevilles qui enflent?
Aucun soin nest envisag chez un patient
prsentant une insuffisance cardiaque non
prise en charge sur un plan mdical. Chez ces
patients, la cause dinsuffisance et les complications associes doivent tre sous contrle. Il
sagit notamment dhypertension, de pathologies valvulaires, dinfarctus du myocarde,
dinsuffisance rnale et daffections pulmonaires obstructives chroniques.
Dans le cadre de lanesthsie locale chez les
patients sous digitaliques, les concentrations
de vasoconstricteurs seront limites 0,04mg
pour ladrnaline et 0,20mg pour la lvonordphrine chez les patients risque faible
ou modr. Ces vasoconstricteurs seront vits chez les patients risque svre.
Les patients seront placs en position
assise ou semi-assise durant les soins afin
de diminuer laccumulation pulmonaire de
fluides.
En cas dapparition de symptmes (fatigue,
dyspne, palpitations) durant les soins, ceuxci seront immdiatement arrts.
La prise en considration des effets associs
aux diffrentes mdications (anti-hypertenseurs, anti-arythmiques, anticoagulants, digitaliques) sinscrit aussi dans la prvention
dventuels problmes.
La prsence dune insuffisance compense est

considrer comme un risque intermdiaire ncessitant la prise de certaines prcautions avant certains
types de soins.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Quelle que soit la nature du risque, faible, modr
ou lev, certains principes gnraux sappliquent
tous les patients prsentant une insuffisance
cardiaque.
Une consultation mdicale sera demande au patient :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient prsente une insuffisance
cardiaque;
symptomatique;
lorsque le patient na pas consult dans lanne
qui prcde.
patient ou, chez le patient diagnostiqu, pour
(prescriptions et posologies) et le niveau de
contrle;
traitement(s);
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien (encadr 5-13). Ceci ncessite une excellente mise en confiance du patient
non seulement lgard du praticien mais aussi du
personnel. Le patient sera encourag sexprimer
et le praticien sera lcoute des questions et des
interrogations de celui-ci.

Encadr 5-13

et du stress
patient.
Pratiquer une sdation par voie orale (benzodiazpines) ou par inhalation si ncessaire.

dune sdation pharmacologique par voie orale.
Lapproche recommande consiste en une prise la
veille au coucher et une autre, une heure avant le
dose est fonction de la molcule choisie, de lge et
du poids du patient. Cependant, la meilleure sdation peropratoire est assure par linhalation de
fonctions cardiaque et ventilatoire et sera donc
ralise en milieu hospitalier.
En prsence dhypertension et tant donn que
llvation de la pression sanguine est associe aux
heures qui suivent le rveil avec un pic en milieu
de matine, des rendez-vous sont prfrables
laprs-midi. Les manifestions de la fluctuation de
la pression sanguine, qui est associe un rythme
diurne, sont moins vraisemblables laprs-midi.
En cas dapparition dune symptomatologie (fatigue, palpitations, dyspne) pendant les soins,
ceux-ci seront immdiatement suspendus et remis
ultrieurement.
85

Les prcautions prendre, dans le cadre de lanesthsie locale et locorgionale, concernent lusage
des vasoconstricteurs. Comme pour les autres
affections cardiovasculaires, les vasoconstricteurs
ne sont pas contre-indiqus (cf. chapitre 2) si le
dosage dadrnaline (0,04mg) est respect et si
linjection, qui doit tre lente, est ralise aprs
aspiration pour viter toute injection intravasculaire pouvant tre lorigine dune tachycardie,
elle-mme risquant dinduire une dcompensation et un dme aigu du poumon. Toutefois,
lusage des vasoconstricteurs sera viter chez le
patient sous digitaliques et exclu chez les patients
non contrls ou sujets des troubles du rythme.
dconseille. Si elle est indispensable, linjection,
ralise avec une aiguille < 27 gauges (0,4mm),
sera lente.
Anesthsie gnrale
Toute chirurgie lective, sous anesthsie gnrale,
est viter en raison des effets cardiodpresseurs
des anesthsiques volatils. Lintubation nasotrachale est dconseille chez le patient sous antiagrgants plaquettaires.
En gnral, lexception du cas des anticoagulants et des anti-agrgants plaquettaires (cf. cidessous), il ny a pas de prcautions particulires
prendre.
Cependant, le praticien doit avoir lesprit que
certaines mdications, utilises dans le traitement
de linsuffisance cardiaque et dans le traitement
des causes et complications, peuvent tre lorigine deffets secondaires et/ou dinteractions
mdicamenteuses.
Ces prcautions concernent les patients sous antiagrgants plaquettaires (acide actylsalicylique,
ticlopidine, clopidogrel) et/ou sous AVK.
86
valuation propratoire (interrogatoire mdical,
examen clinique, recherche de facteurs aggravants, apprciation et tendue de lacte invasif),
48 heures,
(clopidogrel, ticlopidine) : poursuite du traitement et mmes modalits suivre que pour
laspirine.
Les patients sous anticoagulants ncessitent une
valuation de lINR (international normalized ratio) avant toute procdure invasive. La
plupart des soins buccodentaires y compris les
procdures chirurgicales mineures (avulsions

dentaires, chirurgie parodontale) peuvent tre
ralises sans modification (arrt ou diminution
toujours assurs par le praticien traitant gnraliste ou cardiologue) du dosage de lanticoagulant
dans la mesure o la valeur de lINR est gale
ou infrieure 3. Les mesures locales dhmostase sont en gnral adquates pour contrler le
saignement. Les modalits, concernant les actes
plus invasifs auxquels sont associs un saignement
plus consquent, seront discutes avec le praticien
traitant du patient. En fait, selon le cas nature
des actes raliser et indication(s) prcise(s) de
la prescription , les prescriptions seront maintenues, rduites ou feront lobjet dun relais
lhparine. La dcision est de la responsabilit du
mdecin traitant du patient (gnraliste, hmatologue, cardiologue) qui dfinira, selon les informations donnes par le chirurgien-dentiste quant
la nature de lintervention, les modalits suivre y compris la ralisation ventuelle des actes en
milieu hospitalier.
En fait, les recommandations suivre concernant
la ralisation dactes invasifs chez le patient sous
anticoagulants, qui sont exposs dans le cadre des
justifi. Les actes invasifs peuvent tre raliss en
ambulatoire si lINR (dans les 24 heures avant
lacte) est infrieur ou gal 3; en milieu hospitalier si lINR est compris entre 3 et 4 ou si le
risque hmorragique est lev et/ou sil existe
un risque mdical associ;
en cas de complication hmorragique postopratoire, le patient doit pouvoir prendre contact
avec un praticien capable de prendre en charge le
patient et son problme, ou tre hospitalis si lhmorragie persiste aprs la reprise chirurgicale;

aprs avulsion dentaire, un matriau hmostatique rsorbable doit systmatiquement tre plac
dans lalvole. Toute plaie doit tre suture, colle
et/ou agent fibrinolytique sont recommands et
une compression dau moins 10 minutes doit
tre faite;
De plus, le patient est expos des troubles de lhmostase, suite la production anormale des facteurs
de la coagulation par congestion hpatique passive.
doivent tre respectes pour rduire au maximum
Chez les patients prsentant une affection valvulaire sous-jacente ou une pathologie cardiaque
congnitale risque dendocardite infectieuse,
une prophylaxie anti-infectieuse sera administre
quand les actes raliss pourront tre lorigine
dune bactrimie. Les modalits de cette prvention (choix de lagent anti-infectieux, posologie) sont prsentes dans le chapitre 12.
Lusage des antibiotiques doit tre prudent chez le
patient sous digitalique (cf. ci-aprs).
Ces prcautions concernent essentiellement lusage
des vasoconstricteurs, des AINS et des sdatifs.
Lusage des vasoconstricteurs, chez le patient
insuffisant cardiaque, est discut ci-dessus dans le
cadre des prcautions prendre face lanesthsie. La prise de digitaliques impose une utilisation
prudente des vasoconstricteurs.
La prescription dAINS est dconseille chez les
patients sous anticoagulants.
barbituriques et les narcotiques sont viter. Tous
les agents susceptibles de dprimer la fonction
ventilatoire sont aussi carter de la prescription.
Une overdose de digitaliques peut tre observe
chez certains patients, lorsque la flore bactrienne
du tractus gastro-intestinal est altre par la prise
87
dantibiotiques. Lrythromycine, qui peut augmenter labsorption des digitaliques et tre lorigine de toxicit, doit tre vite.
La prsence de pathologies et/ou de complications associes ncessite de prendre, en plus, les
prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications ainsi que vis--vis
des prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements. La demande dinformation faite auprs
du praticien traitant peut par exemple rvler une
pathologie valvulaire sous-jacente ou un infarctus
rcent, ncessitant respectivement une prophylaxie anti-infectieuse ou une abstention thrapeutique dans le mois qui fait suite linfarctus.
Si, avant toute investigation mdicale, des soins
urgents simposent, ils seront raliss sous monitoring en milieu hospitalier et seront rduits au
strict minimum.
En cas de difficults ventilatoires, lusage de la
digue nest pas indiqu si celle-ci contribue dfavoriser la ventilation. Si sa mise en place simpose,
de loxygne sera dlivr simultanment laide
dune canule nasale. En cas dorthopne, la position allonge est viter pendant les soins. Il en
est de mme en cas ddme pulmonaire associ
(mme rsiduel), o le patient sera prfrentiellement plac en position assise au cours des soins.
Dans tous les cas, les changements de position se
feront doucement.
Prcautions chez le patient risque faible
Chez le patient risque faible (patient asymptomatique sous leffet du traitement patient appartenant aux classes I et II de la classification propose
par lAssociation new-yorkaise de cardiologie), les
actes non chirurgicaux ainsi que les procdures
chirurgicales simples (avulsions simples, curetage,
etc.) seront raliss dans les conditions habituelles avec les prcautions dcrites ci-dessus. Pour les
88
procdures plus complexes, le praticien traitant

sera consult afin den tablir la faisabilit et les
modalits. En fait, a priori tous les types de soins
dentaires peuvent tre prodigus.
Encadr 5-14
Prcautions chez le patient risque modr

Chez le patient risque modr (patient qui,
sous traitement mdical, prsente une symptomatologie intermittente telle quune dyspne
lexercice patient appartenant la classe III
propose par lAssociation new-yorkaise de cardiologie) et aprs consultation mdicale, seules
les procdures non chirurgicales et chirurgicales
simples pourront tre ralises en respectant les
prcautions dcrites ci-dessus. Les autres actes
chirurgicaux seront raliss en milieu hospitalier
sous monitoring complet. En fait, dans lidal,
seuls les soins urgents (traitement de linfection
et/ou du saignement et/ou de la douleur) peuvent tre raliss dans le cadre de la pratique
quotidienne.
Chez le patient sous contrle et

traitements mdicaux sans complication
associe
Tous les types de soins peuvent tre raliss.
En cas de complications associes, la faisabilit des soins sera fonction de la nature spcifique de chacune des complications.
Prcautions chez le patient risque lev

Chez le patient risque lev (patient dont les
symptmes manifestations frquentes de dyspne et ddmes priphriques persistent
malgr un traitement avec prsence de facteurs
associ de type : hypertension, troubles de la
conduction, valvulopathie patients appartenant
la classe IV propose par lAssociation newyorkaise de cardiologie), une consultation auprs
du praticien traitant simpose avant de raliser
un acte quel quil soit. Tous les soins lectifs,
y compris les procdures non chirurgicales et
chirurgicales simples, seront raliss en milieu
hospitalier.
Quel que soit le patient trait et quelle que que
soit la nature des soins, toute manifestation de
fatigue, de palpitation, de dyspne pendant les
soins ncessite que ceux-ci soient interrompus et
remis ultrieurement.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient insuffisant cardiaque est
rsume dans lencadr 5.14.

patient insuffisant cardiaque
Chez le patient non contrl ou non trait

Seuls les soins urgents (traitement de linfection et/ou de la douleur et/ou du saignement) seront ralisables au fauteuil. Les soins
lectifs seront raliss en milieu hospitalier.
dme aigu du poumon au fauteuil

Le patient mal compens peut faire lobjet dun
dme aigu du poumon pouvant tre prcipit
par la position allonge. Dans une telle situation, la
conduite tenir (encadr 5-15) consiste arrter
les soins, faire appel une aide mdicale durgence
et, dans lattente, rassurer le patient et le mettre
en position debout. Les signes vitaux seront valus et surveills et il sera administr de loxygne
ainsi quun vasodilatateur par voie sublinguale. Si
ncessaire, une ranimation cardioventilatoire sera
mise en uvre.
Encadr 5-15
Conduite tenir en cas ddme

aigu du poumon au fauteuil
Arrt des soins.
Appel laide mdicalise durgence.
Mise en position debout du patient.
Rassurer le patient.
valuation et surveillance des fonctions
vitales.
Administration doxygne.
Administration sublinguale dun vasodila
tateur.
Ranimation cardioventilatoire si ncessaire.

Bibliograhie
Bashore TM et al. Heart disease : congestive heart failure.
In: Tierney LM, McFee SJ, Papadakis MA. Current
medical diagnosis and treatment 2008. 47th ed. New
York : Lang Mc Graw Hill; 2008, 341351.
Brown RS et Rhodus NL. Epinephrine and local anesthesia revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2005;
100: 401408.
Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guidelines update for the
diagnosis and management of chronic heart failure in
the adult: summary article. Circulation 2005; 112 :
18251852.
Jondeau G et Le Jemtel TH. Traitement de linsuffisance cardiaque. In : Godeau P et al. Trait de mdecine. 4ed.
Mdecine-Sciences Flammarion; 2004, 64757.
89
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Heart

failure. In : Little JW, Falace DA, Miller CS,
2008: 8189.
Swedberg K et al. Guidelines for the diagnosis and
treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J 2005; 26 :
11151140.
Warburton G, Caccamese JF. Valvular heart disease and
heart failure: dental management considerations.
Dent Clin North Am 2006; 50 : 493512.
Yepes JF. Congestive heart failure. In : Hupp JR,
Williams TP, Firriolo FJ. Eds. Dental clinic advisor.
Mosby; 2006 : 6264.
Chapitre 6
Troubles du rythme
Les troubles du rythme cardiaque ou arythmies
rsultent dune altration du sige et/ou de la
frquence de limpulsion lectrique au sein du
cur. Ils peuvent aussi rsulter dune diffusion
dsordonne au sein du systme de conduction,
se traduisant ainsi par un rythme et une frquence
cardiaque anormaux. Les troubles du rythme
peuvent tre dclenchs ou exacerbs non seulement par le stress et lanxit associs aux soins
buccodentaires, mais aussi par lusage de quantits
excessives de vasoconstricteurs. Certains troubles
du rythme peuvent potentialiser le risque dangine
de poitrine, dinfarctus du myocarde et daccidents
vasculaires crbraux. Ainsi, la mise en vidence
de ces troubles et la connaissance des risques qui
leur sont associs doivent inviter le chirurgiendentiste prendre certaines prcautions au cours
des soins.
Dans le cadre de ce chapitre, les troubles du
rythme en gnral sont abords lexception de
la bradycardie qui fait lobjet dun chapitre spcifique (cf. chapitre 7).
Gnralits
Toutes les variations du rythme cardiaque qui,
normalement, suppose une naissance dans le
nud sinusal, une dpolarisation des oreillettes et
un passage par le nud auriculoventriculaire avant
la dpolarisation des ventricules, sont qualifies de
troubles du rythme ou darythmies. Ces arythmies rsultent soit dune gnration anormale de
limpulsion, soit dune anomalie de la conduction.
Elles ont pour origine loreillette ou le ventricule
et peuvent tre persistantes (elles tmoignent
alors dune athrosclrose sous-jacente, dune
diminution de lefficacit de pompage ou dune
insuffisance doxygnation du cur) ou occasionnelles. Elles peuvent tre asymptomatiques, et

sont alors dcouvertes au cours dun examen de
routine physique ou lectrocardiographique, ou
elles peuvent se manifester sous forme de simples
palpitations, de fatigue ou de syncope.
Prvalence classification
tiologie
La prvalence varie selon ltiologie et le type de
trouble du rythme. Par exemple, la fibrillation auriculaire une prvalence de 0,4 % dans la population gnrale, la tachycardie supraventriculaire est
denviron deux patients pour 1000. Lincidence
et la prvalence augmentent avec lge. Cest particulirement le cas de la fibrillation auriculaire :
elle affecte 5 % des patients de plus de 60 ans et
10 % des patients de plus de 80 ans. Les arythmies
peuvent se manifester chez le sujet en bonne sant
ou tre associes certaines pathologies cardiovasculaires ou dautres affections systmiques. Elles
peuvent aussi rsulter de lusage de certains mdicaments. Quatre-vingts pour cent des arythmies
fatales ont pour origine une anomalie des artres
coronaires. Dans 10 15 % des cas une cardiomyopathie dilatatrice ou hypertrophique en est lorigine. Les autres dsordres cardiaques (affection
valvulaire ou congnitale), lectrophysiologiques
et ioniques reprsentent environ 5 % des causes.
Les arythmies peuvent tre classes daprs llectrocardiogramme ou selon leur sige :
daprs llectrocardiogramme, on distingue :
les activits ectopiques isoles,
la tachycardie,
la bradycardie,
larrt cardiaque;
92
daprs leur sige, on distingue :

les arythmies auriculaires,
les arythmies ventriculaires.
Par souci de clart, les arythmies auriculaires puis
les arythmies ventriculaires sont successivement
envisages. La bradycardie est traite spcifiquement dans le chapitre 7.
Arythmies auriculaires
Extrasystolie auriculaire
Elle rsulte de la dpolarisation prmature dun
foyer autre que le nud sinusal. Elle peut tre
dclenche par une insuffisance cardiaque, stimule par certaines drogues (cafine, nicotine, alcool)
ou associe une intoxication aux digitaliques.
Tachysystolie auriculaire
Elle rsulte de pulsations rapides (150 220/min),
dont le foyer nest pas sinusal. Cette forme
darythmie a, le plus souvent, pour origine une
hypokalimie ou une toxicit induite par les digitaliques. Elle peut aussi tre observe dans :
certaines obstructions pulmonaires chroniques;
certaines pathologies de loreillette;
linfarctus du myocarde;
les pneumonies;
certaines intoxications (alcoolique notamment).
Flutter auriculaire
Il rsulte dune dpolarisation de loreillette
raison de 250 300 pulsations/min. Au-del de
40ans, cette forme darythmie est souvent associe
une affection cardiaque ischmique. Elle peut
tre une complication dune stnose mitrale. Elle
peut aussi rsulter dun traitement base de procanamide ou de quinidine. Un trac en dent de
scie sur llectrocardiogramme est caractristique.
Fibrillation auriculaire
Elle rsulte dune contraction chaotique et asynchrone de loreillette, raison de plus de 300 pulsations/min. Elle peut avoir une cause cardiaque:
affection ischmique (infarctus du myocarde),
affection valvulaire, hypertension, cardiomyopathie hypertrophique, restrictive ou dilate, affection congnitale (stnose mitrale), pricardite
constrictive. Elle peut aussi avoir une cause non

cardiaque : consommation dalcool, thyrotoxicose, diabte, obstruction chronique pulmonaire,
embolisme pulmonaire et infection. Elle comporte
un risque dembolie priphrique systmique,
ncessitant dans la plupart des cas un traitement
anticoagulant. Cest le trouble du rythme le plus
frquent (0,4 % de la population). Son incidence
augmente avec lge. Dix pour cent des individus
de plus de 80 ans sont en fibrillation auriculaire. Il
sagit dune tachyarythmie auriculaire qui se manifeste par un pouls irrgulier. La fibrillation ventriculaire peut tre isole, paroxystique, persistante,
rcidivante ou rcurrente ou tre permanente
(chronique). Les complications sont linsuffisance
cardiaque et la formation de thrombus intra-auriculaire, exposant le patient un risque daccident
vasculaire crbral plus important.
Arythmies ventriculaires
Extrasystolie ventriculaire
Sur llectrocardiogramme (figure 6-1), elle est
caractrise par labsence donde P et par un complexe QRS largi. Il sagit de la forme darythmie la plus commune. Elle peut rsulter dun
excs de digitalique et dune hypokalimie. Ces
contractions prmatures peuvent tre multifocales. Lorsquelles sont infrieures 5/min, elles
sont relativement bnignes; au-del, elles peuvent dgnrer en tachycardie ou en fibrillation
ventriculaire.
R
Fig. 6-1. Dflections lectrocardiographiques normales.

Onde P : dpolarisation des oreillettes complexes;
QRS : dpolarisation des ventricules;
onde T : repolarisation des ventricules.

Tachycardie ventriculaire
Elle est dfinie lorsque trois contractions ventriculaires, ou plus, se manifestent conscutivement
une cadence suprieure 120 contractions ventriculaires/min. Ce rythme est toujours li une
affection cardiaque (en particulier linfarctus du
myocarde). Certains mdicaments peuvent aussi
en tre lorigine; cest le cas des digitaliques, du
potassium et de la quinidine.
Fibrillation ventriculaire
Elle rsulte de la contraction chaotique, asynchrone et inefficace des ventricules. Il sagit
dune arythmie fatale sauf en cas de rduction par
conversion. Lathrosclrose des artres coronaires en reprsente la forme prdisposante la plus
commune. Elle est aussi observe dans les lectrocutions et lanaphylaxie. Le prolapsus valvulaire
mitral et la chirurgie cardiaque peuvent parfois en
tre responsables.
Asystolie
Elle traduit la non-conduction vers les ventricules
et labsence dactivit musculaire.
Les diffrentes arythmies sont prsentes dans
lencadr 6-1.
Lassociation dune tachysystolie auriculaire et
dune extrasystolie ventriculaire doit suggrer une
intoxication aux digitaliques.
Les dsordres de conduction et dautomatisme
sont lorigine de la majorit des arythmies. Les
dsordres de la conduction (bloc ou retard) gnrent paradoxalement un rythme cardiaque rapide
par le mcanisme de r-entre. Le type darythmie
peut suggrer la nature de sa cause. Par exemple,
la tachycardie auriculaire paroxystique suggre
une intoxication aux digitaliques. Cependant,
la plupart des arythmies ne sont pas spcifiques
dune cause donne. Les causes les plus frquentes
darythmies (encadr 6-2) sont cardiovasculaires,
pulmonaires (embolisme, hypoxie) et systmiques
tout particulirement thyrodiens. Les dsquilibres lectrolytiques et certaines mdications sont
aussi lorigine de troubles du rythme. Par exemple, les digitaliques, la morphine et les -bloquants
sont bradycardisants; latropine, ladrnaline, la
nicotine et la cafine sont tachycardisants. Les
Chapitre 6. Troubles du rythme
93
Encadr 6-1
Diffrentes arythmies
Arythmies auriculaires
Extrasystolie auriculaire : elle rsulte de la
dpolarisation prmature dun foyer autre
que le nud sinusal.
Tachysystolie auriculaire : elle rsulte de
pulsations rapides (150 220/min) dont le
foyer nest pas sinusal.
Flutter auriculaire : il rsulte dune dpolarisation de loreillette raison de 250
300pulsations/min.
Fibrillation auriculaire : elle rsulte dune
contraction chaotique et asynchrone de
loreillette raison de plus de 300 pulsations/
min.
Arythmies ventriculaires
Extrasystolie ventriculaire : elle est caractrise par labsence donde P et par un complexe QRS largi sur llectrocardiogramme.
Lorsquelles sont infrieures 5/min, elles
sont relativement bnignes; au-del, elles
peuvent dgnrer en tachycardie ou en
fibrillation ventriculaire.
Tachycardie ventriculaire : elle est dfinie
lorsque trois contractions ventriculaires ou
plus se manifestent conscutivement une
cadence suprieure 120/min.
Fibrillation ventriculaire : elle rsulte de la
contraction chaotique, asynchrone et inefficace des ventricules. Il sagit dune arythmie
fatale sauf en cas de rduction par conversion.
Asystolie : elle traduit la non-conduction
vers les ventricules et labsence dactivit
musculaire.
digitaliques, lalcool, ladrnaline et les amphtamines peuvent tre lorigine dextrasystoles

ventriculaires.
Les arythmies sont quelquefois observes chez
des patients sans trouble cardiaque, mais le plus
souvent, elles se manifestent chez des patients
prsentant une affection cardiovasculaire. Elles
94
Encadr 6-2
Causes des arythmies

Causes gnrales
Affections cardiovasculaires.
Affections pulmonaires.
Affections systmiques.
Effets secondaires de certains mdicaments.
Dsordres lectrolytiques.
Causes spcifiques aux diffrents
types darythmies
Bradycardie sinusale : maladies infectieuses,
hypothermie, myxdme, hpatite obstructive,
infarctus du myocarde, augmentation de la tension intracrnienne.
Extrasystoles auriculaires: insuffisance cardiaque,
insuffisance coronaire, infarctus du myocarde.
Bloc auriculaire : rhumatisme cardiaque,
infections aigus, infarctus du myocarde.
Tachycardie sinusale : hyperthyrodie, anmie,
infections.
Tachycardie auriculaire : pneumonie, infarctus
du myocarde, affections pulmonaires obstructives.
peuvent tre asymptomatiques. Elles sont alors

dtectes en raison des modifications du pouls.
Cependant, leur identification prcise ncessite
un lectrocardiogramme. En fait, les signes et
symptmes dpendent de la svrit du trouble
et de ltat de sant du patient. Lorsque les arythmies sont symptomatiques, les manifestations se
traduisent par : fatigue, tourdissement, syncope,
angine de poitrine et arrt cardiaque. Par exemple, la bradycardie (cf. chapitre 7) se manifeste par :
fatigue, intolrance lexercice, palpitations et
syncope; la tachycardie supraventriculaire saccompagne de palpitations dsagrables. Chez
le patient prsentant une affection systmique,
syncope, hypotension et douleurs angineuses se
manifestent.
Les extrasystoles auriculaires, qui sont lorigine dun pouls irrgulier, sont en gnral
asymptomatiques.
Les arythmies ventriculaires peuvent tre aussi
lorigine de palpitations, mais prolonges, elles
sont souvent mal tolres sur le plan hmodynamique.
Flutter auriculaire : affections cardiaques

ischmiques, stnose mitrale, infarctus du myocarde, chirurgie cur ouvert.
Fibrillation auriculaire : affections cardiaques
ischmiques, stnose mitrale, infarctus du myocarde, thyrotoxicose, hypertension.
Bloc auriculoventriculaire : rhumatisme cardiaque, affections cardiaques ischmiques,
infarctus du myocarde, hyperthyrodie, maladie de Hodgkin, mylome, chirurgie cur
ouvert.
Extrasystoles ventriculaires : affections cardiaques ischmiques, insuffisance cardiaque, prolapsus de la valve mitrale.
Tachycardie ventriculaire : prolapsus de la
valve mitrale, infarctus du myocarde, athrosclrose des coronaires.
Fibrillation ventriculaire: anaphylaxie, prolapsus de la valve mitrale, chirurgie cardiaque,
athrosclrose des coronaires, cardiomyopathie,
rhumatisme cardiaque.
Encadr 6-3
Signes et symptmes
des arythmies
Signes
Rythme lent infrieur 60 pulsations/min.
Rythme rapide suprieur 100 pulsations/
min.
Pouls irrgulier.
Symptmes
Palpitations dsagrables.
Fatigue.
tourdissement.
Syncope.
Angine de poitrine.
Hypotension.
Insuffisance cardiaque.
Arrt cardiaque.
Les causes des arythmies sont prsentes dans

lencadr 6-2; les signes et symptmes figurent
dans lencadr 6-3;
Diagnostic
Le diagnostic dfinitif darythmie repose sur
llectrocardiogramme (ECG) qui permet de
mesurer et danalyser la direction, lintensit et la
dure du courant lectrique gnr par le cur.
Lanalyse de la polarisation et de la dpolarisation
est enregistre sous forme dondes sur un papier
graphique (cf. fig. 6-1). Limpulsion, qui dbute
au niveau du nud sinusal, entrane une dpolarisation des oreillettes produisant ainsi londe P.
Limpulsion atteint ensuite le nud auriculoventriculaire puis, aprs une pause formant lintervalle PR, limpulsion se dplace vers les fibres de
Purkinje et les cellules myocardiques formant le
complexe QRS. Aprs la contraction ventriculaire,
les cellules du myocarde se re-polarisent constituant londe T. Normalement, lintervalle PR est
infrieur 0,2 seconde, le complexe QRS infrieur 0,12 seconde et lintervalle QT infrieur
0,40 seconde.
En pratique quotidienne, le praticien chirurgiendentiste, qui na pas t form la lecture et
linterprtation des ECG, doit sappuyer sur la
prsence et la nature de signes et symptmes associs. Le nombre normal de pulsations cardiaques
est de 70 80/min. Cependant, des variations
existent de patient patient. Dans tous les cas, la
valeur du pouls de base doit tre note car, par
exemple, un pouls de 80 pulsations/min doit tre
considr comme une tachycardie chez un athlte avec un pouls normal de 62 pulsations/min
et, linverse, un patient prsentant un pouls de
base de 85 90 pulsations/min doit tre considr comme bradycarde en prsence dun pouls
de 70 pulsations/min. Lintensit et la frquence
du pouls du patient doivent ainsi tre prises pendant une minute complte et consigns. La pression sanguine doit tre prise et le patient doit tre
questionn quant la prsence de symptmes. Il
peut alors rapporter des palpitations, de la fatigue
et des tourdissements et mme des syncopes.
linverse, le patient peut ne prsenter aucun symptme. tant donn que la plupart des chirurgiensdentistes ne sont pas forms ou quips pour le
diagnostic et le traitement des dsordres cardiovasculaires, il est fondamental que tout praticien
puisse tre facilement en relation avec un service
95
durgence mdicale pour prise en charge si un

problme consquent est suspect.
Bien que des troubles du rythme puissent tre
asymptomatiques et sans incidence hmodynamique, certaines arythmies peuvent affecter la fonction cardiaque en produisant une insuffisance du
dbit sanguin en aval, en raison dune diminution
de la frquence cardiaque, ou en rduisant le flux
par une insuffisance du temps de remplissage diastolique lors dune augmentation de la frquence
cardiaque. Les effets des troubles du rythme
dpendent de la condition physique du patient.
Par exemple, chez le sujet jeune et sain, une tachycardie auriculaire peut se traduire par un minimum
de symptmes, alors que chez le sujet g prsentant une pathologie cardiaque, ce mme trouble
du rythme peut amener le patient dvelopper
une ischmie du myocarde ou une insuffisance
cardiaque. Cette dernire constitue un facteur de
risque darrt cardiaque important. Par exemple,
pour chaque rduction de 5 % de la fraction djection ventriculaire gauche, le risque darrt cardiaque augmente de 15 %. Il reste indiscutable que les
patients prsentant certains types de troubles du
rythme sont plus susceptibles des complications
ischmiques lors des soins buccodentaires stressants, et/ou au cours desquels des concentrations
leves danesthsiques avec vasoconstricteurs sont
administres. noter que 10 20 % des accidents
crbraux sont attribuables une fibrillation auriculaire. Le pronostic dpend du type et de la svrit du trouble ainsi que de la prsence de facteurs
favorisants, sous-jacents qui, souvent, sont dune
importance pronostique plus grande que larythmie elle-mme. Il faut souligner que la prsence
sous-jacente dinsuffisance cardiaque constitue un
facteur majeur de risque darrt cardiaque. Dans
certains cas, le traitement mdicamenteux peut
contribuer augmenter la mortalit.
Traitement
Le traitement des troubles du rythme (encadr
6-4) dpend de leur nature (type), de leur importance et des causes sous-jacentes.
En gnral, les arythmies asymptomatiques ne
ncessitent pas de traitement.
96
Encadr 6-4
Encadr 6-5
Traitements des arythmies
Mdicaments prescrits
dans les troubles du rythme
Traitement mdicamenteux.
Mise en place dun pacemaker.
Mise en place dun dfibrillateur implantable.
Cardioversion.
Chirurgie.
Les arythmies symptomatiques sont habituellement traites, au moins en premire intention, par
des mdicaments anti-arythmiques. La dpolarisation auriculaire prmature rpond la quinidine, la procanamide, aux -bloquants et aux
anxiolytiques. Les digitaliques sont indiqus dans
le flutter et la fibrillation auriculaires. Les troubles ventriculaires sont traits par la quinidine, la
procanamide, la lidocane, la disipryramide, les
-bloquants et les inhibiteurs calciques.
Si le traitement mdical est inefficace, certaines
arythmies peuvent bnficier dun traitement par
mise en place dun pacemaker (cf. chapitre 7), dun
dfibrillateur implantable dans le cas darythmies
ventriculaires mettant en jeu le pronostic vital, ou
tre traites par cardioversion.
En prsence dchec des mthodes conventionnelles, la chirurgie peut tre envisage.
Mdications anti-arythmiques
Selon la classification de Waughan-Williams, les
agents anti-arythmiques (encadr 6-5) ont t
rpartis en quatre classes selon leurs effets lectrophysiologiques auxquelles il faut ajouter une
cinquime classe dite divers.
Classe 1 : il sagit dinhibiteurs des canaux sodiques. Il en existe trois sous-classes : 1A, 1B, 1C.
Les agents de la classe 1A, qui prolongent la dure
du potentiel daction et la re-polarisation, diminuant
ainsi la vitesse de conduction et dprimant lautomatisme. Parmi ces agents, il faut citer : la quinidine, qui
est efficace dans le traitement des troubles ventriculaires; le flutter et la fibrillation auriculaires; la procanamide, qui prsente les mmes indications que la
quinidine; la disopyramide. Ces diffrents agents prsentent notamment les effets secondaires suivants :
nauses, diarrhes, vertiges et thrombocytopnie.
-bloquants (traitement de la fibrillation

auriculaire) :
acbutolol (Sectral);
esmolol (Brvibloc);
mtoprolol (Lopressor, Mtoprolol,
Seloken);
nadolol (Corgard);
exprnolol (Trasicor);
pindolol (Visken);
propranolol (Avlocardyl, Hmipralon);
sotalol (Sotaldol, Sotalex).
Digoxine (traitement de la fibrillation auriculaire) : digoxine (hmigoxine).
Flcanide (traitement des tachycardies
supraventriculaires et prvention des rcidives de fibrillation auriculaire) : flcanide
(Flcane).
Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (traitement et prvention des tachycardies supraventriculaires proxystiques) :
vrapamil (Isoptine, Vrapamil).
Antivitamines K (traitement des fibrillations auriculaires sauf la forme isole) :
acnocaumarol (Minisintron, Sintron);

fluindione (Prviscan);
warfarine (Coumadine).
Amiodarone (traitement et prvention des
tachycardies supraventriculaires) : amiodarone
(Cordarone).
Disopyramide (prvention des rcidives des
tachycardies supraventriculaires) : disopyramide
(Disopyramide, Isorythm, Rythmodan).
Propafnone (prvention des rcidives des
tachycardies supraventriculaires) : propafnone
(Rythmol).
Hydroquinidine (prvention des rcidives
des tachycardies supraventriculaires) : hydroquinidine (Srcor).
Les agents de la classe 1B, qui rduisent la dure

du potentiel daction, mais qui naffectent pas la
conduction. Parmi ces agents, il faut citer : la lidocane, utilise dans le traitement durgence des
arythmies ventriculaires (la lidocane est lorigine

de paresthsies, de tremblements et de confusion),
la mexiletine, la phnytone, la tocanide.
Les agents de la classe 1C, qui diminuent la vitesse
de conduction sans effet sur la re-polarisation.
Parmi ces agents, il faut citer : la flcanide, lencanide, la moricizine, la propafnone.
Classe 2 : il sagit de -bloquants qui diminuent
la vitesse de conduction sans effet sur la repolarisation. Parmi ces agents, il faut citer : le propranolol, lacbutolol, le timolol, latnolol, le
mtopropol.
Classe 3 : il sagit dagents qui prolongent la repolarisation et qui diminuent lautomaticit. Parmi
ces agents, il faut citer : le brtylium, lamiodarone, libutilide, le sotalol.
Classe 4 : il sagit des inhibiteurs calciques comme
le vrapamil, la nifdipine, le bpridil, le diltiazem qui peuvent tre utiliss dans les tachycardies
supraventriculaires.
Divers : ladnosine, la digoxine.
Les digitaliques reprsentent une classe thrapeutique trs souvent utilise dans le traitement du
flutter et des fibrillations auriculaires. Cette classe
thrapeutique, lorigine de toxicit parti
culirement chez le patient g, hypothyrodien,
prsentant une dysfonction rnale ou des ds
quilibres lectrolytiques ncessite un suivi permanent et une attention particulire ayant pour
objectif la recherche de symptmes, dorigine
toxique intressant les systmes gastro-intestinal,
neurologique et cardiovasculaire. De plus, il est
noter que les patients traits par la digoxine
pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque sont plus exposs, que les autres patients
prsentant une pathologie cardiovasculaire, des
complications durant les soins, notamment les
avulsions dentaires. Certains auteurs prconisent
un monitoring lectrocardiographique durant les
soins. En fait, il nexiste pas de mdication universellement efficace. La slection de telle ou telle
mdication est fonction du type de trouble du
rythme. Il doit tre fait un usage prudent de ces
agents, car ils peuvent aggraver un trouble existant ou en promouvoir.
Les -bloquants et les inhibiteurs calciques constituent les mdicaments habituellement prescrits.
97
Chez les patients prsentant une fibrillation auriculaire, des anticoagulants sont souvent prescrits
pour prvenir une embolie priphrique, surtout
en prsence dune stnose mitrale. Une consultation mdicale simpose doublement chez ces
patients, non seulement en raison de leur pathologie mais aussi en raison de leur traitement
base danticoagulants. En effet, le traitement antithrombolytique, qui est fonction du risque annuel
dAVC auquel est expos le patient (risque trs
lev : 8 12 %, risque modr : 4 %, risque faible:
1 %) fait appel /aux :
anticoagulants avec maintien dun INR entre
2et 3 chez le patient risque lev;
anticoagulants ou aspirine chez le patient risque modr;
laspirine 75 300mg/j chez le patient faible
risque.
Les arythmies ventriculaires ncessitent par ailleurs
un suivi mdical destin :
viter tout dsordre lectrolytique;
limiter lobsit et lhypoxmie;
respecter certaines rgles : limitation du stress
motionnel, sevrage tabagique, rduction de la
prise dalcool et de cafine.
Les patients, qui prsentent une tachycardie sinusienne et qui ne sont pas compromis sur un plan
hmodynamique, peuvent tre traits initialement
par des manuvres vagales (compression carotidienne, manuvre de Valsava) ou par des mdicaments qui augmentent le tonus vagal (quinidine,
procanamide, propranolol, anxiolytiques).
Mise en place dun pacemaker
Si le traitement mdical est inefficace, certaines
arythmies peuvent bnficier dun traitement par
la mise en place temporaire, ou permanente, dun
stimulateur. Il sagit dun petit gnrateur qui
produit une stimulation lectrique artificielle au
sein de lendocarde ou du myocarde, causant une
dpolarisation lectrique et une contraction cardiaque. Cette approche, qui est prsente dans le
chapitre concernant la bradycardie (cf. chapitre7),
est utilise dans le traitement de diffrentes anomalies de conduction telles que la bradycardie sinusale symptomatique, le bloc auriculoventriculaire
98
symptomatique et les tachyarythmies rfractaires

aux traitements mdicamenteux.
Mise en place dun dfibrillateur
implantable
Certains patients, avec des fibrillations ventriculaires ou des tachycardies ventriculaires instables,
sont candidats la mise en place dun dfibrillateur
implantable. Actuellement, les dispositifs automatiques permettent de diagnostiquer et de corriger
des fibrillations ou des tachycardies ventriculaires
par la dtection et la correction autonomes de
ces troubles. Un choc lectrique est envoy par
le dfibrillateur pour restaurer un rythme normal.
Le dfibrillateur implantable automatique permet
de dtecter 99 % des fibrillations ventriculaires et
98 % des tachycardies ventriculaires. En gnral,
une dcharge de 25 joules est efficace.
Cardioversion
La cardioversion, indique en prsence de fibrillations, de flutter ventriculaire ou de tachycardies
ventriculaire et supraventriculaire mal tolres, a
pour objectif de rtablir un rythme sinusal. Elle
peut tre mdicamenteuse ou lectrique. La cardioversion lectrique est assure par un dfibrillateur
externe, qui est un systme lectrique permettant
denvoyer un courant lectrique dpolarisant lensemble du myocarde, avec re-polarisation synchrone
et reprise dun rythme sinusal. Le courant lectrique est transmis par deux lectrodes, lune place
sur la poitrine dans la rgion de lapex et lautre
la droite du sternum sous la clavicule droite. Une
dcharge unique de 4J/kg ou de multiples dcharges de 2J/kg sont utilises. chaque dcharge
(200 300kJ), le personnel doit se tenir distance
lexception de la personne qui assure la cardioversion. La dfibrillation est, en gnral, instantane
avec reprise de la pompe cardiaque dans les secondes qui suivent. Cette cardioversion, qui prsente
un taux de succs suprieur aux mdicaments, est
ralise sous anesthsie gnrale aprs 3 semaines
de traitement anticoagulant. Diffrents types de
dfibrillateurs externes sont disponibles. Les dfibrillateurs automatiques, dun cot rduit, dun
usage simple ncessitant une courte formation
sinscrivant dans la prise en charge des urgences
mdicales (dans le cas dun arrt cardioventilatoire
par fibrillation, une ranimation cardioventilatoire

est associe la dfibrillation jusqu son succs), doivent trouver leur place dans le matriel
durgence de tout cabinet dentaire.
Chirurgie
En prsence dchec des mthodes conventionnelles, la chirurgie peut tre envisage.
Les manifestations buccales (encadr 6-6) rsultent des effets secondaires des mdications antiarythmiques.
La procanamide peut tre lorigine dagranulocytose secondaire une toxicit mdullaire. Cette
agranulocytose se traduit par des ulcrations de
la muqueuse buccale. Ainsi, la prsence dulcrations buccales, chez un patient sous traitement
base de procanamide, doit faire suspecter une
toxicit mdullaire.
La quinidine peut tre lorigine des mmes
manifestations.
Les anticholinergiques, tels que la disopyramide
peuvent induire une xrostomie. Si celle-ci devient
svre, une consultation mdicale est indique pour
envisager un autre agent anti-arythmique.
Le propranolol peut aussi induire une suppression mdullaire, lorigine dagranulocytose ou de
thrombocytopnie, se traduisant par des ulcrations
et des ptchies.
Les inhibiteurs calciques peuvent induire hyperplasie et fibrose gingivale, souvent sige dinflammation chronique et pouvant tre douloureuse et
hmorragique.
Encadr 6-6
rsultantes des effets
secondaires des traitements
mdicamenteux des arythmies
Ulcrations de la muqueuse buccale (procanamide, quinidine, propranolol).
Xrostomie (disopyramide).
Ptchies (propranolol).
Problmes potentiels
Les problmes potentiels (encadr 6-7), poss en
pratique quotidienne, par le patient qui prsente
des troubles du rythme sont essentiellement lis
au stress et lanxit associs aux soins buccodentaires ainsi qu lusage des vasoconstricteurs
contenus dans les solutions anesthsiques pouvant tre lorigine de troubles du rythme chez
le patient susceptible. Les problmes potentiels
sont aussi reprsents par les risques dinterfrences possibles, induits par certains dispositifs (ultrasons, bistouri lectrique), sur le fonctionnement
des pacemakers. Enfin, les patients prsentant des
troubles du rythme sont exposs des complications svres voire vitales telles quun arrt cardiaque. En fait, la svrit dun trouble du rythme
est aussi fonction de la prsence de pathologies
Encadr 6-7

par le patient prsentant
des troubles du rythme
Le stress, lanxit et lusage excessif des
vasoconstricteurs associs aux soins peuvent
prcipiter des troubles du rythme chez le
patient susceptible.
Les patients prsentant des troubles du
rythme sont exposs des complications
srieuses telles quun arrt cardiaque.
Les patients porteurs de pacemaker sont
exposs des dysfonctionnements de leur
pacemaker en raison dinterfrences lectromagntiques possibles avec diffrents dispositifs
pouvant tre utiliss pendant les soins (ultrasons, bistouri lectrique, lectrocoagulation,
localisateur dapex).
Les patients sous anticoagulants sont exposs un saignement excessif lors dactes
invasifs. Ceux sous digitaliques peuvent tre
exposs des phnomnes de toxicit (nauses, vomissements, hypersalivation, cphales, troubles de la vision) et sont risque
darythmies svres en cas dadministration
dadrnaline.
99
associes: hypertension, angor instable, hyperthyrodisme, infarctus du myocarde rcent, insuffisance cardiaque.
Objectifs
Chez le patient prsentant des troubles du
rythme, lidentification et lvaluation en pratique
quotidienne ont essentiellement pour objectifs de
pathologie du patient. Les patients prsentant des
troubles du rythme doivent donc tre identifis et
la nature prcise de leur(s) trouble(s) en termes de
svrit, de stabilit, de complications associes et
de traitement(s) suivi(s) devra tre value.
Modalits
En raison des problmes potentiels et des complications pouvant survenir au fauteuil, il est indispensable didentifier ce type de patients avant
dentreprendre des soins. De plus, en raison des
effets secondaires associs certaines mdications
sinscrivant dans le traitement des troubles du
rythme, il est indispensable de connatre la nature
des traitements suivis par les patients. Lenqute
mdicale est dterminante, en ce qui concerne les
signes et symptmes, la dtermination du type de
troubles du rythme, les mdicaments pris par le
patient (nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions potentielles) et les complications ventuelles associes. En fait, les questions
suivantes pourront tre poses au patient :
quel type de trouble du rythme prsentez-vous
(tachycardie, bradycardie)?
quels sont les signes et symptmes que vous
avez (fatigue, palpitations, syncope, tourdissement)?
quelles sont les circonstances qui dclenchent
vos troubles (stress, anxit)?
prsentez-vous une pathologie sous-jacente
associe (affection cardiaque, hypertension,
anmie, affection pulmonaire)?
100
quel(s) traitements suivez-vous (mdicaments,

pacemaker)?
En ce qui concerne lidentification des patients,
trois types de patients, correspondant trois cas
de figure, sont rechercher :
patient chez qui aucun type darythmie na t
diagnostiqu, mais qui prsente :
un pouls lent ou rapide et/ou un rythme
irrgulier,
les symptmes associs suivants : palpitations,
tourdissement, syncope, angine de poitrine,
dyspne;
patient susceptible de dvelopper une arythmie
durant les soins :
patient prsentant des antcdents daffection
ischmique,
patient prsentant une pathologie valvulaire,
patient prsentant une affection thyrodienne,
patient prsentant une affection pulmonaire
obstructive chronique;
patient sous traitement mdical pour troubles
du rythme :
patient sous mdicaments anti-arythmiques,
patient porteur dun stimulateur.
prsentant ou susceptibles de prsenter des
troubles du rythme, en pratique quotidienne
(encadr6-8), reposent essentiellement sur :
un questionnaire mdical prcis qui doit permettre de connatre la nature des troubles, types
et svrit;
mdicaments et les informations prises auprs
du praticien traitant si un diagnostic a t tabli
et un traitement mis en place.
patient non diagnostiqu, toute suspicion entranera une consultation mdicale pour diagnostic
et, si ncessaire, traitement.
Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (ASA), les patients prsentant une tachycardie appartiennent la classe
II/III/IV selon la nature de la tachycardie. Les
patients prsentant un bloc auriculoventriculaire
Encadr 6-8
du patient prsentant
Patient non diagnostiqu
prsentant un pouls rapide ou lent;
prsentant des symptmes associs : palpitations, syncope, angor, dyspne, tourdissement.
Patient susceptible de dvelopper une
arythmie pendant les soins
patient prsentant une affection cardiaque
ischmique.
patient prsentant une affection valvulaire.
patient prsentant une maladie thyrodienne.
patient prsentant une affection pulmonaire obstructive.
Patient sous traitement anti-arythmique
prise de mdicaments
port dun pacemaker.
appartiennent respectivement la classe III, III/

IV ou IV selon quil sagit dun bloc du 1er, 2e ou
3e degr. Les patients prsentant une extrasystolie
auriculaire appartiennent la classe IV. Les patients
prsentant une extrasystolie auriculaire appartiennent la classe III, ceux prsentant une extrasystolie ventriculaire appartiennent la classe IV. Les
patients prsentant une tachycardie ventriculaire
appartiennent la classe IV. Les patients souffrant
de bradycardie (cf. chapitre 7) appartiennent la
classe II/III. Il faut rappeler que les patients appartenant la classe ASA II sont considrs comme
ayant une affection systmique lgre modre,
stable, ncessitant la prise de prcautions mineures
au cours des soins, ainsi quune rduction du stress.
ayant une affection systmique svre ncessitant la
prise de prcautions au cours des soins, une exposition minimale au stress ainsi quune consultation
mdicale. Les patients classs ASAIV sont considrs comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente un risque
vital. Une consultation mdicale simpose et le traitement, qui ncessite des prcautions strictes, doit
tre ralis en milieu hospitalier.
Trois catgories de patients peuvent tre rencontres en pratique quotidienne (encadr 6-9).
101
Patient risque lev

Il sagit du patient qui prsente des symptmes, un
pouls suprieur 100 pulsations/min ou infrieur
60 pulsations/min associ une autre arythmie; un pouls prsentant un rythme irrgulier; un
pouls irrgulier associ une bradycardie ou une
bradycardie en prsence dun stimulateur.

Patient prsentant une arythmie ne ncessitant pas
de traitement mdicamenteux, avec des symptmes
rares. Il sagit des troubles auriculaires, des contractions ventriculaires prmatures et de la bradycardie sinusienne chez les patients actifs et jeunes.
Patient risque modr

Patient prsentant une arythmie asymptomatique
sous traitement mdicamenteux chronique. Il
sagit des arythmies auriculaires et ventriculaires.
Les patients porteurs dun stimulateur et, de faon
gnrale, les patients sous mdications connues
pour altrer la fonction sinusale sont aussi considrs risque modr.
Encadr 6-9

quotidienne
Patient prsentant une arythmie ne ncessitant
pas de traitement avec des symptmes rares.
Patient risque modr
Patient prsentant une arythmie asymptomatique sous traitement mdicamenteux chronique.
Patient risque lev
Patient prsentant des symptmes :
un pouls suprieur 100 pulsations/min
ou infrieur 60 pulsations/min associ
une autre arythmie;
un pouls avec rythme irrgulier;
un pouls irrgulier associ une bradycardie ;
une bradycardie en prsence dun stimulateur.

des problmes et prcautions
prendre
La prvention des problmes ncessite didentifier :
les patients susceptibles de dvelopper une arythmie, en demandant aux patients prsentant une
affection cardiovasculaire, une pathologie thyrodienne, une maladie pulmonaire obstructive
chronique ou ayant fait lobjet dune chirurgie cardiaque cur ouvert, une consultation mdicale;
les patients prsentant un trouble du rythme,
par le questionnaire mdical et/ou les donnes
cliniques, cest--dire :
ceux sous mdications pour contrler leur(s)
trouble(s) du rythme (procanamide, quinidine, disopyramide, propranolol),
ceux porteurs dun stimulateur cardiaque,
ceux rapportant palpitations, angine de poitrine, syncope, tourdissements et qui ncessitent une consultation mdicale,
ceux prsentant des signes ou symptmes anormaux, lors de lexamen clinique: pouls irrgulier, trs rapide ou trs lent, hypertension
La prvention des problmes (encadr 6-10)
repose aussi sur une consultation mdicale avant
le dbut des actes pour :
faire le bilan au moment des soins;
dterminer la prsence dventuels problmes
cardiovasculaires sous-jacents;
confirmer la compliance au traitement mdicamenteux;
informer le praticien traitant du projet et de la
nature des soins envisags;
102
Encadr 6-10
Prvention des problmes potentiels poss en pratique quotidienne

par les arythmies
Dans tous les cas, que le patient soit ou non
sous traitement, il lui sera demand sil prsente
des symptmes (fatigue, palpitations, tourdissement, syncope) et dans laffirmative les circonstances qui les dclenchent.
Savoir identifier les patients susceptibles de dvelopper une arythmie en les amenant consulter
tout particulirement en cas dantcdents de :
pathologie cardiaque;
pathologie thyrodienne;
pathologie pulmonaire;
chirurgie cur ouvert.
Savoir identifier les patients prsentant des
troubles du rythme par le questionnaire mdical
et les manifestations cliniques tout particulirement ceux :
sous traitement(s) anti-arythmique(s);

porteurs dun pacemaker;
prsentant : palpitations, angine de poitrine, syncopes, dyspne;
prsentant un pouls : irrgulier, rapide, lent.
discuter du bien-fond dune ventuelle prophylaxie anti-infectieuse chez le patient porteur

dun stimulateur cardiaque;
modifier ventuellement le(s) traitement(s),
notamment la prise danticoagulants.
La prvention des problmes ncessite aussi :
que le praticien soit prt faire face une urgence
mdicale ayant pour origine un arythmie;
dviter dutiliser les ultrasons, llectrocoagulation chez les patients porteurs de stimulateur
cardiaque afin de prvenir toute interfrence
nuisible au bon fonctionnement.
En gnral, la svrit dun trouble du rythme
dpend de ltat de sant du patient, de son ge
et de la prsence dhypertension, dun antcdent
rcent dinfarctus, de la prsence dangine instable, dhyperthyrodie non traite ou dinsuffisance
cardiaque.
Il est noter que, selon les recommandations
pour lvaluation cardiovasculaire propratoire
des patients devant faire lobjet dune intervention
Demander que le patient consulte avant de

commencer les soins pour :
faire le point mdical;

dterminer la prsence dun problme
cardiovasculaire sous-jacent et lventuelle
ncessit dune prophylaxie anti-infectieuse;
confirmer les mdicaments pris par le patient;
informer des soins buccodentaires envisags;
ajuster, avant de raliser un acte chirurgical, le dosage des anticoagulants chez les
patients prsentant une fibrillation auriculaire un niveau dau moins 2,5 le taux de
prothrombine normal, ou afin dobtenir un
INR infrieur ou gal 3,5.
tre prt faire face une urgence mdicale.
viter lusage des dispositifs pouvant tre
source dinterfrences lectromagntiques (ultrasons, bistouri lectrique, lectrocoagulation, localisateur dapex) chez les patients porteurs de
pacemaker.
chirurgicale non cardiovasculaire (cf. encadr3-11,

p. 50) publies par lAssociation amricaine de
cardiologie et le Collge amricain de cardiologie, certains troubles du rythme constituent un
risque peropratoire majeur. Cest le cas des blocs
auriculoventriculaires, des troubles ventriculaires
symptomatiques, en prsence dune pathologie
cardiaque sous-jacente et des arythmies supraventriculaires. Ces patients ne peuvent pas tre
candidats des soins buccodentaires. La fibrillation auriculaire est considre comme un risque
mineur.
Prcautions prendre
Aucun traitement ne sera envisag chez un patient
prsentant des troubles du rythme, non pris en
charge sur un plan mdical.
Face toute suspicion darythmie, le patient sera
adress pour valuation mdicale et traitement.
Ce nest quaprs confirmation dun bon contrle

mdical par le praticien traitant, et avec certaines
prcautions, que les soins pourront tre envisags.
Quelle que soit la nature du risque faible, modr
ou lev, certaines prcautions gnrales sappliquent tous les patients prsentant des troubles
du rythme.
Prcautions gnrales
patient:
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient prsente des troubles du
rythme (palpitations, syncope);
symptomatique;
qui prcde.
patient, ou chez le patient diagnostiqu, pour
connatre prcisment son tat de sant, la svrit de laffection, les complications ventuelles
associes, la nature du traitement suivi par le
patient y compris les prescriptions et posologies
et le niveau de contrle;
traitement(s);
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien (encadr 6-11) car le stress
augmente le risque de troubles du rythme. Ceci
ncessite une excellente mise en confiance du
patient non seulement lgard du praticien mais
aussi du personnel. Le patient sera encourag
sexprimer et le praticien sera lcoute des questions et des interrogations de celui-ci.
benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam), qui ont des effets limits sur le systme
103
cardiovasculaire, constituent le meilleur choix

dans le cadre dune sdation pharmacologique par
voie orale. Lapproche recommande consiste en
une prise la veille au coucher et/ou une autre, une
heure avant le rendez-vous. Comme pour toute
prescription, la dose est fonction de la molcule
choisie, de lge et du poids du patient. Cependant,
la meilleure sdation peropratoire est assure par
linhalation de protoxyde dazote. La sdation par
sera ralise en milieu hospitalier tout particulirement dans les formes svres.
Les soins seront, si possible, de courte dure. Dans
le cas de traitements complexes, ceux-ci seront
raliss au cours de diffrents rendez-vous.
Un monitoring permanent ou rpt, peropratoire, du pouls et de la pression artrielle ne peut
tre quun avantage.
Lassociation douleur, adrnaline et affection(s)
cardiovasculaire(s) constitue sans aucun doute
une cause darythmie(s) cardiaque(s).
Ladministration des vasoconstricteurs, tout particulirement au cours des anesthsies locales, doit
se faire avec prudence.
Le praticien devra sabstenir dadministrer des taux
excessifs de vasoconstricteurs. En effet, des concentrations excessives peuvent dclencher des troubles
Encadr 6-11

et du stress
patient.
ou par inhalation.
104
du rythme. Cependant, des concentrations appropries sont bnfiques en termes defficacit et

dhmostase. Lutilisation des vasoconstricteurs
nest pas contre-indique (cf. chapitre 2), si le
dosage dadrnaline est limit 0,04mg dadrnaline, ce qui correspond 2 carpules 1/100000
ou 4 carpules 1/200000. Dans tous les cas, une
aspiration avant injection doit tre ralise pour
sassurer que cette dernire nest pas intravasculaire. De plus, cette injection se fera lentement.
Chez les patients non contrls, chez les patients
sujets des troubles svres tels que les contractions ventriculaires prmatures et la tachycardie
ventriculaire, ainsi que chez certains patients avec
fibrillation auriculaire, angine instable, hyperthyrodisme non trait ou ayant fait rcemment lobjet
dun infarctus du myocarde, les anesthsiques sans
vasoconstricteurs seront utiliss, aussi bien dans le
cadre des anesthsies locales que dans les rtractions gingivales ou dans linduction dhmostase.
Lusage des vasoconstricteurs se fera avec prudence, chez le patient sous digitalique, en raison
du risque accru de dclencher une arythmie.
ralise avec une aiguille < 27 gauges (0,4mm)
sera lente.
Dans la mesure du possible et notamment en cas
de chirurgie lective, lanesthsie gnrale est
viter chez les patients prsentant des troubles
du rythme. Toutefois, si une anesthsie gnrale
doit tre ralise, lintubation nasotrachale est
dconseille chez le patient sous anti-agrgants
plaquettaires.
Prcautions lgard du traitement suivi
par le patient
lexception du cas ventuel des anticoagulants
et des anti-agrgants plaquettaires (cf. ci-aprs), il
ny a pas de modifications particulires apporter
au(x) traitement(s) suivi(s) par le patient.
Toutefois, comme dans le cas des affections cardiaques ischmiques (cf. chapitres 3 et 4) et de
linsuffisance cardiaque (cf. chapitre 5), certaines
prescriptions, pouvant interfrer sur les soins, doivent tre prises en considration en raison de leurs
effets secondaires. Par exemple, en cas de signes
manifestes dintoxication ou de suspicion dintoxication, notamment avec les digitaliques (troubles gastro-intestinaux, troubles visuels, etc.), le
patient sera adress pour consultation mdicale
immdiate. En ce qui concerne les -bloquants,
il faut souligner que lusage de doses excessives
dadrnaline, chez les patients sous -bloquants
non slectifs, peut prcipiter une lvation dangereuse de la pression artrielle.
Il est noter que les patients traits par la digoxine
pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque sont plus exposs des complications durant
les soins, notamment lors des avulsions dentaires
que les autres patients prsentant une pathologie
cardiovasculaire. Cest pourquoi, certains auteurs
prconisent un monitoring lectrocardiographique durant les soins. Les patients gs, dshydrats, hypothyrodiens, prsentant une dysfonction
rnale ou faisant lobjet dune hypokalimie,
hypomagnsmie ou hypocalcmie sont davantage susceptibles dtre exposs une intoxication
par les digitaliques, qui se manifeste par des troubles gastro-intestinaux (anorexie, hypersalivation,
diarrhes, nauses et vomissements), neurologiques (cphales, fatigue, troubles de la vision) et
cardiovasculaires (bloc auriculoventriculaire, bradycardie marque, extrasystoles ventriculaires et
autres arythmies).
Ces prcautions concernent les patients sous anticoagulants, sous acide actylsalicylique ou ticlopidine (en gnral prescrits en association avec des
anti-arythmiques pour prvenir une embolie priphrique, chez les patients prsentant une fibrillation auriculaire, surtout en cas de valvulopathie
mitrale associe).
Les recommandations suivre concernant la ralisation dactes invasifs chez le patient sous anticoagulants, qui sont exposs dans le cadre des

tre faite;
Chez les patients sous aspirine ou autre anti
agrgant plaquettaire les recommandations, qui
sont aussi exposes dans le chapitre 25, sont les
suivantes :
lacte invasif),
105

48 heures,
(clopidogrel, ticlopidine) : poursuite du traitement et mmes modalits suivre que pour
laspirine.
Si des modifications de traitement doivent tre
envisages, elles le seront en accord avec le praticien traitant et sous sa responsabilit.
Les patients prsentant des troubles du rythme,
sans pathologie cardiaque associe, ne ncessitent
pas de prophylaxie anti-infectieuse. En revanche,
si le patient prsente une pathologie cardiaque
sous-jacente lexposant un risque dendocardite
infectieuse, une prophylaxie anti-infectieuse sera
administre quand les actes seront potentiellement lorigine dune bactrimie. Les modalits
de cette prvention (choix de lagent anti-infectieux, posologie, etc.) sont prsentes dans le chapitre 12.
Les prcautions prendre, dans le cadre de la
prescription, concernent essentiellement lusage
des vasoconstricteurs et la prescription des AINS.
106
En effet, ces derniers peuvent, chez le patient

sous anti-agrgants plaquettaires, potentialiser
les effets antiplaquettaires. Ils doivent tre utiliss
avec prudence.
Lrythromycine, qui en altrant la flore intestinale peut augmenter labsorption des digitaliques
et tre lorigine de toxicit, doit tre vite.
daltrer le bon fonctionnement dun pacemaker.

Cependant, certains types dquipement (fauteuil
lectrique, pices main autonomes) sont capables de causer des dysfonctionnements. En fait, les
units dlectrochirurgie, les bains ultrasons et les
ultrasons pour dtartrage peuvent tre risque chez
tous les patients porteurs dun pacemaker mme si
ces dispositifs sont placs distance.

concomitantes et/ou de complications
associes
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (hypertension, susceptibilit
lendocardite, diabte, etc.) ncessite de prendre,
en plus, les prcautions qui sont spcifiques ces
pathologies et/ou ces complications ainsi que vis-vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs
traitements. Enfin, la prsence concomitante daffections coronariennes et dinsuffisance cardiaque
expose encore davantage le patient.
Il faut rappeler que, selon la stratification des

risques (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, dcs) auxquels sont exposs les patients
prsentant une affection cardiaque lors de procdures chirurgicales non cardiovasculaires (cf.encadrs 3-11 et 3-13) les blocs auriculoventriculaires,
les troubles ventriculaires symptomatiques en
prsence dune pathologie cardiaque sous-jacente
et les arythmies supraventriculaires constituent
un risque peropratoire majeur. Les fibrillations
auriculaires constituent un risque mineur. En
plus du risque, doit tre considre la nature
de la procdure raliser. En fait, la plupart des
actes de chirurgie buccale sinscrivent dans les
procdures superficielles bas risque auxquelles
Vraisemblablement, les actes buccodentaires non
cou. Le risque cardiaque associ est alors compris
entre 1 et 5 %. Seuls les actes raliss sous anesthsie gnrale, avec incidences hmodynamiques
potentielles, exposent le patient un risque cardiaque lev suprieur 5 %.
Ainsi, chez un patient prsentant des troubles du
rythme classifis risque cardiaque majeur (prsentant un bloc auriculoventriculaire, des troubles ventriculaires symptomatiques en prsence
dune pathologie cardiaque sous-jacente ou des
arythmies supraventriculaires), il sera ncessaire
de prendre des prcautions spcifiques. Ce patient
pourra faire lobjet dun examen clinique (acte
considr comme risque extrmement faible)
qui, en labsence danxit et de stress, ne lexposera pas. linverse, chez un patient prsentant

Si des soins urgents simposent, seul le minimum sera ralis dans lattente dune valuation
mdicale.
Dans les formes svres, les soins seront raliss
en milieu hospitalier sous surveillance mdicale et
monitoring.
Si des soins de longue dure et/ou particulire
ment stressants sont ncessaires, il est recommand de les administrer en milieu hospitalier.
Dans lattente dune valuation mdicale, seul le
minimum est ralis.
Le port dun pacemaker ncessite la prise de prcautions en raison du risque dinterfrences lectromagntiques et radio (pulpetester, bistouri lectrique,
ultrasons, micro-ondes). Cependant, ces risques
sont trs rduits en ce qui concerne les modles
rcents. Les dispositifs pour amalgames, les pices
main, les brosses lectriques, les fours microondes, les units de radio et les ultrasons ne gnrent
pas dinterfrences lectromagntiques susceptibles

des troubles du rythme risque mineur, la quasitotalit des actes pourra tre envisage.
Ainsi, les prcautions spcifiques sont fonction de
la svrit du cas et des soins qui sont envisags.
Ces prcautions concernent les patients prsentant des arythmies, ne ncessitant pas de traitement mdicamenteux, avec des symptmes rares.
Il sagit des troubles auriculaires, des contractions
ventriculaires prmatures et de la bradycardie
sinusienne chez les patients actifs et jeunes.
Toutes les procdures, chirurgicales ou non, pourront tre ralises en respectant les prcautions
gnrales exposes ci-dessus.
Ces prcautions concernent les patients prsentant des arythmies asymptomatiques, sous
traitement mdicamenteux chronique. Il sagit
des arythmies auriculaires et ventriculaires. Les
patients porteurs dun stimulateur et, de faon
gnrale, les patients sous mdications connues
pour altrer la fonction sinusale sont aussi considrs risque modr.
Les procdures non chirurgicales ou chirurgicales
simples (limites) peuvent tre ralises dans le respect des prcautions gnrales exposes ci-dessus.
Pour les procdures plus complexes (avulsions
multiples, actes chirurgicaux tendus, avulsions de
dents de sagesse, etc.) ou plus consquentes (avulsions complexes, chirurgie implantaire multiple,
etc.), une hospitalisation doit tre envisage.
Ces prcautions concernent les patients prsentant :
des symptmes;
un pouls suprieur 100 pulsations/min ou
infrieur 60 pulsations/min associ une
autre arythmie;
un pouls prsentant un rythme irrgulier;
un pouls irrgulier associ une bradycardie;
une bradycardie et prsence dun stimulateur.
Ces patients seront systmatiquement valus ou
rvalus sur un plan mdical avant tout acte. Ceci
sous-entend, quen labsence de contrle mdical,
aucun acte ne sera envisag.
107
Encadr 6-12

chez le patient prsentant
Tous les types de soins peuvent tre envisags (sauf en cas darythmies svres qui
ncessitent un report des soins lectifs) dans
la mesure o sont prises en considration les
recommandations suivantes :
rduire lanxit;
ne pas utiliser de vasoconstricteurs dans les
arythmies svres;
utiliser de ladrnaline 1/100000 dans
les anesthsies locales : injecter lentement
aprs aspiration et limiter le volume 2 carpules (environ 4mL);
ne pas utiliser dadrnaline pour le contrle
de lhmostase;
viter lanesthsie gnrale.
Si des soins urgents sont indispensables, ils seront

rduits leur plus simple expression et raliss en
milieu hospitalier sous monitoring.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant des troubles du
rythme est rsume dans lencadr 6-12.
Troubles du rythme au fauteuil

En cas de troubles du rythme survenant pendant
les soins et pouvant mettre la vie du patient en danger, la conduite tenir (encadr 6-13) consiste
interrompre les soins et valuer les signes vitaux:
pouls, pression artrielle et tat de conscience. De
loxygne sera administr au patient qui sera plac
en position semi-assise. En prsence de douleur
la poitrine (crise dangor ou infarctus du myocarde), il sera fait appel laide mdicale durgence
et les modalits suivre, respectivement prsentes
dans les chapitres 3 et 4, seront respectes. Les
fonctions vitales seront surveilles. En cas dhypotension avec tachycardie, un massage carotidien
pourra tre ralis. En cas darrt cardioventilatoire une ranimation sera mise uvre.
108
Encadr 6-13
Conduite tenir en cas de

troubles du rythme au fauteuil
Arrt des soins.
valuation des signes vitaux : TA, pouls,
tat de conscience.
Mise en position semi-assise du patient et
administration doxygne.
En cas de douleur la poitrine : faire appel
une aide mdicalise durgence et selon la
situation (crise dangor ou infarctus du myocarde) les modalits prcdemment prsentes (administration doxygne, trinitrine)
seront suivies.
En cas darrt cardiaque ventilatoire : mise
en uvre dune ranimation.
Bibliographie
Ahmed MF et Elseed AI. The medical management and
dental implications of long QT syndrome. Dent
Update 2005; 32 : 4724.
Bashore TM, Granger CB. Disturbances of rate and rhythm.

In : Tierney LM, McFee SJ, Papadakis MA. Current
medical diagnosis and treatment 2008. 47th ed.
NewYork : Lang Mc Graw Hill; 2008, 32537.
Blondeau M. Troubles du rythme et de la conduction cardiaques. In : Godeau P et al. Trait de mdecine. 4ed.
Gregoratos G et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline
update for implantation of cardiac pacemakers and
antiarrhythmia devices. Summary article: a report
of the American College of cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(ACC/AHA/NASPE Committee to Update the
1998 Pacemaker Guidelines). J Am Coll Cardiol
2002; 40 : 170319.
Josephson ME et Zimetbaum P. Troubles du rythme. In :
interne. 16e d. 2006, 135867.
Karp JM et Moss AJ. Dental treatment of patients with long
QT syndrome. J Am Dent Assoc 2006; 137 : 6307.
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Cardiac arrhythmias. In : Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL.
patient. 7th ed. St-Louis : Mosby; 2008, 6780.
Rhodus NL, Firriolo FJ. Cardiac dysrhytmias. In :
HuppJR, Williams TP, Firriolo FJ. Eds. Dental clinic
advisor. Mosby; 2006 : 3540.
Chapitre 7
Bradycardie
Une frquence cardiaque infrieure 60 pulsations par minute dfinit une bradycardie. Tout
patient prsentant un pouls lent ou une symptomatologie associe une bradycardie, doit faire
lobjet dune valuation mdicale (examen physique, ECG, Holter) afin de dterminer le type
de bradycardie et si ncessaire traiter les manifestations qui peuvent y tre associes. Dans le cadre
des soins buccodentaires une bradycardie se manifeste par exemple lors dun malaise vaso-vagal ou
dun malaise hypoglycmique. ventuellement,
signe avant-coureur dun collapsus cardiovasculaire dans le cas dun choc anaphylactique ou
signe dune toxicit mdicamenteuse, il est important que le praticien reconnaisse une bradycardie,
prenne les prcautions adaptes pour la prvenir
et/ou en limiter les manifestations et les complications ventuelles.
Gnralits
tiologie
La bradycardie peut avoir pour origine une dysfonction du nud sinusal, du nud auriculoventriculaire ou du systme de conduction. Les causes
les plus frquentes de bradycardie sont prsentes
dans lencadr 7-1.
Dans la bradycardie sinusale, le rythme cardiaque
est infrieur 60/min et, en gnral, rgulier.
Ce type de bradycardie peut tre normal chez
le sujet jeune, ladulte en bonne sant ou chez
lathlte. Elle rsulte de leffet compensateur
du cur qui ralentit la frquence cardiaque. La
bradycardie peut avoir aussi pour cause une augmentation du tonus vagal, une pathologie infectieuse, une hypothyrodie, une hypothermie, une
hypoglycmie, une myocardite, un dsquilibre

lectrolytique. Elle peut tre dorigine mdicamenteuse et rsulter de lactivit parasympathomimtique des phnothiazines et de la digoxine
ou de lactivit sympatholytique des -bloquants.
Ainsi, en cas de traitement mdical, une attention
particulire sera porte sur la nature de celui-ci.
Une bradycardie sinusale qui persiste en prsence
dinsuffisance cardiaque, de douleur, dexercice ou
aprs administration datropine, doit tre considre comme anormale. Une bradycardie sinusale est
souvent observe au stade prcoce de linfarctus
du myocarde.
Par ailleurs, certaines affections dgnratives ou
inflammatoires et certaines mdications peuvent
affecter le nud auriculoventriculaire ou le systme de conduction, et tre lorigine dun bloc.
Les blocs auriculosinusiens sont rares. La plupart du temps, ils ont pour origine un infarctus
du myocarde, une infection aigu ou une toxicit
mdicamenteuse aux digitaliques, latropine,
aux salicylates ou la quinidine. Ils peuvent tre
Encadr 7-1
Causes les plus frquentes

des bradycardies
Augmentation du tonus vagal.
Hypothyrodie.
Hypothermie.
Hypoglycmie.
Infection.
Dsquilibre lectrolytique.
Mdications parasympathomimtique et sym
patholytique.
Infarctus du myocarde.
Toxicit mdicamenteuse.
110
du 1er ou du 2e degr ou bien encore tre complets selon que les impulsions se font en retard,
ou quune ou plusieurs nmergent pas du nud
sinuso-auriculaire ou quenfin, aucune nmerge
du nud sinuso-auriculaire.
Les blocs auriculoventriculaires, qui ont pour origine les affections cardiaques ischmiques, linfarctus du myocarde, lhyperthyrodie et certaines
mdications (potassium, quinidine, propranolol, digitaliques) peuvent aussi tre du 1er ou du
2e degr ou bien encore tre complets selon que
les impulsions sont lentes avec augmentation du
temps de conduction ou que certaines dentre elles
natteignent pas le ventricule ou quaucune natteigne le ventricule. La sarcodose, le mylome, la
maladie de Hodgkin et la chirurgie cur ouvert
peuvent tre lorigine de blocs complets.
Les bradycardies peuvent tre asymptomatiques.
Elles sont alors dtectes en raison des modifications du pouls. Elles sont retrouves chez le sujet
jeune ou chez le sujet athltique.
Lorsquelles sont symptomatiques, les manifestations (encadr 7-2) se traduisent par des palpitations et des syncopes chez le patient g prsentant
une affection du nud auriculoventriculaire, par
des vertiges, syncopes et insuffisance cardiaque
dans les affections dgnratives, inflammatoires
et dorigine mdicamenteuse.
Encadr 7-2
Signes et symptmes
des bradycardies
Palpitations.
Vertiges.
Syncopes.
Fatigue.
Hypotension.
Pleur.
Diaphorse.
Nause.
Angine instable.
En fait, les patients souffrant dune bradycardie

aigu symptomatique se plaignent de fatigue,
dintolrance lexercice, de dyspne, dangine
deffort et de confusion chez le patient g.
Diagnostic
La mise en vidence dune bradycardie (encadr
7-3) repose sur lvaluation du pouls, mais lidentification prcise et le diagnostic dfinitif dune
bradycardie ncessite un lectrocardiogramme .
Traitement
En gnral, les bradycardies asymptomatiques
ne ncessitent pas de traitement. Cest le cas par
exemple, du sujet jeune, actif.
En revanche, les patients prsentant une symptomatologie sont traits (encadr 7-4). Le traitement de la cause sous-jacente : mdications
(digitaliques, -bloquants, inhibiteurs calciques),
stimulation vagale, infection, hypoglycmie,
infarctus du myocarde sinscrit dans la stratgie thrapeutique. En gnral, un pacemaker est
Encadr 7-3
des bradycardies
valuation du pouls.
lectrocardiogramme.
Encadr 7-4
Traitements des bradycardies

Patients asymptomatiques : pas de traitement.
Patients symptomatiques :
traitement de la cause sous-jacente : mdication (digitaliques, -bloquants, inhibiteurs
calciques), stimulation vagale, infarctus, infection, hypoglycmie;
mise en place dun pacemaker;
administration IV (0,5 1mg) toutes les
3 5 minutes jusqu 1 dose maximale de
3mg datropine en cas de bradycardie persistante dans le cadre des urgences.
Chapitre 7. Bradycardie
prconis pour prvenir la symptomatologie et

des mdications sont prescrites pour traiter les
troubles du rythme. Les patients prsentant des
difficults permanentes de conduction et un bloc
complet sont habituellement traits par mise en
place dun pacemaker ventriculaire.
Les pacemakers, qui sont des gnrateurs artificiels sous-cutans, placs en gnral sous la
clavicule gauche, produisent des impulsions lectriques transmises une lectrode en contact avec
lendocarde ou le myocarde qui sont lorigine de
la contraction cardiaque. Ils peuvent tre temporaires (en cas dinfarctus aigu du myocarde auquel
sont associs des troubles de la conduction, en cas
dintoxication par overdose et en cas de tachycardies ventriculaires rfractaires aux traitements
mdicamenteux) ou permanents (en cas de problmes cardiaques persistants).
La plupart des pacemakers sont destins gnrer
environ 70 stimulations lectriques par minute et
sont programmables. Le systme le plus utilis
est le pacemaker ventriculaire avec gnrateur
au lithium et lectrodes transveineuses. Les nouveaux systmes renferment des circuits permettant programmation, mmorisation et tlmtrie.
Lusage des pacemakers nest pas sans complication. Parmi celles-ci, il faut noter : infection au
site du gnrateur, dlogements dlectrodes qui
se traduisent par des troubles du rythme, perforations, thromboses, endocardite infectieuse, stimulation des muscles squelettiques et brlures
111
du myocarde. Ces manifestations, bien que peu

frquentes, peuvent tre observes.
De plus, des interfrences lectromagntiques
(tableau 7-1), issues de signaux lectriques nayant
pas une origine cardiaque, peuvent perturber le
fonctionnement des pacemakers pouvant entraner un arrt cardiaque. Les systmes pouvant
interfrer sur le fonctionnement des pacemakers
sont prsents dans le tableau 7-1. Ces diffrents systmes peuvent tre de llectromnager
(rasoir, brosse dents lectrique, micro-ondes,
radios, TV), dorigine mdicale ou dentaire
(pulpetester, ultrasons, bistouri lectrique) ou
dautres origines (tlphone cellulaire, dtecteurs
de mtaux).
En fait, les pacemakers modernes sont miniaturiss et sont bipolaires permettant ainsi de rduire
trs sensiblement le risque dinterfrences lectromagntiques. Cest le cas des pacemakers placs dans les trente dernires annes, qui ne sont
plus unipolaires. ce jour, les systmes pouvant
causer des interfrences lectromagntiques significatives au cabinet dentaire sont les units dlectrochirurgie (jusqu une distance de 10cm), les
bains et les dispositifs de dtartrage ultrasons
(jusqu une distance respective de 30 et 37cm).
Les autres appareillages : unit, brosses lectriques, pulpetesteurs, instruments endodontiques
ultrasons, lampe composite, units de radiographie, micro-ondes ninduisent pas dinterfrences
significatives.
Tableau 7-1 Dispositifs pouvant interfrer sur le bon fonctionnement des pacemakers
Sige du dispositif
Prsentant peu ou pas de risque
Prsentant un risque potentiel
Prsentant un risque
Au cabinet dentaire
Gnrateur de radio, pice main,

contre-angle et turbine, brosse
dents lectrique, pulpetesteur,
lampe polymriser, amalgameur
Les patients porteurs dancien

pacemaker (unipolaire) sont
exposs avec les pulpetesteurs
et les moteurs
Units dlectrochirurgie, ultrasons
Au cabinet mdical
Gnrateurs de radiodiagnostic
Lithotripsie
IRM, traitement par irradiations,

stimulateurs nerveux transcutans
la maison
lectromnagers, rasoirs lectriques,

micro-ondes, TV, tlcommandes
Les patients porteurs dancien

pacemaker (unipolaire) sont
exposs aux micro-ondes
Autres
(1)
Nature du dispositif
Tlphones cellulaires, dtecteurs

de mtaux, systme antivol
Arcs souder, transmetteurs-radar
Daprs Rhodus NL, Little JW. Dental management of the patient with cardiac arrhythmics. An update Oral Surg. Oral Med Oral Pathol 2003; 96 : 659-68.
112
Encadr 7-5
rsultant des effets secondaires
des traitements mdicamenteux
des arythmies
Ulcrations de la muqueuse buccale (procanamide, quinidine, propranolol).
Xrostomie (disopyramide).
Ptchies (propranolol).
Troubles du got (propafnone).
Les manifestations buccales (encadr 7-5) rsultent des effets des mdications anti-arythmiques qui peuvent tre associes lutilisation des
pacemakers.
Problmes potentiels
Chez le patient prsentant une bradycardie,
les problmes potentiels (encadr 7-6) poss
en pratique quotidienne sont essentiellement
lis, en cas de port dun pacemaker, aux risques
de dysfonctions en prsence dinterfrences
lectromagntiques.
Encadr 7-6

par le patient bradycarde
Les patients prsentant des troubles du
rythme sont exposs des complications svres telle quun arrt cardiaque.
Risque de dysfonctions du pacemaker en
prsence dinterfrences lectromagntiques
possibles avec diffrents dispositifs pouvant
tre utiliss pendant les soins (ultrasons, bistouri lectrique, lectrocoagulation, localisateur dapex).
Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont essentiellement pour objectifs de prvenir une urgence mdicale durant les soins au fauteuil
chez le patient prsentant une bradycardie et/ou
dviter toute exacerbation de sa pathologie. Ainsi, il
est indispensable didentifier les patients bradycardes
et dvaluer la nature de la bradycardie, sa svrit, sa
stabilit, les complications qui y sont ventuellement
associes et le(s) traitement(s) suivi(s).
Modalits
En raison des problmes potentiels et des complications pouvant survenir au fauteuil, il est indispensable didentifier et dvaluer (encadr7-7) ce
type de patient avant dentreprendre des soins.
certaines mdications sinscrivant dans le traitement de la bradycardie, il est indispensable de
connatre la nature des traitements suivis (mdicamenteux et/ou par stimulateur) par les patients.
Lenqute mdicale est dterminante pour connatre les signes et symptmes, le traitement suivi par
Encadr 7-7
du patient bradycarde
Patient bradycarde non diagnostiqu
prsence dun pouls lent et de signes et symptmes (fatigue, vertiges, syncope, palpitations);
ECG.
Patient bradycarde diagnostiqu
prise de mdicaments;
port dun pacemaker;
questionnaire mdical;
prise dinformations auprs du praticien
traitant.

le patient, quil sagisse de mdicaments (nature,
posologie, dure, effets secondaires et interactions
potentielles) ou du port dun pacemaker et pour
connatre les complications ventuelles associes.
Les questions, quil est souhaitable de poser au
patient, sont les suivantes :
avez-vous des vertiges?
faites-vous des syncopes?
portez-vous un pacemaker?
quelles en sont les raisons?
suivez-vous un traitement mdicamenteux?
En ce qui concerne lidentification des patients,
trois types de patients correspondant trois cas de
figure sont rechercher :
patient chez qui aucune bradycardie na t diagnostique, mais qui prsente :
un pouls lent,
les symptmes associs suivants : palpitations,
tourdissement, syncope, angine de poitrine,
dyspne;
patient susceptible de dvelopper une bradycardie durant les soins :
patient prsentant une insuffisance cardiaque
et/ou ayant fait rcemment un infarctus,
patient hypothyrodien;
patient sous traitement mdical pour troubles
du rythme :
patient sous mdicaments anti-arythmiques
(digoxine, -bloquants),
patient porteur dun stimulateur.
prsentant ou susceptibles de prsenter une bradycardie en pratique quotidienne (encadr 7-7)
reposent essentiellement :
sur un questionnaire mdical prcis;
sur lexistence dun diagnostic dj pos, la
prsence de signes et symptmes, la prise ventuelle de mdicaments et les informations prises
auprs du praticien traitant si un diagnostic a t
tabli et un traitement mis en place.
est essentiellement destine prciser la svrit,
mais aussi connatre la nature du traitement.
Chez le patient non diagnostiqu, toute suspicion
entranera une consultation mdicale pour diagnostic et, si ncessaire, traitement.
113

prsentant une bradycardie appartiennent la
classe II/III selon la nature de la bradycardie. Les
patients porteurs dun pacemaker appartiennent
la classe III/IV. Il faut rappeler que les patients
appartenant la classe ASA II sont considrs comme
stable, ncessitant la prise de prcautions mineures
au cours des soins ainsi quune rduction du stress.
mdicale. Les patients classs ASA IV sont considrs comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente un risque
Trois catgories de patients (encadr 7-8) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne.
Encadr 7-8
Catgories de patients pouvant tre

rencontrs en pratique quotidienne
Patient prsentant un pouls rgulier avec une
frquence de 45 60pulsations/min et qui est
asymptomatique.
Patient risque modr
Patient asymptomatique sous traitement.
Patient risque lev
Patient prsentant un pouls infrieur 45 pulsations/min ou un pouls irrgulier infrieur
60 pulsations/min et qui est symptomatique malgr un traitement ou le port dun
pacemaker.
114

Le patient prsente un pouls rgulier, avec une
frquence de 45 60 pulsations/min et qui est
asymptomatique.
Patient risque modr

Le patient sous traitement est asymptomatique.
Patient risque lev

Le patient prsente un pouls infrieur 45 pulsations/minute ou un pouls irrgulier infrieur
60 pulsations/minute. Il sagit aussi du patient
prsentant une symptomatologie alors quil est
sous mdication et/ou porteur dun pacemaker.

quotidienne : prvention des
problmes et prcautions
prendre
La prvention des problmes (encadr 7-9) ncessite didentifier :
les patients susceptibles de dvelopper une
bradycardie en demandant une consultation
mdicale aux patients prsentant une affection
cardiovasculaire, une pathologie thyrodienne,
une maladie pulmonaire obstructive chronique
ou ayant fait lobjet dune chirurgie cardiaque
cur ouvert;
les patients bradycardes par le questionnaire
mdical et/ou les donnes cliniques, cest--dire :
ceux sous mdication,
ceux porteurs dun stimulateur cardiaque,
ceux rapportant des manifestations : syncope,
tourdissement, dyspne et qui ncessitent
une consultation mdicale,
ceux prsentant des signes ou symptmes
anormaux lors de lexamen clinique : pouls
trs lent, irrgulier, hypertension
Encadr 7-9

quotidienne par la bradycardie
Questionnaire mdical :
mdications?
port dun pacemaker?
manifestations cliniques?
pathologies associes?
Consultation mdicale pour :
dterminer la prsence dventuels problmes sous-jacents;
discuter dune ventuelle prophylaxie
anti-infectieuse;
informer le praticien traitant des soins
envisags;
modifier ventuellement le(s) traitement(s).
viter certains dispositifs pouvant interfrer sur le fonctionnement des pacemakers.
La prvention des problmes repose aussi sur une

consultation mdicale avant le dbut des actes pour :
confirmer la compliance au traitement mdicamenteux;
discuter ventuellement du bien-fond dune
prophylaxie anti-infectieuse chez le patient rcemment porteur dun stimulateur cardiaque;
La prvention ncessite aussi dviter lutilisation
des ultrasons, de llectrocoagulation, etc. chez
les patients porteurs de stimulateur cardiaque afin
de prvenir toutes interfrences nuisibles au bon
fonctionnement.
lobjet dune intervention chirurgicale non cardiovasculaire. Ces recommandations (cf. encadr
311, p.50) peuvent tre utiles pour le chirurgien-

dentiste dans lvaluation des risques et des complications peret/ou postopratoires, dans le cadre
des soins buccodentaires. Par exemple, certains
troubles, tels que les blocs auriculoventriculaires
et les troubles ventriculaires symptomatiques en
prsence dune pathologie cardiaque sous-jacente,
constituent un risque peropratoire majeur. Ces
patients ne peuvent pas tre candidats des soins
buccodentaires lectifs. De plus, laptitude dun
patient raliser certaines activits physiques peut
aussi tre utilise pour valuer les risques associs
une intervention chirurgicale autre que cardiovasculaire. Les risques en termes darythmies mais
aussi dinfarctus, dinsuffisance cardiaque ou de
dcs peuvent tre classs en risque lev, intermdiaire ou faible, selon le niveau dnergie (exprim
en quivalent mtabolique) estim ncessaire pour
raliser certaines activits. Ainsi selon cette classification, la plupart des soins buccodentaires sont
classer dans le groupe risque cardiovasculaire
faible, cest--dire infrieur 1%. Cependant, certains actes chirurgicaux sinscrivent dans le groupe
risque intermdiaire.
Prcautions prendre
prsentant une bradycardie symptomatique non
pris en charge sur un plan mdical.
Face toute suspicion, le patient sera adress
pour valuation mdicale et traitement. Ce nest
quaprs confirmation dun bon contrle mdical
par le praticien traitant et avec certaines prcautions que les soins pourront tre envisags.
Quelle que soit la nature du risque faible, modr
ou lev, certaines prcautions gnrales sappliquent tous les patients prsentant des troubles
du rythme.
Prcautions gnrales
en prsence de signes ou de symptmes;
symptomatique;
115

qui prcde.
patient ou chez le patient diagnostiqu pour
par le patient y compris les prescriptions et les
posologies en cas de traitement mdical et le
niveau de contrle;
traitement(s);
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien. Cela ncessite une excellente
mise en confiance du patient, non seulement
de celui-ci.
benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam), qui ont des effets limits sur le systme
cardiovasculaire, constituent le meilleur choix
dans le cadre dune sdation pharmacologique par voie orale. Lapproche recommande
consiste en une prise la veille au coucher et/
ou une autre, une heure avant le rendez-vous.
Comme pour toute prescription, la dose est
fonction de la molcule choisie, de lge et du
poids du patient. Cependant, la meilleure sdation peropratoire est assure par linhalation de
protoxyde dazote. La sdation par voie intraveineuse, qui nest pas contre-indique, sera
ralise en milieu hospitalier tout particulirement dans les formes svres.
Les soins, si possible, seront de courte dure. Dans
116
Le patient est revu ultrieurement en cas de manifestations dapprhension, de peur ou danxit

pendant les soins.
Ladministration des anesthsiques tout particulirement au cours des anesthsies locales
doit se faire avec prudence. Le praticien doit
sabstenir dadministrer des doses excessives de
vasoconstricteurs.
Lutilisation des vasoconstricteurs nest pas contreindique (cf. chapitre 2), si le dosage dadrnaline
est limit 0,04mg dadrnaline, ce qui correspond 2 carpules 1/100000 ou 4 carpules
1/200000. Dans tous les cas, une aspiration avant
injection doit tre ralise pour sassurer que cette
dernire nest pas intravasculaire. De plus, cette
injection se fera lentement.
Chez les patients non contrls, chez les patients
sujets des troubles svres ainsi que chez certains patients avec angine instable, avec insuffisance cardiaque ou ayant fait rcemment lobjet
dun infarctus du myocarde, les anesthsiques sans
vasoconstricteurs seront utiliss aussi bien dans le
cadre des anesthsies locales que dans les rtractions gingivales ou dans linduction dhmostase.
par le patient
Il faut considrer les ventuelles interactions mdicamenteuses entre le traitement suivi par le patient
et les soins raliser, tout particulirement en cas
de pathologies associes. Dans tous les cas, si des
modifications doivent tre envisages, elles seront
de la responsabilit du praticien (gnraliste, cardiologue) lorigine du traitement.
Les patients prsentant une bradycardie sans
pathologie cardiaque associe ne ncessitent pas
de prophylaxie anti-infectieuse. En revanche,
si le patient prsente une pathologie cardiaque
sous-jacente lexposant un risque dendocardite infectieuse, une prophylaxie anti-infectieuse sera administre quand les actes pourront
tre lorigine dune bactrimie. Les modalits
de cette prvention (choix de lagent anti-infectieux, posologie, etc.) sont prsentes dans le
chapitre 12. Selon les recommandations sinscrivant dans le cadre de la prvention de lendocardite infectieuse, la prsence dun pacemaker
ne justifie pas une prophylaxie anti-infectieuse.
Cependant, dans le cas dune mise en place
rcente, le praticien traitant sera consult et le
bien-fond dune prescription prophylactique
sera discut.
prescription, concernent essentiellement lusage
des vasoconstricteurs.
associes (hypertension, hypothyrodie, insuffisance
cardiaque) ncessite de prendre, en plus, les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/
ou ces complications ainsi que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements.
Si des soins urgents simposent, seul le minimum sera ralis dans lattente dune valuation
mdicale.
Chez le patient porteur dun pacemaker, le risque dinterfrences lectromagntiques est
considrer. Cependant, ce risque reste rduit
avec les pacemakers modernes qui sont bipolaires. ce jour, les systmes pouvant causer des
interfrences lectromagntiques significatives
au cabinet dentaire sont les units dlectrochirurgie, les bains et les dispositifs de dtartrage
ultrasons. Les autres appareillages brosses lectriques, pulpetesteurs, units de radiographie,

micro-ondes ninduisent pas dinterfrences
significatives.
117
Toutes les procdures chirurgicales et non chirurgicales pourront tre ralises en respectant les
prcautions gnrales exposes ci-dessus.
Il faut rappeler que, selon la stratification des
risques (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, dcs) auxquels sont exposs les patients
prsentant une affection cardiaque, lors de procdures chirurgicales non cardiovasculaires, les
blocs auriculoventriculaires et les troubles ventriculaires symptomatiques en prsence dune
pathologie cardiaque sous-jacente constituent
un risque peropratoire majeur. En plus du risque, doit tre considre la nature de la procdure qui sera ralise. En fait, la plupart des
actes de chirurgie buccale sinscrivent dans des
procdures superficielles bas risque, auxquelles
Vraisemblablement les actes buccodentaires non
cou. Le risque cardiaque associ est alors compris
entre 1 et 5 %. Seuls les actes raliss sous anesthsie gnrale avec incidences hmodynamiques
potentielles exposent le patient un risque cardiaque lev suprieur 5 %.
Ainsi, chez un patient prsentant un bloc auriculoventriculaire ou des troubles ventriculaires
symptomatiques en prsence dune pathologie
cardiaque sous-jacente, il sera ncessaire de prendre des prcautions spcifiques. Ce patient pourra
faire lobjet dun examen clinique (acte considr comme risque extrmement faible) qui, en
labsence danxit et de stress, nexposera pas ce
patient. linverse, chez le patient prsentant un
risque mineur la quasi-totalit des actes pourra
tre envisage.
Ainsi, les prcautions spcifiques sont fonction de
la svrit du cas et des soins qui sont envisags.

Il sagit de patients qui, sous traitement, sont
asymptomatiques.
Le patient risque modr peut tre expos une
rponse cardiaque inapproprie face au stress. Les
soins ne seront envisags que lorsque les conditions seront optimales.
Chez le patient porteur dun pacemaker, un
examen rcent associ un ECG doit avoir t
ralis afin de sassurer dun fonctionnement
efficace.
Dune faon gnrale, toutes les procdures non
chirurgicales (dentisterie conservatrice, endodontie, dtartrage [sans ultrasons] et surfaage,
etc.) pourront tre ralises en respectant les
prcautions gnrales exposes pralablement.
En revanche, les actes chirurgicaux seront prfrentiellement raliss en milieu hospitalier sous
monitorage.

Il sagit de patients prsentant un pouls rgulier
avec une frquence de 45 60 pulsations/min et
qui sont asymptomatiques.

Il sagit de patients qui prsentent un pouls infrieur 45 pulsations/min ou un pouls irrgulier
infrieur 60 pulsations/min. Il sagit aussi de
patients prsentant une symptomatologie alors
quils sont sous mdication et/ou porteurs dun
pacemaker.
Tout patient risque lev doit tre adress son
praticien traitant pour valuation ou rvaluation
mdicale. Ceci sous-entend que, chez ces patients,
les soins doivent tre reports jusqu valuation
et traitement.
Si des soins urgents sont indispensables, ils seront
rduits leur plus simple expression et raliss en
milieu hospitalier sous monitoring.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient bradycarde est rsume
dans lencadr 7-10.
118
Encadr 7-10
Encadr 7-11

chez le patient bradycarde

de bradycardie symptomatique
persistante au fauteuil
Patient bradycarde asymptomatique, sans

traitement
Toutes les procdures chirurgicales et non
chirurgicales peuvent tre ralises.
Arrt des soins.

valuation des signes vitaux.
Placement du patient en position semi-assise.
Administration doxygne.
Injection IV de 0,1 0,5mg datropine.
En labsence damlioration :
appel laide mdicalise durgence;
nouvelle injection datropine pouvant
tre rpte toutes les 3 5 minutes jusqu
une dose de 3mg dans lattente de larrive
des secours.
En cas darrt cardioventilatoire : mise en
uvre dune ranimation.
Patient bradycarde asymptomatique sous

traitement
Les soins ne seront envisags que lorsque
les conditions seront optimales.
Si le patient est porteur dun pacemaker, un examen rcent associ un ECG
doit avoir t ralis pour sassurer du bon
fonctionnement.
Toutes les procdures chirurgicales et non
chirurgicales peuvent tre ralises.
Patient bradycarde symptomatique
Les soins seront reports et le patient sera
adress pour valuation mdicale.
En cas de soins urgents indispensables, ils
seront raliss en milieu hospitalier.
Bradycardie symptomatique
persistante au fauteuil
En cas de bradycardie symptomatique persistante
au cours des soins (encadr 7-11) caractrise
notamment par des troubles de la conscience, une
douleur la poitrine et de lhypotension, les soins
seront arrts, les signes vitaux seront valus :
pouls, pression artrielle et tat de conscience
du patient, et une injection IV datropine (0,5
1mg) sera ralise. De loxygne sera administr
au patient qui sera plac en position semi-assise.
En cas dhypotension avec tachycardie un massage carotidien pourra tre ralis. En labsence
damlioration, il sera fait appel une aide mdicalise durgence et dans lattente, une nouvelle
injection datropine pourra tre rpte toutes les
3 5 minutes jusqu une dose maximale de 3mg
(0,03mg/kg). En cas darrt cardiaque, une ranimation cardioventilatoire sera mise en uvre.
Bibliographie
Bashore TM et al. Bradycardias and conduction disturbances. In : Tierney LM, McFee SJ, Papadakis MA.
Current medical diagnosis and treatment 2008. 47thed.
NewYork : Lang Mc Graw Hill; 2008 : 3379.
Blondeau M. Troubles du rythme et de la conduction cardiaques. In : Godeau P et al. Trait de mdecine. 4ed.
Gregoratos G. ACC/AHA/NASPE 2002. Guidelines for
implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices : summary articles. Circulation 2002;
106: 2145.
Gregoratos G. Indications and recommendations for
pacemaker therapy. Am Fam Physician 2005; 71 :
156370.
Josephson ME et Zimetbaum P. Bradyarythmies : troubles de
la fonction sinusale et troubles de la conduction auriculoventriculaire. In : Kasper DL et al. Harrison principes
de mdecine interne.16e d. 2006 : 133341.
Lewis DP. Bradycardia: dental clinic advisor. In : HuppJR,
Mosby; 2006 : 347.
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Cardiac
arrhythmias. In : Little JW, Falace DA, Miller CS,
2008, 6780.
Rhodus NL, Firriolo FJ. Cardiac dysrhythmias. In :
HuppJR, Williams TP, Firriolo FJ. Eds. Dental clinic
advisor. Mosby; 2006, 3540.
Chapitre 8
Valvulopathies rhumatismales
Les patients prsentant une affection cardiaque
valvulaire sont trs exposs lendocardite infectieuse via la bactrimie transitoire produite au
cours de certains soins. Cest pourquoi en pratique quotidienne, il est ncessaire didentifier les
patients prsentant ce type daffection et de minimiser le risque dendocardite.
Il existe deux types de valvulopathies : les unes,
dites rhumatismales, rsultent de la fivre rhumatismale; les autres, beaucoup plus frquentes, sont
dorigines dgnratives, ischmiques ou ont pour
origine dautres causes fonctionnelles.
Dans les deux cas de figure, le chirurgien-dentiste
doit avoir lesprit que, dans le cadre des soins
buccodentaires, la prsence dune valvulopathie
expose le patient un triple risque : le risque dendocardite, le risque de saignement chez le patient
sous anticoagulants et le risque dexacerbation de
toute(s) pathologie(s) cardiaque(s) sous-jacente(s).
Les valvulopathies rhumatismales sont prsentes
dans ce chapitre, les valvulopathies non rhumatismales sont prsentes dans le chapitre 9.
Gnralits
mal traite, induit la formation danticorps vis-vis des antignes persistants. Ces anticorps, qui
ragissent avec les protines tissulaires de lhte,
causent une vasculite diffuse et des lsions inflammatoires des articulations, du cur, du systme
nerveux et de la peau. Le rhumatisme cardiaque,
qui rsulte dattaques rptes de fivre rhumatode aigu, se manifeste notamment par des
dformations des valves lorigine de stnoses
causant turbulences, rgurgitations et endocardites infectieuses. Habituellement, il sagit datteintes valvulaires mitrales (90 % des cas) et/ou
aortiques. Malgr le dclin de la fivre rhumatode
en raison de llvation des standards de vie et des
antibiotiques, les valvulopathies rhumatismales
reprsentent une pathologie importante, tout
particulirement au sein des populations migrantes. Le diagnostic de rhumatisme cardiaque est
confirm par lauscultation, lECC et la scintigraphie mais aussi par les symptmes cliniques. Il faut
rappeler que, sur le plan physiopathologique, les
lsions observes dans le rhumatisme cardiaque
sont de trois types :
valvulaire;
myocardique;
pricardique.
tiologie
Lsion valvulaire
Les valvulopathies rhumatismales sont des valvulopathies qui rsultent dune (30 % des cas) ou
de plusieurs manifestations (plus de 50 % des cas)
de fivre rhumatismale ayant produit des dommages cardiaques. Il sagit donc dune squelle de la
fivre rhumatode. La fivre rhumatode est une
affection inflammatoire auto-immune cause par
les staphylocoques A -hmolytiques qui, en attaquant initialement loropharynx, produisent une
pharyngite exsudative qui, non diagnostique ou
Elles peuvent intresser seulement la partie endocardique de la valve ou son entire paisseur,
entranant une accumulation tissulaire ou une
dformation interfrant sur la fonction valvulaire
lorigine, si cette interfrence est marque, dune
La valve mitrale est la plus atteinte, puis la valve
aortique et enfin la valve tricuspidienne. La stnose mitrale reprsente la manifestation la plus
frquente.
120
Lsion myocardique
Le nodule dAschoff constitue la lsion myocardique typique. Le degr datteinte du myocarde est
fonction du degr dinflammation pendant la phase
initiale, cest--dire au stade de fivre rhumatode.
souffles (cf. chapitre 10). Il sagit de souffles organiques correspondant la rgurgitation valvulaire.
Ils sont dtectables par auscultation. Les autres
manifestations, dyspne et insuffisance cardiaque,
rsultent de la compensation cardiaque.
Diagnostic
Pricardite aigu
La fivre rhumatismale est une des causes principales de pricardite. Les signes et les symptmes
sont ceux des effets de latteinte valvulaire sur la
fonction cardiaque.
Si latteinte valvulaire est suffisamment importante, un souffle peut tre entendu. Il peut tre le
seul signe de rhumatisme articulaire pendant des
annes. En raison des processus de compensation,
dilatation et hypertrophie peuvent apparatre, suivies dinsuffisance cardiaque, angine de poitrine et
dyspne deffort.
Les causes des valvulopathies rhumatismales sont
rcapitules dans la figure 8-1.
Les signes et les manifestations cliniques (encadr8-1) sont ceux associs aux affections valvulaires et leurs consquences sur le cur telles que les
Habituellement, le rhumatisme cardiaque affecte

60 % des patients souffrant de fivre rhumatode.
Latteinte cardiaque se manifeste, en fait, plusieurs
annes plus tard. Il nexiste pas de test diagnostic
spcifique. Le diagnostic (encadr 8-2) repose sur
lexamen physique (incluant lauscultation cardiaque), llectrocardiogramme, lchocardiogramme
et la scintigraphie qui rvlent une atteinte valvulaire et permettent destimer limportance de la
rgurgitation et de montrer le stade prcoce daccroissement spcifique.
Tout patient prsentant un antcdent de fivre
rhumatode doit tre valu pour rechercher un
ventuel rhumatisme cardiaque.
Traitement
Les modalits thrapeutiques sont prsentes dans
lencadr 8-3.
Fivre rhumatode
Vasculite
Lsions inflammatoires
Articulations
Systme nerveux
Peau
Cur
Rhumatisme cardiaque
Lsions valvulaires (stnose mitrale +++)

Lsions myocardiques
Lsions pricardiques
Fig. 8-1. Causes des valvulopathies rhumatismales.

Encadr 8-1
des valvulopathies rhumatismales
Souffles correspondant la rgurgitation
valvulaire.
Dyspne.
Encadr 8-2
Prsence dun souffle lauscultation.
ECG.
ECC.
Scintigraphie.
Encadr 8-3
Traitements des valvulopathies

rhumatismales symptomatiques
Traitement des manifestations cliniques
prsentes :
dyspne;
insuffisance cardiaque : diurtiques, IEC;
trouble du rythme : digitaliques, anticoagu
lants.
Traitement prophylactique : administration
orale ou IM de pnicillines.
Le rhumatisme cardiaque asymptomatique ncessite une prophylaxie anti-infectieuse, afin de prvenir la rcidive infectieuse pouvant tre lorigine
dun nouvel pisode de fivre rhumatode. En
gnral, cette prophylaxie est ralise par ladministration orale ou intramusculaire de pnicilline.
Le plus souvent, les arythmies asymptomatiques
ne ncessitent pas de traitement.
En prsence de symptomatologie, le traitement sera
orient selon les manifestations cliniques prsentes.
En prsence datteinte mitrale, il est important
didentifier les patients sujets une fibrillation
auriculaire pour instituer un traitement anticoagulant ds les premires manifestations. Chez le
Chapitre 8. Valvulopathies rhumatismales
121
patient prsentant une insuffisance cardiaque, des

diurtiques et des digitaliques sont prescrits.
essentiellement prsentes au stade aigu. Il sagit
de la buccopharyngite et des manifestations qui y
sont associes. Avec la progression de linfection
et les consquences qui en rsultent, notamment
linsuffisance cardiaque, une distension des veines
cervicales est observe. De plus, certaines manifestations rsultent des mdications prescrites dans le
cadre du traitement de la symptomatologie associe au rhumatisme cardiaque.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels poss, en pratique quotidienne, par le patient qui prsente une valvulopathie
rhumatismale, sont prsents dans lencadr 8-5.
Encadr 8-4
Buccopharyngite.
Distension des veines cervicales.
Manifestations dorigine mdicamenteuse.
Encadr 8-5
Problmes potentiels
en pratique quotidienne poss
par les valvulopathies
rhumatismales
Risque dendocardite infectieuse via la bactrimie transitoire produite au cours de certains soins.
Risque de saignement chez le patient sous
anticoagulants.
Risque dexacerbation de toute pathologie
cardiaque sous-jacente.
122
Objectif
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont, essentiellement, pour objectif de
prvenir les risques auxquels le patient peut tre
expos en relation avec les soins : risque dendocardite, risque de saignement et risque dexacerber une pathologie sous-jacente.
Modalits
Chez le patient diagnostiqu, cette identification et cette valuation reposent sur un interrogatoire destin prciser le type de lsion, les
manifestations associes (dyspne, insuffisance
cardiaque), la svrit et les complications ventuelles. Lenqute mdicale, dterminante en ce
qui concerne les signes et les symptmes, lest aussi
pour les mdicaments pris par le patient (nature,
posologie, dure, effets secondaires et interactions
potentielles).
entranera une consultation mdicale pour diagnostic et, si ncessaire, traitement. En effet, le
chirurgien-dentiste ntant pas form la dtection des signes et des symptmes, il sera demand
une confirmation mdicale en cas dincertitude ou
de suspicion.
prsentant ou susceptibles de prsenter une valvulopathie, en pratique quotidienne (encadr 8-6),
reposent essentiellement sur :
un questionnaire mdical prcis qui doit permettre de connatre la nature des troubles. En
cas dantcdents de fivre rhumatode, il sera
demand au praticien traitant du patient si
celui-ci prsente des complications associes :
rgurgitation de la valve mitrale, prsence dune
stnose, prsence dune cardiomgalie;
du praticien traitant si un diagnostic a t tabli
Encadr 8-6
du patient prsentant une
valvulopathie rhumatismale
Lidentification et lvaluation du patient prsentant une valvulopathie rhumatismale reposent sur :
lexistence dun diagnostic dj pos;
traitant;
la prsence dun traitement.
Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (ASA), les patients prsentant un rhumatisme cardiaque appartiennent
classs ASA III sont considrs comme ayant une
affection systmique svre ncessitant la prise de
prcautions au cours des soins, une exposition
minimale au stress ainsi quune consultation mdicale. Les patients classs ASA IV sont considrs
comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente un risque vital. Une consultation mdicale simpose et
le traitement, qui ncessite des prcautions strictes, doit tre ralis en milieu hospitalier.
Prise en charge
Les modalits de cette prvention sont prsentes
dans lencadr 8-7.
En 2002, lAssociation amricaine de cardiologie et
le Collge amricain de cardiologie ont publi des
recommandations pour lvaluation cardiovasculaire
propratoire des patients devant faire lobjet dune
intervention chirurgicale non cardiovasculaire.

Encadr 8-7

quotidienne par les valvulopathies
rhumatismales
La prvention ncessite didentifier :
les patients susceptibles de dvelopper
une endocardite infectieuse;
les patients sous anticoagulants;
les patients prsentant une complication
associe (insuffisance cardiaque).
La prvention repose sur une consultation
mdicale avant de dbuter les soins pour :
connatre la stabilit actuelle du patient;
dterminer la prsence de problmes
associs, notamment dventuels problmes cardiovasculaires sous-jacents;
confirmer la nature et le suivi des
traitements;
envisags;
ventuellement discuter dune modification du/des traitement(s) pris par le
patient, et notamment du bien-fond dune
prophylaxie anti-infectieuse.
La prvention requiert une antibioprophylaxie quand elle est indique.
Ces recommandations (cf. encadr 3-11, p. 50)

peuvent tre utiles au chirurgien-dentiste pour
lvaluation du risque dans le cadre des soins buccodentaires et pour aider la dtermination des risques de complications peret/ou postopratoires.
En ce qui concerne les valvulopathies, les formes
svres figurent comme facteurs de risque majeur.
De plus, linsuffisance cardiaque compensatrice,
qui est une consquence frquente dune lsion
valvulaire, constitue un risque intermdiaire.
Prcautions prendre
prsentant un antcdent de fivre rhumatismale,
sans que la recherche dun ventuel rhumatisme
cardiaque nait t ralise.
123
Face toute suspicion de valvulopathies rhumatismales, le patient sera adress pour valuation
mdicale et traitement. Ce nest quaprs confirmation dun bon contrle mdical par le praticien
traitant et avec certaines prcautions que les soins
pourront tre envisags.
patient :
en prsence de signes ou de symptmes (souffle,
insuffisance cardiaque) suggrant que le patient
prsente une valvulopathie rhumatismale;
symptomatique.
en cas dincertitudes sur ltat de sant du patient,
ou chez le patient diagnostiqu, pour connatre
prcisment son tat de sant et la nature du
traitement suivi (prescriptions et posologies);
traitement(s);
lorsque dautres pathologies (conscutives ou
non au rhumatisme cardiaque) sont prsentes
et/ou lorsque le patient est polymdiqu.
Prcautions lgard
de lanxit et du stress
Compte tenu des altrations cardiaques et de leurs
consquences, le contrle de lanxit et la rduction du stress doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien. Ceci ncessite
une excellente mise en confiance du patient non
seulement lgard du praticien mais aussi du
interrogations du patient.
veille au coucher et/ou une autre, une heure avant
le rendez-vous. Comme pour toute prescription la
124
dose est fonction de la molcule choisie, de lge

et du poids du patient. Cependant, la meilleure
sdation peropratoire est assure par linhalation de protoxyde dazote. La sdation par voie
intraveineuse, qui nest pas contre-indique, sera
ralise en milieu hospitalier tout particulirement
dans les formes svres.
de lanesthsie
Ces prcautions sont fonction des manifestations
cardiovasculaires associes. En rgle gnrale,
lusage des vasoconstricteurs nest pas contreindiqu (cf. chapitre 2), si le dosage dadrnaline
est limit 0,04 mg dadrnaline, ce qui correspond 2 carpules 1/100 000 ou 4 carpules
1/200000 et si linjection, lente, est ralise aprs
aspiration. Lusage des vasoconstricteurs sera
exclu chez les patients non contrls ou sujets
des troubles du rythme.
Toute chirurgie lective sous anesthsie gnrale
des anesthsiques volatils.
Chez le patient sous AVK, lanesthsie locorgionale est contre-indique.
Prcautions lgard
du traitement suivi par le patient
Lvaluation mdicale et linterrogatoire, destins
prciser la nature des pathologies sous-jacentes
et leur traitement, sont fondamentaux.
Les prcautions prendre sont fonction des mdications administres au patient : diurtiques et
agents anti-arythmiques en cas de stnose aortique; diurtiques, digitaliques et anticoagulants en
cas de stnose mitrale; diurtiques et vasodilatateurs en cas de rgurgitation aortique ou mitrale
dune part, et des complications associes, dautre
part. Par exemple, en cas dinsuffisance cardiaque,
des digitaliques, des diurtiques et des agents

anti-arythmiques sont prescrits. Les prcautions
prendre (en termes de contre-indications, effets
secondaires, toxicit, etc.) face ces mdications
sont celles prsentes dans le cadre de linsuffisance
cardiaque (cf. chapitre 5). Il en est de mme en ce
qui concerne les autres manifestations (angor, troubles du rythme) dont les prcautions prendre
sont prsentes dans les chapitres correspondants.
Les prcautions prendre vis--vis des anticoagulants (prescrits chez les patients sujets fibrillation
en prsence dune atteinte mitrale) sont prsentes ci-aprs dans le cadre des prcautions prendre lgard des troubles de lhmostase et de la
coagulation.
Dans tous les cas, si des modifications de traitement doivent tre envisages, elles relvent du
mdecin traitant (gnraliste ou spcialiste) du
patient qui est lorigine de la prescription et qui
a la responsabilit du traitement mdical.
Les recommandations suivre concernant la ralisation dactes invasifs chez le patient sous anticoagulants, qui sont exposs dans le cadre des
troubles de lhmostase et de la coagulation
chapitre 25, sont les suivantes :
chirurgicale;

Prcautions lgard
du risque infectieux
En raison du risque dendocardite infectieuse
auquel sont exposs les patients prsentant un
rhumatisme cardiaque, une prophylaxie antiinfectieuse sera administre au patient quand les
actes pourront tre lorigine dune bactrimie. Les modalits de cette prvention (choix de
lagent anti-infectieux, posologie, etc.) sont prsentes dans le cadre de lendocardite infectieuse
(cf. chapitre 12). Cette prophylaxie sera accompagne de bains de bouche et elle sera optimise
par une bonne hygine.
Chez les patients qui ont t exposs diffrents
pisodes de fivre rhumatismale ou qui sont sous
traitement anti-infectieux de longue dure, le choix
de la prescription prophylactique devra se porter
sur un antibiotique autre que celui qui a fait lobjet
de ces prescriptions multiples ou de longue dure.
Par exemple, sil sagit dune pnicilline, lantibiotique qui sera alors prescrit titre prventif sera
la pristinamycine ou la clindamycine qui figurent
aussi comme antibiotiques de choix dans la prophylaxie de lendocardite (cf. chapitre 12).
Si la question de la susceptibilit lendocardite
infectieuse chez les patients ayant des antcdents
de fivre rhumatismale, ou qui dclarent avoir un
souffle, reste toujours dactualit, rappelons qu
la suite dune premire attaque de fivre rhumatismale, il rsulte des squelles rsiduelles sous
forme de rhumatisme cardiaque dans environ
60% des cas et quaprs deux attaques, 100 % des
patients prsentent un rhumatisme cardiaque.
125
Par ailleurs, les mesures universelles dhygine

et dasepsie doivent tre respectes pour rduire
au maximum le risque de transmission croise de
pathologies infectieuses bactriennes et/ou virales.
de la prescription
Chez le patient sous AVK
La prise en charge de la douleur fera appel en premire intention au paractamol avec un dosage
limit 3 g/j pour viter de potentialiser les effets
anticoagulants des AVK. Chez ces patients, si la
douleur est plus consquente, les drivs opiacs
(niveau 2) seront utiliss.
Si une prescription anti-inflammatoire simpose,
un corticode de courte dure sera prconis.
En ce qui concerne les prescriptions antiinfectieuses, le mtronidazole et le miconazole
sont contre-indiqus chez le patient sous AVK.
Bien quil ait t rapport des cas daugmentation de la valeur de lINR par lamoxicilline et la
clindamycine, ces deux antibiotiques, notamment
dans le cadre de la prvention de lendocardite,
ne sont pas contre-indiqus. En cas dallergie la
pnicilline, le choix portera prfrentiellement sur
la pristinamycine. Les ttracyclines peuvent aussi
diminuer la production de vitamine K, interfrer
avec la formation de prothrombine et potentialiser
les effets des anticoagulants. En fait, toute prescription ncessite pralablement de rechercher
une interaction ventuelle avec les AVK.
Autres agents
Tous les agents susceptibles de dprimer la ventilation sont aussi carter de la prescription, tout
particulirement en prsence de dyspne.
Prcautions lgard
de pathologies concomitantes
et/ou de complications associes
associes (hypertension, susceptibilit lendocardite, diabte, etc.) ncessite de prendre en plus les
prcautions qui sont spcifiques ces pathologies
126
et/ou ces complications ainsi que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements.
de soins urgents
Comme pour les soins lectifs, les mmes modalits
doivent tre suivies dans le cadre des soins urgents.
Si, dans le cadre dune relle urgence ncessitant
dtre traite par des soins potentiellement lorigine dune bactrimie, une consultation mdicale
ne peut tre obtenue et quil existe un doute quant
la prsence dune valvulopathie, le patient sera considr comme ayant une cardiopathie lexposant une
endocardite. Une prophylaxie sera alors ralise.
Prcautions chez le patient
en phase de fivre rhumatode aigu
En phase de fivre rhumatode aigu, les soins
dentaires ne seront raliss quaprs consultation
du praticien traitant.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une valvulopathie
rhumatismale est rsume dans lencadr8-8.
Encadr 8-8

une valvulopathie rhumatismale
Tous les types de traitements peuvent tre raliss en prvenant tout risque dendocardite
infectieuse par une antibioprophylaxie quand
les actes seront potentiellement risque dendocardite et en prenant en considration les
risques de saignement chez les patients sous
anticoagulants et les risques lis la prsence
de pathologie(s) associe(s).
Bibliographie
ACC/AHA 2008 Guidelines update on valvular heart
disease : focused update on infective endocarditis :
a report of the American College of cardiology/
American Heart Association Task Force on practice

guidelines endorsed by the Society of cardiovascular anesthesiologists, Society for angiography and
interventions, and Society of thoracic surgenons.
J Am Coll Cardiol 2008; 52: 67685
Bashore TM et al. Valvular heart disease. In : Tierney LM,
Graw Hill; 2008, 287300.
Bashore TM et al. Acute rheumatic fever and rheumatic heart
disease. In : Tierney LM, McFee SJ, Papadakis MA.
Current medical diagnosis and treatment 2008.
47th ed. New York : Lang Mc Graw Hill; 2008,
35860.
Bonow RO et al. AAC/AHA 2006 guidelines for management of patient with valvular heart disease: a report of
the ACC/AHA Task force on practice guidelines.
J Am Coll Cardiol 2006; 48 : 1148.
Braunwald E. Valvulopathies. In : Kasper DL et al.
Harrison principes de mdecine interne. 16e d,
2006: 13901403.
Chambers HF. Infective endocarditis. In : Tierney LM,
and treatment 2008. 47e d. New York : Lang Mc
Graw Hill; 2008 : 12416.
Danchin N et al. Prophylaxis of infective endocarditis :
french recommendations 2002. Heart 2005; 91 :
7158.
Delahaye JP et Leport C. Endocardites infectieuses. In :
Godeau P et al. Trait de mdecine. 4e d. MdecineSciences Flammarion; 2004, 174654.
Greenwood M, Meechan JG. General medicine and surgery for dental practitioners. [Part. 1 : Kaplan EL.
Rhumatisme articulaire aigu.] In : Kasper DL et al.
Harrison principes de mdecine interne.16e d. 2006,
197779.
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Infective
endocarditis prophylaxis. In : Little JW, Falace DA,
Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the
medically compromised patient. 7th ed. St-Louis :
Mosby; 2008, 1834.
OBrien P. Prophylaxis for bacterial endocarditis prior to
dental procedures in children. J Pediatr Health Care
2008; 22 : 70.
Prophylaxie de lendocardite infectieuse. Rvision de la confrence de consensus de mars 1992. Recommandations
(Texte long). Med Mal Inf 2002; 32 : 54252.
Prophylaxie de lendocardite infectieuse. Rvision de la
confrence de consensus de mars 1992. Argumentaire.
Med Mal Inf 2002; 32 : 55386.
Rethman MP. AHA 2007 guidelines for the prevention
of infective endocarditis : perspectives. Dent Today
2007; 26 : 925.
Roche Y. Gestes et situations risque dendocardite infectieuse dorigine bucco-dentaire. Med Mal Inf 2002;
32 : 54252.
Chapitre 9
Valvulopathies non rhumatismales
Les patients prsentant une affection cardiaque
valvulaire sont trs exposs lendocardite infectieuse, via la bactrimie transitoire, produite au
cours de certains soins. Cest pourquoi, en pratique quotidienne, il est ncessaire didentifier les
patients prsentant ce type daffection et de minimiser le risque dendocardite.
Il existe deux types de valvulopathies : les unes, dites
rhumatismales, rsultent de la fivre rhumatismale;
les autres, beaucoup plus frquentes, sont dorigines
dgnratives (syndrome de Marfan), ischmiques
ou ont pour origine dautres causes fonctionnelles.
Dans les deux cas de figure, le chirurgien-dentiste
doit avoir lesprit que, dans le cadre des soins
buccodentaires, la prsence dune valvulopathie
expose le patient un triple risque : le risque dendocardite, le risque de saignement chez le patient
sous anticoagulants et le risque dexacerbation de
toute pathologie cardiaque sous-jacente, le plus
souvent linsuffisance cardiaque.
Les valvulopathies non rhumatismales sont prsentes dans ce chapitre, les valvulopathies rhumatismales sont exposes dans le chapitre 8.
Gnralits
Les affections cardiaques valvulaires peuvent tre
classes en affections primaires ou secondaires, selon
quelles rsultent danomalies de structure ou dun
dsordre cardiovasculaire secondaire tel quune
dilatation de laorte, dune rgurgitation mitrale
ou dune cardiomyopathie. Rappelons que le sang
passe des oreillettes droite et gauche dans les ventricules respectivement par les valves tricuspidienne
et mitrale. Quand les ventricules sont pleins, le gradient de pression est tel que les valves se referment.
Cette fermeture, qui permet de prvenir le retour
du sang dans loreillette lors de la contraction du

ventricule, est lorigine du premier bruit entendu
lauscultation. la contraction des ventricules,
les valves aortique et pulmonaire souvrent et le
sang est pomp du ventricule droit vers les poumons par lartre pulmonaire, et du ventricule
gauche dans la circulation gnrale par laorte.
la fin de la contraction ventriculaire, les valves pulmonaire et aortique, en se refermant pour prvenir
le retour du sang dans les ventricules, occasionnent
le second bruit. Les affections valvulaires primaires
peuvent affecter nimporte laquelle de ces valves
et se manifester sous forme de stnose (rtrcissement) ou de rgurgitation. Dans les deux cas de
figure, une insuffisance cardiaque en rsulte.
tiologie
Les valvulopathies primaires sont congnitale ou
acquise. Les formes congnitales concernent, le
plus souvent, les valves aortiques et pulmonaires.
Les formes acquises rsultent de modifications
structurales ayant pour origine diffrentes pathologies ou infections telles que la fivre rhumatode
(cf. chapitre 8) et lendocardite (cf. chapitre 12),
mais aussi de certaines mdications. Les valvulopathies secondaires peuvent avoir notamment pour
origine une cardiomyopathie (cf. chapitre 14), un
anvrisme aortique, une tumeur, une irradiation,
un infarctus ou une syphilis. Les causes de ces diffrentes formes stnotiques et rgurgitatives sont
prsentes dans le tableau 9-1.
Les manifestations cliniques sont prsentes dans
le tableau 9-2 pour chacune des affections valvulaires stnotiques et rgurgitatives.
128
Tableau 9-1 Causes des valvulopathies non rhumatismales
Aortique
Mitrale
Tricuspidienne
Stnose
Rgurgitation
Origine :
dgnrative
congnitale
rhumatode
Origine rhumatode
Endocardite
Hypertension
Syndrome de Marfan
Dissection aortique
Syphilis
Pathologies du collagne
Rhumatisme
cardiaque
Prolapsus de la valve
mitrale
Endocardite
Cardiomyopathies
Affection des coronaires
Remplacement
valvulaire
Chirurgie
rparatrice
Origine
rhumatode
Pulmonaire
Endocardite
Dficience ventriculaire
droite
Occlusion de lartre
coronaire droite
Iatrogne (correction
dune ttralogie de Falot)
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 9-1) repose sur lauscultation visant rechercher un souffle cardiaque
(cf. chapitre 10) qui rsulte dun trouble douverture et/ou de fermeture valvulaire. Bien quun
souffle puisse navoir aucune signification pathologique, il peut faire suspecter une anomalie valvulaire. En cas de suspicion, une chocardiographie
transthoracique permet dvaluer la structure et la
fonction valvulaires. Si le diagnostic reste incertain, une chocardiographie transtrachale peut
tre ralise. LECG et la radiographie thoracique
permettent notamment dcarter une hypertrophie cardiaque, des troubles du rythme, un infarctus du myocarde ou des calcifications valvulaires.
Encadr 9-1
des valvulopathies
non rhumatismales
Prsence dun souffle lauscultation.
ECG.
ECC transthoracique et transtrachale.
Radiographie pulmonaire.
Tableau 9-2 Manifestations cliniques des valvulopathies

non rhumatismales
Stnose
Rgurgitation
Aortique
Dyspne
Angor
Syncope
Insuffisance
cardiaque
Dyspne
Orthopne
Syncope
Angor
Mitrale
Dyspne
Orthopne
Ascite
Fatigue
Dyspne
Orthopne
Hypertension pulmonaire
Insuffisance droite
Tricuspidienne
Hpatomgalie
Ascite
dme
dme
Ascite
Congestion hpatique
Pulmonaire
Les manifestations
rsultent de lhypertension
pulmonaire
Complications
La complication majeure des affections valvulaires est linsuffisance cardiaque. Elles peuvent aussi
tre lorigine de cardiomyopathies et de troubles
du rythme. Rappelons que la thromboembolisation systmique secondaire une valvulopathie est
aussi lorigine de complications telles que attaques crbrales et infarctus rnal.
Pronostic
Les complications les plus svres, telles que linsuffisance cardiaque, se dveloppent au bout de
20 30 ans.
Traitement
le tableau 9-3 pour chaque entit clinique.
Affections valvulaires stnotiques

Stnose aortique
Origine
Elle peut tre dorigine dgnrative (stnose aortique calcifie snile), congnitale (stnose aortique congnitale, stnose aortique bicuspidienne)
ou rhumatode.
Chapitre 9. Valvulopathies non rhumatismales
129
Tableau 9-3 Traitements des valvulopathies non rhumatismales

Stnose
Rgurgitation
Aortique
Diurtiques, digitaliques
Valvuloplastie (remplacement valvulaire)
Diurtiques, vasodilatateurs (IEC, inhibiteurs calciques)

Remplacement valvulaire
Mitrale
Diurtiques, digitaliques et anticoagulants

Remplacement valvulaire (valvotomie, valvuloplastie)
Diurtiques, digitaliques
Vasodilatateurs
Anticoagulants
Tricuspidienne
Diurtique
Mise en place dune bioprothse
Diurtiques
Pulmonaire
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, la stnose de la
valve aortique produit une surcharge de pression
sur le ventricule gauche, due la pression plus
importante qui doit tre gnre pour forcer le
sang passer la valve stnose. Cette pression est
lorigine dune hypertrophie concentrique compensatrice du ventricule gauche.
Sur le plan clinique, dyspne, angor (par limitation en apport doxygne en raison de laltration de la rserve coronaire du flot sanguin),
syncope et insuffisance cardiaque constituent la
symptomatologie habituelle. Les signes cliniques suivants sont observs : souffle djection
systolique rude et rpeux, diminution ou abolition de B2. La svrit repose sur la mesure
de la valve, le gradient de pression travers la
valve et la prsence de symptmes. Sans intervention chirurgicale, lesprance de vie est de
5 ans aprs lapparition dangor; elle est de 2 ans
aprs lapparition dinsuffisance cardiaque. Le
ventricule shypertrophie et devient trs expos
lischmie. Cest pourquoi, le patient prsentant
une stnose aortique est risque dischmie priopratoire, dinfarctus et de dcs. Les mmes
risques sont prsents lors dun exercice ou dun
stress. Cest pourquoi les actes lectifs doivent
tre reports en cas de stnose svre ou symptomatique jusquau remplacement valvulaire.
La plupart des patients prsentant une stnose
aortique lgre ou modre sont aptes recevoir
des soins, mais ncessitent une prophylaxie antiinfectieuse.
Traitement de la cause primaire

Diagnostic
Le diagnostic repose sur llectrocardiogramme
(hypertrophie ventriculaire gauche), sur la prsence de calcium objective par fluoroscopie, sur
lchocardiographie Doppler et ventuellement le
cathtrisme cardiaque.
Traitement
Le traitement est soit palliatif par prescription de
digitaliques ou de diurtiques, soit curatif par remplacement de la valve aortique ou, en cas dimpossibilit, par une valvuloplastie.
Stnose mitrale
Origine
Chez ladulte, la stnose mitrale est secondaire au
rhumatisme cardiaque. Dans les pays dits dvelopps, la prvalence a diminu en raison du dclin
du rhumatisme cardiaque. En fait, la plupart des
stnoses mitrales sont retrouves chez la femme.
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, la stnose de la
valve mitrale gne le remplissage du ventricule
gauche. Une augmentation de pression auriculaire
gauche apparat, elle est transmise au poumon et il
se produit une congestion veineuse pulmonaire.
Sur le plan clinique, dyspne lexercice, orthopne et dyspne paroxystique nocturne se dveloppent par dficience du ct gauche. Un souffle
diastolique est retrouv. En prsence dhypertension pulmonaire, le ventricule droit peut devenir
130
dficient, produisant dme (pouvant tre exacerb par la position allonge), ascite et fatigue.
La pression leve au niveau de loreillette gauche
peut tre lorigine de ruptures danastomoses
entre le systme bronchique et pulmonaire lorigine dhmoptysie. Enfin, une embolie systmique
peut se manifester. Les signes physiques sont les
suivants : arythmie, rles pulmonaires, clat de B1,
ddoublement de B2 avec claquement douverture
mitral, roulement diastolique dintensit variable
renforcement prsystolique.
Diagnostic
Le diagnostic est souvent difficile. Il repose sur
llectrocardiogramme, la radiographie pulmonaire, lchocardiographie Doppler et le cathtrisme cardiaque.
Complications
Les complications sont reprsentes par linsuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire, le
thrombus mural et lendocardite infectieuse.
Traitement
Le traitement est soit mdical, soit curatif. Le traitement mdical est rserv aux patients prsentant
une stnose symptomatologie lgre modre.
Il repose sur la prescription de :
diurtiques pour contrler la congestion pulmonaire et limiter la dyspne et lorthopne;
digitaliques chez les patients en fibrillation
auriculaire;
anticoagulants pour rduire lincidence dembolie systmique chez les sujets o coexistent une
stnose mitrale et une fibrillation auriculaire.
Le traitement curatif consiste au remplacement valvulaire, la valvotomie ou la valvuloplastie. Si la
stnose est lgre, ceci a peu dimpact sur les soins
dentaires autres que lantibioprophylaxie pour prvenir lendocardite bactrienne (cf. chapitre 12).
Stnose tricuspidienne
Origine
Bien quelle soit habituellement dorigine rhumatode, la stnose tricuspidienne peut faire suite
un remplacement valvulaire ou une chirurgie
rparatrice.
Physiopathologie
Une rgurgitation tricuspidienne accompagne frquemment la lsion. Elle doit tre suspecte quand
une insuffisance droite se manifeste au cours dune
affection de la valve mitrale sans hypertension pulmonaire significative.
La stnose tricuspidienne est caractrise par une
hpatomgalie, des ascites et un dme.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur lECG, la radiographie
pulmonaire, lchocardiogramme et les mesures
hmodynamiques.
Traitement
Le traitement initial repose sur la prescription de
diurtiques. Le remplacement de la valve par la
mise en place dune valve bioprothtique reprsente lalternative chirurgicale la plus approprie.
Rgurgitations valvulaires
Rgurgitation aortique
Origine
La rgurgitation aortique (dite aussi incomptence ou insuffisance aortique) peut rsulter du
rhumatisme cardiaque, dune endocardite mais
aussi dhypertension par dilatation de la racine
proximale de laorte. Le syndrome de Marfan, la
dissection aortique, la syphilis et les pathologies
du collagne (spondylarthrite et lupus rythmateux) peuvent aussi tre lorigine dune insuffisance aortique. Sil sagit dune forme aigu, un
dme pulmonaire est observ, mais dans le cas
dun processus chronique une hypertrophie ventriculaire est retrouve.
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, une partie du
volume sanguin du ventricule gauche, ject pendant la systole, rgurgite durant la diastole.
Les symptmes cliniques sont dyspne, orthopne et dyspne paroxystique nocturne (rsultant

dune dficience ventriculaire gauche), syncope
par perturbation de perfusion crbrale, suite
une rduction de la tension artrielle diastolique
systmique, et angor d en partie une diminution de la circulation du flux sanguin coronaire.
Hyperdynamisme du choc de pointe et des vaisseaux priphriques, et souffle diastolique reprsentent les signes majeurs.
Diagnostic
Le diagnostic, l encore, repose sur des investigations lectrocardiographiques (hypertrophie
ventriculaire gauche), radiographiques (dilatation
de la partie proximale de laorte, accroissement
cardiaque), chocardiographiques et sur laortographie pendant le cathtrisme cardiaque.
Traitement
Si linsuffisance aortique est svre, le remplacement de la valve aortique est habituellement
ncessaire. Cependant, la lsion peut tre tolre
pendant plusieurs annes, ce qui rend la programmation chirurgicale difficile. Un suivi attentif est
ncessaire pour dtecter les signes prcoces de
dcompensation. En prsence de tels signes, un
remplacement valvulaire simpose. Si la chirurgie
nest pas envisage, un traitement mdical symptomatique base de diurtiques et vasodilatateurs
(inhibiteurs calciques, IEC) est mis en place.
Rgurgitation mitrale
Origine
Prolapsus de la valve mitrale, rhumatisme cardiaque, affection des artres coronaires et endocardite infectieuse, cardiomyopathies congestives et
hypertrophiques reprsentent les causes principales de rgurgitation mitrale.
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, une partie du contenu
du ventricule gauche rgurgite dans loreillette gauche, au lieu dtre jecte vers laorte.
La rgurgitation mitrale peut tre asymptomatique
pendant des annes. Les symptmes associs cette
pathologie sont ceux observs dans linsuffisance
131
ventriculaire gauche (dyspne, orthopne et dyspne paroxystique nocturne). Si la rgurgitation est

svre et chronique, une hypertension pulmonaire
et une insuffisance droite peuvent se manifester.
Les patients prsentant une fibrillation auriculaire
peuvent montrer des symptmes dembolie systmique. Les signes physiques suivants sont observs : hyperdynamisme et dplacement vers le bas
et la gauche du choc de pointe, souffle holosystolique apical et bruit de galop B3 caus par le remplissage rapide du ventricule gauche par le volume
important de sang accumul dans loreillette gauche durant la systole.
Diagnostic
(hypertrophie ventriculaire et accroissement ventriculaire gauche), la radiographie pulmonaire
(congestion vasculaire et accroissement cardiaque),
lchocardiographie et le cathtrisme cardiaque.
Traitement
Le traitement est mdical ou chirurgical. Lobjectif
du traitement mdical est de rduire la symptomatologie en diminuant lhypertension veineuse
pulmonaire. Il consiste en la prescription de digitaliques (si une fibrillation auriculaire est associe
et dans les formes chroniques avec dysfonction
musculaire), de diurtiques (pour diminuer la
congestion et lhypertension veineuse pulmonaire) et de vasodilatateurs artriolaires pour diminuer la rsistance du flux aortique, rduire la taille
du ventricule gauche aidant au rtablissement de
la comptence mitrale. Enfin, les anticoagulants
sont indiqus chez les patients avec rgurgitation
mitrale et fibrillation auriculaire, en raison du risque lev dembolie. La chirurgie est prconise
dans les formes chroniques, mme en prsence
dune symptomatologie lgre.
Rgurgitation tricuspidienne
Origine
Lendocardite est une cause commune de rgurgitation triscupidienne. Les autres causes sont la
dficience ventriculaire droite, le rhumatisme cardiaque et locclusion de lartre coronaire droite
avec infarctus ventriculaire.
132
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, le dysfonctionnement de la valve tricuspidienne, durant la systole, fait que le sang qui rgurgite dans loreillette
droite est lorigine de congestion veineuse systmique et dhypertension veineuse.
Les symptmes sont ceux de la dficience droite
(dme et ascite). Dans les cas svres et aigus,
une congestion hpatique est lorigine de douleurs dans le cadran suprieur droit. Les signes physiques sont souffle holosystolique, pulsation de la
jugulaire pendant la systole et signes dinsuffisance
cardiaque droite.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur lchocardiographie
Doppler.
Traitement
Le traitement efficace de la dficience gauche produit une rduction de la pression au niveau ventriculaire droit. Cette rduction peut tre approprie
pour diminuer la taille du ventricule droit et ainsi
restaurer une comptence valvulaire. Si la rgurgitation tricuspidienne est due une pathologie valvulaire organique, une intervention chirurgicale
peut tre ncessaire.
souffle absent ou lger dans les formes basse

pression), lECG dans les formes haute pression,
lchocardiographie et le Doppler.
Traitement
Aucun traitement spcifique autre que le traitement de la cause primaire ne simpose. En cas de
dysfonction ventriculaire droite, un remplacement
valvulaire est prconis dans les formes basse
pression. Dans la forme haute pression, le traitement cl repose sur le contrle de la cause de
lhypertension pulmonaire.
lies, selon le type daffection, lhypoxmie et
la polycythmie compensatrice. De plus, dans le
cas des valvulopathies congnitales, des malformations sont observes.
Lhypoxmie est lorigine dune cyanose qui se
manifeste entre autres, par une coloration bleute
particulirement visible au niveau de la muqueuse
buccale, des lvres et des lobes des oreilles. En
prsence dune polycythmie compensatrice, la
face du patient apparat vermeille.
Les malformations au niveau buccofacial sont
essentiellement des becs de livre, des anomalies de
croissance et druption de la premire dentition.
Rgurgitation pulmonaire
Origine
La rgurgitation pulmonaire, de haute ou basse
pression est le plus souvent dorigine iatrogne
aprs correction dune ttralogie de Falot.
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, le sang rgurgite
dans le ventricule droit.
Les manifestations cliniques rsultent de lhypertension pulmonaire.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur lauscultation (souffle
diastolique sourd dans les formes haute pression,
Problmes potentiels
Les problmes potentiels (encadr 9-3), poss en
pratique quotidienne par le patient qui prsente
une valvulopathie non rhumatismale, sont :
Encadr 9-2
Manifestations buccales des

valvulopathies non rhumatismales
Cyanose lie lhypoxmie et la polycythmie compensatrices.
Malformations buccofaciales associes aux
formes congnitales.

Encadr 9-3

par les valvulopathies
non rhumatismales
Risque dendocardite infectieuse.
anticoagulants et/ou anti-agrgants.
les risques dendocardite infectieuse via la bactrimie transitoire produite au cours de certains soins;
le risque de saignement chez le patient sous
anticoagulants et/ou sous anti-agrgants
plaquettaires;
la prsence et le risque dexacerbation de toute
pathologie cardiaque sous-jacente, notamment
linsuffisance cardiaque.
Objectifs
Lidentification et lvaluation, en pratique quotidienne, ont essentiellement pour objectifs de
prvenir lapparition dune endocardite infectieuse lie aux soins chez le patient prsentant une
valvulopathie non rhumatismale, de prvenir tout
risque de saignement en cas dactes invasifs chez le
patient sous anticoagulants et dviter toute exacerbation dune pathologie cardiovasculaire sousjacente prsente.
Modalits
Chez le patient diagnostiqu, les modalits
didentification et dvaluation reposent sur un
interrogatoire destin prciser le type de la valvulopathie (stnotique ou rgurgitative, aortique
ou mitrale), les manifestations associes (angor,
syncope, dyspne, souffle, insuffisance cardiaque), la svrit de latteinte, les complications
133
ventuelles et la stabilit actuelle du patient.

Lenqute mdicale, dterminante en ce qui
concerne les signes et symptmes, lest aussi pour
les mdicaments pris par le patient (nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions
potentielles).
Chez le patient porteur dune valve prothtique,
le type de valve (mcanique ou bioprothtique)
et le temps coul depuis la mise en place seront
recherchs. En effet, selon le cas, un traitement
antithrombotique et/ou anticoagulant peut tre
associ, et les patients porteurs de plusieurs valves sont, en gnral, anticoaguls avec un INR
plus lev. De plus, en raison du risque dendocardite infectieuse, les valvulopathies et le
port dune valve prothtique interdisent certains
soins. Pour les soins possibles, une antibioprophylaxie, selon des modalits bien dfinies, est
obligatoire (cf. chapitre 12).
entranera une consultation mdicale pour diagnostic et, si ncessaire, traitement. En effet, le
chirurgien-dentiste ntant pas form la dtection des signes et des symptmes, il sera demand,
avant tout acte, une confirmation mdicale en cas
dincertitude ou de suspicion.
prsentant ou susceptibles de prsenter une valvulopathie non rhumatismale, en pratique quotidienne
(encadr 9-4), reposent essentiellement sur :
Encadr 9-4
du patient prsentant une
valvulopathie
non rhumatismale
Lidentification et lvaluation du patient prsentant une valvulopathie non rhumatismale
reposent sur :
traitant;
134
un questionnaire mdical prcis qui doit permettre de connatre la nature des troubles;
du praticien traitant, si un diagnostic a t tabli
prsentant une affection valvulaire appartiennent la classe III/IV. Il faut rappeler que les
patients classs ASA III sont considrs comme
ayant une affection systmique svre ncessitant la prise de prcautions au cours des soins,
une exposition minimale au stress ainsi quune
consultation mdicale. Les patients classs ASA
IV sont considrs comme ayant une affection
systmique affaiblissante qui les immobilise et
qui reprsente un risque vital. Une consultation
mdicale simpose et le traitement, qui ncessite des prcautions strictes, doit tre ralis en
milieu hospitalier.

des problmes
Encadr 9-5

quotidienne par les valvulopathies
non rhumatismales
les patients susceptibles de dvelopper
une endocardite infectieuse;
les patients sous anticoagulants/antiagrgants plaquettaires;
associe (angor, insuffisance cardiaque).
associs et notamment dventuels problmes cardiovasculaires sous-jacents;
confirmer la nature et le suivi des traite
ments mdicamenteux;
informer le praticien traitant du projet et
de la nature des soins envisags;
ventuellement discuter dune modification des traitements pris par le patient,
et notamment du bien-fond dune ventuelle prophylaxie anti-infectieuse.

Ces diffrentes modalits de prvention sont prsentes dans lencadr 9-5.
En 2002, lAssociation amricaine de cardiologie et le Collge amricain de cardiologie ont
publi des recommandations pour lvaluation
cardiovasculaire propratoire des patients
devant faire lobjet dune intervention chirurgicale non cardiovasculaire. Ces recommandations
(cf. encadr 3-11, p.50) peuvent tre utiles au
chirurgien-dentiste pour lvaluation du risque
dans le cadre des soins buccodentaires et pour
aider la dtermination des risques de complications peret/ou postopratoires. En ce qui
concerne les valvulopathies, les formes svres
figurent comme facteurs de risque majeur. De
plus, linsuffisance cardiaque compensatrice,

Prcautions prendre
Aucun traitement, chirurgical ou non, ne sera envisag chez le patient symptomatique sans consultation pralable auprs de son mdecin traitant.
Face toute suspicion de valvulopathie non rhumatismale, le patient sera adress pour valuation
mdicale et traitement. Ce nest quaprs confirmation dun bon contrle mdical par le praticien
traitant, et avec certaines prcautions, que les soins
pourront tre envisags.

Consultation et information mdicales
insuffisance cardiaque) suggrant que le patient
prsente une valvulopathie non rhumatismale;
symptomatique.
en cas dincertitudes sur ltat de sant du patient
ou chez le patient diagnostiqu pour connatre prcisment son tat de sant, le degr de
contrle et la nature du traitement suivi (prescriptions et posologies);
traitement(s);
lorsque dautres pathologies (conscutives
ou non la valvulopathie non rhumatismale)
sont prsentes et/ou lorsque le patient est
polymdiqu.
Prcautions lgard
consquences (insuffisance cardiaque, angor), le
contrle de lanxit et la rduction du stress doivent constituer une des proccupations prioritaires
du praticien. Ceci ncessite une excellente mise en
confiance du patient non seulement lgard du
praticien, mais aussi du personnel. Le patient sera
encourag sexprimer et le praticien sera lcoute
des questions et des interrogations du patient.
Lapproche recommande consiste en une prise
la veille au coucher et/ou une autre, une heure
135
de lanesthsie
cardiovasculaires associes. En rgle gnrale, lusage
des vasoconstricteurs nest pas contre-indique
(cf. chapitre 2), si le dosage dadrnaline est limit
0,04 mg dadrnaline, ce qui correspond 2 carpules 1/100000 ou 4 carpules 1/200000 et si linjection, lente, est ralise aprs aspiration. Lusage
des vasoconstricteurs sera exclu chez les patients non
contrls ou sujets des troubles du rythme.
des anesthsiques volatils.
Chez le patient sous AVK, lanesthsie locorgionale est contre-indique.
Les prcautions prendre sont fonction dune
part, des mdications administres au patient
(diurtiques et agents anti-arythmiques en cas de
stnose aortique; diurtiques, digitaliques et anticoagulants en cas de stnose mitrale); diurtiques
et vasodilatateurs en cas de rgurgitation aortique
ou mitrale et dautre part, des complications associes. Par exemple, en cas dinsuffisance cardiaque, des digitaliques, des diurtiques et des agents
anti-arythmiques sont prescrits.
Les prcautions prendre (en termes de contreindications, effets secondaires, toxicit, etc.) face
ces mdications sont celles prsentes dans le cadre
de linsuffisance cardiaque (cf. chapitre 5). Il en
136
est de mme en ce qui concerne les autres manifestations (angor, troubles du rythme) dont les
prcautions prendre sont prsentes dans les chapitres correspondants. Les prcautions prendre
vis--vis des anticoagulants sont prsentes dans le
cadre des prcautions prendre vis--vis des troubles de lhmostase et de la coagulation.
En cas de correction chirurgicale et en particulier
de remplacement valvulaire, les valves dites mcaniques, qui ont une dure de vie de 7 10 ans,
ncessitent un traitement anticoagulant demeure
pour rduire le risque de thrombose exposant le
patient un saignement au cours dactes invasifs.
Les patients porteurs de valves biologiques sont
placs sous anticoagulants, pendant les 3 mois
qui suivent la mise en place de la valve puis, ils
sont mis sous aspirine, sauf en cas de facteurs de
risque associs (troubles du rythme, dysfonction
ventriculaire gauche, antcdents de thromboembolisme) qui ncessitent de poursuivre le traitement anticoagulant. Les patients porteurs dune
valve mitrale ou tricuspidienne ncessitent, le plus
souvent, un niveau danticoagulation plus lev.
En fait, le degr danticoagulation varie avec le
type de prothse. Pour les valves mcaniques en
position aortique, lobjectif est datteindre un
INR de 2,5 (cf. chapitre 25). En position mitrale,
lINR peut tre suprieur 3,5. La prvention de
thromboses, chez les patients polycythmiques,
se fait aussi par administration danticoagulants et
danti-agrgants. Les modalits suivre concernant la ralisation dactes chirurgicaux, chez
le patient sous anticoagulants (dans le cas de la
rgurgitation mitrale ou chez le patient prsentant
un risque thromboembolytique qui reprsente
une complication de la chirurgie de remplacement
valvulaire, par exemple) et/ou agents antiplaquettaires, sont exposs dans le chapitre traitant des
troubles de lhmostase et de la coagulation. En
effet, ces mdications, interfrant sur lhmostase

et la coagulation, peuvent tre lorigine de complications peret postopratoires quil est ncessaire de prendre en considration.
LINR doit tre valu avant tout traitement
chirurgical. En rgle gnrale, si lINR est gal ou
infrieur 3, la plupart des soins buccodentaires,
y compris la chirurgie buccale mineure, peuvent
tre raliss sans risque sous rserve de prendre
des mesures locales dhmostase (compression,
mise en place dagents hmostatiques, administration dacide tranxamique).
Les recommandations qui sont suivre concernant
la ralisation dactes chirurgicaux chez le patient
sous anticoagulants (dans le cas de la rgurgitation
mitrale, ou chez le patient prsentant un risque
thromboembolytique, qui reprsente une complication de la chirurgie de remplacement valvulaire,
par exemple) et qui sont aussi exposes dans le

Laspirine et ses drivs, qui sont des inhibiteurs
de lagrgation plaquettaire souvent utiliss pour
prvenir la formation de thrombose, prsentent
des effets qui persistent de 4 7 jours aprs arrt
de ladministration. Cependant, ces agents sont,
dans ce contexte de prescription, administrs des
doses (100 325 mg) qui, en gnral, naltrent
pas significativement le temps de saignement la
diffrence des dosages utiliss titre dantalgique
(prescription suprieure 400 mg) prdisposant
les patients un saignement postopratoire. Dans
cette dernire situation, le traitement doit tre
interrompu 5 10 jours avant lacte invasif. Chez
les patients sous aspirine ou autre anti-agrgant
plaquettaire utiliss ce titre-l, les recommandations, qui sont aussi exposes dans le chapitre 25,
sont les suivantes :
comprises entre 75 et 325 mg :
invasif),
laiguille < 27 gauges [0,4 mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est dconseille,
48 heures,
137
patients sous autre anti-agrgant plaquettaire (clopidogrel, ticlopidine...) : poursuite du traitement

Prcautions lgard du risque
infectieux
En raison du risque dendocardite infectieuse,
auquel sont exposs les patients prsentant une
valvulopathie, une prophylaxie anti-infectieuse
sera administre au patient quand les actes seront
lorigine dune bactrimie. Les modalits de
cette prvention (choix de lagent anti-infectieux,
posologie, etc.) sont prsentes dans le cadre de
lendocardite infectieuse (cf. chapitre 12). Cette
prophylaxie sera accompagne de bains de bouche
et optimise par une bonne hygine.
Chez les patients qui sont sous traitement antiinfectieux de longue dure, le choix de la prescription prophylactique devra se porter sur un
antibiotique autre que celui qui fait lobjet ou qui
a fait lobjet de la prescription de longue dure.
Les patients, qui ont subi une correction chirurgicale, sont aussi exposs durant la phase de cicatrisation. Labsence de mise en place de prothse
cardiaque semble rduire ce risque. Les prcautions prendre et les modalits suivre, chez ces
patients ayant fait lobjet dune correction chirurgicale, sont prsentes dans le chapitre 13.
de la prescription
La prise en charge de la douleur fera appel, en premire intention, au paractamol avec un dosage
anticoagulants des AVK. Si la douleur est plus consquente, les drivs opiacs (niveau 2) seront utiliss.
138

En ce qui concerne les prescriptions anti-infectieuses,
le mtronidazole et le miconazole sont contreindiqus chez le patient sous AVK. Bien quil ait
t rapport des cas daugmentation de la valeur
de lINR par lamoxicilline et la clindamycine, ces
deux antibiotiques, notamment dans le cadre de la
prvention de lendocardite, ne sont pas contreindiqus. En cas dallergie la pnicilline, le choix
portera prfrentiellement sur la pristinamycine.
Les ttracyclines peuvent aussi diminuer la production de vitamine K, interfrer avec la formation de prothrombine et potentialiser les effets des
anticoagulants. En fait, toute prescription ncessite pralablement de rechercher une interaction
ventuelle avec les AVK.
Autres agents
Tous les agents susceptibles de dprimer la ventilation sont aussi carter de la prescription tout
Prcautions lgard
associes (insuffisance cardiaque, angor, susceptibilit lendocardite) ncessite de prendre, en plus,
les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications ainsi que vis--vis des
prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements.
de soins urgents
dtre traite par des soins, potentiellement lorigine dune bactrimie, une consultation mdicale ne peut tre obtenue et quil existe un doute
quant la prsence dune valvulopathie, le patient
sera considr comme ayant une cardiopathie lexposant une endocardite. Une prophylaxie sera
alors ralise.
Encadr 9-6

une valvulopathie non
rhumatismale
Chez le patient sous contrle
sans complications associes
Tous les types de traitement peuvent tre raliss en prvenant tout risque dendocardite
infectieuse et de saignements en cas de soins
invasifs. En cas de complications associes
(angor, insuffisance cardiaque), la faisabilit
des soins sera fonction de la nature spcifique
de chacune des complications. Les prcautions
propres chacune delles seront prendre.
Chez le patient non contrl sur un plan
mdical (suivi, traitement)
Les soins lectifs seront viter. En cas de soins
urgents et dans lincertitude concernant le
patient (pathologie prcise, traitement suivi)
une antibioprophylaxie sera prconise.

La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une valvulopathie non rhumatismale est rsume dans
lencadr 9-6.
Bibliographie
American Heart Association. Prevention of infective endocarditis : guidelines. J Am Dent Ass 2007; 138 :
73960.
Bashore TM, Granger CB. Valvular heart disease. In :
Tierney LM, McFee SJ, Papadakis MA. Current
Braunwald E. Valvulopathies. In : Kasper DL et al. Harrison principes de mdecine interne. 16e d. 2006 : 1390403.
Godeau P et al. Trait de mdecine. 4e d. MdecineSciences Flammarion. 2004, 174654.
Jowet NI, Cabot LB. Patients with cardiac disease : considerations for the dental practitioner. Br Dent J 2000;
189 : 297302.
Karchner AW. Endocardite infectieuse. In : Kasper DL et
al. Harrison principes de mdecine interne. 16e d.
2006, 73140.

Mosby; 2008, 1834.
confrence de consensus de mars 1992. Recom
mandations (Texte long). Med Mal Inf 2002; 32 :
54252.
confrence de consensus de mars 1992. Argumentaire.
Med Mal Inf 2002; 32 : 55386.
32 : 54252.
139
Sykes RB et Farrington E. Prophylaxis for bacterial

endocarditis prior to dental procedures in children.
JPediatr Health Care 2007; 21 : 2568.
heart failure : dental management considerations.
Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis. J Am
Dent Assoc 2008; 139 : S3S24.
Wynn RL. Cardiovascular drugs and dental considerations.
Cal Dent J 2000; 7 : 51926.
Yepes JF. Cardiac valvular disease. In : Hupp JR, Williams
TP, Firriolo FJ. Eds. Dental clinic advisor. Mosby;
2006 : 446.
Chapitre 10
Souffles cardiaques
Les souffles cardiaques, qui sont des bruits sadditionnant la squence des deux bruits normaux mis par le cur, peuvent tmoigner de la
prsence dune affection cardiaque, susceptible
de constituer un facteur de risque dendocardite
infectieuse suite geste buccodentaire. Cest
pourquoi en pratique quotidienne, il est ncessaire dune part, didentifier les patients prsentant un souffle cardiaque pouvant les exposer
une endocardite et dautre part, de minimiser
ce risque.
selon leur intensit, pour laquelle il est dfini

diffrents grades :
grade 1 : souffle peine perceptible,
grade 2 : souffle dintensit intermdiaire,
grade 3 : souffle bruyant sans frmissement,
grade 4 : souffle bruyant avec frmissement,
grade 5 : souffle trs bruyant mais audible
avec stthoscope,
grade 6 : souffle audible sans stthoscope.
Gnralits
Les souffles, dont les principales causes sont prsentes dans le tableau 10-1, peuvent tre entendus en labsence danomalie cardiaque, ils sont
dits fonctionnels (ou innocents, physiologiques,
inorganiques ou bnins) et ils naugmentent pas
la prdisposition du patient lendocardite infectieuse. Les souffles sont organiques (ou pathologiques), lorsquils rsultent dune anomalie
cardiaque. Dans ce cas, ils augmentent la susceptibilit du patient lendocardite infectieuse.
Les souffles fonctionnels sont communs chez lenfant (en raison de laccroissement du flux sanguin),
durant la grossesse (en raison de laugmentation
Les souffles, qui sont des sons anormaux mis

par le cur, sont le plus souvent entendus
lauscultation au stthoscope. Ils rsultent de
vibrations causes par des turbulences du flux
sanguin au niveau des ventricules, des oreillettes
et des valves cardiaques. Ils peuvent aussi rsulter dune augmentation du flux sanguin ou dun
changement du calibre des vaisseaux. La plupart
du temps, ils sont dus une augmentation du
flux sanguin, un changement de viscosit du
sang (anmie) ou la prsence dune valve anormale rsultant de lsions cardiaques congnitales
ou acquises.
Classification
Les souffles cardiaques sont qualifis et classifis :
en fonction de leur apparition, au cours du cycle
cardiaque, en souffle systolique, diastolique ou
continu;
en fonction de la localisation o ils sont le plus
souvent perceptibles;
selon quils sont localiss ou irradiants;
tiologie
Tableau 10-1 Principales causes de souffles cardiaques

Causes
Origines
lvation de la vlocit
Grossesse
Enfance
Anmie
Altration de la viscosit
Polycythmie
Changement dans le calibre des vaisseaux Coarctation de laorte

Changement dans le calibre des
ventricules et/ou des oreillettes
Altration du septum
Changement dans le calibre des valves
Stnose mitrale
Valve prothtique
142
du volume sanguin), en prsence danmie ou

dpisodes fbriles. Ces souffles disparaissent aprs
la pubert, laccouchement ou aprs correction de
lanmie ou des pisodes de fbrilit.
Les souffles organiques ont pour origine un ou plusieurs pisodes de fivre rhumatode (cf. chapitre 8),
une affection valvulaire non rhumatismale (cf. chapitre
9), une malformation cardiaque congnitale (cf.chapitre 11), un antcdent ou une endocardite infectieuse (cf. chapitre 12), une affection auto-immune
(lupus rythmateux, spondylarthrite ankylosante)
ou une cardiomyopathie hypertrophique (cf. cha
pitre 14). Ces souffles sont persistants dans le temps.
Souffles fonctionnels
Il sagit de souffles temporaires, le plus frquemment perus durant la systole. Chez lenfant, ils
rsultent probablement dune amplification lie
la combinaison de laugmentation du flux sanguin
et dun thorax dont lpaisseur est encore limite.
Chez la femme enceinte, la prsence dun souffle
rsulte dune augmentation du dbit sanguin. Ils
disparaissent trs vite aprs laccouchement.
Souffles organiques
Il sagit de souffles permanents, le plus souvent
perus pendant la diastole. Les souffles diastoliques sont toujours organiques. Ils sont dorigine
rgurgitative et/ou stnotique. Les valves du
cur gauche sont le plus souvent en cause.
Les souffles djection systolique sont gnrs soit
par des anomalies au sein des structures aortiques
ou pulmonaires, soit par une augmentation du flux
au sein de celles-ci. La rgurgitation mitrale, due
au prolapsus de la valve mitrale, peut tre associe
un souffle systolique tardif qui est souvent prcd par un click systolique.
Les souffles diastoliques sont entendus en cas de
rgurgitation aortique ou pulmonaire. La rgurgitation aortique peut tre due une fuite valvulaire
ou tre secondaire une dilatation de lanneau valvulaire (aprs dissection aortique, par exemple). La
rgurgitation pulmonaire peut tre valvulaire ou
secondaire une dilatation de lanneau valvulaire.
Encadr 10-1
Diffrents types de souffles

cardiaques
Les souffles fonctionnels (innocents, physiologiques, inorganiques, bnins) sont :
temporaires;
sans signification clinique;
frquents chez lenfant, durant la grossesse, en prsence dune anmie ou dun
pisode fbrile.
Les souffles organiques (pathologiques,
anormaux) :
sont persistants;
rsultent dune anomalie cardiaque;
ont pour origine la fivre rhumatode, une
affection valvulaire, une malformation cardiaque congnitale, une endocardite infectieuse, une affection auto-immune ou une
cardiomyopathie hypertrophique.
Un roulement diastolique est entendu en cas de

rtrcissement de la valve mitrale ou tricuspide.
Des souffles continus peuvent tre causs par
des fistules artrioveineuses ou par la persistance
dun canal artriel. Certaines valves prothtiques
mtalliques sont lorigine de lmission de bruits
importants douverture et de fermeture qui peuvent tre audibles sans stthoscope. linverse,
certaines valves telles que les valves porcines peuvent tre totalement inaudibles. Dans la mesure
o il existe un gradient persistant travers nimporte quelle valve prothtique, un souffle systolique travers les valves prothtiques aortiques peut
tre entendu.
Les diffrents types de souffles et leurs diffrentes caractristiques sont prsents respectivement
dans les encadrs 10-1 et 10-2.
Diagnostic
Les souffles sont valus selon lhmodynamique, ltiologie de la lsion et sa svrit, la
coexistence danomalies et de lsions secondaires
ainsi que la taille et la fonction de la chambre
cardiaque.

Encadr 10-2
Caractristiques des diffrents

souffles cardiaques
Souffles systoliques : ils dbutent pendant
ou aprs le premier bruit (S1) et se terminent
pendant ou avant le second bruit (S2).
Souffles diastoliques : ils dbutent pendant
ou aprs le deuxime bruit (S2) et se terminent avant le prochain S1.
Souffles continus : ils dbutent pendant la
systole et se poursuivent sans interruption,
pendant S2 durant toute ou partie de la
diastole.
Souffles fonctionnels : certains souffles systoliques peuvent tre fonctionnels, alors que les
souffles diastoliques sont toujours organiques
(anormaux).
Encadr 10-3
des souffles cardiaques
En premier lieu : auscultation au stthoscope.
Dans un deuxime temps, si ncessaire :
chocardiographie transthoracique et tra
nssophagienne;
ECG;
radiographie pulmonaire;
angiographie coronaire;
rsonance magntique.
Les souffles sont dtects (encadr 10-3) par

auscultation au stthoscope qui reste la technique
de screening des maladies cardiaques la plus utilise. Limpression du praticien ou son diagnostic
sera confirm par une chocardiographie transthoracique standard. ce jour, lchocardiographie bidimensionnelle, qui reprsente lexamen le
plus pratiqu, est particulirement adapte pour
ltude de lanatomie du cur, des valves et de
la motion ventriculaire. Si aprs chocardiographie transthoracique, le diagnostic reste incertain,
une chographie transsophagienne est ralise.
Le Doppler prsente de lintrt pour valuer la
valve aortique quand il y a suspicion de stnose
et dans lvaluation des affections cardiaques
Chapitre 10. Souffles cardiaques
143
congnitales. LECG et la radiographie pulmonaire apportent des informations utiles ngatives

(absence dhypertrophie ventriculaire, danomalie
auriculaire, dischmie). En fait, llectrocardiogramme, lchocardiographie, les radiographies
et les analyses de sang permettent de dterminer
lorigine fonctionnelle ou organique du souffle
mis en vidence par lauscultation cardiaque. La
cathrisation cardiaque peut apporter des informations concernant la svrit dun shunt intracardiaque, dune obstruction valvulaire ou dune
rgurgitation. Cependant, de telles investigations
ne sont pas ncessaires en prsence dun souffle
asymptomatique systolique de grades 1 ou 2. Il
faut noter que langiographie coronaire et la rsonance magntique peuvent aider lvaluation de
la fonction ventriculaire gauche, quand lchocardiographie ne permet pas de conclusion.
Les souffles sont le mieux entendus prs de leur
site dorigine ou dans la direction de la turbulence
du flux sanguin. Par exemple, le souffle dune
stnose aortique est mieux peru au niveau de la
valve aortique qui se situe approximativement au
niveau du troisime espace intercostal gauche ou
dans la zone de flux immdiate telle que le second
espace intercostal droit ou les carotides.
Les quatre zones dauscultation sont :
la zone aortique au niveau du second espace
intercostal droit;
la zone pulmonaire au niveau du second espace
intercostal gauche;
la zone tricuspide au niveau du bas sternum
droit;
la zone mitrale entre le cinquime espace intercostal et la moiti de la ligne claviculaire.
Les souffles diastoliques sont classifis en souffles
prcoces (dus une rgurgitation aortique ou
moins souvent une rgurgitation pulmonaire),
moyens (dus une stnose tricuspidienne ou un
large flux travers les valves auriculoventriculaires)
ou tardifs dits aussi prsystoliques (dus une stnose
mitrale mais aussi une dficience du septum ventriculaire). Les souffles systoliques peuvent rsulter
dune rgurgitation mitrale ou tricuspidienne ou
dune dficience du septum ventriculaire.
Lanomalie, la plus frquemment retrouve
lauscultation cardiaque, est le souffle systolique
144
qui se manifeste chez lenfant dans 80 plus de

90% des cas et chez 15 45 % des adultes. Ces
souffles peuvent tre fonctionnels ou pathologiques. En fait, on peut considrer que tous les
patients prsentant un souffle systolique avec dyspne, douleur la poitrine et dmes des extrmits infrieures doivent tre suspects davoir
un souffle pathologique. Comme prciss prcdemment, les souffles diastoliques sont toujours
organiques et les souffles permanents (continus)
indiquent toujours une pathologie sous-jacente
ncessitant une investigation.
Traitement
Lapproche thrapeutique (encadr 10-4) dpend
de diffrents paramtres comprenant entre autres
les caractristiques du souffle (type et intensit) et
la prsence ou labsence de symptmes cardiaques
(douleur la poitrine ou inconfort, dyspne, palpitations et syncope).
Les souffles fonctionnels ne ncessitent pas de
traitement.
En revanche, en prsence de souffles organiques, une prise en charge et un suivi mdical simposent. Ils sont fonction de lorigine
et de la nature des symptmes. Le traitement
consiste, en gnral, en une restriction de lactivit physique et en la prescription de mdications (digitaliques, vasodilatateurs, etc.). En
prsence dinsuffisance cardiaque ou dembolie,
une correction chirurgicale (commissurotomie,
mise en place de valves prothtiques, etc.) sera
envisage.
Encadr 10-4
Traitements des souffles

cardiaques
Souffles fonctionnels : pas de traitement.
Souffles organiques : le traitement est fonction de lorigine, de la nature et des symptmes, il repose sur :
la restriction de lactivit physique;
des prescriptions mdicamenteuses;
la correction chirurgicale.
Il ny a pas de manifestations buccales spcifiques aux souffles cardiaques. Les manifestations
(encadr 10-5) sont associes aux causes et/ou
aux traitements.
Encadr 10-5
des souffles cardiaques
Il ny a pas de manifestations buccales directement associes aux souffles cardiaques. Seules
peuvent tre prsentes des manifestations
rsultant des causes et/ou des traitements. Par
exemple, cyanose des muqueuses traduisant
une hypoxie en prsence dune atteinte valvulaire ou xrostomie secondaire aux diurtiques
(manifestation dorigine mdicamenteuse).
Problmes potentiels
Le patient prsentant un souffle organique (encadr 10-6) peut :
tre expos un risque dendocardite infectieuse via la bactrimie transitoire produite au
cours de certains soins;
Encadr 10-6

par les souffles cardiaques
Le patient prsentant un souffle cardiaque
organique peut tre :
susceptible lendocardite infectieuse
ncessitant alors une antibioprophylaxie pour
raliser les actes autoriss;
sous anticoagulants ncessitant alors des
prcautions lors dactes invasifs et lors des
prescriptions;
intolrant au stress;
sujet lorthopne.
Il ny a pas de problme potentiel pos par le
patient prsentant un souffle fonctionnel.

tre expos des accidents thromboembolytiques ncessitant la prescription danticoagulants
pouvant tre lorigine de saignement lors dactes invasifs ou tre susceptibles dtre potentialiss par certaines prescriptions antibiotiques
(mtronidazole, rythromycine, pnicilline, ttra
cyclines), antifongiques (ktoconazole, fluconazole), ou antalgiques (paractamol, AINS,
aspirine);
faire lobjet dinteractions non seulement avec
les anticoagulants mais aussi avec les digitaliques pouvant tre utiliss dans le traitement
des fibrillations auriculaires et linsuffisance
cardiaque;
tre intolrant vis--vis du stress gnr par les
soins dentaires qui peut prcipiter des complications cardiovasculaires;
faire aussi lobjet dorthopne ncessitant une
position assise durant les soins.
Par contre, il ny a pas de problmes potentiels
poss en pratique quotidienne par le patient qui
prsente un souffle fonctionnel.
Objectif
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont essentiellement pour objectif de prvenir lapparition dune endocardite infectieuse
lie aux soins chez le patient prsentant un souffle
organique lexposant ce risque. Il est donc indispensable didentifier et dvaluer les patients prsentant un souffle organique et den connatre la
cause afin de minimiser le risque dendocardite.
Modalits
repose sur un interrogatoire destin confirmer ou
prciser le type de souffle, son origine (insuffisance
cardiaque, affection cardiaque congnitale, dsordres du tissu conjonctif, lupus rythmateux), les
manifestations associes (troubles du rythme, dyspne, syncope, angine de poitrine), la svrit et
145
les complications ventuelles. Lenqute mdicale,

dterminante en ce qui concerne les signes et les
symptmes pouvant tre associs, lest aussi en ce
qui concerne les mdicaments pris par le patient
(nature, posologie, dure, effets secondaires et
interactions potentielles).
Chez le patient non diagnostiqu ou dont les
propos sont vagues, particulirement en ce qui
concerne lexistence passe ou prsente dun souffle, toute suspicion entranera une consultation
mdicale pour diagnostic afin de dfinir, si souffle
il y a, sa nature (fonctionnel ou organique), son
origine et pour mettre en place un traitement, si
ncessaire. En effet, le chirurgien-dentiste ntant
pas form la dtection des signes et des symptmes, il sera demand une information mdicale en
cas dincertitude ou de suspicion. Seul le praticien
traitant gnraliste ou spcialiste qui sera sollicit
pourra apporter un clairage permettant de savoir,
si souffle il y a, sil est innocent ou pathologique.
Ainsi, Lidentification et lvaluation des patients
prsentant ou susceptibles de prsenter un souffle
cardiaque, en pratique quotidienne (encadr10-7),
un questionnaire mdical prcis qui doit permettre de connatre la nature du souffle;
ventuelle de mdicaments et les informations
prises auprs du praticien traitant, si un diagnostic a t tabli et un traitement mis en place.
Encadr 10-7
en pratique quotidienne du patient
prsentant un souffle cardiaque
reposent sur :
traitant (qui suit le patient ou qui le patient
a t adress);
146
prsentant un souffle fonctionnel appartiennent

la classe I/II. Les patients prsentant un souffle
organique appartiennent la classe III/IV, selon
la nature de la pathologie associe. Il faut rappeler que les patients classs ASA I sont des sujets
sans affection systmique, chez qui aucune prcaution particulire ne simpose durant les soins.
Les patients classs ASA II sont considrs comme
avec des facteurs de risque associs, et mdicalement stables. Il sagit de patients chez qui les soins
ncessitent une rduction du stress ainsi que la
prise de prcautions mineures au cours des soins.
mdicale. Les patients classs ASA IV sont considrs comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente un
risque vital. Une consultation mdicale simpose et
le traitement, qui ncessite des prcautions strictes,
doit tre ralis en milieu hospitalier.

quotidienne
Deux catgories (encadr 10-8) de patients peuvent tre rencontres en pratique quotidienne.

des problmes et
prcautions prendre
La prvention des problmes est prsente dans
lencadr 10-9.
Si un antcdent de souffle est prsent et que le statut mdical du patient nest pas connu, il est ncessaire dobtenir une consultation mdicale pour en
dterminer la prsence et le type. Si le souffle est
pathologique, une prophylaxie sera prescrite selon
Encadr 10-8

quotidienne
Patient prsentant un souffle fonctionnel.
Patient prsentant un souffle organique.
Encadr 10-9

quotidienne par les souffles
cardiaques
La prvention ncessite didentifier les
patients:
susceptibles de dvelopper une endocardite infectieuse et si tel est le cas de prescrire une antibioprophylaxie;
sous anticoagulants/agents antiplaquet
taires;
prsentant une complication associe
(insuffisance cardiaque, angor, troubles du
rythme).
mdicale pour :
associs (trouble du rythme, angor, insuffisance cardiaque);
prciser le(s) traitement(s) en cours et
ventuellement le(s) modifier;
de la nature des soins envisags;
discuter ventuellement du bien-fond
dune antibioprophylaxie;
En cas de soins urgents si le statut mdical du
patient nest pas ou mal connu et quaucune
consultation mdicale ne soit possible, le
souffle sera considr comme pathologique
et une antibioprophylaxie sera prconise en
cas dactes sujets une bactrimie.
les modalits dfinies par la confrence de consensus sur la prvention des endocardites (cf. chapitre 12) en cas de soins potentiellement lorigine
dune bactrimie. Si une consultation mdicale
nest pas possible et que les soins sont indispensables (soins urgents), le souffle sera considr

comme pathologique et, l encore, une prophylaxie anti-infectieuse sera prconise.
En 2002, lAssociation amricaine de cardiologie et
le Collge amricain de cardiologie ont publi des
recommandations pour lvaluation cardiovasculaire propratoire des patients devant faire lobjet
dune intervention chirurgicale non cardiovasculaire. Ces recommandations (cf. encadr 3-11,
p. 50) peuvent tre utiles au chirurgien-dentiste
pour lvaluation du risque dans le cadre des soins
buccodentaires et aider le praticien dterminer
les risques de complications peret/ou postopratoires. En ce qui concerne les souffles, ceux-ci
ne figurent pas comme facteurs de risque en tant
que tels. Cependant, les valvulopathies svres qui
constituent une des causes de souffle organique,
constitue un risque majeur. De plus, linsuffisance
cardiaque compensatrice, qui est une consquence
frquente dune lsion valvulaire, constitue un risque intermdiaire.
Prcautions prendre
Les prcautions prendre en pratique quotidienne
intressent les patients prsentant un souffle organique dont lorigine est cause potentielle dendocardite infectieuse. Si le souffle est fonctionnel,
aucune prcaution particulire ne simpose.
Face toute suspicion de souffle organique, le
traitement. Ce nest quaprs confirmation dun
bon contrle mdical par le praticien traitant, et
avec certaines prcautions, que les soins lectifs
peuvent tre envisags.
dyspne, dme des extrmits infrieures, douleur la poitrine, insuffisance cardiaque) suggrant
que le patient prsente un souffle organique;
symptomatique.
147
traitement suivi (prescriptions et posologies

mdicamenteuses);
en cas de traitement, pour dfinir, selon la
nature des soins envisags, les ventuelles modifications concernant le(s) traitement(s);
Prcautions lgard
Compte tenu des altrations cardiaques associes
aux souffles organiques et de leurs consquences, le
contrle de lanxit et la rduction du stress doivent constituer une des proccupations prioritaires
du praticien. Ceci ncessite une excellente mise en
confiance du patient non seulement lgard du
praticien mais aussi du personnel. Le patient sera
des questions et des interrogations de celui-ci.
la veille au coucher et/ou une autre, une heure
de lanesthsie
148
lusage des vasoconstricteurs nest pas contre-indique (cf. chapitre 2), si le dosage dadrnaline est
limit 0,04mg dadrnaline, ce qui correspond
2 carpules 1/100000 ou 4 carpules 1/200000
et si linjection, lente, est ralise aprs aspiration.
Lusage des vasoconstricteurs sera exclu chez les
patients non contrls ou sujets des troubles du
rythme.
Toute chirurgie lective sous anesthsie gnrale est
viter en raison des effets cardiodpresseurs des
anesthsiques volatils. Chez le patient sous AVK,
lanesthsie locorgionale est contre-indique.
Les prcautions prendre sont fonction des mdications administres au patient diurtiques, agents
anti-arythmiques, anticoagulants qui sont ellesmmes fonction de la pathologie sous-jacente.
Les prcautions prendre (en termes de contreindications, deffets secondaires de toxicit, etc.)
face ces mdications sont celles prsentes dans le
cadre des diffrentes pathologies associes : insuffisance cardiaque (cf. chapitre 5), angor (cf. chapitre 3), troubles du rythme (cf. chapitre 6), etc. Les
prcautions prendre vis--vis des anticoagulants et
des agents antiplaquettaires sont prsentes ci-aprs
et de faon plus gnrale dans le chapitre 25.
Ces prcautions, qui concernent les patients
ncessitant un acte invasif et qui sont sous anticoagulants pour prvenir un accident thromboembolytique, sont exposes dans le chapitre 25
traitant des troubles de lhmostase et de la coagulation. En fait, les recommandations suivantes
sont respecter :

tre faite;
L encore, si des modifications de traitement doivent tre envisages, elles relvent du mdecin traitant (gnraliste ou spcialiste) du patient.
infectieux
En raison du risque dendocardite infectieuse
auquel sont exposs les patients prsentant un
souffle organique, une prophylaxie anti-infectieuse
sera administre au patient quand les actes seront
potentiellement lorigine dune bactrimie. Les
modalits de cette prvention (choix de lagent
anti-infectieux, posologie, etc.) sont prsentes
dans le cadre de lendocardite infectieuse (cf. chapitre 12). Cette prophylaxie sera accompagne
de bains de bouche et optimise par une bonne
hygine buccodentaire.

Chez les patients qui sont sous traitement antiinfectieux de longue dure, le choix de la prescription prophylactique devra se porter sur un
antibiotique autre que celui qui fait lobjet ou qui
a fait lobjet de la prescription de longue dure.
Les patients qui ont subi une correction chirurgicale sont aussi exposs durant la phase de cicatrisation. Labsence de mise en place de prothse
cardiaque semble rduire ce risque. Les prcautions prendre et les modalits suivre sont prsentes dans le chapitre 13.
de la prescription
La prise en charge de la douleur fera appel en premire intention au paractamol avec un dosage
Concernant les prescriptions anti-infectieuses, le
mtronidazole et le miconazole sont contre-indiqus chez le patient sous AVK. Bien quil ait t rapport des cas daugmentation de la valeur de lINR
par lamoxicilline et la clindamycine, ces deux antibiotiques, notamment dans le cadre de la prvention
de lendocardite, ne sont pas contre-indiqus. En
cas dallergie la pnicilline, le choix portera prfrentiellement sur la pristinamycine. Les ttracyclines
peuvent aussi diminuer la production de vitamineK,
interfrer avec la formation de prothrombine et
potentialiser les effets des anticoagulants. En fait,
toute prescription ncessite pralablement de rechercher une interaction ventuelle avec les AVK.
149
Autres agents
Tous les agents susceptibles de dprimer la ventilation sont aussi carter de la prescription, tout
Prcautions lgard
La prsence de pathologies et/ou de complications associes cardiovasculaires (insuffisance
cardiaque, angine de poitrine, palpitations, syncope) ou autres (diabte, asthme, etc.) ncessite
de prendre, en plus, les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications
de soins urgents
Comme pour les soins lectifs, les mmes modalits doivent tre suivies dans le cadre des soins
urgents.
Dans le cadre dune relle urgence ncessitant des
soins indispensables potentiellement lorigine
dune bactrimie, si une consultation mdicale ne
peut tre obtenue et quil existe un doute quant
la prsence dun souffle, le patient (tout particulirement le patient g) sera considr comme
ayant une cardiopathie lexposant une endocardite. Une prophylaxie sera alors ralise selon les
modalits dfinies par la confrence de consensus
sur la prvention de lendocardite infectieuse
(cf. chapitre 12).
Les patients prsentant une dyspne seront placs en position assise ou semi-assise durant les
soins.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant un souffle cardiaque est rsume dans lencadr 10-10.
150
Encadr 10-10
Stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient

prsentant un souffle cardiaque
Souffles fonctionnels
Les patients prsentant un souffle cardiaque
fonctionnel peuvent recevoir tous types de soins
sans aucune restriction.
Souffles organiques
Sous contrle mdical :
sans complication associe mais ayant une
origine exposant le patient un risque dendocardite infectieuse (malformation cardiaque
congnitale, affection valvulaire), une antibioprophylaxie, dans la mesure o les gestes ne sont
pas contre-indiqus, sera prconise;
avec complications associes (insuffisance
cardiaque, angor) la mme dmarche quen
labsence de complications sera suivie mais la faisabilit des soins sera aussi fonction de la nature
spcifique de chacune des complications. Les
Bibliographie
Braunwald E. Auscultation cardiaque : souffles cardiaques.
In : Kasper DL et al. Harrison principes de mdecine
interne. 16e d. 2006 : 130711.
Ching M et al. Cardiac murmurs : echocardiography in the
assessment of patients requiring antibiotic prophylaxis
for dental treatment. Aust Dent J 2005; 50 : S69S73.
Lessard E et al. The patient with heart murmur. Evaluation,
assessment and dental considerations. JADA 2005; 136 :
34756.
prcautions propres chacune delles seront

prendre. Dans tous les cas, une attention particulire sera porte sur les traitements en cours
notamment anticoagulant.
Sans contrle mdical (en termes de traitement et/ou de suivi), les soins lectifs seront
viter.
En cas de soins urgents, si le statut mdical du patient nest pas connu ou incertain et
quaucune consultation mdicale nest possible,
le souffle sera considr comme pathologique
et le patient expos un risque dendocardite.
Une antibioprophylaxie(1) sera prconise en cas
dactes autoriss.
Les modalits concernant lantibioprophylaxie (niveau
de risque, indications, posologie, choix de lagent, gestes
autoriss) sont dtailles dans le chapitre 12.
(1)
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Cardiac

conditions associated with endocarditis. In : LittleJW,
Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the medically compromised patient. 6th ed.
St-Louis : Mosby; 2002, 5263.
heart failure : dental management considerations.
Yepes JF. Cardiac valvular disease. In : Hupp JR,
Mosby; 2006, 446.
Chapitre 11
Cardiopathies congnitales
Les affections cardiaques congnitales, qui reprsentent les pathologies cardiaques (cur et vaisseaux adjacents) les plus frquentes chez lenfant
(1 % des enfants) et qui sont devenues considrablement plus frquentes que le rhumatisme
cardiaque et ses squelles, sont, en labsence de
traitement, cause de plus de 40 % de dcs dans
les 5 ans. En raison du risque dendocardite infectieuse mais aussi de lactivit accrue du myocarde,
de la dtrioration de la fonction cardiaque, des
troubles de la conduction et de linsuffisance cardiaque associs aux cardiopathies congnitales,
le chirurgien-dentiste doit tre particulirement
vigilant dans sa pratique quotidienne vis--vis de
ces cardiopathies qui reprsentent environ 2 % des
cardiopathies chez ladulte. Bien quil existe un
nombre considrable de malformations congnitales (plus de 100), seules les manifestations les
plus frquentes stnose pulmonaire, coarctation
de laorte, malformation du septum auriculaire,
persistance du canal artriel, ttralogie de Fallot,
prolapsus de la valve mitrale et communications
interventriculaires sont prsentes ci-aprs.
Gnralits
tiologie
Les causes des affections cardiaques congnitales (encadr 11-1) sont, dans la plupart des
cas, inconnues. Des antcdents gntiques sont
souvent prsents, tel est le cas, par exemple,
des enfants prsentant une aberration chromosomique (syndromes de Down et de Turner).
Certaines infections chez la femme enceinte
(rubole, cytomgalovirus) sont aussi connues
pour tre une cause de dveloppement cardiaque
anormale. Lhypoxie ftale, lendocardite ftale,
Encadr 11-1
Causes des cardiopathies

congnitales
Antcdents gntiques (syndromes de Down,
de Tuner).
Infections chez la femme enceinte.
Hypoxie ftale.
Endocardite ftale.
Anomalies immunes.
Dficiences vitaminiques.
Radiations.
les anomalies immunitaires et les dficiences vitaminiques, les grossesses multiples et les radiations
ont aussi t suggres comme cause. La prise de
certains mdicaments (thalidomide) pendant la
grossesse peut galement favoriser le dveloppement de malformations cardiaques. quelques
exceptions prs, les patients atteints dune pathologie cardiaque congnitale prsentent des antcdents familiaux.
Classification
Les affections cardiaques congnitales peuvent tre
classifies selon quil sagit dune malformation
valvulaire ou que lanomalie du flux sanguin est
intra- ou extracardiaque. Les cardiopathies congnitales sont aussi classes en affections cyanognes
et non cyanognes (encadr 11-2). Les cardiopathies cyanognes sont lorigine dune cyanose.
Pathognie
La plupart des manifestations cardiaques congnitales ont pour rsultat un shunt sanguin.
152
Encadr 11-2
cyanognes et non cyanognes
Cyanognes
Transpositions.
Ttralogie de Fallot :
dfaut du septum ventriculaire;
stnose pulmonaire;
hypertrophie ventriculaire droite;
dextroposition de laorte.
Atrsie pulmonaire.
Atrsie tricuspidienne.
Syndrome dEisenmenger.
Non cyanognes
Dfauts des septums auriculaire et ventri
culaire.
Persistance du canal artriel.
Prolapsus mitral.
Bicuspidie aortique.
Stnose aortique.
Stnose pulmonaire.
Si le shunt est auriculaire, le ventricule droit travaille davantage : dilatation et hypertrophie ventriculaire droite en rsultent.
Si le shunt se situe au niveau ventriculaire ou au
niveau de lartre pulmonaire, les mmes phnomnes sont observs au niveau ventriculaire
gauche.
Les incidences cliniques dun shunt droitegauche
sont lies une dsaturation en oxygne du sang
artriel. Si la concentration en hmoglobine est
gale ou infrieure 5 g/100 mL, une cyanose
est observe. Lorganisme tente de compenser
cette dficience par une augmentation du nombre des globules rouges (polycythmie) et du flux
sanguin. Un taux dhmatocrite de 50 80 % est
alors observ. Il est associ une augmentation
du volume sanguin total. Le travail cardiaque est
alors accru. En prsence de polycythmie svre,
des phnomnes thrombotiques apparaissent et
sont lorigine dinfarctus des organes vitaux. Les
phnomnes de thromboses sont aussi lorigine
de saignements par dficience en fibrinogne.
Lhypertension pulmonaire peut se dvelopper

chez les patients prsentant des malformations
cardiaques congnitales par augmentation du
flux sanguin et de la rsistance pulmonaire. Cette
hypertension peut tre lorigine dune hypertrophie ventriculaire droite, dun largissement de
lartre pulmonaire et du dveloppement dune
cyanose chez les patients ayant initialement un
shunt gauchedroite.
Elles sont essentiellement fonction de la nature de
la malformation et de la date dapparition de celleci. Dyspne, cyanose, polycythmie, manifestations crbrales (vertiges, syncopes) et fatigue sont
les symptmes les plus souvent associs aux malformations cardiaques congnitales. Les signes et
les symptmes gnraux des affections cardiaques
congnitales sont prsents dans lencadr11-3.
Diagnostic
Auscultation, radiographie pulmonaire, cathtrisme, angiographie, lectrocardiographie,
chocardiographie et analyse des gaz du sang
reprsentent les mthodes dinvestigation les plus
utilises. Lchocardiographie bidimensionnelle
Encadr 11-3
Signes et symptmes gnraux

des cardiopathies congnitales
Signes
Souffles.
Ascites.
Dyspne.
Cyanose.
Symptmes
Polycythmie.
Fatigabilit.
Vertiges, syncope.
Distension des veines cervicales.
Hpatomgalie.

Encadr 11-4
Approches diagnostiques
Auscultation.
Radiographie pulmonaire.
Angiographie.
ECG.
chocardiographie.
Analyse des gaz du sang.
est particulirement adapte pour ltude de lanatomie du cur, des valves et de la motion ventriculaire. Le Doppler prsente de lintrt non
seulement dans lvaluation des affections cardiaques congnitales, mais aussi dans lvaluation de
la valve aortique quand il y a suspicion de stnose.
Ces diffrentes approches sont prsentes dans
lencadr 11-4.
Le diagnostic prcoce est fondamental, car il permet de limiter la morbidit associe aux affections
cardiaques congnitales.
Complications
Les complications des malformations cardiaques
congnitales sont nombreuses et sont, le plus souvent, svres :
la complication majeure est reprsente par lendocardite infectieuse qui est observe dans plus
de 10 % des cas. Cest essentiellement le cas des
patients prsentant une malformation du septum ventriculaire et de la valve aortique;
Chapitre 11. Cardiopathies congnitales
153
les sujets prsentant un canal artriel ou une

coarctation de laorte sont plus exposs
lendartrite;
thromboses et abcs du cerveau sont davantage
observs dans les cas dun shunt droitegauche.
Principales formes
cliniques et traitements
Les principales formes cliniques et les traitements
figurent respectivement dans les encadrs 11-5
et 11-6.
Stnose pulmonaire
La stnose de la valve pulmonaire, qui est souvent
associe dautres lsions cardiaques, augmente
la pression ventriculaire gauche et limite le flux
sanguin pulmonaire. En labsence de shunt associ, la saturation artrielle est normale. La stnose
peut tre si svre quune double chambre ventriculaire droite divise le ventricule. Une stnose
pulmonaire priphrique peut accompagner la
stnose valvulaire, sinscrivant dans une varit de
syndromes comprenant, entre autres, le syndrome
de la rubole congnitale. Le diagnostic est fait
par chocardiographie et Doppler.
Les formes lgres (gradient < 30 mmHg) sont
asymptomatiques. Dyspne dexercice, syncope,
angine et ventuellement insuffisance ventriculaire
droite sont les symptmes les plus frquents des
formes modres et svres (gradient > 50 mm)
En fait, les patients peuvent rester asymptomatiques tant que lhypertrophie compensatrice maintient une fonction normale. Plus long est le souffle
Encadr 11-5
Encadr 11-6
Principales formes cliniques

de cardiopathies congnitales
Traitements des cardiopathies

congnitales
Stnose pulmonaire.
Communications interauriculaire et inter
ventriculaire.
Persistance du canal artriel.
Ttralogie de Fallot.
Prolapsus de la valve mitrale.
Les modalits thrapeutiques sont fonction du

type et de la svrit de la cardiopathie. Il sagit :
de la chirurgie qui amliore la plupart des
dfauts cardiovasculaires;
des traitements mdicamenteux notamment
en prsence dinsuffisance cardiaque, de polycythmie et de complications infectieuses.
154
systolique et plus prcoce est le click djection

systolique, plus le degr de stnose est important.
Les patients prsentant une stnose pulmonaire
lgre ne ncessitent pas de traitement autre
quune prophylaxie contre le risque dendocardite. Les patients avec des gradients suprieurs
50 mmHg doivent subir une intervention : valvuloplastie, commissurotomie, remplacement valvulaire. Une rgurgitation pulmonaire postopratoire
peut tre observe mais elle est, en gnral, lgre
et fonctionnellement insignifiante. Cependant,
une stnose subpulmonaire secondaire peut ncessiter une rsection qui complique alors significativement la procdure.
Coarctation de laorte
Il sagit dun rtrcissement de laorte habituellement localis, chez ladulte, immdiatement en distal
de lorigine de lartre sous-clavire gauche. Seule la
partie infrieure du corps est le sige dune restriction sanguine. Une hypertension est donc retrouve dans la partie suprieure. Les pouls radiaux sont
forts et marqus, alors que les pouls fmoraux sont
faibles voire absents. Des changements se manifestent au niveau des artres collatrales jusqu lanvrisme fatal de laorte. Une bicuspidie aortique est
associe dans plus de 50 % des cas. Chez lenfant,
une insuffisance cardiaque se dveloppe ds les premires semaines de la vie et le dcs sensuit. Elle
est retrouve chez plus de 50 % des patients ayant
une valve aortique bicuspide. Quelques patients
prsentent, en association, un anvrisme du cercle
de Willis susceptible de se rompre. En dehors de
la coarctation associe au syndrome de Turner, les
hommes sont plus affects que les femmes.
La dcouverte initiale fait, le plus souvent, suite
la mise en vidence dune hypertension artrielle.
Insuffisance cardiaque, rupture de laorte ou anvrisme dissquant, endartrite ou endocardite
infectieuse et hmorragies crbrales en reprsentent les complications. Les patients non traits
dcdent avant lge de 50 ans.
Llectrocardiogramme rvle une hypertrophie
ventriculaire gauche. Lchographie Doppler permet den valuer la svrit. Toutes les formes de
coarctation, sauf les formes lgres, ncessitent
une correction : angioplastie ou prfrentiellement
chirurgie qui consiste en une rsection chirurgicale

du segment concern. Occasionnellement, une
prothse vasculaire tubulaire peut tre utilise.
Chez lenfant, lge optimum pour une correction
lective est environ 5 ans. Lapproche chirurgicale
devient plus difficile chez ladulte. Une prophylaxie anti-infectieuse est ncessaire chez le patient
prsentant une coarctation non traite. Aprs traitement, le risque dendartrite et dendocardite
est ngligeable et une prophylaxie anti-infectieuse
nest pas ncessaire au-del de 6 mois, sauf en prsence dune pathologie valvulaire rsiduelle.
Communications interauriculaire
(CIA) et interventriculaire (CIV)
Communication interauriculaire (CIA)
Il sagit de communications anormales entre les
oreillettes, par ouverture ou fenestration du septum,
qui reprsentent la deuxime anomalie congnitale
cardiaque la plus commune. Ces malformations, qui
sont davantage observes chez la femme, constituent les lsions cardiaques congnitales les plus
frquentes chez ladulte. En fonction de leur localisation, on distingue :
les ostium secundum (90 % des CIA) qui rsultent dune dficience ou dune fenestration de
la fosse ovale;
les ostium primum (5 % des CIA) qui sont adjacents aux valves auriculoventriculaires;
les sinus venosus (5 % des CIA) localiss proximit de lentre de la veine cave suprieure.
Dans la plupart de ces dfauts, lquilibration de la
pression entre loreillette gauche et loreillette droite
ainsi que le degr de shunt dpendent, non pas du
gradient de pression, mais plutt de la compliance
relative du ventricule droit et du systme artrielle
pulmonaire. Les dfauts auriculaires peuvent rester
non dtects chez lenfant car la symptomatologie
est minime ou muette et le souffle djection travers la valve pulmonaire peut tre considr comme
fonctionnel. Une survie lge adulte est habituelle,
mais la longvit est rduite en labsence dintervention. La plupart des patients ne prsentent pas
de symptmes. Quelques-uns souffrent de dyspne
ou de palpitations et une insuffisance droite peut se
dvelopper, plus tard, au cours de la vie.

Les patients prsentant un dfaut du septum auriculaire apparaissent gnralement normaux. Le
souffle est d laugmentation du volume circulant dans le tronc pulmonaire dilat.
La plupart de ces dfauts peuvent tre visualiss
directement par chocardiographie bidimensionnelle ou indirectement par chocardiographie de
contraste. Cependant, un cathtrisme peut tre
ncessaire pour dterminer le degr de shunt et
valuer les dfauts associs. Les patients ne prsentant pas de complications et les patients ayant
un rapport de shunt excdant 1,5 peuvent tre
oprs de faon lective, prfrentiellement avant
lge adulte.
Communication interventriculaire (CIV)
Les CIV rsultent dun dfaut du septum interventriculaire. Ces affections, qui reprsentent
lanomalie cardiaque congnitale la plus commune, sont gnralement localises dans la rgion
du septum membraneux. Les consquences hmodynamiques sont fonction de la taille du dfaut et
de la rsistance vasculaire pulmonaire. Le sang se
dplace de gauche droite. Le ventricule gauche
peut tre hypertrophique. Une petite communication pose peu de problme, une communication
modre entrane un shunt gauchedroite avec
une lgre augmentation de la pression artrielle
pulmonaire. Un dfaut plus important peut entraner une galisation des pressions systoliques dans
les deux ventricules. En raison de laugmentation
de la rsistance vasculaire pulmonaire secondaire
laugmentation de la pression et du flux, le shunt
gauchedroite peut diminuer et mme devenir
droitegauche (complexe dEisenmenger). Les
patients prsentant une malformation importante
du septum, sont trs exposs linsuffisance aortique. Les symptmes, qui peuvent tre absents,
sont la fatigue et la dyspne.
Lchocardiographie rvle un hyperdynamisme
du ventricule gauche. Le dfaut nest habituellement pas visualis directement, toutefois, il peut
ltre directement, par chocardiographie aprs
injection.
Les sujets avec de petits dfauts du septum ventriculaire doivent tre suivis. Les dfauts plus importants doivent tre corrigs chirurgicalement sauf
155
en prsence dune rsistance vasculaire pulmonaire

devenue trs leve, entranant des risques opratoires consquents avec des rsultats trs limits.
Persistance du canal artriel
Cette affection est commune chez les prmaturs
et les individus qui sont ns en haute altitude. La
pathophysiologie de cette malformation dpend
de la taille du canal et du degr de la rsistance
vasculaire pulmonaire. Il y a persistance dune
connexion, entre lartre pulmonaire et laorte descendante, qui devrait tre ferme la naissance.
Lauscultation rvle un souffle systolique et
diastolique continu. Aprs la naissance, quand la
rsistance vasculaire pulmonaire diminue et que
le canal ne se ferme pas, un shunt gauchedroite
apparat. Si le dfaut est plus important, le shunt
est plus grand et la pression aortique est transmise
larbre artriel pulmonaire; une hypertension
pulmonaire se dveloppe.
Pratiquement tous les patients, prsentant un
shunt gauchedroite persistant, doivent subir
une intervention chirurgicale. Cette intervention
permet aussi de rduire le risque dendocardite.
Toutefois, une rsistance vasculaire pulmonaire
svre (syndrome dEisenmenger) contre-indique
une intervention. Lorsque lintervention est ralise, elle est habituellement faible risque. Chez
les patients gs, prsentant une calcification du
canal, une ligature, bien quencore indique, est
plus risque. En cas dobstruction, linsertion de
systme de parapluie est efficace.
Ttralogie de Fallot
Elle est caractrise par quatre malformations : un
dfaut important du septum ventriculaire, une stnose pulmonaire, une aorte dextropose et par un
mcanisme de compensation majeure, lhypertrophie ventriculaire droite compensatrice. La symptomatologie associe est fonction de la svrit de
lobstruction pulmonaire. Le patient prsente une
dyspne, une insuffisance cardiaque, une polycythmie, une hypoxmie chronique suite lobstruction du flux sanguin pulmonaire lorigine
dune cyanose centrale. Lanoxie crbrale est
lorigine de syncopes.
156
Prolapsus de la valve mitrale

Le prolapsus de la valve mitrale ou syndrome de
Barlow constitue la cause la plus commune de
souffles cardiaques isols. Cette cardiopathie, qui
est plus frquente chez la femme, reprsente une
des complications du rhumatisme cardiaque. Elle
est aussi observe dans les syndromes de Marfan
et dEhlers-Danlos.
Le plus souvent, le prolapsus est asymptomatique
sauf si une insuffisance valvulaire se manifeste. Les
complications sont reprsentes par des troubles
ischmiques (angor), des troubles du systme
autonome (anxit, sudation, hypotension ortho
statique) et lendocardite.
Les manifestations buccales associes aux affections cardiaques congnitales (encadr 11-7)
sont lies, selon le type daffection, lhypoxmie
et la polycythmie compensatrice. De plus, des
malformations sont observes.
Lhypoxmie est lorigine dune cyanose indiquant un shunt droitegauche qui se manifeste,
entre autres, par une coloration bleute particulirement visible au niveau de la muqueuse buccale,
des lvres et des lobes des oreilles. Les mains du
patient sont bleues et froides au toucher. En prsence dune polycythmie compensatrice, la face
du patient apparat vermeille.
Les malformations sont essentiellement des becs
de livre, des anomalies de croissance et druption de la premire dentition et un retard druption des dents permanentes.
Encadr 11-7
Cyanose lie lhypoxmie et la polycythmie compensatrices.
Malformations buccofaciales : becs de livre,
anomalies de croissance faciale et druption
de la premire dentition, retard druption
des dents permanentes.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels en pratique quotidienne, qui sont lis aux cardiopathies congnitales (encadr 11-8), sont fonction de la nature
de la cardiopathie et du risque plus ou moins
lev dendocardite infectieuse auquel elle expose
le patient. Parmi les pathologies haut risque
(groupe A), reprsentes par les valves prothtiques (mcaniques, homogreffes ou bioprothses),
les antcdents dendocardite et les drivations
chirurgicales (pulmonairesystmique), figurent
aussi les cardiopathies congnitales cyanognes
non opres. Parmi les pathologies risque moins
lev (groupe B) figurent les dysfonctions valvulaires (insuffisance aortique, insuffisance mitrale
et rgurgitation aortique), le prolapsus de la valve
mitrale avec insuffisance mitrale et/ou paississement valvulaire, la bicuspidie aortique, la cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec
souffle lauscultation) mais aussi les cardiopathies congnitales non cyanognes sauf la communication interauriculaire.
De plus, dans les formes associant une cyanose
(shunt droitegauche), la dficience des fonctions plaquettaires et laugmentation de lactivit
fibrinolytique favorisent la tendance au saignement. Cette tendance peut tre aggrave, chez les
patients porteurs de valves prothtiques sils sont
sous traitement anticoagulant et/ou sous antiagrgants plaquettaires.
Encadr 11-8

les cardiopathies congnitales
Risque dendocardite infectieuse.
anticoagulants et/ou anti-agrgants plaquet
taires.
Risque de saignement et dinfection chez le
patient cyanos (shunt droitegauche).
Encadr 11-9
Objectif
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont essentiellement pour objectif de prvenir lapparition dune endocardite infectieuse lie
aux soins chez le patient prsentant une cardiopathie congnitale risque dendocardite.
Modalits
Chez le patient diagnostiqu, lidentification
et lvaluation reposent sur un interrogatoire destin confirmer ou prciser le type
de cardiopathie congnitale, son origine, les
manifestations associes (troubles du rythme,
insuffisance cardiaque), la svrit et les
complications ventuelles. Lenqute mdicale,
dterminante en ce qui concerne les signes et
les symptmes, lest aussi en ce qui concerne les
mdicaments pris par le patient (nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions
potentielles).
Chez le patient non diagnostiqu, toute suspicion entranera une consultation mdicale pour
diagnostic afin de dfinir, si cardiopathie congnitale il y a, sa nature, son origine et pour mettre
en place un traitement si ncessaire. En effet, le
chirurgien-dentiste ntant pas form la dtection des signes et des symptmes, il sera demand
une confirmation mdicale en cas dincertitude ou
de suspicion.
prsentant ou susceptibles de prsenter une cardiopathie congnitale, en pratique quotidienne
(encadr 11-9), reposent essentiellement sur :
un questionnaire mdical prcis qui doit permettre de connatre la nature de la cardiopathie;
la prsence de signes et symptmes (souffles,
dyspne, cyanose, syncope, fatigabilit), la
prise ventuelle de mdicaments et les informations prises auprs du praticien traitant si un
diagnostic a t tabli et un traitement mis en
place.
157
une cardiopathie congnitale
Lidentification et lvaluation du patient prsentant une cardiopathie congnitale reposent sur :
traitant;

prsentant une cardiopathie congnitale appartiennent, selon la nature de la malformation, la
classe II, III ou IV. Les patients prsentant un
prolapsus de la valve mitrale appartiennent la
classe II ou III selon quils prsentent ou non
une insuffisance cardiaque associe. Les patients,
qui souffrent dune malformation du septum
(auriculaire ou ventriculaire) ou qui prsentent
soit une coarctation de laorte, soit une stnose
pulmonaire, appartiennent la classe III/IV.
Les patients prsentant une ttralogie de Fallot
appartiennent la classe IV. Il faut rappeler que
les patients classs ASA II sont considrs comme
ayant une affection systmique lgre modre
avec des facteurs de risque associs et mdicalement stables. Il sagit de patients chez qui les
soins ncessitent une rduction du stress ainsi
que la prise de prcautions mineures au cours des
soins. Les patients classs ASA III sont considrs comme ayant une affection systmique svre
ncessitant la prise de prcautions au cours des
soins, une exposition minimale au stress ainsi
hospitalier.
158
Encadr 11-10
Encadr 11-11

quotidienne

quotidienne par les cardiopathies
congnitales
Patient prsentant une cardiopathie congnitale non corrige.

Patient prsentant une cardiopathie congnitale corrige au cours des 6 derniers mois.
Patient prsentant une cardiopathie congnitale corrige, sans complication plus de 6mois
aprs lintervention.
Patient prsentant une complication aprs
correction dune cardiopathie plus de 6 mois
auparavant.
Quatre catgories de patients (encadr 11-10) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne.

des problmes et
prcautions prendre
ncessite didentifier :
endocardite infectieuse et, si tel est le cas, de
prescrire une prophylaxie anti-infectieuse;
les patients prsentant une complication associe (insuffisance cardiaque, troubles du rythme,
hypertension pulmonaire).
consultation mdicale avant le dbut des actes pour :
faire le bilan au moment des soins, y compris de
lhmostase et de la coagulation;
confirmer la nature du traitement et son suivi;

les patients appartenant au groupe A (risque lev dendocardite), cest--dire les
patients prsentant notamment une cardiopathie cyanogne non opre et les patients
appartenant au groupe B (risque moyen
dendocardite), cest--dire les patients prsentant notamment une cardiopathie non
cyanogne;
les patients sous anticoagulants;
associe.
dterminer la prsence de problmes asso
cis;
confirmer la nature et/ou le suivi des traite
ments;
envisags;
ventuellement discuter dune prophylaxie anti-infectieuse et dune modification
des traitements suivis par le patient.

ventuellement confirmer le bien-fond dune
prophylaxie anti-infectieuse;
modifier ventuellement le(s) traitement(s) en
cours.
Comme soulign prcdemment, les patients prsentant une cardiopathie risque lev (groupeA)
sont trs exposs lendocardite bactrienne secondaire des soins buccodentaires lorigine dune
bactrimie. De plus, parmi ces patients, ceux porteurs de valves prothtiques peuvent tre exposs
un saignement consquent sils sont sous traitement
anticoagulant. Ceux prsentant une cyanose (shunt

droitegauche) peuvent faire lobjet de saignements excessifs et tre exposs linfection. Ainsi,
la prvention des problmes reposera essentiellement sur une prophylaxie anti-infectieuse, dont les
modalits sont prsentes de faon prcise dans le
chapitre 12 concernant la prvention de lendocardite infectieuse, et la prise en considration dun
possible traitement anticoagulant ncessitant aussi
la prise de prcautions (cf. chapitre 25).
Les patients prsentant une cardiopathie risque
moins lev (groupe B) sont modrment exposs
lendocardite bactrienne secondaire des soins
buccodentaires lorigine dune bactrimie. Les
patients prsentant une pathologie ayant fait lobjet dune correction chirurgicale sans dysfonction
rsiduelle ne ncessitent pas de prophylaxie antiinfectieuse. Il en est de mme des patients prsentant un antcdent de fivre rhumatode, sans
vidence de rhumatisme cardiaque et des patients
prsentant un prolapsus de la valve mitrale sans
rgurgitation. Si un antcdent de souffle est prsent et que le statut mdical du patient nest pas
connu, il est ncessaire dobtenir une consultation
mdicale pour en dterminer la prsence et le
type. Si le souffle est pathologique, une prophylaxie sera prescrite, selon les modalits dfinies par
la confrence de consensus (cf. chapitre 12), en
cas de soins lorigine dune bactrimie. Si une
consultation mdicale nest pas possible et que les
soins sont indispensables, le souffle sera considr
comme pathologique et, l encore, une prophylaxie anti-infectieuse sera prconise.
3-11, p. 50) peuvent tre utiles pour le chirurgien-dentiste dans lvaluation du risque, dans le
cadre des soins buccodentaires. Elles peuvent tre
utilises par le praticien pour aider la dtermination des risques de complications peret/ou postopratoires. En ce qui concerne les cardiopathies
congnitales, celles-ci ne figurent pas comme facteurs de risque en tant que tel. Cependant, les valvulopathies svres constituent un risque majeur.
159
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient prsente une cardiopathie
congnitale;
symptomatique.
en cas dincertitude sur ltat de sant du patient,
ou chez le patient diagnostiqu, pour connatre
traitement suivi (prescriptions et posologies);
traitement(s);
consquences, le contrle de lanxit et la rduction du stress doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien. Cela ncessite
une excellente mise en confiance du patient, non
seulement lgard du praticien, mais aussi du
interrogations du patient.
Chez la plupart des patients, lanxit peut tre rduite
par une prmdication sdative. Les benzodiazpines
(triazolam, oxazpam, diazpam), qui ont des effets
limits sur le systme cardiovasculaire, constituent le
meilleur choix dans le cadre dune sdation pharmacologique par voie orale. Lapproche recommande
consiste en une prise la veille au coucher et/ou une
autre, une heure avant le rendez-vous. Comme pour
toute prescription, la dose est fonction de la molcule
choisie, de lge et du poids du patient. Cependant, la
meilleure sdation peropratoire est assure par linhalation de protoxyde dazote. La sdation par voie
intraveineuse, qui nest pas contre-indique, sera ralise en milieu hospitalier tout particulirement dans
les formes svres.
160

lusage des vasoconstricteurs nest pas contre-indique (cf. chapitre 2), si le dosage dadrnaline est
limit 0,04 mg dadrnaline, ce qui correspond
2 carpules 1/100000 ou 4 carpules 1/200000
et si linjection, lente, est ralise aprs aspiration.
Lusage des vasoconstricteurs sera exclu chez les
patients non contrls ou sujets des troubles du
rythme.
Chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires et/
ou sous AVK, lanesthsie locorgionale est dconseille. Si elle est indispensable, linjection ralise
avec une aiguille < 27 gauges (0,4 mm) sera lente.
est viter, en raison des effets cardiodpresseurs
des anesthsiques volatils. Chez le patient sous
anti-agrgants plaquettaires, lintubation nasotrachale est dconseille.
Les prcautions prendre sont fonction des mdications qui sont administres au patient, ellesmmes sont fonctions de la symptomatologie
associe. Par exemple, en cas dinsuffisance cardiaque, des digitaliques, des diurtiques et des agents
anti-arythmiques sont prescrits. Les prcautions
prendre (en termes de contre-indications, deffets
secondaires de toxicit, etc.) face ces mdications sont celles prsentes dans le cadre de linsuffisance cardiaque (cf. chapitre 5). Il en est de
mme pour les autres manifestations dont les prcautions prendre sont prsentes dans les chapitres correspondants.
Les prcautions prendre vis--vis des anti-

coagulants et des anti-agrgants plaquettaires sont
prsentes dans le cadre des prcautions prendre lgard des troubles de lhmostase et de la
coagulation.
Dans tous les cas, si des modifications de traitement
doivent tre envisages, elles relvent du mdecin
traitant (gnraliste ou spcialiste) du patient qui
est lorigine de la prescription et qui a la responsabilit du traitement mdical.
En cas de correction chirurgicale et en particulier
de remplacement valvulaire, les valves dites mcaniques, qui ont une dure de vie de 7 10 ans,
ncessitent un traitement anticoagulant demeure
pour rduire le risque de thrombose exposant le
patient un saignement au cours dactes invasifs.
Les patients porteurs de valves biologiques sont
placs sous anticoagulants, pendant les 3 mois
qui suivent la mise en place de la valve, puis ils
sont mis sous aspirine, sauf en cas de facteurs de
risque associs (troubles du rythme, dysfonction
ventriculaire gauche, antcdents de thromboembolisme) qui ncessitent de poursuivre le traitement anticoagulant. Les patients porteurs dune
valve mitrale ou tricuspidienne ncessitent, le plus
souvent, un niveau danticoagulation plus lev.
En fait, le degr danticoagulation varie avec le
type de prothse. Pour les valves mcaniques en
position aortique, lobjectif est datteindre un
INR (cf. chapitre 25) de 2,5. En position mitrale,
lINR peut tre suprieur 3,5. La prvention
de thromboses, chez les patients polycythmiques, se fait aussi par administration danticoagulants et danti-agrgants. Les modalits suivre
concernant la ralisation dactes chirurgicaux chez
le patient sous anticoagulants (dans le cas de la
rgurgitation mitrale ou chez le patient prsentant
un risque thromboembolytique qui reprsente
une complication de la chirurgie de remplacement
valvulaire, par exemple) et/ou agents antiplaquettaires sont exposs dans le chapitre traitant des
troubles de lhmostase et de la coagulation. En
effet, ces mdications, interfrant sur lhmostase et la coagulation, peuvent tre lorigine

de complications peret postopratoires quil est
ncessaire de prendre en considration.
LINR doit tre valu avant tout traitement
chirurgical. En rgle gnrale, si lINR est gal ou
infrieur 3, la plupart des soins buccodentaires, y
compris la chirurgie buccale mineure peuvent tre
raliss sans risque sous rserve de prendre des
mesures locales dhmostase (compression, mise
en place dagents hmostatiques, administration
dacide tranxamique). Les recommandations
qui sont suivre concernant la ralisation dactes
invasifs chez le patient sous anticoagulants et qui
suivantes :
chirurgicale;
tre faite;
Laspirine et ses drivs, qui sont des inhibiteurs
de lagrgation plaquettaire souvent utiliss pour
161
prvenir la formation de thrombose, prsentent

des effets qui persistent de 4 7 jours aprs arrt
de ladministration. Cependant, ces agents sont
(dans ce contexte de prescription), administrs
des doses (75 325 mg) qui, en gnral, naltrent pas significativement le temps de saignement
la diffrence des dosages daspirine utiliss titre
dantalgique (prescription suprieure 325 mg)
prdisposant les patients un saignement post
opratoire. Dans cette dernire situation, le traitement doit tre interrompu 5 10 jours avant lacte
invasif.
Chez les patients sous aspirine utilise titre antiagrgant plaquettaire, les recommandations, qui
suivantes :
invasif),
anesthsie locale. Lanesthsie locorgionale est
dconseille sauf si indispensable (injection lente
avec diamtre externe de laiguille < 27 gauges
[0,4 mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est
dconseille,
48 heures,
patients sous autre anti-agrgant plaquettaire (clopidogrel, ticlopidine) : poursuite du traitement
162
Dans tous les cas, si des modifications de traitement

doivent tre envisages, elles relvent du mdecin
traitant (gnraliste ou spcialiste) du patient qui
est lorigine de la prescription et qui a la responsabilit du traitement mdical.
Le risque dendocardite infectieuse constitue le
risque majeur chez les patients prsentant une
cardiopathie congnitale. Ce risque est, en fait,
plus ou moins important selon la nature de la
malformation congnitale. En effet, les cardiopathies congnitales cyanognes non opres et
les drivations chirurgicales (pulmonairesystmique), mais aussi les prothses valvulaires et les
antcdents dendocardite constituent des cardiopathies haut risque dendocardite infectieuse
ncessitant une prophylaxie antibactrienne,
lors de certains soins buccodentaires lorigine
dune bactrimie dont les modalits (choix de
lagent anti-infectieux, posologie, etc.) sont prsentes dans le cadre de lendocardite infectieuse
(cf.chapitre 12). Les cardiopathies congnitales
non cyanognes, lexception de la communication interauriculaire, les valvulopathies, le prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale,
la bicuspidie aortique et les cardiomyopathies
hypertrophiques obstructives (avec souffle lauscultation) sont considres comme des cardiopathies risque dendocardite infectieuse moins
lev et dont la prophylaxie anti-infectieuse est
optionnelle (cf. chapitre 12). Enfin, dans toutes
les autres situations, il ny a pas, par rapport
la population gnrale, daugmentation de lincidence de lendocardite infectieuse. Il sagit de
situations dites faible risque dendocardite ne
ncessitant pas de prophylaxie anti-infectieuse.
Les patients qui ont subi une correction chirurgicale peuvent tre exposs durant la phase de
cicatrisation. Labsence de mise en place de
prothse cardiaque semble rduire ce risque.
Les prcautions prendre et les modalits
suivre, chez ces patients ayant fait lobjet dune
correction chirurgicale, sont prsentes dans le
chapitre 13.
Toute prophylaxie sera accompagne de bains
de bouche et optimise par une bonne hygine
buccodentaire.
Chez les patients qui ont t exposs diffrents

pisodes de fivre rhumatismale ou qui sont sous
traitement anti-infectieux de longue dure, le choix
de la prescription prophylactique doit se porter sur
un antibiotique autre que celui qui a fait lobjet de
ces prescriptions multiples ou de longue dure. Par
exemple, sil sagit dune pnicilline, lantibiotique
qui sera alors prescrit titre prventif sera la pristinamycine ou la clindamycine qui figurent aussi
comme antibiotiques de choix dans la prophylaxie
de lendocardite (cf. chapitre 12).
au maximum le risque de transmission croise
de pathologies infectieuses bactriennes et/ou
virales.
douleur est plus importante, les drivs opiacs
Concernant les prescriptions anti-infectieuses,
deux antibiotiques, notamment dans le cadre de la
prvention de lendocardite, ne sont pas contreindiqus. En cas dallergie la pnicilline, le choix
Les ttracyclines peuvent aussi diminuer la production de vitamine K et interfrer avec la formation de prothrombine en potentialisant les effets
des anticoagulants.
En fait, toute prescription ncessite pralablement de
rechercher une interaction ventuelle avec les AVK.
Autres agents
Tous les agents susceptibles de dprimer la ventilation sont aussi carter de la prescription tout
Encadr 11-12

La prsence de pathologies et/ou de complications associes (hypertension, diabte, etc.) ncessite de prendre, en plus, les prcautions qui sont
spcifiques ces pathologies et/ou ces complications ainsi que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements.
des soins indispensables susceptibles dtre lorigine dune bactrimie, une consultation mdicale ne peut tre obtenue et quil existe un doute
quant la prsence dune cardiopathie congnitale ou quant sa nature, le patient sera considr
comme ayant une cardiopathie lexposant une
endocardite. Une prophylaxie sera alors ralise
selon les modalits dfinies par la confrence de
consensus sur la prvention de lendocardite infectieuse (cf.chapitre 12).
Les prcautions spcifiques, selon quil sagit de
patients prsentant une cardiopathie congnitale non corrige, une cardiopathie congnitale
corrige au cours des 6 derniers mois, une cardiopathie congnitale corrige sans complication
plus de 6 mois aprs lintervention ou prsentant
une complication aprs correction dune cardiopathie plus de 6 mois auparavant, sont fonction
de la nature de la correction effectue et/ou des
complications associes.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une cardiopathie
congnitale est rsume dans lencadr 11-12.
163

une cardiopathie congnitale
Chez le patient prsentant une
cardiopathie congnitale cyanogne non
opre lexposant ainsi un risque lev
dendocardite infectieuse (groupe A)
Tous les gestes buccodentaires (chapitre 12)
autoriss seront raliss obligatoirement sous
antibioprophylaxie(1). Cette prophylaxie est
optionnelle chez le patient risque moyen
(groupe B), cest--dire prsentant une cardiopathie non cyanogne.
Chez le patient sans contrle mdical
(en termes de traitement et/ou de suivi)
Les soins lectifs seront viter. En cas de
soins urgents, si le statut mdical du patient
nest pas connu ou incertain et quaucune
consultation mdicale nest possible, la cardiopathie sera considre risque dendocardite pour le patient et les gestes autoriss
seront raliss sous antibioprophylaxie.
Chez le patient sous traitement mdical
Une attention particulire sera porte sur la
nature de ce traitement, en particulier sil fait
appel des anticoagulants (aprs remplacement valvulaire notamment).
Les modalits concernant lantibioprophylaxie (niveau
de risque, posologie, choix de lagent, gestes autoriss)
sont prsentes dans le chapitre 12.
(1)
Bibliographie
American Heart Association. Prevention of infective endocarditis : guidelines. J Am Dent Ass 2007; 138 :
73960.
Bashore TM et al. Congenital heart disease. In : Tierney
LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical
diagnosis and treatment 2008. 45th ed. New York :
Lange McGraw-Hill; 2008 : 2805.
Burton MJ et Geraci SA. Infective endocarditis prevention: update on 2007 guidelines. Am J Med 2008;
121: 4846.
164
Casasoprana A. Cardiopathies congnitales. In : Godeau P

Childers EL et Brown RS. The 2007 AHA guidelines :
issues and discussion concerning clinical dental practice. Alpha Omega 2007; 100 : 17781.
Godeau P et al. Trait de mdecine. 4e d. MdecineSciences Flammarion; 2004 : 174654.
Duval X et al. Estimated risk of endocarditis in adults with
predisposing cardiac conditions undergoing dental
procedures with or without antibiotic prophylaxis.
Clin Infect Dis 2006; 42 : 1027.
Karchner AW. Endocardite infectieuse. In : Kasper DL
etal. Harrison principes de mdecine interne. 16e d.
2006, 73140.

Mosby; 2008, 1834.
32: 54252.
Shinebourne EA et al. Tetralogy of Fallot : from fetus to
adult. Heart 2006; 92 : 13539.
Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis. J Am
Dent Assoc 2008; 139 : S3S24.
Yepes JF. Endocarditis. In : Hupp JR, Williams TP,
801.
Chapitre 12
Endocardite bactrienne
et patients risque
dendocardite bactrienne
En pratique quotidienne, une attention particulire doit tre porte aux patients prsentant certaines pathologies cardiovasculaires congnitales
ou acquises. En effet, parmi ces patients et, selon
la pathologie, certains sont trs exposs une
inflammation dorigine infectieuse de la surface
de lendocarde (incluant une ou plusieurs valves,
lendocarde lui-mme ou un dfaut du septum),
dite endocardite bactrienne, via une bactrimie
transitoire associe notamment aux actes intressant les voies arodigestives et tout particulirement buccodentaires. Lutilisation dantibiotiques
titre prophylactique ne semble pas avoir permis de diminuer le nombre de cas dendocardite
infectieuse. Ceci peut tre d au fait que, seul
moins dun cas sur cinq dendocardite bactrienne
subaigu soit associ une procdure buccodentaire ou mdicale. Cependant, plus de 200 cas
dendocardites streptocoques, ayant fait suite
un acte gnito-urinaire ou dentaire, ont t rapports dans la littrature. Dans limmense majorit de ces cas, les signes et symptmes se sont
manifests dans les 2 semaines qui ont fait suite
lacte.
Lendocardite est une affection grave laquelle est
associ un taux de mortalit de lordre de 20 %.
Cest pourquoi, il est indispensable que le chirurgien-dentiste identifie les patients risque dendocardite afin den prvenir la survenue. Cette
prvention ncessite dassurer un bon tat de sant
buccodentaire et dadministrer une antibiopro
phylaxie, avant de raliser un geste risque de bactrimie pouvant tre lorigine dune endocardite.
Les donnes exposes ci-aprs concernent spcifiquement lendocardite bactrienne dans le cadre
de la pratique des soins buccodentaires.
Gnralits
tiologie
Lendocardite rsulte habituellement de linfection dune valve cardiaque saine (34 % des cas)
ou lse (33 % des cas). Cependant, toute partie de lendocarde ou tout matriau prothtique
insr au niveau du cur (20 % des cas) peuvent
tre impliqus. Lendocardite est prcde dune
bactrimie ou dune fungmie dorigine buccale, ORL, gastro-intestinale ou gnito-urinaire.
Dans environ 70 % des cas, une porte dentre est
retrouve ou prsume. Les causes (conditions et
procdures) dendocardite infectieuse sont prsentes dans le tableau 12-1. Les valvulopathies,
les prothses valvulaires, les cardiopathies congnitales cyanognes non opres, les cardiopathies
congnitales non cyanognes (sauf la communication interauriculaire), le prolapsus de la valve
mitrale, la bicuspidie aortique, les drivations
chirurgicales, les cardiomyopathies hypertrophiques obstructives et les antcdents dendocardite
constituent un site favorable de greffe bactrienne
durant les pisodes bactrimiques, prdisposant
ainsi le patient lendocardite infectieuse.
Llment initiateur de lendocardite est une
contamination intravasculaire. Celle-ci peut tre
166
Tableau 12-1 Causes lorigine possible dendocardite(1)

Causes
Endocardite sur
cur normal
Endocardite
sur pathologie
cardiaque
Gastro buccodentaires
Rare
Habituelle
Gastro gnito-urinaires
Peu frquente
Habituelle
Hmodialyse
Habituelle
Peu frquente
Infections cutanes
quelquefois
Habituelle
Addiction par IV
Habituelle
Peu frquente
Cancer du clon
Rare
Habituelle
Brlures svres
Habituelle
Peu frquente
Quelquefois
Quelquefois
Habituelle
Peu frquente
Origine nosocomiale :
chirurgicale
autres :
monitoring
intracardiaque
shunts AV
Daprs Little JW et al. Dental management of the medically compromised

patient. 7th d. Mosby; 2008, p. 18-34.
(1)
directe ou rsulter dune bactrimie persistante

ou transitoire, tel est le cas lors de procdures de
diagnostic ou de thrapeutique chirurgicale intressant la cavit buccale et les tractus respiratoire
suprieur, urinaire et gastro-intestinal. La bactrimie peut avoir pour origine une infection cutane
ou pulmonaire, une hmodialyse. Lendocardite
peut aussi se manifester chez des patients sans
pathologie cardiovasculaire. En effet, linfection
des valves normales nest pas rare, elle est observe dans prs dun tiers des endocardites infectieuses. Une forme particulire est reprsente par
lendocardite conscutive la pratique dintraveineuse pour usage de drogue, dont le nombre a

particulirement augment. Une comparaison des
diffrents types dendocardites est propose dans
le tableau 12-2.
Une grande varit de micro-organismes peut
causer une endocardite. Linfection des valves
dj lses est, en gnral, due aux streptocoques. Les autres micro-organismes sont reprsents par les staphylocoques et les bacilles Gram
ngatif. La frquence et la nature des microorganismes impliqus sont prsentes dans le
tableau 12-3. Linfection des valves prothtiques est le rsultat dune infection staphylocoques (coagulase + et coagulase ), dans les
formes se manifestant prcocement (infrieures
12mois postopratoires), alors que les streptocoques sont le plus souvent impliqus dans les
formes se manifestant tardivement (au-del de
12 mois postopratoires).
Le risque dendocardite, chez le patient ayant
reu des soins buccodentaires nest pas connu.
Diffrentes tudes pidmiologiques rapportent 14 20 % de cas dendocardites associes
une possible origine buccodentaire. En fait,
les gestes buccodentaires, qui ne sont quoccasionnels, seraient probablement moins risque
dendocardite infectieuse que le passage de bactries, de la cavit buccale dans le sang, loccasion de certains gestes de la vie quotidienne:
brossage, mastication, exfoliation des dents
temporaires, etc.
Tableau 12-2 Comparaison des diffrents types dendocardites(1)
(1)
Valve native
Valve prothtique
Toxicomanes
Micro-organismes
en cause
Streptocoques le plus souvent

Streptocoques et
staphylocoques dans plus
de 80 % des cas
Staphylocoque epidermidis le plus

souvent
Bacilles Gram ngatif et fungi
jusqu 25 %
Staphylocoque aureus dans plus

de 50 % des cas
Bacilles Gram ngatif dans environ
15 % des cas
Localisation la plus
frquente
Valve mitrale
Valve aortique
Valve tricuspidienne
Nature du dfaut
prdisposant
Lsion valvulaire 60 68 %
Dispositif prothtique
Le plus souvent sans dfaut
Taux de mortalit
Streptocoques : 10 %
Staphylocoques : 40 %
Fungi : trs lev
Bas (90 % des traitements sont

40 80 % dans les formes
efficaces)
prcoces
20 40 % dans les formes tardives
Daprs Little JW et al. Dental management of the medically compromised patient. 6th ed. Mosby; 2002, p. 25.
Chapitre 12. Endocardite bactrienne et patients risque dendocardite bactrienne
167
Tableau 12-3 Frquences des micro-organismes lorigine des endocardites(1)

Micro-organisme
Endocardite
Sur valve native
Steptocoques
-hmolytiques
S. bovis
S. facealis
Staphylocoques
Coagulase +
Coagulase
Bacilles Gram ngatif
Fungi
Culture ngative
(1)
(2)
60(2)
35
10
10
25
23
<5
<5
<5
5 10
Chez le toxicomane
Prcoce sur valve

prothtique
1525
510
<5
10
50
50
<5
5
5
5
Tardive sur valve

prothtique
5
<5
<5
<5
50
20
30
20
10
<5
35
25
<5
<5
30
10
20
10
5
<5
Daprs Durack DT. Infective endocarditis. Dent Clin North Am; 2002, 16 : 255.
Pourcentage.
Bien que lendocardite puisse se dvelopper chez

tout individu, il existe certains groupes de patients
qui sont plus risque. Il sagit des patients qui :
prsentent une pathologie cardiaque congnitale;
prsentent une pathologie cardiaque acquise
aprs avoir contract une fivre rhumatode;
sont porteurs de valves prothtiques;
font usage de drogues par voie IV.
la valve aortique dans 5 36 % des cas, les deux

dans plus de 35 % des cas et la valve tricuspidienne
est affecte dans moins de 10 % des cas. Le risque
dendocardite sur valves prothtiques est respectivement de 2 et 0,5 % pour les valves prothtiques
aortiques et pour les valves mitrales.
Incidence
Latteinte de lendothlium favorise le dpt de

plaquettes et de fibrine qui forment une vgtation. Celle-ci, suite une bactrimie, est colonise. En fait, le cours dune endocardite est
fonction de la valve implique et de limportance
de latteinte cardiaque.
Lendocardite infectieuse peut tre observe

tout ge, y compris chez lenfant. Elle se manifeste prfrentiellement chez lhomme aprs
50ans (50 % des patients ont plus de 50 ans, ge
moyen 56 ans) et concerne prfrentiellement le
cur gauche. noter que 25 % des cas dendocardite sont observs chez des patients de plus de
60 ans. Lincidence de lendocardite, qui semble
stable au cours de ces dernires annes, est estime
en France aux environs de 25 30 cas par million
dhabitants et par an. Ainsi, environ 1500 cas surviendraient chaque anne. Malgr cette stabilit,
des disparits en termes de micro-organismes responsables (dont les streptocoques et les staphylocoques sont responsables dans approximativement
80 % des cas), de cardiopathies sous-jacentes et
de prise en charge sont observes. Une prdominance masculine est observe aprs 35 ans, dans
un rapport de cinq hommes pour une femme. La
valve mitrale est affecte dans 28 45 % des cas,
Pathognie
Les lsions dans lendocardite infectieuse sont
cardiaques, emboliques et gnrales. Les lsions
cardiaques sont, le plus souvent, valvulaires et en
particulier mitrales. Les lsions emboliques sont
frquentes, tant donn que les vgtations sont
fragiles et peuvent facilement se dtacher. Les
signes et symptmes de lendocardite infectieuse
sont prsents dans lencadr 12-1. Sur le plan clinique, anorexie, perte de poids, malaise, cphales,
sudations nocturnes, myalgies, arthralgies et toux
reprsentent les manifestations les plus communes.
Dans lendocardite retrouve chez le patient faisant
168
Encadr 12-1
Signes et symptmes
de lendocardite infectieuse
Signes
Souffles.
Ptchies.
Lsions douloureuses des doigts et des pieds.
Lsions rythmateuses.
Hmorragies de la rtine.
Symptmes
Primaires :
altration de ltat gnral;
perte de poids;
fivre/frissons;
sudations nocturnes;
arthralgie;
fatigue;
splnomgalie.
Secondaires :
douleur (poitrine, abdomen);
paralysie;
ccit;
hmaturie.
usage de drogue par voie intraveineuse, une dyspne, qui rsulte de latteinte valvulaire ou tricuspidienne, peut reprsenter le symptme essentiel.
lexamen clinique, 90 % des patients ont de la fivre, 85 % prsentent un souffle. Un signe datteinte
neurologique est retrouv chez 40 % des patients.
Dans les formes aigus, une leucocytose est observe. Une anmie et une numration leucocytaire
normale sont de rgle dans les formes subaigus.
Lvidence dembolies viscrales (rate, cerveau) ou
des membres est moins commune. Ces embolies,
et les phnomnes de vasculite qui les accompagnent, sont lorigine de manifestations physiques
aidant au diagnostic. Il sagit de lsions exsudatives
de la rtine (taches de Roth), de lsions douloureuses et violaces des doigts de la main et des pieds
(Oslers nodes), de lsions rythmateuses (lsion
de Jneway) et dhmorragies conjonctivales. Chez
50% des patients, un ou plusieurs de ces signes sont
prsents. La plupart des endocardites infectieuses
voluent sur un mode subaigu. La distinction
entre endocardite infectieuse aigu et lente (endocardite dOsler) nest plus dactualit.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la classification de
Duke (encadr 12-2) qui comprend deux critres majeurs: deux trois hmocultures positives,
lsions caractristiques dendocardite lchocardiographie ou apparition dun souffle de rgurgitation valvulaire et six critres mineurs: cardiopathie
risque, fivre suprieure ou gale 38 C, manifestations vasculaires (emboles septiques, infarctus
pulmonaires, anvrisme mycotique, hmorragie
intracrnienne, hmorragies conjonctivales),
immunologiques (glomrulonphrite, faux panaris dOsler, taches de Roth, facteur rhumatode),
microbiologiques et chocardiographiques. Le
diagnostic dendocardite infectieuse est pos, en
cas de prsence de deux critres majeurs ou dun
critre majeur et trois mineurs ou de cinq critres
mineurs.
Encadr 12-2
Diagnostic de lendocardite
infectieuse selon la classification
de Duke
Le diagnostic peut tre pos si sont prsents
soit :
deux critres majeurs;
un critre majeur et trois critres mineurs;
cinq critres mineurs.
Critres majeurs de diagnostic
deux trois hmocultures positives.
Lsions caractristiques dendocardite
lchographie ou apparition dun souffle de
rgurgitation valvulaire.
Critres mineurs de diagnostic
Cardiopathie risque.
Fivre 38 C.
Manifestations
vasculaires
(emboles,
hmorragies, anvrismes).
Manifestations immunes (facteur rhumatode, glomrulonphrite).
Manifestations microbiologiques.
Manifestations chocardiographiques.
En fait, si le patient, connu comme ayant une cardiopathie valvulaire, dveloppe une fivre, tout
particulirement aprs un acte chirurgical, le diagnostic dendocardite ne fait que peu de doute.
La mise en vidence dhmocultures qui sont positives (90 % des cas) est aussi essentielle dans le choix
du traitement antibiotique. Lchocardiogramme,
qui constitue un second lment de diagnostic, est
trs utile pour visualiser les lsions dendocardite
infectieuse, mettre en vidence des lsions valvulaires sous-jacentes et en qualifier leur svrit. Il faut
noter quune anomalie cardiaque sous-jacente et des
infiltrats associs de multiples abcs pulmonaires,
dans le cas dendocardite sigeant droite, peuvent
tre objectivs par une radiographie. Des anomalies
de conduction, rvles par lectrocardiogramme,
suggrent des abcs du myocarde en formation.
Le diagnostic peut galement reposer sur des critres histologiques par lexamen anatomopathologique dune vgtation.
En fait, le diagnostic repose sur :
des considrations tiologiques et cliniques:
lhistoire de laffection, signes et symptmes;
analyses de sang : biochimie, hmocultures;
numration (leucocytose, anmie),
analyses durine (protinurie, hmaturie),
chocardiogramme, lectrocardiogramme,
radiographie pulmonaire, chocardiographie.
Complications
Lvolution clinique de lendocardite infectieuse
est dtermine par :
latteinte du cur;
le site de linfection;
lexistence dune prothse valvulaire;
le degr dembolisation associ;
les mcanismes immunitaires mis en jeu.
Les complications (encadr 12-3) sont essentiellement :
cardiaques : rgurgitation rsultant de la destruction des valves, abcs du myocarde par
extension de linfection et modifications de la
conduction avec troubles du rythme, insuffisance cardiaque;
169
Encadr 12-3
Complications de lendocardite
infectieuse
Cardiaques :
rgurgitations;
abcs du myocarde et modification de la
conduction;
Neurologiques :
anvrismes;
emboles septiques.
Rnales.
neurologiques: anvrismes mycotiques, emboles septiques;

rnales par embolisation priphrique.
Le pronostic est plus rserv lorsque le diagnostic
a t tardif, lorsquil est pos chez le sujet g,
immunodprim, alcoolique ou prsentant des
troubles rnaux. La mortalit globale de lendocardite infectieuse est denviron 20 %, elle peut
tre suprieure 50 % en cas dinfection staphylocoques sur une valve prothtique. En effet,
lendocardite infectieuse, qui reprsente aussi une
complication de la chirurgie valvulaire, rsulte de
la fixation dun agent pathogne sur les feuillets
dune bioprothse ou sur la zone dinsertion dune
prothse mcanique. Le diagnostic fait appel
lchographie transsophagienne. Chez lenfant,
lendocardite est essentiellement dorigine congnitale avec infection dorigine staphylococcique
et/ou streptococcique porte dentre souvent
dentaire.
La prise en charge thrapeutique de lendocardite
infectieuse est mdicale et/ou chirurgicale (encadr 12-4).
Dans tous les cas, le pronostic est plus favorable
lorsque :
le diagnostic a t prcoce;
lagent en cause est sensible aux pnicillines;
le traitement a dbut sans dlai;
lendocardite se manifeste chez un sujet jeune.
170
Encadr 12-4
Traitements de lendocardite
infectieuse
Traitement mdical: antibiothrapie, selon
les tests de sensibilit, prcoce par voie IV
un dosage et pour une dure appropris.
Traitement chirurgical :
excision des tissus infects;
remplacement valvulaire.
Antibiothrapie
Le choix des antibiotiques est fonction de la nature
des agents en cause. La voie IV est prfrable. Le
traitement doit tre dune dure de 4 6 semaines. En prsence de streptocoques avec une CMI
< 0,5 mg/mL sensibles la pnicilline G, il est
administr : pnicilline G ou amoxicilline ou
ceftriaxone gentamicine. Si la sensibilit la
pnicilline G est plus faible, il est administr :
pnicilline G (ou amoxicilline plus fortes doses)
et gentamicine. En prsence de streptocoques
avec une CMI > 0,5 mg/mL ou dentrocoques,
il est prconis soit pnicilline G ou amoxicilline
+ gentamicine ou streptomycine soit vancomycine ou ticoplanine ou association amoxicilline
acide clavulanique + gentamicine. En prsence
de staphylocoques, il est administr : oxacilline +
gentamicine rifampicine ou vancomycine + gentamicine rifampicine ou vancomycine + rifampicine + un autre antistaphylococcique.
Chirurgie
Elle est indique en cas de lsions valvulaires
majeures, de complications neurologiques ou
dinsuffisance cardiaque. Elle repose sur llimination des tissus infects et sur la rparation
valvulaire qui, malheureusement, ne permet pas
dviter le remplacement valvulaire dans plus de
50 % des cas.
Une prophylaxie anti-infectieuse, ayant pour
objectif de rduire le risque infectieux et donc
lapparition dune endocardite, est propose, dans
le cadre de la ralisation de certains actes invasifs
intressant les sphres buccodentaire, ORL, digestive et urologique, bien que :
les donnes scientifiques (tudes contrles,

chantillons rduits) soient trs insuffisantes;
la prophylaxie ne soit pas toujours protectrice;
il ne soit pas vident que les gestes buccodentaires puissent tre mis en cause dans les endocardites (lincidence de lendocardite reste faible,
bien quune chirurgie parodontale et une avulsion dentaire induisent respectivement une bactrimie dans 88 et 100 % des cas);
le risque li la prophylaxie anti-infectieuse
base de pnicilline soit estim suprieur au risque dendocardite.
Les modalits de cette prophylaxie, dans le cadre
des soins buccodentaires (indications, gestes risques, posologie), sont dtailles ci-aprs dans le
cadre des prcautions prendre vis--vis du risque
infectieux.
Les manifestations buccales (encadr 12-5), qui
peuvent tre observes dans le cadre de lendocardite infectieuse, sont reprsentes par une pleur
des muqueuses et la prsence de ptchies qui ne
blanchissent pas la pression. En gnral, chez le
patient porteur de valves prothtiques ou prsentant un antcdent dendocardite, aucune manifestation nest prsente. Une apparence de cyanose
de la muqueuse buccale peut tre observe, en cas
daffection cardiaque congnitale cyanogne, ainsi
que des ptchies ou des ecchymoses en raison de
troubles hmatologiques.
Encadr 12-5
de lendocardite infectieuse
Propres lendocardite :
pleur des muqueuses;
prsence de ptchies ne blanchissant pas
la pression.
Dues une affection cardiaque congnitale
cyanogne :
cyanose des muqueuses;
ptchies;
ecchymoses.
Problmes potentiels
Les soins buccodentaires lorigine dune manipulation des tissus gingivaux ou de la rgion priapicale des dents ou associant une perforation de
la muqueuse buccale peuvent produire une bactrimie. Celle-ci peut aussi rsulter de situations du
quotidien telles que la mastication et le brossage
dentaire.
Les patients ayant fait lobjet dune endocardite
sont trs exposs une rcidive (haut risque).
Les patients ayant fait lobjet dune chirurgie valvulaire rparatrice restent exposs une endocardite secondaire une bactrimie notamment
dorigine dentaire.
Les patients porteurs de valves prothtiques mcaniques peuvent tre risque de saignement en raison de la prise danticoagulants et danti-agrgants
plaquettaires.
Les patients prsentant une cyanose (shunt droite
gauche) peuvent faire lobjet dun saignement
consquent peret/ou postopratoire et restent
exposs linfection.
Les autres problmes potentiels lis lendocardite infectieuse, ncessitant la prise de prcautions
en pratique quotidienne, sont essentiellement :
cardiaques : rgurgitation rsultant de la destruction des valves, abcs du myocarde par
extension de linfection et modification de la
conduction, insuffisance cardiaque;
neurologiques;
rnales par embolisation priphrique.
Les problmes potentiels lis lendocardite infectieuse sont prsents dans lencadr 12-6.
Objectif
Lidentification et lvaluation, en pratique quotidienne, ont essentiellement pour objectif de prvenir lapparition dune endocardite infectieuse lie
aux soins buccodentaires chez le patient risque.
171
Encadr 12-6

lendocardite
Risque dune nouvelle endocardite.
Consquences de lendocardite :
cardiaques :
insuffisance cardiaque,
rgurgitations,
abcs du myocarde avec trouble de la
conduction;
neurologiques :
anvrismes,
emboles septiques,
rnales.
Risque de saignement en cas de traitement
base danticoagulants et/ou danti-agrgants
plaquettaires.
Modalits
Chez le patient diagnostiqu, lidentification et
lvaluation reposent sur un interrogatoire destin
confirmer et/ou prciser le type et la nature
de lendocardite, son origine, les manifestations
associes (fivre, sudations nocturnes, fatigue),
la svrit et les complications ventuelles (insuffisance cardiaque, troubles de la conduction, troubles rnaux). Lenqute mdicale, dterminante
en ce qui concerne les signes et les symptmes,
lest aussi en ce qui concerne les mdicaments
pris par le patient (nature, posologie, dure, effets
secondaires et interactions potentielles).
Chez le patient non diagnostiqu, toute suspicion entranera une consultation mdicale pour
diagnostic afin de dfinir, en cas dendocardite,
sa nature, son origine et pour mettre en place un
traitement, si ncessaire.
prsentant ou susceptibles de prsenter une endocardite en pratique quotidienne (encadr 12-7)
ventuelle de mdicaments et les informations
prises auprs du praticien traitant, si un diagnostic a t tabli et un traitement mis en place.
172
Encadr 12-7
Encadr 12-8
prsentant une endocardite
infectieuse ou risque
dendocardite infectieuse

quotidienne

reposent sur :
traitant (antcdent dendocardite, svrit,
complications);
Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (ASA), les patients prsentant une endocardite infectieuse appartiennent
la classe III dans le cadre dune forme aigu ou
la classe IV sil sagit dune forme subaigu ou
chronique. Il faut rappeler que les patients classs ASA III sont considrs comme ayant une
de prcautions au cours des soins, une exposition
minimale au stress ainsi quune consultation mdicale. Les patients classs ASA IV sont considrs
comme ayant une affection systmique affaiblissante qui reprsente un risque vital. Il sagit de
patients chez qui une consultation mdicale simpose et chez qui le traitement, ncessitant la prise
de prcautions strictes, doit tre ralis en milieu
hospitalier.
Deux catgories de patients (encadr 12-8) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne :
patient prsentant une cardiopathie haut risque dendocardite;
Patient prsentant une cardiopathie

haut risque dendocardite
porteur dune prothse valvulaire;
prsentant une cardiopathie congnitale
cyanogne non opre ou une drivation
chirurgicale;
prsentant un antcdent dendocardite.
Patient prsentant une cardiopathie
risque moins lev dendocardite
une valvulopathie avec insuffisance mitrale
et aortique ou avec rtrcissement aortique;
une bicuspidie aortique;
une cardiopathie congnitale non cyanogne
sauf la communication interauriculaire;
une cardiomyopathie hypertrophique obstruc
tive.
patient prsentant une cardiopathie risque

moins lev dendocardite.
Patient prsentant
une cardiopathie haut risque
dendocardite (groupe A)
Il sagit du patient :
porteur dune prothse valvulaire (mcanique,
homogreffe ou bioprothse);
prsentant une cardiopathie congnitale cyanogne non opre ou une drivation chirurgicale;
prsentant un antcdent dendocardite
infectieuse.
Patient prsentant une

cardiopathie risque moins
lev dendocardite (groupe B)
Il sagit du patient prsentant :
une valvulopathie avec insuffisance mitrale et
aortique ou avec rtrcissement aortique;
un prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance

mitrale et/ou paississement valvulaire;
une bicuspidie aortique;
une cardiopathie congnitale non cyanogne,
sauf la communication interauriculaire qui nest
pas risque;
une cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle lauscultation).
Prise en charge
Lobligation prioritaire du praticien est de protger le patient expos. Dans ce but, le praticien
doit identifier le patient expos, identifier les
gestes risque ncessitant une prophylaxie antiinfectieuse, en slectionnant lantibiotique appro
pri selon les modalits spcifiques cette
prvention, et liminer toutes les sources dinfection pouvant servir de rservoir.

Dtecter et adresser les patients prsentant un risque dendocardite infectieuse (patients porteurs
de valves prothtiques, patients prsentant des
antcdents dendocardite, patients prsentant
certaines formes de cardiopathies congnitales)
constitue lapproche fondamentale de la prvention de lendocardite infectieuse.
Chez le patient risque, la meilleure prvention consiste en une prophylaxie anti-infectieuse
chaque fois quun acte potentiellement lorigine dune bactrimie est envisag. Les modalits de cette prophylaxie sont exposes ci-aprs
dans le cadre des prcautions prendre vis--vis
du risque infectieux. Il faut souligner que cette
antibioprophylaxie, qui ne permet pas une protection totale, a pour objectif de rduire le risque
infectieux.
La prvention des problmes ncessite donc
didentifier :
173

endocardite infectieuse;
les patients prsentant une complication associe
(troubles du rythme, insuffisance cardiaque);
les patients sous anticoagulants et/ou antiagrgants plaquettaires.
repose aussi sur une consultation mdicale avant
le dbut des actes pour :
faire le bilan au moment des soins et connatre
la stabilit actuelle du patient;
confirmer la compliance au traitement mdi
camenteux;
Encadr 12-9

potentiels en pratique quotidienne
chez un patient prsentant
une endocardite ou risque
dendocardite
les patients risques de dvelopper une EI;
associe;
les patients sous anticoagulants et/ou
anti-agrgants plaquettaires;
les gestes risques ncessitant une prophylaxie anti-infectieuse.
dterminer la prsence de complications
associes;
confirmer la nature et le suivi des
traitements;
discuter des modifications ventuelles du
traitement.
La prvention repose, quand elle est indique, sur une antibioprophylaxie bien codifie.
La prvention consiste aussi liminer toutes les sources dinfection pouvant servir de
rservoir et maintenir une hygine buccodentaire rigoureuse.
174

discuter, ventuellement, du bien-fond dune
modifier, ventuellement, le(s) traitement(s)
pris par le patient.
3-11, p. 50) peuvent tre utiles au chirurgiendentiste pour lvaluation du risque dans le cadre
des soins buccodentaires et peuvent tre utilises
par le praticien pour aider la dtermination des
risques de complications peret/ou postopratoires. Si lendocardite, en tant que telle, ne figure
pas comme facteur de risque, les valvulopathies
dans leurs formes svres figurent comme facteurs
de risque majeur. De plus, linsuffisance cardiaque compensatrice qui est une consquence frquente dune lsion valvulaire, constitue un risque
intermdiaire.
Prcautions prendre
Aucun traitement, chirurgical ou non, ne sera
envisag chez le patient symptomatique, sans
consultation pralable auprs de son mdecin
traitant. Face toute suspicion dendocardite, le
traitement.
patient :
en prsence de signes ou de symptmes (fivre,
fatigue, insuffisance cardiaque) suggrant que
le patient prsente une endocardite bactrienne;
symptomatique.
en cas dincertitudes sur ltat de sant du
patient, ou chez le patient diagnostiqu, pour
connatre prcisment son tat de sant et
la nature du traitement ventuellement suivi

(prescriptions et posologies);
pour dfinir, selon la nature des soins envisags
traitement(s);
non lendocardite) sont prsentes et/ou lorsque le patient est polymdiqu.
et du stress
En raison des manifestations associes aux pathologies exposant le patient un risque dendocardite,
le contrle de lanxit et la rduction du stress
doivent sinscrire dans les prcautions prendre
par le praticien. Cela ncessite une excellente mise
en confiance du patient non seulement lgard
du praticien mais aussi du personnel. Le patient
sera encourag sexprimer et le praticien sera
lcoute des questions et des interrogations du
patient.
la veille au coucher et/ou une autre une heure
de lanesthsie
cardiovasculaires associes (insuffisance cardiaque, troubles du rythme, hypertension). En
rgle gnrale, lusage des vasoconstricteurs nest
pas contre-indiqu (cf. chapitre 2), si le dosage

dadrnaline est limit 0,04 mg dadrnaline,
ce qui correspond 2 carpules 1/100000 ou
4carpules 1/200000 et si linjection, lente, sera
ralise aprs aspiration. Lusage des vasoconstricteurs sera exclu chez les patients non contrls ou
sujets des troubles du rythme.
ralise avec une aiguille < 27 gauges (0,4 mm)
sera lente.
des anesthsiques volatils. Si une anesthsie gnrale est ralise, lintubation nasotrachale est
dconseille.
Les prcautions prendre sont fonction des mdications qui sont administres au patient pour
traiter les manifestations ou les consquences associes la pathologie qui les expose lendocardite
infectieuse. Il sagit le plus souvent de diurtiques, dagents anti-arythmiques, de digitaliques et
danticoagulants. Par exemple, en cas dinsuffisance
cardiaque, qui constitue une des complications de
lendocardite, des digitaliques, des diurtiques et
des agents anti-arythmiques sont prescrits. Les
prcautions prendre (en termes de contre-indications, effets secondaires, toxicit, etc.) face ces
mdications sont celles prsentes dans le cadre de
linsuffisance cardiaque (cf. chapitre 5). Il en est de
mme en ce qui concerne les autres manifestations
dont les prcautions prendre sont prsentes
dans les chapitres correspondants. Cest pourquoi
lvaluation mdicale et linterrogatoire, destins
prciser la nature des pathologies sous-jacentes et
leur traitement, sont fondamentaux.
Certaines mdications, en raison de leurs effets
exemple, les vasodilatateurs peuvent tre lorigine de cphales et/ou de tachycardie; les digitaliques peuvent tre lorigine dintoxication.
175

Ces prcautions concernent les patients sous anticoagulants et/ou sous anti-agrgants plaquet
taires.
invasif),
laiguille < 27gauges [0,4 mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est dconseille,
48 heures,
176

(clopidogrel, ticlopidine...): poursuite du traitement et mmes modalits suivre que pour
laspirine.
Les recommandations suivre concernant la ralisation dactes invasifs chez le patient sous anticoagulants, qui sont aussi exposes dans le cadre
des troubles de lhmostase et de la coagulation
en cas de complication hmorragique postopratoire, le patient doit pouvoir prendre
chirurgicale;
aprs avulsion dentaire, un matriau hmos
tatique rsorbable doit systmatiquement tre
plac dans lalvole. Toute plaie doit tre
Prcautions lgard
Sont rapportes ici les donnes et recommandations, issues des textes et de largumentaire de
la rvision, en 2002, de la confrence franaise
de consensus de la prophylaxie de lendocardite
infectieuse de 1992.
Chez les patients prsentant une cardiopathie
haut risque dendocardite (groupe A), une antibioprophylaxie, aux modalits de prescription
prcises, simpose lors de certains soins buccodentaires autoriss. Chez les patients risque
moins lev (groupe B), lantibioprophylaxie est
optionnelle. Dans toutes les autres situations,
y compris les situations faible risque dendocardite, la prophylaxie anti-infectieuse nest pas
ncessaire. Les cardiopathies risque dendocardite et le schma des indications de lantibioprophylaxie chez les patients ayant un geste
buccodentaire, en fonction du groupe de cardiopathie risque, sont respectivement prsents
dans les tableaux 12-4 et 12-5.
Ainsi, pour le praticien, il est ncessaire de connatre :
les patients exposs (cest--dire les groupes
risque, cf. encadr 12-8) et donc les cardiopathies risque dendocardite (cf. tableau 12-4)
et de diffrencier celles pour lesquelles une
prophylaxie anti-infectieuse est recommande
de celles pour lesquelles une prophylaxie antiinfectieuse est optionnelle (cf. tableau 12-5);
Tableau 12-4 Cardiopathies risque dendocardite(1)
Groupe A : cardiopathies
haut risque
Groupe B : cardiopathie
risque moins lev
Prothses valvulaires
(mcanique, homogreffes
ou bioprothses)
cyanognes non opres
et drivations chirurgicales
(pulmonairesystmique)
Antcdents dendocardite
infectieuse
Valvulopathies: IA, IM, RA(2)

PVM(2) avec IM et/ou
paississement valvulaire
Bicuspidie aortique
non cyanognes sauf CIA(2)
Cardiomyopathie
hypertrophique obstructive
(avec souffle lauscultation)
Daprs Prophylaxie de lendocardite infectieuse. Rvision de la confrence

de consensus de mars 1992. Recommandations 2002. Med Mal Infect 2002;
32 : 542-52.
(2)
IA : insuffisance aortique; IM : insuffisance mitrale; RA : rtrcissement
aortique; PVM : prolapsus de la valve mitrale; CIA : communication
interauriculaire (cardiopathie non risque).
(1)
Tableau 12-5 Schma des indications de lantibioprophylaxie de lendocardite infectieuse chez les patients ayant un
geste buccodentaire en fonction du groupe de cardiopathie
risque(1)
Antibioprophylaxie
Groupe A
Cardiopathie haut
risque dendocardite
infectieuse
Groupe B
Cardiopathie
risque moins lev
dendocardite
infectieuse
Geste
buccodentaire
risque
Recommande
Optionnelle
Geste
buccodentaire
non risque
Non recommande
Non recommande

32 : 542-52.
(1)
les recommandations en fonction des actes

envisags;
les recommandations concernant les mesures
dhygine;
les recommandations concernant les modalits
de la prescription prophylactique en termes de
molcules, de doses et de dure.
Patients exposs
Comme prsent dans le tableau12-4, deux
groupes (A et B) de patients sont diffrencier. Il
sagit dune part (groupe A), des patients porteurs
dune cardiopathie haut risque dendocardite
(incidences leves dendocardites infectieuses,
de mortalit et de morbidit) et dautre part,
des patients porteurs dune cardiopathie risque
moins lev (groupe B). En dehors des groupes
A et B, il existe des situations, dites faible risque dendocardite, o il ny a pas, par rapport
la population gnrale, daugmentation de lincidence de lendocardite infectieuse.
Les cardiopathies haut risque (groupe A) sont
de trois types :
les prothses valvulaires (mcaniques, homogreffes ou bioprothses);
les cardiopathies congnitales cyanognes
(cf. chapitre 11) non opres et drivations
chirurgicales;
les antcdents dendocardite infectieuse.
177
Les cardiopathies risque moins lev (groupe B)

sont :
les valvulopathies: insuffisance mitrale et aortique, rtrcissement aortique;
le prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance
mitrale et/ou paississement valvulaire;
la bicuspidie aortique;
les cardiopathies congnitales non cyanognes
sauf la communication interauriculaire qui nest
pas risque;
les cardiomyopathies hypertrophiques obstructives (avec souffle lauscultation).
Les autres situations ne prsentent pas de risque
major de survenue dendocardite par rapport la
population gnrale. Il sagit de/des :
communications interauriculaires de type ostium
secundum ou sinus venosus;
antcdents de plus de 6 mois de fermeture
chirurgicale des communications interventriculaires et des communications interauriculaires
sans shunt rsiduel;
antcdents de plus de 6 mois de fermeture percutane des communications interauriculaires
sans shunt rsiduel;
chirurgicale ou percutane de canal artriel sans
shunt rsiduel;
antcdents de plus de 6 mois de plastie
valvulaire mitrale chirurgicale en labsence de
fuite rsiduelle (y compris avec anneau proth
tique);
antcdents de pontages coronaires;
angioplasties coronaires avec ou sans mise en
place dendoprothse;
cardiomyopathies dilates sans insuffisance mitrale
significative;
rtrcissement mitral pur;
rgurgitations valvulaires minimes, uniquement
dtectes en chographie Doppler;
prolapsus valvulaire mitral, sans rgurgitation et
sans paississement valvulaire anormal;
souffles valvulaires fonctionnels;
antcdents de maladie de Kawasaki sans dysfonction valvulaire;
antcdents de rhumatisme articulaire aigu sans
dysfonction valvulaire;
antcdents de transplantation cardiaque en
labsence danomalie valvulaire.
178
Recommandations en fonction
des actes envisags
Lutilisation dantiseptiques locaux base de
chlorhexidine, sous forme dun bain de bouche de
30secondes avant le geste buccodentaire, la ralisation des soins buccodentaires en un minimum
de sances, ainsi que lespacement des soins dau
moins 10 jours si le praticien recours une antibioprophylaxie, sont recommands.
Chez les patients du groupe A (tableau 12-5),
lutilisation de lantibioprophylaxie, selon les
modalits dfinies ci-aprs, est recommande
(tableau 12-6) pour les actes buccodentaires
invasifs non contre-indiqus. Les pulpopathies,
les parodontopathies ncessitent lextraction. Les
prothses sur dents dpulper, la pose dimplant
et la chirurgie parodontale sont formellement
dconseilles chez les patients du groupe A. Les
soins endodontiques chez les patients du groupe
A doivent tre exceptionnels. Ils ne peuvent tre
raliss quaprs vrification de la vitalit de la
dent par les tests adquats, sous digue, en une
seule sance en tant sr que la totalit de la
lumire canalaire soit accessible. Ce traitement
doit donc tre rserv aux dents monoradiculs
et la rigueur la premire prmolaire si les deux
canaux sont accessibles. La sparation de racine
est un acte viter autant que possible et nest
autorise quen labsence de toute atteinte parodontale. Les actes contre-indiqus chez le patient
ayant une cardiopathie du groupe A ou du groupe
B sont prsents dans lencadr 12-10. Les actes
buccodentaires invasifs autoriss et qui ncessitent donc une antibioprophylaxie recommande
(groupe A) ou optionnelle (groupes B) sont lists
dans le tableau 12-6. Les actes buccodentaires
non invasifs (sans risque de saignement important), vis--vis desquels lantibioprophylaxie nest
pas recommande, sont prsents dans le tableau
12-7.
Chez les patients du groupe B (tableau 12-5),
cette antibioprophylaxie est optionnelle. Le choix
de sa ralisation est laiss au jugement des cliniciens en charge du patient, qui ralisent lacte
en tenant compte en particulier de la nature de
lacte ralis et de ltat gnral du patient. Les
arguments en faveur de la prescription (terrain,
Encadr 12-10
Actes buccodentaires contreindiqus (cardiopathies

groupe A et B)(1)
Anesthsie locale intraligamentaire.
Soins endodontiques : traitement des dents
pulpe non vivante, y compris la reprise de
traitement canalaire.
Actes chirurgicaux :
amputation radiculaire;
transplantation/rimplantation;
chirurgie pri-apicale;
chirurgie parodontale;
chirurgie implantaire;
mise en place de matriaux de comblement.
Orthopdie dentofaciale: chirurgie prorthodontique des dents incluses ou enclaves.
Daprs Prophylaxie de lendocardite infectieuse.
Rvision de la confrence de consensus de mars
1992. Recommandations 2002. Med Mal Infect
2002; 32: 542-52.
(1)
tat buccodentaire et gestes) et les arguments en

faveur de labstention (allergie, souhait de patient)
sont prsents dans lencadr 12-11. Chez ces
patients du groupe B, les traitements radiculaires
peuvent tre entrepris trois conditions: sils sont
raliss sous champ opratoire tanche (digue),
si la totalit de lendodonte est aisment accessible et sils sont raliss en une seule sance. Si ces
trois conditions ne sont pas remplies, lavulsion
est recommande. La pose dimplants et la chirurgie parodontale sont dconseilles. Les facteurs
orientant le choix dans les situations o lantibioprophylaxie est optionnelle sont prsents dans
lencadr 12-11.
Pour les patients nappartenant ni au groupe A
ni au groupe B, lantibioprophylaxie nest pas
recommande.
Quels que soient le groupe du patient, A ou B,
et le choix retenu, une information pralable du
patient et son adhsion la stratgie propose
simposent. Le patient doit possder un carnet
de suivi et il doit savoir quil lui faut consulter un
mdecin le plus rapidement possible et avant toute
179
Tableau 12-6 Actes buccodentaires invasifs ncessitant une antibioprophylaxie recommande (groupe A) ou optionnelle
(groupe B)(1)
Mise en place dune digue
Soins parodontaux non chirurgicaux :
dtartrage avec et sans surfaage
sondage
Soins endodontiques : traitement des dents pulpe vivante
Soins prothtiques risque de saignement
Actes chirurgicaux :
avulsions dentaires :
*. dent saine
*. alvolectomie
*. sparation des racines
*. dent incluse ou en dsinclusion
*. germectomie
freinectomie
biopsies des glandes salivaires accessoires
chirurgie osseuse
Orthopdie dentofaciale
Mise en place de bagues
(1)
Groupe A
Recommande
Groupe B
Optionnelle
Daprs Prophylaxie de lendocardite infectieuse. Rvision de la confrence de consensus de mars 1992. Recommandations 2002. Med Mal Infect 2002; 32 : 542-52.
Tableau 12-7 Actes buccodentaires non invasifs (sans

risque de saignement important) ne ncessitant pas
dantibioprophylaxie(1)
Actes de prvention :
application de fluor
scellement de sillons
Soins conservateurs (restauration
coronaire)
Soins prothtiques non sanglants : prise
dempreinte
Ablation postopratoire de sutures
Pose de prothses amovibles
orthodontiques
Pose ou ajustement dappareils
orthodontiques
Prise de radiographie dentaire
Anesthsie locale non intraligamentaire
Non recommande

32 : 542-52.
(1)
prise mdicamenteuse en cas de fivre ou de symptmes, en particulier quand ils surviennent dans
le mois qui suit le geste. Le patient doit informer
son mdecin de la ralisation du geste (idalement en prsentant son carnet de suivi), afin que
les hmocultures puissent tre ralises, le cas
chant, avant toute antibiothrapie. Il sagit l
dune dmarche dducation du patient, au mme
titre que les conseils dhygine buccodentaire qui
lui sont prodigus.
Encadr 12-11
Facteurs orientant le choix dans les

situations o lantibioprophylaxie
est optionnelle(1)
Arguments en faveur de la prescription
Terrain :
ge > 65 ans;
insuffisance cardiaque, rnale, respiratoire,
hpatique;
diabte;
immunodpression acquise, constitutionnelle ou thrapeutique (corticodes,
immunosuppresseurs).
tat buccodentaire: hygine buccodentaire
dfectueuse notamment.
Gestes :
saignement important (intensit, dure);
geste techniquement difficile (dure prolonge de lacte);
souhait du patient aprs information.
Arguments en faveur de labstention
Allergie de multiples antibiotiques.
Souhait du patient aprs information.
Daprs Prophylaxie de lendocardite infectieuse.
Rvision de la confrence de consensus de mars
1992. Recommandations 2002. Med Mal Infect
2002; 32: 542-52.
(1)
180
En dehors de lurgence, avant chirurgie valvulaire,

lantibioprophylaxie est indique comme pour les
patients du groupe A; un bilan dimagerie dentaire
complet doit tre ralis; seules seront conserves
les dents pulpes ou prsentant un traitement
endodontique parfait, sans largissement desmodontal, remontant plus dun an et au parodonte
sain. Les dents dpulpes dont le traitement endodontique est incomplet, les dents prsentant des
lsions parodontales, les racines et apex persistants
seront extraits au moins 15 jours avant lintervention cardiaque. En cas de chirurgie valvulaire
urgente, les soins buccodentaires seront raliss
ds que possible.
Recommandations concernant
les mesures dhygine
Les mesures gnrales dhygine sont prioritaires.
Elles visent rduire le risque de survenue de bactrimies, quelles que soient ces bactrimies, et
en particulier celles impliquant des bactrimies
tropisme cardiaque. Ces mesures comportent
la prvention et la lutte contre tous les foyers
infectieux de lorganisme : hygine buccodentaire
et cutane, rigoureuse et continue, pour viter
toute rupture des barrires cutanomuqueuses, la
dsinfection des plaies, lantibiothrapie curative
de tout foyer infectieux et le suivi rigoureux des
mesures dasepsie lors de la ralisation de manuvres risque infectieux. Une surveillance systmatique de ltat buccodentaire doit tre ralise, au
minimum deux fois par an, chez les patients porteurs dune cardiopathie.
virales.
Recommandations concernant les modalits
de la prescription prophylactique en termes
de molcules, de doses et de dure
Dune manire gnrale, lantibioprophylaxie,
quand elle est justifie, est dbute dans lheure
qui prcde le geste. Cependant, dans la situation
dun geste nayant pas justifi une antibioprophylaxie, si des difficults faisant craindre la survenue
dun risque infectieux particulier apparaissent au
cours ou au dcours immdiat de la ralisation du

geste (saignement abondant, procdures longues
et difficiles, etc.), il peut tre indiqu de dbuter une antibioprophylaxie ds que possible dans
lheure qui suit le geste. Cette dcision est laisse
au jugement du praticien qui ralise le geste. De
mme, toutes situations ou gestes ncessitant, en
eux-mmes, une antibiothrapie curative, doivent
tre prises en compte.
Quelles que soient les molcules utilises, lad
ministration des antibiotiques se fera toujours dans
le respect des contre-indications et des conditions
habituelles dutilisation et de surveillance.
Cette prophylaxie, qui doit couvrir la priode de
lacte doit tre dlivre concentration efficace.
Rappelons que, compte tenu, dune part que
la demi-vie de lamoxicilline qui est denviron
80minutes et que le pic moyen de la concentration
plasmatique (4 g/mL) est atteint aprs 2 heures
suite ladministration de 250 mg damoxicilline
et que, dautre part, la plupart des streptocoques viridans sensibles la pnicilline ncessitent
une concentration minimale inhibitrice (CMI)
de 0,2 g/mL, il apparat quune dose de 3 g
damoxicilline gnre une CMI acceptable pendant au moins 6 heures. Si un acte doit avoir une
dure suprieure, il est alors prudent dadministrer une nouvelle dose de 3 g damoxicilline. Les
modalits, prsentes dans le tableau 12-8 (selon
que les actes sont ambulatoires ou sous anesthsie gnrale), sont simples : il sagit dune prise
unique contrle, dans lheure qui prcde lacte.
En labsence dallergie la pnicilline, lamoxicilline est lantibiotique de choix, quil sagisse de
soins ambulatoires ou de soins sous anesthsie
gnrale.
Chez ladulte :
dans le cadre de soins ambulatoires, une prescription unique de 3 g par voie orale sera
ralise. Cette posologie de 3 g peut tre
module en 2 g dans certaines circonstances,
par exemple dans le cas o le poids du patient
est infrieur 60 kg ou lors dune intolrance
pralable la dose de 3 g;
dans le cadre dune anesthsie gnrale, et en
raison du fait que ladministration parentrale
diminue le risque de vomissement et quil
est difficile dadministrer de larges doses,
181
Tableau 12-8 Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse lors des soins dentaires ambulatoires et sous AG et dactes
portant sur les voies ariennes suprieures(1)
Soins ambulatoires
Produit
Posologie et voie dadministration

Prise unique dans lheure prcdant le geste
Pas dallergie aux -lactamines
Amoxicilline
3 g per os(2)
Allergie aux -lactamines
Pristinamycine
ou(3) Clindamycine
1 g per os
600 mg per os
Daprs Prophylaxie de lendocardite infectieuse. Rvision de la confrence de consensus de mars 1992. Recommandations 2002. Med Mal Infect 2002 ; 32 :
54252.
(2)
2 g per os si poids du sujet < 60 kg ou intolrance pralable.
(3)
Le pourcentage respectif de souches de streptocoques de sensibilit diminue ces deux antibiotiques doit tre pris en considration dans le choix.
Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles dutilisation et de surveillance.
(1)
Anesthsie gnrale
Produit
Posologie et voie dadministration

Avant (dans lheure prcdant le geste)
Aprs (6 h plus tard)
Pas dallergie aux -lactamines
Amoxicilline
2 g IV (perfusion 30 min)
1 g per os
Allergie aux -lactamines
Vancomycine
ou Teicoplanine
1 g IV (perfusion 60 min)
400 mg IV (direct)
Pas de 2e dose
Posologies pdiatriques : amoxicilline 50 mg/kg1 IV avant, 25 mg/kg1 per os 6 h plus tard ; vancomycine 20 mg/kg1 (maximum 1 g); teicoplanine : pas dAMM chez
lenfant en antibioprophylaxie.
IV : intraveineux.
Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles dutilisation et de surveillance.
telles que 3 g damoxicilline par injection, 2 g

seront administrs en perfusion intraveineuse
de 30minutes puis 1 g par voie orale, 6 heures plus tard;
en cas dallergie la pnicilline, une prise unique 600 mg de clindamycine par voie orale
ou de pristinamycine (1 g per os) sera administre au patient lors des soins. Sous anesthsie gnrale, 1 g de vancomycine par voie
IV sous perfusion pendant 1 heure ou de ticoplanine 400 mg par intraveineuse directe
seront administrs.
Chez lenfant :
dans le cadre des soins ambulatoires, la posologie orale sera de 75 mg/kg damoxicilline
une heure avant;
dans le cadre dune anesthsie gnrale, la
posologie pdiatrique sera de 50 mg/kg
damoxicilline une heure avant et 25 mg/kg
une heure aprs;
en cas dallergie la pnicilline, la clindamycine
sera administre la dose de 20 mg/kg (maximum 1 g). La ticoplanine na pas dAMM
chez lenfant en antibioprophylaxie.
Par ailleurs, il est recommand :

despacer les soins dentaires dau minimum
10 jours, sils font lobjet dune antibiopro
phylaxie;
de prfrer la pristinamycine ou la clindamycine
lors de la ralisation dune seconde antibioprophylaxie rapproche (en cas dutilisation damoxicilline lors de la premire). Chez les patients
allergiques lune des familles dantibiotiques
(-lactamines ou macrolides), ces recommandations ne sont pas applicables;
de prescrire, de prfrence, la pristinamycine
ou la clindamycine lors de lantibioprophylaxie
chez les patients ayant reu une antibiothrapie
curative par -lactamines dans les jours prcdant le geste buccodentaire, ou de reporter le
geste ncessitant une antibioprophylaxie, plus
de 10 jours aprs larrt de lantibiothrapie
curative.
Si des recommandations diffrentes (de celles prsentes ci-dessus) sont proposes par le praticien
traitant, celui-ci sera contact pour en connatre
les raisons (allergie, immunodficience, traitement
anti-infectieux au long cours). Si les explications
182
napparaissent pas satisfaisantes, il est prfrable, pour des raisons mdico-lgales de suivre les
recommandations prsentes ci-dessus.
En cas de doute chez un patient sans suivi cardiologique (notion de souffle par exemple), une
ventuelle cardiopathie risque dendocardite
sera recherche. Le compte rendu doit prciser, en
cas danomalies valvulaires, leurs nature et importance ainsi que le groupe risque auquel le patient
appartient.
En 2007, lAmerican Heart Association (AHA) a
revu ses prcdentes recommandations sur la base
des raisons principales suivantes :
lendocardite serait plus vraisemblablement le
rsultat dune exposition frquente une bactrimie associe aux activits quotidiennes plutt
quassocie aux soins dentaires;
la prophylaxie ne peut prvenir quun nombre
restreint dEI chez les patients devant faire lobjet de soins buccodentaires;
le risque deffets adverses associs est suprieur
au bnfice escompt;
le maintien dune hygine buccodentaire optimale rduisant lincidence des bactrimies
issues des activits quotidiennes est plus important que la prophylaxie anti-infectieuse destine rduire le risque dendocardite rsultant
dactes buccodentaires.
Les situations associes un risque lev dEI et
pour lesquelles une antibioprophylaxie est recommande par lAHA lors dactes buccodentaires
sont les valves prothtiques, les antcdents dEI,
les cas de transplantations cardiaques associant une
valvulopathie et les affections cardiaques congnitales : cyanotiques non opres ou opres depuis
moins de 6 mois avec mis en place de matriaux
ou qui prsentent des atteintes rsiduelles sur le
site ou au voisinage prothtiques et qui inhibe
lendothlialisation.
Les procdures vis--vis desquelles une prophylaxie est recommande par lAHA sont : tous les
actes auxquels sont associes des manipulations
du tissu gingival ou de la rgion apicale des dents
et ceux avec perforation de la muqueuse buccale. Ceci inclut tous les actes buccodent aires
lexception des injections danesthsiques au
sein de tissus non infects, la prise de clichs
radiographiques, la mises en place de dispositifs

amovibles et de brackets dorthodontie, lavulsion des dents temporaires et le saignement issu
dun traumatisme des lvres ou de la muqueuse
buccale.
Lantibioprophylaxie propose par LAHA repose
sur la prise damoxicilline 2 g (chez ladulte) ou
50 mg/kg (chez lenfant) 1 heure avant lacte.
En cas dimpossibilit de prise par voie orale, 2g
dampicilline de cfazoline ou de cfatriaxone
IMou IV chez ladulte ou 50mg/kg chez lenfant
est recommande. En cas dallergie aux pnicillines
ou lampicilline, la clindamycine (600mg chez
ladulte et 20 mg/kg chez lenfant) est prconise
par voie orale, la clindamycine phosphate ou par
voie IM ou IV; si la voie orale est impossible la
clindamycine phosphate est utilise. Les mmes
recommandations sont proposes par la Socit
Europenne de Cardiologie (ESC).
de la prescription
En ce qui concerne les prescriptions anti-infectieuses, le mtronidazole et le miconazole sont
contre-indiqus chez le patient sous AVK. Bien
quil ait t rapport des cas daugmentation de
la valeur de lINR par lamoxicilline et la clindamycine, ces deux antibiotiques, notamment
dans le cadre de la prvention de lendocardite,
ne sont pas contre-indiqus. En cas dallergie
la pnicilline, le choix portera prfrentiellement
sur la pristinamycine. Les ttracyclines peuvent
aussi diminuer la production de vitamine K,
interfrer avec la formation de prothrombine et
potentialiser les effets des anticoagulants.
En fait, toute prescription ncessite pralablement de
rechercher une interaction ventuelle avec les AVK.
Autres agents
Prcautions lgard
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (insuffisance cardiaque, troubles
du rythme) ncessite de prendre, en plus, les
prcautions qui sont spcifiques ces patho
logies et/ou ces complications ainsi que vis-vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs
traitements.
de soins urgents
Comme pour les soins lectifs, les mmes modalits doivent tre suivies dans le cadre des soins
urgents.
dtre traite par des soins lorigine dune bactrimie, une consultation mdicale ne peut tre
obtenue et quil existe un doute quant la prsence dun risque dendocardite, le patient sera
considr comme expos ce risque. Seuls les
actes autoriss, dans le cadre de la prvention de
lendocardite, seront raliss et une prophylaxie
anti-infectieuse sera prescrite.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une endocardite
infectieuse ou prsentant un risque dendocardite
est rsume dans lencadr 12-12.
Bibliographie
Ashrafian H et al. Antimicrobial prophylaxis for endocarditis : emotion or science? Heart 2007; 93 : 56.
Bashore TM et al. Update on infective endocarditis. Curr
Probl Cardiol 2006; 31 : 274352.
Burton MJ et Geraci SA. Infective endocarditis prevention:
update on 2007 guidelines. Am J Med 2008; 121:
4846.
Chambers HF. Infective endocarditis. In: Tierney LM,
183
Encadr 12-12

une endocardite ou risque
dendocardite
Aucun traitement ne sera envisag chez
le patient symptomatique sans consultation
pralable auprs de son praticien traitant.
Chez le patient risque (A ou B) seuls les
actes buccodentaires autoriss pourront tre
raliss sous antibioprophylaxie obligatoire
(groupe A) ou optionnelle (groupe B).
En cas de soins urgents, si le statut mdical du patient nest pas connu ou incertain et
quaucune consultation mdicale nest possible, le patient sera considr comme expos
un risque dendocardite infectieuse. Une antibioprophylaxie sera prconise en cas dactes
autoriss.
and treatment 2008. 47th ed. New York: Lang Mc

Graw Hill; 2008, 12416.
Cheng TO. Endocarditis prophylaxis in patients with mitral
valve prolapse remains a controversial issue despite
the new American Heart Association guidelines. Int
J Cardiol 2008; 127 : 14950.
Godeau P et al. Trait de mdecine. 4e d. MdecineSciences Flammarion; 2004, 174654.
European Society of Cardiology. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis
(new version 2009). 2009.
Gould FK et al. Guidelines for the prevention of endocarditis : report of the working party of the British Society
for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrobial
Chemother 2006; 57 :103542.
Karchner AW. Endocardite infectieuse. In : Kasper DL et
al. Harrison principes de mdecine interne. 16e d.
2006: 73140.
Mosby; 2008, 1834.
Lockhart PB et al. Bacteremia associated with tooth
brushing and dental extraction. Circulation 2008;
117 : 311825.
Martin MV et al. Infective endocarditis and dentistry : the legal
basis for an association. Br Dent J 2007; 203 : 13.
184
Oliver R et al. Penicillin for the prophylaxis for bacterial

endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev
2004; CD003813.
Porat Ben-Amy D et al. Are dental procedures an important
risk factor for infective endocarditis? A case-crossover
study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008.
Prophylaxie de lendocardite infectieuse. Rvision de la confrence de consensus de mars 1992. Recommandations
(Texte long). Med Mal Inf 2002; 32 : 54252.
Roberts GJ et al. Duration, prevalence and intensity of
bacteraemia after dental extractions in children. Heart
2006; 92 : 12747.
32 : 54252.
Shanson D. New British and American guidelines for the
antibiotic prophylaxis of infective endocarditis : do
the change make sense? A critical review. Curr Opin
Infect Dis 2008; 21 : 1919.
Tomas Carmoma I et al. Efficacy of antibiotic prophylactic
regimens for the prevention of endocarditis of oral
origin. J Dent Res 2007; 86: 114259.
Yepes JF. Endocarditis. In : Hupp JR, Williams TP, Firriolo
FJ. eds. Dental clinic advisor. Mosby; 2006, 801.
Chapitre 13
Patient prsentant des lsions
cardiovasculaires devant tre
opres ou ayant t opres
En pratique quotidienne, le praticien peut tre
amen soit :
valuer ltat buccodentaire et/ou traiter un
patient devant subir une intervention chirurgi
cale intressant le systme cardiovasculaire, afin
doptimiser la sant buccodentaire du patient
pour rduire au maximum tout risque dinfec
tion postchirurgicale par diffusion secondaire;
traiter un patient ayant subi ce type dinter
vention et prendre certaines prcautions en
raison, par exemple, du risque dendocardite
associe certaines interventions ou des modifi
cations de la coagulation suite ladministration
post-chirurgicale danticoagulants.
Encadr 13-1
Procdures de chirurgie
cardiovasculaire les plus
pratiques
Fermeture dun dfaut du septum auricu
laire ou ventriculaire.
Ligature ou rsection du canal artriel.
Commissurotomie.
Remplacement valvulaire.
Revascularisation des artres coronaires.
Angioplastie coronaire transluminale.
Greffe artrielle.
Implantation dun pacemaker.
Transplantation cardiaque.
Gnralits
Les procdures de chirurgie cardiovasculaire les
plus frquemment pratiques sont prsentes dans
lencadr 13-1.
Ces procdures sont indiques en prsence de dif
frents signes et symptmes (encadr 13-2). Les
approches diagnostiques, les complications et les
diffrentes techniques chirurgicales sont propres
chacune de ces procdures.
Fermeture dun dfaut du septum

Concernant le septum auriculaire, trois types de
dfauts peuvent tre observs :
Encadr 13-2
Principaux signes et symptmes

indiquant la chirurgie
cardiovasculaire
Embolie systmique.
Endocardite.
Angine instable.
Infarctus du myocarde.
Anvrisme, athrosclrose svre.
Troubles du rythme.
186
ostium secondium localis prs de la fosse

ovalisse;
sinus veinosus localis prs de louverture de la
veine cave suprieure;
ostium primum localis bas dans le septum.
Dans les deux premiers cas, la chirurgie est recom
mande en prsence dhypertension pulmonaire
avec shunt gauchedroite. En gnral, le patient
est trait :
si le cur est dilat;
en prsence dinsuffisance cardiaque;
en prsence de troubles du rythme;
si le shunt est important.
Lostium primum est souvent associ des mal
formations des valves auriculoventriculaires. La
plupart des patients ne survivent pas lge adulte
si une fermeture chirurgicale nest pas ralise.
Un pacemaker peut tre mis en place lorsquil y
a atteinte du systme de conduction. Les petites
lsions sont traites par fermeture primaire, les
lsions plus importantes sont fermes par des mat
riaux synthtiques ou par du tissu pricardique.
systmique et/ou une endocardite. Les valves

peuvent tre soit mcanique, soit bioprothtique.
Toutes les valves de remplacement peuvent tre
lorigine dune fuite privalvulaire ayant pour
rsultat une rgurgitation aortique ou mitrale. De
plus, les effets hmodynamiques et de turbulence
peuvent causer une hmolyse des globules rouges.
Des malformations peuvent aussi tre observes.
La dure long terme des valves bioprothtiques
est en gnral infrieure 10 ans. Beaucoup dg
nrent, en particulier chez les patients jeunes.
Toutes les valves peuvent aussi tre lorigine de
thromboembolie, tout particulirement lorsquel
les sont en position mitrale. Ainsi, des patients
prsentant un risque dembolie lev (fibrillation
auriculaire, dilation importante de loreillette
gauche, thrombus intracardiaque ou antcdent
dembolie priphrique) ncessitent un traitement
anticoagulant chronique, mme en prsence de
valves bioprothtiques.
Enfin, toutes les valves prothtiques rendent le
patient trs vulnrable lendocardite.
Ligature et/ou rsection

dun canal artriel
Revascularisation
des artres coronaires
Lintervention consiste sectionner le canal et

suturer les extrmits ou suturer sans rsection.
Le taux de dcs peropratoire est lev si linter
vention est pratique chez un sujet prsentant une
Cette procdure, associe un traitement mdi

cal, a considrablement amlior le traitement de
lathrosclrose des artres coronaires. Les indica
tions majeures sont reprsentes par une stnose
serre du systme coronaire proximal gauche et
une angine de poitrine instable.
Les greffes, employant une ou deux artres mam
maires internes apportent dexcellents rsultats
long terme. Les segments de la saphne, interposs
entre laorte et la partie distale de lobstruction coro
naire sont aussi trs utiliss. Une cinq anastomoses
distales sont en gnral ralises. Un traitement antiagrgant plaquettaire base dacide actylsalicylique
seul ou combin amliore le taux de russite.
Commissurotomie
La commissurotomie consiste en une section
chirurgicale des commissures. La chirurgie valvu
laire est indique chez le patient prsentant des
symptmes dinsuffisance cardiaque saggravant
ou qui ont dvelopp une embolie systmique
partir de loreillette gauche.
Le remplacement valvulaire est indiqu lorsquun
patient, prsentant une valve dficiente, a dve
lopp une insuffisance cardiaque, une embolie
Angioplastie coronaire
transluminale percutane
La stnose des artres coronaires peut tre dilate
par la mise en place de ballonnets. La dilatation
Chapitre 13. Patient prsentant des lsions cardiovasculaires
rsulte en une rupture des plaques dathrome

avec rsorption des dbris intraluminaux. Cette
procdure est trs rpandue et elle ne se limite pas
aux obstructions proximales simples. Limmense
majorit des lsions peut faire appel cette appro
che, qui est un succs dans 90 % des cas.
La complication majeure est une dissection de
lintima. Par ailleurs, une rcidive de stnose peut
se manifester dans 25 % des cas. De mcanismes
inconnus, elle peut tre traite par une nouvelle
angioplastie et ventuellement par la mise en place
dune endoprothse coronaire.
Greffe artrielle
Les greffes artrielles sont destines rempla
cer des segments dartre tels que laorte, si
ges danvrisme secondaire une athrosclrose
svre. Des matriaux exognes ou autognes
peuvent tre utiliss.
Implantation transveineuse
dun pacemaker
Un pacemaker est un dispositif destin maintenir
un rythme cardiaque normal. Il peut tre externe,
percutan ou transveineux et tre utilis de faon
temporaire ou permanente. Chez 5 6 % des
patients porteurs dun pacemaker transveineux,
une infection se dveloppe. La plupart des infec
tions intressent le pourtour du gnrateur qui est
distant du cur. Les endocardites, bien que rares,
sont possibles. Les infections des lectrodes peu
vent en tre lorigine.
Transplantation cardiaque
Il sagit dune procdure complexe prsentant de
nombreux risques peret postopratoires, nces
sitant un typage tissulaire ainsi quun traitement
immunosuppresseur. Soixante pour cent des patients
survivent 3 ans, 40 % 6 ans.
La transplantation cardiaque est indique en
dernier recours, dans le traitement des affec
tions myocardiques (affections des artres coro
naires, cardiomyopathies, affections valvulaires)
ne pouvant pas tre corriges par des approches
187
mdicales ou par dautres types dinterventions

chirurgicales.
Les manifestations cliniques associes la trans
plantation cardiaque rsultent des mdications
immunosuppressives (ciclosporine, prednisone)
qui sont lorigine de nombreux effets secondai
res notamment au niveau buccodentaire (hyper
plasie gingivale, ptchies, ecchymoses, infections
bactriennes et fongiques, hyperesthsie pribuc
cale, etc.).
directement associes aux diffrentes lsions car
diovasculaires devant tre opres ou ayant t
opres. Ces manifestations sont donc spcifi
ques des lsions en cause. Par ailleurs, il existe des
manifestations buccales qui peuvent rsulter des
traitemetns mdicamenteux prescrits et qui sont
fonction de la nature de ces traitements.
Problmes potentiels
Selon la nature des lsions cardiovasculaires
devant tre opres ou ayant t opres, certains
patients sont exposs un risque dendocardite.
De plus, certains patients peuvent faire lobjet de
troubles de la coagulation et/ou de lhmostase,
suite ladministration postchirurgicale danti
coagulants et/ou danti-agrgants plaquettaires.
Cest le cas, par exemple, des patients porteurs de
valves prothtiques qui sont des patients risque
Encadr 13-3
associes aux diffrentes
lsions cardiovasculaires devant
tre opres ou ayant t opres
Les manifestations buccales sont propres
chaque lsion et/ou leur traitement
mdical.
188
dendocardite et qui prsentent des troubles de

lhmostase et de la coagulation. Ces problmes
potentiels sont prsents dans lencadr 13-4.
Encadr 13-4

des lsions cardiovasculaires
devant tre opres
ou ayant t opres
Risque dendocardite.
Risque de problmes associs aux lsions
cardiovasculaires pour lesquels le patient est
en attente dintervention ou pour lesquels il a
t opr.
Risque de saignement en cas de traitement
base danticoagulants.
Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quoti
dienne ont essentiellement pour objectifs de prve
nir lapparition dune endocardite infectieuse lie
aux soins buccodentaires chez le patient risque
dendocardite infectieuse et dviter les troubles de
lhmostase et de la coagulation lis la prise dan
ticoagulants et/ou danti-agrgants plaquettaires.
Modalits
Deux situations peuvent se prsenter :
le patient est en attente dune intervention de
chirurgie cardiovasculaire;
le patient a eu une intervention de chirurgie
cardiovasculaire.
Patient en attente dune intervention
Avant toute chirurgie cardiovasculaire, le chirur
gien-dentiste doit avoir connaissance de la nature
de lintervention qui est envisage. En fonction de
celle-ci et du risque dendocardite qui y est associ,
le praticien devra procder une valuation trs
mticuleuse de ltat buccodentaire du patient. Les

traitements ncessaires seront adapts en fonction
de limportance du risque dendocardite.
Lidentification et lvaluation porteront sur un
examen clinique intraet extrabuccal et sur un
examen radiographique. Ils auront pour objectif
de dceler toutes les formes de foyers infectieux
pouvant compromettre ltat mdical du patient
aprs lintervention.
Patient ayant eu une intervention
Le chirurgien-dentiste devra sinformer de la nature
de lintervention qui a t ralise et de la persistance
ventuelle de certains problmes. Par exemple, un
patient ayant subi une revascularisation coronaire
peut trs bien avoir une angine de poitrine ou une
insuffisance cardiaque persistante; un patient qui a
eu un remplacement valvulaire peut trs bien prsen
ter une insuffisance cardiaque rsiduelle voire une
fuite paravalvulaire qui peut aggraver la dficience
cardiaque. De plus, le patient peut tre sous anti
coagulants. Enfin, un patient chez qui la correction
dune malformation congnitale a t ralise, peut
aussi prsenter une insuffisance rsiduelle. Ainsi,
dans de telles circonstances, une valuation mdicale
doit tre envisage avant de dbuter les soins.
Dans tous les cas :
chez le patient diagnostiqu, en attente dune
intervention ou ayant eu une intervention, cette
identification et cette valuation reposent sur un
interrogatoire destin confirmer et/ou prci
ser le type, lorigine et la nature des problmes
(dure, svrit) ou de lintervention faite,
les manifestations associes et les complications
ventuelles (insuffisance cardiaque, troubles de
la conduction ). Lenqute mdicale est aussi
dterminante en ce qui concerne les mdicaments
pris par le patient (nature, posologie, dure, effets
secondaires et interactions potentielles);
chez le patient non diagnostiqu, toute sus
picion de lsions vasculaires entranera une
consultation mdicale pour diagnostic, afin de
dfinir leur nature et origine et pour mettre en
place un traitement si ncessaire.
Ainsi en pratique quotidienne, lidentification et
lvaluation des patients, prsentant des lsions
cardiovasculaires devant tre opres ou ayant t

opres, reposent essentiellement sur :
la prise ventuelle de mdicaments;
Selon la classification labore par la Socit am
ricaine des anesthsistes (ASA), les patients en
attente dune transplantation cardiaque appar
tiennent la classe IV/V, ceux ayant eu une trans
plantation cardiaque appartiennent la classe III/
IV/V. Les patients ayant eu une revascularisation
des artres coronaires appartiennent la classe
III. Les patients porteurs de valves prothtiques
ainsi que les patients porteurs dun pacemaker
appartiennent la classe III/IV. Rappelons que
les patients classs ASA III sont considrs comme
exposition minimale au stress ainsi quune consul
tation mdicale. Les patients classs ASA IV sont
considrs comme ayant une affection systmi
que affaiblissante qui reprsente un risque vital. Il
sagit de patients chez qui une consultation mdi
cale simpose et chez qui le traitement, ncessitant
la prise de prcautions strictes, doit tre ralis en
milieu hospitalier. Concernant les patients classs
ASAV, il est trs improbable de prendre en charge
ces patients, car ils ont une esprance de vie limite
quelques heures et sont hospitaliss. Dans tous
les cas, si des soins urgents sont indispensables, ils
seront limits au minimum et raliss sous moni
toring en milieu hospitalier. Les modalits diden
tification et dvaluation en pratique quotidienne
Deux catgories de patients (encadr 13-6) peu
vent tre rencontres en pratique quotidienne.
Il est noter quen cas de remplacement valvu
laire, le risque dendocardite est lev. Ce risque
est modr dans le cadre de la chirurgie des lsions
congnitales autres que les dficiences non com
pliques du systme auriculaire.
189
Encadr 13-5
du patient prsentant des lsions
Chez le patient diagnostiqu en attente
dintervention :
prendre connaissance de la nature de lin
tervention qui est envisage;
faire une valuation de ltat buccoden
taire clinique et radiographique pour dce
ler tout foyer infectieux.
Chez le patient diagnostiqu ayant eu une
intervention :
prendre connaissance de lintervention
qui a t ralise;
prendre connaissance des problmes persis
tants et/ou associs lintervention (angine,
insuffisance cardiaque), des traitements
Chez le patient non diagnostiqu, lidentifi
cation et lvaluation du patient reposent sur :
une consultation mdicale.
Encadr 13-6

quotidienne
Patient ayant fait lobjet dune
intervention.
Patient en attente dune intervention.
Prise en charge
La proccupation majeure du chirurgien-dentiste
est de prvenir, notamment chez les patients ayant
eu une intervention de chirurgie cardiovasculaire
ou en attente dune telle intervention, la survenue
190
dune endocardite infectieuse. Cependant, il existe

dautres prcautions prendre en considration
qui sont aussi prsentes ci-aprs.
Dans tous les cas, aucune procdure chirurgicale
ou non chirurgicale ne sera envisage chez le
patient symptomatique sans consultation prala
ble avec le mdecin traitant.
Dtecter les patients, prsentant un risque dendo
cardite infectieuse, constitue lapproche fondamen
tale de la prvention de lendocardite infectieuse.
Chez le patient risque, la meilleure prvention
consiste en une prophylaxie anti-infectieuse cha
que fois quun acte potentiellement lorigine
dune bactrimie est envisag. Les modalits de
cette prophylaxie sont exposes ci-aprs, dans le
infectieux. Il faut souligner que cette antibiopro
phylaxie, qui ne permet pas une protection totale,
a pour objectif de rduire le risque infectieux.
Les modalits de prvention des problmes poten
tiels poss en pratique quotidienne par le patient
prsentant des lsions cardiovasculaires devant
tre opres ou ayant t opres sont prsentes
dans lencadr 13-7.
des recommandations pour lvaluation cardio
vasculaire propratoire des patients devant faire
lobjet dune intervention chirurgicale non cardio
vasculaire. Ces recommandations (cf. encadr 3-11,
p.50) peuvent tre utiles pour le chirurgien-den
tiste dans lvaluation du risque dans le cadre des
soins buccodentaires. Elles peuvent tre utilises
par le praticien pour aider la dtermination des ris
ques de complications peret/ou postopratoires.
Il est noter que les valvulopathies, dans les formes
svres, figurent comme facteurs de risque majeur.
De plus, linsuffisance cardiaque compensatrice
Prcautions prendre
patient :
Encadr 13-7

quotidienne par le patient
prsentant des lsions
les patients risque de dvelopper une EI;
associe;
les patients sous anticoagulants et/ou
dterminer la prsence de complications
associes;
confirmer la nature et le suivi des traite
ments et discuter dventuelles modifications,
de la nature des soins envisags.
La prvention repose, quand elle est indi
que, sur une antibioprophylaxie bien codi
fie. Elle consiste aussi liminer toutes les
sources dinfection et maintenir une hygine
buccodentaire rigoureuse.
en prsence de signes ou de symptmes sugg

rant que le patient prsente une lsion cardio
vasculaire;
symptomatique.
en cas dincertitudes sur ltat de sant du patient
traitement suivi (prescriptions et posologies) en
cas de traitement mdical;
traitement(s);
non au rhumatisme cardiaque) sont prsentes

et du stress
En raison des manifestations associes aux patho
logies exposant le patient un risque dendocar
dite, le contrle de lanxit et la rduction du
stress doivent sinscrire dans les prcautions
prendre par le praticien. Ceci ncessite une excel
lente mise en confiance du patient non seulement
de celui-ci.
rduite par une prmdication sdative. Les ben
zodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam),
qui ont des effets limits sur le systme cardio
vasculaire, constituent le meilleur choix dans le
cadre dune sdation pharmacologique par voie
orale. Lapproche recommande consiste en
uneprise la veille au coucher et/ou une autre,
une heure avant le rendez-vous. Comme pour
toute prescription, la dose est fonction de la
molcule choisie, de lge et du poids du patient.
Cependant, la meilleure sdation peropra
toire est assure par linhalation de protoxyde
dazote. La sdation par voie intraveineuse, qui
nest pas contre-indique, sera ralise en milieu
hospitalier, tout particulirement dans les for
mes svres.
manifestations dapprhension, de peur ou dan
xit pendant les soins.
de lanesthsie
cardiovasculaires associes (insuffisance cardia
que, troubles du rythme, hypertension). En
rgle gnrale, lusage des vasoconstricteurs nest
pas contre-indique (cf. chapitre 2), si le dosage
dadrnaline est limit 0,04 mg dadrnaline,
ce qui correspond 2 carpules 1/100000 ou
4 carpules 1/200000 et si linjection, lente, est
ralise aprs aspiration. Lusage des vasoconstric
teurs sera exclu chez les patients non contrls ou
sujets des troubles du rythme.
191
Chez le patient sous AVK ou sous agents antipla

quettaires, lanesthsie locorgionale est contreindique.
Toute chirurgie lective sous anesthsie gn
rale est viter en raison des effets cardiod
presseurs des anesthsiques volatils. Dans tous
les cas, lintubation nasotrachale est dcon
seille chez le patient sous anti-agrgants
plaquettaires.
Prcautions lgard
Les prcautions prendre sont fonction des mdi
cations qui sont administres au patient pour
traiter les manifestations ou les consquences asso
cies la pathologie qui fait que le patient est en
attente dune chirurgie cardiovasculaire ou quil a
fait lobjet dune chirurgie cardiovasculaire.
Par exemple, les patients sous strodes (adminis
trs aprs transplantation cardiaque) doivent faire
lobjet dun ajustement de leur prescription en
fonction du stress associ aux actes envisags
(cf. chapitre 16).
De plus, certaines mdications, en raison de
leurs effets secondaires, peuvent interfrer sur les
soins ou tre lorigine de manifestations buc
cales que le chirurgien-dentiste doit prendre en
considration.
Dans tous les cas, si des modifications de traite
ment doivent tre envisages, par exemple en cas
de prise danticoagulants, elles relvent du mde
cin traitant (gnraliste ou spcialiste) du patient
qui est lorigine de la prescription et qui a la
responsabilit du traitement mdical.
Ces prcautions concernent les patients sous anti
coagulants et/ou sous anti-agrgants plaquet
taires.
Les recommandations suivre concernant la ra
lisation dactes invasifs chez le patient sous anti
coagulants, qui sont aussi exposes dans le cadre
192

larrt systmatique des AVK avant une inter
vention de chirurgie buccale (chirurgie dentoalvolaire, implantaire, parodontale) nest pas
lacte) est infrieur ou gal 3; en milieu hos
pitalier si lINR est compris entre 3 et 4 ou si le
en cas de complication hmorragique postop
ratoire, le patient doit pouvoir prendre contact
patient et son problme, ou tre hospitalis si lh
morragie persiste aprs la reprise chirurgicale;
aprs avulsion dentaire, un matriau hmostati
que rsorbable doit systmatiquement tre plac
tre faite;
concernant les prescriptions, lacide actylsalicy
lique et les AINS sont contre-indiqus, il en est
Les patients sous aspirine ou autres antagonistes
de lagrgation plaquettaire peuvent a priori faire
lobjet dune augmentation du temps de saigne
ment. Cette augmentation nest en gnral pas
significative sur un plan clinique et le saignement
peut tre contrl par des mesures locales. Larrt
de ce type de prescription avant des soins bucco
dentaires nest en gnral pas ncessaire. En fait,
les recommandations (cf. chapitre 25) concernant
les actes invasifs chez le patient sous anti-agrgants
valuation propratoire (interrogatoire mdi
cal, examen clinique, recherche de facteurs
invasif),

est dconseille sauf si indispensable (injec
tion lente avec diamtre externe de laiguille
< 27 gauges [0,4 mm]). Si AG, lintubation
48 heures,
si complications hmorragiques postopra
toires : reprise chirurgicale de lhmostase
(rvision plaie et hmostase);
patients sous autre anti-agrgant plaquettaire (clo
pidogrel, ticlopidine) : poursuite du traitement
Prcautions lgard
durisque infectieux
En raison du risque dendocardite li certaines
pathologies cardiovasculaires pour lesquelles le
patient est en attente dintervention ou pour les
quels il a fait lobjet dune intervention, certains
actes potentiellement lorigine dune bactrimie
seront raliss sous prophylaxie anti-infectieuse.
Toutes les interventions de chirurgie cardiovas
culaire nexposent pas le patient lendocardite
infectieuse. En fait, les prcautions dpendent de
la nature de lintervention. En effet, selon le type
dintervention (localisation, matriaux utiliss,
temps coul depuis lintervention), le patient
sera plus ou moins expos lendocardite.
Fermeture dun dfaut du septum. Le type de
dfaut et le matriel utilis doit tre connus.
Les petits dfauts ferms par des sutures rsor
bables exposent aux endocardites pendant la
priode qui suit lintervention. Il en est de mme
lorsquun apport autogne de tissu cardiaque est
utilis. Bien que la cicatrisation soit ralise en
une trois semaine, en gnral, une antibiopro

phylaxie est administre pour tout type de soins
lorigine dune bactrimie durant les 6 mois
suivant lintervention. Si des matriaux synthti
ques ont t utiliss, le patient reste expos non
seulement dans la priode postopratoire imm
diate mais aussi, potentiellement, au-del en rai
son du recouvrement incomplet du matriau par
le tissu endocardique. Une antibioprophylaxie
est recommande pendant les six premiers mois
postopratoires.
Ligature ou rsection dun canal artriel. L
encore, il est important de connatre la mthode
utilise et ltat mdical du patient en prenant
contact avec son mdecin traitant. Aprs cor
rection, le patient est expos une endartrite
durant les 6 mois qui suivent. Une prescription
anti-infectieuse sera donc ralise pour tout trai
tement susceptible dinduire une bactrimie.
Cette prescription sera poursuivie aprs le traite
ment. Au-del de 6 mois, une prophylaxie antiinfectieuse nest pas justifie.
Commissurotomie. Tout patient ayant subi une
commissurotomie pour amliorer la fonction val
vulaire cardiaque reste risque dendocardite. L
encore, une prophylaxie destine prvenir une
endocardite simpose.
Remplacement valvulaire. Un taux lev den
docardite, ayant pour origine une bactrimie
dorigine buccodentaire, est associ la prsence
de valves prothtiques. Une prophylaxie antiinfectieuse sera systmatiquement prconise.
Revascularisation coronaire. Elle ne ncessite pas
de prescription prophylactique lors de soins poten
tiellement lorigine dune bactrimie excepte
durant la priode de cicatrisation. Cependant, une
consultation avec le mdecin traitant est souhaita
ble pour connatre ltat mdical du patient, lori
gine de lintervention, sa date et les problmes
postopratoires persistants.
Greffes artrielles. Les greffes artrielles, en par
ticulier dorigine synthtique, sont sensibles
linfection. Une prescription prophylactique antiinfectieuse sera prconise chaque fois quune
greffe aura t place dans les 6 mois prcdents.
Dans tous les cas, la dcision finale sera prise aprs
avis du praticien traitant.
193
Pacemaker. Limplantation dun pacemaker nest

pas considre comme un risque particulier.
Aucune prophylaxie spcifique systmatique nest
recommande.
Transplantation cardiaque. Bien quil ny est pas
de consensus, la plupart des auteurs suggrent une
prophylaxie anti-infectieuse. Celle-ci repose sur la
prvention de complications locales et distance,
en raison de limmunosuppression qui augmente
la susceptibilit linfection. Cependant, aucune
preuve indique le bien-fond de cette approche
chez tous les patients immunodprims. Ainsi,
aucune recommandation prcise concernant le
dosage et la dure, nest propose. La dcision
dune prescription et les modalits de celle-ci se
feront aprs consultation du mdecin traitant.
En fait, selon les recommandations de la der
nire confrence de consensus (cf. chapitre 12)
sur la prvention de lendocardite infectieuse, les
situations suivantes, qui sont faible risque den
docardite, ne ncessitent pas de prophylaxie antiinfectieuse :
communications interauriculaires de type ostium
secundum ou sinus venosus;
chirurgicale des communications interventricu
laires et des communications interauriculaires
sans shunt rsiduel;
antcdents de plus de 6 mois de fermeture per
cutane des communications interauriculaires
sans shunt rsiduel;
chirurgicale ou percutane de canal artriel sans
shunt rsiduel;
antcdents de plus de 6 mois de plastie valvu
laire mitrale chirurgicale en labsence de fuite
rsiduelle (y compris avec anneau prothtique);
antcdents de pontages coronariens;
angioplasties coronaires avec ou sans mise en
place dendoprothse;
cardiomyopathies dilates sans insuffisance mitrale
significative;
rtrcissement mitral pur;
rgurgitation valvulaire minime uniquement
dtecte en chographie Doppler;
prolapsus valvulaire mitral sans rgurgitation et
sans paississement valvulaire anormal;
souffles valvulaires fonctionnels;
194
antcdents de maladie de Kawasaki sans dys

fonction valvulaire;
antcdents de rhumatisme articulaire aigu sans
dysfonction valvulaire;
antcdents de transplantation cardiaque en
labsence danomalie valvulaire.
En principe, un patient ne prsentant aucun pro
blme dorigine infectieuse ne ncessite pas de
prophylaxie, alors quen prsence de foyers infec
tieux (pri-apicaux, parodontaux, etc.), une pro
phylaxie sera prfrable lors de soins sujets des
complications locales ou distance. Par ailleurs,
chez le sujet transplant un risque infectieux per
siste au niveau des sites danastomoses lors de la
bactrimie transitoire associe certains gestes.
Cependant, aprs cicatrisation, le patient nest
plus considr comme risque.
En rgle gnrale, chez le patient expos, toute
dent dont le pronostic vital sera rserv en raison
dune atteinte pulpaire et/ou parodontale, sera
avulse. La mme dmarche sera suivie chez le
patient dont lhygine laissera dsirer et dont la
motivation restera douteuse. Dans un tel contexte,
le patient sera encourag tre dent. Selon le
type de chirurgie cardiovasculaire et donc des
lsions cardiaques sous-jacentes, un monitorage de
la fonction cardiaque sera recommand pendant les
soins qui seront alors raliss en milieu hospitalier.
clindamycine qui figurent aussi comme antibioti

ques de choix dans la prophylaxie de lendocardite
(cf. chapitre 12).
Dans tous les cas, les mesures universelles dhygine
de la prescription
Des visites de contrles trimestrielles sont forte

ment recommandes pour maintenir une hygine
buccodentaire optimale et pour prvenir tout
processus infectieux. Dans le cas de la mise en
place dune restauration prothtique partielle ou
totale, celle-ci devra faire lobjet dune propret
constante et ne pas tre lorigine dirritation ou
dulcration.
La prise en charge de la douleur fera appel en pre

mire intention au paractamol avec un dosage
Concernant les prescriptions anti-infectieuses,
deux antibiotiques notamment dans le cadre de
la prvention de lendocardite ne sont pas contreindiqus. En cas dallergie la pnicilline, le choix
Les ttracyclines peuvent aussi diminuer la pro
duction de vitamine K, interfrer avec la forma
tion de prothrombine et potentialiser les effets des
anticoagulants.
En fait, toute prescription ncessite pralablement
de rechercher une interaction ventuelle avec
lesAVK.
Les modalits (choix de lagent anti-infectieux,

voies dadministration, posologies, etc.) de cette
prophylaxie sont celles de la prvention de lendo
cardite infectieuse prsente dans le chapitre 12.
Autres agents
Chez les patients qui sont sous traitement antiinfectieux de longue dure, le choix de la prescrip
tion prophylactique se portera sur un antibiotique
autre que celui qui sera lobjet ou qui a fait lobjet
de la prescription. Par exemple, sil sagit dune
pnicilline, lantibiotique qui sera alors pres
crit titre prventif sera la pristinamycine ou la
Prcautions lgard
La prsence de pathologies et/ou de complica
tions associes (insuffisance cardiaque, troubles
du rythme) ncessite de prendre, en plus, les

et/ou ces complications ainsi que vis--vis des pres
criptions qui sinscrivent dans leurs traitements.
de soins urgents
Comme pour les soins lectifs, les mmes moda
lits doivent tre suivies dans le cadre des soins
urgents.
Le patient qui a subi une intervention de chirur
gie cardiovasculaire et qui ncessite des soins
durgence, nchappe pas aux risques prsents
ci-dessus. Si le patient est expos (en fonction de
lintervention quil a subie) un risque dendo
cardite ou dendartrite, une prophylaxie appro
prie sera ralise, avant les soins, en fonction
des indications discutes ci-dessus et selon les
modalits propres la prvention de lendocar
dite infectieuse.
Si, dans le cadre dune relle urgence ncessi
tant dtre traite par des soins potentiellement
lorigine dune bactrimie, une consultation
mdicale ne peut tre obtenue et quil existe un
doute quant au risque dendocardite, le patient
sera considr comme ayant une cardiopathie
lexposant une endocardite. Une prophylaxie
sera alors ralise.
Elles concernent la prise en charge des dsordres
psychologiques occasionns chez le patient en
attente dintervention ou qui vient de subir une
intervention de chirurgie vasculaire.
La stratgie globale des soins chez le patient pr
sentant une lsion cardiovasculaire devant tre
opre ou ayant t opre, est prsente dans
lencadr 13-8.
195
Encadr 13-8

le patient prsentant une lsion
cardiovasculaire devant tre
opre ou ayant t opre
Chez le patient devant tre opr :
aucun traitement ne sera envisag chez
le patient symptomatique sans consultation
mdicale pralable;
en cas de risque dendocardite, seuls les
actes buccodentaires autoriss pourront tre
raliss sous antibioprophylaxie obligatoire
(groupe A) ou optionnelle (groupe B).
Chez le patient ayant t opr : en fonc
tion de la nature de lintervention, une pro
phylaxie anti-infectieuse sera prconise.
Bibliographie
Bashore T.M. et al. Heart disease : revascularization pro
cedures for patient with angina pectoris. In : Tierney
L.M., McFee S.J., Papadakis M.A.. Current medical
Bavry A.A. et al. Benefit of early invasive therapy in acute
coronary syndromes : a meta-analysis of contempo
rary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol
2006; 48 : 131925.
Deppe H. et al. Need for dental treatment following car
diac valve surgery : a clinical study. J Craniomaxillofac
Surg 2007; 35 : 293301.
Eagle K.A. et al. ACC/AHA 2004 guideline update for
coronary artery bypass graft surgery. A report of the
American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. May
2007.
Rustemeyer J et Bremerich A. Necessity of surgical den
tal foci treatment prior to organ transplantation and
heart valve replacement. Clin Oral Investig 2007; 11 :
1714.
Scully C., Cawson R.A. Cardiovascular disease : heart
surgery. In : Medical problems in dentistry. 4th ed.
Wright; 2004, 78.
Chapitre 14
Cardiomyopathies
En raison dune part, des manifestations cliniques
(insuffisance cardiaque, troubles du rythme, affections valvulaires) associes aux cardiomyopathies
congestive, hypertrophique et restrictive et dautre
part, des prescriptions sinscrivant dans le traitement mdical de celles-ci, certaines prcautions
sont prendre lors des soins buccodentaires.
Gnralits
Le terme de cardiopathie regroupe un ensemble
htrogne de dsordres aigus et chroniques du
myocarde, autres que ceux causs par lhypertension, lischmie, les pathologies valvulaires ou
les pathologies congnitales. Bien que certaines
prsentent des causes spcifiques, la plupart sont
idiopathiques. La classification actuelle est base
sur leurs caractristiques et leur physiopathologie.
Trois types majeurs de cardiomyopathies peuvent
tre dcrits :
les cardiomyopathies dilates (congestives);
les cardiomyopathies hypertrophiques;
les cardiomyopathies restrictives.
Pour chacune delle, ltiologie (encadr 14-1),
la physiopathologie, les manifestations cliniques
(encadr 14-2), le diagnostic (encadr 14-3) et
le traitement (encadr 14-4) sont successivement
abords.
Forme dilate (congestive)

Son incidence est 148 cas par an pour 100000
personnes. Sa prvalence est estime 920 cas
pour 100000 personnes. Elle peut se manifester
tout ge. La moiti des patients sont gs de
Encadr 14-1
tiologies spcifiques des

diffrentes cardiomyopathies
Cardiomyopathies dilates
Inflammation secondaire une infection
(virale, bactrienne, fongique ou parasitaire).
Inflammation secondaire une maladie
non infectieuse : maladie du collagne, rejet
dune transplantation
Maladie inflammatoire granulomateuse
(sarcodose).
Toxicit dorigine chimique : arsenic, hydrocarbures, alcool, cocane, amphtamines, mtaux
lourds (plomb, mercure, cobalt).
Toxicit dorigine mdicamenteuse : interfron, cyclophosphamide, doxorubicine.
Maladies endocriniennes : diabte, phochromocytose, pathologies thyrodiennes.
Origines mtaboliques : dficiences nutritionnelles (calcium, slnium) et lectrolytiques (calcium, phosphate, magnsium).
Origines gntiques (dystrophies de Bercker,
de Duchenne, ataxie de Friedrich)
Cardiomyopathies hypertrophiques
Les tiologies spcifiques demeurent inconnues. Plus de 90 % des cas sont familiaux et
hrditaires.
Cardiomyopathies restrictives
Les formes oblitratives se manifestent secondairement certaines tiologies identifiables.
Amylodose.
Hmochromatose, mucopolysaccharidose.
Sclrodermie.
Dficience du mtabolisme des acides gras.
moins de 65 ans. Elle est trois fois plus frquente

chez lhomme que chez la femme.
198
Encadr 14-2
Encadr 14-4
Caractristiques associes
aux cardiomyopathies
Traitements des cardiomyopathies
Symptmes : fatigue, dyspne lexercice,

orthopne, dyspne nocturne paroxystique,
dme.
Antcdents : HTA, angine, affections coronariennes, anmie, dysfonction thyrodienne,
cancer du sein, prise de mdicaments, usage
de tabac, alcool et/ou de substances illicites.
Examen clinique : signes dinsuffisance
cardiaque.
Encadr 14-3
Selon les causes sous-jacentes et le type de
cardiomyopathie, les examens diffrent.
Examen de laboratoire :
tests thyrodiens;
numration/formule;
mesure des enzymes cardiaques (pour
carter une maladie ischmique);
analyse durine (pour rechercher une
intoxication).
Imagerie :
radiographie pulmonaire;
chocardiographie.
Tests spcifiques :
ECG;
biopsie endomyocardique.
tiologie
La plupart des cardiomyopathies dilates sont
dorigine inconnue. Une affection virale a t
suspecte dans la pathologie de ces affections.
Cependant, diffrentes situations sont associes
aux cardiomyopathies dilates : abus prolong
dalcool, traitement base dadriamycine, exposition certaines toxines (plomb, cobalt, mercure,
concentrations leves de catcholamines, etc.),
endocrinopathies (thyrotoxicose, hyperthyrodisme, acromgalie), dsordres mtaboliques
(hypophosphatmie, hypocalcmie) et hmoglobinopathies. Les diffrentes causes des formes
dilates sont prsentes dans lencadr 14-1.
Forme dilate
Le traitement est celui de linsuffisance cardiaque.
Forme hypertrophique
Traitement mdical :
-bloquants;
inhibiteurs calciques;
disopyramide.
Traitement chirurgical :
myotomie;
myectomie.
Forme restrictive
Le traitement est celui de la pathologie sousjacente quand cela est possible.
Physiopathologie
Elle correspond une diminution de la contraction ventriculaire gauche et/ou droite en labsence dexcs de pression ou de volume sanguin
ou datteinte des artres coronaires. Cette perte
de la fonction musculaire se traduit par une insuffisance cardiaque.
Les symptmes cliniques sont ceux des dficiences
cardiaques congestives droite ou gauche. En gnral, orthopne, dyspne paroxystique nocturne
et dyspne deffort prcdent les signes de linsuffisance droite. Une douleur la poitrine peut
se manifester en labsence dobstruction coronaire. Les signes physiques sont ceux de linsuffisance cardiaque (cf. chapitre 5). Le souffle dune
rgurgitation mitrale (due une dilatation ventriculaire ou un alignement inappropri des muscles
papillaires) peut aussi tre prsent. La forme dilate est responsable de 25 % de tous les cas dinsuffisance cardiaque.
Diagnostic
(montrant une hypertrophie ventriculaire gauche
et des ondes S et S-T anormales), la radiographie

pulmonaire (rvlant souvent un cur dilat, avec
vidence de congestion pulmonaire), lchocardiographie permettant dobjectiver des ventricules
droit et gauche dilats et dont la contraction est
faible. La cathrisation cardiaque nest habituellement pas ncessaire au diagnostic.
Traitement
Le traitement consiste en llimination de la cause
lorsque celle-ci est tablie (arrt de lusage de
lalcool par exemple, traitements endocriniens)
ou en la prescription de glycosides, de diurtiques, dIEC et de vasodilatateurs lorsque la cardiomyopathie est idiopathique. Les inhibiteurs
calciques sont viter. Cependant, si cette approche ne permet pas une longvit plus importante,
elle permet surtout damliorer la qualit de la
vie. La transplantation cardiaque peut, chez certains patients slectionns, amliorer la qualit
de la vie et sa dure. Le pronostic est fonction
de la svrit au moment du diagnostic. Le taux
de mortalit 5 ans est estim entre 40 et 80 %.
Le pronostic est plus sombre en prsence de dysfonction rnale, danmie, de fraction djection
systolique < 35 %, de cardiomgalie, de faible
capacit physique ou de pauvre rserve cardiaque
lexercice.
Forme hypertrophique
(dite aussi stnose subaortique
idiopathique hypertrophique
ou hypertrophie septale)
Sa prvalence est estime entre 50 et 200 cas pour
100000 personnes. Bien quelle puisse se manifester tout ge, elle prdomine respectivement chez
ladulte et chez lenfant au cours de la deuxime et
de la troisime dcades de la vie. Elle est lgrement
plus frquente chez lhomme que chez la femme.
tiologie
Ltiologie spcifique est inconnue. Il sagit dune
manifestation dhypertrophie excessive du septum
interventriculaire dont lorigine est hrditaire,
dans 90 % des cas, sur un mode de transmission
autosomique dominant.
Chapitre 14. Cardiomyopathies
199
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, durant la systole,
une zone de basse pression peut se dvelopper
lorsque le flux sanguin sacclre travers lespace rduit au niveau du septum, gnrant leffet
de Bernouilli. Ainsi, la partie antrieure est tire
dans le septum, crant alors une obstruction. Le
degr dobstruction varie dun patient lautre.
Toute situation rduisant le ventricule ou augmentant la vlocit du flux sanguin aggrave le degr
dobstruction.
Sur le plan clinique, angine de poitrine (pouvant
se manifester au repos et pas obligatoirement lors
dexercice), syncope et insuffisance cardiaque
reprsentent les symptmes habituels. Les signes
physiques sont souffle systolique et prsence dun
pic et dun dme au niveau du trac de pression
carotidienne.
Diagnostic
Le diagnostic repose, l encore, sur llectrocardiographie (vidence dhypertrophie ventriculaire
gauche avec apparition dondes Q, anomalies des
ondes T et ST) et lchocardiographie.
Traitement
Contrairement la stnose aortique, le traitement, qui permet de rduire lobstruction et de
limiter la symptomatologie, napporte pas les
mmes rsultats dans le cadre des cardiomyopathies obstructives.
Le traitement mdical consiste :
en la prescription de -bloquants, qui limitent
lobstruction en ralentissant la frquence cardiaque (ce qui augmente le remplissage et la
taille du ventricule gauche) et en diminuant la
vigueur de contraction du ventricule gauche et
donc rduisent la vlocit du flux sanguin;
en inhibiteurs calciques bien que leur usage ne
soit pas totalement approuv. Ceux-ci amliorent la compliance du ventricule gauche. Ils sont
toutefois contre-indiqus dans la phase hyperdynamique, en prsence dobstruction et dune
cavit ventriculaire rduite, car ils augmentent
200
la vigueur de contraction du ventricule gauche

et aggrave lobstruction.
Lapproche chirurgicale consiste en une myomectomie, pour rduire lpaisseur du septum
ventriculaire gauche chez les patients nayant pas
rpondu au traitement mdical. Le traitement
chirurgical amliore la qualit de la vie, mais ne
diminue pas la mortalit.
Le pronostic est trs variable. Il repose sur les
antcdents familiaux, la symptomatologie et la
prsence de troubles du rythme.
Cardiomyopathie restrictive
tiologie
Cest la forme la moins frquente. Il sagit dune
situation o le myocarde a perdu sa compliance
suite un changement de la composition musculaire. Cette absence de compliance restreint le
remplissage du ventricule gauche et augmente la
pression de ce remplissage. Les causes lorigine
de cette restriction sont lamylodose, lhmochromatose, losinophilie idiopathique, le syndrome carcinode, la sarcodose et la fibro-lastose
endomyocardique. Les diffrentes tiologies sont
prsentes dans lencadr 14-1.
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, la fonction systolique
est normale aux stades prcoces de la maladie, mais
les modifications des proprits du myocarde produisent une altration svre de la compliance systolique. Lorsque le processus dinfiltration se poursuit,
la fonction systolique est son tour compromise.
Les symptmes cliniques sont ceux de linsuffisance
cardiaque droite et gauche. Les signes physiques sont
aussi ceux prsents dans linsuffisance cardiaque.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur llectrocardiographie pouvant montrer un microvoltage diffus, la radiographie pulmonaire et lchocardiographie (montrant
un paississement des ventricules gauche et droit).
Traitement
Le traitement est limit. En prsence dune tiologie
spcifique connue (hmochromatose, par exemple),
le traitement de cette pathologie par chlateurs de
fer peut apporter une amlioration. Quand la cause
nest pas connue ou quelle ne peut pas tre traite,
un traitement symptomatique, base de diurtiques
destins rduire la symptomatologie congestive,
est indiqu. peine plus de 10 % des patients vivent
au-del de 10 ans aprs le diagnostic initial.
Les complications des cardiomyopathies (encadr
14-5) sont lies la fois la forme des cardiomyopathies et la pathologie sous-jacente. Les plus
communes sont linsuffisance cardiaque ou son
aggravation, ldme (y compris pulmonaire),
lhypoxie, le choc cardiognique et la mort subite.
Les principales manifestations buccales des cardiomyopathies (encadr 14-6) sont celles associes
linsuffisance cardiaque : infections, saignement et
prsence de ptchies ainsi que decchymoses. La
distension des veines jugulaires externes constitue
le signe extra-oral le plus visible.
Il existe aussi dautres manifestations qui rsultent
des traitements mdicamenteux, il sagit :
dulcrations buccales et de douleurs de type
brlures de la muqueuse buccale dus aux inhibiteurs de lenzyme de conversion. Ces inhibiteurs
de lenzyme de conversion ont aussi des effets
neutropniants qui sont lorigine de retard de
cicatrisation et de gingivorragies. Ils ont aussi t
mis en cause dans des angio-dmes des lvres,
de la face et de la langue, ils sont lorigine de
troubles de la gustation;
Encadr 14-5
Complications associes
dmes.
Hypoxie.
Choc cardiognique.
Mort subite.
Encadr 14-6
Encadr 14-7
des cardiomyopathies

une cardiomyopathie
Infections.
Saignements (gingivorragies).
Ptchies.
Manifestations associes aux traitements :
ulcrations buccales;
douleurs de type brlures;
troubles de la gustation;
ractions lichnodes;
xrostomie.
de ractions lichnodes et de scheresse buccale

induites par les diurtiques, de lsions voisines
du lupus et de xrostomie induites par les vasodilatateurs de type hydralazine et prazosine;
daugmentation des rflexes nauseux observe
avec les digitaliques.
Enfin, les nitrates et les agonistes -adrnergiques
peuvent tre aussi lorigine dune xrostomie.
Il est noter que le passage la chronicit de la
scheresse buccale se traduit par des douleurs et
des difficults dlocution et de mastication. Cette
xrostomie expose aux candidoses et autres surinfections, aux caries et des troubles du got.
Problmes potentiels lis

Les patients prsentant une cardiomyopathie dilate, hypertrophique ou restrictive sont potentiellement risque (encadr 14-7) de :
insuffisance cardiaque exposant le patient un
risque de mort subite par arrt cardiaque, dinfarctus du myocarde, daccident vasculaire crbral, dinfection;
troubles du rythme;
valvulopathies exposant le patient un risque
dendocardite infectieuse bactrienne.
De plus, le patient peut prsenter des difficults
pour respirer. Enfin, les effets associs aux diffrents traitements mdicamenteux (hypotension
201
Insuffisance cardiaque exposant un risque

darrt cardiaque, dinfarctus, dAVC
Valvulopathies exposant un risque dendo
cardite.
Troubles du rythme.
orthostatique induite par les diurtiques et les

vasodilatateurs, troubles du rythme, nauses et
vomissements associs aux digitaliques, et palpitations induites par les vasodilatateurs) constituent
les autres problmes potentiels poss par le patient
prsentant une cardiomyopathie avec insuffisance
cardiaque en pratique quotidienne.
Objectifs
pathologie existante. Il est donc ncessaire de :
identifier et valuer les patients prsentant une
cardiomyopathie;
en apprcier la svrit;
en connatre les complications associes, le(s)
traitement(s) suivi(s);
minimiser les risques associs.
Modalits
En raison des complications pouvant survenir lors
des soins au fauteuil, il est indispensable didentifier et dvaluer ce type de patients avant dentreprendre des soins. Il est aussi indispensable de
dterminer les actes pouvant tre tolrs par le
patient.
202
De plus, en raison des effets secondaires associs certaines mdications sinscrivant dans le
traitement tiologique et/ou symptomatique
des cardiomyopathies, il est indispensable de
connatre la nature des traitements suivis par les
patients.
ce qui concerne les signes et les symptmes mais
aussi en ce qui concerne les mdicaments pris par
le patient (nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions potentielles), les complications ventuelles associes et la dtermination de
la svrit.
lvaluation des patients (encadr 14-8) reposent
la prise de mdicaments;
Chez le patient diagnostiqu, cette valuation sera
patient non diagnostiqu, toute suspicion entranera une consultation mdicale pour diagnostic et
traitement.
amricaine des anesthsistes (ASA), les patients,
prsentant une cardiomyopathie congestive,
hypertrophique ou restrictive, appartiennent
la classe III sils prsentent une insuffisance
Encadr 14-8
une cardiomyopathie
Lidentification et lvaluation du patient reposent sur :
traitant;
cardiaque lgre modre (associant dyspne et

fatigue) ou la classe IV sils prsentent une insuffisance cardiaque se manifestant par une dyspne
et une orthopne au repos. Il faut rappeler que
les patients appartenant la classe ASA III sont
svre ncessitant la prise de prcautions au cours
des soins, une exposition minimale au stress ainsi
hospitalier.
Bien que sur un plan strictement mdical linsuffisance cardiaque associe aux cardiomyopathies
puisse tre, en termes de svrit : lgre (une
activit lgre provoque une dyspne), modre
(une activit modre provoque une dyspne)
ou svre (une dyspne est prsente au repos);
des critres diffrents sont considrer lorsquil
sagit de patients dont linsuffisance cardiaque,
associe une cardiomyopathie, est connue et
traite.
Il faut rappeler, comme lont soulign diffrents
auteurs, que lAssociation new-yorkaise de cardiologie a propos une classification des affections
cardiaques o sinscrit notamment linsuffisance
cardiaque en fonction de sa svrit. Cette classification permet un suivi de la maladie et une
valuation des traitements. Quatre classes ont t
dfinies :
la classe I concerne les patients qui ne prsentent ni dyspne, ni fatigue ni palpitation lors
dune activit physique normale;
la classe II concerne les patients qui prsentent
une dyspne, une fatigue et des palpitations lors
dune activit physique normale mais pas au
repos;
la classe III concerne les patients qui prsentent
une symptomatologie lors dune activit physique trs lgre (infrieure une activit physique normale) mais pas au repos;
la classe IV concerne les patients qui prsentent
une symptomatologie au repos, aggrave par le
moindre exercice physique.
Trois catgories de patients (encadr 14-9) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne :
patient risque faible.
patient risque modr.
patient risque lev.

des problmes
Aucun soin ne sera envisag chez un patient prsentant une cardiomyopathie non prise en charge
sur un plan mdical. Aucune procdure chirurgicale ou non chirurgicale ne sera envisage chez le
patient symptomatique sans consultation pralable avec le mdecin traitant.
Dtecter et adresser les patients, prsentant une

cardiomyopathie pour valuation et traitement,
constitue lapproche fondamentale de la prvention des problmes potentiels poss par ce type
de patient, dans le cadre de la pratique quotidienne. En fait, la prvention des problmes
potentiels (encadr 14-10) ncessite non seulement didentifier les patients prsentant une
cardiomyopathie mais aussi didentifier les complications associes (troubles du rythme, insuffisance cardiaque).
consultation mdicale avant le dbut des actes
pour :
faire le bilan au moment des soins et connatre
la stabilit actuelle du patient;
connatre et/ou confirmer la compliance au
traitement mdicamenteux;
discuter ventuellement du bien-fond dune
Encadr 14-9
Encadr 14-10

quotidienne

prsentant une cardiomyopathie

Patient prsentant une cardiomyopathie asymp
tomatique sous leffet du traitement.
Patient risque modr
Patients qui, sous traitement mdical, mani
feste une symptomatologie intermittente telle
quune dyspne lexercice.
Patient risque lev
Patient prsentant une cardiomyopathie dont
la symptomatologie persiste malgr un traite
ment. Le patient rapporte des manifestations
frquentes de dyspne et ddmes priphri
ques. Il prsente le plus souvent dautres
facteurs associs : hypertension, troubles de la
conduction, valvulopathie, etc.
203
La prvention ncessite didentifier non

seulement les patients prsentant une cardiomyopathie mais aussi didentifier les complications pouvant y tre associes.
La prvention repose aussi sur une consultation mdicale pour :
prciser les problmes ventuellement
associs (troubles du rythme, insuffisance
cardiaque);
prciser le(s) traitement(s) en cours et
ventuellement le(s) modifier;
de la nature des soins.
204
Les patients seront placs en position assise ou

semi-assise durant les soins afin de diminuer laccumulation pulmonaire de fluides. En cas dapparition de symptmes (fatigue, dyspne, palpitations)
durant les soins, ceux-ci seront immdiatement
arrts.
La prise en considration des effets associs aux
diffrentes mdications (anti-hypertenseurs, antiarythmiques) sinscrit aussi dans la prvention
dventuels problmes.
lobjet dune intervention chirurgicale non cardio
vasculaire. Ces recommandations (cf. encadr 3-11,
p. 50) peuvent tre utiles, pour le chirurgiendentiste, dans lvaluation du risque dans le cadre
des soins buccodentaires. Elles peuvent tre
utilises par le praticien pour aider la dtermination des risques de complications peret/ou
postopratoires. Il est noter que, linsuffisance
cardiaque, qui est une consquence frquente
des cardiomyopathies, constitue un risque majeur
dans sa forme dcompense ou un risque mineur
dans sa forme compense (cf. chapitre 5). Il en
est de mme en ce qui concerne les pathologies
valvulaires et les troubles du rythme, associs aux
cardiomyopathies, qui constituent aussi un risque
majeur dans leurs formes svres.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Quelle que soit la nature du risque, faible, modr
ou lev, certaines prcautions sappliquent tous
les patients prsentant une cardiomyopathie.
en prsence de signes ou de symptmes suggrant
que le patient prsente une cardiomyopathie;
symptomatique;
qui prcde.

la nature du traitement suivi (prescriptions et
posologies) et le niveau de contrle;
traitement(s);
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien. Ceci ncessite une excellente mise
en confiance du patient non seulement lgard du
praticien, mais aussi du personnel. Le patient sera
des questions et des interrogations du patient.
veille au coucher et une autre, une heure avant le
dose est fonction de la molcule choisie, de lge et
du poids du patient. Cependant, la meilleure sdation peropratoire est assure par linhalation de
ncessite, quant elle, un monitoring complet des
fonctions cardiaque et ventilatoire et sera donc
ralise en milieu hospitalier.
En prsence dhypertension et, tant donn que
llvation de la pression sanguine est associe aux
heures qui suivent le rveil, avec un pic en milieu

de matine, des rendez-vous sont prfrables
laprs-midi. Les manifestions de la fluctuation de
la pression sanguine, associe un rythme diurne,
sont moins vraisemblables laprs-midi.
En cas dapparition dune symptomatologie (fatigue, palpitations, dyspne) pendant les soins,
ceux-ci seront immdiatement suspendus et remis
ultrieurement.
Les prcautions prendre, dans le cadre de
lanesthsie locale et locorgionale, concernent
lusage des vasoconstricteurs. Comme pour les
autres affections cardiovasculaires, les vasoconstricteurs ne sont pas contre-indiqus (cf. chapitre 2) si le dosage dadrnaline (0,04 mg) est
respect et si linjection, qui doit tre lente, est
ralise aprs aspiration. Toutefois, lusage des
vasoconstricteurs sera viter chez le patient
sous digitalique et il sera exclu chez les patients
non contrls ou sujets des troubles du rythme.
sera lente.
Anesthsie gnrale
des anesthsiques volatils. Chez le patient sous
anti-agrgants plaquettaires, lintubation nasotrachale est dconseille.
Le praticien doit avoir lesprit que certaines
mdications, utilises dans le traitement des cardiomyopathies et dans le traitement de leurs
causes et complications, peuvent tre lorigine deffets secondaires et/ou dinteractions
mdicamenteuses.
Si des modifications de traitement doivent tre
envisages, elles relvent du mdecin traitant
(gnraliste ou spcialiste) du patient qui est
lorigine de la prescription et qui a la responsabilit du traitement mdical.
205

Ces prcautions concernent les patients sous anti
coagulants et/ou sous anti-agrgants plaquettaires.
invasif),
laiguille < 27 gauges [0,4 mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est dconseille,
48 heures,
patients sous autre anti-agrgant plaquettaire (clopidogrel, ticlopidine) : poursuite du traitement
206
Les recommandations suivre concernant la ralisation dactes invasifs chez le patient sous anticoagulants, qui sont aussi exposes dans le cadre
opratoire, le patient doit pouvoir prendre contact
avec un praticien capable de prendre en charge
le patient et son problme, ou tre hospitalis si
lhmorragie persiste aprs la reprise chirurgicale;
tre faite;
Les mesures universelles dhygine et dasepsie doivent tre respectes pour rduire au minimum le
risque de transmission croise de pathologies infectieuses bactriennes et/ou virales.
Chez les patients prsentant une affection valvulaire sous-jacente ou une pathologie cardiaque
congnitale risque dendocardite infectieuse,
une prophylaxie anti-infectieuse sera administre
au patient, quand les actes raliss pourront tre
potentiellement lorigine dune bactrimie. Les
modalits de cette prvention (choix de lagent
anti-infectieux, posologie) sont prsentes dans

le chapitre 12.
Lusage des antibiotiques doit tre prudent chez le
patient sous digitalique (cf. ci-aprs).
Ces prcautions concernent, essentiellement,
lusage des vasoconstricteurs, des AINS et des
sdatifs.
Lusage des vasoconstricteurs, chez le patient insuffisant cardiaque, est discut ci-dessus dans le cadre
des prcautions prendre face lanesthsie.
La prescription dAINS est dconseille chez les
patients sous anticoagulants.
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les barbituriques et les narcotiques sont viter. Tous les
agents susceptibles de dprimer la fonction ventilatoire sont aussi carter de la prescription.
Une overdose de digitaliques peut tre observe
chez certains patients lorsque la flore bactrienne
du tractus gastro-intestinal est altre par la prise
dantibiotiques.
La prsence de pathologies et/ou de complications associes ncessite de prendre en plus les
et/ou ces complications ainsi que vis--vis des
prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements. La demande dinformation faite auprs du
praticien traitant peut, par exemple, rvler une
pathologie valvulaire sous-jacente ou un infarctus
rcent ncessitant respectivement une prophylaxie
anti-infectieuse ou une abstention thrapeutique
dans le mois qui fait suite linfarctus.
Si des soins urgents simposent avant toute investigation mdicale, ils seront raliss sous monitoring en milieu hospitalier et rduits au strict
minimum.
En cas de difficults ventilatoires, lusage de la
digue nest pas indiqu si celle-ci contribue dfavoriser la ventilation. Si sa mise en place simpose,
207
de loxygne sera dlivr simultanment laide

dune canule nasale.
De plus, en raison dun possible dme pulmonaire
associ (mme rsiduel), le patient sera prfrentiellement plac en position assise au cours des soins.
Encadr 14-11
Chez le patient sous contrle et

traitements mdicaux, sans complications
associes
Tous les types de soins peuvent tre raliss.
En cas de complications associes, la faisabilit
des soins et les prcautions prendre seront
fonction de la nature spcifique de chacune
des complications.

Chez le patient risque faible, cest--dire chez le
patient prsentant une cardiomyopathie asymptomatique sous leffet du traitement, les actes non
chirurgicaux ainsi que les procdures chirurgicales
simples (avulsions simples, curetage, etc.) seront
raliss dans les conditions habituelles avec les
prcautions dcrites ci-dessus. Pour les procdures
plus complexes, le praticien traitant sera consult
afin den tablir la faisabilit et les modalits.
Chez le patient risque modr, cest--dire chez le
patient prsentant une cardiomyopathie qui, sous
traitement mdical, se manifeste par une symptomatologie intermittente telle quune dyspne
lexercice, et aprs consultation mdicale, seules les
procdures non chirurgicales et chirurgicales simples pourront tre raliss, en respectant les prcautions dcrites ci-dessus. Les autres actes chirurgicaux
seront raliss en milieu hospitalier afin dassurer
un monitoring complet durant les actes.
Chez le patient risque lev, cest--dire chez le
patient prsentant une cardiomyopathie dont la
symptomatologie persiste malgr un traitement
et qui rapporte des manifestations frquentes de
dyspne et ddmes priphriques associs
dautres manifestations (hypertension, troubles de
la conduction, valvulopathie, etc.), une consultation auprs du praticien traitant simpose avant de
raliser un acte quel quil soit. L encore, seules les
procdures non chirurgicales et chirurgicales simples pourront tre ralises en respectant les prcau
tions gnrales dcrites ci-dessus. Les autres types
dactes seront raliss en milieu hospitalier.
Quel que soit le patient trait, risque faible,
modr ou lev et quelle que que soit la nature

une cardiomyopathie
Chez le patient non contrl ou non trait

Les soins lectifs seront viter. Les
soins durgence seront raliss en milieu
hospitalier.
des soins, toute manifestation de fatigue, de palpitation, de dyspne pendant les soins, ncessite que ceux-ci soient interrompus et remis
ultrieurement.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une cardiomyopathie est rsume dans lencadr 14-11.
Bibliographie
Bashore T.M. et al. Myocarditis and the cardiomyopathies.
In : Tierney L.M, McFee S.J, Papadakis M.A. Current
Bourdarias J.P. Cardiomyopathie dilate idiopathique. In :
Godeau P. et al. Trait de mdecine. 4e d. MdecineSciences Flammarion; 2004, 54953.
Dubourg O. et al. Cardiomyopathie hypertrophique. In :
Dubourg O. et Sirinelli A. Cardiomyopathies restrictives. In : Godeau P. et al. Trait de mdecine. 4e d.
Wynne J. et Braunwald E. Cardiomyopathies et myocardites. In : Kasper DK. et al. Harrison principes de
mdecine interne. 16e d. 2006 : 140814.
Yepes J.F. Cardiomyopathy. In : Hupp J.R, Williams T.P, Firriolo
F.J. Eds. Dental clinic advisor. Mosby; 2006, 479.
Chapitre 15
Diabte
Le diabte, qui reprsente laffection endocrinienne
la plus frquente, regroupe un ensemble de pathologies mtaboliques caractrises par une hyperglycmie chronique qui rsulte soit dune dficience de la
scrtion dinsuline, soit dune rsistance linsuline
ou des deux. Il sagit dune affection frquente et en
progression constante : 35millions de diabtiques en
1985 dans le monde, environ 200millions ce jour
et 330 millions dici 2025. Sur 2000 patients adultes vus dans le cadre de la pratique des soins buccodentaires, cinquante quatre-vingts sont diabtiques
et pratiquement la moiti de ces patients lignore.
Le chirurgien-dentiste qui, en tant que membre
dune profession de sant, ne doit pas limiter ses
objectifs uniquement la promotion de la sant
buccodentaire de ses patients, peut et doit jouer
un rle significatif dans le dpistage, mais aussi
dans lvaluation des traitements de certaines
pathologies mdicales, telles que lhypertension et
le diabte qui, en raison du nombre important de
complications majeures qui en rsultent (ophtalmiques, rnales, cardiovasculaires, crbrovasculaires et neurologiques), doit tre dtect et pris
en charge prcocement. Le chirurgien-dentiste

doit aussi tre apte raliser, chez ces patients en
traitement, des soins en toute scurit sans aggraver leur tat de sant. Il doit tre familiaris avec
les mdicaments prescrits dans le cadre des traitements du diabte ainsi quavec leurs effets secondaires notamment au niveau de la cavit buccale.
Il doit aussi connatre les incidences potentielles
de ses actes et mdications afin de prvenir toute
complication ou aggravation.
Gnralits
Classification tiologie
La classification propose par le comit dexperts
sur le diagnostic et la classification des diffrentes
formes de diabte de lAssociation amricaine du
diabte, revue en 1999, est une classification tiologique et non plus une classification reposant sur le
traitement spcifique. Cette classification (encadr
15-1) est constitue de quatre groupes: le diabte
Encadr 15-1
Classification des diffrentes formes de diabte

Type 1 : dficience en insuline par destruction
ou altrations fonctionnelles des cellules du pancras :
origine immunitaire : dsordres auto-immuns;
origine idiopathique.
Type 2 : rsistance linsuline (dficit gntique des cellules , dficit des rcepteurs linsuline), affection pancratique (trauma, infection,
noplasme, inflammation).
Diabte gravidique : tolrance anormale au
glucose pendant la grossesse.
Autres types spcifiques :

endocrinopathies (acromgalie, Cushing,
phochromocytome);
mdicaments, agents chimiques (acide nicotinique, phnytode);
malnutrition;
infections virales (rubole, CMV);
syndromes gntiques (Down, Turner,
Klinefelter, Wolfram).
Intolrance au glucose.
212
Pathologies endocriniennes et grossesse
de type 1, le diabte de type 2, le diabte gravidique et les autres types spcifiques de diabte.
Diabte de type 1
Il remplace le terme de diabte insulinodpendant,
et reprsente 5 10 % des cas de diabte. Il peut
se manifester tout ge, mais il est plus frquent
chez lenfant et ladulte jeune. Bien que certaines
formes soient associes des infections virales ou
des facteurs environnementaux encore mal dfinis, le diabte de type 1 rsulte, en gnral, dune
destruction ou dune dficience auto-immune des
cellules des lots de Langerhans du pancras qui
sont productrices dinsuline. Les patients sont aussi
sujets dautres dsordres auto-immuns en particulier la maladie de Grave, la thyrodite dHashimoto
et la maladie dAddison. Ce diabte de type 1 prsente une incidence leve de complications svres. Certains patients ne ncessitent pas dinsuline
durant la phase prcoce de la maladie. En France,
on compte environ dix nouveaux cas par an de diabte de type 1 pour 100 000 habitants. Lincidence
augmente avec lge avec un premier pic entre 4 et
6 ans et un deuxime pic entre 10 et 14 ans.
Diabte de type 2
Il remplace le terme de diabte non insulinodpendant. Il est retrouv chez 3 % de la population. Il
reprsente 90 95 % des cas de diabte et rsulte
dune dysfonction de linsuline. Sa prvalence augmente chez les patients hypertendus ou qui prsentent une dyslipidmie et les risques augmentent avec
la sdentarit, lobsit et lge. Le diabte de type 2
affecte 10 % des individus de plus de 65 ans. Il existe
une forte prdisposition gntique. La maladie voluant vers une dficience de la scrtion de linsuline,
un grand nombre de patients est trait par insuline.
Diabte gravidique
Il rsulte dune altration du mtabolisme du glucose suite la production dhormones placentaire et
maternelle pendant le cours normal de la grossesse
et rtrocde aprs laccouchement. Cependant, les
femmes qui ont fait lobjet de cette manifestation
lors de la grossesse (environ 5 %) prsentent un
plus grand risque de dvelopper plus tard un diabte de type 2. En effet, 50 70 % de ces femmes
dveloppent un diabte dans les 10 ans qui suivent.

Il est noter que le contrle du poids aprs laccouchement rduit de faon consquente le risque de
dvelopper un futur diabte de type 2.
Autres types
Ils sont plus rares. Il sagit de diabte d :
des dficiences gntiques fonctionnelles des
cellules lorigine dun dficit de la scrtion
dinsuline ou de son activit (rsistance de type A,
syndrome de Rabson-Mendenhall, diabte lipoatrophique);
des affections pancratiques (pancratite, trauma,
pancratectomie, noplasie, fibrose cystique);
lhmochromatose;
des endocrinopathies (acromgalie, syndrome
de Cushing, phochromocytome, hyperthyrodisme, aldostronisme);
des mdicaments ou agents chimiques (glucocorticodes, acide nicotinique, hormones thyrodiennes, thiazides, interfron, dilantine);
des infections (rubole congnitale, infections
cytomgalovirus);
des syndromes gntiques (syndromes de Down,
Klinefelter, Turner).
Il est noter que la reconnaissance des formes
secondaires de diabte est importante, car la suppression ou le traitement des causes sous-jacentes
permettent denrayer le diabte.
Physiopathologie
Linsuline permet le transfert du glucose srique
aux tissus insulinodpendants et stimule le transfert des acides amins vers les cellules ainsi que la
synthse des triglycrides partir des acides gras.
Le diabte de type 1 est caractris par une dficience absolue dinsuline par destruction autoimmune ou par disparition acclre des cellules
du pancras. Des facteurs gntiques mais aussi
lis lenvironnement jouent un rle important
dans la pathognie du diabte.
Dans le diabte de type 2, linsuline peut tre produite pendant plusieurs annes aprs le diagnostic
et la production peut totalement cesser. Le taux
dinsuline varie, il est souvent similaire celui des

patients non diabtiques dun poids identique.
Cependant, ces taux sont bas lorsquon les compare
avec les concentrations leves de glucose srique
des patients diabtiques. Ils refltent une diminution de la sensibilit au glucose des cellules .
Labsence dinsuline ou son inefficacit se traduit
par :
une accumulation de glucose au sein des tissus
et du sang;
une augmentation de la production hpatique
de glucose (avec augmentation de la glycognolyse et de la gluconogense) et une diminution
de lutilisation de glucose priphrique. Il en
rsulte ainsi une hyperglycmie;
une augmentation des lipides et des acides gras
sanguins en raison de la diminution de la lipogense et de laugmentation de la lipolyse;
une diminution des acides amins en raison de la
diminution de la synthse protique et de laugmentation du catabolisme des protines musculaires.
De plus, les autres hormones, telles que le glucagon (souvent lev chez les patients diabtiques),
ladrnaline et le cortisol (dont les concentrations
peuvent augmenter en priode de stress ou en
prsence de diabte peu contrl) contribuent
lhyperglycmie.
Les principales manifestations cliniques associes
aux diabtes de types 1 et 2 sont prsentes dans
lencadr 15-2.
Polyurie, polydyspie, perte de poids, infections et
troubles de la vision reprsentent les principaux
symptmes rsultant de la dficience en insuline.
Celle-ci entrane une diminution de lentre du glucose sanguin au sein des tissus et provoque donc une
accumulation. Lincapacit de rsorption rnale de
cet excs se traduit par une glycosurie et une polyurie (causes par une diurse osmotique induite par
le glucose). Cette polyurie est alors compense par
un apport de fluide se traduisant par une polydyspie. La perte de glucose par les urines se manifeste
par une perte de poids malgr une augmentation
de lapport alimentaire (polyphagie).
Les infections, frquentes aux niveaux cutan et
urinaire, sont lies lhyperglycmie qui diminue
Chapitre 15. Diabte
213
Encadr 15-2
Principales manifestations
des diabtes de type 1 et de
type2 au moment du diagnostic
Type 1
Polyurie, polydypsie et perte de poids associes une concentration plasmatique de glucose 200 mg/dL.
Glucose plasmatique 126 mg/dL jeun
plusieurs reprises.
Ktonmie et/ou ktonurie.
Anticorps anti-ilts frquemment prsents.
nursie nocturne.
Type 2
La plupart des patients ont plus de 40 ans.
Polyurie et polydipsie, ktonurie et perte de
poids sont gnralement absentes au moment
du diagnostic. La plupart des patients sont
asymptomatiques. Chez la femme, une candidose vaginale peut reprsenter la manifestation initiale.
Glucose plasmatique 126 mg/dL jeun
plusieurs reprises ou 200 mg/dL 2 heures
aprs lingestion de 75 g de sucre.
Souvent asymptomatique.
Prurit.
Neuropathies priphriques.
Hypertension, hyperlipidmie et athrosclrose souvent associes.
les rsistances linfection. Les troubles de la vision

sont causs par des changements de la forme et
des qualits rfractaires du cristallin dus aux altrations osmotiques induites par lhyperglycmie.
Diagnostic
Critres de diagnostic
Le diabte est souvent suspect en raison des
manifestations cliniques typiques associes (polyurie, perte de poids inexplique, polydyspie).
Cependant, le diagnostic repose sur llvation
du sucre sanguin. Trois critres de diagnostic sont
admis (encadr 15-3).
214
Encadr 15-3
Critres de diagnostic
Le diagnostic repose sur llvation du sucre
sanguin.
Trois critres de diagnostic sont admis :
concentration du glucose srique gale ou
suprieure 11 mmol/L (2 g/L) en prsence des symptmes cardinaux du diabte :
polyurie, polyphagie, polydypsie et perte de
poids;
concentration jeun du glucose srique
gale ou suprieure 7 mmol/L (1,25 g/L);
concentration du glucose srique gale ou
suprieure 11 mmol/L (2 g/L), 2heures
aprs la prise de 75 g de glucose.
Quelle que soit la mthode utilise, llvation de la concentration srique de glucose
doit tre confirme une autre occasion.
En raison de la diminution consquente des complications du diabte par une identification et un

traitement prcoces, un dpistage est recommand
tous les 3 ans chez les patients gs de 45 ans et
plus. Ce dpistage peut tre envisag plus tt et/
ou plus frquemment chez les patient(e)s :
obses;
appartenant une ethnie haut risque (afroamricaine, hispanique);
ayant accouch dun enfant dun poids suprieur 4 kg ou ayant fait lobjet de diabte gravidique, hypertendues, prsentant un taux de
cholestrol HDL gal ou infrieur 35 mg/dL
et/ou un taux de triglycrides suprieur ou gal
250 mg/dL.
Complications et pronostic
Les principales complications aigus et chroniques
du diabte sont exposes dans lencadr 15-4.
En fait, le diagnostic du diabte de type 1 est voqu en prsence dune soif, dune polydipsie et
dune polyurie de survenue brutale. Il est confirm
par une hyperglycmie suprieure 11mmol/L ou
2 g/L, une glycosurie > 55 mmol/L ou 10g/L.
Le diagnostic peut tre confirm par des mesures
rptes de la glycmie, de la glycosurie, de lhmoglobine glyque (HbA1c), par une hyperglycmie provoque par voie orale et par la recherche
danticorps anticellules des lots de Langerhans.
Le diagnostic de diabte de type 2 est la fois
clinique et biologique : polyurie, polydipsie, prsence de complications et glycmie suprieure
11 mmol/L (> 2 g/L). Il peut faire suite un
dpistage : glycmie suprieure 1,25 g/L aprs
8 h de jene (7 mmol/L) et confirmation ou glycmie > 11 mmol/L (2 g/L) aprs lingestion de
75 g de sucre.
Dpistage chez les patients
asymptomatiques
Le dpistage du diabte chez les patients sains
est orient vers la recherche de diabte de type 2
car dune part, il est beaucoup plus frquent que
le type 1 et dautre part, ces patients prsentent un
risque plus lev daccidents vasculaires, dhyperlipidmie, dobsit et dhypertension.
Encadr 15-4
Principales complications
du diabte
Complications aigus sous forme
de dtrioration mentale et physique
Diabte cto-acidosique.
Coma hyperosmolaire.
Coma hypoglycmique.
Complications chroniques lies
une hyperglycmie chronique
Vasculaires avec augmentation de lincidence
de lathrosclrose, des affections ischmiques
cardiaque et crbrale et de lhypertension.
Rnales avec augmentation de lincidence
de linsuffisance et de lhypertension rnales.
Neurologiques : neuropathies sensorielle,
focale, motrice diffuse, amyotrophique.
Oculaires : rtinopathies, cataractes, glaucome, ccit.
Osseuses : ostoporose.
Infectieuses : augmentation de la susceptibilit aux infections (candidoses, infections
staphylocoques).
Salivaires : hyposialie.
Cutanes : ulcrations trophiques et ischmiques, gangrne.

Complications aigus
Elles se traduisent par une dtrioration mentale
et physique qui ncessite un traitement rapide. Il
en existe trois formes :
le diabte cto-acidosique;
le coma hyperosmolaire;
le coma hypoglycmique.
Diabte cto-acidosique
Il se manifeste chez les patients prsentant un diabte de type 1 dont linsuline est insuffisante pour
permettre une utilisation tissulaire priphrique et
inhiber la production de glucose et le catabolisme
tissulaire. La cto-acidose peut tre prcipite par
quelques jours de perte de contrle du diabte
ou elle peut apparatre brusquement en quelques
heures. Tous les vnements qui diminuent la disponibilit de linsuline ou qui sont lorigine dun
stress constituent des facteurs prcipitants. Les
plus communs sont loubli de la prise de linsuline,
linfection, le stress motionnel et labus dalcool.
Sur le plan physiopathologique, lhyperglycmie
rsulte de linsuffisance dinsuline qui rduit lutilisation priphrique de glucose et, en association
avec lexcs de glucagon, il y a augmentation de la
production hpatique de glucose par stimulation
de la gluconogense et de la glycognolyse et par
inhibition de la glycolyse. La diurse osmotique
produit une hypovolmie, une dshydratation et
une perte de sodium, de potassium et de phosphates dans les urines. De plus, la lipolyse (qui rsulte
de linsuffisance dinsuline et de catcholamines)
mobilise les acides gras du tissu adipeux. Au lieu
dtre estrifi en triglycrides, le foie produit des
corps ctoniques. Enfin, laugmentation de la
production de ctones excde leur mtabolisme et
leur excrtion. Les ions hydrognes sont tamponns par les bicarbonates induisant une baisse des
bicarbonates sriques et du pH crant ainsi une
acidose mtabolique. lexamen, ces patients prsentent une ventilation rapide et profonde (respiration de Kussmaul), une odeur dactone, une
peau sche et des troubles de la conscience (10 %
des patients sont comateux).
Les examens de laboratoire rvlent une hyperglycmie, une hyperctonmie, une acidose mtabolique, une glycosurie et une ctonurie.
Chapitre 15. Diabte
215
Le traitement du diabtique cto-acidosique repose

sur quatre lments :
ladministration dinsuline;
la correction de la dshydratation;
lapport dlectrolytes et de minraux;
le traitement des facteurs prcipitants et des
complications.
Coma hyperosmolaire
Il est beaucoup moins frquent, mais il reste
associ un taux de mortalit plus lev. Il est
retrouv chez les patients gs prsentant un diabte de type 2.
Sur le plan physiopathologique, il rsulte dune
augmentation de lhyperglycmie prcipite par
linfection, par une ingestion importante de glucose ou par lomission de la prise dinsuline. La
diurse osmotique, sans compensation adquate,
entrane une dshydratation et un dclin progressif de ltat mental. Lhyperglycmie est davantage marque que dans la forme cto-acidosique.
Losmolalit est aussi trs leve.
Le traitement est similaire celui du diabte
acidosique.
Coma hypoglycmique
Il doit tre rapidement distingu des formes prcdentes car le traitement est diffrent. Chez le
patient trait linsuline, ltiologie de lhypoglycmie est soit un dosage excessif dinsuline, soit
un retard dans la prise dun repas, soit une activit
physique excessive.
Sur le plan clinique, la symptomatologie se manifeste par deux mcanismes : lun induit par la
stimulation de la production des cathcolamines
(provoque par la chute de la concentration srique du glucose; cette stimulation adrnergique
cause sdation, tachycardie, palpitations et tremblements); lautre induit par la dpression en glucose du systme nerveux central.
Le diagnostic dhypoglycmie est vident si les
symptmes apparaissent au mme moment que
le pic daction de la dose dinsuline rcemment
administre. Le patient apprend reconnatre
cette raction et le cas chant la traite par lapport
de sucre (jus dorange, bonbons). Dans les cas
moins vidents, la confirmation dhypoglycmie
216
est faite par dtermination du glucose sanguin.

Chez le patient incapable de prendre du glucose
par voie orale, 50 mL de solution glucose 30%
seront injects en intraveineuse sur 3 5 minutes. Linjection de glucagon (1 mg en IV) permet
aussi de ramener le patient la conscience et de
poursuivre par voie orale. Dans tous les cas, aprs
un pisode dhypoglycmie, le dosage de linsuline
et les modalits dalimentation du patient doivent
tre rvalues.
Complications chroniques
Les complications secondaires au diabte apparaissent 10 15 ans aprs le dbut de la maladie.
Cependant, elles peuvent tre prsentes au moment
du diagnostic, du fait que la maladie na pas t
dcele pendant des annes. Lhyperglycmie est
lorigine de maladies vasculaires et dune multitude de complications.
Les patients diabtiques dveloppent frquemment
des dsordres microvasculaires (nphropathies, rtinopathies, myopathies), macrovasculaires (maladies
cardiovasculaires ischmiques, maladies crbrovasculaires) et des neuropathies motrices (sensorielles
et autonomes) qui reprsentent les complications
les plus communes.
Concernant la pathognie, des influences gntiques et mtaboliques sont suggres mais la
question majeure, qui est de savoir en quoi lhypoglycmie peut tre lorigine de ces complications, reste sans rponse.
Les neuropathies affectent :
le systme nerveux central avec atteinte des
nerfs III, IV et VI, intercostaux et fmoraux;
les nerfs moteurs et sensitifs avec atteinte symtrique et bilatrale des extrmits (les pieds plus
souvent que les mains) avec des douleurs de
brlures intenses en particulier la nuit;
le systme nerveux autonome avec anomalies
de la motilit sopharynge, avec impotence,
hypotension orthostatique, syncope posturale,
diarrhes
Les rtinopathies sont corrles la dure et la
svrit du diabte. La prvalence, qui est de 15 %
aprs 15 ans de maladie, augmente de 1 % par an
aprs le diagnostic. Vingt pour cent des nouveaux
cas de ccit chez ladulte sont causs par le diabte. Il existe deux types de rtinopathie : simple
non prolifrative (90 % des cas) et prolifrative.
Les rtinopathies, en gnral stabilises avec le
contrle du diabte, peuvent tre traites par photocoagulation au laser.
Les nphropathies, qui affectent 30 % des patients
avec un diabte de type 1 et 4 20 % des
patients prsentant un diabte de type 2, sont
essentiellement reprsentes par le syndrome de
Kimmelstiel-Wilson (glomrulosclrose intercapillaire), la nphrite chronique interstitielle, lathrosclrose et la ncrose papillaire. Elles dbutent
par une lvation anormale de la micro-albuminurie. Il est noter qu linverse des rtinopathies
qui peuvent se manifester durant toute la vie du
patient diabtique, un patient qui na pas dvelopp de nphropathie aprs 25 30 ans de diabte nen dveloppera vraisemblablement pas.
Les maladies cardiovasculaires sont plus frquentes que dans la population gnrale. En effet, le
diabte constitue un facteur de risque majeur des
maladies des artres coronaires (2 fois plus frquentes chez les sujets diabtiques) qui se dveloppent
plus prcocement et se manifestent sous forme
de symptmes dangines atypiques et dinsuffisance cardiaque plus frquents. Soixante-quinze
pour cent des patients prsentant un diabte de
type 2 dcdent dune maladie cardiovasculaire.
Le risque de premier infarctus du myocarde est
quivalent au risque de rcidive du patient non
diabtique.
Enfin, le risque dinfection est plus lev chez le
patient diabtique non contrl. Les fonctions
(adhrence, chimiotactisme, phagocytose) des
polynuclaires neutrophiles sont altres. Les dysfonctions des cellules T et des polynuclaires sont
retrouves aprs administration dinsuline. Ainsi,
un contrle maximal du glucose sanguin est important dans la prvention et le traitement des infections. La susceptibilit est trs marque pour les
infections cutanes, la tuberculose, les pneumonies
et les pylonphrites qui sont responsables de 5 %
des dcs chez le patient diabtique. Lincidence de
la gangrne des extrmits est de 20 100 fois celle
observe dans la population contrle. Le glaucome
se manifeste chez 6 % des patients diabtiques.

Le pronostic est directement li la progression
des complications. Lassociation de la motivation
du patient et les traitements agressifs permettent
de contribuer de faon significative amliorer le
pronostic du diabte.
Traitement
Le diabte reste ce jour une maladie incurable.
Les objectifs du traitement sont de maintenir
lquilibre glycmique, de stabiliser lvolution
de la maladie, de prvenir les hypoglycmies et
lacto-acidose, de prvenir les complications et
de lutter contre les facteurs de risque cardiovasculaire associs. Le contrle de la maladie
est toujours trs individualis et la coopration
du patient est essentielle. La normalisation du
glucose sanguin a des effets bnfiques sur le
dveloppement et la progression des rtinopathies, des nphropathies et des neuropathies.
La rduction des facteurs de risque cardiovasculaire doit tre oriente sur les facteurs de risque bien tablis (HTA, dyslipidmie, obsit,
tabagisme).
Les traitements du diabte (encadr 15-5) reposent sur un contrle alimentaire et ladministration dagents hypoglycmiants et/ou dinsuline.
Encadr 15-5
Traitements du diabte
Type 1
Contrle alimentaire (rgime).
Exercice.
Insuline en :
administration conventionnelle;
injections multiples;
perfusion.
Transplantation du pancras.
Type 2
Contrle alimentaire (rgime).
Exercice.
Agents hypoglycmiants oraux.
Insuline seule ou en association avec un
hypoglycmiant oral.
Chapitre 15. Diabte
217
Contrle alimentaire (rgime)

Le rgime alimentaire est la base de tous les
traitements du diabte. Chez le patient prsentant un diabte de type 1, le principal objectif du
rgime est dapporter des calories pour la croissance et lexercice et de sassurer dune rgularit de lapport quotidien alimentaire de faon
ce que linsuline soit disponible en coordination
avec lapport en carbohydrate. Dans le diabte
de type 2, le rgime est destin, via une restriction calorique, permettre au patient datteindre
son poids idal. Le calcul du rgime doit tre fait
selon lestimation du poids idal que devrait faire
le patient, lapport calorique total quotidien et la
rpartition de cet apport.
Tout rgime, qui est appropri et adapt au cas par
cas, repose sur les rgles suivantes :
les aliments contenant des taux significatifs de
carbohydrates raffins (monosaccharides et
disaccharides, aliments qui, en gnral, ont une
saveur sucre) sont interdits. Les sucres non raffins sont autoriss;
lalimentation riche en fibre est encourage;
les graisses animales (satures) doivent faire
lobjet dun usage rduit ou mieux tre remplaces par des huiles vgtales (mono- ou polyinsatures).
Ce simple rgime est suffisant pour obtenir un
contrle satisfaisant dans les formes lgres
modres du diabte de type 2. En cas dchec, ou
si cette approche se rvle insuffisante, des agents
hypoglycmiants oraux sont prconiss.
Exercices
Ils sont fonction de pathologies pr-existantes. Ils
seront dune dure de 20 minutes, 3 4 fois par
semaine, dune intensit en rapport avec lge du
patient et son statut cardiovasculaire.
Agents hypoglycmiants oraux
Les agents hypoglycmiants (tableau 15-1) sont
destins rduire le niveau de glucose srique
en prsence du diabte de type 2. Ils ne sont pas
indiqus dans le diabte de type 1 ou dans le diabte de type 2 chez la femme enceinte ou chez le
patient prsentant une affection aigu ou rnale.
218
Tableau 15-1 Diffrentes agents hypoglycmiants oraux

Classe
Exemples de molcules
Mcanismes daction
Sulfonylurases
carbutamide (Glucidoral ), glibenclamide (Daonil ,

Euglucan, Hmi-Daonil)
glibornuride (Glutril), gliclazide (Diamicron), glimpiride
(Glibnse, Glipizide, Minidiab, Ozidia)
Augmentent la scrtion dinsuline
Biguanides
metformine (Glucophage),
metformine + glibenclamide (Glucovance)
Rduisent la production hpatique

de glucose
Inhibiteurs des alphaglucosidases
acarbose (Glucor), miglitol (Diastabol)
Retardent la digestion des carbohydrates
Agonistes des rcepteurs PPARg
pioglitazone (Actos), rosiglitazone (Avandia), rosiglitazone

+ metformine (Avandamet)
Augmentent la sensibilit de linsuline
En fait, il existe des mdications qui :

stimulent la scrtion dinsuline : sulfamides
(1re et 2e gnrations), analogues de la mglitinide et drivs de la phnylalnine;
altrent laction de linsuline : metformine et
thiazolidindiones;
affectent labsorption du glucose : acarbose et
miglitol;
combinent deux mdications (metformine et
glyburide).
Les sulfamides induisent une insulinoscrtion et
donc une baisse de la glycmie. Lhypoglycmie et
la prise de poids reprsentent les effets secondaires
les plus frquents ncessitant souvent une diminution de la posologie. Rashs cutans et dpression
mdullaire sont moins communs. Il est noter
quil existe des interactions mdicamenteuses avec
les barbituriques, la warfarine, la phnylbutazone
et lacide actylsalicylique.
Les biguanides qui augmentent lefficacit de
linsuline et rduisent la gluconogense hpatique sont prfrentiellement prescrits chez les
patients obses. Les effets secondaires frquents
sont essentiellement gastro-intestinaux (diarrhes,
nauses, vomissements).
Les inhibiteurs des alphaglucosidases permettent
une rduction significative de lhyperglycmie
postprandiale en diminuant la scrtion intestinale des glucides complexes et labsorption des
monosaccharides.
Les glinides et les glitazones sont actuellement en
attente dvaluation long terme.
En gnral, le traitement est initi par une simple
thrapie doses croissantes comme dans le cadre
de lhypertension. Le choix de lagent est fonction
du profil individuel du patient. Par exemple, chez

les patients obses prsentant une dyslipidmie
ou qui sont exposs des accidents hypoglycmiques, le choix porte prfrentiellement sur un
biguanide; chez le patient non obse mais prsentant une insuffisance linsuline, le traitement
dbute par la prescription dun sulfamide. Chez
50 % des patients pour qui le rgime et lexercice
ont t un chec, cette monothrapie est efficace.
Les autres ncessitent lassociation dun deuxime
agent hypoglycmiant et, pour un nombre plus
restreint, un troisime agent.
Insulines (insuline rapide, insuline
de dure daction intermdiaire, insuline
de dure daction prolonge ou longue,
insulines prmlanges, analogues)
Linsuline est utilise dans le traitement du diabte de type 1 et chez certains patients prsentant
un diabte de type 2. Linsuline se prsente sous
diffrentes prparations de dure daction variable
(lente, intermdiaire, courte, rapide) et dorigine
diverse (humaine, bovine et porcine). Chaque
varit dinsuline (tableau 15-2) prsente ses propres caractristiques en termes de dbut, de pic
et de dure dactivit. La prise dinsuline, administre de faon conventionnelle ou par injections
sous-cutanes multiples ou par diffusion continue
(permettant le meilleur contrle de la glycmie),
ncessite une dtermination rgulire du sucre
sanguin. Son contrle est assur dans la majorit
des cas par le patient lui-mme. Les niveaux de
glucose srique jeun en dessous de 8 mmol/L
(1,4 g/L) sont considrs comme satisfaisant chez
la plupart des patients. Lapport en insuline peut
tre sous forme de simple dose (de dure daction
Chapitre 15. Diabte
219
Tableau 15-2 Caractristiques des diffrentes prparations dinsuline

Type de prparation
Dbut dactivit
Pic dactivit
Dure daction
Rapide
(Actrapid, Insuman, Umuline, Lillypen, Vlosuline)
3035 min
24 h
58 h
Analogues rapides
(Novorapid, Humalog)
1535 min
13 h
35 h
Insuline de dure daction intermdiaire

insuline (Insulatard, Insuman, Umuline)
insuline + zinc (Monotard)
24 h
412 h
1224 h
Insuline daction prolonge ou longue

insuline + zinc (Ultratard)
insuline dtmir (Levemir)
insuline glargine (Lantus)
48 h
1224 h
2030 h
Analogues lents de linsuline
24 h
24 h
24 h
Insuline prmlange = mlange en proportions varies dinsuline rapide

et dinsuline isophane :
insuline (Insuman comb, Mixtard [Novolet, Penfill], Umuline)
insuline aspartate (Novomix)
insuline lispro (Humalog)
intermdiaire) ou tre combin. Le traitement

peut tre intensif, notamment chez les patients
instables, laide dinjections multiples. Des
pompes infusions portables sont aussi utilises.
Certains facteurs (maladies infectieuses rcurrentes, stress motionnel ou physique) peuvent modifier les besoins en insuline et doivent tre pris en
considration lors des traitements. noter quil
existe des complications au traitement linsuline
notamment sous forme dallergie (locale ou systmique), de rsistance, de lipodystrophies, de gain
de poids et dhypoglycmie.
La prise dinsuline ncessite le respect du rgime
alimentaire car elle peut tre lorigine de ractions hypoglycmiques ou choc linsuline, par
excs dinsuline. Ce type de raction peut aussi
tre observ en cas de surdosage dagents hypoglycmiants. Les signes et symptmes du choc
linsuline se prsentent sous trois stades successifs :
lger : faim, fatigue, tachycardie, sudation, paresthsie et pleur;
modr : dsorientation, non coopration,
incohrence;
svre : inconscience, hypotension, agitation.
En fait, chez le patient prsentant un diabte de
type 1, le traitement repose sur une insulinothrapie, associe une ducation du patient et
une prise en charge psychologique, des rgles

hyginodittiques, une autosurveillance du
patient par mesure de la glycmie capillaire, une
adaptation si ncessaire du traitement et une surveillance de lhmoglobine glyque ainsi quune
recherche priodique (annuelle) de complications
microvasculaires.
Chez le patient prsentant un diabte de type2,
aprs un bilan, un rgime hypocalorique est institu. Une activit physique rgulire qui sera
poursuivie tout au long du traitement amliore la
situation mtabolique et, si un traitement mdicamenteux apparat bnfique, une monothrapie
(selon lindice de masse corporelle) est dbute
(metformine ou sulfamides ou inhibiteur des alphagucosidase). Lvaluation du traitement aprs 12
18 mois conduira la poursuite du traitement
initial ou une bithrapie sera engage (sulfamide
hypoglycmiant, metformine), si la monothrapie
ne permet pas un contrle adquat de la glycmie.
Le traitement consiste aussi en la prise en charge
de lhypertension, des hyperlipidmies et des complications cardiovasculaires et rnales.
valuation du traitement
Le contrle de lefficacit du traitement peut tre
effectu par le praticien et par le patient.
220
Lauto-valuation de la glycmie est recommande

chez tous les patients diabtiques en particulier
ceux qui sont sous insuline. Cette approche, qui
est efficace, permet en effet damliorer le contrle
de la glycmie chez les patients compliants.
Lvaluation priodique de lhmoglobine glycosyle (HbA1c), dont le taux souhait doit tre infrieur 7 %, permet une estimation du taux sanguin
de glucose sur les 2 3 mois prcdents. Ce test
mesure la proportion de globules rouges glycosyls.
Les analyses durine, la mesure de lure srique
et des lectrolytes sont utilises pour dtecter une
nphropathie.
La recherche dune hyperlipidmie, qui reprsente
une des causes essentielles des maladies vasculaires, sinscrit aussi dans les investigations.
De nombreuses manifestations buccales, tout particulirement chez le patient non contrl, sont associes au diabte. Il sagit dinfections bactriennes
(parodontopathies et caries), dinfections fongiques, de dysfonctions des glandes salivaires lorigine de xrostomie, de ractions lichnodes et de
lichen plan, de paresthsies et de troubles du got.
Les patients diabtiques sont aussi sujets des
retards de cicatrisation et des ulcrations pouvant persister malgr les approches thrapeutiques
habituelles. De plus, il faut ajouter ces manifestations lodeur dactone de lhaleine, la rapidit
de re-formation du tartre, lhypotonicit linguale
et lhyperviscosit salivaire.
Les diffrentes manifestations buccales sont prsentes dans lencadr 15-6.
Infections
Le diabte prdispose de nombreuses infections.
Infections bactriennes
Maladies parodontales
Le diabte est un facteur de risque de maladies parodontales. En effet, celles-ci, qui sont indpendantes
de la svrit de la plaque, sont particulirement
Encadr 15-6
associes au diabte
Infections
bactriennes :
maladies parodontales : gingivites et paro
dontites,
polycaries;
fongiques :
candidose buccale,
chilite angulaire,
glossite mdiane,
stomatite prothtique.
Dysfonctions des glandes salivaires
xrostomie et hyperviscosit salivaire;
accroissement parotidien bilatral.
Lsions de la muqueuse buccale
ulcrations;
ractions lichnodes et lichen plan pouvant
tre plus frquents.
Paresthsies et troubles du got
Retards de cicatrisation
prsentes chez le patient non contrl. Cette susceptibilit est probablement multifactorielle incluant
les effets de lhyperglycmie sur les rponses inflammatoire et immunitaire. Dysfonctions immunes,
altration de la flore bactrienne et maladie microvasculaire sont vraisemblablement impliques dans
la pathognie des parodontopathies. La bactrimie associe celles-ci semblerait contribuer la
rsistance linsuline et la destruction des cellules
pancratiques productrices dinsuline. Le diabte,
dans sa forme non ou mal contrle, augmente la
progression de la maladie parodontale. Il nest pas
vident que cette association soit vraie dans le cas de
diabte bien contrl. La moyenne de lincidence de
la perte dattache nest pas plus consquente chez le
patient diabtique contrl avec une hygine satisfaisante que dans la population en gnral. Le contrle
mdical du diabte peut tre affect dans le cas des
parodontites svres. Chez les patients prsentant
une parodontite lgre ou modre, il est plus difficile de montrer un tel effet.

Caries dentaires
Une augmentation de lincidence des caries est
retrouve chez les patients prsentant un diabte
non ou mal quilibr. Llvation de la concentration en glucose au sein de la salive et du fluide gingival, associe la xrostomie, peut prdisposer
cette population aux caries. Chez le patient bien
contrl, cette incidence est plus rduite. Les rgimes faibles en carbohydrates peuvent contribuer
une rduction de la prvalence des caries.
Infections fongiques
Les patients diabtiques prsentent une prdisposition augmente aux infections fongiques
candidosiques : glossite mdiane, stomatite
prothtique et chilite angulaire. La candidose
buccale est plus frquente chez le patient diabtique, tout particulirement si le diabte nest
pas contrl. Cette prdisposition semble rsulter de la xrostomie, dune augmentation de la
concentration du glucose salivaire ou de dysfonctions immunitaires. Bien que les candidoses oropharynges soient aussi plus frquentes chez le
patient diabtique, la possibilit dune affection
systmique sous-jacente doit tre prise en considration. Toute candidose aigu pour laquelle
aucune cause simple, telle quune antibiothrapie, na t retrouve doit amener adresser le
patient pour des investigations appropries. Le
port de prothses amovibles oblige une hygine
encore plus consquente.
Dysfonctions des glandes

salivaires
Une xrostomie est retrouve chez 40 80 % des
patients diabtiques chez qui une diminution de
la scrtion salivaire parotidienne a t rapporte.
Toute xrostomie svre peut contribuer augmenter le risque dinfection telle que les candidoses
chez les patients non ou mal contrls. Dautres
complications peuvent aussi tre associes une
xrostomie svre. Cest le cas de mucite, dulcration, de dysphagie et de caries dentaire. Chez 20
50 % des patients diabtiques un accroissement
asymptomatique bilatral des parotides a t montr. Les patients non contrls sont davantage
Chapitre 15. Diabte
221
prdisposs cet accroissement. Linsuline administre par injection est lorigine de douleur et
de tumfaction des glandes salivaires.
Ractions lichnodes
et lichen plan
Bien que certains auteurs aient mis en vidence
une prvalence de lichen augmente chez le diabtique, lassociation entre diabte et prsence
de ractions lichnodes et/ou de lichen plan est
controverse. Une vritable corrlation reste
dmontrer. noter que les sulfamides hypoglycmiants tels que le gliclazide et le glibenclamide
sont lorigine druptions lichnodes.
Paresthsies et troubles
du got
Les neuropathies, qui reprsentent une des complications majeures du diabte, sont prsentes
chez 50 % des patients diabtiques. Ces neuropathies sont lorigine de paresthsies incluant
des sensations de brlures, dengourdissements,
de crampes et daffaiblissements musculaires, de
picotements, dimpotence sexuelle, etc. Les brlures peuvent intresser la langue et les muqueuses et tre associes des altrations ou une
perte du got. La metformine (biguanine) peut
produire un got mtallique, le gliclazide et le
glibenclamide sont lorigine de neuropathies
orofaciales se manifestant notamment par des
brlures linguales.
Retards de cicatrisation
Laltration de la cicatrisation (en termes de qualit et de dlais) observe chez le patient diabtique
reste mal comprise. Diffrents facteurs cellulaires
et biochimiques sont suspects dtre impliqus
dans les retards de cicatrisation. Il sagit notamment dune diminution des fonctions des polynuclaires, de la production de collagne et dune
augmentation de la production de collagnase.
noter que le praticien amen traiter un patient
prsentant un diabte de type 2 devra toujours
222
rechercher, sur les radiographies panoramiques,

la prsence ventuelle de plaque dathrome
carotidien.
Objectifs
Problmes potentiels lis

au diabte en pratique
quotidienne
Les problmes potentiels poss par le patient diabtique en pratique quotidienne (encadr 15-7)
sont de quatre types. Il sagit du risque infectieux,
du retard de cicatrisation, de laccident hypoglycmique et des problmes lis la prsence de complications associes au diabte.
La susceptibilit aux infections et les problmes de
cicatrisation concernent le patient diabtique non
contrl.
Laccident hypoglycmique intresse le patient
prsentant un taux de glucose sanguin insuffisant
(excs dinsuline, omission dun repas, surdose
dhypoglycmiant, stress, anxit, infection).
Chez le patient diabtique, la prsence de complications associes constitue une source de problmes
potentiels. En effet, ces diffrentes complications
quelles soient cardiovasculaires (de type hypertension, ischmie [infarctus du myocarde et angor] ou
sous forme dinsuffisance cardiaque ou daccidents
vasculaires crbraux) rnales ou neurologiques,
exposent le patient au cours des soins et ncessitent des prcautions spcifiques.
Encadr 15-7

par le patient diabtique
Accident hypoglycmique.
Infection.
Cicatrisation difficile.
Prsence de complications associes :
cardiovasculaires (angine de poitrine, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, accidents vasculaires crbraux, hypertension);
rnales (insuffisance rnale);
neurologiques.
Le praticien, en tant que membre dune profession

de sant doit tre apte reconnatre un patient diabtique. Bien que le diagnostic de diabte et les
modalits thrapeutiques soient des dcisions qui
appartiennent au mdecin traitant, le chirurgiendentiste a un rle significatif dans le dpistage des
patients diabtiques et dans le contrle de lefficacit thrapeutique. En effet, un patient peut tout
fait ignorer quil est diabtique et le praticien peut
tre le premier dtecter les symptmes dun diabte de type 1 ou 2. Dans un tel cas, le patient sera
adress pour valuation mdicale et traitement. Par
ailleurs, un patient diabtique suivi peut prsenter
une glycmie mal contrle en raison dun traitement inappropri ou dune mauvaise observance.
Les objectifs de cette identification et de cette valuation en pratique quotidienne sont de dtecter
les patients diabtiques, den prciser le type et
les risques potentiels associs et de prvenir toute
complication au cours des soins.
Modalits
Lidentification et lvaluation (encadr 15-8)
consistent savoir reconnatre chez le patient diabtique le niveau de svrit, savoir apprcier la
glycmie et connatre les complications ventuelles associes afin de pratiquer des soins buccodentaires appropris et prvenir une urgence mdicale
durant les soins au fauteuil. Cette identification et
cette valuation doivent aussi permettre de dtecter de nouveaux cas et rduire la morbidit associe au diabte par un dpistage prcoce et une
prise en charge thrapeutique mdicale.
Linterrogatoire occupe une place dterminante.
Il sera orient vers la recherche de signes, de
symptmes et/ou de complications associs au
diabte. Une attention particulire sera porte
sur les patients risque : patients gs de plus
de 45 ans, obses, patients ayant des parents diabtiques, patientes prsentant des antcdents
Chapitre 15. Diabte
223
Encadr 15-8
Identification et valuation en pratique quotidienne du patient diabtique

Patient chez qui il y a suspicion de diabte
Rechercher la prsence de signes et symptmes du diabte.
Rechercher la prsence de complications ventuelles associes.
Considrer la prsence de facteurs de risque :
antcdents familiaux;
patiente ayant donn naissance des enfants
en surpoids;
patiente ayant fait lobjet davortement(s)
spontan(s);
patient obse;
patient g de plus de 40 ans.
Adresser le patient pour confirmer ou infirmer
la suspicion et pour une prise en charge mdicale
si ncessaire.
davortement(s) spontan(s) ou ayant donn

naissance des enfants prsentant une surcharge
pondrale. Cet interrogatoire sera aussi destin
connatre le statut mdical du patient, le niveau
de contrle, les complications associes (nphropathie, rtinopathie) et les facteurs de comorbidit (HTA, obsit, dsordres lipidiques).
En pratique quotidienne, le chirurgien-dentiste
peut tre amen raliser des soins chez deux
types de patients :
premier type o il y a suspicion de diabte;
second type o le diagnostic est tabli que le
diabte soit ou ne soit pas contrl.
valuation en prsence
dune suspicion de diabte
Tout patient prsentant les symptmes cardinaux
du diabte (polyurie, polydipsie, polyphagie, perte
de poids, affaiblissement) doit tre adress pour
diagnostic et si ncessaire traitement.
Chez les patients prsentant des manifestations
faisant suspecter la possibilit dun diabte (cphales, infections cutanes rptes, troubles de la
vision, scheresse buccale, paresthsies, maladies
parodontales progressives, etc.), une glycmie
sera ralise. Celle-ci sera prescrite au patient ou
Patient diabtique connu

Sassurer quil y a un suivi mdical.
Prendre connaissance du traitement en cours.
tablir le degr de svrit et de contrle :
prendre connaissance de la date de diagnostic;
demander la date de la dernire visite chez
le praticien traitant;
demander la valeur de la dernire mesure de
la glycmie et la valeur habituelle;
demander si des symptmes sont actuellement prsents;
identifier la nature du traitement. Si le
traitement est base dinsuline : demander
la quantit injecte et la frquence des injections; demander si le patient fait lobjet de crises dhypoglycmie.
pourra tre ralise au cabinet. De ralisation simple et dun cot modr, cet examen consiste
utiliser des kits de ractifs permettant destimer
trs rapidement la concentration srique de glucose sur un chantillon sanguin prlev au doigt.
La meilleure approche consiste pratiquer ce test
chez le sujet jeun. La coloration prise par le stick
de papier imbib de la goutte de sang indique
la concentration srique en glucose. Si celle-ci
est gale ou suprieure 8 mmol/L de glucose
(1,4 g/L), le patient sera adress pour valuation
mdicale et si ncessaire traitement.
Les patients risque (patients gs de plus de
45 ans, obses, patients ayant des parents diabtiques, patientes prsentant des antcdents
davortement(s) spontan(s) ou ayant donn naissance des enfants prsentant une surcharge pondrale) devront faire lobjet dune valuation annuelle.
valuation du patient dj diagnostiqu
Cette valuation aura pour objet de dterminer
la nature du diabte, le type de mdications prescrites, son contrle cest--dire lefficacit du
traitement suivi (par mesure de la glycmie) ,
lexistence dpisodes dhypoglycmie ou dhyperglycmie et la prsence de complication(s). Chez
224
le patient sous insuline, la dose et la frquence

des administrations seront prcises. En cas
dauto-valuation de la glycmie, la mthode et
la frquence seront aussi dtermines ainsi que la
frquence des visites chez le praticien traitant. Ces
diffrentes informations permettent entre autre
dvaluer la svrit et le contrle du diabte.
Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (classification ASA), les
sujets diabtiques contrls que ce soit par un
rgime alimentaire ou par ladministration dagents
hypoglycmiants appartiennent la classeII. Classe
dans laquelle figurent les patients prsentant une
affection systmique lgre modre avec des
facteurs de risque significatifs, mdicalement stables, et ncessitant la prise de prcautions lors
des soins ainsi quune exposition minimale au
stress. Les patients contrls mais sous insuline
appartiennent la classe II/III. Les patients mal
contrls sont classs III/IV, ce qui sous-entend
que non seulement certaines prcautions simposent (comme dans les classes II et III), mais quune
consultation mdicale est ncessaire. En prsence
de complications rnales associes, les patients
appartiennent la classe IV. Dans cette classe, la
prise de prcautions strictes et une consultation
mdicale simposent, et le traitement doit tre ralis en milieu hospitalier.

des problmes et
prcautions prendre
Les modalits de cette prvention (encadr
15.10) diffrent selon les situations.
Encadr 15-9

quotidienne
Patient contrl, stable, asymptomatique,
sans complication, avec glycmie infrieure
11mmol/L (2g/L).
Patient risque modr
Patient bien contrl, prsentant occasionnellement des symptmes, sans antcdent dhypoglycmie ou de kto-acidose avec dventuelles
complications sous traitement et une glycmie
infrieure 14 mmol/L (2,5 g/L).
Patient risque lev
Patient non trait ou prsentant un contrle
insuffisant ncessitant un rajustement
constant des dosages de linsuline et/ou des
complications multiples avec glycmie variable excdant souvent 14mmol/L (2,5 g/L).
Chez le patient non diagnostiqu

Lhistorique des manifestations ainsi que le dosage
du glucose srique constituent le meilleur moyen
de dtecter la prsence ventuelle de diabte.
En cas de prsomption, le patient sera adress pour
valuation mdicale et prise en charge thrapeu
tique.
Chez le patient sous insuline
Un choc linsuline pourra tre prvenu :
par la prise normale du repas avant le rendezvous qui sera programm, de prfrence, le
matin ou en milieu de matine;
en demandant au patient dinformer avant et/
ou pendant les soins son praticien de toute
manifestation anormale;
en disposant de sucre (morceaux de sucre,
sodas) prt tre administr si ncessaire.
Une aggravation consquente dun processus
infectieux pourra tre prvenue en traitant, de
faon agressive, ce processus la fois localement
(incision, drainage, extraction) et par voie systmique (antibiothrapie). Une modification de la
posologie de linsuline, qui sera discute avec le
Chapitre 15. Diabte
Encadr 15-10
Prcautions prendre

diabtique
Prcautions gnrales
Dtecter la prsence de diabte :

historique;
manifestations cliniques;
dosage du glucose srique.
Adresser le patient pour diagnostic et traite
ment.
valuer et contrler lhyperglycmie.
Prvenir chez le patient sous insuline un
choc linsuline :
par la prise normale du repas avant le
rendez-vous;
par un rendez-vous de prfrence le
matin ou en milieu de matine;
en demandant au patient dtre inform
de toute manifestation anormale;
en disposant de sucre (sucre en morceaux, sodas).
Traiter agressivement linfection localement
(incision, drainage, extraction) et par voie
systmique (antibiothrapie) chez le patient
sous insuline qui dveloppe une infection. Une
modification de la posologie de linsuline, qui
sera discute avec le praticien traitant et qui
sera faite par celui-ci, peut tre ncessaire.
Sassurer quil ny a pas dinteraction mdicamenteuse, notamment de potentialisation
des effets hypoglycmiants entre le traitement
du patient et les prescriptions de la pratique
quotidienne.
praticien traitant et qui sera ralise par celui-ci,

pourra tre ncessaire.
Chez tous les patients sous traitement
Chez tous les patients sous traitement, sassurer
quil ny a pas dinteraction mdicamenteuse,
notamment de potentialisation des effets hypoglycmiants, entre le traitement du patient et les
prescriptions de la pratique quotidienne. La prvention des parodontopathies ncessitera instructions dhygine et prophylaxie frquente.
225
En pratique quotidienne, lobjectif premier du

praticien sera dviter des troubles ou dsquilibres
mtaboliques durant la priode du traitement.
En rgle gnrale, le patient devra tre inform de
manire prcise sur la dmarche suivre concernant son rgime et/ou son traitement (traitement
linsuline, mdications hypoglycmiantes, etc.)
de faon rduire au maximum tout risque daccident dhyper- ou dhypoglycmie. Le chirurgien-dentiste devra tre particulirement attentif
lgard du risque infectieux et du stress.
Une consultation mdicale sera demande au patient:
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient est diabtique;
lorsque le diabte est mal contrl.
patient, les complications ventuelles associes, la
nature du traitement suivi par le patient (prescriptions et posologies en cas de traitement mdical);
pour dfinir, selon la nature des soins envisags, les ventuelles modifications concernant le
traitement;
lorsque dautres pathologies sont prsentes
En raison de leffet stimulant du stress sur la production dadrnaline et de corticodes qui sont
hyperglycmiants, une modification du dosage de
linsuline sera ventuellement envisage et discute
avec le praticien traitant en cas de stress physiologique et/ou psychologique important. Dans tous
les cas, la rduction du stress et de lanxit ncessite une excellente mise en confiance du patient,
non seulement lgard du praticien mais aussi
du personnel. Le patient sera encourag sexprimer et le praticien sera lcoute des questions
et des interrogations du patient. Cette approche
pourra tre complte par une sdation pharmacologique. Les narcotiques, les barbituriques et les
diazpines sont parfaitement adapts.
226
La sdation par inhalation de protoxyde dazote est

tout aussi indique. Chez le patient sous insuline,
il est noter quen cas de sdation par voie intraveineuse, le jene impose dadministrer la moiti
de la dose habituelle. Cette dose sera complte
par lapport de glucose intraveineux durant lacte.
Enfin, en raison du taux de corticostrodes endognes gnralement plus lev le matin, permettant ainsi une meilleure tolrance aux procdures
stressantes, les rendez-vous seront prfrentiellement proposs ce moment-l.
Dans lidal, toute intervention lective traumatisante devra tre reporte jusqu ce que le diabte
soit contrl.
Anesthsies locale et locorgionale
Dans le cadre de lanesthsie locale et/ou locorgionale, lusage des vasoconstricteurs nest
pas contre-indiqu du fait des concentrations
faibles dadrnaline qui ne permettent pas
daugmenter significativement le taux de glucose sanguin. Cependant, en raison du risque
dhypoglycmie chez le patient non contrl,
mal contrl ou nayant pas pris son insuline, il
est prfrable de sabstenir dutiliser des vasoconstricteurs, plus forte raison si lanesthsie
ncessite linjection de plusieurs carpules. Dans
tous les cas, les injections se feront lentement,
aprs aspiration.
Anesthsie gnrale
Il ny a pas de contre-indication lanesthsie
gnrale. Cependant, dans la mesure du possible, il
reste prfrable de raliser les actes sous anesthsie
locale car certains anesthsiques gnraux peuvent
tre lorigine dhyperglycmie. Chez le patient
sous insuline, il est noter quen cas danesthsie
gnrale, le jene imposera dadministrer la moiti
de la dose habituelle. Cette dose sera complte
par lapport de glucose intraveineux durant lacte.
Rgime
Les soins seront raliss le matin et le patient sera
invit prendre un petit djeuner normal.
Si un rendez-vous dborde sur lheure normale de

la prise dun repas, une interruption des soins sera
envisage pour permettre au patient de salimenter.
Si, aprs les soins, le patient prsente une fonction
masticatoire limite, une prescription daliments
mous ou semi-liquides sera recommande au
patient afin de maintenir lapport calorique.
Mdications hypoglycmiantes
Le patient devra tre inform quil doit prendre
ses mdicaments comme dhabitude.
Traitement linsuline
Selon la classe de risque dans laquelle sinscrit le
patient, la nature des soins envisags et les horaires
de traitement, certaines modifications concernant
la prise dinsuline peuvent tre envisages. Par
exemple, si une procdure est particulirement
longue ou stressante, le dosage dinsuline peut
tre modifi. Dans tous les cas, toute modification
ventuelle sera ralise non seulement avec laccord
du praticien traitant, mais aussi son initiative.
Selon certains auteurs, en cas de soins importants,
en particulier chirurgicaux, la moiti de la prescription habituelle est recommande avant lacte
puis la dose restante aprs lacte. Dautres auteurs
invitent le patient prendre normalement sa dose
dinsuline ainsi que son repas avant lacte.
Dans la mesure du possible, les soins seront raliss le matin et les sances seront de courte dure.
Le choix du matin est li au fait que la plupart des
patients sont sous insuline dactivit intermdiaire
en administration quotidienne unique. Cette
forme dinsuline prsente un pic srique 2 heures environ aprs ladministration qui est pratique le matin. Cette approche permet davoir un
taux de glucose appropri lors de soins raliss le
matin. Des rendez-vous plus tardifs prdisposent
le patient une raction hypoglycmique. Ainsi, il
est important que le praticien connaisse la nature
et les proprits pharmacologiques des mdications prises par le patient.
noter que les effets hypoglycmiants de linsuline peuvent tre masqus par les -bloquants
et tre ainsi lorigine dun choc linsuline. De
plus, les glucocorticodes peuvent augmenter les
taux sanguins de glucose.

Les manifestations principales du diabte : hyperglycmie, cto-acidose et altration des parois vasculaires contribuent linfection et au retard de
cicatrisation. Lhyperglycmie rduit la fonction
phagocytaire des granulocytes et peut favoriser la
croissance de certains micro-organismes. La ctoacidose retarde la migration des granulocytes et
affecte aussi la phagocytose. Les modifications de la
paroi des vaisseaux rduisent le flux sanguin, la tension en oxygne et la mobilisation des granulocytes.
Cest pourquoi le patient diabtique mal contrl
ou non contrl est plus susceptible linfection et
quil est plus lent cicatriser. Compte tenu de cette
susceptibilit, des mesures prventives et thrapeutiques doivent tre prises : instructions concernant
lhygine buccodentaire, visites de contrle, traitement des affections parodontales, traitement prcoce et agressif des autres infections.
Le risque infectieux chez le patient diabtique est
directement corrl la concentration du glucose
srique. Cest pourquoi la glycmie propratoire
doit tre connue avant une procdure chirurgicale. Cest aussi cette glycmie qui conditionnera
la prescription ventuelle dantibiotiques.
Il apparat que la glycmie optimale, chez le patient
devant faire lobjet dun acte chirurgical, doit se
situer entre la glycmie qui nexpose pas le patient
une urgence dorigine hypoglycmique (cf. malaise
hypoglycmique, p. 229) et celle ne permettant pas
une altration de la cicatrisation et des fonctions
des granulocytes. Selon les auteurs, ce niveau se
situe entre 10 et 14 mmol/L (1,80 et 2,50 g/L).
Chez tous les patients diabtiques et tout particulirement ceux qui sont sous hautes doses dinsuline, toute infection doit tre considre avec la
plus grande attention, que le diabte soit ou non
contrl. Un traitement agressif associant incision,
drainage et antibiotiques sera initi. Dans certains
cas ncessitant dintervenir en urgence en raison
notamment de manifestations gnrales associes
et aprs information au praticien traitant, une
hospitalisation pour une prise en charge mdicale
approprie (hydratation, alimentation approprie,
antibiotiques par voie veineuse) est recommande. En labsence de rponse au traitement, un
antibiogramme pourra tre envisag.
Chapitre 15. Diabte
227
Il nexiste pas de preuve scientifique dans la littrature montrant que le patient diabtique bien
contrl soit plus expos linfection dans le
cadre de la chirurgie que le patient non diabtique. Cependant, en cas dinfection, elle peut tre
plus svre et plus prolonge. Ladministration
prophylactique systmatique dantibiotiques nest
pas ncessaire dans les situations identiques celles o, chez le patient non diabtique, les antibiotiques ne seraient pas prescrits. Ainsi, les actes
de chirurgie dento-alvolaire de routine chez le
patient bien contrl (HbAc1 <8%) ne ncessitent pas de prophylaxie. Chez le patient diabtique mal contrl, avec une glycmie constamment
suprieure 14 mmol/L (2,50 g/L), il est
ncessaire dadresser le patient pour un meilleur
contrle, avant de considrer tout acte de chirurgie lective. Si la chirurgie relve de lurgence
chez le patient diabtique non contrl, une prophylaxie anti-infectieuse est indique. Elle sera
alors pratique selon les principes gnraux de
lantibioprophylaxie.
infectieuses bactriennes et/ou virales chez le
patient diabtique.
Sauf sil existe des complications associes, pouvant ncessiter une modification des posologies,
les antibiotiques, les sdatifs et les antalgiques
habituellement prescrits dans la pratique quotidienne peuvent tre utiliss sans complication,
aussi bien dans le cadre de la thrapeutique que de
la prvention. Toutefois, certains effets rsultent
dinteractions avec les agents hypoglycmiants
oraux et linsuline. Les glucocorticodes peuvent
tre lorigine dhyperglycmie. Laspirine et ses
drivs peuvent augmenter les effets hypoglycmiants des sulfamides.
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (hypertension, insuffisance rnale,
etc.) ncessite de prendre, en plus, les prcautions
qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces
228
complications ainsi que vis--vis des prescriptions

qui sinscrivent dans leurs traitements.
Les soins urgents ne pourront tre raliss que
chez le patient contrl. Dans le cas contraire, ils
seront reports ou donns en milieu hospitalier
en raison des possibles complications associes.
Ils seront alors le plus conservateur possible. Si
des actes chirurgicaux simposent rellement, une
antibioprophylaxie sera pratique.
Dans le cadre de la pratique non hospitalire,
seules des prescriptions anti-infectieuses et antalgiques seront envisages. Le paractamol associ
un narcotique tel que la codine constitue le
meilleur choix.
Patients prsentant un diabte quilibr confirm
par le praticien traitant et/ou un contrle
de la glycmie
Sans complications associes : tous les soins
buccodentaires peuvent tre raliss chez ce
type de patient dans la mesure o sont prises
en compte les prcautions gnrales exposs
prcdemment.
Avec complications associes (rnales, cardiaques) : selon la nature des soins envisags, des
prcautions spcifiques aux complications associes (rnales, cardiaques) sont ncessaires
prendre.
Patients mal contrls
Les patients qui nont pas vu leur praticien traitant de longue date ou qui rapportent des signes
et symptmes de diabte doivent tre adresss
leur praticien traitant pour une rvaluation.
Patients sous insuline
En rgle gnrale, tous les soins buccodentaires
peuvent tre raliss chez ce type de patient dans
la mesure o sont prises en compte les prcautions
gnrales exposes prcdemment.
Les patients prsentant un diabte de type 1, trait
par dimportantes doses dinsuline, sont exposs
des pisodes dhyper- et dhypoglycmie qui
ncessitent un entretien avec le praticien traitant
avant tout acte. Ces patients sont susceptibles

dtre exposs des infections postopratoires.
Cependant, une antibioprophylaxie nest habituellement pas recommande.
La proccupation principale du praticien, dans
la prise en charge des patients diabtiques traits
par insuline, est de prvenir un choc linsuline
pendant les soins. Cette prvention consiste
informer le patient de prendre, avant son rendez-vous, sa dose habituelle dinsuline et son
repas. Le rendez-vous sera donn prfrentiellement le matin en raison du taux de corticostrodes endognes gnralement plus lev le
matin permettant ainsi une meilleure tolrance
aux procdures stressantes. Avant de dbuter
lacte, le praticien doit sassurer que cette dmarche a t suivie par son patient. Il doit aussi lui
demander de linformer en cas de symptmes de
raction linsuline. Dans une telle situation, un
apport en sucre (jus dorange, soda) doit tre
disponible.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient diabtique est prsente
dans lencadr 15-11.
Chez tous les patients diabtiques, tout acte de
chirurgie buccale (exodontie complexe, implantologie, chirurgie parodontale extensive), autre
que les avulsions simples, ncessite des recommandations postopratoires dordre dittiques
destines assurer un apport calorique et un ratio
protinescarbohydrateslipides afin de maintenir
la balance srique en glucose. Ces recommandations doivent tre dfinies avec le praticien traitant. Celui-ci peut aussi envisager de modifier
lapport dinsuline du patient selon la nature et
limportance de lacte et donc selon lincidence
sur laptitude du patient salimenter.
En rgle gnrale, les soins lectifs seront reports
chez les patients qui prsentent :
un niveau de contrle mtabolique insuffisant;
des symptmes frquents rvlant un diabte
non ou mal contrl;
des problmes dhypoglycmie et de kto-acidose;
des complications chroniques multiples;
un taux dhmoglobine glyque suprieur 9 %;

Encadr 15-11
Stratgie globales des soins

chez le patient diabtique
Chez le patient bien contrl
Aucune modification des soins ne sera ncessaire sauf en cas de complication(s) associe(s)
de type hypertension, infarctus du myocarde,
angor et insuffisances cardiaque et/ou rnale.
Des modifications spcifiques ces types de
situations sont considres.
Chez le patient sous insuline
Les rendez-vous seront prfrentiellement
fixs en dehors des pics dinsuline quand le
risque dhypoglycmie est le plus rduit.
Si le dosage de linsuline doit tre modifi, il
sera ralis par le mdecin traitant du patient.
Chez le patient non contrl
ou mal contrl
Les soins lectifs seront viter. En cas de soins
urgents, une antibioprophylaxie sera administre. Un retard ou une dficience ventuelle
de la cicatrisation doit tre pris en compte.
Autres prcautions
Le praticien doit savoir reconnatre les signes
dhypo- ou dhyperglycmie et doit pouvoir
y faire face.
Les glucocorticodes sont viter. Il en est
de mme de laspirine chez les patients sous
sulfamides.
Si une intervention consquente doit tre ralise :
le praticien traitant sera contact pour
dfinir les modalits alimentaires durant la
priode postopratoire;
une antibioprophylaxie sera envisage.
une concentration de glucose sanguin suprieur

14 mmol/L (2,50 g/L).
Avant dinitier les soins, le glucose sanguin
du patient sera vrifi. Sil est infrieur 0,7
0,90g/L un apport de carbohydrate sera donn
au patient pour prvenir une raction hypoglycmique durant les soins. Si le glucose sanguin est
suprieur 11 mmol/L (2 g/L), les soins lectifs
Chapitre 15. Diabte
229
seront reports. Le patient sera invit prendre

son traitement hypoglycmiant.
Dans tous les cas, il sera demand au patient dinformer son praticien sil ressent certains symptmes dhypoglycmie (tachycardie, faim, faiblesse,
sudation, paresthsie) qui peuvent se manifester
durant les soins. Le praticien aura disposition des
sucres rapides (sucre, soda) prts tre utiliss
en cas de symptmes dhypoglycmie.
Si une intervention longue est programme, le
praticien traitant sera consult concernant les
besoins alimentaires du patient pendant la priode
postopratoire.
Le contrle insuffisant de la glycmie peut tre
lorigine dhypo- ou dhyperglycmie. Les
patients en hypoglycmie prsentent un risque
accru dintolrance aux soins pouvant se traduire
par un rel malaise hypoglycmique (cf. ci-aprs).
Lhyperglycmie persistante rend le patient plus
expos aux infections bactriennes et aux candidoses. De plus, ils manifestent des difficults de
cicatrisation.
Malaise hypoglycmique
au fauteuil
Le patient diabtique est particulirement expos
au malaise hypoglycmique. En effet, un excs
dinsuline, lomission dun repas malgr la prise
dinsuline ou le surdosage dun agent hypoglycmiant oral peuvent tre lorigine dun taux de
glucose sanguin insuffisant. De plus, le malaise
hypoglycmique peut tre prcipit par le stress,
lexercice physique, lanxit et linfection.
Bien que les signes et symptmes de lhypoglycmie
napparaissent pas habituellement jusqu ce que le
niveau de glucose soit gal ou infrieur 0,60g/L,
ces manifestations peuvent tre observes des
concentrations plus leves chez le patient prsentant habituellement une glycmie leve. Cest
pourquoi une dtermination de la glycmie avant
un acte constitue une aide prventive.
Il faut rappeler quil apparat que la glycmie
optimale, chez le patient devant faire lobjet dun
acte chirurgical, doit se situer un niveau entre la
glycmie qui nexpose pas le patient un malaise
230
hypoglycmique et celle ne permettant pas une

altration de la cicatrisation et des fonctions des
granulocytes. Selon les auteurs, ce niveau se situe
entre 10 et 14 mmol/L (1,80 et 2,50 g/L). Le
malaise se caractrise entre autres par des troubles superficiels de la conscience sous forme de
confusion, par une agressivit inexplique, des
sudations, une asthnie marque, des nauses, des
tremblements et une tachycardie. La conduite
tenir en cas de malaise hypoglycmique (encadr
15-12) consiste arrter les soins et contrler
la glycmie capillaire. Chez le patient conscient,
un resucrage per os avec des sucres rapides (4
5 morceaux de sucre ou quivalent) et avec des
sucres lents (pain, par exemple) sera ralis. Chez
le patient inconscient, 20 mL de srum glucos
30 % (2 ampoules de 10 mL) seront administrs
par IV stricte ou 1 mg de glucagon (1 ampoule)
sera administr en IV, IM ou SC. Cette administration sera renouvele en fonction de la glycmie
capillaire et de ltat de conscience du patient.
En gnral, la rponse au traitement se manifeste
dans les 5 10 minutes. Le patient sera surveill
jusqu stabilisation. noter que si ladministration de glucagon dans le traitement de lhypoglycmie svre prsente lavantage dune efficacit
identique que ladministration soit faite par voie
IV, IM ou SC, il a linconvnient de ncessiter
que, ds le retour ltat de conscience, le patient
soit resucr. En effet, tant donn que la rponse
Encadr 15-12
Conduite tenir en cas de malaise

hypoglycmique au fauteuil
Arrt des soins.
Contrle de la glycmie capillaire :
chez le patient conscient : resucrage per os
avec sucres rapides (4 5 morceaux de sucre ou
quivalent) et sucres lents (pain, par exemple);
chez le patient inconscient :
administrer par IV stricte 20 mL de srum
glucos 30 % (2 ampoules de 10mL) ou
injection IV, IM ou SC de 1 mg de glucagon (1 ampoule),
renouveler en fonction de la glycmie
capillaire et de ltat de conscience du patient,
surveillance jusqu stabilisation,
en cas dchec, appeler une aide mdicale.
au glucagon, qui promouvoit la glycognolyse et

la glyconogense, est dpendante du glycogne
hpatique, celle-ci peut tre transitoire. En cas
dchec, une aide mdicale sera appele pour vacuation en milieu hospitalier.
Malaise hyperglycmique
au fauteuil
Le malaise hyperglycmique, qui peut se manifester lors dune glycmie prolonge suprieure
11mmol/L (2 g/L) est beaucoup moins frquent
au cours des soins que le malaise hypoglycmique.
Dans le diabte de type 1, une kto-acidose, aux
caractristiques similaires celle observe chez le
diabtique non contrl, peut se manifester. Une
acidose peut se dvelopper. Le patient devient
dsorient avec une tachypne. Chez le patient prsentant un diabte de type 2, une hyperglycmie
prolonge peut provoquer une acidose hyperosmolaire. Dans les deux cas, kto-acidose et acidose
hyperosmolaire, une hypotension svre et une
perte de connaissance se manifestent. Cest pourquoi mme le patient conscient ncessite dtre
hospitalis. Chez le patient inconscient, il sera
administr de loxygne et un solut de remplissage pour prvenir un collapsus cardiovasculaire.
Chez un patient dsorient ou inconscient, il peut
tre difficile de diffrencier une hypoglycmie
dune hyperglycmie. Dans une telle situation, le
traitement sera celui du malaise hypoglycmique,
car dans ce malaise, les signes vitaux se dgradent beaucoup plus rapidement. De plus, dans
le cas dun diagnostic incorrect, ladministration
de glucose ne constitue pas un facteur aggravant de lhyperglycmie. La mesure de la glycmie doit permettre de diffrencier hypoglycmie
et hyperglycmie. Elle peut aussi tre utile dans
lvaluation de lefficacit du traitement dans
lhypoglycmie.
Bibliographie
American Diabetes Association. Standards of medical care
in diabetes. Diabetes Care 2006; 29 : S442.
Blyer S.M et Yelon J.A. The perioperative management
of metformin for the oral and maxillofacial surgery
patient : risks and recommendations. J Oral Maxillofac
Surg 2007; 65 : 1227.

Borrell I.N. et al. Diabetes in the dental office : using
NHANES III to estimate the probability of undiagnosed disease. J Periodontl Res 2007; 42 :
55965.
Cryer P.E. Hypoglycmie. In : Kasper D.L. et al. Harrison
principes de mdecine interne. 16e d. 2006, 21805.
Firriolo F.J. Diabetes mellitus. In : Hupp J.R., Williams T.P.,
Firriolo F.J. Eds. Dental clinic advisor. Mosby; 2006,
725.
Friedlander A.H. et al. A past medical history of gestional
diabetes : its medical significance and its implications.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2007; 103 : 15763.
Hallmon W.W. Diabetes mellitus and the dental patient.
Tex Dent J 2005; 122 : 11905.
HAS. Traitement mdicamenteux du diabte de type 2.
Recommandations professionnelles. 2006.
Janket S.J et al. Oral infection, hyperglycemia and endothelial dysfunction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2008; 105 : 1739.
Chapitre 15. Diabte
231
Little W.J., Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Diabetes

mellitus. In : Little W.J. Falace D.A. Miller C.S. Rhodus
N.L. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. Mosby; 2008 : 21235.
Little W.J., Rhodus N.L. Pharmacologic management of
type 2 diabetes : a review for dentistry. Gen Dent
2007; 55 : 56471.
Mata A.D. et al. Effects of diabetes on salivary secretion
and its composition in human. Mol Cell Biochem
2004; 261 : 13742.
McKenna S.J. Dental management of patients with diabetes. Dent Clin North Am 2006; 50 : 591606.
Philips P.J. et Bartold M. Dental problem in diabetes add
a dentist to the diabetes team. Aust Fam Physician
2008; 37 : 5379.
Powers A.C. Diabte. In : Kasper D.L. et al. Harrison principes de mdecine interne. 16e d. 2006, 215280.
Principes de dpistage du diabte de type 2. ANAES, 2003.
Traitement mdicamenteux du diabte de type 2 Recom
mandations. AFSSAPS/HAS, 2006.
Chapitre 16
Dsordres surrnaliens
et corticothrapie
Gnralits
Dsordres du cortex surrnalien
Physiologie
Les dsordres surrnaliens peuvent rsulter soit

dune infection intrinsque aux surrnales, soit de
pathologies affectant les facteurs rgulateurs de la
fonction surrnalienne.
Les dsordres du cortex surrnalien se traduisent
soit par :
une insuffisance (hypofonctionnement) surrnalienne primaire de production de cortisol et daldostrone constituant la maladie dAddison;
une insuffisance surrnalienne secondaire pouvant rsulter dune maladie de lhypothalamus
se traduisant par une dficience dACTH ou de
ladministration exogne de corticostrodes;
une production excessive de cortisol, appele
syndrome de Cushing, daldostrone, appele
aldostronisme primaire ou syndrome de Conn,
ou dhormones andrognes appeles hyperplasie surrnalienne congnitale.
Les glandes surrnales sont de petites glandes endocrines de 3 6 g, localises bilatralement sur chaque
extrmit suprieure des reins. Chaque glande est
constitue dune mdulla qui secrte ladrnaline et
la noradrnaline et dun cortex qui est lorigine de
la production de trois classes dhormones. Il sagit :
des glucocorticodes, principalement le cortisol qui
intervient dune part, dans le mtabolisme des carbohydrates, des protines et des graisses et dautre
part, dans la suppression de linflammation;
des minralocorticodes, principalement laldostrone qui intervient dans la balance sodium/
potassium;
des hormones sexuelles qui interviennent dans
la maturation sexuelle.
La scrtion de ces diffrentes hormones est sous
le contrle de nombreux facteurs. La production
de glucocorticodes est sous la dpendance de
ladrnocorticotrope hormone (ACTH) produit
par la glande pituitaire, elle-mme sous le contrle
du corticotropine releasing factor (CRF) produit
par lhypothalamus. Le cortisol circulant, par effet
feedback, rgule lactivit de lACTH et du CRF.
Ainsi, la production de corticodes est rgule par
linteraction de diffrentes glandes. La scrtion de
minralocorticodes est sous la dpendance du systme rnineangiotensine, de la concentration srique de potassium et, moindre degr, de lACTH.
Il est noter quen moyenne, sur une population
de 2000 patients adultes pouvant faire lobjet de
la patientle dun cabinet, cinquante dentre eux
prennent des corticodes ou prsentent une dysfonction surrnalienne.
Latteinte mdullaire ne cause pas de maladie mais

une surproduction de cathcholamines. Dorigine
tumorale, cette surproduction est observe dans
le phochromocytome causant un syndrome
caractristique.
La corticothrapie ne sinscrit pas uniquement dans
le traitement des dficiences surrnaliennes primaires
et secondaires, mais elle sinscrit aussi dans les traitements pharmacologiques de nombreuses pathologies non endocriniennes tels que : asthme, dsordres
du tissu conjonctif, dsordres rnaux, troubles de la
crasse sanguine, maladies cutanomuqueuses, etc.
Ces types de traitement sont lorigine deffets
secondaires mtaboliques (diabte, ostoporose),
immunodpresseurs (augmentation de la susceptibilit aux infections), gastro-intestinaux (ulcre),
234
neurologiques (troubles de lhumeur, psychose)

et dermatologiques (acn, noplasmes) qui
sont proportionnels aux dosages administrs et
la dure de la prescription. Ces effets secondaires
se traduisent par des manifestations cliniques qui
sont celles observes dans le syndrome de Cushing.
De plus, ces traitements exposent les patients une
suppression surrnalienne. En rgle gnrale, si
aucun apport complmentaire de corticodes nest
administr avant et durant une priode de stress, les
patients qui sont ou qui ont t sous corticothrapie sont potentiellement risque de faire une crise
surrnalienne aigu.
Insuffisance surrnalienne
Lhypofonctionnement surrnalien peut entraner hypotension, choc et dcs en cas de stress.
Linsuffisance surrnalienne doit tre prise en considration, lors des soins buccodentaires, notamment en raison de linaptitude tolrer le stress
dorigine infectieuse, chirurgicale, traumatique ou
anesthsique, et en raison, galement, des retards
de cicatrisation, de la susceptibilit aux infections
et des problmes dhypertension associs la prise
dagents strodiens. Les soins buccodentaires pouvant prcipiter un collapsus vasculaire, il peut tre
indispensable de compenser cette insuffisance par
ladministration propratoire de corticostrodes.
Bien que, dans le cadre de ce chapitre traitant des
diffrents dsordres surrnaliens soient abordes
les diffrentes pathologies, laccent est surtout mis
sur la maladie dAddison, dans le cadre dhypofonctionnement et sur le syndrome de Cushing,
dans le cadre dhyperfonctionnement.
Linsuffisance surrnalienne primaire, ou maladie
dAddison, rsulte dune destruction progressive
du cortex dorigine idiopathique (le plus souvent auto-immune). Elle peut aussi rsulter dhmorragies, de maladies infectieuses bactriennes
(tuberculose), virales (VIH, cytomgalovirus) ou
fongiques, de pathologies tumorales, de mdications ou dune adrnalectomie.
Linsuffisance surrnalienne peut tre secondaire
une dficience dACTH. Elle est due une dficience hormonale isole ou elle fait suite, ce qui
est plus souvent le cas, une administration chronique de corticodes ou dACTH.
Insuffisance surrnalienne primaire

ou Maladie dAddison
Elle rsulte dun hypofonctionnement du cortex qui affecte lgrement plus les femmes que
les hommes et dont la prvalence est denviron
4/100000 et lincidence de 0,6/100000. Elle
se diffrencie de linsuffisance secondaire dans
laquelle le niveau dACTH est anormalement bas
suite un dommage de la glande pituitaire et de
linsuffisance tertiaire qui est due une atteinte
hypothalamique.
tiologie
Linflammation surrnalienne auto-immune est
lorigine de 80 % des cas de maladie dAddison
(encadr 16-1). Les inflammations granulomateuses des glandes surrnales (tuberculose, sarcodose, histoplasmose), ladrnoleucodystrophie,
ladrnomylodystrophie, le sida, les mtastases
cancreuses et certaines mdications telles que
Encadr 16-1
Principales causes des dsordres

surrnaliens : maladie dAddison
et syndrome de Cushing
Primaire (maladie dAddison) :
maladies auto-immunes;
noplasie;
hmorragies;
infections fongiques;
tuberculose;
adrnalectomie;
mdicaments.
Secondaire :
arrt du traitement base de corticodes;
pathologies pituitaires (tumeur, infarctus);
mningite/encphalite.
Hyperfonctionnement surrnalien
(syndrome de Cushing)
Maladie de Cushing.
Production autonome indpendante de
lACTH.
Noplasme extrapituitaire.
Production dACTH dune source ne pouvant pas tre initialement localise.
Chapitre 16. Dsordres surrnaliens et corticothrapie
le ktoconazole, la rifampicine et ltomidate en

constituent les autres causes.
Les manifestations cliniques de linsuffisance surrnalienne primaire (encadr 16-2) rsultent la
fois du dficit en cortisol et en aldostrone. Le
dficit en cortisol se traduit par une hyperpigmentation du tissu cutan et des muqueuses (absente
Encadr 16-2
Principales caractristiques
cliniques des dsordres
surrnaliens(1)
Hypofonctionnement (insuffisance
surrnalienne, maladie dAddison)
Affaiblissement.
Douleurs articulaires et musculaires.
Amnorrhes.
Perte de poids.
Pigmentations muqueuses et cutanes.
Hypotension.
Anorexie, nauses et vomissements.
Fivre.
Diarrhes, douleurs abdominales.
Intolrance au froid.
Taux lev dACTH plasmatique.
Hyperfonctionnement
Affaiblissement.
Gain de poids.
Obsit au niveau du tronc.
Hypertension.
Hirsutisme.
Stries cutanes.
Changements dans la personnalit.
Ostoporose.
Cicatrisation des plaies altre.
Hypokalimie.
Leucocytose.
Hyperglycmie.
Glycosurie.
Lymphopnie.
(1)
Daprs ScullyC, CawsonRA. Medical problems
in dentistry. Oxford: Wright; 2004.
235
dans linsuffisance secondaire), une hypotension

(le plus souvent orthostatique), des manifestations
gastro-intestinales (anorexie, nauses et vomissements, perte de poids), une hypoglycmie, une
altration de ltat mental (lthargie et confusion)
et une intolrance au froid et au stress.
Bien que les patients puissent tre asymptomatiques, linsuffisance de rserve en corticodes rend
les patients trs vulnrables au stress li linfection, la chirurgie ou lanesthsie.
La dficience en aldostrone se traduit par une
perte sodique et une rtention du potassium,
pouvant tre lorigine dune hyperkalimie et
de troubles du rythme cardiaque. Ce dficit peut
provoquer hypovolmie, azotmie, hypertension
et fatigabilit musculaire.
Linsuffisance surrnalienne se manifeste sous
forme de crise aigu (insuffisance surrnale aigu)
pouvant tre fatale. En fait, tout patient non trait
ou qui a t sous administration importante de strodes durant plus de 2 semaines et qui cesse brusquement son administration ou qui est expos
un stress (induit par une infection, un trauma, une
hmorragie, etc.) est expos une crise aigu.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 16-3) initial, essentiellement clinique, repose sur les signes et symptmes
Encadr 16-3
Diagnostic de linsuffisance
et de lhyperfonctionnement
surrnaliens
Insuffisance (maladie dAddison)
Signes et symptmes.
Dosage ACTH.
Test au Synacthne.
Examens de laboratoire.
Imagerie.
Hyperfonctionnement
Signes et symptmes.
Tests de suppression de la dexamthasone.
Dosage ACTH et cortisol plasmatiques.
Imagerie.
236
associs. Il est confirm par les dosages dACTH

et du cortisol plasmatique ainsi que par lchec du
Synacthne, test qui consiste mesurer le niveau
de cortisol srique 30 minutes aprs administration IV ou IM de 250 g dACTH synthtique
(Synacthne). Chez le patient sain, le niveau de
cortisol double en passant dau moins 200nmol/L
plus de 500 nmol/L.
Les examens de laboratoire rvlent une hyponatrmie, une hypoglycmie et une polyosinophilie.
Le cortisol plasmatique et le cortisol libre urinaire
sont abaisss.
Une calcification adrnalienne peut tre observe
sur une radiographie pulmonaire. Un scan abdominal peut, par exemple, indiquer une atrophie
idiopathique.
Si une maladie dAddison est fortement suspecte, le traitement doit tre immdiatement mis en
place pour viter toute crise adrnalienne aigu.
Le diagnostic sera confirm secondairement par
un test de stimulation.
Traitement
Le traitement (encadr 16-4) est un traitement
de remplacement titre de maintenance ou de
prvention en cas de stress attendu. Il consiste en
la combinaison de glucocorticodes et de minralocorticodes. Cependant, dans les cas lgers, lhydrocortisone peut tre approprie.
Le traitement de maintenance consiste prendre
en charge la maladie surrnalienne et compenser
la dficience hormonale par lapport dune dose
quotidienne de 15 25 mg de cortisol ou de 3
5 mg de prednisone permettant une substitution
adquate. Cette prescription est prfrablement
faite en deux prises dont deux tiers de la dose le
matin et le tiers restant en fin de journe pour respecter le cycle diurne normal. La diminution de
lhyperpigmentation cutane, associe ladministration de corticostrodes, constitue un indicateur
de lefficacit du traitement. Un tableau comparatif
des diffrents glucocorticodes utiliss est prsent
dans le tableau 16-1. Il est noter que 20 mg
de prednisone quivaut 80 mg dhydrocortisone,
3 mg de dexamthasone ou de btamthasone et
que la prescription de corticodes, chez le patient
tuberculeux, diabtique, hypertendu ou prsentant un ulcre, est contre-indique.
Le traitement prventif repose sur un consensus
gnral ayant pour objectif de compenser la dficience des patients lors de stress, de trauma ou de
certaines maladies. Il consiste en un apport exogne de corticodes. En effet, le stress induit par
linfection, le trauma, la chirurgie ou lanesthsie
gnrale peut tre lorigine dune crise aigu faisant suite laugmentation de la demande mtabolique de corticodes qui, par dfinition, ne peut
pas tre satisfaite par le cortex. Il est donc ncessaire de compenser cette dficience du cortex par
un apport quivalent la rponse physiologique
Tableau 16-1 Principaux glucocorticodes : comparaison
des types daction, du potentiel anti-inflammatoire et des
quivalents-doses(1)
Action
quivalentdose (mg)
Cortisol
20
Cortisone
0,8
25
Prednisone
Prednisolone
Mthylprednisolone
Paramthasone
10
Btamthasone
25
0,75
Dexamthasone
25
0,75
Rapide
Encadr 16-4
Traitement de linsuffisance
surrnaliens
Intermdiaire
Traitement de remplacement par apport
quotidien ou altern (un jour sur deux) de
corticodes.
En fonction de lorigine : chirurgie pituitaire
trans-sphnodale ou adrnalectomie totale
+ apport compensateur de corticodes.
Potentiel antiinflammatoire
Lente
Daprs Little JW et al. Dental management of the medically compromised

patients. 7th ed. Mosby; 2008, p. 239.
(1)
normale en rponse un stress. Dans le cadre

de la chirurgie, le risque de crise est fonction de
la svrit de lacte, de sa dure et de ltat de
sant gnral du patient. Non seulement lacte
chirurgical mais aussi ses suites, notamment la
douleur, sont connus pour causer une augmentation du taux plasmatique de glucocorticodes,
qui est 2 10 fois suprieur pendant les heures
qui suivent lintervention. En fait, on estime que,
chez ladulte, la scrtion de corticodes est de
75 150 mg par jour en rponse une chirurgie majeure et quelle est de 50 mg aprs un acte
chirurgical mineur. Chez la majorit des patients
recevant une dose quotidienne de corticodes infrieure ou quivalente 5 10 mg de prednisone
(transplants rnaux, arthrite rhumatode),
aucun apport complmentaire nest ncessaire en
cas de chirurgie mineure. En effet, aprs arrt de
la prise quotidienne de 5 10 mg de prednisone
(administre sur une priode de 6 jours 10 ans)
avant chirurgie, le dosage plasmatique du cortisol
reste des niveaux voisins, au moins pendant une
semaine, du taux des patients sans traitement. En
fait, il nexiste pas de modalits prcises et admises
par les communauts mdicales et scientifiques.
En gnral, la dose de corticodes est double par
rapport la dose habituelle avant le stress puis elle
est diminue de faon graduelle jusqu la dose
de maintenance. Les modalits le plus souvent
suivies sont :
en cas de stress chirurgical mineur : une administration de 25 mg dhydrocortisone ou de son quivalent est prconise le jour de lintervention;
en cas de stress chirurgical modr, la dose propose, de 50 75 mg, est prolonger sur 24
48 h;
en cas de stress chirurgical majeur, le dosage est
de 100 ou 150 mg par jour, sur 2 3 jours.
Dans le cadre des soins buccodentaires, de nombreux auteurs considrent que la plupart des
patients sous traitement chronique de corticodes
et devant faire lobjet de soins dentaires de routine
ne ncessitent pas dapport complmentaire de
corticodes dans la mesure o la douleur et lanxit sont bien contrles. Cependant, les patients
risquent dtre en insuffisance surrnalienne.
Cest pourquoi, un entretien avec le praticien est
recommand afin de dterminer limportance de
237
la suppression surrnalienne et le besoin en corticodes supplmentaires. Les modalits de prise en

charge, selon les actes, des patients sous corticothrapie ou prsentant un antcdent de corticothrapie sont proposes en fin de chapitre dans le cadre
des prcautions spcifiques (cf. p. 247249).
Dans le but de limiter la suppression surrnalienne lie la prescription de corticodes exognes, une corticothrapie alterne peut tre
prconise. Cette approche consiste prescrire
un matin sur deux, mais une dose plus consquente pour maintenir un taux plasmatique
lev. tant donn que le niveau de cortisol est
plus lev le matin, une dose unique importante,
administre ce moment-l, a moins deffets
dpresseurs sur lACTH permettant ainsi le jour
sans prescription une production endogne de
strodes.
Les complications (encadr 16-5) sont reprsentes par la crise adrnocorticale aigu (cf. p. 249)
caractrise par un collapsus circulatoire, une dshydratation, une hypotension, une hypoglycmie et
Encadr 16-5
Complications de linsuffisance
surrnaliens
Insuffisance (Addison)
Crise surrnalienne aigu :
fivre;
vomissements;
dshydratation;
douleurs abdominales;
hypoglycmie;
collapsus vasculaire (bradycardie, hypotension).
Hyperfonctionnement (Cushing)
Toutes les complications :
de lhypertension;
du diabte.
Susceptibilit aux infections.
Nphrolithiases.
Fractures.
Psychose.
238
des nauses et vomissements. Cette crise peut survenir dans les situations suivantes : stress (trauma,
chirurgie, nause, vomissements), arrt brutal du
traitement hormonal, adrnalectomie, destruction
soudaine de la glande pituitaire (ncrose) et traumatisme des surrnales (trauma, hmorragie, traitement anticoagulant, thrombose, infection).
Les patients prsentant une insuffisance adrnalienne peuvent esprer une vie normale et pleinement active si leur insuffisance est diagnostique
et traite de faon approprie. Cependant, ils peuvent faire lobjet de pathologies neurologiques
en cas dadrnoleucodystrophie et dinfections
srieuses en cas de tuberculose. Ils peuvent aussi
faire lobjet de crises aigus lors de stress ou darrt de leur traitement. En cas de doses excessives,
ils peuvent faire un syndrome de Cushing avec ses
propres risques associs.
La maladie dAddison est caractrise (encadr
16-6), chez plus de 75 % des patients, par la prsence de dpts, parsems ou gnraliss, de mlanine sur les muqueuses buccales. Les muqueuses
jugales en sont le plus souvent le sige. Cette
pigmentation peut aussi intresser la gencive
et les lvres. Dans certains cas, ces pigmentations peuvent tre le premier signe de la maladie
dAddison.
Encadr 16-6
de linsuffisance et de
lhyperfonctionnement
surrnaliens
Insuffisance (maladie dAddison)
Pigmentations des muqueuses jugales, gingivales et labiales.
Hyperfonctionnement
Hypertrophie et hmorragies gingivales.
Prdisposition aux infections bactriennes
(maladies parodontales), fongiques (candidoses) et virales.
Retard de cicatrisation et infections des plaies.
Leucoplasie chevelue, sarcome de Kaposi,
lymphomes.
Insuffisance surrnalienne secondaire :

insuffisance rsultante dune
corticothrapie et dficience isole
en glucocorticodes par dficience en ACTH
Linsuffisance surrnalienne secondaire peut rsulter dune dysfonction de laxe hypothalamopituitaire, se traduisant par une dficience en ACTH, ou
rsulter dune corticothrapie chronique. Le traitement consiste corriger le dysfonctionnement
et compenser la dficience en glucocorticodes.
La prescription de corticodes peut sinscrire dans
une approche thrapeutique dorigine non endocrinienne en raison des effets anti-inflammatoires
et immunodpresseurs des strodes. Le choix de
ces strodes est bas sur leur potentiel dactivit,
leur voie dadministration, leur dure daction et
leurs effets secondaires. Les dosages habituellement et quotidiennement prconiss sont prescrits
le matin raison de : 20 mg dhydrocortisone, ou
de 5 mg de prednisone/prednisolone ou 0,5 mg
de dexamthasone. Des doses plus consquentes
et rparties dans la journe sont plus suppressives. L encore, la prescription alterne, un jour
sur deux, permet de limiter les consquences des
traitements long terme.
Lapport de glucocorticodes (cortisol, prednisolone, btamthasone, dexamthasone, triamcinolone), dans le traitement des dficiences
primaires ou secondaires, doit tre distingu des
traitements pharmacologiques base de corticodes prescrits dans de nombreuses pathologies non
endocriniennes telles que lasthme, les dsordres
du tissu conjonctif (arthrite rhumatode, lupus
rythmateux), les dsordres rnaux (syndrome
nphrotoxique, transplantation), certains troubles de la crasse sanguine (thrombocytopnie,
lymphome) et les maladies cutanomuqueuses
(pemphigus). Ces types de traitement sont lorigine deffets secondaires mtaboliques (diabte,
ostoporose), immunodpresseurs (augmentation de la susceptibilit aux infections), gastrointestinaux (ulcre), neurologiques (troubles de
lhumeur, psychose) et dermatologiques (acn,
noplasmes) qui sont proportionnels aux dosages administrs et la dure de la prescription.
Ces effets secondaires se traduisent par des manifestations cliniques qui sont celles observes dans
le syndrome de Cushing. De plus, ces traitements
exposent les patients une suppression adrnalienne. En rgle gnrale, si aucun apport complmentaire de corticodes nest administr avant et
durant une priode de stress, les patients qui sont
ou qui ont t rcemment sous corticothrapie
sont risque de crise surrnalienne aigu.
La fonction adrnalienne peut tre a priori
supprime :
si le patient est actuellement sous corticodes;
si des corticodes ont t rgulirement pris
rcemment.
De plus, il faut savoir que la prescription topique de corticodes, qui est dans la mesure du
possible toujours prfrable une administration
systmique, peut aussi induire une suppression
surrnalienne. Cest le cas dun usage extensif de
pansements cutans occlusifs base de strodes.
Il en est de mme en ce qui concerne lutilisation
continue et hautes doses des corticodes par
inhalation.
Ds que ladministration cesse, la scrtion dACTH
et de cortisol reprend. Le temps ncessaire pour
retrouver une rponse normale au stress est denviron 15 jours mais elle peut varier de quelques jours
plusieurs mois.
Linsuffisance secondaire peut aussi tre due une
atteinte de la glande pituitaire.
Lhyperfonctionnement surrnalien peut se traduire par :
le syndrome de Cushing;
une scrtion excessive de minralocorticodes et
tout particulirement daldostrone qui constitue
laldostronisme primaire ou syndrome de Conn;
une production excessive dandrognes observe
dans lhyperplasie surrnalienne congnitale.
Syndrome de Cushing
tiologie
Le syndrome de Cushing, qui est le terme utilis
pour dcrire toutes les causes dexcs de glucocorticodes, rsulte rarement dune production spontane mais (encadr 16-1) :
dans environ 40 % des cas, de la maladie de Cushing
qui regroupe les manifestations dhyperscrtion
239
de cortisol suite une hyperscrtion dACTH

par un adnome de la glande pituitaire;
dans 10 % des cas, dun noplasme autre que
de la glande pituitaire produisant des quantits
excessives dACTH ectopique;
dans 32 % des cas, dune production autonome
de scrtion de cortisol excessive par les glandes
surrnales indpendamment de lACTH;
dans 15 % des cas, dACTH issue dune source
ne pouvant tre localise initialement.
Les manifestations cliniques de ce syndrome
(encadr 16-2) sont reprsentes, notamment,
par une accumulation de graisse au niveau de
la face, du cou et du tronc, par lhypertension,
le diabte, un syndrome dexcs dandrognes
(oligomnorrhes, acn), des vergetures horizontales sur labdomen, de lostoporose, un
affaiblissement musculaire, une susceptibilit aux
contusions, des troubles psychiatriques (dpression, autolyse), un hirsutisme ou un retard de
croissance.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 16-3) repose sur les tests
de suppression de la dexamthasone qui consistent mesurer la scrtion de cortisol aprs injection dune dose connue de dexamthasone, sur
le dosage plasmatique de lACTH et du cortisol et sur des examens radiographiques, tomographiques, scanographiques et ultrasoniques.
noter que le diagnostic diffrentiel doit tre
fait chez les patients prsentant une dpression
car ils peuvent prsenter des anomalies des hormones strodiennes similaires celles observes
dans le syndrome de Cushing. De mme, le
patient alcoolique peut dvelopper un pseudosyndrome de Cushing dont la rmission fait suite
au sevrage.
Traitement
Le traitement est fonction de ltiologie (encadr
16-4). Si lorigine est pituitaire, les patients
sont en gnral traits par chirurgie pituitaire
trans-sphnodale. En cas dchec, une adrnalectomie totale peut tre ncessaire, mais il
sagit dune intervention plus consquente et
240
qui ncessite un apport compensateur de glucocorticodes et de minralocorticodes (cf.

tableau 16-1). De plus, une stimulation de la
croissance dun adnome pituitaire nest pas
exclure. Le patient dveloppe alors un syndrome
de Nelson, caractris par une pigmentation
cutane due des taux trs levs dACTH.
Les tumeurs sont traites par chirurgie associe
lapport de cortisol exogne (traitement des
adnomes) et par la prescription de drogues destines bloquer la scrtion de strodes (traitement des carcinomes).
En labsence de traitement, le patient peut souffrir de toutes les complications de lhypertension
ou du diabte. La susceptibilit aux infections
est augmente. Nphrolithiases, psychose et
fractures de compression peuvent tre observes
(encadr 16-5).
Les patients prsentant un adnome adrnalien
ont, dans 95 % des cas, une survie de 5 ans. Aprs
une adrnalectomie russie, la survie est de 10 ans
dans 90 % des cas. En cas dadnome de la glande
pituitaire et aprs rmission suite une chirurgie trans-sphnodale, qui comprend 10 20 %
dchec, le patient a 15 20 % de chance de rcidive aprs 10 ans. En cas dchec, la radiothrapie
prsente ses propres complications. Le pronostic,
pour les patients avec des tumeurs ectopiques productrices dACTH, dpend du stade et de lagressivit de la tumeur.
Les manifestations buccales (encadr 16-6),
lies aux effets anti-inflammatoires des corticodes, sont reprsentes par une gencive hypertrophique et hmorragique, une prdisposition
aux infections bactriennes (maladies parodontales), fongiques (candidoses) ainsi quune
susceptibilit aux infections virales, des retards
de cicatrisation et linfection des plaies justifiant
la prescription prophylactique dantibiotiques.
De plus, les prescriptions long terme et les
effets immunodpresseurs induits peuvent tre
des facteurs impliqus dans dautres complications : leucoplasie chevelue, sarcome de Kaposi
et lymphomes.
Aldostronisme primaire (Syndrome de Conn)

La production excessive daldostrone est en
gnral cause par un adnome (70 % des cas)
ou par une hyperplasie bilatrale (30 % des
cas).
Lexcs daldostrone, augmentant la rsorption
du sodium et lexcrtion du potassium, se manifeste sur le plan clinique par une lvation de la
pression artrielle (0,7 % des cas dhypertension
en cas dhyperaldostronisme classique avec hypokalimie), une hypokalimie lorigine de paresthsies, une ttanie et une fatigue musculaire.
Dans les cas svres, une polyurie et une alcalose
mtabolique sont observes. Il ny a pas ddme
priphrique. Lhyperaldostronisme est plus frquent chez la femme.
Diagnostic
Le diagnostic dhyperaldostronisme primaire
repose sur la mise en vidence dune hypokalimie et le dosage de laldostrone. La mesure
de lactivit de la rnine plasmatique reste lindicateur le plus utilis pour savoir si llvation
de la production daldostrone est dorigine primaire ou secondaire (une augmentation de la
production daldostrone associe une activit
rduite de la rnine ne peut pas tre seulement
cause par un aldostronisme primaire). Il est
noter quun scanner peut rvler un adnome.
Par ailleurs, il est important de faire un diagnostic diffrentiel entre adnome et hyperplasie
car les approches thrapeutiques ne sont pas les
mmes :
chirurgie en cas dadnome;
administrations mdicamenteuses en cas dhyper
plasie.
Traitement
Le traitement chirurgical dun adnome unilatral permet de traiter lhypertension dans 60 % des
cas, alors que seulement 20 50 % des patients
avec une hyperplasie bilatrale sont amliors par
la chirurgie. En fait, le traitement mdical, base
de spironolactone ou damiloride qui bloque les
effets de laldostrone, corrige lhypokalimie et
souvent lhypertension.
Les complications sont, pour lessentiel, toutes les
complications de lhypertension chronique.
Le pronostic est amlior par un diagnostic et un
traitement prcoces. Seulement 2 % des tumeurs
sont malignes.
Hyperplasie surrnalienne congnitale
Elle est cause par la dficience dune des enzymes ncessaires la synthse du cortisol. Il sagit
le plus souvent de la 21-hydroxylase. Bien que la
dficience intresse la scrtion des glucocorticodes, elle peut tre associe une dficience svre
en minralocorticodes. La dficience en glucocorticodes est compense par une stimulation de
la scrtion dACTH qui cause une production
excessive dandrognes.
241
Les manifestations cliniques rsultent de llvation du taux de catcholamines circulantes. La
symptomatologie est gnralement de nature
paroxysmale, les attaques sont typiquement prcipites par lexercice, linduction danesthsie, la
miction ou la palpation de labdomen.
Les signes sont : hypertension, maux de tte, sueur,
palpitation, anxit, nervosit et perte de poids.
Les autres caractristiques suggrant la prsence
dun phochromocytome sont lhyperglycmie,
lhypermtabolisme et lhypertension posturale.
Le phochromocytome est plus souvent suspect
que diagnostiqu. La triade cphales, sudations
et palpitations accompagne danxit et dattaques de panique est trs vocatrice.
Les manifestations cliniques sont essentiellement
reprsentes par un excs dandrognes et un hirsutisme. Lhyperplasie congnitale peut tre reconnue ds la naissance en raison de la masculinisation
des organes gnitaux fminins. En fait, la dficience
enzymatique pouvant tre partielle, cette pathologie peut tre rvle par une pubert prcoce chez
le garon ou un hirsutisme tardif chez la femme.
Diagnostic
Diagnostic
Le diagnostic repose sur le dosage des andrognes
et des prcurseurs du cortisol urinaire et sanguin.
En fait, le traitement chirurgical reprsente le traitement de choix (90 % des cas), mais il est frquemment associ des complications peret
postchirurgicales (arythmies et choc). Pour les
tumeurs inoprables, le traitement mdical est
base de -bloquant, d-bloquant ou de mtyrosine en cas dintolrance.
Traitement
Le traitement mdical consiste en ladministration de corticodes qui supprime la surproduction dACTH et des andrognes. Chez lenfant et
ladolescent, ces mdications doivent tre utilises
avec prudence, notamment en termes de posologie, pour viter des troubles de la croissance.
Dsordres de la mdulla :
le phochromocytome
Il sagit dune tumeur rare (8 cas/1 000 000/an),
en gnral bnigne, uni- ou bilatrale, qui produit
des taux excessifs dadrnaline et de noradrnaline. Lhypertension en constitue la manifestation
clinique majeure.
Le diagnostic repose sur le dosage des catcholamines urinaires et de leurs mtabolites, la mesure
du taux dexcrtion urinaire de la mtanphrine,
les catcholamines sriques, le test de suppression la clonidine, le scanner des surrnales et les
tomographies de labdomen.
Traitement
Toutes les complications de lhypertension peuvent tre retrouves. Le pronostic dpend de la
prcocit du diagnostic. Il est plus favorable en
cas de formes bnignes qui sont rsques avant
de causer des dommages cardiovasculaires.
Lhypertension rtrocde aprs chirurgie mais
elle peut persister ou rapparatre chez 25 % des
patients. Le taux de mortalit via la chirurgie
est infrieur 3 %. Aprs chirurgie, 44 % des
patients prsentant une tumeur maligne ont
un taux de survie 5 ans. Il est de 75 % aprs
242
chirurgie et administration diodobenzylguanidine marque.

En gnral, les patients prsentant un phochromocytome viennent consulter pour des maux de
tte persistants dont le diagnostic diffrentiel est
faire avec certaines algies de la face. Lorsque le
phochromocytome est associ un carcinome
thyrodien ou un adnome des parathyrodes, de
nombreuses formations papulaires ou nodulaires
roses sont observes dans la cavit buccale, principalement sur la langue et les muqueuses jugales.
Trs souvent des malocclusions antrieures sont
retrouves.
Les manifestations buccales des dsordres surrnaliens : maladie dAddison, syndrome de Cushing
et phochromocytome, sont prsentes dans le
cadre de chacune de leur description.
Encadr 16-7
Problmes potentiels
un dsordre surrnalien
Insuffisance surrnalienne :
intolrance au stress, risque de crise aigu;
retard de cicatrisation;
susceptibilit linfection.
Hyperfonctionnement surrnalien :
hypertension;
ostoporose;
risque dulcre.
Phochromocytome :
hypertension;
troubles du rythme.
Corticothrapie, les problmes rsultent
des complications qui y sont associes :
cardiovasculaires (hypertension, ischmie);
gastro-intestinaux (ulcre);
mtaboliques (diabte, intolrance au
glucose);
neurologiques (troubles de lhumeur,
psychose);
immunodpression (infections, troubles
de la cicatrisation).
Problmes potentiels
Les problmes potentiels poss par les dsordres
surrnaliens en pratique quotidienne concernent
essentiellement les patients prsentant une insuffisance surrnalienne quelle soit intrinsque (par
hypofonctionnement des glandes surrnales) ou
quelle rsulte de labsorption systmique de corticodes (encadr 16-7). Ces patients sont incapables de tolrer le stress, ils font lobjet de retard de
cicatrisation et ils sont trs exposs linfection.
Dans le cas de traitement base de corticodes, la
suppression adrnalienne peut se manifester aprs
une semaine de traitement et elle peut persister
jusqu 2 ans aprs la fin du traitement.
Chez les patients prsentant une hyperfonction
surrnalienne, lhypertension, lostoporose et
le risque dulcre constituent des problmes
potentiels.
Chez le patient prsentant un phochromocytome, lhypertension et les troubles du rythme

sont prendre en considration et un apport de
corticodes peut tre ncessaire aprs chirurgie,
car un hypofonctionnement surrnalien d aux
dommages occasionns au cortex en rsulte le
plus souvent.
De plus, la prsence de complications associes la
corticothrapie, que celle-ci sinscrive dans le traitement de linsuffisance surrnalienne ou dans dautres
traitements (immunodpresseurs, asthme, arthrite
rhumatode, lupus), constitue une autre source
de problmes potentiels consquente. En effet, certaines de ces complications cardiovasculaires (hypertension artrielle, ischmie), gastro-intestinales
(ulcre), mtaboliques (intolrance au glucose, diabte) etc., exposent le patient au cours des soins et
ncessitent des prcautions spcifiques.
Chez tout patient sous corticodes, il est indispensable de respecter certaines rgles :
en aucun cas, sauf sur avis mdical, le traitement
doit tre suspendu ou stopp;
en cas de traumatisme, de maladie, de fivre,
de diarrhe, de vomissements, dintervention
lective ou durgence, le traitement doit tre
poursuivi et le praticien doit ventuellement
augmenter la dose prise.
Encadr 16-8
en pratique quotidienne des
dsordres surrnaliens
Patient prsentant un dsordre
surrnalien non diagnostiqu
Une insuffisance sera suspecte en prsence
daffaiblissement, danorexie, de fivre, de
pigmentations des muqueuses, dhypotension, de diarrhes et de douleurs abdominales, de perte de poids
Un hyperfonctionnement sera suspect en
prsence daffaiblissement, dhypertension,
dobsit, de changement de la personnalit,
dostoporose
Dans les deux cas de figure, le patient sera
invit consulter pour valuation mdicale et,
surrnalien diagnostiqu
Patient trait : questionner le patient et/ou
son praticien pour connatre :
le diagnostic prcis;
les traitements (chirurgie et/ou mdications,
effets secondaires) antrieurs ou actuels;
la situation actuelle;
les complications ventuelles.
Patient non trait : adresser le patient pour
prise ou reprise en charge mdicale.
Patient sous corticode mais sans
dsordre surrnalien
Questionner le patient et/ou son praticien
traitant pour connatre les raisons du traitement, sa nature (type et dosage) et sa dure.
243
Objectifs
Les objectifs de lidentification et de lvaluation
(encadr 16-8) en pratique quotidienne sont de :
reconnatre les patients prsentant un dsordre
surrnalien, le type, le degr de dysfonction et
les risques potentiels associs;
prvenir les problmes lis ces risques.
Modalits
Deux types de patients peuvent tre rencontrs :
patients prsentant un dsordre surrnalien
trait ou non trait;
patients ne prsentant pas de dsordre surrnalien mais sous corticodes.
Patients prsentant un dsordre
surrnalien trait ou non trait
Patients traits
Dans un tel cas, la nature de laffection et le traite
ment suivi devront tre connus (type et dosage
des traitements prescrits). Pour ce faire, le mdecin traitant doit tre consult.
Le patient sera adress son praticien traitant sil
ne la pas consult durant lanne ou lorsque des
signes rvlant un traitement non satisfaisant (traitement inappropri, observance non respecte)
seront prsents.
La prescription intresse les patients prsentant
une insuffisance adrnalienne primaire (aigu ou
chronique) ou secondaire et les patients prsentant une hyperplasie congnitale.
En dehors des manifestations dhypotension et dhyperglycmie associes la dficience en cortisol, il
existe une intolrance au stress. Les patients qui ne
peuvent pas augmenter leur production en cortisol
en rponse un stress, sont exposs une exacerbation de la symptomatologie associe leur pathologie. Ce type de complication, mettant en jeu la vie
du patient par collapsus vasculaire, peut se manifester
si, loccasion dun stress aigu, aucun apport complmentaire de glucocorticodes na t administr.
244
Cest pourquoi, en cas de stress, la dose thrapeutique doit tre augmente. Les modalits de cette
prescription sont prsentes ci-aprs dans le cadre
des prcautions spcifiques prendre chez le patient
prsentant un hypofonctionnement surrnalien.
Patients non traits
Chez les patients non traits, une consultation
mdicale pralable tout acte sera envisage en
prsence de signes ou de symptmes suggrant un
dsordre surrnalien.
Patients sous corticodes
sans dsordre surrnalien
En raison notamment de leurs proprits antiinflammatoires et immunosuppressives, les glucocorticodes sont utiliss dans le traitement de
nombreuses pathologies auto-immunes (arthrite
rhumatode, lupus rythmateux, etc.), dermatologiques (rythme multiforme, lichen rosif,
etc.), ainsi que dans la prvention du rejet de
greffe. Cependant, ladministration chronique
de corticodes (strodes) induit une suppression de la production endogne de strodes
via linhibition de la production de lACTH.
Limportance de la suppression est fonction du
dosage et de la dure dadministration. Cette
suppression peut tre induite par des dosages
quotidiens de 20 30 mg de prednisone (100
150 mg dhydrocortisone ou 4 6 mg de dexamthazone) prescrits pour 7 10 jours et pouvant persister une anne, voire plus. Ainsi, des
patients ayant des antcdents de corticothrapie
durant plus dune semaine dans lanne prcdente doivent tre considrs comme prsentant
potentiellement une suppression surrnalienne.
En pratique quotidienne, certains patients peuvent tre sous traitement base de corticodes ou
lavoir t dans le pass. Un interrogatoire mdical,
ax sur les indications, la nature des prescriptions
administres (type et dosage) ainsi que la dure,
sera fait par le praticien. En cas dambigut, le
mdecin traitant sera consult.
En fait, il nexiste pas de rgle immuable, les
propositions prsentes ici sont une synthse des
approches thrapeutiques habituellement pratiques. Toutefois, il est en gnral prfrable de
sur-traiter les patients ayant des antcdents de
corticothrapie plutt que de risquer une crise

surrnalienne aigu. Sur de courtes dures, laugmentation de la prise de strodes est sans danger.
Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (classification ASA), les sujets
prsentant une production excessive dhormones
surrnaliennes (telle que le syndrome de Cushing)
appartiennent la classe II. Il faut rappeler que
figurent dans cette classe les patients prsentant une
affection systmique lgre modre avec des facteurs de risque significatifs, mdicalement stables et
ncessitant la prise de prcautions lors des soins
patients prsentant une insuffisance surrnalienne
telle que la maladie dAddison appartiennent la
classe III. Ceci signifie que dune part, les mmes
prcautions sont prendre lors des soins que pour
les patients appartenant la classe II et dautre part,
une consultation mdicale est ncessaire.
Cinq catgories de patients (encadr 16-9) appartenant trois types de situation peuvent tre rencontres en pratique quotidienne :
patient prsentant un dsordre surrnalien :
patient avec hypofonctionnement surr
nalien,
patient avec hyperfonctionnement surr
nalien;
Encadr 16-9

quotidienne
Patient prsentant un dsordre surrnalien
avec hypofonctionnement.
Patient prsentant un dsordre surrnalien
avec hyperfonctionnement.
Patient sous traitement base de corticothrapie alterne.
Patient sous traitement base de corticothrapie quotidienne.
Patient prsentant des antcdents de
corticothrapie.
patient sous traitement base de corticodes ne

sinscrivant pas dans le cadre dune insuffisance
surrnalienne :
patient sous corticothrapie alterne,
patient sous corticothrapie quotidienne;
patient prsentant des antcdents de cortico
thrapie.
Prise en charge
La prvention des problmes potentiels (encadr
16-10) intresse essentiellement les patients prsentant une insuffisance surrnalienne et les patients
actuellement ou ayant t sous corticothrapie. Les
modalits de cette prvention consistent, selon la
nature des actes, compenser la dficience en corticodes par une prescription complmentaire, bien
que lintrt de cette prescription reste discutable.
Chez les patients prsentant une hyperfonction
surrnalienne, lhypertension, lostoporose et le
risque dulcre constituent des problmes potentiels quil est ncessaire de prvenir.
Par ailleurs, chez le patient non diagnostiqu,
toute suspicion dinsuffisance ncessitera dadresser le patient pour une consultation mdicale pour
diagnostic et traitement appropri si ncessaire.
Enfin, la prvention des problmes potentiels
ncessite de prendre en considration les prcautions prsentes ci-aprs.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
patient :
que le patient prsente un dsordre surrnalien
ou que le traitement suivi nest pas satisfaisant;
lorsque le patient diagnostiqu na pas consult
durant lanne qui prcde.
245
Encadr 16-10

prsentant un dsordre surrnalien
La prvention ncessite de :
dtecter les patients : questionnaire mdical, examen clinique;
adresser pour valuation mdicale en cas de
suspicion ou prsence de symptomatologie.
En cas dinsuffisance :
valuer selon la nature des actes, le
besoin dapport en corticodes exognes
(cf. tableau 16-2, encadrs 16-11 et 16-12)
plus forte raison en cas de doute et dune
ncessit de soins;
rduire les facteurs de risque de crise aigu:
procdure traumatique, rduction du stress,
asepsie rigoureuse, antibioprophylaxie;
reconnatre les signes et symptmes dinsuffisance chronique ou aigu.
En cas dhyperfonction surrnalienne
Prendre en compte les complications associes :
hypertension;
immunodpression;
ostoporose;
risque dulcre.
Nota bene : chez le patient prsentant un phochromocytome, lusage des vasoconstricteurs est viter.

patient et la nature du traitement (prescriptions
et posologies);
les ventuelles modifications concernant le traitement en cours;
En rgle gnrale, toute intervention chirurgicale sera reporte jusqu stabilisation de
laffection.
246
En fait, comme pour toute affection endocrinienne,

le stress doit tre rduit au maximum tout particulirement chez les patients prsentant une insuffisance surrnalienne. Les soins, si possible de courte
dure, seront raliss le matin. La sdation mdicamenteuse, base de benzodiazpines, de narcotiques ou de barbituriques, est sans contre-indication
sauf chez les patients prsentant un syndrome de
Cushing qui sont plus exposs une dtresse ventilatoire et donc chez qui les prescriptions ayant un
effet dpresseur sur la ventilation seront viter. La
sdation peropratoire par inhalation de protoxyde
dazote est sans rserve chez les patients qui prsentent des dsordres surrnaliens. Lusage de la
sdation intraveineuse est tout aussi indiqu.
Les interventions seront de prfrence programmes le matin car les taux de corticodes sont les
plus levs.
En cas de dsordres chroniques, le praticien traitant sera consult pour envisager une prescription
complmentaire et en dterminer les modalits.
Dans le cadre de lanesthsie locale et/ou locorgionale, lusage des vasoconstricteurs nest pas
contre-indiqu du fait des concentrations faibles
dadrnaline qui ne permettent pas daugmenter significativement le taux de glucose sanguin.
Cependant, en raison du risque dhypoglycmie
chez le patient non contrl, mal contrl ou
nayant pas pris son insuline, il est prfrable de
sabstenir dutiliser des vasoconstricteurs, plus
forte raison si lanesthsie ncessite linjection
de plusieurs carpules. Dans tous les cas, les injections se feront lentement aprs aspiration. Un bon
contrle de la douleur postopratoire tant essentiel, ladministration danesthsique local en fin
dintervention est souhaitable.
En raison des effets cardiovasculaires et hypertenseurs des vasoconstricteurs, lutilisation de
ladrnaline dans le cadre des anesthsies locales et
locorgionales est viter chez les patients prsentant un phochromocytome.
Lanesthsie gnrale est fortement contreindique. Si elle simpose, elle sera ralise en
milieu hospitalier par un praticien spcialis.

Les patients sous corticothrapie chronique, ou
qui ont t exposs durant les 12 derniers mois,
sont sujets une insuffisance adrnalienne ne
leur permettant ventuellement pas de faire face
au stress associ aux soins. Ainsi, aprs consultation du mdecin traitant pour dfinir les besoins
du patient, une prescription complmentaire sera
envisage. De plus, si des suites infectieuses post
opratoires se manifestent ou sont suspectes,
cette prescription sera poursuivie jusqu radication des suites. Les modalits de cette prescription
complmentaire, bien quelle soit discutable, sont
exposes, selon les cas de figure, dans le cadre des
prcautions spcifiques prsentes ci-aprs.
En raison des effets immunosuppresseurs des corticodes et donc de la susceptibilit du patient
linfection, une prophylaxie anti-infectieuse est
recommande chez le patient sous corticodes.
Sauf en cas de pathologies associes (rnale,
hpatique, etc.), aucune prescription aussi bien
sdative (sauf en cas de risque de dtresse ventilatoire), antalgique, quanti-infectieuse nest
contre-indique. Cependant, laspirine et les
autres anti-inflammatoires non strodiens sont
viter car ils peuvent potentialiser les risques
dulcre induits par les corticodes. Certaines
interactions entre les corticodes et les prescriptions quotidiennes peuvent tre observes. Il faut
souligner que les dysfonctions hpatiques et que
certaines molcules peuvent exacerber une insuffisance surrnalienne. Parmi ces molcules, il
faut citer le ktoconazole, qui, en accord avec le
praticien traitant, devra tre suspendu au moins
24 heures avant lintervention. De plus, les effets
des anticoagulants oraux peuvent tre potentialiss par ladministration IV fortes doses de la
mthylprednisolone.

La prsence de pathologies et/ou de complications associes (hypertension, diabte, etc.)
ncessite de prendre en plus les prcautions
qui sinscrivent dans leurs traitements. Chez les
patients prsentant une hyperfonction adrnalienne, lhypertension, lostoporose et le risque
dulcre doivent tre pris en considration. Pour
minimiser ces risques, la pression artrielle du
patient doit tre connue et suivie au cours des
actes. Une valuation et un suivi parodontal
simposent, en raison des risques de pertes osseuses lies lostoporose, ainsi quune manipulation attentive de la rgion cervicale. Enfin, en
raison des risques dulcre, laspirine et les antiinflammatoires strodiens doivent tre exclus
des prescriptions.
Si ltat de sant du patient est incertain (manque
dinformations mdicales, absence de suivi, etc.),
seuls les traitements conservateurs seront envisags, sils ne sont pas lorigine de stress. Dans
tous les autres cas, les actes seront reports jusqu
valuation mdicale et traitement. Des prescriptions antalgiques et anti-infectieuses palliatives
peuvent tre envisages dans lattente.
Si le patient prsente une pathologie confirme et
quaucune consultation mdicale ne peut tre envisage en raison de lurgence des soins apporter,
100 200 mg dhydrocortisone intramusculaire ou
2 3 fois la dose de maintenance seront administrs
une heure avant les soins. La dose de maintenance
sera double le jour suivant si des suites douloureuses et/ou infectieuses persistent ou sont pressenties. Le patient devra, dans tous les cas, consulter
son mdecin traitant ds que possible.
Chez le patient prsentant un syndrome de
Cushing, le risque ou la prsence dostoporose
associ lexcs de cortisol expose le patient des
problmes vertbraux. Ainsi, toute extension cervicale est proscrire durant les soins.
247
Trois cas de figure sont envisager :
patient prsentant un hypoou un hyperfonctionnement surrnalien;
patient sous corticothrapie (alterne ou quotidienne) pour des raisons autres quune insuffisance surrnalienne;
patient prsentant des antcdents de cortico
thrapie.
Patients prsentant un dsordre surrnalien
Hypofonctionnement surrnalien
Le mdecin traitant du patient doit tre consult
afin de dfinir, en fonction de la nature des soins
et du stress qui est associ, lattitude la mieux
approprie pour compenser linsuffisance potentielle du patient. En gnral, ces patients sont sous
traitement chronique base de corticodes. La
dose quotidienne moyenne est denviron 20 mg
de prednisone (ou quivalent).
En fait, chez limmense majorit des patients prsentant une insuffisance surrnalienne, les soins
dentaires de routine peuvent tre raliss sans
supplment de corticodes. Cependant, ces soins
de routine seront raliss dans la mesure o sont
prises en compte les prcautions gnrales exposs
prcdemment. Les patients les plus exposs sont
ceux qui prsentent une fonction surrnalienne
faible ou inexistante. Il est noter que les patients
avec des antcdents de tuberculose ou qui sont
infects par le virus du sida prsentent un risque
plus lev dinsuffisance surrnalienne. Dans tous
les cas, si une anesthsie est pratique, elle doit
tre efficace et un bon contrle de la douleur
postopratoire simpose.
En rgle gnrale, les actes qui sont associs un
stress lger ne ncessitent pas dapport complmentaire avant, pendant ou aprs la procdure.
Les patients sous corticodes prsentent en gnral
assez de corticodes endognes et exognes pour
faire face aux actes de routine si leur dose usuelle
a t prise dans les 2 heures encadrant lacte. De
plus, la diffrence de la chirurgie, ces actes ne
stimulent pas la production de cortisol qui se
dclenche essentiellement pendant la priode postopratoire sans doute en rponse la douleur.
248
Dans le cadre dactes chirurgicaux plus consquents avulsion de dents incluses, chirurgie carcinologique, ostotomies, rsections osseuses , il est
ncessaire didentifier le besoin potentiel dapport
complmentaire. Un test de stimulation de lACTH
peut tre ralis bien que la rponse du patient,
prsentant un test rvlant une suppression, reste
imprdictible lors dune procdure chirurgicale.
En fait, diffrents facteurs pouvant contribuer
une crise surrnalienne associe un acte chirurgical sont considrer : douleur, importance de
la chirurgie, mdications administres et tat
gnral du patient. Dans le cadre dune chirurgie
buccale mineure ou dune chirurgie parodontale,
une insuffisance peut tre prvenue par un taux
circulant de glucocorticodes quivalent 25mg
par jour dhydrocortisone (soit 6 mg de prednisolone). Pour bnficier de cette prvention, la prise
se fera dans les 2 heures encadrant la chirurgie qui
sera prfrentiellement programme le matin sous
sdation par inhalation dun mlange de protoxyde
dazote et doxygne ou par voie orale.
En cas de stress plus important, comme cest le cas
des interventions chirurgicales majeures ncessitant une anesthsie gnrale, la dose de corticodes
sera porte de 25 50 mg, voire 100 mg, le jour
de lintervention. Cette prescription sera poursuivie au moins le jour suivant. En pratique, le patient
prendra sa dose habituelle et celle-ci sera complte pendant lintervention de faon atteindre
une dose totale de 100 mg. Pour un monitoring
complet des fonctions vitales et en particulier de la
pression artrielle, les actes seront raliss en milieu
hospitalier. En rgle gnrale, selon la nature de
lacte et en fonction de la douleur postopratoire
pressentie, la prescription de corticodes sera poursuivie pendant les 24 48 heures qui suivent,
raison de 25 mg toutes les 8 heures.
En cas de doute concernant le besoin effectif
dune prescription complmentaire, il est toujours
prfrable de sur-traiter les patients ayant des
antcdents de corticothrapie plutt que de risquer une crise surrnalienne aigu. Sur de courtes
dures, laugmentation de la prise de corticodes
est sans danger.
Les patients sous faibles doses de corticodes
(5 10 mg/jour) ou sous traitement de courtes
priodes ne ncessitent pas dapport complmentaire lors des soins. Chez les patients prenant
des doses plus consquentes ou sous traitement
de longue dure, il est ncessaire de doubler la
dose quotidienne le matin de lacte. Les doses de
prednisone ou prednisolone doivent tre portes
4060 mg en cas de stress mineur (froid, intervention buccodentaire, etc.), et jusqu 100 mg
par jour ou plus en cas de stress svre (chirurgie
majeure, infections ou lsions importantes). Il
est aussi possible de pratiquer une injection IM
ou IV de 100 200 mg, une demi-heure avant
lacte. Les patients sous doses leves (suprieures 40 mg) ne ncessitent pas de complment
sauf en cas de chirurgie majeure et/ou danesthsie gnrale. Les doses de strodes, dans le
cadre dactes lgrement ou modrment stressants, doivent tre doubles le jour de lintervention. En cas dacte hautement stressant chez
les patients risque, 60 mg de prednisolone ou
100 mg dhydrocortisone le jour de lintervention avec un retour la dose initiale tal de faon
dcroissante sur les 3 jours suivants est prconis.
Lapport en minralocorticodes nest pas ncessaire chez tous les patients. Celui-ci est indiqu
en cas dhypotension persistante, de concentration sodique srique faible ou de potassium lev
en addition au cortisol.
Tout traitement ncessite une valuation pralable
du taux de corticodes circulant. Lorsque celui-ci
est contrl, les soins de routine peuvent tre
envisags.
Les soins chirurgicaux et non chirurgicaux peuvent tre envisags sans prcaution particulire
chez les patients ayant eu une surrnalectomie
unilatrale. En revanche, les patients ayant eu une
intervention bilatrale et qui sont traits par un
apport chronique de strodes, doivent tre traits avec les mmes prcautions que les patients
prsentant une hypofonction surrnalienne.
En raison des prdispositions la dtresse respiratoire des patients prsentant un syndrome de
Cushing, lusage des mdications capables dinduire une telle dpression (en particulier les sdatifs) doit tre vit.
Patients sous traitement base

de corticodes ne sinscrivant pas
dans le cadre dune insuffisance surrnalienne
Lusage des corticodes nest pas limit au traitement de linsuffisance surrnalienne. Les corticodes, comme soulign prcdemment, sont aussi
utiliss dans le traitement de nombreuses maladies
dermatologiques et auto-immunes. En gnral, il
est prescrit la dose minimale ncessaire produire
leffet dsir. Bien souvent, le traitement consiste
pratiquer une prescription alterne (un jour sur
deux); celle-ci permet de rduire lincidence de la
suppression surrnalienne.
Patient sous corticothrapie alterne
Dans le but de limiter la suppression surrnalienne, comme expos prcdemment, une corticothrapie alterne peut tre prconise. Cette
approche, qui consiste prescrire un matin sur
deux mais une dose plus leve pour maintenir
un taux plasmatique lev, permet de limiter les
effets suppresseurs sur lACTH, permettant ainsi
le jour sans prescription une production endogne
de strodes. Dans un tel cas, il est prfrable de
pratiquer les soins le jour de la prise. Bien que le
besoin en apport supplmentaire soit discutable,
il est souhaitable de doubler la dose le jour des
soins, de revenir la dose normale le lendemain et
de reprendre le traitement altern par la suite.
Patients sous corticothrapie quotidienne
Ces patients sont beaucoup plus exposs une suppression surrnalienne. Celle-ci est fonction de la
posologie et de la dure du traitement. En cas de
stress lger ou modr, la dose quotidienne sera double le jour de lacte jusqu un maximum de 60 mg
de prednisone. En cas de stress plus important, la
dose sera porte demble 60 mg de prednisone ou
quivalent. Cette dose sera rduite de moiti le lendemain, jusquau retour la dose de maintenance.
Patients prsentant des antcdents
de corticothrapie
Il nest pas exceptionnel quun patient ait t
expos par le pass une corticothrapie. Sachant
que des doses de 20 30 mg par jour prises sur
une priode de 7 10 jours peuvent induire
une suppression surrnalienne qui peut persister
249
pendant un an ou plus, une prescription sera donc

ralise chez tout patient ayant reu plus de 20 mg
de corticodes par jour durant plus dune semaine
dans lanne prcdente.
Dans le cas dacte associant un stress lger, 20
40mg seront prescrits le jour du rendez-vous.
En cas de stress plus important, une couverture
maximale sera ralise par la prescription de 60mg
de prednisolone le jour de lintervention.
Les diffrentes modalits prconises de prise en
charge des patients sous corticothrapie ou prsentant un antcdent de corticothrapie sont prsentes dans le tableau 16-2 et lencadr 16-11.
noter que chez le patient prsentant un phochromocytome, les problmes potentiels concernent lhypertension et les troubles du rythme
cardiaque. Les traitements lectifs seront reports
aprs le traitement chirurgical. En cas de soins
durgence, ceux-ci seront raliss sous monitoring de la pression artrielle aprs administration
d-bloquants suivie de -adrnergiques. Lusage
des vasoconstricteurs sera viter et la neuroleptanalgsie sera prfre lanesthsie gnrale.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne est prsente dans lencadr 16-12.
aigu au fauteuil
Il sagit dune urgence mdicale dont les manifestations sont celles de linsuffisance surrnalienne mais
beaucoup plus marques. Fivre, vomissements,
dshydratation, douleurs abdominales, hypoglycmie (troubles mentaux) et collapsus vasculaire
(bradycardie, hypotension) peuvent se manifester
en cas dinsuffisance non traite ou chez le patient
en traitement mais expos un stress important sans
apport complmentaire de corticodes. La prise en
charge de linsuffisance surrnalienne aigu, qui est
une urgence mdicale, consiste :
mettre le patient en dcubitus dorsal;
injecter par voie IV 100 200 mg dhydrocortisone ou 25 50 mg de prednisone;
faire appel une aide mdicale durgence;
250
Tableau 16-2 Diffrents schmas de prescriptions selon la nature des actes et du traitement (patient sous corticothrapie
ou prsentant un antcdent de corticothrapie)(1)
(1)
Traitement antrieur
12 mois
Traitement au cours des 12 derniers

mois
Traitement en cours
Soins de dentisterie
conservatrice ou
chirurgicaux mineurs
(avulsion simple) sous
anesthsie locale
Pas de prescription
Hydrocortisone 200 mg 2 h avant par voie

orale ou 200 mg juste avant lacte si IV
Hydrocortisone 200 mg 2 h avant par

voie orale ou 200 mg IV juste avant
lacte et continuer la prescription
normale en postopratoire
Chirurgie intermdiaire
(avulsions multiples ou
complexes, ou sous AG)
Une prescription peut

tre envisage si des
doses importantes ont
t donnes
Hydrocortisone 200 mg IV propratoire

et IM toutes les 6 h pendant 24 h

et IM toutes les 6 h pendant 24 h, puis
poursuivre la prescription normale en
postopratoire
Chirurgie majeure ou
trauma
Une prescription peut

tre envisage si des
doses importantes ont
t donnes

et IM toutes les 6 h pendant 72 h

et IM toutes les 6 h pendant 72 h, puis
poursuivre la prescription normale en
postopratoire
Daprs Scully C, Cawson RA. Medical problems in dentistry. Oxford : Wright; 2004.
Encadr 16-11
Diffrentes modalits de prise

en charge des patients sous
corticothrapie ou prsentant
un antcdent de corticothrapie
selon la nature des actes(1)
Soins dentaires de routine incluant les
avulsions ralises sous anesthsie locale
Pas de prescription si le patient est actuellement sous corticode dans la mesure o
lanesthsie locale efficace et la douleur post
opratoire bien contrle.
Administrer la dose normale de maintenance
le jour de lacte si le patient a cess sa prise rgulire au cours des 2 semaines qui prcdent.
Pas de prescription gnralement ncessaire si le patient a t sous corticodes et de
faon rgulire, si celle-ci a t arrte depuis
plus de 2 semaines ou sil sagit dapplication
topique ou dinhalation. Les patients anxieux
seront traits sous anesthsie locale.
Soins stressants ou compliqus
sous anesthsie locale
Chez le patient toujours sous corticodes et
si une douleur postopratoire sera pressentie,
la dose quotidienne sera double le jour de
lacte et le jour suivant. Ne pas dpasser la
dose physiologique normale (300 mg dhydrocortisone ou quivalent).
La dose de maintenance sera double le
jour de lacte si le patient a cess sa prise rgulire dans les 2 semaines prcdentes.
Pas de prescription gnralement ncessaire

si le patient a t sous corticodes de faon
rgulire, si celle-ci a t arrte depuis plus
de 2 semaines.
Soins sous anesthsie gnrale
100 mg dhydrocortisone seront administrs
par voie paritale 1 heure avant lacte et la dose
de maintenance sera double le jour suivant si
une douleur postopratoire est prvisible.
(1)
Daprs Tyller et al. Clinicians guide to treatment of
medically complex patient. 2001.
Encadr 16-12

patient sous corticothrapie
ou ayant un antcdent de
corticothrapie ou pouvant tre
insuffisant surrnalien sans
corticothrapie(1)
Patient actuellement sous corticodes
valuer le patient.
Dterminer la dose et la dure.
Identifier les signes et symptmes dune
possible insuffisance surrnalienne.
En cas dacte de diagnostic ou dactes peu
invasifs, le patient prendra sa dose quotidienne
et lacte sera programm le matin aprs la prise.

Le stress sera rduit au minimum et la pression
artrielle sera contrle pendant lacte.
Si lacte est plus invasif, le praticien traitant
sera consult pour faire le point concernant
le statut mdical du patient. En cas dinsuffisance, un complment sera donn(2)
Patient avec antcdent
de corticothrapie
valuer le patient.
Dterminer si larrt sest fait dans les 2 semaines prcdentes ainsi que la raison de cet arrt.
Prciser le type de corticodes, la dose et la
dure.
Identifier les signes et symptmes dune
possible insuffisance surrnalienne.
Si un acte invasif est programm et que des
corticodes ont t pris dans les 2 semaines
prcdentes, le praticien traitant sera consult
pour faire le point concernant le statut mdical du patient. En cas dinsuffisance, un complment sera administr(2).
Patient ntant pas sous corticode mais
pouvant tre insuffisant surrnalien
valuer le patient.
Identifier les signes et symptmes de
linsuffisance.
Adresser le patient pour tester la fonction
surrnalienne.
Si le patient savre tre insuffisant surrnalien, les soins seront reports jusqu stabilisation par corticothrapie. Aprs quoi, les actes
pourront tre raliss en fonction de leur nature
selon les modalits prsentes ci-dessus.
Daprs Little JW et al. Dental management of medically compromised patient. Saint-Louis: Mosby; 2008,
244.
(2)
cf. tableau16-2 et encadr16-11.
(1)
prendre la tension artrielle, mesurer le glucose

sanguin et en cas dhypoglycmie, resucrer le
patient par voie orale ou IV;
mettre en place une perfusion et perfuser sur
2h un litre de solution saline contenant 200 mg
dhmisuccinate dhydrocortisone. Celle-ci sera
rpte si ncessaire 4 6 h dintervalle;
dterminer la cause sous-jacente quand la pression artrielle est stabilise;
251
Encadr 16-13

de crise dinsuffisance
surrnalienne aigu
Arrt des soins.
Mise en dcubitus dorsal du patient.
Injection immdiate IV de 100200 mg dhydrocortisone (48 mg de dexamthasone).
Appel laide mdicale.
Prise de la TA.
Surveillance dans lattente des secours mdi
caliss.
Si possible :
mesurer la glycmie et si besoin resucrer
le patient par voie orale ou IV;
mettre en place une perfusion.
contrler la douleur et linfection, et poursuivre lapport de corticodes pendant au moins

3 jours aprs la normalisation de la pression
artrielle.
Au cabinet dentaire, la conduite tenir (encadr16-13) aprs arrt des soins, reste identique:
mise en dcubitus dorsal du patient, administration immdiate par voie IV de 100 200 mg dhydrocortisone ou 4 8 mg de dexamthasone et
appel laide mdicalise durgence. La TA sera
monitore et le patient surveill dans lattente des
secours. Si possible, la glycmie sera mesure, le
patient resucr si besoin et une perfusion sera mise
en place pour prparer lintervention des secours.
Bibliographie
Findling J.W. et al. Cushings syndrome: important issues
in diagnosis and management. J Clin Endocrinol
Metab 2006; 91 : 374653.
Fitzgerald P.A. Endocrine disorders : chronic adrenocortical insufficiency (Addisons disease). In : Tierney L.M,
McFee S.J., Papadakis M.A. Current medical diagnosis and treatment 2008. 47th ed. New York : Lang Mc
Graw Hill; 2008 : 10035.
Fitzgerald P.A. Endocrine disorders : Cushings syndrome.
In : Tierney L.M., McFee S.J., Papadakis M.A. Current
medical diagnosis and treatment 2008. 47thed. New
York : Lang Mc Graw Hill; 2008: 10058.
Fitzgerald P.A. Endocrine disorders : Pheochromocytoma.
In : Tierney L.M., McFee S.J., Papadakis M.A. Current
York : Lang Mc Graw Hill; 2008 : 101115.
252
Gordon H.W. et Dluhy R.G. Pathologie de la corticosurrnale. In : Kasper DL. et al. Harrison principes de
mdecine interne. 16e d. 2006, 212748.
Huber M.A. et Terezhalmy G.T. Risk stratification and
dental management of patients with adrenal dysfunction. Quintessence Int 2007; 38 : 32538.
Hupp JR. et Firriolo F.J. Addisons disease. In : Hupp JR.,
Mosby; 2006 : 23.
Landsberg L. et Young J.B. Phochromocytomes In :

Kasper DL. et al. Harrison principes de mdecine
interne. 16ed. 2006 : 214852.
Little WJ, Falace DA, Miller CS, Rhodus N.L. Adrenal
insufficiency. In : Little W.J., Falace D.A., Miller CS,
compromised patient. 7th ed. Mosby; 2008 : 23647.
Yong SL et. Supplemental perioperative steroids for surgical patients with adrenal insufficiency. Cochrane database of systematic review, 2009.
Chapitre 17
Dsordres thyrodiens
En raison des complications srieuses, directes ou
indirectes (crise thyrotoxique, coma hypothyrodien), induites par le stress, la chirurgie, linfection ou par les traumatismes, le praticien doit
prendre un certain nombre de prcautions et tre
particulirement attentif lorsquil doit raliser
des soins chez un patient prsentant un dsordre
thyrodien. De plus, le praticien a aussi un rle
de dpistage dans la mesure o, en dtectant les
signes et les symptmes prcoces dune affection
thyrodienne, il peut suspecter une telle pathologie
et inviter son patient consulter pour valuation
mdicale, tests fonctionnels et si ncessaire traitement. Enfin, il est noter que les dysfonctionnements thyrodiens, qui reprsentent la deuxime
cause de dsordres endocriniens aprs le diabte,
affectent environ 1 % de la population rencontre
dans la pratique des soins buccodentaires. Dans
le cadre de ce chapitre, les dsordres thyrodiens
exposs concernent pour lessentiel lhypothyrodie et lhyperthyrodie.
Gnralits
La thyrode est une glande endocrine de 15 20 g
qui secrte trois types dhormones :
la thyroxine (T4);
la triiodothyronine (T3);
la calcitonine.
La thyroxine et la triiodothyronine interviennent
dans la croissance, la rgulation du mtabolisme
protique et glucidique et la potentialisation
dautres hormones telles que les catcholamines.
La calcitonine est secrte en rponse une lvation du calcium srique en interfrant sur le
tissu osseux et le rein. Liode, ncessaire la synthse de la triiodothyronine et de la thyroxine, est
apport aux cellules folliculaires thyrodiennes o

elle se combine la thyroglobuline pour former
les prcurseurs des hormones thyrodiennes : la
monoiodotyrosine et la diiodotyrosine. Ces prcurseurs sont transforms en T3 et T4 qui sont
relargues dans la circulation. Les hormones thyrodiennes influencent la croissance et la maturation des tissus, le mtabolisme nergtique ainsi
que le turnover des cellules.
La fonction thyrodienne est sous le contrle de
lhypothalamus qui stimule, via la production de
TSH (thyroid stimulating hormone), la production
de la thyroxine. La thyroxine circulante, par feedback ngatif, rgule son tour lactivit de lhypothalamus et de la glande pituitaire.
Les dysfonctions thyrodiennes sont suggres par
des troubles de la scrtion hormonale ou par un
accroissement glandulaire (localis ou diffus) qualifi de goitre, qui reprsente le dsordre thyrodien
le plus frquent. Le goitre peut tre endmique et
rsulter dune dficience alimentaire en iode; multinodulaire que lon retrouve chez le patient g;
toxique uninodulaire, produisant un adnome
folliculaire qui fonctionne de faon autonome ou
traduire une thyrodite dHaschimoto. La thyrode
peut produire trop dhormones (hyperthyrodie)
ou pas assez (hypothyrodie). Elle peut tre aussi
lobjet daccroissement et dinflammation (thyrodite) ou tre le sige de tumeurs bnignes ou
malignes. Ces diffrentes entits cliniques sont
successivement abordes dans ce chapitre.
Hypothyrodie
Lhypothyrodie est un dsordre thyrodien rsultant soit dune insuffisance de production dhormones thyrodienne, soit dune rsistance laction
254
des hormones thyrodiennes. Lhypothyrodie

peut tre cause par : une dficience svre en
fer, la thyrodite chronique (thyrodite dHaschimoto), le manque de stimulation, liode radioactif
qui cause une destruction des cellules folliculaires,
la chirurgie et par certains agents mdicamenteux
tels le lithium et lamiodarone. En fait, lhypothyrodie peut tre primaire (suite une maladie de la
thyrode) ou secondaire (suite une dysfonction
hypothalamique ou pituitaire).
Lhypothyrodie, qui est caractrise par lincapacit
de la glande thyrode produire les hormones T3 et
T4, peut avoir une origine auto-immune chronique
(thyrodite dHaschimoto) ou iatrognique (iode131,
chirurgie, radiation). Elle peut aussi rsulter dune
agnsie, dune dysplasie ou dun goitre (endmique,
gntique ou associ certaines substances : lithium,
amiodarone, iode, interfron , interleukines et facteurs de ncrose tumorale). Lhypothyrodisme peut
aussi avoir pour cause une maladie hypothalamique
ou pituitaire. Les principales causes de lhypothyrodie sont prsentes dans lencadr 17-1.
Encadr 17-1
Principales causes
de lhypothyrodie
et de lhyperthyrodie
Hypothyrodie
Thyrodite auto-immune chronique (thyrodite dHashimoto).
Iode131, chirurgie, radiation.
Agnsie, dysplasie.
Goitre endmique, gntique ou associ
certaines substances (lithium, amiodarone).
Maladie hypothalamique ou pituitaire.
Hyperthyrodie
Maladie de Basedow.
Goitre toxique nodulaire.
Thyrodite dHashimoto (en phase destructive).
Thyrodite subaigu.
Hyperthyrodite factice.
Thyrodite lymphocytique.
Tumeurs scrtrices de TSH.
Tumeurs trophoblastiques.
Lhypothyrodie se manifeste chez environ 1 % de la

population. Chez les patients gs de plus de 65 ans,
on la retrouve chez 6 10 % des femmes et 2 3 %
des hommes. En fait, 50 % des hypothyrodies priphriques sont auto-immunes (thyrodite dHashimoto, la plupart du temps) et 40 % sont secondaires
au traitement dune hyperthyrodie (chirurgie, antithyrodiens). Enfin, environ 10% sont les squelles dune radiothrapie thoracique ou cervicofaciale,
les effets secondaires de certains mdicaments ou la
mauvaise observance dun traitement substitutif.
Les signes cliniques et symptmes (encadr 17-2),
qui sont inconstants, sont reprsents par une
fatigue, une lthargie avec assoupissement dans la
journe, une perte du sommeil, des menstruations
irrgulires, des paresthsies et un ralentissement
de la parole et de la pense. Le patient apparat
bouffi, gagne du poids, est constip et se plaint
davoir froid. Dans les formes svres, ldme du
larynx et de loreille moyenne peut causer des changements dans la voix ainsi quune perte auditive.
Les systmes cardiovasculaire (pricardite, bradycardie, diminution de la pression artrielle systolique,
augmentation de la pression artrielle diastolique,
angine, insuffisance cardiaque), respiratoire (hypoventilation, panchement pleural, dyspne, apne
du sommeil), digestif (constipation, micromobilit,
macroglossie), nerveux (diminution de la fonction
mentale, troubles psychiatriques, dpression), musculosquelettique (crampes, douleurs, syndrome
mtacarpien), cutanomuqueux (scheresse cutane, hyperkratose), endocrine (hyperprolactnmie, mnorragies, hypoglycmie), hmatologique
(anmie) et rnal sont affects. Les principales
caractristiques cliniques de lhypothyrodie sont
Lorsque lhypothyrodie apparat chez lenfant,
celui-ci prsente un retard mental marqu et des
troubles de la croissance physique et du dveloppement dfinissant le crtinisme. Dans un tel
contexte, on observe un paississement et une
scheresse cutane, une chevelure parse, un nez
plat et court, une langue volumineuse en protrusion
et une face largie qui apparat surdimensionne en
raison du retard de fermeture des fontanelles.

Encadr 17-2
Signes et symptmes
de lhypothyrodie
Hypothyrodie
Intolrance au froid.
Bradycardie.
Gain de poids.
Goitre.
Hypotension.
Myxdme.
Constipation.
Lthargie.
Paresthsies.
Retard mental (enfant).
Cardiomgalie.
Augmentation de la TSH.
Anmie.
Syncope.
Hyperlipidmie.
Augmentation de la cratinine.
Augmentation ASAT, ALAT, LDH.
Hypertlorisme.
Scheresse des cheveux.
Hyperthyrodie
Intolrance au chaud.
Tachycardie.
Perte de poids.
Goitre.
Palpitations.
Troubles du rythme.
Augmentation de lapptit.
Fatigue.
Diplopie.
Psychose.
Tremblements.
Souffle.
Douleurs abdominales.
Excitation nervosit.
Diminution de la TSH.
Chaleur cutane sudation.
Hypercalcmie.
Augmentation AST, ALT, LDH.
Cheveux fins.
Anxit.
Chapitre 17. Dsordres thyrodiens
255
Si lhypothyrodie svre nest pas traite, elle peut

ventuellement, en rponse des facteurs prcipitants (infection, exposition au froid, par exemple),
voluer vers des complications graves formant le
tableau de coma myxdmateux avec hypothermie, hypoglycmie, choc, hypoventilation et altration svre de la conscience.
La thyrodite dHashimoto ou thyrodite chronique constitue un autre cas dhypothyrodie. Cette
affection peut rsulter dune atrophie idiopathique qui peut faire suite au traitement de la maladie de Basedow ou qui peut tre secondaire un
trouble de la rgulation hypothalamique. Il sagit
dune manifestation auto-immune qui affecte
prfrentiellement les femmes. Sur le plan clinique, elle se manifeste par un accroissement de la
glande, un hypothyrodisme associ dans 20 % des
cas et quelquefois des manifestations douloureuses semblables la forme subaigu. Le diagnostic
se pose chez tout patient prsentant un goitre non
toxique et ferme et un titre lev danticorps antithyroglobuline et antithyroproxydase. Le traitement repose sur ladministration de thyroxine.
Diagnostic
Dans les cas svres, le diagnostic dhypothyrodie est suggr par la symptomatologie caractristique. Cependant, dans les autres cas, ce sont
les tests de laboratoire (dosage de la thyroxine,
dosage de la TSH srique, fixation de liode radiomarque, scanner) qui permettent de poser le
diagnostic.
Les tests fonctionnels et les rsultats comparatifs
entre hypo- et hyperthyrodie sont prsents dans
le tableau 17-1. En prsence dhypothyrodie primaire, une diminution de la concentration srique
totale de T3 et de T4, une diminution de lindex
de T4 libre, une augmentation de la concentration
srique de TSH et une diminution de la fixation
diode radio-marque sont observes. Dans lhypothyrodie secondaire (dorigine hypophysaire),
la TSH est basse et non ractive au test la TRH.
Traitement
Lobjectif du traitement est de restaurer et de
maintenir un tat deuthyrode. Pour viter la
constipation, lalimentation est modifie afin
256
Tableau 17-1 Tests fonctionnels de lhypothyrodie et de lhyperthyrodie(1)

Hypothyrodie
Hyperthyrodie
Primaire
Secondaire
Axe hypotalamo-pituito-thyrodien :
TSH srique
test de la TSH (relargage de la TSH par la TRH)
(2)
Non ractif
(3)
Fonction thyrodienne :
fixation de liode radio-marque
Concentration srique des hormones thyrodiennes :

T3
T4
indice de thyrosine libre
Auto-anticorps
antithyroglobuline
Auto-anticorps
antithyroglobuline
LATS(4)
Auto-anticorps antithyrode
Diminu dans lhypofonctionnement pituitaire.
(3)
Non dtermin.
(4)
Long acting thyrod stimulator.
(1)
(2)
dapporter des fibres et de diminuer les matires

grasses. Le traitement pharmacologique (encadr
17-3) repose sur ladministration de lvothyroxine
(thyroxine) qui est prescrite doses de 50 100
g par jour puis augmente de 25 g toutes les
semaines : la posologie cible tant de 1,6 g/kg/j.
Aprs 8 semaines, un dosage des TSH est effectu.
Sil y a normalisation, le traitement est poursuivi
la mme posologie, avec contrle 6 mois, puis
1 fois/an. Si la TSH est leve, la posologie est
augmente. Dans la plupart des cas, le traitement
est poursuivi toute la vie du patient avec rajustements priodiques des dosages. Ce type de prescriptions est pratiqu avec la plus grande prudence
en cas daffection ischmique sous-jacente. Il est
noter que les patients non traits sont trs sensibles aux tranquillisants, barbituriques et narcotiques. La prescription de ces mdications doit tre
vite. Si elle simpose, elle est faite avec beaucoup
de prcautions notamment en diminuant les doses
usuelles. Les modalits thrapeutiques sont prsentes dans lencadr 17-4.
Encadr 17-3
Principaux mdicaments
de lhypothyrodie
Mdicaments de lhypothyrodie
lvothyroxine (L-T4) (L-Thyroxine Roche,
Lvothyrox).
liothyronine (L-T3).
Mdicaments de lhyperthyrodie
Antithyrodiens de synthse :
benzylthiouracile (Basdne);
carbimazole (No-Mercazole);
propylthiouracile(Propylthiouracile).
Hormones thyrodiennes : lvothyroxine
(L-T4) (L-Thyroxine Roche, Lvothyrox).
-bloquants non cardioslectifs :
nadolol (Corgard);
oxprinol (Trasicor);
pindolol (Visken);
propranolol (Avlocardyl, Hmipralon ).
Iode.
Les complications (encadr 17-5) sont reprsentes dans les formes svres par le myxdme
cardiaque, qui se traduit par un accroissement du
cur par effusion et dilatation et par des changements lectrocardiographiques. Cette complication
rgresse aprs plusieurs mois de traitement base

dhormones thyrodiennes. Le coma myxdmateux constitue une complication grave associe
un taux de mortalit lev. Les patients prsentent bradycardie et hypotension svre ainsi que

Encadr 17-4
Traitements de lhypothyrodie
Hypothyrodie
Modification de lalimentation.
Administration de thyroxine.
Hyperthyrodie
Administrations antithyrodiennes : mthimazole, propylthiouracile, benzylthiouracile.
-bloquants.
Chirurgie : thyrodectomie subtotale, lobectomie.
Iode131.
Encadr 17-5
de lhypothyrodie
Complications de lhypothyrodie
Myxdme cardiaque.
Coma myxdmateux :
hypotension et bradycardie svres;
retard mental, hypothermie, hyponatrmie, hypoglycmie.
Complications de lhyperthyrodie
Cardiovasculaires (insuffisance cardiaque,
tachycardie, hypertension).
Ophtalmiques.
Osseuses.
Crise thyrotoxique :
douleurs abdominales;
fivre et sudation;
dlire;
fibrillation ventriculaire.
des troubles mentaux, une hypothermie, une

hyponatrimie et souvent une hypoglycmie. Le
myxdme peut tre prcipit par le froid, linfection, la chirurgie, le trauma et ladministration
dagents dpresseurs du SNC. Le pronostic est
gnralement bon si le traitement est suffisamment
257
prcoce. Toutefois, aprs le retour la normale,

une rcidive peut se manifester en labsence de
suivi ou dinterruption du traitement. En labsence
de traitement, lhypothyrodisme progresse vers le
myxdme et le coma. Les patients hypothyrodiens non traits sont particulirement sensibles
aux narcotiques, barbituriques et tranquillisants
mais aussi au stress induit par le froid, linfection,
la chirurgie et les traumatismes. Lusage du tabac
peut aggraver la maladie.
Hyperthyrodie (thyrotoxicose)
Lhyperthyrodie est caractrise par un excs de
T3 et de T4, rsultant dun hyperfonctionnement
thyrodien. Le terme de thyrotoxicose inclut toutes les causes dexcs dhormones thyrodiennes,
quils soient, ou non, propres la glande thyrodienne. Lincidence de lhyperthyrodie est respectivement chez la femme et chez lhomme de
100 et de 33 pour 100000. Lge prdominant
se situe entre la troisime et la quatrime dcade
de la vie.
La maladie de Basedow (ou maladie de Grave),
qui est une maladie auto-immune caractrise
par la production de TSI (thyrode stimulating
immunoglobulin) ou de stimulateur thyrodien
de longue dure (LATS), reprsente la cause
la plus frquente dhyperthyrodie (75 % des
cas). Elle est beaucoup plus frquente chez la
femme. Laccroissement thyrodien ou goitre
en reprsente la manifestation majeure. Les
immunoglobulines miment laction de la TSH
et causent une hyperplasie thyrodienne, une
accumulation diode au sein de la glande et un
relargage excessif dhormones thyrodiennes.
Les causes les plus frquentes dhyperthyrodisme sont :
La maladie de Plummer (goitre toxique nodulaire);
le goitre toxique multinodulaire;
la thyrodite dHashimoto (dite thyrodite
lymphocytique chronique ou thyrodite autoimmune) qui est lorigine dun hyperthyrodisme transitoire durant la phase destructive et qui est suivie dun hypothyrodisme
permanent;
258
la thyrodite subaigu (De Quervain);

lhyperthyrodite factice (par administration
excessive dhormones thyrodiennes).
Les causes plus rares sont reprsentes notamment
par :
la thyrodite lymphocytique subaigu;
les tumeurs scrtrices de TSH (adnome
pituitaire);
les tumeurs trophoblastiques.
Linfection ou les traumatismes motionnels svres sont suspects dtre des facteurs dclenchant
des manifestations cliniques prcoces. Certains
auteurs ont mis en vidence le fait que les infections buccales chroniques peuvent aggraver la
symptomatologie. Les diffrentes causes des
dsordres hyperthyrodiens sont prsentes dans
lencadr 17-1.
Les manifestations cliniques sont multiples. Elles
sont pour lessentiel :
mtabolique (augmentation du mtabolisme
basal, perte de poids avec apptit conserv,
sudation et intolrance la chaleur);
cardiovasculaire (tachycardie sinusienne, arythmie);
gastro-intestinale (diarrhe);
dermatologique;
musculaire (fatigue, affaiblissement, tremblements);
ophtalmologique (infiltration des muscles extraoculaires, exophtalmie, conjonctivites, irritation, douleur et double vision).
Les caractristiques cliniques de lhyperthyrodie
sont prsentes dans lencadr 17-2. La svrit est fonction du taux et de la dure de lexcs
dhormones, de lge du patient et de la prsence
de complications associes.
Une exacerbation soudaine des signes et des
symptmes, qualifie dorage thyrodien, peut
se manifester. Elle peut tre prcipite par une
pathologie sous-jacente (traumatisme, chirurgie
ou accouchement, agitation, fivre et tachycardie
ou tachyarythmie marque) et peut progresser
vers la stupeur et le coma avec collapsus vasculaire.
Le taux de mortalit est alors lev.
Diagnostic
Il repose sur lexamen physique, la symptomatologie, les antcdents familiaux et les examens
de laboratoire. Ces examens de laboratoire (tests
fonctionnels) sont prsents dans le tableau 17-1.
Ces derniers rvlent une augmentation de la
concentration srique de T3, de T4 et une fixation leve de liode radio-marque. Le test la
TRH est aussi utile dans le cas de diagnostic difficile ou douteux. Une rponse sans lvation de
TSH suite une injection de TRH est indicatrice
dhyperthyrodie. En fait, dans la forme clinique,
il y a association de signes avec perturbation biologique; dans la forme infraclinique, seule la biologie est perturbe.
Traitement
Les mesures thrapeutiques gnrales sont notamment :
la restriction dactivit avec repos durant 2
3semaines. Le repos est indispensable dans les
formes svres et la prescription de sdatifs est
de rgle;
une alimentation assurant un apport calorique
permettant le maintien du poids.
Le traitement spcifique repose sur trois approches :
la prescription de mdications (encadr 17-3)
anti-thyrodiennes et -bloquants non cardioslectifs (propranolol, oxprnolol, etc.);
la chirurgie;
ladministration diode131 radio-marqu.
Les mdications antithyrodiennes mthimazole
et propylthiouracile (PTU) et benzythiouracile
diminuent la synthse des hormones thyrodiennes par oxydation de liode. Selon la svrit des
symptmes et en labsence de contre-indications,
un -bloquant non cardioslectif est associ pour
traiter les effets cardiovasculaires (hypertension et
tachycardie) qui rsultent de lexcs de T4 observs
dans lhyperthyrodie. Lusage des antithyrodiens
nest pas sans toxicit (manifestations cutanes,
agranulocytose, troubles hpatiques), mais ces
mdications prsentent lavantage dviter hospitalisation, anesthsie et chirurgie. Cependant, une
rcidive est observe chez pratiquement 50 % des

patients. Les antithyrodiens sont aussi trs utiles
pour prparer les patients la chirurgie.
La chirurgie, qui consiste soit en la thyrodectomie
subtotale en laissant deux lames postrieures de tissu
thyrodien soit en une lobectomie, expose le patient
une exacerbation des manifestations (cf.crise thyrotoxique dite orage thyrodien, p.267) et ncessite un prtraitement pour retourner un tat
euthyrodien avant la chirurgie. Lavantage de la
chirurgie est une rmission rapide ( succs lev)
qui ncessite une motivation du patient de courte
dure. Toutefois, les risques persistent ainsi que
certaines complications chirurgicales (hypoparathyrodie par exrse des parathyrodes, hmorragies
et atteinte du nerf laryng rcurrent, hypocalcmie, rcidive). La chirurgie sadresse aux patients
prsentant un goitre important, aux sujets allergiques aux antithyrodiens et la femme enceinte.
Une hypothyrodie, ncessitant un traitement vie
par hormones de substitution, se dveloppe dans
plus de 60 % des cas.
Lusage diode131 permet (en simple dose) de traiter lhyperthyrodie en 6 12 semaines et repose
sur le fait que liode131 est absorb par la glande
thyrode et produit une destruction des cellules
folliculaires thyrodiennes. Cependant, le patient
est expos une hypothyrodie (10 % aprs 1 an,
50 % aprs 10 ans). Bien que les effets gntiques soient discuts, ce type de traitement chez la
femme en tat de procrer nest pas souhaitable. Il
est aussi viter chez la femme qui allaite et chez
lenfant. Cette approche a les avantages dviter
lhospitalisation, lanesthsie et la chirurgie. Le
taux de succs est voisin de 100 % et la motivation du patient nest pas une priorit. Toutefois,
de multiples traitements peuvent tre ncessaires.
Lusage de liode131 est le traitement de choix chez
les patients de 40 50 ans. Chez les sujets plus
jeunes, si les manifestations cliniques sont peu
marques, si les concentrations dhormones sont
leves de faon lgre modre, si la thyrode
est modrment accrue, le choix de mdications
antithyrodiennes est plus raisonnable. La chirurgie sadresse aux patients prsentant un goitre
important, une pathologie svre et aux patients
incapables de suivre un traitement antithyrodien
de longue dure.
259
Le traitement du goitre toxique nodulaire repose

sur lexrse du nodule en cause ou sur ladministration diode131. Cependant, des doses plus importantes sont utilises, car les cellules thyrodiennes
infectes sont relativement radio-rsistantes.
Le traitement de lexacerbation de lhyperthyrodie
repose sur ladministration diode, dont leffet est
obtenu dans les 24 heures, les antithyrodiens (plus
lents), les -bloquants et les corticostrodes.
Le traitement de lhyperthyrodie base de carbimazole peut occasionnellement entraner une
agranulocytose lorigine dulcrations buccales
et pharynges.
Aprs traitement pour hyperthyrodie, le patient
est expos une hypothyrodie, qui, dans un premier temps, peut passer inaperue. Elle peut tre
reconnue par le dosage priodique de la TSH, qui
est augmente. Les diffrentes approches thrapeutiques figurent dans lencadr 17-4.
Les complications (encadr 17-5), en dehors
de la crise thyrotoxique (dite orage thyrodien,
cf.p.267), sont essentiellement cardiovasculaires
(insuffisance cardiaque, cardiomyopathie, tachycardie, hypertension), ophtalmologiques (exophtalmie ncessitant dcompression chirurgicale pour
prvenir toute ulcration de la corne et perte de la
vision) et osseuses (sous forme dostoporose).
Quand le diagnostic et le traitement sont appropris, le pronostic est bon.
Autres formes dhyperthyrodie
Thyrodite subaigu
Elle est gnralement considre comme ayant
une origine virale. Aprs une deux semaines de
malaise, la thyrode saccrot et devient ferme. Une
douleur irradiant aux oreilles, au cou et aux bras
se manifeste. Une hyperthyrodie peut apparatre
aprs quelques semaines et, aprs quelques mois,
la glande reprend sa configuration normale. Si
tel nest pas le cas, une thyrodite chronique doit
tre suspecte. Le diagnostic repose sur laspect
de la glande et il est confirm par une concentration srique de T3 et de T4 leve, associe
260
une fixation diode131 faible. Le traitement est

symptomatique.
Thyrodite indolore
La thyrodite indolore, encore appele thyrodite
silencieuse ou thyrodite lymphotoxique, est un
symptme qui, par certains cts, ressemble la
forme subaigu et, par dautres, la forme chronique. Sur le plan clinique, une hyperthyrodie transitoire limite se manifeste. Une fixation rduite
de liode131 est retrouve et il existe une infiltration lymphocytaire.
Formes rares
Parmi les formes rares, il faut citer la thyrodite
suppurative dorigine infectieuse. Dans la forme
fibreuse, le tissu conjonctif remplace le tissu
normal et infiltre les structures voisines. Elle est
gnralement traite par des antibiotiques et, si
ncessaire, par un drainage chirurgical. La chirurgie est indique pour exclure toute forme de cancer et supprimer la compression trachale.
Cancers de la thyrode
Les cancers de la thyrode sont trs frquents, mais
sont associs un taux de mortalit trs faible, car
ils restent trs localiss. Trois causes essentielles y
sont associes :
la radiothrapie cervicale;
les facteurs gntiques;
la TSH.
Les cancers de la thyrode peuvent se prsenter
sous forme de nodule thyrodien solitaire ou,
moins frquemment, sous forme de nodules multiples ou dune masse cervicale. Quatre formes
sont distinguer :
le carcinome papillaire (60 % des cas) qui affecte
les patients jeunes;
le carcinome folliculaire (20 % des cas) dont la
survie 10 ans est de 50 %;
le carcinome mdullaire (5 % des cas) qui est
dorigine familiale dans 20 % des cas. Il est plus
malin que la forme folliculaire et diffuse la fois
par voie lymphatique et hmatogne;
le carcinome anaplasique (10 % des cas) affecte
le sujet g et est hautement malin. Il est rapidement et localement invasif. Il mtastase
largement et est lorigine du dcs des patients

en quelques semaines ou quelques mois.
Le traitement des formes papillaire, folliculaire
et mdullaire repose en gnral sur lassociation
chirurgie, administration dhormones thyrodiennes et iode radioactif. La forme anaplasique est
traite de faon palliative.
Nodules thyrodiens
Ils sont prsents chez 1 % des sujets lge de
20ans et 5 % des individus 60 ans. Dix vingt
pour cent des nodules sont cancreux.
Sur le plan pathologique, les nodules peuvent tre
de vrais adnomes, des kystes, des nodules collodes, du tissu hmorragique ou un carcinome.
Le diagnostic repose sur llvation du risque, les
antcdents dirradiation pendant lenfance, le sexe
(les nodules bien que peu frquents chez la femme
sont plus souvent cancreux que chez lhomme),
lvolution de la maladie, lexamen physique, les
tests de laboratoire, le scanner et la biopsie.
Le traitement chirurgical est indiqu sil y a suspicion de cancer ou si le nodule progresse, malgr un traitement suppressif base de thyroxine.
Une observation attentive du nodule, associe
une administration de thyroxine est ralise par
certains, si les examens clinique et cytologique ne
rvlent pas une lsion maligne.
Les manifestations buccales de lhypo- et de
lhyperthyrodie sont prsentes lencadr 17-6.
de lhypothyrodie
Il sagit de :
macroglossie (80 % des cas dhypothyrodie non
traite) avec protrusion;
dysgueusies;
retards druptions dentaires en cas de dficience prpubertaire;
malocclusions;

Encadr 17-6
de lhypothyrodie
Hypothyrodie
Macroglossie.
Dysgueusies.
Retards druption (si dficience prpubertaire).
Malocclusions.
dme et hypertrophie gingivales et labiales.
Dminralisation osseuse (si sur-traitement
de longue dure).
Hyperthyrodie
Exfoliation prcoce des dents temporaires
avec ruption prcoce des dents permanentes.
Kyste du tractus thyroglosse.
Ostoporose des maxillaires.
Susceptibilit aux affections parodontales.
Croissance prcoce des maxillaires.
Brlures linguales.
dmes et hypertrophie gingivales et labiales

avec persistance douverture de la cavit buccale favorisant la ventilation buccale elle-mme
lorigine de polycaries et de gingivites;
dminralisations osseuses en cas de sur-traitement sur de longues priodes.
de lhyperthyrodie
Il sagit :
dexfoliation prcoce des dents temporaires,
associe une ruption des dents permanentes,
due un excs de production dhormones thyrodiennes pendant lruption dentaire;
dans certains cas, de kystes du tractus thyroglosse. cet gard, toute tumeur prsente sur la
partie mdiane postrieure dorsale de la langue
ncessite de sassurer quil ne sagit pas de tissu
thyrodien avant den faire lexrse;
dostoporose maxillaire ou mandibulaire;
dune susceptibilit aux affections parodontales
pouvant tre plus agressives et aux caries dentaires pouvant tre plus extensives;
261
dune croissance prcoce des maxillaires;

de brlures linguales;
dulcrations rsultant dune agranulocytose
pouvant tre induite par le traitement base de
carbimazole.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels, poss par les dsordres
thyrodiens en pratique quotidienne (encadr
17-7), concernent aussi bien lhyperthyrodie que
lhypothyrodie.
Encadr 17-7
Problmes potentiels en pratique

quotidienne chez le patient
prsentant une hypothyrodie
ou une hyperthyrodie
Chez le patient hypothyrodien
Risque de prcipitation dun coma hypothyrodien par linfection, la chirurgie, un
trauma ou ladministration de dpresseurs du
SNC (sdatifs, analgsiques, narcotiques).
Coexistence de pathologies cardiovasculaires.
Risque daugmentation des effets des anticoagulants oraux et de stimulation de la gluconogense par les hormones de remplacement.
Chez le patient hyperthyrodien
Risque de crise thyrotoxique (pouvant
tre provoque par un traumatisme, un acte
chirurgical, le stress et/ou linfection).
Coexistence de pathologies cardiovasculaires et risques associs lusage des vasoconstricteurs en prsence de troubles du
rythme.
Risque dagranulocytose ou de leucopnie
associ au traitement base de propylthiouracile.
Risque de thyrotoxicose par augmentation
des T4 pouvant tre induite par laspirine, les
AINS, les contraceptifs oraux et les strognes,
qui augmentent le risque dhypertension, dan
gor, dinfarctus du myocarde, dinsuffisance
cardiaque ou de troubles svres du rythme.
262
Chez le patient prsentant une hypothyrodie svre,

un myxdme (coma hypothyrodien) peut tre
prcipit par linfection, un acte chirurgical, un
trauma ou ladministration de dpresseurs du
SNC (analgsiques, narcotiques et sdatifs). De
plus, un effet prolong de ces mmes inhibiteurs
peut tre observ en raison de leur mtabolisme
retard. Chez les patients prsentant une thyrodite dHashimoto, un diabte de type 1 et un syndrome de Sjgren peuvent coexister.
Enfin, il faut avoir lesprit que :
les patients hypothyrodiens sont sujets aux
pathologies cardiovasculaires dues lartriosclrose et au taux lev de cholestrol LDL;
toute prsence de lthargie, qui tmoigne dun
contrle non satisfaisant, expose le patient un
accident dinhalation;
les hormones thyrodiennes de remplacement
peuvent augmenter les effets des anticoagulants
oraux et stimuler la gluconogense, ncessitant
daugmenter les agents hypoglycmiants oraux
chez le patient prenant ce type de traitement;
les patients hypothyrodiens, sensibles aux
dpresseurs du systme nerveux central et aux
barbituriques, peuvent faire lobjet dhypotension et danmie.
Chez le patient hyperthyrodien, non ou mal trait,
une crise thyrotoxique peut tre prcipite par
une situation stressante telle quinfection, acte
chirurgical ou trauma ou par une palpation vigoureuse de la thyrode ou enfin par larrt prmatur
dun traitement antithyrodien. La concomitance
probable dune affection cardiovasculaire (troubles du rythme, insuffisance cardiaque) et des
risques qui y sont associs, peut aussi constituer
un problme potentiel notamment avec lusage
des vasoconstricteurs. De plus, le patient peut
tre expos linfection car un traitement base
de propylthiouracile peut tre lorigine dune
agranulocyotse ou dune leucopnie. Cet agent
peut aussi augmenter les effets des anticoagulants
oraux. Par ailleurs, laspirine, les contraceptifs
oraux, les AINS et les strognes peuvent augmenter le taux des T4 circulantes et provoquer
une thyrotoxicose. Enfin, laspirine, les glucocorticodes et lhparine peuvent rduire les taux de
TSH.
En raison des multiples incidences que peuvent
avoir les soins buccodentaires (chirurgicaux ou
non) et certaines mdications (adrnaline, sdatifs) sur les pathologies thyrodiennes, le praticien doit tre apte identifier et valuer les
signes et les symptmes gnraux dun dsordre
thyrodien et adresser son patient pour valuation mdicale, tests fonctionnels et traitement.
noter que lexamen de la thyrode (palpation
et inspection) devrait sinscrire dans lexamen
clinique du patient au moins lors de la premire
consultation.
Objectifs
Les objectifs de cette identification et de cette valuation en pratique quotidienne (encadr 17-8)
sont de dtecter les patients prsentant un dsordre thyrodien, de prciser le type, le degr de la
dysfonction, les risques potentiels associs et de
prvenir toute complication au cours des soins.
Modalits
Deux types de patients peuvent tre rencontrs :
patient prsentant un dsordre thyrodien non
diagnostiqu;
patient prsentant un dsordre thyrodien
diagnostiqu.
Patients prsentant un dsordre
thyrodien non diagnostiqu
En cas de suspicion de dsordre thyrodien, le
patient sera invit consulter pour valuation
mdicale et traitement ventuel.
Une hypothyrodie sera suspecte en prsence
dun patient apathique, lent, intolrant au froid,
bradycarde et ayant rcemment gagn du poids.
Une hyperthyrodie sera suspecte en prsence
dun patient nerveux, irritable, intolrant la
chaleur, tachycarde et ayant rcemment perdu du
poids.

Encadr 17-8
prsentant un dsordre thyrodien
thyrodien non diagnostiqu
Une hypothyrodie sera suspecte en prsence dun patient apathique, lent, intolrant
au froid, bradycarde et ayant rcemment
gagn du poids.
Une hyperthyrodie sera suspecte en
prsence dun patient nerveux, irritable,
intolrant la chaleur, tachycarde et ayant
rcemment perdu du poids.
Dans les deux cas de figure, le patient sera
invit consulter pour valuation mdicale et,
thyrodien dj diagnostiqu
Questionner le patient et/ou son praticien
traitant pour connatre :
le diagnostic prcis;
les traitements (chirurgie et/ou mdications, effets secondaires) antrieurs et actuels;
la situation actuelle (stabilit, symptmes,
tests fonctionnels rcents);
les complications ventuelles.

thyrodien diagnostiqu
Dans le cas dun diagnostic dhypofonctionnement
ou dhyperfonctionnement thyrodien dj tabli, le
praticien devra en connatre le diagnostic prcis, les
traitements (chirurgie et/ou mdications et effets
secondaires ventuels) antrieurs ou actuellement suivis, la situation clinique prsente (stabilit, prsence de
symptmes, nature et rsultats des tests fonctionnels
rcents) et les complications ventuellement associes,
notamment cardiovasculaires. Il devra adresser son
patient pour une nouvelle valuation en cas de symptomatologie positive, que son patient soit trait ou non.
Selon la classification ASA labore par la Socit amricaines des anesthsistes, les sujets hyperthyrodiens
appartiennent la classe III lorsquils sont contrls,
la classe IV lorsquils sont non contrls. Les patients
263
hypothyrodiens appartiennent la classe II/III. Il

faut rappeler que les patients appartenant la classe II
sont considrs comme ayant une affection systmique
lgre modre avec des facteurs de risque significatifs,
mdicalement stables et ncessitant la prise de prcautions lors des soins ainsi quune exposition minimale au
stress. Les patients appartenant la classe III sont considrs comme ayant une affection systmique svre
limitant leur activit physique normale. Les mmes
prcautions sont prendre que dans la classe II, mais
elles sont plus consquentes. De plus, une consultation
mdicale simpose. Les patients prsentant une insuffisance surrnalienne, telle que la maladie dAddison,
appartiennent la classe III. Ceci signifie dune part,
que les mmes prcautions sont prendre lors des soins
que pour les patients appartenant la classe II et dautre
part, quune consultation mdicale est ncessaire. Les
patients classs ASA IV prsentent une affection mettant leur vie en danger. Des prcautions strictes doivent
tre prises, une consultation mdicale est indispensable
et les soins seront raliss en milieu hospitalier.
Lvaluation permet de dfinir trois catgories de
patients (encadr 17-9) pouvant tre rencontrs
en pratique quotidienne.
Encadr 17-9

tre identifis en pratique
quotidienne
Patient trait et suivi (examen physique et
tests de laboratoire rguliers), asymptomatique avec examen physique et tests normaux
au cours des six derniers mois.
Patient risque modr
Patient asymptomatique mais non valu dans
les 6 mois prcdents.
Patient risque lev
Patient symptomatique avec traitement ou
sans traitement.
264
Prise en charge
La prvention (encadr 17-10) repose sur :
la dtection de ces patients;
un questionnaire mdical;
un examen clinique;
la prise de connaissance des tests biologiques.
Elle consiste aussi :
adresser le patient pour valuation mdicale
et traitement en cas de suspicion, ou en prsence de symptomatologie chez le patient dj
diagnostiqu,
sabstenir de faire des soins chez le patient
diagnostiqu symptomatique sous traitement
(tmoignant dun dsordre thyrodien persistant) ou qui na pas fait lobjet dun suivi depuis
plus de 6 mois, jusqu ce quil soit sous bon
contrle mdical.
Chez le patient hypothyrodien, la prvention
consiste aussi :
reconnatre les signes et symptmes prcoces (hypothermie, bradycardie, hypotension,
convulsions) dun myxdme (coma hypothyrodien) et mettre immdiatement en uvre
les gestes et traitements appropris (cf. p. 267);
viter la prescription de narcotiques, barbituriques
et de tranquillisants chez le patient non trait.
Chez le patient hyperthyrodien, la prvention
consiste :
reconnatre les signes et symptmes prcoces
(douleur abdominale, fivre, dlire) dune
crise thyrotoxique et mettre immdiatement en
uvre les gestes et traitements appropris (voir
en fin de chapitre);
consulter le praticien traitant pour dfinir la
stratgie suivre en cas de processus infectieux
ou de soins conservateurs urgents;
viter lusage de ladrnaline chez le patient non
trait ou qui nest pas sous bon contrle mdical.
Encadr 17-10

potentiels en pratique
prsentant un dsordre
thyrodien
dtecter les patients :
questionnaire mdical,
examen clinique,
prise de connaissance des tests biologiques;
adresser pour valuation mdicale en cas
de suspicion ou prsence de symptomatologie.
En cas dhypothyrodie :
identifier les patients hypothyrodiens;
reconnatre les signes et les symptmes
prcoces dun myxdme (hypothermie,
bradycardie, hypotension, convulsions) et
initier rapidement un traitement durgence
(appel, rchauffement du patient, administration de corticodes, monitorage des signes
vitaux et si besoin ranimation cardioventilatoire);
viter la prescription de narcotiques, barbituriques et tranquillisants en labsence de
traitement.
En cas dhyperthyrodie :
identifier les patients hyperthyrodiens;
reconnatre les signes et les symptmes
prcoces dune crise thyrotoxique (hyperthermie, tachycardie, hypertension, fivre,
douleur abdominale) et initier rapidement un traitement durgence (appel,
refroidissement du patient, administration de corticodes, monitorage des signes
vitaux et si besoin ranimation cardioventilatoire);
consulter le praticien traitant en cas de processus infectieux ou de soins urgents;
viter lusage de ladrnaline en labsence
de traitement ou de contrle.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Une consultation mdicale sera demande au patient:
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient prsente un dsordre
thyrodien ou si le traitement suivi nest pas
satisfaisant;
et quaucun test na t ralis durant les 6 mois
qui prcdent.
patient et la nature du traitement suivi (prescriptions et posologies);
En raison du rle prcipitant du stress et/ou de
lanxit tout comme dans le cas des autres dsordres endocriniens, une sdation est fortement
recommande lors des soins, tout particulirement chez le patient hyperthyrodien.
La sdation mdicamenteuse base de dpresse
ursdu systme nerveux central, tels que les sdatifs
et les analgsiques narcotiques, sont dconseills
chez le patient hypothyrodien car ces mdications
peuvent voir leurs effets exagrs et prolongs. Si
une telle prescription est envisage chez le patient
hypothyrodien, la dose sera rduite et/ou un
espacement des prises sera ralis.
La sdation peropratoire par inhalation de protoxyde dazote est sans rserve chez les patients
qui prsentent un trouble thyrodien (hyper- ou
hypothyrodie). Lusage de la sdation intraveineuse est tout aussi indiqu.
En rgle gnrale, les interventions, si possible de
courte dure, seront de prfrence programmes
le matin.
265

En raison des effets cardiostimulateurs de ladrnaline, les anesthsies avec vasoconstricteurs sont
proscrire chez le patient hyperthyrodien non
ou mal trait. En fait, cette abstention concerne
les patients risque lev ou modr. La prise de
-bloquants invitera aussi la prudence quant
lusage des vasoconstricteurs.
Chez le patient hyperthyrodien, lanesthsie
gnrale peut prcipiter des troubles du rythme.
Si elle est rellement indispensable, elle sera reporte jusqu ce que ladministration de thyroxine
soit dbute.
Toutefois, si des modifications doivent tre envisages, elles le seront en accord avec le mdecin
traitant gnraliste ou endocrinologue.
Il est noter que, chez le patient hypothyrodien,
le temps de prothrombine peut tre allong en cas
de traitement base de T4 associ la prise danticoagulants. Le patient diabtique hypothyrodien
ncessite un besoin en traitement hypoglycmiant
plus rduit et peut faire lobjet dhyperglycmie en
cas de traitement base de T4. Enfin, les femmes
enceintes hypothyrodiennes sous hormones thyrodiennes ncessitent une augmentation de leur
dosage hormonal.
En raison de lincidence de linfection tout particulirement chez le patient hyperthyrodien par son
rle prcipitant dans la crise thyrotoxique, mais
aussi chez le patient hypothyrodien en raison du
risque de coma myxdmateux, le praticien doit
tre trs vigilant lgard de linfection. Une antibiothrapie agressive sera prescrite en cas dinfection et une antibioprophylaxie sera ralise lors des
actes chirurgicaux, y compris chez le patient bien
contrl. La recherche et le traitement des foyers
infectieux devront sinscrire systmatiquement
dans le plan de traitement. Bien quil sagisse dune
266
complication peu frquente, les agents antithyrodiens peuvent tre lorigine dune agranulocytose
(0,1 % des patients sous mthimazole et 0,4 % des
patients sous propylthiouracil) ncessitant dtre
value et suivie par une numration sanguine.
Chez le patient hyperthyrodien, lorsque les soins

simposent rellement en urgence et que ltat du
patient est mal connu ou pas contrl, les soins
devront tre raliss en milieu hospitalier.

La prescription dantibiotiques, lexception des
aminoglycosides dans le cas de complications
rnales associes, peut tre envisage en toute
scurit.
Les analgsiques narcotiques et les sdatifs sont
viter chez le patient prsentant une hypothyrodie svre, leur dosage doit tre rduit en cas
dhypothyrodie modre car leurs effets peuvent
tre potentialiss. Les AINS doivent tre utiliss
avec prcaution chez ces mmes patients. Lusage
de laspirine est viter.
La povidone-iodine et les autres prescriptions
base diode, telles que les produits de contraste
radiologique, sont viter chez le patient hyperthyrodien.
Les agents cholinergiques, du fait de leurs interfrences sur la thermorgulation, sont aussi viter
chez le patient hyperthyrodien.
Chez le patient non diagnostiqu : toute suspicion de troubles thyrodiens doit amener
inviter le patient consulter et doit conduire le
praticien labstention thrapeutique jusqu ce
quune valuation mdicale (examen clinique,
tests fonctionnels) et une prise en charge thrapeutique soient ralises.
Chez le patient diagnostiqu :
en cas dhyperthyrodie, aucun soin lectif ne devra
tre envisag jusqu un retour deuthyrodie;
en cas dhypothyrodie, bien quil ny ait
aucune contre-indication particulire la ralisation des soins de routine, un risque de coma
myxdmateux induit par le stress (infection,
chirurgie) ne peut tre cart. Ainsi, toute
infection, tout acte chirurgical et toute prescription de dpresseurs de systme nerveux
central doivent tre vits. Cependant, selon
les actes et le type de risque auquel appartient
le patient, certains soins, sous rserve de la prise
en considration des prcautions gnrales
(abordes ci-dessus), peuvent tre envisags.

La prsence de pathologies et/ou de complications associes (hypertension, insuffisance cardiaque, troubles rnaux, diabte, etc.) ncessite de
prendre, en plus, les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications,
Dans le cadre de soins urgents, chez le patient hypoou hyperthyrodien non trait, le traitement se limitera au contrle de la douleur et de linfection.
Dans tous les cas, le patient sera adress pour une
valuation immdiate avant denvisager le traitement dfinitif.
Chez le patient hyperthyrodien affaibli sur le plan
musculaire, il sera prfrable de raliser les soins
en position semi-couche.
Patients risque faible

Tous les soins peuvent tre raliss, sans modifications de protocole, chez le patient risque faible
(patients traits, suivis, asymptomatiques et dont
lexamen physique et les tests ont t normaux au
cours des 6 derniers mois), que celui-ci soit hypoou hyperthyrodien.
Patients risque modr
Chez le patient risque modr (patient asymptomatique mais qui na pas t valu dans les 6mois
prcdents) :
les procdures chirurgicales (y compris les avulsions simples) ncessitent un avis mdical, voire

une rvaluation (mdicale et biologique) avant
de dbuter les soins;
les vasoconstricteurs, quils soient utiliss titre
danesthsique, dhmostatique ou pour induire
une rtraction gingivale, ne devront pas tre
utiliss chez le patient hyperthyrodien risque
modr.
Lusage des dpresseurs du systme nerveux central (narcotiques, barbituriques) est viter
chez le patient hypothyrodien.
Patients risque lev
Chez le patient risque lev (patient prsentant
une symptomatologie, quil soit ou non sous traitement), tous les soins sont contre-indiqus et
seront reports jusqu ce quune valuation mdicale complte (examens mdical, biologique)
soit ralise et quun traitement soit mis en place.
La stratgie globale des soins chez le patient prsentant un dsordre thyrodien est rsume dans
lencadr 17-11.
Coma myxdmateux au fauteuil

Le coma hypothyrodien ou myxdmateux
peut tre prcipit par les dpresseurs du SNC, la
chirurgie et les infections, et il associe hypothermie, hypoglycmie, choc, hypoventilation, convulsions et altration svre de la conscience. Cette
situation durgence ncessite une mise en uvre
immdiate des gestes et traitements appropris
(encadr 17-12) : arrt des soins, appel laide
mdicalise, administration de 100 300 mg
dhydrocortisone et monitorage des signes vitaux.
Si ncessaire, une ranimation cardioventilatoire
et une cardioversion seront ralises.
Crise thyrotoxique au fauteuil

La crise thyrotoxique ou orage thyrodien (qui
peut avoir pour origine un traitement particulirement stressant, une infection, un traumatisme,
un arrt prmatur des mdications antithyrodiennes, etc.) prsente des signes et symptmes
267
Encadr 17-11

le patient prsentant un dsordre
thyrodien
Chez le patient diagnostiqu
Les soins non urgents (soins lectifs) et
urgents peuvent tre raliss en labsence de
tout autre problme mdical coexistant chez
le patient bien contrl (cest--dire asymptomatique, avec examen clinique et tests fonctionnels dans les limites de la normale).
Chez le patient non diagnostiqu (mais
avec suspicion de dysfonctionnement
thyrodien), non trait ou mal contrl
Les soins lectifs doivent tre reports
jusquau contrle de la maladie. Les soins
urgents ncessitent un monitoring des signes
vitaux et des prcautions rigoureuses.
Encadr 17-12
Conduite tenir en cas de coma

myxdmateux ou de crise
thyrotoxique au fauteuil
Coma myxdmateux
(coma hypothyrodien)
Arrt des soins.
Appel laide mdicalise.
Administration IV de 100 300 mg dhydrocortisone.
Monitorage des signes vitaux et surveillance.
Crise thyrotoxique (orage thyrodien)
Arrt des soins.
Appel laide mdicalise.
Mise en place de packs de glace et de serviettes fraches.
Administration IV de 100 300 mg dhydrocortisone.
Monitorage des signes vitaux, surveillance
et si possible mise en place dune perfusion de
glucose hypertonique.
268
prcoces se traduisant notamment par une douleur abdominale, de la fivre avec sudation profuse, un dlire, et peut aller jusqu la fibrillation
ventriculaire, au coma et au dcs en labsence
de traitement. Cette crise est plus frquente en
cas de goitre diffus toxique. En cas de crise au
fauteuil, la conduite tenir (cf. encadr 17-12)
consiste cesser les soins, faire appel une aide
mdicalise et, dans lattente, mettre en place
des packs de glace et des serviettes fraches,
administrer 100 300 mg dhydrocortisone,
monitorer les signes vitaux et, si possible, placer
une perfusion de glucose hypertonique. Si ncessaire, une ranimation cardioventilatoire et une
cardioversion seront ralises.
Bibliographie
Firriolo F.J. et Hupp J.R. Hyperthyroidism. In : Hupp J.R.,
Mosby; 2006, 11921.
Firriolo F.J. et Hupp J.R. Hypothyroidism. In : Hupp J.R.,
Mosby; 2006, 122124.
Fitzgerald P.A. Diseases of the thyroid gland. In :

Tierney L.M., McFee S.J., Papadakis M.A.
47 th ed. New York : Lang Mc Graw Hill; 2008,
95986.
HAS. Hypothyrodies frustres chez ladulte : diagnostic et
prise en charge. Recommandations professionnelles.
2007.
Huber M.A., Terzhalmy G.T. Risk stratification
and dental management of the patient with thyroid dysfunction. Quintessence Int 2008; 39 :
13959.
Larry J. et Weetman A.P. Pathologie de la thyrode. In :
Kasper D.L. et al. Harrison principes de mdecine
interne. 16e d. 2006, 210427.
Little J.W. Thyroid disorders. Part 1 : hyperthyroidism.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol End
2006; 101 : 27684.
Little J.W. Thyroid disorders. Part 2 : hypothyroidism.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol End
2006; 102 : 14853.
Little W.J., Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L.
Thyroid diseases. In : Little W.J., Falace D.A.,
Miller C.S., Rhodus N.L. Dental management of
the medically compromised patient. 7th ed. Mosby;
2008, 24867.
Chapitre 18
Grossesse, allaitement
et contraception
La grossesse, bien qutant un processus physiolo
gique dynamique transitoire destin la formation
et la maturation dune nouvelle vie, saccom
pagne de modifications hormonale, neurologique,
cardiovasculaire, hmatologique et respiratoire qui
doivent faire lobjet dune attention particulire.
Cette attention concerne notamment lutilisation
des rayonnements ionisants, la douleur, le choix
des mdicaments et le stress. De plus, compte tenu
du passage de la plupart des mdications du srum
maternel dans le lait maternel, certaines prcautions
doivent tre aussi envisages en cas dallaitement.
Avant daborder les prcautions prendre chez la
femme enceinte et chez la femme qui allaite, des
rappels sont successivement exposs concernant:
les modifications physiologiques qui accom
pagnent la grossesse, les tapes du dveloppement
ftal, les manifestations cliniques, le diagnostic et
les manifestations buccales.
Gnralits
Modifications physiologiques
chez la femme enceinte
Les neuf mois de grossesse ne sont pas unique
ment associs au dveloppement du ftus mais
aussi des modifications et adaptations physiolo
giques destines mener bien la grossesse. La
femme enceinte prsente diffrents symptmes
ayant pour origine des changements intressant les
systmes endocrinien, neurologique, cardiovascu
laire, hmatologique, respiratoire et gastro-intes
tinal. Les principales modifications physiologiques
Encadr 18-1
Principales modifications
physiologiques observes
durant la grossesse
Modifications endocrines :
augmentation des strognes;
augmentation des gonadotrophines chori
oniques.
Modifications neurologiques :
fatigue;
dpression;
hypotension;
syncope.
Modifications cardiovasculaires :
augmentation du volume sanguin et des
pulsations cardiaques;
tachycardie;
augmentation du VES avec souffle ventuel;
hypertension.
Modifications hmatologiques :
augmentation de la coagulabilit, du volume
plasmatique, du volume des hmaties;
anmie, neutrophilie.
Modifications respiratoires : augmentation
de la consommation doxygne.
Modifications gastro-intestinales :
reflux sophagien;
diminution de la mobilit intestinale.
Modifications endocrines
Elles se traduisent notamment par des nauses et
des vomissements, vraisemblablement dorigine
multifactorielle mais gnralement attribues une
270
augmentation des strognes et de la gonado

trophine, mais aussi par le diabte gravidique. Ce
diabte, qui rsulte dune altration du mtabo
lisme du glucose suite la production dhormones
placentaire et maternelle pendant le cours normal
de la grossesse, rtrocde aprs laccouchement.
Cependant, les femmes qui ont fait lobjet de cette
manifestation lors de la grossesse (environ 5 %)
prsentent un plus grand risque de dvelopper plus
tard un diabte de type 2. En effet, 50 70 % de
ces femmes dveloppent un diabte dans les 10 ans
qui suivent. Il est noter que le contrle du poids
aprs laccouchement rduit de faon consquente
le risque de dvelopper un futur diabte de type 2.
Modifications neurologiques
Elles se manifestent surtout au cours du premier tri
mestre. Il sagit principalement de fatigue, dpres
sion, hypotension posturale et syncope (dues la
compression de la veine cave infrieure).
Modifications cardiovasculaires
Les modifications cardiovasculaires sont reprsen
tes essentiellement par :
une augmentation des pulsations cardiaques
(denviron 10/min de la 14e la 30e semaine)
et du volume sanguin;
une tachycardie;
une augmentation du volume djection sys
tolique pouvant associ un souffle systolique
nexposant pas la patiente un risque dendo
cardite.
En fin de grossesse, une diminution de la tension
artrielle est observe en position allonge (dans
plus de 90 % des cas) en raison de la compression
de la veine cave infrieure par lutrus gravide qui
limite le retour veineux.
Lhypertension constitue une des complications
importantes de la grossesse, lorigine de morbi
dit et de mortalit, la fois chez la mre et chez
le ftus. Laugmentation de la coagubilit, due
une augmentation consquente de plusieurs fac
teurs de la coagulation, constitue une autre com
plication lorigine le plus souvent de thrombose
veineuse mais aussi de coagulopathie intravascu
laire dissmine.
Modifications hmatologiques
Elles sont pour lessentiel :
une augmentation importante du volume plas
matique;
une augmentation du volume des hmaties;
une anmie vraie, chez environ 20 % des femmes
enceintes, en raison de la demande ftale en fer
et en folate;
une diminution de lhmatocrite;
une neutrophilie.
Modifications respiratoires
La grossesse est associe :
une diminution de la capacit pulmonaire rsi
duelle fonctionnelle (suite la restriction de la
mobilit du diaphragme) denviron 20 %;
une augmentation de la consommation doxy
gne (en raison de laugmentation du mtabo
lisme basal) denviron 15 20 %;
une augmentation du risque dobstruction en
raison des changements histologiques du trac
tus respiratoire.
Modifications gastro-intestinales
Les modifications gastro-intestinales se traduisent par
des modifications de pression intra-sophagienne et
intragastrique et une diminution de la motilit intes
tinale. Reflux sophagien et vomissements peuvent
affecter lhygine buccodentaire et contribuer
lrosion de lmail dentaire. Des bains de bouche,
destins neutraliser lacidit associe aux vomisse
ments, sont prconiser.
ces diffrentes modifications, il faut notamment
ajouter des changements morphologiques destins
permettre laccouchement, des troubles du mtabo
lisme des carbohydrates ( lorigine dhypoglycmie),
une sensibilit accrue aux maladies infectieuses dont
certaines peuvent avoir une incidence sur le ftus
(rubole, varicelle, herps, syphilis, etc.), des chan
gements de comportement, dattitude, dhumeur et
des dsordres alimentaires (anorexie, boulimie).
Dveloppement ftal
Le dveloppement ftal normal, dune dure de
266 jours, est divis en trois trimestres.
Chapitre 18. Grossesse, allaitement et contraception
Le 1er trimestre de la grossesse est un processus

complexe constitu par lorganogense, cest-dire la priode de formation des organes et des
systmes (cerveau, corde spinale, systme circula
toire de base, systme gastro-intestinal et bauche
du systme respiratoire). Il faut noter que durant
ce 1er trimestre, 75 % des avortements spontans
(sur un total de 10 15 % sur lensemble des gros
sesses) observs sont essentiellement dus des
anomalies chromosomiques entranant de nom
breuses malformations. ces malformations din
fluences hrditaires, le plus souvent dtiologies
inconnues, sajoutent dans certains cas les effets
potentiels de linfection et de certaines drogues
telles que lalcool et le tabac.
Aprs le 1er trimestre, les deux autres trimestres
de la grossesse normale sont caractriss par la
croissance et la maturation des organes. Ainsi,
contrairement au 1er trimestre, les malformations
sont beaucoup moins leves durant les 2e et
3etrimestres (2 3 % de la population gnrale).
Les troubles du dveloppement sont essentielle
ment dorigine gntique.
En outre, il faut garder lesprit que pratiquement
tous les mdicaments passent la barrire placen
taire et que le ftus possde un quipement enzy
matique hpatique immature (mono-oxygnase et
glucuronyl transfrase, par exemple) et quainsi,
de nombreuses mdications insuffisamment mta
bolises peuvent tre lorigine de manifestations
toxiques.
et complications
Les signes et les symptmes communs de la gros
sesse sont prsents dans lencadr 18-2.
La grossesse peut saccompagner de complications.
Les unes sont frquentes, telles que le syndrome
dhypotension associ la compression de la veine
cave infrieure, saccompagnant de nauses, bra
dycardie, diaphorse, vomissements et fatigue,
lorsque la patiente se trouve en dcubitus dorsal;
le diabte gravidique (15 % des cas) et lhyperten
sion (7 10% des cas avec PAS > 140 mm dHg
et PAD > 90 mm dHg ou en cas dhypertension
pr-existante, une augmentation respectivement
271
Encadr 18-2
cliniques associes la grossesse
Gain de poids.
Protubrance abdominale.
Fatigue.
Nauses et vomissements.
Amnorrhes.
Stase veineuse.
dme.
Anmie.
Anxit.
Tachycardie et tachypne.
Dyspne.
Souffle cardiaque.
de 30mm et de 15 mm dHg). Les autres compli

cations, plus rares, sont les avortements spontans
(10 15 % des grossesses), les dmes (5 % des cas)
aprs le 5e mois et les manifestations convulsive,
hypertensive (hypertension maligne) et comateuse
qui sont rencontres dans 0,5 % des cas.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 18-3) repose sur lab
sence de menstruations, sur la positivit des tests
permettant de dtecter la prsence de gonadotro
phine chorionique et, secondairement, sur laus
cultation cardiaque ftale et les ultrasons.
Suivi mdical
La grossesse ncessite un suivi mdical (encadr
18-4) au cours duquel sont valus les diffrents
changements.
Encadr 18-3
Diagnostic de la grossesse
Positivit des tests dtectant la prsence de
gonadotrophine chorionique.
Amnorrhe.
Auscultation et ultrasons.
272
Encadr 18-4
Suivi mdical de la grossesse

Paramtres principaux du suivi mdical :
poids;
PA;
numration sanguine;
hmatocrite;
analyses durine;
imagerie.
Les manifestations buccales intressent les tissus
muqueux et dentaires (encadr 18-5).
Gingivite gravidique
Laugmentation de progestrone et dstrogne
aggravant la sensibilit aux agents bactriens irri
tants, la gingivite gravidique (50 100% des cas)
constitue la manifestation buccale la plus com
mune. Elle est caractrise par une inflammation
gingivale associe une hyperplasie en phase
avec les pics de scrtion hormonale (strogne
et progestrone). Elle se manifeste au 2e mois
avec un pic au 8e mois. La svrit de cette gin
givite est corrle lhygine buccodentaire. La
symptomatologie et les complications peuvent
tre minimises par une attention particulire
concernant lhygine buccodentaire. Elle est
rversible et disparat aprs laccouchement.
Encadr 18-5
associes la grossesse
Muqueuses
gingivite gravidique;
granulome pyogne.
Dentaires
caries dentaires;
mobilits dentaires;
abrasions dentaires.
Granulome pyogne
Le granulome pyogne, qui est une tumeur gingi
vale, est observ chez 5 % des femmes enceintes.
Il sagit dune masse rouge hmorragique, molle
qui gnralement sige dans la rgion papillaire.
En gnral indolore, elle apparat durant le 2e tri
mestre de la grossesse et disparat spontanment.
Le traitement qui consiste en lexrse chirurgi
cale, en cas de douleur ou de gne fonctionnelle,
est souvent suivi de rcidive. Cest pourquoi ce
traitement sera prfrentiellement ralis aprs
laccouchement.
Caries dentaires et abrasions

Laugmentation de lincidence des lsions carieu
ses ne rsulte pas directement de la grossesse
mais plutt de lalimentation et de lhygine en
raison notamment de la prise den-cas riches en
sucre, pour prvenir les nauses durant le 1er tri
mestre, et de boissons sucres entre les repas. Les
abrasions causes par les vomissements intres
sent plus particulirement les faces palatines des
incisives suprieures. Pour limiter ces abrasions,
des bains de bouche fluors seront proposs chez
les patientes souffrant de vomissements. Dans
certains cas, des soins prventifs ou restaurateurs
seront ncessaires.
Mobilits dentaires
Une mobilit dentaire gnralise sans vidence de
maladie parodontale rsultante de changements
minraux au sein de la lamina dura, du systme
dattache est rapporte au cours de certaines gros
sesses. Cette mobilit rtrocde spontanment.
Il faut ajouter que certaines patientes prsentent
des rflexes nauseux trs marqus qui, en combi
naison avec laugmentation de pression intra-abdo
minale, peuvent se solder par des vomissements.
Il est noter que, dans le cas de grossesses exemp
tes de problmes, la plupart des obsttriciens
prfrent que toute source de manifestations den
taires soit prise en charge plutt que den retarder
les traitements.
Problmes potentiels
Toute femme, en ge de procrer, est potentiel
lement candidate la grossesse. Cependant, en
cas de grossesse, la femme ne sen proccupe en
gnral pas avant les deux premiers mois ou plus,
priode o, malheureusement, le ftus est le plus
vulnrable.
Les problmes potentiels (encadr 18-6), associs
aux soins buccodentaires, pendant la grossesse
sont reprsents par les radiations ionisantes, le
stress et la prise de mdicaments qui sinscrivent
dans certains traitements et qui peuvent affecter le
dveloppement du ftus.
De plus, la femme enceinte, tout particuli
rement en fin de grossesse, peut faire lobjet
dhypotension lorsquelle est place en position
allonge en raison de la compression de la veine
cave par lutrus gravide. Enfin, certaines mdi
cations peuvent tre transmises lenfant lors de
lallaitement.
Objectifs
Le praticien doit identifier la femme enceinte et
lvaluer (encadr 18-7) en termes de change
ments anatomiques et physiologiques au niveau
de la cavit buccale. Il doit avoir connaissance
du trimestre de la grossesse ainsi que des
Encadr 18-6
Problmes potentiels en pratique

quotidienne lis la grossesse
Risques associs lusage des radiations
ionisantes.
Risques associs aux prescriptions mdica
menteuses.
Risques associs linfection.
Incidence du stress.
Hypotension.
273
Encadr 18-7
de la patiente enceinte
Questionnaire destin connatre :
depuis combien de temps la patiente est
enceinte;
si des complications y sont associes (buc
cales et/ou obsttriques).
Prise de contact avec lobsttricien.
complications buccodentaires et obsttriques

possibles.
Modalits
Chez la femme en ge de procrer, la question
dune grossesse (certaine ou ventuelle) doit
sinscrire dans linterrogatoire mdical. En cas de
rponse positive, le nombre de semaines ou de
mois couls sera prcis et diffrentes prcau
tions seront prises si des soins sont raliser. Dans
la mesure du possible, la premire tape du traite
ment sera de prendre contact avec lobsttricien
de la patiente, ou avec son praticien traitant, pour
faire le point sur ltat de sant de celle-ci et sur
le droulement de sa grossesse. Il est noter que
de nombreuses femmes ne se proccupent de leur
grossesse quaprs les deux premiers mois et expo
sent ainsi leur ftus certains risques, notamment
en cas dusage de tabac, dalcool ou de substances
illicites.
La femme enceinte appartient la classe II de la
classification propose par la Socit amricaine
des anesthsistes (ASA) et donc, en raison des
facteurs de risque, certaines modifications doivent
tre apportes lors des traitements ainsi quune
exposition minimale au stress.
Catgories de patientes
pouvant tre rencontres
Trois catgories de patientes (encadr 18-8) peu
vent tre rencontres en pratique quotidienne.
274
Encadr 18-8
Encadr 18-9
Catgories de patientes pouvant

tre rencontres en pratique
quotidienne

quotidienne par la grossesse
Patiente enceinte dans le 1er trimestre de sa

grossesse.
Patiente enceinte dans le 2e trimestre de sa
grossesse.
Patiente enceinte dans le 3e trimestre de sa
grossesse.
Chez toute femme en ge de procrer

Protection pour toute prise de clichs
radiographiques.
Prescriptions limites aux substances connues
comme nayant pas deffets dltres.
Maintien dune alimentation quilibre.

des problmes et
prcautions prendre
Les principales modalits de prvention des pro
blmes potentiels sont exposes dans lencadr
18-9.
Chez la femme en ge de procrer
Tout examen radiographique sera ralis aprs la
mise en place dun tablier plomb.
Toutes substances connues pour leurs effets dl
tres chez le ftus, ou celles dont les effets sont
inconnus, ne seront pas prescrites.
Le maintien dune alimentation quilibre sera
encourag.
Chez la femme enceinte
La patiente sera questionne sur la prsence de
signes et/ou de symptmes associs.
Quel que soit le stade de la grossesse, le praticien
qui suit la patiente sera contact pour connatre
le droulement de la grossesse et prciser le bienfond de telle ou telle prescription.
Le maintien dune bonne hygine sera de rigueur
et lexposition aux agents bactriens sera minimi
se par lusage de bains de bouche.
Pendant le 1er trimestre, la meilleure prvention
consiste :
Chez la femme enceinte

Prise dinformations auprs du praticien
traitant.
Pendant le 1er trimestre :
viter les soins lectifs;
ne pas exposer la patiente aux radiations;
proscrire toute prescription connue pour
ses effets dltres;
protger la patiente de toute infection.
Pendant les 2e et 3 e trimestres : les soins,
sous rserve de la prise de certaines prcau
tions, pourront tre raliss. Cependant, il
sera toujours prfrable dviter les soins lec
tifs dans la mesure du possible, tout particu
lirement sils sont consquents en termes de
stress et/ou de dure et/ou de traumatisme.
viter les soins lectifs;

protger la patiente des infections;
ne pas prescrire les mdications connues pour
leurs effets nocifs sur le ftus;
ne pas lexposer aux radiations ionisantes.
Il faut rappeler que plus de 75 % des avortements
se manifestent pendant le 1er trimestre.
Pendant les 2e et 3e trimestres, bien quils sagis
sent de priodes de croissance et de maturation, le
ftus peut tre affect notamment par les ttra
cyclines, les infections et, sans doute, par dautres
facteurs. Cependant, malgr certaines exceptions
particulirement dramatiques comme le cas de la
thalidomide et certains rtinodes, peu de subs
tances ont fait preuve deffets tratognes chez
lhomme. En ce qui concerne le mercure, utilis
dans les amalgames, il est noter que les travaux
cliniques et exprimentaux ne suggrent en aucun

cas quune restriction de lusage des amalgames
simpose chez la femme enceinte. De plus, la posi
tion de dcubitus de longue dure sera vite. Le
2etrimestre est le plus propice aux soins.
En rgle gnrale, seront proscrire :
les mdicaments ayant des effets dpresseurs
sur la ventilation (barbituriques, sdatifs/
hypnotiques et narcotiques) en induisant une
hypoxie;
les analgsiques tels que laspirine et les autres
AINS qui sont tratognes et lorigine dh
morragies nonatales et danomalies ftales;
les antibiotiques tels que les ttracyclines, la
streptomycine et la gentamycine.
Le paractamol, la codine, la pnicilline, lrythro
mycine et les cphalosporines peuvent tre pres
crits au cours de la grossesse, tout particulirement
quand ltat de sant de la future mre pourrait
faire lobjet dune dgradation en labsence de
prescription.
Prcautions prendre
Bien que la ralisation de soins lectifs soit
controverse chez la femme enceinte, il ny a, en
fait, aucune contre-indication. Bien videmment,
il est prfrable de ne pas exposer la patiente
enceinte des risques qui ne sont pas ncessaires,
ce qui explique que les soins non urgents soient
repousss aprs laccouchement. Toutefois, si des
soins sont raliser, ils le seront prfrentielle
ment au cours du 2e trimestre, sous rserve de
prendre certaines prcautions. Celles-ci concer
nent notamment :
le moment le plus appropri pour raliser les
soins;
lusage des radiations ionisantes;
les prescriptions mdicamenteuses;
le stress;
les anesthsies;
la prsence de pathologies concomitantes et/ou
associes.
Dans tous les cas, avant denvisager dentrepren
dre des soins, une consultation et des informations
mdicales seront demandes.
275

Une consultation mdicale sera demande en pr
sence de signes et symptmes suggrant que la
patiente est enceinte.
Lobsttricien de la patiente ou son praticien trai
tant sera consult pour :
faire le point sur ltat de sant de celle-ci (tout
particulirement si des pathologies associes
sont prsentes ou suspectes);
prciser le stade de la grossesse.
Prcautions quant au stade
de la grossesse
En raison de la susceptibilit du ftus aux influen
ces tratognes et lavortement (75 % des avor
tements ont lieu durant les 3 premiers mois),
seuls les traitements durgence seront envisags
pour enrayer le stress et la douleur durant le
1e trimestre. De plus, la mre ne se trouve pas dans
les conditions idales : souvent nauseuse, facile
ment irritable, fatigue; la ralisation de soins
peut aggraver cet tat.
Le 2e trimestre est beaucoup plus appropri
pour raliser des soins de routine, qui ne peu
vent pas tre repousss, mais aussi pour raliser
des actes de prophylaxie. Durant cette priode,
lorganogense est termine et la mre est dans de
meilleures conditions. Toutefois, les procdures
chirurgicales importantes seront reportes aprs
laccouchement.
Le 3e trimestre, dans sa premire partie, reste
encore appropri pour raliser des soins de rou
tine. Au-del de la moiti du 3e trimestre, tous les
soins lectifs doivent tre remis ultrieurement,
en raison essentiellement de la condition physi
que de la mre, limite dans ses mouvements,
anmique, hypertendue mais aussi sujette lhy
potension posturale. Seuls les traitements pr
ventifs et durgence seont envisags. Ils seront
raliss de prfrence au cours de rendez-vous
de courte dure en position semi-assise et en
invitant la patiente changer frquemment de
position.
Les conduites tenir, selon les diffrents stades de la
grossesse, sont prsentes dans lencadr 18-10.
276
Encadr 18-10
Conduite tenir selon le stade

de la grossesse
En rgle gnrale, il ny a pas de justifications
mdicales reporter des soins lectifs en cas
de grossesse non complique.
1er trimestre
valuer ltat de sant buccodentaire.
Informer des modifications attendues :
susceptibilit la gingivite;
granulome pyogne.
Donner des instructions dhygine et pro
tger la patiente des infections.
Faire un interrogatoire mdical.
Noter lapparence gnrale (dme, ob
sit), enregistrer la PA et orienter la patiente
si elle nest pas sous suivi obsttrical.
Dfinir en cas de douleur : son type, sa dure,
sa frquence, ce qui laggrave ou la soulage.
Prendre des radiographies seulement pour
des dents symptomatiques ou suspecter de
prsenter des caries.
Par mesure de prvention, les soins lectifs
seront vits.
2e trimestre
Tous les soins lectifs et durgence peuvent
tre raliss dans le respect des prcautions
lgard du stress, de lanesthsie, des radia
tions ionisantes, du risque infectieux, de la
prescription et des pathologies concomitantes
et/ou des complications associes.
3e trimestre
Tous les soins lectifs et durgence peuvent tre
raliss, dans le respect des prcautions prci
tes, durant la premire moiti du trimestre.
Au-del, seuls les traitements prventifs et/
ou durgence seront raliss dans le cadre de
rendez-vous de courte dure et en plaant la
patiente de prfrence en position semi-assise.
Prcautions lgard
La rduction du stress et de lanxit doit sinscrire
dans le traitement. Elle reposera sur une bonne rela
tion praticienpatient, sur une mise en confiance et
sur lusage ventuel de techniques de relaxation.
La sdation consciente par inhalation dun mlange

oxygneprotoxyde dazote constitue indiscuta
blement la meilleure approche. En effet, du fait
que le protoxyde dazote ne soit pas mtabolis
au sein de lorganisme, il na virtuellement aucune
incidence sur les diffrents organes et systmes. De
plus, il est limin de lorganisme en 3 5 minutes.
Lors dutilisation unique infrieure 35 minutes,
il na pas t montr deffets sur le ftus humain.
Cependant, un usage chronique peut causer des
anomalies cellulaires chez lanimal par inactiva
tion de la mthionine synthtase et de la vitamine
B12 et par altration du mtabolisme de lADN.
Cependant, selon la rgle gnrale qui consiste
labstention de prescription durant le 1er trimes
tre de la grossesse, ladministration de protoxyde
dazote devra tre vite. Les 2e et 3e trimestres
reprsentent les priodes les plus sres. Sil en est
fait utilisation, celle-ci sera limite 30 minutes,
elle sera associe ladministration doxygne une
concentration au moins de 50 %. En fin dadminis
tration, une oxygnation approprie est prconi
se pour prvenir toute hypoxie. De plus, en cas
de praticienne et/ou dassistante enceinte, toute
exposition chronique doit tre vite. En effet, une
exposition de plus de 3 heures par semaine en lab
sence de scavengers peut diminuer la fertilit et tre
lorigine davortements spontans.
Peu danxiolytiques sont considrs comme srs.
En fait, la sdation pharmacologique par voie
orale ou intraveineuse (par usage de diazpam ou
de midazolam, par exemple) est contre-indique,
tout particulirement durant le 1er trimestre et le
dernier mois de la grossesse. En fait, bien quil
soit possible que les barbituriques et les benzodia
zpines aient des effets tratognes, le risque li
leur utilisation dans le cadre de la grossesse est
reprsent par leurs effets dpresseurs sur la venti
lation chez le ftus.
de lanesthsie
Lanesthsie gnrale et la sdation par voie IV
sont viter durant la grossesse et tout particulire
ment pendant le 1er trimestre et le dernier mois.
Bien que les anesthsiques locaux soient capables
de franchir la barrire placentaire, aucun effet
indsirable na t rapport avec la mpivacane

et la lidocane chez la femme enceinte. Les fortes
doses de prilocane sont viter car elles peuvent
causer une mtahmoglobinmie. Il est vident
quune quantit minimale doit tre utilise et que
toute injection, qui se fera lentement, devra tre
prcde dune aspiration. En fait, la quantit sera
limite la dose ncessaire. Dans tous les cas, les
vasoconstricteurs utiliss en pratique quotidienne
conservent tout leur bnfice chez la femme
enceinte.
Prcautions lgard
des radiations ionisantes
La prise de clichs radiographiques constitue un des
domaines les plus controverss. En rgle gnrale,
toute irradiation pendant la grossesse est potentiel
lement dangereuse pour le ftus, tout particuli
rement durant le 1er trimestre. Cependant, il existe
des situations o la ralisation des soins ncessite la
prise dun clich radiographique (soit dans le cadre
du traitement, soit titre de diagnostic dans le cadre
dun problme aigu). Dans un tel contexte, luti
lisation de films impression rapide, dune unit
haut voltage, dun long cne et dun tablier de
plomb diminue les risques dirradiation du ftus.
Les expositions comprises entre 5 et 10 centiGrays
(1 cGy = 0,01 Gy = 1 rad = 0,01 Sievert [Sv]
=10mSv) naugmentent pas le risque danomalies
congnitales et ne retardent pas la croissance intrautrine. Pour comparaison, la prise dune radiogra
phie pulmonaire rsulte en une dose dirradiation
de 0,008 cGy pour le ftus; elle est de 0,004 cGy
dans le cas dune radiographie du crne et elle est
de 0,00001 cGy lors dun bilan dentaire (18 cli
chs) ralis sous protection par un tablier plomb.
De plus, lutilisation des films impression rapide
(E-speed) diminue le temps dexposition de 50 %.
Ainsi, il est fort probable que la prise dun ou deux
clichs intrabuccaux soit sans consquence pour le
ftus. Il faut noter que ftus ou lembryon est
le plus sensible aux effets des radiations durant la
migration neuronale et lorganogense qui ont lieu
entre la 8e et la 15e semaine aprs la conception.
Daprs les tudes menes sur les populations
irradies (survivants de la bombe atomique et
autres irradis) pour quun risque significatif
277
quun effet se manifeste, 10 Sv (1 milliSieverts

= 1 mSv=0,001Gy) de radiation sont ncessai
res. Or une srie complte de clichs intrabuccaux
utilisant des films impression rapide (18 E-speed)
ralise chez la femme exposent ses gonades une
dose infrieure 0,005 Sv. Si lon compare lir
radiation reue par la prise de cette mme srie de
clichs avec lirradiation issue de lenvironnement
(0,0008 cGy/jour), celle-ci correspond celle
dune journe dexposition. La correspondance
est de 12 heures avec la prise dune radiogra
phie panoramique. Il est noter quavec les films
de type F-speed, le niveau dexposition est alors de
77%; avec les radiographies digitales, lexposition
est rduite dau moins 50 %. En fait, avec lutilisa
tion de tabliers plombs, de films de type E-speed,
F-speed ou digitaux et dun long cne, lexposi
tion du ftus aux radiations est actuellement si
basse quelle ne peut tre mesure par les techni
ques dosimtriques conventionnelles. Les patients
doivent tre informs que le risque dinduire un
cancer ou un retard mental est si bas quil est prati
quement impossible de le mesurer. Le risque dat
teindre le seuil dirradiation tratogne par la prise
de radiographies dentaires est infrieur 0,1%, ce
qui est 1000 fois moins que le risque spontan de
malformation ou davortement.
Des tudes rcentes suggrent que le ftus est
davantage expos des risques en labsence de
soins chez la mre que par le traitement incluant
des radiographies. Toutefois, par mesure de scu
rit, la prise de clichs ne sera envisage chez la
femme enceinte que lorsque celle-ci sera ncessaire
au diagnostic et/ou au traitement. Les clichs
seront obligatoirement raliss sous protection. Les
mmes mesures seront prises par le praticien et/ou
lassistante, quant elle sera elle-mme enceinte. Il
est noter que la dose de radiation autorise pour
lensemble du corps chez lassistante ou la prati
cienne enceinte est de 0,005 Gy (5 mSv) par an.
Prcautions lgard
Compte tenu, des mesures lmentaires dhygine
et dasepsie qui doivent tre prises lgard de
tous les patients, il est souhaitable dviter de fixer
des rendez-vous aux mmes moments que ceux
278
Tableau 18-1 Diffrentes catgories de risques associs aux mdicaments vis--vis de la grossesse
Risque
Description
% de mdicaments
appartenant la catgorie
Mdicaments ayant fait lobjet dtudes contrles chez lhomme et qui nont pas montr de risque
pour le ftus
< 0,7
Mdicaments ayant fait lobjet dtudes contrles chez lanimal sans risque ftal mais pas
dtudes chez lhomme, ou tudes qui ont montr un risque chez lanimal et mais pas chez lhomme
19
Mdicaments ayant fait lobjet dtudes chez lanimal avec risque mais pas dtudes chez lhomme,
ou lorsque aucune tude contrle na t faite ni chez lhomme
ni chez lanimal
66
Mdicaments ayant fait lobjet dtudes avec vidence de risque ftal chez lhomme, mais qui
peuvent tre toutefois prescrits dans certaines situations malgr le risque associ
Mdicaments ayant fait lobjet dtudes chez lhomme avec vidence danomalies ftales
et de risques rapports et le risque associ dans le cadre de la grossesse surpasse tout bnfice
des enfants. De plus, si le praticien lui-mme ou

lun des membres de son personnel souffre dune
maladie infectieuse contagieuse, la femme enceinte
sera prfrentiellement vue en consultation aprs
rmission des problmes du praticien ou de ses
collaborateurs.
Dans le cadre du traitement des foyers infectieux
et de la prophylaxie ncessitant indiscutablement
une prescription anti-infectieuse, les amoxicillines
constituent (sauf allergie) les antibiotiques de choix.
Les macrolides, les cphalosporines et la vancomy
cine peuvent aussi tre prescrits. Lobsttricien doit
tre consult si dautres antibiotiques sont nces
saires. Les ttracyclines sont formellement contreindiques en raison de leurs effets sur les dents et
le squelette osseux. Lenseignement de lhygine
buccodentaire et son suivi doivent aussi sinscrire
dans la prvention anti-infectieuse, notamment
pour limiter la gingivite gravidique mais aussi toute
autre manifestation.
Lhygine buccodentaire doit systmatiquement
et de faon rptitive tre encourag pendant
toute la dure de la grossesse.
de la prescription
La prescription mdicamenteuse chez la femme
enceinte constitue un autre sujet de controver
ses en raison du passage placentaire et des effets
toxiques ou tratognes qui peuvent en rsulter.
De plus, tout dpresseur respiratoire peut causer
une hypoxie maternelle puis ftale. Bien que peu
de mdicaments se soient rvls tratognes chez

lhomme, la prescription ne sera envisage que
lorsquelle sera dment justifie.
Selon la classification propose par la FDA (Food
and Drug Administration) concernant les risques
associs aux diffrentes mdications vis--vis de la
grossesse, il existe cinq catgories de risque : A, B,
C, D et X (tableau 18-1).
Lapplication de ces catgories de risque dans le
cadre de la prescription aux cours des soins bucco
dentaires est prsente dans le tableau 18-2. Les
principales mdications utilises dans la pratique
quotidienne et la catgorie de risque auxquelles
elles appartiennent figurent dans le tableau 18-3.
En fait, seulement environ 30 % des mdications
parmi celles les plus utilises dans le cadre des soins
buccodentaires appartiennent aux catgories A ou
B et sont potentiellement utilisables au cours de la
grossesse. Il est noter que pratiquement toutes
les mdications passent la barrire placentaire et
sont, dune certaine faon, scrtes dans le lait.
Tableau 18-2 Applications la pratique des soins buccodentaires des catgories de risque associes aux
mdicaments
Risque
Possibilit de prescription
Oui
Oui
Dans certaines situations et avec prcautions
Non
Non
279
Tableau 18-3 Principales mdications utilises dans la pratique quotidienne : catgories de risque selon la FDA et nature
des risques(1)
Catgories de risques
selon la FDA
Anti-infectieux
Antibiotiques
Antifongiques
Antiviraux
Antiseptiques
Antalgiques
Amoxicilline
Pnicilline
Amoxicilline + A. clavulanique
rythromycine
Azythromycine
Clarithromycine
Clindamycine
Cphalosporines
B
D
D
Mtronidazole
Nystatine
B/C
Ktoconazole
Fluconazole
Acyclovir
Famcyclovir
Chlorhexidine
Corticodes
Prednisolone
Anesthsiques
Locaux
Vasoconstricteurs
C/D(3)
Hmorragies laccouchement
B/D(3)
Accouchement retard
Codine
C/D(4)
Propoxyphne
Lidocane
Prilocane
B
B
Bupivacane
Mpivacane
Articane
C
C
C
Adrnaline
C(5)
Dpression respiratoire nonatale
Barbituriques
Benzodiazpines
Colorations dentaires et inhibition

de la croissance osseuse
B
Aspirine
Ibuprofne
Ktoprofne
Flurbiprofne
Narcotiques
Doxycycline
Ttracycline
Paractamol
AINS
Sdatifs
(2)
Risques
D
Diazpam
Lorazpam
Triazolam
Midazolam
Bradycardie ftale
Hydroxyzine
Protoxyde dazote
Non classifi(6)
Dpression respiratoire ftale
Fentes palatines si administration

prolonge
(suite)
280
Tableau 18-3 (Suite)

Catgories de risques
selon la FDA
Mdications utilises dans le cadre
de lanesthsie gnrale
Halothane
Enflurane
Isoflurane
C
C
C
Propofol
Ktamine
Thiopental
C
C
Morphine
Fentanyl
Risques
Daprs Hilgers K et al. Pediatr Dent 2003; 25 : 459-67.

(2)
viter la forme estolate.
(3)
Catgorie D durant le 3e trimestre de la grossesse.
(4)
Catgorie D doses leves ou si utilisation prolonge.
(5)
Catgorie C doses leves.
(6)
Utilisation prfrable durant les 2e et 3e trimestres pour une dure infrieure 30 minutes avec au moins 50 % doxygne.
(1)
Dun usage moins frquent, les antidpresseurs, les corticostrodes, la thalidomide, la colchicine, les rtinodes et la povidone-iodine sont contre-indiqus chez la
femme enceinte.
Dans la mesure du possible, si une mdication

est ncessaire, la patiente prendra sa prescription
immdiatement aprs lallaitement pour viter
tout pic au moment de lallaitement.
Les antibiotiques, cits dans le cadre des prcau
tions prendre lgard du risque infectieux, et
les antalgiques, habituellement prescrits dans le
cadre des soins buccodentaires, ne sont pas contreindiqus durant la grossesse. En effet, les pnicilli
nes, amoxicillines, cphalexines et lrythromycine
base appartiennent la catgorie A. Lamoxicilline
associe lacide clavulanique, et la clindamycine
appartiennent la catgorie B et doivent tre rser
ves aux 2e et 3e trimestres de la grossesse ou lors
que les bnfices attendus dpassent les risques. Le
mtronidazole nest pas recommandable en raison
de son potentiel mutagne. La vancomycine, qui
appartient la catgorie C, doit aussi tre exclue
des prescriptions. Il en va de mme du chloramph
nicol et des ttracyclines lorigine de colorations
dentaires irrversibles. La streptomycine et la genta
mycine, en raison de leur toxicit rnale et auditive,
et le cotrimoxazole pouvant causer une hmolyse
nonatale, sont aussi exclure de la prescription.
Parmi les antalgiques, seul le paractamol est
considr comme sr. Les narcotiques tels que la
codine appartiennent la catgorie C. Ils peu
vent passer rapidement la barrire placentaire et
causer une dpression respiratoire ftale fatale.
Lacide actylsalicylique, qui induit des anomalies

plaquettaires, et les autres anti-inflammatoires non
strodiens qui sont tratognes et qui favorisent
saignement et anomalies ftales, mais aussi hyper
tension pulmonaire ftale et qui peuvent retarder
ou prolonger laccouchement, font lobjet dune
contre-indication chez la femme enceinte.
Les barbituriques et les sdatifs qui peuvent eux aussi
causer une dpression respiratoire chez le ftus sont
contre-indiqus. Si un usage de ces molcules doit
tre fait, lobsttricien doit tre consult.
Dans certains cas (prescriptions inhabituelles,
nouvelles molcules), un entretien avec lobsttri
cien ou le praticien traitant est souhaitable pour en
dfinir le choix.
La prilocane lorigine de mtahmoglobinmie
et les corticodes pouvant induirent une suppres
sion adrnalienne sont proscrire.
En ce qui concerne les risques de passage trans
placentaire du mercure, les travaux exprimentaux
et cliniques ne suggrent aucune restriction de
lusage des amalgames. Par prudence, lors de la
mise en place dun amalgame ou de son limina
tion dune cavit, il sera fait usage de la digue et
dune aspiration efficace.
Les possibilits de prescription pendant la grossesse
des principales mdications utilises en pratique
quotidienne sont prsentes dans le tableau18-4.
281
Tableau 18-4 Possibilits de prescription pendant la grossesse et lallaitement des principales mdications utilises dans
la pratique quotidienne et lors de lanesthsie gnrale
Anti-infectieux
Grossesse
Allaitement
Amoxicilline
Oui
Oui
Pnicilline
Oui
Oui
Amoxicilline +
A. clavulanique
Oui
Oui
rythromycine(1)
Oui
Oui
Azythromycine
Oui
Oui
Clarithromycine
utiliser avec prudence
Oui
Clindamycine
Oui
Oui
Cphalosporines
Oui
Oui
Doxycycline
Non
Non
Ttracycline
Non
Oui
Mtronidazole
Nystatine
Oui
Oui
Ktoconazole
Non
Fluconazole
Non
Acyclovir
Oui
Oui
Famcyclovir
Oui
Oui
Chlorhexidine
Oui
Oui
Antalgiques
Oui
Oui
Aspirine
Ne pas utiliser durant le 3e trimestre
viter
Ibuprofne
Ktoprofne
Flurbiprofne
Ne pas utiliser durant le 3e trimestre
Oui
Codine
Uniquement faibles doses et de courte dure
Oui
Oui
Oui
Lidocane
Prilocane
Bupivacane
Mpivacane
Oui
Oui
Benzocane
Lidocane
Ttracane
Oui
Oui
Vasoconstricteurs
Adrnaline
Noradrnaline
Oui
Oui
Sdatifs/hypnotiques
Barbituriques
viter
viter
Diazpam
Lorazpam
Triazolam
viter
viter
utiliser avec prudence et de prfrence durant

les 2e et 3e trimestres pour une dure infrieure
30minutes
Oui
Corticodes
Anesthsiques
(suite)
282
Mdications utilises dans

le cadre de lanesthsie gnrale
(1)
Grossesse
Allaitement
Halothane
Enflurane
Isoflurane
Propofol
Oui
Ktamine
Thiopental
Morphine
Oui
Oui
Fentanyl
Oui
Oui
viter la forme estolate.

associes
La prsence de pathologies et/ou de complica
tions associes (hypertension, diabte, etc.) nces
site de prendre en plus les prcautions qui sont
spcifiques ces pathologies et/ou ces compli
cations ainsi que vis--vis des prescriptions qui
de soins urgents
Si des soins urgents simposent, lors du 1er trimestre
ou en fin de grossesse, seuls des traitements conser
vateurs seront envisags. En cas de ncessit indiscu
table, une prescription antalgique et anti-infectieuse
pourra tre ralise, mais selon les recommanda
tions exposes ci-dessous concernant les prcau
tions lgard des prescriptions. Si une avulsion
est indispensable, elle sera faite de la faon la moins
stressante et la moins traumatique possible.
En raison de la susceptibilit de la femme enceinte
vis--vis du syndrome dhypotension li la com
pression de la veine cave infrieure et lhypoxie, la
patiente sera place de prfrence en position assise
surtout durant le 3e trimestre de la grossesse. En cas
dhypotension posturale, la patiente sera place sur
le ct gauche, librant ainsi la veine cave en permet
tant un retour une pression artrielle normale.
La fluoration prnatale, qui reste controverse,
ne prsente pas de bnfice vident qui puisse en
justifier une indication systmatique. Toutefois,
certains obsttriciens sont favorables cette
Encadr 18-11

pendant la grossesse
viter le stress et rassurer la patiente, sou
vent anxieuse lide des soins pendant la
grossesse.
Traiter la douleur et linfection.
Encourager une bonne hygine buccoden
taire.
Limiter les traitements au minimum nces
saire durant le 1er trimestre et la 2e partie de
3etrimestre.
viter les procdures longues.
viter les clichs radiographiques sauf en
cas de ncessit.
Restreindre les prescriptions mdicamenteu
ses celles reconnues comme tant sres et sans
danger.
fluoration prventive et prconisent une prescrip

tion de 1 mg de fluor par jour partir du 6e mois
de la grossesse.
La stratgie globale des soins en pratique quo
tidienne pendant la grossesse est prsente dans
lencadr 18-11.
Allaitement
Le degr de transfert dans le lait maternel dune
substance est fonction de lirrigation de la poitrine,
du pH du plasma et du lait, du tissu mammaire,

de la composition du lait et des caractristiques de
la drogue : solubilit lipidique, ionisation, poids
molculaire, taux de fixation protique.
Le transfert via le lait de mdicaments administrs
la femme qui allaite peut tre lorigine deffets
indsirables toxiques. Cependant, la quantit de
drogue excrte ne reprsente quenviron 1 2%
de la dose maternelle. Ainsi, il reste trs invrai
semblable que lallaitement puisse tre lorigine
deffets pharmacologiques chez lenfant aprs
administration chez la mre.
Toutefois, certaines mdications sont contreindiques chez la femme qui allaite. Parmi cel
les-ci, il faut citer notamment le lithium, les
mdications anticancreuses, le chloramphnicol
et lisoniazide. linverse, la cphalexine nest pas
secrte dans le lait.
Concernant les fluorides, ils passent dans le lait et
si leau de boisson contient plus de 1 mg/L, lap
port en fluor nest pas indiqu chez lenfant qui
bnficie du lait maternel.
Les mdicaments utiliss couramment au cours des
soins et quil est possible de prescrire chez la femme
qui allaite sont prsents dans le tableau 18-4.
Avant toute prescription, un entretien avec le
mdecin traitant qui suit la patiente est toujours
souhaitable. Dune faon gnrale, si une pres
cription est envisage, il sera demand la mre
de prendre ses mdicaments, juste aprs lallaite
ment, pour rduire au maximum la concentration
et de ne pas renouveler lallaitement, si possible,
au moins durant les quatre prochaines heures.
Contraception
Les contraceptifs, qui sont en gnral une asso
ciation dstrognes et de progestrones syn
thtiques, agissent notamment par inhibition de
lovulation.
Lusage des contraceptifs oraux nest pas sans
effets secondaires et sans risques associs. Le ris
que majeur est reprsent par laugmentation de
lincidence de manifestations thromboembolyti
ques : thrombose veineuse profonde, thrombose
coronaire ou crbrale surtout chez la patiente
283
faisant usage du tabac. Cependant, cette incidence

est faible. Lhypertension, le diabte et certaines
tumeurs hpatiques bnignes reprsentent les
autres affections dont lincidence est augmente
chez les patients sous contraceptifs oraux.
Prise de poids, nauses, dpression, perte de la
libido, rtention hydrique, douleurs mammaires,
saignement entre les menstruations reprsentent
des manifestations plus modres, voire mineures,
associes la prise des contraceptifs oraux.
Sur le plan buccodentaire, la prise de contraceptifs
oraux peut aggraver les gingivites et parodontites,
ainsi que le risque dalvolites sches. Sur les cli
chs radiographiques, des radio-opacits ou des
altrations de la trabculation osseuse peuvent
tre observes.
Par ailleurs, certaines mdications peuvent interf
rer sur lefficacit des contraceptifs et augmentent
le risque de grossesse en interfrant sur le mtabo
lisme hpatique. Ces mdications sont prsentes
dans lencadr 18-12.
Les contraceptifs oraux peuvent interfrer avec les
anticoagulants et altrer les effets des antidpres
seurs tricycliques.
Encadr 18-12
Mdications pouvant interfrer

sur les contraceptifs oraux
et augmentant le risque
de grossesse(1)
Mdications risque significatif :
anticonvulsivants;
barbituriques;
phnytone;
carbamazpine;
primidone;
rifampicine;
dichloralphnazone.
Mdications risque existant :
ampicilline;
amoxicilline;
mtronidazole;
ttracyclines.
(1)
Daprs Scully C, Cawson RA. Medical problems in
dentistry. Oxford: Wright; 2004.
284
La mnopause, qui se manifeste entre 40 et 55ans

par un arrt des rgles et marque la fin de la vie
de reproduction chez la femme, nest en prin
cipe pas associe des complications. Toutefois,
des troubles motionnels ainsi quune dpression
peuvent tre observs. Des douleurs faciales et
des dysesthsies buccales sont frquentes. Les
hormones de substitution peuvent augmenter les
gingivites et causer une pigmentation gingivale.
Les parodontopathies sont aussi plus frquentes.
Une corrlation entre le niveau de progestrone
plasmatique et linflammation gingivale a t
montre. Il est noter que la calcitonine, pres
crite dans la prvention de lostoporose asso
cie la mnopause, peut causer des troubles du
got. Les biphosphonates quant eux peuvent
tre lorigine de ncrose des maxillaires.
Bibliographie
Cengiz S.B. The pregnant patient: considerations for
dental management and drug use. Quintessence Int
2007; 38 : 133142.
Dellinger T.M., Livingstone HM. Pregnancy: physiologic
changes and considerations for dental patients. Dent
Clin N Am 2006; 50 : 67797.
Hilgers K. Pregnancy. Hupp J.R., Williams T.P., FirrioloF.J.
Eds. Dental clinic advisor. Mosby; 2006, 1725.
Lakshmanan S., Radfar L. Pregnancy and lactation. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;
97 : 67282.
Little J.W., Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L.
Pregnancy and breast-feeding. In : Little J.W.,
FalaceD.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Dental mana
gement of the medically compromised patient. 7th ed.
St-Louis: Mosby; 2008, 26878.
Turner M.D. et al. Dental management of the gravid
patient. NY State Dent J 2006; 72 : 227.
Chapitre 19
Affections pulmonaires
chroniques obstructives
(bronchopneumopathies
chroniques obstructives)
Les affections pulmonaires chroniques obstructives sont des dsordres frquents caractriss par
une obstruction durant la respiration. Cette obstruction des voies ariennes est lente, progressive
et peut tre partiellement rversible ( la diffrence de lasthme). Ces affections regroupent de
nombreuses entits cliniques dont la bronchite
chronique, la fibrose cystique, la bronchiectasie et lemphysme. Cependant, habituellement,
le terme daffection pulmonaire obstructive chronique est restreint la bronchite chronique et
lemphysme qui, du fait quelles sont les plus frquentes, sont les seules abordes dans ce chapitre.
Bien que la bronchite chronique et lemphysme
puissent se manifester de faon indpendante, la
plupart des patients prsentent une association de
ces deux entits dfinissant la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Gnralits
La prvalence de la bronchopneumopathie chronique obstructive augmente avec le tabagisme
et avec lge. En France, elle est de 4 10 %. La
BPCO est lorigine de 40 000 insuffisants respiratoires appareills domicile. En 20002003,
15349 dcs par an en moyenne comportaient
une notion de BPCO, la moiti de ces dcs mentionnant la BPCO en cause initiale. Ds 2020, la
BPCO devrait tre au 3e rang mondial des causes
de mortalit.
Bronchite chronique : elle peut tre dfinie, en

termes de symptmes cliniques, par une scrtion excessive de mucosits au sein de larbre
bronchique, lorigine dune toux productive pendant au moins trois mois au cours des
deux annes prcdentes, en labsence de toute
autre pathologie pouvant tre lorigine de ce
symptme.
Emphysme : terme qui signifie littralement air
dans les tissus, lemphysme peut tre dfini
en termes anatomiques par une destruction des
parois alvolaires et une augmentation de la partie distale des espaces ariens des bronchioles non
respiratoires terminales sans fibrose vidente.
tiologie
Sur un plan scientifique strict, ltiologie de ces
affections est inconnue. Cependant, certains facteurs
(encadr 19-1), tout particulirement le tabac, sont
particulirement impliqus. Le risque daffections
pulmonaires obstructives chroniques est selon le
sexe 6 10 fois plus lev chez le fumeur. Toutefois,
un fumeur sur six dveloppe une telle affection.
Ceci suggre une susceptibilit gntique.
Certaines substances comme les poussires inorganiques (silice, ciment, charbon) et les polluants
de lair sont aussi des facteurs de risque.
Le rle des infections virales et bactriennes nest
pas prouv mais celles-ci sont suspectes au moins
en tant que facteurs prdisposants.
288
Pathologies respiratoires
Encadr 19-1
Diffrentes causes de bronchite

chronique et demphysme
Tabac (cigarette > pipe et cigare).
Poussires inorganiques (silice, ciment, charbon).
Pollution atmosphrique.
Infections virales et bactriennes.
Prdisposition gntique (dficience en 1antitrypsine) dans lemphysme chez lenfant
et le jeune adulte.
Dans le cas de lemphysme chez lenfant ou

ladulte jeune, il existe une prdisposition gntique qui est la dficience en -1 antitrypsine.
Physiopathologie
durant lexpiration de faibles volumes. Il ny a pas

dobstruction linspiration. Sur le plan anatomique,
lemphysme est class en forme centrolobulaire ou
paralobulaire selon la localisation des lsions.
Les manifestations cliniques sont le plus souvent
absentes au stade prcoce de la maladie. Elles sont
le plus souvent observes au cours des cinquime
et sixime dcades de la vie. La plupart des patients
ont fum au moins 20 cigarettes par jour pendant
20 ans ou plus avant que la symptomatologie ne se
manifeste. tant donn que la bronchite chronique
et lemphysme sont le rsultat de la mme tiologie, elles se manifestent ensemble. Toutefois les
symptmes de lune ou de lautre prdominent.
Bronchite chronique
Bronchite chronique
Au dbut dans la bronchite, les petits conduits
ariens rvlent la prsence de mucus, dune inflammation, dune rduction, dune fibrose et dune
oblitration. Quand la bronchite est installe :
inflammation et dme de la muqueuse, hyperplasie et bronchospasme sont observs. Lobstruction
est prsente linspiration et lexpiration.
Emphysme
Dans lemphysme, la pathognie est controverse.
Lagression de lpithlium alvolaire provoque le
relargage des mdiateurs de linflammation et la
perte des tissus, qui contribue au rtrcissement des
voies ariennes par collapsus des tissus non soutenus
Sur le plan clinique, la bronchite chronique est

insidieuse, elle se manifeste par une toux productive, une dyspne lgre modre, des infections
respiratoires frquentes, une hypoxmie, une cyanose et une polycythmie.
Emphysme
Dans lemphysme, la toux nest pas trs marque
et elle est peu productive. Il y a peu dinfection
respiratoire, pas dhypoxmie, pas de cyanose ou
de polycythmie. Cependant, fatigabilit, perte de
poids et dyspne lexercice sont observes.
Les diffrentes manifestations cliniques de la
bronchite chronique et de lemphysme sont prsentes dans le tableau 19-1.
Tableau 19-1 Diffrentes manifestations cliniques de la bronchite chronique et de lemphysme
Ventilation
Bronchite
Emphysme
Normale avec dyspne Intermittente tardive
Dyspne, tachypne avec utilisation des muscles

accessoires
Toux
Chronique, productive mucopurulente
Rare
Infections respiratoires
Frquentes
Occasionnelles
Cyanose
Commune
Peu commune
dme priphrique
Commun
Peu commun
Gaz du sang
Hypoxmie chronique modre svre avec

hypercapnie
Hypoxmie lgre habituellement sans hypercapnie
Chapitre 19. Affections pulmonaires chroniques obstructives
Diagnostic
Au stade dinsuffisance respiratoire, la maladie
pulmonaire obstructive chronique peut tre suspecte (encadr 19-2) sur la base de linterrogatoire, des symptmes, de lanalyse des crachats,
des signes cliniques. Elle peut tre objective sur
un clich radiographique pulmonaire ou tomodensitomtrique. Une documentation de lobstruction respiratoire peut tre obtenue par des
preuves fonctionnelles respiratoires (EFR), pratique en prsence de manifestations vocatrices.
En fait, en fonction du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et du rapport VEMS/CV
Encadr 19-2
Diagnostic de la bronchite
chronique et de lemphysme
Questionnaire mdical.
Symptomatologie et signes cliniques.
Imagerie.
preuves fonctionnelles.
Gaz du sang.
Encadr 19-3
Stades volutifs
de la bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO)
Stade 0, risque de BPCO (bronchite chronique) simple : VEMS(1)/CV(2) 70 %.
Stade I, BPCO lgre :
VEMS/CV < 70 % ;
VEMS 80 % de la valeur thorique.
Stade II, BPCO modre :
VEMS/CV < 70 % ;
30 % VEMS < 80 % de la valeur tho
rique.
Stade II A : 50 % VEMS < 80 % de la thorique.
Stade II B : 30 % VEMS < 50 % de la thorique.
Stade III : BPCO svre (insuffisance respiratoire obstructive grave, hypoxmie et souvent hypercapnie).
VEMS: volume expiratoire maximal par seconde.
CV: capacit vitale.
(1)
(2)
289
(capacit vitale), quatre stades volutifs de BPCO

(encadr 19-3) peuvent tre dfinis :
stade 0 : risque de BPOC (bronchite chronique
simple) ;
stade 1 : BPCO lgre ;
stade 2 : BPCO modre ;
stade 3 : BPCO svre.
Enfin, lanalyse des gaz du sang rvle une augmentation de la PaCO2 et une diminution de la PaO2.
Traitement
Bien que la bronchite chronique et lemphysme
ne soient pas totalement rversibles et quil nexiste
aucun traitement tiologique, la morbidit et la mortalit peuvent tre diminues en vitant, le plus prcocement possible, toute exposition aux irritants.
Les objectifs du traitement sont de :
prvenir et rduire les facteurs de risque ;
rduire la gne respiratoire ;
amliorer la tolrance leffort et la qualit de vie.
Le traitement (encadr 19-4) repose :
sur des mesures gnrales :
sevrage tabagique,
exposition minimale aux polluants pour limiter lexpansion,
pratique rgulire dexercices de physiothrapie pulmonaire bnfique pour dloger le
mucus et promouvoir un drainage postural,
prise en charge par un nutritionniste en cas
dindice de masse corporelle anormal,
ducation thrapeutique,
soutien psychologique,
prvention des infections respiratoires notamment par les vaccinations annuelles (la vaccination antigrippale, qui est indique chez le
patient atteint de BPCO, permet de rduire
de 50 % la mortalit par infection grippale
chez les patients de plus de 65 ans) ;
sur la chirurgie de rduction de volume, la
transplantation pulmonaire et la bullectomie au
laser par thoracoscopie;
sur la prescription mdicamenteuse :
traitement symptomatique par inhalation de
bronchodilatateurs : anticholinergiques et -2mimtiques pouvant tre utiles dans la bronchite chronique (lobstruction tant quasiment
irrversible dans lemphysme),
290
Encadr 19-4
Traitements de la bronchite
chronique et de lemphysme
Les maladies pulmonaires obstructives chroniques constituent un dsordre qui progresse si

larrt du tabac, lexposition aux irritants ou un
traitement mdical nest pas envisag. Les complications (encadr 19-5) essentielles sont : la
dyspne, lhypercapnie, la pneumonie, lhypertension pulmonaire, linsuffisance respiratoire aigu
ou chronique, lhypoxmie nocturne ainsi quune
prdisposition aux ulcres et aux carcinomes
bronchogniques dus au tabac. Le pronostic varie
selon limportance de la dysfonction pulmonaire
au moment de la prise en charge du patient. Chez
le patient prsentant une forme svre (VEF1
infrieure 1 L ou 40 % de la valeur prdictive)
la moyenne de survie est de 4 ans.
Mesures gnrales
Arrt du tabac.
Exposition a minima aux polluants.
Physiothrapie.
Prvention anti-infectieuse (vaccination).
Prescriptions mdicamenteuses
Oxygne (en cas dhypoxmie).
Bronchodilatateurs :
anticholinergiques ;
sympathomimtiques.
Mthylxanthines (thophylline).
Corticodes.
Antibiotiques.
Chirurgie
Pneumoplastie.
Transplantation.
corticodes par inhalation chez les patients de

stade III ou en cas de bronchite avec osinophilie. Il est noter que la corticothrapie pour
traiter les bronchospasmes associs aux maladies pulmonaires chroniques est controverse,
administration de mthylxanthines (thophylline) libration prolonge qui a un effet
bronchodilatateur modr mais qui amliore
parfois la dyspne en cas dchec des bronchodilatateurs ou de troubles du sommeil,
oxygnothrapie indique quand la PaCO2
diurne est infrieure ou gale 55 mmHg,
loccasion de deux mesures des gaz du sang
artriel espaces dau moins 3 semaines, distance dun pisode aigu et malgr un traitement optimal,
administration dantibiotiques (pnicillines,
macrolides, trimthoprime/sulmthoxazole)
dont lutilisation reste empirique.
Lutilisation des expectorants et des agents mucolytiques est dun intrt discutable. De plus, les
diurtiques sont utiliss chez les patients qui prsentent une bronchite svre associe une insuffisance cardiaque.
Prvention
La meilleure prvention consiste ne pas sexposer aux agents irritants et en particulier sabstenir
de lusage du tabac.
Il nexiste pas de manifestation spcifique. Seules
sont prsentes (encadr 19-6) des lsions lies
lusage du tabac (leucoplasie, rythroplasie, carcinome, stomatites et parodontites) et dorigine
Encadr 19-5
Complications des affections

pulmonaires chroniques
obstructives
Dyspne.
Hypercapnie.
Pneumonie.
Insuffisance respiratoire (aigu ou chronique).
Hypoxmie nocturne.
Prdisposition aux ulcres et carcinomes
bronchogniques.
Encadr 19-6
Encadr 19-7
de la bronchite chronique
et de lemphysme

par les affections pulmonaires
chroniques
Xrostomie en cas demphysme.

Cyanose en cas de bronchite chronique.
Lsions lies lusage du tabac :
leucoplasies ;
rythroplasies ;
carcinomes ;
stomatites ;
parodontites.
Lsions lies aux interactions mdicamenteuses :
scheresse buccale ;
troubles du got ;
stomatites ;
candidoses.
mdicamenteuse : scheresse buccale, altration

du got et dcoloration des dents par les bronchodilatateurs -adrnergiques, mais aussi par les
bronchodilatateurs antimuscariniques qui sont en
plus lorigine de stomatites, candidoses associes
linhalation de corticodes.
Il est noter, quen gnral, les patients prsentant de
lemphysme sont des respirateurs buccaux. Ils sont,
de ce fait, frquemment sujets une xrostomie.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels lis aux affections pulmonaires obstructives chroniques (encadr 19-7)
sont reprsents par le risque daggravation de la
fonction respiratoire dj altre et la prsence de
pathologies cardiovasculaires telles que linsuffisance cardiaque et/ou lhypertension. Les autres
problmes potentiels sont associs aux traitements
mdicamenteux qui peuvent ncessiter la prise de
prcautions spcifiques comme :
faire un apport complmentaire de corticodes
chez le patient dj sous corticodes,
291
Risques daggravation de la fonction ventilatoire dj compromise.

Coexistence de pathologies cardiovasculaires.
Risques dinteractions mdicamenteuses.
ne pas associer mthylxanthine/macrolides,

telle lrythromycine lorigine dune augmentation de la concentration srique de mthylxanthine;
viter les dpresseurs respiratoires tels les barbituriques, les narcotiques, les benzodiazpines, etc.
Enfin, lemphysme peut tre exacerb par le stress.
Objectifs
Les objectifs de cette identification et de cette valuation sont de dtecter tout patient prsentant
une affection pulmonaire chronique obstructive
den prciser la nature, la svrit, les traitements suivis et de prvenir toute complication au
cours des soins et galement toute pathologie
coexistante.
Modalits
reposent sur linterrogatoire mdical qui est destin avant tout identifier les patients prsentant
une affection pulmonaire chronique obstructive
et en dterminer la nature et la svrit. Le praticien interrogera le patient pour connatre ses
antcdents, savoir sil est fumeur, sil prsente
une symptomatologie (toux, dyspne, orthopne, etc.) et, sil est sous traitement, la nature
292
Encadr 19-8
du patient prsentant une affection
pulmonaire obstructive chronique
Interrogatoire mdical.
Dterminer la nature, la svrit et les traitements suivis.
Recherche dantcdents.
Recherche de symptmes (toux, dyspne)
et consultation mdicale.
Recherche de facteurs dclenchants.
Recherche daffections coexistantes (hypertension, insuffisance cardiaque).
de celui-ci (mdications, posologies, hospitalisations). Une attention particulire sera porte sur
les facteurs dclenchants et les effets secondaires
de certaines prescriptions telles que les corticodes. La prsence daffections associes sera aussi
recherche. La pression artrielle sera value. Si
ncessaire, le patient sera adress pour consultation mdicale.
En fait, les diffrentes questions poser au patient
faites-vous de lemphysme ou de la bronchite?
avez-vous dautre(s) problme(s) associ(s)
(hypertension, insuffisance cardiaque)?
tes-vous trait? Si oui, quel traitement suivezvous?
avez-vous des difficults respiratoires en ce
moment? tes-vous stable?
Deux tests test de capacit vitale force et test
de rserve fonctionnelle peuvent tre raliss
au cabinet pour dterminer la prsence dune
obstruction et le risque lger, modr ou svre
auquel le patient est expos durant les soins.
Le test de capacit vitale force consiste demander au patient de respirer profondment et dexhaler lair inhal aussi rapidement que possible.
Les patients prsentant une fonction ventilatoire
normale exhale en moins de 5 secondes. Au-del,
le patient prsente une obstruction.
Le test de rserve fonctionnelle consiste mesurer
le temps que le patient peut tenir lair inhal aprs
une inspiration profonde avant de lexhaler et de
prendre une autre inspiration. Une dure gale ou

suprieure 20 secondes suggre un patient risque faible, entre 10 et 20 secondes le patient est
risque modr, 10 secondes ou moins suggrent
un patient risque lev.
Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (ASA), les sujets prsentant
une bronchite qui nest pas chronique appartiennent la classe II; ceux qui prsentent une forme
chronique appartiennent la classe III ou la
classe III/IV selon quelle est lgre modre
ou modre svre. Les patients qui souffrent
demphysme appartiennent la classe III/IV. Il
faut rappelerque:
les patients appartenant la classe II prsentent une affection systmique lgre modre
mdicalement stables et qui ncessitent la prise
de prcautions lors des soins ainsi quune exposition minimale au stress;
les patients appartenant la classe III sont considrs comme ayant une affection systmatique
svre limitant leur activit physique normale.
Ils ncessitent dune part, tout comme dans le
cas de la classe II, la prise de prcautions lors des
soins et dautre part, lobligation dune consultation mdicale;
les patients appartenant la classe IV sont
considrs comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise et qui
reprsente un risque vital. Une consultation
des modifications strictes, doit tre envisag en
milieu hospitalier.
pouvant tre identifis

Le patient prsente une dyspne seulement lors
dexercices importants, un volume expiratoire
Encadr 19-9

quotidienne
Prsence dune dyspne lors dexercices
importants ;
VEF(1) > 65 % de la valeur prdictive ;
Gaz du sang normaux.
Patient risque modr
Dyspne lexercice ;
Sous traitement chronique ;
40 % < VEF < 65 % ;
Hypoxmie sans rtention de CO2.
Patient risque lev
Non diagnostiqu avec symptomatologie
prsente (toux, infections);
Insuffisant respiratoire chronique ou avec
dyspne au repos
VEF < 40 % ;
Rtention de CO2.
VEF: volume expiratoire forc.
(1)
forc > 65 % de la valeur prdictive et dont les

gaz du sang sont normaux (PaCO2 : 40 mmHg;
PaO2 > 80 mmHg; pH : 7,4).
Patient risque modr

Le patient prsente une dyspne lexercice, qui
sont sous traitement chronique, qui ont fait lobjet
dune corticothrapie rcente, qui ont un volume
expiratoire forc compris entre 40 et 65 % de la
valeur prdictive, et qui prsentent une hypoxmie
(PaO2 < 85 %) sans rtention de CO2.
293
Prise en charge
19-10) poss par le patient prsentant une affection pulmonaire chronique obstructive en pratique quotidienne ncessite de :
identifier les patients et encourager ceux qui
font usage du tabac cesser de fumer;
dterminer les caractristiques de la pathologie :
type, svrit, frquence des manifestations;
placer le patient en position assise lors des
soins;
viter lusage simultan bilatral des blocs
mandibulaires;
apporter, lors des soins, un complment en oxygne humidifi (2 3 L/min) par une canule
nasale;
viter lusage du protoxyde dazote dans les cas
svres dobstruction;
proscrire la prescription de barbituriques, de
narcotiques, dantihistaminiques et danticholinergiques;
ne pas prescrire de macrolide chez le patient
sous thophylline;
raliser un apport supplmentaire de corticodes chez le patient dj sous corticodes, en cas
de procdures stressantes notamment en cas de
procdures chirurgicales.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Patient risque lev
Elles ont pour objectif de prserver la capacit

ventilatoire du patient et de prvenir toute aggravation de la fonction respiratoire dj dficiente.
Le patient est symptomatique (toux, infections du

tractus respiratoire suprieur), non diagnostiqu
et prsente une insuffisance respiratoire chronique
ou une dyspne au repos, un VEF < 40 % et faisant
de la rtention de CO2 (PaCO2 > 45 mm Hg).

Une consultation sera demande :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient prsente une obstruction
respiratoire chronique;
294
Encadr 19-10

quotidienne par les affections
pulmonaires chroniques
obstructives
Identifier les patients notamment en leur
posant les questions suivantes :
faites-vous de lemphysme ou de la
bronchite?
avez-vous dautre(s) problme(s) associ(s)?
tes-vous trait? Si oui, quel traitement
suivez-vous?
avez-vous des difficults respiratoires en
ce moment?
tes-vous stable?
Encourager les patients fumeurs cesser de
fumer.
Dterminer les caractristiques de la pathologie (nature, svrit).
Placer le patient en position assise lors des
soins.
viter lusage simultan bilatral des blocs
mandibulaires.
Si ncessaire (cas daffection svre), monitorer la saturation en oxygne et apporter un complment doxygne, viter lusage de la digue.
viter lusage de la sdation par inhalation
dans les cas svres dobstruction.
viter la prescription de narcotiques, barbituriques, antihistaminiques et anticholinergiques.
Ne pas prescrire de macrolide et de ciprofloxacine chez le patient sous thophylline.
Apporter un complment de corticodes chez
le patient sous corticodes en cas de stress.
en cas dincertitude sur ltat de sant du patient;

symptomatique;
qui prcde.
Le mdecin traitant sera consult :
patient, la svrit de sa pathologie, la nature
du traitement (prescriptions et posologies) suivi
par celui-ci;
pour dfinir, selon les soins envisags, les ventuelles modifications concernant le traitement;
La rduction du stress repose sur une sdation
approprie.
En raison des effets dpresseurs sur la ventilation des barbituriques et des narcotiques, seuls
les anxiolytiques, qui ne sont pas des dpresseurs
respiratoires, seront utiliss des fins de sdation
pharmacologique par voie orale. Il en sera de
mme avec les benzodiazpines.
La sdation par inhalation de protoxyde dazote
constitue une approche de choix; le protoxyde
dazote nest ni un dpresseur respiratoire, ni un
irritant des voies ariennes. Cependant, il sera
administr faible dbit (2 3 L/min) et il sera
viter dans les formes svres dobstruction, car il
peut diffuser et saccumuler dans les lsions.
Il ny a aucune prcaution particulire prendre dans le cadre de lanesthsie locale lexception des patients sous bronchodilatateurs.
Cependant, les vasoconstricteurs, en association avec certains bronchodilatateurs, peuvent
prcipiter certaines pathologies sous-jacentes
(troubles du rythme, hypertension). Ceci doit
inviter un usage prudent des vasoconstricteurs
en termes de volume, de quantit de vasoconstricteurs et de modalits dadministration. La
nature et la posologie des bronchodilatateurs
ventuellement prescrits doivent tre connues
avant tout usage des vasoconstricteurs. En fait,
il est prfrable dutiliser, chez le patient prsentant une obstruction respiratoire chronique et
qui est sous bronchodilatateurs, un anesthsique
qui contient un agent sympathomimtique dont
les effets stimulants la fonction cardiaque sont
moins marqus.
Il est recommand dviter toute anesthsie locorgionale bilatrale simultane, car ce type danesthsie peut causer une sensation dplaisante de
constriction des voies ariennes suprieures et
mme aggraver lobstruction en cas dhmatome

chez le sujet prsentant une obstruction respiratoire chronique.
Lusage dun oxymtre, permettant de mesurer
la saturation en oxygne (SaO2) pendant les traitements, peut tre utile. Une chute de la SaO2
94 % ou au-dessous indique un trouble des
changes doxygne et la ncessit dintervenir. Lusage de la digue peut tre difficilement
accept chez certains patients. Ds lors, un
apport doxygne raison de 2 4 L/min par
la mise en place dune canule nasale sera propos
au patient.
Lanesthsie gnrale est contre-indique.
En gnral, il ny a pas de modification particulire apporter au traitement suivi par le patient
qui prsente de lemphysme.
En revanche, chez les patients traits par corticodes, un apport complmentaire de corticodes
peut tre ncessaire en raison de la suppression
surrnalienne induite par lusage des corticodes
et aux complications provoques par le stress.
Ainsi, ces patients ncessitent le plus souvent une
prescription complmentaire de corticodes dans
le cadre des soins. Celle-ci sera dtermine, quant
sa nature et son dosage, avec le mdecin traitant
du patient. Les prcautions prendre et les modalits sont exposes dans le chapitre 16.
295
Les anticholinergiques et les antihistaminiques

sont contre-indiqus en raison de leurs proprits dessicatrices favorisant la rtention des
mucosits.
Ladministration doxygne doit tre prudente, car chez linsuffisant respiratoire, les
centres respiratoires ne sont plus sensibiliss
laugmentation de CO2 sanguin. Tout apport
important doxygne peut inhiber la ventilation. Ainsi, pour prvenir ces complications, un
faible dbit doxygne humidifi (2 3 L/min)
sera administr en cas de ncessit dapport
supplmentaire.
Les macrolides et la ciprofloxacine sont viter
chez le patient sous thophylline car ils en retardent le mtabolisme et en entranent une toxicit
se traduisant par : anorexie, nauses et vomissements, insomnies, agitation, troubles du rythme
cardiaque, cphales et convulsions.
Il faut rappeler que les patients sous corticothrapie ncessitent, tout particulirement en cas de
soins stressants, une prescription complmentaire
(cf. chapitre 16). Cependant, les patients faisant
usage de corticodes par inhalation ne sont pas
considrs comme exposs.
Les antalgiques de choix sont reprsents par le
paractamol et le dextropropoxyphne.
Les effets possibles sur la ventilation, rsultant
dinteractions mdicamenteuses impliquant des
prescriptions faites quotidiennement, sont prsents dans le tableau 19-2.

En cas dinfection du tractus respiratoire, les soins
seront reports. Il est noter que le patient sous
corticodes peut faire lobjet de candidoses oropharynges quil sera ncessaire de traiter.

La prsence de pathologies et/ou de complications associes (hypertension et affections coronariennes, insuffisance rnale, etc.) ncessite de

En raison de leurs effets dpresseurs sur la ventilation, les narcotiques, les sdatifs et les tranquillisants sont viter.

Si le patient est stable (asymptomatique), tout
type de soins urgents peut tre envisag dans la
296
Tableau 19-2 Effets possibles sur la ventilation rsultant dinteractions mdicamenteuses impliquant des prescriptions
faites quotidiennement
Mdications
Interactions
Effets possibles
Analgsiques
narcotiques
Mpridine
Morphine
Codine
IMAO
Phnothiazine
Antidpresseurs tricycliques
Benzodiazpines
Antihistaminiques
Dpression respiratoire
Sdatifs
hypnotiques
Barbituriques
Non barbituriques (mprobamate)
Alcool
Analgsiques narcotiques
Antihistaminiques
Antidpresseurs tricycliques
Agents antipsychotiques ou tout
dpresseur du SNC
Augmente la dpression respiratoire

tout particulirement chez les patients
avec une affection pulmonaire
obstructive chronique
Tranquillisants
Benzodiazpines
Phnothiazines
Alcool, cimtidine
Alcool, analgsiques narcotiques
Dpression respiratoire
mesure o sont prises en compte les prcautions

exposes prcdemment.
Si le patient prsente une dficience ventilatoire
symptomatique, les soins urgents seront raliss
en milieu hospitalier sous surveillance mdicale.
En raison des difficults ventilatoires que peut
prouver un patient prsentant une insuffisance
respiratoire, celui-ci sera prfrentiellement trait
en position assise pour rduire le risque dorthopne et limiter linconfort respiratoire.
Lusage de la digue sera fait en association avec
un apport doxygne humidifi faible dbit
(23L/min laide dune canule nasale). Dans
les formes svres, lusage de la digue sera
viter.
Lutilisation dun oxymtre de pouls pour dterminer la saturation en oxygne du patient trouve
aussi tout son intrt. Toute chute gale ou infrieure 90 % indique un change pauvre en oxygne ncessitant dintervenir.

Ces patients doivent avoir t rcemment valus
sur un plan mdical et le mdecin traitant doit tre
consult notamment pour connatre la nature du
traitement suivi (bronchodilatateur, corticode,
etc.) afin de prendre les prcautions lies ces
mdicaments.
Patients risque lev
Ils doivent tre adresss pour valuation et traitement avant de dbuter les soins.
Les patients ncessitant des soins chirurgicaux
seront prfrentiellement traits en milieu hospitalier, tout particulirement en cas de bronchite
chronique svre ou demphysme.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une affection
pulmonaire obstructive chronique est rsume
dans lencadr 19-11.
Bibliographie
Ces patients peuvent tre traits, quelle que soit la
procdure, sans modification des protocoles habituels. Ainsi, tous les soins (chirurgicaux ou non
chirurgicaux) peuvent tre raliss sans prcaution
spcifique particulire.
Firriolo FJ et Hupp J.R. Chronic obstructive pulmonary

disease. In : Hupp J.R., Williams T.P., Firriolo F.J.
Eds. Dental clinic advisor. Mosby ; 2006, 547.
Godard P. La BPCO, une forteresse assige, une maladie
qui peut se prvenir et se traiter. Bull Epidemiol Heb
2007 ; 2728 : 2412.
Hupp W.S. Dental management of patients with obstructive pulmonary diseases. Dent Clin N Am 2006 ; 50:
51327.
297
Encadr 19-11

prsentant une affection pulmonaire chronique obstructive
Avant les soins
Rduire au minimum le stress et sassurer que
le patient, sil est sous traitement, a bien pris
son bronchodilatateur avant le rendez-vous.
Ladministration dair humidifi par canule
nasale (23 L/mn) peut tre bnfique chez le
patient risque modr ou lev;
En cas de pathologie svre, une consultation mdicale sera demande. Une prophylaxie
anti-infectieuse sera envisage ainsi quun complment de corticodes chez le patient dj sous
corticodes systmiques en cas de soins invasifs.
De faon gnrale, les soins seront vits en
priode de crises ou dinfections.
doxygne fort dbit seront vits. Le protoxyde dazote sera utilis avec prcaution;
En prsence de problmes cardiovasculaires
coexistants, lusage dadrnaline sera limit. Les
procdures invasives consquentes (avulsions
multiples, chirurgie avance) seront pratiques
Aprs les soins
Les dpresseurs respiratoires seront vits ainsi
que les interactions mdicamenteuses potentielles (thophyllineantibiotiques). Les substances
altrant les scrtions bronchiques (anticholinergiques, antihistaminiques) seront aussi viter.
Durant les soins

En cas de maladie avance, les sdatifs, les tranquillisants, les narcotiques et ladministration
Lagrue G. et al. Toxicologie : la dpendance tabagique et

son traitement. In : Godeau P. et al. Trait de mdecine. 4e ed. Mdecine-Sciences Flammarion ; 2004,
26517.
Leon M.E., Dressler C.M. Bnfices de larrt du tabac.
BEH thmatique 2008 ; 2122 : 1948.
Pulmonary disease: chronic obstructive pulmonary
disease. In : Little J.W., Falace D.A., Miller C.S.,
compromised patient. 7th ed. St-Louis : Mosby ;
2008, 927.
Little W.J. Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L.

Smoking and tabacco use cessation. In : Little W.J.,
Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed.
St-Louis : Mosby ; 2008, 10614.
Recommandations pour la prise en charge de la BPCO. Socit
de pneumologie de langue franaise (SPLF). 2003.
Roche N. et al. Donnes rcentes sur la prvalence de
la broncho-pneumopathie chronique obstructive en
France. Bull Epidemiol Heb 2007 ; 2728 : 2458.
Schroeder S.A. What to do with a patient who smokes.
JAm Med Assoc 2005 ; 294 : 4827.
Chapitre 20
Asthme
Lasthme, qui intresse 5 % de la population adulte
et environ 15 % des enfants, est une obstruction
diffuse et rversible des voies trachobronchiques
se traduisant par des pisodes rcurrents de dyspne et de toux qui durent plusieurs minutes et qui
rtrocdent spontanment ou en rponse une
mdication. Il sagit dune affection inflammatoire
chronique caractrise par une hyperactivit des
voies ariennes sous forme de constriction, dinflammation et dhypersecrtion en rponse certains stimuli : allergnes, stress, anxit, nervosit,
infections du tractus respiratoire, exercice, froid,
mdicaments (salicylates, certains antibiotiques et
anti-inflammatoires non strodiens, -bloquants),
agents chimiques et fumes irritatives. Cette
pathologie est caractrise par son extrme variabilit dans le temps. Lasthme est une identit dont
lincidence est en augmentation notamment chez
lenfant. Il se retrouve dans des proportions gales
dans les deux sexes. Il est plus frquent durant la
premire dcade de la vie et prsente un nouveau
pic dincidence au cours des troisime et quatrime
dcades. En France, lasthme est responsable de
1500 2500 dcs par an.
En pratique quotidienne, certaines prcautions
simposent pour prvenir les crises qui peuvent
avoir notamment pour origine le stress associ aux
soins ou certains mdicaments.
Gnralits
Lasthme, qui est une maladie multifactorielle, ne
prsente pas une tiologie bien dfinie. Cinq types
dasthme ont t dcrits (encadr 20-1) : lasthme
allergique ou extrinsque; lasthme idiosyncrasique dit aussi intrinsque, non allergique ou non
atopique; lasthme induit par certaines substances
Encadr 20-1
Diffrents types dasthme

et leur(s) cause(s)
Asthme allergique (extrinsque) :
le plus frquent;
d des phnomnes dhypersensibilit.
Asthme idiosyncrasique (intrinsque).
Asthme induit par certaines substances (mdicaments, aliments, agents chimiques, fumes).
Asthme dorigine infectieuse.
Asthme dclench par lactivit physique.
(mdicaments, aliments), lasthme induit par

lexercice et lasthme induit par les infections. Les
diffrentes causes de lasthme sont prsentes dans
lencadr 20-1. Lasthme extrinsque et lasthme
intrinsque reprsentent 50 80 % des diffrentes
formes dasthme.
Lasthme allergique (dit extrinsque) est le plus frquent, il reprsente 35 % de tous les cas adultes. En
fait, il est retrouv essentiellement chez lenfant et
ladulte jeune. Il est d des phnomnes dhypersensibilit immdiats par mise en jeu dimmunoglobulines E en rponse linhalation dun antigne
(poussire y compris dmail, pollen, poils danimaux, etc.). Le complexe Ag-Ac form est lorigine
de la dgranulation des mastocytes qui librent les
diffrents mdiateurs de lhypersensibilit qui sont :
lhistamine qui, en induisant une contraction
rapide des muscles lisses et une augmentation
de la permabilit vasculaire, est lorigine de la
bronchoconstriction et dun dme muqueux
associs aux bronchospasmes asthmatiques;
le SRS-A;
dautres facteurs : srotonine, prostaglandines,
thromboxanes et endoperoxydes qui interviennent dans les phnomnes inflammatoires.
300
Lasthme idiosyncrasique (dit intrinsque) se manifeste chez ladulte sans vidence de phnomne
dhypersensibilit. Chez le sujet dont lvidence
de phnomne dhypersensibilit est quivoque,
la plupart des crises ne paraissent pas tre provoques par inhalation dantignes et il nexiste peu
ou pas de corrlation entre la svrit des symptmes et le taux dantignes spcifiques circulant.
Cette forme, qui reprsente environ 30% des cas,
est associe des causes endognes : stress motionnel, reflux gastro-sophagien
Lasthme induit par certaines substances reprsente environ 10 % des cas. Les substances en cause
sont pour lessentiel des mdicaments (salicylates,
anti-inflammatoires non strodiens, -bloquants)
et des aliments (fraises, cacahutes, fruits de mer,
lait), des agents chimiques, la fume. Cette
pathologie est caractrise par son extrme variabilit dans le temps. Certaines substances comme
les mtasulfites, qui sont des conservateurs, peuvent aussi dclencher une crise dasthme. Il en est
de mme des poussires dmail.
Lasthme peut tre aussi dclench par un exercice
physique entranant des changements thermiques
au niveau de larbre respiratoire. Il rtrocde avec
larrt de lactivit physique.
Lasthme dorigine infectieuse (virale, bactrienne,
fongique) rsulte dune constriction bronchique
et dune augmentation de la rsistance du tractus, suite la rponse inflammatoire induite par
linfection.
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, lasthme est
caractris par une obstruction, une inflammation
et une hypersensibilit des voies ariennes.
Lobstruction des voies ariennes est responsable
des manifestations cliniques de lasthme (toux,
dyspne, sifflements expiratoires). Cette obstruction peut saggraver et persister malgr le traitement. Elle peut aussi se dvelopper brutalement
et tre lorigine dune insuffisance respiratoire
aigu. Cette obstruction dpend de limportance
de ldme, de la constriction des muscles lisses
et des mucosits.
Les voies ariennes de lasthmatique sont infiltres

par diffrentes cellules inflammatoires responsables du relargage de mdiateurs de linflammation
qui sont entre autres lorigine daltration des
structures pithliales. Ces altrations augmentent
la permabilit et la sensibilit aux irritants et aux
allergnes.
Lhypersensibilit des voies ariennes se traduit
par une bronchoconstriction exagre aux agents
chimiques, pharmacologiques ou physiques.
Lexamen physique rvle tachycardie, tachypne avec expiration prolonge et surinflation du
thorax avec mouvements du diaphragme rduits.
Les crises (encadr 20-2), se manifestant le plus
souvent la nuit, peuvent aussi tre provoques par
une infection du tractus respiratoire suprieur,
une exposition certains allergnes, un stress
motionnel et de nombreux autres facteurs prcipitants non spcifiques.
Les symptmes, reflet de la variabilit de la nature
de lobstruction sous-jacente, sont de svrits diffrentes. Certains patients manifestent
des crises occasionnelles de dyspne leffort,
dautres prsentent des symptmes chroniques
permanents.
Les attaques durent quelques minutes, elles disparaissent soit spontanment, soit avec le repos, soit
par administration de mdicaments.
Les crises svres associent dyspne, pulsations des
veines jugulaires, dsaturation du sang en oxygne
et un pouls paradoxal (chute de la pression systolique linspiration). La cyanose et la sensation de
suffocation constituent les signes prmonitoires
dune dtresse respiratoire.
Encadr 20-2
de lasthme
pisodes rcidivants de sibilance, de toux
et/ou de dyspne se manifestant surtout la
nuit et le matin tt.
Classification
Selon la frquence des manifestations, lasthme est
dit aigu, intermittent (lorsque les manifestations
sont infrieures 5 jours/mois) ou chronique
(aprs 3 mois de manifestations).
Les patients prsentant une forme chronique sont
classifis (encadr 20-3) comme ayant une forme
lgre intermittente ou persistante ou une forme
modre ou svre selon la frquence des attaques
aigus et la fonction pulmonaire.
Dans la forme lgre intermittente (stade 1), le
nombre de crise est infrieur 1 fois/semaine et
les manifestations nocturnes surviennent moins
de 2 fois/mois. La valeur du volume expiratoire
maximal par seconde par rapport la valeur thorique est suprieure ou gale 80 %. La variabilit
circadienne du dbit expiratoire de pointe est infrieure 20 %.
Dans la forme lgre persistante (stade 2), les crises, qui peuvent affecter lactivit physique et le
sommeil, sont suprieures 1 fois/semaine mais
infrieure 1 fois/jour. Les manifestations nocturnes surviennent plus de 2 fois/mois. La valeur du
volume expiratoire maximal par seconde par rapport la valeur thorique est suprieure ou gale
80 %. La variabilit circadienne du dbit expiratoire de pointe est comprise entre 20 et 30%.
Encadr 20-3
Classification clinique de lasthme

Asthme aigu.
Asthme chronique :
intermittent (stade 1) : < 1 crise/semaine,
< 2 pisodes nocturnes/mois. Fonctions
respiratoires normales entre les crises;
persistant lger (stade 2) : > 1 crise/
semaine, < 1 fois/jour, > 2 pisodes nocturnes/mois. Activit physique et sommeil pouvant tre perturbs;
persistant modr (stade 3) : > 1 crise/jour,
> 1 pisode nocturne/semaine. Activit physique et sommeil frquemment perturbs;
persistant svre (stade 4) : symptmes
frquents ou permanents. Activit physique
fortement limite.
Chapitre 20. Asthme
301
Dans la forme persistante modre (stade 3), les

symptmes sont quotidiens et le patient fait un
usage quotidien de bronchodilatateurs. Le nombre de crises, qui affectent lactivit physique et
le sommeil, est suprieur ou gal 1 fois/jour.
Les manifestations nocturnes surviennent plus de
1 fois/semaine. La valeur du volume expiratoire
maximal par seconde par rapport la valeur thorique est comprise entre 60 et 80 %. La variabilit circadienne du dbit expiratoire de pointe est
suprieure 30 %.
Dans la forme svre persistante (stade 4), les
symptmes sont continus, lactivit physique est
fortement limite. Les exacerbations sont frquentes et en gnral la nuit. Le patient est intolrant aux exercices physiques et il fait lobjet de
frquentes hospitalisations. La valeur du volume
expiratoire maximal par seconde par rapport la
valeur thorique est infrieure 60 %. La variabilit circadienne du dbit expiratoire de pointe est
suprieure 30 %.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 20-4) repose sur :
linterrogatoire mdical et lexamen clinique
(manifestations cliniques);
les preuves fonctionnelles respiratoires, tout
particulirement la spiromtrie qui rvle une
rduction de la force de capacit vitale, le plus
souvent une augmentation du volume rsiduel
de la capacit pulmonaire totale et de la compliance pulmonaire;
les gaz du sang qui rvlent en gnral une
PaCO2 infrieure 35 mmHg;
Encadr 20-4
Diagnostic de lasthme
Manifestations cliniques.
Interrogatoire mdical et examen clinique.
preuves fonctionnelles.
Gaz du sang.
Numration sanguine.
Radiographies.
302
la numration des polynuclaires osinophiles, lanalyse des crachats, la rhinoscopie, la

broncho-provocation, les tests ELISA;
les radiographies sinusienne et pulmonaire.
Pendant les crises, la radiographie pulmonaire
peut montrer des zones de densit dues des
plages de mucus.
En gnral, lasthme est diagnostiqu par des manifestations suggestives et soit par une augmentation
du volume expiratoire forc suprieure 15 %, soit
par une variabilit suprieure 15 % du pic dexpiration se traduisant par une aggravation matinale.
Traitement
Le traitement a pour objectifs de :
traiter les crises et maintenir une fonction pulmonaire normale;
maintenir une activit normale (y compris
lexercice);
prvenir les crises;
prvenir les rcidives;
viter les effets secondaires des mdicaments
utiliss.
La prise en charge du patient asthmatique comprend :
ladaptation de la tolrance leffort;
le sevrage tabagique et la limitation lexposition passive;
lviction des facteurs dclenchants;
le traitement mdicamenteux.
Les objectifs et les modalits de traitement de
lasthme sont prsents dans lencadr 20-5.
Le traitement mdicamenteux est un traitement
symptomatique associ ou non un traitement
de fond. Le choix du traitement mdicamenteux
est fonction du type dasthme et de sa svrit. Le
traitement symptomatique repose soit sur lutilisation dun -2-mimtique inhal daction brve
avant une exposition un allergne ou un effort,
soit sur une cure courte de corticodes par voie
orale. Le traitement de fond repose sur la prescription de cinq catgories possibles de mdications : les bronchodilatateurs, les mthylxantines,
les corticodes, les inhibiteurs de la dgranulation
plasmocytaire et les anticholinergiques. Les corticodes agissent en interfrant sur le mtabolisme
Encadr 20-5
Traitement de lasthme
Objectifs
Traitements des crises.
Maintenir une fonction pulmonaire normale.
Maintenir une activit normale.
Prvenir les symptmes.
Prvenir les rcidives.
viter les effets secondaires des mdicaments.
Modalits
viction des facteurs dclenchants y compris par le sevrage tabagique.
Adaptation de la tolrance leffort.
Mdications :
en traitement symptomatique;
en traitement de fond.
de lacide arachidonique et la synthse des leucotrines et des prostaglandines. Ils peuvent

tre administrs par voies parentrale ou orale
ou par arosols. Les bronchodilatateurs agissent
principalement en dilatant les voies ariennes
par relchement des muscles lisses bronchiques.
Les diffrentes mdications sont prsentes dans
lencadr 20-6.
La crise aigu ncessite une thrapie immdiate
base dagonistes adrnergiques 2 qui reprsentent les bronchodilatateurs les plus efficaces sans
les effets cardiovasculaires des 1. Ils ont une
dure daction de 3 8 heures et peuvent tre
administrs par voie orale ou par inhalation.
La forme intermittente ne ncessite pas de traitement continu. En cas de besoin les agonistes
2 sont le plus souvent prescrits. Si cette approche est insuffisante, une seconde mdication du
groupe des mthylxantines est prescrite.
La forme chronique est, en gnral, traite par lassociation agoniste 2 et thophylline. En cas dinsuffisance, un corticode, par voie orale ou par inhalation,
est ajout. Ce dernier rduit linflammation et prvient la formation des mdiateurs mastocytaires.
La prvention des crises dasthme, dorigine allergique ou induites par lexercice, est assure par la
prescription de cromolyne qui stabilise la membrane des plasmocytes en empchant le relargage
Chapitre 20. Asthme
303
Encadr 20-6
Encadr 20-7
Mdicaments prescrits
dans le traitement de lasthme
Modalits thrapeutiques
mdicamenteuses selon le stade
Bronchodilatateurs -2-mimtiques :
daction brve (4 6 h) : pirbutrol
(Maxair); salbutamol (Airomir, Asmasal,
Buventol, Salbutamol, Ventoline); terbutaline (Bricanyl);
daction prolonge : bambutrol (Oxol);
formotrol (Foradil); salmtrol (Srvent),
terbutaline (Bricanyl).
Corticodes inhals: bclomtasone (Asmabec,
Miflasone, Prolair); budsonide (Miflonil,
Pulmicort); fluticasone (Flixotide).
Associations corticodes inhals et -2mimtiques inhals daction prolonge :
formotrol + budsonide (Symbicort); salmtrol + fluticasone (Srtide).
Corticodes per os : btamthasone (Betnesol,
Clestne); dexamthasone (Dectancyl);
mthylprednisolone (Mdrol); prednisolone
(Hydrocartancyl, Solupred); prednisone
(Cortancyl).
Thophylline libration prolonge : thophylline (Dilatrane, Euphylline, Thostat,
Xanthium).
Thophylline libration lente : (Diltrane,
Pneumogine).
Cromones : acide cromoglicique (Lomudal).
Ktotifne : ktotifne (Zaditen).
Montlukast : (Singulair).
Stade 1 : pas de traitement de fond.

Stade 2 : corticodes inhals + -2-mimti
ques inhals daction brve ou cromones
+ -2-mimtiques inhals daction brve.
Stade 3 : corticodes inhals + bronchodilatateurs daction prolonge ou thophylline
+ -2-mimtiques inhals daction brve.
Stade 4 : corticodes inhals + bronchodilatateurs daction prolonge corticodes
oraux au long cours + -2-mimtiques inhals
daction brve.
des mdiateurs intracellulaires. Cette molcule est

inefficace dans le traitement des crises.
En fait, dans la forme persistante svre (stade4),
le traitement repose sur lassociation de corticodes par inhalation et de bronchodilatateurs
daction prolonge (-2-mimtiques et/ou thophylline) corticodes oraux au long cours +
-2-mimtiques inhals daction brve. Dans la
forme persistante modre (stade 3), le traitement consiste en lassociation de corticodes par
inhalation et de bronchodilatateurs daction prolonge (-2-mimtiques ou thophylline) et de
-2-mimtiques inhals daction brve. Dans la
forme persistante lgre (stade 2), il est prescrit
des corticodes par inhalation + -2-mimtiques
inhals daction brve ou de cromones

+ -2-mimtiques inhals daction brve. La forme
intermittente lgre ne ncessite pas de traitement
de fond. Ces diffrentes modalits thrapeutiques
En fait, lasthme est relativement bnin en termes
de morbidit. Il est souvent de bon pronostic,
en particulier dans les formes qui se dveloppent
dans lenfance car en gnral, il disparat avec la
pubert. Cependant, dans certains cas, lasthme
peut voluer vers lemphysme et linsuffisance
respiratoire. Les complications les plus frquentes
de lasthme comprennent la dshydratation et les
infections du tractus respiratoire.
Le pronostic est ge-dpendant. Alors quenviron
25 % des enfants asthmatiques continuent de prsenter des symptmes lge adulte, plus de 90 %
des patients devenus asthmatiques lge adulte
prsenteront des symptmes toute leur vie. Il est
noter que, chez les patients gs de 5 25 ans, le
taux de dcs a doubl en moins de 15 ans.
Les principales manifestations buccales (encadr 20-8) sont de deux types : les unes sont la
consquence directe de lasthme, les autres sont la
consquence des traitements de lasthme.
304
Encadr 20-8
buccales
Manifestations associes lasthme :
ventilation buccale avec overjet et crossbites;
troubles de la croissance maxillofaciale.
Manifestations lies aux traitements :
candidoses;
susceptibilit aux gingivites et caries;
rosion de lmail.
Manifestations rsultantes
de lasthme par lui-mme
Il sagit de symptmes nasaux, de rhinites allergiques et de ventilation buccale qui sont les manifestations les plus frquemment associes lasthme
extrinsque. Overjet, crossbites sont souvent la
consquence de ce type de ventilation. Des troubles de la croissance maxillofaciale peuvent tre
observs en cas dasthme svre durant lenfance.
Manifestations lies
aux traitements
Il sagit de candidoses pseudo-membraneuses
aigus qui rsultent des effets des agents thrapeutiques. Elles sont particulirement prsentes
chez les patients asthmatiques chroniques faisant
usage darosols base de corticodes. En effet,
les pulvrisations rptes peuvent tre lorigine
de candidoses asymptomatiques, en gnral localises au palais mou et loropharynx. Ces candidoses rpondent bien aux traitements antifongiques
(nystatine, clotrimazole) et peuvent tre prvenues par la pratique de bains de bouche.
De plus, les agonistes 2, par leurs effets sur la
scrtion salivaire (diminution de 20 35 %), rendent le patient sous traitement davantage expos
aux gingivites et aux caries dentaires.
Enfin, lutilisation de thophylline et dagonistes
peut exacerber le reflux gastro-sophagien dj
frquent chez les patients asthmatiques et contribuer lrosion de lmail dentaire.
Il est noter que des cphales constituent un

des effets secondaires de la thophylline et des
antileucotrines.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels (encadr 20-9) lis
lasthme, dans le cadre de la pratique quotidienne,
sont reprsents par la crise aigu, qui ncessite
une prise en charge thrapeutique immdiate, mais
aussi par la prise de certains mdicaments, ncessitant de prendre quelques prcautions au cours
des soins en raison de leur(s) effet(s) secondaire(s)
et/ou des risques dinteractions mdicamenteuses.
Objectifs
Les objectifs de cette identification et de cette
valuation (encadr 20-10) sont de dtecter tout
patient asthmatique, de prciser la nature de laffection (svrit, frquence des manifestations),
les traitements suivis et de prvenir toute complication au cours des soins.
Modalits
Linterrogatoire mdical est dterminant dans
lvaluation. Il est destin, avant tout, identifier
les patients asthmatiques. Le patient sera questionn de manire dterminer lge auquel les premiers symptmes se sont manifests, la frquence,
la svrit des manifestations (hospitalisations,
Encadr 20-9

par le patient asthmatique
Crise aigu.
Effets secondaires et interactions mdica
menteuses.

Encadr 20-10
du patient asthmatique
Chapitre 20. Asthme
305
Chez le patient diagnostiqu, interrogatoire

mdical pour connatre :
la svrit des crises;
leur frquence;
le type de traitement suivi;
le type dasthme (intermittent, persistant
lger, modr ou svre).
Chez le patient non diagnostiqu, lidentification (suspicion) reposera sur les manifestations
cliniques (sibilance, toux, dyspne) et lvaluation ncessitera une consultation mdicale.
Quatre catgories de patients (encadr 20-11) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne.
urgences), les facteurs prcipitants et la nature

des traitements passs ou en cours (dure, posologie). Toute incertitude dans les propos du patient
conduira le praticien prendre contact avec le
mdecin traitant. Une attention particulire sera
porte sur les effets secondaires de certaines prescriptions (telles que les corticodes). En fait, les
questions poser sont les suivantes :
de quel type dasthme sagit-il?
les crises sont-elles svres et par quoi sont-elles
prcipites?
quel est le type de traitement suivi et quels sont
les mdicaments pris y compris en cas de crise?
Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (ASA), les sujets asthmatiques appartiennent la classe II/III. Lorsque
les manifestations sont intermittentes, les patients
appartiennent la classe II. Cest--dire quil
sagit de patients prsentant une affection systmique lgre modre, avec des facteurs de
risque significatifs qui sont mdicalement stables
et qui ncessitent la prise de prcautions lors des
soins, ainsi quune exposition minimale au stress.
Lorsque les manifestations sont chroniques, les
patients appartiennent la classe III. Ils sont
considrs comme ayant une affection systmatique svre ncessitant dune part, les mmes
prcautions que dans la classe II (mais elles sont
plus strictes) et dautre part, une consultation
mdicale.

20-12), poss par le patient asthmatique en pratique quotidienne, ncessite de :
identifier les patients asthmatiques;
dterminer les caractristiques de la pathologie : le type, la frquence et la svrit des
Prise en charge
Encadr 20-11

quotidienne
Patient avec asthme ayant dbut durant lenfance avec pisodes rares lge adulte qui ne
ncessitent pas de traitement chronique.
Patient risque modr
Patient avec pisodes frquents, sous mdications chroniques mais asymptomatique sous
traitement mdical.
Patient risque significatif
Patient instable malgr traitement chronique.
Il rapporte des manifestations frquentes,
ncessitant un rajustement de son traitement ou une hospitalisation, ce patient tant
asymptomatiques la consultation.
Patient risque lev
Patient symptomatique.
306
Encadr 20-12
Prcautions prendre

asthmatique
Prcautions gnrales
Identifier les patients asthmatiques.

Dterminer les caractristiques de la pathologie (facteurs prcipitants, type : allergique/
non allergique, frquence et svrit des
manifestations).
viter les facteurs favorisants.
Consulter le praticien traitant.
Faire pratiquer au patient une inhalation
prventive.
Proscrire certains mdicaments (AINS,
aspirine).
Prmdiquer le patient anxieux.
Ne pas utiliser les anesthsiques avec vasoconstricteurs contenant des sulfites.
Pratiquer un apport complmentaire de corticodes chez le patient dj sous traitement.
Utiliser un oxymtre de pouls.
Savoir reconnatre les signes et symptmes dune crise (difficults ventilatoires,
tachypne).
anifestations, les facteurs prcipitants, lge

m
du patient lors des premires manifestations;
viter les facteurs favorisants;
consulter le praticien traitant dans les formes
svres, actives;
faire apporter au patient son inhalateur chaque
visite et pratiquer une inhalation prventive en
dbut de sance;
proscrire certaines mdications : mdications
base daspirine, AINS, narcotiques et barbituriques; macrolides (rythromycine) chez le
patient sous thophylline;
ne pas utiliser les solutions danesthsiques
locaux contenant des sulfites;
apporter un supplment de corticodes chez le
patient sous AIS;
prmdiquer le patient anxieux;
utiliser un oxymtre de pouls.
En pratique quotidienne, lobjectif premier du praticien sera de minimiser toute complication durant
les soins.
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient est asthmatique;
symptomatique;
lorsque le patient, asthmatique, na pas consult
dans lanne qui prcde.
patient, la nature du traitement (prescriptions
et posologies) suivi par celui-ci;
La rduction du stress constitue une des meilleures prventions de la crise dasthme. Les soins, si
possible de courte dure, seront de prfrence raliss le matin. Sil sagit de patients faisant lobjet
de crises nocturnes, les rendez-vous seront plutt
fixs tard le matin.
Chez les patients insuffisants respiratoires, en raison des effets dpresseurs sur la ventilation des
barbituriques et des narcotiques, seuls les anxiolytiques, qui ne sont pas des dpresseurs respiratoires,
seront utiliss des fins de sdation pharmacologique par voie orale. Lusage de benzodiazpines
petites doses peut tre envisag. Chez lenfant, il
peut tre fait usage dhydroxyzine en raison de ses
proprits anti-histaminiques et sdatives. La sdation par voie intraveineuse est, quant elle, contreindique. En revanche, la sdation par inhalation
de protoxyde dazote constitue une approche de
choix : le protoxyde dazote nest ni un dpresseur
respiratoire, ni un irritant des voies ariennes.

En raison des complications peropratoires (dme
pulmonaire issu dhypoxmie et dhypercapnie) et
postopratoires (collapsus pulmonaire, pneumothorax, etc.), les traitements seront de prfrence
raliss sous anesthsie locale.
Vis--vis de lanesthsie locale, deux lments sont
considrer :
les effets cardiostimulants des vasoconstricteurs;
les proprits allergognes des conservateurs.
Concernant les vasoconstricteurs, leur utilisation
en association avec certains bronchodilatateurs
peut prcipiter certaines pathologies sous-jacentes
(troubles du rythme, angine). Ceci doit inviter
un usage prudent. En fait, la nature et la posologie des bronchodilatateurs ventuellement prescrits doivent tre connues avant tout usage des
vasoconstricteurs. Il est prfrable dutiliser chez
lasthmatique chronique, un anesthsique qui
contient un agent sympathomimtique dont les
effets stimulant la fonction cardiaque sont moins
marqus. Dans tous les cas, un entretien avec le
mdecin traitant ou lallergologue est toujours
souhaitable.
Les effets allergisants de certaines solutions anesthsiques contenant des sulfites, ce qui est le cas dans
les solutions avec vasoconstricteurs, laissent penser
quil est souhaitable dviter leur utilisation chez les
patients prsentant des formes modres ou svres.
Labstention sera de rgle en cas dallergie connue.
Les patients, qui dans le cadre de leur traitement sont sous corticodes ou qui ont t sous
corticodes, sont sujets une suppression surrnalienne et sont trs exposs aux complications induites par le stress. Ainsi, ces patients
ncessitent le plus souvent une prescription
complmentaire de corticodes dans le cadre
des soins (cf. chapitre 16). Celle-ci sera dtermine, quant sa nature et son dosage, avec le
mdecin traitant du patient. Il est noter que
les corticodes en arosols, sauf usage excessif,
Chapitre 20. Asthme
307
ninduisent pas de suppression surrnalienne

et dimmunodpression. Il nest donc pas
ncessaire denvisager une prescription complmentaire de corticodes ni une ventuelle
antibioprophylaxie.
Les patients faisant usage darosols de bronchodilatateurs seront invits apporter celui-ci
chaque sance. Avant toute procdure de longue
dure ou autre que de lodontologie conservatrice, il sera demand au patient de procder titre
prventif une ou deux pulvrisations. Dans tous
les cas, le patient sera invit informer le praticien
de tous signes laissant pressentir une crise. tant
donn la rduction du flux salivaire par les agonistes -2, il sera propos au patient de se rincer
la bouche aprs chaque usage. De plus, chez le
patient susceptible aux caries, un apport exogne
de fluor peut tre propos.
Outre le fait que certains antibiotiques sont
exclure de la prescription (cf. ci-aprs), les patients
prsentant de lasthme allergique sont sujets une
crise due aux ventuels allergnes. Une attention
particulire doit tre porte sur tout antcdent
de ractions allergiques aux antibiotiques.
En raison de son potentiel prcipiter une
crise dasthme, laspirine et tout autre antiinflammatoire non strodien seront viter chez
les sujets asthmatiques sensibles. Il faut noter que
10 30% des patients asthmatiques peuvent tre
intolrants laspirine. En raison de leurs effets
dpresseurs sur la ventilation, les barbituriques
et les narcotiques sont contre-indiqus chez le
patient asthmatique. Si une prescription dantalgique est envisage, le choix du praticien portera
sur une mdication base de paractamol qui peut
tre prescrite en toute scurit chez le patient
asthmatique.
308
Les antihistaminiques seront viter car ils peuvent exacerber la formation de mucosits en cas
de crises aigus.
Certains antibiotiques, tels que lrythromycine, la clindamycine et la ciprofloxacine, sont
contre-indiqus chez les patients asthmatiques
traits par des mdications base de mthylxanthine titre de bronchodilatateur (thophylline,
aminophylline). En effet, les risques de toxicit
(nause, troubles du rythme, convulsions) de
la mthylxanthine sont potentialiss par certains antibiotiques qui en ralentissent le mtabolisme favorisant ainsi laccumulation et donc
la toxicit. Les pnicillines peuvent tre prescrites chez le patient asthmatique, sil ny a pas
dhypersensibilit.
Les patients sous corticothrapie ncessitent une
prescription complmentaire (cf. chapitre 16).
Il est noter que les monomres acryliques et les
cyanoacrylates peuvent occasionnellement dclencher une crise dasthme.
Si le patient prsente une symptomatologie, les

soins urgents seront raliss en milieu hospitalier
sous surveillance mdicale.

Les patients, qui sont sous antileucotrines tels
que le montlukast et qui sont par ailleurs sous
coumadine, peuvent prsenter un INR anormalement lev par inhibition du mtabolisme hpatique de la coumadine.
En raison des difficults ventilatoires potentielles,
le patient asthmatique sera de prfrence plac en
position assise au cours des soins.
Le patient qui disposera dun spiromtre sera invit
lamener lors de ses rendez-vous et prsenter
les enregistrements faits. Le praticien demandera
au patient dexhaler dans le spiromtre et notera
le volume expir. Une chute significative, par rapport aux enregistrements prcdents, indiquera la
ncessit dune inhalation prventive et/ou dune
consultation mdicale.
Lutilisation dun oxymtre de pouls pour dterminer la saturation en oxygne du patient trouve
aussi tout son intrt. Toute chute infrieure
90 % indique un change pauvre en oxygne qui
ncessite dintervenir.

Tous les soins (chirurgicaux ou non) peuvent tre
raliss sans prcaution spcifique particulire.

associes
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (hypertension, insuffisance rnale,
etc.) ncessite de prendre, en plus, les prcautions
qui sinscrivent dans leurs traitements.

tant donn que ces patients sont sous mdication
chronique (bronchodilatateurs, corticodes, etc.),
une attention particulire devra tre porte sur la
nature de ces mdicaments et de leurs effets associs qui devront tre pris en considration (immunodpression et insuffisance surrnalienne chez le
patient sous corticothrapie, par exemple).
Tous les actes, lexception de lexamen clinique,
de la prise dempreinte et de la prise de clichs
radiographiques devront tre raliss dans le cadre
dune sdation.

Si le patient est stable (asymptomatique), tous
types de soins urgents peuvent tre envisag dans
la mesure o sont prises en compte les prcautions
exposes prcdemment.
Patients risque significatif

L encore, tous les actes, lexception de lexamen clinique, de la prise dempreinte et de la prise
de clichs radiographiques, devront tre raliss
dans le cadre dune sdation.
Chapitre 20. Asthme
Encadr 20-13
Encadr 20-14

chez le patient asthmatique

dasthme au fauteuil
Avant les soins

Minimiser le stress;
Demander une consultation mdicale chez
le patient prsentant un asthme persistant
modr ou svre;
Pratiquer une inhalation prophylactique chez
le patient sous bronchodilatateur et une antibioprophylaxie en cas de prise systmique de
corticodes si une intervention est prvue.
Durant les soins
viter toute pulvrisation, tout irritant et
tout agent susceptible de dclencher une crise
dasthme;
Chez le patient prsentant un asthme persistant svre, les actes chirurgicaux y compris les avulsions multiples seront raliss en
milieu hospitalier. En cas de sdation impossible, seuls les soins urgents seront raliss
aprs consultation mdicale.
Aprs les soins
Les AINS et laspirine seront viter chez le
patient sensible ainsi que les barbituriques et
les macrolides (y compris la clindamycine)
chez les patients sous thophylline.
Une hospitalisation, permettant un monitorage

complet du patient, est prfrable.
Une fois de plus, toutes les mdications seront prises en considration en termes de prcautions.
Patients risque lev
En raison du risque de prcipitation dune crise
par les soins, aucun traitement ne sera entrepris
jusqu rmission de la symptomatologie aprs
valuation ou rvaluation mdicale.
La stratgie globale des soins est prsente dans
lencadr 20-13.
309
Arrt des soins (retirer la digue, si elle est

prsente).
Placement du patient en position assise ou
debout.
Pratiquer quatre pulvrisations en inspiration dun bronchodilatateur -2-mimtique
daction brve (salbutamol : Ventoline).
Si insuffisant : nbulisation, renouveller
toutes les 15 20 minutes de salbutamol
(Ventoline) ou de terbutaline (Bricanyl) 5
10 mg (soit 1 2 unidoses de 5 mg/2 mL
mlanger du srum physiologique pour
obtenir un volume de 5 ml) sous 15 L/min
doxygne. Cette nbulisation pourra tre
ventuellement associe 1 mg/kg IV de
solumdrol.
Si pas damlioration ou en prsence demble dune crise svre, faire appel une
quipe mdicalise durgence.
Crise dasthme au fauteuil

Toute crise dasthme au fauteuil qui, en gnral, se rvle notamment par limpossibilit du
patient finir ses phrases sans reprendre sa respiration, par linefficacit des bronchodilatateurs
faire cesser la dyspne, par une tachypne gale
ou suprieure 25 respirations/minute, par une
tachycardie gale ou suprieure 110 pulsations/
minute et par une diaphorse, ncessite un traitement immdiat.
La conduite tenir est prsente dans lencadr
20-14.
Bibliographie
Alexander R.E. et Grogan D.M. Management of dental
patients with obstructive lung diseases. Tex Dent J
2008; 6 : 4627.
Barrios R.J. et al. Asthma: pathology and pathophysiology.
Arch Pathol Lab Med 2006; 130 : 44751.
Caubel A.et Huchon G. Traitement de lasthme. In :
310
Chesnutt M.S. et al. Pulmonary disorders: asthma. In :

York : Lang Mc Graw Hill; 2008 : 20516.
Ersin N.K. et al. Oral and dental manifestations of young
asthmatics related to medication, severity and duration of condition. Pediatr Int 2006; 58 : 54954.
Godard P. Asthme : physiopathologie, diagnostic, valuation. In: Godeau P.et al. Trait de mdecine. 4e d.
HAS. Recommandations pour le suivi mdical des patients
asthmatiques adultes et adolescents. Recommanda
tions professionnelles. 2004.
Hupp W.S. Dental management of patients with obstructive pulmonary diseases. Dent Clin N Am 2006; 50 :
51327.

Pulmonary disease : asthma. In : Little J.W., Falace
D.A., Miller C.S., Rhodus N.L.. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed.
St-Louis : Mosby; 2008 : 97105.
Mathur A.K., Busse W.W. Asthma : diagnosis and management. Med Clin N Am 2006; 90 : 3960.
McFadden E.R. Asthme. In : Kasper D.L. et al. Harrison
principes de mdecine interne. 16e d. FlammarionMdecine Sciences; 2006, 150816.
Recommandations pourRecommandations pour le suivi
mdical des patients asthmatiques adultes et adolescents. AFSSAPS/ANAES. 2004.
Sollecito T.P. Asthma. In : Hupp J.R., Williams T.P.,
2931.
Chapitre 21
Tuberculose
La tuberculose est une affection systmique, granulomateuse, chronique et contagieuse, cause
par Mycobacterium tuberculosis. Il est estim que
20 43 % de la population mondiale est infecte
et que la tuberculose est lorigine de 3 millions
de dcs par an. Dans plus de 90 % des cas, la
tuberculose est qualifie de tuberculose infection,
car linfection reste latente sans signes cliniques ni
radiographiques. Dans 10 % des cas, il existe une
symptomatologie clinique ou radiologique. Cette
forme est qualifie de tuberculose maladie.
En France, lincidence de la tuberculose est stabilise depuis 1997 malgr laugmentation des populations socialement et conomiquement dfavorises,
des flux migratoires, de la diffusion du sida, de
lusage de drogues par voie IV et de la longue dure
des traitements souvent interrompus avant leur
terme. Au cours de lanne 2006, le nombre de cas
de tuberculose maladie dclare tait de 5336 cas,
soit 8,5 cas/100 000 habitants. En le-de-France le
nombre de nouveaux cas est denviron vingt-sept
par an et quil est de plus de quarante-huit par an
Paris. Les migrants et les personnes sans domicile
fixe sont les plus touchs. Il nexiste pas de prdilection sexuelle ni de prdisposition gntique tablie.
En fait, les groupes haut risque incluent les
patients dj exposs, les enfants dge infrieur
4 ans, les patients prsentant la radiographie
pulmonaire des lsions fibreuses, les patients prsentant des antcdents dinfection VIH, de gastrectomie, de perte de poids, sous dialyse pour
insuffisance chronique, diabtique, sous traitement immunosuppresseur ou cancreux, mais
aussi le personnel mdical et infirmier. Il est
noter quen milieu hospitalier, le personnel pratiquant notamment la bronchoscopie, lintubation
endotrachale, lautopsie et les traitements base
darosols, est particulirement expos.
Le chirurgien-dentiste est lun des premiers concerns par cette maladie infectieuse. En effet, il sagit
dune affection transmissible en gnral par inhalation (mais aussi par ingestion) vis--vis de laquelle
le praticien, mais aussi son personnel, est particulirement expos.
Dans certains cas, la tuberculose peut se manifester par des lsions au sein de la cavit buccale et
le praticien peut avoir un rle de dpistage, car il
peut tre le premier dcouvrir ces lsions. Seule
la forme pulmonaire est contagieuse.
Gnralits
tiologie
Dans limmense majorit des cas, la tuberculose
humaine est cause par M. tuberculosis qui est un
pathogne arobie voluant dans les environnements riches en oxygne. Le mode de transmission
se fait essentiellement par inhalation des microgouttes, de 1 5 microns, contamines issues des
poumons et/ou du larynx infects et qui sont vacues par la toux ou par la parole de la personne
infecte. La probabilit dinfection dpend de la
concentration en agents pathognes et de la virulence, de lenvironnement dans lequel lexposition
a lieu et de la dure de cette exposition. Les crachats contamins sont lorigine des lsions buccales. Le dveloppement de la maladie active varie
de plusieurs semaines plusieurs annes.
Physiopathologie
Aprs inhalation, les bacilles qui ont atteint les
alvoles sont phagocyts par les macrophages.
Linfection se produit si linoculum schappe des
312
macrophages alvolaires. Ds linfection tablie,

elle se disperse, avant mme que soit mis en jeu
le systme immunitaire, dans les 3 6 semaines.
Il sensuit une raction inflammatoire granulomateuse chronique, lorigine de ncroses tissulaires qui font le nid dautres contaminations. Chez
90 % des patients immunocomptents, la rponse
immunitaire inflammatoire et cellulaire limite linfection et reste suffisante pour contrler la maladie.
En fait, deux situations peuvent rsulter de linfection primaire : la maladie active, due linaptitude
du systme immunitaire circonscrire la maladie,
et linfection latente, rsultant du contrle de linfection primaire par le systme immunitaire mais
pouvant se dvelopper sous forme active ultrieurement. En fait, 10 % des patients prsentant une
forme latente, et qui ne sont pas sous traitement
prventif, dveloppent une forme active. La forme
primaire est retrouve le plus souvent chez lenfant. La forme secondaire, qui est une ractivation, intresse ladulte. Ainsi, diffrentes formes
de tuberculose (encadr 21-1) sont dcrites :
la tuberculose active, la tuberculose latente et la
tuberculose secondaire qui rsulte dune ractivation. Enfin, il existe une forme qui est reprsente
par la tuberculose dont les souches sont rsistantes
aux mdications antituberculeuses.
La tuberculose active, qui intresse 10 % des
patients infects et qui se manifeste lorsque le
systme immunitaire est dpass, est observe
dans les 2 ans qui suivent linfection chez 50 % de
ces patients. Les manifestations cliniques dpendent du statut immunitaire, de la coexistence de
maladies, de ltat dimmunisation par le bacille
de Calmette et Gurin (BCG) et de la virulence
Encadr 21-1
Diffrentes formes de tuberculose

Selon lactivit :
tuberculose active ;
tuberculose latente ;
tuberculose secondaire (ractivation) ;
tuberculose rsistante aux antituberculeux.
Selon la localisation :
tuberculose pulmonaire ;
tuberculose extrapulmonaire.
des micro-organismes. Dans la forme pulmonaire,

le granulome primaire qui contient des bacilles
vivants saccrot rapidement, rode larbre bronchique et diffuse, formant des lsions satellites. Ce
processus est suivi dune pneumonie tuberculeuse.
Puis, les bacilles sont dissmins.
La tuberculose latente est caractrise par la prsence de linfection, sans symptme ou vidence
radiographique de la maladie. Les bacilles sont
inactifs, le test la tuberculine est positif et les
personnes infectes ne se sentent pas malades et
ne sont pas contagieuses. Un traitement est ncessaire pour prvenir toute progression vers la forme
active.
La tuberculose secondaire rsulte dune ractivation
chez le patient prsentant une infection latente.
Elle peut se faire nimporte quel moment aprs
linfection primaire mme plusieurs dizaines dannes plus tard. La ractivation dbute dans les
secteurs apicaux ou postrieurs dun ou des deux
lobes suprieurs. Une capsule fibreuse circonscrit le foyer. De nombreux nodules se forment et
les organismes quils contiennent peuvent diffuser dans les poumons et tre ensuite extrioriss
notamment par la toux.
La tuberculose rsistante aux agents antituberculeux peut ltre vis--vis dun seul agent, soit 15 %
de lensemble des cas de tuberculose, ou vis--vis
de deux agents dans 4 % de lensemble des cas.
Bien que le poumon en soit le site de prdilection,
la tuberculose peut se dvelopper dans tout autre
organe. Ainsi deux formes cliniques sont considrer : la tuberculose pulmonaire et la tuberculose
extrapulmonaire.
Tuberculose pulmonaire
Cest la manifestation la plus commune. Sur le
plan clinique (encadr 21-2), elle est, chez la plupart des adultes, dans sa forme active, caractrise
par une dyspne, une toux persistante qui saggrave, de la fivre et des sudations nocturnes, des
hmoptysies, des adnopathies, des douleurs la
poitrine, une perte de poids et une asthnie. Ces
Chapitre 21. Tuberculose
Encadr 21-2
Encadr 21-3
de la tuberculose pulmonaire
Diagnostic de la tuberculose
Signes respiratoires :
dyspne ;
toux persistante ;
hmoptysies.
Signes gnraux :
adnopathies ;
douleurs la poitrine ;
perte de poids ;
asthnie.
manifestations apparaissent lorsque les lsions sont

extensives. La radiographie pulmonaire est habituellement anormale. Elle rvle le plus souvent
des signes dexposition antrieure M. tuberculosis
(tissu lymphode accru ou calcifi, infiltrat dans la
rgion postrieure des lobes suprieurs). La plupart
des cas de tuberculose pulmonaire sont considrs
comme rsultant dune ractivation du germe qui a
t contract des mois ou des annes avant, plutt
quune rinfection ou une infection initiale.
Tuberculose extrapulmonaire
Elle peut se dvelopper dans tout autre organe.
Elle affecte de faon svre les reins, les os et les
mninges. Le diagnostic repose sur la prsence de
M. tuberculosis dans les tissus ou les fluides biologiques. Seulement 40 % des patients ayant une
tuberculose extrapulmonaire prsentent une vidence clinique et radiographique dune atteinte
pulmonaire.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 21-3) de prsomption
repose sur :
la symptomatologie reprsente par des signes
gnraux : asthnie, fivre, sudations nocturnes,
perte de poids et des signes respiratoires : toux,
dyspne, hmoptysies persistants depuis plus de
3 semaines ;
la positivit (dans la plupart des cas) du test
intradermique de Mantoux, par injection sous-
313
Le diagnostic de prsomption repose sur :

la symptomatologie :
signes gnraux : asthnie, fivre, sudations nocturnes, perte de poids,
signes respiratoires ; toux, dyspne, hmo
ptysies ;
la positivit du test la tuberculose (test de
Mantoux) ;
la radiographie pulmonaire : infiltrats, effusion pleurale, ncrose, fibrose
Le diagnostic dfinitif repose sur la mise en
vidence de la souche de M. Tuberculosis en
culture et par sonde ARN/ADN.
cutane de 0,1 mL dune solution contenant

5 units de protine purifie de tuberculine
(antignes extraits de culture), tmoignant de
linfection mais pas de lactivit de la maladie.
En fait, dans les 2 10 semaines aprs linfection, le test est positif. Ce test permet didentifier les personnes qui ont t infectes un
moment donn mais il ne permet pas de faire
la distinction entre maladie actuelle et maladie
passe. Un test positif reprsente la seule indication quune infection par M. tuberculosis a eu
lieu ce qui nest pas sans intrt car la majorit
des infections tuberculeuses ne prsentent ni
signes cliniques ni signes radiographiques. Il est
noter quil existe des faux positifs et des faux
ngatifs. Au moment du diagnostic, 20 25 %
des patients sont faux ngatifs ;
la radiographie pulmonaire, qui en prsence
dune tuberculose primaire montre des petits
infiltrats homognes, une atlectasie segmentaire, une effusion pleurale et des adnopathies.
Une ncrose, une fibrose, une bronchopneumonie et des infiltrats interstitiels sont retrouvs
dans la forme ractive (tuberculose secondaire). De plus, la radiographie reprsente un
excellent indicateur de la progression ou de la
rgression de la maladie. Enfin, la bronchoscopie est utilise pour obtenir des lavages bronchiques pouvant tre analyss sous microscope et/
ou mis en culture.
314
Tableau 21-1 Diffrentes classes de tuberculose en fonction des donnes diagnostiques(1)
(1)
Classe 0
Pas dexposition et pas dinfection
Pas dantcdent dexposition et test la tuberculine ngatif
Classe 1
Exposition et pas dvidence dinfection
Antcdent dexposition mais test la tuberculine ngatif. La dmarche dpend

du degr dexposition et de sa date. Une exposition significative dans les 3 mois
couls ncessite un test cutan 10 semaines aprs la dernire exposition
Classe 2
Infection latente sans maladie
Test la tuberculine positif, examens bactriologiques ngatifs et pas dvidence

radiographique de maladie active
Classe 3
Tuberculose cliniquement active
vidence clinique bactriologique et/ou radiographique de tuberculose. Si le

diagnostic est en attente, le patient est class comme suspect (classe 5)
Classe 4
Tuberculose non active cliniquement
Antcdents dpisodes de tuberculose ou images radiographiques anormales

stables chez patient avec test la tuberculine positif, mais avec bactriologie
ngative et pas dvidence clinique et/ou de radiographique de maladie
Classe 5
Tuberculose suspecte en attente

de diagnostic
Le diagnostic de tuberculose est suspect, que le traitement soit ou non commenc.

Un patient ne devrait pas rester dans cette classe pour plus de 3 mois
Daprs American Thoracic Society and the Centers for disease control and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : 1376-95.
Le diagnostic dfinitif ncessite la mise en vidence de la souche en cause aprs mise en culture
de diffrents prlvements (crachats). Ces tests
sont accompagns dantibiogrammes. Le diagnostic de dissmination ncessite en gnral coloration et mise en culture des tissus hpatique et
mdullaire. Lusage de lidentification directe par
sondes ARN ribosomal et ADN polymrase permet une identification dans les 24 heures et permet aussi de diffrencier M. tuberculosis des autres
mycobactries.
Les diffrentes classes de tuberculose, en fonction
des donnes diagnostiques, sont prsentes dans
le tableau 21-1.
Les complications (encadr 21-4) les plus frquentes sont la pleursie, le pneumothorax, la
mningite tuberculeuse et la dissmination qui
intresse essentiellement le pricarde, les reins, le
tissu osseux et les glandes surrnales. Le traitement
Encadr 21-4
Complications de la tuberculose
Pleursie.
Pneumothorax.
Mningite tuberculeuse.
Dissmination rnale, pricardiaque, osseuse,
surrnalienne.
est efficace chez tous les patients traits de faon

approprie. La principale cause dchec tant
reprsente par la non-observance du traitement
par le patient. Actuellement le taux de rcidive
est infrieur 5 %. En labsence de traitement, la
mortalit est denviron 50 %. En France, le taux de
mortalit est de 10 %.
Traitement
Le traitement (encadr 21-5) a pour objectif la
gurison du patient et la prvention de la dissmination de la maladie. Son efficacit est fonction de :
lobservance du traitement par le patient ;
la slection approprie des mdications et de
leurs associations ;
la dure suffisante du traitement.
Aprs un bilan (examen clinique, questionnaire
mdical, imagerie et mise en culture des prlvements), le traitement est dbut. Si la forme est
contagieuse, le patient est plac en isolement.
La phase initiale de traitement, dune dure de
2mois, est une quadrithrapie associant isoniazide
(INH), rifampicine (RMP), pyrazinamide (PZA) et
thambutol (EMB). Aprs 2 mois de traitement et
en labsence de rsistance, le traitement est poursuivi
pendant 4 mois supplmentaires. En cas de rsistance lisoniazide (5 % des cas), lthambutol et la
rifampicine sont poursuivis pendant 9 autres mois.
En prsence de rsistances multiples, lassociation
pourra comprendre jusqu 7mdications : INH +
Encadr 21-5
Encadr 21-6
Traitement de la tuberculose
Diffrents mdicaments utiliss

dans le traitement
de la tuberculose
Objectifs :
gurison du patient ;
prvention de la dissmination.
Modalits :
INH(1) + RMP(2) + PZA(3) + EMB(4) pendant 2 mois, puis poursuite pendant quatre
autres mois en labsence de rsistance ;
si rsistances INH : RMP + EMB pendant 9 mois ;
si rsistances multiples : traitement de
12 24 mois avec autres associations (aminoglycoside, quinolones).
Lefficacit du traitement dpend de :
lobservance ;
la slection des antituberculeux ;
la dure.
INH: isoniazide;
RMP: rifampicine;
(3)
PZA: pyrazinamide;
(4)
EMB: thambutol.
(1)
(2)
RMP + PZA + EMB + un amiglycoside ou la capromycine + quinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine)

et soit la cyclosrine, lthionamide ou lacide aminosalicylique qui sont poursuivies pendant 12
24mois aprs la ngativit des cultures. Les diffrents mdicaments utiliss dans le traitement de la
tuberculose sont prsents dans lencadr 21-6.
Les antituberculeux sont lorigine deffets secondaires quil est important de connatre :
neuropathies priphriques, hpatite, rashs et
effets sur le SNC associs lINH ;
hpatite, fivre, troubles gastro-intestinaux, saignements et insuffisance rnale induits par la RMP ;
hpatotoxicit, rash, troubles gastro-intestinaux
et douleurs articulaires associs la PZA ;
neurite optique cause par lEMB ;
atteinte de la huitime paire de nerf crnien,
nphrotoxicit.
Lhospitalisation et lisolement sont rarement
ncessaires car, aprs 2 3 semaines dantibiotiques, le patient nest plus contagieux. Cette
non-infectivit est alors confirme par deux tests
315
Rifampicine (RMP) : Rifadine ; Rimactan.

Isoniazide (INH) : Isoniazide Lavoisier ;
Rimifon.
Pyrazinamide (PZA) : Pirilne.
thambutol (EMB) : Dexembutol,
Myambutol.
Associations : INH + EMB (Dexambutol);
INH + PZA + RMP (Rifater) ; INH + RMP
(Rifinah).
Rifabutine : Ansatipine.
Aminosides : amikacine (Amikacine,
Amiklin).
Streptomycine (Streptomycine Panpharma).
Corticodes :
btamthasone (Betnesol, Clestne);
dexamthasone (Dectancyl) ;
mthylprednisolone (Mdrol) ;
prednisolone (Hydrocortancyl, Solupred) ;
prednisone (Cortancyl).
ngatifs. Chez les toxicomanes et les alcooliques,

3 6 mois peuvent tre ncessaires pour obtenir
des cultures ngatives. Dans tous les cas, le test
la tuberculine reste habituellement positif durant
toute la vie du patient.
La tuberculose infection qui est diffrencier de
la tuberculose maladie doit aussi tre traite. En
fonction de lvaluation du risque deffets secondaires, trois possibilits sont offertes :
INH en monothrapie pendant 5 12 mois ;
RMP et INH pendant 3 mois ;
RMP et PZA pendant 2 mois.
Prvention
La prvention (encadr 21-7) repose sur la vaccination, le test la tuberculine et lantibioprophylaxie.
Vaccination
Lefficacit de limmunisation par le bacille
de Calmette et Gurin (BCG), qui est un
Mycobacterium bovis attnu, est controverse.
316
Encadr 21-7
Prvention de la tuberculose
Vaccination assurant une protection dans
50 75 % des cas.
Test la tuberculine permettant le screening des populations haut risque particulirement celles qui ont t exposes.
Antibioprophylaxie chez les patients :
ayant t en contact ;
ayant moins de 30 ans avec test positif ;
de tous ges ngatifs mais rcemment
devenus positifs ;
ayant un test positif et immunodprims ;
expos un individu infect et contagieux ;
ayant t sous traitement inadquat.
ayant t en contact avec une personne prsentant une forme active, cest--dire infecte et
contagieuse ;
ayant moins de 30 ans et prsentant un test
positif ;
de tous ges, qui taient ngatifs mais qui sont
devenus rcemment positifs ;
avec un test positif et immunodprims : diabtique, cancreux, VIH, sous corticothrapie
chronique, insuffisant rnal ;
exposs un individu infect et contagieux ;
ayant t sous traitement inadquat.
Certains auteurs pensent quil serait souhaitable
que les sujets exposs, tels les chirurgiens-dentistes, ralisent un test annuel de dpistage.
Cette vaccination, qui permet de limiter la diffusion de linfection et les complications, assure
une protection dans 50 75 % des cas dont
70% des formes graves. Elle est viter chez les
patients immunodprims, atopiques ou en cours
dinfection.
Test la tuberculine
Il permet le screening des populations haut risque, particulirement celles ayant t exposes.
Ce test consiste en une injection intradermique de
tuberculine purifie. Aprs 48 72 heures, le site
est examin pour une induration visible et palpable. Un test est considr comme positif si laire
dinduration est suprieure 5 mm chez un patient
voluant dans un environnement lexposant, ou si
laire dinduration est suprieure 10 mm si le
patient prsente un facteur de risque mdical (diabte, immunodpression). Une induration dau
moins 15 mm est considre positive chez tout le
monde.
Antibioprophylaxie
Elle sadresse aux patients risque lev de dvelopper une tuberculose symptomatique. Celle-ci peut
tre prvenue par ladministration disoniazide seule
durant un an, la dose quotidienne de 5 10 mg/kg.
Lantibioprophylaxie sadresse aux patients :
La dissmination des micro-organismes des poumons la cavit buccale par les crachats peut
induire une infection secondaire de la cavit
buccale. En fait, les manifestations buccales de
la tuberculose (encadr 21-8) sont relativement
peu frquentes (1 % des patients infects). Elles
sont, en gnral, observes chez lenfant et chez
lhomme au-del de 30 ans.
Les lsions sont ulcratives, elles sont peu ou pas
douloureuses et des adnopathies y sont associes.
La lsion classique reprsente par une ulcration de la face dorsale de la langue, nexcluant
toutefois pas les localisations gingivale, labiale,
parodontale et palatine peut, suite la biopsie,
faire poser le diagnostic de tuberculose. Dans tous
Encadr 21-8
buccales
Lsions ulcratives peu ou pas douloureuses (face dorsale de la langue +++).
Adnopathies.
Ostomylites, infections des glandes salivaires et calcifications ganglionnaires cervicales et sous-mandibulaires.
Coloration rouge orange de la salive par la
rifampicine chez le patient sous traitement.

les cas, il sera confirm par mise en vidence des
germes aprs mise en culture et par une radiographie pulmonaire.
Les muqueuses buccales traumatises prdisposent
au dveloppement de la tuberculose. Cest pourquoi, il est essentiel que toute source dirritation
buccale soit limine afin de limiter la diffusion
des germes au sein de la cavit buccale.
Les lsions peuvent aussi siger sur les commissures labiales.
Les ulcrations dorigine tuberculeuse peuvent
tre, cliniquement, difficilement diffrenciables
des ulcrations malignes. Des biopsies simposent
pour tablir un diagnostic de certitude. En labsence de traitement, elles augmentent de taille. Le
centre de lulcration est ncrotique et dprim ;
la base, purulente, qui contient des micro-organismes actifs, reprsente une source de contamination potentielle.
Le traitement des lsions buccales est secondaire
au traitement de la tuberculose. En dautres termes, les lsions buccales rgressent avec la prescription des antituberculeux. Le traitement de la
douleur est symptomatique, il consiste prescrire
des antalgiques et des bains de bouche et raliser
des applications topiques.
Enfin, il existe des manifestations beaucoup moins
frquentes qui sont lostomylite des maxillaires et
les infections des glandes salivaires, en particulier
la parotide et la calcification des ganglions sousmandibulaires et cervicaux. De plus, il est noter
que la rifampicine peut tre responsable dune coloration rouge orange de la salive et des urines.
Problme potentiel en pratique

quotidienne
Le problme potentiel (encadr 21-9) li la
tuberculose, dans le cadre de la pratique quotidienne, est reprsent par le risque, pour le praticien et son personnel, dtre contamins par un
patient prsentant une forme active. linverse,
les patients et le personnel du praticien peuvent
tre contamins par le praticien et/ou son personnel lui-mme.
317
Encadr 21-9
Problme potentiel en pratique

quotidienne pos par la tuberculose
Risque de contamination :
du praticien et/ou de son personnel par le
patient ;
du patient par le praticien et/ou par son
personnel.
Objectif
valuation en pratique quotidienne sont de
dtecter : les patients ayant des antcdents de
tuberculose, ceux prsentant une maladie active
(diagnostique), une conversion rcente du test
la tuberculine ou les signes ou les symptmes de la
tuberculose et de prvenir toute complication au
cours des soins.
Modalits
Linterrogatoire mdical est dterminant dans cette
valuation (encadr 21-10). Il doit tre orient
vers la recherche dune exposition possible passe,
rcente ou actuelle soit au sein du milieu familial,
soit dans dautres circonstances. Le test la tuberculine permet le screening des populations haut
risque, particulirement celles ayant t exposes.
Encadr 21-10
du patient tuberculeux ou ayant
t expos la tuberculose
Questionnaire mdical pour rechercher :
une exposition possible passe, rcente
ou actuelle ;
des signes et symptmes suggrant une
tuberculose (fivre, perte de poids, toux).
Test la tuberculine.
318
Le patient sera questionn sur la prsence de signes

et de symptmes suggrant une tuberculose : fivre, perte de poids, toux, sudations nocturnes
Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (ASA) les patients prsentant une tuberculose appartiennent la classeIII.
Ces patients sont considrs comme ayant une
affection systmatique svre ncessitant la prise
de prcautions lors des soins, une exposition minimale au stress et une consultation mdicale.

des problmes et
prcautions prendre
La prvention des problmes potentiels, poss par
le patient tuberculeux en pratique quotidienne
(encadr 21-12), est fonction de la situation :
Encadr 21-11

quotidienne
Patient prsentant des antcdents de maladie
traite.
Patient risque modr
Patient ayant fait lobjet dune conversion
rcente.
Patient risque lev
Patient prsentant une maladie active ou
patient prsentant les signes et symptmes
de la tuberculose mais jusqu prsent non
diagnostiqu.
Encadr 21-12

quotidienne par la tuberculose
Consultation auprs du praticien traitant
avant de dbuter les soins pour carter toute
conversion rcente ou toute maladie clinique ou pour sassurer que le patient trait ou
en cours de traitement nest pas ou nest plus
contagieux.
Report des soins en cas dincertitudes.
Limitation ventuelle des soins aux urgences
et sur leur ralisation en milieu hospitalier.
Orientation du patient en milieu mdical
pour diagnostic et prise en charge thrapeutique en prsence de signes et symptmes
(fivre, sudations nocturnes, perte de poids,
toux, dyspne).
patient prsentant une maladie active ou des

antcdents de maladie, patient ayant fait lobjet
dune conversion rcente ou prsentant les signes
et les symptmes de la tuberculose (patient non
diagnostiqu).
Selon les cas, cette prvention repose principalement sur :
une consultation auprs du praticien traitant,
avant de dbuter les soins pour carter toute
conversion rcente (patient prsentant un antcdent de tuberculose, par exemple) ou pour
carter toute maladie clinique ou pour sassurer
que le patient trait ou en cours de traitement
nest pas ou nest plus contagieux ;
le report des soins en cas dincertitudes ;
la limitation ventuelle des soins aux urgences
et leur ralisation en milieu hospitalier ;
lorientation du patient en milieu mdical pour
diagnostic et prise en charge thrapeutique en
prsence de signes et de symptmes.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
praticien sera de minimiser tout risque de contamination durant les soins.

Une consultation sera demande pour examen
clinique, test la tuberculine, culture et radiographie pulmonaire :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient est tuberculeux ;
si le test de Mantoux est positif ;
symptomatique ;
qui prcde.
et posologies) suivi par celui-ci ;
pour dfinir, selon les soins envisags, les
ventuelles modifications concernant le traitement ;
Les soins, si possible de courte dure, seront de
prfrence raliss le matin.
Tout anxiolytique qui nest pas dpresseur du systme respiratoire peut tre utilis pour rduire le
stress. Cependant, pour limiter la toxicit hpatique de lisoniazide, les anxiolytiques mtabolisme hpatique tels que les benzodiazpines
seront vits.
La sdation par inhalation de protoxyde dazote,
bien que trs efficace, nest pas, comme cest le cas
de toute autre administration gazeuse, conseille
lorsque le patient est contagieux.
Il ny a pas de prcautions particulires prendre
dans le cadre de lanesthsie locale.
En raison du risque de contamination du matriel et des dysfonctions pulmonaires, les soins sous
anesthsie gnrale sont contre-indiqus.
319
Cependant, les antituberculeux tels que la rifampicine peuvent tre lorigine danmie, de leucopnie et de thrombocytopnie augmentant le
risque dinfection, favorisant le saignement gingival et pouvant retarder la cicatrisation. Ainsi,
chez le patient sous rifampicine, il est souhaitable
de demander un temps de saignement (TS) et un
taux de prothrombine (TP) avant tout acte lorigine de saignement. Cet antibiotique peut aussi
interagir avec les antiprotases et autres agents
antirtroviraux utiliss dans le traitement du sida.
Il est aussi noter que les antituberculeux peuvent
tre la cause de neurotoxicit, de rashs cutans, de
fivre et dintolrance gastro-intestinale.
Il est de la responsabilit du praticien de dterminer si le patient est contagieux et de lopportunit dadministrer des soins. Un entretien avec
le mdecin traitant est dterminant. Le patient
sous prophylaxie (prise dun seul antituberculeux) nest pas contagieux. Le patient qui est
sous deux antituberculeux ou davantage est
potentiellement contagieux, car il prsente une
tuberculose active. Aprs 2 3 semaines de traitement antituberculeux ou lorsque les crachats
sont ngatifs, le patient nest plus considr
comme contagieux.
Chez le patient contagieux, en raison du risque de
transmission (de patient patient ou du praticien
et/ou de son personnel au patient), les mesures
universelles dhygine et dasepsie doivent tre
respectes par lensemble du personnel (port de
gants, masques, lun ettes et casaques de protection) mais aussi lutilisation rduite de linstrumentation rotative, des sprays et des ultrasons,
pour limiter au maximum ce risque.
Il faut rappeler que M. tuberculosis, qui est trs
rsistant aux dsinfectants et qui peut survivre
jusqu 2 semaines sur les quipements dentaires et les surfaces de travail, est dtruit lautoclave et par la strilisation en chaleur sche.
Le froid et la strilisation chimique sont inefficaces. Les prcautions sont, en fait, les mmes
que chez les patients infects par le virus VIH
(cf. chapitre 34) ou qui prsente une hpatite
virale (cf. chapitre 24).
320
La vaccination par le BCG, bien que son efficacit

soit controverse, sinscrit bien videmment dans
la prvention.
La meilleure prvention est dattendre au
moins2 3 semaines de traitement antituberculeux et que les crachats du patient soient ngatifs avant de dbuter les soins. Cest pourquoi, en
rgle gnrale, la majorit des patients peuvent
tre traits au cabinet sans risque dinfection aprs
la 2e semaine dantibiothrapie et la ngativit
conjointe des prlvements.
Lisoniazide et la rifampicine sont lorigine
dhpatotoxicit et dlvation des aminotransfrases sriques chez 1 10 % des patients. Cette
incidence augmente avec lge et la consommation dalcool. En cas de manifestations hpatotoxiques, le paractamol sera carter de la
prescription.
En prsence de rifampicine, les effets du diazpam, de la clarithromycine, du ktoconazole, de
litraconazole et du fluconazole sont diminus en
raison de lacclration de leur clairances par la
rifampicine.
Lacide actylsalicylique et les cphalosporines
sont aussi viter chez le patient sous streptomycine, car ces mdications peuvent aggraver les
effets ototoxiques de cet antibiotique.
En rgle gnrale, les mdications mtabolisme
hpatique, telles que les ttracyclines, lampicilline
en ce qui concerne les antibiotiques ; la codine,
lacide actylsalicylique, la mpridine, le paractamol en ce qui concerne les antalgiques ; les benzodiazpines et les anesthsiques locaux fonction
amine (xylocane, mpivacane, bupivacane, prilocane), sont viter chez le patient sous isoniazide
prsentant une hpatite.
associes
associes (usage de drogue par voie IV, hpatite,
infection VIH, alcoolisme, etc.) ncessite de prendre, en plus, les prcautions qui sont spcifiques
ces pathologies et/ou ces complications ainsi

que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent dans
leurs traitements.
Prcautions dans le cadre des soins urgents
Si des soins urgents doivent tre raliss chez un
patient prsentant une tuberculose active, les techniques dasepsie doivent tre strictement suivies.
Une attention particulire sera porte sur tous les
types de projections qui doivent tre rduites au
minimum. Un usage limit des sprays est impratif
pour rduire le risque de contamination.
En fait, les soins rellement urgents seront de prfrence raliss en milieu hospitalier dans un contexte
spcifique disolation et de ventilation appropries.
En cas dantcdent, il sera demand au patient
le type et la dure du traitement reu, la situation actuelle. Le mdecin traitant du patient
sera consult pour confirmation et complment
dinformations.
Le patient, chez qui les symptmes ou les antcdents mdicaux indiquent une tuberculose active
non diagnostique, sera adress pour consultation mdicale et pour dterminer sil sera contagieux. De tels patients ne pourront rester au sein
du cabinet que le temps ncessaire lvaluation
de leur(s) problme(s) buccodentaire(s) motivant leur consultation ainsi que celui ncessaire
la prise dun rendez-vous ds que possible pour
une consultation mdicale. Durant sa prsence
au cabinet dentaire, le patient sera isol des autres
patients et du personnel et il sera invit porter un
masque. Les soins lectifs seront reports jusqu
la confirmation que le patient ne prsente pas une
tuberculose active ou quil nest pas contagieux. Si
des soins urgents sont ncessaires, chez un patient
qui a ou qui est suspect davoir une tuberculose
active, ceux-ci seront raliss en milieu hospitalier.
Il est noter que les masques chirurgicaux standard ne protgent pas de la transmission.
Le patient rcemment diagnostiqu comme prsentant une tuberculose active ne pourra recevoir
de soins quaprs avoir t sous traitement antituberculeux pendant au moins 2 semaines et aprs

confirmation de son praticien traitant quil nest
plus contagieux.
Le patient, rapportant un antcdent de tuberculose, devra fournir les informations compltes
concernant les dates de diagnostic et de traitement
et la nature de celui-ci. Une consultation auprs
du praticien traitant sera souhaitable, tout particulirement si le traitement est ancien et quil a dur
moins de 18 mois ou sil est rcent et quil a dur
moins de 9 mois.
Le patient prsentant un test la tuberculine,
rcemment positif doit tre considr tant infect.
En labsence de tuberculose active confirme par
son praticien traitant, ce patient pourra recevoir
les soins buccodentaires dont il a besoin.
Chez le patient prsentant une maladie active
Une consultation auprs du praticien traitant
simpose avant de dbuter les soins.
La ralisation des soins, limits aux urgences, se fera
en milieu hospitalier dans les conditions appropries
(disolement, de strilisation, de ventilation), en respectant les mesures universelles dhygine et dasepsie.
Il sera fait un usage systmatique de la digue.
Ce nest quaprs le traitement anti-infectieux
pendant plusieurs semaines et confirmation par le
praticien traitant que le patient nest plus infect
et quil nexiste pas de complications associes,
que le patient pourra recevoir les soins ncessaires
comme chez tout patient en bonne sant.
Il est noter que lenfant prsentant une tuberculose active et sous traitement anti-infectieux peut
faire lobjet de soins habituels car il nest pas considr comme contaminant. En effet, avant 6 ans, la
tuberculose nassocie pas de lsions cavitaires. Par
prudence, le praticien traitant sera consult avant
de dbuter les soins. Une attention particulire
(tests cutans, radiographie pulmonaire, examen
mdical) sera porte sur les autres membres de
la famille, car il est fort probable que la contamination soit issue de son entourage.
Chez le patient prsentant des antcdents
de maladie
Bien que les rcidives soient rares chez le patient
ayant reu un traitement appropri, celles-ci sont
frquentes en cas de traitement inappropri ou
321
chez les patients immunodprims. Cest pourquoi une consultation auprs du praticien traitant
simpose, avant de dbuter les soins, pour carter
toute conversion rcente et sassurer quil ny a pas
de ractivation de la maladie (traitement adquat
quant aux mdications et la dure, radiographies
pulmonaires priodiques, examen mdical).
Les soins seront reports si des questions se posent
concernant le traitement pass, ou si aucun suivi
mdical na t ralis depuis la convalescence.
Le patient exempt de maladie active et non immunodprim pourra recevoir les soins ncessaires
comme chez tout patient en bonne sant.
Chez le patient ayant fait lobjet
dune conversion rcente
Une consultation auprs du praticien traitant
simpose, avant de dbuter les soins, pour carter
toute maladie clinique.
Il sera ncessaire de sassurer quune prescription
prophylactique disoniazide, sur une dure de
6mois 1 an, est en cours ou a t ralise.
Les soins ne pourront se faire quaprs approbation du
praticien traitant spcifiant la bonne sant du patient.
Chez le patient prsentant les signes
et les symptmes de la tuberculose
(patient jusqu prsent non diagnostiqu)
Une consultation mdicale pour diagnostic et
prise en charge thrapeutique simpose chez tout
patient prsentant des signes et symptmes inexpliqus ou persistants (toux sche, fatigue, fivre,
douleur la poitrine, perte de poids, dyspne,
hmoptysis) suggrant une tuberculose.
Les soins seront reports. Si des soins urgents
simposent, ils seront raliss en milieu hospitalier
dans les conditions appropries (disolement, de
strilisation, de ventilation), en respectant les
mesures universelles dhygine et dasepsie.
Si une lsion intrabuccale, suggrant une manifestation de la tuberculose est observe, la dmarche
du praticien sera identique.
Aprs 2 3 semaines de traitement antituberculeux, le patient nest plus considr comme contagieux et peut donc recevoir des soins sans protocole
particulier. Toutefois, la dcision de dispenser des
322
Encadr 21-13

ayant ou ayant eu la tuberculose
En prsence dune maladie active
Consultation mdicale.
Soins limits aux urgences.
Soins en milieu hospitalier(1).
Soins lectifs seulement aprs traitement antiinfectieux pendant plusieurs semaines et aprs
confirmation par le mdecin traitant que :
le patient nest plus infect ;
il nexiste pas de complications associes.
En prsence dantcdents
carter toute conversion rcente (consultation mdicale) et sassurer quil ny a pas de
ractivation de la maladie.
Soins reporter si interrogation(s) concernant
le traitement pass ou si absence de suivi mdical
depuis la convalescence.
Tous les soins sont possibles en labsence de
maladie active.
soins ne se fera quaprs avis mdical et confirmation que le patient nest plus contagieux.
La stratgie globale des soins chez le patient ayant
ou ayant eu la tuberculose est rsume dans
lencadr 21-13.
Bibliographie
Antoine D. Les cas de tuberculose maladie dclars en
France en 2006. BEH 2008 ; 10-11 : 69-72.
Chesnutt MS et al. Pulmonary disorders : pulmonary
tuberculosis. In : Tierney LM, McFee SJ, Papadakis
MA. Current medical diagnosis and treatment 2008.
47th ed. New York : Lang Mc Graw Hill ; 2008 :
234-40.
Fletcher H, McShane H. Tuberculosis vaccines : current
status and future prospects. Expert Opin Emerg
Drugs 2006 ; 11 : 207-15.
En prsence dune conversion rcente

carter toute maladie clinique (consultation
mdicale).
Sassurer quune prescription prophylactique
antituberculeuse sur une dure de 6 mois 1 an
est en cours ou a t ralise.
Soins possibles aprs confirmation du praticien traitant de la bonne sant du patient.
En prsence de signes et symptmes
Consultation mdicale et prise en charge
thrapeutique.
Les soins urgents seuls seront raliss en
milieu hospitalier adquat(1).
Les soins lectifs seront envisags aprs au
moins 3 semaines de traitement et confirmation
mdicale que le patient nest plus contagieux.
Les soins en milieu hospitalier se feront dans les conditions
appropries disolement, de ventilation, de strilisation
(1)
Guide de prvention des infections lies aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie. Direction Gnrale
de la Sant. 2e d. 2006.
Huchon G, Labrune S. Infection tuberculeuse et tuberculose. In : Godeau Pet al. Trait de mdecine. 4e d.
Mdecine-Sciences Flammarion ; 2004, 953-8.
Huchon G, Labrune S. Traitement de la tuberculose. In :
Godeau Pet al. Trait de mdecine. 4e d. MdecineSciences Flammarion ; 2004, 958-61.
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL.Tuberculosis.
In : Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL.
patient. 7th ed. St-Louis : Mosby ; 2008 : 115-23.
Mayfield TG. Tuberculosis. In : Hupp JR, Williams TP, Firriolo
FJ. Eds. Dental clinic advisor. Mosby ; 2006, 212-5.
Raviglione MC et OBrien RJ. Tuberculose. In : Kasper
DL et al. Harrison principes de mdecine interne. 16e
d. Mdecine-Sciences Flammarion ; 2006, 953-66.
Thomas MV et al. Infection control in the dental office.
Dent Clin North Am 2008 ; 52 : 609-28.
Veziris N et Jarlier V. Les nouveaux antituberculeux. BEH
2008 ; 10-11 : 72-4.
Chapitre 22
Ulcres gastroduodnaux
Il sagit dun groupe de dsordres du tractus gastro-intestinal qui se caractrise par une destruction de la muqueuse gastrique ou duodnale, en
gnral localise. Les ulcrations sont trois fois
plus frquentes au niveau du duodnum que de
lestomac. Elles sigent beaucoup moins frquemment dans la partie distale de lsophage et trs
rarement au niveau du petit intestin. Dune faon
gnrale, quelle que soit la localisation ( lexception de lsophagite rsultante du reflux gastrique), les manifestations cliniques et les traitements
sont similaires.
En raison, notamment, du rle aggravant du
stress et des complications associes certains
mdicaments, le chirurgien-dentiste doit prendre
certaines prcautions afin dviter toute aggravation. Il est noter que, sur une patientle de
2000 patients, on peut considrer quenviron cent
dentre eux prsentent un ulcre gastro-intestinal.
Gnralits
Les ulcres gastro-intestinaux sont 2 fois plus frquents chez lhomme (10 %) que chez la femme
(5 %). Lincidence annuelle de lulcre duodnal,
qui est 3 4 fois plus frquent que lulcre gastrique, est denviron 0,2 % (60 000 80 000 nouveaux cas par an en France). Lusage du tabac et
de lalcool constitue un facteur favorisant. Dans
les pays industrialiss, les ulcres gastro-intestinaux, qui affectent environ 15 % de la population, semblent en rgression suite notamment la
diminution de la consommation de tabac. Lge
moyen des patients prsentant un ulcre duodnal
est compris entre 25 et 75 ans. Avant 15 ans, il
reste rare. Le pic dincidence des ulcres gastroduodnaux est compris entre 55 et 65 ans. Ce type
dulcre est rare avant 40 ans. Le taux de rcidive

un an est de 80 % pour les ulcres duodnaux. Les
patients prsentant un ulcre duodnal ont environ
20 % de chance de dvelopper secondairement une
localisation gastrique. Toutefois, seulement 10 %
des patients prsentent des localisations multiples.
tiopathognie
Bien que la production excessive dacides ait
longtemps t incrimine, actuellement, il est
reconnu que les ulcres rsultent dinteractions
complexes et tout particulirement dun dsquilibre entre les facteurs de protection de la
muqueuse (production de bicarbonate, rsistance
de la muqueuse, production de prostaglandines,
circulation sanguine) et les diffrents mcanismes de destruction de celle-ci. Ces mcanismes
sont notamment reprsents par H. pylori, prsent
dans 90 % des cas, par certains mdicaments, par
lhyperscrtion gastrique acide, par la consommation importante dalcool, de tabac, de cafine,
de certaines substances illicites, par le stress et par
les antcdents familiaux.
En effet, bien quacide et pepsine soient ncessaires pour quun ulcre se dveloppe (la production
dacide est normale dans les ulcres gastriques,
elle est augmente dans les localisations duodnales), il existe diffrents facteurs (encadr 22-1)
qui contribuent la pathognie. Il sagit de :
facteurs sociaux (usage du tabac, de lalcool, de
la cafine, etc.);
facteurs mdicamenteux : anti-inflammatoires
non strodiens lorigine prfrentiellement
de localisations au niveau de lestomac, corticodes, bisphosphonates, etc.;
facteurs gntiques (notamment une incidence
plus leve chez les sujets HLA B12, B5, Bw35);
326
Pathologies gastro-intestinales
Encadr 22-1
Principales causes des ulcres

Infection par H. pylori.
Mdicaments: AINS, corticodes, histamine,
bisphosphonates, agents immunosuppresseurs.
Hyperscrtion gastrique acide (Syndrome
Zollinger-Ellison), hyperparathyrodisme.
Autres :
tabac, alcool, cafine;
substances illicites : cocane, crack, amph
tamine;
stress psychologique, anxit;
dialyse rnale.
maladies associes : adnomatose endocrine

multiple (AEM de type 1) avec gastrinome, gastrite atrophique dans lulcre gastrique, hyperparathyrodisme, arthrite rhumatode, affections
pulmonaires obstructives chroniques, mastocytose, cirrhose hpatique et insuffisance rnale
chronique;
facteurs psychosomatiques (personnalit obsessive et compulsive, stress motionnel, anxit
chronique).
Hlicobacter pylori, retrouv dans plus de 90 % des
ulcres gastro-intestinaux, est considr comme le
tout premier facteur dagression (son limination
par les antibactriens et les sels de bismuth aident
la cicatrisation et, dans un nombre important de
cas, la prvention des rechutes au moins court
terme, en labsence de rinfestation). Retrouv au
niveau de la cavit buccale, probablement suite
des dficiences sanitaires et/ou une alimentation contamine, ce micro-organisme colonise
secondairement la muqueuse gastrique o il persiste de faon permanente et silencieuse. Vingt
pour cent des patients gs de 20 ans et 80 % des
patients gs de 80 ans sont positifs pour H. pylori.
Toutefois, seulement 20 % des patients porteurs
dveloppent la maladie, confirmant limplication
dautres facteurs.
En fait, trois causes majeures dulcres sont reconnues : anti-inflammatoires non strodiens (AINS),
infection par H. pylori et tats dhyperscrtion
acide.
Bien que tous les ulcres actifs ne soient pas symptomatiques, la douleur reprsente le symptme
prdominant. Elle se prsente sous la forme dune
sensation de crampe ou de brlure pigastrique
rcurrente se manifestant lestomac vide. Elle peut
tre accompagne de nauses. Lalimentation peut
exacerber la douleur (ulcre gastrique) ou, le plus
souvent, surtout dans lulcre duodnal, la diminuer. Ces douleurs sont postprandiales, en gnral de 90 minutes 3 heures aprs avoir mang,
tardives et/ou nocturnes; elles sont priodiques
en labsence de traitement. Des manifestations
hmorragiques et anmiques peuvent en tre
les premiers signes. Bien que moins communs,
vomissements rpts (indiquant une obstruction) et perte de poids sinscrivent dans la symptomatologie (encadr 22-2). Il est noter que tout
changement dans les manifestations douloureuses
traduit en gnral le dveloppement de complications. Les diffrences de caractristiques de la
douleur entre ulcre duodnal et ulcre gastrique
sont prsentes dans le tableau 22-1.
Diagnostic
tant donn que certains patients peuvent voquer de vagues symptmes, la radiographie, lendoscopie et les tests de laboratoire (mesures de la
scrtion gastrique basale et aprs stimulation, mis
en vidence de la prsence de H. pylori) permettent de lever la suspicion. Le diagnostic repose sur
la fibroscopie sogastroduodnale. Les biopsies
Encadr 22-2
des ulcres
Douleur pigastrique :
exacerbe par lalimentation dans les ulcres gastriques;
diminue par lalimentation dans les ulcres duodnaux.
Nauses.
Manifestations hmorragiques et anmiques.
Vomissements.
Chapitre 22. Ulcres gastroduodnaux
Tableau 22-1 Diffrences de caractristiques de la douleur entre ulcre duodnal et ulcre gastrique(1)
Localisation
duodnale
Localisation gastrique
Sige
pigastrique
pigastrique
Dbut
23 h aprs
alimentation
Trs vite aprs

lalimentation
Svrit
Variable
Variable
Caractre
Brlure
Brlure
Progression
Cycle de 4 6 mois
Cycle de va-et-vient
de 2 3 mois
Facteurs
prcipitant
Stress
Alimentation
Facteurs
soulageant
Alimentation
Vomissement
Irradiation
Absente ou au dos
Absente ou au dos
327
Encadr 22-3
Diagnostic des ulcres

Radiographie.
Fibroscopie.
Dtection de H. pylori par :
tests srologiques;
coloration et analyse microscopique des
biopsies;
dtection dantignes dans les selles;
recherche dure.
Encadr 22-4
Complications des ulcres
Daprs Sooriakumaran et al. Key topic in human diseases. Londres : Taylor

et Francis; 2005.
(1)
sont systmatiques pour carter un cancer gastrique et pour rechercher H. pylori. Cette recherche
se fait sur lexamen anatomopathologique ou sur
un test rapide lurase (ou test lure C13). Ce
dernier repose sur lactivit urasique dH. pylori
et consiste en lingestion dune dose dure marque au C13 avec mesure, avant et 30 minutes
aprs, de la concentration de C13 dans le CO2 de
lair expir. Les diffrents moyens de diagnostic
La maladie ulcreuse non traite entrane de douloureuses pousses rcidivantes. Les complications
(encadr 22-4) sont, en fait, fonction du degr de
destruction des tissus. Les hmorragies (observes
dans 20 % des cas) reprsentent la complication la
plus srieuse. La perforation (5 10 % des cas) est
beaucoup plus frquente dans les ulcres duodnaux. Lobstruction (5 10 % des cas) constitue
une autre complication ayant pour origine une
cicatrisation fibreuse, elle-mme lorigine dune
stnose pylorique. Les transformations malignes
sont plus frquentes dans les ulcres de la grande
courbe de lestomac.
Il est noter que le syndrome de Zollinger-Ellison
(SZE), qui est une tumeur pancratique et/ou
Hmorragies gastro-intestinales massives.

Perforation, obstruction.
Transformation maligne.
Gastrite atrophique.
duodnale des cellules non , se manifeste par une

hypersecrtion gastrique acide et des ulcrations.
Ce syndrome est caractris, sur le plan clinique, par
des douleurs, des diarrhes et des anomalies endocriniennes. Le diagnostic repose sur la mise en vidence dun taux lev de gastrine et du dbit acide
basal. Ces anomalies ne sont toutefois prsentes que
dans un cas sur deux, obligeant recourir des tests
dynamiques dont le plus performant est le test la
scrtine. La gastrectomie totale est devenue exceptionnelle depuis lavnement des puissants antisecrtoires modernes. Laccent est mis, depuis quelques
annes, sur lradication du processus tumoral qui
est souvent efficace, sauf dans le cas o le syndrome
de Zollinger-Ellison sintgre au sein dune adnomatose endocrine multiple de type 1.
Le pronostic est plus favorable lorsque lulcre
est identifi et trait prcocement. La prsence de
complications assombrit le pronostic.
Traitement
Le traitement (encadr 22-5) a pour objectifs la
cicatrisation des lsions, la prvention des rcidives et le dpistage ainsi que la prvention dun
possible cancer gastrique.
328
Encadr 22-5
Traitements des ulcres

Mesures gnrales:
viter les AINS;
cesser lusage du tabac et la consommation dalcool;
rduire le stress et lanxit.
Mesures pharmacologiques:
antiscrtoires : antagonistes H-2, inhibiteurs de la pompe protons;
agents protecteurs de la muqueuse :
sucralfate, sels de bismuth, antiacides;
radication de H. pylori (omprazole,
clarithromycine et amoxicilline).
Mesures chirurgicales.
La cicatrisation des lsions repose sur lradication

de H. pylori et la rduction de la scrtion dacide
gastrique.
Lradication repose sur une trithrapie :
deux antibiotiques (amoxicilline + clarithromycine ou clarithromycine + imidazol ou amoxicilline + imidazol) et un anti-H2 (cimtidine,
famotidine, nizatidine) pendant 14 jours;
ou deux antibiotiques et un inhibiteur de la
pompe protons (IPP : omprazole, pantoprazole, lanzoprazole) pendant 7 jours.
Lradication de H. pylori par les antibiotiques
permet de rduire trs significativement le taux
de rcurrence. En effet, le risque de rcidive
passe de 60 5 % dans lanne. En labsence de
H. pylori une autre cause (prise dAINS, maladie de Crohn, syndrome de Zollinger-Ellison)
est recherche. Dans les deux cas de figure, le
traitement est poursuivi pendant 4 semaines.
Lradication de H. pylori est contrle par un
examen anatomopathologique ou par le test
lurase.
Dans le cas dun ulcre duodnal, la dmarche
est identique. Cependant, une endoscopie aprs
traitement est obligatoire pour contrler lradication de H. pylori et la cicatrisation, et pour rechercher une dysplasie ou un cancer. En cas dchec
du traitement mdicamenteux, une gastrectomie
partielle, une vagotomie ou une anastomose gastroduodnale peuvent tre envisages.
Il est noter que le sucralfate, qui est compos

dhydroxyde daluminium et de sulfate de sucrose,
nagit pas sur la scrtion dacide gastrique mais
favorise la cicatrisation en protgeant la muqueuse.
En fait, il sagit dun pansement gastrique.
Le traitement non mdical comprend le repos,
le changement des habitudes alimentaires. La
promotion de la cicatrisation par une alimentation douce nest pas prouve. Cependant,
compte tenu des facteurs sociaux et particulirement alimentaires contribuant la pathognie
des ulcres, lusage du tabac, de lalcool et de la
cafine doit tre restreint. La rduction du stress
et de lanxit sinscrit aussi dans lapproche
thrapeutique.
lexception dune part, des malformations
vasculaires des lvres et dautre part, des rosions et sensibilits dentaires (tout particulirement sur les faces palatines des incisives et des
prmolaires suprieures) rsultantes de rgurgitations persistantes dacide gastrique, il ny a pas
de manifestations buccales spcifiques des ulcres. Des bains de bouche, destins neutraliser lacidit, base de bicarbonate, doivent tre
pratiqus immdiatement aprs chaque rgurgitation. En cas de vomissements, un brossage
immdiat intense et vigoureux nest pas souhaitable car il peut tre un facteur aggravant de
perte dmail.
En fait, lorsque des manifestations buccales (encadr 22-6) apparaissent, elles sont essentiellement
dorigine thrapeutique. Cest tout particulirement le cas de la xrostomie, des infections bactriennes (caries, parodontopathies) et des infections
fongiques (candidoses) qui sont des manifestations
secondaires aux antibiotiques. Les inhibiteurs de
la pompe protons peuvent altrer le got et les
H-2 antagonistes peuvent tre toxiques pour la
moelle osseuse et ainsi entraner une anmie, une
agranulocytose et/ou une thrombocytopnie.
Des ulcrations des muqueuses, des saignements
gingivaux, des ptchies et/ou une xrostomie
peuvent tre observs.

Encadr 22-6
associes aux ulcres
gastroduodnaux
rosions dentaires concernant la face palatine des dents maxillaires et sensibilit secondaire aux rgurgitations dacide gastrique.
Candidoses associes aux antibiotiques.
Pleur des muqueuses secondaires lanmie
cause par les hmorragies gastro-intestinales.
Malformations vasculaires labiales.
Dysgueusies associes aux rgurgitations
frquentes et aux traitements par inhibiteurs
de la pompe protons.
Xrostomie avec prdisposition aux caries
associe aux agents anticholinergiques.
Ulcrations des muqueuses par agranulocytose rsultante de la toxicit mdullaire de
la cimtidine ou de la ranitidine (antagonistes
H-2).
Ptchies et hmorragies gingivales suite
la thrombocytopnie induite par les antagonistes H-2.
Nota bene : la plaque dentaire peut tre un
rservoir de H. pylori et une source persistante dinfection avec cet agent.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels lis aux ulcres gastroduodnaux dans le cadre de la pratique quotidienne sont rsums dans lencadr 22-7.
Encadr 22-7

un ulcre gastroduodnal
Rle aggravant du stress.
Risques de saignement gastro-intestinal
et dune rcidive dulcre associ certaines
mdications:
aspirine;
AINS;
corticostrodes.
329
Objectifs
valuation sont de dtecter tout patient prsentant un ulcre gastroduodnal, den prciser la
nature exacte et les risques associs afin dviter
toute aggravation de ltat de sant du patient et
de minimiser toute complication durant les soins.
Modalits
Cette identification et cette valuation (encadr
22-8) reposent sur un interrogatoire mdical destin dune part, identifier les patients prsentant un
ulcre gastroduodnal et dautre part, en prciser :
la nature, la svrit, la symptomatologie, la frquence
des manifestations, les complications associes (prsentes ou passes : hmorragie, obstruction, perforation, pntration, etc.) ainsi que le traitement.
En fait, les questions poser au patient sont
notamment les suivantes :
quel type de pathologie prsentez-vous? Les
ulcres peuvent affecter lestomac (ulcre gastrique) ou le duodnum (ulcre duodnal), mais
ils peuvent aussi se prsenter sous forme daffection inflammatoire incluant la colite ulcrative
et la maladie de Crohn;
prsentez-vous des symptmes? Douleur pigastrique irradiante qui est modifie par lalimentation, par exemple;
quel type de mdications prenez-vous?
antibiotiques pour liminer la bactrie en
cause?
Encadr 22-8
Interrogatoire mdical (nature, svrit,
symptomatologie, frquence des manifestations, complications associes, traitement).
Consultation du praticien traitant.
330
antiacides pour neutraliser lacidit gastrique?

anticholinergiques pour diminuer la production dacide gastrique?
agents protecteurs de la muqueuse?
inhibiteurs H-2 et omprazole pour rduire
la scrtion?
En cas de doute sur la nature de la pathologie,
sur les traitements ou en cas dincertitude dans
les propos du patient, le mdecin traitant sera
consult. En cas de suspicion chez le patient non
diagnostiqu, celui-ci sera adress pour valuation
et traitement.
Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (ASA), les sujets prsentant un ulcre gastro-intestinal appartiennent
la classe II/III. Il faut rappeler que les patients
qui appartiennent la classe II sont des patients
qui prsentent une affection systmique lgre
modre avec des facteurs de risque significatifs,
qui sont mdicalement stables et qui ncessitent
la prise de prcautions lors des soins ainsi quune
exposition minimale au stress. Les patients qui
appartiennent la classe III sont considrs
comme ayant une affection systmatique svre
ncessitant dune part, les mmes prcautions que
dans la classe II (mais elles sont plus importantes)
et dautre part, une consultation mdicale.

des problmes et
prcautions prendre
La prvention des problmes potentiels, poss
par le patient prsentant un ulcre gastrointestinal en pratique quotidienne, est prsente
dans lencadr 22-9.
Prcautions prendre
praticien sera dviter toute aggravation de ltat
de sant du patient et de minimiser toute complication durant les soins.
Encadr 22-9

Identifier les patients.
Dterminer les caractristiques de la patho
logie.
Proscrire la prescription daspirine et drivs, dAINS et de corticodes.
Rduire le stress.

en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient prsente un ulcre (douleurs
abdominales, vomissements, etc.);
lorsque mme sous traitement le patient sera
symptomatique.
lorsque dautres pathologies sont prsentent
et du stress
En raison du rle aggravant du stress et de ses
proprits potentialiser la scrtion dacide gastrique, le stress sera rduit au maximum durant
les soins pratiqus chez le patient prsentant un
ulcre.
La sdation pharmacologique par voie orale sera
administre au patient ds la veille au soir et elle
sera poursuivie durant lacte. Une sdation peropratoire pourra aussi se faire soit par inhalation de protoxyde dazote et doxygne, (si le
patient ne prsente pas de problme de nauses,
de vomissement ou de rgurgitation), soit par
voie intraveineuse. En cas de prescription dune

benzodiazpine, laugmentation de la dure daction par la cimtidine doit tre considre.
de lanesthsie
lexception des patients qui prsentent une
affection hpatique svre associe ou des problmes cardiovasculaires sous-jacents, lanesthsie locale est tout fait sre chez le patient
ulcreux. Cependant, il est noter que la dure
daction de la lidocane peut tre augmente par
la cimtidine.
Une attention particulire sera porte sur les mdicaments pris par le patient, compte tenu de leurs
interactions avec celles que le chirurgien-dentiste
est susceptible de prescrire dans le cadre des soins.
Par exemple, les antiacides (contenant de lhydroxyde daluminium), par leurs effets chlateurs,
limitent lefficacit des ttracyclines. Labsorption
des quinolones et de lrythromycine est retarde
par la prise concomitante danti-acides. La prise
de ces antibiotiques doit se faire 2 heures avant ou
2heures aprs celle de lanti-acide. Les antagonistes H-2 bloquent le cytochrome P450, rsultant
en une augmentation de la demi-vie de la warfarine, de la phnitone, du mtronidazole et du
fluconazole.
En raison de leur toxicit mdullaire, la cimtidine
et la ranitidine peuvent tre lorigine danmie,
dagranulocytose ou de thrombopnie quil est
ncessaire de prendre en considration en raison
notamment de laugmentation du risque dinfection et des retards de cicatrisation.
infectieux
La prsence de H. pylori, au sein de la plaque dentaire, pouvant constituer un rservoir potentiel,
une hygine rigoureuse associe des dtartrages
et des surfaages priodiques peuvent permettre
de rduire la diffusion de ce micro-organisme.
Il est noter que, bien que H. pylori puisse tre
transmis par la salive, aucune vidence ne suggre
331
que le personnel risque dtre infect par ce microorganisme.

En cas de prescription dantibiotique, chez le
patient dj sous antibiotique pour radication
de H. pylori, la possibilit de rsistances doit tre
prise en considration.
La prsence dune pathologie ulcreuse nexclut
pas pour autant une pathologie infectieuse contagieuse associe (hpatite, sida, herps). Cest
pourquoi, dans tous les cas, les mesures universelles dhygine et dasepsie doivent tre respectes
pour rduire au maximum le risque de transmission croise de pathologies infectieuses bactriennes et/ou virales.
de la prescription
En raison de leurs effets irritatifs et pro-hmorragiques, lacide actylsalicylique, ses drivs ainsi
que les autres anti-inflammatoires non strodiens
et les corticodes sont contre-indiqus chez le
patient ulcreux. Si une prescription dAINS simpose, un inhibiteur slectif anti-COX-2, en association avec un inhibiteur de la pompe protons,
seront administrs simultanment pour rduire le
saignement gastro-intestinal.
Si une prescription dantalgique est envisage, le
choix du praticien portera sur une mdication base
de paractamol qui pourra tre prescrite en toute
scurit.
Si le patient nest pas sujet des phnomnes
dhypersensibilit, le choix de lanti-infectieux
portera prfrentiellement sur les pnicillines qui
pourront tre prescrites en toute scurit chez le
patient ulcreux.
Il est noter que les anti-acides, tels que la cimtidine, diminuent le mtabolisme des benzodiazpines, des antidpresseurs tricycliques et de la
lidocane augmentant ainsi leur dure daction.
concomitantes et/ou de
complications associes
En raison de la prsence de pathologies (hyperparathyrodisme, granulome central cellules gantes) pouvant tre concomitantes la prsence
332
dulcres, la mise en vidence de lsions buccales

propres ces pathologies devra sinscrire dans les
prcautions prendre, afin dcarter la prsence
ventuelle de lune de ces pathologies.
Par ailleurs, il sera ncessaire de garder lesprit la
prsence possible de pathologies et/ou de complications associes ncessitant de prendre en plus
les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications ainsi que vis-vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs
traitements.
de soins urgents
Si des soins rellement urgents simposent, lattention du chirurgien-dentiste doit se porter en
priorit sur le risque hmorragique. Si le risque
est limit, les mesures locales de contrle du saignement et de lhmostase devront sinscrire dans
tous les actes susceptibles dtre lorigine dune
hmorragie. Si le risque est considr comme
important ou imprdictible, les soins seront raliss en milieu hospitalier.
Si le patient est sujet des vomissements, il sera
prfrentiellement plac en position semi-assise
ou assise lors des soins. Des bains de bouche sont
souhaitables aprs rgurgitation pour prvenir la
dissolution de lmail. Lapplication topique de
fluorides est recommande pour promouvoir la
reminralisation de lmail.
La stratgie globale des soins est prsente dans
lencadr 22-10.
Bibliographie
Fatahzadeh M. Peptidic ulcer disease. In: Hupp JR,
Williams TP, Firriolo FJ. . EdsDental clinic advisor.
Mosby; 2006 : 1656.
Liberali S. Oral impact of gastro-oesophageal reflux disease:
a case report. Aust Dent J 2008; 53 : 1769.
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL.
Gastrointestinal disease: peptic ulcer disease In:
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental
Encadr 22-10

Minimiser le stress.
viter toute mdication pouvant exacerber
ou causer une ulcration gastrique.
Prendre en considration que les traitements
mdicamenteux des ulcres peuvent interfrer
sur les prescriptions sinscrivant dans le cadre
des soins buccodentaires. Par exemple :
rduction de lefficacit des antibiotiques
(rythromycine, ttracyclines) par les
anti-acides;
augmentation de la dure daction de la
lidocane et du diazpam par la cimtidine;
interfrences sur labsorption des antifungiques par la cimtidine.
Prendre en considration le fait quen raison de leur toxicit mdullaire, la cimtidine
et la ranitidine peuvent tre lorigine danmie, dagranulocytose ou de thrombocytopnie. Raliser une numration sanguine.
Si le patient a t plac sous corticodes,
envisager un complment.
La douleur et lanxit doivent tre prises en
charge de faon approprie en termes de sdation et de prescription.
management of the medically compromised patient.

6th ed. St-Louis : Mosby; 2008, 1629.
McQuaid KR. Gastrointestinal disorders: peptic ulcer
disease. In: Tierney LM, McFee SJ, Papadakis MA.
45th ed. New York : Lang Mc Graw Hill; 2008 :
51826.
Namiot DB et al. Oral health status and oral hygiene practices of patients with peptic ulcer and how these affect
Helicobacter pylori eradication from the stomach.
Helicobacter 2007; 12 : 637.
Namiot DB et al. Peptic ulcers and oral status. Adv Med Sci
2006; 51 : 1535.
Rambaud JC. Maladie ulcreuse gastro-duodnale. In:
Godeau P et al. Trait de mdecine. 4e d. MdecineSciences Flammarion; 2004 : 13837.
Valle JD. Affections du systme digestif: maladie ulcreuse
et affections lies. In: Kasper DL et al. Harrison principes de mdecine interne. 16e d. 2006 : 174662.
Chapitre 23
Cirrhose hpatique
La cirrhose est une affection chronique qui est
dfinie par la prsence dune fibrose hpatique,
rduisant le nombre dhpatocytes et altrant
larchitecture normale du foie, et par une ncrose
progressive altrant les fonctions mtaboliques
et excrtoires du foie. Elle est aussi caractrise
par des changements nodulaires, une hypertension portale, des varices hmorragiques et une
encphalopathie hpatique. Parmi les trois formes
irrversibles classiquement dcrites : nutritionnelle
(cirrhose de Laennec), biliaire (faisant suite une
obstruction biliaire) et postncrotique (dorigine
virale ou toxique), la cirrhose nutritionnelle dorigine alcoolique est de loin la plus frquente.
Responsable de la synthse de protines plasmatiques (albumine, facteurs de la coagulation, hypoprotine) et de la dtoxification, la destruction
du foie a notamment pour consquence, dans le
cadre des soins, une altration de la coagulation,
un mtabolisme imprdictible de certains mdicaments, une susceptibilit accrue linfection ainsi
qu sa diffusion et des retards de cicatrisation.
Cest pourquoi le chirurgien-dentiste doit tre
vigilant lgard des affections hpatiques et tout
particulirement cirrhotiques.
Gnralits
La cirrhose hpatique qui sinscrit dans les dix
premires causes de dcs entre 30 et 50 ans est
lorigine denviron 10 dcs pour 100000 habitants. Elle prdomine chez les hommes et prsente
un pic entre 40 et 50 ans.
Il existe thoriquement deux types de cirrhoses
hpatiques :
la cirrhose sclrosante chronique, caractrise
par une activit rgnratrice minimale des
hpatocytes induisant une fibrose sans formation substantielle de nodule;

la cirrhose nodulaire, caractrise par une activit rgnratrice et lapparence de nodules.
En fait, ces deux aspects anatomopathologiques
sont, le plus souvent, intriqus.
tiologie
Elle varie la fois gographiquement et socialement. En fait, la cirrhose rsulte de diffrentes
causes : infectieuses, toxicologiques, immunologiques, obstructives, mtaboliques et vasculaires
qui induisent toutes une ncrose hpatocellulaire
persistante (tableau 23-1). La frquence des catgories tiologiques est pour 20 % dorigine alcoolique, pour 25 % dorigine virale (hpatiteC), pour
Tableau 23-1 Diffrentes causes de la cirrhose hpatique
et leur frquence
Causes
Frquence (%)
Hpatite chronique C
25
Alcoolisme
20
Hpatite C et alcoolisme
15
Hpatite B
15
Cirrhose cryptognique
15
10
Autres causes
auto-immune : hpatite auto-immune
toxiques : amiodarone, mthotrexate,
paractamol
biliaires : cirrhoses biliaires primaires
et secondaires, atrsie biliaire
mtaboliques : dficience en 1-antitrypsine,
hmochromatose, maladie de Wilson, dsordres
des carbohydrates
vasculaires : insuffisance cardiaque
chronique droite, thrombose de la veine porte,
tlangiectasie hmorragique hrditaire
diverses : sarcodose, fibrose kystique
334
15 % de lassociation hpatite alcoolique/hpatite

virale, pour 15 % dorigine inconnue ou indtermine (cirrhose cryptognique), pour 15 % de
lhpatite B et pour 10 % dautres causes : autoimmunes, toxiques, biliaires, mtaboliques, vasculaires et autres (sarcodose, fibrose cystique).
La cirrhose dorigine alcoolique, forme la plus
frquente cause par labus dalcool, est, dans la
plupart des cas, considre comme une squelle
dhpatite alcoolique. Elle affecte essentiellement
le sujet dge moyen et le sujet g. Elle est prcde par une hpatite alcoolique caractrise par:
malaise, fivre, hpatomgalie et troubles gastrointestinaux qui rgressent dans les semaines qui
suivent, aprs diminution ou arrt de la consommation dalcool.
Les manifestations cliniques sont le reflet de lobstruction du flux sanguin veineux portal travers le
foie et induisent une hypertension portale et une
dficience de la capacit des hpatocytes assurer
leurs fonctions mtaboliques. En fait, la cirrhose
alcoolique peut rester asymptomatique pendant
des annes, jusqu lapparition de troubles vasculaires rsultant de la destruction du parenchyme
hpatique.
La symptomatologie, quand elle est prsente,
dbute de faon insidieuse ou abrupte. En labsence de symptmes et dune faible vidence clinique de dysfonction hpatique, les individus sont
qualifis comme ayant une cirrhose bien compense. Le diagnostic est fortuit. Il fait suite soit
de la chirurgie, soit des examens de laboratoire
de routine. Lorsque les complications se dveloppent, cette situation clinique est qualifie de cirrhose dcompense.
Les principales manifestations cliniques (encadr
23-1) peuvent tre dcomposes en quatre catgories :
taille du foie augmente et consistance ferme attribuables linflammation hpatique et laccumulation de fluide, chez plus de 70 % des patients;
dysfonction hpatocelullaire : jaunisse (se traduisant par une hyperbilirunmie suprieure ou
gale 3 mg/dL), angiome, rythme palmaire,
Encadr 23-1
suggrant une pathologie
hpatique dorigine alcoolique
Manifestations physiques :
traumatismes et contusions inexpliqus
(coupures, cicatrices, fractures dentaires);
dficience de la mmoire et de lattention;
angiomes;
dmes priphriques, ascites;
rythmes palmaires;
ecchymoses, ptchies.
Manifestations buccales (cf. encadr 23-5).
Manifestations biologiques :
lvation de la bilirubine srique, des gammaglobulines, des ASAT, GGTP, ALAT;
diminution de lalbumine, du taux de
protines total et des thrombocytes.
chute des poils, dmes priphriques et puisement musculaire (hypo-albuminmie), ecchymoses, formation dhmatomes sous-cutans
(prolongement du temps de prothrombine),
pigmentation cutane lorsque la cirrhose est
secondaire une hmochromatose, signes
dencphalopathie hpatique;
hypertension portale : splnomgalie dans 30
50 % des cas (trombocytopnie, circulation veineuse collatrale abdominale avec dilatation des
veines abdominales et thoraciques, leucopnie),
ascites abdominales retrouves chez 50 % des
patients dans les 10 ans, varices sophagiennes
hmorragiques;
signes de pathologies spcifiques.
En gnral, le tableau clinique inclut : nauses/
vomissements, anorexie, malaises, perte de poids,
hpatomgalie, splnomgalie et fivre, fatigue,
manifestations buccales (ftidit de lhaleine,
ptchies, hmatomes, hmorragies gingivales,
dysgueusie, glossite, chilite, infection candida,
hypertrophie parotidienne).
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 23-2) repose sur les antcdents du patient, certains signes et manifestations

Encadr 23-2
Diagnostic de la cirrhose
hpatique
Antcdents du patient et signes associs :
abus dalcool;
hpatite virale;
maladies inflammatoires du clon;
diabte;
impotence;
troubles neurologiques
Examens de laboratoire :
numration formule sanguine;
TP, TCA;
dosage de lalbumine plasmatique, de la
bilirubine, des transaminases et des phosphatases alcalines.
Imagerie :
ultrasons;
scanner.
Biopsie hpatique percutane.
cliniques et sur diffrents examens de laboratoires

et dimagerie. Cependant, la biopsie reste le gold
standard pour le diagnostic de la cirrhose. Dans
certains cas, elle constitue une aide lidentification de ltiologie.
Les antcdents et certains signes cliniques sont
notamment reprsents par : labus dalcool, lhpatite virale, les maladies inflammatoires du clon,
limpotence, le diabte, larthrite (hmochromatose), le prurit, lhyperlipoprotinmie et les
xanthomes, les troubles neurologiques, les troubles du tractus biliaire (douleur), les transfusions,
lusage de drogues par voie IV, lexposition des
mdications hpatotoxiques ou la prsence dans la
famille de pathologies hpatiques (hmochromatose, dficience en -1 antitrypsine).
Les examens de laboratoires reposent notamment sur une numration et formule sanguine,
un taux de prothrombine (TP), un temps de
cphaline activ (TCA), le dosage de lalbumine
plasmatique, de la bilirubine, des transaminases
et des phosphatases alcalines. Les rsultats de
ces examens sont variables selon lactivit de la
maladie et/ou lorigine. En prsence dactivit,
la bilirubine srique, les gammaglobulines, les
Chapitre 23. Cirrhose hpatique
335
gamma-glutamyl transpeptidases (GGTP), les

transaminases (aspartate et alanine), lacide urique, les triglycrides, le cholestrol, le TP et le
temps de thromboplastine activ sont levs.
Une leucopnie ou une anmie est souvent prsente. Les autres examens peuvent mettrent en
vidence la prsence : dantignes de lhpatite B
ou C (aigu ou chronique), danticorps antinuclaires (hpatite auto-immune), anticorps antimitochondriaux (hpatite chronique, cirrhose
biliaire primaire), ftoprotine > 1000 pg/mL
(carcinome hpatique), ferritine srique leve
(hmochromatose), hypoalbuminmie, bilirubine
srique leve (hpatite, jaunisse hpatocellulaire,
obstruction biliaire), LDH leve (mtastase
hpatique, hpatite, cirrhose) En fait, llvation des enzymes rsultant de la cytolyse hpatocellulaire aspartate (ASAT) et alanine (ALAT)
aminotransfrases traduit latteinte hpatique.
Dans la cirrhose dorigine alcoolique, llvation,
qui nest pas corrle la svrit de la maladie,
est lgre (infrieure 300 UI). Dans la cirrhose
dorigine obstructive extra-hpatique, llvation
est modre (300 500 UI). Dans la cirrhose
dorigine virale, toxique ou ischmique, llvation est suprieure 500UI. Anmie, hyponatrmie, hypokalimie, rduction de la synthse des
facteurs de la coagulation sont aussi observes.
Limagerie est reprsente essentiellement par les
ultrasons (dtection des calculs, ascites et dilatation biliaire) et le scanner (dtection des lsions,
dune splnomgalie).
Traitement
Le traitement (encadr 23-3) non pharmacologique consiste viter toutes hpatotoxines (alcool,
paractamol). Dans le cas de la cirrhose hpatique alcoolique, aprs avoir identifi et valu les
diffrentes fonctions altres et leurs manifestations, qui sont immdiatement prises en charge
sur un plan thrapeutique, lobjectif prioritaire
du traitement est de faire cesser lusage de lalcool
en minimisant les manifestations associes : perte
dapptit, tachycardie, insomnie, anxit, dlire
avec hallucinations, dsorientation, altration de
lattention et de la mmoire, agitation intense.
336
Encadr 23-3
Traitements de la cirrhose
hpatique
Traitement non pharmacologique : viter
les hpatotoxines (alcool, paractamol).
Traitement pharmacologique qui est fonction de la nature de la cirrhose.
Transplantation hpatique.
Le traitement pharmacologique est fonction de la

nature de la cirrhose hpatique. Dans la cirrhose
cardiaque, le traitement est destin corriger les
dsordres cardiovasculaires sous-jacents. Chez le
patient prsentant une hmochromatose, il est
prescrit de la dfroxamine associe une phlbotomie pour rduire lexcs de fer. Dans la maladie
de Wilson, les dpts dargent sont traits par la
D-pnicillamine. En cas dhpatite auto-immune,
il est prescrit des glucocorticodes, qui sont souvent
lorigine de mycoses. Dans la cirrhose hpatique
dorigine alcoolique, la dpression du systme nerveux central, cause par larrt de la prise dalcool,
est prise en charge notamment par la prescription
de benzodiazpines, de -bloquants, de clonidine
et de carbamazpine. Le sevrage alcoolique est
lorigine de tremblements, dinsomnies, dirritabilit et dhallucinations ncessitant le repos,
la sdation par des benzodiazpines, lapport de
vitamines et la correction des fluides et des lectrolytes. La survie 5 ans est rduite lorsque la
consommation dalcool ne cesse pas. La plupart
des patients dcdent dans les 5 10 ans aprs
le dbut de la cirrhose. Le traitement des complications telles que lhypertension portale inclut
notamment la restriction de sodium et la prise de
diurtique en prsence dascite ou ddme. Le
traitement de lencphalopathie hpatique ncessite, entre autres, une restriction protique (40
60 g/j). En cas de syndrome hpatornal, des
analogues de la vasopressine sont prescrits ou une
transplantation hpatique est ralise.
Au stade terminal de la cirrhose, seule la transplantation hpatique reste envisageable. La transplantation
peut tre possible chez les patients qui ne sont pas gs
de plus de 65 ans et ne prsentent pas dautre pathologie, mais chez qui le pronostic donne une chance
de survie infrieure 20 % sans transplantation.
Les complications associes la cirrhose sont
nombreuses. Les manifestations cliniques et les
complications de lhypertension portale, qui se
manifeste quand la pression au sein de la veine
porte est suprieure dau moins 5 mmHg celle
de la veine cave infrieure, se prsentent non seulement sous forme dascites, de splnomgalie, de
thrombocytopnie, danmie et de troubles de
lhmostase, mais aussi sous formes de distension
des veines abdominales et de varices portosystmiques, qui se dveloppent essentiellement au sein
de lsophage et de la partie proximale de lestomac. Les autres complications sont reprsentes
par une augmentation de la sensibilit aux infections et de leur diffusion (haute incidence de bactrimies, diminution de lactivit phagocytaire et
bactricide des neutrophiles), par des pritonites
bactriennes spontanes, des syndromes hpato
rnaux (10 % des patients avec insuffisance rnale,
azotmie, oligurie, hyponatrmie, hypotension) et
hpatopulmonaires (8 % des patients avec vasodilatation intrapulmonaire, anomalies des changes
gazeux, cyanose, dyspne, hypoxmie artrielle),
par lencphalopathie hpatique caractrise par
des dsordres neuropsychiatriques (dficience
intellectuelle, dysfonctions motrices, troubles de
la conscience et de la personnalit, confusion et
coma) et par des carcinomes hpatocellulaires
(5 % des patients).
Le traitement des varices gastro-sophagiennes,
qui se manifestent chez 60 % des patients et qui
reprsentent un tiers un cinquime des dcs
chez le patient cirrhotique, est de prvenir, laide
de -bloquants non slectifs, un premier saignement ainsi que les rcidives. Les mesures locales
consistent en la sclrothrapie endoscopique, la
ligature endoscopique, lembolisation percutane
trans-hpatique, la mise en place de ballonnets et
la dvascularisation chirurgicale (dcompression
de la circulation portale par shunt portosystmique intra-hpatique transjugulaire).
Les ascites, retrouves chez 50 % des patients dans
les 10 ans et qui rsultent de laccumulation dexcs de fluides dans labdomen, constituent souvent les premiers signes de dcompensation. Le
traitement consiste en une rduction de lapport
337
Encadr 23-4
Encadr 23-5
de la cirrhose hpatique
buccales de la cirrhose hpatique
Encphalopathie.
Varices sophagiennes
avec hmorragies.
Ascites.
Diabte.
Ulcrations.
Cardiomyopathie.
Pritonite bactrienne spontane.
Tartre, plaque, caries et parodontopathies

lis la ngligence du patient.
Glossite, dpapillation, chilite lies aux
dficiences nutritionnelles.
Hmorragies gingivales, ecchymoses et
ptchies.
Hypertrophies parotidiennes.
Traumatismes de la face.
alimentaire de sodium et de fluide, en la prescription de diurtiques et en une parasynthse (drainage de lascite).

Le pronostic varie selon ltiologie et le degr
datteinte hpatique. En cas de dysfonction
hpatique svre (albumine srique < 30 g/L,
bilirubine > 3 mg/dL, ascites, encphalopathie, cachexie, hmorragies gastro-intestinales)
seulement un patient sur deux survit 6 mois. La
mortalit est suprieure 80 % en prsence dun
syndrome hpatornal. Il est noter que la transplantation hpatique a sensiblement amlior le
pronostic. Les principales complications sont prsentes dans lencadr 23-4.
Chez le sujet prsentant une cirrhose hpatique,
lhygine buccale est souvent inexistante ou trs
nglige. Tartre, caries, affections parodontales,
infections fongiques, xrostomie, bruxisme et
traumatismes craniofaciaux reprsentent les manifestations les plus frquentes.
La prsence de tartre, de plaque, de caries et de
parodontopathies nest pas inhrente la prise de
lalcool en tant que tel, mais plutt la ngligence
du patient. Cest pourquoi, chez ce type de patients,
des soins extensifs et sophistiqus ne pourront tre
envisags que lorsque le patient aura fait preuve
dintrt pour sa cavit buccale et preuve de motivation vis--vis de lhygine de celle-ci.
Par ailleurs, certaines dficiences nutritionnelles
sont lorigine de glossite et de dpapillation
associe une chilite angulaire ou labiale pouvant se compliquer secondairement dune candidose. Hmorragies gingivales, ecchymoses et
ptchies de la muqueuse buccale rsultent aussi
de ces dficiences.
Une hypertrophie indolore des glandes parotides, sans altration de la production salivaire, est
souvent observe chez le patient prsentant une
cirrhose hpatique. De plus, la consommation
dalcool prdispose aux traumatismes, en particulier de la face.
En raison des risques de cancers buccaux (se prsentant sous forme dulcration et drythroplasie,
le plus souvent localises sur le bord latral de la
langue et le plancher buccal) associs lusage du
tabac et de lalcool, le chirurgien-dentiste devra
particulirement tre attentif face toute lsion
inexplique et/ou suspecte de la muqueuse buccale, chez le patient alcoolique chronique. Les
diffrentes manifestations buccales de la cirrhose
hpatique figurent dans lencadr 23-5.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels lis la cirrhose hpatique (encadr 23-6) dans le cadre la pratique quotidienne sont reprsents par :
des troubles de lhmostase, dus la thrombocytopnie et la rduction de la synthse hpatique des facteurs de la coagulation (altration
de la coagulation), qui se traduisent par des tendances aux hmorragies;
338
Encadr 23-6
Modalits

une cirrhose hpatique

reposent sur un interrogatoire mdical. En cas de
doute sur la nature de la pathologie, sur les traitements ou en cas dincertitude dans les propos du
patient, le mdecin traitant sera consult. En cas de
suspicion chez le patient non diagnostiqu, celuici sera adress pour valuation et traitement.
Dans le cadre de la cirrhose hpatique dorigine
alcoolique, en ce qui concerne lusage et labus
dalcool, bien souvent le patient ne reconnat pas
lui-mme quil est alcoolique. Le praticien recherchera alors les signes physiques vidents suggrant labus dalcool (encadr 23-8) : rythme
palmaire, contusion(s) inexplique(s), angiome
cutan, dmes des chevilles, ascites, ecchymoses
Troubles de lhmostase.
Mtabolisme imprdictible de certains mdi
caments.
Susceptibilit accrue aux infections.
Retard de cicatrisation.
un mtabolisme imprdictible de certains mdica

ments;
une susceptibilit accrue aux infections et un
retard de cicatrisation.
Cest pourquoi une consultation du praticien
traitant est essentielle pour une prise en charge
approprie du patient prsentant une cirrhose. Par
ailleurs, numration formule sanguine, dosage des
transaminases (ALAT et ASAT), temps de saignement, de thrombine et de prothrombine permetront didentifier les problmes potentiels. Des
valeurs anormales associes un examen clinique
et un interrogatoire positifs sont la base dune
prise en charge mdicale pour diagnostic et traitement chez le patient non diagnostiqu.
Encadr 23-7
Interrogatoire mdical.
Recherche de signes suggrant labus dalcool (rythme palmaire, contusions inexpliques, angiome cutan).
Rsultats des examens biologiques (bilirubine
et albumine sriques, ASAT, ALAT, GGTP).
Prsence de complications (ascites, encphalopathie, pritonite, cardiomyopathie).
Objectifs
Encadr 23-8

valuation sont de dtecter tout patient prsentant une cirrhose hpatique, afin de minimiser
toute complication durant et/ou aprs les soins.
Cette valuation permettra de prciser la nature,
la svrit, la symptomatologie et la frquence
des manifestations, les complications associes
(encphalopathie, tendance lhmorragie par
thrombocytopnie et/ou dficience des facteurs
de la coagulation, altration des fonctions hpatiques) ainsi que le traitement.
Signes suggrant labus dalcool

rythme palmaire.
Contusions inexpliques.
Angiomes cutans.
dmes des chevilles.
Ascites.
Ecchymoses et ptchies.
Ongles blancs.
Saignements gingivaux.
Ftidit de lhaleine.

et ptchies, ongles blancs, saignements gingivaux
et ftidit de lhaleine. Si de tels symptmes sont
nots, le patient sera questionn sur la quantit
absorbe quotidiennement et depuis quand.
En cas de doute sur la nature de la pathologie ou
sur les traitements, le mdecin traitant sera consult.
Toute incertitude dans les propos du patient
conduira le chirurgien-dentiste prendre contact
avec le mdecin traitant. Le degr datteinte de la
fonction hpatique sera demand et ltiologie sousjacente (alcoolisme, infection virale) tablie. Un
listing des prescriptions sera constitu et les rsultats des examens biologiques (bilirubine et albumine sriques, ASAT, ALAT, GGTP, phosphatase
alcaline, numration sanguine y compris plaquettaire, TP/INR) seront demands. La prsence de
complications (ascites, encphalopathie, pritonite
bactrienne spontane, cardiomyopathie, hypertension portale, troubles de lhmostase) sera
recherche.
En cas de suspicion chez le patient non diagnostiqu, celui-ci sera adress pour valuation et
traitement.
Devant toute pathologie hpatique suspecte ou
tablie, les questions essentielles poser au patient
sont :
quelle est la cause (virale, inflammatoire toxique) de votre problme hpatique?
prsentez-vous des tendances saigner?
vous a-t-on dit que vous ne pouviez pas prendre
certains mdicaments?
consommez-vous des boissons alcoolises?
quel type de traitement suivez-vous?
Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (ASA), les sujets prsentant une cirrhose hpatique appartiennent
qui appartiennent la classe III sont des patients
qui prsentent une affection systmique svre
ncessitant dune part, la prise de prcautions
lors des soins ainsi quune exposition minimale au
stress et dautre part, une consultation mdicale.
Les patients qui appartiennent la classe IV sont
considrs comme ayant une affection systmatique affaiblissante qui reprsente un risque vital.
Il sagit de patients chez qui une consultation
339
mdicale simpose et chez qui le traitement, ncessitant la prise de prcautions strictes, doit tre ralis en milieu hospitalier.

des problmes et
prcautions prendre
La prvention des problmes potentiels poss
(encadr 23-9) par le patient prsentant une cirrhose hpatique en pratique quotidienne ncessite
de :
identifier ces patients par le questionnaire
mdical, lexamen clinique, la recherche de
signes suggrant labus dalcool et lobtention dinformations auprs de lentourage du
patient;
adresser le patient non trait pour une
consultation mdicale, lencourager raliser
une dsintoxication et sabstenir de pratiquer
des soins jusqu ce quil soit pris en charge
mdicalement;
pratiquer certains tests de laboratoire avant
de pratiquer des soins (temps de saignement,
numration sanguine, TP/INR);
proscrire la prescription de mdications mtabolisme hpatique;
tre particulirement vigilant lgard de
linfection;
reporter les soins en cas dencphalopathie.
Prcautions prendre
praticien sera dviter toute aggravation de ltat
de sant du patient et de minimiser toute complication durant les soins.
Deux cas de figure peuvent se prsenter, soit :
le patient prsente une cirrhose que le praticien
suspecte ou qui nest pas traite;
le patient est suivi sur un plan mdical.
340
Encadr 23-9

prsentant une cirrhose hpatique

que le patient prsente une cirrhose hpatique;
symptomatique;
en prsence de doutes sur le statut mdical du
patient, la svrit ou le niveau de contrle de la
maladie.
patient, la nature du traitement suivi par celui-ci
(prescriptions et posologies) et les complications ventuelles associes;
pour dfinir, selon les soins envisags, les ventuelles modifications concernant le traitement,
les contre-indications certains traitements;
Identifier les patients prsentant une cirrhose. Les diffrentes questions poser, devant
toute pathologie hpatique tablie ou suspecte, sont :
quelle est la cause du problme hpatique : virale, inflammatoire?
y a-t-il des tendances aux saignements?
y a-t-il consommation dalcool?
quel(s) type(s) de traitement(s) est suivi?
y a-t-il des mdicaments ne pas prendre?
Adresser les patients non traits pour
consultation mdicale et les encourager raliser une dsintoxication.
Pratiquer certains tests de laboratoire (TS,
NFS, TP) avant de pratiquer des soins.
Proscrire les mdications mtabolisme
hpatique.
tre vigilant lgard de linfection.
Reporter les soins en cas dencphalopathie.
Dans le premier cas, aucun soin lectif ne sera

envisag avant consultation mdicale et traitement. Ds que le patient sera pris en charge sur
un plan mdical, les soins pourront tre raliss
avec certaines prcautions et aprs entretien avec
le mdecin traitant. Ces prcautions sont celles
exposes ci-aprs.
Dans le deuxime cas (patient prsentant une
cirrhose hpatique dorigine alcoolique suivie et traite), certaines prcautions ncessitent aussi dtre prise. Si le patient na pas
consult dans les mois prcdents, des examens
de laboratoires seront demands (numration
sanguine, dosage des transaminases, temps de
thrombine et de prothrombine). En cas de procdures invasives, des mesures destines lhmostase seront prises. Les modalits concernant
ces mesures sont prsentes dans le chapitre 25
traitant des troubles de lhmostase et de la
coagulation.

et du stress
Dans le cadre dune sdation pharmacologique,
il sera prfrable dviter de prescrire des sdatifs
hypnotiques en raison des dosages consquents
quil sera ncessaire dutiliser pour obtenir leffet
escompt.
et doxygne est tout fait approprie chez les
patients prsentant une affection hpatique et tout
particulirement une cirrhose. Elle est prfrable
la sdation IV par les benzodiazpines.
Le patient alcoolique, ayant une altration lgre
modre de la fonction hpatique, prsente une
tolrance aux anesthsiques locaux et gnraux
mais aussi aux hypnotiques et aux sdatifs ncessitant des doses suprieures la normale pour obtenir les effets dsirs.
En raison de limpossibilit de dtoxication des
anesthsiques locaux fonction amine (lidocane, mpivacane) chez les patients prsentant
une pathologie hpatique et notamment une

cirrhose, lutilisation de ces agents devra se faire
faibles doses. Une sdation par inhalation de protoxyde dazote et doxygne peut y tre associe.
Cependant, en raison de la ncessit daugmenter
les doses danesthsiques chez le patient alcoolique, il sera prfrable dutiliser un anesthsique
fonction ester. Dans le cadre de lanesthsie gnrale, lhalothane doit tre vit.
Compte tenu des complications hmorragiques
(par thrombocytopnie, thrombopathie, dficience
des facteurs de la coagulation) pouvant survenir
durant les actes invasifs, un taux de prothrombine
et une numration plaquettaire, destins dtecter
un trouble de lhmostase, seront raliss avant tout
acte susceptible dtre lorigine dun saignement.
Concernant le taux de prothrombine (TP) :
si le TP/INR est normal, les actes chirurgicaux
et non chirurgicaux pourront tre envisags
selon les protocoles habituels;
si le TP/INR est anormal, toute procdure lective sera remise ultrieurement jusqu entretien
avec le praticien traitant qui, aprs rvaluation
et obtention des informations concernant les
actes envisags, donnera un avis.
Concernant le temps de saignement (TS) :
il faut rappeler que lallongement du TS est
proportionnel la diminution des plaquettes,
dans le cas contraire une thrombopathie doit
tre suspecte;
les patients, prsentant une thombocytopnie
lgre (numration plaquettaire comprise entre
50 et 100 109/L) avec un TS lgrement prolong, ne pourront recevoir que les soins non
susceptibles dinduire un saignement. Tous les
autres soins ncessiteront une correction du
temps de saignement avant dtre raliss;
les patients, prsentant une thrombocytopnie
plus svre (numration plaquettaire infrieure
50 109/L), ncessiteront des mesures strictes dhmostase et une ventuelle transfusion
plaquettaire avant toute procdure.
Si le risque est limit, les mesures locales de
contrle du saignement et de lhmostase (compression, sutures, thrombine topique, gouttires
341
acryliques) devront sinscrire dans tous les actes

susceptibles dtre lorigine dune hmorragie.
Une attention particulire sera porte sur les
mdicaments pris par le patient pour viter tout
risque dinteraction avec ceux que le chirurgiendentiste est susceptible de prescrire dans le cadre
des soins. La prise de corticodes devra aussi tre
prise en considration.
infectieux
La prsence dune pathologie hpatique expose le
patient des processus infectieux dont les risques
augmentent en cas de procdures chirurgicales ou
de traumatismes. Cependant, il nexiste aucune
vidence recommander une antibioprophylaxie
en labsence dinfection pr-existante. Par contre,
le risque de diffusion tant consquent en prsence
dune infection pr-existante, une antibiothrapie
agressive simpose. Par extrapolation du risque de
pritonite bactrienne associe aux procdures
endoscopiques, un risque de bactrimie associe
aux actes buccodentaires invasifs, augmentant le
risque de pritonite bactrienne chez le patient
prsentant une cirrhose, ne peut tre cart. Cest
pourquoi, certains auteurs recommandent une
prophylaxie anti-infectieuse avant tout traitement
invasif chez le patient cirrhotique en attente de
transplantation et prsentant un antcdent de
pritonite bactrienne spontane, chez le patient
ayant fait un rejet ou chez tous patients prsentant une ascite ou une condition mdicale qui
serait dramatiquement dtriore si une pritonite
survenait. Dans de telles situations, les auteurs
prconisent ladministration orale de 2 g damoxicilline associs 500 mg de mtronidazole, une
heure avant lacte. linverse, en raison du fait
quaucune pritonite par diffusion infectieuse na
pu tre attribuable une origine dentaire, la prophylaxie anti-infectieuse reste discutable.
De plus, la prsence dune cirrhose hpatique
nexclut pas pour autant une pathologie infectieuse contagieuse associe (hpatite virale, sida,
herps). Cest pourquoi, dans tous les cas, les
342
mesures universelles dhygine et dasepsie doivent tre respectes pour rduire au maximum
Dans le cadre de lhygine buccale quotidienne,
ou postopratoire, la prescription de bains de
bouche fera appel des solutions sans alcool.
de la prescription
Chez le patient prsentant des lsions hpatiques
avances, le mtabolisme de certains mdicaments
peut tre diminu et, ainsi, tre lorigine deffets potentialiss ou imprvisibles. Cest le cas,
par exemple, du paractamol. En effet, prescrit
doses thrapeutiques habituelles chez le patient
alcoolique chronique, il peut tre lorigine daffections hpatocellulaires svres avec un taux
de mortalit de 20 %. Ainsi, la prescription doit
tre envisage avec un ajustement de la posologie ou faire lobjet dune abstention. En fait, le
paractamol peut tre prescrit en prises multiples,
ne dpassant pas un total de 4 g/24 h, durant

2 semaines sans effet hpatique chez ladulte prsentant une cirrhose. Tous les patients seront avertis de sabstenir dalcool pendant cette priode.
En rgle gnrale, tous les mdicaments mtabolisme hpatique (tableau 23-2) sont carter
de la prescription ou prescrire avec prcaution.
Il sagit, parmi ceux les plus utiliss en pratique
quotidienne, des anesthsiques de type mpivacane et lidocane, des analgsiques (mpridine
et paractamol), des sdatifs (benzodiazpines
et lorazpam), des barbituriques et de certains
antibiotiques. En fait, lusage de ces molcules
pourra tre envisag dans le cadre de pathologies
hpatiques lgres modres, moyennant une
attention particulire car le patient peut tre tolrant et donc des doses plus importantes peuvent
tre ncessaires. Il nexiste pas de rgles gnrales
concernant les modifications de dosage chez le
patient prsentant une cirrhose. Une diminution
des doses des mdications mtabolisme hpatique doit tre considre, si une des situations suivantes est retrouve :
Tableau 23-2 Mdications mtabolisme hpatique utilises en pratique quotidienne : modalits dutilisation(1)
Mdications
Modalits dutilisation
Limiter la dose
ou viter si hpatite
ou cirrhose ou trouble
de lhmostase
Antibiotiques
Antalgiques
Limiter la dose ou viter

si hpatite ou cirrhose
ou encphalopathie
ou prise avec alcool
Ttracycline
Mtronidazole
Vancomycine
Aspirine
Ibuprofne
Anesthsiques
locaux
(1)
Sans incidence aux

doses appropries
Ampicilline
Paractamol
Sdatifs
viter si hpatite
ou cirrhose
X
X
Codine
Diazpam
Barbituriques
Lidocane
Mpivacane
Prilocane
Bupivacane
Daprs Little JW et al. Dental management of the medically compromised patients. Mosby; 2008.

ASAT ou ALAT suprieure 4 fois la normale;
bilirubine srique > 2 mg/dL;
albumine srique < 3,5 g/dL;
signes dascites ou dencphalopathie attribuables une insuffisance hpatique.
Laspirine et les AINS sont viter. En effet, bien
que la clairance de laspirine et des AINS soit pratiquement normale chez le patient prsentant une
affection hpatique chronique, ces molcules se
fixent aux protines plasmatiques. En prsence
dune diminution des protines plasmatiques,
une toxicit peut en rsulter. De plus, les effets
antiplaquettaires de laspirine et des AINS chez le
patient prsentant dj une fonction plaquettaire
altre, le rendant susceptible au saignement, fait
que la prescription de ces mdications ne peut
tre quaggravante. Par ailleurs, chez les patients
prsentant une hypertension portale des varices
sophagiennes, une gastrite hmorragique et des
ulcres sont prsents et peuvent tre aussi aggravs par laspirine et les AINS connus pour induire
des ulcrations du systme digestif. Bien que ces
effets puissent tre prvenus par la prise dantiacides ou dantagonistes des rcepteurs lhistamine, la prescription daspirine et dAINS doit
tre, autant que possible, vite chez le patient
prsentant une cirrhose.
En ce qui concerne les anesthsiques fonction
amine, certains sont mtaboliss au niveau du
foie (lidocane, mpivacane), dautres au niveau
plasmatique tels que larticane, dautres encore
la fois au niveau du foie et des reins (prilocane).
En prsence dune destruction du tissu hpatique,
llimination srique des agents fonction amines
est augmente. Cependant, en raison du large
volume de distribution et de sa rapidit, seulement
un faible pourcentage de ce volume est prsent
dans le sang. En fait, les changements de la fonction mtabolique hpatique et, en consquence,
la demi-vie dlimination entranent, notamment
aprs une administration unique, seulement une
faible lvation de la concentration srique sans
incidence clinique. Cest pourquoi les anesthsiques locaux fonction amine peuvent tre utiliss
chez le patient cirrhotique. Toutefois, en raison
du risque davoir des concentrations plasmatiques
toxiques, la dose minimale ncessaire sera utilise.
343
Les antibiotiques appartenant aux btalactamines

(pnicilline, ampicilline, amoxicilline et cphalosporines) peuvent tre utiliss car leur limination est essentiellement rnale. Par contre, la
clindamycine doit tre vite car elle contribuerait latteinte hpatique. Les macrolides vrais
(rythromycine) et apparents (azithromycine et
clarithromycine) peuvent tre prescrits mais avec
prcaution, car lazithromycine est principalement
limine par le foie, la pharmacocintique de la
clarithromycine peut tre altre et la demi-vie
dlimination de lrythromycine est augmente
en prsence dune atteinte hpatique. En ce qui
concerne le mtronidazole, son mtabolisme pouvant tre altr, il est recommand de doubler le
temps de renouvellement des prises (500 mg toutes les 12 heures au lieu de toutes les 6 heures).
Les analgsiques narcotiques, tels que la codine,
pouvant dclencher ou aggraver une encphalopathie hpatique chez le patient prsentant une
affection hpatique terminale, sont utiliser avec
la plus grande prudence. Toute utilisation chronique doit tre vite. Chez le patient cirrhotique,
les intervalles de renouvellement seront allongs.
Les sdatifs de type benzodiazpine peuvent aussi
tre utiliss. Cependant, leur mtabolisme peut tre
altr et tre ainsi lorigine dune accumulation
pouvant exacerber une encphalopathie pr-existante. Sil doit en tre fait usage, les doses seront
rduites et les intervalles de prescription augments. Dans tous les cas, la prfrence sera donne aux
benzodiazpines avec mtabolites inactifs (lorazpam, alprozolam) plutt que le diazpam.
Une lvation de 4 fois suprieure la normale
du taux des aminotransfrases, une concentration srique de bilirubine suprieure 2 mg/dL
(342 mol/L), une concentration dalbumine
srique infrieure 35 g/L ou des signes dascites,
dencphalopathie ou de malnutrition suggrent
une altration du mtabolisme des mdicaments.
Prcaution lgard de pathologies
La prsence possible de pathologies et/ou de
complications associes ncessite de prendre, en
344
plus, les prcautions qui sont spcifiques ces

pathologies et/ou ces complications ainsi que
vis--vis des prescriptions qui sinscrivent dans
leurs traitements.
de soins urgents
priorit sur le risque hmorragique. Toutefois, ceci
nexclut pas la prise en considration des prcautions exposes ci-dessus.
Si le risque est limit, les mesures locales de contrle
du saignement et de lhmostase (compression,
sutures, thrombine topique, stents acryliques)
devront sinscrire dans tous les actes susceptibles
dtre lorigine dune hmorragie.
Si le risque est considr comme important ou
imprdictible, les soins seront raliss en milieu
hospitalier.
En raison de la pression excessive sur la circulation
abdominale, suite laccroissement du poids et de
labdomen du patient et de la prsence dascites et
de nauses, le patient sera prfrentiellement plac
en position semi-assise ou assise lors des soins.
Pour les mmes raisons, les rendez-vous seront
limits en dure.
En raison des besoins importants danesthsiques
locaux, dune intolrance importante au stress et
de ltat potentiel dagitation, les patients en tat
dbrit ne seront traits quen cas durgence.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une cirrhose
hpatique est prsente dans lencadr 23-10.
Bibliographie
Benhamou JP et al. Cirrhosis. In : Godeau P et al. Trait
de mdecine. 4e d. Mdecine-Sciences Flammarion;
2004, 12602.
Caldwell SH et al. Coagulation disorders and hemostasis in
liver disease : pathophysiology and critical assessment
Encadr 23-10

Avant les soins, il est ncessaire de raliser un
questionnaire complet et une valuation du
patient notamment pour dtecter la prsence
de complications telles quune tendance au
saignement, une altration de la fonction hpatique ou la prsence dune encphalopathie.
Toute valeur anormale de la NFS, du TP ou des
dosages enzymatiques, ncessitera une consultation mdicale. Les soins invasifs (hmorragiques) seront reports.
Toute mdication prsentant un potentiel
hpatotoxique sera vite.
of current management. Hepathology 2006; 44 :

103946.
Chung R et al. Affections du systme digestif : la cirrhose
et ses complications. In : Kasper DL et al. Harrison
principes de mdecine interne. 16e d. 2006, 1858
62; 237293.
Firriolo FJ. Dental management of patients with end-stage
liver disease. Dent Clin N Am 2006; 50 : 56390.
Friedman LS. Liver, biliary tract and pancreas : alcoholic liver
disease. In : Tierney LM, McFee SJ, Papadakis MA.
5803.
HAS. Prise en charge des complications chez les malades
atteints de cirrhose. Recommandations professionnelles. 2007.
HAS. Surveillance des malades atteints de cirrhose non
complique et prvention primaire des complications.
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Liver disease:
alcoholic liver disease. In : Little JW, Falace DA,
Mosby; 2008, 15361.
Mailliard ME et Sorrell MF. Dienstag JL et Isselbacher KJ.
Affections du systme digestif : maladie alcoolique
du foie. In : Kasper DL et al. Harrison principes de
Pinto A. Hepatic cirrhosis. In : Hupp JR, Williams TP,
967.
Sass DA et al. Alcoholic hepatitis. Clin Liv Dis 2006; 10:
21937.
Chapitre 24
Hpatites virales
Le terme dhpatite est appliqu une large catgorie dentits cliniques et pathologiques, qui
rsultent de lsions hpatiques dorigine infectieuse (virale et bactrienne) et non infectieuse
(alcool, prises de substances illicites, prescriptions
mdicamenteuses). Les caractristiques communes ces entits sont la ncrose hpatocellulaire
(localise ou extensive) et linfiltration inflammatoire du foie.
Sur le plan clinique, le foie peut tre dun volume
augment et sensible. Les examens de laboratoire rvlent un taux de transaminases lev
qui est le reflet des lsions hpatocellulaires.
Indpendamment de la cause, le tableau clinique
peut tre lger, voire inapparent, ou trs svre
avec des troubles de la coagulation et dsordres
neurologiques associs.
Sur la base de critres cliniques et biologiques,
deux formes dhpatite sont distinguer : la forme
aigu et la forme chronique. Lhpatite est dfinie comme tant chronique lorsque le processus
inflammatoire hpatique est dune dure suprieure 6 mois.
Compte tenu, dune part, des consquences de
lhpatite anomalies mtaboliques (des acides
amins, des protines, des lipides, des carbohydrates) et dysfonctions biochimiques (altration
du mtabolisme des mdicaments, troubles de la
coagulation) et dautre part, du fait quil sagit
daffections virales contagieuses, la ralisation des
soins ncessite la prise de prcautions particulires. Il faut savoir que le chirurgien-dentiste est 3
5 fois plus expos que la population gnrale et
que ce risque est encore plus lev chez les praticiens pratiquant la chirurgie.
Dans le cadre de ce chapitre, seules les formes
virales sont envisages.
Gnralits
Diffrentes formes tiologiques
et modes de transmission
Bien quil existe certains virus occasionnellement
responsables des hpatites virales, les hpatites
virales sont classes selon lagent viral en cause.
lheure actuelle, six agents sont associs au diagnostic dhpatite virale : le virus de lhpatite A
(VHA), le virus de lhpatite B (VHB), le virus
de lhpatite C (VHC), le virus de lhpatite D
(VHD), le virus de lhpatite E (VHE) et les virus de
lhpatite G. Les diffrentes causes dhpatites virales
sont prsentes dans lencadr 24-1 et les caractristiques comparatives des formes les plus communes dhpatites virales, prsentant un intrt dans
le cadre des soins buccodentaires, sont prsentes
dans le tableau 24-1.
Hpatite A
Elle est cause par le virus de lhpatite A (VHA)
qui est un entrovirus, transmis par voie orale ou
fcale et qui gagne le foie par la circulation portale o il se rplique au sein des hpatocytes et
les dtruit. Le virus na pour hte que lespce
Encadr 24-1
Causes des hpatites virales

Virus de lhpatite A.
Virus de lhpatite B.
Virus de lhpatite C.
Virus de lhpatite D.
Virus de lhpatite E.
Virus de lhpatite G.
346
Tableau 24-1 Caractristiques comparatives des formes les plus communes dhpatites virales prsentant un intrt dans
le cadre des soins buccodentaires(1)
(1)
Hpatite A
Hpatite B
Hpatite C
Hpatite D
Incubation
26 semaines
1 6 mois
2 semaines 6 mois
15 60 jours
Voie principale
de transmission
Fcale
Orale
Parentrale
Sexuelle
Parentrale
Parentrale
Sexuelle
Svrit
Moyenne
Peut tre svre
Modre
Svre
Complications
Rare
Relativement peu :
maladie hpatique chronique
hpatome
glomrulonphrite chronique
polyartrite noueuse
Nombreuses :
maladie hpatique chronique
autres complications?
Peut tre lorigine dhpatite

fulminante
Possibilit dtat
porteur
Non
Oui
Oui
Oui
humaine. Il est essentiellement prsent dans les

fluides et les excrtions : les concentrations virales
les plus leves sont retrouves dans les selles, mais
le virus est aussi prsent dans la salive et le srum.
Lhpatite A reprsente 20 % des cas dhpatites
virales et elle est souvent associe de mauvaises
conditions sanitaires. En 2006, 1313 cas ont t
notifis soit un taux dincidence de 2,15/100000
habitants. Les principales expositions risque
taient la prsence de cas dans lentourage (48 %)
et le sjour hors mtropole (41 %). La transmission peut se faire par contact de personne personne mais aussi par leau, les aliments et le sang
contamins. La priode dincubation est de 2
6 semaines. Il sagit dune forme sub-clinique
(anictrique) dans plus de la moiti des cas. Cette
forme ne progresse pas vers la chronicit. Il sagit
dune forme sans persistance de ltat porteur.
Elle est le plus souvent observe chez lenfant et
le jeune adulte et elle est contagieuse bien avant
lapparition de la symptomatologie. Aucune transmission na t mise en vidence dans le cadre des
soins buccodentaires. Les personnes risque sont
reprsentes par les hommes homosexuels, les
voyageurs sjournant dans les zones endmiques,
les toxicomanes utilisant la voie IV et les consommateurs daliments dits haut risque tels que les
coquillages.
Dans les zones taux levs dhpatites, tous les
enfants sont virtuellement infects avant lge de
10 ans, mais la maladie est rare. Dans les zones
taux modrs dhpatite, la maladie se manifeste
non seulement plus tard dans lenfance mais aussi

chez ladulte jeune. Dans les zones faibles taux,
la plupart des cas dhpatites A concernent ladulte
jeune.
Hpatite B
Cest la forme la plus frquente. Le virus de lhpatite B est un hpadnavirus qui peut tre transmis par voie parentrale (transfusion, toxicomanie
intraveineuse) et/ou percutane, sexuelle et intrafamiliale. Il existe aussi une transmission verticale
de la mre au ftus. Il est noter quil ny a pas
de transmission fcale ou aroporte. La concentration virale est leve dans le sang et le srum,
elle est plus faible dans la salive et le sperme. Deux
milliards dindividus sont infects dans le monde.
Plus dun million dindividus dcdent chaque
anne. En Europe du Nord, la prvalence est infrieure 1 % (0,65 % de la population ge de 18
80 ans en France).
La priode dincubation est de 1 6 mois. Les
individus haut risque sont :
les toxicomanes (faisant usage de drogues par
voie intraveineuse);
les homosexuels masculins;
les htrosexuels partenaires multiples;
les populations de rfugis et les rsidents dinstitutions psychiatriques ou carcrales;
les sujets exposs au sang ou ses drivs (patients
transfuss ou sous dialyse, professionnels de sant
et tout particulirement les chirurgiens, personnels de laboratoire et des units de dialyse).
Chapitre 24. Hpatites virales
La salive peut contenir des antignes de lhpatite B et tre une source de transmission
non parentrale. Cependant, le risque semble
trs limit sauf en cas de contact trs troit tel
quune piqre daiguille ou une morsure. Une
quantit de lordre de 1 10-7 mL de sang ou
de srum peut transmettre lhpatite B, ce qui
peut tre le cas aprs piqre par une aiguille
contamine.
Cinq dix pour cent des patients dveloppent
une forme chronique ou une persistance de ltat
porteur souvent ignore, car elle peut tre modre, non ictrique et de symptomatologie frustre.
Cinq dix pour cent des patients sont porteurs
durant 1 6 mois et 2 % pour la vie. En labsence de complication, linfection par lhpatite B
confre limmunit. Lhpatite B prdomine chez
les sujets gs de 30 45 ans et elle reprsente
5 20 % des hpatites. Les diffrentes caractristiques de lhpatite B sont prsentes dans le
tableau 24-2.
347
les sujets gs de 30 50 ans et elle reprsente

65 % des hpatites. En France, environ 10 % de
la population est porteuse danticorps anti-VHC.
Les manifestations sont moins svres et de dure
plus courte. Par contre, le risque de transmission
verticale de la mre lenfant est moins important. La priode dincubation est trs variable, de
2 semaines 6mois. Il existe une phase ictrique.
Plus de 20 30 % des patients dveloppent une
forme chronique qui, dans 80 % des cas, progresse
vers une maladie chronique du foie dont le carcinome hpatocellulaire. Le virus de lhpatite C
a t retrouv dans la salive et un cas dinfection
aprs morsure a t rapport. Des cas de transmission des patients, dans le contexte de soins,
ont aussi t rapports. Le nombre de transmissions du VHC de soignants soigns est estim
entre 5,5 et 132 pour la priode 20052020 (soit
0,3 8,8 transmissions par an) dont plus de 90 %
imputables aux actes chirurgicaux. Il nexiste pas
de vaccin contre lhpatite C, mais linterfron
constitue une aide.
Hpatite C
Elle est principalement transmise par les changes
daiguilles, par les transfusions sanguines et par
lhmodialyse. Le virus de lhpatite C, qui est un
hpacivirus aux proprits similaires aux flavivirus,
peut aussi tre transmis sexuellement, bien que
cela soit exceptionnel.
Les patients les plus exposs sont les toxicomanes faisant usage de la voie intraveineuse et qui
reprsentent 60 % des cas dhpatite C. Au sein
de cette population, les patients VIH sont quatre
fois plus exposs. Les autres patients appartiennent au mme groupe que les patients risque
de lhpatite B. Lhpatite C prdomine chez
Hpatite D
La forme delta ncessite une infection par le VHB,
car le virus de lhpatite D, qui est un virus ARN,
se rplique seulement en prsence du VHB. Elle
est davantage considre comme une surinfection
de la forme B. Elle volue de faon chronique et
svre. Elle est transmise par voies parentrale
et sexuelle comme dans la forme B. La priode
dincubation est de 15 60 jours. La prsence
dantignes delta indique une infection rcente,
la prsence danticorps indique une rmission ou
une chronicit. Il est noter que le vaccin contre
lhpatite B protge indirectement contre la forme D.
Tableau 24-2 Caractristiques des diffrents types dhpatite B

Transaminases
Srologie
Ag HBs; Ac anti-HBc de type IgM
Forme aigu
leves
Forme fulminante
leves + baisse du TP et du facteur V
Ag HBs; Ac anti-HBc de type IgM
Forme chronique lgre
Normales ou < 2 N sur 3 prlvements pendant 1 an
Ag HBs
Forme chronique modre ou svre
>2N
Ag HBs
Porteur sain
Normales
Ag HBs; Ag HBe; Ac anti-HBc
Patient vaccin
Normales
Ac anti-HBs avec tous les autres marqueurs
348
Cette forme dhpatite est plus commune chez

ladulte.
Hpatite E
Elle est proche de la forme A. Elle est transmise
par voies orale et fcale. La priode dincubation
est de 15 60 jours. Lhpatite E prsente un
taux de mortalit voisin de 40 % chez la femme
enceinte. Aucune transmission na t mise en
vidence dans le cadre des soins buccodentaires.
Cette forme dhpatite est plus frquente chez les
sujets entre 15 et 40 ans.
Hpatite G
Elle est cause par deux virus pratiquement identiques et qui sont similaires au virus de lhpatite
C. Cette forme dhpatite est transmise par le
sang, les drivs sanguins, le contact prinatal et
les rapports sexuels. En raison de ses modes de
transmission, elle est souvent associe dautres
formes dhpatites.
Aspects pathogniques
Les lsions des diffrentes hpatites virales aigus
sont semblables et caractrises par:
une infiltration molculaire;
une ncrose cellulaire avec condensation cyto
plasmique.
Aprs une priode dincubation qui varie selon la
nature du virus impliqu, environ 10 % des hpatites A, 60 70 % des hpatites C et 70 90 %
des hpatites B sont asymptomatiques. Quand il
sagit de formes symptomatiques, les manifestations cliniques (tableau 24-3) sont communes
aux diffrentes formes dhpatites aigus et sont
classiquement dcrites en trois phases :
phase pr-ictrique caractrise par lassociation
de malaise, fivre, douleurs abdominales, anorexie, fatigue, nauses et myalgies;
phase ictrique, rsultante de laccumulation
de bilirubine au sein du srum (concentration
voisine ou suprieure 2,5 mg/dL), de lpithlium et de lurine en raison de la diminution
du mtabolisme hpatique, prsente dans 70 %
des hpatites A, 30 % des formes B et 25 % des
formes C et E;
phase postictrique asymptomatique.
Arthrite, urticaire et angio-dme, attribuables
des complexes immuns circulants sont observs
chez 5 10 % des patients prsentant une hpatite
B. Une hpatomgalie et une splnomgalie sont
retrouves chez 20 % des patients.
Plus prcisment :
dans lhpatite A, un ictre est prsent, chez plus
de 80 % des patients infects, au-del de 5 ans.
Les autres symptmes peuvent tre reprsents
Tableau 24-3 Manifestations cliniques et biochimiques communes aux hpatites virales(1)

Stade
Prodromes
Hpatite
clinique
Caractristiques cliniques
Anorexie
Lassitude
Nause
Douleur abdominale
Idem +
Ictres
Fces ples
Urine sombre
Prurit
Fivre
Hpatomgalie
Transaminase
Bilirubine srique
Aspartate
Alanine
Phosphatase alcaline
=(2) ou (3)
= ou
= ou
= : normal.
(3)
: augment.
(1)
(2)

par un malaise gnralis, des cphales, de la fivre, des douleurs abdominales et musculaires;
dans lhpatite B, les symptmes initiaux peuvent tre reprsents par des rashs cutans et
des arthralgies. Plus tard, un ictre est prsent
chez 30 50 % des patients. Anorexie, nauses,
vomissements, fivre et douleurs musculaires
compltent le tableau clinique;
dans lhpatite C, quand les symptmes sont
prsents, on retrouve anorexie, arthralgie, myalgie et fatigue;
dans lhpatite D, les symptmes, quand ils sont
prsents, sont similaires ceux de lhpatite B;
dans lhpatite E, les symptmes sont similaires
ceux de lhpatite A;
dans lhpatite G, bien que le taux de rmission
soit bas, les virus de lhpatite G ne causent pas
de dommages hpatiques significatifs.
Linfection chronique est caractrise par la persistance de virus au sein du foie et dantignes
sriques au-del de 6 mois. Les individus porteurs sont contagieux. Il est noter que, parmi
les chirurgiens-dentistes, le taux de porteurs, qui a
sensiblement diminu, reste 3 10 fois suprieur
celui de la population gnrale. Le taux de porteurs le plus lev se retrouve chez les personnes
faisant usage de drogues par voie IV et chez les
hmophiles. Le stade de porteur peut persister
durant plusieurs dcades ou voluer vers lhpatite
chronique active.
Les causes de lhpatite chronique ne sont que partiellement connues. Il peut sagir dune squelle
dhpatite B ou C. Il existe deux formes dhpatite
chronique :
persistante;
active.
Lhpatite chronique persistante reprsente la
forme la plus connue, tout particulirement aprs
une hpatite B. Elle est dfinie comme un processus inflammatoire chronique, confin la rgion
de la veine porte. Le pronostic est gnralement
excellent. Les patients peuvent tre asymptomatiques ou se plaindre de fatigue et de lassitude
persistante et/ou de douleurs dans le cadran
suprieur droit. Les examens de laboratoire rvlent gnralement une lgre augmentation des
transaminases.
349
Lhpatite chronique active reprsente la forme la

plus srieuse dhpatite. Elle peut progresser vers
la cirrhose et linsuffisance hpatique. Ncrose,
collapsus et fibrose ainsi que les caractristiques
de la cirrhose sont prsents. Vingt pour cent des
cas font suite une hpatite B. Les manifestations
cliniques peuvent tre asymptomatiques ou particulirement svres. Les biopsies hpatiques sont
dun grand apport du point de vue diagnostic
positif et diffrentiel (avec les autres formes chroniques) ainsi que pour apprcier la progression de
la maladie.
Le diagnostic est confirm par la biopsie. Les transaminases sriques sont augmentes alors que les
taux de bilirubine, phosphatase alcaline, albumine
et immunoglobuline sont normaux.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur les manifestations cliniques et les examens de laboratoire qui rvlent
une lvation des transaminases sriques (aspartate
aminotransfrase, alanine aminotransfrase, srum
glutamate pyruvate transaminase), de la bilirubine
et ventuellement des phosphatases alcalines sriques (tableau 24-3).
Le diagnostic de lhpatite A est confirm par la
prsence danticorps (Ac) sriques de type IgM
anti-hpatite A, ainsi que par la prsence, au stade
prcoce, danticorps IgG. Ces derniers persistent
et sont protecteurs durant la vie entire.
Le virus de lhpatite B (VHB) peut entraner une
hpatite B aigu dans 40 % des cas ou rester asymptomatique. En dehors des formes fulminantes (0,2
0,5 % des cas), son volution est le plus souvent
bnigne. Dans 2 10 % des cas, linfection entrane
une forme chronique, le plus souvent asymptomatique, mais avec des risques de complications
(cirrhose, carcinome). Le diagnostic de lhpatite
B repose sur la prsence danticorps anti-HBc ou
sur la mise en vidence dantignes de surface de
lhpatite B (HBsAg). De plus, une lvation des
aspartates et alanines tranfrases (ASAT et ALAT)
et de la bilirubine est observe. Aprs un pisode
aigu, les anticorps anti-HBsAg ne sont plus dtects dans le srum. Limmunit est rvle par la
350
Tableau 24-4 Marqueurs sriques de lhpatite B selon le stade de la maladie(1)

HBs Ag
HBs Ac
HBe Ag(2)
Anti-HBe
Anti-HBc(3)
ADN polymrase
Stade tardif de lincubation
++
Hpatite aigu
++
++
Rmission sur le plan immun
++
tat de porteur asymptomatique
++
++
Hpatite chronique active
++
Antigne e de lhpatite B. Protine soluble retrouve seulement dans le srum positif pour lantigne de surface de lhpatite B (HBs Ag).
(3)
Antigne du core du virus de lhpatite B.
+ : prsence; : absence.
(1)
(2)
prsence dIgG anti-HBc. La prsence danticorps, dirigs contre les antignes de surface de
lhpatite B (anti-HBsAg) tmoigne de larrt de
linfection. Les marqueurs sriques de lhpatite
B, selon le stade de la maladie, sont prsents dans
le tableau 24-4. La ponction hpatique permet
de confirmer le diagnostic dhpatite B chronique
et dapprcier limportance des lsions.
Le diagnostic de lhpatite C chronique repose sur
deux critres : la prsence danticorps anti-VHC
dans le plasma, confirme par un deuxime prlvement avec un ractif diffrent, et la recherche du virus circulant par PCR (polymrase chain
reaction).
Dans la forme C, il est fait usage des tests ELISA
et des immunoblots. Lvolutivit de la pathologie
est fonction de llvation de lalanine transfrase
et des lsions hpatiques rapportes par la ponctionbiopsie hpatique.
Dans lhpatite D, le diagnostic de co-infection est
tabli par la prsence anticorps de type IgM antiHBc et IgM anti-HD suivi par des IgG anti-HD.
Le diagnostic de surinfection est tabli par la prsence danti-HBsAg, anti-HDAg, dIgM et dIgG
anti-HD.
Le diagnostic diffrentiel est faire avec lobstruction biliaire, la maladie de Wilson, lhpatite
alcoolique, la toxicit mdicamenteuse et la cirrhose biliaire primaire.
En fait, les investigations diagnostiques reposent sur
les tests fonctionnels hpatiques (enzymes hpatiques et protines sriques), la recherche danticorps
et la biopsie.
Il est noter quil existe en France plus de

300000 porteurs chroniques du virus B (plus de
350millions dans le monde) et 4 500000 porteurs du virus C.
La plupart des hpatites virales tout particulirement les formes A et E ne prsentent pas de complication. Cependant, les formes B, C et D peuvent
persister suite la rplication virale au sein du foie
et tre lorigine de :
infections persistantes, responsables de lexistence
de porteurs chroniques asymptomatiques. Le
virus persiste chez 5 10 % des patients pour une
priode pouvant aller jusqu 20 ans. Les patients
ayant reu des drivs sanguins ou qui sont immunodficients sont davantage prdisposs;
hpatite active chronique qui intresse tout particulirement les hpatites B et C;
hpatite fulminante;
anmie aplasique et de pancratite;
cirrhose;
carcinomes hpatocellulaires;
dcs (plus de 4000 dcs sont lis aux hpatites
B et C chaque anne en France).
En fait, bien quelle puisse persister au-del dun an,
lhpatite A ne progresse pas vers la chronicit.
Lhpatite B progresse vers la chronicit chez 1
2 % des patients. Chez ces patients, le dveloppement dune cirrhose est observ dans 40 % des
cas et un carcinome hpatocellulaire dans 1 3%
des cas.

Dans lhpatite C, la progression vers linfection
chronique est observe dans 50 80 % des cas.
Quinze vingt pour cent des patients dveloppent
une cirrhose sur une priode de 20 30 ans et 0,5
2,5 % dveloppent un carcinome hpatocellulaire. Un quart des patients prsentant une forme
chronique continuent dtre asymptomatiques
avec une vie normale.
Lhpatite D surajoute linfection B peut voluer vers lhpatite chronique svre voluant rapidement vers la cirrhose. Le risque de carcinome
est de 40 % aprs 12 ans.
Il nexiste pas dtat chronique dinfection dans
lhpatite E.
En ce qui concerne le pronostic, le taux de mortalit de lhpatite A est voisin de 0,2 0,3 %; celui
de lhpatite B est de 0,5 1 % dans la forme aigu
et de 2 10 % dans la forme chronique. Le taux de
mortalit annuel de la forme C est voisin de 2 %.
Ce taux est de lordre de 80 % dans la forme svre
chronique D avec coexistence B. Dans la forme
E, le taux de mortalit est de 0,1 1 %. Il atteint
1020 % chez la femme enceinte.
Les diffrentes complications sont prsentes dans
lencadr 24-2.
Traitement
Le traitement des hpatites virales est prsent
dans lencadr 24-3.
La prise en charge de lhpatite A repose sur lhydratation, la correction des anomalies lectrolytiques, un apport en carbohydrates, le repos et
labstinence dalcool. Dans le cas dune hpatite
fulminante, une transplantation hpatique doit
tre envisage.
Encadr 24-2
Diffrentes complications
des hpatites virales
Hpatite active chronique.
Anmie aplasique et pancratite.
Cirrhose.
Carcinomes hpatocellulaires.
Dcs.
351
Encadr 24-3
Traitement des hpatites virales A,

B et C
Hpatites A :
mesures daccompagnement;
transplantation hpatique dans la forme
fulminante.
Hpatite B :
prescriptions mdicamenteuses : interfron , lamivudine, adfovir;
transplantation.
Hpatite C :
associations mdicamenteuses : interfron PEG -2a ou -2b et ribarivine;
transplantation.
Dans lhpatite B, les objectifs du traitement de

la forme chronique sont linhibition de la rplication virale, la prvention de la cirrhose et du carcinome hpatocellulaire ainsi que la stabilisation
de la fibrose et lamlioration de la qualit de vie.
Dans la plupart des hpatites B, le traitement est
un traitement de soutien avec une gurison spontane dans plus de 90 % des cas. Dans la forme
chronique, le traitement antiviral est discut selon
les rsultats de la ponctionbiopsie hpatique avec
ADN viral > 105 copies/mL. Il est indiqu en cas
de cirrhose compense sur hpatite B chronique.
Il peut tre galement utile en cas de cirrhose
dcompense, lalternative tant la transplantation. Le traitement antiviral nest pas indiqu dans
la forme aigu. Linterfron , la lamivudine et
ladfovir sont utiliss dans les formes chroniques.
La mesure de la charge virale permet de dterminer ltat de porteur (ADN du VHB infrieur
105copies/mL) ou ltat de chronicit (ADN du
VHB suprieur 105 copies/mL). Il est noter
que les interfrons pgyls permettent de passer
de 20 30% de rmission. En fait, aucune thrapeutique ne permet lheure actuelle dradiquer
le virus B.
Dans lhpatite C, les objectifs de traitement sont
linhibition de la rplication virale, la prvention, la
stabilisation et la rgression de la fibrose hpatique
352
ainsi que la rduction des complications. Tout

traitement mdicamenteux doit tre accompagn
dun arrt de labsorption dalcool ou dau moins
une forte rduction. Les autres mesures consistent
viter lexcs de poids, cesser le tabagisme et
pratiquer une vaccination contre lhpatite B. Le
traitement mdicamenteux de lhpatite C chronique consiste en lassociation dinterfron PEG
-2a ou -2b en SC et en ladministration per os
de ribavirine. Selon le gnotype, la dure de traitement est de 6 mois 1 an. Chez les patients
prsentant une cirrhose, la transplantation hpatique reste le dernier recours. Elle est indique
en cas de cirrhose dcompense ou de carcinome
hpatocellulaire. Il est noter que la rinfection
du greffon par le virus est systmatique. La bithrapie interfron PEG/ribavirine entrane 60 % de
gurisons dfinitives.
Pour lhpatite D, il ny a pas de mesure prventive
autre que la vaccination contre lhpatite B. Le
traitement fait appel linterfron .
Dans lhpatite E, il ny a actuellement pas de traitement. La stratgie la plus approprie et la plus
efficace reste la prvention.
Lhpatite chronique active ne se rsout que
rarement spontanment. La biopsie hpatique
est considre comme un pr-requis, avant de
tenter un traitement base dagents immunodpresseurs. Ladministration dinterfron (3
10millions dunits administres 3 fois/semaine
pendant 6 12 mois) est devenue un traitement
standard. Dans cette approche, le taux dalanine
aminotransfrase (ALAT) est normalis chez plus
de 20 % des patients. De plus, linterfron permet
de rduire sensiblement le dveloppement des
carcinomes hpatocellulaires. Malheureusement,
ce type de traitement est lorigine deffets secondaires, notamment thyrodiens, eux-mmes
lorigine darrts prmaturs de traitement.
Dans certains cas dhpatite chronique active, les
corticodes peuvent amliorer la clinique.
Prvention vaccination
Le vaccin contre lhpatite A, qui est hautement
immunognique et sre, est recommand chez
les sujets au-del de 2 ans. La premire dose est
administre chez les sujets gs de 2 ans ou plus, la

deuxime dose est administre 6 18 mois aprs.
Ce type dimmunisation assure une immunit
durant 20 ans.
Les vaccins contre lhpatite B, qui sont obtenus par recombinaison gntique, sont administrs en trois fois sur une priode de 6 mois. Ils
induisent une rponse anticorps efficace chez
plus de 90 % des adultes et 95 % des enfants et
adolescents. La dure de protection et la ncessit de revacciner sont controverses. Le pouvoir
immunitaire semble persister au-del de 10 ans.
Dans les pays ayant un programme de vaccination,
une diminution du nombre dhpatites aigus est
observable. En France, les recommandations sont
les suivantes : vaccination obligatoire des nourrissons, vaccination recommande chez les enfants et
les adolescents, vaccination en cas de risque lev
dexposition (toxicomanes par voie IV, personnes
en contact avec un sujet porteur, hmodyaliss
chroniques, individus partenaires multiples, professionnels de sant).
Selon larrt du 6 mars 2007, les obligations vaccinales des personnes vises par larticle L. 3111-4
du Code de la sant publique concernent toute
personne qui, dans un tablissement ou un organisme publique ou priv, de soins ou de prvention, exerce une activit susceptible de prsenter
un risque dexposition des agents biologiques,
telle que le contact avec des patients, avec le corps
de personnes dcdes ou avec des produits biologiques soit directement (contact, projections),
soit indirectement (manipulation et transport de
dispositifs mdicaux, de prlvements biologiques, de linge ou de dchets dactivit de soins
risque infectieux). Les lves ou les tudiants dun
tablissement prparant lexercice des professions mdicales et des autres professions de sant
doivent tre immuniss. Le Conseil suprieur
dhygine publique de France, dans ses avis des
27 juin et 7 novembre 2003, recommande pour
les professionnels de sant, en cas de primovaccination contre lhpatite B aprs lge de 13 ans,
de vrifier le taux des anticorps. Ce titrage doit
tre suprieur 10 mU/mL, 2 mois aprs le dernier rappel. Si cette valeur nest pas atteinte, il est
ncessaire de procder un nouveau rappel sans
dpasser un total de six injections.

Limmunisation passive consiste administrer des
immunoglobulines sriques aprs exposition au virus.
Si ladministration dimmunoglobulines est efficace
aprs exposition lhpatite A, elle peut ne ltre que
partiellement contre les formes B et C. Cette prvention par injection dIg spcifiques est recommande chez le nouveau-n, si la mre est porteuse. En
cas de contamination, un dosage des anticorps antiHBS est souhaitable. Si le titre est insuffisant, une
injection doit tre immdiatement envisage. Cette
immunisation passive est aussi recommande dans la
prvention des rcidives aprs transplantation.
Comme pour toutes les dysfonctions hpatiques,
des manifestations sont prsentes au niveau de
la cavit buccale. Celles-ci (encadr 24-4) sont
communes toutes les formes dhpatite. Il sagit
de dcolorations de la muqueuse buccale, tout
particulirement dans la rgion postrieure du
palais et dans la rgion mdiane du plancher buccal. Ces dcolorations rsultent de la dposition
de pigments biliaires au sein des muqueuses. Dans
les formes svres, des hmorragies, des ptchies
et des ecchymoses buccales sont observes. Il est
noter que le lichen plan peut tre associ aux
formes chroniques et quune glossite peut tre
retrouve dans lhpatite dorigine alcoolique, en
association avec des dficiences nutritionnelles.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels, lis lhpatite virale en
pratique quotidienne, sont prsents dans lencadr 24-5.
Encadr 24-4
des hpatites virales
Dcoloration des muqueuses.
Hmorragies.
Ptchies.
Ecchymoses.
353
Encadr 24-5

une hpatite virale
Risques de contamination du praticien
(personnel par le patient) et rciproquement
et daccidents dexposition au sang (AES) et
aux liquides biologiques.
Risques de saignement lors de soins chirur
gicaux.
Risques daltration du mtabolisme de
certains mdicaments.
Risques danmie, de thrombocytopnie et
de neutropnie dorigine thrapeutique.
Objectif
Lobjectif de cette identification et valuation est
de dtecter les patients porteurs potentiels et les
porteurs avrs afin de rduire, ou mieux viter,
les problmes susceptibles de se manifester durant
les soins. En fait, ceci est dlicat car la plupart des
porteurs ne sont pas identifiables par linterrogatoire ou le questionnaire mdical seul. En rgle
gnrale, tout patient avec des antcdents dhpatite virale sera considr comme potentiellement infect.
Modalits
Ces modalits didentification et dvaluation
(encadr 24-6), qui reposent sur un interrogatoire mdical, sont aussi destines prciser la
nature de lhpatite, sa svrit, sa symptomatologie et les complications qui y sont associes.
Lenqute mdicale peut, dans certains cas, suggrer le type dhpatite qui t contract dans le
pass. Par exemple, si linfection a t contracte
chez un sujet de moins de 15 ans ou si la contamination sest faite par lalimentation, une forme A
sera suspecte. En cas de doute sur la nature de
la pathologie, le mdecin traitant sera consult.
354
Encadr 24-6
prsentant une hpatite virale
Interrogatoire mdical (type dhpatite,
svrit, cause, symptomatologie, traitements
en cours).
Bilan pour dterminer la prsence dune
forme active ou un tat porteur.
Recherche de la prsence et du degr de
dysfonctions hpatiques et dautres complications ventuelles.
Toute incertitude dans les propos du patient

conduira le chirurgien-dentiste prendre contact
avec le praticien traitant. En cas de suspicion
chez le patient non diagnostiqu, celui-ci sera
adress pour valuation et traitement. Le degr
datteinte de la fonction hpatique et ltiologie sous-jacente (alcoolisme, infection virale)
seront demands. Un listing des prescriptions
sera tabli et les rsultats des examens biologiques (bilirubine et albumine sriques, ASAT,
ALAT, GGTP, phosphatase alcaline, numration sanguine y compris plaquettaire, PT/INR)
seront demands. Dans tous les cas, lensemble
du personnel en contact avec les patients doit
non seulement connatre et appliquer les mesures universelles dhygine et dasepsie, mais aussi
tre vaccins contre lhpatite B. La prsence de
complications sera recherche.
Devant toute pathologie hpatique suspecte ou
tablie, les questions essentielles poser au patient
sont :
quel type dhpatite prsentez-vous?
avez-vous des tendances saigner?
vous a-t-on dit que vous ne pouviez pas prendre
certains mdicaments?
consommez-vous des boissons alcoolises?
quel type de traitement suivez-vous?
prsentez-vous des symptmes?
avez-vous des complications associes?
Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (ASA), les sujets prsentant une hpatite appartiennent respectivement
la classe II, III, II/III ou III/IV/V selon quil
sagit dune hpatite A, B, C ou D. Il faut rappeler que les patients qui appartiennent la classe II
sont des patients qui prsentent une affection
systmique lgre modre avec des facteurs de
risque significatifs, qui sont mdicalement stables
et qui ncessitent la prise de prcautions lors des
soins ainsi quune exposition minimale au stress.
Les patients appartenant la classe III sont des
patients qui prsentent une affection systmique
svre ncessitant dune part, la prise de prcautions lors des soins ainsi quune exposition minimale au stress et dautre part, une consultation
mdicale. Les patients qui appartiennent la classe IV
sont considrs comme ayant une affection systmatique affaiblissante qui reprsente un risque
vital. Il sagit de patients chez qui une consultation mdicale simpose et chez qui le traitement,
ncessitant la prise de prcautions strictes, doit
tre ralis en milieu hospitalier. Concernant les
patients appartenant la classe V, il est trs improbable que le praticien ait les prendre en charge
car ces patients ont une esprance de vie limite
et sont hospitaliss. Dans tous les cas, si des soins
urgents sont indispensables, ils seront limits au
minimum ncessaire et raliss sous monitorage
Cinq types de patients peuvent tre rencontrs
dans le cadre de la pratique quotidienne :
patient prsentant une hpatite active;
patient prsentant un antcdent dhpatite;
patient prsentant les signes ou les symptmes
de lhpatite;
patient risque lev (cest--dire hautement
expos) dhpatite B ou C;
patient porteur.
Cette valuation, associe aux examens de laboratoire et aux informations provenant du praticien traitant, permet de dfinir deux catgories de
patients (encadr 24-7) :
patient risque faible;
patient risque lev.
Encadr 24-7
Encadr 24-8

quotidienne

potentiels en pratique
quotidienne associes
aux hpatites virales

patient prsentant des antcdents dhpatite A dont les tests fonctionnels et hpatiques
sont normaux et lantigne ngatif;
patient prsentant des antcdents dhpatite B avec des tests antigniques ngatifs et
prsence danticorps;
patient prsentant des antcdents dhpatite C dont les tests fonctionnels et hpatiques sont normaux et lantigne ngatif.
Patient risque lev
patient prsentant des antignes de lhpatite B ou C;
patient prsentant des tests hpatiques
anormaux;
patient prsentant la symptomatologie de
lhpatite.

des problmes et
prcautions prendre
par le patient prsentant une hpatite virale en
pratique quotidienne (encadr 24-8), ncessite
dune part, didentifier ces patients par le questionnaire mdical, lexamen clinique, la recherche de signes, lobtention dinformations auprs
du praticien traitant et dautre part, de traiter
ces patients en respectant les mesures universelles dhygine et dasepsie. Cependant, tant
donn que la plupart des porteurs sont indtectables par le questionnaire mdical, tous les
patients seront traits en respectant ces mesures
dhygine.
Chez le patient prsentant une hpatite active, le
praticien traitant sera consult et seuls seront raliss les traitements durgence.
355
Identifier les patients prsentant une hpatite virale (questionnaire, examen clinique,
consultation du praticien traitant).
Respecter les mesures universelles dhygine et dasepsie.
Chez le patient prsentant une hpatite
active, le praticien traitant sera consult et seuls
seront raliss les traitements durgence.
Chez le patient prsentant un antcdent
dhpatite, le praticien traitant sera consult et
une dtermination probable du type dhpa
tite sera envisage selon lge au moment de
linfection (type B improbable avant 15 ans),
selon la source de contamination (source alimentaire lorigine des types A et E; transfusion sanguine lorigine du type C).
Chez les patients appartenant aux catgories haut risque, une recherche dinfection
B ou C sera envisage. Dans les deux cas, le
patient sera adress pour consultation mdicale et traitement. Il sera fait un usage restreint
des mdications mtabolisme hpatique et
en cas dactes chirurgicaux, un TP et un TS
seront demands si lhpatite est active.
Lincidence en termes danmie, de neutropnie et de thrombocytopnie des traitements base dinterfron et de ribavirine sera
value et prise en considration.
tre vaccin en tant que professionnel de
sant particulirement expos.
Chez le patient prsentant un antcdent dhpatite, le praticien traitant sera aussi consult et une
dtermination probable du type dhpatite sera
envisage selon lge au moment de linfection
(type B improbable avant 15 ans), selon la source
de contamination (source alimentaire lorigine
des types A et E; transfusion sanguine lorigine
du type C).
Chez les patients appartenant aux catgories
haut risque, une recherche dinfection B ou C sera
envisage. Dans les deux cas, infection B ou C, le
patient sera adress pour consultation mdicale et
356
traitement, il sera fait un usage restreint des mdications mtabolisme hpatique et en cas dactes
chirurgicaux, un temps de prothrombine et de saignement seront demands lors dhpatite chronique active.
En ce qui concerne le praticien et son personnel, le risque de contamination sera sensiblement
rduit par la vaccination contre lhpatite B qui
protge aussi indirectement contre lhpatite
D. Cependant, un rappel peut tre ncessaire
dans les 3 5 ans. En cas deffraction tissulaire
(piqre daiguille, coupure), ladministration
dimmunoglobulines constitue la meilleure prvention. La dmarche suivre est prsente dans
le cadre des prcautions prendre.
Lincidence en termes danmie, de neutropnie
et de thrombocytopnie, des traitements base
dinterfron et de ribavirine, sera value et prise
en considration.
Selon le Guide de prvention des infections lies
aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie, publi par la Direction gnrale de la sant,
la prvention des accidents dexposition au sang

(AES) et aux liquides biologiques, qui correspondent toute exposition percutane (par piqre
ou par coupure), ou tout contact de la peau lse
ou des muqueuses (bouche, yeux) avec du sang
ouun liquide biologique souill par le sang, sinscrit aussi dans la prvention des problmes potentiels. Cette prvention repose sur le respect des
prcautions standard (tableau 24-5) qui doit tre
systmatique, sur lergonomie, lorganisation et
la planification des squences de travail. Selon ce
mme guide, tous les instruments (aiguilles creuses, aiguilles serties, bistouris, curettes, CK6, syndesmotomes, lvateurs et tous les instruments
dendodontie courante) sont considrer comme
risque de contamination aprs leur utilisation.
Tout systme ou procdure, permettant labsence
de contact avec le matriel potentiellement contaminant, participe la rduction de ces accidents et
doit tre privilgi : les aiguilles creuses ne doivent
pas tre recapuchonnes. Pour les seringues spcifiquement dentaires, si le recapuchonnage ne peut
tre vit, en aucun cas, le capuchon ne sera tenu
Tableau 24-5 Prcautions standard mesures de prventions appliquer vis--vis de lensemble des patients(1)
Situations
Modalits
Si contact avec du sang ou produit

biologique
Aprs piqre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie. Aprs projection sur
muqueuse (conjonctive) : rinage abondant leau ou au srum physiologique
Lavage et/ou dsinfection des mains
Aprs retrait des gants, entre deux patients, deux activits
Port de gants. Les gants doivent tre

changs entre deux patients, deux activits
et en cas dinterruption des soins
Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit dorigine humaine, les muqueuses
ou la peau lse du patient, notamment loccasion de soins risque, de piqre
OU
Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lsions
Port de sur-blouses, lunettes, masques
Si les soins ou manipulations exposent un risque de projection ou darosolisation de sang

ou tout autre produit dorigine humaine
Matriel souill
(1)
Matriel piquant, coupant, tranchant usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles,
ne pas les dsadapter la main, dposer immdiatement aprs usage sans manipulation
ce matriel dans un conteneur adapt, situ au plus prs du soin et dont le niveau maximal
de remplissage est vrifi
Matriel rutilisable : manipuler avec prcautions ce matriel souill par du sang ou tout autre
produit dorigine humaine. Dposer immdiatement aprs usage sans manipulation ce matriel
dans un conteneur adapt, situ au plus prs du soin et dont le niveau maximal de remplissage
est vrifi. Vrifier que le matriel a subi les procdures de strilisation avant dtre rutilis
Surfaces souilles
Nettoyer puis dsinfecter avec de leau de Javel 2,6 % (ou tout autre dsinfectant appropri)
les surfaces souilles par des projections de sang ou de tout autre produit dorigine humaine
Transport de prlvements biologiques,

linge et matriels souills
Les prlvements biologiques, le linge et les instruments souills par du sang ou tout autre
produit dorigine humaine doivent tre vacus dans un emballage tanche, ferm
Daprs Guide de prvention des infections lies aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie. 2e d. Direction gnrale de la sant. 2006.

la main : il se fera laide dun systme spcifique (recapuchonneur) ou de matriel de scurit
usage unique. Aprs usage, tous les instruments
jetables, piquants, coupants ou tranchants seront
dposs dans un conteneur de scurit (non perforable, avec fermeture inviolable et tanche) destin tre incinr.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient prsente une hpatite virale;
symptomatique;
en prsence de doutes sur le statut mdical du
patient, la svrit ou le niveau de contrle de la
maladie.
patient, la svrit de latteinte de la fonction
hpatique, la nature du traitement suivi par
celui-ci (prescriptions et posologies) et les complications ventuelles associes;
ventuelles modifications concernant le traitement;
lorsque dautres pathologies sont prsentent
Les patients sous corticodes sont plus exposs au
stress des soins.
Dans le cadre dune sdation pharmacologique,
il sera prfrable dviter de prescrire des sdatifs
hypnotiques en raison des dosages consquents
quil sera ncessaire dutiliser pour obtenir leffet
escompt.
et doxygne est tout fait approprie chez les
patients prsentant une affection hpatique et
tout particulirement une hpatite virale.
357

En raison de limpossibilit de dtoxication des
anesthsiques locaux fonction amine (lidocane,
mpivacane) chez les patients prsentant une
pathologie hpatique et notamment une hpatite,
lutilisation de ces agents devra se faire faibles
doses. Si tel est le cas, une sdation par inhalation
de protoxyde dazote et doxygne pourra y tre
associe.
Dans le cadre de lanesthsie gnrale, lhalothane
doit tre vit.
Le matriel doit tre utilis prudemment afin
dviter toute contamination accidentelle du
praticien ou de son personnel par effraction
tissulaire.
Les troubles de la coagulation et de lhmostase
peuvent rsulter des dysfonctions hpatiques
et/ou des traitements base dinterfron et/
ou de ribavirine qui peuvent tre lorigine de
thrombocytopnie.
En raison des troubles de la coagulation pouvant tre associs aux dysfonctions hpatiques,
un saignement anormal peut se manifester lors
dactes chirurgicaux. Ce saignement peut rsulter dune synthse anormale des facteurs de la
coagulation, dune polymrisation ou dune
stabilisation anormale de la fibrine, dune fibrinolyse excessive ou dune thrombocytopnie.
Ainsi, le taux de prothrombine et le temps de
saignement, destins dtecter ces troubles,
seront vrifis avant tout type dintervention
chirurgicale. Cette dmarche sera aussi faite
chez les patients porteurs, car certains prsentent une forme chronique, lorigine de
lsions hpatiques pouvant aussi interfrer sur
lhmostase.
Concernant le taux de prothrombine (TP) :
si le TP/INR est normal, les actes chirurgicaux
et non chirurgicaux pourront tre envisags
selon les protocoles habituels;
si le TP/INR est anormal toute procdure lective sera remise ultrieurement jusqu entretien
avec le praticien traitant qui, aprs rvaluation
358
et obtention des informations concernant les

actes envisags, donnera un avis.
Concernant le temps de saignement (TS) :
il faut rappeler que lallongement du TS est proportionnel la diminution des plaquettes, dans
le cas contraire une thrombopathie doit tre
suspecte;
les patients, prsentant une thombocytopnie lgre (numration plaquettaire comprise
entre 50 et 100 109/L) avec un TS lgrement prolong, ne pourront recevoir que
les soins non susceptibles dinduire un saignement. Tous les autres soins ncessiteront
une correction du temps de saignement avant
dtre raliss;
les patients prsentant une thrombocytopnie
plus svre (numration plaquettaire infrieure
50 109/L) ncessiteront quant eux, et
aprs consultation, une ventuelle transfusion
plaquettaire avant toute procdure.
Si le risque est limit, les mesures locales de
contrle du saignement et de lhmostase
(compression, sutures, thrombine topique,
stents acryliques) devront sinscrire dans tous
les actes susceptibles dtre lorigine dune
hmorragie.
par le patient
Des prcautions sont prendre chez les patients
qui sont placs sous traitement base de corticodes dans certains cas dhpatite chronique active.
En effet, les patients sous corticothrapie, ou qui
ont reu une corticothrapie durant les douze
derniers mois, sont sujets une insuffisance adrnalienne ne leur permettant ventuellement pas de
faire face au stress associ aux soins (chirurgicaux
ou non). Ainsi, aprs consultation du mdecin
traitant, destine dfinir les besoins du patient,
une prescription complmentaire sera envisage
(cf. chapitre 16, p. 249).
Dans tous les cas, une attention particulire sera
porte sur les mdicaments pris par le patient pour
viter tout risque dinteraction avec ceux que le
chirurgien-dentiste sera susceptible de prescrire
dans le cadre des soins.

Sachant quau cabinet dentaire, la transmission
des agents infectieux peut rsulter par :
contact direct avec du sang, de la salive, du
pus, des scrtions respiratoires ou avec le
milieu environnant,
contact indirect tel que par les mains du
praticien et/ou de son personnel, le matriel, linstrumentation et les surfaces contamines,
voie arienne directe de personne personne
ou indirecte par arosols, sprays, etc.;
les infections sont possibles :
de patient patient de faon directe ou indirecte (matriel ou instrumentation insuffisamment dsinfects ou non striliss, faute
dasepsie),
du patient au praticien et/ou son personnel,
du praticien et/ou de son personnel au
patient,
du patient lui-mme,
partir de lenvironnement.
La prvention des risques de transmission ncessite non seulement de respecter les mesures lmentaires dhygine (hygine des mains et de la
tenue) mais aussi la prise de prcautions standard,
le respect des rgles dasepsie et de prparation
du malade et la matrise de la contamination de
lenvironnement.
Dans la mesure o, le plus souvent, il est difficile
de connatre le statut infectieux des patients, la
prvention doit tre mise en place pour tous les
patients. Les prcautions standard sont prsentes
dans le tableau 24-5. Elles concernent:
lhygine du personnel (hygine des mains,
tenue professionnelle);
lasepsie et lantisepsie (environnement de lacte,
prparation du patient, rgles dasepsie respecter lors de la ralisation dun acte);
la protection du personnel (vaccinations, prvention des accidents dexposition au sang et
aux liquides biologiques);
les dispositifs mdicaux (risques infectieux, tapes de traitement);
lamnagement et lentretien des locaux et des
surfaces; la gestion des dchets.

Les prcautions particulires pour la chirurgie et
lutilisation du matriel dorigine biologique sont
prsentes dans le Guide de prvention des infections
lies aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie, publi par la Direction gnrale de la sant.
Dans le cadre de lhpatite, cette dmarche est valable,
que le patient prsente une hpatite active, une hpatite chronique ou des antcdents (quil soit porteur
ou non). En fait, le patient prsentant une hpatite
active ne devrait pas tre trait avant rmission.
Il faut rappeler que le virus de lhpatite B, qui est
le plus virulent des virus de lhpatite, est sensible aux techniques de strilisation appropries, ce
qui nest pas le cas avec le froid. Le glutaraldhyde
et lhypochlorite constituent des dsinfectants de
surface particulirement efficaces. Les instruments
doivent tre striliss par autoclave. Les surfaces
exposes doivent tre nettoyes et dsinfectes
aprs le dpart du patient et les tubulures (aspiration, seringue air) doivent tre rinces. Les solutions dhypochlorite et de glutaraldhyde seront
utilises pour dsinfecter les surfaces inertes exposes, y compris le fauteuil.
Le virus de lhpatite A est stable temprature
ambiante pendant 1 heure et durant plusieurs
annes, quand il est congel. La prvention
consiste en un lavage des mains avant chaque
repas et aprs un passage aux toilettes. Le virus
est inactiv par NaOCl 0,5 %, lautoclave 100
pendant 5 minutes et les ultraviolets. Le virus de
lhpatite B est aussi inactiv par NaOCl 0,5 %,
lautoclave 100 pendant 10 minutes, loxyde
dthylne, la glutaraldhyde 2 % en solution
un pH de 2,4 pendant 6 heures.
Certains auteurs suggrent que le chirurgiendentiste prsentant une hpatite cesse son activit
jusqu rmission complte.
Chez le patient qui, sous interfron, prsentera
une numration des polynuclaires neutrophiles
infrieure 1000/mm3, une antibioprophylaxie
sera envisage.
En raison de leurs effets antiplaquettaires, lacide actylsalicylique et ses drivs ainsi que les autres antiinflammatoires non strodiens doivent tre vits.
359
Par ailleurs, chez le patient prsentant des lsions

hpatiques avances, tout particulirement chez
le patient prsentant une hpatite chronique, le
mtabolisme de certains mdicaments peut tre
diminu et ainsi tre lorigine deffets potentialiss ou imprvisibles. Dans au moins une des situations suivantes, un ajustement de la posologie ou
une abstention doivent tre envisags : lvation
des aminotransfrases suprieure 4 fois la normale, bilirubine suprieure 35 M/L ou 2 mg/
dL, albumine srique infrieure 35 g/L, signes
dascites, encphalopathie et malnutrition.
En rgle gnrale, tous les mdicaments mtabolisme hpatique sont carter de la prescription. Il sagit notamment parmi ceux les plus
Encadr 24-9
Principales mdications
mtabolisme hpatique prescrites
habituellement en pratique
quotidienne(1)
Antalgiques :
aspirine(2);
paractamol;
codine(3);
ibuprofne(2).
Antibiotiques :
ampicilline;
ttracycline(4);
mtronidazole(4).
Anesthsiques locaux :
lidocane;
mpivacane;
bupivacane.
Sdatifs :
diazpines(3);
barbituriques(3).
(1)
Daprs Little JW et al. Dental management of the
medically compromised patients. Mosby; 2008.
(2)
Limiter la dose ou viter en cas daffection hpatique svre (hpatite aigu, cirrhose) ou de troubles
de lhmostase.
(3)
Limiter la dose ou viter en cas daffection hpatique svre (hpatite aigu, cirrhose) ou dencphalopathie ou de prise dalcool.
(4)
viter en cas daffection hpatique svre prsente
(hpatite aigu, cirrhose).
360
utiliss en pratique quotidienne des anesthsiques

fonction amine, de la codine, de libuprofne,
des benzodiazpines, des barbituriques, de laide
actylsalicylique, du paractamol, de lampicilline,
du mtronidazole et des ttracyclines. Les principales mdications mtabolisme hpatique sont
prsentes dans lencadr 24-9. Si lusage de ces
molcules est vraiment ncessaire, la posologie
devra donc tre rduite et/ou lintervalle entre les
prises sera augment.
associes
complications associes (diabte, insuffisance
rnale, troubles cardiovasculaires) ncessite de
prendre en plus les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications
priorit sur les risques de transmission et dhmorragie. Chez le patient prsentant une forme active,
les soins uniquement conservateurs seront limits
au strict minimum. Les procdures chirurgicales
et stressantes seront reportes.
Concernant les risques de transmission, face
toute suspicion dhpatite et mme dantcdent
dhpatite, le chirurgien-dentiste devra considrer quil traite un patient contagieux et devra
raliser les soins dans le cadre dune asepsie clinique stricte.
Concernant le risque hmorragique, sil est
limit, les mesures locales de contrle du saignement et de lhmostase devront sinscrire
dans tous les actes susceptibles dtre lorigine dune hmorragie (cf. chapitre 25). Si
le risque est considr comme important ou
imprdictible, les soins seront raliss en milieu
hospitalier.
Mme dans le cadre de la ralisation de soins
urgents, les prcautions exposes ci-dessus doivent tre prises en considration.
La patient sera prfrentiellement plac en position semi-assise ou assise lors des soins.
Tout patient prsentant une hpatite ou un antcdent dhpatite devra tre pris en charge. Il est
important de ne pas pnaliser un patient infect en
lui refusant dtre trait car cette dmarche encouragera le patient ne pas dvoiler son infection une
prochaine fois. De plus, du fait que la majorit des
patients contamins sont non identifis, refuser de
traiter les porteurs connus ne devrait pas diminuer
de faon significative le risque pour le praticien.
Chez le patient risque faible, les soins peuvent
tre pratiqus selon les protocoles usuels, dans les
conditions dasepsie appropries (masque, gants,
etc.) et avec les prcautions gnrales exposes
ci-dessus.
Patient risque lev
Chez le patient risque lev, diffrents cas de
figure sont considrer :
patients prsentant une hpatite active;
patients ayant des antcdents dhpatite;
patients haut risque dinfection par le virus de
lhpatite B ou C;
patients porteurs sains;
patients prsentant les signes et symptmes de
lhpatite.
Patients prsentant une hpatite active
Aucun soin lectif ne sera ralis jusqu ce que linfection soit enraye chez un patient prsentant une
hpatite active. Le patient devra consulter pour valuation mdicale complte et traitement. Si des soins
durgence simposent rellement, ceux-ci seront
prfrentiellement raliss en milieu hospitalier avec
isolement et avec les prcautions appropries contre
la transmission de linfection. Lutilisation des arosols sera minimise et la prescription de mdications
mtabolisme hpatique sera vite. En cas dactes
chirurgicaux, le taux de prothrombine et le temps
de saignement seront valus.

Patients prsentant un antcdent dhpatite
Trois cas de figure sont considrer :
patients non identifiables, cest--dire non dtects;
patients dclarant un antcdent dhpatite;
patients dont le type dhpatite nest pas connu.
Chez les patients non identifiables, la meilleure
approche est celle qui doit tre prise comme dans
tout cas de maladie infectieuse non dtecte, cest-dire celle qui consiste adopter un programme
strict dasepsie clinique pour tous les patients.
Chez les patients qui dclarent avoir des antcdents dhpatite, un complment dinformation
sera recherch afin notamment de prciser le type
dhpatite. Par exemple, une infection contracte avant 15 ans ou dorigine alimentaire suggre
une forme A; chez le jeune adulte une forme A,
B, C, D, non-A non-B doit tre suspecte. Une
forme contracte dans un pays en voie de dveloppement suggre un type E. Dans tous les cas, il
nest pas envisageable de dpister tous les patients
prsentant des antcdents.
Les patients suspects dtre porteur dune forme
B sont ceux qui prsentent une histoire rcente
dhpatite (homosexuels masculins, drogus par
voie IV ou les deux), ou patients dAfrique ou du
sud-est de lAsie. Ces patients peuvent aussi tre
porteurs du virus VIH. Un prlvement sanguin
pourra alors tre pratiqu, selon les mthodes
strictes dhygine et dasepsie. Chez le patient
dont le type dhpatite nest pas connu, des investigations de laboratoire seront faites : recherche
dHbsAg ou danti-VHC.
Dans tous les cas de figure, chaque patient sera
considr comme porteur potentiel du virus et les
prcautions dhygine et dasepsie seront strictes. Le port, par le praticien et son assistante,
de gants, lunettes, masque et casaque simpose.
Le contact avec le sang et la salive doivent tre
rduits au maximum, ainsi que lusage des sprays.
Lutilisation de la digue et dune aspiration sont
ncessaires. Linstrumentation sera sous emballage pour viter louverture et la fermeture frquente des tiroirs. Toutes les surfaces susceptibles
dtre touches seront drapes. Le dernier rendez-vous de la matine ou de la soire sera de
prfrence choisi pour rduire le risque de contamination croise.
361
Patients haut risque dinfection VHB ou VHC

Comme prcis prcdemment, diffrents groupes
de patients (profession de sant et personnel mdical, patients hmodyaliss, patients homosexuels,
patients faisant usage de drogue par voie intraveineuse, patients transfuss ou ayant reu des drivs
sanguins, patients en contact ou en vie commune
avec un porteur VHB, populations de rfugis,
etc.) sont haut risque. Une sroposivit sera
recherche chez ces patients. En cas de positivit, le
patient peut, en fait, prsenter une hpatite chronique active passe inaperue et ainsi faire lobjet de
problmes de saignement et de troubles du mtabolisme de certains mdicaments. Dans tous les
cas, ces patients seront traits dans le cadre dune
asepsie clinique stricte. De plus, en cas daccident
par piqre ou coupure et exposition pendant un
soin chez un patient connu positif, la stratgie de
prise en charge du praticien sera facilite.
Patients porteurs sains et patients prsentant
une hpatite chronique
Chez le patient porteur du virus de lhpatite B
ou ayant un antcdent dhpatite C, les prcautions universelles dhygine et dasepsie seront
prises lors des soins afin de prvenir toute transmission de linfection. Il est noter que certains
de ces patients peuvent prsenter une hpatite
chronique et une fonction hpatique diminue.
Chez ces patients, les mdications mtabolisme
hpatique devront tre utilises bon escient. Il
sagit essentiellement des anesthsiques locaux
fonction amine, du paractamol, des barbituriques
et de certains antibiotiques comme la pnicilline,
lampicilline, lrythromycine et les ttracyclines.
En cas de ncessit de prescription, soit de petites
quantits seront utilises, soit lintervalle entre les
prises sera augment. De plus, ces patients peuvent
faire lobjet de problmes de saignement. Une
consultation mdicale et des examens de laboratoire simposent. Enfin, ces patients peuvent tre
sous corticodes, ce qui ncessitera la prise de
prcautions spcifiques (cf. chapitre 16, p.249).
Patients prsentant les signes et symptmes
de lhpatite
Chez le patient prsentant les signes et symptmes de lhpatite, aucun soin lectif ne sera ralis.
362
Le patient sera adress pour valuation mdicale

et traitement. Seuls les soins durgence pourront tre envisags, mais dans un environnement
appropri.
Encadr 24-10
Respecter les mesures universelles dhygine et dasepsie.

Prendre connaissance des examens biologiques permettant de dterminer la prsence
dune hpatite virale active ou linfectivit
dun porteur chronique.
valuer la prsence et le degr de dysfonction hpatique (bilirubine, albumine, ASAT,
ALAT, GGTP et alkaline phosphatase). En
cas de dysfonction :
viter les mdications hpatotoxiques et/
ou mtabolises par le foie;
valuer la coagulation/hmostase avant
tout acte invasif.
valuer lincidence des traitements base
dinterfron et de ribavirine lorigine danmie, de neutropnie et de thrombocytopnie.
Se faire vacciner en tant que professionnel
de sant particulirement expos.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une hpatite
virale est rsume dans lencadr 24-10. Dans tous
les cas, bien que le VHC puisse tre prsent dans
les fluides de la cavit buccale, le risque dacquisition nosocomiale par la pratique des soins buccodentaires est faible. Cependant, compte tenu des
consquences de ce type dinfection et de labsence
de traitement efficace long terme ou de vaccin,
la vigilance doit tre de rigueur et le maintien des
mesures dhygine et dasepsie sans faille.
Cas des praticiens prsentant

une hpatite
Depuis 1974 jusqu ce jour, aucun cas de contamination C de praticien patient na t rapport.
Cependant, neuf cas de contamination, par le virus
de lhpatite B, dont deux dcs, ont t dcrits
dans la littrature. Dans tous les cas de contamination, les praticiens ne portaient pas de gants et
tous ignoraient leur tat de sant. Toutefois, labsence de nouveaux cas, depuis plus de vingt ans,
semble rsulter de la prise de conscience des praticiens concernant la contamination sanguine, le
dveloppement de la vaccination et lapplication
des rgles lmentaires dhygine et dasepsie.
lheure actuelle, la poursuite des la pratique des
soins par un praticien porteur est laisse lapprciation du praticien. En cas de poursuite de
lactivit, une conduite thique et professionnelle
doit inciter des efforts consquents pour prvenir toute transmission potentielle. Un bilan srologique rgulier simpose pour le praticien et un
consentement clair du patient sera demand.
Accident dexposition au sang

(AES)
La conduite, rsume dans lencadr 24-11, est
celle prsente dans le Guide de prvention des

pratique quotidienne chez le patient
prsentant une hpatite virale
infections lies aux soins en chirurgie dentaire et

en stomatologie. Elle doit tre connue de tout le
personnel et faire lobjet dune procdure affiche
ou consultable dans les zones de soins et de strilisation. Le matriel ncessaire aux soins immdiats doit tre tout de suite accessible ainsi que
les coordonnes du mdecin rfrent AES. Cette
conduite tenir consiste :
pratiquer des soins immdiats;
contacter dans les plus brefs dlais le mdecin
rfrent AES pour valuation du risque infectieux et mise en route dune prophylaxie;
reconnatre lorigine professionnelle de la contamination en dclarant laccident du travail et en
assurant un suivi mdical et srologique.
Soins immdiats
En cas daccident percutan avec un objet ou du
liquide biologique souill de sang ou en cas de
contact sur peau lse :
ne pas faire saigner la plaie;
laver immdiatement leau et au savon pour
liminer toute trace de sang;

Encadr 24-11
Conduite tenir en cas daccident

dexposition au sang (AES)(1)
Soins immdiats
Accident percutan ou contact sur peau
lse :
ne pas faire saigner;
laver immdiatement leau et au savon;
raliser une antisepsie (Dakin, eau de
Javel 2,6 % dilue au 15e) pendant au moins
5 minutes.
Projection : laver leau ou au srum physiologique pendant au moins 5 minutes.
Contacter le mdecin rfrent AES
Pour valuation du risque dans lheure.
Pour mise en place ventuelle dune prophylaxie dans les 4 heures.
Reconnaissance de lorigine
professionnelle de laccident
Dclaration de laccident.
Suivi srologique et mdical.
(1)
Daprs Guide de prvention des infections lies aux
soins en chirurgie dentaire et en stomatologie. 2e d.
Direction gnrale de la sant. 2006.
raliser une antisepsie laide dune solution

chlore (Dakin, eau de Javel 2,6 %, frachement dilue au 15e) ou, dfaut, avec un driv
iod ou de lalcool 70;
respecter dans tous les cas un temps de contact
dau moins 5 minutes.
En cas de projection de sang ou de liquide biologique souill de sang sur les muqueuses et en particulier la conjonctive, laver abondamment leau
ou de prfrence au srum physiologique pendant
au moins 5 minutes.
Contact du mdecin rfrent AES
valuation du risque
Le mdecin rfrent AES (tout mdecin du service
des urgences) valuera le risque de transmission virale.
En cas daccident, lintrt dune chimioprophylaxie
antirtrovirale (fonction de la svrit de lexposition, de limportance de linoculum, des facteurs de
risque et du statut srologique du patient source et
363
du dlai coul) sera discut. Cet avis mdical sera

indispensable dans lheure qui suit laccident.
Mise en place dune prophylaxie
Lorsquune prophylaxie antirtrovirale sera pose,
le traitement dbutera le plus rapidement possible aprs laccident, sur prescription du mdecin
rfrent avec le consentement du professionnel de
sant accident.
professionnelle de la contamination
et dclaration de laccident
Le salari praticien, assistant(e) ou autre employ
du cabinet doit dclarer laccident auprs de son
employeur dans les 24 heures. Dans les 48 heures, ce dernier informe la CPAM du lieu de travail,
linspecteur du travail de la direction des relations
du travail ainsi que son assureur. La dclaration
doit tre accompagne dun certificat descriptif de la lsion avec la mention potentiellement
contaminante.
Les praticiens libraux, pour bnficier dune
prise en charge et dune indemnisation, doivent
avoir souscrit une assurance volontaire accident
du travail maladie professionnelle auprs de la
Scurit sociale (formulaire S 6101a) ou une assurance prive. Ils doivent alors dclarer laccident
dans les 48 heures auprs de leur assureur.
Suivi srologique et mdical
Le suivi mdical sera ralis par un mdecin du
choix du professionnel de sant expos. La prsence danticorps protecteurs sera vrifie par la
mesure des anticorps anti-HBs.
Dans le contexte spcifique de lhpatite virale,
en cas dexposition accidentelle du personnel non
vaccin, le site contamin doit tre immdiatement
nettoy leau savonneuse et une prise de sang doit
tre ralise (le jour mme) la fois chez le patient
lorigine de la contamination et chez la personne
contamine. Cette prise de sang est destine
rechercher la prsence dantignes de lhpatite B.
Si le patient lorigine de la contamination est
porteur dantignes (HbsAG positif), un risque
de contamination ne peut pas tre cart. Une
364
administration danticorps anti-VHB (HBIg)

raison de 0,06 mL/kg IM doit tre ralise le jour
mme. Cette administration sera renouvele un
mois plus tard.
Sil sagit dune exposition lhpatite A, la personne
contamine recevra par voie IM, un pool dimmunoglobulines durant la semaine de lexposition.
Si la personne expose est vaccine, l encore le site
contamin doit tre immdiatement nettoy leau
savonneuse et une prise de sang doit tre ralise (le
jour mme) la fois chez le patient lorigine de la
contamination et chez la personne contamine.
Si le patient est porteur et que le taux danticorps
anti-HBs de la personne contamine nest pas
protecteur, la dmarche prsente prcdemment
sera suivie.
Bibliographie
Antona D et al. Surveillance des hpatites B aigus par
la dclaration obligatoire, France, 20042006. Bull
Epidemiol Heb 2007; 5152 : 4258.
Couturier E et al. Hpatite aigu A en France en 2006.
Premire anne de surveillance par la dclaration obligatoire. Bull Epidemiol Heb 2007; 2930.
Dienstag JL et Isselbacher KJ. Affections du systme
digestif : hpatites chroniques. In : Kasper DL
et al Harrison principes de mdecine interne. 16e d.
2006, 184455.
Firriolo FJ. Dental management of patients with end-stage
liver disease. Dent Clin North Am 2006; 50 : 56390.
Guide de prvention des infections lies aux soins en
chirurgie dentaire et en stomatologie. 2e d. Direction
gnrale de la sant. 2006.
HAS. Vaccination contre le virus de lhpatite B.
HAS. Traitement de lhpatite C. Recommandations professionnelles. 2002.

HAS. Dpistage de lhpatite C. Populations dpister et
modalits du dpistage. Recommandations du comit
dexperts runi par lANAES. Recommandations professionnelles. 2001.
Hoofnagle JH et al. Management of hepatitis B : summary
of a clinical research workshop. Hepatology 2007;
45: 105676.
Hu T et al. Risk of hepatitis B virus transmission via dental
handpieces and evaluation of an anti-suction device
for prevention of transmission. Infect Control Hosp
Epidemiol 2007; 28 : 802.
Le Strat Y et al. Estimation du nombre de transmission du
VHC de soignants soigns et valuation des stratgies de dpistage des soignants en France, 2005
2020. Bull Epidemiol Heb 2006; 23 : 268.
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Liver disease:
hepatitis. In : Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus
NL. Dental management of the medically compromised
patient. 7th ed. St-Louis : Mosby; 2008: 14052.
Muzyka BC. Hepatitis : viral. In : Hupp JR, Williams TP,
1024.
Pequignot F et al. Estimation nationale de la mortalit
associe et imputable lhpatite C et lhpatite B
en France mtropolitaine en 2001. Bull Epidemiol
Heb 2008; 27 : 23740.
Prati D. Transmission of hepatitis C by blood transfusions and other medical procedure : a global view.
J Hepatol 2006; 45 : 60716.
Prvention de lhpatite B auprs des personnes les plus
exposes. Institut national de prvention et dducation pour la sant. 2006.
Thomas MV et al. Infection control in the dental office.
Traitement de lhpatite C. Confrence de consensus.
2002.
Vaccination contre le virus de lhpatite B : runion de
consensus. ANAES, 2003.
Chapitre 25
Troubles de la coagulation
et de lhmostase
Bien que le plus souvent de cause locale, un saignement prolong observ aprs une avulsion dentaire
reste un des signes les plus frquents dun trouble
de la coagulation et/ou de lhmostase, que lavulsion permet ainsi de mettre en vidence. Certains
troubles de lhmostase, comme lhypercoagulabilit et les thromboses peuvent avoir des consquences srieuses, allant jusqu mettre en danger la vie
du patient. Ainsi, tout dsordre de la coagulation
et de lhmostase, suspect ou connu, congnital
ou acquis, doit tre prise en considration.
Ce chapitre est destin exposer les causes pouvant
tre lorigine de saignement et les prcautions
qui simposent pour lviter ou pour le minimiser.
Gnralits
Lhmostase qui comprend trois phases (phases
vasculaire, plaquettaire et de coagulation) dbute
par une constriction des vaisseaux afin de limiter
lhmorragie. Puis les plaquettes circulantes sont
exposes au collagne subendothlial provoquant
le relargage de leur contenu intracytoplasmique
dont, notamment, lADP qui stimule lagrgation plaquettaire, constituant ainsi la deuxime
phase de lhmostase en participant la formation
du caillot primaire. La troisime phase qui est la
phase de coagulation est divise en deux voies
dites extrinsque et intrinsque.
La voie extrinsque est dclenche par la thromboplastine tissulaire (facteur III) qui est relargue
par les cellules endothliales lses. En prsence
de vitamine K circulante, la thromboplastine
forme, avec les ions calcium et le profacteur VII,
un complexe activant le facteur VII. Le complexe

de thromboplastine active le profacteur X dans
sa forme active qui se combine au facteur V, aux
phospholipides et au calcium pour former un
nouveau complexe qui convertit la prothrombine
(facteur II) en thrombine. La thrombine permet,
partir du fibrinogne, la formation dun monomre de fibrine puis de fibrine en prsence du facteur XIII, activ par la thrombine et le calcium. Le
facteur XIII permet aussi la stabilisation du caillot
de fibrine.
La voie intrinsque est dclenche par le contact
du sang avec le collagne de la paroi vasculaire.
Le facteur III plaquettaire (PF3) et le facteur XII
(pro-enzyme srique) sont alors relargus et
activs. Paralllement, lactivation de la prkalikrine en kalikrine par le kininogne active
encore davantage le facteur XII, qui son tour
active le facteur XI qui active le facteur IX. Le
complexe form par les facteurs IX, VIII, le PF3
et le calcium convertit le facteur X dans sa forme
active. Ce dernier, associ au facteur V activ et
au PF3 convertit la prothrombine (facteur II) en
thrombine. La thrombine, son tour, convertit
le fibrinogne en un monomre de fibrine qui est
polymris et stabilis. La protolyse du caillot de
fibrine, qui implique la conversion du plasminogne en plasmine se fait dans les heures quelques
jours plus tard.
Diffrents tests permettent dvaluer les phases
vasculaire et plaquettaire ainsi que les voies extrinsque et intrinsque de la phase de coagulation.
Le test de Rumpel-Leede, ou test du garrot, permet dvaluer lintgrit de la phase vasculaire en
comptant le nombre de ptchies au niveau du
368
Pathologies hmatologiques
bras induit par linsufflation dun brassard tension. Normalement, le nombre de ptchies sur
une surface de 2,5 cm de diamtre est infrieur
dix.
La phase plaquettaire est value par la numration plaquettaire, dont la valeur normale est comprise entre 150000 et 400000/mm3. Le temps
de saignement est mesur aprs une incision standard superficielle, et lagrgation plaquettaire qui
est une valuation de la fonction plaquettaire est
obtenue en mesurant leffet de lADP, de ladrnaline, du collagne et de la ristoctine sur lagrgation des plaquettes.
La voie extrinsque est value par le temps de
prothrombine (TP) qui consiste mesurer le
temps ncessaire la formation du caillot de
fibrine par addition de calcium et de thromboplastine tissulaire du plasma en prsence de citrate.
Le TP est normalement de 12 14 secondes. Le
TP est prolong en prsence dune activit rduite
des facteurs I, II (prothrombine), V, VII et X ainsi
que chez les patients sous traitement anticoagulant ou sous hparine.
La voie intrinsque et la voie commune sont values par le temps de thromboplastine active,
qui consiste mesurer le temps de formation
du caillot de fibrine, en additionnant au plasma
du kaolin, des phospholipides et du calcium. Le
temps de thromboplastine est normalement de 25
35 secondes. Ce temps est prolong en cas de
dficience des facteurs I, II, V, VIII, IX, X, XI et
XII ainsi que chez le patient sous hparine.
Les dsordres de lhmostase peuvent rsulter dun :
dsordre plaquettaire quantitatif ou qualitatif;
dsordre hrditaire ou acquis du systme de
la coagulation (par dficit dun facteur de la
coagulation).
Dune faon gnrale, linterrogatoire du patient
et le type dhmorragie permettent dj une orientation diagnostique. Par exemple, un purpura
ptchial suggre une anomalie des plaquettes; un
hmatome ou une hmarthrose suggre une coagulopathie. Toutefois, certains tests de laboratoire
sont indispensables lvaluation et au diagnostic.
De plus, ils permettent de prciser la cause des
dsordres. La nature de ces tests, leur interprtation ainsi que le diagnostic de prsomption quils
permettent dtablir, sont prsents dans le cadre

de lvaluation en pratique quotidienne.
Dsordres plaquettaires
Ces dsordres sont classifis selon quils relvent
dune anomalie quantitative (sous forme dune
diminution : thrombopnie ou thrombocytopnie
ou dune augmentation : thrombocythmie ou
thrombocytose) ou dune anomalie fonctionnelle
(thrombopathie ou thrombocytopathie).
Les dysfonctions plaquettaires, qui se traduisent
par un allongement du temps de saignement, se
manifestent par des gingivorragies spontanes, des
pistaxis et des ptchies palatines.
Anomalies quantitatives (thrombopnies)
Elles sont largement domines par la thrombopnie (thrombocytopnie) qui correspond une
diminution du nombre des plaquettes. Elles se
manifestent par un allongement du temps de saignement, le plus souvent, proportionnel lintensit de la thrombopnie.
tiologie
Cette diminution du nombre des plaquettes, qui
constitue la cause la plus frquente de saignement
anormal, peut rsulter dune :
origine centrale : insuffisance de production
(trouble de la production plaquettaire et/ou
altration de la maturation) par aplasie mdullaire dorigine toxique, infectieuse, idiopathique,
par envahissement mdullaire ou par anomalie
constitutionnelle;
origine priphrique par destruction excessive :
dorigine auto-immune diminuant la dure de
vie de 10 jours moins de 1 jour des plaquettes
se traduisant par un purpura thrombocytopnique auto-immun; ou dorigine mdicamenteuse
ou par troubles de la distribution (hypersplnisme, transfusions massives).
La destruction priphrique des plaquettes constitue la cause la plus commune de thrombopnie. Il
peut sagir soit dune :
hyperconsommation (coagulation intravasculaire dissmine, hmangiome, micro-angiopathies diffuses);
Chapitre 25. Troubles de la coagulation et de lhmostase
369
Encadr 25-1
Principales causes de thrombocytopnie

Hypoplasie des cellules hmatopotiques
Anmie aplasique.
Atteinte mdullaire dorigine mdicamenteuse
(diurtiques, mthotrexate), alcool, toxines,
radiations ionisantes, infection.
Thrombocytopnies congnitales et hrdi
taires.
Syndrome de Wiskott-Aldrich.
Anomalie de May-Hegglin.
Destruction plaquettaire
Dsordres immunitaires :
Transformations mdullaires
Leucmies.
Tumeurs mtastasiques (sein, prostate, lym
phome).
Mylofibrose.
Dsordres non immunitaires : CIVD, hmangiome caverneux, purpura thrombocytopnique, affection cardiaque congnitale cyanogne,
prothses valvulaires).
Thrombocytopose inefficace
Dficiences en vitamine B12 ou en folate.
Syndromes hmatopotiques dysplasiques.
destruction immunologique :
dorigine auto-immune (auto-anticorps antiplaquettes). Le trouble peut se prsenter dans
un contexte idiopathique, tre associ une
autre maladie auto-immune, comme dans le
lupus rythmateux dissmin, ou encore
sinscrire dans un syndrome infectieux (viral);
due certains mdicaments pouvant induire,
par diffrents mcanismes, lapparition dautoanticorps antiplaquettes.
ct des thrombocytopnies dorigine autoimmune, mdicamenteuse ou chimique, il existe
des formes associes certaines entits telles
que lhypersplnisme, les dsordres du collagne, les infections Gram ngatif, lhyper
parathyrodisme, les transfusions, les pathologies
lymphoprolifratives malignes, etc. Les principales causes de thrombocytopnie sont prsentes dans lencadr 25-1.
Les manifestations cliniques des thrombopnies
(encadr 25-2) sont reprsentes dune part, par
des ptchies et un purpura spontan ou secondaire un trauma, des saignements (pistaxis,
purpura thrombocytopnique;
autres causes : cancer (leucmie lympho
cytique chronique, lymphome); maladies sys
tmiques auto-immune (lupus); maladies
infectieuses (mononuclose, VIH); mdicaments (hparine, aspirine, carbamazpine,
thiazides).
Dsordres de la distribution
Splnomgalie (squestration).
Dilution plaquettaire
Secondaire une transfusion.
Encadr 25-2
des thrombopnies
et des thrombopathies
Thrombopnies :
ptchies;
purpura;
saignements;
adnopathies;
symptmes de la pathologie sous-jacente.
Thrombopathies :
hmorragies lgres svres postchirur
gicales;
pistaxis spontanes.
saignements gastro-intestinaux) et des adnopathies pouvant traduire une infection virale ou

un dsordre noplasique et dautre part, par la
prsence de symptmes de la pathologie qui est
lorigine de la thrombocytopnie (infection, dysfonction immune). Lincidence sur le saignement de laltration de la numration plaquettaire
est prsente dans le tableau 25-1.
370
Tableau 25-1 Incidence sur le saignement de laltration

de la numration plaquettaire (thrombopnie)
Numration
Effets sur le saignement
100000/L
Pas de saignement anormal mme

en cas de chirurgie majeure
50000 100000/L
Saignement pouvant tre plus long

que la normale en cas de traumatisme
svre
20000 50000/L
Le temps de saignement est prolong

ds un traumatisme mineur, mais le
saignement spontan est inhabituel
< 20000/L
Le saignement peut tre spontan
< 10000/L
Le saignement spontan est

vraisemblable avec un risque lev
du saignement svre et prolong
Diagnostic
Le diagnostic des thrombopnies (encadr 25-3)
repose sur la numration plaquettaire et sur le temps
de saignement, qui est allong ds que le nombre
de plaquettes devient infrieur 90000/mm3 et/
ou en prsence dune anomalie fonctionnelle.
Traitement
Le traitement des thrombopnies (encadr 25-4)
repose sur la prise en charge thrapeutique de la
cause sous-jacente et sur la transfusion si la cause
rsulte dune diminution de la production.
Les complications des thrombopnies (encadr 25-5)
sont reprsentes dune part, par des saignements
et des hmatomes et dautre part, par des autoanticorps et des infections secondaires rsultant
respectivement de transfusions plaquettaire ou
sanguine. Le pronostic est fonction de la pathologie sous-jacente.
Les modalits de prise en charge des patients prsentant une thrombocytopnie lors des soins buccodentaires sont prsentes ci-aprs dans le cadre des
prcautions prendre en pratique quotidienne.
Anomalies qualitatives (thrombopathies)
Le nombre de plaquettes est normal mais leurs fonctions dadhsion, dagrgation et de relargage sont
altres. La thrombopathie se manifeste par des saigne
ments cutanomuqueux, un temps de saignement
prolong et des anomalies fonctionnelles objectives
par agrgomtrie. Ces anomalies qualitatives peuvent
tre congnitales ou acquises (encadr 25-6).
Encadr 25-5
Complications des thrombopnies

Saignements.
Hmatomes.
Auto-anticorps.
Infections.
Encadr 25-3
Diagnostic des thrombopnies

Thrombopnies :
numration plaquettaire;
TS.
Thrombopathies : TS.
Encadr 25-4
Traitements des thrombopnies

Prise en charge de la cause sous-jacente.
Transfusion.
Dialyse.
Corticostrodes.
Encadr 25-6
Principales causes
de thrombopathies
Anomalies congnitales :
purpura thrombocytopnique;
thrombasthnie de Glanzmann;
syndrome de Bernard-Soulier;
maladie de von Willebrand.
Anomalies acquises :
origine mdicamenteuse (anti-agrgants

plaquettaires, AINS, antibiotiques);
dysfonctions rnales;
dysfonctions hpatiques;
dysfonctions immunitaires;
pathologies myloprolifratives.
tiologie
Parmi les anomalies congnitales (hrditaires),
il faut citer le purpura thrombocytopathique, la
thrombasthnie de Glanzmann, le syndrome de
Bernard-Soulier et la maladie de von Willebrand.
Le purpura thrombocytopathique est d une
dficience de lADP au sein du contenu des granules plaquettaires, une incapacit les relarguer
ou limpossibilit de gnrer du thromboxane
A2 partir de lacide arachidonique. Lacide actylsalicylique et les autres anti-inflammatoires non
strodiens, qui inhibent la cyclo-oxygnase, produisent les mmes effets.
La thrombasthnie de Glanzmann est une affection rare, qui affecte les glycoprotines (GP IIb et
IIIa) de la surface membranaire plaquettaire, qui
sont impliques dans la fixation du fibrinogne,
se traduisant par une inhibition de ladhsion et
de lagrgation plaquettaire. Sur le plan clinique,
pistaxis, gingivorragies, mnorragies et saignements postopratoires sont observs.
Le syndrome de Bernard-Soulier est caractris
par la prsence de plaquettes de grosses tailles,
dun temps de saignement prolong et dune dficience de lagrgation. Des saignements svres
sont observs.
La maladie de von Willebrand (cf. ci-aprs, p. 373)
associe la fois dsordre plaquettaire et altration
du facteur VIII ncessaire ladhrence.
Les anomalies acquises sont essentiellement dorigine mdicamenteuse. Les autres origines sont
hpatiques, rnales, auto-immunes ou secondaires
des dsordres myloprolifratifs.
Les mdications en cause dans les thrombocytopnies acquises sont laspirine, les AINS, les autres
inhibiteurs plaquettaires (clopidogrel, dipyridamole, ticlopidine) et certains antibiotiques tels
que les -lactamines (pnicilline, amoxicilline,
cphalosporines).
Laspirine induit une tendance lgre au saignement en actylant de faon irrversible la
cyclo-oxygnase plaquettaire (CoX), qui est une
enzyme implique dans lagrgation plaquettaire.
Elle diminue la synthse plaquettaire du thromboxane A2 (TXA2) et inhibe la voie dactivation
plaquettaire induite par le TXA2. Une diminution de lagrgation plaquettaire en rsulte. La
371
posologie vise anti-agrgante de laspirine est

comprise entre 75 et 325 mg/j. Les doses plus
leves sont prescrites titre antalgique ou antipyrtique. Leffet de laspirine, qui se manifeste
dans lheure de la prise, se poursuit durant toute
la vie plaquettaire, cest--dire environ pendant
une semaine. Cet effet, qui est irrversible nest
pas tout fait dose-dpendant. Une dose aussi faible que 40 80mg daspirine produit une altration plaquettaire fonctionnelle dtectable par une
augmentation du temps de saignement pendant
plus de 96 heures. Une dose de 325 mg daspirine double le temps normal de saignement pendant plusieurs jours. Cest dans le cadre de cette
proprit anti-agrgante que laspirine mais aussi
dautres anti-agrgants (cf. ci-aprs) sont prescrits
sur une longue dure en prvention secondaire
aprs un syndrome coronarien aigu, un pontage
aorto-coronarien, un AVC ou en cas darthriopathie oblitrante des membres infrieurs. Ces
mdications sont aussi utilises en cardiologie
interventionnelle ainsi que dans les traitements
anticoagulants. Plus de 2 % de la population franaise est sous anti-agrgants plaquettaires.
Les AINS altrent aussi lagrgation plaquettaire
en inhibant la formation de thromboxane A2.
Les AINS augmentent le temps de saignement
et sont lorigine dune tendance au saignement.
Cependant, linhibition est rversible et la dure
daction dpend de la nature de lagent antiinflammatoire en termes de concentration srique
et de demi-vie. Le flubiprofne (Cebutid) la
dose de 50 mg, 2 fois/jour, prsente une activit
antiplaquettaire, limite la prvention secondaire
aprs infarctus du myocarde ou revascularisation
myocardique lorsque le traitement par aspirine est
contre-indiqu.
Les risques daltration de lhmostase par laspirine et les AINS sont, non seulement augments
par la prise dalcool ou danticoagulants, mais
aussi par lge, les affections hpatiques et autres
coagulopathies. Aprs arrt de laspirine, les tendances au saignement restent potentielles durant
les 3 5 jours qui suivent, alors quelles sont de
24 72 heures aprs arrt des AINS.
Les autres inhibiteurs plaquettaires tels que les
thinopyridines (ticlopidine : Ticlid; clopidogrel : Plavix) et le dipyramidole (Persantine,
372
Cleridium) affectent les fonctions plaquettaires

par diffrents mcanismes. Les thinopyridines
inhibent la voie dactivation plaquettaire induite
par lADP. Il est noter que la ticlopidine est de
plus en plus dlaisse, car la tolrance hmatologique du clopidogrel est bien suprieure. Le dipyramidole est un anti-agrgant de faible activit,
qui ralentit la recapture de lAMP par les plaquettes. Les effets inhibiteurs de ces anti-agrgants
plaquettaires sont irrversibles et se manifestent
durant toute la vie plaquettaire. Leurs effets cliniques sur lhmostase sont doses-dpendants et
similaires ceux observs avec laspirine.
Les antibiotiques, tels que les -lactamines, causent une tendance lgre au saignement qui nest
habituellement pas sans incidence clinique.
Lurmie observe dans les dysfonctions rnales altre les fonctions plaquettaires (sans doute
par diminution du facteur III plaquettaire) en se
manifestant par une tendance au saignement proportionnelle au degr dinsuffisance rnale. Cette
tendance se manifeste cliniquement quand le taux
dure est > 50 mg/dL et la cratinine > 4 mg/
dL. Les saignements, pouvant occasionnellement
tre svres, sont le plus souvent muqueux et
gastro-intestinaux.
Dans le cadre des pathologies hpatiques, les
troubles de lhmostase rsultent davantage des
dficiences en facteurs de la coagulation que des
thrombocytopathies associes qui, toutefois,
contribuent au saignement. Le temps de saignement peut tre prolong dans les affections svres,
quand la numration plaquettaire est suprieure
90000/mm3.
Les patients prsentant des anticorps antiplaquettes peuvent manifester une augmentation du
temps de saignement, mme en labsence dune
thrombocytopnie.
Les pathologies myloprolifratives telles que les
leucmies peuvent tre lorigine danomalies
fonctionnelles plaquettaires, se traduisant par une
tendance au saignement.
Les manifestations cliniques des thrombopathies (encadr 25-2) se prsentent notamment
sous forme dhmorragies lgres svres aprs
chirurgie, avulsions dentaires ou autres traumas.

Certains patients peuvent prsenter des pistaxis
spontanes. En prsence durmie, les hmorragies peuvent tre svres et spontanes.
Diagnostic
Le diagnostic des thrombopathies (encadr 25-3)
repose sur le temps de saignement qui permet de
mesurer lintgrit vasculaire et la fonction plaquettaire. Les valeurs normales sont respectivement de 1 5 minutes et de 1 9 minutes selon la
mthode de Duke ou la mthode dIvy.
Traitement
Le traitement des thrombopathies (encadr 25-4)
repose sur la transfusion plaquettaire, sauf si la
cause de laugmentation du temps de saignement
est dorigine urmique par insuffisance rnale,
dorigine hpatique ou lorsquun agent mdicamenteux en cause reste prsent dans la circulation.
Dautres approches, selon lorigine de la thrombocytopnie, consistent, par exemple, en la cessation
de la prise de lagent en cause, la dialyse (origine
hpatique) ou la prescription de corticostrodes
(origine auto-immune).
Les complications des thrombopathies (encadr 25-5) sont reprsentes par des saignements
notamment gastro-intestinaux, gnito-urinaires
et intracrniens et par des hmatomes. Les autres
complications sont dorigine thrapeutique et,
tout particulirement, lies aux transfusions plaquettaires : anticorps antiplaquettes et infections
virales (hpatite et VIH). Le pronostic est fonction de la pathologie sous-jacente.
Les modalits de prise en charge, lors des soins
buccodentaires des patients prsentant une
thrombocytopathie congnitale ou acquise en
particulier par les anti-agrgants, sont prsentes
ci-aprs dans le cadre des prcautions prendre en
pratique quotidienne.
Dsordres du systme
de la coagulation
Ils peuvent tre classs (encadr 25-7) selon quils
sont hrditaires ou acquis.
Encadr 25-7
Dsordres de la coagulation :
classification et diffrentes causes
Coagulopathies hrditaires :
maladie de von Willebrand;

hmophilie;
autres : dficiences en fibrinogne, en
prothrombine, en facteurs V, VII, X et XII.
Coagulopathies acquises :
dficiences en facteurs vitamine K dpen

dants;
pathologies hpatiques;
traitements anticoagulants (hparine, AVK);
coagulation intravasculaire dissmine;
inhibiteurs pathologiques de la coagula
tion;
autres dsordres : amylodose, transfu
sions
Coagulopathies hrditaires
Maladie de von Willebrand
Cest la plus frquente des coagulopathies hr
ditaires. Il sagit dune maladie de lhmostase
primaire qui affecte les deux sexes. Cette coagulopathie rsulte de la diminution hrditaire du facteur
Willebrand, elle-mme responsable de la diminution
du facteur VIII coagulant (VIIIc). La transmission
est le plus souvent autosomique dominante.
Le diagnostic est suggr par des manifestations
hmorragiques (gingivorragies dans 30 40 % des
cas, mnorragies, pistaxis) et par lallongement du
temps de saignement (li la diminution du facteur de Willebrand) et du temps de cphaline active (TCA) (li la diminution du facteur VIIIc)
durant les actes chirurgicaux. Ladministration
intraveineuse de facteur VIII, de desmopressine
et dacide epsilon-aminocaproque est prconise
dans les formes lgres modres.
Hmophilie
Lhmophilie rsulte, dans plus de 90 % des cas,
dun dficit hrditaire, de transmission rcessive
lie au sexe, en facteur VIII (hmophilie A) ou
plus rarement en facteur IX (hmophilie B) se
traduisant par des saignements persistants dont
373
limportance est fonction de la svrit de la dficience. En effet, selon le pourcentage de facteur

circulant infrieur 1 %, compris entre 1 et 5 %
et compris entre 5 et 25 % , on distingue respectivement une forme svre, modre et lgre.
Le diagnostic des formes svres est suggr par
des manifestations hmorragiques spontanes et
consquentes, notamment hmarthrose, hmatomes musculaires et hmorragies intracrniennes.
Le TCA est allong et un dficit du facteur VIII
est mis en vidence. Le diagnostic des formes
modres est suggr par des saignements provoqus et il est confirm par la diminution du
facteur VIII.
Dans la forme lgre, le traitement consiste
administrer du plasma frais contenant la fois
les facteurs VIII et IX. Cependant, en raison des
volumes consquents ncessaires, ladministration parentrale de desmopressine (analogue de la
vasopressine), qui stimule le relargage de facteur
VIII par les cellules endothliales, est prfrable.
Ce traitement est inefficace dans les formes modres et svres qui ncessitent ladministration de
concentrs de facteur VIII, sous forme de cryoprcipits ou de lyophilisats. Il est noter que ces
approches thrapeutiques ne sont pas sans risque
ou complication, notamment en raison du dveloppement danticorps antifacteurs, vritables
inhibiteurs des facteurs administrs. De plus, ces
administrations exposent les patients au dveloppement dhpatite non-A, non-B et B ainsi quau
sida et des ractions allergiques aigus.
Lhmophilie est lorigine de ptchies, decchymoses, dhmorragies gingivales spontanes et de
saignements massifs, aprs une simple extraction
et mme aprs une anesthsie tronculaire pouvant
tre la cause dhmatomes, lorigine dobstruction des voies ariennes.
Autres formes
Les dficiences en fibrinogne, prothrombine et
en facteurs V, VII, X et XII sont plus rares. Seules
les dficiences en fibrinogne, prothrombine et en
facteurs V et VII sont lorigine de saignements
ncessitant une transfusion. Les dficiences en facteurs X et XII ne donnent pas lieu une symptomatologie de type hmorragique.
374
Les modalits de prise en charge des patients prsentant un risque hmorragique li une dficience dun facteur de la coagulation, lors des
soins buccodentaires, sont prsentes ci-aprs
dans le cadre des prcautions prendre en pratique quotidienne.
une demi-vie de 4 7 heures, prsente une grande

importance clinique. Quand son niveau diminue,
le TP augmente. Il est noter que, dans ces atteintes hpatiques et tout particulirement dans la cirrhose, des anomalies plaquettaires quantitatives et
qualitatives sont observes.
Coagulopathies acquises
Traitements anticoagulants
Les traitements anticoagulants reprsentent la
cause la plus frquente des dsordres acquis de la
coagulation. Les deux principaux agents utiliss
sont lhparine, gnralement prconise dans le
cadre des traitements de courte dure, et les antivitamines K (AVK).
Elles diffrent des formes hrditaires dans la

mesure o, le plus souvent, elles ne sont pas lies
au dficit dun seul facteur (il existe des inhibiteurs
spcifiques), elles sont provoques, comme cest
le cas avec les traitements anticoagulants, et elles
reprsentent des complications dautres maladies.
Dficit en facteurs vitamine K dpendants
La vitamine K, qui permet la formation du caillot
de fibrine, agit en catalysant la carboxylation des
facteurs II, VII, IX, et X, et en permettant ces
facteurs de fixer le calcium et dtablir un pont
entre les membranes cellulaires altres. La synthse des facteurs vitamine K dpendants est lie
aux fonctions hpatique et intestinale. La vitamine
K, synthtise par les bactries du tractus gastrointestinal, est normalement absorbe par lintestin. Toutefois, une partie est stocke par le foie.
En cas de dficience (hypovitaminose K) dorigine nutritionnelle, thrapeutique (administration
prolonge dantibiotique), biliaire, intestinale ou
hpatique, la diminution de la synthse des facteurs dpendants de la vitamine K entrane lallongement du taux de prothrombine (TP), du TCA
et du temps de saignement. Les manifestations
cliniques sont reprsentes par des hmorragies
gastro-intestinales, des ecchymoses, des pistaxis,
une hmaturie et un prolongement du saignement
postopratoire.
Pathologies hpatiques
Le foie synthtise tous les facteurs de la coagulation, lexception du facteur VIII. Cest pourquoi
les affections hpatiques peuvent tre lorigine de
coagulopathies complexes. Ainsi, dans le contexte
dune hpatite, dune cirrhose ou dun carcinome,
une dficience des facteurs de la coagulation se
manifeste et peut devenir trs svre. Les facteurs
dpendants de la vitamine K ainsi que les protines
S et C sont affects. Le facteur VII, qui prsente
Hparine
Lhparine acclre lactivit de lantithrombine
III et neutralise le facteur X activ, prvenant
ainsi la formation de la thrombine. Les hparines
de bas poids molculaires (HBPM) sont des anti
coagulants daction rapide, injectables par voie
sous-cutane qui, en fait, sont aussi efficaces et
plus faciles dutilisation que les hparines non
fractionnes (HNF).
LHBPM prsente des indications prophylactiques
(prvention de la thrombose veineuse profonde
en chirurgie et chez les patients alits, prvention
de la coagulation du circuit de circulation extracorporelle au cours de lhmodialyse) et curatives
(traitement de la thrombose veineuse, de lembolie pulmonaire et du syndrome coronarien aigu).
Les contre-indications sont lhypersensibilit,
les troubles de lhmostase, linsuffisance rnale
svre, les antcdents de thrombopnie et la prsence dune lsion susceptible de saigner. Risque
hmorragique et thrombopnie en constituent les
effets indsirables.
Toute prescription ncessite une valuation pralable du rapport bnfice/risque (thrombotique
et hmorragique). Dans certaines situations, un
relais (HNF/HBPM)AVK ou AVK(HNF/HBPM)
avant un geste chirurgical simpose. Le relais
AVKHBPM est en fait envisageable dans le cas
o un risque hmorragique chirurgical prvisible
est lev. Les modalits, qui sont de la comptence du praticien traitant du patient (gnraliste
ou spcialiste), sont prsentes dans le cadre
des prcautions prendre chez le patient sous

anticoagulant.
Parmi les HBPM, il faut citer la daltparine sodique (Fragmine), lnoxaparine (Lovenox), la
nadroparine calcique (Fraxiparine, Fraxodi), la
rviparine sodique (Clivarine) et la tinzaparine
sodique (Innohep). Il est noter que laspirine et
les autres AINS, ainsi que le dipyridamole, potentialisent les effets anticoagulants de lhparine et
augmentent ainsi le risque de saignement.
AVK
En France, les AVK sont prescrits chez environ
1% de la population. Ils ont un effet anticoagulant indirect en empchant la synthse des formes
actives de plusieurs facteurs de la coagulation
(II,VII, IX et X) par une rduction de la vitamine
K. En effet, les AVK diminuent la disponibilit
de la vitamine K dans les hpatocytes; vitamine
K ncessaire la carboxylation des rsidus dacide
glutamique des prcurseurs des facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X).
Les AVK sont utiliss dans la prvention de la
thrombose ou de lembolie systmique, dans le
cadre des cardiopathies embolignes (fibrillation
auriculaire chronique, valvulopathies mitrales
rhumatismales, prothses valvulaires), de linfarctus du myocarde, des cathters veineux centraux,
dans la chirurgie de la hanche et dans le syndrome
des anticorps antiphospholipides. Les contreindications sont lhypersensibilit, linsuffisance
hpatique svre, les AINS pyrazols, le miconazole y compris en gel buccal, lacide actylsalicylique et le millepertuis. Parmi les effets indsirables,
le risque hmorragique est prpondrant. En effet,
les accidents iatrognes lis aux AVK reprsentent la premire cause dhospitalisation en France
(plus de 15000 cas/an) pour effets indsirables
mdicamenteux.
Toute prescription, qui ncessite une valuation
pralable du rapport bnfice/risque (thrombotique et hmorragique), doit faire lobjet
dune surveillance rgulire et dune ducation
du patient. La surveillance du traitement, cest-dire du niveau danticoagulation et donc du risque hmorragique se fait par un temps de Quick
(TQ) exprim en INR (international normalized
375
ratio), un test qui reflte lactivit des facteurs

II,VII et X et du facteur V qui lui est non vitamineK
dpendant. LINR, qui est en effet utilis pour
la surveillance des patients sous AVK dans le but
dune standardisation, correspond au rapport du
TQ du patient sur le TQ du tmoin lev au coefficient ISI (international sensibility index). Selon
lobjectif du traitement, lINR-cible qui traduit le
degr danticoagulation, est variable. Par exemple,
dans le traitement prventif de la fibrillation auriculaire, lINR-cible est de 2,5 (2 3); dans le traitement curatif de la thrombose veineuse profonde
et de lembolie pulmonaire, en relais de lhparine, lINR-cible est aussi de 2,5 (2 3); dans la
valvulopathie mitrale associe une dilatation de
loreillette gauche ou dans les prothses mcaniques mitrales, lINR-cible est de 3,7 (3 4,5). Les
zones thrapeutiques de lINR, selon lindication
du traitement par AVK, sont prsentes dans le
tableau 25-2. De faon gnrale, en cas dactes
mdicaux ou en cas de chirurgie invasive, trois
approches peuvent tre envisages en fonction du
risque thrombotique et du risque hmorragique :
poursuite du traitement avec maintien de lINR
dans la zone thrapeutique (2 3) avec hmostase locale. Cest le cas des avulsions dentaires,
des biopsies cutanes, de lexrse de lsions
superficielles ou plus gnralement de gestes
Tableau 25-2 Zones thrapeutiques de lINR selon lindication des AVK
Indications des AVK
Zone
thrapeutique
de lINR
Traitement
curatif
Thromboembolie veineuse
23
Prvention
des embolies
systmiques
Fibrillation auriculaire
23
Prothses :
valvulaires tissulaires
mcaniques aortiques
faible risque embolique
valvulaires mcaniques
23
23
34,5
Valvulopathies mitrales svres

avec facteurs favorisants
(pathologies rnale et
cardiaque; mdicaments)
34,5
Infarctus du myocarde avec

thrombus mural ou dyskinsie
emboligne
23
376
qui sont peu invasifs comme dans le cadre de

la chirurgie buccale (chirurgie dento-alvolaire,
chirurgie parodontale, chirurgie implantaire) en
pratique quotidienne;
interruption des AVK, 3 4 jours avant lintervention, sous surveillance de lINR, avec
intervention quand lINR est < 1,5 puis reprise
des AVK en postopratoire sous couvert, ventuellement, dune hparinothrapie tant que
lINRest < 2;
en cas durgence en chirurgie abdominale, ou
si lINR souhait reste > 2 la veille de lintervention, la prise de vitamine K (1 mg per os, SC
ou IV) permet dobtenir, ds le lendemain, un
INR<1,8.
Deux types dAVK sont distinguer : les coumariniques (acnocoumarol : Sintrom et Minisintrom;
warfarine : Coumadine) et les indandiones
(fluindione : Prviscan). En fait, ces diffrents
types dAVK se diffrencient par leur demi-vie :
acnocoumarol (8 heures), fluindione (30 heures) et 35 45 heures pour la warfarine. Aprs
arrt de lacnocoumarol, lactivit anticoagulante
se poursuit 2 4 jours. Cette activit se poursuit
entre 3 et 4 jours pour la fluindione et pendant
4jour pour la warfarine. Les AVK demi-vie longue sont plus frquemment prescrits.
Lactivit des anticoagulants oraux peut tre
potentialise ou rduite par certaines mdications
utilises en pratique quotidienne, notamment par
les antalgiques et les antibiotiques. Ces principales
mdications sont prsentes dans le tableau 25-3.
Les modalits gnrales de prise en charge des
patients sous AVK, dans le cadre des soins buccodentaires, y compris les modalits de relais
HBPMAVK ou AVKHBPM (avant un geste
chirurgical), qui sont de la comptence du praticien traitant du patient (gnraliste ou spcialiste),
sont prsentes dans le cadre des prcautions
prendre, chez le patient sous anticoagulant.
Coagulation intravasculaire
dissmine (CIVD)
Elle rsulte de lactivation excessive de la coagulation, dbordant les mcanismes inhibiteurs
physiologiques, qui entrane la gnration de
thrombine systmique et la formation de thrombi
Tableau 25-3 Interactions mdicamenteuses de la

Coumadine et de ses drivs avec les principales prescriptions sinscrivant dans le cadre de la chirurgie dentaire
Augmentations
des effets
Antalgiques
Propoxyphne
Salicyls
Paractamol
Sdatifs
Antibiotiques
Anti-inflammatoires
Diminutions
des effets
Barbituriques
Ttracyclines
rythromycine
Mtronidazole
Ktoconazole
Fluconazole
Itraconazole
Corticodes
dans larbre vasculaire. Ces thrombi sont responsables de lactivation secondaire de la fibrinolyse.
La CIVD se traduit essentiellement par des manifestations hmorragiques lorsque le syndrome de
consommation est important. Le diagnostic de
laboratoire permet de mettre en vidence : thrombopnie; fibrinopnie; diminution importante des
facteurs V et VIIIc et prsence de complexes solubles et de D-dimres (stigmate dactivation et de
fibrinolyse secondaires). Le traitement est surtout
tiologique et symptomatique.
Inhibiteurs pathologiques
de la coagulation
Ils sont reprsents par les inhibiteurs de type
lupus, qui induisent une diminution du TP et du
TCA, et par les inhibiteurs spcifiques qui sont des
anticorps dirigs contre une protine de la coagulation (anticorps antifacteur VIII, par exemple).
Ces anticorps provoquent des syndromes hmorragiques similaires ceux des dficits congnitaux.
Ils sont mis en vidence par la dmonstration de la
diminution du taux dun facteur de la coagulation,
ne pouvant tre corrig par laddition de plasma
normal. tant donn que les anticorps inactivent
aussi les facteurs exognes, le traitement est extrmement difficile.
Autres dsordres
Dautres coagulopathies sont associes certaines
pathologies telles que : lamylodose, les affections
rnales et les transfusions massives.
377
Problmes potentiels
En gnral, la prsence de purpura cutanomuqueux suggre une anomalie plaquettaire; hmatome et hmarthrose suggrent une coagulopathie.
Les anomalies plaquettaires (quantitatives et
qualitatives) et la maladie de von Willebrand se
manifestent au niveau de la cavit buccale par la
prsence de ptchies (nombreuses, multifocales et ne blanchissant pas la pression) sigeant
essentiellement au palais; decchymoses; de gingivorragies spontanes ou se manifestant aprs
brossage ou microtraumatismes, ou dhmorragies faisant suite une avulsion dentaire ou une
amygdalectomie.
Les anomalies plasmatiques (hmophilie, dficit
des autres facteurs) se traduisent par des hmorragies provoques (avulsion dentaire, traumatisme).
En revanche, les hmorragies cutanomuqueuses
sont rares.
Les diffrentes manifestations buccales associes
aux principaux troubles de la coagulation et de
lhmostase sont prsentes dans le tableau 25-4.
Les problmes potentiels lis aux troubles de la

coagulation et de lhmostase (encadr 25-8)
sont, en fait, fonction de la nature du trouble :
en cas de problmes de saignement non corrls
une cause sous-jacente, cest--dire en cas de
problmes suggrs uniquement par lexamen
clinique et le questionnaire mdical, le problme potentiel est reprsent par un saignement excessif aprs un acte chirurgical;
Encadr 25-8
Problmes potentiels poss en

pratique quotidienne par le patient
prsentant des troubles de la
coagulation et de lhmostase
Saignements excessifs provoqus ou spon
tans.
Risques infectieux (par immunodpression,
par transfusion).
Tableau 25-4 Manifestations buccales associes aux principaux troubles de la coagulation et de lhmostase
Saignements
Thrombopnies primaires ou secondaires
Thrombopathies
Congnitales :
TAG
SBS
MVW
Acquises :
mdicamenteuses (aspirine,
AINS, clopidogrel, ticlopidine,
dipyridamole)
Coagulopathies
Congnitales :
MVW
hmophilie
Acquises :
AVK, hparine
CIVD
inhibiteurs pathologiques
dficits en vitamine K
pathologies hpatiques
Spontans
Prolongs
Ptchies
Ecchymoses
Hmatomes
Excessifs
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
TAG : thromboasthnie de Glanzmann; SBS : syndrome de Bernard-Soulier; MVW : maladie de von Willebrand; AINS : anti-inflammatoires non strodiens;
AVK : antivitamine K; CIVD : coagulation intravasculaire dissmine.
378
en cas de thrombocytopnie (primaire ou secondaire) cause par des agents chimiques, par une
irradiation ou par une leucmie, les problmes
potentiels sont reprsents par : un saignement
prolong, un risque infectieux chez le patient
transplant ou chez qui la moelle osseuse a t
altre, et un risque, dans un contexte de stress,
dinsuffisance surrnalienne aigu en cas de traitement base de corticodes;
en cas daltration de la paroi vasculaire dorigine
infectieuse, chimique, allergique, auto-immune
ou autre, il peut y avoir un saignement excessif
aprs un acte chirurgical ou suite toute altration de lintgrit de la muqueuse buccale;
en cas de dsordres congnitaux de la coagulation (hmophilie), le problme est reprsent
par un saignement spontan, un saignement
prolong aprs des actes intressant les tissus
mous et le tissu osseux et par des hmatomes;
en cas de maladie de von Willebrand, de dsordres congnitaux de la coagulation tels que
lhmophilie, de coagulation intravasculaire,
de dsordres acquis de la coagulation (affection hpatique, antibiotiques large spectre,
syndrome de malabsorption, obstruction du
tractus biliaire, hparine), de fibrinognolyse,
dinhibition plaquettaire ou de traitement
base danticoagulants, le problme potentiel est
reprsent par un saignement excessif aprs un
acte chirurgical intressant les tissus mous et/
ou le tissu osseux;
en cas de traitement base dhparine de bas
poids molculaire, utilise dans les cas de mise en
place de prothse de hanche ou de genoux et qui
est, en gnral, prescrite durant les 15 jours qui
font suite lintervention, le problme est reprsent non seulement par un saignement excessif,
mais aussi par une anmie, une thrombocytopnie, de la fivre et un dme priphrique;
en cas de traitement par aspirine, notamment dans
la prvention des rcidives dinfarctus du myocarde et des accidents vasculaires, le problme
est reprsent non seulement par un saignement
excessif aprs la ralisation dactes invasifs, mais
aussi par des saignements gastro-intestinaux. Les
mmes risques de saignement sont prsents en
cas de traitement base dautres anti-agrgants
plaquettaires : clopidogrel, ticlopidine
Objectif
Dans le cadre de la pratique quotidienne, lobjectif
de cette identification et de cette valuation est de
dtecter les patients prsentant ou susceptibles de
prsenter des dsordres acquis ou congnitaux
dela coagulation et/ou des troubles de lhmostase,
den prciser la nature et la svrit afin de minimiser tout risque de saignement peret/ou postopratoire dans le cadre de procdures invasives.
Modalits
Dans le cadre de la pratique quotidienne, il est
indispensable didentifier et dvaluer (encadr
25-9) les patients prsentant ou susceptibles de
prsenter des dsordres de lhmostase avant
toute intervention chirurgicale. Pour ce faire, il
est essentiel quun interrogatoire prcis soit ralis, quun examen clinique attentif soit pratiqu
et quil soit prescrit au patient certains examens
de laboratoire.
Encadr 25-9
prsentant des troubles de la
coagulation et de lhmostase
Lvaluation et la dtection des patients susceptibles de prsenter ou prsentant (cest-dire dj diagnostiqus) un trouble de la
coagulation ou de lhmostase consistent en:
linterrogatoire/questionnaire mdical pour
rechercher :
des manifestations,
des mdications prdisposantes (antiagrgants, AVK, hparine),
des antcdents mdicaux;
lexamen clinique pour rechercher des manifestations suggrant un trouble : ecchymose,
ptchies;
le test dhmostase et de coagulation (num
ration plaquettaire, TS, TP, TCA, TT).
Le questionnaire mdical sera destin :

rechercher des antcdents familiaux (hmophilie, par exemple) bien que chez 25 % des
patients prsentant des troubles hrditaires de
la coagulation, ceux-ci ne sont pas retrouvs au
sein de la famille;
rechercher des manifestations laissant suspecter
des problmes dhmostase et/ou de coagulation : saignement prolong et abondant spontan
ou observ aprs effraction tissulaire chirurgicale
(mme mineure) ou accidentelle, hmatome
important aprs traumatisme, mme mineur;
rechercher des mdications prdisposant au saigne
ment : anticoagulants (hparine et antivitamine
K), mdicaments base dacide actylsalicylique,
anti-agrgants plaquettaires (aspirine, clopidogrel,
ticlopidine), agents thrombolytiques, antibiotiques, etc.;
rechercher des antcdents mdicaux : affections hpatiques, dsordres gntiques, affections inflammatoires chroniques, syndrome de
malabsorption, leucmie et autres formes daffections malignes tant ou ayant t traites par
chimiothrapie.
Dans le cadre de ce questionnaire mdical, les
questions essentielles poser au patient sont :
quel type de trouble du saignement avez-vous?
Question pose afin didentifier sil sagit dun
dsordre plaquettaire (quantitatif ou qualitatif associ une dysfonction immunitaire, une
maladie hmatologique ou d la prise dun
mdicament tel que laspirine ou un AINS) ou
dun trouble de la coagulation (maladie de von
Willebrand, hmophilie);
quelles sont les manifestations de votre trouble? Les dsordres plaquettaires se manifestent
notamment sous forme de saignement persistant
partir dune lsion superficielle mais aussi sous
forme de gingivorragies, de ptchies, decchymoses multiples et dpistaxis. Les dsordres de
la coagulation se manifestent sous forme de saignements profonds, dhmarthroses et decchymoses isoles;
avez-vous des examens sanguins et quelles en
sont les valeurs (INR, TS)?
prsentez-vous une maladie plus gnrale associe
vos dsordres de la coagulation et de lhmostase? En effet, affections hpatiques, dficience
379
en vitamine K, affection rnale, leucmie se

manifestent par des troubles de lhmostase;
consommez-vous de lalcool? Lalcool tant
toxique pour les plaquettes, des troubles de
lhmostase y sont associs;
quels types de mdicaments prenez-vous? La
prise daspirine et/ou dAINS peut en effet
expliquer un saignement.
Lexamen clinique attentif aura pour objectif de
rechercher la prsence de manifestations suggrant
un trouble de la coagulation : ecchymoses, ptchies, hmorragies gingivales spontanes, pistaxis.
Certains tests, destins mettre en vidence un
trouble de la coagulation ou de lhmostase,
seront raliss chez les patients candidats une
intervention chirurgicale en cas de suspicion de
troubles voqus par linterrogatoire mdical et/
ou par lexamen clinique.
En fait, cinq examens lmentaires, prsents
dans le tableau 25-5, permettent dorienter ou
de confirmer le diagnostic :
numration plaquettaire;
temps de saignement (TS);
taux de prothrombine (TP);
temps de cphaline activ (TCA);
temps de thrombine (TT).
Tableau 25-5 Tests lmentaires de diagnostic des troubles de la coagulation et de lhmostase
Tests
Objectifs
Normalit
Numration
plaquettaire
Diagnostic
dun trouble
de lhmostase
primaire
150 109/L 400 109/L

(les manifestations cliniques
apparaissent partir dune
numration < 80 109/L)
Temps de
saignement
(TS)
Exploration
de lhmostase
primaire
< 10 minutes (mthode dIvy)
Taux de
prothrombine
(TP)
Test des voies

extrinsques
et communes
de la coagulation
INR = 1
70100 %
Temps de
cphaline
activ (TCA)
Test des voies

intrinsques
et communes
de la coagulation
cart de 10 secondes
par rapport au tmoin
Temps de
thrombine
(TT)
Temps de la
formation du
caillot partir
du fibrinogne
9 13 secondes
380
Linterprtation des tests usuels de lhmostase,

ainsi que le diagnostic de prsomption pouvant
rsulter de ces tests, sont respectivement prsents
dans les tableaux 25-6 et 25-7.
Selon les informations obtenues par linterrogatoire mdical et lexamen clinique, numration
plaquettaire, temps de saignement, TP, TCA et
TT pourront tre demands. Par exemple :
en prsence dun patient trait par les antivitamines K, un TP sera demand;
Tableau 25-6 Interprtation des tests usuels de la coagulation et de lhmostase primaire
Tests
Causes danomalies
Numration plaquettaire
Thrombopnie
Thrombocytose
Temps de saignement (TS)
Thrombopnie
Troubles de la fonction plaquettaire
Taux de prothrombine (TP)
Dficience ou inhibition des facteurs

II, V, VII, X
Temps de cphaline
activ (TCA)
Dficience ou inhibition des facteurs

VIII, IX, XI et XII
Hparine
Anticoagulant circulant
Temps de thrombine (TT)
Anomalies du fibrinogne
Hparine
Inhibiteurs de type antithrombine
chez le patient sous acide actylsalicylique ou

autre anti-agrgant plaquettaire, le TS pourra
tre valu;
dans le cas dune affection hpatique connue ou
suspecte, TS, TP et TCA seront demands;
chez le patient sous dialyse rnale, le TCA et le
TS seront mesurs;
dans le cas des syndromes myloprolifratifs, le
TS sera valu.
Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes, les patients prsentant un
dsordre plaquettaire appartiennent respectivement
la clase II, III/VI, III ou IV selon quils prsentent un dsordre plaquettaire dorigine hrditaire
ou acquise, auto-immune (purpura thrombopnique), mdicamenteuse ou thrombotique. Les
patients prsentant des anomalies des facteurs de la
coagulation appartiennent respectivement la classe
II, III, ou IV en cas dhmophilie (respectivement
lgre modre, ou svre), ils appartiennent la
classe II, III, ou IVsils prsentent une maladie de
von Willebrand et la classe II/III dans le cas des
autres dficits des facteurs de la coagulation. Enfin,
les patients sous anticoagulants appartiennent la
classe III et la classe II dans le cadre des dsordres hpatiques et intestinaux. Il faut rappeler que
les patients qui appartiennent la classe II sont des
Tableau 25-7 Diagnostic de prsomption des dsordres communs de la coagulation et de lhmostase pos partir des
tests usuels
Numration
plaquettaire
Temps de
saignement
TP
TCA
Diagnostic de prsomption
tiologies habituelles
(1)
(2)
N(3)
Thrombopnie
Mdicamenteuse
Thrombopnie
Mdicamenteuse
Urmie
Altration de la voie intrinsque
Hmophilie A ou B Inhibition du facteur VIII, IX

Hparine
Coagulopathie (voie commune

ou multiple)
Maladie hpatique
Dficit en viamine K
Altration de la voie extrinsque
Dficit du facteur VII
: valeur diminue
: valeur augmente
(3)
N : valeur normale.
(1)
(2)
Tlangiectasie
Purpura allergique
lgre modre avec des facteurs de risque significatifs, quils sont mdicalement stables et quils
patients appartenant la classe III de lASA sont
svre ncessitant la prise de prcautions strictes au
cours des soins, une exposition minimale au stress
ainsi quune consultation mdicale. Les patients qui
appartiennent la classe IV de lASA sont considrs comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente un risque
Cette valuation, associant interrogatoire mdical,
examen clinique, tests de laboratoire et prise en
considration de la classification ASA, permet de
dfinir trois catgories de patient pouvant tre rencontrs en pratique quotidienne (encadr25-10).

des problmes et
prcautions prendre
381
Encadr 25-10

quotidienne
Patient dont lexamen clinique et les tests de
laboratoire sont normaux avec ou sans antcdent de pathologie.
Patient risque modr
Patient sous mdication chronique base
dacide actylsalicylique et drivs ou autres
anti-agrgants plaquettaires;
Patient sous AVK dont lINR est infrieur ou gal 3 dans le cadre dune pratique ambulatoire, ou infrieur 4 en pratique
hospitalire.
Patient risque lev
Patient prsentant une anomalie connue de
la coagulation et/ou de lhmostase;
Patient sous AVK dont lINR est suprieur
3 dans le cadre dune pratique ambulatoire
ou suprieur 4 en pratique hospitalire;
Patient prsentant des tests de laboratoire
anormaux traduisant un dsordre de la coagulation et/ou de lhmostase jusqualors
non diagnostiqu.
Encadr 25-11

poss par le patient prsentant
des troubles de la coagulation
et de lhmostase

25-11), poss par le patient prsentant un trouble
de la coagulation et/ou de lhmostase, est en fait
fonction de la nature du trouble.
Identification des risques :
Saignement non corrl

une cause sous-jacente
Correction des problmes sous-jacents.

viter laspirine et ses drivs.
Utiliser les mesures locales dhmostase.
Respecter certaines prcautions gnrales
et spcifiques notamment lgard du traitement suivi par le patient.
En cas de problmes de saignement non corrl

une cause sous-jacente, cest--dire en cas de problmes suggrs uniquement par lexamen clinique et le
questionnaire mdical, la prvention consistera :
examen clinique;
questionnaire mdical;
consultation du praticien traitant;
tests de laboratoire.
382
demander un bilan de lhmostase et de la coagulation (numration plaquettaire, temps de

saignement,TP). Si un ou plusieurs de ces
examens sont anormaux, le patient sera adress
pour diagnostic et traitement;
viter laspirine et ses drivs ainsi que les anti inflammatoires non stroidiens.
Thrombocytopnie (primaire
ou secondaire)
En cas de thrombocytopnie (primaire ou secondaire) cause par des agents chimiques, par une
irradiation ou par une leucmie, la prvention
consistera :
identifier les patients par le questionnaire mdical,
lexamen clinique et les examens de laboratoire :
numration plaquettaire et temps de saignement;
adresser le patient en hmatologie;
corriger le problme sous-jacent ou la dficience
avant la chirurgie;
utiliser les mesures locales dhmostases (gouttires, thrombine, collagne);
prescrire, si ncessaire, des antibiotiques pour
prvenir dventuelles complications infectieuses postopratoires;
prescrire, si cest indiqu, des corticodes chez
le patient dj sous traitement;
viter laspirine, ses drivs et les anti-inflammatoires non strodiens.
Altration de la paroi vasculaire
En cas daltration de la paroi vasculaire dorigine
infectieuse, chimique, allergique, auto-immune
ou autre, la prvention consistera :
identifier les patients par le questionnaire mdical, lexamen clinique et les examens de laboratoire;
adresser le patient en hmatologie;
utiliser les mesures locales dhmostases (gouttires, thrombine, collagne);
prvenir lallergie quand celle-ci est lorigine
du problme.
Dsordres congnitaux
de la coagulation (hmophilie)
En cas de dsordres congnitaux de la coagulation
(hmophilie), la prvention consistera :
adresser le patient en consultation pour diagnostic, traitement et prparation ventuelle aux soins
buccodentaires dont il a besoin;
identifier les patients par le questionnaire mdical (problmes de saignement aprs traumatisme
ou chirurgie), lexamen clinique (ecchymoses,
hmarthroses, hmatomes) et les examens de laboratoire (le temps de thromboplastine activ sera
augment, alors que les temps de prothrombine,
de thrombine et de saignement sont normaux);
compenser la dficience par lapport de cryoprcipits, de plasma frais congel, de concentrs de facteurs VIII. En cas de dficience lgre
modre de facteurs VIII, il sera utilis de la
vasopressine, de lacide aminocaproque, de
lacide tranexamique ou du facteur VIII. En cas
de dficience svre, les mmes mesures seront
prises et, si ncessaire, il sera utilis du facteur
VIII doses plus leves. La stabilisation du
niveau dinhibiteurs inclut les agents cits cidessus ou lutilisation fortes doses de facteurs
VIII. La prsence dinhibiteur entrane labstention de chirurgie lective, lutilisation des agents
cits ci-dessus, ladministration de concentr de
facteur VIII, ladministration de concentrs de
prothrombine active ou non active, de raliser une plasmaphrse, dadministrer du facteur
VIIa ou des strodes;
traiter le patient en ambulatoire selon les rsultats de la consultation et si la dficience est
lgre modre, sans inhibiteur;
utiliser les mesures locales dhmostase (gouttires, thrombine, collagne);
En cas de maladie de von Willebrand, la prvention consistera :
identifier les patients par le questionnaire
mdical (problmes de saignement aprs traumatisme ou chirurgie), lexamen clinique (ptchies, hmatomes) et les examens de laboratoire
(le temps de saignement est allong);
adresser le patient en consultation pour diagnostic, traitement et prparation ventuelle
aux soins buccodentaires dont il a besoin;
administrer de la vasopressine et adopter les

mesures locales dhmostase (gouttires, thrombine) dans le type I et dans certains cas de
type II;
compenser la dficience par lapport de cryoprcipits, de plasma frais congel et de concentrs spciaux de facteurs VIII (humate-P, kaoate
HS) dans le type III et certains cas de type II;
traiter le patient en ambulatoire selon les rsultats de la consultation;
utiliser les mesures locales dhmostase (gouttires, thrombine, collagne) aprs chirurgie;
viter laspirine, ses drivs et les antiinflammatoires non strodiens.
Dsordres acquis de la coagulation
En cas de dsordres acquis de la coagulation (affection hpatique, antibiotiques large spectre, syndrome de malabsorption, obstruction du tractus
biliaire, hparine), la prvention consistera :
identifier les patients par le questionnaire mdical, lexamen clinique et les examens de laboratoire (le temps de prothrombine est allong);
adresser le patient en consultation;
prparer le patient avant les actes, notamment
par linjection de vitamine K;
viter ou rduire le dosage des mdicaments
mtabolisme hpatique en cas de pathologie
hpatique;
Traitement base danticoagulants
En cas de traitement base danticoagulants, la
prvention consistera :
identifier les patients sous anticoagulants;
valuer lINR :
la ralisation dactes invasifs, associs aux
techniques rigoureuses dhmostase locale,
est compatible avec la poursuite des AVK si
lINR (ralis dans les 24 heures qui prcdent
lacte) est stable et infrieur 4. Toutefois, une
prise en charge hospitalire est recommande
au-del dune valeur suprieure 3 et/ou si
le risque hmorragique est lev et/ou sil
existe un risque mdical associ (notamment
383
en cas de traitement associant AVK et agents

antiplaquettaires),
le relais des AVK par lhparine, avant, pendant ou aprs lacte invasif reste du domaine
hospitalier. Ce relais doit tre exceptionnel;
utiliser les mesures locales dhmostase.
Coagulation intravasculaire
dissmine (CIVD)
En cas de coagulation intravasculaire dissmine
CIVD, la prvention consistera :
identifier les patients par le questionnaire mdical (problmes de saignement aprs traumatisme ou chirurgie, saignement spontan du
nez, des gencives, du tractus gastro-intestinal et
urinaire, infection rcente, acidose ou maladie
auto-immune; antcdent de cancer le plus souvent associ une forme chronique de CIVD
avec un problme majeur de thrombose), lexamen clinique (ptchies, ecchymoses, hmorragies spontanes du nez, des oreilles) et
les examens de laboratoire dont les temps de
prothrombine, de thromboplastine, de thrombine et de saignement sont allongs avec une
numration plaquettaire diminue dans la forme
aigu alors que ces tests peuvent tre normaux
dans la forme chronique;
adresser le patient en consultation si des soins
invasifs sont envisags pour administration de
cryoprcipits, de plasma frais congel et de
plaquettes dans la CIVD aigu ou pour prescription danticoagulants tels que lhparine ou
les antivitamines K;
ne pas prescrire daspirine ou ses drivs;
utiliser les mesures locales dhmostase aprs
lintervention;
envisager une prophylaxie anti-infectieuse pour
prvenir toute infection postopratoire.
Inhibition plaquettaire
En cas dinhibition plaquettaire, la prvention
consistera :
identifier les patients par le questionnaire mdical (prise rcente daspirine, dAINS, prsence
dautres dsordres plaquettaires ou de la coagulation), lexamen clinique (en gnral ngatif,
sauf en cas dautres dsordres plaquettaires ou
384
de la coagulation) et les examens de laboratoire

dont les temps de thromboplastine et de saignement sont allongs;
adresser pour valuation, avant tout acte chirurgical, les patients dont les temps de thromboplastine et de saignement sont allongs. La
chirurgie lective pourra tre ralise, aprs
arrt des mdicaments cits ci-dessus et la prise
en charge approprie des autres dsordres plaquettaires ou de la coagulation.
Fibrinognolyse primaire
En cas de fibrinognolyse primaire, la prvention
consistera :
identifier les patients par le questionnaire mdical (affections hpatiques, cancer du poumon ou
de la prostate), lexamen clinique (hmatomes,
ecchymoses, angiomes, ictre) et les examens de
laboratoire dont les temps de prothrombine, de
thromboplastine et de thrombine sont allongs,
alors que la numration plaquettaire et le temps
de saignement sont, le plus souvent, normaux;
adresser pour valuation, avant tout acte chirurgical, les patients dont les temps de thromboplastine et de saignement sont allongs.
Traitement base dhparine
de bas poids molculaire
En cas de traitement base dhparine de bas
poids molculaire, la prvention consistera :
retarder lacte jusqu larrt, par le praticien
traitant, de la prise dhparine et raliser lacte
le jour suivant puis reprendre la mdication ds
que lhmostase sera obtenue. La reprise du traitement sera effectue par le praticien traitant;
utiliser les mesures locales dhmostase aprs
lintervention.
Traitement par anti-agrgants
plaquettaires
En cas de traitement par anti-agrgants plaquettaires (aspirine, clopidogrel, ticlopidine) en prvention secondaire, aprs un syndrome coronarien
aigu, un pontage aorto-coronarien, un accident
vasculaire crbral ischmique ou en cas dartriopathie oblitrante des membres infrieurs, la prvention consistera :
en une valuation propratoire globale (interrogatoire mdical, examen clinique, recherche

de facteurs locaux et/ou gnraux aggravant,
apprciation et tendue de lintervention
invasive);
contacter ventuellement le praticien traitant
lorigine de la prescription anti-agrgante. La
prise en charge hospitalire systmatique nest
pas justifie car la poursuite du traitement ne
contre-indique pas la chirurgie buccale (implantaire, alvolodentaire, parodontale);
raliser une hmostase locale rigoureuse et systmatique (compressions, mise en place dhmo
statiques rsorbables, sutures).
Traitement sous acide actylsalicylique
En cas de traitement sous acide actylsalicylique
ou ses drivs titre antalgique (dose suprieure
325 mg), anti-inflammatoire ou antipyrtique, la
prvention consiste :
en cas dactes lectifs, suspendre le traitement 5 10 jours avant lacte invasif (chirurgie
dento-alvolaire, chirurgie implantaire, chirurgie parodontale);
en cas dactes invasifs durgence, poursuivre
le traitement et appliquer les mmes modalits
que celles prconises dans le cadre des patients
sous anti-agrgants plaquettaires.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Une consultation sera demande lorsque le patient:
rapporte des antcdents vidents de dsordres
de la coagulation et/ou de lhmostase ou quil y
a une incertitude sur les antcdents du patient;
est symptomatique, mme sous traitement;
prsente une pathologie, des signes ou symptmes suggrant quil prsente un trouble de
lhmostase et/ou de la coagulation. Les signes
et symptmes suggrant une affection hmatologique sont pour lessentiel : cphales,
fatigue, glossite, tachycardie, douleur abdominale, fivre, adnopathies, sudation, douleurs
osseuses et articulaires, saignements spontans,
saignements prolongs aprs traumatisme

mineur, chirurgie mineure ou avulsions dentaires, prsence dhmatomes ou de ptchies,
menstruations importantes.
pour connatre prcisment ltat de sant de
patient, les complications associes, la nature
du traitement et les mdications administres
(type, posologie);
pour dfinir, selon les soins envisags, les ventuelles modifications concernant le traitement,
tout particulirement chez les personnes sous
anticoagulants;
Les prcautions lgard du stress intressent, en
tout premier lieu, les patients thrombopniques
sous traitement base de corticodes.
La rduction du stress reposera sur des soins, si
possible de courte dure et raliss de prfrence
le matin. Une sdation pharmacologique par voie
orale pourra tre administre au patient ds la
veille au soir. Elle sera poursuivie durant lacte
par une sdation propratoire qui pourra aussi se
faire au protoxyde dazote ou par voie intraveineuse. Cependant, il sera fait un usage prudent
du protoxyde dazote chez le patient prsentant
des troubles du saignement, en raison des effets
du protoxyde sur lagrgation plaquettaire. Chez
le patient sous anticoagulants, les barbituriques,
en raison de leurs interactions avec les anticoagulants, seront vits.
Lanesthsie locorgionale, tout particulirement
du nerf dentaire lpine de Spix, peut non seulement tre lorigine dun saignement, mais aussi
dun hmatome pouvant obstruer les voies ariennes. Ainsi, ce type danesthsie est contre-indiqu
chez le patient hmophile sauf sil y a compensation du facteur dficitaire. Ce type danesthsie est
aussi contre-indiqu chez le patient sous AVK au
long cours.
La ralisation danesthsies strictement locales
avec vasoconstricteur (sauf contre-indication) est
385
recommande, aussi bien chez le patient hmophile que chez le patient sous anticoagulants.
La ralisation danesthsies gnrales ncessite
une compensation du facteur dficient avant
intubation, car celle-ci peut tre traumatisante et
induire une hmorragie et/ou un hmatome. Il
est noter que les anesthsiques gazeux volatiles
peuvent interfrer avec ladhsion plaquettaire en
modifiant lagrgation des plaquettes.
Ces prcautions sont prendre tout particulirement chez les patients :
sous anti-agrgants plaquettaires : aspirine, flurbiprofne, dipyridamole, thinopyridines (clopidogrel, ticlopidine);
sous anticoagulants : AVK (acnocoumarol,
fluindione, warfarine) et hparine;
qui sont ou qui ont t placs sous traitement
base de corticodes (dans le cadre dune thrombopnie ou pour dautres raisons);
sous immunosuppresseurs (prsentant une
thrombopnie svre, ne rpondant pas aux
corticodes et la splnectomie ou pour dautres
raisons).
Les prcautions prendre chez le patient sous
anticoagulants sont prsentes dans le cadre des
prcautions lgard des troubles de lhmostase
et de la coagulation et dans le cadre des prcautions spcifiques.
Les patients sous corticodes ou qui ont t
sous corticodes dans lanne qui prcde sont,
quant eux, sujets suppression surrnalienne
et trs exposs aux complications induites par
le stress, notamment associ aux soins. Ainsi,
aprs consultation du mdecin traitant, destine
dfinir les besoins du patient, une prescription
complmentaire sera envisage. Les modalits de
cette prescription sont prsentes dans le chapitre 16.
Les prcautions prendre, chez le patient sous
immunodpresseurs, sont essentiellement destines prvenir tout risque dinfection en administrant une prophylaxie anti-infectieuse.
Les mdications prdisposant au saignement sont
essentiellement reprsentes par :
386
les anti-agrgants (aspirine, clopidogrel);

les anticoagulants : AVK (Coumadine et drivs) et hparine;
les thrombolytiques (streptokinase, activateurs
du plasminogne tissulaire);
certaines interactions mdicamenteuses (anti
biotiques, antifongiques, corticodes, hypoglyc
miants).
Risque hmorragique li un dsordre
plaquettaire
Thrombopnie
Une consultation avec le praticien traitant sera destine dterminer ou confirmer ltiologie sousjacente de la thrombopnie et le risque hmorragique
associ. Les patients prsentant une thrombocytopnie sont risque potentiel vis--vis de la cause du
dsordre plaquettaire mais aussi des problmes qui
en rsulte, savoir les troubles de lhmostase. Ces
deux facteurs sont prendre en considration lors
des soins buccodentaires. De plus, la prsence dune
autre pathologie de lhmostase (autres dsordres
plaquettaires, dsordres congnitaux ou acquis de la
coagulation) doit tre carte. Avant tout acte invasif,
une numration plaquettaire doit tre demande.
Si la numration plaquettaire est suprieure
50000/L avec un TS allong, seuls les actes indispensables seront raliss dans lattente dune correction du temps de saignement. Ces actes se feront
sous contrle du saignement grce lusage de
techniques rigoureuses locales dhmostase. Ces
techniques dhmostase (encadr 25-12), qui sont
indiques dans de nombreuses autres situations,
consistent en une approche mcanique (compression par mise en place de gouttires, ralisation de
sutures) et en lutilisation dagents chimiques (application de colles biologiques, usagede vasoconstricteurs, de thrombine, dacide tranxnamique),
dagents rsorbables ( base de collagne, de glatine) et dagents thermiques (froid, laser).
Si cette numration est infrieure 50000/L, une
transfusion plaquettaire prophylactique, 30minutes avant des soins chirurgicaux (avulsions, chirurgie parodontale), est habituellement indique.
Encadr 25-12
Techniques dhmostase locale

Approche mcanique :
compression manuelle et/ou par gouttire;

ralisation de sutures.
Utilisation dagents chimiques :
vasoconstricteurs;
acide tranexamique 5 % (Exacyl,
Stopof) utilis en compression locale;
colles biologiques (usage hospitalier :
Tissucol, Biocoll).
Utilisation dagents rsorbables :
collagne natif (Biocollagne, Pangen);

oxycellulose (Surgicel, Curacel);
glatine (Gelfoam, Curaspon).
Utilisation dagents thermiques :
froid;
laser.
Nota bene : ces diffrentes techniques peuvent
tre utilises seules ou associes.
Dans tous les cas, la prescription daspirine et/

ou dAINS sera proscrire et le patient sera revu
24heures aprs lacte.
Thrombopathie
De faon gnrale, et tout comme dans le cas des

thrombopnies, une consultation avec le praticien
traitant sera destine dterminer ou confirmer
ltiologie sous-jacente de la thrombopathie et
le risque hmorragique associ. L encore, les
patients prsentant une thrombocytopathie sont
risque potentiel la fois vis--vis de la cause du
dsordre plaquettaire mais aussi des problmes
qui en rsulte, savoir les troubles de lhmostase.
Ces deux facteurs sont prendre en considration
lors des soins buccodentaires. De plus, la prsence
dune autre pathologie de lhmostase (autre
dsordre plaquettaire, dsordres congnitaux ou
acquis de la coagulation) doit tre carte. Avant
tout acte invasif, une numration plaquettaire doit
tre demande.
Une transfusion plaquettaire peut tre ncessaire chez les patients prsentant une thrombopathie modre ou svre, si des actes invasifs
sont envisags, notamment avulsions ou chirurgie parodontale. Dans tous les cas, le contrle du
saignement se fera grce lusage de techniques
locales dhmostase (encadr 25-12). Toute prescription daspirine et/ou dAINS sera proscrire
et le patient sera revu 24 heures aprs lacte.
Dans le cadre des thrombopathies acquises dorigine mdicamenteuse, et tout particulirement
en cas de prescription daspirine, lindication et la
nature du traitement tant lorigine du dsordre
plaquettaire doit tre connue, car la dmarche de
prise en charge du patient est trs diffrente. En
effet, la prescription daspirine titre dantalgique
diffre fondamentalement de la prescription titre
danti-agrgant plaquettaire (en prvention aprs
un syndrome coronarien aigu, un AVC ou en cas
darthriopathie oblitrante des membres infrieurs), non seulement en termes de stratgies mais
aussi de modalits. Laspirine, prescrite des doses
suprieures 325 mg/j ne lest pas titre de prvention de complications thromboemboliques. Son
arrt, dans le cadre dun acte invasif, est envisageable. Par contre, si la prescription daspirine
est titre danti-agrgant plaquettaire (75
325mg/j), larrt du traitement nest pas justifi
car le bnfice (rduction du risque hmorragique) reste mineur par rapport la gravit du risque de rcidive thromboembolitique. Les autres
anti-agrgants plaquettaires et en particulier le
clopidogrel sont aussi concerns par cette dmarche qui consiste ne pas les interrompre lors de
soins dentaires invasifs (chirurgie buccale, implantaire, parodontale). Le saignement sera contrl
par des mesures rigoureuses dhmostase locale.
Les modalits dtailles, concernant la prise en
charge des patients sous aspirine et autres antiagrgants, sont prsentes dans le cadre des prcautions spcifiques.
Risque hmorragique li une dficience
dun facteur de la coagulation
Toute suspicion de dficience, rvle par linterrogatoire mdical, lexamen clinique et/ou les tests
de laboratoire (TS, temps de thrombine, TP, TCA,
numration plaquettaire), conduira le chirurgiendentiste sabstenir de raliser des soins invasifs
jusqu valuation mdicale et dtermination de
387
la svrit. Ce nest quaprs approbation du praticien traitant ou de lhmatologue, que les soins
seront envisags mais avec certaines prcautions.
En rgle gnrale, les soins endodontiques et
orthodontiques peuvent, a priori, tre raliss sans
proccupation particulire. Cependant, toutes les
procdures lorigine dun saignement (avulsions,
dtartrage, mise en place de la digue, etc.) peuvent tre envisages, mais avec une extrme prcaution et avec compensation du facteur dficient.
Ladministration de cryoprcipits ou dautres
agents antifibrinolytiques doit permettre de minimiser le saignement. Les actes chirurgicaux plus
consquents ne seront pratiqus quavec administration concomitante dun traitement substitutif,
apportant le facteur de coagulation manquant, et
ventuellement celle dagents antifibrinolytiques.
Ceci ne dispense, en aucun cas, dutiliser les techniques locales dhmostase voques prcdemment.
Les plaies ouvertes, comme cest le cas aprs une
avulsion, demandent une attention particulire.
Les alvoles doivent tre combles par un agent
hmostatique local (collagne, cellulose imbib de
thrombine) et obtures par une gouttire. Une alimentation liquide ou semi-liquide sera recommande pour viter de traumatiser la gencive.
Parmi les mdications destines la prvention
du saignement chez les patients prsentant une
hmophilie modre, il faut citer : lacide tranexamique (10 mg/kg), la desmopressine (Minirin
0,4 g/kg) ou les concentrs de facteurs VIII
et IX. La desmopressine est sans efficacit chez
les patients prsentant une hmophilie ou un
Willebrand svre.
Risque hmorragique li la prise danticoagulants
Une consultation avec le praticien traitant est
indispensable pour prciser la nature et lindication du traitement anticoagulant.
Chez le patient sous AVK, prescrits titre curatif
ou prventif dans le cadre des accidents thromboemboliques, toute intervention invasive
expose le patient une hmorragie. A priori,
diffrentes stratgies sont envisageables avant un
acte invasif : arrt transitoire avec ou sans relais
hparinique ou poursuite du traitement avec
388
ou sans modification de la posologie. En fait,

la stratgie adopter est fonction des risques
hmorragiques et thromboembolitiques propres
chaque patient. Dans le cadre des soins buccodentaires, la ralisation dactes invasifs, associs
aux techniques rigoureuses dhmostase locale
(encadr 25-12), est compatible avec la poursuite des AVK si lINR (ralis dans les 24 heures
qui prcdent lacte) est stable et infrieur 4.
Toutefois, une prise en charge hospitalire est
recommande au-del dune valeur suprieure
3 et/ou si le risque hmorragique est lev
et/ou sil existe un risque mdical associ. Le
relais des AVK par lhparine, avant, pendant ou
aprs lacte invasif reste du domaine hospitalier
et doit tre exceptionnel. Les modalits dtailles
concernant la prise en charge des patients sous
AVK sont prsentes dans le cadre des prcautions spcifiques.
Chez les patients sous hparine, qui est dun usage
hospitalier, seuls les patients sous hmodialyse
peuvent tre rencontrs en pratique quotidienne
et doivent faire lobjet de prcautions particulires. En fait, les actes invasifs de chirurgie buccodentaire peuvent tre raliss, mais ils le seront le
lendemain de la dialyse. Les modalits dtailles
concernant la prise en charge des patients sous
hparine sont prsentes dans le cadre des prcautions spcifiques.
Risque hmorragique li une dficience
en vitamine K ou un trouble dabsorption
Dans le contexte dune dficience en vitamine K,
le patient est expos une malformation du caillot
ainsi quau dsordre sous-jacent qui en est lorigine. En cas durgence chirurgicale, il peut tre
administr de la vitamine K bien quil soit prfrable de corriger le dsordre sous-jacent. Le taux
de prothrombine sera valu aprs 48 h. Si la dficience persiste, une affection hpatique en sera, a
priori, la cause.
Risque hmorragique li une affection hpatique
Les affections hpatiques (cf. chapitres 23 et 24)
reprsentent une cause importante de saignement
par :
atteinte du mtabolisme de la vitamine K;
augmentation de la fibrinolyse;
altration de la synthse des facteurs de la

coagulation;
augmentation de la consommation des facteurs
de la coagulation.
Les hmorragies peuvent tre svres et difficiles
enrayer. Les traitements antifibrinolytiques et le
plasma frais congel sont parfois efficaces.
En raison des effets immunosuppresseurs des corticodes et donc de la susceptibilit du patient
linfection, une prophylaxie anti-infectieuse sera
envisage chez le patient sous corticodes, expos
un risque infectieux per- ou postopratoire.
Cette prophylaxie sera aussi prconise chez le
patient hmophile. De plus, lutilisation des antibiotiques titre thrapeutique sera pratique de
faon agressive. Une attention particulire sera
porte sur les patients sous anticoagulants en raison des interactions possibles entre anticoagulants
et antibiotiques. Lusage prolong des antibiotiques, en altrant la flore intestinale ncessaire
labsorption de la vitamine K, peut tre lorigine
de problmes de saignement. Dans tous les cas,
les patients seront informs des risques possibles
encourus, notamment avec lamoxicilline, la clindamycine et lrythromycine.
au minimum le risque de transmission croise de
pathologies infectieuses bactriennes et/ou virales. Rappelons que les patients ayant fait lobjet de
transfusion de facteurs peuvent tre infects par le
virus de lhpatite et/ou du sida.
En raison des effets inhibiteurs des prostaglandines et donc de leur tendance favoriser le saignement, lacide actylsalicylique, les analgsiques drivs
de laspirine et les autres anti-inflammatoires non
strodiens doivent tre vits chez les patients
prsentant un dsordre plaquettaire ou une dficience des facteurs de la coagulation. Le choix des
antalgiques portera prfrentiellement sur le paractamol et les drivs opiacs.
De nombreuses mdications peuvent interfrer avec les anticoagulants. Les interactions
mdicamenteuses possibles entre les anticoagulants et les prescriptions susceptibles dtre faites
par le praticien, au cours ou aprs les soins, sont
prsentes dans le tableau 25-3.
Les anticoagulants oraux peuvent tre potentialiss, entre autres, par les anti-inflammatoires non
strodiens, par certains antibiotiques (ttracyclines) et antifongiques (miconazole) et par les
sdatifs base dhydrate de chloral. linverse,
les effets des anticoagulants oraux peuvent tre
rduits par les barbituriques (phnobarbital).
Lutilisation du protoxyde dazote, qui peut interfrer sur lagrgation plaquettaire, devra se faire
avec prudence.
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (diabte, insuffisance rnale, troubles cardiovasculaires, etc.) ncessite de prendre,
pathologies et/ou ces complications, ainsi que
leurs traitements.
Si des soins durgence doivent tre envisags chez
un patient ayant des dsordres de lhmostase primaire et/ou de la coagulation, ils seront raliss
dans un esprit conservateur. Ce nest quaprs
valuation mdicale et traitement que le praticien
pourra envisager, en accord avec le mdecin traitant, les soins chirurgicaux.
Si des soins, rellement urgents simposent et sils
ne sont pas lorigine de saignement, ils seront
raliss en respectant les prcautions prsentes
ci-dessus.
Si des soins lorigine dun saignement sont indispensables mais que celui-ci soit limit, ils seront
raliss en prenant les mesures locales de contrle
du saignement et de lhmostase exposes prcdemment. Si le risque est considr comme
important ou imprdictible, les actes seront raliss en milieu hospitalier.
En cas de saignement postopratoire ne pouvant
tre contenu par des mesures locales, ladministration de facteurs de remplacement sera envisage.
389
Dans tous les cas, aucune prescription post

opratoire dantalgique base dacide actylsalicylique ou danti-inflammatoires non strodiens
ne sera ralise.
Chez ces patients, dont lexamen clinique et les
tests de laboratoire sont normaux, quils aient ou
non des antcdents, tous les actes peuvent tre
raliss selon les protocoles habituels incluant les
techniques dhmostase lmentaires et les prcautions gnrales exposes ci-dessus.
Il sagit de patients sous mdication chronique,
base dacide actylsalicylique et drivs ou autres
anti-agrgants plaquettaires, et de patients sous
AVK mais dont lINR est infrieur 3, dans le
cadre dun exercice ambulatoire, ou infrieur 4
en pratique hospitalire.
Patients sous mdication chronique
base dacide actylsalicylique et drivs
ou autres anti-agrgants plaquettaires
en prvention secondaire
Il sagit de patients sous mdication chronique
base dacide actylsalicylique et drivs ou autres
anti-agrgants plaquettaires, en prvention secondaire aprs un syndrome coronarien aigu, un
pontage aorto-coronarien, un accident vasculaire
crbral ischmique ou en cas dartriopathie
oblitrante des membres infrieurs.
Ces patients doivent pouvoir recevoir des soins
buccodentaires, y compris chirurgicaux (chirurgies buccale, implantaire et parodontale) sans
que leur traitement anti-agrgant soit suspendu
mais tout en considrant le risque hmorragique.
En effet, bien que durant de nombreuses annes,
larrt du traitement des anti-agrgants pendant
8 10 jours ait t de rgle, de nouveaux protocoles, reposant sur la poursuite du traitement
pour maintenir la prvention du risque thromboembolique, ont t rcemment proposs. De
nombreuses tudes ont montr que larrt des
anti-agrgants, mme de courte dure, peut exposer le patient un accident athrothrombotique.
390
Par contre, le risque hmorragique peret/ou

postopratoire, rsultant du maintien des antiagrgants, qui reste tout fait contrlable par
des mesures rigoureuses dhmostase locale
(cf.encadr 25-12), est considr comme mineur
par rapport la gravit du risque de rcidive
thromboembolique. Ces protocoles, qui sont
en fait des recommandations, ne concernent pas
les patients prsentant une pathologie cardiovasculaire non stabilise ou qui possdent dautres
anomalies congnitales ou acquises de lhmostase. Ces patients, qui sont des cas spcifiques,
relvent dune prise en charge hospitalire.
Dans le cadre des soins buccodentaires invasifs,
les recommandations pour une prise en charge
adapte des patients sous aspirine prescrite titre
danti-agrgant (doses quotidiennes comprises
entre 75 et 325 mg) sont celles proposes par la
Socit francophone de mdecine buccale et de
chirurgie buccale et celles du 4e Workshop mondial de mdecine orale. Ces recommandations
valuation propratoire globale (interrogatoire
mdical, examen clinique, recherche de facteurs
locaux et/ou gnraux aggravant, apprciation
et tendue de lintervention invasive). Il est
noter quun temps de saignement propratoire
nest pas ncessaire dautant quaucun examen
biologique ne permet rellement dvaluer
le risque hmorragique d la prise dantiagrgants plaquettaires;
contact ventuel avec le praticien traitant lorigine de la prescription anti-agrgante;
hmostase locale (cf. encadr 25-12) rigoureuse et systmatique (compressions, mise en
place dhmostatiques rsorbables, sutures),
qui doit tre ralise en cas dactes invasifs. Les
soins conservateurs ne demandent aucune prcaution particulire;
conseils postopratoires et modalits (par crit),
suivre en cas de saignement;
48 heures;
opratoire, reprise chirurgicale de lhmostase
(rvision de la plaie sous anesthsie et hmostase) avec suivi. En cas dchec, le patient sera
transfr en milieu hospitalier;
poursuite du traitement anti-agrgant, qui ne

contre-indique pas la chirurgie buccale (implantaire, alvolodentaire, parodontale) ni la ralisation dune anesthsie locale. Lanesthsie
locorgionale reste dconseille. Si elle est indispensable, linjection lente sera ralise avec une
aiguille ne dpassant pas un diamtre externe
de 27 gauges (0,40 mm). Pour les actes raliss
sous anesthsie gnrale, lintubation nasotrachale reste dconseille;
La prise en charge hospitalire systmatique nest
pas justifie :
larrt du traitement, dans le cadre de la chirurgie buccale (chirurgie dento-alvolaire, chirurgie implantaire, chirurgie parodontale), nest
pas requis car la poursuite du traitement par
anti-agrgants permet de maintenir la prvention du risque thromboembolique, malgr une
augmentation du risque hmorragique, qui reste
faible dans la pratique de la chirurgie buccale;
la prise en charge des patients sous anti-agrgants
plaquettaires peut tre faite en ambulatoire, au
cabinet : si le traitement nest pas associ un
autre traitement interfrant aussi sur lhmostase
(association de deux anti-agrgants, association
dun anti-agrgant avec un anticoagulant ou
un AINS); si il ny a pas dautre anomalie de
lhmostase et si la pathologie sous-jacente est
stabilise. Dans un des cas contraires, une prise
en charge hospitalire est recommande. Il en
est de mme si le geste envisag est haut risque
hmorragique.
Concernant les autres anti-agrgants et notamment le clopidogrel qui reste, avec laspirine,
lanti-agrgant plaquettaire le plus utilis, les
mmes modalits de prise en charge, en particulier le maintien pr-, peret postopratoire de
lanti-agrgant, sont suivre.
Les recommandations concernant les soins invasifs chez le patient sous aspirine titre danti-agrgant (doses quotidiennes comprises entre 75 et
325mg) sont rsumes dans lencadr 25-13.
Patients sous acide actylsalicylique ou ses drivs
titre antalgique, anti-inflammatoire ou antipyrtique
Il sagit de patients qui sont sous fortes doses
(suprieures 325 mg/j) dont la prescription ne
Encadr 25-13
Recommandations concernant les

soins invasifs chez le patient sous
aspirine titre danti-agrgant
plaquettaire ou sous autre
anti-agrgant plaquettaire(1)
Patients sous doses anti-agrgantes
daspirine comprises entre 75 et 325 mg

lacte invasif);
contact ventuel avec le praticien traitant;

prise en charge ambulatoire sauf si traitement associ interfrant aussi sur lhmostase
ou sil y a une autre anomalie de lhmostase
ou que la pathologie sous-jacente nest pas
stabilise ou si haut risque hmorragique;
laiguille < 27 gauges [0,4mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est dconseille;
hmostase locale rigoureuse;
conseils postopratoires et modalits suivre remises (par crit) au patient;
visite de contrle postopratoire dans les
24 48 heures;
si complications hmorragiques postopratoires : reprise chirurgicale de lhmostase
(rvision plaie et hmostase).
Patients sous autre anti-agrgant
plaquettaire (clopidogrel, tidopidine)
Poursuite du traitement et mmes modalits
suivre que pour laspirine.
Daprs les recommandations de la Socit francophone de mdecine buccale et chirurgie buccale. Med
Buc Chir Buc 2006; 12 : 187-212 et du 4e Workshop
mondial de mdecine orale. Oral Surg, Oral Med, Oral
Pathol, Oral Radio End 2007; 103 : S45e1-11.
(1)
sinscrit pas dans la prvention de complications

thromboemboliques et chez qui le traitement
peut donc tre suspendu sans aucun risque.
391

antalgique, anti-inflammatoire et/ou antipyrtique (doses suprieures 325 mg) sont aussi
celles proposes par la Socit francophone de
mdecine buccale et de chirurgie buccale et celles
du 4e Workshop mondial de mdecine orale. Ces
recommandations sont les suivantes :
dans le contexte dactes invasifs buccodentaires (chirurgie dento-alvolaire, implantaire ou
parodontale) lectifs, il est recommand dinterrompre le traitement 5 10 jours avant lacte,
selon quil est souhait une disparition partielle
ou totale de leffet de laspirine;
en cas dactes invasifs durgence, le traitement
sera poursuivi et les modalits exposes dans le
cadre des patients sous anti-agrgants plaquettaires seront prconises.
Les recommandations concernant les soins invasifs chez le patient sous aspirine titre dantalgique, danti-inflammatoire et/ou dantipyrtique
(doses suprieures 325 mg) sont rsumes dans
lencadr 25-14.
Patients sous anticoagulant
Patients sous antivitamine K (AVK)
Comme voqu prcdemment, chez le patient

sous AVK, prescrits titre curatif ou prventif dans
le cadre des accidents thromboemboliques, toute
intervention invasive expose le patient une hmorragie. A priori, diffrentes stratgies sont envisageables avant un acte invasif : arrt transitoire avec ou
sans relais hparinique ou poursuite du traitement
avec ou sans modification de la posologie. La dcision de prescription danticoagulants ntant pas
un geste anodin, larrt dune telle prescription ou
mme la modification de la posologie doit tre justifie. Dans le contexte dactes chirurgicaux, il sera
toujours ncessaire dvaluer la nature des risques
dhmorragie par rapport aux risques lis larrt
ou la modification de la prise danticoagulants.
Ainsi, pour le chirurgien-dentiste, il sera essentiel
de connatre les raisons de la prescription danticoagulants et de discuter avec le mdecin traitant
des possibilits envisageables. En fait, la stratgie
adopter est fonction des risques hmorragiques et
thromboembolytiques propres chaque patient.
392
Encadr 25-14

aspirine titre antalgique, antiinflammatoire et/ou antipyrtique
(doses suprieures 325 mg)(1)
Actes lectifs
Interruption du traitement 5 10 jours avant
lacte invasif de chirurgie buccale (dentoalvolaire, implantaire ou parodontale), selon
quil est souhait une disparition partielle ou
totale de leffet de laspirine.
Actes durgence
Les modalits concernant les patients sous antiagrgants plaquettaires (aspirine 75325 mg,
clopidogrel, ticlopidine) sont suivre (cf.
encadr 25-13).
(1)
Buc Chir Buc 2006 ; 12 : 187-212 et du 4e Workshop
Pathol, Oral Radio End 2007 ; 103 : S45e1-11.

adapte des patients sous AVK sont aussi celles proposes, par la Socit francophone de

du 4e Workshop mondial de mdecine orale. Ces
recommandations sont exposes ci-dessous :
Un contact doit tre pris entre le praticien
amen pratiquer les actes et le praticien en
charge du traitement par AVK du patient.
Larrt systmatique des AVK avant une intervention de chirurgie buccale (chirurgie dento-alvolaire, implantaire ou parodontale) nest pas justifi.
La ralisation dactes invasifs, associs aux
techniques rigoureuses dhmostase locale, est
compatible avec la poursuite des AVK si lINR
(ralis dans les 24 heures qui prcdent lacte)
est stable et infrieur 4. En fait, une prise en
charge hospitalire est recommande si la valeur
est suprieure 3 et/ou si le risque hmorragique est lev et/ou sil existe un risque mdical associ (notamment en cas de traitement
associant AVK et agents antiplaquettaires). La
conduite tenir, en fonction du type dacte et
selon le risque hmorragique, dans le cadre de la
pratique des soins buccodentaires au quotidien
chez le patient sous AVK, est prsente dans le
tableau 25-8.
Tout patient prsentant une complication
hmorragique postopratoire doit pouvoir
prendre contact avec un praticien capable de
grer ce type de complication.
Tableau 25-8 Conduite tenir en fonction du type dacte raliser(1)
(1)
Actes selon le risque hmorragique associ
Conduite
Actes sans risque
Actes conservateurs, prothtiques supragingivaux, anesthsies

paro-apicale, intraligamentaire ou intraseptale, dtartrage
Habituelle
Actes risque
modr
Avulsions localises de moins de 3 dents

Implant unitaire
Surfaage radiculaire
Compression
Sutures
Acide tranexamique
Colle si INR > 3
Acte risque lev
Avulsions :
de plus de 3 dents
sur plusieurs quadrants
de dents temporaires
de dents incluses
en zone inflammatoire ou si lsion parodontale
Dsinclusion avec traction
Chirurgie parodontale, mucogingivale
Implants multiples
Exrse kystique et chirurgie apicale
Biopsie
Si INR 3 : conduite idem aux actes risque

modr
Si INR > 3 : relais hparinique en milieu
hospitalier et conduite tenir idem que si INR 3
Daprs les recommandations de la socit francophone de mdecine buccale et chirurgie buccale. Med Buc Chir Buc 2006 ; 12 : 187-212.
Le relais des AVK par lhparine, avant, pendant

ou aprs lacte invasif reste du domaine hospitalier. Ce relais doit tre exceptionnel.
Les anesthsies locorgionales sont contreindiques et lanesthsique local doit contenir
un vasoconstricteur, sauf contre-indication.
Aprs avulsion dentaire, un matriau hmostatique rsorbable doit systmatiquement tre plac
dans lalvole. Toute plaie buccale doit tre
suture par des points unitaires. Lutilisation de
colle biologique et/ou dagent antifibrinolytique est recommande. Enfin, une compression
dau moins 10minutes doit tre ralise ds la
fin de lacte.
Si une prvention de lendocardite bactrienne
simpose, lantibioprophylaxie est obligatoire.
En ce qui concerne les prescriptions, la rgle
gnrale avant toute prescription est de rechercher une ventuelle interaction avec les AVK :
dans le cadre du contrle de la douleur, le
paractamol sera utilis en premire intention. Lacide actylsalicylique et les AINS
vise antalgique sont contre-indiqus, cependant les antalgiques de niveau 2 et 3 (drivs
opiacs) peuvent tre utiliss;
si une prescription anti-inflammatoire simpose, le choix portera prfrentiellement sur
un corticode;
compte tenu de laugmentation de lINR par
certains antibiotiques (amoxicilline, clindamycine, rythromycine), le patient sera inform
des risques possibles encourus;
le miconazole est formellement contre-indiqu chez les patients sous AVK.
En cas dhmorragie postopratoire, le patient sera
hospitalis si lhmorragie persiste aprs la reprise
chirurgicale qui consiste rouvrir et vrifier la
plaie puis pratiquer nouveau une hmostase
locale. Dans tous les cas, une mesure de lINR et
une numration plaquettaire doivent tre ralises.
Les recommandations concernent les soins invasifs chez le patient sous AVK sont rsumes dans
lencadr 25-15.
Patients sous hparine
Lusage de ce type danticoagulant est rserv

aux patients hospitaliss car lhparine nest pas
393
Encadr 25-15
les soins invasifs chez le patient
sous AVK(1)
Un contact doit tre pris avec le praticien
en charge du traitement par AVK.
Larrt systmatique des AVK avant une
intervention de chirurgie buccale (chirurgie
dento-alvolaire, implantaire, parodontale)
nest pas justifi. Les actes invasifs peuvent
tre raliss en ambulatoire si lINR (dans les
24heures avant lacte) est infrieur ou gal 3;
et/ou sil existe un risque mdical associ.
En cas de complication hmorragique postopratoire, le patient doit pouvoir prendre
contact avec un praticien capable de prendre
en charge le patient et son problme, ou tre
hospitalis si lhmorragie persiste aprs la
reprise chirurgicale.
Le relais par hparine relve du milieu hospitalier et doit tre exceptionnel
Lanesthsie locorgionale est contreindique, lanesthsie locale doit, sauf contreindication, contenir un vasoconstricteur.
Aprs avulsion dentaire, un matriau hmostatique rsorbable doit systmatiquement
10 minutes doit tre faite.
Concernant les prescriptions, lacide actylsalicylique et les AINS sont contre-indiqus,
il en est de mme pour le miconazole.
Buc Chir Buc 2006; 12 : 187-212 et du 4th Workshop
(1)
un anticoagulant utilisable par voie orale. Il faut

toutefois noter lusage, de plus en plus frquent,
des hparines de bas poids molculaire en injection sous cutane. Lhparine acclre lactivit
de lantithrombine III et neutralise le facteur
X activ et IIa, prvenant ainsi la formation de
la thrombine. Lhparine est utilise notamment
394
dans la prophylaxie et le traitement des thromboses veineuses, des embolies pulmonaires, des
troubles du rythme, en chirurgie cardiovasculaire,
en chirurgie en relais quand un traitement sous
AVK doit tre suspendu ou enfin dans le cadre de
lhmodialyse.
Lorsquil nest pas possible de maintenir un traitement anticoagulant par AVK, le traitement peut,
temporairement, tre suspendu avec ou sans relais
hparinique.
Larrt, sans relais hparinique, ne peut tre envisag quavec laccord du praticien lorigine du
traitement sous AVK, et nest possible que chez
les patients prsentant une pathologie thromboembolique veineuse ou une fibrillation auriculaire sans cardiopathie sous-jacente et qui, dans
tous les cas, prsentent un risque thromboembolique faible. Dans le cadre des soins dentaires et
en raison de la demi-vie courte des HBPM, celles-ci sont habituellement suspendues 4 6 heures
avant les actes invasifs. Chez le patient sous injection cutane biquotidienne, cette approche consiste
ne pas administrer la dose du matin et reprendre
la prescription avec la dose habituelle du soir.
Larrt avec relais hparinique AVKHBPM est
envisageable dans le cas o un risque hmorragique chirurgical prvisible est lev. Selon lacte
chirurgical envisag, les AVK sont arrts 3
5 jours avant lintervention avec mesure de lINR
le jour mme. Les injections dhparine de bas
poids molculaire (HBPM) dbutent le lendemain de larrt des AVK puis, la veille de lacte,
un bilan dhmostase (INR, TCA, plaquettes) est
ralis et lHBPM est suspendue. Les injections
dHBPM et les AVK sont repris simultanment
12 24 heures aprs lacte. Aprs quilibration
de lINR (deux rsultats dINR compris entre
2 et 3, 2 jours dintervalle), lHBPM est arrte.
Rappelons que le relais HBPMAVK consiste
administrer simultanment AVK et HBPM puis
ne cesser le traitement par HBPM quaprs quilibre de lINR (deux rsultats dINR compris entre
2 et 3, 2 jours dintervalle).
Patient sous hmodialyse
En pratique quotidienne, cest dans le cas dhmodialyse que le praticien sera amen rencontrer
et traiter des patients sous hparine. Cependant,

la diffrence des AVK, lhparine standard
une demi-vie denviron 4 heures avec des effets
pouvant au maximum se manifester durant les
24 heures qui suivent ladministration. Ainsi, il
sera ncessaire de pratiquer tout acte chirurgical le
jour prcdent lhmodialyse.
Patients risque lev
Il sagit de patients prsentant une anomalie
connue de la coagulation et/ou de lhmostase
primaire et de patients sous anticoagulants dont
lINR est suprieur 3, dans le cadre dun exercice
ambulatoire ou suprieur 4 en pratique hospitalire. Enfin, il sagit aussi des patients prsentant
des tests de laboratoire anormaux traduisant un
dsordre de la coagulation et/ou de lhmostase
primaire jusqualors non diagnostiqu.
La prise en charge de ces patients ncessite une
collaboration troite avec le mdecin traitant ou
lhmatologue, tant du point de vue du diagnostic
que de lvaluation prchirurgicale, de la prparation et du suivi postopratoire. De faon gnrale,
il est prfrable denvisager une hospitalisation.
En prsence dune thrombopnie, lattitude du
praticien sera fonction de la rversibilit du problme. Dans le cas dune thrombopnie lie une
insuffisance mdullaire (secondaire chimiothrapie, par exemple), les actes envisags seront reports. Dans le cas dune thrombopnie qui rsulte
dune infiltration mdullaire dorigine tumorale,
attendre une rmission pour raliser les soins nest
pas envisageable. Dans une telle situation, une
transfusion plaquettaire est ncessaire.
Les patients, prsentant une coagulopathie hrditaire, feront aussi lobjet dune compensation des
facteurs dficients sous forme dadministration de
lyophiliss (facteur VIII chez lhmophile A, facteur
IX chez lhmophile B, par exemple) aprs valuation
des facteurs plasmatiques de la coagulation et selon un
protocole dfini par lhmatologue (timing, dosage,
etc.). Dans le cas de la maladie de von Willebrand,
des concentrs de facteur Willebrand sont utiliss.
En prsence de coagulopathie acquise, l encore
une compensation doit tre envisage (vitamineK :
10 mg/jour durant 3 jours en cas de dficience en
vitamine K, plasma en cas daffection hpatique

svre). Il faut noter que toute affection hpatique
doit faire lobjet dune valuation du temps de saignement et du TP.
Les patients, prsentant une leucmie chronique (cf. chapitre 28), doivent faire lobjet dune
valuation du temps de saignement. En cas de
chirurgie lective, un temps de saignement doit
tre ralis le jour de lacte. Si les rsultats sont
anormaux, les actes seront remis ultrieurement,
aprs consultation de lhmatologue en raison de
la chronicit de cette pathologie.
Chez le patient ayant reu une administration
prolonge dantibiotiques (ampicilline et drivs,
pnicilline G, mthicilline et certaines cphalosporines), un TP et un TS doivent tre demands
pour dtecter un trouble ventuel de lhmostase. En cas de rsultat anormal, le patient devra
consulter son mdecin traitant avant la ralisation
dactes chirurgicaux.
Bibliographie
Aframian D.J. et al. Management of dental patients
taking common hemostasis-altering medications.
Recommendations from the 4th World Worshop on
oral medicine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2007; 103 : S459.
Beirne O.R. Evidence to continue oral anticoagulant therapy for ambulatory oral surgery. J Oral Maxillofac
Surg 2005; 63 : 5405.
Brennan M.T. et al. Aspirin and bleeding in dentistry : an
update and recommendations. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104 : 31623.
Cesar J.M. et Iturriaga T.M. Correction by desmopressin
of bleeding following dental extraction in a patient
under antithrombotic therapy. Oral Surg Oral Med
Deitcher S.R. Traitements anti-agrgant, anticoagulant
et fibrinolytique. In : Kasper D.L. et al. Harrison
Godeau B. et al. Pathologie de lhmostase primaire. In :
395
Godeau B. et Bierling P. Thrombopnie. In : Godeau P.

Handin R.I. Maladies des plaquettes et de la paroi des
vaisseaux. In : Kasper D.L. et al. Harrison principes
de mdecine interne. 16e d. Flammarion-Mdecine
Sciences; 2006 : 67380.
HAS. Prise en charge des surdosages, des situations risque
hmorragique et des accidents hmorragiques chez les
patients traits par antivitamines K en ville et en milieu
hospitalier. Recommandations professionnelles. 2008.
Hupp W. Thrombocytopenia. In : Hupp J.R., Williams
T.P., Firriolo F.J. Eds. Dental clinic advisor. Mosby;
2006, 2089.
Hupp W. Von Willebrands diseases. In : Hupp J.R.,
Mosby; 2006, 2201.
Hupp W. Hemophilia (Types A, B, C). In : Hupp J.R.,
Mosby; 2006, 95.
Hupp W. Coagulopathies. In : Hupp J.R., Williams T.P.,
589.
Hupp W. Thrombocytoathies (congenital and acquired). In :
Hupp J.R., Williams T.P., Firriolo F.J. Eds. Dental
clinic advisor. Mosby; 2006, 2068.
Les mdicaments antivitamine K (AVK). AFSSAPS. 2004.
Linker C.A. Blood : disorders of hemostasis. In : Tierney
L.M., McFee S.J., Papadakis M.A. Current medical
Little J.W., Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Bleeding
disorders. In : Little J.W., Falace D.A., Miller C.S.,
2008, 396432.
Ranjith A., Nandakumar K. Glanzmann thromboasthenia: a
rare hematological disorder with oral manifestations : a
case report. J Contemp Dent Prac 2008; 9 : 10713.
Socit francophone de mdecine buccale et de chirurgie buccale. Prise en charge des patients sous anti-agrgants plaquettaires en odonto-stomatologie. Recommandations.
Med Buc Chir Buc 2005; 11 : 122.
Socit francophone de mdecine buccale et de chirurgie buccale. Prise en charge des patients sous traitement anti-vitamines K en chirurgie bucco-dentaire. Recommandations.
Med Buc Chir Buc, 2006, 12 : 187212.
Yepes J.F. et al. Hypercoagubility syndromes : what the
dentist needs to know. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104 : 311.
Chapitre 26
Anmies
Les dsordres concernant les globules rouges
incluent les hmoglobinopathies, les anmies, les
altrations membranaires et les polycythmies.
Lobjectif de ce chapitre est de prsenter les anmies.
Il sagit dentits pouvant influencer les soins ou tre
influencs par les soins. linverse des anmies, les
polycythmies absolues, primaires (polycythmie
vera) et secondaires une pathologie rnale, cardia
que, endocrine ou respiratoire et les polycythmies
relatives, lies une rduction du volume plasmatique
qui sont aussi des affections intressant les globules
rouges en termes daugmentation, ne sont pas abor
des dans le cadre de cet ouvrage car elles sont beau
coup moins frquentes que les anmies. Cependant,
le praticien devra tre vigilant face aux risques opra
toires en termes de thromboses, au risque de pr
sence dune leucmie mylode chronique, au risque
augment de saignement dans les formes primaires et
avoir lesprit quune bonne oxygnation du patient
est imprative durant les actes chirurgicaux.
En ce qui concerne les anmies, le chirurgiendentiste doit tre apte dtecter ce type de dsor
dres (par linterrogatoire, lexamen clinique et
certains tests de laboratoire) car ces patients sont
susceptibles de saigner anormalement et/ou de
dvelopper des infections. De plus, ils sont sujets
des problmes de cicatrisation. Dans tous les
cas, en raison des incidences ou des causes sousjacentes (anmie secondaire une coagulopathie,
un carcinome, un ulcre, par exemple), les
patients prsentant une anmie doivent faire lob
jet dune attention particulire lors des soins.
Gnralits
Les globules rouges, dont la dure de vie est de
120 jours et dont 1 % est perdu chaque jour,
sont produits raison de 25 1010/j. Ils se

dveloppent partir des rticulocytes qui sont
sous la dpendance en fer, en vitamine B12 et
en folate.
Lanmie est dfinie comme une diminution abso
lue de la masse des globules rouges circulants.
Lanmie nest pas un diagnostic en tant que tel,
il sagit de lexpression dun dsordre systmique
sous-jacent qui doit tre recherch. Lanmie est
caractrise par un taux dhmoglobine infrieur
1213 g/dL.
tiologie
La diminution de la masse des globules rouges cir
culants peut rsulter dune relle diminution du
volume sanguin ou dune diminution de la pro
duction. Elle peut aussi rsulter dune augmenta
tion de la destruction des globules rouges.
La diminution de la masse des globules rouges cir
culants peut avoir diffrentes origines :
une diminution du volume sanguin (pistaxis,
menstruation, lsion hmorragique gastro-intesti
nale : ulcre, cancer, etc.) qui reprsente la situa
tion la plus frquente;
une diminution de la production des globules
rouges par :
dficiences nutritionnelles en fer, en vitamine
B12, en folate,
affections chroniques hpatique et rnale,
hypothyrodisme, alcoolisme,
usage de certaines drogues pouvant tre lori
gine danmies aplasiques : quinidine, alcool,
antimitotiques, pnicilline, phnytone,
dficience de la synthse de lhmoglobine,
de lADN ou de la prolifration des cellules
souches.
398
Encadr 26-1
Encadr 26-2
Diffrentes causes danmie
Signes et symptmes gnraux

des anmies
Diminution du volume sanguin : hmor

ragie, cancer, menstruation
Diminution de la production :
dficiences nutritionnelles (fer, vitamine
B12, folate);
affections chroniques (hpatique, rnale);
alcoolisme, usage de certains mdicaments;
autres dficiences (hmoglobine, prolif
ration des cellules souches).
Augmentation de la destruction :
altrations membranaires (sphrocytose);
altration de la synthse de lhmoglo
bine (thalassmie, drpanocytose);
dficiences enzymatiques (G-6-PD, pyru
vate kinase);
hmolyse.
Laugmentation de la destruction des globules

rouges, caractrisant les anmies hmolytiques,
peut rsulter dun(e) :
dsordre intrinsque :
altration membranaire (sphrocytose),
altrations de la synthse de lhmoglobine
(thalassmie et drpanocytose),
dficiences enzymatiques (G-6-PD, pyruvate
kinase),
hypersplnisme;
hmolyse dorigine immune.
Les principales causes danmies figurent dans
lencadr 26-1.
Les signes et symptmes gnraux des anmies
(encadr 26-2) sont : pleur, dcoloration des
muqueuses, tachycardie, dyspne, asthnie, pico
tements et engourdissement des doigts, brlures
de la langue et des muqueuses buccales, douleur
osseuse, fragilit des ongles et dpapillations tout
particulirement des papilles filiformes.
Diffrentes formes danmies

Les anmies sont classifies, selon lorigine phy
siopathologique de lanmie ou selon la taille
Lassitude.
Manifestations cardiorespiratoires :
dyspne;
souffles;
angine.
Manifestations cutanomuqueuses :
pleur;
dcoloration des muqueuses.
Manifestations buccodentaires.
(encadr 26-3) des rythrocytes, en anmies

normocytaire, microcytaire ou macrocytaire. La
plupart des anmies sont microcytaires (dficience
en fer, thalassmie, perte sanguine chronique,
anmie sidroblastique). Les anmies macrocytai
res sont mgaloblastiques (dficience en vitamine
B12, dficience en folate) et non mgaloblastiques
(mylodysplasie, chimiothrapie, maladie hpa
tique, rticulocytose, myxdme). Les anmies
normocytaires sont reprsentes par les anmies
associes une maladie chronique, par la drpa
nocytose et les anmies hmolytiques hrditaires
(sphrocytose, anmie par dficience en G-6-PD
ou en pyruvate kinase) ou acquises (anmie autoimmune et autres formes danmies acquises
induites par la prsence de valves prothtiques,
par micro-angiopathies, par le syndrome urmique
ou par le purpura thrombocytopnique). Comme
prsent ci-aprs, le diagnostic (encadr 26-4), les
traitements (encadr 26-5) et les complications
(encadr 26-6) sont fonction du type danmie.
Anmies par dficience en fer
Il sagit dune anmie secondaire une perte
sanguine excessive ou une dficience nutrition
nelle dapport en fer. Cest la plus frquente des
anmies (7 10 % de la population adulte, 15
45 % des femmes enceintes). Elle est quatre fois
plus frquente chez la femme (menstruation,
grossesse, lactation) que chez lhomme (affection
maligne, tumeur gastro-intestinale, ulcre chroni
que). Cette forme danmie peut aussi tre due
un saignement important (chirurgie, trauma,

Encadr 26-3
Diffrentes formes danmie

Anmies microcytaires
Dficience en fer.
Thalassmie.
Perte sanguine chronique.
Anmie sidroblastique.
Anmies macrocytaires
Mgaloblastiques :
dficience en vitamine B12;
dficience en folate.
Non mgaloblastiques.
Anmies normocytaires
Associes une maladie chronique.
Drpanocytose.
Anmies hmolytiques :
hrditaires : sphrocytose; dficience en
G-6-PD; dficience en pyruvate kinase;
acquises : anmies auto-immunes; autres
(purpura, valves prothtiques).
Encadr 26-4
Diagnostic des anmies

Le diagnostic est fonction du type danmie :
dficit en fer, maladie chronique, microscopie,
dosage de la vitamine B12, dosage de lacide
folique, dficience en G-6-PD, prsence de
sphrocyte, activit de la pyruvate kinase
Encadr 26-5
Traitements des anmies

Les traitements sont fonction du type danmie :
ils consistent notamment en apport ferrique,
transfusions, rythropotine, apport dacide
folique, de vitamine B12, antalgique
Encadr 26-6
Complications des anmies

Les complications des anmies sont fonction du
type danmie, elles comprennent notamment :
complications cardiovasculaires;
complications infectieuses;
dficits neurologiques.
Chapitre 26. Anmies
399
infection parasitaire). Chez le sujet sain, la perte

quotidienne en fer via les muqueuses buccale et
gastro-intestinale est de lordre de 1 mg.
Les signes cliniques sont notamment : dysphagie,
irritabilit, affaiblissement/fatigue, altrations des
ongles, diminution de lapptit, chilite angulaire,
glossite atrophique, cphales frontales.
Le diagnostic repose notamment sur la mise en
vidence dun taux dhmoglobine rduit, dhy
pochromie et de microcytose, associes une
hyposidrmie et une hypofrritinmie. Les
complications sont fonction de la svrit. Les
formes svres peuvent tre lorigine dangine
et les enfants peuvent devenir plus susceptibles
linfection. Le pronostic est favorable sauf quand
la cause sous-jacente prsente elle-mme un pro
nostic dfavorable (leucmie, lymphome).
Le traitement non pharmacologique consiste en
un apport ferrique alimentaire (raisin, viande, lgu
mes). Le traitement pharmacologique repose
sur lapport per os de gluconate de fer ou de sul
fate ferreux (325 mg/j pendant 6 mois) ou par
IV ou IM chez le sujet intolrant. Aprs 2 mois
de traitement, lhmatocrite doit tre normalise
mais le traitement doit tre poursuivi notamment
pour stockage. Durant la grossesse et la lactation,
un apport de fer est ncessaire. Dans les formes
svres ou vitales, la transfusion de globules rou
ges peut tre envisage.
Anmies associes une affection
systmique
Il existe de nombreuses affections systmiques
chroniques auxquelles sont associes une anmie
lgre ou modre. Les causes les plus communes
sont linflammation et linfection chroniques, les
cancers et les pathologies hpatiques. Lanmie
associe linsuffisance rnale chronique diffre
sur le plan physiopathologique, et elle est, en
gnral, plus svre.
Les signes cliniques sont ceux de la pathologie
sous-jacente.
Le diagnostic est en gnral suspect chez le
patient prsentant une maladie chronique connue
et il est confirm notamment par les analyses bio
logiques (fer srique abaiss) et par une dficience
en fer ou en acide folique coexistante.
400
Dans la plupart des cas, aucun traitement nest

ncessaire. Lrythropotine recombinante puri
fie est efficace dans le contexte dune insuffisance
rnale, de cancer ou de dsordres inflammatoires
chroniques tels que larthrite rhumatode.
Thalassmies
Il sagit de dsordres gntiques caractriss par
une diminution de la synthse dune des chanes
de globine. Deux formes existent selon la nature
de la forme dficiente :
thalassmie : en fait, il en existe quatre formes
car il y a quatre types de chanes . Sur le plan
clinique, elle peut tre modre asymptoma
tique mais aussi tre svre et mme fatale in
utero;
thalassmie ; il existe deux formes :
majeure (dite de Cooley, forme homozygote) qui
est svre et se manifeste pendant lenfance pour
devenir fatale vers lge de 30 ans. Les patients
deviennent dpendants des transfusions,
mineure qui correspond aux formes htro
zygotes.
Les formes sont prvalentes chez les sujets mdi
terranens (grecs et italiens notamment), les formes
prdominent dans les populations orientales.
Dans la thalassmie , quand seulement une chane
d-globine est prsente (maladie de lhmoglo
bineH), le patient fait lobjet dune anmie hmolyti
que de svrit variable avec pleur et splnomgalie.
Dans la thalassmie , on retrouve notamment des
troubles de la croissance, des dformations osseu
ses et une hpatosplnomgalie.
Le diagnostic de thalassmie est suspect chez le
patient anmique prsentant une hypochromie,
une microcytose ou une pokilocytose (prsence
de globules de formes bizarres).
Les formes lgres ne ncessitent pas de traite
ment. Dans les formes svres, les mesures thra
peutiques, qui ne sont pas spcifiques, consistent
en des transfusions sanguines et en un apport
dacide folique et de chlateurs ferriques.
Anmie sidroblastique
Elle rsulte dune dficience de la synthse de
lhme.
Elle occasionne une surcharge en fer qui se tra

duit par la formation drythrocytes prsentant un
anneau de granules ferriques.
Elle peut tre hrditaire ou acquise (mdicaments,
mylodysplasie).
Les manifestations cliniques sont celles de lanmie
modre.
Le diagnostic repose sur lexamen de la moelle
osseuse.
Dans les formes svres, une transfusion est nces
saire. Ces patients ne rpondent pas lrythro
potine.
Anmie par dficience en vitamine B12
anmie pernicieuse
La dficience est, en gnral, due une dfi
cience dun facteur intrinsque, comme cest le
plus souvent le cas de lanmie pernicieuse, mais
aussi aprs gastrectomie, ou en cas dalimentation
vgtarienne ou dune affection de lilon. Cette
dficience se dveloppe lentement du fait que lor
ganisme possde un stock pour 3 ans.
Lanmie pernicieuse est une anmie mgalo
blastique auto-immune, qui se manifeste le plus
souvent aprs 60 ans chez les deux sexes. Une
prdisposition gntique est fortement suspecte.
Il sagit dune affection chronique qui rsulte de
la production danticorps dirigs contre le facteur
intrinsque qui est une substance ncessaire lab
sorption de vitamine B12 par le tractus intestinal
et dirigs contre les cellules paritales.
Les signes de lanmie pernicieuse sont notam
ment : fatigue gnralise, tachycardie, symptmes
neurologiques (paresthsies transitoires), glossite
atrophique et chilite angulaire, anorexie, diarrhes,
ulcrations aphteuses, positivit du rflexe de
Babinski, troubles de la personnalit, douleurs abdo
minales, perte de poids, pigmentations cutanes.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence dune
concentration plasmatique rduite en vitamineB12,
dune achlorydie, sur la prsence danticorps antifac
teurs intrinsques, de mgaloblastes et dune throm
bocytopnie. Le diagnostic diffrentiel repose sur les
dosages sriques des vitamines et sur la prsence de
symptmes neurologiques (leur prsence permet de
suspecter une dficience en vitamine B12). Il doit

tre fait avec lanmie par dficience en folate. Les
complications sont reprsentes par des dficits neu
rologiques, en gnral rversibles sils sont infrieurs
6 mois. Avec un traitement appropri, le pronostic
est gnralement bon.
Le traitement consiste en lapport parentral de
vitamine B12 (100 g/semaine) jusqu correction
des anomalies hmatologiques (4 6 semaines).
Puis ce traitement est poursuivi par ladministra
tion mensuelle de 1000 g durant toute la vie du
patient.
Anmie par dficience en acide folique
Elle est le plus souvent retrouve chez les patients
ayant une alimentation carence couple lalcoo
lisme. En raison de labsence de maturation des
rythrocytes suite la dficience en acide folique,
les cellules restent semblables leurs prcurseurs.
Les femmes enceintes et les patients sous dialyse
rnale ou ayant un psoriasis sont exposs en raison
de la demande en folate dont ils font lobjet. En
interfrant sur labsorption intestinale des folates,
les anticonvulsivants et les barbituriques peuvent
tre lorigine dune dficience en folate et dune
anmie.
Les manifestations cliniques, autres que buccales,
sont reprsentes par des signes de malnutrition et
un dme priphrique.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence dune
concentration plasmatique rduite en acide foli
que (infrieure 5 mg/mL) et sur la prsence
dune anmie mgaloblastique.
Dans le cadre du traitement, si des causes rversibles
sont retrouves (surcroissance bactrienne intesti
nale), des mesures appropries peuvent rverser la
dficience et permettent dviter un traitement per
manent. Le traitement consiste alors en ladministra
tion orale dacide folique (1mg/jour). En prsence
dune forme irrversible, une maintenance doit tre
envisage ainsi quune rducation alimentaire.
Anmie aplasique
Lanmie aplasique est une affection rare :
acquise dans 80 % des cas :
origine idiopathique,
origine mdicamenteuse : allopurinol, AINS,
phnylbutazone, chloramphnicol, sulfona
Chapitre 26. Anmies
401
mides, pnicillamine, or, anticonvulsivants,

agents cytotoxiques,
origine infectieuse,
orgine toxique : radiation, solvants, insecticides,
origine transfusionnelle,
origine physiologique : grossesse;
congnitale dans 20 % des cas.
Sur le plan clinique, les symptmes initiaux sont
lanmie ou le saignement avec fivre ou infection.
Les autres symptmes sont notamment : affaiblis
sement, fatigue, saignements cutans, ptchies,
pleur, cphales, palpitations, tachycardie, dysp
ne, gingivorragies spontanes, ulcrations bucca
les et adnopathies.
Le diagnostic repose sur la numration sanguine
et sur laspiration/biopsie de la moelle osseuse.
Le traitement consiste : carter lagent tiologi
que, en la transplantation de moelle, administrer
des immunosuppresseurs et des facteurs de crois
sance et en la transfusion sanguine. Le pronostic
est fonction de la cause et de la svrit. Le taux
de survie 5 ans chez le patient trait par immu
nosuppresseurs est de 75 %. Il est de 90% aprs
transplantation. Dans les formes svres qui ne
rpondent pas aux traitements, 80 % des patients
dcdent dans les 18 24 mois.
Le traitement consiste liminer la cause dont les
effets sont souvent irrversibles. Il repose aussi sur
la prvention de linfection (isolement et antibio
tiques), la transfusion et la greffe de moelle.
Anmies hmolytiques
Les anmies hmolytiques sont un groupe de dsor
dres dans lesquels les globules rouges sont rduits.
Ces dsordres sont gnralement classifis selon
quil sagit dune :
dficience intrinsque :
dficits membranaires : sphrocytose hrdi
taire, hmoglobinurie nocturne,
dficience en pyruvate kinase et hypophos
phatmie svre,
dficience en G-6-PD,
hmoglobinopathies (drpanocytose);
cause due un facteur externe (auto-immunit,
micro-angiopathies, infections, hypersplnisme,
brlures).
402
Sphrocytose hrditaire
Il sagit dune affection hrditaire due un
dfaut de la membrane des globules rouges,
lorigine dune augmentation de la permabilit
cellulaire au sodium. En gnral, sur le plan clini
que, la symptomatologie napparat pas avant lge
adulte et se manifeste sous forme danmie, dic
tre et de splnomgalie. Le diagnostic repose sur
la prsence de sphrocytes, sur une concentration
corpusculaire dhmoglobine leve ainsi quune
rticulose. Le traitement repose sur la splnecto
mie et sur lexrse de la vessie en cas de symp
tomatologie. Une transfusion peut tre ncessaire
durant les crises daplasie.
Anmie par dficience en pyruvate kinase
Il sagit dune anmie hmolytique rare, caractri
se par une rduction de la pyruvate kinase au sein
des rythrocytes augmentant notamment leur per
mabilit membranaire au potassium, les rendant
ainsi plus sensibles la rupture. Les manifestations
cliniques se caractrisent par les signes dune jau
nisse (urine sombre et coloration cutane jaune).
Le diagnostic repose sur la rduction des rythro
cytes dont certains sont fragments, sur la mesure
de lactivit de la pyruvate kinase et par la nonprvention de lhmolyse par la prsence de sucre.
Le traitement est avant tout symptomatique. Dans
certains cas, une splnectomie ou une transfusion
doivent tre envisages.
Anmie par dficience en glucose-6-phosphate
dshydrognase (G-6-PD)
Il sagit de laffection la plus frquente parmi les
dsordres enzymatiques. Lhmolyse rsulte dune
oxydation de lhmoglobine et de la membrane
des globules rouges en prsence de peroxydes.
Les patients, prsentant ce type daffection, sont
moins capables de synthtiser le glutathion essen
tiel dans la rgnration de la NADPH, protec
trice des cellules contre les agents oxydants. Les
pisodes hmolytiques sont dclenchs par lin
fection, le diabte kto-acidosique, lurmie et par
certaines mdications telles que les sulfonamides,
le chloramphnicol, laspirine, le paractamol, la
nitrofurantone, la pnicilline, la streptomycine,
lisoniazide, le bleu de toluidine et les mdications
contre la malaria. Les symptmes qui, en gnral,
se manifestent 2 3 jours aprs lingestion de

la substance lorigine de lhmolyse compren
nent douleur, malaise et fatigue. Le diagnostic
repose sur la mise en vidence dune dficience
en G-6-PD. Lducation prventive, cl du trai
tement, repose sur linformation concernant les
aliments et les mdications capables dinduire une
hmolyse. Le traitement des pisodes hmolyti
ques ncessite un maintien quilibr des fluides
ainsi quune alcalinisation pour protger les reins.
Drpanocytose
Il sagit dune affection retrouve quasi exclusive
ment chez le sujet noir, de tout ge, dans les deux
sexes et qui se caractrise par une altration bio
chimique de lhmoglobine et une anmie hmo
lytique chronique. La molcule dhmoglobine
altre (HbS) est sensible aux variations de pH et
de tension en oxygne lorigine de distorsions,
confrant un aspect caractristique aux rythro
cytes, augmentant la viscosit sanguine lorigine
de stase, dhmolyse et de microthromboses. La
rigidit cellulaire est favorable lobstruction des
artrioles et des capillaires produisant une isch
mie locale et des infarctus. La svrit de laffec
tion est variable selon le gnotype et la quantit
dhmoglobine anormale. La drpanocytose se
caractrise par une anmie, une hmolyse, des cri
ses de douleur, des crises daplasie et dinfarctus
(SNC, poumons, reins, rate et tissu osseux), des
ulcrations cutanes, des troubles de la croissance,
des dformations du squelette et une susceptibilit
aux infections.
En fait, il existe trois formes : htrozygote, homo
zygote et associe (forme htrozygote associe
une autre hmoglobinopathie).
La forme htrozygote, qui est la plus rpandue
et bien que souvent asymptomatique, peut se pr
senter sous forme de crises dclenches par une
faible tension en oxygne (anesthsie gnrale,
avions non pressuriss, altitudes leves).
La forme homozygote est associe de nom
breuses complications. Les manifestations de la
drpanocytose se prsentent sous forme de crises
douloureuses abdominales, osseuses avec vomis
sements et fivre, hypertension et leucocytoses
par occlusion, ischmie, thromboses et infarctus.

Les autres signes et symptmes sont notamment :
fatigabilit, ulcrations des membres infrieurs,
priapisme, troubles de la croissance, rtinopathie,
dficits neurologiques soudains. Ces crises sont
prcipites notamment par linfection, lhypoxie,
la dshydratation, les basses tempratures et le
trauma. Dautres manifestations (cphales, tachy
cardie, convulsions, ulcres) sont observes. La
drpanocytose peut mettre en danger la vie du
patient en cas de crise hmolytique, de sques
tration splnique ou de crise aplasique. Les crises
peuvent se manifester de faon trs pisodique (
plusieurs annes dintervalle) ou de faon rp
te (plusieurs fois au cours de la mme anne).
Elles causent alors des dommages rnaux, pul
monaires, osseux, oculaires et au niveau du SNC.
Les os constituent le principal site de la douleur.
Lesprance de vie des patients se situe en 40 et
50 ans.
Le diagnostic repose sur lanmie normocytique
et normochromique. Les cellules altres peuvent
tre dtectes par laddition dun agent rducteur
aux prparations. Le traitement des crises fbriles
et douloureuses se fait par antalgique et alitement.
Lapproche prventive pour rduire le nombre de
crise consiste garder les extrmits chaudes et
prvenir lhypoxie, linfection et la dshydrata
tion. La drpanocytose peut tre lorigine de
complications svres lors danesthsie gnrale.
La transfusion sanguine simpose en cas de symp
tmes crbrovasculaires ou de thromboses pul
monaires frquentes.
Anmie hmolytique auto-immune
Il sagit dune anmie secondaire une destruc
tion prmature des globules rouges, rsultant
de la fixation dauto-anticorps ou du systme du
complment qui peut se manifester tout ge.
Chez les adolescents, elle est plus frquente chez
la femme. Les manifestations cliniques sont fati
gue, dyspne, pleur, tachycardie, hpatomgalie
et splnomgalie.
Le diagnostic repose sur des tests de laboratoire et
lexclusion dautres causes danmie. Les compli
cations varient selon le type spcifique danmie
hmolytique. Les formes svres peuvent causer
un collapsus cardiovasculaire ou aggraver une
Chapitre 26. Anmies
403
pathologie cardiaque, pulmonaire ou crbrovas

culaire pr-existante.
Le pronostic est en gnral favorable, sauf si celui
de la pathologie sous-jacente est sombre, tel est le
cas des leucmies et des lymphomes.
Les manifestations buccales des anmies dpen
dent du type danmie. Cependant, de faon
gnrale (encadr 26-7), on retrouve glossite,
stomatite angulaire (chilite), ulcrations et pleur
des muqueuses.
Dans lanmie par dficit en fer, les manifestations
buccales sont essentiellement pleur des muqueu
ses et de la peau ainsi que des signes spcifiques
incluant des modifications pithliales. Une glos
site atrophique diffuse, ou sous forme de plaques,
accompagne dune glossodynie ou dune atrophie
gnralise des muqueuses constitue la manifesta
tion la plus frquemment retrouve. Une dysphagie
est observe dans les cas persistants. Ces manifesta
tions peuvent tre, en termes de confort pour le
patient, amliores par lapplication topique de gel
de lidocane. En fait, les manifestations buccales,
en particulier brlures linguales et glossite, sont
davantage marques dans le cadre de la triade du
syndrome de Plummer-Winson qui est une forme
particulire danmie. En cas dulcrations asso
cies, ce syndrome doit tre fortement suspect.
Dans la thalassmie, les manifestations buccales se
traduisent par :
pleur des muqueuses;
hyperdveloppement des maxillaires suite
lhyperplasie de la moelle osseuse qui induit une
prominence des os de la face;
Encadr 26-7
gnrales des anmies
Glossite.
Chilite.
Paresthsies.
Ptchies.
Ulcrations.
404
inclinaison labiale des incisives maxillaires;

bance;
dficience de locclusion labiale;
malocclusions.
Une inflammation gingivale et des caries des sec
teurs antrieurs sont aussi retrouves en raison
notamment de la ventilation buccale. Les modi
fications radiographiques sont voisines de celles
observes dans la drpanocytose : rarfaction de
los alvolaire (avec trabculation en barreaux
dchelle) et retard de pneumatisation des sinus.
Les autres manifestations (tumfaction doulou
reuse des parotides, xrostomie et brlures lingua
les) sont moins frquentes.
Les premiers signes de lanmie pernicieuse (an
mie par dficience en vitamine B12) sont trs
souvent buccaux. En fait, les manifestations buc
cales de lanmie pernicieuse sont reprsentes
par la prsence drythmes muqueux y compris
de la langue, des troubles du got, une dyspha
gie et des sensations de brlures de la langue
(chez plus de 50 % des patients), des lvres et
des muqueuses jugales. La langue est atrophie
sur les bords et en son extrmit. Cette atro
phie peut stendre pour couvrir les deux tiers
antrieurs. Des ulcrations aphteuses sont aussi
frquentes.
Dans le dficit en folate, des manifestations sem
blables sont observes, la chilite angulaire est
plus frquente. Des signes de malnutrition et un
dme priphrique sont aussi prsents.
Les manifestations buccales de lanmie aplasique
sont reprsentes par des ptchies, une hyperpla
sie gingivale (associe la ciclosporine), des gingi
vorragies spontanes, des lsions herptiques, des
ulcrations, des candidoses, une thrombocytop
nie et une diminution des neutrophiles exposant
le patient linfection.
Dans la sphrocytose hrditaire, des dpts pig
mentaires dorigine sanguine sont observs au
sein des muqueuses, tout particulirement dans
les phases infectieuses aigus.
Dans les anmies par dficience en glucose6-phosphate dshydrognase et en pyruvate kinase,
les manifestations buccales sont aussi domines
par une pleur des muqueuses.
Dans la drpanocytose, les muqueuses sont ples

et un retard de lruption dentaire ainsi quune
hypoplasie de lmail sont observs chez len
fant. Sur le plan radiographique, il y a disparition
des trabculations osseuses normales. La lamina
dura apparat plus distincte et les sinus frontaux
et paranasaux prsentent un aspect rduit. Cinq
pour cent des patients en crise aigu rapportent
des douleurs mandibulaires modres svres et
des paresthsies trigminales. De plus, en raison
de leurs prdispositions linfection et aux occlu
sions vasculaires, un certain nombre de patients
dveloppent une ostomylite des maxillaires,
tout particulirement mandibulaire.
Les manifestations buccales de lanmie hmolytique sont la pleur des muqueuses, laccroisse
ment des espaces extramdullaires ainsi quune
trabculation osseuse plus marque sur les clichs
radiographiques. Des zones radio-claires avec des
striations lamellaires sont aussi observes.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels lis aux anmies (encadr 26-8) en pratique quotidienne sont fonction
du type danmie. Par exemple :
dans lanmie par dficience en fer, les probl
mes potentiels sont prsents uniquement en cas
de leucopnie et de thrombocytopnie pouvant
tre lorigine dinfection et de saignement;
dans lanmie hmolytique, le patient peut tre
sous corticodes lexposant une insuffisance
surrnalienne ou tre sous immunosupresseurs;
dans lanmie pernicieuse, les problmes poten
tiels sont reprsents par linfection, le saignement,
Encadr 26-8
Problmes potentiels gnraux

poss en pratique quotidienne par
le patient prsentant une anmie
Infections.
Saignements.

les retards de cicatrisation et lexacerbation de la
maladie par linactivation de la vitamine B12 par
le protoxyde dazote;
dans la drpanocytose, le patient peut faire
lobjet dune crise durant les soins et linfec
tion des plaies et le risque dostomylite sont
prendre en considration.
Objectif
En raison des incidences sur les soins buccoden
taires, notamment en termes de risques infectieux
et hmorragiques qui peuvent tre associes aux
anmies, lobjectif de cette identification et de
cette valuation en pratique quotidienne est
didentifier les patients anmiques, de connatre
la nature et la svrit de lanmie afin de prve
nir les problmes potentiels dans le cadre de la
pratique.
Modalits
26-9) reposent sur un questionnaire mdical, un
examen clinique et des examens complmentaires.
Le questionnaire mdical doit permettre, si le
diagnostic danmie a dj t pos, de prciser
ltat de sant du patient, le type danmie, la
svrit, la symptomatologie, les complications
ventuelles associes et la nature du traitement.
En cas de suspicion, le questionnaire mdical per
mettra dtablir les conditions dapparition, les
antcdents, la symptomatologie, etc. Lexamen
clinique sera orient vers la recherche des signes
locaux et gnraux. Les examens complmentai
res consistent en des examens de laboratoire et
radiographiques.
En rgle gnrale, tous les patients ne prsentant
pas dantcdents mais ayant une symptomatologie
suscitant une prsomption danmie devront faire
lobjet dinvestigations de laboratoire : numra
tion formule sanguine, tude morphologique, taux
Chapitre 26. Anmies
405
Encadr 26-9
prsentant une anmie
Lvaluation et la dtection des patients sus
ceptibles de prsenter ou prsentant une an
mie reposent sur :
linterrogatoire : questionnaire mdical pour
prciser ltat de sant du patient, le type
danmie, la svrit, la symptomatologie,
les complications ventuelles associes, le(s)
traitement(s);
lexamen clinique destin rechercher des
signes locaux et/ou gnraux;
les examens complmentaires : examens de
laboratoire, examens radiologiques.
dhmoglobine et hmatocrite. En prsence de

rsultats anormaux, le patient sera immdiatement
adress un hmatologue pour valuation com
plte et traitement.
En cas de doute sur la nature de la pathologie ou
sur les traitements, ou en cas dincertitude dans
consult.
En fait, dans le cadre de cette valuation les diff
rentes questions poser sont :
quel type danmie prsentez-vous? Il faut rete
nir que les formes les plus frquentes sont :
lanmie par dficit en fer, les anmies hmolyti
ques, lanmie pernicieuse et lanmie par dfi
cit en acide folique;
prsentez-vous des manifestations? Les manifes
tations classiques tant : pleur du tissu cutan,
dyspne, tachycardie, insuffisance cardiaque,
angine, troubles gastro-intestinaux et brlures
linguales;
sagit-il dune forme svre? En fait, partir
dun taux dhmoglobine infrieur 10 g/dL,
les manifestations cliniques sont significatives.
La svrit des signes et des symptmes aug
mente avec la diminution du taux dhmo
globine;
suivez-vous un traitement, si oui de quel type?
Le traitement est fonction du type danmie
406
(vitamine B12 dans lanmie pernicieuse, apport

de fer dans lanmie par dficience en fer,
traitement symptomatique dans la drpano
cytose, rythropotine), et indique le type
danmie.
Selon la classification labore par la Socit am
ricaine des anesthsistes (ASA), les patients prsen
tant une anmie lie un dficit en acide folique,
en pyruvate kinase ou en G-6-PD, ainsi que les
patients qui prsentent une thalassmie mineure,
appartiennent la classe II. Les patients avec une
anmie par dficit en fer, une anmi pernicieuse
ou une sphrocytose hrditaire, appartiennent
la classe II/III. Les patients prsentant une tha
lassmie majeure ou une drpanocytose appartien
nent la classe III/IV. Il faut rappeler que, les
patients qui appartiennent la classe II sont des
lgre modre avec des facteurs de risque signi
ficatifs qui sont mdicalement stables et qui nces
sitent la prise de prcautions lors des soins ainsi
quune exposition minimale au stress. Les patients
appartenant la classe III sont des patients qui
prsentent une affection systmique svre nces
sitant dune part, la prise de prcautions lors des
soins ainsi quune exposition minimale au stress
et dautre part, une consultation mdicale. Les
patients qui appartiennent la classe IV sont
considrs comme ayant une affection systmati
que affaiblissante qui reprsente un risque vital. Il
sagit de patients chez qui une consultation mdi
cale simpose et chez qui le traitement, ncessitant
la prise de prcautions strictes, doit tre ralis en
milieu hospitalier.
pouvant tre identifis
Cette valuation, associant questionnaire mdical,
dfinir deux catgories de patients pouvant tre
rencontrs en pratique quotidienne: patient ris
que faible et risque lev (encadr 26-10).
Encadr 26-10

quotidienne
antcdent danmie corrige, asymptoma
tique et hmatocrite normal;
anmie lgre de cause identifie, ne nces
sitant pas de traitement, avec hmatocrite
>30 %;
anmie associe une maladie chronique
asymptomatique avec hmatocrite > 30 %.
Patient risque lev
anmie non diagnostique;
hmatocrite < 30 %;
coagulopathie, thrombopnie ou leucop
nie associes;
ncessit de transfusions rptes.

des problmes et
prcautions prendre
26-11) poss par le patient prsentant une anmie
est en fait fonction du type danmie.
Dans lanmie par dficience en fer, la prvention
consiste dtecter et adresser les patients pour
diagnostic et traitement. Il est noter que, chez la
Encadr 26-11

prsentant une anmie
Identifier le patient anmique.
Contrler linfection.
viter certaines mdications.

femme dans la plupart des cas, lanmie peut avoir
une origine physiologique telle que la menstrua
tion ou la grossesse et que, chez lhomme, ce type
danmie est, dans la plupart des cas, secondaire
une pathologie sous-jacente : ulcre, carcinome
du clon, etc.
Dans lanmie par dficience en G-6-PD, la pr
vention consiste contrler linfection, viter
plusieurs mdications, telles que certains antibioti
ques, laspirine et le paractamol et avoir lesprit
que ces patients prsentent souvent une sensibi
lit particulire certaines mdications (aspirine,
chloramphnicol, par exemple).
Dans lanmie pernicieuse, la prvention consiste
dtecter et traiter le plus prcocement possible
le patient prsentant cette entit clinique, afin de
prvenir tout atteinte neurologique permanente.
Le protoxyde dazote doit tre vit.
Dans la drpanocytose, la prvention consiste :
viter toutes les situations ou les prescriptions
pouvant tre lorigine ou favoriser une aci
dose ou une hypoxie. cet gard, lusage
excessif des narcotiques et des barbituriques,
qui peuvent induire une dpression respiratoire
lorigine dune acidose et donc dclencher
une crise aigu, sera viter. De mme, les sali
cyls seront viter. En fait, la codine et le
paractamol, doses modres, pourront tre
utiliss. Dans la mesure du possible, les anes
thsies gnrales, en raison l encore du risque
dhypoxie, seront viter. Lutilisation du pro
toxyde dazote administr avec 50 % doxygne
est tout fait possible;
viter lusage des vasoconstricteurs tout par
ticulirement dans les actes non chirurgicaux.
Dans les actes chirurgicaux, ladrnaline
1/100000 pourra tre utilise. Aspiration,
injection lente et dose limite deux carpules
seront de rgle;
prvenir tout risque infectieux et, en cas dinfec
tion, pratiquer incision et drainage, et prescrire
des antibiotiques.
Dans tous les cas, la prvention repose sur la
numration sanguine et le risque de saignement
doit tre pris en considration en cas dactes
invasifs.
Chapitre 26. Anmies
407
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
En pratique quotidienne, le praticien doit tre
proccup par trois types de complications : lin
fection, lhmorragie et les troubles de la cica
trisation. De faon gnrale, chez les patients
anmiques, les actes chirurgicaux seront reports
dau moins 2 semaines aprs le dbut du traitement
pour permettre un retour une valeur compati
ble avec ce type dacte. Un taux dhmoglobine
infrieur 10g est considr comme un signe de
risque pour tout soin buccodentaire lectif et pour
une anesthsie gnrale.
lorsque le patient rapporte des antcdents vi
dents danmie ou en cas dincertitude sur ces
antcdents;
lorsque le patient prsente des signes ou symp
tmes tels que glossite atrophique et/ou chi
lite angulaire et des signes cliniques suggrant
une anmie modre (fatigabilit, vertiges, dys
pne dexercice, etc.) ou svre (hmatocrite
infrieure 2 %, hypotension orthostatique,
dyspne au repos, tachycardie, etc.);
lorsque, mme sous traitement, il y a persistance
des troubles. Ces troubles sont alors objectivs,
notamment par les manifestations buccales
habituellement observes.
(prescriptions et posologies), les complications
ventuelles associes et le pronostic;
pour dfinir, selon les soins envisags, les ven
tuelles modifications concernant le traitement
ou si la question dune transfusion simpose
selon le type et le svrit de lanmie;
Les prcautions lgard du stress intressent
tout particulirement les patients prsentant une
408
drpanocytose. Toutefois, ces prcautions seront,

comme cela est dfini dans la classification ASA,
gnralises aux autres types danmie.
La rduction du stress reposera sur des soins de
courte dure associs une sdation. En raison
du danger dhypoxmie chez le patient prsen
tant une drpanocytose ou une anmie svre,
les barbituriques et les narcotiques, ayant un effet
dpresseur sur la ventilation, seront carter de
la prescription. Dans tous les cas, les soins lec
tifs seront raliss en milieu hospitalier chez le
patient expos une crise potentielle. La sdation
par inhalation dun mlange oxygneprotoxyde
dazote constitue un excellent sdatif peropra
toire, mais un minimum de 50 % doxygne sera
administr. Cependant, dans le cadre de lanmie
pernicieuse, le protoxyde dazote est viter tant
donn quil peut tre lorigine dune exacerba
tion de la maladie car il inactive la vitamine B12.
Il ny a pas de contre-indication lusage des vaso
constricteurs. Ceux-ci seront toutefois viter dans
la drpanocytose. Dans tous les cas, les injections
seront ralises lentement et aprs aspiration.
Lanesthsie gnrale devra tre vite si la concen
tration en hmoglobine est infrieure 10 g/L.
Il est impratif de veiller ce que la ventilation
et loxygnation du patient soient appropries.
La sdation par voie IV et lanesthsie gnrale,
si elles sont ncessaires, seront pratiques avec la
plus grande prudence.
par le patient
Il ny a pas de prcautions particulires prendre
lgard du traitement suivi par le patient.
En rgle gnrale, les actes lorigine dun saigne
ment seront reports de faon que ceux-ci aient
lieu dans les conditions optimales de scurit.
Un taux dhmoglobine de 10 g/L est considr
comme un gage de scurit pour les soins lectifs
et lanesthsie gnrale.
En raison de linhibition des prcurseurs des fac
teurs de la coagulation, le risque hmorragique est
particulirement significatif chez le patient prsen

tant une dficience en folate associe un usage
abusif dalcool. Ce risque sera valu par les inves
tigations de laboratoire habituelles : numration,
temps de saignement, etc. (cf. chapitre 25). Toute
valeur anormale conduira le praticien reporter les
actes.
En cas dintervention indispensable et aprs bilan
propratoire (numration formule sanguine, TS,
TP et TCA), les actes selon leur nature, leur sv
rit et en accord avec le mdecin traitant seront
raliss en prenant en considration les techniques
locales dhmostase (compression, applications
topiques dagents hmostatiques locaux rsorba
bles, applications des colles biologiques, etc.).
Dune faon gnrale, toute source dinfection
devra tre systmatiquement recherche et une
hygine buccodentaire rigoureuse sera de rigueur.
De plus, il faut avoir lesprit que toute infection,
y compris dorigine dentaire, peut dclencher une
crise de dglobulinisation dans certaines patholo
gies rythrocytaires.
Chez le patient prsentant une drpanocytose,
une antibioprophylaxie sera prconise lors dactes
chirurgicaux ou dactes susceptibles dtre lori
gine dune infection. Toute infection dorigine
bactrienne, en particulier du tissu osseux, sera
traite de faon agressive par une antibiothrapie
(y compris par voie IM ou IV) associe une inci
sion et un drainage (extraction, pulpectomie)
pour prvenir tout risque dostomylite. En cas
de cellulite, le patient pourra tre hospitalis.
Les patients prsentant un dficit en glucose6-phosphate dshydrognase font lobjet dune
sensibilit accrue de nombreux mdicaments tels
que les agents contre la malaria, lacide actylsali
cylique ( hautes doses) ou le chloramphnicol.
De plus, les mdicaments tels que la phnactine
et la sulfasalazine peuvent potentialiser lhmolyse.
Lacide actylsalicylique doit aussi tre cart de la

prescription dans les drpanocytoses, en raison de
sa tendance causer des crises.
prendre, en plus, les prcautions qui sont spcifi
ques ces pathologies et/ou ces complications
Si des soins sont rellement urgents, ils seront
limits au strict minimum. Sils sont importants
(infection svre, par exemple), ils seront raliss
Un suivi des changements du tissu osseux sera
prconis laide de radiographies panoramiques
rptes dans les entits o le tissu osseux peut
tre altr tel que dans la drpanocytose.
Chez le patient risque faible, aucune prcaution
spcifique nest prendre. Les prcautions gn
rales exposes ci-dessus doivent tre suivies.
Patient risque lev
En rgle gnrale, tous les soins lectifs seront
reports jusqu ce que le patient soit pris en
charge sur un plan mdical et que son statut clini
que soit satisfaisant.
Il en sera de mme pour tous les patients prsen
tant un hmatocrite infrieur 30 %. Lorsque ces
patients auront t stabiliss, ils pourront recevoir
les soins ncessaires, tout en respectant les pr
cautions gnrales exposes ci-dessus. Dans le cas
dinterventions complexes (avulsions multiples,
avulsion de dents de sagesse, actes ncessitant un
lambeau daccs, etc.), une hospitalisation per
mettant un monitorage appropri est souhaitable.
Chapitre 26. Anmies
409
Encadr 26-12

en pratique quotidienne chez le
patient prsentant une anmie
Tout type de soins peut tre ralis quand le
taux dhmoglobine est suprieur 10 g/dL.
Il est noter que, dans le cadre de soins inva
sifs, une perte de 500 mL de sang est nces
saire pour diminuer le taux dhmoglobine de
1 g/dL.

La stratgie globale des soins en pratique quoti
dienne chez le patient prsentant une anmie est
Bibliographie
Adamson J.W. et Longo D.L. Anmies et polyglobulies.
In : Kasper D.L.et al. Harrison principes de mde
cine interne. 16e d. Flammarion-Mdecine Sciences;
2006 : 32936.
Benz E.J. Hmoglobinopathies. In : Kasper D.L.et al.
Harrison principes de mdecine interne. 16e d.
Flammarion-Mdecine Sciences; 2006 : 593601.
Brennan M.T.et Madani F. Aplastic anemia. In : HuppJ.R.,
Mosby; 2006 : 289.
Bunn H.F.et Rosse W. Anmies hmolytiques et hmorra
gies aigus. In : Kasper D.L.et al. Harrison principes
de mdecine interne. 16e d. Flammarion-Mdecine
Sciences; 2006 : 60717.
DeRossi S.S. Anemia : hemolytic. In : Hupp J.R.,
WilliamsT.P., Firriolo F.J.. Eds. Dental clinic advisor.
Mosby; 2006, 12.
DeRossi S.S. Anemia : iron deficiency. In : Hupp J.R.,
Williams T.P., Firriolo F.J.. Eds. Dental clinic advisor.
Mosby; 2006, 134.
Linker C.A. Blood disorders : anemias. In : Tierney L.M.,
McFee S.J., Papadakis M.A. Current medical diagno
sis and treatment 2008. 47th ed. New York : Lang Mc
Graw Hill; 2008, 42238.
Little J.W. et al. Disorders of red blood cells. In : LittleJ.W.,
Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Dental mana
gement of the medically compromised patient. 7thed.
St-Louis : Mosby; 2008, 36272.
Michaelson J. et Bhola M. Oral lesions of sickle cell anemia :
case report and review of the literature. J Mich Dent
Assoc 2004; 86 : 325.
Vinall C. et Stassen L.F. Dental management of the anaemic
patient. J Ir Dent Assoc 2007; 53 : 1915.
Chapitre 27
Dsordres leucocytaires
non prolifratifs
En raison du rle fondamental des leucocytes
(lymphocytes et polynuclaires) dans la lutte
contre linfection et dans les processus de dfense,
tout dsordre doit tre identifi et corrig avant
dentreprendre des soins.
Gnralits
Les dsordres leucocytaires non prolifratifs peuvent
tre classs sur le plan quantitatif en termes dinsuffisance (leucopnie) ou dexcs (leucocytose) et, sur le
plan qualitatif, en termes danomalies fonctionnelles.
Dans le cadre de ce chapitre, sont envisags successivement les dsordres associs aux lymphocytes et
aux polynuclaires qui sont dintrt dans le cadre
de la pratique des soins buccodentaires. Un chapitre
spcifique (cf. chapitre 34) est consacr linfection
par le virus de limmunodficience humaine (VIH)
et au syndrome dimmunodficience acquise (sida).
Dsordres lymphocytaires
Lymphopnie
La lymphopnie traduit une rduction du nombre
de lymphocytes dont les causes (encadr 27-1)
peuvent ou ne peuvent pas tre associes un dficit immunitaire :
dficit dorigine immunitaire primitif. Il peut
sagir dun(e) :
dficience des cellules B, telle que lagammaglobulinmie de Bruton ou dautres tats immunodficients B (hypogammaglobulinmie
expression variable),
Encadr 27-1

lymphocytaires non prolifratifs
Lymphopnie
Origine immunitaire primaire : dficits
des lymphocytes T(1) et/ou B.
Origine immunitaire secondaire : infections,
tats inflammatoires, mdications immunosupressives, chimiothrapie/radiothrapie, maladie de Hodgkin
Lymphocytose
Origine infectieuse (mononuclose).
Origine hmatopotique (leucmies, lymphome).
Linfection par le VIH, cause dune dpression lymphocytaireT lorigine du sida est prsente dans le
chapitre34.
(1)
dficit en IgA,
dficience des cellules T telle que lhypoplasie
thymique (syndrome de Di George),
dficience des cellules T ou B (immunodficience svre, syndrome de Wiskott-Aldrich,
etc.);
dficit dorigine immunitaire secondaire diffrentes tiologies :
infections (en particulier virales, telles que linfection VIH diminuant de faon slective le
nombre de lymphocytes CD4),
tats inflammatoires,
mdicaments immunosuppresseurs,
chimiothrapie, radiothrapie,
maladie de Hodgkin, etc.
412
Lymphocytose
La lymphocytose correspond un excs de
lymphocytes. Celle-ci peut avoir pour origine
(encadr 27-1) :
un processus infectieux (mononuclose infectieuse, par exemple);
un dsordre hmatopotique (leucmie lymphoblastique, lymphome et leucmie lymphode chronique qui peut tre accompagne
dun dficit immunitaire ou dune thrapeutique immunosuppressive).
Dsordres associs
aux polynuclaires
Les polynuclaires neutrophiles peuvent tre prsents :
en excs dfinissant une neutrophilie;
en nombre insuffisant dfinissant une neutropnie ou une agranulocytose.
Neutrophilie
La neutrophilie (encadr 27-2) rsulte le plus souvent dune infection, dune tumeur, dun stress,
Encadr 27-2

non prolifratifs associs aux
polynuclaires neutrophiles
Neutrophilie
Infections.
Tumeurs.
Stress.
Maladies systmiques.
Syndromes myloprolifratifs.
Neutropnie
Mdicaments (antirtroviraux, pnicilline,
cphalosporine, sdatifs).
Prolifration maligne : leucmies.
Maladies du collagne.
Infections (typhode, hpatite).
Aplasie mdullaire et chimiothrapie.
Dficience en vitamine B12 ou en folate.
Infection VIH.
Hypersplnisme.
dune maladie systmique ou dune administration

de strodes. Elle peut aussi avoir pour origine un
syndrome myloprolifratif (polycythmie et leucmie mylode chronique).
Neutropnie
La neutropnie, qui nest pas une maladie en
tant que telle, mais qui est le signe dun dsordre sous-jacent affectant la moelle osseuse ou le
sang priphrique, est prsente quand la quantit de neutrophiles est infrieure 1500/mm3.
Lagranulocytose se prsente quand il y a absence
complte de neutrophiles dans le sang priphrique. Une grande varit de dsordres mdullaires
et non mdullaires peuvent tre lorigine de la
neutropnie. Les principales causes de neutropnie sont prsentes dans lencadr 27-2. On
retrouve notamment dans les formes acquises :
lusage de certains mdicaments (cotrimoxazole, analgsiques, sdatifs, phnitiazines, etc.)
pouvant mme induire une agranulocytose se
manifestant par un(e) :
concentration infrieure 0,5 109/L,
prostration svre,
fivre leve,
arrt de la maturation cellulaire,
taux de mortalit lev en labsence de traitement efficace;
les prolifrations malignes intramdullaires (leucmie aigu, etc.) ou encore daplasie mdullaire;
certaines maladies du collagne vasculaire (arthrite rhumatode, lupus);
certains processus infectieux bactriens (fivre
typhode) ou viraux (hpatite, influenza);
la radiothrapie et la chimiothrapie.
Les formes congnitales sont reprsentes par la
neutropnie chronique et la neutropnie cyclique.
La neutropnie cyclique est caractrise par une
chute priodique dau moins 40 %, dune dure de
5 jours (environ toutes les 3 semaines), des polynuclaires neutrophiles et par des infections rptes notamment du tractus respiratoire suprieur.
Dans sa forme aigu, la neutropnie se manifeste par une trs forte susceptibilit linfection, notamment aux bactries Gram positif
et Gram ngatif, et aux infections fungiques
(Candida, Aspergillus), par une fivre leve et
Chapitre 27. Dsordres leucocytaires non prolifratifs
des ulcrations douloureuses (encadr 27-3).

Les infections sont les cellulites, les septicmies
et les pneumonies.
En fait, la forme la plus connue de neutropnie est
associe la chimiothrapie, notamment lutilisation
des antimtaboliques (mthotrexate), les antibiotiques (chloramphnicol) et les agents cytotoxiques.
La production de neutrophiles peut tre altre par
une dficience en vitamine B12 ou en folate.
Le diagnostic (encadr 27-4) repose sur la numration des polynuclaires. La neutropnie peut
tre discrte (1000 2000 cellules/mm3), modre (500 1000 cellules/mm3) ou svre (nombre
infrieur 500 cellules/mm3). La neutropnie est
habituellement reconnue par la symptomatologie
clinique qui y est associe. Le risque infectieux est
important en dessous de 0,5 109/L.
Enfin, les neutrophiles peuvent prsenter des
dsordres fonctionnels (altration de lexplosion oxydative ou du chimiotactisme, de la phagocytose, etc.) qui compromettent leur activit
anti-infectieuse. Cest le cas de la granulomatose
chronique, du syndrome de Chediak-Higashi et
de certaines formes de parodontites.
Le traitement de la neutropnie (encadr 27-5)
est palliatif. Durant les pisodes aigus, le patient
doit tre hospitalis et mis sous antibiotiques.
Encadr 27-3
Signes et symptmes
de la neutropnie
Fivre.
Ulcrations.
Infections.
Encadr 27-5
Traitement de la neutropnie
Traitement ou suppression de la cause.
Hospitalisation.
Antibiotiques.
Lexposition du patient aux diffrents agents neutropniants doit tre vite.

Basophilie
Les polynuclaires basophiles peuvent se prsenter en excs de nombre dfinissant une basophilie
(syndrome myloprolifratif).
osinophilie
Les polynuclaires osinophiles peuvent se prsenter en excs de nombre dfinissant une osinophilie, plus frquente que la basophilie et qui se
manifeste secondairement certaines pathologies
(noplasie : lymphome et maladie de Hodgkin,
maladie dAddisson, allergies, maladie du collagne vasculaire, parasitose).
Les manifestations buccales (encadr 27-6) rsultent essentiellement de la neutropnie. Elles consistent en des phnomnes inflammatoires (gingivites
et parodontites) et en des ulcrations importantes
et persistantes des muqueuses linguale, gingivale,
jugale et pharynge. Au niveau buccal, ces manifestations sont aggraves par la prsence de facteurs
locaux (plaque, tartre). Dans la neutropnie cyclique, les lsions buccales svres peuvent voluer
Encadr 27-4
Encadr 27-6
Diagnostic de la neutropnie
de la neutropnie
Il repose sur les manifestations cliniques (fivre, infections) et la numration des polynuclaires :
neutropnie discrte : 1000 2000 PMN/L;
neutropnie modre : 500 1000 PMN/L;
neutropnie svre : < 500 PMN/L.
413
Gingivites.
Parodontites.
Ulcrations des muqueuses.
Stomatite gangrneuse (neutropnie cyclique).
414
sous forme de stomatite gangrneuse jusqu exposition du tissu osseux sous-jacent.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels (encadr 27-7) lis
aux dsordres leucocytaires non prolifratifs, en
pratique quotidienne, sont reprsents essentiellement par linfection et les troubles de la
cicatrisation.
Objectif
En raison du rle fondamental des leucocytes dans
la lutte contre linfection et dans les processus de
dfense, lobjectif de lidentification et de lvaluation en pratique quotidienne est de reconnatre les
patients prsentant un dsordre leucocytaire, den
valuer la nature et la svrit afin de prvenir les
problmes potentiels dans le cadre de la pratique.
Modalits
Les modalits didentification et dvaluation
(encadr 27-8) reposent sur un questionnaire
mdical, un examen clinique et des examens
complmentaires.
Le questionnaire mdical doit permettre de prciser, si le diagnostic est dj fait, ltat de sant
du patient, le type de dsordre et la nature du
traitement et, si le patient prsente des signes de
Encadr 27-7

un dsordre leucocytaire
non prolifratif
Infections.
Troubles de la cicatrisation.
Encadr 27-8
patient prsentant un dsordre
leucocytaire non prolifratif
Questionnaire mdical (type de dsordre,
traitement, svrit).
Examen clinique :
recherche des signes locaux;
recherche des signes gnraux.
Examens de laboratoire :
numration/formule sanguine;
tests fonctionnels;
tude morphologique.
suspicion : les conditions dapparition des signes

dcrits et les antcdents. Lexamen clinique doit
rechercher les signes locaux et gnraux. Les examens de laboratoire intressent, en gnral, tous
les patients ne prsentant pas dantcdents mais
ayant une symptomatologie suscitant une prsomption dexistence dun dsordre leucocytaire.
Ces examens comportent : numration formule
sanguine, tests fonctionnels, tude morphologique, etc. En prsence de rsultats anormaux, le
patient sera adress un hmatologue pour valuation complte et, si ncessaire, traitement. En
cas de doute sur la nature de la pathologie ou sur
les traitements suivis ou en cas dincertitude dans
consult.
Par ailleurs, selon la classification labore par la
Socit amricaine des anesthsistes (ASA), les
patients prsentant une neutropnie, lexception de la neutropnie cyclique, appartiennent
la classe III/IV. Les patients ayant une neutropnie cyclique appartiennent la classe II. Il
faut rappeler que les patients qui appartiennent
la classe II sont des patients qui prsentent une
facteurs de risque significatifs, qui sont mdicalement stables et qui ncessitent la prise de prcautions lors des soins ainsi quune exposition
minimale au stress. Les patients appartenant
la classe III sont des patients qui prsentent une
affection systmique svre ncessitant dune
part, la prise de prcautions lors des soins ainsi

quune exposition minimale au stress et dautre
part, une consultation mdicale. Les patients
qui appartiennent la classe IV sont considrs
comme ayant une affection systmatique affaiblissante qui reprsente un risque vital. Il sagit
de patients chez qui une consultation mdicale
simpose et chez qui le traitement, ncessitant la
prise de prcautions strictes, doit tre ralis en
milieu hospitalier.
dfinir deux catgories de patients pouvant tre
rencontrs en pratique quotidienne : patient
risque faible et patient risque lev (encadr
27-9).
Prise en charge
par le patient prsentant un dsordre leucocytaire
non prolifratif, est en fait fonction du type de
dsordre. Par exemple, dans lagranulocytose, la
prvention consiste, en cas de suspicion, orienter le patient pour diagnostic et traitement et
sabstenir de prescrire des mdications, telles que
le chloramphnicol, cause dune incidence leve
dagranulocytose. Dans la neutropnie cyclique,
la prvention consiste en ladministration dantibiotiques pour prvenir tout risque dinfection
et pratiquer les soins quand la numration est
normale. Ceci sous-entend de raliser des numrations rptes pour connatre le pic appropri.
415
Les principales modalits de la prvention des problmes poss en pratique quotidienne sont prsentes dans lencadr 27-10.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Dune faon gnrale, en pratique quotidienne, le
praticien doit tre proccup par le risque infectieux associ aux dsordres leucocytaires.
Encadr 27-9

quotidienne
Patient faible risque :
patient avec antcdent corrig et sans
symptomatologie;
patient prsentant un dsordre lger,
de cause identifie ne ncessitant pas de
traitement.
Patient risque lev :
patient jusqualors non diagnostiqus avec
numration anormale;
patient prsentant paralllement une
coagulopathie.
Encadr 27-10

prsentant un dsordre
leucocytaire non prolifratif
Identifier les patients diagnostiqus.
Orienter, pour diagnostic et si ncessaire traitement, les patients chez qui il y a suspicion.
Pratiquer les soins quand la numration est
normalise.
Faire une antibioprophylaxie en cas de soins
urgents risque dinfection.
Encourager lhygine buccodentaire.
416

lorsque le patient rapporte des antcdents vidents de dsordres leucocytaires ou quil y a une
incertitude sur ces antcdents;
lorsque le patient prsente des signes ou symptmes (il doit tre adress pour valuation
mdicale et si ncessaire traitement);
des troubles.
En raison des effets aggravants du stress sur limmunodpression, celui-ci doit tre rduit au maximum dans le cadre des soins.
La rduction du stress reposera sur des soins de
courte dure associs une sdation. La sdation
par inhalation dun mlange oxygneprotoxyde
dazote constitue un excellent sdatif peropratoire.
Il ny a pas de contre-indication lusage des
vasoconstricteurs. Dans tous les cas, les injections
secont ralises lentement et aprs aspiration.
Ces prcautions intressent dune part, les cas
dimmunodpression induits par la chimiothrapie et la radiothrapie (cf. chapitre 40) et dautre
part, lusage des mdications immunosuppressives.
Dans ce dernier cas, les prcautions seront fonction de la nature des prescriptions administres au
patient. Dans toutes les situations, le mdecin traitant sera consult. Il ny a pas de prcautions particulires prendre lgard du traitement suivi
par le patient.

Les patients prsentant un dsordre leucocytaire
sont particulirement exposs linfection. Ainsi,
dune faon gnrale, toute source dinfection
devra tre systmatiquement recherche et limine avant quune aggravation ne se manifeste. Une
hygine buccodentaire stricte sera de rigueur.
En cas de neutropnie et/ou de lymphopnie et
si des actes, chirurgicaux ou susceptibles dtre
lorigine dune infection, sont indispensables,
une antibioprophylaxie anti-infectieuse sera alors
prconise.
virales.
Elles concernent les agents antibactriens si le
patient est dj sous antibiotiques et que les soins
ncessitent aussi une prescription anti-infectieuse.
De plus, le praticien sefforcera dviter toute prescription de mdications dont les effets dpresseurs
sur la moelle osseuse sont connus ou suspects.
Si des soins rellement urgents doivent tre raliss, une prescription anti-infectieuse prophylactique sera administre.
Chez le patient risque faible, aucune prcaution
spcifique nest prendre. Les prcautions gnrales, exposes ci-dessus, doivent tre suivies.
Patients risque lev

En rgle gnrale, tous les soins lectifs seront
reports jusqu ce que le patient soit pris en
charge sur le plan mdical et que son statut clinique soit satisfaisant.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une leucopnie
est rsume dans lencadr 27-11.
Bibliographie
Cheretakis C. et al. Oral health-related quality of life of
children with neutropenia. Spec Care Dentist 2007;
27 : 611.
Holland S.M. et Gallin J.I. Anomalies des polynuclaires
et des monocytes. In : Kasper D.L. et al. Harrison
Linker C.A. Blood disorders: neutropenia In : Tierney
L.M., McFee S.J., Papadakis M.A.. Current medical
417
Encadr 27-11

une leucopnie(1)
Soins lectifs : attendre que la numration
soit normalise.
Soins urgents : sous antibiotiques en priodes de dpression svre.
La stratgie des soins chez le patient prsentant une
immunodpression induite par le VIH est prsente
dans le chapitre34.
(1)
Little J.W. Disorders of white blood cells: leukocytosis

and leuckopenia In : Little J.W., Falace D.A., Miller
C.S., Rhodus N.L. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St-Louis : Mosby;
2008, 374.
Scully C., Cawson R.A. Immunodeficiencies: neutopenia, leucopenia and agranulocytosis. In : Scully C
et Cawson R.A. Eds. Medical problems in dentistry.
4th ed. Wright; 2004, 4178.
Chapitre 28
Affections hmatologiques
malignes : leucmies
Les affections hmatologiques malignes regroupent de nombreux dsordres caractriss par la
prolifration des cellules sanguines. La plupart de
ces dsordres affectent les cellules la ligne blanche :
lymphocytes et polynuclaires. Si le processus malin
se dveloppe dans la moelle osseuse, on parle de leucmie, si cest au sein du tissu rticulo-endothlial
(lymphatiques, rate), on parle de lymphome. Les
leucmies et les lymphomes sont importants
connatre pour le chirurgien-dentiste car dune
part, les signes initiaux peuvent se manifester au
niveau de la cavit buccale, de la face et du cou et
dautre part, ces affections ncessitent de prendre
certaines prcautions en ce qui concerne notamment les risques infectieux et hmorragiques. Les
leucmies sont prsentes ci-aprs, les lymphomes
sont exposs dans le chapitre suivant.
Gnralits
Les leucmies sont des prolifrations malignes
du tissu hmatopotique, qui se prsentent sous
formes aigus et chroniques. La forme aigu
est caractrise par une prolifration de cellules
immatures (blastes), alors que dans la leucmie
chronique, il y a prolifration de cellules matures
dans la moelle, le sang priphrique et diffrents
organes.
Pendant de nombreuses annes, les leucmies ont
t classifies selon leur origine cellulaire et leurs
manifestations cliniques. En fait, des classifications rcentes plus sophistiques sont bases sur la
morphologie, la cytochimie, limmunophnotype,
la cytogntique et les techniques molculaires.
Rcemment, lOMS a introduit une classification

des affections hmatologiques malignes dont la
dfinition des diffrentes entits repose, au dpart,
sur lorigine cellulaire. Dans cette classification,
sont prises en compte de nombreuses caractristiques morphologiques, cliniques et biologiques.
Les principales catgories de leucmies sont prsentes dans lencadr 28-1.
Les leucmies, dont la forme aigu est plus frquente que la forme chronique, ont une incidence
de 10,4 pour 100000. Elles affectent trois hommes
pour deux femmes pour les formes aigus et deux
fois plus dhommes que de femmes pour les formes
chroniques. Chez ladulte, la leucmie mylode
aigu est la plus frquente, chez lenfant cest la leucmie lymphocytique aigu. La plupart des cas de
leucmie se manifestent chez ladulte g. En fait,
lincidence est fonction du type de leucmie.
Diffrents facteurs, prsents dans lencadr 28-2,
contribuent la gense de ces prolifrations :
Encadr 28-1
Principales catgories
de leucmie
Aigus : prolifration rapide des cellules immatures (blastes). Fatales sans traitement dans les
6mois :
mylode;
lymphode.
Chroniques : prolifration graduelle des
cellules matures. Droulement plus modr
mais fatal dans les 2 6 ans sans traitement :
dsordres myloprolifratifs;
leucmies lymphodes.
420
Encadr 28-2
Principales causes
des leucmies(1)
Facteurs lis lhte
Hrditaire.
Anomalies chromosomiques.
Syndromes hrditaires dimmunodficience.
Dysfonctions mdullaires chroniques.
Facteurs environnementaux
Radiations ionisantes :
radiothrapie;
exposition professionnelle;
survivant dexposition atomique.
Agents chimiques et mdicamenteux :
benzne;
chloramphnicol;
phnylbutazone;
pesticides arsnieux.
Virus :
EBV;
HTLV.
medically compromised patient. Mosby; 2008.
(1)
anomalies chromosomiques (syndrome de Down,

de Turner) activant des oncognes ou supprimant la fonction des gnes, irradiations ionisantes fortes doses, exposition certains composs
chimiques (benzne, insecticides) et infections virales (Epstein-Barr virus et HTLV). Lexposition
des champs lectromagntiques et lusage du tabac
sont aussi suspects. Les formes familiales sont
rares. Par leur invasion de la moelle osseuse, les
leucmies sont lorigine danmie, de leucopnie
et de thrombocytopnie. Les cellules leucmiques
peuvent aussi saccumuler au sein des tissus et tre
lorigine de problmes neurologiques et daccroissement du foie, de la rate et du tissu lymphode.
Leucmies aigus
Les leucmies aigus sont caractrises par des
anomalies cytogntiques, qui affectent les mcanismes de transcription des cellules prcurseurs.
Elles reprsentent moins de 2 % des affections
malignes chez ladulte, mais plus de 50 % chez

lenfant.
Selon une tude portant sur lincidence et la
survie des hmopathies malignes (19891997),
publie en 2007 dans le Bulletin pidmiologique
Hebdomadaire, les leucmies aigus reprsentaient,
en 2000, 41,5 % des nouveaux cas de leucmies
(lymphodes et mylodes) soit un taux dincidence
estim 4,3 pour 100000 chez lhomme et 3,2
chez la femme. Le nombre de nouveaux cas a t
estim 2591 dont 656 chez les plus de 75 ans.
Les leucmies lymphodes aigus sont plus frquentes chez les enfants (85 % des cas) avec un pic
dincidence entre 3 et 5 ans. Un second pic est
observ aprs 60 ans. Les formes L1 (cellules
petites) et L2 (cellules grandes) sont les plus rencontres. La forme L3 (leucmie de type Burkitt)
est trs rare.
Les leucmies mylodes aigus sont, le plus souvent,
observes chez ladulte. Selon la classification
franco-anglo-amricaine, il en existe neuf diffrents sous-types :
les leucmies M0 qui prsentent un minimum
de diffrenciation;
les leucmies aigus myloblastiques (M1 sans
maturation et M2 avec maturation);
les leucmies aigus promylocytaires (M3) souvent associes des phnomnes de coagulation
vasculaire dissmins;
les leucmies aigus mylomonoblastiques (M4et
MAEo), qui sont aussi associes des phnomnes de coagulation vasculaire dissmin;
les leucmies aigus monoblastiques (M5), caractrises trs souvent par des infiltrations cutanes
gingivales et du systme nerveux central;
lrythroleucmie (M6);
la leucmie mgacaryoblastique (M7).
Les caractristiques cliniques des leucmies aigus
rsultent de linfiltration mdullaire par les cellules
leucmiques. Les leucmies aigus se manifestent
brutalement et entranent la mort dans les 3 mois,
en labsence de traitement. Elles se traduisent par
une infiltration de la moelle et des organes, lorigine dune cytopnie et de symptmes spcifiques
dont, notamment, des douleurs osseuses.
Chapitre 28. Affections hmatologiques malignes : leucmies
Les manifestations cliniques (encadr 28-3), qui

rsultent de la thrombocytopnie, de la neutropnie et de lanmie, sont pour lessentiel : fatigue et pleur, anorexie et perte de poids, fivre,
infections, troubles de la cicatrisation, syndrome
hmorragique (ptchies, purpura, gingivorragies,
pistaxis et autres saignements), adnopathies,
cphales ou diaphorses.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 28-4) suppos cause
des anomalies de la numration, de lanmie, de la
thrombopnie, et du nombre variable de leucocytes avec, en rgle, prsence de blastes doit tre
confirm par le mylogramme montrant linfiltration mdullaire.
Traitement
Le traitement des leucmies aigus (encadr 28-5)
est complexe. Il fait appel diffrentes classes de
substances : agents alkylants, antibiotiques, antimtabolites, enzymes, inhibiteurs mitotiques, agents
biologiques (interfron, anticorps monoclonaux,
Encadr 28-3
cliniques des leucmies
Fatigue, malaise.
Pleur.
Anorexie et perte de poids.
Fivre.
Infections.
Syndrome hmorragique.
Adnopathies.
Cphales.
Encadr 28-4
Diagnostic des leucmies

Examen clinique.
Numration sanguine.
Biopsie de la moelle osseuse (mylogramme,
utilisation de marqueurs chromosomiques,
immunologiques et gntiques).
Scanner et IRM (pour valuer lextension
de la maladie).
421
Encadr 28-5
Principes de traitements
des leucmies
Chimiothrapie/radiothrapie.
Transplantation.
Transfusion.
Autres :
interfron;
anticorps monoclonaux;
corticodes.
rtinodes, strodes) et la chimiothrapie qui

reste le traitement le plus largement utilis. Cette
chimiothrapie est organise en trois phases :
induction, consolidation ou intensification et
entretien.
Le traitement initial, dit traitement dinduction,
repose sur la chimiothrapie pour liminer les
cellules leucmiques. Il consiste aussi maintenir le taux dhmoglobine au dessus de 8 g/dL,
prvenir les hmorragies, contrler linfection par isolement et par linstauration dun
traitement prcoce et efficace notamment par
ladministration de facteurs de croissance. La
transplantation de moelle reste le traitement de
choix. Lassociation chimiothrapie et transplant
de cellules souches allogniques est de plus en
plus utilise. Lirradiation crnienne et ladministration de mthotrexate sont destines prvenir
lenvahissement mning. La rmission est attendue dans les 6 semaines chez 90 % des patients. La
survie 5 ans est observe chez plus de 50 % des
patients, lorsquun traitement de maintenance est
ralis. La forme mylode, qui rpond moins au
traitement, est fatale pour la majorit des patients.
La survie est de 2 ans aprs le diagnostic. Il est
noter que la transfusion, pour traiter lanmie et
la thrombocytopnie, sinscrit aussi dans le traitement des leucmies.
Les complications (encadr 28-6) sont dues soit
la maladie elle-mme anmie, saignement,
splnomgalie (augmentant le risque dinfection) , soit aux effets des traitements. Parmi ces
derniers, il faut diffrencier ceux rsultant de la
422
Encadr 28-6
des leucmies
Lies la maladie :
anmie;
saignement;
splnomgalie;
infections.
Lies aux traitements :
fatigue, malaise;
infection;
nauses/vomissements;
anorexie;
mucosite.
chimiothrapie, qui sont fonction du type dagent

et de la dose (fatigue, malaise, infection, perte
des cheveux, nauses/vomissements, mucosite,
infertilit) et ceux rsultant de la radiothrapie (dermatite, perte des cheveux, anorexie, nauses/vomissements). Le taux de survie diffre,
notamment, selon le type de leucmie, lge du
patient, le stade de la maladie au moment du diagnostic. Le pronostic des leucmies lymphodes
chez lenfant est trs bon (rmission complte
dans plus de 95 % des cas avec un taux de survie
5 ans suprieur 50 %). Le risque de rcidive
est le plus lev dans les dix-huit premiers mois,
ncessitant un traitement de maintenance durant
3 ans. Chez ladulte, le pronostic est plus sombre.
Au-del de 60 ans, on observe 25 % de dcs.
Leucmies chroniques
Ce sont les formes les plus courantes chez ladulte.
De causes inconnues, elles sont parfois associes
lutilisation de certains agents chimiques et aux
radiations ionisantes. Il en existe deux types :
mylode et lymphode. Le pronostic des formes
chroniques est plus favorable que celui des formes
aigus.
La leucmie mylode chronique (LMC) est une
prolifration anormale des basophiles et des osinophiles au sein de la moelle, de la rate et du foie.
Elle se manifeste entre 45 et 60 ans. Douleur
splnique, pleur, perte de poids, fivre, saignement et concentration srique en vitamines

B12 leve, constituent les symptmes cliniques
majeurs. Elle progresse dune phase chronique
une phase acclre, puis une phase de crise
(phase de blastes) o les cellules sont immatures
et non fonctionnelles, exposant ainsi le patient
linfection.
La leucmie lymphode chronique (LLC) est
la forme la plus commune chez ladulte. Elle
reprsente 25 % de lensemble des leucmies.
Elle se manifeste en moyenne vers 60 ans.
Quinze pour cent des patients sont asymptomatiques. Les autres patients prsentent une
neutropnie, une splnomgalie, des adnopathies, de la fivre, une perte de poids, des
hmorragies, des infections, une anmie et parfois une thrombocytopnie associe. La LLC
peut saccompagner de manifestations autoimmunes (thrombopnie, anmie hmolytique)
et, en gnral, dun dficit immunitaire portant
sur les immunoglobulines. Cette forme est classifie en trois stades :
A : jusqu deux groupes dadnopathies prsents sans anmie ni thrombocytopnie, avec
une survie de 10 ans;
B : prsence dau moins trois groupes dadnopathies sans anmie ni thrombocytopnie, avec
une survie de 5 ans;
C : prsence dadnopathies avec anmie et
thrombocytopnie, et une survie de 2 ans.
Une infiltration cutane plus commune que dans
la forme mylode peut constituer la manifestation
majeure.
Les symptmes sont moins marqus que dans les
formes aigus. Un quart des patients sont asymptomatiques et apparaissent en bonne sant au
moment du diagnostic. Les complaintes initiales
dans la forme lymphode sont : fatigue, malaise,
perte de poids, fivre et adnopathies cervicales.
Dans la forme mylode, les symptmes prcoces sont : malaise, sudations nocturnes, fivre,
anorexie et perte de poids. Les principales manifestations des leucmies sont prsentes dans
lencadr28-3.
Diagnostic
Encadr 28-7
Le diagnostic (encadr 28-4) est prsent dans le

cadre des formes aigus.
buccales des leucmies
Traitement
Le traitement (encadr 28-5) des formes chroniques repose sur la radiothrapie, la chimiothrapie, les corticodes et linterfron . La
transplantation de cellules souches allogniques, dans les formes potentiel curatif, est
aussi un traitement standard. Il est noter quil
existe des traitements alternatifs faisant usage
dagents biologiques tels que les anticorps
monoclonaux.
En raison de la maturit plus avance des cellules dans les formes chroniques, linfection,
sauf dans les stades avancs, reprsente un problme moins important. Cependant, anmie et
thrombocytopnie, lorigine de saignement,
sont causes par la leucmie mais aussi par la
chimiothrapie.
Les complications (encadr 28-6) et le pronostic
sont abords dans le cadre des formes aigus.
Les manifestations buccales (encadr 28-7), qui
sont fonction de ltat gnral du patient, peuvent
faire lobjet de la complainte initiale du patient
dans plus de 10 % des cas.
Avant traitement, il sagit essentiellement dhyperplasie gingivale, dinfections et dulcrations
des muqueuses. Lhyperplasie gingivale constitue
probablement la manifestation buccale la plus
importante, tout particulirement dans la leucmie myloblastique aigu o elle est prsente dans
25 30 % des cas, alors quelle est rare dans la
forme lymphoblastique.
Au cours du traitement, les manifestations sont
lies et/ou aggraves par la chimiothrapie (cf. chapitre 40). Il sagit dhmorragies, de xrostomie,
de mucites et dinfections (virales, bactriennes,
423
Pleur des muqueuses.

Ulcrations dorigine virales ou mdicamenteuses.
Hyperplasie gingivale.
Purpura et gingivorragies.
Infections virales et fungiques.
Adnopathies cervicales.
Ecchymoses.
Manifestations associes la chimiothrapie ou aggraves par celle-ci (xrostomie,
mucosit).
Paresthsies.
Manifestations du rejet de transplantation
(ulcrations, mucosit, xrostomie, tumfaction des glandes salivaires, dysphagies).
fongiques). Certaines manifestations peuvent

aussi rsulter de la transplantation de moelle.
Dans les formes aigus prcoces, les principales
manifestations sont :
lymphadnopathies cervicales;
ulcrations gingivales et muqueuses;
hyperplasie du tissu lymphode;
pharyngite et amygdalite;
infections herptique et fungique;
ecchymoses;
gingivorragies et ptchies;
candidoses;
paresthsies;
infections rcurrentes;
accroissement gingival (observ chez 30 % des
patients prsentant une leucmie mylode
aigu).
En fait, ptchies, adnopathies cervicales et pleur
des muqueuses sont observes dans la forme aigu
lymphoblastique, alors que la forme myloblastique est lorigine dune tumfaction gingivale
chez 20 30 % des patients.
Dans les formes chroniques, lanmie, les tendances hmorragiques, la susceptibilit linfection
notamment aux hpatites B et C, linfection
VIH et les effets des traitements ncessitent une
coopration troite avec le praticien traitant ou
424
lhmatologue. Les principales manifestations

sont aussi : tumfaction gingivale, ptchies, ulcrations, infections herptiques et candidoses.
Sur le plan radiographique, des images claires
avec perte de la lamina dura et rosions des crtes
alvolaires sont observes.
Ces manifestations voluent avec la maladie.
Elles sont aussi aggraves par la chimiothrapie
et la radiothrapie lorigine dune atrophie des
muqueuses, dune inflammation et dune mucosite (cf. chapitre 40).
Les lsions des muqueuses, donc de la barrire
pithliale, exposent le patient des infections
systmiques quil est ncessaire de prvenir par
ladministration dantibiotiques. Lapplication
dagents anesthsiques (gel de xylocane) ainsi
quune hygine buccale associe des bains de
bouche sont fortement recommandes.
De plus, limmunodpression, associe lusage
de la chimiothrapie, potentialise les processus
infectieux bactriens, les hmorragies locales (sulculaires, gingivales, etc.) et les infections fongiques qui peuvent secondairement provoquer une
fongmie. Limmunodpression est aussi lorigine de la ractivation dinfections opportunistes,
tout particulirement herptiques.
Enfin, il faut souligner que ladministration par
voie buccale (dusage chez les enfants) de certains
agents thrapeutiques peut tre lorigine de caries
rampantes quil est ncessaire de prvenir par une
application de fluor et une hygine rigoureuse.
Certaines manifestations peuvent tre prvenues.
Cest le cas des candidoses dont la prvention
consiste pratiquer des bains de bouche de nystatine,
des infections herptiques et surtout VZV pouvant
tre prvenues par laciclovir. Les lsions ulcreuses
associes au mthotrexate peuvent tre prvenues ou
amliores par ladministration concomitante dacide
folique (sous forme IV ou en application).
Problmes potentiels
Les problmes potentiels lis aux leucmies en pratique quotidienne sont prsents dans lencadr 28-8.
Encadr 28-8

le patient prsentant une
leucmie
Infections.
Hmorragies.
Objectifs
En raison des incidences des leucmies sur les soins
buccodentaires, notamment en termes de risques
infectieux et de risques hmorragiques, les objectifs de cette identification et de cette valuation en
pratique quotidienne sont de dtecter les patients
prsentant une leucmie, en prciser la nature, les
risques qui y sont associs et de prvenir toute
complication au cours des soins.
Modalits
Ces modalits didentification et dvaluation
(encadr 28-9) reposent sur un questionnaire
mdical destin dune part, identifier les patients
Encadr 28-9
une leucmie
Entretien avec le praticien traitant.
Examen clinique.
Examens complmentaires :
biologiques : numration; TS; hmatocrite, hmoglobine;
radiographiques.
limination et/ou prvention de tout risque infectieux avant le dbut du traitement
mdical.
qui prsentent une leucmie et dautre part, en

prciser la nature, la svrit, la symptomatologie,
les complications associes ainsi que le traitement.
Du fait des manifestations buccales extrmement
frquentes associes aux leucmies, tout patient
prsentant une ou plusieurs manifestations (ptchies, adnopathies, ecchymoses, ulcrations,
accroissement gingival, hmorragies gingivales)
doit tre attentivement valu en raison de la suspicion de la prsence dune pathologie hmatologique maligne. En cas de doute sur la nature de
la pathologie, sur les traitements ou dincertitude
dans les propos du patient, le mdecin traitant sera
consult.
Cette valuation doit comprendre :
un questionnaire mdical permettant de prciser :
si le diagnostic est dj fait : ltat de sant du
patient, le type de leucmie et la nature du
traitement,
si le patient prsente des signes de suspicion :
les conditions dapparition des signes dcrits,
les antcdents;
un entretien avec le praticien traitant pour
connatre prcisment le statut mdical actuel
du patient;
un examen clinique recherchant les signes
locaux et gnraux dune mylosuppression
et/ou un syndrome tumoral des organes lymphodes, ainsi quun examen attentif des tissus
mous et du parodonte;
des examens complmentaires : examens de
laboratoire et radiographiques. Les examens de
laboratoire sont reprsents par : numration
formule sanguine, plaquettes, taux dhmoglobine, hmatocrite et temps de saignement. En
prsence de rsultats anormaux, le patient sera
immdiatement adress un hmatologue pour
valuation complte et traitement.
De plus, il nest pas exceptionnel que le patient
soit adress par son mdecin traitant pour un bilan
buccodentaire et la recherche de foyers infectieux
existants ou potentiels. En gnral, ce type de
consultation est demand juste aprs le diagnostic et avant le dbut du traitement. Cette valuation, pratique chez le patient diagnostiqu, doit
aussi inclure un examen attentif des tissus mous,
425
parodontaux et dentaires ainsi quun bilan radiographique permettant danalyser dventuelles

lsions au sein des maxillaires. Le plan de traitement pourra tre propos et discut avec le mdecin traitant du patient.
patients prsentant une leucmie, quelle soit
aigu ou chronique, appartiennent la classe IV.
Il faut rappeler que les patients qui appartiennent
la classe IV sont considrs comme ayant une
affection systmatique affaiblissante qui reprsente un risque vital. Il sagit de patients chez qui
une consultation mdicale simpose et chez qui
le traitement, ncessitant la prise de prcautions
dfinir trois catgories de patients pouvant tre rencontrs en pratique quotidienne (encadr 28-10).
Encadr 28-10

quotidienne
Patient trait avec succs, ne prsentant plus
aucune vidence de malignit ou de mylo
suppression.
Patient risque modr
patient en rmission mais sous chimio
thrapie;
patient ayant t transplant il y a plus de
3mois mais moins de 1 an.
Patient risque lev
patient prsentant une leucmie volutive;
patient ayant t transplant il y a moins de
3 mois.
426
Prise en charge
La prvention des problmes potentiels (encadr 28-11) poss par le patient prsentant une
leucmie consiste :
dtecter tout patient prsentant, ou susceptible
de prsenter, une leucmie et ladresser pour
diagnostic et traitement;
dterminer le statut plaquettaire et le temps de
saignement avant intervention, y compris sil
sagit dun dtartrage. Si le temps de saignement
est dans les valeurs normales, les actes peuvent
tre raliss, sinon ils seront reports;
prvenir une infection postopratoire par une prophylaxie anti-infectieuse, quand le nombre absolu
de neutrophiles est infrieur 500/mm3:
dans la plupart des cas, 2 g de pnicilline par voie
orale seront administrs au moins 30 minutes
avant lacte, puis 500 mg toutes les 6 heures
Encadr 28-11

prsentant une leucmie
Dtecter tout patient prsentant ou susceptible de prsenter une leucmie et ladresser.
Prvenir linfection postopratoire par une
antibioprophylaxie.
Dterminer le statut plaquettaire et le TS et
prendre les prcautions qui simposent.
valuer, liminer et prvenir tout risque
dinfection avant le dbut du traitement
mdical.
Chez le patient transplant il y a moins de
3mois, seuls les soins urgents seront ralisables. Entre 3 mois et 1 an, des examens cliniques et radiographiques seront pratiqus et
lhygine sera renforce. Au-del de 1 an, en
labsence de rejet de greffe, les soins de routine pourront tre faits. En cas de rejet, seuls
les soins urgents seront raliss.
durant le reste de la journe de lintervention;

1g de cphalexine une heure avant, suivi de
250 mg toutes les 6 heures pendant une
semaine, constitue une alternative,
chez les patients allergiques la pnicilline,
300 mg de clindamycine seront prescrits une
heure avant lacte, par voie orale, puis 150 mg
toutes les 6 heures durant les 3 7 jours
suivants,
dans certains cas, en fonction de la consultation
mdicale, dautres mdications, dosages et/ou
dure de traitement peuvent tre indiqus;
valuer, liminer et prvenir tout risque dinfection avant le dbut du traitement mdical
(cf.prcautions prendre vis--vis de linfection);
prendre en considration, en cas de greffe de
moelle, le temps coul depuis la greffe (moins de
3 mois, entre 3 mois et 1 an, au-del de 1 an).
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Dune faon gnrale, le praticien doit tre proccup par trois types de complications : linfection,
lhmorragie et les troubles de la cicatrisation.
lorsque le patient rapporte des antcdents vidents de leucmie, ou quil y a incertitude sur
ses antcdents;
lorsque le patient prsente des signes ou de
symptmes suggrant quil prsente une leucmie (gingivorragies spontanes, ptchies et
ecchymoses, accroissement gingival, ulcrations,
infections et adnopathies rcurrentes, etc.);
lorsque, mme sous traitement, il y a persistance des troubles. Ces troubles sont objectivs,
notamment, par les manifestations buccales dj
cites.

En rgle gnrale, les soins ne seront entrepris
quaprs consultation du praticien traitant et,
lexception des soins urgents, ne seront raliss
quen phase de rmission. Ainsi, chez le patient
prsentant des signes et symptmes, seuls les soins
conservateurs urgents seront raliss.
Bien que les prcautions prendre lgard du
stress intressent en tout premier lieu les patients
thrombocytopniques sous traitement base de
corticodes, ces prcautions doivent tre envisages chez tous les patients, comme dfini dans la
classification ASA.
La rduction du stress reposera sur des soins, lorsque ceux-ci sont envisageables, de courte dure
et raliss de prfrence le matin. Une sdation
pharmacologique par voie orale pourra tre administre au patient ds la veille au soir. Elle sera
poursuivie durant lacte. Cette sdation peropratoire pourra aussi se faire par inhalation dun
mlange oxygneprotoxyde dazote ou par voie
intraveineuse.
lexception des patients qui prsentent un risque hmorragique consquent (thrombocytopnie svre, par exemple), chez qui lanesthsie
locorgionale peut tre contre-indique, la ralisation danesthsie ne ncessite pas de prcautions
particulires.
Il ny a pas de contre-indication lusage des
vasoconstricteurs. Dans tous les cas, les injections
seront ralises lentement et aprs aspiration.
Lanesthsie gnrale peut tre contre-indique par
la prsence danmie. La sdation intraveineuse et
par inhalation de protoxyde dazote et doxygne
(sauf en cas de traitement par le mthotrexate)
peuvent tre utilises comme alternatives.
Prcautions avant le traitement mdical
Ces prcautions sont essentiellement destines
prvenir les consquences de la mylosuppression qui rsultera du traitement. Elles consistent
optimiser lhygine buccale et liminer les foyers
427
infectieux existants et/ou potentiels (dentaires,

parodontaux, muqueux et osseux).
Ces prcautions sont celles qui sadressent aux
effets induits par la chimiothrapie et la radiothrapie dune part, sur un plan gnral (dpression immunitaire et troubles de lhmostase) et
dautre part, sur un plan spcifiquement buccal
(mucite, ulcrations, caries, candidose, ostoradioncrose, agueusie, hypersensibilit dentaire
et xrostomie).
Sur le plan buccal, les prcautions prendre relvent essentiellement de mesures prventives. Elles
sont exposes dans le chapitre concernant spcifiquement la chimiothrapie et la radiothrapie
(cf. chapitre 40).
Les prcautions lies aux effets induits par la
chimiothrapie et la radiothrapie sur un plan
gnral sont exposs ci-aprs, dans le cadre des
prcautions prendre vis--vis des troubles de
lhmostase et de la coagulation et vis--vis du risque infectieux.
En raison des effets thrombocytopniques et
thrombopathiques de la chimiothrapie et de la
radiothrapie, le patient sous traitement est expos
des complications hmorragiques. Celles-ci, spontanes et intermittentes, sont, en gnral, localises
aux zones dirritation et dulcration. Ainsi, toute
situation favorisante (brossage inappropri traumatique, affections parodontales pr-existantes, dents
fractures ou mobiles, etc.) sera corriger.
Si des actes chirurgicaux simposent, un bilan
propratoire (numration formule sanguine, plaquettes, TS, TP, etc.) est indispensable. En gnral, les soins de routine peuvent tre raliss quand
la numration des globules blancs est suprieure
2000/mm3 et que les plaquettes sont suprieures 50000/mm3. Ces valeurs sont gnralement
retrouves 17 jours aprs la chimiothrapie.
Les risques lis aux dsordres de lhmostase et
de la coagulation et les prcautions prendre sont
exposs dans le chapitre 25.
428

Une valuation destine prvenir et liminer tout risque dinfection, avant que ne soit
dbut le traitement mdical, simpose. Toutes
les sources infectieuses potentielles videntes
seront radiques. Les dents prsentant une
affection parodontale avance (poches gales ou
suprieures 5 mm, mobilit excessive, suppuration au sondage) seront avulses. Il en sera de
mme en cas dinfection pri-apicale, de dents
dlabres non restaurables, non fonctionnelles,
en ruption partielle ou associes un processus inflammatoire (pricoronarite), infectieux ou
tumoral osseux. Les avulsions seront ralises
respectivement 5 jours et 7 jours avant le dbut
de la chimiothrapie selon quil sagit du maxillaire ou de la mandibule. Une prophylaxie antibactrienne et des mesures destines prvenir le
saignement seront prconises.
Une hygine buccale rigoureuse est fondamentale. Elle sera maintenue par des bains de bouche
rguliers et frquents.
Une prophylaxie antifongique sera envisage chez
les patients svrement immunodprims (10 mL
de nystatine 10000 units, 4 fois/jour). De
plus, la plupart des agents cytotoxiques (tels que
le mthotrexate) peuvent prcipiter des ulcrations buccales. Celles-ci peuvent tre amliores
ou prvenues par ladministration IV concomitante dacide folique. Lapplication topique (1,5 mg
dans 15 mL deau, 3 fois/jour) peut aussi tre
bnfique.
Chez le patient ayant t transplant, les modalits
suivre sont prsentes dans le cadre des prcautions spcifiques et dans le chapitre 35.
lexception des patients prsentant une coagulation intravasculaire dissmine chez qui il peut
tre fait usage danticoagulants, il ny a pas de
prcaution particulire prendre dans le cadre de
la prescription. Les interactions mdicamenteuses
avec les anticoagulants sont exposes dans le chapitre concernant les dsordres de la coagulation et
de lhmostase (cf. chapitre 25).
Si des soins lorigine dun saignement sont indispensables, mais que celui-ci est limit, ils seront
raliss en prenant les mesures locales efficaces de
contrle du saignement et de lhmostase (cf. chapitre 25).
Si des soins urgents sont ncessaires et que la numration plaquettaire est infrieure 50000/mm3, une
consultation avec loncologiste est recommande.
Une transfusion plaquettaire peut tre indique en
cas dactes invasifs ou traumatiques. Dans tous les
cas, les techniques locales dhmostase (compression, applications dagents hmostatiques locaux
rsorbables, application de colles biologiques, etc.)
accompagneront lacte. Si le risque hmorragique
est considr comme important ou imprvisible, les
actes seront raliss en milieu hospitalier.
Si des soins urgents sont indispensables et que les
globules blancs sont infrieurs 2000/mm3 ou
que le nombre absolu de neutrophiles nest pas
compris entre 500 et 1000/mm3, une consultation avec loncologiste est l encore recommande.
Une prophylaxie anti-infectieuse sera prconise
pour prvenir toute infection postopratoire. La
ncessit de soins urgents est, en gnral, limite
si le patient a t bien valu et trait durant la
phase de pr-induction.
En rgle gnrale, durant les phases aigus, les
soins dentaires, de quelque nature quils soient,
seront vits. Les soins durgence seront palliatifs.
Une numration formule sanguine, lhmatocrite,

le taux dhmoglobine et une numration plaquettaire simposent avant tout type de soins.
Avant la phase dinduction, des examens clinique et radiographique doivent tre raliss. Une
attention particulire sera porte sur lhygine,
la prvention de linfection, les complications
prsentes et celles lies la chimiothrapie. Les
lsions carieuses seront traites, lendodontie et
les avulsions seront ralises afin datteindre une
sant orale maximale avant que la mylosuppression se manifeste.
Durant la phase dinduction et en raison de la
neutropnie induite, le patient est particulirement susceptible linfection. Les soins de routine seront vits et des examens frquents seront
envisags pour sassurer du maintien de lhygine
et pour faire part au patient de recommandations si ncessaire. Une attention particulire
sera porte sur les risques dinfections virales et
fongiques.
Durant la phase de maintenance et la phase de
rmission, les soins dentaires peuvent tre raliss.
En priode de rmission, toute affection active sera
traite et le patient sera plac sous un programme
de maintenance de son hygine buccodentaire.
Dune faon gnrale, les traitements de longue
dure seront vits. Chez les patients prsentant
un pronostic rserv, les soins restaurateurs complexes ne sont pas indiqus.
Il sagit de patients qui ont t traits et dont les
soins peuvent tre raliss tout en respectant les
prcautions gnrales exposes prcdemment.
Ces patients, bien que ne prsentant pas dvidence dhmopathie volutive, sont sous chimiothrapie dentretien et peuvent tre porteur dune
insuffisance mdullaire.
En rgle gnrale, les soins peuvent tre raliss
soit avant les cures, soit 3 semaines aprs. Dans
tous les cas, aucun traitement ne sera envisag
avant consultation du mdecin traitant et obtention
dune numration formule sanguine et plaquettes.
429
Les soins lectifs seront reports, si les globules blancs sont infrieurs 1,5 109/L ou si les
plaquettes sont infrieures 100 109/L. Seuls
les actes de diagnostic (examen, prise dempreinte, radiographie, etc.) pourront tre raliss sans prcaution particulire. Pour tous les
autres actes, une prophylaxie anti-infectieuse est
recommande.
Dans le cas dactes chirurgicaux complexes (avulsions multiples, chirurgie pri-apicale ou parodontale, avulsion de dents de sagesse, etc.), une
hospitalisation est recommande pour raliser ces
actes sous monitorage et perfusion dantibiotique.
Toutes les interventions seront ralises dans des
conditions dasepsie stricte et de faon la moins
traumatique.
En cas ce greffe de moelle (cf. chapitre 35),
datant de plus de 3 mois mais de moins de 1 an,
des examens cliniques et radiographiques seront
pratiqus et lhygine sera renforce. Seuls les
soins urgents seront possibles. Il en sera de mme
au-del de 1 an, sil y a rejet.
Patients risque lev
Ces patients sont extrmement exposs linfection et aux hmorragies. Seuls les soins durgence
pourront tre envisags. Les patients prsentant
une infection buccale vidente seront traits par
des antibiotiques par voie intraveineuse.
Les traitements chirurgicaux indispensables seront
effectus aprs valuation du taux de plaquettes et
du temps de saignement; une prescription antiinfectieuse prophylactique est fortement recommande en raison des risques dostomylite et de
septicmie.
Dans le cas dactes chirurgicaux complexes (avulsions multiples, chirurgie pri-apicale ou parodontale, avulsion de dents de sagesse, etc.), une
hospitalisation est recommande pour raliser ces
actes sous monitorage et perfusion dantibiotique.
Toutes les interventions seront ralises dans des
conditions dasepsie stricte et de faon la moins
traumatique.
En cas ce greffe de moelle, datant de moins de
3mois, seuls les soins urgents seront possibles. En
cas de greffe de moelle, datant de plus de 3 mois
430
Encadr 28-12

ayant une leucmie
Consultation auprs du praticien traitant.
Tous les foyers infectieux seront limins avant
de dbuter la chimiothrapie. Les soins invasifs
seront raliss au moins 10 jours avant.
Chez le patient ayant t trait avec succs ou
en rmission : tous les soins peuvent tre raliss
en prenant les prcautions adaptes. En cas de
chimiothrapie dentretien, les soins peuvent tre
raliss soit avant les cures, soit 3 semaines aprs.
Dans tous les cas, une numration leucocytaire sera demande. En cas dinsuffisance, une
prophylaxie anti-infectieuse sera prescrite.
mais de moins de 1 an, des examens cliniques et

radiographiques seront pratiqus et lhygine sera
renforce. Seuls les soins urgents seront possibles.
Il en sera de mme au-del de 1 an, sil y a rejet.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une leucmie est
Bibliographie
Fatahzadeh M., Krakow A.M. Manifestation of acute
monocytic leukemia in the oral cavity : a case report.
Spec Care Dentist 2008; 28 : 1904.
Linker C.A. Blood : leukemias and other myeloproliferative
disorders. In : Tierney L.M., McFee S.J., Papadakis M.A.
En cas de greffe de moelle datant de moins de

1 an, seuls les soins urgents seront raliss. Ilen
sera de mme si au-del, il y a rejet.
En rgle gnrale : pas de soins lectifs en cas
de symptomatologie. Tous les soins pourront
tre envisags ds que la maladie sera contrle. Les actes invasifs y compris les dtartrages
seront si possible viter si le jour mme les
plaquettes sont infrieures 50000. Si une
neutropnie est prsente, une antibioprophylaxie sera ralise.
Current medical diagnosis and treatment 2008. 47th ed.

New York : Lang Mc Graw Hill; 2008, 43951.
Little J.W., Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Disorders
of the white blood cells : leukaemia and lymphoma.
In : Little J.W., Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L.
patient. 7th ed. St-Louis : Mosby; 2008, 37395.
Nasim V.S. et al. Dental health status in children with acute
lymphoblastic leukemia. J Clin Pediatr Dent 2007;
31 : 2103.
Parisi E. Leukemias. In : Hupp J.R., Williams T.P.,
FirrioloF.J.. Eds. Dental clinic advisor. Mosby; 2006,
1325.
Varet B. Leucmies aigus. In : Godeau P. et al. Trait de
mdecine. 4e d. Mdecine-Sciences Flammarion;
2004, 28118.
Wetzler M. et al. Leucmies mylodes aigus et chroniques. In : Kasper D.L. et al Harrison principes de
mdecine interne. 16e d. Flammarion-Mdecine
Sciences; 2006, 63141.
Chapitre 29
Affections hmatologiques
malignes : lymphomes
et mylome multiple
Les lymphomes sont des tumeurs malignes qui se
dveloppent au sein des tissus lymphodes et qui
diffusent distance vers les autres tissus lymphodes (moelle, foie, etc.). Le mylome multiple est
aussi une manifestation noplasique, mais qui est
dorigine plasmocytaire.
Deux raisons justifient limportance de la prise
en considration des lymphomes et du mylome
multiple :
le rle du chirurgien-dentiste dans le dpistage
dun certain nombre de lymphomes. En effet,
certains lymphomes, qui se manifestent initialement au niveau de la tte et du cou, peuvent
tre dpists par le chirurgien-dentiste;
les consquences, au niveau de la sphre
buccale, du traitement des lymphomes sont
srieuses. Certaines dentre-elles peuvent tre
prvenues ou tre traites par le chirurgiendentiste.
Les lymphomes maladie de Hodgkin (qui reprsente 40 % des lymphomes parmi les 14 types
de lymphomes rpertoris), lymphomes non
hodgkiniens, lymphome de Burkitt et le mylome multiple qui est aussi un dsordre lymphoprolifratif sont successivement prsents dans
ce chapitre.
En France, parmi les nouveaux cancers qui sont
estims environ 300000, dont 60 % chez
les hommes et qui sont lorigine de plus de
150000 dcs, les lymphomes malins non hodgkiniens arrivent en 6e position, le mylome multiple en 16e position et la maladie de Hodgkin
en 18e position.
Gnralits
Maladie de Hodgkin
(Lymphome de Hodgkin)
Le lymphome de Hodgkin est une prolifration maligne potentiellement curable du tissu lymphode.
tiologie
Les causes de la maladie de Hodgkin (encadr 29-1),
qui rsulte dune prolifration incontrle des
Encadr 29-1
tiologies de la maladie
de Hodgkin, des lymphomes
et du mylome multiple
Maladie de Hodgkin
Origine virale possible.
Origine environnementale possible.
Lymphomes
Non hodgkinien :
dficit immunitaire dorigine virale ou
thrapeutique;
persistance dun processus inflammatoire.
Lymphome de Burkitt : prolifration Bassocie une infection par lEBV.
Mylome multiple
Stimulation chronique du systme immunitaire, exposition aux radiations, aux agents
anti-infectieux, aux solvants, aux rsines, aux
herbicides
432
lymphocytes, sont inconnues. Une origine virale

(EBV) et/ou environnementale pourrait jouer un
rle. Des vidences statistiques suggrent des prdispositions gntiques et un lien avec un niveau
socio-conomique lev. La maladie prsente une
distribution bimodale avec un pic entre 15 et
35 ans et un second pic entre 50 et 60 ans. Cette
maladie se manifeste aussi bien chez lenfant que
chez ladulte, elle est plus frquente la fois chez
lhomme que chez la femme et chez les sujets
blancs. Des prdispositions gntiques peuvent
jouer un rle dans la pathognie de cette pathologie. En effet, un pour cent des patients prsente
un antcdent familial.
Selon les proportions cellulaires retrouves, quatre
types histologiques sont classiquement dcrits :
avec abondance des lymphocytes et peu de cellules de Reed-Sternberg;
avec abondance de cellules de Reed-Sternberg,
fibrose diffuse et peu de lymphocytes;
mixte;
avec sclrose nodulaire.
Sur le plan clinique (encadr 29-2), la maladie
dbute par la formation dune masse indolore sur
un site ganglionnaire cervical ou mdiastinal. Les
adnopathies, qui sont fermes, diffusent ensuite
dans plusieurs territoires lymphatiques et dautres
localisations extraganglionnaires avec notamment
linfiltration du foie et de la rate. Lenvahissement
osseux se traduit par des lsions ostoblastiques
et ostolytiques associes des neuropathies, des
fractures et une anmie. Sur un plan gnral, il
peut exister : fivre, perte de poids, prurit, sudation et fatigue. Les patients sont trs exposs aux
infections opportunistes en raison dune dpression lymphocytaires T.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 29-3) repose sur lidentification des cellules de Reed-Sternberg partir dune
biopsie qui doit tre ralise au moindre doute sur
une adnopathie isole. Le degr dinvasion est
valu par scanographie, radiographie et lymphographie. Le degr denvahissement est notifi selon
la classification dAnn Arbor prsente ci-aprs.
Encadr 29-2
cliniques de la maladie
de Hodgkin, des lymphomes
Maladie de Hodgkin
Adnopathies.
Neuropathies.
Anmies.
Fractures.
Signes systmiques : fivre, perte de poids,
sudation, fatigue.
Prurit.
Lymphomes non hodgkiniens
Adnopathies avec compressions nerveuses, douleurs abdominales, nauses, vomissements, obstruction.
Lsions osseuses et fractures.
Signes systmiques : fivre, perte de poids,
sudation.
Lymphomes de Burkitt
Type africain :
tumeur des maxillaires;
infiltrations pritonales, mninges et spinales;
lymphocytopnie, leucocytose, thrombocy
topnie.
Type non africain : infiltration de la partie
terminale de lilon.
Mylome multiple
Hmorragies, pleur, fatigue, infections
rcurrentes, douleurs osseuses, fractures.
Encadr 29-3
Diagnostic des lymphomes

Biopsie ganglionnaire, mdullaire.
Mylogramme.
Imagerie : scanographie, radiographie, lymphographie.
Histologie.
Numration.
Dosage des immunoglobulines, calcmie,
viscosit srique.
Chapitre 29. Affections hmatologiques malignes : lymphomes et mylome multiple
Traitement
Encadr 29-5
La nature du traitement est fonction du stade

dfini selon la classification dAnn Arbor modifie
par Costwolds :
stade 1 ou 2 :
stade 1 : envahissement dun seul territoire lymphatique ou dun seul site
extralymphatique,
stade 2 : envahissement de deux ou plusieurs rgions lymphatiques dun mme
ct du diaphragme;
stade 3 : envahissement de deux ou plusieurs
rgions des deux cts du diaphragme :
stade 3 A : asymptomatique,
stade 3 B : perte de poids inexplique,
fivre inexplique, sudation nocturne;
stade 4 : envahissement diffus et dissmin des
organes extralymphatiques.
Le traitement (encadr 29-4) consiste, selon le
stade de la maladie, en une radiothrapie (3500
4500cGy) et/ou une chimiothrapie assurant un
taux de succs lev mais avec une rcidive dans
les 15 ans chez 15 % des patients. Il est noter
que la radiothrapie prsente un nombre consquent deffets secondaires bucco-maxillo-dentaires
(xrostomie, ostoradioncrose, caries, mucosite) et sur les organes exposs tels que la thyrode (hyperthyrodisme) et les poumons.
associes aux lymphomes
et au mylome multiple
Les complications de la maladie de Hodgkin
(encadr 29-5) sont cardiaques (affections coronariennes, pricardite, affections valvulaires, troubles de la conduction) et pulmonaires. ces
complications il faut ajouter : mylodysplasie/
Encadr 29-4
Principales modalits
thrapeutiques des lymphomes
Radiothrapie.
Chimiothrapie (antimitotiques, interfron,
corticodes, bisphosphonates, rythropotine).
Transplantation.
Chirurgie.
433
Complications indpendantes
du traitement
Cardiaques.
Pulmonaires.
Infections.
Hypercalcmies.
Fractures.
Complications lies au(x) traitement(s)
Infections.
Thrombocytopnie, anmie.
leucmie, infertilit, cancers des poumons et du

sein, lymphome non hodgkinien, infections,
immunodficience
Sagissant dune maladie curable, le pronostic est
plutt favorable. Le taux de survie 5 ans des stades 1 et 2 est de 90 %. Il est respectivement de
84 et 65 % pour les stades 3 et 4. Le pronostic est
meilleur chez le sujet jeune.
Les patients prsentant une maladie de Hodgkin
sont exposs linfection et linflammation.
Durant la chimiothrapie, ils sont particulirement sensibles linfection, aux ulcrations orales et aux saignements excessifs (y compris suite
aux traumas et aux procdures chirurgicales
mineures).
Lymphomes non hodgkiniens

Ils reprsentent un groupe htrogne de prolifrations lymphodes B (85 90 % des cas) ou T
(10 15 % des cas) dont la classification repose
sur le type cellulaire, le degr de diffrentiation
(faible, intermdiaire et lev), les caractristiques
immunes et le type histologique (nodulaire, diffus). Il existe plus de 30 types de lymphomes non
hodgkinien (LNH). Les formes les plus frquentes sont :
le lymphome cellules B qui reprsente plus
de 30 % de lensemble des lymphomes non
434
hodgkinien et qui est trs agressif. Comme dans

le cas du lymphome hodgkinien, il est originaire
du tissu lymphode et peut diffuser dautres
organes;
le lymphome folliculaire (22 % des LNH) qui
est aussi un lymphome cellules B, plus agressif
et qui peut se transformer en lymphome cellules B;
le lymphome associ au tissu lymphode muqueux
(8 % des LNH);
le lymphome de Burkitt (cf. ci-aprs).
Les lymphomes non hodgkiniens sont plus
frquents que les lymphomes hodgkiniens.
Lincidence des LNH est denviron 1/10000. Ils
ne sont pas caractriss par la prsence de cellules de Reed-Sternberg et ils se manifestent tout
ge mais plus souvent chez lhomme aprs 50 ans.
Dans plus de 50 % des cas, les patients sont gs
de 60 ans et plus. Si, chez le sujet jeune, le LNH
est diagnostiqu plus souvent dans le sexe masculin, cette diffrence diminue avec laugmentation de lge. Chez lenfant, il est plus agressif. Le
lymphome non hodgkinien est observ de faon
croissante chez le patient VIH.
tiologie
La cause de ces tumeurs est inconnue. Toutefois,
certains facteurs (encadr 29-1) y sont associs,
tels quun dficit immunitaire (primitif ou acquis)
quil soit dorigine virale (EBV, VIH) ou thrapeutique (patients sous immunodpresseur aprs
transplantation) ou la persistance dun processus
inflammatoire.
Sur le plan anatomopathologique, il existe, selon
la classification de lInstitut amricain du cancer
trois formes : faiblement maligne (40 %), intermdiaire (50 %) et hautement maligne (10 %) et deux
grandes catgories : nodulaire et diffuse.
Sur le plan clinique, les manifestations (encadr
29-2) sont insidieuses et peu frappantes. la diffrence du lymphome hodgkinien qui dbute le
plus souvent sous forme dune tumfaction unique, le lymphome non hodgkinien est multifocal.
Les adnopathies sont indolores, saccompagnant
ventuellement dautres localisations notamment
buccales. Il peut exister des signes systmiques qui

apparaissent un stade avanc tels que fivre, perte
de poids, sudation, moins frquents que dans les
lymphomes hodgkiniens, ainsi que douleur abdominale et thoracique. Laccroissement ganglionnaire peut tre associ diffrentes complications :
compressions nerveuses, douleurs abdominales avec nauses, vomissements et obstructions.
Linfiltration de la moelle osseuse peut causer des
lsions osseuses et des fractures pathologiques.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 29-3) ncessite un
examen anatomopathologique aprs biopsie
ganglionnaire ou mdullaire. Les colorations
immuno-histologiques permettent lidentification
des types cellulaires, la classification, le pronostic et les stratgies thrapeutiques. La tomographie et langiographie permettent de dterminer
lextension.
Traitement
Le traitement (encadr 29-4) varie en fonction
des types histologiques :
en cas dhistologie favorable, un traitement
nest pas toujours ncessaire. Sil est indiqu,
il repose sur une chimiothrapie non agressive. Les formes localises rpondent mieux la
radiothrapie;
en cas dhistologie dfavorable, un traitement
immdiat et intensif doit tre mis en place. Il
repose sur une chimiothrapie agressive.
En labsence de rponse au traitement conventionnel, la chimiothrapie est combine la transplantation de moelle et lusage des anticorps
monoclonaux.
Les complications (encadr 29-5), qui sont
domines par les infections, rsultent de la
dpression immunitaire dorigine thrapeutique (radiothrapie/chimiothrapie) ou du taux
rduit des immunoglobulines secondairement la
maladie
Le pronostic, qui dpend du type, du sige et
de lextension, est moins favorable que celui du
lymphome hodgkinien. Les formes extraganglionnaires dans la rgion oropharynge sont de trs
mauvais pronostic. Le taux de succs est suprieur
50 % dans les formes localises. Dans les formes
avances, la moyenne de survie est de 2 ans.
Lymphome de Burkitt
Le lymphome de Burkitt est une forme moins
commune de LNH.
tiologie
Il rsulte dune prolifration des cellules B qui
semble associe une infection par le virus
dEpstein-Barr (encadr 29-1). Il est retrouv
dans certaines complications du syndrome dimmunodficience acquise. Il affecte prfrentiellement lenfant et le jeune adulte.
Les manifestations cliniques diffrent selon le
type de lymphome (encadr 29-2). Le type africain se prsente sous la forme dune tumeur des
maxillaires simple ou multiple qui saccrot rapidement et infiltre les structures pritonales, les
mninges et la corde spinale. Lymphocytopnie
et leucocytose sont souvent associes. Leucopnie
et thrombocytopnie se manifestent plus tardivement. La forme non africaine, qui prsente
un pronostic plus sombre, affecte prfrentiellement labdomen, tout particulirement les
plaques de Player dans la partie terminale de lilon. Le lymphome de Burkitt est une tumeur
trs agressive qui reprsente la forme de LNH
la plus frquemment retrouve chez le patient
immunodprim.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 29-3) histologique est
confirm par la radiologie. Les lsions maxillaires
se prsentent sous forme dostolyse et drosions
de la lamina dura, de rsorptions de los alvolaire,
de dplacements dentaires et dune expansion de
la corticale. Ce diagnostic est complt par les
manifestations cliniques associes qui rvlent une
croissance rapide de la lsion.
435
Traitement
Le traitement (encadr 29-4) repose sur une
chimiothrapie agressive. Cependant, cette dernire nexclut pas une chirurgie et une radiothrapie initiale. Le pronostic est fonction de lge
du patient ainsi que de limportance et du stade
dvolution de la lsion. La survie au-del de 2 ans
est trs positive, car ds lors les rcidives sont
rares.
Complications
Les complications (encadr 29-5) sont essentiellement lies aux traitements.
Mylome multiple
Il sagit dune prolifration plasmocytaire monoclonale maligne, qui reprsente 10 % des cancers
hmatopotiques et 1 % de lensemble des dcs
dorigine cancreuse et dont la frquence augmente avec lge.
Les plasmocytes :
surproduisent des immunoglobulines monoclonales de classe G, A, D et E (dans des proportions de 60 80 % pour les IgG, 10 25 %
pour les IgA et de faon beaucoup plus rare
pour les IgD et les IgE), interfrant sur la viscosit plasmatique, sur certains facteurs de la
coagulation, sur lagrgation plaquettaire et la
fonction rnale,
infiltrent la moelle osseuse induisant thrombocytopnie, neutropnie et anmie,
induisent une production excessive de facteurs activant les ostoclastes, dont lIL6,
lorigine dune ostolyse du tissu osseux
spongieux et compact. Cette lyse produit une
hypercalcmie lorigine de troubles de la
fonction rnale.
tiologie
Aucune cause spcifique sous-jacente nest prouve. Toutefois, une stimulation chronique du systme immunitaire (encadr 29-1), une exposition
de longue dure aux radiations et certains agents
anti-infectieux semblent jouer un rle dans la
pathognie du mylome. Les solvants organiques,
436
les rsines, les herbicides et les insecticides sont

fortement suspects. Le sarcome de Kaposi associ au virus herps humain pourrait aussi jouer un
rle dans le dveloppement de certains mylomes.
Cette entit est plus frquente chez lhomme
dorigine africaine aprs 60 ans. Les plasmocytes
produisent des IgG chez 55 % des patients et des
IgA chez 20 % des patients.
Les signes et symptmes (encadr 29-2) correspondent :
linfiltration mdullaire;
lanmie : pleur, fatigue, hmorragies, infections bactriennes et fongiques;
latteinte osseuse : douleurs, fractures pathologiques;
limmunodpression : infections rcurrentes urinaires et respiratoires.
Une insuffisance rnale et cardiaque, des neuropathies priphriques et une amylodose primaire
chez 5 10 % des patients sont galement noter.
Durant les stades prcoces et moyens de la maladie,
laugmentation de la viscosit du plasma contribue
altrer la fonction plaquettaire et rnale et le saignement excessif. Le syndrome dhyperviscosit
se traduit aussi par des vertiges, des nauses, des
troubles mentaux et de la vision. Lhypercalcmie,
quand elle est prsente (15 20 % des cas), se
manifeste par : anorexie, nauses, polyurie, polydipsie, constipation, confusion.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 29-3) repose sur :
la mise en vidence dune infiltration mdullaire
par des plasmocytes malins (objectivs par le
mylogramme);
la mise en vidence dimmunoglobulines monoclonales en excs dans le sang et/ou dans les
urines (protines de Bence-Jones);
la prsence de lsions ostolytiques objectives
par radiographie;
lhypercalcmie;
lhyperviscosit srique;
la numration;
limagerie.
Traitement
Il ny a pas de traitement rellement efficace.
Lobjectif est de prvenir les rcidives, de prolonger les rmissions, de mnager les effets du traitement, dduquer le patient et damliorer sa qualit
de vie. Les diffrentes options (encadr 29-4)
consistent en une chimiothrapie linterfron et
aux corticodes exposant tout particulirement les
patients linfection et au saignement excessif. Le
traitement de maintenance repose sur la transplantation de moelle lorigine danmie, de thrombopnie, de leucopnie et dhypercalcmie.
Le traitement des complications repose sur les
bisphosphonates pour retarder les complications
squelettiques, lrythropotine pour stimuler la
production des globules rouges, les analgsiques
pour la douleur et la dialyse secondaire linsuffisance rnale dans le cadre du mylome multiple.
Les complications (encadr 29-5) sont : lhypercalcmie, les fractures osseuses pathologiques, la
compression de la corde spinale, linsuffisance
rnale, lanmie et la thrombocytopnie, limmunosuppression avec les infections rcurrentes et
lhyperviscosit symptomatique.
Le pronostic est mauvais. La plupart des patients
dcdent dans les 3 ans qui suivent le diagnostic et un
taux lev de rcidive est observ aprs traitement.
Parmi les manifestations buccales (encadr 29-6),
certaines sont communes aux diffrentes affections hmatologiques malignes notamment celles
qui rsultent de la chimiothrapie et de la radiothrapie, dautres sont spcifiques.
Maladie de Hodgkin
Les manifestations buccales de la maladie de
Hodgkin sont essentiellement lies aux effets de
la chimiothrapie (ulcrations, hmorragies, etc.)
et de la radiothrapie (mucite, xrostomie, infections, etc.). Ces manifestations, leur prvention
Encadr 29-6
buccales associes la maladie
de Hodgkin, au lymphome non
hodgkinien, au lymphome de
Burkitt et au mylome multiple
Maladie de Hodgkin
Manifestations lies la chimiothrapie (ulcrations, hmorragies) et la radiothrapie
(mucosite, xrostomie, infections).
Lymphome non hodgkinien
Tumeur buccale.
Lymphome de Burkitt
Dplacements dentaires, dformation faciale.
Manifestations lies la chimiothrapie et
la radiothrapie.
Mylome multiple
Mobilits dentaires.
Douleurs des maxillaires.
Lsions ostolytiques.
Ptchies, hmorragies buccales.
Infections virales.
Manifestations lies la chimiothrapie.
Ncrose avasculaire et ostomylite des
maxillaires associes aux bisphosphonates.
et leur traitement sont prsents dans le chapitre 40. Par ailleurs, toute adnopathie cervicale,
qui reprsente un signe prcoce de maladie de
Hodgkin, doit faire suspecter une maladie de
Hodgkin. Cette suspicion sera encore plus marque en labsence de signes dinfection. Chez
lenfant, des anomalies dentaires (hypoplasie, agnsie) peuvent rsulter de la radiothrapie et de
la chimiothrapie ralises pendant le dveloppement dentaire. La perte des fonctions lymphocytaires T se traduit par des infections virales (CMV,
VZV, HSV) et fongiques. Laltration des neutrophiles par le traitement augmente la susceptibilit
du patient aux infections bactriennes.
Lymphome non hodgkinien

Le lymphome non hodgkinien peut se prsenter
initialement sous la forme dune tumeur buccale
437
la surface souvent ulcre sigeant au niveau du

pharynx, du palais, de la langue, des gencives ou des
lvres ou comme une manifestation secondaire. Le
palais constitue frquemment le sige de la lsion
primaire, le plus souvent observ chez le patient de
plus 60 ans. Cependant, cette localisation peut tre
retrouve chez le sujet jeune, tout particulirement
avec un syndrome dimmunodficience acquise. La
lsion unilatrale, sigeant la jonction palais dur/
palais mou saccrot. Le plus souvent indolore, elle
nest ni indure ni ulcre. Le diagnostic prcoce
est fondamental car la tumeur rpond bien lirradiation quand elle est encore trs localise. Dans
les localisations linguale ou gingivale, le diagnostic
peut ncessiter une biopsie. Comme dans le cas
des leucmies, la chimiothrapie est une source
de complications, telles quinfections, ulcrations,
anmies et saignements. Il en est de mme de la
radiothrapie (cf. chapitre 40).
Lymphome de Burkitt
Les manifestations buccales observes dans le cadre
du lymphome de Burkitt sont reprsentes par des
dplacements dentaires, une expansion de la corticale et une dformation faciale. Lorsque la tumeur
sige au niveau du maxillaire, elle peut envahir
lantrum et la rgion orbitaire. Par ailleurs, la
cavit buccale est expose aux effets de la chimiothrapie (ulcrations, hmorragies, etc.) et de la
radiothrapie (mucosite, xrostomie, infections,
etc.). Ces manifestations, leur prvention et leur
traitement sont prsents dans le chapitre 40.
Mylome multiple
Les manifestations buccales sont caractrises par
la prsence de mobilits dentaires inexpliques,
des douleurs des maxillaires et par la prsence de
multiples lsions ostolytiques chez 3 5 % des
patients au sein des maxillaires, dans la rgion
des apex des molaires mandibulaires (mimant des
lsions pri-apicales) et au niveau de la branche
montante et de langle mandibulaire. Une anesthsie mentonnire et plus rarement des fractures
pathologiques peuvent tre observes. un stade
avanc de la maladie, une thrombocytopnie et
438
une dysfonction plaquettaire sont observes. Plus

rarement, des ptchies, des hmorragies gingivales et des infections virales sont prsentes.
ces manifestations sajoutent celles induites par
la chimiothrapie (mucosite, ulcrations) qui
sont prsentes dans le chapitre 40. De plus,
ncrose avasculaire et ostomylite des maxillaires associes aux bisphosphonates peuvent tre
retrouves. Enfin, le patient est trs expos aux
infections bactriennes.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels (encadr 29-7), lis aux
lymphomes (maladie de Hodgkin, lymphome non
hodgkinien et lymphome de Burkitt), sont reprsents par une augmentation du risque infectieux
et par les effets du traitement. Il sagit l encore de
risque infectieux et de saignement chez les patients
sous chimiothrapie, de risques dostoradioncrose et de xrostomie chez les patients traits par
radiothrapie dans la rgion cervicocphalique et
des consquences de lusage des corticodes. Il est
noter que le lymphome non hodgkinien peut
tre retrouv chez les patients infects par le VIH
et qualors, des problmes de transmission doivent
tre considrs.
Encadr 29-7
Principaux problmes potentiels

poss en pratique quotidienne par
le patient prsentant un lymphome
ou un mylome multiple
Problmes potentiels lis aux lymphomes :
risques infectieux;
effets des traitements (radiothrapie/
chimiothrapie).
Problmes potentiels lis au mylome multiple :
risques infectieux;
risques hmorragiques;
effets des traitements (en particulier par
les bisphosphonates).
Dans le cadre des lymphomes hodgkiniens, avant

radiothrapie, toutes les dents prsentant une atteinte
carieuse seront restaures ou avulses. Durant le traitement, des bains de bouche antiseptiques seront
recommands et aucune avulsion dentaire ni traitement endodontique ne seront envisags. Seuls les
soins urgents seront raliss. Aprs irradiation et/ou
chimiothrapie, toute infection bactrienne et/ou
fongique sera immdiatement traite. Une attention
continue sera porte sur les structures dentaires et
osseuses. En prsence de toute tumfaction cervicofaciale, une rcidive sera fortement suspecte.
Dans le cadre des lymphomes non hodgkiniens,
les patients qui peuvent prsenter des adnopathies cervicofaciales, des lsions intrabuccales, ou
des glandes salivaires, ncessitent une numration
plaquettaire avant toute avulsion, une prvention
de tout processus infectieux et le maintien dune
excellente hygine buccodentaire.
Chez le patient prsentant un mylome multiple,
les problmes potentiels (encadr 29-7) sont
reprsents par :
le risque de saignement excessif aprs des actes
invasifs;
le risque infectieux en raison de la diminution
des immunoglobulines;
le risque dinfection et de saignement chez les
patients qui ont t traits par radiothrapie
et/ou chimiothrapie;
le risque dostochimioncrose des maxillaires
chez les patients sous bisphosphonates.
Enfin, les patients prsentant un mylome multiple sont susceptibles dtre incapable de mtaboliser certains mdicaments et de causer une atteinte
rnale ou de laggraver. La prescription de corticodes doit aussi tre prise en considration.
Objectifs
En raison des consquences en termes de risque
infectieux et hmorragiques, tout particulirement
au niveau de la sphre buccale, des manifestations
associes ou du traitement des lymphomes mais

aussi du mylome multiple, les objectifs de cette
identification et de cette valuation en pratique
quotidienne sont de dtecter les patients prsentant un lymphome ou un mylome, den prciser
la nature, les risques qui y sont associs et de prvenir toute complication au cours des soins. tant
donn que la localisation initiale de certains lymphomes peut se manifester au niveau de la tte et
du cou, le chirurgien-dentiste a un rle potentiel
de dpistage.
Modalits
reposent sur un questionnaire mdical destin
dune part, identifier les patients qui prsentent
ou qui pourraient prsenter un lymphome ou un
mylome multiple et dautre part, en prciser la
nature, la svrit, la symptomatologie, les complications associes ainsi que le traitement. En rgle
gnrale, en raison des manifestations buccales frquentes associes aux affections hmatologiques
malignes, tout patient prsentant une ou plusieurs
manifestations doit tre attentivement valu. En
cas de suspicion ou de doute sur la nature de la
pathologie, sur les traitements ou en cas dincertitude dans les propos du patient, le mdecin traitant
sera consult.
Cette identification et cette valuation consistent
en :
un questionnaire mdical permettant de prciser, si le diagnostic est dj fait, ltat de sant
du patient, le type de laffection et la nature du
Encadr 29-8
patient prsentant une maladie
de Hodgkin, un lymphome
Examen clinique.
Examens complmentaires : biologie et
imagerie.
439
traitement. Si le patient prsente des signes de

suspicion le diagnostic permetra dvaluer les
conditions dapparition des signes dcrits et les
antcdents;
un examen clinique recherchant les signes
locaux et gnraux dune affection maligne,
ainsi quun examen attentif des tissus. La prsence dadnopathies doit attirer lattention du
praticien, qui cherchera en dterminer lorigine inflammatoire ou non inflammatoire. Pour
ce faire, le praticien devra rpondre certaines
questions lmentaires :
les adnopathies sont-elles douloureuses ?
ont-elles chang de volume ?
sont-elles mobiles ?
sont-elles unilatrales ?
existe-t-il un foyer infectieux extra- ou intraoral ? Si le praticien suspecte un processus
local, celui-ci doit tre trait et le patient
sera rvalu 2 semaines plus tard. Si aucune
rgression nest constate la rvaluation ou
si, dentre, le praticien na pas dtect une
cause vidente, le patient sera adress pour
une valuation auprs de son mdecin traitant (un diagnostic prcoce tant essentiel).
Ce dernier pourra tre amen poser un diagnostic de lymphome mais aussi de cancer de
la sphre orofaciale qui peut tre lorigine
dadnopathies. Tel est le cas des carcinomes
du nasopharynx et du larynx, par exemple;
des examens complmentaires de laboratoire et
radiographiques. En prsence de rsultats anormaux, le patient sera immdiatement adress
un hmatologue pour valuation complte et
traitement.
patients prsentant un lymphome (lymphome
hodgkinien, non hodgkinien ou de Burkitt) ou
mylome multiple, appartiennent la classe IV.
Il faut rappeler que les patients qui appartiennent
la classe IV sont considrs comme ayant une
affection systmatique affaiblissante qui reprsente
un risque vital. Il sagit de patients chez qui une
consultation mdicale simpose et chez qui le traitement, ncessitant la prise de prcautions strictes,
doit tre ralis en milieu hospitalier.
440
Prise en charge en
29-9) poss par le patient prsentant une affection hmatologique maligne consiste :
dtecter, par le questionnaire mdical, tout
patient dj diagnostiqu, connatre son statut
mdical actuel et prvenir les complications de
la radiothrapie et/ou de la chimiothrapie en
cas de traitement pass, actuel ou venir;
dtecter tout patient susceptible de prsenter
une affection hmatologique maligne, cest-dire que tout patient prsentant des adnopathies, des tumeurs extranodulaires et des lsions
osseuses doit tre adress pour diagnostic et
traitement;
pratiquer si ncessaire une biopsie tissulaire pour
tablir un diagnostic et/ou, en cas de lsions
nodulaires, adresser le patient pour une biopsie;
Encadr 29-9
Prvention des problmes poss

en pratique quotidienne par le
patient prsentant un lymphome
Dtecter tout patient dj diagnostiqu et
connatre son statut mdical.
Prvenir les complications de la radiothrapie et de la chimiothrapie.
Adresser pour diagnostic et traitement
tout patient prsentant des adnopathies,
des tumeurs extranodulaires ou des lsions
osseuses.
Pratiquer si ncessaire une biopsie.
valuer les risques de saignement et dinfection (numration/formule sanguine) avant
toutes procdures invasives.
Prendre en considration le risque dostoncrose associ aux bisphophonates utliss dans le traitement des complications du
mylome.
valuer les risques dinfection et de saignement

par une numration formule sanguine avant
toute procdure invasive.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Dune faon gnrale, le praticien doit tre proccup par deux types de complications majeures :
linfection et lhmorragie.
lorsque le patient rapporte des antcdents vidents de lymphome ou de mylome multiple ou
sil y a une incertitude sur ses antcdents;
lorsque le patient prsente des signes ou de
symptmes suggrant quil prsente un lymphome ou un mylome (adnopathies, anorexie,
perte de poids, sueurs, prurit, fatigue, etc.). Si
les symptmes sont peu suggestifs, une biopsie
sera ralise;
des troubles. Ces troubles seront entre autres
objectivs par lassociation de manifestations
buccales habituellement observes.
conduites ventuelles tenir, notamment en ce
qui concerne le traitement;
Bien que les prcautions prendre lgard du
stress intressent en tout premier lieu les patients
thrombocytopniques sous traitement base de
corticodes, ces prcautions doivent tre envisages chez tous les patients, comme la classification
ASA le dfinit.
La rduction du stress reposera sur des soins, lorsque ceux-ci sont envisageables, de courte dure
et raliss de prfrence le matin. Une sdation

pharmacologique par voie orale pourra tre administre au patient ds la veille au soir. Elle sera
poursuivie durant lacte. Cette sdation peropratoire pourra aussi se faire par inhalation dun
mlange oxygneprotoxyde dazote ou par voie
intraveineuse.
lexception des patients qui, paralllement,
sont sous anticoagulants ou qui prsentent un
risque hmorragique (cf. chapitre 25) consquent
(thrombocytopnie svre, par exemple), la ralisation danesthsie ne ncessite pas de prcautions
particulires.
Il ny a pas de contre-indication lusage
des vasoconstricteurs. Dans tous les cas, les
injections seront ralises lentement et aprs
aspiration.
Prcautions avant le traitement mdical
Ces prcautions sont essentiellement destines
prvenir les consquences de la mylosuppression qui rsulte du traitement. Elles consistent
optimiser lhygine buccale et liminer les foyers
infectieux existants et/ou potentiels (dentaires,
parodontaux, muqueux et osseux).
Ces prcautions sont celles qui sadressent aux
effets induits par la chimiothrapie, la radiothrapie et la corticothrapie dune part, sur un plan
gnral (dpression immunitaire et troubles de
lhmostase) et dautre part, sur un plan spcifiquement buccal.
Sur le plan strictement buccal, les prcautions,
qui consistent entre autres optimiser lhygine
buccale, liminer les foyers infectieux existants et/ou potentiels (dentaires, parodontaux,
muqueux, osseux, etc.) et limiter les effets
de la chimiothrapie et/ou de la radiothrapie
(xrostomie, caries, mucosite, etc.), relvent
essentiellement de mesures prventives. Celles-ci
sont exposes dans le chapitre concernant spcifiquement la radiothrapie et la chimiothrapie
(cf. chapitre 40).
441
Les prcautions lies aux effets induits par la

chimiothrapie et la radiothrapie sur un plan
gnral sont exposes ci-aprs dans le cadre des
prcautions prendre vis--vis des troubles de
lhmostase et de la coagulation et vis--vis du risque hmorragique et du risque infectieux.
La thrombocytopnie associe au lymphome non
hodgkinien, au lymphome de Burkitt et au mylome multiple (auxquels viennent sajouter des
interfrences entre les immunoglobulines et les
facteurs de la coagulation) et lie aux effets de la
chimiothrapie et de la radiothrapie, contribue
des dsordres de la coagulation et de lhmostase
exposant le patient des complications hmorragiques. Ces dernires sont aussi aggraves par
lanmie associe ces affections. Ainsi, toute
situation favorisante (brossage inappropri traumatique, affections parodontales pr-existantes,
dents fractures ou mobiles, etc.) sera corriger.
Si des actes chirurgicaux simposent, un bilan
propratoire (numration formule sanguine,
plaquettes, TS, TP, etc.) est indispensable
(cf. chapitre 25). Les techniques locales dhmo
stase (compression, sutures soigneuses et serres,
applications dagents hmostatiques locaux rsorbables, application de colles biologiques, etc.) doivent tre utilises. Dans le cas de manifestations plus
consquentes et/ou dchec des techniques locales,
le praticien traitant sera consult et une transfusion
plaquettaire pourra tre envisage. Les risques lis
aux dsordres plaquettaires et les prcautions
prendre sont exposs dans le chapitre25.
Prcautions lgard de lanmie
Linfiltration de la moelle, lhypersplnisme,
lhmolyse auto-immune, limmunothrombocytopnie et les hmorragies contribuent rendre
anmique le patient prsentant un lymphome.
Chez le patient ayant un mylome multiple, linsuffisance mdullaire peut, aussi, tre lorigine
dune anmie concomitante amenant le chirurgien-dentiste prendre certaines prcautions.
Celles-ci sont prsentes dans le cadre des anmies
(cf. chapitre 26).
442

Tout comme dans le cadre des leucmies, les
patients qui prsentent un lymphome ou un mylome sont particulirement exposs aux infections
opportunistes (dorigine bactrienne et/ou virale)
en raison notamment de la neutropnie induite
par la chimiothrapie. Dans tous les cas, loncologiste en charge du patient sera consult avant des
soins invasifs pour connatre le statut immunitaire
du patient et discuter du bien-fond dune prophylaxie anti-infectieuse.
les patients svrement immunodprims (10mL
de nystatine 10000 units 4 fois/jour). De plus,
la plupart des agents cytotoxiques (tels que le
mthotrxate) peuvent prcipiter des ulcrations
buccales. Celles-ci peuvent tre amliores ou
prvenues par ladministration IV concomitante
dacide folique. Lapplication topique (1,5mg
dans 15mL deau) 3 fois/jour peut aussi tre
bnfique.
Une valuation clinique et radiographique sera
ralise dans le but de rechercher des foyers infectieux potentiels. Dans tous les cas, toute source
dinfection ou dirritation potentielle (dents fractures, restaurations non polies, bracket, troisime molaire en ruption partielle, dents caries
avec atteinte pulpaire et parodontite svre)
devra tre limine avant la phase de dbut de la
chimiothrapie.
En cas de plaies ou dintervention chirurgicale
indispensable, des anti-infectieux associs des
bains de bouche seront prescrits. Les pnicillines
reprsentent les antibiotiques de choix.
Dans tous les cas, une hygine buccale rigoureuse
est fondamentale. Elle fera lobjet dun suivi frquent et rgulier.
virales.
Chez les patients prsentant un dsordre plaquettaire, et/ou une dficience des facteurs de
la coagulation, ou qui sont sous anticoagulants,
lacide actylsalicylique, ses drivs et les antiinflammatoires non strodiens doivent tre
carts de la prescription.
Les interactions mdicamenteuses avec les anticoagulants sont exposes dans le chapitre 25
concernant les dsordres de la coagulation et de
lhmostase.
Dans la mesure du possible, les soins urgents
seront limits lindispensable.
Les infections seront traites de faon agressive
par les antibiotiques.
Si des soins rellement urgents simposent et que
la numration des granulocytes est infrieure 1,5
109/L, une prescription anti-infectieuse prophylactique sera ralise. Les pnicillines reprsentent
les antibiotiques de choix.
Si des soins lorigine dun saignement sont indispensables, mais que celui-ci est limit, ils seront
raliss en prenant les mesures locales efficaces de
contrle du saignement et de lhmostase (cf. chapitre 25). Si le risque est considr comme important ou imprvisible, les actes seront raliss en
milieu hospitalier o une transfusion de plaquettes
ou de facteurs de remplacement pourra tre faite
si ncessaire.
En rgle gnrale, les patients prsentant un lymphome au stade de rmission peuvent recevoir les
soins de routine. Chez le patient prsentant des
symptmes et signes aigus de lymphome, seuls les
soins conservateurs urgents pourront tre raliss.
En cas de procdure invasive, un temps de saignement sera demand, loncologiste traitant sera
consult et une antibioprophylaxie sera prconise.
Les mesures de prvention sont trs importantes chez le patient prsentant un lymphome. Le
praticien devra frquemment assurer des soins

prophylactiques et observer priodiquement le
patient en raison des consquences (xrostomie,
caries...) de la radiothrapie et/ou de la chimiothrapie. Chez le patient prsentant un mylome,
les soins dentaires sont compliqus par lanmie,
les infections, lhmorragie, linsuffisance rnale et
la corticothrapie.
Il faut bien avoir lesprit que le chirurgiendentiste a un rle dans la prvention des infections chez les patients neutropniques suite
la chimiothrapie. Cette prvention repose sur
une valuation et une limination des sources
potentielles de bactrimie, avant de dbuter la
chimiothrapie, comme tel est le cas des lsions
parodontales auxquelles sont associes des poches
parodontales ou des mobilits et qui ncessitent
lavulsion des dents affectes. Cest aussi le cas,
par exemple, des lsions priapicales, des dents
dlabres non conservables, des dents en ruption partielle ou faisant lobjet dune pricoronarite Il est souhaitable de pratiquer les avulsions
qui simposent respectivement au moins 5
7 jours avant la chimiothrapie, selon quil sagit
de dents maxillaires ou mandibulaires. Chez les
patients sous chimiothrapie, une numration
sanguine sera demande avant de dbuter les
soins. En gnral, les soins de routine peuvent
tre raliss si le nombre total de leucocytes est
suprieur 2000/mm3 et que le nombre de plaquettes soit suprieur 50000/mm3. Ces valeurs
sont, en moyenne, retrouves 17 jours aprs la
chimiothrapie. Si des soins urgents sont ncessaires et que le nombre des plaquettes est infrieur 50000/mm3, loncologiste sera consult
et un apport plaquettaire pourra tre indiqu en
cas dactes invasifs et/ou traumatiques et dans
tous les cas, des mesures locales seront prises
pour prvenir ou limiter le saignement. Si les leucocytes sont infrieurs 2000/mm3 ou que le
nombre de polynuclaires neutrophiles est infrieur 1000/mm3, l encore, une consultation
avec loncologiste simpose et une prophylaxie
anti-infectieuse est recommande en prvention dune infection postopratoire. Les autres
effets associs la chimiothrapie et/ou la
443
radiothrapie (mucite, xrostomie) sont aussi

prendre en compte en termes de prvention et
de traitement. Les complications de la radiothrapie et de la chimiothrapie ainsi que leur prise
en charge sont prsentes dans le chapitre 40.
Chez le patient ayant fait lobjet dune transplantation de moelle, seuls les soins durgence
seront raliss dans les trois premiers mois.
Entre le 3e et le 12e mois, examen clinique et
radiographies pourront tre raliss et lhygine
sera renforce. Au-del de 1 an, tous les soins
pourront tre envisags en labsence de rejet.
Dans le cas contraire, seuls les soins urgents
seront pratiqus.
Par ailleurs, chez les patients prsentant un mylome multiple, en raison des prdispositions aux
fractures vertbrales par compression, une attention particulire sera accorde au positionnement
de la tte du patient durant les soins. Compte
tenu du pronostic sombre de cette pathologie,
les soins seront limits lindispensable et aux
plus appropris. Au stade terminal, seuls des
soins de soutien seront raliss. Si une altration
de lhmostase secondaire une hyperviscosit
est prsente, un hmatologiste sera consult. Si
le patient est sous bisphosphonates, une prvention agressive de linfection durant et/ou aprs
des soins invasifs sera ralise. Les prcautions
Encadr 29-10

patient prsentant un lymphome
Soins de soutien uniquement si le patient
est en phase terminale de traitement.
Le patient sous contrle mdical peut
recevoir tout traitement indiqu sauf les traitements restaurateurs complexes en cas de
pronostic dfavorable.
Chez le patient thrombocytopnique, une
transfusion plaquettaire peut tre ncessaire.
La prvention de linfection ncessite une
prophylaxie anti-infectieuse.
En cas de chimiothrapie et/ou radiothrapie les prcautions propres ces thrapeutiques sont prendre en considration.
444
prendre et les recommandations suivre chez

le patient sous bisphosphonates sont prsentes
dans le chapitre 40.
La stratgie globale des soins chez le patient prsentant
une maladie de Hodgkin, un lymphome ou un mylome multiple est rsume dans lencadr 29-10.
Bibliographie
Aapro M. et al. Guidance on the use of bisphosphonates in
solid tumours: recommendations of an international
expert panel. Ann Oncol 2008; 19 : 42032.
American Association of oral and maxillofacial surgeons.
Position paper on bisphosphonates related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:
36976.
Armitage J.O., Longo D.L. Prolifrations lymphodes
malignes : lymphome/leucmie de Burkitt. In :
Kasper DL. et al. Harrison principes de mdecine
interne. 16e d. Flammarion-Mdecine Sciences;
2006, 64155.
Biggerstaff T., Misiek D.J. Hodgkins disease. In : Hupp J.R.,
Mosby; 2006, 26970.
Blank R.D. Bisphophonates. J Am Dent Assoc 2006; 137:
584.
Brennam M.T. et al. Dental treatment planning and management in the patient who has cancer. Dent Clin
North Am 2008; 52 : 1937.
Fatahzadeh M. Multiple myeloma. In : Hupp J.R., Williams
2006, 13940.
Gutta R., Louis P.J. Biphosphonates and osteonecrosis of
the jaw: science and rationale. Oral Surg Oral Med
Heffner L.T., Lional S. Breakthrough in the management
of multiple myeloma. Drug 2003; 63 : 162136.
Hess L.M. et al. Factors associated with osteonecrosis
of the jaw among biphosphonate users. Am J Med
2008; 121 : 47583.
Lalla R.J. et al. Management of oral mucositis in patients

who have cancer. Dent Clin North Am 2008; 52 :
6177.
Linker C.A. Blood disorders: lymphomas. In : Tierney L.M.,
Graw Hill; 2008, 4515.
Little J.W. Disorders of white blood cells: lymphomas,
non-Hodgkins lymphoma, Burkitts lymphoma, multiple meyloma. In : Little J.W., Falace D.A., Miller C.S.,
2008, 38295.
Cancer and oral care of the patient. In : Little W.J.,
FalaceD.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Dental management of the medically compromised patient. 8th ed.
Mosby; 2008, 43361.
Madani F. Hodgkins disease. In : Hupp J.R., Williams
2006, 1089.
Madani F. Non-Hodgkins lymphoma. In : Hupp J.R.,
Mosby; 2006, 1556.
Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire
des patients traits par bisphosphonates. Lettres aux
professionnels de sant. AFSSAPS. 2008.
Regev E. et al. Atraumatic teeth extraction in bisphosphonate-treated patients. J oral Maxillofac Surg 2008;
66: 115761.
Ruggiero S.L., Woo S.B. Bisphosphonates-related osteonecrosis of the jaw. Dent Clin North Am 2008; 52:
11128.
Rugo H.S. Cancer: primary cancer treatment. In : Tierney
L.M., McFee S.J., Papadakis M.A. Current medical
Sciubba J.J., Goldenberg D. Oral complications of radiotherapy. Lancet Oncol 2006; 7 : 17583.
Scully C. et al. Oral mucositis. Oral Dis 2006; 12 :
22941.
Stoopler E.T. et al. Medical management update: multiple myeloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2007; 103: 599609.
Chapitre 30
Arthrite rhumatode
et ostoarthrite
Les affections arthritiques, qualifies aussi de rhumatismes, regroupent plus de cent entits cliniques
qui affectent les os, les articulations et les muscles. Parmi les affections les plus frquentes, on
retrouve : larthrite rhumatode, lostoarthrite,
le lupus rythmateux systmique, larthrite juvnile, la sclrodermie, le syndrome de Sjgren, la
goutte, la spondylarthrite ankylosante, la maladie
de Lyme, la fibromyalgie et larthrite psoriasique.
Pour illustrer la nature des prcautions prendre
chez le patient prsentant une affection arthritique,
larthrite rhumatode et lostoarthrite, qui reprsentent deux des formes les plus communes, sont respectivement abordes dans ce chapitre. Les prcautions
qui y sont prsentes peuvent tre extrapoles aux
autres formes daffections rhumatologiques.
Gnralits
Arthrite rhumatode
Il sagit dune affection domine par une atteinte
symtrique des articulations qui rsulte dun
dsordre inflammatoire chronique auto-immun
caractris par une prolifration du tissu synovial. De svrit variable dun individu lautre,
les articulations les plus frquemment atteintes
sont celles des mains, des pieds et des genoux.
Larthrite rhumatode, qui touche environ 0,3
1,5 % de la population entre la quatrime et la cinquime dcade de la vie, est plus frquente chez
la femme (75 % des cas) que chez lhomme. Elle
se manifeste par une destruction du cartilage, des
rosions osseuses et des dformations articulaires. En France, lincidence annuelle est de huit
nouveaux cas pour 100000 habitants. Il existe

une tendance familiale et une association avec les
antignes dhistocompatibilit HLA DR4.
tiologie pathognie
Ltiologie spcifique de larthrite rhumatode
reste inconnue. Elle semble rsulter de linteraction complexe de facteurs gntiques et environnementaux avec le systme immunitaire cellulaire
et humoral (cellules T et B, IL1, TNF-) et les
tissus synoviaux de lorganisme. Des facteurs
dclenchants, notamment bactriens et viraux,
sont suspects. Dautres facteurs nutritionnels,
hormonaux, socio-conomiques, ducatifs et psychologiques ont t suggrs (encadr 30-1).
Une atteinte inflammatoire insidieuse (80 % des
cas) de la membrane synoviale progresse sous
Encadr 30-1
Causes et co-facteurs suspects

dtre lorigine de larthrite
rhumatode et de lostoarthrite
Arthrite rhumatode
Interactions de facteurs gntiques et environnementaux avec le systme immunitaire
(cellulaire et humoral) et les tissus synoviaux.
Facteurs dclenchants bactriens et viraux,
nutritionnels, hormonaux, socio-conomiques, ducatifs, psychologiques.
Ostoarthrite
Micro- et macrotraumatismes compressifs
rptitifs.
ge, sexe, obsit, facteurs gntiques et
mtaboliques.
448
Pathologies articulaires
forme prolifrative, dtruisant le cartilage et los

adjacents. Linfiltration stend la capsule et aux
ligaments jusqu la rupture. Du nouveau tissu
fibreux et osseux est dpos, entranant une perte
de mobilit. En fait, le processus dbute par une
synovite qui stimule les IgG formant des agrgats
dans lespace articulaire et induisant la production
dauto-anticorps (facteur rhumatode). Le cours et
la svrit de laffection, caractriss par des priodes de rmission et dexacerbation, sont imprdictibles. Pour limmense majorit des patients,
la pathologie perdure durant toute leur existence
et leur esprance de vie est rduite de plusieurs
annes. Cependant, 10 % des patients prsentent
une rmission permanente dans les deux premires annes.
fois tablie, les manifestations sont articulaires et

extra-articulaires. Ces diffrentes manifestations
sont prsentes dans le tableau 30-1.
Manifestations extra-articulaires
Elles sont prsentes dans les cas darthrite svre
ou de longue dure. Il sagit de nodules rhumatodes, de manifestations ophtalmiques (kratoconjonctivite sche, pisclrite) et de scheresse
buccale sinscrivant dans le syndrome de Sjgren
prsent dans 20 30 % des cas, de manifestations
Au stade de dbut, les signes et symptmes sont

reprsents par des manifestations constitutionnelles : perte de poids, anorexie, malaise et fatigue et
par des signes articulaires : douleur et raideur
matinale. Ce dbut peut tre aigu (20 % des cas)
ou au contraire tre insidieux (80 % des cas). Une
Manifestations articulaires
Elles peuvent tre gnralises, ou localises certaines articulations, et sont symtriques. Une raideur
matinale est prsente durant plusieurs heures. La
douleur articulaire dorigine inflammatoire, aggrave
par la mobilit, se manifeste tout particulirement au
niveau des mains et des pieds et, plus tardivement,
au niveau des poignets, des coudes, des genoux et
des paules dfinissant la polyarthrite rhumatode.
La progression de laffection se manifeste par des
contractures, des subluxations, des dviations, des
dformations et volue vers limmobilit.
Tableau 30-1 Manifestations cliniques et complications des affections arthritiques (pas de symptomatologie systmique
dans lostoarthrite)
Manifestations non spcifiques
Fatigue, fivre, malaise, douleur, raideur, perte de fonction
Manifestations spcifiques
Articulaires
Arthrite
Synovite
Laxit ligamentaire
Subluxation
Compression nerveuse
Musculaires
Fatigue, affaiblissement
Osseuses
Ostoporose
Oculaires
Kratoconjonctivite, pisclrite
Dermatologiques, orales et pri-orales
rythme pulmonaire
Rashs, nodules sous-cutans
Syndrome de Sjgren
Arthrite des ATM
Lsions dorigine mdicamenteuse
Cardiovasculaires
Pricardite, valvulite, myocardite, vasculite
Hmatologiques
Anmie, thrombocytopnie
Pulmonaires
Fibrose, bronchiolite, pleursie
Neurologiques
Neuropathies
Rnales
Amylodose, nphropathie
Hpatiques
Dysfonctions hpatiques
Nota bene : dans lostoarthrite, la douleur est de courte dure. En ce qui concerne les complications, elles sont reprsentes par la douleur et le handicap.
Chapitre 30. Arthrite rhumatode et ostoarthrite
cardiaques (pricardite principalement), pulmonaires (panchement pleural, fibrose interstitielle,

nodules), neurologiques, hmatologiques (anmie,
thrombocytose, leucopnie) et de vascularites.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 30-2) repose sur les examens de laboratoire qui montrent une :
anmie normocytique et normochromique chez
80 % des patients;
lvation de la vitesse de sdimentation chez
90% des patients;
positivit du facteur rhumatode chez 70 80 %
des patients;
augmentation de la CRP.
Au niveau des articulations, limagerie conventionnelle montre des rosions, des kystes, une
Encadr 30-2
lments et critres
de diagnostic de larthrite
rhumatode et de lostoarthrite
Arthrite rhumatode
Examens de laboratoire : anmie, lvation
de la VS, augmentation de la CRP, positivit
du facteur rhumatode.
Imagerie :
conventionnelle;
tomographies;
IRM.
Critres de diagnostic : prsence depuis au
moins 6 semaines de quatre critres parmi les
suivants :
raideur matinale suprieure 1 heure;
douleur ou tumfaction articulaire;
tumfaction symtrique de la mme
articulation;
prsence du facteur rhumatode;
nodules sous-cutans;
anomalies radiographiques;
biopsie positive.
Ostoarthrite
Pas de test diagnostique spcifique.
Le diagnostic repose sur les manifestations
cliniques et les examens radiologiques.
449
ostopnie, de linflammation, des calcifications,

des dformations et des fractures. La colonne cervicale peut tre affecte avec prsence dinflammation, destruction du cartilage de los et des
ligaments. Les tomographies et/ou lIRM permettent daffiner les lsions.
Parmi les critres utiliss pour poser le diagnostic darthrite rhumatode (encadr 30-2), quatre
au moins doivent tre prsents depuis au moins
6semaines. Ces critres incluent notamment : raideur matinale suprieure une heure, douleur ou
tumfaction articulaire, tumfaction symtrique de
la mme articulation, prsence du facteur rhumatode, nodules sous-cutans, anomalies radiographiques (dminralisation mtaphyso-piphysaire,
rosions et godes osseuses) et biopsie positive.
Il existe une classification fonctionnelle en quatre classes base sur la restriction des capacits du
patient raliser des activits normales du quotidien (encadr 30-3).
Le diagnostic diffrentiel est faire avec les spondylarthropathies, dautres affections systmiques
(lupus, sarcodose, etc.) et avec certaines maladies
infectieuses virales (rubole, mononuclose et
hpatites) et bactriennes.
Traitement
Il nexiste pas de traitement curatif. Les objectifs
du traitement, qui est multidisciplinaire, sont de
contrler (soulager) la douleur, rduire linflammation, faciliter (restaurer) la fonction normale
Encadr 30-3
Classification fonctionnelle
de larthrite rhumatode
Classe 1 : fonction complte, absence
dhandicap.
Classe 2 : restriction modre avec fonction normale pour les activits normales malgr douleurs et limitation de lamplitude de
mouvement.
Classe 3 : Restriction prononce avec incapacit de raliser ses propres activits.
Classe 4 : Incapacit totale (alitement ou
chaise roulante; le patient est totalement
dpendant dune assistance).
450
et lencourager. Lducation des patients occupe

une place importante. La description de la maladie (chronicit et intermittence des symptmes),
la nature du traitement (effets secondaires, respect
des doses et des horaires), la ncessit des visites
de contrle et la ncessit des examens de laboratoire doivent faire lobjet dinformations auprs
du patient. De plus, le patient doit tre inform de
la place du repos et de lexercice dans le cadre du
traitement. En fait, le traitement (encadr 30-4)
est pharmacologique, non pharmacologique et/
ou chirurgical. On parle de rmission complte en
labsence de :
symptmes inflammatoires articulaires;
raideurs matinales;
fatigue;
synovite lexamen de larticulation;
progression suivie par radiographies;
lvation du taux de sdimentation ou de la CRP.
Traitement pharmacologique
En fait, le traitement daction immdiate repose sur
laspirine ou autre AINS (ibuprofne, naproxne)
qui soulagent la douleur et linflammation sans
modifier la progression de la maladie ou sur la
corticothrapie orale faible dose (prednisone 5
15mg/j) associe en complment si ncessaire des
antalgiques (paractamol opiac). Le traitement
de fond permet une volution meilleure, long
terme, sil est instaur tt. En fait, lhydroxychloroquine et la sulfasalazine sont indiques dans les formes dbutantes et le mthotrexate dans les formes
plus agressives. Les plurithrapies sont les plus efficaces. Les formes svres font lobjet de traitement
base danti-TNF. En fonction de lefficacit et
de la tolrance, le traitement est maintenu. Sil y a
rmission, le traitement est poursuivi en association un anti-inflammatoire. Si cette rmission est
complte, le traitement est arrt progressivement.
Il est noter que les injections intra-articulaires de
corticodes ou les synoviorthses sont indiques
dans les synovites isoles ou rfractaires au traitement gnral. Les diffrentes mdications utilises
dans le traitement de la polyarthrite rhumatode
sont prsentes dans le tableau 30-2. Dans tous
les cas, une surveillance rgulire avec ou sans rajustement mdicamenteux sinscrit dans la prise en
charge thrapeutique.
Encadr 30-4
de larthrite rhumatode
et de lostoarthrite
Arthrite rhumatode
Traitement pharmacologique
Anti-inflammatoires.
Corticothrapie.
Antipaludiques de synthse.
Sulfasalazine.
Mthotrexate.
Immunosuppresseurs.
Drivs auriques.
Anti-TNF.
Traitement non pharmacologique
Non chirurgical :
limitation du stress articulaire;
rduction de la surcharge pondrale;
ducation du patient.
Chirurgical :
arthroplastie;
prothse;
reconstruction.
Ostoarthrite
Prvention des traumatismes.
Rduction du surpoids.
Utilisation de support.
Repos.
Antalgiques et AINS.
Chirurgie (arthroplastie totale ou partielle,
ostotomies).
Traitement non pharmacologique,

non chirurgical
Cette approche repose, essentiellement, sur une
alimentation permettant dviter toute surcharge
pondrale, par un rgime alimentaire quilibr, et
sur la ralisation dexercice sans stress des articulations, afin dentretenir la mobilit articulaire et la
trophicit musculaire. La rducation et la radaptation fonctionnelle font appel la kinsithrapie
et lergothrapie. ces diffrentes approches, il
faut y ajouter : le repos, lapplication de froid et de
chaud et les gouttires.
451
Tableau 30-2 Principales mdications utilises dans le traitement de larthrite rhumatode et de lostoarthrite et leurs
effets secondaires
Mdications
Effets secondaires
Anti-inflammatoires non strodiens : acclofnac, ac. niflumique, ac.

tiaprofnique, clcoxib, diclofnac, todolac, flurbiprofne, ibuprofne,
indomthacine, ktoprofne, mloxicam, naproxne, phnylbutazone,
piroxicam, sulindac
Troubles digestifs, manifestations cutanomuqueuses,

augmentation TA, ulcres
Corticothrapie orale : prednisolone, prednisone
Immunodpression, infections
Mthotrexate
Hpatotoxicit; complications infectieuses, pulmonaires et

hmatologiques
Antipaludiques de synthse : hydroxychloroquine, chloroquine
Troubles digestifs, ruptions cutanes, acouphnes, vertiges,

neuromyopathie
Sulfasalazine
Nauses, dyspepsie; complications cutanomuqueuses,

hmatologiques, hpatiques
Immunosuppresseurs : anakira, ciclosporine, lflunomide
Atteintes hpatiques, atteintes rnales
Drivs auriques : aurofine, aurothiopropanolsulfonate
Toxicit rnale, hmatologique et cutanomuqueuse
Anti-TNF : adalimumab, tanercept, infliximab
Risques infectieux
Mdicaments des synoviorthses isotopiques : yttrium
Traitement chirurgical
Une correction chirurgicale (arthroplastie, synovectomie, prothse articulaire, reconstruction)
peut tre indique pour rduire la douleur et
surtout pour amliorer la fonction dans le cadre
dune symptomatologie mcanique svre. La
synovectomie peut tre bnfique, aprs 6 mois
dchec du traitement mdical, si la lsion majeure
est limite une ou deux articulations. Les autres
procdures consistent en la mise en place dlments prothtiques (hanche, paule, genoux).
Lvolution, imprvisible, est caractrise par
des priodes de rmission et dexacerbation. Des
manifestations extra-articulaires (nodules rhumatodes, fibrose pulmonaire, ulcres cutans, anmies, thrombopnie, neutropnie, pricardite,
vascularite et amylose) en constituent les principales complications (cf. tableau 30-1). Il faut y
ajouter les complications lies aux effets secondaires des mdications (cf. tableau 30-2) ainsi que les
ulcrations et les saignements gastro-intestinaux
associs aux AINS et laspirine.
Le pronostic est, en gnral, bon chez les patients
prsentant une expression intermittente (15
20% des cas). En fait, il est fonction notamment
de lactivit de la maladie, de ltat fonctionnel du

malade, des dsordres associs et de lge. Environ
50 % des patients seront handicaps ou incapables
de travailler dans les 10 ans qui suivent le diagnostic.
De plus, lesprance de vie est rduite de plusieurs
annes en raison des complications associes.
Ostoarthrite
Lostoarthrite ou arthrose, qui reprsente la
pathologie articulaire la plus frquente, est une
maladie dgnrative, caractrise par la dtrioration et labrasion des cartilages articulaires, avec
formation concomitante dos ractionnel sur les
surfaces articulaires. Cette affection, qui atteint,
des degrs diffrents, quasiment tous les individus
aprs 60 ans, intresse tout particulirement les
articulations trs sollicites comme les hanches et
les genoux. La femme est 2 fois plus touche, mais
la maladie est plus prcoce chez lhomme. ce
jour, aucune cause prdisposante na t identifie.
Cependant, diffrents co-facteurs sont susceptibles
de jouer un rle et dinteragir pour causer ces altrations articulaires. Parmi ces co-facteurs (encadr
30-1), il faut citer : les micro- et macrotraumatismes compressifs rptitifs (athlte), lge, le sexe,
lobsit, les facteurs gntiques et mtaboliques.
452
la diffrence de larthrite rhumatode, il ny a

pas de symptomatologie systmique.
Pathognie
Au stade prcoce de la maladie, le cartilage samincit et devient jaune, tmoignage dune intense
synthse de protoglycanes qui traduit lactivit
de rparation des chondrocytes. un stade plus
avanc, des zones de ramollissement apparaissent,
le cartilage scaille et se fragmente. Enfin, des
rosions localises puis confluentes progressent
vers la perte cartilagineuse si la cicatrisation est
dpasse par la destruction.
Sur le plan osseux, des noformations peuvent
tre observes sous le cartilage. Des formations
kystiques sous-chondrales peuvent apparatre au
sein de los juxta-articulaire.
Lostoarthrite affecte prfrentiellement les articulations supportant des charges consquentes
(hanche, genoux, colonne cervicale et lombaire)
et celles exposes des stress rptitifs (articulations interphalangiennes). Les trois symptmes
prdominants sont la douleur, la raideur (rigidit)
et la perte de fonction. La douleur, qui est prdominante le matin ou aprs une priode dinactivit
et qui est localise une ou deux articulations,
constitue le premier symptme. la diffrence
de larthrite rhumatode, la douleur est de courte
dure. Des crpitations peuvent tre dtectes au
cours des mouvements. Habituellement, il ny a
pas de tumfaction associe. Le signe le plus frquemment observ est la prsence de croissances
osseuses indolores (ostophytes) au niveau des
articulations interphalangiennes. Selon le sige
ou la nature des articulations affectes, le patient
prsente une certaine invalidit. Celle-ci est tout
particulirement consquente en cas datteinte
des hanches et/ou des genoux. Les manifestations
cliniques de lostoarthrite sont prsentes dans le
tableau 30-1.
Diagnostic
Il nexiste pas de test de diagnostic spcifique. Le
diagnostic (encadr 30-2) repose sur les manifestations cliniques et les examens radiologiques qui
rvlent un rtrcissement de lespace articulaire,

des irrgularits des surfaces articulaires, des godes sous-chondrales et des dformits. Les examens de laboratoires sont ngatifs.
Complications
Les complications (tableau 30-1), qui sont fonction de larticulation implique, sont moins
consquentes que dans le cadre de larthrite rhumatode. Elles sont reprsentes par la douleur et
le handicap.
Traitement
Le traitement (encadr 30-4) consiste :
prvenir les traumatismes rptitifs;
rduire le surpoids dans le cas des atteintes du
genou ou de la hanche;
utiliser des supports (collier cervical, corset
lombaire, canne, etc.);
encourager le repos mais aussi la pratique
dexercices (extension isomtrique des muscles
support par la natation);
administrer des antalgiques et des anti-inflammatoires non strodiens. Les corticostrodes
oraux nont pas leur place dans le traitement des
arthroses. Occasionnellement, des injections
intra-articulaires peuvent tre dun bnfice
temporaire. Lusage long terme peut induire
une acclration du processus ostoarthritique;
intervenir chirurgicalement (ostotomie, arthro
plastie partielle ou totale) pour restaurer la
fonction et diminuer la douleur quand celle-ci
est rfractaire.
Pronostic
Le pronostic est, en gnral, plus favorable que
dans larthrite rhumatode.
La polyarthrite rhumatode, tout comme lostoarthrite, peut se manifester au niveau de larticulation temporomandibulaire.
Dans le cadre de la polyarthrite rhumatode, cette
atteinte (85 % des cas) prsente une symptomato
logie (15 % des cas) sous forme de douleur, de
tumfaction, de limitation de mobilit (voire de

trismus) et de raideur bilatrale. Elle peut voluer
vers lankylose. De plus, en raison de la dgradation des condyles, une bance peut apparatre. En
cas de dysfonctions des ATM, une alimentation
molle, des prescriptions mdicamenteuses et la
ralisation de gouttires de dcharge occlusale
peuvent tre prconises. Si ces approches sont
insuffisantes, elles peuvent tre compltes par
une intervention chirurgicale (arthroplastie, prothse) destine entre autres restaurer la fonction
articulaire.
En ce qui concerne lostoarthrite, elle se manifeste au dbut par une douleur et une raideur.
En fait, elle peut tre asymptomatique ou au
contraire particulirement douloureuse, notamment dans les mouvements de grande amplitude.
Latteinte est unilatrale. Des craquements, des
claquements, une limitation de la mobilit, des
douleurs musculaires et des cphales y sont
associs. Ces symptmes ne dfinissent pas pour
autant le diagnostic dostoarthrite. Ainsi, le
praticien doit carter dautres causes telles que
des problmes de capsule ou de disque, de myalgie ou de douleur neurologique. Le diagnostic
danomalies osseuses peut tre ralis laide
de tomographies latrales. Les manifestations
douloureuses peuvent disparatre aprs quelques
mois. Le traitement, l encore base dantalgiques, est associ la kinsithrapie et lusage
de relaxants musculaires et parfois dattelles.
Dans les cas svres, une approche chirurgicale
doit tre envisage.
Larthrite rhumatode, chez le sujet jeune, peut
interfrer sur la croissance osseuse en se manifestant par une micrognathie ou une ankylose.
Les autres manifestations buccales, aussi bien dans
le cas de la polyarthrite rhumatode que de lostoarthrite, se traduisent par une dficience de
lhygine buccodentaire lie des troubles de la
dextrit des patients et/ou aux troubles de la
mobilit des articulations temporomandibulaires.
Cette dficience ncessitera un suivi parodontal.
De plus, certaines mdications telles que les sels
dor et les pnicillamines, par leurs effets sur la
moelle osseuse, sont lorigine de stomatites se
prsentant sous forme dulcrations buccales et de
453
mucites temporaires. Les manifestations buccales

associes aux affections arthritiques sont prsentes dans lencadr 30-5.
Parmi les manifestations extra-articulaires associes larthrite rhumatode, qui est une affection systmique dorigine auto-immune, figure le
syndrome de Sjgren qui se traduit notamment
par une tumfaction des glandes salivaires et une
xrostomie.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels, poss par les dsordres articulaires en pratique quotidienne,
concernent aussi bien larthrite rhumatode que
lostoarthrite.
Ces problmes potentiels (encadr 30-6) sont
reprsents non seulement par la douleur articulaire, la rigidit et la perte de mobilit, mais aussi
par le risque de saignement rsultant des traitements base daspirine et autres AINS, ainsi que
par la formation decchymoses, importantes aprs
Encadr 30-5
associes aux affections
arthritiques
Manifestations fonctionnelles : dysfonctions des ATM.
Manifestations conscutives aux manifestations fonctionnelles : dficience de lhygine
buccodentaire.
Manifestations dorigines thrapeutiques :
candidoses associes aux corticostrodes;
ractions lichnodes associes aux drivs
auriques, antipaludens et la pnicillamine;
ulcrations associs au mthotrexate, la
pnicillamine et aux AINS;
troubles du got associs la pnicillamine.
Syndrome de Sjgren : tumfaction des
glandes salivaires et xrostomie.
454
Encadr 30-6

patient prsentant de larthrite
rhumatode ou de lostoarthrite
Problmes potentiels propres la patho
logie et ses consquences :
douleur articulaire, rigidit et perte de
mobilit des ATM;
dficience de lhygine buccale;
syndrome de Sjgren (arthrite rhumatode).
Problmes potentiels associs aux traitements mdicamenteux :
immunodpression;
anmie, agranulocytose, thrombocytopnie;
risques de saignement.
Problmes rsultant de la mise en place
dune prothse articulaire :
risque dinfection;
risque hmorragique en cas de pose rcente
(anticoagulants).
articulaire est potentiellement expose une complication infectieuse et, quen cas de pose rcente,
le patient sous anticoagulants peut faire lobjet de
saignement.
Objectifs
Dans le cadre de la pratique quotidienne, les
objectifs de cette identification et de cette valuation sont de prvenir les problmes potentiels
auxquels sont exposs les patients faisant lobjet
darthrite rhumatode ou dostoarthrite, tout
particulirement le risque de saignement rsultant
des traitements base daspirine et autres AINS
ainsi que les problmes danmie, dagranulocytose et de thrombocytopnie, pouvant rsulter des
traitements prconiss dans le cadre de larthrite
rhumatode.
Modalits
des procdures invasives, et par la difficult
maintenir une hygine buccale.
Latteinte des articulations temporomandibulaires peut aussi tre source de problmes dans le
cadre la pratique quotidienne si une limitation
de louverture buccale est prsente. La diminution ou la perte de mobilit, et donc de laptitude
du patient se dplacer, peut tre un facteur trs
dfavorable la dlivrance des soins en gnral et
buccodentaires en particulier.
De plus, les sels dor, la pnicillamine (de plus
en plus dlaisse), la sulfasalazine ou les agents
immunosuppresseurs, qui sinscrivent dans le traitement de larthrite rhumatode, sont lorigine
dune suppression mdullaire, rsultant elle-mme
en une anmie, une agranulocytose et une thrombocytopnie. Lusage des corticodes constitue un
autre problme potentiel.
Enfin, il faut ajouter la xrostomie rsultante des
prescriptions ou sinscrivant dans le syndrome
de Sjgren mais aussi le fait que toute prothse

reposent sur un questionnaire destin rechercher les risques ventuels, essentiellement hmor
ragiques et infectieux, pouvant rsulter du
traitement reu par le patient : administration
daspirine fortes doses, de corticodes ou mise
en place dune prothse articulaire, par exemple.
La prsence de complications sera aussi prise en
Encadr 30-7
patient prsentant une arthrite
type darthrite;
prsence de signes et symptmes, douleur, difficults dans les mouvements;
traitements mdicaux;
prsence dune prothse articulaire.
Examens de laboratoire.
considration : syndrome de Sjogren, fonction

articulaire limite
Ce questionnaire sera complt, selon la nature du
traitement suivi, par des examens de laboratoire.
Par exemple :
chez le patient sous aspirine ou AINS fortes
doses, un temps de saignement et une valuation plaquettaire seront raliss si des actes
lorigine de saignement seront envisags;
chez le patient sous sels dor ou pnicillamine,
une numration formule sanguine et un temps
de saignement, destins mettre en vidence
une ventuelle leucopnie, une anmie ou une
thrombopnie, seront pratiqus.
Tout rsultat anormal devra tre discut avec le
praticien traitant.
En fait, les principales questions poser sont les
suivantes :
de quel type darthrite souffrez-vous? Il faut
savoir quil en existe plus de 100 types diffrents mais que lostoarthrite reprsente le type
le plus rpandu;
avez-vous des difficults dans vos mouvements?
La douleur, linflammation et la perte de flexibilit
affectent les articulations des mains, des paules,
des coudes, des hanches, du cou et des maxillaires.
Avez-vous une prothse articulaire?
prsentez-vous des signes et/ou des symptmes?
prenez-vous des mdicaments? si oui,
lesquels?
Chez le patient porteur dune prothse articulaire,
il lui sera demand quelle articulation en fait lobjet (paule, hanche, genou), depuis quand, si
des complications y sont associes et sil prsente
des risques associs de complications (antcdents
de complications, malnutrition, hmophilie, infection par le virus VIH, diabte de type 1, tumeur
maligne).
Par ailleurs, selon la classification ASA, labore
par la Socit amricaine des anesthsistes, les
patients prsentant une arthrite rhumatode ou
une ostoarthrite appartiennent la classe II/
III. Il faut rappeler que les patients appartenant
la classe II sont considrs comme ayant une
facteurs de risque significatifs, quils sont mdicalement stables et quils ncessitent la prise de
455
prcautions lors des soins ainsi quune exposition minimale au stress. Les patients appartenant
la classe III sont considrs comme ayant une
affection systmique svre limitant leur activit
physique normale. Les mmes prcautions sont
prendre que dans la classe II, mais elles sont plus
consquentes. De plus, une consultation mdicale simpose.
Prise en charge
La prvention des problmes potentiels (encadr 30-8), poss par le patient prsentant une
arthrite rhumatode ou une ostoarthrite en pratique quotidienne, repose sur la prise en considration de(s) :
complications ventuelles dues la nature des
mdications sinscrivant dans le traitement :
saignement possible rsultant de la prise daspirine ou dAINS,
ncessit dun apport complmentaire chez le
patient sous corticodes, en raison du risque
dinsuffisance adrnalienne,
agranulocytose, anmie et thrombopnie
pouvant rsulter des prescriptions base de
sels dor, de pnicillamine, de sulfasalazine ou
dagents immunosuppresseurs;
problmes de mobilit et dinconfort du patient:
prconiser des rendez-vous de courte dure,
assister le patient pour sasseoir sur le fauteuil
de soins, linstaller confortablement et linviter changer frquemment de position si
ncessaire;
la prsence possible dune prothse articulaire et
de son risque potentiel dinfection en pratiquant
une antibioprophylaxie chez le patient risque
lev dinfection en cas darthrite rhumatode,
de diabte non quilibr, dimmunodpression
ou dantcdents dinfection. Cette prophylaxie
nest pas ncessaire chez le patient prsentant
une ostoarthrite.
456
Encadr 30-8

prsentant de larthrite
Prise en considration :
des complications pouvant tre associes
aux traitements :
mdicamenteux (risque de saignement,
insuffisance adrnalienne, immunodpression),
chirurgicaux prothtiques (antibioprophylaxie en cas de risque infectieux);
des problmes de handicap et dinconfort
du patient : rendez-vous de courte dure,
assistance dans ses dplacements, changements frquents de position
Prcautions prendre
patient :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient fait de larthrite rhumatode
ou de lostoarthrite : douleurs articulaires,
dformations osseuses, etc.;
lorsque le traitement napparat pas satisfaisant :
effets secondaires, non observance, etc.
patient et la nature du traitement suivi (prescriptions et posologies);
et du stress
Les techniques de sdation habituelles, sdation
pharmacologique, par voie orale et/ou par inhalation, sont tout fait adaptes et souhaitables,
tout particulirement en cas de traitement base

de corticodes comme ceci peut tre le cas dans
larthrite rhumatode.
de lanesthsie
Lusage des vasoconstricteurs est sans contre-indication. Chez le patient sujet larthrite, les manipulations de la tte se feront avec la plus grande
prudence, tout particulirement au cours de
lanesthsie gnrale durant la phase dinduction.
Chez le patient sous AVK, lanesthsie locorgionale est dconseille. Si elle est indispensable,
linjection ralise avec une aiguille < 27 gauges
(0,4mm) sera lente. En cas danesthsie gnrale,
lintubation nasotrachale est dconseille.
Prcautions lgard
Des prcautions sont prendre chez les patients
sous traitement chronique base de corticodes,
daspirine ou autres AINS, de sels dor, de pnicillamine, dimmunosuppresseurs ou chez qui une
prothse articulaire a t mise en place.
Patients sous traitement base de corticodes
Ces patients sont exposs linfection et sujets
une insuffisance surrnalienne ne leur permettant
ventuellement pas de faire face au stress associ aux
soins chirurgicaux ou non. Ainsi, aprs consultation
du mdecin traitant destine dfinir les besoins du
patient, une prescription complmentaire pourra
tre envisage. Les modalits de celle-ci sont exposes dans le cadre des dsordres surrnaliens et de
la corticothrapie (cf. chapitre 16).
Patients sous aspirine ou autres
anti-inflammatoires non strodiens
Ces patients sont potentiellement exposs un saignement lors de la ralisation dactes invasifs. En
effet, lacide actylsalicylique, qui provoque des acthylations irrversibles de la cyclo-oxygnase induisant des dysfonctions qui persistent durant toute la
vie des plaquettes, est lorigine de troubles de la
coagulation. Les AINS affectent de faon identique
la fonction plaquettaire. Il sagit de patients qui sont
sous fortes doses (suprieures 325mg/j) dont la
prescription ne sinscrit pas dans la prvention de

complications thromboemboliques et chez qui le
traitement peut donc tre suspendu sans aucun risque. Les modalits suivre sont prsentes dans le
cadre des prcautions prendre lgard des troubles de lhmostase et de la coagulation.
Patients sous anticoagulants
Les patients, venant de recevoir une prothse
artificielle, sont placs sous anticoagulants et sont
ainsi exposs des troubles de la coagulation et de
lhmostase en cas de soins invasifs. L encore, les
modalits suivre sont prsentes dans le cadre
des prcautions prendre lgard des troubles de
lhmostase et de la coagulation.
Patients sous sels dor, de pnicillamine,
de sulfasalazine ou dimmunosuppresseurs
Ces patients sont exposs une suppression mdullaire lorigine danmie, de thrombopnie et de
leucopnie lgard desquelles il est ncessaire de
prendre certaines prcautions qui sont prsentes
dans les chapitres 25 et 26.
Patients porteurs dune prothse articulaire
Certains auteurs, infectiologues et orthopdistes,
prconisent une prophylaxie anti-infectieuse chez
les patients porteurs dune prothse articulaire
en argumentant que la bactrimie gnre par
les actes buccodentaires invasifs peut contaminer
le site prothtique. En fait, cette prophylaxie est
controverse. Le bien-fond de cette prvention
et ses modalits sont discuts ci-aprs dans le
infectieux.
Ces prcautions concernent :
les patients sous fortes doses daspirine titre
dantalgique;
les patients venant de recevoir une prothse
artificielle et qui sont placs sous anticoagulants
chez qui le risque de saignement, qui peut persister de plusieurs jours plusieurs semaines,
doit tre pris en considration et valu si des
soins sont ncessaires dans la priode qui suit la
mise en place de la prothse.
457
Dans le cadre des soins buccodentaires invasifs, les

recommandations suivre (encadr 30-9) pour
une prise en charge adapte des patients sous aspirine prescrite titre antalgique, anti-inflammatoire
Encadr 30-9

actes invasifs chez le patient sous
aspirine titre antalgique, antiinflammatoire et/ou antipyrtique
(doses suprieures 325mg)(1)
En cas dactes lectifs
Interruption du traitement 5 10 jours avant
lacte invasif de chirurgie buccale (dento-alvolaire, implantaire ou parodontale), selon quil
est souhait une disparition partielle ou totale
de leffet de laspirine.
En cas dactes durgence
mdical, -examen clinique, recherche de facteurs aggravants, apprciation et tendue de
lacte invasif);
ou que la pathologie sous-jacente nest pas stabilise ou si haut risque hmorragique;
poursuite du traitement antalgique qui
laiguille < 27 gauges [0,4mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est dconseille;
24 48 heures;
Buc Chir Buc 2006; 12: 187-212 et du 4eWorkshop
Pathol, Oral Radio End 2007; 103: S45e1-11.
(1)
458
et/ou antipyrtique (doses suprieures 325mg)

sont celles proposes par la Socit francophone de
du 4e Workshop mondial de mdecine orale. En cas
dactes lectifs, le traitement sera interronmpu. En
cas durgence, si une intervention invasive simpose,
elle se fera sans interruption du traitement. Les complications hmorragiques seront prvenues par le
suivi des recommandations qui intressent les antiagrgants plaquettaires.
Encadr 30-10
les actes invasifs chez le patient
sous anticoagulants(1)
Le relais par hparine relve du milieu hospitalier et doit tre exceptionnel.
Lanesthsie locorgionale est contreindique, lanesthsie locale doit, sauf contreindication, contenir un vasoconstricteur.
Aprs avulsion dentaire, un matriau
hmostatique rsorbable doit systmatiquement tre plac dans lalvole. Toute plaie
doit tre suture, colle et/ou agent fibrinolytique sont recommands et une compression
dau moins 10 minutes doit tre faite.
Buc Chir Buc 2006; 12: 187-212 et du 4eWorkshop
Pathol, Oral Radio End 2007; 103: S45e1-11.
(1)
Les recommandations suivre concernant la ralisation dactes invasifs chez le patient sous anticoagulants (encadr 30-10) sont celles proposes
aussi par la Socit francophone de mdecine
buccale et de chirurgie buccale et celles du 4e
Workshop mondial de mdecine orale. Ces recommandations seront suivies si des soins invasifs sont
impratifs et quils ne peuvent pas tre reports
la fin du traitement anticoagulant.
En raison des effets immunodpresseurs des corticodes et, par dfinition, des agents immunodpresseurs, les patients sous ce type de traitement restent
particulirement exposs linfection quil est
ncessaire de prvenir. Ainsi, dans un tel contexte,
une antibioprophylaxie est recommande.
Par ailleurs, une prothse articulaire peut, secondairement, sinfecter constituant la complication
majeure des traitements chirurgicaux. En effet,
une telle complication peut entraner non seulement la perte de la pro.thse mais aussi une
destruction partielle ou totale de larticulation.
Quand ce type dinfection est prcoce (dans les
12 semaines), il est imputable la procdure
chirurgicale elle-mme (faute dasepsie, contamination de la plaie). Il peut tre tardif (6 mois
aprs lintervention) et, dans ce cas, lorigine peut
tre une bactrimie transitoire, une dissmination de micro-organismes (septicmie) issue dune
infection distance ou dune infection latente au
niveau du site chirurgical dorigine. La frquence
des infections tardives est infrieure 2 % des cas.
Parmi les causes voques, la bactrimie, notamment dorigine dentaire, a t fortement suspecte par certains auteurs dans le cas des prothses de
hanche. Ainsi, il a t empiriquement recommand
par les chirurgiens-orthopdistes de pratiquer, lors
de certains actes, une prophylaxie anti-infectieuse.
Cependant, les modalits nont jamais clairement t
dfinies, le concept ce jour reste trs incertain et
aucune preuve crdible na pu tre mise en avant. Les
staphylocoques, en particulier Staphylococcus aureus,
souche la plus souvent retrouve dans ce type de complication, nappartiennent pas la flore buccale commensale et reste exceptionnellement impliqus dans
les bactrimies dorigine dentaire. Dans une tude
o 1855 cas dinfection articulaire ont t observs
aprs des soins dentaires, un seul cas a t suspect

comme ayant une origine dentaire. Ainsi, aprs avoir
longtemps pratiqu une prophylaxie anti-infectieuse
systmatique, diffrents travaux ont remis en cause
lorigine des souches impliques dans ces complications; la prvention a alors t dcrte comme tant
non ncessaire. Cependant, suite la publication de
certains travaux rapportant des cas dinfection tardive
de prothse de hanche causs par des souches appartenant la flore buccale, la prescription prventive a t
remise lordre du jour et lantibioprophylaxie a t
nouveau recommande au moins par certains auteurs
et dans certaines circonstances : mise place infrieure
2 ans, prsence de facteurs de risque associs. En
fait, ce jour, le risque li lanaphylaxie induite par
certains antibiotiques apparat indiscutablement plus
consquent que le risque de squelles lies la bactrimie, except dans les cas de patients prsentant
un facteur de risque associ aux infections tardives
des prothses articulaires : antcdents de complications, malnutrition, hmophilie, infection par le virus
VIH, diabte de type 1, tumeur maligne Bien que,
pour ces diffrents facteurs, il nait pas t montr
une augmentation significative des risques associs
un traitement buccodentaire, une antibioprophylaxie
reste prconise par certains auteurs. La mise en place
rcente (infrieure 2 ans) dune prothse articulaire
peut aussi constituer un facteur de risque indiquant
une antibioprophylaxie. En fait, dautres travaux
sont ncessaires pour confirmer ou infirmer la ncessit de cette prvention. LAcadmie amricaine des
chirurgiens orthopdistes (AAOS) et lAssociation
dentaire amricaine (ADA) ont soulign le fait quil
ny avait aucune vidence scientifique qui allait dans
le sens de la ncessit dune prescription prophylactique anti-infectieuse, quaucune prophylaxie ntait
indique, ni chez le patient porteur de vis et/ou de
plaques dostosynthse ni, en routine, chez la plupart des patients porteur dune prothse articulaire.
Cependant, cette prophylaxie doit tre prise en considration et pratique chez les patients prsentant un
des facteurs de risque voqus prcdemment et chez
ceux devant recevoir des soins buccodentaires invasifs
causant un saignement significatif. En fait, l encore,
il ny a aucune vidence quun patient prsentant un
risque lev soit plus expos une infection via une
bactrimie dorigine dentaire quun mme patient
risque ne recevant pas de soins buccodentaires lorigine dune bactrimie.
459
Ainsi, ce jour, la prophylaxie antibactrienne

reste controverse. La plupart des auteurs avancent quaucun patient porteur dune prothse articulaire ne ncessite de prophylaxie anti-infectieuse
pour prvenir une infection secondaire de leur prothse par une bactrimie dorigine dentaire, sauf
en prsence de facteurs de risque associs. Si une
prophylaxie nest pas prconise, le patient doit
tre inform et consentant. En cas de non consentement de la part du patient, une prophylaxie
base damoxicilline par voie orale (ampicilline si
voie IV) sera ralise, 1 heure avant lacte. En cas
dallergie, le choix portera sur la clindamycine.
Dans tous les cas, les infections dorigine dentaire
seront traites en association avec une antibiothrapie agressive. Le patient sera invit prendre contact
avec son chirurgien orthopdiste en cas de manifestations douloureuses qui, jusque-l, taient absentes.
Par ailleurs, en raison des troubles de dextrit
manuelle et, par consquent, des difficults
maintenir une hygine, des visites de rappel seront
proposes au patient afin de prvenir toute dgradation de lhygine buccodentaire.
Enfin, les mesures universelles dhygine et dasepsie
de la prescription
Sauf en cas de pathologies associes (rnale,
hpatique, etc.), aucun prescription, aussi bien sda
tive, antalgique quanti-infectieuse, nest contreindique. Cependant, chez le patient sous corticodes, certains effets possibles, par interactions
entre ceux-ci et les prescriptions quotidiennes,
peuvent tre observes. Ces effets possibles sont
prsents dans le chapitre 16.
associes (hypertension, diabte, etc.) ncessite de
prendre en plus les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications
460
Encadr 30-11

prsentant une arthrite rhumatode ou une ostoarthrite
Programmer des sances courtes.
Assurer un maximum de confort au patient
(changements de position frquents, position
du fauteuil approprie, mise en place de supports tels que des oreillers).
Prendre en considration les traitements mdicamenteux suivis par le patient (aspirine, AINS,
anticoagulants en cas de mise en place rcente
dune prothse, corticodes ) et les risques qui
y sont associs (saignement, immunodpression,
insuffisance surrnalienne).
Envisager une prophylaxie anti-infectieuse
chez le patient ayant une prothse articulaire.
Tenir compte de la dextrit du patient qui

doit sinscrire dans la stratgie thrapeutique
notamment prothtique en termes daptitude
maintenir une hygine buccale et/ou de
mise en place dune prothse amovible, par
exemple.
Prconiser en cas de dysfonctions des ATM:
une alimentation molle, une gouttire docclusion pour dcharger les articulations, des
administrations mdicamenteuses. En cas de
douleur et/ou de troubles persistants, envisager une chirurgie (arthroplastie, prothse
articulaire).

prcautions prendre dans le cadre de soins durgence prsentes dans les chapitres 16 et 25.

de soins urgents
La ncessit de soins urgents ne doit pas dispenser

le praticien de raliser les investigations de laboratoire voques prcdemment. Si ltat de sant
du patient est incertain (manque dinformations
mdicales, absence de suivi, etc.), seuls des traitements conservateurs seront envisags. Tous les
autres soins seront reports jusqu valuation
mdicale et traitement. Dans lattente, des prescriptions antalgiques et anti-infectieuses palliatives
peuvent tre envisages. Si le patient prsente une
pathologie confirme et quaucune consultation
mdicale nest possible, les prcautions prendre, selon la nature du traitement suivi (traitement chronique base daspirine, dautres AINS
ou de corticodes) sont celles prsentes dans les
Bibliographie
Bradley P.F. Osteoarthritis. In : Hupp J.R., Williams T.P.,
1578.
Burzynski N.J., Firriolo F.J. Rheumatoid arthritis. In :
Hupp J.R., Williams T.P., Firriolo F.J.. Eds. Dental
HAS. Polyarthrite rhumatode : prise en charge en phase
dtat. Recommandations professionnelles. 2007.
Selon ltat gnral du patient, qui peut limiter

celui-ci dans ses mouvements ou dans ses positions, il est ncessaire de sassurer de son confort
lors des visites qui seront les plus brves possible
et de faire en sorte quil puisse changer frquemment de position. Si une ralisation prothtique
doit tre envisage, elle sera conue de faon
tre maintenue propre le plus facilement possible.
Les dispositifs ncessaires lhygine buccodentaire seront adapts le plus possible au handicap
du patient.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une affection
arthritique est rsume dans lencadr 30-11.
HAS. Polyarthrite rhumatode : diagnostic et prise en charge
initiale. Recommandations professionnelles. 2007.
HAS. Polyarthrite rhumatode : aspects thrapeutiques hors
mdicaments et chirurgie aspects mdico-sociaux et
organisationnels. Recommandations. 2007.
Hellmann D.B. et Imboden J.B. Arthritis & Musculoskeleal
disorders: degenerative joint disease (osteoarthritis). In : Tierney L.M., McFee S.J., Papadakis M.A.
Current medical diagnosis and treatment 2008. 47th ed.
Hellmann D.B. et Stone J.H. Arthritis & musculoskeleal

disorders: rheumatoid arthritis. In : Tierney L.M.,
McFee S.J., Papadakis M.A.. Current medical diagnosis and treatment 2008. 47th ed. New York : Lang Mc
Graw Hill; 2008, 7204.
Lipsky P.E. Polyarthrite rhumatode. In : Kasper D.L. etal.
Flammarion-Mdecine Sciences; 2006, 196877.
Little J.W. et al. Rheumatologic and connective tissue
disorders: rheumatoid arthritis. In : Little J.W., Falace
D.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Dental management
of the medically compromised patient. 7th ed. St-Louis :
Mosby; 2008, 31826.
461
Little J.W. et al. Rheumatologic and connective tissue

disorders: osteoarthritis. In : Little J.W., Falace D.A.,
Miller C.S., Rhodus N.L.. Dental management of
the medically compromised patient. 7th ed. St-Louis :
Mosby; 2008, 3269.
Pischon N. et al. Association among rheumatoid arthritis,
oral hygiene and periodontitis. J Periodontol 2008;
79 : 97986.
Portnof J.E. et al. Dental premedication protocols for
patients with knee and hip prostheses. N Y State Dent
J 2006; 72 : 205.
Chapitre 31
Infections sexuellement
transmissibles
Les infections sexuellement transmissibles (IST)
ne sont pas sans incidences dans le cadre des soins
buccodentaires. En effet, certaines infections prsentent des manifestations buccales et peuvent
tre transmises par contact direct des lsions ou
des muqueuses, tel lherps, ou tre transmises
par la salive ou par le sang. De plus, dans 10 %
des cas, la prsence dune infection transmissible
est accompagne par une autre infection transmissible. Enfin, le praticien doit jouer un rle dans
le dpistage, le diagnostic, lorientation pour une
prise en charge thrapeutique, le suivi thrapeutique et lducation des patients prsentant certaines infections transmissibles.
Bien quil existe de nombreuses infections sexuellement transmissibles (quatorze sont reconnues par
les vnrologues), trois dentre elles sont abordes
dans ce chapitre, en raison notamment des manifestations buccales qui y sont associes : la syphilis,
les gonorrhes et lherps gnital. Les hpatites et
le sida, qui reprsentent aussi des IST dimportance
dans le cadre des soins buccodentaires, sont dvelopps respectivement dans les chapitres 24 et 34.
Gnralits
Syphilis
La syphilis est une maladie infectieuse complexe,
aigu ou chronique, sexuellement transmissible
et contagieuse qui est propre lhomme. Elle
est cause par Treponema pallidum (Tp) qui est
un spirochte anarobie sensible la chaleur, aux
dsinfectants, aux savons et leau et qui est capable dinfecter pratiquement tout type dorgane ou
de tissu. Reconnue la fin du xvesicle, cette infection grave peut entraner des atteintes des systmes cardiovasculaires et nerveux. En labsence de
traitement, elle peut tre fatale. La transmission de
la syphilis est essentiellement sexuelle. Cependant,
cette transmission peut se faire par inoculation
accidentelle via une aiguille contamine, par
transfusion sanguine et par la salive. Toutefois,
cette infection nest pas hautement contagieuse
puisquil est considr que lors de relations sexuelles, il existe une chance sur dix de transmission
lindividu sain par le partenaire infect. La plupart
des cas de syphilis sont retrouvs durant les annes
de plus grande activit sexuelle. Linfection prdomine chez lhomme. La forme primaire est la
plus contagieuse. La syphilis se prsente sous diffrents stades (tableau 31-1) qui sont la syphilis
prcoce ou rcente regroupant la syphilis primaire,
la syphilis secondaire et la syphilis latente prcoce
(de moins dun an pour les Anglo-Saxons ou
deux ans pour les Amricains) et la syphilis tardive
regroupant la syphilis latente tardive (de plus dun
ou deux ans) et la syphilis tertiaire. Cependant, il
est noter quil est souvent difficile de dater avec
prcision la syphilis latente. ces diffrentes formes, il faut ajouter des situations particulires qui
sont reprsentes par la syphilis congnitale et la
syphilis associe linfection par le VIH.
Syphilis prcoce (rcente)
Syphilis primaire : le chancre syphilitique
Aprs la pntration dans lorganisme de Treponema
pallidum par le biais dabrasions cutanes ou
muqueuses et une priode dincubation de 10
466
Pathologies gnito-urinaires
Tableau 31-1 Manifestations cliniques de la syphilis, des gonorrhes et de lherps

Syphilis
Prcoce
Tardive
Congnitale
Gonorrhe
Herps
Primaire
Chancre : rosion indure et indolore

Peut tre non visible
Spontanment rgressif
Secondaire
Rosoles : macules
Syphilides
volution par pousses entrecoupes de phases asymptomatiques
Spontanment rgressive
Manifestations cutanes ou muqueuses, fivre, rash, malaise, perte de poids,
adnopathies, cphales, syndromes nphrtique et hpatique
Latente prcoce
Asymptomatique
Srologie positive de moins de 1 ou 2 ans
Latente tardive
Asymptomatique
Srologie positive de plus de 1 ou 2 ans
Tertiaire
Atteinte cutane
Atteinte neurologique
Atteinte cardiovasculaire
Infection prcoce
Ostochondrite, priostite, rhinite et rash
Infection tardive
Atteintes osseuses, ophtalmiques, viscrales, cutanes, muqueuses et dentaires
Associe linfection par le VIH
Chancres expansifs multiples et volution rapide vers la neurosyphilis
Chez lhomme
Dcharges urtrales purulentes, besoins urgents et frquents duriner avec douleur

associe
Chez la femme
Dcharges vaginales ou urtrales, trouble de lurination, douleurs abdominales et dorsales
Infection
primaire
Orale
Stomatite herptique avec fivre, cphales, myalgies, vsicules, ulcrations
Gnitale
Fivre, cphales, myalgies, vsicules, ulcrations et adnopathies inguinales
Infection secondaire
Prodromes (douleurs, brlures)

Lsions vsiculeuses
90jours, la syphilis primaire, qui est une infection

localise et qui reprsente la forme la plus contagieuse, se manifeste classiquement par le chancre
syphilitique qui est une lsion granulomateuse
indure peu douloureuse sigeant au niveau du
site dinoculation : organes gnitaux, cavit buccale (lvre et langue), doigts, mamelons et anus.
En labsence de traitement, le chancre, accompagn dadnopathies rgionales, disparat en 3
8semaines en laissant une cicatrice. Dans plus de
80 % des cas, les sujets infects sont des hommes
homosexuels. Le diagnostic diffrentiel doit tre
fait avec les infections herptiques.
Syphilis secondaire
La syphilis secondaire correspond la phase septicmique de linfection. Elle apparat en moyenne
3 mois aprs la contamination. Elle est caractrise
par lapparition de plusieurs ruptions cutanomuqueuses spares de priodes asymptomatiques
qui peuvent, en labsence de traitement, se poursuivre pendant 2 3 ans. Classiquement, on distingue la premire floraison correspondant la
rosole syphilitique et la deuxime floraison correspondant aux syphilides papuleuses. Les manifestations cliniques sont cutanes ou muqueuses
avec fivre, rash, malaise, perte de poids, adnopathies gnralises, cphales, syndromes nphrtique et hpatique. Les lsions qui renferment
le trponme sont trs contagieuses. Leur examen
doit se faire avec des gants. Mme sans traitement,
il y a rmission. Le diagnostic diffrentiel doit tre
fait avec la mononuclose, le psoriasis, le lichen
plan, les candidoses buccales et les ulcrations
herptiques.
Syphilis latente prcoce
La syphilis latente est une priode de rsolution de
la forme primaire et de la forme secondaire. Cest
une forme asymptomatique qui peut persister
Chapitre 31. Infections sexuellement transmissibles
467
pendant des annes, voire toute la vie du patient.

Les tests srologiques sont positifs. Durant les
quatre premires annes, les patients sont considrs comme contagieux. Au-del, les rcidives nont pas lieu et les patients, sauf en cas de
transfusion et chez les femmes enceintes, ne sont
pas considrs comme contagieux. Chez certains
patients non traits, la syphilis progresse vers la
syphilis tardive.
Encadr 31-1
Syphilis tardive
Syphilis latente tardive
Elle est asymptomatique. Comme pour la syphilis
latente prcoce, le diagnostic est dlicat du fait de
labsence, le plus souvent, dantriorit srologique.
Gonorrhes
coloration de Gram.
isolation et mise en culture de N. gonorrhoeae.
sondes ADN.
Syphilis tertiaire
Cette forme a pratiquement disparu dans les pays
industrialiss. Elle se manifeste, plusieurs annes
aprs le dbut de la syphilis non traite, chez environ 10 40 % des patients non traits. Il sagit
de la forme destructive de la maladie. Elle nest
pas contagieuse. Tous les organes peuvent tre
atteints. La lsion localise, classique, se prsente
sous forme dune lsion inflammatoire granulomateuse ou gomme syphilitique centre par une
ncrose. La lsion intresse de nombreux tissus :
osseux, cutan et nerveux ainsi que les viscres.
Les autres manifestations sont essentiellement vasculaires. La syphilis cardiovasculaire, qui affecte
10 % des patients, constitue une complication
tardive lorigine daortite, de stnose coronaire
et danvrisme de laorte. La neurosyphilis, qui se
manifeste chez 50 % des patients qui ont prsent
une atteinte du systme nerveux central au stade
prcoce de la syphilis (environ un tiers des cas),
se prsente, quant elle, sous diffrentes formes :
syphilis vasculomninge, parenchymateuse, sclrose amyotrophique latrale, dmence, etc.
Diagnostic
Le diagnostic de la syphilis (encadr 31-1) repose
sur lexamen en microscopie fond noir ou sur
des tests srologiques.
Lexamen en microscopie est positif durant la
phase primaire et au tout dbut de la phase secondaire. Il est noter quen raison de la prsence
Diagnostic de la syphilis,
des gonorrhes et de lherps
Syphilis
Microscopie.
Tests srologiques :
spcifiques : RPCFT, FTA, TPHA;
non spcifique : VDRL, RPR, ART.
Herps
Biopsie :
immunofluorescence;
mise en culture.
ltat commensal dautres espces de trponme

au sein de la cavit buccale, le diagnostic de certitude des lsions de la cavit buccale est particulirement difficile par cette approche.
En gnral, les tests srologiques permettent un
diagnostic de prsomption. Ces tests sont de deux
types : spcifiques et non spcifiques. Les tests
spcifiques reiter protein complement fixation
test (RPCFT), le fluorescent treponema antybody
test (FTA) et le microhmaglutination assay for
Treponema pallidum (TPHA) permettent dviter les problmes des faux positifs mais ne permettent toujours pas de diffrencier la syphilis des
autres infections trponmes. Parmi les tests non
spcifiques, le veneral disease research laboratory
test (VDRL) est positif vers la fin de la syphilis primaire et reste positif dans les formes secondaires
et tertiaires non traites. Le test devient habituellement ngatif dans la syphilis traite. Plus rcemment, ont t proposs le rapid plasma reagin test
(RPR) et lautomated reagin test (ART).
Traitement
Le traitement de la syphilis (encadr 31-2) primaire, secondaire et latente au stade prcoce,
repose sur la prescription de pnicilline retard
468
Encadr 31-2
Traitement de la syphilis,
Syphilis et gonorrhes
Antibiotiques (pnicilline, doxycycline, ryth
romycine, ceftriaxone, fluoroquinolones).
Herps
Antiviraux (aciclovir, ganciclovir).
(2,4millions dunits en IM en simple dose). Le

trponme est en effet inhib par des doses de
pnicilline G infrieures 0,01g/mL. En cas
dallergie, la doxycycline (100mg, 2 fois/jour
pendant 15 jours), lrythromycine (500mg
4 fois/jour pendant 15 jours) et le ceftriaxone
(250mg IM 1 fois/jour pendant 10 jours)
reprsentent les diffrentes alternatives. Aprs le
traitement, les patients doivent tre tests priodiquement pour sassurer de leur conversion vers
la ngativit qui, en gnral, se manifeste dans
lanne qui suit le traitement. Le traitement de
la syphilis tardive ncessite une priode de traitement plus longue. Il est noter que chez le patient
infect par le virus VIH, le traitement habituel de
la syphilis peut rester sans rponse. Dans ce cas-l,
il est recommand une dose trois fois suprieure
celle utilise normalement.
Les complications de la syphilis tertiaire (encadr
31-3) sont cardiovasculaires (syphilis aortique),
mninges (endartrite, inflammation privasculaire, paralysies, altration des rflexes), crbrales (dmence, tremblements). Dans le cadre
dun traitement appropri, le pronostic des syphilis
primaire, latente et secondaire est trs favorable.
Situations particulires
Syphilis congnitale
La syphilis congnitale rsulte de la transmission bactrienne in utero aprs la 16e semaine de
grossesse. Elle est souvent svre et mutilante.
Les enfants affects sont hautement contagieux
jusqu lge de 2 ans.
Les manifestations dpendent de la prcocit de
linfection. Si linfection a t prcoce, ostochondrite, priostite (bosses frontales de Parrot),
rhinite et rash en constituent les principales manifestations. Si linfection a t contracte tardivement pendant la grossesse, elle touche alors le tissu
osseux, les yeux, les nerfs crniens, les viscres, la
peau, les muqueuses et lorgane dentaire. La classique triade de Hutchinson kratite interstitielle
de la corne, atteinte de la VIIIe paire de nerfs
crniens (se manifestant par une surdit) et prsence danomalies dentaires (qualifies de dents de
Hutchinson) est observe.
Traitement
Les consquences catastrophiques de la syphilis
congnitale peuvent tre prvenues. Cette prvention repose sur un dpistage srologique chez
toute femme enceinte. En cas de positivit, la
patiente est traite par ladministration de pnicilline, puis elle est nouveau teste 28 semaines ainsi qu laccouchement. Les enfants ns de
mre positive sont aussi tests. En cas de positivit, ils sont traits par pnicilline G en IV durant
au moins les 10 jours qui suivent la naissance.
Complications
Les complications sont reprsentes par lostochondrite et la priostite syphilitique ainsi que la
triade de Hutchinson.
Syphilis associe linfection par le VIH
Suite la publication dune possible interaction
entre le VIH et lhistoire naturelle de la syphilis
se manifestant soit par une rsistance aux thrapeutiques classiques, soit par une volution plus
rapide, des tudes contradictoires nont pas permis de prciser des caractristiques de la syphilis des malades infects par le VIH. Cependant
des aspects inhabituelles (chancres multiples
et extensifs, volution rapide vers la neurosyphilis) ont t rapports. Il est noter, en
matire de diagnostic de faux VDRL positif, que
certains auteurs prconisent lanalyse systmatique du liquide cphalorachidien chez les sujets
infects par le VIH et prsentant une syphilis
primosecondaire.
Gonorrhes
Cause par Neisseria gonorrhoeae, les gonorrhes
reprsentent les maladies sexuellement transmissibles les plus frquentes aprs les infections chlamydia. Elles sont environ 15 fois plus frquentes
que la syphilis. La transmission se fait quasi exclusivement par contact sexuel. Les premiers sites
dinfection sont gnitaux, anal et pharyng. Les
gonorrhes qui se manifestent tout ge sont plus
retrouves dans la tranche dge 1530 ans. En
dehors du facteur ge, il existe dautres facteurs
de risque : partenaires sexuels multiples, niveau
socio-conomique bas, etc. Sur une population
moyenne de 2000 patients au sein dun cabinet
dentaire, statistiquement deux patients peuvent
prsenter une gonorrhe.
Les manifestations cliniques sont prsentes dans
le tableau 31-1. En gnral, chez lhomme, les
symptmes amnent consulter et permettent
ainsi de prvenir les squelles potentielles mais
malheureusement pas la transmission. Chez la
femme, les symptmes apparaissent plus tardivement loccasion des complications (gonococcmie lorigine dune dissmination rsultant
en des dsordres varis : endocardite, mningite,
inflammation pelvienne, pricardite, arthrite,
lsions cutanes et muqueuses). Cest pourquoi
un dpistage chez les femmes risque de maladies
sexuellement transmissibles est trs important. En
fait, environ 80 % des femmes et 10 % des hommes
sont asymptomatiques.
Les symptmes apparaissent aprs une priode
dincubation de 2 5 jours chez lhomme et 1
3 semaines chez la femme. En fait, chez lhomme
lapparition des symptmes peut prendre 30
45 jours. Une dcharge urtrale purulente est
observe ainsi que des besoins urgents et frquents
duriner associs de la douleur. Le mat urinaire
peut tre tumfi. Chez la femme, quant elle prsente une symptomatologie, il sagit de dcharges
vaginales ou urtrales, des troubles de la miction
ainsi que des douleurs abdominales et dorsales.
Des manifestations pharynges sont retrouves
chez 3 7 % des hommes htrosexuels et 10
469
20 % des femmes htrosexuelles. Chez deux tiers

des patients prsentant une localisation oropharynge, Neisseria gonorrhoeae a pu tre cultive
partir dchantillons de salive.
Diagnostic
En raison de la diversit des manifestations cliniques, le diagnostic (encadr 31-1) est difficile. Il
repose sur la coloration de Gram des dcharges
urtrales qui rvlent des diplocoques Gram ngatif intracellulaires, et sur lisolation et la mise en
culture de Neisseria gonorrhoeae. Lutilisation de
sondes ADN (GenProbe PACE system) spcifiques
hautement sensibles sont aussi dun grand intrt.
Traitement
Le traitement (encadr 31-2) des formes non
compliques repose sur la prescription dune dose
unique soit orale de cfixime (400mg), soit IM de
ceftriaxone (125mg) ou sur la prescription dune
fluoroquinolone (ciprofloxacine 500mg, ofloxacine 400mg). cette prescription est ajoute une
dose unique dazithromycine orale (1g) ou de la
doxycycline (100mg 2 fois/jour pendant 7 jours)
contre Chlamydiae trachomatis co-infectant. Chez
les patients qui ne peuvent pas prendre de ceftriaxone, la streptomycine (2g IM) reprsente la
meilleure alternative. Dans les heures qui suivent le
traitement antibactrien, le pouvoir infectieux est
fortement diminu. Les infections observes aprs
traitement rsultent en gnral dune r-infection.
Dans le cas des localisations pharynges, la dure
du traitement peut tre plus longue. Il est noter
que tout partenaire sexuel dun patient infect doit
tre valu et, si ncessaire, trait et que le plus
souvent tout patient prsentant une IST prsente
en fait plus dune infection quil est ncessaire de
traiter paralllement.
Complications
Chez environ 1 % des sujets infects, les complications (encadr 31-3) sont reprsentes par une dissmination de linfection qui peut se manifester par
une myalgie, une arthralgie, une polyarthrite intressant prfrentiellement les mains, les poignets et
les genoux. Une dermatite, sous forme de lsions
vsiculaires et papulaires, peut aussi tre retrouve.
470
Encadr 31-3
Complications de la syphilis,
Syphilis
Tertiaire : cardiovasculaires, mninges et
crbrales.
Congnitale : ostochondrite, priostite et
triade de Hutchinson.
Gonorrhes
Dissmination de linfection avec myalgie,
arthralgie et polyarthrite.
Herps
Encphalite et mningite herptiques.
Herps oculaire.
Herps
Lherps est une infection virale trs frquente
chez lhomme qui est cause par un des virus de
lherps qui affecte de faon quivalente les deux
sexes. Parmi les huit virus de lherps qui ont t
identifis : type 1 (VHS-1), type 2 (VHS-2), type3
(VZV), type 4 (EBV), type 5 (CMV), types 6, 7
et8, ceux de type 1 et 2 (VHS-1 et VHS-2) sont
responsables de lherps orofacial et de lherps
gnital. En effet, le virus VHS-1 est responsable
de la plupart des infections herptiques hautes :
labiales, nasales, oculaires, crbrales et cutanes;
le virus VHS-2 est responsable des infections basses (75 95 % des premiers pisodes dherps
gnital sont causes par le VHS-2). En fait, chaque
type dinfection, qui se manifeste prfrentiellement au sein des populations bas niveau socioconomique, peut se retrouver au niveau de lun
ou de lautre site (haut ou bas) et linoculation
peut se faire dun site lautre. Les virus VHS-1
et VHS-2 prsentent la fois des similitudes et
des diffrences. Ces deux virus, qui ont pour hte
naturel lhomme, sont lorigine dinfections
latentes pouvant tre actives. Quatre-vingt-dix
pour cent des adultes montrent une srologie
vidente dinfection VHS-1 dont la virulence et
la frquence des rcurrences sont plus faibles que
pour le virus VHS-2. Il est noter que la gingivo
stomatite herptique primaire se dveloppe le
plus souvent chez lenfant (entre 6 mois et 5 ans)

et chez ladulte jeune. Cependant, les infections
rcurrentes peuvent se manifester durant toute
la vie. La transmission du virus VHS-1 se fait par
contact direct des lsions actives (toucher, baiser),
alors que linfection par le VHS-2 se fait essentiellement par contact sexuel. Linfection VHS-1
qui est plantaire est transmission interhumaine.
La transmission par voie arienne ou par des intermdiaires inertes (objets, instrumentation) est
exceptionnelle. La prvalence augmente avec lge
pour atteindre 70 80 % lge adulte.
Deux entits cliniques sont distinguer : dune
part la primo-infection herptique, qui correspond
au premier contact avec un virus VHS et qui, dans
le cadre des manifestations orofaciales se traduit
par une gingivostomatite aigu fbrile, et dautre
part, la ractivation herptique. Les virus VHS-1
et VHS-2 pntrent au sein de lorganisme, suite
une effraction cutane bien quil semble pouvoir
pntrer sans effraction. La priode dincubation
est de 3 15 jours. Les changements intracellulaires et la destruction, qui font suite linvasion des
cellules pithliales, et la rplication du virus, aprs
contact intime, se manifestent par une inflammation et un dme lorigine de la formation de
papules et de vsicules dont la rupture laisse une
ulcration suivie de la formation dune crote.
la fin du processus infectieux, le virus envahit les
neurones priphriques, migre au niveau des ganglions rgionaux o il y rside ltat latent. Aprs
stimulation (traumatisme, stress, froid important,
exposition au soleil, rapports sexuels) ou dficience immunitaire, le virus est ractiv et produit
une infection rcurrente similaire la premire
infection mais moins svre et plus localise. Du
fait que des cultures positives peuvent tre obtenues tous les stades de cette infection, le sujet est
considr comme contagieux durant la totalit des
manifestations cliniques, que ces manifestations
cliniques soient ulcratives, papulaires, vsiculaires
ou sous forme de crotes. En fait, 60 % des cas
dinfection par le virus VHS-2 sont asymptomatiques. Les manifestations cliniques sont prsentes
Linfection primaire (stomatite herptique et

infection gnitale primaires) rsulte de la premire
exposition aux virus, cest--dire chez lindividu
sans anticorps anti-VHS. Cest pourquoi linfection primaire est retrouve chez le sujet jeune.
Linfection orale qui se traduit par la stomatite herptique primaire se manifeste par de la fivre, des
cphales, un malaise, des myalgies, ainsi quune
irritabilit qui sont associs la formation de vsicules puis dulcrations. Une virmie est observe
et des adnopathies cervicales peuvent tre retrouves. En labsence de traitement, le processus dure
environ 15 jours.
Linfection gnitale prsente une symptomatologie similaire avec adnopathies inguinales.
Linfection secondaire ou rcurrente, qui rsulte
dune ractivation du virus, prsente dans plus de
80 % des cas des prodromes (douleur, brlures,
dmangeaisons) quelques heures avant le dveloppement des lsions. La localisation la plus frquente des rcurrences, dite bouton de fivre,
est le vermillon des lvres et leurs versants cutano
muqueux. Des lsions buccales peuvent aussi se
manifester au niveau des surfaces kratinises
du palais et des gencives. Ces lsions sont plus
svres chez le sujet immunodprim. L encore,
les vsicules qui sen suivent se rompent pour
former des crotes. Cette infection secondaire
volue sur 1 2 semaines. Linfection gnitale
rcurrente prsente une distribution unilatrale
de vsicules et des symptmes identiques.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 31-1) repose le plus souvent sur les manifestations cliniques. Les investigations de laboratoire reposent sur la culture virale
et la dtection dantignes partir du prlvement
dune vsicule. Le diagnostic de primo-infection
est pos en cas de sroconversion. Il est noter
que le cytodiagnostic de Tzanck permet de poser
un diagnostic dinfection par un virus du groupe
herps (VHS-1, VHS-2, VZV). Cependant, il est
impossible den diffrencier les diffrents types.
Dans le cadre de lherps oral, le diagnostic diffrentiel est faire notamment avec la gingivite
ulcroncrotique, le lichen rosif, le pemphigus et
la candidose atrophique. Les formes rcurrentes
471
sont diffrencier de la stomatite aphteuse, de

lherpangine et de la varicelle. Lherps gnital est
distinguer notamment de linfection par le HPV
(papilloma virus humain), des infections bactriennes et fungiques et du syndrome de Behet.
Traitement
Les objectifs du traitement curatif sont de rduire
la douleur, le dlai de rmission et la dure de la
contagiosit. Le traitement prventif des rcurrences est destin rduire le nombre de celles-ci et
daugmenter leur temps. Du fait quil soit impossible de diffrencier cliniquement le virus VHS-1
du VHS-2, toutes les lsions herptiques de la
cavit buccale sont traites de faon identique.
Le traitement mdicamenteux (encadr 31-2)
repose sur laciclovir et le ganciclovir. Il est noter
que, parmi les diffrentes prsentations et modalits dadministration, les formes topiques sont
moins efficaces que la voie systmique qui permet
de diminuer la dure des lsions et des symptmes
ainsi que le risque de transmission. En gnral,
les voies orales ou IV sont rserves aux infections primaires svres. Cependant, ces agents ne
permettent pas de prvenir les formes latentes et
rcidivantes. Laciclovir (5 %) en application sous
forme de crme permet de rduire la dure des
lsions si celle-ci est applique prcocement.
En fait, laciclovir est efficace par voie gnrale
(200mg, 5 fois/j pendant 5 10 jours) ou par
voie IV, seulement dans le traitement de la primoinfection. Lefficacit est beaucoup plus discutable dans le traitement des rcurrences (pousse
dherps orofacial). Dans le cadre de la prvention
des rcurrences non induites par le soleil, laciclovir (400mg 2 fois/j) ou le valaciclovir (500mg
1 fois/j) pendant 6 12 mois, permettent den
augmenter le dlai de survenue et donc den diminuer le nombre.
Le suivi des rgles dhygine et dasepsie est indispensable la prvention. En effet, linfection herptique est trs contagieuse lors de lexcrtion des
vsicules herptiques.
Complications
Les complications (encadr 31-3) sont reprsentes par lencphalite et la mningite herptiques
472
et par lherps oculaire, qui peut tre lorigine

de ccit. Le pronostic est trs favorable chez le
sujet immunocomptent bien quil soit expos
des rcurrences durant toute sa vie. Rappelons
que lherps congnital peut tre fatal et que le
virus de lherps a t impliqu dans la paralysie de Bell, lrythme multiforme et certains
carcinomes.
Syphilis
Les manifestations buccales de la syphilis (encadr 31-4) acquise primaire sont reprsentes par
le chancre qui est, en gnral, indolore jusqu ce
quil soit secondairement infect. Dans les deux
cas, il est trs contagieux. Il peut tre localis au
niveau des lvres, de la langue et des amygdales.
Dans la syphilis secondaire, on retrouve : pharyngite, lsions papulaires, rosions rythmateuses
et plus rarement un accroissement des parotides.
Les lsions cutanes et muqueuses sont trs contagieuses. Dans la syphilis tertiaire, les lsions sont
reprsentes par les gommes syphilitiques et par
une glossite interstitielle diffuse. La langue apparat lobule et fissure. Une leucoplasie est souvent
prsente. Les gommes syphilitiques, bien que rares,
intressent le plus souvent le palais et la langue.
Elles se prsentent sous forme dune masse tissulaire ferme centre par une ncrose. Les gommes
palatines peuvent perforer les fosses nasales ou le
sinus maxillaire.
Dans la syphilis congnitale, on retrouve une
rhinite syphilitique qui constitue habituellement
la premire manifestation durant la priode nonatale. Linflammation du septum nasal peut tre
lorigine de la destruction de los sous-jacent,
interfrant avec le dveloppement normal et se
manifestant sous forme de nez dit en selle. De
plus, on retrouve :
les bosses frontales de Parrot, qui reprsentent
les manifestations de priostites localises des
frontaux et paritaux;
une hypomaxillie qui peut rsulter de la rhinite
syphilitique et tre lorigine dune vote
palatine haute et dune relative protubrance de

la mandibule;
la triade de Hutchinson, pathognomonique de
la syphilis, qui est constitue dune kratite, de
malformations dentaires des incisives centrales
et dune surdit progressive par atteinte de la
VIIIe paire crnienne;
des rhagades qui sont des ncroses linaires sigeant langle des yeux, du nez et de la cavit
buccale et le signe de Higoumnakis (paississements irrguliers de la partie sternoclaviculaire
de la clavicule).
Gonorrhes
Linfection du pharynx et de la cavit buccale
(encadr 31-4), bien que dincidence plus rare
que les localisations gnitales, peut rsulter de
relations orognitales. Bien que N. gonorrhoea
puisse tre cultiv partir de la salive chez deux
tiers des patients prsentant une gonorrhe oropharynge, la salive possde un pouvoir inhibiteur
sur la croissance de cette souche bactrienne. Bien
que diffrents cas aient t rapports, la stomatite
gonoccocique est rare. Elle se manifeste par des
ulcrations aigus, un rythme diffus, une ncrose
des papilles interdentaires et des tissus dmatis.
Ces manifestations peuvent tre solitaires ou dissmines. Elles sont lorigine de sensations de
brlures, dune halitose, dune scheresse buccale,
de mauvais got, de fivre et dadnopathies dans
les formes svres. En fait, les lsions ressemblent
celles de lrythme multiforme, du lichen plan
et de la gingivostomatite. Il ny a aucune certitude
que les infections orales puissent tre transmises
au praticien par la toux ou par la salive si ce dernier respecte les mesures lmentaires dhygine
et dasepsie.
Herps
Lherps labial (encadr 31-4) se manifeste par
un prodrome de paresthsie suivi par une ruption vsiculeuse qui persiste durant une semaine
et disparat sans cicatrice. La gingivostomatite
herptique reprsente la forme la plus commune
dinfection herptique primaire. Elle se manifeste
Encadr 31-4
Encadr 31-5
buccales de la syphilis,

patient prsentant une infection
sexuellement transmissible
Syphilis
Acquise :
primaire : chancre labial, lingual ou
amygdalien;
secondaire : pharyngite, lsions papulaires, rosions rythmateuses;
tertiaire : gommes syphilitiques, glossite
intersticielle.
Congnitale : rhinite syphilitique, malformation nasale, bosses de Parrot, hypomaxillies,
triade de Hutchinson (kratite, malformations
dentaires, surdit), rhagades.
Gonorrhes
Stomatite gonoccocique (ulcrations aigus,
rythmes et ncroses papillaires isoles ou
dissmines) avec brlures, halitose, scheresse buccale, fivre et adnopathies.
Herps
Gingivostomatite herptique : fivre, malaise,
lsions vsiculeuses.
Herps labial : ruption vsiculeuse.
habituellement chez lenfant. En gnral, le

patient prsente fivre et malaise. Cependant, elle
peut tre asymptomatique. Les lsions vsiculeuses, trs rapidement ulcres diffusent au niveau
des muqueuses jugale, linguale, palatine, amygdalienne et pharynge.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels, poss par les infections
sexuellement transmissibles (encadr 31-5) dcrites dans ce chapitre, sont reprsents par les risques de transmission du patient au praticien et/ou
son personnel, mais aussi du praticien et/ou son
personnel au patient. En ce qui concerne lherps,
qui reprsente une des pathologies orales les plus
frquentes, le risque de transmission via la salive
est particulirement lev pendant les prodromes
473
Risque de transmission :
du patient au praticien et/ou son per
sonnel;
patient.
et le stade vsiculaire. Il est noter que, parmi la

syphilis, les gonorrhes et lherps, seul lherps
peut tre transmis par contact direct cutan ou
muqueux.
De plus, le praticien doit avoir lesprit que, dans
10 % des cas, la prsence dune infection transmissible est accompagne par une autre infection
transmissible.
Objectifs
Dans le cadre de la pratique quotidienne, les objectifs de cette identification et de cette valuation
(encadr 31-6), qui sont communs toutes les
Encadr 31-6
prsentant une infection
Chez le patient diagnostiqu :
interrogatoire mdical (svrit, traitement suivi);
consultation du praticien traitant (diag
nostic prcis, complications ventuelles.).
Chez le patient non diagnostiqu :
recherche dune exposition passe, rcente
ou actuelle;
examen clinique pour rechercher des
manifestations cliniques;
tests de diagnostic.
474
formes dinfections sexuellement transmissibles,

sont de :
dtecter, notamment par un interrogatoire, la
prsence dune telle infection, tout particulirement lorsque celle-ci est en phase active en
raison du potentiel de contagion;
prvenir tous les risques de transmission du
patient au praticien et/ou son personnel mais
aussi du praticien et/ou de son personnel au
patient.
Modalits
En ce qui concerne la syphilis, le praticien, qui doit
tre familiaris avec les manifestations buccales,
doit aussi interroger le patient sur ses antcdents
et la nature du traitement en cours ou sassurer
quil y a rmission de la maladie tout en gardant
lesprit que cette information doit tre prise avec
prudence, car le patient appartient toujours un
groupe risque en raison dun traitement ventuellement inadquat ou dune nouvelle infection.
En ce qui concerne les patients atteints de gonorrhes ou dherps gnital, ils posent peu de problmes dinfection pour le chirurgien-dentiste.
Cependant, ce dernier doit tre particulirement vigilant, en raison de la possibilit dautoinoculation par le patient dun herps gnital la
cavit buccale ou aux muqueuses adjacentes. De
plus, comme pour lhpatite (cf. chapitre 24) ou
pour linfection par le VIH (cf. chapitre 34), de
nombreux patients ignorent quils sont contamins, ce qui rend linterrogatoire mdical sans
intrt en termes didentification. Cest pourquoi,
il reste prfrable de considrer le patient comme
potentiellement contagieux. Dans tous les cas,
les informations rapportes par le patient seront
vrifies et/ou compltes auprs du mdecin
traitant. En cas de suspicion dinfection ou dexposition risque lev de contamination, il sera
demand au patient de consulter pour valuation
mdicale et ralisation dexamens de diagnostic.
Si, en cas de doute, une consultation ne peut tre
envisage, le patient sera considr comme potentiellement infect.
Des tudes ont montr que les hommes
homosexuels avec des antcdents de syphilis
ou dherps sont 3 fois plus exposs linfection par le VIH quen labsence de tels
antcdents.
sont :
quel type dIST avez-vous ou avez-vous eu
(gonorrhe, herps, chlamydia, hpatite, infection VIH, syphilis)?
votre IST est-elle dans une phase active ou non
active? (la phase active peut tre associe des
manifestations buccales pouvant tre potentiellement transmises);
prenez-vous des mdicaments? (Certaines mdi
cations peuvent indiquer le type de pathologie
pour lequel elles sont prescrites.)

des problmes et
prcautions prendre
De nombreux patients prsentant une infection
sexuellement transmissible ne peuvent pas tre
identifis par le questionnaire mdical et lexamen clinique. Cest pourquoi, dans tous les cas,
les modalits de prvention (encadr 31-7), communes toutes les infections transmissibles pour
rduire au maximum le risque de transmission,
reposent sur le respect des mesures lmentaires
universelles dhygine et dasepsie ncessitant strilisation, dsinfection, usages de barrires de protection, etc.
Chez les patients sous traitement pour une infection sexuellement transmissible, la meilleure prvention sera de contacter le praticien traitant pour
faire le point. En cas dantcdent, la prvention
consiste en une approche prudente reposant sur
un questionnaire complet sur la maladie et le(s)
traitement(s). Dans le cas de la syphilis, il sera
ncessaire de sassurer quen fin de traitement
les tests srologiques taient ngatifs. Bien que
lherps gnital ne pose pas de problme dans la
pratique des soins buccodentaires, il est cependant ncessaire dtre attentif une possible auto-
Encadr 31-7

prsentant une infection
475
prsence dune infection transmissible est accompagne par une autre infection transmissible.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Dans tous les cas : respecter les mesures lmentaires et universelles dhygine et dasepsie
(utilisation des barrires de protection, strilisation) et avoir lesprit que, dans 10% des cas, la
prsence dune infection transmissible est accompagne dune autre infection transmissible.
Chez le patient sous traitement : prendre
contact avec le praticien traitant pour faire le
point.
Chez le patient prsentant un antcdent,
raliser un questionnaire mdical complet :
si antcdent de syphilis : sassurer quen
fin de traitement, les tests srologiques
taient ngatifs;
si antcdent dherps, prendre en considration une possible ractivation (prsence
de prodromes).
Chez le patient prsentant des signes ou
symptmes suggrant une infection transmissible, les soins seront reports, le patient sera
adress pour consultation mdicale et si ncessaire traitement. En cas dinfection herptique,
les soins seront reports jusqu ce que les
lsions se prsentent sous forme de crotes.
Nota bene : en cas dherps gnital, prendre en
considration une possible auto-inoculation
du patient au niveau de la cavit buccale.

patient :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient prsente une infection sexuellement transmissible;
de la symptomatologie.
patient et la nature du traitement suivi par celuici (prescriptions et posologies);
innoculation du patient au niveau de la cavit

buccale. Le patient pourra tre trait normalement en labsence de maladie. Enfin, en prsence
de signes ou de symptmes suggrant une infection sexuellement transmissible, la meilleure prvention consistera reporter tout traitement et
adresser le patient pour consultation mdicale et
si ncessaire prise en charge thrapeutique. En cas
dinfection herptique, la prvention ncessite de
reporter les soins jusqu ce que les lsions se prsentent sous formes de crotes.
Dans le cadre de la prvention des problmes
potentiels, il faut rappeler que, dans 10 % des cas, la

Il ny a pas de prcaution particulire prendre,
lexception des prescriptions antibactriennes
dont le choix portera prfrentiellement sur une
molcule diffrente de celle prescrite dans le cadre
du traitement mdical.

Il ny a pas de prcaution particulire prendre.
Il ny a pas de prcaution particulire, si ce nest
un usage prudent du matriel afin dviter toute
contamination accidentelle du praticien par effraction tissulaire.

En raison du risque de transmission, de patient
patient ou du praticien et de son personnel au
patient, tous les soins seront raliss dans le cadre
dune asepsie clinique stricte. Il est noter quune
476
premire infection ne protge pas dune future

r-infection.
Les patients prsentant des antcdents dinfection
sexuellement transmissible restent risque lev
en raison dun ventuel traitement inappropri ou
dune rcidive. En labsence dun suivi mdical,
une consultation sera demande au patient avant
de dbuter les soins.
Les patients, identifis comme tant infects, doivent tre traits selon les mmes prcautions que
pour les patients porteurs du virus de lhpatite
B ou du sida (cf. chapitres 24 et 34). Ces prcautions sinscrivent dans les mesures universelles dhygine et dasepsie. Les prcautions dites
standard et les mesures de prvention appliquer
vis--vis de lensemble des patients sont prsentes dans le tableau 24-5. Parmi celles-ci, il faut
souligner :
port du masque, des gants, de lunettes et dune
casaque aussi bien par le praticien que par son
personnel;
protection des surfaces exposes une ventuelle contamination;
minimisation des contacts avec la salive et le
sang ainsi que de lutilisation des arosols;
usage dune aspiration puissante, dcontamination avec des dsinfectants hospitaliers,
prfrence donne lutilisation dune instrumentation usage unique;
rendez-vous prfrentiellement fixs en fin de
journe pour rduire davantage le risque de
contamination croise.
Par ailleurs, tous les patients reconnus comme
risque lev seront invits tre valu sur le plan
mdical et pratiquer des tests de diagnostic. En
cas de refus, ils seront considrs comme potentiellement contagieux et ils seront traits selon les
prcautions exposes ci-dessus.
Il faut insister sur le risque de transmission du
virus de lherps partir de lsions buccales ou
pribuccales du patient au niveau du lit des ongles
du praticien. Il sagit dune forme rcurrente et
dbilitante.
Il ny a pas de prcaution particulire prendre.

traitements.
Si des soins rellement urgents simposent, lattention du praticien doit se porter en priorit sur
les risques de transmission.
En cas dincertitude du praticien, quant lventualit quil ait traiter un patient prsentant une
infection transmissible, il devra considrer quil
sagit dun patient contagieux. Les actes seront alors
raliss dans le cadre dune asepsie clinique stricte.
urgents, les autres prcautions, exposes ci-dessus,
doivent tre prises en considration.
Quatre cas de figure peuvent se prsenter :
le patient prsente une lsion secondaire une
infection transmissible;
le patient est sous traitement;
le patient prsente une lsion laissant suspecter
quil est infect;
le patient prsente un antcdent.
Si le patient prsente une lsion secondaire une
infection transmissible, les traitements lectifs
seront reports jusqu valuation approprie de
la lsion aprs biopsie et examens srologiques
(cas de la syphilis) si ncessaire. La biopsie intressera tout particulirement les lsions ulcratives
ne cicatrisant pas.
Si le patient est sous traitement, seuls les soins
durgence seront raliss selon les recommandations cites ci-dessus pour minimiser les risques de
contamination croise.
Si le patient prsente une lsion laissant suspecter quil est infect, suspicion lie la prsence
de symptmes ou de signes subjectifs (celle-ci
477
Encadr 31-8
Stratgie global des soins

une infection sexuellement
transmissible de type syphilis,
gonorrhe et herps
La stratgie globale des soins chez le patient

syphilitique, ayant une gonorrhe ou prsentant
un herps, est rsume dans lencadr 31-8.
Sassurer que lIST est active ou non active.

Rechercher dventuelles lsions buccales
associes.
Syphilis
Les patients sous traitement ou prsentant
des tests srologiques positifs, doivent tre
considrs comme potentiellement contagieux. En labsence de lsions orales, tous les
soins buccodentaires pourront tre raliss.
En labsence de traitements et selon le
cours de la maladie (phase dexacerbation ou
de rmission), une attention particulire sera
porte sur les atteintes cardiovasculaires et/
ou neurologiques associes.
Gonorrhe
En raison des difficults identifier tous les
patients potentiellement infects, tous les
patients seront considrs comme infects et
les prcautions standard pour contrler linfection seront suivies. Aucune autre prcaution particulire ne simpose et lensemble
des soins pourront tre raliss.
Herps
En prsence dherps, les soins seront reports jusqu ce que les lsions se prsentent
sous forme de crotes.
pouvant tre aggrave selon la tranche dge du

patient, son statut socio-conomique, son mode
de vie, etc.), le patient sera adress pour consultation mdicale afin dtre valu et trait.
Si le patient prsente un antcdent, le praticien
fera preuve de prudence car le patient a pu recevoir un traitement inadquat ou le patient peut
faire lobjet dune nouvelle infection. Une attention particulire sera porte sur les lsions buccales et/ou pribuccales inexpliques. Dans tous les
cas, en labsence de suivi mdical, une consultation sera prconise.
Bibliographie
Bains M.K., Hosseini-Hardehali M. Palatal perforations :
past and present. Two case reports and a literature
review. Br Dent J 2005; 199 : 2679.
Bee D.E. Herpes simplex. In : Hupp J.R., Williams T.P.,
2667.
Bouyssou-Michel A. et al. Surveillance de la syphilis en
France, 20002006 : recrudescence des diagnostics
en 2006. Bull Epidemiol Heb 2008; 56 : 3942.
Burzynski N.J. Syphilis. In : Hupp J.R., Williams T.P.,
19899.
Chambers H.F. Bacterial and chlamydial infections : gonococcal infections. In : Tierney L.M., McFee S.J.,
Papadakis M.A. Current medical diagnosis and treatment 2008. 47th ed. New York : Lang Mc Graw Hill;
2008, 12578.
gnrale de la sant. 2006.
HAS. valuation a priori du dpistage de la syphilis en
France. Recommandations en sant publique. Mai
2007.
Leao J.C. et al. Oral manifestations of syphilis. Clinics
2006; 61 : 1616.
Little W.J., Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Sexually
transmitted diseases : gonorrhea. In : Little W.J.,
Mosby; 2008, 1936.
transmitted diseases : syphilis. In : Little W.J., Falace
of the medically compromised patient. 8th ed. Mosby;
2008, 1969.
transmitted diseases : genital herpes. In : Little W.J.,
Mosby; 2008, 199202.
Thomas M.V. et al. Infection control in the dental office.
Velez I. Herpes simplex virus. In : Hupp J.R., Williams
2006, 1067.
Vilde J.L. et al. Herps. In : Godeau P. et al. Trait de
mdecine. 4e d. Mdecine-Sciences Flammarion;
2004, 1802.
Chapitre 32
Insuffisance rnale chronique
etdialyse
Compte tenu de limportance de la fonction rnale,
la fois excrtoire, mtabolique et endocrinienne,
toute altration de cette fonction doit faire lobjet
dune prise en compte durant les soins. En effet,
non seulement de nombreuses manifestations
(anmie, troubles de lhmostase, hypertension,
dsquilibres lectrolytiques, intolrances mdicamenteuses, etc.) peuvent interfrer sur la pratique
des soins mais aussi, linverse, certains traitements peuvent interfrer sur la fonction rnale.
De plus, les patients exposs une insuffisance
svre peuvent faire lobjet dune filtration artificielle par dialyse ou faire lobjet dune transplantation ncessitant des prcautions particulires.
Les affections rnales peuvent tre globalement
divises en formes aigus, habituellement rversibles, et en formes chroniques, en gnral irrversibles. Ce chapitre est volontairement limit
linsuffisance rnale chronique. En effet, elle
reprsente la complication commune toutes les
nphropathies, quelle quen soit lorigine. Dans
tous les cas, les prcautions concernant les prescriptions et la conduite tenir sont similaires.
La transplantation rnale, qui constitue une des
options thrapeutiques, est expose dans le chapitre 35 ayant pour thmatique la transplantation
dorgane.
gnralits
Linsuffisance rnale chronique (IRC) est dfinie
par laltration progressive et irrversible des fonctions excrtrices et endocrines du rein par altration
bilatrale, chronique et progressive des nphrons.
Elle se manifeste par une diminution progressive
du dbit de filtration glomrulaire (DFG). En pratique, cette diminution se traduit par un abaissement
de la clairance de la cratinine et se manifeste lorsque les deux tiers du parenchyme sont dtruits. En
fonction du taux de filtration glomrulaire et de la
cratinine srique, linsuffisance peut tre lgre,
modre, svre ou terminale. Linsuffisance rnale
chronique, qui prsente une lgre prdilection
masculine, est une maladie de ladulte et du sujet
g qui intresse plus de 3 millions de personnes
en France. Avec une prvalence de 866 patients par
million dhabitants, linsuffisance rnale chronique
terminale constitue en France, comme dans la plupart des pays industrialiss, un problme majeur de
sant publique, ncessitant la fois une offre de soins
adapte et la mise en uvre dune prvention primaire efficace. En fait, lincidence de linsuffisance
rnale chronique est de plus de 100 nouveaux cas
pris en charge pour IRC terminale traite par dialyse
ou transplantation par an et par million dhabitants.
Il est noter que, statistiquement, sur une patientle de 2000patients, deux patients prsentent une
insuffisance rnale chronique terminale.
tiologie
Les trois principales tiologies (encadr 32-1) qui
conduisent linsuffisance rnale chronique sont :
le diabte (37 %);
lhypertension (30 %);
les glomrulopathies chroniques (12 % des cas).
ces principales tiologies, il faut ajouter :
les nphrites interstitielles chroniques, qui sont
secondaires une obstruction des voies excrtrices urinaires ou dorigine mdicamenteuse;
480
Encadr 32-1
Principales causes de linsuffisance

rnale chronique
Diabte.
Hypertension.
Glomrulopathies chroniques.
Nphrites interstitielles chroniques.
Nphropathies :
vasculaires;
chroniques dtiologie indtermine;
hrditaires et familiales.
Autres maladies rnales.
les nphropathies vasculaires;

les nphropathies chroniques dtiologie ind
termine;
les nphropathies hrditaires et familiales;
les autres maladies rnales.
Les manifestations cliniques (encadr 32-2) sont
fonction du degr dinsuffisance et de ltiologie
Encadr 32-2
de linsuffisance rnale chronique
Gnrales : fatigue, affaiblissement.
Dermatologiques : prurit, pleur, ecchymoses,
dme.
Cardiovasculaires : dyspne lexercice, douleur rtrosternale linspiration (pricardite),
HTA, insuffisance cardiaque, calcifications
valvulaires.
Mtaboliques : glycosurie, acidose, troubles
lectrolytiques, polyurie.
Hmatologiques : anmie, thrombocytopnie,
ptchies, ecchymoses, purpura, pistaxis.
Neurologiques : convulsions, dpression,
irritabilit.
Gastro-intestinaux : anorexie, nauses, vomissements, diarrhe, ulcres, gastro-entrite,
malnutrition.
Pulmonaires : dme, rles, dyspne, ortho
pne.
Neuromusculaires : crampes, paresthsies.
sous-jacente. Le patient peut rester asymptomatique jusqu ce que le dbit de filtration glom
rulaire soit infrieur de 10 15 mL/minute. Les
signes et symptmes traduisent les altrations
cutans des diffrents systmes :
hmatologique (anmie lorigine de lthargie
et de vertige, thrombocytopnie, ecchymoses,
ptchies, purpura, pistaxis);
cardiovasculaire (hypertension, insuffisance cardiaque, calcifications valvulaires, pricardite);
endocrinien;
neuromusculaire (dficit mental, dpression,
hyperactivit musculaire, convulsion);
gastro-intestinal (anorexie, nauses, vomissements, gastro-entrite, ulcre, malnutrition et
diarrhe);
osseux (ostite, ostomalacie, ostosclrose);
dermatologique (hyperpigmentation cutane et
prurit);
pulmonaire (dme avec dyspne et orthopne).
Ces manifestations deviennent majeures au stade
terminal.
Diagnostic
Les circonstances de dcouverte sont de deux
ordres :
la nphropathie causale est connue : la surveillance biologique permet de dtecter laugmentation progressive du taux de cratine
plasmatique;
la nphropathie nest pas connue et le malade
est vu un stade :
prcoce : les signes dappel sont alors frustres
et trompeurs,
avanc : lassociation de multiples manifestations suggre le diagnostic.
Le diagnostic dIRC (encadr 32-3) est biologique.
Il consiste en la mesure du dbit de filtration glomrulaire (DFG) infrieur 90 mL/min/1,73m2
pendant au moins 3 mois. Selon le dbit, cinq stades, de 1 5, dfinissent respectivement la maladie rnale, lIRC lgre, lIRC modre, lIRC
svre et lIRC terminale. Une perte moyenne de
10 mL/min de filtration par dcade est observe
aprs 40 ans. Le diagnostic fait aussi appel la
biopsie rnale, lartriographie, aux ultrasonset
Chapitre 32. Insuffisance rnale chronique etdialyse
Encadr 32-3
Diagnostic de linsuffisance
rnale chronique
Le diagnostic fait appel /aux :
la mesure du dbit de filtration glomrulaire (DFG) exprime en mL/min/1,72 m2 :
stade 1 : maladie rnale si DFG > 90,
stade 2 : insuffisance lgre si 60 < DFG
< 89,
stade 3 : insuffisance modre si 30
<DFG < 59,
stade 4 : insuffisance svre si 15 < DFG
< 29,
stade 5 : insuffisance terminale si DFG
< 15;
la mesure de la cratinmie;
la biopsie rnale;
lartriographie;
ultrasons;
la recherche de facteurs prdisposant (diabte, HTA).
Le caractre chronique repose sur :
les symptmes : polyurie, polydypsie;
la taille des reins;
les signes associs : anmie, hypocalcmie;
les antcdents personnels et familiaux
uronphrologiques.
limagerie avec marqueurs. Il est noter que le

dosage de lure na pas de valeur dans lvaluation du DFG et que la cratinmie varie selon le
sexe, lge et la masse musculaire. La mesure de
la clairance par la formule de Cockroft et Gault
[(140 ge) poids/7,2 cratinmie en mg/L]
chez lhomme ( 0,85 chez la femme) nest quapproximative et ne donne quune estimation du DFG.
Lidentification du caractre chronique repose sur :
les antcdents personnels et familiaux uro
nphrologiques;
les symptmes fonctionnels voquant une altration fonctionnelle rnale : nycturie, polyurie,
polydypsie;
la diminution de la taille des reins (sauf en cas de
polykytose rnale). Elle sapprcie par radiographie de labdomen sans prparation, tomographie et chographie;
481
quelques signes associs : anmie, hypocalcmie

avec hyperphosphormie.
Lenqute mdicale recherche une cause, des facteurs prdisposants (diabte, hypertension),
des antcdents familiaux, des manifestations cliniques (hypertension, hmaturie, dme) et
la prsence de complications (cardiovasculaire,
gastro-intestinale).
Les patients prsentant une forme avance dveloppe une urmie. Les reins altrs sont incapables
de concentrer et de filtrer lapport de sodium, contribuant ainsi un surplus de fluide, de lhypertension
et des risques cardiovasculaires lorigine de 50 %
de la mortalit chez ces patients insuffisants rnaux.
Cette perte de filtration induit aussi lapparition de
composs nitrogns tels que lure. Paralllement,
une acidose mtabolique est observe. Au stade terminal, celle-ci est lorigine de nause, danorexie,
de fatigue et dhyperventilation. Avec la progression de lazotmie, une dficience en sodium et une
hypercalcmie se manifestent avec une dtrioration
continue de la balance acidobasique.
Les patients prsentent aussi des troubles hmatologiques : coagulopathies, dysfonctions leucocytaires et plaquettaires et anmie.
En fait, les complications (encadr 32-4) sont
multiples et touchent plusieurs systmes :
Encadr 32-4
Complications de linsuffisance
rnale chronique
Cardiovasculaires : HTA, cardiopathie, pri
cardite.
Neurologiques : polynvrite, manifestations
centrales.
Digestives et nutritionnelles : anorexie,
nauses, vomissements, parotidite.
Hmatologiques : anmie, troubles de lhmo
stase.
Osseuses : ostomalacie, calcifications mta
stasiques.
Cutanes : prurit.
482
manifestations cardiovasculaires : hypertension

artrielle, cardiopathie et pricardite urmiques.
La morbidit cardiovasculaire est multiplie par
un facteur de 5 20;
manifestations neurologiques : polynvrite urmique, manifestations neurologiques centrales qui
sont, pratiquement, toujours le fait de complications surajoutes (dme crbral, accidents vasculaires crbraux ou troubles hydro-lectriques);
manifestations digestives et nutritionnelles :
anorexie, nauses, vomissements matinaux, paro
tidite urmique;
manifestations hmatologiques : anmie, anomalies leucocytaires, troubles de lhmostase;
manifestations osseuses : ostomalacie, calcifications mtastasiques;
manifestations cutanes : prurit.
Les signes gnraux et endocriniens sont reprsents par une asthnie, une perte de lapptit et
des troubles urinaires sous la forme dune polyurie osmotique avec nycturie et polydypsie. Les
complications endocriniennes sont complexes et
latentes. Elles se manifestent par des galactorrhes
et impuissance chez lhomme, dysmnorrhes et
strilit chez la femme. Insulino-rsistance, hypothermie, troubles thyrodiens et dyslipidmie athrogne constituent les autres complications.
Le pronostic est dpendant de la pathologie sousjacente. Le taux annuel de mortalit des patients
ncessitant une hmodialyse est de 20 25 %. Le
taux de survie 2 ans des patients transplants est
respectivement de 80 et 70 %, selon que la greffe
est issue dun individu vivant ou quelle est issue
dun cadavre.
Traitement
Ds le diagnostic pos, les objectifs du traitement
sont de :
retarder la progression de la maladie;
minimiser les consquences cliniques de lurmie;
prendre en charge ou prvenir les complications;
prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaire associs;
supprimer, dans la mesure du possible, les mdicaments nphrotoxiques et adapter ceux limination rnale;
prparer le patient un traitement par dialyse

ou une transplantation;
prserver la qualit de vie du patient.
Il existe cinq principes de traitement : le traitement de la cause sous-jacente, la dialyse (hmodialyse et dialyse pritonale), la transplantation,
la prvention et le traitement des complications.
En fait, la stratgie thrapeutique (encadr 32-5)
est fonction du stade :
Stades 1 et 2 : prise en charge des facteurs de
risque cardiovasculaire (HTA, tabagisme, diabte), viction des substances nphrotoxiques
et surveillance;
Stade 3 : idem stades 1 et 2 plus :
prvention et traitement de/du :
risque cardiovasculaire : antihypertenseurs,
lanmie : fer et agents stimulant lrythropose,
dsquilibre phosphocalcique : vitamine D,
calcimimtiques, chlateurs du phosphore,
sels de calcium,
lacidose mtaboliques : alcalinisants,
lhyperkalimie : complexants du potassium;
traitement dune ventuelle hyperuricmie :
hypo-uricmiants,
prservation du capital veineux pour les futurs
abords vasculaires,
vaccination contre lhpatite;
stade 4 : idem stades 1, 2 et 3 plus information
et prparation la filtration artificielle (dialyse
ou transplantation);
stade 5 : idem stades 1, 2, 3 et 4 plus filtration
artificielle ou prise en charge palliative.
Par ailleurs, la minimisation des consquences
cliniques de lurmie ncessite :
des mesures dittiques;
une adaptation des quantits deau ingre;
une restriction sode justifie en cas ddme
ou dhypertension difficile contrler.
En cas dhyperkalimie, il est raisonnable de
rduire la consommation en fruits et lgumes et
surtout de proscrire des sels de rgime (sels de
potassium).
Dialyse
Lpuration extrarnale dialyse pritonale et hmodialyse chronique ainsi que la
Encadr 32-5
Traitements de linsuffisance
rnale chronique
Stades 1 et 2
Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, tabagisme, diabte).
viction des substances nphrotoxiques.
Surveillance.
Stade 3
Idem stade 1 et 2 + prvention et traitement
de/du :
risque cardiovasculaire;
lanmie;
dsquilibre phosphocalcique;
lacidose mtabolique;
lhyperkalimie.
Stade 4
Idem stade 3 + information et prparation la
filtration artificielle.
Stade 5
Idem stade 4 + filtration artificielle (dialyse ou
transplantation) ou prise en charge palliative.
transplantation rnale sont des traitements complmentaires. La dialyse pritonale et lhmodialyse permettent de filtrer artificiellement le sang.
Dialyse pritonale
Elle peut tre soit cyclique et faire appel une
machine permettant la dialyse pendant le sommeil
du patient, soit chronique de faon ambulatoire qui
consiste raliser des priodes dchange de 30
45 minutes, 4 5fois/jour. Dans tous les cas, la
dialyse pritonale qui consiste se servir du pritoine comme membrane filtrante et dun dialysat
strile, par un cathter plac demeure dans labdomen, permet au patient de conserver ses activits
(travail, dplacement). La dialyse permet dpurer
les dchets urmiques, de normaliser lquilibre
lectrolytique et de contrler le volume des liquides
extracelluaires. Dune efficacit infrieure lhmodialyse, elle a toutefois lavantage de ne pas ncessiter lutilisation danticoagulants, dtre ralisable au
domicile du patient et dtre dun cot abordable.
Cependant, elle prsente des inconvnients :
483
ncessit de sessions frquentes;

complications : hernie abdominale, risque
de pritonite, infection du liquide de dialyse
pritonale, infection au niveau du trajet souscutan ou de lorifice du cathter de dialyse
pritonale.
La dialyse pritonale est notamment contre-indique en cas de dnutrition svre, dinsuffisance
respiratoire chronique, dobsit, dantcdents
de chirurgie abdominale et dimmunodpression.
Hmodialyse chronique
Il sagit dun procd utilis dans pratiquement
90 % des cas. Ce procd dpuration extrarnale
ncessite un accs aux vaisseaux, le plus souvent
par une fistule artrioveineuse. Trois fois par
semaine, le sang du malade est mis en contact
avec un dialysat par lintermdiaire dune membrane semi-permable. Ce procd qui ncessite
3 4heures par session est trs prenant pour le
patient. Le patient est plac sous traitement anticoagulant pendant la sance dhmodialyse. Il est
noter que cette technique nest pas sans complication, notamment :
au niveau de laccs vasculaire : stnose,
thrombose;
infection, en particulier septicmie staphylocoque dont la porte dentre est le point de
ponction de la fistule artrioveineuse;
lhpatite B qui prsente souvent une forme peu
ictrique et peu cytolytique;
lhpatite C, post-transfusionnelle;
les accidents vasculaire, cardiaque ou encpha
lique.
La dialyse ne permet en fait de compenser quenviron 15 % de la fonction rnale. Cependant, le
taux de survie des patients sous dialyse est suprieur 70 % 5 ans. Au-del, la transplantation
rnale devient ncessaire.
Transplantation rnale
La transplantation rnale (cf. chapitre 35) qui peut
tre effectue partir de reins de cadavre (prlevs sur des malades en coma dpass) ou partir
de donneurs familiaux constitue la technique de
choix. Elle prsente lavantage damliorer le taux
484
de survie et la qualit de vie, dviter la dialyse

et les restrictions alimentaires et dtre dun cot
moins lev que la dialyse. Cependant, elle fait
lobjet de complications :
rnales : rcidive, rejet, nphropathie chronique
et hypertension;
rsultantes de limmunosuppression : susceptibilit aux infections, aux tumeurs et aux infections opportunistes;
associes aux prescriptions mdicamenteuses de
corticodes, dazathioprine et de ciclosporine.
La transplantation rnale est contre-indique en
cas dge avanc ou dIR, limitant de faon consquente lesprance de vie du patient. Rappelons
que la plupart des centres de transplantation
demandent une valuation buccodentaire et si
ncessaire traitement avant chirurgie en raison des
risques de diffusion (locale et/ou systmique) de
foyers latents.
Diffrentes manifestations buccales sont associes
(encadr32-6) linsuffisance rnale chronique.
Elles sont en gnral fonction de la svrit.
Encadr 32-6
associes linsuffisance
rnale chronique
Dcoloration des muqueuses.
Xrostomie.
Infections parotidiennes.
Stomatite urmique.
Ptchies et ecchymoses.
Hmorragies gingivales.
Gingivite ulcroncrotique.
Parodontopathies.
Hypoplasie de lmail et retard druption.
Lsions osseuses : perte de la lamina dura,
largissements trabculaires, lsions radioclaires, calcifications.
Manifestations dorigine thrapeutique :
hyperplasie gingivale, candidoses, dysgeusies
Chez lenfant, des hypoplasies de lmail sont

observes dans le cas dinsuffisance rnale prcoce ainsi que des dcolorations et des retards
druption.
Chez ladulte, parmi les manifestations les plus
communes figure la dcoloration des muqueuses
buccales suite lanmie. Cette dcoloration est
observe quand la filtration rnale est rduite. Une
diminution de la scrtion salivaire lorigine de
xrostomie, de candidoses et dinfections parotidiennes, tout particulirement, chez les patients
dialyss tardivement. Les patients rapportent un
got mtallique dans la bouche et la salive prsente une odeur dammoniaque qui rsulte de la
concentration dure. Dans linsuffisance svre,
une stomatite urmique peut tre observe : des
ulcrations muqueuses essentiellement localises la face ventrale de la langue et au plancher buccal, bien que rares, sont aggraves par
une hygine buccale gnralement insuffisante.
Des ptchies et des ecchymoses sont prsentes
sur les muqueuses labiales et jugales. La gencive
fait lobjet dhmorragies, de gingivites ulcroncrotiques et autres infections parodontales.
En raison des vomissements rptitifs, des rosions dentaires sont prsentes. Lostodystrophie
rnale associe linsuffisance rnale se manifeste
par des signes radiographiques classiques : perte
de la lamina dura, dminralisation, largissement des espaces trabculaires, aspect en verre
du tissu osseux, lsions radio-claires des maxillaires, sclrose des alvoles dentaires aprs avulsion
et calcifications mtastasiques. Un diagnostic
diffrentiel doit tre fait pour lostomalacie, la
maladie de Paget et lhyperparathyrodisme car
ces manifestations sont aussi prsentes dans ces
pathologies.
ces diffrentes manifestations, il faut ajouter
celles qui sont dorigine thrapeutique en particulier chez les patients sous immunodpresseurs.
Il sagit pour lessentiel de candidoses, dherps
et dhyperplasie gingivale. Cette dernire, trs
frquente, peut tre induite aussi bien par la
ciclosporine que par les inhibiteurs calciques.
Enfin, lymphomes, cancers cutans, leucoplasie chevelue et sarcome de Kaposi peuvent se
manifester.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels poss par linsuffisance rnale chronique en pratique quotidienne
(encadr 32-7) sont reprsents par :
la tendance au saignement;
lhypertension et les autres pathologies sous
jacentes associes;
lanmie;
lintolrance aux substances nphrotoxiques
mtabolises par le rein;
la susceptibilit aux infections.
Les problmes poss par lhmodialyse sont aussi
reprsents par la tendance au saignement, lhypertension, lanmie, lintolrance aux substances nphrotoxiques mtabolises par le rein, mais
aussi par lendartrite bactrienne, le risque dhpatite et dendocardite bactrienne et laltration
du shunt artrioveineux.
Les problmes poss par la transplantation rnale
(cf. chapitre 35), concernent essentiellement les
Encadr 32-7

le patient insuffisant rnal
chronique, dialys ou transplant
Problmes gnraux lis linsuffisance
rnale en gnral :
tendance au saignement;
anmie;
HTA et autres pathologies sous-jacentes;
intolrance aux substances nphrotoxiques;
susceptibilit aux infections.
Problmes poss par la dialyse :
problmes gnraux;
+ problmes dendartrite, dhpatite,
dendocardite bactrienne et de shunt artrioveineux.
Problmes poss par la transplantation :
problmes gnraux;
+ risques levs dinfections associes aux
immunodpresseurs.
485
risques dinfections associs lusage des immunodpresseurs (corticodes, ciclosporine, azathioprine, cyclophosphamide, mycophnolate, moftil
et/ou tacrolimus).
Objectifs
objectifs de cette identification et de cette valuation sont prvenir les problmes potentiels
auxquels sont exposs les patients faisant lobjet
dinsuffisance rnale chronique ou tant sous
dialyse. Il sagit tout particulirement de prvenir les risques de saignement, les problmes lis
lanmie et lhypertension, les infections ainsi
que lintolrance aux substances nphrotoxiques
mtabolises par le rein. Cette identification et
cette valuation ont aussi pour objectif de dfinir si les soins peuvent tre raliss en ambulatoire ou si le patient doit tre trait en milieu
hospitalier.
Modalits
Dans le cadre de cette identification et de cette
valuation (encadr 32-8), quatre cas de figures
peuvent se prsenter :
le patient est suspect de prsenter une insuffisance rnale chronique jusqualors non diagnostique;
le patient prsente une insuffisance rnale chronique sous traitement conservateur;
le patient est sous dialyse;
le patient est transplant.
Le patient, chez lequel il existe une suspicion
dinsuffisance rnale, doit tre adress dans un
service de nphrologie pour valuation mdicale
et traitement. Dans les autres cas, un entretien
avec le mdecin traitant du patient doit tre envisag pour prciser la nature et la svrit de la
maladie rnale et le traitement suivi afin de faire
le point sur :
486
Encadr 32-8
insuffisant rnal chronique
En cas de suspicion dinsuffisance rnale, le
patient sera adress pour valuation mdicale
et si ncessaire prise en charge thrapeutique.
Chez le patient diagnostiqu, un entretien
avec le praticien traitant simpose pour :
prciser la nature et la svrit de linsuffisance rnale;
connatre le(s) traitement(s) suivi(s);
connatre les complications associes;
dfinir la ncessit de certaines prcautions (antibioprophylaxie, complment en
corticodes).
ltat de sant du patient;

les complications ventuellement associes;
la ncessit dune prophylaxie anti-infectieuse,
pour prvenir une infection via les cathters
ou les fistules artrioveineuses dans le contexte
dhmodialyse ou une endartrite dans le
contexte des greffes rnales;
la ncessit daugmenter les corticodes chez le
patient transplant;
la srologie VIH et VHC.
En fait, dans le cadre de cette valuation, diffrentes questions peuvent tre poses au patient par le
praticien :
quel type daffection rnale avez-vous?
suivez-vous un traitement? si oui, de quelle
nature (antihypertenseur, dialyse)?
prsentez-vous des problmes associs (diabte,
hypertension, troubles du rythme, neuromusculaires, gastro-intestinaux, hmatologiques)?
quels sont les signes et symptmes que vous prsentez (anorexie, nauses, stomatite, cphales,
hypertension, ecchymoses, anmie, gastrite)?
disposez-vous dexamens biologiques rcents?
prsentez-vous une tendance au saignement?
quels types de mdicaments prenez-vous?
Par ailleurs, selon la classification labore par
la Socit amricaine des anesthsistes (classification ASA), les patients prsentant une insuffisance rnale chronique appartiennent la classe
IV. Cependant, si les patients sont sous dialyse ou
sils font lobjet dune transplantation sans signe

de rejet, ils appartiennent la classe III. Il faut
rappeler que les patients appartenant la classe III
sont considrs comme ayant une affection systmique svre ncessitant la prise de prcautions au
cours des soins, une exposition minimale au stress
ainsi quune consultation mdicale. Les patients
classs ASA IV sont considrs comme ayant une
affection systmique affaiblissante, laquelle est
associe un risque vital. Il sagit de patients chez
lesquels une consultation mdicale simpose, et
pour lesquels le traitement, ncessitant la prise
hospitalier.

des problmes et
prcautions prendre
La prvention, en gnral, des problmes potentiels poss par le patient prsentant une insuffisance
rnale chronique qui est dialys ou transplant est
dtaille dans lencadr 32-9.
Encadr 32-9

insuffisant rnal chronique,
dialys ou transplant
Prvention en gnral
Reporter les soins en cas dinstabilit ou de
mauvais contrle.
valuer pralablement les dsordres hmatologiques par des investigations concernant
le temps de saignement, le TP, lhmatocrite
et le taux dhmoglobine.
Contrler la pression artrielle avant et
pendant les soins.
Traiter agressivement linfection.
Roche, 978-2-294-70866-4
Minimiser les risques de saignement et dinfection et envisager une hospitalisation en cas

dinfection svre ou dactes consquents.
Prescrire des mdications non nphrotoxiques ou qui ne sont pas excrtes par le rein
(cf. tableau 32-1).
En cas de traitement par corticodes, envisager un complment.
Prvention chez le patient sous dialyse
En plus des modalits de prvention en gnral (en vitant le bras porteur du shunt artrioveineux lors de la mesure de la TA ou lors
de dinjections IV) :
raliser les soins au moins 6 heures aprs la
dialyse en raison de lutilisation dhparine ou
le jour qui suit la dialyse;
prescrire ventuellement une prophylaxie
antibactrienne pour minimiser la bactrimie;
rechercher une infection par le VIH et/ou
le virus de lhpatite.
Prvention chez le patient transplant
(cf. chapitre 35)
En plus des modalits de prvention en
gnral, prescrire une prophylaxie antiinfectieuse chaque fois que le patient est
expos une complication infectieuse
potentielle.
Prcautions prendre
Une consultation auprs du praticien (mdecin
traitant ou nphrologue) sera demande :
en prsence de signes ou de symptmes (anorexie, nauses, lthargie, neuropathies, dme,
hypertension) suggrant que le patient prsente une insuffisance rnale chronique non
connue auparavant;
si le patient prsentant une insuffisance rnale
chronique connue nest pas suivi rgulirement;
patient et/ou pour connatre la nature du traitement suivi par le patient (prescriptions et
posologies);
487

et du stress
Les patients sous corticodes sont sujets une
insuffisance surrnale, ne leur permettant ventuellement pas de faire face au stress associ aux
soins (chirurgicaux et non chirurgicaux). Ainsi,
aprs consultation du mdecin traitant, destine
dfinir les besoins du patient, une prescription
complmentaire sera envisage. De plus, si des
suites infectieuses postopratoires se manifestent
ou sont suspectes, cette prescription sera poursuivie jusqu radication des suites. Les modalits
de cette prescription complmentaire sont exposes dans le cadre des dsordres surrnaliens et la
corticothrapie (cf. chapitre 16).
Par ailleurs, les soins, si possible de courte dure,
seront raliss le matin. Chez les patients sous dialyse, les soins seront prfrentiellement administrs le matin du jour suivant la dialyse.
Les barbituriques, les benzodiazpines, la mpridine et la sdation peropratoire par inhalation
dun mlange de protoxyde dazote et doxygne
sont sans contre-indication chez les insuffisants
rnaux. Cependant, lhmatocrite ou la concentration en hmoglobine doit tre mesure avant
une sdation intraveineuse.
de lanesthsie
La pratique des anesthsies locales est sans risque
chez les insuffisants rnaux. Lusage des vasoconstricteurs nest pas contre-indiqu si les rgles
dutilisation sont respectes en ce qui concerne
les posologies et les modalits dadministration.
Cependant, dans tous les cas, une aspiration prcdera toujours ladministration lente de lagent
anesthsique.
Lanesthsie gnrale nest pas recommande
en raison de lanmie et des dsordres lectrolytiques associs linsuffisance rnale. Il est
488
noter que lenflurane, riche en fluoride ayant

des effets nfastes sur les tissus rnaux altrs,
est viter.
Les prcautions sont fonction de la nature du
traitement.
Chez les patients sous traitement conservateur,
il ny a pas de prcaution particulire prendre.
Certains auteurs conseillent de prescrire une prophylaxie anti-infectieuse. Il est ncessaire de vrifier si le patient est sous traitement anticoagulant
pour une pathologie associe.
Chez les patients hmodialyss, deux types essentiels de prcautions sont prendre :
viter la transmission dinfections tout particulirement virale;
rduire le risque de saignement favoris dune
part, par lanmie et dautre part, par les troubles de lhmostase.
Chez le patient transplant, les prcautions
prendre sont destines limiter linfection dont le
risque est fortement major par lusage de mdicaments immunosuppresseurs destins prvenir
le rejet. De plus, lusage des corticodes ncessite un apport complmentaire (cf. chapitres 16
et 35).
Les modalits concernant ces diffrentes prcautions sont respectivement prsentes ci-aprs dans
le cadre des prcautions prendre lgard des
troubles de lhmostase et de la coagulation et
lgard du risque infectieux.
Linsuffisance rnale chronique saccompagne
de diffrents troubles hmatologiques, notamment anmie et troubles de ladhsion plaquettaire, qui prdisposent le patient un saignement
malgr une numration plaquettaire et un taux
de prothrombine normaux. Dans le cadre de
lhmodialyse, le patient est plac sous hparine, dont les effets peuvent persister durant les
8 heures qui suivent la dialyse. Cest pourquoi
les actes invasifs ne seront raliss que 8 heures
au moins aprs la dialyse ou, mieux encore, le

jour suivant.
Avant de raliser des actes susceptibles dtre
lorigine dun saignement, une numration plaquettaire et une formule sanguine ainsi quun
bilan dhmostase doivent tre raliss. Ces
diffrentes investigations (nature, modalit,
interprtation) sont dcrites dans le cadre des
dsordres de lhmostase et de la coagulation
(cf. chapitre 25).
En ce qui concerne lanmie, lusage de lrythropotine, mme avant le stade de dialyse, permet
den diminuer la prvalence et la svrit. De ce
fait, une grande partie des troubles de lhmostase
est rduite.
Dans tous les cas, le contrle du saignement
se fera grce lusage des techniques locales
dhmostase : compression digitale, application
topique dagents hmostatiques locaux rsorbables, ralisation de sutures, compression par
mise en place de gouttire, application de colle
biologique.
Afin de prvenir les ventuelles difficults lies
leffet anticoagulant de lhparine, les soins seront
programms le jour suivant la dialyse ou la veille
de celle-ci.
Prcautions lgard durisque infectieux
Les anomalies leucocytaires, observes chez les
patients atteints dinsuffisance rnale chronique,
contribuent aux troubles des dfenses immunitaires:
sensibilit aux infections, absence de rponse aux
vaccinations, ce qui signifie que limmunit humorale et cellulaire chez ces patients est perturbe.
En ce qui concerne les patients transplants
(cf.chapitre 35), les traitements immunosuppresseurs long terme favorisent les infections germes opportunistes (Mycobacterium tuberculosis,
Pneumocystis carinii). La plupart des centres de
transplantation demandent une valuation buccodentaire avant chirurgie en raison des risques
de diffusion (locale et/ou systmique) de foyers
latents.
En fait, trois types de prcautions sont envisager :
celles destines prvenir une transmission
infectieuse;
celles destines prvenir des complications

infectieuses suite aux actes du praticien;
celles destines maintenir une hygine buccale
satisfaisante, prparer le patient une transplantation rnale et traiter les manifestations
tablies.
Prcautions destines prvenir
les transmissions dinfections
Ces prcautions sinscrivent dans les mesures universelles dhygine et dasepsie, qui doivent tre
respectes pour rduire au maximum le risque de
transmission croise de pathologies infectieuses
bactriennes et/ou virales. Ces mesures sont dcrites
en dtail dans le cadre des hpatites (cf. chapitre 24)
et de linfection par le VIH (cf. chapitre 34).
Il est conseill de commencer vacciner les patients
atteints dinsuffisance rnale chronique sils ne
possdent pas danticorps antiHBC, ds que la
clairance de la cratinine est 60 mL/minute.
Lutilisation de lrythropotine, avant mme le
stade de la dialyse, diminue de faon trs significative la frquence des transfusions sanguines, ce qui
restreint le risque de transmission de lhpatite C.
Prcautions destines prvenir
les complications infectieuses suite
aux actes raliss par le praticien
Elles reposent sur la prescription dune antibioprophylaxie, tout particulirement lors des actes
chirurgicaux.
Le choix des antibiotiques et les modalits de
prescription (posologie, dure) seront dcids
en accord avec le mdecin traitant du patient.
Si des complications postopratoires se dveloppent, elles seront traites de faon agressive. En
rgle gnrale, les pnicillines orales peuvent tre
prescrites sans problmes, les ttracyclines et les
aminoglycosides doivent tre vits. Les cphalosporines doivent tre utilises avec prudence, en
particulier la cfoxitine qui peut tre lorigine
de nphrites interstitielles allergiques. Les sels de
pnicillines (carbanicilline, benzylpnicilline) sont
aussi viter, en raison de leurs fortes concentrations en sodium et potassium qui sont cardio- et neurotoxiques. Enfin, les pnicillines par
voie parentrale, connues comme pouvant tre
489
lorigine de nphrites interstitielles et de neuropathies, sont aussi viter.

Prcautions destines maintenir
une hygine buccale satisfaisante,
prparer le patient une transplantation
et traiter les manifestations tablies
Le maintien dune hygine buccodentaire a un
double objectif : favoriser lalimentation du patient
et prvenir le dveloppement de manifestations
infectieuses. Le maintien dune bonne hygine
repose, entre autres, sur un suivi frquent.
Les prcautions destines prparer le patient la
transplantation consistent, aprs un examen buccodentaire minutieux, liminer tous les foyers
tablis ou latents. La motivation du patient et son
hygine buccodentaire sont dterminantes.
Le traitement des manifestations tablies repose
selon leur nature sur :
la prescription dantiviraux dans le cadre des
infections virales;
la prescription de nystatine, de ktoconazole ou
de cotrimoxazole pour traiter les candidoses;
la pratique de bains de bouche.
Si les patients sous dialyse pritonale ne sont
pas plus exposs aux problmes infectieux que les
patients sous soins conservateurs, ce nest pas le
cas des patients sous hmodialyse. En effet, la cration dune fistule artrioveineuse expose le patient
une endartrite et une bactrimie, pouvant
tre lorigine dendocardite infectieuse observe
chez 2 9 % des patients sous hmodialyse. Cest
pourquoi, bien que controverse, certains auteurs
prconisent une antibioprophylaxie quand des
soins invasifs sont envisags.
En cas de blessure accidentelle, une suspicion de
contamination par le virus de lhpatite B et/ou
du sida sera considre. La conduite tenir est celle
prsente dans le cadre des accidents dexposition au
sang (AES) prsente dans les chapitres 24 et 34.
de la prescription
Toutes les mdications nphrotoxiques, ou qui
interfrent sur la fonction rnale, doivent tre
exclues de la prescription.
490
En ce qui concerne les antibiotiques, ils peuvent

tre classs en deux groupes :
les antibiotiques proscrire, sauf si ncessit
absolue : aminoglycosides et ttracyclines;
les antibiotiques dont la dose doit tre adapte
selon la fonction rnale : cphalosporine et drivs, ttracyclines, macrolides, TMP, sulfamides,
carboxypnicillines, chidopnicillines.
Il est noter que, chez le patient transplant, le
choix des antibiotiques doit tre discut avec le
mdecin traitant, car il existe plusieurs antibiotiques interfrant sur la concentration plasmatique
de la ciclosporine, ce qui ncessite une adaptation
de la posologie du traitement antidpresseur.
En raison du risque de modification de lhmodynamique rnale chez le patient hmodialys, et du
risque de potentialiser le saignement, les prescriptions tant dacide actylsalicylique et de ses drivs
que danti-inflammatoires non strodiens sont
viter. De plus, ces agents par leur effet antiprostaglandine sont nphrotoxiques.
Les autres drogues nphrotoxiques, tel laciclovir,
ncessitent des ajustements spcifiques de dosage.
Le paractamol, qui hautes doses peut causer des
ncroses tubulaires, est considr comme moins toxique que laspirine car il est mtabolis dans le foie.
Les dpresseurs du SNC (barbituriques et narcotiques) sont viter en prsence durmie.
Il faut rappeler qu partir du taux de cratinine
plasmatique, la taille et lge du patient, on peut
avoir indirectement une ide de la clairance de la
cratinine en se servant de la formule de Cokcroft
et Gault (cf. p. 481).
En rgle gnrale, avant toute prescription, la
posologie utiliser sera toujours vrifie. Il faut
savoir que lorsque le taux de filtration glomrulaire est tomb 50 mL/minute, llimination des
drogues excrtes par le rein est deux fois moins
efficace. En de de 50 mL/minute, le niveau de
toxicit est atteint. Il est alors ncessaire de rduire
la posologie et despacer davantage les prises.
Chez le patient sous dialyse, la possibilit quune
drogue soit dialyse est fonction de quatre facteurs : le poids molculaire et la taille, le taux de
fixation protique, le volume de distribution et la
clairance endogne.
Lapproche de la prescription, dans le cadre de

linsuffisance rnale chronique, des diffrentes
mdications sinscrivant dans la pratique des soins
buccodentaires est prsente dans le tableau 32-1.
Prcautions lgard
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (hypertension, diabte, insuffisance
Encadr 32-10

patient insuffisant rnal chronique
sous traitement conservateur,
sous hmodialyse ou aprs
transplantation
viter les soins si la maladie est instable.
Monitorer la pression artrielle.
Rechercher un problme de saignement
(TS, numration plaquettaire).
viter les mdications nphrotoxiques (aciclovir, aspirine, paractamol fortes doses, AINS).
Ajuster le dosage des prescriptions mtabolises par le rein.
Traiter les infections de faon agressive.
En cas dinfection svre ou dintervention
consquente, pratiquer en milieu hospitalier.
Prendre en considration les pathologies et
complications associes (HTA, diabte).
Chez le patient sous hmodialyse
En plus des prcautions prcdentes, il est
ncessaire de :
Prendre en considration les risques dendocardite et dendartrite;
Pratiquer les soins le jour qui suit lhmodialyse (si impossible attendre au moins 6 heures);
senqurir du statut du patient vis--vis de
lhpatite et de linfection par le VIH.
Chez le patient transplant
Raliser une prophylaxie anti-infectieuse chaque fois que le patient est expos une complication infectieuse potentielle.
Antiinfectieux
Antalgiques
M : foie
E : rein
M : foie
E : bile (selles)
90100 % excrtes
par les reins
M : foie
E : reins et bile
(selles)
Azithromycine
Cphalexine
Clindamycine
M : foie
E : rein
Paractamol
Amoxicilline
M : foie
E : rein
Ibuprofne
M : foie
E : 8595 % non
modifies par les
reins
M : foie
E : rein
Codine
Aciclovir
M : foie
E : rein
Aspirine
Voies de
mtabolisme (M)
et dexcrtion (E)
Augmenter
lintervalle des doses
Oui
Augmenter
Augmenter
Augmenter
Rduire les doses
Augmenter
Mthode
Non
Oui
Non
Non
Non
Oui(3)
Non
Non
Dosage normal
possible
Toutes les 8h
Toutes les 8h
Toutes les 8h
Toutes les 4h
100 %
Toutes les 4h
> 50
Toutes les 12h
Toutes les 812h
Toutes les
1224h
Toutes les 6h
75 %
Toutes les 6h
1050
DFG (mL/min)
Ajustement des doses dans lIRC
Toutes les 12h
Toutes les 24h
Toutes les 2448h

et rduire les doses
de 50 %
Toutes les 8h
50 %
viter
< 10
Non
Oui HD, PD
Non
Oui : HD
Oui : HD
Oui : HD
Non?
Non?
Oui HD, PD
limination
par la
dialyse(2)
Non
(suite)
Oui, 50 % des doses

prvues
Non
Oui
Oui
Non
Non
Non
Oui
Dose
supplmentaire
aprs dialyse
Tableau 32-1 Approche de la prescription dans le cadre de linsuffisance rnale chronique des diffrentes mdications sinscrivant dans la pratique des soins buccodentaires(1)

491
Benzodiazpine:
- diazpam
- triazolam
Sdatif/
hypnotiques
M : foie
E : rein
M : foie
E : rein
Oui(6)
Oui
Oui
100 %
100 %
> 50
100 %
Cf. note (5)
100 %
1050
DFG (mL/min)
Ajustement des doses dans lIRC
75 %
5075 %
< 10
Non
Non
Oui : HD, PD
Oui : HD
Oui : HD, PD
Oui
Non
limination
par la
dialyse(2)
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Dose
supplmentaire
aprs dialyse
(2)
(1)
Daprs Firriol FJ. Drug therapy in chronic renal disease. Appendix A. In : Hupp JR, Williams TP, Firriolo FJ. Eds. Dental clinic advisor. Mosby; 2006, 487-8.
HD = hmodialyse; PD = dialyse pritonale.
(3)
Libuprofne et les autres AINS doivent tre utiliss avec prcaution chez les patients prsentant une atteinte rnale. En effet, les AINS peuvent entraner une soudaine diminution de la fonction rnale en raison des effets hmodynamiques
de la diminution de la production des prostaglandines rnales. Les patients avec insuffisance cardiaque, ascites, dmes par insuffisance hpatique sont risque lev. Hyperkalimie et rtention sodique peuvent aussi se manifester
chez les patients avec une insuffisance rnale et qui sont traits par AINS. En fait, les AINS ne doivent tre utiliss que dans des indications bien spcifiques et lorsquils sont ncessaires, la fonction rnale et les signes de toxicit doivent
tre monitors.
(4)
La doxycycline nest pas mtabolise par le foie mais partiellement dsactive dans lintestin.
(5)
Chez le patient prsentant une atteinte rnale, il est recommand, selon le type dinfection traiter, une dose initiale de 50 400mg de fluconazole puis la dose quotidienne usuelle chez les patients dont la clairance de la cratinine
est > 50mL/min et 50 % de cette dose si la clairance de la cratinine est 50mL/min.
(6)
En raison du risque potentiel daccumulation rnale, lutilisation chronique des benzodiazpines et drivs doit tre vite en cas datteinte rnale.
Lidocane
90100 % excrtes
par les reins
Pnicilline V
Rduire les doses
M : foie
E : reins et bile
(selles)
Mtronidazole
Non
6080 % excrtes
par les reins
Fluconazole
Rduire les doses(5)
Rduire les doses
Non
M : foie
E : bile (selles) et
reins
rythromycine
Non
Oui
M : aucun
E : rein et bile
(selles)
(4)
Doxycycline
Anesthsique
local
antiinfectieux
Mthode
Dosage normal
possible
Voies de
mtabolisme (M)
et dexcrtion (E)
492
cardiaque et troubles du rythme, anmie, ostodystrophie, ostomalacie, etc.) ncessite de prendre, en plus, les prcautions qui sont spcifiques
ces pathologies et/ou ces complications ainsi que
leurs traitements.
de soins urgents
Si des soins urgents simposent rellement, lattention du praticien portera prioritairement sur
les risques infectieux et hmorragiques. Seuls, des
soins palliatifs seront raliss.
En cas de ncessit dadministration par voie IV
chez le patient sous dialyse, linjection se fera sur
le bras oppos la fistule artrioveineuse, de mme
pour la prise de la tension artrielle.
Chez les patients sous dialyse pritonale ambulatoire continue, le patient sera plac dans la position la plus confortable et, si ncessaire, des pauses
seront faites.
La stratgie globale des soins chez le patient prsentant une insuffisance rnale chronique sous
493
traitement conservateur ou sous hmodialyse est

rsume dans lencadr 32-10 (p. 490).
Bibliographie
Bayraktar G. et al. Dental and periodontal findings in
hemodialysis patients. Oral Dis 2007; 13 : 3937.
Bots C.P. et al. The oral status of dentate patient with chronic renal failure undergoing dialysis therapy. Oral Dis
2006; 55 : 5965.
Bots C.P. et al. Oral and salivary changes in patients with
end-stage renal disease : a two year follow-up study.
Br Dent J 2007; 27 : 202 : E3.
Firriol F.J. Drug therapy in chronic renal disease. AppendixA.
In : Hupp J.R., Williams T.P., Firriolo F.J. Eds. Dental
Little W.J., Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Chronic
renal failure and dialysis. In : Little W.J., Falace D.A.,
Miller C.S., Rhodus N.L. Dental management of the
medically compromised patient. 7th ed. Mosby; 2008,
18091.
Raja K., Coletti D.P. Management of the dental patient
with renal disease. Dent Clin N Am 2006; 50 :
52945.
Siegel M.A. Renal disease, dialyse and transplantation. In:
Traitement de lanmie au cours de linsuffisance rnale
chronique de ladulte. AFSSAPS, 2005.
Watnick S., Morrison G. Kidney disease : chronic kidney
disease. In : Tierney L.M., McFee S.J., Papadakis M.A.
Chapitre 33
Allergies
Lallergie est une sensibilit anormale spcifique
et acquise une substance particulire ou un
groupe de substance. Lallergie est diffrencier
de lintolrance. En effet, si lintolrance peut tre
traite par suppression de la cause, lallergie, quant
elle, ncessite une dsensibilisation. Les ractions allergiques regroupent un grand nombre de
manifestations cliniques immdiates ou retardes,
localises ou gnralises, bnignes ou svres. Les
manifestations graves, qui sont rares, dapparition
soudaine et qui peuvent engager le pronostic vital
immdiat sont facilement rversibles condition
dinstaurer une thrapeutique adapte prcoce.
Dans le cadre des soins buccodentaires, les formes
immdiate (anaphylaxie) et retarde prdominent.
Les accidents allergiques sont reprsents essentiellement par des manifestations :
cutanomuqueuses, se prsentant sous forme
de rash rythmateux avec prurit, cest la crise
durticaire;
respiratoires, sous forme de dyspne larynge
traduisant un dme de la glotte dans le cadre
de ldme de Quincke ou de dyspne asthmatiforme, tmoin dun bronchospasme;
cardiocirculatoires avec sensation de malaise
gnral, pleur et angoisse, tachycardie, pouls
filant et collapsus cardio-ventilatoire, cest le
choc anaphylactique.
Compte tenu de la frquence des ractions
allergiques, qui intressent environ 20 % de la
population, de la nature des prescriptions et des
administrations mdicamenteuses sinscrivant dans
la pratique quotidienne du chirurgien-dentiste et
de la gravit de certaines manifestations allergiques (choc anaphylactique, par exemple), il est
essentiel que le chirurgien-dentiste identifie les
patients allergiques et prvienne ce type de manifestations. Il doit aussi tre capable de reconnatre
les signes et symptmes des manifestations locales,

locorgionales et gnrales, associes aux diffrentes ractions allergiques.
Dans le cadre de ce chapitre, sont successivement
prsentes la rhinite allergique, la crise durticaire
et langio-dme, le bronchospasme et le choc
anaphylactique ainsi que les allergies aux mdicaments (anesthsiques locaux, antibiotiques,
antalgiques) et autres substances (latex et autres
matriaux) qui sinscrivent dans le cadre de la pratique quotidienne et qui reprsentent les manifestations allergiques les plus communes que le
patient est susceptible dvoquer lors du questionnaire mdical ou de prsenter lors des soins.
Gnralits
Parmi les 20 % de la population qui sont allergiques, 5 % prsentent de lasthme, 4 % sont allergiques aux piqres dinsectes et 5 % sont allergiques
un ou plusieurs mdicaments. Les ractions allergiques reprsentent environ 5 10 % de lensemble des effets adverses des mdicaments. Environ
50 % se prsentent sous forme drythme et
de rash, 25 % sous forme durticaire, 10 % sont
inhrentes au(x) mdicament(s), 5 % sont sous
forme drythme polymorphe et 1 % sous forme
danaphylaxie.
La plupart des manifestations allergiques : asthme,
eczma, urticaire, angio-dme, allergies dorigine
alimentaire sont regroups sous le terme datopie.
Le diagnostic repose sur les manifestations cliniques, les tests cutans et les examens de laboratoire:
RAST (radio-allergosorbent test) et PRIST (paper
radio-immunosorbent test). Le traitement consiste
viter les allergnes en cause, pratiquer une dsensibilisation par administration doses progressives
498
Pathologies immunitaires
et en ladministration danti-histaminiques, dagents

sympathomimtiques et de corticodes.
Les ractions allergiques sont le rsultat de ractions immunitaires dhypersensibilit impliquant
le systme immunitaire humoral et cellulaire, en
rponse une substance trangre qualifie dantigne ou dallergne. Bien que les ractions immunitaires soient avant tout protectrices, elles peuvent
tre aussi destructrices. Les diffrents mcanismes
lorigine de ces ractions immunitaires destructrices ont t classs par Gell et Coombs en quatre
types : I, II, III et IV. Les ractions de types I,
II et III, qui mettent en jeu le systme humoral,
se manifestent trs rapidement aprs exposition
lallergne. Lhypersensibilit de type IV, dite
hypersensibilit retarde, fait intervenir le systme
immunitaire cellulaire.
Les ractions dhypersensibilit de type I se manifestent le plus souvent trs vite aprs un second
contact avec un allergne, bien que chez certains
individus, des contacts rpts avec une substance
soient ncessaires avant quune raction allergique se manifeste Les principales caractristiques
de lhypersensibilit, de type I, dite hypersensibilit immdiate ou hypersensibilit IgE, sont
prsentes dans le tableau 33-1. Elle est due au
relargage damines vaso-actives par les mastocytes
aprs raction Ag-Ac la surface de la cellule. Les
manifestations cliniques dpendent du sige de la
raction (muqueuse nasale : rhinite; muqueuse
bronchique : asthme).
La rhinite allergique, lurticaire, langio-dme
reprsentent des tats dhypersensibilit de type I,
qui sont influencs par des facteurs hrditaires.
Regroupes sous le terme datopie, ces diffren-
tes manifestations affectent environ 10 % de la

population.
Lanaphylaxie est une raction aigu dhypersensibilit de type I svre, dapparition rapide et qui
progresse. Elle saccompagne de prurit, durticaire, dangio-dme, de rhinorrhe, de dyspne,
de tachycardie et de troubles de la dglutition.
Dans les cas svres, ces symptmes peuvent progresser en quelques minutes et saccompagner
dhypotension, dun collapsus cardiovasculaire
avec bronchoconstriction et perte de conscience.
Ce tableau constitue le choc anaphylactique.
Le diagnostic dhypersensibilit de type I repose
sur les tests cutans et les tests ELISA, permettant
de mesurer les IgE totales et spcifiques contre les
allergnes suspects.
Le traitement des ractions de type I fait appel aux
anti-histaminiques, aux corticodes et ladrnaline.
Les complications, aprs exposition aux antignes
(poussire, pollen, aliments, mdicaments, agents
microbiologiques et chimiques), peuvent tre potentiellement fatales. Il sagit dasthme et danaphylaxie.
Les ractions dhypersensibilit de type II, dite cytotoxique anticorps-dpendante, dont les caractristiques sont prsentes dans le tableau 33-1,
mettent en jeu les IgG et les IgM.
Lexemple classique est reprsent par les accidents de transfusion sanguine.
Le diagnostic des ractions de type II repose sur
ltude des anticorps circulant et la recherche en
immunofluorescence de la prsence danticorps et
de complment dans les tissus lss.
Le traitement fait appel aux anti-inflammatoires et
aux immunosuppresseurs.
Tableau 33-1 Principales caractristiques des diffrents types de ractions allergiques

Temps dapparition
des manifestations
Mcanisme
impliqu
Manifestations
Exemples
Type 1 (anaphylaxie)
1 30 minutes
IgE
Dtresse
Urticaire, bronchospasme, choc
Type 2 (cytotoxicit)
De quelques minutes
quelques heures
IgG, IgM
Ncrose
Accidents de transfusion, pemphigus
Type 3 (complexes
immuns)
3 8 heures
IgG IgM
rythme, ncrose
Lupus rythmateux, glomrulonphrite

streptocoques
Type 4 (hypersensibilit
retarde)
48 72 heures
Cellules T
rythme, induration
Rejet de greffe, dermatite de contact,

test la tuberculine

Les ractions dhypersensibilit de type III (tableau
33-1) mettent en jeu des complexes immuns solubles au sein des vaisseaux.
Le lupus rythmateux systmique et la glomrulonphrite streptocoques en constituent les
exemples classiques.
Le diagnostic consiste en lexamen en immunofluorescence des immunoglobulines et des dpts
de complment.
Le traitement est de mme nature que dans le cas
des ractions de type II : anti-inflammatoires et
immunodpresseurs.
Les ractions dhypersensibilit de type IV (tableau
33-1), dite mdiation cellulaire, font intervenir
le systme immunitaire cellulaire.
On les retrouve dans les rejets de greffes, la
dermatite de contact et les ractions lichnodes. Les ractions sont en gnral retardes et
apparaissent 48 72 heures aprs le contact avec
lallergne.
Les diffrents facteurs impliqus dans la libration
des mdiateurs chimiques sont prsents dans
lencadr 33-1.
Les ractions allergiques peuvent aussi tre
classes selon les manifestations qui y sont associes :
cutanomuqueuses : urticaire, angio-dme;
respiratoires : rhinite, dyspne larynge (dme
de la glotte), obstruction diffuse des voies
ariennes (bronchospasme);
cardiocirculatoires : choc anaphylactique.
Il est noter quil existe des ractions non allergiques avec relargage de mdiateurs par les
mastocytes, qui sont qualifies de ractions anaphy
lactodes.
Dans le cadre de la pratique des soins buccodentaires, limmense majorit des allergies sont des ractions de type allergie de contact (hypersensibilit
de type IV) affectant les individus dj sensibiliss.
Rhinite
Il sagit dun symptme complexe caus par le
relargage des mdiateurs mastocytaires secondairement une exposition rpte un antigne. Ce
Chapitre 33. Allergies
499
Encadr 33-1
Diffrents facteurs impliqus

dans la libration des mdiateurs
chimiques lorigine dallergie
Sensibilit certains mdicaments ou certaines substances entranant un relargage dhistamine : analgsiques, narcotiques, antibiotiques,
curare, barbituriques, aspirine et autre AINS,
latex, milieu de contraste radiographique,
mthylmtacrylate, sulfites, parabens, anesthsiques locaux fonction esters, gutta-percha.
Sensibilit certains aliments : antignes alimentaires drivs des ufs, du lait, des cacahutes, du poisson, aliments contenant des sulfites.
Allergnes saisonniers ou permanents, infections, piqres dinsecte.
Agents physiques : mcaniques, thermiques,
environnementaux, solaires.
Maladies hrditaires : angio-dme hrditaire (caractris par des manifestations dmateuses des muqueuses, sans urticaire et sans
prurit sigeant le plus souvent au niveau de la
face et des extrmits. Le larynx peut tre aussi
impliqu entranant une obstruction des voies
ariennes pouvant tre fatale. Des facteurs
traumatiques dclenchants sont quelquefois
mis en vidence).
Urticaire familiale (syndrome de MuckleWells).
Noplasme.
Dsordres hormonaux.
Affections du tissu conjonctif.
Stress.
Causes diverses : mastocytose systmique ou
urticaire pigmente; urticaire idiopathique.
symptme est caractris par des rhinorrhes, des

ternuements et un prurit.
Quinze vingt pour cent de la population souffre
dune rhinite, isole ou associe dautres symptmes comme la conjonctivite et lasthme.
Pathognie classification
Les rhinites se classent en deux groupes fondamentalement diffrents :
les rhinites IgE dpendantes;
les rhinites vasomotrices.
500
Rhinites IgE dpendantes

Elles sont provoques par un mcanisme allergique IgE-dpendant comme le classique rhume des
foins ou pollinose survenant la saison des pollens
de gramines de mai juillet (rhinite saisonnire)
ou lallergie aux phanres danimaux (chat, chien)
ou aux acariens de la literie, persistant toute lanne. Les rhinites allergiques dbutent, en gnral,
avant lge de 3540 ans et sattnuent, voire disparaissent, au-del de 50 ans.
Rhinites vasomotrices
loppos des rhinites IgE dpendantes, les rhinites vasomotrices, qui commencent au-del de
3540 ans, ne comportent aucun facteur allergique dclanchant, comme le montre lhistoire clinique des maladies et les tests tudiant lallergie
IgE-dpendante (tests cutans lecture immdiate,
dosage srique des IgE spcifiques, etc.). On peut
estimer que plus de 80 % des rhinites qui commencent au-del de 40 ans ne sont pas dorigine
allergique, leur mcanisme demeurant encore trs
mal compris. Souvent des facteurs non spcifiques
comme la fume de tabac, les odeurs fortes, les
variations brusques de la temprature ambiante et
les motions peuvent les dclencher. Elles peuvent
sassocier une polypose, une sinusite chronique,
voire un asthme intrinsque. Leur traitement est
plus difficile que celui des rhinites allergiques.
Les symptmes caractristiques (encadr 33-2)
sont ternuements, prurits, dcharges et obstructions nasales, larmoiements excessifs, perte de lolfaction et du got, cphales et otalgies.
Encadr 33-2
cliniques des ractions allergiques
Rhinite
ternuements, prurit, dcharges et obstructions nasales, larmoiements, perte de lolfaction et du got, cphales et otalgies.
Urticaire
ruption cutane prurigineuse.
Angio-dme
dme non prurigineux labial, palpbral, lingual, de la glotte, de la muqueuse buccale et
des extrmits.
Choc anaphylactique
Cutanes : rash, urticaire, angio-dme.
Cardiovasculaires : cyanose, pleur, hypotension, collapsus cardiovasculaire, troubles
du rythme, arrt cardiaque.
Ventilatoires : dme laryng, toux, bronchospasme, apne.
Neurologiques : diaphorse, convulsions,
troubles de la conscience, confusion.
Gastro-intestinales : nauses, vomissements,
diarrhes, douleurs abdominales.
labus de dcongestionnants nasaux;

les rhinites infectieuses;
les manifestations de la triade symptomatique
(polypes nasaux, hypersensibilit lacide actylsalicylique et asthme) observes aprs administration dacide actylsalicylique ou autres AINS;
les anomalies anatomiques;
lusage de certains mdicaments (tels que les
-bloquants).
Diagnostic
Encadr 33-3
Le diagnostic positif (encadr 33-3) repose sur

tests cutans (le radio-allergosorbent test [RAST],
rserv aux patients prsentant une dermatite
eczmatode ou des antcdents sans test cutan
corroboratif);
lexamen des scrtions nasales.
Le diagnostic diffrentiel est faire avec :
les congestions nasales (observes lors de la
grossesse et chez les patients hypothyrodiens);
Diagnostic des manifestations

allergiques
Rhinite
Tests cutans.
Examen des scrtions nasales.
Urticaire, angio-oedme,
bronchospasme et choc
Questionnaire mdical/interrogatoire.
Traitement
Encadr 33-4
Le traitement (encadr 33-4) repose sur :

ladministration dagents pharmacologiques (antihistaminiques, corticostrodes, sympathomimtiques, cromolyne, anticholinergiques, antagonistes
des leucotrines);
limmunothrapie.
Limmunothrapie est indique lorsque, aprs
arrt de lexposition ( lallergne en cause) et
traitement mdical, il y a toujours persistance des
symptmes.
La prvention repose sur la dtection des patients
risque, sur la prmdication (prescription dagents
anti-histaminiques, inhalation prventive) et sur la
non-exposition du patient aux substances allergoinductrices.
Traitements des manifestations

allergiques
Urticaire et langio-dme
Pathognie
Comme pour les rhinites, les urticaires et les
angio-dmes peuvent, parfois, tre dclenchs
par un mcanisme allergique. Il sagit alors de
manifestations dhypersensibilit immdiate qui
peuvent apparatre simultanment ou sparment.
Ltiopathognie, la pathophysiologie et les caractristiques physiques de lurticaire et de langiodme sont similaires.
La crise durticaire et langio-dme rsultent de
la libration de mdiateurs chimiques par diverses
cellules, dont les mastocytes. Cette libration peut
tre due :
soit un mcanisme allergique IgE-dpendant
comme cest le cas pour les aliments, les piqres
dhymnoptres, certains mdicaments (comme
les pnicillines ou les anesthsiques gnraux)
et le contact direct avec lallergne (latex, salive
des animaux, etc.);
soit un mcanisme immunologique ne faisant pas
intervenir dIge, comme cest le cas pour les IgG
dans la maladie srique qui survient 7 12jours
aprs une injection de protines trangres;
soit par des facteurs physiques (froid, soleil,
pression, etc.);
soit par des mcanismes non immunologiques
ou encore inconnus : produits de contraste
501
Rhinite
Traitements curatifs :
traitements pharmacologiques : anti-histaminiques, corticostrodes, sympathomimtiques, anticholinergiques, antagonistes
des leucotrines, cromolyne;
immunothrapie.
Traitements prventifs : prvenir toute exposition aux allergnes en cause, antihistaminiques.
Urticaires, angio-dme et bronchospasme
Traitements curatifs :
anti-H1, Anti-H2, corticostrodes;
andrognes et inhibiteurs du C1q dans
le cadre de ldme angioneurotique
hrditaire.
Traitements prventifs : limination du facteur tiologique, viter toute exposition aux
substances allergo-inductrices, prescription
danti-histaminiques.
Choc anaphylactique
Traitements curatifs : oxygne, adrnaline,
remplissage, ranimation cardioventilatoire.
Traitements prventifs : prvenir toute
exposition aux allergnes en cause et traitement prventif.
iods, injection trop rapide de vancomycine,

acide actylsalicylique et anti-inflammatoires
non strodiens, pathologie thyrodienne, mastocytose systmique, etc;
soit une anomalie du complment (dficit
acquis ou hrditaire en inhibiteur de la C1q
estrase). Cette pathologie se caractrise par
des angio-dmes souvent graves, voire mortels, par atteinte larynge (dme de Quincke),
associs des douleurs abdominales sans urticaire ni prurit, voluant par accs de 2 4 jours,
rcidivant sous leffet de facteurs non spcifiques tels que linfection, le stress et surtout les
avulsions dentaires. Le caractre familial est vident dans plus de 90 % des cas. Le diagnostic est
essentiel pour mettre en place un traitement et
viter la rcidive des accidents dramatiques.
502
Langio-dme, dont lincidence est de 1/150000

prdomine chez les sujets de plus de 30 ans et
chez le sexe fminin. Il prsente des manifestations similaires lurticaire mais qui sont confines dans le derme profond et le tissu sous-cutan.
En fait langio-dme peut avoir une origine
allergique ou une origine hrditaire avec dficience enzymatique de linhibiteur de lestrase
C1. Dans ce dernier cas, il est qualifi ddme
angio-neurotique hrditaire (OANH). Il peut
apparatre secondairement un traumatisme ou
un stress mme mineur. Langio-dme Ig-E
rsulte dune exposition un antigne spcifique
alimentaire (lait, uf, sulfites, chocolat, cacahutes) ou mdicamenteux (antibiotiques, AINS,
sulfonamides).
Lurticaire (encadr 33-2) est une ruption cutane prurigineuse circonscrite pouvant migrer et
se manifester sur nimporte quelle partie de lorganisme. Les lsions sont multiples et occasionnellement coalescentes, dune taille de quelques
millimtres plusieurs centimtres. Lexamen
microscopique rvle un engorgement et une dilatation des petits vaisseaux capillaires et lymphatiques dans le derme superficiel. Lurticaire peut
tre aigu et alors volontiers dorigine allergique
(aliments, mdicaments, etc.).
Langio-dme (encadr 33-2), qui peut tre
aigu (symptme prsent depuis moins de 6 semaines) ou chronique, nest pas une manifestation
prurigineuse. De rsolution lente, il affecte le
plus souvent les lvres, les paupires, la langue, la
muqueuse buccale et les extrmits. Dans les cas
svres, la muqueuse larynge et celle du tractus
respiratoire peuvent tre atteintes. Quand ldme
sige au niveau de la glotte (dme de Quincke),
il se traduit par une dyspne larynge avec bradypne inspiratoire bruyante et tirage au cours de la
ventilation. Il est objectiv par la dpression des
parties molles du cou et du creux sus-sternal suite
la contraction des muscles respiratoires accessoires. LOANH se manifeste aussi par un dme
sans prurit des bras, des jambes, des lvres, des
yeux, de la langue ou de la gorge, une obstruction
arienne et des douleurs abdominales.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 33-3) repose sur un interrogatoire et un examen physique attentif selon
la cause suspecte ainsi que sur les manifestations cliniques. La srologie est dune valeur trs
limite. Dans le cadre de ldme de Quincke,
le diagnostic diffrentiel est faire avec le bronchospasme qui se prsente aussi sous la forme
dune dyspne larynge mais qui est dapparition
brutale avec bradypne expiratoire. En ce qui
concerne la crise durticaire, la survenue concomitante aux soins signe lorigine allergique et permet
den poser le diagnostic. Le diagnostic positif de
lOANH repose sur le dosage du C1-INH, le C4
et le C2. Le diagnostic diffrentiel est faire avec
lanaphylaxie.
Traitement
Le traitement (encadr 33-4) repose sur :
llimination du facteur tiologique;
le traitement des pathologies sous-jacentes associes;
la prescription danti-histaminiques (H1-
bloquant: hydroxyzine, fexofnadine, diphenhydramine), danti-H2 (ranitidine, cimtidine)
et de corticostrodes dans les cas svres et
rcalcitrants.
En cas de crise durticaire, un anti-histaminique
H1 sera administr par voie orale ou par injection.
Une hospitalisation simpose en cas durticaire
gnralis.
En prsence dune atteinte larynge ou en cas dune
aggravation ou dtendue de ldme (langue,
lvres), une oxygnothrapie (6 9L/min) sera
ralise. Une nbulisation dadrnaline (1mg) et de
corticodes (250mg dHSHC) dilus dans 5mL de
srum physiologique sera faite, une voie veineuse
(srum isotonique ou ringer lactate) sera pose et
une perfusion de corticodes (250mg dHSHC
dilus dans 500mL de solut) sera mise en place.
Ldme angioneurotique hrditaire peut ncessiter un traitement plus ou moins continu par des
andrognes (danazol 50 600mg/j) lorsque les
crises sont frquentes ou menaantes. Les manifestations aigus sont traites par ladministration
dinhibiteurs de la C1q estrase.

Comme prcdemment soulign, la prvention
repose sur la dtection des patients risque, sur
la prmdication (prescription dagents antihistaminiques) et sur la non-exposition du patient
aux substances allergo-inductrices.
Bronchospasme
Pathognie
Le bronchospasme, qui se traduit par une obstruction diffuse des voies ariennes, rsulte de la
contraction des muscles lisses des bronches et des
bronchioles pulmonaires. Le bronchospasme dorigine allergique est dclench par des allergnes.
Les manifestations cliniques (encadr 33-2) se
prsentent sous forme dune dyspne larynge
paroxystique dapparition brutale avec bradypne
expiratoire sifflante. Selon la svrit, il associe
tachypne, diaphorse, cyanose, anxit, intolrance lexercice.
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 33-3) repose sur les manifestations cliniques et les examens de laboratoire :
gaz du sang (diminution de la PaO2, augmentation
ou diminution de la PaCO2 et du pH), la numration sanguine (augmentation des osinophiles) et
une vidence dhyperinflation thoracique qui est
retrouve la radiographie. Le diagnostic diffrentiel est faire avec ldme de Quincke qui se
manifeste par une bradypne inspiratoire bruyante
avec tirage.
Traitement
En cas de bronchospasme (encadr 33-4), deux
quatre pulvrisations en inspiration de salbutamol seront pratiques. Une nbulisation de -2mimtique (4 ampoules de 0,5mg de Bricanyl
ou de salbutamol) et de corticodes (250mg
dHSHC) dilus dans 5mL de srum physiologique sera faite, une voie veineuse (srum sal
isotonique ou ringer lactate) sera pose et une
perfusion de corticodes (250mg dHSHC dans
503
500mL de solut) sera mise en place. En labsence

de voie veineuse, 0,5mg de Bricanyl sera administr par injection SC. En cas daggravation, de
ladrnaline sera administre au patient.
L encore, la prvention repose sur la dtection
des patients risque, sur la prmdication (prescription dagents anti-histaminiques, inhalation
prventive) et sur la non-exposition du patient aux
substances allergo-inductrices.
Choc anaphylactique
Pathognie
Bien que rarissime mais gravissime, le choc anaphylactique est une raction allergique IgE caractrise par la survenue soudaine dhypotension et
dun bronchospasme svres voluant rapidement
vers le collapsus cardioventilatoire. Il sagit dune
urgence mdicale qui se manifeste chez un individu dj sensibilis un antigne spcifique. Le
relargage dhistamine et autres substances vasoactives causent une constriction du tractus respiratoire, des symptmes gastro-intestinaux, un
dme pulmonaire et une dilatation des vaisseaux.
Les principaux agents en causes sont :
lallergie alimentaire;
les piqres et morsures dinsectes;
le latex;
certains mdicaments (pnicilline, cphalosporines, milieu de contraste iod, aspirine et AINS),
les conservateurs prsents dans les anesthsiques
locaux avec vasoconstricteurs.
Les principales manifestations (encadr 33-2)
sont :
cutanes : rash, urticaire, angio-dme;
cardiovasculaires : cyanose, pleur, troubles du
rythme, hypotension, collapsus vasculaire, arrt
cardioventilatoire;
ventilatoires avec rhinite : dme laryng, toux,
bronchospasme, apne;
neurologiques : diaphorse, convulsions, incontinence, confusion, troubles de la conscience;
gastro-intestinales : nauses, vomissements,
diarrhes, douleurs abdominales
504
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 33-3) repose sur les manifestations cliniques. Le diagnostic diffrentiel doit
tre fait avec la lipothymie qui, elle, rgresse avec
le dcubitus dorsal.
Traitement
Le traitement (encadr 33-4) ncessite de pratiquer une oxygnothrapie au masque (6 9L/
min), de poser une voie veineuse priphrique
(srum sal isotonique ou ringer lactate ou hydrothylamidon (Hestril ou Elohs), dadministrer millilitre par millilitre de ladrnaline en IV
0,1mg/mL, toutes les 3 minutes en fonction
de la rponse hmodynamique. En labsence de
voie veineuse, 1mg dadrnaline sera inject par
voie sous-cutane. Une perfusion de corticodes
(250mg dHSHC dilu dans 500mL de solut)
sera ensuite ralise. En cas darrt cardioventilatoire, un massage cardiaque associ une ventilation artificielle sera initi.
Comme indiqu pour les autres formes dallergie,
la prvention repose sur la dtection des patients
risque, la prudence dans lutilisation des substances allergo-inductrices (btalactamines, drivs
iods, latex) et sur la prmdication par antihistaminiques pour les patients risque.
Allergies aux mdicaments

et autres substances
des interactions (qui rsultent du changement

des effets dun mdicament par un autre mdicament au niveau du mtabolisme : labsorption, par exemple);
de lintolrance (qui se manifeste pour de faibles
doses causant un effet pharmacologique caractristique de faon trs marque);
de lidiosyncrasie (qui est une rponse anormale
diffrente de son action pharmacologique).
Lallergie mdicamenteuse est aussi distinguer
des ractions psychogniques causes par des
symptmes vaso-vagaux ou par lanxit (diaphorse aprs injection, par exemple) et dautres
symptmes dus une pathologie sous-jacente et
non pas ladministration mdicamenteuse.
Parmi toutes les ractions associes ladministration
de mdicaments, 10 % sont dorigine allergique. Ces
phnomnes dallergies dpendent en premier lieu
de la nature de la substance administre. Cinq dix
pour cent des individus sont allergiques aux pnicillines. Parmi ces patients, 0,05 0,20 % dveloppe
un choc anaphylactique dont 10% sont mortels.
Lors dune prescription mdicamenteuse, le risque de raction allergique est de 1 3 %.
tiologie et pathognie
Lallergie immdiate (IgE-dpendante) rsulte
de la synthse dIgE spcifiques, induite par un
mdicament ou bien plus souvent par lun de ses
mtabolites.
Gnralits
Il sagit de rponses de type hypersensibilit (se

manifestant chez un individu susceptible) qui
rsultent danticorps spcifiques ou qui mettent
en jeu des lymphocytes sensibiliss dirigs contre
le mdicament ou ses mtabolites.
Lallergie mdicamenteuse est diffrencier :
de loverdose (raction qui rsulte dune concentration excessive);
des effets indsirables (qui ne peuvent pas tre
vits et qui ne sont pas associs une concentration excessive);
des effets tratognes;
des effets secondaires (qui sont la consquence
de lactivit primaire dun mdicament);
Les ractions dorigine mdicamenteuse sont

multisystmiques ou peuvent intresser spcifiquement un organe.
Parmi les ractions systmiques, il faut souligner :
lanaphylaxie, caractrise par : prurit des extrmits, tachycardie, urticaire, angio-dme,
dtresse respiratoire, collapsus tensionnel et
parfois dcs. Les agents en cause sont essentiellement les antibiotiques, les curares, les extraits
allergniques, le latex des gants chirurgicaux ou
dautres objets en latex naturel, les vaccins et la
papane. Les manifestations font immdiatement
suite ladministration orale ou parentrale de
ces substances, ou au simple contact muqueux;

la maladie srique (serum sickness) qui se manifeste plus tardivement (de 2 12 jours aprs
ladministration) est caractrise par urticaire,
angio-dme, arthralgie et fivre.
Rappelons que la fivre peut tre la seule manifestation dune allergie mdicamenteuse.
Parmi les ractions spcifiques, il faut noter :
les ruptions cutanes (rash, dermatite de
contact, raction de photosensibilit, dermatite
exfoliative, urticaire et angio-dme, ncrose
pidermique toxique ou syndrome de Lyell et
rythme polymorphe);
les ractions hmatologiques (anmie, osinophilie, granulocytopnie, thrombopnie et aplasie mdullaire);
les ractions pulmonaires (asthme, infiltration
pulmonaire);
les ractions hpatiques.
Enfin, il faut ajouter ces ractions, les complications
rnales telles que la nphrite tubulo-interstitielle.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur les manifestations cliniques (symptomatologie) et surtout sur la chronologie entre ladministration du mdicament et
lapparition des premiers symptmes.
Traitement
Il est symptomatique et pharmacologique. Il
repose sur la prescription danti-histaminiques,
dagonistes -adrnergiques (adrnaline), doxygne et de corticodes. Il peut aller jusqu lintubation et la ventilation mcanique dans les formes
svres danaphylaxie.
Le traitement prophylactique consiste surtout
senqurir de toute allergie antrieure avant une
prescription mdicamenteuse. Les anti-histaminiques et les corticodes peuvent attnuer les ractions allergiques mineures, mais ils nempchent
pas le choc anaphylactique.
et autres substances sinscrivant
dans la pratique quotidienne
En pratique quotidienne, le praticien est souvent
confront des problmes dallergie rapports par
505
les patients notamment aux antibiotiques, liode,

aux anesthsiques locaux ou aux antalgiques. Un
questionnaire prcis afin de dterminer la nature de
la substance en cause et de la raction provoque
doit tre ralis. Un des signes ou des symptmes classiques de lallergie (urticaire, tumfaction,
rash cutan, dyspne, rhinorrhe, conjonctivite)
doit tre retrouv. Dans le cas contraire, il ne
sagit pas dune vritable raction allergique mais
plutt dun effet secondaire comme un malaise
vaso-vagal aprs injection ou des nauses et vomissements aprs ingestion de codine.
Anesthsiques locaux
Il existe deux grands groupes danesthsiques
locaux utiliss en dentisterie : le groupe des amides
(lidocane, mpivacane, prilocane) et le groupe
des esters (procane et ttracane). En fait, les ractions allergiques vraies aux anesthsiques locaux
fonction amides sont exceptionnelles.
Bien que la plupart des solutions anesthsiques
contiennent quatre composants potentiellement
allergognes : lanesthsique par lui-mme, le vasoconstricteur, lanti-oxydant (bisulfite de sodium)
et le conservateur (parabens), limmense majorit
des ractions associes lusage des anesthsiques
locaux sont des ractions lies lapprhension
(tachycardie, sueurs, malaise vaso-vagal, etc.) ou
des ractions de toxicit (vertiges, nauses, convulsions, excitation, diaphorse, euphorie, etc.), qui
eux rsultent dun(e) :
injection intravasculaire de la solution;
surdosage.
Si linterrogatoire du patient et le questionnaire
vont dans le sens dune raction de toxicit ou
dune raction lie au vasoconstricteur, une explication sera donne au patient et toute future administration sera faite lentement aprs aspiration et
un dosage limit. Sil sagit dantcdents de perte
de connaissance et non pas dun surdosage ni dune
raction allergique, une rduction du stress et de
lanxit devra sinscrire dans la prise en charge du
patient avant toute nouvelle injection.
Si linterrogatoire du patient et le questionnaire
vont dans le sens dune vritable raction allergique, le praticien devra identifier la nature de
506
lagent en cause et son choix portera sur un autre

agent de structure chimique diffrente. Il est
noter que les agents fonctions esters font lobjet
de ractions croises et que ce nest pas le cas des
amides, ni le cas entre les esters et les amides. La
procane, qui est un anesthsique fonction ester,
est lorigine dun grand nombre de ractions
allergiques. Cependant, ces agents sont ce jour
quasiment dlaisss au profit des agents fonction
amide. Toutefois, des ractions croises ont t
rapportes entre lidocane et procane en raison
de la prsence de mthylparabens. Le problme
devient plus compliqu lorsquen prsence dantcdents dallergies vraies, lagent ne peut pas tre
identifi par le praticien. Ds lors, le patient devra
tre adress pour des tests de provocations auprs
dun allergologue.
Toute administration dun anesthsique de remplacement chez un patient prsentant un antcdent dallergie doit se faire lentement, aprs
aspiration. Une goutte sera dpose au sein du
tissu et le patient, aprs retrait de laiguille, sera
observ pendant au moins 5 minutes. En labsence
de manifestation, lanesthsie sera lentement ralise aprs une nouvelle aspiration.
En fait, les ractions allergiques aux anesthsiques
locaux fonction amide rsultent de la prsence
de conservateurs dans les solutions adrnalines.
Ainsi, en cas dallergie confirme, il sera fait appel
une solution sans adrnaline.
Antibiotiques
Les antibiotiques sont impliqus dans pratiquement les deux tiers des ractions adverses dorigine
mdicamenteuse. Parmi les diffrents antibiotiques
disponibles, la pnicilline, qui est lantibiotique le
plus prescrit en odontologie, est responsable de
la majorit des ractions allergiques. En effet, 5
10% des patients sont allergiques aux pnicillines.
Les manifestations vont du simple prurit jusquau
choc anaphylactique. Environ 0,04 % 0,2 % des
patients allergiques la pnicilline dveloppent
une raction anaphylactique. Celle-ci est fatale
chez 10 % dentre eux. Il faut avoir lesprit que
lanaphylaxie peut tre occasionnellement la premire manifestation dune sensibilit la pnicilline et quun patient ayant dj t expos cet
antibiotique, sans aucune manifestation, peut

brusquement dvelopper une raction anaphylactique aigu. Ainsi, labsence dantcdent rduit
les chances dun accident anaphylactique mais ne
permet pas den exclure totalement la possibilit.
Le risque est aussi fonction de la voie dadministration. En effet, la voie orale est lorigine dune
sensibilisation chez 0,1 % des patients, alors que
les voies intramusculaires et topiques sont respectivement lorigine de 1 2 % et de 5 12 %.
Cest pourquoi la voie orale, mais aussi la voie
parentrale, seront prfrentiellement utilises.
Rappelons que les anticorps produits contre les
pnicillines ragissent aussi avec les pnicillines
semi-synthtiques. Les cphalosporines font aussi
lobjet de ractions croises chez 5 10 % des
patients allergiques aux pnicillines. Le risque est
plus lev avec les cphalosporines de premire et
deuxime gnrations.
Dun point de vue pratique et mdico-lgal, chaque fois quun patient dclarera tre allergique
la pnicilline, le praticien sabstiendra den faire la
prescription. En effet, la meilleure prvention est
labstention de prescription chez le patient ayant
des antcdents. En cas de ncessit de prescription, des tests cutans pourront tre envisags. Si
ces derniers sont positifs, le patient sera considr
comme allergique. Il est noter quavec le temps,
la ractivit la pnicilline dcrot.
Chez les patients ne prsentant pas dantcdent
dallergie la pnicilline, la prescription se fera
essentiellement par la voie orale et, si possible, le
patient sera observ pendant les 30 minutes qui
suivent. Dans tous les cas, il lui sera demand de
se faire prendre en charge immdiatement en cas
de manifestations de signes ou de symptmes de
raction allergique.
Antalgiques
Il nest pas rare quun patient dclare tre allergique laspirine ou la codine lors de linterrogatoire mdical. En fait, il sagit le plus souvent
de ractions se manifestant chez des patients prsentant une gastrite ou un ulcre les prdisposant
aux nauses, vomissements, dyspepsie et ulcration. Ces manifestations peuvent tre vites
par une abstention de prescription ou en cas de

ncessit, par une administration concomitante
la prise dun repas ou dun verre de lait. Chez
le patient asthmatique, laspirine peut provoquer
des ractions svres de type bronchospasme aigu,
par exemple. De plus, les AINS disponibles peuvent tre lorigine de ractions croises chez
les patients qui manifestent des ractions de type
asthme laspirine. Cependant, deux patients sur
1000 sont rellement allergiques aux salicyls. La
codine, quant elle, est aussi lorigine de nombreux effets secondaires, aux doses thrapeutiques
qui sont diffrencier de manifestations allergiques. Cependant, en raison des effets svres qui
peuvent tre observs, sa prescription chez les
patients particulirement exposs des troubles
gastro-intestinaux sera viter.
Insuline
Linsuline, qui ne relve pas de la prescription du
chirurgien-dentiste, est aussi lorigine de ractions allergiques chez 10 60 % des patients sous
traitement. Vingt-cinq pour cent de ces patients
allergiques le sont aussi la pnicilline.
Allergies aux autres substances
Latex
Lusage des gants en latex ou de la digue, du brassard destin la prise de la pression artrielle, de
garrots, de cathters et autres matriaux et fournitures peut tre lorigine de raction dhypersensibilit immdiate ou retarde. En effet, environ
3 % du personnel mdical et infirmier du milieu
hospitalier font lobjet de ce type de raction. Bien
que les ractions de type I (hypersensibilit immdiate) soient rares et que la plupart des ractions
soient de type IV, le praticien doit avoir lesprit
lexistence de ces allergies aussi bien en ce qui le
concerne lui que ses patients.
Les ractions immdiates, qui se manifestent dans

les 20 minutes, se prsentent sous forme lgre
(urticaire localise, prurit non spcifique) ou
svre (hypotension, dtresse respiratoire, anaphylaxie). Les ractions retardes, qui se manifestent dans les 4 6 heures avec un pic 48 heures,
se prsentent sous forme dallergie de contact
507
(dermatite allergique), urticaire de contact, vsicules, rythme et induration.

En fait, au niveau cutan, les protines libres
du latex sont absorbes par les pores de la peau
et agissent comme antignes en causant une
rponse danticorps IgE spcifiques. Si de la
poudre est prsente, la raction est encore plus
consquente. Les expositions rptes rsultent
en des ractions allergiques plus svres. Au
niveau muqueux, le latex peut tre lorigine
de ractions de type IV se prsentant sous forme
de lsions lichnodes et/ou rythmateuses. Au
niveau respiratoire, les ractions sont la fois de
type I et IV et sont lorigine notamment de
rhinorres mais aussi dasthme et danaphylaxie
chez le patient prdispos. Ces ractions rsultent de linhalation du latex ventuellement prsent dans lair ambiant.
Diagnostic
Les tests cutans de sensibilit reprsentent une

mthode satisfaisante didentification des sujets
sensibiliss. Quand il sagit de ractions de type
eczma de contact aux agents de vulcanisation
(raction de type retard), des patch-tests sont
utiliss avec lecture la 48e heure. Lallergie peut
se manifester tout moment au cours de lexposition, y compris aprs ne pas y avoir t expos
depuis des annes. Il est remarquer que les tests
in vitro (RAST, ELISA), qui sont onreux, sont
de sensibilit modre.
Traitement
Hypersensibilit retarde :
placer le patient en position assise;
administrer de loxygne pur;
surveiller les fonctions vitales et la pression
artrielle;
en cas daggravation ou de manifestations
demble svres :
appel laide mdicalise,
administration doxygne pur et surveillance
des signes vitaux administration dhydrochloride de diphenhydramine (25 50mg per os
toutes les 4 6 heures avec une dose maximale de 300mg/j ou par voie IV/IM toutes
les 2 4heures avec une dose maximale de
400mg/j).
508
Hypersensibilit immdiate :
en cas de bronchospasme : pratiquer deux
quatre pulvrisations de salbutamol qui
seront rptes dans les 10 20 minutes.
Si possible (sinon elle sera ralise par les
secours mdicaliss), une nbulisation de
-2-mimtique (quatre ampoules de 0,5mg
de Bricanyl ou de salbutamol) et dHSHC
(250mg) dans 5mL de srum physiologique sera faite et une perfusion de corticodes
(250mg dHSHC dans 500mL de solut)
sera mise en place. En labsence de voie veineuse, 0,5mg de Bricanyl sera administr
par injection SC. Le patient sera surveill
dans lattente des secours mdicaliss. En cas
daggravation, de ladrnaline sera administre au patient;
en cas de choc : les mmes modalits prsentes prcdemment seront suivies, savoir
mise en place dune voie veineuse et administration de 0,1mg dadrnaline dans 1mL
de srum physiologique (1mg dilu dans
9mL de srum physiologique) toutes les
3 minutes. En labsence de voie veineuse,
1mg dadrnaline sera administr par voie
sous-cutane. Une perfusion de corticodes
(250mg dHSHC dilu dans 500mL de
solut) sera ensuite ralise. En cas darrt
cardioventilatoire, un massage cardiaque
associ une ventilation artificielle sera
initi.
Prvention
Dans le cadre de la pratique des soins buccodentaires, le personnel et les patients doivent tre
informs des allergies au latex. Chez les sujets
atopiques, avec allergies aux bananes, avocats ou
cacahutes, toute manifestation associe au port
de gants en latex doit amener en cesser le port.
En effet, les protines du latex prsentent des
squences homologues.
Les patients prsentant une allergie connue au
latex doivent avoir leurs rendez-vous et leurs
soins le matin tt avant toute contamination de
lair ambiant. De plus, toutes les fournitures et les
quipements contenant du latex ncessitent dtre
identifis et leur utilisation vite au cours du traitement de ces patients.
Dans toutes les situations de suspicion de risque

dallergie (propos du patient, manifestations cliniques, antcdents), un allergologue doit tre
consult.
Iode
Les composs organiques base diode, tels que
les milieux de contraste radiographique, sont
lorigine dun dcs tous les 1500 60000 procdures de diagnostic qui sont ralises.
Matriaux dentaires autres que le latex
Des ractions dhypersensibilit de type I sous
forme durticaire aux anesthsiques locaux ont t
rapportes. De mme, des ractions de type I, III
et IV ont t rapportes aux bains de bouche et
aux dentifrices renfermant des composs phnols
mais aussi aux antiseptiques et certains agents
de saveurs. Des savons et diffrents autres agents
amalgame, rsine acrylique, rsine composite,
nickel, eugnol peuvent aussi tre lorigine de
ractions dhypersensibilit de type IV se manifestant sous forme de dermatite et de stomatite de
contact. Il est noter que les pointes de guttapercha, qui prsentent des squences homologues
avec le latex, sont capables de ragir de faon croise avec les allergnes du latex.
Les manifestations buccales des allergies (encadr 33-5) sont de deux types : hypersensibilit et
ruptions lichnodes.
Hypersensibilit
Hypersensibilit de type I
Il sagit de manifestations se traduisant par une
tumfaction buccale et/ou pribuccale durticaire
ou ddme angioneurotique. La raction est en
gnral rapide. Elle persiste de 1 3 jours puis disparat spontanment. Elle est indolore, mais elle
peut tre lorigine de dmangeaisons et de brlures. Un traitement base danti-histaminiques
est recommand et tout nouveau contact avec
lantigne doit tre vit.

Hypersensibilit de type II
Lhypersensibilit de type II, cest--dire, cytotoxique, nest pas retrouve au niveau de la cavit
buccale.
Hypersensibilit de type III
Certaines substances (mdicaments, aliments,
matriaux dentaires) placs en bouche peuvent
tre lorigine de lsions rythmateuses ou ulcratives faisant suite la mise en jeu de complexes
immuns. Les lsions se manifestent en gnral dans
les 24 heures. Lrythme multiforme en reprsente la principale manifestation. Les sulfamides
et certains agents hypoglycmiants sont souvent
associs ce type de manifestation. Le traitement
symptomatique consiste en des bains de bouche,
en ladministration de sirop de diphnhydramine
ou dorabase. Dans les cas svres, ladministration de corticodes sera prconise.
Hypersensibilit de type IV
La stomatite de contact reprsente la raction
dhypersensibilit retarde classique. Dans une
telle situation, le praticien doit rechercher lorigine
dans les 2 3 jours prcdents la lsion. Lantigne
responsable de la raction peut, par exemple, tre
inclus dans un matriau dentaire, un dentifrice ou
un bain de bouche mais aussi dans un rouge lvre.
En gnral, le traitement consiste identifier lorigine et cesser lexposition lallergne en cause. L
509
encore, en cas de raction svre, ladministration

de corticodes sera envisage. Certains matriaux
dempreinte renfermant un catalyseur comprenant
des sulfonates ont t mis en cause dans des ulcrations et ncroses tissulaires. De mme, des lsions
associes des amalgames dargent ont t dcrites. Ces lsions, sous forme dirritations toxiques et
dhypersensibilit, pouvaient rgresser aprs dpose
des amalgames. Cependant, ce jour, aucune tude
crdible na permis de relater des symptmes non
spcifiques lis la prsence de mercure dans les
amalgames. Cest pourquoi sabstenir de raliser
des obturations lamalgame ne repose sur aucune
base scientifique. Toutefois, il est tout fait appropri de retirer une restauration lamalgame au
contact dune muqueuse prsentant une lsion
dhypersensibilit ou de toxicit. De rares travaux
ont rapport des ractions allergiques aux matriaux composites. Les monomres utiliss dans la
confection des rsines acryliques, lor et le nickel
peuvent tre lorigine de raction se manifestant
sous formes drythme et dulcration.
ruptions lichnodes
Il sagit de lsions dorigine mdicamenteuse
identiques celles du lichen plan aussi bien quant
leur aspect clinique quhistologique. Ces lsions
rgressent puis disparaissent larrt du traitement. Les agents les plus impliqus sont le lvamisole, la quinidine, les thiazides, la mthyldopa.
Encadr 33-5
des allergies
Hypersensibilit :
manifestations associes lhypersensibilit de type I : tumfaction buccale et /
ou pribuccale durticaire ou dme
angioneurotique;
manifestations associes lhypersensibilit de type III : lsions rythmateuses ou
ulcratives;
manifestations associes lhypersensibilit de type IV : stomatite de contact, ulcrations et ncroses tissulaires.
ruptions lichnodes.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels poss par les allergies en
pratique quotidienne (encadr 33-6) sont reprsents dune part, par langio-dme localis la
langue, au pharynx et au larynx avec obstruction
des voies ariennes et qui peut tre dclench par
les soins buccodentaires ou certaines prescriptions
(AINS, antibiotiques) et dautre part, par lanaphylaxie. Ces deux types de manifestations, qui
peuvent prsenter un risque vital pour le patient,
sinscrivent dans le cadre des urgences mdicales
svres.
510
Encadr 33-6

le patient prsentant une allergie
Risque vital :
associ aux tumfactions dmateuses sigeant au niveau de la langue, du pharynx et du
larynx avec obstruction des voies ariennes;
associ lanaphylaxie sous forme de choc
en raison du collapsus cardiovasculaire qui y
est associ.
Objectifs
objectifs de cette identification et de cette valuation sont de dtecter les patients prsentant des
antcdents dallergie, den connatre lorigine, les
manifestations et de prvenir toute complication
au cours des soins.
Modalits
33-7) reposent sur un interrogatoire destin
prciser la nature exacte de la raction rapporte
Encadr 33-7
du patient allergique
Chez le patient allergique diagnostiqu :
questionnaire mdical (type dallergie,
svrit, traitement suivi);
consultation du praticien traitant (diagnostic prcis, complications associes, dfinir la prvention ventuelle.).
Chez le patient non diagnostiqu, cest--dire
en prsence dune suspicion daprs les propos
du patient et/ou de manifestations cliniques :
adresser le patient pour valuation mdi
cale;
tests de diagnostic.
par le patient lorsque celui-ci dclare tre allergique telle ou telle substance. Le plus souvent, il
sagit danesthsique local, dantibiotique ou dantalgique. En effet, chez la plupart des patients,
intolrance, effets indsirables, effets secondaires
et interactions mdicamenteuses sont qualifis
dallergie. Lexemple classique en est le malaise
vaso-vagal aprs injection, qui est dcrit comme
une allergie par le patient. Dans tous les cas, le
problme majeur pour le praticien est de dterminer la nature exacte de la raction. Sil sagit rellement dune raction allergique, il devra identifier
lagent spcifiquement en cause pour prvenir
toute nouvelle manifestation.
Une raction allergique sera fortement suspecte lorsque le patient rapportera les signes ou les
symptmes suivants : urticaire, tumfaction, rash
cutan, dyspne, rhinorrhes et conjonctivite.
Dans le doute, le chirurgien-dentiste prendra des
dispositions pour prvenir toutes nouvelles manifestations. Pour cela, dans le cas par exemple dune
suspicion dallergie un anesthsique local, il
pourra adresser son patient un allergologue pour
valuer la ralit des faits et en prciser la nature.
quel type dallergie avez-vous?
quels sont les signes et symptmes qui sont
associs votre allergie?
quels types de mdications prenez-vous?

La prvention consiste (encadr 33-8) :
identifier les patients allergiques par un questionnaire mdical prcis (agent en cause, type
de manifestations, complications);
ne pas prescrire et/ou ne pas utiliser toute substance (matriaux prothtiques, latex) pour
lesquels le patient rapporte tre allergique ou
prsente des ractions atopiques (urticaire,
asthme, angio-dme);
prescrire des anti-histaminiques.

Encadr 33-8

prsentant une allergie
De faon gnrale, la prvention consiste :
identifier les patients allergiques;
viter toute exposition aux substances
allergo-inductrice chez le patient risque
(btalactamine, drivs iods, etc.);
prescrire des anti-histaminiques;
informer le patient des signes et symptmes de lallergie chaque prescription;
savoir poser un diagnostic de prsomption, connatre les conduites tenir en cas
durgence et disposer du matriel adapt.
Chez le patient prsentant un antcdent et
en cas de traitement(s), prendre en considration celui-ci et les prcautions qui sy rattachent. Par exemple, dans le cas des corticodes,
envisager une prescription complmentaire.
Chez le patient sujet ldme angioneurotique hrditaire, un traitement prventif (andrognes, concentr de C1-INH) sera administr
au patient avant les soins, sous la responsabilit
du praticien traitant. Le stress et le traumatisme
opratoire seront rduits au minimum.
Chez le patient chez qui il y a suspicion :
adresser le patient pour consultation mdi
cale et pour faire les tests de diagnostic
appropris;
prvenir toute exposition lallergne une
fois le diagnostic pos et lallergne identifi.
La capacit du praticien faire face une raction

allergique svre sinscrit aussi dans la prvention.
Cela sous-entend savoir reconnatre une raction allergique svre (anaphylaxie, par exemple),
connatre les modalits pour y faire face (appel,
valuation des signes vitaux, gestes mettre en
uvre, administrations mdicamenteuses)
et disposer du matriel appropri sinscrivant
dans le cadre de la prise en charge des urgences
mdicales.
Cette prvention consiste non seulement informer le patient des signes et symptmes des ractions allergiques chaque prescription, mais aussi
511
lui demander de prendre contact avec le cabinet ou tout autre structure mdicale en cas de
manifestations.
En cas dallergie connue la pnicilline, la prvention consiste utiliser une autre famille dantibiotiques (macrolides, par exemple) et prfrer
la voie orale.
Avant dadministrer un anesthsique local, sassurer que le patient nest pas allergique, sachant que
de nombreux patients ne diffrencient pas raction
allergique et malaise vagal, par exemple. En cas de
raction allergique vraie, il est ncessaire didentifier lagent. Si lagent ne peut pas tre identifi, le
patient sera adress en allergologie pour raliser
des tests de provocation.
Chez le patient sujet ldme angioneurotique,
une consultation avec le praticien traitant permettra denvisager un traitement prventif avant
les soins, de type association : plasma congel
(2 units par voie IV), concentr de C1-INH et
andrognes.
En cas de traitement sous corticodes long terme,
une immunodpression et/ou insuffisance surrnalienne, avant les soins, doit tre prvenue.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
patient :
en prsence de signes ou de symptmes (urticaire, tumfaction, rash cutan, dyspne, rhinorrhes, conjonctivite) suggrant que le patient
est allergique;
pour connatre prcisment la nature de lallergie voque par le patient, le traitement (prescriptions et posologies) suivi par celui-ci;
pour dfinir, selon la nature des soins envisags, les ventuelles modifications concernant le
traitement en cours;
512

La rduction du stress et de lanxit doit
sinscrire dans la prvention de certaines ractions allergiques telles que langio-dme
hrditaire.
La sdation pharmacologique par administration per os danxiolytique est sans contreindication. Dailleurs, certains agents utiliss
en pratique quotidienne titre de sdatif, tels
que lhydroxyzine sont des anti-histaminiques.
Cependant, sur lensemble des mdications disponibles, une allergie ne peut jamais tre totalement exclue. Cest pourquoi la sdation par
inhalation de protoxyde dazote est prfrable,
car il na jamais t rapport de cas dallergie au
protoxyde dazote.
Dune faon gnrale, il est indispensable dcarter de la prescription toute solution anesthsique
connue pour ses effets allergisants. Toute injection
sera ralise lentement.
Il nexiste pas de prcaution particulire prendre, lexception des patients qui sont sous corticodes (utiliss dans les manifestations svres ou
rcalcitrantes) ou qui ont t sous corticodes dans
lanne qui prcde. En effet, ces patients sont
exposs une insuffisance corticosurrnalienne
aigu et aux complications induites par le stress.
Ainsi, ces patients ncessitent le plus souvent une
prescription complmentaire de corticodes dans
le cadre des soins (cf. chapitre 16). Celle-ci sera
dtermine, quant sa nature et son dosage, avec
le mdecin traitant du patient.
infectieuses bactriennes et/ou virales. Les corticodes tant de puissants agents immunodpresseurs, les patients qui sont traits par ces agents
sont sensibles linfection et peuvent, selon le cas,
faire lobjet dune antibiothrapie agressive ou

une antibioprophylaxie.
Il sagit de :
viter toute mdication ou substance pour lesquelles le patient prsente des antcdents dallergie : antibiotiques, antalgiques salicyls, etc.;
choisir les prescriptions les plus frquemment
utilises et seulement lorsque celles-ci sont
ncessaires et indiques;
choisir prfrentiellement la voie orale plutt
que parentrale;
redoubler de vigilance chez le patient prsentant
un terrain prdisposant (asthme, eczma, etc.)
Dans tous les cas de prescription, il est lmentaire dinformer le patient de la nature de celle-ci
et de recommander en cas de manifestations de
signes et symptmes dallergie, une consultation mdicale immdiate ainsi que larrt de la
prescription.
pathologies et/ou ces complications, ainsi que vis-vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs
traitements.
En pratique quotidienne, tout type de traitement,
lectif ou durgence, peut tre envisag, dans la
mesure o dune part, le patient nest pas expos
lallergne pour lequel il est sensible et dautre
part, sont prises en compte les prcautions exposes prcdemment.
Prcautions prventives
La prvention des accidents allergiques repose
essentiellement sur trois dmarches :
la dtection des sujets risque par la recherche
des antcdents dallergie (do limportance de
linterrogatoire);

lexclusion de prescriptions allergisantes ou
suspectes de ltre. Ceci ne veut toutefois pas
dire quune allergie reconnue un anesthsique local (ce qui est tout fait exceptionnel
avec les anesthsiques fonctions amines) doit
conduire sabstenir dutiliser dautres anesthsiques locaux et prconiser une anesthsie
gnrale (les ractions allergiques aux anesthsiques gnraux tant incomparablement plus
frquente);
la prmdication chez les sujets exposs. Cette
prmdication aura pour objectif de bloquer les
rcepteurs vasculaires lhistamine.
Compte tenu du caractre gravissime de certaines
manifestations telles que le choc anaphylactique,
le chirurgien-dentiste doit tre quip et entran
pour faire face toute situation durgence.
Prcautions chez le patient allergique
aux anesthsiques locaux
Avant dincriminer un anesthsique local dans un
accident allergique, il faut penser la prise concomitante dautres mdicaments et/ou au latex
(gant du praticien ou digue).
Ds que linterrogatoire mticuleux a montr
quil ne sagissait pas dun accident allergique, un
test cutan peut tre ralis. Il consiste injecter
0,05mL de la solution anesthsique par voie intradermique. Le rsultat ngatif de ce test permet
la fois de rassurer le patient et le praticien. Il permet aussi dapaiser les craintes aprs un malaise
vagal, une raction toxique ou un dme local.
Lorsquune suspicion dallergie immdiate existe,
ces tests sont pratiqus en commenant par une
concentration au 1/100000.
Si le patient se rvle tre multi-allergique, il
sera adress pour effectuer des tests cutans et
de provocation afin de dterminer le type de
molcule pouvant tre utilis. Ainsi, le praticien
sera inform de lanesthsique et de la concentration pouvant tre utiliss. Ds lors, le risque
dallergie est ramen celui de la population en
gnral.
513
Encadr 33-9

chez le patient allergique
Prvenir toute manifestation en identifiant
les allergnes viter.
Adresser le patient pour consultation
mdicale et tests de provocation en cas de
suspicion.
Prcautions chez le patient allergique

aux antibiotiques
L encore, le praticien cherchera connatre la
molcule implique (le plus souvent la pnicilline)
et la nature relle des ractions associes.
En cas dallergie vraie, le choix portera sur une
autre famille dantibiotique.
En cas de suspicion ou dincertitude, le patient
pourra tre adress un allergologue pour pratiquer des tests cutans non seulement pour la
molcule-mre mais aussi pour ses mtabolites.
Si les tests sont positifs, le patient sera considr
comme allergique et, en aucun cas, cet antibiotique ne sera prescrit.
Prcautions chez le patient allergique au latex
La prcaution indispensable prendre est dliminer le latex (gant, digue) ou les substances prsentant des squences homologues avec le latex
(gutta-percha) lors des soins.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient allergique est rsume dans
lencadr 33-9.
Accidents allergiques au fauteuil

Les conduites tenir devant les diffrents accidents
allergiques pouvant se manifester au fauteuil: crise
durticaire, dme de Quincke, bronchospasme
et choc anapluylactique sont prsentes dans
lencadr 33-10.
514
Encadr 33-10
Conduite tenir en cas daccident allergique au fauteuil

Crise durticaire
Arrter les soins et interrompre lexposition
du patient au produit suspect.
Placer le patient en position assise ou en dcubitus dorsal avec les jambes surleves.
Initier une oxygnothrapie.
En cas de crise gnralise :
poser une voie veineuse priphrique;
injecter en IV directe 1mg/kg de Solumdrol
ainsi quune ampoule de Polaramine.
Surveiller le patient.
dme de Quincke
Faire appel laide mdicalise durgence.
Pratiquer une nbulisation (arosol) dadrnaline raison de 1mg ( diluer dans 5mL de
solut) ventuellement associe une injection
de 20mg par voie IV de Solumdrol.
Poser une voie veineuse priphrique.
Surveiller le patient.
Bronchospasme
Placer le patient en position assise ou debout.
Bibliographie
Berger T.G. Dermatologic disorders : allergic contact dermatitis. In : Tierney L.M., McFee S.J., PapadakisM.A.
Greiner A.N. Allergic rhinitis : impact of the disease and
considerations for management. Med Clin North Am
2006; 90 : 1738.
Kishiyama J.L., Adelman D.C. Allergic and immunologic disorders : atopic disease. In : Tierney L.M.,
McFeeS.J., Papadakis M.A. Current medical diagnosis and treatment 2008. 47th ed. New York : Lang Mc
Graw Hill; 2008, 78895.
Lewis D.P. Anaphylaxis. In : Hupp J.R., Williams T.P.,
3423.
Pratiquer quatre pulvrisations en inspiration

dun bronchodilatateur -2-mimtique daction
brve (salbutamol : Ventoline).
Si insuffisant, faire une nbulisation, renouveler toutes les 15 20 minutes de salbutamol
(Ventoline) ou de terbutaline (Bricanyl) 5
10mg soit 1 2 unidoses (5mg/2mL mlanger du srum physiologique pour obtenir un
volume de 5mL) sous 15L/min doxygne.
Cette nbulisation pourra tre ventuellement
associe 1mg/kg en IV de Solumdrol.
En labsence damlioration ou en prsence
demble dune forme svre, il sera fait appel
une quipe mdicalise durgence.
Une voie veineuse priphrique sera pose et
le patient surveill.
Choc anaphylactique
Faire appel laide mdicalise durgence.
Pratiquer une oxygnothrapie.
Injecter par voie SC toutes les 10 minutes, 0,5
1mg dadrnaline (1/2 ampoule 1 ampoule)
ou 0,1mg par voie IV (titration) qui sera rpte
en cas dinefficacit.
En cas darrt cardioventilatoire, un massage
cardiaque externe (MCE) associ une ventilation artificielle (VA) raison de 30 MCE pour
2VA sera ralis.
Lewis D.P. Angioneurotic oedema. In : Hupp J.R.,

Mosby; 2006, 345.
Lewis D.P. Bronchospasm. In : Hupp J.R., Williams T.P.,
3489.
Lewis D.P. Latex allergy. In : Hupp J.R., Williams T.P.,
362.
Little W.J., Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Allergy.
In : Little W.J., Falace D.A., Miller C..S., RhodusN.L.
patient. 8th ed. Mosby; 2008, 30217.
Pinto A. Angioedema. In : Hupp J.R., Williams T.P.,
223.
Chapitre 34
Infection par le VIH et syndrome
dimmunodficience acquise
Cest en 1981 quest signale une pidmie inhabituelle de pneumonies chez de jeunes hommes
homosexuels ainsi que de nombreux cas de sarcomes de Kaposi. Fin 1982, cette maladie de cause
inconnue est appele syndrome immunodficitaire
acquis (sida) et en 1983, un premier virus responsable, nomm virus de limmunodficience
humaine (VIH), est isol. En 1985, les premiers
tests de dpistage des anticorps lis au VIH sont
disponibles. En 1986, un deuxime virus est identifi. Ds lors, des efforts incessants ont t ont
mis en uvre dune part, pour mieux connatre
linfection et la maladie et dautre part, pour traiter cette maladie. Depuis 1996, les antirtroviraux et la mise en place des thrapies multiples,
ont permis un ralentissement des infections graves
dues au sida et une diminution de la mortalit est
observe.
Linfection par le VIH est une maladie rtrovirale
transmissible essentiellement par voies parentrale et sexuelle, contre laquelle il nexiste pas de
traitement qui permette den gurir. Elle pose
des problmes non seulement socio-conomiques
mais aussi des problmes dexclusion et de discrimination, elle est difficile suivre sur un plan pidmiologique et les pays les plus touchs sont les
moins arms pour y faire face.
Le sida est un ensemble de maladies communes
aux patients immunodprims (infections opportunistes, tumeurs malignes, complications systmiques) qui rsultent des effets de linfection du
systme immunitaire par le VIH. Il est caractris
par une dficience immune progressive et svre.
Bien que prdominant chez les homosexuels
et les toxicomanes faisant usage de substances
toxiques par voie IV, le sida intresse toutes les
couches sociales. En fait, le sida, qui correspond

au stade avanc de linfection par le VIH, fait suite
une longue phase asymptomatique, elle-mme
prcde par une phase de primo-infection proche de la mononuclose infectieuse domine par
des adnopathies, de la fivre, des cphales et
des ruptions. La priode entre linfection primaire et le stade de sida est denviron 10ans. Il
se prsente sous forme daffections opportunistes,
telles que la pneumocystose, et/ou de tumeurs,
telles que le sarcome de Kaposi, associes une
immunodficience svre se dveloppant chez un
sujet auparavant sain et nayant pas reu de traitement immunosuppresseur. Le dcs, qui survient
en gnral 2ans aprs lapparition clinique de la
maladie, rsulte le plus souvent de ces infections
opportunistes et quelquefois des complications
associes aux pathologies malignes. Le virus peut
tre dtect dans le sang, le plasma, le sperme,
les scrtions vaginales, la salive, le lait maternel,
lurine, les larmes et le liquide cphalorachidien.
Cependant, seuls le sang, le sperme, les scrtions
vaginales et le lait sont associs la transmission.
ce jour, aucun vaccin ou traitement dfinitif
nexiste. Grce aux progrs thrapeutiques, linfection par le VIH devient progressivement une
maladie chronique. Seuls les rtro-antiviraux
aident ralentir la progression de la maladie. Le
meilleur traitement reste lducation prventive
au sein de la population et linformation chez les
patients dj contamins.
Le chirurgien-dentiste occupe une place de premier plan dans le diagnostic, le dpistage, le traitement et son suivi. En effet, certaines lsions
buccales, associes linfection VIH, peuvent tre
la premire expression de cette infection car la
516
cavit buccale peut tre le sige de manifestations

inaugurales. De plus, cest au chirurgien-dentiste
que revient de traiter la majorit des lsions buccales notamment dorigine infectieuse. Dans tous
les cas, les manifestations buccales de linfection
VIH constituent un lment fondamental de la
progression de la maladie et certaines dentre elles
peuvent tre le signe dun chec du traitement
antirtroviral. Enfin, dans le cadre de la pratique
quotidienne et compte tenu dune part, de limmunodpression qui caractrise cette maladie et
dautre part, de ses modalits de transmission,
certaines prcautions doivent tre prises par le
chirurgien-dentiste, non seulement pour raliser
certains soins, mais aussi pour minimiser la possibilit de transmission.
Gnralits
tiologie pathognie
Une famille complexe de rtrovirus est lorigine de linfection VIH et du sida. Cette famille
est constitue de deux sous-types : VIH-1 et
VIH-2 composs de diffrentes souches. Le virus
VIH-2 est essentiellement retrouv en Afrique de
lOuest.
Bien quil puisse infecter la plupart des cellules
humaines, le virus VIH est un virus lymphotrophique qui se fixe prfrentiellement sur les cellules prsentant un rcepteur CD4 (lympocytes
T-helper et macrophages). Lactivation dautres
rcepteurs est aussi ncessaire au virus VIH pour
infecter les cellules. Les interactions avec les
complexes VIH-Ac et le fragment Fc des immunoglobulines, ou un rcepteur du complment,
faciliteraient lentre du virus dans la cellule. En
fait, dautres rcepteurs de surface (galactosylglycopeptides, LAF-1, rcepteur dadhsion, protases) sont aussi impliqus. Cette fixation entrane
un dclin de limmunocomptence du patient,
lie secondairement la diminution quantitative
et fonctionnelle des lymphocytes T-helper. Cette
altration de limmunit mdiation cellulaire rend
le patient particulirement sujet aux infections et
certaines affections malignes qui reprsentent les
manifestations du sida. Lexposition au virus VIH

induit une production danticorps qui ne protgent pas contre la maladie. Il est noter que la
petite portion de la moiti carboxyle terminale de
lenveloppe virale (gp 120), qui reprsente moins
de 5 % du gnome total, est associe la plupart
des caractres de virulence de linfection VIH.
Cette rgion reprsente le meilleur site de dveloppement pour un vaccin. Par ailleurs, diffrents
efforts sont ports afin dinterfrer sur les protines de rgulation impliques dans la rplication
virale. Dautres facteurs interviennent aussi dans
lactivit des cellules T cytotoxiques qui peuvent
affecter la rplication virale chez les patients infects par le virus VIH-1.
Les individus infects par le virus dveloppent des
anticorps dans les 6 12 semaines. Dans la plupart des cas, une virmie est observe dans les 2
6 semaines. Dans certains cas, 6 mois ou plus
sont ncessaires la sroconversion. La priode
dincubation pour le sida est en moyenne de 10
12ans. Trente pour cent des malades atteints du
sida dcdent dans les 3ans qui suivent le diagnostic, 50 % vivent au-del de 10ans.
Une fois pass dans la circulation, le virus VIH
recherche les lymphocytes T (T4 ou T-helper).
Le virus se fixe sur la surface cellulaire des lymphocytes CD4 par les protines de son enveloppe
(gp 120). Puis, la transcriptase reverse catalyse la
synthse dune double chane dADN proviral qui
sincorpore lADN du chromosome de la cellule-hte. Une fois intgr, le matriel gntique
proviral demeure ltat latent jusqu son activation initiant la transcription et la production de
nouveaux virions. Les cellules qui sont slectionnes par le virus pour sa rplication sont dtruites. Ainsi, une diminution du nombre de cellules
T-helper est observe et le ratio CD4/CD8 diminue jusqu inversion (60 % de T-helper CD4/30%
de T-suppresseur CD8 30 % de T-helper
CD4/60 % de T-suppresseur CD8). Ainsi, dans
le sida le rapport T4/T8 est invers. La diminution consquente des cellules T-helper explique
labsence de rponse immunitaire, observe chez
le patient atteint du sida et le dveloppement de
nombreuses infections, notamment malignes.
Le virus peut aussi infecter les neurones et les
Chapitre 34. Infection par le VIH et syndrome dimmunodficience acquise
macrophages du SNC. Par ailleurs, en raison de

la capacit du virus altrer lantignicit des anticorps (Ac) circulants, ceux-ci sont incapables de le
neutraliser. Aprs une longue priode asymptomatique, durant laquelle le nombre de CD4 continue
de chuter, le patient manifeste des signes et symptmes tels que : adnopathies, fivre, perte de
poids, diarrhes, sudations nocturnes, pharyngite,
rash, myalgie, arthralgie, cphales, neuropathies
et malaise. Lorsque le nombre de CD4 devient
infrieur 200, le patient est alors susceptible de
nombreuses infections opportunistes : pneumocystose, toxoplasmose, histoplasmose, infections
cytomgalovirus (CMV) mais aussi des infections cutanomuqueuses, telles que des candidoses. Les noplasmes apparaissent durant la phase
de sida. Il est noter que, depuis quelques annes,
les cas de tuberculose, qui ont significativement
augment, sont observs chez les patients infects
par le virus VIH.
Dans les semaines qui suivent, lactivit du virus
est leve puis elle se stabilise un niveau infrieur. Cette priode dite de primo-infection passe
souvent inaperue. Toutefois, dans 50 % des cas,
une symptomatologie de type infection grippale
svre est prsente. Puis le nombre de CD4 diminue, affaiblissant ainsi le systme immunitaire
et exposant lorganisme certaines infections et
tumeurs.
pidmiologie transmission
pidmiologie
Linfection est prsente sur les cinq continents.
Les patients infects sont aussi bien des sujets de
sexe masculin que fminin, aussi bien des adultes que des enfants ou des personnes ges, aussi
bien des homosexuels, bisexuels quhtrosexuels.
Lpidmiologie de linfection par le VIH est similaire celle de lhpatite B. Les hommes homosexuels et bisexuels constituent le groupe majeur
(deux tiers des cas). Cependant, une progression
vidente se manifeste au sein de la population
htrosexuelle, de lhomme infect vers la femme
non infecte et rciproquement. De plus, le sida
peut tre transmis verticalement la naissance ou
517
par voie transplacentaire, aux enfants de mres

infectes.
Selon lONUSIDA, en 2006, il y avait dans le
monde 39,5 millions de personnes infectes par le
VIH (37,2 millions dadultes dont 17,7 millions
de femmes et 2,3 millions denfants de moins de
15ans). Parmi elles, 4,3 millions ont contract
la maladie pendant lanne 2006 (3,8 millions
dadultes et 530000 enfants de moins de 15ans)
et 2,9 millions (2,6 millions dadultes et 380000
enfants de moins de 15ans) en sont mortes. En
2004, il y avait 5 millions de nouveaux sropositifs
et 3100000 dcs du sida, ce qui permet destimer plus de 30 millions de morts depuis 1981,
dbut de la maladie. Aucun signe de dclin nest
observ. En fait, lpidmie progresse partout et
11000 personnes dans le monde sont contamines
par le VIH chaque jour. En France, 15 personnes par jour sont contamines; 7500 personnes
dcdent chaque jour du sida, dont une toutes les
90minutes en France.
En France, plus de 150000 personnes sont infectes par le VIH. Selon lInstitut de veille sanitaire,
10102 nouveaux cas (59 % dhommes et 41 %
de femmes) diagnostiqus ont t notifis entre
janvier 2003 et septembre 2005. En 2004, il y
avait 5000 nouveaux cas et 6700 nouvelles contaminations ont t recenses en 2005. ce jour,
prs de 40000 personnes seraient porteuses du
virus sans le savoir. Plus de la moiti des nouveaux
diagnostics dinfection VIH concerne des personnes contamines par des rapports htrosexuels
(27% par des rapports homosexuels), et les femmes reprsentent 38 % des nouvelles infections
VIH diagnostiques. En 2007, 12 % des nouvelles
contaminations concernaient les jeunes de 15
24ans.
Transmission
Il existe 3 modes de transmission (encadr 34-1).
Transmission par voie sexuelle
La plupart des infections par le VIH ont t ou
sont encore acquises loccasion de rapports
sexuels non protgs. La transmission se fait par
contact entre les scrtions sexuelles, ou du sang
contamin par le virus, et les muqueuses. La
518
Encadr 34-1
Modes de transmission du VIH

Transmission sexuelle par contact entre les
scrtions sexuelles ou du sang contamin par
le virus et les muqueuses.
Transmission par voie sanguine :
piqre (aiguille chez le sujet faisant usage
de drogue par IV);
coupure;
transfusion;
transplantation/insmination artificielle;
personnel de sant ou proche exposs.
Transmission de la mre lenfant :
in utero;
laccouchement.
probabilit de transmission varie entre 0,005 %

(contact buccal) 0,5 % (contact anal).
Transmission par voie sanguine
Elle concerne essentiellement les usagers de drogues injectables, les hmophiles et les transfuss.
Il faut toutefois ajouter ces diffrentes catgories
de patients, bien que moins concerns, les professionnels de sant et notamment les chirurgiensdentistes. En effet, le virus nest pas transmis par
contact accidentel et la transmission au personnel
de sant est extrmement rare. Le taux de sroconversion aprs effraction tissulaire (piqre) qui
est de lordre de 0,34 % des cas est extrmement
faible par rapport celui de lhpatite B. En fait,
tous les milieux socioprofessionnels sont potentiellement exposs linfection VIH et au sida.
Dans le cadre de la pratique quotidienne des
soins buccodentaires, le risque majeur de contracter cette affection rsulte de lusage de certains
instruments, tout particulirement les aiguilles
destines lanesthsie, qui peuvent contenir une
quantit significative de fluide contamin. Le risque est aussi li au nombre de patients infects
qui sont amens tre traits. Malgr les nombreux rapports daccidents par piqre, linfection
du personnel de sant est rare. Seulement 30 cas
environ ont t rapports dans le monde. Dans le
cadre prcis de la chirurgie dentaire, un seul cas
recevable a t dcrit. De mme, un seul cas de
transmission du praticien vers les patients a t

rapport (cinq patients ont t contamins par un
praticien dans des circonstances qui ne restent pas
claires).
Transmission de la mre lenfant
Cette transmission peut survenir in utero pendant les dernires semaines de la grossesse et au
moment de laccouchement. Il est noter quen
labsence de traitement, le taux de transmission est
voisin de 20 %. Il est rduit 1 % en cas de traitements associs une csarienne.
volution naturelle
de linfection par le VIH
Linfection par le VIH volue (encadr 34-2)
lentement pendant de nombreuses annes. En
effet, la prise en charge de linfection permet,
aujourdhui, un allongement significatif de la
priode qui prcde le sida. Le sida en constitue la manifestation la plus grave. On distingue
3 stades : la primo-infection, la phase symptomatique avec des manifestations mineures et la
phase de sida.
Encadr 34-2
volution naturelle de linfection

par le VIH
Primo-infection :
2 8 semaines aprs exposition;
asymptomatique ou symptomatique (syndrome pseudo-grippal ou mononuclosique
avec adnopathies, rashs, fivre, algies musculaires ou articulaires, malaise, ulcrations
des muqueuses).
Phase symptomatique :
phase la plus longue (7 10ans);
polyadnopathie fluctuante;
manifestations cutanes ou muqueuses
banales et symptmes gnraux possibles.
Sida :
infections opportunistes;
tumeurs.
519
Primo-infection
Classifications
Elle apparat environ 2 8 semaines aprs lexposition au virus. Elle peut tre asymptomatique
ou se prsenter sous la forme dun syndrome
pseudo-grippal ou mononuclosique avec adnopathies, rashs cutans, fivre, myalgie ou arthralgie, cphales, malaise gnral et ulcrations des
muqueuses. Pendant les 2 4 semaines qui suivent
la contamination, le virus infecte les lymphocytes
CD4 o il se multiplie rapidement. En rponse,
lorganisme produit des anticorps anti-VIH qui
sont dcelables par tests ELISA et Western Blot.
Cette sroconversion se fait entre 3 et 8 semaines.
La personne infecte reste porteuse du virus et
peut son tour le transmettre.
Il existe deux classifications en stades cliniques

de linfection VIH : lune propose par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) et lautre
propose par les Centers for disease control and
prevention (CDC).
La classification propose par lOMS, et rvise
en 2005, regroupe quatre stades cliniques. Cette
classification a t conue pour une utilisation
dans tout type denvironnement y compris les plus
dfavoriss. Elle reprsente un guide au diagnostic
lvaluation et au traitement. Elle ne ncessite
pas la prise en compte de la numration lymphocytaire CD4. Elle est utilise dans de nombreux
pays pour dterminer lligibilit pour un traitement antirtroviral.
La classification propose par le CDC, initialement publie en 1986 et revue en 1993, est base
sur la prsence de certaines manifestations cliniques, infections et tumeurs malignes associes
linfection VIH. De plus, le sida peut tre dfini
par une numration lymphocytaire CD4 <200
cellules/L ou < 14 % de la population lymphocytaire totale mme en labsence des manifestations
cliniques, infections et tumeurs malignes associes.
La classification de linfection au VIH par le CDC
(1993) repose sur trois stades : A, B et C.
Les diffrents stades cliniques (classification de
lOMS) et les diffrentes catgories de classification du CDC sont prsents dans lencadr
34-3.
Phase symptomatique
avec des manifestations mineures
Cest la phase la plus longue de la maladie. Les sujets
infects ont une vie quasi normale durant cette
priode. Elle fait suite la primo-infection et elle
stend sur une priode de 7 10ans. Linfection
chronique par le VIH ne se traduit par aucune manifestation clinique ou, tout au plus, seulement par
une poly-adnopathie fluctuante. Ce nest que suite
laffaiblissement progressif du systme immunitaire quapparaissent des pathologies plus ou moins
graves, constituant la phase symptomatique, dont la
forme majeure est le sida. Certaines manifestations
banales, principalement cutanes (dermite sborrhique, zona, herps) ou muqueuses (candidoses),
peuvent apparatre. Des symptmes gnraux fivre, sudations nocturnes, fatigue, perte de poids,
diarrhes peuvent aussi tre prsentes.
Sida
Le sida correspond au stade avanc de linfection par le VIH dont laltration consquente
du systme immunitaire se traduit par lapparition de nombreuses pathologies, notamment de
nombreuses infections opportunistes intressant
essentiellement les poumons, le tube digestif, les
yeux et le cerveau : pneumocystose, candidose
sophagienne, toxoplasmose crbrale, tuberculoses pulmonaire et extrapulmonaire, infections
mycobactries atypiques, cryptosporidiose, mais
aussi des lymphomes et du sarcome de Kaposi.
Dans la priode de 2 6 semaines aprs linfection initiale par le virus VIH, plus de 50 % des
patients prsente une virmie aigu durant 1
2 semaines. Les autres patients ne manifestent
pas ce symptme complexe. Les patients sont
VIH positif, mais ne prsentent pas danticorps.
La sroconversion se fait dans les 6 semaines
6mois. La svrit de cette infection initiale aigu
par le VIH est prdictive de linfection suivre.
Le sida se dveloppe alors plus rapidement en cas
520
Encadr 34-3
Classifications de linfection par le VIH

Classification OMS
Stade 1
Patient asymptomatique.
Adnopathies persistantes gnralises.
Stade 2
Perte de poids modre, inexplique, infrieure 10 % du poids corporel.
Manifestations cutanomuqueuses mineures
(dermite sborrhique, ulcrations buccales rcurrentes, chilite angulaire, ruptions papulaires
pruritiques).
Zona.
Infections rcidivantes des voies ariennes suprieures (pharyngite, otite, bronchite, sinusite).
Stade 3
Manifestations pour lesquelles un diagnostic de prsomption peut tre fait sur la base
des signes cliniques ou de simples investigations :
perte de poids svre, suprieure 10 % du
poids corporel;
diarrhe chronique inexplique > 1 mois;
fivre prolonge inexplique > 1 mois
(intermittente ou constante);
candidose buccale;
leucoplasie chevelue buccale;
tuberculose pulmonaire dans les deux annes
prcdentes;
infections bactriennes prsumes svres (pneumopathies, mningites, infections
osseuses ou articulaires, bactrimies);
stomatite ulcrative ncrosante aigu.
Manifestations pour lesquelles une confirmation par des tests de diagnostic est ncessaire :
anmie inexplique (hmoglobine < 8g/
dL);
neutropnie (neutrophiles < 500/L);
thrombocytopnie (plaquettes < 50000/L).
Stade clinique 4
Manifestations pour lesquelles un diagnostic
de prsomption peut tre fait sur la base des
signes cliniques ou par de simples investigations:
Pneumocystis carinii;
pneumonie bactrienne rcurrente svre
ou radiologique;
cryptococcose extrapulmonaire;
candidose sophagienne;
infections virus herpes simplex chroniques;
tuberculose extrapulmonaire;
sarcome de Kaposi;
toxoplasmose du systme nerveux central;
encphalopathie VIH.
Manifestations pour lesquelles une confirmation par des tests de diagnostic est ncessaire :
infections mycobactries dissmines non
tuberculeuses;
leucoencphalopathie multifocale progressive;
candidose trachenne, bronchique ou pulmo
naire;
cryptosporidiose;
isopsoriasis;
infections virales viscrales VHS et
infections cytomgalovirus (rtinienne ou
autres telles que hpatique, splnique ou
lymphode);
toute mycose dissmine (histoplasmose,
coccidiodomycose, penicilliose);
septicmie rcurrente salmonelles non
typhodienne;
lymphomes (crbral ou non hodgkinien
cellules B);
carcinome cervical invasif;
leishmaniose viscrale.
Classification CDC
Stade A
Primo-infection symptomatique ou asymptomatique se manifestant dans les 2 8 semaines
aprs la contamination.
Infection chronique latente cliniquement et
active biologiquement durant plusieurs annes.
Lymphodnopathie persistante gnralise.
Stade B (= stades cliniques 2 et 3 de lOMS)
Phase symptomatique associant au moins une
des manifestations mineures suivantes :
angiomatose bacillaire;
candidose persistante oropharynge ou vaginale;
dysplasie modre ou svre du col utrin;
carcinome in situ;
hyperthermie (38,5 C) ou diarrhe > 4 semaines;
leucoplasie chevelue linguale;
zona rcurrent ou envahissant plus de un dermatome;
purpura thrombocytopnique idiopathique;
listriose;
neuropathie priphrique.
Stade C (= stade clinique 4 de lOMS)
Stade du sida, cest dire phase symptomatique
chez un sujet ayant prsent lune au moins des
manifestations majeures suivantes (infections
opportunistes ou tumorales) :
candidose trachale, bronchique, pulmonaire,
sophagienne ou extrapulmonaire;
crytococcose extrapulmonaire;
pneumonie Pneumocystis carinii;
toxoplasmose crbrale;
infection CMV autre quhpatique, splnique ou ganglionnaire;
rtinite CMV;
de phase initiale. Aprs la sroconversion, trois

groupes de patients sont identifiables :
le premier groupe concerne les patients qui, aprs
un bref syndrome postsroconversion, sont anticorps positifs mais sont asymptomatiques et ne
montrent aucune autre anomalie dans les examens
de laboratoire (stade VIH asymptomatique);
le deuxime groupe prsente une immunosuppression progressive associe une symptomatologie
regroupant fivre, malaise, adnopathies, diarrhe,
candidose buccale, perte de poids et sudations nocturnes. Les examens de laboratoire rvlent une
lymphopnie et un rapport T-helper/T-suppresseur
infrieur 1 (stade VIH symptomatique);
le troisime groupe est constitu de patients
prsentant le sida. La symptomatologie inclut
des pathologies tumorales (sarcome de Kaposi,
lymphome, carcinome), une atteinte du SNC
avec dmence, des infections opportunistes
521
encphalopathie due au VIH;

infection herptique (ulcre > 1 mois, ou
bronchopulmonaire ou sophagienne);
infection Mycobacterium tuberculosis pulmonaire ou extrapulmonaire;
infection mycobactrie identifie ou non,
dissmine ou extrapulmonaire;
infection Mycobacterium avium ou Myco
bacterium kansaii, dissmine ou extrapulmonaire;
pneumopathie bactrienne rcurrente;
septicmie salmonelloses non typique rcurrente;
cryptosporidiose intestinale > 1 mois;
isosporose intestinale chronique > 1 mois;
leucoencphalopathie multifocale progressive;
coccidiodomycose dissmine ou extrapulmonaire;
histoplasmose dissmine ou extrapulmonaire;
sarcome de Kaposi;
lymphome de Burkitt;
lymphome immunoblastique;
lymphome crbral primaire;
cancer invasif du col;
syndrome cachectique d au VIH.
(tuberculose, pneumonie), un nombre de

CD4 infrieur 200 et un rapport T-helper/
T-suppresseur infrieur ou gal 0,5. Les
patients sont VIH positifs et peuvent prsenter
des adnopathies gnralises avec une perte
de poids importante, une fatigue marque,
une fivre et des diarrhes chroniques ainsi
que des sudations nocturnes consquentes.
Les principales manifestations cliniques de linfection au VIH (encadr 34-4) peuvent tre regroupes en quatre types : infections opportunistes,
manifestations noplasiques, manifestations neurologiques et autres manifestations.
Infections opportunistes
Les infections opportunistes intressent divers
organes et elles sont dues des micro-organismes
trs varis (parasites, virus). Il sagit dinfections:
522
Encadr 34-4
cliniques de linfection par le VIH
Infections opportunistes :
pulmonaires : pneumocystose, tuberculose, autres pneumopathies mycobactries
atypiques ou dorigine fongique;
oro-sophagienne : candidoses;
gastro-intestinales basses : cryptosporidiose;
cutanes : infection virus herpes simplex,
herpes zoster, etc.;
neurales;
oculaires;
dissmines.
Manifestations noplasiques :
sarcome de Kaposi;
lymphome non hodgkinien;
carcinomes;
mlanomes.
Manifestations neurologiques :
encphalopathies;
neuropathies priphriques;
mningites.
Autres manifestations :
purpura thrombopnique;
dermatites;
lupus;
manifestations dorigine thrapeutique.
pulmonaires : le poumon est le sige dinfections opportunistes srieuses. Il sagit le plus

frquemment de pneumocystose, de tuberculose ou dautres pneumopathies mycobactries atypiques ou dorigine fongique;
oro-sophagiennes (candidoses);
gastro-intestinales basses : diarrhe, perte de
poids et douleurs abdominales, etc.;
cutanes : infections virus herpes simplex, her
pes zoster, etc.;
neurales;
oculaires;
dissmines.
La pneumocystose, dont le Pneumocystis carinii
est responsable, reprsente lune des infections opportunistes inaugurales du sida, la plus
frquente chez le patient infect par le virus

VIH (60 % des patients). Dans sa forme pulmonaire, elle se prsente sous forme de toux non
productive, fivre et dyspne, perte de poids,
sudations nocturnes et fatigue. Les patients
infects par le virus VIH doivent faire lobjet
dune prophylaxie base de trimthropinesulfamthoxazole (TMP-SMX), dapsone et corticodes. La prescription de ces mdications,
lorigine deffets secondaires consquents
(ractions allergiques, anmie, toxicit hpatique, immunodpression) doit tre rflchie,
pese et justifie. Le traitement curatif de rfrence de 3 semaines est le cotrimoxazole IV
dans les formes graves et par voie orale dans les
formes modres.
La tuberculose (cf. chapitre 21), dont la recrudescence a t favorise par linfection VIH et donc
vis--vis de laquelle le patient infect par le VIH
est trs expos, doit faire lobjet dune attention
particulire par le chirurgien-dentiste, notamment en raison du fait quelle est contagieuse.
Lorsque que la dficience immunitaire est modre, la tuberculose reste comparable la forme
habituelle, aussi bien dans ses manifestations que
son traitement. Par contre, elle est en gnral
extrapulmonaire et dissmine en cas dimmunodpression svre. Les manifestations cliniques,
le diagnostic et les modalits thrapeutiques sont
prsents dans le chapitre 21. En fait, le traitement est une quadrithrapie incluant izoniazide,
rifampicine, pyrazinamide et thambutanol pendant 2 mois, suivie dune bithrapie aprs rsultat
de lantibiogramme et en labsence de rsistances. La dure totale du traitement dpend de la
localisation.
Les mycobactries atypiques : M. kansaii et
M. avium peuvent entraner, chez les patients
immunodprims, une infection grave dissmine
proche de la tuberculose, comme cest le cas dans
le sida si le taux de lymphocytes CD4 est infrieur 100/mm3. Le traitement des infections
M.avium repose sur lassociation clarithromycine
+ thambutanol rifabutine.
La cryptosporidiose se manifeste par des diarrhes
aigus, des douleurs abdominales diffuses et une
anorexie associe des vomissements en cas de
localisation biliaire. Le traitement, symptomatique, ncessite une hospitalisation.

Les candidoses peuvent tre orale et sophagienne, vaginale, gastro-intestinale et cutane.
Les candidoses orales et sophagiennes sont
lorigine de dysphagies limitant lalimentation
du patient, favorisant un amaigrissement important. Traites par des antimycosiques associs
une adaptation de lalimentation pour prserver
les apports caloriques, elles ncessitent le plus
souvent un traitement dentretien pour viter les
rcidives. Lamphotricine B (0,7 1mg/kg) par
voie IV associe la flucytosine constituent le traitement dattaque pendant 2 semaines, suivi dun
traitement par le fluconazole (400 800mg/j),
durant 8 semaines puis demi-dose, en traitement
dentretien jusqu restauration immunitaire. Le
traitement de rfrence de la cryptococcose neuromninge repose sur la mme approche. La
leishmaniose viscrale fait aussi appel lamphothricine B. Les parasitoses intestinales font appel
au cotrimoxazole.
Les infections virales sont trs frquentes chez le
patient infect par le virus VIH. Il sagit dinfections par :
le cytomgalovirus (CMV) qui peut infecter la
plupart des tissus de lorganisme : foie, poumons,
systmes nerveux central et priphrique y compris la cavit buccale, o elle se manifeste sous
forme dulcrations profondes qui ne cicatrisent
pas. Il est noter que, dans limmense majorit des cas, une rtinite avec risque de ccit
est observe. Le traitement de rfrence est le
ganciclovir (10mg/kg/j en 2 perfusions) ou le
foscarnet (180mg/kg/j) en traitement d attaque suivi dun traitement dentretien par valganciclovir (450mg, 2 fois/j) jusqu restauration
immunitaire;
les virus de lherps (HSV-1/HSV-2 et VZV)
infectant respectivement les tissus pithliaux
et nerveux. Le traitement de rfrence de linfection herptique est le valaciclovir (500mg,
2 fois/j) si CD4 > 200/mm3 ou laciclovir
si CD4 < 200/mm3 ou en cas dinfection
dissmine;
le virus dEpstein-Barr (EBV) associ la leucoplasie chevelue;
le papillomavirus humain (HPV).
523
Manifestations noplasiques
Elles sont reprsentes essentiellement par le sarcome de Kaposi et les lymphomes non hodgkiniens.
Le sarcome de Kaposi constitue la manifestation
noplasique la plus commune. Il peut se prsenter
nimporte o sur la peau dans sa forme limite,
mais dans les formes plus graves, il est dissmin.
Il intresse alors la peau mais aussi les muqueuses et de nombreux organes internes. Bien que les
lsions soient classiquement indures, violaces et
asymptomatiques, elles peuvent tre rythmateuses et maculaires, entoures de zones decchymose.
Chez les patients prsentant le sida, il est rare chez
lenfant et beaucoup moins commun chez le toxicomane faisant usage de la voie IV, la femme et
les hmophiles que chez lhomosexuel masculin.
Il semble associ au relargage de facteurs de croissance par les lymphocytes et les macrophages qui
stimulent langiogense et la prolifration de fibroblastes et de lendothlium vasculaire. Le virus
herpes simplex est associ au sarcome de Kaposi.
Diffrents traitements, interfron, chimiothrapie, radiothrapie, chirurgie peuvent tre envisags en fonction de la localisation des lsions, de
leur tendue et du degr dimmunodpression.
Le lymphome non hodgkinien se manifeste en
fonction de sa localisation, par des adnopathies
brutalement volumineuses ou par des troubles
digestifs ou neurologiques. Le diagnostic repose
sur la biopsie et le traitement sur la chimiothrapie. Bien que ces manifestations puissent tre
observes dans les autres populations, elles sont,
dans le cadre du sida beaucoup plus difficile traiter. Ceci est en partie d la difficult de pratiquer
une chimiothrapie sans augmenter la susceptibilit de ces patients aux infections opportunistes.
Les carcinomes et les mlanomes malins constituent les autres manifestations noplasiques.
Manifestations neurologiques
Lencphalite, qui rsulte de latteinte directe du
cerveau ou de la moelle pinire par le VIH, peut
voluer vers une dmence. Latteinte se traduit par
des troubles intellectuels (troubles de lattention,
de la mmoire), des troubles du comportement
(anxit, apathie) et des troubles de la motricit
(perte de lquilibre).
524
Dans sa localisation crbrale, la toxoplasmose,

qui est une infection parasitaire due Toxoplasma
gondii, provoque de graves manifestations chez
le patient immunodprim, chez le ftus et
pendant la grossesse. Elle se manifeste par de la
fivre, des cphales et des signes neurologiques
(dficit moteur, encphalite, convulsions). Le
diagnostic repose sur les examens clinique, biologique et radiologique (scanner crbral, IRM).
Le traitement, efficace pour les pousses aigus,
ne permet pas dliminer les lsions kystiques.
Une prophylaxie secondaire doit tre prconise.
Chez les personnes dont la srologie de la toxoplasmose est positive, une prophylaxie (primaire)
doit tre initie. Le traitement curatif de la toxoplasmose crbrale est lassociation de pyrimthamine et de sulfadiazine.
Autres manifestations
Dermatites, purpura thrombopnique et effets dus
aux agents thrapeutiques constituent la majorit
des autres manifestations cliniques de linfection
au VIH.
En fait, il existe des variations considrables dans
lexpression des diffrentes pathologies selon les
rgions du globe et les populations. Par exemple,
lhistoplasmose est trs rpandue en Thalande et
les atteintes des glandes salivaires ainsi que le sarcome de Kaposi sont trs frquents en Afrique et
en Amrique latine.
Les signes et symptmes peuvent tre dcrits sous
forme aigu ou chronique. Les patients qui dveloppent une infection aigu, qui se manifeste au
moment de la sroconversion aprs exposition
rcente au virus VIH, prsentent essentiellement
fivre, malaise, fatigue, adnopathie et sudations
nocturnes. Linfection chronique est caractrise
par des manifestations cliniques identiques celle
de la forme aigu et par des manifestations qui traduisent la dgradation du systme immunitaire :
infections opportunistes et tumeurs (sarcome de
Kaposi, lymphome non hodgkinien, carcinome).
Dpistage diagnostic
ce jour, en France, plus dun patient sur deux
ignore quil est sropositif jusqu lapparition
dune infection opportuniste. Le dpistage ntant

pas obligatoire, il est donc de la responsabilit de
chacun de connatre son statut srologique vis--vis
du VIH en pratiquant un test de dpistage. En fait,
une politique de responsabilisation des personnes,
fonde sur linformation et le volontariat qui doit
respecter la confidentialit, est pratique. Toutefois,
ce dpistage est pratiqu sur tous les dons de sang,
dorgane, de sperme et de lait. Depuis plus de
10ans, il doit tre systmatiquement propos lors
des visites prnuptiales et prnatales. Souvent, il est
propos avant une intervention chirurgicale.
Le dpistage (encadr 34-5) repose sur la mise en
vidence de diffrents marqueurs biologiques qui
sont la recherche des anticorps, lantignmie P24
et la mesure de la charge virale.
Recherche des anticorps
Les anticorps anti-VIH sont dcelables dans le
sang, partir de la troisime semaine aprs la
contamination qui correspond la sroconversion. La recherche des anticorps est ralise par
un test ELISA qui, lorsquil est positif, doit tre
confirm par un test complmentaire le Western
Blot.
Encadr 34-5
Dpistage de linfection par le VIH

Mise en vidence de diffrents marqueurs
biologiques :
recherche des anticorps : tests ELISA,
Western Blot;
antignmie P24 : mesure de lantigne
P24, protine de lenveloppe du virus
VIH;
mesure de la charge virale : mise en vidence par PCR de petits fragments dARN
viral.
Autres examens de laboratoire pour confirmation : numration/formule sanguine (altration du rapport CD4/CD8, diminution du
nombre total de lymphocytes, thrombocytopnie, anmie).
Interrogatoire du patient.
Examen physique.
Tests cutans.
Antignmie P24
Elle consiste en la mesure de lantigne P24 qui
est une protine de lenveloppe du virus VIH.
Cette protine est prsente dans le sang aprs 2
3 semaines suivant la contamination. Lorsque le
test est positif, il y a une forte prsomption dinfection et les autres examens doivent tre raliss.
Mesure de la charge virale
La mise en vidence, par PCR (polymerase chain
reaction), de petits fragments dARN viral permet
de suivre lintensit de la rplication virale dans lorganisme infect appele charge virale. Cette mesure
est exprime en nombres de copies dARN VIH/mL
ou sur une chelle logarithmique de 0 7 log10.
Une variation de la charge virale nest significative
quau-del de 0,5 log soit des variations dun facteur 3,6 environ la baisse ou la hausse.
En pratique, aprs un interrogatoire du patient, un
examen physique (examen neurologique, prirectal, endobucal, cutan et ganglionnaire), des tests
cutans et des examens de laboratoire (numration formule sanguine), le diagnostic repose sur
des investigations srologiques destines dpister
la prsence danticorps contre le VIH. Ce dpistage est ralis sur un chantillon sanguin par un
test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay),
renouvel en cas de positivit, puis confirm par
un Western Blot. La positivit de ces tests indique
seulement que le patient a t expos au virus du
sida. En aucun cas, il nindique ni le stade de la
maladie, ni si le patient prsente une virmie que
seule une PCR (ADN polymerase chain reaction)
permettra. En raison du cot trs lev de ce
dernier test, les patients prsentant un ELISA et
un Western Blot positifs sont considrs comme
potentiellement infects. Dautres tests ELISA,
notamment sur chantillon salivaire, sont disponibles. Paralllement, les squences dADN viral
peuvent tre dtectes par PCR. Cette dtection
directe dADN viral par PCR est suprieure aux
tests de mesure de la prsence des antignes VIH.
La dtection de la charge virale (qui reprsente le
degr de virmie) est aussi dtermine par PCR.
La charge la plus consquente est retrouve durant
les trois premiers mois aprs linfection initiale ainsi
que pendant les derniers stades de la maladie.
525
Le diagnostic peut tre confirm par des examens

de laboratoire (numration formule sanguine)
mettant en vidence un rapport T4/T8 altr,
une diminution du nombre total de lymphocytes, une thrombocytopnie et une anmie.
Les principales indications de dpistage (test anticorps), chez le patient prsentant un comportement
risque, ayant t expos un risque ou prsentant
des manifestations cliniques auxquelles est associ un
risque lev, sont prsentes dans lencadr 34-6.
Encadr 34-6
Indications de dpistage(1)
Indications en raison dun comportement
ou aprs exposition associs un risque lev
de contamination :
personnes ayant des relations sexuelles
vaginale, anale ou orale non protges avec
des hommes ayant eux-mmes des relations
avec dautres hommes, ou avec de multiples
partenaires ou des partenaires anonymes;
personnes prsentant une IST, une hpatite ou une tuberculose;
pour de largent ou de la drogue;
personnes ayant des partenaires masculins ou fminins risque;
personnes ayant reu des produits sanguins avant 1985;
non protges avec toute personne cite
ci-dessus.
Indications en raison de la prsence dune
manifestation clinique associe un risque
lev:
IST;
candidose orale et/ou vulvovaginale chro
nique ou rcurrente;
lymphodnopathie gnralise;
herpes simplex ou zoster rcurrent;
diarrhe chronique;
encphalopathie;
anmie, leucopnie ou thrombocytopnie;
infections opportunistes.
Daprs Mosca NG, Hathorn AR. HIV-positivepatients : dental management considerations. Dent
Clin N Am 2006.
(1)
526
Le dlai moyen de survie aprs le diagnostic

clinique de sida est de lordre de 18 mois
2ans.
Traitement
Les traitements, lorsquils sont indiqus, ont pour
objectifs de :
rduire la mortalit et la morbidit en abaissant
au maximum la quantit de virus dans le sang
en contrlant la progression de la rplication.
Dans lidal, arrter compltement la rplication virale en prvenant la rsistance virale et en
stoppant les mutations;
restaurer le systme immunitaire : augmenter les
cellules CD4+ et amliorer les fonctions immunes en utilisant les inhibiteurs enzymatiques
(reverse transcriptase, protases et inhibiteurs de
la fusion aux rcepteurs cellulaires de surface);
prvenir et traiter, en fonction du stade de linfection VIH, les infections opportunistes, lanmie, la thrombocytopnie et les tumeurs;
limiter les effets secondaires des traitements.
Dans les pays ayant accs aux traitements antirtroviraux, la prise en charge de linfection par
le VIH est celle dune maladie au long cours. Il
est noter que, dans les pays en dveloppement,
plus de 95 % des patients ne bnficient daucun
traitement.
Dans le cadre de la primo-infection, un traitement
est recommand : si la symptomatologie, notamment neurologique, est svre ou durable, en cas
dinfections opportunistes ou si, demble, il existe
un dficit avec des CD4 < 350/mm3.
Actuellement, il nexiste ni traitement ni vaccin
permettant de prvenir ou dradiquer le virus.
Le traitement global du sida reste un traitement
symptomatique. En effet, aucun agent antiviral nest lheure actuelle radicalement efficace.
Cinq classes dagents permettent, tout au mieux,
de ralentir la progression de linfection VIH et du
SIDA. Il sagit des :
inhibiteurs nuclosidiques de la reverse transcriptase (IN) : abacavir (Ziagen); didanosine
(Videx); emtricitabine (Emtriva); lamivudine
(pivir); stavudine (Zerit); tnofir (Virad);

zalcitabine(Hivid); zidovudine (Rtrovir); association zidovudine et lamivudine (Combivir);
association zidovudine, lamivudine et abacavir
(Trizivir);
inhibiteurs non nuclosidiques de la reverse
transcriptase (INN) : favirenz (Sustiva); nvirapine (Viramune);
inhibiteurs de protase (IP) : amprnavir
(Agnrase); atazanavir (Reyataz); fosamprnavir (Telzir); indinavir (Crixivan); nelfinavir
(Viracept); ritonavir (Norvir); ritonavir + lopinavir (Kaltra); saquinavir (Invirase);
inhibiteurs de fusion : enfuvirtide (Fuzeon);
immunomodulateurs : aldesleukine (Macrolin).
Aprs bilan initial (NFS, numration CD3-CD4,
charge virale, srologies VHB et VHC, toxoplasmose, CMV, TPHA, VDRL, radiographie du thorax et IDR), information et ducation du patient,
un traitement antirtroviral est mise en place.
Si un traitement antirtroviral est entrepris
(tableau 34-1), il doit associer trois antirtroviraux, savoir : deux inhibiteurs nuclosidiques
(IN) (zidovudine ou tnofovir ou didanosine
ou abacavir + lamivudine ou emtricitabine) + un
inhibiteur non nuclosidique (INN) (favirenz
ou nvirapine) ou un inhibiteur de protase (IP)
potentialis par le rtronavir (r) : (fosamprnavir/r
ou indinavir/r ou lopinavir/r ou saquinavir/r).
Les autres choix possibles sont :
2 IN + nelfinavir;
stavudine + lamuvidine + 1 INN ou 1 IP/r;
zidovudine + didanosine + 1 INN ou 1 IP/r;
Tableau 34-1 Traitement antirtroviral de linfection par
le VIH
Le traitement repose sur lassociation de trois antirtroviraux
2 inhibiteurs
mlosidiques (IN)
Zidovudine ou tnofovir ou
didanosine ou abacavir + lamivudine
ou emtricitabine
+
1 inhibiteur non
nuclosidique (INN)
favirenz ou nvirapine
ou
1 inhibiteur de protase
(IP) potentialis par le
ritonavir (r)
Fosamprnavir/r ou indinavir/r
ou lopinavir/r ou saquinavir/r
zidovudine + lamuvidine + abacavir si la charge

virale est < 100000 copies/mL.
Le choix initial du traitement repose, en fait, non
seulement sur lefficacit virologique mais aussi
sur les facteurs de risque cardiovasculaire, sur la
prsence simultane dune infection par le VHC
et/ou le VHB, sur les autres traitements et sur les
projets de procration.
Labstention thrapeutique simpose si le bnfice
thrapeutique attendu est infrieur aux risques lis
la poursuite dun traitement antirtroviral long
terme.
Les traitements antirtroviraux sont compliqus
par la haute incidence des effets secondaires
court et long termes, notamment toxicit
hpatique et neuropathies priphriques ainsi
quanmie et leucopnie, pancratite insuffisance
rnale, hypersensibilit qui sont prendre en
considration lors des soins buccodentaires et
qui prdisposent le patient aux infections, des
nauses, diarrhes, cphales, myalgies, fatigue et
rashs.
Quant aux infections opportunistes, elles sont
souvent rfractaires aux traitements conventionnels : elles ncessitent des traitements prventifs
et des traitements de maintenance pour prvenir
les rcidives. La prvention des infections opportunistes, entre autres pneumonie, tuberculose et
hpatites, doit sinscrire dans la stratgie thrapeutique. En rgle gnrale, quand le nombre
de lymphocytes CD4 est infrieur 200/mm3
ou que leur pourcentage est < 15 % des lymphocytes totaux, une prophylaxie de la pneumocystose et de la toxoplasmose doit tre instaure. Il
sera fait appel limmunoprophylaxie (vaccins)
dans le cadre des hpatites A et B, du ttanos
ainsi qu la vaccination contre le pneumocoque; au cotrimoxazole actif sur Pneumocystis
crinii et Toxoplasma gondii, laciclovir ou le
foscarnet pour le traitement prophylactique de
certaines infections virales. Le patient doit tre
protg des infections potentielles et, en cas
dinfections, il sera fait usage dantibiotiques
fortes doses.
Un traitement des facteurs de risque associs
doit aussi tre mis en uvre. Un suivi (examen clinique, surveillance biologique) et une
527
adaptation du traitement sinscrivent dans la stratgie thrapeutique.

Avec les nouveaux protocoles de traitements antiviraux, linfection par le VIH est devenue une
maladie chronique.
Prvention
Le meilleur traitement reste la prvention (encadr
34-7). Celle-ci repose sur lducation prventive,
la modification des comportements individuels et
collectifs, le dpistage anonyme et gratuit, linformation et la mise en place de mesures telles que
la vente libre des seringues en pharmacie et limplantation dans les lieux publics de distributeurs
de prservatifs.
En ce qui concerne lducation prventive, chez
les homosexuels, il est recommand de rduire le
nombre de partenaires et dviter les partenaires
anonymes, dutiliser des prservatifs et de rduire
lusage de certaines drogues notamment les nitrites et lalcool. Chez les htrosexuels, il est aussi
recommand de rduire le nombre de relations et
dutiliser des prservatifs. La prise dAZT aprs
exposition a t propose chez les personnels de
sant suite effraction tissulaire, mais son intrt
nest pas dmontr.
La prvention des infections opportunistes, tout
particulirement chez le patient prsentant une
numration lymphocytaire infrieure 200, sinscrit aussi dans la stratgie thrapeutique. Cette
Encadr 34-7
Prvention de linfection
par le VIH
Elle repose sur :
lducation prventive;
la modification des comportements individuels et collectifs;
le dpistage anonyme et gratuit;
la prise de prcautions par les personnels de
sant et ladministration dAZT aprs exposition suite une effraction tissulaire;
dautres mesures : vente libre de seringues
en pharmacie, distributeurs de prservatifs
dans les lieux publics.
528
prvention intresse notamment les pneumonies,

les hpatites et la tuberculose.
Complications
Il existe de nombreuses complications (encadr
34-8) durant les diffrents stades de la maladie.
Les principales sont :
respiratoires : tuberculose, pneumocystose;
gastro-intestinales : candidoses, diarrhes svres, perte dapptit et de poids, infections
CMV, cryptosporidiose;
neurologiques : mningites, lymphome primaire,
leuco-encphalopathie;
cutanomuqueuses : leucoplasie chevelue, herps;
tumorales : sarcome de Kaposi, lymphomes;
sanguines : anmie, thrombocytopnie, leucopnie;
oculaires, salivaires
Selon les complications prsentes, des risques
dinfection et/ou de saignement sont prsents.
De plus, de nombreuses mdications, qui sinscrivent dans le traitement, sont lorigine de
complications (ulcrations buccales, xrostomie,
troubles du got) et/ou peuvent interagir avec
les prescriptions de la pratique quotidienne. Les
complications intressant la cavit buccale sont
prsentes dans le cadre des manifestations buccales dorigine thrapeutique. Les interactions
mdicamenteuses sont abordes dans le cadre des
prcautions prendre lgard des traitements
mdicaux suivis par le patient.
Encadr 34-8
associes au sida
Respiratoires.
Gastro-intestinales.
Neurologiques.
Cutanomuqueuses.
Tumorales.
Sanguines.
Oculaires.
Thrapeutiques.
Pronostic
Le pronostic est fonction du stade de la maladie,
du moment dinitiation de la prise en charge thrapeutique, de la virulence virale et de la rsistance au traitement. Dans tous les cas, le sida reste
fatal par le biais des infections opportunistes, des
tumeurs malignes ou des atteintes multiples dorganes nobles.
Vingt cinquante pour cent des patients infects
par le virus VIH prsentent au moins une lsion
buccale. Certaines de ces lsions peuvent tre la
premire expression de linfection VIH. Dans plus
de 10 % des cas, la suspicion dune infection VIH
repose sur la prsence dune lsion buccale. Cest
pourquoi le praticien occupe une place prpondrante, en termes de dpistage, car il peut tre
le premier dcouvrir une lsion qui conduira
un diagnostic dinfection VIH. Si aucune manifestation nest spcifique du sida, chacune prsente
cependant un aspect et/ou une volution clinique
diffrente de la description habituelle. De plus,
elles sont en gnral rfractaires aux traitements
conventionnels. Avec les nouvelles molcules et les
nouveaux protocoles de traitements antiviraux, le
profil des manifestations buccales a chang. Ainsi,
la classification selon le type de manifestations
infectieuses (fongiques, bactriennes, virales),
noplasiques, neurologiques et diverses incluant
les manifestations dorigine thrapeutique a t
progressivement dlaisse pour une classification
reposant sur la prvalence des lsions. ce jour,
trois types de lsions sont classifies selon leur prvalence : les lsions fortement associes, les lsions
souvent associes et les lsions pouvant tre associes. Dans tous les cas, les diffrentes lsions
buccales mises en vidence seront diagnostiques
et traites de faon approprie. Ces traitements,
en fonction des comptences du chirurgien-dentiste, seront mens soit par le praticien lui-mme,
soit en milieu spcialis. Il est noter que toutes les manifestations buccales symptomatiques
qui sont associes linfection VIH ncessitent la
prescription dantalgiques. En effet, toute lsion
douloureuse constitue, le plus souvent, un handicap pour lalimentation du patient, handicap ne

faisant quaggraver son tat dimmunodpression.
Ainsi, le traitement de la douleur mais aussi de
linfection, laquelle il faut ajouter la prvention
des manifestations buccales et la restauration de la
fonction, doivent constituer les priorits du praticien. Aux manifestations inhrentes la maladie
sajoutent les manifestations associes aux traitements mdicamenteux.
Les manifestations buccales, qui, en fait, rsultent
des dysfonctions immunitaires, sont plus frquentes aux stades avancs de linfection VIH. Chez
le patient infect par le VIH et sous traitement,
lapparition de manifestations buccales peut indiquer une insuffisance du traitement et/ou une
compliance insuffisante du patient. Les diffrentes
manifestations buccales associes linfection par
le VIH et au sida sont prsentes dans lencadr
34-9.
En ce qui concerne les diffrentes stratgies thrapeutiques, prsentes dans le cadre du traitement
des manifestations buccales associes linfection
par le VIH, il nexiste pas ce jour de recommandation. Les modalits thrapeutiques prsentes
rsultent dune synthse de la littrature ou sont
des opinions dexperts.
Manifestations fortement
associes la maladie
Ces lsions ont t identifies et calibres internationalement, la fois dans les pays dvelopps
et en voie de dveloppement. Elles regroupent
les candidoses rythmateuse et pseudo-membra
neuse, les affections parodontales : rythme
gingival linaire, gingivite et parodontite ulcroncrotiques, la leucoplasie chevelue, le sarcome de
Kaposi et le lymphome non hodgkinien.
Candidoses rythmateuse
et pseudomembraneuse
Elles reprsentent les manifestations les plus communes, associes linfection par le VIH et au
sida. En effet, elles sont retrouves chez environ
50 % des patients infects par le virus VIH, chez
529
Encadr 34-9
Manifestations buccales fortement
associes
candidoses (rythmateuse et pseudomembraneuse);
affections parodontales (rythme gingival linaire, gingivite et parodontite ulcro
ncrotiques);
leucoplasie chevelue;
sarcome de Kaposi;
lymphome non hodgkinien.
Manifestations souvent associes
infections bactriennes et virales (infection
Mycobacterium avium et infections HSV,
HPV, VSV et CMV);
atteintes des glandes salivaires (hypertrophie, xrostomie);
lsions thrombocytopniques (purpura, ptchies et ecchymoses);
stomatite ulcroncrotique.
Manifestations pouvant tre associes
infections bactriennes (Actinomyces Israelii,
E.Coli, Klebsellia pneumonia), virale (CMV) et
fongiques (ulcrations de lhistoplasmose et de
la crytococcose);
neurologiques (nvralgies trigminales, para
lysies faciales, hyperesthsie, dysphagie).
qui elles constituent souvent la manifestation initiale de linfection. Elles peuvent tre associes
une candidose sophagienne.
La candidose rythmateuse, se prsente sous
forme de lsions rouges sigeant prfrentiellement sur le palais et la face dorsale de la langue.
Elle tend devenir symptomatique, sous forme de
brlures potentialises par une alimentation sale
ou pic et par les boissons acides. Le diagnostic
repose sur laspect clinique associ aux antcdents
mdicaux du patient et son statut virologique.
La candidose pseudo-membraneuse se prsente,
quant elle, sous la forme de plaques blanches
dtachables et hmorragiques sigeant dans nimporte quel secteur de la cavit buccale, prfrentiellement sur la langue, le palais dur et mou et les
530
muqueuses jugales. Le diagnostic repose aussi sur

laspect clinique associ aux antcdents mdicaux
du patient et son statut virologique. Biopsie et
mise en culture permettent un diagnostic de certitude. Il est noter que, depuis le dveloppement
des traitements antirtroviraux hautement actifs
(HAART), cette forme de candidose est moins
frquente. Elle reste cependant une des manifestations la plus souvent retrouve dans linfection
VIH.
Moins frquemment, une candidose hyperplasique, se prsentant sous forme de plaques blanches
non dtachables au grattage et sigeant sur les
muqueuses jugales de faon bilatrale, peut tre
observe.
De mme, une chilite angulaire ou stomatite
angulaire, de couleur rouge, constitue de crotes
fissures plus ou moins ulcres et douloureuses,
peut tre prsente. Classiquement observe chez
les patients gs (en association avec une perte
de dimension verticale faisant suite une dentation non compense), la chilite angulaire, quand
elle est prsente chez les sujets jeunes, doit faire
suspecter une immunodficience svre de type
VIH.
Les autres formes dinfections fongiques : cryptococcose, gotricose, aspergillose et histoplasmose
peuvent aussi se manifester dans le cadre de linfection VIH, mais elles sont beaucoup plus rares.
Elles sont classes dans les lsions pouvant tre
associes (cf. ci-aprs).
Toute candidose retrouve chez un patient infect
par le VIH et qui prsente des adnopathies
gnralises, est fortement prdictive du dveloppement du sida. Lapparition dune candidose
pseudo-membraneuse chez le patient infect par
le VIH a t montre comme tant un fort indicateur de progression de linfection vers le sida. La
forme rythmateuse indique aussi une progression vers le sida. En fait, toute lsion suspecte
dtre une candidose doit tre confirme. Si toutes
les causes habituelles (usage dantibiotiques, traitement anti-inflammatoire par corticodes, irradiation, traitements immunosuppresseurs et diabte)
sont cartes, une immunosuppression secondaire
une infection par le VIH doit tre suspecte.
Le Candida albicans est responsable de plus de

85 % des candidoses buccales chez les patients
infects par le virus VIH. Cependant, lusage chronique des antifongiques est lorigine de lapparition, sans cesse croissante, de candidose Candida
glabrata, kruseii, lambica, tropicalis et parapsilosis.
En fait, le diagnostic des lsions est le plus souvent
clinique. Lisolement du germe est sujet caution,
car il est commensal chez de nombreux patients.
Lobjectif du traitement est, non seulement,
de rduire linconfort du patient, mais aussi de
limiter la diffusion des foyers notamment vers
lsophage. Bien que la rponse aux traitements
puisse ntre que partielle et tre associe une
frquence de rcidive leve (en gnral, due
aux effets secondaires des agents utiliss et donc
de la non-observance du traitement), lusage
des bitriazols (fluconazole, 50mg/j pendant
2semaines), est prfrable lapplication topique
de polynes (nystatine et amphotricine, 3 fois/j
pendant 2 semaines). En effet dune part, ils sont
bien mieux tolrs et dautre part, leur efficacit
semble meilleure. Les bitrialozs, dun usage plus
rcent, font lobjet de rsistances. Il faut noter que
la chlorhexidine 0,12 % est capable de rduire,
voire dans certains cas dinhiber, la croissance
fongique. Aprs traitement, une prophylaxie peut
tre envisage par une prescription hebdomadaire
de 150mg de fluconazole. ce jour, les diffrents
experts en matire de traitement de la candidose
orale ou oropharynge recommandent, en traitement initial, lutilisation dagents topiques chez
les patients dont le nombre de CD4 est suprieur
200/mm3. Une mise en culture est prconise
en labsence de rponse au traitement, du fait que
les lsions persistantes peuvent indiquer une colonisation par une souche de Candida rsistante.
rythme gingival linaire gingivite
et parodontite ulcroncrotiques
Les affections parodontales, pralablement appeles gingivite et parodontite VIH, sont maintenant qualifies de parodontites ulcroncrotiques.
Deux entits sont retrouves : lrythme linaire
gingival (anciennement gingivite VIH) et la parodontite ulcroncrotique (anciennement paro-
dontite VIH). Elles sont associes linfection

par le VIH au stade avanc. Ces manifestations,
qui sont difficiles diffrencier de celles qui sont
observes chez les sujets non infects par le VIH,
sont particulirement rfractaires aux traitements
conventionnels. Par exemple, lrythme linaire
ne rpond pas une hygine stricte. Ces lsions
apparaissent rsulter daltrations de la flore bactrienne et de drgulations du systme immunitaire, en particulier une diminution de lactivit
des polynuclaires. Lrythme linaire gingival
ncessite dbridement, irrigation base de chlorhexidine 0,12 % ou de btadine) et bains de
bouche. Le traitement des lsions ulcroncrotiques (gingivite et parodontite prsentent un profil
bactrien identique), qui associent douleur, mobilit, saignements, odeur ftide, ulcration et perte
tissulaire, repose sur le dbridement des lsions
(curetage du tissu de granulation et des tissus
ncross, surfaage et dtartrage sous irrigation),
une prescription antibactrienne (mtronidazole :
250mg 4 fois/j pendant 4 5 jours) et des bains
de bouche biquotidiens base de chlorhexidine
permettent une rduction significative de la profondeur des poches, de lrythme gingival et des
gingivorragies. En fait, selon les experts, les affections parodontales associes linfection par le
VIH devraient tre traites comme elles le seraient
chez le patient non infect. Ladjonction dantibiotiques, de chlorhexidine ou dautres agents
thrapeutiques visant les agents tiologiques responsables doit sinscrire dans le traitement.
Leucoplasie chevelue
Tout comme les candidoses, la leucoplasie chevelue prsente une forte prvalence chez les personnes infectes par le VIH. Il sagit dune hyperplasie
bnigne qui se prsente sous forme de plaques
adhrentes ayant un aspect plat et lisse ou ondul
et chevelu ou mixte. Elle sige, le plus souvent, de
faon uni- ou bilatrale sur le bord de la langue
(80 % des cas). Plusieurs lsions distinctes peuvent tre localises sur un mme bord. Cette localisation est lie la prsence de rcepteurs pour
lEBV au niveau de la muqueuse buccale kratinise. La leucoplasie chevelue rsulte de linfection
directe (non pas par ractivation) de lEBV, dont
531
des rcepteurs sont prsents sur la membrane des

kratinocytes, en association avec la dficience
immune induite par le virus VIH. Elle nest pas
spcifique de linfection VIH, car elle est retrouve chez les patients immunodprims en particulier lors des transplantations rnales, hpatiques ou
de moelle. Cependant, dans le cadre de linfection
par le VIH elle est dune grande valeur pronostic.
En effet, elle est un marqueur de la progression
de la maladie. Elle est considre comme un indicateur de sropositivit VIH et comme prdictive
du dclin de limmunocomptence du patient. La
probabilit de dvelopper le sida, chez un patient
infect par le VIH et qui prsente une leucoplasie
chevelue, est de 5 % dans les 16 mois et de 85%
dans les 30 mois qui suivent le diagnostic. Le
temps moyen entre le diagnostic et le dcs du
patient est de 20 mois en prsence dune leucoplasie chevelue; il est de 50 mois en son absence. Sur
le plan histologique, on observe une hyperkratose, la prsence de cellules vacuolises et de cellules kolocytaires mais pas dinflammation. Elle est
asymptomatique, dans limmense majorit des cas,
sauf si une candidose y est associe. La leucoplasie
chevelue est rsistante aux antifungiques. Cette
rsistance et son apparence clinique constituent
des critres de diagnostic dont la certitude repose
sur la cytopathologie et lhybridation in situ. Le
diagnostic diffrentiel est faire avec la candidose
hyperplasique, mais aussi avec les autres lsions
blanches de la cavit buccale : lichen plan, leucoplasie tabagique, idiopathique et prmaligne, la
kratose frictionnelle et le white sponge naevus. Il
ne sagit pas dune lsion prcancreuse.
Avec lintroduction des traitements antirtroviraux
hautement actifs (HAART), un changement de
prvalence a t observ dans le sens dune rgression. Cependant, la leucoplasie chevelue reste une
des manifestations la plus souvent retrouve dans
linfection VIH.
ce jour, il nexiste pas de recommandation en
matire de traitement. Bien que dans environ
10% des cas, elle puisse rgresser spontanment,
un traitement reposant sur la prescription de vitamine A 0,1 % 2 fois/j ou dantiviraux (aciclovir: 800mg toutes les 6 8 heures pendant 2
3semaines ou valciclovir 500mg 2 fois/j pendant
532
2 semaines) peut tre propos dans les formes

symptomatiques. Un traitement par application
topique de trtinone (Retin A) 2 3 fois/j peut
aussi tre envisag.
Sarcome de Kaposi et
lymphome non hodgkinien
Le sarcome de Kaposi (SK) et les lymphomes buccaux constituent toujours les manifestations noplasiques les plus frquentes. Le taux dincidence
du sarcome de Kaposi est, chez le patient infect
par le VIH, 20 fois suprieur la normale, celui
des lymphomes non hodgkiniens est de 4 fois
suprieur la normale.
En ce qui concerne le SK, bien que sa prvalence
ait diminu avec lusage des antirtroviraux hautement actifs, plus de 50 % des patients ayant des
lsions cervicofaciales prsentent aussi des manifestations intrabuccales. Le sige du SK est prfrentiellement palatin (partie postrieure du palais
dur). Les localisations gingivale et linguale sont
plus rares. Les lsions sont initialement asymptomatiques et rythmateuses puis, elles augmentent de volume et deviennent papulaires ou
nodulaires. Elles peuvent devenir douloureuses
lorsquelles sont ulcres ou infectes. la diffrence des hmangiomes, elles ne blanchissent pas
la pression. Ces lsions, bien que pouvant tre
occasionnellement non pigmentes, sont de couleur rouge, bleue ou mauve et peuvent prendre
laspect decchymose. Par suite de traumatisme ou
dulcration, elles deviennent hmorragiques. Au
stade prcoce, le SK doit tre diffrenci de lhmatome, de lharmatome vasculaire, du granulome
pyogne, de lhmangiome et des pigmentations
mlaniques. Le diagnostic de certitude ncessite
une biopsie.
L encore, avec lintroduction des traitements
antirtroviraux hautement actifs (HAART), un
changement de prvalence a t observ dans le
sens dune rgression. Cependant, le sarcome de
Kaposi reste une des manifestations la plus souvent retrouve dans linfection VIH.
Le traitement du SK diffre selon que la lsion est
petite et localise ou selon quelle est importante
ou multiple. Dans le premier cas, lapproche thrapeutique repose sur la chirurgie la lame ou
au laser, la chimiothrapie intralsionnelle base

de sulfate de vinblastine (0,1mL = 0,2mg) ou de
sulfate de tdradecyl (0,1 0,2mL/cm2) qui est
une solution sclrosante, et sur la radiothrapie
(800 2000 cGray). Dans le deuxime cas, une
chimiothrapie systmique est pratique. En fait,
les experts proposent, en tout premier lieu, un
traitement palliatif orient vers le soulagement de
la douleur, la restauration de la fonction et lamlioration de lesthtique, en rduisant les pigmentations. Les petites lsions nodulaires du palais,
des lvres, de la langue et des muqueuses peuvent
tre excises chirurgicalement. Les autres lsions
peuvent tre traites, en concertation avec le praticien traitant du patient par injection intralsionnelle de vinblastine ou de sulfate de tdradcyl.
Une possible chimiothrapie ou radiothrapie,
aprs valuation par un spcialiste, pourra tre
envisage dans le cadre de lsions importantes
et/ou multiples.
Cinq pour cent des lymphomes non hodgkinien
sont intra-oraux. Ils sont de haut grade et donc
de pronostic sombre. La survie du patient est de
5 7 mois. Le lymphome buccal, qui se prsente
sous forme dune masse ferme, peut tre non
douloureux, non ulcr et non indur. linverse,
il peut se manifester par une tumfaction volution rapide de la muqueuse buccale (palais et
gencive) pouvant sulcrer. Il peut aussi se manifester sous forme dune alvole ne cicatrisant pas.
Le traitement repose sur une radiothrapie sil est
localis ou sur une chimiothrapie sil est tendu
ou dissmin.
Compte tenu que la candidose pseudo-membraneuse et la leucoplasie chevelue sont des marqueurs
cliniques trs sensibles de limmunodpression, le
praticien sera particulirement vigilant lgard
de ces deux marqueurs et en fera lvaluation
chaque visite du patient.
Manifestations souvent associes

Elles regroupent diffrentes infections bactriennes et virales, des atteintes des glandes salivaires, une hyperpigmentation mlanique, des
lsions thrombocytopniques et des stomatites
ulcroncrotiques.
Infections bactriennes et virales

Les infections bactrienne et virale souvent
associes sont respectivement des infections
Mycobacterium avium intracellulaire et des infections causes par :
le virus de lherps (HSV);
le papilloma virus (HPV);
le virus de la varicelle et du zona (VZV);
des ulcres intressant les muqueuses kratinises et non kratinises.
Le virus de lherps (HSV) est lorigine dinfections primaires et dinfections rcurrentes. Le
premier vnement est reprsent par la gingivostomatite herptique plus frquente chez lenfant
ou le jeune adulte dans la population gnrale
mais aussi dans le cadre de linfection VIH. Elle
se prsente sous forme dulcres et de vsicules au
niveau des gencives et/ou sur les muqueuses buccales. Les lsions sont accompagnes de fivre, de
douleur et de perte dapptit. La forme rcurrente
peut atteindre les lvres ou la muqueuse buccale.
Les lsions labiales se prsentent sous forme de
petites vsicules qui sulcrent et formes des crotes. Bien que les lsions intressent la muqueuse
kratinise, elles peuvent tre retrouves sur la face
dorsale de la langue. Au niveau du palais ou de la
gencive, les vsicules provoquent des ulcrations
coalescentes. Chez les patients infects, le traitement ncessite la prescription parentrale daciclovir raison de 200 400mg, 4 fois/j pendant
10 15 jours ou ladministration intraveineuse de
5 10mg/kg, 3 fois/j. Les formes topiques ne
sont pas efficaces. En cas de rsistance, le choix
portera sur la prescription de foscarnet ou lappli
cation biquotidienne de trifluridine 1 %. En fait,
les experts proposent un traitement antiviral topique jusqu disparition complte des lsions, si le
nombre de CD4 est suprieur 200/mm3 ou un
traitement systmique, si le nombre de CD4 est
infrieur 200/mm3 ou si les lsions sont tendues ou enfin, si le patient ne rpond pas au traitement topique.
Le papilloma virus (HPV) est lorigine de condylomes, dhyperplasie et de verrues vulgaires dont
la cryothrapie, le laser ou lexcision chirurgicale constituent les approches thrapeutiques.
Cependant, les rcidives sont frquentes. Il est
533
noter que lapplication dacide actique peut en

rduire laspect. Les experts proposent la chirurgie quand les lsions interfrent avec la fonction
ou quand elles sont inesthtiques.
Le virus de la varicelle et du zona (VZV) produit
des vsicules distribues sur une ou plusieurs
branches du trijumeau. En gnral unilatrales,
les vsicules sont retrouves sur la peau ou sur
les muqueuses buccales. Les vsicules se rompent
pour former des ulcres. Le traitement repose sur
la prescription orale de famciclovir (500mg toutes les 8 heures pendant 7 jours) ou daciclovir
(800mg, 5 fois/j pendant 7 10 jours).
Enfin, des ulcres intressant les muqueuses kratini
ses et non kratinises et sigeant sur la gencive, la
muqueuse jugale et le palais ont rvl la prsence
de cytomgalovirus (CMV). Ces lsions peuvent
tre lorigine de confusion avec la parodontite
ulcroncrotique, le lymphome et les aphtes ulcrs atypiques. Le ganciclovir, prescrit pour traiter
linfection virale, permet de rsoudre ces aphtes.
Atteinte des glandes salivaires
Cette atteinte, qui peut intresser toutes les glandes salivaires majeures, sans vidence dinvasion
directe par le virus VIH et qui est similaire histologiquement au syndrome de Sjgren (sans prsence
dauto-anticorps), se traduit par une xrostomie,
associe le plus souvent une hypertrophie. Des
lsions lympho-pithliales kystiques bnignes,
des lymphomes malins non hodgkiniens, des sarcomes de Kaposi peuvent aussi tre retrouvs. Il
est noter que chez le sujet sain, la salive, qui est
capable dinhiber directement le virus VIH, renferme aussi un facteur apte inhiber linfection
des lymphocytes par le VIH. La xrostomie peut
tre traite par les approches conventionnelles
(pilocarpine, bains de bouche fluors, salive artificielle). Un traitement conservateur est prfrable
en ce qui concerne les lsions kystiques. Il est
souligner qu linverse de la candidose pseudomembraneuse et du sarcome de Kaposi, une augmentation des atteintes des glandes salivaires a
t rapporte depuis le dveloppement des antirtroviraux hautement actifs. Il est aussi noter
que certaines mdications sont lorigine dune
xrostomie.
534
Lsions thrombocytopniques
Elles se prsentent sous forme dun purpura buccal, se manifestant par des ptchies et des ecchymoses des muqueuses buccales.
Stomatite ulcroncrotique
Les ulcrations observes, dans le cadre de linfection VIH, sont de diffrents types. La varit
la plus commune est reprsente par lulcration
aphteuse rcurrente svre qui est retrouve dans
la population gnrale. Les autres types incluent :
le lymphome, les infections herptiques, les ulcres mycobactriens et plus rarement ceux qui sont
causs par lhistoplasmose et la cryptococcose. La
taille des ulcres va de 1 5mm jusqu 2cm dans
les formes dites majeures o ils sont persistants,
douloureux et peuvent interfrer sur llocution
et la dglutition. Le traitement des aphtes rcurrents consiste en lapplication topique de strodes,
tels que la fluocinonide ou le clobtasol (0,05 %
mlange avec de lorabase 6 fois/j) ou des bains
de bouche de dexamthasone (0,5mg/5mL). Plus
rcemment, la thalidomide approuve pour cette
indication est en passe de devenir la mdication de
choix.
Manifestations pouvant
tre associes
Elles sont :
infectieuses :
dorigine bactrienne : infections Actinomyces
israelii, E. Coli et/ou Klebsellia pneumonia,
dorigine virale sous forme dulcrations induites par le cytomgalovirus (CMV) dont le traitement ncessite la prescription de ganciclovir
(7,5 15mg/kg/j ou 10mg/kg IV 3 fois/j),
dorigine fongique, comme cest le cas de la
cryptococcose et de lhistoplasmose;
neurologiques : nvralgies trigminales, paralysies faciales, hyperesthsie et dysphagie. En
effet, de nombreuses neuropathies de causes
centrales ou priphriques, dorigine tumorale,
infectieuse ou thrapeutique, peuvent altrer les
nerfs crniens (V et VIII en particulier).
La stomatite aphteuse rcurrente, langiomatose
et le lymphogranulome bnin maladie des griffes
du chat, sinscrivent aussi dans les manifestations

pouvant tre associes.
La stomatite aphteuse se manifeste par des ulcrations aphteuses hyperalgiques, de type majeur ou
herptiforme, sigeant gnralement au palais et/
ou sur la muqueuse jugale. Le traitement repose
sur lapplication de fluocinodine (Lidex) 0,05 %
3fois/j ou, si les lsions sont multiples, la dexamthasone (0,5mg/5mL, 3 fois/j). Un traitement systmique sera prconis en cas de lsions larges et/ou
persistantes. Ce traitement repose sur la prescription
de prednisone (60mg/j pendant 4 jours). En fait, les
formes persistantes peuvent rpondre seulement la
thalidomide (100mg/jour pendant 2 semaines puis
100mg tous les 5 jours ou 50mg/j pendant 8jours)
ou la colchicine. Ce type de prescription ne sera
envisag que si lapplication topique de dexamthasone (bains de bouche 0,5mg/5mL 2 3 fois/j)
associe la prescription de ttracyclines en bains
de bouche (250mg dans 10mL 4 fois/j) reste sans
effet. Toute lsion importante ncessite une biopsie
pour exclure un lymphome ou une infection fungique rare.
Langiomatose, qui ressemble au sarcome de
Kaposi, doit faire lobjet dun traitement base
drythromycine.
Lhistoplasmose peut se prsenter sous forme
dulcres qui peuvent tre les premiers signes ou
une partie de la dissmination.
Certaines manifestations sont aussi reprsentes par
des chilites exfoliatives, des ulcrations ncrosantes progressives, des granulomes annulaires localisation buccale, des embryopathies et des retards
de cicatrisation aprs avulsion ou ostotomie.
Les lsions buccales chez le patient prsentant une
tuberculose sont rares. Lorsquelles sont prsentes,
elles se manifestent sous formes dulcrations linguales. Il en est de mme chez le patient infect par
Mycobacterium avium, les manifestations sont rares
et se retrouvent sous formes dulcres palatins.
Manifestations associes
aux traitements
Ces manifestations dorigine mdicamenteuse
(encadr 34-10), qui sont fonction des diffrents
Encadr 34-10
Encadr 34-11
Manifestations buccales dorigine

thrapeutique

le patient infect par le VIH
Lsions rythmateuses multiformes.

Lsions ulcratives.
Ractions lichnodes.
Paresthsies pri-orales.
Hyperpigmentations des muqueuses.
Xrostomies.
Candidoses.
Purpura.
Mucites.
Dysgueusies.
agents thrapeutiques (antirtroviraux et agents

destins prvenir ou traiter les diffrentes manifestations de linfection VIH, du sida et ses complications), se prsentent sous forme de lsions
rythmateuses multiformes ou ulcratives,
ractions lichnodes, paresthsies pri-orales,
hyperpigmentation des muqueuses, xrostomie,
candidose, purpura, mucosite et atteinte gustative.
Il est noter que les adnopathies cervicales et
sous-mandibulaires multiples, qui sont souvent
prsentes aux stades prcoces et de diamtre
suprieur 1cm, peuvent tre persistantes. Cest
pourquoi un examen intraet extra-oral doit tre
ralis par le praticien chez tous les patients. La
prsence de telles manifestations doit conduire le
praticien orienter son patient pour valuation
mdicale, diagnostic et traitement.
Si lintroduction des traitements antirtroviraux
hautement actifs ont favoris une rduction de la
prvalence des candidoses, de la leucoplasie chevelue et des maladies parodontales, qui restent
toutefois des manifestations fortement associes,
les lsions associes au papilloma virus humain
(condylome, papillomas, hyperplasie pithliale
focale) ont augmentes.
Problmes potentiels
Du fait que le sang infect peut transmettre la
maladie, le praticien et son personnel sont exposs
535
Risque de contamination.
Risque infectieux (immunodpression).
Risque de saignement (thrombocytopnie).
Risques associs aux diverses complications.
linfection par le VIH. Il est noter toutefois

que, chez les professionnels de sant, le risque de
transmission suite une blessure par aiguille, reste
faible. En effet, le taux de sroconversion est de
0,3 %. Environ 60 cas de transmission dorigine
professionnelle ont t rapportes et 150 ont t
retenus comme possible. Le risque est essentiellement fonction de trois facteurs : profondeur de
pntration, prsence visible de sang contamin
sur linstrument ayant caus lexposition et stade
de linfection du patient source.
Les problmes potentiels, poss par linfection
par le VIH et par le sida en pratique quotidienne
(encadr 34-11), sont fonction du stade de la
maladie, cest--dire de la prsence ou non dune
symptomatologie, de limportance de limmunodpression et des complications associes.
Chez le patient prsentant des anticorps anti-VIH,
mais ne prsentant pas de symptomatologie, le
problme essentiel est reprsent par le risque de
transmission, non seulement du virus VIH mais
aussi des virus de lhpatite B et C (VHB et VHC),
du virus dEpstein-Barr (EBV) et du cytomgalovirus (CMV), des patients au praticien et/ou son
personnel mais aussi du praticien et/ou de son personnel aux patients. Il est noter que, bien qu ce
jour aucun cas de contamination de praticien par
un patient infect par le virus VIH nait t rapporte et que six patients auraient pu tre contamins
par un praticien infect, le risque de contamination
au cabinet dentaire est trs faible mais quil existe
potentiellement. Les individus (praticien, personnel, patients) porteurs des virus de lhpatite peuvent aussi transmettre leur infection.
Chez le patient infect par le virus VIH, asymptomatique avec un nombre de lymphocytes compris entre 200 et 500, les risques concernant la
536
transmission du virus VIH sont de mme nature

que dans la situation prcdente. Cependant,
dans ce contexte, de nombreux cas de transmission de VHB et VHC ont t rapports. De plus,
en raison de limmunodpression consquente,
ces patients sont particulirement sensibles
linfection. Enfin, ces patients, qui peuvent prsenter une thrombocytopnie, sont exposs un
risque de saignement au cours des soins.
Chez le patient infect par le virus VIH, asymptomatique avec un nombre de lymphocytes infrieur
200, les risques concernant la transmission du
virus VIH sont de mme nature que dans la situation prcdente.
ct des problmes de risque de transmission
sajoute, chez le patient fortement immunodprim, les risques dinfections postopratoires
locales et/ou distance aprs des soins invasifs et
des problmes potentiels de saignement en raison
de thrombocytopnie svre.
Objectifs
Les objectifs de cette identification et de cette valuation en pratique quotidienne sont de dtecter
les patients infects ou susceptibles dtre infects par le virus VIH (quils prsentent ou non le
sida), de connatre le degr dimmunodpression
et donc le stade de la maladie, les complications
associes, le potentiel dvelopper des infections
opportunistes ainsi que le suivi et les traitements
en cours et de prvenir toute complication au
cours des soins.
Modalits
reposent sur :
le questionnaire mdical;
la prsence selon le stade dinfection (phase initiale, sida dclar) dune symptomatologie;
la prsence dinfections opportunistes;
Encadr 34-12
du patient infect par le VIH
Objectifs
Identifier les patients infects par le VIH
(quils prsentent ou non le sida).
Connatre :
le niveau dimmunodpression (stade de
la maladie);
les complications associes;
le potentiel dvelopper des infections
opportunistes;
le suivi;
les traitements en cours.
Modalits
Examen clinique extra-oral et intrabuccal.
Examens complmentaires.
un examen clinique et des examens de laboratoire (numration lymphocytaire, recherche

danticorps, valuation de la charge virale).
Lexamen clinique doit tre extra-oral (face et
cou) recherchant des lsions cutanes et dventuelles tumfactions (adnopathies, atrophie des
glandes salivaires) et intrabuccal. Ce dernier
doit consister en un examen des muqueuses, du
parodonte et des dents. En fait, cet examen clinique doit tre ralis chez tout nouveau patient.
Cependant comme pour lhpatite, de nombreux
patients sont asymptomatiques ou ignorent quils
sont contamins. Ceci rend lexamen clinique et
linterrogatoire mdical sans aucun intrt en termes didentification. De plus, le dpistage systmatique ncessite le consentement du patient et
de nombreux patients risque lev ne souhaitent
pas rvler leur statut ou, lorsquils sont identifis
comme tant risque, ils refusent les examens de
dpistage. En fait, la plupart des patients sropositifs pour le virus VIH tout comme plus de 80 %
des patients prsentant une hpatite B ne peuvent
pas tre identifis sur les procdures cliniques de
screening recommandes.
Dans le cadre de cette valuation, diffrentes

questions ncessitent dtre poses :
avez-vous ralis un test VIH?
prsentez-vous des infections opportunistes?
avez-vous ralis des examens de laboratoire :
numration lymphocytaire, charge virale?
faites-vous ou avez-vous fait usage de drogues
par voie IV? (Un tel usage augmente le risque
de contracter une hpatite ou de dvelopper
une endocardite bactrienne.)
vous a-t-on diagnostiqu une hpatite et/ou
une tuberculose?
quels mdicaments prenez-vous?
Cependant, en ce qui concerne ce questionnaire,
les rponses des patients ne traduisent pas obligatoirement la ralit de leur statut mdical soit par
mconnaissance, soit par gne de rpondre. Ainsi,
certains auteurs prconisent de poser des questions indirectes pouvant faire penser quun patient
est sropositif ou risque. titre dexemple, les
questions suivantes peuvent tre incluses dans le
questionnaire :
avez-vous eu rcemment une perte de poids
inexplique?
avez-vous t transfus entre 1975 et 1985?
avez-vous des antcdents dhmophilie?
tes-vous expos une ventuelle infection VIH?
avez-vous des diarrhes ou une fivre inexpli
ques?
avez-vous des sueurs nocturnes?
avez-vous une hpatite?
prenez-vous rgulirement des mdicaments?
Ces questions destines rechercher une infection VIH inconnue ou non avoue pouront
tre modules, en fonction de la personnalit du
patient et/ou de la nature des soins prvus. Il faut
aussi savoir, si cela parat ncessaire, poser des
questions directes telles que : avez-vous utilis de
la drogue par voie intraveineuse? avez-vous eu des
relations homosexuelles?
En cas de suspicion dinfection ou dexposition
risque de contamination, les examens de diagnostic et/ou de dpistage seront prescrits, aprs valuation mdicale suite la proposition qui sera faite
au patient de consulter. Soulignons quun patient
qui refuse un test VIH est en droit de recevoir des
soins. Le chirurgien-dentiste devra considrer ce
537
patient comme potentiellement infect et risque

de transmission. Il devra appliquer les mesures
universelles de prvention valables pour tous les
patients. Une attention particulire sera porte en
cas soins prothtiques (procdures et fabrication)
et en cas dexamens faisant suite une biopsie.
Il est noter que le passage la sropositivit dun
patient, au cours de soins de longue dure, ne doit
pas pour autant conduire le chirurgien-dentiste
larrt de ceux-ci. Il nexiste aucune raison mdicale et scientifique justifiant quun patient infect
par le virus VIH ne puisse pas recevoir des soins
buccodentaires. Cependant, si un praticien, pour
des raisons personnelles, ne souhaite pas raliser
des soins chez un tel patient, celui-ci pourra tre
orient vers un autre praticien si le patient en est
daccord.
Si le chirurgien-dentiste est porteur lui-mme du
virus VIH, il est de sa responsabilit individuelle
soit de limiter son activit et de sabstenir de tout
geste risque de transmission, soit dinformer le
patient et de recevoir son consentement. On peut
recommander que chaque praticien connaisse son
statut srologique, notamment sil y a eu, un
moment, une situation ou un comportement
risque. ce jour, le dpistage systmatique chez
les praticiens nest pas une obligation.

prendre en pratique
Les modalits de prvention des problmes potentiels poss par linfection par le VIH et par le sida
(encadr 34-13) sont fonction du stade de linfection et du degr dimmunodpression. Dans
tous les cas, la prvention ncessite au pralable
une identification du patient.
Chez le patient prsentant des anticorps anti-VIH
mais ne prsentant pas de symptomatologie, la prvention du risque de transmission, non seulement
du virus VIH mais aussi des virus de lhpatiteB
538
Encadr 34-13

infect par le VIH
Identification du patient.
Prvention du risque de transmission :
1. patient prsentant des anticorps anti-VIH
asymptomatiques :
attention extrme concernant lusage du
matriel piquant ou coupant,
vaccination contre lhpatite,
surveillance lymphocytaire;
2. patient infect par le VIH avec une numration lymphocytaire comprise entre 200 et
500 :
idem 1 + consultation mdicale avant
soins invasifs + examens biologiques (num
ration plaquettaire + NFS + TP),
recherche dune thrombocytopnie;
3. patient infect par le VIH avec une numration lymphocytaire < 200 : idem 2+ antibioprophylaxie si acte invasif.
etC (HBV et HBC), du virus dEpstein-Barr (EBV)

et du cytomgalovirus (CMV), des patients au praticien et/ou son personnel ncessite :
une attention extrme concernant lusage du
matriel piquant (aiguilles pour anesthsie ou pour
suturer, ciseaux, instrumentation canalaire ) ou
coupant (lame de bistouris, ciseaux, inserts);
la vaccination contre lhpatite du praticien et
de son personnel;
davoir lesprit que tout patient VIH+ peut
dvelopper le sida et que cela peut prendre
jusqu 15ans avant que le diagnostic de sida ne
soit pos;
une surveillance de la numration lymphocytaire du patient.
Chez le patient infect par le virus VIH qui est
asymptomatique mais dont le nombre de lymphocytes est compris entre 200 et 500, la prvention
du risque de contamination rpond aux mmes
modalits que dans le cas prcdent. De plus,
une consultation mdicale sera ncessaire avant
de raliser des soins invasifs. Une NFS permettra de mettre en vidence une thrombocytopnie
exposant le patient un saignement et prendre
les dispositions qui simposent pour prvenir ce
dernier.
Chez le patient infect par le virus VIH avec un
nombre de lymphocytes infrieur 200, la prvention des problmes potentiels repose sur les
mmes modalits que celles prsentes dans le cas
prcdent. De plus, une antibioprophylaxie sera
prconise en cas dactes invasifs.
Prcautions prendre
Ladministration de soins chez les patients VIH
ncessite la prise de certaines prcautions, qui
seront destines avant tout :
minimiser une possible transmission :
du patient au praticien ou son personnel,
de patient patient,
patient;
limiter les risques dinfection postopratoires
(en raison de limmunodpression);
prvenir le risque potentiel de saignement chez
le sujet prsentant une thrombocytopnie.
Ces prcautions sinscrivent en fait dans un
ensemble de prcautions exposes ci-aprs. En
rgle gnrale, les patients ayant t exposs au
virus VIH et qui sont sropositifs mais asymptomatiques, ce qui est gnralement le cas des
patients ayant des CD4 > 400, peuvent recevoir
tout type de soins, en prenant toutefois certaines prcautions. Cependant, les traitements
complexes ne doivent tre entrepris quaprs
une discussion ouverte et franche avec le patient
concernant le pronostic de sa maladie. Chez les
patients symptomatiques, une consultation mdicale simpose.
Prcautions gnrales
Consultations et informations mdicales
Une consultation sera demande lorsque le patient
prsentera des signes ou symptmes suggrant
quil est infect par le VIH.

patient, y compris la numration CD4, la charge
virale, les mdicaments prescrits et les complications associes;
Le stress doit tre rduit au maximum en cas de
traitement base de corticodes. Pour ce faire,
les soins, si possible de courte dure, seront raliss le matin. Une sdation pharmacologique les
accompagnera. Si le choix porte sur une sdation
par inhalation de protoxyde dazote (prfrable
la sdation par voie orale chez les patients toxicomanes), elle ncessitera alors, de faon imprative,
lusage de canules et masques jetables.
Il ny a pas de prcaution particulire, si ce nest un
usage prudent du matriel afin dviter toute contamination accidentelle par effraction tissulaire.
Les prcautions prendre lgard du traitement
suivi par le patient sont fonction du stade de la
maladie, de la nature des infections opportunistes
qui y sont associes et de leur traitement. Ainsi,
les prcautions seront dfinies au cas par cas avec
le mdecin traitant.
Prcaution lgard des troubles
En raison des risques de thrombocytopnie et/
ou de thrombopathie ainsi que des troubles hpatiques associs, une numration plaquettaire, un
temps de saignement et un taux de prothrombine
seront raliss avant tout acte chirurgical.
Si le TS est normal, les actes chirurgicaux pourront tre raliss selon les protocoles habituels.
Si le TS est allong et selon le bilan global
(TP, TT, etc.), toute procdure lective sera
remise ultrieurement jusqu entretien avec
539
le praticien traitant qui, aprs rvaluation

et obtention des informations concernant la
nature des actes envisags, donnera un avis. En
fait, si le TS est suprieur 9 minutes, une valuation quantitative et qualitative de la fonction
plaquettaire simpose. Les avulsions dentaires
lectives chez le patient infect par le VIH prsentant une numration plaquettaire < 50000/
mm3 doivent tre reportes jusqu valuation
mdicale et, si ncessaire, traitement.
Si le TP est normal, les actes chirurgicaux pourront tre envisags selon les protocoles habituels.
Si le TP est anormal, l encore toute procdure
lective sera remise ultrieurement et envisage
quaprs rvaluation et avis mdical.
Dans la mesure du possible, les actes chirurgicaux
seront reports si le taux dhmoglobine est gal
ou infrieur 7g/dL.
Les modalits et prcautions prendre dune
manire gnrale chez le patient prsentant des
dsordres de lhmostase et de la coagulation sont
prsentes dans le chapitre 25.
Prcautions lgard des traitements
suivis par le patient
Ces prcautions concernent les incidences des
effets secondaires des traitements mdicamenteux
qui sont administrs aux patients (antirtroviraux,
antifongiques) et les interactions mdicamenteuses possibles avec les prescriptions qui sinscrivent dans le cadre de la pratique quotidienne.
Elles reposent sur ladministration dune prophylaxie anti-infectieuse destine rduire le risque
dinfection postopratoire. Les antibiotiques doivent tre utiliss judicieusement et la dcision clinique de prescrire doit tre faite au cas par cas. La
prophylaxie anti-infectieuse de routine est contreindique.
Chez le patient prsentant un risque dendocardite, les modalits de la prophylaxie sont celles qui
figurent dans les recommandations de la prvention de lendocardite (cf. chapitre 12).
Si la numration des polynuclaires neutrophiles est infrieure 500/mm3, des antibiotiques
540
devront tre administrs avant et aprs lacte.

Cette prescription se fera avec lavis du praticien
traitant.
Par ailleurs, tout foyer infectieux sera liminer
chez le patient VIH positif. Une attention particulire, par un suivi rgulier, sera porte sur lhygine
buccodentaire. Des bains de bouche quotidiens
seront prconiss.
Prcautions destines minimiser
le risque de transmission
Bien que les cas de transmission soient rares, ils ne
sont pas inexistants (le risque de sroconversion
est prsent, mais la probabilit de transmission est
trs faible, par exemple le risque de transmission
par piqre accidentelle avec une aiguille contamine est infrieur 0,3 %; ce risque est de 6 30 %
dans le cas de lhpatite B). Le potentiel de transmission du virus VIH via la salive, bien que jamais
dmontr, existe. Dans tous les cas, du fait quau
risque, mme trs faible de transmission du virus
VIH, sajoute notamment ceux de lhpatite, de
lherps, de la tuberculose, de la syphilis, la prise
des prcautions universelles dhygine et dasepsie
En raison du risque de transmission, de patient
patient ou du praticien et/ou de son personnel au
patient (bien quun seul cas de transmission soit
connu), tous les soins seront raliss dans le cadre
dune asepsie clinique stricte. Il est noter que le
risque de contamination dun patient par un praticien porteur du virus VIH est trs infrieur au
risque de dcs par anesthsie gnrale (100 pour
1000000). Il a en fait t valu comme compris entre 1 pour 2100000 et 1 pour 21000000.
Pour mmoire, le risque danaphylaxie est de 10
20 pour 1000000. En fait, le risque de transmission du patient au praticien ou son personnel est
beaucoup plus grand que le risque de transmission
du praticien ou de son personnel au patient.
Ainsi les patients identifis VIH doivent tre traits
selon les mmes prcautions que pour les patients
porteurs du virus de lhpatite B. Les recommandations concernant cette asepsie stricte sinscrivent
dans les mesures universelles dhygine et dasepsie
(cf. tableau 24-5) qui doivent sadresser tous les

patients. Parmi celles-ci, il faut souligner :
port du masque, des gants, des lunettes et dune
casaque aussi bien par le praticien que par son
personnel;
protection, par des champs, de toutes les surfaces exposes une ventuelle contamination;
minimisation des contacts avec la salive et le
sang ainsi que de lutilisation des arosols;
usage dune aspiration puissante, dcontamination avec des dsinfectants hospitaliers,
prfrence donne lutilisation dune instrumentation usage unique;
rendez-vous fixs en fin de demi-journe, ou
mieux encore en fin de journe, pour rduire
davantage le risque de contamination croise.
Par ailleurs, tous les patients reconnus comme
risque seront invits tre valus sur le plan mdical et pratiquer un test VIH. En cas de refus, ils
seront considrs comme tant porteur du virus
VIH donc potentiellement contagieux et setont
traits selon les conditions exposes ci-dessus.
En raison de leurs effets antiplaquettaires, lacide
actylsalicylique, ses drivs et tout autre antiinflammatoire non strodien doivent tre vits
si une thrombocytopnie est associe. Dans tous
les cas, les diffrentes prescriptions que reoit le
patient doivent faire lobjet dune attention particulire. La prescription de nouvelles mdications,
sinscrivant dans le cadre des soins buccodentaires,
ne doit pas tre lorigine de ractions toxique,
allergique ou lorigine danmie, dimmunosuppression ou autres problmes.
Le paractamol doit faire lobjet dune prescription
prudente chez les patients sous AZT, en raison du
risque de potentialisation des effets granulocytopnique et anmique. Chez les patients traits par
ktoconazole, la phnytone, la cimtidine et la
rifampicine doivent tre vites.

traitements.
Si des soins rellement urgents simposent, lattention du praticien doit se porter en priorit sur
les risques de transmission.
Tout patient ncessitant des soins durgence doit
tre pris en charge. En cas dincertitude du praticien quant lventualit quil doit traiter un
patient infect par le virus VIH, il devra considrer quil sagit dun patient contagieux. Les actes
seront raliss dans le cadre dune asepsie clinique
stricte.
urgents, les autres prcautions, exposes ci-dessus,
doivent tre prises en considration.
Tous les patients infects par le VIH, stables sur
un plan mdical, peuvent recevoir, sous rserve
de respecter les prcautions gnrales exposes
prcdemment, tous les types de traitement quils
ncessitent. Dans tous les cas, un entretien avec
le praticien traitant simpose avant le dbut des
soins pour connatre prcisment le statut mdical
et immunitaire du patient, les complications associes, les rsultats des derniers examens de laboratoire et les traitements en cours. Les informations
importantes connatre sont, entre autres, le stade
de la maladie, la numration CD4, la charge virale,
la numration leucocytaire et plaquettaire, lhmoglobine et lhmatocrite ainsi que le TP. Si des
ajustements thrapeutiques sont ncessaires, tels
quune antibioprophylaxie (patient faisant usage
de drogues par voie IV et prsentant un risque
dendocardite) ou en cas de thrombopnie svre,
l encore le praticien traitant sera sollicit.
Les patients symptomatiques, ou au stade prcoce
du sida, pourront aussi recevoir tous les soins de
routine quils ncessitent mais, l encore, seulement aprs valuation du degr de leur immunosuppression et numration plaquettaire. Comme
dans le cas prcdent, un entretien avec le mdecin traitant simpose.
541
Chez le patient atteint du sida, seuls les soins

urgents seront envisags, cest--dire les manifestations infectieuses et douloureuses. L encore,
avant dentreprendre tout acte chirurgical, le
praticien traitant sera consult, une prophylaxie anti-infectieuse sera pratique ainsi quune
numration plaquettaire associe un temps de
saignement.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient infect par le virus VIH est

daccident dexposition
au sang (AES)
Le praticien susceptible davoir t contamin par
le virus VIH (par piqre accidentelle, par exemple) doit faire lobjet dune valuation clinique et
srologique immdiate. La conduite tenir en cas
daccident dexposition au sang (AES) est rsume dans lencadr 34-15.
Cette conduite est celle prsente dans le Guide de
prvention des infections lies aux soins en chirurgie
dentaire et en stomatologie. Elle doit tre connue
de tout le personnel et faire lobjet dune procdure affiche ou consultable dans les zones de
soins et de strilisation. Le matriel ncessaire aux
soins immdiats doit tre aussitt accessible ainsi
que les coordonnes du mdecin rfrent AES.
Cette conduite tenir consiste :
en des soins immdiats;
contacter dans les plus brefs dlais le mdecin
rfrent AES pour valuation du risque infectieux et mise en route dune prophylaxie;
reconnatre lorigine professionnelle de la
contamination en dclarant laccident du travail
et en assurant un suivi mdical et srologique.
Soins immdiats
En cas daccident percutan avec un objet ou du
liquide biologique souill de sang ou en cas de
contact sur peau lse :
542
Encadr 34-14
Encadr 34-15

chez le patient infect
par le VIH

dexposition au sang (AES)(1)
Tout patient infect par le VIH et qui est

mdicalement stable peut recevoir tous les
soins de routine (y compris lendodontie, les
traitements parodontaux et les avulsions) au
mme titre que tout autre patient. Le plus
souvent les soins seront raliss en fonction des besoins du patient mais aussi de ses
souhaits.
Le personnel au contact dun patient infect
par le VIH sera inform des risques de contamination et des modalits pour minimiser ces
risques.
Le praticien traitant sera contact avant
les soins pour connatre le statut mdical
(y compris les complications associes) et
immunitaire du patient, les rsultats des
examens de laboratoire et les traitements
en cours. En fait, les informations avoir
sont :
le stade de la maladie;
le nombre de CD4;
la charge virale;
le statut du patient vis--vis de la tuber
culose;
la NFS et la numration plaquettaire;
le taux dhmoglobine et dhmatocrite;
le TP/INR.
Toute modification du traitement ou tout
apport mdicamenteux sera discut avec le
praticien traitant (linfection VIH seule nest
pas une indication dantibioprophylaxie. Les
patients faisant usage de drogue par voie IV
peuvent tre risque dendocardite et ncessitent une prophylaxie avant des soins invasifs).
Une visite de contrle tous les 6 mois simpose (tous les 3 mois en cas dimmunodpression svre [CD4 < 100] ou en prsence de
lsions buccales).
Prendre en considration les effets secondaires des traitements mdicaux et leurs possibles interactions.
Un bain de bouche antiseptique avant les
soins pour diminuer la charge bactrienne est
toujours souhaitable.
Soins immdiats
Accident percutan ou contact sur peau
lse :
ne pas faire saigner;
laver immdiatement leau et au savon;
raliser une antisepsie (Dakin, eau de
Javel 2,6 % dilue au 15e) pendant au
moins 5 minutes.
Projection : laver leau ou au srum physiologique pendant au moins 5 minutes.
Contacter le mdecin rfrent AES
Pour valuation du risque dans lheure.
Pour mise en place ventuelle dune prophylaxie dans les 4 heures.
professionnelle de laccident
Dclaration de laccident.
Suivi srologique et mdical.
Daprs Guide de prvention des infections lies aux
soins en chirurgie dentaire et en stomatologie. 2e d.
Direction gnrale de la sant; 2006.
(1)
ne pas faire saigner la plaie;

laver immdiatement leau et au savon pour
liminer toute trace de sang;
raliser une antisepsie laide dune solution
chlore (Dakin, Eau de Javel 2,6 % frachement dilue au 15e) ou, dfaut, avec un driv
iod ou de lalcool 70;
en respectant dans tous les cas un temps de
contact dau moins 5 minutes.
En cas de projection de sang ou de liquide biologique souill de sang sur les muqueuses et en particulier la conjonctive, laver abondamment leau
ou de prfrence au srum physiologique pendant
au moins 5 minutes.
Contact du mdecin rfrent AES
valuation du risque
Le mdecin rfrent AES (tout mdecin du service des urgences) valuera le risque de transmission virale. En cas daccident, lintrt dune
543
chimioprophylaxie antirtrovirale (fonction de la

svrit de lexposition, de limportance de linoculum, des facteurs de risque et du statut srologique du patient source et du dlai coul) sera
discut. Cet avis mdical est indispensable dans
lheure qui suit laccident.
Suivis mdical et srologique
Mise en place dune prophylaxie

Lorsquune prophylaxie antirtrovirale est pose,
le traitement dbute le plus rapidement possible aprs laccident, sur prescription du mdecin
rfrent avec le consentement du professionnel
de sant accident. Le dlai optimal de mise en
route du traitement est de 4 heures mais il peut
tre indiqu jusqu 48 heures.
Il est noter que certains centres recommandent
ladministration prventive immdiate de zidovudine chez les sujets qui ont t exposs. Les posologies proposes sont les suivantes : 1200 mg/
jour (200 mg toutes les 6 h) pendant un mois,
puis 600mg/jour (100 mg toutes les 6 h). Cette
approche reste discute dans la mesure o il ny a
aucune garantie de prvention. Si elle est envisage, elle doit tre mise en uvre le plus rapidement possible (dans les premires heures) aprs la
blessure accidentelle. Tout centre hospitalier est
mme de mettre en uvre cette prescription
toute heure.
Campo J. et al. Oral complications risks after invasive

and non invasive dental procedures in HIV-positive
patients. Oral Dis 2007; 13 : 1106.
gnrale de la sant; 2006.
Institut de veille sanitaire. Surveillance de linfection VIH/
Sida en France, 2006. Bull Epidemiol Hebd 2007;
467 : 38693.
Le Vu S., Semaille C. Dpistage anonyme et gratuit du
VIH en France, 2006. Bull Epidemiol Heb 2008;
78 : 4951.
Lewden C. et al. Causes de dcs en France en 2005 des
adultes infects par le VIH et volution par rapport
2000. Bull Epidemiol Heb 2006; 48.
Little W.J., Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L. AIDS,
HIV infection and related conditions. In : Little W.J.,
Mosby; 2008, 280301.
Madani F. Epstein-Barr virus diseases : hairy leukoplakia.
In : Hupp J.R., Williams T.P., Firriolo F.J. Eds.
Dental clinic advisor. Mosby; 2006, 82.
Migliorati C.A. Human immunodeficiency virus infection and acquired immune deficiency syndrome. In:
Mosca N.G., Hathorn A.R. HIV-positive patients : dental
management considerations. Dent Clin N Am 2006;
50 : 63557.
Ortega K.L. et al. Oral manifestations after immune reconstitution in HIV patients on HAART. Int J STD AIDS
2008; 19 : 3058.
Sroussi H.Y., Epstein J.B. Changes in the pattern of oral
lesions associated with HIV infection : implications
for dentists. J Can Dent Assoc 2007; 73 : 94952.
Thomas M.V. et al. Infection control in the dental office.
Tyring S.K. et al. Valaciclovir for herpes simplex virus infection : long-term safety and sustained efficacy after
20years experience with aciclovir. J Infect Dis 2002;
186 : S406.
Valenti W.M. HIV prevention and testing : update from
the 17th International AIDS Conference. AIDS Read
2008; 18 : 4902.
Zolopa A.R., Katz M.H. HIV infection and AIDS. In :
York : Lange Mc Graw Hill; 2008, 115077.
professionnelle de la contamination
et dclaration de laccident
Le salari praticien, assistant(e) ou autre employ
du cabinet doit dclarer laccident auprs de son
employeur dans les 24 heures. Dans les 48 heures,
ce dernier informe la CPAM du lieu de travail, linspecteur du travail de la direction des relations du travail ainsi que son assureur. La dclaration doit tre
accompagne dun certificat descriptif de la lsion
avec la mention potentiellement contaminante.
Les praticiens libraux, pour bnficier dune
prise en charge et dune indemnisation, doivent
avoir souscrit une assurance volontaire accident
du travail maladie professionnelle auprs de la
scurit sociale (formulaire S 6101a) ou une assurance prive. Ils devront alors dclarer laccident
dans les 48 heures auprs de leur assureur.
Le suivi mdical sera ralis par un mdecin du

choix du professionnel de sant expos. La srologie VIH sera faite avant J8, J90 et J180.
Bibliographie
Chapitre 35
Transplantations dorganes
et greffes de moelle
Grce une meilleure comprhension des fonctions immunitaires et grce au dveloppement des
immunodpresseurs, la transplantation dorgane
a constitu une des principales avances mdicales
et scientifiques de la deuxime moiti du xxe sicle.
Aprs la premire transplantation dorgane chez
lhomme, une greffe syngnique de rein en 1954,
puis la premire transplantation allognique en
1959 aprs irradiation, a fait suite, en 1962, la
premire transplantation sous immunodpresseurs dun rein prlev sur un cadavre. Depuis,
la transplantation rnale sest largement dveloppe. Actuellement, le taux de survie des patients
est suprieur 90 % 1 an et 80 % 5ans. Les
premires transplantations hpatique (1963), pancratique (1966), cardiaque (1967), pulmonaire
(1990) et intestinales ont t un succs. Ce qui se
traduit depuis par une pratique continue et une
croissance exponentielle des transplantations, qui
ne sont plus considres comme des procdures
exprimentales mais comme de relles options
thrapeutiques. Entre 1988 et 1996, la moyenne
de survie est passe de 17 36ans aprs transplantation rnale partir dun donneur vivant. Les
greffes de moelle, longtemps pratiques chez les
patients en phase terminale, et donc difficilement
valuables en raison de lesprance de vie courte
de ces patients, se sont largement dveloppes,
en particulier grce lavance des connaissances
dans le domaine de lhistocompatibilit (typage
des gnes dhistocompatibilit) et donc de la prvention du rejet de greffe. Cette prvention a t
lorigine du succs grandissant de ces greffes et
de leur pratique de plus en plus frquente. De
plus, lamlioration des techniques chirurgicales
a aussi largement contribu au dveloppement
des transplantations et des greffes de moelle.

Cependant, la difficult pour trouver des donneurs
dorganes et le cot des interventions en limitent
la pratique. Les incompatibilits tissulaires et le
manque de traitements immunodpresseurs srs
et efficaces pour arrter le rejet constituent les
principales raisons des checs.
Aujourdhui du fait dune part, du nombre croissant de patients transplants ou en attente de
greffe et donc de laugmentation du nombre de
ces patients rencontrs en pratique quotidienne et
dautre part, du rle indiscutable du chirurgiendentiste la fois dans la prparation des patients
candidats la transplantation et dans le suivi des
patients transplants, une telle thmatique a toute
sa place dans cet ouvrage.
Gnralits
La transplantation dorgane peut tre de trois
types : syngnique, allognique ou xnognique.
Dans lidal, le donneur et le receveur doivent
prsenter les mmes gnes dhistocompatibilit.
La greffe dite syngnique est donc pratique
entre jumeaux. La greffe allognique est, quant
elle, moins idale. En effet, elle repose sur une
similitude des gnes dhistocompatibilit qui ne
sont donc pas identiques. Dans la greffe xnognique, receveur et donneur nappartiennent pas
la mme espce. Les compatibilits tissulaires sont
encore plus loignes que dans lallogreffe. Dans
tous les cas, sauf si deux organes sont prsents, le
donneur ne survit pas. Ainsi, ces greffes sont limites aux reins et la moelle. Cest pourquoi, le plus
546
grand pool dorganes destins la transplantation

sont les organes issus de cadavres. Cependant,
lhistocompatibilit est faible.
ce jour, les transplantations les plus frquemment
pratiques sont, par ordre dcroissant, les greffes de
rein, de moelle, de foie, de cur, de poumons, de
pancras, de curpoumon et de petit intestin.
tiologie indications
Les indications les plus frquentes de greffes cardiaques sont les cardiomyopathies et les affections
coronariennes svres. En ce qui concerne les
transplantations hpatiques, lhpatite chronique,
la cirrhose biliaire, la cholangite sclrosante et linsuffisance hpatique fulminante en reprsentent les
principales indications. La transplantation rnale
est indique en prsence dune affection rnale
bilatrale chronique ou dune maladie rnale au
stade terminal : glomrulonphrite, pylonphrite,
nphropathie dorigine diabtique, dsordres
rnaux congnitaux. Le diabte svre, lorigine
daffection rnale terminale, reprsente lindication
la plus frquente de transplantation du pancras.
En fait, les patients diabtiques devant recevoir
une greffe rnale sont aussi de bons candidats
la transplantation du pancras. Les indications les
plus frquentes de greffe de moelle sont les leucmies mylodes aigus et chroniques ainsi que les
leucmies lymphoblastiques. Lanmie aplasique et
les syndromes de dficience immunitaire sinscrivent aussi dans les indications les plus frquentes
des transplantations de moelle (encadr 35-1).
En fait, tous les candidats la transplantation cardiaque, hpatique et mdullaire prsentent une
maladie au stade terminal qui, sans transplantation,
est fatale. Il est noter que, bien que lhmodialyse
chez le patient prsentant une affection rnale
terminale et les injections quotidiennes dinsuline
chez le patient diabtique svre permettent ces
patients de survivre, leur vie peut toutefois tre
considrablement amliore par la transplantation
dorgane. Rappelons galement que la transplantation rnale peut tre programme avant la prise en
charge en dialyse (transplantation premptive).
En gnral, les contre-indications des transplantations dorgane sont lge avanc ou une maladie
Encadr 35-1
Principales indications
desgreffes
Greffe cardiaque :
cardiomyopathie;
affections coronariennes svres.
Greffes hpatiques :
hpatite chronique;
cirrhose biliaire;
cholangite sclrosante;
insuffisance hpatique fulminante.
Greffe rnale :
affection rnale bilatrale chronique;
maladie rnale au stade terminal : glomrulonphrite, pylonphrite;
nphropathie dorigine diabtique;
dsordres rnaux congnitaux.
Greffe du pancras : diabte svre.
Greffe de moelle :
leucmies mylodes;
leucmies lymphoblastiques;
anmie aplasique;
syndromes de dficience immune.
associe la dficience de lorgane, rduisant

considrablement lesprance de vie du patient.
Les manifestations cliniques des pathologies
ncessitant une transplantation sont prsentes
dans les chapitres qui concernent respectivement
les pathologies cardiaques, rnales, hpatiques,
endocriniennes (diabte) et hmatologiques.
Traitements
Les traitements qui sinscrivent dans le cadre des
transplantations sont mdicamenteux et chirurgicaux (encadr 35-2).
Traitements mdicaux
Ils sont reprsents par les immunosuppresseurs:
ciclosporine, azathioprine, prednisone et agents
Chapitre 35. Transplantations dorganes et greffes de moelle
547
Encadr 35-2
Traitements chirurgicaux
sinscrivant dans les principales
transplantations
Ils sont propres chaque type de transplantation.

Parmi les plus frquentes, il faut citer la transplantation rnale, la transplantation de moelle et la
transplantation hpatique.
Traitements mdicaux
Immunosuppresseurs.
Irradiation.
Traitements chirurgicaux
transplantation rnale :
prparation immunosuppressive;
chirurgie : anastomose de lartre rnale,
re-perfusion, implantation.
Greffe de moelle : prlvement de moelle.
Transplantation hpatique :
dissection hpatique;
interruption de la circulation;
re-perfusion avec anastomose biliaire.
antilymphocytes, qui sont actuellement les plus

utiliss dans les transplantations cardiaque, hpatique, rnale et pancratique. Selon les centres,
les protocoles diffrent, notamment en termes
de posologies et de dure. Les meilleurs rsultats sont obtenus par trithrapie associant ciclosporine, azathioprine et prednisone. Les agents
antilymphocytaires sont utiliss lors de linduction
de limmunodpression ou en cas dpisodes aigus
de rejet. Dans ce dernier cas, et face une rsistance, le tacrolimus est utilis. Celui-ci est aussi
prescrit dans linduction et prsente lavantage
davoir moins deffets secondaires. Dautres molcules sont disponibles. Il sagit essentiellement des
anticorps anti-interleukine-2 (IL2) (daclizumab et
basiliximab) et le sirolimus. Les diffrentes mdications, leurs mcanismes daction et leurs incidences sur la cavit buccale sont prsentes dans
le tableau 35-1.
Dans le cadre des transplantations de moelle, lirradiation totale a t le moyen le plus efficace pour
conditionner le receveur. La cyclophosphamide
est, en gnral, utilise dans la phase dimmunosuppression avant la transplantation. Il en est de
mme du busulfan. Par ailleurs, la ciclosporine, la
prednisone et le mthotrexate sont utiliss aprs la
transplantation de moelle pour prvenir le rejet.
Transplantation rnale
En fait la transplantation rnale a fait lobjet dun
essor considrable, en raison du cot en termes
de temps, dargent et dinconvnients de lhmodialyse. La greffe rnale reprsente la majorit
des greffes dorganes ralises en France : 2423
(contre 1629 en 1994, cest--dire plus de 48,7 %)
des 3948 greffes ralises en 2004 (61,4 %). Dans
la transplantation rnale, les protocoles diffrent
selon que le donneur est ou nest pas vivant. Dans
tous les cas, le receveur fait lobjet dune prparation immunosuppressive qui lexpose linfection
ainsi qu des retards de cicatrisation. Une injection
dantibiotiques au sein de la vessie est administre.
Lartre rnale est anastomose lartre iliaque
soit interne, soit externe. Aprs re-perfusion des
reins, limplantation urtrale est ralise. Les antibiotiques sont dbuts juste avant lintervention et
sont poursuivis 3 jours aprs. Le patient est ensuite
plac sous trimthoprimesulfamthoxazol durant
toute la dure de vie de la greffe. De plus, pendant
les trois premiers mois, le patient est plac sous
antifongiques et antiviraux pour prvenir candidoses et infections VHS et CMV.
Transplantation de moelle
Le succs est variable, selon la pathologie vis-vis de laquelle la greffe est indique. La leucmie
mylode chronique, qui est fatale dans 100 % des
cas, reprsente la situation la plus favorable. En effet,
la greffe permet de rduire le pourcentage de mortalit entre 30 et 40 %. Cependant, malgr des taux
de succs infrieurs, dautres indications de greffe
peuvent tre poses, notamment en prsence dun
lymphome ou dune maladie de Hodgkin. Selon
les pathologies, et pour viter le rejet de greffe,
il est fait usage dagents immunodpresseurs qui
peuvent tre associs lirradiation du patient. Les
traitements dbutent, en gnral, 7 10 jours avant
la transplantation. Il est noter quen cas de greffe
syngnique ou si le patient receveur est immunodprim, aucune prparation immunosuppressive
548
Tableau 35-1 Principales mdications immunosuppressives. Mcanismes daction et incidences buccodentaires et lors
des soins(1)
Incidences buccodentaires
ou lors des soins
Corticodes
Prednisone
Mthylprednisone
Hydrocortisone
Multiple
Insuffisance surrnalienne possible

(cf. chap. 16)
Inhibiteurs de la
calcineurine
Ciclosporine
Inhibe la production dIL2
Hyperplasie gingivale, cphales

Clairance par lrythromycine
Toxicit par le fluconazole
Tacrolimus
Inhibe la production dIL2
Cphales
Clairance par lrythromycine
Azathioprine
Inhibe la biosynthse des

purines
Nauses, vomissements, anorexie
Cyclophosphamide

purines et des pyrimidines
Stomatites, nauses, vomissements,

cphales
Mycophnolate nofentil
Mycophnolate sodium

purines
Nauses, vomissements, cphales

et interactions avec laciclovir
pour le mycophnolate nofentil
Dyspepsie, vision trouble, tachycardie
pour le mycophnolate sodium
Mthotrexate

purines et des pyrimidines
Ladministration simultane dAINS

peut-tre fatale
Toxicit par les sulfamides
Antithymocytes de lapin
Opsonisation des
lymphocytes
Nauses, cphales, thrombocytopnie,

tachycardie, dyspne, herps
Antithymocytes de cheval
Opsonisation des
lymphocytes
Idem sauf herps mais stomatite
Anticorps monoclonaux
Muromonab
Alemtuzymab
Basiliximab
Daclizumab
Opsonisation des
lymphocytes
Nauses, vomissements, cphales,

infection des plaies
Inhibiteurs de la
rapamycine
Sirolimus
Inhibe lIL2
Nauses, arthralgie, cphales,

vomissements
Antimtabolites
Anticorps polyclonaux
(1)
Mcanismes daction
Daprs Goldman KE. Dental management of patients with bone marrow and solid organ transplantation. Dent Clin N Am 2006; 50.
nest ncessaire. Dans les pathologies malignes, la

transplantation nest pas destine traiter le cancer
car seule(s) la radiothrapie et/ou la chimiothrapie sont efficaces. La greffe permet au patient de
sortir des effets du traitement anticancreux.
Sur le plan pratique, la moelle osseuse est prleve
au niveau des os iliaques. Dans les greffes, la compatibilit tissulaire, donc la dure de la greffe et la
survie du patient, est fonction des antignes HLA
et du groupe sanguin du patient. Dans les greffes
humaines syngniques et isogniques, les donneurs
et les receveurs sont porteurs des mmes antignes
tissulaires. Dans les greffes autologues, le receveur
est le donneur lui-mme. Dans ce cas, sa moelle
osseuse est prleve avant la chimiothrapie ou

lirradiation. Dans les allogreffes, qui reprsentent
plus de 50 % des greffes, le donneur et le receveur
sont de la mme espce mais dorigine gntique
diffrente. Il peut sagir de membres de la famille
ou dune personne sans aucun lien familial. Le receveur peut ragir trs dfavorablement en rejetant
la greffe. La priode critique se situe dans les 10
20jours qui font suite la greffe, et qui sont ncessaires lactivit fonctionnelle tmoin du succs de
celle-ci. En fait, la priode qui fait suite la transplantation est constitue de trois phases de comptence immunitaire. Aprs la transplantation, la
plupart des patients sont placs sous mthotrexate,
corticodes et ciclosporine. Le risque dinfection est

prvenu par des antibiotiques.
Transplantation hpatique
La greffe hpatique, qui se fait en trois temps (dissection
hpatique, interruption de la circulation, re-perfusion
avec anastomose biliaire), ncessite des anastomoses
vasculaires concernant la veine cave supra- et infrahpatique, la veine porte et lartre hpatique.
Complications
Les complications mdicales associes aux transplantations (encadr 35-3) sont :
lexcs de limmunodpression qui se traduit
notamment par :
des infections opportunistes (virales et bactriennes) qui varient selon la phase de reconstitution immunitaire :
dans la phase I (cest--dire dans les 30jours
qui suivent la transplantation), la neutro
pnie prolonge et les brches dans les barrires cutanomuqueuses constituent les deux
Encadr 35-3
Complications mdicales
associes aux transplantations(1)
Immunosuppression excessive.
Infections.
Tumeurs.
Retard de la cicatrisation.
Rejet.
Dysfonctionnement de la greffe.
Augmentation du risque de saignement.
Surdosage mdicamenteux.
Dcs ou re-transplantation.
Effets associs aux immunodpresseurs :
hypertension;
diabte;
infection;
anmie;
ostoporose;
crise surrnalienne.
medically compromised patient. 2008.
(1)
549
principaux facteurs de risque dinfection. Les

flores orale, gastro-intestinale et cutane reprsentent alors les principales sources dagents
pathognes pour les infections opportunistes,
en phase II (cest--dire dans les 30
100 jours qui suivent la transplantation),
limmunit mdiation cellulaire est altre
et les infections opportunistes virales (HVS
et CMV) prdominent,
dans la phase III (cest--dire au-del de
100jours aprs la transplantation), le risque
dinfections opportunistes est plus faible. La
prvention de ces infections repose sur un
lavage systmatique des mains des personnels
et sur lusage des antibiotiques qui, toutefois,
reste controvers au moins dans les cent premiers jours. Rappelons quil nexiste pas de
modalits prventives lgard des infections
streptocoques, compte tenu quils appartiennent aux flores buccale et digestive normales. Dans le cadre des infections fongiques,
le fluconazole est recommand chez tous les
receveurs pendant leur phase de neutropnie;
le dveloppement de tumeurs et des retards de
cicatrisation. Dans une telle situation, le dosage
des agents immunodpresseurs doit tre rduit;
le rejet de greffe;
les effets non immunodpresseurs des immunodpresseurs :
suppression mdullaire lorigine de leucopnie, thombocytopnie et danmie induit par
lazathioprine,
altrations rnale et hpatique induites par la
ciclosporine, saignement, anmie, hirsutisme,
hyperplasie gingivale, cancers de la peau et du
col,
hypertension, diabte, dpression, ostoporose, suppression des glandes surrnales;
le surdosage mdicamenteux des doses usuelles en cas de prescriptions mtabolisme ou
excrtion rnale ou hpatique;
le dcs du patient ou la ncessit dune nouvelle transplantation;
les complications spcifiques lorgane transplant.
Pronostic
En fait, diffrents facteurs affectent le devenir des
transplantations. Il sagit notamment de la maladie
550
lorigine de la transplantation, du degr de compatibilit receveurdonneur et des comorbidits prsentes.

Ces facteurs reprsentent des variables prdictives de
la survie long terme. En ce qui concerne les greffes
de moelle, les patients ne prsentant pas de maladie
2 ans aprs leur transplantation, ont une probabilit
de vivre encore 5ans de lordre de 90 %. Les patients
transplants pour une anmie aplasique ne prsentent pas de risque de dcs suprieur la population
gnrale aprs six annes de transplantation.
Linfection reste toujours la premire cause de
mortalit, dans le cadre des greffes de moelle allogniques, et reprsente une cause majeure dans le
cadre des transplantations autologues.
Les manifestations buccales (encadr 35-4) communes aux diffrentes transplantations dorganes
Encadr 35-4
associes aux transplantations
Manifestations rsultant dune immuno
dpression excessive
infections : mucosite, infections fongiques
(candidoses) et virales (HSV, CMV);
aphtes ulcrs, ulcrations;
pertes osseuses alvolaires;
tumeurs : lymphome, sarcome de Kaposi,
carcinome des lvres;
leucoplasies chevelues.
Effets secondaires des immunodpresseurs
saignements;
infections;
ulcrations;
ptchies, ecchymoses;
dficience de la cicatrisation;
dysfonctions salivaires;
hyperplasies gingivales.
Manifestations associes aux checs
de la greffe
Stomatites urmiques et ptchies (chec
rein), saignements, ptchies et ecchymoses
(chec hpatique).
peuvent rsulter dune immunodpression excessive, des effets secondaires des immunodpresseurs ou de lchec de la greffe.
Les manifestations buccales, qui rsultent dune
immunodpression excessive, se traduisent par
des infections fungiques (candidoses) et virales
(HSV, CMV), par le dveloppement de tumeurs
(sarcome de Kaposi, lymphomes, carcinomes), de
stomatites aphteuses et de leucoplasies chevelues.
Les effets secondaires des mdications immunosuppressives se traduisent, au niveau de la cavit buccale,
par des saignements spontans, des infections, des
ulcrations, des ptchies et des ecchymoses, des
dysfonctions salivaires et des hyperplasies gingivales.
Les checs de greffes de rein se manifestent
par des stomatites urmiques et des ptchies.
Saignements, ptchies et ecchymoses sont observs lors des checs de transplantation hpatique.
Dans les transplantations de moelle, une mucite,
des candidoses, des gingivites (y compris hyperplasiques associes la ciclosporine), des infections,
notamment herptiques, ainsi quune xrostomie
et une ostoradioncrose peuvent se manifester.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels (encadr 35-5), poss
en pratique quotidienne par les transplantations,
sont de deux types : les uns communs toutes les
transplantations, les autres pouvant tre propres
la nature de la transplantation.
Objectif
Lidentification et lvaluation des patients en
pratique quotidienne ont essentiellement pour
objectif de prvenir toute complication associe
aux soins. Elles concernent dune part, les patients
candidats la transplantation et dautre part, les
patients qui ont fait lobjet dune transplantation.
551
Encadr 35-5
Problmes potentiels poss en pratique quotidienne par le patient transplant

Transplantations dorganes
Problmes potentiels communs
Infections qui rsultent de limmunodpression.
Rejet aigu rversible.
Rejet chronique non rversible avec :
chec de la greffe;
saignement dans le cas dune greffe rnale
ou hpatique;
dcs ou ncessit dune transplantation de
cur ou de foie;
anmie, leucopnie, thrombocytopnie;
surdosage mdicamenteux (foie et rein);
ostoporose;
dveloppement de tumeurs;
infection;
troubles de la cicatrisation;
suppression adrnalienne;
diabte.
Problmes potentiels propres la nature
de la greffe
Greffe cardiaque :
possibilit dun traitement anticoagulant;
athrosclrose possible de la greffe avec
augmentation du risque dinfarctus sans
symptme douloureux;
possibilit du port dun pacemaker;
dveloppement et donc prsence dune
pathologie valvulaire.
Modalits
En raison des problmes potentiels, il est indispensable didentifier et dvaluer (encadr 35-6) ces
types de patients avant dentreprendre des soins.
Il est aussi ncessaire de dterminer les actes pouvant tre tolrs par le patient. De plus, en raison
des effets secondaires associs certaines mdications, il faut connatre la nature des traitements
suivis par les patients.
Lenqute mdicale est dterminante pour connatre
non seulement les problmes mdicaux du patient,
mais aussi les mdicaments pris par ce patient
Greffe hpatique :
toxicit de certaines mdications;
possibilit dun traitement anticoagulant;
saignement intense possible lors de soins
invasifs.
Greffe rnale : toxicit de certaines mdi
cations.
Transplantations de moelle
Suppression immunitaire prparatoire induite
par lirradiation, la cyclophosphamide et le busul
fan.
Problmes pendant la phase de prparation et
la phase critique cest--dire jusqu ce que la
transplantation devienne fonctionnelle :
infection;
saignement;
troubles de la cicatrisation.
Suppression immunitaire de maintenance
induite par la ciclosporine, la prednisone et le
mthotrexate.
Problmes potentiels pendant la phase de
maintenance :
infection;
autres (cf. transplantation dorgane).
Ractions du greffon contre lhte et rejet
chronique :
infection;
saignement.
Encadr 35-6
ayant t transplant
type de greffe (organe ou moelle);
date de la transplantation;
origine de la transplantation;
mdicaments prescrits;
examens biologiques rcents en particulier
numrotation sanguine;
complications ventuelles.
552
(nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions potentielles). Les questions essentielles
poser sont :
de quel type de greffe avez-vous fait lobjet?
transplantation dorgane ou greffe de moelle?
La nature de la transplantation est trs vocatrice
du problme sous-jacent : dysfonction rnale,
hpatique, intestinale, cardiaque ou pulmonaire
dans le cadre des greffes dorganes; greffe de
moelle dans le cadre de noplasmes et de certains dsordres auto-immuns ou de dficiences
immunitaires;
quand avez-vous t transplant? En rgle
gnrale, plus le patient survit longtemps sans
complication, plus la greffe et le patient sont
stables. Notons que le rejet peut tre hyperaigu
(dans les quelques minutes quelques heures
qui suivent la transplantation), aigu (dans les
quelques jours quelques semaines), chronique
(aprs des mois ou des annes);
quelle a t la raison lorigine de la transplantation? En effet, aprs la transplantation, des
manifestations peuvent persister ou rapparatre. Qui plus est, certaines transplantations
prdisposent le patient dautres pathologies
affectant le mme organe ou un autre organe.
Par exemple, les patients transplants du cur
peuvent dvelopper une maladie cardiaque
ischmique;
avez-vous fait rcemment des examens de laboratoire, en particulier une prise de sang pour
numration sanguine?
quels types de mdicaments prenez-vous? Tous
les receveurs dorgane sont placs sous immunodpresseurs un moment ou un autre de
leur traitement. Les plus communs tant les
analogues de la ciclosporine, le tacrolimus, le
sirolimus, lazathioprine, le mycophnolate,
les anticorps monoclonaux et les corticodes.
Une prescription anti-infectieuse (antibiotiques, antiviraux, antifongiques) peut tre aussi
associe.
ayant fait lobjet dune greffe appartiennent la
classe III. Ces patients sont considrs comme
exposition minimale au stress ainsi quune consultation mdicale.
Quatre catgories de patients peuvent tre rencontrs en pratique quotidienne (encadr 35-7).
Pendant la phase de prparation, les problmes,
associs la pathologie pour laquelle le patient
doit tre transplant, doivent tre pris en considration. Les problmes associs aux pathologies
cardiaques ischmiques svres, linsuffisance cardiaque et aux troubles du rythme sont respectivement prsents dans les chapitres 3, 4, 5 et 6.
Les problmes associs au diabte, linsuffisance
hpatique et linsuffisance rnale pour lesquels
le patient doit faire lobjet dune greffe hpatique, rnale et/ou de pancras sont respectivement exposs dans les chapitres 15, 24 et 32. Les
patients candidats la greffe de moelle sont particulirement exposs linfection, au saignement
et aux retards de cicatrisation.
En phase immdiate de transplantation, cest-dire dans les trois premiers mois qui suivent la
transplantation, les patients sont sous immunodpresseurs destins prvenir le rejet de greffe.
Durant cette priode, les risques de complications
en particulier rejet aigu et infection sont importants. Le patient peut notamment faire lobjet dun syndrome de dtresse respiratoire aigu,
dinfections varies et svres, dhypertension,
Encadr 35-7

quotidienne
Patient en phase de prparation la trans
plantation.
Patient ayant t transplant :
en phase immdiate de transplantation;
en phase de stabilit;
en phase de rejet chronique.
dinsuffisance rnale et/ou hpatique, de saignements ou dune pancratite aigu.

En phase de stabilit, priode durant laquelle la
greffe est donc stable et fonctionnelle, les constantes biologiques (biochimie, facteurs de la coagu
lation) sont dans les limites de la normale.
Cependant, le patient soumis aux effets de limmunodpression est expos une dpression excessive
qui augmente le risque de rejet aigu. Dans ce dernier cas, les problmes mdicaux associs au rejet
se manifestent. De plus, les effets secondaires des
immunodpresseurs risques dinfection (particulirement fungiques), saignements excessifs,
hypertension, anmie, diabte doivent tre pris
en considration. Il est noter que, pendant cette
phase de stabilit, des complications spcifiques
la nature de la transplantation, en particulier greffe
cardiaque et greffe de moelle, peuvent se manifester. Il sagit respectivement de pathologies coronariennes et de ractions du greffon contre lhte.
En phase de rejet chronique, les signes et symptmes habituellement associs la pathologie et qui
sont prsents avant la greffe se manifestent. Ce
rejet irrversible peut conduire au dcs ou une
nouvelle transplantation.

des problmes et
prcautions prendre
Les modalits de cette prvention, prsentes
dans lencadr 35-8, ncessitent de distinguer des
modalits gnrales et des modalits spcifiques
la nature de la transplantation.
Modalits gnrales de prvention
Avant transplantation
La prvention ncessite une valuation de la
sant buccodentaire du patient et linitiation
dun programme dhygine et de maintenance.
La prvention ncessite aussi de sinformer de la
pathologie du patient, de la situation mdicale
553
actuelle, du besoin dune antibioprophylaxie

et/ou dune modification des mdications
prescrire notamment en termes de posologies,
et de la ncessit de prendre des mesures spcifiques avant de dbuter les soins ncessaires, par
exemple vis--vis du saignement.
Aprs transplantation
Pendant la phase immdiate de transplantation,
la prvention consiste ne raliser que les soins
urgents et poursuivre de faon soutenue les
mesures dhygine.
Pendant la phase de stabilit, la prvention
repose sur le maintien de lhygine buccodentaire, sur une visite de contrle tous les 3 mois,
sur la prise davis mdicaux en ce qui concerne :
la ncessit dune antibioprophylaxie, la ncessit dviter un saignement excessif et en ce qui
concerne la slection et le dosage de certaines
mdications. La prvention repose aussi sur la
mise en vidence dun chec ou dune dysfonction de lorgane transplant, sur la prsence
dune immunodpression excessive (infections,
dveloppement de tumeurs), sur la prise de la
tension artrielle chaque rendez-vous (certaines mdications tant hypertensives, la valeur de
base de la pression artrielle en priode de stabilit doit tre connue et vrifie lors des rendez-vous) et sur le fait dadresser le patient en
cas dvidence deffets secondaires, de rejet ou
dexcs dimmunodpression.
Pendant la phase de rejet chronique, seuls les soins
limits aux urgences seront raliss aprs quoi les
modalits, prsentes dans le cadre de la phase de
stabilit, seront suivies.
Modalits spcifiques de prvention
Dans le cadre de la transplantation cardiaque, si
des soins invasifs sont programms lINR doit tre
infrieur ou gal 3,5. Le praticien sera consult
pour connatre ltat des artres coronaires. En
prsence dathrosclrose, la prise en charge suivra
les modalits dcrites dans le chapitre concernant
lathrosclrose (cf. chapitre 1). Il sera ncessaire
dtre attentif aux signes et symptmes dinfarctus
du myocarde, autres que la douleur, et de faire un
usage prudent des ultrasons et de llectrochirurgie
554
Encadr 35-8
Prvention des problmes potentiels poss en pratique quotidienne

par lepatient transplant
Modalits gnrales de prvention
Avant la transplantation
valuer la sant buccodentaire du patient et
initier un programme dhygine et de mainte
nance.
Sinformer de la pathologie du patient, de
la situation mdicale actuelle, du besoin dune
antibioprophylaxie et/ou dune modification
des mdications prescrire.
Aprs la transplantation
Pendant la phase immdiate :
ne raliser que les soins urgents;
maintenir les rgles dhygine.
Pendant la phase de stabilit :
maintien de lhygine;
visite de contrle tous les 3 mois;
prendre des avis mdicaux en ce qui concerne :
le besoin dune prophylaxie anti-infectieuse,
la slection et le dosage de certaines modi
fications,
les prcautions pour viter un saignement
excessif;
mise en vidence dun chec, dune dysfonction ou dune immunodpression excessive;
adresser en cas dvidence deffets secondaires, de rejet ou dexcs dimmunodpression.
chez les patients porteurs dun pacemaker. La prsence de troubles du rythme devra aussi tre prise
en considration.
Chez les patients ayant fait lobjet dune transplantation rnale, les mdications toxiques pour le
rein seront viter (tableau 35-2).
Chez les patients ayant fait lobjet dune
transplantation hpatique, les mdications
toxiques pour le foie seront vites (tableau
35-2) et les traitements anticoagulants seront
valuer.
Toutes les pathologies actives seront traiter
avant la transplantation. Les soins dentaires lectifs seront viter pendant la prparation du
Pendant la phase de rejet, limiter les soins aux

urgences puis les modalits de la phase de stabilit seront suivies.
Modalits spcifiques de prvention
Transplantation cardiaque :
en cas de soins invasifs, lINR doit tre 3;
consulter le praticien pour connatre ltat
des artres coronaires et prendre les dispositions qui simposent;
tre attentifs aux signes et symptmes dinfarctus du myocarde autres que la douleur;
prendre en considration les troubles possibles du rythme ainsi que la prsence ventuelle dun pacemaker.
Transplantation rnale : viter les mdications
toxiques pour le rein.
Transplantation hpatique :
viter les modifications toxiques pour le foie;
en cas de soins invasifs, lINR doit tre 3.
Greffe de moelle :
toutes les pathologies actives seront traiter avant la transplantation;
viter tout traitement pendant la phase de
conditionnement et la phase critique. Si des
soins invasifs urgents simposent durant ces deux
phases, une antibioprophylaxie y sera associe.
patient et les phases critiques de la transplantation. Une antibioprophylaxie sera associe aux
soins urgents invasifs, aussi bien durant la priode
de prparation que dans les phases critiques de la
transplantation.
Prcautions prendre
ce jour, il nexiste pas de consensus ou de pratiques standardises concernant les prcautions
prendre, dans le cadre des soins buccodentaires,
chez le patient transplant. Les prcautions prsentes ci-aprs sont une synthse des publications
concernant ce thme.
555
Tableau 35-2 Principales mdications mtabolisme hpatique ou rnal, quil est ncessaire dviter ou dajuster en
dosage chez le patient transplant, en pratique quotidienne
Antalgiques
Usage normal
Ajustement de la dose
Paractamol
Non
viter si possible, sinon lespace entre les prises
Ibuprofne
Oui
Propoxyfne
Oui
Codine
Oui
Aspirine
Non
Pnicilline V
Non
lespace entre les prises
rythromycine
Oui
Ttracycline
Non
Anesthsiques
Lidocane
Oui
Sdatifs
Diazpam
Oui
Antibiotiques
Prcautions gnrales
patient en prsence de signes ou de symptmes
suggrant une complication, un rejet ou une
immunodpression excessive.
ou pour connatre prcisment son tat de sant,
les complications ventuelles associes, la nature
du traitement suivi par le patient y compris les
prescriptions et les posologies;
traitement(s);
Comme chez tout patient, le contrle de lanxit
et la rduction du stress doit sinscrire dans les
proccupations du praticien.
En raison du risque de suppression adrnalienne,
pouvant tre induite par les corticodes qui sinscrivent dans les mdications chez certains patients
transplants, une compensation, avant et aprs
des actes buccodentaires, doit tre envisage en
concertation avec le praticien traitant du patient,
afin de le protger dune crise dinsuffisance surnalienne (associant notamment nauses, hypotension, cphales) pouvant tre induite par le stress.
Les modalits de cette compensation sont prsentes dans le chapitre 16.
Dans tous les cas, le patient sera encourag sexprimer et le praticien sera lcoute des questions
et des interrogations du patient.
rduite par une prmdication sdative. Lapproche
recommande consiste en une prise la veille au
coucher dune benzodiazpine par exemple et une
autre, une heure avant le rendez-vous. Comme
pour toute prescription, la dose est fonction de la
molcule choisie, de lge et du poids du patient.
Cependant, la meilleure sdation peropratoire
sera assure par linhalation de protoxyde dazote.
Trs efficace, la sdation par voie intraveineuse, qui
nest pas contre-indique, ncessite quant elle un
monitoring complet des fonctions cardiaque et
ventilatoire.
Les soins seront, si possible, de courte dure. L
encore, chez le patient en attente de transplantation
cardiaque ou qui a fait lobjet dune telle transplantation, tant donn que les accidents cardiovasculaires ont une incidence plus leve pendant les
heures matinales, les traitements seront viter tt
le matin mais aussi en fin daprs-midi ou le soir,
quand la fatigue et le stress sont plus consquents.
556

manifestations dapprhension, de peur ou anxit
pendant les soins.
doit tre considr.
Il ny a pas de prcaution particulire lgard de
lanesthsie. Cependant, en cas de pathologies cardiovasculaires associes ou qui sont la cause et/
ou la consquence de la transplantation, ladministration des anesthsiques, tout particulirement
au cours des anesthsies locales, doit se faire avec
prudence.
Il est recommand de limiter la dose 0,04mg dadrnaline, ce qui correspond 2 carpules 1/100000
ou 4 carpules 1/200000. Dans tous les cas, une
aspiration avant injection doit tre ralise pour sassurer que cette dernire nest pas intravasculaire. De
plus, cette injection se fera lentement. Lusage des
vasoconstricteurs sera exclu chez les patients non
contrls ou sujets des troubles du rythme.
Chez le patient sous AVK, lanesthsie locorgionale est dconseille. Si elle est indispensable,
linjection ralise avec une aiguille < 27 gauges
(0,4mm) sera lente.
Ces prcautions concernent dune part, les immunodpresseurs (et leurs effets secondaires) pris par
le patient et dautre part, de faon plus spcifique,
les traitements selon la nature de la transplantation. Cest le cas, par exemple, des anticoagulants
prescrits dans les transplantations hpatiques.
Les recommandations suivre concernant la ralisation dactes invasifs chez le patient sous anticoagulants, qui sont exposes dans le cadre des
larrt systmatique des AVK avant une intervention de chirurgie buccale (chirurgie dento-
alvolaire, implantaire, parodontale) nest pas

en cas de complication hmorragique postopratoire, le patient doit pouvoir prendre
chirurgicale;
En raison de la prescription dimmunodpresseurs
destins prvenir le rejet de greffe, les patients
transplants sont particulirement exposs aux
infections. Cest pourquoi, il ncessaire dtre
particulirement vigilant en prsence de signes
et symptmes dinfection. Dans certains cas, une
antibioprophylaxie simpose. Bien quil na jamais
t dmontr que cette approche soit efficace
ou ncessaire chez tous les patients transplants,
certains centres recommandent une prophylaxie
antibactrienne systmatique lors des soins buccodentaires lorigine dune bactrimie. En fait,
la stratgie de prophylaxie (bien-fond, nature,
dure, posologie) doit se faire au cas par cas en
concertation avec le praticien lorigine de la
transplantation. Les patients prsentant une excellente sant buccodentaire, qui sont en phase de
stabilit et qui ne font pas lobjet dactes buccodentaires consquents, peuvent ne pas ncessiter
dantibioprophylaxie. linverse, ceux manifestant

des infections telles quune parodontite chronique
ou chez qui il est ncessaire daugmenter les dosages dimmunodpresseurs, une prophylaxie antiinfectieuse, lors dactes invasifs, semble prfrable.
En cas de prescription prophylactique, les modalits diffrent de celles prconises dans le cadre
de la prvention de lendocardite infectieuse. Les
diffrents auteurs recommandent la prescription
de 2g damoxicilline et 500mg de mtronidazole
1 heure avant lacte. En cas dallergie la pnicilline, et en raison de la toxicit de la clindamycine
sur le rein et le foie, il sera administr de la vancomycine (1mg IV administr sur une heure en
propratoire).
En raison des signes et symptme dinfection souvent masqus par lusage des immunodpresseurs,
les infections, lorsquelles sont diagnostiques,
sont souvent plus svres que chez le sujet normal.
Cest pourquoi il est ncessaire dtre particulirement vigilant chez les patients transplants.
Le patient transplant est aussi trs expos aux
infections virales en particulier aux virus : HSV,
EBV, HBV, HCV et HIV.
Dans tous les cas, les mesures universelles dhygine et dasepsie doivent tre respectes pour
rduire au maximum le risque de transmission
croise de pathologies infectieuses bactriennes
et/ou virales.
prescription, concernent essentiellement les prescriptions toxicit hpatique ou rnale quil est
ncessaire dexclure ou den modifier le dosage.
Cest le cas par exemple de laspirine, du paractamol, de la pnicilline V et des ttracyclines. En
raison de leur potentiel exacerber les problmes
gastro-intestinaux (ulcres gastriques et reflux
notamment), les AINS sont viter. Il est noter
que ces mmes agents peuvent aussi potentialiser
les effets nphrotoxiques de la ciclosporine et du
tacrolimus.
Les mdications mtabolisme hpatique ou
rnal, quil est ncessaire dviter ou dont il est
ncessaire dajuster le dosage, sont prsentes
557

Diffrentes pathologies contribuant la dysfonction de lorgane qui doit faire lobjet dune
transplantation ou qui sont la consquence de la
dysfonction peuvent tre prsentes. La prsence
de pathologies et/ou de complications associes
(pathologies cardiovasculaires, diabte) ncessite
de prendre, en plus, les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications
Chez le patient en prparation
de transplantation
Une valuation de la sant buccodentaire et la ralisation, si besoin est, des soins ncessaires, sont
recommandes.
Chez le patient prsentant un mauvais tat buccodentaire, avulsions et prothse seron ralises.
Chez le patient prsentant une bonne hygine, la
dentition sera maintenue. Les patients seront
encourags conserver leurs dents, tout en les
informant la fois des risques encourus en cas
dapparition de pathologies aprs la transplantation et de la ncessit de visites de contrle
frquentes. Seules les dents non restaurables et
celles faisant lobjet dune parodontite avance
seront avulses. Selon le cas, les dents mortifies
seront traites endodontiquement ou retires et
les lsions carieuses traites. Un programme dhygine buccodentaire sera instaur, il comprendra :
brossage, modifications alimentaires, applications
de fluor, contrle de plaque, dtartrage et surfaages frquents, bains de bouche antiseptiques.
Chez le patient prsentant une hygine se situant
entre les deux cas de figures prcdents, les recommandations sont plus dlicates. Les risques auxquels sexpose le patient, notamment linfection,
sont prsenter au patient. En cas dhygine dfavorable aprs motivation, les extractions seront
envisages.
Si des actes sont envisags, le praticien traitant sera
consult pour connatre la nature actuelle prcise des problmes du patient, la ncessit dune
558
antibioprophylaxie, laptitude du patient pouvoir

tolrer les soins ou toute autre information ncessaire
connatre. Certains examens de laboratoire (numration, TP, temps de saignement) seront demands.
Dans tous les cas, plus tt les soins seront raliss
avant la transplantation mieux cela sera.
Le bien-fond et les modalits dantibioprophylaxie sont exposs dans le cadre des prcautions
gnrales prendre vis--vis de linfection.
Chez le patient transplant
Les modalits diffrent selon la phase, immdiate,
stable ou de rejet chronique de la transplantation.
En phase immdiate de transplantation, o les
complications opratoires et le rejet aigu sont
potentiels, seuls les soins urgents les moins invasifs
possibles et aprs consultation mdicale, seront
raliss. Le programme dhygine sera maintenu.
En phase de stabilit, le programme dhygine sera
maintenu, les visites de contrle tous les 3 6 mois
dbuteront. Toutes les nouvelles manifestations
buccodentaires pourront tre prises en charge. En
fait, tous les types de soins pourront tre envisags
aprs consultation mdicale et sous contrle strict
de linfection (en respectant les mesures universelles dhygine et dasepsie, en prescrivant une
ventuelle antibioprophylaxie). Les prcautions
destines prvenir ou limiter le saignement (examens biologiques et mesures locales) seront prises.
En ce qui concerne les prescriptions, les mdications toxiques seront cartes ou leur dosage sera
rduit. Le besoin dapport complmentaire en
corticodes sera valu et si ncessaire ralis. Les
manifestations buccales dune immunodpression
excessive seront recherches. Chez les patients
sous mdications hypertensives (ciclosporine ou
prednisone), la pression artrielle sera contrle.
En phase de rejet aigu, seuls les soins urgents ou
immdiatement ncessaires seront envisags. Si un
traitement est ncessaire, les modalits suivies en
phase de stabilit seront alors prconises.
En fait, il y a trs peu dtudes montrant que les
infections buccodentaires reprsentent une source
de complications infectieuses aprs transplantation.
Il a mme t rapport, dans le cadre dune tude
rtrospective concernant 74 cas de transplantation
Encadr 35-9
Stratgie globale de soins en

pratique quotidienne chez le patient
en prparation de transplantation
valuation buccodentaire
Mauvais tat buccodentaire : extractions et
prothses.
Bon tat buccodentaire : maintien de la
dentition.
Autres : dcision au cas par cas.
Si maintien de la dentition
Avulser les dents non restaurables.
Avulser les dents prsentant une parodontopathie svre.
Raliser les traitements endo ou avulser les
dents mortifies.
Initier un programme complet dhygine :
brossage, application de fluor, modification
de lalimentation, brossettes interdentaires et
fil de soie, dtartrage et contrle de plaque,
bains de bouche quotidiens.
Si soins
Consultation mdicale pour connatre :
le degr de dficience de lorgane
transplanter;
ltat de sant du patient;
la ncessit dune antibioprophylaxie, de
modifier le dosage de certains mdicaments
ou dautres prcautions.
Examens de laboratoires (INR, TS, numration sanguine).
cardiaque, quil ny avait pas de diffrence significative dans lincidence des infections systmiques
et orales, la frquence et la svrit des pisodes
de rejet, les complications et la mortalit entre les
patients porteurs dune infection dentaire et ceux
qui nen prsentaient pas.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient en prparation de transplantation est rsume dans le encadr 35-9,
celle concernant le patient transplant est rsume dans lencadr 35-10.
559
Encadr 35-10

transplant
Patient en phase immdiate
de transplantation (6 mois)
Consulter le praticien.
viter les soins lectifs.
Maintenir les mesures dhygine.
Raliser les soins durgence (infection) :
aprs consultation mdicale;
opter pour des soins conservateurs.
Patient en phase de stabilit
Maintenir les mesures dhygine.
Visites de contrle tous les 3 6 mois.
Traiter toutes les nouvelles pathologies
viter linfection (antibioprophylaxie, mesures universelles dhygine et dasepsie).
Bibliographie
American Academy of pediatric dentistry. Clinical Affairs
Committee. American Academy of Pediatric Dentistry
Council on clinical affairs. Guidelines on dental management of pediatric patients receiving chemotherapy,
hematopoietic celle transplantation, and/or radiation.
Pediatr Dent 20052006; 27 : 1705.
Appelbaum F.R. Greffe de cellules souches hmatopotiques. In : Kasper D.L et al. Harrison principes de
mdecine interne. 16e d. Flammarion-Mdecine
Sciences; 2006, 66873.
Goldman K.E. Dental management of patients with bone
marrow and solid organ transplantation. Dent Clin
North Am 2006; 50 : 65976.
Greenber K.V. et al. Gingival enlargement among renal transplant recipients in the era of new-generation immunosuppressants. J Periodontol 2008; 79 : 45360.
viter les saignements excessifs (INR, TS,

mesures locales).
Faire un usage appropri des mdications en
termes de choix et de dosage.
valuer le risque dinsuffisance surrnalienne
et la ncessit dun apport complmentaire de
corticodes.
Rechercher les signes et symptmes dune
immunodpression excessive.
Monitorer la PA chez les patients sous ciclosporine ou prednisone.
Patient en phase de rejet chronique
Raliser seulement les soins urgents. Si un
traitement est ncessaire, suivre les modalits de
phase de stabilit.
HAS. Indications de la transplantation hpatique. Recom

mandations professionnelles. 2005.
HAS. Suivi ambulatoire de ladulte transplant rnal au-del
de 3 mois aprs transplantation. Recommandations
professionnelles. 2008.
Little J.W. et al. Organ and bone marrow transplantation.
In : Little J.W. et al. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St-Louis : Mosby;
2008, 33959.
Ojha J. et al. Post-transplant lymphoproliferative disorders
of oral cavity. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2008; 105 : 58996.
Rustemeyer J., Bremerich A. Necessity of surgical dental
foci treatment prior to organ transplantation and
heart valve replacement. Clin Oral Investig 2007; 11 :
1714.
Chapitre 36
pilepsie
Bien que les affections neurologiques soient
nombreuses et varies coma, pilepsie, dlire et
dmence, migraines, vertiges, maladies dgnratives
(maladie de Parkinson, maladie de Huntington),
maladies vasculaires crbrales, myasthnie, sclrose multiple, neuropathies priphriques, etc.
seuls lpilepsie, laccident vasculaire crbral (chapitre 37) et la maladie de Parkinson (chapitre 39),
qui reprsentent les affections neurologiques les
plus frquentes, sont abords dans cet ouvrage. La
maladie dAlzheimer, qui sinscrit dans les dsordres psychiatriques et comportementaux, est prsente dans le chapitre 38.
Gnralits
Lpilepsie est une affection neurologique chronique dfinie par la rptition spontane de crises pileptiques. Lpilepsie nest pas une maladie
spcifique. Il sagit dun dsordre caractris par
des troubles soudains, incontrls et paroxystiques du systme nerveux central, secondaires une activit lectrique corticale crbrale
aberrante. La crise se manifeste par diffrentes
combinaisons dassociations de troubles de la
conscience, des fonctions motrice et sensorielle
et du comportement. Rappelons que les convulsions ne sont pas pathognomoniques de lpilepsie. En effet, on les retrouve dans la syncope, le
stress, la privation mdicamenteuse ou de certaines substances, telles que lalcool, mais aussi dans
la fivre ou le manque de sommeil. Dans le monde,
50millions de personnes souffrent dpilepsie, dont
80 % dans les pays en voie de dveloppement. On
estime 2,4 millions le nombre de nouveaux cas
par an. Le taux dincidence, dfini par la survenue dau moins deux crises spontanes par an, est
de 50/100000. En France, elle affecte environ

0,7 % de la population. En fait, sur les plans pidmiologique et dmographique, la grossesse,
le manque de sommeil, la non-observance dun
traitement anti-pileptique et lusage ou labus
dalcool ou de substances illicites reprsentent les
situations les plus risque. Les priodes dincidence leve de lpilepsie se situent chez lenfant
et chez le sujet g (160/100000 aprs 80ans).
tiologie
Aucune cause spcifique nest identifiable dans
lpilepsie essentielle ou idiopathique, qui dbute
en gnral entre lge de 2 et 15ans. linverse,
diffrentes causes sont impliques dans lpilepsie
secondaire (encadr 36-1) :
anomalies congnitales et lsions prinatales;
dsordres mtaboliques (hypocalcmie, hypoglycmie, dficience en pyridoxine, etc.) chez
lenfant et dsintoxication, dficience rnale et
diabte chez ladulte;
trauma de la tte;
tumeurs du SNC;
maladies vasculaires et lsions vasculaires croissantes (hmorragies intracrnienne ou crbrale,
hypoxie, infarctus crbraux);
dsordres dgnratifs (maladie dAlzheimer);
maladies infectieuses (mningite bactrienne,
encphalite herptique, neurosyphilis, sida, etc.).
Il existe une prdisposition gntique. Si lun
des parents est affect, il y a 4 % de chance dtre
affect. Si les deux parents sont pileptiques, le
pourcentage est de 10 14 %.
Il est noter que, chez la femme pileptique, la frquence des crises augmente pendant la grossesse.
564
Pathologies neurologiques
Encadr 36-1
Encadr 36-2
Principales causes de lpilepsie

secondaire facteurs prcipitants
Classification de lpilepsie
Causes
Anomalies congnitales et lsions prinatales.
Dsordres mtaboliques.
Traumatismes cphaliques.
Tumeurs du SNC.
Maladies et lsions vasculaires.
Dsordres dgnratifs.
Maladies infectieuses.
Facteurs prcipitants
Manque de sommeil.
Stress.
Menstruation.
Prise dalcool.
Fivre et infections.
Photosensibilit : flash lumineux, tlvision,
moniteur dordinateur, jeux lectroniques
Prise de drogues (cocane, hrone).
Mdications (antipsychotiques, anti-asthma
tiques).
Cette augmentation aurait pour cause la noncompliance au traitement, laltration du sommeil et les changements pharmacodynamiques.
Les crises tonicocloniques tant potentiellement
dltres pour le ftus, le traitement antipileptique doit tre poursuivi durant la grossesse.
Chez la personne ge, les affections vasculaires
crbrales reprsentent la cause la plus commune
dpilepsie. Les autres causes sont reprsentes
par lhypoglycmie, les dsordres mtaboliques,
les tumeurs crbrales et les traumatismes de la
tte. Lefficacit de la contraception orale pouvant
tre altre par les anti-pileptiques inducteurs
enzymatiques, la dose dstrognes, associe
des moyens contraceptifs mcaniques, doit tre
augmente.
Forme partielle :
simple;
complexe.
Forme gnralise :
convulsions tonicocloniques (grand mal);
labsence (petit mal);
convulsions myocloniques;
convulsions cloniques;
convulsions toniques.
Formes non classes (crises nonatales et
spasmes infantiles).
lpilepsie, comprend notamment deux formes

essentielles traites ci-aprs : la forme partielle
(dite focale, locale) simple ou complexe selon
ltat de conscience et la forme gnralise.
Forme partielle
La forme partielle ou localise se manifeste quand
la dcharge lectrique se produit au sein dune
aire localise du cortex crbral. Elle a pour origine un des deux hmisphres crbraux et affecte
le ct oppos. Cette forme peut tre simple (le
patient reste conscient), complexe (le patient perd
conscience) ou elle peut voluer secondairement
vers une forme gnralise.
La forme simple peut se manifester par des signes
moteurs (sous forme de mouvements cloniques
ou toniques), sensoriels (paresthsies, dysgueusies, troubles oculaires) et psychiques ou par certains symptmes (tachycardie, vertiges). Durant
ce type de crise, le patient reste conscient.
La forme complexe reprsente la forme la plus commune. Elle est lorigine dune altration de la
conscience et peut, en fait, faire suite une forme
simple. Dans 60 70 % des cas, le trouble lectrique sige au niveau dun des lobes temporaux.
Forme gnralise
Classification
La classification de lpilepsie (encadr 36-2),
propose par la commission de classification et
de terminologie de la Ligue internationale contre
Dans la forme gnralise, les deux hmisphres crbraux sont en cause et les manifestations
motrices et lectro-encphalographiques sont
bilatrales. En fait, il existe six catgories majeures
de formes gnralises.

La forme tonicoclonique (qualifie de grand mal)
est caractrise par une perte de conscience et une
chute au sol suivies par une phase tonique intressant lensemble du corps dune dure de 10
20 secondes, puis dune phase clonique localise
aux extrmits de 30 40 secondes. Cette crise
dure environ de 2 5 minutes. Il existe presque
toujours une aura associe et le patient pousse un
cri caus par la fermeture partielle de la glotte,
alors que les muscles du diaphragme font lobjet de
spasmes. Une apne, une tachycardie et une augmentation de la pression artrielle sont observes.
Une incontinence et des morsures des lvres, de la
langue ou des muqueuses buccales peuvent aussi
tre associes cette phase. Le patient entre ensuite
dans une phase postcritique denviron 2 heures au
cours de laquelle soit il retrouve sa conscience en
se plaignant dtre dsorient et dans la confusion
avec possibles cphales, nauses et douleurs musculaires, soit il entre dans un sommeil profond.
Labsence (qualifie de petit mal) est caractrise par de brves priodes daltration de la
conscience sous forme dabsences accompagnes
quelquefois par des composants cloniques, toniques ou atoniques. Cette forme dbute et cesse
brusquement. Elle dure de 5 20 secondes, jamais
au-del de 30 secondes. En fait, ces pisodes sont
si brefs quils peuvent passer inaperus. Il ny a pas
daura ni de confusion. De temps en temps, des
mouvements cloniques des bras et des mains peuvent tre observs. En gnral, ce type dpilepsie
disparat lge adulte.
Les convulsions myocloniques se prsentent sous
forme de contractions soudaines, involontaires
intressant un muscle ou un groupe musculaire
avec ou sans trouble de la conscience associ. Elles
sont dapparition soudaine, de courte dure et le
plus souvent synchrones.
Les convulsions atoniques sont plus frquentes chez
lenfant et sont caractrises par une perte complte de la tonicit musculaire et de la conscience.
Dans la forme prolonge, le patient chute et reste
atonique et silencieux pendant plusieurs minutes.
Les convulsions cloniques sont rythmes et avec
perte de connaissance. On retrouve ces convulsions chez les patients prsentant une forme dpilepsie partielle. Certains faits laissent penser que
Chapitre 36. pilepsie
565
ces convulsions cloniques sont en fait une variation

dexpression des convulsions tonicocloniques.
Les convulsions toniques sont dexpression soudaine sous forme dextension ou de flexion de la
tte, du tronc ou des extrmits durant quelques
secondes. Il y a altration de la conscience, incontinence, tachypne, tachycardie ou bradycardie et
dilatation pupillaire. Ces convulsions sont souvent
accompagnes dautres types de convulsions. Elles
sont rsistantes aux traitements anti-pileptiques
et la chirurgie.
Les patients prsentant des convulsions rcurrentes, peuvent faire lobjet de prodromes quelques
heures ou quelques jours avant. Ces prodromes
se manifestent notamment par des altrations de
lhumeur ou du comportement, des cphales et
une lthargie. Ces prodromes sont distinguer
de laura qui peut prcder une crise dpilepsie
gnralise tonicoclonique. Laura se prsente
sous forme dun trouble pigastrique, dune motion ou dune hallucination visuelle, olfactive ou
auditive. Les crises gnralises sans manifestations
tonicocloniques ne sont pas prcdes daura.
Les manifestations cliniques de lpilepsie (encadr
36-3) sont fonction de limportance de la rgion
crbrale qui est le sige dune activit anormale
et de limportance de la dcharge lectrique.
Forme partielle
Simple : elle est typiquement caractrise par des
manifestations neurologiques isoles ou multiples
(sensations anormales, mouvements involontaires,
diaphorses, nauses, dilatation pupillaire) sans
altration de la conscience.
Complexe : dsorientation initiale, hallucinations
olfactives et gustatives, altration de la conscience
prcdant, accompagnant ou faisant suite aux
manifestations neurologiques observes dans la
forme simple. Les manifestations cliniques et les
troubles de la conscience sont dune dure de 1
2 minutes dans la plupart des cas, auxquelles il faut
ajouter 1 2 minutes de confusion mentale persistante aprs la rsolution apparente de la crise.
566
Encadr 36-3
cliniques de lpilepsie
Forme partielle
Simple : dilatation pupillaire, sensations anormales, nauses, diaphorses, mouvements involontaires, manifestations neurologiques isoles
ou multiples, pas de perte de conscience.
Complexe : dsorientation initiale, hallucinations et altrations de la conscience, mouvements dsordonnes des extrmits, sensations
anormales.
Forme gnralise
Petit mal :
changement de lactivit musculaire;
altration de la conscience.
Grand mal :
possible aura prcdant la crise;
perte de conscience;
rigidit musculaire;
convulsions;
altrations de la ventilation;
possible incontinence;
morsure;
fatigue;
retour la conscience avec confusion.
Forme gnralise
Chez environ un tiers des patients, des manifestations non spcifiques telles que cphales, lthargie,
altration de lhumeur et convulsions myocloniques,
alertent certains patients avant les crises. Certains
signes avant-coureurs dsorientation, troubles de
la phonation, irritabilit et aura qui prcdent les crises sont frquents. Cependant, chez la plupart des
patients, il ny a pas de prodromes et les crises se manifestent nimporte quel moment sans association
une posture ou une certaine activit. Toutefois, il
existe des facteurs prcipitants tels que le manque de
sommeil, le stress motionnel, la menstruation et la
prise dalcool ou de certaines drogues. La fivre et
les infections non spcifiques peuvent aussi prcipiter
les crises. Chez certains patients souffrant dpilepsie
photosensible, les flashs lumineux, la tlvision, les
crans dordinateur et les jeux lectroniques visuels
peuvent dclencher les crises.
Dans le grand mal aprs les signes avant-coureurs, le patient pousse un cri soudain, caus par
un spasme des muscles du diaphragme, il perd
conscience, devient rigide et fait un arrt ventilatoire. Cette phase tonique dune dure denviron 1 minute est suivie par une phase clonique de
convulsions de 2 3 minutes sous forme de mouvements non coordonns et dune incontinence.
Puis les mouvements cessent, les muscles se relchent et un retour graduel ltat de conscience
se manifeste, accompagn de cphales, stupeur,
confusion et dpression. Plusieurs heures de repos
ou de sommeil peuvent tre ncessaires pour un
retour complet la normale.
Dans lpilepsie idiopathique, lexamen clinique
est normal entre les crises. Dans les formes symptomatiques, les observations faites lexamen sont
le reflet de la cause sous-jacente.
Diagnostic
Les lments essentiels du diagnostic sont :
la description des crises par un interrogatoire minutieux du patient et surtout de son entourage;
lexposition des facteurs favorisants (par exemple :
usage dalcool ou dautres agents toxiques);
la rcidive de manifestations;
les modifications lectro-encphalographiques
caractristiques accompagnant les crises;
la persistance danomalies mentales et neurologiques au-del des crises.
Le diagnostic (encadr 36-4) repose sur lIRM et la
scannographie ainsi que des examens de laboratoire :
numration formule sanguine, dtermination du
glucose srique, tests des fonctions rnales et hpatiques et tests srologiques destins au dpistage
de la syphilis. Llectro-encphalographie peut
aider le diagnostic clinique, tre un lment de
pronostic et aider classifier le dsordre diagnostiqu. Cette classification est ncessaire au choix de
la mdication anticonvulsivante la plus approprie.
En fait, la dmarche diagnostique consiste :
rattacher le trouble clinique un mcanisme
pileptique;
prciser le caractre localis ou gnralis de la
crise;
tablir le diagnostic syndromique.
Encadr 36-4
Encadr 36-5
Diagnostic de lpilepsie
de lpilepsie
Diagnostic positif :
scanner cphalique;
IRM cphalique;
lectro-encphalogramme;
ponction lombaire (pour carter une
mningite ou une encphalite);
analyses de sang et numration.
Diagnostic diffrentiel :
syncope;
hypoglycmie;
alcool : prise ou sevrage;
encphalite/mningite;
hyperventilation;
accident crbral;
attaques ischmiques.
Le diagnostic diffrentiel des manifestations localises est faire avec :

les accidents ischmiques transitoires;
les attaques de panique;
les crises associes la rage.
Le diagnostic diffrentiel des manifestations gnralises est faire avec :
les dysrythmies cardiaques;
les pisodes de syncopes orthostatiques;
lhypoperfusion et lischmie crbrales;
les pseudo-convulsions.
Parmi les diffrentes complications (encadr
36-5), la plus srieuse est reprsente par le mal
pileptique qui est caractris par des manifestations rptes sans relle priode de rmission
(sans retour la conscience entre les convulsions)
pouvant rsulter dun arrt brutal de traitement,
par exemple. Il sagit dune urgence mdicale.
Cette entit est dfinie par la prsence de convulsions dune dure suprieure 30 minutes. Elle
est associe un taux de mortalit voisin de 20 %.
Chez lenfant, les causes sont reprsentes par les
infections associant de la fivre. Chez ladulte, les
causes aigus sont laccident crbral, lhypoxie,
567
Pertes de conscience et leurs complications:

traumatismes, fractures, lacrations.
Inhalation.
Dommages crbraux.
Morsures.
Effets des mdicaments : ataxie, rash, lthargie,
hyperplasie gingivale, nauses et vomissements.
les altrations mtaboliques, lintoxication alcoolique et le sevrage.

Les autres complications sont reprsentes par :
les pertes de conscience et leurs consquences:
traumatismes maxillofaciaux, lacrations de la
face et fractures;
les morsures (joues et langue);
linhalation
les dommages crbraux;
lusage au long cours des mdicaments antipileptiques lorigine notamment dataxie,
rashs cutans, nauses et vomissements, anmie,
lthargie et hirsutisme, hyperplasie gingivale
et augmentation du mtabolisme de certains
mdicaments par induction enzymatique.
Le pronostic est fonction de la pathologie en
cause sous-jacente. Chez les patients faisant lobjet dune pilepsie idiopathique, 30 % ne prsenteront jamais de rmission et 60 70 % des patients
sous traitement prsente une priode de rmission
suprieure 5ans. Cinquante pour cent dentre
eux ne feront plus de crise.
Les dcs, qui sont 2 3 fois plus frquents
chez les patients pileptiques que dans la population gnrale, rsultent directement (tat de
mal, mort subite) ou indirectement de la pathologie (traumatisme, noyade) mais aussi des
traitements.
Traitement
Les objectifs du traitement sont le contrle des
crises avec un minimum deffets indsirables et
la prise en charge de lincidence des crises sur
568
Encadr 36-6
Traitements de lpilepsie
Mdicaments anti-pileptiques et mesures
hyginodittiques (abstinence de lalcool;
respect du temps de sommeil) :
monothrapie;
bithrapie.
Chirurgie.
Stimulation du nerf vague.
lactivit professionnelle, le sport, la conduite, la

grossesse, etc.
Les mesures gnrales de traitement reposent,
si possible, sur llimination ou le contrle de
la pathologie en cause sous-jacente (traitement
des infections du SNC, chirurgie dexrse des
tumeurs). Le traitement de lpilepsie (encadr 36-6) est mdicamenteux, chirurgical ou fait
appel la stimulation du nerf vague.
Traitement mdicamenteux
Il ncessite une observance rigoureuse et un
consentement clair du patient. Il doit tre associ des mesures hyginodittiques : abstinence
de lalcool et respect dune dure normale de
sommeil.
Les anti-pileptiques sont efficaces dans le traitement des convulsions chez les patients bien
cibls. Diffrentes mdications sont utilises. Une
monothrapie simpose en premire intention.
Lacide valproque, la lamotrigine, la carbamazpine, loxacarbamazpine, la gabapentine sont
utiliss. Le phnobarbital, la phnytone et la primidone ne sont plus employs en premire intention. Le topiramate, le lvtiractam, la tiagabine
et le vigabatrin sont utiliss aprs chec dune ou
deux monothrapies. Ces mdications rduisent
la frquence des manifestations en dprimant les
dcharges lectriques crbrales anormales, en
levant le seuil cortical et en limitant la diffusion
de lexcitation dun foyer aux autres neurones.
Dans la majorit des cas, une monothrapie est
suffisante. En fait, la plupart des patients prsentant une forme majeure dpilepsie et faisant lobjet de plus dune crise par an sont maintenus sous
anticonvulsivants prophylactiques.
Choix des mdications

Le mdicament avec lequel le traitement doit tre
initi dpend du type dpilepsie. Le dosage est
graduellement augment jusqu ce que les manifestations soient contrles. Si celles-ci persistent
aux doses maximales tolres, une deuxime mdication est ajoute puis les doses de la premire
sont progressivement diminues.
Dans le traitement des formes cloniques partielles
ou secondairement gnralises, le meilleur succs
est obtenu avec la carbamazpine ou le valproate
plutt quavec la phnytone ou le phnobarbital.
Chez la plupart des patients prsentant une forme
simple, un contrle satisfaisant peut tre obtenu
avec un seul anticonvulsivant. Lassociation de
deux drogues permet de rduire la frquence et la
svrit des manifestations, mais celle-ci nest pas
sans consquences en termes de toxicit. Lusage
long terme des anticonvulsivants nest pas sans
incidence. En effet, certains (phnytone, phnobarbital, carbamazpine) sont lorigine dune
diminution de la densit osseuse augmentant
le risque de fractures ostoporotiques lors des
chutes sinscrivant dans les crises. Certaines mdications (valproate, carbamazpine) sont associes
un gain de poids ayant des consquences cardiovasculaires, mtaboliques et psychologiques ou
linverse une perte de poids. Ces dernires incidences sur le poids peuvent encourager le risque
de non-observance.
Monitoring
Le suivi des concentrations sriques constitue un
lment fondamental du traitement. Il permet
entre autres lajustement des dosages et lvaluation de lobservance du traitement.
Dure du traitement
Ce nest quaprs la rmission totale pendant plusieurs annes que larrt du traitement est envisag. Celui-ci est ralis de faon graduelle sur une
priode de plusieurs semaines plusieurs mois. En
cas de rcidive, le traitement est nouveau repris.
Traitement chirurgical
Il repose sur lexrse des tissus pileptognes
(lobectomie, hmisphrectomie) en cas dpilepsie rfractaire. Un bilan prchirurgical est indiqu

prcocement dans les pilepsies temporales par
sclrose msiale de lhippocampe.
Stimulation du nerf vague
Cette approche est utilise aprs chec des traitements mdicaux. Une stimulation intermittente du
nerf vague gauche sur son trajet cervical peut tre
envisag comme traitement adjuvant avec le placement dun gnrateur sus-claviculaire et dune
lectrode sur le nerf vague. Des effets secondaires
y sont associs (changement de la voix, diarrhe,
dyspne).
Les manifestations buccales associes lpilepsie (encadr 36-7) sont dorigine traumatique et
thrapeutique.
Les manifestations dorigine traumatique sont
reprsentes par des fractures (dentaires et/ou
maxillaires) et des lacrations des muqueuses buccales et de la langue.
Lhyperplasie gingivale constitue la manifestation dorigine mdicamenteuse la plus frquente.
En effet, elle est observe chez environ 40 % des
patients sous phnytone, tout particulirement
chez le sujet jeune. Cette hyperplasie gnralise,
bien que prdominante dans les secteurs vestibulaires antrieurs, est aggrave par la prsence de
plaque, de tartre, dobturations dbordantes ainsi
que lors des traitements orthodontiques. Lorsque
la fonction est altre, une rduction chirurgicale
peut devenir ncessaire. Lacide valproque et ses
Encadr 36-7
de lpilepsie
Origine traumatique :
fractures dentaires et maxillaires;
lacrations des muqueuses buccales et de
la langue.
Origine thrapeutique :
ptchies palatines;
xrostomie.
569
drivs peuvent tre lorigine de ptchies palatines en raison de leur effet inhibiteur de lagrgation plaquettaire. Enfin, certaines mdications
telles que les benzodiazpines sont lorigine
dune xrostomie.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels poss par lpilepsie en
pratique quotidienne (encadr 36-8) sont reprsents par :
le risque dune crise au cours des soins;
le risque dinfection due la leucopnie pouvant tre induite par la phnytone, lacide valproque et la carbamazpine;
les troubles de lhmostase rsultant de linhibition de lagrgation plaquettaire et de la
thrombocytopnie chez les patients sous acide
valproque.
Objectifs
objectifs de cette identification et de cette valuation sont de :
reconnatre le patient pileptique notamment
par linterrogatoire, la recherche dantcdents
et le dialogue avec lentourage;
prvenir toute manifestation lors des soins;
minimiser lincidence des mdications sur la
sant buccodentaire.
Encadr 36-8

par le patient pileptique
Risque de crise.
Risque dinfection dorigine leucopnique.
Risque de troubles de lhmostase dorigine thrombocytopnique et anti-agrgation
plaquettaire.
570
Modalits
(encadr 36-9) reposent sur un interrogatoire destin prciser la nature exacte du problme: type de convulsions, ge du patient lors
des premires manifestations, causes (si elles
sont connues : trauma, tumeur), mdications actuelles (nature, posologie et frquence
des prises, complications associes), frquence
des manifestations, frquence du suivi mdical,
degr de contrle, date des dernires manifestations et facteurs prcipitants. En fait, chez le
patient pileptique les questions essentielles
poser au patient sont :
quand avez-vous t diagnostiqu?
quels sont les symptmes que vous prsentez
actuellement?
existent-ils des circonstances prcipitantes
identifiables?
quelle est la dure des manifestations?
Encadr 36-9
du patient pileptique
Chez le patient diagnostiqu
Questionnaire destin :
savoir depuis quand;
connatre :
les symptmes actuels et quand a eu lieu
la dernire crise,
les circonstances prcipitantes,
la dure et la frquence des manifesta
tions,
les traitements en cours : type, posologie,
effets adverses;
prendre contact avec le praticien.
Chez le patient suspect dtre
pileptique
Adresser le patient pour valuation/diagnostic et prise en charge thrapeutique.
perdez-vous conscience lors des crises?

quelle est la frquence des crises?
quand a eu lieu la dernire manifestation?
quelles mdications prenez-vous?
avez-vous eu un lectro-encphalogramme et/
ou une IRM? quels en sont les rsultats?
une intervention chirurgicale a-t-elle t envisage? portez-vous un stimulateur?
avez-vous fait lobjet de traumatisme?
Par ailleurs selon la classification labore par
la Socit amricaine des anesthsistes (classification ASA), les patients pileptiques prsentant moins dune manifestation par mois et sous
contrle mdical appartiennent la classe II. Les
patients, prsentant plus dune manifestation
par mois et dont le contrle mdical nest pas
satisfaisant (non-observance, mdication inefficace, etc.) appartiennent la classe III. Il faut
rappeler que les patients appartenant la classe II
sont considrs comme ayant une affection systmique lgre modre avec des facteurs de
risque significatifs, quils sont mdicalement stables et quils ncessitent la prise de prcautions
lors des soins ainsi quune exposition minimale
au stress. Les patients appartenant la classe III
sont considrs comme ayant une affection systmique svre ncessitant la prise des mmes
prcautions que dans la classe II, mais elles sont
plus consquentes. De plus, une consultation
mdicale simpose. Cest--dire que les soins
ne pourront tre envisags quaprs consultation mdicale et meilleur contrle de leur
pathologie.
Deux catgories de patients (encadr 36-10)
peuvent tre rencontrs en pratique quotidienne : patient risque faible et patient risque lev.
Encadr 36-10
Encadr 36-11

quotidienne
Prvention en pratique
quotidienne des problmes
potentiels poss par le patient
pileptique

prsentant des antcdents anciens dpi
lepsie;
actuellement suivi mdicalement;
sous traitement;
dont la dernire manifestation remonte
plus dun an.
Patient risque lev
diagnostiqu mais non suivi sur un plan
mdical;
sous traitement avec persistance des manifestations (par non-observance du traitement
ou suivi inappropri);
non diagnostiqu, avec forte prsomption
(antcdents de symptmes de convulsions,
cicatrices au niveau de la face).

des problmes et
prcautions prendre
La prvention (encadr 36-11) des problmes
potentiels ncessite de :
identifier les patients pileptiques (type de
convulsion, causes, traitements suivis) selon
les modalits prsentes ci-dessus;
rduire le stress associ aux soins;
pouvoir anticiper une crise;
savoir reconnatre les premiers signes et ragir
vite, efficacement et calmement;
prendre en considration les effets secondaires
des anticonvulsivants (par exemple, demander
un temps de saignement avant de raliser un geste
571

lidentification des patients;
la rduction du stress;
lanticipation dune crise;
la reconnaissance des premiers signes et
leur prise en charge rapide et efficace;
la prise en considration des effets secondaires des anticonvulsivants et des interactions mdicamenteuses.
invasif chez les patients sous acide valproque ou carbamazpine) et des interactions
mdicamenteuses;
donner des rendez-vous au patient juste aprs la
prise de ses mdications.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
patient :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient est pileptique ou que le
traitement suivi nest pas satisfaisant;
durant lanne qui prcde.
lorsquil y a une incertitude dans les propos
du patient ou une incertitude de la part du
572
chirurgien-dentiste quant la nature et/ou la

svrit de la pathologie;
Les patients pileptiques sont particulirement
susceptibles au stress notamment induit par les
soins buccodentaires.
Les soins, si possible de courte dure, seront raliss le matin. En fait, chez les patients qui font
lobjet de convulsions ayant pour facteur dclenchant le stress, la posologie de leur mdication
anticonvulsivante, sous la responsabilit du praticien traitant, peut tre augmente et des sdatifs peuvent tre prescrits. Il faut souligner que le
protoxyde dazote, qui nest pas contre-indiqu
chez le patient pileptique, peut aggraver les effets
de la phnytone sur le tractus gastro-intestinal en
potentialisant les risques de nauses et de vomissements. Lusage des benzodiazpines est sans
contre-indication.
Lusage des anesthsiques locaux, aux doses usuelles, est sans risque chez le patient pileptique.
Les vasoconstricteurs sont sans contre-indication.
Toutefois, toute injection sera pratique lentement aprs aspiration.
par le patient
Ces prcautions sont essentiellement lies aux
traitements suivis. En effet, certaines mdications
peuvent interfrer sur :
lhmostase et la coagulation, tel est le cas
de la carbamazpine et des drivs de lacide
valproque;
la fonction immune par dpression de lactivit
mdullaire;
lactivit physique (tel est le cas du phnobarbital);
le mtabolisme de prescriptions concomitantes,
tout particulirement dans le cas dassociations
antibiotiquesanticonvulsivantscontraceptifs
oraux dont lefficacit de ces derniers est rduite,
mais aussi dans le cadre de lusage de sdatifs;
les inducteurs enzymatiques lexception du
valproate.
Les modalits concernant les prcautions

prendre vis--vis du risque hmorragique sont
abordes ci-aprs dans le cadre des prcautions
lgard des troubles de lhmostase et de la
coagulation.
La phnytone, la carbamazpine et lacide
valproque pouvant interfrer sur lagrgation
plaquettaire et tre lorigine de ptchies et
de saignements anormaux, un temps de saignement et une numration formule sanguine
seront demands avant de raliser des actes
invasifs.
En raison des possibles effets leucopniants de la
carbamazpine, une prophylaxie anti-infectieuse
sera administre si des soins chirurgicaux ne
peuvent tre retards et que la numration leucocytaire rvle une leucopnie. Cependant, les
antibiotiques large spectre doivent tre utiliss
avec prcaution chez la femme sous anticonvulsivants et contraceptifs oraux en raison du risque
dchec de la contraception.
Par ailleurs, le maintien dune hygine buccodentaire satisfaisante doit sinscrire dans les prcautions prendre vis--vis du risque infectieux.
En raison du risque de grossesse possible en cas das
sociation antibiotiquesphnytonecontraceptifs
oraux, la patiente devra tre informe que durant
la prescription anti-infectieuse, elle sera expose
un chec de la contraception.
La prescription drythromycine ou de propoxyphne doit tre vite chez le patient sous traitement base de carbamazpine, car ce type de
prescription peut tre lorigine dune toxicit par
altration du mtabolisme de la carbamazpine.
Le mtabolisme des ttracyclines peut tre potentialis par les barbituriques.

De plus, les non-opiacs seront prfrentiellement prescrits car les antalgiques narcotiques,
associs la phnytone, peuvent aggraver les
effets gastro-intestinaux de ce mdicament. Les
narcotiques sont aussi des dpresseurs ventilatoires et peuvent aggraver les effets sdatifs des
anticonvulsivants.
Lacide actylsalicylique et les AINS sont aussi
carter de la prescription en cas de traitement
base dacide valproque, car ils peuvent potentialiser les effets anti-agrgants de ce dernier.
Enfin, il existe des mdicaments particulirement
pileptognes tels que la ktamine, lenflurane et
les antidpresseurs tricycliques. Lalcool reprsente aussi un agent trs pileptogne.
associes
pathologies et/ou complications ainsi que vis--vis
des prescriptions qui sinscrivent dans leurs
traitements.
Compte tenu du risque dinhalation durant les
crises dpilepsie, les restaurations prothtiques
amovibles seront, si possible, viter.
Chez tous patients voquant la survenue de prodromes, les soins seront reports.
Le risque dinhalation et/ou de dglutition en
cas de crise pourra tre minimis par lusage de la
digue et de parachutes.
Une hygine buccale scrupuleuse est ncessaire au
contrle de lhyperplasie gingivale associe certains anti-pileptiques.
Chez le patient porteur dun stimulateur du nerf
vague, lutilisation de dispositifs effets thermiques est contre-indique.
Il ny a pas de contre-indications raliser des
soins buccodentaires chez le patient pileptique.
573
Chez le patient risque faible, les soins seront

raliss selon les protocoles habituels.
Chez le patient risque lev, toutes les prcautions, prsentes prcdemment, seront prises afin
dviter une crise au cours des soins. Si ncessaire,
ceux-ci seront raliss en milieu hospitalier en particulier en cas de soins urgents.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient pileptique est prsente
dans lencadr 36-12.
Encadr 36-12

chez le patient pileptique
Dterminer lorigine des crises (si elle est
connue), leur frquence ainsi que celle des
visites mdicales, lge du patient lors des premires manifestations, le type de convulsion,
la nature des traitements et la date des dernires crises.
viter tout facteur prcipitant les crises,
tout particulirement le stress.
Chez le patient faible risque (patient avec
antcdents anciens, patient actuellement
suivi mdicalement et sous traitement, patient
dont la dernire crise a plus de 12 mois), tous
les soins dentaires de routine peuvent tre
raliss. Cependant, la confection de prothses amovibles reste contre-indique chez
le patient sujet des crises frquentes et/ou
svres.
Chez le patient risque lev (patient non
diagnostiqu, mais chez qui il y a de fortes
prsomptions, patient diagnostiqu sans prise
en charge mdicale ou mal contrl, cest-dire avec manifestations sous traitement),
le praticien traitant sera consult avant tout
traitement.
Chez le patient expos des crises, le risque
dinhalation/dglutition en cas de crise sera
minimis par lusage de champ (digue) et de
parachutes.
Prendre en considration les effets associs
aux traitements notamment la tendance au
saignement chez le patient sous acide valproque ou sous carbamazpine.
574
Crise dpilepsie au fauteuil

Mme chez le patient bien contrl et malgr les
prcautions dcrites ci-dessus, une crise dpilepsie peut survenir au cours des soins, notamment pour des raisons par exemple de fatigue, de
non-compliance au traitement ou dclairage. La
conduite tenir en cas de crise (encadr 36-13)
consiste arrter les soins, retirer toute instrumentation place en bouche et protger le patient de
traumatismes ventuels (chute, morsure linguale).
La plupart des crises cessent dans les 5 minutes. Le
patient peut tomber dans un sommeil profond. Si
tel est le cas, il lui sera administr de loxygne. Le
patient sera plac en PLS pour contrler la ventilation et minimiser linhalation de scrtions. Puis,
en quelques minutes, il retrouvera progressivement
sa conscience en pouvant tre confus, dsorient
et embarrass. ce stade, le patient prsente
des cphales. Si le patient ne retrouve pas sa
conscience, les convulsions peuvent rsulter dune
hypoglycmie qui ncessitera ladministration de
sucre. En fin de crise, un examen recherchant lacrations et/ou fractures sera ralis. En cas de chute
Encadr 36-13

dpilepsie au fauteuil
Arrt des soins.
Retirer toute instrumentation place en
bouche.
Protger le patient dune chute ventuelle.
Placer le patient en PLS en cas daltration
ou de perte de la conscience et administration
doxygne.
Si persistance de la crise aprs quelques
minutes : administrer en IV ou IM 1 2mg de
Rivotril (clonazpam) soit 1 2 ampoules.
Si la crise se prolonge ou si elle rcidive :
faire appel une quipe mdicalise et surveiller le patient en attendant la prise en
charge mdicalise.
avec fracture ou dexpulsion dentaire, le fait quun

fragment ne soit pas retrouv doit faire penser
une possible inhalation. Dans une telle situation,
une radiographie pulmonaire sera envisage.
Si la crise ne rtrocde pas dans les quelques minutes, une administration IV ou IM de 1 2mg de
Rivotril (clonazpam), soit 1 2 ampoules, sera
ralise. Si la crise se prolonge ou en cas de rcidive, il sera fait appel une quipe mdicalise.
En effet, au-del de 30 minutes, il sagit dune
urgence mdicale vraie, car le patient prsente
alors un statut pileptique. Une prise en charge
mdicalise durgence simpose car le patient est
notamment expos une hypoxie crbrale.
Bibliographie
Aminoff M.J. Nervous system disorders : epilepsy. In :
Aragon C.E., Burneo J.G. Understanding patient with epilepsy and seizures in the dental pratice. J Can Dent
Assoc 2007; 73 : 716.
Bryan R.B., Sullivan S.M. Management of dental patients
with seizure disorders. Dent Clin N Am 2006; 50 :
60723.
Haller J.S. Epilepsy in the dental office : concern, care and
management. NY State Dent J 2008; 74 : 467.
Jacobsen P.L., Eden O. Epilepsy and the dental management of the epileptic patient. J Contemp Dent Pract
2008; 9 : 5462.
Lewis D.P. Seizures. In : Hupp J.R., Williams T.P.,
3778.
Neurologic disorders : epilepsy. In : Little W.J.,
Mosby; 2008, 4649.
Lowenstein D.H. Crises pileptiques et pilepsie. In :
Kasper D.L et al. Harrison principes de mdecine
interne. 16e d. 2006, 235772.
Stoopler E.T. et Firriolo F.J. Seizure disorders. In : Hupp
J.R., Williams T.P., Firriolo F.J. Eds. Dental clinic
advisor. Mosby; 2006, 18992.
Vorkas C.K. et al. Epilepsy and dental procedures. A review.
NY State Dent J 2008; 74 : 3943.
Chapitre 37
Accidents vasculaires crbraux
Les accidents vasculaires crbraux (AVC), qui
reprsentent une des causes majeures de dcs et
dhandicap, regroupent diffrentes entits cliniques
caractrises par une perte brutale et plus ou moins
svre de la fonction du systme nerveux central
rsultant dune atteinte vasculaire crbrale. Dans
les pays dits dvelopps, 1 dcs sur 15 fait suite
un AVC. LAVC, qui prsente une incidence
denviron 2 pour mille par an, est dfini comme
un dficit neurologique aigu persistant plus de
24 heures ou par un dcs d une soudaine altration de la circulation crbrale. Laccident vasculaire crbral ischmique, qui est le plus frquent
(85 % des AVC) rsulte de locclusion dune artre
destine crbrale entranant ischmie et ncrose.
Il faut savoir que, pour sa fonction normale, le
cerveau, qui ne stocke pas le glycogne, ncessite une perfusion tissulaire de 70mL par minute
pour 100g de tissu. Une chute de la perfusion qui
atteint 25mL/min/100g est lorigine dune
ischmie et dune symptomatologie neurologique
suivies de dommages irrversibles dans les minutes
qui suivent si cette ischmie se poursuit. Les accidents vasculaires crbraux constituent la cause la
plus frquente des dcs dorigine neurologique.
Labsence dirrigation du cerveau se manifeste par
une ncrose qui, en cas de survie du patient, laisse
des squelles au niveau de la fonction motrice, de
la parole et de lintellect. Cette affection, dont
le risque augmente avec lge (le risque double
toutes les dcades aprs 35 ans) et qui est 3 fois
plus frquente chez lhomme que chez la femme,
reprsente la troisime cause de mortalit aprs les
affections cardiaques et le cancer. Il sagit de la premire cause dinvalidit et de perte dautonomie
chez ladulte. Deux tiers des patients ayant fait un
AVC ont plus de 65 ans. Les extrapolations issues
des diffrentes donnes rcentes de la littrature
permettent de prdire que le taux de mortalit d

aux AVC doublera dici 2020, do la ncessit de
mesures de prvention.
Au cabinet dentaire, les AVC peuvent tre une
cause possible de perte de connaissance durant
les soins. En raison des manifestations associes,
tout particulirement des paralysies unilatrales, le
chirurgien-dentiste doit penser un ventuel AVC
qui est une urgence diagnostique et thrapeutique.
En fait, la prise en charge immdiate dun accident
peut viter un dcs. Cest pourquoi la connaissance des signes dalerte (troubles du langage, de
lquilibre, dficit moteur et/ou sensitif focalis,
troubles de la dglutition, de la conscience, etc.)
par le praticien peut tre salvatrice pour le patient.
Gnralits
tiologie classification
Lapport indispensable doxygne et de sucre au
tissu crbral, qui est interrompu dans lAVC, cause
une ischmie prolonge qui provoque des dommages du tissu crbral se manifestant par des symptmes neurologiques dans les minutes qui suivent.
Les accidents crbrovasculaires sont classifis
(tableau 37-1), selon leur origine, en accidents
thrombotique, embolique ou hmorragique.
Plus de 80 % des accidents crbrovasculaires sont
dus une ischmie crbrale suite une thrombose.
Le degr dischmie, qui fait suite locclusion
de lartre crbrale, est fonction de la rduction
du flux sanguin, de la dure de lischmie et de
la circulation collatrale. Cest la nature de la circulation collatrale qui, chez un patient, fait que
laccident est dvastateur, alors que locclusion du
576
Tableau 37-1 Classifications et principales caractristiques des accidents vasculaires crbraux

Origine
Pourcentage
Ischmique :
Thrombotique
Embolique
80 %
Hmorragique
15 %
Autres
5%
Caractristiques
Dbut dapparition
Plaques dathrosclrose et thrombi

Embolie dorigine artrielle ou cardiaque (fibrillation auriculaire,
valves prothtiques ou dfectueuses)
Lent
Brutal
Rupture danvrisme ou dune malformation vasculaire
Brutal
mme vaisseau chez un autre patient, prsentant

une bonne circulation collatrale, peut tre asymptomatique. Les infarctus crbraux sont en gnral causs par un thrombus athrosclrotique d
une maladie athrosclrotique des artres carotidiennes, ou par une embolie dorigine cardiaque
secondaire une pathologie valvulaire, un infarctus
du myocarde ou une cardiomyopathie congestive
rsultant en une hypokinsie ou une akinsie avec
thrombose. Les anomalies neurologiques dpendent de lartre en cause et de la rgion quelle irrigue. Les AVC dorigine ischmique sont associs
des facteurs de risque (encadr 37-1) semblables ceux des affections cardiaques ischmiques :
hypertension (lhypertension non traite multiplie
le risque par six), athrosclrose, obsit, usage
du tabac, diabte et hyperlipidmie. ces facteurs
traditionnels sajoutent certaines affections cardiaques (insuffisance, arythmies, dysfonction mitrale,
Encadr 37-1
Facteurs de risque associs

aux AVC
Facteurs modifiables :
hypertension;
diabte;
tabagisme;
hypercholestrolmie;
stnose carotidienne;
sdentarit;
obsit;
affections cardiaques;
stress.
Facteurs non modifiables :
ge;
sexe masculin;
gntiques.
stnoses mitrale et aortique, fibrillation auriculaire,

valves prothtiques, endocardite, etc.), la thyrotoxicose, les attaques ischmiques transitoires et
la contraception orale. De plus, linactivit physique et le stress sont aussi mis en cause. linverse,
une alimentation riche en fruits et lgumes semble
jouer un rle protecteur.
Quinze pour cent des AVC sont dorigine hmorragique. Les hmorragies intracrniennes rsultent
gnralement dune rupture danvrisme, dune
malformation artrioveineuse ou sont la consquence dune hypertension induite par des modifications dgnratives au sein des petits vaisseaux
crbraux. Les vaisseaux du cercle de Willis sont
souvent affects. Le sang qui schappe de la rupture des vaisseaux dplace le tissu crbral et cause
une augmentation du volume intracrnien jusqu
ce que la compression arrte le saignement. Les
facteurs de risque qui sajoutent aux prcdents
sont notamment lencphalopathie hypertensive,
lge avanc, labus dalcool et de substances illicites et les traumatismes au niveau de la tte.
En fait, les facteurs de risques non modifiables sont
reprsents par lge, le sexe, les races non blanches et des prdispositions gntiques. Les autres
facteurs de risque sont notamment reprsents par
les tats acquis dhypercoagubilit, les contraceptifs oraux, le stress et les antcdents daccident.
Les signes et symptmes (encadr 37-2) communs des accidents vasculaires crbraux sont
nombreux. Ils varient selon le sige et la taille de
la lsion crbrale ainsi que selon le type dAVC.
En gnral, les symptmes neurologiques des
AVC dorigine thrombotique se dveloppent lentement. Des dficits neurologiques maximums ds
leur apparition, soudains, multifocaux, avec des
Chapitre 37. Accidents vasculaires crbraux
Encadr 37-2
Encadr 37-3
Principaux signes et symptmes

communs aux AVC
Principales manifestations selon

latteinte crbrale gauche
ou droite(1)
Les signes et symptmes dpendent du sige,

de la dure, de la circulation collatrale :
dysfonctions sensorielles et motrices : hmiplgie, paresthsies;
troubles du langage et de la vision;
sudation;
cphales;
nauses et vomissements;
vertiges, troubles de lquilibre.
convulsions prcoces, indiquent souvent un AVC

dorigine embolique. Les signes et symptmes des
AVC sont reprsents notamment par des :
dysfonctions sensorielles et motrices : hmiplgie
(dun bras, dune jambe, dun ct de la face ou
du corps), hmiparsies, engourdissements, paresthsies, troubles du langage et de la vision, pause
palpbrale, mouvements oculaires incontrls;
cphales;
sudations;
perte de conscience;
nauses et vomissements;
perte de mmoire, difficults de lecture;
bruits carotidiens;
vertiges, troubles de lquilibre, lthargie.
En fonction principalement de leur dure, les accidents vasculaires crbraux peuvent se prsenter
sous forme de :
attaque ischmique transitoire soudaine, de
courte dure, cause par une ischmie localise et transitoire du cerveau. Lirrigation dune
zone localise du cerveau est temporairement
perturbe. Cette attaque se manifeste par des
troubles de llocution et de la sensibilit dune
dure denviron 10 minutes. Les dficits neurologiques sont rversibles dans les 24 heures;
dficit neurologique ischmique rversible.
Le dficit est rversible, mais ncessite plus de
24heures;
accident en volution (AVC en volution) dont
les symptmes progressent avec le temps;
accident complet (AVC complet) dont les signes
et symptmes neurologiques restent stables
au-del de 24 heures.
577
Atteinte crbrale droite :

paralysie ct gauche;
dficit de la perception et de la notion
despace;
troubles de la pense;
comportement impulsif;
dficit de la mmoire.
Atteinte crbrale gauche :
paralysie ct droit;
troubles du langage et de llocution;
diminution de laudition;
comportement lent et dsordonn;
anxit;
dficience de la mmoire base sur le
langage.
(1)
Daprs Little et al. Dental management of the medically compromised patient. St-Louis : Mosby; 2008.
En fonction du sige de latteinte crbrale,

gauche ou droite les manifestations diffrent
(encadr37-3).
Diagnostic
Le diagnostic (encadr 37-4) repose sur les manifestations cliniques (tout particulirement sur
la prsence dhypertension et la progression de
Encadr 37-4
Principaux moyens de diagnostic

de lAVC
Ultrasonographie.
IRM.
ECG, EEG.
Numration plaquettaire.
Exclusion des pathologies produisant des
altrations neurologiques voisines.
Angiographie crbrale.
TP/INR, TTP.
Tests biochimiques.
578
dficits neurologiques). Cependant, de nombreux tests peuvent aider au diagnostic dAVC.

Il sagit de lultrasonographie des carotides, de
langiographie crbrale ou de lultrasonographie
Doppler transcrnienne pour dtecter le site de
la stnose vasculaire ou de lobstruction. La rsonance magntique (IRM) est, quant elle, suprieure au scanner pour dtecter une hmorragie
intracrbrale. Lchocardiogramme transthoracique, lECC, le Holter et lEEG constituent les
autres approches. Une numrotation plaquettaire
permettra dvaluer une polycytmie, une thrombocytose ou une anmie svre. Un TP/INR
et un TTP seront destins rechercher un tat
dhyper- ou hypocoagubilit. Des tests biochimiques (dosage des lipides, glycmie) ainsi que la
recherche danticorps antiphospholipides, qui sont
associs une augmentation de lincidence des
AVC, seront raliss. Enfin, langiographie crbrale (permettant didentifier occlusion artrielle,
stnose et anvrisme), la ponction lombaire ( raliser de prfrence aprs le scanner sans injection)
qui est utile lorsquune hmorragie mninge est
suspecte ainsi que la scanographie et la rsonance
magntique (qui rvlent des altrations de radiodensit au niveau des sites vasculaires atteints)
sinscrivent aussi dans les approches diagnostiques.
Des analyses permettant dexclure toute pathologie produisant des altrations neurologiques voisines (diabte, urmie, alcoolisme, intoxication)
sinscrivent aussi dans la dmarche diagnostique.
En fait, le tableau clinique initial est reprsent par
des troubles du langage, de lquilibre, des dficits
moteur et/ou sensitif y compris des troubles de la
dglutition, de la conscience, etc.
LAVC est une urgence diagnostique et thrapeutique. Le diagnostic diffrentiel est faire avec
la dissection aortique, la stnose carotidienne,
lusage de la cocane, les manifestations syphilitiques et les malformations artrioveineuses.
Les complications (encadr 37-5) autres que les
dficits neurologiques (dysfonctions motrices, troubles sensoriels, dficits visuels, difficults dlocution, dysphagie, troubles de la mmoire), qui sont
Encadr 37-5
Principales complications des AVC

Dficits neurologiques.
Hmorragies et dmes.
Convulsions.
Dysfonctions sexuelles.
Troubles du sommeil.
Infections secondaires.
de svrit et de dure variables, sont notamment

reprsentes par une augmentation de la pression
intracrnienne lorigine de saignements et ddmes, par des convulsions (10 % des victimes), par des
thromboses veineuses et des embolies pulmonaires,
une dpression, des dysfonctions sexuelles, des troubles du sommeil et des infections secondaires.
Environ 50 % des patients dcdent dans le mois qui
suit laccident. La mortalit est en fait lie la nature
de laccident. Il est noter que 50 % des patients
qui survivent pendant la priode aigu (6 premiers
mois) sont en vie 7 ans plus tard. En fait, un an,
un tiers des patients ayant fait un AVC ischmique
est dcd, un tiers prsente un handicap neurologique de degr et de dure variables (difficults
de marche, dlocution, diplopie, paralysie, etc.) et
un tiers ont rcupr. La convalescence du patient
peut prendre des semaines, des mois ou des annes.
En gnral, le pronostic est meilleur pour les AVC
dorigine hmorragique. Il est noter quun tiers
des rcidives se manifeste dans le premier mois qui
suit laccident. Plus de 50 % des survivants lAVC
prsentent un trouble neurologique temporaire ou
permanent. Le taux de rcurrence dpend du type
daccident. LAVC dorigine thrombotique prsente le taux de rcurrence le plus lev.
Traitement
lencadr 37-6. En fait, la prise en charge des victimes dAVC ncessite du personnel expriment
et une technologie avance. Aprs avoir tabli le
type daccident, les objectifs de traitement sont
la repermabilisation artrielle, la prvention des
complications gnrales et la prise en charge des
complications neurologiques.

Encadr 37-6
Traitements des AVC

Le traitement prventif consiste :
identifier les facteurs de risque;
raliser une prophylaxie base danti-agrgants ou danticoagulants si risque de thromboembolisme ou aprs un premier accident;
raliser une endartrectomie.
Le traitement de laccident consiste :
maintenir perfusion et oxygnation crbrales ou repermabiliser;
prvenir une autre thrombose ou hmor
ragie;
rduquer le patient et corriger les facteurs de risque.
La prvention constitue une approche essentielle. En fait, la prvention primaire du premier

accident consiste identifier les facteurs de risque (diabte, hypertension, tabagisme, sdentarit, obsit, hyperlipidmie), les rduire
ou mieux les liminer. Chez les patients risque
de thromboembolisme (fibrillation auriculaire,
insuffisance cardiaque, antcdent dinfarctus,
port de prothses valvulaires) ou ayant dj fait
un accident, une prophylaxie base danti-agrgants plaquettaires ou danticoagulant est propose. Lendartrectomie de la carotide associe
une thrapeutique mdicale et la modification
des facteurs de risque sont trs efficaces dans
la prvention de lAVC et du dcs chez les
patients symptomatiques prsentant une stnose carotidienne suprieure 70 %. Par exemple, chez les patients prsentant une atteinte
carotidienne asymptomatique, les approches
prventives bien que controverses reposent sur
la prescription daspirine et la modification des
facteurs de risque. Chez les patients prsentant
une fibrillation auriculaire, le traitement par
anticoagulant sinscrit quant lui dans la prvention des rcidives daccident ischmique.
Lutilisation seule, ou associe, danti-agrgants
tels que laspirine, le clopidogrel ou la ticlopidine reprsente la stratgie primaire de prvention des rcurrences des accidents ischmiques
sans origine cardiognique. Laspirine aux doses
de 80 325mg/jour permet de rduire le
579
risque daccident de 25 % dans les populations

risque. Il en est de mme des statines. Il est
noter que les patients prsentant une stnose
des artres carotidiennes suprieure 70 % et
un antcdent dAVC ou dischmie transitoire
sont 6 fois plus risque de rcurrence daccident du ct de la stnose en comparaison avec
les patients asymptomatiques.
En cas daccident, le traitement est fonction de la
nature et de la cause de laccident. Il est constitu
de trois tapes :
la premire tape, prioritaire, consiste repermabiliser ou maintenir une perfusion et une
oxygnation crbrales et viter de trop faire
baisser la tension artrielle;
la seconde tape a pour objet de prvenir une
autre thrombose ou une hmorragie. En cas de
thrombose ou dembolie, une thrombolyse est
ralise. Aprs ce traitement initial, un traitement
base dhparine peut tre indiqu en labsence
de contre-indication, selon le terrain et ltendue de linfarctus et toujours aprs vrification
du scanner sans injection. Si ce traitement doit
tre poursuivi, il lest avec lacide actylsalicylique, un AVK ou le dipyridamole. En cas de
lsion athromateuse locale, une chirurgie artrielle peut tre indique. En cas dhmorragie
crbrale, si ltat du patient saggrave et que
langiographie permet didentifier lorigine de
lhmorragie, une ligature chirurgicale des vaisseaux impliqus ou la dcompression permet de
rduire la mortalit long terme;
la troisime tape, essentiellement vise prophylactique, consiste en une rducation et une correction des facteurs de risque et tout particulirement
en une surveillance de la tension artrielle.
Des mdications neuroprotectrices permettant
de rduire le risque daccident sont en cours de
dveloppement. Actuellement, la minodipine
permettrait de prvenir les dficits neurologiques
post-hmorragiques et les statines de rduire le
risque daccident chez les patients prsentant des
antcdents coronariens.
Les mdications sinscrivant dans la prise en charge
des AVC dorigine ischmique sont reprsentes par
laspirine, le clopidogrel, les hparines non fractionnes et les hparines de bas poids molculaire, les
580
anti-hypertenseurs et les agents osmotiques (en raison de leur activit anti-dmateuse et diurtique).
La rducation, qui est efficace sur les troubles
moteurs et cognitifs, mme en cas dAVC svres
doit tre trs prcoce. Il en est de mme des troubles de la dglutition qui ncessitent une valuation et une rducation trs rapides.
Les manifestations buccales (encadr 37-7),
durant laccident ou qui font suite laccident,
sont essentiellement des :
troubles de la musculature faciale (affaiblissement mais aussi paralysies);
des troubles ou des pertes de la sensibilit des
tissus de la cavit buccale (le patient rapporte
notamment des troubles, voire une perte, des
sensations gustative et tactile au niveau des
muqueuses buccales);
troubles de la dglutition (prdisposant aux
fausses routes);
troubles des mouvements volontaires;
difficults vis--vis des scrtions buccales;
insuffisances dhygine notamment unilatrale
du ct oppos au sige de laccident crbral
potentiellement lorigine dhalitose, de parodontopathies (que certains auteurs ont mis en
cause dans les AVC);
problmes dentaires;
Encadr 37-7
associes aux AVC
Troubles de la musculature faciale.
Troubles ou perte de la sensibilit des tissus
de la cavit buccale.
Troubles de la dglutition.
Troubles des mouvements volontaires.
Difficults vis--vis des scrtions buccales.
Insuffisance dhygine : halitose, parodon
topathies.
Dviation et/ou protrusion linguale.
Manifestations dorigine mdicamenteuse
(xrostomie, interfrences sur lhmostase).
difficults maintenir une posture mandibulaire

compatible avec une occlusion fonctionnelle.
La langue peut tre dvie et/ou en protrusion.
ces diffrents troubles sajoutent des difficults de
communication rsultant daltrations de la vision,
de llocution, de la mmoire et de laudition et
des manifestations dorigine mdicamenteuse
telles que la xrostomie et des interfrences sur
lhmostase. Il est noter que le patient ayant fait
un AVC peut prsenter des troubles du comportement qui peuvent se manifester par des attitudes
inappropries la situation de soins sous forme par
exemple de rires, de cris ou de pleurs. Certaines
tudes suggrent une corrlation possible entre
lincidence des AVC et les pathologies parodontales inflammatoires chroniques. Cependant, la
contribution de la prvention ou le traitement
agressif des infections parodontales dans la rduction du risque dAVC reste controverse.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels (encadr 37-8) poss
par les patients ayant fait un AVC en pratique quotidienne sont reprsents par :
le risque de nouvel accident, y compris pendant
les soins (plus dun tiers des AVC rcidive dans
le mois qui suit et le risque reste lev pendant
les 6 mois suivants);
lincidence du stress notamment sur lhypertension
artrielle, elle-mme facteur de risque dAVC;
les effets secondaires de certaines mdications
notamment les AVK;
Encadr 37-8

le patient ayant fait un AVC
Risque dun nouvel accident.
Risque dhypertension.
Effets secondaires des mdicaments.
Risques de fausses routes dus aux troubles
de la dglutition.
Troubles du comportement.

les troubles de la dglutition pouvant tre
lorigine de fausses routes;
des troubles du comportement notamment sous
formes dattitudes inappropries la situation
de soins (rires, pleurs, cris).
Objectifs
objectifs de cette identification et de cette valuation sont essentiellement de :
dtecter les patients ayant fait un AVC ou exposs en faire un;
prvenir toute manifestation ou complication
associes notamment lors des soins.
Modalits
Chez le patient ayant dj fait un AVC, cette identification et cette valuation (encadr 37-9) reposent sur un interrogatoire mdical, complt par
la prise dinformation auprs du praticien traitant,
afin de prciser notamment :
le type dAVC;
les dates de laccident;
les traitements en cours (mdicaments et posologies, notamment en ce qui concerne la prise dantiagrgants plaquettaires et danticoagulants);
les squelles (dficits moteurs, et/ou sensoriels,
dficits du comportement, dficits cognitifs)
et les complications associes (HTA, affection
coronaire);
la prsence dune symptomatologie et les facteurs actuels de risque associs (diabte, HTA,
hyperlipidmie, affections cardiaques valvulaires
et/ou ischmiques).
De plus, compte tenu de limportance clinique
de la prsence de calcifications carotidiennes en
termes de risque dAVC, une radiographie panoramique pourra permettre, chez le patient asymptomatique sur le plan neurologique, de dpister un
risque dAVC par la prsence ventuelle de calcifications au niveau de la bifurcation carotidienne.
581
Encadr 37-9
patient ayant fait ou tant expos
un accident vasculaire crbral
Objectifs
Identifier les patients ayant fait un AVC ou
susceptibles den faire un.
Prvenir les problmes potentiels associs
au(x) traitement(s) et/ou la prvention.
Modalits
Interrogatoire mdical du patient et, si besoin,
consultation du praticien traitant pour connatre :
le type dAVC;
les dates de laccident;
les traitements en cours;
les risques;
les complications;
les facteurs de risque;
la prsence dune symptomatologie.
En prsence de calcifications, le patient sera

adress pour confirmer et pour dterminer lextension de la maladie et pour une prise en charge
approprie.
Le patient prsentant des signes vocateurs
(cphales, diplopie, troubles de la conscience,
hmiparsies) sera orient en urgence en milieu
hospitalier pour une prise en charge immdiate.
Il est important davoir lesprit que le risque
de rcidive est trs lev aprs laccident et quil
reste lev pendant plusieurs annes. La prsence
daccidents transitoires avant ou aprs un accident
aigu est prdictif dun nouvel accident dans les
3mois qui suivent.
Socit amricaine des anesthsistes (classification
ASA), les patients ayant fait lobjet dun accident
vasculaire crbral appartiennent respectivement
la classe II, III ou IV selon quils ont fait leur
accident plus de 6 mois avant avec ou sans dficit neurologique, dans les 6 mois avant avec ou
sans dficit neurologique ou qui ont fait plus dun
accident dans lanne prcdente avec persistance
582
de dficits svres. Il faut rappeler que les patients

appartenant la classe II sont considrs comme
ayant une affection systmique lgre modre
mdicalement stables et qui ncessitent la prise
de prcautions lors des soins ainsi quune exposition minimale au stress. Les patients appartenant
la classe III sont considrs comme ayant une
des mmes prcautions que dans la classe II, mais
elles sont plus drastiques. De plus, une consultation mdicale simpose. Cest--dire que les soins
ne pourront tre envisags quaprs consultation
mdicale et meilleur contrle de la pathologie. Les
patients classs ASA IV sont considrs comme
ayant une affection systmique affaiblissante
laquelle est associ un risque vital. Il sagit de
patients chez qui une consultation mdicale simpose et chez qui le traitement, ncessitant la prise
hospitalier.
Cette valuation permet de dfinir deux catgories
de patients qui peuvent tre rencontrs en pratique quotidienne : patient risque faible et patient
risque lev (encadr 37-10).
Encadr 37-10

quotidienne
Patient ayant fait un accident il y a plus de
6 mois, suivi, sans traitement et asympto
matique.
Patient risque lev
ayant fait un accident il y a moins de 6mois;
ayant fait un accident il y a plus de 6mois,
non suivi ou qui est symptomatique sous
traitement;
non diagnostiqu mais symptomatique.
Prise en charge en
consiste :
identifier, selon les modalits prsentes ci-
dessus, les patients ayant fait un AVC ou reconnatre ceux risque dAVC;
identifier les facteurs de risque (HTA, diabte,
athrosclrose, tabagisme);
savoir reconnatre les premiers signes (cphales, troubles du langage, diplopie) et tre
prt faire face un accident en sachant ragir
vite, efficacement et calmement;
prendre en considration les effets secondaires
des mdications qui sinscrivent dans le traitement (AVK, anti-agrgants plaquettaires);
limiter le stress li aux soins;
prendre en considration le risque de nouvel
accident y compris pendant les soins;
prendre en considration les troubles de la
dglutition pouvant tre lorigine de fausses
routes.
Encadr 37-11

ayant fait un AVC
identifier les patients ayant fait un AVC ou
ceux risque dAVC;
savoir reconnatre les premiers signes et
tre prt faire face un accident;
prendre en considration les effets secondaires des mdicaments sinscrivant dans le
traitement et/ou la prvention;
rduire le stress;
prendre en considration les dficits
(squelles) associs et en particulier les troubles de la dglutition en raison des fausses
routes possibles.
Prcautions prendre
Dans le cadre des soins buccodentaires, il nexiste
ce jour aucun protocole standard de prise en
charge des patients ayant fait un AVC. Les recommandations reposent essentiellement sur des donnes issues de la littrature mdicale.
Dans tous les cas, le praticien peut contribuer la
prvention par lidentification des patients exposs
(dtection occasionnelle sur radiographie panoramique de calcifications athrosclrotiques des
carotides, bien que cette prsence nait pas, pour
certains auteurs, de relle signification) et leur
sensibilisation aux facteurs de risque.
Prcautions gnrales
patient :
lorsque des signes associs des facteurs de risque font suspecter que le patient est expos un
AVC;
pour tout patient qui, ayant un antcdent
dAVC, rapporte des maux de tte, des vertiges, ou qui est sujet des attaques ischmiques
transitoires;
lorsque le traitement nest pas suivi par le patient
ou quil parat non satisfaisant.
lorsquil y a une incertitude dans les propos du
patient ou une incertitude de la part du chirurgien-dentiste quant la nature et/ou la svrit
de la pathologie;
Le stress doit tre rduit au minimum. Les soins, si
possible de courte dure, seront raliss le matin.
Lusage des sdatifs oraux nest pas contre-indiqu. Cependant, le praticien vitera les sdatifs
583
pouvant tre lorigine dhypotension, car celle-ci

peut prcipiter une attaque ischmique transitoire.
Les benzodiazpines la veille au soir et une heure
avant le dbut du traitement sont tout fait appropries ainsi que la sdation consciente par inhalation dun mlange oxygneprotoxyde dazote.
Le silence opratoire reposera entre autres sur une
anesthsie locale profonde avec vasoconstricteur.
Lusage des anesthsiques locaux, aux doses usuelles, est sans risque. Les vasoconstricteurs, sauf dans
la rtraction gingivale, sont sans contre-indication
condition den faire un usage raisonn en termes
de dosage (concentration infrieure 0,04mg par
sance) et de modalits dadministration (injection
lente aprs aspiration).
sera lente.
En cas danesthsie gnrale, lintubation nasotrachale est aussi dconseille chez le patient sous
Ces prcautions sont essentiellement lies aux
traitements suivis. Il sagit des traitements base
dAVK, danti-agrgants plaquettaires (aspirine,
clopidogrel, ticlopidine) et de corticodes (en cas
ddme crbral). En effet, ces diffrentes mdications peuvent notamment interfrer sur lhmostase et la coagulation. Les modalits concernant
les prcautions prendre vis--vis dune part, des
corticodes et dautre part, des AVK et des antiagrgants plaquettaires sont respectivement prsentes dans les chapitres 16 et 25.
Dans le cadre des AVC dorigine ischmique, la
prvention, y compris celle des rcidives, et le traitement font appel aux anti-agrgants plaquettaires
et aux anticoagulants, qui exposent le patient
(cf.chapitre 25) lors dactes invasifs.
584
Patients sous mdication chronique

base dacide actylsalicylique et drivs
ou autres anti-agrgants plaquettaires
Ces patients doivent pouvoir recevoir des soins
buccodentaires, y compris chirurgicaux (chirurgie
buccale, chirurgie implantaire, chirurgie parodontale) sans que leur traitement anti-agrgant
soit suspendu, mais tout en considrant le risque hmorragique. En effet, bien que durant de
nombreuses annes, larrt du traitement des antiagrgants pendant 8 10 jours ait t de rgle, de
nouveaux protocoles, reposant sur la poursuite du
traitement pour maintenir la prvention du risque
thromboembolique, ont t rcemment proposs.
De nombreuses tudes ont montr que larrt
des anti-agrgants, mme de courte dure, peut
exposer le patient un accident athrothrombotique. Par contre, le risque hmorragique peret/ou postopratoire, rsultant du maintien des
anti-agrgants, qui reste tout fait contrlable
par des mesures rigoureuses dhmostase locale
(encadr 37-12), est considr comme mineur
par rapport la gravit du risque de rcidive
thromboembolique.
danti-agrgant (doses quotidiennes comprises
entre 75 et 325 mg) sont celles proposes par la
Socit francophone de mdecine buccale et de
chirurgie buccale et celles du 4eWorkshop mondial de mdecine orale. Ces recommandations
Patients sous AVK
En ce qui concerne les patients sous anticoagulants, il est noter que le risque daccident
thromboembolique, d une interruption des
anticoagulants, est suprieur au risque de saignement notamment en cas de chirurgie buccale de
routine. En fait, les mesures locales destines
contrler le saignement (compression digitale,
applications topiques dagents hmostatiques
locaux rsorbables base de cellulose rgnre
ou de collagne, ralisation de sutures, compression par mise en place de gouttire, application
Encadr 37-12
Techniques dhmostase locale

Approche mcanique :
compression manuelle et/ou par gout
tire;
ralisation de sutures.
Utilisation dagents chimiques :
vasoconstricteurs;
acide tranexamique 5 % (Exacyl,
Stopof) utilis en compression locale;
colles biologiques (usage hospitalier :
Tissucol, Biocoll).
Utilisation dagents rsorbables :
collagne natif (Biocollagne, Pangen);
oxycellulose (Surgicel, Curacel);
glatine (Gelfoam, Curaspon).
Utilisation dagents thermiques :
froid;
laser.
Nota bene : ces diffrentes techniques peuvent tre utilises seules ou associes.
Encadr 37-13

aspirine titre danti-agrgant
plaquettaire ou sous autre antiagrgant plaquettaire(1)
Patients sous doses anti-agrgantes
daspirine comprises entre 75 et 325 mg
lacte invasif);
ou que la pathologie sous-jacente nest pas
stabilise ou si haut risque hmorragique;
< 27gauges [0,4 mm]). Si AG, lintubation
nasotrachale est dconseille;
24 48 heures;
Patients sous autre anti-agrgant
plaquettaire
Poursuite du traitement et mmes modalits
suivre que pour laspirine.
Buc Chir Buc 2006; 12 : 187-212 et 4e Workshop
(1)
de colle biologique, usage de vasoconstricteurs)

sont suffisantes pour contrler le saignement et
permettent dviter une diminution ou une interruption des anticoagulants quant lINR est infrieur ou gal 3.
Dans le cadre des soins buccodentaires invasifs, les
recommandations pour une prise en charge adapte des patients sous AVK sont celles proposes
par la Socit francophone de mdecine buccale
et de chirurgie buccale et celles du 4e Workshop
mondial de mdecine orale. Ces recommandations sont dtailles dans lencadr 37-14.
Patients sous hparine
Les prcautions prendre sont prsentes dans le
chapitre 25 traitant des troubles de lhmostase et
de la coagulation (p. 393).
Le maintien dune hygine buccodentaire satisfaisante doit sinscrire dans les prcautions prendre vis--vis du risque infectieux. Chez le patient
prsentant une dficience physique secondaire,
lhygine pourra tre facilite par lusage dune
585
Encadr 37-14
les soins invasifs chez le patient
sous AVK(1)
Le relais par hparine relve du milieu hospitalier et doit tre exceptionnel.
Lanesthsie locorgionale est contre-indique, lanesthsie locale doit, sauf contreindication, contenir un vasoconstricteur.
Aprs avulsion dentaire, un matriau
hmostatique rsorbable doit systmatiquement tre plac dans lalvole. Toute plaie
doit tre suture, colle et/ou agent fibrinolytique sont recommands et une compression
dau moins 10 minutes doit tre faite.
Buc Chir Buc 2006; 12 : 187-212 et 4e Workshop
(1)
brosse lectrique, des restaurations facilement

accessibles au nettoyage et des visites de contrle
frquentes.
Chez les patients ayant un antcdent rcent de
mningite bactrienne ou dabcs crbral, une
antibioprophylaxie sera ralise selon les modalits
586
appliques la prvention des endocardites dorigine bactrienne.

Les narcotiques et les barbituriques, qui sont des
dpresseurs de la ventilation, seront utiliser avec
prudence.
Chez le patient sous anticoagulants, sous aspirine
ou anti-agrgants plaquettaires, le paractamol
reprsente lantalgique de choix en postopratoire.
Il faut noter que le mtronidazole, lrythromycine
et les ttracyclines, qui peuvent augmenter lINR,
sont viter chez le patient sous anticoagulants.
associes (diabte, manifestations ischmiques transitoires, HTA, etc.) ncessite de prendre, en plus, les
et/ou complications ainsi que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements.
Compte tenu du risque dattaque ischmique transitoire li lhypotension, le patient sera replac,
aprs les soins, de la position de dcubitus dorsal
en position assise de faon progressive. Une surveillance de la tension artrielle est souhaitable en
cas de malaise de type lipothymie.
En cas de trouble du contrle de la dglutition
chez le patient ayant fait un AVC, la digue ainsi
quune aspiration efficace pourront minimiser les
risques de fausses routes.
La pression artrielle de chaque patient sera value et servira de valeur de rfrence pour comparaison en cas dvnement durgence.
En cas de difficult dhygine, notamment si le
patient prsente un handicap ou en cas de dpression aprs AVC (dpression lorigine entre
autres dun laisser-aller sur le plan de lhygine
buccodentaire et de frquents rendez-vous manqus), le contrle de lhygine sera renforc. La
prvention des pathologies induites par la xrostomie, les changements alimentaires, lhygine
buccale limite ncessite non seulement un renforcement de lhygine mais aussi lapplication de
fluor et la ralisation de bains de bouche base de
chlorhexidine.
Les prothses fixes seront toujours prfrables aux
prothses mobiles et les restaurations occlusales
en porcelaine seront viter. Dans tous les cas,
les restaurations devront pouvoir tre nettoyes
facilement.
Il sera aussi souhaitable daccorder ce type de
patient des rendez-vous plus longs.
Chez le patient asymptomatique et risque dAVC,
une radiographie panoramique peut rvler la prsence de plaques calcifies dathromes sur les
carotides internes. Cest pourquoi le praticien est
invit rechercher ce type de manifestations et
adresser le patient pour valuation mdicale et
ultrasonique si de telles plaques sont prsentes.
Lenregistrement des signes vitaux et le monitoring de la pression artrielle, du pouls et la saturation sanguine en oxygne durant les soins est
souhaitable.
Les patients hmiplgiques seront assists dans
leur dplacement et leur mise au fauteuil.
Chez le patient ayant fait un accident dans les six
derniers mois, les soins lectifs seront reports. Il
en est de mme en cas dattaque transitoire ou de
dficit neurologique ischmique rversible.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient ayant fait un AVC est rsume dans lencadr 37-15.
Accident vasculaire crbral

au fauteuil
En cas dAVC pressenti ou avr au fauteuil, la
conduite tenir (encadr 37-16) est la suivante :
les soins seront arrtes, le patient plac dans une
position confortable, la tte leve et il sera fait

Encadr 37-15

chez le patient ayant fait un AVC
En cas daccident antrieur 6 mois, les
soins lectifs (non urgents) seront reports.
Identifier les facteurs de risque (HTA, diabte) et encourager leur contrle.
Dterminer la date de laccident, ltat de
sant actuel du patient et les squelles.
Identifier les mdications prises (nature,
posologies).
Rduire le stress et lanxit avant et pendant les soins qui seront de courte dure et
raliss de prfrence en milieu de matine.
Utiliser des anesthsies profondes en faisant
un usage judicieux des vasoconstricteurs.
Enregistrer les signes vitaux avant traitement et monitorer de faon continue pendant
les soins la TA, le pouls et la saturation en
oxygne.
valuer le risque de saignement en cas de
soins invasifs chez le patient sous anticoagulants/anti-agrgants plaquettaires et prendre
les mesures locales dhmostase.
Assister le patient prsentant des squelles en termes de mobilit et/ou daptitude
lhygine buccodentaire.
Ne raliser que les soins urgents pendant
les 6 premiers mois qui suivent un accident.
Le risque dinhalation pendant les soins sera
minimis par une utilisation continue de laspiration chirurgicale.
Encadr 37-16

vasculaire crbral au fauteuil
Arrt des soins.
Placer le patient en position confortable, la
tte leve.
Appel laide mdicalise pour transfert
durgence en milieu spcialis.
Rassurer le patient.
587
appel une aide mdicale durgence pour transfert

en milieu hospitalier, si possible dans un service
spcialis. Le patient sera rassur et de loxygne
lui sera administr dans lattente des secours. Les
signes vitaux seront valus, les fonctions vitales
surveilles. Ds larrive de laide mdicalise, le
patient sera vacu durgence et les circonstances de laccident, en particulier lheure, seront
prcises.
Bibliographie
Aminoff M.J. Nervous system disorders : transient
ischemic attacks. In : Tierney L.M., McFee S.J.,
Papadakis M.A. Current medical diagnosis and
treatment 2008. 47thed. New York : Lang Mc Graw
Hill; 2008, 8502.
Aminoff M.J. Nervous system disorders : stoke. In :
York, Lang Mc Graw Hill; 2008, 85260.
Fatahadeh M., Glick M. Stroke : epidemiologiy, classification, risk factors, complications, diagnosis, prevention
and medical management. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102 : 18091.
HAS. Prvention vasculaire aprs un infarctus crbral ou
un accident ischmique transitoire. Recommandations
Lewis D.P. Cerebral vascular accident. In : Hupp J.R.,
Mosby; 2006, 351.
Lewis D.P. Transient ischemic attack. In : Hupp J.R.,
Mosby; 2006, 3845.
Little W.J. Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L.
Neurologic disorders : stroke. In : Little W.J., Falace
2008, 46974.
Mupparapu M., Kim I. Calcified carotid atheroma and
stroke. A systematic review. J Am Dent Ass 2007;
138 : 48392.
Rapp J.H., Messina L.M. Blood vessels and lymphatics :
occlusive cerebrovascular disease. In : Tierney L.M.,
Graw Hill; 2008 : 4023.
Sacco D., Frost D.E. Dental management of patients with
stroke or Alzheimers disease : stroke. Dent Clin N
Am 2006; 50 : 6259.
Smith W.S. et al. Pathologie vasculaire crbrale. In :
Kasper D.L. et al. Harrison principes de mdecine
interne.16e d. 2006, 237293.
Chapitre 38
Maladie dAlzheimer
Dcrite en 1907 par Alos Alzheimer, la maladie
dAlzheimer est une maladie qui affecte environ
15 % de la population ge de plus de 65 ans et
20% de la population de plus de 85 ans. Vingtquatre millions de personnes dans le monde prsentent la maladie dAlzheimer. Elle dbute par
des troubles de la mmoire vis--vis dvnements
rcents et une perte de laptitude raisonner
avec incapacit rsoudre les problmes de la vie
quotidienne. Elle ncessite une prise en charge
spcifique y compris dans le cadre des soins bucco
dentaires. Du fait de laugmentation croissante de
lge de la population, un nombre de plus en plus
consquent de patients prsentant une maladie
dAlzheimer ncessitera des soins buccodentaires
notamment en raison des troubles salivaires qui
sont associs cette maladie et linaptitude des
patients prendre soins deux-mmes notamment
en ce qui concerne les techniques dhygine buccodentaire. De plus, en raison des avances thrapeutiques, de plus en plus de patients pourront
bnficier de la vie en communaut plutt que
dtre en centre spcialis et seront suivis, ycompris dans le cadre des soins buccodentaires, en
cabinets privs augmentant ainsi de faon significative la part de patients complexes sinscrivant
dans la pratique quotidienne.
le risque double tous les 5 ans aprs 65 ans, elle

affecte toutes les populations et toutes les ethnies.
Elle prdomine chez la femme (deux tiers des cas).
La maladie dAlzheimer touche plus de 850000
personnes en France. Deux millions dindividus
prsenteront la maladie en 2020. La prvalence
de la maladie dAlzheimer est de 3 % entre 65 et
74ans et 20 % entre 75 et 84 ans. Elle est de plus
de 45 % aprs 85 ans. Bien que des antcdents
familiaux soient retrouvs dans plus de 5 % des cas,
la plupart des cas sont sporadiques. Environ 50 %
des patients prsentant une maladie dAlzheimer
ncessite une assistance et un tiers des patients est
en maison spcialise. ce jour, seul un cas sur
deux serait diagnostiqu et un patient sur trois
trait.
tiologie pathognie
La maladie dAlzheimer, qui se manifeste par
une dgnrescence progressive des neurones,
est un dsordre multifactoriel complexe dont
la pathognie et les bases biochimiques restent
inconnues. Ltiologie (encadr 38-1), complexe, met en jeu des facteurs environnementaux
Encadr 38-1
Gnralits
La maladie dAlzheimer, qui est une maladie
neurodgnrative du systme nerveux central
progressive et fatale, reprsente la cause la plus
frquente des dmences (50 75 % de lensemble
des cas). Elle est caractrise par une dtrioration
progressive des fonctions cognitives et des troubles
comportementaux. Maladie du sujet g chez qui
Principales causes de la maladie

dAlzheimer
Facteurs environnementaux.
Facteurs gntiques.
Facteurs de risque reconnus :
ge;
prsence de lallle e4 sur lapolipoprotine du gne E.
590
et gntiques. Certains facteurs de risque ont t

identifis. Il sagit notamment dantcdent de
trauma, dalimentation riche en graisse et pauvre
en folate, du syndrome de Down, de dysfonctions
immunitaires, de lge, dantcdent dAVC ou
dinfarctus du myocarde, de la prsence dathrosclrose, dhypercholestrolmie, de diabte et de
vie sdentaire. Le cerveau des patients ayant une
maladie dAlzheimer prsente des zones anormales
contenant des plaques sniles et des neurofibrilles
constitues de protines anormales. Latrophie
crbrale diffuse qui est observe au niveau des
lobes temporaux et frontaux est lorigine de la
plupart des manifestations prcoces de la maladie. En fait, les facteurs de risque reconnus sont
lge, le sexe fminin, les antcdents familiaux de
dmence et la prsence de lallle epsilon 4 (e4) de
lapolipoprotine du gne E. Les porteurs de lallle e4 ont 4 8 fois plus de risque de dvelopper
la maladie. Comme tout facteur de risque, sa prsence nest ni ncessaire ni suffisante pour quun
sujet dveloppe la maladie. La maladie dAlzheimer est en fait une pathologie faisant intervenir de
multiples facteurs combins entre eux. Un certain
nombre dautres facteurs socio-ducationnels ont
t retrouvs. Les personnes clibataires, vivant
seules ou disposant dun faible rseau social doublent leur risque de dvelopper une dmence. La
dpression est reconnue comme un facteur de risque. Lhypertension artrielle, lathrosclrose et
le diabte majoreraient le risque de survenue de
la maladie. Le risque de dvelopper la maladie est
diminu par les AINS et les strognes. La pratique dactivits de loisir ainsi que la consommation
de vin semblent tre protecteurs. Le rle des vitamines (B,C, E) et du zinc usage reste discut.
Manifestations cliniques :
diffrents stades de la maladie
La maladie dAlzheimer est dbut insidieux et
volution le plus souvent lentement progressive.
Bien quil existe une grande variabilit concernant
les manifestations et la vitesse de dgradation, sept
stades de la maladie sont dcrits (encadr 38-2).
Dans le stade 1, les fonctions intellectuelles
paraissent intactes. En fait, ce stade est identifi
Encadr 38-2
cliniques de la maladie dAlzheimer
Stade 1 : stade identifi rtrospectivement
ds quil y a manifestation dun dclin des
capacits cognitives.
Stade 2 : dclin lger des fonctions
cognitives.
Stade 3 : idem stade 2 + confusion.
Stade 4 : dclin modr des fonctions
cognitives.
Stade 5 : dclin svre des fonctions cognitives et dmence prcoce.
Stade 6 : dclin svre des fonctions cognitives avec dmence et dpendance modres.
Stade 7 : dclin trs svre des fonctions
cognitives avec dmence svre et dpendance totale.
rtrospectivement ds que la personne manifeste

un dclin de ses capacits cognitives.
Dans le stade 2, qui correspond un dclin trs
lger des fonctions cognitives, le patient commence
oublier la localisation dobjet dusage courant
(lunette, cls, mdicaments). Cependant, les
capacits de communication du patient restent
inchanges.
Dans le stade 3, un dclin lger des fonctions
cognitives avec confusion apparat. Le choix des
mots et le souvenir des noms familiers deviennent
difficiles. Le patient perd frquemment ses effets
personnels, et montre un dclin daptitude planifier et organiser sa vie.
Dans le stade 4, le dclin des fonctions cognitives est modr, le patient prsente des pertes de
mmoire de courtes dures avec oubli dvnements sociaux ou personnels.
Dans le stade 5, caractris par un dclin svre
des fonctions cognitives et une dmence prcoce, le patient prsente une confusion marque avec difficults rpondre aux questions
et difficults identifier/reconnatre les objets
familiers (agnosie) et les manipuler (apraxie).
Le patient ncessite une aide pour certaines activits (toilette, bain, habillement, dplacement,
alimentation).

Dans le stade 6, caractris par un dclin svre de
lactivit cognitive et par une dpendance modre, le patient ncessite une assistance notamment
en raison de la dtrioration de son aptitude
communiquer (aphasie).
Dans le stade 7, caractris par un dclin trs
svre des fonctions cognitives et une dmence
svre, le patient est incapable de prendre soin de
lui. Il peut ne plus sexprimer ou alors de faon
inintelligible. Une assistance permanente est
indispensable. Le patient est incapable de tenir la
tte droite ou de suivre des yeux le dplacement
dobjets, il prsente des difficults dalimentation
et de dglutition, une perte de poids, une incontinence et des infections respiratoires et urinaires
rcurrentes.
Lvaluation de la svrit de la maladie repose
sur le Mini-Mental State Examination (MMS)
de Folstein dont un rsultat compris entre 5 et
14signe une forme svre.
Diagnostic
Le diagnostic de la maladie dAlzheimer (encadr 38-3) doit tre voqu devant un trouble
cognitif chez une personne ge avec incidence
sur le quotidien et ne peut tre pos quaprs
avoir cart toutes autres causes organique ou
psychique de dmence dont les causes sont
Encadr 38-3
Diagnostic de la maladie
dAlzheimer
Le diagnostic repose sur :
la prsence dun trouble cognitif chez une
personne ge ayant une autre origine que,
par exemple, lalcoolisme, une dpression,
une tumeur crbrale, un traumatisme, le sida,
la maladie de Creutzfeldt-Jacob ou une dficience en vitamine B12;
le questionnaire mdical;
lexamen clinique approfondi;
les tests psychomtriques;
lvaluation psychiatrique et neurologique;
lvaluation des fonctions cognitives.
Chapitre 38. Maladie dAlzheimer
591
multiples (alcoolisme, dpression, tumeur crbrale, trauma, sida, maladie de Creutzfeldt-Jacob,

dficience en vitamine B12). Diffrents examens
de laboratoire doivent tre raliss pour carter les
autres diagnostics : numration sanguine, dosage
de la vitamine B12 srique, EEG en cas de manifestations convulsives ou de confusion, tests des
fonctions thyrodiennes et hpatiques, vitesse de
sdimentation, scanner et IRM pour carter une
tumeur crbrale ou un AVC, ponction lombaire
en cas de suspicion dinfection En fait, le diagnostic ralis dans un centre spcialis ou par
un spcialiste (neurologue, psychiatre, griatre)
ncessite un entretien avec le patient. Il repose sur
un questionnaire mdical et un examen clinique
approfondi, des tests psychomtriques, une valuation psychiatrique et neurologique, la recherche dun tat dpressif, la recherche de signes
tmoignant de dsordres mtaboliques, dattitudes psychiatriques ou de dficits neurologiques et
lvaluation des fonctions cognitives, notamment
lorientation, le langage et lattention. En fait, les
critres diagnostiques ne permettent que dtablir
un diagnostic possible ou probable. Le diagnostic de certitude de la maladie ne peut tre obtenu
que par lanatomopathologie. Cette dernire ne
pouvant tre obtenue que post mortem, elle nest
quexceptionnellement utilise en pratique.
Les complications essentielles de la maladie
dAlzheimer sont prsentes dans lencadr 38-4.
Lesprance de vie moyenne est de 3 15 ans une
fois le diagnostic pos.
Encadr 38-4
de la maladie dAlzheimer
Infection.
Perte des capacits intellectuelles.
Inaptitude au dplacement.
Convulsions.
Agressivit.
Dcs.
592
Traitement
Les objectifs du traitement de la maladie dAlzheimer sont de diminuer les symptmes, ralentir
lvolution de la maladie et amliorer la qualit de
vie du patient, notamment en termes dautonomie, de dignit et de lien social.
Le traitement non mdicamenteux (encadr 38-5)
est de minimiser les dsordres comportementaux
et psychologiques en structurant et modifiant
lenvironnement du patient, en simplifiant les
changes et en stimulant les fonctions cognitives. Les personnes en charge de laide aux
patients prsentant une maladie dAlzheimer
occupent une place essentielle et peuvent bnficier de programmes dassistance sous forme
dune formationinformation et/ou dexplications concernant notamment le maintien pour
le patient de ses repres existants environnementaux et relationnels.
Une prescription mdicamenteuse (tableau 38-1)
est institue quand les approches environnementales et comportementales ne permettent pas
(plus) damliorer de faon satisfaisante les symptmes. Le type de traitement mdicamenteux,
qui dans tous les cas ncessite une valuation de
lefficacit (notamment par le MMS) et de la tolrance, est fonction de la svrit de la maladie.
Dans les formes lgres modres, le traitement
repose sur les inhibiteurs de la cholinestrase
(donpzil, galantamine, rivastigmine). En effet,
en raison de la perte de la fonction cholinergique, les inhibiteurs de lacthylcholinestrase
amliorent les fonctions cognitives. La mmantine, qui est un antagoniste potentiellement non
Encadr 38-5
Traitements non mdicamenteux

de la maladie dAlzheimer
Minimisation des dsordres comportementaux et psychologiques par structuration et
modification de lenvironnement :
simplification des changes;
stimulation des fonctions cognitives;
rduction du stress;
rduction des stimulations.
Tableau 38-1 Principales mdications prsentes dans le

traitement de la maladie dAlzheimer
Mdicaments
Symptmes
cibls
Inhibiteurs de la
Cholinestrase
Donpzil
Galantamine
Rivastigmine
Dclin cognitif
et fonctionnel
Antagonistes non
comptitifs des
rcepteurs N-mthylD- aspartate (NMDA)
Mmantine
Dclin cognitif
et fonctionnel
Neuroleptiques
Halopridol
Psychose
et agitation
Inhibiteurs slectifs
de la recapture
de la srotonine
Citalopram
Fluvoxamine
Fluoxtine
Sertraline
Dpression,
anxit, psychose
et agitation
Antidpresseurs
tricycliques
Dsipramine
Nortriptyline
Dpression
Rgulateurs
de lhumeur
Carbamazpine
Divalproate
de sodium
Agitation
Antipsychotiques
atypiques
Amisulpride
Clozapine
Olanzapine
Rispridone
Psychose
et agitation
comptitif des rcepteurs N-mthyl-D-aspartate,

est prescrit dans les formes svres. Actuellement,
des mdicaments prometteurs capables de dissoudre les dgnrescences sont en cours
dexprimentation.
Les psychotropes et les anxiolytiques sinscrivent
aussi dans la stratgie thrapeutique pour minimiser les symptmes de la maladie.
Aucune tude na pu mettre en vidence un rle
bnfique rel de la vitamine E pour rduire le
dclin fonctionnel observ dans cette maladie.
Il nexiste pas de manifestations buccales spcifiques directement attribuables la maladie.
Les manifestations buccales qui sont associes
la maladie dAlzheimer sont lies la maladie
(encadr 38-6) et aux mdications (tableau
38-2).
Encadr 38-6
associes la maladie
dAlzheimer par elle-mme
Dficit dhygine.
Hyposalivation lorigine de :
caries;
fissures labiales;
saignements gingivaux;
maladies parodontales.
Taleau 38-2 Manifestations buccales associes aux principales mdications prescrites dans le cadre des dsordres
psychiatriques
Mdicaments
Manifestations
Antidpresseurs
Bruxisme, gingivite, glossite, dysgueusie,

sialadnite, stomatite, dcoloration
linguale, dme lingual
Antipsychotiques
Idem antidpresseurs + dysphagie
Benzodiazpines
Gingivite, dysgueusie, sialadnite,

sialorrhe, xrostomie, stomatite
Rgulateurs de
lhumeur
Glossite, dysgueusie, sialadnite, stomatite,

xrostomie
Inhibiteurs slectifs
de la recapture
de la srotonine
Bruxisme, gingivite, dysgueusie, dysphagie,

sialorrhe, stomatite, dcoloration linguale
et dme lingual, xrostomie
Les manifestations lies la maladie rsultent du

dficit dhygine du patient en raison de son dsintrt et de son incapacit faire preuve de techniques efficaces. De plus, lhyposalivation observe
chez les patients prsentant la maladie dAlzheimer
associe celle induite par les mdicaments rduit
lactivit antibactrienne, antifongique et antivirale de la salive, son pouvoir tampon et favorise
la rtention de la plaque sur les surfaces dentaires
et muqueuses. Il en rsulte des fissures labiales,
des saignements gingivaux, des caries coronaires
et des maladies parodontales. cette situation,
sajoute bien souvent le fait que les personnes en
charge des malades naccordent pas une priorit
lhygine buccale ou que les malades y opposent
une certaine rsistance.
Les manifestations associes aux mdicaments
sont des nauses et une sialorrhe induites par les
593
inhibiteurs de la cholinestrase et la vision trouble et le tinnitus provoqus par la mmantine. De

plus, les autres mdications associes au traitement, telles que les antipsychotiques, peuvent tre
lorigine de xrostomie, dysgueusie et stomatite.
Les neuroleptiques sont lorigine de xrostomie
svre, de spasmes des muscles masticatoires avec
dislocation de larticulation temporomandibulaire, et de leucopnie pouvant se manifester sous
forme dulcrations muqueuses et de candidoses.
Les anti-pileptiques peuvent aussi tre lorigine
de xrostomie et de glossite. Il en est de mme de
la plupart des antidpresseurs. Les manifestations
buccales associes aux principales mdications
prescrites dans le cadre des dsordres psychiatriques (antidpresseurs, antipsychotiques, benzodiazpines, stabilisateurs de lhumeur, inhibiteurs
slectifs de la srotonine) sont prsentes dans le
tableau 38-2.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels poss par la maladie
dAlzheimer en pratique quotidienne sont essentiellement reprsents par les consquences des
dsordres neurologiques et par leurs traitements.
Ils sont dtaills dans lencadr 38-7.
Encadr 38-7

la maladie dAlzheimer
Comportements irrationnels associs une
anxit intense vis--vis des soins de routine.
Difficults de communication et dchange
en raison du dclin rapide des fonctions
cognitives et de la coopration du patient.
Prsence de dysfonctions :
troubles de la dglutition;
mouvements involontaires.
Dficience de lhygine et de la sant buccales.
Interactions mdicamenteuses.
594
Objectifs
objectifs de cette identification et de cette valuation sont de connatre :
le stade de la maladie et son pronostic;
les souhaits du patient sil peut les exprimer;
laptitude du patient consentir un traitement
et pouvoir faire lobjet de soins;
les traitements mdicaux en cours.
Cette identification et cette valuation ont aussi
pour but de programmer un traitement propre
chaque patient et de raliser, dans la mesure du
possible et au plus vite, les soins ncessaires avant
que laptitude cooprer du patient se dgrade;
de minimiser lincidence des mdications sur la
sant buccodentaire et les interactions mdicamenteuses potentielles.
Modalits
Ces modalits (encadr 38-8) reposent notamment sur un interrogatoire, auprs du patient, de
son entourage et de son praticien traitant, destin
prciser le stade de la maladie, lvolution et les
mdications actuelles.
ASA), les patients, pendant les premires annes
de la maladie, sont classifis ASA II. Au-del,

selon la progression de la maladie, ils appartiennent la classe III ou IV. Il faut rappeler que les
patients appartenant la classe II sont considrs
comme ayant une affection systmique lgre
modre avec des facteurs de risque significatifs, quils sont mdicalement stables et quils
ncessitant la prise des mmes prcautions que
dans la classe II, mais elles sont plus drastiques.
De plus, une consultation mdicale simpose.
Cest--dire que les soins ne pourront tre envisags quaprs consultation mdicale et meilleur
contrle de leur pathologie. Les patients classs
ASA IV ncessitent aussi une consultation mdicale, mais la ralisation des soins doit se faire en
milieu hospitalier.
Selon le stade de la maladie, que lon peut simplifier en stade dbutant, avanc ou terminal, trois
catgories de patients (encadr 38-9) peuvent
tre rencontrs en pratique quotidienne. Les
modalits de prise en charge thrapeutique dans
le cadre des soins buccodentaires seront adaptes selon ces diffrents stades de la maladie.
Encadr 38-8
Encadr 38-9
prsentant la maladie dAlzheimer

quotidienne
Cette identification et cette valuation, qui

reposent essentiellement sur un interrogatoire du patient, de son entourage et de son
praticien traitant, sont destines connatre :
le stade de la maladie et son pronostic;
les souhaits du patient et/ou son aptitude
pouvoir faire lobjet de soins;
Patient au stade dbutant de la maladie

La capacit de dialogue est prserve.
Patient au stade avanc de la maladie
Les fonctions cognitives sont altres.
Patient au stade terminal de la maladie
La communication et la coopration sont
impossibles.

Dans le stade dbutant, dune dure de 2 4 ans,
la majorit des patients sont capables de dialoguer
et la plupart des soins pourront tre raliss en
prenant certaines prcautions. Les instructions
concernant les mthodes dhygine, indispensables la prvention, seront donnes la personne
en charge du patient afin de lassister.
Dans le stade avanc, alors que le patient possde
encore ses capacits physiques mais que ses fonctions cognitives sont altres, la prise en charge
concernant les soins buccodentaires ncessitera
une stratgie adapte au cas par cas.
Dans le stade terminal, le patient est incapable
de communiquer, y compris en cas de douleur,
et de cooprer dans le cadre des soins, y compris
les plus simples. Des prcautions, notamment
en termes de sdation et danesthsie locale,
simposent.

ncessite notamment de :
identifier les patients (stade de la maladie, traitements suivis);
prendre en considration le caractre progressif de la maladie et adapter la prise en charge
du patient selon lvolution notamment vis-vis du dclin de ses fonctions cognitives et
de la ngligence progressive lgard de luimme;
adapter lapproche du patient aussi bien en ce qui
concerne les rendez-vous (donner des rendez-vous
de courte dure et au moment le plus appropri
pour le patient), les changes (utilisation de mots
et phrases simples pour rendre la communication
plus facile), les actes (expliquer dans des termes
simples la nature des soins, leur droulement, viter les traitements complexes ou longs);
anticiper les comportements irrationnels et pouvoir y faire face;
595
Encadr 38-10

prsentant la maladie dAlzheimer
lidentification des patients (stade de la
maladie, traitements en cours);
la prise en considration du caractre progressif de la maladie et ladaptation de la prise
en charge selon lvolution;
ladaptation de lapproche du patient en ce
qui concerne les rendez-vous, les changes,
les actes;
lanticipation de comportements irrationnels;
limplication de la famille;
la rduction du stress;
la prise en considration de certaines dysfonctions : troubles de la dglutition, mouvements involontaires;
la priorit donne lhygine;
la connaissance des interactions mdicamen
teuses.
impliquer la famille et si possible raliser les

soins en prsence dune personne qui est familire au patient;
rduire le stress et viter toute source de distraction (conversation nimpliquant pas le patient,
musique);
considrer certaines dysfonctions buccales (troubles de la dglutition, mouvements involontaires);
viter les interactions mdicamenteuses;
accorder une priorit lhygine et prendre des
mesures agressives pour prvenir des problmes
plus complexes.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
suggrant que le patient prsente une maladie
dAlzheimer.
596

patient, le stade de la maladie et la nature du
traitement (prescriptions et posologies) suivi
par celui-ci;
Les patients prsentant une maladie dAlzheimer
sont particulirement sensibles au stress. Celui-ci
peut tre potentialis lors de situations ou de circonstances qui ne sont pas familires au patient.
chaque consultation, le praticien sidentifiera et
rassurera le patient en lui proposant un environnement calme (arrt de lair conditionn, de laspiration chirurgicale, des ventilateurs) et en lui
expliquant de faon simple les actes raliser avant
de les dbuter. En effet, certains actes peuvent tre
lorigine dune pousse danxit ou lorigine
dun comportement irrationnel. La prsence, au
ct du patient, de la personne accompagnante
sera toujours bnfique.
Les soins, si possible de courte dure (infrieure
45minutes), seront raliss au moment le plus
favorable pour le patient, en gnral le matin.
Avant de dbuter, le patient sera invit aller aux
toilettes en compagnie de la personne qui lassiste
habituellement.
Lutilisation de benzodiazpines chez le patient
sous mmantine ou sous inhibiteur de la cholinestrase peut tre bnfique. Toutefois si le
patient est dj sous anxiolytiques, le rendez-vous
sera synchronis avec la prise rgulire au dosage
habituel. En gnral, le rendez-vous doit dbuter
dans les 45 minutes qui suivent la prise. Si la prise
danxiolytique rpond une prise la demande,
le patient devra le prendre 45 minutes avant le
rendez-vous.
Lanxit et le stress seront limits par la ralisation des actes lorigine de douleur sous anesthsie locale profonde.
Il faut noter que la sdation par voie IV chez le
patient sous dpresseurs du SNC doit tre vite.
En effet, en raison des troubles de la dglutition

chez le patient prsentant la maladie dAlzheimer,
le risque dinhalation sera augment. De la mme
faon, lusage de la seringue eau et air sera
limit. Le patient sera plac prfrentiellement
en position assise. En cas danesthsie gnrale,
lusage des myorelaxants, tels que la succinylcholine, ncessite un arrt pralable des inhibiteurs de
la cholinestrase pour assurer une restauration de
lactivit des estrases plasmatiques et limiter ainsi
le temps de rcupration.
Compte tenu de lincapacit du patient communiquer et cooprer au stade terminal de la maladie, les problmes complexes ou en phase aigu
seront pris en charge sous sdation IV.
Lusage des anesthsiques locaux, aux doses usuelles, est sans risque chez le patient prsentant la
maladie dAlzheimer. Cependant, chez le patient
sous antidpresseurs tricycliques, les vasoconstricteurs peuvent tre lorigine de troubles du
rythme cardiaque et dhypertension artrielle systolique. Ladrnaline, qui interagit modestement
avec ces antidpresseurs, peut tre utilise sans
dpasser 0,04mg (2 cartouches 1/100000) par
demi-heure. Toute injection sera pratique lentement aprs aspiration.
par le patient
Ces prcautions sinscrivent dans le cadre des interactions mdicamenteuses. En effet, les inhibiteurs
de la cholinestrase utiliss dans le traitement de
la maladie dAlzheimer peuvent tre altrs par les
proprits anticholinergiques de certains antidpresseurs notamment utiliss dans le traitement
de certaines douleurs neuropathiques. Cest le cas
de lamitriptine qui, lorsquelle est prescrite pour
des priodes prolonges, peut affecter les effets
inhibiteurs de la cholinestrase et exposer ainsi le
patient des complications comportementales et
cognitives. Par ailleurs, le mtabolisme des inhibiteurs de la cholinestrase (donpzil, galantamine) peut tre altr par lrythromycine et le
ktoconazole. Ainsi, la prescription prolonge
de ces mdications peut se traduire par des effets
hypercholinergiques centraux ou priphriques, se

manifestant respectivement par agitation et excitation et par bradycardie, perte de conscience et
dsordres digestifs.
Le maintien dune hygine buccodentaire satisfaisante doit sinscrire dans les prcautions prendre
vis--vis du risque infectieux.
Ces prescriptions concernent notamment, comme
voqu prcdemment, les vasoconstricteurs, les
benzodiazpines, les antidpresseurs tricycliques,
lrythromycine et le ktoconazole.
associes (diabte, insuffisance rnale, troubles cardiovasculaires, etc.) ncessite de prendre, en plus,
Compte tenu de la perte frquente des prothses
amovibles, il est recommand que les noms des
patients figurent dans lintrados de la prothse
notamment sils rsident en institution.
En raison de la progression de la maladie, il est
recommand une mise jour du dossier mdical
du patient chaque visite.
Les rendez-vous ou les instructions verbales tant
vite oublis par le patient, il est souhaitable que
ceux-ci soient remis par crit au patient ou mieux
encore la personne qui laccompagne.
En raison des risques de fausses routes, les soins
seront prfrentiellement raliss en position
assise ou semi-assise.
La planification des soins buccodentaires et leur
nature ncessitent de prendre en considration le
597
fait que la capacit du patient prendre soin de luimme et cooprer se dgrade avec lvolution de
la maladie. Par exemple, au stade prcoce (anxit,
perte de mmoire), le patient reste tout fait apte
avoir une hygine satisfaisante et recevoir une
nouvelle prothse. Dans les stades plus avancs
(dsorientation, troubles de la personnalit),
des traitements plus radicaux peuvent tre ncessaires (avulsions dentaires, prothse immdiate).
Au stade terminal (mobilit impossible, assistance
permanente), les soins peuvent tre limits aux
avulsions dentaires et au traitement des affections
muqueuses symptomatiques.
Forme dbutante
ce stade, la plupart des patients peuvent sexprimer au moins sous forme positive (oui) ou ngative (non) dans le cadre de questions prcises, si
ncessaires rptitives et formules simplement,
auxquelles le praticien accorde volontiers un temps
de rponse adquate. Les actes conservateurs et
de rhabilitation peuvent tre raliss sans ou avec
peu de modifications techniques particulires. Il
est essentiel que, ds ce stade, le praticien et son
personnel duquent la personne en charge du
patient aux techniques de prvention (brossage,
application de chlorhexidine). De plus, le praticien peut tre amen prescrire des substituts
salivaires en cas de xrostomie.
Forme avance
ce stade, quand le patient est physiquement
en bonne sant mais quil a perdu ses capacits cognitives, toutes les sources potentielles de
douleur et dinfection seront limines. Dans le
cadre des dtartrages, les ultrasons seront vits en
raison du bruit (risque de peur) et de lirrigation
(risque daspiration) qui y sont associs. ce stade
de la maladie, la perception de la douleur par le
patient peut tre mal dfinie en termes dintensit
et de sige. Il est recommand dutiliser un dispositif de maintien de la bouche ouverte (bite block)
car le patient peut tre amen mordre le praticien suite limpression dtre en situation domine quil peut avoir lors de lexamen clinique ou
lors des soins. En raison des difficults du patient
sadapter de nouvelles restaurations prothtiques,
il est prfrable de maintenir les anciennes et de
598
Encadr 38-11

patient prsentant la maladie
dAlzheimer
Forme dbutante
Le patient a la possibilit de sexprimer dans
le cadre de questions prcises, simples et
rptitives;
actes conservateurs et de rhabilitation
pouvant tre raliss sans ou avec peu de
modifications techniques particulires;
ducation de la personne en charge aux
techniques de prvention.
Forme avance
Le patient a perdu ses capacits cognitives
limination de toutes les sources potentielles de douleur et dinfection;
conserver de prfrence les restaurations
prothtiques en les adaptant si ncessaire. Les
prothses amovibles seront identifiables.
Forme terminale
Le patient est incapable de cooprer et de
communiquer;
liminer toutes les sources de douleur et/
ou dinfection prfrentiellement sous sdation IV ou sous AG;
apporter une attention particulire sur le
risque dinhalation.
les adapter plutt que den raliser des nouvelles.

Dans tous les cas, les prothses amovibles devront
tre identifiables.
Forme terminale
ce stade, le patient est incapable de cooprer
et de communiquer. Des changements dattitude
du patient rapports par son entourage (familiale
ou par la personne en charge du patient) laissent
voquer la prsence dun problme douloureux.

La prise en charge des patients ce stade sera prfrentiellement ralise sous sdation par voie IV,
voire sous anesthsie gnrale. Dans tous les cas,
une attention particulire sera porte sur le risque daspiration lors des soins. L encore, toutes
les sources de douleur et/ou dinfection seront
limines.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant la maladie
dAlzheimer est rsume dans lencadr 38-11.
Bibliographie
Ankri J. Epidmiologie des dmences et de la maladie
dAlzheimer. Bull Epidemiol Heb 2008; 56 : 424.
Burd TD, Miller BL. Maladie dAlzheimer et autres dmences. Pathologie vasculaire crbrale. In : Kasper DL
etal. Harrison principes de mdecine interne. 16e d.
2006, 2393406.
Chiappelli F et al. Clinical evidence and evidence-based
dental treatment of special population : patients with
Alzheimers disease. J Cal Dent Assoc 2006; 34 :
23947.
Friedlander AH et al. Alzheimers disease. Psychopathology,
medical management and dental implications. J Am
Dent Ass 2006; 137 : 124051.
HAS. Diagnostic et prise en charge de la maladie dAlzheimer et des maladies apparentes. Recommandations
Johnston CB et al. Geriatric disorders : dementia MJ.
In: Tierney LM, McFee SJ, Papadakis MA. Current
Little WJ, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Behavorial
and psychiatric disorders : Alzheimers disease. In :
Little WJ, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental
7th ed. Mosby; 2008, 47881.
Saco D, Frost DE. Dental management of patients with
stroke or Alzheimer disease. Dent Clin N Am 2006;
50 : 62533.
Stoopler E. Alzheimers disease. In : Hupp JR, Williams
TP, Firriolo FJ. Eds. Dental clinic advisor. Mosby;
2006, 89.
Chapitre 39
Maladie de Parkinson
Dcrite en 1817 par James Parkinson, la maladie
de Parkinson, caractrise par une perte irrversible des neurones dopaminergiques de la voie
nigrostriatale, se manifeste par des tremblements
de repos, une akinsiebradykinsie, une rigidit
musculaire et une perte des rflexes posturaux.
Le succs du traitement du patient parkinsonien
ncessite une approche multidisciplinaire dans
laquelle sinscrit le chirurgien-dentiste. Afin dapporter des soins de qualit chez les patients parkinsoniens, le praticien doit connatre et comprendre
cette maladie tout particulirement son impact sur
laptitude du patient vis--vis de son hygine buccodentaire et vis--vis des soins quil est susceptible
de recevoir. De plus, le chirurgien-dentiste joue un
rle important dans la reconnaissance des caractristiques de la maladie de Parkinson et dans lorientation mdicale qui simpose alors. Ds lors que le
diagnostic a t pos, viter les interactions mdicamenteuses et minimiser les effets dfavorables de
la rigidit et des tremblements lors des soins buccodentaires doivent constituer les objectifs prioritaires du praticien.
affects que les femmes. Il nexiste pas de prdilection raciale.
tiologie pathognie
Ltiologie de la maladie de Parkinson (encadr
39-1) est fonction de la forme primaire ou secondaire de la maladie.
La forme primaire de la maladie de Parkinson se
caractrise par une dgnrescence progressive des
neurones dopaminergiques de la voie nigrostriatale se traduisant par une dficience de dopamine
et un excs relatif dactylcholine. La dopamine
inhibe laction excitatrice de lactylcholine et
contrle le systme moteur extrapyramidal (systme moteur volontaire et involontaire). Le
dficit dopaminergique qui en rsulte est responsable, pour lessentiel, des symptmes moteurs
dont la svrit est directement lie au degr de
dficience en dopamine. En fait, ltiologie spcifique de cette forme est inconnue. Elle semble
Encadr 39-1
Gnralits
La maladie de Parkinson reprsente la quatrime plus frquente pathologie dgnrative
et progressive du SNC. Dans 75 % des cas,
la maladie de Parkinson est primaire (idiopathique), dans 25 % des cas elle est secondaire
(acquise). Sa prvalence est de 2 pour 1000
dans la population gnrale. Elle concerne 1 %
des patients gs de plus de 50 ans et 2,5 % de la
population de plus de 70 ans. La plupart des cas
dbutent aprs 50 ans, lge moyen se situant
vers 57ans. Les hommes sont lgrement plus
tiologies de la maladie
deParkinson
Forme primaire (idiopathique) :
facteurs gntiques;
facteurs environnementaux.
Forme secondaire (acquise) :
origine familiale;
origine infectieuse;
origine mdicamenteuse;
origine toxique;
origine vasculaire;
origine traumatique.
600
due une combinaison de facteurs gntiques et

environnementaux.
La forme secondaire de la maladie de Parkinson
peut tre dorigine :
familiale :
deux mutations ont t identifies dans le
gne codant pour l-synucline (PARK1)
sur le chromosome 4q dans les familles prsentant une forme autosomique dominante,
deux gnes localiss sur le chromosome 1 ont
t retrouvs associs dans la forme rcessive :
1p35-36 (PARK6) et 1p36 (PARK7);
infectieuse : sida, encphalite postvirale, maladie
de Creutzfeldt-Jacob;
mdicamenteuse : neuroleptiques (phnothiazines et butyrophnones), anti-mtiques, rserpine, ttrabnazine, mthyldopa, lithium, acide
valproque;
toxique : manganse, cyanide, monoxyde de
carbone, pesticides, herbicides;
vasculaire : infarctus crbrovasculaires multiples, maladie de Binswanger;
traumatique : traumatisme cphalique.
Sur le plan pathognique, la maladie de Parkinson
est caractrise par une perte des neurones dopaminergiques, un accroissement ventriculaire et
une atrophie corticale. Les symptmes cliniques
de la maladie napparaissent quaprs au moins 60 %
de perte des neurones dopaminergiques.
et classification
Tremblements, rigidit, bradykinsie et instabilit
posturale constituent les caractristiques cardinales
de la maladie. ces manifestations (encadr 39-2),
sajoute un lger dclin des fonctions intellectuelles.
Les tremblements, qui sont de lordre de 4
6cycles par seconde au repos, sont augments par
le stress et sont souvent moins svres lors dune
activit volontaire. Ils dbutent de faon asymtrique et sont dabord localiss aux mains, puis aux
bras, puis aux jambes avant dtre gnraliss.
La rigidit (augmentation de la rsistance aux
mouvements passifs) est responsable de la posture
Encadr 39-2
cliniques de la maladie
de Parkinson
Symptmes cardinaux moteurs
Rigidit musculaire.
Tremblements au repos.
Bradykinsie.
Perte des postures rflexes.
Autres symptmes moteurs
Face fige.
Dysphagie.
Dysarthrie.
Micrographie.
Signes et symptmes non moteurs
Dsordres du systme autonome
Incontinence.
Problmes gastro-intestinaux.
Hypotension orthostatique.
Hypersudation.
Hypersalivation.
Dysfonctions sexuelles.
Troubles de la mastication.
Dermatites.
Hypofonction olfactive.
Troubles sensoriels.
Paresthsies.
Douleurs.
Dsordres cognitifs
Troubles de lattention.
Anxit.
Dpression.
Dmence.
Troubles du sommeil.
Hallucinations.
flchie caractristique qui est observe chez la

plupart des patients. Cependant, le symptme le
plus handicapant de la maladie de Parkinson est
reprsent par la bradykinsie qui se manifeste
par un ralentissement des mouvements volontaires et une rduction des mouvements automatiques, tels que le balancement des bras pendant la

marche. En fait, avec la progression de la rigidit,
les mouvements deviennent lents (bradykinsie),
diminus (hypokinsie) et difficiles initier (akinsie). Les mouvements rptitifs et simultans
sont difficiles.
Avec la progression de la maladie, le patient prsente une expression faciale fige, des mouvements
de fermeture palpbrale rares, des tremblements
de la mandibule, de la langue et des lvres, une
ouverture buccale ainsi quune sialorrhe pouvant tre due une dysfonction de la dglutition.
La voie du patient devient monotone et lgre
(hypophonie).
Les manifestations des symptmes cognitifs et
motionnels associs la maladie de Parkinson
sont principalement la dpression, lapathie, lanxit, le manque de confiance, la dpendance et
les troubles de la mmoire. Vingt-cinq pour cent
des patients prsentent des critres de dmence
dont lincidence augmente avec lge et chez les
patients dont la maladie a dbut de faon bilatrale. Avec la progression de la maladie, laptitude
du patient faire face aux obligations quotidiennes et aux activits sociales diminue. Plus la maladie apparat tt, plus les manifestations cliniques
sont prcoces et plus vite le patient est handicap.
ces diffrents symptmes sajoutent lhypotension orthostatique, la drgulation respiratoire,
une sudation intense, une constipation et des dysfonctions sphinctriennes et sexuelles. Enfin, le
patient prsente des dysfonctions sensorielles de
type paresthsies et douleurs, des troubles visuels
et des troubles olfactifs.
Chapitre 39. Maladie de Parkinson
601
Encadr 39-3
Diffrents stades de la maladie de

Parkinson selon la classification
modifie de Hoehn et Yahr
Stade 1 : symptmes lgers, unilatraux,
gnants mais non handicapants. Changements
dans les postures, dplacements et expressions
de la face.
Stade 2 : symptmes bilatraux, handicap
minime, posture et dmarche affectes.
Stade 3 : ralentissement des mouvements,
troubles de lquilibre.
Stade 4 : symptmes svres, marche possible mais limite, rigidit et bradykinsie, vie
seul(e) impossible.
Stade 5 : invalidit totale, ncessit dune
assistance permanente.
stade 3, la maladie est modre : le patient prsente des difficults dquilibre et de marche et
ses mouvements sont lents;
stade 4, la maladie est modre svre : le
patient prsente de grandes difficults dquilibre et de dplacement. Les symptmes sont
svres et le malade nest plus capable de vivre
seul;
stade 5, la maladie est svre : le patient est totalement immobile et confin dans son lit ou en
chaise roulante, il perd du poids et il ncessite
une assistance permanente.
Les diffrents stades de la maladie de Parkinson
selon la classification modifie de Hoehn et Yarh
Classification
La classification clinique de la maladie de
Parkinson, propose par Hoehn et Yahr, regroupe
six stades :
stade 0 : absence de maladie visible;
stade 1, la maladie est lgre : un ct du corps
est affect, les symptmes sont lgers et non
handicapants;
stade 2, la maladie est lgre modre : les
deux cts du corps sont atteints, le patient peut
prsenter une difficult marcher, la posture
du patient est affecte et le handicap devient
apparent;
Diagnostic
Il nexiste pas de test diagnostic spcifique. En fait,
le diagnostic de la maladie de Parkinson (encadr
39-4) est suggr par les manifestations cliniques. Il est confirm par une nette amlioration
des symptmes par traitement dopaminergique. Il
nexiste pas de marqueurs biochimiques ou dindicateurs histologiques. En ralit, le diagnostic
nest pas toujours facile tout particulirement au
dbut de la maladie. La symptomatologie nest pas
toujours vidente et la rponse au traitement non
602
Encadr 39-4
Diagnostic de la maladie
de Parkinson
Le diagnostic est suggr par :
les manifestations cliniques;
le questionnaire mdical et lexamen clinique;
lamlioration des symptmes par traitement dopaminergique.
plus. Il faut noter que le test la L-dopa ne prsente que peut dintrt au dbut de la maladie.
Une consultation spcialise est toujours souhaitable. IRM, tomographies et scanners restent utiles seulement pour carter dautres maladies. Le
diagnostic diffrentiel des tremblements est faire
notamment avec la thyrotoxicose, lalcoolisme, les
intoxications par les mtaux lourds et lanxit.
Les complications de la maladie de Parkinson
(encadr 39-5) sont de deux types :
complications lies au dveloppement de lsions
non dopaminergiques :
troubles de lquilibre (avec risque de chutes)
et de la dglutition,
troubles cognitifs et neuropsychiatriques
incluant dmence et dpression,
dysarthrie;
Encadr 39-5
Complications de la maladie
deParkinson
Complications lies aux dveloppements
des lsions :
troubles de lquilibre (avec risque de
chutes) et de la dglutition (avec risque
dinhalation);
troubles cognitifs et neuropsychiatriques.
Complications lies au traitement dopaminergique :
complications motrices (dyskinsies);
complications psychiatriques (hallucinations, dlires).
complications lies au traitement dopaminer

gique :
complications motrices rsultant des fluctuations defficacit du traitement avec rapparition des symptmes et des dyskinsies
(mouvements anormaux involontaires),
complications psychiatriques : hallucinations,
dlires.
La maladie de Parkinson suit une lente progression avec aggravation des tremblements et de la
rigidit et altration de ltat mental. Lesprance
de vie moyenne se situe entre 3 et 15 ans une fois
le diagnostic pos.
Traitement
Les objectifs du traitement de la maladie de Parkinson
sont de diminuer les symptmes et de prvenir les
complications lies au traitement. Le traitement
(encadr 39-6) est palliatif et, actuellement, il ny
a pas dvidence convaincante que les traitements
mdicamenteux, seuls ou associs, ralentissent ou
stoppent la progression de la maladie.
Encadr 39-6
Traitements de la maladie
deParkinson
Mesures gnrales :
exercices physiques;
soutien psychologique;
orthophonie;
traitement des autres manifestations asso
cies.
Prescriptions mdicamenteuses :
L-dopa;
antagonistes dopaminergiques oraux;
apomorphine;
amantadine;
inhibiteurs de la catchol-O-mthyltransfrase (ICOMT);
inhibiteurs de la mono-amino-oxydase-
(IMAO-);
anticholinergiques.
Chirurgie : mise en place dun stimulateur
lectrique permanent dans les noyaux subthalamiques.
603
Tableau 39-1 Classes de mdicaments, effets adverses et incidences dans le cadre des soins des principales mdications
sinscrivant dans le traitement de la maladie de Parkinson
Mdicaments
Effets adverses
Incidences dans le cadre des soins
L-dopa (lvodopa)
Hypotension orthostatique,
troubles du rythme,
hallucinations, confusion,
dyskinsie, nauses
vomissements
Une sdation peut simposer et la descente du

fauteuil doit tre prudente
Antagonistes dopaminergiques oraux (bromocriptine,

lisuride, pergolide, piribdil)
La descente du fauteuil doit tre prudente

Hypotension orthostatique,
psychose, nauses,
dyskinsie, dlire, somnolence
et accs de sommeil
Amantadine, Apomorphine
Confusion, sdation,
hallucinations, troubles de la
mmoire
Xrostomie
Inhibiteurs de la catchol-O-mthyl-transfrase
(ICOMT : entacapone)
Nauses, dyskinsie, toxicit

et insuffisance hpatique,
diarrhes
Prcaution prendre vis vis des prescriptions

mtabolisme hpatique
Inhibiteurs de la mono-amino-oxydase- (IMAO- :

slgiline)
Insomnies, hallucinations,
hypotension orthostatique,
risque de syndrome
confusionnel
La descente du fauteuil doit tre prudente
Anticholinergiques
Glaucome aigu, syndrome

confusionnel, rtention
urinaire
Xrostomie
En fait, le traitement repose sur trois approches :

des mesures gnrales, la prescription de mdicaments et la chirurgie.
Mesures gnrales
Exercices physiques :
au stade de dbut de la maladie : maintien des
activits physiques (exercices dquilibre et de
respiration, assouplissements, tirements);
au stade plus avanc : kinsithrapie destine
solliciter la motricit volontaire, dcomposer les gestes
Soutien psychologique tout particulirement en
cas danxit et de dpression.
Orthophonie en cas de dysarthrie.
Traitement des autres manifestations associes.
Prescription(s) mdicamenteuse(s)
Elle est prconise ds lors quil y a prsence dune
atteinte fonctionnelle. Le traitement fait alors appel
lassociation de mdicaments dont les diffrentes
classes, les effets secondaires et les incidences dans le
cadre des soins buccodentaires sont prsents dans
le tableau 39-1. Ces mdicaments sont : la L-dopa

(lvodopa); les agonistes dopaminergiques oraux
(bromocriptine, lisuride, pergolide, piribdil, ropinirole); lapomorphine, lamantadine; les inhibiteurs
de la catchol-O-mthyltransfrase (ICOMT: entacapone); les inhibiteurs de la mono-amino-oxydase-
(IMAO- : slgiline) et les anticholinergiques (bipridne, trihexyphnidyle, tropatpine). En fait, le
choix de la prescription repose sur la symptomatologie et le stade de la maladie.
Chirurgie
Elle repose sur la mise en place dun stimulateur lectrique permanent dans les noyaux subthalamiques. Cette approche est performante dans
les formes dopaminergiques pures mal contrles
par traitement mdicamenteux.
Les manifestations buccales de la maladie de
Parkinson sont prsentes dans lencadr 39-7.
604
Encadr 39-7
de lamaladie de Parkinson
Dysphagie.
Xrostomie.
Troubles moteurs : tremblements et rigidit de la musculature orofaciale, douleurs,
troubles de lATM, traumas tissulaires, attrition, ptyalisme.
Brlures buccales.
Perte de contrle des scrtions orales.
Dysphagie
Plus de 50 % des patients prsentent une difficult
la dglutition. Les dficits moteurs du pharynx et
de la langue contribuent la mauvaise formation
du bol alimentaire auquel sajoute une dglutition
hsitante ainsi que des troubles des mouvements
pristaltiques lorigine dinhalation. Celle-ci peut
contribuer une bronchopneumonie qui reprsente une cause frquente de dcs chez le patient
parkinsonien. La mastication, qui est ralentie,
favorise ptyalisme, chilite angulaire et irritations.
Xrostomie
Alors que sa frquence est de 20 % dans la population gnrale ge, elle est retrouve chez plus
de 50% des patients parkinsoniens. En fait, la diminution quantitative et qualitative de la salive rsulte
davantage des mdications et de leurs effets parasympatholytiques et anti-muscariniques que de la maladie elle-mme. La forme chronique est lorigine
de sensations de brlures des muqueuses buccales, de
difficults dadaptation prothtique, de troubles de la
mastication, de la dglutition et de llocution. Elle
peut aussi contribuer des dficiences nutritionnelles et donc la perte de poids. Les modifications
qualitatives sont, quant elles, lorigine de caries,
de parodontopathies et de dysgueusies.
Troubles moteurs
Les tremblements et la rigidit de la musculature
orofaciale peuvent tre lorigine de douleurs
orofaciales, troubles de lATM, traumas tissulaires,

attrition et ptyalisme. Plus de 75 % des patients
prsentent des dsordres de llocution ou une
altration de la voix.
Brlures buccales
Elles sont retrouves chez 25 % des patients. Elles
sont 5 fois plus frquentes que dans la population
gnrale ge. Ces brlures buccales, associes
aux dficiences minrales et vitaminiques, aux
dsquilibres hormonaux, aux infections candidosiques, la dpression, aux parafonctions, aux
erreurs de conception prothtique rsultent aussi
des traitements par administration de L-dopa.
Perte de contrle
des scrtions orales
Elle rsulte de laugmentation dacthylcholine
dans le cerveau causant des troubles de la motilit sophagienne et une dglutition salivaire
inapproprie.
Problmes potentiels
Les problmes potentiels poss par la maladie de
Parkinson en pratique quotidienne sont dtaills
dans lencadr 39-8.
Objectifs
objectifs de cette identification et de cette valuation sont de connatre :
le stade de la maladie (svrit);
le moment de la journe o il est prfrable de
raliser les soins;

Encadr 39-8

par lepatient parkinsonien
Consquences des dsordres neurologiques :
rigidit et tremblements potentialiss par
lanxit dfavorables lors des soins buccodentaires et favorisant notamment une
dficience de lhygine buccodentaire;
prsence de certaines dysfonctions buccales : troubles de la dglutition, de lATM
difficults de changement de position
(rigidit et hypotension orthostatique).
Consquences des traitements :
effets secondaires : hypotension orthostatique, xrostomie;
interactions mdicamenteuses potentielles.
Cette identification et cette valuation ont aussi

pour but de minimiser lincidence des mdications
sur la sant buccodentaire du patient, les interactions mdicamenteuses potentielles et dvaluer le
dficit moteur du patient, car il peut contribuer
une dficience de lhygine face laquelle le praticien devra proposer des solutions alternatives
(brossage assist, bains de bouche).
Modalits
39-9) reposent notamment sur un interrogatoire
destin prciser le stade de la maladie, lvolution
et les mdications actuelles. La coopration de la
famille est essentielle dans le cadre de linterrogatoire mdical, du suivi des soins et de lhygine
buccodentaire quotidienne du patient.
Encadr 39-9
parkinsonien
Interrogatoire mdical et observation du
patient pour prciser le stade de la maladie et
connatre le traitement suivi, notamment pour
prendre en considration les effets associs :
xrostomie, hypotension orthostatique
605

ASA), les patients parkinsoniens sont, pendant
les premires annes de la maladie, classifis ASA II.
Au-del, selon la progression de la maladie, ils
appartiennent la classe III ou IV. Il faut rappeler que les patients appartenant la classe II sont
lgre modre avec des facteurs de risque significatifs, quils sont mdicalement stables et quils
ncessitant la prise des mmes prcautions que dans
la classe II, mais elles sont plus drastiques. De plus,
une consultation mdicale simpose. Cest--dire
que les soins ne pourront tre envisags quaprs
consultation mdicale et meilleur contrle de leur
pathologie. Les patients classs ASA IV ncessitent
aussi une consultation mdicale, mais la ralisation
des soins doit se faire en milieu hospitalier.
Prise en charge
La prvention des problmes est dtaille dans
lencadr 39-10.
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
suggrant que le patient prsente une maladie de
Parkinson.
patient, le stade de la maladie et la nature du traitement (prescriptions et posologies) suivi par celui-ci;
606
Encadr 39-10

parkinsonien
Identifier les patients (stade de la maladie,
traitements suivis).
Prendre en considration le caractre progressif de la maladie et adapter la prise en
charge du patient selon lvolution.
Raliser les soins au moment du pic dactivit des mdicaments antiparkinsoniens (60
90 minutes).
Impliquer lentourage du patient dans le
suivi des soins et de lhygine buccodentaire
du patient.
Rduire le stress et lanxit, facteurs daggravation des tremblements.
Prendre en considration certaines dysfonctions buccales (mouvements involontaires, troubles de la dglutition).
Prendre en considration les effets adverses
associs aux traitements mdicamenteux et
viter les interactions mdicamenteuses.
Accorder une priorit lhygine.
Pratiquer les soins quatre mains sous
aspiration.

Le stress, qui est un facteur aggravant des tremblements, doit tre minimum. chaque consultation,
le praticien rassurera le patient en lui proposant un
environnement calme et en lui expliquant les actes
raliser avant de les dbuter.
Les soins pourront tre facilits par une sdation
par inhalation de protoxyde dazote ou par une
sdation consciente par voie IV. Il est noter que
de nombreux antiparkinsoniens ont des effets
sdatifs qui peuvent sadditionner aux effets des
sdatifs qui sont dpresseurs du SNC, tels que les
benzodiazpines et les analgsiques narcotiques.
Un recours lanesthsie gnral peut simposer

dans les formes svres.
De faon gnrale, les rendez-vous seront de
courte dure.
Lusage des anesthsiques locaux, aux doses
usuelles, est sans risque chez le patient parkinsonien. Cependant, les inhibiteurs de la catchol-Omthyltransfrase tels que lentacapone peuvent
diminuer le mtabolisme des vasoconstricteurs et
augmenter leurs effets adverses. Ainsi, lusage des
vasoconstricteurs devra tre prudent ou, dans la
mesure du possible, vit.
Ces prcautions sinscrivent dans le cadre des
effets adverses qui sont associs aux diffrentes
mdications administres dans le traitement de la
maladie de Parkinson et qui sont prsentes dans
le tableau 39-1.
Le maintien dune hygine buccodentaire satisfaisante doit sinscrire dans les prcautions prendre
vis--vis du risque infectieux.
Les prcautions prendre vis--vis des prescriptions concernent les vasoconstricteurs, les sdatifs et en particulier les benzodiazpines ainsi
que lrythromycine qui doit tre vite chez les
patients sous pramipexole.
pathologies et/ou complications ainsi que vis-vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs
traitements.

Elle concerne lhypotension orthostatique et la
rigidit qui exposent le patient un risque de
chute. Ainsi, le patient sera accompagn dans ses
mouvements et en fin de sance le fauteuil sera
rclin lentement.
En raison des troubles de la dglutition importants chez certains patients et donc des risques de
fausses routes, les soins seront prfrentiellement
raliss en position assise ou semi-assise.
Elles concernent notamment la prise en charge des
mouvements involontaires du patient, les diffrents
types de soins, lassistance lhygine buccale et
le suivi.
Prise en charge des mouvements involontaires
Elle consiste stabiliser la tte du patient, tenir
ses mains, utiliser des ouvre-bouches, pratiquer
des soins quatre mains.
Diffrents types de soins
Les soins de dentisterie seront prfrentiellement raliss sous digue et laide dun ouvrebouche.
Les soins dendodontie sont tout fait ralisables.
Les soins prothtiques, dans la mesure o le
patient est capable dinsrer, de retirer et de maintenir sa prothse de lui-mme ou avec laide dune
tierce personne, sont tout fait appropris.
La maintenance parodontale (dtartrage, surfaage) doit sinscrire dans le suivi du patient. Par
contre, la chirurgie parodontale correctrice ne
constitue pas une option souhaitable en raison de
linaptitude des patients contrler leur plaque
avant et aprs la chirurgie.
Les avulsions prophylactiques, destines prvenir les infections ou qui sont de linitiative de
la personne en charge daider le patient, ne sont
pas acceptables. En effet, aussi longtemps que le
patient sera capable de recevoir des soins, tous les
actes conservateurs possibles seront raliss avant
denvisager une avulsion.
607
Assistance lhygine buccale

Elle sera assure par lentourage familial ou par
une tierce personne pralablement duque ce
rle dassistance et de maintenance de lhygine
buccale.
Suivi
Des visites de contrle frquentes et des mesures
spcifiques dhygine (brosses dents spcialement conues, bains de bouche) simposent. En
cas de xrostomie, des substituts salivaires et des
applications de fluor seront proposs.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient parkinsonien, qui est fonction du degr des aptitudes physique et mentale
du patient, est rsume dans lencadr 39-11.
Encadr 39-11

chez le patient parkinsonien
Rechercher et obtenir la coopration familiale aussi bien pour le questionnaire mdical,
que pour le suivi des soins et de lhygine
buccodentaire quotidienne.
Ne pas hsiter pratiquer une sdation
pour faciliter les soins en prenant toutefois en
considration les effets sdatifs de nombreux
antiparkinsoniens et donc les effets additifs.
valuer laptitude du patient avoir une
hygine buccodentaire dans sa vie quotidienne.
Raliser si possible les soins au moment du
pic dactivit des antiparkinsoniens (en gnral 2 3 heures aprs la prise).
Assister le patient dans ses mouvements
tout particulirement lors de la descente du
fauteuil en raison des risques dhypotension
orthostatique.
Pratiquer des applications de fluor en cas
de xrostomie ou en prsence dune hygine
dfectueuse.
Faire un usage prudent des vasoconstricteurs chez les patients sous ICOMT (tolcapone,
entocapone).
608
Bibliographie
Aminoff M.J. Nervous system disorders : Parkinsomism.
In : Tierney L.M., McFee S.J., Papadakis M.A.
Current medical diagnosis and treatment 2008. 47th
ed. New York : Lang Mc Graw Hill; 2008, 86770.
Firriolo F.J, Hupp J.R. Parkinsons disease. In : Hupp J.R,
Mosby; 2006, 16264.
Neurologic disorders : Parkinsons disease. In : Little
W.J., Falace D.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Dental

7th ed. Mosby; 2008, 4748.
Lobbezzo F., Naeji M. Dental implications of some common movement disorders : a concise review. Arch
Oral Biol 2007; 52 : 3958.
Vidailhet M., Agid Y. Maladie de Parkinson et syndromes
parkinsoniens. In : Godeau P et al. Trait de mdecine. 4e d. Mdecine-Sciences Flammarion; 2004,
257682.
Chapitre 40
Radiothrapie bucco-cervico-faciale
et chimiothrapie anticancreuses
Le chirurgien-dentiste a un rle non seulement
dans le dpistage des noplasies de la sphre
buccale, mais aussi dans la prvention et le traitement des nombreuses complications associes
la radiothrapie et la chimiothrapie, que ces
traitements soient destins des cancers localiss
cette rgion ou situs distance.
Prs de 50 % des adultes et 90 % des enfants
atteints dune affection maligne dveloppent une
complication buccale en relation avec la maladie
elle-mme ou avec son traitement. Trente quarante pour cent des patients traits par chimiothrapie, prs de 100 % des patients recevant une
radiothrapie buccopharynge et 55 % des patients
ayant une irradiation cervicofaciale prsentent des
manifestations buccales (ulcrations, mucites, xro
stomie, infections bactriennes ou fongiques essen
tiellement).
La chimiothrapie et la radiothrapie ne sont pas
sans consquence sur le plan gnral, comme une
immunodpression et des troubles de lhmostase,
par exemple, qui ncessitent certaines prcautions.
En fait, la plupart des agents cytotoxiques utiliss pour traiter les pathologies malignes peuvent
gnrer des complications tout particulirement si
le traitement est prolong ou hautes doses. Ces
complications npargnent pas la cavit buccale.
Le dpistage, le diagnostic et le traitement des
cancers buccaux ou extrabuccaux ne sont pas
abords dans ce chapitre, qui est volontairement
limit la prise en charge des patients concerns
par une radiothrapie et/ou une chimiothrapie
quels que soient lorigine et le site de la lsion
traite. Cependant, les complications et les manifestations buccales rsultant de ces thrapies sont
dcrites en raison du rle du praticien lgard de

leur prvention et de leur traitement.
Par souci de clart, sont successivement envisages la radiothrapie dont les effets sont essentiellement locaux, et la chimiothrapie dont laction,
qui est gnrale, peut entraner des consquences
locales.
Gnralits
Radiothrapie
Principe
La radiothrapie reprsente un mode de traitement particulirement efficace depuis la gnralisation des quipements mgavoltage dans les
annes 1970.
Le principe de base consiste altrer lADN cellulaire. Lutilisation des radiations titre thrapeutique repose sur laptitude diffrente quont les
tissus normaux et les tissus malins rparer leur
ADN et les autres altrations cellulaires.
Toute radiothrapie est applique de telle sorte
quelle dtruise au maximum les tissus noplasiques sans dpasser la tolrance des tissus normaux.
Ces doses de radiations sont mesures en gray
(Gy) qui est, depuis 1975, lunit internationale
de dose absorbe. Un gray est gal une nergie
absorbe de 1 joule/kg. Un gray est gal 100rad.
La valeur biologique dune dose physique (qui est
mesure en gray) dpend autant de sa valeur absolue que de la manire dont elle est fractionne et
rpartie dans le temps. Plus une dose est dlivre
en un petit nombre de fractions rapproches dans
612
Radiothrapie et/ou chimiothrapie anticancreuses
le temps, plus elle est biologiquement importante. Aussi, une dose de radiothrapie doit-elle
tre assortie de son rythme dadministration pour
tre interprtable. Dans le cadre du traitement des
tumeurs de la tte et du cou, la dose totale dirradiation est comprise entre 60 et 70 Gy. Le plus
souvent, cette dose est dlivre raison de 9 ou
10 Gy par semaine, en 4 ou 5 fractions hebdomadaires sur une priode de 6 7 semaines. La
capacit de pntration dun faisceau de rayons est
sommairement dcrite par son nergie maximale
exprime en kilo-lectrovolt. Une irradiation peut
tre dlivre par une source externe (tlradiothrapie ou radiothrapie externe), ou par une source
implante dans la tumeur ou place son contact
(curiethrapie).
Indications
Les indications de la radiothrapie (encadr 40-1)
dpendent de diffrents facteurs : radiosensibilit
probable de la tumeur, tolrance des tissus sains
environnants, extension locorgionale de la maladie, possibilits chirurgicales et conditions mdicales du patient.
Le traitement des cancers recourt, de plus en

plus souvent, la combinaison de diffrentes
thrapeutiques anticancreuses. La radiothrapie
reprsente tout ou partie du traitement des lymphomes, des cancers gnito-urinaires et gyncologiques, des sarcomes, des cancers pdiatriques,
des cancers de la tte et du cou, des bronches, du
tissu cutan, du systme nerveux central (tumeurs
primitives et secondaires), des cancers digestifs, et
des mtastases douloureuses. Cependant, la premire thrapeutique du cancer, par son efficacit
et la varit de ses indications, est la chirurgie. La
chimiothrapie na quant elle, aucune indication
curatrice dans les cancers de la tte et du cou.
Les doses usuelles de radiothrapie vise curative
varient entre 60 et 70 Gy. Les doses de radiothrapie complmentaire postopratoire varient de 45
55 Gy.
Dune manire gnrale, les adnopathies cervicales noplasiques (les cancers ORL sont trs lymphophiles), les cancers tendus une pice osseuse
ou un cartilage, les tumeurs infiltrantes et ncrotiques sont du ressort de la chirurgie.
Effets secondaires et complications
Encadr 40-1
Indications de la radiothrapie
Les indications sont fonction :
de la radiosensibilit probable de la tumeur;
de la tolrance des tissus sains environnants;
de lextension locorgionale;
des possibilits chirurgicales;
des conditions mdicales du patient.
La radiothrapie reprsente tout ou partie du
traitement :
des lymphomes;
des cancers gnito-urinaires et gyncologi
ques;
des sarcomes;
des cancers pdiatriques;
des cancers de la tte et du cou;
des bronches;
du tissu cutan;
du SNC;
des cancers digestifs;
des mtastases douloureuses.
La vritable limite de lefficacit de la radiothrapie vise curative est sa toxicit pour les tissus
sains. La radiorsistance relative des tumeurs ORL
conduit dlivrer une dose de radiothrapie la
plus leve possible. Cette dose maximale est
dfinie comme la dose qui nexposera quun trs
faible nombre (5 10 %) de patients des effets
secondaires tardifs svres (sclrose, dme,
ostoradioncrose, neuropathies, mylopathies,
etc.) Ce niveau de dose et son risque ont t dfinis, empiriquement et statistiquement, par ltude
de grandes sries de patients traits.
En radiothrapie, une probabilit de gurison leve est toujours associe une certaine probabilit
deffets secondaires. Ces deux probabilits augmentent avec llvation de la dose totale dlivre. La
variabilit interindividuelle est relativement faible.
La tolrance est influence par :
la trophicit tissulaire (notamment en post
opratoire);
une chimiothrapie, une radiothrapie ou une
chirurgie antrieures;
Chapitre 40. Radiothrapie bucco-cervico-faciale et chimiothrapie anticancreuses
la taille du volume irradi;

la dose et le rythme de lirradiation (nombre de
sances, dose par sance);
ltat du patient (nutritionnel et infectieux).
Thoriquement, les effets de la radiothrapie se
manifestent uniquement dans le volume irradi.
Deux formes trs diffrentes deffets secondaires
existent, sans relation obligatoire entre eux. Il y
a dabord, pendant et juste aprs la radiothrapie,
des effets secondaires prcoces ou aigus, qui sont
obligatoires, transitoires, gurissant toujours dans
les semaines suivant le traitement mais parfois
potentiellement graves, et des effets tardifs. Si les
effets prcoces sont essentiellement un souci pour
le radiothrapeute, les effets tardifs concernent
tout intervenant ultrieur : chirurgiens-dentistes,
ORL et orthophonistes.
Les effets prcoces sont lis la rduction brutale du
remplacement permanent des tissus renouvellement rapide tels que les muqueuses, la peau, les
phanres et la moelle. Pendant la radiothrapie, la
multiplication cellulaire sacclre, mais la plupart
des cellules meurent des effets des irradiations et
sont finalement incapables de maintenir lpaisseur
normale de la muqueuse. Ds la fin de la radiothrapie, les cellules souches survivantes repeuplent
de manire acclre le tissu irradi et la rparation
seffectue, dans un dlai voisin de celui de lapparition initiale de ces effets prcoces. La rparation
est thoriquement complte et dfinitive. Pour les
irradiations bucco-cervico-faciales, ces effets prcoces sont reprsents par la mucite et lpidermite.
Ils peuvent se compliquer par une dysgueusie, une
agueusie, une anosmie ou une mycose buccopharynge. Il en rsulte toujours une dysphagie et un
amaigrissement qui peut aller jusqu ncessiter
une prise en charge hospitalire.
Il est noter que les patients, dont la moelle
osseuse peut tre expose ou qui peut elle-mme
faire lobjet de la maladie, sont susceptibles de
thrombocytopnie. Ainsi, ces patients peuvent
manifester des hmorragies gingivales et/ou
muqueuses en rponse des traumatismes mme
mineurs tels que le brossage des dents. Ces manifestations, aggraves par une hygine insuffisante,
sont observes pour une numration plaquettaire
infrieure 50000 cellules/mm3. Ptchies et
purpura sont frquemment observs.
613
Les effets tardifs concernent les tissus renouvellement lent tels que le tissu conjonctif (derme,
muscles lisses ou stris, tissu osseux, etc.), les
parenchymes glandulaires (glandes salivaires, foie,
etc.) et le tissu nerveux. Quand une certaine dose
cumule a t dpasse, les cellules de ces tissus
irradis vont, trs progressivement, disparatre
par lchec des divisions cellulaires destines au
renouvellement du tissu. Ce phnomne est lent
et peut durer des mois ou des annes. Au-del
dun certain seuil dappauvrissement cellulaire, il
apparat une faillite irrversible de la fonction du
tissu atteint et/ou de son remplacement par un
tissu cicatriciel non fonctionnel, qui est reprsent
par la sclrose postradique.
Dans le cas dirradiations bucco-cervico-faciales,
les effets sur les tissus normaux, inclus dans le
volume irradi, concernent :
les muqueuses : oblitration, stnose, paississement de lintima, mucosite, atrophie du tissu
sous-pithlial, altrations vasculaires se traduisant par mucite, dysgueusie, xrostomie;
les muscles : fibrose et altration de la vascularisation entranant trismus, douleur;
le tissu osseux : diminution des ostocytes et
des ostoblastes et mortification tardive, associe ou non une infection lorigine dostoradioncrose, avec risque de fracture et perte de
larticul dentaire;
les glandes salivaires : atrophie des acini, fibrose
et altrations vasculaires lorigine dhyposialie
ou dasialie;
les dents : caries, hypersensibilit dentaire, douleur et ncrose pulpaire, coloration de lmail;
les carotides qui peuvent tre le sige dathrome.
Les complications de la radiothrapie buccocervico-faciale sont prsentes dans lencadr 40-2.
Mucite
Cest un effet prcoce typique. Elle est gnralement observe partir de la troisime semaine
dirradiation, donc pour des doses dpassant
30Gy. Il sagit dune manifestation inflammatoire
de la muqueuse qui intresse, le plus souvent, la
muqueuse non kratinise : lvre, joue et face ventrale de la langue. Elle est douloureuse et entrane
une dysphagie, une perte du got et une altration
de lalimentation. Elle dure jusquaprs la fin de
614
Encadr 40-2
Complications de la radiothrapie
bucco-cervico-faciale
et de la chimiothrapie(1)
Nauses et vomissements.
Mucite.
Ulcration(C).
Dysgueusies.
Xrostomie(R).
Infections secondaires (fongiques, bactriennes, virales).
Saignement.
Caries dentaires(R).
Hypersensibilits dentaires.
Troubles musculaires(R).
Ostoradioncrose(R)/ostochimioncrose
(bisphosphonates(C)).
Douleurs pulpaires et ncroses.
(1)
medically compromised patient. Mosby; 2008.
(C)
Limites la chimiothrapie ou prdominant avec la
chimiothrapie.
(R)
Limits la radiothrapie ou prdominant avec la
radiothrapie.
lirradiation et reprsente une preuve trs pnible pour le patient. Un nanthme plus ou moins
svre est observ avec parfois des zones blanchtres de ncrose. Des manifestations plus svres,
voire des ulcrations peuvent apparatre au contact
de tout matriel mtallique qui se trouverait dans
le volume irradi (broches de mandibulotomie,
restaurations prothtiques). Aussi convient-il,
autant que possible, dloigner la muqueuse voisine par une compresse imbibe deau qui absorbe
le surplus de rayonnement (lectrons secondaires) cr localement par le mtal au moment
des sances. Le rythme habituel de lirradiation
permet datteindre un certain quilibre entre la
repopulation acclre de la muqueuse et les pertes cellulaires dues lirradiation. Ainsi, aprs son
apparition, la mucite saggrave durant quelques
jours puis demeure peu prs stable jusqu la
fin du traitement, malgr la poursuite de celui-ci.
Cest du niveau de cet quilibre, propre chaque
individu, que va dpendre la svrit de la mucite.
Aprs larrt du traitement, la rparation se fait en
gnral en 2 ou 3 semaines. Les mucites favorisent

le dveloppement des candidoses. Dans certains
cas, la mucite peut tre une cause dinterruption
de lirradiation.
Le traitement de la mucite ne peut tre que symptomatique et doit, dabord, tre destin assurer
la prophylaxie des surinfections par des bains de
bouche alcalins (14 g/L de HCO3-Na+) associs
la prise damphotricine B par voie buccale. La
douleur, si elle est buccale, peut tre calme par des
applications topiques de gel de lidocane 0,5%.
Cependant, lanesthsie du carrefour pharyngolaryng peut entraner des fausses routes, ce qui
limite les possibilits de soulagement du patient
dautres mdications telles que le gel de polysilane, le sucralfate, etc. Il est conseill au patient
dviter lusage du tabac et de lalcool, ainsi que
toute alimentation irritante.
La consquence principale de la mucite est laggravation de la dnutrition. En effet, beaucoup de
patients ont dj des difficults alimentaires lies
leur tat buccodentaire souvent catastrophique
et aux symptmes propres leur maladie tumorale. Aussi, les patients doivent-ils tre encourags, ds le dbut de la radiothrapie, adapter leur
alimentation pour limiter le plus possible la perte
de poids qui ne sera quexceptionnellement nulle.
Lalimentation deviendra progressivement neutre,
semi-liquide, fractionne, lipidoprotique pour en
rduire le volume, et rquilibre en vitamines.
Les produits dittiques liquides, semi-lmentaires, hyperprotidiques et hypercaloriques seront
trs utiles. Le soutien mdical et familial est trs
important pour supporter cette pnible preuve.
Dans les formes graves conduisant une aphagie
totale ou presque totale, une surinfection devra
tre recherche de principe, et une nutrition entrale par sonde nasogastrique tablie pendant le
temps ncessaire au besoin en milieu hospitalier.
La radiothrapie ne devra tre interrompue quen
dernier ressort, et la gastrostomie ou la nutrition
parentrale ne sont considrer que comme des
solutions de recours. Ltat nutritionnel du patient
conditionne son tat gnral et immunitaire, il
doit donc tre soigneusement surveill.
Le port de prothses amovibles jusqu rsolution de la phase aigu est viter. Dans tous les
cas, les prothses seront nettoyes et dsinfectes quotidiennement laide dune solution
antimicrobienne.
Xrostomie
Cest la consquence de lirradiation des glandes
salivaires (parotides principalement, mais aussi
sous-maxillaires et sublinguales). Elle constitue
une sorte dexception aux principes noncs prcdemment. En effet :
il sagit dun effet tardif, peu rversible, qui se
manifeste trs prcocement (ds les tous premiers jours de la radiothrapie), ventuellement
aprs une priode transitoire dhypersalivation;
la cavit buccale, qui sinscrit dans la rgion anatomique concerne, na pas besoin dtre irradie pour tre atteinte car la seule irradiation
parotidienne, lors dun traitement dune tumeur
oropharynge, suffit produire la xrostomie,
quoique moins svrement.
Une scrtion salivaire non stimule, infrieure
0,2 mL/min constitue une xrostomie svre.
Lirradiation des glandes salivaires et notamment
lirradiation de la parotide par des doses suprieures 60 Gy se traduit par une atrophie des acini,
une ncrose intraglandulaire, des altrations vasculaires, une fibrose et une dgnrescence graisseuse. Les dommages permanents occasionns se
traduisent par une hypofonction salivaire affectant,
de faon consquente, la qualit de vie des patients.
Durant lirradiation, la scrtion salivaire se rduit
en quelques jours (50 60 % de rduction de la salivation durant la premire semaine aprs lirradiation). Elle peut saccompagner initialement dune
raction inflammatoire glandulaire dmateuse
rpondant aux AINS. La salive devient paisse et
collante ou mousseuse, impropre humecter et
lubrifier les aliments secs (pain, gteaux, etc.). En
fait, le degr dhyposalivation est directement corrl au champ et la dose dirradiation, ainsi qu
la fonction salivaire avant le traitement. Le plus
souvent, les altrations progressent plusieurs mois
aprs larrt de lirradiation.
En gnral, une rgnration partielle est observe
plusieurs mois aprs larrt du traitement, avec une
amlioration partielle de la fonction. Cependant,
pour limmense majorit des patients, elle reste
615
dfinitivement altre. Laltration de la production salivaire et donc de ses diffrentes fonctions

(nettoyage, rgulation de lacidit, neutralisation
des toxines bactriennes et des enzymes, lubrification et protection des muqueuses, reminralisation de lmail, maintien de lintgrit des dents
et des tissus environnants) est lorigine de
nombreux troubles qui constituent notamment
une complication invalidante, car elle entrane des
difficults pour sexprimer, salimenter et mme
dormir pour les patients dont la respiration nasale
nest pas satisfaisante.
Le traitement de la xrostomie chronique par
stimulation na videmment pas une grande efficacit puisque leffecteur glandulaire est dtruit.
Celle-ci peut tre nanmoins tente (gouttes de
citron, chewing-gum base de sorbitol, pilocarpine : 5 mg, 4 fois/j). Il faut noter que les effets
de la pilocarpine, par voie systmique ou topique,
administre avant pendant ou aprs irradiation,
sont controverss. Il en est de mme avec les sialagogues tels que lantholtrithione (Sulfarlem,
25 mg, 3 fois/j) qui peuvent tre essays. Les
substituts salivaires seront, le plus souvent, la seule
solution. Les patients, qui sont encourags boire
abondement de leau ou dautres fluides ( lexception des diurtiques : th, caf), adoptent spontanment lhabitude davoir toujours avec eux une
petite bouteille deau. Des mdications plus complexes ont fait leur apparition, tels que des gels
humidifiant buccaux. Cependant, les traitements
ncessits par la xrostomie ne sarrtent pas l.
En effet, labsence de salive dtruit une condition
ncessaire la prennit des dents. Aussi, tout
patient atteint de xrostomie squellaire, et ayant
encore des dents susceptibles dtre conserves
(que celles-ci aient t irradies ou non), outre
le maintien dune hygine buccale parfaite, devra
recevoir une fluorothrapie dentaire. Ce traitement pourra dbuter durant la radiothrapie pour
en acqurir lhabitude ou tout aussi bien aprs
celle-ci. Ses modalits sont dtailles en fin de chapitre dans les mesures thrapeutiques et prventives. Ceci ne suffit videmment pas remplacer
le rle complexe de la salive tel que son activit
antibactrienne, chimique et enzymatique. Aussi
des mdications contenant des enzymes seront
galement proposes.
616
Il est noter que les effets prometteurs de lamifostine, en tant que cytoprotecteur des glandes
salivaires, sont en fait controverss. Le transfert
chirurgical de la glande sous-mandibulaire, dans
lespace sous-mental, avant radiothrapie permet
une rduction de la xrostomie.
Troubles du got
Habituellement temporaire, ils rsultent de latteinte des papilles gustatives. Ils dbutent, en
gnral, aprs 2 semaines de radiothrapie et progresse jusqu la fin du traitement. Aprs celui-ci,
le retour la normale se fait graduellement dans
les 4 mois. Cependant, ils peuvent rester permanents. Ces troubles du got sont corrls la dose
dirradiation. Dans les formes svres, ils ont des
consquences nutritionnelles.
Une administration de zinc (200 mg, 2 fois/j)
permet damliorer la perception du got dans les
formes chroniques svres.
Infections
En raison de la rduction du flux salivaire et de
laltration de la composition salivaire, diffrents
organismes (bactriens, fongiques et viraux) peuvent infecter la cavit buccale.
Les infections buccales dues au Candida albicans
sont trs frquentes chez les patients ayant une
irradiation buccopharynge. Elles sont directement secondaires la xrostomie et sont prsentes
chez 80 % des patients. Elles peuvent tre lorigine de douleur, daltrations du got, dintolrance certains aliments notamment acides et/ou
pics. Elles se prsentent, le plus souvent, sous
forme pseudo-membraneuse. Les autres formes,
chilite angulaire et candidose hypertrophique,
sont plus frquemment observes dans le contexte
dhyposalivation chronique.
La prvention consiste en des bains de bouche
alcalins (solution de bicarbonate de sodium) et en
lapplication topique dantifongiques (amphotricine B, nystatine, etc.). Celle-ci est habituellement
prescrite sous forme dune suspension buvable
que le patient peut prendre 3 4 fois/jour, en
la gardant dans la bouche quelques minutes, puis
en lavalant pour effectuer en mme temps une
dcontamination digestive.
titre curatif, les mmes traitements sont conseiller

pendant au moins deux semaines. En cas de rsistance ou datteinte systmique, 200 mg/jour de
ktoconazole pendant 2 semaines minimum ou bien
100 mg/jour de fluconazole pendant 10 jours seront
administrs.
Les infections devront tre systmatiquement
recherches devant des mucites particulirement
svres et symptomatiques, sont bactriennes et
virales. Les infections bactriennes, qui se prsentent, en gnral, sous forme dulcration, sont
le plus souvent des infections Pseudomonas,
Klebsiella, Proteus, Escherichia coli et Enterobacter.
Leur traitement ncessite lusage dantibiotiques.
Les infections virales, qui sont domines par les
infections herptiques (herps virus), pourront
tre prvenues par ladministration daciclovir, de
de famciclovir ou de valaciclovir. Une dose quotidienne de 1 g daciclovir ou quivalent est ncessaire pour supprimer les rcidives.
Caries dentaires
Elles se manifestent mme chez les patients
jusqualors indemnes de caries. Les lsions dbutent dans les 3 mois qui suivent la radiothrapie.
La rgion du collet est atteinte de faon prfrentielle. Ces lsions ne sont pas lies un effet
direct de lirradiation sur les dents, mais rsultent de laltration quantitative et qualitative de
la salive. Les modifications de pH favorisent le
dveloppement dune flore hautement cariogne.
Les dents ainsi lses peuvent devenir particulirement sensibles.
Ostoradioncrose des maxillaires
Lostoradioncrose (ORN) est caractrise par
une absence de cicatrisation, depuis au moins
6mois, du tissu osseux aprs irradiation. Elle rsulte
dune hypocellularit, dune hypovascularit et
dune ischmie du tissu osseux.
Lirradiation de los alvolaire provoque des
modifications qui lexposent particulirement
linfection. Lostoradioncrose reprsente la complication la plus srieuse des irradiations buccocervico-faciales. Elle se manifeste quand sont
cumuls trois facteurs : lirradiation, un traumatisme exposant los et linfection. Les circonstances
qui en favorisent le dveloppement doivent tre

bien connues car sa prvention est primordiale :
cicatrisation postchirurgicale inacheve au moment
du dbut de lirradiation (mandibulotomie,
avulsions multiples);
irradiation dune tumeur atteignant le tissu
osseux;
doses dirradiation trs leves;
traitement combin associant une radiothrapie externe et une curiethrapie proche de los
(plancher de la bouche, par exemple);
hygine buccale inexistante et absence de coopration du patient;
chirurgie dentaire ralise dans les secteurs
irradis;
abcs dentaire ou traumatisme prothtique en
zone irradie;
prsence associe de dsordres nutritionnels.
En gnral, lostoradioncrose se manifeste dans
les deux premires annes qui font suite lirradiation. Elle ne peut concerner que des zones qui
ont t irradies. Elle est caractrise par des douleurs et peut conduire une fracture. Le risque
est proportionnel la dose dirradiation reue.
Lincidence augmente nettement pour des doses
suprieures 75 Gy ou chez les patients ayant eu
des avulsions postradiothrapiques. Elle est suprieure dans les secteurs mandibulaires postrieurs,
chez les patients ayant reu une irradiation suprieure 65 Gy et qui continuent fumer, aprs
intervention traumatisante telle quune avulsion
dentaire. Ce risque est aussi plus lev quand une
affection parodontale est prsente. Il est aussi
noter que les procdures lorigine dune rduction du flux sanguin telles que lusage des vasoconstricteurs peuvent aussi tre lorigine dORN.
Elle peut aussi se dvelopper spontanment. Elle
est observe chez environ 20 % des patients qui ont
t irradis. Les patients dents sont videmment
moins exposs (lincidence est de lordre de 5 %).
Le traitement doit tre aussi longtemps que possible, conservateur : antisepsie buccale efficace
et rpte (polyvidone iode), irrigation de los
expos avec du peroxyde dhydrogne (eau oxygne), antibiothrapie au long cours (amoxycilline), ablation a minima de tout squestre osseux
ou dentaire. Les cas svres peuvent bnficier
617
dun traitement loxygne hyperbare raison de

20 30 sances de 60 90 min/jour, 5 jours/
semaine. En cas dchec des mesures conservatrices ou datteinte tendue, une rsection chirurgicale sera envisage.
La prvention repose sur trois principes qui doivent tre scrupuleusement observs :
lavulsion prophylactique de toutes les dents ne
pouvant tre conserves, avant toute radiothrapie
concernant tout ou partie de la cavit buccale;
la suture du site opratoire;
la prescription anti-infectieuse adapte pour tout
type dintervention ultrieure en territoire irradi.
Par ailleurs, les vasoconstricteurs seront viter;
le traitement endodontique est, dans la mesure du
possible, prfr lavulsion; si une intervention
est rellement ncessaire, elle sera la moins traumatique possible. De plus, lexposition loxygne hyperbare est aussi recommande.
Dysfonctions musculaires
Elles rsultent de la fibrose des masticateurs qui se
traduit par un trismus. Cette complication napparat que pour des doses leves de lordre de
65Gy et plus. Le trismus est trait par des exer
cices rptitifs douverture.
Athromes carotidiens
Les patients, ayant fait lobjet dune irradiation
(quivalente ou suprieure 45 Gy), sont plus
exposs dvelopper des plaques dathrome au
niveau des carotides que les patients nayant pas t
exposs. Ces lsions, qui peuvent tre observes sur
un clich radiographique panoramique, reprsente
un facteur de risque daccident crbrovasculaire
ncessitant dorienter le patient pour une valuation mdicale et, si ncessaire, pour un traitement.
Chimiothrapie
Principes
Selon son indication et sa chronologie dans la stratgie thrapeutique, on distingue sommairement
trois types de chimiothrapie (encadr 40-3) :
la chimiothrapie adjuvante, qui est administre aux patients qui ont dj eu un traitement
618
Encadr 40-3
Indications de la chimiothrapie
Chimiothrapie adjuvante
Traitement de la maladie rsiduelle : patients
ayant dj eu un traitement primaire par
chirurgie ou radiothrapie.
Chimiothrapie palliative
Faire rgresser ou au moins ralentir lvolution des :
formes avances;
formes rcurrentes;
formes mtastasiques.
Chimiothrapie primaire
Traitement des maladies fort potentiel volutif avec risque mtastasique au premier plan.
Elle peut tre no-adjuvante ou dinduction
pour rendre une tumeur la porte des traitements locorgionaux.
primaire de leur tumeur par chirurgie ou radiothrapie. Elle est destine traiter une maladie
rsiduelle qui peut exister sous forme de micromtastases (par exemple, les chimiothrapies
adjuvantes qui terminent le traitement de certains cancers du seins, ou du clonrectum);
la chimiothrapie palliative, qui a pour objectif
de faire rgresser ou au moins de ralentir lvolution de formes avances, rcurrentes ou mtastatiques, souvent inaccessibles aux traitements
locorgionaux (par exemple, les chimiothrapies palliatives des rechutes locorgionales des
cancers des voies arodigestives suprieures);
la chimiothrapie primaire, qui est destine
traiter en premire ligne des maladies fort
potentiel volutif, pour lesquelles le risque
mtastatique est au premier plan (par exemple,
la chimiothrapie primaire des cancers inflammatoires du sein, du cancer du poumon petites
cellules). Dans certain cas, cette chimiothrapie
primaire est nomme no-adjuvante ou dinduction. Son rle est de rduire une tumeur
localement avance pour lamener la porte
des traitements locorgionaux curatifs, dans des
conditions dapplication aussi peu mutilantes
que possible. Les cancers ORL sont des exemples de cette indication.
Une cinquantaine de mdicaments sont la disposition des cancrologues. Ils peuvent tre classs,
selon leur mcanisme daction, leur structure, leur
origine ou leur cible au niveau de la cellule cancreuse. Une chimiothrapie recourt en gnral
une association de deux quatre mdicaments
donns simultanment ou squentiellement en
1 5 jours. Cette squence constitue un cycle qui
se rpte au bout de 21 ou 28 jours aprs rcupration des toxicits aigus. Le nombre total
de cycles est trs variable mais, sommairement,
il y a autant de cycles effectus que de mois de
chimiothrapie.
La notion de toxicit cumulative et chronique
existe aussi pour la chimiothrapie, mais concerne
surtout des organes situs hors de la sphre buccopharynge : cur, poumons, reins, et systme
nerveux priphrique.
Effets secondaires et complications
La chimiothrapie est lorigine de nombreux
effets secondaires et de complications qui sont
essentiellement reprsents par une alopcie, une
rupture des membranes muqueuses (mucite), une
dpression mdullaire (infection, saignement, anmie), des troubles gastro-intestinaux (diarrhe,
malabsorption), une altration de la nutrition et
des dysfonctions pulmonaires et cardiaques.
Les complications buccales de la chimiothrapie
(encadr 40-2) sont de deux types :
les unes rsultent de leffet direct, sur la sphre
buccale, des agents utiliss (mucite, xrostomie,
chimiocarie);
les autres indirectes, qui sont les consquences,
au niveau de la cavit buccale, dune toxicit
gnrale (infections secondaires la leucopnie
et limmunodpression, saignements buccaux
secondaires la thrombocytopnie, ostoncrose des maxillaires induite par les bisphosphonates, neurotoxicit).
Manifestations directes
Mucite
Certaines drogues, telles que le mthotrexate, lactinomycine D et la daunomycine, sont lorigine
dulcrations de la muqueuse buccale, qui peuvent
secondairement stendre aux lvres, la langue et
lsophage. Plus la dure dadministration de
ces drogues est longue, plus lincidence des mucites augmente. Latrophie puis la ncrose de la
muqueuse dbutent en gnral aprs une semaine
de traitement et donnent lieu des surinfections.
Le traitement de la mucite est prsent dans le
cadre des complications de la radiothrapie.
Xrostomie
Certains agents, tels que ladriamycine, peuvent
tre lorigine dune altration de la scrtion salivaire, favorisant lapparition de la xrostomie.
Ses incidences et son traitement sont exposs dans
le cadre des complications de la radiothrapie.
Chimiocaries
Les caries lies la chimiothrapie sont des manifestations rares qui se prsentent sous forme de
dcalcification en regard de la gencive marginale.
Le traitement repose au stade prcoce sur lapplication topique de fluor. un stade plus avanc,
des techniques restauratrices seront envisager.
Manifestations indirectes
Infections
Elles peuvent tre bactriennes, fongiques ou virales. Elles rsultent des effets immunosuppresseurs
des drogues utilises pour la chimiothrapie.
Les infections bactriennes sont essentiellement
dorigine dentaire. Le traitement de ces infections
ncessite lradication de la cause et la prescription
dantibiotiques.
Les infections fongiques sont le plus souvent des
candidoses. Elles sont trs frquentes chez les
sujets immunodprims et quasi constantes chez
les patients dont la numration des polynuclaires
est infrieure 0,2 109/L (200/mm3). Le traitement est prsent dans le cadre des complications de la radiothrapie. Dans le cas dinfections
tendues (avec une sophagite, par exemple) ou
systmiques, un traitement par voie intraveineuse
sera ralis en milieu hospitalier.
Les infections virales sont domines par les manifestations herptiques sous forme dinfections
rcurrentes exo- et endobuccales. Dans ces deux
formes, le patient peut prsenter des adnopathies
et des signes de virmies avec des signes gnraux
(malaise, anorexie). Le traitement de ces infections
619
est prsent dans le cadre des complications de

la radiothrapie. Cependant, dans un contexte
dimmunodpression, laciclovir par voie orale ou
intraveineuse simposera beaucoup plus souvent
que dans le cas de la radiothrapie.
Troubles de lhmostase et de la coagulation
La chimiothrapie altre, de faon quantitative
et qualitative, les plaquettes. Si un saignement
spontan peut tre observ, notamment en cas de
mucite ou de surinfection, cest surtout le risque
hmorragique postopratoire qui doit tre pris en
considration.
Ostochimioncrose des maxillaires
Lutilisation des bisphosphonates, notamment
dans le traitement des hypercalcmies malignes,
des mtastases osseuses des cancers du sein, de la
prostate ou des poumons et dans le traitement des
lsions lytiques du mylome multiple, est lorigine de nombreux effets secondaires transitoires
(arthralgies, effets gastro-intestinaux, ulcrations
buccales), mais aussi deffets svres tels quinsuffisance rnale et ostoncrose des maxillaires
essentiellement mandibulaires. Le diagnostic
dostoncrose peut tre pos, en prsence dune
exposition de tissu osseux ncros persistante de
plus de 8 semaines, sans antcdent de radiothrapie chez un patient tant ou ayant t sous
bisphosphonates.
Les risques sont fonction de la nature et de la dure
du traitement (ils sont plus levs en cas dadministration par voie IV et lors de traitements de longue
dure). Localement, les risques sont reprsents
notamment par la chirurgie dento-alvolaire (avulsions dentaires, implantologie, chirurgie apicale,
chirurgie parodontale). Un patient sous bisphosphonates par voie IV et devant faire lobjet dune
chirurgie dento-alvolaire est 7 fois plus expos
quun patient uniquement sous bisphosphonates
par voie IV. Le diabte, lusage du tabac et de lalcool, lhygine buccale et les corticodes sont considrs comme des facteurs de risque potentiels.
Le traitement est fonction du stade de la maladie :
au stade dos ncrotique expos mais asymptomatique et sans infection (stade 1), le traitement repose sur des irrigations et des bains de
bouche base de chlorhexidine 0,12 % et sur
une surveillance systmatique;
620
au stade dos ncrotique expos avec douleur,

infection et rythme (stade 2), le traitement,
identique au stade 1, est complt par des
antalgiques et par une antibiothrapie (pnicilline, quinolones, mtronidazole, clindamycine,
doxycycline) aprs mise en culture;
au stade 3, cest--dire au stade 2 avec complications telles que fractures, un dbridement de
la lsion ou une rsection simpose en association avec une antibiothrapie.
Chez le patient prsentant une ostoncrose, larrt des bisphosphonates par voie IV napporte pas
de bnfice, par contre en cas de prise par voie
orale, un arrt de 6 12 mois se traduit par une
squestration spontane ou une rsolution.
Il est noter quun patient ne prsentant pas dos
expos/ncros mais ayant reu des bisphosphonates par voie IV ou orale, doit tre considr comme
un patient risque dostoncrose des maxillaires.
Neurotoxicit
Bien que leurs manifestations sigent au niveau
des nerfs priphriques, la vinblastine et la vincristine peuvent tre aussi lorigine de douleurs qui
miment une pulpite. La douleur, qui peut tre bilatrale, est plus frquente dans la rgion molaire.
Le diagnostic ncessite de vrifier labsence danomalies radiographiques et cliniques ainsi que de
bien connatre les effets secondaires des agents
utiliss dans le cadre de la chimiothrapie.
Les manifestations buccales, prcoces ou tardives
de la radiothrapie bucco-cervico-faciale : mucite,
xrostomie, dysgueusie, infections (candidose),
caries dentaires, ostoradioncrose, dysfonctions
musculaires (trismus) sensibilit dentaires sont
prsentes dans lencadr 40-4 et ci-dessus dans
le cadre des complications de la radiothrapie.
Les manifestations directes et indirectes de la
chimiothrapie : mucite, xrostomie, chimiocaries,
infection, retard de cicatrisation, ostoncrose,
saignement excessif aprs traumatisme mineur et
hmorragies gingivales spontanes sont aussi prsentes dans lencadr 40-4 et ci-dessus dans le
cadre des complications de la chimiothrapie.
Encadr 40-4
buccales de la radiothrapie
et de la chimiothrapie
Mucite(R, C).
Xrostomie(R, C).
Dysgueusie(R).
Infections(R, C).
Caries(R, C).
Trismus(R).
Ostoncrose(R, C).
Retard de cicatrisation(C).
Hmorragies gingivales(C).
Troubles de lhmostase et de la coagulation(C).
: chimiothrapie; (R): radiothrapie
(C)
Problmes potentiels
Les problmes potentiels, lis la radiothrapie
bucco-cervico-faciale, dans le cadre de la pratique
quotidienne (encadr 40-5), sont reprsents
dune part, par les manifestations qui se dveloppent
Encadr 40-5

par la radiothrapie
et la chimiothrapie
Problmes lis la radiothrapie :
manifestations associes durant et juste
aprs lirradiation : trismus, xrostomie,
troubles du got, ostoncrose, infections
secondaires (fongiques, virales, bactriennes), sensibilits dentaires;
manifestations chroniques : xrostomie,
caries cervicales, ostoradioncrose, trismus, ageusie, sensibilits dentaires.
Problmes lis la chimiothrapie :
risque de saignement;
risque infectieux y compris lostochimio
ncrose.
durant et juste aprs lirradiation : mucite, xrostomie, troubles du got, constrictions musculaires,
infections secondaires (fongiques, bactriennes et
virales) et sensibilits dentaires et dautre part,
par les problmes chroniques : xrostomie, caries
cervicales, ostoradioncrose, trismus, sensibilits
dentaires et troubles du got.
Les problmes potentiels, lis la chimiothrapie anticancreuse, en pratique quotidienne, sont
reprsents par la suppression mdullaire pouvant
tre lorigine dun risque excessif de saignement
en raison de la thrombocytopnie, par le risque
dinfection en raison de la leucopnie induite aussi
par cette suppression mdullaire et lostoncrose
des maxillaires induite par certains traitements
(bisphosphonates).
Objectif
Dans le cadre de la pratique quotidienne, lobjectif de cette identification et de cette valuation est
de dtecter les patients qui ont fait ou qui vont
faire lobjet dune radiothrapie et/ou dune
chimiothrapie. Les consquences, parfois graves
de la radiothrapie et de la chimiothrapie sur la
cavit buccale (mucite, xrostomie, caries, etc.),
ventuellement en relation avec des soins buccodentaires (infections, hmorragies, ostoncrose,
etc.), rendent indispensable cette valuation des
patients.
Modalits
Patients ayant fait lobjet dune
radiothrapie et/ou dune chimiothrapie
ou en cours de traitement
(encadr 40-6) consistent en un interrogatoire mdical destin dune part, identifier
les patients qui ont fait lobjet dune radiothrapie et/ou dune chimiothrapie et dautre
part, en prciser les modalits et les complications associes ou attendues. En cas de doute
621
Encadr 40-6
ayant fait lobjet ou devant
faire lobjet dune radiothrapie
bucco-cervico-faciale ou dune
chimiothrapie
Patients ayant fait lobjet dune
radiothrapie et/ou une chimiothrapie
ou en cours de traitement
Interrogatoire mdical pour connatre ltat
de sant du patient, la nature des traitements
raliss, les doses dirradiation.
Examen attentif de la cavit buccale.
Examens complmentaires.
Patients devant faire lobjet dune
radiothrapie et/ou dune chimiothrapie
Raliser une valuation pour liminer toute
pathologie buccale, obtenir une base de comparaison, dtecter dventuelles mtastases,
minimiser linconfort pendant la thrapie :
examen des tissus;
bilan radiographique;
plan de traitement;
examens complmentaires.
ou dincertitude dans les informations donnes

par le patient, le spcialiste qui la trait devra
tre consult sans hsitation. Si le patient est
en cours de traitement, la programmation des
sances dirradiation devra tre prise en considration si des soins buccodentaires simposent.
Il en est de mme si le patient est sous bisphosphonates. Cet interrogatoire mdical cherchera
connatre ltat de sant du patient, la nature
des traitements raliss :
en cas de radiothrapie, les doses dirradiation
car les doses leves induisent des altrations
des tissus noplasiques et normaux;
en cas de traitement par bisphosphonates le
type, la voie dadministration et la dure.
En fait, le type de cancer trait, les modalits de
traitement (radiothrapie seule et aire irradie,
chimiothrapie seule ou associe), permettront
dindiquer les possibles dommages et dysfonctions
622
pouvant tre associs au traitement. Cette valuation doit aussi comprendre :

un examen clinique attentif de la cavit buccale;
des examens complmentaires : examens hmatologiques (numration formule sanguine et
plaquettaire, temps de saignement, etc.) et radio
graphiques.
Il est noter que, concernant la chimiothrapie,
chaque agent prsente une toxicit et des complications spcifiques.
Patients devant faire lobjet
dune radiothrapie et/ou
dune chimiothrapie
Tous les patients ncessitant une radiothrapie et/
ou une chimiothrapie cervico-maxillofaciale doivent faire lobjet dune valuation prthrapeutique. Le plus souvent, le patient est adress par le
radiothrapeute ou par son mdecin traitant pour
un bilan buccodentaire la recherche de foyers
infectieux existants ou potentiels. En gnral, ce
type de consultation est demand juste aprs le
diagnostic dune tumeur et avant le dbut de son
traitement. Cette valuation prsente diffrents
objectifs :
liminer toute pathologie buccale pouvant se
manifester ou saggraver pendant le traitement
anticancreux;
obtenir une base de comparaison vis--vis des
squelles potentielles induites par la radiothrapie et/ou la chimiothrapie;
dtecter dventuelles mtastases;
minimiser linconfort du patient durant sa
thrapie.
Cette identification et cette valuation doivent
inclure un examen attentif des tissus mous, parodontaux et dentaires ainsi quun bilan radiographique, permettant le diagnostic dventuelles
lsions osseuses des maxillaires. Un plan de traite
ment prcisant notamment la chronologie des
soins sera propos au mdecin (gnraliste ou
cancrologue) qui suit le patient. Cette approche
doit tre complte, si ncessaire, par des examens
sanguins.
Si une radiothrapie et/ou une chimiothrapie est
programme, il est recommand de :
rduire au maximum lirradiation des tissus sains

du voisinage tels que les glandes salivaires;
avulser les dents non restaurables, les dents non
fonctionnelles ou partiellement en ruption, les
dents qui sont atteintes de lsions parodontales
svres (prsence de poches parodontales suprieures 6 mm, prsence dune mobilit et/ou
dune suppuration au sondage), les dents prsentant une lsion pri-apicale;
liminer les lsions inflammatoires des maxillaires
et toutes les sources potentielles dinfection;
respecter un dlai minimum entre les soins et le
dbut de la radiothrapie et de la chimiothrapie. Les avulsions, qui seront ralises avec un
minimum de traumatisme, seront idalement
faites au plus tard dans les 2 3 semaines qui
prcdent la radiothrapie. Un dlai de 5 ou
7jours, selon quil sagira du maxillaire ou de la
mandibule, sera respecter avant le dbut de la
chimiothrapie;
raliser les traitements endodontiques des dents
non vitales symptomatiques au moins un semaine
avant la radiothrapie ou la chimiothrapie. En
labsence de symptomatologie, ce type de traitement pourra tre report;
pratiquer un dtartrage et un surfaage prophylactique avant linitiation du traitement
anticancreux;
informer le patient des effets secondaires de la
radiothrapie et de la chimiothrapie et des risques associs la conservation de ses dents, en
cas de refus davulsion de sa part.
Si un traitement par bisphosphonates est programm, un examen buccodentaire sera fait et les
soins invasifs seront raliss avant le dbut du traitement qui sera, si possible, retard.
En cas de traitement chirurgical, la prparation du
patient nest pas aussi consquente. Cependant,
tout foyer infectieux devra tre trait.
Encadr 40-7

quotidienne
Patient devant faire lobjet dune radiothrapie et/ou dune chimiothrapie.
Patient en cours de traitement par radiothrapie et/ou chimiothrapie.
Patient ayant fait lobjet dune radiothrapie et/ou une chimiothrapie.
Prise en charge
Les modalits globales de prvention (encadr
40-8), destines prvenir les complications peret postradiothrapiques et/ou peret postchimiothrapiques dorigine locale et gnrale, diffrent
selon le stade de traitement antinoplasique et sa
nature. Ces modalits consistent :
avant le traitement, en une prparation du
patient;
pendant le traitement, limiter les manifestations aigus prcoces telles que mucite et
infections locales mais aussi lostoncrose des
maxillaires;
aprs le traitement, viter les infections, y compris lostoncrose et les risques hmorragiques
Encadr 40-8
Modalits globales de prvention

des problmes potentiels poss
en pratique quotidienne par la
radiothrapie et la chimiothrapie
Avant le traitement : prparer le patient.
Pendant le traitement : limiter les manifestations aigus prcoces (mucites, infections
locales).
Aprs le traitement : viter les infections et
les risques hmorragiques.
623
en cas de soins chirurgicaux. Dans ce cas, les prcautions sont considrer aprs le traitement.
Les modalits de prvention des problmes poss
propres la radiothrapie et celles propres la
chimiothrapie sont respectivement prsentes
dans les encadrs 40-9 et 40-10.
Dans tous les cas, cette prvention repose sur la
prise de prcautions.
Encadr 40-9

en pratique quotidienne propres
la radiothrapie
Avant le traitement
Le praticien chirurgien-dentiste doit tre sollicit
pour un examen complet de la cavit buccale :
les dents ne pouvant tre conservs et/ou
prsentant une pathologie parodontale avance seront extraites;
les lsions carieuses seront traites;
les soins chirurgicaux seront raliss avec
un dlai de cicatrisation appropri;
une excellente hygine buccodentaire sera
tablie;
une fluoration quotidienne sera dbute
ainsi quun traitement base de sialogogue;
les dents mortifies seront traites endodontiquement ou extraites;
toutes les infections chroniques des maxillaires seront radiques.
Pendant le traitement
Mucosite et xrostomie seront prises en
charge.
Le trismus sera prvenu par des exercices
quotidiens.
Des bains de bouche seront prescrits.
La fluoration sera poursuivie.
Les infections secondaires seront diagnostiques et traites.
Aprs le traitement
Un suivi tous les 3 4 mois sera programm.
Lhygine rigoureuse sera maintenue.
Dans la mesure du possible, toute infection
sera prvenue.
La xrostomie et les dysgueusies seront prises en charge.
624
Encadr 40-10
Prcautions gnrales

en pratique quotidienne propres
la chimiothrapie
Avant la chimiothrapie
Tous les foyers infectieux seront limins.
Les caries seront traites.
Toutes les irritations, y compris potentielles, seront supprimes.
Une excellente hygine buccodentaire sera
tablie.
Les soins chirurgicaux seront raliss avec
un dlai de cicatrisation appropri.
Chez lenfant, les dents temporaires mobiles seront avulses.
Durant la chimiothrapie
Loncologiste sera consult avant tout acte
invasif. Avant lacte, une antibioprophylaxie
sera prconise. Si le nombre de neutrophiles
est infrieur 500/mm3 et si les plaquettes
sont infrieures 50000/mm3, un complment sera envisag.
En cas dinfection, culture et test de sensibilit seront raliss.
Des bains de bouche seront pratiqus.
Mucosite et xrostomie seront prises en
charge.
En cas danmie svre, lanesthsie gnrale sera vite.
En cas dadministration de bisphosphonates, le risque de chimioncrose des maxillaires
devra tre pris en considration.
Aprs la chimiothrapie
Le patient sera suivi jusqu disparition des
complications de la chimiothrapie.
Un suivi du patient sera programm.
Le risque de chimioncrose, inductible par
les bisphosphonates, sera considrer.
Prcautions prendre
chez le patient ayant ou devant
faire lobjet dune radiothrapie
et/ou une chimiothrapie
Quel que soit le cas de figure, il existe des prcautions gnrales et des prcautions prendre avant,
pendant ou aprs le traitement anticancreux.

lorsque le patient a des antcdents de radiothrapie et/ou de chimiothrapie ou quil y a une
incertitude sur ses antcdents;
pour connatre prcisment ltat du patient et
les complications associes, la nature du traitement
envisag ou suivi (pour la chimiothrapie : type,
posologie, nombre de cycles; pour la radiothrapie : nature du rayonnement, volume irradi,
dose et fractionnement);
lorsque le patient est polymdiqu et/ou lorsque dautres pathologies sont prsentes.
pathologies et/ou ces complications.
Prcautions chez un patient
devant tre trait par radiothrapie
ou chimiothrapie
Prparation du patient la radiothrapie
Lobjectif est de rduire les risques de complications post-thrapeutiques, en apportant au patient
un tat de sant buccodentaire optimal, de faon
ce quaucun traitement ne soit ncessaire dans les
suites immdiates de lirradiation.
Cette prparation du patient doit comprendre son
information sur limportance de lhygine buccodentaire et sur les complications ou squelles quil
risque de subir, telles que la mucite, la xrostomie,
les caries postradiques, etc.
Moins le patient sera motiv pour prserver et
entretenir son capital dentaire, plus le traitement avant lirradiation sera agressif. Les dents
ne pouvant tre conserves (dents prsentant des
lsions ne pouvant tre traites, dents prsentant
une affection parodontale avance) seront limines, les prothses vrifies, les caries traites et
un dtartrage soigneux des dents conserver sera

effectu essentiellement pour prvenir les caries
radiothrapiques et lostoradioncrose.
Prvention des caries postradiques
La prvention des caries dorigine radiothrapique dbute ds le dbut du traitement lui-mme.
Elle consiste, outre une hygine buccale optimale
(brossages efficaces et rguliers, pratique des bains
de bouche, visites de contrle), en des applications
de fluor (soit sous forme de solut, soit sous forme
de gel).
Il faut rappeler que le fluor se substitue aux ions
OH de lhydroxyapatite dans lmail dentaire pour
donner une fluoroapatite beaucoup plus rsistante.
En outre, le fluor possde une activit bactricide
et anti-enzymatique vis--vis de la plaque dentaire.
Les applications de fluor, trs efficaces, consisteront
utiliser quotidiennement une gouttire charge
de fluorure de sodium. Certains auteurs suggrent
quatre applications de fluorure de sodium 1 %
par jour associes du digluconate de chlorhexidine 1 % et des bains de bouche base de fluorure de sodium 0,5 % avec 2 % de chlorhexidine.
Cependant, les recommandations habituelles sont
plus simples : une application de 5 10 minutes,
1 fois/jour avec une faible quantit de gel haute
teneur en fluor. Ce gel ne doit pas tre aval. Il sera
rinc par un bain de bouche. Le produit le plus
largement utilis associe du fluorure de sodium et
du bifluorure dammonium, ce qui produit une
teneur de 1 % en ions fluor (Fluogel).
Paralllement, la scrtion salivaire sera stimule,
mais les boissons et aliments base de sucrose seront
imprativement vits. De mme, lhypersensibilit dentaire postradiothrapique pourra bnficier
dapplications topiques quotidiennes de fluor.
Prvention des complications infectieuses
et de lostoradioncrose
Dans tous les cas, avant la radiothrapie, cette prvention passe par llimination systmatique de
tous les foyers infectieux et lsions inflammatoires
chroniques, existants ou potentiels. Toutes les dents
prsentant un pronostic incertain seront avulses
(lsion carieuse importante, lsion pri-apicale,
atteinte parodontale svre, etc.). Chez le patient
portant peu ou pas dintrt quant la conservation de ses dents, celles-ci seront avulses.
625
Les chances de succs de la prvention de lostoradioncrose sont augmentes par la ralisation de

procdures chirurgicales, les moins traumatiques
possible, et pratiques au moins 2 semaines avant
le dbut de la radiothrapie.
Prparation du patient la chimiothrapie
Elle est axe essentiellement sur loptimisation de
lhygine et de la sant buccodentaire. Elle sera
dautant plus indispensable que la chimiothrapie prvue sera intensive et aplasiante. Ce seront
parfois des situations de vritable urgence, non
sans influence ventuelle sur le pronostic vital du
patient.
Ainsi toute source dinfection ou dirritation
potentielle (dents fractures, restaurations irritantes, brackets, troisime molaire en ruption
partielle, dents caries avec atteinte pulpaire et
parodontite svre), devra tre limine avant la
phase dinduction de la chimiothrapie.
En cas dune future administration de bisphosphonates, il sera ncessaire de :
assurer une hygine et une sant buccodentaire
maximales;
pratiquer lavulsion des dents non restaurables
ou prsentant un pronostic dfavorable;
raliser toute intervention 4 6 semaines avant
le dbut de la chimiothrapie;
vrifier toute restauration prothtique pour viter tout traumatisme ultrieur.
En fait, le protocole de prvention est identique
celui de la prvention de lostoradioncrose.
Prcautions durant le traitement
anticancreux
Prcautions durant la radiothrapie
Dune faon gnrale, aucun acte chirurgical nest
souhaitable pendant la radiothrapie. En cas durgence, le traitement sera discut avec loncologiste
et, dans tous les cas, il sera le plus conservateur
possible. Si des procdures chirurgicales sont invitables, elles se feront sous antibiotiques et aprs
vrification de la formule sanguine.
Protection des structures anatomiques de voisinage
La protection des structures de voisinage contre
les rayonnements est la charge du radiothrapeute. Elle est ralise par des caches plombs mis
626
en place chaque sance. La fibrose et les dysfonctions musculaires seront rduites par la limitation de la dose totale dlivre aux muscles. Ceci
passe par lutilisation des hautes nergies photoniques, lutilisation de traitements asymtriques,
en recourant aux lectrons chaque fois que cest
possible, et les combinaisons chirurgieradiothrapie pour rduire les doses de radiothrapie
ncessaires.
Prcautions contre les mucites et la xrostomie
La prvention et le contrle de ces manifestations doivent faire partie intgrante de la chimiothrapie. Lhygine buccodentaire doit tre une
priorit. Les bains de bouche base de chlorhexidine sont particulirement efficaces pour prvenir les mucites secondaires la radiothrapie. Le
traitement des mucites et de la xrostomie est
prsent dans le cadre des manifestations de la
radiothrapie.
Prvention du trismus
Cette prvention sera ralise par la pratique
dexercices quotidiens destins rduire la limitation de louverture buccale. Lutilisation dabaisselangues placs entre les arcades dentaires permettra
de faire ces exercices.
Prcautions contre les infections
Le patient en cours de traitement est particulirement susceptible aux infections.
Si des actes doivent imprativement tre raliss

pendant le traitement, une prophylaxie anti-infectieuse sera prescrite. La dmarche prcise sera
dfinie avec loncologiste.
Le contrle de la plaque dentaire et des candidoses sera assur par la pratique de bains de bouche
base de chlorhexidine.
Prcautions durant la chimiothrapie
Dune faon gnrale, aucun acte chirurgical nest
souhaitable pendant la chimiothrapie. En cas
durgence le traitement sera discut avec loncologiste et, dans tous les cas, il sera le plus conservateur possible.
Prcautions contre les mucites et les ulcrations

La prvention et le contrle de ces manifestations
doivent faire partie intgrante de la chimiothrapie. Lhygine buccodentaire doit tre une priorit. Les bains de bouche base de chlorhexidine
sont particulirement efficaces pour prvenir les
mucites secondaires la chimiothrapie. En fait, il
est possible dviter ou de rduire les ulcrations
buccales induites par le mthotrexate en prescrivant de lacide folique par voie topique ou systmique. Les stomatites induites par le 5-fluorouracil
et le melphalan peuvent tre rduites par le froid
(eau glace ou mise en place de glaons dans la
cavit buccale). Le traitement des mucites tablis
est prsent dans le cadre des manifestations de la
radiothrapie.
Prcautions contre les infections
Tout comme dans le cadre de la radiothrapie, le
patient en cours de traitement est particulirement
susceptible aux infections.
En rgle gnrale, si la numration granulocytaire

est infrieure 2000/mm3 ou si le nombre absolu
de neutrophiles est infrieure 500/mm3, une
antibioprophylaxie, dfinir avec loncologiste,
sera prconise si des actes invasifs invitables
doivent tre ralis. Si des actes doivent imprativement tre raliss pendant le traitement, une
prophylaxie anti-infectieuse sera prescrite. La
dmarche sera dfinie avec loncologiste. En prsence dune infection pr-existante, une mise en
culture et un test de sensibilit aux antibiotiques
seront pratiqus.

les patients svrement immunodprims, soit
sous forme de suspension orale (10 mL de nystatine 100000 U/mL, 4 fois/j), soit sous forme
de gel. Lamphotricine B et le ktoconazole peuvent aussi tre utiliss.
Prcautions vis--vis de lostoncrose
pouvant tre induite par les bisphosphonates
En cours de traitement par bisphosphonates par
voie orale, larrt du traitement, en accord avec
le praticien traitant, 3 mois avant et 3 mois aprs

un traitement invasif, reprsente la meilleure
prvention.
Si le patient est sous bisphosphonates par voie IV
et quil est asymptomatique :
assurer une hygine et une sant buccodentaire maximales pour viter toute mergence
dune pathologie ncessitant un acte traumatisant, comme cest le cas de la chirurgie dentoalvolaire;
si une dent nest pas restaurable, liminer la partie coronaire et raliser un traitement endodontique des racines rsiduelles;
assurer des contrles rguliers buccodentaires, assurer le suivi prophylactique et contrler
toute prothse prsente pour prvenir toute
irritation/ulcration potentielle;
la pose dimplant nest pas recommande sil
est fait usage de bisphosphonates puissants 4
12fois/an;
demander au patient de faire part, au plus vite,
de toute douleur, ulcration, tumfaction ou
exposition osseuse.
Si le patient est sous bisphosphonates par voie
orale et quil est asymptomatique, la chirurgie
dento-alvolaire reste possible mais le patient doit
tre inform du risque de ncrose des maxillaires.
En fait, le risque augmente avec la dure du traitement. Les recommandations suivantes peuvent
tre faites en fonction de la dure du traitement :
si le traitement est infrieur 3 ans sans facteur de risque : pas de modification ni de dlai
pour raliser des actes chirurgicaux, tous sont
possibles. En cas dimplant, informer le patient
du risque dostoncrose sil poursuit le traitement. Des visites de contrle simposent
rgulirement;
si le traitement est infrieur 3 ans mais en
association avec des corticodes, les actes chirurgicaux restent possibles aprs arrt des bisphosphonates au moins 3 mois avant;
si le traitement est suprieur 3 ans avec ou sans
corticodes, l encore les actes chirurgicaux restent possibles aprs arrt des bisphosphonates
au moins 3 mois avant.
Selon lagence franaise de scurit sanitaire des
produits de sant (AFSSAPS), les recommandations sur la prise en charge buccodentaire des
627
patients traits par bisphosphonates (BP) concernent trois situations :

patients candidats un traitement par BP;
patients traits par BP sans vidence dosto
ncrose;
patients traits par BP atteints dune ostoncrose avre.
Patients candidats un traitement par BP
Chez les patients devant recevoir un BP dans le

cadre de pathologies malignes, il est indispensable
de raliser un bilan buccodentaire et un bilan radiologique (panoramique et clichs rtro-alvolaires),
voire un scanner en cas de doute concernant un
foyer infectieux. Il est prfrable de ne dbuter le
traitement par BP, si ltat clinique du patient le
permet, quune fois la situation dentaire assainie. Il
faut effectuer les soins dentaires ncessaires, liminer tous les foyers infectieux, attendre la cicatrisation des muqueuses et, dans la mesure du possible,
la cicatrisation osseuse complte (120 jours).
Chez le patient devant recevoir un BP dans le
cadre dune ostoporose/maladie de Paget, il est
recommand deffectuer un bilan buccodentaire,
suivi des soins ncessaires. Ceux-ci ne doivent pas
retarder linstauration du traitement par BP chez
les patients risque lev de fractures.
Patients traits par BP sans vidence dostoncrose
Chez les patients sous BP dans le cadre de pathologies malignes, il est indispensable de raliser un suivi
buccodentaire qui sera pratiqu par un spcialiste
tous les 4 mois et au moindre symptme buccodentaire, en collaboration avec loncologue. Il est indispensable de dpister et traiter les foyers infectieux
par des gestes aussi peu agressifs que possible pour
los, le parodonte et la muqueuse. Il convient de :
limiter les extractions aux dents non conservables (mobilit de stade 3 ou prsence de foyer
infectieux actif) sans arrter le traitement par
BP, sous anesthsie locale ou locorgionale sans
vasoconstricteur, sous traitement antibiotique la
veille de lextraction puis jusqu la cicatrisation
complte (value cliniquement et radiologiquement), en rgularisant le rebord alvolaire
et en suturant les berges de faon hermtique;
envisager la confection dune attelle parodontale pour stabiliser les dents dont la mobilit est
de stade 1 2, plutt quune extraction;
628
viter lextraction en prsence dune dent avec

carie dlabrante mais sans mobilit pathologique, en ralisant un traitement radiculaire et
en reconstituant la dent avec les techniques
conventionnelles en prenant la prcaution de ne
pas altrer les tissus environnants;
contre-indiquer les traitements parodontaux
chirurgicaux et limplantologie. La prsence
dimplants dj osto-intgrs naugmentant
pas le risque dostoncrose, ils doivent tre
conservs.
Chez le patient sous BP dans le cadre dune ostoporose/maladie de Paget, il est recommand de
raliser un suivi buccodentaire qui sera ralis par
un chirurgien-dentiste ou un stomatologue. Il
est recommand deffectuer les avulsions dentaires, lorsquelles sont ncessaires, sous traitement
antibiotique et de la faon la moins traumatisante
possible. La chirurgie ncessaire sera ralise en
vitant les lambeaux dpaisseur totale. Sil existe
des problmes de fermeture de la plaie, le lambeau
dpaisseur partielle sera privilgi pour prserver
au mieux la vascularisation de los sous-jaccent.
La mise en place dimplant nest pas contreindique.
Patients traits par BP atteints
dune ostoncrose avre
Le patient doit tre imprativement adress un

service hospitalier dodontologie, de chirurgie
maxillofaciale ou dORL. Dans lattente de la prise
en charge hospitalire, il est recommand de raliser un bilan radiologique afin dapprcier limportance de la ncrose et la prsence ventuelle
dun squestre, dviter tout geste chirurgical, de
traiter mdicalement la douleur et de poursuivre
une hygine buccodentaire stricte.
Des bains de bouche quotidiens laide dune
solution antiseptique sont recommands en prsence dulcrations avec zone de ncrose osseuse
visible.
Les traitements chirurgicaux doivent senvisager a
minima avec rgularisation des rebords osseux et
limination du squestre mobile. En cas de fractures et lorsque la ncrose osseuse envahit largement la mandibule, les reconstructions par greffes
osseuses libres ou pdicules sont viter. Aprs
rsection de los ncrotique, un fixateur externe

peut tre envisag ou une plaque avec ancrages
visss le plus distance de la zone de ncrose.
Il est ncessaire dinformer de la complication du
traitement le centre rgional de pharmacovigilance et le praticien prescripteur des BP qui dcidera de la poursuite de celui-ci au cas par cas.
Les recommandations gnrales de lAFSSAPS
concernant les patients sans vidence dostoncrose, avant ou pendant un traitement par bisphosphonates par voie IV ou orale sont prsentes
dans lencadr 40-11.
La plupart des drogues cytotoxiques (telles que le
mthotrexate), peuvent provoquer des ulcrations
buccales. Celles-ci peuvent tre rduites ou prvenues par ladministration intraveineuse dacide
folique. Lapplication topique (1,5 mg dans 15mL
deau, 3 fois/jour) peut aussi tre bnfique.
Un contrle du saignement spontan pourra tre
assur par lapplication de compresses. En cas
dacte invasif et si la numration plaquettaire est
infrieure 500/mm3, un transfert plaquettaire
sera ralis. Les instructions dhygine pourront
Encadr 40-11
Recommandations gnrales
concernant les patients sans
vidence dostoncrose,
avant ou pendant un traitement
par bisphosphonates
par voie IV ouorale(1)
Les soins dentaires peuvent tre effectus
en ville ou lhpital.
Le chirurgien-dentiste est invit questionner le patient afin de sassurer que celui-ci a
t correctement inform du risque dostoncrose et de la ncessit de maintenir une
bonne hygine buccodentaire.
Le patient doit tre inform de la ncessit
de signaler toute mobilit dentaire, douleur,
tumfaction ou inflammation de la muqueuse.
Daprs les recommandations de lAFSSAPS sur la
prise en charge buccodentaire des patients traits par
bisphosphonates; 2007.
(1)
tre modifies en fonction de lhygine buccodentaire du patient. Par exemple, une rduction
voire un arrt du brossage ou de lutilisation du fil
dentaire, pourront tre envisags sil en rsulte un
saignement ou une irritation excessifs des tissus.
Si ncessaire, la gencive ulcre et les dents seront
nettoyes laide de compresses.
Lutilisation dapplication topique de fluor sera
poursuivie pour contrler les chimiocaries.
En cas danmie, toute anesthsie gnrale sera
vite.
Prcautions communes prendre

chez les patients ayant t traits
par radiothrapie ou chimiothrapie
et suivi postchimiothrapique
et postradiothrapique
Bien que la plupart des complications se dveloppent durant les traitements, le praticien doit
nanmoins faire preuve dune attention soutenue,
notamment pour la prvention des infections et
le maintien de lhygine. Aprs la radiothrapie et
dans une moindre mesure aprs la chimiothrapie,
la susceptibilit linfection persiste. Dans ce dernier cas, un tat anmique ainsi quune tendance
au saignement peuvent aussi persister. Aussi, les
prcautions prendre aprs traitement sont-elles
essentiellement destines prvenir les risques
hmorragiques et infectieux.
Prcautions
En raison de leffet thrombocytopniant et thrombocytopathique de la chimiothrapie et de la
radiothrapie (lorsquelle est trs tendue comme
pour le traitement des lymphomes, par exemple),
le patient peut tre expos des complications
hmorragiques peret postopratoires mais aussi
spontanes. Ces dernires sont, en gnral, localises aux zones dirritation et dulcration. Ainsi,
toute situation favorisante (brossage traumatique,
restaurations prothtiques irritantes, etc.) seront
corriger.
629
Si des actes chirurgicaux sont ncessaires, un

bilan dhmostase propratoire comprenant
une numration formule sanguine, un temps
de saignement et des tests de coagulation est
indispensable. Si ces actes ne peuvent causer quun
saignement limit, ils seront raliss en prenant les
mesures locales de contrle du saignement et de
lhmostase exposes dans le cadre des dsordres de
lhmostase et de la coagulation (cf. chapitre25). Si
le risque est considr comme important ou imprvisible, les actes seront raliss en milieu hospitalier.
Aprs lirradiation et/ou la chimiothrapie, le
maintien dune bonne hygine et un suivi rgulier
sont dterminants. Les avulsions dentaires peuvent
dclencher une ostomylite qui donnera lieu une
ostoncrose, si elle se produit dans un os irradi
ou chez le patient ayant t sous bisphosphonates.
En rgle gnrale, si une avulsion simpose rellement, elle doit tre ralise de la faon la moins
traumatique possible. Il sera souhaitable de suturer la plaie et une prophylaxie anti-infectieuse sera
systmatiquement administre au patient. Elle sera
poursuivie durant toute la priode de cicatrisation.
Certains auteurs prfrent sabstenir dintervenir
en contrlant linfection par des antibiotiques. Un
traitement endodontique sera toujours prfrable
lavulsion car le risque dostoradioncrose est
moins important. En fait, chez les sujets ayant
t irradis, lefficacit mme de lantibiothrapie
prophylactique est discute par certains auteurs,
en raison de laltration du flux sanguin au sein de
los irradi. Dune manire gnrale, la dmarche
suivante est propose :
chez les patients ayant un nombre de leucocytes
suprieur 35 109/L et un nombre de plaquettes suprieur 50 109/L, un traitement
endodontique ou lavulsion de la dent en cause
peut tre envisag comme chez tout patient.
Cependant, chez les patients qui ont eu une
radiothrapie buccale, une antibiothrapie peret postopratoire est ncessaire;
si les leucocytes sont compris entre 109/L
et 3,5 109/L et les plaquettes suprieures
50 109/L, une antibiothrapie pr- et postopratoire est recommande y compris en cas de
traitement endodontique;
630
si le nombre de leucocytes est infrieur 109/L

et/ou si le nombre de plaquettes est infrieur
50 109/L et a fortiori si le patient prsente
des signes gnraux dinfection, une hospitalisation doit tre envisage. Lantibiothrapie sera
administre par voie intraveineuse.
En cas dinfection des tissus mous, lapproche sera
identique. Les infections des glandes salivaires concernent essentiellement les parotides. L encore, en prsence de signes dinfection et tout particulirement
de fivre, une hospitalisation doit tre envisage.
Dans tous les cas, si des actes chirurgicaux sont
raliser aprs traitement, limmunit sera value
par une numration leucocytaire.
Par ailleurs, les ostomylites induites par les
microtraumatismes prothtiques peuvent tre prvenues par labandon pur et simple de la prothse.
Cependant, si le port dune prothse est indispensable, il sera diffr jusqu 4 6 semaines aprs la
radiothrapie.
Bien videmment, les mesures universelles dhygine et dasepsie seront scrupuleusement appliques pour viter tout risque de transmission.
Suivi
Le patient sera suivi jusqu rmission complte
des effets secondaires. En gnral, il sera revu tous
les mois ou tous les 2 mois pendant la premire
anne, tous les 4 mois durant les deuxime et la
troisime annes, puis tous les 6 mois durant les
quatrime et cinquime annes. Au-del, le patient
sera examin au moins une fois par an.
Ds quune lsion carieuse sera dtecte, elle sera
traite. Aprs radiothrapie, la prise en charge
de la xrostomie sera poursuivie. Dans la mesure
du possible, toute infection sea vite et le maintien dune bonne hygine buccodentaire sera de
rigueur.
Il est fondamental de garder lesprit que la prise
en charge des patients avant ou aprs radiothrapie ou chimiothrapie, est complexe. Elle ne peut
tre efficace que si elle rsulte dune collaboration
troite entre diffrents spcialistes concerns :
chirurgien-dentiste, cancrologue (chimiothrapeute, radiothrapeute), chirurgien, mdecin traitant et psychologue.
Encadr 40-12

pratique quotidienne dans le
cadre de la radiothrapie
Avant la radiothrapie
Se coordonner avec lquipe mdicale.
liminer toute source dinfection ainsi que
les dents non restaurables.
Une rhabilitation agressive est recommande. Toutes les dents devant tre extraites
dans le futur, toutes les racines et les dents
prsentant des lsions pri-apicales seront
limines.
Motiver le patient lhygine buccodentaire et raliser les soins parodontaux qui
simposent.
Prendre des empreintes pour raliser des
gouttires pour fluoration.
Tout acte invasif doit tre ralis 2 3 semaines avant la radiothrapie (tout site chirurgical
doit tre cicatris de faon approprie avant de
dbuter la radiothrapie).
Pendant la radiothrapie
Seuls les soins urgents seront raliss.
viter les avulsions en raison du risque lev
dORN.
Pratiquer des fluorations et des visites de
contrle prophylactique.
Prescrire des bains de bouche et des antalgiques pour rduire la douleur et linconfort
buccaux.
Aprs la radiothrapie
Raliser une fluoration quotidienne et prescrire des substituts salivaires ou des sialogogues pour stimuler la salivation.
Retarder la ralisation et le port de prothses amovibles de 3 12 mois aprs larrt des
rayons.
Ne pas raliser de soins invasifs sans consulter loncologue du patient.

La stratgie globale des soins avant, pendant et
aprs la radiothrapie et/ou la chimiothrapie est
rsume dans les encadrs 40-12 et 40-13.
Encadr 40-13
Stratgie globale de soins en

pratique quotidienne dans le
cadre de la chimiothrapie
Se coordonner avec lquipe mdicale.
liminer linfection et les dents non restaurables avant de dbuter la chimiothrapie.
Terminer tous les soins au moins une
semaine avant le dbut du traitement.
Si des soins doivent tre raliss pendant la
chimiothrapie, prendre en considration une
possible neutropnie et/ou thrombocytopnie.
Traiter toutes les infections opportunistes.
Motiver le patient lhygine buccodentaire.
Bibliographie
Aapro M et al. Guidance on the use of bisphosphonates in
solid tumours : recommendations of an international
expert panel. Ann Oncol 2008; 19 : 42032.
American Association of oral and maxillofacial surgeons.
Position paper on bisphosphonates related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:
36976.
Brennam MT et al. Dental treatment planning and management in the patient who has cancer. Dent Clin
North Am 2008; 52 : 1937.
631
Clarkson JE et al. Interventions for preventing oral candidosis for patients with cancer receiving treatment.
Cochrane Database Syst Rev 2007.
Fischer DJ, Epstein JB. Management of patients who have
undergone head and neck cancer therapy. Dent Clin
North Am 2008, 52 : 3960.
Kilebassa AM et al. Radiation-related damage to dentition.
Lancet Oncol 2006; 7 : 32635.
Koga DH et al. Dental extractions related to head and neck
radiotherapy : ten-year experience of a single institution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2008; 105 : e1e6.
Little WJ, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Cancer and
oral care of the patient. In : Little WJ, Falace DA,
medically compromised patient. 8th ed. Mosby; 2008,
43361.
Pavlatos J, Gilliam KK. Oral care protocols for patients
undergoing cancer therapy. Gen Dent 2008; 56 :
46478.
Peterson DE. New strategies for management of oral
mucositis in cancer patients. J Support Oncol 2006;
4 : 913.
Recommandations sur la prise en charge buccodentaire des
patients traits par bisphosphonates. Lettres aux professionnels de sant. AFSSAPS; 2008.
Rugo HS. Cancer : primary cancer treatment. In : Tierney
LM, McFee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis and treatment 2006. 47th ed. New York :
Chapitre 41
Patient g
Bien que, selon lOMS, une personne est dite ge
quand elle a entre 65 et 75 ans, dans le cadre de ce
chapitre le terme de personne ge concerne tous
les patients de 65 ans et plus. Les personnes ges,
dont le nombre ne cesse daugmenter en raison
notamment de laugmentation de lesprance de
vie, reprsentent environ 20 % de la population.
En 1900, lesprance de vie de lhomme tait
de 48 ans et celle de la femme de 51 ans. Une
personne de 60 ans tait considre comme un
vieillard. Un sicle plus tard, les esprances de vie
taient respectivement chez lhomme et chez la
femme de 74 et 79 ans. En 2005, prs de 21 %
des Franais (soit plus de 12,5 millions) ont ft
leur 60e anniversaire, 8 % (soit prs de 5 millions)
leur 75e anne et 1,8 % (soit plus dun million)
leur 85e anne. Dans les annes 1960, ces proportions ntaient respectivement que de 17, 4 et 1%.
Dans 25 ans, elles pourraient atteindre respectivement 31, 13 et 4 %. ce jour, cest la frange
de population ge de plus de 85 ans qui augmente le plus. Selon lInstitut national dtudes
dmographiques, le vieillissement dmographique
ininterrompu va se poursuivre. En effet, les projections de population intgrent la poursuite de
la baisse de la mortalit laquelle sajoute maintenant larrive au seuil de la retraite des classes
pleines du baby-boom comme facteur acclrateur
du vieillissement. On pourrait assister, toujours
selon le mme Institut, une multiplication par
1,6 des effectifs de 60 ans et plus dici 2030, et
leur quasi-doublement dici 2050. Quelle que soit
lhypothse de fcondit prise en compte, et par
l-mme leffectif futur de la population franaise,
la part des 60 ans et plus dpassera 31 % en 2030
et 35 % en 2050.
Bien que le vieillissement soit un processus normal,
il saccompagne de modifications physiologiques
auxquelles sont le plus souvent associes des

pathologies chroniques. Plus de 75 % des personnes ges de plus de 65 ans prsentent au moins
une pathologie chronique. Parmi les diffrentes
pathologies associes au vieillissement, les pathologies cardiovasculaires, qui sont les plus frquentes et les plus svres, peuvent interfrer sur les
soins buccodentaires et rciproquement. La ralisation de soins buccodentaires chez le patient g
ncessite non seulement de prendre en considration les pathologies qui sont associes au vieillissement, mais aussi les mdications qui sinscrivent
dans leurs prises en charge et qui sont souvent
multiples. Il est noter que les traitements mdicamenteux multiples augmentent avec lge (en
moyenne : 3,3 mdicaments diffrents par jour
pour les 6575 ans et 4,6 mdicaments pour les
plus de 85 ans). En fait, bien que de nombreuses personnes ges soient dentes, la proportion
diminue et par consquent le besoin en soins buccodentaires restaurateurs et chirurgicaux intresse
de plus en plus de patients gs. Il est souligner
que certaines dficiences, notamment visuelle et
auditive, peuvent tre associes des problmes
dordre motionnel et psychologique pouvant
galement interfrer sur les soins. La prsence de
pathologies multiples, dune symptomatologie
souvent atypique, dune polymdication et dune
ractivit anormale reprsente lessentiel des difficults de prise en charge des patients gs en pratique quotidienne.
Gnralits
Le processus du vieillissement, qui dbute aprs
la maturit de lorganisme vers lge de 18 ans,
est progressif et irrversible. Cest un processus
636
Patient g
compliqu et partiellement compris. Le vieillissement est sous la dpendance de diffrents facteurs

y compris gntiques et environnementaux.
tiologie
Parmi les diverses hypothses pour expliquer le
vieillissement, deux thories sont prdominantes :
la thorie programme et la thorie stochastique.
La thorie programme comprend notamment :
la snescence programme dans laquelle les
gnes interfrent sur laptitude des cellules se
renouveler;
la thorie hormonale lorigine de changements tissulaires par altration de la scrtion
hormonale suite des modifications de lhorloge biologique;
la thorie immune base sur le dclin des fonctions lymphocytaires T favorisant ainsi le dveloppement dinfections et/ou de cancers.
Dans la thorie stochastique sont notamment mises
en cause llvation du mtabolisme de base, la
glycation lorigine de la rigidit des protines, et
donc de leur altration fonctionnelle, les mutations
ayant une incidence sur les fonctions cellulaires et
les radicaux libres induisant des lsions tissulaires.
Parmi les diffrents facteurs environnementaux et
les modes de vie, il faut citer :
les dommages cellulaires lis la chaleur, aux
radiations et aux radicaux libres;
le tabagisme qui acclre les changements associs au vieillissement;
la sdentarit;
le stress;
lalimentation.
au vieillissement
Les manifestations associes au vieillissement sont
reprsentes par de nombreuses pathologies (encadr 41-1) intressant tous les systmes (cardiovasculaire, respiratoire, neurologique, gnito-urinaire,
hormonale, hmatologique), par des problmes
associs aux mdicaments et par dautres problmes de type dmence, dpression et suicide. Les
manifestations buccales sont abordes ci-aprs.
Pathologies mdicales associes

La prsence de pathologies mdicales multiples est
trs frquente chez le patient g. Pratiquement
90 % des personnes ges prsentent une maladie chronique et 30 % des personnes de plus de
65ans ont au moins trois maladies chroniques. Les
pathologies les plus frquentes sont larthrite, lhypertension, la dficience auditive, les maladies cardiaques, le diabte et les troubles de la vision. Pour
une mme pathologie, il est noter quil existe des
diffrences importantes entre un patient g et un
patient dge moyen. En effet, le patient g prsente le plus souvent dautres pathologies associes
qui constituent dautres facteurs de risque pouvant
se cumuler. De plus, les traitements mdicaux peuvent interfrer les uns avec les autres et certaines
pathologies, quand elles sont associes, peuvent
potentialiser tel ou tel risque, y compris de dcs.
ces pathologies sont aussi associes de nombreuses mdications pouvant compliquer la situation,
notamment en termes dinteractions mdicamenteuses et deffets secondaires.
Les manifestations cliniques peuvent tre non
spcifiques ou prsentes sous forme inhabituelle.
Par exemple, une affection thyrodienne chez le
patient g peut passer inaperue ou se prsenter
de faon atypique sous forme de dpression. Il est
noter que, chez le patient g, la difficult dans
laptitude rpondre efficacement une agression
peut se traduire par une rapide et soudaine dtrioration des fonctions vitales.
Les troubles de la mobilit, les maladies osseuses,
les chutes et les fractures sont trs frquents chez
le patient g.
Troubles de la mobilit
Ils augmentent avec lge et semblent avoir pour
origine des troubles de la conduction nerveuse
associs une perte de la masse et de la force musculaires. Cette perte denviron 25 % lge de
70ans dpend en fait des exercices musculaires raliss dans le pass mais aussi tout au long de la vie.
Manifestations osseuses
Les manifestations osseuses comprennent essentiellement lostoporose, la maladie de Paget et
les dficiences en vitamine D. Il est noter que la
Chapitre 41. Patient g
637
Encadr 41-1
Manifestations associes au vieillissement

Gnrales :
augmentation du volume graisseux;
diminution du volume hydrique.
Cardiovasculaires :
hypertension;
troubles du rythme;
hypotension posturale;
endocardite;
pathologies lies lathrosclrose;
artrite temporale.
Cutanes :
augmentation du temps de cicatrisation;
diminution de ladhrence et de llasticit.
Endocriniennes :
mnopause;
dysfonctions thyrodiennes;
diabte;
diminution de la production dhormones de
croissance entranant diminution de la force
musculaire, amincissement des tissus osseux et
cutans et augmentation du tissu adipeux;
impotence, oestomalacie, fractures.
Gastro-intestinales :
troubles de labsorption;
rduction de la motilit du clon;
cirrhose;
incontinence fcale;
obstruction intestinale;
ulcres;
carcinomes colorectaux;
sophagite gastrite;
reflux gastro-sophagien;
diverticulites hmorrodes.
masse et la densit osseuses diminuent ds lge de

20 ans. Chez la femme, la perte est de 1 % paran
jusqu la mnopause. Aprs, le taux est de 2 3%
par an pendant 5 10 ans avant de revenir au taux
de 1 % par an. Il sacclre nouveau vers lge
de 80 ans. Chez lhomme, dont la masse osseuse
est suprieure, la perte annuelle est aussi de 1 %
par an, mais les effets ne se font ressentir qu
Hmatologiques :
anmies;
leucmies chroniques.
Immunitaires : dclin des fonctions immunitaires exposant aux infections.
Musculosquelettiques :
diminution de la densit osseuse;
diminution de la masse musculaire;
ostoarthrite, ostoporose.
Neurologiques et psychiatriques :
atrophie du cerveau;
dpression, dmence;
troubles de la vision, de laudition, du got
et de lodorat, de lataxie (chutes, fractures);
AVC;
nvralgies trigminales;
maladies dAlzheimer et de Parkinson;
troubles et apne du sommeil;
chutes;
hypothermie.
Rnales et gnito-urinaires :
diminution de la filtration glomrulaire;
rtention ou incontinence urinaire;
infection du tractus urinaire;
hypertrophie prostatique;
insuffisance rnale.
Respiratoires :
diminution de la capacit respiratoire;
risque accru dinfections;
bronchite chronique, emphysme, pneumonie.
dficiences nutritionnelles;
accidents;
cancers.
un ge avanc. Lostoporose, qui reprsente la

pathologie dominante chez la femme, est traite
par bisphosphonates qui sont aussi utiliss dans
la prvention des pertes osseuses chez les patients
prsentant un cancer. Ces molcules notamment
administres par voie IV sont reconnues comme
pouvant tre lorigine dostoncrose des maxillaires (cf. chapitre 40).
638
Patient g
Chutes
Les chutes sont essentiellement dues des pisodes de confusion et de dsorientation dorigine
mdicamenteuse, des troubles de la glycmie,
du rythme, de la tension artrielle ou de la vision,
lpilepsie, la maladie de Parkinson ou un AVC.
Les personnes ges de 65 ans et plus sont victimes chaque anne en France de 550000 accidents
de la vie courante avec recours aux urgences. Elles
contribuent pour plus des trois quarts aux 20000
dcs annuels par accident de la vie courante. Le
taux dincidence des chutes accidentelles avec
recours aux urgences est de 4,5 pour 100 personnes, 3 pour 100 hommes et 5,6 pour 100 femmes.
Elles surviennent principalement domicile (78 %
des cas) et donne lieu une hospitalisation dans
prs de 40 % des cas.
Manifestations endocriniennes
Les manifestations endocriniennes sont reprsentes par la mnopause chez la femme, par une
diminution des hormones thyrodiennes lorigine le plus souvent dhypothyrodisme et par
une diminution de la scrtion dinsuline loriginede diabte. Le diabte chez la personne ge
se prsente sous forme atypique dont la cataracte
et les maladies vasculaires priphriques peuvent
en reprsenter les premires manifestations. La
prvalence du diabte de type 2 est 2 fois plus leve aprs 50 ans. De la mme faon, les affections
thyrodiennes se manifestent de faon atypique.
La diminution de la production dhormones de
croissance contribue la rduction de la force
musculaire, lamincissement des tissus osseux et
cutans et laugmentation du tissu adipeux.
Fractures
Les fractures peuvent rsulter dune chute (dans
plus de 40 % des cas), dun terrain ostoporotique
(d la perte de la masse osseuse), de troubles
hormonaux associs la mnopause, dostoarthrite qui augmente avec lge. Environ une chute
sur vingt se solde par une fracture de la hanche,
dune cte ou dun poignet et une chute sur cent
ncessite une hospitalisation.
Manifestations cardiovasculaires
Le vieillissement saccompagne aussi de changements et de pathologies cardiovasculaires. Ces
dernires peuvent ne pas prsenter de manifestations cliniques et la douleur peut tre absente. En
cas dangine de poitrine ou dinfarctus, hypotension, vertiges et essoufflements en reprsentent les
principaux symptmes. Lhypotension posturale,
pouvant tre lorigine de vertiges et de syncopes, est aussi trs frquente chez le patient g.
Bien que les maladies cardiovasculaires et les accidents crbraux reprsentent les premires causes
de dcs chez le sujet g, le nombre de dcs a
dclin de faon consquente en raison des progrs de la mdecine, de la rduction des facteurs
de risque et des changements de mode de vie.
Les pathologies les plus frquentes sont : lhypertension, linsuffisance cardiaque, les troubles
du rythme et lhypotension posturale (chez 20 %
des personnes ges), lendocardite et les pathologies dorigine athrosclrotique (17 %). En ce
qui concerne lhypertension artrielle (HTA), la
forme la plus frquente aprs 50 ans est lhypertension systolique isole (PAS > ou = 140 mmHg
et PAD < 90 mmHg). En fait, chez le patient
g, le risque cardiovasculaire en prsence dHTA
isole saccrot avec laugmentation de la PAS et
de faon inverse avec la PAD. Par exemple, le risque est 2 fois suprieur si la pression artrielle est
de 170/70 que si elle est de 170/110.
Manifestations au niveau du systme

nerveux central
Le systme nerveux central fait aussi lobjet de
changements importants trs variables dune personne ge lautre qui se manifestent notamment par des troubles intellectuels et des troubles
de la communication. La rduction de la taille
du cerveau de 5 10 % aprs lge de 60 ans se
traduit notamment par une diminution de la synthse des neurotransmetteurs et des rcepteurs.
Les principales pathologies sont reprsentes par
des troubles de la vision (presbytie), de laudition notamment en prsence dun bruit de fond,
du got (hypogueusie), de lodorat, de lataxie;
par des AVC, des nvralgies trigminales et par
les maladies dAlzheimer (cf. chapitre 38) et de
Parkinson (cf. chapitre 39). Par ailleurs, tant
donn que le patient g passe plus de temps couch durant la journe, il fait souvent lobjet dinsomnies durant la nuit.

Manifestations respiratoires
En ce qui concerne lappareil respiratoire, il fait
aussi lobjet de modifications (perte dlasticit
essentiellement) se traduisant par une diminution
de la capacit respiratoire jusqu 40 %. Au niveau
alvolaire, les changes se rduisent (perte de 50 %
entre 30 et 65 ans). De plus, le risque dinfections
pulmonaires est accru.
Manifestations gastro-intestinales
Sur le plan gastro-intestinal, latrophie de lestomac se manifeste par des troubles de labsorption.
La motilit du clon est rduite et il fait lobjet de
polypes. La xrostomie, qui constitue un problme
majeur, est le plus souvent dorigine mdicamenteuse : les neuroleptiques et les antidpresseurs
sont fortement impliqus. Lincontinence fcale,
qui affecte environ 1 % des personnes ges de
plus de 65 ans, rsulte de dsordres neurologiques
et rectaux mais aussi de problmes de dmence et
de possibles abus de laxatifs. Les pathologies les
plus communes chez le patient g sont : lobstruction intestinale, les ulcres, le carcinome
colorectal, lsophagite et la gastrite, le reflux
gastro-sophagien, les diverticulites et les hmorrodes. Le foie, dont la taille diminue de 25 30%,
nest pas affect dans sa structure et sa fonction
lexception de laltration du mtabolisme de
certaines mdications notamment les benzodiazpines et les anti-vitamines K. La diminution de
lalbumine plasmatique peut tre lorigine de
consquentes quantits de mdications libres ou
partiellement fixes se traduisant par une potentialisation des effets de ces mdications.
Manifestations rnales
Au niveau rnal, la taille rduit denviron 30 %
entre 30 et 65 ans et le taux de filtration glomrulaire, qui dcrot de 1 2 % par an aprs 45 ans,
se traduit par des problmes dexcrtion. De plus,
chez le patient g le risque de dshydratation est
augment. Par ailleurs, le rein est sensible certaines mdications, telles que les AINS, pouvant tre
lorigine dhypertension par rtention hydrique
et sodique. Lincontinence urinaire, qui affecte
10 15 % des patients gs de plus de 70 ans, est
dorigine la fois urologique (infections, tumeurs,
obstruction) et non urologique (AVC, affection
639
systmique gnralise). Les infections du tractus

urinaire sont aussi frquentes chez le patient g.
Manifestations immunitaires
Sur le plan immunitaire, la taille du thymus qui se
rduit contribue la diminution des lymphocytes
T qui sont moins actifs. Le dclin des fonctions
immunitaires expose les patients gs aux infections. Chez le patient de plus de 50 ans, le pronostic de linfection VIH est plus svre. Le temps
de survie aprs diagnostic de sida est inversement
proportionnel lge. Rappelons que le taux de
dcs par pneumonie chez le patient g est particulirement lev.
Autres pathologies
Le tissu cutan est aussi expos aux annes
notamment en termes dadhrence. Les UV
et le tabac qui endommagent les tissus souscutans et lpiderme favorisent lapparition de
rides. Chez le sujet g, la cicatrisation est 50 %
plus longue qu lge de 30 ans. Les cheveux,
dont la croissance est plus lente, deviennent gris
puis blancs en raison de la diminution des mlanocytes au sein des bulbes.
Les cphales et les douleurs faciales sont aussi
trs prsentes chez le patient g. Les causes
les plus frquentes sont essentiellement reprsentes par : lartrite temporale, les nvralgies
du trijumeau, les problmes buccodentaires y
compris dorigine prothtique, les troubles de
lATM, les dysesthsies buccales.
Les cancers (prostate, clon, poumons et seins)
constituent la seconde cause de dcs chez le
patient g. Statistiquement 37 % des hommes
et 22% des femmes gs entre 60 et 80ans dveloppent un cancer invasif. Le risque de cancer
invasif de la naissance la mort est de 50 % chez
lhomme et de 30 % chez la femme. En fait, si la
cause principale de dcs chez le patient g est
le plus souvent identifie, des causes associes
habitudes de vie, facteurs de risque cardiovasculaires, facteurs sociodmographiques sont
aussi prsentes.
Probmes associs aux mdicaments
De nombreuses manifestations sont associes
aux traitements mdicamenteux, le plus souvent
640
Patient g
multiples, en raison de pathologies diverses et de

visites frquentes chez le mdecin gnraliste.
Gnralits
Les personnes ges qui reprsentent environ
20% de la population reoivent plus de 40 % des
prescriptions mdicamenteuses. La consommation
mdicamenteuse qui augmente avec lge favorise
le risque iatrogne, notamment par interactions
mdicamenteuses. Bien que la dtrioration physiologique qui caractrise le vieillissement soit en
fait trs variable selon les personnes ges et les
organes, dans tous les cas, le vieillissement saccompagne de modifications qui ne sont pas sans
incidence sur la prescription mdicamenteuse,
notamment en termes deffets indsirables ncessitant une adaptation des modalits de prescription,
voire une remise en question du bien-fond dune
prescription. Les prescriptions les plus frquentes sont : les diurtiques (25 %), les antalgiques
(20 %), les mdications contre les rhumatismes
(15 20 %), les hypnotiques, sdatifs et anxiolytiques (15 %) et les -bloquants (10%).
Parmi les changements physiologiques associs
au processus de vieillissement et qui intressent la
totalit des systmes (endocrinien, cardiovasculaire,
nerveux), lincidence du vieillissement sur un plan
gnral mais aussi sur les systmes gastro-intestinal,
hpatique et rnal nest pas sans consquence sur les
effets des mdicaments.
Incidences du vieillissement sur le plan gnral
Sur un plan gnral, laugmentation du volume
graisseux affecte laction des mdications lipophiles telles que les benzodiazpines en diminuant
leffet initial et en prolongeant leur action. La
diminution du volume hydrique induit leffet
inverse sur les mdicaments solubles dans leau
comme le paractamol, en produisant un effet initial exagr ncessitant le plus souvent une prescription doses rduites chez le patient g.
Incidences du vieillissement sur
le plan gastro-intestinal
Sur le plan gastro-intestinal, laugmentation du
pH gastrique, la diminution de la motilit gastro-intestinale et du flux splanchnique entranent
une diminution de labsorption de la plupart des
mdications administres par voie orale. Des anomalies de la muqueuse intestinale ou des suites de
chirurgie peuvent aussi tre lorigine de troubles
de labsorption.
Incidences du vieillissement sur le plan rnal
Sur le plan rnal, le vieillissement se manifeste par
une diminution de la masse rnale, en particulier
du cortex, et du nombre de glomrules. Le taux
de filtration glomrulaire tend diminuer. Ces
diffrents changements interfrent sur la clairance
des mdicaments qui sont prioritairement limins par le rein. Ainsi, les pnicillines, par exemple, vont avoir tendance saccumuler. En fait,
toute personne ge prsente potentiellement une
insuffisance rnale fonctionnelle.
Incidences du vieillissement
sur le plan hpatique
Sur le plan hpatique, les diffrents changements
(diminution de la masse et de la circulation) se
traduisent notamment par une diminution du
niveau dalbumine plasmatique et une diminution de lactivit enzymatique lorigine dune
augmentation des quantits libres des mdicaments. La diminution de la fonction hpatique se
traduit par un retard du mtabolisme de certains
mdicaments.
Autres problmes associs
au vieillissement
Dmence
La dmence, qui est la perte des aptitudes intellectuelles acquises (mmoire, langage, jugement),
interfrant sur le plan social et professionnel, est
frquente chez le sujet g. La maladie dAlzheimer (cf. chapitre 38), qui est lorigine de plus
de 50 % des cas de dmence, et les infarctus crbraux en reprsentent les principales causes. Il est
noter que la maladie dAlzheimer affecte 10 %
des personnes de plus de 65 ans et 45 % des personnes ges de plus de 85 ans.
Troubles de la rgulation thermique
Ces troubles peuvent tre lorigine dabsence de
fivre lors dinfections notamment respiratoires ou
urinaires frquentes chez le patient g. Celui-ci
641
peut facilement passer en hypothermie tout particulirement en cas de dysfonctions thyrodiennes.
Encadr 41-2
Dpression
Bien quelle soit frquente chez le sujet g, lge
ne constitue pas un facteur de risque significatif.
Elle est souvent associe la perte du conjoint ou
dun proche, lisolement familial et laltration
de la mobilit et donc la dpendance.
Manifestations dentaires :
diminution de la dentinogense;
coloration;
abrasion avec perte de la dimension ver
ticale;
hypercmentose;
fragilisation.
Manifestations osseuses :
diminution de la densit osseuse;
perte dlasticit.
Manifestations parodontales :
rcessions gingivales;
parodontopathies.
Manifestations associes aux pathologies
sous-jacentes et/ou leur(s) traitement(s) :
xrostomie associe aux antidpresseurs
tricycliques, aux anti-hypertenseurs, aux
sdatifs;
mucosite et ostoncrose aprs irradia
tion
Manifestations muqueuses :
candidoses;
lsions tumorales.
Suicide
Le taux de suicide chez le patient g est plus lev
que dans le reste de la population. Dans la plupart
des cas, la personne est dpressive. Abus et dpendance des substances toxiques sont retrouvs dans
plus de 40 % des cas.
Incontinence
Lincontinence, qui est lorigine de problmes
physiques (problmes cutans et chutes) et psychologiques (isolement, dpression), affecte de
nombreuses personnes au-del de 60 ans.
Au niveau de la cavit buccale, lge ne semble
pas avoir un impact consquent. Les manifestations associes (encadr 41-2) concernent pour
lessentiel les tissus minraliss, dents et os. En
effet, la densit osseuse des maxillaires se rduit,
la dentinogense se ralentit, la chambre pulpaire
fait lobjet dune rcession, les dents se colorent et les abrasions dentaires favorisent la perte
de dimension verticale. De faon gnrale, les
traitements endodontiques sont plus difficiles.
Lhypercmentose, la dentine cassante, la perte
dlasticit osseuse et les troubles de la cicatrisation compliquent les traitements chirurgicaux.
Par ailleurs, le patient prsente des troubles progressifs du got et de lodorat mais les fonctions
salivaires ne sont pas altres chez le patient g
en bonne sant. En fonction des pathologies
mdicales chroniques prsentes et des traitements
administrs pour les traiter, le patient g prsente
le plus souvent des parodontopathies, des caries
rcidivantes, des restaurations fractures et des
infections. Dans les cas svres, une dficience
de la musculature orofaciale peut se manifester

ainsi quune augmentation du risque de fracture
mandibulaire. La langue peut, dans certains cas,
apparatre surdimensionne en raison dune perte
osseuse associe et dune rduction de la musculature linguale. Selon les pathologies sous-jacentes
et/ou leurs traitements, diffrentes manifestations
peuvent tre observes. Par exemple : mucosite,
xrostomie ou ostoncrose aprs irradiation de
la sphre cervicofaciale chez le patient ayant dvelopp une pathologie maligne.
Les rcessions gingivales, la dfaillance de lhygine (dorigine physique et/ou cognitive) et les
changements quantitatifs et qualitatifs de la salive
concourent la perte des dents, qui est donc
essentiellement dorigine parodontale et carieuse
chez le sujet g. En fait, de nombreux patients
gs sont dents et parmi ceux qui ont des dents,
les trois quarts prsentent une maladie parodontale. De nombreux mdicaments sinscrivant dans
642
Patient g
le traitement des pathologies chroniques associes

au vieillissement peuvent tre lorigine de dysfonctions salivaires elles-mmes causes de fragilit
des muqueuses, de diminution de lactivit antibactrienne, de caries, dinfections parodontales
et fongiques, de difficults de mastication et de
dglutition. Les antidpresseurs tricycliques, les
anti-hypertenseurs, les sdatifs, les anti-histaminiques, les tranquillisants et les antiparkinsoniens
qui sont trs prescrits chez le sujet g sont connus
pour tre lorigine dune xrostomie.
La prvalence des lsions buccales augmente avec
lge, le port de prothse et le tabagisme. Selon certaines tudes, plus de 40 % des patients gs prsentent une lsion de la muqueuse buccale. En ce qui
concerne les carcinomes oraux, la plupart se dveloppent chez les patients gs de plus de 50 ans.
Il en est de mme en ce qui concerne les tumeurs
bnignes et malignes des glandes salivaires.
Il est noter que, dune manire gnrale, les personnes ges sous-utilisent les diffrents services
de soins publiques ou privs. En effet, moins dun
tiers des adultes se rend annuellement chez le dentiste et pratiquement 50 % nont pas consult dans
les cinq dernires annes pour des raisons soit
dincapacit physique, soit financire. Dans certains cas, la perspective dune hospitalisation est
aussi une cause de non-consultation.
Selon la nature des pathologies associes, seront
aussi prsentes les manifestations propres ces
pathologies, tel est le cas du diabte, de lhypothyrodisme, de linsuffisance hpatique
Problmes potentiels
Les problmes potentiels poss par le patient g
en pratique quotidienne, dont les principaux sont
prsents dans lencadr 41-3, sont multiples.
Par souci de clart, ils peuvent tre diffrencis en
problmes associs au(x) handicap(s) physique(s)
et moteur(s) du patient, en problmes associs
ses dficiences cognitives et en problmes associs
aux modifications intressant les grands systmes,
la prsence de pathologies chroniques et aux
traitements suivis par le patient.
Encadr 41-3

parlepatient g
Problmes potentiels associs au(x) handi
cap(s) physique(s) et moteur(s) du patient :
mobilit rduite;
troubles de la dglutition;
difficults douverture buccale;
mouvements involontaires.
Problmes potentiels associs aux dficiences cognitives :
difficults de dialogue et dchange (par
difficult de comprhension, daudition);
anxit intense.
Problmes potentiels associs aux modifications concernant les diffrents systmes :
systme cardiovasculaire : risque de syncope et dinsuffisance cardiaque;
systme immunitaire : risque dinfections
et de cancers;
systme musculosquelettique : risque de
fractures et de troubles fonctionnels;
systme nerveux : risque de chutes;
systme respiratoires : difficults ventila
toires.
Problmes potentiels associs la prsence
de pathologies chroniques variables en fonction du type de pathologie : hypertension,
diabte
Problmes potentiels associs aux traitements suivis par le patient :
problmes daltration du mtabolisme;
problmes dinteractions mdicamenteuses;
problmes de dosage;
problmes daggravation ou de prcipitation dune pathologie.
Problmes associs
au(x) handicaps physiques
et moteurs du patient
Il sagit essentiellement de mobilit rduite rendant laccs au fauteuil difficile voire impossible, de
dysfonctions buccales : troubles de la dglutition,
mouvements involontaires, difficults douverture

buccale (en cas darthrite de lATM ou dantcdents de radiothrapie de la rgion cervicofaciale,
de maladie de Parkinson, de dsordres musculo
squelettiques, de dyskinsie tardive).
Problmes associs
aux dficiences cognitives
Les rponses au questionnaire mdical peuvent
tre difficiles obtenir, elles peuvent tre confuses,
incomprhensibles, voire impossibles obtenir. Si
ncessaire, il sera fait appel une personne proche.
Le patient peut avoir des difficults de comprhension rendant les instructions du praticien
impossibles suivre lors des soins ou dans le cadre
de lenseignement de lhygine.
Le praticien doit prendre en compte les difficults
visuelles et/ou auditives du patient qui sont lorigine de difficults de communication et dchange.
Le patient peut prsenter un comportement irrationnel associ une anxit intense vis--vis de
soins tout fait traditionnels.
La dficience de lhygine et de la sant buccale
peut augmenter la svrit de la dmence.
Problmes associs aux

modifications intressant les
grands systmes, la prsence
de pathologies chroniques et aux
traitements suivis par le patient
Les problmes potentiellement associs aux modifications intressant les diffrents systmes sont
pour lessentiel :
laugmentation du risque dinfections et de cancers en ce qui concerne certaines modifications
du systme immunitaire;
de possibles difficults ventilatoires en ce qui
concerne certaines modifications du systme
respiratoire;
laugmentation du risque de syncope et dinsuffisance cardiaque en ce qui concerne certaines
modifications du systme cardiovasculaire;
le risque de chute en ce qui concerne certaines
modifications du systme nerveux;
643
le risque de fractures et de troubles fonctionnels

en ce qui concerne certaines modifications du
systme musculosquelettique;
laltration du mtabolisme de certains mdicaments en ce qui concerne certaines modifications du systme gastro-intestinal.
Les problmes potentiellement associs la prsence de pathologies chroniques sont variables
en fonction du type de pathologie (hypertension,
troubles du rythme, insuffisance cardiaque, insuffisance hpatique, insuffisance rnale, diabte )
et de leurs traitements. Ces problmes potentiels
associs sont respectivement prsents dans les
chapitres correspondants ces pathologies.
Une attention particulire doit tre porte sur les
traitements suivis par le patient ainsi que sur les
mdications susceptibles dtre prescrites. En fait,
en raison de laugmentation du tissu adipeux et
de la diminution de la masse hydrique, les effets
des mdicaments peuvent tre altrs (prolongs,
augments). Par ailleurs, de nombreuses manifestations sont associes aux traitements mdicamenteux, le plus souvent multiples ce qui en
favorise le risque iatrogne, notamment par interactions mdicamenteuses. Rappelons que celles-ci
sont 2 fois plus frquentes aprs 65 ans et que dans
10 20 % des cas, elles se soldent par une hospitalisation. Dix pour cent des admissions en griatrie
sont partiellement ou totalement dorigine mdicamenteuse principalement suite un traitement
inappropri, un dosage excessif, une interaction
mdicamenteuse ou une altration du mtabolisme. De plus, certaines prescriptions peuvent prcipiter ou aggraver une dysfonction. Par exemple,
les phnothiazines peuvent prcipiter ou aggraver
un parkinsonisme ou tre lorigine dhypotension, dhypothermie ou de sdation profonde; les
antidpresseurs peuvent tre lorigine de rtention urinaire en cas de dysfonction prostatique.
Ainsi, toute prescription ncessite de suivre des
rgles prcises qui sont exposes dans le cadre des
prcautions prendre vis--vis des prescriptions. Il
faut aussi souligner que certains traitements peuvent tre lorigine de troubles de la scrtion
salivaire. Dans une telle situation, la prescription
devra tre reconsidre. Une autre mdication,
sans de tels effets, pourra tre envisage.
644
Patient g
clinique orient, entre autres, vers la recherche de

signes de lsions notamment malignes et la prise
de contact avec son praticien traitant.
Objectifs
Les objectifs de cette identification et de cette valuation sont de :
connatre :
la ou les pathologies que prsente le patient g,
les souhaits du patient (sil peut les exprimer),
laptitude du patient consentir un traitement et pouvoir faire lobjet de soins,
les traitements mdicaux en cours (identification, nature, posologie), notamment afin
de minimiser les interactions mdicamenteuses potentielles;
poser un diagnostic de prsomption en prsence
de signes et symptmes pouvant laisser suspecter
lexistence dune pathologie non diagnostique.
Modalits
41-4) reposent notamment sur un interrogatoire du patient ou de son entourage, un examen
Encadr 41-4
pratique quotidienne du patient g
Objectifs
Connatre :
la ou les pathologies que prsente le
patient g;
les souhaits du patient;
laptitude du patient consentir un traitement et pouvoir faire lobjet de soins;
Poser un diagnostic de prsomption en
prsence de signes et symptmes pouvant
laisser suspecter lexistence dune pathologie
non diagnostique.
Modalits
Interrogatoire du patient ou de son entou
rage.
Examen clinique complet.
Prise de contact avec le praticien traitant du
patient.
Deux catgories de patients gs, prsente dans
lencadr 41-5, peuvent tre rencontres en pratique quotidienne.
Prise en charge
potentiels ncessite notamment de :
prendre en considration les dficiences cognitives du patient, notamment en lui parlant lentement et de faon directe;
identifier la prsence de pathologies associes
(nature, svrit, traitements suivis);
limiter le stress notamment en pratiquant une
sdation et en proposant au patient des rendezvous de courte dure et de prfrence en fin de
matine ou dbut daprs-midi;
informer le conjoint, le proche ou la personne
de compagnie des modalits des procdures
dhygine que doit suivre le patient;
adresser le patient pour :
valuation en cas de signes et symptmes
daffections systmiques, telles que diabte,
Encadr 41-5

quotidienne
Patient g en bonne sant.
Patient g prsentant une ou plusieurs
pathologies associes. Cette catgorie est
beaucoup plus frquente.

Encadr 41-6

quotidienne par le patient g
Prendre en considration les dficiences
physiques et cognitives du patient.
Identifier la prsence de pathologies associes.
Limiter le stress.
Adresser le patient pour :
valuation mdicale en cas de signes et
symptmes daffections systmiques;
rvaluation en cas de mauvaise com
pliance.
viter toute infection.
Respecter les modalits de prescriptions
mdicamenteuses.
Vrifier lINR, en cas de prise danticoagulants, avant des soins invasifs.
Favoriser au maximum la ventilation du
patient.
Monitorer la pression artrielle et le pouls
pendant les soins du patient sous traitement
mdical pour une pathologie cardiovasculaire.
Considrer certaines dysfonctions buccales.
Modifier le(s) traitement(s) en cas de xros
tomie.
hypertension, leucmie, pathologies rnale

et hpatique, ou en cas de suspicion de
dpression, de dmence ou de maladie de
Parkinson ou dAlzheimer,
rvaluation si celui-ci ne suit pas ou mal ses
traitements;
aider le patient dans ses dplacements et en particulier pour accder ou quitter le fauteuil;
viter toute infection et en cas de manifestations
infectieuses, les traiter de faon agressive;
sassurer, en cas de prise danticoagulants, que
lINR est compatible avec des soins invasifs;
respecter les modalits de prescriptions mdicamenteuses concernant le patient g et viter les
interactions mdicamenteuses;
ne pas entraver la ventilation du patient en vitant la digue, en vitant lanesthsie lpine de
spix bilatrale et les mdications qui dpriment
la ventilation (barbituriques et narcotiques) et
en plaant de prfrence le patient en position
assise lors des soins;
645
monitorer, pendant les soins, la pression artrielle et le pouls du patient sous traitement mdical pour une pathologie cardiovasculaire, car
toute variation soudaine de la pression artrielle
peut indiquer le dbut dune complication;
considrer certaines dysfonctions buccales (troubles de la dglutition, mouvements involo
ntaires);
changer de mdication, pratiquer des applications de fluor et une hygine rigoureuse et prescrire des substituts et stimulants salivaires en
prsence de xrostomie dorigine mdicamenteuse (anti-hypertenseurs, antidpresseurs).
Prcautions prendre
Prcautions gnrales
patient en prsence de signes ou symptmes suggrant la prsence dune ou plusieurs pathologies
dj diagnostiques ou suspectes.
patient, la prsence ventuelle de pathologies
associes : nature et traitements suivis (prescriptions et posologies);
les ventuelles modifications concernant les traitements en cours;
lorsque le patient fait lobjet de mdications
multiples.
Les patients gs sont particulirement sensibles au
stress associ aux soins buccodentaires. Extrmement
anxieux, le patient g a besoin dtre rassur et si
ncessaire sdat. Pour limiter le stress, les rendezvous seront proposs en fin de matine ou en dbut
daprs-midi. En effet, les complications mdicales
seront plus frquentes le matin tt et en fin daprsmidi. En fin daprs-midi, le patient est dj stress
par ses activits de la journe.
Les soins, si possible de courte dure (infrieure
45 minutes), seront raliss sous sdation. Celle-ci
pourra se pratiquer par voie orale, intraveineuse ou
par inhalation. Il est noter que les sdatifs et les
646
Patient g
hypnotiques doivent tre utiliss avec prcaution,

car ils peuvent prcipiter des troubles cognitifs. Si
leur usage est indispensable, ces mdications seront
administres faible dosage. Ce dernier sera augment progressivement jusqu la dose minimale
efficace. Si le patient est dj sous anxiolytiques par
voie orale, le rendez-vous sera synchronis avec la
prise rgulire au dosage habituel. En gnral, le
rendez-vous doit dbuter dans les 45minutes qui
suivent la prise. Dans le cadre de la sdation par
voie orale, les benzodiazpines sont prfrables.
Chez le patient g, il est toujours prfrable dviter lanesthsie gnrale et plus forte raison si le
patient prsente des problmes mdicaux associs.
Lusage des anesthsiques locaux, aux doses usuelles,
est sans risque. Cependant, chez le patient dprim
qui est sous antidpresseurs tricycliques les vasoconstricteurs peuvent tre lorigine de troubles du
rythme cardiaque et dhypertension artrielle systolique. Ladrnaline, qui interagit modestement avec
ces antidpresseurs, peut tre utilise sans dpasser
0,04 mg (2 carpules 1/100000) par demi-heure.
Toute injection sera pratique lentement aprs aspiration. En prsence dune pathologie cardiovasculaire associe, le dosage des vasoconstricteurs sera
aussi limit 0,04 mg. Afin de ne pas entraver la
ventilation du patient, lanesthsie lpine de spix
bilatrale sera viter.
Prcautions lgard des traitements
suivis par le patient
Ces prcautions sinscrivent dans le cadre des inter
actions mdicamenteuses. En fait, les principaux
effets indsirables (toutes mdications confondues), dont 30 60 % sont prvisibles et peuvent
tre prvenus notamment par une meilleure apprhension de lordonnance, qui sont observs chez
le patient g sont : accidents cutans, accidents
neuropsychiques, thrombopnies, dsquilibres
lectrolytiques, troubles de la coagulation et troubles cardiovasculaires (hypotension, troubles du
rythme). Certains de ces troubles sont frquents et
peuvent tre trs handicapants (chute, par exemple). Certains autres peuvent tre trs dangereux,
tels labsorption de certains sdatifs. Il va de soi
quen cas de risque deffets indsirables connus, la
Encadr 41-7
Complications associes
aux principales mdications
prescrites chez le patient g
Anti-hypertenseurs :
diurtiques : hypotension posturale, xrostomie, incontinence urinaire, hypokalimie;
IEC : angio-dme, hypotension posturale, insuffisance rnale.
Anti-inflammatoires : ulcrations gastriques,
insuffisance rnale.
Anticoagulants : saignement postopratoire
y compris aprs avulsion dentaire.
Antidpresseurs : confusion, scheresse buccale, hypotension posturale, constipation.
Neuroleptiques : confusion, xrostomie ou
hypersalivation, hypotension posturale, hypothermie, parkinsonisme.
prescription sera maintenue en fonction du bnfice thrapeutique attendu. Pratiquement, un effet

indsirable sur cinq a pour origine une interaction
mdicamenteuse. Les autres effets peuvent rsulter,
entre autres, dune mauvaise connaissance du terrain, dun choix mdicamenteux inappropri, dun
surdosage, du non-respect des contre-indications
ou des prcautions demploi, dune absence dindication (mdication de confort pouvant interfrer
sur dautres traitements), dune mauvaise observance Les complications associes aux principales mdications prescrites chez le patient g sont
Le dclin des fonctions immunitaires expose les
patients gs aux infections. Les principales prcautions prendre sont :
le maintien dune hygine buccodentaire satisfaisante qui doit sinscrire dans les prcautions
prendre vis--vis du risque infectieux;
les mesures universelles dhygine et dasepsie
qui doivent tre respectes pour rduire au minimum le risque de transmission croise de pathologies infectieuses bactriennes et/ou virales.
Tout foyer infectieux sera trait de faon agressive
chez le patient g notamment en raison des dficits
immunitaires potentiels dont il peut faire lobjet.

Une attention particulire sera porte sur le risque dendocardite et sa prvention par anti
bioprophylaxie. En rgle gnrale, la mise en place
dimplant ncessite une antibioprophylaxie pour
prvenir toute complication infectieuse postopratoire et lchec implantaire.
Les prcautions prendre concernant la prescription (modalits et rgles) dans le cadre de la pratique quotidienne (encadr 41-8) sont les suivantes :
quelle que soit la nature de la prescription mdicamenteuse, le patient sera inform des modalits dusage et sera invit se manifester en cas
deffets indsirables;
en cas de prescriptions multiples (associes ou
pr-existantes ce qui est trs frquent chez le sujet
g), le risque dinteractions mdicamenteuses
devra tre recherch et cart. Pour ce faire, il
ncessaire dobtenir toutes les ordonnances du
patient et de connatre les auto-mdications;
Encadr 41-8
Modalits et rgles de
prescription en pratique
quotidienne chez le patient g
Informer le patient des modalits dusage
et lui demander de prendre contact en cas
deffets indsirables.
Rechercher et carter le risque dinteractions mdicamenteuses.
Prendre connaissance des problmes mdicaux avant toute prescription.
Prescrire la plus faible dose utile et viter les
associations.
Opter pour les prescriptions les plus simples suivre.
carter une cause mdicamenteuse en cas
de dgradation de ltat gnral.
Sassurer, avant toute prescription, quil ny
a pas de risques particuliers et que celle-ci est
adapte.
Hirarchiser les traitements en cas de prescriptions multiples.
Redoubler dattention en cas de prescription chez un sujet fragilis.
Senqurir des possibilits dobservance du
traitement par le patient.
647
avant toute prescription chez le patient g,

tous les problmes mdicaux du patient devront
tre connus;
prescrire la plus faible dose utile sous forme
galnique adapte et viter les associations
mdicamenteuses;
en cas de prescription dune nouvelle molcule,
celle-ci sera administre petite dose;
les prescriptions les plus simples suivre et
prendre seront prfres. Lordonnance sera
claire, lisible et commente au patient ainsi qu
son entourage;
face toute dgradation de ltat gnral, une
cause mdicamenteuse doit tre envisage;
avant toute prescription, il sera judicieux de se
demander si le patient prsente des risques particuliers et si la prescription envisage est bien adapte notamment en termes dobjectifs atteindre;
en cas de traitements multiples, une hirarchisation simpose et doit tre respecte;
lattention du prescripteur devra redoubler en
cas de prescription intressant un patient g
fragile dfini selon les critres suivants :
patient de plus de 85 ans,
prise de plus de quatre mdications,
altration(s) des fonctions cognitives avec
ralentissement psychomoteur entranant des
difficults de communication et des erreurs
dobservance des traitements,
perte dautonomie,
isolement social et/ou familial,
perte dautonomie fonctionnelle,
troubles visuels et auditifs,
dpression,
dnutrition,
instabilit posturale,
sassurer des possibilits dobservance du traitement par le patient : aptitudes ouvrir un
conditionnement, capacits visuelles
Il faut noter quen cas de prescription dantalgiques,
laspirine et les AINS ne devront pas tre prescrits chez
le patient g prsentant un ulcre, une gastrite ou
une hernie hiatale. En labsence de ce type de pathologie, toute irritation gastro-intestinale sera viter.
La prise simultane daliments permet de limiter les
effets irritatifs. Les AINS, laspirine et le paractamol
fortes doses sont viter chez le patient prsentant
des dsordres de lhmostase (thrombocytopnie,
648
Patient g
affections hpatiques, hmophilie, traitements anticoagulants). En cas de pathologie hpatique et/ou

rnale, le paractamol sera viter.
Le patient g sous anticoagulants, sous anti-agrgants plaquettaires, ou qui prsente une pathologie
rnale et/ou hpatique, est expos des troubles
du saignement qui, en fait, ne sont pas directement
corrls lge du patient. Les modalits suivre
et les prcautions prendre sont prsentes dans le
chapitre 25. De faon gnrale, la plupart des actes
invasifs peuvent tre raliss sans modification des
doses danticoagulants prescrites. En effet, un INR
compris entre 1,5 et 3,5 reste compatible avec une
intervention de chirurgie buccale.
associes (diabte, insuffisance rnale, troubles cardiovasculaires, etc.) ncessite de prendre, en plus,
Certaines pathologies (troubles du rythme, infarctus rcent, angine instable, hypertension non
contrle) contre-indiquent les soins. En cas de
soins urgents indispensables et dune anesthsie
locale ncessaire, les vasoconstricteurs seront vits.
Lexamen attentif des radiographies panoramiques
pourra rvler la prsence de calcifications carotidiennes. Le diagnostic devra tre confirm par
Doppler ce qui permettra aussi dvaluer le degr
de stnose et donc le risque potentiel daccident.
En raison de la frquence des carcinomes de la
cavit buccale chez le patient g, le praticien
devra prter une attention particulire face toute
lsion suspecte. Examen clinique, biopsie, analyses
mdicales sinscriront dans la prise en charge et,
si besoin est, le patient sera adress pour diagnostic et prise en charge thrapeutique.
La position assise ou semi-assise, au cours des
soins buccodentaires, est souvent prfrable chez
le patient g notamment en raison de difficults
dorigine arthritiques et/ou ventilatoire. De plus,
la position allonge peut aggraver le risque dhypotension posturale.

Chez le patient g en bonne sant, il ny a pas
de prcautions spcifiques. Cependant, les prcautions gnrales prsentes ci-dessus sont prendre
en considration.
Chez les patients gs prsentant des pathologies
associes, les prcautions seront, en fait, fonction
de la nature de laltration de la sant du patient:
affection(s) systmique(s), polymdication, altrations fonctionnelles (troubles de la mobilit),
troubles cognitifs
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient g est rsume dans lencadr 41-9.
Encadr 41-9

enpratique quotidienne
chez lepatient g
Prendre en considration les dficiences
cognitives ventuelles du patient. En cas de
dmence, les soins complexes sont viter.
Le maintien de la sant buccodentaire sera
prioritaire.
En gnral, le choix des traitements nest pas
affect par la prsence des changements observs sur les diffrents systmes chez le patient
g sauf en cas de complications. Par exemple :
affection hpatique svre ou cancer en ce qui
concerne le systme gastro-intestinal; diabte,
hypothyrodisme ou insuffisance rnale en ce
qui concerne le systme endocrinien; dmence,
dpression, neuropathie priphrique svre
ou maladie de Parkinson en ce qui concerne
le systme nerveux.
Cependant, les soins lectifs ou complexes
ne sont pas souhaitables chez le patient insuffisant cardiaque qui ne rpond pas son traitement mdical. Chez le patient prsentant
une pathologie pulmonaire svre, les soins
complexes sont aussi viter.
Dans tous les cas, les prescriptions ne seront
envisages que de faon judicieuse et approprie, toujours la plus faible dose utile.

Bibliographie
Ettinger RL. Oral health and the aging population. J Am
Dent Assoc 2007; 138 : 5S6S.
Groba R, Nia F. Treating senior patients : quality of life
concerns. Dent Today 2008; 27 : 1368.
HAS. Prvention des chutes accidentelles chez la personne
ge. Recommandations professionnelles, 2005.
Johnston CB et al. Geriatric medicine : general approach
to the older patient. In : Tierney LM, McFee SJ,
Papadakis MA. Current medical diagnosis and treatment 2008. 47th ed. New York : Lang Mc Graw Hill;
2008, 4955.
Johnston CB et al. Geriatric disorders : management
of geriatric problems. In : Tierney LM, McFee SJ,
649
Papadakis MA. Current medical diagnosis and treatment 2008. 47th ed. New York : Lang Mc Graw Hill;
2008, 5666.
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of older adults. In : Little JW, Falace DA,
Mosby; 2008, 53451.
MacDonald DE. Principles of geriatric dentistry and their
application to the older adult with a physical disability. Clin Geriatr Med 2006; 22 : 41334.
Resnick NM, Dosa D. Mdecine griatrique. In :
2006, 4353.
Chapitre 42
Toxicomanie et autres abus
de substances toxiques
De trs nombreuses substances (naturelles ou synthtiques) peuvent tre utilises pour altrer ltat
mental. Les substances les plus utilises sont reprsentes par le tabac et lalcool (substances licites).
Toutefois de nombreuses autres substances sont
consommes : cocane, cannabis, amphtamines,
opiacs Selon les pays, certaines de ces substances ont t lgalises, telles que le cannabis, alors
que dans dautres pays, et notamment en France,
toutes les substances autres que le tabac et lalcool
sont illicites.
Labus de substances toxiques (encadr 42-1)
constitue un problme de sant publique tout
particulirement chez les adolescents et les jeunes
adultes. En France, selon lObservatoire franais
des drogues et des toxicomanies, en 2007 plus de
1,2 million de personnes consommaient rgulirement du cannabis dont 550000 quotidiennement. Cest le produit psycho-actif illicite le plus
consomm en France. En ce qui concerne lalcool,
on estime 1,5 million le nombre de personnes
alcoolo-dpendantes en France et 2,5 millions
les consommateurs risque qui peuvent encore
contrler leur consommation. Lalcool est la
cause directe ou indirecte denviron 35000 dcs
par an. Le tabagisme qui est une pidmie mondiale, est lorigine dune mortalit suprieure
celle cumule par la tuberculose, le VIH/sida et la
malaria. Il constitue un facteur de risques pour six
des dix-huit causes majeures de mortalit. Il est
lorigine de 22 % de la mortalit lie aux maladies
cardiovasculaires.
Sur un plan mdical, la toxicomanie est un tat
dintoxication, rsultant de la prise rpte
de substances toxiques (mdicamenteuses ou
chimiques), crant un tat de dpendance psychique et physique lgard des effets induits
par ces substances. Un toxicomane est dfini
comme toute personne faisant usage de faon
illicite de substances classes comme stupfiantes. Ltat de dpendance se dfinit lorsquun
individu fait usage de grandes quantits dune
substance ou sur une priode plus consquente
que prvue. Selon lOMS, il sagit dun tat psychique, quelquefois galement physique, rsultant de linteraction entre un organisme vivant
et une substance, caractris par des modifications du comportement et dautres ractions qui
comprennent toujours une pulsion prendre le
produit de faon continue ou priodique afin de
retrouver des effets psychiques, et quelquefois
dviter le malaise de la privation. Labus traduit
lusage important dune substance sans pour
autant quil y ait dpendance. La tolrance se
manifeste par une diminution des effets produits
par une substance pour une mme dose de cette
substance. Laddiction se dfinit, quant elle,
par limpossibilit rpte de contrler un comportement de consommation dune substance et
par la poursuite de ce comportement malgr la
connaissance de ses consquences nfastes.
Si, pendant longtemps, lutilisation de substances toxiques a t limite aux individus ayant un
statut socio-conomique lev, la toxicomanie
aujourdhui touche toutes les classes de la socit
et les individus sont de plus en plus jeunes. La
sex-ratio est de deux hommes pour une femme,
et il est trs frquent quune mme personne fasse
usage de diffrentes substances psycho-actives
(polyconsommation).
654
Patient toxicomane
Encadr 42-1
Principales substances toxiques

faisant lobjet dabus(1)
Hypnotiques/sdatifs :
anxiolytiques : benzodiazpines (diazpam, bromazpam, lorazpam);
barbituriques : phnobarbital;
thanol (alcool).
Stimulants :
amphtamines et drivs;
cafine;
cocane;
dextroamphtamine;
nicotine (tabac).
Opiacs :
morphine;
hrone;
codine;
propoxyphne;
fentanyl.
Hallucinognes :
acide lysergique dithylamide (LSD);
mescaline;
phencyclidine (PCP);
mthylnedimthoxyamphtamine(MDMA,
ectasie).
Cannabis :
marijuana;
haschisch.
Solvants et autres substances assimiles
(arosols, adhsifs, vernis, cirages, solvants :
ptrole, gaz).
Anesthsiques : protoxyde dazote, halothane,
ktamine, ther, chloroforme
Strodes anabolisants (testostrone et drivs de synthse).
Daprs Scully C, Cawson RA. Chemical dependence.
In : Medical problems in dentistry. Oxford : Wright; 2004.
(1)
En France, les rsultats issus des surveillances

pidmiologiques montrent que la diffusion des
usages de produits psycho-actifs durant ladolescence est rapide. Depuis 2000, le tabagisme est
en net recul et la consommation dalcool diminue parmi les 1825 ans. 17 ans en revanche
les usages dalcool sont stables et les ivresses
sont apparues en hausse entre 2003 et 2005. Si

lectasie et la cocane se sont diffuses dans la
population, leurs niveaux dexprimentation restent faibles et ceux des autres produits paraissent
stables.
Lusage de substances toxiques peut affecter le
systme nerveux central, se traduisant par des
symptmes divers et des troubles du comportement : stimulation, dpression, hallucinations,
altrations de la perception, de la pense et du
jugement. Lusage de ces substances est non
seulement associ des complications psychologiques, nutritionnelles, familiales et socioprofessionnelles, mais elle affecte aussi ltat de sant,
tant sur le plan gnral que buccodentaire. Elle
est lorigine de nombreux problmes associs (dsordres du comportement, rsistance ou
interaction avec certains mdicaments, hpatite,
infection VIH, endocardite infectieuse, traumatismes maxillofaciaux, thromboses veineuses)
pouvant rendre les soins, habituellement dispenss par le chirurgien-dentiste, particulirement
difficiles.
Un ensemble complexe dlments concourent
au comportement addictif. Dans le cadre de lalcoolisme, quelques vidences de transmission
gntique ont t rapportes. Dans tous les cas
de toxicomanie, des facteurs psychologiques tels
que la dpression, lautomdication (des mdicaments utilises pour traiter les dtresses psychiques), les dsordres de la personnalit et autres
facteurs, notamment socioculturels, apparaissent
tre impliqus.
Actuellement, mis part le tabac et lalcool, le
cannabis et lectasie qui sont lgaliss dans certains pays, les autres substances et notamment
lhrone, la cocane, les opiacs, les barbituriques
et les hallucinognes sont des substances interdites. Dans ce chapitre sont successivement prsentes : les manifestations gnrales induites par
les substances les plus frquemment utilises et
les manifestations buccodentaires associes, lvaluation et les prcautions prendre en pratique
quotidienne. De plus, les effets lis la consommation de tabac et dalcool, qui sont aussi des
substances lorigine de dpendance, sont galement abords.
Chapitre 42. Toxicomanie et autres abus de substances toxiques
Gnralits
Manifestations gnrales
associes la toxicomanie
De nombreux dsordres mdicaux (encadr 42-2)
sont associs la toxicomanie. Les individus faisant usage de substances par voie parentrale sont
particulirement exposs au risque dinfection
par le virus VIH et les hpatites A, B et C. Cette
transmission rsulte essentiellement de lusage
rpt des mmes aiguilles et des changes qui en
sont fait sans aucune mesure dasepsie. De plus,
il nest pas exclu que le niveau socio-conomique
bas (promiscuit sexuelle, insalubrit des conditions de vie, etc.), lusage simultan de diffrentes substances (tout particulirement lalcool), les
dsordres de nutrition et la prsence daffections
sous-jacentes contribuent cette transmission.
Encadr 42-2
la toxicomanie
Manifestations gnrales
Infections virales (VIH, hpatite).
Infections bactriennes (endocardite).
Altrations du systme immunitaire.
Manifestations associes aux principales
substances
Hypnotiques/sdatifs :
benzodiazpines : pertes de mmoire;
barbituriques : dpression ventilatoire, altration de la mmoire et de la pense (concentration et jugement), ataxie, incoordination;
alcool : dsordres mtaboliques, dysfonctions hpatiques et pancratiques, gastrites
et ulcres, traumatismes, cardiomyopathies
et myopathies, troubles de lhmostase et de
la coagulation, dficiences immunes et nutritionnelles, atteintes neurologiques.
Stimulants :
amphtamine et drivs : les effets sont
voisins de ceux observs avec la cocane;
cocane : manifestations (HTA, troubles
du rythme) et accidents cardiovasculaires
(angor, infarctus); manifestations sur le
655
SNC (dlirium, paranoa, anxit, insomnies, agitation);

tabac : affections cardiovasculaires, respiratoires, ulcres et cancers.
Opiacs (recherchs pour leurs effets euphorisants) :
la morphine affecte le systme immun;
lhrone affecte les systmes nerveux
central (analgsie, anxiolyse, euphorie), respiratoire (dpression), cardiovasculaire (hypo
tension, troubles du rythme, syncopes) et
digestif.
Hallucinognes : psychoses, effets sympathomimtiques (HTA, tachycardie, tremblements, nauses).
Cannabis, les effets long terme sont :
neuropsychiques (incoordination, perte
de la mmoire);
cardiovasculaires (hypotension, tachy
cardie);
respiratoires (crise dasthme).
Solvants et substances assimiles : hypoxie;
troubles du rythme; dommages hpatique,
neurologique et rnal; anorexie; euphorie et
rashs; atteintes crbrales (ptrole et tolune).
Anesthsiques : altration du mtabolisme
de la vitamine B12 et neuropathies induites par
le protoxyde dazote; fluorose, hypertension
et atteinte rnale causes par lhalothane.
Strodes anabolisants : altrations hpatiques, cardiovasculaires et psychologiques (irritabilit, cphales, psychoses, agressivit).
En raison de lutilisation de matriel non strile,

destin la prparation de la substance et/ou
son injection, diffrents micro-organismes et
corps trangers, sigeant sur ce matriel et/ou sur
le plan cutan, peuvent tre introduits dans la circulation, exposant le toxicomane des infections
svres telles que lendocardite bactrienne.
De plus, de nombreuses vidences suggrent
que le systme immunitaire peut tre significativement modifi chez le toxicomane. Cest le cas
des toxicomanies la cocane, la marijuana, aux
benzodiazpines, aux barbituriques et lalcool
qui dpriment et, dans certains cas, stimulent les
fonctions immunes in vitro et in vivo.
656
Patient toxicomane
aux diffrentes substances
Les principales manifestations sont prsentes
dans lencadr 42-2.
Manifestations lies
lusage de la cocane
La cocane est un puissant psychostimulant et un
anesthsique local vasoconstricteur. Elle prsente
une demi-vie dune heure. Elle reste principalement prise et fait lobjet dune dpendance psychologique trs marque.
Les manifestations physiques, qui rsultent de
lintoxication la cocane, sont essentiellement
cardiovasculaires et sont similaires celles observes avec les amphtamines. En effet, la cocane
est lorigine dhypertension artrielle, de tachycardie et dune mydriase bilatrale. Elle entrane
aussi une vasoconstriction des petits vaisseaux
par stimulation du relargage de noradrnaline au
niveau des terminaisons nerveuses de la paroi vasculaire. Elle prdispose aux troubles du rythme
et de nombreux cas daccidents cardiovasculaires
(angine atypique, infarctus du myocarde, tachycardie ventriculaire, rupture de laorte), associs
lusage de la cocane (sans overdose), sont rgulirement rapports chez des sujets toxicomanes sans
antcdents cardiaques.
Les manifestations sont aussi fonction du mode
dadministration, qui peut tre oral, sublingual
intranasal, rectal, vaginal, intraveineux ou intramusculaire. Par exemple, linhalation se traduit
souvent par des irritations de la muqueuse nasale,
des rhinites et des ulcrations ou perforations du
septum. Lusage de la voie intraveineuse expose
aux infections virales (hpatite et VIH). La voie
orale peut entraner des rosions gingivales ainsi
que des troubles de la sensibilit des lvres et de
la langue.
doses toxiques, les effets combins de la cocane
sur les systmes nerveux central (dlirium, paranoa,
anxit, anorexie, insomnies, agitation, hallucina
tions auditives et visuelles, dpression, schizo
phrnie) et cardiovasculaire peuvent se traduire
par des symptmes danxit qui sont voisins de
ceux observs dans le cadre dune crise de panique.
Les patients prsentent alors : douleur thoracique,

tachycardie, palpitations, tachypne, hyperventilation, diaphorse et anxit. Loverdose relve de
lurgence mdicale ncessitant une admission en
unit de soins intensifs.
Dans lintoxication aigu, les symptmes psychotiques et cardiovasculaires (tachycardie, hypertension) peuvent respectivement tre contrls par la
prescription de neuroleptiques et de -bloquants.
Lusage chronique de la cocane chez la femme
enceinte peut tre lorigine de la naissance denfants dpendants.
En cas dintoxication aigu, une injection IM ou
IV de 5 10 mg de diazpam est prconise associe un traitement symptomatique des problmes cardiovasculaires.
Le crack, cocane sous forme de base libre et non
de sel, est consomm par inhalation de la combustion ou par injection. Les effets sont brutaux et
fugaces. Il est lorigine dune dpendance psychique et dune dchance (physique, psychique
et sociale) rapides.
Manifestations lies
lusage des opiacs
Les opiacs sont des analgsiques et sdatifs puissants du systme nerveux central. Ils miment les
effets des peptides naturels du cerveau (encphalines et endorphines). Ils sont utiliss par les
toxicomanes essentiellement pour leurs effets
euphorisants. Parmi les diffrentes molcules
naturelles, semi-synthtiques et synthtiques, il
faut citer entre autres : morphine, hrone, mthadone, codine, hydromorphone, propoxyphne,
fentanyl, buprnorphine et pentazocine. Il est
noter que les additifs associs aux diffrentes
molcules sont aussi lorigine de neuropathies,
de dysfonctions du SNC, danorexie, de constipation et de dtresses ventilatoires.
Diffrents groupes de toxicomanes peuvent tre
identifis :
les patients sous traitement de syndromes douloureux chroniques;
le personnel ayant facilement accs ces substances (mdecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, infirmiers);
les adolescents qui en font une utilisation exprimentale ou de dtente;

les patients qui dveloppent une dpendance
la mthadone dans le cadre des cures de
dsintoxication.
L encore, lusage daiguilles contamines constitue un facteur de risque dendocardite, dhpatite,
dinfection par le VIH et de septicmies.
Lusage chronique, sur une priode de dix
vingt annes, est lorigine de dcs (par suicide,
maladies infectieuses, accidents) chez 25 % des
toxicomanes aux opiacs. Bien quobserves avec
tous les opiacs, les ractions toxiques sont plus
frquentes et plus consquentes avec les substances puissantes telles que le fentanyl qui prsente
un potentiel 100 fois suprieur la morphine.
Dtresse ventilatoire, bradycardie, inconscience
et hypothermie ncessitent un traitement durgence comprenant entre autre ventilation assiste et usage dantidote (naloxone dans le cas du
fentanyl).
Le traitement de la dpendance aux opiacs et
lutilisation des agonistes tels que la mthadone et
le lvo-alpha-acthylmthadol ou des antagonistes, tels que la naltrexone ou la lofexidine, ncessitent un encadrement mdical appropri.
Morphine
Isole du latex de certains pavots, la morphine est
un opiac naturel qui affecte essentiellement les
fonctions immunes, contribuant ainsi au dveloppement de pathologies infectieuses, tout particulirement au sein de la cavit buccale (infections
fongiques et virales). Bien quutilise dans le pass
pour traiter les dpressions en tant que tranquillisant et hypnotique, elle trouve son application
essentielle en tant quanalgsique.
Hrone
Lhrone (diactylmorphine) est un opiac semisynthtique, pouvant tre administr par voies
intraveineuse, sous-cutane, orale et nasale. Elle fait
lobjet dune dpendance la fois physique et psychique et prsente une activit pharmacologique
sur le systme nerveux central (analgsie, anxiolyse,
euphorie), le systme respiratoire (dpression respiratoire), le systme cardiovasculaire (hypotension,
657
troubles du rythme, syncopes, arrt cardiaque) et

le systme digestif. Lhrone est aussi lorigine
deffets oculaires et gyncologiques.
Les complications les plus frquentes associes
lusage de lhrone sont :
loverdose, qui se manifeste par une dpression
respiratoire, un coma, une hypotension et une
bradycardie;
les infections (endocardite infectieuse, pneumonie, infection VIH);
lembolie pulmonaire;
les affections hpatiques (en particulier les hpatites virales).
Mthadone et codine
Le recours aux substances de substitution telles que la mthadone, utilise dans le cadre de
la dsintoxication des individus faisant usage des
autres opiacs, se dveloppe. La mthadone nest
pas associe des effets long terme. Cependant,
en raison de sa haute teneur en sucre, elle prdispose au dveloppement des caries dentaires.
La codine, quant elle, est lorigine dune vritable codinomanie tout particulirement chez
les Anglo-Saxons.
Manifestations lies lusage
des hallucinognes
Les substances hallucinognes sont les suivantes :
acide lysergique dithylamide (LSD), mescaline,
phencyclidine (PCP), mthyldimthoxyamphtamine (STP), mthylnedioxyamphtamine (MDA),
mthylnedimethoxyamphtamine (MDMA/
Ectasie), psylocybine, ktamine.
Les hallucinognes sont de puissants agents dpersonnalisants, modifiant la perception de la diffrence entre la ralit et limaginaire, pouvant tre
lorigine de psychoses toxiques, dexcitations
extrmes ou de raction de panique. Ils prsentent
un risque rduit de dpendance physique.
Les hallucinognes, et en particulier le LSD, sont
rarement utiliss sur de longues priodes, tant
donn quils causent des psychoses persistantes. De
mode daction inconnu, le LSD possde notamment des effets sympathomimtiques (dilatation
pupillaire, tremblements, nauses, hypertension,
tachycardie et hyperthermie) et synesthsiques.
658
Patient toxicomane
Il ny a pas de syndrome associ larrt mais des

troubles mentaux peuvent sen suivre.
Il est noter que lectasie, qui est une amphtamine (cf. ci-aprs), est aussi un hallucinogne.
La phencyclidine, qui est considre comme lune
des substances les plus dangereuses, est rarement
utilise par voie IV. Elle cause un syndrome proche de la schizophrnie et de la psychose maniaco
dpressive. Elle est aussi, notamment, lorigine
dune altration de la sensibilit au niveau des extrmits, dune hypersalivation, de pertes de mmoire
et dhypertension. Utilise lorigine comme anesthsique gnral, elle produit des effets dissociatifs
et des ractions psychotiques. Loverdose cause
hyperthermie, dpression ventilatoire, convulsions,
hmorragies crbrales et dcs.
La ktamine qui est aussi un anesthsique voisin
du PCP prsente des effets qui apparaissent et disparaissent plus rapidement.
du cannabis (marijuana et haschisch)
Le cannabis, dont le principe actif, le ttrahydrocannabinol (THC) est lorigine de la dpendance, reprsente la substance psycho-active
illicite la plus utilise. Il se prsente sous trois
formes : herbe (marijuana), rsine (haschisch)
et huile. Quasi exclusivement fum sous forme
dherbe ou de haschisch, il fait lobjet dune faible
dpendance physique, mais il existe une tolrance
qui se traduit par une augmentation des doses
consommes. Aprs inhalation, le taux maximum
sanguin est obtenu en 20 minutes. La demi-vie,
denviron 8 jours, explique, en cas de consommation frquente, laccumulation de THC au sein
de lorganisme. Le consommateur de cannabis
recherche une sensation dbrit, de bien-tre
et deuphorie. Une altration de la perception du
temps et des distances est rapporte par la plupart
des individus qui en font usage.
Le cannabis, longtemps prescrit dans le traitement de linsomnie et de certaines psychoses, est
un anti-mtique, utilis chez les patients sous
chimiothrapie anticancreuse. Il est aussi prescrit chez les patients cancreux au stade terminal
en tant quanxiolytique et antalgique. Les effets
long terme sont neuropsychiques (perte de la
mmoire, augmentation du temps de rflexe,

incoordination), cardiovasculaires (tachycardie,
hypotension orthostatique) et respiratoires (crises dasthme). Les autres effets sont notamment
reprsents par des ulcres, une baisse de lactivit
sexuelle et une augmentation des infections.
Le cannabis haute dose possde des effets hallucinognes et des sensations de dpersonnalisation.
Cependant, aux doses habituellement utilises par
les toxicomanes, il est euphorisant, produisant un
tat de bien-tre et une perte des inhibitions. Les
effets euphorisants du haschisch sont 5 10 fois
plus marqus que ceux de la marijuana. Les autres
effets sont mal connus car lusage du cannabis,
trs souvent temporaire, est associ lalcool, au
tabac ou dautres substances. Lusage chronique
se traduit par des troubles bronchiques, des rhinopharyngites et des troubles neurologiques. Le cannabis possde des effets sur le cerveau (psychose,
paranoa, hallucinations, etc.). La marijuana, par
certains de ces effets (retard de la maturation des
monocytes, rduction du nombre des lymphocytes CD4 et CD8), est suspecte comme pouvant
tre un immunodpresseur. Il faut souligner quil
existe un lien entre consommation de cannabis et
risque de dvelopper des troubles psychotiques.
Lintoxication aigu peut se traduire par anxit et
paranoa. Par ailleurs, la marijuana peut dstabiliser
les patients schizophrnes en voie de rmission.
Bien que moins importantes quavec lusage de
lalcool et de la cocane, le cannabis peut avoir des
consquences sociales et professionnelles.
des amphtamines et drivs
Les amphtamines et drivs sont les suivants :
dextroamphtamine, mthamphtamine, mthylne-deoxymthamphtamine (ectasie), phentrmine, henmtrazine, phnylpropanolamine,
mthylphnidate, prophylhxdrine, phdrine.
Les amphtamines, qui sont des substances
sympathomimtiques, sont lorigine de tachycardie, dlvation de la pression artrielle et
de vasoconstriction. Leurs effets psycho-actifs
sont plus durables que ceux observs avec la
cocane. Ces substances sont avales ou administres par voie intraveineuse, lexception de la
D-mthamphtamine qui peut tre inhale et qui

reprsente la forme la plus forte. Une dpendance
physique et psychologique sinstalle rapidement.
De nombreux individus dveloppent une dpendance lors dune premire utilisation damphtamines comme cest le cas dans le cadre de rgimes
amaigrissants. Une tolrance progressive est aussi
frquente. En fait, lutilisation abusive des amphtamines est favorise par ses effets euphorisants.
Elle peut aussi tre utilise suite une prescription
mdicale notamment dans le traitement dune
dpression ou pour rester efficace dans le cadre
de certaines activits professionnelles (chauffeurs
routiers, par exemple).
Loverdose peut tre lorigine dhyperthermie,
dhypertension artrielle et de tachycardie svres.
Lintoxication aux amphtamines se traduit par
cphales, nauses, tremblements des extrmits,
anorexie et mydriase bilatrale.
En fait, la symptomatologie et les complications
sont voisines de celles observes dans lusage de
la cocane. Dans les manifestations aigus, linjectionIM de chlorpromazine (50100 mg) est prconise avec lavage gastrique.
Lectasie (E, Adam, XTC), qui prsente des proprits similaires aux autres amphtamines, est
potentiellement plus hallucinogne. Initialement
utilis comme agent amaigrissant, il est ce jour
une des substances les plus utilises. Administr
oralement, ses effets sympathomimtiques et sur le
systme nerveux central se manifestent dans les 20
60minutes. Les accidents majeurs associs lectasie sont : le dcs par hyperthermie, les rhabdomyolyses, la coagulation intravasculaire dissmine et les
atteintes neurologiques. Les effets sont exacerbs
par lexercice et la dshydratation. Une hydratation
concomitante simpose pour viter unehyperthermie. Cette substance est aussi lorigine de trismus
qui peut tre svre. long terme, une tolrance
sans dpendance physique se dveloppe.
des benzodiazpines
Dans le domaine mdical, les benzodiazpines,
qui sont utilises titre danxiolytiques (diazpam,
lorazpam) ou dhypnotiques (fluazpam, nitrazpam, triazolam, temazpam), font aussi lobjet dune
659
dpendance physique et psychologique lgre qui

se dveloppe rapidement. Cependant, labus de ces
substances reste limit bien que leur utilisation soit
trs rpandue. Il est noter aussi que leurs effets
sont moins svres quavec les autres sdatifs. Chez
les toxicomanes, les benzodiazpines sont utilises
par voie orale ou IV en auto-mdication, notamment pour faire face aux effets indsirables de la
cocane et des amphtamines. Les benzodiazpines sinscrivent souvent dans une toxicomanie avec
polyconsommation. La perte de mmoire est une
consquence majeure lie lusage des benzodiazpines. Larrt se traduit par des manifestations
typiques (insomnies, anxit, tremblements, perte
dapptit, troubles de la perception). La prescription des benzodiazpines ne doit pas tre suprieure 2 semaines et chez lindividu dpendant,
larrt doit tre progressif.
des barbituriques
Les barbituriques, qui en mdecine sont prescrits dans les insomnies svres et dans lpilepsie,
font lobjet dabus tout particulirement chez la
femme dge moyen vivant seule et les jeunes qui
prennent ces substances par voie IV pour leurs
effets immdiats et qui, de ce fait, sont aussi exposs aux infections virales (hpatites et VIH), aux
abcs, gangrne et endocardite. Les barbituriques,
qui sont aussi sdatifs et dpresseurs de la ventilation, altrent la mmoire et les processus de pense (concentration et jugement) et sont lorigine
dincoordination et dataxie. Des overdoses accidentelles, frquentes, sont lorigine de dcs par
dpression des systmes respiratoire et nerveux. La
dsintoxication doit se faire sous contrle mdical
strict en raison des effets qui y sont associs.
des solvants et substances assimiles
De nombreuses substances telles que les arosols, les adhsifs, les agents nettoyants, les vernis,
les cirages et les solvants (ptrole, gaz des briquets et des extincteurs) font lobjet dabus car
ils produisent des effets entre ceux de lalcool et
ceux procurs par les psychotomimtiques. Ces
abus sont lorigine dhypoxie, de troubles du
660
Patient toxicomane
rythme, de dommages hpatiques, neurologiques

et rnaux pouvant tre permanents ainsi que de
mort subite par arythmies. Lusage des solvants se
manifeste par anorexie, euphorie et par des rashs.
Le ptrole est lorigine dencphalopathies, le
tolune cause des atrophies crbrales.
des anesthsiques (protoxyde
dazote, halothane, ktamine)
Dans la mesure o il interfre sur la conscience,
le protoxyde dazote est considr comme une
substance dangereuse. Si son mode de stockage
(en bouteilles encombrantes et lourdes) en limite
lutilisation au sein de la population, il a fait et
peut faire encore lobjet dun usage abusif parmi
les utilisateurs, notamment anesthsistes et chirurgiens-dentistes. Ladministration chronique de ce
gaz peut interfrer avec le mtabolisme de la vitamine B2 et induire des neuropathies.
Labus dhalothane, pouvant induire fluorose,
hypertension et atteinte rnale, reste ce jour
trs limit tout comme cest le cas de lther et
du chloroforme. Labus de ktamine est, quant
lui, discut dans le cadre des manifestations lies
lusage des hallucinognes.
Manifestations lies lusage des
strodes anabolisants (testostrone
et drivs, gammahydroxybutyrate)
Il sagit de drivs synthtiques de la testostrone, qui sont utiliss en milieu mdical pour promouvoir la rparation et la croissance tissulaires.
Chez les sportifs, les strodes anabolisants sont
utiliss, bien quinterdits (mises part les formes
topiques), pour accrotre la masse musculaire en
vue damliorer les performances. Ces substances
interfrent sur le foie, les gonades, le systme cardiovasculaire, la coagulation et sur le comportement (irritabilit, cphales, psychoses, paranoa,
agressivit) et peuvent donc interfrer sur les soins
buccodentaires.
Manifestations lies
lusage de lalcool
Environ 10 % de la population adulte a fait
lobjet dabus dalcool ou a t dpendante de
lalcool un moment ou lautre de sa vie. Selon

lOMS, la consommation dalcool est dite rgulire quand elle est suprieure ou gale trois
verres par jour chez lhomme et deux verres par
jour chez la femme. Lalcoolo-dpendance, qui
reprsente une des complications de lalcoolisme, est une maladie chronique hautement
rcidivante. On parle de dpendance lalcool
lorsque trois, ou plus, des principaux symptmes
suivants sont prsents : tolrance aux effets de
lalcool, dsir et/ou chec du dsir de contrler sa consommation, temps considrable pass
obtenir, utiliser ou se remettre des effets
de lalcool, prsence dune incidence sur la vie
sociale, professionnelle ou sur les loisirs, poursuite de la prise dalcool malgr la connaissance
des problmes causs ou aggravs par son abus
La notion dalcoolo-dpendance, qui reprsente
une complication souvent rduite lexistence
de symptmes de manque, comprend, en fait,
des manifestations comportementales et psychiques. En effet, la consommation dalcool devient
nocive quand elle saccompagne dun problme
mdical, social et/ou psychique ou dune dpendance. Lalcool, qui reprsente la forme la plus
commune dabus de substance toxique, cause les
effets les plus redoutables du fait quelle affecte
la fois les individus qui en font usage, mais aussi
les autres comme cest le cas dans les accidents
de la route et les agressions. Lusage de lalcool
est impliqu dans 30 % des suicides et 60 % des
homicides. La plus forte consommation se situe
chez les personnes entre 18 et 30 ans, puis cette
consommation diminue avec lge. Elle prdomine chez lhomme (environ 7 % des hommes
pour 4,5 % des femmes qui, pour leur part,
sont plus exposes au risque de dvelopper une
affection hpatique dorigine alcoolique). Dans
le cadre des soins bucco-dentaires, environ un
patient de sexe masculin sur cinq est alcoolique.
Ce rapport est de un pour dix chez la femme.
Bien que lalcool ne soit pas illicite, son usage
chronique (alcoolisme) sinscrit dans le cadre de
la toxicomanie. Il est noter que cet usage est
frquemment associ dautres substances illicites
et/ou licites comme le tabac.
Lusage chronique dalcool est lorigine de nombreux effets systmiques dont les causes semblent
tre multifactorielles : dsordres nutritionnels,

production de mtabolites toxiques, impact toxique sur la moelle osseuse, dommages hpatiques
Les principaux effets systmiques sont :
dsordres mtaboliques (expliquant notamment
lintolrance des patients alcooliques aux anesthsiques locaux et autres substances);
dysfonctions hpatiques et pancratiques;
gastrites et ulcres;
traumatismes y compris maxillofaciaux;
cardiomyopathies;
myopathie;
troubles de lhmostase et de la coagulation;
dficiences immunes;
dficiences nutritionnelles;
atteintes neurologiques.
Les signes et symptmes des effets systmiques
de lalcool sont notamment reprsents par des
nauses, des vomissements, des diarrhes. Ceux
associs latteinte hpatique dorigine alcoolique, lhypertension portale et la malnutrition
sont : lencphalopathie, la dmence, les ascites, lictre, les hmorragies gastro-intestinales
hautes (rosions et ulcrations), les coagulopathies, linfection et les atteintes rnales. En fait,
les effets physiologiques et comportementaux
de lalcool dpendent de la dure de lintoxication et des doses absorbes. Lusage dalcool
seul ou associ une autre substance, telle que
les benzodiazpines, est responsable de davantage de dcs par overdose que tout autre type
de substance. Les troubles cognitifs observs en
cas dusage chronique persistent mme jeun.
Certains alcooliques peuvent dvelopper amnsie, dmence et des changements importants de
la personnalit.
Le diagnostic repose sur :
le questionnaire mdical en particulier sur les
questions suivantes :
avez-vous dj ressenti le besoin de diminuer
ou darrter votre consommation dalcool?
avez-vous dj t gn ou senti coupable par
le fait de boire?
la premire chose que vous faite le matin au rveil,
est-elle de prendre une boisson alcoolise?
les tests de laboratoire (lvation des transaminases, du TP/INR, de la bilirubine, thrombocytopnie), biopsie hpatique.
661
Le traitement de lalcoolisme consiste dune

part, rechercher, identifier et traiter mdicalement (mdication) et/ou chirurgicalement
(transplantation) les manifestations associes
notamment hpatiques, gastro-intestinales et
cardiovasculaires et dautre part, traiter la
dpendance et duquer le patient notamment
pour maintenir un niveau de motivation labstinence et permettre une rinsertion sociale et
professionnelle complte. Le sevrage et le maintien de labstinence sinscrivent, part entire,
dans le traitement.
En raison de la malnutrition, de latteinte hpatique et de lhypertension portale, les patients
alcooliques sont particulirement exposs linfection et aux saignements dus aux coagulopathies
(dficience des facteurs de la coagulation, thrombocytopnie) et aux varices sophagiennes. De
plus, les risques de cancers des voies arodigestives
suprieures, de la prostate, du foie et du sein sont
augments avec lexcs dalcool. Cet excs peut
exacerber linfection par le virus de lhpatite C
et acclrer la progression de la maladie vers la
cirrhose.
En ce qui concerne le pronostic, 15 20 % des
patients alcooliques dveloppent une hpatite et/
ou une cirrhose alcoolique. La mortalit court
terme de lhpatite alcoolique est de 50 %. Le taux
de survie 7 ans aprs traitement est de 80 %, il
nest que de 50 % si le patient continu faire usage
dalcool. Chez les patients qui dveloppent une
cirrhose hpatique aprs une hpatite alcoolique,
le taux de survie est de 60 70 % 1 an et de 30
50 % 5 ans.
du tabac (nicotine)
Tout comme dans le cas de lalcool, lusage chronique du tabac (tabagisme) sinscrit dans le cadre de
la toxicomanie. Il constitue un problme de sant
publique majeur. De plus, lusage du tabac est frquent, chez des individus qui non seulement font
usage de substances illicites, mais qui sont aussi
alcooliques. La combustion du tabac gnre non
seulement de la nicotine, dont le fumeur avr est
dpendant, mais aussi plus de 400 autres composs, incluant nitrosamines et amines aromatiques,
662
Patient toxicomane
particulirement cancrignes. La nicotine peut

affecter le systme neuro-endocrinien de faon
semblable la cocane ou lhrone. De plus,
la nicotine stimule le relargage de dopamine au
niveau crbral. Lusage chronique du tabac est
lorigine daffections cardiovasculaires (ischmiques, crbrales, vasculaires, etc.) et respiratoires
(affections obstructives chroniques, carcinomes
buccaux, laryngs et bronchiques). Il est aussi
lorigine dulcres et est toxique pour le ftus.
Lusage du tabac chiqu ou pris est lorigine
dune dpendance, identique celle de la forme
inhale. La forme mche augmente le risque des
cancers de la cavit buccale, les maladies parodontales et lhalitose.
Le fumeur ajuste sa consommation personnelle,
cest--dire sa dose de nicotine, afin dobtenir
les effets recherchs et dviter les symptmes de
manque observs lors des cures de dsintoxication
(irritabilit, insomnie, difficults de concentrations, anxit, augmentation de lapptit, troubles
de lhumeur).
Plus de 90 % des ex-fumeurs ont cess deuxmmes. Cependant, il existe diffrents programmes thrapeutiques. De nombreux centres de
traitements sinspirent de mthodes drives
de celles utilises chez les alcooliques. Aprs 3
5 semaines dans un programme en structure
hospitalire avec quasi complte abstinence, le
patient est ensuite suivi sur une longue dure
(en raison du taux de rcidive important denviron 50 %) en dehors du contexte hospitalier. En
gnral, le traitement sinscrit dans une thrapie familiale ou de groupe avec psychothrapie.
Dans certains centres, la symptomatologie lie
la dsintoxication est rduite par la prescription associe de mdicaments antidpresseurs
dont le bupropion. Les gommes de nicotine, les
patchs et inhalateurs sinscrivent aussi dans les
diffrents dispositifs destins la dsintoxication
tabagique.
Le chirurgien-dentiste, qui est dans une situation privilgie pour observer les effets du tabac
sur la cavit buccale, se trouve dans une position idale pour informer ses patients des effets
du tabac mais aussi pour les motiver en cesser
lusage.
Les manifestations buccales les plus frquemment
rencontres (encadr 42-3) sont la dficience de
lhygine buccale, la xrostomie, les caries dentaires et les lsions de la muqueuse buccale.
Dficience de lhygine
buccodentaire
En gnral, la toxicomanie est associe une
ngligence de lhygine buccodentaire. Cette
ngligence rsulte, en grande partie, du fait
que les soins dentaires reprsentent une des
dernires proccupations du toxicomane. En
effet, particulirement soucieux de se procurer
la substance dont il fait usage, le toxicomane
est trs souvent dans le besoin financier, ce
qui le dcourage de se faire suivre sur le plan
buccodentaire.
Xrostomie
De nombreuses substances telles que les opiacs, les amphtamines, les barbituriques, les
Encadr 42-3
associes la toxicomanie
en gnral
Dficience de lhygine buccodentaire.
Xrostomie.
Caries et hypersensibilit dentaires.
Infections.
Lsions de la muqueuse buccale :
carcinomes;
glossite;
hmorragies/saignements;
hyperpigmentation;
gingivite ulcroncrotique.
bruxisme et abrasion occlusales;
lsions traumatiques de la face;
manifestations associes aux complications et/ou leur traitement.
hallucinognes, la marijuana et lalcool sont

lorigine dune xrostomie. La diminution du pH
salivaire qui y est associe favorise la formation de
plaque et de tartre, ceci ayant pour consquence
une incidence leve de caries dentaires et daffections parodontales. Lalcool est lorigine dun
accroissement des parotides.
Caries et hypersensibilit
dentaires
Le taux de caries, qui sont essentiellement cervicales, est indiscutablement plus lev chez les
toxicomanes que dans la population gnrale.
Lutilisation frquente de carbohydrates pour lutter contre la xrostomie, leur association, titre
de diluant, aux substances injectables et lhygine
buccodentaire dficiente, contribuent cette frquence particulire des caries.
Lsions de la muqueuse buccale

L encore, les lsions de la muqueuse buccale et
tout particulirement les leucoplasies sont plus
souvent observes chez les toxicomanes que dans
la population gnrale. De plus, lassociation trs
frquente de la substance dont le toxicomane fait
usage, avec le tabac et/ou lalcool favorise, en tant
que co-facteur, le dveloppement de carcinomes.
Les autres manifestations qui intressent la
muqueuse buccale sont : la glossite dorigine anmique chez le patient alcoolique, les hmorragies
et saignements, lhyperpigmentation des tissus, les
gingivites ulcroncrotiques.
Autres manifestations
Les autres manifestations buccales gnralement
observes chez le toxicomane sont :
le bruxisme et les abrasions occlusales ( lorigine de dysfonctions de larticulation temporomandibulaire);
les lsions traumatiques de la face et des maxillaires survenues au cours de perte de conscience;
les manifestations qui rsultent des complications associes et/ou leur(s) traitement(s), par
663
exemples : ptchies chez le patient prsentant

une endocardite, xrostomie chez le patient
sous lofexidine.
Les manifestations buccales les plus frquemment
rencontres, selon le type de toxicomanie, sont
Encadr 42-4
Manifestations buccales les

plus frquemment rencontres
selon le type de toxicomanie
Alcool :
caries multiples;
maladies parodontales;
abrasions dentaires;
glossite, chilite angulaire;
aphtes rcurrents;
odeur dalcool;
leucoplasie;
cancer buccal;
traumatismes maxillofaciaux.
Tabac :
kratinisation des muqueuses;
leucoplasie;
cancer buccal;
colorations dentaires.
Opiaces :
caries multiples;
maladies parodontales;
ptchies (en prsence dendocardite associe).
Amphtamines :
bruxisme;
caries;
xrostomie.
Cocane :
xrostomie;
paresthsies linguale et labiale;
bruxisme;
abrasions dentaires;
maladies parodontales (GUN);
gingivorragies et desquamations des
muqueuses (cocane utilise en application);
glossite, leuco-dme (si mastication).
Cannabis : il peut prdisposer au cancer buccal.
664
Patient toxicomane
Problmes potentiels
Les problmes potentiels poss par la toxicomanie,
dans le cadre de la pratique quotidienne (encadr42-5), sont reprsents par :
les complications, qui rsultent des diffrents
types de substances utilises mais aussi de leur
mode dadministration. Par exemple :
les patients faisant usage de substances par
voie IV sont particulirement exposs aux
thromboses veineuses, aux infections virales
de type hpatites et VIH;
lusage de cocane pose notamment des problmes de type cardiovasculaires en raison
des effets quelle cause tels que hypertension,
troubles du rythme et ischmie du myocarde;
lalcool est lorigine de troubles de la coagulation et de la dficience du mtabolisme des
mdicaments mtaboliss par le foie.
lanxit et la peur des soins;
une compliance aux soins trs relative;
des manifestations buccodentaires frquentes
(traumatisme, hygine buccodentaire nglige,
affections parodontales, ulcrations/pigmentations/kratoses);
certains troubles du comportement et certains
symptmes de manque;
Encadr 42-5

par le patient toxicomane
Complications associes directement la
nature de la toxicomanie (encadr 42-6).
Anxit et peur des soins.
Compliance relative vis--vis des soins.
Manifestations buccodentaires frquentes
(encadrs 42-3 et 42-4).
Troubles du comportement et symptmes
de manque.
Risques dinteractions mdicamenteuses.
Volont du patient dobtenir tout prix
une prescription de narcotiques ou dautres
mdications pour subvenir leur besoin.
le risque dinteractions mdicamenteuses;

la volont, cote que cote, dobtenir de la part
des patients une prescription de narcotiques ou
des mdications pour subvenir leurs besoins.
Ces patients sont capables de mimer une affection buccodentaire ou de simuler une douleur
pour arriver leur fin. Une attention particulire sera porte chez le patient prsentant des
symptmes subjectifs sans vidence objective de
problme qui :
ayant fait son propre diagnostic, demande
une mdication bien spcifique en gnrale
psycho-active;
se plaint de faon trs exagre;
rejette tout traitement ne comportant pas de
prescriptions psycho-actives;
ne porte aucun intrt concernant le diagnostic ou de ncessaires investigations.
Les complications associes aux diffrents cas de
toxicomanie, pouvant tre source de problmes,
au cours des soins buccodentaires sont prsentes
dans lencadr 42-6.
Encadr 42-6
Complications associes aux

diffrents cas de toxicomanie
pouvant tre source de
problmes au cours des soins
buccodentaires
Alcool
Comportement agressif.
Dysfonctions hpatiques.
Cardiomyopathies.
Interactions mdicamenteuses.
Tabac
Rsistance la sdation.
Affections cardiaques ischmiques.
Affections pulmonaires obstructives chroniques.
Toxicomanie par voie IV
Complications communes
Anxit.
Hpatite virale.
Endocardite lsions cardiaques.
Lsions maxillofaciales.
u
Infection VIH.
IST.
Ttanos.
Rsistance aux anesthsiques.
Thromboses veineuses.
Complications spcifiques
Barbituriques :
pilepsie;
troubles du mtabolisme de certains
mdicaments.
Opiacs :
troubles du comportement (patient mimant
la douleur);
analgsie;
dtournement de mdicaments et de
prescriptions.
Amphtamines(1) :
hyperactivit;
mouvements rptitifs.
Cocane : troubles du comportement.
Cannabis : troubles voisins de ceux induits
par lalcool.
Hallucinognes : troubles du comportement
Les voies sublinguale, orale, rectale, vaginale et linhalation sont aussi utilises.
(1)
Objectifs
valuation sont essentiellement de reconnatre les patients toxicomanes et de rechercher
les complications ventuelles pouvant tre
associes.
Modalits
42-7) reposent essentiellement sur un questionnaire mdical et la recherche de symptmes.
Lidentification des patients toxicomanes est plus
ou moins aise selon le type de toxicomanie et
665
Encadr 42-7
du patient toxicomane
Recherche de symptmes (en ce qui concerne
lusage dalcool, les facteurs de risque et les faits
suggrant un alcoolisme sont prsents dans
lencadr 42-8) :
tat anxieux et/ou dpressif;
irritabilit;
manque defficacit des anesthsiques
locaux.
Demande de la part du patient dun certain
type de prescription.
Recherche des complications ventuelles
associes.
selon la psychologie du patient qui souhaitera, ou

non, rvler quil fait un usage chronique de certaines substances y compris lgales. Par exemple,
en ce qui concerne lalcool, si la prise rcente dalcool est en gnral facilement dtecte en raison
des manifestations qui y sont associes (odeur de
lhaleine, tremblements, anxit, etc.), le diagnostic dalcoolisme est plus difficile. Il est souvent
suspect sans pour autant en connatre la nature
(quantit rellement consomme, type dalcool,
etc.). De nombreux patients sont particulirement
vasifs dans leurs rponses aux questions destines
mettre en vidence un abus ventuel dalcool.
Toutefois, des rponses positives certaines questions telles que la prise dalcool au rveil, le besoin
de diminuer la consommation ou les observations
faites par lentourage aident au diagnostic. De
plus, certains examens de laboratoire, en association aux manifestations cliniques, peuvent aider
poser le diagnostic dalcoolisme. Les facteurs de
risque et les situations suggrant une consommation dalcool sont prsents dans lencadr 42-8.
Il peut tre particulirement difficile, voire impossible, de suspecter chez un patient lusage chronique dopiacs jusqu ce que des complications se
manifestent ou que des signes rvlateurs (marques daiguilles, thromboses veineuses) soient
prsents. La prsence dabcs sous-cutans, de
666
Patient toxicomane
Encadr 42-8
Facteurs de risque et faits

suggrant un alcoolisme(1)
Profession :
voyageurs de commerce;
professionnels dans les forces armes;
travailleurs dans lindustrie des boissons
alcoolises;
professionnels du spectacle;
mdecins.
Problmes sociaux/professionnels :
femmes au foyer dsuvres;
clibataires de plus 40 ans;
absentisme;
changements frquents dactivit profes
sionnelle;
troubles conjugaux/dysharmonie maritale.
Antcdents mdicaux de :
accidents;
agression;
violence;
cirrhose.
Antcdents familiaux.
Adapt daprs Scully C, Cawson RA : chemical
dependence. In : Medical problems in dentistry. Oxford:
Wright; 2004.
(1)
cellulites, de thrombophlbites, de lsions infectieuses doit alerter le praticien.

Bien quidentifier un patient faisant usage de
substances toxiques puisse tre difficile, certains
lments peuvent aider. En effet, bien quils ne
soient pas spcifiques de la toxicomanie, il existe
des symptmes identifiables qui sont, en gnral, associs lusage de substances toxiques,
et qui peuvent aider le praticien identifier un
patient toxicomane. Il sagit, entre autres, de la
prsence dun tat anxieux et/ou dpressif, de
lexpression de penses obsessives et de complaintes physiques multiples, de comportements
bizarres, du dsir dtre seul, dirritabilit La
prsence de tels symptmes, mme sils ne sont
pas obligatoirement lis la toxicomanie, indique, en tout cas, quune consultation mdicale
est souhaitable. Par ailleurs, lodeur de lhaleine
et/ou la prsence de nicotine sur les doigts rv-
lent un usage dalcool et/ou de tabac, a priori

consquent.
Le manque defficacit des anesthsiques locaux
peut tre aussi rvlateur dune toxicomanie. Il en
est de mme quant la prsence dune anxit trs
marque lgard des soins buccodentaires.
Il est noter que, trs souvent, le patient qui fait
usage de substances toxiques tente dobtenir certaines mdications auprs du chirurgien-dentiste.
La demande dantalgiques de la part dun patient
qui refuse dtre trait doit attirer lattention. Le
patient peut mme se dclarer tre allergique la
codine en vue dobtenir un antalgique plus puissant tel que la morphine. Le praticien doit viter
de faire savoir au patient o ses mdications sont
stockes, de laisser porte de main ses ordonnanciers, de faire usage dordonnances prrdiges.
Prise en charge
La prvention (encadr 42-9) ncessite de prendre certaines prcautions en fonction du type de
substances utilises.
Par exemple, chez le patient cocanomane, labstention thrapeutique sera de rgle en cas dutilisation rcente. Un dlai de 6 heures aprs
ladministration est ncessaire avant de pratiquer
des soins. Chez les patients prsentant des rashs
cutans associs lusage de la cocane, les anesthsiques locaux fonction ester seront viter;
chez le patient ayant fait lobjet dune dsintoxication, les narcotiques seront viter.
Prcautions prendre
en prsence dune symptomatologie suggrant
que le patient est toxicomane;
en prsence dune suspicion de complications
ou de complications tablies.
Encadr 42-9

toxicomane
Prendre notamment en considration la
nature de la toxicomanie, les complications
qui y sont associes, le temps coul depuis
la dernire prise, les interactions mdicamenteuses potentielles (alcool/mtronidazole, par
exemple).
Prendre les prcautions qui simposent
lgard du stress et de lanxit, de lanesthsie, du risque infectieux (patient faisant usage
de drogues par voie IV infect par le VIH),
des troubles de lhmostase et de la coagulation (patient alcoolique), des traitements suivis par le patient en cas de dsintoxication.
viter de prescrire des antalgiques risque
daddiction.
Dans la mesure du possible, prendre la
pression artrielle et le pouls du patient de
faon continue pendant les soins.

patient et la nature du traitement (prescriptions et
posologies) ventuellement suivi par celui-ci dans
le cadre dune dsintoxication, par exemple;
pour dfinir, selon les soins envisags, les ventuelles modifications du traitement en cours;
lorsquil y aura une incertitude dans les propos
du patient ou une incertitude de la part du praticien quant la nature et/ou la svrit dune
pathologie associe.
et du stress
Comme soulign prcdemment, le patient toxicomane est particulirement anxieux lgard des
soins buccodentaires et prsente une faible tolrance leur ralisation. Certains patients, pour
lutter contre cette anxit, vont mme jusqu
sadministrer leur drogue avant de se rendre leur
rendez-vous. Cest souvent le cas des toxicomanes
qui font usage de cocane. Dans de telles circonstances, les soins doivent tre reports.
667
Les soins seront, si possible, de courte dure. De

faon gnrale, une attention particulire doit
tre porte sur le choix des sdatifs. De plus, une
tolrance peut exister, ncessitant alors une augmentation des doses laquelle des risques toxiques sont associs. Lusage de benzodiazpines,
titre de sdatif, est tout fait appropri chez
le cocanomane. En effet, les benzodiazpines
sinscrivent dans le traitement de la toxicit la
cocane. La sdation consciente par inhalation
dun mlange de protoxyde dazote et doxygne
nest pas recommande, en raison du fait que le
protoxyde est, par lui-mme, un agent source
dabus et dadministration chronique. Chez les
patients sous maintenance en mthadone, il sera
prfrable den poursuivre ladministration lors
des soins buccodentaires pour viter les manifestations de la dsintoxication. Chez le patient
alcoolique, les soins seront prfrentiellement
raliss le matin quand le patient est a priori
moins sous leffet de lalcool. Il est noter que
les patients faisant usage dopiacs, et qui sont
sous traitement de dsintoxication, sont particulirement sensibles au stress durant les premires
semaines de traitement.
de lanesthsie
Lusage des anesthsiques locaux est sans contreindication. Cependant, les patients qui font usage
de substances par voie parentrale prsentent une
rponse rduite lanesthsie locale. En gnral,
les quantits danesthsiques locaux doivent tre
augmentes pour obtenir leffet escompt augmentant ainsi le risque de toxicit.
Chez le cocanomane et le patient faisant usage de
marijuana, lutilisation de ladrnaline doit se faire
avec prudence pour prvenir une potentialisation
des effets sympathomimtiques induits par ces
substances. En raison des phnomnes de tachycardie et de vasodilatation priphrique associs
la toxicit de la marijuana et de leur potentialisation par ladrnaline, il est recommand que le
patient cesse lusage de cette substance au moins
une semaine avant les soins. En ce qui concerne la
cocane, les soins ne seront envisags quau minimum 6 heures aprs la dernire prise et lusage
668
Patient toxicomane
de ladrnaline sera viter. En cas danesthsie

gnrale ncessaire, lisoflurane ou le svoflurane
seront prfrs en raison des troubles du rythme
pouvant tre induits par lhalothane. Certains
cocanomanes font lobjet de ractions (prurit)
aux esters dacide benzoque, contre-indiquant
ladministration danesthsiques locaux base
desters.
Les patients sous amphtamines sont particulirement rsistants lanesthsie gnrale.
Chez le patient alcoolique, les agents utiliss en
anesthsie gnrale, les sdatifs et les hypnotiques
ont un effet additif sur lalcool. De plus, ces patients
deviennent tolrants et rsistants jusqu ce que
latteinte hpatique altre le mtabolisme de ces
diffrentes substances et en potentialise les effets.
Les barbituriques, qui sont des inducteurs enzymatiques hpatiques, sont lorigine dune rsistance aux anesthsiques et potentialisent aussi les
effets de certains sdatifs.
Chez les patients faisant usage dhallucinognes,
les barbituriques par voie IV doivent tre vits en
cas danesthsie gnrale, car ils peuvent induire
convulsions, dtresse respiratoire et coma.
Les patients faisant usage dopiacs font souvent
part dune insuffisance de lanesthsie locale dans
le cadre dactes chirurgicaux. Ainsi, en labsence de
toute autre contre-indication mdicale, une anesthsie gnrale sera prfre. Il est noter que,
chez les patients sous traitement de dsintoxication et qui font lobjet dune hypersensibilit la
douleur et au stress durant les premires semaines,
les opiacs doivent tre vits et lanesthsie locale
est prfrable.
Prcautions lgard
La question peut se poser lorsquun patient toxicomane est en traitement pour une dsintoxication. Les prcautions ventuelles prendre seront
alors dfinies avec le mdecin traitant.
Ces prcautions intressent tout particulirement
le patient alcoolique chez qui les soins lectifs
seront viter. Si des actes chirurgicaux sont raliser, ou si le patient est suspect dtre alcoolique,
des examens complmentaires (numration plaquettaire, temps de saignement, TP/INR, etc.),
dont les modalits sont prsentes dans le chapitre
25 concernant les troubles de lhmostase et de la
coagulation, seront pralablement raliss. Il est
noter quun INR > 1,5 est un signe daffection
hpatique avec coagulopathie si le patient nest pas
de faon concomitante sous anticoagulants. Dans
ce dernier cas, lINR serait thrapeutiquement
lev entre 2,5 et 3,5. Toujours chez le patient
alcoolique, une numration plaquettaire infrieure
50000/mm3 impose une transfusion.
Dans tous les cas, le contrle du saignement se
fera grce lusage de techniques locales dhmostase : compression digitale, applications topiques
dagents hmostatiques locaux rsorbables ( base
de cellulose rgnre ou de collagne), ralisation de sutures, compression par mise en place de
gouttires, application de colle biologique, usage
de vasoconstricteurs.
Prcautions lgard
Le patient toxicomane, faisant usage de drogue
par voie parentrale, est un patient expos aux
infections. De nombreux toxicomanes peuvent
prsenter une hpatite virale et/ou une infection VIH non diagnostique, potentiellement
transmissible au praticien, son personnel ou aux
autres patients. Cest pourquoi, l encore, il est
non seulement recommand dadresser le patient
pour valuation mdicale, diagnostic et traitement, mais il est aussi particulirement important
quune coopration mdecin traitant/chirurgiendentiste stablisse.
Les modalits destines minimiser le risque de
transmission sont prsentes dans les chapitres24
et 34. En cas de soins urgents ne permettant pas
une consultation mdicale pralable, ou en cas de
suspicion ne pouvant tre confirme par le refus
du patient aller consulter, celui-ci sera considr
comme infect et les mesures prventives de transmission seront appliquer. En fait, la meilleure
garantie de protection est dappliquer ces mesures
prventives tous les patients.
Dans tous les cas, les mesures universelles dasepsie et dhygine doivent tre suivies.
de la prescription
Comme soulign prcdemment, il est noter
que trs souvent le patient qui fait usage de substances toxiques tente dobtenir certaines mdications auprs du chirurgien-dentiste. La demande
dantalgiques de la part dun patient qui refuse
dtre trait doit attirer lattention. Le patient
peut mme se dclarer tre allergique la codine
en vue dobtenir un antalgique plus puissant tel
que la morphine.
En rgle gnrale, si des prescriptions antalgiques
simposent, le choix du praticien portera prfrentiellement sur le paractamol, lacide actylsalicylique ou les anti-inflammatoires non strodiens.
Chez le patient faisant usage dopiacs, les analgsiques non narcotiques peuvent tre inefficaces. Ainsi, des doses importantes de narcotiques
seront prescrites, mais cette prescription ne pourra
concerner que le traitement de douleurs postopratoires svres. La pentazocine, qui est un antagoniste des narcotiques, ne doit pas tre prescrite
chez ces patients car elle peut prcipiter un syndrome de manque.
En cas de complications gastroduodnales, de
dysfonctions hpatiques ou de dsordres hmatologiques, certaines de ces prescriptions sont
contre-indiques. Dans tous les cas, une surveillance simpose durant la prescription. En cas
de douleur svre, un narcotique lger, tel que la
codine, peut tre envisag. L encore, une surveillance simposera pour rduire le risque dabus.
Chez le patient alcoolique, lacide actylsalicylique doit tre cart de la prescription. Il
en va de mme en ce qui concerne les bains
de bouche base dalcool. Le mtronidazole,
associ lusage de lalcool, doit aussi tre vit
en raison des interactions possibles (vasodilatation, vomissements, nauses, palpitations, etc.).
Toutefois, bien que celles-ci puissent tre alarmantes, elles sont rarement dangereuses. En
rgle gnrale, toute mdication mtabolisme
hpatique sera viter en cas de dysfonction
hpatique.
669
Les barbituriques potentialisent les effets sdatifs

de certaines mdications et sont lorigine dune
rsistance aux anesthsiques. Les opiacs rduisent significativement les effets des anesthsiques
locaux.
Chez les patients sous hallucinognes, les barbituriques peuvent induire des convulsions, une
dtresse respiratoire ou un coma. Les opiacs sont
aussi contre-indiqus.
Prcautions lgard
La prsence de pathologies concomitantes et/ou
associes (diabte, affections du myocarde, manifestations ischmiques transitoires, troubles de
lhmostase, etc.) ncessite de prendre les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies ainsi
que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent dans
leurs traitements.
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient toxicomane est rsume
dans lencadr 42-10.
Encadr 42-10

chez le patient toxicomane
Les patients faisant usage de drogue(s)
seront encourags consulter un professionnel en vue dune assistance cesser leur
addiction.
Les soins chez le patient sous leffet dune
drogue seront reports.
Une attention particulire sera porte sur
lhygine et sur le choix des prescriptions
notamment en ce qui concerne les antalgiques. Le paractamol et les AINS seront prfrentiellement prescrits.
En cas de tolrance aux sdatifs et aux
anesthsiques locaux, les doses seront augmentes en prtant attention aux risques de
toxicit.
670
Patient toxicomane
Bibliographie
Alcool et sant en France, tat des lieux. BEH 2006; 345.
Blanksma C.J., Brand H.S. Cocaine abuse : orofacial manifestations and implications for dental treatment. Int
Dent J 2005; 55 : 3659.
Brand H.S. et al. Ectasy and oral health. Br Dent J 2008;
204 : 27781.
Brand H.S. et al. Cocaine and oral health. Br Dent J 2008;
204 : 3659.
Brennan M.T. Alcoholism. In : Hupp J.R., Williams T.P.,
45.
Burns D.M. Addiction la nicotine. In : Kasper D.L. et al.
Harrison principes de mdecine interne.16e d. 2006 :
25737.
Cretzmeyer M. et al. Methamphetamine use and dental
disease : results of a pilot study. J Dent Child 2007;
74 : 8592.
Eisendrath S.J., Lichtmacher J.E. Psychiatric disorders :
substance use disorders (drug dependency, drug
abuse). In : Tierney L.M., McFee S.J., Papadakis
M.A. Current medical diagnosis and treatment 2008.
93542.
Friedlander A.H., Norman D.C. Geriatric alcoholism :
pathophysiology and dental implications. J Am Dent
Ass 2006; 137 : 3308.
Goodchild J.H., Donlason M. Methamphtamine abuse in
dentistry : a review of the literature and presentation of
a clinical case. Quintessence Inter 2007; 38 : 58390.
Granite E.L. et al. Parameters for treatment of cocainepositive patients. J Oarl Maxillofac Surg 2007; 65 :
19849.
HAS. Stratgies thrapeutiques pour les personnes dependants des opiacs : place des traitements de substitution. Recommandations professionnelles; 2004.
Jacobs R.A. et al. Common problems in infectious diseases
and antimicrobial therapy : infections in drug users.
In: Tierney L.M., McFee S.J., Papadakis M.A. Current
medical diagnosis and treatment 2008. 47thed. New
Legleye S. et al. Les usages de drogues des adolescents et
des jeunes adultes entre 2000 et 2005 en France. Bull
Epidemiol Heb 2008; 13 : 8992.
Leon M.E., Dressler C.M. Bnfices de larrt du tabac.
Bull Epidemiol Heb 2008; 2122 : 1948.
Smoking and tabacco use cessation. In : Little W.J.,
FalaceD.A., Miller C.S., Rhodus N.L. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed.
Mosby; 2008, 10614.
Neurological, behavorial and psychiatric disorders :
substance-related disorders. In : Little W.J., Falace
2008, 5149.
Mendelson J.H., Mello N.K. Cocane et autres drogues
de consommation courante. In : Kasper D.L. et al.
2006, 25703.
Schuckit M.A. Alcool et alcoolisme. In : Kasper D.L. etal.
2006, 25626.
Schuckit M.A., Segal D. Toxicomanie et dpendance aux
opiacs. In : Kasper D.L. et al. Harrison principes de
Index
A
Absence (manifestation pileptique), 565
Accidents
allergique, 513
au fauteuil Voir manifestations au fauteuil
exposition au sang (AES), 362, 489, 541
dclaration de laccident, 363, 543
mdecin-refrent, 363, 542
prcautions standard, 356
soins immdiats, 362, 541
suivis srologique et mdical, 363, 543
Accidents vasculaires crbraux, 575587
accidents au fauteuil (conduite tenir),
586587
acide actylsalicylique, 579, 583585
anesthsie : prcautions, 583
anti-agrgants (actes invasifs/
recommandations), 584
antibioprophylaxie, 585
anticoagulants, 583587
anti-inflammatoires, 583
anxit : prcautions, 583
AVK (actes invasifs/recommandations),
584585
catgories de patients
risque lev, 582
risque faible, 582
classification
des accidents, 575576
ASA, 581
complications, 578
consultation et informations mdicales, 583
corticodes, 583
diagnostic, 577
digue, 586
lectro-encphalogramme, 578
tiologie, 575
valuation en pratique
quotidienne, 581
facteurs de risques, 576
gnralits, 575
halitose, 580
hmostase
locale (techniques), 584
coagulation : prcautions, 583
hparine, 585
hygine buccodentaire, 585586
identification et valuation en pratique
quotidienne
modalits, 581
objectifs, 581
manifestations
au cours des soins, 586
buccales, 580
cliniques, 576577
paresthsie, 577
pathologies concomitantes et/ou
complications associes : prcautions, 586
patients (catgories de), 582
position du patient, 586
prcautions prendre en pratique quotidienne
gnrales, 583
spcifiques, 586
prescription : prcautions, 586
prvention des problmes en pratique
quotidienne, 582
prise en charge en pratique quotidienne, 582
problmes potentiels, 580
pronostic, 578
prothses dentaires, 586
radiographies panoramiques, 586, 617
risque infectieux : prcautions, 585
sdation, 583
signes et symptmes, 577
stratgie globale des soins, 587
stress : prcautions, 583
test de diagnostic, 578
traitement
des AVC, 578
suivi par le patient : prcautions, 583
Acide
actylsalicylique
accidents vasculaires crbraux, 579, 583585
allergies, 499501, 503, 506
672
anmies, 402, 407408

angine de poitrine, 4445, 47, 49, 54
arthrite rhumatode et ostoarthrite, 450,
453456, 458
asthme, 306307, 309
athrosclrose, 6, 11
cardiomyopathies, 206
cardiopathies congnitales, 161
cirrhose hpatique, 342343
coagulation et hmostase, 371, 375,
378379, 381387, 389
dsordres surrnaliens et corticothrapie,
246247
dsordres thyrodiens, 261262, 266
diabte, 218, 227
endocardite bactrienne, 175176
pilepsie, 573
grossesse, 275, 279281
hpatites virales, 359
hypertension artrielle, 23
infarctus du myocarde, 6162, 64, 68,
7071
infection par le VIH et SIDA, 540
insuffisance
cardiaque, 8587
rnale chronique et dialyse, 490491
lsions cardiovasculaires, 192
lymphomes et mylome multiple, 442
patient g, 647
souffles cardiaques, 148
toxicomanie, 669
transplantations dorganes et greffes de
moelle, 555557
troubles du rythme, 97, 105
tuberculose, 320
ulcres gastroduodnaux, 329331
valvulopathies non rhumatismales, 137
valvulopathies rhumatismales, 125
tranxnamique, 386
valproque, 572
Acromgalie, 15
ACTH (adrnocorticotrope hormone), 233
Acyclovir
chimiothrapie, 619
grossesse/allaitement, 299
herps, 471
insuffisance rnale, 491
radiothrapie, 616
VIH, 533
Addison (maladie d), 234
Adnopathies
anmies, 401
coagulation et hmostase, 369

infections
sexuellement transmissibles, 466, 472
VIH et SIDA, 520, 535
leucmies, 423, 437
radiothrapie et chimiothrapie, 612, 619
tuberculose, 313, 316
Adrnaline, 28, 36, 93, 213, 514
AES (accidents dexposition au sang), 356,
362, 489, 541
Affections
hmatologiques malignes
leucmies, 419430
pulmonaires chroniques obstructives, 287297
stnotiques, 128, 153
Agnosie, 590
Agranulocytose, 98, 259, 412
AINS
allergies, 507
angine de poitrine, 54
athrosclrose, 11
coagulation et hmostase (troubles), 388
grossesse, 281
infarctus du myocarde, 71
patient g, 647
transplantations dorganes et greffes
de moelle, 555
troubles du rythme, 106
Alcool/alcoolisme, 338, 660
Aldostronisme, 240
Allaitement
codine, 281
corticodes, 281
fluor, 283
isoniazide, 281
prescription
possibilits, 281
prcautions, 282
Allergies, 497514
accidents allergiques (conduite tenir), 513
acide actylsalicylique, 499501, 503, 506
adrnaline, 514
AINS, 507
anaphylaxie, 504, 506, 514

anesthsiques locaux, 505, 513
angio-dme, 501
diagnostic, 500, 502
manifestations cliniques, 500, 502
pathognie, 501
traitement, 501502
antalgiques, 506
antibiotiques, 506, 510511, 513
antihistaminiques, 502, 505, 512
bronchospasme, 503
conduite tenir, 514
manifestations cliniques, 503
pathognie, 503
traitement, 501, 503
choc anaphylactique, 503
pathognie, 503
conduite tenir, 514
classification, 498
corticodes (apport complmentaire), 512
crise durticaire (conduite tenir), 514
cyanose, 500
dermatites de contact, 507508
diagnostic, 500
digue, 507
ruptions lichnodes, 509
valuation en pratique quotidienne, 510
gnralits, 497
histamine, 514
hypersensibilit
type I, 498, 508
type II, 498, 509
type III, 499, 509
type IV, 499, 509
quotidienne
modalits, 510
objectifs, 510
inhibiteurs C1q estrase, 501
insuline, 507
iode, 508
latex, 507, 513
manifestations
buccales, 508
Index
673
cliniques, 500
matriaux dentaires, 508
mdiateurs chimiques, 499
mdicamenteuses, 504505
diagnostic, 504
tiologie, 504
gnralits, 504
pathognie, 504
traitement, 504
dme
angio-neurotique hrditaire, 502
de Quincke, 502
conduite tenir, 514
parabens, 505
pnicilline, 506
gnrales, 511
prventives, 512
spcifiques
anesthsiques locaux, 513
antibiotiques, 513
latex, 513
quotidienne, 510511
procane, 505
questionnaire mdical, 510
rhinite, 499
classifications, 499
diagnostic, 500
IgE dpendantes, 500
pathognie, 499
traitement, 501
vasomotrice, 500
sdation, 512
soins urgents : prcautions, 512
stomatites de contact, 508509
test de diagnostic, 507, 513
traitement
des allergies, 501
types dhypersensibilit, 498
674
urticaire, 501
conduite tenir, 514
pathognie, 501
Alzheimer (maladie d), 589598
agnosie, 590
antidpresseurs tricycliques, 592, 596
antifongiques, 592
anti-infectieux, 596
antipsychotiques, 592
aphasie, 590
apolipoprotine Gne E, 590
apraxie, 590
ATM (articulation temporo-mandibulaire), 593
bruxisme, 592
candidoses, 592
catgories de patients, 594
stade avanc, 595
stade dbutant, 595
stade terminal, 595
classification ASA, 594
cognition, 590
complications, 591
dcoloration des muqueuses, 595
dmence, 590
diagnostic, 591
tiologie, 589
gnralits, 589
glandes salivaires, 593
glossite, 593
quotidienne
modalits, 594
objectifs, 594
inhibiteurs
cholinestrase, 592, 596
srotonine, 592593
manifestations
buccales, 592
associes la maladie, 593
associes aux traitement mdicamenteux, 593
cliniques, 590
neuroleptiques, 592
pathognie, 589

gnrales, 595
spcifiques
forme avance, 597
forme dbutante, 597
forme terminale, 598
quotidienne, 595
pronostic, 591
psychiatrie (troubles), 589
rgulateurs de lhumeur, 592
sdation, 596
stades de la maladie, 590
traitement
mdicamenteux, 592
non mdicamenteux, 592
troubles neurologiques, 590
vasoconstricteurs, 596
vitamine E, 592
xrostomie, 593
Amoxicilline, prophylaxie de lEndocardite
infectieuse, 181
Amphtamines, 658
Amylodose, 376
Analgsiques Voir Antalgiques
Anaphylaxie, 504, 506, 514
Anmies, 397409
adnopathies, 401
antibiotiques, 407408
aplasique, 401
auto-immune, 403
candidoses, 403
risque lev, 406
risque faible, 406
chilite, 403
classification
ASA, 406

diffrentes formes, 398399
complications, 399
dficience
en acide folique, 401
en fer, 398
en G6-PD, 402
en pyruvate kinase, 402
en Vit B12, 400
diagnostic, 399
drpanocytose, 402
tiologie, 397
folate, 397
gnralits, 397
gingivorragies, 404
glossite, 403
glossodynie, 403
hmatocrite, 405, 409
hmoglobine, 397
hmolytiques, 401
hmostase et coagulation : prcautions, 408
hypoplasie de lmail, 404
hypotension orthostatique, 407
quotidienne
modalits, 405
objectif, 405
macrocytaires, 399
malocclusions, 403
manifestations
buccales, 403
cliniques, 398
mgaloblastiques/non mgaloblastiques, 399
microcytaires, 399
normocytaires, 399
ostomylite, 404
paresthsie, 403
pernicieuse, 400
ptchies, 403
phnytone, 397
pigmentations, 404
gnrales, 407
spcifiques
patient risque faible, 409
patient risque lev, 409
Index
675

quotidienne, 406
prise en charge en pratique
quotidienne, 406
purpura, 423
radiographie (suivi), 409
retard de cicatrisation, 404
sdation, 407
sidroblastique, 400
sphrocytose hrditaire, 402
thalassmies, 400
traitement
des anmies, 399
Anesthsie Voir Prcautions la pathologie
concerne
Anesthsiques, 279
Voir aussi Prescription (prcautions) la
pathologie concerne
allergies, 505, 513
insuffisance rnale chronique et dialyse, 491
pathologies hpatiques, 359
toxicomanie, 660
de moelle, 555
Angine de poitrine, 4157
acide actylsalicylique, 4445, 47, 49, 54
AINS, 54
angine
de Prinzmetal, 42
instable, 42
stable, 41
angioplastie, 45
anti-agrgants plaquettaires
traitement, 45
actes invasifs / recommandations, 54
anti-angoreux, 44
antibioprophylaxie, 49, 54
aptitude du patient leffort, 26, 50
-bloquants, 44
capacits fonctionnelles, 26, 50
676
risque, 48
risque modr, 48
risque svre, 48
sans risque, 48
classification
ASA, 48
fonctionnelle, 43
clopidogrel, 45, 54
complications, 46
crise dangor (conduite tenir), 55
drivs nitrs, 44, 49, 56
diagnostic, 43
lectrocardiogramme, 43
quivalents mtaboliques, 26, 50
tiologie, 41
facteurs de risque
rversibles, 42
irrversibles, 42
gnralits, 41
quotidienne
modalits, 47
objectifs, 47
inhibiteurs calciques, 44, 46
manifestations
buccales associes
langor, 46
aux traitements mdicamenteux, 46
cliniques, 42
plaquettes, 44
pontage coronarien, 45
pouls, 49
prcautions prendre en pratique
quotidienne
gnrales, 52
spcifiques, 54
quotidienne, 4849
Prinzmetal (angine de), 42
risques
cardiovasculaires
per-opratoires, 50
associs des actes chirurgicaux, 51
infectieux : prcautions, 54
sdation, 52
svrit, 47
syndrome de menace, 42
tabac, 44
traitement
de langine de poitrine, 4346
vasoconstricteurs, 49, 53, 56
Angio-dme, 501
Angioplastie, 45, 63, 70, 186
Angor Voir Angine de poitrine
Ankylose, 453
Anomalies
croissance, 132, 156
dentaires, 437, 468
ruption, 132
osseuse, 453
Antagonistes Voir Inhibiteurs
Antalgiques
allergie, 506
bronchopneumopathies chroniques
obstructives, 296
grossesse/allaitement, 279, 281
et dialyse, 491
pathologies hpatiques, 342, 359
toxicomanie, 656657
de moelle, 555
Voir aussi Aspirine, Paractamol
pathologie concerne
Anti-acides, 331
Anti-agrgants (actes invasifs/recommandations)
accidents vasculaires crbraux, 584
athrosclrose, 10
insuffisance cardiaque, 86

troubles du rythme 105
Anti-angoreux, 44
Anti-arythmiques, 9697
Antibioprophylaxie
allergies, 512
anmies, 408
angine de poitrine, 49, 54
457459
asthme, 307, 309
athrosclrose, 11
bradycardie, 114, 116
obstructives, 297
cardiomyopathies, 203, 206
cardiopathies congnitales, 158, 162163
coagulation et hmostase (troubles), 383, 385,
388, 393
dsordres leucocytaires non
prolifratifs, 415416
dsordres surrnaliens
et corticothrapie, 245246
dsordres thyrodiens, 265
diabte, 227229
endocardite bactrienne, 165, 173, 176,
182183
pilepsie, 572
grossesse, 278
infarctus du myocarde, 68, 71, 73
infection par le VIH et SIDA, 538539,
541542
insuffisance
cardiaque, 87
rnale chronique et dialyse, 486490
lsions cardiovasculaires, 87, 190, 192195
leucmies, 426, 428430
patient g, 646647
radiothrapie et chimiothrapie, 624, 626, 629
souffles cardiaques, 144, 146, 148, 150
transplantations dorganes et greffes de moelle,
554, 556, 558559
valvulopathies non rhumatismales, 129, 130,
133134, 137138
valvulopathies rhumatismales, 121, 123,
125126
Index
677
Antibiothrapie
arthrite rhumatode et ostoarthrite, 459
diabte, 225
Antibiotiques
allergies, 504506, 510511, 513
anmies, 407408
asthme, 299, 307308
obstructives 295
coagulation et hmostase, 371, 376, 388389,
393, 395
dsordres leucocytaires non prolifratifs, 417
diabte, 227
pilepsie, 572
grossesse, 275, 278281
hpatites virales, 359, 361
insuffisance
cardiaque, 87
rnale chronique et dialyse, 489, 491
leucmies, 429
radiothrapie et chimiothrapie, 617, 625,
627629
souffles cardiaques, 145, 148149
de moelle, 555
tuberculose, 320
valvulopathies non rhumatismales, 137, 138
Anticancreux Voir Radiothrapie
et chimiothrapie
Anticholinergiques, 603
Anticoagulants
accidents vasculaires crbraux, 583584,
586587
457, 460
678
coagulation et hmostase (troubles), 373374,

378380, 383, 385388
endocardite bactrienne, 171, 173, 175, 182
hypertension artrielle, 23, 34
infarctus du myocarde, 62, 64, 67
insuffisance
cardiaque, 83, 87
rnale chronique et dialyse, 483, 488
interactions mdicamenteuses, 376
lsions cardiovasculaires, 187188, 194
leucmies, 428
patient g, 645, 648
souffles cardiaques, 144, 146, 149150
toxicomanie, 668
de moelle, 551, 556
valvulopathies rhumatismales, 121, 123,
125126
valvulopathies non rhumatismales, 133134, 137
Anticonvulsivants Voir pilepsie (traitement)
Anticorps
anti-interleukine2 (IL2), 547
antivirus
HIV, 524
hpatite, 349
monoclonaux
leucmie, 421
lymphomes, 434
de moelle, 548
Antidpresseurs tricycliques, 592, 596, 642
Antifongiques
Alzheimer, 592
asthme, 304
grossesse, 279, 281
leucmies, 428
lymphomes et mylome, 442
547, 532
Antignmie P24, 525
Antignes, 347, 350
Antihistaminiques
allergies, 502, 505, 512
asthme, 308
obstructives, 295
Anti-hypertenseurs
manifestations buccales, 22
mdicaments, 21
Anti-infectieux
pathologie concerne
Anti-inflammatoires Voir AINS ou Corticodes
Antimtabolites, 548
Antinoplasiques Voir Anticancreux
Antipsychotiques, 592
Antiscrtoires, 328
Antituberculeux, 315, 319320
Antirtroviraux, 526, 530532
Antiviraux
grossesse, 279, 281
herps, 471
HIV, 526
Antivitamine K (AVK) Voir Anticoagulants
Anxit Voir Prcautions la pathologie
concerne
Anxiolytiques
patient g, 640
toxicomanie, 659
Voir aussi Anxit et Stress la pathologie
concerne
Aphasie, 590
Apolipoprotine Gne E, 590
Apne du sommeil, 35, 637
Aptitude du patient leffort, 26, 50
Apraxie, 590
ART (Automted reagin test), 467
Arthrite rhumatode et ostoarthrite, 447461
ankylose, 453
anomalies osseuses, 453
anticoagulants, 454, 457458, 460
antibiothrapie, 459
arthrite rhumatode
classification fonctionnelle, 449
complications, 451
diagnostic, 449
tiologie, 447
articulaires, 448
extra-articulaires, 448
traitement, 449
aspirine actes invasifs/recommandations, 457
AVK actes invasifs/recommandations, 458
causes, 447
bactrimie, 456, 458

candidoses, 453
complications, 448
corticodes, 455456, 458, 460
diagnostic, 449
gnralits, 447
hparine, 458
hyperplasie, 484
quotidienne
modalits, 454
objectifs, 454
immunosuppresseurs, 450
manifestations
buccales, 452453
cliniques, 448
ostoarthrite, 451
complications, 452
diagnostic, 452
pathognie, 452
traitement, 452
quotidienne, 456
quotidienne, 455
prothses articulaires : prcautions, 457458
sdation, 456
Sjogren (syndrome de Gougerot), 448
thrombocytopnie, 454
traitement
chirurgical, 450
mdicamenteux, 451
modalits, 450
non pharmacologique, non chirurgical, 450
pharmacologique
Index
679
autres mdicaments, 457

prothses articulaires, 457
sous AINS, 456
sous anticoagulants, 457
sous corticodes, 456
trismus, 454
Arthrose Voir Arthrite rhumatode
Articane, 281
Arythmies Voir Troubles du rythme
ASA (classification) Voir la pathologie
concerne
Asepsie Voir Risques infectieux (prcautions)
la pathologie concerne
Aspergillose, 530
Aspirine
actes invasifs/recommandations
Voir aussi Acide actylsalicylique
Voir aussi Anti-agrgants plaquettaires
Asthme, 299310
allergique, 299
antibiotiques, 299, 307308
antifongiques, 304
antihistaminiques, 308
bronchodilatateurs, 302303, 307
candidoses, 304
caries dentaires, 304
risque lev, 305
risque faible, 305
risque modr, 305
risque significatif, 305
causes, 299
classification
ASA, 305
clinique, 301
complications, 303
corticodes, 302303, 305307
crise dasthme (conduite tenir), 309
cromones, 303
cyanose, 300
diagnostic, 301
extrinsque, 299
gnralits, 299
680
histamine, 299
quotidienne
modalits, 304
objectifs, 304305
intrinsque, 299
idiosyncrasique, 299
leucotrines, 302
manifestations
buccales associes
aux traitements, 304
lasthme, 304
cliniques, 300
physiopathologie, 300
quotidienne
gnrales, 306
spcifiques
patients risque faible, 308
patients risque modr, 308
patients risque significatif, 308
patients risque lev, 309
quotidienne, 305
pronostic, 303
salbutamol, 303, 309
sdation, 306
spiromtrie, 301, 308
thophylline, 307
traitement
mdicamenteux, 302303
modalits, 303
types, 299
Asystolie, 93
Athrogense, 3
Athrome (plaques), 3, 8, 617
Athrosclrose, 312
AINS, 11
anatomopathologie, 3
anti-agrgants plaquettaire
traitement, 6
actes invasifs/recommandations, 10
athrogense, 3
athrome, 3, 8
cholestrol, 5
clopidogrel, 6, 11
complications, 5
diagnostic, 5
facteurs de risque
contrlables, 5
incontrlables, 5
gnralits, 3
quotidienne
modalits, 8
objectifs, 8
lipoprotine, 4
manifestations
buccales, 6, 7
cliniques, 4
plaques
formation, 3
dpistage, 8
pouls, 8
gnrales, 9
spcifiques, 11
quotidienne, 9
sdation, 910
stents, 6, 1011

tabac, 5
thrombus, 4
traitement
de lathrosclrose, 6
ATM (articulation temporo-mandibulaire)
Alzheimer, 593
Parkinson, 604
patient g, 639
Atropine, 118
AVC (accidents vasculaires crbraux),
575587
AVK
Voir Anticoagulants
actes invasifs/recommandations
de moelle, 556
AZT Voir Zidovudine
B
Bactrimie
arthrite rhumatode et ostoarthrite, 456, 458
diabte, 220
endartrite, 11, 54, 71
endocardite bactrienne, 87, 105, 116, 125,
137, 148, 162, 176, 192, 206
de moelle, 556
Barbituriques
toxicomanie, 659
pathologie concerne
Barrire placentaire, 271, 276, 278
Basedow (maladie de), 257
Basophiles, polynuclaires, 413
Basophilie, 413
BCG, 317
Index
681
Benzodiazpines
toxicomanie, 659
Voir aussi Anxit et Stress (prcautions)
Bernard-Soulier (syndrome de), 371
-bloquants
anesthsie locale, 32
mdicaments, 21, 44
Biguanides, 218
Bilirubine, 348
Bisphosphonates (BP)
chimiothrapie, 619
lymphomes et mylome multiple, 438, 444
ostoporose, 284
recommandations
avant traitement par BP, 627
aprs traitement
avec ostoncrose, 628
sans ostoncrose, 627
BPCO Voir Bronchopneumopathies chroniques
obstructives
Bradycardie, 109118
atropine, 118
bradycardie symptomatique persistante
(conduite tenir), 118
risque lev, 113
risque faible, 113
risque modr, 113
causes, 109
diagnostic, 110
endocardite infectieuse, 116
tiologie, 109
gnralits, 109
quotidienne
modalits, 112
objectifs, 112
manifestations
buccales, 112
cliniques, 110
pacemaker
traitement par, 111, 116
682
interfrences lectromagntiques, 106,

111, 116
ultrasons, 112
gnrales, 115
spcifiques, 117
patient risque modr, 117
quotidienne, 114
sdation, 115
symptomatique, 118
syncope, 110
traitement, 110
ultrasons, 111
Bradykinsie, 600
Bronchite chronique, 288
Bronchodilatateurs
obstructives, 289, 294
asthme, 302303, 307
Bronchopneumopathies chroniques
obstructives (BPCO), 287297
antalgiques, 296
antibiotiques, 295
antihistaminiques, 295
bronchite chronique
diagnostic, 289
manifestations
buccales, 290291
cliniques, 288
traitements, 289290
bronchodilatateurs, 289, 294
candidoses, 291, 295

carcinome, 291
risque lev, 293
risque faible, 292
risque modr, 293
complications, 290
corticodes, 291, 295, 297
cyanose, 291
diagnostic, 289
digue, 295296
emphysme
diagnostic, 289
manifestations
buccales, 290291
cliniques, 288
traitements, 289290
tiologie, 287
gnralits, 287
quotidienne
modalits, 291
objectifs, 291
IMAO, 296
manifestations
buccales, 290291
cliniques, 288
oxygne, 295296
oxymtre, 295296
parodontites, 291
gnrales, 293
spcifiques, 296
quotidienne, 293294
pronostic, 290

sdatifs, 296
sdation, 294
stades volutifs, 289
tabac, 288, 290291
tests
fonctionnels, 292
thophylline, 295
traitement
bronchite chronique, 289290
emphysme, 289290
vaccination, 229
xrostomie, 291
Bronchospasme, 503, 514
Bruxisme
Alzheimer, 592
toxicomanie, 662663
Buccopharyngite, 121
Burkitt (lymphome de), 435
C
Calcitonine, 253
Cancers
chimiothrapie, 611631
leucmies, 419
patient g, 639
radiothrapie, 611631
thyrode, 260
toxicomanie, 663
Candida Albicans, 530
Candidoses
Alzheimer, 592
anmies, 403
asthme, 304
dsordres surrnaliens et corticothrapie, 240
diabte, 220
Index
683

leucmies, 423
patient g, 641
radiothrapie et chimiothrapie, 620
de moelle, 550
Cannabis, 658
Capacits fonctionnelles, 26, 50
Carbamazpine, 569, 572
Carcinome
obstructives, 291
patient g, 641
toxicomanie, 663
de moelle, 550
Cardiomyopathies, 197207
acide actylsalicylique, 206
AINS, 206
anesthsies
locale et loco-rgionale, 205
gnrale, 205
antibiotiques, 206
caractristiques associes, 198
risque lev, 203
risque faible, 203
risque modr, 203
complications associes, 200
diagnostic (lment de), 198
digitaliques, 205
digue, 206
dilate (congestive), 197
diagnostic, 198
tiologie, 198
traitement, 199
ecchymoses, 200
tiologie, 197
gnralits, 197
684

hparine, 206
hypertrophique, 199
diagnostic, 199
tiologie, 199
traitement, 199
quotidienne
modalits, 201202
objectifs, 201202
inhibiteurs enzyme de conversion, 200
ptchies, 201
gnrales, 204
spcifiques
quotidienne, 203
restrictive, 200
diagnostic, 200
tiologie, 200
traitement, 200
sdation, 204
traitement
des cardiopathies, 198
Cardiopathies
risque
haut risque (groupe A), 176
risque moins lev (groupe B), 176
ischmiques symptomatiques
angine de poitrine (angor), 4157
infarctus, 5974
valvulaires
Voir Valvulopathies non rhumatismales
Voir Valvulopathies rhumatismales
Cardiopathies congnitales, 151164
anomalies de croissance, 156
antibiotiques, 162
anticoagulants, 158, 162163
classification
ASA, 157
cardiopathies cyanognes, 151
cardiopathies non cyanognes, 151
clopidogrel, 161
coarctation de laorte, 154
communication
interauriculaire, 154
interventriculaire, 155
complications, 153
cyanose, 156
diagnostic, 152153
digitaliques, 160
Ehlers-Danlos (syndrome de), 156
endocardite infectieuse, 153, 162
tiologie, 151
Fallot (ttralogie de), 155
formes cliniques, 153
gnralits, 151
hmostase et coagulation : prcautions,
160162
hparine, 161
quotidienne
modalits, 157
objectif, 157
INR, 160
manifestations
buccales, 156
cliniques, 152
pathognie, 151

persistance du canal artriel, 155
quotidienne
gnrales, 159
spcifiques, 163
prescription : prcautions
patient sous autres agents, 162
patient sous AVK, 162
quotidienne, 158
prolapsus de la valve mitrale, 156
remplacement valvulaire, 160
retard druption, 156
sdation, 159
stnose pulmonaire, 153
syncope, 152
syndrome dEhlers-Danlos, 156
ttralogie de Fallot, 155
traitement
des cardiopathies, 153
Cardioversion, 98
Caries dentaires
asthme, 304
diabte, 221
grossesse, 272
radiothrapie et chimiothrapie, 616, 619, 625
toxicomanie, 663
Catcholamines, 72, 241
Catgories de patients Voir la pathologie
concerne
Chancre syphilitique, 465
Charge virale, 525
Chilite
anmies, 403
diabte, 220
Parkinson, 604
toxicomanie, 663
Chimiothrapie anticancreuse Voir
Radiothrapie et chimiothrapie
Index
685
Choc
insuline, 219, 226, 228
anaphylactique, 503, 514
Cholestrol, 5
Chutes Voir Traumatismes
Ciclosporine, 547548
Cirrhose hpatique, 333344
AINS, 343
alcool (signes dabus), 338
antalgiques, 342
antibiothrapie, 341343
antibiotiques, 342
bactrimie, 341
bruxisme, 337
cancers, 337
candidoses, 337
causes, 334
chilite, 337
codine, 342
complications, 336337
corticodes, 341
diagnostic, 334335
ecchymoses, 337
tiologie, 333
examens de laboratoire, 335, 339
gammaglobulines, 335
gnralits, 333
glossite, 337
quotidienne
modalits, 338
objectifs, 338
manifestations
buccales, 337
cliniques, 334
mdications mtabolisme hpatique, 342
numration plaquettaire, 341
paractamol, 342
ptchies, 337
quotidienne, 339
686
prescription
prcautions, 342
modalits, 342
quotidienne, 339
pronostic, 336
sdatifs, 342
sdation, 340
temps de saignement (TS), 341
thrombocytopnie, 337, 341
TP/INR, 341
traitement
non pharmacologique, 335
pharmacologique, 336
transaminases, 335
traumatismes, 337
TS (temps de saignement), 341
Clairance de la cratinine, 481, 490
Classification ASA Voir la pathologie concerne
Clindamycine, prophylaxie de lendocardite
infectieuse, 181
Clopidogrel Voir Anti-agrgants plaquettaires
CMV (cytomgalovirus), 521, 523, 550
Coagulation et hmostase (troubles), 367395
acide
actylsalicylique, 371, 375, 378379,
381387, 389390
prcautions, 389
tranxnamique, 386
adnopathies, 369
AINS, 388
altration de la paroi vasculaire, 382
amylodose, 376
anomalies
qualitatives (thrombopathies), 370
quantitatives (thrombopnies), 368
anti-agrgants
prcautions, 384, 389
antibioprophylaxie, 383, 385, 388, 393
antibiotiques, 371, 376, 388389, 393, 395
anticoagulants
traitement, 374376, 383388
aspirine (actes invasifs/recommandations),
389391
AVK
indications, 375
Bernard-Soulier (syndrome de), 371
risque lev, 381
risque faible, 381
risque modr, 381
coagulation intravasculaire dissmine (CIVD),
376, 383
coagulopathies
acquises, 374
hrditaires, 373
complications, 370
corticodes, 385, 388
dficit facteur vit K dpendants, 374
desmopressine, 373, 387
dsordres
de la coagulation, 372373, 383
plaquettaires, 368
diagnostic
de prsomption, 380
tests lmentaires, 379
interprtation des tests, 380
ecchymoses, 377
osinophilie, 413
pistaxis, 379
examens de laboratoire, 379
tests de diagnostic, 379
interprtation, 380
facteurs de la coagulation, 367, 387
fibrinognolyse primaire, 384
gnralits, 367
gingivorragies, 377
hmodialyse, 394
hmophilie, 373, 382
hmostase locale : technique, 386
hmostase et coagulation (troubles) :
prcautions, 386
hparine, 374, 384, 393394
quotidienne

modalits, 378
objectif, 378
inhibiteurs coagulation, 376
inhibition plaquettaire, 383
INR, 375
maladie de Von Willebrand, 371, 373,
377378, 380, 382
manifestations
buccales, 377
cliniques, 369
numration plaquettaire, 370, 379380
paractamol, 376
pathologies hpatiques, 374
ptchies, 377
plaquettes, 368
purpura, 369, 371
gnrales, 384
spcifiques
quotidienne, 381
risques hmorragiques
affection hpatique, 388
dficience dun facteur
de la coagulation, 387
dficience en vit K, 388
dsordres plaquettaires, 386
prcautions, 386
prise danticoagulant, 387
sdation, 385
syndrome de Bernard-Soulier, 371
taux de prothrombine (TP), 379380
TCA (temps de cphaline active), 379380
tests de diagnostic, 379380
thrombasthnie de Glanzmann, 371
thrombopathies
causes, 370
complications, 372
Index
diagnostic, 372
tiologie, 371
prcautions, 386
traitement, 372
thrombopnies
causes, 369
complications, 370
diagnostic, 370
tiologie, 368
prcautions, 386
prvention des problmes, 382
traitement, 370
thrombose, 374, 375
TP (taux de prothrombine), 379380
traitement suivi par le patient :
prcautions, 385
TS (temps de saignement), 379380
vitamine K, 377
voie extrinsque, 367
voie intrinsque, 367
Von Willebrand (maladie de), 371, 373,
377378, 380, 382
Coagulopathies
acquises, 374
hrditaires, 373
Coarctation de laorte, 154
Cocane, 33, 35, 656, 667
Codine, 657
allaitement, 281
grossesse, 281
toxicomanie, 656657
tuberculose, 320
Voir aussi Antalgiques
Cognition, 590
Coma
hyperosmolaire, 215
hypoglycmique, 215
myxoedmateux, 262, 267
Complications Voir la pathologie concerne
Congnitale(s)
cardiopathies, 151164
syphilis, 468
Voir la pathologie concerne
Contamination Voir Transmission
Contraception orale, 283
Convulsions, 565
687
688
Corticodes, 279
allaitement, 281
allergies, 511512
apport complmentaire, 238, 248, 487488
458, 460
asthme, 302303, 305307
obstructives, 291, 295, 297
coagulation et hmostase (troubles), 385, 388
233252
diabte, 225
grossesse, 279, 281
lymphomes et mylome multiple, 438, 440
manifestations buccales, 240, 291
schma de prescription, 250
stress, 247
548, 555, 558559
ulcres gastroduodnaux, 247, 329332
Corticothrapie
dsordres surrnaliens, 233252
patient
sous traitement
altern, 249
chronique, 249
quotidien, 249
avec antcdents, 249
Crtinisme, 254
Crise
angor, 55
asthme, 309
pilepsie, 573
hypertensive, 38
insuffisance surrnalienne aigu, 251
thyrotoxique, 262, 267
urticaire, 514
Cromones, 303
Cryptococcose, 530
Cushing (syndrome de), 239
Cyanose
allergies, 500
asthme, 300
obstructives, 291
D
Dcoloration des muqueuses
Alzheimer, 595
anmies, 398
insuffisance rnale chronique, 484
Dfibrillateur
externe, 98
implantable, 98
Dficience
cognitive, 643
en fer, 398
en facteurs vit K dpendants, 374
immunitaire Voir Infection par le VIH et SIDA
Dmence, 590, 640
Dpendance Voir Toxicomanie
Dpistage
athrosclrose (plaques), 8
diabte, 214
infections sexuellement transmissibles, 465
tuberculose, 311
Dplacements dentaires, 437
Dpression, 641
Drivs nitrs, 44, 49, 56
Dermatites de contact, 507508
Dsinfection, 356
Desmopressine, 373, 387
Dsordres leucocytaires non prolifratifs,
411417
agranulocytose, 412
antibiotiques, 417
basophilie, 413
risque lev, 415
risque faible, 415
causes, 411412

diagnostic, 413
osinophilie, 413
gnralits, 411
gingivites, 413
quotidienne
modalits, 414
objectif, 414
leucocytose, 412
leucopnie, 411
lymphocytaires, 411
lymphocytes, 411
lymphocytose, 412
lymphopnie, 411
neutrophilie, 412
neutrophiles, polynuclaires, 412
neutropnie, 412
diagnostic, 413
traitement, 413
parodontites, 413
polynuclaires, 412
gnrales, 415
spcifiques
quotidienne, 415
sdation, 416
traitement
de la neutropnie, 413
Dsordres surrnaliens et corticothrapie,
233252
ACTH (adrnocorticotrope hormone), 233
Index
689
Addison (maladie d)
complications, 237
diagnostic, 235
tiologie, 234
manifestations
buccales, 238
cliniques, 235
traitement, 236
aldostronisme primaire
complications, 241
diagnostic, 240
traitement, 240
anesthsie : prcautions, 246, 247
candidoses, 240
caractristiques cliniques, 235
catcholamines, 241
hypofonctionnement, 244
hyperfonctionnement, 244
corticothrapie alterne, 244
corticothrapie quotidienne, 244
antcdents de corticothrapie, 244
causes (principales), 234
complications, 237
cortex surrnalien (dsordres), 233
corticodes, 238, 244, 249
apport complmentaire, 238, 248
recommandations, 245246
stress, 247
corticothrapie
alterne, 249
antcdents de, 249
chronique, 246
quotidienne, 249
Cushing (syndrome de), 239
complications, 240
diagnostic, 239
tiologie, 239
manifestations
buccales, 240
cliniques, 239
traitement, 239
diagnostic, 235
gnralits, 233
glucocorticodes, 236, 238
690
hormones, 233
hyperfonctionnement surrnalien, 239, 248
hyperplasie surrnalienne congnitale, 241
diagnostic, 241
traitement, 241
hypertrophies gingivales, 238
hypofonctionnement surrnalien, 247
quotidienne
modalits, 243
dsordre trait, 243
dsordre non trait, 244
objectifs, 243
insuffisance surrnalienne
aigu (conduite tenir), 249, 251
primaire, 234
secondaire, 238
Kaposi (sarcome de), 238
maladie dAddison, 234
malocclusions, 242
manifestations
buccales, 238
cliniques, 235, 239241
phochromocytome, 241
complications, 241
diagnostic, 241
manifestations
buccales, 241
cliniques, 241
traitement, 241
physiologie, 233
pigmentations, 236
gnrales, 245
spcifiques, 247
patients avec antcdents
de corticothrapie, 247
patients avec dsordre surrnalien, 347
patients sous corticodes, 247
prednisone, 236
prescription : prcautions, 246, 250
quotidienne,
retard de cicatrisation, 238, 242

sarcome de Kaposi, 238
sdation, 246
stress, 237, 245, 247
syndrome de
Conn, 240
Cushing, 239
traitement
des dsordres surrnaliens, 236
corticothrapie chronique, 246
vasoconstricteurs, 245246, 249
Dsordres thyrodiens, 253268
agranulocytose, 259
antibiothrapie, 265
antibiotiques, 266
Basedow (maladie de), 257
calcitonine, 253
cancers de la thyrode, 260
carcinome, 260
risque lev, 263
risque faible, 263
risque modr, 263
causes, 254
complications, 257
coma myxoedmateux, 261
conduite tenir, 267
crtinisme, 254
crise thyrotoxique, 261
conduite tenir, 267
dpistage, 253
diagnostic, 255
gnralits, 253
goitre, 257
Grave (maladie de), 257
Hashimoto (thyrodite d), 257
hormones, 253
hyperthyrodie
complications, 259
diagnostic, 258

formes rares, 260
manifestations
buccales, 261
cliniques, 258
mdications, 256
paresthsie, 255
pronostic, 259
tests fonctionnels, 258
thyrodite subaigu, 259
thyrodite indolore, 260
thyrotoxicose, 257
traitement, 258
hypertrophie gingivale, 261
hypothyrodie
complications, 256
diagnostic, 255
manifestations
buccales, 260
cliniques, 254
mdications, 256
pronostic, 257
tests fonctionnels, 255
traitement, 255256
quotidienne
modalits, 262
patient diagnostiqu, 263
patient non diagnostiqu, 262
objectifs, 262
iode, 258, 266
LATS (Long acting Thyroid Stimulator), 256
macroglossie, 261
maladie de
Plummer, 257
Basedow, 257
Grave, 257
malocclusions, 261
manifestations
buccales, 261
cliniques, 254
nodules thyrodiens, 260
orage thyrodien, 262, 267
Plummer (maladie de), 257
polycaries, 261
gnrales, 265
spcifiques, 266
Index
691

quotidienne,
sdation, 265
Sjogren (syndrome de Gougerot), 261
T3 (triiodothyronine), 255
T4 (thyroxine), 255
tests
de diagnostic, 256
fonctionnels, 256
thyrodites
indolore, 260
formes rares, 260
subaigu, 259
dHashimoto, 257
thyrotoxicose, 257
thyroxine (T4), 255
traitement
des dsordres thyrodiens, 257
mdicamenteux, 256
TSI (Thyroid stimulating Immunoglobulin), 257
TSH (Thyroid stimulating hormone), 255
TT (temps de thrombine), 379380
Dextroamphtamine, 658
Diabte, 211231
adrnaline, 213
anesthsies
gnrale, 226
antibiothrapie, 225
antibiotiques, 227
bactrimie, 220
biguanides, 218
candidoses, 220
692
risque lev, 224
risque faible, 224
risque modr, 224
cto-acidosique, 215
chilite, 220
choc linsuline, 219, 226, 228
classification
ASA, 224
diffrents types, 211
coma
hyperosmolaire, 215
hypoglycmique, 215
complications, 214
aigus, 215
chroniques, 216
contrle alimentaire, 217
corticodes, 225
dpistage, 214
diagnostic (critres de), 213214
tiologie, 211
gnralits, 211
gingivites, 220
glandes salivaires (dysfonctions), 221
glossite, 221
glucagon, 230
glycmie, 214
gravidique, 212
hmoglobine glycosyle (glyque), 220
hyperglycmie, 212, 215, 226
hypoglycmiants oraux, 218219
hypoglycmie, 229
quotidienne
modalits, 222
en prsence dune suspicion, 223
patient dj diagnostiqu, 223
objectifs, 222
infections
bactriennes, 220
fongiques, 221
inhibiteurs alphaglucosidase, 218
insuline, 218219
insulinodpendant Voir Type I
intolrance au glucose, 211
lichen plan, 221
malaise
hyperglycmique (conduite tenir), 230
hypoglycmique (conduite tenir), 229
manifestations
buccales, 220
cliniques, 213
non-insulinodpendant Voir Type II
paresthsies, 220221
parodontites, 220
patients (catgories), 224
polycaries, 220
gnrales, 225
spcifiques, 228
diabte quilibr, 228
diabte non quilibr, 228
patient sous insuline, 228
quotidienne
patient sous insuline, 224
ractions lichnodes, 221
rgime alimentaire, 217
retards de cicatrisation, 221
sdation, 225
sulfamides, 218
sulfonylurases, 218
traitement
diabte type I, 217
diabte type II, 217
valuation, 219
rgime, 226
mdications hypoglycmiantes, 226
insuline, 226
troubles du got, 221
type I, 212
type II, 212
xrostomie, 221
Diagnostic Voir la pathologie concerne
Dialyse Voir Insuffisance rnale et dialyse
anticoagulant, 483

Diazpam, 574
Voir Benzodiazpines sous Anxit et stress
(prcautions) la pathologie concerne
Digitaliques
insuffisance cardiaque, 80, 85, 87
mdicaments, 97
Digue
allergies, 507
obstructives, 295296
pilepsie, 573
Parkinson, 607
patient g, 645
Diurtiques, 21, 80
Drpanocytose, 402
Drogues Voir Toxicomanie
Dyskinsie, 602
E
EBV (Epstein-Barr virus), 531
Ectasie, 657
Ecchymoses
leucmies, 423
de moelle, 550
Ehlers-Danlos (syndrome d), 156
Electrocardiogramme
Electro-encphalogramme
AVC, 578
pilepsie, 566
ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), 524
Emphysme, 288
Endocardite bactrienne et patients risque
dendocardite bactrienne, 165183
Index
693
amoxicilline, 181
antibioprophylaxie
indications, 177
modalits de prescription, 180181
optionnelle, 179
recommandations, 176, 182
recommande, 179
antibiothrapie, 170
antibiotiques, 182
anticoagulants, 171, 173, 175, 182
AVK (actes invasifs/recommandations), 176
bactrimie, 176
bradycardie, 116
cardiopathies
risque, 176
haut risque (groupe A), 156, 172
risque moins lev (groupe B), 156, 172
causes, 166
clindamycine, 181
complications, 169
consultation et informations
mdicales, 174
cyanose, 170
diagnostic
classification de Duke, 168
hmoculture, 168
ecchymoses, 170
tiologie, 165166
gnralits, 165
greffes bactriennes, 165
hparine, 178
hygine
buccodentaire, 180
mesures, 180
quotidienne
modalits, 171
objectif, 171
incidence, 167
INR, 176
694
manifestations
buccales, 170
cliniques, 167
micro-organismes, 166167
pathognie, 167
ptchies, 170
quotidienne, 174
patients sous autres agents, 183
patients sous AVK, 182
quotidienne, 173
pristinamycine, 181
prophylaxie, 181
prothses valvulaires, 177
risque infectieux : prcautions
patients exposs, 177
recommandations
actes possibles/contre-indiqus, 178
antibioprophylaxie recommande/
optionnelle, 178179
mesures dhygine, 180
prescription modalits, 180
sdation, 174
traitement, 169
antibiothrapie, 170
chirurgie, 170
Enqute mdicale Voir questionnaire mdical
Eosinophilie, 413
Epidmiologie Voir la pathologie concerne
Epilepsie, 563574
absence, 565
acide
actylsalicylique, 573
valproque, 572

antibiotiques, 572
carbamazpine, 569, 572
risque lev, 571
risque faible, 571
classification
de lpilepsie, 564
ASA, 570
complications, 567
convulsions, 565
crise dpilepsie (conduite tenir), 574
diagnostic, 566567
diazpam, 574
digue, 573
lectro-encphalogramme, 566
tiologie, 563
facteurs prcipitants, 564
formes
partielle, 564
gnralise, 564
gnralits, 563
grand mal, 565
hyperplasie gingivale, 569
quotidienne
modalits, 570
objectifs, 569
inhalation (risques d), 573
lacrations, 569
manifestations
buccales, 569
cliniques, 565566
nerf vague (stimulation), 568
ptchies, 569
petit mal, 565
phnytone, 568
gnrales, 571
spcifiques, 573
quotidienne, 571

pronostic, 567
sdation, 572
traitement
mdicamenteux, 568
chirurgical, 568
stimulation du nerf vague, 569
traumatismes, 574
Epinphrine Voir Adrnaline
Epistaxis, 38, 379
Equivalents mtaboliques, 26, 50
Etiologie Voir la pathologie concerne
Evaluation en pratique quotidienne
Examens de laboratoire Voir Diagnostic
F
Facteurs de la coagulation, 367, 387
Fallot (ttralogie de), 155
Fer (dficience en), 398
Fibrillation
auriculaire, 92
ventriculaire, 93
Fibrinognolyse, 384
Fivre
rhumatismale, 119
rhumatode aigu, 126
Filtration glomrulaire, 480
Fluor
Folate, 397
Fractures Voir Traumatismes
G
Gammaglobulines, 335
Gingivites
diabte, 220
toxicomanie, 663
de moelle, 550
Index
Gingivorragies
anmies, 404
coagulation et de lhmostase, 377
toxicomanie, 663
Gingivostomatite herptique, 472
Glandes salivaires
Alzheimer, 593
diabte, 221
patient g, 641
toxicomanie, 662
Voir aussi Manifestations buccales
Glanzmann (thrombasthnie de ), 371
Glossite
Alzheimer, 593
anmies, 403
diabte, 221
syphilis, 472
toxicomanie, 663
Glossodynie, 403
Glucagon, 230
Glucocorticodes Voir Corticodes
Glucose Voir Diabte
Glycmie/mesure, 214, 220
Goitre, 257
Gommes syphilitiques, 472
Gonorrhes, 469
Granulome pyogne, 272
Granulocytes voir Polynuclaires
Grave (maladie de), 257
Greffes
artrielles, 187
bactriennes, 165
de moelle, 547
Grossesse, 269284
acyclovir, 299
AINS, 281
allaitement, 282
anesthsiques, 281
antalgiques, 281
antifongiques, 279, 281
antiviraux, 279, 281
695
696
articaine, 281
barrire placentaire, 271, 276, 278
caries dentaires/abrasions, 272
catgories de patientes
1er trimestre de la grossesse, 274
2me trimestre de la grossesse, 274
3me trimestre de la grossesse, 274
codine, 281
complications, 271
consultation et informations
mdicales, 275
contraception
contraceptifs oraux, 283
dveloppement ftal, 270
diagnostic, 271
fluor/fluoration prnatale, 282283
gnralits, 269
gingivite gravidique, 272
granulome pyogne, 272
quotidienne
modalits, 273
objectifs, 273
manifestations
buccales, 272
cliniques, 271
mobilits dentaires, 272
modifications physiologiques, 269
cardiovasculaires, 270
endocrines, 269
gastro-intestinales, 270
hmatologiques, 270
neurologiques, 270
respiratoires, 270
paractamol, 281
patientes (catgories de), 273
phnytone, 283
position de la patiente, 282
possibilits de prescription, 278, 281
quotidienne, 275
prescription
prcautions, 278282
possibilits de, 278, 281

quotidienne
femme en ge de procrer, 274
femme enceinte, 274
prophylaxie antifongique, 279, 281
radiations ionisantes, 277
radiographies, 277
risque
mdicamenteux, 278279
rubole, 270
sdatifs, 281
sdation, 276
soins
au 1er trimestre, 275276
au 2me trimestre, 275276
au 3me trimestre, 275276
urgents : prcautions, 282
stade de la grossesse : prcautions, 275276
suivi mdical, 271272
syncope, 269
ttracycline, 279, 281
thalidomine, 274
H
HAART (traitement antirtroviral hautement
actif), 530532
Halitose, 473, 580, 662
Hallucinognes, 657
Halothane, 660
Handicaps (problmes associs), 643
Haschich, 658
Hashimoto (thyrodite d), 257
Hlicobacter pylori, 325326, 328
Hmatocrite, 405, 409
Hmodialyse, 394, 483
Hmoglobine
Voir Anmies
glyque (glycosile), 220
Hmolytique Voir Anmies
Hmophilie, 373, 382
Hmorragies Voir Hmostase et coagulation
Hmostase
locale (techniques), 386, 584
prcautions Voir la pathologie concerne
troubles, 365395

Hparine
AVC, 585
383384, 388, 393394
infarctus du myocarde, 62, 71
de moelle, 556
Hpatites virales, 345364
accidents dexposition au sang (AES)
dclaration de laccident, 363
mdecin-refrent, 363
soins immdiats, 362
suivis srologique et mdical, 363
AINS, 359
anesthsiques, 359
antalgiques, 359
anticorps, 349
antignes, 347, 350
bilirubine, 348
caractristiques comparatives, 345348
risque lev, 354
risque faible, 354
complications, 350, 351
contamination Voir transmission infectieuse
corticodes, 358
dsinfection, 356
diagnostic, 349
ecchymoses, 353
tiologie
hpatite A, 345
hpatite B, 346347
Index
697
hpatite C, 347
hpatite D, 347
hpatite E, 348
hpatite G, 348
examens biologiques, 349, 354
gnralits, 345
glossite, 353
quotidienne
modalits, 353
objectif, 353
infections (prvention), 356
interfron, 352
manifestations
biochimiques, 348
buccales, 353
cliniques, 348
marqueurs sriques, 350
paractamol, 359
pathognies (aspects), 348
ptchies, 353
phosphatases alcalines, 348
praticiens porteurs, 362
gnrales, 357
spcifiques, 360
antcdents dhpatite, 361
hpatite active, 360
hpatite chronique, 361
patient expos, 361
patient symptomatique, 361
prvention
de la maladie, 352
des problmes en pratique quotidienne, 355
pronostic, 350
sdatifs, 359
sdation, 357
srologie, 347
698

suivi srologique, 363
toxicomanie, 655, 668
traitement
des hpatites, 351
transaminases, 347348
transfusion, 347
transmission infectieuse
mesure de prvention, 356
mode de, 345
prcautions standard, 356, 358
risque de, 352, 354, 356, 358
vaccination, 352, 356
Hrone, 657
Herps, 470
Histamine, 299, 514
Histoplasmose, 530
HIV Voir Infection par le VIH et SIDA
Hodgkin (maladie de), 431
Hormones
surrnaliennes, 233
thyrodiennes, 253
HPV (Human Papilloma Virus), 523
HSV (Herps simplex virus), 470, 529, 550
Hutchinson (triade de), 472
Hygine buccodentaire
Alzheimer, 597
anmies, 408
diabte, 227
pilepsie, 572
grossesse, 278
lsions cardio-vasculaires, 194
leucmies, 429
Parkinson, 607
patient g, 646
toxicomanie, 664
Hyperesthsie, 187, 534
Hyperfonctionnement surrnalien, 239, 248
Hyperglycmie, 212, 215, 226
Hyperthyrodie Voir Dsordres thyrodiens
Hyperplasie gingivale
antihypertenseurs, 23
pilepsie, 569
et dialyse, 484
de moelle, 550
Hypersensibilit
allergies (types I, II, III, IV), 498499, 509
dentaire
leucmies, 427
toxicomanie, 663
Hypertension artrielle, 1339
acromgalie, 15
adrnaline, 2836
AINS, 34
anesthsies : prcautions
-bloquants, 32
gnrale, 33
anti-hypertenseurs, 21
apne du sommeil, 35
aptitude du patient, 26
-bloquants, 21
patient diagnostiqu
contrl, 27
non contrl, 27
causes identifiables, 15
classifications
ASA, 26
europenne, 14
amricaine, 14
cocane, 33, 35, 656
complications, 18
crise hypertensive (conduite tenir), 38
dpistage, 24
diagnostic, 17
diurtiques, 21
enqute mdicale, 24
pistaxis, 38
quivalents mtaboliques, 26
tiologie, 13
facteurs de risques, 17
gnralits, 13

quotidienne
modalits, 24
objectifs, 24
IMAO, 32
inhibiteurs
adrnergiques, 34
calciques, 21
cyclo-oxygnase, 15
enzyme de conversion, 2123, 34
monoamino-oxydase (MAO), 28, 32
lidocane, 31
maligne, 16
manifestations
buccales, 22
cliniques, 16
mesure de la pression artrielle, 25
modalits suivre aprs mesure, 26
complications associes :
prcautions, 34
gnrales, 28
spcifiques, 35
hypertension contrle, 35
hypertension ignore, 36
hypertension non contrle, 35
prhypertension, 14
pression artrielle
diastolique, 13
systolique, 13
quotidienne, 27, 28
primaire, 15
risques
cardiovasculaires peropratoires, 27
secondaire, 15
sdation, 29
stratgie globale des soins
modalits de prise en charge, 37
prcautions, 38
stratification des risques, 18
systolique isole, 16
Index
699
suivi mdical, 22
tabac, 20
toxicomanie, 656
traitement, 18
anti-hypertenseurs, 21
stratgie, 19, 20
vasodilatateurs, 38
Hyperthyrodie, 253
Hypertrophie gingivale
hypertension, 23
leucmies, 423
Hypnotiques Voir Anxit et stress
Hypofonctionnement surrnalien, 247
Hypoglycmiants oraux, 218219
Hypoglycmie, 229
Hypomaxillie, 472
Hypoplasie de lmail, 404
Hypotenseurs, 21
Hypotension orthostatique (posturale)
anmies, 407
grossesse, 275
Parkinson, 603, 605
patient g, 638
toxicomanie, 658
Hypothyrodie, 253
I
Identification et valuation en pratique
quotidienne Voir la pathologie concerne
Imagerie Voir Diagnostic la pathologie
concerne
IMAO (Inhibiteur de la mono-amino-oxydase)
obstructives, 296
Parkinson, 602603
Immunodpression
leucmies, 424, 428
patient g, 639
de moelle, 549
Immunoglobulines Voir Anticorps
Immunomodulateurs, 526
700
Immunosuppresseurs
de moelle, 547548, 556
Incontinence, 641
Infarctus du myocarde, 5974
acide actylsalicylique, 6162, 64, 68, 7071
AINS, 71
angioplastie, 63, 70
anti-agrgants plaquettaires
traitement, 64, 67
antibioprophylaxie, 68, 71, 73
catcholamines, 72
infarctus de moins d1 mois, 66
infarctus de plus d1 mois, 66
clopidogrel, 70
complications, 61
diagnostic, 60
dosages enzymatiques, 60
tiologie, 59
facteurs de risque
irrversibles, 59
rversibles, 59
gnralits, 59
hparine, 62, 71
quotidienne
modalits, 65
objectifs, 64
infarctus du myocarde (conduite tenir), 74
inhibiteurs
calciques, 63
enzyme de conversion, 6163
HMG Co-A rductase, 62
INR, 71
manifestations
buccales associes
linfarctus, 63
aux traitements mdicamenteux, 63
cliniques, 60

gnrales, 68
spcifiques, 72
infarctus de moins d1 mois, 73
quotidienne, 66
infarctus de moins d1mois, 67
pronostic, 61
sdation, 69
statines, 62
traitement
mdicamenteux, 6162
reperfusion, 6162
vasoconstricteurs, 6667, 69, 71, 73
Infection par le VIH et syndrome
dimmunodficience acquise, 515543
accidents dexposition au sang
dclaration de laccident, 543
mdecin-rfrent, 542
soins immdiats, 541
suivis srologique et mdical, 543
acyclovir, 533
adnopathies, 520, 535
affections parodontales, 530
antibiotiques, 539
anticorps, 524
antifongiques, 530
antignmie P24, 525
antirtroviraux, 526, 530532
antiviraux, 526
aspergillose, 530
cancers, 532
Candida Albicans, 530
candidoses, 529
charge virale (mesure), 525

chilite, 529
classifications, 519, 520
CDC, 520
OMS, 520
complications, 528
contamination Voir transmission infectieuse
corticodes, 529
cryptococcose, 530
dpistage/indications, 524525
diagnostic, 524
EBV (Epstein-Barr virus), 531
ecchymoses, 529
ELISA (enzyme-linked immunosorbent
assay), 524
pidmiologie, 517
tiologie, 516
volution naturelle, 518
gnralits, 516
gingivites, 530
gingivorragies, 531
HAART (traitement antirtroviral hautement
actif), 530532
histoplasmose, 530
hyperesthsie, 534
quotidienne
modalits, 536
objectifs, 536
immunodpression, 516
immunomodulateurs, 526
infections
bactriennes, 533
fongiques, 529
opportunistes, 521
virales, 533
inhibiteurs
fusion, 526
non nuclosiques, 526
nuclosiques, 526
protase, 526
Kaposi (sarcome de), 523, 532
lsions thrombocytopniques, 534
leucoplasie chevelue, 531
lymphome non hodgkinien, 523, 532
manifestations
buccales, 528529
associes aux traitements, 534
Index
701
fortement associes la maladie, 529

pouvant tre associes la maladie, 534
souvent associes la maladie, 532
cliniques, 519, 522
noplasiques, 523
neurologiques, 523
noplasmes, 523, 532
paresthsie, 535
parodontites, 530
pathognie, 516
ptchies, 529
phase symptomatique, 519
pigmentations, 532
gnrales, 538
spcifiques, 541
prvention
de linfection, 527
primo-infection, 519
pronostic, 528
purpura, 529
recherche des anticorps, 524
risque
transmission, 517
sarcome de Kaposi, 523, 532
sdation, 539
SIDA, 519
stomatite
aphteuse, 534
herptique, 533
ulcro-ncrotique, 534
test ELISA, 524
thalidomine, 532, 534
traitement
de linfection par le VIH, 526
transmission infectieuse, 517
mre-enfant, 518
risque de, 535, 537, 540
702
sanguine, 518
sexuelle, 517
toxicomanie, 655, 668
VHS (Virus Herps Simplex), 529
virmie, 525
vitamine A, 531
VZV (Varicella Zona Virus), 523
Western-Blot, 525
zidovudine, 526, 543
zona, 520521, 533
Infections sexuellement transmissibles, 465477
anomalies dentaires, 468
ART (Automted reagin test), 467
bosses de Parrot, 472
chancre syphilitique, 465
complications, 470
congnitale, 468
complications, 468
traitement, 468
contamination : prcautions standard, 476
dpistage, 465
diagnostic, 467
gnralits, 466
gingivostomatite herptique, 472
glossite, 472
gommes, 472
gonorrhes, 469
manifestations
buccales, 472
cliniques, 466, 468469
traitement, 469
halitose, 473
herps, 470
acyclovir, 471
antiviraux, 471
infection primaire, 471
infection secondaire, 471
manifestations
buccales, 472
cliniques, 466, 470
HVS (Herps simplex virus), 470

Hutchinson (triade de), 472
hypomaxillie, 472
quotidienne
modalits, 474
objectifs, 473
infection par le VIH, 468
manifestations
buccales, 472473
cliniques, 466
Parrot (bosses de), 472
gnrales, 475
spcifiques, 476
quotidienne, 474475
rhagades, 472
stomatite herptique, 533
syphilis, 465
associe au VIH, 468
diagnostic, 467
latente, 466467
manifestations
buccales, 472
cliniques, 465466
prcoce, 465
primaire, 465
secondaire, 466
srologie, 347
suivi srologique, 543
tardive, 467
tertiaire, 467
tests srologiques, 467
traitement, 467
traitement
des infections sexuellement transmissibles, 468
transmission
infectieuse (risque de), 473, 475

Treponema pallidum (Tp), 465
triade de Hutchinson, 472
VDRL (veneral disease research
laboratory test), 467
Informations mdicales Voir Consultation
et informations mdicales la pathologie
concerne
Inhibiteurs
adrnergiques, 34
alphaglucosidase, 218
C1q estrase, 501
calcineurine, 548
calciques, 21, 44, 46, 63, 80, 9697
cholinestrase, 592, 596
coagulation, 376
COMTranfrase, 603
cyclo-oxygnase, 15
enzymes de conversion, 2123, 34, 6163, 78,
80, 200
fusion, 526
H2, 328
HMG Co-A rductase, 62
monoamino-oxydase (IMAO), 28, 32,
602603
non nuclosiques, 526
nuclosiques, 526
plaquettaires Voir Anti-agrgants
pompe protons, 328, 331
protase, 526
srotonine, 592593
Inhibition plaquettaire, 383
INR (International normalized ratio), 375
Insuffisance cardiaque, 7589
anesthsies : prcautions
gnrale, 85
antibiotiques, 87
risque faible, 83
risque modr, 83
risque lev, 83
classification
ASA, 82
fonctionnelle, 77
clopidogrel, 86
complications, 78
Index
703

diagnostic, 7778
digitaliques, 80, 85, 87
digue, 87
diurtiques, 80
tiologie, 75
gnralits, 75
hparine, 86
quotidienne
modalits, 82
objectifs, 81
inhibiteurs
calciques, 80
enzyme de conversion, 78, 80
INR, 86
manifestations
buccales, 80
cliniques, 76
dme aigu du poumon (conduite tenir), 88
gnrales, 84
spcifiques, 87
quotidienne, 83
sdation, 85
stades (A, B, C ou D), 76
tabac, 68
traitement
non pharmacologique, 78
pharmacologique, 78, 80
704
recommandations, 79
vasodilatateurs, 80, 88
Insuffisance rnale chronique
et dialyse, 479493
accidents dexposition au sang (AES), 489
acyclovir, 491
anesthsiques, 491
antalgiques, 491
bactrimie, 488
candidoses, 484
clairance de la cratinine, 481, 490
complications
de linsuffisance rnale, 481
infectieuses suite aux actes, 489
corticodes/apport complmentaire, 485, 488
diagnostic, 480481
dialyse
pritonale, 483
hmodialyse chronique, 483
ecchymoses, 484
tiologie, 479
filtration glomrulaire, 480
gnralits, 479
gingivites, 484
hparine, 488
quotidienne
modalits, 485
objectifs, 485
manifestations
buccales, 484
cliniques, 480
paractamol, 491
parodontites, 484

ptchies, 484
pigmentations, 480
quotidienne, 487
prparation du patient (transplantation), 489
prescription
modalits, 491492
prcautions, 489
quotidienne
modalits gnrales, 486
patient sous dialyse, 487
patient transplant, 487
purpura, 480
sdatifs, 491
sdation, 487
traitement
de linsuffisance rnale, 482
transmissions infectieuses : prcautions, 489
transplantation rnale, 483, 547
Insuffisance surrnalienne, 234
Insuline
allergies, 507
diabte, 218219
Interactions mdicamenteuses
Voir Prescription (prcautions) la pathologie
concerne
Voir aussi Traitement suivi par le patient
Interfron, 352
Interrogatoire mdical Voir Identification
Intolrance au glucose, 211
Iode
allergies, 508
dsordres thyrodiens, 258, 266
Irradiation Voir Radiothrapie
Isoniazide
allaitement, 281
tuberculose, 314

K
Kaposi (sarcome de), 238, 484, 532, 550
Ktamine, 660
L
Lacrations, 569
Latex (allergies), 507
LATS (Long acting Thyrod Stimulator), 256
Lsions
cutanes, 424
muqueuse buccale, 663
osseuses
leucmies, 424
valvulaires Voir Lsions cardiovasculaires
Lsions cardiovasculaires devant tre opres
ou ayant t opres, 185195
angioplastie coronaire transluminale
percutane, 186
antibiotiques, 194
ayant fait lobjet dune intervention, 189
en attente dintervention, 189
clopidogrel, 192
commissurotomie, 186
endocardite anti-infectieuse, 192
prvention, 193
fermeture dun dfaut du septum, 185
gnralits, 185
greffe artrielle, 187
hparine, 176
hyperesthsie, 187
quotidienne
modalits, 188
objectifs, 188
patients en attente dune intervention, 188
patients ayant eu une intervention, 188
Index
705
ligature ou rsection dun canal artriel, 186

pacemaker
implantation, 187
risques infectieux, 193
quotidienne, 190
quotidienne, 189, 190
prothses
dentaires, 194
valvulaires, 186
remplacement valvulaire, 186, 193
revascularisation des artres coronaires,
186, 193
sdation, 191
traitement suivi par le patient : prcautions, 191
transplantation cardiaque, 187
Voir aussi Transplantations dorgane,
545559
Leucmies, 419430
aigus
complications, 421
diagnostic, 421
lymphodes, 420
mylodes, 420
traitement, 421
antibiotiques, 429
anticoagulants, 428
anticorps, 421
antifongiques, 428
cancers, 419
candidoses, 423
706
catgories de
leucmies, 419
patients
risque lev, 425
risque faible, 425
risque modr, 425
causes, 419
chroniques
complications, 423
diagnostic, 423
lymphodes, 422
mylodes, 422
traitement, 423
complications, 422
diagnostic, 421
ecchymoses, 423
gnralits, 419
hypersensibilit dentaire, 427
hypertrophie gingivale, 423
quotidienne
modalits, 424
objectifs, 424
immunodpression, 424, 428
lsions
osseuses, 424
cutanes, 424
manifestations
buccales, 423
cliniques, 421
ptchies, 423
gnrales, 426
spcifiques, 428
quotidienne, 426
sdation, 427
traitement
principes de, 421
prcautions avant traitement mdical, 427
Leucocytose, 412
Leucopnie, 411
Leucoplasies
chevelue, 531
toxicomanie, 663
Leucotrines, 302
Lidocane, 31
Lichen plan et manifestations lichnodes,
221, 509
LSD, 657
Lymphocyte, 411
Lymphocytose, 412
Lymphomes et mylome multiple, 431444
AINS, 442
anmie : prcautions, 441
anomalies dentaires, 437
antibiotiques, 442
anticorps, 434
antifongiques, 442
bactrimie, 443
bisphosphonates, 438, 444
Burkitt (lymphome de)
complications, 435
diagnostic, 435
tiologie, 435
manifestations
buccales, 437
cliniques, 435
traitement, 435
cancers, 431
dpistage, 439
dplacements dentaires, 437
diagnostic, 432
tiologie, 431
gnralits, 421

Hodgkin (maladie de), 431
complications, 433
diagnostic, 432
tiologie, 431
manifestations
buccales, 436
cliniques, 432
traitement, 433
quotidienne
modalits, 439
objectifs, 438
infection par le VIH, 523, 532
lsions osseuses, 435
lymphomes
de Burkitt, 435
non hodgkiniens, 433
complications, 434
diagnostic, 434
tiologie, 434
traitement, 434
maladie de Hodgkin, 431
malocclusions, 437
manifestations
buccales, 436437
cliniques, 432
mobilits dentaires, 437
mylome multiple, 435
complications, 436
diagnostic, 436
tiologie, 435
manifestations
buccales, 437
cliniques, 436
ostomylite, 437
traitement, 436
ptchies, 437
gnrales, 440
spcifiques, 443
quotidienne, 440
Index
707
sdation, 441
traitement
modalits thrapeutiques, 433
prcautions avant traitement mdical, 441
Lymphopnie, 411
M
Macrocytaires Voir Anmies
Macroglossie, 261
Mal pileptique, 565
Maladie de
Addison, 234
Alzheimer, 589598
Basedow, 257
Bernard-Soulier, 371
Grave, 257
Hodgkin, 431
Paget, 636
Parkinson, 599608
Plummer, 257
Von Willebrand, 371, 373, 377378, 380, 382
Malaise
hyperglycmique, 230
hypoglycmique, 229
Malformations labiales, 329
Malocclusions
anmies, 403
Manifestations
au fauteuil/au cours des soins
accidents
allergiques, 513
vasculaires crbraux, 586
bradycardie symptomatique, 118
bronchospasme, 514
choc anaphylactique, 514
coma dmateux, 267
crises
angor, 55
asthme, 309
pilepsie, 574
hypertensive, 38
insuffisance surrnalienne aigu, 251
thyrotoxique, 267
urticaire, 514
708
malaise
hyperglycmique, 230
hypoglycmique, 229
dme
aigu du poumon, 88
de Quincke, 514
buccales Voir la pathologie concerne
cliniques Voir la pathologie concerne
fongiques
diabte, 221
toxicomanie, 620
de moelle, 550
osseuses, 636
Marijuana, 658
Marqueurs sriques, 350
Matriaux dentaires (allergies), 508
Mdicaments mtabolisme hpatique, 342,
359, 555
Mnopause, 284
Mescaline, 657
Mesure
glycmie, 220
pression artrielle, 25
Mesures universelles dhygine et dasepsie, Voir
Risques infectieux (prcautions) la pathologie
concerne
Mthadone, 657
Micro-organismes (Endocardite bactrienne),
166167
Minralocorticodes Voir Corticodes
Mobilits
dentaires
grossesse, 272
troubles, 636
Morphine, 657
MST Voir Infections sexuellement transmissibles
Mucite/Mucosite, 613, 618
Mycobacterium Tuberculosis, 311, 319
Mylome multiple, 435, 441
Myxdme Voir Coma myxdmateux
N
N2O (Protoxyde dazote) Voir Anxit
et Stress (prcautions) la pathologie
concerne
Narcotiques Voir Prescription (prcautions)
Noplasmes, 523, 532
Nerf vague (stimulation), 568
Neuroleptiques, 592
Neurologiques Voir Troubles neurologiques
Neutropnie, 412
Neutrophiles, polynuclaires, 412
Neutrophilie, 412
Nicotine, 661
Nitrates voir Drivs nitrs
Nodules thyrodiens, 260
Normochromes Voir Anmies
Normocytaires Voir Anmies
Numration plaquettaire
379380
toxicomanie, 668
Nystatine Voir Antifongiques
O
dme
aigu du poumon, 88
angio-neurotique hrditaire, 502
de Quincke, 502, 514
Opiacs, 656
ORN Voir Ostoradioncroses
Ostoarthrite Voir Arthrite rhumatode
Ostomylite
anmies, 404
mylome multiple, 437
tuberculose, 316
Ostoncrose
ostochimioncrose, 619, 626
ostoradioncrose, 550, 619, 624
Ostoporose, 284
Oxymtre de pouls, 295296
Oxygne
insuffisant respiratoire, 295296
en urgence Voir Manifestations au fauteuil
P
Pacemaker
bradycardie, 110, 116
interfrences lectromagntiques, 106, 111
risques infectieux, 193
Paget (maladie de)
bisphosphonates, 627
patient g, 636
Palpitations Voir Tachycardie dans Troubles
du rythme

Parabens, 505
Paractamol
pathologies hpatiques, 342, 359
insuffisance rnale, 491
de moelle, 555
Voir aussi Prescription (prcautions)
Paranoa, 656, 658
Paresthsies
anmies, 403
diabte, 220
hypothyrodie, 255
leucmies, 423
Parkinson, 600
toxicomanie, 663
Parkinson (maladie de), 599608
anticholinergiques, 603
bradykinsie, 600
brlures buccales, 604
chilite, 604
classification
ASA, 605
de la maladie, 601
complications, 602
diagnostic, 601602
digue, 607
dyskinsie, 602
dysphagie, 604
tiologie, 599
formes
primaire, 599
secondaire, 600
gnralits, 599
hypotension orthostatique, 603, 605
quotidienne
modalits, 605
objectifs, 604
IMAO, 602603
inhibiteurs
COMTranfrase, 603
monoamino-oxydase (MAO), 602603
Index
709
manifestations
buccales, 604
cliniques, 600
mdicaments
effets adverses, 603
incidence sur les soins, 603
pathognie, 599
paresthsie, 600
gnrales, 605
spcifiques
hygine buccale (assistance), 607
mouvements involontaires
(prise en charge), 607
possibilit de soins, 607
suivi du patient, 607
quotidienne, 606
pronostic, 602
scrtions orales, 604
sdation, 606
stades de la maladie, 601
traitement de la maladie
chirurgie, 603
mesures gnrales, 603
prescriptions mdicamenteuses, 603
vitamine E, 602
xrostomie, 604
Parodontites
obstructives, 291
diabte, 220
Pathologies concomitantes et/ou complications
associes Voir la pathologie concerne
Patient g, 635649
AINS, 647
710

antidpresseurs tricycliques, 642
anxiolytiques, 640
apne du sommeil, 637
cancers, 639
candidoses, 641
carcinome, 641
chutes, 638
dficiences cognitives (problmes associs), 643
dmence, 640
dpression, 641
digue, 645
tiologie, 636
fractures, 638
gnralits, 635
handicaps physiques et moteurs (problmes
associs), 643
quotidienne
modalits, 644
objectifs, 644
incontinence, 641
maladie de Paget, 636
manifestations
associes
au vieillissement, 637
aux mdicaments, 639
autres, 640
buccales, 641
cardiovasculaires, 638
endocriniennes, 638
gastro-intestinales, 639
immunitaires, 639
osseuses, 636
rnales, 639
respiratoires, 639
systme nerveux central, 638
modifications systmiques
(problmes associs), 643
Paget (maladie de), 636

pathologies
chroniques (problmes associs), 643
concomitantes et/ou complications associes :
prcautions, 648
mdicales associes, 636
position du patient, 645, 648
gnrales, 645
spcifiques, 648
prescription
interactions, 646
modalits et rgles, 647
prcautions, 647
quotidienne, 644645
radicaux libres, 636
rgulation thermique (troubles), 640
sdation, 645
suicide, 641
syncope, 638
thymus, 639
traitement suivi par le patient
complications, 646
prcautions, 646
problmes associs, 643
traumatismes, 638
troubles
de la mobilit, 636
neurologiques, 640
vieillissement (thorie)
programme, 636
stochastique, 636
xrostomie, 641
Patients (catgories de) Voir la pathologie
concerne
Pnicilline (allergies), 506
Pricardite aigu, 120
Persistance du canal artriel, 155
Pertes du got Voir Manifestations buccales
Ptchies
anmies, 403

pilepsie, 569
leucmies, 423
toxicomanie, 663
de moelle, 550
Phnytone
anmies, 397
pilepsie, 568
grossesse, 283
Phocromocytome, 241
Phosphatases alcalines, 348
Physiologie voir Gnralits la pathologie
concerne
Pigmentations
anmies, 404
toxicomanie, 663
Pilocarpine, 615
Plaquettes
anti-agrgants, 44
dsordres plaquettaires, 368
numration, 370, 379
Voir aussi Coagulation et Hmostase
Plummer (Maladie de), 257
Polyarthritre rhumatode Voir Arthrite
rhumatode
Polycaries
diabte, 220
thyrode, 261
Polynuclaires Voir Dsordres leucocytaires
Pontage coronarien, 6, 45, 63
Position du patient
Alzheimer, 597
asthme, 308
obstructives, 296
Index
711

Parkinson, 607
patient g, 645, 648
Pouls, 8, 49
Prcautions prendre en pratique quotidienne
anesthsie Voir la pathologie concerne
anxit et stress Voir la pathologie concerne
gnrales Voir la pathologie concerne
hmostase et coagulation (troubles) Voir
pathologies concomitantes et/ou complications
associes Voir la pathologie concerne
prescription Voir la pathologie concerne
risques infectieux Voir la pathologie concerne
soins urgents Voir la pathologie concerne
spcifiques Voir la pathologie concerne
traitement suivi par le patient Voir la
pathologie concerne
transmission (prcautions standard), 356
Prednisone Voir Dsordres surrnaliens
Prhypertension, 14
Prescription Voir Prcautions la pathologie
concerne
Prvention des problmes en pratique
quotidienne Voir la pathologie concerne
Pression artrielle
mesure, 25
Voir aussi Hypertension artrielle
Prinzmtal (angine de), 42
Prise en charge en pratique quotidienne
Pristinamycine, prvention de lendocardite
infectieuse, 181
Problmes potentiels en pratique quotidienne
Procane, 505
Prolapsus de la valve mitrale, 156
Pronostic Voir la pathologie concerne
Prophylaxie
antibactrienne Voir Antibioprophylaxie
antifongiques
grossesse, 279, 281
de moelle, 547
Prothses
articulaires (antibioprophylaxie), 457458
dentaires
allergies, 508
712
Alzheimer, 597
pilepsie, 573
radiothrapie, 625
valvulaires, 136, 177, 186
Prothrombine (temps de) Voir Coagulation
et hmostase
Protoxyde dazote (N2O), 660
Voir Anxit et Stress (prcautions)
Psychiatrie (troubles), 239, 254, 589
Purpura
anmies, 423
coagulation et hmostase (troubles), 369, 371
Q
Questionnaire mdical Voir Identification
R
Radiations ionisantes, 277, 611
Radicaux libres, 636
Radiographie
grossesse, 277
panoramique, 617
Voir Diagnostic la pathologie concerne
Radiothrapie bucco-cervico-faciale et
chimiothrapie anticancreuses, 611631
acyclovir, 616
antibiothrapie, 620, 629
athromes carotidiens, 617
bisphosphonates (BP) : recommandations
avant traitement par BP, 627
pendant traitement par BP
avec ostoncrose, 619, 628
sans ostoncrose, 627628
candidoses, 620
caries dentaires, 616, 619, 625
devant tre traits, 622
en cours de traitement, 622
ayant t traits, 622
chilite, 616
chimiothrapie
complications, 618
effets secondaires, 618

indications, 618
manifestations
directes, 618
indirectes, 619
principes, 617
dpistage, 611
dysfonctions musculaires, 617
fluor, 625
gnralits, 611
hparine, 148
quotidienne
modalits
avant traitement, 622
pendant ou aprs traitement, 621
objectif, 621
immunodpression, 626, 629
infections, 616, 619, 626
maladie de Paget, 627
mucite, 613, 618, 626
neurotoxicit, 620
ostochimioncrose, 619, 626
ostomylite, 629
ostoradioncrose, 616, 619, 624625
Paget (maladie de), 627
pilocarpine, 615
avant traitement, 624
durant traitement, 625
chimiothrapie, 626
radiothrapie, 625
gnrales, 624
prparation du patient
avant radiothrapie, 624
avant chimiothrapie, 625
quotidienne
caries postradiques, 625
chimiothrapie (avant, pendant, aprs), 624
complications infectieuses, 625

modalits globales, 623
ostoradioncrose, 625
radiothrapie (avant, pendant, aprs), 623
prophylaxie antifongique, 616, 626
radiations ionisantes, 611
radiographie panoramique, 617
radiothrapie
complications, 612, 614
effets secondaires, 612
prcoces, 613
tardifs, 613
indications, 612
principe, 611
chimiothrapie, 631
radiothrapie, 630
suivi post-thrapeutique, 630
traitement suivi par le patient : prcautions, 630
trismus, 617, 626
troubles du got, 616
xrostomie, 615, 619, 626
Ranitidine, 124
Recommandations
anti-agrgants plaquettaires, 391
aspirine (antalgique), 392
AVK, 393
bisphosphonates, 627
corticodes, 245246
valuation cardiovasculaires pr-opratoires,
4951
hpatites virales (vaccination), 352
insuffisance cardiaque (traitement), 79
pression artrielle (mesure), 25
prvention des infections, 356
Rgulation thermique (troubles), 640
Rgulateurs de lhumeur, 592
Rgurgitation valvulaire, 130
Rejet de greffe Voir Transplantations dorganes
lsions cardiovasculaires, 186, 193
valvulopathies, 129
Index
713
Retards
cicatrisation
anmies, 404
chimiothrapie, 620
238, 242
diabte, 227
leucmies, 424
ruption
Revascularisation coronaire, 186, 193
Rhagades, 472
Rhinite (allergie), 499
Rhumatisme cardiaque, 119, 123, 128
Risques
associs des actes chirurgicaux, 51
cardiovasculaires peropratoires, 27
catgories (de) Voir la pathologie concerne
valuation/identification Voir la pathologie
concerne
hmorragiques Voir Coagulation et Hmostase
infectieux Voir Prcautions la pathologie
concerne
transmission/contamination Voir
Transmission
Rubole, 270
Rythme (troubles) Voir Troubles du rythme
S
Salbutamol, 303, 309
Salicyls Voir Acide actylsalicylique
Sarcome de Kaposi, 238, 484, 523, 532, 550
Scanner Voir Diagnostic la pathologie
concerne
Schizophrnie, 656
Scheresse buccale Voir Xrostomie
Sdatifs, 279
obstructives, 296
pathologie hpatique, 342, 359
de moelle, 555
Voir aussi Anxit, Stress (prcautions) la
pathologie concerne
714

pathologie concerne
Sdation Voir Anxit, Stress la pathologie
concerne
Srologie
hpatique, 347
syphilis, 465
suivi, 363, 543
Srotonine Voir Inhibiteurs
SIDA Voir Infection par le VIH et SIDA
Signes et symptmes Voir la pathologie
concerne
Sjogren (syndrome de Gougerot), 261, 448
Soins urgents Voir prcautions la pathologie
concerne
Solvants, 659
Souffles cardiaques, 141150
AINS, 148
antibioprophylaxie, 144, 146, 148, 150
anticoagulants, 144, 146, 149, 150
auscultation, 143
souffle fonctionnel, 146
souffle organique, 146
classification
ASA, 145
des souffles, 141
cyanose, 144
diagnostic, 142143
tiologie, 141
gnralits, 141
identification et valuation en pratique quotidienne
modalits, 145
objectif, 145
patient diagnostiqu ou non, 145
INR, 148
manifestations
buccales, 144
cliniques, 142

quotidienne, 147
quotidienne, 146
sdation, 147
souffles
diastoliques, 142
fonctionnels, 142, 150
organiques, 142, 150
systoliques, 142
souffles fonctionnels, 150
souffles organiques, 150
traitement
des souffles cardiaques, 144
Spiromtrie, 301, 308
Sphrocytose, 402
Staphylocoques Voir Micro-organismes
Statines, 62
Stnose
pulmonaire, 153
valvulaire, 128
Stents, 6, 1011
Strodes anabolisants
toxicomanie, 660
Voir aussi Corticodes
Stimulateurs cardiaques Voir Pacemaker
Stomatites
aphteuse, 534
de contact, 508509
herptique, 472, 533
ulcro-ncrotique, 534
Stratgie globale des soins Voir la pathologie
concerne
Streptocoques Voir Micro-organismes
Stress Voir prcautions la pathologie concerne
Substances toxiques (principales), 654
Suicide, 641
Sulfamides, 218
Sulfonylurases, 218
Surrnales Voir Dsordres surrnaliens
Sympathomimtiques, 30

Syncope
bradycardie, 110
grossesse, 269
hrone, 657
patient g, 638
Syndrome de
Bernard-Soulier, 371
Conn, 240
Cushing, 239
Ehlers-Danlos, 156
menace, 42
Syphilis Voir Infections sexuellement transmissibles
T
Tabac
athrosclrose, 5
toxicomanie, 661
Tachrolimus, 548
Tachycardie Voir Troubles du rythme
Taux de prothrombine (TP), 379380
Temps
cphaline active (TCA), 379380
saignement (TS), 341
thrombine (TT), 379380
Tension artrielle voir Pression artrielle
Test de diagnostic
allergies, 507, 513
Alzheimer, 591
asthme, 301
ELISA, 524
intradermique de Mantoux, 313
Parkinson, 602
pulmonaires, 289, 292
spiromtrie, 301, 308
syphilis, 467
thyrode, 256
tuberculine, 316
VIH, 524
Western-Blot, 524
Ttracycline, 279, 281, 555
Ttralogie de Fallot, 155
Index
715
Thalidomine, 274, 532, 534

Thalassmies, 400
Thophylline, 295, 307
Thrombocytopnie
chimiothrapie, 631
cirrhose hpatique, 337, 341
coagulation et hmostase, 368, 382, 386
infection par le VIH et SIDA, 535, 539
radiothrapie, 629
de moelle, 551
ulcres gastroduodnaux, 329, 332
Thrombopathie, 370, 377, 386
Thrombopnie, 368, 386
Thrombose, 136, 374375
Thymus, 639
Thyrode Voir Dsordres thyrodiens
Thyrodite dHashimoto, 257
Thyrotoxicose, 257
Thyroxine (T4) Voir Dsordres thyrodiens
Ticlopidine Voir Anti-agrgants plaquettaires
Toxicomanie et autres abus de substances
toxiques, 653670
alcool, 660
alcoolisme : situations risque, 666
amphtamines, 658
anesthsiques, 660
antalgiques, 656657, 669
anticoagulants, 668
anxiolytiques, 659
barbituriques, 659
benzodiazpines, 659
bruxisme, 662663
cancers, 663
cannabis, 658
carcinome, 663
chilite, 663
cocane, 656
codine, 657
contamination, 668
dextroamphtamine, 658
ectasie, 657
phdrine, 655
716

examens complmentaires, 668
gnralits, 655
gingivites, 663
gingivorragies, 663
glossite, 663
halitose, 662
hallucinognes, 657
halothane, 660
haschich, 658
hrone, 657
hypertension, 656
quotidienne
modalits, 665
objectifs, 665
infections fongiques, 620
ktamine, 660
lsions muqueuse buccale, 663
leucoplasies, 663
manifestations
associes
gnrales, 655
aux diffrentes substances, 656
buccales, 662663
marijuana, 658
mescaline, 657
mthadone, 657
morphine, 657
nicotine, 661
opiacs, 656
paranoa, 656, 658
paresthsie, 663
ptchies, 663
pigmentations, 663
quotidienne, 666
quotidienne, 666667
protoxyde dazote, 660
risque
transmission infectieuse, 668
schizophrnie, 656
sdation, 667
solvants, 659
strodes anabolisants, 660
substances toxiques (principales), 654
syncope, 657
tabac, 661
traitement suivi par le patient :
prcautions, 668
transmission infectieuse (risque de), 668
traumatismes, 663
trismus, 659
troubles
de lhumeur, 662
neurologiques, 661
VIH, 668
xrostomie, 662
TP (taux de prothrombine), 341, 379380
Traitement(s) suivi(s) par le patient Voir la
pathologie concerne
Transaminases, 335, 347348
Transfusion, 347
Transmission infectieuse
mre-enfant, 518
mode de, 345
risque de
hpatites virales, 345, 352, 356, 358
infection par le VIH et SIDA, 517, 535,
537538, 540
infections sexuellement
transmissibles, 473, 475
toxicomanie, 668
tuberculose, 319
voie
sanguine, 518
sexuelle, 517
Transplantations dorganes et greffes
de moelle, 545559
AINS, 555
anesthsiques, 555
antalgiques, 555

antibiotiques, 555
anticoagulants, 551
anticorps
poly ou monoclonaux, 548
anti-interleukine2 (IL2), 547
antimtabolites, 548
bactrimie, 556
candidoses, 550
carcinome, 550
cardiaque, 187
en phase immdiate de transplantation, 552
en phase de prparation, 552
en phase de rejet chronique, 553
en phase de stabilit, 553
ciclosporine, 547548
complications, 549
corticodes, 548, 555, 558559
ecchymoses, 550
tiologie, 546
gnralits, 545
gingivites, 550
greffes de moelle, 547
hparine, 556
hpatique, 549
HVS (Herps simplex virus), 550
quotidienne
modalits, 551
objectif, 550
immunosuppresseurs, 547548, 556
indications, 546
infections fongiques, 550
inhibiteurs
calcineurine, 548
rapamycine, 548
manifestations
buccales, 550
cliniques, 546
moelle, 547
ostoradioncrose, 550
paractamol, 555
Index
717

patients (catgories de)
ptchies, 550
gnrales, 555
spcifiques
patient en prparation de transplantation, 557
prescription : prcautions, 555, 557
quotidienne
modalits gnrales, 553554
avant transplantation, 553
aprs transplantation, 553
modalits spcifiques, 553554
pronostic, 549
prophylaxie antifongique, 547
rnale, 483, 547
sdatifs, 555
patient en prparation de
transplantation, 558
tacrolimus, 548
ttracycline, 555
traitements
mdicaux, 546, 548
chirurgicaux, 547
suivis par le patient : prcautions, 556
ulcrations, 550
xrostomie, 550
Traumatismes
pilepsie, 574
patient g, 638
toxicomanie, 663
Treponema pallidum (Tp), 465
Triade de Hutchinson, 468
TRH (Thyrod releasing hormone) Voir
Dsordres thyrodiens
Triiodothyronine T3 Voir Dsordres
thyrodiens
Trinitrine, 45, 49, 5556
Trismus, 454, 617, 626, 659
718
Troubles
Voir aussi Prcautions la pathologie concerne
got Voir Manifestations buccales la
pathologie concerne
humeur, 662
neurologiques
alcool, 661
Alzheimer, 590
pilepsie, 536
Parkinson, 600
patient g, 640
Troubles du rythme, 91108
adrnaline, 93
agranulocytose, 98
AINS, 106
anti-arythmiques, 96
antibiotiques, 106
anticoagulants, 102
arythmies
auriculaires, 9293
ventriculaires, 9293
asystolie, 93
cardioversion, 98
risque lev, 101
risque faible, 101
risque modr, 101
causes, 94
chirurgie, 98
classification
des troubles, 91
ASA, 100
dfibrillateur
implantable, 98
externe, 98
diagnostic, 95
digitaliques, 93, 97, 104
lectrocardiogramme, 92, 95
tiologie, 91, 94
extrasystolie
auriculaire, 92
ventriculaire, 92
fibrillation
auriculaire, 92
ventriculaire, 93
flutter auricualire, 92
gnralits, 91
hparine, 105
quotidienne
modalits, 99
expos une arythmie pendant
les soins, 100
sous traitement anti-arythmique, 100
objectifs, 99
inhibiteurs calciques, 9697
manifestations
buccales, 98
cliniques, 93
pacemaker, 97
ptchies, 98
gnrales, 103
spcifiques, 106
prvalence, 91
quotidienne, 101, 102
sdation, 103
syncope, 93
tachycardie ventriculaire, 93
tachysystolie auriculaire, 92
traitement
des arythmies, 95
troubles du rythme au fauteuil
(conduite tenir), 107
vasoconstricteurs, 91, 95, 99, 103, 105, 107

TSH (Thyroid stimulating hormone)
Voir Dsordres thyrodiens
TSI (Thyroid stimulating
immunoglobulin), 257
TS (temps de saignement), 341, 379380
TT (temps de thrombine), 379380
Tuberculose, 311322
antibiotiques, 320
antituberculeux, 315, 319320
BCG, 317
risque lev, 318
risque faible, 318
risque modr, 318
classes (diffrentes), 314
codine, 320
complications, 314
contamination, 319
dpistage, 311
diagnostic, 313
tiologie, 311
extra-pulmonaire, 313
formes (diffrentes), 312
gnralits, 311
quotidienne
modalits, 317
objectifs, 317
isoniazide, 314
manifestations
buccales, 316
cliniques, 312
Mycobacterium Tuberculosis, 311, 319
ostomylite, 316
gnrales, 318
spcifiques, 320
antcdents de maladie, 321
conversion rcente, 321
maladie active, 321
symptomatique non diagnostiqu, 321
Index
719

prvention
de la maladie, 315
quotidienne, 318
pronostic, 314
problme potentiel, 317
pulmonaire, 312
sdation, 319
test
de Mantoux, 313
tuberculine, 316
traitement
mdicamenteux, 315
transmission infectieuse (risque de), 319
vaccination, 315, 320
U
Ulcrations Voir Manifestations buccales
Ulcres gastroduodnaux, 325332
AINS, 330331
anti-acides, 331
antiscrtoires, 328
candidoses, 329
causes, 326
complications, 327
diagnostic, 326
tiopathognie, 325
gnralits, 325
Hlicobacter pylori, 325326, 328
hparine, 124
quotidienne
modalits, 329
objectifs, 329
inhibiteurs
H2, 328
pompe protons, 328, 331
720
malformations labiales, 329

manifestations
buccales, 328329
cliniques, 326
ptchies, 329
quotidienne, 330
quotidienne, 330
ranitidine, 124
sdation, 330
tabac, 325
traitement
des ulcres, 327328
ulcre
duodnal, 327
gastrique, 327
Zollinger-Ellison (syndrome de), 326327
Ultrasons (pacemaker), 106, 111, 116
Urgences mdicales Voir Manifestations/
Accidents au fauteuil
Urticaire, 501
V
Vaccination
obstructives, 229
Valvulopathies non rhumatismales, 127139
affections valvulaires stnotiques, 128
anomalies
croissance, 132
ruption, 132
AVK actes invasifs / recommandations, 136
causes, 128
clopidogrel, 137
complications, 128
cyanose, 132
diagnostic (lments de), 128
digitaliques, 135
tiologie, 127128
gnralits, 127
hparine, 136
quotidienne
modalits, 133
patient diagnostiqu, 133
objectifs, 133
INR, 136
manifestations
buccales, 132
cliniques, 128
quotidienne, 134
quotidienne, 134
quotidienne, 134
prothses valvulaires, 136
rgurgitation valvulaire
aortique, 130
diagnostic, 131
origine, 130
traitement, 131
mitrale, 131
diagnostic, 131
origine, 131

traitement, 131
pulmonaire, 132
diagnostic, 132
origine, 132
traitement, 132
tricuspidienne, 131
diagnostic, 132
origine, 131
traitement, 132
sdation, 135
stnose
aortique, 128
diagnostic, 129
origine, 128
traitement, 129
mitrale, 129
complications, 130
diagnostic, 130
origine, 129
traitement, 130
tricuspidienne, 130
diagnostic, 130
origine, 130
traitement, 130
thrombose, 136
traitement
mdical, 129
Valvulopathies rhumatismales, 119126
AINS, 125
antibiotiques, 125
Index
721

AVK actes invasifs / recommandations, 124
bactrimie, 125126
buccopharyngite, 121
diagnostic, 120
digitaliques, 124
tiologie, 119
fivre
rhumatismale, 119
rhumatode aigue : prcautions, 126
gnralits, 119
quotidienne
modalits, 122
objectif, 122
INR, 124
lsions
myocardiques, 119
valvulaires, 119
manifestations
buccales, 121
cliniques, 120
pricardite aigu, 120
quotidienne, 123
quotidienne, 122123
ranitidine, 124
rhumatisme cardiaque, 119, 123, 128
sdation, 123
traitement
des valvulopathies symptomatiques, 120121
Vasoconstricteurs, 3033, 279
722
hypertension, 2836
Voir aussi Anesthsie (prcautions) la
pathologie concerne
pathologie concerne
Vasodilatateurs, 38, 80, 88
VDRL (veneral disease research laboratory test),
467
VHS (Virus Herps Simplex), 470, 529, 550
Vieillissement
thorie programme, 636
thorie stochastique, 636
Voir aussi Patient g
VIH Voir Infection par le VIH et SIDA
Virus
EBV (Epstein-Barr Virus), 531
HPV (Human Papilloma Virus), 523
HSV (Herps Simplex Virus), 470, 529, 550
VIH, 515
Virmie, 525
Vitamine
E, 592, 602
K, 377
A, 531
Von Willebrand (maladie de), 371, 373, 377378,
380, 382
W
Western Blot, 525
X
Xrostomie
Alzheimer, 593
Parkinson, 604
patient g, 641
toxicomanie, 662
Voir aussi Manifestations buccales la pathologie
concerne
Z
Zidovudine, 526, 543
Zollinger-Ellison (syndrome de), 326327
Zona, 520521, 533

(Pratique Dentaire) Yvon Roche-Risques Médicaux Au Cabinet Dentaire en Pratique Quotidienne-Elsevier Masson (2010)

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Risques mdicaux au cabinet dentaire

Chez le mme diteur

Dans la collection Techniques dentaires :

Nos remerciements sadressent tout particulirement A. Ligot pour sa disponibilit

ncessite le plus souvent une adaptation et/ou

Risques mdicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne

non diagnostiqus. Des informations incompltes

complications qui y sont associes et/ou de son

Risques mdicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne

certaines dentre elles peuvent tre discutes

tableaux ou dencadrs permettant au lecteur daller lessentiel.

Risques mdicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne

pression partielle en dioxyde de

temps de cphaline activ

le dpistage des localisations carotidiennes lors

facilement se rompre. La croissance des plaques

Le mcanisme conduisant locclusion complte

Facteurs de risque dathrosclrose

rsultent de la progression de la stnose, de la

qui peuvent y tre associes rsultent directement

Problmes potentiels poss par

Douleurs dentaires et maxillaires simultanes la douleur thoracique en prsence

de xrostomie exposant aux candidoses et autres

Problmes lis la prsence des facteurs de

Par exemple, chez ce type de patient, le stress et

Ainsi, lidentification et lvaluation des

Prise en charge en pratique

Prvention des problmes

cardiovasculaires associes. Lapproche recommande consiste en une prise la veille au coucher

ralise avec une aiguille < 27 gauges (0,4mm), se

a lvolaire, implantaire ou parodontale) sous

Prcautions lgard de pathologies

Prcautions lgard du risque infectieux

Prcautions dans le cadre de la prescription

Chez le patient ne prsentant pas de complication associe, tout type de traitement

Prcautions dans le cadre de soins urgents

Stratgie globale des soins

compromised patient. 6th ed. St-Louis : Mosby ;

le risque que le patient fasse une crise dangine de

gale ou suprieure 140 mmHg est anormale.

Daprs European Society of hypertension, European Society of Cardiology.

Tableau 2-2 Classification amricaine de la pression

Daprs le 7e rapport du Comit national amricain de la prvention,

(PAS < 120 ou PAD < 80), une pr-hypertension

Chapitre 2. Hypertension artrielle

Hypertension systolique isole

Chapitre 2. Hypertension artrielle

des risques cardiovasculaires pour quantifier le

Tableau 2-3 Stratification des risques cardiovasculaires pour quantifier le pronostic(1)

3 ou plus ou atteinte dun

Conditions cliniques associes

Chapitre 2. Hypertension artrielle

la pression diastolique une valeur infrieure

hypertension de stade 1, la rduction de 12 mmHg

les autres facteurs de risque

des rgles hyginodittiques

valuer la nature du risque en termes de pronostic

les autres facteurs de risque

des rgles hyginodittiques

valuer la nature du risque en termes de pronostic

PAS < 140 ou PAD < 90

faible : surveiller la PA et les autres facteurs de risque

PAS < 140 et PAD < 90