La impedanciometra: Consideraciones Peditricas.

Lic Mariana Maggio De Maggi

Fonoaudiloga- Programa Infantil Phonak

1. Introduccin y Fundamentos
Entre un 70% y un 90% de los nios experimentarn prdidas auditivas de tipo conductivo
fluctuante debido a la otitis media con efusin en los primeros dos aos de vida (CWGCH,
2005). En los nios que adems presentan una prdida auditiva de tipo neurosensorial el
diagnstico temprano y preciso de los problemas de odo medio es fundamental para lograr,
a travs del tratamiento adecuado, un mximo aprovechamiento de su capacidad auditiva
residual.
En este momento la tcnica no invasiva ms eficaz para estudiar la funcionalidad del odo
medio es la que se realiza a travs de la medicin de la impedancia acstica conocida como
impedanciometra.
La impedanciometra es un medio objetivo de medir la integridad y funcin del mecanismo
auditivo perifrico. A travs de ella se puede determinar: la presin existente en el odo
medio, la movilidad de la membrana timpnica, la funcin de la trompa de Eustaquio, la
movilidad y continuidad de los huesecillos de la cadena osicular y los umbrales del reflejo
acstico y su dinmica. Ello derivar en las correspondientes implicaciones clnicas que se
detallarn ms adelante.
El empleo de la impedanciometra para la exploracin clnica del mecanismo auditivo fue
propuesto originalmente por Metz en 1946 y desde entonces se utiliza en los pases
escandinavos. A partir de la publicacin de los trabajos de Jerger en el ao 1970 donde se
presenta una nomenclatura para clasificar los distintos resultados es cuando se difunde su
uso de forma ms generalizada (Northern y Downs, 1991).
El trmino impedancia se refiere a la resistencia ofrecida por un sistema al paso de una
corriente energtica a travs de l y hace alusin a la energa rechazada, mientras que la
facilidad con la que un sistema permite el paso de la energa se denomina admitancia y est
relacionada con la energa que este acepta. Por definicin la admitancia o complincia es
lo opuesto de la impedancia. El trmino que relaciona ambos conceptos y se refiere tanto a
la energa aceptada como a la rechazada es el de inmitancia.
El equipo con el que se efecta la impedanciometra acstica es el impedancimetro.

Impedancimetro o Medidor Electroacstico de Impedancia. Obsrvese la sonda microfnica en el CAE

provista de sus tres orificios de acceso: a) del parlante que enva el tono de sonda de 220 Hz proveniente del
oscilador, b) del sistema productor de presiones mediante una bomba y su correspondiente manmetro, c)del
micrfono receptor para comparar el nivel de la presin sonora en el recinto hermtico comprendido entre el
tmpano y el extremo de la sonda microfnica con respecto al voltaje del puente de impedancia (Adaptado y
reproducido de Northern y Downs, 1991.)

Bsicamente el impedancimetro cuenta con una unidad central, una cnula o sonda
microfnica, una pantalla donde se puede visualizar el curso de la prueba y un sistema de
registro e impresin de los resultados.
Dicha sonda microfnica, que debe ocluir hermticamente el conducto auditivo externo,
presenta tres orificios. A travs de uno de ellos se hace llegar al odo un tono de sonda de
frecuencia constante con un nivel acstico situado entre 55 y 65 dB HL, en el valor
mximo, para evitar el riesgo de desencadenar el reflejo estapedial. Esta frecuencia deber
seleccionarse en base a la edad del paciente. En los nios mayores de 7 meses es apropiado
el uso de la frecuencia 226 Hz. Para nios menores de 7 meses debe utilizarse la frecuencia
1000 HZ (Ver apartado Timpanometra de alta frecuencia)
El segundo orificio de la sonda microfnica corresponde a un dispositivo de presin area o
bomba de aire capaz de generar presiones positivas, negativas o iguales a la presin
atmosfrica, en el espacio hermticamente cerrado por el extremo de la sonda.
El tercer orificio comunica con un micrfono receptor que mide el nivel de la presin
sonora de la reflexin del tono de prueba en el conducto auditivo. Este valor es
inversamente proporcional a la energa sonora absorbida por el sistema y est determinado
por la complincia o elasticidad de la membrana timpnica y la integridad del sistema del
odo medio.
El conjunto de pruebas impedanciomtricos comprenden el estudio de:
-La impedancia acstica o complincia esttica
-La impedancia dinmica - valorado a travs de la timpanometra-El reflejo acstico estapedial

Desde el punto de vista clnico, y en base a los mismos principios de la impedancia

dinmica, tambin puede estudiarse la funcionalidad de la Trompa de Eustaquio a travs de
las Pruebas de Funcin Tubrica.
2. Impedancia acstica o complincia esttica
La impedancia acstica es la resistencia que opone el sistema timpano-osicular al paso de la
energa acstica. Se expresa en Ohms u ohmios acsticos y est determinada por la
relacin entre distintas variables tales como el rozamiento o friccin (R), que se produce
en los ligamentos y msculos de la cadena osicular y tmpano ante su movilizacin, la
frecuencia (f) en Hz del estmulo utilizado, la masa (M) relacionada con el contenido del
odo medio representada principalmente por el peso de la cadena osicular- y la rigidez
(K) del sistema, determinada por la platina del estribo que debe vencer la resistencia del
lquido contenido en los conductos cocleares .
La frmula que determina la impedancia acstica (ZA) del sistema osicular es:
De esta frmula se deduce que la impedancia acstica aumenta con el rozamiento, la masa
o la rigidez del sistema. Mientras el rozamiento es una variable independiente, la masa y la
rigidez estn inversamente relacionadas entre s y son dependientes de la frecuencia. De
esta manera al aumentar la frecuencia aumenta la masa pero disminuye el efecto de la
rigidez.
El Impedancimetro funciona en base a la tcnica del puente electroacstico de impedancia.
Esta se basa en el principio de que el nivel de presin sonora (NPS) est dado en funcin
del volumen de una cavidad cerrada. As dado un estmulo sonoro de intensidad y
frecuencia conocida en una cavidad cerrada, a medida que esta disminuya en volumen (en
cm3) aumentar el NPS (en dB) con una relacin precisa. Debido a ello, a partir de la
captacin de la energa sonora en el interior de la cavidad creada entre la extremidad de la
sonda microfnica y la membrana timpnica se transforma esta intensidad en dB en cm3 lo
que permite su interpretacin.
As un sistema con alta impedancia reflejar una mayor resistencia al paso del sonido, un
menor volumen y menor movilidad.
La determinacin prctica de la impedancia acstica exige la realizacin de dos mediciones
de volumen equivalente con el tmpano en dos condiciones especficas considerando la
complincia. La primera medicin (C1) se realiza estando el tmpano sometido a una
presin de +200 mm de H2O, en la que presenta una complincia mnima. Esta medicin
determina el volumen fsico del conducto auditivo externo (medido desde el extremo de la
sonda microfnica a la cara externa del tmpano en esa posicin) y ser en parte
dependiente de la colocacin de la sonda microfnica. Si la membrana timpnica est
intacta, el volumen estimado a +200 mm de H2O debe promediar 0.7 cm3 en nios y hasta
1.1 cm3 en varones adultos. Si la membrana timpnica est perforada, el volumen estimado
ser mayor de 2 cm3 en nios y mayor de 2.5 cm3 en adultos
La segunda medicin (C2) se efecta en el punto de mxima complincia del tmpano. Para
obtener la complincia esttica del odo medio deber restarse el valor C1 al C2 en cm3, es
decir: C2-C1. El resultado en cm3 se tansforma a travs de una tabla de conversin en
ohmnios acsticos en una relacin inversamente proporcional, a mayor complincia menor
impedancia y viceversa.
La complincia esttica o impedancia acstica es la prueba menos informativa de toda la
batera de impedancia debido a la superposicin de los valores de normalidad segn las
diferentes edades y patologas.
Aplicaciones clnicas:

Como pauta general puede decirse que el odo medio se considera anormalmente rgido
con una complincia esttica inferior a 0,28 cm3 de volumen, y demasiado flccida cuando
supera los 2,5 cm3.
3. Impedancia Dinmica Timpanometra
Es el estudio de las variaciones de la complincia en funcin de alteraciones artificiales del
sistema tmpano-osicular. A travs de la modificacin de la presin del aire en el conducto
se somete al tmpano a presiones de aire variables, positivas y negativas, medidas en
decaPascales (daPa) o milmetros de agua (mmH2O) (1 decapascal =1,02 mm H20) y se
anotan las variaciones simultneas de la complincia en ml o cm3.
El mximo de flexibilidad timpnica se obtiene cuando las presiones endo y exo timpnicas
estn equilibradas, es decir cuando la presin en el conducto auditivo externo es igual a la
presin existente en la caja timpnica.
a. Realizacin prctica de la prueba.
La sonda microfnica, provista de una oliva, se introduce en el conducto auditivo externo.
El cierre debe ser hermtico y esto se comprueba mediante la estabilidad de la aguja del
manmetro conectado a la bomba, para una presin positiva de +200 mm de agua o daPa. A
continuacin se reduce progresivamente la presin hasta llegar a -400 mm de agua; esta
reduccin puede realizarse en forma manual o automtica, segn las caractersticas del
equipo. Se van registrando entonces las variaciones en la complincia segn las
modificaciones en las diferentes presiones.
Estas variaciones se representan en un eje de coordenadas llamado timpanograma en cuya
abscisa se valoran las variaciones de presin, desde +200 a - 400 mm de H2O, mientras que
en la ordenada se anotan los valores crecientes y decrecientes de la complincia en ml o
cm3.
b. Valoracin de los Resultados
La evolucin de la distensibilidad, segn las modificaciones de la presin, refleja de manera
simultnea los siguientes factores:
- La facilidad de movimiento de la cadena a travs del tmpano;
- El estado funcional propiamente dicho de la cadena de huesecillos;
- El estado de la caja timpnica.
Cuando el tono de sonda es de 220 Hz, predomina la influencia de los factores relacionados
con la movilidad (rigidez), mientras que en la utilizacin de tonos ms agudos (660 y 1000
Hz) tiene mayor influencia la masa.
Se definen as, una serie de grficas tipo denominadas generalmente segn la clasificacin
alfabtica de Jerger (1970)

Timpanograma Tipo A= Odo normal

La curva dibujada presenta un pico agudo de mxima complincia en la zona central,

prxima a la presin O mm de H2O o daPa. Existen discrepancias en cuanto a qu
presiones se consideran normales cuando hablamos de nios. Diversos autores han hecho
estudios observando umbrales audiomtricos y otoscopas normales entre los +50 a los -170
mm de H2O. Por regla general se considerarn como valores normales en nios aquellos
comprendidos entre los + 50 hasta los -150 mm de H2O pero siempre deber considerarse
la situacin clnica y otras posibles circunstancias (Northen &Downs, 1991).
Un timpanograma normal indica que el sistema del tmpano y los huesecillos funciona sin
alteracin alguna, pero no implica audicin normal.
Timpanograma Tipo As= Fijacin de la cadena osicular, otoesclerosis o tmpano
esclerosis

El pico de mxima complincia queda centrado pero disminuye su amplitud en relacin

a la movilidad de la membrana timpnica normal. No es muy frecuente en nios.

Timpanograma Tipo Ad= Desconexin

Se observan grandes cambios en la complincia ante mnimas variaciones de presin.

Incluso en ocasiones el pico de mxima complincia se va de rango. Este tipo de curva
se observa ante interrupciones de cadena osicular o membranas timpnicas con una gran
superficie monomrica.
Timpanograma Tipo B= Contenido en OM

Se caracteriza por una curva plana, con escasa o nula complincia ante la variacin de
las presiones. No se obtiene un pico definido de mxima complincia. Es indicacin de
que existe contenido en el odo medio que impide o dificulta el desplazamiento de la
membrana timpnica y aumenta la impedancia. Este contenido puede ser de distinta
naturaleza (mucoso, purulento, epitelial, malformaciones, etc.). Tambin se observa este
tipo de curva en casos de conductos obstruidos por tapones de cerumen, en tmpanos
perforados o con tubos de ventilacin no obstruidos con la salvedad de que para poder
determinar estos casos es necesario observar la complincia esttica.

Timpanograma Tipo C= Disfuncin tubrica

El pico de mxima complincia se desplaza hacia la zona de las presiones negativas,

ms all de los -100/150 mm de H2O. Este tipo de curva puede estar asociado con la
presencia de lquido en la caja timpnica, en ese caso puede haber una disminucin en
la amplitud de la curva, pero la presencia de un pico implica que an existe cierta
movilidad de la membrana timpnica. Sin embargo, Bluestone y cols. En 1973
(Northern y Downs, 1991) comunican una baja incidencia de presencia de lquido en
odo medio en nios con timpanograma tipo C a quienes se les practicaron
miringotomas.
Timpanograma Tipo D =Tmpano cicatricial o bimrico:

Se presentan dos picos de mxima complincia debido a la diferencia en la masa y

elasticidad de la membrana timpnica, por ejemplo en el caso de una perforacin
cerrada por una membrana monomrica. En este caso se considera como presin del
odo medio a la ms positiva.

Timpanograma Tipo P

El pico de mxima complincia se encuentra en las presiones positivas. Este tipo de curvas
suelen presentarse en casos de otitis media aguda.
La presencia de oscilaciones en el trazado corresponde a menudo a simples temblores
musculares. Cuando estas oscilaciones se localizan exclusivamente en la pendiente de
ascenso, ello puede corresponder a la existencia de un elemento vascular en la cavidad del
odo medio (por ejemplo, tumor glmico que se ha extendido hasta esta zona y cuyas
oscilaciones son entonces sincrnicas con el pulso). Cuando las oscilaciones son
sincrnicas con la respiracin, pueden corresponder a una trompa patulosa.
Al margen del empleo de estas categoras para referirnos a los distintos tipos de curvas es
importante contar en cada caso con la reproduccin de la curva timpanomtrica indicando
la presin en la que se produce el pico de mxima complincia si lo hubiera- indicndolo
como Presin en Odo Medio o POM y as poder valorar su configuracin.
Todo esto debe complementarse con la observacin otoscpica del estado de la membrana
timpnica. Con respecto a la utilizacin del otoscopio neumtico cabe sealar que las
presiones areas utilizadas con este instrumento son mucho mayores a las que utiliza la
impedanciometra por lo tanto puede dar lugar a falsos negativos indicando movilidad
timpnica que luego no se demuestra en la timpanometra.

c. Timpanometra de alta frecuencia

Existe evidencia de que la timpanometra con tonos de baja frecuencia (226 Hz) antes de
los 8 meses de edad puede dar como resultados falsos negativos, siendo insensible a la
presencia de fluido en el odo medio. En un principio se sugiri que esto se deba a la
flexibilidad en las paredes del conducto auditivo externo en los bebs y que esto poda
causar un falso pico y enmascarar la reduccin en la complincia del tmpano (Paradise et
al 1976), pero actualmente se trabaja sobre la hiptesis de un mecanismo dinmico ms
complejo que hace que se genere ese pico ante el uso de bajas frecuencias (Holte et al,
1990). Es por eso que se recomienda que en nios menores de 7 meses (de edad corregida
en caso de prematurez) se utilice como tono de sonda a la frecuencia 1000 Hz. Quizs este
criterio pueda extenderse en el futuro hasta los 13-24 m (Purdy & Williams). Sin embargo
la utilizacin de esta frecuencia no es apropiada para los nios mayores ni para los adultos
ya que se aproxima a la frecuencia de resonancia de las estructuras del odo medio lo que
puede generar una variedad de picos de difcil lectura. Por el contrario el odo en el odo de
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los bebs donde predomina el componente de masa, es la utilizacin de las bajas

frecuencias la que genera resultados confusos.
Los nuevos impedancimetros que permiten la utilizacin de tonos de sonda de mayor
frecuencia utilizan como unidad de medida de la complincia al micromho o mmho.
Debido a la gran variabilidad en la forma de los timpanogramas no es posible aplicar la
clasificacin de Jerger a las timpanometras realizadas con altas frecuencias. Por esta razn
se utilizan dos criterios de clasificacin:
1) La presencia o ausencia de pico: normalidad ante la presencia de un pico o dos y
sospecha de efusin ante un trazado plano.
2) Los valores absolutos de complincia: los parmetros de normalidad variarn segn
la edad corregida-. Estos valores an necesitan ser contrastados y se siguen
realizando investigaciones al respecto pero inicialmente se ha establecido que
valores 0.2-1.0 mmho son indicativos de efusin.
Implicaciones Clnicas
La utilizacin de la Impedanciometra de alta frecuencia en los bebs de hasta 7 meses es
necesaria para descartar los falsos negativos.

Comparativa de timpanometras efectuadas en un mismo odo en un nio de 2-3 meses con distintas
frecuencias de sonda. Ntese que mientras para la frecuencia 226 Hz se registra una timpanometra normal, no
sucede lo mismo cuando se utiliza la frecuencia 1000 Hz. (Extrado y adaptado de Purdy & Williams).

4. Estudio del Reflejo Estapedial o Acstico Facial

La tercera serie de pruebas de impedancia consiste en la determinacin del nivel sonoro de
umbral capaz de producir una contraccin en los msculos del odo medio, principalmente
en el msculo del estribo y el estudio de su dinmica. Este mecanismo se produce de forma
refleja ante un sonido de alta intensidad, por encima de los 70 a 100 dB del umbral auditivo
(Metz, 1952; Jepsen 1963 en Northen & Downs, 1991). Su funcin es, a travs de la
rigidez que produce en la cadena osicular, aumentar la impedancia del sistema y as atenuar
el nivel de intensidad que llega al odo interno, ejerciendo de esta manera un efecto
protector. El arco reflejo acstico facial est constituido por una va aferente que recibe el
estmulo acstico (VIII par craneal, Nervio Coclear) y una va eferente (VII par craneal,
Nervio Facial) que ejecuta la contraccin muscular.
La estimulacin del odo sigue la va acstica, que a nivel de la segunda neurona (ncleo
coclear ventral) no slo enva informacin a la tercer neurona del odo ipsilateral sino que
tambin enva fibras a la tercer neurona contralateral (Ncleo olivar superior). A partir de
all, a travs de la sustancia reticular ambos centros se comunican con los ncleos del
9

nervio facial. Los nervios estapedianos son las primeras ramas motoras del nervio facial.
Por esta razn la estimulacin de un slo odo da una contraccin de los msculos del
estribo a nivel de los dos odos efectores.
Una estimulacin acstica unilateral a una intensidad superior a los 70 dB sobre el umbral
desencadenar el reflejo acstico-facial o estapedial en ambos odos.
A travs de la medicin del reflejo de forma ipsi y contralateral y del anlisis de sus
diferentes constituyentes es posible el diagnstico topogrfico de las estructuras afectadas.
a. Umbral del Reflejo
Para la determinacin del umbral del reflejo estapediano debe considerarse el umbral
auditivo del odo estimulado. La sonda que registra el cambio de impedancia producido por
el reflejo recoge la respuesta del odo indicador. En el reflejo ipsilateral se enva el estmulo
y se registra la respuesta en el mismo odo a travs de la sonda microfnica. En el reflejo
contralateral se enva el estmulo a un odo por el auricular y registra la respuesta en el otro
con la sonda microfnica. Los umbrales contralaterales suelen ser mayores a los
ipsitlaterales.
Debe comenzarse a una intensidad de 70 dB e ir subiendo en pasos de 5 dB hasta registrar
el reflejo, segn el mximo rendimiento del equipo y las manifestaciones de molesta del
nio, cuidando de no considerar como respuesta posibles artefactos producidos por sus
movimientos.
Todo esto debe realizarse en el punto de mxima complacencia de la membrana timpnica,
es decir a la presin del odo medio.
b. Anlisis de los resultados
Audicin normal: Cuando el odo estimulado posee umbrales audiomtricos de 0 dB en
las frecuencias 500 a 4000 Hz, y el odo indicador presenta una timpanometra normal, el
reflejo se registra entre 70 y 100 dB sobre el umbral auditivo de cada una de dichas
frecuencias utilizadas a su vez como estmulo.
Anacusia del odo estimulado: en caso de cofosis del odo estimulado, el reflejo
estapediano est ausente.
Hipoacusia de conduccin del odo estimulado: la presencia o no del reflejo contralateral
depender exclusivamente del umbral audiomtrico del odo estimulado mientras que el
reflejo ipsilateral no aparecer ya que en los problemas de conduccin no puede registrarse.
Hipoacusia neurosensorial del odo estimulado: en las prdidas auditivas de origen
coclear de menos de 60 dB existe un 90% de posibilidad de observar el reflejo acstico
cuando se estimula el odo afectado y el odo indicador presenta timpanometra normal.
Puede ocurrir que la diferencia entre el umbral audiomtrico y el umbral estapediano sea
menor de 70 dB, lo que es sinnimo de reclutamiento (fenmeno de Metz).
Patologa retrococlear: en los casos de patologa retrococlear, por ejemplo un neurinoma
del acstico, se puede registrar una fatiga en el reflejo estapediano, fenmeno que se
estudia en las frecuencias de 500 y 1000 HZ e implica una disminucin en su amplitud
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superior al 50% antes de los primeros 5 seg. Esta prueba se conoce como test de adaptacin
auditiva o de Anderson.
Afeccin bulbar: en el caso de patologa bulbar, otros signos clnicos preceden a la
abolicin del reflejo estapediano. Es ms una confirmacin que un signo de alerta. La
comparacin entre la afeccin ipsi y contralateral permite definir si existen una o dos vas
afectadas.
Afeccin del nervio facial: en caso de parlisis facial, es posible explorar la integridad del
arco reflejo; la abolicin del reflejo ipsilateral respecto a la parlisis, permite hacer un
diagnstico topogrfico de la afeccin del nervio facial. La conservacin del reflejo
estapediano es un signo de benignidad. La recuperacin de este reflejo se hace siempre
antes de la recuperacin de otras ramas motoras del nervio.
Afeccin del msculo estapediano del odo efector: en los casos de otoesclerosis que han
sido intervenidas quirrgicamente, no existe reflejo estapediano debido a la seccin del
msculo del estribo.
Dis-sincrona auditiva en el odo estimulado: ausencia de reflejo
Patologa del odo medio efector: toda enfermedad del odo medio va a comprender una
disminucin o en otros casos una abolicin del reflejo estapediano. El estudio del
timpanograma sobre el odo efector es indispensable antes de interpretar una ausencia del
reflejo estapediano.
c. Consideraciones en bebs
En los bebes menores de 7 meses, sin evidencia de patologa de odo medio, los reflejos
suelen estar ausentes ante la utilizacin de frecuencias graves para la sonda o la
estimulacin contralateral en una alta proporcin de casos, teniendo un escaso valor
diagnstico. Por este motivo deberan realizarse las mediciones del reflejo ipsilateral con el
tono de sonda de 1000 Hz y utilizando la frecuencia de estmulo de 1000 Hz. El objetivo no
es establecer un umbral de reflejo preciso sino demostrar la presencia o ausencia de reflejo
acstico. Se debera comenzar a una intensidad de 85 dB y confirmar al menos dos veces la
positividad del reflejo. En los bebs menores de 6 meses el mximo nivel de estimulacin
no debera exceder los 100 dB debido a que la presin sonora en un odo tan pequeo puede
superar hasta en 20 dB a la recibida por el adulto (CWGCH, 2005).
5. Aplicaciones Clnicas/Implicaciones Prcticas
El valor de las pruebas impedanciomtricas (ZA) como diagnstico diferencial radica en
cuatro inferencias.
1) Si las pruebas audiomtricas (objetivas o subjetivas) implican un componente
conductivo y las ZA son normales debe considerarse la revisin de las primeras
siempre considerando la utilizacin del tono de sonda apropiado segn la edad-.
2) Debido a que no es posible realizar la estimulacin por VO con intensidades
superiores a los 50 dBHL, es difcil detectar un gap cuando los umbrales de VA son
superiores a 50 dBHL, por lo tanto una ZA anormal puede implicar un posible
componente conductivo.
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3) Su realizacin es imprescindible ante un resultado negativo en las Otoemisiones

Acsticas, ya que descartar una patologa de odo medio que puede remitir antes de
continuar con una batera de tests diagnsticos es fundamental.
4) La presencia del reflejo acstico generalmente est relacionada con umbrales
auditivos inferiores a los 65 dB. Por esta razn si las pruebas audiomtricas arrojan
resultados de prdidas auditivas severas o profundas debern revisarse
cuidadosamente ante la presencia de reflejoestapedial.
Si bien las pruebas impedanciomtricas no determinan umbral auditivo son una forma
rpida y efectiva de valorar la posible existencia de un componente conductivo por lo que
son de gran utilidad complementaria en el momento de efectuar pruebas audiomtricas y
corroborar umbrales por va sea. Su aplicacin en la audiologa peditrica es
imprescindible.

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