Desarrollando formulaciones de caso psicoanalticas confiables: una

ilustracin del mtodo plan diagnstico

El artculo describe un mtodo para desarrollar formulaciones dinmicas de
casos y medir su confiabilidad. El mtodo incluye descomponer una
formulacin clnica compleja en series de premisas que son valoradas
independientemente por los clnicos, segn su relevancia para casos
particulares. Usando el mtodo ser posible desarrollar formulaciones
confiables que puedan ser empleadas en estudios sobre los procesos y
resultados de la psicoterapia dinmica.
Han existido pocos intentos exitosos por desarrollar formulaciones confiables
sobre aspectos particulares de los casos clnicos. Un problema central es que
usualmente hay narrativas complejas que varan en cuanto a los temas y
estilos empleados, ya que para valorar las variables se requiere usar inferencia,
pero el uso de esto provoca que haya poca confiabilidad. Los problemas en
esto no se deben a que las formulaciones estn incorrectas, sino que cada una
es solo parcialmente correcta. Caston propuso que en vez de juzgar
formulaciones independientes de un caso, se preguntara a los clnicos que
evaluaran el grado en que estaban de acuerdo con los componentes (metas,
obstculos, insights, tests) de formulaciones desarrolladas por distintos
clnicos. De esta forma podan estar de acuerdo con unas partes y otras no,
priorizar aspectos, y determinar fcilmente el acuerdo entre jueces y as
alcanzar ms confiabilidad. Se han obtenido excelentes puntuaciones con este
mtodo en psicoanlisis y psicoterapias breves.
Teora: formulaciones basadas en la teora psicoanaltica cognitiva (Weiss), que
asume que la psicopatologa proviene desde creencias inconscientes
patolgicas desarrolladas en la infancia. Estas creencias son atemorizantes por
lo que el individuo tiene un deseo inconsciente de cambiarlas para ganar ms
control sobre su mundo. As, el paciente comienza la terapia con objetivos
conscientes e inconscientes, y los obstculos son las creencias patolgicas (si
cumples este objetivo, te pondrs en riesgo). Estas creencias se prueban en la
relacin con el terapeuta, quien le ayuda a entenderlas a travs de la
interpretacin. El plan es la manera en que el paciente trabaja para
sobrepasar las creencias y solucionar sus problemas. Se describir el mtodo
para determinar la confiabilidad de una formulacin, o en otras palabras, del
plan diagnstico.
Determinando la confiabilidad de una formulacin: los pasos son
desarrollar una formulacin, descomponerla en partes, y someterlas a la
valoracin de los jueces.
1) Formulacion del plan: desarrollado por un equipo de 3 a 5 clnicos, desde
grabaciones de entrevistas y dos primeras sesiones. Los jueces no conocen el

progreso y resultado de la terapia. Se llega a formulaciones consensuadas

(descripcin de las quejas del paciente, resumen de su historia, y una
formulacin narrativa dinmica).
2) Componentes:
Objetivos: comportamientos, afectos, actitudes, capacidades a cambiar. Las
quejas pueden no reflejar los verdaderos objetivos por desconocimiento, o lo
que el paciente manifiesta puede deberse a otra razn, etc.
Obstrucciones: creencias irracionales patolgicas y las ansiedades que
previenen a una persona de perseguir sus objetivos. Varan, por ejemplo: si
tengo amigos, mi mam se sentir abandonada.
Pruebas: el paciente observa la conducta del terapeuta para ver si confirma o
no sus creencias.
Insights: son conocimientos que ayudan al paciente a alcanzar sus metas.
Generalmente estn no disponibles o incompletos al principio de la terapia, y
pueden alcanzarse desde contenidos distintos.
Aunque la formulacin contenga estos componentes, siempre son especficos
al paciente. Establecer el consenso entre jueces con una narrativa clnica
compleja tiene varios problemas, por ejemplo, acordar en unos y no en otros
aspectos, o pensar que se dejaron fuera elementos importantes por eso. As, el
siguiente paso es desarrollar formulaciones alternativas.
3) tems de los componentes del plan: para descomponer en unidades la
formulacin, los cuatro componentes se reducen a premisas concisas,
elaborndose listas de las metas, obstrucciones, tests, e insights. Se agregan
tems alternativos en igual proporcin, generando entre 15 y 30 tems por
componente, que se mezclan con los de la formulacin inicial. Estas listas se
devuelven al grupo de clnicos que haba valorado los tems antes. Se calcula el
promedio de las valoraciones por tems y se compara despus con las
valoraciones de los jueces de confiabilidad.
Calculando confiabilidad: el team de confiabilidad es el grupo de clnicos que
adhieren a la teora, y no saben la identidad de los participantes ni resultados
del tratamiento. Se les entregan las mismas transcripciones de las sesiones y
las listas con los componentes (que tienen los originales y los alternativos), y
cada uno valora la relevancia para el paciente de los tems. Se han obtenido
buenos resultados en confiabilidad aplicando este mtodo para psicoterapia
breve, con un promedio de correlacin de .85, .81, .81, .91.
El caso de Myra
Mujer de 31 aos soltera que trabaja como fotgrafa independiente, y consulta
por problemas en la relacin con su novio de hace ms de 6 aos. Ella cree que
deberan casarse, pero siente que tiene problemas profundos (miedo al
compromiso, a las relaciones, a la sexualidad) que le dificultan comprometerse.
Su novio tiene 13 aos ms y ella refiere sentirse incomoda frente a hombres

mayores; adems se siente forzada a comprometerse, por lo que quiere

averiguar si es que Paul es el indicado. Es la menor de 4 hermanos cuyos
padres se divorciaron cuando ella tena 12. Su padre volvi a casarse y vive
cerca, su madre est soltera pero vive fuera del pas. Por el trabajo del padre, a
los 4 aos se fueron a vivir a otro pas, lo que Myra disfrutaba, pero su madre
no. Su padre viajaba constantemente y no era confiable en temas financieros.
Para Myra sus padres tenan pocas cosas en comn, ella era intelectual y fina,
y l era de mente simple y ms infantil. A los 12 su madre pidi el divorcio y
ella se constituy como su favorita. Para su madre fue difcil aceptar su
independencia por la cercana que tenan, aunque a Myra le molestaba su
frialdad, falta de afecto, y su extraeza, que causaba que no pudiera tener
una nueva relacin, y Myra poda verse a s misma cayendo en ese problema.
Myra creci sintiendo que no tena un padre, y por los viajes le cost tener
amistades largas y tuvo problemas en el rea de la sexualidad por posibles
abusos que en la casa no podan hablarse. Reporta que ha tenido satisfaccin
sexual solo con hombres con los que no tena un compromiso, y que nunca
haba podido disfrutar con un hombre que se preocupara por ella, y que
consideraba repulsivas las relaciones con su novio. Paul adems era crtico
cuando ella mostraba sus sentimientos, al igual que lo era su madre. A Myra le
preocupa ser fra como su madre, y cree que sus sentimientos con respecto a
la sexualidad como un trabajo, tienen que ver con que para su madre lo eran.
Agrega que su madre nunca estaba satisfecha con lo que ella haca, por lo que
siempre se siente culpable cuando no cumple con las expectativas de otros.
Formulacin:
Objetivos: trabajo orientado a no ser una vctima de los otros y sentirse libre de
la culpa, y desenvolverse de relaciones en donde ella es o vctima o cuidadora.
De esta forma, un objetivo inconsciente es terminar la relacin con Paul sin
sentirse culpable. Tambin le gustara ser menos fra y permitirse sentir ternura
y afecto, y la capacidad para disfrutar de las relaciones sexuales.
Obstrucciones: creencias patgenas acerca de que si no cuidaba a otros poda
hacerles mucho dao, o que si ejerca control en las relaciones poda daar al
otro, o que si tena xito en el trabajo sera perjudicial para los otros. De esta
forma se relacionaba con personas como Paul, que la necesitaba, y no se
atreva a dejarlo por pensar que sera devastador para l. As, se victimizaba
para no ser la victimaria.
Insight: para lograr sus metas deber entender la culpa de separacin en sus
creencias patolgicas; y un insight a lograr es que sus dificultades actuales
estn basadas en una identificacin inconsciente con su madre; y que Paul es
un substituto de ella.
Tests: Myra va a probar al terapeuta para que desconfirme sus creencias.
Puede actuar muy dependiente de Paul para ver si el terapeuta espera que ella

sea muy necesitada; puede averiguar si es que el terapeuta, al igual que su

madre, necesita que ella sea obediente y condescendiente, por lo que puede
mostrarse en desacuerdo con l para ver si se muestra crtico
Discusin: para que podamos desarrollar formulaciones confiables, estas
deben tener una estructura uniforme, los jueces deben valorar tems
individuales, y deben compartir orientacin terica.
Aunque para otros, estos factores pueden ser una limitacin al sesgar la
informacin. Otras limitaciones podran ser que los cuatro componentes
elegidos no sean los idneos, ya que se comparten con otras teoras tambin.
El desarrollo de formulaciones de caso confiables es el primer paso para
determinar la validez de la teora