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EL PREOPERATORIO

Definicin: Consiste en el manejo integral del paciente quirrgico. Periodo que antecede a
la ciruga.
Comprende: - Fase diagnstica
- Preparacin del enfermo para ser operado.

La fase diagnstica comienza con el interrogatorio y la HC. Prosigue con la formacin de un


diagnstico presuncional, exmenes de laboratorio, pruebas de gabinete para llegar a un
disgnstico integral, hacer el diagnstico diferencial, el estilo de la intervencin quirrgica, sus
riesgos y predictivas complicaciones.
En el periodo preoperatorio existe un grupo de exmenes que se efecta en forma rutinaria con dos
finalidades:
a) Descartar padecimientos comunes o prevalentes que no son siempre detectables en la
exploracin clnica.
b) Realizar una valoracin funcional mnima de los rganos y aparatos, previa a una probable
intervencin quirrgica; la valoracin se juzga de ms importancia en pacientes mayores de 60
aos.
En la rutina preoperatoria se llevan a cabo los siguientes exmenes de laboratorio:
Determinacin del grupo sanguneo y Rh.
Citologa hemtica, en la que se determinan por lo menos el hematcrito y la hemoglobina en
gramos por ciento, la frmula blanca, la bsqueda de leucocitos anormales y la cuenta de
plaquetas.
Qumica sangunea de tres elementos, es decir, la determinacin de glucosa, urea y creatinina en
sangre.
Determinacin de protenas en sangre.
Examen general de orina.
Tiempos de sangrado, coagulacin, protrombina y tromboplastina.
Prueba de ELISA (deteccin de virus de inmunodeficiencia humana).
Reaccin de VDRL (deteccin de sfilis).
Pruebas de gabinete: - Teleradiografa de trax
-

Electrocardiograma; sobre todo en ptes > 40 aos. Su utilidad permite identificar dilatacin,
hipertrofia en las cavidades cardacas y cambios en el ritmo cardaco.

Despus de recolectar la informacin necesaria y cuando sta resulta concordante, el mdico est
en posibilidad de completar el anlisis deductivo que lo lleve al diagnstico integral. En la
elaboracin del diagnstico el clnico utiliza la memoria, la lgica, la intuicin, la aplicacin
prctica de la probabilidad y, sin duda, participa el azar.

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DIAGNOSTICO INTEGRAL
El cirujano y su grupo deben emplear todo su ingenio para impedir los peligros de un estudio
incompleto y todo su criterio para evitar un estudio exhaustivo intil.
Los diagnsticos integrales suelen enunciarse en el siguiente orden:
a) El diagnstico etiolgico, en el cual se indica la causa o agente causal de la enfermedad.
b) El diagnstico anatmico, en el que se define cules son los rganos enfermos y sus alteraciones
microscpicas y macroscpicas.
c) El diagnstico funcional, en el cual se enuncian las consecuencias fisiolgicas de las alteraciones.
Cuando existe incertidumbre sobre el diagnstico o los diagnsticos se acepta de modo
convencional ponerlos como interrogaciones.

Diagnstico diferencial
Cuando se llega a una conclusin diagnstica es comn la necesidad de descartar la probabilidad de
otra causa que pueda generar los mismos sntomas y signos.
TOMA DE DECISIONES
las decisiones se orientan por la evidencia objetiva que aportan los estudios clnicos muy bien
diseados, y se depende menos de la experiencia acumulada de las escuelas quirrgicas o de los
profesores.
Retomando la mecnica de la toma de decisiones en la clnica quirrgica, cabe mencionar que por
lo general tiene cinco etapas, las cuales seala Goldman.
1. La primera consiste en analizar los datos recogidos en la historia clnica y la exploracin fsica.
2. En la segunda el mdico debe seleccionar entre el grupo de pruebas diagnsticas a su alcance en
funcin de su exactitud y utilidad para despejar las dudas que plantea el diagnstico diferencial;
dado que cada prueba diagnstica tiene un costo y algunas, adems, representan molestias y
riesgos para el paciente, el mdico debe interrogarse sobre cun suficientes son la historia y el
examen clnicos antes de ordenar los exmenes.
3. En la tercera etapa el mdico rene los resultados de las pruebas diagnsticas y los datos
recogidos en el examen clnico.
4. En la cuarta fase el mdico o el grupo mdico comparan los riesgos y beneficios de nuevas
opciones de diagnstico o tratamiento.
5. En la quinta fase se presenta la conclusin al paciente como recomendacin y se analizan de
manera adecuada las opciones con las que se iniciar el plan de tratamiento.

Intervencin quirrgica urgente


Una intervencin urgente se plantea cuando la funcin de un rgano o la vida del paciente depende
de la prontitud con que se realice (se aclara que no se trata de precipitacin). Por ejemplo, el
tratamiento quirrgico de un paciente traumatizado que sufre estallamiento de bazo: si no se
ejecutara la operacin, el enfermo fallecera de anemia aguda por hemorragia interna; su
operacin es urgente.
Otro ejemplo es la insuficiencia arterial aguda de una extremidad por oclusin de su arteria
principal. Si el enfermo no se trata quirrgicamente en forma urgente puede evolucionar a la
muerte de los tejidos isqumicos con gangrena y a la prdida de la extremidad.

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Intervencin quirrgica programada


Una intervencin quirrgica es programada, es decir, que no es urgente mientras el paso de horas o
das no sea determinante para la vida del paciente ni para la funcin de un rgano. Un ejemplo es
el tratamiento quirrgico de una hernia inguinal no complicada en la que el mdico y el paciente
pueden planear y programar con tiempo el momento ptimo para practicar la operacin. Sin
embargo, en este mismo caso se podra tratar de una urgencia dado que si la hernia estuviera
estrangulada la complicacin s pondra en peligro la vida del paciente.

Intervencin quirrgica necesaria


Cuando el planteamiento habla del carcter imprescindible de una operacin se le dice necesaria.
Una intervencin es necesaria cuando de ella depende la funcin de un rgano o la vida del
enfermo, aparte de la oportunidad de su ejecucin. Por ejemplo, cuando un paciente sufre
apendicitis aguda se considera necesaria la intervencin quirrgica porque el padecimiento pone en
peligro la vida y, adems, es urgente porque de no hacerse la afeccin progresar en corto plazo a
formas ms graves.

Intervencin quirrgica electiva


Hay ciertas discusiones por el uso del trmino, pero para la mayora de los cirujanos la intervencin
quirrgica electiva es aquella en la que se recomienda la operacin, sin embargo, el paciente
puede optar por ser operado o no, sin que esto represente el riesgo inminente de prdida de la vida
o de la funcin de un rgano, sino slo la presencia de una alteracin orgnica funcional o esttica
que el paciente puede tolerar de manera voluntaria. Un ejemplo es el paciente que sufre una
colecistitis calculosa que le ocasiona molestias fsicas y, con el tiempo, puede complicarse, pero
que puede escoger entre ser operado o no serlo a sabiendas de que el agravamiento es posible.
En todos estos tipos es privilegio y derecho inalienable del paciente aceptar o rechazar el
tratamiento que se le propone, pero el carcter de la recomendacin que hace el mdico es el que
se califica como urgente, no urgente, necesario o electivo.

Riesgo quirrgico
Riesgo anestesiolgico (ASA)
Mediante dicha valoracin de la ASA, los enfermos que se sometern a una intervencin quirrgica
se clasifican en cinco clases.
Clase I
Sujeto normal sin dao orgnico, fisiolgico, bioqumico o psiquitrico. La causa de la operacin es
una lesin localizada
y no conlleva perturbacin sistmica. El ejemplo es un sujeto sano con una hernia inguinal o una
mujer sin otra alteracin que fibrosis uterina.
Clase II
Paciente con perturbacin ligera a moderada cuya causa es la enfermedad que se debe tratar
mediante ciruga u otro proceso fisiopatolgico, por ejemplo, enfermedad cardiaca no orgnica o
ligeramente limitante, diabetes controlada, hipertensin esencial o anemia. Algunos incluyen aqu
a los neonatos y a los octogenarios, aun cuando no se detectara enfermedad sistmica. La obesidad
extrema y la bronquitis crnica pueden ser incluidas en esta categora.

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Clase III
Paciente con enfermedad sistmica grave que limita la actividad, pero que no es incapacitante,
aun cuando no sea posible definir el grado de incapacidad con precisin, por ejemplo, enfermedad
cardiaca orgnica limitante; diabetes grave con complicaciones vasculares; insuficiencia pulmonar
moderada a grave; angina de pecho o infarto miocrdico cicatrizado.
Clase IV
Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que pone en peligro la vida y no siempre es
susceptible de correccin por la ciruga; por ejemplo, paciente con enfermedad cardiaca orgnica y
signos marcados de insuficiencia cardiaca, grados avanzados de insuficiencia pulmonar, heptica,
renal o endocrina.
Clase V
Enfermo moribundo que no sobrevivira 24 horas sin operacin, o que tiene una pequea
oportunidad de sobrevivir con operacin en situacin desesperada; por ejemplo, aneurisma
abdominal roto con estado de choque; traumatismo cerebral mayor con hipertensin intracraneal
progresiva; embolia pulmonar masiva. La mayora de estos pacientes requiere la operacin como
una medida de reanimacin con muy poca anestesia o sin ella.
Estado E
Es el caso de una operacin de urgencia, antes del nmero romano de la clasificacin se coloca una
letra E. En cualquiera de las clases antes mencionadas cuando se opera como emergencia se
considera una mala condicin fsica.

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Riesgo de enfermedad tromboemblica


Una de las evaluaciones de mayor importancia en el preoperatorio consiste en conocer en cada
paciente las probabilidades de que llegue a sufrir enfermedad tromboemblica.
La aparicin de este padecimiento es tan indeseable como inesperado, y la mejor conducta es la
prevencin; por tal razn se estiman los factores de riesgo relacionados y se les da una calificacin
por puntos.

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Factores de riesgo de enfermedad tromboemblica:


Inmovilizacin en cama por ms de siete das.
Uso de anticonceptivos orales.
Fibrilacin auricular o insuficiencia cardiaca.
Traumatismo plvico o de cadera.
Obesidad mayor de 20%.
Neoplasias, sobre todo de pulmn, pncreas, aparato digestivo o genitourinario.
Deficiencia de antitrombina III, protena S o protena C.
Policitemia, eritrocitosis o trombocitosis.
Antecedente de enfermedad tromboemblica previa.
Homocistinuria.
Insuficiencia venosa.

Factores no cardiacos que aumentan el riesgo


Casi todas las enfermedades agregadas que pueda sufrir una persona en el momento en que se
somete a una operacin estn comprendidas en la valoracin del riesgo. Ante la imposibilidad de
citar todas las afecciones se mencionan a continuacin las que con ms frecuencia pueden llegar a
complicar un acto quirrgico.
Periodo neonatal y prematurez
Los pacientes en esta edad tienen un gran poder de recuperacin, pero su capacidad de adaptacin
es muy reducida.
El organismo inmaduro es muy inestable y esta condicin influye en la estimacin del riesgo
operatorio.
Senectud
Los principios bsicos del tratamiento quirrgico no difieren en los pacientes ancianos, pero tienen
algunas peculiaridades que diferencian su manejo, en especial el decremento funcional propio de
la involucin que hace susceptibles a estos pacientes a complicaciones pulmonares,
cardiovasculares, tromboemblicas, urolgicas y psiquitricas muy frecuentes y que aumentan el
riesgo. Por esta razn, si el paciente tiene una edad mayor de 70 aos, se eleva la puntuacin de
Goldman.
Obesidad
Se entiende por obesidad el exceso de ms de 20% sobre el peso ideal y obesidad mrbida el exceso
de 100%. La experiencia ha demostrado que el sobrepeso es el factor ms importante y que puede
aumentar el peligro de complicaciones perioperatorias. Las posibilidades de complicacin son
proporcionales a la magnitud del exceso. Las personas obesas toleran mal los cambios fisiolgicos
bruscos; los problemas tcnicos y mecnicos son ms probables en ellas; las heridas cicatrizan mal
porque se infectan con facilidad; el manejo de enfermera es difcil por el sobrepeso, adems de
que la recuperacin es larga y problemtica. La convalecencia prolongada en cama hace ms
susceptibles a estas personas a complicaciones con enfermedad tromboemblica.
La obesidad se asocia con frecuencia a otras enfermedades como la hipertensin, isquemia
miocrdica, diabetes e insuficiencia venosa de las extremidades inferiores, entre otras. Como
consecuencia, la sobrecarga que representa la agresin quirrgica puede sobrepasar la capacidad
de reserva del aparato cardiovascular.
Si se trata de una ciruga electiva, se debe postergar hasta tener al paciente en peso cercano al
ideal.

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Diabetes mellitus
Se acepta que el riesgo del paciente diabtico controlado es similar al de los enfermos no
diabticos; pero en los enfermos con diabetes complicada, la morbilidad se eleva de manera
considerable y las complicaciones mltiples van desde el aumento de la frecuencia de infecciones y
trastornos de la cicatrizacin, hasta las descompensaciones metablicas, hdricas y electrolticas
graves, las cuales suelen presentarse en las operaciones de urgencia en diabticos descompensados
en estado hiperosmolar.
Enfermedades respiratorias
Si el enfermo sufre una infeccin aguda de las vas respiratorias, no se recomienda efectuar una
intervencin quirrgica electiva. Si se hace un examen clnico cuidadoso y se revisa la placa de
trax, el diagnstico de las enfermedades pulmonares que podran interferir los resultados de un
acto operatorio es muy preciso; las alteraciones deben ser corregidas antes de una operacin no
urgente. Como la respiracin es una funcin vital determinante en la evolucin de los enfermos que
se operan, siempre que sea posible se deben identificar las alteraciones en la ventilacin, en la
circulacin pulmonar o en el intercambio de gases. Las enfermedades pulmonares crnicas de tipo
obstructivo o restrictivo aumentan el riesgo operatorio y requieren evaluacin con pruebas
funcionales respiratorias y manejo especializado.
Enfermedad renal
Cuando hay nefritis, insuficiencia renal aguda o padecimientos renales agudos est contraindicada
cualquier operacin que no sea urgente. La insuficiencia renal crnica de manifestaciones
moderadas no es una contraindicacin para la intervencin quirrgica y los clnicos suelen evaluarla
con exmenes que cuantifican la depuracin de creatinina en orina; si los pacientes tienen una tasa
de filtracin glomerular menor de 30% se eleva la morbilidad debido a que se presentan con
frecuencia alteraciones electrolticas importantes, estados de acidosis metablica, hipertensin
arterial y estados urmicos incompatibles con la vida.
Alcoholismo y toxicomanas
Los pacientes con intoxicacin etlica se lesionan con frecuencia y requieren procedimientos
quirrgicos menores. Siempre es preferible diferir la correccin quirrgica hasta que haya pasado
la fase aguda de la intoxicacin. En las lesiones mayores que requieren manejo de urgencia, como
las heridas por proyectil de arma de fuego y lesiones internas, el estmago se debe vaciar antes de
administrar el anestsico porque existe el riesgo de que llegue a presentarse aspiracin del vmito
a la trquea. Si el alcoholismo es crnico, entonces hay avitaminosis, cirrosis alcoholonutricional o
delirium tremens, que aumentan de manera considerable el riesgo operatorio.
Embarazo
Cuando el embarazo no tiene complicaciones, no aumenta el riesgo operatorio, pero se estima que
las operaciones electivas se deben programar, si es posible, para despus de terminado el
embarazo, ya que el riesgo operatorio es doble por tratarse de dos vidas en vez de una. Por otra
parte, cirujano y anestesilogo deben conocer las modificaciones fisiolgicas propias del embarazo,
as como la necesidad de prevenir la enfermedad tromboemblica. En el embarazo complicado, el
riesgo aumenta segn la proporcin de la gravedad de la complicacin.

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Insuficiencia suprarrenal por uso de corticosteroides


Es un padecimiento que interfiere seriamente el mecanismo normal de la respuesta al traumatismo
y a la intervencin quirrgica. La causa ms frecuente es el uso prolongado de esteroides con
atrofia corticosuprarrenal secundaria. Los pacientes despus de la operacin pueden sufrir colapso,
hipotensin, fiebre y choque.

Valoracin en los casos de urgencia


No existe una regla general a la que se pueda sujetar la valoracin de un caso de urgencia. El
procedimiento que puede salvar la vida del paciente requiere una valoracin instantnea y una
accin inmediata. Las acciones y la recoleccin de datos se deben ejecutar en forma simultnea y
por prioridades.
La primera accin es valorar el estado de alerta del paciente; la segunda, recoger los datos de
alergias, medicamentos que se estn tomando, enfermedad reciente, hora de la ltima comida y la
pregunta sobre el evento que ocasiona la urgencia. De inmediato se formula un plan en el que la
mayor atencin se dirige a mantener las vas respiratorias permeables, proteger la columna
vertebral en caso de trauma cervical, asegurar la respiracin y el estado circulatorio del sujeto.
Cumplidas estas prioridades, el mdico dispondr de un mnimo de tiempo para efectuar una
valoracin serena y completa.

Fase de preparacin
-Planteamiento quirrgico
-Explicacin de los riesgos

- Nota preoperatoria
Despus de haber obtenido el consentimiento, se procede a elaborar la nota preoperatoria, que se
asienta en el expediente clnico y que siempre debe ser firmada por el cirujano responsable. La
redaccin de la nota se ajusta a las normas particulares de cada institucin, pero todas coinciden
en el siguiente contenido:
Fecha y hora de elaboracin de la nota.
Nombre y datos generales del enfermo.
Diagnstico integral.
Operacin propuesta.
Especificacin de la urgencia, si la hubiera.
Riesgo calculado en la clasificacin de ASA.
Referencia a la autorizacin de la operacin.

- Preparacin general Ayuno


El enfermo debe llegar a la sala de operaciones con el estmago vaco. No es recomendable que el
acto operatorio coincida con el proceso de digestin de los alimentos, debido a que con la
administracin de medicamentos y de agentes anestsicos suelen presentarse reacciones
indeseables como la nusea y el vmito. La regla general es que se suspenda la ingesta desde la
media noche antes de la operacin para obtener un ayuno promedio de 8 a 12 horas. Si el enfermo
requiere la administracin de lquidos, stos se deben administrar por va intravenosa. En los nios
se debe evaluar el peligro de deshidratacin.

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- Aseo general
Si hay tiempo suficiente se recomienda que los pacientes adultos se baen durante cinco das
seguidos con jabn de hexaclorofeno, frotando por varios minutos la zona en que se ha de practicar
la incisin. Se ha demostrado que el hexaclorofeno tiene un efecto acumulativo y disminuye la
flora transitoria de la piel, sin embargo, se recuerda que es txico para los lactantes.
Los jabones forman emulsiones con las grasas de la piel y permiten que los detritos sean
arrastrados con el agua corriente. Si no hay tiempo suficiente, se pide al paciente un bao general
previo a la operacin y se le recomienda que lave de manera escrupulosa las zonas difciles
(ombligo, perineo, pliegues inguinales y axilas).

- Rasurado de la regin
En las rdenes preoperatorias se indica lavar y rasurar el sitio de la incisin propuesta y de las
regiones anatmicas circundantes. Las cejas no se afeitan por la repercusin esttica inmediata y
porque no vuelven a salir tal como estaban. El rasurado hecho varias horas antes es inadecuado
porque produce escarificaciones y soluciones de continuidad en la piel; en las excoriaciones se
reproduce la flora bacteriana y las posibilidades de infeccin aumentan cuanto ms tiempo ha
transcurrido. Es preferible que el personal de enfermera use guantes desechables para hacer el
rasurado y un equipo estril para cada paciente. El rastrillo con hoja desechable de doble filo es el
mejor instrumento para el rasurado, sin embargo, se ha sabido por lo menos de una publicacin en
la que se recomienda un instrumento depilador elctrico, pues afirma que es mejor, ya que no
ocasiona excoriaciones. Terminado el rasurado se pide al enfermo que entre a la regadera para
quitarse el jabn y el vello suelto. Por ltimo, se pone antisptico en toda la regin rasurada y as
pasa el enfermo a la sala de operaciones.
En la intervencin quirrgica que se programa para pacientes ambulatorios el rasurado se hace en
la sala de preparacin; algunos cirujanos prefieren hacerlo en la misma sala de operaciones, con el
inconveniente de que siempre habr cabello suelto en el campo operatorio. En las operaciones
cosmticas no se acostumbra rasurar la regin operatoria, sin que por esta conducta se sepa de
mayor incidencia de infecciones.

- Vestido y preparacin del enfermo


El paciente debe ir a la sala sin ropa interior, vistiendo slo un camisn especial hecho de tela de
algodn con una gran abertura longitudinal que hace fcil su manejo. Un turbante o una gorra
amplia, tambin de algodn o de material desechable, el cual le cubre el cabello, y los pies suelen
cubrirse con botas flojas de tela de algodn o de material desechable. Si no interfiere con la
respiracin libre del enfermo se le coloca un cubreboca igual al del grupo quirrgico
El enfermo va a la sala de operaciones sin cosmticos de ningn tipo, pues no se podra apreciar el
color de los tegumentos; por la misma razn se retira el esmalte de las uas. Es indispensable
retirar todas las prtesis o postizos que el enfermo utilice; es necesario poner especial cuidado en
retirar las prtesis dentarias que se podran desprender y obstruir de manera accidental las vas
respiratorias, as como las lentes de contacto. Los enfermos no deben llevar alhajas a la sala de
operaciones.
En los enfermos con riesgo de enfermedad tromboemblica se recomienda aplicar vendaje elstico
en las extremidades inferiores o colocar medias o pantimedias elsticas de grado mdico, ya que
son tiles para prevenir la estasis en la circulacin venosa cuando los pacientes estarn por mucho

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tiempo inmviles en la mesa de operaciones. El vendaje rutinario es inconveniente porque suele


aplicarse con demasiada presin, la cual obstaculiza la circulacin arterial de los pacientes
ancianos o arteriosclerosos; en otros casos dificulta la exploracin de los pulsos distales y
enmascara por varias horas las manifestaciones de insuficiencia arterial. Por estas razones slo se
debe ordenar el vendaje para pacientes seleccionados con el propsito de evitar estasis venosa y
como sustituto econmico de las medias antiembolia. Cuando se recomienda el vendaje, siempre
debe ser supervisado por la enfermera jefe de la seccin; es peligroso tomarlo como rutina
preoperatoria.

Enema evacuador: En pacientes seleccionados, especialmente en personas de edad avanzada


con historia de estreimiento crnico, se recomienda aplicar un enema de 1.000-1.500 mL la noche
anterior a la ciruga, usando bolsa desechable, con el objeto de lograr la evacuacin del colon y
evitar las posibles consecuencias indeseables de materia fecal retenida en el perodo
postoperatorio.

Antibiticos profilcticos: Se prescriben en toda ciruga limpia-contaminada o contaminada,


segn los protocolos y guas correspondientes, En algunas operaciones limpias mayores, y segn la
condicin general del paciente y el tipo de intervencin, se recomienda administrar una
cefalosporina de primera o de segunda generacin, tal como cefazolina), de acuerdo con las guas y
protocolos de profilaxis antibitica.

Expansin del volumen circulatorio: Los pacientes que van a ser sometidos a ciruga mayor
deben recibir 1.000 mL de Lactato de Ringer en las dos horas anteriores a la operacin para
corregir la deshidratacin resultante del ayuno y de la preparacin properatoria.

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