MANEJO DE LA VIA AEREA EN TRAUMA

MANEJO DE LA VIA AEREA

Es muy importante la valoracin inicial y revaloracin frecuente del paciente
en busca de signos o sntomas sugestivos de compromiso de va area ya que
esta puede ser de aparicin gradual o recurrir en un paciente que inicialmente no
tena compromiso de esta.
Idealmente adems de la monitora clnica, los pacientes deben ser
monitorizados con un dispositivo manual o automtico para medir presin arterial,
oximetra de pulso, electrocardiografa continua y disponer de detectores de CO2
espirado para confirmacin de intubacin endotraqueal si esta se fuera a realizar.
A. TCNICAS PARA EL MANTENIMIENTO DE LA VA AREA:
La causa ms frecuente de obstruccin de va area cuando existen
alteraciones de la conciencia es el desplazamiento posterior de la lengua con
obstruccin de la hipofaringe, por lo que se deben realizar las maniobras descritas
a continuacin, manteniendo en posicin neutra la columna cervical.
1. Elevacin del mentn:
Los dedos de las manos se colocan debajo de la mandbula traccionndola
hacia arriba con el fin de desplazar la mandbula hacia adelante y se aprovechan
los pulgares para abrir la boca. Esta maniobra no debe generar hiperextensin del
cuello

Elevacin del mentn: maniobra de subluxacin mandibular.

2. Levantamiento mandibular.
La maniobra de levantamiento mandibular permite permeabilizar la va area
por dos reanimadores permitiendo la visualizacin y extraccin de cuerpos
extraos, asegurar la bioseguridad y tener la precaucin de no ser mordido por el
paciente.
3. Aspiracin de secreciones, retiro de cuerpos extraos.
Cuando se realice la apertura bucal, es importante visualizar el interior de la
boca para detectar cuerpos extraos (prtesis dentales, dientes fracturados,
chicles) para retirarlos inmediatamente; en el caso de secreciones como sangre,
saliva, material regurgitado del estmago se debe contar con sistemas de
aspiracin adecuados para aclarar la va area. Nunca realizar barrido digital a
ciegas en poblacin peditrica por el riesgo de impactar el cuerpo extrao mas
distal de donde est, slo retirar cuerpos extraos bajo visualizacin directa en
este grupo etreo.
4. Colocacin de cnula orofarngea
8

Si con las maniobras previamente descritas no es posible permeabilizar la va

area se utilizan dispositivos con este fin, dentro de las cnulas orofarngeas
disponemos de dos tipos en nuestro medio. Las cnulas orofaringeas slo deben
ser usadas en paciente inconsciente ya que de lo contrario pueden precipitar
vmito al estimular la hipofaringe del paciente, es importante no ir a empujar la
lengua hacia atrs en el intento de colocar la cnula ya que esto empeorara la
obstruccin de la va area, el tamao adecuado se obtiene al medir la cnula
desde el borde de la boca hasta el lbulo de la oreja.

Cnulas orofarngeas.

5. Colocacin de cnula nasofaringea.

Este es un dispositivo diseado para permeabilizar la va area al ser insertado
por uno de los orificios nasales y pasar por la parte posterior de la nasofaringe y
orofaringe. Se puede utilizar en paciente conciente al ser mejor tolerada que la
orofaringea y no se debe utilizar en pacientes con sospecha de fracturas de base
de crneo, su complicacin mas frecuente es el sangrado nasal por mala
lubricacin o por insercin traumtica, el tamao ideal se obtiene al medir con la
cnula la distancia entre el orificio nasal y el lbulo de la oreja.
6. Suministro de oxgeno suplementario
Todo paciente con trauma significativo debe recibir oxgeno por sistemas que
permitan suministrar la FIO2 por encima del 85%, esto lo logramos con la
utilizacin de mscaras de no reinhalacin con reservorio. En pacientes que
tengan ventilacin espontnea adecuada. Si el paciente tiene un patrn
9

respiratorio inadecuado luego de realizar las maniobras bsicas iniciales como

apnea, frecuencia ventilatoria < 12 por minuto o frecuencia ventilatoria por encima
de 30 por minuto asociado a trastornos de la oxigenacin como alteraciones del
sensorio, cianosis o Saturacin de oxgeno (Spo2)

por debajo de 90%,

paciente requiere soporte ventilatorio con un dispositivo BVM

el

(Bolsa-vlvula-

mascarilla) mientras se busca la causa del deterioro respiratorio y se trata su

causa.
6. Dispositivo Bolsa vlvula-mascarilla (BVM)
El BVM consiste de una bolsa autoinflable con un volumen para adultos de
hasta 1600 cc, para neonatos de 250 cc y para nios de 450-500cc,

que se

conectan a una fuente de oxgeno con un reservorio que permite proporcionar

FIO2 mayores del 90%, no son sencillas de utilizar por una sola persona y
requieren entrenamiento adecuado sobretodo para generar un sello adecuado
entre el paciente y la mscara facial para brindar volmenes corrientes adecuados
y no generar sobredistensin gstrica por presin excesiva al apretar la bolsa.
Representa un coadyuvante importante en la asistencia ventilatoria o en el soporte
de pacientes apneicos por su cuadro de base o por efectos farmacolgicos
(sedacin, parlisis neuromuscular) cuando se van a realizar maniobras de
intubacin endotraqueal.

B. VIA AEREA DEFINITIVA

Una va area definitiva implica la presencia en la traquea de un tubo con
baln inflado, estando el tubo conectado a alguna forma de ventilacin asistida
rica en oxgeno y tambien asegurado en su sitio con cinta adhesiva o suturas.
Las vas areas definitivas son 3:
La intubacin endotraqueal, la intubacin nasotraqueal y la va area quirrgica.
INDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVA
1. Trauma craneoenceflico con escala de Coma Glasgow menor o igual a 8
10

2. La presencia de apnea
3. Proteccin de la aspiracin pulmonar de sangre y/o vomito
4. Compromiso inminente o potencial de obstruccin de va area
-

Quemados

Lesiones graves por inhalacin

Fracturas faciales severas

Hematoma creciente en cuello

5. Incapacidad de mantener oxigenacin y ventilacin adecuadas con

maniobras iniciales (apertura bucal, traccin mandibular, colocacin de
cnulas oro-nasofaringeas, ventilacin asistida por BVM). Cuando el
manejo de la va area no es emergente es muy importante determinar el
estado de la columna cervical antes de que el paciente sea intubado o sea
llevado a ciruga. El mdico de urgencias o el mdico especialista debe
ordenar radiografas de columna cervical, AP, lateral y proyeccin de
odontoides cuando el paciente rena las siguientes condiciones:

Alteracin del estado de conciencia (Glasgow < 15)

Dolor cervical en la lnea media posterior o deformidad anatmica evidente.

Mecanismo de trauma que sugiera lesin cervical.

Lesiones severas del cuello que impidan definir si existe o no compromiso

cervical.

Existen protocolos organizados que permiten hacer el manejo del paciente

politraumatizado por prioridades dentro de los cuales se destacan las
recomendaciones del PHTLS (Prehospital Trauma life support), ATLS (Advanced
trauma life support), FENIX III (Trauma, desastres y Medicina de Emergencias) y
otros para la atencin de emergencias cardiacas BLS (Basic life support) ACLS
(Advanced cardiac life support) manejando la logstica del ABCD, entendiendo la
A como el manejo de la va area con estabilizacin de la columna cervical.
11

CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

El segundo componente de este primer paso es el control de la columna
cervical el cual se logra con la inmovilizacin con un collar rgido; para tal efecto,
existen varias alternativas que, aunque unas mejores que otras, tienen el mismo
objetivo.
En el momento inicial de la valoracin del paciente se utiliza una inmovilizacin
cervical manual, que aunque no es la ms efectiva, permite valorar rpidamente la
permeabilidad de la va area y la calidad de la ventilacin; sin embargo este
mtodo manual debe ser reemplazado lo ms pronto posible por un mtodo fsico
como el Collar cervical; para tal efecto, existen en el mercado diferentes opciones
de collares cervicales, que bsicamente son de dos tipos:
Collares blandos:
Fabricados con materiales poco rgidos (espuma, tela) cuya capacidad de
inmovilizacin cervical es muy baja;

estn contraindicados en el paciente

politraumatizado pues no tienen un buen poder inmovilizador, tampoco permiten la

visualizacin de las estructuras del cuello como la parte anterior en caso de
requerir un acceso rpido a una va area cricoidea o traqueal; igualmente no
dejan tomar signos vitales como el pulso carotideo e imposibilitan la inspeccin de
equimosis o edema cervical que puedan hacer pensar tempranamente en un
compromiso areo o vascular.

Su uso queda limitado a las terapias de

rehabilitacin.
Collares Semirgidos:
El ms comn y conocido es el Collar de Thomas, generalmente fabricado
en material plstico, conformado por dos partes, anterior y posterior, que se
ajustan de acuerdo al cuello del paciente.
Collares Rgidos:

12

Se conocen tambin con el nombre de Collar de Philadelphia y Collar

Stifneck, son los que ms conservan la posicin anatmica del cuello,
conformados generalmente por dos piezas (anterior y posterior) aunque tambin
existen de una sola pieza; poseen 4 puntos de apoyo, 2 anteriores (mentoniano y
esternal) y 2 posteriores (occipital y cervicodorsal).
Presentan un orificio anterior que permite tener acceso al cuello para
valorar el pulso carotdeo, para realizar una inspeccin permanente de enfisema o
edema cervical que podra indicar presencia de una lesin importante,. Permiten el
libre acceso a la zona anterior del cuello en caso de requerir una cricotiroidotoma
de urgencia sin comprometer la inmovilizacin cervical del paciente.

La colocacin del collar requerir la participacin de al menos 2

auxiliadores, uno para que realice temporalmente la inmovilizacin manual
mientras el otro auxiliador coloca el collar en posicin alrededor del cuello, previa
inspeccin y palpacin de toda la zona cervical (anterior y posterior) buscando
deformidades, sangrado, enfisema, sitios de dolor o cualquier anormalidad que
llame la atencin del auxiliador y permita tenerla en cuenta en el momento de la
inmovilizacin.
Es importante tambin recordar que no existe un dispositivo de
inmovilizacin que logre una disminucin de movimientos en un 100%. Sin
embargo si el paciente posee un collar de tamao adecuado para su cuello y est
correctamente fijado se lograr una disminucin notable de los movimientos de
flexo-extensin cervical que son los que ms complicaciones acarrean en caso de
presentar una lesion medular; los movimientos de rotacin y lateralizacin no se
evitan completamente pero se restringe en gran medida su realizacin.
Como la gran mayora de procedimientos en medicina de trauma, la colocacin de
un collar no est exenta de complicaciones, entre las cuales se pueden encontrar:

13

Movilizacin excesiva de la columna cervical para lograr la colocacin del

collar.

Paciente a quien se le pone un collar demasiado pequeo para su cuello,

dando una sensacin de falsa seguridad y permitiendo la flexin cervical
involuntaria durante el traslado o el perodo de inconciencia del paciente

Paciente a quien se le pone un collar demasiado grande para su cuello, que

lo va a obligar a realizar una extensin cervical en ocasiones involuntaria si
el paciente est inconciente.

Cierre excesivo del collar alrededor del cuello, lo que puede provocar
incomodidad, dolor e incluso restriccin respiratoria.

Cierre inadecuado del collar, lo que puede provocar que en las maniobras
de extricacin vehicular (si se trata de una vctima de accidente de transito)
haya un desprendimiento del collar ocasionando prdida brusca de la
inmovilidad.

Finalmente, se debe recordar que la inmovilizacin cervical por s sola no

garantiza la estabilidad completa de la columna cervical, por lo que esta debe ser
complementada con la sujecin del paciente a otro dispositivo en el que se fije su
cuerpo y cabeza a una superficie rgida, lo que se logra inmovilizando al paciente
a una camilla rgida con inmovilizadotes laterales de cabeza.

14