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Enciclopedia Mdico-Quirurgica E 4-120-E-10 (2004)

E 4-120-E-10

Ambliopa en el nio
P. Dureau
G. Caputo

Resumen. La ambliopa es la causa ms frecuente de mala visin unilateral en el nio. Se trata de una
anomala del desarrollo visual en los primeros aos de vida. Algunos casos resultan secundarios a una
alteracin del globo ocular, si bien la mayor parte de las ambliopas son funcionales y acompaan a una
alteracin de la refraccin, o a un estrabismo. La precocidad del diagnstico es fundamental para que el
tratamiento, que slo puede hacerse antes de los 7 aos, tenga xito, y el pediatra es el actor principal de esta
deteccin precoz. Desde los primeros meses de vida, la constatacin de un estrabismo o de un nistagmo,
signos fciles de buscar, deben llamar la atencin y hacer que se pida la opinin de un oftalmlogo, quien
descartar un trastorno orgnico e iniciar el tratamiento. En los nios mayores, la medida de la agudeza
visual con la ayuda de dibujos es rpida e inmediatamente rentable en trminos de diagnstico precoz. Las
bases del tratamiento se encuentran en la correccin ptica adaptada y la oclusin del ojo sano, que se
sustituye por un mtodo de penalizacin tras mejora de la agudeza visual.
2004 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Ambliopa; Refraccin; Estrabismo; Agudeza visual; Correccin ptica; Oclusin;
Penalizacin

Introduccin
El ojo es un sistema ptico formado por un objetivo (el segmento
anterior, que incluye la crnea, la cmara anterior y el cristalino) y
una supercie sensible (la retina). Esta ltima recibe y analiza las
informaciones luminosas y las transmite al nervio ptico, y ms
tarde a las vas visuales de la corteza occipital. Dicho sistema no
est totalmente maduro en el momento del nacimiento, y su
adaptacin, anatmica y funcional, no es denitiva hasta alrededor
de los 10 aos de edad [12]. Cualquier problema en este desarrollo
puede producir una visin ms dbil, por lo general unilateral. Se
trata de una ambliopa (de abktr, obtuso y xw, ojo) que en el nio
representa la causa ms frecuente de mala visin unilateral [34]. Este
trastorno, que normalmente se soluciona, constituye con
posterioridad fuente de numerosos problemas, como dicultades en
la lectura, en la conducta, o puede representar una contraindicacin
para algunos trabajos. Por tanto, se trata de un problema de salud
pblica para el que la prevencin y la deteccin precoz resultan
fundamentales. Es obligatorio realizar una revisin oftalmolgica en
el 9. mes, y el pediatra juega un papel primordial, al orientar al
nio hacia el oftalmlogo y el optometrista, quienes asegurarn el
tratamiento y el seguimiento.

Deniciones
La ambliopa se dene como una reduccin en la calidad de la
visin central corregida, resultado de una alteracin en la formacin
de la imagen sobre la retina durante la primera dcada de la
vida [18]. Esta denicin subraya diversos aspectos fundamentales
de dicha afeccin, a los que se aadirn varias caractersticas tiles
de conocer.

P. Dureau (Praticien titulaire)


Adresse e-mail: pdureau@fo-rothschild.fr
G. Caputo (Chef de service)
Service dophtalmo-pdiatrie, fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild, 25-29, rue Manin 75940
Paris cedex 19, France.

La funcin alterada en la ambliopa es la agudeza visual, es decir, la


capacidad de distinguir los detalles nos (poder discriminativo).
Esta funcin, que se mide en dcimas, debe diferenciarse del campo
visual, capacitado para percibir las informaciones visuales fuera del
punto de jacin. La agudeza visual slo se puede medir en el
centro del campo visual, y su soporte anatmico lo forman el globo
ocular, el centro de la retina (mcula y fvea) y el fascculo central
del nervio ptico. Conviene saber que la representacin cortical de
esta regin de la retina central se encuentra sobredimensionada, de
forma anloga a la zona correspondiente a la inervacin sensitiva de
la mano, proporcionalmente ms grande.
Se trata la agudeza visual corregida, es decir, que un problema
de refraccin (miopa, hipermetropa, astigmatismo), cuya
correccin permita conseguir una agudeza normal, no entra en
este apartado.
Existe un perodo crtico durante el que la ambliopa puede
desarrollarse, pero tambin reeducarse. Dicho perodo corresponde
al desarrollo del sistema visual y a las posibilidades de plasticidad
cerebral, con un soporte anatmico en forma de numerosas neuronas
y sinapsis [11, 12]. Ms all de este perodo, las alteraciones se hacen
denitivas. Adems, la aparicin de una ambliopa y su reeducacin
son ms rpidas cuanto ms joven sea el nio. Estos puntos
subrayan la importancia de la deteccin precoz [30].
Es clsico diferenciar las ambliopas orgnicas o por deprivacin, en
las que una alteracin anatmica impide la formacin de la imagen
en la retina (por ejemplo, una catarata), de las ambliopas
funcionales o por supresin, en las que la competencia entre dos
imgenes diferentes sobre las dos retinas lleva al sistema visual a
eliminar una de ellas. Este fenmeno aparece en caso de
estrabismo o de anisometropa (miopa unilateral, por ejemplo) [14].
En la mayora de los casos la ambliopa es unilateral, y constituye la
causa del desconocimiento del diagnstico. No obstante, una
alteracin orgnica bilateral, aunque se maneje precozmente, puede
dejar como secuela una mala visin bilateral, cuyas consecuencias
son por supuesto ms graves.

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Ambliopa en el nio

Pediatra

La profundidad de la ambliopa est denida por la agudeza visual


corregida: profunda para una agudeza del ojo implicado inferior o
igual a 1/10, media entre 1 y 4/10, ligera por encima de 4/10 [34]
(conviene recordar que la mala visin se dene como una agudeza
visual dbil de forma bilateral, con como mucho 4/10 en el mejor
ojo y ceguera de 1/10 del mejor ojo). Esta clasicacin, basada en la
agudeza, es imperfecta, pues no tiene en cuenta la edad del nio
(un nio de 3 aos no suele ver 10/10) [8], ni la prueba utilizada, ni
los otros parmetros de la funcin visual (campo visual, etc.). En la
prctica, la diferencia de agudeza visual entre los dos ojos tiene
mayor importancia que el valor absoluto. Se considera signicativa
una diferencia de dos lneas (por ejemplo 4 y 6/10).

Epidemiologa
Los estudios realizados en pases desarrollados, tanto en caso de
deteccin precoz en nios como en el contexto de estudios
epidemiolgicos en poblaciones adultas, muestran una prevalencia
de aproximadamente un 3% [4,7]. Teniendo en cuenta la tasa de xito
del tratamiento, la misma se puede rebajar hasta casi un 1%,
subrayando una vez ms la importancia de la deteccin precoz
cuando se relaciona esta tasa con la poblacin de un pas [42, 44]. No
hay predominio de sexo o de lado afectado.

Figura 1 Epicanto: la base de la nariz es amplia, dando una falsa impresin de estrabismo. Los reejos corneales centrados eliminan este diagnstico.
seguimiento ocular suelen aparecer despus de 2 meses [8, 23]. El
equivalente en cifras de agudeza visual es de alrededor de 1/50 al
mes, 1/10 al 3., 2/10 al 6. y 3/10 al ao.
ANAMNESIS

Fisiopatologa
Gracias a trabajos experimentales sobre gatos y primates, se han
dilucidado en parte los mecanismos neuronales de la ambliopa. La
oclusin mediante sutura de los prpados de un animal recin
nacido permite crear un modelo experimental de ambliopa
profunda [46, 49]. Cualquiera que sea la causa de la ambliopa, el
mecanismo inicial consiste en la ausencia de formacin de una
imagen clara sobre la retina central de uno de los dos ojos. Se
produce una rarefaccin de las clulas que corresponden a este ojo a
nivel del cuerpo geniculado y de la corteza occipital, con una
disminucin de su respuesta electrosiolgica [10]. Estas lesiones
anatmicas y funcionales slo son reversibles durante un perodo
crtico [21] . Se conrman mediante cartografa cerebral, tcnica
electroencefalogrca cuanticada que permite registrar la respuesta
de zonas limitadas de la corteza, por ejemplo, a nivel occipital. La
reaccin normal de disminucin de la amplitud de las ondas a a la
apertura ocular se encuentra alterada cuando se abre un ojo
ambliope [35] . Se han observado resultados anlogos mediante
resonancia magntica (RM) funcional [1]. Se produce, o un proceso
de captura de las neuronas que provienen del ojo ambliope por
las clulas corticales que corresponden al ojo que ve, o un proceso
inhibitorio activo de dichas clulas [20].

Exploracin fsica
En el lactante o en el nio, un material simple permite realizar una
exploracin ocular que aporta muchas informaciones sobre la
posibilidad de ambliopa. Para ello, es importante tener unas
condiciones favorables de exploracin: ambiente tranquilo en la sala
de consulta, iluminacin no deslumbrante, nio en los brazos o
sobre las rodillas de uno de sus padres, que no tenga ni hambre, ni
sueo, control de los hermanos y hermanas revoltosos, etc. Esta
exploracin, realizada por el pediatra tras un interrogatorio
cuidadoso, permite detectar precozmente la ambliopa y orientar al
nio hacia un estudio ms especializado.
Resulta til recordar las etapas del desarrollo visual normal, que
permiten pasar de una visin escasa en el momento del nacimiento
a una agudeza de 10/10 hacia los 5-6 aos. Normalmente, aparece
una jacin breve los primeros das de vida, al igual que el parpadeo
ante una luz viva. Hacia el 1.er mes, se desarrolla una jacin ms
estable de objetos con mucho contraste. Los movimientos de
2

Hay que buscar antecedentes familiares capaces de predisponer a la


aparicin de una ambliopa: nocin de mala visin unilateral, de
miopa signicativa, de astigmatismo o de estrabismo. Las
ametropas y las ambliopas pueden ser hereditarias, al igual que
los estrabismos [15, 22, 38].
Los signos que hacen sospechar una ambliopa son la existencia de
estrabismo, sobre todo si el ojo desviado es siempre el mismo, una
actitud anmala de la cabeza (a menudo girada del mismo lado) o
una alteracin del comportamiento visual.
EXPLORACIN DE DETECCIN PRECOZ
EN EL LACTANTE

Inspeccin
La simple inspeccin de la regin ocular puede poner en evidencia
alguna alteracin susceptible de causar una ambliopa: ptosis que
afecte al eje visual, malformacin del ojo en su conjunto
(microftalmia, coloboma), opacidad corneal, leucocoria. Una falsa
impresin de estrabismo puede estar relacionada con un epicanto,
formado por un pliegue de la piel en el ngulo interno (base amplia
de la nariz) (Fig. 1). El carcter centrado de los reejos corneales
permite eliminar un verdadero estrabismo (ver abajo).

Fijacin, reejos corneales


Desde los primeros meses de vida, es posible jar una fuente
luminosa no deslumbrante o un objeto con mucho contraste. Dicha
jacin debe ser centrada (reejo en el centro de la pupila), estable
(sin nistagmo) y mantenida. Un fallo en este sistema CEM traduce
un defecto visual del ojo implicado. El carcter centrado de los
reejos corneales est representado por una luz cuyo reejo se
proyecta en el centro de las dos pupilas y permite armar o
descartar un estrabismo. En el primer caso, el hecho de que el reejo
est siempre centrado del mismo lado y descentrado del otro se
traduce en una ambliopa de este ltimo (ojo no jador). Hay que
insistir en el hecho de que si un estrabismo puede complicarse con
una ambliopa por supresin, una ambliopa por deprivacin (por
catarata unilateral, por ejemplo) tambin puede provocar un
estrabismo (el ojo que no puede jar gira). As pues, el estrabismo
puede erigirse en la causa o la consecuencia de la ambliopa.

Motilidad ocular
Los movimientos oculares (motilidad ocular extrnseca) pueden
estudiarse haciendo seguir un objeto con mucho contraste en las

Pediatra

Ambliopa en el nio

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distintas posiciones de la mirada. Antes de los 3 meses de edad,


esos movimientos oculares se encuentran mal coordinados. A partir
de los 4 meses, el lactante es capaz de realizar movimientos de
convergencia y de seguimiento. Las parlisis oculomotoras se
caracterizan porque uno de los dos ojos no puede ir en una de las
posiciones de la mirada y porque los ejes de ambos ojos son unas
veces paralelos y otras no. En un estrabismo, los ejes visuales no
son paralelos, si bien esta desviacin es constante y todos los
msculos funcionan. Una parlisis oculomotora puede acompaarse
de una ambliopa. Debe insistirse en que un trastorno oculomotor, y
con mayor motivo un estrabismo, requieren una exploracin
oftalmolgica completa en busca de una causa orgnica
(retinoblastoma, por ejemplo).
La motilidad ocular intrnseca se estudia iluminando una pupila y
luego la otra, y observando el reejo fotomotor en los dos lados. La
observacin de un reejo ms dbil de uno de los lados hace
sospechar una alteracin orgnica. La pupila del recin nacido es
siolgicamente pequea (2-3 mm) y poco reactiva a la luz. No
obstante, se puede lograr muy pronto un reejo fotomotor, directo y
consensuado [25].
Un nistagmo puede corresponder a una causa sensitiva en relacin
con una escasa agudeza visual. Esta ltima suele corresponder a una
afectacin macular (albinismo, aniridia, heredo-degeneracin). El
nistagmo es multidireccional, rpido, no sistematizado.

Oclusin alternante
Esta maniobra fundamental resulta fcil de hacer: se tapan ambos
ojos de forma alternativa, preferentemente con el pulgar o con la
mano, en vez de con una pantalla o un vendaje que podran asustar
al nio. La oclusin del ojo ambliope se soporta bien, ya que este
ojo tiene mala visin. Por el contrario, la oclusin del ojo bueno se
tolera mal.

Signo de la peonza
Si se llama la atencin del nio con un objeto por el lado del ojo no
ambliope, slo giran los ojos para jar el objeto. Por el contrario, si
se coloca el objeto del lado del ojo ambliope, el nio debe girar la
cabeza para jarlo con el otro ojo. Este signo de la peonza es un
buen ndice de ambliopa que se puede utilizar a cualquier edad.

Gafas para la deteccin precoz


Estas gafas sirven sobre todo para la deteccin precoz de una
ambliopa asociada estrabismo. Sus cristales, no correctores,
presentan sectores opacos del lado nasal. Cuando el nio lleva gafas,
el ojo que ja mira de frente y queda en medio del cristal. Por el
contrario, el ojo ambliope no es capaz de jar y se encuentra oculto
por el sector (en caso de estrabismo convergente, que es lo ms
comn).

Visin binocular
En caso de ambliopa, la mala agudeza visual de un ojo suele
comprometer la visin binocular. La prueba de Lang, que presenta
una nube de puntos dispuestos aparentemente al azar, deja ver
dibujos (coche, etc.) en relieve en caso de visin estereoscpica
normal (Fig. 2). Su uso sin gafas permite la deteccin precoz en
nios pequeos.

Reejo pupilar
Su exploracin requiere el empleo de un oftalmoscopio en el que la
luz y el oricio de observacin sean coaxiales. La iluminacin no
debe ser cegadora y la observacin se realiza a cierta distancia (de
50 cm a 1 m). Aporta una imagen de ojo rojo por la reexin de la
luz en el fondo de ojo (como en las fotografas con ash) cuya
exploracin aporta muchos datos. Una alteracin de los medios
(catarata, tumor, etc.) produce un reejo que no es perfectamente
roja y uniforme.

Figura 2 Prueba de Lang. Los puntos aparentemente dispersos al azar dejan ver estos dibujos en relieve si la visin binocular es normal.
EXPLORACIN DE DETECCIN PRECOZ
TRAS LOS 2 AOS

Pruebas comunes con el lactante


Las exploraciones previas, sobre todo los reejos corneales, la
oclusin alternante y la visin binocular pueden utilizarse
perfectamente en el nio ms grande.

Agudeza visual
Si el nio colabora a partir de los 2 aos de edad, se le pueden
ensear dibujos usando un mtodo de apareamiento: el nio seala
con el dedo el objeto que se le menciona o que se le muestra en otra
tabla (no se precisa el leguaje). Esta medida resulta ms fcil de cerca
que de lejos (el nio se encuentra ms cmodo a una distancia
restringida) y si se le presentan los dibujos aislados y no alineados.
Adems, la oclusin del otro ojo debe ser perfecta (con un vendaje)
a n de evitar que el nio haga trampas mirando de reojo. Si es
difcil conseguir una medida en la consulta, se puede entregar a los
padres una hoja con los optotipos (dibujos) para que practiquen el
ejercicio en mejores condiciones en su casa.
Despus de 2 aos y medio es posible seguir utilizando el mtodo
previo, y en cuanto empieza a desarrollarse el lenguaje se puede
proceder de forma habitual, mostrando un dibujo al nio y
pidindole que lo denomine. Las mismas precauciones siguen
siendo vlidas (presentar las cosas como un juego, ocluir
cuidadosamente el otro ojo). Las pruebas empleadas son, por
ejemplo, la prueba de Rossano-Weiss (Fig. 3), la prueba de Cadet o
la prueba de Pigassou (Fig. 4).
En los nios ms grandes se pueden utilizar pruebas direccionales
(por ejemplo, representando letras E con variacin en la orientacin
de las patas) y escalas de cifras y de letras.
Una vez ms, lo ms importante no es la cifra absoluta de agudeza
visual obtenida sino la bsqueda de asimetras entre ambos ojos.
EXPLORACIN ESPECIALIZADA

Cuando la deteccin precoz permite sospechar una ambliopa, el


oftalmlogo y/o el optometrista conrman el diagnstico mediante
pruebas cuyos principios se explican brevemente a continuacin.

Agudeza visual: mtodo de la mirada preferente


Este mtodo semi-cuantitativo puede usarse desde los 3 hasta los
12-18 meses, edad en la que el nio deja de interesarse por la prueba.
Consiste en presentar al nio cartones en los que uno de los lados
tiene lneas o crculos alternativamente negros y blancos y el otro
lado es uniformemente gris (Fig. 5). El explorador se ja en la
mirada del nio, que observa a travs de una agujero realizado en el
centro del cartn. Cuanto ms nas sean las lneas que el nio ve,
se supone que mayor es su agudeza visual [32, 45]. Se trata de una
prueba que requiere buenas condiciones de realizacin y su
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Ambliopa en el nio

Pediatra

Figura 5 Carta ptica para el nio. La mirada del nio est atrada por los crculos
concntricos. El explorador observa su reaccin por el agujero del centro del cartn.

Figura 3 Prueba de Rossano para la agudeza visual de cerca: dibujos y E con diferentes orientaciones, que el nio debe acertar.

la medida de la agudeza visual son siempre la primera etapa de la


exploracin oftalmolgica y del tratamiento de una ambliopa y/o
estrabismo. Requiere ciclopleja, es decir, una parlisis de la
acomodacin, ya que sta, al ser especialmente importante en el
nio, podra falsear las medidas. El mtodo de referencia es la
instilacin de atropina (0,3% antes de los 6 meses, 0,5% despus)
por la maana y por la tarde durante los siete das previos a la
exploracin [19]. Algunos preeren el ciclopentolato, que slo precisa
dos instilaciones una hora antes de la exploracin, pero cuya ecacia
resulta menor [37]. La medida se realiza ms tarde, con ayuda de un
autorrefractmetro [16], antes de la prescripcin de gafas.

Exploracin del globo


Esta exploracin permite buscar una alteracin orgnica como causa
de la ambliopa [13]. El segmento anterior (crnea, cmara anterior,
cristalino) se explora con la lmpara de hendidura, y el segmento
posterior (vtreo, retina) con el oftalmoscopio tras dilatacin de la
pupila. Cualquier alteracin que produzca una opacidad en el eje
visual es susceptible de causar una ambliopa. Se exploran ambos
ojos de forma comparativa. Una alteracin orgnica que provoque
ambliopa puede ser unilateral o bilateral y asimtrica. Por el
contrario, algunas alteraciones muy visibles (catarata puntiforme
anterior) pueden no afectar a la visin [2, 26].

Electrosiologa

Figura 4 Prueba de la agudeza visual de lejos. El hecho de mostrar los dibujos individualmente facilita la exploracin, disminuyendo las confusiones en el nio pequeo.
repeticin para aumentar su abilidad. Los resultados se expresan
en ciclos por grado, en cada ojo de forma separada. Unas tablas de
conversin permiten cifrar la agudeza visual en dcimas, si bien
deben interpretarse con prudencia, debido a los numerosos factores
que inuyen sobre el resultado y a las posibilidades visuales
siolgicamente limitadas en el lactante. En este caso, tambin la
diferencia entre los dos ojos tiene mayor valor que la cifra absoluta.
En los nios mayores se pueden utilizar las pruebas mencionadas
(dibujos, etc.), sabiendo que suele haber un perodo entre 1 y
2-3 aos en el que la medida de la agudeza visual es difcil. Entonces
habr que basarse en los signos indirectos.

Refraccin
La refraccin consiste en la medida objetiva del globo ocular para
determinar la correccin ptica (gafas) necesaria. Dicha refraccin y
4

Estos mtodos son tiles, sobre todo si el nio colabora poco, en


algunos trastornos orgnicos, en caso de fracaso del tratamiento o
de dudas sobre la autenticidad de la ambliopa (simulacin). Los
potenciales evocados visuales consisten en presentar una
estimulacin luminosa en forma de ash y recoger la respuesta de
la corteza occipital mediante un electroencefalograma a dicho nivel.
Reejan la permeabilidad de las vas visuales en su conjunto. La
media de numerosas estimulaciones permite trazar una curva en la
que se analizan su amplitud y, sobre todo, su latencia de
culminacin. El tiempo transcurrido entre el ash y este pico, a
menudo inferior a 100 ms, se traduce en una transmisin normal de
las vas visuales. En caso de ambliopa, existe un aumento de la
latencia y una disminucin de la amplitud del lado del ojo
afectado [40]. Dicha alteracin se correlaciona con la agudeza visual y
permite seguir la reeducacin [41, 47]. La respuesta es ms precisa si se
usa una estimulacin estructurada en damero, pero entonces
requiere una jacin y, por tanto, la colaboracin del paciente.

Fijacin macular
Consiste en proyectar sobre la retina, con ayuda de un
oftalmoscopio, una pequea mira que el nio debe jar. Si la visin
es normal, la mira se proyecta en el centro de la mcula de forma

Pediatra

Ambliopa en el nio

estable. En caso de ambliopa grave, la jacin es inestable y/o no


est centrada en una zona en la que la densidad de los conos
disminuye rpidamente con respecto a la fvea.

Valoracin optomtrica
Este balance suele completar la exploracin oftalmolgica. Adems,
el optometrista suele asegurar el seguimiento de la reeducacin de
la ambliopa. La exploracin inicial busca y cuantica un estrabismo,
en ocasiones discreto, que a menudo se asocia a una ambliopa.
Adems, mide la calidad de la visin binocular. Si un ojo es muy
ambliope, no puede desarrollarse la binocularidad [33].

Photoscreening
Esta tcnica, empleada sobre todo en la deteccin precoz en los
pases anglosajones, consiste en analizar el aspecto del reejo pupilar
en las fotos tomadas con un ash anular. Un aspecto normal (no
uniforme, etc.) reeja una alteracin de la refraccin (miopa o
hipermetropa, por ejemplo) y, por tanto, un riesgo de ambliopa [3].
El inters de este mtodo se discute debido a su alta sensibilidad. Su
especicidad, en cambio, es baja [9, 43, 48].

Etiologas
AMBLIOPAS ORGNICAS O POR DEPRIVACIN

Estas ambliopas son secundarias a un obstculo en el trayecto de


los rayos luminosos en el ojo. Se acompaan de prdida de la visin
binocular. El perodo crtico durante el que puede instalarse este tipo
de ambliopa va desde el nacimiento hasta los 8 aos de edad [27]. En
caso de deprivacin neonatal, slo la correccin completa antes de
las 3 semanas de edad evitar la ambliopa. La profundidad de dicha
alteracin vara segn la opacidad del obstculo, la precocidad de
su aparicin y la duracin.
Una opacidad unilateral suele producir una ambliopa ms profunda
y difcil de tratar, pues el otro ojo, el normal, se ve favorecido. En
caso de catarata congnita que afecte al eje visual, se considera que
las posibilidades de recuperacin son mximas si la intervencin
tiene lugar antes de la 6. semana de vida en caso de catarata
unilateral, y en la 8. semana en caso de catarata bilateral [5]. Se ha
de prevenir a los padres de que la agudeza visual del ojo afectado
siempre ser inferior a la del ojo sano.
Las causas ms frecuentes de ambliopa por deprivacin son las
ptosis congnitas cuando afectan al eje visual, las opacidades
corneales (malformaciones, traumatismos), las cataratas y la
persistencia del vtreo primitivo, las hemorragias del vtreo
(trombopenia, traumatismo) y las afectaciones retinianas centrales.
El tratamiento de la ambliopa slo debe iniciarse tras la supresin
del obstculo y la restitucin lo ms perfecta posible de una imagen
clara sobre la retina.
AMBLIOPAS FUNCIONALES O POR SUPRESIN

Cuando una de las imgenes que llega a la mcula no est clara o es


diferente de la que llega a la otra mcula, se produce un fenmeno
llamado confusin. Esta confusin no permite analizar las imgenes
en la corteza occipital y la imagen que falla se suprime
(neutralizacin).
En caso de estrabismo, la caracterstica fundamental que lo
diferencia de la ambliopa es la alternancia. Si el nio mira
alternativamente con un ojo o con el otro, la ambliopa es poco
probable. Lo ms frecuente es que se trate de un estrabismo
congnito. Por el contrario, los estrabismos que comienzan en los
primeros meses o en los primeros aos de vida suelen producir
ambliopa. Es el caso, por ejemplo, de los estrabismos acomodativos,
en los que una hipermetropa obliga al nio a acomodar,
estimulando de esta forma el III y la convergencia. La profundidad
de la ambliopa no est relacionada con la gravedad del estrabismo,
de ah que un microestrabismo (muy poca desviacin) pueda tener
una ambliopa profunda [34].

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En caso de anisometropa (diferencia de refraccin entre los dos


ojos), una de las imgenes que se proyectan sobre la retina es
borrosa. Dicha diferencia produce la supresin de esta imagen y la
ambliopa. Si la anisometropa es signicativa, este problema
subsiste incluso tras la correccin ptica, debido a la diferencia de
talla de las imgenes sobre la retina (aniseiconia), y disminuye tras
la correccin con lentes de contacto. Esta ambliopa anisometrpica
se ve favorecida por el astigmatismo ms que por la hipermetropa,
y por la hipermetropa ms que por la miopa [28] (en caso de miopa,
la vista de cerca es buena, incluso sin correccin).
El pronstico de las ambliopas anisometrpicas es mejor que el de
otras etiologas [6].

Tratamiento
Los dos requisitos previos fundamentales para el tratamiento de una
ambliopa son el tratamiento de su causa (en caso de ambliopa
orgnica) y una correccin ptica permanente, perfectamente
adaptada (ver ms arriba el prrafo Refraccin). Ms abajo, se
exponen de manera breve las distintas tcnicas disponibles y sus
indicaciones esquemticas. Hay que subrayar que el principal factor
para el xito es la colaboracin del nio y de los padres. Como
siempre, esta colaboracin se basa en unas explicaciones tan largas
como sean necesarias antes de iniciar dicho tratamiento limitante y
prolongado. La duracin ser ms larga cuanto mayor sea el nio,
con una edad lmite de 7 aos, cuando el tratamiento ya no es
ecaz [27]. Este lmite se prolonga unos aos en caso de ambliopa
por ametropa [6].
TRATAMIENTO ETIOLGICO

Si existe un obstculo anatmico al paso de la luz en el ojo (ptosis,


catarata congnita, hemorragia del vtreo, etc.), su tratamiento
quirrgico est en la primera etapa. Conviene saber que en caso de
estrabismo, la intervencin no es un tratamiento de la causa sino, al
contrario, la ltima etapa, con nes fundamentalmente estticos tras
el tratamiento ptico y la reeducacin de la ambliopa. La
intervencin precoz propuesta por algunos autores para mejorar la
visin binocular no est aceptada por unanimidad [24, 29].
CORRECCIN PTICA

Esta etapa es fundamental, con la prescripcin de cristales tras


ciclopleja (ver ms arriba). Constituye el tratamiento etiolgico
cuando la ambliopa se encuentra relacionada con una ametropa.
OCLUSIN

Esta tcnica de reeducacin de la ambliopa, muy antigua (defendida


por el abuelo de Charles Darwin) [12], sigue siendo la ms empleada.
Consiste en la oclusin del ojo sano con un vendaje pegado sobre la
piel (Fig. 6), cuidando tapar bien el espacio entre la nariz y el
vendaje a n de evitar que el nio haga trampas. Por la misma
razn, una pegatina pegada sobre el cristal de las gafas no resulta
ecaz. En caso de irritacin, las pegatinas de tallas diferentes
permiten la aplicacin en distintas zonas cutneas. Las modalidades
de este tratamiento varan segn la profundidad de la ambliopa, su
causa y la edad del nio. En los nios en edad preverbal, la oclusin
se encuentra limitada a algunas horas al da, por ejemplo, 1 hora
por mes de edad. Cuando se puede medir la agudeza visual, se
utiliza ms bien una oclusin salvaje, es decir, permanente (da y
noche, cambiando el vendaje en la penumbra con el n de que no
llegue nada de luz al ojo sano). La vigilancia se hace entonces al
cabo de algunos das, siendo el peligro la inversin de la ambliopa
(disminucin de la visin en el ojo sano), de difcil tratamiento.
La agudeza mejora, primero de cerca, despus de lejos. Por lo
general, se considera necesaria 1 semana de oclusin por ao de
edad para lograr el resultado mximo [17].
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Pediatra
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS

La administracin de dopamina (levodopa) puede disminuir el


escotoma central y, por tanto, mejorar la agudeza visual, incluso en
los adultos en los que la ambliopa es antigua. La mejora es limitada
y el mecanismo de accin desconocido. Este tratamiento no suele
utilizarse [31].
INDICACIONES TERAPUTICAS, SEGUIMIENTO

Figura 6

Vendaje oclusivo que se pega en la piel.


PENALIZACIONES

Consisten en interponer un obstculo del lado del ojo sano, sin


interrumpir del todo la luz. A menudo se emplean como relevo de
la oclusin, para mantener el resultado obtenido. No tienen el
mismo riesgo de inversin.

Filtros de Ryser
Se trata de pelculas semitransparentes que se pegan sobre el cristal
de la gafa del lado sano con objeto de disminuir su agudeza a un
nivel predeterminado (en funcin de la opacidad del ltro). Este
nivel debe ser inferior a la agudeza del ojo ambliope.

Penalizaciones pticas
Se puede penalizar el ojo sano utilizando un cristal de gafas
demasiado convergente deliberadamente (mtodo de Qur). La
visin de lejos se penaliza entonces, mientras que la de cerca se
conserva.

Penalizaciones farmacolgicas
La instilacin de atropina en el ojo sano paraliza la acomodacin y
penaliza selectivamente la visin de cerca [36].

Sectores
Estas pelculas pegadas en una parte de las gafas obligan al ojo
ambliope a jar de frente en lugar de quedar desviado. Constituyen
una tcnica de mantenimiento tras la reeducacin.

No existe ningn esquema teraputico universal. El tratamiento


comienza a menudo con una oclusin total, seguida, tras la
obtencin de una isoagudeza (agudeza visual idntica de los dos
lados), de un mantenimiento con oclusin intermitente, penalizacin
farmacolgica u ptica, ltros de Ryser o sectores. Al principio, hay
que vigilar la agudeza visual todas las semanas a n de detectar de
forma precoz una inversin. En la fase de mantenimiento, la
vigilancia es ms espaciada. El optometrista suele asegurar dicha
vigilancia. En caso de ambliopa profunda, se ha de informar a los
familiares acerca de la dicultad de soportar la oclusin al principio.
A veces, se aprovechan las vacaciones escolares para comenzar el
tratamiento. En el nio pequeo, la oclusin slo se hace unas horas
al da, segn la edad y la profundidad de la ambliopa.
TRATAMIENTO PREVENTIVO

La deteccin precoz de las alteraciones visuales, desde los primeros


meses de vida, y obligatoriamente al 9. mes, puede permitir
localizar de modo precoz las situaciones de riesgo de ambliopa
(estrabismo no alternante, etc.). Una exploracin sencilla realizada
por el pediatra permite sospechar la ambliopa y, por tanto, iniciar
un tratamiento que ser ms ecaz cuanto antes se inicie. Adems,
las pruebas de salud propuestas por la Seguridad Social incluyen
una evaluacin de la refraccin que permite identicar las
situaciones de riesgo.

Conclusin
La ambliopa es un trastorno muy frecuente que puede tratarse en la
mayora de los casos de forma sencilla, con excelentes resultados. Las
etapas clave para controlar este problema de salud son la deteccin
precoz en el entorno, el pediatra, la enfermera escolar, el tratamiento por
el oftalmlogo y el optometrista y, sobre todo, la colaboracin de los
padres con respecto al tratamiento que, pese a ser largo, sigue siendo
muy sencillo y ecaz para el pronstico visual del nio.

Pediatra

Ambliopa en el nio

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