FORMULARIO DECLARACIN DE INTERESES E INHABILIDADES PARA LOS

SECRETARIOS TCNICOS DE VISITA

I.- Datos de la Declaracin
Fecha de la declaracin:
Ciudad: Santiago
II.- Individualizacin del Declarante
Nombres:
Apellidos:
RUT:
Domicilio:
III.- Declaracin de Intereses
Nombre de la persona natural, jurdica o entidad con la cual usted mantiene algn vnculo
en virtud del cual percibe ingresos:
Nombre......................................................................................................................................
Cargo.........................................................................................................................................
Antigedad................................................................................................................................
Nombre......................................................................................................................................
Cargo.........................................................................................................................................
Antigedad................................................................................................................................
Nombre de la persona jurdica o entidad con la cual usted mantiene algn vnculo de
participacin o colaboracin (sin percepcin de ingresos) :
Nombre......................................................................................................................................
Tipo de Participacin................................................................................................................
Antigedad................................................................................................................................
Nombre......................................................................................................................................
Tipo de Participacin................................................................................................................
Antigedad................................................................................................................................
Nombre......................................................................................................................................
Tipo de Participacin................................................................................................................
Antigedad................................................................................................................................

Mencione, si corresponde, las observaciones que estime pertinentes.

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Por el presente instrumento declaro que todos y cada uno de los datos mencionados
son veraces y exactos. Asimismo, declaro respetar y cumplir las normas relativas a
incompatibilidades establecidas en la Ley 20.129.
La presente declaracin se extiende en dos ejemplares idnticos autentificados.

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Declarante