CUIDADOS DE ENFERMERA PACIENTES CON PATOLOGAS QUIRRGICAS EN

URGENCIAS

CONCEPTOS
Ciruga programada: Intervencin quirrgica planificada con antelacin.
Ciruga de urgencia: Intervencin quirrgica que no se puede demorar ms de 24-48 horas.
Ciruga de emergencia: Intervencin quirrgica inmediata, por la gravedad de la clnica del
paciente.
CLASIFICACIN ASA (Asociacin americana de Anestesiologa)

RECOMENDACIONES DE ENFERMERIA
Ante todo paciente que acude a un Servicio de Urgencias con un dolor abdominal agudo, debemos
identificar primero los signos de gravedad y de compromiso vital, mediante la toma de signos vitales
(P arterial, temperatura axilo-rectal, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria) y valorando el
estado general del paciente. Nos podemos encontrar dos situaciones:
PACIENTE INESTABLE.

Este tipo de enfermos habr que procurar estabilizar hemodinmicamente al paciente, siguiendo el
ABC (va area, ventilacin y circulacin), mediante los protocolos ya establecidos. Una vez
estabilizado al paciente realizaremos la historia clnica, al paciente, o a los familiares o
acompaantes si la situacin de ste no lo permite.
Se solicitara su DAU de atencin, registrando los valores de signos vitales.
El paciente se controla signos vitales completo (presin ,Pulso ,frecuencia respiratoria y
temperatura axilo-rectal y categorizar (C1,C2,C3) dentro de los 10 minutos de su ingreso a la
unidad(sea referido o espontneo)
Se avisa a medico del ingreso del paciente
Se realizara permeabilizacin de va area superior en primera instancia con medidas manuales
como retiro de cuerpo extrao bucal (prtesis), acomodacin mandibular, aspiracin de
secreciones ,aplicando el protocolo de va area segn estado de conciencia
Canalizar vas venosas perifricas.de grueso calibre( 18-16) extraer muestras de sangre y orina
Segn protocolo medico existente en la unidad
Monitorizacin, oxigenoterapia, segn antecedentes clnicos y condiciones hemodinmicas
realizacin de EKG completo. A los mayores de 40 aos y/o segn indicacion medica
(antecedentes)
Cumplir con indicaciones medicas, y procedimientos como: Instalacin Sonda Foley, toma de RX,
instalacin SNG aqu en los casos de duda de diagnostico se suele indicar vaciamiento gstrico
posterior a la toma de RX con el fin de ver el grado de obstruccin existente.
Realizar proceso de ingreso de paciente que consiste : etapa clnica que consiste en retirar ropa y
valores, esmalte de uas y prtesis .realizar inventario por escrito y entregarlo a los familiares
Colocar Brazalete de Identificacin Proceso Administrativo generar Cta. de hospitalizacin ,cerrar
cuenta de urgencia y DAU medico posterio al ingreso de prestaciones ,procedimientos,etc
Mantener informados a los familiares del paciente sobre diagnostico, procedimientos realizados y
conducta a seguir con el paciente ,obtener la firma del consentimiento informado (paciente o familia
si corresponde)
Cumplir con los trmites administrativos de la unidad (Cuentas corrientes,etc)
Trasladar al paciente a sala de observacin transitoria en espera de resultados de exmenes y o a
pabelln segn indicacin medica
Analgesia: es recomendable en estos pacientes la administracin de frmacos para aliviar el estado
general, sin llegar a una sedacin profunda que pudiera enmascarar el cuadro clnico (ketorolaco,
meperidina, etc.).
EL PACIENTE DEBE SER VALORADO POR EL CIRUJANO DE TURNO ANTE LA MENOR DUDA
DE INDICACIN QUIRRGICA.
PACIENTE ESTABLE.
Realizar historia clnica.ingreso de enfermera
Toma de EKG (sobre 40 aos o por indicacin mdica.)
Colocacin de SNG (si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin) si se indica.
Canalizar una va venosa perifrica.(18-16 dependiendo de la clnica del paciente). Extraer
muestras de sangre y orina, segn la indicacin Medica.

 Si no es estrictamente necesario, no se administrar analgesia hasta que no tengamos un

diagnstico o haya habido una valoracin por el especialista de turno.
Si a pesar de la valoracin clnica y las exploraciones complementarias no se llega a un
diagnstico, se mantendr al paciente en observacin, reevaluando al paciente de forma continua.
Mientras tanto, el paciente estar en ayunas, con hidratacin intravenosa, y sin analgesia.
Mantener al paciente en sala de observacin para una reevaluacin mdica y definicin de destino
Mantener informado a los familiares de los avances en el diagnstico y de los pasos a seguir.

ABDOMEN AGUDO
El dolor abdominal agudo representa una situacin potencialmente grave para el enfermo, que
requiere un diagnstico y tratamiento precoz siendo este ltimo en la mayora de las ocasiones
quirrgico.
Representa entre un 5-10% de las urgencias hospitalarias. En pacientes diabticos y ancianos, los
sntomas suelen ser inespecficos con presentacin atpica lo que dificulta el diagnstico,
asocindose
a
mayor
mortalidad
a
medida
que
aumenta
la edad a partir de los 60 aos, siendo importante la sospecha clnica.
Los cuadros clnicos crticos que amenazan la vida del paciente y que es preciso identificar con la
mayor brevedad posible son: aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesentrica aguda,
perforacin del tracto gastrointestinal, obstruccin intestinal, vlvulo, embarazo ectpico, colecistitis
aguda, pancreatitis, rotura esplnica.
EVALUACIN EN URGENCIAS
Historia clnica
Puede ayudar a diferenciar entre causas de tipo orgnico de las que no lo son y orientar en el
diagnstico etiolgico. Las causas pueden requerir tratamiento mdico o quirrgico, y su origen, ser
intra o extraabdominal.
La historia clnica ha de ser detallada y sistemtica: edad, sexo, alergias, medicacin habitual,
hbitos txicos, antecedentes personales y familiares, intervenciones previas.
a) Edad: existen enfermedades ms caractersticas dentro de un grupo de edad.
Recin nacidos: malformaciones congnitas (atresia intestinal, enfermedad de Hirshprung, leo
meconial, etc).
Lactantes: invaginacin intestinal, obstruccin por hernias, malformaciones hasta
entonces asitomticas, etc).
Adolescencia: apendicitis aguda, adenitis mesentrica inespecfica.
Adultos: apendicitis aguda (la ms frecuente), perforacin por lceras gstricas [menos
frecuentes desde la utilizacin de inhibidores de la bomba de protones (IBPs)], patologa de la va
biliar, incarceraciones herniarias.
Edad avanzada: cncer de colon perforado u obstructivo, diverticulitis agudas de colon sigmoide,
accidentes isqumicos intestinales.
b) Sexo: en mujeres es importante considerar la patologa ginecolgica como posible causa.

c) Caractersticas del dolor:

Instauracin: sbita, gradual.
Factores modificantes del dolor: postura antilgica, asociado a la ingesta alimentaria.
Tipo: clico, continuo.
Irradiacin: al hombro (irritacin diafragmtica), en cinturn hacia la espalda en
pancreatitis,genitales (urolgico), etc.
Localizacin: dependiendo del cuadrante en el que predomine el dolor sern ms frecuentes unas
enfermedades u otras.
Sntomas asociados: cortejo vegetativo (vmitos, diarrea, sudoracin), fiebre, hemorragia, disuria.
Evolucin: horas, semanas, intermitente.

Exploracin fsica
Hallazgos clnicos que sugieren gravedad:
Generales: palidez, sudoracin, taquicardia, disminucin del nivel de consciencia, hipotensin y
fiebre elevada.
Abdominales: distensin abdominal con silencio abdominal. Peritonitis difusa (abdomen en tabla).
Monitorizar signos vitales (PA, FC, FR, T, saturacin O2), glucemia capilar, perfusin,
nutricin, hidratacin y coloracin mucocutnea. Posicin antilgica, agitacin.
Auscultacin cardiopulmonar.
Exploracin abdominal:
1. Inspeccin: descubrir completamente al paciente, explorar hernias en pared abdominal y regin
inguinal, cicatrices de intervenciones previas, distensin abdominal, asimetras, circulacin colateral,
alteraciones cutneas, hematomas, herpes zster.
2. Auscultacin: motilidad intestinal, disminucin del peristaltismo, silencio abdominal, aumento del
peristaltismo, ruidos de lucha o metlicos, soplos vasculares.

3. Palpacin: comenzar con una palpacin superficial lo ms alejado al punto doloroso. Detectar
zonas de contraccin muscular involuntaria debido a la irritacin del peritoneo parietal, denominado
defensa o peritonismo (debe diferenciarse de la defensa voluntaria que ejerce el paciente ante el
miedo a experimentar dolor). Permite diferenciar el dolor localizado del generalizado e identificar las
zonas de mximo dolor.
Signo de Blumberg o defensa abdominal en fosa ilaca derecha (FID) (suele estar presente en la
apendicitis aguda).
Signo de Murphy cuando se produce la interrupcin en la respiracin del paciente ala palpacin
profunda en HD por dolor debido a la distensin vesicular (caractersticode las colecistitis agudas).
Signo de Cullen o equimosis en el abdomen, o en flanco, Signo de Grey, que sugiere hemorragia
intraabdominal o en retroperitoneo (rotura de aneurisma abdominal, pancreatitis hemorrgica).
La palpacin profunda permite identificar la presencia de masas o visceromegalias,
hernias, eventraciones, plastrones inflamatorios, etc.
La exploracin puede verse dificultada en pacientes obesos y mujeres embarazadas.
Explorar orificios herniarios y anomalas de la pared abdominal.
4. Percusin: Valorar matidez o timpanismo.
Exploracin rectal:
1. Inspeccin de la regin sacro-coccgea, anal, perianal y perineal: Escaras, fisuras,
hemorroides, abscesos, fstulas, hemorragia digestiva baja (HDB).
2. Tacto rectal (siempre obligatorio ante la presencia de obstruccin intestinal o HDB): tono
esfinteriano, dolor, presencia de masas. Dolor a la movilizacin del crvix, ocupacin del espacio de
Douglas. Tamao y consistencia prosttica.
Exploracin genital:
1. Tacto vaginal-palpacin bimanual, detectar masas, fstulas rectovaginales, etc.
Exploraciones complementarias
Las pruebas complementarias han de solicitarse en funcin de la clnica del paciente y no derutina.
Laboratorio:
Siempre ser necesaria la realizacin de un test de embarazo en mujeres en edad frtil.
Bioqumica bsica (electrolitos, urea, creatinina, glucosa). Si el dolor se sita en el cuadrante
superior derecho o en epigastrio se aadirn enzimas hepticas (GOT y GPT), enzimas
pancreticas (amilasa y lipasa) y ante la sospecha de isquemia CPK y troponina.
Gasometra arterial.
Hemograma (puede ser necesaria una evaluacin secuencial).
Estudio de coagulacin.
S. Orina.
ECG: cuando se sospecha un origen cardiaco del dolor abdominal, y como preoperatorio, ya que la
mayora de los cuadros de abdomen agudo terminarn precisando ciruga urgente.
Estudios de imagen:
Radiografa de trax: PA y lateral. Siempre que lo permita el paciente se har en
bipedestacin para identificar un posible neumoperitoneo indicativo de perforacin de vscera hueca.
Las neumonas basales derechas pueden confundirse con la patologa biliar.
Rx abdomen: decbito supino y bipedestacin (ser necesario un decbito lateral izquierdo en
pacientes ancianos o con poca movilidad que no permitan la bipedestacin). Identificar estructuras
seas, patrn intraluminal, niveles hidroareos, dilatacin intestinal, cuerpos extraos radiopacos,
apendicolitos, aerobilia, neumoperitoneo.
Ecografa abdominal: es el mtodo de eleccin en patologa de la vescula y va biliar,
patologa urolgica y ginecolgica. Puede detectar aneurismas abdominales y la existencia de lquido
libre. Est presente en todos los servicios de urgencias y puede realizarse a la cabecera del paciente

cuando ste se encuentra hemodinmicamente inestable (Eco-Fast). Mtodo de eleccin en

pacientes embarazadas.
TAC abdominal: en patologa retroperitoneal, traumatismo abdominal,
complicaciones postquirrgicas, y dudas diagnsticas en los estudios anteriores. Puede ser de
carcter diagnstica y teraputica, permitiendo el drenaje de colecciones mediante el drenaje
percutneo. Slo se podr realizar en pacientes hemodinmicamente estables.
Paracentesis diagnstico lavado peritoneal: ante la presencia de lquido libre, ya sea en casos de
pacientes con ascitis como en traumatismos abdominales cerrados.
Angiografa: puede ser til en el diagnstico de isquemias mesentricas. La angiografa no est
indicada en el estudio de un aneurisma abdominal roto emergente
Laparoscopia/laparotoma exploradora: cuando existen dudas diagnsticas a pesar de las otras
pruebas de imagen, cuando el paciente que presenta un abdomen agudo por su inestabilidad clnica
no permite completar el estudio radiolgico.
Fallos ms importantes en la atencin de un abdomen agudo:
Demora del diagnstico y tratamiento en pacientes ancianos con sntomas atpicos.
Fallo en la identificacin de la gravedad del paciente.
No explorar la regin plvica, inguinal y genital en pacientes con dolor en hemiabdomen inferior.
Dependencia excesiva de las pruebas de laboratorio.
No reevaluar a los pacientes con dolor abdominal no catalogado etiolgicamente.
TRATAMIENTO
Actuacin inicial
La monitorizacin, fluidoterapia, y oxigenoterapia son las tres medidas bsicas a tomar en estos
pacientes hasta la instauracin del tratamiento definitivo. Su instauracin ha de ser inmediata ante la
sospecha de un abdomen agudo. Est demostrado que la demora en el tratamiento o la mala
eleccin de la antibioterapia aumenta la mortalidad y facilitan la progresin de la enfermedad.
Identificar la urgencia clnica y el origen abdominal. Establecer la gravedad del cuadro y si asocia
shock, ya sea de carcter sptico o hipovolmico. Historia clnica detallada del paciente cuando lo
permita.
Situacin hemodinmica y clnica: monitorizacin de signos vitales: PA, FC, FR, temperatura.
Es necesario canalizar dos vas venosas perifricas de gran calibre y una va venosa central para el
tratamiento del shock si existiese.
Hemocultivos (dos muestras) en caso de fiebre.
Antibioterapia de amplio espectro: ver captulos correspondientes.
Cuando nos encontramos ante una situacin grave en la que aparezca shock sptico,
insuficiencia renal grave, disfuncin multiorgnica o el paciente presente morbilidad
asociada importante como enfermedades crnicas (renal, EPOC, cardiopata, etc); la
monitorizacin deber hacerse en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Diferenciar qu patologa precisa intervencin quirrgica urgente de la que no. Son
patologa quirrgicas urgentes:
Perforacin de vscera hueca.
Peritonitis aguda.
Isquemia mesentrica aguda (ya sea por trombo, embolo, arterial o venosa).
Aneurisma roto de aorta abdominal.
Rotura esplnica con inestabilidad hemodinmica o sangrado activo importante (cada vez se tiende
a ser ms conservador en el tratamiento de las roturas esplnicas).
Heridas penetrantes abdominales.
Embarazo ectpico.