3.

INFECCION EN EL PACIENTE TRASPLANTADO

Continan siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en
el paciente trasplantado. De los trasplantes de rgano slido, el
heptico es el que se asocia con una mayor tasa de infecciones lo
cual se debe a diversos factores tales como mayor complejidad y
duracin del acto quirrgico, actuacin sobre una cavidad
contaminada (abdomen) y mala situacin previa de la mayora de los
pacientes.
Las infecciones en el paciente trasplantado son producidas por
distintos grmenes segn el tiempo de evolucin lo cual es de
indudable inters pues nos orienta a un diagnstico etiolgico.
3. 1. INFECCIONES PRECOCES (< 30 das)
Las infecciones precoces (propias del primer mes) tienen los mismos
orgenes que en otros pacientes crticos postquirrgicos: catteres,
herida quirrgica, pulmn, infeccin intraabdominal (trasplante
heptico), mediastinitis (trasplante cardiaco), tracto urinario (muy
frecuente en el trasplante renal) o sepsis sin un origen definido.
Quizs hay que aadir la posibilidad de afectacin del sistema
nervioso central, especialmente meningitis, que se da en estos
pacientes y no en otros enfermos postquirrgicos. Hay que destacar la
posibilidad de infecciones de la herida quirrgica con escasos signos
inflamatorios locales.
Las infecciones precoces relacionadas con la ciruga (urinaria, por
catter, de herida quirrgica) estn causadas principalmente por
bacterias tanto gram positivas (Staphilococcus y Enterococcus) como
gran negativas (Enterobacterias, Pseudomonas, Acinetobacter)
seguidas de hongos (Candida, Mucor, Aspergillus).
3. 1. 1. Bacteriemias
Son propias de los primeros das de postoperatorio y la mayora de los
episodios se asocian a un foco primario (los ya descritos) que a veces
no es posible identificar implicndose en estos casos la translocacin
bacteriana de microorganismos entricos. Los grmenes no difieren
de los antes indicados pero resaltar la frecuencia de la candidemia
diseminada tras el trasplante heptico. La sospecha de sepsis hace
mandatorio el inicio precoz de antibioterapia de amplio espectro para
cubrir gram positivos y gram negativos as como la bsqueda
exhaustiva del origen.

Si no se obtiene respuesta y se deteriora la situacin clnica se

aadir Anfotericina B, especialmente en el caso del trasplante
heptico.
3. 1. 2. Neumona
Es una complicacin muy grave por su alta mortalidad que puede
llegar al 60%. La presentacin clnica no difiere de la de otros
enfermos aunque a veces la sintomatologa es escasa. Como ocurre
en los enfermos crticos, es preciso realizar el diagnstico diferencial
con otras causas que justifiquen la aparicin de un nuevo infiltrado
radiolgico con o sin fiebre.
Los grmenes implicados siguen siendo bacterias nosocomiales. No
obstante, tambin tiene una presencia importante Nocardia, Legionella
pneumophila y Legionella micdadei, que si bien suelen aparecer tras el
primer mes, tambin pueden ocurrir ms precozmente. Hay que
resaltar que en el caso de los pacientes inmundeprimidos
especialmente si reciben corticoides la presentacin radiolgica de la
legionelosis puede ser atpica con infiltrados nodulares que incluso de
cavitan.
En cuanto a los grmenes no bacterias hay que destacar
el Pneumocystis carinii y hongos. En el primer caso aparece una
hipoxemia grave con un infiltrado radiolgico difuso intersticial o
alveolar mientras que los hongos producen generalmente una
neumona parcheada con frecuente cavitacin siendo muy
caracterstico la hemoptisis.
El manejo de estos pacientes pasa por la realizacin de tcnicas
invasivas para el diagnstico etiolgico y el inicio precoz de
antibioterapia emprica en la que se recomienda incluir Eritromicina y
cotrimoxazol amn de cubrir las bacterias nosocomiales.
3. 1. 3. Infecciones intra-abdominales
Son un problema propio del trasplante heptico: fstulas biliares,
colangitis o abscesos intra-abdominales. La presencia de una fstula
biliar o de un absceso heptico debe hacernos sospechar trombosis
de la arteria heptica siendo en este caso muy comn el deterioro de
la funcin heptica y las bacteriemias recurrentes. La colangitis suele
asociarse a una estenosis en la va biliar.

Otra posibilidad es la perforacin de vscera hueca con el desarrollo

de un abdomen agudo. Las causas ms habitules son la perforacin
de ulcus inducido por el empleo de esteroides o por diverticulitis
previa.
Los mtodos diagnsticos son los habituales en este tipo de patologa
(ecografa y TAC). El tratamiento pasa cuando existe una coleccin
por el drenaje percutneo o quirrgico de la misma. La antibioterapia
precoz es mandatoria para cubrir anaerobios, enterobacterias y
enterococos. El aislamiento de Candida u otros hongos en el material
infectado obliga al tratamiento con antinfngicos.
El cultivo de bilis extraido del drenaje de Kehr es indicativo del grmen
implicado en la colangitis aunque diversos microorganismos, es
especial Staphilococcus colagulasa negativo, pueden colonizar dicho
fluido y el sistema.
3. 1. 4. Mediastinitis
El 2,5% de los pacientes tras un trasplante cardiaco presentan una
mediastinitis pero se acompaa de alta mortalidad. Los factores de
riesgo son: esternotoma previa, hemorragia post-trasplante, rechazo
agudo y soporte mecnico previo a la intervencin.
Los grmenes ms frecuentemente implicados son S. aureus y S.
epidermidis con menor incidencia de bacterias gram negativas y
hongos. Si los cultivos son repetidamente negativos debemos
sospechar infeccin por Mycoplasma hominis lo cual no es muy
comn pero si es un causante descrito que que se asocia a una alta
mortalidad si no se trata adecuadamente.
Se presenta como un cuadro infeccin con drenaje a travs de la
herida quirrgica y dehiscencia esternal.
La clnica y signos locales son suficientes para el diagnstico pero a
veces es til realizar un TAC de trax.
El tratamiento quirgico precoz y la antibioterapia adecuada son
obligados. En el caso de infeccin por M. hominis se recomienda
tratmiento con doxiciclina y clindamicina. Las nuevas quinolonas, es
especial la ofloxacina son tambin tiles.
3. 1. 5. Infecciones del sistema nervioso central

La meningitis es el cuadro ms frecuente y suele estar implicado

la Listeria monocytogenes que puede cursar con bacteriemia. Los
bacilos gram negativos nosocomiales y el S. aureus son igualmente
comunes en estas infecciones.
Otros patgenos que pueden estar implicados sobre todo tardamente
son hongos, especialmente Criptococcus neoformans, que es causa
de meningitis y Toxoplasma gondii que puede causar
meningoencefalitis difusa o abscesos cerebrales.
La sintomatologa puede no ser muy florida y faltan a menudo los
caractersticos signos menngeos sobre todo en el caso de meningitis
por Listeria. Por ello, ante cualquier sntoma neurolgico no explicado
(cefalea persistente, disminucin del nivel de conciencia, etc) se debe
sospechar y realizar la puncin lumbar.
Hay que hacer el diagnstico diferencial con la meningitis asptica que
ocurre en los pacientes que reciben OKT3 y que suele ser
autolimitada. Aparece en los primeros das de tratamiento y se debe a
la liberacin de citocinas tras la administracin de este anticuerpo
monoclonal.
El tratamiento antibitico depender de los grmenes aislados pero
empricamente debemos cubrir la Listeria con Ampicilina (12 g/da).
3. 1. 6. Infecciones vricas
Aparecen a partir del primer mes del trasplante quizs a excepcin
del Herpes simplex que ocurre en el postrasplante inmediato. Se debe
generalmente a una reactivacin en un sujeto previamente
seropositivo.
Se manifesta como lesiones vesiculosas y dolorosas en piel y
orofaringe. No obstante puede ser causa de cuadros graves
diseminados e incluso hepatitis.
El tratamiento es aciclovir a 5 mg/kg/8 horas durante 7 das. La
mayora de los grupos utilizan aciclovir de forma rutinaria como
profilaxis con lo que reduce la incidencia de esta infeccin de forma
eficaz.
3. 1. 7. Infecciones fngicas

Tienen una alta mortalidad y afectan especialmente a los receptores

de un trasplante heptico. Los altos requerimientos de transfusin
durante el acto quirrgico y la infeccin bacteriana asociada son
factores de riesgo reconocidos para el desarrollo de una infeccin
fngica.
Candida y Aspergillus son los causantes de ms del 80% de los
episodios. El primero suele producir infeccin de herida quirrgica o
candidemia a veces de origen en catter venoso sobre todo en el
primer mes. Raramente es causa de neumona.
Para la candidemia el tratmiento de eleccin es la anfotericina B a
dosis de 0,7 mg/kg/da aunque el fluconazol se ha mostrado
igualmente eficaz. Hay que recordar que el fluconazol inhibe la
actividad de citocromo p450 lo que hace que aumenten los niveles de
ciclosporina A y FK 506.
Sin embargo, las infecciones por Aspergillus y en menor medida
Mucor aparecen a partir del primer mes post-trasplante y son causa
grave de neumona y enfermedad diseminada.
En estos casos, la neumona se acompaa con frecuencia de
hemoptisis, que puede ser mortal, por la tendencia a invasin vascular
de estos hongos. En la RX de trax y sobre todo en el TAC se
observan condensaciones generalmente perifricas que se cavitan. La
enfermedad suele ser invasiva y se extiende a diversos rganos, en
especial el sistema nervioso central causando abscesos cerebrales
que se visualizan en el TAC. En este caso aparece coma, focalidad
neurolgica, convulsiones y datos de hipertensin endocraneal.
La mortalidad asociada es muy elevada por lo que es fundamental el
inicio precoz del tratamiento con anfotericina B a dosis de 1-1,5
mg/kg/da en el caso de Mucor y Aspergillus.
3. 2. INFECCIONES TARDIAS (> 30 das)
3. 2. 1. Infecciones vricas
3. 2. 1. 1. Citomegalovirus
Es la infeccin vrica ms comn es causada en el paciente
trasplantado y afecta con mayor frecuencia a los receptores de un
trasplante heptico. La infeccin por CMV que puede ser: primaria si el

receptor es sero-negativo y la enfermedad es transmitida por injerto

seropositivo o por hemoderivados; reactivacin si el receptor es
seropositivo y recibe un rgano seronegativo pero el virus latente se
replica por la inmunosupresin o superinfeccin cuando paciente y
donante son seropositivos.
La infeccin primaria es la de mayor gravedad, siendo sta superior
cuando la infeccin se trasmite por el rgano trasplantado a cuando
est relacionada con hemoderivados. Se acompaa de una alta
letalidad y prdida del injerto.
La manifestacin clnica ms frecuente es el sndrome
mononuclesido: fiebre, malestar general, mialgias y leucopenia
siendo inconstante la presencia de linfocitos atpicos. Ocasionalmente
puede existir rash cutneo, alteracin de la funcin heptica y
trombocitopenia.
Ms grave es la neumona intersticial que no muestra ningn signo
patognomnico. Hay que pensar en ella en todo paciente trasplantado
que desarrolle neumona especialmente si los cultivos son negativos.
Adems, puede ser causa de hepatitis, ulceraciones mltiples del
tracto gastro-intestinal que suelen manifestarse por hemorragia
digestiva o perforacin de vscera hueca (especialmente en colon),
pancreatiits y retinitis.
El diagnstico se realiza mediante cultivo de sangre que por tcnica
de shell vial puede obtenerse por tincin de inmunofluorescencia en
24-48 horas. El aislamiento de virus en orina o saliva no es indicativo
de infeccin puesto que durante meses e incluso aos puede
permanecer positivo. Tambin se dispone de la deteccin de
antigenemia del CMV. Se realiza mediante anticuerpos monoclonales
que detectan el antgeno pp65 que es un antgeno tardo presente en
los neutrfilos y monocitos infectados. Ms recientemente se ha
introducido la deteccin mediante PCR del DNA viral con una
sensibilidad y especificidad similar a la antigenemia.
No tienen utilidad en estos casos los tests serolgicos dado el tiempo
que se requiere para la seroconversin y que la produccin de
anticuerpos precoces (IgM) puede estar bloqueada por la
inmunosupresin.

Para la neumona recurriremos tambin a la toma de muestra para

cultivo mediante lavado broncoalveolar o incluso biopsia pulmonar.
El tratamiento de eleccin es el ganciclovir a dosis de 10 mg/kg/da en
dos dosis durante 10-14 das. Como alternativa ante la no mejora o
efectos adversos no deseados (especialmente neutropenia) ser el
foscarnet a 60 mg/kg, 3 dosis al da. El efecto indeseable ms
frecuente del foscarnet es el fracaso renal aunque tambin es causa
de convulsiones, neuropata perifrica o disfuncin heptica.
Para el caso de neumona por CMV se debe aadir gammaglobulina
hiperinmune contra CMV (CytotecR) en das alternos a 2 ml/kg lo cual
se demostr eficaz en dos estudios realizado en trasplante de mdula
sea. Su empleo en otros enfermos es discutido aunque se mostr
beneficioso en un estudio realizado en trasplante heptico.

3. 2. 1. 2. Virus de Epstein-Barr
La infeccin por el VEB ocurre a partir del primer mes de
postoperatorio hasta en dos tercios de los receptores seronegativos
(infeccin primaria) y en un tercio de los seropositivos (reinfeccin). Es
causa de diversos cuadros linfoproliferativos que van desde una
mononucleosis no complicacda que suele cursar sin amigdalitis ni
adenopatas hasta la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante
(ELPT) que puede ser focalizada o generalizada afectando a ganglios
linfticos y rganos. La ELPT suele ser fatal y ocurre ms
comunmente en los casos de infeccin primaria, aumentando el riesgo
de la misma con el empleo de OKT3 o en caso infeccin concomitante
por CMV. Asmismo, el VEB es causa de hepatitis.
La profilaxis para el VEB se realiza con aciclovir o ganciclovir que
igualmente se emplean para tratar estos cuadros graves pero con
dudosa efectividad.

3. 2. 2. Infecciones por parsitos

3. 2. 2. 1. Toxoplasma gondii

Es una infeccin que afecta a los trasplantes cardiacos debido a

posibilidad de trasmisin de quistes de Toxoplasma en el injerto lo cual
no suele ocurrir con otros rganos.
Aparece a las 4-6 semanas en receptores seronegativos que reciben
un rgano de un donante seropositivo aunque existen reactivaciones
coincidiendo con la inmunusupresin en pacientes previamente
seropositivos.
Aunque en la persona inmunocompetente, la toxoplasmosis suele
cursar como un sndrome mononuclesido, en el trasplantado se
presenta como un cuadro grave, especialmente en los casos de
pacientes seronegativos, con deterioro del estado general: fiebre,
afectacin neurolgica (encefalitis principalmente) y puede confundirse
con un rechazo.
El diagnstico serolgico consiste en la aparicin de anticuerpos IgM
en el caso de receptores seronegativos o al aumentar los ttulos de
IgG cuatro veces en las reactivaciones. El diagnstico de certeza se
realizar mediante biopsia endomiocrdica donde se observan los
quistes de T. gondii acompaado de infiltracin linfoctica e incluso
necrosis de miocitos.
En aquellos casos en que el receptor sea seronegativo y el donante
seropositivo para T. gondii se debe realizar profilaxis con pirimetamina
ms cido folnico o trimetropin-sulfametoxazol (TMP/SMX).
El tratamiento en la infeccin aguda es pirimetamina (100-200 mg el
primer da como dosis de carga y despus 25-50 mg da) ms
sulfadiazina (dosis inicial de 75 mg/Kg hasta 4 g y despus 1 g/6
horas) con cido folnico (5-10 mg/ da por va oral) para evitar los
efectos mielosupresores de la pirimetamina. Este rgimen debe
mantenerse durante 4-6 semanas. Como alternativa existe la
combinacin clindamicina ms sulfadiazina.
En aquellos casos de pacientes seronegativos que realicen
seroconversin tras el trasplante cardiaco aunque no desarrollen
enfermedad se recomienda igualmente tratamiento con pirimetamina
ms sulfadiazina con cido folnico durante 4-6 semanas. Si bien
existen casos comunicados de toxoplasmosis tras otros trasplantes de
rgano slido, la incidencia es tan baja que no se recomienda
profilaxis rutinaria.