1.

2.
3.
4.

Nomor station
Judul station
Waktu yang dibutuhkan
Tujuan station

5.

Kompetensi
(tebalkan beberapa atau semua
kompetensi yang dinilai)

6.

Kategori
(tebalkan kategori yang dinilai)

7.

Instruksi untuk kandidat

Bagian ini mencantumkan skenario
klinik station serta tugas yang harus
dilakukan kandidat secara jelas.
Skenario klinik menggambarkan
kasus yang dihadapi dengan
mencantumkan umur pasien, lokasi
kejadian, permasalahan yang dihadapi
serta tugas yang harus dilakukan
secara jelas. Jika ada tugas yang tidak
perlu maka harus dicantumkan juga.

1
Pemasangan Implan / susuk KB
10 menit
Menilai kemampuan peserta didik dalam melakukan
anamnesis perempuan dengan keluhan ingin pasang KB
susuk / implan, melakukan prosedural pemasangan implan
serta mampu berperilaku professional
1. Kemampuan anamnesis
2. Kemampuan pemeriksaan fisik
3. Melakukan tes/prosedur klinik atau interpretasi
data untuk menunjang diagnosis banding atau
diagnosis
4. Penegakkan diagnosis/diagnosis banding
5. Tata laksana:
a. Farmakoterapi
b. Non farmakoterapi
6. Edukasi pasien
7. Perilaku professional
1. Cerebrovascular system
2. Respiratory system
3. Neuro-behaviour
4. Gastrointestinal system
5. Reproductive system
6. Musculoskeletal system
7. Endocrine & Metabolic
8. Hematology/Oncology
9. Genitourinary system
10. Head & Neck
11. Special Sensory
12. Phsyciatry
Skenario klinik:
Seorang perempuan berusia 26 tahun datang ke puskesmas
dengan keluhan ingin KB. Klien telah mendapatkan
konseling tentang KB sebelumnya. Klien dan suami
sepakat untuk menggunakan KB implan / susuk.
Status generalis dalam batas normal
Status ginekologi dalam batas normal
Tugas:
1. Lakukan anamnesis
2. Lakukan prosedural pemasangan implan.
3. Tunjukkan sikap profesionalisme
Informasi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang diperlukan dapat ditanyakan ke penguji.

8.

Instruksi untuk penguji

Bagian ini mencantumkan kembali
skenario klinik serta tugas yang harus

Skenario klinik:
Seorang perempuan berusia 26 tahun datang ke puskesmas
dengan keluhan ingin KB. Klien telah mendapatkan
konseling tentang KB sebelumnya. Klien dan suami

9.

dilakukan kandidiat. Selanjutnya

tugas untuk penguji dituliskan dengan
jelas, termasuk hal-hal yang harus
maupun tidak boleh dilakukakn
penguji. Selain itu terdapat pedoman
penilaian untuk station tersebut
sehingga membantu penguji
memahami tujuan station serta
memiliki penilaian yang sama. Jika
ada pertanyaan yang perlu diujikan
maka dicantumkan beserta jawaban
dan modalitas nilainya. Informasi
tambahan terkait hasil pemeriksaan
fisik pasien dicantumkan beserta
kapan informasi tersebut diberikan
kepada kandidat.

sepakat untuk menggunakan KB implan / susuk.

Instruksi untuk pasien simulasi

Seorang perempuan berusia 26 tahun datang ke puskesmas

dengan keluhan ingin KB. Klien telah mendapatkan
konseling tentang KB sebelumnya. Klien dan suami
sepakat untuk menggunakan KB implan / susuk.

Bagian ini mencantumkan instruksi

untuk pasien standar termasuk
bagaimana dia berperan sesuai
skenario klinik yang diharapkan
pembuat soal. Hal-hal yang perlu
dicantumkan diantaranya:
1. Identitas pasien sesuai kasus (jika
tidak spesifik, lebih baik dibuat
sesuai dengan identitas pasien)
2. Riwayat penyakit sekarang
(keluhan utama, perjalanan
penyakit, hal yang menambah
atau mengurangi keluhan, riwayat
pengobatan)
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat penyakit keluarga (jika
berhubungan dengan kasus)
5. Riwayat kebiasaan sosial (jika
berhubungan dengan kasus)
6. Harapan terhadap penyakit (jika
berhubungan dengan kasus)
7. Peran yang harus dilakukan,
termasuk bagaimana posisi saat
masuk/duduk, raut muka/ekspresi
serta peran yang harus dilakukan
dengan cukup lengkap sehingga
tidak membingungkan kandidat

10.

Peralatan yang dibutuhkan

Cantumkan semua peralatan yang
dibutukan ternasuk bagaimana tata
ruang yang sesuai dengan station

Status generalis dalam batas normal

TD 120/80 mmHg. FN 80x/mnt. FP 20x/mnt. S 36,8C
Status ginekologi : Dalam batas normal.
Peserta ujian melakukan prosedural pemasangan implan
Tugas untuk Penguji:
1. menilai kandidat dalam melakukan anamnesis
terhadap klien yang akan memasang KB implan
2. menilai
kandidat
melakukan
prosedural
pemasangan implan.
3. Memberi hasil pemeriksaan fisik jika ditanyakan
oleh kandidat

Klien pasca melahirkan secara spontan anak pertama, 3

bulan yang lalu dan saat ini menyusui secara ekslusif.
Klien ingin menjarangkan kehamilan agar anak
pertamanya bisa mendapatkan ASI selama 24 bulan
penuh.
Tidak ada riwayat penyakit tekanan darah tinggi, tidak
menderita diabetes, tidak ada penyakit asma. Sudah
pernah melakukan pemeriksaan rutin, tidak didapatkan
benjolan ataupun masa seperti benjolan di payudara dan
benjolan di rahim.
Siklus haid teratur, tidak pernah terjadi perdarahan saat
haid, tidak ada nyeri haid. Tidak pernah menderita
keputihan. Namun saat ini, klien belum mendapatkan haid
sejak melahirkan, karena menyusui.
Klien adalah seorang ibu rumah tangga, suami bekerja di
sebuah perusahaan swasta.
Pasien simulasi menjawab pertanyaan
kandidat meliputi anamnesis tentang keluhannya yang
ingin melakukan pemasangan implan.
Peralatan yang diperlukan :
1. Manekin lengan atas.
2. Batang implan.

dengan mencantumkan jumlah

peralatan yang dibutuhkan untuk
semua kandidat

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

11.
12.

Penulis
Referensi

Stasion Obstetri dan Ginekologi

Skenario Untuk Mahasiswa

Inserter implan / trokar dan mandrin nya.

Skalpel 11 atau 15.
Kassa pembalut, plester atau band aid.
Kassa steril
Klem penjepit atau forsep mosquito.
Kain penutup steril untuk pemasangan implan
Lampu sorot.
Sarung tangan (sepasang untuk setiap peserta
ujian)
Kapas antiseptic dan tempatnya untuk desinfektan
kulit.
Spuit 5 cc
Lidokain ampul.
Tempat sampah habis pakai dan tempat larutan
klorin
1 meja tempat manekin
2 kursi untuk peserta ujian dan penguji
Instruksi untuk peserta ujian dan checklist untuk
penguji

dr. Atut Cicih Mayasari, SpOG (FK USAKTI)

Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi

Skenario klinik:
Seorang perempuan berusia 26 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan ingin KB. Klien telah
mendapatkan konseling tentang KB sebelumnya. Klien dan suami sepakat untuk menggunakan KB
implan / susuk.
Tugas:
1. Lakukan prosedur pemasangan implan
2. Lakukan Edukasi pada pasien
3. Tunjukkan sikap profesionalisme
Informasi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dapat ditanyakan ke
penguji.

PENILAIAN RATING SCALE KASUS 1

N
o

Kompetensi

Pemeriksaan
fisik

Edukasi

Mahasiswa tidak
mencuci tangan
dan
tidak
melakukan
pemeriksaan fisik
yang
sesuai
dengan masalah
klinik pasien

Mahasiswa tidak
mencuci tangan
dan melakukan
pemeriksaan fisik
sesuai
masalah
klinik
pasien
dengan
tehnik
yang tidak benar
dan
tidak
sitematik sebagai
berikut:
Keadaan umum
dan
status
generalis
Melakukan a dan
antisepsis pada
klien.
Melakukan
anestesi lokal
Melakukan insisi
Memasang
tabung implan
Memeriksa
ketepatan
pemasangan
tabung implan
Mahasiswa tidak Mahasiswa
melakukan
melakukan
edukasi setelah edukasi setelah
pemasangan
pemasangan
implan
implan

Mahasiswa
mencuci tangan
dan melakukan
pemeriksa-an
fisik
sesuai
dengan masalah
klinik
pasien
dengan
tehnik
yang
benar
namun
tidak
sistematik
atau
tidak
lengkap
sebagai berikut:
Keadaan umum
dan
status
generalis
Melakukan
anestesi lokal
Melakukan insisi
Memasang
tabung implan
Memeriksa
ketepatan
pemasangan
tabung implan

Mahasiswa
mencuci tangan
dan melakukan
pemeriksaan fisik
sesuai
masalah
klinik
pasien
dengan benar &
sistematik
sebagai berikut:
Keadaan umum
dan
status
generalis
Melakukan
anestesi lokal
Melakukan insisi
Memasang
tabung implan
Memeriksa
ketepatan
pemasangan
tabung implan

Melakukan hal
di bawah ini
namun tidak
lengkap
Buat
catatan
rekam medik.
Istirahatkan
pasien selama
15-20 menit.
Beri edukasi
perawatan luka
di rumah
Beri edukasi
mengenai
aktifitas rutin
yang
dapat
dikerjakan
Edukasi
bila
terjadi infeksi

Melakukan hal
di bawah ini
dengan
lengkap
Buat
catatan
rekam medik.
Istirahatkan
pasien selama
15-20 menit.
Beri edukasi
perawatan luka
di rumah
Beri edukasi
mengenai
aktifitas rutin
yang
dapat
dikerjakan
Edukasi
bila
terjadi infeksi

Perilaku
profesional

Mahasiswa tidak Mahasiswa

Mahasiswa
Mahasiswa
meminta
izin meminta
izin meminta
izin meminta
izin
secara lisan dan secara lisan dan secara lisan dan secara lisan dan
sama sekali tidak melakukan 1 - 2 melakukan 3 poin melakukan
melakukan poin poin berikut:
berikut:
dibawah
ini
berikut:
melakukan setiap melakukan setiap secara lengkap:
melakukan setiap
melakukan setiap
tindakan
tindakan
tindakan
dengan berhatidengan berhatitindakan

dengan berhatihati dan teliti

hati dan teliti
dengan berhatihati dan teliti
sehingga tidak
sehingga tidak
hati dan teliti
sehingga tidak
membahayakan
membahayakan
sehingga tidak
membahayakan
pasien
pasien
membahayakan
pasien
pasien
memperhatikan memperhatikan
memperhatikan
memperhatikan
kenyamanan
kenyamanan
kenyamanan
pasien
pasien
kenyamanan
pasien
pasien
melakukan
melakukan
melakukan
tindakan sesuai
tindakan sesuai melakukan
tindakan sesuai
prioritas
prioritas
tindakan sesuai
prioritas
prioritas
menunjukkan
menunjukkan
menunjukkan
rasa
hormat
rasa
hormat menunjukkan rasa
rasa
hormat
kepada pasien
kepada pasien
hormat kepada
kepada pasien
pasien

PENILAIAN RATING SCALE

Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal

: ...............................................
: ...............................................
: ...............................................

Kompetensi

No

Instruktur

: ............................

Tanda tangan

.................................
Nilai Mahasiswa

(Nilai 0 3)
1

Prosedural pasang implan

Edukasi pasca pemasangan implan

. X 4 = ...

. X 4 = ...
3

Perilaku profesional
NILAI

Checklist

. X 2 = ...
... : 30 x 100 = .

PROSEDUR PEMASANGAN IMPLAN / SUSUK KB

Lembar Penilaian
Nama

Instruktur

NIM

: ..

Tanda tangan : ..

Tanggal

No
I
1.

II
2.

III
3.

4.

IV
6.

Komponen Penilaian
PERSETUJUAN PEMERIKSAAN
Memberi salam
Jelaskan prosedur pemasangan implan kepada klien

: ..

(0)

(1)

(2)

Nilai
Maksimal
1
1

Jelaskan terkadang pemasangan implan akan menimbulkan

sedikit rasa nyeri saat penyuntikan zat analgesia, sedangkan
saat pemasangan implan telah dilakukan anestesi lokal. Minta
klien untuk tetap tenang dan merasa nyaman.

Bila ibu mengerti, mintakan persetujuan secara lisan

PERSIAPAN PASIEN DAN PEMERIKSAAN
Minta klien untuk mencuci lengan atas yang akan dipasang
implan dengan menggunakan sabun, bilas hingga bersih.
Minta klien untuk berbaring di tempat tidur.
Atur posisi lengan klien agar tetap lurus.
Nyalakan lampu
Tentukan lokasi pemasangan yang optimal 8 cm di atas
lipatan siku.
Siapkan peralatan termasuk kasa steril.
TINDAKAN SEBELIM PEMASANGAN
Cuci dan bilas tangan pemeriksa dengan air hangat,
keringkan dengan handuk
Pakai sarung tangan dengan baik dan benar
Persiapkan tempat insisi, bersihkan dengan larutan
antiseptik ( bisalangsung memakai tangan, bisa juga
dengan menggunakan forceps)
Pasang duk steril berlubang dilokasi pemasangan.
Lakukan tindakan anestesi dengan lidokain 1% tanpa
epinefrin di lokasi tempat pemasangan kapsul implan.

1
2

PEMASANGAN KAPSUL IMPLAN

Pegang skalpel dengan dengan 45 buat insisi dangkal

menembus kulit
Pegang trokar dengan bagian tajam menghadap ke atas.
Masukkan pendorong ke dalam trokar, dorong trokaruntuk
memasukkan ke bawah kulit, sampai tanda garis batas di
trokar.
Lepas pendorong, masukkan kapsul implan, dorong kapsul
implan dengan pendorong hingga kapsul implan masuk
pada tempatnya.
Lepas trokar dengan cara memegang erat trokar, tarik
keluar kulit pelan2, dengan pendorong tetap berada di
dalamnya. Saat insersi implan pastikan keseluruhan sudah
keluar seluruhnya dari trokar dengan cara meraba dengan

tangan.

Tanpa mengeluarkan seluruh trokar, pastikan kapsul

pertama telah bebas, geser trokar, masukkan kembali
trokar untuk memasang kapsul implan berikutnya, seperti
pada saat pemasangan kapsul implan yang pertama.
Setelah kapsul terpasang semua, pastikan posisi setiap
kapsul, keluarkan trokar pelan-paelan.
Tekan tempat insisi dengan kasa dan jari selama 1 menit
untuk menghentikan perdarahan.
Bersihkan tempat pemasangan dengan antiseptik

TINDAKAN SETELAH PEMASANGAN KAPSUL IMPLAN

VI
9

Tutup luka insisi menggunakan band aid. Pastikan sisi luka

bertemu. Pastikan tidak ada perdarahan. Tutup daerah
pemasangan dengan pembalut untuk hemostasis.
Buat catatan rekam medik.
Istirahatkan pasien selama 15-20 menit.
Beri edukasi perawatan luka di rumah
Beri edukasi mengenai aktifitas rutin yang dapat
dikerjakan
Edukasi bila terjadi infeksi

PENCEGAHAN INFEKSI

Letakkan semua peralatan yang digunakan dalam wadah

berisi cairan klorin 0,5% selama 10 menit
Masukkan sampah habis pakai pada tempat yang telah
disediakan
Masukkan tangan kedalam klorin 0,5% bersihkan dari
secret/cairan tubuh, kemudian lepas sarung tangan secara
terbalik dan rendam dalam larutan selama 10 menit
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan
dengan handuk bersih
NILAI SUBTOTAL
NILAI TOTAL

NILAI FINAL : NILAI SUBTOTAL x 100 : 20

= .

(0) tidak dilakukan

(1) dilakukan kurang baik (tidak meliputi semua point)

(2) dilakukan dengan baik (meliputi semua point)

20