KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN AGAMA KOTA KENDARI

MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 1 KENDARI
Jalan Pasaeno Nomor 3 Telpon (0401) 3123943, Fax (0401) 3122946
e-mail : mansatu.kendari@gmail.com
KENDARI 93117
LAMPIRAN III PERATURAN DIREKTUR
JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM NOMOR 1
TAHUN
2013
TENTANG
DISIPLIN
KEHADIRAN
GURU DILINGKUNGAN
MADRASAH

SURAT PERMOHONAN
IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Nip

Pangkat/Golongan : ...
Jabatan

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari. Tanggal.. saya tidak hadir /
terlambat masuk kerja/ pulang sebelum waktunya/ tidak berada ditempat tugas/ tidak
mengisi daftar hadir* karena ....

Kendari, . 2016
,

.
Nip.

Coret yang tidak perlu