HISTORIA CLINICA

1.-DATOS PERSONALES:
Nombre:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Estado civil:

Procedencia:

Residencia:

Fuente de info.:

TEL / cel.

Unidad:

Cama:

Sala:

Tipo Sanguneo

Diagnstico Mdico:

Ocupacin:

2.-MOTIVO DE CONSULTA:

3.-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

4.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Hbitos:

Fuma:

Bebe:

Drogas:

Deportes:
Alimentacin:
Catarsis:
Diuresis:
Servicios bsicos (agua, luz, gas):

5.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Cirugas:
Implantes:
Transfusiones:

Internaciones:

Enfermedades de la infancia:
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre:

Hermanos:

Padre:

Hijos:

7.-EXAMEN FISICO GENERAL

Signos vitales
Temperatura:

F.C.:

Presin arterial:

F.R.:
Estatura:

8.-EXAMEN SEGMENTARIO
Cabeza:
Cara:
Odos:
Visin:
Boca:
Cuello:
Trax:
Corazn:
Pulmones:
Abdomen:

10.- TROFISMO MUSCULAR

Derecho
MMSS
A 10 cm del vrtice del
acromion
A 10 cm del epicndilo
del codo

Izquierdo

MMII

Derecho

Izquierdo

Derecho

Izquierdo

A 10 cm del vrtice
superior de la rtula
A 15 cm del vrtice
inferior de la rtula
11.- MENSURAS

MMSS
Medida real
Medida aparente

MMII
Medida real
Medida aparente
12.-GONIOMETRIA Y BALANCE MUSCULAR
MIEMBROS SUPERIORES:
HOMBRO.Accin
Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Rotacin externa
Rotacin interna

Msculo
principal
Deltoides anterior
Coracobraquial
Dorsal ancho
Deltoides medio
Supraespinoso
Pector mayor
Infraespinoso
Redondo menor
Subescapular
Redondo mayor
Pectoral mayor
Dorsal ancho

Goniometra
Normal
180

Izq.

Der.

B.M.
Izq.

Der.

50a 60
180
0
90
70

CODO.Accin
Flexin

Extensin
Supinacin del
antebrazo
Pronacin del
antebrazo

Msculo principal
Bceps braquial
Braquial anterior
Supinador largo
Trceps braquial
Bceps braquial
Supinador corto
Pronador redondo
Pronador cuadrado

Goniometra
normal Izq. Der.
145
0
0a 90
0a 90

B.M.
Izq. Der.

MUECA.Accin
Desviacin radial

Desviacin
cubital
Flexin
Extensin

MANO.Accin

Msculo
principal
Palmar mayor
1re y 2do radial
externo
Cubital anterior y
posterior
Palmar mayor
cubital anterior
1rer radial ext.
2do radial ext.
Cubital posterior
Msculo
principal
Lubrcales

Flexin MCF.
Extensin MCF.

Cubital posterior

Goniometra
normal Izq.
0 a 20

Der.

B.M.
Izq.

Der.

0a 30
0a 70
0a 90

Goniometra
normal Izq.
90

Der.

B.M.
Izq.

Der.

MIEMBROS INFERIORES:
CADERA.Accin
Flexin c/rodilla
Flex.
Flexin c/rodilla
Ext.
Extensin c/
rodilla Flex.
Extensin
c/rodilla Ext.
Abduccin
Aduccin
Rotacin externa

Msculo
Goniometra
principal
Psoas mayor Iliaco normal Izq. Der.
170
90
Glteo mayor

20
30

Glteo medio
Aductor mayor
Aductor medio
Aductor menor
Glteo mayor
Obturador est.
Obturador int.
Cuadrado crural
Piramidal de la
pelvis
Gemino superior
Gemino inferior

0a 45
0
0 a 45

B.M.
Izq.

Der.

Rotacin interna

Glteo menor

0 a 45

RODILLA.Accin

Msculo
principal
Isquiotibiales

Flexin
Extensin

Cuadriceps

Goniometra
normal
0 a 130

Izq.

Der.

B.M.
Izq.

Der.

TOBILLO.Accin
Dorsiflexin

Msculo principal
Tibial anterior

Plantiflexin

Gastronecmios
(gemelo interno,
externo y soleo)
Tibial posterior

Inversin
Eversin

Peroneo lateral largo

Peroneo lateral corto

Goniometra
normal Izq. Der.
0 a 20
0a 45
50
0a 30
40
0a 15
20

PALABRA, LENGUAJE, PRAXIA

ARTICULACION DE PALABRAS
COMPRESION
EXPRESION

FICHA DE VALUACION FUNCIONAL

HIGIENE
lavarse o secarse

higiene bucal
peinarse
afeitarse- maquillarse
preparacin para el bao
habilidad al peinarse o secarse
recipiente al orinar y/orinales

I
I
I
I
I
I

B.M.
Izq. Der.

EXAMEN FISICO KINESICO

SENSIBILIDAD:
1.-Sensibilidad superficial
Tctil:
Trmica:
Dolorosa:
2.- Sensibilidad profunda

3.- Propiocepcion.
DIAGNOSTICO KINESICO:

PLAN DE TRATAMIENTO:

EVOLUCION: