RM 04 Hal 1-3

ASESMENT KEBIDANAN
DATA DASAR / RINGKASAN PENGKAJIAN
Pengkajian
Asuhan
Kebidanan dan
Kandungan

Cara Masuk

Nama
: Ny
Tgl Lahir
:
Nama Suami : Tn

IRD
Tgl :
Jam :

Rujukan (

ya (

) tidak

PKM
dr

Diagnosa rujukan

Keluarga yg bisa dihubungi :

Alamat dan No.tlp :
Transportasi waktu datang :
Alamat Pasien :
Jalan .....................................................................
..............................................................................
Desa / Kelurahan..................................................
Kecamatan ...........................................................
Kab / Kota ............................................................
Provinsi ................................................................

DATA SUBJEKTIF
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT KELUHAN :
RIWAYAT MENSTRUASI
Menarce, Umur :

Lamanya :

hari ( ) Dismenorhoe ( ) Spotting ( ) Menorhagia ( ) Pre mens syndrom

RIWAYAT PERKAWINAN
Belum kawin

Kawin, ke I : .................th
II : ...............th

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS & KB YANG LALU

Umur Hamil
Ab
N
o

Umur

Pre
ter
m

Ate
rm

Penolong
Jenis
Persa
linan

Na
kes

Anak

Non
JK

BB
(gr)

Keadaan anak
sekarang
Hidup
Me
nin
g
gal
Nor Ca
mal ca
t

Menyusui

Ya

Tidak

KB

Alkon

Lama

RM 04 Hal 2-3
Riwayat ANC :
Tempat mendapatkan ANC :
RS
Bidan Praktek mandiri
Polindes
Lainnya
Tidak sesuai (bila tidak mendapat ANC)
Pemberian Asuhan Antenatal :
dr. Spesialis Kebidanan
Tidak Sesuai

Pernah

Tidak Pernah
RB
Posyandu

dr.Umum

Bidan

PKM
Tidak Tahu

Perawat

HPHT :
TP :
Pemeriksaan ANC : .......................... Kali
Hamil Muda
: ( ) Mual
( ) Muntah
Hamil Tua
: ( ) Pusing ( ) Sakit Kepala
Riwayat Penyakit Lalu / Operasi :
Pernah dirawat
: ( ) Ya
(
Pernah Diadopsi
( ) Ya
(

Penyulit komplikasi :
HT
Infeksi
Kelainan Letak
Status HIV
Negatif
Alergi Obat :

Riwayat Gynekologi
Infertilitas
PMS
Op. Kandungan

) Tidak
) Tidak

(
(

) Perdarahan
) Perdarahan

(
(

) Lain-lain, ..........................................
) Lain-lain, ..........................................

Kapan ? ................................. Dimana ?...................................................

Kapan ? ................................. Dimana ? ..................................................

Riwayat SC
Tidak Ada Penyakit
Tidak Tahu

Pre Eklampsi

Endometriosis
Polip Servix
lainnya

Infeksi Virus
Cervicitis Kronis

Lainnya

Perdarahan

Pola Makan / Minum / Eliminasi / Psikologi

Pola Makan :
Kali/hari
Pola Eliminasi : BAK :
cc/hari, warna :
BAB :
Kali/hari, karekteristik :
Pola Istirahat : Tidur : jam/hari, tidur terakhir jam
:
Psikologi tentang kehamilan :
Dukungan sosial dari :

Myoma Uteri
Kanker

Pola Minum :

kali/hari

Wib.

Data Objektif
Tanda-Tanda Vital :
Keadaan Umum :
Kesadaran
:
Td
:
Pols
:
Rr
:
Temp
:
Pemeriksaan Fisik
~ Mata
Konjungtiva :
~ Dada
Mamae Dan Axila
Bentuk
Puting Susu
Pengeluaran
~ Extermitas
Tungkai
Reflek patela

Cm
Mmhg
X/Menit
X/Menit
0
c

Apatis

An Nemis

Anemis

:
:
:
:
:
:

Samnolen

Sklera:

An Ikterik

simetris
Menonjol
colostrum

asimetris
masuk
belum ada

datar

simetris

asimetris

oedema

Sopor

Koma

Ikterik

RM 04 Hal 3-3

PEMERIKSAAN KHUSUS :
Abdomen :
Infeksi
:
Luka bekas operasi :
Arah pembesaran :
memanjang ( )
melebar ( )
Palpasi
: TFU :
Punggung : kanan ( )
kiri ( )
Presentasi :
YBJ :
Auskultasi
DJJ
:
x/menit, teratur ( )
tidak teratur ( )
HIS :

Anogential
Inspeksi
: Pengeluaran : Darah (+/-)
Inspekulo :
Vagina toucher

Kesan Panggul

Normal

Lendir (+/-)

air ketuban (+/-)

Sempit

ANALISA

PENATALAKSANAAN

Lubuklinggau, ..................................................
Tanda Tangan Bidan,

( ................................................. )