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Ocupacin
Fecha de nacimiento
Ha hecho dietas anteriormente?Cules?

Expectativas en relacin a la dieta

Grado de motivacin para realizar la dieta
1
2
3
4
5
Entorno familiar
Vive solo
Familia

Otros familiares

Otras personas

10

Padece usted algn tipo de enfermedad?Cual?

Fuma?
Si
Cantos?

No

Es alrgico a algn alimento.

Es alrgico a algn medicamento.

Si toma algn medicamento, incluyendo pldora anticonceptia,isoflavonas de soja, suplementos diett

Se ha sometido a alguna intervencin quirrjica:

Est llevando algn tratamiento homeoptico o pautado por un naturpata, especificar.

Considera que padece de estrs?

Si
No

oja, suplementos dietticos y viramnicos-minerales, especificar

Cuntas comidas realiza al da habitualmente?

Desayuno
Almuerzo
Comida

Merienda

Por favor, especifque el momento y el lugar

Al levantarme
Casa
Trabajo
Desayuno
Casa
Trabajo
Media maana
Casa
Trabajo
Comida
Casa
Trabajo
Media tarde
Casa
Trabajo
Cena
Casa
Trabajo
Antes de dormir
Casa
Trabajo

Bar/rest.
Bar/rest.
Bar/rest.
Bar/rest.
Bar/rest.
Bar/rest.
Bar/rest.

Pica entre horas?

Si

Cena

No

Si pica qu suele tomar?

Cuntos minutos aproximadamente tarde en comer?
Tiende a comer compulsivamente en situaciones de stre, disguto, depresin o ansiedad?
Si
No

Si hay alimentos o platos elaborados que no consume nunca o no le gusta comerlos, indique cule

HBITOS ALIMENTICIOS
Nunca
Cocino con poco aceite
Como verduras
Como fruta
Como ensaladas
Como la carne y el pescado a la plancha o al horno
Como carnes grasas
Cambio mucho de comidas (carne, pescado, verduras,)
Consumo cereales
Tomo alimentos frescos en vez de platos precocinados
Si me apetece comer algomecontrolo y espero la hora
Me doy cuenta al cabo del da si comi en exceso o no
Al elegir en un restaurante tengo en cuenta si engorda
Me sirvo la cantidad que quiero y no miro si es mucho o poco

Pocas veces

Reviso las etiquetas de los alimentos para saber que contienen

Miro en las etiquetas de los alimentos cuantas caloras tienen
Si pico, tomo alimentos bajos en caloras (fruta, agua,)
Si tengo hambre, tomo tentempis de pocas caloras
Las bebidas que tomo son bajas en caloras
Como
Como
Como
Como
Como

pasta (macarrones, pizzas, espaguetis,)

carne (pollo, ternera, cerdo,)
pescado (blanco, azul,)
fculas (arroz, papas,)
legumbres (lentejas, garbanzos, habas,)

Como postres dulces

Como alimentos ricos en azcar (pasteles, galletas,)
Como frutos secos (pipas, cacahuetes, almendras,)
Tomo bebidas azucaradas (coca-cola, batidos, zumos,)
Picoteo si estoy bajo de nimo
Picoteo si tengo ansiedad
Cuando estoy aburrida/o me da hambre
Realizo un programa de ejercicio fsico
Hago ejercicio regularmente
Saco tiempo cada da para hacer ejercicio
Tomo bebidas de baja graduacin alcohlica
Tomo bebidas de alta graduacin alcohlica
Creo que mi dieta es

Recena

n o ansiedad?

omerlos, indique cules y la razn

Alguna frecuencia Muchas veces Siempre