MENINGES

El encfalo est separado de las paredes seas del crneo por un

sistema de envolturas concntricas: las meninges. En el conducto vertebral se
distinguen desde el exterior hacia el interior, al igual que el crneo: la
duramadre, la aracnoides y la piamadre.
ANATOMA DE LAS MENINGES
a Duramadre del cerebro
Es la ms superficial y la ms espesa de las tres meninges, resistente y casi
inextensible. Tapiza estrechamente el interior del crneo. En ella se distinguen
una capa externa y una interna.
Capa endstica: no es ms que el periostio ordinario que cubre la
superficie interna de los huesos del crneo, no se extiende a travs del
agujero magno para continuarse con la duramadre de la medula espinal.
Capa menngea: es la propia duramadre. Es una membrana fibrosa
densa y fuerte que cubre el cerebro, y se contina por el agujero magno
con la duramadre de la medula espinal. Proporciona vainas tubulares
para los nervios craneales. Cuando trascurre por lo orificios del crneo.
La capa menngea enva cuatro tabiques hacia dentro, que dividen la
cavidad craneal en espacios que se comunican libremente y que alojan
las divisiones del cerebro. Funcin restringiendo las funciones rotatorias
del cerebro, esta inervada por ramas del nervio trigmino, vago y los
primeros 3 nervios cervicales y ramas del sistema simptico esta irrigada
por la arteria cartida interna, maxilar, farngea ascendente, occipital,
vertebral y la menngea media
b Aracnoides del cerebro
Es una membrana delicada e impermeable que cubre el cerebro y se
encuentra entre la piamadre por dentro y la duramadre por fuera, est
separada de la duramadre por un espacio virtual, y de la piamadre por el
espacio subaracnoideo. El cual est lleno del Lquido cefalorraqudeo.
c Piamadre del cerebro
Es una membrana vascular que recubren el cerebro y los giros y
desciende en los surcos ms profundos. Se extiende sobre los nervios
craneales y se funcionan con su epineurio. Las arterias cerebrales que

ingresan al parnquima del cerebro llevan con ella un revestimiento de

piamadre.
Funciones de las meninges como barrera selectiva:
1 Aislamiento trmico de los elementos conductores del SNC
2 Proteccin mecnica del encfalo (amortigua los impactos recibidos por
el crneo y las vrtebras).
3 Vehculo til para el transporte, distribucin y eliminacin de compuestos
indispensables para la integridad metabolica del tejido nervioso.
4 Acta como linfa del SNC.
Funciones de las meninges
Proteccin biolgica: impide, a modo de filtro, la entrada de sustancias
y microorganismos perjudiciales para nuestro sistema nervioso, lo que
nos protege de gravsimas infecciones como la encefalitis o la meningitis
y del dao neurolgico generado por algunas sustancias.

Proteccin mecnica: son tres, exactamente, las cubiertas menngeas

que rodean el SNC. El lquido cefalorraqudeo (LCR) es un lquido
transparente que amortigua los golpes, lubrifica y nutre a los haces de
mielina que recubren. Circula en el espacio subaracnoideo. Esta
importantsima funcin permite que pequeos golpes en la cabeza no
supongan un grave peligro para la vida del ser humano.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Es un lquido de transporte e incoloro que se produce dentro de las
cavidades o ventrculos del cerebro por el plexo coroides y el plasma
sanguneo que se derrama. Rodea al cerebro y la medula espinal. El lmite
normal de la presin del LCR es de 5 a 15mmhg. Su produccin es
aproximadamente de 500 ml diarios, aunque el sistema solo cuenta con 120 a
150ml, el LCR es sustituido en su totalidad tres veces diarias.
RECORRIDO DEL LCR
El LCR se forma en los plexos coroideos, luego a travs de los
ventrculos laterales, luego por el agujero de Monroe circula hacia el tercer
ventrculo; despus por el acueducto de Silvio el LCR pasa por el cuarto
ventrculo, en el piso del cuarto ventrculo hay dos orificios: el de Luska y
Magendie que permite que el lquido pase del cuarto ventrculo al espacio
subaracnoideo en la superficie del cerebro y la medula.
CARACTERISTICAS FISICAS DEL LCR

 Aspecto:
transparente, limpio y cristalino.
Color: es incoloro. Pueden presentarse las siguientes situaciones
patolgicas.
Presin: los valores normales oscilan entre 100 y 200 y entre 200 y
250mm de H2O. para las posiciones en decbito y sentado,
respectivamente. En nios pequeos son menores y en recin nacidos
pueden ser incluso subatmosfericas.
CARACTERISTICAS QUIMICAS
Cloruros: los valores normales se encuentran entre los 700-750 mg/dl (116127mEq/l).
Glucosa: su cifra normal es de 40 a 70 mg/dl en el adulto y de 60 a 80
mg/dl en el nio.
Protenas: su concentracin es menor que en el suero. Los valores
normales estan comprendidos entre 20 y 45mg/dl.
El proteinograma normal en el LCR es muy similar al plasmtico:
o Prealbumina (2,3-6.9%)
o Albumina (52.8-73%)
o Alfa-1 (3.7-8.1%)
o Alfa-2 (4.2-8.8%)
o Beta (7.3-14.5%)
o Gamma (3.0-9.0%)
Enzimas:
o Creatincinasa (CK): el valor medio es inferior a 4 U/I. se eleva en
lesiones cerebrales isqumicas.
o Adenosin-desaminasa (ADA):

Los

valores

normales

estan

alrededor de 0.4 U/I. aumenta de forma caracterstica en la

meningitis tuberculosa, pero tambin en infiltracin por linfomas.
o Lactato-deshidrogenasa (LDH): sus niveles normales son un 10% de
la concentracin srica. Aumenta en traumatismos cerebrales,
afecciones

degenerativas,

convulsiones

meningoencefalitis

tumores. Existen varias enzimas de la LDH. La LDH4 y la LDH5

estan muy elevadas en las meningitis meningococicas, pero cuando
aparecen la LDH1 y la LDH2 constituye indicacin de que hay
afeccin de la corteza cerebral.
o Lisozima: su aumento es habitual en las meningitis bacterianas
agudas.

 Clulas: en adultos el nmero debe ser inferior a 5/mm3. Correspondiendo

a los linfocitos un 60-70%, a los monocitos un 30-50% y a los neutrfilos un
1-3%.
LCR
Aspecto

Normal
Claro, incoloro

Proteina
Glucosa
Tipo celular

10-45 mg/dl
50mg/dl
Linfocitos

Bacteriano
Turbio,
lechoso,
purulento
10- 10.000mg/dl
50-0 mg/dl
Polimorfonucleare
s

Viral
Claro
50 a 200mg/dl
Normal
Linfocitos

MENINGITIS
Es la inflamacion de las leptomeninges y el LCR del espacio
subaracnoideo. Suele estar provovada por una infeccion, aunque tambien
existe la meningitis quimica que se produce por la introduccion de un irritante
no bacteriano en el espacio subaracnoideo.
ETIOLOGIA.
Las causas pueden agruparse de la siguiente manera:
Inflamatorias:

Bacteriana:

S.

Streptococcus,

Pneumoniae,
Bacilos

N.

Meningitidis,

Gramnegativos,

Staphilococcus,

Anaerobios,

Listeria,

Micobacterias o Espiroquetas.

Virales: Enterovirus, Herpesvirus, VIH.

Micticas: Cryptococcus, cocciodioidis, Candida o Aspergillus.

Parasitarias: Toxoplasma, Triponosomas, Plasmodium o Cyesticercus.

No Inflamatorias:

Hemorragias: por sangrados cerebromenngeos debido a hipertensin

arterial, ruptura de aneurismas, ditesis hemorrgicas o traumatismos
craneocefalicos

Neoplsicas: debido a tumores y siembras menngeas carcinomatosas

Meningismos: reacciones a estmulos diversos caracterizados por

cuadros leves o esbozados causados por inyeccin intratetal de
sustancias de contrastes o medicamentos, o golpe de calor.

Hay cuatro rutas principales de entrada de los organismos en el sistema

nervioso:
o Diseminacin por va hemtica la cual suele ser muy frecuente, por lo
general, arterial.
o Implantacin directa: por lo general, traumtica.
o Extensin local: a partir de una infeccin establecida en un seno neumtico.
o Transporte axnico: a lo largo de nervios perifricos (por ciertos virus, por
ejemplo: la rabia, el herpes simple).
CLASIFICACIN DE LA MENINGITIS:
Meningitis aguda pigena (bacteriana)
La meningitis bacteriana es una inflamacin de las meninges con
aumento de la presin intracraneal y pleocitosis o aumento del recuento
leucocitario en LCR por presencia de bacterias en el espacio y los
ventrculos que separan la piamadre y las aracnoides, con las
consiguientes secuelas y alteraciones neurolgicas.
Etiologa
o Neonatos: Escherichia coli y estreptococos del grupo B, klebsiella
sp, listeria monocytogenes.
o Lactancia a la adolescencia: Neisseria meningitidis, h. Influenzae,
estreptococcus pneumoniae.
o Adultos: Neisseria Meningitides, Streptococcus Pneumoniae.
o Ancianos: Streptococcus Pneumoniae, Neisseria Meningitides,
Listeria Monocytogenes, bacilos Gramnegativos.
Independientemente del microorganismo, los pacientes presentan signos
sistemicos de infeccion junto con evidencia clinica de irritacion meningea
y deterioro neurologico (cefalea, fotofobia, irritabilidad, disminucion de la
consciencia y rigidez cervical)
La puncion lumbar muestra un aumento de presion, neutrofilos
abundantes, proteinas elevadas y glucosa reducida.

Meningitis aguda asptica (vrica).

Enfermedad que cursa con irritacion meningea, fiebre y alteraciones de la

consciencia de instauracion relativamente aguda y sin reconocer organismos.
(Solo requiere tratamiento sintomatico)
El LCR muestra muchos linfocitos (pleiocitosis), elevacion moderada de
proteinas y la glucosa suele ser normal.

Etiologa
La mayora de las meningitis agudas aspticas son producidas por virus, pero
no hay que olvidar que ciertos agentes infecciosos e, incluso, enfermedades
autoinmunes y frmacos pueden producir la misma sintomatologa. Entre los
virus tenemos:
-

Arbovirus
Sarampin.
Enterovirus.
Herpes (simplex o zoster).
Virus de la parotiditis.
VIH.
Virus de la coriomeningitis linfocitaria.
VCM
Virus procedentes de artrpodos.

Meningitis

bacterianas

crnicas

(normalmente

tuberculosis,

espiroquetaso criptococo)
Es aquella infeccin causada por Mycobacterium tuberculosis, el cual
puede afectar las meninges o el encfalo, a menudo ambos juntos. Esta puede
ser parte de una enfermedad sistmica o estar aparentemente aislada.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Las dos manifestaciones ms importantes en el examen de un paciente con
meningitis son la cefalea, malestar general, confusion, vomitos y las
contracturas musculares.
La cefalea suele ser leve y persistente pero no aguda, aunque con gran
frecuencia es muy intensa su gran intensidad puede hacer que el paciente
exprese el dolor con gritos, signo que se designa como grito hidrocefalico o
menngeo. Esta es generalizada pero predomina en la regin frontooccipital y
se encuentra acompaada por fotofobia, por lo que el paciente prefiere
permanecer a oscuras o con los ojos cerrados. Aveces existe algo acusia es
decir sensaciones dolorosas causadas por el ruido.
Las contracturas musculares, que pueden el paciente puede referir como
dolores en el dorso o raquialgias, constribuyen el hallazgo ms importante del
examen fsico y son la causa de los signos que se describen a cntinuacion:

Rigidez de la nuca: es precoz en las meningitis. Por ejemplo las

bacterianas producidas por neumococos o meningococo. Se le pide al
paciente que se toque el pecho con el mentn, maniobra que no puede
realizar sin recurrir a la apertura de la boca (signo de Lewinson). Si se

intenta flexionar o extender pasivamente la cabeza, esto despierta dolor.

Cuando la contractura de los musculos de la nuca es extrema, el
paciente puede tomar la actitud de opistotonos, forma de espasmos
tnicos de los musculos de la nuca y del dorso en la cual la cabeza se
halla hacia atrs y el cuerpo adopta una actitu de arco en la regin

posterior (habitualmente se ve en los nios).

Rigidez del raquis: el paciente no puede doblar el tronco o le es muy
difcil hacerlo. Si se le solicita que se siente en la cama, lo hace con gran
rigidez y envaramiento, apoyndose en los miembros superiores
colocados por detrs (signo de tripoide). La rigidez de los musculos de la
nuca y del raquis permite en ocasiones levantar al paciente del plano de
la cama tomandolo por la regin occipital, como si formara una pieza

nica.
Contractura de los msculos de los miembros inferiores: Este
fenmeno a nivel de los musculos flexores de los muslos es responsable
de la flexion de los miembros inferiores, la que junto con la posicin en
decbito lateral que suele adoptar el paciente,produce la llamada

actitud de fusil tpica de este sndrome.

Contractura de los musculos de la pared abdominal: se localiza en la
pared anterior del abdomen y puede producir su ratraccion o depresin

(vientre en batea).
Contractura de los musculos de la cara: es menos frecuente y puede
ser responsable de trismus por confractura de los masticadores o de risa

sardnica por contractura de los musculos de la mejilla.

Signos de irritacin menngea: Las maniobras que exploran la
existencia de estos signos son los mas importantes en el examen fsico
del paciente con sndrome menngeo. Estos signos se deben a la
contractura de los musculos flexores, si bien algunos los consideran

reflejos de origen medular.

Signos de Kernig: tiene dos variantes:
1- Con el paciente en decbito dorsal, se coloca un brazo debajo de su
espalda y se lo sienta pasivamente mientras se apoya la mano libre
sobre sus rodillas tratando de impedir de las flexiones. El signo consiste
en la reflexin de las rodillas a pesar de la depresin de la mano.
2- Con el paciente en decbito dorsal, la mano del explorador levanta uno
de sus miembros inferiores por el talon. El signo consiste en que a cierta

altura, el paciente no puede mantener el miembro extendido y este se

flexiona a nivel de la rodilla.
Signo de Brudzinski: Existen varios sigos con este nombre:
1- El ms importante se explora con el paciente en decbito dorsal,
colocando una mano en la regin de la nuca y la otra sobre el pecho. El
signo consiste en la flexin simultanea de las rodillas cuando se flexiona
con movimiento decidido la cabeza contra el pecho mediante la mano
colocada en la nuca. Si al hacerlo se produce una dilatacin de las
pupilas, se obtiene el llamado signo de Flatan.
2- El llamado signo de la pierna o contralateral de Brudzinski se busca con
el paciente en decbito dorsal, flexionando una pierda sobre el muslo y
este sobre la pelvis. El signo consiste en la produccin, en el otro
miembro inferior, de un movimiento que imita la flexin del primero.
Otras manifestaciones posibles del sndrome menngeo son:
Vmitos.
Convulsiones generalizadas o localizadas.
Hiperestesia cutnea o muscular, el contacto con la piel o su
pellizcamiento causa dolor, al igual que la compresin de las masas
musculares, sobre todo en los miembros inferiores. La actitud en gatillo
de fusil se ha adjudicado tambin a la necesidad del paciente de
disminuir los estmulos tctiles por hiperestesia de las regiones pubianas

e isquiticas.
Fiebre en las meningitis de etiologa infecciosa.

DIAGNOSTICO.
En el diagnostico etiolgico estn indicados los estudios complementarios
del examen del lquido cefalorraqudeo y los exmenes neurorradiologicos (TC,
RM). Sin duda el examen del lquido cefalorraqudeo es el ms til. La rareza
del edema de papila hace que en general no exista impedimento para la
puncion lumbar.
MANEJO DEL PACIENTE.
En el manejo inicial del paciente con sospecha de meningitis bacteriana se
debe realizar una puncin lumbar para estudio del lquido cefalorraqudeo
dentro de los treinta minutos del primer contacto con el paciente y de inmediato
iniciar un tratamiento emprico sobre la base de los datos clnicos y el aspecto
del lquido obtenido. La precocidad del inicio del tratamiento mejora
notablemente el pronstico del paciente.

La puncion lumbar: se realiza con el fin de obtener una muestra del LCR. Se
aconseja realizarla con el paciente sentado, con el torso en flexion y con los
miembros superiores tomados entre si por delante del torax. La aguja especial
de puncion se introduce despues de la infiltracion de una anestesia local, en la
interlinea articular de la 4 y 5 vertebra lumbar, sobre la linea media y dirigida
levemente hacia la regio cefalica.
En caso de que sea imposible colocar al paciente en esa posicion, se le puede
realizar en decubito lateral, con los miembros flexionados y abrazando las
rodillas. Una vez alcanzado el canal raquideo, se debe retirar el mandril de la
aguja para dejar fluir el LCR. Se recolecta en un tubo esteril seco y se envia a
laboratio para su analisis.
Complicaciones de una puncion lumbar:

Cefalea: su incidencia se calcula en el 10% de los casos y aparece

entre los 5 min y los 4 bdias. Es peor en posicion erguida y mejora en el

decubito.
Herniacion cerebral: se produce cuando se ha realizado la PL en
pacientes con hipertension endocraneana (es una contraindicacion
formal) puede ser transtentorial (lesiones supratentoriales) o a nivel

amigdalino en las lesiones infratentoriales.

Hemorragia subaracnoidea: puede producirse en pacientes con
diatesis hemorragica o con tratamiento anticoagulante.