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Lewis Carrol
(De Alicia en el Pas de las Maravillas)
En 1910, Rubin (Nueva York) habla de cncer Con la progresiva introduccin de la citologa
incipiente para nominar el concepto de transfor- y biopsia sistemticas se vio con claridad que el
macin neoplsica confinada al espesor del epite- espectro de anomalas del epitelio cervical era
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mucho ms amplio, siendo frecuentes otros cam- ciente de publicaciones sealaron el hecho de la
bios epiteliales menos severos que el CIS. En sorprendentemente baja seguridad diagnostica ,
1949, Papanicolaou introduce los trminos de tanto en material cito como histolgico, en la par-
displasia en histopatologa y discariosis en te menos severa del espectro. Se sugiri, por lo
citologa para designar dichos cambios. Poste- tanto, que este sistema de gradacin deba ser
riormente, en 1953, Reagan (Cleveland) consa- modificado y sustituido por un sistema binario
gra el trmino en histopatologa cervical al deno- que segregara los procesos con atpia celular
minar a estas lesiones, menos severas que el muy discreta de aquellos con atpia franca.
CIS, hiperplasias atpicas o displasias, sealando
que la mayora de ellas, dejadas a su evolucin ,
regresan o permanecen inalteradas por mucho LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA
tiempo (7). As pues, contrariamente a lo que se (ALTO-BAJO GRADO)
piensa y como bien seala Peluffo en su revisin
del tema (8), es Papanicolaou y no Reagan el que Las razones anteriormente expuestas, junto
introduce por primera vez el trmino displasia con los avances en el conocimiento de la carci-
en patologa cervical. En 1961, en el Primer Con- nognesis cervical y en el diagnstico citolgico,
greso Internacional de Citologa celebrado en motivaron una reunin de representantes de
Viena, se acuerda que los trminos para designar organismos internacionales, cientficos y profe-
citolgicamente las tres lesiones cervicales sionales, en el Instituto Nacional del Cncer de
mayores sean: carcinoma invasor, carcinoma in Estados Unidos en Bethesda (Maryland). Fruto
situ y displasia. Esta ltima fue graduada como de dicha reunin fue un nuevo sistema de
leve, moderada, y severa o grave, a las que nomenclatura para informes citolgicos ginecol-
habra que aadir el CIS ya definido. La clasifica- gicos (Sistema o Clasificacin de Bethesda), en
cin, utilizada tanto en material histolgico como el que se unificaron criterios y se adoptaron reco-
citolgico, tuvo dos problemas fundamentales; mendaciones que la experiencia general acumu-
por un lado, el gran desacuerdo respecto a cun- lada aconsejaban. La parte fundamental de esta
do una lesin deba ser considerada displasia nueva clasificacin fue la elaboracin de un sis-
grave o CIS, y por otro, el que muchos clnicos tema binario para catalogar las anormalidades
asuman que el CIS y la displasia eran dos lesio- celulares preneoplsicas en el extendido cito-
nes biolgicamente distintas e independientes, lgico, denominandolas lesiones intraepitelia-
con distinto potencial maligno, no requiriendo tra- les escamosas de alto o bajo grado (L.I.P.-
tamiento las lesiones displsicas. S.I.L.). El termino alto grado incluye el CIN 2 y
CIN 3 de la clasificacin de Richardt, y el termi-
no bajo grado el CIN 1 y las alteraciones celu-
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL lares producidas por papilomavirus (PVH). Esta
(NIC-CIN) clasificacin fue difundida en 1988 (11,12), mni-
mamente modificada en 1991 (13,14), y actuali-
Para solventar estos problemas Richart (Nue- zada recientemente en 2001(15).
va York), en 1967, propuso el trmino de neo- Es preciso comentar aqu que el sistema Bet-
plasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) con hesda, aunque universalmente conocido y
tres grados progresivos (1,2,3), incluyndose ampliamente utilizado, no ha sido adoptado en
en el grado 3 la displasia grave y el CIS de la cla- todos los pases. As, en Inglaterra, se sigue uti-
sificacin anterior (9,10). La ventaja principal, lizando la nomenclatura B.S.C.C.; en los pa-
sobre esta, es el reconocimiento de la unidad del ses de habla alemana, el sistema Munich; en
proceso patolgico lo cual conlleva una relacin Australia, una modificacin del propio sistema
con las tcnicas teraputicas. Esta clasificacin Bethesda. Etc. La Sociedad Espaola de Citolo-
ha sido considerada bastante adecuada durante ga (SEC), consciente de la necesidad de unifi-
ms de 20 aos y por lo tanto la ms utilizada car criterios y considerando que son ms las
internacionalmente. No obstante, un nmero cre- ventajas que aporta que los inconvenientes que
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2003; Vol. 36, n. 1 Nomenclatura de las lesiones cervicales (de Papanicolau a Bethesda 2001)
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esta categora no es reproducible y algunos Bethesda fue indicar que el informe citolgico
autores piensan que es una invencin norteame- es un acto mdico cuyo responsable final es
ricana como parte de una prctica citolgica a la el especialista citopatlogo.
defensiva para evitar, en la medida de lo posible, En esta evolucin histrica de las clasificacio-
falsos negativos que puedan conllevar acciones nes podemos comprobar la tendencia marcada-
legales. No obstante, se ha comprobado que un mente reduccionista y simplificatoria de las mis-
10/20% de casos de ASCUS corresponden real- ma, ya que de los cuatro grados de la primera se
mente a una lesin intraepitelial, incluso de alto ha llegado a las dos categoras del Sistema Bet-
grado, que no se ha puesto en evidencia en el hesda pasando por los tres grados de Richardt,
extendido citolgico, por lo que eliminar el trmi- con una duracin media de unos 20 aos para
no no parece prudente. Todos estos datos han cada una de ellas (ver cuadro). Tambin pode-
sido contemplados en la versin 2001 de Bet- mos intuir que la tercera modificacin de dicho
hesda en la que el trmino ASCUS pasa a ser Sistema Bethesda no va a ser probablemente la
definido como alteraciones citolgicas sugesti- ltima, abriendonos el camino a la especulacin
vas de una LIP pero cuantitativamente y/o cuali- sobre su evolucin en el futuro.
tativamente insuficientes para una interpretacin Como es sabido, las lesiones intraepiteliales
definitiva. Es decir, se elimina el ASCUS- pro- son clasificadas como de alto o bajo grado
bablemente reactivo, reservandose el trmino atendiendo al potencial relativo de las mismas
nicamente para cuando exista sospecha de para desarrollar una lesin infiltrante. En dos
lesin intraepitelial. Como consecuencia, no recientes trabajos publicados en esta Revista en
debe malograrse el inters prctico del mismo los que se utiliza material bipsico de dos regio-
siendo exageradamente utilizado. Como gua de nes distintas de nuestro Pas, Ciudad Real y
frecuencia, se recomienda que no debera exce- Madrid (17,18), se comprueba que los tipos de
der en 2-3 veces la tasa de SIL de un laboratorio PVH mas frecuentemente implicados en todo
determinado (16). tipo de lesiones cervicales, tanto de alto como de
bajo grado, son los denominados de alto riesgo
oncognico, por lo que sugeramos la conve-
Atipia escamosa. No puede excluirse niencia de incluir la tipificacin de PVH a los
H-SIL (ASC-H) estudios de rutina (18). Esto estara especial-
mente indicado en lesiones de potencial evoluti-
Este trmino sustituye al previo ASCUS- vo incierto como pueden ser las de bajo grado y
posible SIL. En l se recogen aquellos casos en las etiquetadas como ASCUS. Por lo tanto y
los que las alteraciones celulares son bastante volviendo a la evolucin histrica de las Clasifi-
acusadas pero, bien por las caractersticas de la caciones, no sera descabellado pensar que en
extensin (inflamacin, hemorragia, etc.) o bien el futuro estas puedan ser de tipo mixto o mor-
por la escasez de estas clulas, no pueden con- folgico-molecular especificandose, junto al
siderarse totalmente conclusivas. grado de la lesin, el tipo de PVH implicado en
Como se comprueba tambin en el apartado ella, la carga viral e, idealmente, la presencia de
de anomalas celulares epiteliales, el trmino ARNm de los genes E6 y E7 y/o de las oncopro-
AGUS (clulas glandulares atpicas de signifi- teinas virales, inhibidoras de los genes celulares
cado indeterminado) de la versin anterior, ha P53 y Rb, expresadas por ellos. La presencia de
sido sustituido en la de 2001 por el de clulas uno y otras indicaran que la maquinaria oncog-
glandulares atpicas solamente, con ello despa- nica ya se ha puesto en marcha. De esta forma,
rece esta sigla de sonido gutural no demasiado aunque existan otros factores no objetivables en
eufnico, lo cual es un motivo de satisfaccin, el material cito-histolgico (sobreinfecciones,
evitandose su confusin con ASCUS estado inmunitario de la paciente, cocarcinge-
Por ltimo, es preciso comentar que aparte de nos...) que pueden influir en su evolucin, se
la elaboracin de este sistema de nomenclatura, podra acotar con mas precisin el riesgo poten-
la opinin unnime de los expertos reunidos en cial de una lesin determinada.
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2003; Vol. 36, n. 1 Nomenclatura de las lesiones cervicales (de Papanicolau a Bethesda 2001)
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