Rehabilitacion

Vol. 33. Nm. 6. Septiembre 1999

Las sillas de ruedas en la parlisis cerebral. Criterios de seleccin.

Asesoramiento a la familia
Wheelchairs in cerebral palsy. Selection criteria. Family advice.
M. A.. Redondo Garca, M. J.. Martnez Carballo, M. C.. Prez Alonso
MOVILIDAD, LOCOMOCIN Y TRANSPORTE

Las sillas de ruedas en la parlisis cerebral. Criterios de seleccin. Asesoramiento a

la familia
REDONDO GARCA, M. A.*, MARTNEZ CARBALLO, M. J.** y PREZ
ALONSO, M. C.**
*Mdico Rehabilitador. **Terapeuta Ocupacional. Centro Pblico de Educacin
Especial. Reeducacin Invlidos. Madrid.

INTRODUCCIN
Se define la Parlisis Cerebral (PC) como un conjunto de lesiones que afectan a un
cerebro en desarrollo, caracterizadas por la alteracin del tono muscular y del
movimiento, por ello es normal que al tratar el tema no se hable de una nica entidad
nosolgica, sino de un sndrome con diferentes manifestaciones clnicas, y por lo tanto,
no se puede indicar ningn tratamiento en singular, sino de lneas de actuacin y
objetivos a cubrir (1).
En la evolucin de la PC se originan deformidades caractersticas, que van a
condicionar la sedestacin de estos jvenes, como son (a) la escoliosis paraltica, que
aparece en el 25% de los tetrapljicos no deambulantes (2), que es de amplia curva, y
que incluye pelvis, en cuya evolucin se producen problemas respiratorios restrictivos
progresivos (3). (b) deformidades en caderas, como la luxacin paraltica, la coxa flexa,
o la desviacin en rfaga de caderas o caderas windswept (4).
En 1984, Paneth y Kiely tras un estudio retrospectivo entre 1950 y 1982 indican que la
prevalencia de nios con PC, que precisan ayudas y en edad escolar es del 2/1.000, en
naciones industrializadas (5).
El Centro Pblico de Educacin Especial Reeducacin de Invlidos (CPEERI), de
Madrid, trata a discapacitados motricos severos, en especial paralticos cerebrales y
distrficos musculares, con edades comprendidas entre los 2 y los 20 aos. La
experiencia de aos tratando a estos nios y jvenes ha permitido este trabajo.

El objetivo de la prescripcin de una silla de ruedas es por una parte, garantizar la

sedestacin correcta, convirtindola en un sistema de posicionamiento que le permita
acudir a un centro escolar, y por otra, la realizacin desde la misma de las actividades
bsicas de la vida, comer, estudiar, utilizar sistemas alternativos del lenguaje y por
supuesto, jugar, salir a la calle, etc. (6, 7).
Las sillas de ruedas son conocidas desde antiguo. Ya Asclepiades, en la antigua Grecia,
en el siglo I antes de Jesucristo, comenta: hay varios tipos de transporte al alcance que
estn de acuerdo ambos con la fortaleza y con los deseos del paciente, que no deben ser
demasiado fatigosos para el ms dbil, ni demasiado caros para el ms pobre (4).
Hoy da, se pueden visitar la silla en el que se trasladaba al rey Carlos I de Espaa,
afectado de gota y la de su hijo Felipe II, que es una autntica silla de ruedas tal y como
las conocemos actualmente (8).
Durante los siglos XVIII y XIX aparece la rueda trasera, en los ltimos decenios del
siglo pasado, con el avance de la tcnica, surgen diferentes tipos de ruedas, radiales,
neumticas, etc. (8, 9).
En la actualidad, y de forma progresiva, la industria ortopdica se ha ido especializando
en la comercializacin de numerosas modalidades de sillas de ruedas. Actualmente hay
ms de 200 modelos diferentes de sillas para los discapacitados motricos, buscando de
forma prioritaria una sedestacin por una parte fisiolgica y por otra en funcin de las
caractersticas y necesidades de los nios y jvenes afectos de PC. Es por ello que los
mdicos, y en especial nosotros, los rehabilitadores, a la hora de prescribir una silla a
estos nios tenemos que conocer perfectamente sus necesidades, el uso que se va a dar a
esa silla y las caractersticas de la misma. No es correcto, pues, prescribir silla de
ruedas, sino indicar qu silla prescribimos.
No tienen ninguna utilidad las sillas funcionales que se adaptan al enfermo pero que, ya
sea por sus dimensiones, precio excesivo, o, ser especialmente complicadas en el uso,
montaje, y desmontaje (10), no cumplen el objetivo primordial de cualquier ayuda
tcnica.
Con todo esto se quiere decir que a pesar de la inmensa variedad de sillas que hay en el
mercado, al prescribir es imprescindible preguntar por: (a) domicilio, la altura del piso,
existencia de ascensor, si se trata de una vivienda adaptada o no, la anchura de las
puertas, pasillos, adaptaciones en el cuarto de bao (11), (b) personas que estn con el
paciente para los desplazamientos, las transferencias, (c) centro escolar: si acude a
diario, las adaptaciones del mismo, si tiene transporte escolar adaptado. Es decir,
descartar toda barrera arquitectnica que influir en el ulterior uso de la ayuda tcnica.
La silla en un paraltico cerebral, le es muy ntima, desde ella come, se relaciona con los
dems, y siempre se debe tener presente que es un nio o un joven, y que desear llevar
algo que le resulte esttico, cmodo, y le disimule su lesin (12).
Las sillas de ruedas son una ayuda tcnica al desplazamiento, por eso, su prescripcin,
adaptacin y chequeo siempre debe ser realizado por un mdico especialista; debiendo
seguirse los mismos criterios que en cualquier otra ayuda tcnica (a) personalizada,
adaptada a todas y cada una de las actividades del nio, vlida para estar en su

domicilio, alimentarse, salir de paseo, estar en su colegio, pero tambin que desde su
silla debe realizar actividades escolares, de comunicacin, incluso sistemas de
comunicacin alternativa si los precisa. (b) cmoda, pensando que en ella va a estar
prcticamente la totalidad del horario, puesto que aunque reciba tratamientos de
rehabilitacin o se aconsejen perodos de descanso en colchoneta, todas sus actividades
se harn en su silla (13). (c) fcil de manejar tanto para los desplazamientos como las
transferencias, como por ejemplo, cuando sea necesario trasladarle para realizar
cuidados higinicos. (d) resistente y duradera con el paso del tiempo, son nios y
jvenes en crecimiento y con ganas de jugar. (e) til para todos los objetivos que
previamente nos hemos planteado. (f) asequible en su precio, valorando siempre el nivel
adquisitivo de la familia y los beneficios que con la prescripcin vamos a obtener (14).
Si la lesin neurolgica lo permite, podrn acceder a sillas de ruedas elctricas, siempre
que tengan adquirido la destreza y estabilidad motriz en un miembro superior, conceptos
espaciales y de lateralidad, y no existan deficiencias visuales, cognitivas o auditivas
importantes (15, 16).
CRITERIOS DE SEDESTACION (4, 17)
1. Objetivos posturales, aquellos que estn encaminados a una mejor alineacin postural
y a favorecer la capacidad funcional:
* Reducir la influencia de los reflejos primitivos, entre otros los reflejos cervicales
asimtricos y los simtricos para poder desde la silla trabajar la lnea media, actividades
escolares, y sobre todo que puedan comer en su silla.
* Normalizacin del tono postural, evitando las posturas que faciliten la hipertona, el
patrn extensor de tronco y miembros.
* Control del patrn del movimiento anormal.
* Facilitacin del desarrollo neuromotor normal, directamente relacionado con los tres
puntos anteriores.
* Evitar la aparicin y/o desarrollo de deformidades, intentando que no adopten
posturas asimtricas, y esto es imposible conseguirlo exclusivamente con ninguna silla,
por lo que hay que instar a padres y resto de personal en relacin con el nio a que estn
siempre estimulando al paciente a que adopte la postura correcta.
* Evitar la aparicin de zonas de hiperpresin, para lo que debe estar perfectamente
repartido el peso del cuerpo (18). El 70% del peso es recibido por el isquin, trocnter,
nalgas, coxis, muslos, pero el 30% restante est repartido entre los pies (19%), la
columna vertebral (4%) siempre que est apoyada en el respaldo, y los antebrazos (2%).
La falta de descarga de este 30% es el responsable de la hiperpresin y las ulceras de
decbito posteriores.
2. Objetivos funcionales, encaminados a potenciar la progresin de la adquisicin de
habilidades motrices y manipulativas (4, 19):

* Mejorar el control de cabeza, mediante un correcto apoyo del tronco.

* Mejorar la funcin de los miembros superiores, mediante la estabilizacin de la pelvis,
tronco y cinturas escapular. Se pueden acoplar mesas para facilitar el manejo de las
manos.
* Facilitar el manejo de enfermera y/o de cuidadores, a la hora de los cambios de paal,
alimentacin, bebida, etc., mejorando as la digestin y la deglucin.
* Mejorar la funcin cardiorrespiratoria, mantener la cabeza erguida, el trax sin
deformidades, facilitando la toilette bronquial.
* Mximo confort y seguridad.
* Facilitar y mejorar las capacidades visuales y perceptivas, control visomanual, etc.
* Desarrollo de las habilidades cognitivas.
TIPOS DE SILLAS MS USUALES EN LA PC
No se pretende realizar un listado de todas y cada una de las sillas comercializadas,
sino, dar la referencia de los modelos que ms frecuentemente se prescriben en nuestro
Centro:
1. Sillas tipo portabebs: se prescriben en nios menores de tres aos. No son realmente
una ayuda tcnica, sino, los cochecitos normales de bebs.
2. Sillas de paraguas: Tienen la ventaja de ser fciles de plegar, con relacin al peso, son
ligeras, pero ayudan a mantener deformidades como la cifosis, si no tienen control de
tronco, no permiten adaptaciones al no tener accesorios. No se prescriben actualmente.
3. Sillas que permiten pocas adaptaciones: Se caracterizan por tener el asiento y el
respaldo rgidos, con 3-4 posiciones de reclinacin, reposapis regulables en altura, y
permitir una basculacin del eje.
Se acompaan de una serie de accesorios similares: taco abductor, para facilitar y
aumentar la separacin y alineacin de los miembros inferiores, reposacabezas, de
diferente tamao, diversos sistemas de cinchas de sujecin. Se comercializan en dos o
tres tamaos.
Ejemplos: silla Obi, silla 411-D, la silla Snugseat (Fig. 1) aunque est incluida en este
grupo presenta una caracterstica especial que es un sistema de almohadillas, o cuas,
intercambiables de diferentes tamaos, que ayudan a mejorar la sedestacin mediante
una adaptacin personalizada sobre las deformidades, se utiliza sobre todo en nios
hipotnicos y con severas deformidades.

Fig. 1.--Silla Snugseat.

4. Sillas de ruedas de paseo: se prescriben para nios entre los 4 y los 12 aos, si bien, y
dado el retraso ponderal que acompaa a la PC, la escala est ms en funcin del peso y
la talla del nio.
Todas ellas se caracterizan por ser desmontables, presentar fundas lavables fciles de
cambiar, freno en las ruedas posteriores, reposapis ajustables en altura, y la posibilidad
de colocar el asiento del nio mirando hacia el acompaante. Son basculantes y tanto el
asiento como el respaldo, pueden crecer en altura y en profundidad acompaando el
desarrollo del nio.
Como accesorios presentan reposacabezas, taco abductor, barra protectora, controles
laterales, mesa de trabajo. Se acompaan de un sistema de proteccin chaleco que
permite tres o cuatro puntos de fijacin del tronco del nio respecto al respaldo (uno
superior y dos o tres en tronco).
Como ejemplos ilustrativos: se encuentran las sillas Joy, Jan, Nvola, Tigger, R409, todas ellas, al menos, disponen de dos tamaos.
5. Silla de ruedas convencional:
5.1. Con asiento y respaldo semirrgidos, son, realmente sustituciones de las tapiceras
standard. Permiten bascularla cambiando la posicin de todo el cuerpo, presentan los
siguientes accesorios reposacabezas, taco separador, controles laterales, reposabrazos
regulables en altura, mesa de trabajo, y diferentes modelos adaptables de reposapis.
Como ejemplos ms especiales, se destacan la silla Reaconfort y Dina.
6. Sistemas de posicionamiento adaptables a sillas convencionales:
6.1. Adaptaciones fijas: Entre las que se utilizan ms frecuentemente estn el sistema de
posicionamiento de Preston y el posicionador Better-Back, siendo ste ltimo un
sistema de sedestacin de bajo costo, constituido por un asiento y respaldo anatmicos
de madera standard, con alineacin de tronco y de miembros inferiores y taco abductor
de gomaespuma rgida realizados a medida, recubierto de una funda lavable.

6.2. Sistema Jay (Fig. 2): Permite una personalizacin de la silla en funcin de las
deformidades y/o asimetras. Tanto la base como el respaldo son rgidos. El anclaje al
chasis de la silla se realiza mediante una base rgida con cuatro puntos de fijacin que
permiten la angulacin en el plano anteroposterior y lateral, en cuatro posiciones. Sobre
la base se coloca un asiento moldeado, lavable, y por encima, una almohadilla
antiescaras y una funda. Presenta los siguientes accesorios: cuas para la correccin de
la oblicuidad plvica, cuas abductoras, alineadores de caderas, taco abductor, etc.

Fig. 2.--Sistema Jay.

El respaldo mantiene las mismas caractersticas, y se complementa con unos controles
laterales de tronco regulables en altura y profundidad. Hay un modelo especial el
Respaldo Modular Jay, constituido por bloques que se pueden extraer para adaptarse
a gibas o deformidades importantes, de forma que permite un apoyo completo de la
columna vertebral, recubierto de una almohadilla antiescaras.
6.3. Sistemas de posicionamiento moldeados a medida: (a) El sistema de
posicionamiento de Otto Bock (Fig. 3). Est elaborado con material semirrgido
realizado a medida, previo molde de escayola, donde se pueden realizar las correcciones
que se consideren, en caso necesario puede llegar a posicionar la cabeza. (b) El sistema
Avanti es un respaldo a medida.

Fig. 3.--Sistema de posicionamiento Otto Bock.

Desde hace aos en nuestro Centro, se est trabajando, en colaboracin directa con los
terapeutas ocupacionales, en la prescripcin y adaptacin de sillas de ruedas a
paralticos cerebrales con cuadriplejia severa, tanto en formas espsticas como
disquinticas.
Previo a la prescripcin de una silla de ruedas se realiza un protocolo de valoracin del
paciente en el cual se recogen amn de los datos de filiacin, (I) deformidades
existentes en columna vertebral y miembros inferiores, as como la situacin espacial de
la pelvis, en anteversin, retroversin, oblicuidad, etc. (II) La adquisicin o la falta de
control ceflico, de tronco y de sedestacin y la posibilidad de bipedestacin. (III)
Trastornos respiratorios, zonas de hiperpresin o zonas con escaso panculo adiposo.
(IV) Medidas bsicas de miembros inferiores (isquion-cndilo femoral, cndilo
femoral-taln) siempre bilateral, altura de columna vertebral (isquion borde inferior
escapular, e isquion-acromin), la anchura del asiento. (V) Caractersticas del domicilio
y barreras arquitectnicas (10, 14, 20-22).
En funcin de las caractersticas personales se decide la prescripcin del tipo y modelo
de silla de ruedas, pero sobe todo, se prescriben las adaptaciones especficas y
necesarias para el paciente. Dentro de este captulo se incluyen las cinchas siendo el
chaleco de tres o cuatro puntos de fijacin una adaptacin utilizada casi en exclusiva por
estos nios y jvenes.
PROTOCOLO DE SILLA DE RUEDAS:

Nombre
Diagnstico
Tipo de silla:
Manual
Propulsin

Elctrica
Base
Respaldo

Base
Pelvis nivelada
Caderas alineadas
Pivot separador
Asiento especial
Angulo inclinacin
Respaldo

Columna alineada
Apoyos vertebrales
Cuas cifosantes
Soportes laterales
Altura del respaldo
Cabecero
Otto Bock
Frontal
Reposabrazos
Altura
Adaptados
Adaptaciones
Cinchas

Mesa
Barra
Reposabrazos
Otras
MODELO DE SILLA:
A continuacin se expone el protocolo de chequeo de silla que se realiza actualmente en
el Centro pblico de educacin especial Reeducacin de Invlidos (CPEERI).
CONCLUSIN
1. No hay una silla para cada forma de PC, sino que hay que estudiar al nio, valorar sus
capacidades motrices, intelectuales, y establecer los objetivos para la silla.
2. La prescripcin de la silla de ruedas debe realizarse por un mdico especialista, ha de
ser individualizada y protocolizada.
3. Toda silla de ruedas prescrita debe ser chequeada, valorando las medidas,
adaptaciones y funcionalidad de la misma.
4. Valorar la duracin en el tiempo.
5. Tener en cuenta el coste de la misma, en colaboracin con los trabajadores sociales,
realizar un estudio socioeconmico familiar. Aconsejar a la familia que pida varios
presupuestos.

6. Analizar el grado de independencia en las AVD, la posibilidad de desplazamiento

con/sin silla, incluyendo el transporte, coche, ascensor, escaleras, rampas y puertas.
7. Revisar peridicamente la silla por los posibles cambios de las adaptaciones y del
paciente.

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