PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

KASUS KEMATIAN IBU / LAHIR MATI / NEONATUS

Nama Rumah Sakit / Klinik / BPM :
PKU MUHAMMADIYAH KANIGORO

NOMOR RM
:
NAMA PX : By. Ny. Harnemi
UMUR
:0 hari
JENIS KELAMIN : Laki-laki
NAMA SUAMI / AYAH : Tn. Riyanto
ALAMAT
: Desa
Kanigoro-Kras
Tanggal masuk dirawat
: 19 - 10 2016
Tanggal Pengkajian
: 19 - 10 2016
Cara masuk :
IRJ
Unit
Emergensi
Dokter Pribadi
Langsung

kamar bersalin

PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN DAN

KANDUNGAN
Dokter / Bidan yang merawat :
Adik Zulia, Amd. Keb.

DATA SUBYEKTIF ( Saat Px datang )

Tanggal : 19-10-2016 Jam : 03.50 WIB

KELUHAN UTAMA : px datang dengan keluhan kenceng-kenceng

Riwayat Menstruasi
Umur menarrche : .......14.......th lamanya haid : ......6......... Jumlah darah
haid : sehari ganti pembalut 3x.......................

HPHT
HTP
3
4

: ........lupa.........
: ........?............

Dismenorroe
spoting
menorragia
metrorhagia
menstruasi syndrome
Riwayat perkawinan :
kawin
1
kali
Kawin I umur ....21...... th, dengan suami ke I ....17.... th, ke II.........th
Riwayat kehamilan persalinan dan
G IV...... P3003...................
N
Tgl.
Tempat
Umu
O
Tahu Partus
r
n
Ham
Partu
il
s
1
17-6- Rumah
Cuku
1999
p
bula
n

pre

nifas yang lalu

Jenis
Persalin
an

Penolon
g
Persalin
an

Penyu
lit

Jenis
kelam
in /
BB

Kead
Anak
sek /
Usia

spontan

Bidan

Tidak
ada

BBL
3000
gr

Sehat
usia
17
tahu
n
Sehat
usia
8
tahu
n
Sehat
usia
4.5
tahu
n

27-72007

PKU
Muhammadi
yah Kanigoro

Cuku
p
bula
n

spontan

Bidan

Tidak
ada

BBL
3100
gr

10-22012

Di polindes
ds.kanigoro

Cuku
p
bula
n

spontan

Bidan

Tidak
ada

BBL
3000
gr

Hami
l ini

5
Riwayat penyakit yang lalu / operasi
- Pernah
dirawat ..............
-.................Kapan...............................Dimana..............................
- Pernah
dioperasi ...........
-..................Kapan..............................Dimana..............................
Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah
menderita sakit

Kanker
penyakit hati
Hipertensi
DM
penyakit ginjal
penyakit jiwa
Kelainan bawaan
Hamil kembar
TBC
Epilepsi
Alergi
Riwayat Ginekologi
infertilitas
infeksi virus
PMS
Cervisitis cronis
Endometriosis
Myoma
Plip servix
Kanker kandungan
Operasi kandungan
Perkosaan
Riwayat Keluarga Berencana
Metode KB yang terakhir kali dipakai : ........pil............ lama: .......4.5
tahun...............
Komplikasi dari KB
perdarahan
PID / Radang Panggul
Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial
Pola Makan
: ....3.......kali/hari
Pola Minum : ....1500....cc/hari
alkohol
obat-obatan/jamu
kopi
Pola Eliminasi : BAK : ...1000.....cc/hari, warna : ........jernih........ , BAK terakhir
jam ....03.00.........
BAB : .....cc/hari, karakteristik : ......, BAB terakhir
jam ..kemarin jam 05.00............
Pola Istirahat : Tidur : ..7.....jam/hari, Tidur terakhir jam .....22.00..........
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ...Tidak
direncanakan.......................................................
Sosial support dari :
Mertua
Suami
Orang Tua
Keluarga Lain

1
0

Pemeriksaan ANC Kehamilan ini

Skor awal : 10
Tgl /
S
Jam

30/9/
10

3/10/
16

Perut kembung

T.A.A

K/U :
TD :120/80
BB / IMT :UK :91/-/: ?
Tfu : 39cm
DJJ :Oedema :
+
Lab :ROT :-MAP :K/U : TD :130/90
BB / IMT :
UK : ?
Tfu :37cm
DJJ :
+ (136X/mnt) puki
Oedema :Lab :ROT :
MAP :-

G.IV.. P3003
Abooo.........

K/U :
BB / IMT :
Tfu :
DJJ :
Oedema :
Lab :
ROT :
MAP :
K/U :
BB / IMT :
Tfu :
DJJ :
Oedema :
Lab :

G... P.........

Terapi :

KSPR :

Nasehat :

TD :
UK :

Terapi : Fe,
Litonal

KSPR : 10

Nasehat :
USG, ANC
TERPADU

GIV... P.3003
Abooo........

Terapi : -

KSPR :10

Nasehat :
ANC
TERATUR

Keterangan

Pemeriksa :
Bidan Suprapti
Waktu
kembali :
1 MINGGU
Pemeriksa :
POLI ASIH/POLI
OBG RSUD
GAMBIRAN
KEDIRI
Waktu
kembali : Pemeriksa :
KLINIK TRISNA
MEDIKA (SOAP
TIDAK TERTULIS)
Waktu kembali :

TD :
UK :

G... P.........

Terapi :

Pemeriksa :

KSPR :

Nasehat :

Waktu kembali :

DATA OBYEKTIF ( Saat px datang )

Tanggal : 19 - 10 -2016 Jam : 03.50 WIB di Klinik PKU Muhammmadiyah
Kanigoro

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : ......cukup................ Kesadaran : ..composmentis..BB /
TB : ....93kg/151cm.......
Tekanan darah : ...130/90mmHg...................
Nadi
: ......90x/mnt........................
PEMERIKSAAN FISIK
Mata
:
Pandangan kabur
Adanya
pemandangan dua
Sklerai / cleric
Konjungtiva Pucat
Dada dan Axylla
Mamae symetri / asimetri
Areola
Hiperpigmentasi
Puting susu menonjol
Tumor
Kolostrum (+)
Ekstremitas
Reflek
Sistem Kardio
Wheezing

Tungkai symetris / asimetris

Dyspneu
Batuk
Sputum

Orthopneu

Oedema(ke-2kaki)
Thacypneu

Batuk darah
Nyeri dada
Keringat malam
PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Obstetric
Abdomen :
Inspeksi
Membesar dengan arah memanjang
Melebar
Pelebaran
vena
linea alba
Linea nigra
striae livide
striae albican
luka bekas
operasi
lain-lain
Palpasi : TFU : .2 jr...pst..... cm, let punggung : ...kiri................
presentasi : ...kepala............
Nyeri tekan
Obsborn test
cekungan pada perut
Taksiran berat janin .............................................................................
Bagian terendah H III - IV...............................
His / kontraksi ....tidak terdeteksi..x/10 mnt teratur
tidak teratur
Auskultasi : DJJ.....negatif.-........ x/mnt,
teratur
tidak teratur
b. Gynekologi
Ano genetal
Inspeksi : Pengeluaranan per -vulva
Lendir
- Darah
Air ketuban
Inspekulo : Vagina
.................................portio .................................................................
Vaginal toucher : 10cm, eff 100%, ket negative,letkep, H III-IV.....
Kesan
panggul ..
.Normal........................................................................................................
........
Imbang feto pelvic :
c. Nifas

Tfu ....2 jari.....pusat.......................Contraksi UT : ...baik..............Lochea:

rubra1/4 softex............
Luka jalan
lahir ....1cm..................................................................................................
.............
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HB :Urine Protein :
Darah Lengkap: terlampir
(diperiksa setelah bersalin)
CTG :
USG
: terlampir (fotokopi)
DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH
GIV P3003 Abooo Inpartu kala I Fase aktif dgn IUFD dan PRM

PENATALAKSANAAN
Tgl 19-10-2016 jam 04.00 wib pembukaan lengkap, dilakukan pertolongan
persalinan.
Tgl 19-10-2016 jam 04.05 wib Bayi Lahir Spt. B. tidak menangis, tidak
bergerak, tidak bernafas, BB : 1700 gr TB: 43 gram

LEMBAR OBSERVASI
A. MASUK KAMAR BERSALIN
Tgl
:.
19/10/201.....Jam : .....03.50....................................
ANAMNESA
His mulai tgl
: ..19/10/20......Jam : ....24.00.....................................
Darah
: ..-...............................................................................
Lendir
: .-................................................................................
Ketuban pecah
/ belum tgl 18/10/201
Pec
Jam : ...12.00 wib........
ah
Keluhan lain :..pasien meriang sejak tadi malam jam
24.00 wib.....
B. KEADAAN UMUM
Tensi
: ...130/80.mmHg........................................................
Suhu / Nadi : .37.5C /
90x/mnt..................................................
Oedema
: .... odema kedua
kaki................................................
Lain lain
: ...........................................................................
.......
C. PEMERIKSAAN OBSTETRI
punggung kiri............

1. Palpasi

: ...tidak teraba gerakan janin,

2. Djj
: ......negatif.................................................................
3. His

:Ada, tetapi tidak terdeteksi jumlah dan

lamanya karena px datang 5 menit bayi
lahir

4. VT Tgl
: 19/10/16 jam
04.00..................................................
5. Hasil
negative,letkep, H III-IV.....

: .. 10cm, eff 100%, ket

6. Pemeriksaan
: ............................................................................

Tgl

Jam

His dalam 10
Berapa
Lamany
Kali
a

DJJ
(x/mnt
)

OBSERVASI KALA I (Fase Laten < 4 cm)

Suhu
(C)

Nadi
(x/mnt
)

VT

Keterangan

LAPORAN PERSALINAN ( KALA II, KALA III, KALA IV )

Tgl /
Jam
19/10/
16
04.00

19/10/
16
04.15

19/10/
16
04.30

19/10/
16

S
-

Ibu mengatakan
perutnya mules

Gerakan janin negative

Punggung kiri
DJJ negative
10cm, eff 100%, ket
negative,letkep, H III-IV

Inpartu kala II

Plasenta lahir lengkap

Perdarahan sedikit softex
Kontraksi uterus baik

Inpartu kala III

TD:130/80
TFU: 2 JR
Pusat
N : 88
UC : BAIK
S : 38.6
KK : kosong
Perdarahan : softex
TD:120/80
TFU: 2 JR
Pusat
N : 80
UC : BAIK
S:
KK : kosong
Perdarahan : softex

04.45

19/10/
16

TD:120/80
TFU: 2 JR
Pusat
N : 88
UC : BAIK
S:
KK : kosong
Perdarahan : softex

05.00
TD:110/80

TFU: 2 JR

Pusat

P
Lakukan pertolongan
persalinan

Massase fundus uteri

Repair hecting

Keterangan

N : 884
UC : Lembek
S : 37.5
KK : kosong
Perdarahan : 1/2 softex
19/10/
16
05.15

19/10/
16
05.45

19/10/
16
06.15

TD:130/80
TFU: 2 JR
Pusat
N : 88
UC : BAIK
S:
KK : kosong
Perdarahan : softex
TD:130/80
TFU: 2 JR
Pusat
N : 88
UC : BAIK
S:
KK : kosong
Perdarahan : softex

PEMERIKSAAN NIFAS
Tgl /
Jam
19/10/
16
06.30w
ib

19/10/
16
08.30w
ib

Ibu mengatakan bersedia di

rujuk tetapi masih
menunggu suami datang.

K/U cukup
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 38.6 C
UC : Agak Lembek
KK : KOSONG
PERDARAHAN : (1/2 softex)

NIFAS HARI KE-1

dengan obs. Febris

K/U cukup
TD : 80/50 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 36.5 C
UC : Keras
KK : KOSONG
Perdarahan : sedikit (1/4 softek)

NIFAS HARI KE-1

dengan Hipotensi

Keterangan

Observasi TTV
Observasi kontraksi
uterus
Beri Obat oral :
(alpamol,bintamox,blo
dstop)I tablet.
Motivasi Rujuk
Persiapan Rujukan :
Pasang infuse RL 30
tts/mnt
Pasang O2 4L/mnt

JAM 09.30 WIB berangkat

Rujuk ke RSPW
Tulungagung (karena
masih menunggu suami).

PEMERIKSAAN NEONATUS
Tgl /
Jam
19/10/
16
04.00w
ib

Bayi Lahir Spontan B,

tidak menangis, tidak
bergerak, tidak bernafas
dan biru.
Kedua kelopak mata
bagian atas agak
melepuh.
Ada kelainan congenital
di perut bagian pangkal
tali pusat dan telapak
kaki kanan bengkok ke
dalam
Berbau
BB: 1700 gram TB : 43cm

A
IUFD Maserasi
Tingkat I dengan
kelainan Kongenital
Omfalokel dan
telapak kaki kanan
bengkok ke dalam.

Lakukan perawatan
Jenazah
Laporkan kejadian ke
Dinas kesehatan

Keterangan

KRONOLOGIS KEMATIAN
I.

KRONOLOGI KEMATIAN DI KLINIK PKU MUHAMMADIYAH

KANIGORO

Tgl 19-06-2016 jam 03.50 WIB Px datang ke PKU MUHAMMADIYAH KANIGORO untuk
melahirkan :
S

: px mengatakan perut kenceng-kenceng sejak tadi jam 12 malam, ketuban merembes

sejak kemarin jam 12 siang. Gerakan janin mulai melemah sejak tadi malam menjelang
tidur, dan jam 12 malam ibu tidak merasakan adanya gerakan janin sampai sekarang
datang ke PKU MUHAMMADIYAH KANIGORO.
: K/U CUKUP
TD : 130/90 mmHg
S : 37.5 C
Nadi : 90x/mnt
Gerakan janin negative
Ada Kontraksi
DJJ Negative
VT Jam 04.00 WIB
Hasilnya:
v/v : t.a.a
10cm, eff 100%, ket negative,letkep, H III-IV

: G IV P3003 Ab000 Inpartu Kala I Fase Aktif dengan PRM dan IUFD

: Lakukan pertolongan persalinan

Tgl 19-10-2016 jam 04.05 WIB

S

: -.

A
P

Bayi Lahir Spontan B, tidak menangis, tidak bergerak, tidak

bernafas dan biru.
Kedua kelopak mata bagian atas agak melepuh.
Ada kelainan congenital di perut bagian pangkal tali pusat
dan telapak kaki kanan bengkok ke dalam
Berbau
BB: 1700 gram TB : 43cm
: IUFD Maserasi Tingkat I dengan kelainan Kongenital Hernia
Diafragma
:
Lakukan perawatan jenazah
Laporkan kejadian ke Dinas Kesehatan