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PSYCHOSOMATIQ~~
l'hjlpotiese . 1~'';p;
d'un
<<
travail de la maladie
>>
Jean-Louis Pedinelli*
La maladie somatique reste pour nous un domaine a la fois tranger, inquitant et
fascinan t. Devant la maladie, nous sommes ainsi parfois partags entre une position
contre-transfrentielle hgmoniste, ramenant toute maladie soma tique a une causalit psychique (voire a une tiologie psychologique), et une position de refus, rejetant hors de notre champ le somatique non hystrique . Les avances des thories psychosomatiques se fondant sur les conceptions psychanalytiques (16, 21)
montrent qu'il existe, al'intrieur de ce champ, au moins trois types de problmatiques : celle du _fapport entre malade et mdecin, celle des Jiens entre une organisation psychique et l'apparition d'une maladie et celle des laborations psychiques
propres ala situation de maladie. Ce dernier point constituera le centre de notre rflexion.
Les sujets prsentant une affection organique chronique sont confronts a
une ralit matrielle et biologique difficile, mais aussi a la signification que
cette atteinte implique pour eux . Partags entre!' en-trop >> du symptme ou
de la douleur et !' en-moins >> de la
perte, ils vivent sur deux plans (plan de
la maladie et plan du sujet) qui se
conjuguent ou au.cont-raire se sparent
selon les momenrs et/o::les sujets. La
question concrete est alors de savoir
comment << vivre avec ~a >> (la douleur ,
la maladie, le handicap ... ) et comment
ne pas << vivre pour ~a >> ou ne pas << vivre contre ~a >>. L'exprience clinique
des sujets atteints d'une maladie somatique grave montre que la dcouverte
de la maladie est suivie, apres une priode d'incertitude, d'un ensemble .de
remaniements qui vont dans le s~ns
d'une redistribution des investissements. Ces manifestations concretesque l'on a parfois voulu considrer
comme des phases, voire des stadesconstituent les aspects cliniques d'un
processus psychique autonome. Aussi
est-il possible d'avancer l'existence
d'un << travail de la maladie >> reprable
a partir d'un << texte de la maladie >>,
c'est-a-dire a partir de ce que les sujets
disent de leur maladie ou de ce qu'ils en
donnent a Jire aux autres.
Ce travail >> peut etre con~u, au sens
16
~\
o". .
essentiellement diffrent de la cm
sion et de la somatisation . Ce proces
se distingue aussi de la notion de << 1
vail du symptme organique >> pro
se par Groddeck (8) dont le m
nisme se rapproche de celui de
conversion. Ce travail est n
moins tributaire de la ralit de l'exj
rience de la ma1adie; on ne peut pa1
de travail de la maladie >> chez un
jet indemne d'affection somatique
dont I'atteinte n'est ni atteste par
discours reconnu (mdica!), ni
de subtiles modifications conomiqu
Une position rigoriste amenerait de
a parler de travail de la maladi
lorsqu'il y a bien modification doul<
reuse et/ou lorsque la maladie est sig
fie au sujet par le'discours d'un au
et/ou atteste par le jeu de l'preuve
ralit. Parler de << travail de la m a
die >> revient done a proposer une lech
psychanalytique des discours et c
investissements des sujets malades e
situer les formes d'laboration indi
duelle de 1' << vnement interne >> (J
qu'est la maladie . L'hypocondriaq
pose, comme il se doit, un problem<
cette conception puisqu 'il y a chez
douleur, certitude d'etre malade et
boration autour de l'atteinte soma
que. Le rapport entre l'hypocondrie
le travail de la maladie >> est comr
rabie a celui qui existe entre le trav
du deuil et le travail de la mlancoli
l'hypocondrie S!St le ngatif du trav
de la mala die >>.
LE MODELE
DE LA DOULEUR
Le modele freudien de la douleur pe
met de mieux appr0cher k travai! .
la maladie >>. La douleur et le risqt
d'hmorragie narcissique li a l'effra
tion du pare-excitation impliquent
mise en place de mcanismes transfo
mant les effets de la douleur , dont l'a
pect dsorganisateur avait t mentio .
n des l'Esquisse (2). L' hallucinatic
de l'organe malade >>, les reprsent
tions du symptme procedent selon
mcan(sme dcrit par Freud ( 4, 6) c
focalisation de la libido et de l'intr
sur la zone lse . Cette reprsentatic
d'une partie du corps est essentiel
dans le mesure ou elle produit un obj.
(l'organe), un espace (celui du corp
et un investissement (la libido est rit
vestie sur une partie du corps) . Il s'ag
toutefois, dans la douleur, d'un inve
tissement narcissique >> par son orig
ne et par son objet (6).
Si la douleur entraine une stase de la l
bido du moi, elle est aussi cratrice
souffrir, reprsenter l'organe , se plai1
dre, sont des situations qui suppose1
une activit imaginaire, une labor;
tion psychique et la rfrence a un at
tre. La douleur permet done I'appar
tion d'un mcanisme reprsentatif, J
production d'un objet, qui peut etJ
pris dans un ensemble de scenes ( dr;
me dn symptme >> tel qu 'il est racont
i'
par le malade). Le passage de la dou:onver:)Cessus f~~ .Ieur physique a la reprsentation supe tra- t pose un processus semblable a celui de
propo- !.':' la fonction diagnostique du reve )) (5)
mca- '5 qui consiste en un~ laboratio~ imagide la !~\ naire d'une sensatwn. Cette elaboranan- k tion de la douleur constitue un processus complexe - qualifi de naturel >>
l'expparler ~1 par M. Fain (3) - qui donne le modele
du premier temps du travail de lamaun su- r,'
}Ue ou ,. !adie >>.
par un ; Cependant, la douleur rintroduit aussi
!l par i la dimension de l'altrit, du double,
tiques. ! comme le souligne Monique Schneider
t done
(22) a propos d'un reve de Freud (3) :
ade >>
" C' est la douleur qui a une fonction acouloucouchante en rendant ncessaire la pro: sgnduction d'un personnage fonctionnant a
autre
la fois comme double reni et comme
1ve de
autre. La douleur pourrait ainsi conduimalare a une ptrification du jeu du fort-da.
ecture
L'autre devient le lieu du fort, lieu ou
:t des
vient tomber ce qu'on a voulu jeter de
!Seta 1 soi. (La blessure, le couple et l'autre
ndvi comme objet, p. 641) . La douleur n' est
done pas simplement destructrice mais
>~ (12) r
1aque
elle est aussi productrice de reprsenta!me a )
tions de l'organe, de scenes et de scnarios, et sa reprsentation implique la
ez lu
:t la- 1
rapparition d'un autre qui peut occum a t- ,1
per diffrentes positions. Cette analo.re et 1
gie permet de restituer l'importance
ompa- t
des phnomenes de ddoublement ,
raval r
d'expulsion- voire de projection vers
:ole;
l'autre - des aspects ngatfs de soi,
aval
phnomenes qui se retrouvent dans les
l\. checs du traval de la maladie .
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3.
CLINIQUE
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- mais aussi l'ide de gurison, le discours sur le temps (ruptures temporelles entre << avant >> et << maintenant >>,
dimension de continuit, discours sur le
pass, investissement du futur), la relation a l'institution mdicale (soignants,
diagnostic, thrapeutique).
Ces diffrents lments peuvent faire
l'objet de plusieurs lectures (causalit
de la maladie, expression fantasmatique a travers la maladie ... ). On peut,
en effet, entendre les noncs prcdents dans ce qu'ils rvelent de la problmatique du sujet ou meme leur attribuer un caractere d'exactitude dans
la dfinition de !'origine de la maladie .
Mais, considrs comme dans leur dimension d'nonciation, ils appartiennent aussi au << travail de la maladie ,
lequel procede par deux oprations
principales qui concernent la mise en
reprsentation de la maladie et l'laboration de la perte.
REPRSENTATIONS
DE LA MALADIE
ET DE LA PERTE
Le << travail de la maladie opere de
maniere analogue a la douleur dans la
mesure ou il engage le corps, la maladie, le symptme, dans une laboration
mon mari a son gout, elle le trouve trop
vieux ... Je crois que c;a y est pour beaucoup dans !'origine de ma maladie .
Bien sur, on m'a dit que j'tais allergique mais les mdecins, ils n'en savent
pas plus que moi, alors l'allergie ce
n'est pas tres srieux comme explication. Moi, je crois quand meme quema
mere a une importance (malade souffrant de dermatose);
- la formulation de reprsentations
tio-pathogniques : << Il me faut des
fortifiants pour le cerveau. Les poumons donnent une mauvaise circulation du san~ et j'ai le cerveau qui manque d'oxygene. Il est mal oxygn,
c'est pour c;a que je pense tout c;a, que
je n'arrive pasa me souvepir et que j'ai
des drles d'ides que j'aurais pas eues
avant. Il faut me fortifier le cerveau >>
(mala de insuffiant respir.atoire);
- l'inscription de la maladie liaris l'histoire (7) du sujet avec les remaniements qu'elle implique : << C'est depuis
la mort de ma J.llere; la premiere fois,
c'est quand la voisine m'a dit que ma
mere tait morte. Apres j'ai fait trois
syncopes le jour de l'enterrement de
ma mere. Je l'ai vue morte et je l'ai pas
reconnue : elle tait en ranimation et
le mdecin a demand a mon pere s'il
fallait arreter paree qu'il y avait plus
ren a faire; lui, il savait pas, alors il a
demand a ma sceur et a moi et on dit
que oui, il fallait arreter, c'est nous qui
avons dcid (malade atteinte d'un
psoriasis);
V
V
ce
Forme ct
rianeptine
pt\armaco
tnse par
sdatifs e
l'anxit e
dpouNu
ne rqique)
mdica! dans son aspect le plus << raliste et une organisation qui, une fois
dpass le mouvement de retrait libidinal, rinvestit les objets a travers lamaladie .
Le << travail de la maladie concerne
aussi la dimension de la perte, qu'il
s' agisse des objets, des capacits ou de
soi. La maladie implique done une forme de travail de deuil qui a ceci de pa rticulier qu'il porte finalement plus sur
soi que sur les objets extrieurs. Le
<< travail de la maladie est ici particulierement difficile puisqu'il suppose a la
fois une laboration de la perte et un
renOJ}f_en:JCUt a certains (l<;ne:rt<: riF> cr~i
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.
CONCLUSION :
D'UN RINVESTISSEMENT
On ne peut rellement parler de << travail de la mal:::die si l'on ne mentionne pas la logique du processus qui va
dans le sens d'un rinvestissement,
d'une << objectalisation {>Our reprendre le terme de Gutton (10) et de Slama
...
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\0 Expansion Scienti{ique Franfaise, 1996
J.-L. PEDINIELLI
1
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P. BERTAGNE 2 , M. MONTREUIL 3
RSUM
- - - - - - - - SUMMARY - - - - - - - -
La maladie somatique de 1' enfant n' est pas toujours susceptible de recevoir une interprtation en termes psychosomatiques. Dans la plupart des cas, l'atteinte narcissiqe produit une rgression qui est suivie par un long travail d'laboration (travail de la maladie) qui aboutit a une
restitution des investissements libidinaux apres qu'ils
aient t retirs sur le Moi. Les manifestations de ce travail " se reperent pri.cipalement dans les jeux de 1' enfant,
dans ses thories infantiles de la maladie ainsi que
dans la maniere dont il se reprsente son corps malade.
Le role des parents est dterminant dans les checs de ce
processus psychique qui tend vers l'intgration de la maladie de l'enfant dans son histoire.
The child and the somatic disease: the diseao;;e work "
- The child's somatic disease is not always likely to receive an
interpretation in psychosomatic terms. In most of the cases,
the narcissistic impairment results in a regression which is
followed by a long elaboration work (disease work) which
leads to a restitution of the libidinal cathexes after they have
been removed on the Ego. The manifestations of this work
are mainly spotted in the child's games, in his infantiles theories of the disease as well as in the way he represents his
diseased body. The parents' role is determining in the failures
of this psychic process which tends towards the integration of
the child's disease in his lifestory.
une hypothese soit tres spcifiques, soit globalistes, selon les paradigmes auxquels on se rfere,
paradigmes dont la lgitimit pistmologique est
discutable lorsqu'ils prtendent fournir, en se
fondant sur le corpus psychanalytique, une tiologie au trouble [2]. La ralit clinique dborde
largement l'opposition entre somatique et
psychosinatique si, du moins, on souhaite donner a ces tei-rn.es une significatio:q_ prcise. Les
positions des psychosomaticiens sont sur ce point
exemplaires d'une dlimitation prcise de ce qui
pourrait etre nomm psychosomatique et de ce
qui ne saurait certainement pas l'etre.
Kreisler [3] dcrit le domaine de la clinique psychosomatique comme celui des maladies physiques dans le dterrninisme ou l'volution desquelles on peut reconnaftre le role prvalent des facteurs psychiques ou conflictuels (p. 373). Le type
de maladie, le postulat de causalit et l'existence
de processus particuliers sont les trois conditions
ncessaires pour utiliser la notion de psychosomatique. Mais les exclusions qu'il mentionne ont
Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1996, 44 (1-2), 22-31.
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rgression narcissique normale, le trouble a pu survenir au moment d'une pousse instinctuelle visant
un objet. Il se produit alors un phnomene identique au reve et une partie de la libido reste attache
a l'objet. Si cet attachement trouve une satisfaction
dans les soins apports justement par l'objet en raison de la maladie, les conditions a une hys!risation secondaire sont alors runies. Une partie de la
symptomatologie persiste alors et n 'a plus de tendances spontanes a la rmission, le Moi tendant a
s'difier en incluant cette partie de la symptomatologie dans son organisation ([3] p. 386-387).
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ment des objets de la maladie et du traitement . ....J\:3/ ~Le terme de travail de la maladie peut ne pas
etre univoque : torture et productiori sont deux
aspects smantiques du mot que la diachronie a
spar. Aussi, parait-il opportun de considrer que
ce terme possede deux sens diffrents correspon- _
dant a deux aspects du processus. Le premier senrl
est le plus vident: le patient est travaill (tortur mais aussi transform, produit, par sa maladie). La maladie provoque, quel que soit le sujet
est-on tent d'crire, des effets subjectifs, cono- 1
miques, signifiants, comportementaux, effets_que J
Freud a magistralement dcrits : << Il est umver--sellement connu, et il nous semble aller de soi que
celui qui est afflig de douleur organique et de
malaises abandonne son intret pour les choses du
monde extrieur, pour autant qu 'elles n 'ont pas de
rapport avec sa souffrance. Une observation plus
prcise nous apprend qu 'il retire aussi son intret
libidinal de ses objets d'amour, qu'il cesse d'aimer
aussi longtemps qu 'il souffre. La banalit de ce fait
ne doit pas nous empecher de lui donner une traduction dans les termes de la thorie de la libido.
Nous dirions alors : le malade retire ses investissements de libido sur son moi, pour les
mettre a nouveau apres la gurison '' Son ame
se resserre au trou troit de la molaire nous dit
W. Busch a propos de la rage de dents du poete.
Libido et intret du moi ont ici le meme destin, et
sont a nouveau impossibles a distinguer l'un de
l'autre . ([ 4], p. 88-89). S'il y a dja oprations psychiques, mise en reprsentation, il est encare difficile de parler de travail de la maladie , mais
nous sommes bien en prsence de modifications
psychiques imposes par la maladie. Le deuxieme'!
sens correspond plus prcisment a une opration J
complexe aboutissant a la possibilit de vivre _ayec
la maladie e'est-a-dire de rompre avec la posltwn
de rgredsion, de stase narcissique qu' elle f
implique. n y a done (( travail de la maladie
lorsque le sujet a russi a dpasser cette position
d' atteinte narcissique pour rinvestir l' extrieur et
son propre corps en tant que corps rogene. n faut
done parler de travail " a u sens psychanalytique
impliquant un changement de position, un pro- ~ .
. j~ .
cessus inluctable, a?outi_ssant a un prc;>duit et a u .jif
dpassement de la s1tuation de maladie ; ce tra- ~f 1
vail correspond a tine possibilit d'investissement
;.r
nomme . objectalisation , selon le mot d~
P. Gutton.
L.i
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...
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LE TRVAIL DE LA MALADIE
CHEZ L'ENFANT
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L'ENFANT ET LA MALADIE SOMATIQUE
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Existe-t-il chez l'enfant des manifestations psychologiques qui voquent cette laboration de la
maladie et, si l'hypothese se confirme, quelles sont
leurs particularits ? Les manifestations du " travail de la maladie chez l'enfant pourraient toutefois etre diffrentes dans la mesure ou elles integrent plus directement les positions parentales, ou
certains indices langagiers ne sont pas prsents
ou exprims diffremment et dans la mesure ou
elles dpendent des tapes de dveloppement [10,
11]. Le travail clinique aupres d'enfants prsentant des affections somatiques chroniques (diabete, maladies respiratoires, atteintes endocriniennes) nous servira ici de guide pour tenter de
dfinir non pas simplement l'effet de la maladie
sur l'enfant mais les oprations psychiques qu'il
utilise pour laborer cette atteinte narcissique.
La maladie, la situation de maladie possedent par
elles-memes des effets sur le psychisme, effets
bruts que l'on ne saurait qualifier de consquences
d'un travail . Classiquement, on reconnait que
la maladie- et plus encare la douleur- reprsente
une blessure narcissique et qu' elle induit des phnomenes rgressifs, une ractivation des conflits
redipiens et prredipiens se manifestant par des
angoisses de castration, mais aussi de morcellement et d!'! perte d' objet auxquelles l'enfant oppose
des mcanismes de dfense aux effets parfois massifs (identification projective, projection, clivage)
et mettant en pril son conomie interne. Les
modifications de l'image du corps sont d'autant
plus importantes qu'elles prennent place a un
moment du dveloppement ou se constituent les
principales instances de la personnalit. Kipman
[12] peut ainsi avancer que " son identit incorporera, au meme titre que la couleur de ses yeux,
son statut de malade. Ce qui deviendra trange,
anormal, c'est l'etre sain, indemne" L'angoisse des
parents, les modifications conomiques provoques par la maladie et les soins, les significations
qui lui sont confres, les mcanismes de dfense
utiliss produisent, dans les situations de maladie
chronique particulierement, des conduites classiquement dcrites : opposition, perscution, soumission, maintien de la dpendance, inhibition,
collaboration ... n s'agit la de ractions a la maladie tmoignant dja d'un mnimum d'laboration
de la souffrance mais surtout de positions transitoires exemplaires d'une tentative de dpassement
(durcharbeiten) d'une crise m~mentane. L'ide de
" travail de la maladie >> tente de regrouper ces diffrents phnomenes selon une logique commune
et les meten relation avec d'autres phnomenes
plus complexes rvlateurs d'un processus d'intgration de la maladie.
e.
IC.
la
nt
25
1
J.L. PEDINIELLI, P. BERTAGNE, M. MONTREUIL
:ndecins, infirmieres), les objets (blouses, insruments ... ) les discours et, partant, le renvoi a
me expnence antrieure, constituent pour
enfant les signes les plus srs de l'apparition de
a maladie.
~e jeu constitue sans doute l'aspect le plus foniamental de ce '' travail de la maladie . On sait
iepllis Freud [15] que certains jeux d'enfants pos;edent une fonction particuliere : '' on voit bien
]Ue les enfants rpetent dans le jeu tout ce qui leur
2 fait dans la vie une grande impression, qu 'ils
abragissent ainsi la force de l'impression et se rendent pour ainsi dire maftres de la situation . Mais
cette interprtation en terme de maitrise ne
rend pas compte des diffrentes manifestations
du jeu. La reproduction par l'enfant de situations
mdicales se dcompose en deux sries que distingue la position des acteurs : dans la plupart des
cas, l'enfant reproduit sur des objets (humains ou
non humains) les vnements mdicaux (rituel,
examens, soins ... ) dont il a t la victime impuissante mais rarement silencieuse. De cette srie de
jeux reproductifs se distinguent les jeux reproduisant sur l'auteur du geste mdica! ce meme
geste, la rciprocit et le'choix de l'auteur constituant pour l'enfant un lment dterminant dans
une stratgie de justice qui engage, sous l'allure
de la loi du talion, le couple agression-rparation.
Au-dela de la mise en jeu de la maitrise des situations, c'est-a-dire d'une domination- certes illusoire au regard du rel du soin - exerce par
l'enfant et d'une tentative de dpasscment d'une
preuve se manifeste encore autre chose. D'une
part, la permutation du sujet et del' objet entraine
un retoumement de la position passive en position active, restituant a l'enfant sa dimension de
sujet. D'autre part, la reproduction perceptible
dans ces jeux est autant une rparation qu'une restitution, rparation d'un vol dont l'enfant a t
victime et qui conceme autant l'effraction douloureuse, le sadisme de l'adulte que le fait d'etre
laiss en plan (liegen lassen), abandonn par la
mere, restitution d'une forme d'identit puis'q ue
la souffrance ouvre une breche mettant en pril
les assises narcissiques du sujet, breche que le jeu
tente de combler. Cette reproduction par le jeu
permet ainsi l'laboration de la souffrance et non
pas seulement son abraciion.
Les ractions de l'enfant a la douleur voquent
bien les difficults d'une perlaboration. Nul
n'ignore l'hyperexpressivit mimique, gestuelle,
'l.<lC.aled.e.tenfant lorsque la douleur est brutale et
~~~ ~e ~~~ -~-n.-re"'J-a.n.t'tl.e , tout
autre est la raction des enfants, et m eme des adolescents, devant des douleurs chroniques in tenses
acompagnant une atteinte somatique. On
remarque souvent l'apparition d'une sorte d'atonie psychomotrice s'accompagnant d'une dsaf-
fection, d'une recherche de l'isolement, d'une passivit qui, du fait de leur aspect silencieux, tendraient a faire douter de la souffrance de l'enfant
d'autant que l'absence de plainte ou le dni
exprim sont courants. Ce n'est qu'a partir d'un
second temps que la douleur peut occasionnellement etre reprise dans le jeu et dans le discours.
Comme le rappelle Gutton " la souffrance peut,
ainsi, faire l'objet d'une perlaboration, l'intgrant
dans les filieres associatives du sujet. Tout se passe
comme si l'tat de souffrance une fois travers cdait
le pas au rcit fantasmatique intrieur. Ce premier
rcit est alors l'objet d'une r-criture dans laquelle
le pass se voit li a toute une srie de prsents successifs. Lors de cette construction romanesque,
l'enfant noue avec l'autre des positions transfrentielles dont l'volution l'amene ade nouvelles trajectoires associatives [9].
Parmi les autres situations aussi frquemment
rencontres dans la clinique psychologique des
enfants atteints de maladies somatiques chro: ...
niques et tmoignant d'une intgration de la souf,.
france dans l'existence de l'enfant, il faut mentionner les diffrentes formes de thories mdi:. t
cales infantiles [16, 12] dont le contenu peut etre
fonction de l'age et de l'volution de la maladie.
La question de l'age est naturellement plus
dterminante ici que chez l'adulte et l'on peut difficilement se dpartir d'une perspective
dveloppementale pour aborder le contenu mani'
feste des reprsentations de la maladie et les signi. ~fications inconscientes qui les supportent,
d'autant que, comme nous le rappelle Freud dans
le Moi et le (:a [17]" .. .la maniere dont on acquiert,
dans les affections douloureuses, une nouvelle
connaissance de ses organes est peut-etre exemplaire
de la maniere dont, d'une {a9on gnrale, on arrive
a se reprsenter son propre corps . Nous parlerons
ici des enfants d'age scolaire, c'est-a-dire d'enfants
en priode de latence ; s'il existe bien aussi des
manifestations rappelant le travail de la maladie au cours des priodes cedipienne et pr-cedipienne, elles prennent aussi d'autres formes.
L'enfant n'chappe pas a une recherche d'une
vrit sur sa maladie, une vrit qui serait la
sienne. La ques.tion de la vrit ne recoupe pas,
pour nous, celle d~ la ralit ; elle correspond au
contraire a une tentative de donner un sens a cette
exprience et de rintgrer la maladie dans son
univers. Au cours de cette recherche apparaissent
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ce qu'il faut bien nommer des '' thories de la mala/
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die qui tentent d'tablir une relation entre ce que
l'enfant ressent, ce qu'il observe des attitudes de ;l'i/:.~; i
l'entourage, et un ensemble de significations ~..... .. _.,.--- ~ ~
dotes d'un sens et visant a assurer une origine a
cette exprience.
La conception du chaos reprsente les pro~ \ ,{.~::C.:,
ductions les moins labores et dessine un univers ~ 1\',:>\
dans lequel tout devient menar;:ant comme si la "t '\~.;:)
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de l'enfant et la maniere dont les parents investissent la maladie ainsi que ce qu' elle provoque de
remaniements inconscients chez eux. n y a chez
les parents del' enfant malade des phnomem!s qui
rappellent le travail de la maladie , avec ses spcificits. Mais la maladie de l'enfant, l'atteinte narcissique qu'elle constitue, les angoisses et mcanismes qu'elle suscite, placent les parents devant
la ncessit d'oprer un ensemble d'laborations
particulierement douloureuses [20]. Chez eux
aussi, apparaissent des thories de la maladie (tres
infiltres de culpabilit renforce dans le rel par
la transmission gntique de certaines maladies),
des modifications de l'investissement de l'enfant,
des transformations de la reprsentation de leur
place, une mise en reprsentation et un investissement de l'organe malade de l'enfant. Cet imaginaire parental peut etre autant un contexte
accueillant aux conceptions de l'enfant sur sa
propre maladie qu'un obstacle a l'activit fantasmatique de l'enfant reprsentant alors un danger
pour les constructions parentales.
Les fantasmes parentaux sur l'enfant malade, la
maniere dont eux-memes ragissent a ce que la
maladie del' enfant provoque en eux, l'laboration
qu'ils tentent de produire de la maladie et de la
souffrance de l' enfant, leurs ractions a cette
atteinte narcissique, induisent chez l'enfant des
limitations de la fonction imaginaire et de la possibilit qu'il a d'laborer sa maladie. Le" trap de
sens de la maladie pour les parents est ressenti
par lui comme un danger dont il doit se garder par
une forme de rpression de l'activit imaginaire,
de l'expression des affects, de clivage entre la
maladie relle et sa pense. Le poids de l'organi-(!
sation imaginaire de la famille, bien que reposant;
sur les fantasmes parentaux apparait, comme un
phnomene bien plus complexe dans la mesure ou
e'est la place de 1'enfant dans le mythe familia[ qui
est en cause::;D ne s'agit plus de l'enfant et de sal
maladie, mais de la place qu'occupe la maladid
dans un imaginaire familia! contraignant ; 1~
maladie devient l'lment par lequell'enfant v~
prendre une autre place que la sienne et danh
laquelle son identit est aline. Le travail a opL
rer sur sa maladie rencontre alors quelques diffi\.
cults puisque la relation a l'atteinte somatique
est toujours mdiatise par autre chose a quoi .
l'enfant n'a pas acces. laborer la maladie
.
aussi laborer cette place que lui confere le
familia! radicalement opaque pour 1'enfant.
Les << rcits de la maladie voquent ainsi une /
forme d'exigence de construction et d'introduction de la maladie dans l'histoire de l'enfant. Celui-J
ci difie ainsi a partir de son histoire propre une
ou des thories qui donnent sens a sa souffrance, \
aux contraintes imposes, aux expriences dsa- ,
grables. La maladie est alors lue a travers le pass
mais aussi rintgre dans le roman familia! de i
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DU
CHECS
TRAVAILDELAMALADIE
Parmi les checs manifest'es du travail de la maladie >>, l'existence d'une maladie clive du sujet, !
dni, projete sur le corps per<;:u comme insup- ~ ___
portable, voire objet de perscution par les parents ' /'-"\
o u les mdecins demeure un phnomene aux , , '\
consquences extremement proccupantes tant \r:~.\~
pour la maniere dont l'enfant malade vit que pour r ~ ~:.
1
le dveloppement psychique ultreur. De meme
tlile reprsentation de la maladie comme un corps \
tranger interne mena<;:ant l'intgrit corporelle et \
30
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CONCLUSION
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14. Eiser C., Patterson D., Tripp J.H. - Diabetes and developing knowledge of the body. Archives of disease in childhood, 1984, 59, 167171.
15. Freud S. (1920).- Au-del du principe de plaisir. In : Essais de psychanalyse. Paris, Payot, 1981.
31
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:ul~ri
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et psychn"'lalyse. Paris, PAU, 1993 .
situa!dans
de la
Jean
a trasens,
Nicht immer ist bei somatischen Erkrankungen von Kindem eine psychosomatische Interpreta!ion gerechtfertigt. In den meisten Fii.l.len produziert die narzil3tische Krnkung eine Regression, und die darauf folgende langwierige Verarbeitungsttigkeit (sog. Krankheitsarbeit )
fhrt zur Wiederherstellung der libidin<lsen Besetzungen, nachdem
diese auf das Ich zurckgezogen worden sind. Diese Arbeit des
Kinds wird hauptsachlich in seinen Spielen und kindlichen Theorien
vom Kranksein und von seinem kranken K<lrper erkennbar. Das
Verhalten der Eltem ist ausschlaggebend fr Erfolg oder Mil3erfolg
dieses psychischen Prozesses, der auf die Integrierung der Krankheit
des Kinds in dessen Lebensgeschlchte hinauslauft.
La enfermedad somtica del nio no siempre es susceptible de ser interpretada en trminos psicosomticos. En la mayora de los casos, el
ataque narcisista produce una regresin seguida de un largo trabajo
de elaboracin (trabajo de la enfermedad) que culmina en una restitucin de las investiduras libidinales despus de que stas hayan sido
retiradas del Yo. Las manifestaciones de este trabajo se detectan
principalmente en los juegos del nio y en sus teoras infantiles de la
enfermedad , as como en la manera en que se representa su cuerpo
enfermo . El papel de los padres es determinante en los fracasos de este
proceso psquico tendente a la integracin de la enfermedad del nio
dentro su hlstoria .
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