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(103). La placa blanca consiste en una masa enmaraada de hifas fngicas, blastosporas,
bacterias, clulas in fl amatorias, fibrina y clulas epiteliales descamadas. Los pacientes,
especialmente los da bticos, Con extensas reas erosivas, puede quejarse de ardor, ternura
o disfagia. Las descripciones previas de una mucosa "cruda, sangrante" despus de la
retirada de las placas son algo engaosas ya que las hifas canddicas prcticamente nunca
penetran ms all de la capa de queratina no vital ms externa. Si se encuentra una
superficie de sangrado, entonces el paciente probablemente tiene un problema
superveniente, como el liquen plano erosivo o el pnfigo.
Candidiasis eritematosa
La candidiasis eritematosa, anteriormente conocida como boca antibitica dolorosa, est
asociada con corticosteroides, antibiticos de amplio espectro y, recientemente, con infeccin
por el VIH. La candidiasis eritematosa puede surgir como consecuencia de la persistencia de
la candidiasis pseudomembranosa aguda cuando se desprenden pseudomembranas, puede
desarrollarse de novo, o en la infeccin por VIH puede preceder a la candidiasis
pseudomembranosa. La candidiasis eritematosa es la variante ms comn de la candidiasis
observada en la infeccin por el VIH (108). Clnicamente, la candidiasis eritematosa aparece
como una mancha roja a menudo en el dorso medio-posterior de la lengua, el paladar o la
mucosa bucal (Fig. 4). Las lesiones en el dorso de la lengua se presentan como reas
depapiladas. Una lesin kissing puede verse en la superficie del paladar opuesta a la lesin
lingual. Las lesiones eritematosas palatinas son especialmente frecuentes en la infeccin por
el VIH (Fig. 5). La candidiasis eritematosa suele ser asintomtica y puede permanecer
desapercibida si el clnico no est alerta durante el examen de la mucosa oral.
En contraste con la variante asintomtica de la candidiasis eritematosa, se puede observar un
tipo eritematoso ms difuso en algunos individuos despus de la exposicin a antibiticos de
amplio espectro, especialmente tetraciclinas. En este caso, los pacientes se quejan de una
sensacin de escamas o quemaduras de la boca, aunque la superficie dorsal de la lengua
muestra la apariencia ms dramtica debido a la prdida de las papilas. Esta condicin se
denomin anteriormente antibitico dolor en la boca.
Candidiasis hiperplsica
La candidiasis hiperplsica o leucoplasia candidal es la menos comn de la trada de las
principales variables clnicas. La candidiasis hiperplsica aparece como lesiones crnicas,
discretas y elevadas que varan desde reas pequeas, palpables, traslcidas, blanquecinas
hasta placas grandes, densas y opacas, con reas duras y rugosas a la palpacin (lesiones
tipo placa). Las lesiones tambin pueden presentarse como lesiones homogneas o moteadas
(lesiones nodulares). En contraste con la candidiasis pseudomembranosa, las lesiones de
candidiasis hiperplsicas no se rozan. Las leucoplasias de Candida usualmente ocurren en la
superficie interna de una o ambas mejillas en las zonas comisurales (Fig. 6) y con menos
frecuencia en las superficies laterales de la lengua. Las leucoplasias de Candida se asocian
con la transformacin maligna; En algunos informes hasta un 15% puede llegar a ser maligno
(127). La histologa de la candidiasis hiperpls- tica se caracteriza por hifa candidal dentro de
un epitelio hiperplsico acompaado de un in fl ura- to in fl amatorio (Fig. 7). Idealmente, la
biopsia se debe realizar cuando las lesiones no responden a la medicacin antifngica.
Lesiones asociadas con Candida
Adems de las tres variantes ms importantes de la candidiasis oral, hay una serie de otras
lesiones orales asociadas con Candida, donde la levadura no es el nico agente etiolgico.
El eritema gingival lineal es la adicin ms reciente a las lesiones asociadas con Candida y se
describi primero en individuos infectados con el VIH (48, 87). La lesin se define como una
gingivitis inducida por una placa que presenta una banda eritematosa distinta de al menos 2
mm a lo largo del margen de la enca, con eritema difuso o puntual de las encas adheridas
(Fig. 12). La cantidad de eritema es desproporcionadamente intensa para la cantidad de placa
presente, y usualmente no hay ulceracin o prdida de insercin / insercin (124). La lesin
puede estar localizada en los mrgenes gingivales de uno o dos dientes, o puede ser
generalizada. El eritema gingival lineal puede o no estar acompaado de sangrado y malestar
ocasional (96). Algunos investigadores consideran que es una enfermedad progresiva en
personas infectadas por el VIH y un presagio de periodontitis necrotizante ms grave
comnmente visto con recuentos de CD4 muy bajos. Esta condicin se ha descrito tanto en
adultos infectados con VIH como raramente en nios (126). Las lesiones lineales del eritema
gingival en tres nios con SIDA peditrico se resolvieron despus de la medicacin antifngica
(126). En un estudio reciente, Saccharomyces cerevisiae fue la nica especie de hongos
detectada en la placa subgingival en un eritema gingival lineal con alta carga de VIH, lo que
implica que las infecciones oportunistas ocurren en un husped inmunocomprometido
altamente susceptible (1).
Candida spp. Tales como C. dubliniensis tambin han sido implicados en el eritema gingival
lineal de pacientes con SIDA (126, 135). Aunque actualmente se carece de datos
microbiolgicos y patolgicos detallados, es probable que el eritema gingival lineal sea
causado por infecciones oportunistas mixtas bacterianas y fngicas superpuestas sobre un
fondo de deficiencia inmunitaria generalizada.
El eritema gingival lineal es una de las manifestaciones orales de la infeccin por VIH y se
considera un tipo de lesin periodontal asociada al VIH, junto con enfermedades periodontales
necrotizantes, incluyendo gingivitis ulcerativa necrotizante, periodontitis ulcerosa
necrotizante y estomatitis necrotizante (6,25, 96.124).
Se ha informado de que la prevalencia de eritema gingival lineal oscila entre 2 y 38% en
sujetos con infeccin por VIH (42, 54, 60, 75, 111). Teniendo en cuenta la gran variacin de
los datos de prevalencia, existe un debate sobre si el eritema gingival lineal es especfico de
la infeccin por VIH y cules pueden ser las pautas diagnsticas apropiadas para el eritema
gingival lineal (124). Por ejemplo, el eritema gingival lineal puede diagnosticarse
errneamente como gingivitis convencional o viceversa. Sin embargo, el consenso es que,
aunque el eritema gingival lineal puede manifestarse en sujetos libres de VIH, su prevalencia
es notablemente mayor en individuos infectados por el VIH (124). Recientemente se ha
subrayado que el diagnstico de eritema gingival lineal debe asignarse nicamente a lesiones
que permanecen resistentes a la eliminacin de la placa en mltiples visitas (124). Otros
estudios clnicos bien diseados estn justificados para aclarar estos puntos de diagnstico.
Clnicamente, el tratamiento del eritema gingival lineal consiste en la exfoliacin y el
desbridamiento periodontales profesionales, el control eficaz de la placa en el hogar y el
enjuague bucal dos veces al da con gluconato de clorhexidina al 0,12% durante 2 semanas;
Generalmente no se necesitan antifngicos (96).
Candidias orales secundarias
Algunos pacientes experimentan candidiasis crnica desde una edad temprana, a veces con
un defecto inmunitario defi- nible (por ejemplo, candidiasis mucocutnea crnica). Las
infecciones candidas en estos pacientes ocurren en la mucosa oral, la lengua (Fig. 13), la piel
y otras partes del cuerpo. Estas infecciones secundarias por candidiasis oral han aumentado
recientemente debido a la alta prevalencia de una respuesta inmunitaria atenuada,
posteriormente a enfermedades como la infeccin por el VIH, malignidad hematolgica y
tratamiento agresivo con agentes citotxicos. Aqu se describe el sndrome de candidiasis
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mucocutnea crnica clsica, pero rara, que se manifiesta con lesiones en la cavidad oral, as
como en otras reas del cuerpo.
Sndromes crnicos de candidiasis mucocutnea
Los sndromes de candidiasis mucocutnea crnica son un grupo de enfermedades raras, en
las que existe una candidiasis mucocutnea persistente que responde mal al tratamiento
antimictico tpico (58). En general, cuanto ms severa es la candidiasis, mayor es la
probabilidad de que los pacientes con candidiasis mucocutnea crnica presenten defectos
inmunolgicos, especialmente en la inmunidad mediada por clulas. Algunos estudios
sugieren un defecto en la produccin de citoquina (interleucina-2 y gamma-interfern) en
respuesta a antgenos bacterianos candidosos y especficos, con niveles sricos reducidos de
IgG2 e IgG4 como causa principal de la infeccin (sobrecarga antignica)
(sesenta y cinco).
En resumen, las lesiones orales en estos pacientes con candidiasis son recalcitrantes y no
responden a los antifngicos tpicos de rutina, como los polienos, pero pueden responder a
los frmacos del grupo azol que se administran sistemticamente. Sin embargo, debido a la
deficiencia inmune subyacente, las recadas son la regla despus del cese de la medicacin
antifngica.
Manejo de la candidiasis oral General
Ha habido muchos cambios en el rango y la eficacia de los medicamentos diseados para
manejar la candidiasis oral en los ltimos 20 aos. Las opciones de tratamiento varan desde
la administracin tpica de agentes de polieno hasta cuatro veces al da, que es el nico
modo, hasta la administracin sistmica de agentes azoles que van desde dosis nicas
semanales de frmacos (fl uconazol) hasta una dosis nica por da durante una semana
aproximadamente ( Itraconazol) (Tabla 3). Sin embargo, los azoles, que antes eran
considerados como "balas mgicas" para las micosis humanas, estn perdiendo gradualmente
su potencia debido al surgimiento de hongos resistentes a los frmacos, incluyendo una serie
de Candida spp. Tales como C. glabrata y C. krusei. Por lo tanto, como regla general, la
medicacin tradicional con los polienos debe ser la primera lnea de tratamiento y los azoles
deben mantenerse como una segunda lnea de defensa.
Esta seccin ofrece una visin general de los frmacos antifngicos actualmente disponibles
para el tratamiento de la candidiasis oral y sus detalles de prescripcin. En general, los
frmacos antifngicos se dividen en tres categoras principales: los polienos (nistatina y
anfotericina B), los azoles (miconazol, clotrimazol, cetoconazol, itraconazol y fl uconazol) y los
nuevos agentes experimentales que estn actualmente sometidos a ensayos clnicos. El
anlogo de ADN anticandidico, 5-fl uorocitosina, utilizado principalmente para la candidiasis
sistmica, no se discute en esta revisin.
Antifngicos de polieno
Dos polienos - nistatina y anfotericina B - se utilizan comnmente para el tratamiento de la
candidiasis oral.
Aunque la resistencia fngica a estos agentes es rara (76,132), resistencia significativa en
levaduras, incluyendo C. albicans, ha sido reportado en aislamientos de pacientes oncolgicos
con neutropenia prolongada (63).
Nistatina. La nistatina es probablemente el agente ms popular para el tratamiento de
infecciones fngicas superficiales causadas por C. albicans. Tiene una actividad fungicida y
una fungicida dependiendo de la concentracin administrada. La nistatina no se absorbe
cuando se administra por va oral y es demasiado txica para el uso parenteral, como su
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Los triazoles
El itraconazol y el fl uconazol son triazoles. El itraconazol es insoluble en agua y lipfilo y,
similar al ketoconazol, requiere un pH bajo para ser ionizado; Es altamente ligado a protenas
y excretado en la bilis. Por el contrario, el fl uconazol es soluble en agua y no requiere un pH
gstrico bajo para la absorcin; Est poco ligado a las protenas plasmticas y se elimina por
excrecin renal. Un aspecto importante del fl uconazol es que alcanza altas concentraciones
en el sistema nervioso central normal e in fl amado (40).
Fluconazol. El fluconazol tiene un amplio espectro de actividad antifngica que incluye
Candida spp. Es activo contra la mayora de las cepas de C. albicans pero es menos activo
contra Candida spp. No albicans, en particular C. krusei y C. glabrata que son intrnsecamente
resistentes al frmaco (105, 125, 132). El fluconazol se administra oralmente o por va
intravenosa y se absorbe bien despus de la administracin oral. Lo que distingue al fl
uconazol de muchos otros azoles es la excelente absorcin del tracto gastrointestinal, con una
vida media en suero muy larga de 27-37 h. Tambin difiere de otros antifngicos de azol al
estar dbilmente unido a protena en el suero. Esto ayuda en su excelente penetracin en la
mayora de los sitios del cuerpo (63). A diferencia de otros azoles, el fl uconazol no se
metaboliza en los seres humanos y se excreta en gran parte a travs del rin, con un 80%
sin cambios (40). Por lo tanto, el fl uconazol tiene un efecto casi insignificante sobre la funcin
heptica en comparacin con otros azoles, que se metabolizan principalmente en el hgado,
dando lugar a una posible hepatotoxicidad.
La alta absorcin sistmica de fl uconazol ha sido til en el tratamiento de la candidiasis oral
en pacientes infectados por el VIH y ahora se considera el frmaco de eleccin para la
candidiasis en la infeccin por VIH (36, 69). Se ha demostrado que el fl uconazol semanal
(200 mg) es seguro y eficaz en la prevencin de la candidiasis orofarngea, y este rgimen
tiene un papel til en el manejo de pacientes infectados por el VIH que estn en riesgo de
candidiasis mucosa recurrente (112) . En pacientes con estomatitis de prtesis asociada con
Candida, el fl uconazol es eficaz, especialmente cuando se administra junto con un antisptico
oral como la clorhexidina (8, 61). Sin embargo, los polienos, y no los azoles, deberan ser la
primera eleccin de frmacos para la estomatitis de la dentadura.
El fluconazol es bien tolerado y los efectos adversos como nuseas, dolor de cabeza,
molestias gastrointestinales y molestias abdominales suelen ser leves y subjetivos (Tabla 3).
El fluconazol puede causar la elevacin de las enzimas hepticas y una erupcin alrgica. Se
observaron ictericia y pruebas anormales de disfuncin heptica en algunos pacientes
tratados con fl uconazol en la infeccin por candidiasis oral relacionada con el VIH (43). Como
los estudios con animales han demostrado embriotoxicidad, es prudente evitar el fl uconazol
durante el embarazo (3).
Aunque las interacciones medicamentosas son menores que las observadas con el
cetoconazol, el fl uconazol tiene sin embargo interacciones significativas con varios
medicamentos. La analoga estructural de estos dos azoles indica que los antihistamnicos no
sedantes, como la terfenadina y el astemizol, no deben administrarse con fl ucazol. Al
disminuir el metabolismo heptico de varios agentes, el fl uconazol puede producir altas
concentraciones de sero de otros agentes cuando se administran simultneamente. Por
ejemplo, la disminucin de la aclaracin de la ciclosporina puede resultar en inmunosupresin
significativa, leucopenia y disfuncin renal, y una interaccin similar con la fenitona, la
warfarina y la hipoglucemia pueden producir concentraciones txicas de fenitona en el suero,
prolongar los tiempos de protrombina e hipoglucemia, respectivamente. 11, 64).
Fluconazol est disponible en cpsulas y formulaciones intravenosas. En adultos, la dosis oral
e intravenosa es de 100 mg diarios durante 7-14 das para el tratamiento de la candidiasis
orofarngea, mientras que se recomienda 100 mg diarios durante 2 semanas o ms para la
candidiasis esofgica (tabla 3) (63).
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En general, las lesiones por aspergilosis oral son de color amarillo o negro, con una base
ulcerada necrtica, tpicamente localizada en el paladar o en la lengua posterior (34,
84). Los elementos hifas del hongo pueden invadir la mucosa oral y penetrar en las paredes
de las arterias y venas de pequeo a mediano tamao, produciendo trombosis, infarto y
necrosis, y finalmente llevando a la diseminacin sistmica (33). El aspergiloma del antro
maxilar es infrecuente, presentndose en un husped sano como una bola de hifa en un seno
crnico obstruido.
Los principales diagnsticos diferenciales son de mucor y pseudomonas infeccin oral. La
erosin sea puede detectarse ms fcilmente por resonancia magntica o por tomografa
axial computarizada y el diagnstico confirmado por un frotis peridico de cido Schiff
manchado; Las inmunotinciones pueden ser de ayuda. La anfotericina B sistmica es la
eleccin del agente antimictico si las infecciones superficiales no se resuelven dentro de las
72 h del tratamiento con ketoconazol tpico o clotrimazol.
Blastomicosis
A pesar de ser cada vez ms prevalente como resultado de la pandemia del VIH, la
blastomicosis es una enfermedad fngica relativamente poco comn. La blastomicosis es una
infeccin mictica profunda, causada por Blastomyces dermatitidis, encontrada
principalmente en Amrica del Norte, particularmente en las cuencas rurales de Mississippi,
Ohio y Missouri, as como en la regin de los Grandes Lagos (18, 38). En los seres humanos, la
blastomicosis se presenta como lesiones cutneas pulmonares, diseminadas o localizadas
(79). Como en la aspergilosis, las esporas de hongos se encuentran en el suelo y pueden
iniciar la enfermedad cuando se inhala.
Las lesiones orales pueden surgir a travs de blastomicosis diseminada (81, 113). La
blastomicosis oral es infrecuente y puede presentarse como lceras nicas o mltiples,
proyecciones ssiles y lesiones granulomatosas o verrugosas (13, 79, 91, 98). En un estudio
de 40 pacientes con balstomicosis, un cuarto demostr lesiones orales o nasales (133) y en
otro estudio, siete de diez pacientes presentaron ulceraciones orales no especficas adems
de enfermedad sistmica (13).
El diagnstico se basa en biopsia, frotis o cultivo. La anfotericina, el cetoconazol, el miconazol
y el itraco- nazol son eficaces.
Coccidioidomicosis
La coccidioidomicosis se observa principalmente en el suroeste de Estados Unidos, Mxico,
Centroamrica y algunas partes de Amrica del Sur. La enfermedad es causada por la
inhalacin de esporas de Coccidioides immitis encontradas en el suelo. Los anticuerpos del
hongo se encuentran en el 90% de la poblacin de estas reas endmicas (97). La
enfermedad es tpicamente una enfermedad pulmonar aguda con fiebre, a veces con eritema
nodoso o eritema multiforme. La enfermedad pulmonar crnica es menos comn. La
coccidioidomicosis diseminada se observa en mujeres embarazadas, trabajadores inmigrantes
e individuos inmunocomprometidos. Las manifestaciones orales son casi siempre secundarias
a la afectacin pulmonar.
El diagnstico es por historia y examen apoyado por histologa. Coccidioidina prueba de la piel
es til. La gestin es con anfotericina B sistmica suplementada con azoles si es necesario.
Criptococosis
La criptococosis es una enfermedad fngica crnica que afecta a los pulmones, el sistema
nervioso central y, ocasionalmente, la piel y la boca. La enfermedad ocurre en todo el mundo,
y la principal fuente del agente causal, Cryptococcus neoformans, es la fecundacin de los
pjaros. La enfermedad es principalmente una infeccin pulmonar y suele ser subclnica con
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El diagnstico se con fi rma por la histologa y la cultura. La nistatina puede ser eficaz para
lesiones orales localizadas, mientras que las infecciones sistmicas responden bien a la
terapia con itraco- nazol (67).
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum, un hongo dimrfico, es endmico en los valles fluviales de
Mississippi y Ohio y se encuentra en Amrica Latina, India, Extremo Oriente y en Australia
(131). Los organismos se encuentran especialmente en heces de pjaros y murcilagos (20).
La infeccin se produce cuando las microconidias o hifas se inhalan en el pulmn y se
convierten en levadura o cuando se reactivan los viejos focos de infeccin. Los pacientes con
SIDA estn particularmente en riesgo como resultado del deterioro de la inmunidad celular
(130, 134).
Las presentaciones clnicas incluyen histoplasmosis cutnea pulmonar aguda y crnica, con o
sin enfermedad diseminada. Esta ltima es particularmente comn en personas
inmunocomprometidas. Las lesiones orales son en su mayora crnicas con masas nodulares
induradas o granuladas y ulceracin, y destruccin de tejidos con erosin sea. Hasta 40-50%
de los pacientes con histoplasmosis sistmica presentan lesiones orales. Los principales sitios
bucales afectados son la mucosa, la lengua, el paladar, la enca y la regin periapical de los
dientes (94, 122). La gravedad de la enfermedad en pacientes con SIDA es mayor cuando el
recuento de CD4 <200 clulas / cm2.
El diagnstico se con fi rma por microscopa, cultivo y serologa. La anfotericina B es la
primera opcin del frmaco, mientras que el fl uconazol y el itraconazol son alternativas. Las
tasas de recada pueden ser de hasta el 80% para los pacientes que no reciben regmenes de
mantenimiento despus del tratamiento inicial con anfotericina B.
Mucormicosis (Zygomycosis, Phycomycosis)
El trmino mucormicosis se refiere a un grupo distintivo de enfermedades causadas por
hongos ubicuos y saprofticos del orden Mucorales. Los organismos son habitantes comunes
del suelo y pueden encontrarse en las cavidades nasales de individuos sanos (74). La
infeccin surge por inhalacin de esporas que se depositan en los alvolos pulmonares. Otros
modos de infeccin incluyen la contaminacin de tejidos traumatizados y la inoculacin
directa (83, 117).
Una infeccin por mucormicosis puede presentarse en diferentes sitios anatmicos;
Concretamente las reas paranasal, rino-orbital, rinocerebral, pulmonar cerebral y
gastrointestinal. Tambin puede aparecer en los tejidos blandos de las extremidades o como
enfermedad diseminada. El hongo erosiona preferentemente las arterias, resultando en
trombosis con necrosis posterior de los tejidos circundantes. La respuesta del husped es
supurativa en lugar de granulomatosa, aunque ocasionalmente ocurren formas crnicas de
mucormicosis. La infeccin muco-rmycosis se asocia a menudo con acidosis como resultado
de diabetes, diarrea o uremia. La acidosis diabtica fue considerada como la condicin
predisponente en el 50-70% de los pacientes reportados con mucormicosis antes de la
pandemia del SIDA (46, 62). Ms recientemente, la mucormicosis se ha visto comnmente
asociada con la infeccin por el VIH y el SIDA (29, 83). Otras afecciones predisponentes son
discrasia sangunea, enfermedad maligna, hepatitis, quemaduras, malnutricin, irradiacin,
tuberculosis y la administracin de corticoesteroides y frmacos inmunosupresores.
Los sntomas de las estructuras oral, craneal y facial representan aproximadamente el 60% de
todos los casos de mucormicosis. Se han descrito ulceraciones bucales y sinusitis y / o celulitis
facial en mucormicosis. La mortalidad por mucormicosis es alta, del 50 al 100%, y no hay
duda de que el carcter fulminante de la infeccin, el diagnstico tardo y la falta de terapia
racional explican el mal pronstico (92).
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Otros sntomas importantes incluyen secrecin nasal teida de sangre y dolor facial unilateral
o entumecimiento (16, 121). Ocasionalmente, el sntoma ms significativo es la ulceracin
necrtica o el desprendimiento de la mucosa maxilar o palatina (26, 46, 47).
El diagnstico se con fi rma mediante la demostracin de frotis y histolgicos de invasin de
tejidos por hifas. La resonancia magntica puede mostrar un engrosamiento de la mucosa con
una destruccin irregular de las paredes antrales en la infeccin de los senos. El tratamiento
de la mucormicosis tiene tres componentes principales: (i) correccin de la acidosis u otros
factores predisponentes si es posible,
(Ii) tratamiento antifngico con anfotericina B, y
(Iii) desbridamiento quirrgico. Un informe reciente destaca la importancia del diagnstico
precoz y el tratamiento quirrgico y mdico agresivo para la remisin rpida de la
enfermedad (100).
Paracoccidioidomicosis (blastomicosis sudamericana)
La blastomicosis sudamericana causada por Paracoccidioides brasiliensis es una enfermedad
granulomatosa crnica que infecta principalmente los pulmones y luego se disemina para
formar granulomas ulcerativos de la mucosa oral y nasal u otros sistemas orgnicos (38). Los
ganglios linfticos estn comnmente involucrados, y la extensin local de la piel o la
participacin sistmica de mltiples rganos puede ocurrir. La enfermedad est restringida a
Amrica del Sur y Central, especialmente a Brasil. Se cree que la fuente de la infeccin es el
suelo y el material vegetativo y se adquiere por inhalacin directa o por contacto directo. La
infeccin est presente 10 veces ms comnmente en sujetos masculinos que en sujetos
femeninos, especialmente en el grupo de edad de 20-40 aos. Los casos clnicos de
blastomicosis sudamericana pueden clasificarse en una de tres categoras: (i) pulmonar, (ii)
mucocutnea o
(Iii) linfangitis o diseminada.
Las manifestaciones orales de la infeccin por paracoccidioidomicosis son comunes y pueden
presentarse en las tres formas de la enfermedad. Se cree que la infeccin primaria de la boca
o del tracto gastrointestinal es rara, por lo que las lesiones bucales son principalmente
secundarias (28, 29). En la forma mucocutnea de la enfermedad, las lesiones orales pueden
ser el sntoma presentador ms evidente. Las lesiones aparecen inicialmente como pequeas
ppulas o vesculas, que luego se ulceran y aparecen como lceras poco profundas con un
borde laminado y una base exudativa blanca tachonada de pequeos puntos hemorrgicos
(97). Las lesiones tienen un aspecto granulomatoso y se propagan lentamente, causando una
destruccin local extensa. El dolor no suele ser una caracterstica de las lesiones tempranas,
pero puede llegar a ser grave a medida que la enfermedad progresa, lo que lleva a la
caquexia como resultado de un dolor agudo al comer. En casos severos, la infeccin puede
extenderse hasta el hueso, lo que provoca perforacin del paladar duro. La fibrosis y la
cicatrizacin pueden ocurrir como resultado del intento de curacin. Las lesiones se han
descrito en casi todas las partes de la boca y la faringe, incluyendo el paladar duro y blando,
la enca, la lengua y las amgdalas (56, 66, 81, 101). Las infecciones en los tejidos gingival y
periodontal pueden provocar aflojamiento y prdida de los dientes (41, 66). La infiltracin de
los tejidos orales, especialmente los labios y las mejillas, puede reducir gravemente la
movilidad facial e inhibir radicalmente el movimiento de la mandbula. La cara puede llegar a
ser groseramente hinchada, y la boca se mantiene abierta con un constante escape de saliva
en los ngulos. Los ganglios linfticos regionales que drenan las reas involucradas se
agrandan y con frecuencia se suprimen con la formacin de tractos sinusales. El lquido que
drena de los senos nasales contiene numerosas clulas fngicas.
El diagnstico se con fi rma por la histologa y la cultura. La sulfonamida o anfotericina B, sola
o en combinacin, es el tratamiento de eleccin. Las dosis utilizadas y la duracin de la
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lceras aftosas, liquen plano o leishmaniasis cutnea secundaria (97). En raras ocasiones la
nariz y los senos pueden estar implicados, con extensin de la infeccin a la rbita (2).
El diagnstico se con fi rma por la histologa y la cultura. La anfotericina B es el frmaco ms
efectivo para tratar la esporotricosis linfo-cutnea recidivante o las formas pulmonares y
diseminadas de la enfermedad. El itraconazol es una alternativa.
Resumen
Esta revisin ha proporcionado una visin general de las variantes de la candidiasis de la
mucosa oral y las tcnicas teraputicas actuales seguido de un esbozo de las raras micosis
orales y su manejo. El advenimiento de la infeccin por el VIH y la creciente prevalencia de
individuos comprometidos en la comunidad como consecuencia de los avances quirrgicos y
mdicos han dado como resultado un resurgimiento de infecciones oportunistas, incluyendo la
candidiasis oral y otras micosis raras que alguna vez fueron consideradas exticas. Ahora se
reconoce que la candidiasis oral puede presentarse en muchas formas clnicas, incluyendo la
lesin blanca clsica de 'zorzal', as como en leucocitos rojos, que pueden confundir al clnico
incautos. Otras enfermedades micticas, como la aspergilosis, la criptococosis, la
histoplasmosis y la mucormicosis, pueden manifestarse intra-oralmente, tanto como lesiones
primarias como como manifestaciones secundarias de enfermedad sistmica. Las
manifestaciones periodontales de las enfermedades micticas son raras. En todo caso, tales
lesiones pueden presentarse como reas eritematosas como en el eritema gingival lineal y
raramente como ulceraciones en micosis exticas. La mayora de las micosis orales
responden bien a terapia tpica o sistmica con los polienos o azoles. En general, el
tratamiento de las infecciones por hongos orales ha sido revu - luidizado por el grupo de
frmacos triazol, fluconazol e itraconazol, aunque los informes recientes indican un aumento
alarmante de organismos resistentes, en particular al fluconazol.
Expresiones de gratitud
Agradecemos al Dr. Nihal Bandara y al Dr. N. Parahitiyawa que asistieron asiduamente a la
lectura del manuscrito.
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