ANEURISMAS ARTERIALES

1991 subcommitte on Reporting Standars for Arterial Aneurysms: Aneurisma es

una dilatacin permanente, localizada, o sea, dentro de una arteria, con por lo
menos el 50% de aumento comparado al dimetro normal de la arteria en
cuestin (1) el dimetro normal es el de la arteria proximal antes del aneurisma.
Los aneurismas pueden presentarse aislados o mltiples y son la consecuencia de
un adelgazamiento de la pared arterial o de una utilizacin anormal de la
estructura, normal o no de la pared.
Los aneurismas pueden ser verdaderos o falsos (Pseudo-aneurismas). El
verdadero es aquel cuyas paredes estn constituidas por la propia pared arterial,
alterada y dilatada, o sea, elementos propios de la pared arterial. El falso
aneurisma proviene de una ruptura completa de la pared arterial, cuya luz se
mantiene en contacto con el hematoma pulstil resultante de la ruptura, que con el
tiempo, forma una pared para el hematoma conformada por los tejidos
circundantes y los cogulos acumulados junto a las paredes del hematoma, las
paredes del aneurisma no tienen por tanto elementos propios de la pared arterial.
En cuanto a la forma los aneurismas se presentan como saculares, fusiformes y
disecantes.
Saculares-> aquellos que se desarrollan slo haca un lado de la arteria, como un
divertculo, logrando continuidad con la luz vascular por un cuello de tamao
variable.
Fusiforme-> resultan de una dilatacin difusa del segmento arterial en todas las
direcciones.
Disecante-> diseccin arterial aguda resulta de una ruptura de la capa interna
de la pared arterial, con la sangre introduciendo entre las otras capas produciendo
hinchamiento del segmento diseccionado de grados variables.
Etiologia y fisiopatologia
La etiologa ms frecuente es la arteriosclerosis, aparte de estos encontramos los
aneurismas micticos, aneurismas congnitos, aneurismas post estenticos,
aneurismas por trauma, aneurismas relacionados con el uso de injertos y
aneurismas inflamatorios.
Aneurismas micticos 1885 Olser (3) aneurisma mictico por una endocarditis
bacteriana. Un aneurisma mictico es el derivado de una infeccin o infectados de
una manera secundaria. La infeccin puede adelgazar la pared arterial,
ocasionando su dilatacin, provocando necrosis y ruptura con la aparicin de un
pseudoaneurisma o afectar la pared de un aneurisma ya existente, como por
ejemplo un aneurisma ateroesclertico de la aorta proximal. Un trauma arterial
puede producir, adems de la lesin vascular una contaminacin con la formacin
de un falso aneurisma infectado. Otros factores que pueden producir infeccin son
los cateterismos, las prtesis plsticas y sus anastomosis, el abuso de sustancias
endovenosas, sfilis. Los aneurismas micticos se presentan en cuanto a su

localizacin en la arteria femoral (38%) abdominal (31%). y el trauma es su

etiologa primaria (42%). La bacteria ms encontrada fue Staphylococcus Aureus
(28%) y salmonella (15%)(2)
Aneurisma congnito Son ocasionados por defectos puntuales de la pared
arterial, pueden ocasionar dilataciones aneurismticas cuya aparicin puede darse
a cualquier edad, el congnito es entonces el defecto parietal, no el aneurisma que
aparece aos despus. Sndrome de Ehler-Danlos y el de Marfan son defectos
hereditarios que causan la flaqueza del tejido conjuntivo, son ms comunes en la
aorta torcica.
Aneurisma postestenticos Son los nicos que pueden ser explicados
solamente por factores mecnicos, sin necesidad de lesin previa de la pared
arterial. El ejemplo clsico es el de aquel que se forma en casos de compresin en
el desfiladero toracocervical o en la coartacin de la aorta.
Aneurisma por Trauma Estas suelen producir aneurismas falsos aunque a veces
pueden producir aneurismas verdaderos. Las causas ms comunes son las
heridas penetrantes por proyectil de arma de fuego o por cuchillo. Otros factores
que pueden producir aneurismas por trauma son los accidentes automovilsticos
(Desaceleracin).
Aneurismas relacionados con el uso de injertos Se pueden producir un
aneurisma en varios tipos de injertos como los bypasses femoro-popliteos pero
son ms comunes en lugares de alta presin como en los lugares bypasses aortorenales.
Aneurismas inflamatorios Walker 1972 (15) la etiologa es desconocida, en ste
aneurisma existe un comprometimiento de todas las capas de la pared
aneurismtica por una fuerte reaccin inflamatoria y varias estructuras adyacentes
pueden estar parcial o totalmente comprometidas en el proceso, como las venas
cavas, renal, adrenal y gonadal, pncreas duodeno y urteres.
1. Johnson KW, rutherford RG, Tilson MD, et al. Suggested standards for reporting
on arterial aneurysms. J vasc surg 1991;13;452-58
3. Osler W. The gulstonian lectures on malignant endocarditis. Br Med J 1885;1;46
2. Brown SL, Busuttil RW, Baker JD, et al. Bacteriologic and surgical determinants
of survival in patients with mycotic aneurysms. J vasc surg 1984;1;541-7.
15. Walker DI, Bloor K, Williams G, Gillie I. Inflamatory aneurysms with
perianeurysmal fibrosis: Experience from 11 Swedish vascular centers. J
cardiovasc surg 1991;13;231-9

ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL

Son los ms frecuentes en la prctica clnica, son de 3 a 7 veces ms frecuentes
que los de la aorta torcica y afectan ms a los hombres que a las mujeres, en
una proporcin de 4 a 1. la edad aproximada en que aparecen es encima de los
55 aos con mayor incidencia alrededor de los 80 y en las mujeres alrededor de
los 60. (5-8)
Los ms diagnosticados luego de los AAA son los aneurismas popliteos.
Aproximadamente 15.000 muertes ocurren por ao en estados unidos debido a
AAA, siendo la causa nmero 13 en ese pas (13).
Patogenia
La misma enfermedad puede producir estenosis u oclusiones con engrosamientos
parietales en algunos casos, mientras que en otros puede producir flaquecimiento
y dilatacin de las paredes del vaso.
La aterosclerosis afecta la ntima y la media de las arterias, en tanto que en los
aneurismas las regiones ms comprometidas son la media y la adventicia.
(Arteriosclerosis es el endurecimiento de las paredes de las arterias donde stas
pierden su elasticidad, mientras que la aterosclerosis es la acumulacin de grasa
en las paredes de las arterias)
La inflamacin slo se encuentra en la adventicia en casos avanzados de
aterosclerosis mientras que en los AAA es una constante.
La diabetes y los AAA no tienen asociacin alguna mientras que si se encuentra
una relacin entre la diabetes y la aterosclerosis.
La patogenia del AAA es mucho ms multifactorial, incluyendo factores genticos y
familiares, degradacin de las fibras elsticas y colgenos, inflamacin tisular y
respuesta autoinmune, factores ambientales y hemodinmicos.
-> Degradacin proteoltica del tejido conectivo de la pared artica
Las metaloproteinasas (MMPs) son parte esencial en la formacin de los AAA.
Otras protenas como la elastosis, las catalepsinas K o S o incluso B, D y G.
La degradacin de las fibras elsticas produce dilatacin, reduccin de las
distensibilidad y alargamiento del vaso. La degradacin del colgeno conduce a
una mayor dilatacin y finalmente a la ruptura, por lo cual la integridad del vaso
depende ms del colgeno que de la elastina.
Reduccin de la elastina es importante en la formacin del aneurisma, mientras
que la degradacin del colgeno es indispensable para la evolucin del
aneurisma, hasta la prdida de integridad parietal conduciendo a la ruptura.
Las MMPs estan implicadas en la genesis del AAA.
MMP-9 -> el nivel en la circulacin de sta es proporcional al tamao de los AAA,
suele ser encontrada en los aneurismas de mayor tamao.
MMP-2 -> se encuentra en los aneurismas de pequeo tamao, se cree que estas
induce el crecimiento de los aneurismas.
MMP-3 -> activa proenzimas de la MMP-9
Se han hecho varios experimentos para encontrar sustancias que puedan interferir
en el mecanismo patognico pudiendo retrasar el proceso de degradacin parietal
retrasando as la expansin del aneurisma.

Uno de los ms prometedores es la doxiciclina que reduce el efecto de las MMPs

como la MMP-2 y la MMP-9.
Inflamacin-> Una de las caractersticas de la pared aneurismtica es la
inflamacin transparietal por macrfagos y linfocitos.
Se basa en la extensa infiltracin de linfocitos monocitos, particularmente en la
adventicia y deposicin de inmunoglobulina G en la pared aortica. Luego de que
inicia la inflamacin esta se mantiene en todo el proceso de evolucin del AAA
ayudados por citocinas y quemocinas como mediadores.
Tambin puede darse inflamacin resultante de un proceso infeccioso en el cual
se destaca la presencia de Chlamydia Pneumoniae.
Las sustancias oxidantes tambin pueden producir inflamacin, degradacin del
tejido conectivo y una consecuente apoptosis de las clulas musculares lisas.
Hipertensin.
Factor familiar-> Se han realizado varios estudios(61- 69) los cuales demuestran
que existen factores genticos que influyen en la degradacin de la pared artica
llevando a un AAA, por lo cual existe la necesidad de valorar a los hermanos de
pacientes con AAA ya que estn en alto riesgo de ser portadores de aneurismas.
Localizacin preferencial en la aorta abdominal ->La mayora de los
aneurismas se encuentran en esta regin, lo cual llama la atencin. Existen varias
razones peculiares de este segmento arterial que pueden explicar este fenmeno.
Por ejemplo, en los mamferos la aorta abdominal tiene 40 capas elsticas,
mientras que en los humanos tiene aproximadamente 30, lo cual la hace ms
rgida, mientras que la aorta torcica posee ms capas.
La aorta abdominal humana est casi desprovista de vasos vasorum y la nutricin
de su pared proviene de la difusin de la sangre de la luz arterial, al contrario de la
aorta torcica.
Por otra parte, las ondas de presin que tiene que aguantar la aorta en la
bifurcacin de sta son muy grandes, lo cual produce una sobrecarga mecnica
en sta regin.
Todas estas caractersticas conllevan a que la aorta abdominal sea una regin de
alto estrs hemodinmico.

Diagnstico clnico
Aneurismas no rotos
La mayora de los AAA son asintomticos, por lo cual casi siempre se encuentran
en el examen clnico del abdomen no direccionado a este, o en imgenes
diagnsticas que se haban realizado con otro fin.
*Palpacin: se realiza con el paciente acostado, relajado, con las rodillas
flexionadas y las manos a ambos lados. Con los dedos se palpa la pulsacin y se
intenta valorar el dimetro del aneurisma, este proceso es ms fcil en pacientes
delgados que gordos.

Entre mayor sea el dimetro del aneurisma ms certero es el diagnstico del

mismo, cuando el aneurisma tiene un tamao de 5cm o ms el acierto en el
diagnstico clnico es de aproximadamente 76% (74)
*Seal de DeBakey: consiste en visualizar si el aneurisma compromete los ramos
viscerales. Si el lmite superior del aneurisma est bien definido no los
compromete, pero si ste lmite es difuso es probable que los ramos viscerales
estn siendo afectados.
Normalmente la palpacin es indolora pero si hay inflamacin el paciente puede
sentir dolor o cuando el aneurisma est en proceso de ruptura. Tambin puede
haber sensacin de movimiento en el abdomen (Dos corazones).
Si hay compresin ureteral o duodenal pueden provocar hidronefrosis o nauseas y
vomito, trombosis de cava, ilacas o femorales (80-81).
Existe un riesgo aunque mnimo de que produzca embolizacin de miembros
inferiores, otra posibilidad es que exista corrosin vertebral pero esta es mnima.
Aneurismas rotos
En los aneurismas rotos, el dolor es en general de aparicin sbita, grave, en el
abdomen y con irradiacin hacia el dorso y flanco pudiendo extenderse hacia la
ingle y el muslo. La ruptura suele ser en la pared posterolateral izquierda por lo
cual el dolor suele aparecer al lado izquierdo.
La intensidad del choque depende de la cantidad y la velocidad de sangre perdida,
si el diagnstico se hace cuando el aneurisma est en expansin la ciruga es de
urgencia ya que la mortalidad es ms alta cuando el aneurisma ha roto.
El diagnstico de un AAA roto puede confundirse con clicos renales, diverticulitis,
hemorragia gastrointestinal, neuropata femoral entre otros, debido a que la
palpacin de este se hace ms complicada por la distensin abdominal y la
obesidad.
A veces la ruptura puede ser crnica, ya que puede ser pequea y los tejidos
circundantes y la presin de la sangre mantienen la hemorragia contenida por un
tiempo.
Diagnstico por imagen
Los rayos x de abdomen sirven para apuntar o confirmar la existencia de un AAA,
Cuando es confirmado por los rayos x el primer examen que se debe realizar es la
ultrasonografa (US) o Eco Doppler (ED) el cual es barato, de fcil acceso y no
utiliza radiacin ionizante, ste muestra el dimetro del aneurisma y los cogulos
intrasaculares, tiene limitaciones en cuanto a la relacin con las estructuras
adyacentes.
Si el aneurisma es grande luego de realizar la US o ED puede requerirse un
examen que muestre ms especificaciones como la angiotomografa (AT) o la
angiorresonancia (AR).
La angiotomografa multislice, logra reconstrucciones del aneurisma que pueden
servir de gran ayuda al cirujano, el inconveniente es el gran volumen de contraste
yodado que se requiere lo que es un problema para pacientes con insuficiencia
renal. La AT es el mtodo patrn para llevar a un paciente a ciruga de AAA.
La AR es un excelente mtodo pero es un aparato muy caro y algunos pacientes
pueden sufrir de claustrofobia; lo bueno de sta es que no es sometido a radiacin

ionizante solamente a un campo magntico que utiliza radiofrecuencia y el

contraste es gadolinio que no es tan perjudicial como el yodado.
La arteriografa es otro mtodo el cual no es tan utilizado porque no permite
visualizar las paredes del vaso por lo cual casi que no se puede visualizar el saco
aneurismtico, adems que se requieren grandes cantidades de contraste yodado.
Indicacin quirrgica
La causa principal por la cual debe ser realizada la operacin es por el riesgo de
ruptura que tiene un AAA. Tambin debe realizarse el procedimiento quirrgico
cuando presenta otras complicaciones como trombosis aguda del aneurisma, la
embolizacin perifrica, la corrupcin vertebral y comprometimiento de los
urteres.
Si el aneurisma est roto o en proceso de expansin la ciruga es de carcter
urgente.
Cuando el aneurisma es asintomtico deben tenerse en cuenta tres factores para
que se decida o no realizar la ciruga:
1. Riesgo de ruptura
2. Riesgo de la ciruga
3. Expectativa y calidad de vida
-> Riesgo de ruptura
La mayora de los cirujanos concuerda con que la probabilidad de ruptura de un
AAA con menos de 4cm de dimetro es mnima, entre 4 y 5 cm muy baja y crece
significativamente a partir de 5.5 cm. El cirujano slo debe intervenir antes de esos
dimetros si el AAA se torno sintomtico o si el ritmo de expansin es grande.
(122- 124).
Otros factores que se consideran de riesgo son la EPOC, hipertensin, asimetras
del cuello aneurismtico, sexo femenino y cigarillo, las burbujas localizadas en la
pared aneurismtica que pueden provocar hernias parietales y los trombos
intrasaculares.
-> Riesgo de la ciruga
Existen factores de riesgo que influyen de forma inequvoca en la morbilidad y
mortalidad de la ciruga, entre los cuales se encuentran, insuficiencia cardaca
congestiva y seales de isquemia en el ECG, insuficiencia renal, historia de infarto
al miocardio, problemas pulmonares y sexo femenino (150)
-> Expectativa y calidad de vida
Tiene que tenerse en cuenta si existen patologas asociadas o la edad avanzada
la cual por s sola no contraindica la ciruga siempre que las condiciones fsicas
sean satisfactorias.
La sobrevivencia a largo plazo es ntidamente mayor para los pacientes con AAA
asintomticos operados con los no operados, aunque, claramente, comparado con
la poblacin en general su supervivencia es menor.
(Algoritmo)

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico puede realizarse por va abierta o endovascular.
Por va abierta existen dos vas de abordaje, la trans y la extraperitoneal. Hay un
gran debate en cuanto a cul es mejor, pero en trminos generales cada una tiene
ventajas dependiendo de la situacin.
La extraperitoneal es til en casos de:
*abdomen hostil con laparotomas previas
*Obesidad
*Presencia de colostoma
*necesidad de anastomosis arriba de las renales
*pacientes con problemas respiratorios
La transperitoneal es til en casos de:
*Cuando existe lesin aneurismtica en iliaca derecha
*Cuando se pretende intervenir sobre la arteria renal derecha
*Cuando se debe corregir o evaluar cualquier otra patologa intraabdominal
*En caso de acceso extraperitoneal izquierdo previo
Va transperitoneal
*Posicin decbito supino con un cojn sobre la regin lumbar.
*Incisin mediana xifopubiana
*Diseccin por planos (Piel, tcs, lnea alba, peritoneo)
*Colocacin de separador autoesttico
*Revisa la cavidad
*Separan los anillos intestinales con compresas hmedas hacia el lado derecho
*Incide el peritoneo posterior entre la vena mesentrica inferior y el duodeno,
manteniendo suficiente peritoneo junto al duodeno para el posterior cierre del
espacio retroperitoneal
*Se busca el plano correcto junto a la pared del aneurisma para facilitar la
diseccin
*Se separa el cuello del aneurisma con diseccin mnima Si el cuello es
insuficiente y el aneurisma es yuxtarrenal, se debe abordar la aorta supraceliaca a
travs del epipln y el pilar diafragmtico campleando arriba del tronco celiaco
*En ocasiones se debe seccionar la vena renal izq para facilitar la exposicin del
cuello y el clampeamiento, siendo as se deben preservar las venas gonadal y
adrenal; Si la interrupcin de la vena renal provoca ingurgitacin del rin sta
debe ser reconstruida.
*Las ilacas deben ser diseccionadas de manera mnima con el fin de no causar un
dao de la vena iliaca que provoque una hemorragia
*El urter debe ser cuidadosamente identificado y separado
*El tejido que recubre la iliaca primitiva izquierda debe preservarse porque all
discurren nervios que controlan la funcin sexual del hombre
*Antes de clampear se procede a aplicar heparina de forma sistmica
*El clampeamiento se coloca primero en la arteria que est menos comprometida
*Coloca los clamps en el cuello del aneurisma de forma vertical siendo empujado
al encuentro de la columna, y en las iliacas sin lesionar la vena
*Se realiza una incisin longitudinal en el saco del aneurisma

*Se vaca el contenido del aneurisma y se ligan las posibles arterias lumbares
sangrantes en la luz de ste.
*En ocasiones se puede ligar la arteria mesentrica inferior, pero debe analizarse
si sta se encuentra en buen estado o presenta reflujo, si esta en buen estado
debe reimplantarse en la anastomosis ya que comprometera el flujo del
sigmoides, sino puede ligarse. En caso de duda debe reimplantarse
*Luego de realizar la hemostasia se procede a realizar la anastomosis
*Si las ilacas se encuentran en condiciones razonables y no hay calcificaciones
en la aorta distal la mejor opcin sera una anastomosis aorto-artica pero si es
necesario se utiliza una prtesis bifurcada
*La prtesis puede ser la de dacron knitted impregnada (Fcil de manejar y no
tiene sangrado por los poros) o las de PTFE.
*La anastomosis es interna en la cara posterior que no fue seccionada y externa
en la restante con sutura continua.
*La anastomosis proximal debe ser lo ms cerca a las arterias renales para evitar
dilatacin a largo plazo de este segmento sobrante.
*Cuando se termina la anastomosis proximal, se pasa el clamp ms distal para
probar la anastomosis y su impermeabilidad.
*Si luego de esta anastomosis se ven presencia de cogulos se puede utilizar
catter de fogarty para retirarlos
*se realiza la anastomosis distal
*se revisa el flujo
*se usa el caparazn del aneurisma para cubrir la anastomosis de la aorta
*Se cierra por planos (Peritoneo posterior, lnea alba, tcs, piel)
Por va extraperitoneal la posicin es decbito lateral de lado derecho quedando el
izquierdo expuesto y el brazo izquierdo se eleva.
La incisin puede ser desde el msculo grande recto anterior, entre la snfisis
pbica y la cicatriz umbilical y en curva hasta la 12 costilla o en el 11 espacio
intercostal, si se necesita un abordaje ms amplio puede extenderse hasta el 10
espacio intercostal. de all en adelante la tcnica es la misma.
Situaciones especiales que pueden complicar la aneurismectoma
Aneurisma inflamatorio
En este tipo de aneurisma la reseccin es difcil por la extensa reaccin fibrosa e
inflamatoria que dificulta la diseccin de la aorta proximal e ilacas y facilita las
lesiones en otras estructuras tambin comprometidas y con difcil identificacin.
Aneurismas de aorta asociados con rin en herradura
el RH es una de las patologas urolgicas congnitas ms comunes, normalmente
se encuentran por encima de la cava y la aorta cubriendo casi la totalidad del
aneurisma dificultando as su reparo.
Anomalas venosas
Constituye un gran problema de la reseccin de AAA especialmente cuando hay
ruptura de ste o procesos inflamatorios. Este problema aumenta cuando existen
anomalas de las venas como de causas embriologicas en las cuales hay
estructuras de ms.
Isquemia de colon

Por la seccin de la mesentrica inferior